Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


D26.0 шейки матки




Тело матки отсекают от шейки скальпелем. Для лучшего последующего сопоставления шейку матки иссекают клиновидно (с клином, направленным в сторону внутреннего зева). При отсечении тела матки переднюю и заднюю губу фиксируют зажимами (Кохера или Микулича). После отсечения матки зону цервикального канала обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом. Накладывают по центру культи шейки матки шов, который впоследствии используют как держалку. Швы накладывают рассасывающимся шовным материалом (нельзя использовать нерассасывающиеся нити). Маточные сосуды лигируют викрилом или нерассасывающимися нитями. Для лучшего гемостаза культи сосудов фиксируют к шейке матки, прошивая ткань шейки матки непосредственно у носика зажима, наложенного на маточные сосуды, и завязывая лигатуру за ним. При сшивании передней и задней губы шейки матки в области боковых поверхностей маточные сосуды еще раз фиксируют к культе шейки матки (дублирующий или страховочный шов). Окончательно формируют культю шейки матки, накладывая отдельные швы рассасывающимся шовным материалом (викрилом или кетгутом), сближая переднюю и заднюю губы шейки матки (что не представляет затруднений, если культя шейки иссечена клиновидно). Используют режущие иглы. Прошивают обе губы шейки матки ниже уровня ампутации, затем надежно завязывают (нити срезают). Перитонизируют непрерывным кетгутовым или викриловым швом. Вначале накладывают кисетный шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки, культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки), культю круглой связки, передний листок широкой связки. Шов завязывают таким образом, чтобы вышеперечисленные культи были погружены в параметрий. Далее, продолжая шов, пузырно-маточной складкой накрывают культю шейки матки и сшивают ее с задними листками широких связок матки и задней поверхностью шейки матки. Шов продолжают в кисетный шов справа. Шов завязывают таким образом, чтобы все культи были погружены в параметрий. Проверяют и осушивают брюшную полость, ушивают рану передней брюшной стенки. [стр. 123 ⇒]

Смещают мочевой пузырь кверху, но не до пузырноматочной складки брюшины, как при влагалищной экстирпации матки, а только несколько выше границы влагалищной части шейки матки для четкой визуализации кардинальных связок. Кардинальные связки пересекают у основания шейки матки, перевязывают с прошиванием викрилом (0) и подшивают их внахлест к передней поверхности шейки матки выше предполагаемого уровня ее ампутации (можно вначале ампутировать часть шейки матки и затем подшить к ее культе кардинальные связки). Величина ампутируемой части шейки матки зависит от степени ее элонгации. Выполняют клиновидную или конусовидную ампутацию. При конусовидной ампутации шейки матки удаляют почти всю слизистую оболочку цервикального канала, что необходимо при рецидивирующих гиперпластических процессах слизистой оболочки цервикального канала или хроническом цервиците. Кроме того, после отсечения проксимальной части шейки матки оставшаяся культя получается более правильной, конусовидной формы. Перед удалением ампутируемой части шейки матки захватывают длинным зажимом Кохера оставляемую переднюю губу шейки матки в верхней ее части, чтобы избежать ускользания шейки. Постоянно подтягивая за пулевые щипцы, шейку матки иссекают остроконечным скальпелем по направлению к внутреннему зеву в виде конуса. Кровотечения на данном этапе обычно не бывает, так как в зоне операции нет крупных сосудистых ветвей. Гемостаза достигают простым прижатием тканей с последующим наложением швов по Штурмдорфу. Если в ране видны пульсирующие сосуды, их коагулируют или прошивают. При клиновидной ампутации шейки матки влагалищную часть шейки симметрично рассекают скальпелем в поперечном направлении, при этом влагалищная часть шейки матки оказывается разделенной на две части. Затем шейку клиновидно отсекают таким образом, чтобы разрез слизистой оболочки шеечного канала проходил глубже, чем наружная часть клина, благодаря чему можно легко формировать наружный зев и в дальнейшем не образуется эктропион. После ампутации шейки матки зондируют цервикальный канал и полость матки. При выраженном цистоцеле применяют переднюю пластику влагалища по Келли: края слизистой оболочки влагалища отсепаровывают от фасции дополнительно в стороны,... [стр. 139 ⇒]

Этиология и патогенез. Боковые надрывы шейки матки с обеих сторон являются физиологическими, они возникают у всех первородящих и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины были роды. Эти боковые надрывы могут переходить в разрывы при следующих обстоятельствах: 1) потеря эластичности тканей шейки матки (инфантилизм, рубцы, воспалительные процессы); 2) аномалии родовой деятельности, нарушается процесс раскрытия маточного зева; 3) большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления); 4) насильственная травма при оперативном родоразрешении (акушерские щипцы, вакуум-экстракция, извлечение плода при тазовом предлежании). Клиническая картина. Разрывы шейки матки I степени обычно протекают бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Интенсивность кровотечения зависит от калибра вовлеченного в разрыв сосуда: от незначительного до обильного. Небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве: при разрыве, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним - в параметральную клетчатку. Диагностика. Диагноз разрыва шейки матки устанавливается при осмотре шейки матки с помощью зеркал. Лечение. Разрывы шейки матки зашивают кетгутовыми швами, желательно в два этажа: один - на слизистую оболочку цервикального канала, другой - на мышцы шейки, начиная с верхнего угла раны. Для зашивания шейку матки окончатыми или пулевыми щипцами подтягивают ко входу во влагалище и отводят в сторону, противоположную разрыву. Первый шов накладывают несколько выше места разрыва, чтобы убедиться в том, что разрыв шейки матки не продлевается на свод и дальше на тело матки. Если верхний угол раны на шейке матки визуально не определяется, следует прекратить осмотр шейки матки в зеркалах и произвести ручное обследование полости матки для определения целостности ее стенок. Осложнения: кровотечение, формирование послеродовых язв, восходящие инфекции в послеродовом периоде, рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки (эктропион), псевдоэрозии. Профилактика. Своевременная подготовка («зрелость») шейки матки к родам у первородящих старшего возраста, у беременных с тенденцией к перенашиванию; широкое применение спазмолитиков, анальгетиков и обезболивания родов; технически правильное наложение акушерских щипцов при соблюдении всех условий; регулирование темпа родовой деятельности; назначение препаратов лидазы при рубцовых изменениях шейки матки. [стр. 123 ⇒]

Влагалище - легко растяжимая мышечно-фиброзная трубка длиной около 10 см. Оно несколько изогнуто, выпуклость обращена кзади. Верхним своим краем влагалище охватывает шейку матки, а нижним - открывается в преддверие влагалища. Передняя и задняя стенки влагалища соприкасаются между собой. Шейка матки вдается в полость влагалища, вокруг шейки образуется желобообразное пространство - свод влагалища. В нем различают задний свод (более глубокий) и передний (более плоский). Передняя стенка влагалища в верхней части прилежит к дну мочевого пузыря и отделена от него рыхлой клетчаткой, а нижней соприкасается с мочеиспускательным каналом. Верхняя четверть задней стенки влагалища покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке. Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружной (плотная соединительная ткань), средней (тонкие мышечные волокна, перекрещивающиеся в различных направлениях) и внутренней (слизистая оболочка, покрытая многочисленными поперечными складками). Матка - непарный полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5-3 см. Ширина в области дна - 4-5,5 см, толщина стенок – 1-2 см. Матка имеет форму сплющенной спереди назад груши. В ней различают дно, тело и шейку. Дно матки - верхняя часть, выступающая выше уровня вхождения в матку маточных труб. Тело матки имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка - продолжение тела. В ней различают влагалищную часть и верхний отрезок, непосредственно примыкающий к телу. На фронтальном срезе полость матки имеет вид треугольника с основанием, обращенным к дну матки, и вершиной - к шейке. В области углов основания в полость матки открываются маточные трубы. Вершина треугольника полости матки продолжается в канал шейки матки. На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел - перешеек матки, из которого во время беременности формируется нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет 2 сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву. Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом. Это отверстие бывает круглым (у нерожавших) или поперечно-овальным (у рожавших). Наружный зев шейки матки ограничен двумя губами - передней и задней. Стенка матки состоит из трех основных слоев. Наружный слой представлен висцеральной брюшиной, сросшейся с маткой и являющейся ее серозной оболочкой. Средний слой - мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки. Гладкомышечные волокна переплетаются в различных направлениях. В теле матки (и особенно в дне) значительно больше мышечной, чем соединительной, ткани. В шейке матки, наоборот, более выражена соединительнотканная структура. Внутренний слой является слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием, не имеющей складок. Она пронизана простыми трубчатыми железами. В слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы. От боковых поверхностей дна матки с обеих сторон отходят маточные трубы. Это парный трубчатый орган длиной 10-12 см. Трубы заключены в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы». Маточная труба имеет следующие отделы: маточная часть расположена в толще стенки матки, перешеек, находящийся в складке брюшины, и ампула маточной трубы - латеральная расширенная часть трубы, следующая за перешейком. На нее приходится около половины протяжения трубы. Конечное воронкообразное расширение трубы называется воронкой трубы. Края воронки снабжены многочисленными отростками неправильной формы - бахромки. Одна из бахромок тянется в складке брюшины до яичника. В верхушке воронки находится круглое отверстие. В проксимальном направлении труба соединяется с полостью матки. Просвет канала трубы, чрезвычайно узкий в интерстициальной части (1 мм), по направлению к воронке постепенно расширяется до 6-8 см. Снаружи труба покрыта серозной оболочкой. Под ней располагается соединительнотканная оболочка, содержащая сосуды и нервы. Под соединительнотканной оболочкой находятся мышечная оболочка (гладкие мышцы), состоящая из двух слоев: продольного и циркулярного. Следующий слой стенки маточной трубы представлен слизистой оболочкой с продольными складками. Чем ближе к воронке, тем складки выражены сильнее. Яичник - парный орган, является женской половой железой. Это овальное тело длиной 2,5 см, шириной 1,5 см, толщиной 1 см. В нем... [стр. 143 ⇒]

Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Нередко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющиеся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патологии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндометрия и др.). Полипы с пролиферативными процессами считаются прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности. При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации - перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирование). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям. г) плоские кондиломы шейки матки - аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специфических клетоккойлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV-2) является обнаружение койлоцитов — специфических эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки). д) истинная эрозия - приобретенный патологический процесс, характеризующийся повреждением и последующей десквамацией многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. В результате десквамации образуется раневая поверхность (дефект эпителия) с проявлениями воспалительной реакции. Наиболее частая причина возникновения истинных эрозий - эндоцервицит. Клиника: истинная эрозия обычно располагается вокруг наружного зева или преимущественно на задней (реже передней) губе шейки матки, имеет ярко-красный цвет, неправильную, слегка округленную форму, нередко кровоточит при прикосновении. При кольпоскопии и микроскопическом исследовании отчетливо выявляются признаки воспалительной реакции в подэпителиальной соединительной ткани: расширение сосудов, нарушения микроциркуляции, отечность, мелкоклеточные инфильтраты; на эрозированной поверхности - наложения фибрина и кровь. Нередко на поверхности эрозии видны слизисто-гноевидные выделения, поступающие из цервикального канала. Истинная эрозия относится к непродолжительным процессам: она существует не более 1-2 нед и переходит в следующую стадию заболевания - псевдоэрозию, в связи с чем истинная эрозия наблюдается лечащим врачом редко (процесс обычно выявляется в стадии псевдоэрозии). Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) - выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его "слоистости" без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядерным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторону увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, затем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется неизмененным или малоизмененным слой поверхностных клеток. Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псевдоэрозии, полипах и т.д. Клиника при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки: 1) специфические жалобы отсутствуют, процессы, как правило, протекают бессимптомно 2) могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим заболеваниям (воспалительным, эндокринным). Диагностика - ведущую роль играют: 1) данные осмотра в зеркалах - обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейкл матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами) 2) бактериоскопические и бактериологические исследования по выявлению различных специфических и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные вирусологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-1) и папилловируса (HPV-2). 3) гормональные исследования - определяются гормоны в сыворотке крови и их экскреция с мочой 4) кольпоскопия с пробой Шиллера (обработка шейки матки 2% раствором Люголя) - равномерное бурое окрашивание отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпителием с достаточным содержанием гликогена в клетках; наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть характерным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкоплакии, рубцов, с окраской слизистой шейки гематоксилином (выявляет опухолевые клетки - синий цвет среди нормального эпителия - нежно-фиолетовый цвет), кольпомикроскопия 5) цитологическое исследование - мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии — прицельно. 6) диагностическое выскабливание и гистологическое исследование биоптата шейки матки - берется прицельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовидной ампутации шейки матки Лечение патологических (фоновых и предраковых) состояний шейки матки предусматривает: 1) устранение патологического процесса При неосложненных вариантах лейкоплакии и эритроплакии у молодых женщин проводится консервативное лечение с контролем его эффективности в динамике, при полипах и кондиломах шейки матки показано их удаление хирургическим путем. Выбор тактики лечения при дисплазии шейки матки зависит от степени развития процесса, наличия других изменений и возраста женщины. Безальтернативное решение о радикальном вмешательстве допускается в пожилом возрасте, а также при сочетании патологии с другими заболеваниями гениталий (миома матки, аденомиоз и т.д.). Оно также показано при обнаружении участков дисплазии с лейкоплакиями, эритроплакиями и при рецидивирующих полипах. 2) сохранение специфических функций (менструальной, сексуальной, генеративной), особенно у молодых женщин; 3) профилактику рецидивов. После постановки диагноза и выбора тактики в каждом случае лечение фоновых и предраковых состояний шейки матки проводится поэтапно: 1 этап - лечение заболеваний и коррекция нарушений организма, которые могли вызвать и поддерживают существование патологии шейки матки (воспалительные процессы, гормональные и иммунные отклонения) - назначаются АБ, противовоспалительные, иммунокорригирующие средства (левамизол, метилурацил, Т-активин, тимоген), гормональные препараты, физиотерапия (ультразвук, магнитные воздействия и др.) 2 этап - коррекция нарушений биоценоза (экосреды) влагалища как имевшей место ранее, так и обусловленной антибактериальной терапией воспалительных процессов - эубиотики, содержащие живые культуры микроорганизмов из флоры человека — бифидумбактерин, лактобактерин, бактисубтил, ацилакт, бификол и др. 3 этап - хирургические вмешательства - собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания 4 этап - послеоперационное ведение и необходимая дополнительная корригирующая терапия имеющихся нарушений - обработка влагалища и шейки матки растворами фурацилина или калия перманганата, мазей с антисептиками или антибиотиками... [стр. 175 ⇒]

Элементы хорионкарциномы проникают в миометрий, разрушая его и сосуды, питающие матку, в миометрии обнаруживаются некротизированные участки. Клиника: - как правило, заболеванию предшествует перенесенная осложненная беременность (пузырный занос, спонтанный выкидыш, внематочная беременность) - мажущие кровянистые выделения, не поддающиеся терапии, включая выскабливание стенок матки, и приводящие к анемии - боли внизу живота - недомогание, головокружение, сердцебиение. - при метастазах в легкие - кашель, кровохарканье, боли в груди - при некрозе и инфицировании узлов хорионкарциномы - лихорадочное состояние - бели, возникающие в начале болезни и имеющие серозный характер, а по мере распада опухоли - гнойный с гнилостным запахом. По частоте возникновения метастазов можно назвать следующие органы: легкие (60%), влагалище (40%), мозг (17%), печень (16%), почки (12%) и др. При гинекологическом исследовании: местно в области первичного очага или метастазов определяются уплотнения; узлы во влагалище имеют округлую форму, сине-багровый цвет; матка увеличена; яичники большие за счет тека-лютеиновых кист. Молочные железы также могут увеличиваться с явлениями галактореи. Диагноз: анамнез, клиника, ультразвуковое исследование, рентгенологический метод (гистерография, ангиография, рентгенография органов грудной клетки, биологический и иммунологический (определение Р-глобулина, ХГ в крови и моче), гистологическое исследование соскоба из матки (ворсины хориона), определение маркеров (онкофетальных АГ, бета-хориогонина в крови) с помощью иммуноклональных АТ и радиоиммунологически. Лечение: 1. Хирургическое лечение (экстирпация матки с придатками, ампутация матки при перевязке внутренних подвздошных артерий) рекомендуется только по жизненным показаниям (угрожающие кровотечения, септические состояния), при резистентности опухоли к химиотерапии, больших размерах матки и яичников. 2. Моно- или полихимиотерапия - наиболее эффективный метод (метотрексат, актиномицин D, циспластин, циклофосфан, винкристин), проводится курсами по 8-15 дней с интервалами между ними 10-15 дней. 3. Лучевое лечение - показано при наличии изолированных метастатических очагов (в легких, влагалище, головном мозге) и при резистентности к химиотерапии применяется лучевое лечение. Диспансеризация больных с хорионкарциномой проводится в течение всей жизни. Критериями эффективности лечения служат, наряду с клиническими данными, показатели уровней хорионического гонадотропина - нормализация его уровня в крови и моче в течение двух недель и более считается началом ремиссии. Наступление новой беременности допускается через 1-2 года после пузырного заноса и через 2—3 года после хорионкарциномы. 37. Рак шейки матки. Рак шейки матки - самое частое злокачественное заболевание женских половых органов. Группа риска рака шейки матки - все женщины в возрасте от 20 лет и старше, за исключением не живших половой жизнью и перенесших тотальную гистерэктомию. Совершенствование профилактической работы женских консультаций и смотровых кабинетов позволили уменьшить частоту этой патологии у женщин и повысить ее выявляемость на ранних стадиях. Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки - это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, утратой способности к дифференцировке и полярности при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Преинвазивному раку, как и дисплазии, может предшествовать атипия. Карцинома in situ может быть в нескольких вариантах: а) зрелый (дифференцированный) б) незрелый (недифференцированный) в) переходный г) смешанный - может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак. Микроинвазивный рак шейки матки (ранняя форма инвазивного) - это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диаметре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Микроинвазивный рак шейки матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микроинвазивном раке шейки матки позволяют считать его формой более близкой к преинвазивному раку, чем к инвазивному. Клинико-анатомическая классификация инвазивного рака шейки матки: 1-я стадия - опухоль ограничена только шейкой матки 2-я стадия: а- опухоль распространяется на параметрий одной или обеих сторон (параметральный вариант); б - опухоль переходит на влагалище, не захватывая нижнюю его треть (влагалищный вариант); в - опухоль захватывает и тело матки (маточный вариант); 3-я стадия: а - опухоль паражает параметрий, переходя на стенки таза (параметральный вариант); б - опухоль доходит до нижней трети влагалища (влагалищный вариант); в - опухоль распространяется в виде изолированных очагов в малом тазу при отсутствии отдаленных метастазов (тазовый метастатический вариант); 4-я стадия: а - опухоль поражает мочевой пузырь (мочепузырный вариант); б - опухоль поражает прямую кишку (ректальный вариант); в - опухоль переходит за пределы органов малого таза (отдаленный метастатический вариант). Клиника характеризуется вариабельностью от почти бессимптомного течения до многочисленной симптоматики: - появление кровянистых выделений из половых путей, "контактных кровотечений" (чаще появляются при экзофитных формах, когда опухоль растет наружу, что повышает вероятность механического ее повреждения) - боли - бели (в связи с повышением секреторной активности шейки матки и влагалища) - симптомы нарушения функции смежных органов (мочевого пузыря, прямой кишка и т.д.) Распространение опухоли происходит путем прорастания прилежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов чаще поражаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем порядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции (с повышением температуры, выраженными изменениями в крови, характерными для инфекции, анемией). Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обильных кровотечений. Диагностика: анамнез, клиника, результаты гинекологического исследования, цитология, кольпоскопия во всех ее вариантах, УЗИ, гистология. Распространенность опухолевого процесса оценивается с помощью рентгенографии цервикального канала и полости матки, лимфографии, УЗИ, ангиографии, КТ, МРТ. Профилактика рака шейки матки основана на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию проведения профилактических осмотров всех женщин, систему их оповещения в процессе обследования, обследование с помощью специальных методов, повышение квалификации акушеров и гинекологов, повышение санитарной культуры с онкологической настороженностью населения. Эффективность санитарно-просветительной работы можно оценить, если женщина обследуется у гинеколога не реже 1-2 раз в... [стр. 183 ⇒]

Техника операции: 1. Влагалищную часть шейки матки обнажают зеркалами. Пулевыми щипцами, наложенными на переднюю губу, шейку матки низводят книзу так, чтобы вся передняя поверхность влагалища была выведена из половой щели. 2. Операционное поле растягивается четырьмя зажимами Кохера: один накладывается на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, второй - на 2 см выше наружного зева влагалищной части матки, третий и четвертый - на боковые отделы выкраиваемого лоскута. Острым путем скальпелем сверху иссекается ромбовидной формы лоскут слизистой передней стенки влагалища. 3. Пластика пузырной фасции: предпузырную фасцию рассекают сверху вниз, отсепаровывают от мочевого пузыря и слизистой оболочки влагалища таким образом, что получают два лоскута, которые сшивают внахлест "сюртучным швом". Таким образом укрепляется предпузырная фасция. 4. Наложение непрерывных или узловатых кетгутовых швов на слизистую влагалища. б) задняя кольпоррафия Показания: опущение и выпадение задней стенки влагалища вследствие старых разрывов промежности или снижения тонуса тканей. Техника операции: 1. Выкраивание лоскута слизистой оболочки влагалища треугольной формы, вершина треугольника находится на по средней линии ближе к своду, а основание определяется в зависимости от высоты восстанавливаемой промежности. Лоскут отсепаровывается острым путем. 2. После иссечения лоскута слизистой накладывают погружные 2-3 узловатых кетгутовых шва на ножки леваторов. 3. Слизистая влагалища восстанавливается непрерывным или отдельными кетгутовыми швами, на клетчатку промежности накладываются отдельные погружные кетгутовые швы, на кожу промежности - отдельные узловатые шелковые швы или подкожный косметический шов. в) срединная кольпоррафия (операция Лефора-Нейгебауэра) - удаление лоскутов одинаковых размеров из передней и задней стенок влагалища и сшивание между собой освеженных поверхностей. Показания: полное выпадение матки в старческом возрасте, когда нет подозрения на рак шейки и тела матки. Техника операции: 1. Выкраивание двух лоскутов из передней и задней стенки влагалища, верхняя граница лоскутов - на 2 см ниже наружного отверстия мочеиспускательного канала, нижняя граница - на 2 см кпереди от наружного зева шейки матки, ширина зависит от ширины влагалища. 2. Освеженные поверхности сшиваются между собой узловатыми кетгутовыми швами, начиная с переднего и заднего сводов, таким образом, что шейка "уходит" кверху во влагалище, а справа и слева остаются боковые каналы, нужные для оттока возможных выделений из шейки и полости матки. Недостатками этой операции является то, что исключается возможность половой жизни, шейка матки становиться недоступной для осмотра и местного лечения. При опущении и выпадении матки используют следующие операции: а) крестовидное укорочение круглых и кресцово-маточных связок по методу Фриновского. Показана для сохранения детородной функции женщины при опущении матки. Техника операции: 1. Задняя пластика влагалища и промежности: из кожи промежности и слизистой оболочки задней стенки влагалища выкраивают ромбовидный лоскут. 2. Леваторопластика: иглой захватывают края ножек леваторов с обеих сторон в верхней части раны, концы нити берут на зажим и оттягивают вверх, при этом края ножек леваторов сближаются. Шов не завязывают. Отступя 1-1,5 см от первого шва, накладывают второй и затем третий швы ближе к анальному отверстию. После этого нити завязывают. Первые 2 этапа операции необходимы, т.к. матка после укорочения ее связочного аппарата при последующем производстве пластики тазового дна неизбежно будет насильственно низводиться и смещаться книзу, растягивать укороченные связки. 3. Поперечным надлобковым разрезом вскрывают брюшную полость. Матку фиксируют левой рукой. Длинным зажимом Кохера через широкую связку (под собственной связкой яичника) в наиболее бессосудистой зоне в направлении сзади наперед, оттянув рукой яичник с маточной трубой вверх и вбок, проделывают отверстие. Концом зажима захватывают круглую связку одноименной стороны в средней трети и через сформированное отверстие выводят ее на заднюю поверхность матки. Затем захватывают крестцово-маточную связку на границе верхней и средней трети противоположной стороны. Крепкой синтетической нитью соединяют левую круглую связку с правой крестцово-маточной. Те же манипуляции выполняют с противоположной стороны. После крестовидного укорочения маточных связок между собой отдельными швами все связки прикрепляют к задней стенке матки в области ее истмической части. Затем накладывают 2-3 отдельных шва на крестцово-маточные связки, соединяя их. Таким образом, создается положение антефлексии с сохранением физиологической подвижности матки. 4. Брюшную стенку зашивают послойно. б) Манчестерская операция - операция практически является сочетанием ампутации шейки матки, передней кольпоррафии и кольпоперинеоррафии. Показание: опущение матки с одновременной элонгацией ее шейки. Данную операцию нельзя производить операцию женщинам, которые хотят сохранить детородную функцию, так как нарушается форма канала шейки матки. Техника операции: 1. Влагалище обнажают в зеркалах, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №10-12, фиксируют шейку матки пулевыми щипцами за обе губы и низводят ко входу во влагалище. 2. Производится циркулярный разрез слизистой на уровне влагалищных сводов. Отступя 1-1,5 см от наружного отверстия уретры, производят линейный разрез передней стенки влагалища. 3. Отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки, который защищается подъемником и отодвигается к лону. Как только шейка матки достаточно освободится, выполняют клиновидную или высокую ампутацию шейки матки. Величина ампутированной части зависит от степени удлинения шейки матки. 4. Нижнюю часть кардинальных связок берут в зажимы, пересекают и культи сшивают между собой, прикрепляя к передней стенке шейки матки в виде перекреста. Возможно натягивание кардинальных связок на переднюю стенку шейки и сшивание их между собой с прикреплением к шейке (без рассечения). 5. Одним или двумя рядами отдельных швов ушивается пузырно-влагалищная фасция, затем стенка влагалища и формируется культя шейки матки с наружным отверстием цервикального канала. 53. Типичные гинекологические операции на влагалищной части шейки матки, на матке и придатках матки. [стр. 199 ⇒]

