Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абляция вен




В педиатрии электрофизиологические катетеры вводятся через бедренную вену и  их кончики позиционируются в  ушке правого предсердия, в  области пучка Гиса, у  верхушки правого желудочка или  в  коронарном синусе. Иногда для  установки катетера в коронарный синус пользуются доступом через правую внутреннюю яремную вену. При проведении картирования требуется частая предсердная стимуляция и  иногда инфузия изопротеренола. Абляционный катетер используется для  отображения субстрата, и  затем дополнительный путь подвергается абляции. В ходе абляции неожиданные движения пациента могут привести к смещению катетера и повреждению нормальной проводящей ткани; поэтому для  детей, как правило, требуется общая анестезия. Анестетики и методики должны выбираться таким образом, чтобы поддержать уровень циркулирующих катехоламинов и  избежать подавления аритмогенеза при идентификации аберрантных путей. Нашим современным предпочтением является постоянная внутривенная анестезия пропофолом, хотя низкие дозы ингаляционных анестетиков в  равной степени являются удовлетворительными. [стр. 1189 ⇒]

Имплантируемые сердечные регистраторы Имплантируемый регистратор циклической записи, установленный подкожно, позволяет проводить длительное мониторирование ритма сердца, сохраняя данные либо при мануальной активации пациентом/родителем, либо автоматически при достижении высоких или низких частот326. Данные устройства представляют ценность для выявления корреляции аритмий с симптомами их проявлений, когда неинвазивные методы не позволяют поставить устройство имплантируется под общей анестезией в амбулаторных условиях с минимальными болевыми ощущениями. Радиочастотная абляция дополнительных путей проведения Радиочастотная абляция является нехирургическим подходом, предназначенным для устранения предсердных или желудочковых возвратных тахиаритмий. Эта методика требует картирования и точной абляции аберрантных путей с использованием радиочастотных абляционных катетеров. Катетерная абляция предлагается пациентам с рефрактерными аритмиями, которые их сильно беспокоят, а сам очаг или путь доступен для абляции. В педиатрии, электрофизиологические катетеры вводятся через бедренную вену и их кончики позиционируются в ушке правого предсердия, в области пучка Гиса, у верхушки правого желудочка или в коронарном синусе. Иногда для установки катетера в коронарный синус пользуются доступом через правую внутреннюю яремную вену. При проведении картирования требуется частая предсердная стимуляция и, иногда, инфузия изопротеренола. Абляционный катетер используется для отображения субстрата, и затем дополнительный путь подвергается абляции. В ходе абляции, неожиданные движения пациента могут привести к смещению катетера и повреждению нормальной проводящей ткани; поэтому, для детей, как правило, требуется общая анестезия. Анестетики и методики должны выбираться таким образом, чтобы поддержать уровень циркулирующих катехоламинов и избежать подавления аритмогенеза при идентификации аберрантных путей. Нашим современным предпочтением является постоянная внутривенная анестезия пропофолом, хотя низкие дозы ингаляционных анестетиков в равной степени являются удовлетворительными. [стр. 2887 ⇒]

Патологическая основа аномальной сину- кальциевых каналов, такие как верапамил и дилсовой тахикардии, вероятно, включает многие тиазем, также эффективны. факторы, однако, предполагается два основных Таблица 5.2 механизма: Рекомендации для лечения синусовой 1. Повышенный автоматизм синусового узла; тахикардии 2. Нарушение автономной регуляции синусМетоды Эффективного узла с повышением симпатического и сниРекомендации терапии ность жением парасимпатического тонуса. Бóльшая часть больных с аномальной синуМедикаБлокаторы Высокоэфсовой тахикардией — женщины. Средний возментозный β-адренорецепторов — фективно (неинваверапамил, дилтиазем Эффективно раст больных — 38±12 лет. Хотя наиболее частой зивный) жалобой является учащенное сердцебиение, моИнвазив- Катетерная абляция — Малоэффекгут быть и такие симптомы, как боль в грудной ный модификация/устране- тивно клетке, затруднение дыхания, головокружение; ние синусного узла описываются также предобморочные состояния. Степень нетрудоспособности может значительно Модификация синусного узла методом каварьировать — от полного отсутствия симптомов тетерной абляции потенциально может быть во время медицинского обследования до случа- использована при лечении большинства рефев, когда пациенты полностью нетрудоспособ- ракторных случаев аномальной синусовой таны. Клинические и инструментальные методы хикардии. Возможными осложнениями процеобследования, проведенные в установленном дуры катетерной абляции являются перикардит, порядке, позволяют устранить вторичную при- повреждение диафрагмального нерва, синдром чину — тахикардию, однако редко помогают верхней полой вены, деструкция синусового установить диагноз. узла с необходимостью имплантации системы Синусовую тахикардию диагностируют на постоянной электрокардиостимуляции. В ряде основании критериев, полученных с помощью случаев сообщалось об успешной радиочастотинвазивных и неинвазивных исследований: ной модификации синусного узла. Перед тем как 1. Персистирующая синусовая тахикардия выполнить радиочастотную абляцию, необходи(ЧСС >100 уд./мин) в течение дня с чрезмерным мо исключить диагноз «синдром постуральной учащением пульса в ответ на физическую актив- ортостатической тахикардии». По данным ретроность и нормализацией ЧСС в ночное время, спективного анализа 29 случаев модификации подтвержденная результатами 24-часового хол- синусного узла по поводу аномальной синусовой теровского мониторирования. тахикардии положительный эффект был достиг2. Тахикардия (и симптомы) носят непароксиз- нут в 22 (76%) случаях. Отдаленная эффективмальный характер. ность составила 66%. 3. Морфология зубца Р на ЭКГ и эндокардиСинусно-предсердная узловая re-entry тахикаральных ЭКГ при тахикардии идентична таковой дия на синусовом ритме. В основе синусовой re-entry тахикардии лежит 4. Исключение вторичных причин (например возникновение петли re-entry внутри синусного гипертиреоз, феохромоцитома, физическая не- узла с индукцией пароксизмальных, часто неутренированность). стойчивых залпов тахикардии с зубцами Р, котоЛечение при аномальной синусовой тахикар- рые похожи, если не идентичны, с аналогичными дии в основном симптоматическое. Нет данных при синусовом ритме. Она обычно запускается и о развитии аритмогенной кардиомиопатии, вы- прерывается предсердной экстрасистолой. званной этой тахикардией у пациентов, не проГетерогенность проводимости внутри сиходивших лечение. Вероятнее всего, риск разви- нусового узла способствует возникновению reтия аритмогенной кардиомиопатии невысок. entry, однако до сих пор неизвестно, возникает Хотя нет проведенных рандомизированных, ли петля re-entry изолированно внутри самого плацебо-контролируемых клинических иссле- синусного узла, вовлечена ли перинодальная дований, блокаторы β-адренорецепторов могут предсердная ткань, а также может ли существобыть эффективны и должны назначаться в ка- вать re-entry вокруг участка crista terminalis. Одчестве терапии первой линии у большинства па- нако тот факт, что данная форма аритмии, как и циентов с данной тахикардией (табл. 5.2). Есть АV-узловая реципрокная тахикардия, отвечает данные, позволяющие полагать, что блокаторы на вагусные приемы и аденозин фосфат, дает 1148 _ ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ... [стр. 1149 ⇒]

