Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Адъювантный




Чувствительность цитологического метода диагностики достигает 98%. Использование всех диагностических приёмов среди 215 000 случаев рака молочной железы в США позволило у 50 000 диагностировать рак in situ. Принимая во внимание системность опухолевого процесса, обязательным считают комплексное обследование пациенток, включающее исследование лёгких, печени, костной системы и др. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Узловые формы рака молочной железы необходимо дифференцировать прежде всего с узловой мастопатией, рак Педжета — с аденомой соска, отёчноинфильтративные формы рака молочной железы — с маститом, рожистым воспалением. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ При планировании лечебных подходов целесообразно их обсуждение на консилиуме специалистов в составе: хирург, химиотерапевт и лучевой терапевт. При первичном осмотре пациентки обязательна консультация гинеколога (для исключения метастазов рака молочной железы в яичники, выполнения овариэктомии в комплексном лечении). ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА При формулировании диагноза необходимо учитывать сторону поражения, квадрант молочной железы, форму роста опухолевого процесса (узловая, диффузная), размер опухолевого узла, состояние окружающих тканей и кожи, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие клинически определяемых отдалённых метастазов. Пример: T2N1M0 (IIB ст.) — опухолевый узел до 5,0 см в диаметре, имеются одиночные метастазы (не более 3) в подмышечной области, отсутствуют отдалённые метастазы. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Комплексное лечение рака молочной железы включает сочетание различных лечебных подходов: локорегиональное лечение — хирургическую и лучевую терапию, системное — химиотерапию и гормональную терапию, что позволяет излечить пациента или в ряде случаев добиться стойкой и длительной ремиссии. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Узловое образование в молочной железе или любой из вышеперечисленных симптомов, не позволяющих исключить рак молочной железы, являются абсолютным показанием к госпитазизации. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Лучевую терапию как самостоятельный метод лечения применяют редко. Как правило, лучевая терапия — этап комплексного лечения рака молочной железы в плане адъювантного или неоадъювантного лечения. Как адъювантное лечение лучевую терапию используют после различных вариантов консервативной хирургии в комбинации или без лекарственной терапии или после радикальной мастэктомии при неблагоприятных факторах прогноза. Обязательно проводят курс лучевой терапии на парастернальную область при внутренней локализации опухоли. Облучение регионарных зон лимфатического оттока проводят при выраженном лимфогенном метастазировании (поражение 4 и более лимфатических узлов). Время начала лучевой терапии может быть разным: сразу после операции с последующей лекарственной терапией; одновременно и после лекарственной терапии, но не позже 6 мес после операции. Консервативное лечение рака молочной железы основано на лучевой терапии и может быть дополнено гормональной и (или) химиотерапией. Консервативное лечение рака молочной железы нельзя считать альтернативой комплексному лечению с включением хирургического лечения, поскольку 5 и 10летняя общая и безрецидивная выживаемость достоверно выше при использовании комплексного лечения. Тем не менее, у лиц пожилого возраста и при выраженной сопутствующей патологии, когда риск оперативного вмешательства может быть неоправданно высоким, данный подход к лечению допустим. Современные подходы к лечению должны быть комплексными, учитывать характер и распространение патологического процесса. Все методы лечения дополняют друг друга. Выбор методов лечения всегда должен быть индивидуальным и учитывать не только распространённость процесса и биологические особенности опухоли, но и возраст, сопутствующую патологию пациенток. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Химиотерапию, как вариант системного лечения рака молочной железы считают неотъемлемым этапом в большинстве лечебных программ. Проведение химиотерапии обусловлено не только стадией заболевания, но и неблагоприятными факторами прогноза: ●метастазы в лимфоузлах; ●опухоль более 2,0 см в диаметре; ●молодой возраст пациентки (менее 35 лет); ●степени II–IV злокачественности опухоли; ●рецепторотрицательность опухоли; ●гиперэкспрессия HER2/neu. Выбор химиотерапии весьма широк. Для пациенток с высоким риском прогрессирования целесообразно использовать © © © следующие режимы химиотерапии: СМF (циклофосфан, метотрексат, 5фторурацил ), AC (адриамицин , циклофосфан ), © © © FAC (5фторурацил , адриамицин , циклофосфан ) или сочетание антрациклинов с таксанами (АТ). Проведение химиотерапии в подобных случаях достоверно увеличивает показатели выживаемости пациенток. Доказано, что предоперационная химиотерапия при операбельном раке молочной железы не улучшает результаты лечения по сравнению с адъювантной химиотерапией. Однако предоперационная химиотерапия при этом позволяет уменьшить размер первичного опухолевого узла и выполнить органосохраняющую операцию, в том числе, и при местнораспространённом процессе. Использование таких препаратов, как трастузумаб и бевацизумаб в комбинации с химиотерапией значительно увеличивает эффективность лечения. Гормонотерапию как самостоятельный метод лечения применяют реже, хотя у лиц пожилого возраста с рецепторпозитивными опухолями она позволяет достигнуть длительной ремиссии. Гормонотерапия очень эффективна в комбинированном и комплексном лечении пациенток любой возрастной группы с опухолями, содержащими рецепторы стероидных гормонов. При раке молочной железы выделяют 2 направления гормонотерапии: ●гормонотерапия, при которой используют препараты, конкурирующие с эстрогенами за контроль над опухолевой клеткой; ●гормонотерапия, направленная на уменьшение продукции эстрогенов. Антиэстрогенные средства по механизму действия относят к первой группе препаратов. При системном адъювантном лечении рака молочной железы из антиэстрогенных препаратов тамоксифен считают препаратом выбора. Тамоксифен конкурирует с эстрогенами за рецепторы в клетках, а также уменьшает число клеток в Sфазе и увеличивает их число в G1фазе. Ко второй группе препаратов относят ингибиторы ароматазы, ключевой механизм действия которых — снижение... [стр. 534 ⇒]

Адъювантная терапия. Становление адъювантной терапии при ЛМ имеет длительную историю, хронология которой совпадает с созданием лекарственных соединений, способных оказывать воздействие на различные структуры репродуктивной системы женщины — от гормонально-чувствительных тканей органов-мишеней до гипоталамических центров. Этот широкий спектр лекарственных соединений включает агонисты и/или антагонисты половых гормонов — гестагены, антигестагены, антиэстрогены, антигонадотропины и аГнРГ. Общим патофизиологическим феноменом, воспроизведение которого необходимо для достижения эффекта торможения роста и/или уменьшения размеров опухоли, являются временное и обратимое угнетение функции яичников и, в большинстве случаев, десенситизация гипофиза и наступление псевдоменопаузы. Определение гормональной чувствительности опухоли позволяет определить перспективы использования разнообразных препаратов на уровень содержания ЭР и ПР в ткани опухоли и служит основой антигормональной стратегии при ЛМ. Современная терапевтическая концепция требует особого внимания к периоду раннего выявления опухоли. Успех назначения адъювантного медикаментозного воздействия в раннем периоде развития опухоли как в отношении симптомов заболевания, так и тормозящего влияния на рост опухоли определяется своевременным выявлением сопутствующей гинекологической и экстрагенитальной патологии, коррекцией нарушенных гормональных соотношений и волемических и метаболических нарушений. Прогестагены. С этим классом гормональных препаратов связаны первые попытки адъювантного воздействия при ЛМ. По химической структуре вошедшие в клиническую практику прогестины являются производными С21 (прогестерон, ретропрогестерон и эфиры 17а-ОП), С19 (лишенные метильной группы в 19-м положении производные тестостерона) и эфиры нороксипрогестерона (норэтиндрон, примолют-нор, норколют, норэтистерона ацетат) и С18 (производные нортестостерона и дезоксинортестостерона) стероидов. Два вида фармакодинамического эффекта прогестинов привлекают к себе внимание в связи со стремлением оказать путем 514... [стр. 516 ⇒]

Все варианты системного лечения (химиотерапия, эндокринотерапия и таргетная терапия), применяемые в адъювантном режиме, могут быть использованы и в предоперационном режиме. Адъювантная терапия проводится после оперативного вмешательства и направлена на уничтожение субклинических микрометастазов, снижая тем самым риск рецидива заболевания. Решение о тактике адъювантного системного лечения базируется на принадлежности к суррогатным фенотипам, определяемым на основе экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, HER2, уровня Ki-67 или, когда возможно, на основе профилей генной экспрессии, TNM-стадии и возраста пациента. Эндокринотерапия показана всем пациенткам с положительной экспрессией рецепторов эстрогенов. У пациенток в пременопаузе и постменопаузе с благоприятным прогнозом рекомендуется прием тамоксифена в дозе 20 мг/сут в течение 5 лет. Для лечения пациенток высокого риска рецидива в пременопаузе, а также при противопоказаниях к назначению тамоксифена может использоваться овариальная супрессия в сочетании с ингибиторами ароматазы (летрозол 2,5 мг/сут, анастрозол 1 мг/сут, эксеместан 25 мг/сут). Овариальная супрессия может быть достигнута либо за счет билатеральной овариоэктомии (вызывает необратимое выключение функции яичников), либо при использовании агонистов ГнРГ (вызывает обратимое подавление функции яичников; не всегда обеспечивает полное подавление функции яичников). Препараты для овариальной супрессии (гозерелин 3,6 мг, бусерелин 3,75 мг, лейпрорелин 3,75 мг) вводятся с интервалом 1 раз в 28 дней в течение 5 лет. Для лечения пациентов высокого риска рецидива в постменопаузе предполагается прием ингибиторов ароматазы. Возможно также в данном случае продление адъювантной эндокринотерапии как для пациенток в пременопаузе, так и в постменопаузе до 10 лет. Ингибиторы ароматазы должны назначаться всем больным при наличии противопоказаний к приему тамоксифена (варикозная болезнь, гиперплазия эндометрия), существовавших исходно или возникших на фоне приема последнего. Терапия ингибиторами ароматазы ассоциируется с меньшей частотой тромбоэмболических осложнений и РЭ и с большей частотой остеопороза (и связанных с ним переломов костей) и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы по сравнению с тамоксифеном. Адъювантная химиотерапия показана абсолютному большинству пациентов с трижды негативным, HER2-позитивным и люминальным HER2-негативным РМЖ высокого риска. Трастузумаб назначается пациентам с гиперэкспрессией/амплификацией гена HER2. Стандартная длительность введения трастузумаба (нагрузочная доза — 8 мг/кг, поддерживающая доза — 6 мг/кг) составляет 12 мес с интервалом 1 раз в 3 нед. Основным методом лечения метастатической болезни служит лекарственная терапия. Лечение диссеминированной стадии болезни является паллиативным и направлено на улучшение качества жизни и увеличение ее продолжительности. Единого стандарта лечения метастатического РМЖ не существует. Выбор варианта лекарственной терапии осуществляется с учетом биологических маркеров (РЭ, РП, HER2, Ki-67) и клинико-анамнестических особенностей больного. Эндокринная терапия должна назначаться всем больным диссеминированным РМЖ, чувствительным к данному виду терапии. Исключение составляют быстропрогрессирующие варианты болезни, при которых необходимо быстрое достижение противоопухолевого эффекта [множественное поражение внутренних... [стр. 1004 ⇒]

И з веществ органического происхождения более выраженным адъювантным действием обладают те, которые слабо расщепляются ферментными системами организма, например полисахариды и их соединения с липидами и белками. Стимулирующее влияние зависит и от количественных взаимоотношений адъюванта и антигена —большие дозы адъюванта подавляют иммунные реакции. Адъюванты влияют на макроорганизм и антиген: они усиливают воспалительную реакцию, депонирование антигена, опсонизацию антигена, корпускулирование и замедление его гидролиза, активизируют синтез нуклеиновых кислот. При парентеральном введении адъювантов возникает асептическое воспаление. Адъюванты усиливаю т миграцию в регионарный лим ф атический узел циркулирую щ их лим ф оц и тов, что также способствует повышению иммунного ответа. Они самостоятельно, без антигена, стимулируют плазмоцитарную реакцию в месте введения, в лим ф атических узлах и селезенке. Адъювантное действие некоторых веществ обусловлено их специфическим влиянием на обмен веществ, а именно: способностью стимулировать процессы метаболизма и, в частности, синтез протеинов. Адъюванты не только усиливают гуморальный иммунитет, но и стимулируют клеточный иммунный ответ на антигены, которые без адъюванта вызывают синтез антител, а также индуцируют иммунные реакции на вещества, не иммуногенные для данного вида животных. Адъювантный эфф ект наиболее выражен при введении адъювантов в составе препарата, единого с антигеном. Более эф ф ективные пути введения адъювантных препаратов — внутрикожный, внутримышечный и подкожный, однако действие проявляется и при внутрибрюшинном и внутривенном введении. Адъюванты широко используются в медицинской и ветеринарной практике при проведении профилактических прививок. Наиболее часто применяют сорбированные и эмульгированные иммунопрепараты. Д ля их изготовления к вакцинам добавляют адъювант в количестве, стимулирующем в достаточной степени иммуногенез, но не вызывающем избыточного повышения реактогенности препарата. 4 З а к .3412... [стр. 95 ⇒]

