Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Аберрантный зоб




Это связано с выраженной стимуляцией ТТГ. Проводят исследование гормонального статуса, определяют уровень ТТГ, Т3, Т4, кальцитонина, тиреоглобулина. Хотя данные исследования не является специфичным в отношении выявления опухоли щитовидной железы, они помогают объективно оценить гормональный статус и правильно проводить консервативное лечение и наблюдение узлового зоба. Тиреоглобулин - на дооперационном этапе информативность минимальная, а после выполнения тиреоидэктомии позволяет четко выявить наличие рецидива. Кальцитонин - данный анализ является опухолевым маркером медуллярного рака щитовидной железы, его повышение говорит о наличии медуллярного рака - первичного процесса, рецидива или метастатического процесса. Изотопное сканирование. Показанием к проведению изотопного сканирования может быть ассиметричное увеличение одной из долей, неравномерное увеличение обеих долей железы и особенно подозрение на загрудинное расположение узлового зоба и наличие аберрантной ткани. После оценки накопления изотопа – «горячие», «теплые» и «холодные» узлы – выполняются УЗИ и пункционная биопсия. Данное обследование является ценным для выявления отдаленных метастазов папиллярного и фолликулярного раков ЩЖ. Для дополнения предоперационного обследования необходимо УЗИ брюшной полости и рентгенография грудной клетки, лучше КТ, особенно это касается детей, у которых отдаленное метастазирование в легкие встречается гораздо чаще, а обычная рентгенография грудной клетки имеет меньшую чувствительность. Показания к хирургическому лечению патологии ЩЖ 1. Злокачественный характер поражения щитовидной железы, доказанный на дооперационном этапе. 2. Крупные узлы более 4 см (шанс успешности консервативного лечения минимальный), быстрый рост узлов в щитовидной железе, узлы с признаками инфильтративного роста – клинические симптомы. 3. Данные цитологического обследования: гиперплазия тиреоидного эпителия, атипия эпителия различной степени тяжести, цитограмма фолликулярной опухоли. 4. Данные УЗИ: узлы с наличием признаков злокачественного перерождения гипоэхогеные (наличие микро - кальцинатов). 5. Кроме того, подвергаются хирургическому лечению узлы, не отреагировавшие на консервативное гормональное лечение на фоне подавления ТТГ, даже при нормальной цитологической картине. После первичного обследования назначается консервативное лечение, направленное на снижение уровня ТТГ до нижней границы нормы путем назначения адекватных доз тироксина. Если на фоне такого лечение в течение 6 мес. продолжается рост узла более чем на 0.5 см, дальнейшее лечение таких узлов нецелесообразно. Такие пациенты оперируются. Из оперированных пациентов с патологией щитовидной железы, отобранных на хирургическое лечение, раки ЩЖ по результатам гистологического заключения составляют по данным разных авторов 20-50%. Лечение высокодифференцированных форм ПР и ФР щитовидной железы Для ПР и ФР щитовидной железы показано проведение на первом этапе хирургического лечения. Операция выполняется строго эпифасциально с выделением и сохранением возвратного нерва, паращитовидных желез. Обязательна ревизия паратрахеальной и претрахеальной клетчатки для выявления мелких метастазов в ЛУ. При размерах первичного очага до 2 см. показана резекция щитовидной железы в 62... [стр. 62 ⇒]

При операции следует иметь в виду возможность резекции пли денудации сонной артерии (М. Е. Егоров, 1952; Б. М. Втюрин, 1972). В большинстве работ прошлых лет указывалось, что результаты лечения при бранхиогенном раке плохие. Следует, однако, согласиться с мнением В. А. Греми-лова и Р. А. Мельникова (1959), что подобное суждение было связано с включением в группу больных бранхиогенным раком лиц с метастатическими поражениями лимфатических узлов. В случаях достоверного диагноза бранхиогенного рака ввиду медленного роста и отсутствия метастазов своевременное и правильно проведенное лечение (лучевая терапия и операция Крайла) может привести к стойкому излечению. Рак щитоязычного протока. Источником возникновения этой опухоли являются остатки облитерированного щитоязычногс протока, в котором могут быть отшнурованные частицы ткани щитовидной железы. Они нередко обнаруживаются при микроскопическом исследовании удаленных срединных кист и свищей шеи. По данным Ю. Б. Багдасарова (1966), ткань щитовидной железы была обнаружена в 10% удаленных срединных кист и свищей. Эти элементы ткани щитовидной железы могут быть источниками развития срединного аберрантного зоба, а также доброкачественных и злокачественных опухолей. Описано свыше 60 наблюдений рака щитоязычного протока (Gaques et al., 1970). Опухоли чаще наблюдаются у женщин, располагаются по средней линии шеи у подъязычной кости, как и срединные кисты. Рост медленный, часто многолетний. Величина различна, но редко достигает больших размеров. Опухоль смещается по длиннику шеи при глотании. Злокачественные опухоли щитоязычного протока обычно имеют структуру папиллярной аденокарциномы, реже плоскоклеточного рака. Рак щитоязычного протока следует рассматривать как самостоятельную нозологическую форму, а не метастаз скрыто протекающего рака основной щитовидной железы. Рак щитоязычного протока нередко случайно обнаруживают при гистологическом исследовании удаленных срединных кист шеи.-Поэтому при удалении срединных кист шеи необходимо тщательное макроскопическое и микроскопическое исследование. Основным методом лечения следует считать хирургическое удаление опухоли с обязательной резекцией подъязычной кости. [стр. 70 ⇒]

Наибольшее число задач в цитологической диагностике новообразований щитовидной железы решается с помощью методов иммуногистохимии. Основными задачами являются идентификация рака и метастазов тироидного происхождения, а также обнаружение эпителиальных клеток низкодифференцированных опухолей щитовидной железы и макрофагально-гистиоцитарных элементов очагов хронического воспаления. Злокачественные новообразования щитовидной железы у детей следует дифференцировать с узловым зобом, шейным лимфаденитом, хроническим воспалением щитовидной железы (струма Риделя, Хасимото), аберрантными струмами, метастазами в щитовидную железу опухолей других локализаций. ЛЕЧЕНИЕ. Выбор метода лечения рака щитовидной железы зависит от морфологического типа опухоли и стадии ее распространения. Для лечения злокачественных новообразований используют хирургический (гемитироидэктомия, субтотальная резекция, тироидэктомия), лучевой и комбинированный методы (сочетание облучения, операции и гормонотерапии). Химиотерапия применяется очень редко. При высокодифференцированных формах рака щитовидной железы обычно проводят тироидэктомию (исключение в отдельных случаях составляет папиллярный рак малых размеров). После операции в большинстве случаев применяют радиоактивный йод и, поскольку прогрессирование высокодифференцированного рака щитовидной железы зависит от уровня ТТГ, назначают супрессивное лечение тироидными препаратами. Обычно спустя 3 нсд после тироидэктомии больным назначают L-тироксин в дозе по 0,2—0,3 мг/сут или трийодтиронин — по 60—80 мкг/сут на 8 недель. Уровень ТТГ должен поддерживаться в пределах от 0,05 до 0,1 мЕД/л. Через 2—3 нед после отмены тироидных препаратов проводят сканирование всего тела с использованием радиоактивного йода (5—10 мКи). При обнаружении функционирующей тироидной ткани назначают 50 мКи радиоактивного йода, а если функционирующие метастазы не определяются и после этого, то дозу увеличивают до 80—150 мКи. Супрессивную терапию L-тироксином возобновляют спустя 24—48 ч после облучения. Через 1 нед после назначения второй дозы радиоактивного йода сканирование всего тела повторяют. Если вновь выявляются метастазы, лечение L-тироксином прерывают и дополнительно назначают 100 мКи радиоактивного йода, а затем возобновляют прием тироидных препаратов. Повторное обследование проводят спустя 6 мес после операции, а затем — каждые полгода в течение нескольких лет. В ходе этих обследований выполняется нальпаторное исследование и определяется уровень ТТГ в сыворотке крови. Повышение последнего у больных, получающих супрессивную терапию, свидетельствует о метастазировании опухоли. 1008... [стр. 1007 ⇒]