При катетерной абляции, однако она не меняет подих неэффективности следует применять препа- ходов к медикаментозной терапии. раты класса IА и IС (флекаинид, пропафенон) Признаки истмусзависимого трепетания в сочетании с блокаторами кальциевых каналов Основой патофизиологии истмусзависимого или блокаторами β-адренорецепторов или пре- трепетания является циркуляция возбуждения параты класса III (соталол и амиодарон). При на- вокруг трехстворчатого кольца. Сrista terminalis и значении данных препаратов следует помнить о венозный синус, то есть область между верхней потенциальном риске их проаритмогенного дей- и нижней полой веной, по-видимому, является ствия и побочных эффектах. Поскольку пред- функциональным барьером для формирования сердные тахикардии чаще всего выявляют у лиц круга re-entry. При типичном трепетании предпожилого возраста со структурной патологией сердий возбуждение циркулирует вокруг истмуссердца, препараты класса IС следует назначать зоны против часовой стрелки, реже отмечают трепетания, при которых движение возбуждетолько после исключения ИБС. Политопная (полиморфная) предсердная тахи- ния происходит по часовой стрелке. Трепетание предсердий с re-entry против часовой стрелки кардия Диагноз «политопная предсердная тахикар- на ЭКГ характеризуется отрицательными волдия» устанавливают, если на ЭКГ при аритмич- нами f в нижних отведениях, положительными ной тахикардии регистрируют зубцы Р трех (и волнами f в V1, и отрицательным в V6 при частоболее) видов морфологии при разных интервалах те 250–350 уд./мин. При трепетании предсердий сцепления. Ритм сердечных сокращений всег- по часовой стрелке наблюдается противопода неправильный, однако частота тахикардии ложная ЭКГ-картина. Периодически картина не слишком высока. Этот вид нарушений ритма ЭКГ может быть нетипичной, поэтому наличие чаще всего определяется при хронических за- истмусзависимого трепетания может быть устаболеваниях легких, но может быть связан также новлено только с помощью инвазивного ЭФИ. Истмусзависимое трепетание может развис метаболическими или электролитными наруваться по так называемому механизму двухволшениями. Передозировка сердечных гликозидов нового и нижнепетлевого re-entry. Двухволновое редко приводит к развитию политопной предсердной тахикардии. Антиаритмическая тера- re-entry представляет собой круг, по которому одновременно движутся два фронта возбуждепия малоэффективна; описана незначительная ния. Такая аритмия носит временный характер эффективность блокаторов кальциевых каналов, и обычно прекращается в пределах 3–6 комплекблокаторы β-адренорецепторов обычно протисов, редко переходит в фибрилляцию предсердий. вопоказаны вследствие имеющегося у пациента При нижнепетлевом re-entry циркуляция фронта тяжелого заболевания легких. Целью терапии явволны происходит вокруг нижней полой вены ляется компенсация патологии легких или корвследствие возможности проведения импульсов рекция электролитных нарушений. Блокаторы через crista terminalis. Образующаяся в резулькальциевых каналов часто назначают в качестве тате петля re-entry может дать необычную ЭКГпостоянной терапии, поскольку электрическая картину; но поскольку в одном из колен фронт кардиоверсия, противоаритмические препараты re-entry проходит через кавотрикуспидальный и катетерная абляция неэффективны. перешеек, целесообразно выполнение абляции Трепетание предсердий нижнего перешейка. Трепетание предсердий характеризуется реКлиника гулярным ритмом с частотой сокращений предПациенты с трепетанием предсердий жалусердий 250–350 уд./мин. По данным ЭФИ, по ются на одышку, быструю утомляемость, боль поверхностной ЭКГ можно предположить раз- в груди. В то же время, эта аритмия может харакличные круги re-entry. Часто круги re-entry зани- теризоваться более серьезными симптомами, намают значительные области миокарда предсер- пример, резкой слабостью, ощущением остановдий и поэтому называются macro-re-entry. Клас- ки сердца или отеком легких. Трепетание предсический тип трепетання предсердий (то есть сердий бывает у 25–30% пациентов с фибриллятипичное трепетание) зависит от области каво- цией предсердий и может быть связано с более трикуспидального перешейка, расположенного выраженными симптомами, вследствие более между нижней полой веной и кольцом трикуспи- частых желудочковых сокращений. В большиндального клапана. Зависимость типа трепетания стве случаев трепетание предсердий характериот конкретного перешейка — важные данные для зуется AV-проведением 2:1. Частота сокращений 1158 _ ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ... [стр. 1159 ⇒]

По данным большинства наблюдений первичная эффективность катетерной абляции дополнительных путей проведения составляет приблизительно 95%. Эффективность при катетерной абляции дополнительного пути проведения, локализованного в боковой стенке ЛЖ, несколько выше, чем при катетерной абляции дополнительного пути другой локализации. Рецидивы проведения по дополнительному пути возникают приблизительно в 5% случаев, что связано с уменьшением отека и воспалительных изменений, обусловленных повреждающим действием радиочастотной энергии. Повторная радиочастотная катетерная абляция, как правило, полностью устраняет проведение по дополнительному пути. Осложнения при проведении эндоэлектрофизиологического обследования и радиочастотной катетерной абляции дополнительных путей проведения можно разделить на 4 группы: 1) осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой; 2) осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артерио-венозная фистула, пневмоторакс); 3) осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, диссекция коронарных артерий, тромбоз);... [стр. 1218 ⇒]

В одном небольшом исследовании было продемонстрировано превосходство абляции ФП над абляцией АВ-узла и СРТ. В другом исследовании, в которое включили 203 пациента с персистирующей ФП, СН и с ИКД или СРТ, было показано, что абляция ФП превосходила амиодарон в коррекции ФП, это было связано с меньшим числом госпитализаций по поводу СН и более низкой смертностью. В двух небольших исследованиях, в которых сравнивалась абляция ФП с контролем ЧСС, были получены противоречивые результаты в отношении эффективности (с точки зрения развития осложнений и улучшения симптомов). Последние данные метаанализа, включающего 914 пациентов, свидетельствуют об обнадеживающем эффекте абляции легочных вен при ФП у пациентов с дисфункцией ЛЖ, с улучшением ФВЛЖ и функциональных возможностей. Эти результаты должны быть подтверждены в текущих рандомизированных контролируемых исследованиях (РКИ), таких как CASTLE AF, AMICA и CABANA [34]. Для восстановления синусового ритма может быть рассмотрена абляция ФП у пациентов с сохраняющимися симптомами СН, несмотря на ОМТ и адекватный контроль... [стр. 111 ⇒]

Российский национальный конгресс кардиологов 2017 ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОМ ЦЕНТРЕ Хорькова Н.Ю., Рычков А.Ю., Минулина А.В., Харац В.Е., Колунин Г.В. Тюменский кардиологический научный центр, Томский национальный исследовательский медицинский центр Российской академии наук, Томск, Россия Цель работы: Оценить эффективность и безопасность использования катетерной изоляции устьев легочных вен (ИУЛВ) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий (ФП) в специализированном центре. Материал и методы: За период наблюдения 2014-2016 г.г. выполнено 421 процедура ИУЛВ. Средний возраст больных составил 55,6±8,9 лет, из них – 236 мужчин и 155 женщин. У большинства больных процедура проводилась по стандартной методике ИУЛВ с использованием системы CARTO3, у 24 пациентов - с помощью системы CRYOCATH. Все пациенты получали антикоагулянтную терапию - варфарин или прямые оральные антикоагулянты (ПОАК). Оценка эффективности контроля ритма проводилась на основании клинических данных, результатов ЭКГ, суточного ЭКГ-мониторирования, приема антиаритмической терапии в отдаленном (от 6 месяцев до 3 лет) послеоперационном периоде. Результаты: Первичные вмешательства выполнены у 317 пациентов, повторные – у 61 пациента, по 3 операции – у 13 пациентов. В 74% случаях регистрировалась пароксизмальная форма, 24 % - персистирующая форма, 2 % - длительно персистирующая форма фибрилляции предсердий. Все пациенты были разделены на 3 группы: 1 группа – абляция эффективна (отсутствие жалоб; на серии ЭКГ и ЭКГ-мониторированию регистрируется синусовый ритм; пациенты не нуждаются в приеме антиаритмических препаратов); 2 группа - абляция частично эффективна (приступы сердцебиений реже, короче, лучше переносятся, пароксизмы фибрилляции предсердий зарегистрированы по ЭКГ и/или ЭКГ-мониторированию, пациенты постоянно или по требованию принимают антиаритмическую терапию); 3 группа – операция без эффекта. В отдаленном послеоперационном периоде обследовано 222 пациента (127 мужчин и 95 женщин, средний возраст 55,7±8,9 лет). Среди них в 22% случаев (49 пациентов) абляция оказалась эффективной, в 62 % - (137 пациентов) отмечен частичный эффект вмешательства, в 16 % (36 больных) – операция без эффекта. Таким образом, относительная эффективность катетерной ИУЛВ составила 84 %. При проведении ИУЛВ ПОАК принимали 279 пациентов (66,3%), среди них 175 больных получали дабигатран (41,6%), 94- ривароксабан (22,3%), 10 - апиксабан (2,4%). На фоне приема варфарина прооперировано 142 пациента (33,7%), терапевтический уровень МНО при выписке достигнут лишь в 46% случаев. Среди больших осложнений у 1 пациента развился интраоперационный гемоперикард, разрешившийся консервативным путем. К малым осложнениям можно отнести 1 артерио-венозную фистулу, 3 постпункционные пульсирующие гематомы, 1 парез диафрагмального нерва (при криоизоляции). Тромбоэмболических осложнений и значимых кровотечений не отмечено. Выводы: Катетерная ИУЛВ на фоне постоянной пероральной антикоагулянтной терапии является эффективным и относительно безопасным методом лечения. Применение данного метода в терапии ФП улучшает самочувствие пациентов. В настоящее время варфарин в сравнении с ПОАК назначается реже, терапевтический диапазон на момент выписки достигается менее чем у половины пациентов. [стр. 104 ⇒]

