Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абластика




Поэтому установление показаний и оценка противопоказаний к хирургическому лечению у пожилых женщин должны быть строго индивидуальными и хорошо аргументированными, поскольку отказ от операции нередко лишает больных единственного шанса на реальную помощь. Наоборот, неоправданное расширение показаний к хирургическому лечению может оказаться тактически необоснованным и исключить в дальнейшем применение других методов лечения. Могут возникать ситуации, при которых оценка операбельности представляется сомнительной. Поэтому возможность выполнения радикального объема вмешательства определяется с помощью лапаротомии (часто это относится к раку яичников), данные которой обеспечивают объективность суждения. Отказ от операции при сомнительной операбельности следует отнести к числу грубых тактических ошибок. Хирургические операции, предпринимаемые по поводу злокачественных новообразований гениталий, — наиболее сложные в гинекологической практике и часто связаны с определенным риском для жизни больных. Поэтому учреждения, в которых выполняются эти операции, должны иметь специально оснащенные хирургические блоки (отделения), укомплектованные опытным персоналом, а также хорошо организованную анестезиологическую и реанимационную службы с обеспечением квалифицированного ведения послеоперационного периода. Радикальный объем вмешательства предусматривает удаление не только пораженного органа, но и всего регионарного лимфатического аппарата. При любой операции, предпринимаемой с этой целью, необходимо максимально щадить ткани, особенно опухолевую и лимфатических узлов, во избежание лиссеминации клеточных элементов. Все онкологические операции должны выполняться с соблюдением четких принципов абластики, в том числе и манипуляции хирурга в пределах здоровых тканей. Расширенные операции, в частности при раке шейки матки или наружных половых органов, предпринимаются с целью повышения радикализма, и поэтому, помимо удаления пораженного органа, предусматривают также расширение границ удаления лимфатического барьера (клетчатка и лимфатические узлы таза, клетчатка промежности и лимфатический аппарат паховых областей). При хирургическом лечении больных раком яичника допускается, однако, выполнение паллиативных резекций с оставлением неудалимых метастазов (например, множественное обсеменение брюшины, метастазы в печень). В этих случаях есть основание надеяться на достижение лечебного эффекта в дальнейшем путем применения различных противоопухолевых препаратов. Лучевые методы лечения. Большинство гинекологических больных, страдающих злокачественными новообразованиями, подвергаются различным методам лучевого лечения. Этот метод используется как самостоятельный вид лечения или входит в состав комбинированных и комплексных лечебных мероприятий. В последние годы методы лучевого лечения больных благодаря высокой эффективности, особенно в гинекологии, получили обоснованное признание и широкое распространение. Эти успехи связаны прежде всего с общим научным и техническим прогрессом, обеспечивающим внедрение в радиологическую практику новых, более совершенных, источников внешнего излучения (мощные гамма-установки, ускорительная медицинская техника, многочисленный арсенал закрытых радиоактивных изотопов и др.), а также с разработкой рациональных методов и способов облучения больных. Не меньшее значение в достижении успехов имели изучение вопросов радиобиологического обоснования лучевой терапии и разработка современных принципов клинической дозиметрии. В основе лучевых методов лечения лежит стремление максимального воздействия на опухолевые очаги при одновременном щажении окружающих здоровых тканей и органов. Применение излучений основано на прямом повреждающем действии радиации на клетки опухоли в определенных интервалах — так называемых терапевтических доз. Достижение лечебного эффекта обеспечивается различной радиочувствительностью опухоли и окружающих здоровых тканей. Несомненно, что современные представления о механизмах действия излучения на... [стр. 180 ⇒]

В целях абластики операция по поводу рака выполняется электрохирургическим способом; в остальных же случаях допустимо использовать обычный хирургический инструментарий. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Положение больной и подготовка операционного поля те же, что и при любой другой операции на влагалище или промежности. Кожу промежности рассекают окаймляющим наружные половые органы разрезом, по форме напоминающим каплю. Разрез должен проходить по крайней мере на 1,5—2 см отступя от опухоли и не менее чем на 3 см выше клитора (рис. 112,а). Второй разрез (внутренний) проводят по окружности влагалищного кольца на границе между остатками девственной плевы и началом влагалищной трубки с таким расчетом, чтобы верхняя часть его прошла между клитором и наружным отверстием мочеиспускательного канала (рис. 112,а). Наружные края внешнего разреза берут на зажимы и разводят в стороны. Разрез продолжают глубже, рассекают подкожную жировую клетчатку вплоть до обнажения мышечных волокон тазового дна. Внутренний край разреза одной стороны вместе с подкожной клетчаткой отводят зажимами или крючками кнутри и, начиная с верхней части вульвы, наружные половые органы отсепаровывают общим блоком (сначала с левой стороны, затем справа) в направлении снаружи кнутри до подхода к внутреннему круговому разрезу (рис. 112,6). Под клитор перед его отсечением в направлении от уретры к лону накладывают один или два зажима вдоль промежности, так как область клитора имеет богатое сосудистое развитие, особенно венозное. После пересечения ножек клитора необходимо произвести дополнительное тщательное лигирование кровоточащих сосудов обычным способом или (лучше) обшиванием. После удаления всего блока выполняется окончательный гемостаз. Полезно отдельными кетгутовыми швами несколько сблизить края наружного и внутреннего разрезов. Следующий этап состоит в сшивании отдельными шелковыми швами краев кожного разреза, с краями слизистой оболочки влагалища. Края верхней части раны сшивают между собой до наружного отверстия уретры (рис. 112,в), затем идут в обход островка с уретрой и, наконец, со слизистой оболочкой влагалища (рис. 112,г). При затруднениях и с целью предупреждения стриктур может быть мобилизована часть задней стенки влагалища, которую подтягивают наружу. Этим лоскутом закрывают тканевый дефект в области задней спайки. Производят туалет операционного поля. В мочевой пузырь вводят и фиксируют постоянный катетер. Если вульвэктомия предпринимается по поводу лейкоплакии или крауроза, то нет необходимости удалять все ткани промежности вплоть до мышечных волокон тазового дна. В этих случаях достаточно ограничиться удалением вместе с наружными половыми органами тонкого слоя подкожной клетчатки. Лимфаденэктомия (операция Дюкена). Эта операция предусматривает удаление клетчатки и лимфатических узлов паховых областей одним блоком и производится с обеих сторон. Как отмечалось выше, лимфаденэктомия может выполняться одновременно с вульвэктомией или отдельно, как второй этап хирургического лечения рака вульвы. Клетчатку паховой области обнажают вертикальным разрезом кожи, который проводят по ходу крупных сосудов бедра, начиная от уровня передневерхней подвздошной ости, затем через середину паховой складки до вершин бедренного (скарповского) треугольника (рис. 113, а). Края кожи захватывают зажимами или крючками и отсепаровывают в стороны: кнаружи — до передней подвздошной ости и кнутри — до середины лобка (рис. 113,6). Обнаженную клетчатку по периферии всей площади рассекают до мышцы бедра (портняжной и длинной приводящей) и нижних отделов брюшной стенки соответственно сторонам так называемого треугольника оперативного вмешательства. Одной из сторон треугольника должна быть линия, соединяющая передневерхнюю подвздошную ость с серединой лобка, другой — линия, проходящая через середину лона до вершины бедренного треугольника, и, наконец, его основанием является линия, соединяющая передне-верхнюю ость с вершиной бедренного треугольника (рис. 113,в). Отделение блока клетчатки производится с периферии к центру треугольника, в направлении к наружному отверстию... [стр. 187 ⇒]

Во избежание их ранения следует обращать особое внимание на возможность существования анастомозов между наружной и внутренней подвздошной венами или удвоения подчревной вены. Следующий этап операции — выделение нижних отделов мочеточника и перевязка маточных сосудов. Мочеточник при подходе к боковым отделам матки располагается по заднему листку широкой маточной связки, где он вступает в боковой отдел параметрия. Здесь мочеточник нужно отделить от заднего листка и выделить затем на всем протяжении до места пересечения его с маточными сосудами. Необходимо, чтобы при выделении вокруг мочеточника оставалось некоторое количество клетчатки, так как его оголение нередко ведет к нарушению питания тканей и возникновению тяжелых осложнений. С помощью иглы Дешана между мочеточником, располагающимся ниже, и сосудистым пучком проводят кетгутовую и шелковую лигатуру (рис. 115, г). Шелковую лигатуру смещают ближе к матке и тотчас завязывают. Кетгутовую же лигатуру завязывают кнаружи от мочеточника и концы ее отрезаются. Маточные сосуды пересекают между лигатурами. По завершении этих этапов описанные моменты операции повторяют на другой стороне. После того как с обеих сторон будут пересечены маточные сосуды, вскрывают пузырноматочную складку брюшины и мочевой пузырь отделяют от матки. Чтобы облегчить выполнение этого этапа, матку следует подтянуть кверху, а культи круглых связок растянуть в стороны. Отделение пузыря в целях абластики лучше производить острым путем. С этой целью между пузырем и шейкой матки по средней линии вводят сомкнутые тупоконечные ножницы вогнутостью кпереди. В глубине раны бранши ножниц осторожно раздвигают и в раскрытом виде выводят наружу (рис. 115,д). Этим приемом, предложенным А. И. Серебровым, мочевой пузырь отделяют от шейки матки и верхних отделов влагалища и он остается связанным с боков с маткой пузырно-маточными связками. Затем матку отводят влево и кзади, а мочевой пузырь с помощью широкого зеркала поднимают кпереди (к лону). Между пузырем и маткой натягивают ткани, включающие венозные сосуды пузырноматочного сплетения. Вначале на правую связку, а затем на левую накладывают зажимы, связки рассекают, и зажимы у пузыря заменяют кетгутовыми лигатурами (рис. 115, е). С этого момента приступают к выделению мочеточников на остальном участке до места впадения их в мочевой пузырь: сначала справа, потом слева. Ножницами пересекают идущие от матки к стенке таза волокна кардинальной связки, в результате чего как бы из туннеля высвобождают мочеточник с одной стороны, а затем и с другой. После рассечения кардинальных связок мочеточники легко выделяются до места их впадения в мочевой пузырь. После выделения устьев мочеточников мочевой пузырь остается связанным с маткой и верхними отделами влагалища только за счет пузырно-маточно-влагалищных связок, в которых проходят основные стволы венозного сплетения. Связки пересекают и обязательно лигируют, так как в противном случае может возникнуть значительное, с трудом останавливаемое кровотечение (рис. 115, ж). Верхние отделы влагалища спереди оказываются полностью мобилизованными. Следующий этап операции — отделение прямой кишки от задней стенки влагалища и пересечение крестцово-маточных связок. Для этой цели матку за зажимы подтягивают кверху и к лону, а прямую кишку, захваченную марлевой салфеткой, приподнимают к мысу крестца. После обнажения заднего свода брюшину рассекают в поперечном направлении ножницами по его дну. Заднюю стенку влагалища отделяют от прямой кишки пальцами правой руки, затем одну, а потом другую крестцово-маточные связки — от кардинальных и боковых отделов параметрия. Сначала на правую, а затем на левую крестцово-маточные связки накладывают изогнутые, достаточно жесткие зажимы (рис. 115,з). Связки пересекают, а их культи обшивают. Пересекать крестцово-маточные связки следует особенно осторожно, чтобы в зажимы не попали мочеточники, которые, хотя уже и выделены, но располагаются в области задних листков широкой связки. После пересечения крестцово-маточных связок матка приобретает еще большую подвижность и легко выводится в рану. Завершающий этап — удаление матки с верхней третью влагалища, придатками и... [стр. 198 ⇒]