2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соединяющий их мостик брюшины. За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке. 3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам. 4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки. 5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом. 6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо. 2. Надвлагалищная ампутация матки с придатками - для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость. Остальное - как в предыдущей операции. 3. Экстирпация матки без придатков: 1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей. 2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища. 3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами. 4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки. 5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний влагалищный свод захватывается зажимом, приподнимается кверху и вскрывается ножницами. В разрез вводят марлевую полоску, смоченную иодонатом, и пинцетом проводят ее во влагалище. Через образованное отверстие по влагалищным сводам накладывают зажимы, при этом предварительно влагалищную порцию шейки матки захватывают щипцами Мюзо и выводят последнюю через разрез в рану, после чего отсекают матку от влагалищных сводов выше наложенных зажимов. Зажимы, оставшиеся на культе влагалища, заменяются кетгутовыми лигатурами. 6. Культя влагалища защивается отдельными кетгутовыми швами, причем просвет влагалища можно закрыть полностью (если операция прошла чисто) или оставить открытым (если необходимо получить отток из параметральных отделов, когда операция проводилась в заведомо инфицированных условиях). Оставшаяся открытой верхняя часть влагалища выполняет роль кольпотомического отверстия и обеспечивает бестампонное дренирование. Для этого зашивание влагалищной культи производится так, что передний листок брюшины подшивают к переднему краю культи влагалища, а задний - к заднему. Таким образом отграничиваются предпузырные и прямокишечные отделы параметрия от влагалища. 7. После зашивания влагалища выполяют обычную перитонизацию: на передний и задний листки брюшины накладывают непрерывный кетгутовый шок, кисетным швом с обеих сторон закрывают культи придатков. 8. Проводится туалет брюшной полости, брюшная стенка зашивается послойно наглухо. Затем из влагалища извлекается марлевая полоска, введенная во время операции, влагалище осушается стерильными тампонами, обрабатывается спиртом, катетером выводится мочи. 4. Экстирпация матки с придатками - техника не отличается от вышеприведенной за исключением того, что для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника с обеих сторон. [стр. 202 ⇒]

Клиновидная ампутация шейки матки (по Шредеру). Показания: эктропион в сочетании с рубцовой деформацией. Шейку матки, захваченную пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы, низводят ко входу во влагалище. Зондом измеряют длину полости матки и отмечают часть шейки, которую надо удалять. Скальпелем рассекают шейку в поперечном направлении до отметки, подлежащей удалению. Шейка разделена на 2 лоскута. Клиновидно иссекают из передней губы слизистую цервикального канала с подлежащей мышечной тканью и несколько отсепаровывают оставшуюся слизистую влагалищной части шейки матки, затем узловатыми швами соединяют ее со слизистой шеечного канала. То же самое производят и на задней губе. После этого по бокам от образования наружного зева дополнительно накладывают 2 шва. 2. Высокая ампутация шейки матки. Показания: гипертофия в сочетании с деформацией и элонгацией. Шейку обнажают при помощи зеркал, захватывают пулевыми щипцами и низводят ко входу во влагалища. Зондом измеряют длину полости матки. Расширителем Гегара расширяют канал. Скальпелем производят циркулярный разрез по границе перехода слизистой влагалищных сводов в слизистую шейки. Выделяют шейку матки. Захватывают зажимами клетчатку с боков шейки, пересекают и перевязывают. Перевязывают отдельной лигатурой нисходящую веточку маточной артерии с веной. Шейку рассекают скальпелем на 2 половины до уровня ампутации. Клиновидно отсекают переднюю половину шейки и край переднего влагалищного свода соединяют отдельными швами с краем слизистой оболочки канала шейки. Отсекают таким же способом заднюю губу. Производят гемостаз. Край разреза заднего свода соединяют отдельными швами со слизистой оболочкой задней стенки канала шейки матки. На боковые части разреза накладывают дополнительно швы и так формируют наружный зев. Зондом проверяют проходимость канала. 3. Конусовидная ампутация шейки матки (операция Штурмдорфа). Шейку матки обнажают при помощи зеркал, захватывают пулевыми щипцами и низводят ко входу во влагалище. Производят круговой разрез слизистой влагалищной части шейки матки на 1 см выше границы патологического участка. Круговыми движениями разрез углубляют в толщу шейки матки ввиде конуса по направлению к внутреннему зеву. Удаляют часть шейки матки в виде конуса, состоящего из патологической слизистой оболочки шейки, мышечной ткани и слизистой канала шейки матки. Слизистую влагалищной части отсепаровывают от мышечного слоя шейки... [стр. 202 ⇒]

ТЕМА № 6 КЛИНИКА РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации. ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ Роды - это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода. Причины наступления родов до сих пор недостаточно изучены. Имеется много гипотез. В настоящее время продолжаются поиски и накопление фактического материала по изучению причин возникновения родовой деятельности. Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты имеют значение воздействие половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Значительное возрастание электрической активности головного мозга отмечено за 1-1,5 недели до наступления родов (Е. А. Чернуха, 1991). Начало родов следует рассматривать как результат процесса постепенной связи морфологических, гормональных, биофизических состояний. Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые воспринимают раздражение от плодного яйца. Рефлекторные реакции зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а так же от тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной системы. Симпатико-адреналовая система участвует в регуляции гомеостаза. В моторной функции матки участвуют адреналин, норадреналин и катехоламины. Ацетилхолин и норадреналин усиливают тонус матки. В миометрии выявлены различные медиаторные и гормональные рецепторы: aадренорецепторы, серотонино-, холино- и гистаминорецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, простагландиновые рецепторы. Чувствительность рецепторов матки зависит в основном от соотношения половых стероидных гормонов - эстрогенов и прогестерона, что играет роль в возникновении родовой деятельности. Кортикостероиды также участвуют в развитии родовой деятельности. Увеличение концентрации кортикостероидов связывают с увеличением их синтеза надпочечниками матери и плода, а также повышенным их синтезом плацентой. В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины, ферменты. Гормон задней доли гипофиза и гипоталамуса - окситоцин - считается основным в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови. Простагландины тоже принимают участие в возникновении родовой деятельности. Механизм их действия на матку продолжают изучать, однако суть его – в раскрытии кальциевого канала. Ионы кальция принимают участие в сложном процессе перевода мышцы матки из состояния покоя к активному состоянию. При нормальной родовой деятельности в миометрии происходит усиление синтеза белков, накопление РНК, снижение уровня гликогена, повышение окислительно-восстановительных процессов. В настоящее время в наступлении родового акта и регуляции сократительной деятельности матки большое значение придают функции фето-плацентарной системы и эпифизо-гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода. На сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода. Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период. Предвестники родов - это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение "слизистой" пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др. Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Возникает непосредственно перед родами и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно переходят в регулярные схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга и сопровождается биологическим "дозреванием" шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется водитель ритма. Его функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки. Регулярные схватки свидетельствуют о начавшихся родах. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей, а после родов - родильницей. Родовой акт состоит из взаимодействия изгоняющих сил (схватки, потуги), родового канала и объекта родов - плода. Процесс родов происходит главным образом благодаря сократительной деятельности матки - схваткам. Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса - потуги. Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и болезненностью. В начале родов схватка продолжается 5-10 секунд, достигая 60 секунд и более к концу родов. Паузы между схватками в начале родов - 15-20 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 2-3-х минут. Тонус и силу сокращения матки определяют пальпаторно: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки. Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерограф, монитор) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки. Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Различают 3 фазы его развития: начало и нарастание сокращения матки; максимальный тонус миометрия; расслабление мышечного напряжения. Методы наружной и внутренней гистерографии при неосложненных родах позволили установить физиологические параметры сокращений матки. Сократительная деятельность матки характеризуется особенностями - тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где заложен "пейсмейкер" (водитель ритма мышечной активности миометрия в виде ганглиев вегетативной нервной системы) и оттуда постепенно распространяется вниз до нижнего сегмента матки (первый градиент); при этом уменьшается сила и продолжительность сокращения (второй и третий градиенты). Самые сильные и продолжительные сокращения матки наблюдают в дне матки (доминанта дна). Второе - реципрокность, т.е. взаимосвязь сокращений тела матки и нижних ее отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и увеличению степени раскрытия шейки матки. В физиологических условиях правая и левая половины матки во время схватки сокращаются одновременно и координировано - координированность сокращений по горизонтали. Тройной нисходящий градиент, доминанта дна матки и реципрокность называют координированностью сокращений по вертикали. Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта - контракция, и смещение мышечных волокон и пластов по отношению друг к другу - ретракция. Во время паузы контракция устраняется полностью, а ретракция частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция - растяжение) и формирование и истончение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки, раскрытие канала шейки матки, плотное облегание плодного яйца стенками матки и изгнание плодного яйца. ПЕРИОДЫ РОДОВ Во время каждой схватки повышается внутриматочное давление до 100 мм рт. ст. (М.С. Малиновский). Давление передается на плодное яйцо, которое, благодаря околоплодным водам, принимает ту же форму, что и полость рожающей матки во время каждой схватки. Околоплодные воды устремляются вниз к предлежащей части с нижним полюсом плодных оболочек - плодный пузырь, давлением раздражая окончания нервных рецепторов в стенках шейки матки, способствуя усилению схваток. Мускулатура тела и нижнего сегмента матки при сокращении растягивают стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это позволяет происходить раскрытию шейки матки при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части. Таким образом, различные направления мышечных волокон тела и шейки матки при сокращении мышц тела матки (контракция и ретракция) приводят к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция). Во время схваток часть тела матки, предлежащая к перешейку, растягивается и вовлекается в нижний сегмент, который значительно тоньше, чем так называемый верхний сегмент матки. Граница между нижним сегментом и верхним сегментом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом. Его определяют после излития околоплодных вод, высота его стояния над лоном в сантиметрах показывает степень раскрытия зева шейки матки. Нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку, образует внутренний пояс прилегания или соприкосновения. Последний разделяет околоплодные воды на "передние воды", располагающиеся ниже пояса соприкосновения и "задние воды" - выше пояса соприкосновения. При прижатии головки, плотно охваченной нижним сегментом, к стенкам таза по всей окружности его, образуется наружный пояс прилегания. Поэтому при нарушении целости плодного пузыря и излитии околоплодных вод, задние воды не изливаются. Раскрытие шейки матки и сглаживание у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному. Перед родами у первородящих наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, потом канал шейки матки растягивается все более и более, шейка соответственно укорачивается и совсем сглаживается. Остается закрытым только наружный зев ("акушерский зев"). Затем начинает раскрываться наружный зев. При полном раскрытии он определяется как узкая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно. Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева - своевременное вскрытие плодного пузыря. Разрыв плодного пузыря до родов или при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см раскрытия) называют преждевременным вскрытием плодного пузыря (соответственно - дородовое, раннее). Иногда вследствие плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается при полном раскрытии шейки матки - это запоздалое вскрытие плодного пузыря. Роды разделяют на три периода: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый. Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В настоящее время средняя продолжительность первого периода родов у первородящей равна 11-12 часам, а у повторнородящих - 7-8 часов. Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода. В периоде изгнания к схваткам присоединяются сокращения брюшной стенки, диафрагмы и мышц тазового дна, развиваются потуги, изгоняющие плод из матки. Период изгнания у первородящих продолжается до 1-го часа, у повторнородящих - от 10 до 30 минут. Вместе с рождением плода изливаются задние воды. Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина. После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии. Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы. После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Течение периода раскрытия Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и болезненностью. В начале родов схватки повторяются каждые 15-20 минут по 10-15 секунд, слабой силы, безболезненные или мало болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Во время схваток круглые связки напрягаются, дно матки приближается к передней брюшной стенке. Контракционное кольцо становится все более выраженным и поднимается над лонной дугой. К концу периода раскрытия дно матки поднимается к подреберью, а контракционное кольцо - на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищном исследовании. В процессе раскрытия происходят нарушения (неглубокие) целости слизистой оболочки и мышечных волокон шейки матки. Плодный пузырь напрягается во время каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100-200 мл светлых вод. Плодный пузырь, как правило, разрывается в пределах зева шейки матки. Ведение периода раскрытия Роженица поступает в родильный дом с обменной картой беременной, заполняемой в женской консультации, где имеются сведения о течении беременности, о состоянии здоровья беременной. В приемном отделении роженицу обследуют: собирают анамнез, производят общее и специальное акушерское исследование (измерение наружных размеров таза, высоты стояния дна матки, окружности живота, выслушивание сердцебиения плода и др.), влагалищное исследование. В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, обращая внимание на состояние матки во время схваток и вне их, определяют все четыре свойства схваток. Производят записи в истории родов каждые 3 часа. Выслушивают сердцебиение плода каждые 15 минут. Наблюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу. Это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании. Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, при излитии околоплодных вод и при возникновении патологического течения родов. Оценивают и фиксируют в истории родов общее состояние роженицы: окраска кожных покровов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция мочевого пузыря и кишечника. При излитии околоплодных вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах. Для оценки течения родов целесообразно вести партограмму (см. рисунок). В течение родов различают латентную и активную фазы (Е.А. Чернуха). Латентная фаза - это промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки, а это - сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4 см. Длительность латентной фазы 6,4 часа у первородящих и 4,8 часа у повторнородящих. За латентной фазой наступает активная фаза. Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих - 1,5-2 см в час, у повторнородящих - 2-2,5 см в час. При полном раскрытии маточного зева и начале периода изгнания роженицу переводят в родильный зал. Течение родов в периоде изгнания В периоде изгнания схватки - через 2-3-4 минуты по 50-60 секунд и к каждой схватке рефлекторно присоединяется сокращение (произвольное) брюшного пресса. Этот процесс называется потугами. Под действием потуг плод постепенно рождается через родовой канал, впереди идет предлежащая часть - головка. Рефлекторно сокращаются мышцы тазового дна, особенно когда головка опускается на тазовое дно, присоединяется боль от давления головки на нервы крестцового сплетения. В этот момент появляется желание изгнать головку из родовых путей. Поступательное движение головки вскоре можно увидеть: выпячивается промежность, затем она растягивается, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью. И так несколько раз головка то показывается, то скрывается. Это называется врезыванием головки. Через некоторое время головка по окончания потуги не скрывается - начинается прорезывание головки, которое совпадает с началом третьего момента биомеханизма родов - разгибанием головки (рождение до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно выходит изпод лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель рождается лоб и лицо при соскальзывании с них промежности. Головка родилась, совершает наружный поворот, затем рождаются плечики и туловище вместе с изливающимися задними водами. Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга - это называют конфигурацией головки плода. Кроме этого, на головке образуется родовая опухоль - отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте сосуды резко наполняются кровью, в клетчатку, окружающую сосуды, уходит жидкость и форменные элементы крови. Родовая опухоль возникает только после излития вод и только у живого плода. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка, а точнее на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров, мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов. Родовую опухоль приходится дифференцировать с кефалогематомой (головная кровяная опухоль), возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу. Ведение периода изгнания В периоде изгнания проводят неотступное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может наступить внутриутробная гибель плода. Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа. Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы - нарушению кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности. Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу. Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности,... [стр. 6 ⇒]

Внутривенное введение простагландинов Е2 (простенон). Этот вид родостимуляции применяют в основном в латентную фазу родов, при недостаточной зрелости шейки матки, при первичной слабости родовых сил. Он вызывает более мягкое сокращение матки без какого-либо спастического компонента, устраняет венозный застой в синусовых коллекторах, что способствует лучшему артериальному кровоснабжению матки, плаценты и опосредовано - плода. Препараты ПГЕ2 менее эффективны при слабости потуг, ослаблении родовой деятельности в конце периода раскрытия. Методика введения препаратов ПГЕ2 сходна с родостимуляцией окситоцином. Введение родостимулирующих средств должно быть продолжено в послеродовом и раннем послеродовом периодах ввиду опасности гипотонического кровотечения. При слабости потуг, отсутствии эффекта от медикаментозной стимулирующей терапии прибегают к наложению типичных (выходных) акушерских щипцов, реже вакуумэкстракции плода или перинеотомии. Чрезмерно сильная родовая деятельность Чрезмерную родовую деятельность с быстрым или стремительным течением родов встречают сравнительно редко. Она заключается в наступлении очень энергичных и следующих часто друг за другом схваток. При этом наблюдают необычайно быстрое прогрессированние раскрытия шейки матки и столь же быстрое поступательное движение плода по родовым путям. К быстрому и стремительному течению родов предрасположены женщины, у которых беременность и роды осложнены некоторыми видами акушерской или экстрагенитальной патологии (тяжелый поздний гестоз, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени почек и т.д.), а также женщины, рожающие преждевременно. В ряде случаев, вследствие чрезмерной сократительной деятельности матки, роды застигают женщину врасплох и наступают вне родосвпомогательного учреждения. Характерным для быстрого и стремительного течения родов является возбужденное состояние женщины, выражающееся повышенной двигательной активностью, учащением пульса и дыхания, подъемом АД. При бурном развитии родовой деятельности из-за нарушения маточно-плацентарного кровообращения, как правило, наступает гипоксия плода. Вследствие быстрого продвижения по родовым путям у плода могут возникать различные травмы: кефалогематомы, отрыв намета мозжечка, кровоизлияния внутричерепные, в спинной мозг, под капсулу печени, в надпочечники, переломы ключицы и др. Быстрое или стремительное течение родов является причиной серьезных травм у матери в виде обширных разрывов шейки матки, влагалища, промежности (вплоть до 3 степени), расхождения лонных костей. Кроме того, стремительное продвижение плода по родовым путям, особенно при абсолютной или относительной короткости пуповины, может привести к преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты со всеми неблагоприятными последствиями для матери и плода. Результатом быстрого опорожнения матки может быть развитие гипотонии матки в последовом и раннем послеродовом периодах, приводящей к кровотечениям. При чрезмерно сильной родовой деятельности с быстрым или стремительным течением родов основные усилия акушера должны быть направлены на снятие повышенной активности матки. В последнее время с целью подавления сократительной активности матки стали широко применять препараты, обладающие b-адреномиметической активностью (партусистен, ритодрин, алупент и т.д.). Эти средства относят к группе так называемых токолитических веществ. Они предназначены главным образом для подавления сократительной активности матки при преждевременно начавшихся родах или при угрозе преждевременного прерывания беременности поздних сроков. Токолитические препараты эффективны при назначении их в самом начале родового акта. С целью регуляции (ослабления) сократительной деятельности матки при быстром и стремительном течении родов необходимо ввести в/м 10-15 мл 25% раствора магния сульфата и одновременно под кожу - 1 мл 2% раствора омнопона (пантопона) или 1 мл 2% раствора промедола. Такое сочетанное применение сульфата магния с одним из указанных наркотиков вызывает значительное ослабление сократительной активности матки. Дискоординированная родовая деятельность Наблюдают относительно редко. Клинически эта патология может проявиться по-разному, в зависимости от характера и степени выраженности нарушения согласованности в сокращениях различных отделов матки. В очень редких случаях возникает, так называемая, тетания матки, т.е. полный спазм ее мускулатуры - чрезмерно длительное сокращение матки, охватывающее все ее отделы. В ряде случаев путем многоканальной гистерографии удается выявить нарушение тройного нисходящего градиента и доминанты дна, т.е. дискоординацию сократительной деятельности по вертикали. Волна сокращения начинается не в верхних отделах матки, а в нижнем ее сегменте и распространяется не сверху вниз, снизу вверх. При этом в виде патологического феномена проявляется так называемая доминанта нижнего сегмента матки. По данным многоканальной гистерографии удается диагностировать дискоординацию сократительной деятельности матки по горизонтали, т.е. отсутствие согласованности в сокращениях ее первой и левой половины. Еще одной формой дискоординированной деятельности шейки матки является дистоция шейки матки. Эта патология развивается преимущественно у женщин, начинающих рожать при отсутствии оптимально выраженной "зрелости" шейки матки или при рубцовых изменениях в этом органе в результате перенесенных в прошлом воспалительных заболеваний, травм, хирургических вмешательств. При дискоординированной родовой деятельности обращает на себя внимание беспокойное поведение роженицы, жалующейся на болезненные схватки. Болевые ощущения локализуются преимущественно в области крестца, а не в низу живота, как при не осложненном течении родов. В связи с неадекватной сократительной деятельностью матки нередко наступает нарушение маточно-плацентарного кровообращения, являющегося причиной развития гипоксии плода. Одним из ведущих признаков дискоординированной родовой деятельности являются полное или почти полное отсутствие нарастания степени раскрытия шейки матки, несмотря на кажущиеся активные родовые схватки, появляющиеся на фоне повышенного тонуса матки. Это явление особо отчетливо выражено при тетании матки, дискоординации ее сократительной деятельности по вертикали и при дистоции шейки матки. Внутреннее акушерское исследование в подобных случаях дает возможность выявить изменения в шейке матки, характерные для начальных этапов первого периода (укорочение или сглаживание шейки и раскрытие ее зева в пределах 2-4 см). Обращает на себя внимание необычное состояние краев зева, которые представляются толстыми и малоподатливыми либо тонкими, но "натянутые в виде струны". При отсутствии должного лечения в дальнейшем присоединяется отек краев зева и увеличение степени его раскрытия наступает лишь после глубоких разрывов шейки. Отсутствие прогресса в раскрытии шейки при внешне активных сокращениях матки дало основание некоторым акушерам называть эту разновидность аномалий родовых сил спастической слабостью родовой деятельности. Однако указанное выражение не привилось в акушерской практике, т.к. оно не отражает сути дела, и наиболее удачным до настоящего времени считают определение "дискоординированная родовая деятельность". При дискоординированной родовой деятельности основные лечебные мероприятия должны быть направлены на упорядочение сократительной активности матки. Совершенно недопустимо назначать родостимулирующую терапию. Такое лечение не только не дает положительного эффекта, но и усугубляет патологическое состояние матки. В случае диагностики полного спазма мускулатуры матки необходимо дать роженице кратковременный ингаляционный фторотановый наркоз или ввести ГОМК. Для лечения дистоции шейки матки с успехом можно использовать баралгин (5 мл внутривенно или внутримышечно), дающий выраженный спазмолитический эффект. При дистоции, обусловленной рубцовыми изменениями, целесообразно назначить в/м введение фермента лидазы в количестве 0,1 г сухого вещества, разведенного в 5 мл 0,5% раствора новокаина. К описанному комплексу можно добавить 50 мл теплого 0.5% раствора новокаина в виде микроклизмы. Широкий арсенал средств и методов терапии аномалий родовой деятельности, даже при правильном применении, не дает гарантии завершения родов через естественные родовые пути. В этих случаях закономерно возникает вопрос о родоразрешении путем операции кесарева сечения. Профилактика аномалий родовой деятельности – отбор женщин по риску развития данной патологии, занятия по ФППП к родам, дородовая госпитализация. [стр. 26 ⇒]

