Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Влагалищное исследование




При подготовке к операции (для кеса(cid:20) рева сечения) следует произвести осмотр шейки матки с помощью влагалищных зеркал и влагалищное исследование. При осмотре с помощью зеркал обнаружива(cid:20) ют кровотечение из цервикального кана(cid:20) ла. При влагалищном исследовании за внутренним зевом определяют ткань плаценты, шероховатые оболочки. [стр. 152 ⇒]

Осмотр наружных половых органов позволяет исключить их травматическое повреждение. После этого производят осмотр шейки матки и стенок влагалища при помощи подогретых зеркал. Использование теплых зеркал необходимо во избежание рефлекторного сокращения матки в ответ на холодовое раздражение влагалища и, как следствие, усиления кровотечения. Ввиду возможного усиления кровотечения осмотр следует производить при полной готовности к операции. В случае обнаружения травмы, варикозных узлов, эрозии, полипа или рака шейки матки проводится соответствующее лечение. В отсутствие названных патологических состояний мягких родовых путей приступают к следующему этапу обследования — влагалищному исследованию. Влагалищное исследование производят только в конце беременности и родов и после предварительного УЗИ и постановки диагноза. Основная цель влагалищного исследования — определение готовности шейки матки к родам, уточнение тактики ведения пациентки, в том числе для проведения амниотомии. В отсутствие возможности выполнения УЗИ... [стр. 576 ⇒]

Прямокишечно-влагалищное и комбинированное прямокишечно-влагалищно-брюшностеночное исследование. Прямокишечно-влагалищное исследование применяют при патологическом процессе в стенке влагалища, кишке или во влагалищно-прямокишечной перегородке. Перед исследованием желательно опорожнить прямую кишку с помощью клизмы. Указательный палец внутренней (чаще правой) руки вводят во влагалище, а средний палец, предварительно смазанный вазелином, — в прямую кишку. Таким образом, легко определяются рубцы, инфильтраты и другие изменения в стенке влагалища, кишке, клетчатке, располагающейся между ними. [стр. 388 ⇒]

При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном исследовании дополнительно используют наружную (левую) руку, как при влагалищном исследовании. Таким образом, становится доступным одновременное (со стороны влагалища и кишки) исследование влагалищно-прямокишечной перегородки, окружающей клетчатки, шейки матки, задней поверхности матки, малодоступной при обычном влагалищном исследовании, а также придатков матки. [стр. 388 ⇒]

При влагалищном исследовании выясняется состояние мышц тазового дна, влагалища (рожавшая, нерожавшая женщина, податливость, наличие рубцовых изменений), шейки матки (длина, консистенция, степень раскрытия, края зева по податливости консистенции, толщине, наличии ригидности), плодного пузыря и предлежащей части. При сохраненном плодном пузыре оцениваются его плотность оболочек, наличие и количество передних околоплодных вод, напряжение пузыря во время схваток, прочность его соединения со стенками матки. Определяется состояние внутренних поверхностей костей таза, в какой степени они заняты головкой плода. Уточняются характер стояния в тазу головки (предлежащей части), направление стреловидного шва и расположение родничков, ведущая точка, степень плотности костей черепа плода, наличие петель пуповины или ручки плода рядом с предлежащей частью (особенно при подвижной головке). В заключение при влагалищном исследовании определяется размер диагональной конъюгаты. Влагалищное исследование производится при поступлении роженицы в стационар, после излития околоплодной жидкости, при отклонениях в динамике родовой деятельности и необходимости медикаментозной их коррекции, по другим показаниям. Поскольку при проведении влагалищных исследований имеется риск инфи168... [стр. 172 ⇒]

Влагалищные исследования при кровотечениях во время беременности (со 2-го, 3-го триместров) должны проводиться при готовности к срочному выполнению оперативного вмешательства. Диагностика этой патологии через влагалищные своды (при закрытой шейке матки) часто не позволяет поставить окончательный диагноз. При влагалищном исследовании через цервикальный канал возможно достижение губчатой ткани плаценты впереди предлежащей части плода, плодных оболочек. [стр. 407 ⇒]

Исследование таза. Во время беременности производят тщательное исследование таза. поздние сроки беремен ости и в родах. Внутреннее (влагалищное) в Влагалищное исследование представляет опасность в отношении возможности занесения патог енных микробов в родовые пути, что ожет привести к послеродовым заболеваниям. Поэтому соблюдается определенный порядок проведения влагалищного исследования. [стр. 83 ⇒]

У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение; в дальнейшем влагалищное исследование применяют по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения в период родов и оказать нужную помощь. Влагалищное исследование производят при тщательном выполнении всех правил асептики и антисептики; перед исследованием обеззараживаются руки врача или акушерки и наружные половые органы беременной (роженицы). При влагалищном исследовании беременная (роженица) лежит на спине, ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах II пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и и раздвинуты. I и осматривают половую щель, вход во влагалище, клитор, наружное отверстие уретры, промежность. Затем осторожно вводят во влагалище II и III пальцы правой руки (I палец отведен кверху, IV и V прижаты к ладони) (рис. 58). Исследование производят в определенном порядке. [стр. 83 ⇒]

Через 10— 15 с после окончания схватки сердцебиение плода выравнивается. Учащение сердцебиений, а также их урежение до 110 и менее являются признаками угрожающей асфиксии плода. О нарушении газообмена и начинающейся асфиксии свидетельствуют также аритмия и глухие тоны сердца плода. В крупных акушерских учреждениях практикуется м о н и т о р н о е наб л ю д е н и е за состоянием плода, особенно при наличии акушерской патологии. Использование специальных приборов (мониторов) позволяет получить объективные данные о сердечной деятельности плода (частота, ритм сердцебиений, ЭКГ и др.). Одновременно получают объективные данные о характере сократительной деятельности матки. Р а з р ы в п л о д н о г о п у з ы р я и излитие околоплодных вод — ответственный момент родов, поэтому он требует особого внимания. Обычно воды отходят при полном (или близком к полному) раскрытии зева; они предст вляют собой светлу или слегка мутноватую жидкость (примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода). Примесь мекония к околоплодным водам обычно указывает на начинающуюся асфиксию плода, примесь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие патологические процессы. Если в момент излития вод головка не фиксирована ко входу в малый таз (отсутствует пояс соприкосновения), вместе с водами во влагалище может выпасть петля пуповины или ручка плода. Выпадение пуповины ведет к асфиксии плода, выпавшая ручка создает затруднение или препятствие для изгнания плода. Влагалищное исследование. Тщательное наружное исследование позволяет получить ценные данные о течении родов. В прежние годы при нормальном течении родов ограничивались наружным и ссл дованием. Влагалищное исследование применяли по показаниям, чтобы избавить роженицу от риска занесения в родовые пути микробов — возбудителей послеродовых заболеваний. В настоящее время влагалищное исследование проводят по менее строгим показаниям. При наличии современных антибактериальных препаратов и строгом соблюдении правил асептики и антисептики влагалищное исследование особой опасности в отношении инфицирования не представляет. Однако многократно проводить его не следует. Влагалищное исследование производят при поступлении роженицы и после излития околоплодных вод, если плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом в малый таз, так как необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные для плода и течения родов. Перед влагалищным исследованием проводят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.), промежности (высота, старые разрывы и др.). При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широкое, узкое, наличие рубцов, перегородок), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сглажена), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева... [стр. 141 ⇒]

Д и а г н о с т и к а поперечного и косого положения плода обычно основывается на данных осмотра беременной, пальпации, влагалищного исследования; применяют ультразвуковое, реже рентгенологическое исследование. При осмотре живота обращает на себя внимание его необычная поперечно-растянутая форма. Матка имеет не удлиненноовальную, а шарообразную форму, так как растянута поперек. При пальпации предлежащая часть плода не определяется; головка прощупывается слева (рис. 194) или справа от срединной линии тела беременной. При многоплодии, многоводии, резком напряжении матки пальпаторно не всегда удается четко определить положение и позицию плода. В подобных случаях применяют ультразвуковое исследование, значительно реже рентгенографию. Влагалищное исследование во время беременности не дает четких результатов; в первом периоде родов, при целом плодном пузыре и раскрытии зева на 3 — 4 см влагалищное исследование также не позволяет получить убедительные данные. Однако это исследование производят очень осторожно, так как вскрытие плодных оболочек и излитие вод при неполном раскрытии маточного зева значительно ухудшает прогноз... [стр. 330 ⇒]

ПОСЛЕРОДОВЫЕ СВИЩИ К тяжелейшим родовым травмам относятся мочеполовые и кишечно-влагалищные свищи. Наличие их ведет к утрате трудоспособности, нарушению половой, менструальной (аменорея, олигоопсоменорея и др.), генеративной и других функций; обычно возникают эмоциональные расстройства. Свищи нередко ведут к восходящим воспалительным заболеваниям половых органов и мочевыделительной системы. Частота возникновения послеродовых свищей полностью зависит от организации родовспоможения. В нашей стране этот вид родовой травмы не наблюдается или встречается редко. Противоестественные сообщения между половой и мочевой системами (и кишечником) имеют различную локализацию. Наблюдаются пузырно-влагалищные, шеечно-влагалищные (между мочевым пузырем и каналом шейки матки), уретровагинальные, мочеточникововлагалищные, кишечно-влага-лищные свищи. По частоте первое место занимают пузырно-влагалищные свищи. Послеродовые свищи возникают при патологических родах и бывают самопроизвольными или насильственными. Самопроизвольные свищи образуются вследствие сдавления, некроза и последующего отторжения участков тканей мочевых путей и влагалища (или прямой кишки и влагалища). Длительное сдавление тканей происходит при продолжительности стояния головки в одной плоскости таза. Это наблюдается при узком тазе (решающее значение имеет клинически узкий таз), аномалиях вставления и предлежания, крупном (гигантском) плоде; особое значение имеют затяжные роды при давно отошедших водах и головке, длительно стоящей во входе или в полости малого таза. Омертвевшие участки тканей отторгаются на 5 —7-й день после родов и с этого времени отмечается отхождение мочи (или кала) через влагалище. Насильственные свищи возникают вследствие повреждения влагалища, мочевых путей или прямой кишки при родоразрешающих операциях. Повреждение обычно наносится инструментами (акушерские щипцы, перфоратор и др.) при их соскальзывании с предлежащей части. Насильственные свищи наблюдаются редко. Свищи, появившиеся после акушерских операций, чаще связаны с предшествующим омертвением тканей и с запоздалым оперативным вмешательством. Д и а г н о с т и к а свищей обычно не представляет затруднений. Характерные признаки этих травм: недержание мочи и отхождение ее через влагалище при мочеполовых свищах, выхождение через влагалище газов и кала при кишечновлагалищных свищах. При исследовании в зеркалах свищи обнаруживаются довольно легко. При необходимости применяют цистоскопию и другие специальные методы исследования. П р о ф и л а к т и к а сводится к правильному ведению родов. Нельзя допускать длительного стояния головки в одной и той же плоскости таза после отхождения вод. Если головка стоит во входе, в полости или выходе таза больше 2 —3 ч, необходимо произвести влагалищное исследование, уточнить диагноз и решить вопрос о родоразрешении. Необходимо систематически следить за состоянием мочевого пузыря. При задержке мочи надо осторожно произвести катетеризацию мочевого пузыря. Примесь крови в моче указывает на угрозу возникновения свища и служит показанием к родоразрешению оперативным путем. При опасности возникновения мочеполового свища в послеродовом периоде целесообразно введение постоянного катетера, через который систематически производят промывание мочевого пузыря дезинфицирующим раствором. Л е ч е н и е оперативное. Только небольшие свищи при правильном уходе иногда закрываются самопроизвольно. Уход сводится к содержанию половых... [стр. 377 ⇒]

Микробы поступают в кровь из очага инфекции и поражают внутреннюю поверхность вены. Тромбофлебит может протекать как изолированное заболевание. Наступает отграничение воспалительного процесса в стенке вены, тромб подвергается организации, микробы в нем постепенно погибают. Симптомы в начальной стадии тромбофлебита нередко маловыражены. Ввиду этого большого внимания заслуживают его предвестники: 1) длительный субфебрилитет; 2) особенности пульса (лабильность — разная частота при периодическом сосчитывании, ступенеобразное учащение — «лестничный пульс», стойкое учащение); 3) болевые ощущения, связанные с состоянием вен нижних конечностей [боли в икре при вставании, ходьбе, спонтанные боли по ходу вены; боли в икре при дорсальной флексии стопы; боли при надавлива нии на икроножные мышцы, на подошву стопы, по обе стороны пяточного-(ахиллова) сухожилия; положительная проба с манжетой]. Для диагностики тромбофлебита применяется определение коагулирующих и антикоагулирующих свойств крови (в частности, выявление фибриногена В), а также тромбоэластография. Послеродовые тромбофлебиты делятся на тромбофлебиты поверхностных и глубоких вен. Последние в свою очередь подразделяются на: 1) метротромбофлебиты; 2) тромбофлебиты вен таза; 3) тромбофлебиты ног (подвздошно-бедренные, бедренные, глубоких вен голени и пр.). В клинической картине различных форм отграниченного тромбофлебита имеется много общего. Состояние больных обычно удовлетворительное, температура держится в пределах 37 —38,5 °С, пульс учащен (нередко до 100 и более в минуту). В начале заболевания наблюдается однократный озноб. В крови чаще всего обнаруживаются незначительное повышение числа лейкоцитов, умеренный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, сравнительно небольшое повышение СОЭ. Тромбофлебит поверхностных вен ног в послеродовом периоде встречается редко и в ряде случаев связан с варикозным расширением вен. Воспаленная вена напряжена, при пальпации болезненна, кожа над ней гиперемирована, сравнительно редко наблюдаются отеки. М е т р о т р о м б о ф л е б и т распознать трудно. Обращают на себя внимание учащение пульса, субинволюция матки, длительные обильные кровянистые выделения. Иногда при влагалищном исследовании отмечают, что поверхность матки представляется как бы фасетчатой или на ней определяются характерные извитые тяжи. Т р о м б о ф л е б и т в е н т а з а выявляется обычно не ранее конца 2-й недели послеродового периода. При влагалищном исследовании определяется плохо сократившаяся матка. Пораженные вены нередко прощупываются в основании широкой связки и на боковой стенке таза в виде болезненных плотных и извитых тяжей. При переходе воспалительного процесса на клетчатку, окружающую вену, образуются небольшие инфильтраты (вторичный параметрит). Значительно труднее установить поражение вен яичникового сплетения. В области придатков при влагалищном исследовании определяется небольшой инфильтрат, напоминающий воспалительно измененные придатки. При тромбофлебите яичникового сплетения имеется повышенная опасность эмболии. Т р о м б о ф л е б и т г л у б о к и х в е н н о г чаще всего развивается на 2 —3й неделе после родов. Заболевание обычно начинается с появления острой боли в ноге, значительного повышения температуры, озноба. Спустя 1 — 2 дня появляется отек ног. Он связан главным образом с нарушением проницаемости сосудистой стенки вследствие спазма сосудов. Отмечается похолодание ноги, понижение кожной температуры на пальцах стопы в результате... [стр. 420 ⇒]

