Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абляция сердца




Катетерная абляция является безопасным и действенным методом лечения сердечных аритмий с  эффективностью 85-98% среди наиболее часто встречающихся на практике видов аритмий45. Частота осложнений при этом составляет менее 3%45. Метод абляции представляет собой подачу энергии через катетер, помещенный внутрисердечно в эндокарде, в результате чего разрушается ткань сердечной мышцы, ответственная за  возникновение тахиаритмии. В  сердце внедряется множество электродов для  выявления участка аритмии и  его абляции. Обычно диагностическая часть метода абляции производится во время той же самой процедуры46. Эффективность катетерной абляции зависит от точности определения участка происхождения аритмии. Когда участок происхождения аритмии определен, то в непосредственный контакт с ним подводится электрод, и через него подается радиочастотная энергия с целью разрушения этого участка. [стр. 457 ⇒]

Ведущими причинами рецидивов являются неадекватный объем и  глубина воздействия традиционной катетерной радиочастотной абляции. Интраоперационная криоабляция с применением дооперационного и интраоперационного картирования с успехом может быть использована в  пределах правого предсердия у  пациентов с внутрипредсердной возвратной тахикардией и/или левого предсердия при фибрилляции предсердий. Для лечения IART используется новое поколение антитахикардических стимуляторов (AT500). Таким устройством смогли успешно прервать 54% тахикардий, поддающихся лечению посредством стимуляции, без инцидентов желудочковой проаритмии.328 У  пациентов, которые являются неподходящими кандидатами для  катетерной абляции или  у  которых абляция не  увенчалась успехом, хирургическая абляция может быть успешно совмещена с коррекцией врожденного порока сердца. Это особенно показано пациентам со сложной физиологией (например, ревизия после операции Фонтена с процедурой «лабиринта»*).329-331... [стр. 1189 ⇒]

Катетерная абляция является безопасным и действенным методом лечения сердечных аритмий с эффективностью 85% – 98% среди наиболее часто встречающихся на практике видов аритмий45. Частота осложнений при этом составляет менее 3%45. Метод абляции представляет собой подачу энергии через катетер, помещённый внутрисердечно в эндокарде, в результате чего разрушается ткань сердечной мышцы, ответственная за возникновение тахиаритмии. В сердце внедряется множество электродов для выявления участка аритмии и его абляции. Обычно диагностическая часть метода абляции производится во время той же самой процедуры46. Эффективность катетерной абляции зависит от точности определения участка происхождения аритмии. Когда участок происхождения аритмии определён, то в непосредственный контакт с ним подводится электрод, и через него подаётся радиочастотная энергия с целью разрушения этого участка. [стр. 2157 ⇒]

Имплантируемые сердечные регистраторы Имплантируемый регистратор циклической записи, установленный подкожно, позволяет проводить длительное мониторирование ритма сердца, сохраняя данные либо при мануальной активации пациентом/родителем, либо автоматически при достижении высоких или низких частот326. Данные устройства представляют ценность для выявления корреляции аритмий с симптомами их проявлений, когда неинвазивные методы не позволяют поставить устройство имплантируется под общей анестезией в амбулаторных условиях с минимальными болевыми ощущениями. Радиочастотная абляция дополнительных путей проведения Радиочастотная абляция является нехирургическим подходом, предназначенным для устранения предсердных или желудочковых возвратных тахиаритмий. Эта методика требует картирования и точной абляции аберрантных путей с использованием радиочастотных абляционных катетеров. Катетерная абляция предлагается пациентам с рефрактерными аритмиями, которые их сильно беспокоят, а сам очаг или путь доступен для абляции. В педиатрии, электрофизиологические катетеры вводятся через бедренную вену и их кончики позиционируются в ушке правого предсердия, в области пучка Гиса, у верхушки правого желудочка или в коронарном синусе. Иногда для установки катетера в коронарный синус пользуются доступом через правую внутреннюю яремную вену. При проведении картирования требуется частая предсердная стимуляция и, иногда, инфузия изопротеренола. Абляционный катетер используется для отображения субстрата, и затем дополнительный путь подвергается абляции. В ходе абляции, неожиданные движения пациента могут привести к смещению катетера и повреждению нормальной проводящей ткани; поэтому, для детей, как правило, требуется общая анестезия. Анестетики и методики должны выбираться таким образом, чтобы поддержать уровень циркулирующих катехоламинов и избежать подавления аритмогенеза при идентификации аберрантных путей. Нашим современным предпочтением является постоянная внутривенная анестезия пропофолом, хотя низкие дозы ингаляционных анестетиков в равной степени являются удовлетворительными. [стр. 2887 ⇒]