В таких случаях при необходимости (кровотечение, прогрессирование гнойного процесса) в дальнейшем выполняют релапаротомию, экстирпацию культи шейки матки. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ●Острые воспалительные заболевания любой локализации, в том числе острые воспалительные заболевания влагалища и шейки матки. ●Фоновые и особенно предраковые заболевания шейки матки, рецидивирующие заболевания слизистой цервикального канала, эндометриоз и ВЗОМТ (адекватный объём операции в таких случаях — экстирпация матки). УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Стандартные для любого хирургического стационара. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Стандартное общеклиническое обследование. Основное внимание необходимо уделить оценке состояния шейки матки. Обязательна расширенная кольпоскопия, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток; обследование на наличие ИППП. При обнаружении анемии — её коррекция, при наличии экстрагенитальных заболеваний — оперативное вмешательство в стадии компенсации (ремиссии). МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Предпочтительно использование эндотрахеального наркоза, регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, комбинированной анестезии. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Этапы: ●пересечение и перевязка круглых связок; ●мобилизация или удаление придатков (пересечение и перевязка маточного конца трубы, собственной связки яичника или воронкотазовой связки); ●рассечение plica vesicouterina и умеренная мобилизация (смещение) мочевого пузыря. При выполнении надвлагалищной ампутации матки не следует смещать мочевой пузырь больше, чем это необходимо для удаления тела матки; ●пересечение сосудистого пучка. Пересечение и перевязку сосудистого пучка при выполнении типичной операции надвлагалищной ампутации матки проводят на уровне или чуть выше внутреннего зева, т.е. пересекают только восходящие ветви маточных артерий. При этом, в отличие от экстирпации матки, сосуды только пересекают для удаления матки и в дальнейшем не отсекают от шейки матки. Для оптимального наложения зажимов на сосудистые пучки на уровне или чуть выше внутреннего зева предварительно рассекают задние листки широких связок до рёбер матки. Зажимы Микулича накладывают перпендикулярно шейке матки таким образом, чтобы край зажима захватил ткань шейки матки и как бы «соскользнул» с неё, включая весь сосудистый пучок (это особенно важно при наличии варикозного расширения вен данной области). Маточные сосуды пересекают до границы шейки матки, оставляя культю маточных сосудов над зажимом достаточной длины (не менее 1 см); ●отсечение шейки матки. Тело матки отсекают от шейки скальпелем. Для лучшего последующего сопоставления шейку матки иссекают клиновидно (с клином, направленным в сторону внутреннего зева). В процессе отсечения тела матки для удобства переднюю и заднюю губу фиксируют зажимами (Кохера или Микулича), после отсечения матки зону цервикального канала обрабатывают спиртовым раствором йода или этиловым спиртом; ●накладывают шов на культю шейки матки по центру, который впоследствии используют как держалку. Шовный материал — викрил (нельзя использовать нерассасывающиеся нити). Далее проводят лигирование маточных сосудов викрилом или нерассасывающимся шовным материалом, при этом, в отличие от экстирпации матки (когда в процессе операции культи сосудов «отводят» от шейки матки при пересечении кардинальных связок), при операции надвлагалищной ампутации шейки матки для достижения лучшего гемостаза культи сосудов пришивают (фиксируют) к шейке матки. Для этого прошивают плотную ткань шейки матки непосредственно у носика наложенного на маточные сосуды зажима и завязывают лигатуру за зажимом. В дальнейшем логично наложить дублирующий (страховочный) шов, когда при сопоставлении (сшивании) передней и задней губы шейки матки в области углов (боковых поверхностей) маточные сосуды еще раз фиксируют к культе шейки матки; ●окончательное формирование культи шейки матки проводят наложением отдельных кетгутовых или лучше викриловых швов, сближая переднюю и заднюю губу шейки матки (если культя шейки иссечена клиновидно — это не представляет трудностей). Целесообразно использовать режущие иглы, так как ткань шейки матки плотная, и прошивать обе губы шейки матки ниже уровня ампутации, затем надёжно лигировать (нити срезают); ●перитонизацию проводят непрерывным кетгутовым или викриловым швом: вначале накладывают кисетный шов на параметрий слева: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов завязывают таким образом, чтобы вышеперечисленные культи были погружены в параметрий, далее шов продолжают в линейный — пузырноматочной складкой «накрывают» культю шейки матки в результате сшивания её с задними листками широких связок матки и задней поверхностью шейки матки. Далее шов продолжают в кисетный шов справа: прошивают задний листок широкой связки — культю придатков матки (или культю воронкотазовой связки) — культю круглой связки — передний листок широкой связки. Шов также завязывают таким образом, чтобы все культи были погружены в параметрий; ●проверяют и осушают брюшную полость, зашивают переднюю брюшную стенку. Операцию высокой надвлагалищной ампутации матки (когда тело матки отсекают значительно выше внутреннего зева, что даёт возможность сохранить часть эндометрия), операцию дефундации матки, а также различные виды асимметричных надвлагалищных ампутаций матки с формированием эндометриальных полостей в настоящее время практически не используют. Место данных операций заслуженно заняла консервативная миомэктомия. ОСЛОЖНЕНИЯ Интраоперационные осложнения: ●Повреждение мочевого пузыря, мочеточников — эксвизитные случаи при проведении надвлагалищной ампутации матки, тем не менее следует контролировать ход мочеточников перед пересечением воронкотазовых связок и маточных сосудов. ●Кровотечение, формирование гематом — более опасное осложнение при надвлагалищной ампутации матки, чем, например, при экстирпации матки (кровотечение внутрибрюшное, а не наружное), поэтому тщательности проведения гемостаза при выполнении надвлагалищной ампутации матки следует уделять особое внимание. Кровотечение после операции надвлагалищной ампутации матки труднее диагностировать и устранять, так как оно происходит в замкнутую полость — параметрий и затем в брюшную полость или сразу в брюшную полость. В связи с этим на этапе перитонизации культи всех связок и сосудов необходимо ещё раз осмотреть и при необходимости дополнительно перевязать (особенно при наличии варикозно расширенных сосудов, массивных лигатур). В случае необходимости контроля гемостаза — обязательно дренирование брюшной полости или расширение объёма операции до экстирпации матки. Послеоперационные осложнения:... [стр. 201 ⇒]

Мобилизация мочевого пузыря. Матку отводят кзади, при потягивании за культи круглых связок рассекают пузырноматочную складку. Не следует рассекать пузырноматочную складку очень близко как к матке (малая подвижность, трудности при смещении мочевого пузыря), так и к мочевому пузырю (ранение). Использование приёма захвата пинцетом наиболее подвижной части пузырноматочной складки и последующего туннелирования сомкнутыми ножницами (бранши ножниц должны просвечивать через брюшину) при натягивании круглых связок матки ассистентом позволяет оптимально выполнить данный этап операции и предотвратить ранение мочевого пузыря. В типичных случаях проведение данной манипуляции не представляет сложностей, после вскрытия пузырноматочную складку дополнительно отсепаровывают книзу тупым и острым путём вместе с мочевым пузырём. Для этого пинцетом приподнимают край разреза пузырноматочной складки вместе со стенкой мочевого пузыря и плотным тупфером, зажатым в корнцанг, смещают мочевой пузырь вниз по шейке матки. Важно помнить, что только пространство непосредственно под шейкой матки свободно от сосудов. В связи с этим необходимо визуально и пальпаторно [особенно при изменённых анатомических отношениях (интралигаментарные миомы, инфильтративные процессы)] уточнять положение шейки матки перед данной манипуляцией (шейку матки отличают от других структур по плотности и форме). Мочевой пузырь нужно смещать строго по передней поверхности шейки, чтобы не отклониться латерально в ту или иную сторону и предотвратить кровотечение из венозного сплетения Санторини, расположенного латеральнее шейки, в котором часто бывают крупные расширенные вены. Мочевой пузырь смещают до тех пор, пока манипуляция идёт легко и можно чётко визуализировать переднюю поверхность шейки матки. В дальнейшем мобилизацию мочевого пузыря осуществляют следующим образом: лигируют маточные сосуды, затем между ними в поперечном направлении рассекают предпузырную фасцию (fascia antevesicale) и уже вместе с ней смещают мочевой пузырь (интрафасциальная методика по Ричардсону). Не нужно сдвигать пузырь больше, чем это необходимо (ниже места соединения влагалища и шейки матки, т.е. ниже переднего свода). Исключение: необходимость иссечения части (верхней трети) влагалища при наличии пролапса с выраженным цистоцеле или онкопатологии (РШМ). В таком случае мочевой пузырь смещают дополнительно поэтапно после лигирования сосудов паравагинальной клетчатки. У пациенток со спаечными и инфильтративными изменениями предпузырной клетчатки (операции кесарева сечения в анамнезе, воспалительные или эндометриоидные инфильтраты позадипузырной клетчатки, перешеечные и шеечные ММ), при которых мочевой пузырь может быть распластан на опухоли или инфильтрате, данная манипуляция может представлять значительные трудности. В таких случаях мобилизацию мочевого пузыря начинают от круглых связок и идут к центру (шейке), поэтапно, по месту наибольшей подвижности и хорошей визуализиции, захватывая и отводя левой рукой к лону мочевой пузырь. В таких случаях мочевой пузырь отделяют только острым путём (препаровочными ножницами). 4-й этап операции. Пересечение сосудистых пучков. Маточная артерия — ветвь внутренней подвздошной артерии — подходит к боковой поверхности матки (ребру) на уровне внутреннего зева, её сопровождает одна или несколько вен, нередко варикозно расширенные. Далее маточная артерия делится на основную и влагалищную ветви. Основная ветвь маточной артерии от области внутреннего зева поднимается по ребру матки, влагалищная артерия направляется вниз. Пересечение и перевязку сосудистого пучка при экстирпации матки проводят, как правило, на уровне или чуть ниже внутреннего зева. Хорошим приёмом, позволяющим надёжно лигировать маточные сосуды и предотвратить травму мочеточника, считают рассечение заднего листка брюшины у ребра матки до уровня внутреннего зева. Данную манипуляцию необходимо проводить при хорошей визуализации со стороны раскрытого параметрия, используя пинцет и препаровочные ножницы (бранши должны быть обращены к заднему листку и просвечивать через него). Хотя с помощью этого приема предотвращают травму мочеточника, логично повторное определение его хода описанным выше пальпаторным приёмом. Матку оттягивают в противоположную сторону. На сосудистый пучок на уровне или чуть ниже внутреннего зева накладывают зажим перпендикулярно артерии непосредственно у шейки матки. Для включения всего сосудистого пучка целесообразно применять специальный приём: «носики» браншей раскрытого зажима Микулича помещают следующим образом: передний — на переднюю поверхность шейки матки, задний — на заднюю, затем зажимом как бы соскальзывают с шейки матки, включая таким образом весь сосудистый пучок. Контрклемму накладывают на сосуды выше по ребру матки. Сосудистый пучок пересекают и лигируют с прошиванием у «носика» зажима, концы лигатур обязательно срезают. Затем ту же манипуляцию производят с другой стороны. Культя сосудистого пучка всегда сокращается, поэтому нельзя очень коротко, сразу над зажимом отсекать сосуды, целесообразно оставить культю сосудов длиной около 1 см, что облегчает перевязку и в дальнейшем предупреждает соскальзывание лигатуры. Для этого контрклемму следует накладывать на расстоянии 1,5–2 см от основного зажима. В дальнейшем можно использовать интрафасциальную методику, предложенную Ричардсоном, считая её оптимальной и наиболее безопасной для проведения гистерэктомии. По данной методике все манипуляции выполняют в пределах (внутри) фасциальных структур, кольцевидно охватывающих шейку матки. Оставаясь в пределах фасциального листка, можно предотвратить повреждение мочеточника и мочевого пузыря. Методика может быть применена в большинстве случаев, кроме следующих: ●онкопатология (наличие или подозрение на злокачественный процесс тела или шейки матки), т.к. лимфатические сосуды проходят в данном фасциальном листке и его необходимо удалить, что составляет дополнительный риск травмирования мочеточника при операции по поводу рака; ●гинекологические заболевания, сопровождающиеся грубым нарушением анатомических взаимоотношений, частичным или полным повреждением фасции (тяжелый гнойноинфильтративный процесс, обширный ретроцервикальный эндометриоз и пр.). 5-й этап операции. Рассечение предпузырной фасции (fascia antevesicale). На уровне ранее пересечённых сосудистых пучков пересекают поперечным или Vобразным разрезом ножницами предпузырную фасцию (до ткани шейки) и смещают ткань с передней поверхности шейки матки в перпендикулярном направлении к лону, строго вниз по шейке матки тугим маленьким тупфером («пуговкой»). 6-й этап операции. Пересечение и лигирование крестцовоматочных связок. В месте перехода брюшины с матки на прямую кишку брюшина формирует прямокишечноматочное углубление и две боковые складки, идущие к крестцу и содержащие пучки мышечнофиброзных волокон (крестцовоматочные связки). Для пересечения крестцовоматочных связок матку максимально оттягивают к лону и на крестцовоматочные связки у места их отхождения в направлении, перпендикулярном по отношению к матке, накладывают зажимы Микулича. Крестцовоматочные связки пересекают, между связками пересекают брюшину и надсекают ректовагинальную фасцию, обнажая ректовагинальное пространство. Крестцовоматочные связки лигируют кетгутом или викрилом с прошиванием у «носика» зажима, нити обрезают. Необходимо помнить, что пересечение крестцовоматочных связок также представляет риск травмирования мочеточника, поэтому в сомнительных случаях ход мочеточников следует контролировать. 7-й этап операции. Пересечение и лигирование кардинальных связок. Кардинальные связки находятся непосредственно у шейки матки и состоят из мощных соединительнотканных, эластических и гладкомышечных волокон с большим количеством артериальных и особенно венозных сосудов, проходящих в их основании. Для их пересечения... [стр. 204 ⇒]

СИНОНИМ Операция Дональда, усовершенствованная Фозергиллом. ПОКАЗАНИЯ Операция эффективна при опущении и неполном выпадении матки, особенно при наличии элонгации шейки и цистоцеле. При выполнении данной операции сохраняется менструальная функция. К сожалению, манчестерскую операцию выполняют достаточно редко, хотя до настоящего времени её считают одной из самых эффективных и редко приводящих к рецидиву. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Проводить операцию женщинам, которые хотят сохранить детородную функцию, не рекомендуют, так как в ходе вмешательства ампутируют большую часть шейки матки. Шейка резко укорочена, и при наступлении беременности может произойти невынашивание, связанное с шеечным фактором. Нельзя производить операцию при наличии острых воспалительных заболеваний влагалища, шейки матки и любой другой локализации (в том числе ОРЗ, гриппа). При наличии экстрагенитальной патологии необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку для достижения компенсации или ремиссии. УСЛОВИЯ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ОПЕРАЦИИ Условия для проведения операции стандартные (операцию можно выполнять в любом хирургическом стационаре). ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Подготовка больной имеет большое значение для исхода оперативного вмешательства. Перед плановой операцией необходимо провести: стандартное общеклиническое обследование, расширенную кольпоскопию, цитологическое исследование (мазок из цервикального канала и влагалищной части шейки матки) на наличие атипических клеток; обследование на наличие ИППП, обязательное лечение обнаруженных инфекций. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Предпочтительно использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии, а также комбинированной анестезии, эндотрахеального наркоза. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ ●Влагалище обнажают в зеркалах, шейку матки захватывают пулевыми щипцами и максимально низводят. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующим раствором делают круговой разрез на уровне влагалищных сводов, чтобы края слизистой оболочки разошлись, а верхний и нижний край слизистой оболочки шейки матки приобрёл подвижность. Целесообразно слизистую оболочку влагалищной части шейки матки дополнительно отсепаровать кверху от шейки ножницами или скальпелем на протяжении 1,5–2 см, чтобы впоследствии её край можно было без усилий натянуть и соединить с краем слизистой оболочки шеечного канала. ●Отступая 1,5–2,0 см от наружного отверстия уретры, производят линейный разрез слизистой оболочки влагалища до кругового (циркулярного) разреза вокруг шейки матки. Можно сразу выполнить линейный или треугольный (при значительном цистоцеле) разрез слизистой оболочки передней стенки влагалища, продолжив его в циркулярный разрез вокруг шейки матки. Выкраиваемый лоскут не должен быть слишком широким, так как его легко увеличить при дополнительной отсепаровке краёв разреза, не следует также забывать, что после отслоения лоскута ткани всегда сокращаются. ●Смещают мочевой пузырь кверху, но не до пузырноматочной складки брюшины, как это бывает нужно при выполнении влагалищной экстирпации матки, а только несколько выше границы влагалищной части шейки матки и чёткой визуализации кардинальных связок. ●Кардинальные связки пересекают у основания шейки матки, перевязывают с прошиванием викрилом (0) и подшивают их «внахлёст» к передней поверхности культи части шейки матки выше предполагаемого уровня ампутации шейки (можно вначале ампутировать часть шейки матки и затем подшить к её культе кардинальные связки). Величина ампутируемой части шейки матки зависит от степени её элонгации. Выполняют клиновидную или конусовидную ампутацию. Преимущества конусовидной ампутации шейки матки: ♦вместе с частью шейки удаляют почти всю слизистую оболочку шеечного канала, что бывает необходимо при наличии рецидивирующих гиперпластических процессов слизистой оболочки цервикального канала или хронического цервицита; ♦после отсечения проксимальной части шейки матки остаётся более правильная, конусовидная форма шейки матки. Выполняя конусовидную ампутацию шейки матки, при постоянном потягивании за пулевые щипцы шейку иссекают остроконечным скальпелем по направлению к внутреннему зеву в виде конуса и удаляют мышечную ткань и значительную часть цервикального канала. При этом целесообразно перед удалением ампутируемой части шейки матки захватить длинным зажимом Кохера оставляемую переднюю губу шейки матки в верхней её части, чтобы избежать ускользания шейки и фиксировать её для дальнейших манипуляций. При правильном выполнении данного этапа кровотечения не бывает, так как зона операции не распространяется на основные сосудистые шеечные ветви, поэтому гемостаза достигают простым прижатием тканей с последующим наложением швов по Штурмдорфу. При наличии в ране пульсирующих сосудов их необходимо коагулировать или прошить. Если используют методику клиновидной ампутации шейки матки, влагалищную часть шейки симметрично рассекают скальпелем в поперечном направлении (из шеечного канала в обе стороны на уровне ампутируемой части шейки матки), при этом влагалищная часть шейки матки оказывается разделённой на две части. Затем шейку клиновидно отсекают таким образом, чтобы разрез слизистой оболочки шеечного канала проходил глубже, чем наружная часть клина, благодаря чему легко можно формировать наружный зев, и в дальнейшем не образуется эктропион. После ампутации шейки матки проводят зондирование цервикального канала и полости матки. ●Производят переднюю пластику, варианты выполнения которой варьируют в зависимости от выраженности цистоцеле. При выраженном цистоцеле применяют пластику по Келли: края слизистой оболочки влагалища несколько отсепаровывают от фасции дополнительно в стороны, фасцию в нижней части захватывают пинцетом в виде складки и осторожно (мочевой пузырь!) вскрывают в продольном направлении. Затем фасцию отсепаровывают от мочевого пузыря в направлении кверху (до верхнего зажима на слизистой оболочке влагалища). Целесообразно перед рассечением фасции предварительно браншами ножниц туннелировать пространство между фасцией и мочевым пузырем (бранши ножниц нужно направить в сторону фасции, они должны просвечивать через нее). Затем фасцию необходимо отсепаровать от мочевого пузыря в обе стороны, подсекая натягивающиеся волокна скальпелем или препаровочными ножницами (при отведении тупфером мочевого пузыря). Накладывают отдельные швы из викрила (00) на мочевой пузырь (отдельные швы в продольном направлении или кисетный шов). Фасцию мочевого пузыря ушивают сюртучными швами так, чтобы одна часть её заходила на другую, как полы пальто. Для этого вначале свободный левый край фасции подшивают изнутри к правому листку (или правой «поле сюртука»), чтобы листком фасции закрыть мочевой пузырь. Затем правым листком (или «полой сюртука») сверху накрывают пришитый ранее левый листок фасции и фиксируют к левому листку. Накладывают отдельные викриловые швы на слизистую оболочку влагалища. ●Формирование шейки матки. Если был выполнен продольный или треугольный разрез слизистой оболочки влагалища (до циркулярного на шейке матки), вначале сшивают отдельными викриловыми швами края разреза влагалища в нижней его... [стр. 211 ⇒]

