Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абластика виды




Поэтому установление показаний и оценка противопоказаний к хирургическому лечению у пожилых женщин должны быть строго индивидуальными и хорошо аргументированными, поскольку отказ от операции нередко лишает больных единственного шанса на реальную помощь. Наоборот, неоправданное расширение показаний к хирургическому лечению может оказаться тактически необоснованным и исключить в дальнейшем применение других методов лечения. Могут возникать ситуации, при которых оценка операбельности представляется сомнительной. Поэтому возможность выполнения радикального объема вмешательства определяется с помощью лапаротомии (часто это относится к раку яичников), данные которой обеспечивают объективность суждения. Отказ от операции при сомнительной операбельности следует отнести к числу грубых тактических ошибок. Хирургические операции, предпринимаемые по поводу злокачественных новообразований гениталий, — наиболее сложные в гинекологической практике и часто связаны с определенным риском для жизни больных. Поэтому учреждения, в которых выполняются эти операции, должны иметь специально оснащенные хирургические блоки (отделения), укомплектованные опытным персоналом, а также хорошо организованную анестезиологическую и реанимационную службы с обеспечением квалифицированного ведения послеоперационного периода. Радикальный объем вмешательства предусматривает удаление не только пораженного органа, но и всего регионарного лимфатического аппарата. При любой операции, предпринимаемой с этой целью, необходимо максимально щадить ткани, особенно опухолевую и лимфатических узлов, во избежание лиссеминации клеточных элементов. Все онкологические операции должны выполняться с соблюдением четких принципов абластики, в том числе и манипуляции хирурга в пределах здоровых тканей. Расширенные операции, в частности при раке шейки матки или наружных половых органов, предпринимаются с целью повышения радикализма, и поэтому, помимо удаления пораженного органа, предусматривают также расширение границ удаления лимфатического барьера (клетчатка и лимфатические узлы таза, клетчатка промежности и лимфатический аппарат паховых областей). При хирургическом лечении больных раком яичника допускается, однако, выполнение паллиативных резекций с оставлением неудалимых метастазов (например, множественное обсеменение брюшины, метастазы в печень). В этих случаях есть основание надеяться на достижение лечебного эффекта в дальнейшем путем применения различных противоопухолевых препаратов. Лучевые методы лечения. Большинство гинекологических больных, страдающих злокачественными новообразованиями, подвергаются различным методам лучевого лечения. Этот метод используется как самостоятельный вид лечения или входит в состав комбинированных и комплексных лечебных мероприятий. В последние годы методы лучевого лечения больных благодаря высокой эффективности, особенно в гинекологии, получили обоснованное признание и широкое распространение. Эти успехи связаны прежде всего с общим научным и техническим прогрессом, обеспечивающим внедрение в радиологическую практику новых, более совершенных, источников внешнего излучения (мощные гамма-установки, ускорительная медицинская техника, многочисленный арсенал закрытых радиоактивных изотопов и др.), а также с разработкой рациональных методов и способов облучения больных. Не меньшее значение в достижении успехов имели изучение вопросов радиобиологического обоснования лучевой терапии и разработка современных принципов клинической дозиметрии. В основе лучевых методов лечения лежит стремление максимального воздействия на опухолевые очаги при одновременном щажении окружающих здоровых тканей и органов. Применение излучений основано на прямом повреждающем действии радиации на клетки опухоли в определенных интервалах — так называемых терапевтических доз. Достижение лечебного эффекта обеспечивается различной радиочувствительностью опухоли и окружающих здоровых тканей. Несомненно, что современные представления о механизмах действия излучения на... [стр. 180 ⇒]

Во избежание их ранения следует обращать особое внимание на возможность существования анастомозов между наружной и внутренней подвздошной венами или удвоения подчревной вены. Следующий этап операции — выделение нижних отделов мочеточника и перевязка маточных сосудов. Мочеточник при подходе к боковым отделам матки располагается по заднему листку широкой маточной связки, где он вступает в боковой отдел параметрия. Здесь мочеточник нужно отделить от заднего листка и выделить затем на всем протяжении до места пересечения его с маточными сосудами. Необходимо, чтобы при выделении вокруг мочеточника оставалось некоторое количество клетчатки, так как его оголение нередко ведет к нарушению питания тканей и возникновению тяжелых осложнений. С помощью иглы Дешана между мочеточником, располагающимся ниже, и сосудистым пучком проводят кетгутовую и шелковую лигатуру (рис. 115, г). Шелковую лигатуру смещают ближе к матке и тотчас завязывают. Кетгутовую же лигатуру завязывают кнаружи от мочеточника и концы ее отрезаются. Маточные сосуды пересекают между лигатурами. По завершении этих этапов описанные моменты операции повторяют на другой стороне. После того как с обеих сторон будут пересечены маточные сосуды, вскрывают пузырноматочную складку брюшины и мочевой пузырь отделяют от матки. Чтобы облегчить выполнение этого этапа, матку следует подтянуть кверху, а культи круглых связок растянуть в стороны. Отделение пузыря в целях абластики лучше производить острым путем. С этой целью между пузырем и шейкой матки по средней линии вводят сомкнутые тупоконечные ножницы вогнутостью кпереди. В глубине раны бранши ножниц осторожно раздвигают и в раскрытом виде выводят наружу (рис. 115,д). Этим приемом, предложенным А. И. Серебровым, мочевой пузырь отделяют от шейки матки и верхних отделов влагалища и он остается связанным с боков с маткой пузырно-маточными связками. Затем матку отводят влево и кзади, а мочевой пузырь с помощью широкого зеркала поднимают кпереди (к лону). Между пузырем и маткой натягивают ткани, включающие венозные сосуды пузырноматочного сплетения. Вначале на правую связку, а затем на левую накладывают зажимы, связки рассекают, и зажимы у пузыря заменяют кетгутовыми лигатурами (рис. 115, е). С этого момента приступают к выделению мочеточников на остальном участке до места впадения их в мочевой пузырь: сначала справа, потом слева. Ножницами пересекают идущие от матки к стенке таза волокна кардинальной связки, в результате чего как бы из туннеля высвобождают мочеточник с одной стороны, а затем и с другой. После рассечения кардинальных связок мочеточники легко выделяются до места их впадения в мочевой пузырь. После выделения устьев мочеточников мочевой пузырь остается связанным с маткой и верхними отделами влагалища только за счет пузырно-маточно-влагалищных связок, в которых проходят основные стволы венозного сплетения. Связки пересекают и обязательно лигируют, так как в противном случае может возникнуть значительное, с трудом останавливаемое кровотечение (рис. 115, ж). Верхние отделы влагалища спереди оказываются полностью мобилизованными. Следующий этап операции — отделение прямой кишки от задней стенки влагалища и пересечение крестцово-маточных связок. Для этой цели матку за зажимы подтягивают кверху и к лону, а прямую кишку, захваченную марлевой салфеткой, приподнимают к мысу крестца. После обнажения заднего свода брюшину рассекают в поперечном направлении ножницами по его дну. Заднюю стенку влагалища отделяют от прямой кишки пальцами правой руки, затем одну, а потом другую крестцово-маточные связки — от кардинальных и боковых отделов параметрия. Сначала на правую, а затем на левую крестцово-маточные связки накладывают изогнутые, достаточно жесткие зажимы (рис. 115,з). Связки пересекают, а их культи обшивают. Пересекать крестцово-маточные связки следует особенно осторожно, чтобы в зажимы не попали мочеточники, которые, хотя уже и выделены, но располагаются в области задних листков широкой связки. После пересечения крестцово-маточных связок матка приобретает еще большую подвижность и легко выводится в рану. Завершающий этап — удаление матки с верхней третью влагалища, придатками и... [стр. 198 ⇒]

Объем операции зависит от предполагаемого характера, величины яичникового образования и возраста пациентки. У пациенток молодого возраста при сохраненной ткани яичника допустимо выполнение резекции или цистэктомии в пределах здоровой ткани. В целях максимального сохранения овариального резерва во время резекции яичника следует использовать биполярную коагуляцию или другие виды энергии (УЗ, аргоноплазменная и др.) с минимальным повреждающим воздействием на сохраненную ткань яичника. В постменопаузе при наличии доброкачественных опухолей яичников выполняется аднексэктомия пораженных придатков матки и/или надвлагалищная ампутация матки с придатками. Расширение объема операции зависит от морфологического характера яичникового образования. В настоящее время дискутируется вопрос о превентивном двустороннем удалении маточных труб у пациенток, реализовавших репродуктивную функцию при выявлении доброкачественных яичниковых образований ввиду новых данных о патогенезе рака яичника из эпителия маточной трубы, в целях его профилактики. При подозрении на злокачественный характер образования рекомендуется выполнять срочную интраоперационную гистологическую диагностику. Удаление новообразования даже при предполагаемом доброкачественном характере должно проводиться с соблюдением правил абластики, необходимо применять специальные контейнеры (endobag и др.) для извлечения опухоли из брюшной полости. Послеоперационные осложнения, связанные непосредственно с техникой выполнения операции, представлены в соответствующей главе руководства. [стр. 358 ⇒]

Критерий Т для опухоли каждого органа имеет свои особенности: для рака кишечника Т1 - опухоль занимает часть стенки кишки; Т2 - опухоль занимает половину окружности кишки; Т3 - опухоль занимает окружность кишки, сужает просвет, вызывает симптомы кишечной непроходимости; Т4 - опухоль циркулярно сужает или обтурирует просвет кишки, вызывает кишечную непроходимость. Для опухоли молочной железы: Т1 - опухоль размером до 2 см; Т2 - опухоль размером 2-5 см, втяжение кожи, соска; Т3 - опухоль размером 5-10 см, сращена с кожей или фиксирована к грудной стенке, изъязвлена; Т4 - опухоль размером 10 см, с поражением кожи грудной стенки или распадом. Общие принципы лечения опухолей Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль. Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормонально-терапевтический. Хирургическое лечение Основной метод лечения опухолей - хирургический, в части случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) его сочетают с лучевым лечением или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде предили послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе). Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть излечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы). Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли считают её неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургического вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При выполнении операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли (рассечения опухоли, вскрытия органа, поражённого опухолью, и т.п.). Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антибластики: применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде; использование регионарной инфузии - внутриартериальное введение противоопухолевых препаратов до операции и после неё. Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (например, молочной железы, матки) или значительной его части (части желудка, кишечника) и регионарного лимфатического аппарата. К радикальным операциям относят комбинированные, во время... [стр. 519 ⇒]

