Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Хирургический аборт




Еще сравнительно недавно хирургическое расширение шейки матки и инструментальная ревизия полости матки (дилатация и эвакуация) рассматривались как слишком сложные и рискованные манипуляции после 12-й недели беременности. Однако при сроках беременности 13—16 нед труднее выполнить амниоцентез и интраамниальное введение препаратов. В эти сроки беременности наиболее безопасным считается метод дилатации и эвакуации. Данный метод представляет собой комбинированное применение дилатации, вакуум-аспирации и специальных хирургических щипцов для опорожнения матки. Хирургический аборт во II триместре беременности должен производиться только в условиях стационара опытным врачом. Операция включает два этапа — расширение канала шейки матки и удаление плодного яйца. Вся процедура может осуществляться в течение 2 или 3 дней в зависимости от примененной методики дилатации. Одномоментное расширение шеечного канала и эвакуацию содержимого полости матки производят под внутривенным обезболиванием; иногда после предварительно примененной дилатации местная анестезия и введение обезболивающих препаратов бывают достаточными для обеспечения необходимой аналгезии. [стр. 285 ⇒]

В России проблема безопасного аборта еще долго будет актуальной. До сих пор основным методом искусственного прерывания беременности остается хирургический аборт (52,8% в структуре применяемых методов, 2014 г.), несмотря на то что этот метод имеет потенциальный риск травмы матки и внутренних органов, а также повреждения эндометрия и не используется в развитых странах с конца 60-х годов прошлого столетия. [стр. 1459 ⇒]

Если подтвердить факт прерывания беременности с помощью УЗИ не удается, необходим анализ крови на β-ХГЧ количественным методом (не ранее 14 дня от момента приема мизопростола). При завершенном аборте его уровень составляет менее 1000 ЕД. Допустимо определение β-ХГЧ в качестве альтернативы УЗИ. После подтверждения прерывания пациентка выбывает из-под наблюдения. Женщинам с продолжающейся беременностью предлагают и выполняют хирургический аборт (вакуумная беременностью (незавершенным абортом, т.е. при задержке плодного яйца в полости матки) предоставляют выбор: подождать еще неделю до завершения аборта с назначением дополнительно 2 таблеток по 200 мкг мизопростола (общая доза 400 мкг) внутрь или хирургическое завершение аборта. Если при первом варианте тактики через неделю аборт все еще не произошел, предлагают хирургическое его завершение. Выполнение гистероскопии не показано и не рекомендовано, поскольку удаление остатков плодного яйца происходит рутинной вакуумной аспирацией. Вакуумная аспирация может быть выполнена также в случае желания пациентки завершить процесс при длительных мажущих кровянистых выделениях. [стр. 1463 ⇒]

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальная диагностика представлена в табл. 20-6. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Принципиальная цель терапии состоит в разрешении влагалищных симптомов. Всем женщинам с симптомами БВ необходимо лечение. Применение метронидазола при БВ существенно снижает частоту ВЗОМТ после аборта. Таким образом, необходимо лечение БВ (сопровождающегося симптомами или бессимптомного) перед проведением хирургических абортов. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ На сегодняшний день общепризнан двухэтапный метод лечения. Его принцип — создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза. На первом этапе лечения проводят местную антибактериальную терапию (клиндамицина вагинальный крем 2%, метронидазол, хлоргексидин, и др.), назначают молочную кислоту для снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям), эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. При наличии зуда, жжения, болей применяют местные анестезирующие препараты. ●Схемы, рекомендованные Комитетом по контролю за СТЗ США (1998) и адаптированные к условиям нашей страны для лечения небеременных женщин (1й этап): © ♦хлоргексидин (гексикон ) по 1 вагинальному суппозиторию 1–2 раза в день 7–10 дней ♦клиндамицин — вагинальный крем 2% один полный аппликатор (5 г) интравагинально на ночь в течение 7 дней; ♦или клиндамицин — вагинальные суппозитории по 1 вагинальному суппозиторию 1 раз в день 3–6 дней; ♦или метронидазолгель 0,75% один полный аппликатор (5 г) интравагинально — 1–2 раза в день в течение 5 дней; ♦или метронидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 7 дней; ♦или тинидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней; ♦или орнидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней. Пациенток необходимо предупреждать о том, что они должны избегать употребления спиртных напитков во время лечения метронидазолом и его аналогами, а также в течение 24 часов после окончания лечения. Клиндамицинкрем изготовлен на масляной основе и может повредить структуру латексных презервативов и диафрагм. В 2006 г. в РНМХЦ им. Н.И.Пирогова под руководством профессора Е.Ф. Киры было проведено открытое © рандомизированное сравнительное исследование эффективности и безопасности препарата Гексикон (хлоргексидина © биглюконат 16 мг), вагинальные суппозитории и препарата Флагил (метронидазол 500 мг), вагинальные суппозитории в терапии БВ. Проводилась первичная оценка эффективности (на 8е и 12е сутки после завершения лечения) и вторичная оценка. Особое © © © внимание уделялось влиянию Гексикона и Флагила на лактобактерии. Препараты назначались по схемам: Гексикон по 1 © свече 2 раза в день 7–10 дней и Флагил по 1 свече 2 раза в день в течение 10 дней. © © Эффективность препарата Гексикон в лечении БВ составило 97% пациенток сразу после лечения препаратом Гексикон , © препарата Флагил — 83%. Через месяц после лечения клиниколабораторное выздоровление наступило у 97% пациенток, © © © пролеченных Гексиконом, и у 93% пациенток, использовавших Флагил . В отличие от препарата Флагил , Гексикон способствует улучшению видового состава и количества молочнокислых бактерий. Высеваемость лактобактерий при © лечении Гексиконом увеличилась c 31% до 51%, для бифидобактерий с 10% до 19%. © Препарат Гексикон хорошо переносился пациентками, не зарегистрировано ни одного нежелательного явления. ●Альтернативные схемы (первый этап): ♦метронидазол 2 г внутрь однократно или ♦тинидазол 2 г внутрь однократно или... [стр. 363 ⇒]

Эта стратегия заклю чается в рутинном назначении антибиотиков в проф илактических целях, исследовании на И П П П и соответствующ ем лечении При клинических признаках инф екционного заболевания женщ ине нужно начать лечение и прервать беременность на фоне проводимой терапии. Схема профилактики инфекционных осложнений аборта: метронидазол 1 г ректально во время аборта + доксициклин 100 мг внутрь 2 раза в день в течение 7 дней сразу после аборта. Вариант: метронидазол 1 г ректально во время аборта + азитром ицин 1 г внутрь в день аборта. П ациенткам с повы ш енны м риском необходимо назначать лечебные дозы антибиотиков. Лечение антибиотикам и можно начинать в момент расш ирения цервикального канала. При подготовке к хирургическому аборту в особом внимании нуждаются: • первобеременные; • ж енщ ины моложе 18 лет; • все ж енщ ины при сроке беременности более 10 полны х недель; • пациентки с аном алиям и шейки матки; • перенесшие хирургические вмеш ательства на органах малого таза. Обезболивание (anaesthesia) Большинство женщин испытывают боль при аборте. Восприятие боли меняется в зависимости от возраста женщины, ее характера, срока беременности и степени расширения цервикального канала. Раздражение высокочувствительных рефлексогенных зон матки и сокращения маточной мускулатуры в процессе хирургического аборта вызывают поток афферентной болевой импульсации. Операция искусственного прерывания беременности без обезболивания может вызвать нежелательные изменения в жизненно важных системах организма: описаны летальные исходы болевого шока при дилатации канала шейки матки. О безболивание во время преры вания беременности направлено на стабилизацию психологического состояния пациентки без дополнительного... [стр. 643 ⇒]

