Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абластика принципы




Поэтому установление показаний и оценка противопоказаний к хирургическому лечению у пожилых женщин должны быть строго индивидуальными и хорошо аргументированными, поскольку отказ от операции нередко лишает больных единственного шанса на реальную помощь. Наоборот, неоправданное расширение показаний к хирургическому лечению может оказаться тактически необоснованным и исключить в дальнейшем применение других методов лечения. Могут возникать ситуации, при которых оценка операбельности представляется сомнительной. Поэтому возможность выполнения радикального объема вмешательства определяется с помощью лапаротомии (часто это относится к раку яичников), данные которой обеспечивают объективность суждения. Отказ от операции при сомнительной операбельности следует отнести к числу грубых тактических ошибок. Хирургические операции, предпринимаемые по поводу злокачественных новообразований гениталий, — наиболее сложные в гинекологической практике и часто связаны с определенным риском для жизни больных. Поэтому учреждения, в которых выполняются эти операции, должны иметь специально оснащенные хирургические блоки (отделения), укомплектованные опытным персоналом, а также хорошо организованную анестезиологическую и реанимационную службы с обеспечением квалифицированного ведения послеоперационного периода. Радикальный объем вмешательства предусматривает удаление не только пораженного органа, но и всего регионарного лимфатического аппарата. При любой операции, предпринимаемой с этой целью, необходимо максимально щадить ткани, особенно опухолевую и лимфатических узлов, во избежание лиссеминации клеточных элементов. Все онкологические операции должны выполняться с соблюдением четких принципов абластики, в том числе и манипуляции хирурга в пределах здоровых тканей. Расширенные операции, в частности при раке шейки матки или наружных половых органов, предпринимаются с целью повышения радикализма, и поэтому, помимо удаления пораженного органа, предусматривают также расширение границ удаления лимфатического барьера (клетчатка и лимфатические узлы таза, клетчатка промежности и лимфатический аппарат паховых областей). При хирургическом лечении больных раком яичника допускается, однако, выполнение паллиативных резекций с оставлением неудалимых метастазов (например, множественное обсеменение брюшины, метастазы в печень). В этих случаях есть основание надеяться на достижение лечебного эффекта в дальнейшем путем применения различных противоопухолевых препаратов. Лучевые методы лечения. Большинство гинекологических больных, страдающих злокачественными новообразованиями, подвергаются различным методам лучевого лечения. Этот метод используется как самостоятельный вид лечения или входит в состав комбинированных и комплексных лечебных мероприятий. В последние годы методы лучевого лечения больных благодаря высокой эффективности, особенно в гинекологии, получили обоснованное признание и широкое распространение. Эти успехи связаны прежде всего с общим научным и техническим прогрессом, обеспечивающим внедрение в радиологическую практику новых, более совершенных, источников внешнего излучения (мощные гамма-установки, ускорительная медицинская техника, многочисленный арсенал закрытых радиоактивных изотопов и др.), а также с разработкой рациональных методов и способов облучения больных. Не меньшее значение в достижении успехов имели изучение вопросов радиобиологического обоснования лучевой терапии и разработка современных принципов клинической дозиметрии. В основе лучевых методов лечения лежит стремление максимального воздействия на опухолевые очаги при одновременном щажении окружающих здоровых тканей и органов. Применение излучений основано на прямом повреждающем действии радиации на клетки опухоли в определенных интервалах — так называемых терапевтических доз. Достижение лечебного эффекта обеспечивается различной радиочувствительностью опухоли и окружающих здоровых тканей. Несомненно, что современные представления о механизмах действия излучения на... [стр. 180 ⇒]

При наличии опухоли большого размера хирургическая ножка, как правило, не доступна для каких$либо манипуляций. В этом случае после вскрытия брюш$ ной полости целесообразно произвести пункцию образования и, удалив часть жидкостного содержимого, извлечь в рану уже спавшийся мешок. Все последу$ ющие манипуляции проводят типично. Не рекомендуется пунктировать опу$ холь, подозрительную в плане малигнизации, а также интралигаментарно рас$ положенную. В первом случае, даже при хорошем отграничении брюшной по$ лости салфетками, нарушается принцип абластики, а во втором — возрастает риск травматизации сосудистого пучка и мочеточника. Особо следует отметить, что при удалении придатков в связи с развитием воспаления или эндометриоза сращения капсулы с соседними органами могут... [стр. 348 ⇒]

4. РАСШИРЕННАЯ ЭКСТИРПАЦИЯ МАТКИ ПО ВЕРТГЕЙМУ Э. Вертгейм (E. Wertheim), занимаясь проблемой хирургического лечения в онкологии, в 1902 г. описал радикальный метод операции при раке шейки матки, заключающийся в полном удалении матки с придатками, тазовой клет$ чаткой и лимфатическими узлами. В наши дни эта операция носит название «операции Вертгейма», несмотря на то, что по такому же расширенному спосо$ бу до него оперировали Г. Кларк (G. Clark) в США (1895), Ж. Фор (J. Faure) во Франции (1896) и А. П. Губарев в России (1897). В настоящее время основными показаниями к операции Вертгейма служат инвазивные формы рака шейки матки, I или II стадии. Суть операции состоит в удалении матки с придатками, верхней третью влагалища и максимальном ис$ сечении тазовой клетчатки единым блоком с расположенными в ней лимфати$ ческими узлами. Основанием для такого объема оперативного вмешательства служат принципы радикальности хирургического лечения при злокачественных новообразованиях: • абластика — удаление пораженного участка в пределах здоровых тканей; • зональность — удаление клетчатки с лимфатическими узлами с учетом особенностей регионарного метастазирования; • футлярность — выполнение хирургических действий в пределах фасциа$ льно$жировых и серозно$жировых футляров; • антибластика — поэтапная смена инструментов и материалов, как и при соблюдении принципов антисептики. Из всех гинекологических операций эта операция является наиболее труд$ ной и травматичной. Не зря, наверное, Вертгейм говорил: «Если операция не всегда продлевает жизнь больным, то зато всегда укорачивает жизнь хирурга». Выполняют данную операцию онкологи$гинекологи. Учитывая сложность и продолжительность хирургического вмешательства, перед операцией во влагалище вводят марлевый тампон, а в мочевой пузырь — постоянный катетер. Для лучшего доступа в глубокие отделы малого таза на операционном столе создается положение больной с выраженным лордозом. Оптимальными доступами являются нижняя срединная лапаротомия и попе$ речный надлобковый разрез с пересечением прямых мышц живота по Черни. После рассечения брюшной стенки производят тщательную ревизию органов брюшной полости и малого таза. Осматривают париетальную и висцеральную брюшину, большой сальник, печень, желчный пузырь, тазовые и парааорталь$ ные лимфатические узлы, матку с придатками. При обнаружении асцитической жидкости осуществляют ее срочное цитологическое исследование. Этапы операции представлены на рис. 26.8, 26.9, 26.10. На боковые отделы матки параллельно ее ребрам накладывают два мощных зажима с захватом труб, собственных связок яичника и участков широких ма$ точных связок. Зажимы используют в качестве фиксаторов для перемещения матки и удержания ее в нужном положении. Затем пересекают на зажимах и ли$ гируют круглые связки и связки, подвешивающие яичники поочередно с обеих сторон. Придатки для удобства выполнения последующих этапов операции мо$ гут быть отсечены от матки. Для лучшего доступа к клетчатке и лимфатическим узлам, расположенным на боковой поверхности таза, брюшину между культями лигированных связок надрезают и в образовавшийся разрез вводят зеркало. В результате этой манипуляции хорошо обнажаются наружная подвздошная ар$ терия и вена, бифуркация общей подвздошной артерии, лимфоузлы и клетчатка... [стр. 359 ⇒]

Контрастирование полости матки при ГСГ позволяет повысить диагностические возможности УЗИ (рис. 15.5). Цитологическое либо гистологическое исследование аспирата из полости матки может использоваться в качестве скрининга патологии эндометрия. Аспирационная биопсия эндометрия может использоваться как метод контроля эффективности гормональной терапии при гиперпластических процессах эндометрия. При раке эндометрия она позволяет поставить диагноз и избежать гистероскопии и диагностического выскабливания, которые не отвечают принципам абластики. Гистероскопия. Информативность гистероскопии в диагностике гипер пластических процессов эндометрия составляет 63—97%. Гистероскопия необходима и перед выскабливанием слизистой оболочки матки — для уточнения характера патологии и его локализации, и после него — с целью контроля тщательности удаления ткани. [стр. 218 ⇒]

Противопоказания к лапароскопической гистерэктомии  Многочисленные открытые операции на органах брюшной полости.  Сопутствующие экстрагенитальные заболевания, препятствующие проведению операции в положении Тренделенбурга и в условиях пневмоперитонеума.  Гигантские размеры опухоли (более 16–18 нед беременности).  Невозможность выполнения операции с соблюдением принципов онкологической абластики.  Невозможность выполнения необходимого объема операции лапароскопическим доступом. [стр. 726 ⇒]

