Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Эмпиема




Принципы диагностики субдуральных эмпием сходны с таковыми при абсцессах мозга. Лечение предусматривает в первую очередь дренирование эмпиемы, иногда в полость эмпиемы устанавливают микроирригатор. Летальность при субдуральных эмпиемах составляет около 50%, а при грибковых эмпиемах у иммунодефицитных больных - приближается к 100%. Инвалидизированными остаются большинство выживших. Эпидуральные эмпиемы Эпидуральные эмпиемы встречаются редко и в основном ассоциированы с остеомиелитом костей черепа. Лечение не отличается от такового при остеомиелите, прогноз обычно благоприятный - инфекция практически никогда не проникает через неповрежденную ТМО, и санация остеомиелитического очага приводит к ликвидации эпидуральной эмпиемы. Специфические инфекционные поражения центральной нервной системы, требующие хирургического лечения Сифилитические гуммы и туберкуломы в последние десятилетия стали казуистикой. Самым распространенным специфическим инфекционным процессом, при котором может потребоваться помощь нейрохирурга, сегодня является туберкулезный менингит (рис. 7.5). Поскольку при этом возможно существенное повышение... [стр. 169 ⇒]

В настоящее время ее частота не превышает 2%, что говорит о высокой эффективности антибиотиков в профилактике этого осложнения. Определение Термин «эмпиема» дословно означает наличие гноя в полостях тела. Однако на практике его используют для обозначения скопления гноя в плевральной полости (эмпиема плевры). В настоящее время при установлении диагноза эмпиемы (плевры) учитывают следующие признаки: 1) плевральный выпот с количеством лейкоцитов, превышающем 25000/мл и преобладанием полиморфноядерных форм; 2) выпот, в котором при бактериоскопии или посеве определяются микроорганизмы; 3) плевральный выпот с рН<7,1. Патофизиология эмпиемы В большинстве случаев эмпиема является осложнением бактериальной пневмонии. Основной механизм ее развития заключается в непосредственном распространении инфекции из легких в плевральную полость с образованием выпота. Приблизительно в 20-40% случаев эмпиема является осложнением бронхо-плеврального свища. Вторым по частоте механизмом развития эмпиемы являются операционные осложнения. В основном это касается операций на грудной клетке, при которых бактериальная флора заносится в плевральную полость непосредственно во время хирургического вмешательства или через торакотомический дренаж. Среди других вариантов про... [стр. 123 ⇒]

Заболеваемость В настоящее время эмпиема встречается в 0,5-0,8 случаях на 1000 госпитализированных больных. В допенициллиновую эру это осложнение развивалось у 10-20% больных пневмококковой пневмонией. Теперь эмпиема встречается у 1-2% больных, госпитализированных по поводу тяжелой внебольничной пневмонии. Этиология До начала применения антибиотиков 2/3 всех случаев эмпиемы вызывались S. pneumoniae, 10-15% приходились на р-гемолитический стрептококк группы А, а 5-8% - на S. aureus. Более поздние публикации свидетельствуют, что этиологическая структура эмпиемы в большой степени зависит от ведущего патофизиологического механизма развития данного осложнения. В случаях развития эмпиемы у больных, переносящих пневмонию (с или без абсцесса легких) доминирующими возбудителями оказываются анаэробы. S. pneumoniae относится к числу редких возбудителей эмпиемы 5-15% случаев. В ряду других актуальных возбудителей эмпиемы следует указать S. aureus (10-40% случаев), и грамотрицательные бактерии (2550% случаев). Частота обнаружения анаэробов в большой степени зависит от качества лабораторных исследований и колеблется от 20 до 75%. По данным большинства авторов в 5-20% случаев посевы плеврального содержимого остаются стерильными, что говорит или о некачественно проведенных исследованиях и диагностических ошибках или о предварительно проведенном антибактериальном лечении. Частота возникновения полимикробных ассоциаций колеблется от 20 до 70%, а при анаэробной инфекции этот показатель может быть даже выше. Неизменными возбудителями эмпиемы при операциях на грудной клетке являются грамотрицательные бактерии и S. aureus. Гораздо реже эмпиему вызывают Legionella, Salmonella, Listeria monocytogenes, некоторые виды а-гемолитического стрептококка (в том числе S. mitis и S. milleri), Eikenella, Pasteurella multicidia, Neisseria meningitidis, Actinomyces и Moraxella catarrhalis. Симптоматика Обычно симптоматика эмпиемы соответствует клинической картине легочной инфекции и проявляется лихорадкой, кашлем и отделением мокроты. У большинства больных также наблюдаются боли в груди. На рентгенограммах органов грудной клетки визуализируется плевральный выпот. Следует сказать, что 30-40% пневмоний сопровождаются выпотным плевритом, но только в 3% случаев характер выпота соответствует определению эмпиемы. [стр. 124 ⇒]

Хотя в допенициллиновую эру пневмококк являлся причиной 2/3 всех эмпием, в настоящее время он вызывает это осложнение только в 3-7% случаев. Полагают, что именно в результате успешного лечения пневмококковых пневмоний резко снизилась частота развития эмпиемы (особенно пневмококковой). Для лечении эмпиемы применяются повышенные дозы антибиотиков (например, 10-20 млн Ед пенициллина в сутки при пенициллиночувствительных штаммах). Такое лечение должно продолжаться в течение длительного времени. Стрептококковая эмпиема. [3-гемолитический стрептококк группы А вызывает пневмонию относительно редко. Однако основным симптомом этой инфекции является быстрое накопление фибринозногнойного или геморрагического плеврального выпота. Подобное осложнение развивается почти в 80% острых стрептококковых пневмоний. Вероятно, это вызвано быстрой миграцией микроорганизмов в плевру по лимфатическим протокам. В допенициллиновую эру стрептококк являлся возбудителем 10-15% всех эмпием, но в настоящее время его этиологическое значение оценивается более скромно (около 1% случаев). Следует подчеркнуть, что существуют различные виды стрептококков, и все они могут стать причиной эмпиемы. Необычная клиническая картина, описанная выше, касается только эмпиемы, вызванной р-гемолитическим стрептококком группы А. Staphylococcus aureus. Staphylococcus aurens достаточно часто является возбудителем эмпиемы. Особенно это касается маленьких детей и тех случаев, когда эмпиема является осложнением оперативного вмешательство на органах грудной клетки. У взрослых с первичной стафилококковой пневмонией, как правило, отмечается накопление жидкости в плевральной полости, но в большинстве случаев она стерильна. Лечение Обычная схема лечения эмпиемы включает антибактериальную терапию в комбинации с дренированием плевральной полости. Последнее имеет решающее значение. После установления микробиологического диагноза (результаты микроскопии и(или) посева плеврального содержимого) выбор антибиотика не вызывает затруднений. Наличие гнилостной жидкости в плевральной полости считается патогномоничным признаком анаэробной инфекции, а обнаружение смешанной флоры при окрашивании ее по Граму укрепляет это подозрение. Практически все антибиотики хорошо проникают в плевральную полость, поэтому их местное введение не рекомендуется. Наиболее сложным компонентом лечения является дренирование плевральной полости. Требования к дренажной системе диктуются объемом выпота, разделением его на камеры, стадией заболевания, а также предыдущими пробами и ошибками. Рекомендации по этим... [стр. 126 ⇒]

15. Выделяют три последовательных стадии течения эмпиемы. При этом по мере прогрессирования заболевания эффективность дренирования снижается. Начальная или экссудативная стадия эмпиемы характеризуется накоплением жидкой, свободно смещаемой жидкости, содержащей относительно небольшое количество лейкоцитов и микроорганизмов. На этой стадии процесса поджатое легкое легко расправляется. Вторая стадия - фибринозно-гнойная, с большим количеством лейкоцитов и скоплениями фибрина. Фибрин откладывается как на париетальной, так и на висцеральной плевре. При этом плевральная полость разделяется на камеры и легкое фиксируется. Финальная стадия эмпиемы называется стадией организации и характеризуется образованием фиброторакса. На этой стадии эмпиема считается хронической, а экссудат состоит из густого гноя. На экссудативной стадии эмпиема может разрешиться под воздействием антибактериальных препаратов, хотя могут также понадобиться повторные плевральные пункции (торакоцентез) или торакостомическое дренирование. Показания к дренированию эмпиемы расширяются на фоне низких показателей pH, глюкозы и нарастания активности ЛДГ плевральной жидкости. Некоторые специалисты рекомендуют прибегать к торакостомическому дренированию еще при отсутствии гноя в выпоте, руководствуясь, главным образом, показателями pH (см. табл. 15). Если pH ниже 7,0, то безусловно показано дренирование плевральной полости. При pH выше 7,3 выпот должен разрешаться на фоне антибактериальной терапии. В диапазоне значений pH от 7,0 до 7,3 некоторые врачи предпочитают повторные плевральные пункции, а к торакостомическому дренированию прибегают в случае стойкой септической симптоматики в течение 3-4 дней или при быстром повторном скоплении жидкости в плевральной полости. На фибринозно-гнойной стадии эмпиемы показано торакостомическое дренирование. В некоторых случаях для достижения адекватного дренирования требуются иглы с широким просветом. При многокамерном расположении плевральной жидкости могут понадобиться дополнительные дренажи, которые иногда вводятся под контролем рентгеноскопии, компьютерной томографии или ультразвука. Этот вариант закрытого дренирования с вакуумной аспирацией рекомендуется в качестве первостепенной процедуры при густой плевральной жидкости, подтвержденном оронхо-плевральном свище или гнилостном выпоте. Дренажи оставляют до расправления легкого, уменьшения количества отделяемого по дренажам (менее 25 мл в сутки), нормализации температуры, закрытия бронхо-плеврального свища. Если клиническое улучшение не наступает через 48-72 ч, следует подумать о неадекватности дренирования, закупорке или неправильном положении трубок, снижении иммунитета у больного, тяжелом течении пневмонии или ошибочном выборе антибиотика. Проверить расположение дренажа можно с помощью рентгенографии или компьютерной томографии (последнее предпочтительнее). [стр. 127 ⇒]

При обострении проводится антибиотикотерапия (цефалоспорины, амоксициллин, ампициллин). Радикальным методом лечения является хирургическое, заключающееся в резекции легкого различного объема – от сегмента легкого и больше в зависимости от распространенности процесса (с одной или обеих сторон). Обычно удаляют те сегменты легкого, бронхи которых необратимо расширены. В случае массивного легочного кровотечения возможна эмболизация бронхиальной артерии или временная обтурация дренирующего бронха поролоновой пробкой. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ Эмпиема плевры – воспаление висцеральной и париетальной плевры с накоплением гнойного экссудата в образовавшейся между ними полости. Другое название заболевания – гнойный плеврит. Классификация 1. По длительности течения выделяют острую и хроническую эмпиему плевры. При существовании эмпиемы плевры в течение 6-8 недель ее считают хронической. 2. По распространенности гнойного процесса различают:  отграниченные эмпиемы, когда вовлечена в процесс только одна стенка (одна область) плевральной полости - пристеночные, базальные, апикальные, парамедиастинальные, междолевые,  распространенные - при вовлечении в процесс двух и более стенок (областей) плевральной полости,  тотальные - когда гнойный процесс охватывает всю плевральную полость от диафрагмы до купола плевры, 3. По сообщению с внешней средой выделяют: а) закрытые эмпиемы плевры, б) открытые эмпиемы, сообщающиеся с внешней средой посредством бронхоплеврального, бронхоплеврокожного, плеврокожного свища, множественных свищей по типу ―решетчатого легкого‖, свищей с другими полыми органами (желудком, кишкой, пищеводом), 4. По степени деструкции легкого – эмпиема без деструкции легкого и эмпиема с деструкцией легочной паренхимы. В зависимости от микрофлоры, вызвавшей эмпиему, различают неспецифическую, специфическую (в основном - туберкулезную или грибковую) и смешанную эмпиему плевры. Неспецифическая эмпиема вызывается той же микрофлорой, которая выявляется при гнойнодеструктивных заболеваниях легких. [стр. 118 ⇒]

Этиология и патогенез. Основными причинами возникновения неспецифической эмпиемы плевры являются осложнения пневмоний и гнойно-деструктивных заболеваний легких, а также проникающие ранения груди, оперативные вмешательства на органах груди. Патогенная инфекция, проникшая в замкнутую плевральную полость, приводит к развитию гнойного воспаления, скоплению в ней гноя, что может привести к септическому состоянию. Развитие эмпиемы плевры протекает в три стадии: 1. Острая (серозная) стадия – продолжается в течение первых 7 суток. Происходит первичное образование плеврального экссудата. 2. Фибринозно-гнойная стадия (7-21 сутки). Гнойный экссудат заполняет нижние отделы плевральной полости, если она лишена спаек. 3. Хроническая эмпиема (после 21 суток). В результате отложения фибрина происходит утолщение плевры, контактирующей с гноем. Жалобы. Общие проявления эмпиемы плевры можно объединить в несколько симптомокомплексов: 1) болевой синдром; 2) синдром гнойной интоксикации; 3) синдром дыхательной недостаточности. Боль в грудной клетке со стороны эмпиемы отчетливо выражена в начальной стадии заболевания. Больные стремятся лежать на больном боку, чтобы уменьшить объем дыхательных экскурсий грудной клетки. В последующем в связи с накоплением экссудата уменьшается трение листков плевры и сохраняются лишь ноющие боли в груди. При прорыве абсцесса легкого в плевральную полость с развитием пиопневмоторакса возможно развитие плевропульмонального шока. При локализации гнойника по диафрагмальной поверхности плевры могут отмечаться боли в верхних отделах живота и ригидность мышц в этой области. Распространение воспалительных изменений на медиастинальную плевру может проявляться “френикуссимптомом”, брадикардией, аритмией. В дальнейшем преобладают признаки гнойной интоксикации. Степень ее может быть различной. В большинстве случаев заболевание начинается с повышения температуры, недомогания, озноба, ухудшения аппетита. При гнилостной эмпиеме лихорадка часто гектического характера, сопровождается ознобами, потливостью, тяжелым общим состоянием, рвотой. У многих больных гнойная интоксикация проявляется нервно-психическими расстройствами различной степени выраженности – от головных болей, раздражительности, бессонницы, быстрой утомляемости до психического возбуждения, делириозного состояния, комы. Признаки дыхательной недостаточности обусловлены накоплением жидкости в плевральной полости и сдавлением легкого, а также воспалительным или гнойно-деструктивным процессом в легких. У всех больных имеется более или менее выраженная одышка, кашель, нередко с мокротой, хотя в начале острой эмпиемы - кашель сухой. Большое количество гнойной мокроты может наблюдаться при наличии пиопневмоторакса, бронхоплеврального свища. [стр. 119 ⇒]

