Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абляция при аритмии




Катетерная абляция является безопасным и действенным методом лечения сердечных аритмий с  эффективностью 85-98% среди наиболее часто встречающихся на практике видов аритмий45. Частота осложнений при этом составляет менее 3%45. Метод абляции представляет собой подачу энергии через катетер, помещенный внутрисердечно в эндокарде, в результате чего разрушается ткань сердечной мышцы, ответственная за  возникновение тахиаритмии. В  сердце внедряется множество электродов для  выявления участка аритмии и  его абляции. Обычно диагностическая часть метода абляции производится во время той же самой процедуры46. Эффективность катетерной абляции зависит от точности определения участка происхождения аритмии. Когда участок происхождения аритмии определен, то в непосредственный контакт с ним подводится электрод, и через него подается радиочастотная энергия с целью разрушения этого участка. [стр. 457 ⇒]

Сердечная абляция для коррекции аритмий в основном может проводиться под умеренной седацией или в условиях анестезиологического мониторинга. В  некоторых случаях может потребоваться проведение глубокой седации при ухудшении состояния. Лишь в небольшом числе случаев может потребоваться проведение общей анестезии, если пациент возбужден или не может находиться в положении лежа в  течение достаточно длительного периода времени. В  таких случаях может применяться общая анестезия по  стандартам мониторинга, рекомендованным Американским Обществом Анестезиологов (ASA), при адекватном доступе в  сосудистое русло. Катетерная абляция является методом выбора в лечении большинства сердечных аритмий. Это безопасный метод лечения, при котором эффект обычно достигается после одной процедуры. По  причине своей высокой эффективности метод предлагается всем пациентам, которые без его применения будут вынуждены получать длительную медикаментозную терапию. [стр. 458 ⇒]

Катетерная абляция является безопасным и действенным методом лечения сердечных аритмий с эффективностью 85% – 98% среди наиболее часто встречающихся на практике видов аритмий45. Частота осложнений при этом составляет менее 3%45. Метод абляции представляет собой подачу энергии через катетер, помещённый внутрисердечно в эндокарде, в результате чего разрушается ткань сердечной мышцы, ответственная за возникновение тахиаритмии. В сердце внедряется множество электродов для выявления участка аритмии и его абляции. Обычно диагностическая часть метода абляции производится во время той же самой процедуры46. Эффективность катетерной абляции зависит от точности определения участка происхождения аритмии. Когда участок происхождения аритмии определён, то в непосредственный контакт с ним подводится электрод, и через него подаётся радиочастотная энергия с целью разрушения этого участка. [стр. 2157 ⇒]

Сердечная абляция для коррекции аритмий в основном может проводиться под умеренной седацией или в условиях анестезиологического мониторинга. В некоторых случаях может потребоваться проведение глубокой седации при ухудшении состояния. Лишь в небольшом числе случаев может потребоваться проведение общей анестезии, если пациент возбуждён или не может находиться в положении лёжа в течение достаточно длительного периода времени. В таких случаях может применяться общая анестезия по стандартам мониторинга, рекомендованным Американским Обществом Анестезиологов (ASA), при адекватном доступе в сосудистое русло. Катетерная абляция является методом выбора в лечении большинства сердечных аритмий. Это безопасный метод лечения, при котором эффект обычно достигается после одной процедуры. По причине своей высокой эффективности метод предлагается... [стр. 2158 ⇒]

Имплантируемые сердечные регистраторы Имплантируемый регистратор циклической записи, установленный подкожно, позволяет проводить длительное мониторирование ритма сердца, сохраняя данные либо при мануальной активации пациентом/родителем, либо автоматически при достижении высоких или низких частот326. Данные устройства представляют ценность для выявления корреляции аритмий с симптомами их проявлений, когда неинвазивные методы не позволяют поставить устройство имплантируется под общей анестезией в амбулаторных условиях с минимальными болевыми ощущениями. Радиочастотная абляция дополнительных путей проведения Радиочастотная абляция является нехирургическим подходом, предназначенным для устранения предсердных или желудочковых возвратных тахиаритмий. Эта методика требует картирования и точной абляции аберрантных путей с использованием радиочастотных абляционных катетеров. Катетерная абляция предлагается пациентам с рефрактерными аритмиями, которые их сильно беспокоят, а сам очаг или путь доступен для абляции. В педиатрии, электрофизиологические катетеры вводятся через бедренную вену и их кончики позиционируются в ушке правого предсердия, в области пучка Гиса, у верхушки правого желудочка или в коронарном синусе. Иногда для установки катетера в коронарный синус пользуются доступом через правую внутреннюю яремную вену. При проведении картирования требуется частая предсердная стимуляция и, иногда, инфузия изопротеренола. Абляционный катетер используется для отображения субстрата, и затем дополнительный путь подвергается абляции. В ходе абляции, неожиданные движения пациента могут привести к смещению катетера и повреждению нормальной проводящей ткани; поэтому, для детей, как правило, требуется общая анестезия. Анестетики и методики должны выбираться таким образом, чтобы поддержать уровень циркулирующих катехоламинов и избежать подавления аритмогенеза при идентификации аберрантных путей. Нашим современным предпочтением является постоянная внутривенная анестезия пропофолом, хотя низкие дозы ингаляционных анестетиков в равной степени являются удовлетворительными. [стр. 2887 ⇒]

Внутрипредсердная возвратная тахикардия Внутрипредсердная возвратная тахикардия (Intra-atrial reentrant tachycardia – IART) ассоциируется со значительной заболеваемостью и летальностью для многих пациентов с оперированными врожденными пороками сердца, в особенности, после объемных вмешательств на предсердиях, таких как операция Фонтена и операция предсердного переключения. Возможности лечения IART включают: использование катетерную абляцию, оперативное вмешательство и электрокардиостимуляцию. Аритмия появляется прараллельно с продолжительной дисфункцией миокарда и резидуальными поражениями. У пациентов с этой патологией важным фактором является тщательный подбор анестетика, мониторинг и раннее распознавание низкого сердечного выброса, особенно у пациентов с физиологией единственного желудочка. Длительные периоды провоцирования аритмии в ходе картирования могут привести к развитию низкого сердечного выброса, требующего инотропной поддержки. Такие пациенты могут потребовать наблюдения в отделении интенсивной терапии. Несмотря на сообщения о высоких показателях непосредственных благоприятных исходов катетерной абляции, рецидив аритмии остается проблемой в данной популяции.327 У 93% пациентов отмечен непосредственный благоприятный исход, определяемый как не индуцируемая, длительная IART. Рецидивы наблюдаются у 34% пациентов, 88% из которых – в течение первого года. Пациенты с физиологией Фонтена имеют наивысший риск рецидива аритмии. Ведущими причинами рецидивов являются неадекватный объем и глубина воздействия традиционной катетерной радиочастотной абляции. Интраоперационная криоабляция с применением дооперационного и интраоперационного картирования с успехом может быть использована в пределах правого предсердия у пациентов с внутрипредсердной возвратной тахикардией и/или левого предсердия при фибрилляции предсердий. Для лечения IART используется новое поколение антитахикардических стимуляторов (AT500). Таким устройством смогли успешно прервать 54% тахикардий, поддающихся лечению посредством стимуляции, без инцидентов желудочковой проаритмии.328 У пациентов, которые являются неподходящими кандидатами для катетерной абляции или у которых абляция не увенчалась успехом, хирургическая абляция может быть успешно совмещена с коррекцией врожденного порока сердца. Это особенно показано пациентам со сложной физиологией (например, ревизия после операции Фонтена с процедурой «лабиринта»43).329-331... [стр. 2887 ⇒]

ГЛАВА 2 НАРУШЕНИЕ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ ЖЕЛУДОЧКОВ СЕРДЦА: МЕХАНИЗМЫ ВОЗНИКНОВЕНИЯ, МЕТОДЫ ВЫЯВЛЕНИЯ О.С. Сычев О.С. Сычев О.С. Сычев О.С. Сычев, А.Н. Соловьян ГЛАВА 6 ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА И ВНЕЗАПНАЯ О.С. Сычев, Т.В. Гетьман ГЛАВА 7 РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОВЕДЕНИЮ КАТЕТЕРНЫХ АБЛЯЦИЙ ПРИ АРИТМИЯХ О.С. Сычев ГЛАВА 8 ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ-ДЕФИБРИЛЛЯТОРЫ О.С. Сычев ПРИЛОЖЕНИЕ... [стр. 9 ⇒]

Таблица 7.17 Рекомендации по эхоКГ у пациентов с нарушениями ритма сердца и сердцебиением Класс I 1. Аритмия с клиническим подозрением на органическое заболевание сердца 2. Аритмия у пациента с наличием в семейном анамнезе генетически обусловленного поражения сердца, ассоциированного с аритмией, такого как туберозный склероз, рабдомиома или ГКМП 3. Оценка у пациентов как компонент программы перед проведением электрофизиологических процедур абляции Класс IIa 1. Аритмия, требующая лечения 2. Чреспищеводная эхоКГ или внутрисердечное УЗИ как контроль проведения процедур радиочастотной абляции Класс IIb 1. Аритмии, обычно ассоциированные с сердечным заболеванием, но без клинических данных в пользу последнего 2. Оценка состояния пациентов, перенесших радиочастотную абляцию при отсутствии осложнений (в центрах с четко разработанными абляционными программами проведение эхоКГ после процедуры абляции может не являться необходимым) 3. Послеоперационая оценка больных, перенесших процедуру MAZE, для мониторинга функции предсердий Класс ІІІ 1. Сердцебиение без сопутствующей аритмии или другой кардиальной симптоматики 2. Изолированные преждевременные сокращения желудочков, при которых нет клинического подозрения на заболевание сердца... [стр. 362 ⇒]