Влагалищное исследование при предлежании плаценты проводить не рекомендуется, так как оно может привести к дальнейшей отслойке плаценты, усиливая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование проводят крайне осторожно. При исследовании пальпируется губчатая ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование проводят при развернутой операционной, позволяющей экстренно произвести кесарево сечение в случае обильного кровотечения. [стр. 319 ⇒]

Однако одним наружным акушерским исследованием не всегда возможно получить полное представление о течении родов, поэтому необходимо производить и влагалищное исследование. Когда производят влагалищное исследование в родах? Влагалищное исследование в родах должно быть произведено при поступлении роженицы в стационар, сразу же после отхождения вод, а также по показаниям. [стр. 124 ⇒]

При объективном обследовании у беременных с предлежанием плаценты часто обнаруживается наличие неправильного положения плода (поперечное, косое) или тазового предлежания. Предлежащая часть плода при головном или тазовом предлежании находится высоко над входом в малый таз. Пальпаторно при предлежании плаценты можно ощутить "тестоватость" в нижних отделах матки, при аускультации – пульсацию плацентарных сосудов. Подтвердить диагноз предлежания плаценты возможно при выполнении влагалищного исследования оперативного родоразрешения (кесарево сечение). Дополнительно о локализации плаценты можно судить по месту разрыва плодных оболочек. При влагалищном исследовании, в зависимости от степени раскрытия маточного зева, можно пальпировать только плацентарную ткань, часть ее или край с оболочками, шероховатые оболочки (при низкой плацентации), "тестоватость" в сводах при сформированной шейке матки. Несмотря на информативность влагалищного исследования как метода диагностики, без веских показаний (необходимость... [стр. 271 ⇒]

В родах возникают дополнительные факторы, способствующие развитию послеродовых инфекционных заболеваний. Прежде всего, с отхождением слизистой пробки, являющейся механическим и иммунологическим препятствием (секреторный lgA) для микроорганизмов, теряется один из физиологических противоинфекционных барьеров женского полового тракта. Излитие околоплодных вод вызывает повышение рН (снижение кислотности) влагалищного содержимого, а исследование влагалищного содержимого после излития вод выявило важное обстоятельство - полное отсутствие секреторного иммуноглобулина А. Причиной этого явления чисто механическое удаление белковосодержащих субстратов с поверхности слизистых оболочек родовых путей, резко снижающее местную секреторную защиту. Установлено, что через 6 часов после излития околоплодных вод не остается ни одного противоинфекционного барьера женского полового тракта, а степень обсемененности и характер микрофлоры зависят от длительности безводного промежутка. На этом фоне резко повышают риск развития послеродовых инфекционных осложнений преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования состояния плода в родах, нарушение санитарноэпидемиологического режима. Клиническим проявлением восходящего инфекционного процесса в родах является хориоамнионит. У роженицы, на фоне длительных безводного промежутка или родов, ухудшается общее состояние, повышается температура, появляется озноб, учащается пульс, околоплодные воды становятся мутными с запахом, иногда появляются гноевидные выделения, изменяется картина крови. Уже при 12-часовом безводном промежутке у 50% рожениц развивается хориоамнионит, а спустя 24 часа этот процент приближается к 100 %. Приблизительно у 20% родильниц, перенесших хориоамнионит в родах, развивается послеродовый эндомиометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний. Предрасполагают к развитию послеродовых инфекционных осложнений акушерские операции, родовой травматизм, кровотечения. [стр. 267 ⇒]

Больная А., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 37,2 °С, бели желто-зеленого цвета. Считает себя больной в течение 3 дней. Неделю назад — внебрачная половая связь. Объективно: состояние удовлетворительное. Пульс 85 уд в 1 мин, ритмичный. Язык влажный, обложен белым налетом, живот мягкий, безболезненный. На зеркалах: имеется отечность и гиперемия вокруг наружного зева, из цервикального канала гноевидные выделения. Влагалищное исследование: шейка цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Тело матки нормальной величины, в правильном положении, плотное, безболезненное. Придатки с обеих сторон не увеличены. Своды свободные. Диагноз? План дальнейшего обследования и лечения? 78. Больная С., 25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные выделения желтого цвета, жжение, зуд в области наружных половых органов. Больна в течение недели. Две недели назад имела случайное половое сношение. Объективно: состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 °С. Живот мягкий, безболезненный. В зеркалах: гиперемия слизистой влагалища, выраженная мацерация эпителия. В заднем влагалищном своде имеются выделения желтого цвета, пенистые. Такое же отделяемое в наружном зеве шейки матки и наружной части мочеиспускательного канала. Влагалищное исследование: без особенностей. Диагноз? План дальнейшего обследования и лечения?... [стр. 70 ⇒]

Позицию плода определяют по головке: при первой позиции головка пальпируется слева, при второй - справа. Вид плода, как обычно, распознают по спинке: спинка обращена кпереди - передний вид, спинка кзади - задний. 3. Влагалищное обследование. В начале родов при целом плодном пузыре малоинформативно, только подтверждает отсутствие предлежащей части. После излития околоплодных вод при достаточном раскрытии зева (4-5 см) можно определить плечико, лопатку, остистые отростки позвонков, подмышечную впадину. По расположению остистых отростков и лопатки определяют вид плода, по подмышечной впадине - позицию: если впадина обращена вправо, то позиция - первая, при второй позиции подмышечная впадина открыта влево. Течение беременности и родов. Чаще беременность при поперечных положениях протекает без осложнений. Иногда при повышенной подвижности плода наблюдается неустойчивое положение - частая смена положения (продольное - поперечное – продольное). Осложнения беременности при поперечном положении плода: преждевременные роды с дородовым излитием околоплодных вод, которое сопровождается выпадением мелких частей плода; гипоксия и инфицирование плода; кровотечение при предлежании плаценты. Осложнения родов: раннее излитие околоплодных вод; инфицирование плода; формирование запущенного поперечного положения плода – потеря подвижности плода при интенсивном раннем излитии околоплодных вод; выпадение мелких частей плода; гипоксия; перерастяжение и разрыв нижнего сегмента матки. При выпадении конечностей необходимо уточнить, что выпало во влагалище: ручка или ножка. Ручку, лежащую внутри родового канала, можно отличить от ножки по большей длине пальцев и по отсутствию пяточного бугра. Кисть соединена с предплечьем по прямой линии. Пальцы разведены, особенно отведен большой палец. Важно также определить, какая ручка выпала - правая или левая. Для этого как бы «здороваются» правой кистью с выпавшей ручкой; если это удается, выпала правая ручка, если не удается левая. По выпавшей ручке облегчается распознавание положения, позиции и вида плода. Ручка не мешает совершить внутренний поворот плода на ножку, ее вправление является ошибкой, затрудняющей поворот плода или эмбриотомию. Выпавшая ручка повышает опасность восходящей инфекции во время родов и служит показанием к более быстрому родоразрешению. Выпадение пуповины. Если при влагалищном исследовании через плодный пузырь прощупываются петли пуповины, говорят о ее предлежании. Определение петель пуповины во влагалище при разорванном плодном пузыре называют выпадением пуповины. Пуповина обычно выпадает во время отхождения вод. Поэтому для своевременного выявления такого осложнения следует сразу же произвести влагалищное исследование. Выпадение пуповины при поперечном (косом) положении плода может привести к инфицированию и в меньшей степени к гипоксии плода. Однако во всех случаях выпадения пуповины при живом плоде необходима срочная помощь. При поперечном положении, полном открытии зева матки и подвижном плоде такой помощью является поворот плода на ножку и последующее извчечение его. При неполном раскрытии зева производят кесарево сечение. Ведение беременности и родов. Во время беременности предпринимают меры к исправлению неправильных положений плода. 1. Режим дня. Рекомендуется лежание на том боку, где находится крупная, нижерасположенная часть плода (головка, тазовый конец) 2. Корригирующая гимнастика (см. вопр. 1 в разделе «Патологическое акушерство») Если поперечное положение сохраняется, то женщину госпитализируют в 35036 нед для поворота в продольное положение наружными способами. 3. Наружный поворот плода в продольное положение. Возможен при хорошей подвижности плода, податливости брюшной стенки, нормальных размерах таза, удовлетворительном состоянии матери и плода. Наружный поворот делают на головку или тазовый коней в зависимости от того, что находится ближе к входу малого таза. Беременной опорожняют мочевой пузырь, укладывают на твердую кушетку и предлагают согнуть ноги, с целью обезболивания и снятия тонуса матки подкожно вводят 1 мл 2 % раствора промедола. Врач садится с правой стороны, одну руку кладет на головку, другую - на тазовый конец плода. Затем осторожными движениями смещает головку к входу таза, а тазовый конец плода продвигает ко дну матки. Если же делают поворот на тазовый конец, то ягодицы смещают к входу таза, а головку - ко дну матки. После завершения поворота для сохранения продольного положения плода вдоль его спинки и мелких частей (живота, груди) укладывают два валика и прибинтовывают их в этом положении к животу беременной. Если попытки совершить наружный поворот оказались безуспешными, то в дальнейшем родоразрешение проводят через естественные родовые пути осуществлением классического наружно-внутреннего поворота плода на ножку с последующим его извлечением, или кесаревым сечением. 4. Комбинированный наружно-внутренний поворот плода на ножку. Проводится при неправильных положениях плода, выпадении мелких частей плода и петель пуповины как при поперечном (косом) положении плода, так и при его головном предлежании, при осложнениях и заболеваниях, угрожающих состоянию матери и плода, и других неблагоприятных обстоятельствах. Для выполнения этой операции необходимы следующие условия: полное открытие маточного зева, наличие достаточной подвижности плода в полости матки, соответствие размеров плода размерам таза матери, целый плодный пузырь или только что отошедшие воды. Для сохранения целого плодного пузыря рекомендуется строгий постельный режим (она должна лежать на боку, где ниже находится головка или тазовый конец плода) с приподнятым тазовым концом. Этапы операции: введение руки во влагалище и матку, отыскание и захват ножки плода, совершение поворота с последующим извлечением плода. Во влагалище и в полость матки вводят ту руку, которой врач лучше владеет. Однако рекомендуется при первой позиции вводить левую руку, при второй - правую, что облегчает поиск и захватывание ножки плода. Пальцы руки складывают конусом, вводят во влагалище и осторожно продвигают к зеву. Как только концы пальцев дойдут до зева, наружную руку переносят на дно матки. Затем разрывают плодный пузырь и вводят руку в матку. При поперечном положении плода при выборе ножки руководствуются видом плода: при переднем виде захватывают нижележащую ножку, при заднем - вышележащую. Чтобы отыскать ножку, нащупывают бок плода, скользят по нему рукой от подмышечной впадины к тазовому концу и далее по бедру до голени. Голень захватывают всей рукой. Четыре пальца ее обхватывают голень спереди, большой палец располагается вдоль икроножных мыши, причем конец его достигает подколенной ямки.Захватив ножку, наружную руку с тазового конца плода переносят на головку и осторожно отодвигают ее кверху, ко дну матки. Внутренней рукой ножку в это время низводят и через влагалище выводят наружу. Поворот считается законченным (плод переведен в продольное положение), когда ножка выведена из половой щели до подколенной ямки. Сразу после поворота приступают к извлечению плода за ножку. В настоящее время рекомендуется плановое кесарево сечение. Показания: у пожилых первородящих женщин; при сочетании неправильного положения плода с другими отягощающими обстоятельствами (узкий таз, предлежание плаценты, наличие рубца на матке, крупный плод, маловодие); при запущенном поперечном положении, живом плоде и отсутствии признаков инфекции; при угрожающем разрыве матки независимо от того, живой или мертвый плод; при выпадении пуповины, раннем излитии околоплодных вод и других состояниях. 3. Разгибательные предлежания головки плода: переднеголовное, лобное, лицевое. [стр. 79 ⇒]

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом кресле, при этом ноги пациентки лежат на подставке, ягодицы на краю кресла. Гинекологическое исследование включает: осмотр наружных половых органов, исследование с помощью гинекологических зеркал, влагалищное исследование, влагалищно-брюшностеночное, прямокишечное и влагалищно-прямокишечное исследования. [стр. 148 ⇒]

2.12. БЕРЕМЕННАЯ 22 ЛЕТ ПОСТУПИЛА С ЖАЛОБАМИ НА ТОШНОТУ, РВОТУ ДО 6-8 РАЗ В ДЕНЬ. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ СРОК БЕРЕМЕННОСТИ 9 ПРИ ВЛАГАЛИЩНОМ НЕДЕЛЬ, ИССЛЕДОВАНИИ ОБНАРУЖЕНО, ЧТО МАТКА УВЕЛИЧЕНА СООТВЕТСТВЕННО 12 НЕДЕЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. КАКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СЛЕДУЕТ ПРОВЕСТИ ДЛЯ УТОЧНЕНИЯ ДИАГНОЗА: a. УЗИ b. общий анализ мочи c. клинический анализ крови d. биохимический анализ крови. 25.2.13. БЕРЕМЕННАЯ 22 ЛЕТ ПОСТУПИЛА С ЖАЛОБАМИ НА ТОШНОТУ, РВОТУ ДО 6-8 РАЗ В ДЕНЬ. ПРЕДПОЛАГАЕМЫЙ СРОК БЕРЕМЕННОСТИ 9 НЕДЕЛЬ, ПРИ ВЛАГАЛИЩНОМ ИССЛЕДОВАНИИ ОБНАРУЖЕНО, ЧТО МАТКА УВЕЛИЧЕНА СООТВЕТСТВЕННО 12 НЕДЕЛЬНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ. ПЛАН ВЕДЕНИЯ: a. Стационарное лечение b. Амбулаторное лечение c. Лечение не требуется d. Дневной стационар 25.2.14. ВТОРОЙ ПЕРИОД СВОЕВРЕМЕННЫХ РОДОВ ДВОЙНЕЙ. ПОСЛЕ РОЖДЕНИЯ ПЕРВОГО ПЛОДА МАССОЙ 2900,0 ПРОИЗВЕДЕНО ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ, ПРИ КОТОРОМ ВЫЯВЛЕНО, ЧТО ВТОРОЙ ПЛОД НАХОДИТСЯ В ПОПЕРЕЧНОМ ПОЛОЖЕНИИ, ГОЛОВКА ПЛОДА СПРАВА СЕРДЦЕБИЕНИЕ ПЛОДА РИТМИЧНОЕ 132 УДАРА В МИНУТУ НА УРОВНЕ ПУПКА. КАКОВА ТАКТИКА ДАЛЬНЕЙШЕГО ВЕДЕНИЯ РОДОВ?... [стр. 1533 ⇒]

