Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Экстирпация матки




4) С-реактивный белок; 5) Осмотр врача уролога. 6) Морфологическое исследование удаленного препарата. 7) Консультация врача-анестезиолога-реа 15. Экстирпация матки. ниматолога. 16. Экстирпация матки с придатками. 17. Резекция яичника. 18. Экстирпация культи шейки матки. 19. Тотальная лапароскопическая гистерэктомия. 20. Экстирпация матки с придатками видеоэндоскопическая. 21. Экстирпация матки с придатками комбинированная. 22. Экстирпация матки с придатками комбинированная видеоэндоскопическая. 23. Резекция яичника лапароскопическая. 24. Санация брюшной полости. 25. Интраоперационное дренирование брюшной полости. 26. Аспирационно-промывное дренирование. 27. Дренирование брюшной 22. Адрено- и полости под контролем ультразвуковой визуализации. 28. Дренирование брюшной 23. полости под контролем компьютерной томографии. производные имидазолина 29. Эфферентные методы лечения (плазмаферез). (клонидин) 24. Ингибиторы... [стр. 254 ⇒]

Миомэктомия лапароскопическим / лапаротомным / комбинированным / влагалищным доступом. 2. Гистерорезектоскопия. 3. Субтотальная гистерэктомия лапароскопическим / лапаротомным доступом. 4. Экстирпация матки с придатками (без придатков) лапароскопическим / лапаротомным доступом. 5. Экстирпация матки с придатками (без придатков) влагалищным доступом. 6. Экстирпация матки с придатками (без придатков) комбинированным доступом. 7. Экстирпация культи шейки матки лапароскопическим / лапаротомным / влагалищным доступом. 8. Эндоваскулярная окклюзия маточных артерий. 9. Введение эмболизирующих веществ и устройств. [стр. 262 ⇒]

Ампутация или экстирпация матки с придатками или без них выполняется с учетом состояния шейки матки. Следует считать неоправданным широкое проведение экстирпации матки при миомах с профилактической целью (во избежание рецидивов миомы и злокачественных новообразований шейки матки). Частота возникновения заболеваний культи шейки после ампутации матки не превышает таковую у женщин без оперативных вмешательств. Функционирование же яичников после экстирпации матки прекращается намного быстрее, чем после ампутации. Хирургический радикализм может быть оправдан только по обоснованным показаниям, но не с профилактической целью. [стр. 460 ⇒]

Тактика ведения зависит от: а) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в родах); б) массивности и величины кровопотери; в) общего состояния беременной (роженицы); г) состояния родовых путей (степени раскрытия шейки матки); д) вида предлежания плаценты; е) срока беременности; ж) положения и состояния плода; состояния гемостаза. Ведущим в этом плане является интенсивность кровотечения и реакция организма на кровопотерю. 1. При массивном кровотечении, угрожающем жизни матери, немедленно прибегают к кесареву сечению. Эта операция производится не только при живом и доношенном плоде, но и при глубоко недоношенном или мертвом плоде. Вид предлежания плаценты (полное или частичное) не имеет здесь решающего значения, кроме того, при недостаточном раскрытии или закрытом зеве это невозможно точно определить. До и во время операции необходимо производить переливание крови и кровезаменяющих жидкостей. 2. При полном предлежании плаценты, установленном в конце беременности или в начале родов, даже при небольшом кровотечении также доказано абдоминальное родоразрешение. Полное предлежание плаценты является абсолютным показанием к кесареву сечению независимо от объема кровопотери или даже при отсутствии кровотечения. 3. При небольшом или умеренном кровотечении, удовлетворительном состоянии больной в сроке беременности до 36 нед. применяют выжидательную тактику. Беременной предписывают строжайший постельный режим, проводят наблюдение за общим состоянием, кровянистыми выделениями, уровнем артериального давления, частотой и характером пульса и сердцебиением плода. Необходим контроль за ежедневным опорожнением кишечника. 4. Лекарственная терапия. а) средства, снижающие тонус матки - сернокислая магнезия 25% – 10 мл внутримышечно, но-шпа, баралгин, галидор. б) для снятия возбудимости матки используют бета-адреномиметики - партусистен, алупент. в) седативные средства - реланиум, элениум, треоксазин в) повторные переливания донорской крови в небольших количествах с гемостатической и кровезаменяющей целью г) профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном (по 4 мг 2-3 раза в сутки не более 5-7 дней до 32-33 недель беременности) или другими препаратами. При положительном эффекте от проводимых мероприятий беременность пролонгируется в условиях стационара с последующим решением вопроса о методе родоразрешения. 5. Циркуляторное обшивание шейки матки после остановки кровотечения. Проводить в различные сроки беременности (от 16 до 36 нед.). При отсутствии эффекта от проводимой терапии, ухудшений состояния женщины и плода проводят экстренное родоразрешение. 1. Родоразрешение через естественные родовые пути допустимо при кровопотере не более 250 мл, при неполном предлежании плаценты, хорошей родовой деятельности и достаточной степени открытия шейки матки (5-6 см), дающей возможность определить вариант предлежания и произвести амниотомию. Ранний разрыв плодных оболочек предупреждает дальнейшую отслойку плаценты, а опускающаяся головка прижимает отслоившуюся часть плаценты к плацентарной площадке, при этом кровотечение может прекратиться. В дальнейшем роды обычно протекают без осложнений. Если после вскрытия пузыря головка не опускается в малый таз и не тампонирует кровоточащую плацентарную площадку, то при частичном или краевом предлежании плаценты с целью усиления родовой деятельности и более быстрого и надежного опускания головки в малый таз показано наложение кожно-головных щипцов с небольшим грузом (до 400 г). Эту операцию выполняют в основном при мертвом или глубоко недоношенном плоде. 2. Кесарево сечение. Показания: ягодичное предлежание плода; подвижная предлежащая часть; кровотечение в объеме, превышающем 250 мл. При родах через естественные родовые пути сразу после рождения плода выпускают мочу катетером и вводят сокращавшие матку средства (окситоцин, метилэргометрин). При отсутствии кровотечения врач имеет право выжидать 30-40 мин. до самопроизвольного рождения последа. По истечению этого срока или при кровопотере, превышающей физиологическую (250 мл), приступают к ручному отделению плаценты с одновременной тщательной ревизией стенок матки. При самопроизвольном рождении последа, несмотря на его целость, показано ручное обследование матки. Осмотр шейки матки с помощью зеркал после родов производят во всех случаях предлежания плаценты. Если ручное обследование послеродовой матки, наружно-внутренний массаж и применение утеротоников окажут необходимый эффект, можно продолжать консервативную терапию и наблюдение на фоне комплексной интенсивной терапии, направленной на предупреждение развития геморрагического шока. В раннем послеродовом периоде возможно гипотоническое кровотечение, так как при хорошем сокращении тела матки нижний сегмент с местом прикрепления плаценты может остаться в гипотоническом состоянии. Поэтому сразу после неэффективной операции ручного обследования послеродовой матки, осторожного наружно-внутреннего массажа ее и внутривенного применения окситоцина следует перейти к хирургическому вмешательству – произвести экстирпацию матки. У больной с предлежанием плаценты массивное кровотечение может развиться в процессе выполнения кесарева сечения. В таких случаях производят ампутацию или экстирпацию матки. Показания к экстирпации матки: сочетание предлежания и истинного приращения плаценты, полное или частичное предлежание плаценты с вовлечением в процесс слизистой шейки матки, продолжающееся кровотечение (более 1500 мл), осложненное ДВС-синдромом и геморрагическим шоком. [стр. 119 ⇒]

Зависит от клинической картины и подготовленности родовых путей. 1. При незначительной кровопотере, общем хорошем состоянии беременной возможно консервативное ведение с тщательным наблюдением, предоставлением покоя, введением спазмолитических средств, дезагрегантов, поливитаминов, антианемических препаратов, переливания СЗП и эритроцитарной массы по показаниям. 1. При выраженной клинической картине необходимо проводить мероприятия, направленные на быстрое и бережное родоразрешение путем кесарева сечения, которое в данном случае является операцией выбора. Если родовые пути не подготовлены, то даже при наличии мертвого плода следует произвести кесарево сечение. Матка Кувелера или плохое сокращение ее является показанием к экстирпации матки. В конце первого или во втором периоде родов прибегают по возможности к быстрому и бережному родоразрешению. 1. При наличии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути допустимо применение акушерских щипцов, вакуум экстракции плода, извлечение плода за тазовый конец. При поперечном наложении второго плода из двойни показан акушерский поворот с экстракцией плода за ножку. В случае внутриутробной смерти плода производят краниотомию. 2. Кесарево сечение при условиях выраженного шока. Последовый период родов ведется выжидательно в течение ближайших 5-10 мин. с тщательной комплексной профилактикой кровотечения (пунктированная вена, введение кровезамещающих растворов, сокращающих средств). После рождения последа у всех рожениц производят бережное ручное обследование стенок матки с целью исключить нарушение их целости в месте отслойки плаценты. Нежелательно применять наружные приемы для выделения последа и производить грубый массаж матки на кулаке, так как это способствует дополнительному попаданию тромбопластических веществ в кровоток матери. Нежелательно длительное консервативное ведение родов, так как усугубляется маточно-плацентарная апоплексия и происходит повреждение нервно-мышечного аппарата матки, что ведет к развитию атонического кровотечения. Кроме того, прогрессируют гемостатические нарушения, что способствует коагулопатическому кровотечению. Показания для хирургической остановки кровотечения (экстирпация матки): сочетание матки Кувелера с гипотоническим кровотечением; прогрессирование ДВС-синдрома на фоне проводимой терапии; кровопотеря более 1,5% от массы тела женщины Одновременно с мероприятиями по остановке кровотечения проводится борьба с геморрагическим шоком и коагулопатией. Важным является контроль кровопотери, учитывая ретроплацентарную гематому. Для возмещения кровопотери лучше всего производить переливание свежей донорской крови; из препаратов крови показаны инфузии свежезамороженной плазмы, нативной и сухой плазмы; из кровезаменителей - реополиглюкина, гемодеза, макродекса, бикарбоната натрия, солевых растворов. Объем инфузии должен в 2 раза превышать объем кровопотери. Не следует применять гепарин при наличии кровотечения и без учета показателей свертывающий системы крови, переливание крови, коллоидных и кристаллоидных растворов необходимо переливать в таких количествах, чтобы были обеспечены стойкие показатели гематокрита не менее 0,30 и выделение мочи не менее 30 мл/час, а также нормальный уровень центрального венозного давления (60-100 мл водного столба). В случаях развития кровотечения после кесарева сечения, произведенного по поводу отслойки плаценты, показана безотлагательная релапаротомия и экстирпация матки. [стр. 120 ⇒]

I этап: 1. Выпустить мочу катетером (иннервация матки и мочевого пузыря одинаковы); 2. Легкий наружный массаж матки через переднюю брюшную стенку; 3. Холод на низ живота; 4. Сокращающие средства (в/венно 1 мл окситоцин; 1 мл 0,02 % раствор метилэргометрина в 20 мл 40 % раствора глюкозы). II этап: 1. Прижатие брюшной аорты к позвоночнику (наблюдается ишемия матки и она может сократиться); 2. Ручное обследование полости матки; 3. Массаж матки на кулаке (одна рука находится в полости матки, а другой производят наружный массаж матки, бережно, так как при грубом массаже можно вызвать ДВС-синдром); 4. Наложение поперечных швов - на переднюю и заднюю губу шейки матки - по Лосицкой (канал остается открытым); 5. Наложение аборцангов на переднюю и заднюю губу шейки матки, подтягивание шейки матки вперед, поднятие еѐ кверху и даже можно завернуть на лон; 6. Наложение клемм на параметрий со стороны влагалища, на боковые своды (по Бакшееву); 7: Метод остановки кровотечения по Генкелю-Тиканадзе - шейку матки низводят пулевыми щипцами кнаружи от вульвы и в сторону, затем со стороны влагалищных сводов перпендикулирно боковому ребру матки накладывают два кишечных зажима; 8. Дефибрилляция матки (один электрод ставят в области поясницы, другой на матку, дефибрилляцию можно делать 2-3 раза, матка находится в сократившемся состоянии 1 час 9. Тампон с эфиром в задний свод влагалища (по Гузикову); 10. Введение резинового баллона в полость матки; 11. Тампонада матки марлевым бинтом, смоченным дезинфицирующим раствором, тампонаду начинают с дна матки, это мера временная. III этап - хирургическое лечение: 1. Перевязка маточных и яичниковых артерий с обеих сторон (маточную - на уровне внутреннего зева; яичниковую - в собственной связке яичника); 2. Ампутация или экстирпация матки (объем зависит от состояния шейки матки, расположения плаценты). 2. Травмы мягких родовых путей. Характеризуется выделением из родовых путей алой крови. Диагноз ставится при осмотре родовых путей в зеркалах. Кровотечение останавливается ушиванием разрывов. 3. Ущемление отделившегося последа вследствие спазма внутреннего зева или рогов матки. Матка при этом увеличивается в размерах, приобретает шаровидную форму, становится напряженной. У роженицы отмечаются явления острой анемии. Принципы лечения в данном случае - спазмолитики, атропин, обезболивающие средства или наркоз для снятия спазма, после чего послед выделяется сам или с помощью наружных приемов. 4. Приращение плаценты. Причины: изменения стенки матки, изменения в самой плаценте, нарушение ферментативной (протеолитической) способности хориона. Классификация: а) ложное прикрепление плаценты - такая патология, при которой ворсы хориона хорошо проникают в базальный слой децидуальной оболочки; б) истинное приращение плаценты - тяжелая патология, при которой ворсины хориона проникают в мышечный слой, прорастая его, доходят до серозной оболочки матки. Истинное приращение плаценты может быть полным и неполным. При полном приращении плаценты вся материнская поверхность плаценты прочно соединена со стенкой матки, при частичном же - только поверхность отдельных долек. Встречается в трех вариантах - placenta accreta (ворсины только контактируют с эндометрием, не внедряясь в него), placenta increta (ворсины проникают в миометрий), placenta percreta (ворсины прорастают миометрий до париетальной брюшины). Клиника. Чаще всего проявляется симптомом кровотечения. При полном приращении плаценты симптом кровотечения отсутствует, как отсутствуют и признаки отделения плаценты. При относительном приращении плаценты, когда одна часть ее плотно прикреплена к стенке матки, а другая отслоилась, симптом обильного кровотечения является обязательным. Диагностика. Диагноз основан на клинической картине и подтверждается отсутствием признаков отделения плаценты. Лечение - ручное отделение плаценты и выделение последа. При истинном приращении плаценты единственный метод остановки кровотечения - экстренная операция - надвлагалищная ампутация или экстирпация матки. Ручное отделение и выделение последа. Операцию проводят в тонких резиновых перчатках под общим ингаляционным или внутривенным наркозом с соблюдением всех правил асептики. Наркоз не только является методом обезболивания, предупреждающим болевую реакцию, но и предупреждает спазм маточного зева, который иногда не позволяет ввести руку в полость матки или же так сильно сдавливает руку оперирующего, введенную в матку, что делает невозможным проведение дальнейших манипуляций. [стр. 121 ⇒]

