Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


D48.3 забрюшинного пространства




Флегмона забрюшинного пространства Флегмона забрюшинного пространства (phlegmone retroperitoneal) - острый гнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей. Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, как правило, вторичного характера. Источником инфекции являются такие заболевания, как острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания почки (карбункул почки, пионефроз), перфорация восходящей или нисходящей кишки при опухолевом процессе, их разрыве при травматических повреждениях и т.д. Очень редко возникает гематогенное инфицирование клетчатки забрюшинного пространства. В зависимости от локализации воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке различают паранефрит, параколит, флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Чаще воспалительный процесс начинается с аденофлегмоны, возникающей в связи с лимфогенным распространением инфекции. Распространение воспалительных очагов определяется особенностями анатомического строения забрюшинного пространства. Через естественные щели в фасциях, а также при их разрушении воспалительный процесс может распространяться из одного пространства в другое, а по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы гной может проникать в подвздошную ямку и через мышечную лакуну - под паховую связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передневнутренней поверхности бедра. В запущенных случаях возможен прорыв гнойников в плевральную полость, прямую кишку, брюшную полость. Клинические проявления Клинические проявления острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке в начальном периоде выражены нечётко. При этом сначала возникают общие признаки воспаления (повышение температуры тела, озноб, общая слабость, недомогание, головная боль), а местные (боль, припухлость, болезненность при пальпации) появляются позже. В связи с этим в самом начале заболевание протекает под видом гриппа, иногда тифа, паратифа. Важным симптомом является боль. Боли могут быть локализованы в соответствующей половине живота, подвздошной, реже - в поясничной области. Локализация болей определяется соответственно патологическому процессу (параколит, абсцесс подвздошной ямки, паранефрит). Чаще боли бывают разлитого характера, иногда выходят за пределы соответствующей локализации. Из-за болей больные с трудом передвигаются. Боли усиливаются при попытке встать, при ходьбе больные сгибаются вперёд и в больную сторону. Иррадиация, усиление болей наблюдают при попытке сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро, а также при пальпации по ходу поясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца. Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной клетчатки поясничной области являются причиной того, что клиническая картина острых гнойных процессов в этих отделах (особенно в ранних стадиях) имеет много сходных общих и местных симптомов. Из клинических симптомов имеет значение появление болезненности при поколачивании области поясницы. Можно определить контрактуру бедра - нахождение 382... [стр. 383 ⇒]

Данный симптом обусловлен рефлекторным сокращением пояснично-подвздошной мышцы вследствие давления на неё гнойника, влияния лимфангиита, лимфаденита. Попытка выпрямить ногу приводит к усилению болей. Этот симптом известен под названием «псоас-симптом», он патогномоничен для воспалительных процессов, локализованных в собственно ретроперитонеальном пространстве. При пальпации болезненность определяется в соответствующей половине живота кнаружи от прямой мышцы, в подвздошной ямке, поясничной области. Через переднюю брюшную стенку можно пропальпировать воспалительный инфильтрат. При паранефритах инфильтрат может пальпироваться через брюшную стенку в области подреберья, по краю прямой мышцы живота, иногда он может распространяться от подреберья сверху до пупка по направлению к средней линии живота. Напряжение мышц поясницы больше свидетельствует о воспалительном процессе в собственно ретроперитонеальной клетчатке. Симптом флюктуации даже при обширных забрюшинных гнойниках не определяется. При поясничной локализации гнойника в ряде случаев отмечается сглаженность контуров соответствующей половины поясницы. При рентгенологическом исследовании можно обнаружить сколиоз позвоночника или исчезновение контуров поясничной мышцы на стороне поражения. Наличие воспалительного инфильтрата в забрюшинном пространстве, полости гнойника помогает выявить УЗИ. Лечение В начальных стадиях воспалительного процесса проводят антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра действия, дезинтоксикационную терапию. При безуспешности консервативной терапии, абсцедировании воспалительного инфильтрата применяют хирургическое лечение - вскрытие гнойников внебрюшинным доступом. Показанием к оперативному вмешательству считают отсутствие эффективности консервативного лечения: ухудшение самочувствия, значительное повышение температуры тела по вечерам, озноб, нарастание болезненности, увеличение припухлости, усиление контрактуры бедра. Операцию выполняют при первых признаках абсцедирования, её цель - удаление гноя и дренирование забрюшинного пространства (рис. 110). При установлении диагноза гнойного паранефрита используют люмботомический вертикальный разрез по наружному краю длинных мышц спины от XII ребра до гребня подвздошной кости. При забрюшинной флегмоне, когда не установлена точная её локализация, показано вскрытие забрюшинного пространства косым поясничным разрезом по Пирогову, Шевкуненко (рис. 111). Дренирование забрюшинного пространства выполняют, подводя дренажную трубку к нижней точке гнойника в положении больного на спине. Трубку выводят через рану или через дополнительный разрез (контрапертуру). Парапроктит Острый парапроктит (paraproctitis) - гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки. [стр. 384 ⇒]

Ограничивает поверхностное пространство промежности спереди и снизу. Рис. А. 13 Седалищно-анальная ямка, fossa ischioanalis. Находится между мышцей, поднимающей задний проход, и т. obturatorius internus. Ограничена спереди и снизу мочеполовой диааэрагмой. Рис. А, Б. 14 Жировое тело седалищноанальной ямки, corpus adiposum fossae ischioanalis. 15 Пудендальный канал [[Олкока]], canalis pudendalis [[Alcock]). Находится на латеральной стенке седалищноанальной ямки между листками фасции запирательной мышцы. Содержит половые сосуды и нервы. Рис. А. 16 Залобковое пространство [[предпузырное пространство Ретциуса]], spatium retropubicum [[spatium praevesicale; cavum Retzii]]. Находится между мочевым пузырем, лобковым симфизом и лобково-предстательной связкой. Заполнено рыхлой клетчаткой. Рис. В. 17 БРЮШИНА, peritoneum. Серозный покров брюшной полости. 18 [[Полость живота, брюшная полость, cavitas abdominalis]). Расположена книзу от диафрагмы. 19 Брюшинная полость, полость брюшины cavitas peritonealis. Ограничена брюшиной. 19а Внебрюшинное пространство, spatium extraperitoneal. Находится между забрюшинной фасцией и брюшиной. 20 Забрюшинное пространство, spatium retroperitoneale. Часть внебрюшинного пространства у задней стенки брюшной полости возле расположенных там органов. 21 Забрюшинная фасция, fascia extraperitonealis. Расположена под брюшиной. 22 Забрюшинный opzaH,organum extraperitoneale. Расположен в забрюшинном пространстве. 23 Париетальная брюшина, peritoneum parietale. Покрывает стенки брюшной полости. Рис. Г. 24 Серозная оболочка, tunica serosa. Покрыта однослойным плоским эпителием. 25 Подсерозная основа, tela subserosa. Слой соединительной ткани под серозной оболочкой. 26 Висцеральная брюшина, peritoneum viscerate. Покрьшает органы брюшной полости. Рис. Г. 27 Серозная оболочка, tunica serosa. См. 24 28 Подсерозная основа, tela subserosa. См. 25 29 Сальниковое [[винслово]] отверстие, foramen omentale (epiploicum) [[Winslow]]. Вход в сальниковую сумку позади печеночно-двенадцатиперстной связки. Рис. Г. 30 Сальниковая сумка, bursa omentalis. Расположена позади желудка. Рис. Г. 31 Преддверие сальниковой сумки, vestibulum bursae omentalis. Находится под хвостатой долей печени и слева ограничено гастропанкреатическими складками. Рис. Г. [стр. 88 ⇒]

Литература 1. Блюменберг А.Г., Кузнецов В.В., Горбунова В.А. и др. Особенности лечения больной неорганной плеоморфной липосаркомой // Соврем. онколог. — 2002. — Т. 4, № 4. — С. 186–188. 2. Брежнева Л.Э., Фокин А.В., Важенин А.А. Значение ультрасонографии в диагностике опухолевой инвазии магистральных сосудов // Тезисы докладов Пленума Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией. – М. ; Челябинск, 2002 — С. 42–43. 3. Даниель-Бек К.В., Шафир И.И. Забрюшинные опухоли. – М. : Медицина, 1976. 4. Довгалюк А.З., Столяров В.И. Повторные операции при забрюшинных опухолях неорганного происхождения // Вестн. хир. — 1984. — № 11. — С. 48–52. 5. Клименков А.А., Патютко Ю.И., Бачиашвили А.К. и др. Комбинированные оперативные вмешательства у больных с забрюшинными неорганными опухолями // Хирургия. — 1986. — № 9. — С. 84–88. 6. Залуцкий И.В., Фрадкин С.З., Мавричев С.А. Обоснования и первый опыт применения общей электромагнитной высокочастотной гипертермии в лечении неорганных злокачественных опухолей забрюшинного пространства. – Минск, 2001. 7. Котляров П.М., Момджян Б.К. Диагностические пункции новообразований под контролем УЗИ // Тезисы докладов Пленума Российской ассоциации радиологов совместно с научно-практической конференцией. – М. ;Челябинск, 2002. — С. 12. 8. Миронова Г.Т., Бачиашвили А.К., Мазаев А.П. Ультразвуковая томография в диагностике забрюшинных неорганных опухолей // Мед. радиол. — 1986. — № 7. — С. 45–48. 9. Никитин А.М., Коплатадзе А.М., Манвелидзе А.Г. Диагностика и хирургическое лечение неорганных опухолей околопрямокишечной клетчатки у взрослых // Хирургия. — 1986. — № 9. — С. 65–69. 10. Ошибки в клинической онкологии. Руководство / под ред. В.И. Чиссова, А.Х. Трахтенберга – М. : Медицина, 1993. 11. Столяров В.И., Довгалюк А.З. Липосаркома забрюшинного пространства // Вестн. хир. — 1987. — № 5. — С. 43–45. 12. Ткачев С.И., Барканов А.А., Вайнсон А.А. Использование радиопротекторов в лучевой терапии онкологических больных // Материалы V российской онкологической конференции. — М., 2001. 13. Чиссов В.И., Русаков И.Г. Остановка кровотечения клеем при операциях по поводу опухолей забрюшинного пространства // Хирургия. — 1981. — № 8. — С. 94–97. 14. Избранные лекции по клинической онкологии / под ред. В.И. Чиссова, С.Л. Дарьяловой. – М., 2000. [стр. 382 ⇒]