И спользование анестезии и /и л и обезболиваю щ их средств позволяет снизить боль и тревожность во время процедуры преры вания беременности, но при этом представляет определенный риск. Искусственный аборт выполняют с обязательным адекватным обезболиванием. При хирургическом аборте для обезболивания применяют: местную анестезию (парацервикальные блокады), внутривенный наркоз [диприван* (пропофол), кетамин, их сочетания, барбитураты] и масочный наркоз [оксид азота, фторотан* (галотан)]. Метод обезболивания подбирают индивидуально в зависимости от состояния женщ ины. При этом необходимо учитывать: • психосоматическое здоровье пациентки, данны е анам неза (экстрагенитальные заболевания, аллергии к лекарственны м средствам, прин и м аемые постоянно лекарственны е средства); • состояние канала ш ейки матки, необходимость его расш ирения; • психологическое состояние пациентки (тревога, переносимость боли); • опыт медицинского персонала и характер планируемого вмешательства; • наличие средств для обезболивания; • желание ж енщ ины . Вежливое и спокойное консультирование, участие ж енщ ины в выборе метода обезболивания и правильны й подбор препаратов помогают, как правило, снять тревогу и обеспечить адекватное обезболивание. При выполнении аборта необходимо помнить, что местное обезболивание сущ ественно сниж ает риск операции, а также уменьш ает дискомфорт и болевые ощ ущ ения при механическом расш ирении цервикального канала и введении каню ли. Действие такого обезболивания связано с блокадой импульсов по чувствительным нервным окончаниям ш ейки матки, что сводит к м иним уму болевые ощ ущ ения. Для внутривенной анестезии применяют: • диприван* (пропофол) — препарат для общей анестезии, оказы ваю щ ий кратковременное действие, быстро вызываю щ ий м едикаментозны й сон; начало действия уже через 30 с, сознание восстановливается быстро. Побочные эффекты : снижение АД, тош нота, рвота, головная боль, бронхоспазм, местны й флебит; • тиопентал натрия — производное тиобарбитуровой кислоты; оказывает сильное наркотическое действие с быстрым введением в наркоз. Доза определяется индивидуально и составляет 8 -1 0 м г/кг (в среднем 200—500 мг); скорость введения препарата регулируют в зависимости от наступления наркотического эффекта. Тиопентал натрия повышает тонус бронхиальной мускулатуры, в связи с чем бронхиальная астма в анамнезе служит противопоказанием к его применению. При тиопенталовой анестезии обязательна премедикация холинолитиками и блокаторами Н , -рецепторов гистамина; • кетамин — анальгетический препарат, быстро дающий наркотический эффект: после внутривенного введения в дозе 0,002 м г/кг эффект наступает... [стр. 644 ⇒]

Преимущества медикаментозного прерывания беременности • высокая эффективность, безопасность и приемлемость; • отсутствие риска, связанного с анестезией; • отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством (механическое повреждение эндо- и миометрия, травматизация цервикального канала); • снижение риска развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений; • исключение опасности передачи ВИЧ-инфекции, вирусов гепатита В и С и др.; • отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте, особенно у первобеременных; • отсутствие неблагоприятного влияния на репродуктивную функцию; • предоставление женщине права выбирать метод, высокая удовлетворенность методом. Метод имеет и некоторые недостатки: он менее эф ф ективен, чем хирургический метод (90-98% и >99% соответственно). М едикаментозны й метод преры вания беременности предполагает также больше времени и больше посещ ений врача. [стр. 651 ⇒]

ЛЕЧЕНИЕ Цели лечения Принципиальная цель терапии состоит в разрешении влагалищных симптомов. Всем женщинам с симптомами БВ необходимо лечение. Лечение БВ снижает инфицирование C. trachomatis, N. gonorrhoeae, T. vaginalis, ВИЧ, ВПГ 2-го типа. Применение метронидазола при БВ существенно снижает частоту ВЗОМТ после аборта. Таким образом, необходимо лечение БВ (сопровождаемого симптомами или бессимптомного) перед хирургическими абортами. [стр. 421 ⇒]

После медикаментозного аборта в течении 2—3 мес. пациентки должны находиться под наблюдением врача для оценки восстановления менструальной функции и последующего консультирования для подбора метода контрацепции. Таким образом, применение антипрогестинов (мифепристона) в соответствии с предлагаемыми рекомендациями, является эффективным и безопасным методом прерывания беременности на ранних сроках (до 6 нед.). Преимуществами медикаментозного аборта являются: отсутствие механического повреждающего воздействия на эндометрий, миометрий и шейку матки, а также риска, связанного с анестезиологическими осложнениями; снижение риска восходящей инфекции и связанных с ней осложнений; отсутствие психоэмоциональной травмы, имеющей место при хирургическом аборте, а также неблагоприятного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию, что особенно важно для первобеременных женщин. [стр. 303 ⇒]

Кроме возражений противников абортов, тревоги по поводу абортов, вызываемых лекарственными препаратами, усилились и по другим причинам. Некоторые специалисты в вопросах здравоохранения женщин считают, что привлечение внимания к лекарствам снизит потребность в обеспечении традиционно безопасных средств аборта. Они также считают, что если лекарства станут чересчур доступны, они будут слишком часто использоваться без соответствующего медицинского контроля, нанося вред здоровью и безопасности женщин. Если лекарства получат всеобщее одобрение как средство прерывания беременности, вполне возможно, что ранние аборты станут более простой процедурой, которую женщины смогут выполнять и контролировать сами. Всемирная организация здравоохранения считает, что мифепристон следует распространять в развивающихся странах. Есть данные, что он не только безопаснее хирургического аборта, но и полезен при лечении рака груди и яичников, опухолей головного и спинного мозга, заболеваний надпочечников и эндометриоза, заболеваний мочевых путей. Р а с ш и р е н и е и у д а л е н и е или р а с ш и р е н и е и в ы с к а б л и в а н и е . После первых трех месяцев беременности матка увеличивается, и в результате ее стенки становятся тоньше. Содержание матки уже непросто удалить отсосом или инъекциями таких препаратов, как мифепристон. Поэтому во второй трети беременности вакуумный кюретаж больше не считается безопасным и не подходит для аборта. Н а 13-17-й неделях обычно используют метод р а с ш и р е н и я и у д а л е н и я . После расширения шейки матки еще используется отсасывающая трубка, но эта процедура сопровождается выскабливанием внутренней стенки матки металлической кюреткой, чтобы гарантировать удаление всех тканей плода. Разновидность этого способа — метод р а с ш и р е н и я и в ы с к а б л и в а н и я , который н е включает вакуумный отсос. РАСШИРЕНИЕ И УДАЛЕНИЕ... [стр. 242 ⇒]

Искусственное прерывание беременности (аборт) К абортам относятся: 1) медикаментозный (путем применения специальных лекарственных средств) аборт; 2) мини-аборт (или вакуум аспирация); 3) хирургический аборт. http://sm.cnsr.ru/ru/news/nfrf/Zakoni_%E2%80%93_na_zashitu_sem_i/?news=yes... [стр. 5 ⇒]

При первичном обращении женщины для искусственного прерывания беременности по ее желанию врач акушер-гинеколог (в случае его отсутствия - врач общей практики) направляет беременную в кабинет медико-социальной помощи (Центр медико-социальной поддержки беременных, оказавшихся в трудной жизненной ситуации) для консультирования психологом (специалистом по социальной работе), при отсутствии кабинета медико-социальной помощи консультирование проводит врач акушер-гинеколог на основе информированного добровольного согласия женщины [11, 20]. При наличии медицинских показаний для проведения искусственного прерывания беременности консилиумом врачей выдается заключение о наличии у беременной женщины заболевания, являющегося показанием для проведения искусственного прерывания беременности, заверенное подписями членов консилиума и печатью медицинской организации. Преимущества медикаментозного прерывания беременности 1. Высокая эффективность (95-98%), безопасность и приемлемость. 2. Отсутствие риска, связанного с анестезией. 3. Отсутствие риска осложнений, связанных с хирургическим вмешательством: механическим повреждением эндометрия, миометрия, сосудов матки, травмой цервикального канала. 4. Снижение риска развития восходящей инфекции и связанных с ней осложнений. 5. Неинвазивность метода исключает опасность заражения ВИЧ-инфекцией, гепатитом В, С и др. 6. Отсутствие психоэмоциональной травмы, возникающей при хирургическом аборте. 7. Отсутствие неблагоприятного влияния на дальнейшую репродуктивную функцию, что особенно важно для первобеременных. 8. Предоставление женщине права выбора метода. 9. Высокая удовлетворенность пациенток качеством медицинской помощи при данном методе прерывания беременности. Психологически женщине легче перенести раннее прерывание беременности медикаментозным путем, чем хирургическую операцию под наркозом. При медикаментозном прерывании беременности шейка матки и слизистая матки не травмируются хирургическими инструментами, что сохраняет репродуктивную функцию женщины и существенно снижает процент возможных осложнений, в частности - серьезных кровотечений. Методы искусственного прерывания беременности в I триместре Для прерывания беременности в I триместре беременности могут быть применены следующие методы: - ручная или электрическая вакуумная аспирация (до 12 недель беременности); - медикаментозный аборт с применением мифепристона и последующим назначением мизопростола (до 9 недель беременности или 63 дней от первого дня последней нормальной менструации). Дилатация шейки матки и кюретаж признаны устаревшими методами хирургического аборта и не рекомендованы для применения в клинической практике при прерывании 11424'>беременности до 12 недель [25, 38, 42, 44, 46, 54]. Выбор метода искусственного прерывания беременности осуществляется женщиной на основании консультирования и предоставления информации о возможностях методов в зависимости от срока беременности, показаний и противопоказаний, рисках неэффективности и/или осложнений, и подтверждается информированным добровольным согласием на проведение процедуры. Препараты, используемые для медикаментозного прерывания беременности... [стр. 4 ⇒]