Критерий Т для опухоли каждого органа имеет свои особенности: для рака кишечника Т1 - опухоль занимает часть стенки кишки; Т2 - опухоль занимает половину окружности кишки; Т3 - опухоль занимает окружность кишки, сужает просвет, вызывает симптомы кишечной непроходимости; Т4 - опухоль циркулярно сужает или обтурирует просвет кишки, вызывает кишечную непроходимость. Для опухоли молочной железы: Т1 - опухоль размером до 2 см; Т2 - опухоль размером 2-5 см, втяжение кожи, соска; Т3 - опухоль размером 5-10 см, сращена с кожей или фиксирована к грудной стенке, изъязвлена; Т4 - опухоль размером 10 см, с поражением кожи грудной стенки или распадом. Общие принципы лечения опухолей Больные со злокачественными опухолями нуждаются в срочном лечении. Лечение доброкачественных опухолей проводят в случае, когда они нарушают функции органа, вызывают косметический дефект, признаны предраковым заболеванием или подозрительны на возможность перехода в злокачественную опухоль. Методы лечения злокачественных опухолей: хирургический, лучевой, химиотерапевтический и гормонально-терапевтический. Хирургическое лечение Основной метод лечения опухолей - хирургический, в части случаев (например, при раке молочной железы, матки, яичников и др.) его сочетают с лучевым лечением или химиотерапией. Такой вид комплексного лечения называют комбинированным. Комбинация хирургического лечения с лучевым может быть в виде предили послеоперационного облучения. Возможна комбинация облучения с химиотерапией (например, при миеломной болезни и лимфогранулематозе). Хирургическое лечение не показано в случаях, когда заболевание может быть излечено лучевым или лекарственным методом (например, рак губы). Противопоказанием для хирургического лечения злокачественной опухоли считают её неоперабельность, т.е. состояние, исключающее возможность хирургического вмешательства в связи с имеющимися метастазами опухоли. При выполнении операции у онкологического больного обязателен принцип абластики, т.е. оперирование в пределах здоровых тканей, удаление поражённого органа единым блоком с регионарными лимфатическими узлами, предварительная перевязка лимфатических и кровеносных сосудов, исключение травмирования самой опухоли (рассечения опухоли, вскрытия органа, поражённого опухолью, и т.п.). Хирургическое лечение предусматривает также использование методов антибластики: применение во время операции электроножа, лазера, ультразвука, облучение опухоли и зоны регионарного метастазирования перед операцией и в послеоперационном периоде; использование регионарной инфузии - внутриартериальное введение противоопухолевых препаратов до операции и после неё. Радикальная операция предусматривает удаление всего органа (например, молочной железы, матки) или значительной его части (части желудка, кишечника) и регионарного лимфатического аппарата. К радикальным операциям относят комбинированные, во время... [стр. 519 ⇒]

Плановое/отсроченное хирургическое лечение Купирование явлений кишечной непроходимости в результате проведения консервативных мероприятий, стентирования или формирования проксимальной кишечной стомы позволяет выполнить оперативное вмешательство по поводу колоректального рака в плановом порядке. Объем операции зависит от локализации новообразования, степени местного распространения опухоли, наличия отдаленных метастазов, тяжести соматического состояния пациента [6]. При удалении злокачественного новообразования обязательно соблюдение так называемых онкологических принципов: абластики, антибластики, зональности и футлярности. Футлярность достигается путем выполнения мезоколонэктомии при опухолях ободочной кишки и тотальной мезоректумэктомии при локализации рака в прямой кишки, с обязательной высокой перевязкой питающих сосудов. Принцип зональности подразумевает соблюдение адекватных границ резекций — дистальной, проксимальной и латеральной. Для опухолей ободочной кишки и верхнеампулярного отдела прямой кишки допустимой минимальной проксимальной границей резекции является 10 см от опухоли, дистальной — 5 см. Для рака средне- и нижнеампулярного отдела прямой кишки дистальная граница резекции должна составлять не менее 2 см, а латеральная не менее 1 мм. При расположении опухоли в слепой, восходящей кишке, правом изгибе ободочной кишки стандартной операцией является правосторонняя гемиколэктомия с высокой перевязкой подвздошно-ободочной артерии, правой ободочной артерии и правой ветви средней ободочной артерии и формированием илеотрансверзоанастомоза (СР В [27, 21]). При локализации опухоли в проксимальной части поперечной ободочной кишки выполняется расширенная правосторонняя гемиколэктомия, при которой, помимо указанных выше сосудов, производят высокую перевязку средней ободочной артерии. При местно-распространенных новообразованиях этой локализации, а также при наличии отдаленных метастазов в печень, яичники выполняются комбинированные хирургические вмешательства. У пациентов с тяжелыми сопутствующими заболевани... [стр. 510 ⇒]

Принципы абластичности зональности должны соблюдаться независимо от локализации раковой опухоли и стадии злокачественного процесса, а также от того, производится операция одномоментно или двухмоментно (например, операции Микулича, Гартмана и др.). Хирургическое вмешательство может считаться радикальным лишь в том случае, когда резекция ободочной кишки произведена не менее чем на 5—6 см в обе стороны от края опухоли с одновременным удалением всей зоны возможного регионарного метастазирования в лимфатические узлы. Поскольку при раке толстой кишки отсутствуют четкие анатомические границы зон лимфогенного метастазирования, объем резекции кишки определяется главным образом стадией опухолевого процесса и, в меньшей степени, локализацией опухоли. При раке прямой кишки объем операции колебался от резекции кишки до эвисцерации органов малого таза с парааортальной лимфаденэктомией, причем в любом случае в дистальном направлении от видимой границы опухоли достаточно отступить на 2—3 см (В. Н. Демин и др.). Опыт НИИ проктологии свидетельствует, что сфинктеросохраняющие операциии при локализации в прямой кишке рака II—III стадии выше 7—8 см от наружного края анального канала по отдаленным результатам не уступают экстирпации прямой кишки. В то же время условия жизни больного после сфинктеросораняющих операций значительно облегчаются. Еще более разнообразны объемы резекции, соответствующие принципам абластики, при раке ободочной кишки. Определяющими факторами и здесь служат локализация опухоли и стадия заболевания. Мы не являемся сторонниками выполнения во всех случаях субтотальных резекций или колэктомий. Даже наличие синхронных опухолей, с нашей точки зрения, не во всех случаях служит показанием к выполнению этих операций. Исключением являются больные с диффузным полипозом и неспецифическим язвенным колитом. При локализации рака в слепой кишке и в правой половине ободочной кишки, включая ее правый изгиб, принципам абластики вполне соответствует правосторонняя гемиколэктомия с перевязкой подвздошно-ободочной, правой ободочной и правой ветви средней ободочной артерий. Только при раке I стадии могут быть произведены такие операциии, как резекция илеоцекального отдела или правого изгиба, причем у ослабленных больных пожилого возраста. При левосторонней локализации рака в ободочной кишке абластичной является левосторонняя гемиколэктомия с перевязкой и пересечением ствола нижней брыжеечной артерии и левой ветви средней ободочной артерии. Наш опыт свидетельствует, что при раке сигмовидной кишки вполне абластичными могут оказаться и другие вмешательства, например сегментарная и дистальная резекция сигмовидной кишки. Выбор соответствующей операции должен определяться прежде всего стадией заболевания. При наличии увеличенных лимфатических узлов по ходу сигмовидных артерий, особенно если в них при срочном цитологическом и гистологическом исследованиях выявляются злокачественные клетки, объем вмешательства должен быть в пределах левосторонней гемиколэктомии, хотя при наличии метастазов в... [стр. 34 ⇒]

Особое внимание уделяется восстановлению деятельности кишечника. Для этого осуществляется комплекс мероприятий, направленных на борьбу с парезом (ранняя активизация больных, ЛФК, медикаментозная стимуляция), а также, при необходимости, на декомпрессию оставшегося отдела ободочной кишки. Если во время операции в расширенной ободочной кишке обнаружено обильное скопление плотных масс, то уже со следующего дня после вмешательства начинают осторожно ставить клизмы (типа сифонных небольшими порциями жидкости). Тем самым достигается постепенное размывание и отхождениие каловых масс, а также механическая стимуляция сократительной способности и активизации моторики кишечника. Следует подчеркнуть, что эти манипуляции должны выполняться только специально обученными врачами. Промывание полости таза производится через микроирригаторы 4 раза в сутки (по 500 мл антисептического раствора) в течение 3— 5 дней после операции. У больных с перифокальным воспалением промывание осуществляется до 10-го дня с контролем промывных вод на наличие микрофлоры. Применение комплекса лечебно-профилактических мероприятий позволило снизить число послеоперационных осложнений почти в 2 раза, а летальность — с 9,7 до 5,5%. Таким образом, правильный подход к ведению больных раком прямой кишки, осложненным кишечной непроходимостью, на всех этапах пребывания в стационаре позволяет у подавляющего большинства выполнить сфинктеросохраняющие операции и значительно улучшить их непосредственный исход. При раке ободочной кишки, осложненном непроходимостью, необходимо первичное удаление опухоли независимо от степени выраженности осложнения. Только при обширном местном распространении опухоли или значительном числе отдаленных метастазов мы проводим симптоматическое лечение (формирование различных колостом). Такие же операции как единственно возможные применяются при нестабильности гемодинамики в результате интоксикации или у лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, легких, почек и др. Таким образом, характер радикального вмешательства определяется локализацией опухоли и степенью выраженности кишечной непроходимости. При этом необходимо соблюдать все принципы абластики (зональность и «футлярность») и антибластики. Наличие кишечной непроходимости не должно служить препятствием для выполнения радикальной операции. В то же время нужно с осторожностью подходить к решению вопроса о формировании первичного внутрибрюшного анастомоза. В настоящее время нет надежных протекторов межкишечного анастомоза, как и способа формирования соустья с полной гарантией его первичного заживления. Даже при хорошо подготовленной кишке с полной ее очисткой при помощи лаважа несостоятельность анастомоза, по данным НИИ проктологии, наблюдается в 2,1% случаев [Воробьев Г. И. и др., 1985]. Летальность среди оперированных больных раком ободочной кишки, осложненным кишечной непроходимостью,... [стр. 40 ⇒]

