Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абластика в онкологии




4. РАСШИРЕННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ ПО ВЕРТГЕЙМУ Э. Вертгейм (E. Wertheim), занимаясь проблемой хирургического лечения в онкологии, в 1902 г. описал радикальный метод операции при раке шейки матки, заключающийся в полном удалении матки с придатками, тазовой клет$ чаткой и лимфатическими узлами. В наши дни эта операция носит название «операции Вертгейма», несмотря на то, что по такому же расширенному спосо$ бу до него оперировали Г. Кларк (G. Clark) в США (1895), Ж. Фор (J. Faure) во Франции (1896) и А. П. Губарев в России (1897). В настоящее время основными показаниями к операции Вертгейма служат инвазивные формы рака шейки матки, I или II стадии. Суть операции состоит в удалении матки с придатками, верхней третью влагалища и максимальном ис$ сечении тазовой клетчатки единым блоком с расположенными в ней лимфати$ ческими узлами. Основанием для такого объема оперативного вмешательства служат принципы радикальности хирургического лечения при злокачественных новообразованиях: • абластика — удаление пораженного участка в пределах здоровых тканей; • зональность — удаление клетчатки с лимфатическими узлами с учетом особенностей регионарного метастазирования; • футлярность — выполнение хирургических действий в пределах фасциа$ льно$жировых и серозно$жировых футляров; • антибластика — поэтапная смена инструментов и материалов, как и при соблюдении принципов антисептики. Из всех гинекологических операций эта операция является наиболее труд$ ной и травматичной. Не зря, наверное, Вертгейм говорил: «Если операция не всегда продлевает жизнь больным, то зато всегда укорачивает жизнь хирурга». Выполняют данную операцию онкологи$гинекологи. Учитывая сложность и продолжительность хирургического вмешательства, перед операцией во влагалище вводят марлевый тампон, а в мочевой пузырь — постоянный катетер. Для лучшего доступа в глубокие отделы малого таза на операционном столе создается положение больной с выраженным лордозом. Оптимальными доступами являются нижняя срединная лапаротомия и попе$ речный надлобковый разрез с пересечением прямых мышц живота по Черни. После рассечения брюшной стенки производят тщательную ревизию органов брюшной полости и малого таза. Осматривают париетальную и висцеральную брюшину, большой сальник, печень, желчный пузырь, тазовые и парааорталь$ ные лимфатические узлы, матку с придатками. При обнаружении асцитической жидкости осуществляют ее срочное цитологическое исследование. Этапы операции представлены на рис. 26.8, 26.9, 26.10. На боковые отделы матки параллельно ее ребрам накладывают два мощных зажима с захватом труб, собственных связок яичника и участков широких ма$ точных связок. Зажимы используют в качестве фиксаторов для перемещения матки и удержания ее в нужном положении. Затем пересекают на зажимах и ли$ гируют круглые связки и связки, подвешивающие яичники поочередно с обеих сторон. Придатки для удобства выполнения последующих этапов операции мо$ гут быть отсечены от матки. Для лучшего доступа к клетчатке и лимфатическим узлам, расположенным на боковой поверхности таза, брюшину между культями лигированных связок надрезают и в образовавшийся разрез вводят зеркало. В результате этой манипуляции хорошо обнажаются наружная подвздошная ар$ терия и вена, бифуркация общей подвздошной артерии, лимфоузлы и клетчатка... [стр. 359 ⇒]

Кроме того, нейроэндоскопия нашла широкое применение как ассистирующая хирургическая манипуляция, позволяющая обеспечить более полный осмотр и иллюминацию операционной раны, особенно щелевидной и глубокой. Однако применение принципов «быстрой хирургии», обусловливающих снижение сроков госпитализации, должно быть строго регламентировано, чтобы минимально инвазивные операции не стали минимально полезными для пациента. Соблюдение принципов абластики и максимальной циторедукции не должно нарушаться в стремлении врача снизить хирургическую агрессию. В ряде случаев адекватное хирургическое вмешательство может дать длительную ремиссию заболевания с хорошим уровнем социальной реадаптации, не переводя болезнь в хроническое или ремиттирующее течение, при котором пациент подвергается повторным операциям и курсам с применением адъювантных методов терапии, часто малоэффективных. При выборе хирургического доступа следует принимать во внимание не только топографо-анатомические варианты и биологические особенности опухоли, но и основополагающие принципы общей онкологии. Таким образом, современная хирургия опухолей основания черепа и мозга формирует дилемму: – с одной стороны, абсолютно необоснованно выполнять обширные, длительные, весьма травматичные доступы, итогом которых нередко является лишь биопсия новообразования; – с другой стороны, радикальная хирургия базальных опухолей на современном этапе невозможна без применения различных по локализации и объему резекций структур основания черепа с целью защиты мозга от хирургической агрессии. Основной целью хирургического вмешательства по-прежнему является выполнение оптимального хирургического приема при условии снижения риска или исключения послеоперационных осложнений. Адекватным хирургическим доступом, в частности хирургии базальных структур, является не только оптимально широкий подход, обеспечивающий надежный осмотр необходимых анатомических ориентиров за счет удовлетворительной геометрии раны, но и обусловливающий достаточную физиологическую безопасность окружающих мозговых, сосудистых и невральных структур. Основные положения современной нейрохирургической доктрины были сформулированы более 70 лет назад и сутью своей идеологии имеют принцип наименьшей травматичности хирургического вмешательства в условиях физиологической дозволенности его. Совершенствование микронейрохирургии, развитие методов малоинвазивной нейрохирургии позволяют значительно уменьшить операционную травму мозга и тем самым расширить границы анатомической доступности, не переступая границ физиологической дозволенности. Дальнейшее развитие средств нейровизуализации, совершенствование хирургических технологий и внедрение новых анестезиологических схем не только позволяют улучшать результаты лечения нейрохирургических больных, но и обеспечивают возможность проникновения в сложнейшую сущность функционирования ЦНС. [стр. 17 ⇒]

У онкологических больных выполняются диагностические и лечебные операции. Лечебные операции делятся на радикальные, условно-радикальные, паллиативные, циторедуктивные, симптоматические; расширенные, комбинированные; экономные, органосберегающие, функционально щадящие; симультанные, реабилитационные, пластические, косметические, восстановительные. В онкологии существует понятие операбельности и резектабельности. Операбельность —это отношение числа больных раком того или иного органа, подвергнутых оперативному вмешательству, к общему числу больных этой же опухолью, госпитализированных в лечебное учреждение. Резектабельностъ — отношение числа радикально оперированных больных с данной локализацией опухоли к общему числу больных, госпитализированных в учреждение с этой же опухолью. Цель диагностической операции —уточнение диагноза. Эти операции могут выполняться с помощью эндоскопической техники (торакоскопия, лапароскопия, медиастиноскопия и т.д.). Основой диагностической операции является морфологический диагноз —биопсия (тотальная биопсия опухоли, инцизионная биопсия — удаление кусочка опухоли; пункционная биопсия —удаление столбика опухолевой ткани и цитологическое исследование. Диагностическая операция иногда может переходить в лечебную. При выходе опухолевого процесса за пределы пораженного органа (прорастание, метастазы) изменяют план предполагаемой операции; либо увеличивают ее объем, либо отказываются от хирургического лечения. Обнаруженное в ходе операции прорастание опухоли в соседние органы должно быть подтверждено результатами срочного морфологического исследования. При меланобластоме нельзя выполнять биопсию. Необходимо взять отпечатки с опухоли для цитологического подтверждения диагноза. Принципы радикальных операций при злокачественных опухолях. К основным принципам относятся: радикализм; абластика и антибластика; асептика и антисептика. Типичное радикальное оперативное вмешательство при раке предусматривает; • обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа, или его резекция единым блоком 122... [стр. 123 ⇒]

При раке легкого: комбинированная пневмонэктомия с резекцией участка перикарда, бифуркация трахеи, грудной стенки и т.д. Проведение комбинированного и комплексного лечения позволяет у такой категории больных добиться пятилетних отдаленных результатов при выполнении комбинированных операций в 20—30% случаев. Расширенной операцией в онкологии считают такую операцию, при которой по принципиальным соображениям или вынужденно в связи с регионарным распространением опухоли удаляют лимфатические барьеры шире типичных. Например, при раке пищевода выполняют трехзональную лимфодиссекцию (абдоминальную, медиастинальную и шейную с двух сторон); при раке желудка выполняют лимфодиссекцию в объеме ДЗ; при раке легкого удаляют лимфоузлы с клетчаткой средостения на противоположной стороне и т.д. Экономные и функционально щадящие операции в онкологии выполняются чаще всего при облигатной предраковой патологии и в начальных стадиях рака (рак in situ, рак шейки матки IA стадии, рак молочной железы I стадии и др.). При раке молочной железы I стадии радикальная резекция молочной железы либо секторальная резекция молочной железы с подмышечной лимфаденэктомией, дополненная послеоперационной лучевой терапией или химиотерапией, обеспечивают 83—92% пятилетней выживаемости, как и радикальная мастэктомия по Холстеду. После таких органосохранных операций повышается психологический и функциональный статус больной. Щадящая операция на гортани как второй этап после проведения лучевой терапии —резекция органа при II и III стадии рака гортани с сохранением его функционально важных элементов —не уступает по эффективности таким калечащим операциям, как ларингэктомия. При раке желудка IA стадии (при распространении опухоли в пределах слизистой до 2 см в диаметре) все чаще в ведущих онкологических центрах выполняется эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка. Пятилетняя выживаемость, по данным японских хирургов, составляет 97—100%, а качество жизни болькрго не нарушается. Радикализм операции связан с /абластикой. Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на 124... [стр. 125 ⇒]

Перечислите основные методы лечения в онкологии. 2. В чем прогресс химиотерапии злокачественных опухолей? 3. Каковы достижения лучевой терапии злокачественных опухолей на современном этапе развития онкологии? 4. С чем связан прогресс хирургии злокачественных новообразований? 5. Дайте определение комбинированного и комплексного лечения в онкологии. 6. Перечислите задачи неоадъювантного и адъювантного лечения в онкологии. 7. Какие виды операций выполняются у онкологических больных? 8. Назовите принципы радикализма в онкологии. 9. Что определяет «стандартность» операций в онкологии? 10. Дайте определение комбинированным и расширенным операциям. 11. В чем заключается принцип абластики и антибластики? 12. Как изменилась идеология хирургии на современном этапе развития онкологии?... [стр. 129 ⇒]

