Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абляция




Катетерная абляция является безопасным и действенным методом лечения сердечных аритмий с  эффективностью 85-98% среди наиболее часто встречающихся на практике видов аритмий45. Частота осложнений при этом составляет менее 3%45. Метод абляции представляет собой подачу энергии через катетер, помещенный внутрисердечно в эндокарде, в результате чего разрушается ткань сердечной мышцы, ответственная за  возникновение тахиаритмии. В  сердце внедряется множество электродов для  выявления участка аритмии и  его абляции. Обычно диагностическая часть метода абляции производится во время той же самой процедуры46. Эффективность катетерной абляции зависит от точности определения участка происхождения аритмии. Когда участок происхождения аритмии определен, то в непосредственный контакт с ним подводится электрод, и через него подается радиочастотная энергия с целью разрушения этого участка. [стр. 457 ⇒]

Имплантируемые сердечные регистраторы Имплантируемый регистратор циклической записи, установленный подкожно, позволяет проводить длительное мониторирование ритма сердца, сохраняя данные либо при мануальной активации пациентом/родителем, либо автоматически при достижении высоких или низких частот326. Данные устройства представляют ценность для выявления корреляции аритмий с симптомами их проявлений, когда неинвазивные методы не позволяют поставить устройство имплантируется под общей анестезией в амбулаторных условиях с минимальными болевыми ощущениями. Радиочастотная абляция дополнительных путей проведения Радиочастотная абляция является нехирургическим подходом, предназначенным для устранения предсердных или желудочковых возвратных тахиаритмий. Эта методика требует картирования и точной абляции аберрантных путей с использованием радиочастотных абляционных катетеров. Катетерная абляция предлагается пациентам с рефрактерными аритмиями, которые их сильно беспокоят, а сам очаг или путь доступен для абляции. В педиатрии, электрофизиологические катетеры вводятся через бедренную вену и их кончики позиционируются в ушке правого предсердия, в области пучка Гиса, у верхушки правого желудочка или в коронарном синусе. Иногда для установки катетера в коронарный синус пользуются доступом через правую внутреннюю яремную вену. При проведении картирования требуется частая предсердная стимуляция и, иногда, инфузия изопротеренола. Абляционный катетер используется для отображения субстрата, и затем дополнительный путь подвергается абляции. В ходе абляции, неожиданные движения пациента могут привести к смещению катетера и повреждению нормальной проводящей ткани; поэтому, для детей, как правило, требуется общая анестезия. Анестетики и методики должны выбираться таким образом, чтобы поддержать уровень циркулирующих катехоламинов и избежать подавления аритмогенеза при идентификации аберрантных путей. Нашим современным предпочтением является постоянная внутривенная анестезия пропофолом, хотя низкие дозы ингаляционных анестетиков в равной степени являются удовлетворительными. [стр. 2887 ⇒]

Внутрипредсердная возвратная тахикардия Внутрипредсердная возвратная тахикардия (Intra-atrial reentrant tachycardia – IART) ассоциируется со значительной заболеваемостью и летальностью для многих пациентов с оперированными врожденными пороками сердца, в особенности, после объемных вмешательств на предсердиях, таких как операция Фонтена и операция предсердного переключения. Возможности лечения IART включают: использование катетерную абляцию, оперативное вмешательство и электрокардиостимуляцию. Аритмия появляется прараллельно с продолжительной дисфункцией миокарда и резидуальными поражениями. У пациентов с этой патологией важным фактором является тщательный подбор анестетика, мониторинг и раннее распознавание низкого сердечного выброса, особенно у пациентов с физиологией единственного желудочка. Длительные периоды провоцирования аритмии в ходе картирования могут привести к развитию низкого сердечного выброса, требующего инотропной поддержки. Такие пациенты могут потребовать наблюдения в отделении интенсивной терапии. Несмотря на сообщения о высоких показателях непосредственных благоприятных исходов катетерной абляции, рецидив аритмии остается проблемой в данной популяции.327 У 93% пациентов отмечен непосредственный благоприятный исход, определяемый как не индуцируемая, длительная IART. Рецидивы наблюдаются у 34% пациентов, 88% из которых – в течение первого года. Пациенты с физиологией Фонтена имеют наивысший риск рецидива аритмии. Ведущими причинами рецидивов являются неадекватный объем и глубина воздействия традиционной катетерной радиочастотной абляции. Интраоперационная криоабляция с применением дооперационного и интраоперационного картирования с успехом может быть использована в пределах правого предсердия у пациентов с внутрипредсердной возвратной тахикардией и/или левого предсердия при фибрилляции предсердий. Для лечения IART используется новое поколение антитахикардических стимуляторов (AT500). Таким устройством смогли успешно прервать 54% тахикардий, поддающихся лечению посредством стимуляции, без инцидентов желудочковой проаритмии.328 У пациентов, которые являются неподходящими кандидатами для катетерной абляции или у которых абляция не увенчалась успехом, хирургическая абляция может быть успешно совмещена с коррекцией врожденного порока сердца. Это особенно показано пациентам со сложной физиологией (например, ревизия после операции Фонтена с процедурой «лабиринта»43).329-331... [стр. 2887 ⇒]

При рецидивирующих АМК, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественных новообразованиях половых органов возможна абляция эндометрия 1-й и 2-й генераций. К первой категории относят:  гистероскопическую лазерную абляцию (HLA);  трансцервикальную резекцию эндометрия (TCRE);  абляцию с применением шарового регулятора (Rollerball). Методы абляции 2-го поколения включают:  термобаллонную абляцию (ThermaChoice, CavaTerm);  лазерную термоабляцию (ELITT);  гидротермическую абляцию (HTA);  микроволновую абляцию (MEA);  абляцию с регулируемым биполярным импедансом (NovaSure). Абляция эндометрия приводит к уменьшению кровопотери примерно в 90%, в 20–70% отмечается аменорея, необходимость в гистерэктомии отпадает в 70–80% наблюдений (по данным 4–6-летнего наблюдения), частота повторных абляций — 11–27%. Показания для гистерэктомии:  рецидивы АМК;  неэффективность или невозможность гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения. [стр. 197 ⇒]

Технология и механизм фокусированной ультразвуковой абляции Технология и механизм ФУЗ-абляции заключаются в дистанционном воздействии энергии УЗ, фокусированного в конкретном участке миоматозного узла. В течение нескольких секунд ткань в зоне фокусировки УЗ-лучей нагревается до температуры термического некроза (абляции). До фокусировки УЗ-волны имеют низкую энергию и свободно проходят сквозь ткани, не вызывая их повреждения, что является безопасным для расположенных рядом и прилежащих органов и тканей. Вся же энергия поглощается в точке пересечения УЗ-лучей. Зона поражения после единичного импульса УЗ-воздействия мала и зависит от характеристик излучателя. Ее форма бывает эллипсоидной, треугольной или сигарообразной, а размеры варьируют в пределах 8–45 мм (по длинной оси) и 1–3 мм (в поперечнике). Комбинируя несколько УЗ-импульсов, можно последовательно выполнить УЗ-абляцию узлов различных размеров и любой формы. Существуют два варианта действия ФУЗ на опухоль: 1) прямое термическое воздействие за счет высвобождения энергии звуковой волны; 2) опосредованное — за счет изменения локального кровотока и нарушения питания опухолевой ткани. При нагревании ткани до 60°C в течение нескольких секунд происходит гибель всех клеток опухоли за счет их дегидратации и денатурации белков. Повреждения окружающих тканей не происходит. Коагуляционный некроз в ткани опухоли обусловлен суммарным биологическим эффектом в результате воздействия трех механизмов ФУЗ — термического, кавитационного и внутрисосудистого. Граница между участком некроза и тканью, не подвергшейся воздействию, очень четкая, зона перехода составляет всего несколько слоев клеток (от 6 до 10). В миоматозных узлах ФУЗ энергию активно поглощает соединительная ткань, которая подвергается непосредственному нагреву, а деструкция миоцитов происходит вторично. Результат и клинический эффект ФУЗ-абляции зависят от количества и влажности соединительной ткани. Чем больше «сухой» соединительной ткани содержится в миоме, тем больше поглощение УЗ и тем больше объем деструкции миоцитов и элементов сосудистого русла. В итоге изменяется гистологическая структура ткани миомы (миоциты и строма «трансформируются» в ткань в состоянии сухого коагуляционного некроза) и останавливается ее рост, происходит постепенное уменьшение узлов и регресс симптомов миомы матки. В течение 2 нед после ФУЗ-абляции периферическая часть зоны некроза замещается пролиферирующей соединительной тканью. [стр. 325 ⇒]

Показания 1. Рецидивирующие, обильные, длительные и частые маточные кровотечения при неэффективности консервативных методов терапии и отсутствии данных о злокачественных заболеваниях внутренних половых органов у пациенток старше 35 лет, реализовавших репродуктивную функцию. 2. Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в перименопаузе. 3. Пролиферативные процессы эндометрия в постменопаузе при невозможности проведения гормональной терапии и высоком риске гистерэктомии. При решении вопроса об операции абляции (резекции) эндометрия, кроме общего клинического обследования, необходимо исключить другие причины маточных кровотечений. Поэтому в число обязательных исследований входит обследование щитовидной железы, гормонального статуса. В план обследования также входят цитологическое исследование мазков, взятых со слизистой оболочки шейки матки, кольпоскопия и УЗИ органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками, дающие дополнительную информацию о размерах матки, толщине эндометрия, наличии и локализации миоматозных узлов, их размерах и состоянии яичников. При больших размерах полости матки и глубоком аденомиозе увеличивается процент неудач и осложнений. При выборе в пользу абляции эндометрия должны учитываться следующие факторы: нежелание женщины сохранить репродуктивную функцию, отказ от гистерэктомии или опасность ее выполнения; величина матки должна быть не более 11–12 нед беременности. Противопоказания  Длина полости матки по зонду не более 10 см.  Наличие пролапса матки.  Злокачественные заболевания внутренних половых органов. Особое отношение — к гиперплазии эндометрия с атипией. Только единичные авторы считают возможным применение абляции эндометрия при атипической гиперплазии, аденоматозных полипах и даже РЭ. Подавляющее большинство хирургов считают, что при указанных болезнях абляция эндометрия не должна проводиться. При резекции эндометрия даже опытным врачом нет гарантии полного иссечения злокачественного процесса. Методика электрохирургической абляции эндометрия Если больной предварительно не проводилась диагностическая гистероскопия, до начала основного этапа операции необходимо выполнить диагностическую гистероскопию без расширения цервикального канала для оценки состояния матки. Начало операции стандартно, как для любой гистероскопической операции. Первоначально иссекают полипы или миоматозные узлы (если они есть) петлевым электродом. Удаленную ткань необходимо отдельно отправить на гистологическое исследование. После этого начинают собственно абляцию (резекцию) эндометрия. При электрохирургической операции используют одну из следующих методик. 1. Абляция эндометрия. Шаровым, или цилиндрическим, или вапоризующим электродом производят гладильные (штриховые), противоположно направленные движения; мощность тока — 60–75 Вт, режим коагуляции (рис. 27.8, см. цветную вклейку). [стр. 714 ⇒]