Согласно данным мета-анализа существующих исследований прием дабигатрана ассоциировался с повышением риска острых коронарных синдромов по сравнению с варфарином, эноксапарином или плацебо, что требует осторожности приеменения препарата у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС (Uchino K., Hernandez A.V., 2012; Artang R. et al., 2013). Комбинация аспирина (75–100 мг) и клопидогрела (75 мг) снизила риск инсультов на 28 % по сравнению с монотерапией аспирином, однако на 57 % увеличился риск больших кровотечений (ACTIVE–A, 2009). Комбинированная терапия дезагрегантами может быть целесообразна при высоком риске инсульта и невозможности назначить пероральные антикоагулянты, если риск кровотечений невысок. Немедикаментозное лечение. В последние годы все шире применяют хирургические методы лечения (аритмологические операции). Их объём вырос за последние семь лет в десять раз и в настоящее время каждый седьмой пациент с ФП подвергается инвазивным вмешательствам, которые, в свою очередь, можно разделить на две группы: 1. Радикальные процедуры, направленные на устранение или изоляцию аритмогенных субстратов. Их целью является восстановление и сохранение синусового ритма или улучшение качества жизни пациента с ФП. Радикальные процедуры представлены катетерными вмешательствами, которые выполняются в рентгеноперационой (катетерные абляции), или кардиохирургическими вмешательствами, которые выполняются на «открытом сердце». 2. Паллиативная процедура – катетерная абляция АВ узла с имплантацией ЭКС (стратегия «ablate and pace»). Её целью является перевод пациента на искусственный ритм – ритм ЭКС, который будет регулироваться внутренними алгоритмами ЭКС. Катетерные абляции позволяют устранить анатомические структуры, инициирующие или поддерживающие ФП. Обычно процедура включает два или более компонентов: а) изоляция устьев лёгочных вен, где по современным представлениям располагается наиболее аритмогенный миокард; б) абляция аритмогенного фокуса, то есть участка, инициирующего каждый пароксизм аритмии; в) изоляция и фрагментация задней стенки левого предсердия, что позволяет уменьшить критическую массу возбуждаемого миокарда; г) абляция участков фрагментированного потенциала, что позволяет создать упорядоченное предсердное возбуждение; д) абляция ганглионарных сплетений левого предсердия для создания локальной вегетативной денервации. Показания для абляции фибрилляции предсердий являются следующие (ВНОА, 2013; HRS/EHRA/ECAS, 2007): 74... [стр. 74 ⇒]

При планировании лечения следует учитывать снижение эффективности процедуры при значительном увеличении левого предсердия и длительной персистирующей ФП, а также повышенный риск тромбоэмболий и перфорации миокарда у пожилых пациентов и т.д. По данным мета–анализа абляция была эффективна для контроля синусового ритма в течение года, если она применялась после неэффективной медикаментозной терапии у относительно молодых пациентов с почти нормальной функцией сердца (Terasawa T. et al., 2009). Среди осложнений возможны тромбоэмболии (0–7 %), тампонада сердца (1–6 %), стеноз легочных вен (1–3 %), повреждение пищевода (< 0,3 %), повреждение диафрагмального нерва (0,5 %), ритмичные предсердные тахикардии (5–25 %, обычно прекращающиеся через 3–6 мес.), бедренная псевдоаневризма или артериовенозная фистула (0,5 %). Однократная абляция предупреждает пароксизмальную ФП в 38–78 %, персистирующую ФП – в 22–55 % случаев и, по–видимому, эффективнее медикаментозного лечения (Dagres N. et al., 2009). Послеоперационный период целесообразно с целью наблюдения разбить на следующие периоды. Первый период («слепой период», первые три месяца после абляции). Характеризуется воспалением в левом предсердии, возникшим в результате абляционных воздействий. В течение этого периода у пациента сохраняются или учащаются пароксизмы ФП. Пациенты должны получать варфарин (МНО = 2–3) или другие оральные антикоагулятны (дабигатран, апиксабан, ривароксабан), а также антиаритмическую терапию, которую можно усилить при частых еженедельных приступах. Второй период (контрольный, 3–6 мес. после абляции). В этот период в связи с заживлением ожоговой поверхности частота пароксизмов начинает снижаться. Пациенты продолжают принимать варфарин (МНО = 2–3), при благоприятном течение возможно смягчение антиаритмической терапии (например, переход с амиодарона на бета–блокаторы). В течение первых двух недель пациенты получают нестероидные противовоспалительные препараты. В случае сохранения частых (ежемесячных) пароксизмов ФП к концу 6 мес. после абляции пациенту показано проведение повторной абляции. Третий период (6 мес. и более после абляции). Включает длительное наблюдение. При отсутствии частых приступов пациенты должны получать аспирин и минимальную антиаритмическую терапию (бета–блокаторы). При отсутствии пароксизмов ФП в течение двух лет констатируется излечение пациента, отменяются антиаритмическая и антитромботическая терапия. Продолжение антикоагулянтной терапии через 2 мес. после абляции должно основываться на оценке риска тромбоэмболий (CHA2DS2–VASc), а не наличии или типе ФП в связи с возможными асимптомными эпизодами... [стр. 76 ⇒]

ФП (HRS/EHRA/ECAS, 2012). Если решается вопрос о прекращении антикоагулянтной терапии, то показано длительное мониторирование ЭКГ для выявления асимптомных тахиаритмий. Контрольные осмотры проводят через 3 мес. (холтеровское мониторирование, коррекция антиаритмической терапии) и 6 мес. (эхокардиография, холтеровское мониторирование, оценка эффекта операции). Если рецидивов ФП не было в течение двух лет, случай рассматривается как выздоровление. В настоящее время после абляции многим пациентам имплантируется устройство для длительного подкожного мониторирования («Reveal»), которые предоставляют объективную информацию о состоянии ритма пациента. Такие пациенты каждые три месяцы должны проходить консультацию аритмолога с целью опроса аппарата и коррекции медикаментозной терапии. Баллонная криоабляция устьев лёгочных вен может успешно выполняться у пациентов с неэффективной абляцией. Новой технологией является торакоскопическая эпикардиальная абляция. Она может выполняться у пациентов с предсердной дилатацией и при неэффективной ранее эндокардиальной абляции. Противопоказаниями является: ожирение 3 степени, наличие хронических бронхообструктивных заболеваний, перенесенное ранее кардиохирургическое вмешательство на открытом сердце. Для подготовки к этой процедуре необходимо за пять дней до операции перейти с приема варфарина на низкомолекулярный гепарин. Катетерная абляция АВ узла с имплантацией ЭКС. Показаниями к процедуре являются: 1. Частые (несколько раз в неделю) симптомные пароксизмы ФП, несмотря на приём препаратов для контроля ритма (амиодарон) или частоты (бета– блокаторы, дигоксин, антагонисты кальция) при условии невозможности хирургической коррекции сердечного заболевания или радикальной катетерной абляции ФП. 2. Хроническая ФП со среднесуточной ЧСС > 100 в минуту по данным холтеровского мониторирования на фоне медикаментов, контролирующих ЧСС в случае невозможности хирургической коррекции сердечного заболевания, радикальной катетерной абляции ФП или электрической кардиоверсии. [стр. 77 ⇒]