М.Зыковым в 1911 году, примечательно, что больная после операции прожила более 10 лет. Дальнейшее развитие хирургии желудка началось после разработки методов общей анестезии. В 60 - 70 годах 20 века были разработаны или усовершенствованы основные методики хирургических вмешательств, предложены надежные методы формирования пищеводных анастомозов. В результате этого к 80 - 90гг. были решены основные проблемы касающиеся надежности операций и улучшения непосредственных результатов хирургического лечения. Такие операции как гастрэктомия и субтотальная резекция желудка стали рутинными в практике работы ведущих онкологических центров. Следующий этап связав с поиском решения проблемы профилактики послеоперационных функциональных нарушений пищеварения и обеспечения качества жизни больных. Огромный вклад украинских хирургов в разработку методов лечения рака желудка несомненен: в 1931 г. львовский хирург Hilarowitz предложил орштшалъную методику пищеводного анастомоза, которая с успехом в многочисленных модификациях применяется до сих пор; «золотым фондом» хирургии являются работы патриарха нашей хирургии Шалимова А.А., известных хирургов - онкологов Бондаря Г.В., Ефетова В.А., Танула B.JL, Коссэ В.А., Мясоедова Д.В., и т.д. В Украине накоплен один из самых больших в Европе опыт хирургического лечения РЖ и гастроэзофагеальной зоны. В настоящее время в хирургии РЖ применяют три основных вида оперативных вмешательств: радикальные, паллиативные и симптоматические. Радикальная операция предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей, удаление регионарного лимфатического аппарата (связок с лимфоузлами, внесвязочных лимфоузлов и забрюшинной клетчатки), соблюдение принципов абластики и антибластики. Согласно японской классификации радикальная операция ( типа А) предполагает отсутствие резидуальной опухоли с максимально благоприятным прогнозом выживаемости. Условно - радикальная операция (типа В) допускает высокую вероятность наличия очагов субклинического метастазирования с ухудшением прогноза. Показаниями к радикальной операции являются: - возможность полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей; - отсутствие отдаленных лимфо - и гематогенных метастазов, а также диссеминации опухоли по брюшине; - функциональная переносимость хирургического вмешательства. Цель паллиативной операции(тип С - наличие резидуальной опухоли) - удаление возможно большей массы опухоли для приостановления про238... [стр. 239 ⇒]

Поэтому в 1958 г. была разработана новая концепция более щадящей радикальной мастэктомии по Пейти и Дайсону с сохранением большой грудной мышцы. Но в это же время была разработана и сверхрадикальная подмышечнозагрудинная мастэктомия по Урбану-Холдину, предусматривающая удаление медиастинальных лимфоузлов. На сегодняшний день существует множество наименований расширенных оперативных вмешательств, которые представляют больше исторический интерес: • радикальная мастэктомия с парастернальной и надключичной диссекцией (Dahl-Jversen Е., Soerensen В., 1951); • радикальная мастэктомия с удалением единым блоком цепочки парастернальных лимфатических узлов (Urban J., 1951); • суперрадикальная мастэктомия (Wangensteen О., 1952); • широкая ампутация молочной железы с удалением грудных мышц и тройным кюретажем - иссечением парастернальной, надключичной и подмышечной клетчатки (Redon Н , Lacour J., 1953); • расширенная подмышечно-грудинная мастэктомия (Холдин С.А., 1960); • расширенная ампутация грудной железы с удалением лимфатической парастернальной цепочки (Вишневецкая Э.М., 1967); • расширенная радикальная мастэктомия (Баженова А.П., 1967). Хирургическое лечение, как и прежде, остается одним из основных методов комплексной терапии РМЖ и базируется на двух основных требованиях: радикализм операции и соблюдение принципов абластики и антибластики. Не вызывает сомнения необходимость операции при первичном раке молочной железы, но вопрос о типе хирургического вмешательства дискутируется. В настоящее время большинство онкологов отказались от выполнения расширенных мастэктомий на ранних стадиях заболевания, вместе с тем доказано, что радикальные секторальные резекции с моно- или разноблочной подмышечной лимфаденэктомией в ряде случаев сопровождаются ранним рецидивированием и метастазированием. Общеизвестно, что при выборе объема хирургического вмешательства необходимо придерживаться четких показаний и противопоказаний, учитывая наличие или отсутствие мультицентрического опухолевого роста; соотношение размера опухоли и размера молочной железы; локализацию опухоли и связь с окружающими тканями; патогенетическую форму; гистологическую структуру опухоли; необходимость и возможность комбинированного и комплексного лечения и т.п. При опухолях размером более Зсм в 464... [стр. 465 ⇒]

Лечение онкологических заболеваний • 99 ного лечения) в целом по России составляет 72%, причём при раке желудка и меланоме этот показатель превышает 98%, при раке молочной железы и прямой кишки — 95%. РАДИКАЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Хирургические операции до сих пор остаются основным методом лечения почти во всех разделах онкологии. Основной принцип радикального лечения — резекция органа в пределах здоровых тканей с удалением регионарных лимфатических барьеров, определённых для каждого органа. Современные принципы онкологической операции следующие. • Соблюдение принципов зональности и футлярное™. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей — фасциального футляра — или с частью органа. Мобилизацию проводят острым путём — последовательно от питающих сосудов к поражённому органу во избежание рассеивания злокачественных клеток (профилактика отдалённых метастазов). Желательно моноблочное удаление регионарных лимфатических коллекторов (лимфодиссекция). • Выбор оптимального доступа и стандартного объёма вмешательства: гистологический контроль радикальности по линии резекции; формирование надёжных анастомозов в пределах тканей с хорошим кровоснабжением; хорошая изоляция раны от зоны манипуляций (абластика), обработка зоны операции канцерицидными средствами (антибластика, включая облучение). • Максимальное сохранение функции свободных от опухоли органов: полноценное использование реконструктивной пластики в зоне обширных дефектов органов, расширение показаний к органосохраняющим резекциям при ранних стадиях злокачественного процесса без ущерба радикальности, использование возможностей микрососудистой пластической хирургии (трансплантация органов и тканей). При оценке показаний к операции обязательно учитывают общее состояние больного и сопутствующие заболевания. Решить вопрос о возможности хирургического лечения у первичного больного можно только после всестороннего обследования. Неоперабельными ошибочно признают до 20% онкологических больных, причём наиболее часто причиной отказа от хирургического вмешательства становится пожилой возраст больного. Важно помнить, что пожилой или старческий возраст сам по себе (в отсутствие выраженных функциональных нарушений) не следует считать противопоказанием к хирургическому лечению. • При выявлении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы функционально операбельными считают больных без клинических признаков декомпенсации кровообращения (не поддаю... [стр. 78 ⇒]

Необходимо придерживаться бережной тактики хирургических манипуляций, не раздавливать и не кусковать опухоль, а осторожно удалять ее единым блоком. Соблюдению абластики способствуют обкладывание операционной раны стерильными салфетками с заменой их на определенных этапах вмешательства вместе с частой сменой перчаток и инструментов, выполнение тщательного гемостаза и др. Антибластика - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление опухолевых клеток, которые могли попасть в операционную рану. С этой целью используют обработку последней растворами антисептиков, например спиртом 70% концентрации, 3% раствором перекиси водорода. Максимально обеспечить абластику и радикализм операции помогает оперирование в пределах анатомических фасциально-жировых футляров, как анатомических барьеров, ограничивающих распространение опухоли. Понятие «зональности» хирургического вмешательства представляет собой методику оперирования, при которой учтены особенности распространения первичного очага (Т) и предполагаемых или выявленных метастазов опухоли в регионарные лимфатические узлы (N). В онкологии различают понятия операбельности и резектабельности. Операбельным является пациент, у которого опухоль является технически резектабельной, что зависит от стадии процесса, и функциональное состояние конкретного больного позволяет ее удалить. При нерезектабельных опухолях в связи с большой распространенностью нет технических возможностей для их удаления. Современные онкологические операции могут выполняться с помощью ультразвука, скальпеля, лазера, криодеструкции. Бурное развитие анестезиологии, реаниматологии, медицинской техники, антибактериальной терапии, трансфузиологии, а также успех в таких разделах как микрохирургия, эндохирургия, эндопротезирование привело в последние годы к появлению качественно более совершенных методов хирургического лечения онкологических больных. На смену калечащим ампутациям и экзартикуляциям пришли сберегательные операции: реконструктивно-восстановительные, микрохирургические, пластические, эндоскопические. Новые технологии помогают улучшить качество жизни, создают условия для скорейшей и более полной реабилитации онкологических больных. Лучевая терапия Лучевая терапия в настоящее время является одним из основных и результативных методов лечения злокачественных новообразований и используется в комбинации с другими методами или самостоятельно. Сегодня наблюдается стойкая тенденция к улучшению результатов лечения онкологических больных. В Европе в настоящее время живут более 10 млн. человек перенесших это заболевание, 50% из которых получили лучевое лечение. Имеется тенденция к более широкому применению лучевой терапии при различных формах рака, что связано с развитием органосохраняющего лечения. Это позволяет добиться высоких показателей физической и социальной реабилитации пациентов. Современная лучевая терапия- строго научная дисциплина, базирующаяся на фундаментальном физико-техническом обеспечении, радиобиологическом обосновании и достижениях клинической и экспериментальной онкологии. Лучевая терапия может быть эффективна только при соблюдении ряда условий, касающихся не только правильного подведения необходимой дозы излучения к патологическому очагу, но и сведения к минимуму лучевого воздействия на окружающие здоровые органы и ткани, правильного выбора вида и энергии ионизирующего излучения, наиболее рационального подбора методики облучения. Учет всех факторов, влияющих на успешное проведение курса лучевой терапии, является чрезвычайно сложной задачей, решаемой в сотрудничестве специалистов врачей- радиологов, медицинских физиков, математиков, биологов, инженеров. При лучевой терапии в качестве противоопухолевого средства используют различные виды ионизирующих излучений, при воздействии излучения на биологические объекты происходит ионизация и возникает цепь радиационно- химических реакций. При этом одну 26... [стр. 26 ⇒]