2) смешанные (внешнее воздействие при наличии перерастяжения нижнего сегмента). 3. По клиническому течению: угрожающий разрыв, начавшийся разрыв, совершившийся разрыв. 4. По характеру повреждения: трещина (надрыв); неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость); полный разрыв (проникающий в брюшную полость). 5. По локализации: разрыв дна матки; разрыв тела матки; разрыв нижнего сегмента; отрыв матки от сводов. Этиология и патогенез. В патогенезе разрыва матки существенное значение имеют сочетание гистопатического фактора с механическим. Патологические изменения мышцы матки являются предрасполагающим фактором, а механическое препятствие разрешающим. От преобладания того или иного зависят особенности патогенеза и клинической картины разрыва. Причины неполноценности миометрия: инфантилизм и пороки развития матки (матка бедна мышечной тканью, менее эластична), рубцовые изменения в связи с абортами, осложненное течение предыдущих родов, инфекции. Клиническая картина. 1. Угрожающий разрыв матки. При наличии препятствия для прохождения плода симптомы возникают во II периоде родов. Состояние роженицы беспокойное, она жалуется на чувство страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, несмотря на введение спазмолитиков. Родовая деятельность может быть сильной, а схватки частыми, интенсивными, болезненными; вне схваток матка плохо расслабляется. У повторнородящих женщин родовая деятельность может быть выражена недостаточно. Матка перерастянута, особенно истончается область нижнего сегмента, при его пальпации появляется болезненность. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, в результате несколько изменяется форма матки - «песочные часы», напрягаются круглые маточные связки, мочеиспускание болезненно, учащено или отсутствует в результате синдрома сдавления мочевого пузыря. При угрожающем разрыве матки пальпация частей плода затруднена из-за напряжения матки. Нижний сегмент, напротив, перерастянут, истончен. При диспропорции размеров таза и головки плода определяется положительный признак Вастена. Отсутствует продвижение предлежащей части плода; появляется выраженная родовая опухоль на головке плода; отекают шейка матки и наружные половые органы. 2. Начавшийся разрыв матки. Клиника та же, что и при угрожающем. Происходящий надрыв стенки матки добавляет новые симптомы: схватки принимают судорожный характер или слабые схватки сопровождаются резкой болезненностью, из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь. Возникают симптомы гипоксии плода, нарушается ритм и частота сердцебиений. Беременная или роженица жалуется на дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота. Помощь: следует прекратить родовую деятельность с помощью ингаляционного фторотанового наркоза или внутривенного введения b-адреномиметиков, далее проводится оперативное родоразрешение. При угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчивают операцией кесарева сечения. При вскрытии брюшной полости может быть обнаружен серозный выпот, отек передней брюшной стенки, мочевого пузыря, мелкоточечные кровоизлияния на серозной оболочке матки. Нижний сегмент истончен. Рассечение матки в нижнем сегменте следует производить осторожно, не форсируя разведение циркулярных волокон, ибо разрез может продлиться на область сосудистого пучка. С большой осторожностью следует извлекать ребенка, особенно при поперечном положении плода, крупном плоде, выраженном асинклитизме, разгибательных вставлениях, клинически узком тазе. После извлечения плода и последа матку необходимо вывести из брюшной полости и внимательно всю осмотреть. Одновременно с оказанием помощи матери необходимы мероприятия по оживлению новорожденного, так как при угрожающем или начавшемся разрыве матки вследствие тяжелых гемодинамических расстройств в сосудах матки и фетоплацентарного комплекса, а также в результате «шнурующего» воздействия перерастянутого нижнего сегмента матки на сосуды головы, шеи и верхней части туловища плода у внутриутробного ребенка развивается гипоксия, которая переходит в асфиксию новорожденного. При мертвом недоношенном плоде роды можно закончить плодоразрушающей операцией под полноценным наркозом. 3. Совершившийся разрыв матки. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной «кинжальной» боли, иногда ощущения, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Роженица вскрикивает, хватается за живот. Родовая деятельность, которая до этого времени была бурной или средней силы, внезапно прекращается. Матка теряет свои очертания, пальпация ее становится болезненной, появляются симптомы раздражения брюшины. Плод выходит из полости матки и прощупывается под кожей рядом с маткой; сердцебиение плода не выслушивается. Из половых путей могут появиться кровянистые выделения. Однако чаще кровотечение происходит в брюшную полость. Степень кровопотери и характер разрыва матки определяют картину геморрагического (и травматического) шока. Разрыв матки может наступить в конце родов, симптомы его могут оказаться не столь яркими. Поэтому, если в процессе II периода родов появляются кровяные выделения неясной причины, рождается мертвый плод (или в состоянии тяжелой асфиксии) и внезапно ухудшается состояние роженицы, необходимо срочно произвести тщательное ручное обследование стенок матки. Лечение. При совершившемся разрыве матки немедленно производится чревосечение на фоне лечения геморрагического шока и полноценного обезболивания. При вскрытии брюшной полости осуществляют ее ревизию, удаляют свободно лежащий мертвый плод. Затем осматривают матку, особенно сосудистые пучки, с обеих сторон. Устанавливают количество повреждений, их место, глубину проникновения разрывов, состояние нижнего сегмента матки, обращая внимание на структуру стенки. Тщательно осматривают соседние органы (мочевой пузырь), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем операции (зашивание разрыва, ампутация, экстирпация матки) зависит от времени с момента разрыва матки, характера изменений стенки матки, возраста роженицы, наличия инфекции. В редких случаях удается зашить матку. Типичной операцией при совершившемся разрыве матки является ее экстирпация. В некоторых случаях производят ампутацию матки. При терминальном состоянии больной операция проводится в два-три этапа, с операционной паузой после остановки кровотечения, во время которой продолжаются реанимационные мероприятия по борьбе с шоком. Профилактика. Для предупреждения разрывов матки выявляют беременных группы риска и своевременно госпитализируют их в дородовое отделение. В стационаре их тщательно обследуют и вырабатывают рациональный план родоразрешения: плановое кесарево сечение или ведение родов через естественные родовые пути. Группу риска составляют беременные: 1) с рубцом на матке; 2) многорожавшие с осложненным течением родов; 3) с большим числом абортов или абортом, протекавшим с осложнениями; 4) с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода. [стр. 124 ⇒]

Принципы лечения рака шейки матки: а) преинвазивный и микроинвазивный рак у женщин детородного возраста - конусовидная электроэксцизия шейки матки с тщательным гистологическим исследованием серийных срезов и последующим оптимальным диспансерным наблюдением, в перименопаузальный период - тотальная гистерэктомия с придатками. б) инвазивный рак - в ранних стадиях показаны хирургические и комбинированные методы лечения, при запущенных стадиях только лучевая терапия. Хирургическое лечение включает ножевую или электроконизацию шейки матки, простую экстирпацию матки или операцию Вертгейма (расширенная экстирпация матки с придатками и удалением регионарных лимфатических узлов). Лучевая терапия проводится по принципу дистанционного облучения и/или внутриполостной гамма-терапии. Комбинированное лечение - сочетание хирургического вмешательства с лучевой терапией до или/и после операции. При рецидивах рака используются хирургические вмешательства, повторная лучевая и химиотерапия. 38. Рак тела матки. Рак тела матки - встречается в 10-15 раз реже, чем рак шейки матки. Факторы риска рака тела матки: а) женщины старше 50 лет б) нерожавшие, небеременевшие и нежившие половой жизнью женщины Первостепенная роль в развитии рака тела матки принадлежит гормональным нарушениям, особенно в период перименопаузы. Классификация рака тела матки FIGO: 0 стадия - cancer in situ (атипическая гиперплазия эндометрия) I стадия - рак ограничен телом матки: а - длина полости матки до 8 см, b - более 8 см II стадия - рак поражает тело и шейку матки (обычно шеечный канал), но не распространяется за пределы матки III стадия - рак распространяется за пределы матки, но не за пределы малого таза IV стадия - рак распространяется за пределы малого таза и/или прорастает слизистую оболочку мочевого пузыря и прямой кишки: а - прорастание в мочевой пузырь и/или в прямую кишку, b - отдаленные метастазы. Клиническая картина характеризуется тремя основными симптомами: 1) кровотечениями 2) белями - имеют характерные особенности, вначале они скудные, серозно-слизистые, затем с примесью крови, в запущенных случаях имеют вид "мясных помоев" 3) болями - скопление в матке белей сопровождается болевыми ощущениями, обусловленными растяжением стенки матки, особенно при выраженных ее изгибах между шейкой и телом; в запущенных случаях боли "ноющего", "грызущего" характера Диагностика рака тела матки затруднительна, поэтому данная патология часто диагностируется в запущенных стадиях. Основная роль в диагностике принадлежит вспомогательным методам обследования: цитологическому исследованию мазков из шейки матки и аспирата из полости матки; гистероскопии с прицельной биопсией эндометрия и гистологическим исследованием; определением маркеров рака, степени распространения опухолевого процесса (наряду с клиническими методами они устанавливаются с помощью УЗИ, лимфографии). Для выявления метастазов применяются рентгенологические методы исследования, УЗИ смежных органов и тканей (параметрия, прямой кишки, мочевыводящих путей), а также отдаленных органов (легких, костной системы). Лечение рака тела матки включает хирургические, лучевые и гормональные методы. 1. Наиболее эффективно хирургическое или комбинированное лечение, чем сочетанная лучевая терапия, которая является методом выбора при невозможности выполнения радикальной операции или наличии противопоказаний (сопутствующих заболеваний). 2. Оперативное лечение в объеме экстирпации матки с придатками проводится при I стадии высокодифференцированного рака. При всех других видах, независимо от стадии распространенности процесса, показана расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма). 3. Лучевая терапия осуществляется с помощью аппликаторов, введенных в полость матки, которые заполняются последовательно радиоактивными препаратами. 4. Комбинированное лечение проводится по различным модификациям: предоперационное внутриматочное облучение с последующей радикальной операцией, дистанционное и эндовагинальное облучение в послеоперационном периоде. 5. Гормональная терапия считается патогенетически обоснованной и перспективной, используется сочетанное применение прогестагенов (17-ОПК) и антиэстрогенов (тамоксифен, зитазониум). 6. Лечение рецидивов РТМ осуществляется с помощью комбинированных приемов (хирургическое вмешательство в сочетании с лучевым, гормональным лечением и химиотерапией). Химиотерапия проводится по различным схемам в виде полихимиотерапии (фторурацил, винкристин, циклофосфан, адриамицин). Саркома матки - сравнительно редкое заболевание, встречается у женщин всех возрастов (20—80 лет). Это неэпителиальная злокачественная опухоль матки, которая чаще всего развивается в быстрорастущей миоме. Развитие саркомы связывается с вирусной инфекцией, а миома матки рассматривается как фактор риска саркомы. Гистогенетическая классификация саркомы матки: - лейомиосаркома (выделяется лейомиосаркома в миоме). - эндометриальная стромальная саркома. - карциносаркома (смешанная гомологическая мезодермальная опухоль). - смешанная (гетерологическая) мезодермальная опухоль. - другие виды сарком (включая неклассифицированные) Клиническая картина саркомы напоминает таковую при миоме; наиболее частый симптом - маточное кровотечение. В более поздние (запущенные) сроки могут отмечаться повышение температуры тела, слабость, похудание, прогрессирующая анемия, не соответствующая кровотечениям. Метастазирование происходит гематогенным и лимфогенным путями (в легкие, печень, кости и т.д.). Диагностика: эндометриальные и смешанные формы опухоли диагностируются теми же методами, что и рак тела матки. Нередко данные гистероскопии, цитологическое и гистологическое исследования эндометрия не выявляют саркомы матки, и обнаруживается она лишь после удаления матки. Макроскопически можно заподозрить злокачественную опухоль при удалении миомы - некрозы, кровоизлияния на разрезе узла являются основанием для срочного гистологического исследования во время операции и позволяют выполнить операцию в должном объеме. Лечение саркомы матки: хирургическое вмешательство при саркоме матки I—III стадий является основным, лучевая терапия мало эффективна. При лейомиосаркоме выполняется операция в объеме тотальной гистерэктомии с придатками и верхней третью влагалища. В последующем проводится химиотерапия (карминомицин, адриамицин) и дистанционное облучение. При всех других гистогенетических видах саркомы лечение выполняется в объеме расширенной экстирпации матки с придатками, проводится дистанционное и внутриполостное облучение, химиотерапия. Профилактика: а) первичная: устранение факторов риска развития рака - устранение гиперэстрогении: снижение массы тела, компенсацию сахарного диабета, восстановление репродуктивной функции, нормализация менструальной функции, устранение причин ановуляции, своевременное оперативное лечение при феминизирующих опухолях; б) вторичная: своевременная диагностика и лечение фоновых и предраковых пролиферативных процессов эндометрия - адекватное обследование и лечение, скрининговое обследование женщин 1 раз в год с использованием трансвагинальной эхографии, формирование групп риска по раку эндометрия (на основе известных факторов риска) с регулярным наблюдением (трансвагинальная эхография и аспирационная биопсия 1 раз в 6 мес). [стр. 184 ⇒]

2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке. 3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам. 4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки. 5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом. 6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо. 2. Надвлагалищная ампутация матки с придатками - для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость. Остальное - как в предыдущей операции. 3. Экстирпация матки без придатков: 1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей. 2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища. 3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами. 4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки. 5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами. 6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний - к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища. 7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков. 8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи. 4. Экстирпация матки с придатками - техника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон. [стр. 202 ⇒]

12. НАДВЛАГАЛИЩНАЯ АМПУТАЦИЯ МАТКИ Надвлагалищная ампутация матки — удаление тела матки. СИНОНИМЫ Суправагинальная гистерэктомия, субтотальная гистерэктомия КЛАССИФИКАЦИЯ ●Надвлагалищная ампутация матки без придатков, надвлагалищная ампутация матки с придатками. ●Типичная надвлагалищная ампутация матки, «высокая» надвлагалищная ампутация матки, «низкая» надвлагалищная ампутация матки. ПОКАЗАНИЯ Заболевания тела матки, при которых возникает необходимость её удаления. Надвлагалищную ампутацию матки целесообразно выполнять в отсутствие значимой патологии шейки матки у молодых пациенток при настойчивом желании женщин сохранить шейку матки. Во всех остальных случаях производят экстирпацию матки. Иногда данную операцию вынужденно выполняют: ●при недостаточной квалификации врача, выполняющего вмешательство в экстренных ситуациях (например, гипотоническое кровотечение или ДВСсиндром у акушерских больных, кровотечение, перитонит), и невозможности приглашения соответствующего специалиста для выполнения экстирпации матки; ●при возникших в ходе операции ситуациях (в том числе анестезиологических), диктующих максимальное ограничение времени оперативного вмешательства; ●при технических сложностях (тяжёлый инфильтративный процесс), когда хирург не может провести полный объём (экстирпацию матки), а продолжение операции «во что бы то ни стало» чревато более тяжёлыми последствиями для пациентки (массивное кровотечение, травма мочевого пузыря, мочеточников, летальность), чем временное ограничение объёма вмешательства. [стр. 200 ⇒]