СУБДУРАЛЬНАЯ ЭМПИЕМА Субдуральная эмпиема - скопление гноя в субдуральном пространстве, в большинстве случаев являющееся следствием проникновения инфекции через эмиссарные вены. Наиболее часто возникает как осложнение синусита, отита, мастоидита, черепно-мозговой травмы, после хирургических вмешательств на черепе. Основные возбудители При субдуральной эмпиеме в 35% случаев выделяются стрептококки, в 17% - стафилококки. Другие микроорганизмы (S.pneumoniae, H.influenzae, энтеробактерии) обнаруживаются у 17% больных. Почти в 100% случаев в гнойном очаге присутствуют анаэробы, чаще всего бактероиды. При снижении иммунитета, особенно при ВИЧ-инфекции, субдуральную эмпиему могут вызывать сальмонеллы, грибы рода Candida, ассоциации микроорганизмов. Выбор антимикробных препаратов При лечении субдуральной эмпиемы параллельно с хирургическими методами назначаются АМП. Эмпирическая терапия сходна с таковой при абсцессе головного мозга (табл. 9). После идентификации возбудителя терапию либо продолжают, либо изменяют с учетом этиологии. ЭПИДУРАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС Эпидуральный абсцесс - инфекционный процесс, развивающийся между костями черепа и наружным листком твердой мозговой оболочки, может сопровождаться остеомиелитом. Вследствие того, что возбудитель легко проникает через твердую мозговую оболочку вдоль эмиссарных вен, эпидуральному абсцессу часто сопутствует субдуральная эмпиема. Основные возбудители Наиболее частой причиной возникновения эпидурального абсцесса являются синусит, мастоидит или трепанация черепа. Этиология сходна с таковой при субдуральной эмпиеме. Выбор антимикробных препаратов Как при абсцессе головного мозга. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС У ДЕТЕЙ У новорожденных детей возбудителями чаще являются стрептококки группы В, энтеробактерии и листерии. В связи с тем, что цефотаксим неактивен в отношении листерий, одновременно с ним детям применяют ампициллин, либо ампициллин в сочетании с аминогликозидами (обычно с гентамицином). Детям противопоказано использование ко-тримоксазола в первые 2 мес, фторхинолонов - до 16 лет. Цефепим разрешен для применения с 2-месячного возраста. У детей по сравнению со взрослыми расширены показания к назначению при гнойных менингитах глюкокортикоидов, которые достоверно снижают летальность и частоту осложнений при менингите, вызванном H.Influenzae типа B. Применяют дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч в течение 2 сут. Первую дозу дексаметазона следует вводить в/в за 15 мин до первого введения АМП. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ При выборе АМП у беременных необходимо учитывать его безопасность для плода: не рекомендуется использовать фторхинолоны в течение всего периода беременности, ко-тримоксазол противопоказан в I и III триместре. Аминогликозиды и ванкомицин допустимо применять только по жизненным показаниям. Основными препаратами являются пенициллины или цефалоспорины III поколения (цефотаксим). ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС ПРИ КОРМЛЕНИИ ГРУДЬЮ Обязательна госпитализация пациентки с изоляцией от ребенка и с прекращением кормления грудью. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ИНФЕКЦИЙ ЦНС У ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА У людей пожилого возраста функция почек нередко снижена, что требует особой осторожности при использовании аминогликозидов. Следует помнить, что у таких пациентов выведение ванкомицина замедлено (период полувыведения составляет 7,5 дней). Отмечается также большая частота НР при применении ко-тримоксазола. [стр. 296 ⇒]

Эмпиема плевры. Общие вопросы этиологии и патогенеза. Классификация эмпием плевры Эмпиемой называется скопление гноя в полостях организма. Воспаление плевральной полости, при котором скапливающийся в ней экссудат носит гнойный характер, называется эмпиемой плевры. Формирование эмпиемы, как правило, связано с проникновением инфекционного агента в плевральную полость различными путями. Нередко эмпиема может развиваться после непосредственного попадания микроорганизмов в полость плевры при ее ранении. Воспаление нередко переходит на плевральную полость из воспалительных очагов, расположенных в непосредственной близости от плевры. Так происходит при наличии субплеврально расположенных очагов пневмонии, медиастините, остром панкреатите, прорыве субплеврально расположенного абсцесса легкого в плевральную полость. Более редким является вовлечение в воспалительный процесс плевры гематогенным путем, из первичных очагов гнойного воспаления. Эмпиемы классифицируются по локализации и протяженности воспаления на ограниченные и неограниченные. Ограниченные эмпиемы по локализации делятся на апикальные (в области верхушки легкого), базальные (в области диафрагмальной поверхности легкого), медиастинальные (проецирующиеся на медиальную поверхность легкого, обращенную к средостению), пристеночные (проецирующиеся на латеральную поверхность легкого). Неограниченные делятся на тотальные, субтотальные и малые. Как и другие гнойно-воспалительные процессы, эмпиема может быть острой и хронической. В последующем рассасывание гнойного экссудата сопровождается отложением на плевральных листках нитей фибрина, что может сопровождаться их склеиванием и облитерацией плевральной полости. [стр. 101 ⇒]

Полученный экссудат подвергают бактериологическому и цитологическому исследованию. Плевральные пункции периодически повторяют, сочетая их с антибиотикотерапией (при инфекционной природе выпота). Дальнейшие лечебные мероприятия проводят в соответствии с выявленным основным заболеванием, вызвавшим плеврит. 6.5.2.2. Острая эмпиема плевры Со времен Гиппократа скопление гнойного экссудата в анатомически предуготованной полости называют эмпиемой (например, эмпиема желчного пузыря, эмпиема полости сустава). Эмпиему плевры иногда называют гнойным плевритом, так как причины их возникновения и механизм развития практически идентичные. Тот и другой термин не совсем точно отражают сущность заболевания, так как эмпиема плевры и различные формы экссудативных плевритов фактически являются осложнением других заболеваний (гнойные заболевания легких и органов брюшной полости). Почти у 90 % больных эмпиема плевры возникает в связи с воспалительными процессами в легких (на фоне острой пневмонии 5 %, абсцесса легкого 9— 11 %, при гангрене легкого 80—95 %). Бурное развитие эмпиемы наблюдается при прорыве в плевральную полость абсцесса или гангрены легкого. В начальной стадии формирования эмпиемы значительная часть экссудата всасывается. На поверхности плевры остается лишь фибрин. Позднее лимфатические щели ("всасывающие люки") париетальной плевры закупориваются фибрином, сдавливаются отеком. Всасывание из плевральной полости прекращается. В связи с этим в ней накапливается экссудат, который сдавливает легкое и смещает органы средостения, резко нарушает функцию дыхательной и сердечно-сосудистой системы. Воспалительный процесс связан с гиперактивацией клеток, вырабатывающих интерлейкины (макрофаги, нейтрофилы, лимфоциты и др.), факторы роста, фактор активации тромбоцитов. При этом значительно увеличивается концентрация этих медиаторов воспаления в крови. Избыток их угнетает регулирующую функцию иммунной системы. Из факторов защиты организма интерлейкины и другие медиаторы воспаления превращаются в факторы агрессии, фактор дальнейшего разрушения тканей воспалительным процессом. В связи с этим воспалительный процесс прогрессирует, усиливается интоксикация организма, развивается дисфункция жизненно важных органов, которая может закончиться полиорганной недостаточностью и сепсисом. Задача врача заключается в том, чтобы адекватными лечебными мероприятиями не допустить гиперактивацию клеток, выделяющих интерлейкины, активные радикалы, фактор агрегации тромбоцитов и другие медиаторы воспаления. Это позволит предотвратить переход обычной, контролируемой реакции организма на воспаление в неконтролируемую системную реакцию, чреватую развитием сепсиса. В тех местах, где экссудат не разъединяет плевральные листки, происходит склеивание плевральных поверхностей за счет выпавшего фибрина. Экссудативная фаза со временем переходит в пролиферационную. На месте погибшего и отторгнувшегося мезотелия на плевре появляются грануляции, которые превращаются в соединительную ткань и образуют плотные шварты (спайки). Образование спаек в известной мере благоприятный признак, так как спайки способствуют отграничению воспалительного процесса и даже облитерации плевральной полости. Иногда течение эмпиемы имеет торпидный характер. Воспаление посте12*... [стр. 180 ⇒]

Так как гнойный экссудат не всасывается, то он может прорваться в бронх или разрушить ткани грудной клетки и выйти за пределы плевральной полости. В последнем случае образуются гнойники между мышцами грудной клетки, под кожей, которые могут выходить через кожные покровы наружу (empyema necessitatis). Обильные отложения фибрина и спайки на плевре при торпидном течении воспалительного процесса в плевральной полости, как правило, рыхлые, грануляции вялые, образование соединительной ткани и отграничение воспаления швартами бывают замедлены. В толще рыхлых шварт и вялых грануляций появляются новые мелкие очаги инфекции. При таких изменениях создаются условия для перехода острого процесса в хронический. Первостепенное значение для превращения острой эмпиемы в хроническую имеет постоянное инфицирование плевральной полости. Оно возникает при открытой эмпиеме, когда имеется сообщение полости эмпиемы с очагами деструкции в легких (абсцесс, гангрена и др.), с гнойниками в тканях грудной клетки, с бронхоплевральными свищами. Микробная флора при эмпиеме плевры обычно смешанная — аэробная (стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка и др.) и анаэробная. Наиболее часто встречается неклостридиальная анаэробная инфекция (пептострептококки и др.), в большинстве случаев обнаруживаемая при абсцессах легких и других гнойных процессах. Классификация эмпием По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют на острые и хронические. А. Острые (длительность заболевания до 8 нед). Б. Хронические (длительность заболевания более 8 нед). Как острые, так и хронические эмпиемы разделяют следующим образом. I. По характеру экссудата: а) гнойные; б) гнилостные. II. По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, грибковые, т. е. микотические); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др.); в) вызванные смешанной микрофлорой. I I I . По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы: тотальные (при рентгенологическом исследовании легочной ткани не видно), субтотальные (определяется только верхушка легкого); б) ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт). IV. По локализации ограниченные эмпиемы разделяют на: а) пристеночные, б) базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), в) интерлобарные (в междолевой борозде), г) апикальные (над верхушкой легкого), д) парамедиастинальные (прилежащие к средостению), е) многокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости расположены на разных уровнях и разделены между собой спайками (рис. 6.16). V. По характеру патологического процесса в легком, являющегося причиной эмпиемы: а) парапневмонические (сочетание эмпиемы с пневмонией); б) сочетанные с деструктивным процессом в легком (абсцесс, гангрена легкого); в) метапневмонические (нагноение абактериального парапневмонического плеврита или гидроторакса). VI. По характеру сообщения с внешней средой: а) закрытые, не сообщающиеся с внешней средой; б) открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом. [стр. 181 ⇒]

Жидкость оттесняет и частично коллабирует кортикальные отделы легкого. При отграниченных эмпиемах скопление гноя иногда перкуторно определить трудно. При пиопневмотораксе выявляют тупой перкуторный звук над участком с верхней горизонтальной границей, соответствующей скоплению гноя, и тимпанический звук над участком скопления воздуха. При аускультации определяют ослабление или почти полное отсутствие дыхательных шумов и усиленную бронхофонию в зоне скопления экссудата. При наличии бронхоплеврального свища и хорошо дренируемой через бронх полости отмечают усиленное бронхиальное дыхание (амфорическое), обусловленное резонансом, который создается в большой полости при прохождении воздуха через бронхиальный свищ. В крови отмечается высокий лейкоцитоз (свыше 10 000), резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Нередко наблюдается анемия. Содержание белка в плазме уменьшается до 50—60 г/л главным образом за счет альбумина; увеличивается количество а,- и (32-глобулинов. Потери белка (в первую очередь альбумина) с экссудатом снижают онкотическое давление крови, что приводит к потерям жидкости, гиповолемии. Развитие эмпиемы плевры сопровождается нарушением функций сердечно-сосудистой системы, дыхания, печени, почек и эндокринных желез. Эти нарушения могут развиваться остро или постепенно. Особенно тяжелые нарушения возникают при прорыве в плевральную полость абсцесса легкого, имеющего широкое сообщение с воздухоносными путями. Возникающий при этом пиопневмоторакс сопровождается тяжелыми расстройствами, которые могут быть охарактеризованы как шок. Большие нарушения выявляют в белковом и водно-солевом обмене. Нередко изменяется иммунореактивность организма. Понижаются показатели гуморального и клеточного иммунитета, как при всяком тяжелом гнойном процессе. Наряду с симптомами, характерными для всех эмпием плевры, отдельные формы ее имеют свои особенности. Отграниченные эмпиемы характеризуются болезненностью и укорочением перкуторного звука только в области скопления гноя. При апикальной эмпиеме нередко отмечают отек руки и надключичной области, явления плексита, синдром Бернара—Горнера. При базальном плеврите боли локализуются в нижней части грудной клетки, подреберье, верхней части живота. Боль нередко иррадиирует в лопатку, плечо и другие части тела в зависимости от того, какой нерв вовлечен в воспалительный процесс. Диагностика эмпиемы плевры основывается на данных анамнеза, физикального и инструментального исследования. При полипозиционном рентгенологическом исследовании выявляют гомогенную тень, обусловленную экссудатом. О наличии воздуха свидетельствует горизонтальный уровень жидкости и скопление воздуха над ним. При отсутствии воздуха экссудат в плевральной полости определяется в виде затемнения с дугообразной (косой) верхней границей. Большое скопление гноя дает интенсивное гомогенное затемнение соответствующей половины грудной клетки, при этом средостение смещается в здоровую сторону, диафрагма оттесняется книзу и купол ее не дифференцируется. При отграниченных пристеночных эмпиемах тень экссудата имеет полуверетенообразную форму с широким основанием у грудной стенки. Внутренний контур ее выпуклый и как бы "вдавливается" в легкое. При отграни182... [стр. 183 ⇒]