Внутрипредсердная возвратная тахикардия Внутрипредсердная возвратная тахикардия (Intra-atrial reentrant tachycardia – IART) ассоциируется со значительной заболеваемостью и летальностью для многих пациентов с оперированными врожденными пороками сердца, в особенности, после объемных вмешательств на предсердиях, таких как операция Фонтена и операция предсердного переключения. Возможности лечения IART включают: использование катетерную абляцию, оперативное вмешательство и электрокардиостимуляцию. Аритмия появляется прараллельно с продолжительной дисфункцией миокарда и резидуальными поражениями. У пациентов с этой патологией важным фактором является тщательный подбор анестетика, мониторинг и раннее распознавание низкого сердечного выброса, особенно у пациентов с физиологией единственного желудочка. Длительные периоды провоцирования аритмии в ходе картирования могут привести к развитию низкого сердечного выброса, требующего инотропной поддержки. Такие пациенты могут потребовать наблюдения в отделении интенсивной терапии. Несмотря на сообщения о высоких показателях непосредственных благоприятных исходов катетерной абляции, рецидив аритмии остается проблемой в данной популяции.327 У 93% пациентов отмечен непосредственный благоприятный исход, определяемый как не индуцируемая, длительная IART. Рецидивы наблюдаются у 34% пациентов, 88% из которых – в течение первого года. Пациенты с физиологией Фонтена имеют наивысший риск рецидива аритмии. Ведущими причинами рецидивов являются неадекватный объем и глубина воздействия традиционной катетерной радиочастотной абляции. Интраоперационная криоабляция с применением дооперационного и интраоперационного картирования с успехом может быть использована в пределах правого предсердия у пациентов с внутрипредсердной возвратной тахикардией и/или левого предсердия при фибрилляции предсердий. Для лечения IART используется новое поколение антитахикардических стимуляторов (AT500). Таким устройством смогли успешно прервать 54% тахикардий, поддающихся лечению посредством стимуляции, без инцидентов желудочковой проаритмии.328 У пациентов, которые являются неподходящими кандидатами для катетерной абляции или у которых абляция не увенчалась успехом, хирургическая абляция может быть успешно совмещена с коррекцией врожденного порока сердца. Это особенно показано пациентам со сложной физиологией (например, ревизия после операции Фонтена с процедурой «лабиринта»43).329-331... [стр. 2887 ⇒]

Таблица 7.17 Рекомендации по эхоКГ у пациентов с нарушениями ритма сердца и сердцебиением Класс I 1. Аритмия с клиническим подозрением на органическое заболевание сердца 2. Аритмия у пациента с наличием в семейном анамнезе генетически обусловленного поражения сердца, ассоциированного с аритмией, такого как туберозный склероз, рабдомиома или ГКМП 3. Оценка у пациентов как компонент программы перед проведением электрофизиологических процедур абляции Класс IIa 1. Аритмия, требующая лечения 2. Чреспищеводная эхоКГ или внутрисердечное УЗИ как контроль проведения процедур радиочастотной абляции Класс IIb 1. Аритмии, обычно ассоциированные с сердечным заболеванием, но без клинических данных в пользу последнего 2. Оценка состояния пациентов, перенесших радиочастотную абляцию при отсутствии осложнений (в центрах с четко разработанными абляционными программами проведение эхоКГ после процедуры абляции может не являться необходимым) 3. Послеоперационая оценка больных, перенесших процедуру MAZE, для мониторинга функции предсердий Класс ІІІ 1. Сердцебиение без сопутствующей аритмии или другой кардиальной симптоматики 2. Изолированные преждевременные сокращения желудочков, при которых нет клинического подозрения на заболевание сердца... [стр. 362 ⇒]