В таких случаях при необходимости (кровотечение, прогрессирование гнойного процесса) в дальнейшем выполняют релапаротомию, экстирпацию культи шейки матки. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ●Острые воспалительные заболевания любой локализации, в том числе острые воспалительные заболевания влагалища и шейки матки. ●Фоновые и особенно предраковые заболевания шейки матки, рецидивирующие заболевания слизистой цервикального канала, эндометриоз и ВЗОМТ (адекватный объём операции в таких случаях — экстирпация матки). УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Стандартные для любого хирургического стационара. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Стандартное общеклиническое обследование. Основное внимание необходимо уделить оценке состояния шейки матки. Обязательна расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток; обследование на наличие ИППП. При обнаружении анемии — её коррекция, при наличии экстрагенитальных заболеваний — оперативное вмешательство в стадии компенсации (ремиссии). МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Предпочтительно использование эндотрахеального наркоза, регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, комбинированной анестезии. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Этапы: ●пересечение и перевязка круглых связок; ●мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы, собственной связки яичника или воронкотазовой связки); ●рассечение plica vesicouterina и умеренная мобилизация (смещение) мочевого пузыря. При выполнении надвлагалищной ампутации матки не следует смещать мочевой пузырь больше, чем это необходимо для удаления тела матки; ●пересечение сосудистого пучка. Пересечение и перевязку сосудистого пучка при выполнении типичной операции надвлагалищной ампутации матки проводят на уровне или чуть выше внутреннего зева, т.е. пересекают только восходящие ветви маточных артерий. При этом, в отличие от экстирпации матки, сосуды только пересекают для удаления матки и в дальнейшем не отсекают от шейки матки. Для оптимального наложения зажимов на сосудистые пучки на уровне или чуть выше внутреннего зева предварительно рассекают задние листки широких связок до рёбер матки. Зажимы Микулича накладывают перпендикулярно шейке матки таким образом, чтобы край зажима захватил ткань шейки матки и как бы «соскользнул» с неё, включая весь сосудистый пучок (это особенно важно при наличии варикозного расширения вен данной области). Маточные сосуды пересекают до границы шейки матки, оставляя культю маточных сосудов над зажимом достаточной длины (не менее 1 см); ●отсечение шейки матки. Тело матки отсекают от шейки скальпелем. Для лучшего последующего сопоставления шейку матки иссекают клиновидно (с клином, направленным в сторону внутреннего зева). В процессе отсечения тела матки для удобства переднюю и заднюю губу фиксируют зажимами (Кохера или Микулича), после отсечения матки зону цервикального канала обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом; ●накладывают шов на культю шейки матки по центру, который впоследствии используют как держалку. Шовный материал — викрил (нельзя использовать нерассасывающиеся нити). Далее проводят лигирование маточных сосудов викрилом или нерассасывающимся шовным материалом, при этом, в отличие от экстирпации матки (когда в процессе операции культи сосудов «отводят» от шейки матки при пересечении кардинальных связок), при операции надвлагалищной ампутации шейки матки для достижения лучшего гемостаза культи сосудов пришивают (фиксируют) к шейке матки. Для этого прошивают плотную ткань шейки матки непосредственно у носика наложенного на маточные сосуды зажима и завязывают лигатуру за зажимом. В дальнейшем логично наложить дублирующий (страховочный) шов, когда при сопоставлении (сшивании) передней и задней губы шейки матки в области углов (боковых поверхностей) маточные сосуды еще раз фиксируют к культе шейки матки; ●окончательное формирование культи шейки матки проводят наложением отдельных кетгутовых или лучше викриловых швов, сближая переднюю и заднюю губу шейки матки (если культя шейки иссечена клиновидно — это не представляет трудностей). Целесообразно использовать режущие иглы, так как ткань шейки матки плотная, и прошивать обе губы шейки матки ниже уровня ампутации, затем надёжно лигировать (нити срезают); ●перитонизацию проводят непрерывным кетгутовым или викриловым швом: вначале накладывают кисетный шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов завязывают таким образом, чтобы вышеперечисленные культи были погружены в параметрий, далее шов продолжают в линейный — пузырноматочной складкой «накрывают» культю шейки матки в результате сшивания её с задними листками широких связок матки и задней поверхностью шейки матки. Далее шов продолжают в кисетный шов справа: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов также завязывают таким образом, чтобы все культи были погружены в параметрий; ●проверяют и осушают брюшную полость, зашивают переднюю брюшную стенку. Операцию высокой надвлагалищной ампутации матки (когда тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, что даёт возможность сохранить часть эндометрия), операцию дефундации матки, а также различные виды асимметричных надвлагалищных ампутаций матки с формированием эндометриальных полостей в настоящее время практически не используют. Место данных операций заслуженно заняла консервативная миомэктомия. ОСЛОЖНЕНИЯ Интраоперационные осложнения: ●Повреждение мочевого пузыря, мочеточников — эксвизитные случаи при проведении надвлагалищной ампутации матки, тем не менее следует контролировать ход мочеточников перед пересечением воронкотазовых связок и маточных сосудов. ●Кровотечение, формирование гематом — более опасное осложнение при надвлагалищной ампутации матки, чем, например, при экстирпации матки (кровотечение внутрибрюшное, а не наружное), поэтому тщательности проведения гемостаза при выполнении надвлагалищной ампутации матки следует уделять особое внимание. Кровотечение после операции надвлагалищной ампутации матки труднее диагностировать и устранять, так как оно происходит в замкнутую полость — параметрий и затем в брюшную полость или сразу в брюшную полость. В связи с этим на этапе перитонизации культи всех связок и сосудов необходимо ещё раз осмотреть и при необходимости дополнительно перевязать (особенно при наличии варикозно расширенных сосудов, массивных лигатур). В случае необходимости контроля гемостаза — обязательно дренирование брюшной полости или расширение объёма операции до экстирпации матки. Послеоперационные осложнения:... [стр. 201 ⇒]

13. ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ Экстирпация матки — удаление матки (тела и шейки матки). СИНОНИМЫ Тотальная гистерэктомия КЛАССИФИКАЦИЯ Варианты операции: ●экстирпация матки без придатков; ●экстирпация матки с придатками (pangysterectomia); ●интрафасциальная экстирпация матки; ●экстрафасциальная экстирпация матки; ●расширенная экстирпация матки (операция Вертгейма). ПОКАЗАНИЯ Заболевания тела и шейки матки, требующие удаления матки. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ В отсутствие экстренных показаний к оперативному вмешательству нельзя проводить операцию при любых острых воспалительных заболеваниях любой локализации (в том числе при ОРЗ, гриппе), при воспалительных заболеваниях влагалища и шейки матки. Для достижения компенсации или ремиссии патологического процесса при экстрагенитальной патологии необходима тщательная предоперационная подготовка. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Операцию можно проводить в стандартных для хирургического стационара условиях. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Подготовка больной к операции имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести стандартное общеклиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток, обследование на наличие ИППП. При выявлении инфекции нужно провести соответствующее лечение. Особое внимание следует уделять пациенткам из группы высокого риска возникновения тромбоэмболических осложнений: в программу амбулаторной подготовки таких пациенток следует включать антитромбоцитарные препараты (ацетилсалициловую кислоту, другие НПВС), спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники — © © диосмин+гесперидин (детралекс ), троксерутин, эсцин+тиамин (эскузан ), средства, улучшающие реологические свойства крови — пентоксифиллин, дипиридамол, бинтование нижних конечностей эластичными бинтами, а лучше — использование компрессионного белья. При наличии показаний пациентку направляют на консультацию к сосудистому хирургу, проводят дуплексное ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Для обезболивания операции применяют: ●эндотрахеальный наркоз, ●регионарную (спинальную или эпидуральную) анестезию, ●комбинированную анестезию. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ После того, как брюшная полость вскрыта соответствующим разрезом, проводят ревизию органов брюшной полости, уточняют диагноз и приступают к выполнению гистерэктомии. Для улучшения доступа целесообразно использовать ранорасширитель, петли кишечника отводить пелёнкой или салфеткой, смоченной тёплым изотоническим раствором хлорида натрия, придавать пациентке умеренное положение Тренделенбурга (при отсутствии противопоказаний). Матку в зависимости от её размеров и формы фиксируют штопором, зажимом Мюзо или прямыми длинными зажимами Кохера, наложенными на её рёбра. 1-й этап операции. Пересечение и перевязка круглых связок. В стандартных случаях все манипуляции начинают справа. Матку отводят кзади и влево. Если позволяют анатомические особенности, на рёбра матки накладывают контрклеммы — длинные зажимы Микулича или Кохера, как можно ближе к ребру. При отсутствии такой возможности (наличие перешеечных интралигаментарных узлов и т.д.) контрзажимы накладывают отдельно при пересечении основных связок... [стр. 202 ⇒]

Для этого максимально подтягивают культю придатков или подвешивающей связки яичника, фиксируют зажимом задний листок широкой связки матки и широко раскрывают параметрий, при этом визуализируются общие, наружные и внутренние подвздошные артерии и соответствующие вены, окруженные клетчаткой. На linea innominata малого таза обнаруживают мочеточник. Он пересекает общую подвздошную артерию вблизи её разветвления на наружную и внутреннюю подвздошные артерии и направляется по стенке малого таза вниз к мочевому пузырю по заднему листку широкой связки матки. Далее мочеточник проходит в основании широкой связки и отстоит от шейки матки на 1,5–2 см, затем он идёт параллельно маточной артерии, перекрещивает её и направляется кпереди и кверху, причём в месте перекреста с сосудами и до впадения в мочевой пузырь мочеточник отстоит от шейки всего на 0,8–2,5 см. Далее мочеточник на небольшом протяжении лежит на передней стенке влагалища, затем проникает в мочевой пузырь в косом направлении и открывается в углу треугольника Льето. В отсутствие инфильтративных изменений мочеточники окружены рыхлой клетчаткой, их достаточно легко можно отделить от задних листков широких маточных связок. При подозрении на травму мочеточника проводят внутривенное введение раствора метиленового синего. При диагностированном повреждении мочеточника в зависимости от степени его повреждения зашивают стенки мочеточника на мочеточниковом катетере или стенте при его пристеночном ранении или накладывают уретероцистоанастомоз при его пересечении. При недиагностированном повреждении мочеточника возникают мочеточникововлагалищные свищи, которые в дальнейшем подлежат реконструкции. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ Кровотечение в послеоперационном периоде после операции экстирпации матки может быть связано с техническими трудностями или погрешностями в проведении операции, соскальзыванием лигатур, недостаточно тщательным проведением гемостаза. Для профилактики послеоперационного кровотечения нужно исключить из практики перевязку больших объёмов тканей. При правильной технике операции (бестампонное дренирование по Брауде, оставление влагалищного купола открытым) кровотечение после экстирпации матки всегда наружное. При способе перитонизации с изоляцией зоны операции от брюшной полости все большие кровеносные сосуды, которые после экстирпации матки могут дать значимое кровотечение в послеоперационом периоде, расположены экстраперитонеально, кровотечение будет наружным через открытый купол влагалища (если только источник кровотечения, например, не сальник). В таких случаях в условиях операционной необходимо предпринять попытку гемостаза вагинальным доступом. Это возможно при хорошей визуализации (обезболивание, освещение, использование отсоса) путём наложения длинных зажимов на кровоточащие участки (как правило, это боковые стенки влагалища) и последующего прошивания длительно рассасывающимся шовным материалом. При продолжающемся кровотечении показана релапаротомия. При втором варианте перитонизации (с оставлением влагалищной трубки, открытой в брюшную полость) также любое кровотечение будет наружным. В данном случае в условиях операционной также вначале пытаются осмотреть купол влагалища и достичь гемостаза влагалищным доступом (если источник кровотечения — стенки влагалища). При отсутствии явного источника из стенки влагалища и продолжающемся кровотечении из открытого купола влагалища показано чревосечение. Инфекционные послеоперационные осложнения: ●раневая инфекция; ●нагноение гематом (параметрия и других областей малого таза); ●перитонит и сепсис; ●тромбоэмболические осложнения (описаны в соответствующих разделах руководства). Возможные отсроченные осложнения после экстирпации матки: ●кровотечение из купола влагалища; ●некроз купола влагалища; ●выпадение петель кишечника через купол влагалища. Последние наблюдают достаточно редко при нарушении репаративных процессов (сахарный диабет, ожирение, кахексия, анемия), нарушении режима (посткоитальные кровотечения, запоры), использовании для обшивания купола влагалища неадекватного шовного материала (кетгут). В таких случаях в условиях операционной проводят санацию влагалища и наложение нечастых вторичных швов из длительно рассасывающегося материала (например, викрила) на купол влагалища, сохраняя условия для оттока раневого содержимого наружу, проводят антибактериальную терапию и лечение, направленное на компенсацию экстрагенитальных заболеваний и улучшение репаративных процессов. Необходима профилактика инфекционных послеоперационных осложнений. Всем больным при отсутствии противопоказаний проводят антибиотикопрофилактику: целесообразно применение защищённых пенициллинов, например, амоксициллин + клавулановая кислота в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим в дозе 1,5 г внутривенно во время выполнения кожного разреза в сочетании с метронидазолом в дозе 0,5 г внутривенно капельно. При наличии значимых дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия, онкопатология, длительные операции, повторные чревосечения) целесообразно 3кратное периоперационное применение антибиотиков, например введение 1,2 г амоксициллина + клавулановой кислоты внутривенно во время выполнения кожного разреза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч. Варианты: цефуроксим в дозе 1,5 г внутривенно во время выполнения кожного разреза в сочетании с метронидазолом в дозе 0,5 г внутривенно капельно, затем 0,75 г цефуроксима внутримышечно в сочетании с 0,5 г метронидазола внутривенно капельно через 8 и 16 ч. Противопоказания для проведения антибиотикопрофилактики: непереносимость антибиотиков (аллергические реакции в анамнезе) или наличие поливалентной аллергии. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В послеоперационном периоде необходимо: ●адекватное обезболивание; ●ранняя активизация пациенток: на 2е сутки после операции (с предварительным бинтованием нижних конечностей); ●применение в программе лечения инфузионной терапии в режиме умеренной гиперволемии в течение первых 2х суток; ●применение пневматической манжеточной компрессии с первых суток послеоперационного периода и до выписки пациенток, ношение бандажа и компрессионного белья; ●использование специфических способов профилактики тромбоэмболических осложнений, прямых антикоагулянтов. Целесообразно использование НМГ — надропарина кальция (2850 ME антиХа активности) под кожу живота в течение 5– 7 дней (при массе тела больной более 100 кг дозу необходимо удвоить), средств, улучшающих реологические свойства © крови — реополиглюкин , пентоксифиллин; ●мягкая стимуляция кишечника за счёт применения, в первую очередь, эпидуральной блокады, адекватной инфузионной терапии в объёме нормо или незначительной гиперволемии и преимущественного использования препаратов... [стр. 207 ⇒]

14. ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ Влагалищная экстирпация матки — удаление матки влагалищным (вагинальным) доступом. СИНОНИМЫ Влагалищная (вагинальная) гистерэктомия. КЛАССИФИКАЦИЯ Существует несколько основных модификаций операции влагалищной экстирпации матки: по Мейо, Ёлкину, Александрову, Персианинову и др. ПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ Опущение и выпадение внутренних половых органов, патология матки (в том числе полное и неполное выпадение матки, ММ небольших размеров, эндометриоз матки), при которой необходимо её удаление. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Чревосечения в анамнезе с выраженным спаечным процессом в брюшной полости (относительное противопоказание); сочетанная патология (например, опухоль яичника), при которой необходимо проведение ревизии брюшной полости. Большие размеры матки — не абсолютное противопоказание для влагалищной гистерэктомии. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ При отсутствии экстренных показаний нельзя выполнять оперативное вмешательство при наличии острых воспалительных заболеваний любой локализации (в том числе ОРЗ, грипп), наличии острых воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки. При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии процесса. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ От правильной подготовки больной к операции зависит исход оперативного вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести стандартное общее клиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипичных клеток; обследование на наличие ИППП и другой патогенной флоры с обязательным лечением выявленных инфекций. При наличии атрофического кольпита для улучшения репаративных процессов целесообразна подготовка: эстриол в свечах © (овестин ) два раза в неделю в течение месяца. Особое внимание следует уделять пациенткам из группы риска по возникновению тромбоэмболических осложнений. В предоперационную программу подготовки этих пациенток следует © включать спазмолитические и вазоактивные препараты, венотоники (детралекс , троксерутин, эсцин) и средства, улучшающие реологические свойства крови (пентоксифиллин, дипиридамол), ношение компрессионного белья. По показаниям — консультация сосудистого хирурга, проведение дуплексного ультразвукового сканирования вен нижних конечностей. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза. ПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ Всем больным показано проведение антибиотикопрофилактики: целесообразно применение защищённых пенициллинов, например амоксициллина + клавулановой кислоты в дозе 1,2 г внутривенно во время вводного наркоза. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно. При наличии дополнительных факторов риска (сахарный диабет, нарушение жирового обмена, анемия) целесообразно периоперационное троекратное применение защищённых пенициллинов: введение 1,2 г амоксициллина + клавулановой кислоты внутривенно во время вводного наркоза и дополнительно по 1,2 г внутривенно через 8 и 16 ч. Варианты: цефуроксим 1,5 г внутривенно во время вводного наркоза в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно, затем цефуроксим 0,75 г внутримышечно в сочетании с метронидазолом 0,5 г внутривенно капельно через 8 и 16 ч. Противопоказания для проведения антибиотикопрофилактики: непереносимость антибиотиков или наличие поливалентной аллергии. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Выбор техники проведения операции зависит от степени смещения матки, наличия и степени элонгации шейки матки, наличия или отсутствия сращений в брюшной полости, патологии матки и придатков. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ВЛАГАЛИЩНОЙ ЭКСТИРПАЦИИ МАТКИ ПО МЕЙО Производят циркулярный разрез стенки влагалища, отступя 5–6 см от наружного зева (или по последней поперечной складке влагалища). Сомкнутыми ножницами Купера, введёнными под фасцию, отслаивают мочевой пузырь от покрывающей его фасции, продвигая ножницы до верхнего угла раны (при этом концы ножниц должны просвечивать через фасцию, чтобы не ранить мочевой пузырь). Срединным разрезом рассекают фасцию до верхнего угла раны. Мочевой пузырь дополнительно отделяют от фасции до боковых его отделов, затем от шейки матки и брюшины по направлению вверх, рассекая предпузырную клетчатку. В результате обнажается брюшина переднего свода, которую вскрывают (передняя кольпотомия). Шейку матки оттягивают максимально кверху, к лону. Зажимом Микулича захватывают заднюю стенку свода влагалища и рассекают её ножницами (задняя кольпотомия). Разрез доводят до места отхождения крестцовоматочных связок. [стр. 208 ⇒]

В качестве опухолевого маркёра плоскоклеточного РШМ в сыворотке крови пациентки определяют уровень специфического Аг — SCC. В норме он не превышает 1,5 нг/мл. При плоскоклеточном РШМ в 60% случаев выявляют повышение уровня опухольассоциированного Аг. Считают, что если SCC исходно повышен (более 1,5 нг/мл), особенно при стадиях IB и IIB, то вероятность развития рецидива рака возрастает в 3 раза. Концентрация данного маркёра выше 4,0 нг/мл у впервые выявленных больных свидетельствует о поражении регионарных лимфатических узлов. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ При подозрении на предопухолевую патологию или РШМ необходимо проводить углублённую диагностику (биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала). При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий: ●биопсию выполняют после кольпоскопии. Биопсия должна быть выполнена в сочетании с выскабливанием шеечного канала, желательно с предшествуюшей цервикоскопией, позволяющей провести визуальную оценку эндоцервикса. Данные мероприятия при наличии рака могут помочь в определении уровня поражения (инвазии), а следовательно, правильно выработать тактику лечения; ●биопсия должна быть сделана скальпелем, так как при использовании конхотома происходит деформация взятого материала и, как правило, не удаётся получить необходимый объём подлежащих тканей; ●выполняя биопсию, необходимо, по возможности, удалить весь подозрительный участок с подлежащими тканями (отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, при этом захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм). Особую роль играет правильная интерпретация морфологического исследования, проведённая патоморфологом. Гистологическое исследование считают заключительным и решающим методом диагностики РШМ, позволяющим определить характер морфологических и структурных изменений. Стадию РШМ определяют с помощью УЗИ, рентгенографии лёгких, цистоскопии, ирригоскопии. По показаниям выполняют КТ и МРТ. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Все пациентки с подозрением на РШМ должны быть проконсультированы онкологом (онкогинекологом) для проведения углубленного обследования. При установленном диагнозе необходим консилиум с обязательным участием онкогинеколога, радиолога и химиотерапевта для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированный центр необходимо контролировать судьбу больной и ход лечения. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ При начальных стадиях РШМ у женщин молодого, репродуктивного возраста можно проводить органосохраняющее лечение, поскольку наиболее часто опухоль локализована в зоне переходного эпителия, а при поражении цервикального канала — в нижней и средней его трети. Изолированное поражение верхней трети цервикального канала наблюдают крайне редко (2% случаев), что свидетельствует о локальном характере опухолевого поражения, а частота метастазирования в лимфатические узлы при этом не превышает 1,2%. Основная цель экономных операций: излечение злокачественного образования с соблюдением принципов онкологической радикальности и с сохранением репродуктивной функции. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация показана для проведения операции, химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию можно проводить амбулаторно. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При РШМ IА1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у лиц молодого, репродуктивного возраста, соматически отягощённых больных может быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. После этой операции (в пределах здоровых тканей) показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау делают через 4 мес, через 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих исследования онкологической патологии не выявили. У лиц старшего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки. При распространённости РШМ до стадии Т1A2 частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовая лимфодиссекция должна быть включена в протокол лечения. Рекомендуют операцию Вертгейма, или расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников. Для сохранения репродуктивной функции можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение осуществляют с использованием мазков по Папаниколау через 4 и 10 мес, в последующем при отсутствии патологии в двух мазках — ежегодно. Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: расширенная экстирпация матки с придатками. У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и выведены за пределы таза (возможно проведение послеоперационной лучевой терапии). Транспозиция яичников может быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степени дифференцировки и отсутствии опухолевой сосудистой эмболии. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ У больных ранними стадиями РШМ (IB1, IIA <4 см) прогноз благоприятный. Заболевание может быть радикально излечено как с использованием хирургического метода в сочетании с брахитерапией, так и при использовании лучевой терапии. Выбор метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения больной. Тактику лечения определяют на консилиуме. Больная должна быть информирована о терапевтических альтернативах, включая осложнения и ожидаемые результаты. Стандартная лучевая терапия в стадиях IB1 IIA (опухоль <4 см в диаметре): дистанционное тазовое облучение в сочетании с брахитерапией. Рекомендуемые дозы, включая дистанционную и внутриполостную радиацию, составляют 55–65 Гр. Доза дистанционного компонента на область таза должна быть 40–45 Гр. Соответственно дозы при брахитерапии необходимо определять согласно биологической эквивалентности. Первичное лечение РШМ стадии IB2–IIA (первичный очаг >4 см в диаметре) включает: ●химиолучевое лечение; ●расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию; ●неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки, с добавлением по показаниям послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии. Химиолучевое лечение. К применению рекомендуют сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с параллельно проводимой химиотерапией на основе препаратов платины (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин). Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80–85 Гр, в точке В — 50– 65 Гр. Расширенная экстирпация матки и послеоперационная лучевая (химиолучевая) терапия. При расширенной экстирпации матки на первом этапе есть возможность уточнить распространённость опухоли и прогностические факторы... [стр. 501 ⇒]

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Необходимость проведения лекарственной, лучевой терапии и операции. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургический метод считают основным в комплексном и комбинированном лечении. Объём лапаротомии зависит от наличия определённых прогностических факторов, в связи с чем его планируют заранее на основании данных диагностического поиска. В настоящее время при благоприятных факторах прогноза выполняют экстирпацию матки с придатками, а при неблагоприятных — расширенную экстирпацию матки с придатками, однако при наличии у больной тяжёлой экстрагенитальной патологии (ожирение, сахарный диабет, артериальная гипертензия) ограничиваются выполнением простой экстирпации матки с придатками в сочетании с тазовой лимфаденэктомией. В этом случае общие и наружные подвздошные, запирательные и внутренние подвздошные лимфатические узлы иссекают единым блоком. В настоящее время нерешённым остаётся вопрос о проведении парааортальной лимфаденэктомии, не входящей в стандартный объём лечения при раке эндометрия. В случае обнаружения при ревизии увеличенных парааортальных лимфатических узлов их следует пунктировать и только при получении данных срочного цитологического исследования с указанием на их поражение — удалять. Выраженная экстрагенитальная патология у значительной части больных служит противопоказанием для выполнения экстирпации матки с придатками и проведения длительной гормонотерапии. С развитием эндоскопической хирургии появилась возможность удаления патологически изменённого эндометрия под визуальным контролем. Внедрение гистерорезектоскопической аблации, широко и эффективно применяемой в гинекологической практике для лечения доброкачественных заболеваний эндометрия (ММ, полипы, ГПЭ), позволило применять этот метод для лечения начального рака эндометрия. Под термином «аблация» подразумевают любой вид деструкции эндометрия с полным уничтожением его базального слоя и подлежащего миометрия на глубину 3–4 мм и более. Учитывая высокую ответственность за жизнь и здоровье женщины, органосохраняющее и функционально щадящее лечение больных с начальным раком эндометрия следует выполнять в специализированных онкологических учреждениях и обеспечивать строгое динамическое наблюдение. [стр. 506 ⇒]

Надвлагалищная ампутация матки с придатками. Техника операции существенно не отличается от предыдущей. Однако тактика в отношении придатков матки иная. Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на воронкообразную (подвешивающую) связку яичника. Во избежание случайного захвата мочеточника, проходящего в основании этой связки, пинцетом приподнимают кверху трубу, а при ее натягивании воронкообразная связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам и тем самым избежать повреждения мочеточника (рис. 13.21). В дальнейшем ход операции осуществляется в том же порядке, что и при обычной надвлагалищной ампутации матки. Экстирпация матки без придатков. Первые этапы экстирпации матки в основном такие же, как при надвлагалищной ампутации. Они включают: вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, затем их пересечение и лигирование. Далее вскрывают пузырно-маточную складку. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища. С этого момента экстирпация по технике выполнения существенно отличается от ампутации. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления крестцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки (рис. 13.22, а). [стр. 603 ⇒]

После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон. Последние пересекаются и лигируются (рис. 13.22, б). Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов. Немного ниже внутреннего маточного зева, несколько отступив кнаружи, накладывают зажим на основной ствол маточной артерии и чуть выше – контрклемму, между которыми пересекают сосуды. Дистальный отдел сосудистого пучка вместе с прилегающей к нему клетчаткой отодвигают книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки. Сосуды лигируют капроном (рис. 13.22, в). После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний свод влагалища захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается (рис. 13.22, г). Через отверстие, проделанное в своде, во влагалище вводят тампон, смоченный йодом, а затем под визуальным контролем отсекают матку от влагалищных сводов, захватывая последние зажимами Кохера по мере их отсечения (рис. 13.22, д). Культя влагалища лигируется, проверяется гемостаз. Затем производится перитонизация: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шов, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков. Производят туалет брюшной полости и послойное ушивание передней брюшной стенки. Экстирпация матки с придатками. Техника экстирпация матки с придатками почти не отличается от вышеописанной. Для удаления придатков необходимо наложить зажимы на воронкотазовую связку яичника с обеих сторон. Далее ход операции не отличается от такового при экстирпации матки без придатков. [стр. 605 ⇒]

Существенного внимания заслуживает вопрос об удалении или оставлении маточных труб в тех случаях, когда частичное или полное удаление матки производится у молодых женщин. Ответ на этот вопрос не может быть однозначным. Решение его следует связывать прежде всего с характером заболевания, по поводу которого предпринимается хирургическое вмешательство. Вопрос о сохранении труб или яичников отпадает, если операция производится по поводу злокачественного заболевания матки. В этих случаях придатки должны быть удалены вместе с маткой, несмотря на возраст больной. Наоборот, если надвлагалищная ампутация или экстирпация матки предпринимается по поводу доброкачественных процессов (фибромиома и др.), трубы по возможности лучше сохранить, особенно в тех случаях, когда оставляются яичники. Оставление труб предупреждает нарушение сосудистых и нервных связей яичников и способствует сохранению их функции. При удалении матки необходимо учитывать ее взаимоотношения с мочеточником и мочевым пузырем. Ранение их возможно при экстирпации матки или удалении интралигаментарно расположенной миомы. При вылущивании узла легко может быть травмирован мочеточник, располагающийся в основании его ложа. Положение мочеточника после вылущения межсвязочно расположенного узла показано на рис. 90. Чаще всего ранения мочеточников при экстирпации матки происходят в момент пересечения и перевязки сосудов матки. Вследствие технических особенностей операции перевязка этих сосудов должна быть произведена в области, в которой под ними проходят нижние (тазовые) отделы мочеточников (рис. 91). Поэтому дотирование маточных сосудов вблизи шейки и воронкотазовых связок в области яичников нужно выполнять очень внимательно, так как в этих местах ранение мочеточников происходит наиболее часто. [стр. 132 ⇒]

96). После освобождения узла дальнейшие этапы операции те же, что и при обычной надвлагалищной ампутации матки. Известные трудности при выполнении надвлагалищной ампутации могут встретиться при расположении фиброматозного узла в области перешейка матки. В этих случаях энуклеацию узла, если он располагается спереди, следует начинать с рассечения брюшины в поперечном направлении в области переходной складки. Мочевой пузырь осторожно отделяют от узла и смещают книзу до уровня, обеспечивающего свободный подход к нему. Над вершиной узла рассекают капсулу, узел захватывают инструментом и постепенно подтягивают кверху, одновременно осторожно отделяя его от окружающих тканей. Если узел одиночный и нет необходимости в расширении объема вмешательства, операция ограничивается его удалением. Накладывают швы, сближающие ткани капсулы. Мочевой пузырь укладывают на прежнее место и производят перитонизацию. Если же предусматривается выполнение надвлагалищной ампутации матки, ее осуществляют после энуклеации. Экстирпация матки (extirpatio uteri)1. Эта операция, так же как и надвлагалищная ампутация, может выполняться вместе с придатками (одной стороны или обеих) или без них. Часто показанием к экстирпации матки (за исключением рака) служит фибромиома с низким расположением узлов, когда технически нельзя осуществить их энуклеацию или произвести надвлагалищную ампутацию. В других случаях операция предпринимается при наличии фибромиомы матки в сочетании с заболеванием шейки матки, требующим ее удаления (например, не поддающиеся лечению псевдоэрозии, лейкоплакии и другие изменения ткани шейки, которые относят к предраковым состояниям). В литературе последних лет обсуждается точка зрения, согласно которой при обычной фибромиоме следует производить экстирпацию матки, а не ограничиваться ее надвлагалищной ампутацией. В основе этого предложения усматривается возможность профилактики рака культи шейки матки. Между тем большие статистические обобщения по изучению онкологической заболеваемости не дают оснований считать, что рак культи шейки матки встречается чаще, чем первичный рак шейки матки. Поэтому нет необходимости расширять объем вмешательства при обычных фибромиомах матки, так как экстирпация матки несомненно травматичнее ампутации, значительно тяжелее переносится больными и может привести к нарушениям функции ряда органов, в том числе и тазового дна. [стр. 139 ⇒]