...д.). Рентгенологические методы исследования и особенно компьютерная томография помогают уточнить характер изменений в легких (абсцесс, бронхоэктазы, пневмония), что необходимо для выбора метода лечения (рис. 6.17). Диагноз уточняется при пункции плевры. Полученный экссудат направляют для бактериологического Рис. 6.17. Схема компьютерной томограм(определение вида микрофлоры и ее мы легких. чувствительности к антибиотикам), а 1 — абсцесс легкого: 2 эмпиема плевры; 3 — также цитологического исследования бронхоэктаз. (могут быть обнаружены раковые клетки, друзы актиномицет, сколексы эхинококка при разрыве нагноившейся кисты и т. д.). При тотальной эмпиеме пункцию производят по заднеаксиллярной линии в шестом-седьмом межреберьях, при ограниченных эмпиемах — в месте наибольшего укорочения перкуторного звука и определяемого рентгенологически затемнения. Во время пункции плевры павильон иглы соединяют со шприцем с помощью короткой резиновой трубки, чтобы не впустить в плевральную полость воздух. При отсоединении шприца трубку пережимают. Откачивание жидкости производят вакуум-отсосом или шприцем Жане. Во избежание осложнений не рекомендуется за один прием удалять более 1500 мл жидкости. Лечение. Независимо от этиологии и формы острой эмпиемы плевры при лечении необходимо обеспечить: 1) раннее полное удаление экссудата из плевральной полости с помощью пункции или дренированием ее; 2) скорейшее расправление легкого применением постоянной аспирации, лечебной гимнастики (раздувание резиновых баллонов и т. д.); в результате расправления легкого висцеральный и париетальный листки плевры приходят в соприкосновение, происходит их спаяние и полость эмпиемы ликвидируется; 3) рациональную антибактериальную терапию (местную и общую); 4) поддерживающую терапию — усиленное питание, переливание компонентов крови (при анемии, гипопротеинемии, гипоальбуминемии) и кровезамещающих жидкостей. Не следует забывать о поддержании сердечной деятельности назначением соответствующих препаратов. До определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам целесообразно при первых пункциях вводить антибиотики широкого спектра действия, подавляющие как аэробную, так и анаэробную микрофлору: цефалоспорины последнего поколения (фортум-цефтазидим и др.), карбапенемы (тиенам, имипенем и др.), метронидазол или антисептики (диоксидин до 100 мг в 100—150 мл физиологического раствора и др.). При туберкулезной эмпиеме вводят туберкулостатические препараты. При свободных эмпиемах плевры применяют постоянное промывание плевральной полости через две трубки (плевральный лаваж). Антисептическую жидкость вводят через задненижнюю трубку (седьмое-восьмое межреберья), а отсасывают — через верхнепереднюю (установленную во втором 183... [стр. 184 ⇒]

Спустя 2—3 дня после улучшения отсасывание жидкости проводят через обе трубки и добиваются полного расправления легких. При наличии бронхиального свища этот метод противопоказан из-за возможности попадания жидкости в бронхиальное дерево. Широкая торакотомия с резекцией ребер, санацией плевральной полости и последующим дренированием показана только при наличии больших секвестров и сгустков свернувшейся крови. При подозрении на наличие нескольких участков отграниченной эмпиемы показана видеоторакоскопия для проведения тщательного удаления напластований фибрина, разрушения разграничивающих шварт, промывания плевральной полости антибактериальными препаратами и последующим дренированием. Аналогичная процедура проводится при наличии больших секвестров и сгустков в плевральной полости, при необходимости проведения декортикации легкого. Торакотомия показана, если нет видеоторакоскопической аппаратуры. При отсутствии эффекта от указанных мероприятий, когда становится очевидным, что легкое, замурованное плевральными рубцами (швартами), расправить невозможно, показана ранняя декортикация легкого (торакотомия с удалением измененной висцеральной плевры, спаек или шварт), что приводит к быстрому расправлению легкого и облитерации полости плевры. 6.5.2.3. Хроническая эмпиема При длительности заболевания более 2 мес (8 нед) эмпиему плевры считают хронической. Этиология и патогенез. Хроническая эмпиема является исходом острой. Причиной этого могут быть особенности патологического процесса и ошибки, допущенные при лечении больного острой эмпиемой плевры. К первой группе причин относят наличие большого бронхоплеврального свища, препятствующего расправлению легкого и обусловливающего постоянное инфицирование плевры; распространенную деструкцию легочной ткани с образованием больших легочных секвестров; многополостные эмпиемы; снижение реактивности организма больного. Ко второй группе причин относится недостаточно полное удаление экссудата и воздуха из плевральной полости при проведении лечебных пункций и дренирования; нерациональная антибактериальная терапия; недостаточно активное проведение мероприятий, направленных на расправление легкого и лечение процесса, обусловившего развитие эмпиемы плевры; ранние широкие торакотомии, после которых не создаются условия для герметизации плевральной полости. Длительный воспалительный процесс в плевре способствует образованию толстых неподатливых рубцовых спаек, которые удерживают легкое в спавшемся состоянии и сохраняют гнойную полость. Это приводит к постепенному истощению больного вследствие потерь белка с гнойным отделяемым и амилоидозу органов и тканей. Клиническая картина и диагностика. При хронической эмпиеме температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Если нарушается отток гноя, она становится гектической, больного беспокоит кашель с гнойной мокротой. При осмотре выявляют деформацию грудной клетки на стороне эмпиемы вследствие сужения межреберных промежутков. У детей развивается сколиоз с выпуклостью в здоровую сторону. Перкуторные данные зависят от степени наполнения полости гноем. 184... [стр. 185 ⇒]

ГЛАВА 27. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ 27Л. Общие сведения Эмпиема (от греч. empyema — гнойник) — скопление гноя в какойлибо из замкнутых полостей тела или в полом органе. Эмпиему следует отличать от абсцесса (полость, наполненная гноем, возникающая вследствие очагового гнойного расплавления тканей). Эмпиема плевры — тяжелый воспалительный процесс в плевральной полости, протекающий с накоплением в ней гноя и сопровождающийся симптомами гнойной интоксикации и дыхательной недостаточности. У детей это заболевание встречается чаще, чем у взрослых. Более чем в 90% случаев эмпиема плевры является следствием стафилококковой пневмонии [1]. Классификация. Различают три морфологические стадии эмпиемы: — I стадия — экссудативная, или острая, характеризуется незначительным скоплением в плевре жидкости (рН в основном ниже 7,2), которая легко удаляется из грудной полости; — II стадия — фибринозногнойная, характеризуется образованием большого количества полиморфноядерных клеток и отложениями фибрина, снижением рН содержимого плевральной полости ниже 7,2 и уровня глюкозы ниже 2,6 ммоль/л, формированием множества отграниченных полостей; — III стадия — стадия организации, на которой экссудат становится густым, а фибрин пронизывается фибробластами, в результате чего образуется плотная оболочка на легком, ограничивающая его расправление [2]. Этиология и патогенез. Эмпиема плевры в большинстве случаев является вторичной, развивающейся как осложнение и следствие воспалительного процесса в легком. Инфицирование плевральной полости при наличии патологического процесса в легком происходит в результате прорыва абсцессов в плевру, а также контактным и лимфргенным путями. Первый путь является наиболее частым. Возможно инфицирование при метастазировании из гнойного очага при септикопиемии, ранении плевры при повреждении грудной стенки, пищевода и др. Первичное инфицирование плевры — редкое исключение. Наиболее часто эмпиему плевры вызывают Staphilococcus aureus, Haemophilius influenzae, Streptococcus pneumoniae. Следует заметить, что в 30— 35% случаев посевы из плевральной полости бывают отрицательными [3]. [стр. 263 ⇒]

273). При эмпиеме плевры в стадии организации в плевральной полости на фоне жидкости визуализуются фибриновые нити и шварты в виде линейных эхоструктур, которые делят свободное пространство плевральной полости на ячейки, по структуре напоминающие пчелиные соты (рис. 274). Получить объективную картину состояния плевральной полости, определить локализацию внутриплеврального содержимого, вызывающего сдавление легкого, а так- Рис. 273. Сонографическая картина эмпиемы плевры во II стадии. Стрелкой указано неоднородное же стадию заболевания позволяет плевральное содержимое. КТ (рис. 275). Стадию заболевания определяют по плотности содержимого плевральной полости в единицах Хаунсфилда. При эмпиеме в стадии экссудации этот показатель составляет 15—20 ед., в фибринозногнойной стадии — от 20 до 40 ед., в стадии организации — 40 ед. и выше. Возможность инструментальной (лучевой) диагностики стадий заболевания позволяет оптимизировать выбор показаний к различным методам хирургического лечения эмпиемы плевры. Лечение. Цель хирургического лечения эмпиемы плевры — адекватное удаление содержимого и дренирование плевральной полости, а также полное расправление легкого. Это Рис. 274. Сонографическая картина эмпиемы плевры в III стадии. Содержимое плевральной полости в может быть достигнуто повторными виде пчелиных сот. пункциями или дренированием плевральной полости путем микроторакотомии с установлением пассивной или активной аспирации плеврального содержимого. Данный способ хирургического лечения эмпиемы плевры в I стадии заболевания в большинстве случаев бывает Достаточно эффективным. При переходе эмпиемы в фибринозногнойную ста263... [стр. 265 ⇒]

3.1. Целесообразность торакоскопического вмешательства при эмпиеме плевры Эмпиема плевры является распространенной патологией и, несмотря на широкое применение современных антибактериальных средств, продолжает оставаться одной из причин летальности [8]. Важнейшие принципы хирургического лечения эмпиемы плевры — эффективное своевременное дренирование плевральной полости и полное расправление легкого для обеспечения его хорошей функции. Плевральные пункции и закрытое дренирование плевральной полости оказываются эффективными в I экссудативной стадии заболевания. Переход эмпиемы плевры во II и III стадии, по мнению большинства авторов, является показанием к оперативному лечению [4]. Несомненно, что высокая степень травматичное™ традиционной торакотомии заставляет хирургов воздерживаться от активной хирургической тактики при данном заболевании. Внедрение в клиническую практику видеоторакоскопии позволило с новых позиций подойти к вопросу хирургического лечения эмпиемы плевры. Видеоторакоскопическая санация плевральной полости является эффективным хирургическим методом лечения эмпиемы плевры во II и III стадиях. На сегодняшний день преимущества видеоторакоскопического лечения данного заболе266... [стр. 268 ⇒]

Оперативное лечение острой эмпиемы заключается в дренировании плевральной полости с целью удаления гнойного содержимого и обеспечения расправления легкого. Наиболее простым способом хирургического лечения острой эмпиемы является удаление гноя с помощью пункции плевральной полости. При свободной эмпиеме гной скапливается в реберно-диафрагмальном синусе. Пункция в этом случае производится в восьмом межреберье по лопаточной или по задней подмышечной линии. При небольших осумкованных эмпиемах локализация гнойника устанавливается перкуторно и рентгенологически. Место пункции выбирают вблизи нижней границы гнойной полости. Под местной анестезией иглу вводят ближе к верхнему краю нижележащего ребра, во избежание повреждения сосудистонервного пучка, затем продвигают в глубину до ощущения «провала», которое появляется при проколе утолщенной париетальной плевры. При хронической эмпиеме формируется обширная гнойная полость, окруженная соединительно-тканными разрастаниями, грануляциями, отложениями фибрина. Хирургические операции при хронической эмпиеме направлены на опорожнение гнойной полости, удаление спаек и патологических грануляций и ликвидацию полости. [стр. 89 ⇒]

Применение ультразвука для диагностики плеврита Обследовано 156 пациентов с различными заболеваниями, у которых был выявлен выпот в плевральной полости, в том числе 39 (25%) с эмпиемой плевры, 53 (34%) с диффузным и 42 (27%) с осумкованным плевритом, 12 (8%) с опухолью плевры, 10 (6%) пациентов, перенесших пневмонэктомию. Эмпиема плевры У 35 из 39 пациентов выявлена ограниченная эмпиема плевры, у 4 – тотальная эмпиема плевры. У всех 4 больных с тотальной эмпиемой плевры данные УЗ, рентгенологического и КТ методов совпали с данными пункций плевральной полости (получен экссудат). Из 35 больных с ограниченной (пристеночной) эмпиемой плевры данные УЗИ плевральной полости совпали с данными пункции плевральной полости у 32. Диффузный плеврит Всего под наблюдением находилось 53 больных. Наиболее часто выпот в плевральной полости выявляли у больных, перенесших пневмонию, – 14 (26%), а также у больных со злокачественной опухолью легких – 22 (41,5%). Плевриты были разделены на массивные, средние и малые. У всех 53 больных на основании данных УЗИ плевральной полости и КТ был диагностирован диффузный плеврит, что подтвердилось получением экссудата при плевральных пункциях. При рентгенографии диагноз диффузного плеврита был поставлен только у 47 больных. У 6 больных патологических изменений в плевральной полости не выявлено, однако при плевральной пункции был получен экссудат. [стр. 159 ⇒]