Слабая корреляция распространенно- тационной абляции, что положительно отражасти атеросклеротического процесса, по данным ется на результатах этой операции. Применение коронарографического исследования и УЗИ, от- ротаблатора особенно эффективно при наличии ражает недостатки силуэтного метода по сравне- кальцификатов. Как отмечалось выше, внутрисосудистое УЗИ позволяет определить локализацию нию с томографическим. На результаты направленной атерэктомии и и степень кальцификации сосудистой стенки. ее выраженность влияет наличие кальцификации Установление точного размера просвета сосуда сосудистой стенки. Значительная кальцифика- позволяет отобрать для операции бур необходиция коронарной артерии, выявленная во время мого размера. УЗИ, проводимое после каждой рентгенологического исследования, традицион- манипуляции ротаблатором, позволяет выяснить но является противопоказанием к выполнению размеры новообразованного просвета и морфолоэтой операции. Однако в исследованиях, в кото- гическое состояние оставшейся атеросклеротичерых используют внутрикоронарный ультразвук, ской бляшки (рис. 1.88). На основании этих свеустановлено, что значительная кальцификация дений хирург для продолжения операции может происходит чаще, чем ее выявляют во время выбрать инструментарий необходимого размера. рентгенологического исследования. В отличие Если после первых манипуляций ротаблатором от рентгенографии, УЗИ позволяет определить кальцификатов не осталось, то для продолжения локализацию кальцификата по окружности со- операции можно использовать атеротом Симпсосуда и выявить глубину поражения. Как говори- на. Напротив, распространенная кальцификация лось выше, обширная кальцификация сосуди- требует продолжения ротационной абляции с возстой стенки делает выполнение направленной можным дополнением ее ангиопластикой. атерэктомии невозможным, однако в сосудах с обширными, но глубоко расположенными кальцификатами проведение атерэктомии возможно. Напротив, при поверхностно расположенных кальцификатах атерэктомия не показана, а именно такие кальцификаты с трудом выявляют на ангиограммах. По результатам внутрикоронарного УЗИ можно определить локализацию, степень и распространенность атеросклеротического поражения, что позволяет подобрать подходящий размер инструмента и правильно сориентировать атерэктомический нож. Однако использовать эту операционную технику может только опытный хирург с учетом тщательной оценки состояния пациента. Хотя по данным УЗИ можно получить достаточно полную информацию, проблема ориентирования инструмента относительно каких-либо маркеров, определяемых на ультразвуковом изображении, в настоящее время до конца не решена. Опытные исследователи тщательно анализируют по- Рис. 1.88. Круглый просвет артерии после ротационной абляции раженный сегмент для выявления анатомических ориентиров с целью их использования во время Имплантация стентов. Оценка результатов операции. Например, по данным УЗИ выявлено, имплантации стентов на основании анализов что атеросклеротическая бляшка расположена в коронарограмм не всегда точна, так как просвет передней межжелудочковой ветви коронарной артерии может быть искусственно увеличен за артерии в месте отхождения септальной ветви на счет структуры самого стента. Послеоперациконтралатеральной стенке. Зная это, хирург пра- онное УЗИ позволяет более точно определить вильно расположит инструмент по отношению к адекватное растяжение стента и внедрение его пораженному участку артерии. в сосудистую стенку (рис. 1.89). На этом осноРотационная абляция. Ультразвуковая оценка вании можно сделать вывод о необходимости пораженного сегмента коронарной артерии по- повторной дилатации в месте стентирования козволяет правильно определить показания к ро- ронарной артерии. УЗИ позволяет определить 786 __________ Q ИНТЕРВЕНЦИОННОЕ ЛЕЧЕНИЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА... [стр. 787 ⇒]