Лечение Для подтверждения диагноза используют Для выбора антиаритмической терапии необрентгенконтрастную вентрикулографию, при которой выявляют дилатацию ПЖ с сегментар- ходимо проведение инвазивного ЭФИ и проб с ными нарушениями его сокращения, выпячива- дозированной физической нагрузкой. Среди антиаритмических препаратов эффекния контура в области дисплазии и повышение тивны амиодарон и соталол. Дигоксин применятрабекулярности. При эндомиокардиальной биопсии опреде- ют при тахисистолической форме фибрилляции ляют фиброзно-жировую инфильтрацию мио- предсердий для замедления ЧСС. Для восстановления синусового ритма проводят кардиокарда ПЖ. Из-за трудностей и риска проведения био- версию. Диуретики применяют при СН у больных с псии для подтверждения диагноза «аритмогенная кардиомиопатия ПЖ», а также неточностей в задержкой жидкости. Из хирургических методов лечения применяоценке структуры и функции ПЖ с помощью неют абляцию, если источник нарушенной элекинвазивных тестов Европейским кардиологичетрической активности идентифицирован с помоским обществом и Международным обществом щью электрофизиологических тестов. В случаях и кардиологической федерацией разработаны если аритмии не контролируются с помощью критерии, согласно которым диагноз устанавлилекарственных средств или абляции (обширное вают при наличии 2 больших или 1 большого + поражение или наличие множественных арит2 малых или 4 малых диагностических критериев могенных очагов), вшивают имплантируемый (Corrado D. et al., 2000). кардиовертерный дефибриллятор, в некоторых Большие диагностические критерии: •семейный характер заболевания, подтверж- случаях требуется имплантация водителя ритма. денный данными аутопсии или при хирургиче- Трансплантацию сердца применяют редко, если контроль ритма невозможен другими методами. ском вмешательстве; • эпсилон-волна или локализованное уширеПрогноз ние комплекса QRS (>110 мс) в правых грудных Результаты недавно проведенного исследоотведениях (V1–V3); вания, включавшего 130 пациентов с аритмо• фибролипоматозное замещение миокарда генной кардиомиопатией ПЖ, показали, что по данным эндомиокардиальной биопсии; сердечно-сосудистая смертность составила 16% • значительная дилатация и снижение ФВ (n=24), наиболее частой причиной была внезапПЖ при отсутствии или минимальном вовлеченая смерть (29%) и СН (59%). Анализ факторов нии ЛЖ; риска выявил самые неблагоприятные — нали• локализованная аневризма ПЖ; чие дисфункции ПЖ или ЛЖ и желудочковую • выраженная сегментарная дилатация ПЖ; тахикардию (Hulot J.S. et al., 2004). Малые диагностические критерии: • наличие в семейном анамнезе случаев ЛИТЕРАТУРА преждевременной внезапной смерти (у лиц в возрасте моложе 35 лет) вследствие предполагаемой 1. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. (2001) Некоронарогенные болезни сердца. Практ. руководство. Морион, Киев, 480 с. аритмогенной кардиомиопатии ПЖ; 2. Пархоменко А.Н. (1998) Аритмогенная кардиомиопатия правого желудоч• ППЖ на усредненной ЭКГ; ка: диагностика, лечение, прогноз. Кардиология, 2: 59–64. • инвертированный зубец Т в правых грудных 3. Angelini A., Thiene G., Boffa G.M. et al. (1993) Endomyocardial biopsy in right ventricular cardiomyopathy. Int. J. Cardiol., 40: 274–282. отведениях у лиц в возрасте старше 12 лет при от- 4. Auffermann W., Wichter T., Breithardt G. et al. (1993) Arrhythmogenic right ventricular disease: MR imaging versus angiography. Amer. J. Radiol., сутствии блокады правой ножки пучка Гиса; 161: 549–555. • желудочковая тахикардия с признаками бло- 5. Beffagna G., Occhi G., Nava А. et al. (2005) Regulatory mutations in transforming growth fаctог-β3 gene cause агrhythmogenic right ventricular cardioкады левой ножки пучка Гиса, документированmyopathy type 1. Cardiovasc. Res., 65: 366–373. ная по ЭКГ или результатам холтеровского мони- 6. Blake L.M., Scheinman M.M., Higgins C.B. (1994) MR features of arrhythторирования или во время нагрузочного теста; mogenic right ventricular dysplasia. Amer. J. Radiol., 162: 809–812. 7. Bomma C., Rutberg J., Tandri H. et al. (2004) Misdiagnosis of arrhythmogenic • частые желудочковые экстрасистолы right ventricular dysplasia/cardiomyopathy. J. Cardiovasc. Electrophysiol., (>1000/24 ч при холтеровском мониторирова15: 300–306. 8. Breithardt G., Wichter T., Haverkamp W. et al. (1994) Implantable cardioverter нии ЭКГ); defibrillator therapy in patients with arrhythmogenic right ventricular cardio• умеренная глобальная дилатация или сниmyopathy? Long QT syndrome or no structural heart disease. Amer. Heart J., 127: 1151–1158. жение ФВ ПЖ при неизмененном ЛЖ; 9. Castillo E., Tandri H., Rodriguez E.R. et al. (2004) Arrhythmogenic right ven• умеренная сегментарная дилатация ПЖ; tricular dysplasia: ex vivo and in vitro fat detection with black-blood MR imaging. Radiology, 232: 38–48. • регионарная гипокинезия ПЖ. ГЛАВА 12 Q АРИТМОГЕННАЯ КАРДИОМИОПАТИЯ... _____________________________ 1035... [стр. 1036 ⇒]

На начальном этапе ведение пациентов с ФП включает преимущественно применение тактики контроля частоты желудочковых сокращений и синусового ритма. При тактике контроля частоты желудочковых сокращений желудочковый ритм контролируют без намерения восстановить и поддерживать синусовый ритм. При тактике контроля синусового ритма стараются его восстановить и/или поддерживать. При применении последней тактики необходимо уделять Симптоматика отсутствует Инвалидизирующие внимание и контролю желудочкового ритма. или минимально выражена симптомы ФП Если первоначально избранная тактика оказаАнтикоагулянты и контроль Антикоагулянты и контроль лась неэффективной из-за особенностей течежелудочкового ритма* желудочкового ритма ния аритмии у данного пациента, прибегают к (при необходимости) (при необходимости) альтернативной тактике. Независимо от примеТерапия нения тактики (контроля частоты желудочковых Не назначают препараты антиаритмическими для профилактики ФП сокращений или синусового ритма) необходимо средствами* уделять внимание антитромботической терапии Абляция при для профилактики тромбоэмболии. неэффективности терапии Алгоритмы ведения пациентов с ФП антиаритмическими средствами Ведение больных с ФП требует от врача зна- *См.схему 4.5. ния ее формы (впервые выявленная, пароксиз- Схема 4.3. Медикаментозная терапия пациентов мальная, персистирующая или постоянная), с пароксизмальной формой ФП ГЛАВА 4 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ____________ 1117... [стр. 1118 ⇒]

При возраста и наличия вышеупомянутых факторов переходе ФП в синусовый ритм спонтанно или риска тромбоэмболических осложнений. с помощью электрической и фармакологической Наличие тромба в ушке левого предсердия кардиоверсии, чреспищеводной электрокар- повышает риск тромбоэмболических осложнедиостимуляции или радиочастотной катетерной ний при кардиоверсии, поэтому таким больным абляции при трепетании предсердий отмечают необходимо проводить адекватную антикоагупреходящую механическую дисфункцию левого лянтную терапию на протяжении 3–4 нед до и предсердия и ушка левого предсердия, которая после кардиоверсии. Отсутствие тромба в ушке получила название stunning, или оглушение, и левого предсердия с помощью ЧПэхоКГ может характеризуется значительным снижением со- приблизить сроки проведения кардиоверсии, кратительной способности левого предсердия но не исключает полностью антикоагулянтную и скорости опорожнения систолы ушка левого терапию после ее проведения. При метаанализе предсердия. При этом часто отмечают появление 7 исследований по проведению кардиоверсии спонтанного эхоконтрастирования разной сте- под контролем ЧПэхоКГ у пациентов, не попени проявления и даже тромбов в левом пред- лучающих антикоагулянты, опубликованном сердии и ушке левого предсердия. На восстанов- Моreyra и соавторами, тромбоэмболические ление механической функции левого предсердия осложнения возникали в 4 раза чаще, чем при нужно несколько недель. По мнению Manning традиционном применении антикоагулянтов на и соавторов (1995), Grimm и соавторов (1995), протяжении 3 нед (1,34 и 0,33% соответственно). продолжительность этого периода связана с дли- В таких случаях гипокоагуляция перед процедутельностью существования ФП до кардиоверсии. рой кардиоверсии может быть достигнута введеОбратимость феномена оглушения и его взаи- нием гепарина (с увеличением АЧТВ в 1,5–2 раза мосвязь с продолжительностью аритмии позво- от начального) с одновременным назначением ляют предположить, что главным механизмом непрямых антикоагулянтов и последующим их данного феномена является кардиопатия, инду- приемом в течение 1 мес после восстановления цированная высокой ЧСС. Максимальное угне- ритма. Альтернативой назначения гепарина мотение сократительной способности предсердий гут быть низкомолекулярные гепарины. отмечают непосредственно после кардиоверсии. В многоцентровом исследовании АCUTE В большинстве случаев даже у больных с продол- с участием 1222 больных с персистирующей ФП жительностью аритмии более 1 мес полное вос- (продолжительностью более 2 сут) или трепестановление сократительной способности пред- танием предсердий и ФП в анамнезе пациенты сердий наблюдают на протяжении 2–3 сут после были рандомизованы по ЧПэхоКГ и обычной кардиоверсии. Это коррелирует с клинически- методикой. Больные одной группы получали анми наблюдениями, которые свидетельствуют о тикоагулянтную терапию гепарином перед промаксимальном количестве тромбоэмболических ведением кардиоверсии и варфарином на протяосложнений именно в этот период. По данным жении 4 нед после нее. При выявлении тромба Berger и Schweitzer, базирующимся на результатах назначали варфарин в течение 3 нед, а затем пообъединенного анализа 32 исследований, около вторяли ЧПэхоКГ. Больные другой группы по9% всех тромбоэмболических осложнений отме- лучали антикоагулянты на протяжении 3 нед до чают в первые 10 дней после кардиоверсии, а бо- и 4 нед после кардиоверсии. Обе тактики были лее 80% из них — на протяжении первых 3 дней. связаны со сравнительно низким риском инСчитают, что тромб может сформироваться в сульта (0,81% под контролем ЧПэхоКГ и 0,5% — период оглушения предсердия и может вытал- при стандартном подходе) на протяжении 8 нед киваться из него при восстановлении механиче- наблюдения, и риск развития значительных кроской функции левого предсердия, что и является вотечений был приблизительно одинаковым. причиной нормализационных тромбоэмболиче- Разницы в количественном соотношении пациских осложнений. Возможность возникновения ентов с восстановлением синусового ритма не поздних тромбоэмболических осложнений обу- отмечали, но выявлены клинические преимусловливает необходимость удлинения периода щества проведения ЧПэхоКГ по уменьшению 1132 ___________ ГЛАВА 4 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ... [стр. 1133 ⇒]