Операция должна выполняться в ранние сроки, обычно в первые трое суток после предоперационной подготовки, направленной на стабилизацию состояния больного. Консервативное лечение свернувшегося гемоторакса, эффективная профилактика и лечение послеоперационной эмпиемы плевры стали возможными с широким внедрением в клиническую практику современных протеолитических ферментов. Экспериментальные и клинические исследования, проведенные в клинике, доказали высокую эффективность отечественного препарата террилитина при свернувшемся гемотораксе и эмпиеме плевры. Препаратами выбора для местной фибринолитической терапии являются террилитин и стрептокиназа. Они обладают значительно большей активностью, чем фибринолизин, трипсин, рибонуклеаза. Опыт работы клиники по применению местной протеолитической терапии показал, что целенаправленное применение протеолитических ферментов и активаторов фибринолиза позволяет добиться хорошего клинического эффекта у 96% больных со свернувшимся послеоперационным гемотораксом и ранним фибринотораксом и гемофибринотораксом. Проведенные исследования свидетельствуют, что внутриплевральное введение ферментов сопровождается повышением фибринолиза в 2— раза по сравнению с циркулирующей кровью. Повышения протеолитической активности крови не наблюдается. Число лейкоцитов плеврального экссудата после лизиса сгустков резко увеличивается и повышается их фагоцитарная активность. При послеоперационном свернувшимся гемотораксе оптимальные сроки для начала фибринолитической терапии считаются 4-е —10-е сутки после операции. Применение протеолитических ферментов значительно повысило эффективность санации полости при развитии эмпиемы плевры и расширило возможности ее консервативной терапии. В последнее десятилетие в клинической практике начали использоваться новые поколения ферментных препаратов —иммобилизированных и модифицированных протеаз. В Санкт-Петербургском НИИ антибиотиков и ферментов разработана технология получения модифицированного террилитина —терридеказы, препарата высокой очистки по белку, практически не содержащего балластных веществ. Он обладает высокой степенью протеолитической активности и сохраняет ее, в отличие от нативного препарата, длительное время. Терридеказа совместима со всеми антибиотиками, кроме полипептидов, не обладает местным раздражающим действием, что позволяет вводить ее парентерально в больших дозах. Исследования, проведенные в клинике В.В.Лишенко (1986), показали что терридеказа может с успехом и эффективно применяться при лечении свернувшегося гемоторакса, при раннем фибринотораксе и лечении эмпиемы плевры. Было убедительно показано, что применение терридеказы в раннем послеоперационном периоде не приводит к развитию внутриплеврального кровотечения, не оказывает отрицательного влияния на заживление культи бронха после пневмонэктомии. Проведенные экспериментальные и клинические исследования убедительно доказали обоснованность раннего (2— суток после операции) применения протеолитических ферментов для лечения свернувшегося гемоторакса и профилактики раннего фибриноторакса. Местная фибринолитическая терапия в раннем послеоперационном периоде показана как для лечения развившихся осложнений, так и с профилактической целью у больных с высоким риском развития эмпиемы плевры, для облегчения ведения плевральной полости в избранном режиме. Причинами послеоперационной эмпиемы плевры наиболее часто являются: ее инфицирование во время операции в результате вскрытия гнойных полостей в легком, при пересечении бронха или в послеоперационном периоде при нагноении... [стр. 194 ⇒]

• Ушивание раны пищевода с укреплением швов листком плевры, тканью легкого, лоскутом диафрагмы, прядью сальника, дном желудка (при повреждении нижнегрудного отдела). • Дренирование заднего средостения. Способ дренирования выбирается в зависимости от уровня повреждения пищевода. Осложнения травм и ранений груди, их диагностика и лечение Основными осложнениями травм и ранений груди являются: • острая эмпиема плевры и нагноение свернувшегося гемоторакса; • посттравматическая гангрена и абсцесс легкого; • гнойный медиастинит. Сложность диагностики при гнойных осложнениях повреждений груди обусловлена тем, что признаки развивающихся осложнений скрываются за проявлениями самой травмы груди. Ведущую роль играют клинические проявления: повышение температуры тела до фебрильных цифр, септические изменения в анализах крови, однозначно свидетельствующие о развитии осложнений. Окончательную ясность вносят инструментальные методы. Методы диагностики. • Рентгенологические методы: - рентгеноскопия и рентгенография грудной клетки; - рентгеноконтрастные методы исследования; - КТ. • Ультразвуковая диагностика. • Лабораторная диагностика. • Плевральная пункция. • Ревизия раны. • Торакоскопия. • Трахеобронхоскопия. Эмпиема плевры или гнойный плеврит - воспаление висцерального и париетального листков плевры со скоплением гнойного экссудата в плевральной полости. Ведущими этиологическими факторами эмпиемы плевры являются проникновение в плевру микробной флоры и наличие благоприятных условий для ее развития (присутствие экссудата, снижение реактивности организма). Эмпиемы подразделяются. • По характеру экссудата: гнойные, гнилостные. • По характеру микрофлоры: специфические, неспецифические, вызванные смешанной флорой. • По происхождению: первичные, вторичные. • По характеру сообщения с внешней средой: не сообщающиеся с внешней средой; сообщающиеся с внешней средой (пиопневмоторакс). • По распространенности процесса: свободные эмпиемы (тотальные, субтотальные, малые), ограниченные эмпиемы. П.Г. Брюсовым (1993) показана зависимость развития эмпиемы плевры от метода ведения плевральной полости у раненых с проникающими ранениями груди. При пассивном дренировании плевральной полости эмпиема плевры развилась у 17,5% раненых, при активном - у 10,1%, при сочетании активного дренирования с промыванием плевральной полости растворами антисептиков - у 5,3%, а при использовании ферментативного лизиса - только у 3%. Главной задачей местного лечения эмпиемы плевры является эффективное опорожнение ее полости от гнойного содержимого. С этой целью используют различные методы дренирования и промывания плевральной полости путем введения в нее дренажей. Наиболее эффективным является сочетание активной аспирации гнойного выпота с капельным введением в полость растворов антисептиков с добавлением протеолитических ферментов и фибринолитических препаратов. При наличии плевральных осумкований каждую полость приходится дренировать отдельно. Наиболее часто дренирование осуществляется двухканальными дренажами диаметром от 0,5 до 1,8 см. При этом диаметр и количество дренажей варьируют в зависимости от конкретной ситуации. Дренирование плевральной полости осуществляют последовательно тремя способами: 188... [стр. 188 ⇒]

27-3). При эмпиеме плевры в стадии организации в плевральной полости на фоне жидкости визуализуются фибриновые нити и шварты в виде линейных эхоструктур, которые делят свободное пространство плевральной полости на ячейки, по структуре напоминающие пчелиные соты (рис. 27-4). Получить объективную картину состояния плевральной полости, определить локализацию внутриплеврального содержимого, вызывающего сдавление легкого, а так­ Рис. 27-3. Сонографическая картина эмпиемы плевры во II стадии. Стрелкой указано неоднородное же стадию заболевания позволяет плевральное содержимое. КТ (рис. 27-5). Стадию заболевания определяют по плотности содержимого плевральной полости в единицах Хаунсфилда. При эмпиеме в стадии экссудации этот показатель составляет 15—20 ед., в фибринозно-гнойной стадии — от 20 до 40 ед., в стадии организации — 40 ед. и выше. Возможность инструментальной (лучевой) диагностики стадий заболевания позволяет оптимизировать выбор показаний к различным методам хирургического лечения эмпиемы плевры. Лечение. Цель хирургического лечения эмпиемы плевры — адекватное удаление содержимого и дренирование плевральной полости, а также полное расправление легкого. Это Рис. 27-4. Сонографическая картина эмпиемы плевры в III стадии. Содержимое плевральной полости в может быть достигнуто повторными виде пчелиных сот. пункциями или дренированием плевральной полости путем микроторакотомии с установлением пассивной или активной аспирации плеврального содержимого. Данный способ хирургического лечения эмпиемы плевры в I стадии заболевания в большинстве случаев бывает Достаточно эффективным. При переходе эмпиемы в фибринозно-гнойную ста263... [стр. 266 ⇒]

Иная картина наблюдается при эмпиеме плевры обусловленной опорожнением абсцесса в плевральную полость. Лечение – острой эмпиемы плевры проводится комплексно согласно принципам лечения острого абсцесса легкого. Главным является удаление экссудата из плевральной полости, быстрое расправление легкого и закрытие бронхоплеврального свища. При распространенной эмпиеме плевры экссудат из плевральной полости удаляется торакоцентезом с дренированием полости плевры по Бюлау, Редону с ее фракционным промыванием, более активно постоянное промывание полости плевры и активной аспирации. Хирургическое вмешательство показано при: 1. Прогрессирующей острой эмпиеме, осложнившейся флегмоной мягких тканей грудной стенки, медиастенитом, сепсисом; 2. Неэффективности дренирования эмпиемы плевры вследствие наличия секвестров легочной ткани, сгустков крови; 3. Анаэробной эмпиеме. Операция заключается в широкой торакотомии, открытой санации, в том числе с использованием расфокусированного луча лазера, низкочастотного ультразвука, дренировании и ушивании грудной клетки. Современным методом лечения острой эмпиемы плевры является выполнение торакоскопии, рассекаются спайки, создается единая полость, удаляются некротические ткани, полость эмпиемы облучается УФО и лазером, и адекватно дренируется. Хроническая эмпиемы плевры - это гнойное воспаление плевральных листков, существующие более 2-х месяцев. Этиология – хроническая эмпиема плевры является исходом острого воспаления плевры. Переходу процесса в хронический способствуют 2 группы факторов: 1. Обусловленные особенностями протекания воспалительного процесса в плевре; 2. Связанные с ошибками в лечении больного. Хроническая эмпиема плевры протекает волнообразно, характеризуясь чередованием фаз обострения и ремиссии. В результате листки плевры утолщаются (до 2 см), обизвествляются. [стр. 76 ⇒]

Наряду с этим больным необходимо в достаточном количестве назначать солевые растворы, белковые препараты (плазма, гидролизаты, сывороточный альбумин), витамины, 5% раствор глюкозы. Неотъемлемым условием успешного лечения являются гемотрансфузии каждые 3—4 дня (прямые переливания крови). Если абсцесс дренируется, но ребенок плохо отхаркивает мокроту, целесообразна и эффективна бронхоскопия с последующим введением антибиотиков. В тех случаях, когда абсцесс не дренируется и имеются сращения между висцеральной и костальной плеврой, показана пункция абсцесса с последующей аспирацией гноя и введением раствора антибиотиков. При наличии свежего абсцесса легкого и отсутствии слияния абсцесса с костальной плеврой пункцию производить нельзя вследствие возможного развития пиопневмоторакса, флегмоны грудной стенки. При безуспешности консервативной терапии таким больным показана радикальная операция — резекция участка легкого вместе с абсцессом. Результаты и прогноз лечения абсцессов легких. За последние годы результаты стали более обнадеживающими. Летальность, по данным ряда авторов, не превышает 2—3%. Дети после перенесенного заболевания нуждаются в диспансерном наблюдении в течение 3 лет при отсутствии остаточных клинических и рентгенологических признаков абсцесса легкого. ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ В настоящем разделе приводится описание двух основных форм эмпиемы плевры у детей — острой и хронической. Выделение эмпиемы плевры в специальный раздел обусловлено тем, что, несмотря на возможный различный генез, в симптоматологии, диагностике и лечении эмпием плевры много общего. Наиболее часто у детей встречаются острые эмпиемы плевры. Хронические эмпиемы в последние годы стали встречаться сравнительно редко. Данный раздел посвящен гнойному плевриту неспецифической этиологии. Острая эмпиема Плевры... [стр. 276 ⇒]