Укажите особенности влагалищного исследования при целом плодном пузыре. 10. При отошедших водах как определить позицию по выпавшей ручке? 11. Как отличить при влагалищном исследовании ручку от ножки? 12. Как отличить локоть от коленного сустава плода при влагалищном исследовании? 13. Какие осложнения возникают при выпадении пуповины? 14. Какие осложнения могут возникнуть в I периоде родов при поперечном положении... [стр. 137 ⇒]

Изучение сердцебиения плода в динамике проводят с помощью мониторинга и УЗИ. Внутреннее (влагалищное) исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям. Такой порядок позволяет своевременно выявить осложнения течения родов и оказать помощь. Влагалищное исследование беременных и рожениц является серьезным вмешательством, которое должны выполнять с соблюдением всех правил асептики и антисептики. [стр. 39 ⇒]

Излитие околоплодных вод вызывает повышение рН (снижение кислотности) влагалищного содержимого, а исследование влагалищного содержимого после излития вод выявило важное обстоятельство - полное отсутствие секреторного иммуноглобулина А. Причиной этого явления чисто механическое удаление белковосодержащих субстратов с поверхности слизистых оболочек родовых путей, резко снижающее местную секреторную защиту. Установлено, что через 6 часов после излития околоплодных вод не остается ни одного противоинфекционного барьера женского полового тракта, а степень обсемененности и характер микрофлоры зависят от длительности безводного промежутка. На этом фоне резко повышают риск развития послеродовых инфекционных осложнений преждевременное излитие вод, затяжные роды, необоснованная ранняя амниотомия, многократные влагалищные исследования, инвазивные методы исследования состояния плода в родах, нарушение санитарно-эпидемиологического режима. Клиническим проявлением восходящего инфекционного процесса в родах является хориоамнионит. У роженицы, на фоне длительных безводного промежутка или родов, ухудшается общее состояние, повышается температура, появляется озноб, учащается пульс, околоплодные воды становятся мутными с запахом, иногда появляются гноевидные выделения, изменяется картина крови. Уже при 12-часовом безводном промежутке у 50% рожениц развивается хориоамнионит, а спустя 24 часа этот процент приближается к 100 %. Приблизительно у 20% родильниц, перенесших хориоамнионит в родах, развивается послеродовый эндомиометрит и другие формы пуэрперальных заболеваний. Предрасполагают к развитию послеродовых инфекционных осложнений акушерские операции, родовой травматизм, кровотечения. [стр. 267 ⇒]

ТЕМА № 6 КЛИНИКА РОДОВ ПРИ ГОЛОВНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ Родами называют сложный биологический процесс, в результате которого происходит изгнание плодного яйца из матки через естественные родовые пути после достижения плодом зрелости. Физиологические роды наступают на 280-й день беременности, начиная от первого дня последней менструации. ПРИЧИНЫ НАСТУПЛЕНИЯ РОДОВ Роды - это рефлекторный акт, возникающий благодаря взаимодействию всех систем организма матери и плода. Причины наступления родов до сих пор недостаточно изучены. Имеется много гипотез. В настоящее время продолжаются поиски и накопление фактического материала по изучению причин возникновения родовой деятельности. Роды возникают при наличии сформированной родовой доминанты, в которой принимают участие нервные центры и исполнительные органы. В формировании родовой доминанты имеют значение воздействие половых гормонов на различные образования центральной и периферической нервной системы. Значительное возрастание электрической активности головного мозга отмечено за 1-1,5 недели до наступления родов (Е. А. Чернуха, 1991). Начало родов следует рассматривать как результат процесса постепенной связи морфологических, гормональных, биофизических состояний. Рефлексы начинаются с рецепторов матки, которые воспринимают раздражение от плодного яйца. Рефлекторные реакции зависят от воздействия на нервную систему гуморальных и гормональных факторов, а так же от тонуса симпатического (адренергического) и парасимпатического (холинергического) отделов нервной системы. Симпатико-адреналовая система участвует в регуляции гомеостаза. В моторной функции матки участвуют адреналин, норадреналин и катехоламины. Ацетилхолин и норадреналин усиливают тонус матки. В миометрии выявлены различные медиаторные и гормональные рецепторы: aадренорецепторы, серотонино-, холино- и гистаминорецепторы, эстрогеновые и прогестероновые, простагландиновые рецепторы. Чувствительность рецепторов матки зависит в основном от соотношения половых стероидных гормонов - эстрогенов и прогестерона, что играет роль в возникновении родовой деятельности. Кортикостероиды также участвуют в развитии родовой деятельности. Увеличение концентрации кортикостероидов связывают с увеличением их синтеза надпочечниками матери и плода, а также повышенным их синтезом плацентой. В регуляции моторной функции матки наряду с гормональными факторами принимают участие серотонин, кинины, ферменты. Гормон задней доли гипофиза и гипоталамуса - окситоцин - считается основным в развитии родовой деятельности. Накопление окситоцина в плазме крови происходит в течение всей беременности и влияет на подготовку матки к активной родовой деятельности. Фермент окситоциназа (разрушающий окситоцин), вырабатываемый плацентой, поддерживает динамическое равновесие окситоцина в плазме крови. Простагландины тоже принимают участие в возникновении родовой деятельности. Механизм их действия на матку продолжают изучать, однако суть его – в раскрытии кальциевого канала. Ионы кальция принимают участие в сложном процессе перевода мышцы матки из состояния покоя к активному состоянию. При нормальной родовой деятельности в миометрии происходит усиление синтеза белков, накопление РНК, снижение уровня гликогена, повышение окислительно-восстановительных процессов. В настоящее время в наступлении родового акта и регуляции сократительной деятельности матки большое значение придают функции фето-плацентарной системы и эпифизо-гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы плода. На сократительную функцию матки оказывает влияние внутриматочное давление, величина плода. Наступлению родов предшествуют предвестники родов и прелиминарный период. Предвестники родов - это симптомы, наступающие за один месяц или две недели до родов. К ним относят: перемещение центра тяжести тела беременной кпереди, плечи и голова отводятся назад ("гордая поступь"), опущение дна матки вследствие прижатия предлежащей части плода к входу в малый таз (у первородящих это происходит за месяц до родов), уменьшение объема околоплодных вод; отхождение "слизистой" пробки из канала шейки матки; отсутствие прибавки массы тела последние две недели или уменьшение массы тела до 800 г; повышение тонуса матки или появление нерегулярных схваткообразных ощущений внизу живота и др. Прелиминарный период продолжается не более 6-8 часов (до 12 часов). Возникает непосредственно перед родами и выражается в нерегулярных безболезненных сокращениях матки, которые постепенно переходят в регулярные схватки. Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты в коре головного мозга и сопровождается биологическим "дозреванием" шейки матки. Шейка матки размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается. В матке формируется водитель ритма. Его функцию выполняет группа клеток нервных ганглиев, которая чаще всего располагается ближе к правому трубному углу матки. Регулярные схватки свидетельствуют о начавшихся родах. От начала родов и до их окончания беременная называется роженицей, а после родов - родильницей. Родовой акт состоит из взаимодействия изгоняющих сил (схватки, потуги), родового канала и объекта родов - плода. Процесс родов происходит главным образом благодаря сократительной деятельности матки - схваткам. Схватки - это непроизвольные ритмические сокращения матки. В дальнейшем одновременно с непроизвольными сокращениями матки происходят ритмические (произвольные) сокращения брюшного пресса - потуги. Схватки характеризуются продолжительностью, частотой, силой и болезненностью. В начале родов схватка продолжается 5-10 секунд, достигая 60 секунд и более к концу родов. Паузы между схватками в начале родов - 15-20 минут, к концу их промежуток постепенно сокращается до 2-3-х минут. Тонус и силу сокращения матки определяют пальпаторно: руку кладут на дно матки и по секундомеру определяют время от начала одного до начала другого сокращения матки. Современные методы регистрации родовой деятельности (гистерограф, монитор) дают возможность получить более точную информацию об интенсивности сокращений матки. Промежуток от начала одной схватки до начала другой называют маточным циклом. Различают 3 фазы его развития: начало и нарастание сокращения матки; максимальный тонус миометрия; расслабление мышечного напряжения. Методы наружной и внутренней гистерографии при неосложненных родах позволили установить физиологические параметры сокращений матки. Сократительная деятельность матки характеризуется особенностями - тройной нисходящий градиент и доминанта дна матки. Сокращение матки начинается в области одного из трубных углов, где заложен "пейсмейкер" (водитель ритма мышечной активности миометрия в виде ганглиев вегетативной нервной системы) и оттуда постепенно распространяется вниз до нижнего сегмента матки (первый градиент); при этом уменьшается сила и продолжительность сокращения (второй и третий градиенты). Самые сильные и продолжительные сокращения матки наблюдают в дне матки (доминанта дна). Второе - реципрокность, т.е. взаимосвязь сокращений тела матки и нижних ее отделов: сокращение тела матки способствует растяжению нижнего сегмента и увеличению степени раскрытия шейки матки. В физиологических условиях правая и левая половины матки во время схватки сокращаются одновременно и координировано - координированность сокращений по горизонтали. Тройной нисходящий градиент, доминанта дна матки и реципрокность называют координированностью сокращений по вертикали. Во время каждой схватки в мышечной стенке матки происходят одновременно сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта - контракция, и смещение мышечных волокон и пластов по отношению друг к другу - ретракция. Во время паузы контракция устраняется полностью, а ретракция частично. В результате контракции и ретракции миометрия происходит смещение мускулатуры из перешейка в тело матки (дистракция - растяжение) и формирование и истончение нижнего сегмента матки, сглаживание шейки матки, раскрытие канала шейки матки, плотное облегание плодного яйца стенками матки и изгнание плодного яйца. ПЕРИОДЫ РОДОВ Во время каждой схватки повышается внутриматочное давление до 100 мм рт. ст. (М.С. Малиновский). Давление передается на плодное яйцо, которое, благодаря околоплодным водам, принимает ту же форму, что и полость рожающей матки во время каждой схватки. Околоплодные воды устремляются вниз к предлежащей части с нижним полюсом плодных оболочек - плодный пузырь, давлением раздражая окончания нервных рецепторов в стенках шейки матки, способствуя усилению схваток. Мускулатура тела и нижнего сегмента матки при сокращении растягивают стенки канала шейки матки в стороны и вверх. Сокращения мышечных волокон тела матки направлены по касательной к круговым мышцам шейки матки, это позволяет происходить раскрытию шейки матки при отсутствии плодного пузыря и даже предлежащей части. Таким образом, различные направления мышечных волокон тела и шейки матки при сокращении мышц тела матки (контракция и ретракция) приводят к раскрытию внутреннего зева, сглаживанию шейки и раскрытию наружного зева (дистракция). Во время схваток часть тела матки, предлежащая к перешейку, растягивается и вовлекается в нижний сегмент, который значительно тоньше, чем так называемый верхний сегмент матки. Граница между нижним сегментом и верхним сегментом матки имеет вид борозды и называется контракционным кольцом. Его определяют после излития околоплодных вод, высота его стояния над лоном в сантиметрах показывает степень раскрытия зева шейки матки. Нижний сегмент матки плотно охватывает предлежащую головку, образует внутренний пояс прилегания или соприкосновения. Последний разделяет околоплодные воды на "передние воды", располагающиеся ниже пояса соприкосновения и "задние воды" - выше пояса соприкосновения. При прижатии головки, плотно охваченной нижним сегментом, к стенкам таза по всей окружности его, образуется наружный пояс прилегания. Поэтому при нарушении целости плодного пузыря и излитии околоплодных вод, задние воды не изливаются. Раскрытие шейки матки и сглаживание у перво- и повторнородящих женщин происходит по-разному. Перед родами у первородящих наружный и внутренний зев закрыты. Раскрытие начинается с внутреннего зева, шеечный канал и шейка матки несколько укорачиваются, потом канал шейки матки растягивается все более и более, шейка соответственно укорачивается и совсем сглаживается. Остается закрытым только наружный зев ("акушерский зев"). Затем начинает раскрываться наружный зев. При полном раскрытии он определяется как узкая кайма в родовом канале. У повторнородящих в конце беременности канал шейки матки проходим для одного пальца вследствие его растяжения предыдущими родами. Раскрытие и сглаживание шейки матки происходит одновременно. Плодный пузырь при физиологических родах разрывается при полном или почти полном раскрытии маточного зева - своевременное вскрытие плодного пузыря. Разрыв плодного пузыря до родов или при неполном раскрытии шейки матки (до 6 см раскрытия) называют преждевременным вскрытием плодного пузыря (соответственно - дородовое, раннее). Иногда вследствие плотности плодных оболочек плодный пузырь не вскрывается при полном раскрытии шейки матки - это запоздалое вскрытие плодного пузыря. Роды разделяют на три периода: первый - период раскрытия, второй - период изгнания, третий - последовый. Периодом раскрытия называют время от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки. В настоящее время средняя продолжительность первого периода родов у первородящей равна 11-12 часам, а у повторнородящих - 7-8 часов. Периодом изгнания называют время от момента полного открытия шейки матки до рождения плода. В периоде изгнания к схваткам присоединяются сокращения брюшной стенки, диафрагмы и мышц тазового дна, развиваются потуги, изгоняющие плод из матки. Период изгнания у первородящих продолжается до 1-го часа, у повторнородящих - от 10 до 30 минут. Вместе с рождением плода изливаются задние воды. Последовым периодом называют время от рождения плода до рождения последа. Послед - это плацента, плодные оболочки, пуповина. После рождения плода матка находится несколько минут в состоянии покоя. Дно ее стоит на уровне пупка. Затем начинаются ритмические сокращения матки - последовые схватки, и начинается отделение плаценты от стенки матки, которое происходит двумя путями: с центра или с периферии. Плацента отслаивается с центра, разрываются маточно-плацентарные сосуды, изливающаяся кровь образует ретроплацентарную гематому, которая способствует дальнейшей отслойке плаценты. Отделившаяся плацента с оболочками опускается вниз и при потуге рождается, вместе с ней изливается кровь. Чаще плацента отделяется с периферии, поэтому при каждой последовой схватке отделяется часть плаценты и наружу изливается порция крови. После полной отслойки плаценты от стенки матки она также опускается в нижние отделы матки и при потуге рождается. Последовый период продолжается от 7 до 30 минут. Средняя кровопотеря после родов составляет от 150 до 250 мл. Физиологической считают кровопотерю равную 0,5% массы тела роженицы. После рождения последа наступает послеродовый период, и роженица называется родильницей. Первые 2 часа выделяют как ранний послеродовый период. КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Течение периода раскрытия Схватки характеризуются продолжительностью, паузами, силой и болезненностью. В начале родов схватки повторяются каждые 15-20 минут по 10-15 секунд, слабой силы, безболезненные или мало болезненные. Постепенно паузы между схватками укорачиваются, продолжительность схватки удлиняется, сила схватки увеличивается, и они становятся болезненней. Во время схваток круглые связки напрягаются, дно матки приближается к передней брюшной стенке. Контракционное кольцо становится все более выраженным и поднимается над лонной дугой. К концу периода раскрытия дно матки поднимается к подреберью, а контракционное кольцо - на 5 поперечных пальцев выше лонной дуги. Об эффективности схваток судят по степени раскрытия шейки матки, определяемой при влагалищном исследовании. В процессе раскрытия происходят нарушения (неглубокие) целости слизистой оболочки и мышечных волокон шейки матки. Плодный пузырь напрягается во время каждой схватки и при почти полном раскрытии маточного зева вскрывается, изливается около 100-200 мл светлых вод. Плодный пузырь, как правило, разрывается в пределах зева шейки матки. Ведение периода раскрытия Роженица поступает в родильный дом с обменной картой беременной, заполняемой в женской консультации, где имеются сведения о течении беременности, о состоянии здоровья беременной. В приемном отделении роженицу обследуют: собирают анамнез, производят общее и специальное акушерское исследование (измерение наружных размеров таза, высоты стояния дна матки, окружности живота, выслушивание сердцебиения плода и др.), влагалищное исследование. В предродовой палате роженица проводит первый период родов. Наружное акушерское исследование в периоде раскрытия производят систематически, обращая внимание на состояние матки во время схваток и вне их, определяют все четыре свойства схваток. Производят записи в истории родов каждые 3 часа. Выслушивают сердцебиение плода каждые 15 минут. Наблюдают за характером вставления и продвижения головки плода по родовому каналу. Это можно определить наружными приемами пальпации, при влагалищном исследовании, выслушивании сердцебиения плода, ультразвуковом исследовании. Влагалищное исследование производят при поступлении в родильный дом, при излитии околоплодных вод и при возникновении патологического течения родов. Оценивают и фиксируют в истории родов общее состояние роженицы: окраска кожных покровов и видимых слизистых, пульс, артериальное давление, функция мочевого пузыря и кишечника. При излитии околоплодных вод определяют их количество, цвет, прозрачность, запах. Для оценки течения родов целесообразно вести партограмму (см. рисунок). В течение родов различают латентную и активную фазы (Е.А. Чернуха). Латентная фаза - это промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки, а это - сглаживание и раскрытие шейки матки до 3-4 см. Длительность латентной фазы 6,4 часа у первородящих и 4,8 часа у повторнородящих. За латентной фазой наступает активная фаза. Скорость раскрытия шейки матки в активной фазе у первородящих - 1,5-2 см в час, у повторнородящих - 2-2,5 см в час. При полном раскрытии маточного зева и начале периода изгнания роженицу переводят в родильный зал. Течение родов в периоде изгнания В периоде изгнания схватки - через 2-3-4 минуты по 50-60 секунд и к каждой схватке рефлекторно присоединяется сокращение (произвольное) брюшного пресса. Этот процесс называется потугами. Под действием потуг плод постепенно рождается через родовой канал, впереди идет предлежащая часть - головка. Рефлекторно сокращаются мышцы тазового дна, особенно когда головка опускается на тазовое дно, присоединяется боль от давления головки на нервы крестцового сплетения. В этот момент появляется желание изгнать головку из родовых путей. Поступательное движение головки вскоре можно увидеть: выпячивается промежность, затем она растягивается, цвет кожи становится синюшным. Задний проход выпячивается и зияет, половая щель раскрывается и, наконец, появляется нижний полюс головки плода. По окончании потуги головка скрывается за половой щелью. И так несколько раз головка то показывается, то скрывается. Это называется врезыванием головки. Через некоторое время головка по окончания потуги не скрывается - начинается прорезывание головки, которое совпадает с началом третьего момента биомеханизма родов - разгибанием головки (рождение до теменных бугров). Путем разгибания головка постепенно выходит изпод лонной дуги, затылочная ямка находится под лонным сочленением, теменные бугры плотно охвачены растянутыми тканями. Через половую щель рождается лоб и лицо при соскальзывании с них промежности. Головка родилась, совершает наружный поворот, затем рождаются плечики и туловище вместе с изливающимися задними водами. Головка плода изменяет свою форму, приспосабливаясь к форме родового канала, кости черепа заходят друг за друга - это называют конфигурацией головки плода. Кроме этого, на головке образуется родовая опухоль - отек кожи подкожной клетчатки, расположенной ниже внутреннего пояса соприкосновения. В этом месте сосуды резко наполняются кровью, в клетчатку, окружающую сосуды, уходит жидкость и форменные элементы крови. Родовая опухоль возникает только после излития вод и только у живого плода. При затылочном предлежании родовая опухоль располагается в области малого родничка, а точнее на одной из примыкающих к нему теменных костей. Родовая опухоль не имеет четких контуров, мягкой консистенции, может переходить через швы и роднички, располагается между кожей и надкостницей. Опухоль самостоятельно рассасывается через несколько дней после родов. Родовую опухоль приходится дифференцировать с кефалогематомой (головная кровяная опухоль), возникающей при патологических родах и представляющей собой кровоизлияние под надкостницу. Ведение периода изгнания В периоде изгнания проводят неотступное наблюдение за общим состоянием роженицы, плода и родовыми путями. После каждой потуги обязательно выслушивают сердцебиение плода, так как в этот период чаще возникает острая гипоксия плода и может наступить внутриутробная гибель плода. Продвижение головки плода в периоде изгнания должно проходить постепенно, постоянно, и она не должна стоять в одной и той же плоскости большим сегментом более часа. Во время прорезывания головки приступают к оказанию ручного пособия. При разгибании головка плода оказывает сильное давление на тазовое дно, и оно сильно растягивается, может произойти разрыв промежности. С другой стороны, головка плода подвергается сильному сдавлению со стороны стенок родового канала, плод подвергается угрозе травмы - нарушению кровообращения головного мозга. Оказание ручного пособия при головном предлежании снижает возможность этих осложнений. Ручное пособие при головном предлежании направлено на защиту промежности. Оно состоит из нескольких моментов, совершаемых в определенной последовательности. Первый момент - воспрепятствование преждевременному разгибанию головки. Головка, прорезываясь через половую щель, должна пройти самой наименьшей своей окружностью (32 см), проведенной по малому косому размеру (9,5 см) в состоянии сгибания. Принимающий роды становится справа от роженицы, кладет ладонь левой руки на лобок, а ладонные поверхности четырех пальцев располагает на головке, закрывая всю ее поверхность, показывающуюся из половой щели. Легким давлением задерживает разгибание головки и предупреждает быстрое ее продвижение по родовому каналу. Второй момент - уменьшение напряжения промежности. Для этого правую руку кладут на промежность так, чтобы четыре пальца плотно были прижаты к левой стороне тазового дна в области большой половой губы, а большой палец - к правой стороне. Мягкие ткани осторожно всеми пальцами натягивают и низводят по направлению к промежности,... [стр. 6 ⇒]