Патологическая основа аномальной сину- кальциевых каналов, такие как верапамил и дилсовой тахикардии, вероятно, включает многие тиазем, также эффективны. факторы, однако, предполагается два основных Таблица 5.2 механизма: Рекомендации для лечения синусовой 1. Повышенный автоматизм синусового узла; тахикардии 2. Нарушение автономной регуляции синусМетоды Эффективного узла с повышением симпатического и сниРекомендации терапии ность жением парасимпатического тонуса. Бóльшая часть больных с аномальной синуМедикаБлокаторы Высокоэфсовой тахикардией — женщины. Средний возментозный β-адренорецепторов — фективно (неинваверапамил, дилтиазем Эффективно раст больных — 38±12 лет. Хотя наиболее частой зивный) жалобой является учащенное сердцебиение, моИнвазив- Катетерная абляция — Малоэффекгут быть и такие симптомы, как боль в грудной ный модификация/устране- тивно клетке, затруднение дыхания, головокружение; ние синусного узла описываются также предобморочные состояния. Степень нетрудоспособности может значительно Модификация синусного узла методом каварьировать — от полного отсутствия симптомов тетерной абляции потенциально может быть во время медицинского обследования до случа- использована при лечении большинства рефев, когда пациенты полностью нетрудоспособ- ракторных случаев аномальной синусовой таны. Клинические и инструментальные методы хикардии. Возможными осложнениями процеобследования, проведенные в установленном дуры катетерной абляции являются перикардит, порядке, позволяют устранить вторичную при- повреждение диафрагмального нерва, синдром чину — тахикардию, однако редко помогают верхней полой вены, деструкция синусового установить диагноз. узла с необходимостью имплантации системы Синусовую тахикардию диагностируют на постоянной электрокардиостимуляции. В ряде основании критериев, полученных с помощью случаев сообщалось об успешной радиочастотинвазивных и неинвазивных исследований: ной модификации синусного узла. Перед тем как 1. Персистирующая синусовая тахикардия выполнить радиочастотную абляцию, необходи(ЧСС >100 уд./мин) в течение дня с чрезмерным мо исключить диагноз «синдром постуральной учащением пульса в ответ на физическую актив- ортостатической тахикардии». По данным ретроность и нормализацией ЧСС в ночное время, спективного анализа 29 случаев модификации подтвержденная результатами 24-часового хол- синусного узла по поводу аномальной синусовой теровского мониторирования. тахикардии положительный эффект был достиг2. Тахикардия (и симптомы) носят непароксиз- нут в 22 (76%) случаях. Отдаленная эффективмальный характер. ность составила 66%. 3. Морфология зубца Р на ЭКГ и эндокардиСинусно-предсердная узловая re-entry тахикаральных ЭКГ при тахикардии идентична таковой дия на синусовом ритме. В основе синусовой re-entry тахикардии лежит 4. Исключение вторичных причин (например возникновение петли re-entry внутри синусного гипертиреоз, феохромоцитома, физическая не- узла с индукцией пароксизмальных, часто неутренированность). стойчивых залпов тахикардии с зубцами Р, котоЛечение при аномальной синусовой тахикар- рые похожи, если не идентичны, с аналогичными дии в основном симптоматическое. Нет данных при синусовом ритме. Она обычно запускается и о развитии аритмогенной кардиомиопатии, вы- прерывается предсердной экстрасистолой. званной этой тахикардией у пациентов, не проГетерогенность проводимости внутри сиходивших лечение. Вероятнее всего, риск разви- нусового узла способствует возникновению reтия аритмогенной кардиомиопатии невысок. entry, однако до сих пор неизвестно, возникает Хотя нет проведенных рандомизированных, ли петля re-entry изолированно внутри самого плацебо-контролируемых клинических иссле- синусного узла, вовлечена ли перинодальная дований, блокаторы β-адренорецепторов могут предсердная ткань, а также может ли существобыть эффективны и должны назначаться в ка- вать re-entry вокруг участка crista terminalis. Одчестве терапии первой линии у большинства па- нако тот факт, что данная форма аритмии, как и циентов с данной тахикардией (табл. 5.2). Есть АV-узловая реципрокная тахикардия, отвечает данные, позволяющие полагать, что блокаторы на вагусные приемы и аденозин фосфат, дает 1148 _ ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ... [стр. 1149 ⇒]

При катетерной абляции, однако она не меняет подих неэффективности следует применять препа- ходов к медикаментозной терапии. раты класса IА и IС (флекаинид, пропафенон) Признаки истмусзависимого трепетания в сочетании с блокаторами кальциевых каналов Основой патофизиологии истмусзависимого или блокаторами β-адренорецепторов или пре- трепетания является циркуляция возбуждения параты класса III (соталол и амиодарон). При на- вокруг трехстворчатого кольца. Сrista terminalis и значении данных препаратов следует помнить о венозный синус, то есть область между верхней потенциальном риске их проаритмогенного дей- и нижней полой веной, по-видимому, является ствия и побочных эффектах. Поскольку пред- функциональным барьером для формирования сердные тахикардии чаще всего выявляют у лиц круга re-entry. При типичном трепетании предпожилого возраста со структурной патологией сердий возбуждение циркулирует вокруг истмуссердца, препараты класса IС следует назначать зоны против часовой стрелки, реже отмечают трепетания, при которых движение возбуждетолько после исключения ИБС. Политопная (полиморфная) предсердная тахи- ния происходит по часовой стрелке. Трепетание предсердий с re-entry против часовой стрелки кардия Диагноз «политопная предсердная тахикар- на ЭКГ характеризуется отрицательными волдия» устанавливают, если на ЭКГ при аритмич- нами f в нижних отведениях, положительными ной тахикардии регистрируют зубцы Р трех (и волнами f в V1, и отрицательным в V6 при частоболее) видов морфологии при разных интервалах те 250–350 уд./мин. При трепетании предсердий сцепления. Ритм сердечных сокращений всег- по часовой стрелке наблюдается противопода неправильный, однако частота тахикардии ложная ЭКГ-картина. Периодически картина не слишком высока. Этот вид нарушений ритма ЭКГ может быть нетипичной, поэтому наличие чаще всего определяется при хронических за- истмусзависимого трепетания может быть устаболеваниях легких, но может быть связан также новлено только с помощью инвазивного ЭФИ. Истмусзависимое трепетание может развис метаболическими или электролитными наруваться по так называемому механизму двухволшениями. Передозировка сердечных гликозидов нового и нижнепетлевого re-entry. Двухволновое редко приводит к развитию политопной предсердной тахикардии. Антиаритмическая тера- re-entry представляет собой круг, по которому одновременно движутся два фронта возбуждепия малоэффективна; описана незначительная ния. Такая аритмия носит временный характер эффективность блокаторов кальциевых каналов, и обычно прекращается в пределах 3–6 комплекблокаторы β-адренорецепторов обычно протисов, редко переходит в фибрилляцию предсердий. вопоказаны вследствие имеющегося у пациента При нижнепетлевом re-entry циркуляция фронта тяжелого заболевания легких. Целью терапии явволны происходит вокруг нижней полой вены ляется компенсация патологии легких или корвследствие возможности проведения импульсов рекция электролитных нарушений. Блокаторы через crista terminalis. Образующаяся в резулькальциевых каналов часто назначают в качестве тате петля re-entry может дать необычную ЭКГпостоянной терапии, поскольку электрическая картину; но поскольку в одном из колен фронт кардиоверсия, противоаритмические препараты re-entry проходит через кавотрикуспидальный и катетерная абляция неэффективны. перешеек, целесообразно выполнение абляции Трепетание предсердий нижнего перешейка. Трепетание предсердий характеризуется реКлиника гулярным ритмом с частотой сокращений предПациенты с трепетанием предсердий жалусердий 250–350 уд./мин. По данным ЭФИ, по ются на одышку, быструю утомляемость, боль поверхностной ЭКГ можно предположить раз- в груди. В то же время, эта аритмия может харакличные круги re-entry. Часто круги re-entry зани- теризоваться более серьезными симптомами, намают значительные области миокарда предсер- пример, резкой слабостью, ощущением остановдий и поэтому называются macro-re-entry. Клас- ки сердца или отеком легких. Трепетание предсический тип трепетання предсердий (то есть сердий бывает у 25–30% пациентов с фибриллятипичное трепетание) зависит от области каво- цией предсердий и может быть связано с более трикуспидального перешейка, расположенного выраженными симптомами, вследствие более между нижней полой веной и кольцом трикуспи- частых желудочковых сокращений. В большиндального клапана. Зависимость типа трепетания стве случаев трепетание предсердий характериот конкретного перешейка — важные данные для зуется AV-проведением 2:1. Частота сокращений 1158 _ ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ... [стр. 1159 ⇒]

Трепетание предсердий после операций (5–7%). Рандомизированные исследования по на сердце может сопровождаться наличием нетрепетанию предсердий не проводились. По на- скольких кругов re-entry, для выявления которых шему мнению, ведение больных с трепетанием необходимо проведение ЭФИ. Абляция истмуспредсердий должно быть подобно ведению па- независимого трепетания более сложная, чем циентов с фибрилляцией предсердий. Электри- при истмусзависимом трепетании. В табл. 5.6 ческую или фармакологическую кардиоверсию и 5.7 изложены рекомендации по купированию следует проводить у больных, которым проведена трепетания предсердий. антикоагулянтная терапия и у которых МНО составляет 2–3 или аритмия существует <48 ч и по ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ данным трансэзофагеальной эхоКГ не выявлены КОМПЛЕКСАМИ QRS внутриполостные тромбы. При отрицательных По широким комплексам QRS (>120 мс) важрезультатах трансэзофагеальной эхоКГ следует но дифференцировать наджелудочковые тахиповодить антикоагулянтную терапию с профикардии от желудочковой тахикардии (схема 5.4). лактической целью. При лечении пациентов с наджелудочковыми Катетерная абляция при истмусзависимом третахикардиями назначаемые парентерально препетании предсердий Эффективность применения катетерной параты, особенно верапамил или дилтиазем, абляции при истмусзависимом трепетании пред- являются потенциально опасными, поскольку сердий составляет 90–100%. Рецидив фибрилля- могут обусловить развитие коллапса у больных ции предсердий после катетерной абляции зави- с желудочковыми тахикардиями. Устойчивые сит от наличия фибрилляции предсердий перед симптомы тахикардии не позволяют отличить абляцией. После катетерной абляции фибрил- наджелудочковую тахикардию от желудочковой. ляция предсердий возникает у 8% пациентов, у Если диагноз «наджелудочковая тахикардия» некоторых перед абляцией было только трепетание возможно подтвердить или отвергнуть, то тахиапредсердий. Напротив, у тех больных, у которых ритмию следует расценивать как желудочковую до абляции трепетание предсердий доминирова- тахикардию и лечить соответственно. ло над фибрилляцией предсердий, рецидив фиТахикардия с широкими комплексами QRS брилляции предсердий после абляции составлял может быть разделена на 3 группы: до 38%. Если до катетерной абляции фибрилля• наджелудочковая тахикардия с блокадой ноция предсердий преобладала, то на протяжении жек пучка Гиса; 14–20 мес после ее проведения фибрилляция • наджелудочковая тахикардия с проведением предсердий рецидивировала в 86%. Следователь- по дополнительному предсердно-желудочковому но, следует считать более эффективной катетерсоединению; ную абляцию для пациентов, у которых было • желудочковая тахикардия. только трепетание предсердий, или оно доминиНаджелудочковая тахикардия с блокадой норовало над фибрилляцией предсердий. жек пучка Гиса Фибрилляция предсердий является наибоБлокада ножек пучка Гиса может определее частым нарушением ритма после операций ляться исходно или возникать только во время на сердце и легких. Частота развития фибрилляции предсердий после операции на сердце тахикардии, когда одна из ветвей пучка Гиса насоставляет 20–50% в зависимости от вида опе- ходится в рефрактерном периоде из-за частого рации, наиболее высока она при операциях на ритма. Возникновение большинства блокады ножек пучка Гиса зависит не только от частоты легочном стволе и трикуспидальном клапане. Истмуснезависимое трепетание предсердий ритма, но также от последовательности интервачаще всего связано с послеоперационным руб- лов R–R — «длинный-короткий». Блокада ножек цом на стенках предсердий, который создает пучка Гиса может возникнуть при любой надусловия для циркуляции возбуждения. Обычно желудочковой тахикардии. Если во время ортотакому нарушению ритма предшествует опе- дромной АV-реципрокной тахикардии развиварация на сердце, восстанавливающая полость, ется блокада ножек пучка Гиса, то частота тахитипа протезирования митрального клапана при кардии может снизиться, если блокированная врожденном его пороке или процедура нане- ножка пучка Гиса расположена на той же сторосения лабиринта на предсердие. Эти аритмии не (ипсилатеральная блокада), что и дополнипрекращаются при разрушении круга macro-re- тельное предсердно-желудочковое соединение. ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ __ 1161... [стр. 1162 ⇒]

