Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абдоминально-югулярный рефлюкс




Кардиальный синдром Острая недостаточность кровообращения (преимущественно правожелудочковая) проявляется артериальной гипотензией. Артериальная гипотензия (транзиторная или стойкая) — характерный признак ТЭЛА, обусловлена резким снижением сердечного выброса, которое разКЛИНИКА вивается вследствие острой перегрузки правых Клиническая картина заболевания неспеци- отделов сердца и резкого уменьшения притока фическая и характеризуется полиморфизмом крови к левым отделам сердца. Выраженная арсимптомов — от выраженных гемодинамических териальная гипотензия, как правило, свидетельнарушений и развития острой правожелудочко- ствует о наличии массивной ТЭЛА. вой недостаточности до бессимптомного течеОбструктивный шок развивается приблизиния заболевания. Выраженность клинических тельно у 20% больных. проявлений определяется объемом эмболизаСиндром острого легочного сердца возникает ции легочного сосудистого русла, локализаци- при массивной ТЭЛА. При объективном исслеей тромбоэмбола, уровнем легочной АГ, степе- довании определяется набухание шейных вен, нью гемодинамических расстройств, исходным патологическая пульсация в эпигастральной кардиопульмональным статусом больного, на- области, расширение правой границы сердца, личием инфаркта легких, тромбоинфарктной акцент и раздвоение II тона над ЛА, систолипневмонии и другими факторами. В 90% случаев ческий шум над мечевидным отростком или ТЭЛА можно заподозрить на основании наличия в четвертом межреберье по левому краю грутаких клинических симптомов: одышка, боль дины; в пятом межреберье по левому краю грув грудной клетке и потеря сознания. Совокуп- дины прослушивается патологический III тон ность одышки, тахипноэ и боли в грудной клетке (правожелудочковый протодиастолический выявляют у 97% больных. ритм галопа). Почти всегда отмечают повыПри анализе данных международного регистра шение центрального венозного давления, увеICOPER установлено, что из 2454 пациентов у боль- личение печени и абдоминально-югулярный шинства (89%) отмечали клинические признаки рефлюкс. ТЭЛА при сохранении стабильной гемодинамики, Ангинозная боль за грудиной, напоминающая у 4% — нестабильную гемодинамику (САД ниже стенокардию, связана с дилатацией выносного 90 мм рт. ст.), а у 7% — бессимптомное течение за- тракта ПЖ, легочного конуса и резким уменьшеболевания. Частота регистрации основных клини- нием коронарного кровотока вследствие снижеческих признаков ТЭЛА приведена в табл. 1.4. ния ударного и минутного объемов сердца. Q ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ _____________________________________ 857... [стр. 858 ⇒]

Для выявления периферических отеков используют метод пальпации, наблюдение за динамикой МТ и измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез). Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отеков [6; 7]. Подробное описание различных типов отеков приведено в главе 11. Набухание шейных вен — важный признак застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения и повышения ЦВД. У здоровых людей в положении лежа на спине со слегка приподнятым изголовьем (примерно под углом 45°) поверхностные вены шеи или не видны, или бывают наполненными только в пределах нижней трети шейного участка вены. При застое венозной крови в большом круге кровообращения наполнение вен существенно выше и сохраняется при поднимании головы и плеч и даже в вертикальном положении. Положительный венный пульс выявляется при недостаточности трехстворчатого клапана, когда во время систолы часть крови из ПЖ забрасывается в ПП, а оттуда — в крупные вены, в том числе вены шеи. В этом случае пульсация вен шеи совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии [4]. Абдоминально-югулярный (гепато-югулярный) рефлюкс также надежный показатель высокого ЦВД. Непродолжительное (в течение 10 с) надавливание на переднюю брюшную стенку и увеличение венозного притока крови к сердцу в норме (при достаточной сократительной способности ПЖ) не сопровождается набуханием шейных вен и увеличением ЦВД. У больных с бивентрикулярной (или правожелудочковой) ХСН и застоем в венах большого круга кровообращения абдоминально-югулярная проба приводит к усилению набухания вен шеи и возрастанию ЦВД не менее чем на 4 см вод.ст. Отрицательный результат пробы исключает правожелудочковую СН как причину отеков [4]. Добавим, что внешний вид больных с тяжелой бивентрикулярной (лево- и правожелудочковой) ХСН весьма характерен: отмечаются положение ортопноэ с опущенными вниз ногами, выраженные отеки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметно увеличение живота в объеме за счет асцита. Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной СН одутловато, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара). Мышцы. При исследовании мышц оценивают степень развития произвольной мускулатуры, тонус мышц, а также болезненность при их ощупывании. Атрофии мышц нередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми сосудистыми заболеваниями нервной системы, сопровождающимися параличом или парезом конечностей, а также при хронических поражениях суставов. Кости. Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании и другие симптомы. Из патологических деформаций костей у больных с симптомами право... [стр. 22 ⇒]

