Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


A00.0 холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae




Со второй половины 20-х годов текущего столетия Европа, в том числе и наша страна, стали свободными от холеры. Она регистрировалась преимущественно на территории Индии, но и там заболеваемость постепенно снижалась. С 1960 г. начинается новая история холеры - 7-я пандемия. Вначале началась эпидемия холеры на о.Сулавеси (Индонезия), которая быстро распространилась на сопредельные страны Юго-Восточной Азии. Затем холера появилась в странах Азии, Африки и некоторых европейских странах, в том числе в СССР (1965 г. город Нукус; 1970-1974 гг. эпидемические вспышки в Астраханском районе, г.Керчь, г.Одесса и др.). В различных регионах мира в период с 1960 по 1990 гг. было зарегистрировано 1.7 млн. больных холерой; с 1992 по 1993 гг. - (более 1 млн. больных. В России в начале 90-х годов регистрировались как спорадические (1992 г. - 6 больных, 1993 г. - 20 больных, за 6 мес. 1997 - 4 больных холерой) случаи холеры, так и эпидемические вспышки (в Дагестане в 1994 г. было зарегистрировано более 2 тысяч больных и вибриононосителей). Возникновение эпидемических вспышек холеры наблюдалось и в сопредельных России странах. Так, осенью 1994 г. холера была распространена в 10 областях Украины (па 27 октября 1994 г. диагноз холеры был установлен 406 больным, контактных лиц было около 5 тысяч). Таким образом, на протяжении последних лет эпидемическая обстановка по холере в России остается неустойчивой и характеризуется периодическими завозами инфекции из зарубежных стран, что приводит к появлению спорадических случаев заболевания и эпидемических вспышек. Этиология. Возбудителями холеры являются Vibrio cholerae серогруппы 01 (биоваров V.cholerae - классический и V. cholerae eltor - эльтор; сероваров V. cholerae Inaba, V. Cholerae Ogava, V. cholerae Hikojima) и 0139 серогруппы - V. cholerae non 01: -02 - 0139 (по международной классификации), или -02 - 084 (по классификации Рос. НИПЧИ «Микроб» и Ростовского на Дону НИПчИ, 084 соответствует 0139 серогруппе). Токсигенные (содержащие ген холерного токсина - Vet) варианты холерных вибрионов 01 и 0139 серогрупп вызывают заболевания холерой склонные к широкому эпидемическому распространению. Классический холерный вибрион был открыт Р.Кохом в 1883 г., в настоящее время изредка выделяется в Индии. Вибрион Эльтор известен с 1905 г. С 1960 г. почти всё заболевания холерой были обусловлены именно этим вибрионом. В 1962 г. 15 Ассамблея ВОЗ постановила считать вибрион Эльтор возбудителем холеры наряду с классическим. Холерный вибрион 0139 серогруппы (штамм Бенгал) был выделен в начале 90-х годов в Бангладеш, где вызвал эпидемию холеры в необычное для этой страны время. Многочисленные заболевания холерой, вызванные вибрионом 0139 серогруппы отмечались в Индии и некоторых странах Юго-Восточной Азии. Осенью 1993 г. у одного больного из г.Азов, бывшего в турпоездке в Индии, был установлен диагноз холеры, вызванной вибрионом 0139 серогруппы, который был выделен и идентифицирован в Ростовском противочумном институте. [стр. 21 ⇒]

История и распространение. Холера известна с древних времен, но в начале XIX в. она была эндемична в пределах полуострова Индостан. В течение XIX и начала XX вв. холера распространилась на большинство стран мира, включая Россию, вызвав с 1817 по 1925 г. шесть опустошительных пандемий. До 1960 г. холера вновь регистрировалась в пределах эндемичного региона (Индия, Пакистан), а с 1961 г. началась седьмая пандемия холеры, вызванная холерным вибрионом Эль-Тор. Пик заболеваемости был достигнут в 1991 г., когда было зарегистрировано около 600 000 случаев болезни. В последующие годы ситуация осложнилась появлением нового штамма возбудителя холерного вибриона 0139 (штамм Бенгал), вызвавшего необычайно тяжелые случаи болезни в ряде стран Азии. Возбудитель холеры описан несколькими учеными, но в чистой культуре был выделен и изучен Р. Кохом (R. Koch) в 1883 г. В 1905 г. в Палестине Ф. Готшлих (F. Gotschlich) у паломников с диарейным заболеванием выделил на карантинной станции ЭльТор вибрион, который был назван «вибрион Эль-тор» и рассматривался как холероподобный, и лишь в 1961 г., когда возникла пандемия, вызванная этим возбудителем, он был официально отнесен ВОЗ к классическому возбудителю холеры. Классическая холера в настоящее время регистрируется в Индии, Бангладеш, Пакистане, холера Эль-Тор — в Индонезии, Таиланде и других странах Юго-Восточной Азии. В России регистрируются случаи завозной холеры. За последние 20 лет зарегистрировано более 100 случаев завоза в семь регионов страны главным образом туристами. Наиболее тяжелой была эпидемия в Дагестане в 1994 г., когда в результате заноса заболевания паломниками из Саудовской Аравии холерой заболело 2359 человек. Этиология. Холерный вибрион — Vibrio cholerae — относится к роду Vibrio семейства Vibrionaceae. По структуре соматического антигена холерный вибрион относится к серогруппе 01, которая, в свою очередь, подразделяется на три серовара: Инаба, Огава и редко встречающийся Гикошима. По биологическим и биохимическим различиям выделяют два биовара возбудителя — классический и Эль-Тор. По отношению к холерным бактериофагам делится на пять фаготипов. Холерный вибрион морфологически вариабелен. В типичных случаях имеет форму запятой. Благодаря наличию полярно расположенного жгутика обладает хорошей подвижностью; грамотри... [стр. 139 ⇒]

Во время исследований Луи Тюйе заразился и погиб. К чести Коха, он сам нёс телоколлеги на кладбище и возложил на его могилу венок со словами: «Это скромный венок излавров, но им венчают героев». Работа немецкой экспедиции привела к открытию холерноговибриона («запятая Коха») в 1883 г., чему немало способствовал метод культивированиябактерий на твёрдых средах (желатина на стеклах), разработанный Кохом. После открытияхолерного вибриона было выделено большое количество гемолитических вибрионов и было предложено считать гемолитические виды непатогенными. Данный критерий считали вполне обоснованным до выделения супругами Готшлих гемолитических вибрионов из трупов мусульман-паломников на карантинной станции Эль-Тор в Египте (1906). Поскольку в то время эпидемии не было, то и роль вибриона Эль-Тор осталась недоказанной. Но в 1939 г. возбудительвызвал эпидемическую вспышку на острове Сулавеси (Индонезия), а позднее был признан этиологическим агентом седьмой пандемии холеры. В начале 1993 г. появились сообщения о вспышках холеры в юговосточной Азии, вызванных вибрионами ранее неизвестной серогруппы, обозначенных как серовар 0139 (Бенгал). МОРФОЛОГИЯ. Клетки холерного вибриона размерами 1,5-4,0х0,2-0,4 мкм имеют одинполярный жгутик, снабженный чехликом и продольным выростом, напоминающим ундул. Типичные формы обычно наблюдают в образцах клинического материала; в мазках из колоний, выросших на плотных средах, доминируют палочковидные формы. Наибольшую вариабельность дают при выращивании на средах с крахмалом. Подвижность бактерий весьма выражена, и её определение (методом висячей или раздавленной капли) - важный диагностический признак. Деление клеток происходит очень быстро, на щелочной пептонной воде возбудитель даёт видимый невооружённым глазом рост уже через 6 ч. В старых культурах S-образно изогнутые, кокковидные или булавовидные инволюционные формы. Способны образовывать фильтрующиеся, а под действием пенициллина и L-формы. Тинкториальные свойства аналогичны таковым у энтеробактерий, вибрионы хорошо окрашиваются многими анилиновыми красителями. Наибольшее распространение получила окраска водным фуксином Пфайффераили .