Обследование Цель - диагностика беременности, определение срока и подтверждение локализации плодного яйца в полости матки, лабораторный скрининг. Рекомендуемый объем обследования. 1. Сбор анамнеза, в том числе информации о дате первого дня последней нормальной менструации, характеристике менструального цикла, используемых методах контрацепции, выявление противопоказаний к медикаментозному или хирургическому аборту, факторов риска и осложнений процедуры; 2. Физикальное обследование с определением базовых показателей: АД, пульс, ЧД, температура тела; пальпация живота. 3. Гинекологическое обследование путем бимануального осмотра, определение размеров матки и ранних признаков беременности; 4. Ультразвуковое исследование органов малого таза с определением размеров матки, визуализацией плодного яйца в полости матки, определения размеров плодного яйца и установление срока беременности. В случае затруднения визуализации при ультразвуковом исследовании плодного яйца в полости матки необходимо провести анализ крови с измерением уровня  -ХГЧ в сыворотке крови для подтверждения факта беременности. Если беременность подтверждена лабораторно, но плодное яйцо не визуализируется, необходима дальнейшая тактика как для пациенток с подозрением на внематочную беременность. 5. Лабораторные исследования перед прерыванием беременности проводятся в объеме, предусмотренном приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 года N 572 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)". Дополнительное обследование (исследование свертывающей системы крови, биохимический анализ крови, анализ мочи, исследование на инфекции, передаваемые половым путем и др.) перед прерыванием беременности проводится по показаниям при наличии клинических признаков заболеваний и состояний, которые могут оказать влияние на течение и исход аборта. При желании женщины и отсутствии противопоказаний к медикаментозному аборту пациентку информируют об особенностях действия препаратов, сути метода, длительности проведения аборта, возможных побочных эффектах, осложнениях и необходимости строго следовать врачебным рекомендациям. 2-й визит Женщина, пришедшая на 2-й визит, должна принять решение относительно беременности. В случае принятия решения о сохранении беременности, необходимо провести комплекс клинико-лабораторного обследования для женщин, вставших на учет по поводу беременности. При принятии окончательного решения о прерывании беременности, необходимо, чтобы пациентка на основе проведенного консультирования выбрала метод прерывания беременности. Необходимым условием перед проведением медикаментозного прерывания беременности является получение информированного согласия пациентки на прерывание беременности выбранным методом. Информированное согласие Включает в себя принятие женщиной решения о прерывании беременности медикаментозным способом, согласие на применение лекарственных препаратов. Бланк информированного согласия <*> (Приложение 2) содержит информацию о возможных осложнениях медикаментозного прерывания беременности (отсутствие аборта и необходимость вакуум-аспирации, болевые ощущения, кровянистые выделения и т.д.), неотложных состояниях и тактике действий. Приводится контактный телефон, по которому пациентка может в любое время связаться с врачом в случае необходимости. -------------------------------<*> Рекомендуемый образец добровольного информированного согласия на... [стр. 8 ⇒]

Наряду с классическими медикаментозными и хирургическими абортами (прерываниями беременности) необходимо вводить такие понятия, как «контрацептивные аборты» и «экстракорпоральные аборты». Масштабы проблемы искусственных абортов Официальная статистика количества искусственных абортов в полной мере подтверждает крылатую фразу: «Существуют три вида лжи: ложь, наглая ложь и статистика». По данным Росстата в 2011 году было произведено 1 124 880 искусственных абортов, по данным «Концепции государственной семейной политики Российской Федерации на период до 2025 года» в том же 2011 году их было сделано 989375. 186... [стр. 183 ⇒]

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий Перечень основных диагностических мероприятий для медикаментозного аборта:  клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит) при анемии;  группа крови и резус-фактор. Это тестирование особенно важно для женщин с первой беременностью и резус-отрицательным фактором , которым должны быть введены против RhD иммуноглобулина в течение 48-72 часов;  УЗИ ОМТ по показаниям для диагностики срока беременности и исключения внематочной беременности. Перечень основных диагностических мероприятий для хирургического аборта до 12 недель:  клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);  группа крови и резус-фактор;  Кровь на RW;  Кровь на ВИЧ;  мазок на степень чистоты, хламидии;  флюрография грудной клетки;  УЗИ ОМТ по показаниям. Перечень основных диагностических мероприятий для медицинского аборта до 22 недель:  клинический анализ крови (гемоглобин, гематокрит, тромбоциты, время свертывания);  биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, креатинин, АЛаТ, АСаТ, мочевина, билирубин (общий, прямой);  коагулограмма;  Кровь на RW;  Кровь на ВИЧ  группа крови и резус-фактор;  мазок на степень чистоты, хламидии;  флюрография грудной клетки;  ЭКГ ;  УЗИ ОМТ. Перечень дополнительных диагностических мероприятий:  осмотр терапевта (при наличии эктрагенитальных заболеваний);  осмотр анестезиолога при необходимости обезболивания. 2.3 Требования к проведению процедуры/вмешательства:... [стр. 3 ⇒]

Мини–аборт (вакуум–аспирация):  в I триместре до 6 недель беременности. Используют шприц и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого пластика. Канюля большого диаметра и всасывающая трубка могут потребоваться для выполнения процедуры без использования щипцов для удаления крупных частей плода. Во время вакуум-аспирации матка должна быть опорожнена с помощью только всасывающей канюли и тупыми щипцами (если требуется). Процедура не должна завершаться рутинно кюретажем. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль. NB! Вакуум-аспирация до 7 недель беременности должна быть выполнена с соответствующей осторожностью для обеспечения полного аборта, в том числе спирационной ткани. Расширение и эвакуация Хирургический аборт расширением и эвакуацией, с предшествующей подготовкой шейки, подходит для беременности свыше 14 недель. Непрерывное наблюдение с помощью УЗИ во время расширения и эвакуации рекомендуется Подготовка шейки матки к хирургическому аборту До 14 недель беременности:  мизопростол 400 мкг вагинально за 3 часа или сублингвально за 2-3 часа до операции; После 14 недель беременности:  осмотические расширители (ламинарии) обеспечивают превосходное расширение для медицинских методов, однако, мизопростол является приемлемой альтернативой до 18 недель беременности;  использование препаратов, содержащих окситоцин или эргометрин, не рекомендуется из-за риска чрезмерного кровотечения во время вакуум-аспирации;  мефипристон 200 мг за 48 часов до аборта. Проведение МВА: Мероприятия по обеспечению стерильности:  ≪бесконтактная≫ техника, только те инструменты/части инструментов, которые будут вводиться в полость матки, должны оставаться стерильными, что позволяет использовать нестерильные перчатки и требует минимального использования стерильных материалов. Подготовка к процедуре:  положение женщины: дорсальная литотомическая;  накрыть пациентку стерильной простыней;  очистить влагалище и шейку матки местным антисептиком;... [стр. 5 ⇒]