Массивные кровотечения чаще всего бывают при предлежании и отслойке нормально расположенной плаценты, с патологией отделения плаценты в третьем периоде родов, гипои атоническими состояниями матки в послеродовом периоде. Кровотечения приводят к геморрагическому шоку и синдрому ДВС. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Предлежанием плаценты называют прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву. В России частота предлежаний плаценты составляет 0,5-0,8% от общего числа родов. Повышение частоты предлежания плаценты в последние десятилетие объясняют увеличением числа абортов и внутриматочных вмешательств. Кровотечение при предлежании плаценты может возникнуть в начале второй половины беременности, вследствие формирования нижнего сегмента. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34% случаев, во время родов - в 66%. СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируют. Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки. Неполное предлежание плаценты разделяют на краевое и боковое предлежание. При краевом нижний край плаценты находят на уровне края внутреннего зева; при боковом край плаценты частично перекрывает внутренний зев. Наряду с плацентой в обоих случаях определяют плодные оболочки. Клинически вариант предлежания плаценты можно определить только при раскрытии маточного зева на 4-5 см. Поэтому в практической работе различают полное или неполное предлежание плаценты. Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты. Шеечная (шеечно-перешеечная) плацента - плацента врастает в шеечный канал в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки. Это редкая, но серьезная клиническая ситуация, трудности в диагностике создают смертельную опасность. К этому можно отнести и шеечную беременность. ЭТИОЛОГИЯ Причины возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены, однако их можно разделить на две группы:... [стр. 12 ⇒]