В этих случаях трепанацию стараются провести так, чтобы её границы на 5-10 мм превышали размеры опухоли во всех направлениях. В большинстве случаев с использованием современных технологий любую опухоль удаётся удалить из минимального доступа, обеспечивающего обнажение лишь части её поверхности. Особенности хирургической техники. Основная особенность при удалении опухолей в нейрохирургии - невозможность в подавляющем большинстве случаев при менять в ходе операции принципы онкологической абластики, что обусловлено необходимостью сохранения прилежащих к опухоли структур. Поэтому удаление опухоли проводят путём фрагментирования различными инструментами (пинцетами, кусачками, вакуумным или ультразвуковым аспиратором и т.д.). Злокачественные опухоли изначально характеризуются инфильтративным ростом, при этом опухолевые клетки могут быть обнаружены и во внешне неизменённом веществе мозга на расстоянии до 5 см от основного опухолевого узла. В связи с этими факторами понятие радикальности удаления опухоли в нейрохирургии достаточно условно. Хирургическая техника удаления глиом зависит от отношения опухоли к функционально значимым зонам мозга и характера её роста. При отграниченных глиомах целью операции становится радикальное удаление опухоли. Желательно, чтобы доступ к опухоли осуществлялся в стороне от функционально значимых областей. При диффузно растущих опухолях стремление к радикализму за счёт удаления перитуморозной зоны мозга не оправдано, особенно при близости опухоли к функционально значимым зонам мозга. Для предупреждения травматизации мозга используют как предоперационную (с помощью функциональной МРТ), так и интраоперационную идентификацию моторно-сенсорной, зрительной коры, речевых центров и т.д. (рис. 43-9, см. цв. вклейку). Для ориентации хирурга в пределах опухоли и прилежащих структурах мозга используют методы неЙронавигации. При внемозговых опухолях ЦНС (например, менингиомы, невриномы и др.) обычно сначала удаляют центральные отделы опухоли и лишь после уменьшения её объёма постепенно мобилизуют и иссекают периферические, прилежащие к мозгу, отделы опухоли. При таких опухолях при возможности выполняют радикальное удаление новообразования (см. рис. 43- 10). Для этой цели при локализации опухоли в области основания черепа используют достаточно сложные хирургические доступы, позволяющие исключить или минимизировать травму мозга. Характерная черта многих (но не всех) внемозговых опухолей - наличие арахноидальной капсулы, расположенной между опухолью и мозгом. Наличие капсулы, особенно двухслойной (когда один из листков арахноидальной оболочки покрывает опухоль, а другой - мозг), значительно облегчает радикальное удаление новообразования. Однако при инфильтративных опухолях, включающих в свою структуру сосудистые и нервные образования, операцию ограничивают частичным удалением. При опухолях области «турецкого седла» чаще всего применяют трансназальный транссфеноидальный доступ, при котором со стороны полости носа последовательно вскрывают нижнюю, затем верхнюю стенку основной пазухи, служащей дном «турецкого седла» . Опухоль обычно удаляют с использованием эндоскопа с различными насадками, позволяющими осмотреть полость «турецкого седла» под различным углом и манипулировать в ней различными инструментами (рис. 43-11). В редких случаях опухолей, поражающих скат (хордомы, хондросаркомы и др.), можно использовать трансоральный доступ. Для доступа к опухолям спинного мозга применяют либо резекционные доступы (ламинэктомия - удаление остистого отростка и задних отделов дужки позвонка, гемиламинэктомия - удаление одной половины дужки со стороны опухоли), либо костно-пластические - различные варианты ламинотомии с последующим восстановлением костных структур позвоночника. Опухоли спинного мозга, даже расположенные в его центральных отделах, иногда можно удалить радикально (рис. 43-12) . При диффузных инфильтративных спинальных новообразованиях... [стр. 1028 ⇒]

Следует подчеркнуть, что недооценка особенностей неврологической симптоматики даже при использовании самой современной техники может вести к серьезным диагностическим ошибкам. Помимо постановки топического диагноза, важно оценить тяжесть состояния больного, что существенно для определения сроков операции и назначения соответствующего медикаментозного лечения. Основным методом диагностики опухолей ЦНС является МРТ, позволяющая выявлять даже небольшие (2-3 мм в диаметре) новообразования головного и спинного мозга. Помимо многочисленных характеристик опухоли, часто включающих в себя и предположительный гистологический диагноз, МРТ дает возможность оценить наличие и выраженность перитуморозного отека, смещение мозговых структур и желудочковой системы, помогает уточнить степень кровоснабжения опухоли и ее отношение к магистральным сосудам (особенно при использовании специальной программы - магнитно-резонансной ангиографии). Внутривенное введение препаратов гадолиния повышает разрешающую способность МРТ. Благодаря специальным методикам МРТ можно изучить взаимоотношения опухоли с функционально значимыми зонами мозга (речевыми, двигательными, чувствительными центрами), с проводящими путями, с высокой степенью вероятности высказаться о гистологическом диагнозе и степени злокачественности опухоли и даже (с помощью магнитно-резонансной спектроскопии) исследовать обмен веществ в ее ткани. Рентгеновская КТ обычно дополняет МРТ, поскольку обеспечивает лучшую визуализацию костных структур. Трехмерная спиральная КТ позволяет уточнить топографические соотношения опухоли с магистральными сосудами, мозгом и структурами черепа. Если КТ применяется в качестве первичного метода диагностики внутричерепной опухоли, исследование необходимо производить после внутривенного введения водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (повышает четкость изображения, поскольку многие опухоли хорошо накапливают контрастное вещество). При необходимости (определяемой уже нейрохирургом) в диагностический комплекс могут включаться селективная ангиография мозговых сосудов, электрофизиологические исследования (электроэнцефалография, электрокортикография, исследование слуховых, зрительных, соматосенсорных и других вызванных потенциалов), определение опухолевых маркеров (альфафетопротеина и хорионического гонадотропина при опухолях области шишковидной железы) и некоторые другие методы. Рентгенография черепа, рентгеноконтрастное исследование желудочков мозга и радиоизотопные методы в современной нейроонкологии применяются редко. Современные методы нейровизуализации, в первую очередь - МРТ, во многих случаях позволяют с достаточной уверенностью высказаться о гистологической природе опухоли и соответственно определить тактику комплексного лечения. В сомнительных случаях производится биопсия опухоли. Для биопсии внутричерепных опухолей используется так называемый стереотаксический метод («стереотаксическая биопсия»), обеспечивающий высокую точность получения образцов ткани из любых структур мозга, в том числе - из глубокорасположенных. Лечение. Главной особенностью хирургии опухолей головного и спинного мозга является невозможность в подавляющем большинстве случаев применять в ходе операции принципы онкологической абластики. Чтобы избежать повреждения прилежащих к опухоли функционально (а часто - и жизненно) важных структур, удаление ее производится путем фрагментирования различными инструментами (пинцетами, кусачками, вакуумным отсосом, ультразвуковым дезинтегратором и... [стр. 185 ⇒]

Кроме того, нейроэндоскопия нашла широкое применение как ассистирующая хирургическая манипуляция, позволяющая обеспечить более полный осмотр и иллюминацию операционной раны, особенно щелевидной и глубокой. Однако применение принципов «быстрой хирургии», обусловливающих снижение сроков госпитализации, должно быть строго регламентировано, чтобы минимально инвазивные операции не стали минимально полезными для пациента. Соблюдение принципов абластики и максимальной циторедукции не должно нарушаться в стремлении врача снизить хирургическую агрессию. В ряде случаев адекватное хирургическое вмешательство может дать длительную ремиссию заболевания с хорошим уровнем социальной реадаптации, не переводя болезнь в хроническое или ремиттирующее течение, при котором пациент подвергается повторным операциям и курсам с применением адъювантных методов терапии, часто малоэффективных. При выборе хирургического доступа следует принимать во внимание не только топографо-анатомические варианты и биологические особенности опухоли, но и основополагающие принципы общей онкологии. Таким образом, современная хирургия опухолей основания черепа и мозга формирует дилемму: – с одной стороны, абсолютно необоснованно выполнять обширные, длительные, весьма травматичные доступы, итогом которых нередко является лишь биопсия новообразования; – с другой стороны, радикальная хирургия базальных опухолей на современном этапе невозможна без применения различных по локализации и объему резекций структур основания черепа с целью защиты мозга от хирургической агрессии. Основной целью хирургического вмешательства по-прежнему является выполнение оптимального хирургического приема при условии снижения риска или исключения послеоперационных осложнений. Адекватным хирургическим доступом, в частности хирургии базальных структур, является не только оптимально широкий подход, обеспечивающий надежный осмотр необходимых анатомических ориентиров за счет удовлетворительной геометрии раны, но и обусловливающий достаточную физиологическую безопасность окружающих мозговых, сосудистых и невральных структур. Основные положения современной нейрохирургической доктрины были сформулированы более 70 лет назад и сутью своей идеологии имеют принцип наименьшей травматичности хирургического вмешательства в условиях физиологической дозволенности его. Совершенствование микронейрохирургии, развитие методов малоинвазивной нейрохирургии позволяют значительно уменьшить операционную травму мозга и тем самым расширить границы анатомической доступности, не переступая границ физиологической дозволенности. Дальнейшее развитие средств нейровизуализации, совершенствование хирургических технологий и внедрение новых анестезиологических схем не только позволяют улучшать результаты лечения нейрохирургических больных, но и обеспечивают возможность проникновения в сложнейшую сущность функционирования ЦНС. [стр. 17 ⇒]

У онкологических больных выполняются диагностические и лечебные операции. Лечебные операции делятся на радикальные, условно-радикальные, паллиативные, циторедуктивные, симптоматические; расширенные, комбинированные; экономные, органосберегающие, функционально щадящие; симультанные, реабилитационные, пластические, косметические, восстановительные. В онкологии существует понятие операбельности и резектабельности. Операбельность —это отношение числа больных раком того или иного органа, подвергнутых оперативному вмешательству, к общему числу больных этой же опухолью, госпитализированных в лечебное учреждение. Резектабельностъ — отношение числа радикально оперированных больных с данной локализацией опухоли к общему числу больных, госпитализированных в учреждение с этой же опухолью. Цель диагностической операции —уточнение диагноза. Эти операции могут выполняться с помощью эндоскопической техники (торакоскопия, лапароскопия, медиастиноскопия и т.д.). Основой диагностической операции является морфологический диагноз —биопсия (тотальная биопсия опухоли, инцизионная биопсия — удаление кусочка опухоли; пункционная биопсия —удаление столбика опухолевой ткани и цитологическое исследование. Диагностическая операция иногда может переходить в лечебную. При выходе опухолевого процесса за пределы пораженного органа (прорастание, метастазы) изменяют план предполагаемой операции; либо увеличивают ее объем, либо отказываются от хирургического лечения. Обнаруженное в ходе операции прорастание опухоли в соседние органы должно быть подтверждено результатами срочного морфологического исследования. При меланобластоме нельзя выполнять биопсию. Необходимо взять отпечатки с опухоли для цитологического подтверждения диагноза. Принципы радикальных операций при злокачественных опухолях. К основным принципам относятся: радикализм; абластика и антибластика; асептика и антисептика. Типичное радикальное оперативное вмешательство при раке предусматривает; • обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа, или его резекция единым блоком 122... [стр. 123 ⇒]