Рис. 3.6. Крупноволновая форма ФП Лечение. Механизмы формирования ТП в настоящее время хорошо изучены, поэтому ведущим методом лечения является катетерная абляция. В процессе операции проводится картирование траектории циркуляции, после чего радиочастотным воздействием создаётся линия на пути движения фронта возбуждения. При типичном ТП – это линия в проекции каво–трикуспидального перешейка, при инцизионной и постабляционной форме – от зоны рубца до ближайшего анатомического образования (полая вена, лёгочная вена, трикуспидальный или митральный клапан). Ближайшая эффективность радиочастотной катетерной абляции составляет 97 %, рецидивы возникают у 3–20 % больных (в зависимости от формы ТП). Рецидивы могут возникать в результате «разблокирования» абляционной линии или в результате возникновения новой траектории ТП (при наличии нескольких рубцов в предсердии). Окончательная эффективность (отсутствие ТП без приёма антиаритмических препаратов) после устранения рецидивов составляет 93 %. При исходной хронической форме ТП в 10 % случаев возможно формирование дисфункции синусового узла, что выявляется уже после успешной абляции и требует имплантации ЭКС. Показанием к РЧА является любая форма ТП, включая единственный или впервые выявленный пароксизм. Таким образом, катетерная абляция при этой нозологии выступает в качестве первой линии лечения. Противопоказания к катетерной абляции: 86... [стр. 86 ⇒]

При необходимости активность новых антикоагулянтов можно контролировать по активированному частичному тромбопластиновому времени и протромбиновому времени (Miyares M.A., Davis K., 2012). Согласно данным мета-анализа существующих исследований прием дабигатрана ассоциировался с повышением риска острых коронарных синдромов по сравнению с варфарином, эноксапарином или плацебо, что требует осторожности применения препарата у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС (Uchino K., Hernandez A.V., 2012; Artang R. et al., 2013). Комбинация аспирина (75–100 мг) и клопидогрела (75 мг) снизила риск инсультов на 28 % по сравнению с монотерапией аспирином, однако на 57 % увеличился риск больших кровотечений (ACTIVE-A). Комбинированная терапия дезагрегантами может быть целесообразна при высоком риске инсульта и невозможности назначить пероральные антикоагулянты, если риск кровотечений невысок. Немедикаментозное лечение. В последние годы все шире применяют хирургические методы лечения (аритмологические операции). Их объём вырос за последние семь лет в десять раз и в настоящее время каждый седьмой пациент с ФП подвергается инвазивным вмешательствам, которые, в свою очередь, можно разделить на две группы: 1. Радикальные процедуры, направленные на устранение или изоляцию аритмогенных субстратов. Их целью является восстановление и сохранение синусового ритма или улучшение качества жизни пациента с ФП. Радикальные процедуры представлены катетерными вмешательствами, которые выполняются в рентгеноперационой (катетерные абляции), или кардиохирургическими вмешательствами, которые выполняются на «открытом сердце». 2. Паллиативная процедура — катетерная абляция АВ узла с имплантацией ЭКС (стратегия «ablate and pace»). Её целью является перевод пациента на искусственный ритм — ритм ЭКС, который будет регулироваться внутренними алгоритмами ЭКС. Катетерные абляции позволяют устранить анатомические структуры, инициирующие или поддерживающие ФП. Обычно процедура включает два или более компонентов: а) изоляция устьев лёгочных вен, где по современным представлениям располагается наиболее аритмогенный миокард; б) абляция аритмогенного фокуса, то есть участка, инициирующего каждый пароксизм аритмии; в) изоляция и фрагментация задней стенки левого предсердия, что позволяет уменьшить критическую массу возбуждаемого миокарда; г) абляция участков фрагментированного потенциала, что позволяет создать упорядоченное предсердное возбуждение; д) абляция ганглионарных сплетений левого предсердия для создания локальной вегетативной денервации. 76... [стр. 76 ⇒]

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА В ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ При подготовке к изоляции легочных вен подробная информация относительно размеров и анатомии предсердия и легочной вены, ее размера и локализации пищевода позади ЛП потенциально улучшает эффективность и безопасность операции (рис. 6.35). КТ без ЭКГсинхронизации чаще всего достаточно, особенно при ФП. Совмещая КТ-изображения в данными ЭКГ-картирования сердца во время абляции, можно позиционировать катетеры для абляции и уточнять положения выявленных очагов патологической активности, используя данные об индивидуальных анатомических особенностях, хотя регистрация положения катетера на КТизображениях ограничена смещением сердца при дыхании и сердечных сокращениях [81]. При КТ можно идентифицировать послеоперационный стеноз или тромбоз легочных вен [82]. [стр. 367 ⇒]

Несмотря на то что терапевтические подходы к антиаритмической терапии ФП различны, антиаритмические препараты не смогли показать каких-либо преимуществ по результатам больших клинических исследований [185, 186]. Продемонстрирована безопасность и эффективность катетерной абляции [187]. Семьдесят больных сахарным диабетом типа 2 с симптоматической резистентной к медикаментозной терапии ФП (29 пациентов с пароксизмальной формой, 41 пациент - с персистирующей) были рандомизированы на две группы. Пациентам первой группы выполнили катетерную абляцию, в то время как больным второй группы назначили антиаритмическую терапию. Через один год ФП не было у 80% пациентов, подвергшихся абляции устьев легочных вен, и наблюдалась лишь у 43% больных, получавших только терапию антиаритмическими препаратами. Кроме того, у пациентов, получавших терапию антиаритмическими препаратами, в 17% случаев развились связанные с ЛС побочные эффекты, которые, вероятно, станут причиной госпитализации при последующем наблюдении (см. главу 29). [стр. 795 ⇒]

Катетерные манипуляции редко могут приводить к: • перфорации сердца с острой или отсроченной тампонадой, требующей дренажа у пациента с полной антикоагуляционной подготовкой; • повреждению клапанов, возникающему редко при обычном плавном обращении с катетерами; • смещению тромботических или атероматозных масс с эмболизацией; • ущемлению катетера в сети Киари, требующему непрерывной тракции в течение нескольких минут; • рассечению сосудов, которого можно частично избежать при использовании длинных артериальных канюль у пожилых людей; • транзиторной, но продолжительной механической АВ-блокаде, вследствие травмы АВ-узла или правой ножки пучка Гиса у пациентов с БЛНПГ; • механической блокаде дополнительных проводящих путей, что может создавать помехи для проведения абляции. Еще более редким считается нанесение радиочастотного разряда внутрь венечной артерии, полагая, что это желудочковая сторона АВ-борозды. Это осложнение может быть предотвращено тщательным просмотром внутрисердечных электрограмм. Радиочастотная абляция может приводить к возникновению полной АВ-блокады у пациентов с перинодальной предсердной тахикардией, АВ-узловой re-entry тахикардией или с септальными дополнительными (перигисиальными, перинодальными или верхнепарасептальными), а также в исключительных случаях ТП из КТИ. В редких случаях также отмечалось возникновение АВ-блокады и спазма венечных артерий под действием вагальных рефлексов. Хотя катетерная абляция не должна приводить к смертельным случаям, в то же время отмечаются фатальные исходы, при этом многие из них остаются неописанными. Проблемы, связанные с сосудистым доступом, такие как гематомы, тромбоз бедренной вены, артериовенозные фистулы и бедренные псевдоаневризмы, зависят от навыка врача, а также от интенсивности антикоагулянтной терапии во время или после процедуры. Сосудистые проблемы становятся наиболее частыми осложнениями и могут быть тяжелыми у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Тщательное наложение давящей повязки на длительный срок немедленно после процедуры и наблюдение за паховой областью посредством пальпации, аускультации и в дальнейшем УЗИ - обязательные меры по ранней идентификации проблем, требующих более специфического лечения. [стр. 1692 ⇒]