Так, для поперечносуженного таза характерно асинклитическое вставление головки в один из косых размеров плоскости входа малого таза, а при увеличенных прямых размерах таза головка вставляется стреловидным швом в прямой размер входа в малый таз, что называют высоким прямым стоянием стреловидного шва. Далее головка сгибается и проходит все плоскости таза без ротации и рождается в переднем виде затылочного предлежания. Для простого плоского таза или таза Девентера характерны следующие особенности биомеханизма родов: длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза в состоянии умеренного разгибания, стреловидный шов может располагаться асинклитически. Чаще наблюдается передний асинклитизм (Негеле), реже – задний (Лицмана). В полости малого таза из-за уменьшенных прямых размеров его плоскостей ротация головки не происходит и возникает низкое поперечное стояние стреловидного шва. При общеравномерносуженном тазе происходит сильное сгибание головки плода (асинклитизм Редерера), что является особенностью биомеханизма родов для данной формы узкого таза. При плоскорахитическом тазе отмечают длительное стояние головки стреловидным швом в поперечном размере входа малого таза и вставление в состоянии умеренного разгибания и асинклитизма. ТЕЧЕНИЕ РОДОВ Течение родов при узком тазе может осложняться несвоевременным излитием околоплодных вод, выпадением пуповины и мелких частей плода, клиническим несоответствием головки плода и таза матери (клинически или функционально узкий таз), затяжным течением родов, внутриутробной гипоксией и травмой плода, инфекцией и т.д. Рациональное ведение родов при узком тазе до сих пор относят к наиболее трудным разделам акушерства. Тактика ведения родов при узком тазе зависит от степени сужения, формы таза, предполагаемой массы плода, сопутствующей акушерской и экстрагенитальной патологии. Принцип ведения родов при узком тазе - активновыжидательный: под кардиомониторным наблюдением за состоянием плода и сократительной деятельностью матки, с функциональной оценкой таза, с адекватным поэтапным обезболиванием, применением спазмолитических средств, профилактикой гипоксии плода, введением цервипроста, препидил-геля в цервикальный канал при отсутствии готовности родовых путей к родам. При анатомическом сужении таза 2 степени и более, а также при сочетании 1 степени сужения таза и крупных размеров плода, тазового предлежания плода, гидроцефалии и др. патологии беременной производят кесарево сечение в плановом порядке. Акушерские щипцы при узком тазе считают травматичным способом родоразрешения как для матери, так и для плода. Анатомически узкий таз является основной причиной возникновения в родах клинически, или функционально, узкого таза. Клинически узким тазом называют все случаи несоответствия между головкой плода и тазом матери, независимо от его размеров. Причинами его возникновения могут быть анатомически узкий таз, крупный плод, разгибательные вставления головки плода, переношенная беременность, гидроцефалия у плода, опухоли и пороки развития плода, таза матери, опухоли матки и т.д. Признаки клинически узкого таза возможно диагностировать при открытии шейки матки более 7-8 см, отсутствии плодного пузыря, опорожненном мочевом пузыре и нормальной сократительной деятельности матки. Функциональная оценка таза включает в себя признак Вастена и Цангемейстера, длительность стояния головки плода в одной плоскости, высоту стояния контракционного кольца, симптомы прижатия мочевого пузыря, состояние шейки матки (наличие отека, который может распространяться на влагалище и наружные половые органы), конфигурацию головки и размеры родовой опухоли. Для клинически узкого таза характерна непроизвольная потужная деятельность и появление симптомов угрожающего разрыва матки. Клиническая картина родов зависит от степени несоответствия и наличия осложнений. Кесарево сечение производят при выявлении признаков клинически узкого таза и угрожающего разрыва матки. Профилактические мероприятия включают в себя своевременное распознавание аномалий костного таза, крупного плода, особенностей вставления головки и аномалий родовой деятельности, своевременную дородовую госпитализацию для выбора способа родоразрешения и подготовки к родам. ТЕМА № 18 РАЗГИБАТЕЛЬНЫЕ ПРЕДЛЕЖАНИЯ И ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ АСИНКЛИТИЧЕСКИЕ ВСТАВЛЕНИЯ ГОЛОВКИ НЕПРАВИЛЬНЫЕ СТОЯНИЯ ГОЛОВКИ ЭТИОЛОГИЯ Общими для всех степеней разгибания являются следующие причины: недостаточность нижнего сегмента матки, узкий таз, особенно плоский, многоводие, многоплодие, раннее излитие вод, кифоз позвоночника матери, недостаточность передней брюшной стенки (дряблый и отвислый живот) и тазового дна, подслизистые миомы матки, предлежания плаценты, очень большая или наоборот, очень маленькая головка плода, опухоли в области шеи плода, потеря плодом обычной своей упругости (мертвый плод) и др. Все степени разгибания головки плода встречаются преимущественно у повторнородящих. КЛАССИФИКАЦИЯ Различают три степени разгибания головки. При первой степени разгибания, называемом также переднеголовным предлежанием, головка проходит через родовой канал таким образом, что ведущей точкой является область большого родничка. Вторая степень разгибания или лобное предлежание, характеризуется более значительным разгибанием головки. Последняя проходит через родовой канал со лбом (ведущая точка – лоб), опущенным ниже остальных частей головки. При третьей степени разгибания создается лицевое предлежание. При этом головка разогнута так резко, что ведущей точкой становится подбородок плода. Между этими тремя основными степенями разгибания головки существуют промежуточные, переходные, состояния. О разгибательном предлежании можно говорить в тех случаях, когда головка стоит в разогнутом состоянии над входом в таз или находится во входе только малым сегментом и еще не фиксирована. При разгибательном вставлении головка находится в разогнутом состоянии во входе или в более глубоких отделах таза большим сегментом. БИОМЕХАНИЗМ РОДОВ Общие особенности биомеханизма родов при разгибательных предлежаниях головки по сравнению со сгибательными характеризуются двумя главными отличительными чертами: во-первых, при затылочном предлежании (сгибательный тип) биомеханизм родов начинается со сгибания головки и заканчивается в выходе таза разгибанием; при разгибательных же предлежаниях, наоборот, биомеханизм родов начинается с разгибания головки и заканчивается в выходе таза сгибанием; во-вторых, при сгибательном типе вставления (затылочное предлежание) внутренний поворот головки совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, плод, как правило, находится в переднем виде и, как исключение, - в заднем; при разгибательном же типе вставления головки поворот совершается так, что когда головка устанавливается в выходе таза, как правило, находится в заднем виде и как редкое исключение - в переднем. Переднеголовное предлежание Правильный диагноз ставят лишь при помощи влагалищного исследования, когда обнаруживают стояние большого и малого родничков на одном уровне или стояние большого родничка ниже малого. Диагноз подтверждают после родов по состоянию формы головки плода и следов на ней, которые имеют место в первые часы и дни ребенка. При переднеголовном предлежании головка имеет брахицефалическую форму (башенная головка). Первый момент биомеханизма родов при переднеголовном предлежании - умеренное разгибание головки, при этом головка устанавливается своим стреловидным и частью лобного шва в поперечном, или, очень редко, в одном из косых размеров таза. Головка плода вставляется своим прямым размером 12 см. По мере продвижения головки ведущей точкой становится большой родничок. Возможно асинклитическое вставление. Второй момент биомеханизма родов - внутренний поворот: стреловидный шов из поперечного размера входа в малый таз переходит в прямой размер выхода из малого таза, затылком кзади, к копчику. Головка осуществляет поворот при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. Сгибание головки происходит в шейной части позвоночника. Точкой фиксации является надпереносица, а точкой опоры - нижний край лонного сочленения. Рождаются лоб, темя и затылок плода. Четвертый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Точкой фиксации является подзатылочная ямка или затылочный бугор, точкой опоры - передняя поверхность копчика. Рождается лицо плода. Пятый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки - совершается так же, как и при затылочном предлежании. Течение родов при переднеголовном предлежании – затяжное, особенно в период изгнания. Поэтому для предупреждения асфиксии плода проводят ее профилактику. Врач следит за продвижением головки по родовым путям и не допускает, чтобы головка стояла в одной плоскости более 1 часа. К оперативным вмешательствам приходится прибегать лишь при показаниях со стороны матери (клиника узкого таза, опасность образования мочеполовых свищей и др.) и плода (острая гипоксия плода). Лобное предлежание Распознавание лобного предлежания происходит при влагалищном исследовании: по проводной оси таза обнаруживают лоб с лобным швом, к которому с одной стороны примыкают переносье и надбровные дуги, а с другой - передний угол большого родничка. Родовая опухоль расположена в области лба на всем протяжении от переносицы до большого родничка. Первый момент биомеханизма родов - разгибание головки. Головка устанавливается в поперечном размере входа таза, своим большим косым размером, который равен 13,5 см.Головка резко конфигурируется и с большим трудом проходит в полость малого таза. Второй момент биомеханизма родов - внутренний неправильный поворот головки затылком к копчику – происходит при переходе через плоскость узкой части полости малого таза. Лобный шов устанавливается в прямом размере выхода из малого таза. Образуется точка фиксации верхняя челюсть и точка опоры - нижний край лонного сочленения. Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки. При этом над промежностью выкатывается темя и затылок плода. Образуется вторая точка фиксации (подзатылочная ямка) и вторая точка опоры (верхушка копчика). Четвертый (разгибание) и пятый (внутренний поворот головки и наружный поворот плечиков) моменты биомеханизма родов происходят так же, как при переднеголовном предлежании. Роды при лобном предлежании через естественные родовые пути невозможны, поэтому лобное предлежание является абсолютным показанием для кесарева сечения. Даже, если плод маленький, а размеры таза нормальные, роды сопровождают тяжелые осложнения. Материнская смертность довольно высока, еще выше - смертность плодов и новорожденных. Лицевое предлежание Диагноз лицевого предлежания ставят на основании данных наружного исследования и подтверждают данными влагалищного исследования, при котором прощупывают нос, рот и подбородок, который является ведущей точкой. Первый момент биомеханизма родов в лицевом предлежании - разгибание головки. Разгибание происходит в шейной части позвоночника. В результате предлежащей частью становится лицо. В поперечном или в одном из косых размеров входа в таз устанавливается лицевая линия. При достижении головкой полного разгибания она проходит через родовой канал окружностью, соответствующей вертикальному размеру 9,5 см. Второй момент - внутренний поворот головки. Лицевая линия постепенно переходит из поперечного размера в косой, а затем когда головка достигает выхода, в прямой размер, при этом она упирается подъязычной костью в нижний край лонного сочленения. Очень редко поворот головки совершается подбородком к копчику. В таком положении роды не возможны (сдвоенное тело – головка и туловище плода). Третий момент биомеханизма родов - сгибание головки, когда, вслед за уже родившимся подбородком, последовательно выкатываются над промежностью рот, нос, глаза, лоб, темя и затылок. Четвертый момент биомеханизма родов - внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки затылком в сторону позиции. Роды через естественные родовые пути при лицевом предлежании заднем виде возможны, если нет других осложняющих моментов (крупный плод, слабость родовой деятельности и др.). После родов головка имеет резко выраженную долихэцефалическую форму, на лице – выраженный отек, деформация. Новорожденный находится в привычной разогнутой позе При переднем виде лицевого предлежания роды через естественные родовые пути не возможны. При такой ситуации необходимо произвести кесарево сечение. Асинклитические вставления В начале нормальных родов головка устанавливается над входом в таз или вставляется во вход таким образом, что стреловидный шов, совпадая с проводной линией таза, располагается во входе на одинаковом расстоянии от лона и мыса. Такое осевое или синклитическое вставление головки благоприятствует ее прохождению по родовому каналу. Однако в большинстве случаев головка вставляется во вход таким образом, что передняя теменная кость оказывается глубже задней. (стреловидный шов находится ближе к мысу). Слабо и умеренно выраженный передний асинклитизм благоприятствуют прохождению головки по недостаточно просторному для нее родовому каналу. Иногда асинклитизм бывает выражен настолько, что препятствует дальнейшему продвижению головки по родовому каналу. Такие резко выраженные степени внеосевого вставления головки называют патологическими асинклитизмами. Различают два вида асинклитизма: передний (асинклитизм Негеле), когда стреловидный шов приближен к крестцу, и передняя теменная кость опускается первой в плоскость входа малого таза, на ней расположена ведущая точка, и задний (асинклитизм Литцмана), при котором первой в таз опускается задняя теменная кость, стреловидный шов отклонен кпереди к лону К причинам внеосевого вставления головки в таз относят: расслабленное состояние брюшной стенки, оказывающейся не в состоянии противодействовать отклоняющемуся вперед дну матки, в результате чего образуется переднетеменное вставление, или расслабленное состояние нижнего сегмента матки, не оказывающего должного сопротивления отклоняющейся вперед головке, вследствие чего образуется заднетеменное вставление. Влияют на формирование асинклитизма в родах размеры головки плода и состояние таза роженицы (его сужение и особенно уплощение - плоский таз, а также степень угла наклонения таза). Степень асинклитизма определяют при влагалищном исследовании по месту расположения и возможности достижения стреловидного шва. Роды при сильных и средних степенях асинклитизма (стреловидный шов не определяют или определяют с трудом) протекают так же, как и роды при узком тазе, и при том тем тяжелее, чем резче выражен асинклитизм и причины его вызывающие. Пока головка еще прочно не вколочена во вход в таз, асинклитизм можно в ряде случаев исправить, изменяя положение роженицы в кровати. Для исправления переднего асинклитизма роженице предлагают лечь на спину, а заднего - на живот. Влиять на вставление головки можно путем изменения угла наклонения таза: при переднетеменном асинклитизме - увеличением этого угла (валик под поясницу, вальхеровское положение), при заднетеменном - уменьшением его (валик под крестец, притягивание бедер роженицы к животу, полусидячее положение). Переднетеменное вставление этим простым вмешательством почти всегда устраняют, даже в резко выраженных случаях. При заднетеменном вставлении его полного или значительного устранения достигают значительно реже. Если, несмотря на принятые меры или независимо от них, наступают явления клинически узкого таза, роды должны быть закончены операцией кесарево сечение. Неправильные стояния головки плода К неправильным стояниям головки относят: высокое (во входе) прямое и низкое (в выходе) поперечное стояние стреловидного шва. Каждое из этих отклонений от физиологического течения биомеханизма родов может привести к серьезным осложнениям. Высокое прямое стояние стреловидного шва Если плод в начале родов обращен спинкой прямо кпереди или кзади, а головка его стоит стреловидным швом над прямым размером входа в малый таз, говорят о высоком прямом стоянии стреловидного шва (головки), которое в дальнейшем, после отхождения вод может прейти в высокое прямое вставление стреловидного шва (головки). Такое вставление приводит обычно к серьезным осложнениям родов, так как головка плода, фиксированная прямым своим размером (12 см) в прямом размере входа в таз (11 см), встречает со стороны лонного сочленения и мыса трудно преодолимое препятствие; головка подвергается во входе в таз давлению в переднезаднем направлении - от лба к затылку, т.е. в направлении, обладающем меньшей по сравнению с поперечным конфигурационной способностью. В зависимости от того, куда обращен малый родничок - кпереди к лону или кзади к мысу, различают передний вид высокого стояния стреловидного шва и задний вид высокого прямого стояния стреловидного шва. Частота этой патологии от 0,2% до 1,2%. Этиология высокого прямого стояния головки довольно разнообразна. Сюда относят нарушение соотношений между головой и тазом (узкий таз, широкий таз), недоношенность плода (малые размеры его головки), изменения формы его головки (широкий плоский череп) и формы таза (круглая форма входа малого таза при поперечном его сужении), случайное, в момент излития, вод прямое стояние стреловидного шва над входом в таз. При этом, быстро друг за другом следующие, схватки или потуги могут вогнать головку плода во вход малого таза и фиксировать ее в этом положении. Роды при высоком прямом стоянии стреловидного шва возможны при определенных условиях: плод не должен быть крупным, головка его хорошо конфигурировать, таз матери нормальных размеров, родовая деятельность достаточной силы. Головка плода продвигается по родовому каналу в прямом размере всех плоскостей малого таза, не совершая внутренний поворот. Исход родов может быть не благоприятным для матери (клиника узкого таза и др.) и плода (гипоксия, травма), поэтому родоразрешение, как правило, проводят с помощью кесарева сечения. Низкое поперечное стояние стреловидного шва Низким поперечным стоянием стреловидного шва называют патологию родов, характеризующуюся стоянием головки стреловидным швом в поперечном размере выхода таза. Сюда же должны быть отнесены и те случаи, когда головка стоит стреловидным швом длительное время (свыше 2 часов) в поперечном размере узкой части полости малого таза, несмотря на хорошую родовую деятельность. Причинами самопроизвольных родов, при которых головка плода не совершает внутренний поворот, могут быть сужение таза (плоские тазы, особенно, плоскорахитический), маленькие размеры головки плода, сниженный тонус мышц тазового дна. При активной родовой деятельности роды заканчиваются самопроизвольно. Ведение родов выжидательное (до двух часов) до появления осложнений со стороны матери или плода (гипоксия). В таких случаях, при живом плоде показано наложение атипических акушерских щипцов. ТЕМА № 19 БЕРЕМЕННОСТЬ И РОДЫ ПРИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ, АНЕМИЯХ, ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК, САХАРНОМ ДИАБЕТЕ, ВИРУСНОМ ГИПАТИТЕ, ТУБЕРКУЛЕЗЕ Одно из самых тяжелых экстрагенитальных патологий у беременных являются заболевания сердечно-сосудистой системы, и основное место среди них занимают пороки сердца. Беременных с пороками сердца относят к группе высокого риска материнской и перинатальной смертности и заболеваемости. Это объясняют тем, что беременность накладывает дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему женщин. Беременность - весьма динамический процесс, и изменения гемодинамики гормонального статуса и многих других физиологических факторов в организме беременной происходят постоянно и постепенно, а иногда и внезапно. В связи с этим важно не только правильно поставить диагноз, определить нозологическую форму заболевания сердца или сосудов, но оценить этиологию этого заболевания и функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. Кроме того, важна оценка степени активности первичного патологического процесса (ревматизм, ревматоидный артрит, тиреотоксикоз и др.), приведшего к поражению сердечно-сосудистой системы, а также выявление очаговой инфекции (холецистит, тонзиллит, кариес зубов и т.д.) и других сопутствующих заболеваний. Таковы сложные, но в подавляющем большинстве случаев все же разрешимые проблемы, возникающие перед врачом, который решает вопрос о том, может ли женщина, страдающая каким-либо сердечно-сосудистым заболеванием, иметь беременность и роды без риска для своего здоровья и для своей жизни, без риска для здоровья и жизни своего будущего ребенка. Вопрос о допустимости иметь беременность и роды женщине, страдающей сердечно-сосудистыми заболеваниями, должен решаться заранее, в идеале до замужества. В решении этого вопроса определенные преимущества имеет врач, осуществляющий диспансерное наблюдение больных, а также лечащий врач, постоянно наблюдающий больную (участковый врач, семейный врач, кардиолог). В дальнейшем, в случае возникновения беременности, родов и послеродового периода, этот вопрос должен решаться совместно кардиологом с акушером-гинекологом, а при необходимости с привлечением врачей других специальностей. В период беременности, повышенная нагрузка на сердечно-сосудистую систему вызывает физиологически обратимые, но достаточно выраженные изменения гемодинамики и функции сердца. Не зная об изменениях гемодинамики у здоровых беременных, невозможна ее адекватная оценка при сердечно-сосудистых заболеваниях. Повышение нагрузки связано с усилением обмена, направленным на обеспечение потребностей плода, увеличением объема циркулирующей крови, появлением дополнительной плацентарной системы кровообращения, с постоянно нарастающей массой тела беременной. При увеличении размеров матка ограничивает подвижность диафрагмы, повышается внутрибрюшное давление, изменяется положение сердца в грудной клетке, что, в конечном итоге, приводит к изменениям условий работы сердца. Такие гемодинамические сдвиги, как увеличение объема циркулирующей крови и сердечного выброса могут оказаться неблагоприятными и даже опасными у беременных с заболеваниями сердечнососудистой системы, вследствие наслоения их на уже имевшиеся, обусловленные болезнью. Изменение гемодинамики у матери оказывает отрицательное влияние на маточно-плацентарное кровообращение, что может вызвать в некоторых случаях возникновение у плода пороков развития, в том числе врожденных пороков сердца. Длительный период беременности сменяется кратковременным, но чрезвычайно значительным по физической и психической нагрузки периодом родов. Вслед за периодом родов наступает послеродовой период, который не менее важен по гемодинамическим и другим физиологическим изменениям. Врачу необходимо знать характерные для этих периодов изменения гемодинамики, чтобы отличить физиологические сдвиги от патологических, для оказания необходимого воздействия на сердечно-сосудистую систему, когда нужно и не вмешиваться, когда в этом нет нужды. Наиболее важными гемодинамическим сдвигом во время беременности является увеличение сердечного выброса. В состоянии покоя максимальное его увеличение составляет 3045% от величины сердечного выброса до беременности. Нарастание этого показателя происходит уже в начальные сроки беременности: на 4-8-й неделе он может превышать среднюю величину сердечного выброса здоровых небеременных женщин на 15%. Максимальное увеличение сердечного выброса происходит (по данным различных авторов) на 20-24-й неделе; на 28-32-й неделе; 32-34-й неделе. На величину сердечного выброса значительное влияние оказывают изменения положения тела беременной. По мере нарастания сердечного выброса, увеличивается работа левого желудочка и достигает максимума (33-50%) на 26-32-й неделе беременности. К периоду родоразрешения при одноплодной беременности работа левого желудочка приближается к нормальным условиям, а при многоплодной она остается повышенной. Резкое возрастание работы левого и правого желудочков отмечается во время родов (30-40%). В раннем послеродовом периоде работа левого желудочка приближается к величине, определяемой в конце срока беременности. Благодаря возрастающему притоку крови к сердцу, уменьшению размеров матки, повышению вязкости крови вновь усиливается работа сердца на 3-4 день после родов. Все это может угрожать женщине с сердечно-сосудистыми заболеваниями развитием декомпенсации кровообращения перед родами, в родах и после них. Объем циркулирующей крови (ОЦК) увеличивается уже в первом триместре беременности и достигает максимума к 29-36-й неделе. В родах изменения ОЦК обычно не отмечается, но он заметно снижается (на10-15%) в раннем послеродовом периоде. Однако у женщин, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, часто бывают отеки, в... [стр. 15 ⇒]