Трепетание предсердий после операций (5–7%). Рандомизированные исследования по на сердце может сопровождаться наличием нетрепетанию предсердий не проводились. По на- скольких кругов re-entry, для выявления которых шему мнению, ведение больных с трепетанием необходимо проведение ЭФИ. Абляция истмуспредсердий должно быть подобно ведению па- независимого трепетания более сложная, чем циентов с фибрилляцией предсердий. Электри- при истмусзависимом трепетании. В табл. 5.6 ческую или фармакологическую кардиоверсию и 5.7 изложены рекомендации по купированию следует проводить у больных, которым проведена трепетания предсердий. антикоагулянтная терапия и у которых МНО составляет 2–3 или аритмия существует <48 ч и по ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ данным трансэзофагеальной эхоКГ не выявлены КОМПЛЕКСАМИ QRS внутриполостные тромбы. При отрицательных По широким комплексам QRS (>120 мс) важрезультатах трансэзофагеальной эхоКГ следует но дифференцировать наджелудочковые тахиповодить антикоагулянтную терапию с профикардии от желудочковой тахикардии (схема 5.4). лактической целью. При лечении пациентов с наджелудочковыми Катетерная абляция при истмусзависимом третахикардиями назначаемые парентерально препетании предсердий Эффективность применения катетерной параты, особенно верапамил или дилтиазем, абляции при истмусзависимом трепетании пред- являются потенциально опасными, поскольку сердий составляет 90–100%. Рецидив фибрилля- могут обусловить развитие коллапса у больных ции предсердий после катетерной абляции зави- с желудочковыми тахикардиями. Устойчивые сит от наличия фибрилляции предсердий перед симптомы тахикардии не позволяют отличить абляцией. После катетерной абляции фибрил- наджелудочковую тахикардию от желудочковой. ляция предсердий возникает у 8% пациентов, у Если диагноз «наджелудочковая тахикардия» некоторых перед абляцией было только трепетание возможно подтвердить или отвергнуть, то тахиапредсердий. Напротив, у тех больных, у которых ритмию следует расценивать как желудочковую до абляции трепетание предсердий доминирова- тахикардию и лечить соответственно. ло над фибрилляцией предсердий, рецидив фиТахикардия с широкими комплексами QRS брилляции предсердий после абляции составлял может быть разделена на 3 группы: до 38%. Если до катетерной абляции фибрилля• наджелудочковая тахикардия с блокадой ноция предсердий преобладала, то на протяжении жек пучка Гиса; 14–20 мес после ее проведения фибрилляция • наджелудочковая тахикардия с проведением предсердий рецидивировала в 86%. Следователь- по дополнительному предсердно-желудочковому но, следует считать более эффективной катетерсоединению; ную абляцию для пациентов, у которых было • желудочковая тахикардия. только трепетание предсердий, или оно доминиНаджелудочковая тахикардия с блокадой норовало над фибрилляцией предсердий. жек пучка Гиса Фибрилляция предсердий является наибоБлокада ножек пучка Гиса может определее частым нарушением ритма после операций ляться исходно или возникать только во время на сердце и легких. Частота развития фибрилляции предсердий после операции на сердце тахикардии, когда одна из ветвей пучка Гиса насоставляет 20–50% в зависимости от вида опе- ходится в рефрактерном периоде из-за частого рации, наиболее высока она при операциях на ритма. Возникновение большинства блокады ножек пучка Гиса зависит не только от частоты легочном стволе и трикуспидальном клапане. Истмуснезависимое трепетание предсердий ритма, но также от последовательности интервачаще всего связано с послеоперационным руб- лов R–R — «длинный-короткий». Блокада ножек цом на стенках предсердий, который создает пучка Гиса может возникнуть при любой надусловия для циркуляции возбуждения. Обычно желудочковой тахикардии. Если во время ортотакому нарушению ритма предшествует опе- дромной АV-реципрокной тахикардии развиварация на сердце, восстанавливающая полость, ется блокада ножек пучка Гиса, то частота тахитипа протезирования митрального клапана при кардии может снизиться, если блокированная врожденном его пороке или процедура нане- ножка пучка Гиса расположена на той же сторосения лабиринта на предсердие. Эти аритмии не (ипсилатеральная блокада), что и дополнипрекращаются при разрушении круга macro-re- тельное предсердно-желудочковое соединение. ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ __ 1161... [стр. 1162 ⇒]

Врожденные кардиальные пороки затрудняют установление искусственного водителя ритма Рекомендации по стратегии лечения и катетерную абляцию. Дефекты перегородок суправентрикулярной тахикардии создают риск развития системной эмболии трому беременных бами, которые могут формироваться при стимуСтратегия Эффективляции, даже если электроды находятся только в Рекомендации лечения ность правых отделах сердца. Неотложное Вагусные пробы ВысокоэффекДефект межпредсердной перегородки восстативно Фибрилляция и трепетание предсердий проновление Аденозин фосфат Высокоэффекисходят приблизительно у 20% совершеннолетпароксизтивно них пациентов с неоперированным дефектом мальной су- Электрическая кар- Высокоэффекмежпредсердной перегородки. Фибрилляцию правентри- диоверсия тивно кулярной Метопролол, проЭффективны предсердий выявляют чаще, чем трепетание тахикардии пранолол предсердий, частота случаев пароксизмов повыВерапамил Малоэфективно шается с возрастом пациентов. Хирургическая Профилак- Дигоксин Высокоэффекили эндокардиальная коррекция порока сердца тивно тическое при соотношении легочного и системного кроВысокоэффеклечение Метопролол вотока >1,5 в возрасте младше 40 лет может вытивно зывать предсердные нарушения ритма, а старше Эффективно Пропранолол 40 лет — неэффективна. Соталол, флекаинид Эффективно Лечение при трепетании предсердий проводят Хинидин, пропафе- Малоэффективно нон согласно рекомендациям, изложенным в предыМалоэффекВерапамил дущих разделах. У неоперированных пациентов тивно трепетание, очевидно, является истмусзависиМалоэффекПрокаинамид мым, а значит, и чувствительным к катетерной тивно абляции. Если закрытие порока оперативным Катетерная абляция Малоэффекпутем не показано в связи с состоянием гемодитивно намики, то показана абляция, которая наверняка Не показан Атенолол прекратит трепетание предсердий, в отличие от Не показан Амиодарон оперативного лечения. У пациентов с пороком после оперативного лечения может быть как ТАХИКАРДИИ У ПАЦИистмусзависимое, так и истмуснезависимое руЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМ бецзависимое трепетание. Обе эти формы могут ПОРОКОМ СЕРДЦА сочетаться у одного пациента. Лечение проводят С каждым годом все больше пациентов с при этом как и в предыдущих случаях: если поврожденным пороком сердца доживают до со- казана катетерная абляция, то необходимо расвершеннолетия. У пациентов, которым не про- сматривать возможность того, что трепетание водили оперативное лечение, наиболее часты- может остаться после абляции. В подобных слуми нарушениями ритма являются трепетание и чаях абляция должна выполняться после предвафибрилляция предсердий. Причиной аритмии рительного трехмерного ЭФИ. может быть повышение давления в предсердиях. Транспозиция магистральных сосудов У пациентов, которым проведено оперативное Предсердные тахикардии очень часто бывают лечение, послеоперационный рубец на стенке после оперативного лечения по поводу транспозипредсердия предрасполагает к рубецзависимому ции магистральных сосудов. После оперативной трепетанию предсердий в поздний послеопе- коррекции порока по методу Mustard&Senning рационный период. Появление аритмии может венозная кровь попадает в морфологический ЛЖ. свидетельствовать об ухудшении гемодинамики, Он сообщается с ЛА, по которой кровь попадает такая ситуация требует тщательного обследо- в морфологический ПЖ, который сообщается с вания, а иногда и последующего оперативного аортой. Хирургическое вмешательство на предлечения. Возникновение суправентрикулярной сердиях значительно, поэтому очень часто отметахикардии ухудшает гемодинамику. Усиленная чают послеоперационную дисфункцию синусного или спровоцированая антиаритмическими пре- узла. Потеря предсердного выброса и повышение паратами, хирургическим лечением дисфункция частоты сокращения желудочков может дестабисинусного узла требует имплантации стимулято- лизировать гемодинамику у данных пациентов. ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ __ 1167... [стр. 1168 ⇒]

В одном небольшом исследовании было продемонстрировано превосходство абляции ФП над абляцией АВ-узла и СРТ. В другом исследовании, в которое включили 203 пациента с персистирующей ФП, СН и с ИКД или СРТ, было показано, что абляция ФП превосходила амиодарон в коррекции ФП, это было связано с меньшим числом госпитализаций по поводу СН и более низкой смертностью. В двух небольших исследованиях, в которых сравнивалась абляция ФП с контролем ЧСС, были получены противоречивые результаты в отношении эффективности (с точки зрения развития осложнений и улучшения симптомов). Последние данные метаанализа, включающего 914 пациентов, свидетельствуют об обнадеживающем эффекте абляции легочных вен при ФП у пациентов с дисфункцией ЛЖ, с улучшением ФВЛЖ и функциональных возможностей. Эти результаты должны быть подтверждены в текущих рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), таких как CASTLE AF, AMICA и CABANA [34]. Для восстановления синусового ритма может быть рассмотрена абляция ФП у пациентов с сохраняющимися симптомами СН, несмотря на ОМТ и адекватный контроль... [стр. 111 ⇒]