Вопросы диагностики и терапии острых эмпием плевры у детей находились на повестке дня Первой всесоюзной конференции детских хирургов (1965), симпозиума детских хирургов Прибалтийских республик (1967). Третьего всесоюзного симпозиума детских хирургов (1968), XII пленума правления Всесоюзного общества хирургов и XXIV Международного копгресса хирургов (1971), симпозиума детских хирургов в Риге (1972). Частота острой эмпиемы плевры из года в год колеблется и не является постоянной для разных географических районов. В Центральной части Европейской части СССР она составила в 1973 г. 0,9 на 10000 детей (Л. М. Рошаль). Наиболее часто острой эмпиемой плевры страдают дети в возрасте до 3 лет, или 75% всех детей с острой эмпиемой. Преимущественного заболевания мальчиков или девочек не отмечено. Этиология и патогенез. Острая эмпиема плевры — это полиэтиологическое заболевание. Если в начале XX века основным возбудителем болезни был диплококк, то к 40-м годам более часто стал высеваться из гноя плевральной полости стрептококк и пневмококк. В последнее десятилетие подавляющее число острых эмпием вызывается стафилококком (Staph. aureus haemolyticus). Однако наряду со стафилококком возбудителями могут быть стрептококк, синегнойная палочка, кишечная палочка и др. Нередко находят смешанную микрофлору. Пути проникновения микробов в плевральную полость многообразны. Наиболее часто острая эмпиема плевры является следствием различных пневмоний, особенно абсцедирующих, осложненных экссудативным плевритом или без предшествующего экссудативного плеврита. На втором по частоте месте стоят различные септические формы эмпием плевры при наличии первичного основного гнойного очага в области пупка, костей, мягких тканей. Возможно развитие эмпием плевры при обширных нагноениях в области грудной клетки и проникающих ранениях грудной полости. Особой формой острой эмпиемы является эмпиема, развившаяся после операции на легких и органах средостения. Развитие острой эмпиемы плевры при присоединении инфекции к экссудативиому плевриту происходит постепенно. Более быстрое начало заболевания наблюдается при прорыве гнойника, расположенного в легком, в плевральную полость, особенно в случае одновременного образования бронхо- или альвеолярно-плеврального свища. При отсутствии предварительных спаек между листками плевры процесс быстро распространяется по всей плевральной полости. Нарушается функция плевры, особенно функция всасывания. Воспаленные листки плевры продуцируют экссудат, в результате чего увеличивается объем жидкости в плевральной (полости. При этом на пледаре тшйвляются фибринозные наложения. У детей три формы течения острой эмпиемы плевры, описанные для взрослых С. И. Спасокукоцким, наблюдаются редко. Чаще педиатры, в том числе и детские хирурги, выделяют острое и подострое течение острой эмпиемы. Острое течение относится к процессу, когда клинические проявления болезни возникают внезапно и протекают бурно, обычно при образовании бронхо-плевралыюго свища. Подострое течение чаще наблюдается при постепенном развитии процесса, например при постепенном переходе экссудативного плеврита в гнойный или при постепенном накоплении гнойного экссудата в плевральной полости. В патогенезе развития болезни основное место занимают два направления — развивающаяся дыхательная недостаточность и гнойная интоксикация. Уменьшение дыхательной поверхности приводит для поддержания минутной альвеолярной вентиляции к учащению дыхания. Вместе с тем учащенное дыхание может не способствовать увеличению минутной альвеолярной вентиляции, так как для этого необходимо одновременное уг278... [стр. 277 ⇒]

У детей чаще наблюдается синпневмоническая (возникающая на фоне еще протекающей острой пневмонии) эмпиема плевры. Постпневмопическая эмпиема плевры, развившаяся после ликвидации клинических и рентгенологических симптомов острой пневмонии, у детей встречается редко. В группу «контактные» объединены эмпиемы, возникшие вследствие нагноительного процесса грудной стенки, медиастинита, перикардита и перитонита. Вместе с тем такое деление лредотагаляется несколько условным, так как тот же перитонит может вызвать гнойный плеврит лимфогенным путем или при развитии сепсиса через сеигшчеакую абацедир у гощу ю пневмонию. Диплококковые плевриты давали в общем лучшее предсказание, чем плевриты вызванные другой бактериальной флорой. Тяжело протекают эмииемы плевры, которую вызывают Staphyloicoccus aureus, протей, синегнойная и кишечная палочки. Знание микробного фактора или микробной ассоциации помогает проводить более направленную антибактериальную терапию. При отграниченных и тотальных процессах хирурги прибегают к разным методом лечения. То же относится и к основным двум формам острой эмпиемы плевры — пиотораксу и пиопневмотораксу. Последнее разграничение необходимо не только вследствие возможной неодпотипной хирургической тактики, но и потому, что эти формы острой эмпиемы плевры имеют совершенно неидентичную клиническую и рентгенологическую картину. Клиника и диагностика. По наблюдению Д. Е. Горохова (1913), «заболевшие гнойным плевритом дети лежат почти всегда на больной стороне, причем грудные дети берут ту грудь, которую они могут захватить лежа на больной стороне». Клиническая картина острой эмпиемы плевры зависит от формы эмпиемы, распространенности процесса, степени выраженности дыхательной недостаточности и токсикоза. При небольших отграниченных процессах клиническая картина может быть не столь резко выраженной, при тотальных распространенных процессах четко проявляются особенности основных двух форм эмпиемы плевры — пиоторакса и пиоиневмоторакса. П и о т о р а к с . При возникновении отграниченного или тотального пиоторакса состояние ребенка ухудшается постепенно. Течение заболевания, как правило, подострое. Нарастают признаки токсикоза и дыхательной недостаточности. Особенно трудно бывает уловить момент ухудшения состояния при присоединении гнойной инфекции к имеющемуся негнойному плевриту на фоне протекающей пневмонии. Для отграниченного пиоторакса характерно укорочение перкуторного звука в локальпом участке с ослаблением дыхания в этом месте. При тотальном пиотораксе укорочепие легочного звука наблюдается над всем легочным полем. При выслушивании дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается. Межреберные промежутки со стороны эмпиемы сглажены, пораженная половина грудной клетки отстает при дыхании и слегка выбухает. При явлениях напряжения отмечают смещение средостения в здоровую сторону. Обследование ребенка с подозрением на эмпиему плевры необходимо производить в вертикальном или в полувертикальном положении. П и о п н е в м о т о р а к с возникает при образовании бронхо- или альвеолярно-плеврального свища. Течение заболевания, как правило, острое. Момент образования легочно-плевралыюго свища можно установить точно. На фоне тяжелого состояния ребенка оно еще более ухудшается. Ребенок становится беспокойным, усиливаются боли в боку, иррадиирующие в живот, быстро нарастают одышка и цианоз. Усиливается кашель, иногда с отхождением большого количества гнойной мокроты. При обследовании ребенка в вертикальном положении обязательно в верхних отделах плевральной полости определяется легочный звук с коробочным оттенком. Начало укорочения перкуторного звука при перкуссии сверху вниз зависит 281... [стр. 280 ⇒]

Кроме того, полученные данные оказывают определенное влияние на выбор способа лечения. Начинать рентгенологическое исследование у детей с хронической эмпиемой плевры мы считаем целесообразным с выполнения стандартных рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях. При необходимости уточнения изменений показаны: рентгеноскопия, томография, бронхография, ангиопневмография, фистулография и пр. При тотальных эмпиемах определяется более или менее выражеганое сдавление легкого, иногда смещение средостения (в здоровую сторону вплоть до образования так называемой медиастинальной грыжи. Плевральные листки утолщаются. Выявляется горизонтальный уровень жидкости. Ограниченные осумксиванные эмпиемы плевры у детей чаще встречаются среди пострезекционных эмпием. При изменении положения тела больного тень полости такой эмпиемы почти не деформируется, что особенно четко выявляется во время рентгеноскопии. Форма ограниченных эмпием плевры, как правило, округлая или овальная. Часто они симулируют кисту или абсцесс легкого (В. М. Сергеев, 1967) (рис. 82, 83, 84). Большое значение при хронической эмпиеме плевры у детей имеет б р о н х о г р а ф и я . Бронхография при хронической эмпиеме плевры у детей имеет три основные диагностические возможности: выявление состояния бронхиального дерева, определение наличия, локализации и характера бронхо-плевральных свищей и, значительно реже, установление причины эмпиемы, т. е. выявление бронхоэктазов, абсцессов и пр. (В. М. Сергеев, 1967). При хроиичщкой эмпиеме плевры бронхографию следует производить с помощью водорастворимых контрастных веществ (В. М. Сергеев, Л. И. Спиридонова, 1969). Работами С. Д. Терновского (1937), В. М. Сергеева (1967), Smith и Gerald (1969) и др. показано, что при длительно существующих хронических эмпиемах плевры у детей в коллабированном легком наступают выраженные и зачастую необратимые патоморфологические изменения, нарушающие функциональные возможности легочной ткани. Подобные изменения характеризуются следующими основными рентгенологическими п р и з н а к а м и : 1) наличием «пустой зоны» (В. М. Сергеев), т. е. отсутствием контрастирования бронхов соответственно области локализации мешка эмпиемы. При тотальных эмпиемах «пустая зона» может занимать все или почти все легкое, а при ограниченных — соответствовать одному или нескольким сегментам; 2) сближением бронхов между собой с уменьшением углов ветвления и углов отхождения. Наблюдается чаще в системе нижне- и 306... [стр. 305 ⇒]

И. Махов, 1962; И. А. Жарахович, Т. Г. Рапопорт, 1972, и др.). Плеврографию можно производить двумя способами. При пункции плевральной полости после аспирации содержимого через ту же иглу вводят 40—60 мл контрастного вещества. Если же имеется плевро-кожный свищ, то через него в полость вводят металлический или резиновый катетер, к нему присоединяют шприц и вводят такое же количество контрастного вещества. После этого делают рентгеновские снимки (в двух — четырех проекциях, томограммы и т. д.) в положении ребенка лежа на трахеоскшге и латегроскопе. Больным с хронической эмпиемой плевры, подвергающимся консервативному лечению, в ряде случаев показаны повторные плеврографип, ибо топика полости может меняться. Следует подчеркнуть, что ни один рентгенологический метод не может быть решающим в диагностике хронической эмпиемы плевры. Все методы должны оцениваться только в сопоставлении и в сочетании с данными общего клинического обследования. П у н к ц и я п л е в р а л ь н о й п о л о с т и у больных с различной патологией плевры имеет важное диагностическое значение. С ее помощью можно установить или подтвердить наличие содержимого в плевральной полости, ориентировочно определить локализацию патологического процесса, характер экссудата. Пунктат (жидкость, полученная при пункции) исследуется не только по физико-химическим свойствам (цвет, прозрачность, запах, удельный вес, содержание белка и пр.), но и подвергается бактериологическому и цитологическому исследованию. Помимо этого, его можно использовать для биологической пробы (заражение животных культурой выделенного микроорганизма). Методика пункции плевральной полости достаточно хорошо известна, но при хронической эмпиеме плевры у детей, особенно при осумкованной, она требует определенного навыка. Точку для пункции выбирают на основании данных клинического и рентгенологического исследования. Учитывая высокое содержание фибрина в полости эмпиемы, пункцию следует производить толстой иглой во избежание ее закупорки. Важные для диагностики и выбора метода лечения данные получают при торакоскопии (см. раздел «Торакоскопия»), применении ультразвуковой диагностики (ехопракрии). Лечение. Основными задачами при лечении детей с хронической эмпиемой плевры следует считать: 1) ликвидацию остаточной полости, расправление «поджатого» легкого и восстановление (полное или частичное) его функции; 2) удаление очага воспаления из организма; 3) ликвидацию остаточной интоксикации. Лечение хронических эмпием плевры складывается из двух основных компонентов: о б щ е г о (направленного на укрепление защитных сил организма) и м е с т н о г о (направленного непосредственно на воспалительный очаг). Общее лечение, как правило, одинаково при различных формах хронической эмпиемы, в то время как местное может быть весьма различным. Общее лечение включает в себя назначение витаминов, сердечных препаратов, переливания крови, плазмы, эритроцитной массы, антистафилококковой плазмы, рациональное питание, лечебную физкультуру. Оно проводится до, во время и после местного лечения. Местное, непосредственно хирургическое лечение преследует цель ликвидировать эмпиему плевры, обусловить облитерацию плевральной полости и по возможности обеспечить расправление легкого. Способы местного лечения можно подразделить на условно консервативные и оперативные. 309... [стр. 308 ⇒]

К первым относятся пункционный метод и дренирование плевральной ио лости, ко вторым — изолированные или в сочетании с резекцией легкого плеврэктомии. П у н к ц и о н н ы й м е т о д при лечении хронической эмпиемы плевры у детей в отличие от взрослых находит более ограниченное применение. Как правило, в хронической фазе эмпиемы этим способом не удается ликвидировать очаг воспаления и остаточную полость. Однако при ограниченных небольших пострезекционных эмпиемах этот метод может себя оправдать. У таких больных пункции должны проводиться ежедневно с промыванием полости эмпиемы растворами протеолитических ферментов, которые растворяют наложения на стенках эмпиемы и способствуют облитерации полости. Место для пункции выбирают на основании данных рентгенологического исследования. Процедура должна проводиться довольно длительное время, поскольку включает не только аспирацию содержимого, но и промывание плевральной полости. После пункции остаточной полости в избранной точке через толстую иглу вводят раствор с протеолитическими ферментами, создают экспозицию на 2—5 мин, а затем аспирируют введенный раствор с «отмытыми» компонентами. Такое промывание необходимо повторять несколько раз, желательно до чистой воды. Пункционный метод дает эффект при хронической эмпиеме плевры примерно у 30% детей. Д р е н и р о в а н и е плевральной полости при хронической эмпиеме плевры у детей — один из наиболее распространенных методов лечения этого заболевания. К нему следует прибегать в тех случаях, когда лечение пункциями неэффективно. Обязательными условиями при дренировании плевральной полости у детей с хронической эмпиемой являются: широкий диаметр дренажной трубки, активная аспирация, правильное положение дренажной трубки в плевральной полости, герметизм дренажной /системы. Отрицательной стороной дренажа при эмпиеме следует считать потерю больными большого количества белка с гнойным отделяемым и нарастающий белковый дефицит (Г. И. Лукомший и др., 1968, и др.). Дренаж плевральной полости при хронической эмпиеме плевры у детей включает в себя ряд дополнительных обязательных или возможных манипуляций. Так, при наличии дренажа необходимо вводить в плевральную полость протеолитические ферменты и антибиотики. Обязательны также повторные плеврографические исследования через дренаж для контроля за состоянием полости эмпиемы, производимые один раз в 7—10 дней. Кроме того, при дренированной плевральной полости целесообразно проведение поднаркозного раздувания легкого (Г. А. Б аиров, 1963; Н. Л. Кущ, Г. А. Сопов и др., 1969, и др.). Как уже говорилось, целесообразнее производить дренирование плевральной полости во время торакоскопии. При этом дренажную трубку можно ввести более целенаправленно. Кроме того, выявление во время торакоскопии большого бронхо-плеврального свища или так называемого панцирного легкого, т. е. таких изменений, при которых расправление легкого заведомо невозможно, позволяет ставить показания к радикальному оперативному лечению и раньше начинать соответствующую предоперационную подготовку. При помощи дренирования плевральной полости успех лечения хронической эмпиемы плевры достигается примерно у 80—90% детей. Особое место в лечении хронической эмпиемы плевры у детей занимает т о р а к о т о м и я с т а м п о н а д о й п о л о с т и по А. В. Вишневскому. Масляно-бальзамическая тампонада имеет значение как активный дренаж и как антисептик. Под ее действием очищается полость эмпиемы, активизируются репаративные процессы и угнетаются деструктивные. Добиться полного расправления легкого при таком способе лечения удается весьма редко. В детской практике указанный метод можно рекомендовать лишь 310... [стр. 309 ⇒]