Редко происходит центральный разрыв промежности, в результате чего плод рождается через образовавшееся отверстие, а не через половую щель. Основным симптомом разрыва промежности является кровотечение. Диагностируют разрывы при осмотре промежности и влагалища сразу после рождения последа. ЛЕЧЕНИЕ Лечение разрывов промежности - это восстановление ее целостности путем наложения швов. Зашивание разрывов производят сразу после осмотра шейки матки и стенок влагалища при помощи зеркал в малой операционной. Разрывы I и II степени можно зашивать под местной инфильтрационной или ишиоректальной анестезией 0,5-0,25% раствором новокаина, при разрывах III степени показано общее обезболивание. Зашивание разрывов промежности I и II степени начинают наложением отдельного кетгутового шва на верхний угол раны стенки влагалища, затем отдельными кетгутовыми швами соединяют разорванные мышцы тазового дна, потом накладывают отдельные узловые или непрерывный кетгутовый шов на разрыв влагалища, отдельные узловые кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку промежности и отдельные узловые шелковые швы или косметический шов кетгутом на кожу промежности. В послеоперационном периоде поверхность швов должна содержаться в чистоте. Область швов обтирают стерильными тампонами и обрабатывают раствором перманганата калия или настойкой йода. Туалет промежности проводят после каждого акта мочеиспускания или дефекации. На 5 день после операции родильнице дают выпить солевое слабительное и на 6 день после стула снимают шелковые швы с кожи промежности. При разрывах промежности III степени сначала зашивают стенку прямой кишки отдельными узловыми швами (тонкий шелк, кетгут, викрил), после смены инструментов и перевязочного материала, перчаток, накладывают погружные отдельные кетгутовые швы на сфинктер прямой кишки, а затем восстанавливают целостность промежности в том же порядке, что и при разрывах I-II степени. При разрывах промежности III степени в послеоперационном периоде родильница в течение 5 дней получает жидкую пищу (бульон, сырое яйцо, чай, соки) и вазелиновое масло. На 6 день после родов ей дают выпить слабительное и на 7 день снимают швы. Вместе с промежностью нередко происходят разрывы малых и больших половых губ, тканей преддверья влагалища, которые могут сопровождаться кровотечением, особенно в области клитора. Все эти разрывы должны быть зашиты отдельными узловыми кетгутовыми швами. При наложении швов в области клитора возможно сильное кровотечение. Если разрыв расположен в области наружного отверстия уретры, то его зашивание надо производить после введения металлического катетера в мочевой пузырь. РАЗРЫВЫ ВЛАГАЛИЩА Разрывы влагалища часто бывают продолжением разрывов промежности, но могут возникать самостоятельно. Разрывы влагалища могут быть самопроизвольными и насильственными. Первые возникают у женщин с недоразвитым коротким или узким влагалищем при быстрых родах или при клинически узком тазе и, обычно, являются продолжением разрывов других отделов родового канала. Большинство тяжелых повреждений влагалища являются насильственными. Насильственные повреждения влагалища возникают вследствие акушерских операций (акушерские щипцы, вакуум-экстракция плода и др.). Разрывы влагалища могут располагаться в нижней, средней и верхней его трети. Повреждения могут быть поверхностными или проникать в клетчатку малого таза и даже в брюшную полость, вызывая образование гематом, массивное кровотечение, геморрагичекий шок. Каждый разрыв влагалищной стенки сопровождается кровотечением. Поэтому стенки влагалища должны быть осмотрены при помощи зеркал даже при незначительном кровотечении. Зашивание разрывов производят отдельными кетгутовыми швами. Глубокие разрывы влагалища, проникающие в околовлагалищную клетчатку, зашивать технически очень сложно, требуется хорошее знание анатомии, общее обезболивание. При глубоких или множественных разрывах в послеоперационном периоде необходимо назначить антибактериальную терапию и влагалищные ванночки с дезинфицирующими растворами. Нераспознанные повреждения влагалища заживают самостоятельно, но иногда они также могут инфицироваться, осложняя течение послеродового периода. При глубоких разрывах в будущем может возникнуть обезображивающее сужение влагалища, требующее сложного оперативного лечения. ГЕМАТОМЫ НАРУЖНЫХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ И ВЛАГАЛИЩА Гематомы наружных половых органов и влагалища могут возникать во время беременности при падении, ударе. Однако чаще они возникают во время родов вследствие длительного или быстрого периода изгнания плода или при извлечении головки плода с помощью акушерских щипцов. Под воздействием травмы происходит растяжение и разрыв сосудов в глубине мягких тканей, поверхность которых остается неповрежденной. Изливающаяся из поврежденных сосудов кровь скапливается в тканях и рыхлой клетчатке, образуется гематома, размеры которой могут превышать головку новорожденного и более. Клиническая картина характеризуется появлением сине-багровой опухоли в области наружных половых органов или влагалища, вход во влагалище расположен эксцентрично. Даже небольшие гематомы могут вызывать ощущение дискомфорта (чувство давления, распирания) и резкую боль. При больших или прогрессирующих гематомах развивается картина геморрагического шока. Гематомы могут распространяться вверх на клетчатку малого таза. Мелкие гематомы чаще рассасываются самостоятельно. Возможно нагноение гематом. При прогрессировании гематом иногда нельзя избежать чревосечения. Распознают гематомы при осмотре наружных половых органов и влагалища, а также при влагалищном исследовании. Мелкие гематомы не вскрывают. Прогрессирующие гематомы и гематомы более 4-5 см в диаметре подлежат вскрытию с целью найти кровоточащий сосуд, чтобы наложить на него лигатуру, удалить сгустки крови, зашить рану наглухо. При признаках инфекции зашивание раны противопоказано. ОСТРЫЙ ВЫВОРОТ МАТКИ Острый выворот матки возникает при неправильном ведении последового периода, вследствие слабости связочного аппарата матки, в случае ее атонии. Выворот матки может быть полным или частичным. Всегда сопровождается развитием болевого шока. Диагностика не представляет трудностей. Лечение острого выворота матки заключается в немедленной противошоковой терапии и вправлении вывернутой матки на место под глубоким наркозом. РАСТЯЖЕНИЯ И РАЗРЫВЫ СОЧЛЕНЕНИЙ ТАЗА У отдельных беременных имеет место чрезмерное размягчение сочленений таза (симфизит, симфизиопатия). При родах крупным или переношенным плодом, родоразрешающих операциях размягченные сочленения начинают растягиваться, лонные кости отходят друг от друга на значительное расстояние (более 0,5 см). При разрыве лонного сочленения может быть смещение лонных костей, повреждение мочеиспускательного канала, клитора, мочевого пузыря. При этом растягиваются и крестцово-подвздошные сочленения. В суставах образуются кровоизлияния, в последующем может быть воспалительный процесс. Клинически эти осложнения вызывают появление болей в области лонного сочленения, крестца, копчика на 2-3 день после родов, которая усиливается при разведении ног и ходьбе, нарушается походка. Могут появиться признаки воспаления в области травмы - гиперемия кожи, отек окружающих тканей. Распознают повреждения сочленений таза при осмотре и пальпации области лонного сочленения и с помощью рентгенографии. Лечение может быть консервативным (покой, тугое бинтование таза, корсеты). При разрыве лонного сочленения или значительном расхождении костей таза требуется хирургическое вмешательство. МОЧЕПОЛОВЫЕ И КИШЕЧНО-ПОЛОВЫЕ СВИЩИ Образование мочеполовых и кишечно-половых свищей после родов связано с неправильным ведением последних, особенно, при узком тазе. Свищи не опасны для жизни женщины, но являются тяжелым увечьем и делают ее инвалидом. Свищи образуются вследствие длительного стояния головки плода в одной плоскости (более 2 часов), в результате чего происходит нарушение кровообращения в окружающих тканях с последующим их некрозом. Образование свищей происходит на 6-7 день после родов, т.е. после выписки из родильного дома. Кроме того, свищи могут образоваться при заживлении зашитых травм промежности вторичным натяжением, при ранении мочевого пузыря и кишечника во время чревосечения. Основное клиническое проявление свищей - это либо выделение мочи через влагалище вне акта мочеиспускания, либо выделение газов и жидкого кала, сопровождающиеся всегда местной воспалительной реакцией во влагалище. Диагностируют мочеполовые свищи путем осмотра влагалища и шейки матки с помощью зеркал и цистоскопии, кишечно-половые - также при осмотре влагалища с помощью зеркал, пальцевого ректального исследования и при ректоскопии и ирригоскопии. Мелкие влагалищно-прямокишечные свищи могут закрыться сами при соблюдении соответствующей диеты и гигиены. При не закрывшихся мочеполовых и кишечно-половых свищах необходимы пластические операции, которые являются довольно сложными и могут быть выполнены не ранее чем через 4-6 месяцев после родов. [стр. 22 ⇒]

При предлежании плаценты влагалищное исследование проводить нежелательно, так как может произойти отслойка плаценты, усиливающая кровотечение. При отсутствии возможности УЗИ влагалищное исследование осуществляют крайне осторожно. При исследовании пальпируют губчатую ткань между предлежащей частью и пальцами акушера. Влагалищное исследование проводят при развёрнутой операционной, позволяющей экстренно произвести КС в случае появления обильных кровяных выделений. Инструментальные исследования... [стр. 1049 ⇒]

Диагностика Постановка диагноза переднеголовного предлежания плода осуществляется при помощи данных влагалищного исследования: большой и малый роднички головки плода находятся на одном уровне или большой ниже малого. Роды происходят через естественные родовые пути, ведение их имеет выжидательный характер. При наличии показаний (гипоксии плода, спазме и ригидности мышц родового канала) и соответствующих условий возможно проведение оперативного вмешательства в виде наложения акушерских щипцов или использования вакуум-экстрактора. Защита промежности роженицы проводится, как и при затылочном предлежании. Кесарево сечение необходимо при несоответствии размеров таза роженицы и головки плода. Диагностика лобного предлежания основывается на данных аускультации сердечных тонов плода, наружного акушерского и влагалищного исследований. При этом определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу плода. Роды естественным путем возможны только при небольших размерах плода. В остальных случаях при лобном предлежании необходима операция кесарева сечения, если в ближайшие 2 ч лобное предлежание не переходит в лицевое или сгибательное. Лицевое предлежание плода пальпируются подбородок, надбровные дуги, верхняя часть глазницы. При ягодичном предлежании определяются копчик, крестец, седалищные бугры. В случаях неосторожного проведения влагалищного исследования возможно повреждение глазных яблок и слизистой оболочки полости рта плода. Если при вагинальном исследовании выявлено, что подбородок обращен кзади, то роды естественным путем невозможны. В таких случаях при живом плоде производится операция кесарева сечения. Если плод нежизнеспособен, то прибегают к перфорации головки. Если при лицевом предлежании плода подбородок обращен кпереди, роды проходят самопроизвольно. [стр. 29 ⇒]

Рис. 5-4. Осмотр рождающегося субмукозного миоматозного узла при помощи ложкообразного зеркала и пулевых щипцов. Во время исследования с помощью зеркал определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости, цвет слизистой оболочки, изъязвления, разрастания, опухоли, врождённые или приобретённые анатомические изменения), шейки матки (величину и форму: цилиндрическая, коническая; форму наружного зева: круглая у нерожавших, в виде поперечной щели у рожавших; различные патологические состояния: разрывы, эктопии, эрозии, эктропион, опухоли и другое), а также характер выделений. Осматривая стенки влагалища и шейку матки при обнаружении кровяных выделений из наружного маточного зева вне менструации, следует исключить злокачественную опухоль шейки и тела матки. При цервиците наблюдают слизистогнойные выделения из цервикального канала, гиперемию, эрозии шейки матки. Полипы могут быть расположены как на влагалищной порции шейки матки, так и в её канале. Они могут быть единичными и множественными. Также при визуальной оценке шейки матки невооружённым глазом определяют закрытые железы (ovulae nabothi). Кроме того, при осмотре шейки матки в зеркалах можно обнаружить эндометриоидные гетеротопии в виде «глазков» и линейных структур цианотичной окраски. При дифференциальной диагностике с закрытыми железами отличительной особенностью данных образований считают зависимость их размера от фазы менструального цикла, а также появление кровяных выделений из эндометриоидных гетеротопий незадолго до и во время менструации. РШМ при осмотре далеко не всегда можно отличить от цервицита или дисплазии, поэтому обязательно необходимо сделать мазки для цитологического исследования, а в некоторых случаях  произвести прицельную биопсию шейки матки. Особое внимание обращают на своды влагалища: осматривать их трудно, однако здесь часто бывают расположены объёмные образования и остроконечные кондиломы. После удаления зеркал проводят бимануальное влагалищное исследование. БИМАНУАЛЬНОЕ ВЛАГАЛИЩНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку, вводят во влагалище. Пальцы должны быть обязательно смазаны увлажняющим средством. Другую руку кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой тщательно пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку матки. Отмечают любые объёмные образования и анатомические изменения (рис. 5-5). [стр. 31 ⇒]