КАРДИАЛЬНАЯ ОДЫШКА Одышка, обусловленная заболеваниями сердечно-сосудистой системы, возникает в результате повышения конечного диастолического давления ЛЖ и свидетельствует о возникновении или усугублении застоя крови в венозном русле малого круга кровообращения и повышении давления в легочной артерии. Такое возникает не только в результате снижения величины сердечного выброса (систолическая дисфункция ЛЖ), но и при нарушении диастолического наполнения желудочка, обусловленного диастолической дисфункцией ЛЖ или обструкцией путей притока в ЛЖ. Механизмы левожелудочковой недостаточности: • существенные нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких; • отек интерстиция и повышение ригидности легких, что приводит к уменьшению их растяжимости; • нарушение диффузии газов через утолщенную альвеолярнокапиллярную мембрану; • ограничение легочного кровотока и раскрытие артериовенозных анастомозов как следствие ЛГ, что усугубляет нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких и увеличивает гипоксемию. Хроническая сердечная недостаточность Одышка — один из наиболее ранних симптомов ХСН. Кардиальная одышка редко бывает единственным проявлением болезни сердца. Обычно она сочетается с другими жалобами, связанными с основным заболеванием. Двужелудочковая сердечная недостаточноcть: • акроцианоз; • положение ортопноэ; • отеки на ногах, набухание шейных вен; • увеличение печени, асцит; • крепитации или влажные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах легких; • абдоминально-югулярный рефлюкс и др. Эти и другие симптомы характерны для двужелудочковой ХСН, хотя следует помнить, что при многих заболеваниях сердца вначале возникают только признаки левожелудочковой дисфункции. Признаки левожелудочковой недостаточности: • одышка, усиливающаяся при ФН и в горизонтальном положении;... [стр. 133 ⇒]

Выраженный асцит наиболее характерен для пороков трехстворчатого клапана и констриктивного перикардита. Застойная гепатомегалия. Причина гепатомегалии та же, что и асцита, — повышение давления в венах большого круга кровообращения. Печень увеличивается, становится болезненной, пульсирующей. В отличие от асцита гепатомегалия встречается и при нетяжелой сердечной недостаточности любого происхождения. При пороках трехстворчатого клапана и констриктивном перикардите к гепатомегалии может присоединиться спленомегалия. Желтуха. Желтуха, которая появляется на поздних стадиях сердечной недостаточности, вызвана повышением и прямого, и непрямого билирубина. Причина желтухи — нарушения функции печени, вызванные застойной гепатомегалией и возникающими вследствие гипоксии гепатоцитов центролобулярными некрозами. Активность печеночных ферментов часто повышена. При быстро нарастающем застое в печени возможна тяжелая желтуха с резким повышением активности печеночных ферментов. Сердечная кахексия. Потеря веса, а затем и кахексия нередко встречаются при тяжелой сердечной недостаточности. Причины их следующие: повышение содержания ФНО-альфа в крови, увеличение основного обмена из-за усиленной работы дыхательных мышц, повышенной потребности гипертрофированного миокарда в кислороде, снижение аппетита, тошнота и рвота центрального происхождения из-за застойной гепатомегалии, вздутия живота или гликозидной интоксикации, нарушение всасывания из-за венозного застоя в кишечнике, при очень тяжелой правожелудочковой недостаточности — экссудативная энтеропатия. Нефропатия. Из-за плохого кровоснабжения фильтрация в почках нарушается, удельный вес мочи возрастает, в ней появляется белок и снижается концентрация натрия. Развивается хроническая почечная недостаточность. Физикальное исследование больного с сердечной недостаточностью Возможны цианоз губ и ногтевых лож, синусовая тахикардия, больным трудно лежать, и почти все время они проводят сидя. Венозное давление в большом круге кровообращения часто повышено: на это указывают набухшие шейные вены. На ранних стадиях сердечной недостаточности набухание шейных вен может отсутствовать в покое, но появляться при нагрузке (или сразу после нее) и при надавливании на живот (абдоминально-югулярный рефлюкс). Длительно существующие отеки приводят к гиперпигментации и истончению кожи. При аускультации в нижних отделах легких можно услышать мелкопузырчатые хрипы на фоне ослабленного дыхания. Притупление перкуторного звука говорит о развитии гидроторакса, чаще всего правостороннего. При исследовании сердечнососудистой системы границы сердца смещены влево (за счет дилатации полости левого желудочка). При развитии легочной гипертензии можно выявить разлитой сердечный толчок. Часто выслушиваются III и IV тоны сердца (они встречаются и в отсутствие сердечной недостаточности). При тяжелой сердечной недостаточности, особенно у больных дилатационной кардиомиопатией, артериальной гипертонией и ИБС, иногда появляется альтернирующий пульс. У более тяжелых больных можно обнаружить уменьшение пульсового давления (из-за низкого... [стр. 149 ⇒]