С целью предотвращения имплантационной диссеминации опухолевых клеток по кишке ее необходимо перевязывать выше, а при раке ободочной кишки — и ниже опухоли. Перевязку кишки лучше всего производить с помощью тесьмы еще до мобилизации опухоли, а саму опухоль (ободочной кишки) укрыть марлевой салфеткой, смоченной спиртом. Спирт не оказывает выраженного цитостатического действия, поэтому мы применяем его главным образом с антисептическими целями. Следует подчеркнуть, что при операциях по поводу злокачественной опухоли прямой или ободочной кишки практически все антибластические мероприятия предусматривают такие меры антисептики, способствуя профилактике не только рецидивов и метастазов рака, но и воспалительных и септических послеоперационных осложнений. Закрытие просвета дистального отдела прямой кишки выполняется в зависимости от вида операции. При экстирпации органа оно осуществляется при помощи кисетного шва, наложенного со стороны промежности на кожу вокруг ануса. При брюшно-анальной резекции трансанальным доступом закрытие просвета прямой кишки производят после пересечения слизистой оболочки по периметру кишки выше зубчатой линии на 1 —1,5 см. Техника закрытия дистального просвета прямой кишки описана в главах 37 и 38. На протяжении всей операции неоднократно производится смена перчаток, инструментов и обкладочного материала. Операционное поле перед ушиванием раны передней брюшной стенки тщательно промывают раствором антисептика, что не только уменьшает инфицирование брюшной полости, но и способствует вымыванию опухолевых элементов, попавших в нее во время мобилизации опухоли. Эффективность антибластических мероприятий увеличивается в случаях применения электроножа, лазерного или плазменного скальпеля, а также при использовании различных сшивающих аппаратов для пересечения кишки. Необходимо, чтобы все манипуляции хирурга были направлены на возможно меньшее травмирование опухолевой ткани во время вмешательства. Наилучшей техникой проведения операции следует признать ту, при которой хирургу вообще удается избежать непосредственного контакта со злокачественной опухолью вплоть до ее удаления. Абластика в хирургии рака толстой кишки Под абластикой в хирургии злокачественных опухолей подразумевается такой способ вмешательства, при котором удаляются все опухолевые элементы в пределах здоровых тканей. Для осуществления этого замысла хирург должен оперировать в пределах анатомической зоны, под которой понимают биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарными лимфатическими узлами [Раков А. И., 1960]. [стр. 33 ⇒]

30, а). Приводящий и отводящий отделы выведенной петли сшивают. На 4-й день кишку вместе с опухолью отсекают, а оставшиеся концы кишки сшивают с брюшиной в виде двуствольной колостомы. Впоследствии образованную ранее «шпору» раздавливают и сшивают оба отрезка кишки, восстанавливая таким образом кишечный пассаж (рис. 30, б). В настоящее время операция Микулича выполняется по измененной методике с соблюдением необходимых условий абластики и одномоментной резекцией патологически измененной кишки. На этом же этапе формируется двуствольная раздельная колостома, как правило, в левой подвздошной области. Таким образом, при данной методике не изменяются ни объем резекции ободочной кишки, ни онкологические требования, если операция выполняется по поводу рака. Отличие ее от обычной резекции заключается только в отказе от первичного анастомоза и в формировании двуствольной колостомы. П о к а з а н и я . Осложненный рак левой половины ободочной кишки, осложненный дивертикулез сигмовидной кишки, заворот сигмовидной кишки, осложненный некрозом ее стенки, рак сигмовидной кишки у ослабленных больных, т. е. патологическое изменение левой половины ободочной кишки, требующее хирургического лечения, когда формирование первичного анастомоза представляет чрезвычайный риск. Операция производится под общим обезболиванием в положении больного на спине. Т е х н и к а о п е р а ц и и . Наиболее целесообразен срединный разрез передней брюшной стенки, начинающийся на 4—5 см выше пупка и продолжающийся до лобка. Такой доступ позволяет произвести тщательную ревизию органов брюшной полости, избрать, если необходимо, другой объем вмешательства и дает хороший обзор всей левой половины ободочной кишки. Однако эту операцию можно выпол142... [стр. 142 ⇒]

...объективный статус по шкале Карновского более 70% и по системе ECOG - I и II степени, 6. отсутствие сопутствующих заболеваний, препятствующих проведению полихимиотерапии; 7. нормальная функция костного мозга, печени, почек; Все больные включенные в программу химиолучевого лечения имели сохранный соматический статус (0 - 40 больных, 1 - 27 больных по системе ECOG) , что позволило реализовать у них впоследствии радикальные программы облучения с дозами в диапазоне 65- 85 Гр на первичную опухоль и 55-65 Гр на зоны регионарного метастазирования с минимальным числом тяжелых осложнений. 22 больным ( 20,6 %) с регрессией опухоли 70% - 90% после проведения 2 – 3 курсов полихимиотерапии и первого этапа лучевой терапии была выполнена операция Вертгейма на 14 сутки после окончания лучевой терапии (СОД 30Гр). На следующем этапе им была проведена послеоперационная дистанционная гамма- терапия в традиционном режиме до результирующих доз 50 Гр. На точку В. 85 больных с неоперабельными формами продолжали лучевую терапию по традиционному плану. У всех больных удалось достигнуть благоприятного терапевтического эффекта. Клиническая оценка терапевтической эффективности проводилась по следующим признакам:  анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения больных;  изучение характера и частоты лучевых реакций и осложнений. К лучевым реакциям относили изменения, развившиеся в процессе лучевой терапии или в первые три месяца после ее воздействия. Основным результатом терапии стали продолжительность и качество жизни больных. Физическое и психическое состояние пациентов остается высоким, когда они видят, что болезнь не прогрессирует. При оценке эффективности не следует проводить только сравнение размеров очагов поражения, необходимо иметь ввиду субъективный терапевтический эффект. В целом он коррелирует с объективным эффектом. По возрасту, клиническим данным, параметрам локального статуса и морфологической характеристике больные, составившие эту группу были репрезентативны больным контрольной группы (традиционная лучевая терапия). Количество курсов ПХТ и методики ее проведения описаны выше. Ниже мы приводим схему методики нашего лечения Гамма – терапия обладает локорегионарным действием, снижая частоту рецидивов и метастазов, кроме того, в предоперационном периоде способствует уменьшению опухоли и эллиминации регионарных метастазов, что позволяет выполнять операцию в более благоприятных с точки зрения абластики условиях .В своей клинической деятельности лучевую терапию в группе больных, которые на первом этапе получили индукционную полихимиотерапию, мы проводили в режиме классического фракционирования, мульти- и гиперфрационирования. Средние и крупные фракции динамический режим у больных в этой группе мы не использовали. Для МРШМ с учетом закономерностей радиобиологического планирования, мы избрали следующие индивидуальные подходы: - режим дистанционного мультифракционного воздействия средними (2,5Гр) значениями РОД при опухолях большой протяженности; - расщепленный курс лучевой терапии. [стр. 153 ⇒]

Перечислите основные методы лечения в онкологии. 2. В чем прогресс химиотерапии злокачественных опухолей? 3. Каковы достижения лучевой терапии злокачественных опухолей на современном этапе развития онкологии? 4. С чем связан прогресс хирургии злокачественных новообразований? 5. Дайте определение комбинированного и комплексного лечения в онкологии. 6. Перечислите задачи неоадъювантного и адъювантного лечения в онкологии. 7. Какие виды операций выполняются у онкологических больных? 8. Назовите принципы радикализма в онкологии. 9. Что определяет «стандартность» операций в онкологии? 10. Дайте определение комбинированным и расширенным операциям. 11. В чем заключается принцип абластики и антибластики? 12. Как изменилась идеология хирургии на современном этапе развития онкологии?... [стр. 129 ⇒]

При локализации меланомы на пальцах кисти и стопы радикальное удаление подразумевает выполнение ампутации или экзартикуляции пораженного пальца. Такого же радикального подхода требует лечение меланомы, локализующейся на коже ушной раковины в верхней или центральной части (удаляется вся ушная раковина). Удаление меланомы должно выполняться как можно более быстро и с соблюдением всех правил абластики. Большие изъязвившиеся опухоли следует изолировать до начала операции путем накрытия и подшивания салфетки, пропитанной раствором йодоната. После иссечения кожно-фасциального лоскута с опухолью в рану целесообразно поместить салфетку с 70% спиртом с целью антибластики. В последние десятилетия принципиально изменилось отношение к профилактической лимфодиссекции. Проведенные многоцентровые рандомизированные исследования убедительно показали отсутствие влияния профилактической лимфодиссекции на результаты лечения меланомы кожи. Поэтому в настоящее время операции на регионарном лимфатическом коллекторе выполняются исключительно при наличии метастазов в лимфатических узлах или поражении сторожевого лимфатического узла. Тем не менее, при локализации изъязвленной меланомы, инфильтрирующей дерму в проекции регионарного лимфатического коллектора, обосновано выполнение моноблочной операции, заключающейся в радикальном иссечении первичного опухолевого очага в едином блоке с лимфатическими узлами и жировой клетчаткой пораженного коллектора. Лекарственное лечение в виде химиотерапии, иммунотерапии, химиоиммунотерапии применяется преимущественно при лечении генерализованной меланомы. В целом эта опухоль отличается малой чувствительностью к химиотерапевтическим препаратам. Наиболее эффективным из них является имидазолкарбоксамид (ДТИК), который позволяет получить объективный клинический эффект в 20—30% случаев. При развитии метастазов в головном мозгу примененяют производные нитрозометилмочевины (НММ), которые обладают способностью проникать через гематоэнцефалический барьер. В последние годы с целью повышения эффективности химиотерапевтического лечения меланомы шире используют комбинации лекарств с различным механизмом действия (дакарбазин, цисплатин, CCNU, винкристин, дактиномицин, блеомицин). При 228... [стр. 229 ⇒]