Параллельно выявляют наличие признаков инфантилизма (узкая половая щель, большие половые губы не прикрывают малые, высокая промежность). В преддверии влагалища осматривают выводные протоки больших вестибулярных желез. Обращают внимание на характер выделений, наличие пятен, отека, гиперемии. Цианоз слизистой оболочки преддверия влагалища может указывать на наличие беременности, застойных явлений в тазу, обусловленных опухолью, неправильным положением матки и др. Чтобы определить наличие опущения или выпадения стенок влагалища и матки, нужно предложить больной потужиться или покашлять. После осмотра входа во влагалище исследуют кожу наружных половых органов: определяют ее окраску (бледность, депигментация, гиперемия, изъязвление, кондиломы, варикозно расширенные вены). При выявлении той или иной патологии наружных половых органов врач производит забор материала для бактериоскопического, цитологического, гистологического исследований (после кольпоскопического, цервикоскопического исследований). Исследование внутренних половых органов. Влагалище и шейку матки осматривают с помощью влагалищных зеркал. Определяют состояние стенок влагалища (характер складчатости и цвет слизистой оболочки, наличие изъязвлений, разрастаний, опухоли и др.), свода и шейки матки (величина, форма, разрывы, эрозии, эпителиальная дисплазия, эндометриоз, выворот слизистой оболочки, опухоли и др.), а также характер влагалищных выделений. Влагалищное исследование должно быть комбинированным (бимануальным). Раздвигая большим и указательным пальцами левой руки половые губы, врач вводит указательный, а затем и средний палец во влагалище, обращая внимание на чувствительность, ширину входа во влагалище, упругость его стенок. Другой рукой он фиксирует через брюшную стенку исследуемый орган (матку, придатки), старается прощупать ту или иную область малого таза. Исследование можно производить одним указательным пальцем. Если введение пальцев во влагалище затруднено, необходимо отвести промежность книзу, предварительно смазав пальцы индифферентным жиром (вазелином). Вводя пальцы глу48... [стр. 48 ⇒]

Например, полагают, что лапароскопия проще в техническом исполнении при сращениях в области малого таза, так как подобные сращения в области передней брюшной стенки встречаются значительно реже, что обеспечивает более простое вхождение инструментов в брюшную полость. Куль-доскопия может встретить затруднения при острых воспалительных процессах в малом тазу или наличии опухолевых образований, а также массивных сращений с кишечником и фиксированном загибе матки. Полагают также, что возможное ранение кишечника при кульдоскопии менее опасно, чем при . лапароскопии (толстая и тонкая кишка). Вместе с тем известное преимущество кульдоскопии в отличие от лапароскопии видят в том, что для ее выполнения не требуется создания искусственного пневмоперитонеума, так как положение больной, при котором производится исследование, обеспечивает самопроизвольное попадание воздуха в брюшную полость. Таким образом, рассмотренные факторы позволяют высказать точку зрения, что тот или иной метод эндоскопического исследования должен использоваться в зависимости от поставленных диагностических задач, а также с учетом тех условий, в которых производится само исследование. Естественно, что при заполнении заднего свода опухолевыми массами или наличии в этой области широких сращений с кишечником кульдоскопия теряет смысл, в то время как лапароскопия позволяет обследовать ту же область малого таза при наличии указанной патологии. Наоборот, бывшие чревосечения, предпринятые по тем или иным поводам, а также наличие массивных неподвижных опухолевых образований в брюшной полости могут существенно осложнять проникновение инструментом через переднюю брюшную стенку. В этих случаях кульдоскопия будет иметь несомненные преимущества. Информативность обоих методов весьма высока, так как позволяет оценивать патологические изменения со стороны внутренних половых органов, особенно придатков (опухоли яичников), на ранних этапах развития, диагностика которых до настоящего времени представляет особые трудности. Лапароскопия. Сущность метода состоит в прямом осмотре органов брюшной полости, в том числе половых, с помощью специального оптического инструмента — эндоскопа, который вводится в брюшную полость через создаваемое отверстие в различных отделах передней брюшной стенки. П о д г о т о в к а б о л ь н о й к о п е р а ц и и такая же, как и для наложения пневмоперитонеума. Накануне дня исследования вечером и утром в день исследования ставят очистительные клизмы. Вечером и утром больная не должна ужинать и завтракать. За 15—20 мин до исследования подкожно вводят 1 мл 2% раствора промедола. Непосредственно перед исследованием мочевой пузырь опорожняют катетером. Лапароскопия производится обязательно в условиях операционной с соблюдением всех мер асептики и антисептики. Т е х н и к а л а п а р о с к о п и и . В положении для влагалищных исследований (ноги закреплены в ногодержателях) зеркалами обнажают влагалищную часть шейки матки и для фиксации захватывают двумя парами пулевых щипцов. Затем операционное поле (передняя брюшная стенка) обрабатывают спиртом и настойкой йода и обкладывают стерильными простынями. Область между пупком и лоном, в том числе пупок, анестезируют 0,5% раствором новокаина. Обезболивание может быть осуществлено также с помощью кратковременного внутривенного наркоза. Предварительно перед лапароскопией создается искусственный пневмоперитонеум, как было описано на с. 217. Для фиксации брюшной стенки пупок прошивают шелковой лигатурой, которую для удобства захватывают зажимом. Больной придается положение Тренделенбурга, примерно на 40° по отношению к горизонтали. На середине расстояния между пупком и лоном по средней линии делают разрез кожи и подкожной клетчатки до апоневроза длиной 2 см. Этот этап удобнее выполнить, если помощник будет подтягивать пупок за лигатуру в направлении кверху и в сторону опущенной головы больной. Апоневроз прокалывают троакаром диаметром не менее 6—7 мл. Прокол брюшной стенки делают перпендикулярно поверхности апоневроза, мандрен (стилет) извлекают и в трубку вводят эндоскоп. [стр. 176 ⇒]

...пролапса), чувство переполнения мочевого пузыря и т. д. Вследствие нарушения кровообращения по типу венозного застоя и развива$ ющейся отечности больную могут беспокоить различной интенсивности боли в области промежности, в нижних отделах живота, поясничном отделе (около 11 %). Эти боли часто носят перемежающийся и непостоянный характер. При развитии ректоцеле или выраженной недостаточности мышц тазового дна появляются расстройства дефекации и газоотхождения (до 8 %). Диспареуния (половой дискомфорт) и даже невозможность половой жизни сопровождают пациенток довольно часто (практически каждая вторая больная предъявляет подобные жалобы). При клиническом обследовании у таких больных нередко обнаруживается элонгация, деформация и гипертрофия шейки матки. Типичны случаи наруше$ ния трофики слизистых покровов в виде декубитальных язв и даже пролежней некротического характера (до 18 %). Появление тех или иных жалоб и их ин$ тенсивность находится в прямой зависимости от степени выраженности пролап$ са и особенностей конкретного случая. Диагностика. Опущение гениталий в большинстве случаев диагностируют без особых трудностей. Дифференциальный диагноз обычно приходится прово$ дить с кистами влагалищных стенок, рождающимся субмукозным узлом, выво$ ротом матки. Обследование пациенток начинается с тщательного сбора анамнеза и оценки гинекологического статуса для определения возможных причин пролапса и, со$ ответственно, подбора адекватного метода коррекции. При визуальном осмотре и бимануальном влагалищном исследовании опре$ деляют состояние слизистой оболочки шейки матки и влагалища, их положение и взаиморасположение относительно тела матки и мышц тазового дна, наличие цистоцеле в покое и при натуживании. Для выявления ректоцеле в обязатель$ ном порядке проводят ректальное исследование. Несмотря на выраженное вы$ пячивание задней стенки влагалища, диагноз ректоцеле устанавливается только в случае формирования «ниши» передней стенки прямой кишки. Состояние мышц тазового дна оценивается пальпаторно при влагалищном исследовании. Для более точного определения тонуса два указательных пальца, введенные во влагалище, активно разводят в стороны. В покое и при натужива$ нии недостаточная активность сопротивления свидетельствует о снижении за$ мыкательной способности луковично$пещеристой мышцы и мышцы, поднима$ ющей задний проход. Особые сложности при диагностике возникают у больных с наличием незна$ чительных степеней опущения и недержанием мочи, а также недержанием мочи после гинекологических операций (выпадением культи свода влагалища после экстирпации или культи шейки матки и влагалища после надвлагалищной ампу$ тации матки). Точный диагноз позволяет подобрать правильный метод лечения, обеспечив профилактику рецидива. Недержание мочи при физической нагрузке, недержание смешанного генеза и недержание с учащенным мочеиспусканием (императивными позывами) мо$ жет быть связано и с недостаточностью сфинктера и гиперчувствительностью пузыря, а также нестабильностью детрузора (гиперактивный пузырь) и его не$ активностью. Для дифференцировки этих состояний используются опросники,... [стр. 267 ⇒]

Клиническая симптоматика. Наиболее часто прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза бывают низкого и среднего уровня, располагаются на задней или заднебоковой стенке влагалища и открываются в анальном канале или области сфинктера прямой киш ки. Свищи бывают малых (точечные) Рис. 19.1. Прямокишечно-влагалищные свищи: 1— высокого уровня; 2 — низкого уровня и больших (более 1 см) размеров. При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров — недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой обо лочки вокруг свища, а также кольпита. Часто прямокишеч но-влагалищные свищи сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влагалища, несостоятельностью тазового дна и сфинктера прямой кишки. Высокие прямокишечно-влагалищные свищи образуются на 7—9-е сутки после гинекологических или проктологических операций вследствие несо стоятельности швов на кишке. Проявляются подобные свищи отхождением газов и кала из влагалища, болями внизу живота, лихорадкой, интокси кацией, гнойными обильными выделениями из влагалища. Свищевой ход может располагать ся в инфильтрате. Для диагностики прямокишечно-влагалищного свища применяют три способа: осмотр влагалища с помощью зеркал, ректовагинальное двуручное исследование, зондирование свищевого хода. При осмотре необходимо определить локализацию свищевого хода во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, анальной области. Влагалищное исследование позволяет уточнить, расположен ли свищевой ход в инфильтрате, его размеры, консистенцию. Зондирование помогает определить направление свищевого хода и его отношение к сфинктеру прямой кишки. Для более точного определения локализации свища используют ректороманоскопию. Фистулография необходима при прямокишечно -влагалищных свищах с затеками. Лечение. Выбор метода лечения прямокишечно-влагалищных свищей зависит от совокупности основных характеристик: состояния окружающих тканей, анатомической и функциональной состоятельности мышц тазового дна, включая сфинктер прямой кишки. При прямокишечно-влагалищных свищах низкого и среднего уровня показано хирургическое лечение. При прямокишечно-влагалищных свищах высокого уровня предпочтительна консервативная тактика: высокие клизмы, мазевые... [стр. 365 ⇒]

Прямокишечно-влагалищные свищи травматического генеза Этиология. Прямокишечно-влагалищные свищи наиболее часто формируются в результате акушерской травмы — разрыва промежности III степени в родах крупным плодом, в тазовом предлежании, при наложении акушерских щипцов, плодоразрушающих операциях. Возможно возникновение прямокишечно-влагалищных свищей вследствие гинекологических, проктологических операций, насильственной травмы, реже как осложнение гнойного парапроктита. Клиника. Наиболее часто прямокишечно-влагалищные свищи т р а в м а т и ч е с к о г о генеза бывают низкого и среднего уровней, располагаются на задней или заднебоковой стенке влагалища и открываются в анальном канале или области сфинктера прямой кишки. При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров — недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища и кольпита. Прямокишечно-влагалищные свищи часто сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влагалища, несостоятельностью тазового дна и сфинктера прямой кишки. Высокие прямокишечно-влагалищные свищи образуются на 7— 9-е сутки после гинекологических или проктологических операций вследствие несостоятельности швов на кишке и проявляются отхождением газов и кала из влагалища, болями внизу живота, лихорадкой, интоксикацией, обильными гнойными выделениями из влагалища. Свищевой ход располагается в инфильтрате. Диагностика. Для диагностики свища применяют осмотр влагалища с помощью зеркал, ректовагинальное двуручное исследование, зондирование свищевого хода. При осмотре необходимо определить локализацию свищевого хода во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность Рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, анальной области. Влагалищное исследование позволяет уточнить расположен ли свищевой ход в инфильтрате, каковы его размеры, консистенция, возможность абсцедирования, состояние органов малого таза. Зондирование выявляет направление свищевого хода и его отношение к сфинктеру прямой кишки. Локализацию свища уточняют при ректороманоскопии. [стр. 362 ⇒]

ДИАГНОСТИКА Сбор анамнеза и гинекологический осмотр. При тщательном сборе анамнеза можно получить достаточно четкое представление об источнике свища. При помощи зеркал в рубцах купола влагалища визуализируют свищевое отверстие. Проводят двуручное влагалищное исследование. С помощью цистоскопии и хромоцистоскопии подтверждают отсутствие травмы и свища мочевого пузыря. В мочевой пузырь вводят стерильный раствор метиленового синего, при мочеточниково-влагалищном свище отделяемое из свищевого отверстия будет светлым. Проводят ретроградную уретроскопию. При отсутствии мочеточникового эндоскопа ретроградно катетеризируют устье травмированного мочеточника, что позволяет точно определить уровень травмы. Внутривенная урография позволит оценить состояние почки и здорового отдела мочеточника, степень гидронефроза, гидрокалликоза, гидроуретера, а также определить величину и распространенность мочевых затеков. При маточно-мочеточниковых свищах целесообразно провести гистероскопию. Данный метод позволит определить тот отдел матки, куда открывается свищевой ход, его размеры, структурные изменения, степень сопутствующего воспаления. УЗИ почек, бактериологическое исследование мочи как из мочевого пузыря, так и подтекающей из влагалища, функциональные пробы (биохимические исследования крови, пробы Нечипоренко, Реберга–Тареева) с целью определения функциональной способности почек, поскольку мочеточниково-влагалищный свищ по мере прогрессирования приводит к стойкой стриктуре мочеточника и вторичным анатомо-функциональным нарушениям почки. [стр. 588 ⇒]