карболовым фуксином Циля. Для окраски органоидов, в частности жгутиков, предпочтительнапротрава с последующим импрегнированием солями тяжёлых металлов. На твёрдых средах возбудитель образует небольшие круглые дисковидные прозрачные Sколонии с ровными краями, голубоватые в проходящем свете (что сразу их отличает отболее грубых и мутно-белых колоний энтеробактерий). Колонии маслянистые, легко снимаются со среды и эмульгируются, давая феномен «тяжа». Старые культуры несколько грубеют и приобретают желтовато-коричневый оттенок. На скошенном агаре через 24 чхолерный вибрион образует блестящий желтоватый налёт. На агаре с тиосульфатомцитратом, солями жёлчных кислот и сахарозой (TCBS-arap) Vibrio cholerae ферментирует последнюю и образует жёлтые колонии. На пластинках желатины через 48 ч вырастают беловатые зернистые колонии, окруженные зоной разжижения. При посеве уколом через 48-72 ч вызывает воронкообразное разжижение, его верхняя часть при просматривании сбоку представляется пузырьком воздуха; позднее разжижение увеличивается, и полость заполняется белёсой массой вибрионов. Также образуются неровные, мутные Rколониибактерии из них утрачивают чувствительность к бактериофагам, антибиотикам и не агглютинируются О-антисыворотками. На жидких средах вызывает помутнение и образование нежной голубоватой плёнки на поверхности, её края приподняты вдоль стенок пробирки; при встряхивании она легко разрушается и оседает на дно. На 1% пептонной воде (рН 8,89,0) растут, опережая бактерии кишечной группы, и образуют нежную голубоватую плёнку и муть. КУЛЬТУРАЛЬНЫЕ СВОЙСТВА. Факультативный анаэроб с более выраженными аэробнымисвойствами; быстро погибает в анаэробных условиях. Не образует спор и хорошо растет напростых питательных средах. Температурные пределы для роста 16-40С; оптимум - 37С.Может расти при высоком рН среды (7,6-8,0); подобные галофильные свойства используют в подборе элективных средств, а также применяя дезинфектанты с кислым рН. БИОХИМИЧЕСКИЕ СВОЙСТВА. Холерные вибрионы сбраживают с образованием кислоты (безгаза) глюкозу, сахарозу, мальтозу, маннозу, маннит, лактозу (сравнительно медленно), левулёзу, гликоген и крахмал. Инертны к арабинозе, дульциту, инулину, инозиту и рамнозе.Ферментация маннозы, сахарозы и арабинозы (триада Хёйберга) имеет диагностическое значение; холерные вибрионы разлагают только маннозу и сахарозу и принадлежат к 1 группе Хейберга (по отношению к этим трём углеводам все вибрионы разделяют на 6 групп). Проявляют протеолитическую активность разжижают желатину с образованием «воронки» с пузырьком воздуха вверху, также гидролизуют казеин. Обладают плазмокоагулирующим (свёртывают плазму кролика) и фибринолитическим (разжижают свёрнутую сыворотку по Лёффлеру) действиями. Свёртывают молоко и разлагают другие белки и их дериваты до аммиака и индола. H2 S не образуют. Восстанавливают нитраты и образуют индол; эту способность учитывают в нитрозоиндоловой реакции, также известной как Пеля-Буйдвида, или холеpa-рот реакция. На основании биохимических и биологических различий холерные вибрионы разделяют на 2 биовара (биотипа): классический (V. cholerae asiaticae) *Эль-Тор (V. cholerae eltor). В настоящее время значительная часть изолятов Эль-Тор утеряла свои гемолитические свойства и дифференцируется только по способности агглютинировать эритроциты, резистентности к полимиксину и фагу IV. Бактерии группы 0139 устойчивы к полимиксину и не проявляют гемолитическую активность Гемолитическая активность (реакция Грейга) может варьировать; классические вибрионы способны приобретать гемолитические свойства при хранении, а вибрионы Эль-Тор могут их терять при пассировании. АНТИГЕННАЯ СТРУКТУРА. У холерных вибрионов выделяют термостабильные О- и термолабильные Н-Аг. Н-Аг - общие для большой