В силу ряда анатомо-физислогических факторов опухоли щитовидной железы имеют тенденцию проникать в средостение. Этому способствует отсутствие какой-либо перегородки между областью шеи, где такие опухоли обычно возникают, и средостением. Указанные области широко сообщаются через верхнюю апертуру грудной клетки. В краниальном направлении распространению опухолей препятствуют передние мышцы шеи, покрывающие щитовидную железу спереди и прикрепляющиеся к подъязычной кости и щитовидному хрящу. Кроме того, опухоль щитовидной железы подвергается давлению книзу при акте дыхания. В некоторых случаях наличие зоба в грудной клетке объясняется его развитием из аберрантных клеток щитовидной железы, проникших в процессе эмбриогенеза в грудную полость. Различают несколько разновидностей зоба. З а г р у д и н ным зобом называют такое образование, которое широко связано с расположенной в области шеи щитовидной железой, но при любом положении тела больного не выходит из средостения. Н ы р я ю щ и й зоб отличается от загрудинного тем, что в горизонтальном положении обследуемого, а также при сильном натуживании настолько смещается кверху, что большая его часть выходит из средостения. В н у т р и г р у д н о й зоб не только располагается в загрудинном пространстве, но и проникает в заднее средостение. В большинстве случаев он сохраняет связь с щитовидной железой, но иногда может располагаться вдали от нее и не иметь с ней никакой анатомической связи. Небольшие опухоли щитовидной железы, расположенные частично или полностью в средостении, чаще всего развиваются без клинических проявлений и обнаруживаются случайно при рентгенологическом исследовании. По мере роста зоб оказывает давление на крупные сосуды, трахею, пищевод, что приводит к возникновению одышки, тяжести за грудиной, сердцебиению, дисфагии и др. Иногда при резком повороте головы, ее наклоне или запрокидывании появляются приступы удушья, которые могут наблюдаться также при изменении положения тела. Больших размеров зоб может вызывать картину медиастинального синдрома (отек лица и шеи, расширение кожных вен, осиплость голоса и т. п.). В части случаев наличие зоба сопровождается признаками эндокринных расстройств (гипертиреодизм, базедовизм). Малигнизация зоба наблюдается относительно редко. Рентгенологическая картина ныряющего и загрудинного зоба весьма сходна. Она характеризуется наличием тени полуовальной или полуокруглой формы, расположенной в самом верхнем отделе срединной тени, чаще справа. Эта тень широко примыкает к срединной и от нее не отделяется. Иногда ана... [стр. 252 ⇒]

На боковой томограмме, особенно в условиях пневмомедиастинума, отчетливо виден узел опухоли, расположенный позади пищевода, т. е. в заднем средостении. Нередко эта часть опухоли больше, чем передняя, расположенная в загрудинном пространстве. Редко встречающиеся опухоли щитовидной железы, исходящие из аберрантных клеток, не имеют никаких характерных для зоба черт. Они могут располагаться в любом отделе средостения, в том числе над диафрагмой. Форма их обычно шаровидная или овоидная. Отличить их от кист и других опухолей средостения на основании рентгенологических данных невозможно. Поскольку эти опухоли состоят из ткани щитовидной железы, они поглощают радиоактивный йод и могут быть идентифицированы, но из-за отсутствия клинических проявлений и атипичности рентгенологической картины такое исследование производится чрезвычайно редко. Опыт показывает, что в подобных казуистических наблюдениях правильный диагноз устанавливается лишь при гистологическом исследовании после оперативного вмешательства или вскрытия. 7.5.2. ОПУХОЛИ ВИЛОЧКОВОЙ ЖЕЛЕЗЫ (ТИМОМЫ)... [стр. 256 ⇒]

Внутригрудные опухоли щитовидной железы, как и другие новообразования средостения, до развития рентгенологических методов исследования обнаруживались в основном на вскрытиях. По-видимому, первый внутригрудной зоб был описан Haller в 1749 г. Опухоль была обнаружена при вскрытии трупа больного, умершего от асфиксии. К 1896 г. Wuhrmann описал уже 91 внутригрудную опухоль щитовидной железы (86 наблюдений, взятых в литературе, и 5 собственных случаев). Щитовидная железа, как известно, может быть исходным местом возникновения различных новообразований. Термины «зоб» или «струма» применяются вообще при увеличении щитовидной железы. Гистологическое строение зоба широко варьирует. В отдельных участках одного и того же зоба могут обнаруживаться изменения различного характера. Большинство зобов локализуется в области шеи, меньшая часть их располагается в средостении. До настоящего времени единого мнения о происхождении внутригрудного зоба нет. Многие авторы (А. П. Доценко, А. П. Преображенский, В. В. Хворов, Lechner и др.) считают, что внутригрудные зобы возникают в результате врожденных порсков развития щитовидной железы, в частности вследствие наличия аберрантных островков ее в средостении. Другие авторы (Д. А. Мартынов, Л. И. Попова, Lahey, Keynes, Sweet) отрицают возможность возникновения внутригрудного зоба из добавочных щитовидных желез и считают, что они развиваются из шейной части щитовидной железы в результате постепенного погружения в средостение. Так, Lahey, выполнивший 700 операций по поводу загрудинных опухолей щитовидной железы, обнаружил во всех случаях связь между щитовидной железой на шее и внутригрудным зобом. По мнению этого автора, опухоль, возникшая в перешейке или нижнем полюсе щитовидной железы, покрытая передней группой мышц, препятствующих распространению опухоли кверху вследствие их прикрепления к подъязычной кости и щитовидному хрящу имеет благоприятные возможности для перемещения в верхнее средостение. Кроме того, опухоль подвержена давлению книзу и при акте глотания, при кашле и дыхании. 68... [стр. 70 ⇒]

Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы • определение локализации, размеров и взаимоотношения ЩЖ с окружающими органами при диффузных и узловых формах зоба, аденомах и кистах. КТ имеет важное значение для выявления опухолей, возникших в эктопированной или аберрантной ЩЖ, может проводиться для выявления метастатического поражения РЩЖ шейных позвонков (Колокасидис И.В., 1999). G.M. Glazer и соавт. (1982) на основании данных КТ сформулировали критерии принадлежности опухолевидного образования средостения к ткани ЩЖ: 1) анатомическая непрерывность связи с шейной ЩЖ; 2) очаговая кальцификация; 3) относительно высокое денситометрическое КТ-число; 4) повышение КТ-числа после болюсного введения контрастного вещества; 5) большая продолжительность контрастирования после внутривенного введения контрастного вещества. Авторы отмечают, что, хотя не все эти признаки встречаются вместе у каждого пациента, все же их комбинация во многих случаях позволяет установить правильный диагноз (рис. 1.8). Хотя КТ и достаточно информативна, но из-за малой доступности, высокой радиационной нагрузки и наличия других доступных информативных методов не может иметь широкого применения в диагностике и дифференциальной диагностике опухолей ЩЖ, что обусловлено сложностью корреляции между морфологическими структурами и их плотностью (Калинин А.П. и др., 1993). По данным Ф.Б. Ахмедовой и А.А. Филатова (2003), чувствительность КТ с контрастным усилением в диагностике РЩЖ составляет 88%, специфичность —100%, диагностическая точность —96,4%. В настоящее время пункция ЩЖ и цитологическое исследование являются единственным дооперационным методом прямой оценки структурных изменений и установления цитологических особенностей образований в области ЩЖ. К традиционным задачам цитологического анализа пункционного материала относят подтверждение или опровержение диагноза злокачественной опухоли ЩЖ. Морфологический анализ ткани ЩЖ позволяет выявить и дифференцировать болезни на ранних стадиях их развития, когда клинические проявления заболевания еще отсутствуют. Использование методов визуального контроля (чаще УЗИ) для выполнения чрескожных диагностических вмешательств значительно облегчает проведение манипуляции, позволяет выявлять и пунктировать мелкие глубоколежащие и непальпируемые очаги размером от 3—4 мм (рис. 1,9). Возможность постоянного контроля за расположением иглы при пункционных манипуляциях является серьезным преимуществом динамического ультразвукового сканирования в реальном масштабе времени. Пункция ЩЖ под ультразвуковым контролем может проводиться в амбулаторных условиях, в большинстве случаев не требует анестезии. Пункции ЩЖ при очаговых образованиях позволяют провести дифференцировку их на кисты, солидные и кистозно-трансформированные солидные узлы, выделить аденомы, тиреоидиты, геморрагические и коллоидные кисты, с высокой точностью диагностировать малигнизацию (табл. 1.7). Особую важность... [стр. 22 ⇒]