It 70-х годах XX в, ВДЪЮВантную полихимиотерапию проводили Пол MM.IM i метастазами в лимфатические узлы, а начиная с 80-х годов в эти исследовании IX шочают больных с непоражёнными лимфатическими узлами. Положительные результаты лечения обусловили рост числа клинически* Исследований, в которых изучали адъювантную терапию больных РМЖ при в< tfX стадиях опухолевого процесса. Участники группы по изучению ранних стадий РМЖ (EBCTCG) провели между Народный метаанализ «Оксфордские обзоры» всех рандомизированных исслг дованиЙ по адъювантной терапии определённых групп пациенток с инвазивным РМЖ (EBCTCG, 1985, 1990, 1995 и 2000). Так, отмечалось, что у женщин М0Л0Ж1 41) лет риск возникновения метастазов при системной адъювантной химиотерапии сокращался максимум на 37%, а у пациенток в возрасте 60-69 лет наблюдали i и тистически существенное сокращение риска развития рецидива на 18%. В последние десятилетия во всех возрастных группах отмечают рост продолжительности жизни при РМЖ. Наиболее высокий показатель относительного сокращения смертности наблюдают у женщин моложе 40 лет по сравнению с наци витками в возрасте 60-69 лет (27 и 8% соответственно). Данные о сокращении смертности приведены в табл. 11-1. Таблица 1 1 - 1 . Преимущества адъювантной терапии по сравнению с наблюдением, % Возраст пациенток, лет... [стр. 323 ⇒]

...iMii рецепторами к гормонам | опухоли. Также при приеме вявстрозола зарегистрировали удлинение периода времени до прогрессированин и меньшую частоту возникновения рака в противоположной молочной железе, особенно у больных с положительными рецепторами в опухоли. Рак эндометрия, маточные кровотечения, цереброваскулярные осложнения, тромбоз вен и приливы реже наблюдали у пациенток, получавших анастрозол. Однако у больных, принимавших тамоксифен, возникали менее выраженные осложнения со стороны костномышечной системы; при этом наблюдали меньшее количество переломов. При изучении состояния пациенток, использовавших оба препарата, преимуществ не обнаружили. Таким образом, применение анастрозола в адъювантном режиме на протяжении 4 лет имеет преимущество перед приёмом тамоксифена. В 2004 г. опубликовали результаты исследования, посвященного сравнению эффективности тамоксифена и эксеместана (аромазин*) в адъювантной гормонотерапии постменопаузальных пациенток, страдающих гормоночувствительным РМЖ (различные стадии). В исследовании принимали участие 4742 пациентки, принимавшие тамоксифен в течение 2-3 лет. Затем всех больных разделили на две группы. Пациентки первой группы продолжали принимать тамоксифен ещё 2-3 года; больных второй группы перевели на эксеместан на 2-3 года (до завершения 5-летнего периода адъювантной гормонотерапии). Как показали исследования, перевод пациенток на эксеместан позволил уменьшить риск развития рецидивов на 32%, риск возникновения рака второй молочной железы — на 56%. Абсолютное увеличение безрецидивной выживаемости в группе эксеместана составило 4,7%. Таким образом, данные последних экспериментов изменили позицию тамоксифена как «золотого стандарта» адъювантной гормонотерапии. Исследование АТАС показало, что анастрозол (аримидекс*) может стать «золотым стандартом» при лечении этой группы пациенток. Ряд клинических исследований (ITA, ARNO, ABSCG) продемонстрировал, что использование анастрозола после 2 лет приёма тамоксифена оказывает больший эффект по сравнению с 5-летней терапией тамоксифеном. Участники представительной международной конференции регулярно обсуждают результаты исследований по адъювантному лечению РМЖ и, приходя к общему согласию (консенсусу), разрабатывают специальные рекомендации для практического использования адъювантной терапии. Последняя конференция прошла в 2007 г. в Сан-Галене. Её участники внесли некоторые изменения в предыдущие рекомендации. Эти изменения (в частности, внедрение её в адъювантное лечение местно-распространённого РМЖ при наличии экспрессии HER-2/neu) — итог достижений таргетной терапии. Эксперты подчеркнули также, что чрезвычайно важно определять эндокринную чувствительность, выбирая тактику адъювантной лекарственной терапии. Именно поэтому выделены три категории эндокринной чувствительности; высокая, недостаточная и её отсутствие. Всех больных без метастазов в лимфатические узлы (в зависимости от прогностических факторов) разделяют на группы минимального и среднего риска рецидивирования. Пациенток с метастазами в лимфатические узлы относят к группе среднего и высокого риска (табл. 11-12). Выбор метода адъювантного лечения, согласно решению конференции в СанГалене, зависит от категории риска рецидивирования, эндокринной чувствительности опухоли и наличия экспрессии гена HER-2/neu. К новообразованиям, высокочувствительным к гормонотерапии, относят опухоли с высокой экспрессией стероидных гормонов. При недостаточной чувствительности к эндокринной терапии экспрессия рецепторов низкая или отсутствует Экспрессия одного из рецепторов. В третью группу плодят опухоли, не ЭКСДрвССИ1 рующис рецепторы к гормонам. [стр. 334 ⇒]

ХТ по классической схеме CMF включала 6 курсов, повторявшихся каждые 28 дней: циклофосфан 100 мг/м2 перорально в 1–14-й дни, метотрексат 40 мг/м2 в 1-й и 8-й дни, 5-фторурацил 600 мг/м2 в 1-й и 8-й дни. ХТ по схеме ЕС состояла из введения эпирубицина (120 мг/м2) и циклофосфана (600 мг/м2) в 1-й день с интервалами 21 день, всего 4 курса. 3-летняя безрецидивная выживаемость больных, леченных по схеме ЕС, была несколько выше (72%) таковой больных, получавших ХТ по схеме СMF (63%), различия статистически незначимы. B. Massidda и соавт. [45] считают необходимым исследование эффективности высокодозной ХТ с поддержкой стволовыми клетками у больных РМЖ T4N1M0, поскольку традиционная ХТ, имевшая успех в качестве предоперационной и повторяющаяся после операции в качестве адъювантной, дает лишь 32% 5-летней безрецидивной выживаемости. В исследовании H. Roche и соавт. [46] больные отечно-инфильтративной формой РМЖ (n=28) получали 4 курса ХТ по схеме FEC, далее им выполняли операцию, а через 1 мес проводили высокодозную ХТ (CDDP 40 мг/м2 в 1–4-й дни, вепезид 400 мг/м2 в 1–4-й дни и циклофосфан 1500 мг/м2 в 1–3-й дни); завершали лечение облучением. 3-летняя общая и безрецидивная выживаемость составила 78 и 60% соответственно. Адъювантная эндокринная терапия Принципы проведения эндокринной адъювантной гормонотерапии не отличаются от таковых, разработаннных для первично-операбельного РМЖ. Гормонотерапия показана рецепторположительным больным по завершении адъювантной ХТ [5, 18, 29]. В настоящее время продолжаются исследования по сравнению антиэстрогенов и ингибиторов ароматазы. Так, при сравнении аримидекса с тамоксифеном в первой линии гормонотерапии было показаР Е К О М Е Н Д У Е М А Я... [стр. 24 ⇒]

В работе представлены результаты клинических испытаний адъювантного (послеоперационного) применения тамоксифена у больных операбельными формами РМЖ, а также неоадъювантного применения этого же препарата в сравнении с ингибитором ароматазы — летрозолом (фемарой). МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ Изучение эффективности адъювантного применения тамоксифена у больных ранними (операбельными) стадиями РМЖ проведено в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова в 2 этапа. Первый этап, продолжавшийся с 1985 по 1990 гг., заключался в сравнительном изучении 12-месячного лечения тамоксифеном по 20 мг ежедневно с контролем (больные РМЖ, не получавшие тамоксифен). Тамоксифен назначали в соответствии с рандомизацией. В эту часть исследования включено 883 больных РМЖ, 434 из которых получали тамоксифен, а 449 больных РМЖ таких же стадий по стратификации составили контрольную группу. На втором этапе (1990—1996 гг.) проведено сравнительное изучение 2-летнего адъювантного применения тамоксифена по 20 мг ежедневно с 5-летним лечением в такой же дозе. В исследование вошли 550 больных. В соответствии с рандомизацией 274 больные получали тамоксифен в течение 2 лет, а 276 больных — в течение 5 лет. Больные обеих групп до начала лечения тамоксифеном подвергались адъювантной химиотерапией по схемам CMF или FАС. Схема CMF предполагает введение циклофосфамида 600 мг/м2, метотрексата 40 мг/м2, 5-фторурацила 600 мг/м2 внутривенно в 1-й и 8-й дни каждые 4 нед 6 курсов. Схема FАС: 5-фторурацил 600 мг/м2, доксорубицин 60 мг/м2, циклофосамид 600 мг/м2 внутривенно каждые 3 нед 6 курсов. В эти же годы 532... [стр. 35 ⇒]

Этот раздел исследования выполнен совместно с отделом эпидемиологии и биостатистики Оксфордского университета во главе c проф. R. Peto. При этом проанализированы данные всех участников проекта EBCTCG. Достоверное сокращение риска рецидива заболевания (14,9—15,2%) и уменьшение риска смертельного исхода (5,6—10,9%) благодаря адъювантному лечению тамоксифеном наблюдались как при самых ранних стадиях РМЖ (N-), так и при наличии регионарных метастазов (см. рисунок). Это выразилось в более высоких показателях безрецидивной и общей выживаемости у больных, получавших тамоксифен в течение 5 лет [16]. Принимая во внимание важную патогенетическую роль эстрогенов в генезе РМЖ и разные источники их продукции в различных возрастных группах [у молодых женщин — яичники, в постменопаузе — жировая ткань, мышцы, печень (путем конверсии кетостероидов в эстрогены с помощью фермента ароматазы)], представляет интерес оценить эффективность применения антиэстрогенов (тамоксифена) в репродуктивном возрасте (50 лет и моложе по стандарту Оксфордского университета) и в постменопаузе (старше 50 лет) [2, 3, 18—21]. В табл. 3 представлены данные о выживаемости больных РМЖ репродуктивного возраста, получавших наряду с адъювантной химиотерапией (CMF или FАС) лечение тамоксифеном от двух до пяти лет, в сравнении с больными, получавшими такую же адъювантную химиотерапию, но без тамоксифена. Пропорциональное сокращение риска рецидива РМЖ в группе больных, получавших тамоксифен после адъювантной химиотерапии,... [стр. 37 ⇒]

Адъювантная терапия применяется при раке молочной железы (РМЖ) более четверти столетия. Она внесла революционные изменения в результаты лечения этого заболевания и привела к значительному увеличению показателей общей и безрецидивной выживаемости — основных критериев оценки терапии злокачественных новообразований [1]. Эффективность адъювантной химиотерапии РМЖ подтвердил метаанализ Оксфордской группы по изучению раннего РМЖ (EBCTCG), проведенный в 1995 и 2000 гг. В этом анализе получено подтверждение большей эффективности антрациклинсодержащих режимов химиотерапии по сравнению с прочими, что проявилось в улучшении показателей общей и безрецидивной выживаемости. Высокая эффективность адъювантных и неоадъювантных режимов на основе антрациклинов подтверждена также в рандомизированных исследованиях, проведенных в НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова [2]. Многообещающими являются схемы, содержащие таксаны, с учетом их доказанной высокой эффективности при метастатическом РМЖ, уникального механизма действия, отсутствия перекрестной резистентности с антрациклинами. Получены результаты нескольких клинических исследований, демонстрирующих некоторое улучшение результатов лечения раннего РМЖ при включении таксанов в режимы адъювантной химиотерапии. Паклитаксел в адъювантной терапии Эффективность адъювантного лечения с включением паклитаксела изучается в нескольких клинических исследованиях [3—9]. В большинстве исследований паклитаксел использовался последовательно с антрациклинами с целью избежать кардиотоксичности, наблюдавшейся при их одновременном использовании в пилотных испытаниях [9]. Исследование CALGB 9344 Наиболее крупное исследование CALGB 9344 проведено группой В по исследованию рака и лейкозов [4]. Изначально это исследование планировалось для оценки роли интенсивности дозы доксорубицина при адъювантной терапии РМЖ, но на последних этапах планирования было решено включить в дизайн исследования дополнительную терапию паклитакселом с учетом поступивших сведений об его высокой эффективности при метастатическом РМЖ. Количество пациентов было уве... [стр. 41 ⇒]

Интересные данные приводят J. Spangenberg и соавт., сравнившие результаты лечения 131 пациентки с первично резектабельным РМЖ III стадии. Больным 1-й группы в послеоперационном периоде проводили ЛТ и химиотерапию, 2-й — только химиотерапию. При сравнении выявлено преимущество адъювантной химиолучевой терапии: показатели 5-летней безрецидивной выживаемости у больных 1-й и 2-й группы составили соответственно 40 и 27%. Целесообразность применения адъювантной химиолучевой терапии после радикальной мастэктомии МР РМЖ подтвердило также рандомизированное исследование А. Papaioannou и соавт., в котором сравнивали результаты лечения в 2 группах больных. В 1-й группе проводилась адъювантная химиотерапия (циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, метотрексат и 5-фторурацил), во 2-й — ЛТ с последующей химиотерапией по той же схеме. Химиолучевое воздействие обеспечило наибольшую продолжительность жизни больных МР РМЖ. Безрецидивная выживаемость в 1-й и 2-й группе составила соответственно 73 и 79%. Другие авторы [18, 26] сравнивали результаты лечения больных МР РМЖ в 3 группах: в 1-й проводили только послеоперационную ЛТ, во 2-й — адъювантную химиотерапию, в 3-й сочетали оба метода лечения. Наибольшая частота рецидивов отмечена в группе с химиотерапией (58%). У пациенток с послеоперационным облучением рецидивы отмечены в 20% случаев, а после сочетанной химиолучевой терапии — только в 8%. По заданию ECOG осуществлено большое кооперированное исследование по изучению эффективности адъювантной терапии, которое также показало, что химиолучевое лечение дает лучший локально-регионарный контроль, чем только химиотерапия. Показано, что при опухоли диаметром более 5 см и метастазах в 4 и более подмышечных ЛУ после проведения только адъювант... [стр. 33 ⇒]