Б - предсердные тахикардии, возникающие по механизму re-entry, связанные с рубцами, или инцизионные. Предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry возникает вокруг анатомического препятствия либо поля предсердного фиброза (левый выделенный участок внутри ЛП), либо постхирургического рубца. Инзиционные re-entry могут возникать вокруг хирургического рубца (левый выделенный участок в ПП) или через рубец (правый выделенный участок). В - ТП при КТИ против часовой стрелки (круглая стрелка влево). ТП при КТИ по часовой стрелке (круглая стрелка вправо). КС - коронарный синус; НПВ - нижняя полая вена; ОЯ - овальная ямка; TГ - терминальный гребень; ТК трикуспидальный клапан. Предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry возникает вокруг анатомически или функционально детерминированного препятствия (рис. 28.4, Б). ТП - это наиболее частая форма предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry, циркулирующей вокруг препятствия в ПП, которое скорее является функциональным, чем анатомическим (рис. 28.4, В). В то время как ТП из КТИ использует круговое движение, существующее в любом сердце, другие формы предсердных тахикардий, возникающие по механизму макро-re-entry, развиваются вокруг или сквозь предсердные рубцы различной этиологии, включая хирургическую или катетерную абляцию ФП. Термин "инцизионные" применим к предсердным тахикардиям с механизмом макро-re-entry, развивающимся в ответ на рубцевание после хирургической коррекции врожденных пороков сердца [закрытие ДМПП, операции Мастарда или Сеннинга (см. главу 16) при D-транспозиции магистральных артерий, операция Фонтена при атрезии трикуспидального клапана] и операций на МК (также см. главу 21). Некоторые из этих аритмогенных субстратов очень сложны, при этом может существовать более одного круга циркуляции предсердной тахикардии. Пароксизмальная и постоянная предсердная тахикардия может развиваться после процедур абляции ФП и быть следствием макро-re-entry и фокального re-entry или усиленного автоматизма, и зависит до некоторой степени от типа подхода к абляции ФП. "Сегментарная изоляция легочных вен" может приводить к возникновению фокальных предсердных тахикардий из вновь связанных устьев легочных вен, механизм которых - re-entry или экстрасистолическая активация - является спорным. "Охватывающий круговой подход" может генерировать предсердные тахикардии по механизму макро-re-entry (периметральные, периустьевые у устьев пульмональных вен или вследствие неполных абляционных линий в верхней или задней стенке ЛП). Абляция ФП, основанная на комплексных фракционированных электрограммах, может приводить к развитию макро-re-entry или ФП. В некоторых случаях развитие постабляционных левопредсердных тахикардий потенцируется применением антиаритмиков IС класса и амиодарона. Разнообразные хирургические подходы, используемые в настоящее время для лечения ФП, тоже могут стать причинами для возникновения предсердной тахикардии. Фокальные предсердные тахикардии и предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry были описаны после процедур "лабиринт" и в процессе радиочастотной абляции в ЛП. [стр. 1695 ⇒]

ЛП, требует транссептальной катетеризации. Септальные, верхние парасептальные и правосторонние ДПП подвергаются абляции со стороны правых камер сердца. Нижние парасептальные ДПП, относящиеся к устью и проксимальной части коронарного синуса и средней вене сердца и дивертикулам, могут подвергаться абляции с правой стороны. Оставшаяся часть нижних парасептальных ДПП и в исключительных случаях некоторых септальных (среднесептальных) ДПП наилучшим образом подвергается абляции из левых камер сердца. Наличие дивертикула коронарного синуса при синдроме WPW не подразумевает, что ДПП анатомически связан с этой структурой. Венозный дивертикул может наблюдаться у пациентов с WPW и нижним парасептальным ДПП, но также и в сочетании с правым нижним или левым нижним ДПП. Тяжелые осложнения, связанные с РЧА, у пациентов с ДПП редки (0,6%) [222]. При верхних парасептальных и перигисиальных ДПП представляется возможным индуцировать механический блок либо нормальной проводящей системы АВ-узел-пучок Гиса, либо, более часто, ДПП. При этих локализациях РЧА проводится с особой предосторожностью, начиная с температур 40-42 °С, которые затем медленно увеличиваются с шагом 0,5 °С. Потенциальные осложнения процедуры РЧА уже были обсуждены [1, 222, 273-282]. При левосторонних процедурах проводится антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином; число случаев тампонады сердца может быть уменьшено путем поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах в 2-3 раза выше контрольной величины. При правосторонних воздействиях терапия гепарином не нужна. Частота рецидивов после абляции немного выше при правосторонних, чем при левосторонних, ДПП, а также при верхних парасептальных трактах, чем при септальных шунтирующих трактах. Также немного более высокая вероятность рецидива отмечена при ДПП, относящихся к пирамидальному пространству. Успешная РЧА ДПП предотвращает рецидив АВРТ. Рецидивы ФП также предотвращаются при РЧА у относительно молодых пациентов с синдромом WPW, но с меньшей эффективностью у больных, подвергающихся абляции в возрасте старше 50 лет [283]. [стр. 1750 ⇒]

МЕТОДЫ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ УСТРАНЕНИЕ ТРИГГЕРОВ ПРИ "ТОЧЕЧНОЙ" (ФОКУСНОЙ) АБЛЯЦИИ Первоначально целью абляции ФП считалось устранение в легочных венах фокальных триггеров методом прямой их абляции [93]. Однако проведение абляции триггера возможно только при наличии эктопической активности, которая не всегда легко провоцируется во время вмешательства (стимуляцией, фармакологическими тестами и т.д.) [415]. Кроме того, аритмогенными могут быть множественные зоны внутри одной легочной вены, а также сразу несколько легочных вен. Абляция внутри легочной вены может приводить к формированию в ней рубцовой ткани и стенозированию и/или окклюзии легочной вены. [стр. 1851 ⇒]

УСТРАНЕНИЕ ТРИГГЕРОВ ПУТЕМ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН Анализ накопленного опыта привел к распростра-нению метода абляции с изоляцией всех ЛВ для предотвращения любых взаимодействий триггеров и субстрата в миокарде предсердий [416, 417]. Абляции проводилась с использованием циркулярных картирующих катетеров, которые устанавливались в устьях ЛВ для картирования волокон миокарда, "соединяющих" ЛП и ЛВ, и "сегментарной" абляции. Абляционные воздействия наносились относительно близко к устьям ЛВ или в самих устьях (рис. 29.46), с риском формирования стенозов легочных вен и/или их окклюзии. Кроме того, частые рецидивы ФП в большей степени были связаны с восстановлением проведения из легочных вен, а также в результате сохранения "устьевых" триггеров ФП (поскольку изоляция проводилась в дистальных отделах ЛВ) [418-421]. [стр. 1851 ⇒]

ЛИНЕЙНАЯ И ОКРУЖНАЯ АБЛЯЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН Для упрощения процедуры абляции и снижения риска стенозов ЛВ было предложено сместить абляционные воздействия ближе к преддверию ЛВ, с формированием линейных повреждений вокруг каждой ЛВ или вокруг двух ипсилатеральных ЛВ (см. рис. 29.46) [414, 422, 423]. В последнем случае преимущество состоит в том, что сохранение небольшого расстояния между устьями ЛВ (от нескольких милиметров до сантиметра) предотвращает риск дальнейших осложнений [424, 425]. В настоящее время твердо установлена ключевая роль вен и преддверий ЛВ в поддержании ФП. Это привело к тому, что разделение понятий модификации "триггера" и модификации "субстрата" аритмии стало неадекватным для полного понимания роли ЛВ. У пациентов с пароксизмальной ФП, которым выполняется изоляция ЛВ на фоне ФП, отмечается замедление цикла ФП; купирование аритмии происходит в 75% случаев. У половины пациентов после изоляции всех ЛВ ФП становится неустойчивой, что указывает на роль ЛВ как субстрата поддержания ФП у многих пациентов. [стр. 1852 ⇒]