М.Зыковым в 1911 году, примечательно, что больная после операции прожила более 10 лет. Дальнейшее развитие хирургии желудка началось после разработки методов общей анестезии. В 60 - 70 годах 20 века были разработаны или усовершенствованы основные методики хирургических вмешательств, предложены надежные методы формирования пищеводных анастомозов. В результате этого к 80 - 90гг. были решены основные проблемы касающиеся надежности операций и улучшения непосредственных результатов хирургического лечения. Такие операции как гастрэктомия и субтотальная резекция желудка стали рутинными в практике работы ведущих онкологических центров. Следующий этап связав с поиском решения проблемы профилактики послеоперационных функциональных нарушений пищеварения и обеспечения качества жизни больных. Огромный вклад украинских хирургов в разработку методов лечения рака желудка несомненен: в 1931 г. львовский хирург Hilarowitz предложил орштшалъную методику пищеводного анастомоза, которая с успехом в многочисленных модификациях применяется до сих пор; «золотым фондом» хирургии являются работы патриарха нашей хирургии Шалимова А.А., известных хирургов - онкологов Бондаря Г.В., Ефетова В.А., Танула B.JL, Коссэ В.А., Мясоедова Д.В., и т.д. В Украине накоплен один из самых больших в Европе опыт хирургического лечения РЖ и гастроэзофагеальной зоны. В настоящее время в хирургии РЖ применяют три основных вида оперативных вмешательств: радикальные, паллиативные и симптоматические. Радикальная операция предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей, удаление регионарного лимфатического аппарата (связок с лимфоузлами, внесвязочных лимфоузлов и забрюшинной клетчатки), соблюдение принципов абластики и антибластики. Согласно японской классификации радикальная операция ( типа А) предполагает отсутствие резидуальной опухоли с максимально благоприятным прогнозом выживаемости. Условно - радикальная операция (типа В) допускает высокую вероятность наличия очагов субклинического метастазирования с ухудшением прогноза. Показаниями к радикальной операции являются: - возможность полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей; - отсутствие отдаленных лимфо - и гематогенных метастазов, а также диссеминации опухоли по брюшине; - функциональная переносимость хирургического вмешательства. Цель паллиативной операции(тип С - наличие резидуальной опухоли) - удаление возможно большей массы опухоли для приостановления про238... [стр. 239 ⇒]

Вместе с тем, доза предоперационного облучения не может быть существенно повышена, не осложнив выполнение последующего оперативного вмешательства и течения послеоперационного периода. Низкая чувствительность опухолей желудка к лучевому воздействию, высокий процент диагностических ошибок при оценке местного распространения опухоли даже при использовании современных диагностических методов делают нецелесообразным использование длительных курсов облучения, отодвигающих оперативное вмешательство, которое является основным и решающим для жизни больного методом лечения рака желудка. Предоперационное облучение у больных операбельным раком желудка имеет одну основную задачу снижение биологического потенциала опухолевых клеток; иными словами, является дополнительным средством повышения абластичности оперативного вмешательства. Не увеличивая число послеоперационных осложнений, предоперационное облучение, наряду с известными методами хирургической абластики, способствует повышению радикальности оперативного вмешательства. В связи с этим мы не видим причин не использовать этот доступный и безопасный адъювантный метод лечения. Добавление в схему комбинированного лечения рака желудка наряду с предоперационным облучением ИОЛТ позволило резко усилить эффективность лучевой терапии, довести ее до логического завершения, как метода локорегионарного воздействия. Проведенные исследования показали высокую эффективность комбинированного лечения с предоперационной и интраоперационной лучевой терапией, что позволяет рекомендовать разработанный метод к дальнейшим исследованиям и практическому применению в ведущих онкорадиологических центрах, оснащенных ускорителями электронов и имеющих подготовленный персонал. Основные положения 1. Комбинированное лечение рака желудка с предоперационной и интраоперационной лучевой терапией позволяет улучшить отдаленные результаты хирургического лечения при наличии местного и регионарного распространения опухоли, локализации опухоли в верхней трети желудка, а также прогностически неблагоприятном гистологическом строении - перстневидноклеточном и недифференцированном раке. 2. Среди методов предоперационного облучения предпочтение следует отдать методике динамического фракционирования дозы, поскольку она, не уступая другим схемам предоперационного облучения в эффективности, лучше переносится больными и дает наилучшие результаты лечения (по критерию показателей послеоперационной летальности и частоты послеоперационных осложнений). 3. Разработан метод комбинированного лечения рака желудка, соединяющий предоперационное облучение в режиме динамического фракционирования дозы и ИОЛТ в единый курс лучевой терапии в сочетании с радикальным оперативным вмешательством. 4. Разработан и создан комплекс технических средств и методических подходов, позволяющих быстро и безопасно осуществлять ИОЛТ на базе стандартного операционного блока и отечественного ускорительного комплекса. 5. Использование разработанного метода не оказывает негативного влияния на функционирование жизненно важных органов и систем организма в раннем послеоперационном периоде и в отдаленные после лечения сроки, не приводит к росту... [стр. 496 ⇒]

Необходимо придерживаться бережной тактики хирургических манипуляций, не раздавливать и не кусковать опухоль, а осторожно удалять ее единым блоком. Соблюдению абластики способствуют обкладывание операционной раны стерильными салфетками с заменой их на определенных этапах вмешательства вместе с частой сменой перчаток и инструментов, выполнение тщательного гемостаза и др. Антибластика - это комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление опухолевых клеток, которые могли попасть в операционную рану. С этой целью используют обработку последней растворами антисептиков, например спиртом 70% концентрации, 3% раствором перекиси водорода. Максимально обеспечить абластику и радикализм операции помогает оперирование в пределах анатомических фасциально-жировых футляров, как анатомических барьеров, ограничивающих распространение опухоли. Понятие «зональности» хирургического вмешательства представляет собой методику оперирования, при которой учтены особенности распространения первичного очага (Т) и предполагаемых или выявленных метастазов опухоли в регионарные лимфатические узлы (N). В онкологии различают понятия операбельности и резектабельности. Операбельным является пациент, у которого опухоль является технически резектабельной, что зависит от стадии процесса, и функциональное состояние конкретного больного позволяет ее удалить. При нерезектабельных опухолях в связи с большой распространенностью нет технических возможностей для их удаления. Современные онкологические операции могут выполняться с помощью ультразвука, скальпеля, лазера, криодеструкции. Бурное развитие анестезиологии, реаниматологии, медицинской техники, антибактериальной терапии, трансфузиологии, а также успех в таких разделах как микрохирургия, эндохирургия, эндопротезирование привело в последние годы к появлению качественно более совершенных методов хирургического лечения онкологических больных. На смену калечащим ампутациям и экзартикуляциям пришли сберегательные операции: реконструктивно-восстановительные, микрохирургические, пластические, эндоскопические. Новые технологии помогают улучшить качество жизни, создают условия для скорейшей и более полной реабилитации онкологических больных. Лучевая терапия Лучевая терапия в настоящее время является одним из основных и результативных методов лечения злокачественных новообразований и используется в комбинации с другими методами или самостоятельно. Сегодня наблюдается стойкая тенденция к улучшению результатов лечения онкологических больных. В Европе в настоящее время живут более 10 млн. человек перенесших это заболевание, 50% из которых получили лучевое лечение. Имеется тенденция к более широкому применению лучевой терапии при различных формах рака, что связано с развитием органосохраняющего лечения. Это позволяет добиться высоких показателей физической и социальной реабилитации пациентов. Современная лучевая терапия- строго научная дисциплина, базирующаяся на фундаментальном физико-техническом обеспечении, радиобиологическом обосновании и достижениях клинической и экспериментальной онкологии. Лучевая терапия может быть эффективна только при соблюдении ряда условий, касающихся не только правильного подведения необходимой дозы излучения к патологическому очагу, но и сведения к минимуму лучевого воздействия на окружающие здоровые органы и ткани, правильного выбора вида и энергии ионизирующего излучения, наиболее рационального подбора методики облучения. Учет всех факторов, влияющих на успешное проведение курса лучевой терапии, является чрезвычайно сложной задачей, решаемой в сотрудничестве специалистов врачей- радиологов, медицинских физиков, математиков, биологов, инженеров. При лучевой терапии в качестве противоопухолевого средства используют различные виды ионизирующих излучений, при воздействии излучения на биологические объекты происходит ионизация и возникает цепь радиационно- химических реакций. При этом одну 26... [стр. 26 ⇒]

При расположении первичного очага меланомы вблизи зоны регионарного лимфатического барьера оба иссекаются в едином блоке. Непосредственно перед операцией на коже вокруг опухоли красящим веществом намечают контуры предполагаемого разреза (разрезов), обязательно используя при этом линейку с сантиметровой шкалой. Все хирургические манипуляции, в том числе даже обработка операционного поля, должны производиться без травматизации опухоли. В ходе операции следует строго соблюдать принципы абластики, исключить механический контакт опухоли с окружающими тканями. Кожно-подкожно-фасциальный или кожно-подкожноапоневротический лоскут с опухолью удаляют, начиная с проксимальных отделов раны. Обязательна смена перчаток после иссечения этого блока тканей. Следует иметь в виду, что указанные выше размеры иссечения первичного очага меланомы нельзя рассматривать как строго обязательные. Границы и глубина иссечения в каждом конкретном случае могут быть индивидуальными, но объем операции должен укладываться в рамки общепринятых правил обеспечения радикального вмешательства при меланоме. Что касается альтернативы — ножевое или электрохирургическое иссечение, — то мы придерживаемся мнения онкологов, предпочитающих широкое ножевое удаление меланомы и прибегающих к электроэксцизии только в следующих случаях: а) при планировании радикальной операции, когда анатомические соображения вынуждают ограничить радиус иссечения меланомы, например при локализации опухоли вблизи мелких суставов, естественных отверстий и т.д.; б) при генерализованной меланоме, когда возникает необходимость в сугубо паллиативном удалении большой, изъязвляющейся, кровоточащей или распадающейся опухоли с целью облегчения страданий больного. Некоторые исследователи применяют при иссечении меланомы лазерное излучение или токи высокой частоты в 3,8 МГц., однако целесообразность их использования в широкой практике еще требует специального углубленного изучения, поскольку они имеют, наряду с положительными характеристиками, ряд существенных недостатков. В результате хирургического вмешательства образуется раневой дефект, иногда довольно обширный. Рану, если она располагается не на лице, стопах или кистях, допустимо оставлять открытой. В этих случаях тщательно контролируется развитие грануляций, состояние раны, при отсутствии рецидива в ряде случаев затем может быть предпринята кожная пластика. Однако в настоящее время после широкого иссечения меланомы, как правило, прибегают к первичной пластике образовавшегося дефекта тканей. Кожно-пластические операции могут быть выполнены по различным методикам. Накануне операции в каждом конкретном случае хирург должен вновь обсудить вид и план проведения пластической операции, разметить направления предполагаемых разрезов для образования и перемещения лоскутов и т.д. Среди первичных кожно-пластических оперативных вмешательств после широкого иссечения меланомы наиболее часто для закрытия дефекта тканей используются следующие методы: пластика местными тканями; свободная пересадка кожи; комбинированная кожная пластика; аутотрансплантация комплекса тканей на микрососудистых анастомозах. Второй компонент хирургического лечения — регионарная лимфаденэктомия. Результаты многолетних кооперированных исследований международной группы по диагностике и лечению меланомы, проводившихся в рамках ВОЗ, убедительно свидетельствуют, что регионарная лимфаденэктомия показана только при наличии метастазов в лимфатических узлах, т.е. при клинически определяемых метастазах или при увеличении регионарных лимфатических узлов с подозрением на метастатическое поражение. Показания же к ним должны определяться крайне осторожно, особенно в случаях, когда ставится вопрос о превентивном удалении регионарного лимфатического аппарата. Здесь необходим строгий индивидуальный подход, причем следует учитывать, что, по данным ряда авторов, при таких локализациях чаще поражаются подкрыльцовые, чем паховые, лимфатические узлы. [стр. 54 ⇒]