Во втором – пациент с тахисистолической формой фибрилляции предсердий и ХСН или дисфункцией ЛЖ, которому показан жесткий контроль ЧСС посредством абляции атриовентрикулярного узла. При определении показаний к СРТ пациенту с тахисистолической формой фибрилляции предсердий необходимо помнить, что кардиомиопатия в этом случае может быть вызвана длительно существующим нарушением ритма (т. е. тахизависима) и возможна ее коррекция посредством выбора тактики «контроль ЧСС» [13]. Достаточно активно обсуждается необходимость выполнения абляции атриовентрикулярного узла при постоянной форме фибрилляции предсердий. В исследовании APAF (Ablation and Pace in Atrial Fibrillation – Абляция и стимуляция при фибрилляции предсердий) [14] показания к СРТ были первично показанием к абляции атриовентрикулярного узла. В подгруппах пациентов с низкой ФВ, ХСН ФК ≥III и комплексом QRS ≥130 мс применение СРТ достоверно снижало достижение первичной конечной точки, включая смерть от ХСН, количество госпитализаций или усугубление клинических проявлений СН, была также достигнута инверсия ремоделирования левого желудочка. Данные крупных регистров свидетельствуют, что высокий процент (≥99%) именно бивентрикулярной стимуляции служит предпосылкой успешности СРТ, а фибрилляция предсердий – самая частая причина потери бивентрикулярной стимуляции [15]. С другой стороны, ряд исследований показал сходную эффективность на синусовом ритме и при фибрилляции предсердий с помощью оптимизации медикаментозной терапии и программирования СРТ для обеспечения высокого процента желудочковой стимуляции, а радиочастотная абляция атриовентрикулярного узла рекомендована только тем пациентам, у которых не удавалось добиться контроля ЧСС [16]. Показания к СРТ у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий 1. Пациенты с фибрилляцией предсердий, широким QRS и снижением ФВ левого желудочка [34]. СРТ следует обсуждать у пациентов с постоянной фибрилляцией предсердий, собственным QRS ≥130 мс и ФВ левого желудочка ≤35%, остающихся в III или амбулаторном IV ФК, несмотря на адекватную медикаментозную терапию, предполагая, что процент бивентрикулярной стимуляции будет близок к 100% и имплантация СРТ может способствовать стабилизации или восстановлению синусового ритма. Класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В. В случае недостаточного процента бивентрикулярной стимуляции должна быть выполнена радиочастотная абляция атриовентрикулярного узла. Класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В. 2. Пациенты с неконтролируемой ЧСС – кандидаты на радиочастотную абляцию атриовентрикулярного узла. СРТ следует обсуждать для контроля ЧСС. Класс рекомендаций IIа, уровень доказательности В. К АРДИОЛОГИЯ: новости, мнения, обучение №2 2017... [стр. 113 ⇒]

Согласно данным мета-анализа существующих исследований прием дабигатрана ассоциировался с повышением риска острых коронарных синдромов по сравнению с варфарином, эноксапарином или плацебо, что требует осторожности приеменения препарата у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС (Uchino K., Hernandez A.V., 2012; Artang R. et al., 2013). Комбинация аспирина (75–100 мг) и клопидогрела (75 мг) снизила риск инсультов на 28 % по сравнению с монотерапией аспирином, однако на 57 % увеличился риск больших кровотечений (ACTIVE–A, 2009). Комбинированная терапия дезагрегантами может быть целесообразна при высоком риске инсульта и невозможности назначить пероральные антикоагулянты, если риск кровотечений невысок. Немедикаментозное лечение. В последние годы все шире применяют хирургические методы лечения (аритмологические операции). Их объём вырос за последние семь лет в десять раз и в настоящее время каждый седьмой пациент с ФП подвергается инвазивным вмешательствам, которые, в свою очередь, можно разделить на две группы: 1. Радикальные процедуры, направленные на устранение или изоляцию аритмогенных субстратов. Их целью является восстановление и сохранение синусового ритма или улучшение качества жизни пациента с ФП. Радикальные процедуры представлены катетерными вмешательствами, которые выполняются в рентгеноперационой (катетерные абляции), или кардиохирургическими вмешательствами, которые выполняются на «открытом сердце». 2. Паллиативная процедура – катетерная абляция АВ узла с имплантацией ЭКС (стратегия «ablate and pace»). Её целью является перевод пациента на искусственный ритм – ритм ЭКС, который будет регулироваться внутренними алгоритмами ЭКС. Катетерные абляции позволяют устранить анатомические структуры, инициирующие или поддерживающие ФП. Обычно процедура включает два или более компонентов: а) изоляция устьев лёгочных вен, где по современным представлениям располагается наиболее аритмогенный миокард; б) абляция аритмогенного фокуса, то есть участка, инициирующего каждый пароксизм аритмии; в) изоляция и фрагментация задней стенки левого предсердия, что позволяет уменьшить критическую массу возбуждаемого миокарда; г) абляция участков фрагментированного потенциала, что позволяет создать упорядоченное предсердное возбуждение; д) абляция ганглионарных сплетений левого предсердия для создания локальной вегетативной денервации. Показания для абляции фибрилляции предсердий являются следующие (ВНОА, 2013; HRS/EHRA/ECAS, 2007): 74... [стр. 74 ⇒]

Наличие тромба в левом предсердии, выявляемое при чреспищеводной эхокардиографии, является противопоказанием к катетерной абляции ФП вследствие повышенного риска дефрагментации тромба и тромбоэмболии. Показаниями для катетерной абляции в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина являются следующие ситуации:  частые приступы ФП (раз в 3 мес. и чаще) в течение года и более на фоне медикаментозного лечения;  вторично-хроническая ФП (возникающая после нескольких пароксизмов ФП);  первично-хроническая ФП (возникающая без анамнеза предшествующих пароксизмов) продолжительностью 6 мес. и более. Обследование пациентов с ФП, направляемых на абляцию, обязательно должно включать: эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, гормональный тиреоидный профиль (ТТГ, Т3, Т4) для исключения гипертиреоза, чреспищеводную эхокардиографию, коронарографию у пациентов старше 50 лет или в случае жалоб на ангинозные боли. Подготовка пациентов к катетерной абляции заключается в назначении варфарина не менее чем за месяц до процедуры, поддерживая МНО в диапазоне 2–3 (или дабигатрана, ривароксабана, апиксабана), а также в назначении амиодарона или соталола (исключая пациентов, имеющих частую предсердную экстрасистолию > 5000 в сутки, у которых будет проводиться абляция триггерного участка). Противопоказаниями для катетерной абляции ФП являются следующие ситуации:  возраст > 70 лет;  постоянная ФП > 5 лет;  левое предсердие > 60 мм;  ХСН III–IV ФК;  уменьшение фракции выброса левого желудочка < 50 %;  некорригированная патология сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца, ИБС);  выраженные коморбидные заболевания;  ожирение 3 степени (индекс массы тела ≥ 40);  аутоиммунные заболевания, онкология;  3 мес. после острого соматического заболевания;  6 мес. после операций на коронарных сосудах, достижения эутиреоза;  12 мес. после операций на клапанах сердца. 75... [стр. 75 ⇒]

При планировании лечения следует учитывать снижение эффективности процедуры при значительном увеличении левого предсердия и длительной персистирующей ФП, а также повышенный риск тромбоэмболий и перфорации миокарда у пожилых пациентов и т.д. По данным мета–анализа абляция была эффективна для контроля синусового ритма в течение года, если она применялась после неэффективной медикаментозной терапии у относительно молодых пациентов с почти нормальной функцией сердца (Terasawa T. et al., 2009). Среди осложнений возможны тромбоэмболии (0–7 %), тампонада сердца (1–6 %), стеноз легочных вен (1–3 %), повреждение пищевода (< 0,3 %), повреждение диафрагмального нерва (0,5 %), ритмичные предсердные тахикардии (5–25 %, обычно прекращающиеся через 3–6 мес.), бедренная псевдоаневризма или артериовенозная фистула (0,5 %). Однократная абляция предупреждает пароксизмальную ФП в 38–78 %, персистирующую ФП – в 22–55 % случаев и, по–видимому, эффективнее медикаментозного лечения (Dagres N. et al., 2009). Послеоперационный период целесообразно с целью наблюдения разбить на следующие периоды. Первый период («слепой период», первые три месяца после абляции). Характеризуется воспалением в левом предсердии, возникшим в результате абляционных воздействий. В течение этого периода у пациента сохраняются или учащаются пароксизмы ФП. Пациенты должны получать варфарин (МНО = 2–3) или другие оральные антикоагулятны (дабигатран, апиксабан, ривароксабан), а также антиаритмическую терапию, которую можно усилить при частых еженедельных приступах. Второй период (контрольный, 3–6 мес. после абляции). В этот период в связи с заживлением ожоговой поверхности частота пароксизмов начинает снижаться. Пациенты продолжают принимать варфарин (МНО = 2–3), при благоприятном течение возможно смягчение антиаритмической терапии (например, переход с амиодарона на бета–блокаторы). В течение первых двух недель пациенты получают нестероидные противовоспалительные препараты. В случае сохранения частых (ежемесячных) пароксизмов ФП к концу 6 мес. после абляции пациенту показано проведение повторной абляции. Третий период (6 мес. и более после абляции). Включает длительное наблюдение. При отсутствии частых приступов пациенты должны получать аспирин и минимальную антиаритмическую терапию (бета–блокаторы). При отсутствии пароксизмов ФП в течение двух лет констатируется излечение пациента, отменяются антиаритмическая и антитромботическая терапия. Продолжение антикоагулянтной терапии через 2 мес. после абляции должно основываться на оценке риска тромбоэмболий (CHA2DS2–VASc), а не наличии или типе ФП в связи с возможными асимптомными эпизодами... [стр. 76 ⇒]