Загрудинным принято называть расположение ЩЖ в случае, если не менее половины ее объема располагается ниже уровня грудиноключичных сочленений. При этом большая часть железы локализуется в грудной клетке, преимущественно в переднем, реже в верхнезадних отделах средостения. В зарубежной литературе чаще встречается термин «внутригрудной», «медиастинальный» («цервико-медиастинальный») зоб, подразумевающий расположение железы более чем на 80% в грудной полости (Ignjatovic М., 2001). Такое положение ЩЖ регистрируется чаще у пожилых людей, причем частота загрудинного расположения имеет прямую взаимосвязь с возрастом больного. Некоторые объясняют это постепенным перемещением ЩЖ из типичного положения (в молодом возрасте) вниз в силу воздействия гравитации, а также, при достижении железой средостения, присасывающим влиянием сниженного давления в грудной клетке во время вдоха (McDougall I., 2006). Возможно развитие внутригрудного зоба из аберрантной (эктопированной) дольки ЩЖ (Власов П.В., 2006). По данным разных авторов, частота загрудинного зоба в различных регионах составляет 1—31% от числа оперированных пациентов с тиреоидной патологией и выше в эндемичных областях (Брейдо И.С., 1979; Cui Y. et al., 2002; Sciume С. et al., 2005). Различают: ныряющий (большая часть ЩЖ расположена за грудиной), внутригрудной (железа полностью расположена за грудиной, но верхний полюс ее доступен для пальпации), загрудинный (ЩЖ расположена полностью в грудной клетке и недоступна пальпации) зоб (Петровский Б.В. и др., 1975). Внутригрудные опухоли ЩЖ (внутригрудной зоб) составляют 8—10% от числа всех опухолей средостения, медиастинальный зоб —около 5% от всех случаев зоба (Власов П.В., 2006). По мнению С.Б. Пинского и соавт. (2005), при загрудинной локализации зоба РЩЖ встречается чаще, чем при нормальном ее расположении. Оценка «загрудинного расположения» в определенной степени субъективна, поскольку различные виды исследований проводятся в разном положении пациента (стоя или лежа) и с разным положением головы (согнутой или запрокинутой), что закономерно отражается на ее локализации. Такое расположение ЩЖ начинает иметь клиническое значение при ее патологии, связанной с увеличением размеров. [стр. 145 ⇒]

Трахеостомия должна выполняться 1-2 хирургами. Кроме них поблизости должен находиться еще один человек Положение тела больного. Голова должна быть запрокинута, что достигается подкладыванием валика под спину. Положение головы строго срединное, без поворотов Обезболивание. Желательно, наркоз. При его невозможности — сочетанная анестезия (местная в сочетании с внутривенной седацией). Описанная в литературе рядом авторов трахеостомия без анестезии почти невыполнима и крайне опасна Аоступ. Скальпелем делается срединный разрез длиной 5-6 см вниз от середины щитовидного хряща (при верхней трахеостомии) или перстневидного хряща (при нижней трахеостомии). Описанный рядом авторов поперечный разрез намного опаснее, менее удобен. Скальпель рассекает только кожу и подкожную клетчатку. Сечь в глубину опасно, так как при этом можно повредить крупные сосуды шеи, которые могут аберрантно располагаться в этой области. Рассекается белую линию шеи, чаще тканевыми ножницами «на просвет». Реже используют старую технику рассечения скальпелем по желобоватому зонду. Разводятся крючками претрахеальные мышцы. В ране появляется щитовидная железа — темного цвета, лежащая поперек трахеи, замурованная в листках IV фасции шеи. Далее доступ по отношению к перешейку щитовидной железы получает три варианта: • Верхняя трахеостомия (над перешейком). Выполняется чаще у взрослых • Средняя трахеостомия (через перешеек). Выполняется по узким показаниям — при крупных зобах, раке, когда иного варианта нет. • Нижняя трахеостомия (под перешейком). Выполняется чаще у детей После рассечения листков IV фасции шеи перешеек смещается крючком, обнажая хрящи трахеи. Перстневидный хрящ фиксируется однозубым острым крючком и подтягивается кверху. Оперативный прием. Собственно трахеотомия может делаться продольно по передней поверхности трахеи и поперечно — между хрящей. Последний способ предпочтительнее, однако разрез не должен быть шире трети диаметра трахеи из-за риска ранения возвратных гортанных нервов. У взрослого рассекать трахею нужно аккуратно, так как есть риск ранения задней стенки трахеи и пищевода. У ребенка подслизистая толстая, есть риск не досечь и поставить канюлю в подслизистый слой. Перед рассечением трахеи, если ранее больной был интубирован, проводится экстубация. Нужно также приготовить большую салфетку, так как обычно после вскрытия трахеи начинается кашель с выделением слизи и мокроты. Рассечение делается инструментом с ограни... [стр. 81 ⇒]

ШЕЯ. - М. И. Кузин 3.1. Пороки развития 3.2. Повреждения органов шеи 3.3. Абсцессы и флегмоны 3.4. Лимфаденит (специфический и неспецифический) 3.5. Опухоли шеи Глава 4. ЩИТОВИДНАЯ ЖЕЛЕЗА. ПАРАЩИТОВИДНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. П. С. Ветшев, М. И. Кузин 4.1. Методы исследования 4.2. Заболевания щитовидной железы , 4.2.1. Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь) 4.2.2. Токсическая аденома (болезнь Пламмера) 4.2.3. Многоузловой токсический зоб 4.2.4. Эндемический зоб (йоддефицитные заболевания) 4.2.5. Спорадический зоб (простой нетоксический зоб) 4.2.6. Аберрантный зоб 4.2.7. Тиреоидиты 4.2.8. Гипотиреоз 4.3. Опухоли щитовидной железы 4.3.1. Доброкачественные опухоли (фолликулярные аденомы) . . . . 4.3.2. Злокачественные опухоли 4.4. Паращитовидные железы 4.4.1. Заболевания паращитовидных желез 4.4.1.1. Гиперпаратиреоз 4.4.1.2. Гипопаратиреоз 4.4.1.3. Опухоли паращитовидных желез Глава 5. МОЛОЧНЫЕ ЖЕЛЕЗЫ. - М. И. Кузин, А. М. Кулакова 5.1. Методы исследования 5.2. Пороки развития 5.3. Повреждения молочных желез 5.4. Воспалительные заболевания 5.4.1. Неспецифические воспалительные заболевания 5.4.2. Хронические специфические воспалительные заболевания . . 5.5. Дисгормональные дисплазии молочных желез 5.5.1. Мастопатия 5.5.2. Выделения из сосков 5.5.3. Галактоцеле... [стр. 4 ⇒]