Учитывая, что большинство раненных в живот находятся в состоянии шока, исследование надо проводить в щадящем режиме, нередко параллельно с противошоковыми мероприятиями. Особенностью травм живота является частое сочетание повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства с повреждениями органов грудной полости, в связи с чем обязательно проведение рентгенологического исследования грудной клетки. Кроме того, это исследование необходимо выполнять при подозрении на торакоабдоминальное повреждение либо наличие легочных осложнений травмы. Основными методиками рентгенологической диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства являются рентгенография, электрорентгенография и просвечивание. При наличии прямых клинических показаний используют специальные методики: контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, экскреторную урографию, ангиографию, контрастное исследование раны (вульнерография), ретроградную цистографию и др. Обследование пострадавших начинают с рентгенографии (электрорентгенографии) или просвечивания в условиях естественной контрастности, а затем в зависимости от полученных данных проводят контрастное исследование различных органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При подозрении на повреждение почек целесообразно выполнить инфузионную урографию, повреждении мочевого пузыря — ретроградную цистографию. С целью дифференциальной диагностики проникающих и непроникающих ранений живота в последние годы успешно применяют вульнерографию. Для уточнения характера повреждений полых органов (желудок, кишечник) при исследовании в них вводят контрастное вещество (водорастворимые препараты, газ). Наиболее точная информация о состоянии паренхиматозных органов брюшной полости и забрюшинного пространства (печень, селезенка, почки, поджелудочная железа) может быть получена с помощью селективной ангиографии, компьютерной томографии, ультразвукового исследования и гаммасцинтиграфии. В острый период травмы эти исследования должны быть выполнены в реанимационном отделении или в непосредственной близости от него. Предварительная подготовка желудочно-кишечного тракта больных при экстренных рентгенологических исследованиях не проводится. Рентгенограммы делают на пленках больших размеров (30x40, 35X35 см), применяя отсеивающую решетку. Для успешной диагностики повреждений органов брюшной полости на рентгенограммах (электрорентгенограммах) должны получить отчетливое структурное отображение боковые отделы стенки брюшной полости, латеральные каналы живота, обе половины диафрагмы, большие поясничные мышцы, паренхиматозные (печень, селезенка, почки) и полые (желудок, кишечник) органы, а также малый таз. Снимки, не отвечающие этим требованиям, следует считать непригодными для интерпретации. РЕНТГЕНОДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА В процессе рентгенологического обследования больных, получивших травму живота, в первую очередь необходимо ответить на следующие вопросы: имеется ли повреждение внутренних органов, какие органы повреждены, проникающий или непроникающий характер носит ранение, где расположены инородные тела, каково состояние диафрагмы и органов грудной полости (исключить торакоабдоминальное ранение и легочные осложнения травмы). Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства в остром периоде травмы базируется на выявлении свободного газа (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум) и жидкости (гемоперитонеум), нечеткости изображения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а также инородных тел в брюшной полости. Кроме того, при травмах живота могут отмечаться вздутие желудка и кишечника смещение паренхиматозных и полых органов, изменение положения, формы и функции диафрагмы. Свободный газ (пневмоперитонеум), появившийся в брюшной полости вследствие закрытой травмы или ранения живота, указывает на повреждение полого органа; отсутствие свободного газа в брюшной полости не исключает этого повреждения. При обследовании 93 человек с повреждениями полых органов, выполненном нами совместно с В. М. Черемисиным (1982), в первые 1—3 ч после травмы пневмоперитонеум был обнаружен у 30% больных (преимущественно при ранениях желудка и толстой кишки). В дальнейшем по мере развития перитонита и сопутствующего ему пневматоза кишечника, частота выявления свободного газа в брюшной полости возрастает. Имея относительно низкую плотность, свободный газ обычно скапливается в наиболее высоко расположенных отделах брюшной полости, поэтому для его выявления применяют исследование в различных положениях. При вертикальном положении пострадавшего газ локализуется под диафрагмой, при горизонтальном положении на спине — между печенью и передней брюшной стенкой, при латеропозиции на левом боку — между наружной поверхностью печени и боковым отделом брюшной стенки, на правом — между селезенкой и прилежащим к ней отделом брюшной стенки. При перемене положения тела газ также перемещается, но через несколько минут вновь занимает наиболее высокое положение. Для выявления свободного газа в брюшной полости первые снимки или просвечивание осуществляют в том положении, в котором раненый доставлен в рентгеновский кабинет. Если при этом пневмоперитонеум не обнаруживается, исследование продолжают в положении раненого на 175... [стр. 175 ⇒]

При наличии в брюшной полости одновременно свободного газа и жидкости оптимальным положением для диагностики является латеропозиция на здоровом боку. В этих условиях наиболее отчетливо виден горизонтальный уровень жидкости и газ над ней. Важное диагностическое значение при травмах живота имеет также исчезновение нормальной четкости изображения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выявленное при анализе обзорных рентгенограмм или электрорентгенограмм. Этот симптом обусловлен скоплением жидкости (крови) вокруг внутреннего органа (см. рис. 182). По той же причине нередко одновременно с нечеткостью очертаний определяется и изменение величины и нормальной топографии внутренних органов. При ранениях отделов кишечника, частично или полностью расположенных забрюшинно (нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, восходящий и нисходящий отделы толстой кишки, прямая кишка), иногда удается обнаружить эмфизему мягких тканей забрюшинного пространства (пневморетроперитонеум). Свободный газ в забрюшинной клетчатке определяется на рентгенограммах в виде отдельных мелких пузырьков или полосок газа, располагающихся вблизи поврежденного участка кишки или вдоль большой поясничной мышцы. При большом количестве свободного газа он распределяется по всему забрюшинному пространству и может проникнуть даже в средостение. Косвенным признаком скопления крови в забрюшинном пространстве может служить повышение плотности изображения паравертебральной области и исчезновение либо нечеткость изображения на рентгенограммах контура большой поясничной мышцы. 179... [стр. 179 ⇒]

Скапливается он обычно над печенью или под ней вблизи места разрыва кишки, а свободная жидкость — в правом латеральном канале и между кишечными петлями. Подвижность правой половины купола диафрагмы обычно ограничена, желудок переполнен газом и жидкостью, вследствие рефлекторного спазма привратника. При забрюшинном разрыве двенадцатиперстной кишки газ и кишечное содержимое распространяются в забрюшинном пространстве, обусловливая картину пневморетроперитонеума, эмфиземы или массивного затемнения забрюшинного пространства. В зависимости от количества свободного газа он может определяться на рентгенограммах в виде узкой полоски просветления или пузырьков вдоль контура одной из поясничных мышц или вблизи одной из почек, либо окутывать почки, поясничные мышцы, а иногда и ножки диафрагмы. Иногда в клинической практике возникает необходимость отличить пузырьки газа, расположенного в толстой кишке от эмфиземы забрюшинного пространства. Как правило, сомнения разрешаются при полипозиционном исследовании либо в процессе анализа серии снимков, сделанных через короткие интервалы времени. Газ, расположенный за пределами кишки, в забрюшинном пространстве, обычно не меняет формы и положения [Щербатенко М. К., Береснева Э. А., 1977]. В случае, когда свободного газа очень мало либо он отсутствует, решающее значение приобретают рентгенологические признаки, свидетельствующие о скоплении жидкости в забрюшинном пространстве: отсутствие на рентгенограмме изображения правой почки и контура, правой большой поясничной мышцы, массивное однородное затемнение забрюшинного пространства. При необходимости, если позволяет состояние больного, двенадцатиперстную кишку исследуют дополнительно, вводя в нее, желательно через зонд, водорастворимое контрастное вещество или воздух (кислород, углекислый газ, закись азота). Выход газа или контрастного вещества в брюшную полость или забрюшинное пространство подтверждает наличие разрыва кишки. Интрамуральная гематома чаще возникает в вертикальной части петли двенадцатиперстной кишки, вблизи нижнего ее колена и обычно сочетается с забрюшинной гематомой. Клинически проявляется в основном симптомами высокой тонкокишечной непроходимости вследствие частичной или полной обтурации просвета кишки. При рентгенологическом исследовании определяются резкое расширение желудка и верхних отделов двенадцатиперстной кишки и переполнение их жидкостью и газом, а также признаки забрюшинной гематомы: отсутствие четкого изображения правой почки и правой большой поясничной мышцы. При больших гематомах наблюдается смещение желудка кверху, а толстой кишки — книзу. Контрастное рентгенологическое исследование двенадцатиперстной кишки (с взвесью бария или водорастворимым контрастным веществом) позволяет установить место и степень сужения ее просвета. С целью уточненной топической диагностики интрамуральной гематомы применяют ангиографическое исследование и компьютерную томографию. Повреждение тонкой кишки встречается при тупой травме живота чаще повреждений других отделов пищеварительного тракта. Травмируется преимущественно подвздошная кишка. Различают одиночные и множественные разрывы кишки. Свободный газ в брюшной полости при разрыве тонкой кишки удается выявить лишь у 20—25% пострадавших. При этом его количество не зависит от размеров повреждения кишки. Располагается он обычно под диафрагмой (верхнепеченочный или наружнопеченочный пневмоперитонеум) либо вблизи места разрыва кишки. Свободная жидкость в брюшной полости чаще и в большем количестве определяется при разрыве подвздошной кишки. Обычно она скапливается в одном или обоих боковых каналах либо в полости малого таза, обусловливая соответствующую рентгенологическую картину. При разрыве тонкой кишки на рентгенограммах брюшной полости могут быть видны раздутые газом петли кишки ("воздушные арки") с горизонтальными уровнями жидкости, располагающиеся обычно вблизи места ее повреждения. При резко выраженном вздутии петель на рентгенограмме может выявляться поврежденный участок кишки в виде клюва, просвет которого сужен вследствие отека слизистой оболочки и интрамуральной гематомы. Рентгенологическое распознавание разрыва тонкой кишки в отсутствие свободного газа и жидкости в брюшной полости чрезвычайно затруднено; при подозрении на разрыв кишки прибегают к исследованию ее с водорастворимым контрастным веществом. В пользу подозреваемого разрыва тонкой кишки свидетельствует быстрое развитие перитонита, имеющего типичную рентгенологическую картину: выраженное вздутие желудка и кишечника, множественные воздушные кишечные арки с нечеткими горизонтальными уровнями скопившейся в них жидкости, заметное утолщение кишечных стенок и большое количество свободной жидкости в брюшной полости в виде интенсивных линейных, треугольных или полигональных теней, расположенных между вздутыми петлями кишок или в боковых отделах живота. Интрамуральная гематома при травме тонкой кишки образуется очень редко. Локализуется она обычно в проксимальных отделах тощей кишки и клинически проявляется прогрессирующей тонкокишечной непроходимостью. При контрастном рентгенологическом исследовании определяется 185... [стр. 185 ⇒]

Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена лимфатическими узлами, сосудами и крупными лимфатическими коллекторами, дающими начало грудному лимфатическому протоку. Основные группы забрюшинных лимфатических узлов л е ж а т в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сливаясь позади брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Последние на различных уровнях, преимущественно на уровне II поясничного позвонка (иногда на уровне последних грудных позвонков), объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus. Расширение нижней части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Своими сокращениями диафрагма способствует продвижению лим ф ы вверх по протоку. Во многих случаях (42 %, по Д. А. Жданову) цистерна может отсутствовать, особенно у людей долихоморфного телосложения, и ее заменяет сплетение крупных лимфатических сосудов (корней грудного протока). Цистерна имеется примерно у 52 % взрослых. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты. Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза представлены поясничным и крестцовым отделами симпатического ствола и его ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а такж е вегетативными нервными сплетениями с их узлами (рис. 111). Переход truncus sympathicus из грудной полости в забрюшинное пространство происходит через щель в латеральной части ножки поясничной части диаф рагмы. Здесь он располагается в дупликатуре fascia endoabdominalis (справа и слева) на переднебоковой или боковой поверхности тел позвонков вблизи медиального края m. psoas major. В поясничной области правый симпатический ствол в большей или меньшей степени закрыт спереди нижней полой веной, левый... [стр. 192 ⇒]

4.4 Перитонеальная мезотелиома Перитонеальная мезотелиома визуализируется как тканевое образование листоподобной или неправильной формы В большинстве случаев сопровождается асцитом. При асците могут быть видны жировые привески толстого кишечника. Они расположены вдоль толстой кишки через равные промежутки. 7.4.5 Сальниковая сумка (малая сумка) Сальниковая сумка — это карман брюшной полости, находящийся позади желудка, который связан с брюшной полостью через сальниковое отверстие Винслоу и по ходу сверху вниз ограничен спереди печенью, малым сальником, желудком и большим сальником. Задняя стенка брюшной полости, двенадцатиперстная кишка, нижняя полая вена находятся сзади. Сальниковая сумка визуализируется в том случае, когда заполняется патологическим скоплением жидкости (типа ограниченного асцита или псевдокисты поджелудочной железы). 7.5 Забрюшинное пространство Забрюшинное пространство включает органы и фасциальные пространства, находящиеся позади брюшной полости и впереди мышц задней брюшной стенки. Структуры забрюшинного пространства включают главные сосуды и рядом расположенные лимфатические узлы, почки, надпочечники, поджелудочную железу и поясничные мышцы. Заболевание любого из этих органов может влиять на забрюшинное пространство. Патология в других областях может воздействовать на забрюшинное пространство или непосредственным распространением или опосредованно, по кровеносным или лимфатическим сосудам... [стр. 132 ⇒]

На 8 - 12-е сутки после операции на почке этим больным выполнена релюмботомия разрезом длиной 4-5 см по операционному рубцу. Была вскрыта полость, заполненная сгустками крови с признаками частичного лизиса. Сгустки удалялись, и полнота их удаления контролировалась интраоперационным УЗИ забрюшинного пространства. После промывания раствором антисептика полость гематомы дренировалась двумя трубками. Источник активного кровотечения в это время уже выявить не удавалось. У трех человек консервативное лечение оказалось эффективным и хирургического вмешательства не потребовалось. У 14 больных с гематомой диаметром 8,5-15 см имели место клинические признаки кровотечения в забрюшинное пространство и лабораторные признаки острой кровопотери. Всем пациентам проводилась гемостатическая и заместительная терапия. У трех человек консервативное лечение оказалось эффективным и релюмботомия не потребовалась. У шести пациентов кровотечение в забрюшинное пространство было столь массивным, что отмечались клинические признаки забрюшинной гематомы (боли в области раны, пальпировалось образование в соответствующем подреберье), а лабораторно отмечено значимое снижение количества эритроцитов и гемоглобина. Эта ситуация потребовала выполнения релюмботомии в день выявления ЗГ (2-3-и сутки после операции на почке). В ходе операции после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства у трех человек обнаружен источник активного кровотечения: поврежденная артерия паранефральной клетчатки (1 случай), поврежденная подреберная артерия (1 случай), ушитая нефротомическая рана (1 случай). У остальных пациентов источник активного кровотечения не был установлен. Еще 5 человек с ЗГ диаметром 8,5-15 см оперированы на 2-4-е сутки после выявления гематомы с признаками воспалительного процесса в забрюшинном пространстве (повышение температуры тела, боли в области операционной раны и в поясничной области, которые не поддавались интенсивной антибактериальной терапии). В ходе релюмботомии источник кровотечения не был найден, операция закончена опорожнением гематомы и дренированием околопочечного пространства. 31... [стр. 32 ⇒]

У 17 человек отмечалась ЗГ диаметром более 15 см. Они были прооперированы на 1-2-е сутки после выявления гематомы (2-4-е сутки после операции на почке) с выраженными местными симптомами и признаками внутреннего и (или) наружного кровотечения. У 7 человек после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства обнаружен источник активного кровотечения: поврежденные подреберные сосуды и сосуды мышц поясничной области - 3; поврежденная яичниковая вена - 1; ушитая нефротомическая рана почки после нефролитотомии - 2; поврежденный надпочечник - 1. Кровотечение останавливали прошиванием кровоточащих сосудов и зон кровотечения в почке и надпочечнике. У 10 человек источник кровотечения после удаления сгустков крови из забрюшинного пространства не был выявлен. Через 1-2 дня после релюмботомии и опорожнения ЗГ у 18 человек отмечена анемия различной выраженности, что потребовало переливания эритроцитарной массы в 8 случаях. У 26 больных ЗГ диаметром до 8 см клинически не проявлялась и выявлена только в результате проведенного УЗИ. Больным проводили терапию, направленную на профилактику нагноения гематомы. Только троим из них на 8 -1 1-е сутки потребовалось хирургическое лечение из-за появления признаков нагноения ЗГ. Таким образом, в большинстве случаев причиной образования ЗГ является кровотечение не из сосудов почечной ножки, а из паренхимы почки или из небольших сосудов паранефральной клетчатки, подреберных сосудов, поврежденного надпочечника, а также из сосудов мышц поясничной области или брюшной стенки (Н.А. Нечипоренко, 2003). Механизм образования ЗГ можно представить следующим образом. Продолжительно, но не интенсивно поступающая кровь в забрюшинное пространство (не перевязанный или не коагулированный меткий сосуд) сворачивается под воздействием тканевой тромбокиназы и к дренажу (трубка, тампон) подходит уже сгусток крови. Это объясняет отсутствие выделения жидкой крови по дренажным трубкам, введенным в забрюшинное пространство. В такой ситуации трубка или тампон не выполняют дренажную функцию, что не позволяет своевременно выявить поступление крови в забрюшинное пространство при продолжающемся неинтенсивном кровотечении. Это приводит к увеличению размеров сгустка крови и образованию ЗГ. 32... [стр. 33 ⇒]

Поводом для повторного оперативного вмешательства после операции на почке являются гематома величиной более 8 см при наличии клинических проявлений или нагноение гематомы при любых ее размерах. Вид операции зависит от размеров гематомы и количества суток после выполненной операции на почке. Ревизия забрюшинного пространства по поводу большой (более 8 см) гематомы в первые 2-3 суток после операции на почке требует тщательной ревизии всей раны с целью поиска источника кровотечения и выполнения окончательного гемостаза. Такую операцию заканчивают типичным дренированием забрюшинного пространства. При вмешательстве по поводу ЗГ, выполняемом через 7 суток и более после операции на почке, проводится удаление сгустков крови из забрюшинного пространства и дренирование полости гематомы. Поиск источника кровотечения в эти сроки после первой операции бесполезен, так как кровоточащий сосуд в этой ситуации уже оказывается тромбированным. Поэтому ЗГ опорожняют, сняв швы с участка операционной раны, ближе всего находящегося к гематоме. В ходе опорожнения гематомы необходимо стремиться к максимально полному удалению сгустков крови. Неудаленные сгустки крови затягивают сроки заживления раны и могут стать источником формирования забрюшинных абсцессов. Опорожнение ЗГ должно контролироваться ультразвуковым сканированием забрюшинного пространства на операционном столе. Основным методом профилактики ЗГ при открытых операциях на почке является тщательно проводимый гемостаз в ране по ходу вмешательства. Лигирование или коагуляция пересекаемых тканей при выделении почки необходимы всегда, даже если хирург уверен в отсутствии в этих тканях значимых сосудов. Важным элементом профилактики образования ЗГ в послеоперационном периоде является техника дренирования забрюшинного пространства. Так, при использовании традиционного пассивного дренирования трубкой внутренний диаметр ее должен быть не менее 1 см. Трубку следует расположить в ране от верхней ее границы до нижней. Это оказывается возможным при проведении трубки через дополнительный небольшой разрез так, чтобы она вошла в забрюшинное пространство у нижней границы раневой полости. Боковые отверстия (не 34... [стр. 35 ⇒]

4. ГИДАТИДОЗНЫЙ ЭХИНОКОККОЗ КЛЕТЧАТКИ ЗАБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА Эхинококкоз клетчатки забрюшинного пространства составляет 0,4— 1,8% среди других локализаций эхинококкоза. В отечественной литературе к 1995 г. опубликовано 120 наблюдений >хи пококкоза клетчатки забрюшинного пространства. Однако несмотря ни большое число наблюдений, все еще нередки диагностические ошибки Пальпирующееся образование принимают за опухоль брюшной полости или опухоль почки, а иногда топический диагноз не может быть установлен ДНИ па операционном столе. Трудности распознавания эхинококкоза клетч;мкн забрюшинного пространства обусловлены топографическими особенноеiя ми локализации паразитарной кисты, вовлечением в патологический мри цесс соседних органов и тканей. Сосуды жировой клетчатки забрюшинного пространства анастомо 1Ирую с почечной, диафрагмальной, надпочечниковой, яичниковой, КНЧХОВОЙ, ПО ясничными артериями. Весьма богатая кровеносная сеть, оГнчнечиишшщи приток крови в клетчатку забрюшинного пространства, является руглом, и< которому в клетчатку заносятся зародыши эхинококка мосле преодоленИ1 печеночного и легочного барьеров. Анализ данных литературы показывает, что в число наблюдений 1X1 коккоза клетчатки забрюшинного пространства включены случаи 1ХИНО1 01 коза и области фиброзной капсулы почки, в околопочечной клетчятк< эабрЮШИННОЙ клетчатке со сдавлением и без сдавлен им моченых nyitl Такая детализация иряд ли целесообразна, так как часто уточнить ronorpi фическое расположение ПАрИНТЯрКОГО пузыря в забрюшиином просфйШ i не iiciu)зможмо ДаЖ1 10 IpCMJI ОПер*ЦИИ В связи с выраженными рМ1 ГИ1 Ы... [стр. 688 ⇒]