ФП (HRS/EHRA/ECAS, 2012). Если решается вопрос о прекращении антикоагулянтной терапии, то показано длительное мониторирование ЭКГ для выявления асимптомных тахиаритмий. Контрольные осмотры проводят через 3 мес. (холтеровское мониторирование, коррекция антиаритмической терапии) и 6 мес. (эхокардиография, холтеровское мониторирование, оценка эффекта операции). Если рецидивов ФП не было в течение двух лет, случай рассматривается как выздоровление. В настоящее время после абляции многим пациентам имплантируется устройство для длительного подкожного мониторирования («Reveal»), которые предоставляют объективную информацию о состоянии ритма пациента. Такие пациенты каждые три месяцы должны проходить консультацию аритмолога с целью опроса аппарата и коррекции медикаментозной терапии. Баллонная криоабляция устьев лёгочных вен может успешно выполняться у пациентов с неэффективной абляцией. Новой технологией является торакоскопическая эпикардиальная абляция. Она может выполняться у пациентов с предсердной дилатацией и при неэффективной ранее эндокардиальной абляции. Противопоказаниями является: ожирение 3 степени, наличие хронических бронхообструктивных заболеваний, перенесенное ранее кардиохирургическое вмешательство на открытом сердце. Для подготовки к этой процедуре необходимо за пять дней до операции перейти с приема варфарина на низкомолекулярный гепарин. Катетерная абляция АВ узла с имплантацией ЭКС. Показаниями к процедуре являются: 1. Частые (несколько раз в неделю) симптомные пароксизмы ФП, несмотря на приём препаратов для контроля ритма (амиодарон) или частоты (бета– блокаторы, дигоксин, антагонисты кальция) при условии невозможности хирургической коррекции сердечного заболевания или радикальной катетерной абляции ФП. 2. Хроническая ФП со среднесуточной ЧСС > 100 в минуту по данным холтеровского мониторирования на фоне медикаментов, контролирующих ЧСС в случае невозможности хирургической коррекции сердечного заболевания, радикальной катетерной абляции ФП или электрической кардиоверсии. [стр. 77 ⇒]

При необходимости активность новых антикоагулянтов можно контролировать по активированному частичному тромбопластиновому времени и протромбиновому времени (Miyares M.A., Davis K., 2012). Согласно данным мета-анализа существующих исследований прием дабигатрана ассоциировался с повышением риска острых коронарных синдромов по сравнению с варфарином, эноксапарином или плацебо, что требует осторожности применения препарата у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС (Uchino K., Hernandez A.V., 2012; Artang R. et al., 2013). Комбинация аспирина (75–100 мг) и клопидогрела (75 мг) снизила риск инсультов на 28 % по сравнению с монотерапией аспирином, однако на 57 % увеличился риск больших кровотечений (ACTIVE-A). Комбинированная терапия дезагрегантами может быть целесообразна при высоком риске инсульта и невозможности назначить пероральные антикоагулянты, если риск кровотечений невысок. Немедикаментозное лечение. В последние годы все шире применяют хирургические методы лечения (аритмологические операции). Их объём вырос за последние семь лет в десять раз и в настоящее время каждый седьмой пациент с ФП подвергается инвазивным вмешательствам, которые, в свою очередь, можно разделить на две группы: 1. Радикальные процедуры, направленные на устранение или изоляцию аритмогенных субстратов. Их целью является восстановление и сохранение синусового ритма или улучшение качества жизни пациента с ФП. Радикальные процедуры представлены катетерными вмешательствами, которые выполняются в рентгеноперационой (катетерные абляции), или кардиохирургическими вмешательствами, которые выполняются на «открытом сердце». 2. Паллиативная процедура — катетерная абляция АВ узла с имплантацией ЭКС (стратегия «ablate and pace»). Её целью является перевод пациента на искусственный ритм — ритм ЭКС, который будет регулироваться внутренними алгоритмами ЭКС. Катетерные абляции позволяют устранить анатомические структуры, инициирующие или поддерживающие ФП. Обычно процедура включает два или более компонентов: а) изоляция устьев лёгочных вен, где по современным представлениям располагается наиболее аритмогенный миокард; б) абляция аритмогенного фокуса, то есть участка, инициирующего каждый пароксизм аритмии; в) изоляция и фрагментация задней стенки левого предсердия, что позволяет уменьшить критическую массу возбуждаемого миокарда; г) абляция участков фрагментированного потенциала, что позволяет создать упорядоченное предсердное возбуждение; д) абляция ганглионарных сплетений левого предсердия для создания локальной вегетативной денервации. 76... [стр. 76 ⇒]

Показания для абляции фибрилляции предсердий являются следующие (ВНОА, 2013; HRS/EHRA/ECAS, 2007):  симптомная ФП, рефрактерная как минимум к одному антиаритмическому препарату (1 или 3 класса);  в редких случаях в качестве первоначальной терапии;  у некоторых пациентов с СН или сниженной фракцией выброса. Наличие тромба в левом предсердии, выявляемое при чреспищеводной эхокардиографии, является противопоказанием к катетерной абляции ФП вследствие повышенного риска дефрагментации тромба и тромбоэмболии. Показаниями для катетерной абляции в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина являются следующие ситуации:  частые приступы ФП (раз в 3 мес. и чаще) в течение года и более на фоне медикаментозного лечения;  вторично-хроническая ФП (возникающая после нескольких пароксизмов ФП);  первично-хроническая ФП (возникающая без анамнеза предшествующих пароксизмов) продолжительностью 6 мес. и более. Обследование пациентов с ФП, направляемых на абляцию, обязательно должно включать: эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, гормональный тиреоидный профиль (ТТГ, Т3, Т4) для исключения гипертиреоза, чреспищеводную эхокардиографию, коронарографию у пациентов старше 50 лет или в случае жалоб на ангинозные боли. Подготовка пациентов к катетерной абляции заключается в назначении варфарина не менее чем за месяц до процедуры, поддерживая МНО в диапазоне 2–3 (нежелателен дабигатран [Hito I., et al., 2013]) а также в назначении амиодарона или соталола (исключая пациентов, имеющих частую предсердную экстрасистолию > 5000 в сутки, у которых будет проводиться абляция триггерного участка). Противопоказаниями для катетерной абляции ФП являются следующие ситуации:  возраст > 70 лет;  постоянная ФП > 5 лет;  левое предсердие > 60 мм;  ХСН III–IV ФК;  уменьшение фракции выброса левого желудочка < 50 %;  некорригированная патология сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца, ИБС);  выраженные коморбидные заболевания;  ожирение 3 степени (индекс массы тела ≥ 40);  аутоиммунные заболевания, онкология;  3 мес. после острого соматического заболевания;  6 мес. после операций на коронарных сосудах, достижения эутиреоза;  12 мес. после операций на клапанах сердца. 77... [стр. 77 ⇒]

У пациентов с ФП и широкими QRS ресинхронизирующая терапия также снижает смертность и повышает фракцию выброса левого желудочка (Upadhyay G.A. et al., 2008; Wein S. et al., 2010). Абляция АВ соединения и ресинхронизирующая терапия у пациентов с персистирующей ФП, СН, ФВЛЖ ≤ 35 % и QRS ≥ 120 мс снижает смертность по сравнению с контролем ЧСС медикаментами (CERTIFY). Эффективной тактикой лечения ФП может быть катетерная абляция, позволяющая устранить аритмию, улучшить функцию левого желудочка и физические возможности (Khan M.N. et al., 2008; Dagres N. et al., 2011; Bortone A. et al., 2013). В то же время эффективность абляции при поражениях сердца снижается. СН и дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ < 40%) считают факторами риска тромбоэмболий при постоянной и рецидивирующей ФП. Синдром предвозбуждения желудочков. Экстренная электрическая кардиоверсия для купирования ФП показана больным с синдромом WPW и ЧСС > 250 в мин (рис. 3.4) и/или нестабильной гемодинамикой. При стабильной гемодинамике медикаментозную кардиоверсию предпочтительнее проводить прокаинамидом. Возможно использовать амиодарон, пропафенон, хинидин, дизопирамид. Внутривенное введение препаратов, замедляющих проведение по АВ соединению (сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем), противопоказано. В связи с риском ускорения тахиаритмии и фибрилляции желудочков не показано внутривенное введение амиодарона (AHA/ACC/HRS, 2014). Для предупреждения приступов ФП с высокой ЧСС необходимо направить пациента в специализированное отделение для проведения радиочастотной абляции дополнительного пути проведения. После абляции дополнительного пути проведения могут потребоваться ААП для профилактики ФП. При невозможности абляции дополнительного пути проведения и опасной тахикардии показана профилактика препаратами IC класса. [стр. 82 ⇒]

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ РЧА является методом выбора при АВУРТ после ее первого рецидива, но если тахикардия сопровождалась выраженной симптоматикой и пациент ведет очень активный образ жизни, врач может объяснить пациенту преимущество и риск абляции, не дожидаясь второго эпизода. Страх эпизода АВУРТ ухудшает качество жизни таких пациентов и может быть показанием к катетерной процедуре. Женщинам детородного возраста не следует постоянно принимать антиаритмические препараты, у них эффективной будет катетерная абляция. Предпочтительным подходом является абляция медленного пути на синусовом ритме (см. рис. 22.18). В специализированных центрах абляция медленного пути может быть осуществлена с незначительным риском возникновения АВ-блокады (‹ 0,5%) и с эффективностью 98% [202]. Является спорным, лучше ли проводить абляцию атипичной АВУРТ (медленныймедленный или быстрый-медленный типы) с эксцентрическими ретроградными параметрами предсердной активации (наиболее ранние электрограммы во время ВА-проведения, записанные на расстоянии 5-15 мм) внутри коронарного синуса или путем стандартной методики на медленном пути проведения в треугольнике Коха [211-214]. Рецидивы АВУРТ после абляции медленного пути проведения наблюдаются менее чем 2% случаев и все они обычно могут быть устранены при повторной процедуре [1, 3, 222]. Также был опубликован более пессимистичный взгляд со стороны единичного центра [224]. Результаты работы аритмологического отделения должны быть известны врачам, которые направляют туда пациентов на лечение. Устранение АВУРТ может быть достигнуто у 100% пациентов при воздействии на быстрый путь проведения у тех больных, у которых медленный путь не может быть подвергнут абляции [223]. Риск возникновения АВ-блокады во время абляции быстрого пути проведения выше, чем при воздействии на медленный проводящий путь. При наличии опыта, начиная с очень низких температур и при их очень медленном нарастании, риск этого минимален и является меньшим, чем исходно приведенные 5% [223]. [стр. 1724 ⇒]