Исследование удаленных тканей:  общая оценка удаленных тканей должна быть произведена, пока пациентка находится в операционной, если потребуется УЗИ или повторная аспирация;  опорожнить шприц в фильтр/сито;  промыть фильтр холодной водой и переместить его содержимое в прозрачную стеклянную емкость и добавить немного воды, чтобы аспират плавал;  при возможности, осветить прозрачную стеклянную емкость снизу. Аборт считается завершенным, если:  плацента и оболочки уверенно идентифицируются;  объем удаленных тканей соответствует сроку беременности;  при сроке беременности менее 9 недель определяются ткани плода;  при сроке беременности более 9 недель обнаруживаются все части плода. NB! Если процедура не завершена, провести повторную аспирацию матки до ухода пациентки. Хирургический аборт:  Удаление плодного яйца в сроке 6–12 недель. Производят путем выскабливания стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинекологического стационара с круглосуточным анестезиологической и хирургической помощи вполном объеме. Подготовка к операции: В день операции утром запрещают прием пищи и воды. Если аборт предполагают проводить под наркозом, женщину осматривает анестезиолог. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Для предупреждения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется профилактически в/в введение цефазолина 2,0 гр за 15-30 минут до инвазивных вмешательств (после пробы). При его непереносимости или недоступности ампициллин 2.0 гр внутривенно или другой цефалоспорин I поколения. Методы обезбливания  внутривенный наркоз. NB! Средняя кровопотеря при прерывании беременности при сроке 6–9 нед составляет около 150 мл. NB! Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесообразно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших). NB! После искусственного прерывания беременности женщин с резусотрицательной кровью иммунизируют иммуноглобулином человека антирезус Rho (D) в первые 24 часа. Техника проведения хтрургического аборта:... [стр. 7 ⇒]

Медицинский аборт выполняют в операционной в положении женщины на гинекологическом кресле. Последовательность действий при операции:  проводят двуручное влагалищно-абдоминальное исследование для определения величины матки, её положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции.  обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки раствором антисептиком;  вводят зеркала во влагалище;  берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio).  вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины её полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11–12.  вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки матки. NB! Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки.  каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью пройти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.  удаляют плодное яйцо с помощью кюреток и абортцанга. Абортцангом удаляют части плодного яйца.  выскабливание начинают тупой кюреткой № 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения её размеров используют более острые кюретки меньшего размера.  кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают. Неудачный аборт и продолжающаяся беременность: Женщины должны быть проинформированы, что хирургические и медицинские методы прерывания беременности несут небольшой риск неудачного прерывания беременности (меньше 1 на 100), что потребует другой процедуры. Женщины должны знать, что есть небольшой риск (как правило, гораздо меньше, чем 5%) необходимости дальнейших вмешательств, таких как хирургическое вмешательство после медикаментозного аборта или реэвакуация после хирургического аборта. [стр. 8 ⇒]

Медикаментозный аборт связан с кровотечением, в основном — не требующим специального лечения. Экстренная чистка матки с целью прекращения кровотечения требуется в 1% случаев, а переливание крови — в 0,1–1%. В ряде случаев (в 2–11% случаев — в зависимости от срока беременности) прерывания беременности не происходит. В связи с чем женщине предлагается прервать беременность с помощью хирургического аборта. Если приходится прибегать к хирургическим вмешательствам и переливанию крови, то актуальными становятся риски, связанные с этими вмешательствами. Механизм действия медикаментозного аборта построен на вмешательстве в работу гормональной системы организма, что может привести к гормональным нарушениям. (Подробнее см. Приложение 2). Осложнения после хирургического аборта делят на ранние (развивающиеся во время или непосредственно после операции) и поздние (которые могут проявиться спустя некоторое время, даже годы). Ранние осложнения. Прокол (перфорация) матки  — тяжелое осложнение хирургического аборта. Острыми абортивными инструментами может быть повреждена не только матка, но и другие органы брюшной полости (например, кишечник или мочевой пузырь). Риск этого осложнения тем выше, чем больше срок беременности, а также может быть связан с аномалиями анатомического строения матки (например, двурогая матка). При небольшой перфорации проводится ушивание разреза и наблюдение. При неблагоприятном развитии осложнения (например, обильное кровотечение, которое не удается остановить) возможно удаление матки. Сильное кровотечение может быть и самостоятельным осложнением, не связанным с перфорацией. Проводится кровоостанавливающая терапия. При неэффективности лечения — удаление матки. Несвоевременное оказание помощи может привести к гибели женщины. Существует риск того, что не все ткани эмбриона будут удалены. Это, в свою очередь, может повлечь сильное кровотечение, инфицирование (опасно тем, что некротизированные ткани, в случае, если они не будут вовремя удалены, приведут к сепсису). Для предупреждения этого осложнения (оставления фрагментов эмбриона в матке) проводят УЗИ. При обнаружении остатков плодного яйца — повторное выскабливание. 41... [стр. 41 ⇒]

Более высока вероятность травмирования шейки матки с последующей истмико-цервикальной недостаточностью (угроза невынашивания при будущих беременностях). Чаще наблюдаются воспалительные заболевания половых путей и органов малого таза. Их течение может быть стойким и рецидивирующим. Осложнения медикаментозного аборта Медикаментозный аборт — это принятие препаратов, воздействующих на гормональную систему женщины, в частности, на выработку прогестерона. Женский организм испытывает при этом гормональный сбой, а организм девочкиподростка может быть уязвлён еще более. Чаще происходят обильные маточные кровотечения, серьезные нарушения менструального цикла. Последствия усугубляются ещё и тем, что это чаще всего первая беременность, и организм только начинает осваивать эту новую для себя функцию — адаптации к беременности и ее вынашивания, и тут же получает сбой этих тонких процессов. Риск возрастает, когда беременность искусственно прерывается неоднократно. По статистическим данным, это происходит в 13% случаях беременностей несовершеннолетних. Следует также помнить о том, что при медикаментозном аборте в 2–11% случаев беременность этим способом прервать не удается, либо погибший эмбрион не выходит полностью. У девочек-подростков это случается чаще из‑за незрелости матки и её сниженной способности к регулярным сильным сокращениям. В этих случаях приходится прибегать к хирургическому аборту. Психологические осложнения Общие сведения В подростковом возрасте происходит становление личности и образа жизни в целом, вырабатывается стиль и стереотипы поведения, включая сексуальное и репродуктивное. Основные причины абортов у подростков обусловлены: —— особенностями репродуктивного поведения (раннее начало половой жизни, частая смена половых партнеров), —— недостаточными знаниями о последствиях раннего начала половой жизни и абортов, —— недостаточной информированностью о средствах контрацепции (вера в абсолютную эффективность контрацепции), 54... [стр. 54 ⇒]

Приложение 2 Последствия медикаментозного аборта (другие названия: таблетированный, фармакологический, «лекарственный», химический) Медикаментозный аборт по сравнению с хирургическим абортом, на первый взгляд, кажется гораздо проще и безопаснее. Действительно, медикаментозное прерывание беременности исключает механическое повреждение матки, негативное влияние наркоза, но не исключает вероятность развития функциональных нарушений, обусловленных резким изменением гормонального фона, как при любом другом аборте. В свою очередь, «таблетки для аборта» сами являются сильнодействующими средствами, и не случайно имеют целый ряд противопоказаний и побочных действий. Любое внешнее вмешательство, приводящее к прерыванию беременности, является причиной резкого гормонального сбоя в организме женщины с вытекающими последствиями, т. к. женский гормональный фон  — это одна из самых тонко сбалансированных и поэтому очень уязвимых систем. Этим объясняется небезопасность аборта, проводимого даже на самом маленьком сроке. Гормональные изменения в организме женщины в связи с беременностью С первых же дней после зачатия возникают значительные изменения в женском организме, прежде всего в центральных регуляторных системах — нервной и эндокринной (гормональной). Гормон прогестерон в связке с другими женскими гормонами, отвечающий за женское здоровье, обмен веществ, формирование женского тела, регулирует способность к зачатию и вынашиванию ребенка, и даже влияет на такие, казалось бы, психологические характеристики как материнские чувства и душевное равновесие. Во время беременности прогестерон способствует ее сохранению (если его вырабатывается недостаточно, это может привести к выкидышу): стимулирует рост эндометрия (внутреннего слоя матки), сдерживает активность миометрия (мышечного слоя матки), отвечает за то, чтобы плацента обеспечивала ребёнка кислородом и питательными веществами, подготавливает молочные железы к выработке молока при рождении ребенка. Действие медикаментозного аборта основано на прерывании естественных процессов в организме женщины, происходящих на тонком гормональ115... [стр. 115 ⇒]