При расположении первичного очага меланомы вблизи зоны регионарного лимфатического барьера оба иссекаются в едином блоке. Непосредственно перед операцией на коже вокруг опухоли красящим веществом намечают контуры предполагаемого разреза (разрезов), обязательно используя при этом линейку с сантиметровой шкалой. Все хирургические манипуляции, в том числе даже обработка операционного поля, должны производиться без травматизации опухоли. В ходе операции следует строго соблюдать принципы абластики, исключить механический контакт опухоли с окружающими тканями. Кожно-подкожно-фасциальный или кожно-подкожноапоневротический лоскут с опухолью удаляют, начиная с проксимальных отделов раны. Обязательна смена перчаток после иссечения этого блока тканей. Следует иметь в виду, что указанные выше размеры иссечения первичного очага меланомы нельзя рассматривать как строго обязательные. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикального вмешательства при меланоме. Что касается альтернативы — ножевое или электрохирургическое иссечение, — то мы придерживаемся мнения онкологов, предпочитающих широкое ножевое удаление меланомы и прибегающих к электроэксцизии только в следующих случаях: а) при планировании радикальной операции, когда анатомические соображения вынуждают ограничить радиус иссечения меланомы, например при локализации опухоли вблизи мелких суставов, естественных отверстий и т.д.; б) при генерализованной меланоме, когда возникает необходимость в сугубо паллиативном удалении большой, изъязвляющейся, кровоточащей или распадающейся опухоли с целью облегчения страданий больного. Некоторые исследователи применяют при иссечении меланомы лазерное излучение или токи высокой частоты в 3,8 МГц., однако целесообразность их использования в широкой практике еще требует специального углубленного изучения, поскольку они имеют, наряду с положительными характеристиками, ряд существенных недостатков. В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. Рану, если она располагается не на лице, стопах или кистях, допустимо оставлять открытой. В этих случаях тщательно контролируется развитие грануляций, состояние раны, при отсутствии рецидива в ряде случаев затем может быть предпринята кожная пластика. Однако в настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике образовавшегося дефекта тканей. Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Накануне операции в каждом конкретном случае хирург должен вновь обсудить вид и план проведения пластической операции, разметить направления предполагаемых разрезов для образования и перемещения лоскутов и т.д. Среди первичных кожно-пластических оперативных вмешательств после широкого иссечения меланомы наиболее часто для закрытия дефекта тканей используются следующие методы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах. Второй компонент хирургического лечения — регионарная лимфаденэктомия. Результаты многолетних кооперированных исследований международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетельствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т.е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лимфатических узлов с подозрением на метастатическое поражение. Показания же к ним должны определяться крайне осторожно, особенно в случаях, когда ставится вопрос о превентивном удалении регионарного лимфатического аппарата. Здесь необходим строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по данным ряда авторов, при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические узлы. [стр. 54 ⇒]

Перечислим рекомендации по профилактике и лечению интраоперационной кровопотери: x повышение хирургической техники; x применение управляемой гипотонии (снижение тканевой перфузии в зоне операции); x нормотермия (согревание растворов и больного); x лечение ацидоза буферными системами; x аппаратная реинфузия крови; x применение rFVIIa (под контролем коагулограммы); x транексамовая кислота при повышенном фибринолизе; x свежезамороженная плазма (СЗП); x тромбоконцентрат (при ТР ниже 50 000). Нормоволемическая гемодилюция, принятая в различных разделах хирургии, в онкологии не применяется из-за нарушения принципа абластики. В основе эффективной ИТТ массивной острой КП лежат: x поддержание достаточной преднагрузки сердца путем интенсивной и опережающей внутривенной инфузии; x поэтапное манипулирование составом инфузии с ориентировкой на объем как уже произошедшей, так и ожидаемой потери крови с учетом показателей гемокоагулограммы; x своевременное использование кардиовазотоников (допамина, норадреналина, мезатона, адреналина) для поддержания пост- и преднагрузки в случаях... [стр. 71 ⇒]

ОНКОЛОГИЯ мелких домашних животных ваний, – кашель и затрудненное дыхание. В ряде случаев одновременно с эндоскопической оценкой состояния полости можно провести биопсию и циторедуктивное хирургическое вмешательство. Риноскопия. Затрудненное носовое дыхание – наиболее частая причина обращения для проведения эндоскопического исследования носовых ходов. В настоящее время риноскопия считается в большей степени диагностической процедурой, и какое-либо объемное вмешательство с целью радикального удаления неопластического процесса проводится редко ввиду высокого риска нарушения принципов абластики и антибластики. Чаще всего для риноскопии применяют тонкие жесткие эндоскопы диаметром до 3 мм совместно с диагностическими тубусами. В момент первичного введения эндоскопа в полость носового хода аккуратно продвигают трубку эндоскопа вперед, стараясь минимально травмировать слизистую оболочку. Следует помнить, что даже минимальная скарификация слизистой оболочки носового хода может привести к достаточно серьезному кровотечению, которое затруднит дальнейшую визуализацию. При возникновении подобного кровотечения специалист начинает чередовать подачу жидкости по ирригационному порту и ее аспирацию, это позволяет очистить поле исследования и продолжить процедуру. Основная задача при риноскопии – определить однородность слизистой оболочки раковин носовых ходов и их проходимость. При визуализации неопластических очагов или диффузного поражения ткани может быть выполнена щипковая биопсия специальными гибкими биопсийными щипцами [22]. Эндоскопическое исследование гортани, трахеи и бронхов. Исследования гортани, трахеи и магистральных бронхов у кошек и собак декоративных пород может быть выполнено с использованием жесткого эндоскопа диаметром 2,7 мм и длиной 18 см (рис. 4.6). У собак крупных и средних раз... [стр. 100 ⇒]

ОНКОЛОГИЯ мелких домашних животных ная послеоперационная химиотерапия доксорубицином продлевает качественную безрецидивную жизнь в 4 раза. У пациентов с полипоидным поражением тонкого и толстого отделов кишечника операция, как правило, обеспечивает полное излечение (рис. 20.1.10). Лучевую терапию применяют крайне редко в связи с воздействием на окружающие здоровые органы. Прогноз. При единичной аденокарциноме тонкого и толстого отделов кишечника и резекции ее с соблюдением всех правил абластики и антибластики больше года проживают 50% животных, а больше 3-х лет – более 28%. У собак с лейомиосаркомой средняя продолжительность жизни после операции составляет 1,5–2 года. У кошек с неоплазией толстого отдела кишечника средняя продолжительность жизни составила 3,5 месяца при лимфоме, 4,5 месяца – при аденокарциноме. При этом химиотерапия значительно увеличивает продолжительность жизни [6, 10, 15]. ОПУХОЛИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Опухоли поджелудочной железы встречаются очень редко, однако это важная группа заболеваний. Опухоли поджелудочной железы могут происходить из ее экзокринной или эндокринной части. Знать этот факт принципиально важно для диагностики заболеваний данной... [стр. 488 ⇒]

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей выполняется при нарушении функции пораженного органа, наличии косметического дефекта, угрозе оэпокачествления Доброкачественные опухоли необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, чтобы в случае нераспознанной злокачественной опухоли или при наступившей (но не распознанной) малигнизации операционное поле не обсеменялось злокачественны ми клетками. При хирургических вмешательствах по поводу доброкачественных опухолей строго обязательно их срочное гистологическое исследование. 7. Важным условием оптимизации хирургических вмешательств в онкологии является обоснованная оценка операционного риска и адекватная предоперационная подготовка, поскольку операции, проводимые по поводу новообразований, относятся в большинстве случаев к числу наиболее обширных и травматичных. Важно та кж е неукоснительное соблюдение при операциях принципов асептики и антисептики и абластики и антибластики. 9.1.2.1. ПОНЯТИЕ ОБ АБЛАСТИКЕ И АНТИБЛАСТИКЕ... [стр. 405 ⇒]

При операциях по поводу злокачественных опухолей в онкологии выработались и стали строго обязательным, как асептика и антисептика, стремление к радикализму вмешательства, основанные на соблюдении принципов абластики и антибластики, Абластика - принципы оперирования, препятствующие отторжению и миграции опухолевых клеток и их комплексов по сосудам и/ипи оставлению их в ране. К ак известно, клетки злокачественных опухолей слабо связаны между собой и легко отторгаются, попадают в рану или мигрируют по кровеносным и лимфатическим сосудам и образуют в последующем рецидивы и метастазы. С цепью снижения вероятности их развития предложены определенные хирургические приемы оперирования онкологических больных. 1. Основу абластики составляет удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности. [Раков А.И., 1960). Принцип анатомической зональности - удаление опухоли в пределах з а ведомо здоровых тканей (зона роста опухоли) единым блоком с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами (зона метастазирования) - составляет основу радикальных операций. С точки зрения онколога, анатом ическая зона это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарно зависимыми лимфатическими узлами и другими анатом ическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. В онкологии недопустимо удаление опухоли по частям, кускованием, за исключением особых случаев. Принцип футлярности означает, что опухоль удаляют, не обнажая ее поверхности, а общим блоком с покрывающими брюшинными, плевральными, фасциальными листками, мышечными, жировыми или кожными покровами, т.е. в целостном «футляре из здоровых тканей». Кровеносные сосуды, вступающие в зону футляра или выходящие из него, пересекаются за его пределами. Внешние границы анатом ической зоны определяются такими ориентирами, как м еста соединения брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки, которые и образуют как бы стенку футляра, именно за пределами которого следует производить выделение тканей. Исходя из существующих представлений о закономерностях внутри- и внеорганного роста и распространения опухоли, можно определить границы пересечения тканей, замыкающие соответствующую анатомическую зону. Таким образом, абластмчное оперирование предполагает удаление злокачественной опухоли единым блоком в пределах анатомической зоны, в целостном футляре, с пересечением кровеносных сосудов за его пределами. Кроме того, абластичные приемы оперирования достигаются соблюдением ряда дополнительных принципов: 2. Для уменьшения интраоперационной гематогенной д^ссеминации раковых клеток мобилизацию пораженного опухолью органа следует начинать с перевязки магистральных сосудов, вначале вен, а затем артерий удаляемого органа; для рассечения тканей и гем остаза предпочтительно использование электрохирур... [стр. 405 ⇒]