При изложении техники экстирпации матки будет рассмотрен вариант удаления матки без придатков. В случае необходимости выполнения экстирпации вместе с придатками операция будет содержать этап по выделению и мобилизации придатков, который выполняется в начале операции, аналогично тому, как это делается при ампутации матки с придатками. Первые этапы экстирпации матки сводятся к вскрытию брюшной полости, выведению матки с придатками в рану, наложению зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные концы труб с обеих сторон, затем их пересечению и лигированию культей. В поперечном направлении вскрывают (между культями круглых связок) брюшину в области переходной складки. Мочевой пузырь остро и тупо отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища. До этого момента все перечисленные этапы выполняют аналогично тому, как это делается при надвлагалищной ампутации матки. С этого _____________________________________________________________________________ 1 Техника экстирпации матки, предпринимаемой по поводу рака матки, рассмотрена в соответствующей главе (с. 271). _____________________________________________________________________________... [стр. 139 ⇒]

Хирургическое лечение распространенных форм рака (более чем 1 стадия) даже при технически совершенном выполнении адикального объема вмешательства, как правило, ведет к возникновению рецидивов заболевания (чаще местных) уже в течение первого года наблюдения. По-видимому, это обстоятельство связано с невозможностью выполнить основное правило онкологии — оперировать в пределах здоровых тканей, трудно осуществляемое в условиях пространственных ограничений, имеющихся в малом тазу. Поэтому при хирургической обработке параметральных отделов и освобождении верхних отделов влагалищной трубки всегда имеется опасность контакта с не имеющими видимых признаков опухолевого поражения специфически измененными тканями. Учитывая широкие терапевтические возможности лучевого лечения, его относительную атравматичность, а также меньшее число противопоказаний, лучевые методы следует отнести к основным лечебным мероприятиям, предпринимаемым по поводу рака шейки матки всех стадий. Операций, предусматривающих радикальный объем вмешательства, разработано достаточно много. Каждая из них отличается, в основном широтой удаления лимфатического аппарата малого таза. Наряду с целесообразным и технически обоснованным объемом хирургического вмешательства в разное время предлагались и более обширные операции, например типа экзентерации таза, или операции, предусматривающие резекцию соседних органов — мочевого пузыря, прямой кишки или пересадку мочеточников, выполнение которых вряд ли можно признать оправданным. Подобные операции, помимо технической сложности, как правило, связаны с обширной травмой тканей и органов, а также тяжелыми реакциями организма, приводящими к инвалидизации больных. Нужно отметить также, что поскольку подобные операции предпринимаются по поводу более распространенных опухолевых процессов, результаты их оказываются весьма ненадежными и большинство больных умирает в первые 1 1/2 —2 года в результате рецидивов заболевания или тяжелых осложнений, главным образом со стороны мочевыделительной системы. В настоящем разделе рассматривается разработанный И. Н. Никольским и описанный А. Б. Деражне вариант расширенной экстирпации матки с придатками, который наиболее полно удовлетворяет основной задаче хирургического этапа лечения. Основные принципы его предусматривают радикальный и вместе с тем вполне разумный объем хирургического вмешательства. Ниже рассматривается техника этой операции с модификациями некоторых ее этапов. Расширенная экстирпация матки с придатками (хирургический этап комбинированного метода лечения). Расширенная экстирпация матки с придатками представляет собой одно из наиболее трудоемких и сложных оперативных вмешательств в гинекологии. Как указывалось выше, производится она при начальных формах рака шейки матки (I стадия). Такой объем хирургического вмешательства определяется необходимостью удаления не только первичного опухолевого очага, но и всех путей возможного метастазирования вместе с лимфатическими узлами таза. Больную укладывают на операционном столе с несколько опущенным головным концом в положении на спине со слегка согнутыми в коленях конечностями. Такое положение обеспечивает хороший доступ к глубоким отделам малого таза и более совершенное отграничение кишечника от операционной области. Перед операцией после обработки влагалища спиртом и настойкой йода в него вводят марлевый тампон, конец которого оставляют снаружи. На время операции в мочевом пузыре устанавливают катетер, который соединяют с системой отвода мочи. Большинство хирургов пользуются нижним срединным разрезом, продлевая его слева в обход пупка. Но имеются и сторонники вскрытия брюшной полости поперечным надлобковым разрезом по Черни. После вскрытия брюшной полости и отграничения кишечника оценивается состояние органов малого таза. Тщательному осмотру подлежат матка, придатки, параметральные отделы, крестцово-маточные связки, а также области стенок таза. Такая оценка операционной ситуации необходима, чтобы исключить возможные противопоказания к расширенной экстирпации матки. [стр. 194 ⇒]

При хирургическом лечении должны учитываться также особенности процесса, его распространенность и форма роста опухоли. Опыт свидетельствует о том, что хорошие результаты операции наблюдаются при процессах, ограниченных полостью (телом) матки и шеечным каналом, а также при процессах, инфильтрирующих миометрий, но не прорастающих серозные покровы матки (стадии I, Па, T1N0M0 Tla(Tlb)N0M0; .T2N0M0). В ряде случаев может быть допущен меньший объем хирургического вмешательства по типу обычной экстирпации матки с придатками, главным образом у больных, требующих бережного отношения в связи с имеющимися ограничениями со стороны общего состояния. К числу опухолевых процессов, которые могут быть включены в категорию заболеваний, подлежащих хирургическому лечению в меньшем объеме (без лимфаденэктомии), следует отнести рак, ограниченный только телом матки I и Па стадии; Т; Т1(Т1а, Tib) N0M0). Во всех остальных случаях нужно использовать сочетанное лучевое лечение или комплексное, предусматривающее, кроме лучевых методов, применение в течение длительного времени прогестинов. Тазовая лимфаденэктомия при экстирпации матки с при датками по поводу рака эндометрия выполняется в основном по такому же принципу, что и при раке шейки матки. Ниже рассмотрена техника абдоминальной экстирпации матки с придатками (без лимфаденэктомии). О п е р а ц и я э к с т и р п а ц и и м а т к и с п р и д а т к а м и . После вскрытия брюшной полости (разрезом по Черни, нижним срединным) и отграничения петель кишечника матку захватывают двумя прямыми зажимами, накладываемыми на широкие связки у ее ребер. В зажимы попадают круглые связки, трубы и собственные связки яичников. Оба зажима связывают за бранши марлевой полоской. Затем накладывают зажимы на круглые и воронко-тазовые связки с обеих сторон. Использовать контрклеммы в этих случаях нет необходимости, так как их функции выполняют зажимы, наложенные на боковые отделы матки (рис. 111,а). Связки пересекают, а культи обшивают кетгутовыми лигатурами. Следующий этап состоит в освобождении нижних отделов... [стр. 205 ⇒]

Только с учетом всех этих факторов можно провести правильное стадирование процесса и адекватное лечение. Около 90% больных, страдающих FTM, подвергаются оперативном}/ лечению. Выполняют обычно экстирпацию матки с придатками. По вскрытии брюшной полости необходимо произвести полную ревизию органов малого таза и брюшной полости, забрюшинных лимфатических узлов. Кроме того, следует брать смывы из дугласова пространства для цитологического исследования. За рубежом после ревизии органов малого таза производят перевязку дистальных концов фаллопиевых труб для предотвращения возможного опухолевого распространения во время манипуляции с маткой. При выборе объема оперативного вмешательства следует обращать внимание на степень выраженности обменноэндокринных нарушений, так как при значительном ожирении лимфаденэктомия практически не выполнима и не всегда целесообразна. По данным Я.В.Бохмана (1992), 5-летняя выживаемость у больных с 1-м патогенетическим вариантом после экстирпации матки с придатками составила 89%, в то время как после расширенной операции - 82%. Вместе с тем у больных со 2-м патогенетическим вариантом, у которых чаще встречаются опухоли с низкой степенью дифференцировки, с глубокой инвазией в миометрий и высокой потенцией к лимфогенному метастазированию, целесообразнее выполнять экстирпацию матки с придатками и лимфаденэктомию. Так, по данным Я.В.Бохмана, у таких больных 5-летняя выживаемость при простой экстирпации матки с придатками составила 47%, а после расширенной - 66%. Лимфаденэктомия также показана при глубокой инвазии опухоли (более 1/2 миометрия), переходе на цервикальный канал, метастазах в яичниках и лимфатических узлах, низкодифференцированных опухолях. IA стадия: при поражении только эндометрия вне зависимости от гистологической структуры опухоли и степени ее диффе176... [стр. 176 ⇒]

3. ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ Тотальное удаление матки вместе с шейкой производится по тем же показа$ ниям, что и суправагинальная ампутация, только критерием для расширения объема операции служит состояние самой шейки. При хронических цервицитах, выраженной эктопии, эктропионе или деформации шейки вопрос обычно реша$ ется в пользу экстирпации. Учитывая высокую частоту встречаемости подобных изменений у больных старше 50 лет, в особенности страдающих выраженными нарушениями менструального цикла или имеющих клинику быстро растущей миомы матки, представляется целесообразным осуществлять экстирпацию мат$ ки с придатками. Такой объем вмешательства выполняют также при подозрении на малигни$ зацию или в случаях доказанных злокачественных новообразований тела матки (рак эндометрия, саркома, хорионэпителиома). Операцией выбора экстирпация будет являться и в случаях метроэндометрита, развивающегося на фоне инфи$ цированного аборта, с тенденцией к генерализации, особенно при подозрении на криминальное вмешательство. Ход операции. Первые этапы вмешательства проходят так же, как и при надвлагалищной ампутации матки с придатками. Ход операций совпадает до момента пересечения связок подвешивающего аппарата и вскрытия пузыр$ но$маточной складки. Но уже с момента отделения мочевого пузыря появляют$ ся отличия (рис. 26.6 и 26.7). Мочевой пузырь должен быть отсепарован на всем протяжении до уровня, находящегося ниже границы влагалищной части шейки. Затем энергично подтя$ гивают матку кпереди и проводят разрез серозного покрова задней поверхности шейки между крестцово$маточными связками. В образовавшееся углубление вводят палец или сомкнутые ножницы и отслаивают брюшину до границы вла$ галищной части шейки матки. Крестцово$маточные связки пересекают на зажи$ мах и лигируют. Следующим этапом является перевязка маточных артерий. Для лучшего досту$ па к сосудам задние листки широких маточных связок рассекают до уровня внут$ реннего зева, и сосудистый пучок выделяют из клетчатки. Матку оттягивают влево и на уровне внутреннего зева, несколько отступив кнаружи, накладывают зажим перпендикулярно основному стволу маточной артерии. Несколько выше наклады$ вают контрклемму. Сосудистый пучок пересекают и лигируют. Концы лигатур сре$ зают. Такие же манипуляции производят и на противоположной стороне. При необходимости околошеечную клетчатку отделяют ножницами от шей$ ки матки. Кровоточащие участки лигируют. Убедившись в достаточном выделе$ нии шейки матки, приступают к вскрытию влагалища. Для этого пальцами обе$ их рук определяют границу шейки и влагалища и, подтянув матку кверху, вскрывают передний или задний свод влагалища ножницами или скальпелем. [стр. 356 ⇒]

В постменопаузе при раке in situ, расположенном в переходной зоне в цервикальном канале, методом выбора является экстирпация матки. При стадии 1а, у молодых женщин, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, выполняется высокая ножевая ампутация шейки матки, у пациенток старше 50 лет — экстирпация матки с придатками. При стадии 1а, производят пангистерэктомию, на втором этапе — лучевую терапию. У молодых женщин, в планы которых входит деторождение, в последнее время в отдельных онкологических стационарах выполняют трахелотомию (экстирпация шейки матки, лимфатических узлов и клет чатки таза с подшиванием стенок влагалища к внутреннему зеву сохраненной матки). При последующей беременности риск репродуктивных потерь очень высок, однако рождение жизнеспособных детей возможно. У молодых женщин при стадии 1а 2 возможно также выполнение экстир пации матки с трубами, при этом яичники фиксируют в области нижнего полюса почек с сохраненной сосудистой ножкой для выведения их из зоны последующего облучения. Данный подход позволяет сохранить гормональ ную функцию яичников и возможность суррогатного материнства для жен щины. В настоящее время у женщин с раком шейки матки, заинтересо ванных в рождении ребенка, возможна криоконсервация яйцеклеток перед гистерэктомией. При стадиях 16 и Па и иногда при стадии Нб производят операцию Верт- гейма (пангждерэктомию, удаление лимфатических узлов, клетчатки таза, верхней трети влагалища) и сочетанную (внутриполостную и дистанцион ную) лучевую либо химиолучевую терапию. Индивидуально определяется этапность лечения, применяют как предоперационную лучевую терапию с последующей операцией, так и действия в обратной последовательности. В настоящее время при операбельном раке шейки матки в ведущих клиниках стали выполнять операции лапароскопическим доступом. При стадиях Пб, Ша. Шб проводится сочетанная лучевая либо химио - лучевая терапия. При стадии IV осуществляется паллиативная терапия, но при отдаленных метастазах возможна химиотерапия цисплатином. Прогноз при раке шейки матки определяется стадией заболевания, при I стадии 5летняя выживаемость составляет 90—98%; при II стадии — 55— 60%, при III стадии — 30—40%, при IV — менее 10%. Значительно ухудшает ся прогноз при сочетании рака шейки матки и беременности. Так, 5 -летняя выживаемость при I стадии на фоне беременности снижается до 25—30%. Однако у излеченных больных, перенесших начальные формы рака и органосохраняющие операции, наступление беременности в последующем не противопоказано. Рак шейки матки является злокачественной опухолью, которую можно предупредить, поскольку ему предшествует длительный предраковый про цесс. Прогрессирование дисплазии в рак шейки матки про исходит в течение нескольких лет, своевременное лечение дисплазии (CIN) — действенная мера профилактики злокачественной опухоли данной локализации. В настоящее время доказана вирусная теория происхождения рака шей ки матки, вакцинация против ПВИ открывает новые перспективы в профи... [стр. 280 ⇒]

Концентрация этих антигенов в крови позволяет судить о процессах в яичнике. СА-125 обнаруживается у 78—100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Его уровень превышает норму (35 МЕ/мл) только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. Опухолевые маркеры используют при динамическом наблюдении за больными со злокачественными опухолями яичников (до, в процессе лечения и после его окончания). При двустороннем поражении яичников для исключения метастатиче ской опухоли (Крукенберга) выполняют рентгенологическое исследование желудочно -кишечного тракта, при необходимости применяются эндоско пические методы (гастроскопия, колоноскопия). Дополнительные методы исследования у бо льных с объемными образованиями яичников позволяют не только определить оперативный доступ, но и составить мнение о характере объемного образования, от чего зависит выбор метода оперативного лечения (лапароскопия—лапаротомия). Лечение эпителиальных опухолей оперативное. Объем и доступ оператив ного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачествен ности образования, а также от сопутствующих заболеваний. Объем оперативного лечения помогает определить срочное гистологиче ское исследование. При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо щалущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки на поражен ной стороне. При простой серозной цистаденоме пограничного типа (низкой степени злокачественности) у женщин репродуктивного возраста удаля ют опухоль на пораженной стороне с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией. У пациенток пременопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки и (или) экстирпацию м атки с придатками и оментэктомию. Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутрен ней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление при датков на пораженной стороне и биопсия другого яичника (рис. 16.13). При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками. Если папиллярные разрастания обнаруживаются на пове рхности капсулы, в любом возрасте осуществляют надвлагалищную ампутацию матки с придатками или экстирпацию матки и удаление сальника. Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродук тивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсулы опухоли с применением эвакуирующего мешочка-контейнера. При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, допустимы удаление придатков матки на пораженной стороне, резекция другого яичника и оментэктомия (рис. 16.14). У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник. [стр. 299 ⇒]