Частота контралатерального и развившегося на стороне поражения рецидивирования составила 16% (n=28) в группе анастразола и 23 % (n=41) у леченных тамоксифеном. Рецидивы также чаще отмечались при лечении тамоксифеном. Умерли 59 пациенток в группе тамоксифена и 45 — в группе анастрозола. Общая выживаемость через 3 года была немного выше у пациенток, переведенных на анастрозол (97%), чем среди продолжавших прием тамоксифена (96%; различие несущественно; p=0,16). У лечившихся анастрозолом отмечалось значительно меньше случаев тромбоза (p=0,034), эмболии (p=0,064) и развития эндометриальных злокачественных новообразований (p=0,069). Эти данные подтверждают целесообразность перехода на анастрозол у пациенток, Таблица 2. Ответ опухоли на различные виды неоадъювантной которые в течение 2 лет полуэндокринотерапии у больных РМЖ чали адъювантную терапию в п о с т м е н о п а у з е ( ЭР + / П Р + ) тамоксифеном. Неоадъювантная Объективный ответ, % Стабилизация, % Прогрессирование, % Таким образом, данные эндокринотерапия полный частичный* о применении ингибиторов Аримидекс 13,3 80 6,6 0 ароматазы, в частности анаст(анастрозол) разола, открывают новые перАримидекс 0 42,8 57,1 14,2 спективы в улучшении качест(анастрозол) ва адъювантной терапии, что + тамоксифен и послужило основанием для Тамоксифен 10,3 48,2 37,1 3,4 изучения анастразола в неоадъювантном режиме. ОсоПримечание. * — р<0,05. бенно это относится к тем пожилым пациенткам, которым стменопаузе значительно улучшает бессобытийную проведение неоадъювантной химиотерапии нежелаи безрецидивную выживаемость. тельно из-за сопутствующих заболеваний. Именно Известны также объединенные результаты исв этой ситуации применение аримидекса может следований ABCSG-8 и АRNО 95, в которых был явиться альтернативным лечением не только в целях применен такой же подход в лечении 3224 женщин уменьшения токсичности предоперационной терас HR+ ранним РМЖ, находившихся в постменопапии при ранних формах РМЖ, но и увеличения узе. Больные были объединены в 2 группы: одних числа органосохраняющих операций в случаях, когда после 2-летней адъювантной терапии тамоксифепервоначально эта задача была невыполнима из-за ном (20 или 30 мг ежедневно) переводили на ингибольших размеров опухоли. битор ароматазы анастрозол в дозе 1 мг (n=1618), Предварительные испытания II фазы исследодругие продолжали принимать тамоксифен по 20 вания по эффективности ингибиторов ароматазы или 30 мг (n=1606) в адъювантном режиме. ОцениIII поколения у больных в период постменопаузы вали бессобытийную выживаемость со случаями с высоким содержанием рецепторов эстрогенов местного и отдаленного метастазирования и частоту (ЭР+) подтвердили, что применение этих препаравозникновения контралатерального РМЖ. тов может способствовать уменьшению размеров Медиана времени наблюдения составила 28 первичной опухоли [2, 4, 5]. мес. Риск рецидива в группе анастрозола понизилС 1998 по 2003 г. в НИИ онкологии им. проф. ся на 40% по сравнению с группой тамоксифена Н.Н. Петрова проводилось исследование, в которое (соответственно 67 и 110 случаев; p=0,0009). Бессобыло включено 87 больных РМЖ в постменопаубытийная выживаемость спустя 3 года составила зальном периоде (в возрасте от 55 до 74 лет) с рецеп92,7% для получавших тамоксифен и 95,8% — для торположительными опухолями (наличие ЭР+ переведенных на анастрозол (разница — 3,1 %). Оба и/или рецепторов прогестерона — ПР+), отнесенварианта лечения переносились хорошо. В случае ными к категории Т2N1М0, T3N0—1М0 и Т4N0М0. прогрессирования болезни рецидивы в виде отдаДо начала лечения у всех пациенток была проведена ленных метастазов составили 62% (n=110). Метатрепанобиопсия опухоли с помощью биопсийного стазы возникли у 3% пациенток, получавших анастпистолета системы Бард-Магнум (игла калибра 14) с... [стр. 47 ⇒]

В этом отношении важное значение имеет определение в опухоли содержания рецепторов стероидных гормонов. Согласно современным представлениям, при РМЖ необходимо определять уровень экспрессии рецепторов эстрогенов (ЭР) и рецепторов прогестеронов (ПР) в опухоли. При рецепторположительном РМЖ прежде всего рассматривается возможность адъювантной гормонотерапии. Важнейшим прогностическим признаком является также гиперэкспрессия/амплификация рецептора эпидермального фактора роста HER-2/neu. Указывая на общий неблагоприятный прогноз течения заболевания, в то же время этот показатель определяет принципиальную возможность применения трастузумаба (герцептина) — гуманизированного моноклонального антитела к HER-2/neu. В настоящее время возможность использования в адъювантной терапии РМЖ этого таргетного препарата, активного при HER-2/neu-позитивном РМЖ, изучается в 4 крупных международных рандомизированных исследованиях (NSABP B-31, intergroup N 9831, BCRG-006 и HERA). Первые результаты исследования HERA, доложенные на последнем конгрессе ASCO (2005), указывают на возможность увеличения безрецидивной выживаемости больных с HER-2/neu-положительным статусом (+++) опухоли при использовании (дополнительно к стандартной адъювантной терапии) трастузумаба в течение 1 года. При ретроспективном анализе материалов ряда исследований показано, что адъювантная терапия тамоксифеном эффективна у больных с HER-2/neu-отрицательной опухолью и не дает результата при HER-2/neu-положительном ее статусе. В то же время опухоли с гиперэкспрессией HER-2/neu высокочувствительны к антрациклинам, что, возможно, связано с ко-амплификацией генов HER-2/neu и топоизомеразы II-α. Прогностическое значение имеет также степень злокачественности (grade) опухоли в зависимости от степени ее дифференцировки: G1 — высокодифференцированная опухоль, G2 — умереннодифференцированная, G3 — низкодифференцированная. Появляется все больше доказательств наиболее высокой эффективности адъювантной химиотерапии у гормонорезистентных больных РМЖ с ЭР-отрицательной опухолью III степени злокачественности (G3) и высокой пролиферативной способностью. В последнее время изучается возможность использования профиля экспрессии генов для... [стр. 53 ⇒]

В ряде независимых исследований, проводящихся с 2002 г., установлено, что выделенные по профилю экспрессии генов подгруппы РМЖ имеют разные биологические характеристики, и это позволяет прогнозировать течение заболевания и предсказать ответ на терапию [5, 7]. Таким образом, в настоящее время в клинической практике индивидуальный выбор адъювантной терапии определяется на основании данных о стадии заболевания (в первую очередь — о наличии и числе метастазов в регионарных лимфатических узлах), рецепторном статусе и HER-2/neu-статусе опухоли, степени ее злокачественности и пролиферативной активности, а также с учетом возраста и менструального статуса больной. Принято считать, что системная адъювантная терапия показана преобладающему большинству больных РМЖ, за исключением небольшой, наиболее прогностически благоприятной группы больных старше 35 лет с гормоночувствительной опухолью размером менее 1 см (Т1аbN0M0), I степенью злокачественности (G1), без метастазов в лимфатические узлы. Прогностически благоприятны опухоли с тубулярным, муцинозным, папиллярным строением. Однако пока нет абсолютно достоверных критериев, позволяющих выделить больных, не нуждающихся в адъювантной терапии. Представления об оптимальных методах системной химио- и гормонотерапии при операбельном РМЖ базируются на данных проспективных мультицентровых контролируемых (рандомизированных) исследований, систематически проводимых с 70-х годов прошлого века и включающих десятки тысяч больных. Арсенал используемых средств системного воздействия — это гормонотерапия: антиэстрогены, ингибиторы ароматазы, выключение функции яичников, в частности с помощью суперагонистов рилизинг-гормона лютеинизирующего гормона гипофиза (LH-RH), а также химиотерапия с использованием комбинаций цитостатиков. Это классическая для XX века комбинация CMF и комбинации, включающие антрациклины, а в последние годы — таксаны. К концу ХХ века было убедительно доказано, что адъювантная терапия снижает риск рецидивов и смерти у женщин с первичным РМЖ вне зависимости от возраста, стадии и рецепторного статуса. Выявлено преимущество комбинированной химиотерапии перед монохимиотерапией. Установлено, что использование одного терапевтического режима в сроки более 6... [стр. 53 ⇒]

В то же время дополнительное использование таксола достоверно улучшало отдаленные результаты лечения. Относительный риск рецидива заболевания снизился на 17% (р=0,0023), риск смерти — на 18% (р=0,0064). 5-летняя безрецидивная выживаемость больных, получавших таксол, составила 70%, а среди не получавших его — 65%, общая выживаемость — соответственно 80 и 77%. Наиболее выражена эффективность таксола в группе ЭР-отрицательных больных. Переносимость дополнительных курсов таксола была относительно удовлетворительной. Гематологическая токсичность при использовании таксола оказалась значительно ниже, чем при применении комбинации АС даже с минимальной (60 мг/м2) дозой доксорубицина (гранулоцитопения и инфекции, требующие применения антибиотиков, соответственно — у 11 и 17%). Реакции гиперчувствительности зарегистрированы у 6% больных, получавших таксол, нейротоксичность в виде парестезий — у 15%, сенсорная нейротоксичность с функциональными нарушениями — у 3%. Частота проявлений кардиотоксичности при использовании таксола не увеличивалась. Таким образом, результаты исследования CALGB 9344 показали, что включение таксола в режимы адъювантной химиотерапии улучшает отдаленные результаты лечения больных операбельным РМЖ и вполне переносимо. С 1998 г. стандартом адъювантной химиотерапии операбельного РМЖ с метастазами в регионарные лимфатические узлы в США и ряде других стран стало использование 4 курсов комбинации доксорубицина с циклофосфаном с последующим применением таксола (обычно 4 курса с интервалом 3 нед; после сообщений о большей эффективности уплотненных (dose-dense) режимов стали использовать также интервал 2 нед, что требует одновременного применения колониестимулирующих факторов (КСФ). Возможность использования 4 курсов паклитаксела после 4 курсов АС в адъювантной химиотерапии РМЖ с метастазами в лимфатические узлы включена в минимальные клинические рекомендации ESMO 2004 г. [1]. Другое крупное мультицентровое рандомизированное исследование NSABP B-28 оценивает результаты лечения 3060 больных операбельным РМЖ с метастазами в регионарные лимфатические узлы, которым после операции проводилась адъювантная химиотерапия в виде 4 курсов АС (доксорубицин — 60 мг/м2, циклофосфан —... [стр. 54 ⇒]

В последние годы в исследованиях, посвященных адъювантной химиотерапии РМЖ, оценивается роль таксанов, сравниваются результаты применения комбинаций либо последовательного использования противоопухолевых препаратов, изучаются эффективность уплотненных (dose-dense) терапевтических режимов с сокращением интервала между циклами химиотерапии, а также роль первичной (предоперационной или неоадъювантной) химиотерапии. Первым препаратом из группы таксанов, эффективность которого при РМЖ была доказана еще в начале 90-х годов, был таксол (паклитаксел); тогда же началось изучение целесообразности его использования в адъювантной терапии РМЖ. Самым крупным было мультицентровое исследование CALGB 9344, организованное исследовательской группой CALGB [2]. Между 1994 и 1998 г. в исследование было включено 3121 больных РМЖ с метастазированием в регионарные лимфатические узлы, которым после операции проводилась адъювантная химиотерапия (в соответствии с протоколом исследования). К моменту публикации окончательных результатов (2003 г.) медиана наблюдения за больными равнялась 69 мес, причем 3/4 пациенток наблюдались не менее 5 лет. Задачей исследования было оценить возможность улучшения результатов адъювантной химиотерапии за счет повышения дозы доксорубицина или включения в терапевтический режим таксола (паклитаксела). Больные были объединены в группы, получавшие химиотерапию в одном из 3 вариантов режима АС (циклофосфан в дозе 600 мг/м2 + доксорубицин в дозе 60, 75 либо 90 мг/м2). После 4 циклов АС проводилась новая рандомизация больных: одни получали дополнительно 4 цикла таксола в дозе 175 мг/м2 каждые 3 нед, другие только наблюдались. При 5-летнем сроке наблюдения оказалось, что в группах доксорубицина доза не влияла на безрецидивную выживаемость больных:... [стр. 54 ⇒]