Лечение. В случае если коллоидный зоб диффузный или представлен одним небольшим узлом (до 3 см в диаметре), пациента следует лечить консервативно препаратами тиреоидных гормонов (предпочтение отдают L-тироксину). Дозу препарата подбирают таким образом, чтобы уровень ТТГ не превышал 0,1 мЕД/л у женщин в пременопаузе и мужчин моложе 60 лет. У женщин в постменопаузе, мужчин старше 60 лет и у пациентов с заболеваниями сердца применяют меньшие дозы тироксина, понижая уровень ТТГ до 0,5—1,0 мЕД/л (ТТГ-супрессивная терапия). Такие больные подлежат динамическому наблюдению с повторным применением УЗИ с тонкоигольной аспирационной биопсией, выполнением гормональных исследований крови каждые 3—4 мес. П о к а з а н и я м и к о п е р а т и в н о м у л е ч е н и ю служат подозрение на малигнизацию узла, признаки сдавления зобом окружающих органов и тканей, отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 мес (прогрессирующий рост узла). Также оперативному лечению подлежат пациенты, относящиеся к группе риска по возможному развитию рака щитовидной железы (см. раздел "Злокачественные опухоли"). Объем оперативного вмешательства зависит от размеров узловых образований и их локализации. При узловом зобе обычно выполняют резекцию пораженной доли. При многоузловом зобе с локализацией в одной доле производят субтотальную резекцию доли либо гемитиреоидэктомию, с локализацией в двух долях — субтотальную тиреоидэктомию со срочным гистологическим исследованием. В послеоперационном периоде для профилактики рецидива зоба показана длительная терапия препаратами тиреоидных гормонов под контролем уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. Профилактическая терапия тироксином показана всем больным после субтотальной резекции щитовидной железы, а также пациентам с меньшим объемом операции, но уровнем ТТГ, находящимся на верхней границе нормы (5 мЕД/л). 4.2.6. Аберрантный зоб Аберрантный зоб — увеличенная добавочная щитовидная железа (загрудинный, внутригруднои, корня языка, подъязычный, позадипищеводныи и др.). При подъязычном зобе (в 70 % нормальная щитовидная железа отсутствует) вследствие оттеснения надгортанника нарушается дыхание. При позадипищеводном зобе отмечаются затрудненное глотание, особенно при повороте головы, смещение пищевода кпереди или латерально. Загрудинное расположение зоба (50 % зоба и более находится ниже яремной вырезки грудины) часто наблюдается при больших многоузловых зобах. Отрицательное внутригрудное давление и сила тяжести облегчают опускание увеличенной щитовидной железы. Внутригруднои зоб (медиастинальный) встречается значительно реже (менее 5 % наблюдений) и развивается в переднем средостении из эктопированной ткани щитовидной железы. От 5 до 40 % больных не предъявляют никаких жалоб. Клинические проявления обусловлены сдавлением или смещением окружающих органов и анатомических структур: одышка, сухой кашель, дисфагия, изменение голоса, синдром верхней полой вены (цианоз лица, расширение поверхностных вен шеи и лица, развитие коллатералей). Возможны явления тиреотоксикоза. В диагностике большое значение придают КТ, МРТ, радиоизотопному сканированию. При изменении голоса проводят ларингоскопию. [стр. 67 ⇒]

Лечение, как правило, хирургическое. Выполняют тиреоидэктомию, применяя шейный доступ, стернотомию либо комбинированный доступ. Частота рака при эктопированном (аберрантном) зобе составляет 3— 17 %. 4.2.7. Тиреоидиты Острый тиреоидит. Редко встречающееся воспалительное заболевание щитовидной железы, обусловленное заносом гнойной инфекции гематогенным, лимфогенным или контактным путем из соседних органов. Возбудителем чаще является пиогенный стрептококк или золотистый стафилококк. Воспалительный процесс, развивающийся в неизмененной до этого щитовидной железе, называют тиреоидитом, а воспаление, развивающееся на фоне зоба, струмитом. Клиническая картина. Заболевание начинается с повышения температуры 0 тела до 39—40 С, головной боли и сильной боли в области щитовидной железы, иррадиирующей в затылочную область и уши. На передней поверхности шеи появляются гиперемия, припухлость, смещающаяся при глотании. Тяжелым осложнением тиреоидита является гнойный медиастинит. Иногда развивается сепсис. В крови — выраженный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Лечение. Больные острым тиреоидитом подлежат госпитализации. Показана антибиотикотерапия. Сформировавшийся абсцесс вскрывают и дренируют во избежание распространения гнойного процесса на шею и средостение (флегмона шеи, гнойный медиастинит). Острый негнойный тиреоидит. Крайне редкое заболевание, протекающее по типу асептического воспаления, вследствие травмы, кровоизлияния в железу или лучевой терапии. Возможны умеренно выраженные явления тиреотоксикоза. В лечении используют анальгетики, бета-адреноблокаторы. Подострый тиреоидит (гранулематозный зоб де Кервена) —воспалительное заболевание, обусловленное, по-видимому, вирусной инфекцией. В 2— 4 раза чаще встречается у женщин, особенно в возрасте 20—50 лет. Как правило, заболевание возникает после вирусной инфекции (грипп, эпидемический паротит, корь и т. п.). Вторичный аутоиммунный процесс развивается в ответ на воспалительные изменения в щитовидной железе и высвобождение антигена (тиреоглобулина), поступающего в кровь при разрушении тиреоцитов. Клиническая картина. В начальной стадии (от нескольких недель до 2 мес) заболевание протекает по типу острого тиреоидита. Отмечаются значительное повышение СОЭ, лейкоцитоз, лимфоцитоз. При явлениях тиреотоксикоза в крови повышаются уровни Т3 и Т4, в дальнейшем появляются антитела к тиреоглобулину. Для диагностики применяют тест Крайля — прием преднизолона в дозе 30—40 мг/сут приводит к значительному улучшению состояния пациента через 24—72 ч. При радионуклидном сканировании выявляют диффузное снижение накопления радиофармпрепарата при повышенном уровне Т3 и Т4 в крови (диагностические "ножницы"). Лечение. Назначают глюкокортикостероиды (преднизолон по 30—60 мг/сут) в течение 3—4 нед, постепенно снижая дозу, ацетилсалициловую кислоту до 2—3 г/сут. При выраженном тиреотоксикозе показаны бета-адреноблокаторы. Применение антибиотиков не влияет на течение патологического процесса. Хирургическое лечение не показано. Прогноз обычно благоприятный, выздоровление наступает в среднем через 5—6 мес. [стр. 68 ⇒]