При наличии опухоли большого размера хирургическая ножка, как правило, не доступна для каких$либо манипуляций. В этом случае после вскрытия брюш$ ной полости целесообразно произвести пункцию образования и, удалив часть жидкостного содержимого, извлечь в рану уже спавшийся мешок. Все последу$ ющие манипуляции проводят типично. Не рекомендуется пунктировать опу$ холь, подозрительную в плане малигнизации, а также интралигаментарно рас$ положенную. В первом случае, даже при хорошем отграничении брюшной по$ лости салфетками, нарушается принцип абластики, а во втором — возрастает риск травматизации сосудистого пучка и мочеточника. Особо следует отметить, что при удалении придатков в связи с развитием воспаления или эндометриоза сращения капсулы с соседними органами могут... [стр. 348 ⇒]

4. РАСШИРЕННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ ПО ВЕРТГЕЙМУ Э. Вертгейм (E. Wertheim), занимаясь проблемой хирургического лечения в онкологии, в 1902 г. описал радикальный метод операции при раке шейки матки, заключающийся в полном удалении матки с придатками, тазовой клет$ чаткой и лимфатическими узлами. В наши дни эта операция носит название «операции Вертгейма», несмотря на то, что по такому же расширенному спосо$ бу до него оперировали Г. Кларк (G. Clark) в США (1895), Ж. Фор (J. Faure) во Франции (1896) и А. П. Губарев в России (1897). В настоящее время основными показаниями к операции Вертгейма служат инвазивные формы рака шейки матки, I или II стадии. Суть операции состоит в удалении матки с придатками, верхней третью влагалища и максимальном ис$ сечении тазовой клетчатки единым блоком с расположенными в ней лимфати$ ческими узлами. Основанием для такого объема оперативного вмешательства служат принципы радикальности хирургического лечения при злокачественных новообразованиях: • абластика — удаление пораженного участка в пределах здоровых тканей; • зональность — удаление клетчатки с лимфатическими узлами с учетом особенностей регионарного метастазирования; • футлярность — выполнение хирургических действий в пределах фасциа$ льно$жировых и серозно$жировых футляров; • антибластика — поэтапная смена инструментов и материалов, как и при соблюдении принципов антисептики. Из всех гинекологических операций эта операция является наиболее труд$ ной и травматичной. Не зря, наверное, Вертгейм говорил: «Если операция не всегда продлевает жизнь больным, то зато всегда укорачивает жизнь хирурга». Выполняют данную операцию онкологи$гинекологи. Учитывая сложность и продолжительность хирургического вмешательства, перед операцией во влагалище вводят марлевый тампон, а в мочевой пузырь — постоянный катетер. Для лучшего доступа в глубокие отделы малого таза на операционном столе создается положение больной с выраженным лордозом. Оптимальными доступами являются нижняя срединная лапаротомия и попе$ речный надлобковый разрез с пересечением прямых мышц живота по Черни. После рассечения брюшной стенки производят тщательную ревизию органов брюшной полости и малого таза. Осматривают париетальную и висцеральную брюшину, большой сальник, печень, желчный пузырь, тазовые и парааорталь$ ные лимфатические узлы, матку с придатками. При обнаружении асцитической жидкости осуществляют ее срочное цитологическое исследование. Этапы операции представлены на рис. 26.8, 26.9, 26.10. На боковые отделы матки параллельно ее ребрам накладывают два мощных зажима с захватом труб, собственных связок яичника и участков широких ма$ точных связок. Зажимы используют в качестве фиксаторов для перемещения матки и удержания ее в нужном положении. Затем пересекают на зажимах и ли$ гируют круглые связки и связки, подвешивающие яичники поочередно с обеих сторон. Придатки для удобства выполнения последующих этапов операции мо$ гут быть отсечены от матки. Для лучшего доступа к клетчатке и лимфатическим узлам, расположенным на боковой поверхности таза, брюшину между культями лигированных связок надрезают и в образовавшийся разрез вводят зеркало. В результате этой манипуляции хорошо обнажаются наружная подвздошная ар$ терия и вена, бифуркация общей подвздошной артерии, лимфоузлы и клетчатка... [стр. 359 ⇒]

Контрастирование полости матки при ГСГ позволяет повысить диагностические возможности УЗИ (рис. 15.5). Цитологическое либо гистологическое исследование аспирата из полости матки может использоваться в качестве скрининга патологии эндометрия. Аспирационная биопсия эндометрия может использоваться как метод контроля эффективности гормональной терапии при гиперпластических процессах эндометрия. При раке эндометрия она позволяет поставить диагноз и избежать гистероскопии и диагностического выскабливания, которые не отвечают принципам абластики. Гистероскопия. Информативность гистероскопии в диагностике гипер пластических процессов эндометрия составляет 63—97%. Гистероскопия необходима и перед выскабливанием слизистой оболочки матки — для уточнения характера патологии и его локализации, и после него — с целью контроля тщательности удаления ткани. [стр. 218 ⇒]

Показанием для гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания в постменопаузе являются кровяные выделения, даже впервые возникшие, величина М-эха более 4 мм и неоднородность структуры эндометрия при УЗИ. У пациенток периода постменопаузы с маточными кровотечениями и эндоскопическими признаками РЭ (наличие папилломатозных разрастаний, распадающихся под током вводимой жидкости, и распространенность процесса на протяжении) достаточна биопсия эндометрия с гистологическим исследованием. Полное удаление патологической ткани у этих пациенток нецелесообразно ввиду риска перфорации матки, усиления кровотечения, а также в целях соблюдения абластики. В перименопаузе показанием для гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания являются аномальные маточные кровотечения. При наличии АМК у пациенток периода перименопаузы с аденомиозом и миомой матки, отсутствием данных за утолщение эндометрия при УЗИ возможна аспирационная биопсия эндометрия с гистологическим исследованием. [стр. 285 ⇒]

Объем операции зависит от предполагаемого характера, величины яичникового образования и возраста пациентки. У пациенток молодого возраста при сохраненной ткани яичника допустимо выполнение резекции или цистэктомии в пределах здоровой ткани. В целях максимального сохранения овариального резерва во время резекции яичника следует использовать биполярную коагуляцию или другие виды энергии (УЗ, аргоноплазменная и др.) с минимальным повреждающим воздействием на сохраненную ткань яичника. В постменопаузе при наличии доброкачественных опухолей яичников выполняется аднексэктомия пораженных придатков матки и/или надвлагалищная ампутация матки с придатками. Расширение объема операции зависит от морфологического характера яичникового образования. В настоящее время дискутируется вопрос о превентивном двустороннем удалении маточных труб у пациенток, реализовавших репродуктивную функцию при выявлении доброкачественных яичниковых образований ввиду новых данных о патогенезе рака яичника из эпителия маточной трубы, в целях его профилактики. При подозрении на злокачественный характер образования рекомендуется выполнять срочную интраоперационную гистологическую диагностику. Удаление новообразования даже при предполагаемом доброкачественном характере должно проводиться с соблюдением правил абластики, необходимо применять специальные контейнеры (endobag и др.) для извлечения опухоли из брюшной полости. Послеоперационные осложнения, связанные непосредственно с техникой выполнения операции, представлены в соответствующей главе руководства. [стр. 358 ⇒]

Противопоказания к лапароскопической гистерэктомии  Многочисленные открытые операции на органах брюшной полости.  Сопутствующие экстрагенитальные заболевания, препятствующие проведению операции в положении Тренделенбурга и в условиях пневмоперитонеума.  Гигантские размеры опухоли (более 16–18 нед беременности).  Невозможность выполнения операции с соблюдением принципов онкологической абластики.  Невозможность выполнения необходимого объема операции лапароскопическим доступом. [стр. 726 ⇒]