5-летняя безрецидивная выживаемость у больных, получавших ТАС, составила 75%, у получавших FAC — 68% (р=0,001), общая выживаемость — соответственно 87 и 81% (р=0,008). Увеличение выживаемости не зависело от количества пораженных лимфатических узлов, гормонального и HER-2-статуса [4]. Режим ТАС также разрешен для применения в адъювантной терапии РМЖ. Следует, однако, иметь в виду, что гематологическая токсичность комбинации ТАС существенно выше, чем стандартной комбинации FAC: нейтропения II—IV степени отмечена соответственно у 65,5 и 49,3% больных, а частота фебрильной нейтропении — 24,7 и 2,5%. Очевидно, что таксаны, которые могут улучшать результаты адъювантной химиотерапии, целесообразно применять и в прогностически неблагоприятных группах больных РМЖ с метастазами в подмышечные лимфатические узлы. Выбор оптимального для каждой больной терапевтического режима должен определяться не только индивидуальной степенью риска, но и оценкой переносимости адъювантной терапии. Предметом дальнейших исследований являются усовершенствование режимов адъювантной химиотерапии, в частности изучение возможности сочетания содержащих таксаны режимов с таргетными препаратами, а также оценка роли неоадъювантной терапии раннего РМЖ. Дальнейший прогресс в этой области лечения РМЖ связан с включением в режимы адъювантной терапии новых противоопухолевых препаратов, использованием новых методик применения уже известных и апробированных препаратов, а также изучением новых молекулярных маркеров, которые позволят точнее предсказывать ответ на противоопухолевую терапию и способствовать выбору оптимального терапевтического режима для больных РМЖ. [стр. 55 ⇒]

При таком коротком сроке наблюдения отмечена тенденция к улучшению общей выживаемости больных, получавших летрозол. Эффект летрозола был наиболее выражен у пациенток с метастазами в подмышечные лимфатические узлы, ранее получивших адъювантную химиотерапию. Несмотря на низкую частоту побочных эффектов, у больных, принимавших летрозол, чаще отмечались приливы, симптомы коронарной недостаточности, гиперхолистеринемия, артрозы и артралгии, в то время как при приеме тамоксифена чаще регистрировали тромбоэмболию и гиперплазию эндометрия с развитием рака эндометрия. Результаты хорошо спланированного рандомизированного исследования демонстрируют увеличение при приеме летрозола с адъювантной целью (по сравнению с тамоксифеном) безрецидивной выживаемости у больных пожилого возраста с наличием рецепторов стероидных гормонов в опухоли. Недостатком проведенного анализа является короткий срок наблюдения за больными — 26 мес. Вместе с тем улучшение 5-летней безрецидивной выживаемости на 2,6% в исследовании BIG-1 аналогично результатам, полученным при сравнении аримидекса и тамоксифена в иссследовании ATAC при сроке наблюдения 5 лет. Несмотря на достоверное улучшение показателей безрецидивной выживаемости, следует отметить, что от назначения ингибиторов ароматазы, и в частности летрозола, выигрывают лишь 3 пациентки из 100. Прежде чем рекомендовать замену дешевого тамоксифена на дорогие ингибиторы ароматазы в качестве адъювантной терапии, следует определить группы больных, которые в наибольшей степени выигрывают от этой замены. Таким образом, сегодня есть два подхода в применении ингибиторов ароматазы в качестве адъювантной гормонотерапии. Их можно сразу назначать на 5 лет (как в исследованиях ATAC или BIG-1) или после 2—3 лет приема тамоксифена (как в исследованиях DIG-1, IES, ARNO/ABCSG). Пока не подведены окончательные итоги исследования BIG-1, в котором сравниваются эти два подхода, поэтому в настоящее время неясно, какой из них предпочтительнее использовать. Н. Burstein и соавт. [2] разработали модель, которая на основании имеющихся в литературе данных позволяет провести теоретическое сравнение этих двух подходов. Показано, что показатели 10-летней... [стр. 72 ⇒]

Кому следует назначать трастузумаб? Его назначают больным с наличием гиперэкспрессии HER2 (оценка 3+ по данным иммуногистохимии или положительная реакция FISH) независимо от наличия или отсутствия метастазов в подмышечные лимфатические узлы. Неизвестно значение трастузумаба у больных с размером первичной опухоли < 1 см и при N0. Продолжительность приема препарата должна составлять 1 год. Проводимые исследования должны определить целесообразность более длительного (до 2 лет) назначения трастузумаба. Препарат добавляют к адъювантной химиотерапии. Его можно назначать после ее завершения (как в исследовании HERA) или одновременно с химиотерапией — в частности, с паклитакселом (Р) в режиме AC × 4→ P × 4. Следует осторожно подходить к одновременному назначению трастузумаба с цитостатиками, в частности с антрациклинами, в связи с усилением кардиотоксичности, что требует постоянного мониторирования фракции выброса левого желудочка на фоне лечения. Оптимальная схема химиотерапии для совместного назначения с трастузумабом еще не определена; наибольший опыт накоплен при применении режима AC × 4→ P × 4. Неясно, следует ли рекомендовать трастузумаб больным, у которых уже закончили адъювантную химиотерапию. В настоящее время в США рекомендуется назначать трастузумаб больным с гиперэкспрессией HER2, закончившим адъювантную химиотерапию, в сроки не позднее 6 мес. Адъювантная гормонотерапия После публикации предварительных результатов исследования ATAC [12], в котором было показано преимущество анастрозола (аримидекс) перед тамоксифеном при адъювантной гормонотерапии у больных пожилого возраста с наличием в опухоли рецепторов стероидных гормонов, начато изучение другого представителя ингибиторов ароматазы — летрозола. В исследование BIG-1 было включено 8028 больных, которые в качестве адъювантной гормонотерапии получали летрозол в течение 5 лет, тамоксифен — 5 лет, тамоксифен — 2 года с последующим приемом летрозола в течение 3 лет или летрозол — 2 года с последующим назначением тамоксифена в течение 3 лет [25]. Больным могла проводиться адъювантная химиотерапия и лучевая терапия. В докладе, представленном на ASCO, сравнивались результаты приема летрозола в течение 5 лет и тамоксифена в течение 5 лет при медиане наблюдения за больными 26 мес. Прием летрозола привел к достоверному сокращению частоты прогрессирования до 10,2% (в группе тамоксифена — 13,6%). Это произошло, в первую очередь, за счет сокращения частоты от... [стр. 72 ⇒]

В исследовании ECTO была предпринята попытка ответить на 2 вопроса: улучшает ли результаты адъювантной химиотерапии добавление паклитаксела и имеет ли проведение предоперационной химиотерапии преимущества по сравнению с адъювантной [9]. Для этого 1355 женщин, больных РМЖ, с Т>2 см были разделены на 3 группы. Пациентки 1-й группы получали классический режим Bonadonna: 4 курса доксорубицина 75 мг/м2 каждые 3 нед и затем 4 курса CMF внутривенно каждые 3 нед адъювантно. Во 2-й группе назначали 4 курса АТ (доксорубицин — 60 мг/м2 и паклитаксел — 200 мг/м2) каждые 3 нед и 4 курса CMF каждые 4 нед адъювантно. В 3-й группе в предоперационном периоде назначали АТ × 4 и CMF × 4. Результаты 4-летнего наблюдения показали, что добавление паклитаксела (2-я и 3-я группы) достоверно уменьшает риск прогрессирования на 34% по сравнению с таковым в контроле (1-я группа). Предоперационная химиотерапия не имеет преимуществ перед адъювантной. Общая выживаемость во всех 3 группах при данном сроке наблюдения одинакова. Добавление паклитаксела не увеличивало частоту хронической сердечной недостаточности, обусловленной доксорубицином. В литературе накоплен солидный опыт по использованию таксанов в качестве адъювантной химиотерапии (табл. 2). Анализируя эти результаты, можно сделать вывод, что назначение таксанов приводит к умеренному улучшению (3—5% 5-летней безрецидивной выживаемости) отдаленных результатов у операбельных больных РМЖ. Это улучшение безрецидивной выживаемости чаще всего не влияет на общую выживаемость. Таким образом, можно предположить, что назначение таксанов полезно лишь небольшой группе больных, в то время как для большинства назначение этих препаратов не имеет преимуществ по сравнению со стандартной адъювантной химиотерапией с включением антрациклинов. Изучая биологические свойства опухоли, необходимо определить пациентов, которые могут выиграть от назначения таксанов, для их целенаправленного назначения. Лечение метастатического РМЖ Биологически направленная терапия В лечении метастатического РМЖ прогресс обусловливается совместным применением классических химиопрепаратов или гормональных средств с новыми биологически нацеленными средствами. Бевацизумаб (авастин) — моноклональное антитело к фактору роста эндотелия сосудов (VEGF), который стимулирует рост сосудов в опухоли. Ранее было показано, что повышенная... [стр. 74 ⇒]

С появлением тамоксифена препарат был испытан при мужском РМЖ, и, как показали исследования, прием в этом случае антиэстрогенов вполне себя оправдал [3, 9, 10], хотя у мужчин прием тамоксифена сопряжен с гораздо более высоким, чем у женщин, риском развития побочных эффектов [4, 17]: снижением либидо, прибавкой массы тела, кожной сыпью, ощущением горячих «приливов», депрессией, бессонницей, алопецией, флебитом, тромбозом глубоких вен. В некоторых работах сообщается о смертельном исходе вследствие приема мужчинами тамоксифена – в основном из-за острой тромбоэмболии крупных венозных стволов [17, 24]. Хочется отметить, что, несмотря на осложнения, к которым может привести лечение антиэстрогенами РМЖ у мужчин, ни одним из авторов не отвергается сама идея их использования. Польза от приема этих препаратов значительно перевешивает ущерб от их возможного побочного действия. Поэтому у пациентов с рецепторположительными опухолями антиэстрогены должны быть включены в схему адъювантного лечения РМЖ. Исследований, в которых рассматривается вопрос о химиотерапии РМЖ у мужчин, немного. На начальных стадиях этого заболевания в качестве адъювантного лечения используется полихимиотерапия, включающая циклофосфан, метотрексат и 5-фторурацил (CMF) или циклофосфан, адриамицин, 5-фторурацил (FАС). В Национальном институте рака (США) изучалась эффективность химиотерапии у больных РМЖ II стадии, перенесших радикальное хирургическое лечение [14]. 5-летняя выживаемость в группе химиотерапии составила 80%, что существенно выше, чем в других группах. В другом сообщении адъювантная химиотерапия по поводу РМЖ II или операбельной III стадии по схеме FAC обеспечила 5-летнее выживание в 85% случаев [25]. Таким образом, у мужчин в начальных стадиях РМЖ в качестве адъювантного лечения целесообразно проводить химиогормонотерапию. При этом необходимо учитывать следующие факторы: статус подмышечных лимфатических узлов (есть их метастатическое поражение или нет), риск возникновения локально-регионарного рецидива, а также рецепторный статус опухоли. Некоторые исследователи рекомендуют адъювантную химиотерапию + тамоксифен при РЭ-положительных и только химиотерапию – при РЭ-отрицательных опухолях. К сожалению, до 20% мужчин, страдающих РМЖ, на момент первого обращения за медицинской помощью имеют отдаленные метастазы [26, 27]. В то же время у 18–54% пациентов отдален... [стр. 12 ⇒]

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОЙ БОЛИ ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ГЕНЕЗА Основой лечения является системная фармакотерапия. Принципы медикаментозной терапии: • терапевтический режим лечения болевого синдрома должен быть индивидуальным для каждого больного, с внимательным отношением ко всем деталям лечебного процесса, а также с одновременным использованием психотерапевтических методов лечения; • добиваться устранения или значительного облегчения боли; • приоритет отдавать неинвазивным формам лекарственных средств; • анальгетики применяют «по восходящей»; • препараты должны даваться больным регулярно, строго по часам, а не по требованию, вводить очередную дозу препарата до прекращения действия предыдущей для предупреждения появления боли; • необходимо проводить постоянное динамическое наблюдение за больными, чтобы убедиться в достижении обезболивающего эффекта; • осмотр пациента должен проводиться 1 раз в 3–4 дня, для того чтобы убедиться в достижении желаемого анальгетического эффекта и/или для своевременного выявления побочных эффектов или токсического действия препарата; • побочные эффекты анальгетиков следует предупреждать и в случаях их возникновения — адекватно лечить. В соответствии с рекомендациями экспертов ВОЗ, лечение опиоидными анальгетиками проводится больным с умеренным или сильным хроническим болевым синдромом в соответствии с «Трехступенчатой лестницей обезболивания ВОЗ». 1 ступень = ненаркотический анальгетик + адъювантное средство 2 ступень = слабый опиоид + адъювантное средство 3 ступень = сильный опиоид + адъювантное средство Логическая стратегия лечения боли при этом такова: применение комплекса препаратов на одной ступени проводится до тех пор, пока не исчерпан эффект более простых анальгетиков, затем переходят на следующую ступень. Способы фармакотерапии хронической боли 1. На первой ступени лечения хронической боли слабой интенсивности применяются ненаркотические анальгетики (неопиоиды). При лечении боли успешно используются нестероидные противовоспалительные препараты (аспирин, парацетамол, ибупрофен, напроксен, кетанол, индометацин, кеторол). При необходимости добавляют адъювантные препараты. К адъювантным средствам относят препараты, обладающие собственными полезными эффектами (антидепрессанты, глюкокортикоиды, проти... [стр. 9 ⇒]