Большой опыт применения риске у беременных нет; С — риск не определен дигоксина у беременных указывает на его безо(при отсутствии соответствующих данных у чело- пасность в течение беременности по сравнению века, в исследованиях на животных зарегистри- с другими антиаритмическими препаратами. ровано как наличие, так и отсутствие негативно- Пропранолол и метопролол более эффективны и го влияния на плод); D — наличие достоверного безопасны, но их следует избегать в I триместр бериска для плода (выявлен риск при проведении ременности. Среди известных неблагоприятных специальных маркетинговых исследований, од- воздействий блокаторов β-адренорецепторов нако в ряде наблюдений положительный эффект (а именно, брадикардия, гипогликемия, препрепарата превышает возможный риск его при- ждевременные роды) наиболее часто отмечают менения); X — назначение препаратов при береметаболические нарушения и гипотрофию пломенности противопоказано. да. Однако результаты больших исследований Согласно данной классификации все антисвидетельствуют, что частота осложнений при аритмические препараты необходимо рассматприменении блокаторов β-адренорецепторов ривать как потенциально опасные для плоидентична плацебо. Пропранолол при примеда, применения которых необходимо избегать в I триместр беременности. В настоящее время нении в I триместр задерживает внутриутробное антиаритмические средства, применяемые при развитие плода. Кардиоселективные блокаторы купировании суправентрикулярной тахикардии, β-адренорецепторов более безопасны, поскольку относятся к классу С, и только соталол относит- меньше влияют на периферическую вазодилатася к классу В, а амиодарон и атенолол — к клас- цию и тонус матки и оказывают большую эффективность и длительность действия. Если блокасу D. Катетерную абляцию необходимо проводить торы β-адренорецепторов неэффективны, следудо наступления беременности. Имеющийся опыт ет применять соталол. Его успешно используют по проведению катетерной абляции в период бе- при других нарушениях ритма (фибрилляции ременности не дает однозначного ответа, хотя предсердий и желудочковых аритмиях) в период потенциально опасная доза облучения для плода беременности. Опыт его применения недостаторассчитана. Проведение катетерной абляции по- чен, поэтому применение его должно быть строказано при неэффективности антиаритмической го по показаниям и в минимально эффективных терапии и должно быть выполнено во II триместр дозах. беременности. Из-за потенциальной вероятФлекаинид относится к препаратам, протиности рецидивов аритмии не следует прерывать вопоказанным при беременности, и применеприменение антиаритмических средств в период ние его при суправентрикулярных нарушениях беременности, кроме отдельных ситуаций. ритма нецелесообразно. Пропафенон противоНеотложная терапия при AV-узловой тахикардии показан к применению в I триместр беременноТерапию по купированию АV-узловой реци- сти, однако неблагоприятные эффекты на плод прокной тахикардии следует начинать с вагусне зарегистрированы при применении его во II ных проб, при их неэффективности препаратом и III триместр. Хинидин является относительно выбора является аденозин фосфат. Его успешно хорошо переносимым препаратом, но с ним свяприменяют у беременных во II и III триместр зывают ряд неблагоприятных эффектов: тромбеременности. Если аденозин фосфат неэфбоцитопению у плода, токсическое поражение фективен, следует использовать блокаторы β-адренорецепторов (пропранолол или метопро- VIII пары черепно-мозговых нервов. Прокаиналол). Внутривенное введение верапамила риско- мид применяют только для оказания неотложной вано в связи с возможным развитием гипотензии помощи. Амиодарон относится к классу D и его у матери с последующей гипоксией плода. Име- применение в период беременности ограничиются сообщения в литературе о том, что элек- вается аритмиями, не купирующимися другими трическая кардиоверсия — наиболее безопасное медикаментозными средствами и угрожающими восстановление ритма в любой период беремен- жизни пациентки. Возможно применение его короткими курсами до стабилизации состояния ности. пациентки. Табл. 5.8 содержит рекомендации по Профилактическая терапия При необходимости профилактической тера- лечению суправентрикулярной тахикардии у бепии средствами первой линии являются дигок- ременных. 1166 _ ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ... [стр. 1167 ⇒]

Врожденные кардиальные пороки затрудняют установление искусственного водителя ритма Рекомендации по стратегии лечения и катетерную абляцию. Дефекты перегородок суправентрикулярной тахикардии создают риск развития системной эмболии трому беременных бами, которые могут формироваться при стимуСтратегия Эффективляции, даже если электроды находятся только в Рекомендации лечения ность правых отделах сердца. Неотложное Вагусные пробы ВысокоэффекДефект межпредсердной перегородки восстативно Фибрилляция и трепетание предсердий проновление Аденозин фосфат Высокоэффекисходят приблизительно у 20% совершеннолетпароксизтивно них пациентов с неоперированным дефектом мальной су- Электрическая кар- Высокоэффекмежпредсердной перегородки. Фибрилляцию правентри- диоверсия тивно кулярной Метопролол, проЭффективны предсердий выявляют чаще, чем трепетание тахикардии пранолол предсердий, частота случаев пароксизмов повыВерапамил Малоэфективно шается с возрастом пациентов. Хирургическая Профилак- Дигоксин Высокоэффекили эндокардиальная коррекция порока сердца тивно тическое при соотношении легочного и системного кроВысокоэффеклечение Метопролол вотока >1,5 в возрасте младше 40 лет может вытивно зывать предсердные нарушения ритма, а старше Эффективно Пропранолол 40 лет — неэффективна. Соталол, флекаинид Эффективно Лечение при трепетании предсердий проводят Хинидин, пропафе- Малоэффективно нон согласно рекомендациям, изложенным в предыМалоэффекВерапамил дущих разделах. У неоперированных пациентов тивно трепетание, очевидно, является истмусзависиМалоэффекПрокаинамид мым, а значит, и чувствительным к катетерной тивно абляции. Если закрытие порока оперативным Катетерная абляция Малоэффекпутем не показано в связи с состоянием гемодитивно намики, то показана абляция, которая наверняка Не показан Атенолол прекратит трепетание предсердий, в отличие от Не показан Амиодарон оперативного лечения. У пациентов с пороком после оперативного лечения может быть как ТАХИКАРДИИ У ПАЦИистмусзависимое, так и истмуснезависимое руЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМ бецзависимое трепетание. Обе эти формы могут ПОРОКОМ СЕРДЦА сочетаться у одного пациента. Лечение проводят С каждым годом все больше пациентов с при этом как и в предыдущих случаях: если поврожденным пороком сердца доживают до со- казана катетерная абляция, то необходимо расвершеннолетия. У пациентов, которым не про- сматривать возможность того, что трепетание водили оперативное лечение, наиболее часты- может остаться после абляции. В подобных слуми нарушениями ритма являются трепетание и чаях абляция должна выполняться после предвафибрилляция предсердий. Причиной аритмии рительного трехмерного ЭФИ. может быть повышение давления в предсердиях. Транспозиция магистральных сосудов У пациентов, которым проведено оперативное Предсердные тахикардии очень часто бывают лечение, послеоперационный рубец на стенке после оперативного лечения по поводу транспозипредсердия предрасполагает к рубецзависимому ции магистральных сосудов. После оперативной трепетанию предсердий в поздний послеопе- коррекции порока по методу Mustard&Senning рационный период. Появление аритмии может венозная кровь попадает в морфологический ЛЖ. свидетельствовать об ухудшении гемодинамики, Он сообщается с ЛА, по которой кровь попадает такая ситуация требует тщательного обследо- в морфологический ПЖ, который сообщается с вания, а иногда и последующего оперативного аортой. Хирургическое вмешательство на предлечения. Возникновение суправентрикулярной сердиях значительно, поэтому очень часто отметахикардии ухудшает гемодинамику. Усиленная чают послеоперационную дисфункцию синусного или спровоцированая антиаритмическими пре- узла. Потеря предсердного выброса и повышение паратами, хирургическим лечением дисфункция частоты сокращения желудочков может дестабисинусного узла требует имплантации стимулято- лизировать гемодинамику у данных пациентов. ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ __ 1167... [стр. 1168 ⇒]

Наличие врожденного порока сердца и дополнительных путей проведения затрудняют диагностику и точное определение локализации дополнительных путей проведения. По данным Pediatric Radiofriguency Ablation Registry, из 65 пациентов лишь у 75–89% абляция была успешной в зависимости от локализации дополнительных путей проведения (на перегородке, на свободной стенке). Рецидивы аритмии регистрировали после абляции у 32%. Реконструкции предсердно-легочного шунта по методу Fontan Рубецзависимое трепетание или фибрилляция предсердий бывают у 57% пациентов в зависимости от специфики операции. Предсердные нарушения ритма могут вызывать быстрое ухудшение гемодинамики и приводить к остановке сердца. Неотложная помощь при трепетании предсердий изложена выше. Катетерная абляция может быть эффективной, но при наличии нескольких цепей вращения возбуждения проведение ее затруднено. Операцию необходимо выполнять только в высокоспециализированных центрах. В дополнение к низкой эффективности самой катетерной абляции при реконструкции предсердно-легочного шунта по методу Fontan достаточно высока частота рецидивов после первоначально успешной абляции, что снижает эффективность этого вида лечения. Табл. 5.9 содержит рекомендации по лечению суправентри... [стр. 1170 ⇒]

Смертность, связанная с процедурой абляции дополнительных путей проведения, не превышает 0,2%. Наиболее частыми серьезными осложнениями являются полная АV-блокада и тампонада сердца. Частота возникновения необратимой полной АV-блокады колеблется в пределах 0,17–1,0%. Наиболее часто данные осложнения возникают при радиочастотной абляции септальных дополнительных путей, расположенных между АV-узлом и пучком Гиса. Частота тампонада сердца варьирует в пределах 0,13–1,1%. Значение ЭФИ мало информативно у пациентов с отсутствием симптомов аритмии, что ограничивает показания к проведению данного исследования. Решение о выполнении или отказ от абляции дополнительного пути у лиц определенных профессий (водители школьных автобусов, пилоты, подводники) принимается индивидуально на основании клинической картины. Другим предиктором неблагоприятных аритмических событий было наличие у пациентов множественных дополнительных путей проведения. Пациентам с феноменом WPW в случае появления симптомов, связанных с аритмией, следует обратиться к аритмологу. Несмотря на то что эндоэлектрофизиологическое исследование имеет значение для выявления группы пациентов... [стр. 1218 ⇒]