Полость кисты обычно заполнена густым жироподобным содержимым серого или бурого цвета, в котором нередко обнаруживают зубы, волосы, элементы кожи, кости. Реже наблюдают солидные формы, имеющие в своей толще мелкие кисты. Злокачественные тератомы содержат эмбриональные ткани и недифференцированные клетки. Клинические проявления тератом обусловлены давлением опухоли на соседние органы и анатомические структуры. Наиболее часто отмечается боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка, повторные пневмонии, перикардиты. Злокачественные тератомы (тератобластомы) обладают интенсивным инфильтрирующим ростом, быстро увеличиваются в размерах, сопровождаются различными осложнениями. При формировании свища с бронхиальным деревом возникает кашель с отхождением элементов содержимого кисты. При развитии свища с полостью перикарда возможна тампонада сердца; прорыв ее в плевральную полость может вызвать острую дыхательную недостаточность. Одним из наиболее частых осложнений тератом является нагноение. Основной способ диагностики тератом — компьютерная томография. Иногда даже при рутинном рентгенологическом исследовании грудной клетки можно обнаружить тень новообразования с включениями зубов, фрагментов костей. Лечение оперативное — удаление опухоли. Внутригруднои зоб. Зоб в средостении встречается редко (около 1 % от всех новообразований средостения). Обычно его выявляют на 6—7-м десятилетии жизни, чаще у женщин. В большинстве случаев внутригруднои зоб располагается в верхнем или переднем средостении, гораздо реже — в других отделах. Он развивается из дистопированного зачатка щитовидной железы, т. е. по своей сути является аберрантным зобом, имеет строение нормальной ткани щитовидной железы. В редких случаях наблюдается его злокачественная трансформация. При расположении внутригрудного зоба в верхнем и переднем средостении наиболее частыми симптомами являются сухой кашель, одышка, затрудненное (стридорозное дыхание), обусловленные сдавлением трахеи. Для заднемедиастинальной его локализации характерна дисфагия (сдавление пищевода). Достаточно редко наблюдают симптомы тиреотоксикоза (гиперфункция дистопированной ткани щитовидной железы). При рентгенологическом исследовании зоб выглядит в виде округлого образования достаточно высокой рентгеновской плотности с ровными контурами. Чаще он локализуется справа, нередко смещает трахею и пищевод. Наиболее информативным методом исследования в диагностике внутригрудного зоба является сканирование с радиоактивным йодом. Ткань щитовидной железы, расположенная загрудинно, так же как и остальная ткань железы, накапливает изотоп, что хорошо видно на сканограмме. Лечение внутригрудного зоба оперативное. При небольших его размерах, отсутствии компрессионного синдрома возможно динамическое наблюдение за больным. При появлении тенденции к увеличению узла в размерах показано хирургическое лечение. Семинома. Семинома составляет более одной трети злокачественных опухолей средостения, происходящих из герминативных клеток. Она относится к крайне злокачественным дизэмбриогенетическим новообразованиям средостения, обладает способностью к быстрой локальной инвазии в соседние структуры. Обычная ее локализация — переднее и верхнее средостение, наблюдается только у мужчин, преимущественно молодого (20—40 лет) возраста. Метастазирование происходит лимфогенным путем в лимфатиче468... [стр. 469 ⇒]

Бронхогенные кисты локализуются преимущественно: 1) в реберно-позвоночном углу; 2) в реберно-диафрагмальном углу; 3) в кардио-диафрагмальном углу; 4) в нижних отделах заднего средостения; 5) в верхних отделах средостения, вблизи трахеи и главных бронхов. 13. При злокачественных новообразованиях средостения чаще, чем при доброкачественных, встречаются: 1) синдром сдавления верхней полой вены; 2) тахикардия; 3) общие симптомы (слабость, недомогание, похудение, отсутствие аппетита, потливость); 4) синдром дисфагии; 5) стридор. 14. Симптомы сдавления спинного мозга наиболее часто встречаются: 1) при мезенхимальных опухолях средостения; 2) тератомах; 3) неврогенных опухолях; 4) злокачественных лимфомах; 5) менингоцеле. 15. Смещение опухоли при кашле, пробе Вальсальвы, при глотании (выявляемое при рентгеноскопии) характерно: 1) для «ныряющего зоба»; 2) для загрудинного зоба; 3) для внутригрудного зоба; 4) для аберрантного зоба; 5) для всех упомянутых выше видов зоба. 16. Тактика врача скорой помощи при оказании экстренной медицинской помощи пострадавшим при ДТП с напряженным пневмотораксом:... [стр. 60 ⇒]

Дифференциальная диагностика. Консервативное лечение. Показания к операции, принципы оперативного лечения, исходы. Щитовидная железа (glandula thyreoidea) расположена в передней области шеи и состоит из двух долей и перешейка. Боковые доли расположены на уровне щитовидного и перстневидного хрящей, а нижний полюс достигает 5—6-го хряща трахеи. В 30—50 % наблюдений имеется добавочная пирамидальная доля, располагающаяся над перешейком. Щитовидная железа является самой крупной железой эндокринной системы, ее масса достигает 15—25 г. Добавочные (аберрантные) доли щитовидной железы могут располагаться на уровне от корня языка до дуги аорты. Правая доля железы в норме несколько крупнее левой и обильнее васкуляризирована, а при патологических состояниях увеличивается в большей степени. Железа заключена в соединительнотканную оболочку (капсулу), состоящую из внутреннего и наружного листков, между которыми имеется щелевидное пространство, выполненное рыхлой жировой клетчаткой, в котором находятся внеорганные артериальные, венозные и лимфатические сосуды щитовидной железы, паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв. От внутреннего листка капсулы железы отходят соединительнотканные прослойки, которые делят железу на дольки ГОРМОНЫ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ  Трииодтиронин  Тетраиодтиронин = тироксин  Тиреокальцитонин КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ I . Врожденные аномалии развития А. Аплазия и гипоплазия Б. Эктопические и абберантные локализации В. Персистирующий языково-щитовидный проток и его (кисты, свищи) II. Эндемический зоб 1. По степени – I, II, III, IV, V 2. По виду – диффузный, узловой, смешанный 3. По функциональному состоянию – эу-, гипер- и гипотиреоидный 4. С дистрофическими явлениями (кретинизм, глухонемота и др.) III.Спорадический зоб IV. Тиреотоксикозы: А. Базедова болезнь Б. Тиксическая аденома В. Базедовифицированный зоб V. Хронический гипотиреоидизм А. Первичный (тиреогенный): 1. Врожденный 2. Приобретенный Б. Вторичный VI. Воспалительные заболевания А. Острый тиреодит, струмит Б. Хронические тиреодиты (зоб Риделя, Хасимора, Де Кервин-Крайля, редкие формы воспаления, туберкулез, сифилис). VII. Опухоли щитовидной железы А. Доброкачественные 1. Аденомы 2. Другие доброкачественные опухоли ~ 269 ~... [стр. 269 ⇒]

Дифференциальная диагностика обычно не представляет больших трудностей. Тщательное обследование больного, объективное и критическое сопоставление имеющихся признаков поможет поставить правильный диагноз. ; Хирургическое лечение зоба. При отсутствии эффекта от консервативной терапии прибегают к хирургическому лечению. Исходы операции в значительной степени обусловлены правильной постановкой показаний и противопоказаний к ней. Показания для операции можно разделить на абсолютные и относительные. Все виды узлового и диффузно-узлового зоба, подозрительные в отношении злокачественного перерождения, служат абсолютным показанием к операции. Существуют веские основания считать узловую форму зоба предраковым заболеванием... Абсолютным показанием к операции являются диффузно-уз- . ловые зобы, сопровождающиеся гипофункцией железы. Удаление узлов и сохранение нормальной или диффузно-гиперплазированной железистой .ткани обеспечивают для нее лучшие функциональные условия. Операция абсолютно показана при зобе из добавочных щитовидных желез (аберрантная струма) из-за склонности к малигнизации. Аберрантные струмы имеют различную локализацию: между щитовидной железой и подъязычной костью внутри и позади глотки, пищевода и угла нижней челюсти, за ключицей, по ходу кивательных мышц, загрудинно, у корня языка и др. (рис. 28). Показанием для операции служат длительно протекающие тиреотоксикозы I I — I I I степени, не поддающиеся консервативному лечению. Больших размеров диффузный зоб, затрудняющий дыхание и кровообращение, также является показанием для операции. Это имеет место, если зоб растет кольцевидно, располагается загрудинно, или его ткань склерозирована. Относительным показанием для операции служит диффузный токсический зоб с тиреотоксикозом I степени, не поддающийся излечению консервативными мерами. Противопоказания для хирургического лечения зоба могут быть постоянными и временными со стороны самого зоба и других органов и систем. [стр. 28 ⇒]