Критерий Т для опухоли каждого органа имеет свои особенности: для рака кишечника Т1 - опухоль занимает часть стенки кишки; Т2 - опухоль занимает половину окружности кишки; Т3 - опухоль занимает окружность кишки, сужает просвет, вызывает симптомы кишечной непроходимости; Т4 - опухоль циркулярно сужает или обтурирует просвет кишки, вызывает кишечную непроходимость. Для опухоли молочной железы: Т1 - опухоль размером до 2 см; Т2 - опухоль размером 2-5 см, втяжение кожи, соска; Т3 - опухоль размером 5-10 см, сращена с кожей или фиксирована к грудной стенке, изъязвлена; Т4 - опухоль размером 10 см, с поражением кожи грудной стенки или распадом. Общие принципы лечения опухолей Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль. Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормонально-терапевтический. Хирургическое лечение Основной метод лечения опухолей - хирургический, в части случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) его сочетают с лучевым лечением или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде предили послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе). Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть излечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы). Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли считают её неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургического вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При выполнении операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли (рассечения опухоли, вскрытия органа, поражённого опухолью, и т.п.). Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антибластики: применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде; использование регионарной инфузии - внутриартериальное введение противоопухолевых препаратов до операции и после неё. Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (например, молочной железы, матки) или значительной его части (части желудка, кишечника) и регионарного лимфатического аппарата. К радикальным операциям относят комбинированные, во время... [стр. 519 ⇒]

Плановое/отсроченное хирургическое лечение Купирование явлений кишечной непроходимости в результате проведения консервативных мероприятий, стентирования или формирования проксимальной кишечной стомы позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу колоректального рака в плановом порядке. Объем операции зависит от локализации новообразования, степени местного распространения опухоли, наличия отдаленных метастазов, тяжести соматического состояния пациента [6]. При удалении злокачественного новообразования обязательно соблюдение так называемых онкологических принципов: абластики, антибластики, зональности и футлярности. Футлярность достигается путем выполнения мезоколонэктомии при опухолях ободочной кишки и тотальной мезоректумэктомии при локализации рака в прямой кишки, с обязательной высокой перевязкой питающих сосудов. Принцип зональности подразумевает соблюдение адекватных границ резекций — дистальной, проксимальной и латеральной. Для опухолей ободочной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки допустимой минимальной проксимальной границей резекции является 10 см от опухоли, дистальной — 5 см. Для рака средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки дистальная граница резекции должна составлять не менее 2 см, а латеральная не менее 1 мм. При расположении опухоли в слепой, восходящей кишке, правом изгибе ободочной кишки стандартной операцией является правосторонняя гемиколэктомия с высокой перевязкой подвздошно-ободочной артерии, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии и формированием илеотрансверзоанастомоза (СР В [27, 21]). При локализации опухоли в проксимальной части поперечной ободочной кишки выполняется расширенная правосторонняя гемиколэктомия, при которой, помимо указанных выше сосудов, производят высокую перевязку средней ободочной артерии. При местно-распространенных новообразованиях этой локализации, а также при наличии отдаленных метастазов в печень, яичники выполняются комбинированные хирургические вмешательства. У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболевани... [стр. 510 ⇒]

С целью предотвращения имплантационной диссеминации опухолевых клеток по кишке ее необходимо перевязывать выше, а при раке ободочной кишки — и ниже опухоли. Перевязку кишки лучше всего производить с помощью тесьмы еще до мобилизации опухоли, а саму опухоль (ободочной кишки) укрыть марлевой салфеткой, смоченной спиртом. Спирт не оказывает выраженного цитостатического действия, поэтому мы применяем его главным образом с антисептическими целями. Следует подчеркнуть, что при операциях по поводу злокачественной опухоли прямой или ободочной кишки практически все антибластические мероприятия предусматривают такие меры антисептики, способствуя профилактике не только рецидивов и метастазов рака, но и воспалительных и септических послеоперационных осложнений. Закрытие просвета дистального отдела прямой кишки выполняется в зависимости от вида операции. При экстирпации органа оно осуществляется при помощи кисетного шва, наложенного со стороны промежности на кожу вокруг ануса. При брюшно-анальной резекции трансанальным доступом закрытие просвета прямой кишки производят после пересечения слизистой оболочки по периметру кишки выше зубчатой линии на 1 —1,5 см. Техника закрытия дистального просвета прямой кишки описана в главах 37 и 38. На протяжении всей операции неоднократно производится смена перчаток, инструментов и обкладочного материала. Операционное поле перед ушиванием раны передней брюшной стенки тщательно промывают раствором антисептика, что не только уменьшает инфицирование брюшной полости, но и способствует вымыванию опухолевых элементов, попавших в нее во время мобилизации опухоли. Эффективность антибластических мероприятий увеличивается в случаях применения электроножа, лазерного или плазменного скальпеля, а также при использовании различных сшивающих аппаратов для пересечения кишки. Необходимо, чтобы все манипуляции хирурга были направлены на возможно меньшее травмирование опухолевой ткани во время вмешательства. Наилучшей техникой проведения операции следует признать ту, при которой хирургу вообще удается избежать непосредственного контакта со злокачественной опухолью вплоть до ее удаления. Абластика в хирургии рака толстой кишки Под абластикой в хирургии злокачественных опухолей подразумевается такой способ вмешательства, при котором удаляются все опухолевые элементы в пределах здоровых тканей. Для осуществления этого замысла хирург должен оперировать в пределах анатомической зоны, под которой понимают биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарными лимфатическими узлами [Раков А. И., 1960]. [стр. 33 ⇒]

Принципы абластичности зональности должны соблюдаться независимо от локализации раковой опухоли и стадии злокачественного процесса, а также от того, производится операция одномоментно или двухмоментно (например, операции Микулича, Гартмана и др.). Хирургическое вмешательство может считаться радикальным лишь в том случае, когда резекция ободочной кишки произведена не менее чем на 5—6 см в обе стороны от края опухоли с одновременным удалением всей зоны возможного регионарного метастазирования в лимфатические узлы. Поскольку при раке толстой кишки отсутствуют четкие анатомические границы зон лимфогенного метастазирования, объем резекции кишки определяется главным образом стадией опухолевого процесса и, в меньшей степени, локализацией опухоли. При раке прямой кишки объем операции колебался от резекции кишки до эвисцерации органов малого таза с парааортальной лимфаденэктомией, причем в любом случае в дистальном направлении от видимой границы опухоли достаточно отступить на 2—3 см (В. Н. Демин и др.). Опыт НИИ проктологии свидетельствует, что сфинктеросохраняющие операциии при локализации в прямой кишке рака II—III стадии выше 7—8 см от наружного края анального канала по отдаленным результатам не уступают экстирпации прямой кишки. В то же время условия жизни больного после сфинктеросораняющих операций значительно облегчаются. Еще более разнообразны объемы резекции, соответствующие принципам абластики, при раке ободочной кишки. Определяющими факторами и здесь служат локализация опухоли и стадия заболевания. Мы не являемся сторонниками выполнения во всех случаях субтотальных резекций или колэктомий. Даже наличие синхронных опухолей, с нашей точки зрения, не во всех случаях служит показанием к выполнению этих операций. Исключением являются больные с диффузным полипозом и неспецифическим язвенным колитом. При локализации рака в слепой кишке и в правой половине ободочной кишки, включая ее правый изгиб, принципам абластики вполне соответствует правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и правой ветви средней ободочной артерий. Только при раке I стадии могут быть произведены такие операциии, как резекция илеоцекального отдела или правого изгиба, причем у ослабленных больных пожилого возраста. При левосторонней локализации рака в ободочной кишке абластичной является левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой и пересечением ствола нижней брыжеечной артерии и левой ветви средней ободочной артерии. Наш опыт свидетельствует, что при раке сигмовидной кишки вполне абластичными могут оказаться и другие вмешательства, например сегментарная и дистальная резекция сигмовидной кишки. Выбор соответствующей операции должен определяться прежде всего стадией заболевания. При наличии увеличенных лимфатических узлов по ходу сигмовидных артерий, особенно если в них при срочном цитологическом и гистологическом исследованиях выявляются злокачественные клетки, объем вмешательства должен быть в пределах левосторонней гемиколэктомии, хотя при наличии метастазов в... [стр. 34 ⇒]

Особое внимание уделяется восстановлению деятельности кишечника. Для этого осуществляется комплекс мероприятий, направленных на борьбу с парезом (ранняя активизация больных, ЛФК, медикаментозная стимуляция), а также, при необходимости, на декомпрессию оставшегося отдела ободочной кишки. Если во время операции в расширенной ободочной кишке обнаружено обильное скопление плотных масс, то уже со следующего дня после вмешательства начинают осторожно ставить клизмы (типа сифонных небольшими порциями жидкости). Тем самым достигается постепенное размывание и отхождениие каловых масс, а также механическая стимуляция сократительной способности и активизации моторики кишечника. Следует подчеркнуть, что эти манипуляции должны выполняться только специально обученными врачами. Промывание полости таза производится через микроирригаторы 4 раза в сутки (по 500 мл антисептического раствора) в течение 3— 5 дней после операции. У больных с перифокальным воспалением промывание осуществляется до 10-го дня с контролем промывных вод на наличие микрофлоры. Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволило снизить число послеоперационных осложнений почти в 2 раза, а летальность — с 9,7 до 5,5%. Таким образом, правильный подход к ведению больных раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходимостью, на всех этапах пребывания в стационаре позволяет у подавляющего большинства выполнить сфинктеросохраняющие операции и значительно улучшить их непосредственный исход. При раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью, необходимо первичное удаление опухоли независимо от степени выраженности осложнения. Только при обширном местном распространении опухоли или значительном числе отдаленных метастазов мы проводим симптоматическое лечение (формирование различных колостом). Такие же операции как единственно возможные применяются при нестабильности гемодинамики в результате интоксикации или у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, почек и др. Таким образом, характер радикального вмешательства определяется локализацией опухоли и степенью выраженности кишечной непроходимости. При этом необходимо соблюдать все принципы абластики (зональность и «футлярность») и антибластики. Наличие кишечной непроходимости не должно служить препятствием для выполнения радикальной операции. В то же время нужно с осторожностью подходить к решению вопроса о формировании первичного внутрибрюшного анастомоза. В настоящее время нет надежных протекторов межкишечного анастомоза, как и способа формирования соустья с полной гарантией его первичного заживления. Даже при хорошо подготовленной кишке с полной ее очисткой при помощи лаважа несостоятельность анастомоза, по данным НИИ проктологии, наблюдается в 2,1% случаев [Воробьев Г. И. и др., 1985]. Летальность среди оперированных больных раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью,... [стр. 40 ⇒]