Лечение опухолей кожи 1. Хирургическое удаление н/о по всем правилам абластики и антиблатики – основной метод лечения!!! 2. Химиотерапия – в пред и постоперационный период протокол в зависимости от вида опухолей (хорошо поддаются лимфомы, тучноклеточные опухоли, трансмиссивная венерическая саркома) 3. Лучевая терапия – в пред и постоперационный период в зависимости от вида опухолей (хорошо поддаются плоскоклеточный рак, базальноклеточный рак, лимфомы) 4. Хирургия+лучевая+химиотерапия в некоторых случаях 5. Паллиативная поддержка – симптоматическое лечение... [стр. 32 ⇒]

Так возникает карциноматоз брюшины, плевры и т.д. (типичный пример - метастаз Шницлера в брюшину дугласова пространства при раке желудка). Более редко наблюдаются другие формы метастазирования злокачественных опухолей. Прививочные метастазы - возникновение опухоли в послеоперационных рубцах после удаления злокачественного новообразования. Наиболее частой причиной таких метастазов является нарушение правил абластики и антибластики во время операции (см. 9.1.2.1). Метастазирование по продолжению (per contltuitatem). Примером такого метастазирования является периневральное распространение опухолевых клеток при раке предстательной железы, прямой кишки и т.д. Для данного вида метастазирования характерны постоянные, сильные и трудно купируемые боли. Хорошо известны пусть не частые, но встречающиеся клинические ситуации, когда дистантные метастазы развиваются спустя продолжительное время (иногда несколько лет) после удаления первичной опухоли. Неоднократно показано, что более 80% клеток «метастогенных» клонов достигают экстравазальной ступени метастатического каскада, но, как уже отмечалось, лишь единичные из них дают начало метастазам. Причина этого кроется в том, что мапигнизированные клетки после циркуляции и выхода из лимфатического или кровяного русла часто вступают в фазу задержки роста, подчас длительную. Эта фаза по существу иллюстрирует феномен «дремлющего» или «молчащего» микрометастаза. В таких микрометастазах можно иногда обнаружить даже высокую пролиферативную активность опухолевых клеток, однако ее «перевешивает» повышенный уровень апоптоза. К тому же доказано, что большое число таких клеток задерживаются в фазе GO клеточного цикла. С клинической точки зрения, это весьма важно, поскольку именно клетки, пребывающие в фазе GO, крайне низко чувствительны к любой химио- или радиотерапии. Вместе с тем они способны возвращаться в клеточный цикл в любое время и, таким образом, давать начало выявляемым клинически метастазам, иногда через весьма продолжительное время после обнаружения и/или удаления первичной опухоли. Таким образом, в настоящее время достаточно полно изучены механизмы и маршруты метастазирования, локализация регионарных и отдаленных метастазов (которые в значительной мере определяются особенностями лимфо- и гемодинамики пораженного опухолью органа); время возникновения (хронология метастазирования); частота. Эти сведения необходимо учитывать при диагностике, классификации по стадиям и по системе TNM, планировании и осуществлении специального лечения, определении индивидуального прогноза. Значительно меньше изучен вопрос, какие причины обусловливают развитие метастазов. [стр. 267 ⇒]

Нередко можно обнаружить метастазы Вирхова. При раке среднегрудного отдела пищевода метастазы часто обнаруживают и в бифуркационных лимфатических узлах. При раке пищевода реже, чем при других злокачественных опухолях, приходится видеть бурное гематогенное и лим-фогенное метастазирование. У молодых больных раньше появляются метастазы, чем у больных преклонного возраста. Довольно часто обнаруживается внутристеночное метастазирование. Такие метастазы, как правило, находят далеко от края видимой границы опухоли, из-за чего некоторые хирурги удаляют весь пищевод с целью соблюдения абластики. Раковые клетки обычно распространяются в обе стороны от визуальной границы опухоли на 4,5 см и более (И. Т. Шевченко, 1960). Классификация по стадиям. Различают четыре стадии рака пищевода. Стадия I — четко отграниченная небольшая опухоль, прорастающая только слизистый и подслизистый слои, не суживающая просвет и мало затрудняющая прохождение пищи. Метастазы отсутствуют. Стадия II—опухоль или язва, прорастающая мышечный слой, но не выходящая за пределы стенки пищевода, значительно нарушающая проходимость пищевода. Единичные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия III — опухоль или язва, занимающая большую полуокружность пищевода или пиркулярно охватывающая его, прорастающая всю стенку пищевода и клетчатку, спаянная с соседними органами. Проходимость пищевода нарушена значительно или полностью. Множественные метастазы в регионарных лимфатических узлах. Стадия IV — опухоль прорастает все слои стенки пищевода, выходит за пределы органа, пенетрирует в близлежащие органы. Имеются конгломераты неподвижных регионарных метастатических лимфатических узлов и метастазы в отдаленные органы. В Международной классификации по системе TNM (1974) учитывают четыре фактора: первичная опухоль, глубина инвазии, регионарные лимфатические узлы, отдаленные метастазы. Т — первичная опухоль ТО — нет проявлений первичной опухоли Tis— преинвазивная карцинома Т1 — опухоль протяженностью по пищеводу до 3 см. Т2— опухоль протяженностью от 3 до 5 см. ТЗ — опухоль протяженностью от 5 до 8 см. Т4 — опухоль протяженностью более 8 см. Р — глубина инвазии PI — рак, инфильтрирующий только слизистую оболочку. Р2 — рак, инфильтрирующий иодслизнстый слой, но не проникающий в мышечный РЗ — рак, инфильтрирующий мышечный слой, но не проникающий в околопищеводную клетчатку. Р4 ~ рак, выходящий за пределы органа. N — регионарные лимфатические узлы Регионарными лимфатическими узлами для верхней трети пищевода являются надключичные, паратрахеальные, верхние параэзофагальные. Для средней трети пищевода — паратрахеальные, бифуркационные, параэзофагальные, паракардиальные. Для нижней трети — параэзофагальные, паракардиальные, бифуркационные, узлы малого сальника. NO — признаков регионарного метастазирования нет. [стр. 101 ⇒]

После этого приступают к мобилизации двенадцатиперстной кишки, для чего пересекают и перевязывают ветви желудочно-двенадцатиперстной артерии, идущие в вертикальной части кишки (рис. 80, 81, 82). Пересекают п перевязывают правую желудочную артерию у верхнего края двенадцатиперстной кишки, отступя на 3—4 см от привратника. Мобилизовать двенадцатиперстную кишку следует на протяжении не менее 4—5 см, что необходимо для надежного укрытия ее культи, а также унесения не менее 2 см стенки кишки. Далее производят мобилизацию желудка по малой кривизне (рпс. 83). У основания желудочно-поджелудочной связки подсекают листок задней брюшины и всю клетчатку вместе с лимфатическими узлами отсепаровывают в сторону желудка с последующей перевязкой левых желудочных артерий и вены у места отхож-денпя левой желудочной артерии от чревной (рис. 84, So). После мобилизации и пересечения связок желудка хирург должен уточнить границы резекции желудка и выяснить возможности выполнения операции Бильрот I без ущерба для принципов абластики. Во всех остальных случаях рекомендуется отказаться от этого вида анастомоза и операцию закончить по Бильрот II. После этого в рану выводят поперечную ободочную кишку. В ее брыжейке проделывают острым путем окно и через него проводят петлю топкой кишки, взятую на расстоянии 10—20 см от трейцевой связки. Далее приступают к пересечению двенадцатиперстной кишки по намеченной линии, предварительно отграничив операционное поле от свободной брюшной полости марлевыми салфетками. На кишку накладывают 2 зажима (при анастомозе по Бильрот I целесообразно накладывать не раздавливающий, а мягкий зажим), отступя 1,5—2 см от привратника вниз и рассекают кишку (рис. 86). Края пересеченной кишки обрабатывают спиртовым раствором йода, а край желудка изолируют марлевой салфеткой и отводят влево. В ряде случаев, когда невозможно перевязать левую желудочную артерию без пересечения двенадцатиперстной кишки, допустимо применить обратный порядок, при котором сначала пересекают и обрабатывают культю двенадцатиперстной кишки, а затем перевязывают левую желудочную артерию. Существенным недостатком при этом является то, что «грязные» этапы операции предшествуют «чистым», что может быть причиной нарушения асептики. При ручном способе укрытия культи дпепадцати-перстной кишки используют двухрядный шов, при котором первый ряд накладывается с помощью обвивного кетгутового или, как это принято в нашей клинике, обвивного шелкового шва. Отступя от зажима вниз на 1,5—2 см, а по передней стенке на 2 см, накладывают шелковый кисетный шов. Затем зажим с культи снимают и кишку туго затягивают обвивным швом. После обработки культи йодом ее погружают в кисетный шов. Более надежным способом ушивапия культи двенадцатиперст-яой кишки, особенно при ее широком диаметре, является наложение двух полукисетных швов на кишку, ушитую непрерывным швом. Дополнительно кишку ушивают узловыми швами и укрывают капсулой поджелудочной железы. Наиболее распространено ушивание культи двенадцатиперстной кишки аппаратом УКЛ-60 или УКЛ-40. После прошиванпя кишки линия скрспочного шва погружается с помощью двух полукисстпых швов с дополнительной перитонцзацией капсулой поджелудочной железы. Этот способ более надежно укрывает культю и значительно сокращает время операции. После этого приступают к резекции желудка, для чего малую кривизну скелетируют от уровня пищевода в сторону желудка на протяжении 4—6 см (рис. 87). Целостность брюшного покрова у пищевода восстанавливается несколькими серо-серозными швами. Далее описываем наиболее принятую операцию Бильрот II, которая более всех методик резекции желудка выдержала испытание временем. На желудок накладывают зажим, начиная от... [стр. 157 ⇒]