У половины больных эти опухоли являются злокачественными. Злокачественными неврогенными опухолями являются также нейробластомы (симпатикогониомы, симпатобластомы, ганглионейробластомы, нейрогенные саркомы). Отличительной клинической особенностью нейрогенных опухолей являются боли в спине, симптомы сдавливания спинного мозга при врастании части опухоли в спинномозговой канал по типу «песочных часов» с развитием парезов и параличей. Рентгенологически нейрогенные опухоли характеризуются интенсивной округлой тенью в области позвоночно-реберной борозды с четкими контурами, иногда видна узурация позвонка, ребра. При злокачественных опухолях часто обнаруживают геморрагический выпот в плевральной полости на стороне поражения. До операции получить клеточные элементы опухоли, как правило, не удается из-за трудностей пункции опухоли заднего средостения. Лечение хирургическое – удаление опухоли через торакотомный доступ. При росте опухоли по типу «песочных часов» дополнительно подлежат резекции дужки нескольких позвонков и удаляют фрагмент опухоли из позвоночного канала. Лимфомы. Bстречаются у 3-5 % больных с опухолями средостения и у 20-25 % больных со всеми злокачественными новообразованиями средостения. Лимфомы развиваются из медиастинальных лимфатических узлов. Наиболее частая локализация лимфом – переднее средостение, хотя этот вид опухолей может поражать лимфатические узлы любого отдела средостения. Все три типа лимфом – лимфосаркома, ретикулосаркома и лимфогранулематоз характеризуются злокачественным течением. Симптомы заболевания обусловлены сначала интоксикацией – общее недомогание, слабость, субфебрильная или фебрильная температура тела, исхудание, кожный зуд. При больших пакетах лимфатических узлов наблюдаются сухой кашель, боли в грудной клетке, симптомы сдавливания органов средостения. В диагностике наиболее информативны рентгенологические исследования, медиастиноскопия, парастернальная медиастинотомия с биопсией лимфатического узла. Хирургическое лечение показано лишь на ранних стадиях заболевания, когда процесс локально поражает определенную группу лимфатических узлов. На более поздних стадиях заболевания применяют лучевую терапию и химиотерапию. Внутригрудной зоб – самый частый вид опухоли верхнего и переднего средостения. На его долю приходится 10-15 % всех опухолей средостения. В 15-20 % случаев узел расположен в заднем средостении. Внутригрудной зоб наблюдается преимущественно у женщин (в 75 %) в возрасте около 40 лет. Этот вид зоба относят к аберрантному зобу, который развивается из дистопично расположенного зачатка щитовидной железы. У подавляющего большинства больных зоб располагается в правых отделах средостения. — 174 —... [стр. 174 ⇒]

Абсолютные показания к операции при зобе: — все виды узлового и диффузно-узлового зоба; — диффузно-узловой зоб с гипофункцией щитовидной железы; — зоб из добавочных щитовидных желез (аберрантная струма); — длительно протекающие тиреотоксикозы 2—3-й степени, не поддающиеся консервативному лечению; — при прогрессировании симптомов тиреотоксикоза в течение 2—3 мес, несмотря на правильную терапию; — большие размеры токсического зоба, обусловливающие затруднение дыхания и кровообращения. Относительные показания к операции: — тиреотоксикоз 1-й степени, не поддающийся консервативному лечению. При отказе от оперативного лечения или наличии противопоказаний к операции пациенты должны находиться под активным наблюдением, включая дважды в год осмотр эндокринологом и хирургом и лабораторно-инструментальные исследования. Перед операцией за 2—4 недели назначают тиреостатики и глюкокортикоиды, направленные на снятие тиреотоксикоза и нормализацию функции других эндокринных желез. Различают несколько доступов к щитовидной железе при оперировании на этом органе. Самым распространенным является доступ Кохера: поперечный дугообразный (воротниковый) разрез от одной грудино-ключично-сосцевидной мышцы до другой с пересечением средней линии на уровне перстневидного хряща. Менее часто используется доступ Бильрота: разрез идет по внутреннему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы с обеих сторон, сходящийся в области яремной вырезки под острым углом. В настоящее время в России наибольшую популярность приобрел способ субтотальной резекции щитовидной железы, разработанный О.В. Николаевым. Способ характеризуется тем, что от щитовидной железы остается не более 3—6 г вещества, причем операция производится субфасциально, без перевязки щитовидных артерий на протяжении. Паренхиматозный тиреотоксический зоб, многоузловой тиреотоксический и смешанный зоб являются показанием к данной операции. Операция МартыноваМикулича: двусторонняя клиновидная резекция щитовидной железы после перевязки верхней щитовидной артерии. Края обеих долей железы последовательно ушивают непрерывным швом. Операция Кохера — после перевязки всех четырех щитовидных артерий на расстоянии от железы производят расширенную резекцию долей щитовидной железы, оставляя тонкий пласт паренхимы в так называемой «опасной зоне». Операция Е.С. Драчинской — субтотальная резекция щитовидной железы, при которой тотально удаляется правая доля и субтотально левая, причем от ее верхнего полюса остается паренхима весом 4-6 г. [стр. 237 ⇒]

Первую операцию в России выполнил Н.И.Пирогов 1847. В развитии хирургии щитовидной железы больщую роль сыграли такие ученые как Мартынов, Лидский, Нарычев, Б.В. Петровский, О.В. Николаев и др. Классификация заболеваний щитовидной железы 1. Врожденные аномалий развития А. Аплазия и гипоплазия. Б. Эктопические и аберрантные локализации. В. Персистирующий языково-щитовидный проток и его кисты 2. Эндемический зоб. А. по степени. (0,1,2,3,4,5) Б. по виду - диффузный, узловой, смешанный В. По функции - эутиреоидный, гипер- и гипотиреоидный. Г. с дистрофическими явлениями (кретинизм, глухота и т.д.) 3. Спорадический зоб (подразделяется как эндемический) 4. Гипертиреоидизм. А. Диффузный токсический зоб. Б. Токсичекая аденома 5. Гипотиреоидизм. А. Врожденный Б. Приобретенный. [стр. 42 ⇒]

При короткой шеи и развитии узлов в нижних разделов долей железы, зоб имеет тенденцию опускаться за грудину. Изменения в локализации зоба могут объясняться врожденными аномалиями щитовидной железы, наличием добавочных желѐз на всем протяжении от корня языка до верхних отделов средостения и дуги аорты (аберрантный зоб). Зоб развивающиеся частично или полностью позади грудины,... [стр. 57 ⇒]

Полость кисты обычно заполнена густым жироподобньш содержимым серого или бурого цвета, в котором нередко обнаруживают зубы, волосы, элементы кожи, кости. Реже наблюдают солидные формы, имеющие в своей толще мелкие кисты. Злокачественные тератомы содержат эмбриональные ткани и недифференцированные клетки. Клинические проявления тератом обусловлены давлением опухоли на соседние органы и анатомические структуры. Наиболее часто отмечается боль в грудной клетке, сухой кашель, одышка, повторные пневмонии, перикардиты. Злокачественные тератомы (тератобластомы) обладают интенсивным инфильтрирующим ростом, быстро увеличиваются в размерах, сопровождаются различными осложнениями. При формировании свища с бронхиальным деревом возникает кашель с отхождением элементов содержимого кисты. При развитии свища с полостью перикарда возможна тампонада сердца; прорыв ее в плевральную полость может вызвать острую дыхательную недостаточность. Одним из наиболее частых осложнений тератом является нагноение. Основной способ диагностики тератом — компьютерная томография. Иногда даже при рутинном рентгенологическом исследовании грудной клетки можно обнаружить тень новообразования с включениями зубов, фрагментов костей. Лечение оперативное — удаление опухоли. Внутригрудной зоб. Зоб в средостении встречается редко (около 1 % от всех новообразований средостения). Обычно его выявляют на 6—7-м десятилетии жизни, чаще у женщин. В большинстве случаев внутригрудной зоб располагается в верхнем или переднем средостении, гораздо реже — в других отделах. Он развивается из дистопированного зачатка щитовидной железы, т. е. по своей сути является аберрантным зобом, имеет строение нормальной ткани щитовидной железы. В редких случаях наблюдается его злокачественная трансформация. При расположении внутригрудного зоба в верхнем и переднем средостении наиболее частыми симптомами являются сухой кашель, одышка, затрудненное (стридорозное дыхание), обусловленные сдавлением трахеи. Для заднемедиастинальной его локализации характерна дисфагия (сдавление пищевода). Достаточно редко наблюдают симптомы тиреотоксикоза (гиперфункция дистопированной ткани щитовидной железы). При рентгенологическом исследовании зоб выглядит в виде округлого образования достаточно высокой рентгеновской плотности с ровными контурами. Чаще он локализуется справа, нередко смещает трахею и пищевод. Наиболее информативным методом исследования в диагностике внутригрудного зоба является сканирование с радиоактивным йодом. Ткань щитовидной железы, расположенная загрудинно, так же как и остальная ткань железы, накапливает изотоп, что хорошо видно на сканограмме. Лечение внутригрудного зоба оперативное. При небольших его размерах, отсутствии компрессионного синдрома возможно динамическое наблюдение за больным. При появлении тенденции к увеличению узла в размерах показано хирургическое лечение. Семинома. Семинома составляет более одной трети злокачественных опухолей средостения, происходящих из герминативных клеток. Она относится к крайне злокачественным дизэмбриогенетическим новообразованиям средостения, обладает способностью к быстрой локальной инвазии в соседние структуры. Обычная ее локализация — переднее и верхнее средостение, наблюдается только у мужчин, преимущественно молодого (20—40 лет) возраста. Метастазирование происходит лимфогенным путем в лимфатиче468... [стр. 469 ⇒]