Исследование органов брюшной полоста При осмотре живота определяется очень важный симптом «качелей» — пульсация печени, не синхронная с пульсацией правого желудочка. Если расположить одну руку в области сердца, а другую в области печени, то можно отчетливо ощутить несинхронное движение (приподнимание) рук, что создает впечатление качелей. Пульсация печени объясняется тем, что волна регургитации, возникающая во время сокращения правого желудочка, передается через правое предсердие и далее через нижнюю полую вену на печеночные вены, что и вызывает систолическую пульсацию печени. Естественно, что при сокращении сердца вначале видна пульсация дилатированного правого желудочка и затем, позже, пульсация печени. Иногда определяется только систолическая пульсаций печени или «печеночный пульс Фридрейхса», то есть пульсация печени после каждого сокращения сердца. У больных с недостаточностью трехстворчатого клапана выявляется абдоминалъно-югулярный или гепатоюгумрныйрефмжс, свидетельствующий о повышении центрального венозного давления и застое в венах большого круга кровообращения. Абдоминально-югулярный рефлюкс выявляется следующим образом. Ладонь врача с широко расставленными пальцами (во избежание локального давления) располагается на передней брюшной стенке в околопупочной области, затем производится надавливание на эту зону в течение 10 с, причем начинать надо с небольшого давления и постепенно усиливать его до ощущения дискомфорта (но не до появления боли,- при которой искажаются результаты пробы). В результате выполнения пробы происходит еще большее набухание шейной вены и еще больше смещается кверху ее верхняя граница. Если отмечалась пульсация яремной вены, то она усиливается. Если яремная вена на шее больного не была видна, то после выполнения пробы она может стать заметной. При определении печеночно-югулярного рефлюкса (пробы Плеша) надавливание ладонью врача производится в области увеличенной печени, интерпретация результатов та же, что и при абдоминально-югулярной пробе. При выполнении абдоминально-югулярной и абдоминально-печеночной проб увеличивается венозный возврат крови к сердцу, что ведет к повышению центрального венозного давления и к еще большему набуханию шейных вен. [стр. 396 ⇒]

Следует отметить, что абдоминально-югулярный и печеночноюгулярный рефлюксы наблюдаются не только при выраженной недостаточности трехстворчатого клапана, но и при любых других ситуациях, сопровождающихся застоем в венах большого круга кровообращения и повышением центрального венозного давления (например, при сердечной недостаточности вследствие рестриктивной кардиомиопатииидр.). При развитии тяжелой сердечной недостаточности обнаруживается асцит (увеличение живота в объеме, симптом баллотирования, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота). Печень у больных с недостаточностьютрехстворчатого клапана и застойными явлениями в большом круге кровообращения увеличена, уплотнена (при непродолжительном венозном застое — мягкая), край закруглен, при длительном венозном застое формируется кардиальный фиброз печени, она становится плотной, может несколько умень: шиться в размерах, край заостряется. [стр. 397 ⇒]

Внешний осмотр При осмотре больных выявляются все признаки венозного застоя в большом круге кровообращения, полностью идентичные симптоматике при недостаточности трехстворчатого клапана (см. соответствующий раздел): выраженный акроцианоз, «лицо Корвизара», набухание | и пульсация шейных вен, отеки в области голеней и стоп, при резко выраженном отечном синдроме — даже в области поясницы, мошонки, полового члена, асцит. Легко определяются абдоминально-югулярный и гепатоюгулярный рефлюксы (см. раздел «Недостаточность трикуспидального клапана»). [стр. 405 ⇒]