Метод интраоперационного облучения находится еще в стадии клинического эксперимента. Однако мировой опыт его применения при лечении больных раком различных локализаций, первичными и рецидивными саркомами мягких тканей показал высокие результаты без негативного влияния на частоту и структуру интра- и послеоперационных и лучевых осложнений. Полагают, что интраоперационная лучевая терапия наиболее рациональна в случаях рецидивов опухолей после неоднократного лучевого и комбинированного лечения, когда из-за рубцовых и трофических изменений окружающих тканей наружное облучение не эффективно. Послеоперационная лучевая терапия применяется реж е предоперационной, хотя некоторые онкологи указывают на ряд ее преимуществ: опухоль удаляется сразу же после ее выявления, а не через промежуток времени, необходимый для лучевого воздействия, возможность получение обьективной и более полной интраоперационной информации о распространенности процесса и о морфологической структуре опухоли и т.д. Ряд онкологов не считают послеоперационную лучевую терапию оправданной из-за радиоустойчивости диссеминированных в ране опухолевых клеток и выхода их за пределы операционной раны. По-видимому, строго дифференцированный подход к назначению послеоперационного облучения сближает разные точки зрения. Показания к послеоперационной лучевой терапии. Мишенью послеоперационного (адъювантного) лучевого воздействия являются субклинические очаги опухоли и сохранившие жизнеспособность опухолевые клетки либо их комплексы, рассеянные в ходе операции в зоне оперативного вмешательства. Планирование послеоперационного облучения должно быть строго индивидуальным, с учетом особенностей выполненной операции, данных морфологического строения опухоли и тканей по линии резекции и т.д. Послеоперационную лучевую терапию целесообразно проводить в следующих ситуациях: 1) при недостаточном радикализме оперативного вмешательства, нарушении абластики; 2) при опухолях с высокой потенцией к рецидивированию; 3) при выявлении большей, чем предполагалось до операции, распространенности процесса; 4) при распространенных и недифференцированных формах новообразований, не подвергавшихся предоперационному облучению; 5) при некоторых формах рака, зоны регионарного метастаэирования которых не входят в удаляемые во время операции ткани (например, парастернальные лимфоузлы при раке молочной железы). Вопросы о показаниях к лучевой терапии, методике и времени ее проведения по отношению к оперативному вмешательству решают после оценки общего состояния пациента, особенностей опухолевого процесса (локализация, распространение, характер и темпы роста опухоли; гистологическая структура и степень анаплазии) и возможности выполнения и объема операции. Дозы и реж им ы послеоперационного облучения. Послеоперационную лучевую терапию целесообразно начинать не ранее чем через 2 -3 нед после операции, т.е. после заживления раны и стихания воспалительных изменений в нормальных тканях. При этом следует учитывать, что нормальные ткани после хирургической травмы находятся в состоянии реактивного воспаления и оказываются более чувствительными к лучевому воздействию, а опухолевые клетки, будучи в условиях аноксии и утраченной митотической активности, - наоборот, очень радиоустойчивы (см. 9.2.4). Очевидно, что в этой ситуации применение высоких очаговых доз для лучшего лечебного эффекта невозможно из-за угрозы тяжелых повреждений нормальных тканей. Поэтому для сохранения нормальных тканей облучение после операции проводится только методом классического фракционирования дозы - 1,8-2 Гр в день или средними фракциями (3-3.5 Гр) с дроблением их на 2 -3 фракции с интервалом в 4-5 ч. Для достижения лечебного эффекта необходимо подведение высоких канцероцидных доз - не менее 50-60 Гр, а дозу на область неудаленной опухоли или метастазов - увеличивать до 65-70 Гр. В случае необходимости облучать зоны субклинического распростране... [стр. 592 ⇒]

При решении вопроса о выборе метода лечения играют роль и личный опыт, и взгляды врача, но существуют и некоторые общие установки, являющиеся плодом изучения коллективного опыта онкологов. В нашей стране существует полезная практика издания Министерством здравоохранения СССР сборников инструкций по лечению опухолей, рассылаемых в лечебные учреждения. Инструкции составляются группой авторитетных специалистов— представителей ведущих онкологических учреждений страны и время от времени обновляются, дополняются Принципом радикального хирургического вмешательства при раке является обязательное полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с учетом свойственного опухолевому росту внедрения элементов опухоли в окружающие ткани. При поражении злокачественной опухолью какого-либо органа в большинстве случаев считается целесообразным полное удаление органа, если это возможно с позиции современного состояния физиологии и хирургии. Например, конечно, нельзя ставить вопрос о полном удалении печени. Развитие хирургии может вносить изменения и в этот вопрос. Еще не так давно тотальная гастроэктомия была почти невыполнимой операцией и в лечении рака желудка операцией выбора считалась резекция желудка, аналогичная той, которую делали при лечении язвенной болезни. Теперь гастроэктомия стала обычной операцией в онкологических клиниках наряду с субтотальной резекцией желудка, а частичные резекции практически не применяются. Развитие трансплантационной хирургии может еще-более расширить возможности хирургического удаления органов, пораженных раком. Наряду с этим объем хирургических вмешательств при опухолях может не только расширяться по мере развития хирургии, — он может и сокращаться в связи с успехами других методов лечения опухолей. Так, вполне закономерно в ряде случаев, особенно у старых женщин, страдающих раком молочной железы, пересматривать вопрос необходимости полногоудаления этого органа вместе с подлежащими грудными мышцами и регионарным лимфатическим аппаратом. Возможности эффективного дополнения операций гормональным и лучевым лечением могут дать право в ряде случаев ограничиться широкой секторальной резекцией молочной железы. Таким образом, незыблемых правил, которые не могли бы со временем изменяться, в лечении опухолей не существует. Однако в каждый период врачи руководствуются теми принципами, которые в данное время оправданы состоянием науки. Подобно тому как в общей хирургии с конца прошлого века прочно укоренился принцип асептики, так в онкологии говорят об абластике, т. е. о таком проведении операций, где исключается возможность оставления опухолевых, клеток. В настоящее время приходится признать, что полная абластпка в большинстве случаев недостижима, и даже при самых радикальных операциях могут оставаться опухолевые клетки в крови или лимфе больного, что доказывается современными цитологическими исследованиями. Оставшиеся в организме клетки могут быть источниками последующего формирования метастатических опухолей. Однако хирургические операции, не являясь абсолютно абластическими, тем не менее нередко приводят к практическому излечению больных от опухолей, чему способствует активная самозащита организма от оставшихся опухолевых элементов. Разработаны типовые схемы операций при различных опухолях, предусматривающих максимальный радикализм. В ряде случаев считается необходимым не только широкое удаление опухоли или пораженного опухолью органа, но и иссечение регионарного лимфатического аппарата, где могут быть опухолевые клетки, способные в последующем оказаться источником роста метастазов. Так, при операции по поводу рака молочной железы обязательным считается удаление не только всей молочной железы, но также большой и малой грудных мышц... [стр. 35 ⇒]

3.6. Общие принципы лечения. Прогноз В лечении рака щитовидной железы применяют хирургический, лучевой, лекарственный методы. Хирургический метод. Применяют следующие виды операций на щитовидной железе: гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (Т2а) — это минимальный объем вмешательства при раке щитовидной железы; субтотальная резекция щитовидной железы (Т2ь,Т3а), тиреоидэктомия (Тзь), расширенная ти-реоидэктомия (Т4). При лечении регионарных метастазов выполняют операцию Крайла или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции в СОД 40-50 Гр. Комбинированная терапия показана при медуллярном и недифференцированном раке, 117 Часть И. Частная онкология распространенном первичном или рецидивном раке, при нарушении абластики во время операции. При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм рака щитовидной железы показано лечение радиоактивным йодом. Лечение радиоактивным йодом также показано лицам с высоким риском отдаленного метастазирования. Полихимиотерапия. Препаратом выбора при раке щитовидной железы является адриамицин. Его эффективность составляет 25-30 %. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке. Гормональное лечение (тиреоидином, тироксином, тиреокомбом) применяют после радикальных операций как заместительное. Также гормонотерапия применима в лечении генерализованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии. Алгоритм лечебных мероприятий помогает выбрать наиболее рациональное лечение в зависимости от стадии заболевания. Приводим стандартные алгоритмы лечения рака щитовидной железы Ша стадии («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С73.13.* РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ша СТАДИИ (T4N0M0) С73.13.2. ЛЕЧЕНИЕ С73.13.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Примечание. Выполняют при высокодифференцированном раке щитовидной железы у женщин в возрасте до 45 лет. С73.13.2.1.1. Операции на щитовидной железе Примечание. При расширенной операции дополнительно удаляют пораженные ткани шеи. С73.13.2.1.1.1. Расширенная субтотальная резекция щитовидной железы С73.13.2.1.1.2. Расширенная тиреоидэктомия С73.13.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ С73.13.2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ С73.13.2.2.1.1. Операции на щитовидной железе Примечание. При расширенной операции дополнительно удаляют пораженные ткани шеи. С73.13.2.2.1.1.1. Расширенная субтотальная резекция щитовидной железы С73.13.2.2.1.1.2. Расширенная тиреоидэктомия С73.13.2.2.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ (ДИСТАНЦИОННАЯ ГАММА-ТЕРАПИЯ) С73.13.2.2.2.1. Предоперационная лучевая терапия С73.13.2.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия *КодМКБ-10. Глава 9. Опухоли головы и шеи... [стр. 117 ⇒]

Хірургічне лікування онкологічного хворого можливо проводити тільки після отримання точних даних про місцеві критерії захворювання (локалізація пухлини, анатомічний тип її росту, гістологічна будова і стадія захворювання). При відсутності повної інформації про патологічний процес операція може бути запланованою як діагностична, і при уточненні критеріїв може перейти в лікувальну. Плануючи хірургічне лікування, слід передбачити максимальне оберігання функції органу, що оперується. Але збереження функції не повинно забезпечуватись за рахунок зниження радикалізму операції. Операбельність - це стан хворого, який дозволяє виконати хірургічне лікування. Іноперабельність - стан, що виключає можливість хірургічного лікування. Ці поняття умовні , вони залежать від багатьох критеріїв захворювання і загальних порушень в організмі, що викликані пухлинним процесом і супутніми хворобами. Операбельність встановлюється до операції і характеризує можливість оперувати даного хворого. Можливість видалити пухлину (резектабельність) встановлюється під час операції. Існує анатомічна і фізіологічна неприпустимість операції. Неможливість виконати хірургічне втручання, що виявляється під час операції, повинна бути доведена гістологічно або цитологічно. В основу хірургічного лікування злоякісних пухлин покладені два основних принципи абластика і антибластика. Під абластикою розуміють такий спосіб оперування, при якому видаляють всі пухлинні елементи в межах здорової тканини. Абластичне оперування на сучасному рівні можливе у всіх випадках раку in situ, у 80% раку І стадії. Із збільшенням розповсюдженості пухлинного процесу можливість точного виявлення пухлинних клітин в межах первинного вогнища і поодаль від нього стає досить проблематичною і тому можливість абластичного оперування зменшується. Підвищення до оптимальних меж ступеня абластичності хірургічних втручань слід можливо досягти шляхом дотримання таких методик оперування, як зональність і футлярність. Поняття “зональність хірургічного втручання” уявляє собою методику оперування, при якій враховані особливості місцевого розповсюдження первинної пухлини та передбачуваних або виявлених метастазів пухлини до регіонарних лімфатичних вузлів. Обсяг оперативного втручання обумовлюється стадією процесу і анатомічною формою росту. Так, при І та ІІ стадіях раку виконуються звичайні радикальні операції, а при ІІІ розширені. Екзофітні форми росту дозволяють зменшити обсяг оперативного втручання, ендофітні потребують його розширення. При плануванні оперативного втручання необхідно знати зони ортоградного метастазування, які включаються до видаленого препарату. Забезпеченню абластики оперативного втручання і радикалізму операції сприяє також оперування в межах анатомічних фасціально-жирових та серозно-жирових футлярів, як анатомічних бар’єрів, що обмежують розповсюдження пухлини, тобто з дотриманням такої методики, як футлярність. Антибластика - це комплекс заходів, направлених на попередження розсіювання ракових клітин у рані та на їх знешкодження. Це досягається застосуванням таких методик, як першочергова перев’язка венозних судин, які відводять кров від пухлини; перев’язка трубчастих органів вище і нижче пухлини; обкладання ураженого пухлиною органа марлевими салфетками; часта зміна інструментів і рукавичок. Ефективність антибластики підвищується при застосуванні електроножа і електрокоагуляції. Для зрошення рани з метою антибластики використовують ацетон, спирт, але ефективність хімічної антибластики досить низька. [стр. 45 ⇒]