Следует еще раз подчеркнуть, что зону основного очага поражения (воспалительного или опухолевого) нужно подвергать тщательной ревизии в последнюю очередь, как бы вычленяя его из общей системы, причем предварительно здоровые отделы брюшной полости целесообразно изолировать марлевыми салфетками или другими специальными материалами. Даже при такой методике ревизии перед окончательным детальным осмотром и пальпацией очага поражения с целью наибольшей абластики и асептики операции, убедившись в отсутствии метастазов, первоначально необходимо перевязать сосуды, питающие пораженный орган (см. главу 4). Все данные ревизии должны быть четко отражены в протоколе операции, так как часто они позволяют не только правильно выбрать объем ее (включая сочетанные, комбинированные и расширенные вмешательства), но и обосновать рациональные решения при оценке особенностей и осложнений раннего и отдаленного послеоперационного периодов. [стр. 113 ⇒]

Свободными остаются лишь терминальный отдел подвздошной кишки и правая половина толстой кишки. После этого с целью повышения абластики через брыжейку поперечной ободочной кишки проксимальнее места пересечения проводят тесьму и затягивают вокруг кишки с целью перекрытия ее просвета. Натягивая кишку на глаз или на ощупь, контурируют правую ветвь средней ободочной артерии и с помощью диссектора проводят вокруг них толстые лигатуры и завязывают (для уменьшения кровотока). Затем приступают непосредственно к выполнению правсторонней гемиколэктомии. Мы не прибегаем к помощи различных громоздких ранорасширителей, а используем обычные брюшные зеркала, которые позволяют осуществить раскрытие последовательно в большей степени той части раны, в которой хирург планирует тот или иной этап мобилизации кишки. Типичную правостороннюю гемиколэктомию начинают с мобилизации терминального отдела подвздошной кишки, слепой кишки, затем восходящей и правого изгиба ободочной кишки (рис. 23). Для этого хирург или первый ассистент отводит илеоцекальный отдел медиально и вверх с тем, чтобы натянуть брюшину в правой подвздошной ямке и брыжейку терминального отдела подвздошной кишки. Рассекают ножницами брюшинный листок брыжейки подвздошной кишки от намеченного уровня ее резекции, отступая на 10—15 см от илеоцекального угла, и продолжают разрез брюшины правого бокового канала вверх (рис. 24, а), постепенно отводя при этом всю правую половину ободочной кишки медиально и вниз. Этот разрез должен окаймлять слепую кишку снизу и проходить на рассстоянии 2 см от наружного края восходящей кишки. Затем под контролем зрения ножницами, пересекая небольшие фиброзные перемычки, отделяют слепую и восходящую кишку вместе с параколической клетчаткой от околопочечной клетчатки. Этот момент обычно не связан с техническими трудностями и не сопровождается кровотечением (практически бессосудистая зона). Однако хирург должен помнить, особенно при крупных опухолях, прорастающих в паранефрон, что рядом, кнутри от слепой и восходящей кишки, располагается правый мочеточник, и соблюдать осторожность. Ход мочеточника легко установить по его довольно характерным перистальническим движениям. Кровоточащие сосуды в местах рассечения париетальной брюшины коагулируют или перевязывают. Следующим этапом оперативного вмешательства является мобили... [стр. 116 ⇒]

30, а). Приводящий и отводящий отделы выведенной петли сшивают. На 4-й день кишку вместе с опухолью отсекают, а оставшиеся концы кишки сшивают с брюшиной в виде двуствольной колостомы. Впоследствии образованную ранее «шпору» раздавливают и сшивают оба отрезка кишки, восстанавливая таким образом кишечный пассаж (рис. 30, б). В настоящее время операция Микулича выполняется по измененной методике с соблюдением необходимых условий абластики и одномоментной резекцией патологически измененной кишки. На этом же этапе формируется двуствольная раздельная колостома, как правило, в левой подвздошной области. Таким образом, при данной методике не изменяются ни объем резекции ободочной кишки, ни онкологические требования, если операция выполняется по поводу рака. Отличие ее от обычной резекции заключается только в отказе от первичного анастомоза и в формировании двуствольной колостомы. П о к а з а н и я . Осложненный рак левой половины ободочной кишки, осложненный дивертикулез сигмовидной кишки, заворот сигмовидной кишки, осложненный некрозом ее стенки, рак сигмовидной кишки у ослабленных больных, т. е. патологическое изменение левой половины ободочной кишки, требующее хирургического лечения, когда формирование первичного анастомоза представляет чрезвычайный риск. Операция производится под общим обезболиванием в положении больного на спине. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Наиболее целесообразен срединный разрез передней брюшной стенки, начинающийся на 4—5 см выше пупка и продолжающийся до лобка. Такой доступ позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости, избрать, если необходимо, другой объем вмешательства и дает хороший обзор всей левой половины ободочной кишки. Однако эту операцию можно выпол142... [стр. 142 ⇒]

В этих случаях трепанацию стараются провести так, чтобы её границы на 5-10 мм превышали размеры опухоли во всех направлениях. В большинстве случаев с использованием современных технологий любую опухоль удаётся удалить из минимального доступа, обеспечивающего обнажение лишь части её поверхности. Особенности хирургической техники. Основная особенность при удалении опухолей в нейрохирургии - невозможность в подавляющем большинстве случаев при менять в ходе операции принципы онкологической абластики, что обусловлено необходимостью сохранения прилежащих к опухоли структур. Поэтому удаление опухоли проводят путём фрагментирования различными инструментами (пинцетами, кусачками, вакуумным или ультразвуковым аспиратором и т.д.). Злокачественные опухоли изначально характеризуются инфильтративным ростом, при этом опухолевые клетки могут быть обнаружены и во внешне неизменённом веществе мозга на расстоянии до 5 см от основного опухолевого узла. В связи с этими факторами понятие радикальности удаления опухоли в нейрохирургии достаточно условно. Хирургическая техника удаления глиом зависит от отношения опухоли к функционально значимым зонам мозга и характера её роста. При отграниченных глиомах целью операции становится радикальное удаление опухоли. Желательно, чтобы доступ к опухоли осуществлялся в стороне от функционально значимых областей. При диффузно растущих опухолях стремление к радикализму за счёт удаления перитуморозной зоны мозга не оправдано, особенно при близости опухоли к функционально значимым зонам мозга. Для предупреждения травматизации мозга используют как предоперационную (с помощью функциональной МРТ), так и интраоперационную идентификацию моторно-сенсорной, зрительной коры, речевых центров и т.д. (рис. 43-9, см. цв. вклейку). Для ориентации хирурга в пределах опухоли и прилежащих структурах мозга используют методы неЙронавигации. При внемозговых опухолях ЦНС (например, менингиомы, невриномы и др.) обычно сначала удаляют центральные отделы опухоли и лишь после уменьшения её объёма постепенно мобилизуют и иссекают периферические, прилежащие к мозгу, отделы опухоли. При таких опухолях при возможности выполняют радикальное удаление новообразования (см. рис. 43- 10). Для этой цели при локализации опухоли в области основания черепа используют достаточно сложные хирургические доступы, позволяющие исключить или минимизировать травму мозга. Характерная черта многих (но не всех) внемозговых опухолей - наличие арахноидальной капсулы, расположенной между опухолью и мозгом. Наличие капсулы, особенно двухслойной (когда один из листков арахноидальной оболочки покрывает опухоль, а другой - мозг), значительно облегчает радикальное удаление новообразования. Однако при инфильтративных опухолях, включающих в свою структуру сосудистые и нервные образования, операцию ограничивают частичным удалением. При опухолях области «турецкого седла» чаще всего применяют трансназальный транссфеноидальный доступ, при котором со стороны полости носа последовательно вскрывают нижнюю, затем верхнюю стенку основной пазухи, служащей дном «турецкого седла» . Опухоль обычно удаляют с использованием эндоскопа с различными насадками, позволяющими осмотреть полость «турецкого седла» под различным углом и манипулировать в ней различными инструментами (рис. 43-11). В редких случаях опухолей, поражающих скат (хордомы, хондросаркомы и др.), можно использовать трансоральный доступ. Для доступа к опухолям спинного мозга применяют либо резекционные доступы (ламинэктомия - удаление остистого отростка и задних отделов дужки позвонка, гемиламинэктомия - удаление одной половины дужки со стороны опухоли), либо костно-пластические - различные варианты ламинотомии с последующим восстановлением костных структур позвоночника. Опухоли спинного мозга, даже расположенные в его центральных отделах, иногда можно удалить радикально (рис. 43-12) . При диффузных инфильтративных спинальных новообразованиях... [стр. 1028 ⇒]