Принципы абластики: • бережное обращение хирурга с органами и тканями, пораженными опухолью, аккуратность при мобилизации —не мять, не кусковать опухоль, стремиться в едином блоке удалить клетчатку с лимфатическими узлами, сосудами и органом; • смена перчаток, инструментов, тщательный гемостаз, электрокоагуляция сосудов; • промывание полостей антисептиками; • введение дренажей перед ушиванием раны. Но полной абластики в большинстве случаев при хирургическом лечении достичь невозможно. Поэтому при распространенных стадиях опухолевого процесса после операции важно добавление средств, обладающих противоопухолевым действием. Антибластика предусматривает воздействие до, во время и после операции на опухолевые клетки, способные вызвать рецидив заболевания, и включает комплекс мероприятий, направленных на уничтожение и удаление злокачественных клеток, которые могли бы попасть или попали в операционную рану. Операции, выполненные при III и IV стадиях злокачественного опухолевого процесса, даже если хирург удаляет все обнаруженные опухолевые очаги, следует относить к условно-радикальным, сама операция должна быть компонентом комбинированного и комплексного лечения. Понятие «радикальная операция» можно рассматривать с биологических и клинических позиций. Тезис о том, что в биологическом смысле операция не может быть радикальной, трудно оспаривать теоретически. Но в то же время при истинной I стадии рака можно в 95—100% случаев излечить больных. Поэтому с клинических позиций представление о радикальной операции основывается на изучении непосредственных и отдаленных результатов лечения. Статистически доказано, что около 30—50% онкологических больных после выполнения так называемых радикальных операций погибает в первые 2—3 года от рецидива заболевания или генерализации опухолевого процесса. При анализе больных раком легкого, умерших от осложнений после операции в первые 2 месяца, частота отдаленного метастазирования составила 14—31%. У каждого четвертого больного операция, рассматриваемая как радикальная, оказалась в действительности нерадикальной. 125... [стр. 126 ⇒]

Перечислите основные методы лечения в онкологии. 2. В чем прогресс химиотерапии злокачественных опухолей? 3. Каковы достижения лучевой терапии злокачественных опухолей на современном этапе развития онкологии? 4. С чем связан прогресс хирургии злокачественных новообразований? 5. Дайте определение комбинированного и комплексного лечения в онкологии. 6. Перечислите задачи неоадъювантного и адъювантного лечения в онкологии. 7. Какие виды операций выполняются у онкологических больных? 8. Назовите принципы радикализма в онкологии. 9. Что определяет «стандартность» операций в онкологии? 10. Дайте определение комбинированным и расширенным операциям. 11. В чем заключается принцип абластики и антибластики? 12. Как изменилась идеология хирургии на современном этапе развития онкологии?... [стр. 129 ⇒]

Хирургическое лечение. Для лечения больных раком тела матки используются три типа операций. • При переходе опухоли на шеечный канал у женщин до 50 лет выполняется расширенная экстирпация матки с придатками, верхней третью влагалища и тазовой клетчаткой (дистальный вариант операции Вертгейма). • При опухоли в теле матки у больных до 50 лет с инвазией более половины миометрия рекомендуется применять проксимальный вариант операции Вертгейма с тазовой лимфаденэктомией. • При невысокой вероятности лимфогенного метастазирования выполняется простая экстирпация матки с придатками и верхней третью влагалища. Особенности выполнения хирургического этапа; 1) максимальная безопасность вмешательства обеспечивается квалификацией хирургической бригады, подготовкой больного к хирургическому вмешательству и техничным выполнением стандартных объемов; 2) онкологическая адекватность заключается в соблюдении принципов абластики и антибластики, в выборе оптимального объема хирургического вмешательства: • отделение мочевого пузыря и прямой кишки от матки производится острым путем, клетчатка, окружающая эти органы, отходит к препарату; • проводится одноблочное радикальное иссечение тазовой клетчатки с заключенными в ней регионарными лимфатическими узлами; • пересекаются крестцово-маточные и кардинальные связки в зависимости от варианта операции (дистальный или проксимальный вариант) после выделения мочеточников до впадения их в мочевой пузырь; • удаление не менее трети влагалищной трубки и клетчатки паракольпиев; 3) функциональная эффективность заключается в широком интраперитонеальном дренировании подвздошных зон после лимфодиссекции с дополнительными внебрюшинными дренажами через апертуры передней брюшной стенки с целью 502... [стр. 505 ⇒]

М.Зыковым в 1911 году, примечательно, что больная после операции прожила более 10 лет. Дальнейшее развитие хирургии желудка началось после разработки методов общей анестезии. В 60 - 70 годах 20 века были разработаны или усовершенствованы основные методики хирургических вмешательств, предложены надежные методы формирования пищеводных анастомозов. В результате этого к 80 - 90гг. были решены основные проблемы касающиеся надежности операций и улучшения непосредственных результатов хирургического лечения. Такие операции как гастрэктомия и субтотальная резекция желудка стали рутинными в практике работы ведущих онкологических центров. Следующий этап связав с поиском решения проблемы профилактики послеоперационных функциональных нарушений пищеварения и обеспечения качества жизни больных. Огромный вклад украинских хирургов в разработку методов лечения рака желудка несомненен: в 1931 г. львовский хирург Hilarowitz предложил орштшалъную методику пищеводного анастомоза, которая с успехом в многочисленных модификациях применяется до сих пор; «золотым фондом» хирургии являются работы патриарха нашей хирургии Шалимова А.А., известных хирургов - онкологов Бондаря Г.В., Ефетова В.А., Танула B.JL, Коссэ В.А., Мясоедова Д.В., и т.д. В Украине накоплен один из самых больших в Европе опыт хирургического лечения РЖ и гастроэзофагеальной зоны. В настоящее время в хирургии РЖ применяют три основных вида оперативных вмешательств: радикальные, паллиативные и симптоматические. Радикальная операция предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей, удаление регионарного лимфатического аппарата (связок с лимфоузлами, внесвязочных лимфоузлов и забрюшинной клетчатки), соблюдение принципов абластики и антибластики. Согласно японской классификации радикальная операция ( типа А) предполагает отсутствие резидуальной опухоли с максимально благоприятным прогнозом выживаемости. Условно - радикальная операция (типа В) допускает высокую вероятность наличия очагов субклинического метастазирования с ухудшением прогноза. Показаниями к радикальной операции являются: - возможность полного удаления опухоли в пределах здоровых тканей; - отсутствие отдаленных лимфо - и гематогенных метастазов, а также диссеминации опухоли по брюшине; - функциональная переносимость хирургического вмешательства. Цель паллиативной операции(тип С - наличие резидуальной опухоли) - удаление возможно большей массы опухоли для приостановления про238... [стр. 239 ⇒]

К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онкологических больных относятся следующие: принципы радикализма, абластики и антибластики. Принцип радикализма — это удаление первичного очага, отступая от видимых границ опухоли, то есть в пределах здоровых тканей, и регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой. Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива заболевания, так как на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визуально неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы резекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см. Действительно радикальной операция является в том случае, если опухоль удаляется единым блоком с окружающими тканями. Так, при новообразован и я х м я г к и х тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального футляра, удаляется вместе с футляром м ы ш ц и фасции, то есть соблюдается принцип футлярности. В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип футлярности, опухоль удаляется в пределах «анатомической зоны», то есть в пределах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой. Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмешательства является соблюдение принципов абластики и антибластики. Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеминации. Д л я реализации этого принципа необходимо прежде всего придерживаться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с жидкостным содержимым, следует путем максимально бережного обращения с ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими частями принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщательный гемостаз; предпочтительней проводить электрокоагуляцию мелких сосудов, использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления раневого... [стр. 110 ⇒]

Лечение онкологических заболеваний • 99 ного лечения) в целом по России составляет 72%, причём при раке желудка и меланоме этот показатель превышает 98%, при раке молочной железы и прямой кишки — 95%. РАДИКАЛЬНЫЕ ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА Хирургические операции до сих пор остаются основным методом лечения почти во всех разделах онкологии. Основной принцип радикального лечения — резекция органа в пределах здоровых тканей с удалением регионарных лимфатических барьеров, определённых для каждого органа. Современные принципы онкологической операции следующие. • Соблюдение принципов зональности и футлярное™. Опухоль удаляют в пределах здоровых тканей — фасциального футляра — или с частью органа. Мобилизацию проводят острым путём — последовательно от питающих сосудов к поражённому органу во избежание рассеивания злокачественных клеток (профилактика отдалённых метастазов). Желательно моноблочное удаление регионарных лимфатических коллекторов (лимфодиссекция). • Выбор оптимального доступа и стандартного объёма вмешательства: гистологический контроль радикальности по линии резекции; формирование надёжных анастомозов в пределах тканей с хорошим кровоснабжением; хорошая изоляция раны от зоны манипуляций (абластика), обработка зоны операции канцерицидными средствами (антибластика, включая облучение). • Максимальное сохранение функции свободных от опухоли органов: полноценное использование реконструктивной пластики в зоне обширных дефектов органов, расширение показаний к органосохраняющим резекциям при ранних стадиях злокачественного процесса без ущерба радикальности, использование возможностей микрососудистой пластической хирургии (трансплантация органов и тканей). При оценке показаний к операции обязательно учитывают общее состояние больного и сопутствующие заболевания. Решить вопрос о возможности хирургического лечения у первичного больного можно только после всестороннего обследования. Неоперабельными ошибочно признают до 20% онкологических больных, причём наиболее часто причиной отказа от хирургического вмешательства становится пожилой возраст больного. Важно помнить, что пожилой или старческий возраст сам по себе (в отсутствие выраженных функциональных нарушений) не следует считать противопоказанием к хирургическому лечению. • При выявлении сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы функционально операбельными считают больных без клинических признаков декомпенсации кровообращения (не поддаю... [стр. 78 ⇒]