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПРИ БЕССИМПТОМНОМ WPW-СИНДРОМЕ Абляция у асимптомных пациентов с ЭКГ-картиной WPW спорна. Пациентов, профессионально занимающихся спортом и представителей некоторых профессий, предпочтительно лечить. Если предвозбуждение персистирует и проведение через ДПП остается очевидным, может быть проведено электрофизиологическое исследование для оценки профиля риска (антероградный рефрактерный период ДПП, индуцируемость тахикардии, наличие множественных ДПП и наиболее короткий предвозбужденный интервал R-R при ФП). В одном исследовании тахиаритмии индуцировались у 29% пациентов с бессимптомным WPW, у 15% развивались АВРТ или ФП в периоде наблюдения. Двое из восьми пациентов с развившейся ФП были успешно реанимированы по поводу остановки сердца, и еще один скончался внезапно; у всех троих отмечались индуцированные АВРТ и множественные ДПП [263]. Пациенты с бессимптомным, но индуцируемым WPW, в возрасте ≤ 35 лет были рандомизированы в группу РЧА ДПП и группу без лечения. В ходе среднего периода наблюдения в течение 7 мес 5% пациентов после абляции и 60% в контрольной группе имели аритмические эпизоды. Пациенты с бессимптомным WPW в возрасте 5-12 лет с индуцируемой АВРТ и ФП во время электрофизиологического исследования также были рандомизированы в группу абляции и группу без лечения. В период наблюдения аритмические эпизоды возникли у 5% детей в группе абляции и в 12% в контрольной группе. Двое детей в контрольной группе имели ФЖ, и 10-летний мальчик скончался внезапно. Аритмические эпизоды также возникали в период наблюдения у 8% пациентов без индуцируемой АВРТ и ФП [285]. Как уже обсуждалось [286], представляется достаточно сложным, особенно у детей, определить, является ли у некоторых пациентов течение синдрома WPW бессимптомным либо некоторые, предположительно неспецифические, симптомы связаны с тахиаритмией. Прежде чем направить пациента с бессимптомным WPW на абляцию, кардиолог должен иметь данные об эффективности и частоте осложнений центра, где будет проведено вмешательство, хотя такая информация редко имеется в открытом доступе. Методические рекомендации Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов (ESC/AHA/ACC) рассматривают катетерную абляцию в бессимптомных случаях WPW как показания IIа класса с уровнем доказанности В [1]. У детей старше пяти лет данный показатель рассматривается NASPE Expert Consensus Conference как класс IIb и как класс III (не показано) у детей в возрасте ≤ 5 лет [287]. [стр. 1750 ⇒]

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПОСЛЕ АБЛЯЦИИ ОЧАГОВ ВОЗБУЖДЕНИЯ В ЛЕВОМ ПРЕДСЕРДИИ После процедур абляции ЛП вероятность возникновения ФП и предсердной тахикардии составляет 45% в течение первых 3 мес, несмотря на прием антиаритмических препаратов [99]. Во многих случаях ранние рецидивы ФП после абляции являются транзиторными и возникают из-за воспаления вследствие радиочастотного воздействия, повреждения нервных окончаний, что вызывает дисбаланс вегетативной сердечной регуляции. Отсроченный эффект абляции связан с "созреванием" очагов повреждения. Ранние рецидивы ФП чаще всего исчезают через 3 мес после разрешения воспаления и восстановления автономной регуляции, без необходимости повторных абляций. Поэтому антиаритмические препараты необходимы для подавления ранних рецидивов ФП в первые 13 мес после абляций или если аритмия рецидивирует после прекращения приема препаратов. Обычно используются те же препараты, которые ранее были неэффективными, поскольку после абляции их эффективность может увеличиваться. Амиодарон считается наиболее часто назначаемым препаратом, учитывая его антифибрилляторное действие и способность замедлять АВ-проведение. Синергичный эффект пропафенона, фле-каинида или соталола продемонстрирован в исследовании 5А (AntiArrhyth-mics After Ablation of Atrial fibrillation / Антиаритмики после абляции фибрилляции предсердий). Использование антиаритмических препаратов увеличивает вероятность удержания синусового ритма приблизительно на 30% [329]. [стр. 1832 ⇒]

МЕТОДЫ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ УСТРАНЕНИЕ ТРИГГЕРОВ ПРИ "ТОЧЕЧНОЙ" (ФОКУСНОЙ) АБЛЯЦИИ Первоначально целью абляции ФП считалось устранение в легочных венах фокальных триггеров методом прямой их абляции [93]. Однако проведение абляции триггера возможно только при наличии эктопической активности, которая не всегда легко провоцируется во время вмешательства (стимуляцией, фармакологическими тестами и т.д.) [415]. Кроме того, аритмогенными могут быть множественные зоны внутри одной легочной вены, а также сразу несколько легочных вен. Абляция внутри легочной вены может приводить к формированию в ней рубцовой ткани и стенозированию и/или окклюзии легочной вены. [стр. 1851 ⇒]

Линейная абляция проводится между анатомическими или функциональными структурами для разделения этих областей и предотвращения формирования re-entry. Предлагалось множество конфигураций линейных воздействий, однако предсказать, какая конфигурация более предпочтительна для конкретного пациента, было сложно [433-436]. Типичными линиями воздействий являются: линия крыши ЛП (соединяет верхние ЛВ), "митральная" линия или линия "левого истмуса" (соединяет нижнюю левую ЛВ с кольцом МК) (см. рис. 29.46). Абляция "истмуса" ЛП теоретически дает несколько преимуществ над другими линиями повреждений [436]. Это короткая линия, но создает непрерывное длинное воздействие вместе с абляцией ЛВ и не препятствует нормальной активации предсердий на синусовом ритме. Кроме того, ее близость к коронарному синусу позволяет позиционировать катетер на обеих сторонах от линии воздействия для проверки состоятельности линии. Но, несмотря на эти особенности, абляция в этой области требует 20-25-минутного радиочастотного воздействия, в 68% необходима абляция со стороны коронарного синуса. Из-за близкого расположения огибающей артерии, возможно ее повреждение с исходом в острый стеноз, при котором может потребоваться немедленное интервенционное вмешательство [437]. Передняя линия (от линии крыши до митрального кольца) может проходить через место отхождения пучка Бахмана. Это плотное мышечное соединение между ПП и ЛП - наиболее быстрое соединение между предсердиями, и добиться блокады проведения в этой области непросто (из-за толщины ткани). Однако формирование блокады проведения в передней линии приведет к раздвоению P волны на синусовом ритме, а одновременное создание линий крыши и истмуса ЛП приведет к полной изоляции ушка ЛП [438]. Задняя линия (между септальными и латеральными ЛВ через заднюю стенку ЛП) при абляции с применением высокой мощности воздействия может приводить к формированию предсерднопищеводной фистулы [439]. При создании линейных воздействий крайне важным является непрерывность и трансмуральность воз--действия. В некоторых случаях создание блокады проведения через линейное воздействие может быть затруднительным, может увеличивать риск вмешательства (в особенности риск тампонады, инсульта и формирования фистулы). Несостоятельные линейные воздействия могут обладать дополнительным проаритмогенным эффектом, предрасполагая к возникновению предсердных тахикардий с участием щелей проведения и высокой частотой желудочковых ответов (рис. 29.47) [440-442]. Для предотвращения ятрогенных осложнений необходимо проверять состоятельность линий, но даже первоначально "завершенное" линейное воздействие не исключает восстановления электрического проведения в дальнейшем. Спланированный набор линейных повреждений может предотвращать формирование кругов макро re-entry, приводящих к ЛП трепетанию. Частота возникновения re-entry тахикардий варьирует в разных исследованиях (и центрах), что частично объясняется различиями в анатомическом расположении линий абляций. [стр. 1853 ⇒]

АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ СПОСОБЫ МОДИФИКАЦИИ ОЧАГА АРИТМИИ Позднее были предложены другие методы модификации субстрата аритмии. Предлагалось проведение абляций в зонах со сложными фракционированными электрограммами без выполнения изоляции ЛВ [445]. Не до конца понятен механизм положительного влияния абляции этих зон, однако результаты выполнения такой абляции в отдельных центрах достаточно оптимистичны. Интересен тот факт, что доминирующим механизмом рецидивов аритмий после таких абляций являются аритмии из ЛВ [446-450]. Некоторые группы исследователей описывают результаты абляции ганглионарных сплетений (участки в предсердиях, стимуляция которых вызывает вагусный ответ), выполняемой дополнительно к изоляции ЛВ [451-453]. Однако отдаленные результаты абляции только ганглиев еще не представлены. [стр. 1854 ⇒]

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ При пароксизмальной ФП должно быть достаточно оснований для проведения сложной процедуры абляции, связанной с тяжелыми осложнениями. В большинстве центров и в соответствии с рекомендациями по ФП абляция должна проводиться в случае частых симптомных пароксизмов ФП, резистентных к антиаритмической терапии препаратами I или III классов [481]. Абляция показана только при симптомной ФП, так как преимущества абляции ФП еще не были продемонстрированы при бессимптомных формах аритмии. Успех катетерной абляции обычно составляет 70-90% (табл. 29.15) [482]. Таблица 29.15. Рандомизированные контролируемые исследования по сравнению радиочастотной абляции, антиаритмической терапии и отсутствию терапии при фибрилляции предсердий Исследование Коли[номер в списке чество литературы] паци... [стр. 1858 ⇒]