Необходимо выделить фасцию передней стенки влагалища и ушить ее отдельными швами. При наличии цистоцеле (дивертикул мочевого пузыря) вскрывают фасцию мочевого пу зыря и ушивают ее в виде дубликатуры (рис. 18.11). Передняя кольпоррафия показана при опущении передней стенки вла галища и (или) цистоцеле. 2. Кольпоперинеолеваторопластика — операция направлена на укрепление тазового дна. Она выполняется как основное пособие или как допол нительная операция при всех видах хирургических вмешательств по поводу опущения и выпадения половых органов. Суть операции — в удалении из задней стенки влагалища излишка ткани и восстановлении мышечно-фасциальной структуры промежности и тазо вого дна. Особое внимание при выполнении этой операции необходимо об ращать на выделение леваторов (т. levator ani) и их сшивание друг с другом. При выраженном ректоцеле, дивертикуле прямой кишки необходимо про вести ушивание фасции прямой кишки и фасции задней стенки влагалища погружными швами (рис. 18.12). 3. Манчестерская операция — рекомендуется при опущении и неполном выпадении матки, особенно при удлинении ее шейки и наличии цистоцеле. Операция направлена на укрепление фиксирующего аппарата матки — кардинальных связок за счет сшивания их между собой, транспозиции. Манчестерская операция включает несколько этапов: ампутацию элон гированной шейки матки и укорочение кар динальных связок, переднюю кольпоррафию и кольпоперинеолеваторопластику. Ампутация шейки мат ки, выполняемая при манчестерской операции, не исключает в будущем беременности, но роды через естественные родовые пути после данной опе рации не рекомендуются. 4. Влагалищная экстирпация матки заключается в удалении последней вагинальным доступом, при этом также выполняются передняя кольпоррафия и кольпоперинеолеваторопластика (рис. 18.13). К недостаткам влагалищ ной экстирпации матки при ее выпадении относятся воз можность рецидива в виде энтероцеле, прекращение менструальной и репродуктивной функ ций у больных репродуктивного возраста, нарушение архитектоники малого таза, возможность прогрессирования нарушений функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Влагалищная экстирпация матки рекомендуется пациенткам пожилого возраста, не живущим половой жизнью. 5. Двухэтапная комбинированная операция в модификации В.И. Краснопольского и соавт. (1997), заключающаяся в укреплении крестцово маточных связок апоневротическими лоскутами, выкроенными из апонев роза наружной косой мышцы живота (проведенными экстраперитонеально) в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой. Данная методика уни версальна — ее можно применять при сохраненной матке, при рецидивах пролапса к ульти шейки матки и влагалища, в сочетании с ампутацией и экстирпацией матки. В настоящее время данная операция осуществляется лапароскопическим доступом с использованием синтетических материалов вместо апоневротических лоскутов. [стр. 353 ⇒]

Дополнительные методы исследования у больных с объемными образованиями яичников позволяют не только определить оперативный доступ, но и составить мнение о характере объемного образования, от чего зависит выбор метода оперативного лечения (лапароскопия — лапаротомия). Лечение эпителиальных опухолей оперативное. Объем и доступ оперативного вмешательства зависят от возраста больной, величины и злокачественности образования, а также от сопутствующих заболеваний. Объем оперативного лечения помогает определить срочное гистологическое исследование. При простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У женщин более старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной цистаденоме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией. У пациенток пременопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию. Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются л и ш ь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников производят надвлагалишную ампутацию матки с обоими придатками. Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника. Можно использовать лапароскопический доступ у пациенток репродуктивного возраста при одностороннем поражении яичника без прорастания капсулы опухоли с применением эвакуирующего мешочка-контейнера. При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток, заинтересованных в сохранении репродуктивной функции, допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия. У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник. Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление придатков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста. [стр. 226 ⇒]

Операции с частичной облитерацией влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра—Лефора, влагалищно-промежностный клейзис — операция Лабгардта). Операции нефизиологичны, исключают половую жизнь, возможны рецидивы заболевания. Эти операции применимы только в старческом возрасте при полном выпадении матки и отсутствии патологии шейки матки и эндометрия. 7-я группа. Р а д и к а л ь н ы е с п о с о б ы хирургического л е ч е н и я (влагалищная экстирпация матки). После влагалищной экстирпации матки выпадение органа полностью устраняется, но возникают отрицательные моменты: возможность рецидива в виде энтероцеле, прекращение менструальной и репродуктивной функций у больных репродуктивного возраста, нарушение архитектоники малого таза, возможность прогрессирования нарушений функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Влагалищная экстирпация матки рекомендуется пациенткам пожилого возраста, не живущим половой жизнью. Перечисленные особенности и недостатки различных хирургических методов лечения опущения и выпадения половых органов заставляют чаще и с п о л ь з о в а т ь с о ч е т а н н ы е и к о м б и н и р о в а н н ы е м е т о д ы : лапароскопический или лапаротомический доступ в сочетании с вагинальным. При этом для укрепления перерастянутого связочного аппарата матки применяют синтетические инертные нерассасываюшиеся материалы (мерсилен, пролен, дексон, гортекс). Не утратила значения двухэтапная комбинированная операция в модификации В.И. Краснопольского и соавт. (1997), заключающаяся в укреплении крестцово-маточных связок апоневротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наружной косой мышцы живота ( п р о в е д е н н ы м и э к с т р а п е р и т о н е а л ь н о ) в с о ч е т а н и и с кольпоперинеолеваторопластикой. Операцию можно проводить при сохраненной матке, при рецидивах пролапса культи шейки матки и влагалища, в сочетании с ампутацией и экстирпацией матки. В настоящее время ее выполняют лапароскопическим доступом с использованием синтетических материалов вместо апоневротических лоскутов. Недержание мочи Недержание мочи (непроизвольное мочеиспускание) — утрата волевого контроля за актом мочеиспускания. Это яштение представляет собой социальную и медико-гигиеническую проблему. Недержание мочи возможно как в молодом, так и в старческом возрасте, оно... [стр. 353 ⇒]

 Объем операции: ✧ стадия 0 — экстирпация матки с придатками, иссечение большого сальника; ✧ стадии IA и IB — экстирпация матки с придатками, иссечение большого сальника, выборочная тазовая или парааортальная лимфаденэктомия; ✧ стадия IC — экстирпация матки с придатками, иссечение большого сальника, выборочная тазовая или парааортальная лимфаденэктомия; ✧ стадии II–IV — экстирпация матки с придатками, иссечение большого сальника, выборочная тазовая или парааортальная лимфаденэктомия. При невозможности радикального вмешательства проводят циторедуктивную операцию (удаление максимально возможного объема опухолевых тканей).  Лучевой метод — может быть применен на стадиях II–IV.  Медикаментозный. В комбинированной терапии рака маточной трубы любой стадии широко применяют противоопухолевые препараты по схемам, используемым для лечения РЯ. [стр. 382 ⇒]

ТОТАЛЬНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ С ПРИДАТКАМИ Тотальной экстирпацией матки, в отличие от суправагинальной ампутации, называется удаление всей матки (вместе с шейкой). В техническом отношении тотальная экстирпация несколько сложнее надвлагалищной ампутации, так как при ней:  мочевой пузырь должен быть отсепарирован до верхней трети влагалища;  пересекаются крестцово-маточные связки. Влагалище вскрывается со стороны брюшной полости, что обязывает хирурга принять специальные меры предосторожности против внесения в операционную рану инфекции из влагалища и из нижнего отрезка цервикального канала. Перед операцией тотальной экстирпации матки абдоминальным доступом влагалище должно быть тщательно обработано антисептиком. Первые моменты операции тотальной экстирпации матки абдоминальным доступом совпадают с операцией надвлагалищной ампутации (изучение топографических соотношений, разделение сращений, если таковые имеются, освобождение придатков из спаек, выведение матки и т.д.). С момента отделения мочевого пузыря от шейки техника тотальной экстирпации матки отличается от надвлагалищной ампутации. Мочевой пузырь должен быть на всем протяжении отсепарирован от шейки матки и от переднего свода влагалища. Клетчатка между мочевым пузырем и шейкой матки весьма рыхлая, и марлевым тупфером нужно попасть в правильный слой, чтобы мочевой пузырь легко отошел при его сдвигании. Предварительно брюшину приподнимают пинцетом и надсекают на некотором расстоянии от места перехода пузырной брюшины в брюшину, покрывающую матку. После того как мочевой пузырь в достаточной степени отсепарирован от матки и переднего свода, а задний листок широкой связки рассечен вдоль матки от трубного угла до ypoвня внутреннего зева, можно приступить к перевязке сосудов матки. Для этого нужно энергично оттянуть матку в сторону, противоположную той, на которой находится подлежащая перевязке артерия, сосудистый пучок может быть захвачен ниже уровня внутреннего зева под контролем зрения, а не вслепую. [стр. 738 ⇒]

ВЛАГАЛИЩНАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ ПРИ ЕЕ ВЫПАДЕНИЯХ Обычная влагалищная экстирпация матки не устраняет основной причины ее выпадения и часто сопровождается рецидивами. Поэтому применяются различные модификации этой операции с одновременной пластикой мышечно-фасциальных структур влагалища, промежности и методиками дополнительной фиксации культи влагалища. Существует несколько модификаций влагалищной экстирпации матки при ее выпадениях: по Елкину, Мейо, Александрову, Персианинову. Наиболее распространенной является влагалищная экстирпация матки в модификации Мейо. Первоначальные этапы операции такие же, как при влагалищной экстирпации матки при отсутствии выпадения матки. Модификация по Мейо. Перед удалением матки выкраивается клиновидный лоскут из передней стенки влагалища вместе с подлежащей фасцией. После удаления матки культи круглых, широких и крестцово-маточных связок обеих сторон сближают и сшивают узловыми швами. Затем накладывают два узловых шва через край разреза влагалища с одной стороны и через сшитые между собой культи маточных связок и край разреза влагалища — с другой. Разрез влагалищной стенки зашивают непрерывными или узловыми швами и заканчивают операцию кольпоперинеолеваторопластикой. [стр. 745 ⇒]

Подготовка больной к оперативной лапароскопии такая же, как к чревосечению. Обезболивание должно быть общим, поскольку таким образом можно добиться мобилизации и ревизии тазовых органов, произвести диагностические и лечебные манипуляции. Типичными лапароскопическими операциями являются разделение спаек в области малого таза, биопсия яичников, пункционная биопсия и энуклеация кист яичников, частичная резекция или удаление опухолей и придатков матки, удаление плодного яйца при трубной беременности, пластику, стерилизацию маточных труб, консервативную миомэктомию, коагуляцию очагов эндометриоза. При помощи лапароскопической техники возможно проведение больших гинекологических операций (надвлагалищная ампутация, экстирпация матки и др.) Большие гинекологические операции производятся путем чревосечения брюшностеночного (лапаротомия) и влагалищного (кольпотомия). К таким операциям относятся вмешательства на придатках матки и удаление придатков матки (тубэктомия, овариэктомия, аднексэктомия, надвлагалищная ампутация матки, экстирпация матки, пангистерэктомия). Влагалищным путем наиболее часто выполняются экстирпация матки с придатками, передняя, срединная и задняя пластика влагалища, вылущивание кисты влагалища и кисты большой железы преддверия. Большие гинекологические операции производятся в большой операционной и под наркозом. [стр. 100 ⇒]

Передняя кольпоррафия показана при опущении передней стенки влагалища и (или) цистоцеле. 2. Кольпоперинеолеваторопластика - операция направлена на укрепление тазового дна. Она выполняется как основное пособие или как дополнительная операция при всех видах хирургических вмешательств по поводу опущения и выпадения половых органов. Суть операции - в удалении из задней стенки влагалища излишка ткани и восстановлении мышечно-фасциальной структуры промежности и тазового дна. Особое внимание при выполнении этой операции необходимо обращать на выделение леваторов (m. levator ani) и их сшивание друг с другом. При выраженном ректоцеле, дивертикуле прямой кишки необходимо провести ушивание фасции прямой кишки и фасции задней стенки влагалища погружными швами. 3. Манчестерская операция - рекомендуется при опущении и неполном выпадении матки, особенно при удлинении ее шейки и наличии цистоцеле. Операция направлена на укрепление фиксирующего аппарата матки - кардинальных связок за счет сшивания их между собой, транспозиции. Манчестерская операция включает несколько этапов: ампутацию элон-гированной шейки матки и укорочение кардинальных связок, переднюю кольпоррафию и кольпоперинеолеваторопластику. Ампутация шейки матки, выполняемая при манчестерской операции, не исключает в будущем беременности, но роды через естественные родовые пути после данной операции не рекомендуются. 4. Влагалищная экстирпация матки заключается в удалении последней вагинальным доступом, при этом также выполняются передняя кольпоррафия и кольпоперинеолеваторопластика. К недостаткам влагалищной экстирпации матки при ее выпадении относятся возможность рецидива в виде энтероцеле, прекращение менструальной и репродуктивной функций у больных репродуктивного возраста, нарушение архитектоники малого таза, возможность прогрессирования нарушений функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Влагалищная экстирпация матки рекомендуется пациенткам пожилого возраста, не живущим половой жизнью. 5. Двухэтапная комбинированная операция в модификации В.И. Краснопольского и соавт. (1997), заключающаяся в укреплении крестцово-маточных связок апоневротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наружной косой мышцы живота (проведенными экстраперитонеально) в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой. Данная методика универсальна - ее можно применять при сохраненной матке, при рецидивах пролапса культи шейки матки и влагалища, в сочетании с ампутацией и экстирпацией матки. В настоящее время данная операция осуществляется лапароскопическим доступом с использованием синтетических материалов вместо апоневротических лоскутов. 6. Кольпопексия (фиксация купола влагалища). Кольпопексию выполняют женщинам, ведущим половую жизнь. Операция может выполняться различными доступами. При влагалищном доступе купол влагалища фиксируется к крестцово-остистой связке (обычно справа). При лапароскопическом или абдоминальном доступе купол влагалища с помощью синтетической сетки фиксируется к передней продольной связке крестца (промонтофикса-ция, или сакропексия). Подобная операция может быть выполнена как после экстирпации матки, так и после надвлагалищной ее ампутации (фиксируется купол влагалища или культя шейки матки). 7. Операции ушивания (облитерации) влагалища (операции Лефора- Нейгебауэра, Лабгардта) нефизиологичны, исключают возможность поло вой жизни, развиваются также рецидивы заболевания. Эти операции выполняют только в старческом возрасте при полном выпадении матки (если нет патологии шейки матки и эндометрия) или купола влагалища. К данным операциям прибегают крайне редко. 8. Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (операция TVM - transvaginal mesh) система полного восстановления поврежденной тазовой фасции с помощью синтетического протеза. Предложено множество различных сетчатых протезов, наиболее универсальна и удобна в применении система восстановления тазового дна Gynecare prolift. Данная система полностью устраняет все анатомические дефекты тазового дна по стандартизированной методике. В зависимости от локализации дефекта процедура может быть выполнена в виде реконструкции переднего или заднего отделов или полного восстановления тазового дна. 43... [стр. 43 ⇒]