Операции характеризуются асептикой, абластикой, антибластикой, футлярностью, зональностью. Операции могут выполняться с помощью скальпеля, лазера, ультразвука, криодеструкции и могут быть:  реконструктивно – восстановительные;  микрохирургические;  пластические;  эндоскопические, в том числе лапароскопические;  сберегательные. Радикальной является операция, при которой опухоль удаляется в пределах здоровых тканей единым боком с окружающей клетчаткой и региональными лимфоузлами. Паллиативной операцией считается удаление первичной опухоли с оставлением неоперабельных метастазов. При таких операциях устраняется, например, непроходимость, кровотечение и создаются предпосылки для возможного лучевого и лекарственного лечения. К симптоматическим операциям относят такие, при которых устраняют какой-то ведущий патологический синдром, угрожающий жизни. Примером может служить операция наложения гастростомы при неоперабельном раке пищевода. Пробные - это оперативные вмешательства, когда был выполнен оперативный доступ, но опухоль технически убрать не удалось. Циторедуктивные операции выполняют для удаления основной, иногда значительных размеров, массы опухоли. Это делается, во-первых, в связи с невозможностью радикального удаления всего первичного очага, во-вторых, чтобы создать условия для более эффективного воздействия химиопрепаратов. Особенно часто подобные операции выполняются при раке яичников и его рецидивах, которые чувствительны к химиотерапии и чувствительность тем выше, чем меньше масса опухоли. Радикальные операции к настоящему времени хорошо разработаны применительно к каждой локализации и стандартизированы. Стандартной операцией, например, для рака правой половины ободочной кишки, является правосторонняя гемиколэктомия. Радикальная операция может быть комбинированной, если наряду с удалением первичного очага, удаляется или резецируется соседний орган, пораженный метастазами. Например, гастрэктомия по поводу рака желудка с резекцией печени по поводу метастазов. Радикальную операцию считают расширенной, если расширяется общепринятый объем лимфаденэктомии. К примеру, общепринятыми для рака желудка является удаление малого и большого сальников и заложенных в них региональных лимфоузлов. Если при этой операции удаляют лимфоузлы парааортальные, вдоль печеночной артерии, в гепатодуоденальной связке - то такое оперативное вмешательство будет считаться расширенным. Асептика является обязательным условием успешных исходов всех операций, не только онкологических. Абластика - это способ оперирования, специфический для хирургии злокачественных новообразований, при нем удаляют все опухолевые (бластные) элементы. Н.Н. Петров писал: «Рак целиком заключается в раковых клетках; удалить или сжечь их без остатка - значит вылечить больного; оставить на месте и рассеять по ране хотя бы минимальное количество живых раковых клеток - значит сделать плохую работу и зачастую принести больному вред вместо пользы». Принцип абластики реализуется комплексом мероприятий, направленных 25... [стр. 25 ⇒]

Глава 7. Методы лечения рака пример, удаляя опухоль молочной железы, хирург планирует удалить добавочные подмышечные лимфоузлы и содержащую их клетчатку. Принцип блочности не допускает в этом случае удаления молочных желез и лимфоузлов по отдельности – удаленный препарат должен представлять собой единый блок. Соблюдение этого принципа не всегда легко выполнимо. Например, при раке ногтевой фаланги удалить регионарный (предлопаточный или подколенный) лимфоузел в едином блоке с пальцем практически невозможно. Поэтому в подобном случае его удаляют отдельно; - принцип футлярности – предполагает удаление опухоли вместе со всем содержимым фасциального футляра, в котором она находится. Этот принцип особенно важен при удалении сарком мягких тканей, которые распространяются вдоль фасций гораздо легче, чем поперек. Например, при саркоме, поражающей двуглавую мышцу плеча, она должна быть удалена полностью, т.е. отсечена от точек прикрепления на предплечье и на лопатке. В этом случае недостаточно просто отступить подальше от видимой границы опухоли [3]. Правда, возможен ряд исключений. При саркомах костей после адекватной предоперационной терапии опухоль удаляют с нарушением ее фасциального футляра, проводя широкую сегментарную резекцию кости, и такая операция, тем не менее, считается вполне радикальной. Это стало возможным благодаря дополнительным методам лечения; - важнейшим принципом проведения радикального хирургического лечения является абластика. Абластика – это комплекс приемов, направленных на недопущение рассеивания опухолевых клеток в процессе операции. Это, прежде всего, исключение грубых манипуляций с опухолью. Следует предпочесть острую препаровку тканей скальпелем или электроножом и избегать работы ножницам, тупферами. Любая тупая препаровка тканей в ходе удаления злокачественной опухоли – это шаг в сторону рецидива. При удалении под... [стр. 165 ⇒]

...г) антибластики На чувствительность опухоли к химиотерапии не влияют: г а) гистологическая структура опухоли б) степень дифференцировки опухоли в) кровоснабжение опухоли г) стадия заболевания На чувствительность опухоли к лучевой терапии не г влияют: а) гистологическая структура опухоли б) степень дифференцировки опухоли в) кровоснабжение опухоли г) стадия заболевания Лучевая терапия в послеоперационном периоде направлена г на соблюдение принципа: а) абластики б) асептики в) антисептики г) антибластики Лучевая терапия в предоперационном периоде направлена а на соблюдение принципа: а) абластики б) асептики в) антисептики г) антибластики Для повышения радиочувствительности применяется: а) Гипербарическая оксигенация б) Гипертермия в) Гипергликемия г) Введение эстрогенных гормонов... [стр. 46 ⇒]

Хирургическое лечение доброкачественных опухолей выполняется при нарушении функции пораженного органа, наличии косметического дефекта, угрозе оэпокачествления Доброкачественные опухоли необходимо иссекать в пределах здоровых тканей, чтобы в случае нераспознанной злокачественной опухоли или при наступившей (но не распознанной) малигнизации операционное поле не обсеменялось злокачественны ми клетками. При хирургических вмешательствах по поводу доброкачественных опухолей строго обязательно их срочное гистологическое исследование. 7. Важным условием оптимизации хирургических вмешательств в онкологии является обоснованная оценка операционного риска и адекватная предоперационная подготовка, поскольку операции, проводимые по поводу новообразований, относятся в большинстве случаев к числу наиболее обширных и травматичных. Важно та кж е неукоснительное соблюдение при операциях принципов асептики и антисептики и абластики и антибластики. 9.1.2.1. ПОНЯТИЕ ОБ АБЛАСТИКЕ И АНТИБЛАСТИКЕ... [стр. 405 ⇒]

При операциях по поводу злокачественных опухолей в онкологии выработались и стали строго обязательным, как асептика и антисептика, стремление к радикализму вмешательства, основанные на соблюдении принципов абластики и антибластики, Абластика - принципы оперирования, препятствующие отторжению и миграции опухолевых клеток и их комплексов по сосудам и/ипи оставлению их в ране. К ак известно, клетки злокачественных опухолей слабо связаны между собой и легко отторгаются, попадают в рану или мигрируют по кровеносным и лимфатическим сосудам и образуют в последующем рецидивы и метастазы. С цепью снижения вероятности их развития предложены определенные хирургические приемы оперирования онкологических больных. 1. Основу абластики составляет удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической зональности и футлярности. [Раков А.И., 1960). Принцип анатомической зональности - удаление опухоли в пределах з а ведомо здоровых тканей (зона роста опухоли) единым блоком с окружающими тканями и регионарными лимфатическими узлами (зона метастазирования) - составляет основу радикальных операций. С точки зрения онколога, анатом ическая зона это биологически целостный участок тканей, образованный органом или его частью и относящимися к нему регионарно зависимыми лимфатическими узлами и другими анатом ическими структурами, лежащими на пути распространения опухолевого процесса. В онкологии недопустимо удаление опухоли по частям, кускованием, за исключением особых случаев. Принцип футлярности означает, что опухоль удаляют, не обнажая ее поверхности, а общим блоком с покрывающими брюшинными, плевральными, фасциальными листками, мышечными, жировыми или кожными покровами, т.е. в целостном «футляре из здоровых тканей». Кровеносные сосуды, вступающие в зону футляра или выходящие из него, пересекаются за его пределами. Внешние границы анатом ической зоны определяются такими ориентирами, как м еста соединения брюшинных листков, широкие слои жировой клетчатки, которые и образуют как бы стенку футляра, именно за пределами которого следует производить выделение тканей. Исходя из существующих представлений о закономерностях внутри- и внеорганного роста и распространения опухоли, можно определить границы пересечения тканей, замыкающие соответствующую анатомическую зону. Таким образом, абластмчное оперирование предполагает удаление злокачественной опухоли единым блоком в пределах анатомической зоны, в целостном футляре, с пересечением кровеносных сосудов за его пределами. Кроме того, абластичные приемы оперирования достигаются соблюдением ряда дополнительных принципов: 2. Для уменьшения интраоперационной гематогенной д^ссеминации раковых клеток мобилизацию пораженного опухолью органа следует начинать с перевязки магистральных сосудов, вначале вен, а затем артерий удаляемого органа; для рассечения тканей и гем остаза предпочтительно использование электрохирур... [стр. 405 ⇒]