Типи онкологічних операцій Хірургічні втручання з приводу злоякісних пухлин поділяють на: 1) радикальні (такі, що задовольняють принципам абластики і антибластики); 2) паліативні і симптоматичні (такі, що не задовольняють принципам абластики і антибластики); До радикальних операцій відносять: • типові, радикальні операції, при яких видаляють саму пухлину, найближчі зони її метастазування до лімфатичної системи; • розширені операції, при яких збільшується об’єм видалення зон регіонарного метастазування; • комбіновані операції, під час яких видаляють частину іншого органу або повністю інший орган; • понадрадикальні операції (евісцерація органів малої миски, видалення язика разом з нижньою щелепою). Спостереження за хворими після таких втручань довело, що ризик таких операцій не виправдовується низькою тривалістю життя. До паліативних операцій відносять втручання, під час яких видаляється первинна пухлина із залишенням неоперабельних метастазів або операції по видаленню поодиноких віддалених метастазів. Такі операції створюють передумови для подальшого променевого або хіміотерапевтичного лікування. Симптоматичні операції. До них належать оперативні втручання, які усувають провідний патологічний симптом, що може призвести до загибелі хворого (непрохідність шлунково-кишкового тракту, кровотеча, тощо). Такі операції полягають у виконанні зовнішніх фістул, внутрішніх обхідних анастомозів. Променева терапія злоякісних пухлин Променева терапія - це метод лікування з використанням іонізуючих випромінювань. Серед різних методів лікування у клінічній онкології променева терапія посідає одне з провідних місць. Поряд з хірургічним методом вона є радикальним способом лікування злоякісних пухлин, тобто може забезпечити тривале вилікування хворого. Некробіотичний ефект променевого впливу є багатовекторним. Механізм біологічної дії радіації у загальному виді можна зв’язати з утворенням вільних радикалів зі створених пар іонів з дуже коротким періодом існування. Далі здійснюється утворення вільних радикалів з молекул води шляхом її іонізації. Присутність кисню забезпечує ефект радіолізу. Зараз вважають, що загибель клітин перш за все пов’язана з ураженням ядерної ДНК, ДНК-мембранного комплексу. Ці процеси супроводжуються порушенням регуляції енергетичного обміну у клітині, зміною проникності мембран, що веде або до безпосередньої загибелі клітини, або до затримки клітинного поділу, або до загибелі клітини через ряд поділів. Найбільш ймовірним є механізм дії радикалів на ДНК, внаслідок якого відбувається активація гена р53. Це, в свою чергу, ініціює синтез білка Р53, що викликає апоптоз (програмовану загибель клітин). В залежності від ступеня реакції пухлин на променеву терапію їх поділяють на радіочутливі і радіорезистентні. Найбільш чутливими до іонізуючої радіації є тканини з високим мітотичним індексом. Згідно цьому положенню найменш чутливими до опромінення є нервові клітини, які не діляться. Стійкими до опромінення є також епітеліальна, сполучна, кістково-хрящова та м’язова тканини, паренхіма внутрішніх органів. Найбільш чутливими - гермінативна, кровотворна. [стр. 46 ⇒]

Значение наследственности в детской онкологии. Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей Основные методы лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевой, лекарственный. Комбинированное, сочетанное и комплексное лечение. Радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение. Хирургическое лечение. Особенности хирургического лечения онкологических больных. Абластика. Соблюдение принципа зональности и футлярности. Расширенные и комбинированные операции. Объем оперативных вмешательств в зависимости от локализации, формы роста и распространенности опухоли. Дополнительные способы хирургического воздействия в онкологии (электрохирургия, лазерное и криовоздействие), показания к их применению. Понятие об органосохранных вмешательствах в онкологии. Лучевое лечение. Виды ионизирующих излучений, их характеристика и способы получения. Биологические предпосылки использования ионизирующего излучения для лечения опухолей. Понятие о радиочувствительности. Значение дозы, мощности и фактора времени при лучевой терапии. Понятие о радиомодификации, способы усиления радиочувствительности опухоли и защиты нормальных тканей. Самостоятельная лучевая терапии и лучевая терапия в рамках комбинированного и комплексного лечения. Понятие о радикальной, паллиативной и симптоматической лучевой терапии. Виды лучевой терапии (дистанционная и контактная: внутриполостная, внутритканевая, аппликационная и внутренняя лучевая терапия). Пред-, интра- и послеоперационная лучевая терапия. Лучевые реакции и осложнения. Показания и методы лучевой терапии при опухолях основных локализаций (раке пищевода, легкого, опухолях челюстно-лицевой зоны, раке молочной железы, опухолях женских половых органов, раке прямой кишки, лимфогранулематозе). Химиотерапия злокачественных опухолей. Классификация противоопухолевых препаратов: основные группы противоопухолевых препаратов в зависимости от механизма их действия. Механизм противоопухолевого действия различных групп препаратов. Основы эндокринотерапии злокачественных опухолей. Модификаторы биологических реакций и иммунотерапия опухолей (цитокины, моноклональные антитела, иммуномодуляторы). Показания к назначению противоопухолевой лекарственной терапии. Понятие о самостоятельной, неоадъювантной и адъювантной лекарственной терапии. Задачи адъювантной и неоадъювантной химиотерапии. Противопоказания к назначению химиотерапии. Монохимиотерапия и полихимиотерапия. Принципы составления комбинаций химиопрепаратов. Использование химиопрепаратов в качестве радиомодификаторов. Понятие 6... [стр. 6 ⇒]

Одним из проявлений прогрессирования опухолей органов брюшной полости является метастатическое поражение брюшины. С учетом того, что поражение брюшины встречается у значительной части больных распространенными опухолями органов брюшной полости, данная проблема особенно актуальна и, несмотря на прикладываемые усилия, далека от решения. Очевидной является не только необходимость поиска путей лечения уже развившегося и видимого канцероматоза, но и элиминация опухолевых клеток, еще не развившихся в видимые очаги, а также предотвращение диссеминации опухолевых клеток в ходе выполнения радикальных хирургических вмешательств. Одним из перспективных методов профилактики развития канцероматоза брюшины может являться гипертермическая химиоперфузия брюшной полости. Этот метод в последнее время активно разрабатывается. До сих пор точно не определена популяция пациентов, для которой гипертермическая химиоперфузия брюшной полости может быть высокоэффективной, не установлен профиль нежелательных явлений, обусловленных именно этим типом вмешательства и не определены пределы его применения. На отделении абдоминальной онкологии было выполнено 9 процедур гипертермической химиоперфузии: у 6 больных раком желудка, 1 больного раком ободочной кишки и 2 больных раком яичника. У всех больных был высокий риск обсеменения брюшной полости, связанный с распространенностью процесса, объемом хирургического вмешательства и с возможным риском нарушения абластики. Осложнения в послеоперационном периоде наблюдались в одном случае. У больной раком яичника IIIc стадии с метастазами в перигастральные и тазовые лимфатические узлы, и стенку желудка, которой была выполнена атипичная резекция желудка, аппендэктомия, подвздошно-тазовая лимфодиссекция, развился гнойно-некротический целлюлофасциит. Взаимосвязь этого осложнения с гипертермической химиоперфузией была признана сомнительной. Все больные, которым была выполнена гипертермическая химиоперфузия, были выписаны на амбулаторное лечение, и в настоящее время за ними осуществляется наблюдение с целью контроля общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования. [стр. 347 ⇒]

Только дельтовидная мышца имеет широкое мышечное тело и довольно низко прикрепляется к плечевой кости, но парабластоматозные метастазы развиваются в ней лишь при поражении опухолью акромиального отростка лопатки (мы наблюдали у одного больного). Приведенные нами данные литературы с несомненностью доказывают, что хирурги, разрабатывавшие межлопаточно-грудную резекцию, в первую очередь П.И.Тихов, положили в ее основу абластику, футлярность и зональность, и не следует приписывать эти понятия авторам последнего десятилетия, которые также сделали очень много дальнейшей разработкой, уточнением и конкретизацией этих понятий. Идеи удаления раковых опухолей с соблюдением принципов зональности заложены в самом термине «карцинома», «рак», т.е. узел опухоли, имеющий отростки. Учение о морфо- и гистогенезе опухолей за последние 20 лет резко изменилось. Д.И.Головин (1975) указывает, что в XIX — начале XX в. незыблемыми догмами были: 1) опухоль развивается, как правило, уницентрически; 2) она возникает из маленького фокуса клеток; 3) приобретение опухолевых свойств происходит как бы одним скачком; 4) опухоль растет только «сама из себя». Однако благодаря работам ряда авторов (L.Foulds, R.Wills и др.) было сформулировано положение об опухолевом поле и изменены представления о развитии опухоли. По мнению Н.П.Дубинина с соавт., в настоящее время имеется единая концепция о природе появления злокачественного роста — специфические изменения генетической информации клеток под влиянием различных причин, мутация и тканевый отбор. Это представление о развитии опухолей Д.И.Головин описывает следующим образом: «Во-первых, опухоль развивается не уницентрически, а мультицентрически. Это не означает обязательного возникновения множественных опухолей; множественные почки роста обычно сливаются в один узел. Во-вторых, опухоль возникает не из маленького фокуса клеток, а из большого опухолевого поля (Willis), которое может занимать часть органа, весь орган или даже систему органов. В-третьих, приобретение опухолевых свойств происходит не единовременно, а стадийно (теория прогрессии Foulds). В-четвертых, опухоль может расти не только «сама из себя», но и путем стадийной опухолевой трансформации нормальных тканей, попавших в зону опухолевого поля. Опухолевая трансформация (аппозиционный рост сочетается с опухолевой пролиферацией) продолжается до тех пор, пока резервы опухолевого поля не окажутся исчерпанными. Лишь после этого опухоль начинает расти только «сама по себе» путем опухолевой пролиферации. В метастазах опухолевое поле отсутствует». Однако А.И.Струков и В.В.Серов (1979), заканчивая описание теории опухолевого поля, указывают, что эту теорию признают не все онкологи. В.С.Шапот (1977) на разных примерах показал, что представление об «опухолевом поле» и рекрутировании опухолью соседних нормальных клеток, т.е. вовлечении их в процесс неопластического превращения, противоречит... [стр. 170 ⇒]