Когда у истощенного больного проводится большая комбинированная операция с удалением или резекцией одного или нескольких органов в верхнем этаже брюшной полости остается значительное пространство, которое первые послеоперационные дни заполнено воздухом, а в последующем экссудатом. В этих случаях органы медленно заполняют образованное пространство и могут возникнуть условия для развития абсцесса. Предвидя такую возможность, необходимо через дренаж, введенный в образовавшуюся полость, осуществлять активную аспирацию остаточного воздуха в первые 2 дня с помощью вакуумного аппарата, что способствует быстрейшей ликвидации остаточной полости. Рис. 88. Анастомоз при субтоталъной резекции желудка. При создании анастомоза по типу Бильрот I не следует чрезмерно мобили-зовывать двенадцатиперстную кишку, так как это приводит к нарушению ее питания. Анастомоз между оставшейся частью желудка и двенадцатиперстной кишкой осуществляется с помощью двурядного шва по типу конец в конец. В ряде случаев целесообразно использовать растягивающий непрерывный шов по Н. Н. Блохину (см. описание гастрэктомии). Касаясь сравнительной оценки различных типов же-лудочно-кишечных анастомозов, следует отметить, что метод Бильрот I более физиологичен. Он сохраняет пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке и тем самым не нарушает нормального процесса пищеварения. Однако этот метод при операциях по поводу рака желудка допустимо применять только в тех случаях, когда не нарушаются правила абластики и остается большая часть желудка по большой кривизне, позволяющая без натяжения соединить ее с двенадцатиперстной кишкой. Какие-либо приемы мобилизации двенадцатиперстной кишки для подтягивания ее к желудку недопустимы. Опыт показывает, что примерно у V4 больных раком желудка субтотальную резекцию можно выполнять по методу Бильрот I. Ставить перед собой цель обязательно выполнить операцию по Бильрот I хирург не должен, так как операция по Бильрот II, выполненная по всем правилам, также приводит к хорошим функциональным результатам и почти не дает осложнений в виде демпинг-синдрома и др. Рис. 89. Место пересечения желудка при гастрэктомии. [стр. 161 ⇒]

2. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онко логических больных относятся следующие: принципы радикализма, абластики и антибластики. Принцип радикализма — это удаление первичного очага, отступая от види мых границ опухоли, то есть в пределах здоровых тканей, и регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой. Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива заболе вания, так как на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визуаль но неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы резекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см. Действительно радикальной операция является в том случае, если опухоль удаляется единым блоком с окружающими тканями. Так, при новообразова ниях мягких тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального футляра, удаляется вместе с футляром мышц и фасции, то есть соблюдается принцип футлярности. В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип фут лярности, опухоль удаляется в пределах «анатомической зоны», то есть в преде лах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой. Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмеша тельства является соблюдение принципов абластики и антибластики. Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеми-нации. Для реализации этого принципа необходимо прежде всего придержи ваться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с жидкостным содержимым, следует путем максимальн о бережного обращения с ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими частями принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщательный гемостаз; предпочти тельней проводить электрокоагуляцию мелких сосудов, использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления раневого... [стр. 55 ⇒]

3.6. Общие принципы лечения. Прогноз В лечении рака щитовидной железы применяют хирургический, лучевой, лекарственный методы. Хирургический метод. Применяют следующие виды операций на щитовидной железе: гемитиреоидэктомия с резекцией перешейка (Т2а) — это минимальный объем вмешательства при раке щитовидной железы; субтотальная резекция щитовидной железы (Т2ь,Т3а), тиреоидэктомия (Тзь), расширенная ти-реоидэктомия (Т4). При лечении регионарных метастазов выполняют операцию Крайла или фасциально-футлярное иссечение шейной клетчатки. Лучевая терапия. Дистанционную гамма-терапию применяют в комбинации с оперативным лечением как до, так и после операции в СОД 40-50 Гр. Комбинированная терапия показана при медуллярном и недифференцированном раке, 117 Часть И. Частная онкология распространенном первичном или рецидивном раке, при нарушении абластики во время операции. При операбельном первичном очаге и наличии отдаленных метастазов дифференцированных форм рака щитовидной железы показано лечение радиоактивным йодом. Лечение радиоактивным йодом также показано лицам с высоким риском отдаленного метастазирования. Полихимиотерапия. Препаратом выбора при раке щитовидной железы является адриамицин. Его эффективность составляет 25-30 %. Химиотерапия наиболее эффективна при низкодифференцированном раке. Гормональное лечение (тиреоидином, тироксином, тиреокомбом) применяют после радикальных операций как заместительное. Также гормонотерапия применима в лечении генерализованного дифференцированного рака, не подлежащего другим видам терапии. Алгоритм лечебных мероприятий помогает выбрать наиболее рациональное лечение в зависимости от стадии заболевания. Приводим стандартные алгоритмы лечения рака щитовидной железы Ша стадии («Алгоритмы объемов диагностики и лечения злокачественных новообразований». — М., 2002). С73.13.* РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ Ша СТАДИИ (T4N0M0) С73.13.2. ЛЕЧЕНИЕ С73.13.2.1. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Примечание. Выполняют при высокодифференцированном раке щитовидной железы у женщин в возрасте до 45 лет. С73.13.2.1.1. Операции на щитовидной железе Примечание. При расширенной операции дополнительно удаляют пораженные ткани шеи. С73.13.2.1.1.1. Расширенная субтотальная резекция щитовидной железы С73.13.2.1.1.2. Расширенная тиреоидэктомия С73.13.2.2. КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ С73.13.2.2.1. ХИРУРГИЧЕСКИЙ КОМПОНЕНТ С73.13.2.2.1.1. Операции на щитовидной железе Примечание. При расширенной операции дополнительно удаляют пораженные ткани шеи. С73.13.2.2.1.1.1. Расширенная субтотальная резекция щитовидной железы С73.13.2.2.1.1.2. Расширенная тиреоидэктомия С73.13.2.2.2. ЛУЧЕВОЙ КОМПОНЕНТ (ДИСТАНЦИОННАЯ ГАММА-ТЕРАПИЯ) С73.13.2.2.2.1. Предоперационная лучевая терапия С73.13.2.2.2.2. Послеоперационная лучевая терапия *КодМКБ-10. Глава 9. Опухоли головы и шеи... [стр. 117 ⇒]

Типи онкологічних операцій Хірургічні втручання з приводу злоякісних пухлин поділяють на: 1) радикальні (такі, що задовольняють принципам абластики і антибластики); 2) паліативні і симптоматичні (такі, що не задовольняють принципам абластики і антибластики); До радикальних операцій відносять: • типові, радикальні операції, при яких видаляють саму пухлину, найближчі зони її метастазування до лімфатичної системи; • розширені операції, при яких збільшується об’єм видалення зон регіонарного метастазування; • комбіновані операції, під час яких видаляють частину іншого органу або повністю інший орган; • понадрадикальні операції (евісцерація органів малої миски, видалення язика разом з нижньою щелепою). Спостереження за хворими після таких втручань довело, що ризик таких операцій не виправдовується низькою тривалістю життя. До паліативних операцій відносять втручання, під час яких видаляється первинна пухлина із залишенням неоперабельних метастазів або операції по видаленню поодиноких віддалених метастазів. Такі операції створюють передумови для подальшого променевого або хіміотерапевтичного лікування. Симптоматичні операції. До них належать оперативні втручання, які усувають провідний патологічний симптом, що може призвести до загибелі хворого (непрохідність шлунково-кишкового тракту, кровотеча, тощо). Такі операції полягають у виконанні зовнішніх фістул, внутрішніх обхідних анастомозів. Променева терапія злоякісних пухлин Променева терапія - це метод лікування з використанням іонізуючих випромінювань. Серед різних методів лікування у клінічній онкології променева терапія посідає одне з провідних місць. Поряд з хірургічним методом вона є радикальним способом лікування злоякісних пухлин, тобто може забезпечити тривале вилікування хворого. Некробіотичний ефект променевого впливу є багатовекторним. Механізм біологічної дії радіації у загальному виді можна зв’язати з утворенням вільних радикалів зі створених пар іонів з дуже коротким періодом існування. Далі здійснюється утворення вільних радикалів з молекул води шляхом її іонізації. Присутність кисню забезпечує ефект радіолізу. Зараз вважають, що загибель клітин перш за все пов’язана з ураженням ядерної ДНК, ДНК-мембранного комплексу. Ці процеси супроводжуються порушенням регуляції енергетичного обміну у клітині, зміною проникності мембран, що веде або до безпосередньої загибелі клітини, або до затримки клітинного поділу, або до загибелі клітини через ряд поділів. Найбільш ймовірним є механізм дії радикалів на ДНК, внаслідок якого відбувається активація гена р53. Це, в свою чергу, ініціює синтез білка Р53, що викликає апоптоз (програмовану загибель клітин). В залежності від ступеня реакції пухлин на променеву терапію їх поділяють на радіочутливі і радіорезистентні. Найбільш чутливими до іонізуючої радіації є тканини з високим мітотичним індексом. Згідно цьому положенню найменш чутливими до опромінення є нервові клітини, які не діляться. Стійкими до опромінення є також епітеліальна, сполучна, кістково-хрящова та м’язова тканини, паренхіма внутрішніх органів. Найбільш чутливими - гермінативна, кровотворна. [стр. 46 ⇒]