По принципиальным соображениям не следует относить к комбинированному лечению применение лучевой терапии при паллиативных и пробных операциях. В этих случаях лучевая терапия преследует иную цель, имеет другие задачи, мишени и методическое обеспечение по целому ряду параметров Лучевая терапия как компонент комбинированного метода используется до, во время или после операции (см. также 9.2.4). Предоперационная лучевая терапия - наиболее распространенная составляющая комбинированного лечения. Мишенью предоперационного лучевого воздействия являются клинические и субклинические зоны опухолевого роста. При этом эффективность терапии обеспечивается реализацией ряда механизмов противоопухолевого воздействия: 1) существенно снижается биологический потенциал опухоли за счет гибели наиболее высокозлокачественных и хорошо оксигенированных, т.е. наиболее радиочувствительных клеток; 2) повреждение субклинических очагов опухолевого роста, что значительно уменьшает риск возникновения рецидивов, имппантационных и отдаленных метастазов; 3) купируется параканкрозное воспаление, уменьшается объем опухоли и формируется ограничивающая ее от окружающих тканей «ложная капсула» (при длительном предоперационном облучении), чем создаются более благоприятные условия для хирургического вмешательства, повышения абластичности и увеличения резектабельности. Показания к предоперационной лучевой терапии. Предоперационная (неоадъювантная) лучевая терапия показана при недифференцированных формах опухолей любой локализации, при опухолях с инфильтративным ростом, распространении опухолевого процесса за пределы органа и наличии метастазов в регионарных лимфоузлах, а такж е при локализации опухоли вблизи жизненно важных структур, когда анатомическое положение ее лимитирует и делает проблематичной выполнение радикальной операции с соблюдением принципов абластики. Особенно актуальна роль предоперационной лучевой терапии при экономных и органосохраняющих операциях. Дозы ионизирующего излучения и режимы облучения. Лучевое печение может быть реально эффективным только при подведении к опухоли достаточно высокой дозы. К настоящему времени считается, что доза облучения в предоперационном периоде м енее 40 Гр (в прямом или эквивалентном исчислении) не способна обеспечить решение задач, стоящих перед лучевой терапией как компонента комбинированного лечения. Многолетний опыт комбинированного лечения показывает, что наиболее целесообразны две методики предоперационного дистанционного облучения: классический режим фракционирования дозы - ежедневное облучение опухоли и зон регионарного метастазирования по 2 Гр в течение 4-5 нед до С О Д 40-45 Гр; режим крупного фракционирования дозы - облучение опухоли и зон регионарного метастазирования РОД 4-5 Гр на протяжении 4-5 дней до СОД 20-25 Гр (что эквивалентно 30-36 Гр при обычном фракционировании по 2 Гр в течение 3-4 нед). Время между окончанием облучения и операцией зависит от методики облучения. После крупнофракционного облучения оперировать необходимо в ближайшие три дня, максимум в течение первой недели, пока еще не реализовались повреждения нормальных тканей. После классического варианта облучения операцию надо выполнять через 2-3 нед, необходимые для восстановления нормальных тканей от лучевых повреждений. Интраоперационная лучевая терапия. Преимущества интраоперационной пучйкпй терапии заключают™ и нрицшн.ипм пОпуионии овуияви ияи *в яяи т яр.;; фактически полном экранировании нормальных тканей, т.е. реализуется принцип облучения строго заданного объема на строго определенную глубину В тоже время она является технически сложным методом и предусматривает однократное подведение высокой дозы (10-25 Гр) излучения к мишени во время оперативного вмешательства. Интраоперационное облучение с позиции использования его как компонента комбинированного лечения может применяться в различных вариантах: облучение опухоли перед ее удалением - вариант предоперационного... [стр. 591 ⇒]

При решении вопроса о выборе метода лечения играют роль и личный опыт, и взгляды врача, но существуют и некоторые общие установки, являющиеся плодом изучения коллективного опыта онкологов. В нашей стране существует полезная практика издания Министерством здравоохранения СССР сборников инструкций по лечению опухолей, рассылаемых в лечебные учреждения. Инструкции составляются группой авторитетных специалистов— представителей ведущих онкологических учреждений страны и время от времени обновляются, дополняются Принципом радикального хирургического вмешательства при раке является обязательное полное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с учетом свойственного опухолевому росту внедрения элементов опухоли в окружающие ткани. При поражении злокачественной опухолью какого-либо органа в большинстве случаев считается целесообразным полное удаление органа, если это возможно с позиции современного состояния физиологии и хирургии. Например, конечно, нельзя ставить вопрос о полном удалении печени. Развитие хирургии может вносить изменения и в этот вопрос. Еще не так давно тотальная гастроэктомия была почти невыполнимой операцией и в лечении рака желудка операцией выбора считалась резекция желудка, аналогичная той, которую делали при лечении язвенной болезни. Теперь гастроэктомия стала обычной операцией в онкологических клиниках наряду с субтотальной резекцией желудка, а частичные резекции практически не применяются. Развитие трансплантационной хирургии может еще-более расширить возможности хирургического удаления органов, пораженных раком. Наряду с этим объем хирургических вмешательств при опухолях может не только расширяться по мере развития хирургии, — он может и сокращаться в связи с успехами других методов лечения опухолей. Так, вполне закономерно в ряде случаев, особенно у старых женщин, страдающих раком молочной железы, пересматривать вопрос необходимости полногоудаления этого органа вместе с подлежащими грудными мышцами и регионарным лимфатическим аппаратом. Возможности эффективного дополнения операций гормональным и лучевым лечением могут дать право в ряде случаев ограничиться широкой секторальной резекцией молочной железы. Таким образом, незыблемых правил, которые не могли бы со временем изменяться, в лечении опухолей не существует. Однако в каждый период врачи руководствуются теми принципами, которые в данное время оправданы состоянием науки. Подобно тому как в общей хирургии с конца прошлого века прочно укоренился принцип асептики, так в онкологии говорят об абластике, т. е. о таком проведении операций, где исключается возможность оставления опухолевых, клеток. В настоящее время приходится признать, что полная абластпка в большинстве случаев недостижима, и даже при самых радикальных операциях могут оставаться опухолевые клетки в крови или лимфе больного, что доказывается современными цитологическими исследованиями. Оставшиеся в организме клетки могут быть источниками последующего формирования метастатических опухолей. Однако хирургические операции, не являясь абсолютно абластическими, тем не менее нередко приводят к практическому излечению больных от опухолей, чему способствует активная самозащита организма от оставшихся опухолевых элементов. Разработаны типовые схемы операций при различных опухолях, предусматривающих максимальный радикализм. В ряде случаев считается необходимым не только широкое удаление опухоли или пораженного опухолью органа, но и иссечение регионарного лимфатического аппарата, где могут быть опухолевые клетки, способные в последующем оказаться источником роста метастазов. Так, при операции по поводу рака молочной железы обязательным считается удаление не только всей молочной железы, но также большой и малой грудных мышц... [стр. 35 ⇒]

2. ПРИНЦИПЫ РАДИКАЛЬНЫХ ОПЕРАТИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ К основополагающим принципам радикального хирургического лечения онко логических больных относятся следующие: принципы радикализма, абластики и антибластики. Принцип радикализма — это удаление первичного очага, отступая от види мых границ опухоли, то есть в пределах здоровых тканей, и регионарных лимфатических узлов с окружающей клетчаткой. Выполнение этих условий необходимо для предотвращения рецидива заболе вания, так как на некотором расстоянии от первичного очага в пределах визуаль но неизмененных тканей могут находиться микрометастазы. Границы резекции опухоли с захватом здоровых тканей в среднем составляют от 3 до 8 см. Действительно радикальной операция является в том случае, если опухоль удаляется единым блоком с окружающими тканями. Так, при новообразова ниях мягких тканей опухоль, растущая в пределах мышечно-фасциального футляра, удаляется вместе с футляром мышц и фасции, то есть соблюдается принцип футлярности. В тех случаях, когда не представляется возможным соблюсти принцип фут лярности, опухоль удаляется в пределах «анатомической зоны», то есть в преде лах здоровых тканей и одномоментно с регионарными лимфатическими узлами и окружающей клетчаткой. Одним из важных условий выполнения радикального оперативного вмеша тельства является соблюдение принципов абластики и антибластики. Абластика представляет собой комплекс мероприятий, направленных на предотвращение попадания в операционную рану опухолевых клеток и гематогенной диссеми-нации. Для реализации этого принципа необходимо прежде всего придержи ваться бережной тактики хирургических манипуляций, ни в коем случае не рассекать опухоль, не кусковать ее, а стремиться к удалению единым блоком с окружающими тканями. В тех случаях, когда опухоль кистозного строения с жидкостным содержимым, следует путем максимальн о бережного обращения с ней предотвратить излитие ее содержимого в операционную рану, опухоль при этом можно обкладывать стерильными салфетками. Составляющими частями принципа абластики являются смена перчаток и инструментов, тщательный гемостаз; предпочти тельней проводить электрокоагуляцию мелких сосудов, использовать лазерные, плазменные скальпели и др. Для удаления раневого... [стр. 55 ⇒]