Рекомендации по подготовке к искусственному аборту Подготовка шейки матки Подготовка шейки матки перед хирургическим абортом рекомендуется всем женщинам при сроке беременности более 12–14 недель. Однако она может проводиться перед прерыванием беременности любого срока (Настоятельность рекомендаций: высокая. Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: низкое.) yy Перед хирургическим абортом в I триместре беременности рекомендуется применять один из следующих методов подготовки шейки матки: –– мифепристон, 200 мг внутрь за 24–48 ч до аборта, или –– мизопростол, 400 мкг сублингвально за 2–3 ч до аборта, или –– мизопростол, 400 мкг интравагинально за 3 ч до аборта, или –– палочки ламинарии интрацервикально за 6–24 ч до аборта. (Настоятельность рекомендаций: высокая. Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: низкое – среднее.) См. также Приложение 5, Рекомендация 7, с. 118–119. [стр. 15 ⇒]

Обезболивание Обезболивание (например, применение нестероидных противовоспалительных средств) следует предлагать всем женщинам как при медикаментозном, так и при хирургическом аборте. Проводить вакуумную аспирацию, а также расширение канала шейки матки и эвакуацию (РЭ) под общей анестезией во всех случаях не рекомендуется. (Настоятельность рекомендаций: высокая. Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: низкое.) Примечание. Следует всегда предлагать обезболивание и немедленно предоставлять его всем желающим, как при медикаментозном, так и при хирургическом аборте. В большинстве случаев при прерывании беременности достаточно применения анальгетиков, местной анестезии и/или седации, дополненных успокаивающими словами, однако потребность в обезболивании растет со сроком беременности. См. также Приложение 5, Рекомендация 14, с. 121. [стр. 16 ⇒]

Рекомендации по медицинской помощи после искусственного аборта Контрацепция Гормональная контрацепция может быть начата в день выполнения хирургического аборта или при приеме первой дозы препарата (мифепристона) для медикаментозного прерывания беременности. Внутриматочный контрацептив (ВМК) после медикаментозного аборта может быть введен в полость матки только тогда, когда прерывание беременности подтверждено. (Настоятельность рекомендаций: высокая. Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: очень низкое.) См. также Приложение 5, Рекомендация 13, с. 121. [стр. 17 ⇒]

Наблюдение Необходимости в консультации после неосложненного хирургического аборта или медикаментозного аборта с применением комбинации мифепристона и мизопростола нет. Тем не менее, следует сообщать всем женщинам о том, что при необходимости или желании они могут обратиться за дополнительной медицинской помощью. (Настоятельность рекомендаций: высокая. Качество доказательств, основанных на результатах обсервационных исследований, и косвенных доказательств: низкое.) См. также Приложение 5, Рекомендация 9, с. 119. [стр. 17 ⇒]

Медицинская помощь до прерывания беременности yy Основным фактором, определяющим выбор оптимального метода прерывания беременности, является ее срок. Для определения срока беременности обычно достаточно бимануального исследования, исследования живота и определения признаков беременности. При необходимости могут использоваться лабораторные и ультразвуковое исследования. yy Назначение антимикробных средств всем женщинам во время хирургического аборта снижает риск инфекционных осложнений. Однако не следует отказывать в искусственном аборте, если антимикробная профилактика недоступна (таблицы GRADE 66–70). [стр. 41 ⇒]

Методы искусственного аборта yy Для прерывания беременности в I триместре рекомендованы следующие методы: –– ручная или электрическая вакуумная аспирация для прерывания беременности сроком до 12–14 недель (таблицы GRADE 36 и 37); –– медикаментозный аборт, а именно применение мифепристона внутрь с последующим однократным назначением мизопростола для прерывания беременности сроком до 9 недель (63 дней) (таблицы GRADE 30–32); –– медикаментозный аборт, а именно применение мифепристона внутрь с последующим повторным назначением мизопростола для прерывания беременности сроком более 9 недель (63 дней) (таблицы GRADE 94–121); –– в отсутствие мифепристона – повторное применение мизопростола (таблица GRADE 113) yy Расширение канала шейки матки и выскабливание (РВ) – устаревший метод хирургического аборта, который должен быть заменен вакуумной аспирацией и/или медикаментозными методами (таблица GRADE 35). [стр. 41 ⇒]

...yy Подготовка шейки матки перед хирургическим абортом рекомендуется всем женщинам при прерывании беременности сроком более 12–14 недель, хотя может проводиться при любом сроке беременности, особенно если имеется риск повреждения шейки матки или перфорации матки (таблицы GRADE 1–19). yy Следует всегда предлагать обезболивание и немедленно предоставлять его всем желающим как при медикаментозном, так и при хирургическом аборте (таблицы GRADE 38–60, 125–132). В большинстве случаев при прерывании беременности достаточно применения анальгетиков, местной анестезии и/ или седации, дополненных успокаивающими словами, однако потребность в обезболивании растет со сроком беременности. yy Для уменьшения дискомфорта при механическом расширении шейки матки перед хирургическим абортом можно применять местную анестезию, например лидокаин. Проводить искусственный аборт под общей анестезией всем женщинам не рекомендуется, поскольку она сопряжена с более высоким риском осложнений, чем применение анальгетиков и местная анестезия (таблицы GRADE 38–60). yy Следует соблюдать стандартные меры предосторожности для профилактики инфекций, передаваемых с кровью, такие же как при оказании... [стр. 42 ⇒]

Медицинская помощь после прерывания беременности и наблюдение yy После хирургическое аборта женщина может покинуть лечебно-профилактическое учреждение, как только она чувствует себя в состоянии сделать это, а ее основные физиологические показатели придут в норму. yy Наблюдение после неосложненного хирургического аборта или медикаментозного аборта с применением комбинации мифепристона и мизопростола не нужно. Если женщина желает повторно обратиться в лечебно-профилактическое учреждение, консультацию можно назначить через 7–14 дней после аборта (таблица GRADE 93). yy Перед тем как покинуть лечебно-профилактическое учреждение после хирургического аборта или назначения средств для медикаментозного аборта, все женщины должны получить информацию о контрацепции и, при желании, средства для выбранного ими метода контрацепции или направление в лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее медицинскую помощь по контрацепции (http:// www.who.int/reproductivehealth/publications/family_ planning/9789241563888/en/index.html). yy Перед тем как покинуть лечебно-профилактическое учреждение, женщина должна получить устные или письменные инструкции о том, что она должна делать дома. Инструкции должны включать информацию о предполагаемом объеме кровотечения, признаках возможных осложнений, а также о том, как и куда обращаться за медицинской помощью, если она потребуется. По возможности следует дать женщине номер телефона, по которому она может позвонить в случае сомнений и задать вопросы. [стр. 42 ⇒]