Значение наследственности в детской онкологии. Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей Основные методы лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевой, лекарственный. Комбинированное, сочетанное и комплексное лечение. Радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение. Хирургическое лечение. Особенности хирургического лечения онкологических больных. Абластика. Соблюдение принципа зональности и футлярности. Расширенные и комбинированные операции. Объем оперативных вмешательств в зависимости от локализации, формы роста и распространенности опухоли. Дополнительные способы хирургического воздействия в онкологии (электрохирургия, лазерное и криовоздействие), показания к их применению. Понятие об органосохранных вмешательствах в онкологии. Лучевое лечение. Виды ионизирующих излучений, их характеристика и способы получения. Биологические предпосылки использования ионизирующего излучения для лечения опухолей. Понятие о радиочувствительности. Значение дозы, мощности и фактора времени при лучевой терапии. Понятие о радиомодификации, способы усиления радиочувствительности опухоли и защиты нормальных тканей. Самостоятельная лучевая терапии и лучевая терапия в рамках комбинированного и комплексного лечения. Понятие о радикальной, паллиативной и симптоматической лучевой терапии. Виды лучевой терапии (дистанционная и контактная: внутриполостная, внутритканевая, аппликационная и внутренняя лучевая терапия). Пред-, интра- и послеоперационная лучевая терапия. Лучевые реакции и осложнения. Показания и методы лучевой терапии при опухолях основных локализаций (раке пищевода, легкого, опухолях челюстно-лицевой зоны, раке молочной железы, опухолях женских половых органов, раке прямой кишки, лимфогранулематозе). Химиотерапия злокачественных опухолей. Классификация противоопухолевых препаратов: основные группы противоопухолевых препаратов в зависимости от механизма их действия. Механизм противоопухолевого действия различных групп препаратов. Основы эндокринотерапии злокачественных опухолей. Модификаторы биологических реакций и иммунотерапия опухолей (цитокины, моноклональные антитела, иммуномодуляторы). Показания к назначению противоопухолевой лекарственной терапии. Понятие о самостоятельной, неоадъювантной и адъювантной лекарственной терапии. Задачи адъювантной и неоадъювантной химиотерапии. Противопоказания к назначению химиотерапии. Монохимиотерапия и полихимиотерапия. Принципы составления комбинаций химиопрепаратов. Использование химиопрепаратов в качестве радиомодификаторов. Понятие 6... [стр. 6 ⇒]

Необходимо особо отметить важность соблюдения абластики при операции. П р о г н о з при доброкачественных остеобластокластомах благоприятный, при литической форме возможен неблагоприятный исход. Хондрома — доброкачественная опухоль хрящевой ткани частота ее составляет 4% от всех первичных опухолей костей и дисплазий у детей. По характеру роста различают- 1) экхондромы (рис. 182, а), растущие экзофитно; 2) энхондромы растущие внутрь кости (рис. 182, б). Наряду с первичными хондромами, развиваются вторичные на основе дисплазий или доброкачественной опухоли. Хондромы—истинные опухоли, отличаются от костно-хрящевых экзостозов тем, что последние обладают автономным ростом независимо от роста скелета. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . Хондрома характеризуется солитарным очагом в одной кости, в то время как множественные хондромы — вторичные новообразования диспластического характера (рис. 182, в). Наиболее часто хондрома локализуется в плюсневых, пястных костях, фалангах пальцев кистей и стоп, затем в ребрах и грудине, т. е. в костях с наибольшим количеством хрящевой ткани. Болевой синдром при экхондроме обычно вызывается при распираний опухолью костной ткани и надкостницы. Энхондрома долго течет бессимптомно. Деформации в результате роста хондромы развиваются в основном на пальцах кистей и стоп. Рентгенологически экхондромы характеризуются четкими границами в виде корковой «скорлупы», хорошо видной у основания кости. Хрящевая ткань экхондромы представляет собой овальные и шаровидные скопления с костными вкраплениями. Энхондромы располагаются в метафизе и диафизе центрально. На рентгенограмме имеют вид кисты — овального или круглого разреженного пространства с известковыми вкраплениями в центре и небольшой зоной склероза вокруг. М о р ф о л о г и ч е с к а я к а р т и н а . Хондрома при макроскопическом исследовании представляет собой плотную опухоль с бугристой поверхностью перламутрового цвета. Л е ч е н и е хирургическое — частичная краевая резекция кости; лишь в сомнительных случаях производят сегментарную резекцию. Рецидивы опухоли крайне редки. 240... [стр. 121 ⇒]

В случае невозможности проведения абластичной резекции или нарушения абластики показана ампутация, производимая на некотором отдалении от сустава. Некоторый чрезмерный, по нашему мнению, радикализм при оперативном вмешательстве в виде резекции сустава с последующим артродезированием существовал во многих лечебных учреждениях до последнего времени. Это, очевидно, объясняется, во-первых, влиянием авторитета старых авторов, писавших, что хондроматоз — это заболевание, всегда находящееся на грани злокачественного процесса, во-вторых, указаниями на рецидивы процесса, в-третьих, недостаточной разработкой оперативных методик для удаления хрящевых тел и иссечения синовиальной мембраны при одновременном поражении различных отделов сустава (например, переднего и заднего отделов коленного сустава, переднего и заднего отделов локтевого сустава, тазобедренного и плечевого сустава). Резекции суставов можно производить, если имеется сопутствующий деформирующий артроз, сопровождающийся болями, при рецидиве опухолевидной или прогрессирующей формы хондроматоза сустава, когда трудно или невозможно другим путем произвести удаление всех хрящевых тел и иссечь полностью всю синовиальную мембрану. Если еще недавно при резекции коленного сустава операция заканчивалась его артродезированием, то в последние годы стало доступным тотальное эндопротезирование. Некоторое расширение показаний к резекции сустава и эндопротезированию связано не только с боязнью рецидива процесса, но и выраженных явлений деформирующего артроза. Мы не видим преимуществ резекций шаровидных суставов, таких как плечевой и тазобедренный, по сравнению с хорошо выполненной тотальной синовэктомией. В случаях со стабильной или первично-множественной формой хондроматоза суставов, где не нужно проводить широкую синовэктомию, предпочтительно пользоваться малотравматичными разрезами для каждого заворота. При прогрессирующей и опухолевидной формах важно использовать широкие доступы, позволяющие вскрыть все завороты, удалить все тела и иссечь синовиальную мембрану. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от локализации хондроматоза. Оперативное лечение. Х о н д р о м а т о з п л е ч е в о г о с у с т а в а . Поскольку у большинства больных хрящевые тела располагаются в различных отделах плечевого сустава, следует пользоваться широким доступом типа Рикара, позволяющим после вывихивания головки плеча провести тотальную синовэктомию. Если имеются симптомы раздражения плечевого сплетения, следует после иссечения подклювовидной слизистой сумки произвести ревизию его. Х о н д р о м а т о з л о к т е в о г о с у с т а в а . Наружный доступ к суставу неудобен. К переднему отделу сустава подходят доступом Тарасенко, который заключается в следующем: производят разрез на два поперечных пальца выше и ниже локтевой складки с латеральной стороны сухожилия двуглавой мышцы плеча. Подкожные вены перевязывают и отводят медиально. Мы старались не перевя428... [стр. 430 ⇒]

В случае невозможности про- 1 ведения абластичной резекции или нарушения абластики показана ампутация, производимая на некотором отдалении от сустава. Некоторый чрезмерный, по нашему мнению, радикализм при оперативном вмешательстве в виде резекции сустава с последующим артродезированием существовал во многих лечебных учреждениях до последнего времени. Это, очевидно, объясняется, во-первых, влиянием авторитета старых авторов, писавших, что хондроматоз — это заболевание, всегда находящееся на грани злокачественного процесса, во-вторых, указаниями на рецидивы процесса, в-третьих, недостаточной разработкой оперативных методик для удаления хрящевых тел и иссечения синовиальной мембраны при одновременном поражении различных отделов сустава (например, переднего и заднего отделов коленного сустава, переднего и заднего отделов локтевого сустава, тазобедренного и плечевого сустава). Резекции суставов можно производить, если имеется сопутствующий деформирующий артроз, сопровождающийся болями, при рецидиве опухолевидной или прогрессирующей формы хондроматоза сустава, когда трудно или невозможно другим путем произвести удаление всех хрящевых тел и иссечь полностью всю синовиальную мембрану. Если еще недавно при резекции коленного сустава операция заканчивалась его артродезированием, то в последние годы стало доступным тотальное эндопротезирование. Некоторое расширение показаний к резекции сустава и эндопротезированию связано не только с боязнью рецидива процесса, но и выраженных явлений деформирующего артроза. Мы не видим преимуществ резекций шаровидных суставов, таких как плечевой и тазобедренный, по сравнению с хорошо выполненной тотальной синовэктомией. В случаях со стабильной или первично-множественной формой хондроматоза суставов, где не нужно проводить широкую синовэктомию, предпочтительно пользоваться малотравматичными разрезами для каждого заворота. При прогрессирующей и опухолевидной формах важно использовать широкие доступы, позволяющие вскрыть все завороты, удалить все тела и иссечь синовиальную мембрану. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от локализации хондроматоза. Оперативное лечение. Х о н д р о м а т о з п л е ч е в о г о с у с т а в а . Поскольку у большинства больных хрящевые тела располагаются в различных отделах плечевого сустава, следует пользоваться широким доступом типа Рикара, позволяющим после вывихивания головки плеча провести тотальную синовэктомию. Если имеются симптомы раздражения плечевого сплетения, следует после иссечения подклювовидной слизистой сумки произвести ревизию его. Х о н д р о м а т о з л о к т е в о г о с у с т а в а . Наружный доступ к суставу неудобен. К переднему отделу сустава подходят доступом , Тарасенко, который заключается в следующем: производят разрез на два поперечных пальца выше и ниже локтевой складки с лате- j ральной стороны сухожилия двуглавой мышцы плеча. Подкожные вены перевязывают и отводят медиально. Мы старались не перевя... [стр. 820 ⇒]