Хірургічне лікування онкологічного хворого можливо проводити тільки після отримання точних даних про місцеві критерії захворювання (локалізація пухлини, анатомічний тип її росту, гістологічна будова і стадія захворювання). При відсутності повної інформації про патологічний процес операція може бути запланованою як діагностична, і при уточненні критеріїв може перейти в лікувальну. Плануючи хірургічне лікування, слід передбачити максимальне оберігання функції органу, що оперується. Але збереження функції не повинно забезпечуватись за рахунок зниження радикалізму операції. Операбельність - це стан хворого, який дозволяє виконати хірургічне лікування. Іноперабельність - стан, що виключає можливість хірургічного лікування. Ці поняття умовні , вони залежать від багатьох критеріїв захворювання і загальних порушень в організмі, що викликані пухлинним процесом і супутніми хворобами. Операбельність встановлюється до операції і характеризує можливість оперувати даного хворого. Можливість видалити пухлину (резектабельність) встановлюється під час операції. Існує анатомічна і фізіологічна неприпустимість операції. Неможливість виконати хірургічне втручання, що виявляється під час операції, повинна бути доведена гістологічно або цитологічно. В основу хірургічного лікування злоякісних пухлин покладені два основних принципи абластика і антибластика. Під абластикою розуміють такий спосіб оперування, при якому видаляють всі пухлинні елементи в межах здорової тканини. Абластичне оперування на сучасному рівні можливе у всіх випадках раку in situ, у 80% раку І стадії. Із збільшенням розповсюдженості пухлинного процесу можливість точного виявлення пухлинних клітин в межах первинного вогнища і поодаль від нього стає досить проблематичною і тому можливість абластичного оперування зменшується. Підвищення до оптимальних меж ступеня абластичності хірургічних втручань слід можливо досягти шляхом дотримання таких методик оперування, як зональність і футлярність. Поняття “зональність хірургічного втручання” уявляє собою методику оперування, при якій враховані особливості місцевого розповсюдження первинної пухлини та передбачуваних або виявлених метастазів пухлини до регіонарних лімфатичних вузлів. Обсяг оперативного втручання обумовлюється стадією процесу і анатомічною формою росту. Так, при І та ІІ стадіях раку виконуються звичайні радикальні операції, а при ІІІ розширені. Екзофітні форми росту дозволяють зменшити обсяг оперативного втручання, ендофітні потребують його розширення. При плануванні оперативного втручання необхідно знати зони ортоградного метастазування, які включаються до видаленого препарату. Забезпеченню абластики оперативного втручання і радикалізму операції сприяє також оперування в межах анатомічних фасціально-жирових та серозно-жирових футлярів, як анатомічних бар’єрів, що обмежують розповсюдження пухлини, тобто з дотриманням такої методики, як футлярність. Антибластика - це комплекс заходів, направлених на попередження розсіювання ракових клітин у рані та на їх знешкодження. Це досягається застосуванням таких методик, як першочергова перев’язка венозних судин, які відводять кров від пухлини; перев’язка трубчастих органів вище і нижче пухлини; обкладання ураженого пухлиною органа марлевими салфетками; часта зміна інструментів і рукавичок. Ефективність антибластики підвищується при застосуванні електроножа і електрокоагуляції. Для зрошення рани з метою антибластики використовують ацетон, спирт, але ефективність хімічної антибластики досить низька. [стр. 45 ⇒]

Типи онкологічних операцій Хірургічні втручання з приводу злоякісних пухлин поділяють на: 1) радикальні (такі, що задовольняють принципам абластики і антибластики); 2) паліативні і симптоматичні (такі, що не задовольняють принципам абластики і антибластики); До радикальних операцій відносять: • типові, радикальні операції, при яких видаляють саму пухлину, найближчі зони її метастазування до лімфатичної системи; • розширені операції, при яких збільшується об’єм видалення зон регіонарного метастазування; • комбіновані операції, під час яких видаляють частину іншого органу або повністю інший орган; • понадрадикальні операції (евісцерація органів малої миски, видалення язика разом з нижньою щелепою). Спостереження за хворими після таких втручань довело, що ризик таких операцій не виправдовується низькою тривалістю життя. До паліативних операцій відносять втручання, під час яких видаляється первинна пухлина із залишенням неоперабельних метастазів або операції по видаленню поодиноких віддалених метастазів. Такі операції створюють передумови для подальшого променевого або хіміотерапевтичного лікування. Симптоматичні операції. До них належать оперативні втручання, які усувають провідний патологічний симптом, що може призвести до загибелі хворого (непрохідність шлунково-кишкового тракту, кровотеча, тощо). Такі операції полягають у виконанні зовнішніх фістул, внутрішніх обхідних анастомозів. Променева терапія злоякісних пухлин Променева терапія - це метод лікування з використанням іонізуючих випромінювань. Серед різних методів лікування у клінічній онкології променева терапія посідає одне з провідних місць. Поряд з хірургічним методом вона є радикальним способом лікування злоякісних пухлин, тобто може забезпечити тривале вилікування хворого. Некробіотичний ефект променевого впливу є багатовекторним. Механізм біологічної дії радіації у загальному виді можна зв’язати з утворенням вільних радикалів зі створених пар іонів з дуже коротким періодом існування. Далі здійснюється утворення вільних радикалів з молекул води шляхом її іонізації. Присутність кисню забезпечує ефект радіолізу. Зараз вважають, що загибель клітин перш за все пов’язана з ураженням ядерної ДНК, ДНК-мембранного комплексу. Ці процеси супроводжуються порушенням регуляції енергетичного обміну у клітині, зміною проникності мембран, що веде або до безпосередньої загибелі клітини, або до затримки клітинного поділу, або до загибелі клітини через ряд поділів. Найбільш ймовірним є механізм дії радикалів на ДНК, внаслідок якого відбувається активація гена р53. Це, в свою чергу, ініціює синтез білка Р53, що викликає апоптоз (програмовану загибель клітин). В залежності від ступеня реакції пухлин на променеву терапію їх поділяють на радіочутливі і радіорезистентні. Найбільш чутливими до іонізуючої радіації є тканини з високим мітотичним індексом. Згідно цьому положенню найменш чутливими до опромінення є нервові клітини, які не діляться. Стійкими до опромінення є також епітеліальна, сполучна, кістково-хрящова та м’язова тканини, паренхіма внутрішніх органів. Найбільш чутливими - гермінативна, кровотворна. [стр. 46 ⇒]

Значение наследственности в детской онкологии. Общие принципы и методы лечения злокачественных опухолей Основные методы лечения злокачественных новообразований: хирургический, лучевой, лекарственный. Комбинированное, сочетанное и комплексное лечение. Радикальное, паллиативное и симптоматическое лечение. Хирургическое лечение. Особенности хирургического лечения онкологических больных. Абластика. Соблюдение принципа зональности и футлярности. Расширенные и комбинированные операции. Объем оперативных вмешательств в зависимости от локализации, формы роста и распространенности опухоли. Дополнительные способы хирургического воздействия в онкологии (электрохирургия, лазерное и криовоздействие), показания к их применению. Понятие об органосохранных вмешательствах в онкологии. Лучевое лечение. Виды ионизирующих излучений, их характеристика и способы получения. Биологические предпосылки использования ионизирующего излучения для лечения опухолей. Понятие о радиочувствительности. Значение дозы, мощности и фактора времени при лучевой терапии. Понятие о радиомодификации, способы усиления радиочувствительности опухоли и защиты нормальных тканей. Самостоятельная лучевая терапии и лучевая терапия в рамках комбинированного и комплексного лечения. Понятие о радикальной, паллиативной и симптоматической лучевой терапии. Виды лучевой терапии (дистанционная и контактная: внутриполостная, внутритканевая, аппликационная и внутренняя лучевая терапия). Пред-, интра- и послеоперационная лучевая терапия. Лучевые реакции и осложнения. Показания и методы лучевой терапии при опухолях основных локализаций (раке пищевода, легкого, опухолях челюстно-лицевой зоны, раке молочной железы, опухолях женских половых органов, раке прямой кишки, лимфогранулематозе). Химиотерапия злокачественных опухолей. Классификация противоопухолевых препаратов: основные группы противоопухолевых препаратов в зависимости от механизма их действия. Механизм противоопухолевого действия различных групп препаратов. Основы эндокринотерапии злокачественных опухолей. Модификаторы биологических реакций и иммунотерапия опухолей (цитокины, моноклональные антитела, иммуномодуляторы). Показания к назначению противоопухолевой лекарственной терапии. Понятие о самостоятельной, неоадъювантной и адъювантной лекарственной терапии. Задачи адъювантной и неоадъювантной химиотерапии. Противопоказания к назначению химиотерапии. Монохимиотерапия и полихимиотерапия. Принципы составления комбинаций химиопрепаратов. Использование химиопрепаратов в качестве радиомодификаторов. Понятие 6... [стр. 6 ⇒]

В настоящее время определенные надежды на улучшение показателей лечения больных раком поджелудочной железы связаны с применением криогенной техники, которая может быть использована с целью значительного повышения абластики во время удаления поджелудочной железы, разрушения лимфатических коллекторов ложа удаленной железы и увеличения репаративных возможностей тканей операционной зоны. Целью настоящей работы являлось повышение эффективности лечения рака поджелудочной железы с помощью криовоздействия на опухоль с её глубокой заморозкой. Таким образом, создавались оптимальные условия для предупреждения транслокации опухолевых клеток в кровеносное и лимфатическое русло во время выполнения радикальной операции. Под нашим наблюдением находилось 76 больных, оперированных по поводу рака поджелудочной железы с применением криовоздействия жидким азотом. В 25 случаях производилась панкреатодуоденальная резекция, в 26 случаях – дистальная резекция, в 25 – панкреатэктомия. Во время хирургического вмешательства криовоздействие осуществлялось неоднократно после оттаивания «ледяной глыбы», с завершающим этапом криовоздействия на ложе удаленной части железы. Для этого использовался отечественный аппарат «Крио-МТ» с созданием на аппликаторе температуры -180°С. Основные принципы криовоздействия при операциях по поводу рака поджелудочной железы состояли в многократности (3 и более раз), продолжительности (от 3 до 10 минут), схема воздействия по типу «быстрая заморозка, самостоятельное медленное оттаивание», захват зоны заморозки на 1,5-2 см дистальнее видимой границы опухоли и заморозка ложа удаленной части поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки. Во время криовоздействия на зону опухоли всегда удавалось добиться создания «ледяной глыбы», включающую опухоль и окружающие ткани. В таких случаях выделение пораженной части поджелудочной железы происходило с минимальной травматичностью и небольшим количеством крове- и плазмопотери. Мобилизация от магистральных сосудов была удобной и технически простой. Трехлетнее наблюдение за больными дало возможность рассчитывать на улучшение результатов хирургического лечения рака поджелудочной железы. Трёхлетняя выживаемость с применением криовоздействия составила 18,4%, без применения криовоздействия – 11,4%. Прогрессирование основного заболевания у больных при стадиях T2-T3, у которых выполнялось криовоздействие в 93% случаев, проявлялось появлением отдаленных метастазов, в 7% случаев – местным рецидивом опухоли. У больных тех же стадий, у которых хирургическое вмешательство производилось без применения локального криовоздействия в 73% случаев выявлялись отдаленные метастазы, в 27% случаев – местный рецидив. Таким образом, увеличение 3-х летней выживаемости при применении криовоздействия произошло, главным образом, за счёт снижения числа местных рецидивов. Применение криовоздействия при радикальных хирургических вмешательствах по поводу рака поджелудочной железы позволяет улучшить трехлетнюю выживаемость, что, в первую очередь, связано с повышением абластики во время хирургического вмешательства. [стр. 115 ⇒]