Кроме того, кровянистые выделения в срок предполагаемой менструации возможны во время беременности. Кормящая женщина может забеременеть до наступления первой после родов менструации, а у женщины с аменореей вследствие применения инъекционных контрацептивов может наступить беременность, если она пропустила инъекцию. У некоторых женщин отмечаются кровянистые выделения на ранних сроках беременности. Это затрудняет диагностику беременности и определение ее срока. Другие симптомы, которые часто сопутствуют беременности ранних сроков, включают болезненность и нагрубание молочных желез, тошноту, иногда рвоту, утомляемость, изменения аппетита и учащение мочеиспускания. Помимо оценки срока беременности сбор анамнеза необходим для выявления противопоказаний к медикаментозному или хирургическому аборту и факторов риска осложнений лечения. Следует собрать информацию о соответствующих заболеваниях у женщины и членов ее семьи; акушерский и гинекологический анамнез, в том числе данные о предшествующих внематочных беременностях; сведения о склонности к кровоточивости или наличии нарушений гемостаза; инфекциях, передаваемых половым путем (ИППП), в том числе перенесенных; применении любых лекарственных средств; аллергических реакциях, оценить вероятность насилия и принуждения. Медицинские работники должны помнить об их возможности в контексте наступления нежелательной беременности (см. раздел 2.1.8.1). С клинической точки зрения наличие ВИЧ-инфекции у женщины, которой выполняется искусственный аборт, требует соблюдения тех же мер предосторожности, что и выполнение других медицинских или хирургических вмешательств (см. раздел 2.2.7.1). Обследование на ВИЧ-инфекцию может быть предложено женщинам, обращающимся за медицинской помощью по прерыванию беременности, но не обязательно для ее получения. [стр. 43 ⇒]

1.2 Физикальное исследование Исходно у всех женщин полезно определять ряд базовых показателей: пульс, артериальное давление и иногда температуру тела. Кроме того, с помощью бимануального исследования и исследования живота необходимо подтвердить наличие беременности и оценить ее срок. Многие медицинские работники, оказывающие медицинскую помощь в рамках дородового наблюдения, обучены определять срок беременности, однако не имеют опыта диагностики беременности ранних сроков и точной оценки ее срока в I триместре. Следовательно, персонал, предназначенный для оказания медицинской помощи по прерыванию беременности, часто нуждается в дополнительном обучении бимануальному исследованию (см. гл. 3). Начиная уже с 6–8-й недели беременности при бимануальном исследовании могут быть выявлены следующие признаки беременности: увеличение и размягчение матки и размягчение ее перешейка. Если размеры матки у беременной меньше предполагаемого срока беременности, то реальный срок беременности меньше определенного исходя из первого дня ПМ, возможны внематочная беременность или несостоявшийся аборт. Если размеры матки у беременной больше предполагаемого срока беременности, то реальный срок беременности больше определенного исходя из первого дня ПМ, возможны многоплодная беременность, пузырный занос, миома матки, другие опухоли органов малого таза или переполнение мочевого пузыря. Для получения более точных и надежных результатов женщину следует попросить опорожнить мочевой пузырь перед бимануальным исследованием. Во время физикального исследования медицинский работник оценивает положение матки (антеверсия, ретроверсия и т. д.) с учетом того, может ли это повлиять на определение срока беременности и выполнение хирургического аборта. Медицинские работники должны уметь выявлять симптомы ИППП и других инфекций половых органов (ИПО), а также проявления заболеваний, например анемии или малярии, которые могут потребовать оказания... [стр. 44 ⇒]

1.5. Инфекции половых органов Наличие вагинита и вульвовагинита во время хирургического аборта является фактором риска последующих инфекционных осложнений (7). Назначение антимикробных средств всем женщинам во время хирургического аборта снижает риск последующих инфекционных осложнений наполовину (8, 9). Однако искусственный аборт возможен, даже если антимикробная профилактика недоступна. Во всех случаях необходимо тщательно соблюдать инструкции по мытью и дезинфекции инструментов и оборудования (см. раздел 2.2.7.1). Риск инфицирования полости матки после медикаментозного аборта очень низкий, поэтому антимикробная профилактика не требуется (10) (таблица GRADE 70). При наличии клинических проявлений инфекции следует немедленно назначить антимикробные средства, после чего выполнить искусственный аборт. В лечебно-профилактических учреждениях, где всем женщинам проводят лабораторные исследования для исключения ИППП, в отсутствие клинических признаков инфекции не следует откладывать искусственный аборт до получения результатов этих исследований. [стр. 45 ⇒]

Вопросы, рассматриваемые до прерывания беременности 2.2.1 Подготовка шейки матки Подготовка шейки матки с помощью осмотических расширителей, таких, как палочки ламинарии, или фармакологических средств широко используется перед хирургическим абортом в I триместре беременности, поскольку это укорачивает и облегчает вмешательство за счет устранения необходимости в механическом расширении канала шейки матки (29, 30). Подготовка шейки матки перед хирургическим абортом особенно полезна при аномалиях шейки матки, хирургических вмешательствах на шейке матки в анамнезе, у подростков, при беременности поздних сроков, высоком риске повреждения шейки матки или перфорации матки, которые могут вызвать кровотечение (31, 32). Подготовка шейки матки может также облегчить выполнение вмешательства медицинскому работнику, не обладающему большим опытом. Однако подготовка шейки матки имеет ряд недостатков, в том числе дополнительные дискомфорт для женщины, расходы и время, необходимые для ее эффективного проведения. В связи с этим подготовку шейки матки рекомендуют всем женщинам перед прерыванием беременности сроком более 12–14 недель (29, 30, 33), хотя она может применяться при любом сроке беременности, особенно при высоком риске повреждения шейки матки и перфорации матки. [стр. 49 ⇒]

Эффективная подготовка шейки матки с помощью осмотических расширителей требует по крайней мере 4 часов. По данным исследований, при хирургическом аборте в I триместре беременности назначение мизопростола в дозе 400 мкг интравагинально за 3–4 часа или сублингвально за 2–3 часа до аборта эффективно подготавливает шейку матки (29). Эффективно также назначение мифепристона внутрь в дозе 200 мг за 36 часов до вакуумной аспирации (29, 34). При подготовке шейки матки для РЭ мизопростол менее эффективен, чем палочки ламинарии. В отличие от палочек ламинарии мизопростол в монорежиме для подготовки шейки матки после 20-й недели беременности не изучался. Добавление мизопростола к осмотическим расширителям, применяемым в течение ночи накануне аборта, не повышает их эффективность при сроке беременности до 19 недель (30). [стр. 49 ⇒]

2.2 Обезболивание Большинство женщин указывают на то, что аборт сопровождается болью той или иной интенсивности. Факторы риска боли во время хирургического аборта под местной анестезией оценены в нескольких обсервационных исследованиях. Интенсивность боли зависит от возраста женщины, наличия родов и указаниях на альгоменорею в анамнезе, тревожности и страха (35–37). Показано, что боль во время искусственного аборта меньше при наличии родов через естественные родовые пути в анамнезе и большем опыте медицинского работника (35, 38). Изучение связи интенсивности боли со сроком беременности и степенью подготовки шейки матки дало противоречивые результаты (35, 36, 38). Отмечено, что более короткие вмешательства сопровождаются меньшей болью (35). Предоставление достаточного обезболивания не требует больших инвестиций в медикаменты, оборудование или обучение. Пренебрежение этим важным элементом медицинской помощи без необходимости повышает тревожность женщин и испытываемый ими дискомфорт, тем... [стр. 49 ⇒]

Следует всегда предлагать обезболивание и немедленно предоставлять его всем желающим как при медикаментозном, так и при хирургическом аборте. Для устранения боли во время аборта самостоятельно или в комбинации друг с другом применяют три типа препаратов: анальгетики, уменьшающие болевые ощущения, транквилизаторы, уменьшающие тревожность, и местные анестетики, влияющие на разные виды чувствительности. В большинстве случаев при хирургическом аборте достаточно применения анальгетиков, местной анестезии и/или легкой седации, дополненных успокаивающими словами. Большинство этих препаратов относительно недороги. [стр. 50 ⇒]

Аналогичным образом для прерывания беременности не должна применяться экстирпация матки. Исключение составляют женщины, имеющие другие показания к этой операции (19). 2.2.4.5 Исследование тканей после хирургического аборта Немедленное исследование тканей, удаленных из полости матки, после хирургического аборта необходимо для исключения внематочной беременности и оценки полноты аборта. После вакуумной аспирации обученные медицинские работники могут визуально определять ворсины хориона и плодное яйцо начиная с 6-й недели беременности (59). Если эвакуированная ткань их не содержит, следует думать о внематочной беременности и проводить дальнейшее обследование (см. раздел 2.1.6). Кроме того, медицинские работники должны знать, как выглядит удаленная ткань при пузырном заносе, особенно в странах, где эта патология распространена. Если объем удаленной ткани меньше ожидаемого, следует думать о неполном аборте и необходимости повторной эвакуации. Если осмотр удаленных тканей выполняют обученные медицинские работники при каждом хирургическом аборте, то проводить их гистологическое исследование во всех случаях не нужно. [стр. 53 ⇒]