группы бактерий, разделённой на А и В группы; в группу А входят холерные вибрионы; в группу В - вибрионы, биохимически отличные от холерных. По структуре О-Аг выделяют 139 серогрупп; возбудители классической холеры и холеры ЭльТор объединяют в 01 (изолированную от холероподобных и парахолерных вибрионов) и, несмотря на существующие биохимические различия, при исследовании на холеру обязательно проводят типирование 01антисывороткой. Кабешима и Такано (1913) установили, что О-Аг 01 группы холерных вибрионов неоднороден и включает А-, В- и Скомпоненты, разные сочетания которых присущи сероварам Огава (АВ), Инаба (АС)и Хикоджйма (АВС, промежуточный серовар). Эти свойства используют в качестве эпидемиологического маркёра для дифференцирования очагов по возбудителям, хотя иногда от одного больного можно выделить бактерии разных сероваров. У... [стр. 15 ⇒]

A00 Холера. A00.0. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар cholerae. A00.1. Холера, вызванная холерным вибрионом 01, биовар eltor. A00.9. Холера неуточненная. В типичном случае холера характеризуется циклическим течением и наличием симптомокомплекса, характерного для этого заболевания (синдром гастроэнтерита, энтерита, тяжелой дегидратации), а также обнаружением холерных вибрионов в фекалиях при посеве или обнаружением нуклеиновых кислот холерных вибрионов в фекалиях. К атипичным формам холеры относятся:  стертая и субклиническая формы протекают со слабо выраженными и быстро проходящими симптомами, диагностируется преимущественно в эпидемических очагах;  бессимптомная форма протекает с отсутствием клинических симптомов болезни, но с нарастанием титров специфических антител в крови, выявляется в очагах инфекции;  носительство холерных вибрионов может быть реконвалесцентным (после перенесенной холеры), транзиторным (выявляется у здоровых лиц в очагах инфекционных диарей) и хроническим (более 3-х месяцев). 4.3.3 Структура заболеваемости клинических форм Холера поражает население всех возрастных групп, вспышки холеры возникают среди детей дошкольного и школьного возраста. Вибрионосители, больные с легкой (стертой) формой холеры составляют основную группу инфицированных людей, за медицинской помощью они обращаются редко и, тесно общаясь со здоровыми людьми, представляют существенную опасность в отношении их инфицирования, тем более что при легком течении возбудители сохраняются в организме человека в 2 раза дольше, чем при тяжелом (Алексеенко В.В., 1991). При некоторых эпидемических вспышках количество вибрионосителей в 4-25 раз превышает количество больных с манифестными формами инфекции. Но при тщательном обследовании практически у всех из них выявляется субклиническая форма заболевания. У больных холерой довольно часто выявляют сопутствующие инфекционные и протозойные болезни, что может способствовать более тяжелому течению заболевания. 4.4 Общие подходы к диагностике Диагностика холеры проводится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, дополнительных методов обследования и направлена на определение нозологии, ведущего в клинике синдрома и клинической формы, тяжести состояния и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть: - наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения; - неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением; - угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение специалиста по профилю; - отказ от лечения. 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания При холере дифференциальную диагностику проводят в первую очередь с острыми кишечными инфекциями, имеющими секреторный и осмотический механизм диареи (энтеропатогенные и энтеротоксигенные эшерихиозы, вирусные диареи, сальмонеллез, кампилобактериоз, лямблиоз, криптоспоридиоз и т.д.). После выявления первого случая... [стр. 21 ⇒]