И.Пирогову работы скульптора Шервуда, проект которого он подарил, а деньги на постройку постамента и отливку были собраны по всей стране, сказал замечательные слова, которые должны остаться для науки и истории: «Начала, внесенные в науку Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать русская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи. У нас нет своего русского храма славы, но если когда-нибудь создастся народный «Пантеон», там отведено будет место великому врачу и гражданину».* В своей речи Н.В.Склифосовский упомянул и о встрече Пирогова с Вельпо (Velpo) в Париже. Это было в 1837 г. 28-летний Пирогов явился к Вельпо — знаменитому представителю парижской врачебной школы и застал его рассматривавшим атлас по анатомии фасций и артерий. Вельпо, узнав, что Пирогова, автора этого атласа, привело в Париж желание учиться у него, воскликнул: «Не Вам учиться у меня, а мне — у вас!». Хирурги второй половины XIX в., разрабатывая оперативные вмешательства, призывали разделять ткани по межмышечным фасциальным пространствам с учетом зональности и футлярности, в конце XIX — начале XX в. были разработаны основные операции при раковых опухолях различной локализации. Так, Т.Кохер в конце XX в. писал, что «руководящим принципом при разделении глубоких тканей должно служить сегментарное распределение их». Только недостаточное знание литературы приводит иногда к удивительным открытиям, когда хорошо известные нашим предшественникам методы «открываются» снова. Н.Н.Петров, П.А.Герцен и другие отечественные хирурги, онкологи много сделали для того, чтобы при операциях по поводу опухолей, особенно злокачественных, соблюдались принципы абластики с учетом особенностей роста опухоли и ее распространения, а разрезы проводились в пределах здоровых тканей. На основании учета опыта хирургов, онкологов, патологов всех стран постепенно создавались классические оперативные вмешательства при опухолях (раках и саркомах) различных локализаций. А.И.Раков (1960, 1964) подвел итог этим достижениям. Он писал, что практически далеко не всегда возможно на глаз и на ощупь определить границы здоровых тканей, особенно при опухолях диффузно-инфильтрационного характера. В этих условиях принцип в «пределах здоровых тканей» оказывается весьма шатким и неопределенным. Для того чтобы не нарушить в таких случаях абластику, нужно учитывать возможность распространения опухоли по тканям, расположенным внутри фасциального футляра, и, следовательно, удалять опухоль, не вскрывая фасциальные отграничивающие листки (принцип футлярности), а зная, что клетки опухоли ранее всего попадают в региональные лимфатические узлы, — удалять также и их (принцип зональности). Как мы отмечали выше, самой совершенной, самой современной операцией, удовлетворяющей этим принципам, является операция Тихова — межлопаточно-грудная резекция, разработанная и успешно произведенная в 1912 г. Несмотря на большие достижения в разработке и обосновании сохранных операций, их необходимо производить только по строгим, объективным показаниям. То, что было сказано Н.И.Пироговым в отношении * Цит.: Юдин С.С. Николай Васильевич Склифосовский. Очерк его жизни и деятельности//Вопросы военно-полевой хирургии и переливания посмертной крови. — М.: Медгиз, 1960. - С. 303. [стр. 172 ⇒]

Необходимость в дифференциальной диагностике возникает в тех случаях, когда при появлении патологии в полости рта следует исключить туберкулез, сифилис и актиномикоз. Л е ч е н и е . Ведущим способом лечения рака языка в настоящее время считается комбинированный. Он предусматривает применение наиболее совершенных методик оперативного удаления опухоли, лучевой и лекарственной терапии. Наиболее распространенной схемой комбинированного лечения является предшествующий операции курс наружной телегамматерапии или сочетанного наружного облучения, целью которого является субтотальное или даже тотальное подавление жизнедеятельности опухолевых клеток с включением в зону воздействия ионизирующего излучения ближайших путей лимфогенного метастазирования. Лучевая терапия вызывает обратное развитие опухоли, которое обычно трактуется как клиническое выздоровление. Однако при этом не всегда погибают все опухолевые клетки. Это ведет к развитию постлучевых рецидивов. Одновременно с исчезновением опухоли в полости рта развивается лучевой эпителиит, в связи с чем облучению должна предшествовать санация полости рта. Следующим (вторым) этапом лечения является удаление первичной раковой опухоли. Завершающим (третьим) этапом комбинированного лечения заболевания должно быть выполнение одного из вариантов лимфаденэктомии. В отдельных случаях курс наружной телегамматерапии заменяют внутритканевой кюритерапией. Остатки опухоли удаляют. Такой же лечебной тактики иногда придерживаются при возникновении местных рецидивов. Описываемый способ комбинированного лечения рака языка, приемлемый у большинства больных, разработан шведским онкологом Бервеном и с некоторыми модификациями в 30-х годах текущего столетия внедрен в СССР Ленинградской онкологической школой (Петров Н. Н.). Как способ удаления первичной раковой опухоли и выполнения некоторых этапов лимфаденэктомии следует предпочесть электроножевое хирургическое вмешательство, которое позволяет повысить абластику операции. При раке Шб стадии иногда проводят курс регионарной внутриартериальной химиотерапии (инфузии). В случае выраженного эффекта больного затем подвергают лучевой терапии. Если достигнута значительная регрессия новообразования, осуществляют радикальную операцию. Среди мероприятий при подготовке больных к операции крайне важны рентгенологическое исследование системы дыхания с целью исключения отдаленных метастазов, заключение ряда специалистов (терапевт, отоларинголог), оценка свертывающей системы крови, функдионального состояния печени, выделительной системы и т.д. 381... [стр. 381 ⇒]

24). При оценке гистологической картины гепатоцитов, окружающих пункционных канал, наблюдалась корреляция между объемом некротизированных клеток вокруг пункционного канала и УЗ-изображением. При достижении эффекта двойной иглы гибель гепатоцитов не наблюдалась на всем протяжении вокруг пункционного канала. При эффекте «веретена» диаметром от 2-3 мл гибель гепатоцитов была достаточной и равномерной на всем протяжении, ни одного неповрежденного гепатоцита, прилегающего к пункционному каналу, выявлено не было (Рис.25.). При диаметре «веретена» 4-5 мл гибель гепатоцитов была полной, наблюдались разрушение стромы печени, повреждение стенок трубчатых структур печени. Основываясь на литературных данных о большей чувствительности клеток к этанолу и другим агентам, можно сделать вывод о том, что при гибели нормальных гепатоцитов гибель злокачественных клеток гарантирована. /Общая онкология. Руководство для врачей под ред. И.П. Напалкова, - Л.1989. с.156-193/. Таким образом, с учетом этих данных на видеомониторе специфического УЗ-изображения эффекта «веретена» до 3 мм в диаметре является достаточным объективным критерием эффективности абластики пункционного канала на данном отрезке(Рис.26). Наоборот, применение введения спирта, когда появляется эффект «двойной иглы», недостаточно для уничтожения опухоле... [стр. 87 ⇒]

Все это увеличивает необходимый для введения объем этанола. Введение такого большого количества 96% этилового спирта ведет 3 3 к трем большим побочным эффектам: выражен3 Ǩ3 Ǩ2 ному болевому синдрому, интенсивной алкоǨ4 гольной интоксикации и развитию алкогольного 3 стеатогепатита. Это резко снижает качество ǹ1 Ǩ1 5 4 1 жизни больных во время лечения и ухудшает 5 5 ǹ2 прогноз заболевания из-за усиления клинических ǹ4 4 проявлений фоновой патологии больных. Дан4 ǹ 3 4 ный контингент пациентов и так имеет тяжелую 2. ǹȗȖșȖȉ șȒȓȍȘȖȚȍȘȈȗȐȐ ȏȓȖȒȈȟȍșȚȊȍȕȕȣȝ ȖȟȈȋȖȊȣȝ ȗȖȘȈȎȍȕȐȑ ȗȍȟȍȕȐ (2-3 ȥȚȈȗȣ). ǶȉȢȧșȕȍȕȐȧ Ȋ Рис. 2. Способ склеротерапии злокачественных комплексную онкологическую интоксикацию, Țȍ. очаговых поражений печени (2-3 этапы). появление же признаков хронической алкогольОбъяснения в тексте. ȘȐ ȖȗȚȐȔȈȓȤȕȖȔ ȘȍȎȐȔȍ ȏȖȕȣ ȐȕȜȐȓȤȚȘȈȞȐȐ, «ȕȈȒȓȈȌȣȊȈȧșȤ» ȌȘțȋ ȕȈ ȌȘțȋȈ, ȌȖșȚȐȋȈȦȚ ȊȣșȖȒȖȋȖ țȘȖȊȕȧ Ȑȧ ȥȚȈȕȖȓȖȔ ȚȒȈȕȍȑ ȖȟȈȋȈ Ȑ ȗȍȟȍȕȐ ȊȖȒȘțȋ ȕȍȋȖ, ȌȖșȚȈȚȖȟȕȖȋȖ Ȍȓȧ ȗȖȓȕȖȋȖ ȕȍȒȘȖȏȈ ȒȓȍȚȖȒ, ȟȚȖ șȖȖȚȊȍȚșȚȊțȍȚ ной интоксикации (с учетом нескольких инфузий При оптимальном режиме зоны инфильтраȐȧȔ ȗȖ ȈȉȓȈșȚȐȒȍ Ȋ ȝȐȘțȘȋȐȟȍșȒȖȑ ȖȕȒȖȓȖȋȐȐ. ǪȊȍȌȍȕȐȍȔ șȗȐȘȚȈ ȗȖ ȒȈȕȈȓț ȖȚ ǹ ȌȖ Ǫ ȗȘȍȒȘȈȡȈȦȚ Ȋ ȚȖȟȒȍ Ǫ. ǯȈȚȍȔ ȖȌȧȚ Ȑȏ ȖȟȈȋȈ ȗȖ ȖșȐ Ǫ-Ǩ ȟȍȘȍȏ ȚȒȈȕȐ, țȎȍ ȖȉȘȈȉȖȚȈȕȕȣȍ ș ȚȖȟȒȐ Ǩ Ȑ ȌȖ ȊȣȝȖȌȈ Ȑȋȓȣ ȗȈȞȐȍȕȚȈдоз этанола) и алкогольного стеатогепабольших ции, «накладываясь» друг șȗȐȘȚȖȔ, на друга, достигают вы- Ȑȏ ȚȒȈȕȍȑ тита качественно ухудшает общее состояние здосокого уровня насыщения этанолом тканей очага и печени вокруг него, достаточного для полного ровья больных. Сущность способа склеротерапии больших некроза клеток, что соответствует требованиям по абластике в хирургической онкологии. Введе- метастазов в печени размером более 50 мм занием спирта по каналу от С до В прекращают в ключается в том, что осуществляют веерообразточке В. Затем иглу выводят из очага по оси В-А ные пункции с введением 96% этилового спирта в через ткани, уже обработанные спиртом, с точки паренхиму печени вокруг метастаза толщиной не А и до выхода иглы из тканей пациента проводят менее 15 мм двукратно с интервалом в 15 дней. 0-20 ȖȟȈȋȈ Насыщение этанолом только здоровой ткани введение спирта в пункционный канал в целях Ȉ. профилактики образования имплантационных печени вокруг метастаза, исключая сам метастаșȗȐȘȚȈ ȘȈ метастазов по соответствующей методике (патент тический очаг, толщиной не менее 15 мм, создает ǨȒ Ȗȕȕȣȝ устойчивую зону некроза тканей с полным пресм. в приложении). ȕȍ ǻǯТаким образом, предлагаемый способ склеро- кращением поступления питания и кислорода терапии 96 % этанолом очаговых поражений пе- опухолевым клеткам с одной стороны, а с другой чени злокачественного генеза позволяет избежать отсутствием попадания продуктов распада опуопасности распространения опухолевых клеток холи в кровеносную систему печени и организма за пределы зоны некроза, путем создания «эта- в целом. Требуемая толщина инфильтрации этанолового блока» вокруг очага с постепенным на- нолом паренхимы печени основывается на принрастанием ингридиента давления от периферии к ципах метастатического роста очага и пределами центру очага. Это позволяет исключить рецидивы диссеминации злокачественных клеток. Формизлокачественного роста на границе зоны склеро- рование рубцовой ткани в зоне некроза после терапии и улучшить показатели 1-3-5 летней вы- введения спирта с функционирующим «новым» ȐǹȐ ȓț. живаемости у данной категории больных (патент сосудом завершается к 15–30 дню от проведения инфузии этанола, этим и объясняется повторная RU №2178674). инфузия спирта вокруг метастаза на такую же толщину через 15 дней. Таким образом, метастаз Методика склеротерапии крупных не будет получать питания и кислорода минимум (более 50 мм) метастатических очагов в течение 30 дней. При этом все клетки опухоли Склеротерапия крупных метастатических погибнут в 100% с учетом базисных основ патологической физиологии и онкологии. очагов имеет свои особенности Способ осуществляют следующим образом: Недостатком вышеприведенного способа является то, что при наличии размера очага более выявленные очаги в печени (метастазы более 50 50 мм объем вводимого спирта в соотношении 1:1 мм) подвергают контролируемой пункции для их составляет не менее 150 мл (исходя из расчета объ- морфологической верификации. На врачебном ема метастаза в виде шара). Вовлечение в процесс консилиуме с приглашением специалиста по инсклеротерапии окружающей здоровой паренхи- тервенционной лучевой диагностике анализирумы печени толщиной 10-15 мм также обязательно ют все лабораторные и инструментальные данные на основании опасности диссеминации злокаче- для подбора оптимальной пункционной траек2... [стр. 111 ⇒]