Хондроматоз слизистых сумок. Изолированные слизистые сумки необходимо удалять целиком вместе с заключенными в них хрящевыми телами. Удаление сообщающихся с суставом сумок часто следует комбинировать с ревизией прилежащего отдела сустава. Нужно помнить, что механическое выдавливание хрящевых тел из полости сустава в слизистую сумку является компенсаторным механизмом, уменьшающим давление в полости сустава и увеличивающим функцию последнего. Хондроматоз сухожильных влагалищ, по нашим наблюдениям, склонен к рецидивам, поэтому при данной форме показано широкое иссечение пораженных сухожильных влагалищ. Опухолевидная форма без четкого образования округлой формы хрящевых тел. Как по нашим, так и по литературным данным, эта форма дает наибольшее число рецидивов, поэтому при ней следует производить тотальную синовэктомию. Опухолевидная форма с образованием гигантских тел требует удаления гигантского тела и иссечения прилежащей синовиальной оболочки. Озлокачествление хондроматоза суставов наблюдается крайне редко. В установлении диагноза должен участвовать патологоанатом, знакомый не только с хрящевыми опухолями, но и с особенностями внескелетных хрящевых образований. При озлокачествлении показаны радикальная внекапсульная резекция сустава с последующим эндопротезированием тотальным суставом, а в случае невозможности проведения абластичной резекции или нарушения абластики — ампутация, производимая на некотором отдалении от сустава. Чрезмерный, по нашему мнению, радикализм при оперативном вмешательстве в виде резекции сустава с последующим артродезированием существовал во многих лечебных учреждениях до последнего времени. Это, очевидно, объясняется, во-первых, влиянием авторитета старых авторов, считавших, что хондроматоз — заболевание, всегда находящееся на грани злокачественного процесса; во-вторых, указаниями на рецидивы процесса; втретьих, недостаточной разработкой оперативных методик для удаления хрящевых тел и иссечением синовиальной оболочки при одновременном поражении различных отделов сустава (например, переднего и заднего отделов коленного сустава, переднего и заднего отделов локтевого сустава, тазобедренного и плечевого сустава). Операции резекции суставов и энд о протезирование могут производиться в тех случаях, если сопутствующий деформирующий артроз сопровождается болью, если имеется рецидив опухолевидной или прогрессирующей формы хондроматоза сустава, когда трудно или невозможно другим путем удалить все хрящевые тела и иссечь полностью всю синовиальную оболочку. Если еще недавно при выполнении резекции коленного сустава операцию заканчивали его артродезированием, то теперь стало возможным после резекции коленного, локтевого, а если нужно, и тазобедренного сустава произвести один из видов тотального эндопротезирования. Некоторое расширение показаний к резекции сустава и эндопротезированию связано не только с рецидивом процесса, но и с выраженными явлениями деформирующего артроза. Мы не видим преимуществ резекции шаровидных суставов, таких, как плечевой и тазобедренный, по сравнению с хорошо выполненной операцией тотальной синовэктомии. При хондроматозе суставов стабильной или первично-множественной формы, когда не требуется широкая синовэктомия, предпочтительнее... [стр. 106 ⇒]

Дифференциальную диагностику приходится проводить с костно-хрящевыми экзостозами, оссифицирующим миозитом, субпериостальным оссифицирующим миозитом, субпериостальной оссифицирующей гематомой, пароссальными оссификатами, пароссальными хондросаркомами. Л е ч е н и е . Паростальные остеомы и саркомы нечувствительны к лучевой терапии. Принятым методом лечения является хирургический. Убедительных данных об эффективности комбинации оперативного вмешательства и последующей химиотерапии, основанных на достаточно большом материале, мы не обнаружили, хотя некоторые авторы рекомендуют проводить химиотерапию, подобную той, что принята при остеогенной саркоме. Такая тактика лечения особенно показана при клинически первично-злокачественной форме, морфологические и клинические признаки которой сходны с таковыми при остеогенной саркоме. Редкость паростальных остеом и сарком, недостаточная осведомленность врачей, отсутствие собственного опыта и продолжающаяся дискуссия в литературе о возможности существования доброкачественной остеомы ставят врача в трудное положение. Хирургу нужно ориентироваться на клинико-рентгенологические данные и не ставить показания к ампутации и экзартикуляции там, где возможно произвести сохранную операцию, соблюдая принципы абластики. Виды сохранных операций весьма разнообразны. Нашим больным были выполнены следующие операции. • Краевые резекции у 11 больных с паростальной остеомой; у 4 из них возникли местные рецидивы из-за неправильно выбранного объема операций, так как был ошибочно поставлен диагноз: костно-хрящевой экзостоз. • Самой распространенной операцией была резекция суставного конца вместе с опухолью и замещение дефекта идентичным костным консервированным аллотрансплантатом или эндопротезом. • Резекция метадиафизарного отдела с оставлением эпифиза и замещением дефекта аутотрансплантации с применением накостных фиксаторов Зацепина [Зацепин СТ., 1972], интрамедуллярного штифта и аллотрансплантата (рис. 25.4). А Операция по Бойчеву с артродезированием коленного сустава при невозможности выполнить операцию с сохранением движений в коленном суставе. • Операция тотального удаления бедренной кости с последующим эндопротезированием. • Резекция суставного конца плечевой кости. • Тотальное удаление плечевой кости с эндопротезированием по Зацепину. А Резекции различных костей на протяжении с костной пластикой дефектов (рис. 25.5). • Обширные резекции крестцово-подвздошного сочленения с аутопластикой дефекта по Зацепину. • Резекции тел позвонков в различных отделах. • Ампутации, экзартикуляции, в том числе и межподвздошно-брюшная ампутация, и многие другие виды оперативных вмешательств (рис. 25.6). С грустью отмечаем, что часть больных мы оперировали при далеко зашедшем процессе, когда опухоль, существовавшая много лет, достигала больших величин. Одной из основных причин сохранных операций, не... [стр. 139 ⇒]

Еще два-три десятилетия назад при наличии хондробластомы очень часто ошибочно ставили диагноз хондросаркомы и производили ампутацию. Существовал и морфологический диагноз «пролиферирующая хондрома», которая в дальнейшем была признана хондросаркомой, имеющей три степени зрелости, что также резко отразилось на показаниях к различным видам оперативных методик. Н.Н.Петров (1947) указывал: «Однако частота образования метастазов по кровяному току в том или другом органе определяется далеко не одними только законами механических возможностей внедрения злокачественных клеток в те или иные сосудистые системы. Первоочередную роль играют и другие влияния, еще далеко не полностью разгаданные по своей сущности». Вековой опыт хирургов показал, что опухоли метастазируют преимущественно в проксимальном, ортоградном направлении по току крови и лимфы, а в дистальные отделы конечности они, как правило, не распространяются. Это нашло отражение в работах Т.Кохера (1886), П.И.Тихова (1914, 1917), П.А.Герцена (1928) и др. В связи с этим оправданы операции резекции, удаления злокачественной опухоли с соблюдением современных принципов абластики, футлярности, зональности. В настоящее время они завоевывают все большее признание. За последние годы в нашей стране большой вклад в развитие сохранных операций при опухолях костей внесли Т.П.Виноградова, Н.А.Краевский, А.В.Смолянников, И.Р.Воронович, А.А.Корж, Л.П.Кузьмина, И.Л.Крупко, Н.Е.Махсон, А.Н.Махсон, Н.Н.Трапезников, В.Н.Бурдыгин и др. Успехи в аллопластическом замещении обширных дефектов длинных трубчатых костей и эндопротезировании, позволившие сохранить не только конечности, но и их функции, способствовали расширению показаний к сохранным операциям. Сохранные операции получают все большее признание и распространение по нескольким причинам: • неизвестны химиотерапевтические или лучевые методы лечения доброкачественных опухолей (кроме остеобластокластомы); • оперативный метод лечения остеобластокластом дает лучшие результаты, чем лучевой метод; • для ряда злокачественных опухолей костей нет эффективных химиопрепаратов (хондросаркома, фибросаркома и некоторые другие), лучевые методы воздействия также неэффективны; • появление новых активных химиопрепаратов позволяет проводить комплексное лечение некоторых злокачественных опухолей костей (остеогенная саркома, ретикулосаркома, солитарная миелома), сочетая сохранную операцию и химиолечение. Последние достижения сохранных оперативных вмешательств — обширная резекция или экстирпация целой длинной трубчатой кости (бедренной, плечевой, обеих костей предплечья) с окружающим мышечным массивом и полноценное замещение дефекта эндопротезами различных конструкций — позволяют все чаще прибегать не к ампутации, а к сохранной операции, обеспечивающей восстановление функции конечности. «Сохранные операции — это оперативные вмешательства, сохраняющие конечности. Они должны быть радикальными и адекватными с учетом распространенности опухоли по кости и окружающим мягким тканям, с индивидуальным учетом принципов абластики, футлярности, зональности. Для восстановления (сохранения) возможно полной функции конечности должны быть использованы все методики и виды пластики, эндопротезиро... [стр. 173 ⇒]

После рассечения фасции выделяют малоберцовый нерв, который после некоторой мобилизации в области шейки малоберцовой кости отодвигают вместе с мышцами кпереди, затем пересекают малоберцовую кость. Особая осторожность необходима при отделении мышц по медиальной поверхности малоберцовой кости и межкостной перегородке, так как несколько ниже шейки малоберцовой кости на переднюю поверхность выходит передняя берцовая артерия, которую легко повредить неосторожным движением. Отсекают сухожилие двуглавой мышцы и при небольших ротационных движениях головкой рассекают связочный аппарат сустава между головкой и большеберцовой костью. II. При выходе опухоли за пределы головки малоберцовой кости, практически при полном ее разрушении, основной трудностью во время операции следует считать выделение опухоли без нарушения целости капсулы. Наиболее сложным моментом является рассечение связок, особенно прочных на задней поверхности малоберцовой кости в области межберцового сочленения. Если не рассечь связки, фиксирующие головку малоберцовой кости, то во время ротационных движений верхнего отдела малоберцовой кости капсула опухоли повреждается и абластичность операции нарушается. В этих случаях необходимо производить разрез по задней поверхности головки малоберцовой кости с таким расчетом, чтобы обеспечить доступ прямо к межберцовому сочленению, подойдя к задним связкам, и рассечь их. При хорошо осуществленной мобилизации малоберцового нерва по задней поверхности голени нетрудно произвести и все остальные моменты операции. III. Опухоль головки малоберцовой кости, особенно больших размеров, достигает подколенного сосудисто-нервного пучка, отделение которого от опухоли является основным, наиболее важным и сложным моментом операции. В этих случаях разрез следует делать в подколенной впадине по медиальному краю опухоли, т.е. по средней линии подколенной области. Сначала выделяют большеберцовый и малоберцовый нервы, а затем отводят медиально сосудистый пучок, который часто непосредственно прилежит к опухоли. Поскольку для удаления большой опухоли приходится делать длинный разрез, остальные этапы выполняются легче. Малоберцовый нерв часто бывает распластан на поверхности опухоли, и в целях абластики его иногда иссекают вместе с опухолью. С.Т.Зацепин и Г.В.Богданский отметили, что после удаления верхнего отдела малоберцовой кости появляются симптомы, свидетельствующие о нарушении функции наружнобоковой связки коленного сустава, поэтому рекомендуют подшивать сухожилие двуглавой мышцы бедра и наружную боковую связку коленного сустава лавсановым швом к остаткам связочного аппарата и к наружному мыщелку большеберцовой кости. Доступ к задней поверхности проксимального отдела большеберцовой кости является более сложным, но он в значительной степени определяет успех оперативного вмешательства. Доступ осуществляют из продольного разреза, проведенного по средней линии подколенной области и верхней трети голени. Дальнейший подход зависит от величины и расположения опухоли, характера предлагаемого оперативного вмешательства и вида костной пластики. При небольшой опухоли — хондробластоме, которая, по нашим данным, часто располагается по задней поверхности большеберцовой кости у прикрепления задней крестообразной связки, подход может быть осуществлен совершенно бескровно путем раздвигания мышечных воло... [стр. 179 ⇒]