Исследование гормонов щитовидной железы производят радиоиммунными методами. Определяют уровень тироксина (Т 4), кооэфицента активного тироксина в сыоротке крови, трийодтиронина (Т 3) и соотношение Т 3:Т4 тиреотропного гормона. Эти исследования помогают у становить взаимосвязь функции гипофиза и щитовидной железы. Проба с тиреотропным рилизинг-гормоном (TRH) дает информацию о расстройствах, которые возникают на уровне гипоталаму са, гипофиза и щитовидной железы. Особенно важен тест после перенесенной операции на щитовидной железе. Частота гипотиреоза после перенесенных операций составляет 1,5–3%. Сохранение нормального уровня ТТГ и увеличение после стимуляции TRH расценивают как первичный скрытый гипотиреоз, вызванный поражением самой щитовидной железы. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ низкий или нормальный, а после введения TRH реакции нет . При третичном гипотиреозе, связанном с поражением гипоталамуса и нарушением продукции эндогенного TRH, стимулированный уровень ТТГ повышается при введении TRH. Исследование уровня тиреог лобулино-опухолевого маркера дифференцированного рака щитовидной железы. В норме он определяется в следовых количествах в крови пациентов, но у больных, перенесших операцию по поводу рака щитовидной железы, повышение его уровня сигнализиру ет о наличии рецидива или метастазирования раньше, чем результаты других методов. Сцинтиграфия. Позволяет выявить контуры и размеры щитовидной железы, определить опухолевые новообразования и метастазы, аберрантную тиреоидную ткань. При узловом зобе отмечается локальное скопление J 131 узлом. Это указывает на его функциональную гиперактивность (горячий узел). У зел, не поглощающий J131, называется холодным узлом, что часто бывает при кисте, фиброзах и злокачественных поражениях щитовидной железы. [стр. 146 ⇒]

3. ЗОБ Термин «зоб» (струма, struma; лат. «зоб», «припухлость») обычно означает увеличение щитовидной железы, которое может быть связано:  с компенсаторной гипертрофией железы, возникающей в ответ на йодную недостаточность, наследственные нарушения процессов биосинтеза или увеличенную потребность в тиреоидных гормонах, например при беременности или половом созревании;  с гиперплазией железы, сопровождающейся избыточной продукцией ее гормонов (при диффузном токсическом зобе);  со вторичным увеличением железы при воспалительном, опухолевом процессах. Термин «аберрантный зоб» применяют к патологически увеличенной добавочной щитовидной железе. Т акой зоб часто подвергается злокачественному перерождению. Нередко за аберрантный зоб принимают метастазы рака щитовидной железы. Патологическая анатомия: макроскопически по внешнему виду различают диффузные (разлитые), узловые и диффузно-узловые (смешанные) формы зоба. При диффузном зобе щитовидная железа увеличена равномерно, при ощупывании не удается обнаружить в ней уплотнений, то есть узлов. [стр. 146 ⇒]

Описанная в литературе рядом авторов трахеостомия без анестезии почти невыполнима и крайне опасна Доступ Скальпелем делается срединный разрез длиной 5-6 см вниз от середины щитовидного хряща (при верхней трахеостомии) или перстневидного хряща (при нижней трахеостомии). Описанный рядом авторов поперечный разрез намного опаснее, менее удобен. Скальпель рассекает только кожу и подкожную клетчатку. Сечь в глубину опасно, так как при этом можно повредить крупные сосуды шеи, которые могут аберрантно располагаться в этой области. Рассекается белую линию шеи, чаще тканевыми ножницами «на просвет». Реже используют старую технику рассечения скальпелем по желобоватому зонду. Разводятся крючками претрахеальные мышцы. В ране появляется щитовидная железа – темного цвета, лежащая поперек трахеи, замурованная в листках IV фасции шеи. Далее доступ по отношению к перешейку щитовидной железы получает три варианта: - Верхняя трахеостомия (над перешейком). Выполняется чаще у взрослых - Средняя трахеостомия (через перешеек). Выполняется по узким показаниям – при крупных зобах, раке, когда иного варианта нет. - Нижняя трахеостомия (под перешейком). Выполняется чаще у детей После рассечения листков IV фасции шеи перешеек смещается крючком, обнажая хрящи трахеи. Перстневидный хрящ фиксируется однозубым острым крючком и подтягивается кверху. Оперативный прием Собственно трахеотомия может делаться продольно по передней поверхности трахеи и поперечно – между хрящей. Последний способ предпочтительнее, однако разрез не должен быть шире трети диаметра трахеи из-за риска ранения возвратных гортанных нервов. У взрослого рассекать трахею нужно аккуратно, так как есть риск ранения задней стенки трахеи и пищевода. У ребенка подслизистая толстая, есть риск не досечь и поставить канюлю в подслизистый слой. Перед рассечением трахеи, если ранее больной был интубирован, проводится экстубация. Нужно также приготовить большую салфетку, так как обычно после вскрытия трахеи начинается кашель с выделением слизи и мокроты. Рассечение делается инструментом с ограничителем глубины (его может заменить турунда, намотанная в 1 см от кончика). После рассечения трахеи, без промедления в нее вводится трахеорасширитель, рана разводится, устанавливается трахеоканюля. Если планируется перманентная (постоянная) трахеостомия, накладываются кожнотрахеальные швы Выход из операции Подшивание канюли к коже или фиксация ее тесемкой, турундами делается сразу же, так как трубка очень легко может выпасть. Тщательный гемостаз раны. Редкие швы на кожу до трубки (при частых швах высокий риск подкожной эмфиземы). Послеоперационный период После того, как трахеоканюля перестает быть нужна, трубка удаляется, накладывается окклюзионная повязка, под которой трахеостомическое отверстие закрывается самостоятельно Опасности и осложнения [A] Интраоперационные - ранение артерий шеи и кровотечение - ранение вен шеи, кровотечение и воздушная эмболия - ранение щитовидной железы - рефлекторное апноэ (чаще у детей) - ранение возвратных гортанных нервов с последующим парезом голосовых связок - подслизистая постановка канюли и асфиксия - ранение пищевода с исходом в трахеопищеводный свищ [B] Ранние послеоперационные http://samsmu.ru/opera... [стр. 16 ⇒]