Задача лечения любой истинной опухоли складывается из двух основных способов: 1) воздействие на саму опухоль ее уничтожение хирургическим, лучевым или медикаментозным действием; 2) стимуляция регулирующих и защитных систем организма. Принципы лечения злокачественных опухолей определяются характером их местного роста и способностью к метастазированию. Оперативное лечение основано на возможности излечения больного путем удаления всей патологически измененной (опухолевой) ткани - источника болезни целиком, в пределах здоровых тканей. Несоблюдение принципа удаления опухоли в пределах здоровых тканей является серьезным нарушением основ онкологии, так как грозит оставлением части опухоли или рассеиванием опухолевых клеток по ране и нередко ведет к ускорению роста новообразования и появлению метастазов. При оперативном лечении злокачественного опухолевого процесса необходимо соблюдать принцип «абластики», включающий в себя комплекс мероприятий, предотвращающих попадание опухолевых клеток в операционную рану. Практически это означает, что во время операции опухоль не должна травмироваться, сдавливаться или захватываться ост267... [стр. 268 ⇒]

Лечение онкологических заболеваний Лечение должно быть комплексным и включать в себя как консервативные мероприятия, так и оперативное лечение. Решение об объеме предстоящего лечения онкологического больного принимает консилиум, в состав которого входят онколог, хирург, химиотерапевт, врач-радиолог, иммунолог. Оперативное лечение может предшествовать консервативным мероприятиям, следовать после них, но полное излечение от злокачественного новообразования без удаления первичного очага сомнительно (исключая опухолевые болезни крови, которые лечатся консервативно). Оперативное вмешательство при онкологическом заболевании может быть: 1) радикальным; 2) симптоматическим; 3) паллиативным. Радикальные операции подразумевают под собой полное удаление патологического очага из организма. Это возможно благодаря выполнению следующих принципов: 1) абластики. Во время операции необходимо неукоснительно соблюдать абластику, как и асептику. Абластичность операции – это предупреждение распространения опухолевых клеток по здоровым тканям. С этой целью опухоль резецируют в пределах здоровых тканей, не затрагивая опухоль. С целью проверки абластичности после выполнения резекции проводят экстренное цитологическое исследование мазка-отпечатка с остающейся после резекции поверхности. Если опухолевые клетки обнаруживаются, объем резекции увеличивают; 2) зональности. Это удаление близлежащей клетчатки и регионарных лимфатических узлов. Объем лимфодиссекции определяют в зависимости от распространенности процесса, но всегда нужно помнить, что радикальное удаление лимфоузлов приводит к возникновению лимфостаза после операции; 3) антибластики. Это уничтожение местно распространенных опухолевых клеток, которые в любом случае рассеиваются при оперативном вмешательстве. Это достигается путем обкалывания окружности патологического очага противоопухолевыми препаратами, регионарной перфузии ими же. Паллиативная операция проводится в том случае, если невозможно провести радикальную операцию в полном объеме. В этом случае удаляют часть массива опухолевой ткани. Симптоматические операции проводятся для коррекции возникающих нарушений в деятельности органов и систем, связанных с наличием опухолевого узла, например наложение энтеростомы или обходного анастомоза при опухоли, обтурирующей выходной отдел желудка. Паллиативные и симптоматические операции спасти больного не могут. Хирургическое лечение опухолей обычно сочетают с другими методами лечения, такими как лучевая терапия, химио-, гормоно-и иммунотерапия. Но данные виды лечения могут использоваться и самостоятельно (в гематологии, лучевом лечении рака кожи). Лучевое лечение и химиолечение могут быть применены в предоперационном периоде с тем, чтобы уменьшить объем опухоли, снять перифокальное воспаление и инфильтрацию окружающих тканей. Как правило, курс предоперационного лечения не длительный, так как данные... [стр. 179 ⇒]

Сложность лечения больных со злокачественными заболеваниями заставляет проводить его в специализированных онкологических стационарах. Хирургическое лечение злокачественных опухолей может быть радикальным и паллиативным, что определяется в первую очередь стадией опухолевого процесса. Радикальное хирургическое лечение предусматривает полное удаление опухолевого процесса из организма больного в пределах здоровых тканей. Подобно тому, как в общей хирургии существует понятие асептики, так в хирургической онкологии есть понятие абластики, которое предполагает исключение возможности оставления в организме больного опухолевых клеток. В настоящее время приходится констатировать, что полная абластика в большинстве случаев недостижима, и даже при самых радикальных операциях никогда нельзя гарантировать, что в организме больного не осталось опухолевых клеток (в крови, в лимфе). Тем не менее, радикальная операция может вылечить больного при опухолевом процессе, поскольку оставшиеся в крови и в лимфе клетки могут быть дезактивированы за счет самозащиты организма больного. В настоящее время разработаны типовые схемы оперативных вмешательств при различных локализациях опухолей. Об этом подробно будет сказано на курсе частной онкологии. В отдельных случаях при злокачественном процессе, когда имеется его распространение в отдаленные органы и системы и радикальное хирургическое вмешательство не показано, больного все же приходится оперировать. В таких случаях говорят о паллиативных операциях, при которых главной задачей является избавить больного от тех осложнений, которые возникают при опухолевом процессе (кровотечение из опухоли, сдавление опухолью просвета желудка или кишки). В этом случае вопрос об удалении опухоли может и не стоять. В послеоперационном периоде у таких больных возможно проведение химиотерапии. 444... [стр. 438 ⇒]

Общие принципы выполнения оперативных вмешательств. С позиций современной онкологии важнейшими свойствами злокачественной опухоли, которые оказывают решающее влияние на течение и исход заболевания, являются их способность к безудержному, относительно автономному, инфильтрирующему росту и метастазированию, т.е. перемещению, переносу опухолевых клеток из первичного очага практические в любые ткани организма, где они могут стать источником развития новых очагов опухолевого роста (Напалков Н.П., 1989). Именно эти факторы и определяют задачи противоопухолевого лечения — стремление к полному удалению или разрушению первичного очага в границах здоровых тканей и подавление возможности возобновления опухолевого роста, обусловленного диссеменацией опухолевых клеток. Наиболее эффективным методом решения первой и, частично, второй задачи (при региональном лимфогенном метастазировании) является хирургическое вмешательство. Радикализм оперативных вмешательств при раке легкого определяется их соответствием основным онкологическим принципам, установленным для хирургического лечения злокачественных опухолей. Наиболее полно они сформулированы в 1958 году Н.Н.Петровым и А.И. Раковым и предусматривают соблюдение при операциях онкологической абластики и антибластики. Абластика при оперативных вмешательствах по поводу рака легкого достигается соблюдением ряда принципов выполнения операции. Главным из них является принцип зональности и футлярности удаления опухоли (Раков А.И., 1960; Раков А.И., Вагнер Р.И., 1972). В соответствии с ним, особое внимание должно быть обращено на тщательное удаление одним блоком вместе с пораженным легким или его частью регионального лимфатического аппарата с окружающей его клетчаткой и участками пораженных опухолью внелегочных образований и органов грудной полости. Это должно осуществляться в пределах здоровых тканей и производиться без нарушения целостности опухоли и ее метастазов. Однако, технические трудности выполнения расширенных комбинированных резекций при далеко зашедших стадиях рака легкого не позволяют в ряде случаев произвести удаление одним блоком с легким и лимфатическим аппаратом участков некоторых внелегочных анатомических образований. Это, прежде всего, касается крупных сосудистых стволов, таких, как аорта, верхняя полая вена. Попытки выполнения их резекции в условиях узкого операционного поля, на большой глубине, без применения приемов, обеспечивающих безопасность вмешательства (подведение турникетов, шунтирование сосудов) нередко заканчивается развитием тяжелых, подчас смертельных осложнений. Поэтому, мы считаем допустимым выполнение подобных резекций после удаления основного операционного препарата в тех случаях, когда имеется бластоматозное поражение внелегочных образований и органов грудной полости вследствие их прорастания отдельными, не связанными с первичным опухолевым узлом, метастазами опухоли. Удаление же опухоли по частям, ее... [стр. 131 ⇒]