Глава 8. Антеградные вмешательства на мочевых путях Таблица 8.2. Показания к пункции объемных образований почки и забрюшинного пространства Диагностические вмешательства Получение жидкости Биохимическое исследование Посев и определение чувствительности к антимикробным средствам Цитологическое исследование Кистография Пункционная биопсия Лечебные вмешательства Дренирование Абсцесс Гематома Лимфатическая киста Мочевой затек Склеротерапия Простая киста почки ностической целью, реже пункция носит лечебный характер и проводится для дренирования или склеротерапии (табл. 8.2 и 8.3). Большинство этих образований рентгенонегативны и не визуализируются после в/в введения рентгеноконтрастного средства, поэтому их пункцию проводят под контролем УЗИ или КТ. Техника пункции объемного образования под контролем УЗИ не отличается от таковой при пункции чашечнолоханочной системы. Размер и форма иглы зависят от цели пункции. Если необходимо получить материал для цитологического исследования, берут тонкие иглы 20—22 G (такие же иглы используются для пункции предстательной железы). Каких-либо преимуществ одного типа игл перед другими при этом не показано. Для пункционного дренирования кист почки и скоплений жидкости в забрюшинном пространстве (мочевой затек, лимфатическая киста) используется набор для нефростомии. В полость на несколько суток устанавливают Таблица 8.3. Дифференциальная диагностика объемных образований почки и забрюшинного пространства Кистозное образование почки Простая киста почки Расширение почечной чашечки Абсцесс Гематома Кистозная доброкачественная или злокачественная опухоль Озлокачествленная киста Скопление жидкости в забрюшинном пространстве Мочевой затек Лимфатическая киста Гематома Абсцесс Кистозная доброкачественная или злокачественная опухоль Солидное образование почки и забрюшинного пространства Доброкачественная опухоль Злокачественная опухоль, в том числе метастатическая... [стр. 141 ⇒]

Первый слой жировой клетчатки носит название textus cellulosus retroperitonealis. Сверху он достигает диафрагмы, внизу переходит в клетчатку малого таза, а с боков — в предбрюшинную клетчатку передне-боковой стенки живота. В первом слое забрюшинной клетчатки располагаются брюшная аорта, ее париетальные и висцеральные ветви, нижняя полая вена и ее притоки (обгцая подвздошная, почечная вены и др.), чревное, верхнее брыжеечное и поясничное нервные сплетения, лимфоузлы, поясничные лимфатические протоки и брюшной отдел ductus lymphaticus. Этот клетчаточный слой располагается между fasc. endoabdominalis и забрюшинной фасцией, которая начинается от поперечной или внутрибрюшной фасции и париетальной брюшины на уровне задней подкрыльцовой линии в месте перехода брюшины с боковой стенки живота на заднюю. Стык двух фасций, сращенный с брюшиной в этом месте, образует прочное фасциальное соединение (фасциальный узел). Отсюда забрюшинная фасция направляется медиально и у наружного края почек делится на два хорошо выраженных фасциальных листка, идущих спереди и сзади каждой почки. Эти листки соответственно называются fascia prerenalis et retrorenalis и переходят во впереди- и позадимочеточниковую фасции. Жировая клетчатка, располагающаяся между указанными фасциями, составляет второй слой жировой клетчатки забрюшинного пространства и называется жировой капсулой почки — paranephron. Третий слой клетчатки располагается вдоль и позади восходящей и нисходящей ободочных кишок — paracolon. От подлежащей клетчатки paracolon отделен тонким фасциальным листком — fascia Toedti, остатком первичной эмбриональной брюшины. Вверху параколон оканчивается у корня поперечноободочной кишки, слева — у корня брыжейки сигмовидной кишки. Третий слой жировой клетчатки у новорожденных практически отсутствует и появляется только в дошкольном возрасте. Забрюшинное пространство может быть местом образования гематом, нагноительных процессов. Источниками забрюшинных гематом могут быть травмы органов забрюшинного пространства, верхнего и нижнего этажей брюшной полости. При закрытой травме живота зоны распространения забрюшинных кровоизлияний зависят и определяются топографо-анатомическими соотношениями органов в области повреждения. Забрюшинная гематома. Кровь, истекающая из Хирургическая травмированного сосуда, не скапливается в отдельпатология в ной полости, а пропитывает (имбибирует) клетзабрюшинной чатку забрюшинного пространства. Этот факт клетчатке определяет трудности в поиске и устранении при... [стр. 162 ⇒]

На основе экспериментальных и клинических данных выделено четыре типа забрюшинных гематом (Давлетшин, 1990). • Первый тип гематом имеет форму серпа. Такие гематомы возникают при травме двенадцатиперстной кишки и панкреатодуоденальных сосудов. Гематомы располагаются в клетчатке около двенадцатиперстной кишки от двенадцатиперстно-печеночной связки до flexura duodenojejunalis. • Второй тип. Гематомы этого типа имеют форму неправильного трехили четырехугольника, образуются при разрыве поперечных поясничных вен. Гематома при этом занимает позадипочечную межфасциальную щель, ограниченную сзади предпозвоночной фасцией, спереди — фасциальным отрогом позадипочечной фасции и фасциальным футляром поясничной мышцы. При повреждении 2-3 поясничных вен забрюшинная гематома вызывает имбибицию поясничного отдела симпатического ствола, паравазальной клетчатки аорты, нижней полой вены и не достигает околопочечной и собственно жировой клетчатки забрюшинного пространства (первый слой). Это обусловлено тем, что забрюшинное пространство ограничено медиальным отрогом позадипочечной фасции (Лебедев Л.М., 1959). При разрыве поясничных вен забрюшинное кровоизлияние, как правило, локализуется на стороне поражения и не переходит на противоположную сторону из-за наличия соединительнотканных образований, разделяющих забрюшинное пространство на две половины. • Третий тип забрюшинных гематом возникает при повреждении нижней полой вены, сосудов почечной ножки и самой почки. Гематома занимает пространство, ограниченное впереди- и позадипочечными фасциями. Переходу крови на противоположную сторону препятствуют соединительнотканные образования, располагающиеся между фасциальными влагалищами сосудов и задним листком париетальной брюшины. Из паранефрия кровоизлияние распространяется в околомочеточниковую жировую клетчатку. При травме почек забрюшинные гематомы имеют распространение кнаружи до медиального края нисходящей или восходящей ободочной кишки, занимая боковой канал брюшной полости. Благодаря этому гематомы третьего типа имеют продолговатую форму. • Четвертый тип гематом наблюдается при травме Li-Ln. Кровоизлияние имеет треугольную форму и распространяется в корень тонкой кишки. При ретроспективном анализе историй болезни 200 пострадавших с закрытой травмой живота проф. Давлетшин (1990) отмечал повреждение органов забрюшинного пространства у 61% , в том числе ушиб почки у 21% пациентов. [стр. 163 ⇒]

Забрюшинные и поясничные флегмоны. В.Ф. Войно-Ясенецкий не согласен с утвердившимся термином «паранефрит», так как значительно чаще флегмоны располагаются не в паранефрии, а в забрюшинной клетчатке. Причиной забрюшинных флегмон чаще всего бывают деструктивные формы аппендицита при ретроперитонеальном или ретроцекальном расположении отростка, остеомиелит поперечных отростков поясничных позвонков, осложнения септических абортов. Нередко гнойник в забрюшинном пространстве развивается при аденофлегмоне лимфоузлов, дренирующих малый таз и нижние конечности. Классификация гнойных процессов в забрюшинной клетчатке, разработанная Стромбергом, соответствует классификации клетчаточных пространств. Развитие хирургии почек и мочеточников связано с внедрением в практику урологии и оперативной нефрологии надежных диагностических средств — экскреторной и ретроградной урографии, хромоцистоскопии, УЗИ, сцинтиграфии, КТ, лабораторных методов исследования. Эти методы позволяют ориентироваться в функциональной способности мочевыделительных органов, ставить точный топический диагноз. Значительную роль в создании современной урологии сыграл С.П. Федоров. Им были разработаны оперативные доступы к мочевыводящим органам, инструментарий (зажим Федорова для пережатия почечной ножки), методики операций на почках и мочеточниках. П.М. Тихов, С.Р. Миротворцев, А.В. Мартынов разработали метод пересадки мочеточника в кишечник. Значительный вклад в урологию последних лет внесли Б.В. Петровский, Ю.М. Лопухин, Н.А. Лопаткин и др. В Самарском медицинском институте проблемами урологии впервые начали заниматься доцент Смеловский и его ученик — профессор Л.А. Кудрявцев. Самарская школа урологов является разработчиком нового научного направления — профессиональной урологической патологии. Почки расположены в брюшной полости в боковых отделах забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника на уровне позвонков Thxii-Lin и залегают в особых углублениях — почечных вместилищах. Последние образованы большой мышцей поясницы, ножками диафрагмы, квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота. Правая почка находится ниже левой на 1-1,5 см, так как справа к забрюшинному пространству прилежит печень. Ориентиром для определения положения почек служит XII ребро. Правую почку XII ребро пересекает так, что 1/3 ее оказывается выше, а 2/3 — ниже ребра. Левую почку XII ребро делит пополам. В рамках нормы выделяют две крайних формы — высокое положение почек, когда они прикрыты XI и XII ребрами, и низкое — верхний полюс почки выстоит из-под нижнего края XII ребра. Проекция почек на... [стр. 164 ⇒]

Исходя из этого в хирургии принято правило: при всяком ранении брюшной стенки, если нет признаков повреждения внутренних органов, необходимо произвести ревизию раны, при которой изучают ход раневого канала и устанавливают его сообщение с брюшной полостью или забрюшинным пространством. При обнаружении факта проникновения раневого канала в брюшную полость, даже при отсутствии признаков повреждения органов брюшной полости, показана лапаротомия для тщательной ревизии органов брюшной полости и выполнения в случае необходимости соответствующего оперативного вмешательства. Нарушение этого правила обычно приводит к возникновению неблагоприятных последствий. При проникающей ране брюшной стенки, когда раневой канал идет в забрюшинное пространство, вопрос об операции следует решать после тщательного обследования органов забрюшинного пространства, направленного на определение признаков их повреждения. Для этого широко применяется ультразвуковое и контрастное рентгеновское исследования органов мочевыводящей системы. При наличии повреждения органов забрюшинного пространства показано оперативное вмешательство, характер которого определяется видом повреждения. Для определения проникновения раневого канала в забрюшинное пространство (при ранах, расположенных в поясничной области), может быть использован метод вульнерографии, суть которого заключается в рентгенографии забрюшинного пространства в двух проекциях после введения в раневой канал 20 мл водорастворимого контрастного рас370... [стр. 364 ⇒]