Примечания. 1 - все пациенты в группе абляции получали антиаритмические препараты. 2 пациенты в группе контроля получали амиодарон и имели до 2х кардиоверсий (по требованию) в течение первых 3 мес; амиодарон отменялся, если пациенты находились на синусовом ритме через 3 мес. 3 - с сахарным диабетом, тип 2. 4 - без предшествующего использования амиодарона, но "неэффективные" препараты включали в себя β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и дигоксин в сочетании с препаратами IA и IC классов. 5 - через 1 год; недопустимо в течение 1 года наблюдения. 6 - представлено на конференции Heart Rhythm Society в мае 2009 года. 7 - включая β-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Во всех исследованиях период наблюдения составлял 1 год. Обозначения: ААП - антиаритмические препараты; APAF - Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation study (Исследование абляции пароксизмальной фибрилляции предсердий); A4 - Atrial fibrillation Ablation versus AntiArrhythmic drugs (Абляция фибрилляции пресердий против антиаритмических препаратов); CACAF - Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study (исследование катетерная абляция для лечения фибрилляции предсердий); ОАЛВ - окружная абляция легочных вен; КТИ - кавотрикуспидальный истмус; ИЛВ - изоляция легочных вен; RAAFT - Radiofrequency Ablation Atrial Fibrillation Trial (Исследование радиочастотная абляция фибрилляции предсердий). В недавнем метаанализе 4 небольших рандомизированных исследований, сравнивающих результаты абляции и медикаментозной терапии, после абляции ФП была устранена у 162 из 214 пациентов (75,7%), эффективность медикаментозной терапии составила 18,8% (41 из 218... [стр. 1859 ⇒]

Кроме того, в группе катетерной абляции наблюдалось меньше неблагоприятных событий. Однако среди этих исследований наблюдается выраженная неоднородность в выборках пациентов, отмечается различие критериев включения и исключения, различия в способах вмешательств и в группах медикаментозной терапии, а также различия в уровне специалистов (табл. 29.15) [482-489]. В настоящее время проводятся крупные проспективные многоцентровые рандомизированные исследования: например, исследования RAAFT (Radiofrequency Ablation versus Antiarrhythmic Drugs for Atrial Fibrillation Treatment / Радио-частотная абляция против антиаритмической терапии при фибрилляции предсердий) и CACAF 2 (Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation-2, Катетерная абляция для лечения фибрил-ляции предсердий-2), изучающие возможность абляции ФП как метода лечения первой линии. Другие рандомизированные исследования также изучают роль катетерной абляции в сравнении с другими методами лечения, контролем частоты ритма и антикоагуляции: например, исследования CASTLE AF (Catheter Ablation versus Standard conventional Treatment in patients with LEft ventricular dysfunction and Atrial Fibrillation / Катетерная абляция против стандартной общепринятой терапии у пациентов с дисфункцией ЛЖ и фибрилляцией предсердий) и CABANA (Catheter ABlation Versus ANtiarhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation / Катетерная абляция против антиаритмической терапии фибрилляции предсердий). Абляция персистирующей или постоянной ФП является более сложной задачей [490, 491]. Поэтому для определения показаний к выполнению абляции требуются более серьезные основания. Однако есть основания предполагать, что у пациентов с осложнениями вследствие ФП абляция, как метод первичной терапии, может иметь преимущества; например, пациенты с СН, даже при отсутствии явных симптомов. ФВ после абляции может повышаться на 20% при удерживании синусового ритма (значительно лучшие результаты по сравнению со стратегией "абляции и стимуляции") [табл. 29.16, рис. 29.50] [90, 492-496]. Результаты абляции персистирующей и хронической ФП обнадеживают, но зачастую требуется несколько попыток абляции [425, 491]. Однако эти вмешательства продолжительны, технически сложны и связаны с высоким риском осложнений по сравнению с процедурой только изоляции ЛВ. [стр. 1860 ⇒]

А. Автоматический наружный дефибриллятор Применение автоматического наружного дефибриллятора (AНД) может быть эффективным при его использовании в  течение нескольких минут после возникновения фибрилляции желудочков (ФЖ). AНД является эффективным, безопасным и  быстрым методом проведения дефибрилляции больным, у  которых «сердечный арест» возникает вне стационара [54, 55]. Местонахождение соответствующего устройства имеет крайне важное значение для уменьшения времени от  начала остановки сердца до  начала проведения дефибрилляции. Усилия федеральных властей, властей штатов и  округов направлены на  размещение AНД в  школах, спортивных сооружениях, местах с  высокой плотностью населения, аэропортах, а также на самолетах и транспортных средствах полицейских и пожарных [56—58]. Б. Катетерная абляция Рекомендации Класс I 1. Катетерная абляция показана пациентам, не относящимся к группе низкого риска развития ВСС, указанной выше, перенесшим ранее резистентную к  ААП мономорфную ЖТ; пациентам не переносящим ААТ, или тем, кто отказываются длительно ее получать (С). 2. Катетерня абляция показана пациентам с рецидивирующей ЖТ по механизму re-entry по ножкам пучка Гиса (bundle branch reentry) (C). 3. Катетерная абляция показана в  качестве дополнительной терапии пациентам с  ИКД, которые перенесли несколько эпизодов шоковых разрядов в  результате продолжительной ЖТ; при этом перепрограммирование устройства и/или изменение лекарственной терапии неэффективно и/или неприемлемо, а  также пациентам, которые отказываются длительно получать ААТ [59, 60]  (C). 4. Катетерная абляция показана пациентам с  синдромом WPW, реанимированным после остановки сердца в  результате развития фибрилляции предсердий с  частым антероградным проведением через дополнительный проводящий путь и  последующей трансформацией в ФЖ  [61] (B). Класс IIa 1. Катетерная абляция может быть показана пациентам, не  относящимся к  группе низкого риска ВСС, указанной выше, имеющим симптоматическую неустойчивую мономорфную ЖТ, резистентную к  ААТ; пациентам, не  переносящим ААТ, или тем, кто отказываются длительно ее получать (C). 2. Катетерная абляция может быть показана пациентам, не  относящимся к  группе низкого риска ВСС, указанной выше, имеющим симптоматическую частую мономорфную резистентную к ААТ ЖЭ; пациентам, не переносящим ААТ, или тем кто отказывается длительно ее получать (C). 3. Катетерная абляция может быть показана пациентам с  феноменом WPW, с  величиной эффективного рефракторного периода дополнительного АВ-соединения менее 240  мс  [61] (B). [стр. 11 ⇒]

Такая фракционная абляция так же, как и традиционная, происходит поверхностно – на уровне эпидермиса, поэтому она малоэффективна в коррекции морщин и рубцов. В случае средней и глубокой дермальной абляции происходит вапоризация дермы сосочкового и сетчатого слоев с мгновенной контракцией (сжатием) участка абляции. Больший эффект контракции присущ СО2 лазерам. Кроме того, СО2 лазеры формируют вокруг "колодца" абляции и под ним зону коагуляции, снижая степень кровотечения и пропотевания лимфы. Принцип глубокой и средней фракционной абляции реализован в лазере. Механизм действия фракционной абляции на кожу имеет много общего с механизмом действия неаблятивного фракционного фототермолиза. При воздействии сфокусированного лазерного луча формируется микроповреждение в виде столбика (конуса), перпендикулярного поверхности кожи. Клетки, окружающие участок микроповреждения, оказываются в состоянии теплового шока и в первые часы после процедуры начинают активно синтезировать шапероны – белки теплового шока. Функции этих белков – внутриклеточный протеолиз, активация пролиферации или апоптоза клеток, привлечение в зону повреждения иммунных клеток. В результате работы белков HSP70, HSP47, HSP90 часть клеток кожи, неспособных к активному функционированию и являющихся своеобразным "балластом" для организма, погибают в процессе апоптоза. Другая часть клеток начинает активно делиться, пролиферировать и участвует в разрешении участка микроповреждения. Эпидермис в зоне повреждения восстанавливается в течение нескольких часов или дней, причем скорость его восстановления зависит от диаметра микроповреждения. Так, при диаметре 140 мкм заживление происходит в течение 12–36 ч, 300 мкм – 54–96 ч, 500 мкм – 3–5 дней и 1,25 мм – 5–10 дней. Фраксельный лазер формирует микрозоны абляции диаметром не более 200 мкм даже при использовании максимальных энергий, что очень важно для быстрой реабилитации и минимизации рисков осложнений. Лечебные эффекты: очищающий, реэпителизирующий, омолаживающий. Показания: активный возрастной кератоз, гиперпигментации, морщины средней глубины без избытка кожи. Лазерная эпиляция – это самый современный метод удаления нежелательных волос. Принцип воздействия основан на свойствах лазерного луча избирательно воздействовать на волос и волосяной фолликул. При их повреждении прекращается рост конкретного волоса. В современных лазерных аппаратах для эпиляции используется три вида лазеров: Nd-qsw (неодимовый), александритовый и диодный. [стр. 51 ⇒]

Стремление хирургов к минимально инвазивному характеру вмешательства, более высокие требования пациентов к косметическому результату лечения и возможности дифференцированного анатомо-физиологического подхода к оперативным вмешательствам привели к развитию эндоваскулярных методик в лечении пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей. В настоящее время методы эндоваскулярного лечения варикозной болезни можно разделить на две группы: 1) методы термической абляции вен; 2) методы нетермической абляции вен. К методам эндовенозной термической абляции относятся: радиочастотная абляция, лазерная облитерация, паровая абляция, микроволновая абляция. Последние две методики не получили своего распространения в Российской Федерации. К методам эндовенозной нетермической абляции относятся: химическая абляция (склеротерапия, абляция при помощи цианоакрилатного клея) и механохимическая абляция (методика ClariVein). В Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.  Пирогова эндовенозная термооблитерация выполняется с 2002 г. Накоплен опыт лечения более 10 000 пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей с использованием лазерной и радиочастотной абляции. В институте усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И.  Пирогова созданы тематические циклы, посвященные эндовенозной лазерной облитерации и радиочастотной абляции в лечении патологии вен нижних конечностей. Результаты отдаленных наблюдений показывают эффективность этих методик в лечении ХЗВ. По нашим данным, полная облитерация вен в отдаленном периоде достигается не менее чем у 95% оперированных больных. [стр. 103 ⇒]