III класса; • радиочастотную абляцию; • имплантацию искусственных кардиовертеЭПИДЕМИОЛОГИЯ ров-дефибрилляторов. Сердечно-сосудистые заболевания продолжают Роль антиаритмических препаратов заклюоставаться главной причиной смерти. В частности, чается в подавлении возникновения аритмии. в Великобритании ежегодно от них умирают больше Однако, если эпизод желудочковой тахикардии 300 тыс. жителей. После ИМ, количество летальных или фибрилляции желудочков развился в период исходов вследствие которого ежегодно составля- приема антиаритмических препаратов, препарат ет около 125 тыс., внезапная сердечная смерть яв- не в состоянии купировать аритмию, только имляется второй по распространенности причиной плантация кардиовертера-дефибриллятора может сердечно-сосудистой смертности, унося за год в Ве- купировать эпизод желудочковой тахикардии или ликобритании приблизительно 70–90 тыс. жизней, фибрилляции желудочков. Следует отметить, что в США — 300–400 тыс. и, по некоторым данным, этот метод достаточно дорогостоящий и как станболее 200 тыс. в России. Около 83% случаев внезап- дарт не может рассматриваться во всех странах, ной сердечной смерти связанны с ИБС, недиагно- особенно экономически малоразвитых. стированной на момент смерти. Радиочастотная абляция проводится у неИзвестно несколько факторов риска внезапной большого количества пациентов с желудочковой сердечной смерти: наличие в анамнезе эпизода тахикардией со стабильной гемодинамикой и не внезапной сердечной смерти, желудочковой та- будет рассматриваться в этом разделе. хикардии, ИМ, заболеваний коронарных сосудов, Было показано, что имплантация кардиоверслучаи внезапной сердечной смерти или внезапной тера-дефибриллятора способствует снижению обнеобъяснимой смерти в семье, ухудшение функщей смертности (от всех причин на 31% среди пации ЛЖ, ГКМП или гипертрофия желудочков, зациентов, перенесших ИМ и имеющих ФВ <30%). стойная СН, кардиомиопатия, синдром Бругада, Оно было полностью обусловлено снижением синдром удлиненного интервала Q–T и другие. внезапной сердечной смерти. Наиболее важной причиной смерти среди Данные исследований COMPANION, взрослой популяции является внезапная сердечInSync ICD и MIPACLE ICD продемонстрироная смерть вследствие коронарной болезни сердца. вали безопасность и эффективность этих аппаУ пациентов с внезапным сердечно-сосудистым ратов, объединяющих преимущества имплантаколлапсом при регистрации ЭКГ было показано, ции кардиовертера-дефибриллятора и сердеччто фибрилляция желудочков и желудочковая тахикардия отмечаются в 75–83% случаев, в то время ной ресинхронизационной терапии у пациентов как брадиаритмии, по-видимому, играют незна- с ХСН. Кроме того, повышается качество жизни чительную роль в развитии внезапной сердечной больных, снижается ФК СН и улучшаются физисмерти. Приблизительно в 5–10% случаев внезап- ческие возможности, прекращаются желудочконая сердечная смерть происходит без наличия ко- вые аритмии. Результаты недавно проведенного исслеронарной болезни сердца или застойной СН. дования свидетельствовали об улучшении каЧастота внезапной сердечной смерти, отмечаечества жизни пациентов с имплантированным мая в странах Запада, приблизительно одинакова кардиовертером-дефибриллятором по сравнеи варьирует от 0,36 до 1,50 на 1000 жителей в год. нию с получавшими только антиаритмические В эти исследования включались только подтвержденные свидетелями случаи внезапной сердечной препараты. Для небольшого количества пацисмерти или пациенты, реанимированные меди- ентов, испытавших несколько разрядов импланкардиовертера-дефибриллятора, цинским персоналом, следовательно, эти данные тированного может потребоваться психологическая реабилизанижены относительно действительной частоты тация и дополнительная поддержка. внезапной сердечной смерти в общей популяции. Разработанные за последние 5 лет устройства и электроды отличаются большей долговечноВАРИАНТЫ ПРОВОДИМОЙ ТЕРАПИИ Лечение пациентов с желудочковыми аритмия- стью, возможностями тонкой настройки, удобми направлено на профилактику или купирование ством использования для пациентов благодаря уменьшенным размерам. В сумме это способаритмии. Сегодня варианты лечения включают: ствует повышению их экономической эффек• базисную терапию основного заболевания; • терапию антиаритмическими препаратами тивности и качества жизни пациентов. 1236 ______________ ГЛАВА 8 Q ЭЛЕКТРОКАРДИОСТИМУЛЯТОРЫ И КАРДИОВЕРТЕРЫ... [стр. 1237 ⇒]

Показанием к интервенционному лечению (радиочастотной катетер- ной абляции) детей с ЖЭ является частая (более 15000 ЖЭ в сутки) экстрасистолия, сопровождающаяся развитием аритмогенной дисфункции. У детей важно применять максимально щадящий протокол радиочастотных воздействий. В ближайшем послеоперационном периоде рекомендуется проведение контрольного эхокардиографического исследования, ХМ. Эффективность радиочастотной катетерной абляции оценивается интраоперационно на основании специальных электрофизиологических критериев, а также в послеоперационном периоде на основании исчезновения ЖЭ по данным ХМ. Прогноз у детей с ЖЭ на фоне органической патологии сердца зависит от эффективности лечения основного заболевания и степени контроля аритмии. Критерии благоприятного прогноза: мономорфная ЖЭ, подавляющаяся при физической нагрузке, гемодинамически стабильная (эффективная), не ассоциированная с органической патологией сердца. Желудочковые тахикардии (ЖТ) занимают особое место в аритмо- логии, так как имеют широкую вариабельность клинических проявлений и в ряде случаях - высокую вероятность неблагоприятного прогноза. В педиатрической популяции ЖТ является относительно редкой аритмией. Распространенность ее в детском возрасте не изучена. ЖТ соотносится с СВТ как 1:70. Электрофизиологическая классификация ЖТ включает топическую локализацию аритмии (левожелудочковая, правожелудочковая, фасцикулярная), ее механизм (риентри, эктопия, триггерная активность) и морфологию (мономорфная, полиморфная, двунаправленная). По классификации Лауна ЖТ следует относить к IVB - V градациям желудочковых нарушений ритма. Клинико-электрокардиографическая классификация ЖТ включает разделение на пароксизмальную и непароксизмальную; устойчивую и неустойчивую (устойчивой считается ЖТ продолжительностью > 30 с, в педиатрии - > 10 с); полиморфную (несколько морфологий желудочкового комплекса) и мономорфную; идиопатическую (в отсутствие признаков структурной патологии сердца и клинических синдромов) и ЖТ на фоне органического поражения миокарда; относительно гемодинамически стабильную и нестабильную; право- и левожелудочковую. [стр. 38 ⇒]

Согласно данным мета-анализа существующих исследований прием дабигатрана ассоциировался с повышением риска острых коронарных синдромов по сравнению с варфарином, эноксапарином или плацебо, что требует осторожности приеменения препарата у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС (Uchino K., Hernandez A.V., 2012; Artang R. et al., 2013). Комбинация аспирина (75–100 мг) и клопидогрела (75 мг) снизила риск инсультов на 28 % по сравнению с монотерапией аспирином, однако на 57 % увеличился риск больших кровотечений (ACTIVE–A, 2009). Комбинированная терапия дезагрегантами может быть целесообразна при высоком риске инсульта и невозможности назначить пероральные антикоагулянты, если риск кровотечений невысок. Немедикаментозное лечение. В последние годы все шире применяют хирургические методы лечения (аритмологические операции). Их объём вырос за последние семь лет в десять раз и в настоящее время каждый седьмой пациент с ФП подвергается инвазивным вмешательствам, которые, в свою очередь, можно разделить на две группы: 1. Радикальные процедуры, направленные на устранение или изоляцию аритмогенных субстратов. Их целью является восстановление и сохранение синусового ритма или улучшение качества жизни пациента с ФП. Радикальные процедуры представлены катетерными вмешательствами, которые выполняются в рентгеноперационой (катетерные абляции), или кардиохирургическими вмешательствами, которые выполняются на «открытом сердце». 2. Паллиативная процедура – катетерная абляция АВ узла с имплантацией ЭКС (стратегия «ablate and pace»). Её целью является перевод пациента на искусственный ритм – ритм ЭКС, который будет регулироваться внутренними алгоритмами ЭКС. Катетерные абляции позволяют устранить анатомические структуры, инициирующие или поддерживающие ФП. Обычно процедура включает два или более компонентов: а) изоляция устьев лёгочных вен, где по современным представлениям располагается наиболее аритмогенный миокард; б) абляция аритмогенного фокуса, то есть участка, инициирующего каждый пароксизм аритмии; в) изоляция и фрагментация задней стенки левого предсердия, что позволяет уменьшить критическую массу возбуждаемого миокарда; г) абляция участков фрагментированного потенциала, что позволяет создать упорядоченное предсердное возбуждение; д) абляция ганглионарных сплетений левого предсердия для создания локальной вегетативной денервации. Показания для абляции фибрилляции предсердий являются следующие (ВНОА, 2013; HRS/EHRA/ECAS, 2007): 74... [стр. 74 ⇒]

Абляция АВ соединения и ресинхронизирующая терапия у пациентов с персистирующей ФП, СН, ФВЛЖ ≤ 35 % и QRS ≥ 120 мс снижает смертность по сравнению с контролем ЧСС медикаментами (CERTIFY). Эффективной тактикой лечения ФП может быть катетерная абляция, позволяющая устранить аритмию, улучшить функцию левого желудочка и физические возможности (Khan M.N. et al., 2008; Dagres N. et al., 2011; Bortone A. et al., 2013). В то же время эффективность абляции при поражениях сердца снижается. СН (недавняя [<100 сут] госпитализация) и дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ < 35%) считают факторами риска тромбоэмболий при постоянной и рецидивирующей ФП. Синдром предвозбуждения желудочков. Экстренная электрическая кардиоверсия для купирования ФП показана больным с синдромом WPW и ЧСС > 250 в мин (рис. 3.4) и/или нестабильной гемодинамикой. При стабильной гемодинамике медикаментозную кардиоверсию предпочтительнее проводить прокаинамидом. Возможно использовать амиодарон, пропафенон, хинидин, дизопирамид. [стр. 80 ⇒]