Кроме этого, после подобных операций, как показали наши исследова» ния совместно с Л. В. Грановой, Е. Б. Спектор, Б. С. Кибриком (1971) и др., имеет место истощение коры надпочечников, что требует применения заместительной гормональной терапии до и после операции. Применение ультразвука в легочной хирургии позволяет значительно облегчить выполнение подобных операций (М. И. Перельман и др., 1971; В. И. Петров, А. К. Костенко, 1972). Это обусловлено наличием двух основных преимуществ метода: при использовании его значительно уменьшается кровопотеря (почти в 4 раза) и намного облегчается «попадание в слой» при выделении плевры, так как ультразвуковой нож не «режет» легкое. Плеврэктомию (изолированную или в сочетании с резекцией легкого) следует считать операцией выбора при хронической эмпиеме плевры у детей, когда отсутствует эффект от аспирационной терапии. Эта операция позволяет добиться излечения больных с восстановлением функции легкого. Таким образом, у подавляющего большинства детей с хронической эмпиемой плевры дренирование плевральной полости с активной аспирацией следует признать методом выбора. По мнению Matzel (1965), Neef (1968), Joppich (1969), Lau (1972) и др., этот метод лечения почти всегда приводит к успеху при хронической эмпиеме плевры у детей, что вполне совпадает с нашими данными. Дренирование плевральной полости с активной аспирацией целесообразно сочетать с периодическим поднаркозным раздуванием коллабированного легкого через бронхоскоп или интубационную трубку. Однако не у всех детей метод дренирования позволяет добиться успеха в лечении хронической эмпиемы плевры. В этих случаях следует прибегать к радикальным хирургическим вмешательствам — различным вариантам плеврэктомии. Результаты лечения и прогноз. Летальность при хронической эмпиеме плевры составляет 1—2%. Прогноз при обширной хронической эмпиеме у детей без рационального лечения весьма неблагоприятный. Большинство таких больных погибают при очередном обострении или прогрессировании леточночсврдечной недостаточности. ПНЕВМОТОРАКС... [стр. 311 ⇒]

И., 1976], среди которых выделяют следующие стадии: фибринозного плеврита, фибринозно-гнойного плеврита и репаративную. При этом острая эмпиема представляет собой полость со стенками, состоящими из двух слоев: поверхностного пиогенного из грануляционной ткани с фибринозногнойными наслоениями и глубокого, образованного собственными инфильтрированными слоями плевры. Длительность острой эмпиемы обычно составляет 2—3 мес. При микроскопическом исследовании стенок хронической эмпиемы выявляют уже 3 слоя: пиогенный, рубцовый и образованный собственными слоями плевры. Естественно, что при хронической эмпиеме адекватная торакоскопическая плеврэктомия с декортикацией легкого технически невыполнима, а описываемые серии наблюдений [Порханов В. А., 1996; Шестов А. А. и др., 1997; Striffeler H. et al., 1994; Cassina P. et al., 1999; Colt H., 1999; Magdeleinat P. et al., 1999] касаются именно острой эмпиемы в стадии фибринозного или фибринозно-гнойного плеврита до развития Рубцовых изменений, когда еще возможны визуальная санация полости и по сути удаление отложений фибрина. В последние годы торакоскопия нашла применение и при эмпиеме гемиторакса после пневмонэктомии, суть метода состоит в санации полости, удалении фибринозных отложений [Hollaus P. et al., 1998; Hollaus P. et al., 1999; Porhanov V. et al., 2000], попытках трансторакальной окклюзии свища культи главного бронха с использованием герниостеплера [Kowalewski J. etal., 1999]. Торакоскопия часто оказывается оптимальным методом лечения при патологии средостения, хотя манипуляции в этой зоне весьма сложны и напряженны в силу анатомических соотношений и узкого поля обзора. Тем не менее доброкачественные новообразования средостения, например кисты, нередко оказываются показанием к торакоскопии. S. Hazelrigg и соавт. (1993) наблюдали за 9 больными с кистами средостения, у которых были выполнены торакоскопические вмешательства. Успешные результаты торакоскопического удаления медиастинальных кист приведены как в ранних работах [Acuff Т. et al., 1992; Inui К. et al., 1993], так и в недавних сообщениях [Вишневский А. А. и др., 1996; Torzilli G. et al., 1998; Janssen J. et al., 1998; Lazar G. et al., 1999]. T. Acuff (1994), разработавший торакоскопическую тимэктомию при миастении, считает эту методику альтернативой стернотомии или цервикального доступа. Что касается новообразований заднего средостения, то, по мнению К. Naunheim (1993), они могут быть легко визуализированы с помощью торакоскопа и, если возможно, удалены. Торакоскопические манипуляции в задних отделах средостения включают дренирование паравер217... [стр. 217 ⇒]

...д. К ним присоединяется и сопутствует им третий компонент — фактор потерь. Еще Шеллок [цит. по: Давыдовский И. В., 1957] показал, что выделение 5700 мл плеврального экссудата может быть приравнено к потере 358 г белка. Таким образом, с присоединением фактора потерь гнойнорезорбтивная лихорадка переходит в качественно новое состояние — гнойно-резорбтивное истощение. Именно нагное-ние и резорбция легли в основу термина «гнойно-резорбтивная лихорадка», которая с присоединением третьего фактора — фактора потерь, сопровождающего массивное нагноение, может переходить в гнойно-резорбтивное истощение. Разработанная на основе описанной патофизиологической концепции комплексная терапия, направленная на коррекцию каждого из компонентов гнойного процесса, позволила еще в период с 1980 по 1985 г. снизить общую летальность при эмпиеме плевры (по сравнению с показателем в 1972— 1976 гг.) с 22,1 до 10,06 %, т. е. более чем в 2 раза, при практически вдвое большем количестве больных, послеоперационная летальность снизилась с 16,2 до 4,7 % [Лукомский Г. И. и др., 1987]. Очевидно, невозможно говорить о создании оптимальной методики лечения, но представляется, что подход к эмпиеме плевры как к общему заболеванию, сопровождающемуся выраженным катаболическим процессом, несет в себе перспективу улучшения результатов лечения. Тем не менее до сих пор сроки пребывания больных в стационаре составляют 45 сут и более. По-видимому, необходимо совершенствование как методов воздействия на организм больного, направленных на коррекцию потерь (вспомогательное парентеральное питание) и резорбцию (экстракорпоральная детоксикация), так и способов санации полости эмпиемы, поскольку лишь при условии рационального сочетания всех компонентов терапии возможно добиться успеха. В течение многих лет предлагались различные способы эвакуации содержимого полости эмпиемы — от обычной пункции до торакостомии, однако тактика санации полости эмпиемы и сегодня основывается на принципах, сформулированных еще в 1918 г. Е. Graham и R. Bell: активном дренировании, ранней стерилизации и облитерации. О целесообразности использования торакоскопии при эмпиеме плевры впервые сообщил в 1925 г. П. А. Герцен, однако практическое применение в диагностике и лечении воспа252... [стр. 252 ⇒]

Я. Долецкого и соавт. (1973), В. М. Сергеева и соавт. (1974), Г. И. Лукомского и соавт. (1977), Э. И. Альтмана и соавт. (1979). В последнее десятилетие применение видеотехнологий и создание ряда эндоскопических инструментов привели к более широкому использованию торакоскопии в лечении больных эмпиемой плевры [Порханов В. А. и др., 1996; Шестов А. А. и др., 1997; Ясногородский О. О. и др., 2000, 2001; Striffeler H. et al., 1994; Cassina P. et al., 1999; Magdeleinat P. et al., 1999]. В период с 1995 по 2004 г. в торакальном отделении нашей клиники находились 1200 больных с неспецифической эмпиемой плевры в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст 35 лет). Мужчин было 855 (71,3 %), женщин — 345 (28,7 %). Подавляющее большинство больных были переведены из терапевтических стационаров в связи с безуспешностью консервативной терапии в сроки от 1 до 1,5 мес от начала заболевания. Эмпиема плевры наблюдалась чаще справа — у 678 (56,5 %) больных. Распределение больных по виду эмпиемы плевры в соответствии с тяжестью течения заболевания и принятой в клинике классификацией [Лукомский Г. И., 1976] представлено в табл. 2.4. Наиболее тяжелое течение заболевания отмечено у 393 больных с распространенной эмпиемой плевры с деструкцией легочной ткани, состояние которых характеризовалось выраженной интоксикацией с высокой лихорадкой, быстро прогрессирующим истощением, обусловленным потерей белка и нарушением всех видов обмена. Следующую группу составили 227 больных с распространенной «простой» эмпиемой плевры, приближающиеся по тяжести течения к первой группе, особенно в поздно диагностируемых случаях. У 380 больных с ограниченной эмпиемой плевры с деструкцией легочной ткани были менее выраженные признаки интоксикации и легочно-сердечной недостаточности в связи с меньшей распространенностью процесса со склонностью к отграничению. 253... [стр. 253 ⇒]

...ст. Фракционное промывание осуществляли через систему для внутривенных инфузий с экспозицией промывной среды в течение 20—30 мин, «отмыванием полости до чистой воды» при перемене положения больного с последующей аспирацией. При необходимости вводили протеолитические ферменты. По окончании промывания продолжали круглосуточную аспирацию. С целью адекватной санации у НО больных с эмпиемой плевры с деструкцией легочной ткани осуществлена временная (7—10 сут) эндобронхиальная окклюзия бронха, несущего свищ, поролоновой губкой (в большинстве случаев на уровне долевого бронха), что позволило добиться достаточно быстрой реэкспансии коллабированного отдела легкого. Показаниями к удалению дренажа по завершении санации полости эмпиемы (независимо от ее вида) являлись серозный характер отделяемого из плевры, отрицательный результат бактериологического исследования, отсутствие четко контрастируемой полости при плеврографии. 2.2.3.2. Торакоскопическая санация плевральной полости Торакоскопическая санация выполнена у 217 больных. Основными показаниями являлись безуспешный фракционный лаваж через дренаж в течение 1—2 нед или невозможность адекватной санации из-за наличия бронхоплевральных свищей. Торакоскопию осуществляли под общим обезболиванием с раздельной интубацией трахеи в положении больного на операционном столе лежа на боку. Оптимальную точку введения первого торакопорта намечали предварительно при рентгеноскопии. Осмотр полости эмпиемы позволяет определить распространенность процесса, оценить возможность выполнения манипуляций, наметить места введения дополнительных торакопортов. При ограниченной или распространенной «простой» эмпиеме суть вмешательства заключалась в удалении гноя из мелких недренируемых полостей, отложений фибрина с париетальной (рис. 2.18) и висцеральной (рис. 2.19 и 2.20) плевры с использованием аспирационно-промывной системы и эндоскопических зажимов (рис. 2.21). Как правило, при острой эмпиеме плевры эти манипуляции не представляют трудности и плевру легкого можно освободить на всем протяжении. При эмпиеме плевры с деструкцией легочной ткани после выполнения всех манипуляций и включения легкого в вентиляцию визуализировали альвеолярные или бронхоплевральные фистулы с последующей лазерной коагуляцией С0 2 лазером (рис. 2.22) при выходной мощности от 30 до 40 Вт расфокусированным лучом в режиме постоянного излучения. Аэростаз на месте коагулированных фистул достигался за счет 255... [стр. 255 ⇒]

В условиях отсутствия нормальных репаративных процессов после торакоскопической санации можно ожидать не улучшения, а ухудшения состояния больного и реактивации гнойного процесса, что мы и наблюдали (еще в начале освоения методики) у 15 больных, у которых выполненная торакоскопия лишь отдалила сроки выздоровления, приведя 4 из них к традиционной плеврэктомии с декортикацией легкого. 2.2.3.3. Вмешательства из мини-доступа с видеосопровождением Морфологические исследования, проведенные в клинике на значительном материале [Лукомский Г. И., 1976], показали, что острая эмпиема представляет собой полость со стенками, состоящими из двух слоев: поверхностного, или пиогенного, образованного из грануляционной ткани с фибринозно-гнойными отложениями, и глубокого, представленного собственными инфильтрированными слоями плевры. Длительность такой эмпиемы обычно составляет 2—3 мес. Однако часто этот период затягивается и на более продолжительное время в зависимости от величины и расположения очага и многих других факторов. Следовательно, не длительность болезни определяет переход острой эмпиемы в хроническую, а состояние ее стенок и легочного очага, обусловившего возникновение нагноения. В стенке хронической эмпиемы выявляют уже 3 слоя: пиогенный, рубцовый и образованный собственными слоями плевры. Определяя показания к вмешательству, мы ориентировались не на длительность болезни, а на результаты санации полости эмпиемы, рентгенологическую динамику состояния легочной ткани и оценку способности легкого к реэкспансии с учетом, естественно, волемического гомеостаза и многих привходящих обстоятельств, таких как соматический фон, сопутствующие заболевания, возраст больного и т. д. Из 1200 больных, поступивших в клинику с неспецифической эмпиемой плевры, оперированы 107 (9,0 %), из них у 72 выполнены операции из мини-доступа с видеосопровождением, у 35 — традиционные вмешательства. Техника операций из мини-доступа отличается от традиционной лишь тем, что все манипуляции осуществляют из доступа длиной до 5—6 см, выполняемого после введения первого торакопорта и ревизии полости эмпиемы через торакоскоп (рис. 2.24; 2.25). Уже на этом этапе возможно определить, выполнимо ли вмешательство из мини-доступа. Тем не менее из 82 больных, у которых выполнение операции начато из минидоступа, у 10 потребовалось расширение доступа до стандартной торакотомии, что было обусловлено значительными труд259... [стр. 259 ⇒]