). Существенным недостатком использования “радиального” волоконно-оптического световода по мнению многих специалистов является недостаточная его эффективность при лазерной абляции варикозных вен диаметром более 1 см. Так, изолированное радиальное распределение лазерной энергии на внутреннюю стенку сосуда, осуществляемое в виде тонкого кольца при использовании высоких уровней энергии, создает локальную зону значительного повышения температуры, что вызывает быстрый процесс карбонизации, приводит к залипанию световода, увеличению глубины некроза сосудистой стенки, ее перфорации и возможным осложнениям. Использование же низких уровней лазерной энергии при абляции вен диаметром более 1 см даже после внедрения во флебологическую практику волоконно-оптических световодов следующего поколения, дающих радиальное распределение лазерной энергии на внутреннюю стенку сосуда в виде 2-х локальных тонких колец в ряде случаев проводит к явлениям тромбофлебита, оказывается недостаточным и дает рецидив. Другим недостатком разработанных компанией Biolitec (США)“радиальных” волоконно-оптических световодов является относительно высокая их стоимость. Цель: Целью исследования стала разработка нового устройства для эндолюминальной лазерной абляции, повышающего эффективность термической облитерации варикозных вен нижних конечностей различного диаметра, при существенном снижении себестоимости процедуры. Материал и методы: Это достигается тем, что эндолюминальная абляция варикозных вен нижних конечностей осуществляется новым устройством для эндолюминальной лазерной абляции сосудов, представляющим собой герметичную конструкцию выполненную с возможностью размещения в кровеносном сосуде и содержащее: оптическое волокно с удлиненной осью, оконцованное с одной стороны оптическим коннектором, служащим для соединения с лазерным аппаратом, и содержащее с другой стороны оптический наконечник, формирующий диаграмму распределения излучения одновременно с торцевой стороны с распределением энергии вдоль оси волоконно-оптического световода и боковой поверхности головки, в виде циркулярно сформированного сплошного поля лазерного излучения заданной ширины, зависящей от особенностей конструктивного исполнения излучающих поверхностей оптического наконечника в зависимости от диаметра варикозно измененной вены. Результаты и их обсуждение: Эндолюминальная лазерная абляция магистральных стволов с использованием разработанного волоконно-оптического световода, дающего одновременно два энергетических потока на этапе клинической апробации выполнена у 18 пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей С2, при диаметре БПВ ниже сафено-феморального соустья от 1 до 2.0 см. Перевязка сафено-феморального соустья выполнялась во всех случаях. Анализ получен398... [стр. 398 ⇒]

Ряд исследований с использованием имплантируемых кардиомониторов показал, что после радичастотной абляции регистрируется большое количество асимптомных эпизодов. Так Е. А. Покушалов и соавторы использовали ИКМ для оценки рецидивов ФП после радиочастотной абляции и показали, что только в 32% симптомы пациентов были связаны с ФП, а в остальных случаях регистрировался синусовый ритм или предсердная экстрасистолия, и у 13% пациентов ФП носила полностью асимптомный характер (31). В другом исследовании DISCERN AF, где использовался ИКМ до и после радиочастотной изоляции, было выявлено до 12% пациентов только с асимптомными пароксизмами ФП, а отношение асимптомных к симптомным пароксизмам увеличилось с 1.1 до 3.7 после операции (32). Выявление эпизодов нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде также играет важную роль в стратегии ведения пациентов (21,22). Так в одном пилотном исследовании было показано, что более предпочтительна ранняя повторная абляция при наличии ФП, запускаемой предсердными тахикардиями (трепетанием предсердий) или предсерной экстрасистолией, которые регистрировались по данным ИКМ (33). Таким образом, в последние годы все большее место в диагностике повторных эпизодов ФП после радиочастотной абляции занимает использование ИКМ, что позволяет объективно оценить эффективность катетерной абляции ФП (23–26, 30). В последнее время появляется все больше данных о том, что радиочастотная абляция при ФП становится более эффективным методом, чем антиаритмическая лекарственная терапия, при этом количество рецидивов ФП после операции в раннем и долгосрочном периоде остается значительным (34). Имплантируемые кардиомониторы существенно повышают точность регистрации эпизодов ФП, особенно когда они являются асимптомными. Это позволяет очень точно определить процент фибрилляции предсердий за весь период наблюдения (AF burden) пациента и влияние на долгосрочный результат, это было продемонстрировано в исследовании, где при анализе данных 613 пациентов после радиочастотной катетерной абляции было выявлено, что AF burden более 4,5% в период 3 месяцев после процедуры РЧА является значимым предиктором неэффективности. Таким образом, использование ИКМ в диагностике рецидивов ФП после РЧА процедуры позволяет выбрать правильную стратегию и тактику ведения пациента в раннем послеоперационном... [стр. 148 ⇒]

Как правило, субстратом ЖТ является рубцовая ткань (389). Целью катетерной аблации в данном случае является перешеек с медленным проведением (критическая точка) в круге ре-энтри ЖТ. Круг ре-энтри может занимать несколько сантиметров с вовлечением эндокарда, миокарда и эпикарда и иметь сложную трехмерную структуру (390, 391). Субстрат-ассоциированная ЖТ в типичных случаях является мономорфной, и у одного пациента могут быть индуцированы несколько типов морфологии ЖТ. Морфология QRS зависит от точки выхода, где волны ре-энтри уходят от зоны рубца и деполяризуют миокард желудочков. Анализ поверхностной ЭКГ с эпизодами клинически значимой ЖТ может быть полезным во время картирования и выполнения процедуры абляции. В случае неишемической кардиомиопатии морфология QRS позволяет выявить пациентов, которым с большей долей вероятности потребуется эпикардиальная абляция (392–395). Выполнение МРТ сердца перед процедурой абляции обеспечивает неинвазивную оценку аритмогенного субстрата у пациентов с ИМ в анамнезе (396) и у пациентов с эпикардиальной ЖТ (397). О полиморфной ЖТ говорят при постоянно меняющейся морфологии QRS, часто в сочетании с острой ишемией миокарда, приобретенными или наследственными каналопатиями или желудочковой гипертрофией. У части таких пациентов, не отвечающих на медикаментозную терапию, полиморфная ЖТ с триггером в системе Пуркинье может быть устранена с помощью катетерной абляции (398, 399). Система трехмерного электроанатомического картирования позволяет локализовать патологические рубцовые изменения миокарда и выполнить катетерную абляцию на синусовом ритме (абляция субстрата) без индукции ЖТ, которая может сопровождаться нарушениями гемодинамики. У пациентов с ЖТ и нестабильной гемодинамикой можно использовать неконтактную систему картирования. Существует несколько техник, в том числе точечная абляция в области выхода возбуждения из круга re-entry, нанесение линейных поражений или абляция в зоне патологической активности миокарда с целью гомогенизации рубца (400–403). Картирование и абляция ЖТ из эпикардиального доступанаиболее часто выполняются пациентам с ДКМП (404) или АДПЖ (405). Пациенты с ДКМП и повторяющимися желудочковыми НРС должны получать оптимальную терапию сердечной недостаточности иАПФ, бета-блокаторами и антагонистами минералокортикоидов, согласно действующим рекомендациям лечения хронической сердечной недостаточности (406). Назначение Амиодарона следует рассмотреть... [стр. 397 ⇒]

Для обоих типов ЖТ первой линией терапии является катетерная абляция, которая должна выполняться в специализированных центрах (468–470). ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса обычно наблюдается у пациентов с ранее существовавшими нарушениями внутрижелудочкового проведения, включая удлинение интервала H-V и блокаду ножки пучка Гиса (420, 463, 471). Такая тахикардия хорошо поддается лечению с помощью катетерной абляции, по крайней мере, в специализированных центрах. Чаще всего выполняют абляцию правой ножки, реже левой ножки пучка Гиса, результатом чего является отсутствие индуцируемой ЖТ и, по сути, полное излечение заболевания(420, 463, 472). Имплантация ИКД таким пациентам без структурной патологии сердца обычно не рекомендуется. У небольшого числа пациентов идиопатическая ЖЭ / ЖТ могут возникать в области папиллярных мышц ПЖ или ЛЖ (473–475). Для ЖТ, источником которой является задняя папиллярная мышца ЛЖ, характерна морфология по типу БПНПГ, смещение оси QRS вверх вправо или влево и шириной QRS > 150 мс(473). Если лечение блокаторами натриевых каналов (класс IC) и (или) ББ оказалось неуспешным, прибегают к катетерной абляции, которая обычно дает нужный эффект (475). Однако при выполнении абляции в зоне папиллярных мышц достаточно сложно обеспечить стабильное положение катетера, в связи, с чем рекомендуется транссептальный доступ и контроль с помощью внутрисердечной ЭхоКГ. Абляция может осложниться митральной регургитацией, которая встречается редко. Около 5% всех идиопатических ЖЭ / ЖТ возникают в области кольца митрального клапана (432, 476–478). Для них характерна морфология БПНПГ, персистирующая волна S в отведении V6 и расположение переходной зоны в отведении V1, а в некоторых случаях и между отведениями V1 и V2. Порядка 8% всех идиопатических ЖЭ / ЖТ возникают в области кольца трехстворчатого клапана (478). В этом случае отмечают морфологию БЛНПГ и отклонение оси QRS влево. При отсутствии эффекта от лечения противоаритмическими препаратами класса IC и(или) ББ, выполняют катетерную абляцию (в специализированных центрах) с предварительным активационным или стимуляционным картированием в нескольких точках, которая показала свою эффективность при локализации ЖТ как в области кольца митрального, так и трехстворчатого клапана [581]. [стр. 403 ⇒]