ОКРУЖНАЯ АБЛЯЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН Это чисто анатомический подход, который не требует достижения полной электрической изоляции ЛВ (см. рис. 29.46) [428]. Поскольку не выполняется одновременного картирования ЛВ, необходима только одна транссептальная пункция. Кроме того, нет необходимости в ожидании повторной проверки изоляции после успешной абляции, что существенно укорачивает время процедуры. При таком подходе до 45% ЛВ оказываются не изолированными, сохраняется стойкое проведение из ЛВ в ЛП, что является потенциально аритмогенным фактором [429]. В работах с применением анатомического подхода описывается высокая частота возникновения предсердных аритмий после таких абляций. В проведенных недавно исследованиях докладывалось, что наличие незамкнутых окружных воздействий (наличие "щелей") является основным предрасполагающим фактором развития ритмичных тахикардий. Это указывает на необходимость достижения замкнутых повреждений вокруг ЛВ для профилактики макро re-entry тахикардий, и наоборот, незамкнутые воздействия приводят к увеличению вероятности возникновения предсердных аритмий. [стр. 1852 ⇒]

НУЖНО ЛИ ДОБИВАТЬСЯ ЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ ИЗОЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН? В Соглашении экспертов по катетерной и хирургической абляции ФП рекомендуется достижение полной электрической изоляции ЛВ в лечении пароксизмальной ФП [99]. Однако проспективные исследования, изучающие необходимость создания изолирующих линий абляции, еще находятся на стадии проведения (например, исследование GAP-AF). Необходимость изоляции ЛВ подтверждается в исследованиях рецидивов ФП после абляции. Эти исследования показали, что у большинства пациентов с рецидивами ФП наблюдалось восстановление проведения из легочных вен. Повторная изоляция ЛВ была ассоциирована с 90% устранением ФП [424, 431]. По сути, пациенты с полной изоляцией ЛВ имели лучшие результаты (синусовый ритм без антиаритмической терапии). Пациенты с восстановлением проведения из ЛВ и длительным проведением на ЛП имели сходные результаты с пациентами, у которых была достигнута полная изоляция; в то время как у пациентов с быстрым проведением на ЛП требовалось назначение антиаритмической терапии и они имели рецидивы ФП [432]. Эти факты означают, что резидуальное проведение из ЛВ в ЛП способствует развитию аритмии и служит дальнейшим подтверждением необходимости достижения полной изоляции. Частота восстановления проведения из ЛВ у пациентов без симптомных рецидивов ФП неизвестна. [стр. 1852 ⇒]

ВИЗУАЛЬНЫЙ КОНТРОЛЬ АБЛЯЦИИ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН Во время изоляции ЛВ воздействия должны наноситься внутри предсердий или как можно проксимальнее в преддверии ЛВ [454]. Это не только снижает вероятность возникновения стенозов легочных вен, но и может повышать эффективность вследствие воздействия на зоны электрической активности в проксимальных отделах. При абляции у передней части левых ЛВ катетер должен позиционироваться на гребне между ЛВ и ушком ЛП. Устойчивое положение катетера и нанесение воздействий могут оказаться затруднительными, но важно не создавать абляций внутри ЛВ. Использование циркулярного картирующего катетера не означает того, что абляционные повреждения наносятся в области устьев легочных вен. При абляции со стороны ЛП обычно соблюдается расстояние >1 см или 1,5 см между двумя катетерами, и перед абляцией строго рекомендуется определять устья соответствующей легочной вены (например, ангиографически или с использованием внутрисердечной ЭхоКГ) [99, 422]. Применение циркулярного картирующего катетера также предоставляет ясную картину завершенности изоляции, которая достигается окружными абляционными повреждениями вокруг ЛВ со стороны предсердия. Использование 3D-изображений ЛП, полученных перед вмешательством, облегчает понимание индивидуальной анатомии (которая может существенно различаться; рис. 29.48) для корректного определения 3D-структуры ЛП и точных манипуляций необходимо тщательное совмещение внутриоперационных изображений с ранее полученными. Точность технического сопоставления изображений различается, и считается, что разница составляет около 2 мм, в зависимости от метода совмещения [453-455]. [стр. 1854 ⇒]

СТЕНОЗЫ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН При использовании орошаемых катетеров вероятность возникновения ангиографически подтвержденного стеноза ЛВ (уменьшение диаметра легочной вены более чем на 50%) составляет ‹2%, причем большинство случаев бессимптомны. Вероятность стенозирования значительно снижается при остиальной абляции с использованием низкой мощности воздействия, а также при увеличении опыта оператора. Типичные симптомы значимого стеноза или окклюзии легочной вены - непрекращающийся кашель, пневмония и, иногда, кровохарканье [469-472]. Появление таких симптомов после абляции ФП (даже несколько месяцев спустя) должно наводить подозрение на формирование стеноза ЛВ. МРТ (или КТ у пациентов с имплантированными устройствами) или функциональная оценка кровотока в ЛВ с использованием чреспищеводной ЭхоКГ должны выполняться немедленно при подозрении на стеноз [473, 474]. [стр. 1857 ⇒]

Примечания. 1 - все пациенты в группе абляции получали антиаритмические препараты. 2 пациенты в группе контроля получали амиодарон и имели до 2х кардиоверсий (по требованию) в течение первых 3 мес; амиодарон отменялся, если пациенты находились на синусовом ритме через 3 мес. 3 - с сахарным диабетом, тип 2. 4 - без предшествующего использования амиодарона, но "неэффективные" препараты включали в себя β-адреноблокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и дигоксин в сочетании с препаратами IA и IC классов. 5 - через 1 год; недопустимо в течение 1 года наблюдения. 6 - представлено на конференции Heart Rhythm Society в мае 2009 года. 7 - включая β-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальциевых каналов. Во всех исследованиях период наблюдения составлял 1 год. Обозначения: ААП - антиаритмические препараты; APAF - Ablation for Paroxysmal Atrial Fibrillation study (Исследование абляции пароксизмальной фибрилляции предсердий); A4 - Atrial fibrillation Ablation versus AntiArrhythmic drugs (Абляция фибрилляции пресердий против антиаритмических препаратов); CACAF - Catheter Ablation for the Cure of Atrial Fibrillation study (исследование катетерная абляция для лечения фибрилляции предсердий); ОАЛВ - окружная абляция легочных вен; КТИ - кавотрикуспидальный истмус; ИЛВ - изоляция легочных вен; RAAFT - Radiofrequency Ablation Atrial Fibrillation Trial (Исследование радиочастотная абляция фибрилляции предсердий). В недавнем метаанализе 4 небольших рандомизированных исследований, сравнивающих результаты абляции и медикаментозной терапии, после абляции ФП была устранена у 162 из 214 пациентов (75,7%), эффективность медикаментозной терапии составила 18,8% (41 из 218... [стр. 1859 ⇒]

ХИРУРГИЧЕСКАЯ АБЛЯЦИЯ Подход к лечению ФП был впервые предложен кардиохирургами, которые разработали процедуры "Лабиринт" (Maze) и "Коридор" [497, 498]. Идея заключалась в том, чтобы разделить ("компартментализировать") предсердия на небольшие сегменты, не способные поддерживать ФП. Первоначально эти процедуры выполнялись при операциях АКШ с использованием техники "режь и сшивай" ("cut and sew"), значительно увеличивая общее время операций. Другие методики, такие как радиочастотная абляция, ультразвуковая или криоабляция, были разработаны для сокращения времени хирургической абляции ФП [499]. Интересно то, что большинство хирургических методов включают изоляцию ЛВ (от изоляции всех ЛВ единым блоком до изоляции каждой вены в отдельности). В ряде случаев изоляцию ЛВ совмещают с дополнительными линейными повреждениями. Большинство операций выполняются эндокардиально, что требует кардиоплегии. Это исключает возможность в ходе операции проверить состоятельность блокады проведения. Однако визуальная оценка формирования очагов повреждений - явное преимущество данного метода. Некоторые методы позволяют сейчас выполнять эпикардиальную изоляцию ЛВ, это также позволяет оценивать целостность изоляции. Кроме того, применяются малоинвазивные операции, которые снижают травматичность хирургического лечения [500]. Как в отношении чрескожных абляций, так и в отношении хирургических операций, наилучший метод и технология лечения все еще не найдены. Как и при чрескожных вмешательствах несостоятельность линий повреждений приводит к восстановлению проведения из легочных вен и... [стр. 1861 ⇒]