Комплексное лечение представляет комбинацию химиотерапии, гормонотерапии и средств, воздействующих на иммунную систему, с оперативным и(или) лучевым лечением, а также использование всех трех методов лечения (операция + лучевая терапия + химиотерапия). Сочетанное лечение —сочетание двух принципиально идентичных, но разных по механизму действия и применению методов (внутритканевое + наружное облучение); применение двух-трех противоопухолевых препаратов с разным механизмом действия. В онкологии существует термины неоадъювантная и адъювантная химиотерапия. Концепция неоадъювантной (предоперационной) химиотерапии получила в настоящее время признание среди клиницистов большинства стран при лечении местно- и регионарнораспространенных опухолей. При местно-распространенном опухолевом процессе такое лечение дает возможность значительно уменьшить размеры первичной опухоли и регионарных лимфатических узлов, как бы снизить стадию болезни, достичь операбельности; рано воздействовать на возможно существующие отдаленные метастазы; выявить опухоли не чувствительные к данному режиму химиотерапии и таким образом определить более рациональное послеоперационное адъювантное лечение. Неоадъювантная химиотерапия при операбельном опухолевом процессе используется с целью возможного выполнения органосохранной либо функционально щадящей операции (способствует уменьшению выполняемого объема операции). Адъювантная (послеоперационная) химиотерапия — комплекс дополнительных лечебных мероприятий, направленных на уничтожение скрытых микрометастазов после хирургического удаления первичной опухоли. Цель адъювантного лечения —улучшение безрецидивной и общей выживаемости. В онкологии существует такое понятие, как многокомпонентное лечение —комплексная терапия дополняется средствами, обладающими модифицирующими воздействиями. В отличие от комплексного лечения, многокомпонентное лечение может быть использовано не только после радикальных операций, но и после паллиативных либо циторедуктивных хирургических вмешательств, а также у пациентов, которым операция не производилась. В качестве модификаторов используются разные физико-химические воздействия: гипербарическая ок119... [стр. 120 ⇒]

Адъювантная терапия. Адъювантное (дополнительное) лечение используется на послеоперационном этапе и дополняет хирургический и лучевой компоненты комплексного лечения больных РМ Ж. Адъювантная лекарственная терапия —это использование цитостатиков или гормональных средств после радикальной операции с целью уничтожения микрометастазов опухоли за пределами первичного опухолевого очага. Невидимые и неопределяемые современными методами микрометастазы являются залогом последующего прогрессирования опухолевого процесса и с этих позиций конечная цель адъювантного лечения заключается в продлении безрецидивного периода и увеличении общей выживаемости больных РМ Ж. Существуют международные стандарты по адъювантной системной терапии РМ Ж , принятые и регулярно пересматриваемые международным согласительным жюри в Сан-Галлене (Швейцария) каждые 2—3 года. Вырабатываемые на них согласительные декларации (консенсусы) фактически становятся стандартами лечения по крайней мере для европейских стран. Последняя такая конференция состоялась в 2005 г. Дискуссии и последующие публикации еще раз подтвердили сложность данной проблемы и показали возможности ее поэтапного решения. В настоящее время кардинальным фактором выбора того или иного варианта адъювантного лечения является определение категории риска раннего возврата опухолевого процесса и эндокриночувствительности опухоли (табл. 23). Выбор конкретного варианта адъювантного лечения зависит от состояния менструальной функции и уровня эстрогенорецепторов в первичной опухоли. Согласно современным рекомендациям, у больных в пременопаузе необходимо проведение 6 курсов адъювантной химиотерапии, интенсивность которых будет зависеть от количества метастатических подмышечных лимфатических узлов. Основным стандартом адъювантной химиотерапии является схема CMF, наряду с которой широко используются режимы с включением антрациклиновых антибиотиков (FAC, AC, CAF, CEF). После завершения адъювантной химиотерапии рекомендуется не прекращать адъювантное лечение и назначить длительную 321... [стр. 324 ⇒]

...и интраоперационная лучевая терапия электронами (ИОЛТЭ). Интраоперационная лучевая терапия как правило проводится в комбинации с дистанционной лучевой терапией и химиотерапией. В настоящее время предпочтение отдается ИОЛТЭ, поскольку она является технически более простой и позволяет создать высокодозное поле облучения непосредственно в опухоли. Адъювантная интраоперационная радиотерапия не дает особых преимуществ по сравнению с адъювантной послеоперационной химио- или лучевой терапией, кроме снижения количества лучевых осложнений. Трехмерная конформная лучевая терапия представляется весьма перспективным методом в лечении местнораспространенного рака поджелудочной железы. Применение трехмерной конформной лучевой терапии с компьютерным контролем дозного поля сложного профиля даст возможность достигнуть более точного совмещения дозного поля и опухоли, с еще большей редукцией дозы в нормальных окружающих органах и тканях. Применение этой техники при раке поджелудочной железы находится в стадии разработки. Представляется, что использование конформного облучения позволит улучшить результаты существующего лечения. Адъювантная радиотерапия может проводиться вместе с химиотерапией 5-фторурацилом в виде пролонгированных инфузий. Однако рандомизированное исследование в рамках EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Cancer) показало статистически недостоверное увеличение медианы выживаемости после адьювантной радиохимиотерапии по сравнению с только хирургическим лечением, аналогичные результаты получены и в группе больных после операций с сомнительной радикальностью. Привлекает внимание следующая схема комбинированного лечения: стандартная ГПДР и послеоперационное облучение ложа удаленной опухоли до СД 45 Гр - 54 Гр, если есть подозрения о нерадикальности операции -проводится химиотерапия с внутрипортальным введением 5-фторурацила по 200-250 мг/м2/сут с 1-го по 7-й день курса лучевой терапии. По литературным данным такая терапия позволяет достичь медианы выживаемости до 32 месяцев. В настоящее время продолжается изучение эффективности различных схем послеоперационной радиохимиотерапии с гемцитабином и другими химиопрепаратами. Адъювантная системная химиотерапия Лишь 5% больных РПЖ являются потенциально операбельными, при этом у 80 - 86% больных, подвергшихся только хирургическому лечению, в дальнейшем развивается рецидив заболевания поэтому продолжительность жизни при не превышает, по данным различных авторов, 3-6 мес. 390... [стр. 391 ⇒]

Лучевая терапия обеспечивает удовлетворительную 5-ти летнюю выживаемость, достигающую 24%-46% Прогноз заболевания зависит от стадии Т: отдаленная выживаемость при стадии Т, составляет 26%-59%, при Т3а - 35%-52%, при Т3в - 23%-29%. Кроме того, на продолжительность жизни пациентов, получавших лучевую терапию, влияют степень анаплазии, размер и локализация опухоли, состояние верхних мочевыводящих путей. Неполная регрессия опухоли, а также появление рецидива являются показанием к выполнению цистэктомии. Выполнить радикальную спасительную цистэктомию после попытки радикальной лучевой терапии удается в 80% случаев. При этом 5-ти летняя выживаемость оперированных больных составляет 35%-50%. Химиотерапия РМП В настоящее время активно исследуется роль неоадъювантной, адъювантной, сочетанной с облучением и проводимой в монорежиме химиотерапии. Неоадъювантную химиотерапию проводят перед хирургическим или лучевым лечением: с целью: - уменьшения объема опухоли; - воздействия на субклинические микрометастазы; - повышения резектабельности опухоли; - повышения выживаемости. Главное преимущество неоадъювантной химиотерапии - возможность оценить ее воздействие на первичный очаг, что может влиять на тактику дальнейшего лечения. Показание к неоадъювантной химиотерапии - стадии Т - Т 4 а РМП. Рекомендованная схема: 3 курса MVAC (метотрексат, винбластин, адриамицин и цисплатин). В рандомизированных исследованиях не подтверждено, что неоадьювантная химиотерапия увеличивает выживаемость, однако ее эффективность является прогностически значимым фактором. Отдельным больным инвазивным раком проведение неоадъювантной химиотерапии позволяет сохранить мочевой пузырь. Большинство исследователей не выявили преимущества выживаемости при применении адъювантной химиотерапии. Адъювантная химиотерапия при инвазивном РМП обеспечивает 3хлетнюю безрецидивную выживаемость, достигающую 56%. Адъювантную химиотерапию проводят после радикальной операци и получения результатов гистологического исследования. Лечению подлежат больные со стадией pT2b-4N0—tM0, соматически сохранные, способные перенести не ме521... [стр. 522 ⇒]

Лечение онкологических заболеваний • 109 ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В настоящее время возможности лекарственной терапии заметно расширились. Помощь стала доступна многим онкологическим больным, которые ещё недавно получали лишь симптоматическое лечение. Однако успехи лекарственной терапии не означают, что применение противоопухолевых препаратов может полностью заменить хирургическое лечение или лучевую терапию. Лекарственная терапия дополняет эти методы, расширяет возможности комплексного лечения, что особенно важно при распространении опухоли за пределы первичного очага. При некоторых опухолях её применение позволяет добиться излечения больных. Показания к назначению лекарственной терапии разрабатываются с учётом чувствительности опухоли, стадии заболевания и факторов прогноза. При планировании комплексного радикального лечения лекарственная терапия может использоваться до применения локального воздействия (неоадъювантная терапия), после применения локального воздействия (адъювантная терапия) или в обоих случаях. Основные задачи неоадъювантной терапии: • раннее начато системного воздействия; • уменьшение размеров опухоли; • изучение лекарственного патоморфоза (важно для определения чувствительности опухоли к цитостатикам и оценки целесообразности продолжения терапии теми же препаратами). Как правило, неоадъювантная лекарственная терапия назначается при местно-распространённых опухолях, когда в первом этапе невозможно выполнение хирургического вмешательства. Основная задача адъювантной терапии — воздействие на клинически недиагностируемые микрометастазы. Разработан ряд базовых положений для назначения адъювантной терапии: • чёткое определение стадии процесса и гистогенеза опухоли; • адъювантную терапию целесообразно проводить при опухолях, для лечения которых существуют высокоактивные препараты; только тогда можно реально улучшить прогноз и, самое главное, увеличить длительность безрецидивного периода и продолжительность жизни. Адъювантная терапия не является профилактической и должна назначаться в лечебных дозах с применением повторных курсов и соблюдением общепринятых интервалов. В настоящее время для ряда опухолей практически доказана необходимость адъювантной терапии: рак молочной железы, рак яичников, злокачественные опухоли яичка, рак толстой кишки, остеогенная саркома и др. [стр. 88 ⇒]

Системная адъювантная терапия. Прогноз и предсказание эффекта системной адъювантной терапии Важнейшее отличие от прежних лет состоит в том, что сегодня всем операбельным больным раком молочной железы рекомендуется проведение системной адъювантной терапии. Важнейшими прогностическими факторами остаются наличие и число пораженных подмышечных лимфатических узлов. У больных с отсутствием метастазов в подмышечные лимфатические узлы прогноз определяется размерами первичной опухоли (рТ), степенью дифференцировки опухолевых клеток и возрастом больной. Выбор адъювантной терапии базируется, в первую очередь, на информации о чувствительности опухоли к гормональным воздействиям, определяемой по содержанию рецепторов эстрогенов (РЭ) и/или прогестерона (РП) в опухолевой ткани. Считается, что опухоль потенциально гормоночувствительна, если поданным иммуногистохимического исследования даже 1% опухолевых клеток содержит рецепторы к стероидным гормонам. Остается неясным значение гиперэкспрессии... [стр. 73 ⇒]

HER2/neu, мутации р53, маркеров пролиферативной активности и многих других факторов. Проведение адъювантной системной терапии у больных с отсутствием метастазов в подмышечные лимфатические узлы Больные с отсутствием метастазов в подмышечные лимфатические узлы могут быть разделены на группы низкого и высокого риска в зависимости от уровня РЭ в опухоли, размеров первичной опухоли, степени дифференцировки и возраста больной (табл. 1.7.1). Выбор адъювантного лечения у больных с отсутствием метастазов в подмышечных лимфатических узлах зависит от группы риска (табл. 1.7.2). У больных с низкой степенью риска можно рекомендовать назначение тамоксифена или вообще отказаться от дополнительного лекарственного лечения. О правомочности последнего решения свидетельствуют результаты исследования Intergroup 102, по данным которого 5-летняя общая выживаемость больных с низкой степенью риска без адъювантной терапии составила 96% [31]. У больных с низким риском в пременопаузе изучается целесообразность выключения функции яичников с помощью аналогов LHRH, назначаемых на срок 2 года. У больных с высокой степенью риска и отсутствием РЭ и/или РП в опухоли рекомендуется проведение адъювантной химиотерапии (6 курсов AC, FAC или CMF) независимо от состояния менструальной функции. У больных в пременопаузе с положительными рецепторами считается обязательным проведение химиотерапии с последующим назначением тамоксифена в течение 5 лет. Альтернативой химиотерапии у этой категории больных является выключение функции яичников с последующим назначением тамоксифена. У больных в постменопаузе с положительными рецепторами основой адъювантной терапии является прием тамоксифена в течение не менее 5 лет. Вместе с тем, данные исследований NSABP-20 и Intergroup 102 свидетельствуют о целесообразности назначения химиотерапии всем больным с высоким риском, в том числе и при наличии менопаузы [20, 31]. Поэтому в рекомендациях Конференции отмечена возможность проведения химиотерапии с последующим назначением тамоксифена у больных в постменопаузе. В старшей возрастной группе (старше 70 лет) основой адъювантной терапии должен быть тамоксифен. У больных с высоким риском и отсутствием РЭ и/или РП в опухоли может обсуждаться вопрос о назначении химиотерапии, при этом обязательно должны быть учтены общее состояние пациентки, сопутствующие заболевания и желание самой больной. Таблица 1.7.1 Прогностические группы больных раком молочной железы при отсутствии метастазов в регионарные лимфатические узлы [27] Прогностические группы... [стр. 74 ⇒]