Следует подчеркнуть, что недооценка особенностей неврологической симптоматики даже при использовании самой современной техники может вести к серьезным диагностическим ошибкам. Помимо постановки топического диагноза, важно оценить тяжесть состояния больного, что существенно для определения сроков операции и назначения соответствующего медикаментозного лечения. Основным методом диагностики опухолей ЦНС является МРТ, позволяющая выявлять даже небольшие (2-3 мм в диаметре) новообразования головного и спинного мозга. Помимо многочисленных характеристик опухоли, часто включающих в себя и предположительный гистологический диагноз, МРТ дает возможность оценить наличие и выраженность перитуморозного отека, смещение мозговых структур и желудочковой системы, помогает уточнить степень кровоснабжения опухоли и ее отношение к магистральным сосудам (особенно при использовании специальной программы - магнитно-резонансной ангиографии). Внутривенное введение препаратов гадолиния повышает разрешающую способность МРТ. Благодаря специальным методикам МРТ можно изучить взаимоотношения опухоли с функционально значимыми зонами мозга (речевыми, двигательными, чувствительными центрами), с проводящими путями, с высокой степенью вероятности высказаться о гистологическом диагнозе и степени злокачественности опухоли и даже (с помощью магнитно-резонансной спектроскопии) исследовать обмен веществ в ее ткани. Рентгеновская КТ обычно дополняет МРТ, поскольку обеспечивает лучшую визуализацию костных структур. Трехмерная спиральная КТ позволяет уточнить топографические соотношения опухоли с магистральными сосудами, мозгом и структурами черепа. Если КТ применяется в качестве первичного метода диагностики внутричерепной опухоли, исследование необходимо производить после внутривенного введения водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (повышает четкость изображения, поскольку многие опухоли хорошо накапливают контрастное вещество). При необходимости (определяемой уже нейрохирургом) в диагностический комплекс могут включаться селективная ангиография мозговых сосудов, электрофизиологические исследования (электроэнцефалография, электрокортикография, исследование слуховых, зрительных, соматосенсорных и других вызванных потенциалов), определение опухолевых маркеров (альфафетопротеина и хорионического гонадотропина при опухолях области шишковидной железы) и некоторые другие методы. Рентгенография черепа, рентгеноконтрастное исследование желудочков мозга и радиоизотопные методы в современной нейроонкологии применяются редко. Современные методы нейровизуализации, в первую очередь - МРТ, во многих случаях позволяют с достаточной уверенностью высказаться о гистологической природе опухоли и соответственно определить тактику комплексного лечения. В сомнительных случаях производится биопсия опухоли. Для биопсии внутричерепных опухолей используется так называемый стереотаксический метод («стереотаксическая биопсия»), обеспечивающий высокую точность получения образцов ткани из любых структур мозга, в том числе - из глубокорасположенных. Лечение. Главной особенностью хирургии опухолей головного и спинного мозга является невозможность в подавляющем большинстве случаев применять в ходе операции принципы онкологической абластики. Чтобы избежать повреждения прилежащих к опухоли функционально (а часто - и жизненно) важных структур, удаление ее производится путем фрагментирования различными инструментами (пинцетами, кусачками, вакуумным отсосом, ультразвуковым дезинтегратором и... [стр. 185 ⇒]

Кроме того, нейроэндоскопия нашла широкое применение как ассистирующая хирургическая манипуляция, позволяющая обеспечить более полный осмотр и иллюминацию операционной раны, особенно щелевидной и глубокой. Однако применение принципов «быстрой хирургии», обусловливающих снижение сроков госпитализации, должно быть строго регламентировано, чтобы минимально инвазивные операции не стали минимально полезными для пациента. Соблюдение принципов абластики и максимальной циторедукции не должно нарушаться в стремлении врача снизить хирургическую агрессию. В ряде случаев адекватное хирургическое вмешательство может дать длительную ремиссию заболевания с хорошим уровнем социальной реадаптации, не переводя болезнь в хроническое или ремиттирующее течение, при котором пациент подвергается повторным операциям и курсам с применением адъювантных методов терапии, часто малоэффективных. При выборе хирургического доступа следует принимать во внимание не только топографо-анатомические варианты и биологические особенности опухоли, но и основополагающие принципы общей онкологии. Таким образом, современная хирургия опухолей основания черепа и мозга формирует дилемму: – с одной стороны, абсолютно необоснованно выполнять обширные, длительные, весьма травматичные доступы, итогом которых нередко является лишь биопсия новообразования; – с другой стороны, радикальная хирургия базальных опухолей на современном этапе невозможна без применения различных по локализации и объему резекций структур основания черепа с целью защиты мозга от хирургической агрессии. Основной целью хирургического вмешательства по-прежнему является выполнение оптимального хирургического приема при условии снижения риска или исключения послеоперационных осложнений. Адекватным хирургическим доступом, в частности хирургии базальных структур, является не только оптимально широкий подход, обеспечивающий надежный осмотр необходимых анатомических ориентиров за счет удовлетворительной геометрии раны, но и обусловливающий достаточную физиологическую безопасность окружающих мозговых, сосудистых и невральных структур. Основные положения современной нейрохирургической доктрины были сформулированы более 70 лет назад и сутью своей идеологии имеют принцип наименьшей травматичности хирургического вмешательства в условиях физиологической дозволенности его. Совершенствование микронейрохирургии, развитие методов малоинвазивной нейрохирургии позволяют значительно уменьшить операционную травму мозга и тем самым расширить границы анатомической доступности, не переступая границ физиологической дозволенности. Дальнейшее развитие средств нейровизуализации, совершенствование хирургических технологий и внедрение новых анестезиологических схем не только позволяют улучшать результаты лечения нейрохирургических больных, но и обеспечивают возможность проникновения в сложнейшую сущность функционирования ЦНС. [стр. 17 ⇒]

...объективный статус по шкале Карновского более 70% и по системе ECOG - I и II степени, 6. отсутствие сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению полихимиотерапии; 7. нормальная функция костного мозга, печени, почек; Все больные включенные в программу химиолучевого лечения имели сохранный соматический статус (0 - 40 больных, 1 - 27 больных по системе ECOG) , что позволило реализовать у них впоследствии радикальные программы облучения с дозами в диапазоне 65- 85 Гр на первичную опухоль и 55-65 Гр на зоны регионарного метастазирования с минимальным числом тяжелых осложнений. 22 больным ( 20,6 %) с регрессией опухоли 70% - 90% после проведения 2 – 3 курсов полихимиотерапии и первого этапа лучевой терапии была выполнена операция Вертгейма на 14 сутки после окончания лучевой терапии (СОД 30Гр). На следующем этапе им была проведена послеоперационная дистанционная гамма- терапия в традиционном режиме до результирующих доз 50 Гр. На точку В. 85 больных с неоперабельными формами продолжали лучевую терапию по традиционному плану. У всех больных удалось достигнуть благоприятного терапевтического эффекта. Клиническая оценка терапевтической эффективности проводилась по следующим признакам:  анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных;  изучение характера и частоты лучевых реакций и осложнений. К лучевым реакциям относили изменения, развившиеся в процессе лучевой терапии или в первые три месяца после ее воздействия. Основным результатом терапии стали продолжительность и качество жизни больных. Физическое и психическое состояние пациентов остается высоким, когда они видят, что болезнь не прогрессирует. При оценке эффективности не следует проводить только сравнение размеров очагов поражения, необходимо иметь ввиду субъективный терапевтический эффект. В целом он коррелирует с объективным эффектом. По возрасту, клиническим данным, параметрам локального статуса и морфологической характеристике больные, составившие эту группу были репрезентативны больным контрольной группы (традиционная лучевая терапия). Количество курсов ПХТ и методики ее проведения описаны выше. Ниже мы приводим схему методики нашего лечения Гамма – терапия обладает локорегионарным действием, снижая частоту рецидивов и метастазов, кроме того, в предоперационном периоде способствует уменьшению опухоли и эллиминации регионарных метастазов, что позволяет выполнять операцию в более благоприятных с точки зрения абластики условиях .В своей клинической деятельности лучевую терапию в группе больных, которые на первом этапе получили индукционную полихимиотерапию, мы проводили в режиме классического фракционирования, мульти- и гиперфрационирования. Средние и крупные фракции динамический режим у больных в этой группе мы не использовали. Для МРШМ с учетом закономерностей радиобиологического планирования, мы избрали следующие индивидуальные подходы: - режим дистанционного мультифракционного воздействия средними (2,5Гр) значениями РОД при опухолях большой протяженности; - расщепленный курс лучевой терапии. [стр. 153 ⇒]

У онкологических больных выполняются диагностические и лечебные операции. Лечебные операции делятся на радикальные, условно-радикальные, паллиативные, циторедуктивные, симптоматические; расширенные, комбинированные; экономные, органосберегающие, функционально щадящие; симультанные, реабилитационные, пластические, косметические, восстановительные. В онкологии существует понятие операбельности и резектабельности. Операбельность —это отношение числа больных раком того или иного органа, подвергнутых оперативному вмешательству, к общему числу больных этой же опухолью, госпитализированных в лечебное учреждение. Резектабельностъ — отношение числа радикально оперированных больных с данной локализацией опухоли к общему числу больных, госпитализированных в учреждение с этой же опухолью. Цель диагностической операции —уточнение диагноза. Эти операции могут выполняться с помощью эндоскопической техники (торакоскопия, лапароскопия, медиастиноскопия и т.д.). Основой диагностической операции является морфологический диагноз —биопсия (тотальная биопсия опухоли, инцизионная биопсия — удаление кусочка опухоли; пункционная биопсия —удаление столбика опухолевой ткани и цитологическое исследование. Диагностическая операция иногда может переходить в лечебную. При выходе опухолевого процесса за пределы пораженного органа (прорастание, метастазы) изменяют план предполагаемой операции; либо увеличивают ее объем, либо отказываются от хирургического лечения. Обнаруженное в ходе операции прорастание опухоли в соседние органы должно быть подтверждено результатами срочного морфологического исследования. При меланобластоме нельзя выполнять биопсию. Необходимо взять отпечатки с опухоли для цитологического подтверждения диагноза. Принципы радикальных операций при злокачественных опухолях. К основным принципам относятся: радикализм; абластика и антибластика; асептика и антисептика. Типичное радикальное оперативное вмешательство при раке предусматривает; • обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа, или его резекция единым блоком 122... [стр. 123 ⇒]