Применение мизопростола дома безопасно (80, 88). Все чаще после получения мифепристона в лечебно-профилактическом учреждении женщинам выдают мизопростол для применения дома через 24–48 часов после мифепристона. Тем не менее, некоторые женщины могут предпочитать применять препарат в лечебно-профилактическом учреждении (89). Женщины, использующие мизопростол дома, могут покинуть лечебно-профилактическое учреждение вскоре после приема мифепристона. Их следует информировать об ожидаемом кровотечении из влагалища и изгнании плодного яйца после применения мизопростола. Женщинам рассказывают, как распознать осложнения и к кому обратиться при их возникновении. Очень важно объяснить, что мизопростол следует применить как назначено, независимо от наличия кровянистых выделений из влагалища после приема мифепристона. Это особенно важно для небольшого числа женщин, у которых такие выделения наблюдаются. Почти у 90% женщин изгнание плодного яйца происходит в течение 4–6 часов после применения мизопростола. Большинству женщин в этот период требуются анальгетики для устранения схваткообразной боли (см. раздел 2.2.2.1). При неэффективности, если беременность развивается, женщине предлагают повторное назначение мизопростола или хирургический аборт (12). При неполном аборте в отсутствие тяжелого кровотечения женщину наблюдают, предлагают ей повторное применение мизопростола или хирургический аборт. Лечебно-профилактические учреждения, в которых выполняются медикаментозные аборты, должны при необходимости обеспечить выполнение вакуум-аспирации. Она может быть доступна в данном лечебно-профилактическом учреждении или выполняться по договоренности в другом. В любом случае медицинские работники должны гарантировать, что женщина сможет получить доступ к данной медицинской помощи в экстренном случае. [стр. 56 ⇒]

При наличии признаков развивающейся беременности женщине предлагают как можно быстрее эвакуировать плодное яйцо из матки (19). 2.2.6.2 Неполный аборт Неполный аборт – редкое осложнение вакуумной аспирации, если ее выполняет квалифицированный медицинский работник. Он чаще бывает при медикаментозном прерывании беременности (56). Основные симптомы включают кровотечение из влагалища и боль в животе, возможны клинические проявления присоединившейся инфекции. О неполном аборте следует думать также, если при осмотре внешний вид тканей, удаленных из полости матки при хирургическом аборте, не соответствует предполагаемому сроку беременности. Персонал всех лечебно-профилактических учреждений должен уметь лечить неполный аборт и иметь необходимое для этого оборудование, обращать внимание на кровотечение, которое может приводить к анемии, и инфекционные осложнения, которые требуют антимикробной терапии. При неполном аборте возможны как вакуумная аспирация, так и назначение мизопростола. Вакуумная аспирация предпочтительнее РВ, поскольку она менее продолжительна, сопряжена с меньшей кровопотерей и болью (105). При неполном аборте можно назначать также мизопростол. При сравнении вакуумной аспирации и применения мизопростола при неполном самопроизвольном аборте (выкидыше), когда размеры матки на момент лечения не превышали таковые при сроке беременности 13 недель, не было продемонстрировано различий в частоте полного аборта и осложнений. Однако применение мизопростола сопровождалось более высокой частотой незапланированных хирургических вмешательств (106). Мизопростол в этом случае рекомендуется назначать в дозе 600 мкг внутрь или 400 мкг сублингвально (106, 107). Кровотечение может снижать всасывание мизопростола при интравагинальном применении (108). Следовательно, несмотря на то что интравагинальное применение мизопростола в дозе... [стр. 58 ⇒]

2.6.4 Инфекционные осложнения Инфекционные осложнения после надлежащим образом выполненного искусственного аборта редки. Однако открытый канал шейки матки после аборта или родов способствует восходящей инфекции половых органов. Клиническая картина обычно включает лихорадку или ознобы, выделения из влагалища или канала шейки матки с неприятным запахом, боль в животе, в том числе внизу живота, длительное кровотечение или кровянистые выделения из влагалища, болезненность при пальпации матки и/или лейкоцитоз. При подтверждении диагноза показана антимикробная терапия, при подозрении на задержку остатков плодного яйца в полости матки – повторная эвакуации ее содержимого. В тяжелых случаях может потребоваться госпитализация. Как уже отмечалось в разделе 2.1.5, антимикробная профилактика снижает риск инфекционных осложнений хирургического аборта (9), поэтому ее следует по возможности проводить. Данные о частоте клинически значимых инфекций матки и ее придатков после медикаментозного аборта немногочисленны. Однако наблюдаются они редко и, возможно, реже, чем после вакуумной аспирации. Многие клинические проявления инфекций матки и ее придатков, например, боль, достаточно неспецифичны, что затрудняет диагностику. При боли внизу живота, болезненности при пальпации живота и придатков матки, выделениях из влагалища и лихорадке показано назначение антимикробных средств широкого спектра действия. Редкие случаи анаэробной инфекции без лихорадки после медикаментозного аборта отмечены в Канаде и США (10, 12, 109). В других странах это осложнение не описано. В этих случаях температура тела не повышалась или повышалась незначительно, отмечались тошнота, рвота, слабость разной интенсивности, незначительная боль в животе. Затем наблюдались быстрое ухудшение состояния в течение нескольких часов или дней, тахикардия, рефрактерная артериальная гипотония, выпоты в полостях тела, повышение гематокрита и нейтрофильный лейкоцитоз. [стр. 59 ⇒]

3.1 Хирургические методы прерывания беременности Во время наблюдения после хирургического аборта в лечебно-профилактическом учреждении персонал должен обеспечить женщине покой и поддержку, наблюдать за ее восстановлением. Медицинские работники должны уделять особое внимание жалобам женщины на боль, поскольку она может быть вызвана перфорацией матки (возможно наблюдение, может потребоваться лапаротомия) или острой гематометрой (скопление крови в полости матки, для устранения которого может потребоваться повторная вакуумная аспирация). Важно уточнить размер матки при бимануальном исследовании, особенно при прерывании беременности поздних сроков. В отсутствие осложнений большинство женщин могут покинуть лечебнопрофилактическое учреждение, как только они чувствуют себя в состоянии сделать это, а их основные физиологические показатели пришли в норму (19). После прерывания беременности поздних сроков, глубокой седации и общей анестезии восстановление может быть более продолжительным и потребовать более пристального наблюдения. После хирургического аборта возможны необильные менструальноподобное кровотечение или кровянистые выделения в течение нескольких недель. Женщины должны знать, что при медикаментозном аборте кровотечение может быть сходно по объему с обильной менструацией или быть более обильным. Симптомы, требующие обращения за медицинской помощью, включают обильное кровотечение, лихорадку в течение более суток, усиление боли внизу живота или, изредка, признаки развивающейся беременности. Тошнота, иногда с рвотой обычно исчезает в течение 24 часов после хирургического аборта. Персонал должен объяснить женщине, что она может испытывать схваткообразную боль, которая существенно уменьшается... [стр. 65 ⇒]

Для женщин, которые не умеют читать, информация о том, как распознать осложнения, а также как и куда обращаться за медицинской помощью, должна быть доступна в виде картинок. После аборта в I триместре беременности большинство женщин могут вернуться к повседневной физической активности и исполнению своих обязанностей через несколько часов или дней (19). Женщинам, перенесшим хирургический аборт, можно предложить повторно посетить лечебно-профилактическое учреждение в течение 2 недель после аборта для консультирования квалифицированным медицинским работником. Эта консультация предоставляет медицинским работникам возможность при необходимости обсудить с женщиной перенесенный опыт. Например, женщины, которым искусственный аборт был выполнен по медицинским показаниям или после изнасилования, могут нуждаться в обсуждении ощущаемой ими потери или раздвоения чувств, либо в дополнительном консультировании. [стр. 65 ⇒]