Забрюшинное пространство открывается над средней порцией инфраренального отдела брюшной аорты между двенадцатиперстной кишкой и нижней брыжеечной веной. При этом часто обнаруживается устье нижней брыжеечной артерии. Затем выделение аорты продолжается чуть вправо вдоль передней стенки аорты до места ее пересечения с левой почечной веной. В дистальном направлении забрюшинная клетчатка рассекается по правой стороне аорты примерно до уровня ее бифуркации для того, чтобы было удобно проводить каждую браншу протеза забрюшинно на бедро. Область выделения аорты должна ограничиваться этой зоной для того, чтобы не повредить вегетативные нервные стволы, которые пересекают в этом месте бифуркацию аорты и проксимальные отделы подвздошных артерий [75, 91]. Затем с помощью пальцев, введенных с верхней и нижней ран, туннелизируется забрюшинное пространство для проведения бранш на оба бедра. Обычно это легче сделать через аваскулярную зону кпереди и чуть латеральнее общих подвздошных артерий. Забрюшинное пространство важно туннелизировать через эту аваскулярную зону непосредственно вблизи от подвздошной артерии для того, чтобы бранша протеза прошла кзади от мочеточника, тем самым минимизируя возможное сдавление мочеточника или его обструкцию за счет бранши протеза или поздней фиброзной реакцией. Длинный зажим вводится через разрез на бедре навстречу пальцу хирурга, зажим проводится в брюшную полость, тем самым заканчивается создание туннеля. Затем проводится дренаж Penrose вперед и назад через этот туннель, что облегчает дальнейшее проведение бранши протеза. С левой стороны присутствие сигмовидной кишки и ее брыжейки может затруднить создание туннеля. Иногда безопасней и проще создавать туннель в два этапа, используя разрез забрюшинного пространства в левой подвздошной ямке. Если планируется дополнительная поясничная симпатэктомия, то она производится следующим этапом. При этом удаляется от 5 до 10 см поясничного симпатического ствола с каждой стороны, обычно включающие в себя 3–4 симпатических поясничных ганглия. Если это запланировано заранее, то лучше производить симпатэктомию до системной гепаринизации. На следующем этапе хирург должен решить, какой вид проксимального анастомоза (конец-в-конец или конец-в-бок) будет использоваться, основываясь на вышеописанных критериях. Окончательное решение обычно принимается во время операции. Тем не менее если неожиданно обнаруживается аневризматическое расширение аорты или изменения передней стенки аорты или ее кальцификация более выражены, чем ожидалось, то использование анастомоза конец-в-бок затруднительно и менее желательно. За исключением специальных обстоятельств, которые требуют сохранения нижней брыжеечной артерии, она, как правило, прошивается на уровне отхождения от аорты. Это обычно облегчает дальнейшее выделение, имплантацию протеза и туннелирование забрюшинной клетчатки. Сохранение нижней брыжеечной артерии при необходимости достигается с помощью использования проксимального анастомоза конец-в-бок с аортой на уровне отхождения этой артерии либо сохранением площадки из стенки аорты вокруг устья нижней брыжеечной артерии для дальнейшей реимплантации в протез, если используется проксимальный анастомоз конец-в-конец. Перед системной гепаринизацией выбирается протез необходимого размера и, если необходимо, замачивается в негепаринизированной крови. Затем анестезиолог проводит системную гепаринизацию больного: 5000–7000 единиц гепарина вводятся через подходящий внутривенный катетер. Через несколько ми... [стр. 490 ⇒]

Лимфатическая система забрюшинного пространства Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена лимфатическими узлами, сосудами и крупными лимфатическими коллекторами, дающими начало грудному лимфатическому протоку. Основные группы забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сливаясь позади брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Последние на различных уровнях, преимущественно на уровне О поясничного позвонка (иногда на уровне последних грудных позвонков), объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus. Расширение нижней части грудного протока называется цистерной млечного сока, cisterna chyli. Обычно цистерна грудного лимфатического протока располагается у правой ножки поясничной части диафрагмы и срастается с ней. Своими сокращениями диафрагма способствует продвижению лимфы вверх по протоку. Во многих случаях (42 %, по Д. А. Жданову) цистерна может отсутствовать, особенно у людей долихоморфного телосложения, и ее заменяет сплетение крупных лимфатических сосудов (корней грудного протока). Цистерна имеется примерно у 52 % взрослых. Из забрюшинного пространства грудной проток поднимается в грудную полость через аортальное отверстие диафрагмы, располагаясь вдоль задней стенки аорты. Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза представлены поясничным и крестцовым отделами симпатического ствола и его ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также вегетативными нервными сплетениями с их узлами (рис. 111). Переход truncus sympafhicus из грудной полости в забрюшинное пространство происходит через щель в латеральной части ножки поясничной части диафрагмы. Здесь он располагается в дупликатуре fascia endoabdominalis (справа и слева) на переднебоковой или боковой поверхности тел позвонков вблизи медиального края m. psoas major. В поясничной области правый симпатический ствол в большей или меньшей степени закрыт спереди нижней полой веной, левый... [стр. 194 ⇒]

Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования. Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению (ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вмешательство. 26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Выделяют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатической клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреатите). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клетчатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости. Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные трудности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, характерные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая температура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повышенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведение бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагностике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование. Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей применяют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмоны показано широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ. 26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко (от 0,3 до 3 %). Большинство опухолей (60—85 %) злокачественные. Выделяют три группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, опухоли из эмбриональных тканей (тератомы и кисты). Доброкачественные опухоли имеют различное гистологическое строение (фиброма, липома, невринома, лейомиома). Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы различного гистологического строения. Липомы больших размеров со временем нередко трансформируются в саркомы. Опухоли мезодермального происхождения наблюдаются у 75 % больных. Опухоли нейрогенного происхождения составляют 24 %. Мезодермальные опухоли возникают из жировой клетчатки, остатков эмбриональной ткани, поперечнополосатой и гладкомышечной тканей, из кровеносных и лимфатических сосудов, соединительной ткани. Клинические симптомы забрюшинных опухолей скудные. Поэтому опу735... [стр. 736 ⇒]

Не исключается консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства, которое будет сводится к назначению постельного режима и противовоспалительной терапии. При абсцедировании инфильтрата перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. Принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку и через задний свод влагалища у женщин. После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при деструктивных формах аппендицита, ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя – осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки растворами антисептиков. Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет склониться в пользу операции. Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клиникоинструментальных, УСГ, компъютерных и рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение. Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон. Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса. Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям. Характерные признаки забрюшинного гнойника: повышение температуры тела, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым 27... [стр. 27 ⇒]

В этой связи, на сегодняшний день, более целесообразным и эффективным при панкреонекрозе считают проведение энтерального питания в ранние сроки заболевания через назоеюнальный зонд установленный дистальнее связки Трейца эндоскопическим путем или во время операции. В случае развития толерантности к энтеральному питанию (увеличение уровня амилаз – и липаземии, стойкий парез кишечника, диарея, аспирация), у больных панкреонекрозом показано проведение тотального парентерального питания. Хирургическое лечение В отношении принципов дифференциального хирургического лечения панкреонекроза и его септических осложнений имеются принципиальные различия. Они касаются оптимальных сроков и режимов оперативного вмешательства, доступов, видов операции на поджелудочной железе, желчевыводящей системы, методов дренирующих операций забрюшинного пространства и брюшной полости. Показанием к операции при панкреонекрозе является: Инфицированный панкреонекроз иили панкреатогенный абсцесс, септическая флегмона забрюшинной клетчатки, гнойный перитонит независимо от степени полиорганных нарушений; Стойкая или прогрессирующая полиорганная недостаточность, независимо от факта инфицирования, несмотря на комплексную интенсивную консервативную терапию в течение 1–3 суток, что свидетельствует об обширном некрозе железы и забрюшинной клетчатки или высоком риске развития панкреатогенной инфекции; Оперативное лечение показано больным, у которых по данным КТангиографии масштаб некроза превышает 50 % паренхимы поджелудочной железы иили диагностировано распространение некроза на забрюшинное пространство, что соответствует высокому риску инфицирования и фатальных системных осложнений; Панкреатогенный (ферментативный, абактериальный) перитонит является показанием к лапароскопической санации и дренированию брюшной полости. Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания. Большую роль в объективизации показаний к операции играет использование интегральных шкал оценки тяжести состояния больного с деструктивным панкреатитом. Методы хирургического лечения широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. Техническое решение этапа некрсеквестрэктомии однотипно, поэтому особое значение необходимо придавать выбору метода дренирующих операций в забрюшинном пространстве, так как избранный уже на первой операции метод дренирования существенно определяет выбор режима оперативной тактики. В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от 160... [стр. 160 ⇒]

Предлагаемые методы дренирующих операций включают определенные технические способы наружного дренирования различных отделов забрюшинной клетчатки и брюшной полости, что обязательно предполагает выбор определенных тактических режимов повторных вмешательств: – программируемых ревизий и санации всех зон некротической деструкции и инфицирования в различных отделах забрюшинного пространства («по программе»). – неотложных и вынужденных повторных вмешательств («по требованию») вследствие имеющихся и/или развивающихся осложнений (продолжающаяся секвестрация, неадекватное дренирование, кровотечение и т. д.) в динамике патоморфологической трансформации зон некрозаинфекции в забрюшинном пространстве и брюшной полости. Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом: – «Закрытый» – «Открытый» – «Полуоткрытый» «Закрытый» метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Это достигается имплантацией многоканальных силиконовых дренажных конструкций для введения антисептических растворов фракционно или капельно в очаг деструкции (инфекции) с постоянной активной аспирацией. «Закрытый» метод дренирования предполагает выполнение повторных вмешательств только «по требованию». Контроль за очагом деструкцииинфекции и функцией дренажей осуществляется по результатам УЗИ, КТ, видеооптической техники, фистулографии. Целесообразно применение методов лапароскопической «закрытой» бурсооментоскопии и санации сальниковой сумки. С использованием лапароскопической техники выполняют декомпрессию желчного пузыря, санацию и дренирование брюшной полости и далее с использованием специально разработанного инструментария из мини-лапаротомного доступа осуществляют осмотр поджелудочной железы, некрсеквестрэктомию в полном объеме и формируют панкреатооментобурсостому. Начиная с 3–5 дня после операции, с интервалом 1–3 суток выполняют этапную санацию. В межоперативном периоде проводят лаваж полости сальниковой сумки. Применяют методы эндоскопического дренирования и санации забрюшинного пространства через поясничный внебрюшинный доступы. Все большее распространение получают миниинвазивные хирургические методы чрезкожного пункционного дренирования парапанкреатической зоны и других отделов забрюшинной клетчатки, желчного пузыря под контролем УЗИ и КТ. Мининвазивные вмешательства легко выполнимы, малотравматичны и эффективны. При неэффективности вышеперечисленных методов дренирования при панкреонекрозе показана лапаротомия. Основными показаниями к «открытому» и «полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются: 161... [стр. 161 ⇒]