Показания к процедурам катетерной абляции Катетерная абляция была внедрена в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий, заменив многие хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии. Применение разрядов постоянного тока (дефибрилляции) для абляции в настоящее время почти не используется. Кроме радиочастотной абляции (РЧА), имеются и другие источники энергии, но данные рекомендации описаны и показывают эффективность только радиочастотной энергии для абляции. I. Радиочастотная катетерная абляция или модификация атриовентрикулярного соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях Катетерная абляция атриовентрикулярного соединения (вызывающая полную атриовентрикулярную блокаду) широко известна как метод контроля ответа желудочков у пациентов с плохо контролирующейся частотой сокращений сердца на фоне медикаментозной терапии. Недавно для контроля желудочкового ответа стали применять селективную абляцию заднеперегородочного или среднеперегородочного путей, идущих к атриовентрикулярному узлу, что не вызывает полной атриовентрикулярной блокады. Эффективность создания полной атриовентрикулярной блокады посредством РЧА атриовентрикулярного соединения составляет 70–95 %, обычно – 90 % или более. Частота осложнений, как правило, не превышает 2 %, смертность составляет менее 0,1 %. Отсроченная внезапная смерть может последовать за абляцией атриовентрикулярного соединения, однако при использовании радиочастотной абляции это случается реже, чем... [стр. 15 ⇒]

IV. Радиочастотная катетерная абляция дополнительных путей проведения Катетерная абляция больных с синдромом WPW Перед катетерной абляцией ДПП выполняется ЭФИ, цель которого – подтверждение наличия ДПП, определение его электрофизиологических характеристик и роли в формировании тахиаритмии. После определения локализации ДПП выполняется РЧА ДПП с использованием управляемого абляционного катетера. В большинстве наблюдений первичная эффективность катетерной абляции ДПП составила приблизительно 95 %. Эффективность при катетерной абляции ДПП, локализованных в боковой стенке левого желудочка, немного выше, чем при катетерной абляции ДПП другой локализации. Рецидивы проведения по ДПП возникают приблизительно в 5 % случаев, что связано с... [стр. 17 ⇒]

В этих исследованиях в одну из подгрупп вошли пациенты с АВРТ. Полученные данные не позволяют провести сравнительный анализ эффективности этих препаратов. Препараты, используемые при лечении АВРT, включают любые лекарственные средства, которые либо меняют проведение через ПЖУ (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, дигоксин), либо - проведение по предсердиям, желудочкам или ДПЖС (противоаритмические препараты классов Ia, Ic или III). Примечательно, что ни в одном из исследований не изучалась эффективность постоянного перорального приема бетаблокаторов при лечении АВРТ и/или WPW синдрома. Отсутствие исследований, специально изучающих роль бета-блокаторов в профилактике пароксизмов тахикардии при WPW синдроме, связано с тем, что для таких пациентов методом выбора лечения является катетерная абляция. Несмотря на отсутствие данных клинических исследований, постоянная пероральная терапия бета-блокаторами может использоваться в лечении больных с синдромом WPW, так как при электрофизиологическом исследовании была выявлена неспособность дополнительного пути к быстрому проведению в антероградном направлении. VIII.2. Катетерная абляция больных с синдромом WPW. Перед катетерной абляцией ДПЖС выполняется ЭФИ, целью которого является подтверждение наличия дополнительного пути, определение его электрофизиологических характеристик и роли в формировании тахиаритмии. После определения локализации дополнительного пути выполняется РЧА ДПЖС с использованием управляемого абляционного катетера. Не проводилось проспективных рандомизированных клинических исследований, в которых оценивалась безопасность и эффективность катетерной абляции ДПЖС, хотя о результатах катетерной абляции дополнительных путей сообщалось в большом количестве одноцентровых исследований, одном многоцентровом исследовании и нескольких проспективных наблюдениях. В большинстве наблюдений первичная эффективность катетерной абляции ДПЖС составила приблизительно 95%. Эффективность при катетерной абляции ДПЖС, локализованных в боковой стенке левого желудочка, немного выше, чем при катетерной абляции дополнительных путей другой локализации. Рецидивы проведения по ДАВС возникают приблизительно в 5% случаев, что связано с уменьшением отека и воспалительных изменений, обусловленных... [стр. 317 ⇒]

Повторная РЧА, как правило, полностью устраняет проведение по ДПЖС. Осложнения при проведении эндо-ЭФИ и РЧА дополнительных путей можно разделить на 4 группы: 1) осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой; 2) осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артериовенозная фистула, пневмоторакс); 3) осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, диссекция коронарных артерий, тромбоз); 4) осложнения, обусловленные РЧ воздействием (артериовентрикулярная блокада, перфорация миокарда, спазм или окклюзия коронарных артерий, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярные осложнения). Летальность, связанная с процедурой абляции дополнительных путей, не превышает 0,2%. В исследование MERFS (Multictnter Europian Radiofrequancy Survey) было включено 2222 пациента, которым была выполнена катетерная абляция дополнительных путей. Осложнения, включая 3 летальных исхода (0,13%), были отмечены в 4,4% случаев. В 1995 году было проведено исследование NASPE survey, в которое вошло 5427 пациентов после катетерной абляции дополнительных путей. В нем сообщалось о серьезных осложнениях у 99 пациентов (1,82%), причем у 4 из них был констатирован летальный исход (0,08%). Из 500 пациентов, которым выполнялась катетерная абляция дополнительных путей и которые вошли в проспективное, многоцентровое, клиническое исследование, лишь у одного был зафиксирован летальный исход (0,2%). Этот пациент умер от расслоения ствола левой коронарной артерии во время катетерной абляции дополнительного пути в боковой стенке левого желудочка. Более «частыми» серьезными осложнениями являются полная АВ блокада и тампонада сердца. Частота возникновения необратимой полной АВ блокады колеблется от 0,17% до 1,0%. Чаще всего данное осложнение возникает в ходе РЧ абляции септальных дополнительных путей, расположенных рядом с ПЖУ и п. Гиса. Частота тампонады сердца варьирует от 0,13% до 1,1%. Несмотря на наличие дельта волны на ЭКГ, у некоторых пациентов возможно отсутствие аритмии. В этом случае ставится диагноз феномен WPW (а не синдром WPW). Необходимость проведения эндо-ЭФИ и РЧА у данной группы пациентов вызывает споры. У одной трети бессимптомных пациентов в возрасте моложе 40 лет, у которых имеет место синдром предвозбуждения желудочков (дельта-волна), в конечном итоге... [стр. 318 ⇒]

Катетерная абляция была внедрена в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий. По данным компаний, производящих электроды для РЧА, в 2006 году было выполнено более 100 000 РЧА. Частота осложнений не превышает 1,5 - 2% [31,56]. Катетерная абляция заменила многие хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии. Роль катетерной абляции как терапии первого ряда была изложена в методических документах и технологических руководствах Американской Медицинской Ассоциации, Американского Колледжа Кардиологов и Северо-Американского Общества по Кардиостимуляции и Электрофизиологии [2, 3, 4, 6, 12]. Применение разрядов постоянного тока (дефибрилляции) для абляции в настоящее время почти не используется. Кроме радиочастотной абляции (РЧА) имеются и другие источники энергии, но данные рекомендации описаны и показывают эффективность только радиочастотной энергии для абляции. XV. 1. Радиочастотная катетерная абляция или модификация атриовентрикулярного соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях. Катетерная абляция АВ соединения (вызывающая полную АВ блокаду) широко известна как метод контроля ответа желудочков у пациентов с плохо контролирующейся частотой сердечных сокращений на фоне медикаментозной терапии. Недавно для контроля желудочкового ответа стали применять селективную абляцию заднеперегородочного или среднеперегородочного путей, идущих к АВ узлу, что не вызывает полной АВ блокады. Эффективность создания полной АВ блокады посредством радиочастотной абляции АВ соединения варьирует от 70 до 95%, обычно составляя 90% или более [1, 8]. Частота осложнений обычно не превышает 2%, смертность менее 0.1%. Отсроченная внезапная смерть может последовать за абляцией АВ соединения, однако, при использовании радиочастотной абляции это случается реже, чем при абляции постоянным током. Многие пациенты, подвергающиеся абляции АВ соединения, имеют органическую патологию сердца и сердечную недостаточность, поэтому неясно, связана ли отсроченная смерть с самой процедурой абляции или с прогрессированием основного заболевания миокарда. [стр. 335 ⇒]

Для поддержания АВУРТ необходимы оба пути. Область соединения быстрого, либо медленного пути с предсердием может быть подвергнуто абляции, что, приводит к ликвидации АВУРТ. Абляция медленного АВ пути более предпочтительна, поскольку в этом случае реже развивается АВ блокада, выше вероятность сохранения нормального интервала PR при нормальном синусовом ритме, а также выше эффективность при атипичных формах АВУРТ. Обзор Северо-Американского Общества Кардиостимуляции и Электрофизиологии за 1992 год включил 3052 пациента, подвергшихся абляции медленного пути АВС с частотой успеха процедуры 96% и 255 пациентов, которым была выполнена абляция быстрого пучка, при этом частота успеха составила 90%. Частота рецидивов АВУРТ после изначально успешной процедуры составила 5%. Все осложнения составили 0.96%, смертельных исходов в ходе процедуры отмечено не было [4, 5]. Рекомендации по проведению РЧА при АВУРТ. Класс I. Пациенты с устойчивой АВУРТ, сопровождающейся симптоматикой, в случае резистентности к препаратам или непереносимости препаратов пациентом или нежелания пациента длительно принимать антиаритмические препараты. Класс II. 1) Пациенты с устойчивой АВУРТ, выявленной при электрофизиологическом исследовании или катетерной абляции другой аритмии. 2) Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения и предсердных эхо-ответов при электрофизиологическом исследовании, но без АВУРТ у пациентов с клинической картиной, позволяющей заподозрить АВУРТ. Класс III. 1) Пациенты с АВУРТ, поддающейся медикаментозной терапии в случае, если пациент хорошо переносит терапию и предпочитает ее проведению абляции. 2) Обнаружение двойной природы АВ узлового проведения (с эхоответами или без них) при электрофизиологическом исследовании у пациентов с отсутствием клинических проявлений АВУРТ. [стр. 337 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абляция": [341] [344] [4] [72] [91] [70] [72] [73] [96] [108] [189] [1760] [50] [76] [85] [85] [87] [89] [106] [40] [1142] [1142] [239] [6] [7] [8] [45] [49] [59] [17] [169] [357] [154] [19] [19] [20] [23] [24] [190] [202] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1] [1]