Возможности повышения эффективности криогенного метода лечения мы видим в использовании новых методических приемов, позволяющих увеличить глубину криоповреждения, каковыми могут являться, например, пенетрационныи метод криовоздеиствия или методика многоцентрического одномоментного криовоздеиствия. Перечисленные методы пока находятся в стадии разработки, их возможное внедрение непосредственно связано с созданием новых типов криоинструментов. Переходя к непосредственному планированию криооперации, необходимо подчеркнуть, что, помимо клинических показаний к криодеструкции раковых опухолей поджелудочной железы, включающих невозможность радикального удаления опухоли вследствие прорастания ее в магистральные сосуды; высокий риск радикальных операций, обусловленный различными причинами; стремление повысить абластичность операции, необходимо учитывать и условия методического характера, в частности оценку возможности выполнения адекватной криодеструкции. В тех случаях, когда поперечные размеры опухоли существенно превышают возможные параметры глубины замораживания инструмента, криодеструкция опухоли при контактной методике будет неполной, а значит, малоэффективной и нецелесообразной . Техника операции следующая. Вскрывают сальниковую сумку путем рассечения желудочно-ободочной связки на протяжении, достаточном для визуального контроля за зоной замораживания, обнаруживают опухоль поджелудочной железы. Оценивают распространенность процесса. Полые органы, вовлеченные в опухолевый процесс, там, где это возможно, должны быть мобилизованы. Далее измеряют при помощи циркуля и линейки размеры опухоли (длину и ширину) и определяют необходимые размеры зоны замораживания, апроксимирующей патологический объем и отвечающей требованиям абластики. Параметр глубины, т.е. поперечный размер опухоли, должен быть определен на этапе предоперационного обследования. Установив размеры и геометрию предполагаемой зоны криовоздеиствия, следует определить кратность циклов криодеструкции, оценить отношение опухоли к полым органам и наметить Центры приложения криоинструмента. Затем по номограммам выбирают параметры режима и подбирают необходимый инструмент. С целью облегчить планирование криооперации и оптимизировать методику криодеструкции сотрудниками отделения абдоминальной онкологии ОНЦ РАМН совместно со специалистами НИИ медицинской техники был разработан метод планирования криооперации средствами компьютерной техники на 471... [стр. 469 ⇒]

П ринципы л еч ен и я о п ухол ей . Лечение может быть только хирургическим, лучевым, химиотерапевтическим, гормональным, однако наиболее принятым является комбинированное, т.е. одновременное применение двух и более методов. С целью предупреждения обсеменения организма опухолевыми клетками операции часто предшествует облучение опухолевого узла. Уничтожение возможно оставшихся (неудаленных) в очаге и циркулирующих в организме клеток достигается назначением лучевой терапии на очаг и химиотерапии в послеоперационном периоде. Консервативная терапия назначается также и при неоперабельности опухоли для замедления ее роста. Абластика – методика удаления опухоли, направленная на предупреждение обсеменения опухолевыми клетками операционного поля и распространения их по лимфатическим и кровеносным сосудам. Абластика достигается применением электрохирургических инструментов, удалением опухоли в пределах здоровых тканей, химиотерапией в послеоперационном периоде. В зависимости от стадии развития опухолевого процесса в онкологии применяются операции: • радикальные – полностью удаляется опухоль с региональными лимфатическими узлами; • паллиативные – выполняются для улучшения качества жизни и уменьшения страданий: удаление первичного очага при наличии метастатических узлов с наложение обходных анастомозов, разгрузочных свищей (трахеостом, колостом). Лучевая терапия применяется в виде дистанционного и контактного облучения очага, одномоментного, непрерывного или фракционного распределения всей дозы облучения. После облучение большими дозами часто возникают лучевые дерматиты, спайки и инфильтраты. Химиотерапия подразумевает введение в организм препаратов, непосредственно разрушающих опухолевые клетки или препятствующих их размножению. При некоторых заболеваниях (лейкозы) метод может быть основным. Выживаемость 5 лет при лейкозах – более 50 %, при лимфогранулематозе – 74 %, при раке яичника только химиотерапией – 88 %. Существует большая группа противоопухолевых препаратов: антиметаболиты, алкилирующие соединения, противоопухолевые антибиотики и др. Применение химиотерапевтических препаратов требует в связи с их токсическим действием на организм 194... [стр. 194 ⇒]

В этом плане выполнение нескольких биопсий по предполагаемой линии резекции и в оставляемой части желудка, а также из всех полиповидных эрозивных очагов позволит обнаружить фоновые и предраковые изменения слизистой оболочки. В настоящее время лечение значительной части больных с опухолями брюшной полости осуществляют в общелечебных учреждениях. Вследствие недостаточного количества онкологических стационаров, по-видимому, еще длительное время лечение таких пациентов будут проводить без участия специалиста по абдоминальной онкологии. Между тем вполне очевидно, что лечение больных с опухолями внутренних локализаций имеет существенную специфику. Для того чтобы с максимальной эффективностью лечить таких больных, стационар должен располагать рядом специализированных подразделений (отделение интенсивной терапии, химиотерапии, радиологии, служба срочной морфологической диагностики и др.). В противном случае хирург, стремясь получить благоприятные непосредственные результаты, в отсутствие упомянутых подразделений вынужден, к примеру, отказываться от выполнения расширенных и комбинированных вмешательств. Немаловажным представляется и наличие практического опыта, определённого диапазона хирургических возможностей. По данным японских онкологов, пациенты, оперированные по поводу рака желудка в небольших клиниках (менее 300 коек), подвержены гораздо большему риску умереть от рецидива заболевания в сравнении с пациентами, перенесшими операции в крупных госпиталях (более 500 коек). Первый и наиболее важный вывод из изложенного выше состоит в том, что лечить больных раком должен не просто тот, кто хочет это делать, но тот, кто обладает для этого необходимыми возможностями. В настоящее время такие возможности имеют, главным образом, стационары онкологических диспансеров и ряд кафедральных клиник медицинских институтов. Однозначно необходимое условие — возможность срочного проведения интраоперационного морфологического исследования материала, взятого по линии резекции. Следует подчеркнуть, что, просто соблюдая необходимое расстояние от края опухоли до линии резекции, как полагают многие практические хирурги, во многих случаях добиться радикализма не удается. В целом опухолевые элементы по линии резекции при раке желудка обнаруживают в 11,3-12,4%, причём чаще всего — обнаруживают в проксимальном отделе. Таким образом, в том случае, если резекция оказалась нерадикальной, отдалённые результаты лечения оказываются в 2 -5 раз хуже, и значительная часть больных умирает от местного рецидива с метастазами. Эти данные свидетельствуют о том, что, помимо ряда других обстоятельств, определяющее значение имеет правильно выбранный оперативный доступ. Абдоминальный доступ позволяет рассчитывать на радикальность резекции лишь в том случае, если верхняя граница опухоли находится на уровне субкардии. Поражение розетки кардии, диагностируемое рентгенологически или эндоскопически, любые признаки поражения абдоминального сегмента пищевода — показания к применению комбинированного тораколапаротомного доступа слева. При переходе опухоли на пищевод выше диафрагмы произвести радикальную резекцию пищевода в большинстве случаев можно лишь при выполнении верхнесрединной лапаротомии и завершения операции после торакотомии справа. Интраоперационная уточняющая диагностика — заключительный этап диагностического процесса. На этом этапе чрезвычайно важна строгая последовательность действий. При ревизии брюшной полости прежде следует убедиться в отсутствии отдалённого метастазирования и диссеминации опухолевого процесса по брюшине. Этот этап диагностики необходимо проводить с учётом принципов абластики, ревизию следует начинать с периферии, в последнюю очередь исследуя поражённый орган с опухолью. Обязательным компонентом ревизии следует... [стр. 423 ⇒]

С другой стороны, хирургическая онкология невозможна без соблюдения основных онкологических принципов: правильное стадирование процесса, радикальность операции, соблюдение принципов абластики, адекватная лимфаденэктомия, возможность выполнения комплексного и комбинированного лечения. Большинство противников внедрения малоинвазивных методов приводят следующие аргументы: • нарушение принципов абластики; • неадекватная лимфаденэктомия; • увеличение частоты имплантационных метастазов; • диссеминация опухолевых клеток по брюшной полости вследствие инсуффляции газа; • неадекватная граница удаления поражённых тканей. Что касается принципов абластики, то их нужно соблюдать в той же степени, что и в открытой хирургии. Возможность выполнения адекватной лимфаденэктомии при опухолях различных локализаций продолжают обсуждать, эта точка зрения имеет сторонников в лице хирургов, владеющих малоинвазивными методиками при гастрэктомии с уровнем лимфодиссекции D2, гистерэктомии с подвздошнообтураторной лимфаденэктомией, парааортальной лимфаденэктомией при опухолях яичек, паракавальной и парааортальной лимфаденэктомией при лапароскопической нефрэктомии. Достаточно большое количество научных исследований посвящено частоте метастазов в местах проколов, однако большинство авторов подчеркивают, что причина кроется в несоблюдении методики лапароскопических операций при злокачественных новообразованиях, в частности, обязательном удалении препарата в специальном контейнере. Основные малоинвазивные операции, применяемые в онкологии, можно с определённой долей условности разделить на четыре группы. • Радикальные операции. К ним относят гистерэктомию, простатэктомию, нефрэктомию, резекцию желудка и толстой кишки. • Симптоматические операции. Выполнение паллиативных операций с применением малоинвазивных технологий не вызывает возражений, их всё шире используют в онкологической практике. Примером подобных вмешательств служат формирование обходных анастомозов полых органов (холецистоэнтеро- и гастроэнтероанастомоз), наложение различных стом при опухолевой непроходимости, лапароскопическая криодеструкция и радиочастотная аблация метастазов печени. • Циторедуктивные лапароскопические операции. Направлены на максимально полное удаление опухолевого массива, позволяющее надеяться на эффективность дополнительных методов лечения. • Видеоассистированные операции. Необходимо отметить, что всё меньшее число авторов говорит о чисто лапароили торакоскопических операциях. Как правило, речь идет о лапароскопическиассистированной или торакоскопической видеоассистированной операции, «руке помощи» и лапаролифтинге. Именно этот вид вмешательства, наиболее распространённый в онкологии, позволяет использовать преимущества эндохирургии, но не в ущерб онкологическим принципам. Кроме того, значительно уменьшается стоимость операции и сокращается её продолжительность. При необходимости выполнения типичных радикальных операций лапароскопические технологии можно рекомендовать к применению, их успешно используют у 25-70% больных при различных колопроктологических заболеваниях. Предпочтение отдают в большинстве случаев лапароскопически-ассистированным... [стр. 428 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абластика в онкологии": [4] [809] [20] [21] [21] [20] [383] [386] [20] [21] [21] [263] [784] [217] [1]