Эмпиема плевры - скопление гнойного экссудата в плевральной полости. Эмпиему плевры иногда называют гнойным плевритом, так как причины их возникновения и механизм развития практически идентичные Классификация эмпием 1) По клиническому течению эмпиемы плевры подразделяют на острые и хронические. А. Острые (длительность заболевания до 8 нед). Б. Хронические (длительность заболевания более 8 нед). 2) По характеру экссудата: а) гнойные; б) гнилостные. 3) По характеру микрофлоры: а) специфические (туберкулезные, грибковые, микотические); б) неспецифические (стафилококковые, диплококковые, анаэробные и др.); в) вызванные смешанной микрофлорой. 4) По распространенности процесса: а) свободные эмпиемы: тотальные (при рентгенологическом исследовании легочной ткани не видно), субтотальные (определяется только верхушка легкого); б) ограниченные (осумкованные вследствие образования шварт). 5) По локализации ограниченные эмпиемы разделяют на: а) пристеночные, б) базальные (между диафрагмой и поверхностью легкого), в) интерлобарные (в междолевой борозде), г) апикальные (над верхушкой легкого), д) парамедиастинальные (прилежащие к средостению), е) многокамерные, когда гнойные скопления в плевральной полости расположены на разных уровнях и разделены между собой спайками 6)По характеру патологического процесса в легком, являющегося причиной эмпиемы: а) парапневмонические (сочетание эмпиемы с пневмонией); б) сочетанные с деструктивным процессом в легком (абсцесс, гангрена легкого); в) метапневмонические (нагноение абактериального парапневмонического плеврита или гидроторакса). 7) По характеру сообщения с внешней средой: а) закрытые, не сообщающиеся с внешней средой; б) открытые эмпиемы с плевроорганным, бронхоплевральным или плеврокожным свищом. Клиническая картина и диагностика.  общие симптомы: кашель с выделением мокроты, одышка, боли в груди, повышение температуры тела, а также признаки интоксикации организма.  При закрытой эмпиеме кашель сопровождается выделением небольшого количества мокроты.  Длительные и частые приступы кашля с отделением значительного количества мокроты свидетельствуют о наличии бронхоплеврального свища. Особенно большое количество мокроты больные отделяют в положении на здоровом боку, когда создаются условия для улучшения оттока гноя.  У большинства больных имеются одышка в покое, цианоз губ и кистей рук, свидетельствующие о выраженной дыхательной недостаточности, кислородном голодании и ацидозе.  Пульс до 110—120 в 1 мин. Температура тела высокая и иногда, особенно при гнилостной и неклостридиальной анаэробной инфекциях, имеет гектический характер. ~ 284 ~... [стр. 284 ⇒]

1.3. Нагноительные заболевания плевры 1. Плевральный выпот (характеристика). 2. Как отличить экссудат от транссудата? 3. Классификация плевритов в зависимости от характера экссудата. 4. Определение эмпиемы плевры. 5. Пути проникновения гноеродных микроорганизмов в плевральную полость. 6. Классификация эмпиемы плевры по происхождению. 7. Классификация эмпиемы плевры по характеру возбудителя. 8. Классификация эмпиемы плевры по характеру экссудата. 9. Классификация гнойных плевритов по распространенности процесса. 10. Стадии развития эмпиемы. 11. Патологоанатомические изменения при острой эмпиеме плевры. 12. Клиническая картина эмпиемы плевры. 13. Треугольники Гарленда и Грокко - Раухфуса, их диагностическое значение при плевритах. 14. Клинические формы пиопневмоторакса. 15. Рентгенологическая картина при эмпиеме плевры. 16. Диагностическая ценность плевральной пункции. 17. Причины безуспешных плевральных пункций. 8... [стр. 8 ⇒]

Дифференциальная диагностика гнойного плеврита и ателектаза нижней доли легкого. 19. Дифференциальная диагностика эмпиемы плевры и крупозной пневмонии. 20. Дифференциальная диагностика эмпиемы плевры с большими субплевральными абсцессами и нагноившимися легочными кистами. 21. Цель местного лечения эмпиемы плевры. 22. Основные методы лечения эмпиемы плевры. 23. Открытый метод лечения эмпиемы плевры. 24. Показания к открытому методу лечения эмпиемы плевры. 25. Закрытый метод лечения эмпиемы плевры. 26. Основные принципы метода дренирования плевральной полости по Бюлау. 27. Осложнения эмпиемы плевры (бронхо-плевро-кожный свищ). 28. Причины перехода острого гнойного плеврита в хронический. 29. Клиническая картина при хронической эмпиеме плевры. 30. Диагностика хронической эмпиемы плевры. 31. Рентгенологическая картина при хронической эмпиеме плевры. 32. Принципы лечения, применяемые при хронической эмпиеме плевры. 33. Основные этапы операции лестничной торакопластики по Геллеру-Линбергу. 34. Основные принципы операции декортикации легкого при хронической эмпиеме плевры. 1.1.4. Р ак легкого 1. Сегментарное строение легких. 2. Роль факторов внешней среды в возникновении рака легкого (РЛ). 3. Возрастно - половые особенности распространения РЛ. 4. Технический прогресс и РЛ. 5. Курение и РЛ. 6. Патогенез РЛ. 7. Профессиональные особенности в возникновении РЛ. (S. Клинико - анатомическая классификация РЛ. 9. Предраковые заболевания легкого. 10. Характеристика центрального РЛ. 11. Характеристика периферического РЛ. 9... [стр. 9 ⇒]

Местное лечение эмпиемы должно преследовать следующие цели: 1) удаление гнойного выпота; 2) полное расправление легкого; 3) воздействие на микрофлору в полости эмпиемы с помощью антибиотиков. 22. Из многочисленных методов, предложенных для Рис. 34. Дренирование плевральной полости с лечения эмпиемы, наиболь­ резекцией ребра шее распространение получили закрытые методы: 1) закрытая пункция с эвакуацией выпота из плевральной полости; 2) торакоцентез с применением в последующем закрытого сифонного дренажа по Бюлау; 3) торакоцентез с закрытым дренажем, через который осуществляется активная аспирация; 4) метод систематических пункций с аспирацией выпота и введением в полость эмпиемы антибиотиков. 23. К открытым методам лечения эмпиемы плевры относится: 1) торакотомия с последующим дренированием плевральной полости (с резекцией ребра или через межреберье) коротким дренажем, выведенным в повязку (рис.34); 2) торакотомия с резекцией 1 - 2 ребер с последующей тампонадой по А.В. Вишневскому - Коннорсу с редкой сменой через (10-15 дней) тампонов (рис.35). 24. Метод открытого дренажа используется лишь при относительно небольших осумкованных эмпиемах, полость которых после эвакуации гноя заполняют там поРис. 35. Тампонада нами, пропитанными мазью Вишневского. по А.В.Вишневскому. 61... [стр. 61 ⇒]

Эмпиемой называется скопление гноя в полостях организма. Воспаление плевральной полости, при коB тором скапливающийся в ней экссудат носит гнойный характер, называется эмпиемой плевры. Эмпиемы классифицируются по локализации и проB тяженности воспаления на ограниченные и неограниB ченные. Ограниченные эмпиемы по локализации деB лятся на апикальные (в области верхушки легкого), базальные (в области диафрагмальной поверхности легкого), медиастинальные (проецирующиеся на меB диальную поверхность легкого, обращенную к среB достению), пристеночные (проецирующиеся на лаB теральную поверхность легкого). Неограниченные делятся на тотальные, субтотальные и малые. Острая эмпиема сопровождается наличием общих и местных симптомов. Начало заболевания острое: появляется лихорадка, температура поднимается до значительных величин. Неограниченная эмпиема соB провождается появлением симптомов интоксикации. Вовлечение в процесс плевры приводит к появлению боли в груди, усиливающейся при глубоком вдохе. НеB редко появляются жалобы на кашель с отделением неB большого количества мокроты, симптомы дыхательной недостаточности. При осмотре определяется выраB женный диффузный серый цианоз, больные часто принимают вынужденное положение с приподнятым изголовьем кровати или сидя. При осмотре непосредB ственно грудной клетки отмечают асимметрию при дыхании здоровой и больной половины грудной клетB ки. При определении голосового дрожания над облаB стью воспалительного выпота оно резко снижено или не определяется, перкуссия выявляет тупой перкуторB... [стр. 17 ⇒]

Вторичные: • пара- и метапневмонические, • контактные, • метастатические. III. По клиническому течению. 1. Острые (до 3 месяцев) 2. Хронические (свыше 3 месяцев). IV. По наличию деструкции легкого. 1. Эмпиема плевры без деструкции легкого (простая) 2. Эмпиема плевры с деструкцией легкого. 3. Пиопневмоторакс. V. По сообщению с внешней средой. 1. Закрытые. 2. Открытые: с бронхоплевральным свищом, с плеврокожным свищом, с бронхоплеврокожным свищом, с решетчатым легким, сообщающиеся с другими полыми органами. VI. По распространенности. 1. Острые эмпиемы (свободные): • малая (до 500 мл гноя в плевральном синусе), • средняя (до 700-800 мл гноя в плевральной полости до уровня середины лопатки сзади), • большая (до 1000-1200 мл гноя в плевральной полости до уровня ІІ ребра спереди), • тотальная (более 1200 мл гноя в плевральной полости до верхушки легкого). 2. Хронические эмпиемы (отграниченные): • верхушечные, • парамедиастинальные, • наддиафрагмальные, • междолевые, • пристеночные. Неспецифическая эмпиема плевры вызывается различными гноеродными или гнилостными микроорганизмами. Из плевральной полости чаще всего обнаруживаются стафилококки – до 77 %. Это объясняется выраженной их вирулентностью и устойчивостью к большинству антибактериальных средств. В 30-45 % случаев при посевах гноя из плевральной полости получают рост грамотрицательные микроорганизмы – это различные штаммы кишечной, синегнойной палочки, протея. До 80 % случаев высевается анаэробная неклостридиальная флора (бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки и др.). Патогенетически различают первичную и вторичную эмпиему плевры. При первичной эмпиеме плевры очаг воспаления с самого начала локализуется в плевральной полости, при вторичной – он является осложнением какоголибо другого гнойно-воспалительного заболевания. Первичная эмпиема плевры возникает на фоне неизмененных, здоровых плевральных листков в результате нарушения их барьерной функции и в ре— 52 —... [стр. 52 ⇒]

Это бывает при травме груди, после манипуляций в плевральной полости и операций на легком. По данным многих авторов в 85-90 % случаев вторичная эмпиема плевры явилась осложнением пневмонии, острых и хронических гнойных заболеваний легких. Пневмония может с самого начала протекать с развитием гнойного плеврита (парапневмоническая эмпиема плевры, или же эмпиема плевры развивается на исходе пневмонии и приобретает характер самостоятельного заболевания (метапневмоническая). При абсцессах легких эмпиема плевры развивается у 8-11 % больных, а при гангрене легкого – у 55-90 %. В единичных случаях эмпиема может развиваться, как осложнение нагноившихся кист легкого, распадающегося рака, спонтанного пневмоторакса. Вторичная эмпиема плевры может развиваться и контактным путем, при нагноении ран груди, остеомиелите ребер, позвоночника, грудины, хондрите, лимфадените, медиастините, перикардите. Источником инфицирования плевры в редких случаях могут быть острые воспалительные заболевания брюшной полости (поддиафрагмальный абсцесс, холецистит, панкреатит и др.). Проникновение микробов из брюшной полости на плевру происходит по лимфатическим сосудам и щелям в диафрагме, так называемым «люкам» (расширенным лимфатическим сосудам) или гематогенным путем. Острая эмпиема плевры Острая эмпиема плевры (ОЭП) – это острое ограниченное или диффузное воспаление висцеральной и париетальной плевры, протекающее с накоплением гноя в плевральной полости и сопровождающееся признаками гнойной интоксикации и, нередко, дыхательной недостаточности. Клиника. При опросе больного постоянными симптомами являются жалобы на повышение температуры до 38-39 оС, боли в груди, одышку, сердцебиение. Болевой синдром на стороне поражения постоянного характера, усиливающийся при глубоком дыхании, кашле, при перемене положения тела. Иногда возникают боли в животе вследствие раздражения диафрагмы с иррадиацией по чревному нерву. Кашель может отсутствовать или быть редким и сухим (при отсутствии поражения легкого), может сопровождаться отхождением гнойной мокроты (при гнойном поражении легкого, при наличии бронхоплеврального свища). Анамнез заболевания. Обычно заболевание начинается остро на фоне травмы или предшествующего острого воспаления легочной ткани. Общее состояние больного чаще средней тяжести или тяжелое. Сознание, как правило, ясное. Кожные покровы бледные. Больной может принимать вынужденное полусидячее положение. Тахикардия, тоны сердца приглушены, склонность к гипотонии. Возможно развитие легочно-сердечной недостаточности с нарастающей декомпенсацией кровообращения и гипертензией в малом круге, о чем свидетельствует акцент 2 тона на легочной артерии. Локальный статус. Отмечается ограничение дыхательных движений пораженной половины грудной клетки, сглаженность межреберных проме— 53 —... [стр. 53 ⇒]