Дисплазия многослойного плоского эпителия (лейкоплакия, поля и папиллярная зона трансформации) в большинстве случаев развивается на фоне гормональных нарушений (гиперпродукция эстрогенов, ановуляторный менструальный цикл, недостаточность второй фазы). Поэтому положительный эффект возможен при сочетании С02 — лазерной деструкции, криодеструкции или электроэксцизии с гормонотерапией. Доза и режим ее зависят от возраста, МЦ, сопутствующих заболеваний больной. Преинвазивный рак шейки матки. Методом выбора является конусовидная электроэксцизия. Показания к экстирпации матки: возраст старше 50 лет; преимущественная локализация опухоли в шеечном канале; распространенный анапластический вариант с врастанием в железы; отсутствие в препарате, удаленном во время предшествующей конизации, участков, свободных от опухолевых клеток; невозможность проведения широкой эксцизии; сочетание преинвазивного рака с другими заболеваниями половых органов, требующими хирургического вмешательства; рецидив опухоли. Микроинвазивный рак шейки матки. Методом выбора в лечении микрокарциномы является экстрафасциальная экстирпация матки, при наличии противопоказаний к оперативному вмешательству — внутриполостная у-терапия. Инвазивный рак шейки матки: 16 стадия — комбинированное лечение в двух вариантах: дистанционное или внутриполостное облучение с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками или расширенная экстирпация матки с последующей дистанционной утерапией. При наличии противопоказаний к хирургическому вмешательству — сочетанная лучевая терапия (дистанционное и внутриполостное облучение). II стадия — в большинстве случаев применяется сочетанный лучевой метод; хирургическое лечение показано тем больным, у которых лучевая терапия не может быть проведена в полном объеме, а степень местного распространения опухоли позволя ет произвести радикальное оперативное вмешательство. III стадия — лучевая терапия в сочетании с общеукрепляющим и дезинтоксикационным лечением. IV стадия — симптоматическое лечение. [стр. 332 ⇒]

У пациенток перименопаузального возраста выполняют надвлагалищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию. Папиллярная цистаденома вследствие выраженности пролиферативных процессов требует более радикальной операции. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой женщины допустимы удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих яичников производят надвлагалищную ампутацию матки с обоими придатками. Если папиллярные разрастания обнаруживаются на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника. При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых пациенток допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия. У пациенток перименопаузального возраста выполняют экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник [83]. Лечение муцинозной цистаденомы оперативное: удаление пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста. В пре- и постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой. Прогноз благоприятный. При псевдомиксоме показана немедленная радикальная операция с резекцией сальника и пристеночной брюшины с имплантами, а также освобождением брюшной полости от студенистых масс. Объем хирургического вмешательства определяется состоянием больной и вовлечением в процесс органов брюшной полости. Прогноз при псевдомиксоме неблагоприятный. Возможны частые рецидивы, при которых показано повторное оперативное вмешательство. Больные умирают от прогрессирующего истощения, поскольку полностью освободить брюшную полость от излившихся студенистых масс не удается. [стр. 410 ⇒]

Рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электроакупунктура) при краурозе вульвы и других патологических состояниях, а также заболеваниях шейки матки способствует ликвидации дистрофических процессов и восстановлению нормальной морфологической картины эпителиального покрова. Однако в большинстве случаев все изложенные методы лечения патологических состояний шейки матки и вульвы являются лишь подготовительным этапом к радикальным хирургическим воздействиям. Хирургические методы лечения патологии шейки матки довольно разнообразны. В настоящее время широкое распространение получили следующие виды хирургических вмешательств: собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания. Хирургическое лечение включает: реконструктивно-пластические методы (Эммета, Ельцова—Стрелкова); различные варианты ампутации шейки матки (по Штурмдорфу, Шредеру, высокая ампутация); экстирпацию матки (удаление матки с шейкой). Реконструктивно-пластические методы хирургического лечения являются наиболее физиологичными, поскольку с их помощью восстанавливается анатомия с последующим нормальным функционированием шейки матки (восстанавливается форма цервикального канала, дистальное мышечное сужение его, что способствует удержанию бактерицидной слизистой пробки). Операции способствуют сохранению нормального менструального цикла и выполнению генеративной функции. Операции всегда выполнимы в ранние сроки после травматических повреждений шейки матки. Чем больше проходит времени от момента травмы шейки матки, тем чаще в ней развиваются гиперпластические и дистрофические процессы с большими выраженностью и распространением. В таких случаях чаще показаны различные варианты ампутации шейки матки, выбор каждого из которых определяется характером травмы, развившейся деформации и степени гиперпластических процессов. Выявление прогрессирующей дисплазии, тяжелой степени этой патологии является показанием к ампутации шейки матки, нередко даже в молодом возрасте. В перименопаузальном периоде, особенно при сочетании патологии шейки матки с другими заболеваниями (аденомиоз, миома матки и др.), показана экстирпация матки. Следует отметить, что развившаяся патология шейки матки является самым частым противопоказанием к реконструктивно-пластическим операциям и надвлагалищной ампутации матки при выборе хирургического метода при миомах матки. В таких ситуациях приходится производить экстирпацию матки у молодых женщин. При предраке вульвы показаны вульвэктомия, хотя отношение к ней неоднозначное. Диатермохирургические методы наряду с собственно хирургическими получили наиболее широкое распространение (диатермоэлектрокоагуляция— ДЭК, диатермоэлектроэксцизия — ДЭЭ). ДЭК в свою очередь выполняется по типу моноактивной (с одним активным электродом), биполярной (с двумя активными электродами, объединенны400... [стр. 401 ⇒]

У молодых женщин растущая миома уже до 10 недель должна быть основанием для хирургического вмешательства, когда еще имеется больше условий для реконструктивно-пластических органосохраняющих операций. В то же время выявление тенденции к росту миомы в постменопаузальном возрасте также следует рассматривать как показание к хирургическому лечению независимо от размеров опухоли. Очень часто миома матки сочетается с другими видами генитальной патологии, когда выбор тактики оперативного лечения значительно расширяется. Миома матки независимо от размеров подлежит оперативному лечению при сочетаниях со следующими видами генитальной патологии: внутренний и наружный эндометриоз, длительно протекающие гиперпластические процессы шейки матки, хронические аднекситы, особенно с наличием мешотчатых опухолей, опухолевые и опухолевидные заболевания яичников. В этой связи следует остановиться на тактике лечения больных с миомой матки, не выполнивших генеративной функции. Часто этот аспект берется за основу для интенсивного консервативного лечения в течение продолжительного времени. Миома матки при указанных сочетаниях, как и сама по себе, нередко может быть причиной бесплодия. Поэтому своевременное хирургическое вмешательство с проведением реконструктивно-хирургических операций на матке и придатках будет оправданным одновременно с нескольких позиций: удаление миомы, лечение других заболеваний и бесплодия. Ампутация или экстирпация матки с придатками или без них выполняется с учетом состояния шейки матки. Следует считать неоправданным широкое проведение экстирпации матки при миомах с профилактической целью (во избежание рецидивов миомы и злокачественных новообразований шейки матки). Частота возникновения заболеваний культи шейки после ампутации матки не превышает таковую у женщин без оперативных вмешательств. Функционирование же яичников после экстирпации матки прекращается намного быстрее, чем после ампутации. Хирургический радикализм может быть оправдан только по обоснованным показаниям, но не с профилактической целью. Реконструктивно-пластические операции при миоме матки особенно показаны молодым женщинам. Их проводят при различных расположениях миомы по отношению к слоям стенок матки (субсерозных, межмышечных, субмукозных). В большинстве случаев, где показана ампутация матки, возможно выполнить консервативно-пластическую операцию. Исключением могут быть выраженная спаечная болезнь органов малого таза, сочетание миомы с эндометриозом, множественность миоматозных узлов. После таких операций чаще назначают гормональную корригирующую терапию, чем после радикальных хирургических вмешательств. Таким образом, показания к хирургическому лечению миомы матки можно сформулировать следующим образом. 1.Миома матки больших размеров (более 12 недель беременности) в любом возрасте. 2.Прогрессивно растущая миома матки (более 9—10 недель беременности) в репродуктивном возрасте. 460... [стр. 461 ⇒]

2. Экстирпация матки — тотальная гистерэктомия Тотальная гистерэктомия (extirpatio uteri s. Hysterectomia totalis per abdomen) — это полное удаление матки с шейкой (рис. 61,62). Типичная экстирпация матки без придатков (extirpatio uteri sine adnexis per abdomen). Перед экстирпацией матки без придатков производится тщательная санация влагалища и шейки матки. Накануне операции во влагалище вводится марлевый тампон, выводится моча катетером, который может оставляться в пузыре на период операции. Техника выполнения. Лапаротомия выполняется как и при ампутации матки. Матка фиксируется щипцами Мюзо и выводится из брюшной полости через рану. Впереди вводится зеркало, а брюшная полость отгораживается салфетками. Между зажимами рассекаются и лигируются круглые связки матки. Между их культями рассекается передний листок брюшины в области передней пузырно-маточной складки и мочевой пузырь тупым и острым путем спускается книзу. Поочередно с обеих сторон между зажимами рассекаются маточные концы труб и собственные связки яичников, зажимы заменяются лигатурами (рис. 61,2,3). Рассекается брюшина в области задних листков широких связок и в горизонтальном направлении по задней поверхности матки над крестцово-маточными связками. Придатки с обеих сторон спускаются книзу и обнажаются боковые поверхности матки с сосудистыми пучками. Дополнительно тщательно низводится мочевой пузырь до переднего свода влагалища (ниже влагалищной части шейки матки). Обнажаются, клеммируются, рассекаются и лигируются сосудистые маточные пучки (рис. 61,4) поочередно справа и слева. При этом матка отводится в противоположную от перевязки сосудов сторону. Выделенная маточная артерия захватывается ближе к ребру шейки матки (не захватывая ее тканей) там, где она делится на восходящую и нисходящую ветви. Вместе с артерией захватываются и сопутствующие ей вены, причем основной зажим накладывается в перпендикулярном к матке направлении, а второй сверху, вплотную к шейке матки и почти параллельно ей. Таким образом, клемма и контрклемма лежат под углом друг к другу. Возможна перевязка отдельно восходящей и нисходящей ветвей, что предохраняет (при небольшом опыте особенно!) от повреждения мочеточника, перекрещивающегося с маточной артерией на уровне внутреннего зева. Далее матка отделяется от крестцово-маточных связок. Это возможно производить внебрюшинно, если специальным приемом удается отделить задний листок брюшины, или вместе с брюшиной, покрывающей эти связки. Важно, чтобы зажимы накладывались в перпендикулярном к ним направлении, т.е. ближе к горизонтальному положению. После отсечения крестцовоматочных связок зажимы заменяются лигатурами. Контрклеммы не накладываются, так как выраженного кровотечения из культей на матке не бывает. Далее шейка матки выделяется из парацервикальной клетчатки. Для этого непосредственно у шейки с боков накладываются зажимы, которые после рассечения тканей заменяются на лигатуры. Это предупреждает возможное кровотечение из вагинальных веточек маточных артерий, которые могли сохраниться 571... [стр. 572 ⇒]

Ушивание влагалища (рис. 62,3) удобнее производить путем наложения вначале боковых швов, в которые могут быть захвачены кровоточащие участки и культи сосудистых маточных пучков, затем двух матрацных швов и одного срединного. Боковые лигатуры сразу же обрезаются, а за остальные влагалище фиксируется кверху. Производят контроль на гемостаз поочередным осмотром всех участков операционного поля, приподнимая при этом культи влагалища, круглых связок и придатков матки за лигатуры, передний и задний листки брюшины — за зажим. Возможно ушивание культи стенок влагалища непрерывным обвивным швом, а затем их соединение отдельными швами. Перитонизация (рис. 62,4) выполняется отдельными швами посредине и кисетными по краям культи влагалища таким образом, чтобы в процессе ее культя влагалища была фиксирована к культям круглых, крестцово-маточных связок и придатков матки. Производятся туалет и ревизия органов брюшной полости. Ушивание брюшной стенки производится послойно. Накладывается повязка. Моча выводится катетером. Выполняется экстубация. В конце операции удаляется марлевая полоска из влагалища. Проводится его санкция. Краткое описание операции в истории болезни. Лапаротомия нижним срединным (или поперечным по Пфанненштилю) разрезом. Обнаружено: матка с миоматозными узлами увеличена до 12—13 недель беременности, придатки без особенностей. Произведена экстирпация матки типично. Клеммированы, рассечены и лигированы круглые связки матки, маточные концы труб и собственные связки яичников. Брюшина рассечена спереди между круглыми связками в области пузырно-маточной связки, сзади — на уровне внутреннего зева (крестцово-маточных связок). Мочевой пузырь спущен книзу. Обнажены, клеммированы, рассечены и лигированы сосудистые маточные пучки, затем крестцово-маточные связки. Шейка выделена из парацервикальной клетчатки, мочевой пузырь спущен до влагалищного свода. Рассечены между зажимами и лигированы кардинальные связки. Вскрыт передний свод влагалища, в него заведена марлевая полоска со спиртом. Матка отсечена на уровне влагалищных сводов. Культя влагалища ушита отдельными швами. Контроль на гемостаз. Перитонизация с фиксацией культи влагалища и связок Туалет. Ревизия органов брюшной полости. Послойное ушивание брюшной стенки. Повязка. Моча выведена катетером — светлая, 200 мл. Экстубация. Макропрепарат (описание). Экстирпация матки с придатками (extirpatio uteri cum adnexis seu Hysterectomia totalis per abdomen) в настоящее время стала применяться чаще, чем ампутация. Это в большей степени определяется онкологической настороженностью. Техника выполнения. Лапаротомия, рассечение круглых связок, переднего листка брюшины и низведение мочевого пузыря производятся, как и при экстирпации матки без придатков. Приподнимаются придатки матки и под ними зажимами в горизонтальном направлении клеммируется, рассекается и лигируется воронко574... [стр. 575 ⇒]

61,1) с одной или поочередно с обеих сторон. Зажим накладывается в параллельном направлении осторожно, чтобы не повредить мочеточник, который ниже вдоль заднего листка широкой связки вступает в малый таз. После рассечения и перевязки воронко-тазовой связки продолжается разрез заднего листка широкой связки (передний рассечен до места прикрепления круглой связки) до угла матки, параллельно собственной связке яичника также в горизонтальном направлении во избежание ранения мочеточника, проходящего у основания широкой связки. Последующие этапы операции выполняются, как и при экстирпации матки без придатков. В случаях экстирпации матки с трубами производятся клеммирование, рассечение и лигирование собственных связок яичников и брыжеек маточных труб. После рассечения собственных связок яичников и отсечения маточных труб все последующие этапы операции совершаются так же, как и при экстирпации матки без придатков. Краткое описание операции в истории болезни. Лапаротомия разрезом по Пфанненштилю (или нижне-срединная). Ревизия органов малого таза: матка увеличена до размеров 11—12 недель беременности, бугристая за счет опухолевых Образований, левый яичник в виде опухоли 6x8 см, правый — кистозно изменен. Клеммированы, рассечены и лигированы круглые и воронко-тазовые связки. Листки брюшины рассечены параллельно собственным связкам яичников до углов матки и далее спереди в области пузырно-маточной складки и сзади — над крестцово-маточными связками. Мочевой пузырь спущен книзу тупым и острым путем. Обнажены, клеммированы и рассечены ниже внутреннего зева сосудистые маточные пучки. После перевязки сосудистых пучков шейка матки выделена из парацервикальной клетчатки с помощью зажимов, наложенных у ребра матки с захватом вагинальных веточек маточных артерий. После их перевязки клеммированы, рассечены и лигированы крестцово-маточные связки. Дополнительно спущен мочевой пузырь до переднего свода с рассечением кардинальных связок. Вскрыт передний свод влагалища и в него заведена марлевая полоска со спиртом. Отсечено влагалище от матки на уровне сводов. Ушивание влагалища. Контроль на гемостаз. Перитонизация. Туалет брюшной полости и ревизия ее органов. Брюшная рана послойно ушита наглухо. Повязка. Из влагалища удалена марлевая полоска. Туалет. Моча выведена катетером — светлая, 150 мл. Макропрепарат (описание). 35.3. Органосохраняющие пластические операции на матке Органосохраняющие (консервативные) операции на матки при миоме известны с давних пор (конец XIX в.). Частота их выполнения широко варьировала в разные времена по странам и отдельным клиникам. Резкое снижение частоты таких операций совпадает с ростом злокачественных новообразований. В настоящее время актуальность пластических органосохраняющих операций на матке возросла в связи с большой частотой миомы матки у молодых женщин (начиная уже с 25-летнего возраста) и необходимостью сохранения у них детородной и менструальной функций. Последние достижения гинекологи575... [стр. 576 ⇒]