СИНДРОМ БОЛЕЙ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА – интенсивные боли с волновым нарастанием до нестерпимых, локализующиеся чаще за грудиной, длящиеся более 20 минут, не проходящие после приёма нитроглицерина, заставляющие больного вести себя беспокойно, сопровождающиеся обычно потливостью, слабостью и страхом смерти. Иногда больше болит место иррадиации (абдоминальная форма). СИНДРОМ КАРДИАЛГИИ - все другие боли, не похожие на указанные выше, не связанные с ишемией миокарда. Кроме того, в кардиологической практике могут встречаться: ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - повторно зарегистрированное повышение систолического АД более 140 мм рт. ст. и/или диастолического АД более 90 мм рт. ст. в покое. Необходимо указывать максимальные цифры АД, «рабочее» АД больного, чем сопровождается (головная боль, расстройство зрения и др.), какие изменения имеются со стороны органов, поражающихся при артериальной гипертонии (сердце, головной мозг, глазное дно, почки). СИНДРОМ ПОРОКА - все данные физикального обследования (внешний вид, пульс, АД, пальпация, перкуссия, аускультация) и инструментальных методов исследования (ЭКГ, рентгенографии, ЭхоКГ, ФоноКГ, зондирования сердца), свидетельствующие в пользу определённого порока. СИНДРОМ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ - описываются клинические проявления (утомляемость, одышка, ортопноэ, влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы в нижних отделах лёгких, сухой или малопродуктивный кашель, усиливающийся или появляющийся в горизонтальном положении, приступы сердечной астмы, плотные отёки, увеличенная, болезненная печень, положительный гепато-югулярный рефлюкс (симптом Плеша), акроцианоз, сердцебиение, ритм галопа), рентген-признаки венозного полнокровия лёгких (нечёткость лёгочного рисунка, снижение прозрачности прикорневых отделов, линии Керли), ЭхоКГ-признаки (снижение фракции выброса, сердечного индекса), увеличение ЦВД и давления «заклинивания» лёгочной артерии. СИНДРОМ КАРДИОМЕГАЛИИ - увеличение размеров сердца по данным объективного осмотра, ЭхоКГ, рентгенографии. Имеет смысл выделять самостоятельно при отсутствии порока, обуславливающего увеличение размеров сердца. При наличии сердечной недостаточности описывается в составе этого синдрома. СИНДРОМ НАРУШЕНИЯ РИТМА и/или ПРОВОДИМОСТИ - включает ощущения перебоев, частого биения сердца, приводятся аусхультативные данные, наличие дефицита пульса, данные ЭКГ, Холтеровского мониторирования ЭКГ, кардиоритмографии, чреспищеводной электростимуляции левого предсердия. СИНДРОМ ПОСТИНФАРКТНОГО КАРДИОСКЛЕРОЗА - указание на перенесение инфаркта миокарда, рубцовые изменения по ЭКГ, зона гипо- акинезии при ЭхоКГ или вентрикулографии, очаг пониженного накопления радиоактивного изотопа при сцинтиграфии. РЕЗОРБЦИОННО-НЕКРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ - включает реакцию организма на появление очага некроза. Проявляется субфебрилитетом, увеличением ЛДГ, КФК МВ, АСТ, АЛТ, Тропонина Т, миоглобина, лейкоцитозом, сменяющимся повышением СОЭ. СИНДРОМ АКТИВНОСТИ ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПРОЦЕССА - проявляется повышением температуры тела, повышением СОЭ, диспротеинемией, увеличением серомукоида, сиаловых кислот. КЛИНИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ В ГЕМАТОЛОГИИ АНЕМИЧЕСКИЙ: слабость, сонливость, снижение трудоспособности, бледность кожи и видимых слизистых, тахикардия, систолический шум на верхушке, в анализе крови: уменьшение содержания гемоглобина и часто эритроцитов в единице объёма крови, обратить внимание на уровень ретикулоцитов и цветовой показатель (Нb - 90-40 г/л, эр. 3,0-1,2 х 1012/л, ц.п. 0,6 или 1,2). [стр. 8 ⇒]