Факт инфицирования некротических тканей является важным, но не единственным показанием к операции, особенно в ранние сроки заболевания. Методы хирургического лечения широко варьируют, что определяется динамикой патоморфологического процесса в поджелудочной железе, забрюшинной клетчатке и брюшной полости. В настоящее время используют три основных метода дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают различные условия для дренирования забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от масштаба и характера поражения железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют следующим образом: – «Закрытый» – «Открытый» – «Полуоткрытый» «Закрытый» метод дренирующих операций включает активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости в условиях анатомической целостности полости сальниковой сумки и брюшной полости. Основными показаниями к «открытому» и «полуоткрытому» методу дренирования забрюшинного пространства являются: – крупномасштабные формы панкреонекроза в сочетании с поражением забрюшинной клетчатки; – инфицированный панкреонекроз о панкреатогенный абсцесс в сочетании с крупноочаговыми формами инфицированного панкреонекроза; – релапаротомия после неэффективного «закрытого» или «полуоткрытого» методов дренирования. «Открытый» метод дренирующих операций при панкреонекрозе предполагает выполнение программируемых ревизий и санации забрюшинного пространства и имеет два основных варианта технических решений, определяемых преимущественно масштабом и характером поражения забрюшинного пространства и брюшной полости. Этот метод включает: – панкреатооментобурсостомию+люмбостомию; – панкреатооментобурсостомию+лапаростомию; Показанием к панкреатооментобурсостомии и люмбостомии является инфицированный и стерильный распространѐнный панкреонекроз в сочетании с поражением парапанкреатической и тазовой клетчатки. «Полуоткрытый» метод дренирования при панкреонекрозе предполагает установку трубчатых многопросветных дренажных конструкций в комбинации с дренажем Пенроза. В этих условиях лапаротомную рану ушивают послойно, а в комбинированную конструкцию дренажей вводят через широкую контрапертуру в пояснично-боковых отделах живота (люмботомия). Такого рода операция получила название «традиционных», когда смена дренажных конструкций, как правило, отсроченана 5–7 суток. [стр. 167 ⇒]

При ограниченном панкреонекрозе в поджелудочной железе выявляют мелкие (до 1 см) и/или крупные (более 1 см.) очаги некроза с развитием некротической деструкции лишь в пределах какого-либо одного отдела поджелудочной железы и соответствующего ему области парапанкреальной клетчатки. Для некротического панкреатита характерна протяженная по времени и разнообразная по вариантам патоморфологии трансформация зон некробиоза и некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Если не происходит инфицирования, то возможно развитие следующих вариантов постнекротических осложнений. Вокруг зон стерильного некроза, локализованных в поджелудочной железе и/или в каком-либо отделе забрюшинной клетчатки, формируется инфильтрат, в структуру которого вовлечены стенки близлежащих органов (желудка, двенадцатиперстной кишки), брыжейка толстой и тонкой кишки. В зоне поджелудочной железы имеется парапанкреа-тический инфильтрат, а в паракольной и паранефральной зонах и клетчатке малого таза развивается воспалительная инфильтрация тканей вокруг очагов некроза и некробиоза, что соответствует развитию асептической некротической флегмоны соответствующих клетчаточных пространств. При протяженном и/или глубоком некрозе паренхимы поджелудочной железы протоковая система органа подвергается деструкции, следствием которой является ее «разгерметизация». Панкреатический секрет, обладающий мощным протео- и липолитическим потенциалом, имбибирует различные области клетчатки забрюшинного пространства с развитием ее некроза и/или скапливается в отдельных анатомических областях с формированием жидкостных образований, ограниченных соседними органами (оментобурсит). Один из таких вариантов па-томорфологии, когда жидкостной компонент (секрет, воспалительный экссудат) очага деструкции доминирует над некротическим его элементом с локализацией в забрюшинном пространстве, получил обобщенное определение «объемного жидкостного образования», которое в отличие от псевдокисты не имеет плотных и толстых соединительнотканных стенок. От 30 до 50 % объемных скоплений жидкости забрюшинной локализации в ходе лечения регрессирует. При сообщении этих образований с крупным протоком поджелудочной железы, дальнейшем развитии процесса в абактериальных условиях спустя месяц и более формируется «позднее» осложнение панкреонек-роза псевдокиста. Одним из вариантов патоморфологичской эволюции очагов некроза без участия микроорганизмов является отторжение мертвых тканей с образованием свободно лежащих в забрюшинном пространстве секвестров различных размеров. В дальнейшем мелкие очаги некроза и секвестрации в абактериальной среде расплавляются и под воздействием макрофагов лизируются и организуются. В свою очередь, крупные и обширные зоны некроза и секвестрации склонны в большей степени к инфицированию, чем к лизису и резорбции, что приводит к формированию различных патоморфологических форм панкреатогенной инфекции. [стр. 320 ⇒]

Выбор хирургического доступа определяется локализацией и распространенностью поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки (т.е., в конечном счете, качеством методов визуализационной диагностики). В современных условиях основными оперативными доступами являются (рис.11.1): 1)срединная лапаротомия; 2)двухподреберный доступ; 3)люмботомия. Двухподреберный доступ используют при распространенном стерильном или инфицированном панкреонекрозе, когда требуется широкая мобилизация, декомпрессия и некр- и секвестрэктомия из парапанкреальной, обеих паракольных областей, предполагающих обширную секвестрацию и, соответственно, многоэтапные вмешательства в забрюшинном пространстве. Этот доступ обеспечивает оптимальные условия для наименее травматичной и широкой мобилизации селезеночной и печеночной флексур ободочной кишки, паракольных забрюшинных областей при некротической (или инфицированной) околоободочной флегмоне, позволяет соблюсти законы отграничения свободной брюшной полости от забрюшинного пространства. Люмботомия обеспечивает внебрюшинный доступ лишь к определенному отделу забрюшинного пространства (к головке - справа или хвосту поджелудочной железы - слева), паранефральной клетчатке (справа и/ или слева), частично к зоне паракольного пространства соответствующей локализации). По этим обстоятельствам к изолированной люмботомии (без лапаротомии) прибегают при формировании ограниченных определенной зоной забрюшинной клетчатки инфицированных образований (абсцессы), которые предполагают активную и крупномасштабную секвестрацию. Преимуществами этого доступа является изоляция зоны операции от свободной брюшной полости. Люмботомия может явиться существенным дополнением хирургического вмешательства, производимого из лапаротомного доступа, для создания оптимальных условий гравитационного дренирования областей забрюшинной локализации (параколон,... [стр. 346 ⇒]

В этой связи целесообразно использование вакуум-аспираторов. Наиболее частой причиной аррозивных кровотечений является некроз и/или травма селезеночных артерий и вен, верхнебрыжеечной вены в месте ее слияния с селезеночной коротких вен желудка, сосудов брыжейки поперечно-ободочной кишки. Кровотечение из магистральных сосудов останавливают лигированием сосуда с прошиванием синтетической нитью. Диффузную кровоточивость тканей в инфильтрированных и некротических зонах целесообразно устранять путем тугой марлевой тампонады. После выполнения этапа некр- и секвестрэктомии выполняют лаваж всех зон забрюшинной локализации физиологическим раствором с добавлением 3 % раствора перекиси водорода. Брюшную полость промывают физиологическим раствором. В отношении адекватного размещения дренажных конструкций в забрюшинном пространстве следует сказать, что необходимо избегать их расположения и выведения вблизи крупных сосудистых стволов и стенок желудочно-кишечного тракта. Целесообразно использовать силиконовые дренажи, которые должны быть выведены в пояснично-боковых областях таким образом, чтобы не вызывать их критического перегиба и излома, соответствовать правилу гравитационного дренирования. Обширная экссудация и кровоточивость тканей, подвергнутых воспалению и некрозу, обязывает использовать многоканальные (активные) дренажные системы. Дренажи Пенроза должны иметь латексное покрытие («сигарный» дренаж), особенно в тех местах, где они соприкасаются со стенкой полого органа. По современным представлениям выделяют несколько методов дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают условия адекватного дренирования всех пораженных отделов забрюшинно-го пространства и брюшной полости в зависимости от распространенности и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Методы дренирующих операций предполагают выбор определенных тактических режимов повторных некр- и секвестрэктомии: 1)этапных ревизий и санаций (некр- и секвестрэктомия) забрюшинного пространства, проводимых в программируемом режиме («по программе»); 2)неотложных и вынужденных релапаротомий («по показаниям», «по требованию») вследствие развивающихся осложнений в забрюшинном пространстве, зоне поджелудочной железы и органах брюшной полости. Методы дренирующих операций забрюшинного пространства при панкреонекрозе классифицируют как: «закрытые», «полуоткрытые» и «открытые». [стр. 352 ⇒]

Повреждения нескольких органов носит название множественной травмы (пулевое ранение желудка, селезенки и левого изгиба толстой кишки, например). Среди сочетанных ранений груди и живота следует выделять торакоабдоминальные, абдоминоторакальные ранения и одновременные ранения груди и живота. Закрытая травма. У пострадавших с закрытой травмой воздействие механической энергии приводит к повреждению внутренних органов и тканей без повреждения кожи. Закрытые повреждения живота делят на повреждения (ушибы) брюшной стенки, повреждения внутренних органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Естественно, что повреждения внутренних органов являются наиболее тяжелыми и опасными. Так же, как и при ранениях, при закрытой травме живота различают повреждения паренхиматозных, полых органов и крупных кровеносных сосудов. Особо выделяют забрюшинную гематому. Забрюшинная гематома (правильнее - забрюшинное кровоизлияние) возникает при переломах костей таза, позвоночника, при разрыве забрюшинно расположенных органов и сосудов. Наблюдается чаще всего при падении с высоты и при автотравме. Различают односторонние и двусторонние гематомы. В зависимости от распространенности, забрюшинные гематомы могут вмещать от 500 до 3000 мл крови. В частности, если гематома ограничена полостью малого таза, ее предположительный объем составляет 500 мл; если гематома достигает с обеих сторон нижних полюсов почек, то ее объем - не менее 1,5 л; при достижении верхних полюсов -2 л; при распространении на диафрагму - 3 л. При кровоизлиянии более 2 л гематома распространяется на предпузырное пространство и предбрюшинную клетчатку. В таких случаях нередко часть крови (200-300 мл) пропотевает через листок брюшины в свободную брюшную полость, что сопровождается соответствующей клинической картиной и может явиться причиной необоснованной лапаротомии. В то же время следует помнить, что встречаются случаи прорыва напряженной забрюшинной гематомы в брюшную полость с продолжающемся кровотечением, что требует немедленной лапаротомии. Кроме того, при массивном кровоизлиянии кровь может распространяться по межмышечным промежуткам и клетчаточным пространствам на поясничную область, ягодицы, промежность и внутреннюю поверхность бедер. Понятно, что столь большой объем кровопотери сам по себе может явиться причиной смерти. Кровь, излившаяся в забрюшинное пространство, пропитывает клетчатку, раздражает большое количество нервных рецепторов чревного и пояснично-крестцового сплетений, что обусловливает длительное течение травматического шока и стойкий парез желудочно-кишечного тракта. Через 5-6 дней парез желудочно-кишечного тракта начинает разрешаться, но одновременно начинает нарастать эндотоксикоз, обусловленный всасыванием продуктов распада излившейся крови. Клинически это выражается в длительной желтухе, которая может привести к печеночно-почечной недостаточности. [стр. 364 ⇒]