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Отсутствующие данные, получение которых требует проведения научных исследований yy Эффективность мизопростола в более низких дозах (600 мкг) при назначении в комбинации с мифепристоном в дозе 200 мг для прерывания беременности ранних сроков или при определенных путях введения. yy Преимущества повышения первой дозы мизопростола по сравнению с последующими при медикаментозном аборте во II триместре беременности. yy Определение наиболее эффективной комбинации препаратов для медикаментозного аборта при сроке беременности 9–12 недель. yy Определение интервала между назначением мифепристона и мизопростола, предпочтительного для женщин, с учетом того, что комбинация наиболее эффективна, если интервал составляет 24–48 часов. yy Влияние подготовки шейки матки на болевой синдром во время хирургического аборта. yy Влияние подготовки шейки матки на частоту осложнений хирургического аборта в конце I триместра беременности (9–12 недель). yy Преимущества и недостатки подготовки шейки матки и их зависимость от опыта медицинских работников. yy Сравнение фармакокинетики карбопроста и гемепроста. yy Оценка алгоритмов наблюдения после медикаментозного и хирургического аборта. yy Оценка безопасности контрацепции (особенно ВМК, подкожных имплантатов и инъекционных контрацептивов) после медикаментозного аборта. yy Определение безопасных сроков введения ВМК после инфицированного аборта. yy Определение наиболее эффективных методов обезболивания искусственного аборта в I и во II триместрах беременности, в том числе режимов назначения препаратов. yy Изучение побудительных причин выполнения искусственных абортов у медицинских работников и их влияния на доступность данного вида медицинской помощи. yy Изучение того, как женщины оплачивают искусственные аборты, и как эта информация может использоваться для справедливого предоставления медицинской помощи. yy Исследование влияния интернета, телемедицины, социального маркетинга и других аналогичных услуг на оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и доступ к ней. [стр. 117 ⇒]

Рекомендация 7: подготовка шейки матки перед прерыванием беременности сроком до 12–14 недель (84–98 дней) Рекомендация 7.1 Подготовка шейки матки перед хирургическим абортом рекомендуется всем женщинам при сроке беременности более 12–14 недель. Однако она может проводиться перед прерыванием беременности любого срока. (Настоятельность рекомендаций: высокая.) Комментарии yy Следует принимать во внимание увеличение продолжительности аборта и возможность осложнений, в том числе усиления боли, кровотечения из влагалища и стремительного аборта, если подготовка шейки матки применяется при сроке беременности до 12–14 недель. yy Отсутствие возможности для подготовки шейки матки не должно ограничивать доступ к медицинской помощи по прерыванию беременности. yy Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: низкое. Рекомендация 7.2 Перед хирургическим абортом в I триместре беременности рекомендуется применять один из следующих методов подготовки шейки матки: –– мифепристон, 200 мг внутрь за 24–48 ч до аборта, или –– мизопростол, 400 мкг сублингвально за 2–3 ч до аборта, или –– мизопростол, 400 мкг интравагинально за 3 ч до аборта, или –– палочки ламинарии интрацервикально за 6–24 ч до аборта. (Настоятельность рекомендаций: высокая.)... [стр. 128 ⇒]

Рекомендация 9: наблюдение после искусственного аборта Необходимости в консультации после неосложненного хирургического аборта или медикаментозного аборта с применением комбинации мифепристона и мизопростола нет. Тем не менее следует сообщать всем женщинам о том, что при необходимости или желании они могут обратиться за дополнительной медицинской помощью. (Настоятельность рекомендаций: высокая.) Комментарии yy Женщины должны быть надлежащим образом информированы относительно симптомов развивающейся беременности и других медицинских показаний для повторного обращения в лечебно-профилактическое учреждение (например, длительного обильного кровотечения или лихорадки). yy Предметом продолжающихся исследований является изучение методов наблюдения после медикаментозного аборта в I триместре беременности, представляющих собой альтернативу посещениям лечебно-профилактических учреждений. yy Качество доказательств, основанных на результатах обсервационных исследований, и косвенных доказательств: низкое. [стр. 129 ⇒]

Рекомендация 11: антибактериальная профилактика при искусственном аборте Всем женщинам, которым выполняется хирургический аборт, независимо от риска воспалительных заболеваний половых органов до или во время вмешательства должна быть проведена надлежащая антимикробная профилактика. (Настоятельность рекомендаций: высокая.) При проведении медикаментозного аборта проводить антимикробную профилактику во всех случаях не рекомендуется. (Настоятельность рекомендаций: высокая.) Комментарии yy Отсутствие антимикробных средств не должно ограничивать доступ к медицинской помощи по прерыванию беременности. yy Доказана эффективность однократного применения нитроимидазолов, тетрациклинов и пенициллинов. yy Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований, посвященных хирургическому аборту: среднее. Качество доказательств, основанных на результатах одного обсервационного исследования: для медикаментозного аборта – очень низкое, для хирургического аборта – среднее. [стр. 130 ⇒]

Рекомендация 13: контрацепция после искусственного аборта Гормональная контрацепция может быть начата в день выполнения хирургического аборта или при приеме первой дозы препарата для медикаментозного прерывания беременности. (Настоятельность рекомендаций: высокая.) ВМК после медикаментозного аборта может быть введен в полость матки только тогда, когда беременность однозначно прервана. Комментарии yy Начало гормональной контрацепции во время медикаментозного аборта до изгнания плодного яйца не было предметом клинических исследований. yy Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: очень низкое. [стр. 131 ⇒]

Глава 3. Типы ситуаций беременности. Существуют разные классификации групп беременных. 1. По возрасту – основные подходы: несовершеннолетние беременные (до 18 лет), студенчество (18-23), средний возраст (25-35), зрелый возраст (36-45). В каждом конкретном исследовании варьируются возрастные границы групп +/ несколько лет. 2. Есть различение женщин со множественными абортами (2 и более) и женщин, сделавших только один аборт. 3. Светлана Черняева [167] предложила классификацию ситуаций по типу кризисности беременности: а) беременность в результате изнасилования, б) беременность малолетней, в) беременность тяжелобольной, г) беременность ВИЧ-инфицированной, д) беременность одинокой матери, е) беременность заключенной, ж) беременность женщины, страдающей алкогольной или наркотической зависимостью, з) серьезные материальные трудности матери, например, отсутствие жилья и работы, и) социальная нежелательность ребенка и сильное социальное давление на мать. 4. В ряде исследований за основу берут юридическую классификацию разрешений на аборт. В России одно из самых либеральных законодательств об аборте. Статья 36 "Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан" разрешает а) "аборт по просьбе" до 12 недель беременности, б) по социальным показаниям  до 22 недель: 1) сожительство с родственниками (инцест), 2) беременность в результате изнасилования. в) по медицинским показаниям  независимо от срока беременности. Разрешение на аборт по решению врачебной комиссии: (положение подзаконного акта Минздрава РФ (1994 Г.)): «если беременная женщина не относится ни к одной из этих девяти социальных групп, разрешение на производство позднего аборта ей может быть выдано врачебной комиссией "в индивидуальном порядке"». 5. В определенных исследованиях женщины, идущие на аборт классифицируются по типу выбираемого аборт: а) выбирают хирургический аборт, б) выбирают медикаментозный аборт. 6. И последний тип классификации - по степени легальности совершаемого аборта: а) аборт, совершенный в рамках исполнения законодательства, б) криминальный (незаконный) аборт. (С точки зрения современного российского законодательства криминальным (незаконным) считается искусственное прерывание беременности, произведенное лицом, не имеющим медицинского сертификата по специальности "врач акушергинеколог"). Другие классификации, создаваемые, исходя из целей исследования. [стр. 82 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "хирургический аборт": [97] [113] [130] [140] [7] [77] [78] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [66] [8] [9] [25] [18] [9] [6] [9] [6] [6] [9] [6] [12] [12] [7] [8] [23] [183] [183] [24] [5] [37] [61] [37] [90] [91] [28] [23] [84] [22] [91] [92] [118] [186] [12] [6]