Проведение системной адъювантной терапии у больных с метастазами в подмышечные лимфатические узлы Прогноз больных раком молочной железы с метастазами в подмышечные лимфатические узлы определяется, в первую очередь, числом пораженных лимфатических узлов. Тактика адъювантной терапии при наличии метастазов в подмышечных лимфатических узлах определяется состоянием менструальной функции и наличием РЭ и/или РП в опухоли (табл. 1.7.3). У больных в пременопаузе основой адъювантной терапии является химиотерапия. При числе метастазов в подмышечные лимфатические узлы менее 4 показано проведение 6 курсов антрациклин-содержащих комбинаций (CAF или АС) или 6 курсов классического CMF с пероральным приемом циклофосфана. При наличии 4 и более метастазов необходима более длительная адъювантная химиотерапия. Этим больным можно рекомендовать 4 курса доксорубицина с последующим назначением 8 курсов CMF [42]. У больных с наличием положительных РЭ и/или РП показано назначение тамоксифена на срок не менее 5 лет. У больных с сохранной менструальной функцией и числом пораженных лимфатических узлов не более 3 в качестве адъювантной терапии допустимо выключение функции яичников с одновременным приемом тамоксифена. Для больных в постменопаузе с положительными рецепторами основой адъювантной терапии является прием тамоксифена в течение 5 лет. Вместе с тем, как показали результаты соответствующих исследований, проведение 4 курсов химиотерапии антрациклин-содержащими комбинациями (АС или CAF) достоверно улучшает результаты лечения этой категории больных [1, 19]. Поэтому пациенткам в общем удовлетворительном состоянии с наличием 4 и более метастазов в регионарные лимфатические... [стр. 75 ⇒]

Назначение тамоксифена (без химиотерапии) является достаточным для больных с числом метастазов в подмышечные лимфатические узлы менее 4 и высоким (более 50 фмоль/мг белка) содержанием рецепторов в опухоли. У больных в постменопаузе с отрицательными рецепторами показано проведение только адъювантной химиотерапии. Выбор режима адъювантной химиотерапии проводится в зависимости от числа пораженных подмышечных лимфатических узлов и аналогичен ранее описанному для больных в пременопаузе. Больным пожилого возраста (старше 70 лет) при наличии РЭ и/или РП назначается только тамоксифен. В группе больных с высоким риском (отрицательные рецепторы, 4 и более метастазов в подмышечные лимфатические узлы) возможно проведение химиотерапии при общем удовлетворительном состоянии пациенток. Использование различных методов системной адъювантной терапии Выключение функции яичников Выключение функции яичников различными методами у больных операбельным раком молочной железы с сохранной менструальной функцией убедительно продемонстрировало улучшение отдаленных результатов по сравнению с контролем [12]. Проведение только адъювантной химиотерапии является недостаточным для молодых больных с положительными РЭ, что обусловлено неполным подавлением функции яичников используемыми комбинациями цитостатиков [291. Выключение функции яичников сопровождается целым рядом серьезных непосредственных и отдаленных побочных эффектов, в связи с этим в последнее время происходит повсеместный отказ от выполнения овариоэктомии и переход к обратимой химической кастрации с помощью аналогов LHRH, например гозерелина. Введение гозерелина в дозе 2,8 мг подкожно каждые 4 недели в течение 2 лет с одновременным приемом тамоксифена в течение 5 лет обладает равной эффективностью по сравнению с адъювантной химиотерапией у больных с сохранной менструальной функцией и положительными стероидными рецепторами при числе метастатически пораженных лимфатических узлов не более 3 [3, 5, 8, 33, 34, 37, 38]. Считается оправданным назначение гозерелина и тамоксифена... [стр. 76 ⇒]

Системная терапия операбельного рака молочной железы молодым больным, у которых менструальная функция после проведения адъювантной химиотерапии сохраняется. Изучается оптимальная продолжительность назначения гозерелина (2, 3 или 5 лет). Тамоксифен Тамоксифен является основным препаратом для проведения адъювантной гормонотерапии у больных раком молочной железы с наличием стероидных рецепторов в опухоли как у постменопаузальных больных, так и у пациенток с сохранной менструальной функцией [13]. Бытующий в России запрет на применение тамоксифена у больных с сохранной менструальной функцией опровергают результаты первого мета-анализа, опубликованного в 1988 г. [ 10]. У 4127 больных моложе 50 лет с положительными рецепторами гормонов в опухоли назначение тамоксифена привело к уменьшению риска развития рецидива на 19%, а риска смерти - на 13 %. Прием тамоксифена в суточной дозе 20 мг в течение 5 лет приводит к достоверному улучшению отдаленных результатов лечения (табл. 1.7.4). В настоящее время не получено доказательств того, что увеличение длительности приема свыше 5 лет улучшает показатели безрецидивной и общей выживаемости. Вместе с тем, показано, что даже позднее начало приема тамоксифена (более чем через 2 года после выполнения операции) улучшает отдаленные результаты у женщин с положительными рецепторами [9]. На основании существующего сегодня опыта рекомендуемая продолжительность приема тамоксифена составляет 5 лет. Назначение тамоксифена не показано больным с рецептороотрицательными опухолями. Более того, совместное использование химиотерапии и тамоксифена у этой категории больных приводит к ухудшению отдаленных результатов лечения [18, 32]. Эксперты посчитали необходимым подчеркнуть также, что пока применение ингибиторов ароматазы вместо тамоксифена с адъювантной целью допустимо только в рамках клинических исследований и не может быть рекомендовано в широкой практике. Однако скорее всего ингибиторы ароматазы вскоре займут прочное место в адъювантной гормонотерапии, поскольку уже на 24-й Международной конференции по раку молочной железы вСан-Антонио (декабрь 2001 г.) были сообщены предварительные результаты рандомизированного исследования АТАС [2], свидетельствующие об эффективности этой группы препаратов. В это исследование были включены 9366 больных операбельным (1-Й стадии) раком молочной железы с положительными или неизвестными РЭ и/или РП в состоянии менопаузы (отсутствие менструаций в течение последнего года). Все больные были разделены натри группы. Больные первой группы получали анастрозол (Аримидекс) 1 мг, второй - тамоксифен 20 мг, а третьей группы комбинацию этих препаратов. Препараты принимались перорально ежедневно в течение 5 лет. Таблица 1.7.4 Зависимость эффективности адъювантной терапии тамоксифеном от длительности ее проведения [13] Продолжительность приема тамоксифена... [стр. 77 ⇒]

Первый анализ показал статистически значимое уменьшение частоты местных рецидивов и отдаленных метастазов, а также контралатерального рака молочной железы и DCIS (уменьшение риска на 58%) при приеме анастрозола по сравнению с тамоксифеном. Анастрозол снижал риск прогрессирования по сравнению с тамоксифеном на 17% среди всех больных и на 22% - среди больных с положительными рецепторами. Комбинация анастрозола и тамоксифена не имела преимуществ перед тамоксифеном. Токсичность лечения была минимальной во всех группах, в то же время анастрозол значительно реже осложнялся маточными кровотечениями, приливами, прибавкой массы тела, тромбозами и тромбоэмболиями, раком эндометрия. Таким образом, предварительные результаты этого исследования свидетельствуют о большей эффективности и лучшей переносимости анастрозола по сравнению с тамоксифеном. Проводимые в настоящее время исследования должны уточнить истинное значение ингибиторов ароматазы с сравнении с тамоксифеном в качестве адъювантной гормонотерапии. Снижение частоты контралатерального рака молочной железы делает перспективным изучение ингибиторов ароматазы, в частности анастрозола, в профилактической гормонотерапии у женщин с повышенным риском развития этого заболевания. Химиотерапия Продемонстрировав, хотя и умеренное, но статистически значимое улучшение безрецидивной и общей выживаемости, антрациклин-содержащие комбинации постепенно вытесняют из адъювантной терапии комбинацию CMF. Так, по данным метаанализа 11 рандомизированных исследований с участием около 7000 больных, в которых сравнивалась эффективность CMF и антрациклин-содержащих комбинаций, последние уменьшают риск развития рецидива на 12 % и смерти на 11% по сравнению с CMF [14]. Это приводит к увеличению 5-летней безрецидивной выживаемости на 3,2% (54,1 и 57,3% при использовании CMF и антрациклинов соответственно) и 5-летней общей выживаемости на 2,7% (68,8 и 71,5% при использовании CMF и антрациклинов соответственно). Оптимальная доза доксорубицина в комбинациях составляет 50-60 мг/м2. Повышение дозы доксорубицина не улучшает результаты лечения, но увеличивает токсичность терапии, в то время как снижение дозы доксорубицина достоверно ухудшает показатели выживаемости [23, 30, 40]. Кроме того, оптимальным считается проведение 6 курсов адъювантной химиотерапии с включением антрациклинов, а не 4, как это было принято ранее [7, 24]. Классическая комбинация CMF с пероральным приемом циклофосфана в течение 14 дней может быть также использована при проведении адъювантной химиотерапии, особенно у больных с противопоказаниями к назначению антрациклинов или низким риском прогрессирования заболевания. Показано, что классический CMF с назначением перорального циклофосфана в течение 14 дней эффективнее суррогатных вариантов CMF с внутривенным введением циклофосфана [15, 26]. Молодой возраст больных (<35 лет) и число метастазов в подмышечных лимфатических узлах 4 и более свидетельствуют о высоком риске прогрессирования заболевания, несмотря на проведение стандартной адъювантной химиотерапии. В настоящее время таким больным может быть рекомендовано последовательное применение доксорубицина и CMF (табл. 1.7.5). Адъювантное использование паклитаксела после нескольких курсов антрациклин-содержащих комбинаций стало популярным после публикации предварительных... [стр. 78 ⇒]

Глава 14 Проблемы фертильности, контрацепции и заместительной меиопаузальиои терапии ... нщин моложе 30 лот, несмотря на гопадотоксическое действие цитостатиков, ьный цикл сохраняется. По гонадотоксическому действию химиотерапевтические препараты могут быть подразделены на три группы: -доказанная гонадотоксичность; - предположительно гонадотоксичны; - относительно гонадотоксины. Гонадотоксичность химиотерапевтических препаратов Доказанная гонадотоксичность: - циклофосфамид; - мелфалан; - эмбихин. Неизвестно, но предположительно гонадотоксичны: - доксорубицин; -блеомицин; - винкаалкалоиды (винкристин, винбластин); - цисплатин; - цитозин; - таксаны. Относительно гонадотоксичны: - метотрексат; - 5-фторурацил; - 6-меркаптопурин. Не меньшее значение в индукции аменореи имеет кумулятивная доза препаратов. Например, для цисплатина эта доза более 400 мг/м 2 , для циклофосфамида более 7500 мг/м 2 [ 12]. Однако нельзя точно предсказать, в каком случае наступит аменорея и как длительно. Чем ближе по возрасту пациентка к естественной менопаузе, тем вероятнее у нее развитие постоянной аменореи (преждевременной менопаузы) на фоне адъювантной химиотерапии. Таким образом, в некоторых клинических ситуациях у молодых пациенток, перенесших лечение по поводу рака молочной железы ранних стадий и сохранивших фертильность, может возникнуть желание родить ребенка. Каков риск рецидива рака молочной железы в этом случае? Во время беременности происходит значительное увеличения уровня эстрогенов и прогестерона, а также изменения иммунного статуса. Ранние работы до 80-х годов демонстрировали неблагоприятный прогноз рака молочной железы в сочетании с беременностью, что во многом объясняется поздней диагностикой заболевания во время беременности. Последующие клинические исследования из Memorial SIoan-Kettering Cancer Center в США [25] не выявили статистических различий в 5- и 10-летней выживаемости среди беременных и небеременных больных раком молочной железы без метастазов в лимфатических узлах, тогда как при метастатических формах прогноз был хуже при сочетании с беременностью. Сообщения, касающиеся беременности после лечения рака молочной железы, немногочисленны и представляют небольшое число наблюдений. В этой связи интересным является анализ Internationa! Breast Cancer Study Group (IBCSG) прогноза у 94 пациенток, забеременевших в интервале в среднем 28 мес после установления диагноза и лечения рака молочной железы в период с 1981 по 1990 г. [19]. Мастэктомия была выполнена 63 пациенткам (63%), адъювантная лучевая терапия проведена 26, адъювантная химиотерапия (CMF) - 55, адъювантная гормонотерапия - только 3, что не было рутин... [стр. 139 ⇒]

Глава 7 Адъювантное лечение больных раком ободочной кишки В.М. Моисеенко, Р.В. Орлова Несмотря на существенный прогресс в клинической онкологии в последние годы, за хирургическим методом сохраняется ведущая роль в лечении больных раком ободочной кишки. В Западной Европе, например, в связи с активным проведением программ скрининга около 75% больных раком ободочной кишки имеют опухоли, которые могут быть удалены хирургически. Однако, как показывают результаты наблюдения, даже в этом случае не менее 50% из них погибают через некоторое время от отдаленных метастазов. Это означает, что к моменту выявления первичной опухоли у многих больных процесс метастазирования раковых клеток начался давно и уже имеются отдаленные микрометастазы, которые не всегда можно выявить с помощью даже самых современных методов. Теоретически возможность метастазирования появляется с началом ангиогенеза в опухоли, т.е. когда она достигает в диаметре 1 мм. Сроки клинического проявления отдаленных метастазов (или продолжительность так называемого безрецидивного периода, т.е. времени от первичного лечения до клинической манифестации метастазов) зависят от ряда биологических особенностей опухоли, в том числе от порога метастазирования и скорости роста. Это означает, что в случае позднего начала метастазирования и медленного роста метастазов безрецидивный период будет длиннее, чем в случае ранней диссеминации и быстрого роста. Высокая вероятность наличия отдаленных метастазов у многих больных первичным раком ободочной кишки позволяет заключить, что достаточно часто заболевание является уже системным к моменту хирургического лечения. Из этого можно сделать важный практический вывод, что для адекватного лечения этих больных недостаточно выполнения только оперативного вмешательства. Необходимо дополнительное системное адъювантное лечение. Адъювантное лечение - лекарственная терапия, направленная на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости больных. У кого из больных во время первичного лечения уже имеются отдаленные микрометастазы? Абсолютных признаков наличия отдаленных микрометастазов нет, есть только вероятностные. Считается, что с большей вероятностью это может быть у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах (N+) и больных с неблагоприятными морфологическими признаками в первичной опухоли (низкая дифференцировка, инвазия кровеносных сосудов и т.д.). Косвенным признаком наличия микрометастазов является также увеличение уровня содержания раковоэмбрионального антигена в сыворотке через 4 нед после операции. Необходимость дополнения операции системным адъювантным лечением стала очевидной еще в 50-е годы, однако активно она начала применяться фактически только в 90-е годы. Ниже представлена краткая история развития адъювантного лечения рака ободочной кишки:... [стр. 214 ⇒]