Огнестрельные ранения забрюшинного пространства В современных публикациях содержится мало сведений об огнестрельных ранениях забрюшинного пространства. Клиническое значение этой проблемы несомнено по ряду причин. В забрюшинном пространстве расположены крупные артериальные и венозные сосуды, повреждение которых опасно для жизни. Интраоперационная ревизия этих анатомических областей представляет более сложную задачу, нежели полости брюшины. Инфекционные осложнения огнестрельных ран паренхиматозных и полых органов, расположенных забрюшинно, трудны для распознавания и лечения. Ранение забрюшинного и тазового клетчаточных пространств наблюдали у 55 пострадавших, в том числе у каждого второго пациента с проникающим ранением брюшной полости (таблица 22.7). Проникающие ранения груди имели 14 (25,4%) человек. Лишь у 4 пострадавших огнестрельный канал не проникал в грудную и брюшную полости, то есть имело место изолированное ранение забрюшинного пространства и пристеночных клетчаточных щелей малого таза. Множественные инфицированные инородные тела в задней брюшной стенке не являлись редкостью. Войлочные и бумажные пыжи, клочья одежды, фольга застревали, как правило, в забрюшинном пространстве и внутрибрюшной фасции, а пули и дробины — в квадратной, подвздошной и большой поясничной мышцах, реже в мышцах и фасциях спины (таблица 22.8). [стр. 812 ⇒]

Почка 9,7 Селезенка 7,1 Крупные сосуды 7,1 Мочевой пузырь 6,8 Двенадцатиперстная кишки 5,0 Брыжейка кишечника 5,0 Поджелудочная железа 2,1 Желчный пузырь 1,7 Большой сальник 1,7 Мочеточник 0,8 Летальность при огнестрельных ранениях живота во время Великой Отечественной войны составила 37-60%, в вооруженных конфликтах в Афганистане - 40%, в Чечне - 22,2%. Наибольшее число летальных исходов наблюдается в первые 10 сут после операции. Основными причинами смерти являются шок и кровопотеря, а также гнойно-септические осложнения, среди которых ведущее место занимают перитонит и абдоминальный сепсис. Клиническая картина и диагностика ранений живота, хирургическая тактика Закрытые повреждения живота возникают в результате воздействия взрывной волны, при падении с высоты, ударах в живот, сдавлении туловища тяжелыми предметами и т.д. Тяжесть повреждения зависит от силы удара или степени избыточного давления ударной волны. Легкие травмы могут ограничиваться изолированными ушибами и повреждениями с разрывом мышц и кровеносных сосудов брюшной стенки. Клинически они характеризуются ссадинами и кровоподтеками, локальной болью, нередко выявляются симптомы раздражения брюшины. При тяжелых травмах наблюдают повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Клиническая картина прежде всего зависит от характера повреждения (разрыв полого или паренхиматозного органа) и времени, прошедшего после травмы. Повреждения печени, селезенки, поджелудочной железы, почек и разрывы брыжейки кишки с проходящими в ней сосудами проявляются преобладанием общих симптомов острой кровопотери: бледностью кожи и слизистых оболочек, прогрессирующим снижением АД, учащением пульса и дыхания. Местные симптомы при кровотечении в брюшную полость и забрюшинное пространство (напряжение мышц брюшной стенки, перитонеальные симптомы, ослабление или отсутствие шумов кишечной перистальтики) могут быть выражены слабо, наиболее частый из них притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. Открытые повреждения живота чаще всего встречаются при огнестрельных ранениях. Огнестрельные ранения живота подразделяются на непроникающие и проникающие; касательные, сквозные и слепые; без повреждения и с повреждением внутренних органов. Последние могут наблюдаться и при непроникающих ранениях под воздействием силы бокового удара. Клиническая картина зависит от характера повреждения. При непроникающих изолированных слепых или касательных ранениях живота общее состояние раненого удовлетворительное, перитонеальные симптомы и явления травматического шока наблюдаются редко. Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц и пальпаторной болезненностью в области раны. В сомнительных случаях для уточнения диагноза следует рассечь и тщательно ревизовать рану на всю глубину и по ходу раневого канала. При отсутствии повреждения брюшины операцию заканчивают хирургической обработкой раны. В случае нескольких ран живота или при невозможности ревизии раны для уточнения диагноза необходимо выполнить лапароцентез или лапароскопию. Иногда диагноз проникающего ранения живота можно легко установить введением в рану брюшной стенки стерильного инструмента, например зажима Бильрота, который без всякого усилия под воздействием своей массы проваливается в брюшную полость. Если обнаружено повреждение брюшины, то прибегают к лапаротомии и ревизии брюшной полости. Непроникающие ранения с повреждением забрюшинных органов (поджелудочная железа, почки, мочеточники, забрюшинная часть двенадцатиперстной или толстой кишки) характеризуются преобладанием явлений шока, симптомов кровотечения, быстропрогрессирующей интоксикации. При ранении почек и мочеточников в моче определяется кровь. Во всех этих случаях показана экстренная лапаротомия. Проникающие ранения, как правило, сопровождаются повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства, при этом один ранящий снаряд (пуля, осколок) может нанести множественные ранения. Проникающие ранения с повреждением органов брюшной полости и забрюшинного пространства характеризуются тяжелым состоянием раненого, обусловленным шоком (травматическим, геморрагическим, эндотоксическим или смешанного генеза), при этом местные симптомы слабо выражены. Повреждение полых органов быстро приводит к развитию перитонита, основными признаками которого являются боль в животе, сухой язык, жажда, заостренные черты лица, тахикардия, грудной тип дыхания, напряжение мышц 201... [стр. 201 ⇒]

Дном ромба является апоневроз поперечной мышцы живота. Поясничные треугольник и четырехугольник являются слабыми местами заднебоковой стенки живота, где возможно выхождение поясничных грыж и гнойников из забрюшинного пространства. Третий мышечный слой поясничной области в медиальном отделе представлен квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, влагалища которых образованы внутрибрюшной фасцией, а в латеральном отделе – поперечной мышцей живота. Внутрибрюшная фасция – отделы приобретают названия соответственно мышцам, которые покрывает фасция. Забрюшинное пространство – находится между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота. Границы: вверху – место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму, внизу – мыс крестца и пограничная линия таза. Слои забрюшинного пространства Забрюшинное клетчаточное пространство – внизу сообщается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямокишечным клетчаточным пространством; вверху – с клетчаткой заднего средостения через щели между ножками диафрагмы; кпереди переходит в подсерозную основу переднебоковой стенки живота. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток. Започечная фасция – является задним листком забрюшинной фасции, которая начинается от брюшины на месте перехода её с боковой на заднюю стенку живота. У наружного края почки забрюшинная фасция делится на задний и передний листки. Започечная фасция отделяет забрюшинное клетчаточное пространство от околопочечной клетчатки, книзу спускается позади мочеточника и называется замочеточниковой фасцией. Медиально прикрепляется к фасциальному футляру аорты и нижней полой вены. 143... [стр. 143 ⇒]

Заднюю поверхность этих органов покрывают висцеральные фасциальные листки, лучше выраженные позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки. Эти листки называются позадиободочной фасцией, fascia retrocolica, или фасцией Тольдта. Снаружи fascia retrocolica справа и слева сращена с париетальной брюшиной в местах ее перехода с задней стенки брюшинной полости на восходящую и нисходящую части ободочной кишки (боковые борозды (каналы) нижнего этажа брюшной полости). С медиальной стороны позадиободочная фасция связана с фасциальными футлярами сосудов забрюшинного пространства и с фасциальными листками, покрывающими поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Между перечисленными фасциальными листками в забрюшинном пространстве выделяют три слоя клетчатки: собственно забрюшинную, околопочечную и околокишечную (см. рис. 9.3, 9.4). Первый слой забрюшинной клетчатки (иначе — собственно забрюшинная клетчатка, textus cellulosus retroperitonealis), расположен вслед за париетальной фасцией (при доступе сзади, через все слои поясничной области). Спереди он ограничен fascia extraperitonealis, сзади — fascia abdominis parietalis, вверху — сращением поясничной части fascia abdominis parietalis с диафрагмальной на уровне XII ребра. Воспаление этого участка клетчатки называется внебрюшинным поддиафрагмальным абсцессом. Внизу забрюшинная клетчатка свободно переходит в клетчатку малого таза. С медиальной стороны этот слой ограничен сращением fascia extraperitonealis с фасциальными футлярами брюшной аорты, нижней полой вены и подвздошно-поясничной мышцы. Латерально собственно забрюшинная клетчатка ограничена сращением париетальной брюшины с fascia abdominis parietalis и fascia extraperitonealis. В забрюшинной клетчатке нередко скапливаются значительные по объему гематомы при повреждении сосудов забрюшинного пространства. Второй слой забрюшинной клетчатки, или околопочечное жировое тело, corpus adiposum pararenale, располагается между fascia retrorenalis... [стр. 652 ⇒]

В нем располагаются органы, не покрытые брюшиной (почки с мочеточниками, надпочечники) и участки органов, покрытые брюшиной лишь частично (поджелудочная железа, двенадцатиперстная кишка), а также магистральные сосуды (аорта, нижняя полая вена), отдающие ветви для кровоснабжения всех органов, лежащих как забрюшинно, так и внутрибрюшинно. Вместе с ними идут нервы и лимфатические сосуды и цепочки лимфатических узлов. Забрюшинное пространство выходит за границы поясничной области в результате перехода его клетчатки в подреберья и подвздошные ямки. Стенки забрюшинного пространства Верхняя — поясничная и реберная части диафрагмы, покрытые париетальной фасцией живота, до lig. coronarium hepatis справа и lig. phrenicosplenicum слева. Задняя и боковые — позвоночный столб и мышцы поясничной области, покрытые fascia abdominis parietalis (endoabdominalis). Передняя — париетальная брюшина задней стенки брюшинной полости. В образовании передней стенки принимают участие также висцеральные фасции забрюшинно лежащих органов: поджелудочной железы, восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки (рис. 9.3). Нижней стенки как таковой нет. Условной нижней границей считается плоскость, проведенная через linea terminalis, отделяющая забрюшинное пространство от малого таза. Пространство между этими стенками делится на передний и задний отделы забрютттинной фасцией, fascia extraperitonealis abdominis, расположенной во фронтальной плоскости (параллельно париетальной фасции и париетальной брюшине). Она начинается на уровне задних подмышечных линий, где брюшина с боковой стенки живота переходит на заднюю. В этом месте брюшина и париетальная фасция срастаются и образуют фасциальный узел, от которого и начинается забрюшинная фасция, направляющаяся затем в медиальную сторону. На своем пути к срединной линии fascia extraperitonealis у наружных краев почек делится на два хорошо выраженных листка, охватывающих почки спереди и сзади. Передний листок называется «предпочечная фасция», fascia prerenalis, а задний — «позадипочечная», fascia retrorenalis (рис. 9.4). [стр. 648 ⇒]