Ареолы правильной формы, не деформированы, симметричные, соски не втянуты, трещин нет, чистые, при надавливании отделяется незначительное количество белесоватой жидкости. Ткань желез при пальпации мелкозернистая, однородная, безболезненна. С наступлением беременности пациентка отметила увеличение и уплотнение молочных желез. Подмышечные, подключичные и надключичные лимфатические узлы не пальпируются. Данные объективного исследования систем и органов  Органы сердечно – сосудистой системы  Органы дыхательной системы  Органы пищеварительной системы  Органы мочевыделительной системы  Нервная система и органы чувств  Органы эндокринной системы III.2. Специальные гинекологические исследования 1. Осмотр наружных гениталий и входа во влагалище. 2. Осмотр влагалища и влагалищной части шейки матки в зеркалах, оценка цервикальных тестов. 3. Одноручное влагалищное исследование (пальпация больших половых губ, бартолиниевых желез, сводов вагины, шейки матки). 4. Бимануальное влагалищное исследование (влагалищно-брюшностеночное, ректально-брюшностеночное, ректовагинально-брюшностеночное). Пример. Влагалище рожавшей. Шейка матки цилиндрической формы. Матка в anteversio-flexiо, не увеличена, плотная,подвижная, безболезненная при пальпации. Придатки матки не пальпируются. Параметрии свободные. Выделенияслизистые. III.3. Данные инструментально-лабораторных и дополнительных методов исследования с их оценкой 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. [стр. 19 ⇒]

Рис. 2 Введение заднего зеркала во влагалище (а) и обнажение шейки матки в зеркалах (б) При влагалищном исследовании определяется состояние тазового дна, пальпируется область расположения бартолиновых желез. Со стороны передней стенки влагалища пальпируется уретра Определяется состояние влагалища, объем, складчатость слизистой, растяжимость, наличие патологических процессов (инфильтраты, рубцы, стенозы, опухоли, пороки развития). Выявляют особенности сводов влагалища (глубину, подвижность, болезненность). Далее исследуют влагалищную часть шейки матки величину (гипертрофия, гипоплазия), форму (коническая, цилиндрическая, деформированная рубцами, опухолями, кондиломами), наличие разрывов, поверхность (гладкая, бугристая), консистенцию (обычная, размягченная, плотная), положение относительно оси таза (направлена кпереди, кзади, влево или вправо), состояние наружного зева (закрыт или открыт, форма круглая, поперечная щель, зияние); подвижность шейки (чрезмерно подвижна, неподвижна или ограниченно подвижна). Двуручное влагалищно-брюшностеночное исследование (рис. 3, а) является основным методом распознавания заболеваний матки, придатков, тазо13... [стр. 14 ⇒]

Не прибегая к помощи различных аппаратов, врач сам может определить положение плода путем пальпации живота и влагалищного исследования женщины. При пальпации, как уже говорилось, используются приемы Леопольда . Первым приемом определяют часть плода, располагающуюся в дне матки, – при головном предлежании это тазовый конец плода. Ее можно узнать по тому, что она менее крупная и менее плотная, чем головка. Вторым приемом определяют положение плода. При продольном положении плода с одной стороны живота врач прощупывает спинку, с противоположной – мелкие части плода (ручки и ножки). Третьим приемом определяется предлежащая часть – головка прощупывается в виде плотной, круглой части с четкими контурами. При поперечных же и косых положениях предлежащая часть совсем не прощупывается. После пальпации живота врач обычно приступает к выслушиванию сердечной деятель-ности плода – этот признак тоже помогает определить положение и предлежание плода. При затылочном предлежании и при поперечном положении сердечко хорошо прослушивается ниже пупка. Но выслушивание сердечных тонов не является признаком, достоверно говорящим о положении плода, поэтому далее врач приступает к влагалищному исследованию. Хотя для определения положения плода влагалищное исследование информативно при наступлении родов, когда уже начала раскрываться шейка матки. ... В век современных технологий огромное диагностическое значение врачи придают УЗИ, поэтому обязательно для уточнения диагноза врача проводят это исследование. Оно помогает точно определить положение плода, хотя тоже во многом зависит от квалификации врача. Раньше, когда метод УЗИ был недоступен, врачи в случае затруднения с диагнозом назначали рентгенографическое исследование. Этот метод достаточно опасен, потому что будущий малыш очень чувствителен к воздействию ионизирующего излучения, лучше от него отказаться. После определения положения и предлежания плода врач вместе с будущей мамой решает, как поступить дальше. На ранних сроках, если формируется неправильное положение, врач может порекомендовать специальные упражнения, которые помогают укрепить мышцы живота и матки. Определение пола будущего ребенка Это обследование также проводится врачом женской консультации, но только по желанию женщины. Если будущая мама хочет знать, кто у нее родится, то акушер-гинеколог проводит различные исследования, чтобы это узнать. 1. Самым распространенным и простым методом определения пола является УЗИ. Кроме того, он еще и безопасен – исследование наружное, противопоказаний для его проведения нет, а точность определения почти 100 %. Хотя бывают случаи, когда плод в матке располагается таким образом, что увидеть какие-либо половые признаки трудно, в этом случае врач может действительно ошибиться. Пол ребенка при ультразвуковом обследовании можно увидеть с 13–16-й недели его внутриутробного развития – именно тогда, в первой половине внутриутробного развития, формируются и развиваются его половые железы. На рост и развитие половых желез постоянно влияют эстрогены матери, которые поступают к плоду по кровотоку через плаценту, а также гормоны самого плода, осуществляющие контроль развития половой... [стр. 166 ⇒]

Диагноз. Распознавание лобного предлежания основывается на данных аускультации, наружного и влагалищного исследования. Сердцебиение плода лучше выслушивается со стороны грудки, а не спинки. При наружном акушерском исследовании с одной стороны прощупывают острый выступ (подбородок), с другой – определяют угол между спинкой плода и затылком. Достоверный диагноз может быть поставлен лишь при влагалищном исследовании, когда определяют лобный шов, передний край большого родничка, надбровные дуги с глазницами, переносицу. Роды через естественные родовые пути при лобном предлежании (если оно не перейдет в лицевое или переднеголовное) в большинстве случаев невозможны. Роды при лицевом предлежании Происходит максимальное разгибание головки, проводной точкой является подбородок, головка проходит плоскости малого таза вертикальным размером – 9 см (при переднем виде). Диагноз . Лицевое предлежание распознается на основании данных пальпации, аускультации и влагалищного исследования. При наружном исследовании над входом в таз с одной стороны определяется выступающий подбородок, с другой – ямка между затылком и спинкой. Сердцебиение плода выслушивается со стороны грудки, а не спинки. Наиболее убедительны данные влагалищного исследования, когда прощупывают подбородок, нос, надбровные дуги, лобный шов. При значительном отеке лица возникает опасность ошибочного диагноза ягодичного предлежания вместо лицевого. Дифференциальная диагностика основывается преимущественно на определении костных образований. При лицевом предлежании прощупывают подбородок, надбровные дуги, верхнюю сторону глазницы, при ягодичном – копчик, крестцовую кость, седалищные бугры. Исследование надо производить очень осторожно, чтобы не повредить глазное яблоко, слизистую оболочку полости рта. Роды возможны только при переднем виде предлежания (с подбородком, обращенным кпереди). Часто возникают преждевременное и раннее излитие околоплодных вод, гипоксия и родовые травмы плода. При заднем виде лицевого предлежания, когда подбородок обращен кзади, самопроизвольные роды невозможны. Роды при высоком прямом стоянии головки Стреловидный шов расположен в прямом размере входа в малый таз. Различают передний вид высокого прямого стояния головки, когда затылок обращен к лону, и задний вид, когда затылок плода обращен к мысу. В редких случаях (при небольшой головке и поперечносуженном тазе) головка опускается в таз, не совершая внутреннего поворота, и прорезывается как при переднем, так и при заднем виде затылочного предлежания. В остальных случаях роды при высоком прямом стоянии головки невозможны. Чаще всего (при живом плоде) роды приходится заканчивать кесаревым сечением. Диагноз . Основывается на данных наружного исследования, таких, как небольшой размер головки, прощупывание над лоном подбородка или затылка плода, и подтверждается при влагалищном исследовании: определяется расположение стреловидного шва в прямом размере таза при головке, расположенной над входом в таз или во входе в малый таз. ... При подвижной головке можно попытаться произвести ручное исправление положения головки под наркозом. Если поворот не удается, показано кесарево сечение. Роды при низком поперечном стоянии головки Низкое поперечное стояние головки характеризуется ее положением в узкой части полости или в выходе таза, когда стреловидный шов в этих плоскостях расположен в поперечном размере. Диагноз . Основывается на данных влагалищного исследования. Течение родов (периода изгнания) очень длительное. Применяют или вакуум-экстракцию плода, при... [стр. 288 ⇒]

Задачи по гинекологии для студентов V курса МПФ Задача № 1 Гр-ка К., 32 лет. Доставлена по поводу значительного кровотечения. Последние месячные - 3 месяца назад. Влагалищное исследование: цервикальный канал свободно пропускает 1 п.п., в зеве определяются части плодного яйца. Матка увеличена соответственно 10 нед. сроку беременности, мягкой консистенции, безболезненная. Температура тела - нормальная. Диагноз? Ваши действия? Ответ: Самопроизвольный аборт в ходу. Выскабливание инструментальное абортцангом, кюветкой. Задача № 2 Гр-ка Н., 24 лет. Доставлена сантранспортом по поводу кровотечения. Последние месячные - 2 месяца назад. Температура тела 38,70 С, дома были ознобы. Влагалищное исследование: цервикальный канал пропускает кончик пальца. Матка увеличена соответственно 8 нед. сроку беременности, мягкой консистенции, болезненная при пальпации. Выделения темнокровянистые, необильные, с гнилостным запахом. Диагноз? Ваши действия? Ответ: метроэндометрит, начавшийся аборт, инфицированный. При инструментальном выскабливании сразу получим инфекционно-токсический шок. 1 этап: противовоспалительная терапия (до конца не вылечим); 2 этап: бережное инструментальное опорожнение полости матки абортцангом и тупой кюветкой; 3 этап: гемосорбция. Задача № 3 Гр-ка А., 48 лет, обратилась к врачу по поводу обильных кровянистых выделений. В течение последнего года отмечает увеличение менструальных кровопотерь, появилась слабость, снижение работоспособности. Влагалищное исследование: матки увеличена до размеров головки новорожденного, плотная, с неровной поверхностью, придатки без пальпаторных изменений. Диагноз? Что делать? Ответ: Миома матки, интрамуральный-субсерозный узел. Постгеморрагическая анемия. Надвлагалищная ампутация матки без придатков. [стр. 1 ⇒]

Задача № 4 Больная З., 36 лет, доставлена машиной “скорой помощи” с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38,80 , озноб, слабость, головную боль. Считает себя больной в течение 6 лет, когда после самопроизвольного выкидыша, осложнившегося повторным выскабливанием полости матки, развилось воспаление придатков. В течение месяца лечилась в стационаре и длительно - амбулаторно. Воспаление придатков обострялось ежегодно. Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб с обильным потоотделением и повышение температуры тела. Объективно: живот не вздут, болезненный в нижних отделах, там же нерезко выраженное напряжение передней брюшной стенки, больше слева. Симптомов раздражения брюшины, притуплений перкуторного тона не выявлено. Влагалищное исследование: Тело матки нормальных размеров, отклонено вправо, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, Правые придатки не пальпируются, Слева и несколько сзади от матки определяется резко болезненное, ограниченно подвижное образование неравномерной консистенции, размерами 4х9 см. Движения за шейку матки резко болезненны, левый влагалищный свод укорочен. УЗИ: слева от матки определяется образование (маточная труба?) размерами 4х9 см, неравномерной эхоплотности, наполненное жидкостью (гной?). В ан. крови - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, повышенная СОЭ. Диагноз? Что делать? Ответ: Обострение хронического двустороннего аденексита. Пиосальпинкс. Предперфоративное состояние. Аденексэктомия. Тубэктомия. После операции- антибиотикотерапия. Задача № 5 Больная П., 28 лет. Поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. В настоящее время в браке не состоит. Неделю назад имело место случайное половое сношение. Заболела остро 3 дня назад: появились боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 39,5о .Объективно: общее состояние средней тяжести. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Ан.крови: Hb - 120 г/л, лейкоцитов 16,8х109 в 1л, П. - 18%, СОЭ - 38 мм/ч. В зеркалах: из цервикального канала - обильные гноевидные выделения. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрическая, наружный зев щелевидный, закрыт. Диагноз? Что делать... [стр. 2 ⇒]

Этапы операции раздельного диагностического выскабливания цервикального канала и полости матки: ж-в-б-д-а-е-з-г а) зондирование полости матки б) обнажение шейки матки в зеркалах в) обработка операционного поля г) выскабливание кюреткой стенок полости матки д) взятие шейки матки на пулевые щипцы е) расширение цервикального канала ж) влагалищное исследование з) выскабливание цервикального канала 18. Порядок выполнения пункции брюшной полости через задний свод влагалища: д-в-б-г-а а) пункция брюшной полости через задний свод б) обнажение шейки матки в зеркалах в) обработка операционного поля г) взятие шейки матки на пулевые щипцы д) влагалищное исследование 19. Диагностика внематочной беременности по типу трубного аборта: б-е-д-в-а-г а) оценка состояния влагалищных сводов б) сбор анамнеза в) бимануальное исследование г) пункция брюшной полости через задний свод влагалища д) осмотр в зеркалах е) общий осмотр 20. Этапы обследования при подозрении на рак яичников: в-б-г-а а) фиброгастроскопия и ирригоскопия б) ультразвуковое исследование в) бимануальное исследование г) цитологическое исследование пунктата из пространства Дугласа 21. Изменения эндометрия при нормальном менструальном цикле происходят в следующем порядке: в-г-б-а а) секреция б) пролиферация в) десквамация г) регенерация 27... [стр. 28 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "влагалищное исследование": [15] [16] [17] [153] [365] [39] [39] [411] [412] [427] [428] [143] [31] [34] [38] [191] [16] [22] [10] [129] [131] [105] [396] [40] [41] [500] [90] [451] [9] [5] [6] [245] [245] [247] [240] [387] [388] [692] [5] [21] [25] [31] [19] [26] [22] [5] [6] [43] [102] [1]