Отличаются многообразием форм. Женщины с пороками тела матки, при которых отток менструальной крови не нарушен (при изменениях формы полости матки или наличии в ней перегородки различной длины), в основном страдают невынашиванием беременности и реже бесплодием. Далеко не всегда при таких аномалиях развиваются дисменорея и патологические маточные кровотечения, позволяющие заподозрить внутриматочную патологию. Примерно половина пациенток оказывается способна к зачатию и вынашиванию беременности, а порок развития матки у них выявляют случайно при обследовании по поводу другого заболевания. Для коррекции анатомических дефектов матки используют только хирургические методы — лапаротомическую метропластику при наличии двух маток или при двурогой матке, рассечение внутриматочной перегородки с использованием гистеровектоскопической техники. Для предупреждения образования синехий после проведения пластических операций рекомендуют применять ВМК, а для ускорения эпителизации назначать эстрогены (эстрадиол 2 мг ежедневно или в первую фазу в течение 2 мес). АНОМАЛИИ ПОЛОЖЕНИЯ МАТКИ Включают её смещения вверх (элевация) или в стороны, наклонения (верзии), перегибы (флексии), повороты и перекруты вокруг продольной оси. Фиксированные отклонения положения матки наблюдают на фоне опухолей яичников или матки, а также при захватывающем матку спаечном процессе. Клинические симптомы при изменениях положения матки обусловливаются не столько самими этими аномалиями, сколько вызывающими их патологическими процессами. Тем не менее, например, при гиперантефлексии матки (патологическом перегибе тела матки кпереди с острым углом между телом и шейкой матки) наблюдаемые болезненные менструации, боли в крестце и в низу живота объясняют именно грубым отклонением положения тела матки. У женщин с выраженными перегибами и перекрутами матки можно наблюдать бесплодие, обусловливаемое затруднением продвижения мужских гамет в участках деформированной полости. Кроме того, у пациенток с изменениями положения матки бесплодию могут способствовать патологические процессы, которые не только вызывают такие аномалии, но и сами служат вероятными причинами женской инфертильности (например, спаечный процесс в малом тазу, вызывающий перитонеальное бесплодие). Диагноз аномалий положения матки без труда устанавливают на основании клинического и гинекологического исследования. Лечение заключается в устранении причины, вызвавшей эту патологию. Как правило, для этого используют оперативную лапароскопию, позволяющую с минимальной травматизацией освободить матку от спаечных сращений, выполнить лизиз перитонеальных спаек, удалить кисты яичников и др. ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА МАТКИ Бесплодие, обусловливаемое инородными телами матки, встречают редко. Его причиной могут стать ВМК и их отдельные части, костные фрагменты плода, различные лигатуры. Клиническая картина при этом характеризуется нарушениями менструальной функции (мено и метроррагии, ациклические кровянистые выделения). При длительном нахождении инородных тел в матке возможны проявления хронического эндометрита или пиометры. Нередко инородные тела (части ВМК, костные фрагменты) остаются бессимптомными, а единственной жалобой становится указание на вторичное бесплодие. Основной метод диагностики инородных тел в матке — гистероскопия. УЗИ матки достаточно информативно при наличии в ней ВМК, всегда имеющих характерное и чёткое эхогенное изображение. Однако УЗИ не позволяет достаточно надёжно идентифицировать внутриматочные костные фрагменты и в особенности лигатуры. Лечение при наличии инородных тел в полости матки состоит в их удалении при гистероскопии с использованием специальных эндоскопических инструментов. ЦЕРВИКАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ Маточное бесплодие может сочетаться с различными факторами, вызывающими нарушения в области её шейки. Во многих руководствах инфертильность, обусловленную затруднением транспорта мужских гамет на уровне шейки матки, определяют как цервикальное бесплодие. Его причиной могут быть: ●анатомические изменения шейки матки (врождённые аномалии или деформации, возникающие после абортов, родов, операций, при расположении миоматозных узлов в надвлагалищной или влагалищной части шейки матки); ●изменения слизистой оболочки канала шейки матки (ГПЭ, полипы, эндометриоз); ●эрозии и псевдоэрозии шейки матки; ●ЛШМ с распространением процесса на слизистую оболочку цервикального канала; ●изменения в цервикальной слизи инфекционной природы при хронических цервицитах или при гормональном дисбалансе, сопровождаемом абсолютной или относительной гипоэстрогенией. Диагностика причинных факторов цервикального бесплодия не представляет затруднений, поскольку признаки той или иной патологии выявляют при простом осмотре шейки матки и кольпоскопии. Уточнению диагноза помогает цервикоскопия, которая в большинстве случаев сочетается с выскабливанием цервикального канала и последующим цитологическим исследованием. УЗИ позволяет оценить толщину и структуру слизистой оболочки цервикального канала, выявить признаки, патогномоничные для полипа шейки матки или шеечной миомы. При подозрении на атипические процессы проводят прицельную биопсию поражённых участков. Лечение цервикальной формы бесплодия определяет характер обусловившей его патологии. При анатомических изменениях шейки проводят различные реконструктивнопластические операции, позволяющие восстановить не только эндоцервикс, но и правильную веретенообразную форму канала шейки матки. При шеечном расположении миоматозных узлов используют трансвагинальную гистеротомическую (цервикотомическую) миомэктомию. Полипы цервикального канала, гиперпластические процессы в эндоцервиксе служат показаниями к диагностическому выскабливанию всей слизистой оболочки цервикального канала под контролем гистероскопии и гистологическому исследованию. Диагностическое выскабливание служит одновременно и лечебной процедурой. Профилактике рецидива помогает лечение часто наблюдаемых у таких больных различных эндокринных расстройств и обменных заболеваний. Очаги лейкоплакии на шейке матки (при наличии атипии клеток) и эндометриоидные гетеротопии подвергают диатермокоагуляции, крио и лазеродеструкции. Восстановлению нормальной структуры слизистой оболочки шейки матки и улучшению качества цервикальной слизи способствует лечение хронических воспалительных процессов (кольпита, цервицита, аднексита), а также нарушений функции яичников. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Баскаков В.П., Цевелев Ю.В., Кира Е.Ф. Эндометриоидная болезнь. — СПб.: ЭЛБИ, 2002. — 448 с. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2002. — 768 с. Йен С.С.К., Джаффе Р.Б. Репродуктивная эндокринология: В 2 т. / Пер. с англ. — М.: Медицина, 1998. — Т. 1. — 704 с. — Т. 2. — 432 с. Кулаков В.И., Леонов Б.В., Кузьмичёв Л.Н. Лечение женского и мужского бесплодия. Вспомогательные репродуктивные технологии. — М.: Медицинское информационное агентство, 2005. — 229 с. Кулаков В.И., Прилепская В.Н. Практическая гинекология (клинические лекции). — М.: МЕДпрессинформ, 2001. —720 с. [стр. 342 ⇒]

3. ЭКТОПИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Эктопия шейки матки — смещение границ цилиндрического эпителия на влагалищную часть шейки матки. СИНОНИМЫ Ложная эрозия, псевдоэрозия, эндоцервикоз, железистая эрозия, железистомышечная гиперплазия. КОД ПО МКБ-10 В МКБ-10 эктопия шейки матки не внесена. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эктопию шейки матки выявляют у 38,8% женского населения и у 49% гинекологических пациенток. Врождённую форму эктопии шейки матки (включая эктропион) наблюдают у 11,3% женщин с данной патологией. Максимальную частоту (более 50%) заболеваемости эктопией шейки матки наблюдают у нерожавших женщин до 25 лет. ПРОФИЛАКТИКА Для предупреждения развития эктопии шейки матки необходимы: ●профилактика, своевременная диагностика и лечение воспалительных процессов половых органов; ●своевременная коррекция нарушений гормонального и иммунного гомеостаза; ●пропаганда культуры сексуальных отношений; ●профилактика абортов (рациональная контрацепция). СКРИНИНГ Не проводят. КЛАССИФИКАЦИЯ В современной кольпоскопической номенклатуре, принятой на VII Международном конгрессе в Риме (1990), эктопию (цилиндрический эпителий) относят к пункту I: «нормальные данные кольпоскопического исследования». Отсутствие эктопии шейки матки в качестве патологии в МКБ-10 и отнесение её к нормальным данным в кольпоскопической номенклатуре подразумевает неосложнённые формы эктопии шейки матки, являющиеся физиологическим состоянием. ЭТИОЛОГИЯ У подростков и пациенток раннего репродуктивного возраста эктопию шейки матки рассматривают как физиологическое состояние, связанное с относительной гиперэстрогенией. Появление эктопии шейки матки при беременности также считают физиологическим состоянием, связанным с изменением функций яичников. Приобретённую эктопию шейки матки рассматривают как полиэтиологическое заболевание, обусловленное воздействием ряда факторов. Выделяют экзогенные и эндогенные факторы, способствующие развитию эктопии шейки матки. К экзогенным фактором относят: инфекционные, вирусные (раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, наличие в анамнезе воспалительных процессов половых органов) и травматические (травмы шейки матки во время родов и абортов, применение барьерных методов контрацепции). К эндогенным факторам относят: нарушение гормонального гомеостаза (менархе ранее 12 лет, нарушения менструального цикла и репродуктивной функции), изменения иммунного статуса (наличие хронических экстрагенитальных и гинекологических заболеваний, профессиональных вредностей). Фактор наследственной предрасположенности, возможное влияние КОК и курения на развитие эктопии шейки матки ещё обсуждают. ПАТОГЕНЕЗ Патогенез эктопии шейки матки изучен недостаточно. Во внутриутробном периоде процесс смещения цилиндрического эпителия за внутренний зев считают нормальным этапом развития шейки матки. Как правило, при достижении женщиной репродуктивного возраста граница цилиндрического и многослойного плоского эпителиев при гинекологическом осмотре не видна. Однако эктопия может сохраняться и в раннем репродуктивном возрасте, особенно у женщин с нарушением менструального цикла (на фоне относительной гиперэстрогении). Эктопии шейки матки считают врождённым, как правило, временным физиологическим состоянием, они не опасны в отношении малигнизации и не требуют лечения. Формирование приобретённой эктопии шейки матки происходит под влиянием эндогенных и экзогенных этиологических факторов, которые включают механизмы, поддерживающие патологическую дифференцировку резервных клеток шейки матки в целиндрический эпителий. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Диагноз врождённой эктопии шейки матки устанавливают при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь. При постановке диагноза приобретённой эктопии шейки матки учитывают её появление на ранее неизменённой шейке матки. Кольпоскопические проявления ранней рецидивирующей эктопии шейки матки выявляют через 2–3 мес после лечения, поздней — через 6 и более месяцев. Раннюю рецидивирующую эктопию шейки матки считают следствием неадекватно проведённого лечения. Однако если это неосложнённая форма, стоит ли говорить о рецидиве и неадекватности терапии? Неосложнённая форма эктопии шейки матки не имеет специфических клинических проявлений, и чаще всего её диагностируют при профилактическом гинекологическом осмотре. Осложнённую форму эктопии шейки матки наблюдают более чем в 80% случаев. При осложнённой форме эктопия сочетается с воспалительными, предраковыми процессами шейки матки. При сочетании с нарушением эпителиальностромальных взаимоотношений шейки матки, эктопию шейки матки трактуют как эктропион. При наличии сопутствующих воспалительных процессов нижнего отдела половых путей пациентки предъявляют жалобы на бели, зуд, диспареунию, редко на контактные кровяные выделения. Нередко поводом для обращения к гинекологу бывают нарушения менструального цикла, бесплодие. ДИАГНОСТИКА ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ... [стр. 408 ⇒]

Для диагностики эктопии используют осмотр шейки матки при помощи зеркал. Вокруг наружного зева при наличии данной патологии выявляют эктопию, имеющую вид пятна с неправильными очертаниями от бледнорозового до яркокрасного цвета. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Применяют цитологическое исследование. Для эктопии шейки матки наиболее характерны следующие варианты цитологических заключений: ●цитограмма без особенностей (клетки плоского эпителия поверхностного и промежуточного слоёв); ●пролиферация цилиндрического эпителия; ●цитограмма эндоцервикоза (соответствует клиническому диагнозу эктопии шейки матки). При осложнённой форме эктопии шейки матки наиболее характерны следующие варианты цитологических заключений: ●цитограмма воспаления; ●цитограмма лейкоплакии (дискератоза) или дисплазии (ЦИН) различной степени тяжести. Используют также бактериоскопический, бактериологический методы, ПЦР. Изучают функции яичников: проводят тесты функциональной диагностики, исследуют гормональный статус (по показаниям). Делают иммунограмму (по показаниям). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для диагностики эктопии шейки матки выполняют расширенную кольпоскопию. Врождённая эктопия шейки матки бывает представлена участками цилиндрического эпителия с неровными контурами. Особенностью физиологической эктопии (физиологическое расположение стыка у молодых женщин кнаружи от наружного зева) считают чёткие границы между плоским и цилиндрическим эпителием. Приобретённая эктопия шейки матки бывает представлена цилиндрическим эпителием в различных сочетаниях с зоной трансформации. Цилиндрический эпителий представляет собой гроздьевидные скопления округлых или продолговатых сосочков яркокрасного цвета. Нормальная зона трансформации на фоне яркой поверхности цилиндрического эпителия видна в виде бледносерых язычков многослойного плоского эпителия, при этом могут встречаться открытые и закрытые протоки желёз. На поверхности закрытых протоков желёз часто видна выраженная сосудистая сеть. Более чем у 40% пациенток с приобретённой эктопией шейки матки наряду с цилиндрическим эпителием и нормальной зоной трансформации выявляют аномальные кольпоскопические признакия: лейкоплакию, пунктацию, мозаику, йоднегативные зоны. Прицельная биопсия шейки матки и выскабливание цервикального канала с гистологическим исследованием показаны при выявлении атипических клеток при цитологическом исследовании и (или) при наличии аномальных кольпоскопических признаков. Самые частые гистологические заключения при врождённой эктопии шейки матки: железистая папиллярная псевдоэрозия, при неосложнённой форме приобретённой эктопии шейки матки: железистая псевдоэрозия, эпидермизирующаяся псевдоэрозия. При осложнённой форме эктопии шейки матки возможны любые варианты гистологических заключений, характерных для ЦИН различной степени на фоне эктопии шейки матки. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с: ●РШМ; ●Истинными эрозиями шейки матки. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Необходима консультация и лечение у онкогинеколога в случае сочетания эктопии шейки матки с ЦИН III степени. Показана консультация гинекологаэндокринолога в случае сложных гормональных нарушений. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Эктопия шейки матки, неосложнённая форма. ЛЕЧЕНИЕ Неосложнённые формы эктопии шейки матки лечения не требуют. Показано диспансерное наблюдение с целью своевременного выявления отклонений в клиническом течении. Тактика лечения пациенток с осложнёнными формами эктопии шейки матки, сочетающимися с лейкоплакией, ЦИН I–II степени изложена в разделах, посвящённых данным заболеваниям. Пациентки с осложнёнными формами эктопии шейки матки, сочетающимися с ЦИН III степени, подлежат лечению у онкогинеколога. ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Цели лечения при эктопии шейки матки: ●ликвидация сопутствующего воспаления; ●коррекция гормональных и иммунных нарушений; ●коррекция микробиоценоза влагалища; ●деструкция патологически изменённой ткани шейки матки. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация показана для выполнения биопсии шейки матки. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Деструктивные методы лечения необходимы при осложнённых формах эктопии шейки матки. Для деструкции патологически изменённой ткани шейки матки применяют методы криодеструкции, лазерной коагуляции, радиохирургии. Выбор метода лечения соответствует патологии, с которой сочетается эктопия шейки матки. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Необходимо проведение этиотропной противовоспалительной терапии по общепринятым в клинической практике схемам, коррекция микробиоценоза влагалища, коррекция гормональных нарушений, коррекция иммунных нарушений. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Хирургические методы лечения используют в случаях, когда эктопия сочетается с ЦИН II–III степени и при деформации шейки матки. ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Сексуальная активность после биопсии шейки матки возможна через 4 нед, после применения деструктивных методов лечения — через 6–8 нед. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Диспансерное наблюдение за пациентками с неосложнённой формой эктопии шейки матки: осмотры 1 раз в год с проведением кольпоцитологического и бактериоскопического исследований. После деструктивных методов лечения осмотр шейки матки и кольпоскопию проводят не ранее чем через 6 нед. Диспансерное наблюдение за пролеченными пациентками с осложнёнными формами эктопии шейки матки,... [стр. 409 ⇒]

4. ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ Эрозия шейки матки — дефект эпителия шейки матки с обнажением субэпителиальной ткани (стромы). СИНОНИМЫ Истинная эрозия, язва. КОД ПО МКБ-10 N86 Эрозия и эктропион шейки матки. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эрозию шейки матки выявляют у 2% женского населения. В структуре заболеваний шейки матки данная патология составляет, по данным различных авторов, 5–10%. Эрозии специфической этиологии (сифилитической и туберкулёзной) наблюдают крайне редко, в основном у молодых женщин. Трофические, травматические, раковые и лучевые эрозии выявляют преимущественно у женщин в постменопаузе. ПРОФИЛАКТИКА Первичная профилактика: ●предупреждение заболеваний, которые могут стать причиной развития эрозии шейки матки; ●бережное проведение гинекологических осмотров у пациенток в постменопаузе. Вторичная профилактика: ●своевременная диагностика и лечение заболеваний, которые могут стать причиной развития эрозии шейки матки; ●воздержание от половых контактов и гинекологических осмотров в течение 6–8 нед после применения деструктивных методов лечения патологии шейки матки. СКРИНИНГ Скрининговых исследований не проводят. КЛАССИФИКАЦИЯ Истинную эрозию шейки матки относят к фоновым процессам воспалительной этиологии. В современной кольпоскопической номенклатуре, принятой на VII Международном конгрессе в Риме (1990), термин «эрозия» отсутствует, а в пункте V (другие состояния) фигурирует термин «язва». ЭТИОЛОГИЯ По этиологическому признаку выделяют следующие виды эрозии шейки матки: ●воспалительную; её развитие считают результатом мацерации и отторжения многослойного плоского эпителия при воспалительных процессах (при кольпитах и цервицитах); ●специфическую; результат специфического воспаления (сифилис, туберкулёз); ●травматическую; может быть следствием травмы гинекологическими инструментами (чаще всего у пациенток в постменопаузе) и применения маточного кольца; ●ожоговую; результат отторжения струпа после химического, электрического, лазерного или криогенного воздействия; ●трофическую; обычно сопутствует выпадению матки или бывает последствием проведения лучевой терапии; ●раковую эрозию; злокачественная опухоль шейки матки (или её распад). ПАТОГЕНЕЗ Воздействие различных этиологических факторов приводит к очаговой десквамации или мацерации многослойного плоского эпителия влагалищной части шейки матки. Воспалительная эрозия неспецифической этиологии, травматическая и ожоговая эрозии самостоятельно эпителизируются в течение 1–2 нед. Заживление происходит путём замещения эрозивной поверхности нарастающим с краёв многослойным плоским эпителием. Развитие лучевой эрозии считают результатом воздействия ионизирующего излучения при проведении лучевой терапии по поводу РШМ. Чаще всего эрозия возникает при лучевых нагрузках, превышающих толерантность слизистых оболочек. Декубитальная язва (эрозия) возникает при опущении или выпадении половых органов у пациенток постменопаузального возраста и бывает результатом перегиба сосудов и венозного застоя. Гипоэстрогения у таких больных усугубляет ситуацию, обусловливая атрофические и воспалительные изменения многослойного плоского эпителия эктоцервикса. При туберкулёзной эрозии возбудитель попадает в шейку матки гематогенным путём, процесс бывает локализован чаще всего в области наружного зева. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА При развитии эрозии шейки матки пациентки иногда отмечают появление кровяных выделений из половых путей. Сифилитическую и туберкулёзную эрозии сопровождают клинические проявления специфического воспалительного процесса. Туберкулёзное поражение шейки матки чаще всего сочетается с одновременным поражением тела матки. Для лучевых эрозий характерны торпидное течение и неуклонное прогрессирование. ДИАГНОСТИКА ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Для диагностики заболевания проводят осмотр шейки матки при помощи зеркал. При этом можно увидеть глубокий дефект эпителия в виде красного пятна. При травматической и, в ряде случаев, при воспалительной эрозии по её краю можно обнаружить участок поднимающегося плоского эпителия. С целью определения плотности тканей при эрозии применяют пробу Кробака: зондирование язвы металлическим зондом. Пробу считают положительной, если зонд легко проникает в ткань. Для сифилитической эрозии (твёрдого шанкра) характерны: ●небольшие размеры (диаметр 5–10 мм); ●округлая или овальная форма;... [стр. 410 ⇒]

5. ЭКТРОПИОН Эктропион — выворот слизистой оболочки цервикального канала. КОД ПО МКБ-10 N86 Эрозия и эктропион шейки матки. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Эпидемиологических данных (отдельно от эктопии шейки матки) не представлено. ПРОФИЛАКТИКА Меры предупреждения развития эктропиона: ●рациональное ведение родов; ●профилактика абортов (контрацепция). СКРИНИНГ Не проводят. КЛАССИФИКАЦИЯ Согласно классификации Е.Б. Рудаковой (1996), эктопию шейки матки трактуют как эктропион в случае её сочетания с нарушением эпителиальностромальных взаимоотношений шейки матки. Согласно данной классификации, эктропион относят к осложнённой клинической форме эктопии шейки матки. Выделяют врождённый и приобретённый эктропион. ЭТИОЛОГИЯ У молодых женщин, не имевших беременностей и родов, эктропион имеет функциональное (дисгормональное) происхождение. Такой вид эктропиона называют врождённым. Врождённый эктропион встречается редко. Этиологию врождённой эктопии шейки матки см. в разделе «Эктопия шейки матки». Причиной приобретённого (посттравматического) эктропиона считают послеродовые разрывы шейки матки (чаще всего двухсторонние боковые разрывы). Реже эктропион появляется после аборта (обычно после прерывания беременности большого срока). ПАТОГЕНЕЗ Патогенез врождённого эктропиона см. в разделе «Эктопия шейки матки». При приобретённом (посттравматическом) эктропионе имеет место нарушение эпителиальностромальных взаимоотношений на фоне нарушенной микроциркуляции, иннервации и развития стромального склероза. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Эктропион не имеет специфических клинических проявлений, и обычно его выявляют при профилактическом осмотре. Диагноз врождённого эктропиона ставят при первом обращении к гинекологу женщины, недавно начавшей половую жизнь. Врождённый эктропион часто сочетается с нарушениями менструальной функции. При постановке диагноза приобретённого эктропиона учитывают его появление на ранее неизменённой шейке матки. При сочетании эктропиона с воспалительными процессами нижнего отдела половых путей пациентки предъявляют жалобы на бели, зуд, диспареунию, редко — на контактные кровяные выделения. ДИАГНОСТИКА ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Для диагностики эктопии используют осмотр шейки матки при помощи зеркал. При экропионе можно увидеть выворот цилиндрического эпителия цервикального канала в области передней или задней губы шейки матки. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для диагностики проводят цитологическое исследование (см. раздел «Эктопия шейки матки»). Используют также бактериоскопический, бактериологический методы, ПЦР. Поверхность эктропиона покрыта цилиндрическим эпителием, поэтому сохраняются все морфологические признаки эктопии и закономерности её заживления. Вместе с тем, в участках эктропиона при гистологическом исследовании можно выявить тяжи грубоволокнистой соединительной ткани и пучки мышечных волокон, переместившихся сюда в результате разрывов. Изучают функции яичников: проводят тесты функциональной диагностики, исследуют гормональный статус (у пациенток с врождённым эктропионом). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Кольпоскопически эктропион определяют как участок цилиндрического эпителия с palma cervicalis (plica palmatae). Palma cervicalis (plica palmatae) представляет собой складчатость слизистой оболочки цервикального канала. При врождённом эктропионе palma cervicalis располагаются равномерно, в виде еловых ветвей, при посттравматическом эктропионе — хаотично. Эктропион чаще бывает расположен на передней губе шейки матки. Иногда по периферии определяют зону трансформации с закрытыми и открытыми протоками желёз. Сочетание цилиндрического эпителия с зоной трансформации и варианты аномальных кольпоскопических признаков аналогичны таковым при эктопии шейки матки. При подобных... [стр. 412 ⇒]