При аритмии с высокой частотой желудочковых сокращений для выявления наличия зубца Р могут потребоваться пробы, замедляющие АВ-проведение: проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, в/в введение аденозина в момент регистрации ЭКГ. Лечение. Основные направления лечения ФП: профилактика тромбоэмболических осложнений, облегчение симптомов, лечение аритмии. Терапия больных с ФП предусматривает лечение основного и сопутствующих заболеваний сердца (ИБС, АГ, ХСН), антикоагулянтную и антиаритмическую терапию, в ряде случаев кардиоверсию для восстановления синусового ритма, абляцию для подавления аритмогенных очагов в сердце и др. Существует 2 стратегии лечения ФП: ■ восстановление и поддержание синусового ритма; ■ контроль желудочкового ритма при сохранении ФП. В двух наиболее крупных рандомизированных исследованиях AFFIRM и RACE при сравнении отдаленных результатов установлено, что активное восстановление синусового ритма у больных с ФП не имело преимуществ перед урежением желудочковых сокращений ни в плане улучшения выживаемости, ни в снижении частоты развития ишемического инсульта. Когда ФП не представляет большой опасности для пациента, особенно при первом приступе, можно проводить выжидательную тактику, учитывая токсичность антиаритмических препаратов. Такое состояние расценивают как пароксизм ФП. У большой части больных с недавно развившейся ФП в течение 24—48 ч происходит спонтанное восстановление синусового ритма. После 7 суток от развития ФП синусовый ритм спонтанно восстанавливается редко. Учитывая, что антиаритмическая кардиоверсия наиболее эффективна в течение первых 7 суток, а также по клиническим показаниям (например, прогрессирование острой сердечной недостаточности, развитие коронарного синдрома) не дожидаются 7 суток и проводят антиаритмическую терапию или электрическую кардиоверсию раньше. В этой ситуации ФП рассматривают как персистирующую. [стр. 267 ⇒]

При необходимости активность новых антикоагулянтов можно контролировать по активированному частичному тромбопластиновому времени и протромбиновому времени (Miyares M.A., Davis K., 2012). Согласно данным мета-анализа существующих исследований прием дабигатрана ассоциировался с повышением риска острых коронарных синдромов по сравнению с варфарином, эноксапарином или плацебо, что требует осторожности применения препарата у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС (Uchino K., Hernandez A.V., 2012; Artang R. et al., 2013). Комбинация аспирина (75–100 мг) и клопидогрела (75 мг) снизила риск инсультов на 28 % по сравнению с монотерапией аспирином, однако на 57 % увеличился риск больших кровотечений (ACTIVE-A). Комбинированная терапия дезагрегантами может быть целесообразна при высоком риске инсульта и невозможности назначить пероральные антикоагулянты, если риск кровотечений невысок. Немедикаментозное лечение. В последние годы все шире применяют хирургические методы лечения (аритмологические операции). Их объём вырос за последние семь лет в десять раз и в настоящее время каждый седьмой пациент с ФП подвергается инвазивным вмешательствам, которые, в свою очередь, можно разделить на две группы: 1. Радикальные процедуры, направленные на устранение или изоляцию аритмогенных субстратов. Их целью является восстановление и сохранение синусового ритма или улучшение качества жизни пациента с ФП. Радикальные процедуры представлены катетерными вмешательствами, которые выполняются в рентгеноперационой (катетерные абляции), или кардиохирургическими вмешательствами, которые выполняются на «открытом сердце». 2. Паллиативная процедура — катетерная абляция АВ узла с имплантацией ЭКС (стратегия «ablate and pace»). Её целью является перевод пациента на искусственный ритм — ритм ЭКС, который будет регулироваться внутренними алгоритмами ЭКС. Катетерные абляции позволяют устранить анатомические структуры, инициирующие или поддерживающие ФП. Обычно процедура включает два или более компонентов: а) изоляция устьев лёгочных вен, где по современным представлениям располагается наиболее аритмогенный миокард; б) абляция аритмогенного фокуса, то есть участка, инициирующего каждый пароксизм аритмии; в) изоляция и фрагментация задней стенки левого предсердия, что позволяет уменьшить критическую массу возбуждаемого миокарда; г) абляция участков фрагментированного потенциала, что позволяет создать упорядоченное предсердное возбуждение; д) абляция ганглионарных сплетений левого предсердия для создания локальной вегетативной денервации. 76... [стр. 76 ⇒]

У пациентов с ФП и широкими QRS ресинхронизирующая терапия также снижает смертность и повышает фракцию выброса левого желудочка (Upadhyay G.A. et al., 2008; Wein S. et al., 2010). Абляция АВ соединения и ресинхронизирующая терапия у пациентов с персистирующей ФП, СН, ФВЛЖ ≤ 35 % и QRS ≥ 120 мс снижает смертность по сравнению с контролем ЧСС медикаментами (CERTIFY). Эффективной тактикой лечения ФП может быть катетерная абляция, позволяющая устранить аритмию, улучшить функцию левого желудочка и физические возможности (Khan M.N. et al., 2008; Dagres N. et al., 2011; Bortone A. et al., 2013). В то же время эффективность абляции при поражениях сердца снижается. СН и дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ < 40%) считают факторами риска тромбоэмболий при постоянной и рецидивирующей ФП. Синдром предвозбуждения желудочков. Экстренная электрическая кардиоверсия для купирования ФП показана больным с синдромом WPW и ЧСС > 250 в мин (рис. 3.4) и/или нестабильной гемодинамикой. При стабильной гемодинамике медикаментозную кардиоверсию предпочтительнее проводить прокаинамидом. Возможно использовать амиодарон, пропафенон, хинидин, дизопирамид. Внутривенное введение препаратов, замедляющих проведение по АВ соединению (сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем), противопоказано. В связи с риском ускорения тахиаритмии и фибрилляции желудочков не показано внутривенное введение амиодарона (AHA/ACC/HRS, 2014). Для предупреждения приступов ФП с высокой ЧСС необходимо направить пациента в специализированное отделение для проведения радиочастотной абляции дополнительного пути проведения. После абляции дополнительного пути проведения могут потребоваться ААП для профилактики ФП. При невозможности абляции дополнительного пути проведения и опасной тахикардии показана профилактика препаратами IC класса. [стр. 82 ⇒]

Ближайшая эффективность радиочастотной катетерной абляции составляет 97 %, рецидивы возникают у 3–20 % больных (в зависимости от формы ТП). Рецидивы могут возникать в результате «разблокирования» абляционной линии или в результате возникновения новой траектории ТП (при наличии нескольких рубцов в предсердии). Окончательная эффективность (отсутствие ТП без приёма антиаритмических препаратов) после устранения рецидивов составляет 93 %. При исходной хронической форме ТП в 10 % случаев возможно формирование дисфункции синусового узла, что выявляется уже после успешной абляции и требует имплантации ЭКС. Показанием к РЧА является любая форма ТП, включая единственный или впервые выявленный пароксизм. Таким образом, катетерная абляция при этой нозологии выступает в качестве первой линии лечения. Противопоказания к катетерной абляции:  крайне тяжёлая внесердечная патология;  некоригированная сердечная патология (ИБС, пороки сердца и др.);  гипертиреоз. В качестве подготовки к операции пациенты должны начать приём варфарина (МНО 2,0–3,0) не менее чем за месяц до РЧА и принимать его ещё в течение месяца после абляции. Отсутствие ТП в течение года после РЧА является основанием считать пациента излеченным от данной аритмии. При наличии противопоказаний к РЧА терапия ТП аналогична таковой при ФП, включая и противотромботическое лечение, однако необходимо отметить ряд отличий:  ТП легко купируется ЭИТ (обычно разрядом 50–200 Дж) или чреспищеводной кардиостимуляцией;  восстановление синусового ритма с помощью прокаинамида, пропафенона, амиодарона или соталола менее эффективно по сравнению с ФП;  вследствие риска повышения ЧСС перед введением прокаинамида или пропафенона следует замедлить АВ проведение с помощью бета-блокаторов или верапамила. [стр. 89 ⇒]

ПОЗДНИЕ ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ Развивающиеся в течение первых 24-48 ч ЖТ и ФЖ имеют невысокое прогностическое значение в отношении риска отдаленного повторного развития аритмий. Аритмии, развивающиеся позже, имеют тенденцию к рецидивированию и связаны с повышением риска внезапной смерти [481]. У больных с желудочковыми тахиаритмиями должны быть предприняты активнейшие попытки терапии СН, поиска причины ишемии миокарда и ее коррекции. Если это возможно, у больных с ФЖ или полиморфной ЖТ должна быть проведена реваскуляризация миокарда в целях снижения риска внезапной смерти [482]. Однако не было проведено контролируемых клинических испытаний, которые оценили бы эффект реваскуляризации миокарда при ЖТ или ФЖ после ИМ с подъемом сегмента ST. Данные наблюдательных клинических испытаний указывают на то, что реваскуляризация скорее всего не способна предотвратить остановку сердца у больных со значимым нарушением функции ЛЖ или постоянной мономорфной ЖТ, даже если существует вероятность, что исходная аритмия возникла в результате кратковременной ишемии [483]. Результаты нескольких проспективных мультицентровых клинических испытаний, проведенных у больных высокого риска с нарушением функции ЛЖ (ФВ ‹ 40%), развившейся вследствие ИМ, доказали повышение выживаемости при ИКД [484-486]. В сравнении с традиционной антиаритмической фармакотерапией, ИКД снижает смертность на 23-55%, в зависимости от исследуемой группы риска. Таким образом, ИКД является важнейшим методом лечения, направленным на снижение смертности у больных со значительным нарушением функции ЛЖ, проявляющих симптомы гемодинамически нестабильной постоянной ЖТ или реанимированых после ФЖ, развившейся позже, чем через 24-48 ч [482]. Электрофизиологическое исследование с катетерной абляцией может иногда принести пользу, если диагностирована излечимая анемия, такая как возвратный ход возбуждения (re-entry) водителя ритма (см. также главу 30). Больные с постоянной мономорфной ЖТ без гемодинамической нестабильности обычно (но не всегда) имеют относительно низкий риск внезапной смерти (2% в год) [487]. Если эпизоды тахикардии относительно редки, ИКД, без иной терапии, может быть наиболее подходящим методом первичной терапии, способным позволить избегнуть относительно низкой эффективности и развития неблагоприятных побочных эффектов фармакотерапии. В данных обстоятельствах ИКД также подходит для терапии рецидивов постоянной ЖТ у больных с нормальной или почти нормальной функцией ЛЖ. С другой стороны, катетерная абляция является (в опытных руках) хорошим вариантом лечения мономорфной ЖТ. Результаты рандомизированных клинических испытаний показали, что, за исключением βблокаторов, антиаритмические препараты неэффективны в основных схемах ведения больных с угрожающими желудочковыми аритмиями или в профилактике внезапной смерти, и не должны использоваться как основное лечение по этому показанию. В особых случаях можно подумать лишь о терапии амиодороном. Не было показано, чтобы терапия амиодороном у больных с СН II ФК по классификации Нью-Йоркской ассоциации кардиологов (NYHA) имела положительный эффект; более того, она была связана с развитием некоторых потенциально отрицательных эффектов у больных с СН III ФК по NYHA и ФВ ≤ 35% [484]. [стр. 956 ⇒]