Рандомизированные исследования второй фазы получают все большее признание, так как они намного дешевле и короче, чем большие исследования третьей фазы. Методы визуализации часто являются важным вопросом для хирургов. Исследования второй фазы, основанные на модели “дополнительного (add-on)” исследования являются подходящей моделью для определения влияния дополнительных методов визуализации на объем и технику хирургического вмешательства. В исследовании ULIIS (Ultrasound Liver Intraoperative Imaging with SonoVue, NCT01880554) интраоперационное ультразвуковое исследование с контрастным веществом во время операций по поводу колоректальных метастазов сравнивается с простым интраоперационным ультразвуковым исследованием, которое в свою очередь сравнивается с предоперационной визуализацией. Исследования четвертой фазы (Phase IV): Исследования четвертой фазы представляют собой постмаркетинговые исследования для дополнительного определения рисков, преимуществ и методов оптимального применения методик, когда-то одобренных для применения. Предполагается, что предыдущие фазы исследований (0-III) обеспечивают достаточно высокий уровень доказательности, чтобы разрешить применение нового способа лечения. Проблема, связанная именно с хирургической практикой, заключается в том, что зачастую предшествующие фазы пропускаются и исследование четвертой фазы становится первым шагом к методологическому анализу методики. Как пример, метастазы колоректального рака в печень рутинно удаляются по всему миру на протяжении более 30 лет с помощью одно- и двухэтапных операций, с или без эмболизации воротной вены или абляции. При этом проспективные данные появились только в 2012 году, когда были опубликованы два исследования второй фазы, оценивающие эффективность применение комбинации оперативного вмешательства и абляции. Когда методика входит в рутинную клиническую практику и становится поздно проводить исследования второй или третьей фазы, всегда возможно начать исследование четвертой фазы. Хирурги онкологи могут многое почерпнуть из исследований по оценке исходов. Недавно было установлено стратегическое сотрудничество между Европейским Обществом Хирургической Онкологии (ESSO) и Европейской Организацией по Исследованию и Лечению Рака (EORTC) для проведения совместных исследований по оценке исходов. Первое из этих исследований носит название CLIMB (Colorectal Liver Metastasis Database, NCT02218801). Оно представляет собой многоцентровую базу данных, в которую заносятся случаи распространенного поражения печени колоректальными метастазами, которые либо изначально не резектабельны и требуют проведения химиотерапии для перевода их в статус резектабельных, либо первично резектабельны и требуют проведения операции в комбинации с абляцией. Частота осложнений и выживаемость являются первичными конечными точками, но также планируется создание программы по улучшению качества оперативных вмешательств. После включения первых ста случаев будут выбраны параметры, которые станут мишенями для улучшения клинических результатов. В данный момент обсуждаются и другие проекты в таких областях, как визуализация метастатического поражения печени... [стр. 8 ⇒]

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ Приводит к выделению тепловой энергии и коагуляционному некрозу. Используют перкутанный, лапароскопический и открытый доступы. Основное преимущество радиочастотной абляции — возможность последующей резекции почки, особенно при экзофитных опухолях. РАК ПОЧКИ С ОПУХОЛЕВЫМ ТРОМБОЗОМ ПОЧЕЧНОЙ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕН Хирургический доступ при нефрэктомии с тромбэктомией: ▪ правосторонний торакоабдоминальный; ▪ срединный лапаротомный; ▪ двусторонний подрёберный. Почечно-клеточный рак имеет тенденцию к вовлечению почечной и нижней полой вен, возможно распространение опухолевого тромба до уровня правого предсердия. При отсутствии метастатического поражения приблизительно у половины пациентов, у которых опухоли распространяются в нижнюю полую вену, хирургическое лечение повышает выживаемость [4, 18]. Вопрос о сердечно-лёгочном шунтировании с глубокой гипотермической остановкой сердца необходимо рассмотреть при распространении опухолевого тромба в полость сердца. Данная манипуляция позволяет провести визуальную экспертизу правого предсердия, уменьшает риск смертельных осложнений. Хирургическое лечение опухоли с вовлечением нижней полой вены сложно, его необходимо выполнять в специализированных центрах. Интраоперационная летальность составляет 5–10%В [5, 29]. НЕФРЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ РАКА ПОЧКИ Нефрэктомию у больных с генерализованным процессом выполняют при комбинированном лечении для повышения эффективности иммунотерапии и улучшения качества жизни. Кроме того, при наличии единичного метастаза одномоментно удаляют его и проводят нефрэктомию; 5-летняя выживаемость составляет около 30% [19, 45]. Предпочтительнее выполнять нефрэктомию после курса иммунотерапии у больных, которые имели частичный ответ, и удалять любую остаточную опухольD. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЛИТАРНЫХ ЕДИНИЧНЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПОЧКИ В ЛЁГКИЕ Показания к данному методу — наличие солитарного метастаза, отсутствие первичной опухоли и местного рецидива, длительный безрецидивный период (не менее 1 года), динамическое наблюдение за метастазом не менее 3 месВ [2]. Большинство метастазов в лёгкие расположены субплеврально. Адекватный метод лечения — клиновидная резекция; лобэктомию выполняют при больших центрально расположенных узлах. Торакоскопическую резекцию применяют при небольшом количестве и малом размере метастазов, локализующихся в периферических отделах лёгких. После хирургического удаления метастазов в лёгкие 5-летняя выживаемость составляет 35,9–62,5%. [стр. 181 ⇒]

Оперативное лечение ХЗВНК Хирургическое лечение пациентов с ХЗВНК включает различные методы, применяемые в зависимости от причин, приведших к развитию ХВН. 1. Хирургические методы лечения пациентов с ХЗВНК. Целью хирургического лечения пациентов с ВБНК является удаление варикозно-измененных вен и ликвидация венозных рефлюксов. К основным направлениям в лечении пациентов с ВБНК относятся [8]: – удаление пораженных стволов БПВ с варикозно-измененными притоками и некомпетентными перфорантами с использованием специализированных зондов и крючков (комбинированная флебэктомия с применением зонда Бэбкока и крючков Варади, Мюллера); – перевязка устья БПВ и малой подкожной вены (МПВ) с последующей облитерацией их стволов с использованием низких температур (криодеструкция), склерозантов (склерооблитерация), фотокоагуляции и лигатурных методов; – удаление стволов БПВ и МПВ с дальнейшей склерооблитерацией притоков; – применение малоинвазивных методов лечения (радиочастотная абляция вен нижних конечностей, лазерная фотокоагуляция и т. д.). В настоящее время большое внимание уделяется косметическому эффекту оперативного лечения пациентов с ВБНК, что обусловливает все большее распространение мини-инвазивных методов. 2. Хирургическое лечение пациентов с посттромбофлебитическим синдромом вен нижних конечностей. Основными причинами развития ХВН при ПТФБ являются клапанная недостаточность и нарушение просвета вены. Коррекция недостаточности клапанов глубоких вен нижних конечностей выполняется при значимом патологическом рефлюксе от проксимальных отделов до уровня подколенной ямки или лодыжки длительностью более 2 с. Применяются экстравазальные (коррекционная синтетическая спираль Введенского) и интравазальные (вальвулопластика) методы. При венозных рефлюксах и без признаков ХВН данное лечение доказанного эффекта не имеет. Восстановление проходимости венозного сосуда применяется достаточно редко в виде стентирования вен подвздошно-кавального сегмента в качестве дополнения к регионарному катетерному тромболизису при остром венозном тромбозе. Заключение Лечение пациентов с ХЗВНК является сложной и многокомпонентной задачей. Современные методы лечения включают консервативные (лекарственные средства, эластическая компрессия), устраняющие клинические проявления болезни, и хирургические (традиционные и малоинвазивные) методы, влияющие на звенья патогенеза заболевания. Медикаментозная терапия является базисным компонентом лечения пациентов с ХЗВНК, а применение синтетических лекарственных средств (кальция добезилата) наряду с адекватной эластической компрессией позволяет практически полностью купировать проявления ХВН. Список литературы Вы можете найти на сайте http://www.rmj.ru... [стр. 61 ⇒]