Îïåðàòèâíûå âìåøàòåëüñòâà ñ âëàãàëèùíûì äîñòóïîì Клиновидная ампутация шейки матки. Данный вид операции применяется для удаления удлиненной шейки матки или устранения разрыва ее наружного зева. Перед операцией необходимо устранить воспаление (добиться I–II степени чистоты влагалища). Для обезболивания используют обычно 0,5% раствор новокаина, который вводят парацервикально в целях блокады нервных проводников, идущих от шейки матки. После соответствующей дезинфицирующей обработки шейку матки обнажают с помощью зеркал, фиксируют пулевыми щипцами за переднюю и заднюю губы. На каждой губе клиновидно иссекают патологически измененную ткань, вследствие чего на передней и задней губах образуется как бы два лоскута. Их сшивают отдельными кетгутовыми лигатурами, формируя новую шейку. Операция заканчивается подведением к образованной шейке марлевого тампона (на сутки), который впитывает отделяемое, способствует очищению раны. Конусовидная ампутация шейки матки. Применяется в случаях патологических изменений на шейке и влагалищной ее части, в канале шейки матки. Операция описана Штурмдорфом. Обе губы шейки матки ближе к каналу берут на пулевые щипцы; скальпелем проводят на границе слизистой оболочки влагалищной части шейки матки и канала круговой разрез. Затем, потягивая фиксирующие щипцы на себя, конусовидно иссекают патологически измененную часть шейки матки вместе со слизистой оболочкой канала. Ушивание раневой поверхности осуществляется следующим образом: кетгутовую лигатуру, отступив на 0,5 см от края разреза, проводят по направлению к каналу шейки матки, другой конец этой же нитки, отступив от первого укола на 1,5 см, выводят также по направлению к нему; оба конца кетгутовой нити выкалывают через канал и затягивают шов. Раневая поверхность закрывается и формируются передняя и задняя губы шейки матки. На сутки к шейке матки подводится марлевый тампон. Манчестерская операция. Применяется при опущении и выпадении матки небольшой степени. После операции женщины могут беременеть. Однако при манчестерской операции прибегают к ампутации шейки матки (при ее гипертрофии, элонгации, разрывах и при наличии эрозий), что нарушает последую584... [стр. 584 ⇒]

I стадия — рельеф стенок не изменен, определяются эндометриоидные ходы в виде «глазков» темно-синюшного цвета или открытые кровоточащие ходы. Стенки матки при выскабливании обычной плотности. II стадия — рельеф стенок матки неровный, имеет вид продольных или поперечных хребтов или разволокненной мышечной ткани, просматрива ются эндометриоидные ходы. Стенки матки ригидны, ее полость плохо рас тяжима. III стадия — на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины, без четких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выска бливании стенки матки ригидные, неровные и ребристые. Данная классификация важна для выбора тактики лечения. Отсутствие эндоскопических признаков аденомиоза не исключает очагов и узлов аде номиоза в интерстициальных и субсерозных отделах миометрия. Диагностическая ценность МРТ превышает 90%. Диагностика основывается на увеличении переднезаднего размера матки, выявлении губчатой структуры миометрия при диффузной форме и узловой деформации при очаговой и узловой формах аденомиоза. Эндометриоз шейки матки. Распространенность эндометриоза данной локализации связана с повреждениями шейки во время гинекологических манипуляций, диатермоконизации шейки матки. Травма во время родов, абортов и различные манипуляции могут способствовать имплантации эн дометрия в поврежденные ткани шейки матки. Возможно возникновение эндометриоза шейки матки из элементо в мюллерова бугорка первичной вагинальной пластинки. Кроме того, не исключается лимфогенное и гематогенное распространение эндометриоза на шейку матки из других очагов. В зависимости от глубины поражения различают эктоцервикальный и эндоцервикальный эндометриоз влагалищной части шейки матки, реже эндометриоидные гетеротопии поражают цервикальный канал. Диагностика. При эндометриозе шейки матки могут быть жалобы на появление мажущих кровяных выделений накануне менструации или при половом контакте. Боли наблюдаются при атрезии цервикального канала или эндометриозе перешейка матки. Иногда эндометриоз шейки матки клинически ничем не проявляется и диагностируется в виде очагов красно го или темно-багрового цвета только при осмотре шейки матки (рис. 13.4). Эндометриоидные гетеротопии значительно увеличиваются накануне или во время менструации. В этот период отдельные очаги могут вскрываться и опорожняться. По окончании менструации эндометриоидные гетеротопии уменьшаются в размерах и бледнеют. При кольпоскопии проводится дифференциальная диагностика кист наботовых желез, эктопии, эритро - плакии, полипов слизистой оболочки цервикального канала, эктропиона и эндометриоза шейки матки. Данные цитологического исследовании отпечатков со слизистой оболочки шейки матки малоинформативны для диагностики эндометриоза, но позволяют судить о состоянии многослойного плоского эпителия шейки матки и выявить клеточную атипию. [стр. 194 ⇒]

Цервициты. Диагностика. Классификация. Лечение. Цервицит – воспалительный процесс во влагалищном сегменте шейки матки. Течение характеризуется мутными (слизистыми или гнойными) выделениями, тянущими или тупыми болями внизу живота, болезненным мочеиспусканием и половым актом. Затяжной хронический цервицит приводит к развитию эрозии, гипертрофии (утолщению) шейки матки, распространению инфекции на верхние отделы полового аппарата. Под экзоцервицитом понимают воспаление влагалищного сегмента шейки матки или экзоцервикса. Эндоцервицит – это воспаление внутренней оболочки цервикального канала шейки матки – эндоцервикса. Течение характеризуется мутными (слизистыми или гнойными) выделениями, тянущими или тупыми болями внизу живота, болезненным мочеиспусканием и половым актом. Затяжной хронический цервицит приводит к развитию эрозии, гипертрофии (утолщению) шейки матки, распространению инфекции на верхние отделы полового аппарата. Шейка матки является барьером, препятствующим проникновению инфекции в матку и верхние отделы половых путей (узкий цервикальный канал, слизистая пробка, защитный секрет). При определенных факторах происходит нарушение её защитной функции, проникновение чужеродной микрофлоры и развитие воспалительного процесса – цервицита, включающего экзоцервицит и эндоцервицит. Под экзоцервицитом понимают воспаление влагалищного сегмента шейки матки или экзоцервикса. Эндоцервицит – это воспаление внутренней оболочки цервикального канала шейки матки – эндоцервикса. Цервицит может возникать при неспецифической инфекции, вызванной условно-патогенной микрофлорой: стафилококком, кишечной палочкой, стрептококком, грибами и специфической (хламидиями, микоплазмами,гонококками, сифилисом, трихомонадами, вирусами), некоторых паразитарных и протозойных инфекциях (амебиаз). Условно-патогенная микрофлора, вызывающая цервицит, попадает в шейку матки контактным путём из прямой кишки либо через кровь и лимфу, специфическая – половым путем. Развитию цервицита способствуют определенные факторы: родовые травмы шейки матки, во времядиагностических выскабливаний, прерываний беременности; использование контрацептивных средств (установка и удаление ВМС). Провоцировать цервицит могут рубцовые деформации и доброкачественные образования шейки матки, снижение иммунитета. Цервицит редко развивается изолированно, обычно ему сопутствуют другие заболевания половой системы:вульвит, вагинит, бартолинит, псевдоэрозии шейки матки, эктропион (выворот шейки матки). Цервицит чаще встречается у женщин в репродуктивном возрасте (до 70 %), реже в период менопаузы. Цервицит является частой причиной невынашивания беременности и преждевременных родов. Следствием цервицита являются полипы и эрозии шейки матки, воспаление верхних отделов половых путей. Симптомы цервицита По течению различают острый и хронический цервицит, по степени поражения – очаговый цервицит и диффузный цервицит. Иногда цервицит может изначально протекать в стертой форме. При остром цервиците отмечаются обильные слизистые или гнойные выделения, реже тупая боль внизу живота. Наблюдаются отек и гиперемия наружного отверстия цервикального канала, выпячивание слизистой, мелкие кровоизлияния и изъязвления. Цервицит имеет различные проявления в зависимости от характера возбудителя и состояния иммунитета. Цервицит гонорейной природы обычно протекает остро, с отчетливо выраженными признаками, при хламидийной инфекции признаки менее заметны. При герпетическом цервиците шейка матки ярко красная, рыхлая, с участками изъязвлений (симптом «сплошной эрозии»). При трихомонадном цервиците выявляются небольшие кровоизлияния («земляничный цервикс»), атипичные клетки в мазке. При поражении актиномицетами наблюдают симптом «желтого зернистого пятна». Вирус папилломы человека может вызывать образованиекондилом и изъязвления шейки матки различных размеров. Цервицит, невыявленный или невылеченный в острой стадии, переходит в затяжной хронический процесс. Выделения становятся мутно-слизистыми, наблюдается псевдоэрозии на 25... [стр. 25 ⇒]

Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки - это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, утратой способности к дифференцировке и полярности при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Преинвазивному раку, как и дисплазии, может предшествовать атипия. Карцинома in situ может быть в нескольких вариантах: а) зрелый (дифференцированный) б) незрелый (недифференцированный) в) переходный г) смешанный - может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак. Микроинвазивный рак шейки матки (ранняя форма инвазивного) - это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диаметре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Микроинвазивный рак шейки матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микроинвазивном раке шейки матки позволяют считать его формой более близкой к преинвазивному раку, чем к инвазивному. Классификация: По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз. Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов). Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ). Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) - опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело. I A (T1 А) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 5 мм и горизонтальным распространением до 7 мм. • I A1 (T1 А1) – инвазия стромы до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм; • I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм. I B (T1 В) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А). • I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемое поражение, не превышающее в максимальном измерении 4 см; • I B2 (T1 В2) - макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см. Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны. • II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия; • II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза. Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитиемгидронефроза. • III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза; 88... [стр. 88 ⇒]

III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки. Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Клиника: на ранних стадиях (внутриэпителиальный, микроинвазивный) рак шейки матки обычно протекает без симптомов и может быть выявлен только при цитологическом исследовании мазка с шейки матки и кольпоскопии. Именно поэтому так важно регулярно посещать гинеколога и проходить скрининг. Первичным симптомом рака шейки матки может быть появление контактных кровянистых выделений (во время полового акта или после него), редких водянистых выделений, которые обусловлены разрушением лимфатических капилляров, прилегающих к эпителиальному слою. Позже появляются периодические кровянистые выделения в связи с разрушением более глубоко расположенных кровеносных капилляров. При клинически выраженных и распространённых формах основным симптомом является появление кровянистых выделений разной интенсивности и характера (контактные и самостоятельные). При распаде опухоли выделения становятся гноевидными и зловонными. Появление боли свидетельствует о распространении ракового процесса на параметральную клетчатку и сдавление нервных сплетений в области крестца. Сдавление мочеточника приводит к нарушению мочеоттока и почечной недостаточности, а сдавление лимфатических сосудов – к застою лимфы в ногах (лимфостазу). Распространение опухоли происходит путем прорастания прилежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов чаще поражаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем порядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочнокишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции (с повышением температуры, выраженными изменениями в крови, характерными для инфекции, анемией). Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обильных кровотечений. Диагностика: при развитом процессе не представляет трудности: наличие характерных жалоб больных на бели, кровяные выделения и боли, осмотр шейки матки при помощи зеркал, биопсия подозрительного участка и последующее гистологическое исследование во всех случаях позволяют поставить правильный диагноз. При осмотре шейки матки с помощью зеркал рекомендуется проведение пробы Хробака (надавливание на пораженный участок шейки пуговчатым зондом), что позволяет отличить опухолевую инфильтрацию шейки матки от воспалительной. При эндофитной форме рака шейки матки зонд легко проникает через хрупкую опухолевую ткань, при наличии изменений воспалительного характера этого не происходит. Применяется также проба Шиллера, которая заключается в обработке поверхности шейки матки 2-3% раствором Люголя. Нормальный эпителий шейки матки (многослойный плоский неороговевающий) окрашивается при этом в темно-бурый цвет за счет наличия большого количества гликогена. Участки, пораженные раковой опухолью, вследствие бедности гликогеном остаются неокрашенными. При бимануальном исследовании больной раком шейки матки отмечается увеличение плотности шейки матки, ограничение ее подвижности. Значительное распространение процесса обусловливает наличие выраженной гипертрофии шейки матки и инфильтрации стенок влагалища (влагалищный вариант), увеличение тела матки (маточный вариант), опухолевидное образование в параметральной клетчатке (параметральный вариант). Более точное представление о распространенности процесса обычно удается получить при ректовагинальном исследовании больной. Диагностика ранней стадии развития рака шейки матки возможна при тщательном обследовании больной и применении дополнительных методов исследования, особое значение среди которых •... [стр. 89 ⇒]

В анамнезе больной раком шейки матки часто можно найти указания на воспалительные заболевания внутренних половых органов, наличие рецидивирующей псевдоэрозии шейки матки, полипы шейки матки. Необходимо обращать внимание на количество родов и абортов, характер половой жизни. Известно, что рак шейки матки чаще встречается у рожавших и имеющих в анамнезе аборты женщин. При расспросе необходимо уточнить особенности менструальной и секреторной функций. Ведущая роль в ранней диагностике рака шейки матки принадлежит кольпоскопии и цитологическому исследованию. Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с помощью специального оптического прибора, дающего многократное увеличение. При осмотре обращают внимание на форму шейки матки, наличие ее деформации, состояние эпителия, сосудов шейки матки. Специальная обработка позволяет уточнить характер изменений шейки матки. Ватным или марлевым тампоном производят обработку влагалищной части шейки матки 3% уксусной кислотой и 2% водным раствором Люголя. Обработка уксусной кислотой позволяет выявить участки эктопии эпителия цервикального канала и определить реакцию сосудов шейки матки (при опухолевом процессе сосуды чаще всего расширены, штопорообразно извиты и не суживаются под действием уксусной кислоты). Раствор Люголя окрашивает многослойный плоский неороговевающий эпителий влагалищной части шейки матки в бурый цвет. Не окрашиваются участки, пораженные опухолью, а также эпителий с процессами ороговения. Из подозрительных участков прицельно берется ткань для гистологического исследования. Для цитологического исследования берутся мазки из подозрительных участков влагалищной части шейки матки, цервикального канала и заднего свода влагалища. Мазки берутся с помощью ватных тампончиков, наносятся на предметное стекло, сушатся и окрашиваются по определенной методике (по Папаниколау или гематоксилин-эозином). Исследование мазков под микроскопом позволяет выявить атипические раковые клетки. Для установления диагноза рака шейки матки используется также (наряду с биопсией шейки матки) выскабливание слизистой цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба. При установленном диагнозе рака шейки матки для выбора метода лечения необходимым является определение степени распространенности процесса. В связи с этим большое значение приобретает комплексное обследование, включающее наряду с клиническими, инструментальными и морфологическими такие методы, как рентгеноконтрастная и непрямая радиоизотопная лимфография, чрезкостная флебография, артериография и др. Одним из методов прижизненной диагностики метастазов рака шейки матки является прямая рентгеноконтрастная лимфография. Рентгеноконтрастная флебография является методом косвенной диагностики лимфогенного распространения рака шейки матки, артериография дает возможность уточнить степень поражения тазовой клетчатки и оценить, таким образом, стадию опухолевого процесса. Дополнительно производится урологическое рентгеноконтрастное исследование, устанавливающее состояние мочевыделительной системы (возможность сдавления мочеточника растущей опухолью). Опухоли шейки матки чаще всего бывают двух видов - плоскоклеточная и железистая (аденокарцинома). В 80-90% случаев опухоли шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Каждая из этих форм может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной. Чем больше размер злокачественной опухоли и ниже степень дифференциации ее клеток, тем хуже прогноз заболевания. К факторам, влияющим на прогноз заболевания и эффективность его лечения, относят состояние регионарных (тазовых) лимфатических узлов. До начала лечения обнаружить их метастатическое поражение можно при ультразвуковом исследовании или при проведении компьютерной томографии, а также при гистологическом исследовании удаленных во время операции лимфатических узлов. Профилактика рака шейки матки основана на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, 90... [стр. 90 ⇒]

Рефлексотерапия (игло-, лазеро-, электроакупунктура) при краурозе вульвы и других патологических состояниях, а также заболеваниях шейки матки способствует ликвидации дистрофических процессов и восстановлению нормальной морфологической картины эпителиального покрова. Однако в большинстве случаев все изложенные методы лечения патологических состояний шейки матки и вульвы являются лишь подготовительным этапом к радикальным хирургическим воздействиям. Хирургические методы лечения патологии шейки матки довольно разнообразны. В настоящее время широкое распространение получили следующие виды хирургических вмешательств: собственно хирургическое, диатермохирургические методы, криодеструкция, лазерная деструкция и их сочетания. Хирургическое лечение включает: реконструктивно-пластические методы (Эммета, Ельцова—Стрелкова); различные варианты ампутации шейки матки (по Штурмдорфу, Шредеру, высокая ампутация); экстирпацию матки (удаление матки с шейкой). Реконструктивно-пластические методы хирургического лечения являются наиболее физиологичными, поскольку с их помощью восстанавливается анатомия с последующим нормальным функционированием шейки матки (восстанавливается форма цервикального канала, дистальное мышечное сужение его, что способствует удержанию бактерицидной слизистой пробки). Операции способствуют сохранению нормального менструального цикла и выполнению генеративной функции. Операции всегда выполнимы в ранние сроки после травматических повреждений шейки матки. Чем больше проходит времени от момента травмы шейки матки, тем чаще в ней развиваются гиперпластические и дистрофические процессы с большими выраженностью и распространением. В таких случаях чаще показаны различные варианты ампутации шейки матки, выбор каждого из которых определяется характером травмы, развившейся деформации и степени гиперпластических процессов. Выявление прогрессирующей дисплазии, тяжелой степени этой патологии является показанием к ампутации шейки матки, нередко даже в молодом возрасте. В перименопаузальном периоде, особенно при сочетании патологии шейки матки с другими заболеваниями (аденомиоз, миома матки и др.), показана экстирпация матки. Следует отметить, что развившаяся патология шейки матки является самым частым противопоказанием к реконструктивно-пластическим операциям и надвлагалищной ампутации матки при выборе хирургического метода при миомах матки. В таких ситуациях приходится производить экстирпацию матки у молодых женщин. При предраке вульвы показаны вульвэктомия, хотя отношение к ней неоднозначное. Диатермохирургические методы наряду с собственно хирургическими получили наиболее широкое распространение (диатермоэлектрокоагуляция— ДЭК, диатермоэлектроэксцизия — ДЭЭ). ДЭК в свою очередь выполняется по типу моноактивной (с одним активным электродом), биполярной (с двумя активными электродами, объединенны400... [стр. 401 ⇒]

Кроме того, выделяют поверхностную ДЭК и глубокую (с послойными воздействиями или с диатермопунктурами). Обычно производится коагуляция всей поверхности псевдоэрозии и слизистой оболочки нижней трети канала шейки матки. С помощью ДЭК излечивается псевдоэрозия и устраняется деформация шейки матки. Заживление коагулированной поверхности происходит через 3—4 недели после отторжения некротизированных тканей с эпителизацией образовавшегося дефекта через 2—3 месяца и позже. Клинический эффект отмечается у 70—90% больных и более. Из осложнений отмечаются: стриктуры цервикального канала, нарушения менструальной функции, ранние и поздние кровотечения (в момент операции и после отторжения струпа), образование очагов эндометриоза. Операция производится во 2-ю фазу менструального цикла. После операции к шейке матки прикладываются антибактериальные мази (стрептоцида, синтомицина, левосина и др.). Контрольные осмотры с кольпоскопией производятся через 2 и 3 месяца. Диспансеризация осуществляется в течение года с контрольными осмотрами каждые 3 месяца. Диатермоэлектроэксцизия (конизация) — электрохирургическое конусовидное иссечение патологических участков шейки матки с вершиной конуса к внутреннему зеву. В результате по всей поверхности культи шейки матки остается раневая поверхность, которая после отторжения струпа эпителизируется. Иссеченный конус шейки матки подвергается бактериологическому исследованию. ДЭЭ выполняется при фоновых заболеваниях (в сочетании с гипертрофией или рубцовой деформацией) и дисплазии шейки матки. Эпителизация шейки матки после ДЭЭ происходит в течение 2—3 месяцев. ДЭЭ является радикальным методом лечения фоновых и предраковых состояний. Однако после нее могут оставаться выраженные рубцы, нарушается и функциональная активность цервикального канала. Осложнения после ДЭЭ могут быть ранними (кровотечения в момент операции, нарушения менструальной функции, цервициты) и поздними (стенозирование канала шейки матки, эндометриоз, рецидивы псевдоэрозии, укорочение шейки матки и цервикального канала с развитием хронических воспалительных процессов верхних отделов гениталий, расстройства менструальной функции, кистозная дегенерация шейки матки и различные метаплазии). В связи с этим больные нуждаются в продолжительной диспансеризации и проведении в последующем других вмешательств (бужирование цервикального канала, дополнительные крио- или лазероконизация, криокоагуляция, лазеровапоризация и др.). Диатермокриодеструкция применяется при гиперпластических изменениях гипертрофированной шейки матки, а также после ранее выполненных на шейке диатермохирургических вмешательств. Этот метод иногда предпочитают хирургической ампутации шейки матки. Лазерные хирургические воздействия являются относительно новыми методами лечения гиперпластических и дистрофических процессов вульвы и шейки матки. Лазерная деструкция проводится с помощью высокоэнергетиче401... [стр. 402 ⇒]

Декстропозиция (decstropositio) — смещение матки вправо. 2. Синистропозиция (sinistropositio) — смещение матки влево. Патологический наклон (versio) — смещение тела матки в одну сторону, а шейки матки - в другую. Возникает в результате воспалительных процессов в клетчатке таза и связочном аппарате внутренних половых органов. Существуют такие патологические наклоны матки: 1. Антеверзия (anteversio) — тело матки смещено кпереди, а шейка — кзади. 2. Ретроверзия (retroversio) — тело матки смещено кзади, а шейка — кпереди. 3. Декстроверзия (dectroversio) — тело матки наклонено вправо, а шейка - влево. 4. Синистроверзия (sinistroversio) — тело матки наклонено влево, а шейка — вправо. Перегиб (flexio) тела матки относительно шейки. Виды перегиба матки: 1. Гиперантефлексия (hyperanteflexio) — патологический перегиб матки кпереди, когда между телом и шейкой матки образуется острый угол открытый кпереди (в норме — тупой угол, открытый кпереди). Гиперантефлексия часто сопутствует половому инфантилизму (размеры шейки матки превышают длину тела матки), реже — результат воспалительных процессов в органах малого таза, крестцово-маточных связках. При гиперантефлексии мочевой пузырь не прикрывает матку, при этом кишечные петли проникают между маткой и мочевым пузырем, оказывая давление на последний. При длительном воздействии возможно смещение мочевого пузыря и влагалища книзу. Наблюдается гипоменорея, альгодисменорея, постоянная боль в области таза, диспареуния, бесплодие. Часто обнаруживаются структурные и функциональные изменения, присущие гипоплазии матки: шейка матки имеет коническую форму, тело небольшой величины, соотношение между телом и шейкой матки соответствует детскому возрасту, когда шейка по длине приближается к размерам тела матки или превышает их. Кроме того, отмечается... [стр. 495 ⇒]