Больным с бронхоплевральными фистулами выполняется электрокоагуляция фистулы или (при большом их диаметре) временная окклюзия бронхов, возможно выполнение резекции участка легкого, несущего свищ. Хроническая эмпиема плевры Хроническая эмпиема плевры (ХЭП) – это гнойно-деструктивный процесс в остаточной плевральной полости с грубыми и стойкими морфологическими изменениями, характеризующийся длительным течением с обострениями и ремиссиями, приводящими больного к выраженному истощению. Частота возникновения хронической эмпиемы отмечается у 4-20 % больных острыми эмпиемами плевры к исходу 2-3 месяца от начала заболевания. В отличие от острой эмпиемы плевры значительно чаще встречается смешанная флора с преобладанием грамотрицательных бактерий (кишечной, синегнойной палочек). Формирование остаточной полости может быть обусловлено несколькими причинами: нерасправившееся легкое за счет наличия в полости экссудата, ошвартовывание коллабированных отделов легкого плотными организованными фиброзными массами, не поддающимися литической терапии; значительное уплотнение и склероз легочной ткани, несоответствие объемов резецированного легкого и плевральной полости, ателектаз части легкого из-за обструкции бронхиального дерева. При длительном течении экссудативного воспаления легкое покрывается соединительной тканью, как панцирем, и теряет возможность расправляться. Эти фиброзные наложения на плевре носят название шварт, при длительном течении болезни они достигают значительной толщины (2-3 см и более) и плотности. Следовательно, длительное воспаление также является одной из причин хронической эмпиемы плевры. Клиническая картина хронической эмпиемы плевры развивается постепенно. Нет четкой границы между клиническими проявлениями острой и хронической эмпиемы плевры, т.к. острое воспаление постепенно переходит в хроническое. Выраженное различие клинических проявлений характерно только для крайних форм острой и хронической эмпиемы плевры. На основании клинико-морфологической характеристики различают 3 стадии ХЭП, каждую из которых определяют длительность заболевания, величина остаточной гнойной полости, частота обострений и их клиническая выраженность. При I стадии состояние больного относительно удовлетворительное. Боли в груди незначительны или отсутствуют, почти нет признаков интоксикации в период ремиссии. Если остаточная полость небольшого объема и вскрыта, то дыхательная недостаточность отсутствует, СОЭ повышено незначительно, анемия умеренная, общий белок – на нижней границе нормы или сни— 58 —... [стр. 58 ⇒]

Хирургия органов грудной клетки 161 б. Большое количество крови в плевральной жидкости наиболее типично для выпота, вызванного опухолью, травмой или инфарктом лёгкого. в. Экссудат при туберкулёзе или опухоли характеризует снижение соотношения концентрации глюкозы между плевральной жидкостью и плазмой, в противоположность обычно очень низким показателям соотношения при выпоте, обусловленном ревматоидным артритом. г. Амилаза. Активность фермента в плевральной жидкости часто повышена при панкреонекрозе или разрывах пищевода, иногда умеренно увеличена при злокачественных выпотах. д. рН плевральной жидкости обычно 7,3 или выше; низкие величины иногда встречают при туберкулёзе и злокачественных выпотах. рН ниже 7,2 при парапневмоническом выпоте подтверждает наличие эмпиемы. 5. Лечение основного заболевания, вызвавшего выпот. Проводят диагностическую и лечебную плевральную пункцию (или торакоцентез) с дренированием плевральной полости. Плевральная пункция уменьшает одышку. Эвакуацию жидкости следует проводить медленно из-за опасности сердечно-сосудистого коллапса (при слишком быстром удалении большого количества жидкости). В. Эмпиема — скопление гноя в плевральной полости. Обычно бывает результатом прогрессирования бактериального поражения лёгких (осложнение абсцесса или бактериальной деструкции лёгких). 1. Патогенез. Развитие эмпиемы протекает в три стадии (фазы). а. Острая, или серозная фаза (до 7 сут). Происходит первичное образование плеврального выпота. б. Фибринозно-гнойная фаза (7-21 сут). В эту фазу жидкость занимает нижние отделы плевральной полости. При отсутствии адекватного дренирования здесь образуется многокамерная эмпиема. в. Хроническая фаза (после 21 сут). В результате отложения фибрина происходит утолщение плевры по границе плеврального выпота. Возникают абсцессы в соседних областях. 2. Диагноз выставляют на основании результатов рентгенографии лёгких и торакоцентеза. а. Проводят лабораторное исследование аспирированной жидкости: бактериоскопию мазка с окраской по Грому, бактериологическое исследование (часто результаты этих методов расходятся), определение рН. Значения рН плевральной жидкости менее 7,2 подтверждают наличие эмпиемы. б. При эмпиеме плевры плевральная жидкость обычно очень мутная, густая, превращающаяся в истинный гной, имеет специфический неприятный запах. 3. Лечение. Необходима эффективная антибиотикотерапия (антибиотики вводят в/в и внутриплеврально). Процесс может быть излечен системным применением антибиотиков при отсутствии инфицирования жидкости, содержащей относительно небольшие количества лейкоцитов и значениях рН >7,2. а. Ранние острые эмпиемы, обусловленные бактериальной пневмонией, можно вылечить при помощи повторных плевральных пункций с аспирацией гнойного экссудата и адекватной антибиотикотерапией. б. Сформировавшиеся эмпиемы с густым гнойным экссудатом — показание к длительному закрытому дренированию. При образовании многокамерной эмфиземы введение обычного трубчатого дренажа недостаточно. В таком случае необходима торакоскопия или торакотомия, санация плевральной полости и декортикация лёгкого (удаление Рубцовых тканей). [стр. 161 ⇒]

Из неклостридиальной микрофлоры отмечают бактероиды, фузобактерии, пептококки, пептострептококки. Патогенетически различают первичную и вторичную эмпиемы. При первичной эмпиеме очаг воспаления с самого начала локализуется в плевральной полости, при вторичной он является осложнением какого-либо другого гнойно-воспалительного заболевания, чаще всего легкого. Первичная эмпиема бывает при травме грудной клетки, после торакальных операций, при наложении искусственного пневмоторакса. Различают также первичные криптогенные эмпиемы, когда источник выявить не удается. Вторичная эмпиема встречается в 88% острых и хронических гнойных заболеваний легких, а также может развиться в результате распространения воспалительного процесса на плевру из тканей грудной стенки (при нагноении ран груди, остеомиелите ребер, позвоночника, грудины), а также при перикардите, лимфадените, медиастините. Источником инфицирования плевры могут быть острые воспалительные и гнойные заболевания органов брюшной полости. Проникновение микроорганизмов из брюшной полости на плевру происходит по лимфатическим сосудам и через щели в диафрагме. Возможен также гематогенный путь распространения инфекции при тромбофлебите, остеомиелите, аборте, послеродовом сепсисе. При проникающих ранениях и закрытой травме груди часто возникают пневмоторакс и гемоторакс. Дефекты дренирования плевральной полости, промедление с необходимой операцией, ошибки при выполнении операции приводят к образованию бронхиального свища (37,2%), нагноению свернувшегося гемоторакса (15,3%) или образованию остаточной плевральной полости (22,6%). Особенно опасно нагноение свернувшегося гемоторакса, который нельзя удалить пункцией или дренированием. Если торакотомия делается поздно, то развивается тяжелое нагноение в плевральной полости. Торакоабдоминальные ранения и закрытые разрывы диафрагмы могут приводить к выпадению в плевральную полость поврежденных полых органов живота с истечением кишечного или желудочного содержимого. Имеет значение также попадание инородных тел, что бывает часто при огнестрельных ранениях. Среди причин вторичных эмпием плевры в первую очередь следует отметить гнойновоспалительные процессы в легких. Эмпиемы могут быть парапневмоническими одновременно с воспалением легкого, мета- (пост-) пневмоническими - после пневмонии. Инфицирование происходит гематогенным, лимфогенным путем или в результате прорыва в плевральную полость абсцессов легких. В последнем случае образуется пиопневмоторакс, который протекает особенно тяжело. Чаще это бывает в детском возрасте при стафилококковых деструкциях легких. У взрослых людей, помимо прорыва абсцесса, эмпиема возникает при гангрене легкого, нагноении легочных кист, распаде опухоли и др. Наконец, при повторных пункциях серозных плевритов, лечение при туберкулезе легких искусственным пневмотораксом возможно развитие гнойного процесса в плевре. Эмпиемы плевры могут быть свободными, осумкованными, что зависит от наличия сращений легкого с грудной стенкой. В зависимости от объема скопившегося гнойного экссудата выделяют малые, средние и тотальные гнойные плевриты. При тотальных эмпиемах гной заполняет плевральную полость от купола до диафрагмы. Осумкованные эмпиемы бывают однокамерные и многокамерные. Среди однокамерных различают верхушечные, пристеночные, базальные, междолевые и парамедиастинальные. Название отражает локализацию гнойника. Особенности клинического течения и прогноз в значительной степени определяют наличие сообщения эмпиемной полости с атмосферой. С развитием нагноения плевра становится шероховатой, сосуды расширяются, происходит инфильтрация лейкоцитами. Гной может расплавить грудную стенку с образованием межмышечных затеков, прорваться в легкое, в бронхи с вторичным возникновением свищей. Клиническая картина и диагностика. Клинические проявления гнойного плеврита обычно наслаиваются на клиническую картину основного заболевания (абсцедирующая пневмония, состояние после операции, травма и др.), резко утяжеляя состояние больного. 60... [стр. 60 ⇒]

2. Проведение антибактериальной терапии эмпирически, со сменой препаратов после получения результатов посева содержимого полости эмпиемы на микрофлору. 3. Санация источника эмпиемы, который поддерживает воспалительный процесс в плевральной полости: санационные фибробронхоскопии, зондовое питание при пищеводноплевральном свище, вскрытие и дренирование средостения при медиастините, удаление инородных тел, осколков, отломков рѐбер. 4. Санация полости эмпиемы на перевязках ежедневно, путѐм отмывания через дренажную трубку растворами антисептиков, изотоническим раствором хлорида натрия. 5. При неэффективности консервативного лечения, выраженной в невозможности добиться относительной санации полости эмпиемы консервативными методами, сохранении напряжѐнного пиопневмоторакса, лѐгочном кровотечении (в случае неэффективности парахирургических методов гемостаза) и профузном лѐгочном кровотечении – показано хирургическое лечение. Объѐм и метод хирургического лечения определяется объѐмом и локализацией полости эмпиемы, объѐмом и характером поражения лѐгочной ткани, общим состоянием больного. Методы хирургического лечения: - торакостомия. - торакоскопическая санация полости эмпиемы; - торакотомия, декортикация лѐгкого, плеврэктомия. - с целью радикального купирования воспалительного процесса и при лѐгочном кровотечении выполняется атипическая или анатомическая резекция лѐгкого (лобэктомия, билобэктомия, пневмонэктомия). В случае тяжѐлого состояния больного, вызванного как основным заболеванием, так и сопутствующей патологией, – выполняется минимальный объѐм оперативного вмешательства, расширение объѐма операции – только по жизненным показаниям. ХРОНИЧЕСКАЯ ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ Основными причинами перехода острого течения эмпиемы в хроническое являются дефекты первоначального лечения, негерметичность легкого, наличие свищей, остеомиелит ребер, наличие инородных тел, большой объѐм плевральной полости. Срок перехода острой эмпиемы в хроническую ориентировочно устанавливается в 8 недель. Однако в плане прогноза следует учитывать течение процесса и склонность к выздоровлению. При хронической эмпиеме образуется гнойный мешок с очень толстыми стенками и очень часто со свищами. С течением времени прогрессирует хроническая гнойная интоксикация. Периодически происходит обострение процесса, усиливаются боли в груди, повышается температура, постепенно нарастает истощение. В связи с интоксикацией и гипоксией утолщаются концевые фаланги пальцев рук и ног в виде "барабанных палочек". Прогрессируют дистрофические процессы в паренхиматозных органах по типу хронического миокардита, гепатита, нефрозонефрита с исходом в амилоидоз. Диагноз поставить нетрудно, но для уточнения характера и распространенности процесса, выбора метода лечения желательно сделать томограмму полости, контрастную плеврографию, а при наличии плевроторакального свища полость плевры можно осмотреть через торакоскоп. Для более детального уточнения размеров и локализации полости эмпиемы, состояния лѐгочной паренхимы и лимфоузлов средостения, а также с целью дифференциальной диагностики – показана компьютерная томография органов грудной клетки. Состояние бронхиального дерева определяется бронхоскопией и бронхографией. При неясном диагнозе необходимо выполнение трансторакальной биопсии плевры Дифференциальный диагноз следует проводить с туберкулѐзной эмпиемой плевры, мезотелиомой, метастазами в плевру. 62... [стр. 62 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "эмпиема": [185] [258] [259] [177] [180] [181] [185] [95] [83] [2132] [2153] [3222] [83] [3164] [181] [182] [185] [186] [130] [48] [180] [181] [184] [185] [168] [8] [360] [361] [362] [364] [366] [367] [374] [377] [378] [379] [380] [14] [16] [3] [5] [7] [9] [10] [11] [5] [403] [1] [1] [1]