Обычно проводится 5 циклов адъювантной терапии с интервалом в 4 нед. Серьезным недостатком комбинации 5-фторурацила и фолиниевой кислоты является достаточно высокая токсичность, в первую очередь гематологическая и желудочно-кишечная (табл. 2.7.3). Комбинация 5-ФУ с левамизолом и 5-ФУ с фолиниевой кислотой имеют близкую эффективность [10]. 5-ФУ + левамизол - эффективный режим у больных с регионарными метастазами (N+): - понижается на 40% риск развития рецидива заболевания; - понижается на 3 3 % риск смерти от рака; - повышается на 12-15% абсолютная выживаемость. 5-ФУ + фолиниевая кислота - эффективный режим у больных с регионарными метастазами (N+) и возможно без регионарных метастазов (N0): - понижается на 3 5 % риск развития рецидива заболевания; - понижается на 22% риск смерти от рака; - повышается на 11 % абсолютная выживаемость. Однако в последнее время опубликованы результаты исследования, в котором показано, что 12 мес лечения комбинацией 5-ФУ+ левамизол может быть менее эффективно, чем 6 мес терапией 5-фторурацилом и высокими дозами фолиниевой кислоты [3]. Кроме того, сторонники комбинации 5-ФУ + фолиниевая кислота считают, что 6 мес лечения более приемлемо для больных и проще для системы здравоохранения, чем терапия в течение 1 года. Вместе с тем они признают, что у пожилых больных, а также страдающих выраженной сопутствующей патологией, предпочтение следует отдавать 5-ФУ с левамизолом. Таким образом, в настоящее время в рекомендациях по адъювантному лечению рака ободочной кишки указываются обе схемы лечения. По общему мнению специалистов, адъювантная химиотерапия должна быть начата в течение первых 5 нед после операции. В связи с тем, что наиболее частым местом метастазирования рака ободочной кишки является печень, в течение многих лет предпринимаются попытки снижения их частоты с помощью адъювантного использования регионарной портальной перфузии и облучения печени. Первые исследования в этом направлении казались обнадеживающими, однако в дальнейшем крупные исследования группы NSABP, клиник Мауо, не выявили возможности снижения частоты метастазов в печень с помощью регионарной Таблица 2.73 Частота побочных токсических реакций I I I и IV степени при химиотерапии 5-ФУ + фолиниевая кислота... [стр. 217 ⇒]

Противопоказанием для адъювантной химиотерапии являются: - выраженная сопутствующая патология (сердечно-сосудистая, почечная, печеночная, сахарный диабет); - неконтролируемые воспалительные изменения; - болезнь Крона, язвенный колит; - беременность. Использование биотерапии с адъювантной целью при раке ободочной кишки представляется очень перспективным. В настоящее время для этого применяются аутологичные вакцины и моноклональные антитела. Наиболее убедительные данные об эффективности вакцинотерапии были получены в рандомизированном контролируемом исследовании J. Vermorken и соавт. (1997) [11]. В этом исследовании одни больные получали аутологичную вакцину, приготовленную из клеток опухоли больного (4 внутрикожные вакцинации), другие - наблюдались и не получали адъювантного лечения. В табл. 2.7.5 представлены 4-летние результаты этого исследования. Очевидно, что адъювантное применение аутологичной вакцины позволило достоверно снизить частоту рецидивов заболевания, а также число больных, умерших от данной опухоли. Причем эффективность этого метода оказалась сопоставимой с адъювантной химиотерапией. Таблица 2.7.4 Особенности лечения больных раком ободочной кишки в США с учетом стадии [Jessup M. et al., 1996] Стадия... [стр. 218 ⇒]

Подобное исследование проводится в настоящее время в 250 онкологических центрах мира. В последние годы арсенал цитостатических препаратов, эффективных при раке ободочной кишки, пополнился рядом цитостатиков: специфическим ингибитором тимидилат-синтетазы ралтитрексидом (томудекс), ингибитором топоизомеразы I иринотеканом (кампто), платиновым аналогом третьего поколения - оксалиплатином (элоксатин), селективным опухолеактивируемым фторпиримидином капецитабином (кселодой) и комбинированным препаратом фторафура и урацила - УФТ. Эти препараты в настоящее время интенсивно изучаются как в монорежиме, так и в комбинации, в том числе в качестве адъювантного лечения. Предварительные результаты свидетельствуют, что, вероятно, в ближайшем будущем в стандартное адъювантное лечение больных раком ободочной кишки будет внесены коррективы. Таким образом, суммируя приведенные выше данные, можно заключить, что сегодня адъювантная терапия должна проводиться после операции всем больным раком ободочной кишки с регионарными метастазами (N+), так как позволяет достоверно увеличивать показатели общей и безрецидивной выживаемости. Вопрос о целесообразности проведения адъювантного лечения больным без регионарных метастазов (N0) решается индивидуально. Это означает, что химиотерапию целесообразно проводить при наличии других неблагоприятных прогностических признаков: - молодой возраст пациента; - неблагоприятные прогностические гистологические признаки (прорастание стенки кишки, низкая дифференцировка); - неуверенность хирурга в радикальности вмешательства; - повышение уровня раковоэмбрионального антигена выше нормы через 4 нед после операции. Литература 1. Злокачественные новообразования в Санкт-Петербурге / Под ред. проф. В.М. Мерабишвили. - СПб. - 1996. - 215 с. 2. Cohen A., Minsky В., Schilsky R. Cancer of the colon. In: Cancer. Principles & Practice of Oncology. - 5th ed. / Ed. by V. DeVita, S. Hellmann, S. Rosenberg; Chapter 32, pp. 971-1251, Pippincott-Raven Publishers, Philadelphia, 1997. [стр. 220 ⇒]

Операбельный рак желудка Прогноз больных операбельным раком желудка определяется, в первую очередь, стадией заболевания. Более 80% больных с T1-2N0M0 выздоравливают после радикальных операций. Показатель 5-летней выживаемости падает до 50% при наличии ТЗ и составляет не более 20% при наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы. С этих позиций не вызывает сомнений необходимость проведения адъювантной системной терапии у больных операбельным раком желудка [13]. Однако на сегодняшний день не существует убедительных данных о пользе проведения адъювантной терапии у больных операбельным раком желудка. В литературе существуют отдельные сообщения об улучшении безрецидивной и общей выживаемости при использовании митомицина-С, однако ни одно большое рандомизированное исследование не подтвердило целесообразность адъювантной терапии у этой категории больных. I. Panzini и соавт. представили результаты мета-анализа 17 рандомизированных исследований, посвященных изучению роли адъювантной химиотерапии, в которые в общей сложности были включены 2913 больных с резектабельным раком желудка 120]. Использование химиотерапии в сочетании с хирургическим лечением уменьшило риск смерти на 14% по сравнению с оперативным лечением без химиотерапии. Эти результаты указывают на весьма скромное улучшение выживаемости в группе больных, получивших адъювантную химиотерапию. [стр. 504 ⇒]

В табл. 6.7.5 приведены результаты рандомизированных исследований по адъюой герапии рака желудка с участием более 100 больных в каждой из сравниваемых групп, Ни одно из них не показало улучшения отдаленных результатов лечения при проведении адъювантной терапии с использованием комбинаций, включающих митомицин-С или производные платины. В исследовании М. Hallissey и соавт. в качестве адъювантной терапии проводили лучевую терапию (СОД-46 Гр), что ухудшило результаты лечения по сравнению с контролем [11]. Единственным исследованием, показавшим целесообразность адъювантной терапии после радикальной резекции желудка, является исследование SWOGIntergroup [18]. 603 больных аденокарциномой желудка или пищеводно-желудочного соединения Ib-IV стадий после радикальной операции были рандомизированы на две группы. В первой группе пациенты не получали адъювантного лечения. Во второй группе получали лечение по следующей схеме: - 1 курс химиотерапии 5-ФУ 425 мг/м 2 и лейковорином 20 мг/м 2 1-5-й день - 1 укороченный курс химиотерапии 5-ФУ 400 мг/м 2 и лейковорином 20 мг/м 2 1-4-й день в 1-ю неделю лучевой терапии - лучевая терапия суммарная доза 45 Гр фракциями по 1,8 Гр - 1 укороченный курс химиотерапии 5-ФУ 400 мг/м 2 и лейковорином 20 мг/м 2 1-3-й день в последнюю неделю лучевой терапии - 2 курса химиотерапии 5-ФУ 425 мг/м 2 и лейковорином 20 мг/м 2 1-5-й день спустя 1 мес. Хотя химиолучевое лечение было токсичным, в целом оно признано переносимым. Зарегистрировано 3 случая смерти от токсичности; токсичность III—IV степени отмечена у 73% больных (гематологическая, гастроинтестинальная, инфекционная). Результаты исследования после 4 лет наблюдения представлены в табл. 6.7.6. Таким образом, это исследование показало достоверное улучшение на 10% 3-летней выживаемости у больных, получавших адъювантную комбинированную терапию, за счет уменьшения числа рецидивов заболевания в оставшейся части желудка Таблица 6.7.5 Результаты рандомизированных исследований адъювантной терапии у больных операбельным раком желудка [ 2 , 5, 7, 8 , 1 1 , 1 9 ] Авторы... [стр. 505 ⇒]

Проведенные широкомасштабные исследования позволили сформулировать четыре фундаментальных принципа для разработки общей стратегии лечения злокачественных опухолей человека: 1) эффективность любого терапевтического режима обратно пропорциональна массе опухоли; 2) клинически скрытые микрометастазы, как правило, более чувствительны к лекарственному лечению, чем первичная опухоль; 3) моно- или полихимиотерапия с использованием препаратов, активных на начальных этапах опухолевой диссеминации, обладает более высокой эффективностью в отношении остаточных метастазов после хирургического иссечения первичной опухоли; 4) для достижения наилучших результатов необходимо максимально полное удаление клеток опухоли, каждая из которых может стать источником новых метастазов и привести, таким образом, к смерти больного [9]. В то же время данные экспериментальных исследований свидетельствовали, что эффективность адъювантной химиотерапии снижается при: 1) выраженной распространенности опухолевого процесса к моменту хирургического лечения; 2) увеличении интервала между оперативным вмешательством и началом химиотерапии; 3) снижении дозы препарата [71]. При планировании адъювантного лечения в первую очередь необходимо правильно определить группу больных, нуждающихся в такого рода лечении. На основании изложенных выше принципов было сделано предположение, что наибольший эффект от профилактического лечения должен наблюдаться у больных с локальной или локорегионарной стадиями МК, имеющих высокий риск развития отдаленных микрометастазов, размер которых не превышает 10 6 -10 8 опухолевых клеток. На более ранних этапах развития опухоли назначение адъювантной терапии не оправданно, поскольку риск побочных эффектов лечения может превысить риск развития метастазов. С другой стороны, на этапе опухолевой диссеминации возможность для проведения профилактического лечения уже упущена, а выраженный объем опухолевой массы не позволяет рассчитывать на достижение объективного эффекта. В качестве критериев эффективности адъювантной терапии рассматриваются медиана продолжительности жизни, процент больных, проживших 3 и 5 лет после окончания лечения, частота рецидивов болезни и длительность безрецидивного периода. В современной онкологии считается, что профилактическое лечение должно быть растянутым по времени. Это обусловлено гетерогенностью популяции опухолевых клеток, многие из которых длительно не пролиферируют. Такие клетки слабо или совсем не повреждаются химиотерапевтическими агентами. При назначении лечения необходимо учитывать токсическое действие препаратов, так как не существует средств, которые бы не вызывали побочных эффектов и обладали строгой избирательностью по отношению к злокачественным клеткам. Вследствие этого считается также необходимым соблюдение адекватных интервалов между лечебными курсами для полной регенерации поврежденных нормальных тканей. В настоящее время разработаны основные принципы использования профилактической химиотерапии для целого ряда опухолей, включая рак молочной железы, яичников, почки и мочевого пузыря, остеогенную саркому, саркому Юинга, лимфопролиферативные заболевания. Ведется активный поиск путей химио- и иммунопрофилактики рецидивов и метастазов после радикального хирургического лечения и при меланоме кожи [15, 30, 63, 67, 75]. Как было отмечено выше, к группе высокого риска развития отдаленных метастазов относят больных МК, имеющих не только поражение регионарных лимфатических узлов (III стадия), но и выраженную инвазию первичной опухоли (ПВ). Учитывая, что существующие на сегодняшний день противоопухолевые препараты и биологические... [стр. 574 ⇒]