Принципы лечения воспалительных заболеваний внутренних половых органов в острой и подострой стадиях. См. лекцию 15. Цервициты. Диагностика. Классификация. Лечение. Цервицит – воспалительный процесс во влагалищном сегменте шейки матки. Течение характеризуется мутными (слизистыми или гнойными) выделениями, тянущими или тупыми болями внизу живота, болезненным мочеиспусканием и половым актом. Затяжной хронический цервицит приводит к развитию эрозии, гипертрофии (утолщению) шейки матки, распространению инфекции на верхние отделы полового аппарата. Под экзоцервицитом понимают воспаление влагалищного сегмента шейки матки или экзоцервикса. Эндоцервицит – это воспаление внутренней оболочки цервикального канала шейки матки – эндоцервикса. Течение характеризуется мутными (слизистыми или гнойными) выделениями, тянущими или тупыми болями внизу живота, болезненным мочеиспусканием и половым актом. Затяжной хронический цервицит приводит к развитию эрозии, гипертрофии (утолщению) шейки матки, распространению инфекции на верхние отделы полового аппарата. Шейка матки является барьером, препятствующим проникновению инфекции в матку и верхние отделы половых путей (узкий цервикальный канал, слизистая пробка, защитный секрет). При определенных факторах происходит нарушение еѐ защитной функции, проникновение чужеродной микрофлоры и развитие воспалительного процесса – цервицита, включающего экзоцервицит и эндоцервицит. Под экзоцервицитом понимают воспаление влагалищного сегмента шейки матки или экзоцервикса. Эндоцервицит – это воспаление внутренней оболочки цервикального канала шейки матки – эндоцервикса. Цервицит может возникать при неспецифической инфекции, вызванной условно-патогенной микрофлорой: стафилококком, кишечной палочкой, стрептококком, грибами и специфической (хламидиями, микоплазмами,гонококками, сифилисом, трихомонадами, вирусами), некоторых паразитарных и протозойных инфекциях (амебиаз). Условно-патогенная микрофлора, вызывающая цервицит, попадает в шейку матки контактным путѐм из прямой кишки либо через кровь и лимфу, специфическая – половым путем. Развитию цервицита способствуют определенные факторы: родовые травмы шейки матки, во времядиагностических выскабливаний, прерываний беременности; использование контрацептивных средств (установка и удаление ВМС). Провоцировать цервицит могут рубцовые деформации и доброкачественные образования шейки матки, снижение иммунитета. Цервицит редко развивается изолированно, обычно ему сопутствуют другие заболевания половой системы:вульвит, вагинит, бартолинит, псевдоэрозии шейки матки, эктропион (выворот шейки матки). Цервицит чаще встречается у женщин в репродуктивном возрасте (до 70 %), реже в период менопаузы. Цервицит является частой причиной невынашивания беременности и преждевременных родов. Следствием цервицита являются полипы и эрозии шейки матки, воспаление верхних отделов половых путей. Симптомы цервицита По течению различают острый и хронический цервицит, по степени поражения – очаговый цервицит и диффузный цервицит. Иногда цервицит может изначально протекать в стертой форме. При остром цервиците отмечаются обильные слизистые или гнойные выделения, реже тупая боль внизу живота. Наблюдаются отек и гиперемия наружного отверстия цервикального канала, выпячивание слизистой, мелкие кровоизлияния и изъязвления. Цервицит имеет различные проявления в зависимости от характера возбудителя и состояния иммунитета. Цервицит гонорейной природы обычно протекает остро, с отчетливо выраженными признаками, при хламидийной инфекции признаки менее заметны. При герпетическом цервиците шейка матки ярко красная, рыхлая, с участками изъязвлений (симптом «сплошной эрозии»). При трихомонадном цервиците выявляются небольшие кровоизлияния («земляничный цервикс»), атипичные клетки в мазке. При поражении актиномицетами наблюдают симптом «желтого зернистого пятна». Вирус папилломы человека может вызывать образованиекондилом и изъязвления шейки матки различных размеров. Цервицит, невыявленный или невылеченный в острой стадии, переходит в затяжной хронический процесс. Выделения становятся мутно-слизистыми, наблюдается псевдоэрозии на влагалищной части матки (разрастание цилиндрического эпителия). В хронической стадии цервицита признаки воспаления (гиперемия, отек) выражены слабее. Может произойти замещение цилиндрического эпителия плоским. Воспаление может распространяться на окружающие ткани и железы, с образованием инфильтратов, кист, происходит уплотнение шейки матки. Диагностика цервицита Цервицит часто протекает бессимптомно, что не заставляет пациенток обращаться к врачу. Большинство цервицитов обнаруживается при плановых профосмотрах случайно или при обращении женщин на консультацию гинеколога по поводу других болезней. Диагностика цервицита направлена прежде всего на выявление причин, которые вызвали воспаление шейки матки. Диагноз цервицита устанавливают на основе следующих данных:  осмотра шейки матки с помощью зеркал... [стр. 17 ⇒]

Морфологически (гистологически) выделяют лейкоплакию: 1) простую - с отсутствием выраженной пролиферации клеток базального слоя эпителия или, при ее наличии, отсутствием атипии 2) с атипией - при выраженых пролиферативных процессах с явлениями атипии клеток, считается предраковым состоянием. При этом участки лейкоплакии возвышаются над поверхностью слизистой с сосочковыми образованиями. б) эритроплакия - красные участки слизистой шейки матки с резко истонченным эпителиальным покровом за счет атрофии; они имеют неправильную форму, легко кровоточат при дотрагивании. Гистологически определяется истончение эпителиального покрова с явлениями дискератоза, в истонченном эпителиальном слое появляются парабазальные и базальные клетки с явлениями дискариоза, в строме определяется выраженная сосудистая и лимфоидная сеть, гистиоцитарная инфильтрация. в) полипы шейки матки - разрастания на шейке матки (чаще в стенках цервикального канала) в виде ножки с соединительнотканным остовом (стержнем), покрытым многослойным плоским или цилиндрическим эпителием с железистыми структурами в толще. Различают простые (сформировавшиеся железистые или железисто-фиброзные образования без пролиферативных изменений) и аденоматозные (образования с пролиферативной активностью железистых структур с перестроечными процессами очагового или диффузного характера) полипы. Если поверхность полипа покрыта многослойным плоским эпителием, то она имеет гладкий вид с открытыми протоками желез и древовидноветвящимися сосудами. При перекрытии цилиндрическим эпителием характерна сосочковая поверхность, сходная с эктопией. Гистологически полипы разделяются на следующие виды: железистые, железисто-фиброзные, чисто фиброзные, ангиоматозные и эпидермизирующиеся. Нередко в полипах находят воспалительные изменения, проявляющиеся инфильтратами из различных форм лейкоцитов и плазматических клеток. При нарушении кровообращения в полипах развиваются отеки, плоскоклеточная метаплазия, кровоизлияния и очаги некроза. Нередко они сочетаются с различными формами патологии шейки матки (лейкоплакия, псевдоэрозия) и заболеваниями других генитальных органов (аднекситы, кольпиты, полипы эндометрия и др.). Полипы с пролиферативными процессами считаются прогрессивными, особенно при появлении резервно клеточной гиперактивности. При явлениях пролиферации отмечается прогрессирование и рост полипа, при эпидермизации перекрытие железистых структур многослойным плоским эпителием и остановка роста (регрессирование). Полипы с дисплазией относятся к предраковым состояниям. г) плоские кондиломы шейки матки - аномальные разрастания многослойного плоского эпителия по типу акантоза (погружение ороговевающих эпителиальных островков в подлежащую ткань между соединительнотканными сосочками) с удлиненными сосочками. Чаще всего это разновидность вирусных поражений половых путей наряду с остроконечными (экзофитными) и инвертированными (эндофитными) кондиломами. Гистологически характеризуются плоскоклеточной метаплазией с наличием специфических клеток-койлоцитов с различными вариантами изменений ядер (увеличение, уменьшение) в средних и поверхностных отделах эпителия. Типичным в диагностике плоских кондилом папилловирусной этиологии (HPV2) является обнаружение койлоцитов — специфических эпителиальных клеток с разной степенью повреждения ядер и перенуклеарной вакуолизацией или оттеснением плазмы клеток к периферии (оболочке клетки). Предраковые состояния шейки матки (дисплазии) - выраженная пролиферация атипического эпителия шейки матки с нарушением его "слоистости" без вовлечения в процесс стромы и поверхностного эпителия. Дисплазия характеризуется нарушением структуры клеток: полиморфизмом (особенно ядерным); изменением ядерно-цитоплазматического состояния в сторону увеличения первого; вакуолизацией и митозами (правильными и патологическими). Они вначале отмечаются в базальном слое, затем поднимаются выше, но всегда при дисплазии сохраняется неизмененным или малоизмененным слой поверхностных клеток. Участки дисплазии могут обнаруживаться на лейкоплакии, псевдоэрозии, полипах и т.д. Клиника при фоновых и предраковых заболеваниях шейки матки: 1) специфические жалобы отсутствуют, процессы, как правило, протекают бессимптомно 2) могут отмечаться жалобы, свойственные сопутствующим заболеваниям (воспалительным, эндокринным). Диагностика - ведущую роль играют: 1) данные осмотра в зеркалах - обращается внимание на поверхность шейки матки, ее цвет и рельеф, форму наружного зева, характер секрета цервикального канала и влагалища. Легко определяются полипы, остроконечные и плоские кондиломы, эрозированный эктропион с повреждениями и деформацией шейкл матки. Характерный вид имеют участки лейкоплакии (белесоватые пятна) и эритроплакии (ярко-красные пятна с нечеткими контурами) 2) бактериоскопические и бактериологические исследования по выявлению различных специфических и неспецифических возбудителей (палочковая флора, кокки, трихомонады, гарднереллы, хламидии), а также специальные вирусологические исследования по выявлению вируса герпеса (HPV-1) и папилловируса (HPV-2). 3) гормональные исследования - определяются гормоны в сыворотке крови и их экскреция с мочой 4) кольпоскопия с пробой Шиллера (обработка шейки матки 2% раствором Люголя) - равномерное бурое окрашивание отмечается при здоровой шейке, покрытой нормальным эпителием с достаточным содержанием гликогена в клетках; наличие йоднегативных участков свидетельствует о резком снижении гликогена в клетках покровного эпителия шейки матки, что может быть характерным для раковых и атипичных клеток, эритроплакии, лейкоплакии, рубцов, с окраской слизистой шейки гематоксилином (выявляет опухолевые клетки - синий цвет среди нормального эпителия - нежно-фиолетовый цвет), кольпомикроскопия 5) цитологическое исследование - мазки берутся до влагалищного исследования из эктоцервикса и устья цервикального канала, а при визуальной патологии — прицельно. 6) диагностическое выскабливание и гистологическое исследование биоптата шейки матки - берется прицельно с иссечением пораженного участка в пределах здоровых тканей скальпелем, с помощью электроконизатора или конусовидной ампутации шейки матки... [стр. 58 ⇒]

Рак шейки матки. Патогенез, классификация, клиника, диагностика, терапия. Рак шейки матки - опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Рак шейки матки возникает в основном у женщин среднего возраста (35-55 лет). Эти опухоли редко диагностируется у женщин моложе 20 лет. В 20% случаев опухоль выявляется у женщин в возрасте старше 65 лет. Совершенствование профилактической работы женских консультаций и смотровых кабинетов позволили уменьшить частоту этой патологии у женщин и повысить ее выявляемость на ранних стадиях. Преинвазивный рак (интраэпителиальный, карцинома in situ) шейки матки - это патология покровного эпителия шейки матки с признаками рака, утратой способности к дифференцировке и полярности при отсутствии инвазии в подлежащую строму. Преинвазивному раку, как и дисплазии, может предшествовать атипия. Карцинома in situ может быть в нескольких вариантах: а) зрелый (дифференцированный) б) незрелый (недифференцированный) в) переходный г) смешанный - может переходить в плоскоклеточный ороговевающий, недифференцированный и низкодифференцированный инвазивный рак. Микроинвазивный рак шейки матки (ранняя форма инвазивного) - это поражение раковой опухолью слизистой до 1 см в диаметре. Однако и при таких размерах опухоли могут выявляться лимфогенные метастазы. Микроинвазивный рак шейки матки может быть обнаружен на фоне дисплазии, преинвазивного рака и их сочетаний. Клиническая характеристика и исходы при микроинвазивном раке шейки матки позволяют считать его формой более близкой к преинвазивному раку, чем к инвазивному. Классификация: По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз. Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов). Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ). Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) - опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело. I A (T1 А) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 5 мм и горизонтальным распространением до 7 мм.  I A1 (T1 А1) – инвазия стромы до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;... [стр. 59 ⇒]

I B (T1 В) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А).  I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемое поражение, не превышающее в максимальном измерении 4 см;  I B2 (T1 В2) - макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см. Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.  II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;  II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза. Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитиемгидронефроза.  III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;  III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки. Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов. Клиника: на ранних стадиях (внутриэпителиальный, микроинвазивный) рак шейки матки обычно протекает без симптомов и может быть выявлен только при цитологическом исследовании мазка с шейки матки и кольпоскопии. Именно поэтому так важно регулярно посещать гинеколога и проходить скрининг. Первичным симптомом рака шейки матки может быть появление контактных кровянистых выделений (во время полового акта или после него), редких водянистых выделений, которые обусловлены разрушением лимфатических капилляров, прилегающих к эпителиальному слою. Позже появляются периодические кровянистые выделения в связи с разрушением более глубоко расположенных кровеносных капилляров. При клинически выраженных и распространѐнных формах основным симптомом является появление кровянистых выделений разной интенсивности и характера (контактные и самостоятельные). При распаде опухоли выделения становятся гноевидными и зловонными. Появление боли свидетельствует о распространении ракового процесса на параметральную клетчатку и сдавление нервных сплетений в области крестца. Сдавление мочеточника приводит к нарушению мочеоттока и почечной недостаточности, а сдавление лимфатических сосудов – к застою лимфы в ногах (лимфостазу). Распространение опухоли происходит путем прорастания прилежащих тканей, лимфогенным, гематогенным путями. Чаще и раньше опухоль распространяется на параметральную клетчатку и регионарные лимфатические узлы. Из соседних органов чаще поражаются мочевой пузырь и прямая кишка. Метастазы в отдаленные органы по частоте их возникновения происходят в следующем порядке: печень, легкие, брюшина, кости, желудочно-кишечный тракт, почки, селезенка. В отдельных случаях метастазирование сопровождается клинической картиной общей инфекции (с повышением температуры, выраженными изменениями в крови, характерными для инфекции, анемией). Непосредственной причиной смерти при РШМ являются местная инфекция, переходящая в сепсис, перитонит, уремия, тромбоз сосудов, анемия вследствие обильных кровотечений. Диагностика: при развитом процессе не представляет трудности: наличие характерных жалоб больных на бели, кровяные выделения и боли, осмотр шейки матки при помощи зеркал, биопсия подозрительного участка и последующее гистологическое исследование во всех случаях позволяют поставить правильный диагноз. При осмотре шейки матки с помощью зеркал рекомендуется проведение пробы Хробака (надавливание на пораженный участок шейки пуговчатым зондом), что позволяет отличить опухолевую инфильтрацию шейки матки от воспалительной. При эндофитной форме рака шейки матки зонд легко проникает через хрупкую опухолевую ткань, при наличии изменений воспалительного характера этого не происходит. Применяется также проба Шиллера, которая заключается в обработке поверхности шейки матки 2-3% раствором Люголя. Нормальный эпителий шейки матки (многослойный плоский неороговевающий) окрашивается при этом в темно-бурый цвет за счет наличия большого количества гликогена. Участки, пораженные раковой опухолью, вследствие бедности гликогеном остаются неокрашенными. При бимануальном исследовании больной раком шейки матки отмечается увеличение плотности шейки матки, ограничение ее подвижности. Значительное распространение процесса обусловливает наличие выраженной гипертрофии шейки матки и инфильтрации стенок влагалища (влагалищный вариант), увеличение тела матки (маточный вариант), опухолевидное образование в параметральной клетчатке (параметральный вариант). Более точное представление о распространенности процесса обычно удается получить при ректовагинальном исследовании больной. Диагностика ранней стадии развития рака шейки матки возможна при тщательном обследовании больной и применении дополнительных методов исследования, особое значение среди которых имеют цитология и кольпоскопия. В анамнезе больной раком шейки матки часто можно найти указания на воспалительные заболевания внутренних половых органов, наличие рецидивирующей псевдоэрозии шейки матки, полипы шейки матки. Необходимо обращать внимание на количество родов и абортов, характер половой жизни. Известно, что рак шейки матки чаще встречается у рожавших и имеющих в анамнезе аборты женщин. При расспросе необходимо уточнить особенности менструальной и секреторной функций. Ведущая роль в ранней диагностике рака шейки матки принадлежит кольпоскопии и цитологическому исследованию. Кольпоскопия - осмотр влагалищной части шейки матки с помощью специального оптического прибора,... [стр. 60 ⇒]

При осмотре обращают внимание на форму шейки матки, наличие ее деформации, состояние эпителия, сосудов шейки матки. Специальная обработка позволяет уточнить характер изменений шейки матки. Ватным или марлевым тампоном производят обработку влагалищной части шейки матки 3% уксусной кислотой и 2% водным раствором Люголя. Обработка уксусной кислотой позволяет выявить участки эктопии эпителия цервикального канала и определить реакцию сосудов шейки матки (при опухолевом процессе сосуды чаще всего расширены, штопорообразно извиты и не суживаются под действием уксусной кислоты). Раствор Люголя окрашивает многослойный плоский неороговевающий эпителий влагалищной части шейки матки в бурый цвет. Не окрашиваются участки, пораженные опухолью, а также эпителий с процессами ороговения. Из подозрительных участков прицельно берется ткань для гистологического исследования. Для цитологического исследования берутся мазки из подозрительных участков влагалищной части шейки матки, цервикального канала и заднего свода влагалища. Мазки берутся с помощью ватных тампончиков, наносятся на предметное стекло, сушатся и окрашиваются по определенной методике (по Папаниколау или гематоксилин-эозином). Исследование мазков под микроскопом позволяет выявить атипические раковые клетки. Для установления диагноза рака шейки матки используется также (наряду с биопсией шейки матки) выскабливание слизистой цервикального канала с гистологическим исследованием соскоба. При установленном диагнозе рака шейки матки для выбора метода лечения необходимым является определение степени распространенности процесса. В связи с этим большое значение приобретает комплексное обследование, включающее наряду с клиническими, инструментальными и морфологическими такие методы, как рентгеноконтрастная и непрямая радиоизотопная лимфография, чрезкостная флебография, артериография и др. Одним из методов прижизненной диагностики метастазов рака шейки матки является прямая рентгеноконтрастная лимфография. Рентгеноконтрастная флебография является методом косвенной диагностики лимфогенного распространения рака шейки матки, артериография дает возможность уточнить степень поражения тазовой клетчатки и оценить, таким образом, стадию опухолевого процесса. Дополнительно производится урологическое рентгеноконтрастное исследование, устанавливающее состояние мочевыделительной системы (возможность сдавления мочеточника растущей опухолью). Опухоли шейки матки чаще всего бывают двух видов - плоскоклеточная и железистая (аденокарцинома). В 80-90% случаев опухоли шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Каждая из этих форм может быть высоко-, умеренно- и низкодифференцированной. Чем больше размер злокачественной опухоли и ниже степень дифференциации ее клеток, тем хуже прогноз заболевания. К факторам, влияющим на прогноз заболевания и эффективность его лечения, относят состояние регионарных (тазовых) лимфатических узлов. До начала лечения обнаружить их метастатическое поражение можно при ультразвуковом исследовании или при проведении компьютерной томографии, а также при гистологическом исследовании удаленных во время операции лимфатических узлов. Профилактика рака шейки матки основана на выявлении и своевременном эффективном лечении фоновых и предраковых процессов шейки матки. С этой целью создаются специальные программы, предусматривающие организацию проведения профилактических осмотров всех женщин, систему их оповещения в процессе обследования, обследование с помощью специальных методов, повышение квалификации акушеров и гинекологов, повышение санитарной культуры с онкологической настороженностью населения. Эффективность санитарно-просветительной работы можно оценить, если женщина обследуется у гинеколога не реже 1-2 раз в течение года. Принципы лечения рака шейки матки: выбор метода лечения зависит от стадии заболевания, возраста пациентки, наличия сопутствующих заболеваний и некоторых других факторов, включая предпочтения самой пациентки (если это позволяет ситуация). Хирургический метод: объем хирургического лечения зависит от стадии заболевания. На начальных стадиях (микроинвазивный рак), стадия Т1а2, как правило, у молодых пациенток возможно проведение органосохраняющего лечения, которое соответствует принципам онкологического радикализма. В зависимости от локализации опухолевого процесса возможна конизация шейки матки, гистерэктомия с сохранением яичников, трахелэктомия (удаление шейки с сохранением тела матки и яичников, что позволяет сохранить менструальную и детородную функции женщины), при необходимости дополненная тазовой лимфаденэктомией. Стадия Т1в1 и Т1в2, в некоторых случаях стадия Т2а1 требуют проведения радикальной гистерэктомии (операции Вертгейма), которая заключается в удалении матки с шейкой, придатков матки (труб и яичников), парацервикальной клетчатки, верхней трети влагалища и тазовых лимфатических узлов (подвздошных, парацервикальных, пресакральных). У женщин до 40-43 лет эта операциия может быть проведена с сохранением яичников с целью предупреждения развития посткастрационного синдрома. Радиотерапия: лучевая терапия является эффективным альтернативным методом лечения рака шейки матки стадий Т1в – Т2а, так и единственно возможным при стадии Т2в, Т3а и Т3в. Радиотерапия как самостоятельный метод применяется на более поздних стадиях заболевания, поскольку при этих стадиях наблюдается вовлечение окружающих шейку матки тканей. Согласно мировым стандартам, облучение больных раком шейки матки проводится на линейных ускорителях с использованием трехмерной планирующей системы¸ что позволяет подвести к опухоли максимально эффективную дозу с одновременным «прикрытием» здоровых органов, попадающих в зону облучения, специальными мальтилифколлиматорами. Следует отметить, что высокий процент излечения с минимальным количеством побочных явлений также достигается с применением компьютерного планирования на всех этапах радиотерапии. Лучевое лечение проводится согласно международным протоколам лечения, принятым во всех развитых странах мира, с одновременным использованием радиомодификаторов (противоопухолевых средств в небольших дозах, которые усиливают повреждающий эффект лучевой терапии на опухоль). Лучевая терапия может также применяться как дополнительный (адъювантный) метод после проведения радикального хирургического лечения. Назначается адъювантная лучевая терапия в случае инвазии опухоли в подлежащие ткани более 50% их толщины, в случае обнаружения метастазов в удаленных регионарных... [стр. 61 ⇒]