Мы знали больного, которому опытный хирург 4 раза выполнял обширные резекции и на 5-й раз ампутацию, но больной умер. Часто рвется брюшина, очень трудно выделить подвздошные сосуды для перевязки. При межподвздошно-брюшной ампутации, произведенной после обширной резекции костей таза, онкологические результаты значительно хуже, так как при нарушенных фасциальных влагалищах не соблюдается зональность, футлярность, нарушается абластика, поскольку рецидивные узлы опухоли бывают в послеоперационной рубцовой ткани. Кто видел, как тяжело проводят свои последние месяцы жизни и умирают больные с рецидивами хондросаркомы таза после резекций, тот не будет называть подвздошно-брюшную ампутацию «страшной», «калечащей». Насколько радостно видеть выздоровевшего больного на костылях (без ноги), настолько ужасно видеть такого же больного с рецидивом процесса. Мы практически не встречали местных рецидивов у больных с хондросаркомами таза после межподвздошно-брюшной ампутации; у всех больных, которым была выполнена ампутация по поводу рецидива после резекции, наступает второй рецидив. При некоторых злокачественных опухолях таза ни резекция, ни ампутация не являются радикальными, т.е. адекватными опухолевому процессу. Таким больным в настоящее время показана транслюмбальная пункция (рис. 39.9). Мы не против резекций, сохранных операций при опухолях костей таза, мы только подчеркиваем, что показания к резекции нужно ставить со строгим учетом всех объективных данных. Глубоко не правы в настоящее время те хирурги, которые хотят расширить показания к резекции костей таза до бесконечности, говоря, что резекции так же радикальны, как и ампутации. Наличие рецидивов после произведенных резекций таза по поводу хондросарком средней и низкой степени зрелости, а также других опухолей с высокой потенцией роста заставляет сделать вывод, что обширные резекции таза типа межподвздошно-брюшной резекции выполнять не следует, диагноз высокозлокачественной опухоли является противопоказанием к резекции костей таза. В руководимом нами отделении с 1964 по 1989 г. произведены 117 подвздошно-брюшных ампутаций. В отличие от межподвздошно-брюшных резекций местные рецидивы наблюдались у 8 больных: у 3 в результате нарушения абластики и у 5, ранее перенесших резекцию таза. Если межподвздошно-брюшные ампутации не спасают больных от развития отдаленных (легочных) метастазов, то они значительно адекватнее межподвздошнобрюшных резекций при злокачественных опухолях костей таза с высокой потенцией роста. Возникают трудности двоякого рода: • в учреждении, где хирурги владеют техникой производства межподвздошно-брюшной резекции, даже в тех случаях, когда сохранная операция технически выполнима, следует отказаться от нее при наличии высокозлокачественной опухоли и произвести межподвздошнобрюшную экзартикуляцию; • в учреждении, где производят обширные резекции таза, больные хорошо информированы о возможности и способности хирургов произвести такую операцию, которая сохранит им ногу, поэтому нередко очень трудно уговорить больного на ампутацию, особенно соблюдая все деонтологические принципы. [стр. 252 ⇒]

Учитывая значительные размеры опухоли, наличие множества опухолевых выростов, решено провести ламинэктомию крестца. После ламинэктомии I, II крестцовых позвонков обнаружено, что концевая цистерна входит в состав опухоли, поэтому толстой атравматичной иглой концевая цистерна примерно на 1 см от места вхождения ее в опухоль прошита и дважды перевязана и пересечена. С помощью долота и кусачек частично перекушены крестцово-подвздошные сочленения. Установлено, что нервные корешки входили в опухоль, и с точки зрения абластики сохранить их не представлялось возможным. После этих мероприятий дистальный отдел крестца стал подвижным. Тупой препаровкой от опухоли отделена прямая кишка. После полного отделения прямой кишки от опухоли крестца резецированный его участок вместе с опухолью удалены. Выполнен гемостаз. Рана послойно ушита наглухо и дренирована. При значительном распространении хордомы, ее активном росте она часто прорастает не только концевую цистерну, но и прямые мышцы спины. Оперативное вмешательство трудно выполнить, если оно повторное. Так, больной Ш-з, 64 лет, с аденомой предстательной железы 2 раза в сутки спускал мочу катетером. У него нарушена половая функция, выраженное ожирение, резко расширены венозные сосуды таза. Сначала была предпринята попытка резецировать крестец, затем крестец вместе с хордомой на уровне II—III крестцовых позвонков двумя доступами — чрезбрюшинным и задним. Разрезом по средней линии от уровня пупка и на 3 см не доходя до симфиза послойно с разведением прямых мышц живота вскрыта брюшная полость. Тонкие кишки отведены кверху, сигмовидная кишка — влево. Определены бифуркация аорты и нижней полой вены, уровень I крестцового позвонка, после чего продольным разрезом рассечен задний листок брюшины. После тупой препаровки и разведения заднего листка брюшины обнаружен толстый слой жировой клетчатки, из которой выделены, перевязаны шелком и пересечены срединная артерия и вена крестца. Средняя вена крестца была необычно большого диаметра, что, очевидно, связано с нарушением мочеиспускания и акта дефекации. Большое количество жировой клетчатки таза, вероятно, можно объяснить нарушением половой функции. Постепенно тупым путем выделена передняя поверхность I, II крестцовых позвонков и верхняя граница хордомы, которая плавно снижалась на уровне тел III и II крестцовых позвонков. Долотом пересечен крестец на 0,7 см выше верхней границы опухоли. Появилось небольшое кровотечение, которое было быстро остановлено. Наложен непрерывный шов заднего листка брюшины шелковой нитью на атравматичной игле. Проведен осмотр брюшной полости. Рана передней брюшной стенки послойно зашита наглухо. Выполнен разрез по средней линии от уровня остистого отростка VI поясничного позвонка с частичным иссечением рубца после резекции копчика, постепенно послойно выделена задняя поверхность крестца, а затем его боковые поверхности. Из массивных рубцов, образовавшихся после первой операции, — обильное кровотечение, которое трудно остановить. Применены обшивание кровоточащих сосудов, электрокоагуляция, тампонада горячим изотоническим раствором натрия хлорида. После этого кусачками Люера выполнена вне пределов опухоли резекция боковых масс крестца в виде двух каналов, верхние концы которых сходились по направлению спинномозгового канала на уровне II, III крестцовых позвонков. Произве... [стр. 283 ⇒]

Рис. 26.1.15. Сиалограмма больной с кавернозной гемангиомой околоушной железы (а). В проекции заднего края ветви нижней челюсти выявляются участки уплотнения флебиты. Внешний вид флебитов (б), обнаруженных в удаленной сосудистой опухоли. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с доброкачественными и злокачественными опухолями слюнных желез, а также неопухолевыми заболеваниями (сиаладенитами, сиалозами, кистами, доброкачественными лимфоэпителиальными поражениями, синдромами с поражением слюнных желез). Дифференцировать плеоморфную аденому нужно и с парасиаломами - опухолями, растущими из окружающих железу тканей. Парасиаломы могут быть доброкачественными (фиброма, гемангиома и др.) и злокачественными (саркома и др.). Парасиаломы могут быть причиной затрудненного оттока слюны и развития воспалительного процесса в железе, а также вызвать изменения в структуре железистой и даже костной тканей (рис. 26.1.9). При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать анамнез заболевания, клиническую симптоматику, результаты сиалографии и других методов обследования (рис. 26.1.10-26.1.11). Прогноз при доброкачественном течении плеоморфной аденомы и радикально проведенном оперативном вмешательстве (субтотальная или тотальная паротидэктомия) благоприятен. При нарушении абластики или радикальности операции возможны рецидивы и малигнизация опухоли. [стр. 635 ⇒]

Рецидив рака после проведенного хирургического лечения обозначают теми же символами, с внесением перед ними р, например рТ, pN, рМ. Выставляя диагноз в истории болезни, врач должен указать состояние TNM и определить стадию опухолевого поражения, например рак нижней губы Ti No Мо (I стадия). Л е ч е н и е больных раком органов полости рта, как и другой локализации, может быть радикальным, паллиативным и симптоматическим. Радикальное лечение предусматривает ликвидацию всех очагов опухоли. После проведения паллиативного лечения опухоль полностью не исчезает. Симптоматическая терапия направлена лишь на снятие болевых или других тягостных симптомов. Методы лечения включают хирургический, лучевой, криовоздействие, лазерное и применение лекарственных противоопухолевых препаратов. Наиболее рациональным считают комбинированный метод, состоящий из предоперационной лучевой терапии (в дозах 30—40 Гр) и последующего оперативного вмешательства в виде широкого иссечения опухоли в пределах здоровых тканей с соблюдением принципов абластики. Используют электрорезекцию и электрокоагуляцию опухоли. Комбинированное лечение применяют на первичном очаге и на путях регионарного метастазирования. Изолированно хирургический метод применяют редко, в основном при радиорезистентной опухоли и иногда при рецидиве. Лучевая терапия может быть использована как самостоятельный метод лечения. Перед лучевой терапией необходимо осуществить санацию полости рта, так как удаление корней и зубов в послелучевом периоде может привести к длительному незаживлению лунок и являться предпосылкой развития остеорадионекроза челюсти. Криовоздействие показано при поверхностно расположенной опухоли или при опухоли, локализующейся в заднем отделе рта, а также в случае рецидива. Лекарственное лечение (химиотерапия) рака слизистой оболочки рта в настоящее время не применяется ввиду неэффективности. Попытки регионарной химиотерапии через систему a. carotis успеха не дали. Использование различных методов лечения зависит от возраста, общего состояния больного, а также от локализации опухолевого поражения. Больной может быть неоперабельным, когда операция несовместима с жизнью его, вследствие большой распространенности опухоли, ее локализации в области жизненно важных органов, а также при тяжелом соматическом состоянии. В этих случаях могут 522... [стр. 523 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абластика виды": [636] [263] [111] [564] [179] [54] [514] [521] [469] [469] [326] [55] [194] [412] [671] [54] [86] [514] [153] [157] [411] [350] [428] [164] [164] [842] [77] [11] [249] [319] [387] [388] [401] [547] [608] [394] [17] [96] [77] [281] [281] [4] [205] [784]