При раке легкого: комбинированная пневмонэктомия с резекцией участка перикарда, бифуркация трахеи, грудной стенки и т.д. Проведение комбинированного и комплексного лечения позволяет у такой категории больных добиться пятилетних отдаленных результатов при выполнении комбинированных операций в 20—30% случаев. Расширенной операцией в онкологии считают такую операцию, при которой по принципиальным соображениям или вынужденно в связи с регионарным распространением опухоли удаляют лимфатические барьеры шире типичных. Например, при раке пищевода выполняют трехзональную лимфодиссекцию (абдоминальную, медиастинальную и шейную с двух сторон); при раке желудка выполняют лимфодиссекцию в объеме ДЗ; при раке легкого удаляют лимфоузлы с клетчаткой средостения на противоположной стороне и т.д. Экономные и функционально щадящие операции в онкологии выполняются чаще всего при облигатной предраковой патологии и в начальных стадиях рака (рак in situ, рак шейки матки IA стадии, рак молочной железы I стадии и др.). При раке молочной железы I стадии радикальная резекция молочной железы либо секторальная резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией, дополненная послеоперационной лучевой терапией или химиотерапией, обеспечивают 83—92% пятилетней выживаемости, как и радикальная мастэктомия по Холстеду. После таких органосохранных операций повышается психологический и функциональный статус больной. Щадящая операция на гортани как второй этап после проведения лучевой терапии —резекция органа при II и III стадии рака гортани с сохранением его функционально важных элементов —не уступает по эффективности таким калечащим операциям, как ларингэктомия. При раке желудка IA стадии (при распространении опухоли в пределах слизистой до 2 см в диаметре) все чаще в ведущих онкологических центрах выполняется эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка. Пятилетняя выживаемость, по данным японских хирургов, составляет 97—100%, а качество жизни болькрго не нарушается. Радикализм операции связан с /абластикой. Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на 124... [стр. 125 ⇒]

Принципы абластики: • бережное обращение хирурга с органами и тканями, пораженными опухолью, аккуратность при мобилизации —не мять, не кусковать опухоль, стремиться в едином блоке удалить клетчатку с лимфатическими узлами, сосудами и органом; • смена перчаток, инструментов, тщательный гемостаз, электрокоагуляция сосудов; • промывание полостей антисептиками; • введение дренажей перед ушиванием раны. Но полной абластики в большинстве случаев при хирургическом лечении достичь невозможно. Поэтому при распространенных стадиях опухолевого процесса после операции важно добавление средств, обладающих противоопухолевым действием. Антибластика предусматривает воздействие до, во время и после операции на опухолевые клетки, способные вызвать рецидив заболевания, и включает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление злокачественных клеток, которые могли бы попасть или попали в операционную рану. Операции, выполненные при III и IV стадиях злокачественного опухолевого процесса, даже если хирург удаляет все обнаруженные опухолевые очаги, следует относить к условно-радикальным, сама операция должна быть компонентом комбинированного и комплексного лечения. Понятие «радикальная операция» можно рассматривать с биологических и клинических позиций. Тезис о том, что в биологическом смысле операция не может быть радикальной, трудно оспаривать теоретически. Но в то же время при истинной I стадии рака можно в 95—100% случаев излечить больных. Поэтому с клинических позиций представление о радикальной операции основывается на изучении непосредственных и отдаленных результатов лечения. Статистически доказано, что около 30—50% онкологических больных после выполнения так называемых радикальных операций погибает в первые 2—3 года от рецидива заболевания или генерализации опухолевого процесса. При анализе больных раком легкого, умерших от осложнений после операции в первые 2 месяца, частота отдаленного метастазирования составила 14—31%. У каждого четвертого больного операция, рассматриваемая как радикальная, оказалась в действительности нерадикальной. 125... [стр. 126 ⇒]

Перечислите основные методы лечения в онкологии. 2. В чем прогресс химиотерапии злокачественных опухолей? 3. Каковы достижения лучевой терапии злокачественных опухолей на современном этапе развития онкологии? 4. С чем связан прогресс хирургии злокачественных новообразований? 5. Дайте определение комбинированного и комплексного лечения в онкологии. 6. Перечислите задачи неоадъювантного и адъювантного лечения в онкологии. 7. Какие виды операций выполняются у онкологических больных? 8. Назовите принципы радикализма в онкологии. 9. Что определяет «стандартность» операций в онкологии? 10. Дайте определение комбинированным и расширенным операциям. 11. В чем заключается принцип абластики и антибластики? 12. Как изменилась идеология хирургии на современном этапе развития онкологии?... [стр. 129 ⇒]

При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы радикальное удаление подразумевает выполнение ампутации или экзартикуляции пораженного пальца. Такого же радикального подхода требует лечение меланомы, локализующейся на коже ушной раковины в верхней или центральной части (удаляется вся ушная раковина). Удаление меланомы должно выполняться как можно более быстро и с соблюдением всех правил абластики. Большие изъязвившиеся опухоли следует изолировать до начала операции путем накрытия и подшивания салфетки, пропитанной раствором йодоната. После иссечения кожно-фасциального лоскута с опухолью в рану целесообразно поместить салфетку с 70% спиртом с целью антибластики. В последние десятилетия принципиально изменилось отношение к профилактической лимфодиссекции. Проведенные многоцентровые рандомизированные исследования убедительно показали отсутствие влияния профилактической лимфодиссекции на результаты лечения меланомы кожи. Поэтому в настоящее время операции на регионарном лимфатическом коллекторе выполняются исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах или поражении сторожевого лимфатического узла. Тем не менее, при локализации изъязвленной меланомы, инфильтрирующей дерму в проекции регионарного лимфатического коллектора, обосновано выполнение моноблочной операции, заключающейся в радикальном иссечении первичного опухолевого очага в едином блоке с лимфатическими узлами и жировой клетчаткой пораженного коллектора. Лекарственное лечение в виде химиотерапии, иммунотерапии, химиоиммунотерапии применяется преимущественно при лечении генерализованной меланомы. В целом эта опухоль отличается малой чувствительностью к химиотерапевтическим препаратам. Наиболее эффективным из них является имидазолкарбоксамид (ДТИК), который позволяет получить объективный клинический эффект в 20—30% случаев. При развитии метастазов в головном мозгу примененяют производные нитрозометилмочевины (НММ), которые обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. В последние годы с целью повышения эффективности химиотерапевтического лечения меланомы шире используют комбинации лекарств с различным механизмом действия (дакарбазин, цисплатин, CCNU, винкристин, дактиномицин, блеомицин). При 228... [стр. 229 ⇒]

Хирургическое лечение должно проводиться с соблюдением абластики. Это достигается удалением тканей в фасциальном футляре и применением диатермокоагуляции. При медуллярном и недифференцированном раке, а также у больных папиллярным и фолликулярным раком с распространением опухоли Tim —4bN0—1М0—1 должна производиться тотальная тиреоидэктомия. Только при солитарной микрокарциноме (размер опухоли менее 10 мм) без метастазов в регионарных лимфатических узлах допустима гемитиреоидэкгомия или субтотальная резекция щитовидной железы. Двусторонняя шейная лимфодиссекция должна выполняться у всех больных вне зависимости от размеров первичного очага, состояния лимфатических узлов и гистологической структуры карциномы (табл. 22). Общепринятым считается выделение шести уровней лимфоотока на шее. I. Подчелюстные и подбородочные лимфатические узлы. Этот коллектор ограничен краем нижней челюсти, задним брюшком т. digastricus и передним брюшком такой же мышцы на противоположной стороне шеи. Выделяют два подуровня: 1а (лимфатические узлы подбородочного треугольника) и lb (подчелюстные). II. Верхние яремные лимфатические узлы. Они располагаются по ходу сосудисто-нервного пучка шеи выше бифуркации общей сонной артерии или подъязычной кости. Добавочный нерв делит указанную область на подуровень Па, прилежащий к внутренней яремной вене и расположенный кпереди от нерва и подуровень lib —область выше и кзади от п. accessories. Таблица 22. Оперативные вмешательства при раке щитовидной железы На щ итовидной ж елезе... [стр. 297 ⇒]

К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онкологических больных относятся следующие: принципы радикализма, абластики и антибластики. Принцип радикализма — это удаление первичного очага, отступая от видимых границ опухоли, то есть в пределах здоровых тканей, и регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой. Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива заболевания, так как на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визуально неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы резекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см. Действительно радикальной операция является в том случае, если опухоль удаляется единым блоком с окружающими тканями. Так, при новообразован и я х м я г к и х тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального футляра, удаляется вместе с футляром м ы ш ц и фасции, то есть соблюдается принцип футлярности. В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип футлярности, опухоль удаляется в пределах «анатомической зоны», то есть в пределах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой. Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмешательства является соблюдение принципов абластики и антибластики. Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации. Д л я реализации этого принципа необходимо прежде всего придерживаться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с жидкостным содержимым, следует путем максимально бережного обращения с ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими частями принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщательный гемостаз; предпочтительней проводить электрокоагуляцию мелких сосудов, использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления раневого... [стр. 110 ⇒]