Частота фоновых и предраковых процессов шейки матки весьма высока и не имеет тенденции к снижению, заболевания затрагивают большой контингент молодых женщин и отражаются на их репродуктивном здоровье. Рак шейки матки занимает 3-е место по частоте среди злокачественных новообразований половых органов. Средний возраст больных раком шейки матки составляет 52,2 года, один пик заболеваемости приходится на 35—39 лет, а другой — на 60-64 года. Отмечается определенная этапность и стадийность патологических процессов шейки матки в развитии канцерогенеза. Выделяют фоновые и предраковые заболевания, рак in situ и распространенный рак шейки матки. Фоновыми называются заболевания и изменения влагалищной части шейки матки, при которых сохраняется нормоплазия эпителия, т.е. происходит правильное митотическое деление эпителиальных клеток, их дифференцировка, созревание, эксфолиация. К этим заболеваниям относятся: истинная эрозия, эктопия шейки матки, эктропион, врожденная эктопия, простая лейкоплакия, эритроплакия, полипы шейки матки. К предраковым состояниям шейки матки относят дисплазию эпителия — патологические процессы, при которых отмечается гиперплазия, пролиферация, нарушение дифференцировки, созревания и отторжения эпителиальных клеток (цервикальная интраэпителиальная неоплазия). • рак (преинвазивный, микроинвазивный, инвазивный). В настоящее время для обозначения предрака шейки матки общепринято обозначение CIN (Cervical Intraepithelial Neoplasia — цервикальная интраэпителиальная неоплазия). Гистологическая классификация дисплазии (Richart, 1968) Цервикальная интраэпителиалъная неоплазия (CIN) делится на: ♦ CIN I — слабая дисплазия; ♦ CIN II — умеренная дисплазия; ♦ CIN III — тяжелая дисплазия и преинвазивный рак. Фоновые, предраковые и злокачественные заболевания шейки матки имеют различный патогенез. Шейка матки покрыта двумя видами эпителия. Влагалищная порция шейки матки покрыта многослойным плоским, а цервикальный канал выстлан однорядным цилиндрическим эпителием. Многослойный плоский эпителий состоит из клеток, различающихся по величине, форме, ядерноцитоплазматическому соотношению, ядру, функциональным особенностям. Выделяют базаль-ный, парабазальный, промежуточный и поверхностный слои. Количество слоев промежуточных клеток и активность накопления гликогена эстрогензависимы и максимально выражены в репродуктивном возрасте, минимально — при гипоэстрогении в нейтральном периоде у девочек и в постменопаузе. Многослойный плоский эпителий влагалищной порции шейки матки не ороговевает, но при пролапсе гениталий, когда слизистая оболочка подвергается высушивающему воздействию окружающей среды, поверхностные клетки могут ороговевать. Циллиндричсский эпителий цервикального канала представлен одним рядом цилиндрических, или бокаловидных, клеток с базально расположенными округлыми ядрами. Клетки цервикального канала и крипт способны вырабатывать мукополисахариды. В результате происходит формирование слизистой пробки в шеечном канале. Граница эпителиев всегда привлекала внимание клиницистов, поскольку 90% патологии шейки матки возникает именно в этой зоне («зона бурь»). В различные возрастные периоды граница эпителиев может располагаться на разных частях шейки матки: у девочек и в пубертатном периоде (иногда у молодых женщин) - на влагалищной порции шейки матки вокруг наружного зева, в репродуктивном возрасте — в области наружного зева, в постменопаузе — на различном уровне в цервикальном канале. Это необходимо учитывать при обследовании пациенток. Факторы развития фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 1. Воспалительные заболевания гениталий вызывают некробиоз многослойного плоского эпителия шейки матки и его десквамацию с последующим образованием на ней эрозированных участков, заживление которых происходит за счет разрастания из цервикального канала цилиндрического эпителия, не характерного для влагалищной экосреды. В этой зоне образуется псевдоэрозия. В дальнейшем цилиндрический эпителий замещается многослойным плоским эпителием. 1... [стр. 1 ⇒]

К какой группе заболеваний относится данная патология? 4.Какой метод лечения Вы порекомендуете? 5.Ваши дальнейшие рекомендации по диспансерному наблюдению. Ответы: 1.Кольпоскопия, бактериоскопия, цитологическое исследование мазков, гистероскопия, РДВ слизистой матки, ножевая биопсия шейки матки. 2.После дообследования - деструктивное лечение шейки матки – лазеродеструкция, криодеструкция. 3.Предрак шейки матки. 4.Деструктивное лечение шейки матки – лазеродеструкция, криодеструкция. 5.Через 2 месяца после лечения – контрольная кольпоскопия, цитология, затем 1 раз в 6 месяцев. Задача №51 У больной О. , 27 лет, после диатермокоагуляции по поводу эктопии вновь обнаружено изменение поверхностного покрова влагалищной порции шейки матки. Вопросы: 1.Назначьте план обследования. 2.Уточните план ведения. 3.К какой группе заболеваний относят эктропион шейки матки? 4.Какие методы лечения эктропиона Вам известны? 5.Назовите факторы риска развития рака шейки матки. Ответы: 1.Кольпоскопия, цитологическое исследование мазков, гистероскопия, РДВ слизистой матки, ножевая биопсия шейки матки. 2.После получения данных гистологического исследования показано деструктивное лечение шейки матки. 3.Фоновые доброкачественны заболевания шейки матки. 4.Электрокоагуляция, криодеструкция, лазеродеструкция, электроконизация шейки матки. 5.Раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте. Задача №52 У больной Ш., 30 лет, обнаружен эктропион. Вопросы: 1.Назначьте план обследования. 2.Уточните план ведения. 3.К какой группе заболеваний относят эктропион шейки матки? 4.Какие методы лечения эктропиона Вам известны? 5.Назовите факторы риска развития рака шейки матки. Ответы: 1. Кольпоскопия, цитологическое исследование мазков, при необходимости гистероскопия, РДВ слизистой матки, ножевая биопсия шейки матки. 2.После получения данных гистологического исследования показано деструктивное лечение шейки матки. 3.Фоновые доброкачественны заболевания шейки матки. [стр. 24 ⇒]

Электрокоагуляция, криодеструкция, лазеродеструкция, электроконизация шейки матки. 5.Раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте. Задача №53 У больной А., 45 лет, обнаружена гипертрофия шейки матки со старыми разрывами и измененными покровами влагалищной порции шейки матки; поверхность гиперемирована, кровоточит. Вопросы: 1.Назначьте план обследования. 2.Каков предварительный диагноз? 3.План ведения? 4.Какие заболевания относят к предраку шейки матки? 5.Назовите факторы риска возникновения рака шейки матки. Ответы: 1.Кольпоскопия, цитологическое исследование мазков, при необходимости гистероскопия, РДВ слизистой матки, ножевая биопсия шейки матки. 2.Дисплазия на фоне эктропиона и гипертрофии шейки матки. 3.Гистероскопия, РДВ слизистой матки, ножевая биопсия шейки матки. 4.Дисплазия шейки матки( ЦИН). 5.Раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте. Задача №54 У больной В., 39 лет, при осмотре шейки матки зеркалами на передней ее губе выявлен белесоватый участок размерами 1x1 см. Данные двуручного исследования без особенностей. При кольпоскопии подтверждена лейкоплакия. Вопросы: 1.Назначьте план обследования. 2.Каков предварительный диагноз? 3.План ведения? 4.Какие заболевания относят к предраку шейки матки? 5.Назовите факторы риска возникновения рака шейки матки. Ответы: 1.Кольпоскопия, цитологическое исследование мазков, при необходимости гистероскопия, РДВ слизистой матки, ножевая биопсия шейки матки. 2.Лейкоплакия шейки матки. 3.Гистероскопия, РДВ слизистой матки, ножевая биопсия шейки матки. 4.Дисплазия шейки матки( ЦИН). 5.Раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте. Задача №55... [стр. 25 ⇒]

У больной Т., 47 лет, при осмотре шейки матки зеркалами обнаружен участок йод-негативного эпителия размерами 1 x 2 см с выраженным сосудистым рисунком и истончением эпителиального покрова. Вопросы: 1.Назначьте план обследования. 2.Каков предварительный диагноз? 3.План ведения? 4.Какие заболевания относят к предраку шейки матки? 5.Назовите факторы риска возникновения рака шейки матки. Ответы: 1.Кольпоскопия, цитологическое исследование мазков, при необходимости гистероскопия, РДВ слизистой матки, ножевая биопсия шейки матки. 2.Дисплазия шейки матки. 3.Гистероскопия, РДВ слизистой матки, ножевая биопсия шейки матки. 4.Дисплазия шейки матки( ЦИН). 5. Раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте. Задача №56 Больной И. 48 лет. После биопсии поставлен диагноз "рак шейки матки". Данные обследования: влагалище свободно, тело матки соответствует 6 нед. беременности, неравномерно плотное, придатки не определяются. Инфильтратов в параметрии нет. Результаты цистоскопии и ретророманоскопии: патологические изменения в мочевом пузыре и прямой кишке не обнаружены. Вопросы: 1.Каковы стадия и вариант распространения процесса? 2.Какая ранняя симптоматика характерна для рака шейки матки? 3.Составьте план лечения. 4.Назовите факторы риска возникновения рака шейки матки. 5.Прогноз для жизни. Ответы: 1.Т2N0M0.Маточный вариант распространения рака шейки матки. 2.Контактные кровотечения, патологические бели с неприятным запахом. 3.Предоперационное внутриполостное облучение, операция Вертгейма, послеоперационное дистанционное облучение. 4.Раннее начало половой жизни, наличие большого числа половых партнеров, роды в очень молодом возрасте. 5.Пятилетняя выживаемость 40-60%. Задача №57 Больной Ф. 52 года. При биопсии диагностирован рак шейки матки. Объективно выявлено: шейка гипертрофирована, синюшна, со следами биопсии. Тело матки не увеличено, плотное, подвижное. Придатки без особенностей. У левого ребра матки до... [стр. 26 ⇒]

Развивается эндоцервицит (повышенное количество выделений), который при отсутствии лечения превращается в эрозию шейки матки. Эрозия шейки матки может быть также гормонального характера (у молодых девушек), либо травматического характера на фоне мелких трещин шейки матки после родов, либо на фоне больших разрывов с выворотом слизистой (эктропион). ... Эрозия шейки матки считается фоновым заболеванием, т. е. на фоне эрозии могут возникать другие, более тяжелые заболевания шейки матки, в том числе и предраковые, и лейкопении, и полипы, и рак шейки матки. Кроме того, при длительном существовании эрозии шейки матки на ней могут появиться участки перерождения злокачественного характера. При современном уровне развития гинекологии женщине должно быть просто стыдно не лечить эрозию шейки матки. У нерожавших молодых девушек врач исследует мазки на атипические клетки и делает кольпоскопию (исследование эрозии шейки матки с помощью специального микроскопа) для исключения ракового перерождения эрозии. При благоприятной картине проводят противовоспалительное лечение. У рожавших женщин необходимо в обязательном порядке после родов в женской консультации осматривать шейку матки для выявления воспалительных заболеваний и эрозии. При выявлении эрозии шейки матки обязательно исследование мазков на атипические раковые клетки и на наличие инфек ции с кольпоскопическим исследованием . При выявлении инфекции проводят лечение женщины в зависимости от вида возбудителя. При хороших показаниях последующих мазков проводят «прижигание» эрозии электрическим током (электрокоагуляция), жидким азотом (криокоагуляция) либо лазером (лазерокоагуляция). Эрозия у рожавшей женщины препятствует постановке внутриматочной спирали . На сегодняшний день это самый простой, безвредный и эффективный способ контрацепции. Правильное поведение женщины после родов заключается в осмотре у гинеколога в женской консультации после первых месячных (они, как правило, более обильные и длительные), при выявлении заболеваний. До прихода месячных и до постановки внутриматочной спирали необходимо полностью исключить половую жизнь, так как последующие беременности и аборты при наличии эрозии шейки матки еще больше ухудшают состояние эрозии и оттягивают лечение. В некоторых роддомах при нормальных родах и хороших анализах мазков из влагалища родильницам ставят внутриматочную спираль, но гарантии, что эрозия шейки матки не проявится по истечении послеродового периода, нет, поэтому все равно женщина должна после первых месячных прийти на осмотр в женскую консультацию. После коагуляции («прижигания») эрозии шейки матки необходимо также исключить половую жизнь для профилактики инфекции, а главное – для профилактики преждевременного отхождения «болячки» – струпа, что может вызвать кровотечение. В следующие месячные обычно происходит самопроизвольное отторжение струпа и открывается чистая, розовая слизистая на шейке матки. Женщина снова показывается врачу, и врач решает вопрос о постановке ей внутриматочной спирали. ... Женщинам надо знать, что есть такое заболевание, как эндометриоз –... [стр. 58 ⇒]

Эндометриоз характеризуется тем, что за пределами слизистой матки развиваются очаги ткани, по строению и функциям похожие на слизистую оболочку матки. В этих очагах под влиянием гормонов яичников происходят абсолютно те же циклические изменения, что и в слизистой матки: разрастание, отмирание и отпадение с разрушением сосудиков и с тем или иным кровотечением. Эти изменения и вызывают те или иные симптомы у женщин, которые зависят и от места расположения очагов эндометриоза, и от степени его развития и распространения. Эндометриоз – прогрессирующее заболевание, консервативными методами его можно только приостановить, а оперативными – можно разнести его очаги на другие места. Для всех форм эндометриоза характерны боли и нарушения менструального цикла (болезненные месячные либо кровянистые, сукровичные выделения до и после месячных). Для эндометриоза шейки матки характерны кровянистые выделения между месячными, могут быть контактные кровянистые выделения после полового акта. Выделения особенно обильны в предменструальный период (за 3–5 дней до месячных), так как эндометриоидные очаги разрастаются (как и слизистая матки) особенно сильно в предменструальный период. Поэтому на прием к гинекологу для осмотра и выявления эндометриодных очагов необходимо приходить во вторую фазу цикла (за 3–5 дней до менструации), а во всех остальных случаях надо приходить к гинекологу после очередной менструации. Лечение эндометриоза шейки матки – лазерокоагуляция или криокоагуляция (электрокоагуляцию не проводят, так как она может способствовать распространению очагов эндометриоза). К фоновым заболеваниям шейки матки также относят лейкопению (белесые бляшки, выступающие над поверхностью), полипы, плоские кондиломы (разрастания эпителия после воспалительных процессов), эндоцервицит (воспаление из цервикального канала), рубцовые изменения шейки матки . К предраковым заболеваниям шейки матки относят так называемые эпителиальные дисплазии разной степени выраженности, лейкопении с атипией клеток и аденоматозм . Рак шейки матки – одна из наиболее частых злокачественных опухолей женской половой системы. Способствуют возникновению рака шейки матки фоновые и предраковые заболевания шейки матки, которые возникают после травм и микротравм шейки матки при родах, после абортов (особенно многочисленных), эндокринные нарушения, которые также возникают после искусственного прерывания беременности – аборта, длительно текущие, нелеченые или плохо вылеченные воспалительные процессы в цервикальном канале и на слизистой шейки матки. Определенная роль в возникновении рака матки приписывается вирусу герпеса и особенно вирусу папилломы человека. По статистическим данным, рак шейки матки чаще возникает у женщин, имевших трех и более половых партнеров. Об этом следует задуматься девушкам и женщинам, ведущим беспорядочную половую жизнь. Очень интересны данные интернет-опроса, проведенного уже в XXI в.: 1) 32 % женщин молодого возраста занимались сексом с мужчиной, даже имени которого они не знали; 22 % спят с кем попало «от одиночества»; 2) 11 % выходят вечером из дома, чтобы напиться и подцепить случайного мужчину; 3) 35 % переспали в пьяном виде с мужчиной, который им совсем не нравился; 4) 24 % соглашаются в пьяном виде на то, чего никогда не сделали бы на трезвую голову. Жалобы у женщин с раком шейки матки в основном те же, что и при других гинекологических заболеваниях: боли, бели (чаще водянистые), кровянистые выделения между месячными или контактные. Возраст больных – средний (35–40 лет) или более старший. Контактные кровотечения при раке шейки матки обычно бывают при половых сношениях, дефекации, влагалищном исследовании, подъеме тяжестей. Они возникают при... [стр. 59 ⇒]

Во-первых, это аномалии развития половых органов , в том числе и матки, которые влияют и на менструальную функцию, и на бесплодие, и на течение беременности, родов. Во-вторых, это неправильные положения матки , которые также оказывают влияние на все половые функции. В-третьих, отклонения в строении слизистой оболочки и заболевания слизистой оболочки матки. В-четвертых, доброкачественные опухоли, эндометриоз матки . В-пятых, злокачественные опухоли, рак матки . Аномалии развития наблюдаются у 1–2,7 % гинекологических больных. Они сопровождают различные нарушения менструальной функции. Нарушения развития появляются во внутриутробном периоде развития плода. Аномалии развития матки бывают в виде : 1) двойной матки (две матки, две шейки матки, два влагалища), при этом обе матки не соединены, а отделены друг от друга; 2) однорогой матки с нормальным влагалищем; 3) двурогой матки с двумя шейками и нормальным влагалищем; 4) однорогой матки со вторым рудиментарным (недоразвитым) рогом и нормальным влагалищем; 5) перегородки тела и шейки матки (полная или неполная); 6) седловидной матки (с внутренней перегородкой или без); 7) редкой патологии – полное или почти полное отсутствие матки при наличии маточных труб и нормально работающих яичников. Практическое значение аномалии матки имеют при беременности (от потери плода до беременности в рудиментарном роге матки). Нормальное положение матки у здоровой половозрелой небеременной женщины при опорожненном мочевом пузыре и кишечнике – это точно в центре малого таза, дном кверху и кпереди, шейкой – книзу и кзади (антефлексия). Таким образом, если проводить ось между телом и шейкой матки, то угол становится открытым кпереди. Такое положение нормальное, так как сперма, извергаясь, направляется в задний свод влагалища и тут как раз перехватывается шейкой матки. Таким положением матки обеспечивается более удобный и полный способ попадания спермы в матку (и именно при положении женщины на спине). Неправильные положения возникают в результате воспалительных процессов (спайки), опухолей, травм и др. В практике наибольшее значение для женщины имеют: патологическая (чрезмерная) антефлексия (т. е. «загиб матки» кзади), а также смещение матки вниз (опущение и выпадение влагалища, шейки и матки). ... При чрезмерной антефлексии (гиперантефлексии) угол между телом и шейкой получается острый (менее 70°). В таком положении матке тяжело освобождаться от менструальной крови, поэтому основной жалобой женщин являются болезненные и обильные менструации, а если эта аномалия выявляется на фоне полового инфантилизма, то менструации болезненные и скудные. Часто бывает бесплодие, обусловленное сниженной гормональной функцией яичников. При ретрофлексии («загибе матки») угол между телом и шейкой открыт кзади, т. е. тело матки отклонено назад, а шейка – кпереди. Кишечник при этом постоянно давит на матку, поэтому нередко возникает опущение половых органов. Ретрофлексия может быть причиной бесплодия (во время полового акта в традиционной позе сперма почти вся... [стр. 61 ⇒]

Вторая фаза первого периода родов – активная фаза – сопровождается быстрым раскрытием маточного зева от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки в эту фазу у первородящих составляет 1,5–2 см, у повторнородящих – 2–2,5 см (минимальная нормальная величина составляет 1,2 см в час для первородящих и 1,5 см в час для повторнородящих). Фаза замедления В третьей фазе – фазе замедления – начинает быстро опускаться головка плода. Происхождение этой фазы можно объяснить захождением шейки матки за головку в конце первого периода родов. Раскрытие шейки матки в этой фазе происходит со скоростью 1–1,5 см в час. Тройной нисходящий градиент В 1960 г. был окончательно установлен механизм сократительной деятельности матки во время родов и выделен принцип тройного нисходящего градиента. При сокращении матки волна сокращения имеет направление сверху вниз. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где локализуется водитель ритма, затем волна сокращения распространяется до другого трубного угла, переходит на тело матки с убывающей продолжительностью и силой и направляется вниз к нижнему сегменту. Распространение сокращения матки осуществляется со скоростью 3 см в секунду, при этом вся матка охватывается сократительной деятельностью во время схватки за 15–20 с. ... Несмотря на то что различные отделы матки сокращаются в различное время, максимальное сокращение всего миометрия происходит одновременно. Длительность волны сокращения уменьшается по мере ее распространения от дна матки к нижнему сегменту. Таким образом, более длительный эффект действия обеспечивается в верхних отделах матки и менее длительный – в области шейки и нижнего сегмента. Интенсивность (или амплитуда) сокращения матки уменьшается по мере распространения от верхних отделов матки к нижним. В результате этого в теле матки создается давление 50–120 мм рт. ст., а в области нижнего сегмента – 25–60 мм рт. ст., при этом верхние отделы сокращаются в 2–3 раза больше, чем нижние. При сокращении матки за счет одновременного давления на околоплодные воды со всех сторон они спускаются вниз к нижнему сегменту матки. В центре нижнего сегмента располагается внутренний зев канала шейки матки, в котором отсутствует сопротивление стенок матки. Под напором околоплодных вод нижний полюс плодного яйца отслаивается от стенок матки и внедряется во внутренний зев канала шейки. Эта часть оболочек нижнего полюса яйца, внедряющаяся вместе с околоплодными водами в канал шейки матки, называется плодным пузырем. В механизме раскрытия шейки матки имеют значение две силы, действующие противоположно: влечение снизу вверх поперечно расположенной мускулатуры нижнего сегмента и давление сверху вниз плодного пузыря или предлежащей части. Раскрытие шейки матки происходит неодинаково у первородящих и повторнородящих женщин. У первородящих сначала раскрывается внутренний зев, шейка становится тонкой – сглаживается, а затем происходит раскрытие внутреннего зева. У повторнородящих наружный и внутренний зевы раскрываются одновременно. При раскрытии 10–12 см раскрытие считается полным. При головном предлежании после раскрытия шейки матки начинается разделение околоплодных вод на передние и задние под действием спускающейся в малый таз головки. После полного раскрытия шейки матки плодный пузырь утрачивает свои функции и становится нефункциональным. Если к концу первого периода родов плодный пузырь имеет плоскую форму (такой пузырь не имеет воды) или не вскрылся, то он задерживает роды и... [стр. 261 ⇒]

Гормональные таблетки в это время нарушат производство молока, а также могут нарушать становление менструального цикла после родов. Очень эффективным средством для рожавшей женщины является внутриматочная спираль, и иногда ее ставят врачи в роддоме. Противопоказанием для ее введения является эрозия шейки матки, воспалительные процессы в полости матки или в области придатков, кровотечение. После прихода первой менструации женщина (после окончания кровянистых выделений) приходит на прием к гинекологу для решения вопроса о введении внутриматочной спирали. Если выявлена эрозия шейки матки, то ее надо безотлагательно пролечить (на период лечения опять предохраняться презервативом), а после «прижигания» эрозии электрическим током, жидким азотом или лазером половая жизнь до следующих месячных вообще исключается, так как возможно преждевременное отхождение струпа и кровотечение. После следующих за «прижиганием» месячных обычно происходит отхождение струпа (болячки) на шейке матки, и можно ставить внутриматочную спираль. Промежуток между беременностями должен быть не менее 3 лет. Послеродовые изменения в половых органах Послеродовые изменения в половых органах – наиболее значительные, особенно в матке. Шейка матки сразу после родов имеет вид тонкостенного мешка, стенки ее дряблые, истонченные и свисают во влагалище в виде лоскутов, шеечный канал свободно пропускает кисть руки. Влагалище после родов тоже дряблое, широкое, наружные половые органы отечны, половая щель зияет. На наружных половых органах и стенках влагалища часто образуются трещины и ссадины. Формирование шейки матки происходит сверху вниз, изнутри кнаружи (внутренний зев закрывается раньше, наружный – позднее). Если сразу после родов через внутренний зев в полость матки можно ввести руку, то спустя сутки внутренний зев шейки матки в результате сокращения круговых мышц шейки матки пропускает уже только два пальца. На третьи сутки внутренний зев едва проходим для одного пальца. К 10-му дню после родов канал шейки матки развит, но наружный зев пропускает еще кончик пальца. На третьей неделе после родов наружный зев шейки матки закрывается. Обратное развитие (инволюция) тела матки после родов После рождения плаценты (последа) матка хорошо сокращается, имеет шаровидную форму, плотную консистенцию и значительную подвижность, которая связана с растяжением ее связочного аппарата в последние недели беременности. Дно матки непосредственно после родов находится на 1–2 поперечных пальца ниже пупка, что связано с повышенным тонусом мышц тазового дна. Матка легко смещается вверх и в стороны. При переполненном мочевом пузыре дно матки может достигать реберной дуги (подреберья). Внутренняя поверхность матки представляет собой обширную раневую поверхность, образовавшуюся после отделения плаценты и оболочек. Длина матки тотчас после родов примерно 15 см (13–16 см), ширина ее на уровне отхождения труб около 12–13 см, вес – 1000 г. В послеродовом периоде происходит уменьшение матки, формирование шейки матки и ее канала, заживление внутренней раневой поверхности матки. Тело матки достигает нормальной массы своей (60–80 г) только через шесть недель после родов. ... О степени сокращения матки судят по уровню стояния ее дна. В течение первых 10–12 дней послеродового периода (ранний послеродовой период) дно матки опускается... [стр. 336 ⇒]