В особых случаях при перфорациях в нижних отделах матки (с образованием ретро- или антецервикальной гематомы) с повреждением ее шейки, крупных сосудов может потребоваться тотальная гистерэктомия. В процессе родов оперативные вмешательства по поводу миомы матки могут потребоваться в случаях родоразрешения операцией кесарева сечения, обусловленного как непосредственно опухолью, так и другими причинами. Ранее существовало мнение, что при кесаревом сечении у женщин с миомой матки последняя при необходимости могла удаляться только при ампутации или экстирпации или же опухоль оставлялась. Наш многолетний опыт в этом плане и данные литературы позволяют считать, что при кесаревом сечении одновременно можно выполнять консервативную миомэктомию (одного или нескольких узлов). И только в отдельных случаях, при атипичной локализации миомы (шеечной, в области сосудистого маточного пучка и др.) у женщин молодого возраста при необходимости сохранения репродуктивной функции миома с маткой оставлялась для последующего ее хирургического лечения во внебеременном состоянии. Расширение хирургического вмешательства при кесаревом сечении до удаления матки (ампутации, экстирпации) может потребоваться в связи с возникшими массивными маточными кровотечениями (коагулопатическими или обусловленными нарушениями сократительной деятельности матки). При этом чаще всего производится надвлагалищная ампутация матки, и лишь в отдельных ситуациях (при тяжелых коагулопатических кровотечениях) — экстирпация матки без придатков. В послеродовом периоде оперативные вмешательства по поводу миомы матки выполняются крайне редко. Поводом для этого может быть некроз или другие ургентные изменения миомы, которая по каким-то причинам не была удалена в процессе кесарева сечения, или же они произошли у женщин, родивших при наличии миомы матки самостоятельно через естественные родовые пути. Проведение операций на матке в послеродовом периоде может быть обусловлено осложнениями этого периода: перитонит, сепсис, септический шок, маточные кровотечения. В таком случае при наличии инфекции, как правило, выполняется экстирпация матки с трубами. И лишь в отдельных случаях производится надвлагалищная ампутация матки с трубами (маточное кровотечением в послеродовом периоде, после кесарева сечения). Последняя ситуация также может быть обусловлена и особо тяжелым состоянием родильницы, независимо от его причины. В родах и послеродовом периоде бывает необходимым выполнение оперативных вмешательств на матке при ее травматических повреждениях (разрывах). В таких случаях возможны ушивание разрывов, ампутация или экстирпация матки. Выбор объема операции зависит как от локализации разрыва, так и от степени тяжести состояния женщины. Операция должна производиться очень быстро до остановки кровотечения (клеммирования кровоточащих сосу582... [стр. 583 ⇒]

Последняя выводится в брюшную полость. Затем рассекается ножницами (одна брамша которых введена в матку) задняя стенка матки от наружного зева до дна по средней линии. Затем большими пальцами рук, расположенными на передней поверхности матки, и остальными пальцами, захватывающими края разреза матки сзади, производится ее вправление. После его завершения задняя поверхность матки с разрезом оказывается передней, покрытой брюшиной. Матка оказывается во влагалище дном книзу, как вывихнутая из брюшной полости при влагалищной экстирпации. Разрез на матке послойно ушивается 2—3-рядными мышечно-мышечными и серозномышечными швами (слизистая оболочка матки не прокалывается). Ушитая матка через заднее кольпотомное отверстие вправляется в брюшную полость. Брюшная полость дренируется через заднее кольпотомное отверстие, которое ушивается послойно до дренажа. Влагалище рыхло тампонируется марлевой салфеткой. При затруднениях вправления ушитой матки кольпотомное отверстие может быть расширено. После вправления матка занимает свое прежнее положение: шейка внизу, дно вверху, ушитая поверхность матки опять становится задней. 2. Передняя кольпотомия производится также, как это изложено при выполнении влагалищной экстирпации. Рассекается передняя стенка матки, а все последующие этапы операции выполняются так же, как и при задней кольпотомии. Ушитая матка вправляется через переднее кольпотомное отверстие. Эта операция считается более проблемной, поскольку при ней приходится манипулировать с мочевым пузырем. В отдельных ситуациях может возникнуть необходимость экстирпации матки. Она производится по принципу, изложенному при выполнении влагалищной экстирпации матки с учетом изложенных топографо-анатомических изменений взаимоотношений матки и придатков в связи с ее выворотом. Возможно также произвести этап вправления, как изложено в п. 1 или 2, а затем, не заводя матку в брюшную полость, произвести влагалищную экстирпацию при восстановленных топографо-анатомических взаимоотношениях. Глава 36. Операции на придатках матки Оперативные вмешательства при заболеваниях придатков матки выполняются по следующим показаниям: опухоли и опухолевидные заболевания, воспалитальные процессы с тубоовариальными образованиями, внематочная беременность, разрывы яичников, эндометриоз, бесплодие воспалительного и эндокринного генеза, аномалии развития, с целью стерилизации. По объему можно выделить следующие варианты оперативных вмешательств на придатках матки: • удаление придатков матки; • удаление яичников; • удаление маточных труб; • органосохраняющие операции на придатках матки; • удаление опухолей и опухолевидных образований с сохранением части 585... [стр. 586 ⇒]

Лечение. При небольших опущениях внутренних половых органов, когда шейка матки не достигает преддверия влагалища, и при отсутствии нарушения функции соседних органов возможно консервативное ведение больных с применением комплекса физических упражнений, направленных на укрепление мышц тазового дна (упражнения Кегеля), лечебной физкультуры, ношением пессария. На современном уровне хирургическая коррекция опущений и выпадений половых органов может осуществляться различными доступами: вагинальным, лапароскопическим и лапаротомическим. Выбор доступа и способа хирургического вмешательства у пациенток с опущением и выпадением половых органов определяется: степенью опущения внутренних половых органов; наличием сопутствующей гинекологической патологии и ее характером; возможностью и необходимостью сохранения или восстановления детородной, менструальной функций; особенностями нарушения функции толстой кишки и сфинктера прямой кишки, возрастом больных; сопутствующей экстрагенитальной патологией, степенью риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия. При хирургической коррекции пролапса половых органов для укрепления анатомических структур могут использоваться как собственные ткани больной, так и синтетические материалы. В настоящее время предпочтение отдается синтетическим материалам. 1. Передняя кольпоррафия - пластическая операция на передней стенке влагалища, которая заключается в выкраивании и иссечении лоскута из излишков ткани передней стенки влагалища. Необходимо выделить фасцию передней стенки влагалища и ушить ее отдельными швами. При наличии цистоцеле (дивертикул мочевого пузыря) вскрывают фасцию мочевого пузыря и ушивают ее в виде дубликатуры. Передняя кольпоррафия показана при опущении передней стенки влагалища и (или) цистоцеле. 2. Кольпоперинеолеваторопластика - операция направлена на укрепление тазового дна. Она выполняется как основное пособие или как дополнительная операция при всех видах хирургических вмешательств по поводу опущения и выпадения половых органов. Суть операции - в удалении из задней стенки влагалища излишка ткани и восстановлении мышечнофасциальной структуры промежности и тазового дна. Особое внимание при выполнении этой операции необходимо обращать на выделение леваторов (m. levator ani) и их сшивание друг с другом. При выраженном ректоцеле, дивертикуле прямой кишки необходимо провести ушивание фасции прямой кишки и фасции задней стенки влагалища погружными швами. 3. Манчестерская операция - рекомендуется при опущении и неполном выпадении матки, особенно при удлинении ее шейки и наличии цистоцеле. Операция направлена на укрепление фиксирующего аппарата матки - кардинальных связок за счет сшивания их между собой, транспозиции. Манчестерская операция включает несколько этапов: ампутацию элон-гированной шейки матки и укорочение кардинальных связок, переднюю кольпоррафию и кольпоперинеолеваторопластику. Ампутация шейки матки, выполняемая при манчестерской операции, не исключает в будущем беременности, но роды через естественные родовые пути после данной операции не рекомендуются. 4. Влагалищная экстирпация матки заключается в удалении последней вагинальным доступом, при этом также выполняются передняя кольпоррафия и кольпоперинеолеваторопластика. К недостаткам влагалищной экстирпации матки при ее выпадении относятся возможность рецидива в виде энтероцеле, прекращение менструальной и репродуктивной функций у больных репродуктивного возраста, нарушение архитектоники малого таза, возможность прогрессирования нарушений функции соседних органов (мочевого пузыря, прямой кишки). Влагалищная экстирпация матки рекомендуется пациенткам пожилого возраста, не живущим половой жизнью. 5. Двухэтапная комбинированная операция в модификации В.И. Краснопольского и соавт. (1997), заключающаяся в укреплении крестцово-маточных связок апоневротическими лоскутами, выкроенными из апоневроза наружной косой мышцы живота (проведенными экстраперитонеально) в сочетании с кольпоперинеолеваторопластикой. Данная методика универсальна - ее можно применять при сохраненной матке, при рецидивах пролапса культи шейки матки и влагалища, в сочетании с ампутацией и экстирпацией матки. В настоящее время данная операция осуществляется лапароскопическим доступом с использованием синтетических материалов вместо апоневротических лоскутов. 6. Кольпопексия (фиксация купола влагалища). Кольпопексию выполняют женщинам, ведущим половую жизнь. Операция может выполняться различными доступами. При влагалищном доступе купол влагалища фиксируется к крестцово-остистой связке (обычно справа). При лапароскопическом или абдоминальном доступе купол влагалища с помощью синтетической сетки фиксируется к передней продольной связке крестца (промонтофикса-ция, или сакропексия). Подобная операция может быть выполнена как после экстирпации матки, так и после надвлагалищной ее ампутации (фиксируется купол влагалища или культя шейки матки). 7. Операции ушивания (облитерации) влагалища (операции Лефора- Нейгебауэра, Лабгардта) нефизиологичны, исключают возможность поло вой жизни, развиваются также рецидивы заболевания. Эти операции выполняют только в старческом возрасте при полном выпадении матки (если нет патологии шейки матки и эндометрия) или купола влагалища. К данным операциям прибегают крайне редко. 8. Вагинальная экстраперитонеальная кольпопексия (операция TVM - transvaginal mesh) - система полного восстановления поврежденной тазовой фасции с помощью синтетического протеза. Предложено множество различных сетчатых протезов, наиболее универсальна и удобна в применении система восстановления тазового дна Gynecare prolift. Данная система полностью устраняет все анатомические дефекты тазового дна по стандартизированной методике. В зависимости от локализации дефекта процедура может быть выполнена в виде реконструкции переднего или заднего отделов или полного восстановления тазового дна. Для пластики цистоцеле используется трансобтураторный доступ с фиксацией свободных частей протеза за дистальную и проксимальную части сухожильной дуги фасции таза (arcus tendineus). Задняя стенка влагалища укрепляется протезом, проведенным через сакроспинальные связки. Располагаясь под фасцией, сетчатый протез дублирует контур влагалищной трубки, надежно устраняя выпадение, не меняя направление вектора физиологического смещения влагалища. Преимущества данной методики в универсальности ее применения, включая рецидивные формы выпадения у ранее оперированных больных, пациенток с экстрагенитальной патологией. При этом операция может быть проведена в сочетании с гистерэктомией, ампутацией шейки матки или с сохранением матки. [стр. 29 ⇒]

I. Эпителиальные опухоли, II. Опухоли стромы полового тяжа III. Липидно-клеточные (липоидно-клеточные) опухоли IV. Герминогенные опухоли V. Гонадобластома VI. Опухоли мягких тканей, неспецифичные для яичников VII. Неклассифицированные опухоли VIII. Вторичные (метастатические) опухоли IX. Опухолевидные процессы. В каждой из этих групп может быть доброкачественный, пограничный и злокачественный вариант опухоли. Диагностика 1. Сбор соматического, гинекологического и репродуктивного анамнеза. 2. Общий и гинекологический осмотр. 3. УЗИ органов малого таза. 4. Определение онкомаркера яичника – СА-125 в сыворотке крови. 5. Гормональные исследования (определение уровней эстрогена, прогестерона, тестостерона, пролактина, ФСГ, ЛГ в плазме крови). 6. Компьютерная томография. 7. Пункция брюшной полости или опухоли с цитологическим исследованием материала. 8. Обследование желудочно-кишечного тракта (ФГС, ирригоскопия, колоноскопия). 9. Лапароскопия. лечение. простой серозной цистаденоме в молодом возрасте допустимо вылущивание опухоли с оставлением здоровой ткани яичника. У старшего возраста удаляют придатки матки с пораженной стороны. При простой серозной циста-деноме пограничного типа у женщин репродуктивного возраста удаляют опухоль с пораженной стороны с биопсией коллатерального яичника и оментэктомией. У пременопаузального возраста выполняют надвлага-лищную ампутацию матки и/или экстирпацию матки с придатками и оментэктомию.Папиллярная цистаденома. При поражении одного яичника, если папиллярные разрастания располагаются лишь на внутренней поверхности капсулы, у молодой удаление придатков пораженной стороны и биопсия другого яичника. При поражении обоих надвлагалишную ампутацию матки с обоими придатками. Если папиллярные разрастания на поверхности капсулы, в любом возрасте осуществляется надвлагалищная ампутация матки с придатками или экстирпация матки и удаление сальника. При пограничной папиллярной цистаденоме односторонней локализации у молодых, допустимы удаление придатков матки пораженной стороны, резекция другого яичника и оментэктомия. У перименопаузального возраста экстирпацию матки с придатками с обеих сторон и удаляют сальник.муцинозной цистаденомы оперативное: удаление придатков пораженного яичника у пациенток репродуктивного возраста.В постменопаузальном периоде необходимо удаление придатков с обеих сторон вместе с маткой. [стр. 10 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "экстирпация матки": [250] [123] [17] [119] [280] [299] [353] [534] [535] [399] [651] [507] [507] [651] [347] [106] [107] [131] [266] [273] [276] [54] [437] [48] [49] [12] [402] [6] [20] [6] [18] [9] [10] [13] [14] [16] [5] [70] [170] [115] [143] [10] [198] [262] [267] [262] [267] [708] [1] [1]