КАРДИОГЕННЫЙ ОБМОРОК АРИТМИЯ Аритмия, приводящая к возникновению обмороков, должна подвергаться соответствующей коррекции. Кардиостимуляция, установка ИКД и катетерная абляция - обычные методы лечения, выбор которых зависит от механизма развития аритмогенного обморока. Установка кардиостимулятора (см. главу 27) доказала свою высокую эффективность у больных с дисфункцией синусового узла, приводящей к брадиаритмии, сопровождающейся обмороком (см."Мониторинг электрокардиограммы"), или увеличению времени восстановления функции синусового узла (см. "Электрофизиологическое исследование") [130-134]. Хотя рандомизированных контролируемых исследований по этой проблеме не проводили, из данных нескольких обсервационных исследований стало ясно, что установка кардиостимулятора улучшает выживаемость и предотвращает рецидивирование обмороков у пациентов с блокадами сердца [135, 136]. Можно предположить, но не доказано, что кардиостимулятор также может быть эффективен при БНПГ и обмороках, предположительной причиной возникновения которых служит преходящая АВ-блокада (см. "Электрофизиологическое исследование") [84]. Благодаря своим лечебным эффектам катетерную абляцию (см. главы 28 и 29) считают методом первого выбора для лечения наиболее распространенных форм предсердных аритмий, провоцирующих обмороки. Эффективность обычной антиаритмической терапии в случае, когда аритмия манифестирует обмороками, недостаточна. Ятрогенную предсердную и желудочковую аритмию лечат посредством устранения основной причины заболевания. Установка ИКД - метод выбора у пациентов с органическими заболеваниями сердца, при которых ЖТ и ФЖ (см. главу 30) служат причиной обморока и зарегистрированы с помощью ЭКГ (см. "Мониторинг электрокардиограммы"), или возникли при стимуляции желудочков (см. "Электрофизиологическое исследование"). В ряде нерандомизированных исследований была оценена эффективность ИКД у пациентов с тяжелой ишемией и неишемической кардиомиопатией, сопровождающейся документально неподтвержденными обмороками, возможно, связанными с желудочковой тахиаритмией. У них была зарегистрирована высокая частота дефибрилляций, что свидетельствовало о потенциальной пользе выполнения указанной манипуляции [137-144]. В табл. 26.15 представлены общепринятые показания к установке ИКД для профилактики внезапной смерти у больных с обмороками. Проведение катетерной абляции оправданно у пациентов без органических заболеваний сердца. Напротив, эффективность традиционного антиаритмического лечения считают недостаточной. Таблица 26.15. Ситуации, в которых наиболее оправданна имплантация кардиовертерадефибриллятора... [стр. 1618 ⇒]

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ Хотя большинство пациентов имеют нормальную ожидаемую продолжительность жизни, их качество жизни может быть снижено вследствие: • симптоматики во время НЖТ; • частоты и продолжительности приступов; • необходимости обращения в стационар для лечения; • чувства тревоги при занятии определенными видами спорта и профессиональной деятельностью; • опасения появления приступа во время вождения; • ощущения продолжительной усталости после окончания эпизода НЖТ. Проблемы, возникающие при применении антиаритмических препаратов, минимизируются, если проводится лечение НЖТ с использованием радиочастотной катетерной абляции. В общей популяции вероятность рецидивирования пароксизмальной НЖТ, исключая ТП, составляет 20% за два года, большинство рецидивов возникает в течение первого года. В виде исключения, НЖТ может негативно влиять на ожидаемую продолжительность жизни либо по причине прямых последствий аритмии, либо косвенно в результате антиаритмической медикаментозной терапии, осложнений процедуры катетерной абляции или ассоциированных состояний, приводящих к внезапной аритмической смерти. Пароксизмальная НЖТ может быть фатальной, если: • обмороки приводят к жизнеугрожающей травме; • перерождается в ФЖ; • возникают тяжелые эмболии (как при ФП или ТП); • вызывает острый отек легких у пациентов с систолической или диастолической дисфункцией ЛЖ; • приводит к ишемии миокарда у пациентов с основным заболеванием - ИБС. Постоянная НЖТ может укорачивать ожидаемую продолжительность жизни, если у пациента развивается тахикардическая кардиомиопатия - форма дисфункции ЛЖ, обычно обратимая после устранения аритмии путем радиочастотной абляции. Внезапная смерть может также быть одним из исходов у пациентов с тахикардической кардиомиопатией. Перерождение ФП в ФЖ у пациентов с синдромом WPW, к сожалению, не единственная ситуация, при которой во время НЖТ может наступить внезапная смерть. Ускоренное АВ-узловое проведение способствует перерождению НЖТ в ФЖ. НЖТ, исключая ФП, может быть основным триггерным механизмом, ответственным за 5-8% предотвращенных случаев внезапной смерти, а менее чем в 50% этих случаев вовлеченными являются дополнительные проводящие пути. Это осложнение чаще встречается у пациентов с органическими болезнями сердца. Обмороки во время НЖТ могут быть вазовагального происхождения и не всегда связаны с очень большой частотой сокращения желудочков. У пациентов с синдромом Бругада может развиться ФП либо АВ-узловая re-entry тахикардия или АВ-реципрокная тахикардия. В этих случаях внезапная смерть возникает вследствие ФЖ, а не вследствие НЖТ. [стр. 1689 ⇒]

Рис. 29.17. Чреспищеводная эхокардиограмма. Демонстрирует шарообразный тромб (указан стрелкой) в устье ушка ЛП (точечная линия). Материал предоставлен: Dr. Andreas Göette, больница при университете Магдебурга, Германия. Лабораторные исследования могут быть ограничены анализами функции щитовидной железы, кон-центрации электролитов, уровня гемоглобина, креатинина, оценкой протеинурии и тестами на сахарный диабет (обычно уровень глюкозы натощак). Могут оказаться полезными маркеры СН (натрийуретический пептид), воспаления (С-реактивный белок) или инфекции. При лечении амиодароном следует оценить функцию щитовидной железы и печени. ХМ и регистрация событий используются в диагностике ФП. У пациентов с имплантированными приборами (кардиостимуляторы, ИКД или имплантируемые регистраторы ЭКГ) очень полезными могут оказаться регистрирующие функции устройства. Если, несмотря на нормальную величину частоты пульса в покое, пациенты продолжают испытывать сердцебиение или снижение переносимости физической нагрузки, ХМ (или нагрузочный тест) помогает в определении адекватности контроля частоты ритма. ФП может начинаться на фоне синусовой брадикардии или тахикардии с одиночной или групповой предсердной ЭС, предсердной тахикардии; может наблюдаться переход между ФП и ТП. Определение инициирующих механизмов помогает в выборе лечения, например ваголитиков или β-адреноблокаторов, стимуляции предсердий или катетерной абляции инициирующих аритмий (см. "Кардиостимуляторы и дефибрилляторы"). Может быть измерено "бремя" ФП (burden - общая продолжительность или процент времени на ФП), но его клиническая значимость пока неясна. Проведение нагрузочного теста полезно у пациентов с постоянной ФП и клиническими проявлениями, несмотря на адекватную частоту ритма в покое. Тест позволяет выявить чрезмерное повышение частоты ритма во время первых ступеней нагрузки, что ограничивает толерантность к нагрузке в виде одышки, усталости или сердцебиения. В этих случаях применяются препараты для контроля частоты ритма во время низких ступеней нагрузки. Нагрузочный тест полезен в детекции ИБС, наличие которой влияет на антиаритмическое лечение ФП. Наконец, нагрузочный тест может использоваться для оценки безопасности лечения антиаритмическими препаратами, например, для выявления расширения комплекса QRS на фоне приема антиаритмических препаратов Iс класса. Электрофизиологическое исследование может потребоваться в некоторых случаях, особенно у пациентов с другими нарушениями ритма, СССУ или при фокусной инициации ФП. Многим из этих пациентов проводят катетерную абляцию или имплантируют кардиостимулятор. [стр. 1800 ⇒]

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИАРИТМИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ПОСЛЕ АБЛЯЦИИ ОЧАГОВ ВОЗБУЖДЕНИЯ В ЛЕВОМ ПРЕДСЕРДИИ После процедур абляции ЛП вероятность возникновения ФП и предсердной тахикардии составляет 45% в течение первых 3 мес, несмотря на прием антиаритмических препаратов [99]. Во многих случаях ранние рецидивы ФП после абляции являются транзиторными и возникают из-за воспаления вследствие радиочастотного воздействия, повреждения нервных окончаний, что вызывает дисбаланс вегетативной сердечной регуляции. Отсроченный эффект абляции связан с "созреванием" очагов повреждения. Ранние рецидивы ФП чаще всего исчезают через 3 мес после разрешения воспаления и восстановления автономной регуляции, без необходимости повторных абляций. Поэтому антиаритмические препараты необходимы для подавления ранних рецидивов ФП в первые 13 мес после абляций или если аритмия рецидивирует после прекращения приема препаратов. Обычно используются те же препараты, которые ранее были неэффективными, поскольку после абляции их эффективность может увеличиваться. Амиодарон считается наиболее часто назначаемым препаратом, учитывая его антифибрилляторное действие и способность замедлять АВ-проведение. Синергичный эффект пропафенона, фле-каинида или соталола продемонстрирован в исследовании 5А (AntiArrhyth-mics After Ablation of Atrial fibrillation / Антиаритмики после абляции фибрилляции предсердий). Использование антиаритмических препаратов увеличивает вероятность удержания синусового ритма приблизительно на 30% [329]. [стр. 1832 ⇒]

ОКРУЖНАЯ АБЛЯЦИЯ ЛЕГОЧНЫХ ВЕН Это чисто анатомический подход, который не требует достижения полной электрической изоляции ЛВ (см. рис. 29.46) [428]. Поскольку не выполняется одновременного картирования ЛВ, необходима только одна транссептальная пункция. Кроме того, нет необходимости в ожидании повторной проверки изоляции после успешной абляции, что существенно укорачивает время процедуры. При таком подходе до 45% ЛВ оказываются не изолированными, сохраняется стойкое проведение из ЛВ в ЛП, что является потенциально аритмогенным фактором [429]. В работах с применением анатомического подхода описывается высокая частота возникновения предсердных аритмий после таких абляций. В проведенных недавно исследованиях докладывалось, что наличие незамкнутых окружных воздействий (наличие "щелей") является основным предрасполагающим фактором развития ритмичных тахикардий. Это указывает на необходимость достижения замкнутых повреждений вокруг ЛВ для профилактики макро re-entry тахикардий, и наоборот, незамкнутые воздействия приводят к увеличению вероятности возникновения предсердных аритмий. [стр. 1852 ⇒]

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КАТЕТЕРНОЙ АБЛЯЦИИ ЛЕВОГО ПРЕДСЕРДИЯ При пароксизмальной ФП должно быть достаточно оснований для проведения сложной процедуры абляции, связанной с тяжелыми осложнениями. В большинстве центров и в соответствии с рекомендациями по ФП абляция должна проводиться в случае частых симптомных пароксизмов ФП, резистентных к антиаритмической терапии препаратами I или III классов [481]. Абляция показана только при симптомной ФП, так как преимущества абляции ФП еще не были продемонстрированы при бессимптомных формах аритмии. Успех катетерной абляции обычно составляет 70-90% (табл. 29.15) [482]. Таблица 29.15. Рандомизированные контролируемые исследования по сравнению радиочастотной абляции, антиаритмической терапии и отсутствию терапии при фибрилляции предсердий Исследование Коли[номер в списке чество литературы] паци... [стр. 1858 ⇒]