Анатомические аномалии Анатомические аномалии возникают при нарушении нормального развития щитовидной железы. Гетеротопия тиреоидной ткани. Скопления тиреоидной ткани можно обнаружить на любом уровне при еѐ опущении до нижней части шеи (например, в лимфатических узлах и мягких тканях шеи, прилежащих к нормально расположенной щитовидной железе), а также в перикарде и средостении. Заболевания, приводящие к увеличению щитовидной железы (например, аутоиммунные, йоддефицитные и метастазы рака), также вовлекают и гетеротопическую ткань. Аберрантный зоб (зоб добавочный, зоб эктопический) — патологически увеличенная добавочная щитовидная железа. Об аберрантном зобе можно говорить только при наличии обычно расположенной железы. • Зоб корня языка (зоб язычный) расположен в корне языка. При нарушении опущения щитовидной железы в ходе эмбриогенеза она остаѐтся в форме узелка на уровне основания языка. При удалении узелка развивается гипотиреоз. • Другие разновидности (в зависимости от локализации) — подъязычный (в том числе внутритрахеальный), позадиглоточный, позадипищеводный и ретротрахеальный зобы. • Загрудинный зоб — самостоятельное анатомическое образование с отличным от типичного для щитовидной железы анатомическим расположением, источниками иннервации и кровоснабжения. [стр. 301 ⇒]

Ныряющий (скользящий) зоб не является добавочной тканью и по определению не является аберрантным. Нижний полюс зобно-изменѐнной железы часто находится в загрудинном пространстве, однако этот зоб не относится и к собственно загрудинным. Киста ductus thyroglossus, как правило, возникает вследствие неполной его инволюции. Обычно такие кисты наблюдают у детей; они имеют размер от 1 до 3 см в диаметре и выстланы ороговевающим эпителием или эпителием «респираторного» типа. Кисты располагаются по срединной линии шеи, имеют мягко-эластическую консистенцию, флюктуируют, смещаются при глотании. Иногда можно пропальпировать остаток щитоязычного протока, тянущегося от верхнего полюса кисты. При нагноении кисты присоединяются местные симптомы воспаления, может произойти самопроизвольное вскрытие кисты с образованием свища. Дифференциально-диагностический признак — наличие тиреоидных фолликулов в стенке кисты или окружающих тканях. Лечение оперативное. [стр. 302 ⇒]

Классификация Происхождение зоба: • эндемический; • спорадический. Степень увеличения железы. • 0 — нормальной величины, не видна и не пальпируется. • I — отчётливо прощупывается, но не заметна при глотании. • II — прощупывается и видна при глотании. • III — хорошо заметна при осмотре («толстая шея»). • IV — значительно изменяет форму шеи, возможно сдавление соседних органов. • V — достигает гигантских размеров, нередко сдавливает трахею и пищевод с нарушением дыхания и глотания. Форма зоба: • диффузный; • узловой; • многоузловой (полинодозный); • смешанный. Функциональное состояние железы: • эутиреоидное; • гипотиреоидное; • гипертиреоидное (тиреотоксический зоб). Степени тяжести тиреотоксикоза: • субклинический (лёгкое течение); • манифестный (среднетяжёлое); • осложнённый (тяжёлое). Аберрантные локализации зоба: • корень языка; • переднее средостение (загрудинный зоб); • яичник. [стр. 917 ⇒]

Лечение, как правило, консервативное, назначаются тиреоидные гормоны (L-тироксин, тиреоидин), препараты йода для компенсации гипотиреоза и угнетения тиреотропной функции гипофиза. В целях подавления аутоиммунной реакции применяются кортикостероиды и антигистаминные препараты. Оперативное лечение применяют при признаках сдавления трахеи и подозрении на рак. Производится субтотальная субфасциальная струмэктомия. В послеоперационном периоде больные находятся на диспансерном наблюдении, поскольку всем им требуется коррекция гипотиреоза. Опухоли ЩЖ Доброкачественные 1. Эпителиальные: эмбриональные, коллоидные кисты, папиллярные. 2. Неэпителиальные: фиброма, липома, ангиома, лимфома, невринома. Злокачественные 1. Рак ЩЖ. 2. Саркома ЩЖ. Злокачественные новообразования ЩЖ в эндемических районах зоба наблюдаются в 10 раз чаще. Рак ЩЖ поражает преимущественно женщин, в 80…90% случаях он возникает на фоне длительного существования узлового зоба. При этом неактивные («холодные») узлы подвергаются бластотрансформации значительно чаще. При многолетнем существовании зоба гистологические исследования свидетельствуют, что в 15…20% случаев имеются очаги раковой трансформации. Таким образом, узловой (смешанный) зоб является предраковым заболеванием ЩЖ. Рак ЩЖ развивается на фоне эутиреоидного или гипотиреоидного зоба. Аберрантные локализации зоба весьма часто (80…90%) превращаются в рак. При тиреотоксикозе рак практически не развивается. Морфологически рак может быть: - папиллярный; - фолликулярный; 23... [стр. 23 ⇒]

Аннотация Этиология и патогенез. Почти во всех странах мира отмечается увеличение частоты рака щитовидной железы. Хотя причина его точно не установлена, но определенная роль в этом отводится йодной недостаточности, воздействию ионизирующей радиации (внешнего облучения или приема радиоактивного йода), нарушению иммунно-нейро-эндокринного гомеостаза. Рак щитовидной железы может развиваться на фоне предшествующих доброкачественных аденом (фолликулярных аденом, имеющих коллоидную, эмбриональную, макрофолликулярную или структуру из оксифильных клеток Гюртля), многоузлового и аберрантного зоба, кист щитовидноязычного протока, агенез одной из долей щитовидной железы. Многочисленные наблюдения показывают, что облучение головы и области шеи в дозе 200-700 рад (по поводу тимомегалии или хронического тонзиллита) у детей увеличивает частоту возникновения рака щитовидной железы, который развивается через 18-20 лет после облучения. В этой связи проведение у детей радиойоддиагностики противопоказано. Облучение щитовидной железы у взрослых не сопряжено с таким риском возможного развития рака щитовидной железы, как в детском возрасте. Авария на Чернобыльской АЭС и увеличение частоты злокачественного перерождения щитовидной железы как у взрослых, но особенно у детей в регионах, подвергнувшихся радионуклидному загрязнению, подтверждает взаимосвязь облучения и рака щитовидной железы. Ионизирующая радиация оказывает влияние на злокачественное перерождение железы двумя путями: 1) первичное нарушение ДНК, что способствует злокачественному росту тканей; 2) снижение вследствие облучения щитовидной железы ее функциональной активности, развитие различной степени ее недостаточности и хроническая стимуляции ТТГ ведет к автономной гиперплазии, образованию узла и его трансформации в рак. Генетические факторы также включены в патогенез рака щитовидной железы. Имеются сообщения о повышении частоты гена HLA-DR1 и HLADR7 у больных с дифференцированным фолликулярным раком щитовидной железы, что не разделяется всеми исследователями. В последние годы появились данные об участии онкогенов и опухоль супрессорных генов в механизмах развития рака. Онкогены являются частью генома, но обычно они находятся в “репрессированном”, “неактивном” или “безмолвном” состоянии. Их активация может произойти под влиянием мутации, делеции или хромосомной транслокации. Такое состояние трансформирует клетки в состояние “неконтролируемого” роста. S. Yamashita и соавт. (1986) считают, что в нормальных клетках щитовидной железы под влиянием ТТГ может происходить экспрессия мутированных ядерных белков C-myc и C-fos, которые вовлечены в ответ клетки на стимулирующее действие факторов роста и ТТГ и которые обнаруживаются 223... [стр. 223 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "аберрантный зоб": [40] [41] [84] [8] [48] [50] [57] [61] [62] [174] [91] [69] [165] [161] [165] [590] [52]