Операции характеризуются асептикой, абластикой, антибластикой, футлярностью, зональностью. Операции могут выполняться с помощью скальпеля, лазера, ультразвука, криодеструкции и могут быть:  реконструктивно – восстановительные;  микрохирургические;  пластические;  эндоскопические, в том числе лапароскопические;  сберегательные. Радикальной является операция, при которой опухоль удаляется в пределах здоровых тканей единым боком с окружающей клетчаткой и региональными лимфоузлами. Паллиативной операцией считается удаление первичной опухоли с оставлением неоперабельных метастазов. При таких операциях устраняется, например, непроходимость, кровотечение и создаются предпосылки для возможного лучевого и лекарственного лечения. К симптоматическим операциям относят такие, при которых устраняют какой-то ведущий патологический синдром, угрожающий жизни. Примером может служить операция наложения гастростомы при неоперабельном раке пищевода. Пробные - это оперативные вмешательства, когда был выполнен оперативный доступ, но опухоль технически убрать не удалось. Циторедуктивные операции выполняют для удаления основной, иногда значительных размеров, массы опухоли. Это делается, во-первых, в связи с невозможностью радикального удаления всего первичного очага, во-вторых, чтобы создать условия для более эффективного воздействия химиопрепаратов. Особенно часто подобные операции выполняются при раке яичников и его рецидивах, которые чувствительны к химиотерапии и чувствительность тем выше, чем меньше масса опухоли. Радикальные операции к настоящему времени хорошо разработаны применительно к каждой локализации и стандартизированы. Стандартной операцией, например, для рака правой половины ободочной кишки, является правосторонняя гемиколэктомия. Радикальная операция может быть комбинированной, если наряду с удалением первичного очага, удаляется или резецируется соседний орган, пораженный метастазами. Например, гастрэктомия по поводу рака желудка с резекцией печени по поводу метастазов. Радикальную операцию считают расширенной, если расширяется общепринятый объем лимфаденэктомии. К примеру, общепринятыми для рака желудка является удаление малого и большого сальников и заложенных в них региональных лимфоузлов. Если при этой операции удаляют лимфоузлы парааортальные, вдоль печеночной артерии, в гепатодуоденальной связке - то такое оперативное вмешательство будет считаться расширенным. Асептика является обязательным условием успешных исходов всех операций, не только онкологических. Абластика - это способ оперирования, специфический для хирургии злокачественных новообразований, при нем удаляют все опухолевые (бластные) элементы. Н.Н. Петров писал: «Рак целиком заключается в раковых клетках; удалить или сжечь их без остатка - значит вылечить больного; оставить на месте и рассеять по ране хотя бы минимальное количество живых раковых клеток - значит сделать плохую работу и зачастую принести больному вред вместо пользы». Принцип абластики реализуется комплексом мероприятий, направленных 25... [стр. 25 ⇒]

Необходимо придерживаться бережной тактики хирургических манипуляций, не раздавливать и не кусковать опухоль, а осторожно удалять ее единым блоком. Соблюдению абластики способствуют обкладывание операционной раны стерильными салфетками с заменой их на определенных этапах вмешательства вместе с частой сменой перчаток и инструментов, выполнение тщательного гемостаза и др. Антибластика - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление опухолевых клеток, которые могли попасть в операционную рану. С этой целью используют обработку последней растворами антисептиков, например спиртом 70% концентрации, 3% раствором перекиси водорода. Максимально обеспечить абластику и радикализм операции помогает оперирование в пределах анатомических фасциально-жировых футляров, как анатомических барьеров, ограничивающих распространение опухоли. Понятие «зональности» хирургического вмешательства представляет собой методику оперирования, при которой учтены особенности распространения первичного очага (Т) и предполагаемых или выявленных метастазов опухоли в регионарные лимфатические узлы (N). В онкологии различают понятия операбельности и резектабельности. Операбельным является пациент, у которого опухоль является технически резектабельной, что зависит от стадии процесса, и функциональное состояние конкретного больного позволяет ее удалить. При нерезектабельных опухолях в связи с большой распространенностью нет технических возможностей для их удаления. Современные онкологические операции могут выполняться с помощью ультразвука, скальпеля, лазера, криодеструкции. Бурное развитие анестезиологии, реаниматологии, медицинской техники, антибактериальной терапии, трансфузиологии, а также успех в таких разделах как микрохирургия, эндохирургия, эндопротезирование привело в последние годы к появлению качественно более совершенных методов хирургического лечения онкологических больных. На смену калечащим ампутациям и экзартикуляциям пришли сберегательные операции: реконструктивно-восстановительные, микрохирургические, пластические, эндоскопические. Новые технологии помогают улучшить качество жизни, создают условия для скорейшей и более полной реабилитации онкологических больных. Лучевая терапия Лучевая терапия в настоящее время является одним из основных и результативных методов лечения злокачественных новообразований и используется в комбинации с другими методами или самостоятельно. Сегодня наблюдается стойкая тенденция к улучшению результатов лечения онкологических больных. В Европе в настоящее время живут более 10 млн. человек перенесших это заболевание, 50% из которых получили лучевое лечение. Имеется тенденция к более широкому применению лучевой терапии при различных формах рака, что связано с развитием органосохраняющего лечения. Это позволяет добиться высоких показателей физической и социальной реабилитации пациентов. Современная лучевая терапия- строго научная дисциплина, базирующаяся на фундаментальном физико-техническом обеспечении, радиобиологическом обосновании и достижениях клинической и экспериментальной онкологии. Лучевая терапия может быть эффективна только при соблюдении ряда условий, касающихся не только правильного подведения необходимой дозы излучения к патологическому очагу, но и сведения к минимуму лучевого воздействия на окружающие здоровые органы и ткани, правильного выбора вида и энергии ионизирующего излучения, наиболее рационального подбора методики облучения. Учет всех факторов, влияющих на успешное проведение курса лучевой терапии, является чрезвычайно сложной задачей, решаемой в сотрудничестве специалистов врачей- радиологов, медицинских физиков, математиков, биологов, инженеров. При лучевой терапии в качестве противоопухолевого средства используют различные виды ионизирующих излучений, при воздействии излучения на биологические объекты происходит ионизация и возникает цепь радиационно- химических реакций. При этом одну 26... [стр. 26 ⇒]

Глава 7. Методы лечения рака пример, удаляя опухоль молочной железы, хирург планирует удалить добавочные подмышечные лимфоузлы и содержащую их клетчатку. Принцип блочности не допускает в этом случае удаления молочных желез и лимфоузлов по отдельности – удаленный препарат должен представлять собой единый блок. Соблюдение этого принципа не всегда легко выполнимо. Например, при раке ногтевой фаланги удалить регионарный (предлопаточный или подколенный) лимфоузел в едином блоке с пальцем практически невозможно. Поэтому в подобном случае его удаляют отдельно; - принцип футлярности – предполагает удаление опухоли вместе со всем содержимым фасциального футляра, в котором она находится. Этот принцип особенно важен при удалении сарком мягких тканей, которые распространяются вдоль фасций гораздо легче, чем поперек. Например, при саркоме, поражающей двуглавую мышцу плеча, она должна быть удалена полностью, т.е. отсечена от точек прикрепления на предплечье и на лопатке. В этом случае недостаточно просто отступить подальше от видимой границы опухоли [3]. Правда, возможен ряд исключений. При саркомах костей после адекватной предоперационной терапии опухоль удаляют с нарушением ее фасциального футляра, проводя широкую сегментарную резекцию кости, и такая операция, тем не менее, считается вполне радикальной. Это стало возможным благодаря дополнительным методам лечения; - важнейшим принципом проведения радикального хирургического лечения является абластика. Абластика – это комплекс приемов, направленных на недопущение рассеивания опухолевых клеток в процессе операции. Это, прежде всего, исключение грубых манипуляций с опухолью. Следует предпочесть острую препаровку тканей скальпелем или электроножом и избегать работы ножницам, тупферами. Любая тупая препаровка тканей в ходе удаления злокачественной опухоли – это шаг в сторону рецидива. При удалении под... [стр. 165 ⇒]

...г) антибластики На чувствительность опухоли к химиотерапии не влияют: г а) гистологическая структура опухоли б) степень дифференцировки опухоли в) кровоснабжение опухоли г) стадия заболевания На чувствительность опухоли к лучевой терапии не г влияют: а) гистологическая структура опухоли б) степень дифференцировки опухоли в) кровоснабжение опухоли г) стадия заболевания Лучевая терапия в послеоперационном периоде направлена г на соблюдение принципа: а) абластики б) асептики в) антисептики г) антибластики Лучевая терапия в предоперационном периоде направлена а на соблюдение принципа: а) абластики б) асептики в) антисептики г) антибластики Для повышения радиочувствительности применяется: а) Гипербарическая оксигенация б) Гипертермия в) Гипергликемия г) Введение эстрогенных гормонов... [стр. 46 ⇒]

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей выполняется при нарушении функции пораженного органа, наличии косметического дефекта, угрозе оэпокачествления Доброкачественные опухоли необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, чтобы в случае нераспознанной злокачественной опухоли или при наступившей (но не распознанной) малигнизации операционное поле не обсеменялось злокачественны ми клетками. При хирургических вмешательствах по поводу доброкачественных опухолей строго обязательно их срочное гистологическое исследование. 7. Важным условием оптимизации хирургических вмешательств в онкологии является обоснованная оценка операционного риска и адекватная предоперационная подготовка, поскольку операции, проводимые по поводу новообразований, относятся в большинстве случаев к числу наиболее обширных и травматичных. Важно та кж е неукоснительное соблюдение при операциях принципов асептики и антисептики и абластики и антибластики. 9.1.2.1. ПОНЯТИЕ ОБ АБЛАСТИКЕ И АНТИБЛАСТИКЕ... [стр. 405 ⇒]