Технические достижения в этой области способствуют тому, что эти процедуры в обозримом будущем станут более эффективными и безопасными. Ремоделирование предсердий, возникающее из-за пароксизмов аритмии и из-за основного заболевания (артериальная гипертензия, дисфункция ЛЖ), приводит к тому, что спонтанно купирующаяся форма прогрессирует в персистирующую, резистентную даже к кардиоверсии. Вероятно, можно замедлить прогрессирование заболевания с применением терапии "вверх по течению" (иАПФ или блокаторы ангиотензиновых рецепторов, статины) и противостоять ухудшению, вызванному непосредственно аритмией. Лечение основного заболевания (например, строгий контроль АД при гипертензии) может также предотвратить и приостановить формирование и созревание субстрата, поддерживающего ФП. В последнее десятилетие произошел прорыв в понимании ФП, что способствовало появлению катетерной абляции и хирургических способов лечения, которые продемонстрировали возможность устранения ФП. При пароксизмальной ФП рекомендуется достижение полной электрической изоляции ЛВ, в то время как стратегии для персистирующей и длительно существующей персистирующей ФП еще не до конца понятны. Дополнительная модификация субстрата аритмии с созданием линейных повреждений или абляция зон со сложными фрагментированными сигналами все еще на стадии изучения. Дальнейшие технологические достижения расширят лечебные возможности методик абляции и приведут к тому, что катетерная абляция станет подходящим способом лечения многих пациентов с ФП. Лечение ФП и ее осложнений является дорогостоящим. В следующие несколько лет появятся новые антитромботические препараты, лучшие антиаритмические препараты, улучшенные методики абляции, методы лечения и профилактики предшественников аритмии и нарушений, вызванных аритмией; расширится выбор и применение методов адекватного контроля частоты ритма и поддержания синусового ритма. Перечисленные достижения будут способствовать более эффективному лечению этого распространенного нарушения ритма, в независимости от того, является ли оно самостоятельным заболеванием или маркером ССЗ. [стр. 1863 ⇒]

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ РЕЦИПРОКНЫЕ (RE-ENTRY) ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ АРИТМИИ В основе большинства мономорфных ЖТ лежит механизм re-entry. В отличие от автоматических аритмий, условия для возникновения re-entry связаны с хроническими, а не с острыми заболеваниями (см. главу 17). С помощь эндокардиального и интраоперационного картирования было показано, что эти аритмии возникают в пределах или на границе зоны измененного миокарда. Размер круга re-entry может быть большим (особенно у пациентов с аневризмой ЛЖ) или ограничиваться небольшим участком. Для возникновения re-entry необходим ряд условий: • два или более потенциально проводящих путей; • однонаправленный блок, возникающий в одном из путей; • волна возбуждения, распространяющаяся вокруг зоны однонаправленного блока проведения через альтернативный путь; • дальнейшее возбуждение миокарда дистальнее зоны однонаправленного блока с задержкой (т.е. с медленным проведением); • ретроградное вхождение волны возбуждения в зону блока и повторное возбуждение тех тканей, где она возникла первоначально. Зоны медленного проведения в миокарде можно обнаружить при эндокардиальном картировании в виде фракционированных и (или) среднедиастолических электрограмм (рис. 30.9) постоянной электрической активности, или при регистрации длительной задержки между артефактом стимула и результирующим комплексом QRS. Не все зоны медленного проведения участвуют в цепи reentry, так как могут существовать тупиковые пути или "пути-наблюдатели". Таким образом, для успешного проведения процедуры абляции следует предоставить доказательства того, что картируемая область действительно располагается внутри круга re-entry и она критично связана с поддержанием аритмии. Если ЖТ во время процедуры абляции не индуцируется или плохо гемодинамически переносится, с целью обнаружения областей критического сужения, например... [стр. 1902 ⇒]

Оптимальным периодом для эндоваскулярного вмешательства считают 4-й месяц беременности, когда органогенез уже завершился, щитовидная железа плода еще не активна, а размеры матки достаточно малы, т.е. расстояние от плода до грудной клетки женщины не так мало, как на более поздних сроках беременности. При соблюдении всех предосторожностей эндоваскулярные вмешательства у беременных достаточно безопасны для плода, но их следует выполнять только у пациенток, медикаментозное лечение которых было неэффективным, или в случае, когда риск от применения препаратов превышает риск от воздействия рентгеновского излучения на плод (например, при рефрактерных аритмиях). В табл. 33.5 представлены наиболее распространенные рентгеноэндоваскулярные вмешательства у беременных. Возможно проведение и других видов интервенционных процедур, например описанной в литературе чрескатетерной эмболизации бронхиальной артерии (при массивном кровохаркании), абляции (при возвратных наджелудочковых тахиаритмиях), закрытия овального окна после транзиторной ишемической атаки и стентирования шунта Блалока-Тауссиг. Таблица 33.5. Интервенционная кардиология у беременных Процедура... [стр. 2106 ⇒]

НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ТАХИКАРДИИ (СМ. ТАКЖЕ ГЛАВУ 28) Данных о частоте развития обморочных состояний, вызванных НЖТ и повлекших за собой автомобильные аварии, не существует, но можно предположить, что она очень низкая. Пациентов с ФП и ТП следует обследовать с целью диагностики ССЗ, послуживших причиной возникновения аритмии, и назначения соответствующего лечения. Вождение автомобиля возможно при полноценном контроле ЧСС без эпизодов нарушения сознания. Мультифокальная предсердная тахикардия обычно связана с тяжелым метаболическим или легочным заболеванием. Пациентов с такой аритмией не следует считать соответствующими требованиям профессионального вождения, если только не установлено заболевание, послужившее причиной развития аритмии, и не назначено соответствующее лечение. Хотя ожидаемая продолжительность жизни пациентов с синдромом WPW и другими НЖТ обычно достаточна. Примерно у 25% больных, направленных на ЭФИ, регистрируют, по крайней мере, один обморочный эпизод [62]. Существуют данные о том, что катетерную абляцию следует рекомендовать всем пациентам с симптоматическими аритмиями, характеризующимися преждевременным возбуждением [63]. Пациенты с тахикардией по типу re-entry в связи с существованием дополнительного пути проведения, или узловой АВ-тахикардией по типу re-entry, могут водить машину после проведения эффективной абляции, так как риск рецидива аритмии низкий. [стр. 2279 ⇒]

У большинства больных (более 90%), перенесших остановку сердца, присутствует ИБС, хотя менее чем у половины из них (20-30%) развился острый ИМ [61]. Пациенты с желудочковыми тахиаритмиями имеют значительный риск рецидива, но исследований, обладающих хорошей прогностической ценностью (за исключением определения ФВ ЛЖ), которая позволила бы выделить больных, предрасположенных к внезапной смерти, не существует [56]. Именно поэтому современное лечение большинства случаев длительной ЖТ и фибрилляции желудочков включает установку ИКД. Исключение составляют пациенты с идиопатической ЖТ без симптомов нарушения сознания. Если функция ЛЖ и состояние венечных артерий у них соответствует норме, нет данных об аритмогенной кардиомиопатии (дисплазии) ПЖ или другой сердечно-сосудистой патологии, то прогноз можно считать благоприятным и зачастую успешным является проведение катетерной абляции. Вероятно, если во время эпизодов аритмии у пациента нет симптомов нарушения сознания, то и в будущем подобные эпизоды также будут переноситься хорошо. Именно поэтому у отдельных пациентов период запрета на вождение может быть короче после проведения катетерной абляции и начала лечения β-адреноблокаторами или блокаторами медленных кальциевых каналов. В исследовании AVID (Антиаритмические препа-раты против имлантируемых кардиовертеровдефибрил-ляторов) [64] пациентам, которым ранее проводили реанимационные мероприятия в связи с эпизодом желудочковых тахиаритмий, в среднем через 9 мес после включения рассылали опросник по вождению. Его заполнили 758 пациентов (83%), из них в течение года до эпизода желудочковой тахиаритмии машину водили 627 человек. В дальнейшем опросники заполняли каждые 6 мес. Вождение автомобиля 57% пациентов возобновили в пределах 3 мес после рандомизации, 78% -в течение 6 мес и 88% - в пределах 12 мес, при этом 25% пациентов проезжали более 100 миль в неделю. Во время вождения автомобиля у 2% пациентов возник обморок, у 11% наблюдалось головокружение или сердцебиение, потребовавшие остановки, и у 22% возникшее головокружение или сердцебиение не привело к остановке автомобиля. 8% из 295 человек во время вождения автомобиля ощутили разряд ИКД. После возобновления вождения 50% пациентов попали хотя бы в одну аварию за 1619 пациентов-лет наблюдения (3,4% на пациента в год). Только 11% аварий предшествовали симптомы возможной аритмии (0,4% на пациента в год). Именно поэтому, хотя у пациентов высокого риска во время вождения возникают эпизоды аритмии, аварии происходят с более низкой частотой, чем среднегодовая частота аварий в общей популяции водителей в США (7,1%). [стр. 2280 ⇒]

При эндоваскулярных манипуляциях в те или иные отделы сердца по сосудам вводят катетер или зонд, с помощью которого выполняют хирургическую манипуляцию. На открытом сердце производят аорто-коронарное шунтирование, замену пораженных клапанов сердца, некоторые операции при аритмиях. Закрытым способом с помощью специального катетера проводят баллонную ангиопластику, стентирование, расширение стенозированных клапанов сердца (вальвулопластика), устранение источника аритмии в сердце (радиочастотная абляция аритмогенного субстрата). [стр. 110 ⇒]

Хирургическое лечение аритмий Хирургическое лечение показано больным с тяжелым течением наджелудочковых и желудочковых тахиаритмий, рефрактерных к медикаментозной антиаритмической терапии. Основными направлениями хирургического лечения аритмий являются: 1. Удаление, разрушение или изоляция аритмогенного субстрата, или разрушение критического участка миокарда, необходимого для возникновения аритмии. 2. Деструкция дополнительных путей проведения при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW). 3. Разрушение АВ-соединения — создание искусственной АВ-блокады с имплантаций искусственного водителя ритма при наджелудочковых тахиаритмиях; модификация АВ-соединения. 4. Непрямые методы: симпатэктомия, аневризмэктомия, АКШ, трансплантация сердца. Кроме хирургического вмешательства на «открытом сердце» используют так называемые «закрытые» способы воздействия на аритмогенный субстрат: эндокардиальную катетерную деструкцию аритмогенных участков сердца с помощью радиочастотного воздействия («абляция»). При многих тахикардиях катетерная деструкция (или «модификация») аритмогенных участков становится методом выбора. Например, при АВ-узловой тахикардии и АВ-тахикардии с участием дополнительного пути проведения. [стр. 120 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абляция при аритмии": [2284] [2285] [364] [398] [1] [15] [18] [262] [289] [292] [318] [319] [335] [337] [338] [339] [344] [162] [32] [11] [68] [70] [72] [74] [97] [108] [158] [184] [189] [319] [1760] [1760] [84] [50] [63] [77] [85] [86] [86] [7] [1141] [154] [155] [155] [156] [157] [125] [55] [21] [13]