Верхняя четверть задней стенки влагалища покрыта брюшиной (прямокишечно-маточное углубление — excavatio rectouterina); ниже задняя стенка влагалища прилежит к прямой кишке. Стенки влагалища состоят из трех оболочек: наружной (плотная соединительная ткань), средней (тонкие мышечные волокна, перекрещивающиеся в различных направлениях) и внутренней (слизистая оболочка, покрытая многочисленными поперечными складками — rugae vaginales). Матка (uterus, или metra, hystera) — непарный полый мышечный орган, располагающийся в малом тазу между мочевым пузырем (спереди) и прямой кишкой (сзади). Длина матки колеблется от 6,0 до 7,5 см, из которых на шейку приходится 2,5—3 см. Ширина в области дна — 4—5,5 см, толщина стенок — 1—2 см. Матка имеет форму сплющенной спереди назад груши. В ней различают дно, тело и шейку. Дно матки (fundus uteri) — верхняя часть, выступающая выше уровня вхождения в матку маточных труб. Тело матки (corpus uteri) имеет треугольные очертания, суживаясь постепенно по направлению к шейке. Шейка (cervix uteri) — продолжение тела. В ней различают влагалищную часть (portio vaginalis) и верхний отрезок, непосредственно примыкающий к телу (portio supravaginalis). На фронтальном срезе полость матки имеет вид треугольника с основанием, обращенным к дну матки, и вершиной — к шейке. В области углов основания в полость матки открываются маточные трубы. Вершина треугольника полости матки продолжается в канал шейки матки (canalis cervicalis uteri). На границе между телом матки и шейкой располагается небольшой отдел — перешеек матки (isthmus uteri), из которого во время беременности формируется нижний сегмент матки. Канал шейки матки имеет 2 сужения. Место перехода шейки матки в перешеек соответствует внутреннему зеву (orificium uteri internum). Во влагалище канал шейки открывается наружным зевом (orificium uteri externum). Это отверстие бывает круглым (у нерожавших) или поперечно-овальным (у рожавших). Наружный зев шейки матки ограничен двумя губами — передней (labium anterius) и задней (labium posterius). Стенка матки состоит из трех основных слоев. Наружный слой (perimetrium) представлен висцеральной брюшиной, сросшейся с маткой и являющейся ее серозной оболочкой. Средний слой (miometrium) — мышечная оболочка, составляющая главную часть стенки. Гладкомышечные волокна переплетаются в различных направлениях. В теле матки (и особенно в дне) значительно больше мышечной, чем соединительной, ткани. В шейке матки, наоборот, более выражена соединительнотканная структура. Внутренний слой (endometrium) является слизистой оболочкой, покрытой мерцательным эпителием, не имеющей складок. Она пронизана простыми трубчатыми железами (glandulae uterinae). В слизистой оболочке шейки, кроме трубчатых желез, находятся слизистые железы (glandulae cervicales). От боковых поверхностей дна матки с обеих сторон отходят маточные трубы (tuba uterinae, salpinx, tuba Fallopii). Это парный трубчатый орган длиной 10-12 см. Трубы заключены в складку брюшины, составляющую верхнюю часть широкой маточной связки и носящую название «брыжейка трубы» (mesosalpinx). Маточная труба имеет следующие отделы: маточная часть (pars uterina) расположена в толще стенки матки, перешеек (isthmus tubae uterinae), находящийся в складке брюшины, и ампула маточной трубы (arapula tubae uterinae) —латеральная расширенная часть трубы, следующая за перешейком. На нее приходится около половины протяжения трубы. Конечное воронкообразное расширение трубы называется воронкой трубы (infundibulum tubae uterinae). Края воронки снабжены многочисленными отростками неправильной формы — fimbriae tubae (бахромки). Одна из бахромок тянется в складке брюшины до яичника (fimbria ovarica). В верхушке воронки находится круглое отверстие (ostium abdominale tubae). В проксимальном направлении труба соединяется с полостью матки (ostium uterinum 30... [стр. 30 ⇒]

4. Брюшную стенку зашивают послойно. б) Манчестерская операция - операция практически является сочетанием ампутации шейки матки, передней кольпоррафии и кольпоперинеоррафии. Показание: опущение матки с одновременной элонгацией ее шейки. Данную операцию нельзя производить операцию женщинам, которые хотят сохранить детородную функцию, так как нарушается форма канала шейки матки. Техника операции: 1. Влагалище обнажают в зеркалах, расширяют цервикальный канал расширителями Гегара до №10-12, фиксируют шейку матки пулевыми щипцами за обе губы и низводят ко входу во влагалище. 2. Производится циркулярный разрез слизистой на уровне влагалищных сводов. Отступя 1-1,5 см от наружного отверстия уретры, производят линейный разрез передней стенки влагалища. 3. Отсепаровывают мочевой пузырь от шейки матки, который защищается подъемником и отодвигается к лону. Как только шейка матки достаточно освободится, выполняют клиновидную или высокую ампутацию шейки матки. Величина ампутированной части зависит от степени удлинения шейки матки. 4. Нижнюю часть кардинальных связок берут в зажимы, пересекают и культи сшивают между собой, прикрепляя к передней стенке шейки матки в виде перекреста. Возможно натягивание кардинальных связок на переднюю стенку шейки и сшивание их между собой с прикреплением к шейке (без рассечения). 5. Одним или двумя рядами отдельных швов ушивается пузырно-влагалищная фасция, затем стенка влагалища и формируется культя шейки матки с наружным отверстием цервикального канала. 81. Экстирпация и надвлагалищная ампутация матки с придатками и без придатков. Показания. Техника операции. Радикальные операции на матке - хирургические вмешательства, при которых удаляют всю матку или большую ее часть; женщина, перенесшая такую операцию, лишается детородной и менструальной функции. Показания к операции: 1. наличие новообразований матки у женщин в климактерическом периоде и во время менопаузы 2. наличие новообразований у молодых женщин, если опухоль вызывает обильное кровотечение и другие симптомы, имеет большие размеры (превышает объем матки в 12 недель беременности) или имеются признаки, заставляющие заподозрить злокачественное перерождение опухоли (быстрый рост, размягчение и др.) Если узлы миомы расположены только в теле матки, а шейка патологически не изменена - производится надвлагалищная ампутация матки (на уровне внутреннего зева). Если узел расположен в шейке матки или на последней обнаруживаются старые разрывы, гипертрофия, деформация, эктропион, эрозия, полипы, производят полную экстирпацию матки. Вопрос о придатках решается во время операции: если они патологически изменены, показано их удаление. а) надвлагалищная ампутация матки без придатков: 1. Нижнесрединная лапаротомия или по Пфанненштилю. В рану вводятся ранорасширители, органы брюшной полости отграничиваются салфетками, производится осмотр матки и придатков и намечается объем оперативного вмешательства. Если имеются сращения матки с кишечником и сальником, они разделяются, затем щипцами Мюзо матка захватывается за дно и выводится за пределы раны. 2. Мобилизация матки: после выведения матки на маточные трубы, на собственные связки яичников и круглые маточные связки с обеих сторон накладываются зажимы Кохера, отступя 2-3 см от матки. Контрклеммы накладываются на уровне самой матки. Затем труба и связки пересекаются между зажимами и ножницами рассекается соеди98... [стр. 98 ⇒]

За лигатуры придатки оттягиваются в стороны и марлевым тупфером края раны разводятся по направлению к шейке. 3. Рассечение пузырно-маточной складки: за лигатуры круглые маточные связки оттягиваются в стороны и между ними в поперечном направлении производится рассечение пузырно-маточной складки, которую предварительно захватывают пинцетом в месте наибольшей подвижности. Затем брюшина тупым путем или ножницами отделяется от матки. Пузырно-маточная складка брюшины вместе с частью отделенного мочевого пузыря низводится по направлению к шейке несколько ниже внутреннего зева шейки матки. Вскрытие и низведение пузырно-маточной складки брюшины дает возможность еще больше низвести брюшину с боковых поверхностей матки и делает доступным подход к маточным сосудам. 4. Клеммирование, перерезка и перевязка маточных сосудов с обеих сторон: сосуды клеммируются на уровне внутреннего зева, после пересечения перевязываются кетгутом таким образом, чтобы лигатура, проводимая иглой, могла захватывать ткань шейки матки (сосудистый пучок как бы привязывается к ребру шейки матки). Матка отсекается выше лигатур на сосудистых пучках, затем ушивается культя шейки матки. 5. После осмотра лигатур, лежащих на культях шейки, связок, труб, маточных сосудах приступают к перитонизации раневых поверхностей. Перитонизация осуществляется за счет брюшины пузырно-маточной складки и листков широких связок матки непрерывным кетгутовым швом. 6. По окончании перитонизации производят туалет брюшной полости и зашивают брюшную стенку послойно наглухо. б) надвлагалищная ампутация матки с придатками - для удаления придатков необходимо наложить зажимы на подвешивающую (воронкотазовую) связку яичника. Во избежание случайного захвата проходящего в основании этой связки (близко к стенкам таза) мочеточника, пинцетом приподнимают кверху трубу, при ее натягивании подвешивающая связка яичника приподнимается, что дает возможность наложить зажимы ближе к придаткам. После наложения зажимов воронкотазовая связка рассекается между зажимами и лигируется, лигатура на ее культе обрезается, культя погружается в брюшную полость. Остальное - как в предыдущей операции. в) экстирпация матки без придатков: 1. Вскрытие брюшной полости, выведение матки с придатками в рану, наложение зажимов на круглые, собственные связки яичников и маточные трубы с обеих сторон, их пересечение и лигирование культей. 2. В поперечном направлении (между культями круглых связок) вскрывают брюшину в области пузырно-маточной складки. Мочевой пузырь частично острым, частично тупым путем отслаивают книзу до уровня переднего свода влагалища. 3. Матку максимально приподнимают кпереди и производят разрез брюшины, покрывающей заднюю поверхность надвлагалищной части шейки над местом прикрепления кресцово-маточных связок. Брюшина тупо отслаивается пальцем или тупфером до границы влагалищной части шейки матки. После отделения брюшины от шейки матки сзади накладываются зажимы на крестцово-маточные связки с обеих сторон, последние пересекаются и лигируются кетгутовыми лигатурами. 4. Для перевязки маточных артерий отводят книзу брюшину по ребрам матки, доводя ее до уровня влагалищных сводов, что определяются по разнице ("ощущение порога") в месте перехода шейки во влагалище. Несколько ниже внутреннего зева матки, отступя кнаружи, накладывают зажимы на сосудистые пучки с обеих сторон, выше накладываются контклеммы. Сосудистые пучки между зажимами пересекаются и несколько отодвигаются книзу и латерально, чтобы не мешать последующему удалению матки, а затем перевязываются кетгутом. Нижние отделы матки освобождают от окружающих тканей путем отслаивания их за пределы шейки матки. 5. После перевязки сосудов и освобождения матки от окружающих тканей передний 99... [стр. 99 ⇒]

В настоящее время считается, что доля шеечного фактора среди причин женского бесплодия составляет не менее 5%. Появление кольпоскопии позволило оценить состояние эндо- и экзоцервикса. Известно, что цервикальный канал шейки матки покрыт цилиндрическим эпителием, а влагалищная часть шейки матки — многослойным плоским. Поскольку шейка матки является гормонально зависимым органом, в ней происходят циклические изменения. Так, в работах Т.А.Фокиной (1994) было отмечено, что при нарушении менструального цикла частота патологии шейки матки повышается в 5 раз, а нелеченые фоновые заболевания приводят к возникновению начальных форм рака шейки матки в 12—13,5% наблюдений. Из них в 2/3 наблюдений рак шейки матки развивается на фоне лейкоплакии с атипией. Следует отметить, что в последние 5 лет (1996-2000 гг.) увеличилось число случаев позднего выявления рака шейки матки, причем каждая пятая женщина умирает в течение года с момента установки диагноза. При вторичной аменорее фоновые заболевания шейки матки встречаются почти в 70% случаев гиперпролактинемии, 60% — гиперандрогении и 10% — гипофункции яичников различной этиологии (Прилепская В.Н., 1990). В последние годы активно изучается воздействие на шейку матки различных инфекционных патогенных и условнопатогенных агентов (Устюжанина Л.А., 1999; Бебне-ва Т.Н., 2001; Роговская СИ., 2002; Быковская О.В., 2003; Mart J.P., 2000; Zhang S., 2000). Несмотря на то что шейка матки составляет с телом матки единое анатомо-функциональное образование, она обладает рядом автономных функций. Во-первых, обеспечивает выделение менструальной крови и секрета из полости матки и проникновение спермы через нее в полость матки, а затем в маточные трубы. Кроме того, шейка матки — это важный заслон от инфекционных агентов. Во время беременности предохраняет плод и его оболочки от контакта с внешней средой, а в родах, постепенно раскрываясь, способствует наиболее щадящему приспособлению плода к воздействию внешних факторов. Образование шейки матки происходит путем слияния мюллеровых каналов на 12—16-й неделе эмбриогенеза. В ней различают влагалищную (видимую) часть и надвлагалищную, располагающуюся выше прикрепления стенок влагалища к матке, состоящую из соединительной и мышечной ткани. Канал шейки матки имеет веретенообразную форму длиной... [стр. 225 ⇒]

Принципы лечения пре- и микроинваэивного рака шейки матки полно обозначить методы и основные морфологические критерии, от которых зависит правильный выбор варианта лечения. В современной медицине сформировалась концепция трехэтапного диагностического процесса: I этап - скрининг (или синдромная диагностика), II этап - нозологическая диагностика и III этап - внутринозологическая (или заключительная) диагностика. В онкологии чаще всего имеет место принцип двухэтапного диагностического процесса, где первый этап (скрининг) реализуется на уровне первичной медико-санитарной помощи, а второй этап (нозологическая и внутринозологическая диагностика) - в специализированной онкологической клинике. Не углубляясь в положительные и отрицательные аспекты подобного варианта диагностического процесса, следует отметить, что модель рака шейки матки - одна из немногих локализаций, где отработаны и нашли практическое воплощение принципы популяционного скрининга. Цитологический скрининг рака шейки матки стал одним из важных и глобальных достижений медицины и здравоохранения XX века. Именно с внедрением цитологического скрининга возникла и сформировалась проблема ранней онкологической патологии шейки матки. Следующий этап нозологическая и внутринозологическая диагностика, по сути, в рамках ранней онкологической патологии шейки матки должен стать единым процессом. В основе этого этапа диагностики лежит установление основных гистологических критериев злокачественного процесса, которое строится на основе изучения материала прицельной биопсии или конизации шейки матки. Один из важных принципов при этом заключен в том, что недопустимы многократные биопсии шейки матки, а также категорически нельзя производить биопсию конхотомом. Биопсия должна быть максимально прицельной под эндоскопическим контролем (кольпоскопия) с выскабливанием эндоцервикса. Отдельно необходимо высказаться о месте кольпоскопии в диагностике рака шейки матки. Кольпоскопическая семиотика различных патологических процессов шейки матки многократно и подробно описана в монографиях и атласах. Естественно, что 15-кратное увеличение дает возможность более дифференцированно судить о вариантах патологического процесса на шейке матки, являясь надежным ориентиром для прицельной биопсии. Кольпоскопия как бы фиксирует этап тканевой перестройки поверхностного эпителия шейки матки. Из этого следует, что кольпоскопия не может рассматриваться в качестве метода скрининга рака шейки матки. Необходимость возвращения в дискуссию этого вопроса связана с тем, что, до настоящего времени ряд гинекологов ассоциируют скрининг рака шейки матки с широким внедрением кольпоскопии, что подкреплено финансированием ряда целевых программ на уровне Минздрава России. С этим, естественно, трудно согласиться. Некоторые усовершенствования кольпоскопии (световая и люминесцентная кольпоцервикоскопия, кольпомикроскопия), хоть и расширяют диагностические возможности метода, однако, неприменимы в качестве скрининга, сохраняя высокий процент ложноположительных (специфичность) и ложноотрицательных (чувствительность) заключений при дифференцировании некоторых доброкачественных патологических процессов, дисплазии и рака шейки матки. С позиций диагностической значимости и целесообразности кольпоскопия может рассматриваться в двух аспектах: — как достаточно точный и обязательный метод при выполнении прицельной биопсии; — как метод динамического наблюдения в ходе консервативного лечения доброкачественных процессов и некоторых вариантов дисплазии (CINI и CINII) на фоне воспалительных процессов. Следующий важный момент в рамках диагностики начального рака шейки матки ~ это многолетняя дискуссия по вопросу о целесообразности прицельной биопсии или... [стр. 645 ⇒]

Рациональная лечебная тактика рака шейки матки 1В и II стадий в сочетании с беременностью представлена в табл. 8.6.2. Лечение рака шейки матки I I I и IV стадий Стандартом лечения больных с местнораслространенным раком шейки матки является сочетанная лучевая терапия, в последние годы в комбинации с химиотерапией. Учитывая неблагоприятный прогноз при распространенном раке шейки матки, лечение необходимо начинать незамедлительно. Если плод жизнеспособен, то выполняется кесарево сечение и через 2-3 нед назначается лучевая терапия. В I и II триместрах беременности наружное облучение начинают без предварительного прерывания беременности. Обычно при дозе 4000 сГр (в среднем через 30-40 дней) происходит спонтанное прерывание беременности, однако у 27% пациенток могут потребоваться дополнительные хирургические вмешательства [11, 38]. Из 15 больных раком шейки матки И, III стадий, подвергавшихся лучевой терапии во время беременности в НИИ онкологии им. проф. Н.Н.Петрова, живы 5 лет и более лишь 4 больных раком шейки матки II стадии, причем у всех срок беременности не превышал 14 нед (у 3 - 8 нед). Из 15 больных раком шейки матки III стадии, выявленном во время беременности или после родов и абортов, были живы в ближайшие годы после лечения только двое. Лечебная тактика при раке III и IV стадий в сочетании с беременностью представлена в табл. 8.6.2. Таким образом, в лечении инвазивного рака шейки матки в сочетании с беременностью создается парадоксальная ситуация: в интересах матери диагностика и лечение рака шейки матки желательны на ранних сроках беременности, тогда повышаются ее шансы на жизнь; в интересах жизни плода - более позднее установление диагноза и лечения. Фертильность после лечения рака шейки матки, заместительная гормональная терапия Возможность сохранения фертильности у пациенток раком шейки матки рассматривалась ранее только для больных с малигнизированными внутриэпителиальными изменениями после сберегательных вмешательств в объеме конизации шейки матки. Однако в конце 90-х годов тенденции к расширению показаний к органосохраняющим операциям в онкологии и успехи репродуктивной медицины позволяют сегодня некоторым больным инвазивным раком шейки матки рассчитывать на возможность иметь детей после лечения. Во-первых, это касается больных микроинвазивным раком шейки матки IA1, которым лечение может быть ограничено широкой конизацией шейки матки, и при отсутствии рецидива беременность допускается через 2-3 года после лечения. Во-вторых, некоторые клиники [8, 13, 14, 42] начали выполнять радикальные влагалищные и абдоминальные трахелэктомии с лапароскопической подвздошной лимфаденэктомией при раке шейки матки IA2 и IB1 стадий. Уже появились первые сообщения об успешных родоразрешениях доношенных беременностей после данных операций [ 15, 33, 40], зарегистрировано более 20 родившихся детей. Даже после перенесенной радикальной гистерэктомии в комбинации с лучевой и химиотерапией, но с оставлением яичников, у больных раком шейки маткиТ1В-2М0-1М0 есть шанс стать матерью. В данных ситуациях рассматривается вариант экстракорпорального оплодотворения - имплантация суррогатной матери оплодотворенной яйцеклеткой пациент... [стр. 665 ⇒]

Комбинированное лечение рака шейки матки С.Я.Максимов, К.Д.Гусейнов Рак шейки матки (РШМ) занимает в мире первое место среди всех злокачественных новообразований женских половых органов [51 ]. Поданным ВОЗ, ежегодно в мире выявляют около 370 000 новых случаев заболевания. Каждый год 190 000 женщин умирают от рака шейки матки [46]. По данным мировой статистики, 1 /3 всех опухолей у женщин и 16% от общего количества опухолей обоих полов составляют рак молочной железы и рак шейки матки. В России, в структуре общей онкологической заболеваемости опухоли гениталий составляют 14-20%, из них рак шейки матки занимает 2-е место: удельный вес рака тела матки, рака шейки матки и рака яичников составляет соответственно 6,2; 5,8 и 5,2%. При этом стандартизованный показатель смертности от рака шейки матки на 100 000 россиянок составляет 5,2 [20]. Рак шейки матки - ведущая опухоль в структуре женской онкологической заболеваемости в странах Азии, Африки и Латинской Америки (78% всех новых случаев заболевания) и важная медицинская проблема во всех экономически развитых странах. Так, в США в 2001 г. выявлено всего 13 000 новых случаев заболевания, однако, в этом же году 4100 женщин умерли от инвазивного рака шейки матки [34]. На протяжении почти 20 лет в Российской Федерации, в соответствии с общей тенденцией развитых индустриальных стран, отмечено постепенное снижение заболеваемости раком шейки матки (стандартизованный показатель - 10,8). В силу этого, в структуре общей онкологической патологии у женщин в 90-х годах рак шейки матки занимает 4-е место, в то время как в 1975 г. он занимал 3-е место, а в 60-х годах - 1-е [27]. С начала 90-х годов в России скрининг РШМ, направленный на активное выявление фоновых и предраковых процессов и обеспечивающий заметное снижение уровня заболеваемости инвазивными формами рака шейки матки, практически бездействует по целому ряду экономических и социальных причин. В 1996 г. в России, по официальным данным, только 8,4% злокачественных новообразований шейки матки были выявлены в смотровых кабинетах (в 1985 - 11,8%; в 1990 - 9,7%) [20,26]. Изменившаяся социально-экономическая обстановка в России обусловила новые тенденции в структуре заболеваемости раком шейки матки. Оценивая современное состояние и перспективы онкогинекологической заболеваемости, многие онкологи страны отмечают существенный рост показателей запущенности. Удельный вес больных раком шейки матки III-IV стадий в 1990 г. составил 34,2%, в 1992-37,1%, в 1995 г. 38,8% [16,20]. В некоторых регионах России отмечено превышение этих показателей. Максимальные уровни заболеваемости раком шейки матки фиксируются в группе женщин 45-55 лет. В то же время анализ повозрастных показателей заболеваемости указывает на увеличение числа больных младших возрастных групп [20,28]. Неуклонный рост запущенности рака шейки матки, а также отмеченный рост заболеваемости среди женщин молодого возраста диктуют необходимость разработки новых и совершенствования уже существующих методов комбинированного и комплексного лечения. По принятой Международной классификации ВОЗ, стадия злокачественного поражения шейки матки клинически определяется, в основном, по степени вовлечения в... [стр. 676 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "D26.0 Шейки матки": [645] [665] [676] [269] [225] [230] [233] [269] [28] [117] [121] [16] [37] [5] [6] [8] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [29] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [43] [44] [45] [12] [48] [49] [50] [51] [117] [7] [1]