При операциях по поводу злокачественных опухолей в онкологии выработались и стали строго обязательным, как асептика и антисептика, стремление к радикализму вмешательства, основанные на соблюдении принципов абластики и антибластики, Абластика - принципы оперирования, препятствующие отторжению и миграции опухолевых клеток и их комплексов по сосудам и/ипи оставлению их в ране. К ак известно, клетки злокачественных опухолей слабо связаны между собой и легко отторгаются, попадают в рану или мигрируют по кровеносным и лимфатическим сосудам и образуют в последующем рецидивы и метастазы. С цепью снижения вероятности их развития предложены определенные хирургические приемы оперирования онкологических больных. 1. Основу абластики составляет удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности. [Раков А.И., 1960). Принцип анатомической зональности - удаление опухоли в пределах з а ведомо здоровых тканей (зона роста опухоли) единым блоком с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами (зона метастазирования) - составляет основу радикальных операций. С точки зрения онколога, анатом ическая зона это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарно зависимыми лимфатическими узлами и другими анатом ическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. В онкологии недопустимо удаление опухоли по частям, кускованием, за исключением особых случаев. Принцип футлярности означает, что опухоль удаляют, не обнажая ее поверхности, а общим блоком с покрывающими брюшинными, плевральными, фасциальными листками, мышечными, жировыми или кожными покровами, т.е. в целостном «футляре из здоровых тканей». Кровеносные сосуды, вступающие в зону футляра или выходящие из него, пересекаются за его пределами. Внешние границы анатом ической зоны определяются такими ориентирами, как м еста соединения брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки, которые и образуют как бы стенку футляра, именно за пределами которого следует производить выделение тканей. Исходя из существующих представлений о закономерностях внутри- и внеорганного роста и распространения опухоли, можно определить границы пересечения тканей, замыкающие соответствующую анатомическую зону. Таким образом, абластмчное оперирование предполагает удаление злокачественной опухоли единым блоком в пределах анатомической зоны, в целостном футляре, с пересечением кровеносных сосудов за его пределами. Кроме того, абластичные приемы оперирования достигаются соблюдением ряда дополнительных принципов: 2. Для уменьшения интраоперационной гематогенной д^ссеминации раковых клеток мобилизацию пораженного опухолью органа следует начинать с перевязки магистральных сосудов, вначале вен, а затем артерий удаляемого органа; для рассечения тканей и гем остаза предпочтительно использование электрохирур... [стр. 405 ⇒]

2. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онко логических больных относятся следующие: принципы радикализма, абластики и антибластики. Принцип радикализма — это удаление первичного очага, отступая от види мых границ опухоли, то есть в пределах здоровых тканей, и регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой. Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива заболе вания, так как на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визуаль но неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы резекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см. Действительно радикальной операция является в том случае, если опухоль удаляется единым блоком с окружающими тканями. Так, при новообразова ниях мягких тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального футляра, удаляется вместе с футляром мышц и фасции, то есть соблюдается принцип футлярности. В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип фут лярности, опухоль удаляется в пределах «анатомической зоны», то есть в преде лах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой. Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмеша тельства является соблюдение принципов абластики и антибластики. Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеми-нации. Для реализации этого принципа необходимо прежде всего придержи ваться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с жидкостным содержимым, следует путем максимальн о бережного обращения с ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими частями принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщательный гемостаз; предпочти тельней проводить электрокоагуляцию мелких сосудов, использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления раневого... [стр. 55 ⇒]

Хірургічне лікування онкологічного хворого можливо проводити тільки після отримання точних даних про місцеві критерії захворювання (локалізація пухлини, анатомічний тип її росту, гістологічна будова і стадія захворювання). При відсутності повної інформації про патологічний процес операція може бути запланованою як діагностична, і при уточненні критеріїв може перейти в лікувальну. Плануючи хірургічне лікування, слід передбачити максимальне оберігання функції органу, що оперується. Але збереження функції не повинно забезпечуватись за рахунок зниження радикалізму операції. Операбельність - це стан хворого, який дозволяє виконати хірургічне лікування. Іноперабельність - стан, що виключає можливість хірургічного лікування. Ці поняття умовні , вони залежать від багатьох критеріїв захворювання і загальних порушень в організмі, що викликані пухлинним процесом і супутніми хворобами. Операбельність встановлюється до операції і характеризує можливість оперувати даного хворого. Можливість видалити пухлину (резектабельність) встановлюється під час операції. Існує анатомічна і фізіологічна неприпустимість операції. Неможливість виконати хірургічне втручання, що виявляється під час операції, повинна бути доведена гістологічно або цитологічно. В основу хірургічного лікування злоякісних пухлин покладені два основних принципи абластика і антибластика. Під абластикою розуміють такий спосіб оперування, при якому видаляють всі пухлинні елементи в межах здорової тканини. Абластичне оперування на сучасному рівні можливе у всіх випадках раку in situ, у 80% раку І стадії. Із збільшенням розповсюдженості пухлинного процесу можливість точного виявлення пухлинних клітин в межах первинного вогнища і поодаль від нього стає досить проблематичною і тому можливість абластичного оперування зменшується. Підвищення до оптимальних меж ступеня абластичності хірургічних втручань слід можливо досягти шляхом дотримання таких методик оперування, як зональність і футлярність. Поняття “зональність хірургічного втручання” уявляє собою методику оперування, при якій враховані особливості місцевого розповсюдження первинної пухлини та передбачуваних або виявлених метастазів пухлини до регіонарних лімфатичних вузлів. Обсяг оперативного втручання обумовлюється стадією процесу і анатомічною формою росту. Так, при І та ІІ стадіях раку виконуються звичайні радикальні операції, а при ІІІ розширені. Екзофітні форми росту дозволяють зменшити обсяг оперативного втручання, ендофітні потребують його розширення. При плануванні оперативного втручання необхідно знати зони ортоградного метастазування, які включаються до видаленого препарату. Забезпеченню абластики оперативного втручання і радикалізму операції сприяє також оперування в межах анатомічних фасціально-жирових та серозно-жирових футлярів, як анатомічних бар’єрів, що обмежують розповсюдження пухлини, тобто з дотриманням такої методики, як футлярність. Антибластика - це комплекс заходів, направлених на попередження розсіювання ракових клітин у рані та на їх знешкодження. Це досягається застосуванням таких методик, як першочергова перев’язка венозних судин, які відводять кров від пухлини; перев’язка трубчастих органів вище і нижче пухлини; обкладання ураженого пухлиною органа марлевими салфетками; часта зміна інструментів і рукавичок. Ефективність антибластики підвищується при застосуванні електроножа і електрокоагуляції. Для зрошення рани з метою антибластики використовують ацетон, спирт, але ефективність хімічної антибластики досить низька. [стр. 45 ⇒]

Типи онкологічних операцій Хірургічні втручання з приводу злоякісних пухлин поділяють на: 1) радикальні (такі, що задовольняють принципам абластики і антибластики); 2) паліативні і симптоматичні (такі, що не задовольняють принципам абластики і антибластики); До радикальних операцій відносять: • типові, радикальні операції, при яких видаляють саму пухлину, найближчі зони її метастазування до лімфатичної системи; • розширені операції, при яких збільшується об’єм видалення зон регіонарного метастазування; • комбіновані операції, під час яких видаляють частину іншого органу або повністю інший орган; • понадрадикальні операції (евісцерація органів малої миски, видалення язика разом з нижньою щелепою). Спостереження за хворими після таких втручань довело, що ризик таких операцій не виправдовується низькою тривалістю життя. До паліативних операцій відносять втручання, під час яких видаляється первинна пухлина із залишенням неоперабельних метастазів або операції по видаленню поодиноких віддалених метастазів. Такі операції створюють передумови для подальшого променевого або хіміотерапевтичного лікування. Симптоматичні операції. До них належать оперативні втручання, які усувають провідний патологічний симптом, що може призвести до загибелі хворого (непрохідність шлунково-кишкового тракту, кровотеча, тощо). Такі операції полягають у виконанні зовнішніх фістул, внутрішніх обхідних анастомозів. Променева терапія злоякісних пухлин Променева терапія - це метод лікування з використанням іонізуючих випромінювань. Серед різних методів лікування у клінічній онкології променева терапія посідає одне з провідних місць. Поряд з хірургічним методом вона є радикальним способом лікування злоякісних пухлин, тобто може забезпечити тривале вилікування хворого. Некробіотичний ефект променевого впливу є багатовекторним. Механізм біологічної дії радіації у загальному виді можна зв’язати з утворенням вільних радикалів зі створених пар іонів з дуже коротким періодом існування. Далі здійснюється утворення вільних радикалів з молекул води шляхом її іонізації. Присутність кисню забезпечує ефект радіолізу. Зараз вважають, що загибель клітин перш за все пов’язана з ураженням ядерної ДНК, ДНК-мембранного комплексу. Ці процеси супроводжуються порушенням регуляції енергетичного обміну у клітині, зміною проникності мембран, що веде або до безпосередньої загибелі клітини, або до затримки клітинного поділу, або до загибелі клітини через ряд поділів. Найбільш ймовірним є механізм дії радикалів на ДНК, внаслідок якого відбувається активація гена р53. Це, в свою чергу, ініціює синтез білка Р53, що викликає апоптоз (програмовану загибель клітин). В залежності від ступеня реакції пухлин на променеву терапію їх поділяють на радіочутливі і радіорезистентні. Найбільш чутливими до іонізуючої радіації є тканини з високим мітотичним індексом. Згідно цьому положенню найменш чутливими до опромінення є нервові клітини, які не діляться. Стійкими до опромінення є також епітеліальна, сполучна, кістково-хрящова та м’язова тканини, паренхіма внутрішніх органів. Найбільш чутливими - гермінативна, кровотворна. [стр. 46 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абластика": [45] [46] [45] [46] [25] [26] [125] [126] [115] [172] [173] [252] [771] [666] [772] [84] [87] [564] [179] [438] [9] [131] [137] [113] [521] [439] [370] [29] [194] [86] [157] [350] [428] [747] [842] [195] [20] [21] [77] [9] [386] [388] [547] [20] [21] [77] [205] [784] [736] [741]