1. ЛОКАЛИЗАЦИЯ И РАСПРОСТРАНЕНИЕ ГНОЙНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЗАБРЮШИННОМ ПРОСТРАНСТВЕ Брюшина, выстилающая брюшную полость, прилежит к внутрибрюшной фасции. Между брюшиной и фасцией имеется небольшое количество жировой клетчатки в передних отделах живота — предбрюшинная клетчатка. Задняя же стенка брюшинного мешка не прилегает непосредственно к внутрибрюшной фасции, между ними образуется пространство, заполненное жировой клетчаткой, известное как забрюшинное или ретроперитонеальное. Заднюю поверхность ретроперитонеального пространства составляют поясничная и нижнереберная часть диафрагмы, квадратная мышца поясницы и подвздошно-поясничная мышца с одноименными фасциями. Забрюшинное пространство представляет часть полости живота, ограниченную спереди париетальной брюшиной и сзади — внутрибрюшной фасцией с заключенными в ней органами, фасциями, клетчаточными пространствами (рис. 6.1–6.3). Брюшина покрывает переднюю поверхность восходящей ободочной и нисходящей кишки, а задняя поверхность их расположена внебрюшинно и граничит с ретроперитонеальным пространством. Границами забрюшинного пространства вверху является горизонтальная линия, проведенная через тело XI грудного позвонка или верхний полюс почек, снаружи — продолжение задней подмышечной линии (место перехода париетальной брюшины с бокового отдела живота на задний) и снизу — пограничная линия таза и паховые связки. В забрюшинном пространстве различают срединный отдел — «средостение живота» (по Н.И. Пирогову) и 2 боковых, расположенных снаружи от позвоночника. Условно забрюшинное пространство разделяют на 3 этажа: поддиафрагмальное, поясничное и забрюшинное пространства большого таза (область подвздошных ямок). Срединный отдел забрюшинного пространства ограничен с боков костнофасциальными футлярами поясничных мышц с отрогами фасции, сверху диафрагма отделяет его от средостения груди. В средостении живота расположены аорта, нижняя полая вена и их ветви, лимфатические узлы, часть тела поджелудочной железы и горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки. Клетчатка, выполняющая срединное забрюшинное пространство, в верхнем отделе переходит в клетчатку средостения через отверстия в диафрагме. Кпереди клетчатка переходит в клетчатку брыжейки тонкой и поперечной ободочной кишки, а книзу переходит в параректальное клетчаточное пространство. При локализации гнойно-воспалительного процесса вблизи диа... [стр. 2 ⇒]

Пристеночные вены: 1. Поясничные вены, vv. lumbales. 2. Нижняя диафрагмальная вена, v. phrenica inferior. Висцеральные вены: 1. Яичковая (яичниковая) вена, v. testicularis (ovarica), парная. 2. Почечные вены, vv. renales. 3. Надпочечные вены, vv. suprarenales. 4. Печеночные вены, vv. hepaticae. Лимфатическая система забрюшинного пространства. Лимфатическая система забрюшинного пространства представлена лимфатическими узлами, сосудами, дающими начало грудному лимфатическому протоку. Основные группы забрюшинных лимфатических узлов лежат в клетчатке вдоль краев брюшной аорты и нижней полой вены и их крупных ветвей. Эфферентные сосуды их, сливаясь позади брюшной аорты и нижней полой вены, образуют правый и левый поясничные лимфатические стволы, trunci lumbales dexter et sinister. Последние, объединяясь, образуют грудной проток, ductus thoracicus. Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза. Нервные образования забрюшинного пространства и полости таза представлены поясничным и крестцовым отделами симпатического ствола и его ветвями, чревными нервами, задними блуждающими стволами, а также вегетативными нервными сплетениями с их узлами. В поясничной области правый симпатический ствол в большей или меньшей степени закрыт спереди нижней полой веной, левый симпатический ствол лежит вдоль латерального края аорты. Поясничный отдел симпатического ствола представляет собой цепочку, состоящую из 2—5 (чаще всего из 4) ганглиев, соединенных межузловыми ветвями. От узлов вперед и медиально отходят в главные сплетения брюшной полости поясничные внутренностные нервы, nn. splanchnici lumbales. Ниже уровня мыса поясничный отдел продолжается в крестцовый, или тазовый, отдел симпатического ствола, который тянется по передней поверхности крестца, располагаясь медиальнее передних крестцовых отверстий, и состоит из 4 узлов. От них отходят крестцовые внутренностные ветви, которые участвуют в образовании главного вегетативного сплетения таза — нижнего подчревного сплетения, plexus hypogastricus inferior (plexus pelvinus). Парасимпатическая иннервация нисходящей ободочной кишки, а также всех органов малого таза осуществляется парасимпатическими тазовыми внутренностными нервами, nn. splanchnici pelvini. По брюшной аорте вниз спускается мощное брюшное аортальное сплетение забрюшинное клетчаточное пространство. Переднюю стенку его образует fascia retrorenalis, заднюю — fascia- endoabdominalis. Второй слой забрюшинной клетчатки окружает почку, располагаясь между fascia retrorenalis и fascia prerenalis, и представляет собой жировую капсулу почки, capsula adiposa renis, или паранефрон, paranephron. Паранефрон делится на три отдела: верхний — фасциально-клетчаточный футляр надпочечника, средний — собственная жировая капсула почки и нижний — фасциально-клетчаточный футляр мочеточника. Околомочеточниковая клетчатка, paraureterium, заключенная между fascia preureterica и fascia retroureterica, распространяется вдоль мочеточника на всем его протяжении. Третий слой забрюшинной клетчатки располагается позади восходящей и нисходящей частей ободочной кишки и называется околокишечной клетчаткой, paracolon. Паранефралъная блокада. Показания: почечная и печеночная колика, холецистит, дискинезия желчных путей, панкреатит, перитонит, обострение язвенной болезни желудка, динамическая кишечная непроходимость, шок при тяжелых травмах нижних конечностей. Положение больного на здоровом боку на валике. Вкол иглы в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы — выпрямителя туловища; перпендикулярно к поверхности тела вводят длинную иглу. Непрерывно нагнетая 0,25 % раствор новокаина, иглу продвигают на такую глубину, чтобы возникло ощущение проникновения ее конца через ретроренальную фасцию в свободное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку из нее прекращается обратное вытекание жидкости. В околопочечную клетчатку вводят 60 — 80 мл 0,25 % раствора новокаина. Блокаду производят с обеих сторон. Топография почек, мочеточников и надпочечников. Оперативные доступы к почкам и мочеточникам. Почки, окруженные собственной жировой капсулой, находятся в верхнем отделе забрюшинного пространства по обеим сторонам позвоночника. По отношению к задней стенке полости живота почки лежат в поясничной области на уровне XII грудного, I и II поясничных позвонков.Правая почка, как правило, лежит ниже левой. Верхний край правой почки находится на уровне одиннадцатого межреберья, а ворота ее — ниже XII ребра, в то время как верхний край левой почки расположен на уровне верхнего края XI ребра, а ворота — на уровне XII ребра. Относи... [стр. 13 ⇒]

Тем не менее, этот участок является слабым местом. Здесь возможен переход воспалительного процесса с забрюшинной клетчатки на околоплевральную и наоборот. На передней поверхности квадратной мышцы под фасцией проходят nn. subcostalis, iliohypogastricus, ilioinguinalis, а по передней поверхности подвздошной мышцы — n. genitofemoralis. Со стороны живота все мышцы поясничной области и передняя поверхность тел позвонков выстланы внутрибрюшной фасцией — fascia endoabdominalis. Пространство, расположенное между внутрибрюшной фасцией и задним париетальным листком брюшины носит название забрюшинного пространства. В забрюшинном пространстве выделяют три отдела: два парных, расположенных по бокам поясничного отдела позвоночника и один непарный, находящийся впереди позвоночника и обозначаемый, как средостение живота. Три фасциальных листка и три клетчаточных пространства. Средостение ж ивота — непарный отдел забрюшинного пространства вверху — доходит до диафрагмы, внизу — ограничен сращениями между сосудистым фасциальным влагалищем нижней полой вены и сращениями с надкостницей 5 поясничного позвонка, сосудистым фасциальным влагалищем аорты и клетчатки, где располагается значительное число лимфатических узлов. Спереди отдел ограничен предпочечными и предмочеточниковыми фасциями. Сзади — поясничным отделом позвоночника, фасциальными сращениями сосудистых фасциальных влагалищ аорты и НПВ с фасциальными футлярами медиальных краев больших поясничных мышц. В парных отделах забрюшинного пространства (левом и правом) расположены органы: почки, надпочечники, мочеточники и клетчатка, окружающая эти органы. Этот раздел парных отделов забрюшинного пространства относительно замкнут и со всех сторон окружен забрюшинной фасцией и ее листками. Основное скопление клетчатки — вокруг почки, почечной лоханки, по ходу мочеточников. [стр. 6 ⇒]

В забрюшинном пространстве выделяют 3 слоя жировой клетчатки. Первый слой — textus cellulosus retroperitonealis — истинная забрюшинная клетчатка, располагается между £ Endoabdominalis и забрюшинной фасцией. Второй слой располагается между листками забрюшинной фасции и почкой с мочеточником. Третий слой располагается между фасцией Тольда и задней поверхностью восходящей и нисходящей кишок — paracolon. Вверху параколон заканчивается у корня поперечной ободочной кишки, слева у корня брыжейки сигмовидной кишки. Забрюшинное пространство может быть местом образования гематом, нагноительных процессов. Источниками забрюшинных гематом могут быть травмы органов забрюшинного пространства, верхнего и нижнего этажей брюшной полости. При закрытой травме живота зоны распространения забрюшинных кровоизлияний зависят и определяются топографо-анатомическими соотношениями органов в области повреждения. Забрюшинные гематомы... [стр. 9 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "D48.3 Забрюшинного пространства": [411] [413] [444] [378] [379] [35] [41] [42] [359] [225] [371] [406] [75] [304] [16] [18] [161] [162] [162] [648] [83] [99] [737] [736] [5] [74] [466] [211] [5] [34] [39] [202] [150] [113] [208] [232] [15] [75] [100] [132] [88] [137] [4] [16] [9] [435] [435] [1] [1] [1]