И.Пирогову работы скульптора Шервуда, проект которого он подарил, а деньги на постройку постамента и отливку были собраны по всей стране, сказал замечательные слова, которые должны остаться для науки и истории: «Начала, внесенные в науку Пироговым, останутся вечным вкладом и не могут быть стерты со скрижалей ее, пока будет существовать русская наука, пока не замрет на этом месте последний звук богатой русской речи. У нас нет своего русского храма славы, но если когда-нибудь создастся народный «Пантеон», там отведено будет место великому врачу и гражданину».* В своей речи Н.В.Склифосовский упомянул и о встрече Пирогова с Вельпо (Velpo) в Париже. Это было в 1837 г. 28-летний Пирогов явился к Вельпо — знаменитому представителю парижской врачебной школы и застал его рассматривавшим атлас по анатомии фасций и артерий. Вельпо, узнав, что Пирогова, автора этого атласа, привело в Париж желание учиться у него, воскликнул: «Не Вам учиться у меня, а мне — у вас!». Хирурги второй половины XIX в., разрабатывая оперативные вмешательства, призывали разделять ткани по межмышечным фасциальным пространствам с учетом зональности и футлярности, в конце XIX — начале XX в. были разработаны основные операции при раковых опухолях различной локализации. Так, Т.Кохер в конце XX в. писал, что «руководящим принципом при разделении глубоких тканей должно служить сегментарное распределение их». Только недостаточное знание литературы приводит иногда к удивительным открытиям, когда хорошо известные нашим предшественникам методы «открываются» снова. Н.Н.Петров, П.А.Герцен и другие отечественные хирурги, онкологи много сделали для того, чтобы при операциях по поводу опухолей, особенно злокачественных, соблюдались принципы абластики с учетом особенностей роста опухоли и ее распространения, а разрезы проводились в пределах здоровых тканей. На основании учета опыта хирургов, онкологов, патологов всех стран постепенно создавались классические оперативные вмешательства при опухолях (раках и саркомах) различных локализаций. А.И.Раков (1960, 1964) подвел итог этим достижениям. Он писал, что практически далеко не всегда возможно на глаз и на ощупь определить границы здоровых тканей, особенно при опухолях диффузно-инфильтрационного характера. В этих условиях принцип в «пределах здоровых тканей» оказывается весьма шатким и неопределенным. Для того чтобы не нарушить в таких случаях абластику, нужно учитывать возможность распространения опухоли по тканям, расположенным внутри фасциального футляра, и, следовательно, удалять опухоль, не вскрывая фасциальные отграничивающие листки (принцип футлярности), а зная, что клетки опухоли ранее всего попадают в региональные лимфатические узлы, — удалять также и их (принцип зональности). Как мы отмечали выше, самой совершенной, самой современной операцией, удовлетворяющей этим принципам, является операция Тиховамежлопаточно-грудная резекция, разработанная и успешно произведенная в 1912 г. Несмотря на большие достижения в разработке и обосновании сохранных операций, их необходимо производить только по строгим, объективным показаниям. То, что было сказано Н.И.Пироговым в отношении * Цит.: Юдин С.С. Николай Васильевич Склифосовский. Очерк его жизни и деятельности//Вопросы военно-полевой хирургии и переливания посмертной крови. — М.: Медгиз, 1960. - С. 303. [стр. 172 ⇒]

Еще два-три десятилетия назад при наличии хондробластомы очень часто ошибочно ставили диагноз хондросаркомы и производили ампутацию. Существовал и морфологический диагноз «пролиферирующая хондрома», которая в дальнейшем была признана хондросаркомой, имеющей три степени зрелости, что также резко отразилось на показаниях к различным видам оперативных методик. Н.Н.Петров (1947) указывал: «Однако частота образования метастазов по кровяному току в том или другом органе определяется далеко не одними только законами механических возможностей внедрения злокачественных клеток в те или иные сосудистые системы. Первоочередную роль играют и другие влияния, еще далеко не полностью разгаданные по своей сущности». Вековой опыт хирургов показал, что опухоли метастазируют преимущественно в проксимальном, ортоградном направлении по току крови и лимфы, а в дистальные отделы конечности они, как правило, не распространяются. Это нашло отражение в работах Т.Кохера (1886), П.И.Тихова (1914, 1917), П.А.Герцена (1928) и др. В связи с этим оправданы операции резекции, удаления злокачественной опухоли с соблюдением современных принципов абластики, футлярности, зональности. В настоящее время они завоевывают все большее признание. За последние годы в нашей стране большой вклад в развитие сохранных операций при опухолях костей внесли Т.П.Виноградова, Н.А.Краевский, А.В.Смолянников, И.Р.Воронович, А.А.Корж, Л.П.Кузьмина, И.Л.Крупко, Н.Е.Махсон, А.Н.Махсон, Н.Н.Трапезников, В.Н.Бурдыгин и др. Успехи в аллопластическом замещении обширных дефектов длинных трубчатых костей и эндопротезировании, позволившие сохранить не только конечности, но и их функции, способствовали расширению показаний к сохранным операциям. Сохранные операции получают все большее признание и распространение по нескольким причинам: • неизвестны химиотерапевтические или лучевые методы лечения доброкачественных опухолей (кроме остеобластокластомы); • оперативный метод лечения остеобластокластом дает лучшие результаты, чем лучевой метод; • для ряда злокачественных опухолей костей нет эффективных химиопрепаратов (хондросаркома, фибросаркома и некоторые другие), лучевые методы воздействия также неэффективны; • появление новых активных химиопрепаратов позволяет проводить комплексное лечение некоторых злокачественных опухолей костей (остеогенная саркома, ретикулосаркома, солитарная миелома), сочетая сохранную операцию и химиолечение. Последние достижения сохранных оперативных вмешательств — обширная резекция или экстирпация целой длинной трубчатой кости (бедренной, плечевой, обеих костей предплечья) с окружающим мышечным массивом и полноценное замещение дефекта эндопротезами различных конструкций — позволяют все чаще прибегать не к ампутации, а к сохранной операции, обеспечивающей восстановление функции конечности. «Сохранные операции — это оперативные вмешательства, сохраняющие конечности. Они должны быть радикальными и адекватными с учетом распространенности опухоли по кости и окружающим мягким тканям, с индивидуальным учетом принципов абластики, футлярности, зональности. Для восстановления (сохранения) возможно полной функции конечности должны быть использованы все методики и виды пластики, эндопротезиро... [стр. 173 ⇒]

Сохранные операции при опухолях лопатки 37.1. Плечелопаточная резекция — операция Тихова—Лимберга Лопатка может быть поражена первичными либо метастатическими опухолями, пограничными с опухолями, процессами воспалительного характера или разрушаться опухолями мягких тканей, врастающими в лопатку. По сведениям С.Я.Стрелкова (1923), А.М.Зимана, C.F.Geschickter, M.M.Copeland (1949) и нашим данным, чаще наблюдаются злокачественные опухоли лопатки (60—87,5 %) и значительно реже — доброкачественные (35—12,5 %). H.Y.Jaffe (1958) указывает, что особенно часто встречаются хондросаркомы лопатки. Это совпадает с нашими данными. Частое поражение лопатки хрящевыми опухолями, возможно, связано с тем, что в лопатке имеется более 10 центров окостенения, одни из которых появляются на первом году жизни, другие позже, а полное окостенение заканчивается к 20—22 годам. В.М.Клинко так и указывает, что первичные злокачественные опухоли чаще наблюдаются в тех местах лопатки, где имеются центры оссификации, больше губчатого вещества. В конце XIX — начале XX в. у хирургов сложилось твердое убеждение, что частичные резекции лопатки можно использовать только при доброкачественных опухолях, а при злокачественных они недопустимы — необходимо полностью удалять лопатку, и даже эта операция недостаточно эффективна, так как необходимо широко иссекать окружающие мягкие ткани. Длительное время операция П.И.Тихова — плечелопаточная резекция — не была известна широкому кругу хирургов, и они предлагали больным при наличии саркомы лопатки ампутацию руки с лопаткой, от которой значительная часть больных отказывалась (рис. 37.1). Вот почему принцип, положенный в основу классических операций П.И.Тихова (межлопаточно-грудная резекция) и Н.А.Богораза (реплантация нижней конечности), заключающийся в выделении магистральных сосудов и нервов и «двойной ампутации» оставшихся мягких частей конечности и кости выше и ниже опухоли, знаменует собой принципиально новый этап в развитии сохранных операций при опухолях верхней и нижней конечностей, плечевого и тазового пояса. В хирургической клинике П.И.Тихова в начале второго десятилетия XX в. начинают разрабатываться операции реплантации конечности на сосудисто-нервном пучке, и четвертой по счету и второй удачной операцией была межлопаточно-грудная резекция, разработанная П.И.Тиховым и произведенная им 23.12.12 г. Эта операция ознаменовала собой начало нового направления не только в развитии сберегательных операций, производимых при опухолях лопатки, но и вообще при опухолях конечностей, так как она была разработана и произведена с учетом абластики, футлярности и зональности. Операции, выполненные Estor (1903), Б.И.Прянишниковым (1908), не удовлетворяли этим принципам. Доказательством того, что П.И.Тихов и сотр. сознательно разрабатывали принципы сохранной абластичной операции, удовлетворяющей принципам зональности, служит следующее высказывание И.К.Баумана (1914): «Ближайшая задача хирурга, мне кажется, найти такой способ операции в... [стр. 219 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абластика принципы": [252] [771] [666] [772] [268] [564] [179] [75] [131] [137] [514] [370] [268] [14] [29] [86] [514] [157] [350] [428] [747] [764] [164] [164] [4] [809] [842] [195] [20] [21] [21] [77] [75] [198] [386] [388] [480] [547] [26] [17] [112] [20] [21] [21] [77] [784] [736] [741] [1] [1]