Примером тому является прошедший в июле 2016 г. 17-й Европейский венозный форум (Лондон), в ходе которого обсуждался ряд новых методик: использование биоклея для окклюзии пораженных венозных сегментов, а также применение механохимической эндовенозной абляции. Использование биоклея заключается во введении в варикозно измененный сегмент цианоакрилового геля, «пломбирующего» вену. Суть механохимической абляции заключается в сочетанном применении специальных катетеров с ротационным механизмом-нитью на конце, которая на большой скорости за счет вращения повреждает внутренний слой вены, а последующее применение склерозанта позволяет добиться ее полной окклюзии. Результаты применения новых методов, конечно же, оценит время, но важно одно — поиск и оптимизация хирургических методов продолжается. Осмысливание патологической роли пораженных коммуникантных вен по сути начинается с работ R. Linton 1938– 1953  гг. Им впервые была показана роль недостаточных коммуникантных вен в патогенезе ХВН при посттромботической болезни. Последующие работы H. Dodd и F. Cockett (1956) показали аналогичную роль несостоятельности коммуникантных вен при варикозной болезни. F. Cockett, придавая особое значение в развитии ХВН и трофических расстройств перфорантам, дренирующим надлодыжечную область, также рекомендовал обязательную перевязку несостоятельных коммуникантных вен, но, в отличие от R. Linton, только из разрезов в нижней трети голени и надфасциально. D. Felder (1955) полагал, что перевязка несостоятельных коммуникантных вен должна осуществляться непосредственно у места впадения в глубокие вены голени во избежание образования слепых венозных мешков. Для этого им предложен задний доступ, который не затрагивает зоны трофических расстройств, позволяет из одного разреза перевязать как медиальные, так и латеральные коммуникантные вены. 33... [стр. 34 ⇒]

Стремление хирургов к минимально инвазивному характеру вмешательства, более высокие требования пациентов к косметическому результату лечения и возможности дифференцированного анатомо-физиологического подхода к оперативным вмешательствам привели к развитию эндоваскулярных методик в лечении пациентов с варикозной болезнью вен нижних конечностей. В настоящее время методы эндоваскулярного лечения варикозной болезни можно разделить на две группы: 1) методы термической абляции вен; 2) методы нетермической абляции вен. К методам эндовенозной термической абляции относятся: радиочастотная абляция, лазерная облитерация, паровая абляция, микроволновая абляция. Последние две методики не получили своего распространения в Российской Федерации. К методам эндовенозной нетермической абляции относятся: химическая абляция (склеротерапия, абляция при помощи цианоакрилатного клея) и механохимическая абляция (методика ClariVein). В Национальном медико-хирургическом центре им. Н.И.  Пирогова эндовенозная термооблитерация выполняется с 2002 г. Накоплен опыт лечения более 10 000 пациентов с хроническими заболеваниями вен нижних конечностей с использованием лазерной и радиочастотной абляции. В институте усовершенствования врачей НМХЦ им. Н.И.  Пирогова созданы тематические циклы, посвященные эндовенозной лазерной облитерации и радиочастотной абляции в лечении патологии вен нижних конечностей. Результаты отдаленных наблюдений показывают эффективность этих методик в лечении ХЗВ. По нашим данным, полная облитерация вен в отдаленном периоде достигается не менее чем у 95% оперированных больных. [стр. 103 ⇒]

В случаях, если термооблитерация сочеталась со склеротерапией притоков, необходимо удалить «коагулы» или «коагуляты» из этих притоков. Если этого не сделать, над притоками может появиться гиперпигментация кожи; • через 2 месяца. Оценивается состояние СФС — определяется длина культи и наличие функционирующих притоков. Если их более одного (v. epigastrica superficialis), то желательно выполнить их склерооблитерацию; • через 6 месяцев: в этот срок облитерированная вена при ультразвуковом ангиосканировании определяться не должна. Если она все же определяется, то, несмотря на отсутствие в ней кровотока, существует вероятность развития реканализации. Как правило, это происходит в местах впадения крупных притоков. Реканализированные участки следует склерозировать вместе с притоками под ультразвуковым контролем. В дальнейшем пациентам рекомендуем проходить ежегодные профилактические осмотры. 3.2. Эндовенозная радиочастотная абляция Эндовенозная радиочастотная абляция, известная также как процедура Venefit™, представляет альтернативу стриппингу для устранения рефлюкса в БПВ и МПВ. Абляция вены в отдаленном послеоперационном периоде отмечается в 96,3% случаев через 1 год (Proebstle T. et al., 2011) и в 91,9% случаев через 5 лет (Proebstle T. et al., 2015). Основой метода служит использование энергии радиочастотного излучения, подаваемой через катетер, расположенный в просвете вены, что позволяет вызвать ее окклюзию за счет термического разрушения колла117... [стр. 118 ⇒]

Показания и противопоказания к РЧА схожи с ЭВЛО. Выполняется процедура на аппарате VNUS™ (США), Covidien AG. Радиочастотный генератор RFG2 имеет жидкокристаллический экран, на котором в режиме реального времени отображаются все основные технические параметры: температура нагревающего элемента, мощность, обратный отсчет времени, возможные неполадки. В настоящее время используются радиочастотные катетеры ClosureFAST™, пришедшие в 2006 г. на смену первой модификации катетеров ClosurePLUS™, поставляющиеся в стерильной упаковке, предназначенные для одноразового использования у одного пациента. Его диаметр — 7F, есть модификации с рабочей частью 7 см и 3 см, длиной 60 см, и с рабочей частью 7 см длиной 100 см. Во всех типах катетеров используется механизм обратной связи при помощи термопары вблизи электродов или нагревательного элемента. При температуре 120 °С происходит термическое повреждение венозного эндотелия, среднего слоя и паравазальных тканей в радиусе 1–2 мм. Также некоторыми хирургами используется система Celon RFITT биполярной радиочастотной абляции вен (Olympus Medical Systems). При выполнении радиочастотной абляции вен с использованием Celon RFITT-системы температура в просвете вены достигает 60–85 °С, а тракция электрода производится со скоростью 1–1,4 см/с. Однако эта методика менее популярна, чем Venefit™. Выполнение операции можно разделить на 4 основные этапа, как и при выполнении лазерной облитерации, поэтому общие положения повторяться не будут, будут отмечены особенности, характерные только для радиочастотной абляции. Пункция магистральной подкожной вены и проведение электрода. Для пункции вены и проведения электрода-катетера используются ангиографические наборы (интродьюсер 6Fr–7Fr, проводник, игла). Пунктируется БПВ (МПВ) под контролем ультразвука, чтобы вена на экране монитора была видна в про118... [стр. 119 ⇒]

При диаметре вены более 1,5 см некоторыми авторами приводится опыт выполнения 3 и более циклов радиочастотного воздействия на каждый участок вены для достижения ее абляции. Также существуют экспериментальные работы, показывающие, что одного цикла радиочастотного воздействия не достаточно для повреждения всех слоев стенки вены, что может быть причиной реканализации в раннем или отдаленном послеоперационном периоде. Затем электрод извлекается из вены. После этого также проводится контроль выполненной процедуры. Эндовенозную радиочастотную облитерацию несостоятельных перфорантных вен можно выполнить при помощи специального катетера ClosureRFS. Под ультразвуковым контролем специальным стилетом пунктируется перфорантная вена, вводится электрод и под тумесцентной анестезией выполняется его абляция до субфасциального уровня. При помощи специальных катетеров ClosureRFS и ClosureRFSflex можно также проводить облитерацию притоков большого калибра и добавочных подкожных вен. 3.3. Ошибки, опасности и осложнения эндоваскулярных технологий в лечении варикозной болезни Методы термооблитерации имеют свои особенности послеоперационного периода. К наиболее частым неблагоприятным явлениям послеоперационного периода относят: • тянущие боли в проекции облитерированной вены, низкой или средней интенсивности. Болевые ощущения появляются на 4–7-й день и исчезают к 10–12-м суткам после операции; • появление кровоподтеков (экхимозов) в области вмешательства. Причина их появления кроется как в про122... [стр. 123 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абляция вен": [230] [246] [216] [217] [392] [398] [18] [19] [21] [21] [401] [18] [282] [304] [318] [338] [339] [210] [68] [70] [72] [73] [74] [75] [88] [96] [97] [2227] [2231] [79] [60] [70] [76] [86] [106] [440] [21] [7] [1142] [1142] [3] [154] [181] [47] [172] [39] [23] [4] [1] [1]