Адъювантная химиотерапия. ✧ Систематический обзор 43 исследований, в которых изучалась роль адъювантной химиотерапии после радикального вмешательства по поводу резектабельного рака желудка, не выявил убедительного преимущества этого метода лечения по сравнению с только хирургическимB [2, 70, 107]. Полученные результаты не позволяют рекомендовать адъювантную химиотерапию к рутинному использованию у данной категории больных. ✧ В некоторых исследованиях отмечена тенденция к улучшению выживаемости у отдельных групп больныхС [79]. Кроме того, не все современные режимы химиотерапии исследовались в качестве адъювантного леченияD. Адъювантная лучевая терапия. ✧ Проспективное рандомизированное исследование не выявило влияния адъювантной лучевой терапии на 5-летнюю выживаемость больных резектабельным раком желудка, несмотря на достоверное снижение частоты местных рецидивов (32% против 54%)B [5, 70]. ✧ Использование интраоперационной лучевой терапии в дозе 28 Гр также не повлияло на результаты лечения больных резектабельным раком желудкаC [58]. Адъювантная химиолучевая терапия. ✧ В рандомизированном исследовании INT–0166, проведённом в США, изучалось применение послеоперационной лучевой терапии (45 Гр) в сочетании с химиотерапией (5-фторурацил и лейковорин) у больных раком желудка IB–IV (M0) стадии [61]. ✧ Анализ отдалённых результатов продемонстрировал достоверное увеличение общей (50% против 41%) и безрецидивной (48% против 31%) 3-летней выживаемостиB в группе комплексного лечения [61]. ✧ Полученные результаты позволили рекомендовать адъювантную химиолучевую терапию в качестве стандартного метода терапии в США [70]. [стр. 328 ⇒]

Несмотря на хорошо изученную симптоматику КРР и наличие разработанных принципов диагностики, частота выявления I– II стадии рака ободочной кишки составляет 19%, прямой кишки – 30%, IV стадия определяется у трети больных. Особенно неудовлетворительные результаты хирургического лечения получены у больных с метастазами в регионарных лимфатических узлах (стадия С по Dukes). Однако уже при I–II стадии рака ободочной кишки I. Vogel и соавт. обнаружили циркулирующие в крови опухолевые клетки у 40%, а микрометастазы в костный мозг – у 39% больныхС [62]. Цель адъювантной терапии после радикальной операции – уничтожение отдаленных микрометастазов, что приводит к увеличению общей и безрецидивной выживаемости. Вопрос о её назначении следует решать с учётом исходной стадии заболевания. Считают, что больные со стадиями В2 и С могут иметь наибольший выигрыш от проведения адъювантной химиотерапииВ [3]. Адъювантная химиотерапия КРР – область наиболее активных клинических исследований в онкологии на сегодняшний день [30]. В начале 90-х годов ХХ века были опубликованы результаты адъювантной химиотерапии 5-фторурацилом и лейковорином у больных операбельным раком ободочной кишки III стадии, которые показали уменьшение риска рецидивов на 41% в течение 3 лет и более и увеличение выживаемости на 33%, что стало обоснованием адъювантной химиотерапииВ [40]. Лучевая терапия – метод, который чаще используют при раке прямой кишки, нежели при раке ободочной кишки. При раке прямой кишки метод применяют как дооперационный для уменьшения стадийности и улучшения местного контроля. Послеоперационное облучение призвано уменьшить частоту местных рецидивов, которые возникают у 25–50% оперированных больных, если первичная опухоль квалифицировалась как Т3 или Т4. Идея послеоперационного облучения возникла в связи с довольно высокой частотой локальных рецидивов (до 30%) при Т3N0 и 50% при Т3N1А [6]. С расширением возможностей химиотерапии усложняется проблема выбора оптимального для данного больного терапевтического режима. Следует помнить, что химиотерапия при метастатическом КРР имеет паллиативный характер. Возможность излечения реальна лишь у сравнительно небольшого числа больных с единичными метастазами в печени или лёгком, поэтому разработка тера344... [стр. 354 ⇒]

Этот вопрос не снимается и в дальнейшем – в процессе химиотерапии у исходно неоперабельных больных с изолированным поражением печени в случае ответа на лекарственную терапию может вновь рассматриваться возможность оперативного лечения. Однако для большинства больных с метастатическим КРР единственная реальная возможность лечения – химиотерапия, доказавшая преимущество перед симптоматической терапией. Результаты лечения во многом определяются началом проведения химиотерапии. Раннее начало до появления симптомов болезни позволяет добиться удлинения медианы выживаемостиВ [34]. ■ Больным раком ободочной кишки III стадии (Dukes C) показано проведение адъювантной химиотерапииА [40, 42]. ■ В настоящее время для лечения рака ободочной кишки III стадии рекомендуют адъювантную химиотерапию в течение 6 мес с использованием 5-фторурацила и лейковорина (5-фторурацил 425 мг/м2 в/в струйно и лейковорин 20 мг/м2 в/в струйно в 1–5-й день каждые 4 нед)В [17, 44]. ■ Больным раком ободочной кишки II стадии (Dukes B) и с неблагоприятными прогностическими факторами (выход за пределы стенки кишки, низкая степень дифференцировки опухоли, молодой возраст) необходимо индивидуально рассказать о высоком риске заболевания и преимуществах адъювантной химиотерапииА [31]. ■ Проведение адъювантной химиотерапии у больных раком ободочной и прямой кишок I стадии (Dukes А) не показано. ■ Пациентам раком прямой кишки III стадии (Dukes C) может быть предложено проведение адъювантной химиотерапии или сочетание её с послеоперационной лучевой терапиейВ [32, 70]. ■ Пациентам с подвижной опухолью прямой кишки может быть рекомендовано проведение предоперационной лучевой терапии [32]. ■ При местно-распространённом раке прямой кишки, когда высока вероятность нерезектабельности процесса или его нерадикальности, показано проведение курса предоперационной лучевой терапии с целью получения эффекта «уменьшение стадии»В [32]. ■ У больных с КРР дооперационная лучевая терапия может быть проведена коротким (25 Гр за 5 фракций за 1 нед) или более длинным (40–45 Гр за 20–25 фракций за более чем 4–5 нед) курсомВ [32]. [стр. 355 ⇒]

Адъювантная химиотерапия Адъювантную химиотерапию проводят после радикальной операции и результатов гистологического исследования. Лечению подлежат больные со стадией рТ2b–4N0–1М0, соматически сохранные, способные перенести не менее 4 курсов химиотерапии. Проводились рандомизированные исследования с применением различных схем адъювантной химиотерапии, в большинстве из них были получены данные о продлении безрецидивного периода по сравнению с контрольной группой (только радикальная цистэктомия). Разницы в 3- и 5-летней выживаемости по сравнению с контрольной группой не получено [8, 19, 44, 49, 50]. В настоящее время эффективность адъювантной химиотерапии остаётся предметом исследований. Рекомендованы режимы MVAC, цисплатин /гемцитабинА [5, 29, 30, 55]. [стр. 402 ⇒]

АДЪЮВАНТНАЯ ТЕРАПИЯ Адъювантная терапия показана при поражении 2 и более лимфатических узлов либо при инвазии опухоли за пределы капсулы лимфатического узла, так как у данной группы больных прогноз значительно ухудшается по сравнению с больными, у которых определяется метастатическое поражение только одного лимфатического узлаВ. Результаты второй фазы рандомизированных исследований, проводимых в настоящее время в США и посвященных данной проблеме, говорят в пользу назначения адъювантной химиотерапииВ [11, 14]. Данных по использованию адъювантной лучевой терапии в настоящее время крайне мало, что не позволяет судить о её эффективностиС [36]. [стр. 475 ⇒]

Лечение. Основным методом радикального лечения больных раком ободочной кишки является хирургическое вмешательство. По показаниям дополнительно проводится адъювантная/неоадъювантная химиотерапия. Условно все больные могут быть разделены на следующие прогностические группы: 3.1. Ранний рак ободочной кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1N0M0). Особенность – благоприятный прогноз (5-летняя выживаемость более 90%) и возможность применения органосохранных и функциональнощадящих способов лечения (эндоскопическая резекция слизистой) с высокой эффективностью (IB). При определении тактики лечения надо учитывать факторы прогноза. Негативный прогноз:  стадия ≥ G3,  поражение краёв резекции,  лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия,  4 уровень инвазии (вовлечение подслизистой оболочки толстой кишки), pT1sm1. Эндоскопическая резекция слизистой допускается при инвазивных карциномах (уровень I-II-III по Haggitt) при отсутствии факторов негативного прогноза. Инвазивные карциномы на широком основании (≥T1sm1) приравниваются к уровню IV (по Haggitt) и требуют резекции соответствующего участка ободочной кишки. Адъювантная терапия не проводится. 3.2. Резектабельный локализованный и местнораспространенный рак ободочной кишки II–III стадий (Т2N1-2M0, T3-4N0-2M0). При отсутствии абсолютных противопоказаний всем пациентам этой группы на первом этапе рекомендуется проведение хирургического лечения, объём операции определяется локализацией и местным распространением опухоли. Адъювантная химиотерапия проводится при выявлении поражения регионарных лимфатических узлов, прорастании опухолью серозной оболочки и в ряде других случаев. 3.3. Нерезектабельный рак ободочной кишки (Т4N0-2M0). Рак ободочной кишки, врастающий в магистральные сосуды, костные структуры. Все пациенты с такими формами заболевания должны быть направлены в крупные хирургические центры для повторной оценки возможности удаления опухоли. При невозможности проведения хирургического лечения в объёме R0-1, операции возможны только при высоком риске развития кишечной непроходимости и ограничиваются формированием обходных анастомозов/колостомы/илеостомы. В дальнейшем пациентам показана паллиативная химиотерапия. 3.4. Генерализованный рак ободочной кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а). При исходной возможности выполнения R0– резекции метастазов рака ободочной кишки в печень или лёгкие, а также при переходе метастатического поражения этих органов в резектабельное состояние в процессе химиотерапевтического лечения, проведение хирургического вмешательства в объёме R0 может обеспечить 5-летнюю выживаемость у 3050% пациентов. Все больные с изолированным метастатическим поражением печени/лёгких на долечебном этапе должны обсуждаться совместно с торакальными хирургами/хирургами-гепатологами. Тактика лечения зависит от исходной резектабельности метастатических очагов. Операцию в объеме R0 необходимо выполнять, как только метастазы станут резектабельными. Пролонгация химиотерапии может приводить к повышению частоты токсических поражений печени, а также к “исчезновению” части метастазов, что затрудняет их идентификацию хирургом во время резекции. При наличии симптомной первичной опухоли (угрозе кишечной непроходимости/кровотечения) на первом этапе проводится хирургическое удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией. Радиочастотная аблация (РЧА) метастазов в печень или стереотаксическое лучевое воздействие может стать как дополнением к резекции печени для достижения радикальности вмешательства, так и самостоятельным методом при невозможности хирургического лечения. Внутриартериальная химиотерапия остается экспериментальным методом и не рекомендована к рутинному применению в первой линии терапии. 3.4.1. При исходно резектабельных метастатических очагах показано их хирургическое удаление, при функциональной переносимости предпочтение отдаётся одномоментным хирургическим вмешательствам. После успешного проведения R0 или R1 резекции показано проведение адъювантной химиотерапии. Альтернативой немедленному хирургическому лечению является проведение периоперационной системной химиотерапии (FOLFOX, XELOX). После 4-6 циклов выполняется одновременное или последовательное удаление метастазов и первичной опухоли, а после операции продолжается проводимая ранее химиотерапия до суммарной продолжительности 6 месяцев (II, B). Добавление моноклональных антител к химиотерапии при резектабельных метастазах в печень не показано, так как может ухудшать отдаленные результаты (II,В). [стр. 7 ⇒]

Химиотерапия обычно применяется как метод лечения первично-распространенных форм, рецидивов и метастазов злокачественных опухолей. Наряду с этим она м ожет проводиться в дополнение к локальному лечению опухоли (удаление, облучение) вне зависимости от его радикальности. Подобная химиотерапия, начинающаяся иногда во время операции и продолжающаяся затем в виде нескольких к у р с о в в течение ряда месяце в (до 1 -2 лет), называется адъювантной (дополнительной, профилактической, вспомогательной). Будучи компонентом комбинированного или комплексного лечения, химиотерапия называется адъювантной только в том случае, если е й предшествует операция или облучение. Из понятия адъювантной исключается химиотерапия, предпринятая в качестве этапа комбинированного лечения до операции и облучения для уменьшения массы опухоли (повышения резектабельности, сокращения попей облучения и пр.). Основной целью адъювантной химиотерапии является воздействие на предполагаемые, но клинически неопределяемыа~микроматастазы опуходм- (субклинические метастазы) или на злокачественные клетки r япнй первичной опухоли, наличие которых не может быть исключено, несмотря на радикальность местных шврпприятий Адъювантная химиотерапия назначается после радикальных операций в случаях, когда велика вероятность развития рецидива ипи появления метастазов, либо в ситуациях, когда не существует адекватного лечения возможного рецидива ипи метастазов, либо после циторедуктивных операций, направленных на минимизацию объема остаточной опухоли Обоснованием целесообразности адъювантной химиотерапии могут быть следующие положения: • чем меньше размеры опухоли (микрометастазы, микроскопическая резидуальная опухоль), тем выше содержание в ней фракции пролиферирующих клеток (наиболее чувствительных к цитостатикам) и, следовательно, тем больший клинический эффект;... [стр. 495 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "адъювантный": [496] [544] [4] [328] [354] [355] [402] [475] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [139] [214] [217] [218] [220] [504] [505] [574] [120] [324] [24] [26] [146] [321] [395] [224] [359] [845] [137] [35] [4] [24] [334] [11] [14] [15] [55] [10] [11] [14] [138] [70] [9] [10] [1] [1]