Весьма важные изменения появились в определении тактики сохранения синусового ритма у пациентов с пароксизмальной и персистирующей ФП (схема 4.5). Отметим сразу, что существенных изменений Заболевание СН АГ в первой линии антиаритмической терапии не сердца ИБС отсутствует произошло. Для больных без структурных измеили минимально нений сердца или с минимальными структурнывыражено Значительная Амиодарон Дофетилид ми изменениями из зарегистрированных в Украигипертрофия Дофетилид Соталол Флекаинид ЛЖ не препаратов это по-прежнему пропафенон и соПропафенон Соталол талол (из незарегистрированных — флекаинид). Те же препараты являются первой линией тераНЕТ ЕСТЬ Амиодарон Катетерная абляция пии для пациентов с АГ без выраженной ГЛЖ. Амиодарон Катетерная Дофетилид абляция Катетерная Однако нужно отметить, что в рекомендациях абляция Флекаинид Амиодарон 2001 г. соталол для этих больных относили ко втоПропафенон Соталол рой линии терапии. Как и прежде, для пациентов Катетерная абляция с АГ и существенной ГЛЖ, а также для больных Амиодарон Катетерная с ХСН препаратом выбора является амиодарон, Дофетилид абляция а для больных с ИБС — соталол. А вот со второй Степень тяжести заболеваний сердца повышается слева направо. При линией произошли радикальные изменения, обунескольких заболеваниях терапию проводят в соответствии с самым тяжелым состоянием. словленные тем, что свое достойное место заняли Схема 4.5. Медикаментозная терапия антиарит- катетерные методы лечения. Теперь для пациенмическими препаратами для поддержания тов с минимальными структурными изменениясинусового ритма у пациентов с пароксиз- ми сердца или их отсутствием, пациентов с АГ и невыраженной ГЛЖ, больных с ИБС вторая лимальной и персистирующей ФП 1118 ___________ ГЛАВА 4 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ... [стр. 1119 ⇒]

Хирургические методы лечения и катетерная абляция дополнительных путей способны устранить фибрилляцию предсердий так же, как и АV-реципрокную тахикардию. Частота случаев внезапной смерти среди пациентов с WPW-синдромом варьирует в пределах 0,15–0,39% в течение периода динамического наблюдения от 3 до 10 лет. Остановка сердца редко является первым симптоматическим проявлением WPW-синдрома. В противоположность почти в половине случаев остановка сердца у пациентов с WPW-синдромом является первым проявлением АV-реципрокной тахикардии. С целью предупреждения развития фибрилляции предсердий у пациентов с WPW-синдромом и риска внезапной смерти в результате фибрилляции предсердий имеет значение проведение катетерной абляции. В исследованиях пациентов с WPW-синдромом, перенесших остановку сердца, ретроспективно определили ряд критериев, с помощью которых можно выявить пациентов с повышенным риском внезапной смерти. К ним относятся: 1) укороченный R–R <250 мс при предвозбуждении желудочков во время спонтанной или индуцированной фибрилляции предсердий; 2) симптоматическая тахикардия в анамнезе;... [стр. 1155 ⇒]

Трепетание предсердий после операций (5–7%). Рандомизированные исследования по на сердце может сопровождаться наличием нетрепетанию предсердий не проводились. По на- скольких кругов re-entry, для выявления которых шему мнению, ведение больных с трепетанием необходимо проведение ЭФИ. Абляция истмуспредсердий должно быть подобно ведению па- независимого трепетания более сложная, чем циентов с фибрилляцией предсердий. Электри- при истмусзависимом трепетании. В табл. 5.6 ческую или фармакологическую кардиоверсию и 5.7 изложены рекомендации по купированию следует проводить у больных, которым проведена трепетания предсердий. антикоагулянтная терапия и у которых МНО составляет 2–3 или аритмия существует <48 ч и по ТАХИКАРДИЯ С ШИРОКИМИ данным трансэзофагеальной эхоКГ не выявлены КОМПЛЕКСАМИ QRS внутриполостные тромбы. При отрицательных По широким комплексам QRS (>120 мс) важрезультатах трансэзофагеальной эхоКГ следует но дифференцировать наджелудочковые тахиповодить антикоагулянтную терапию с профикардии от желудочковой тахикардии (схема 5.4). лактической целью. При лечении пациентов с наджелудочковыми Катетерная абляция при истмусзависимом третахикардиями назначаемые парентерально препетании предсердий Эффективность применения катетерной параты, особенно верапамил или дилтиазем, абляции при истмусзависимом трепетании пред- являются потенциально опасными, поскольку сердий составляет 90–100%. Рецидив фибрилля- могут обусловить развитие коллапса у больных ции предсердий после катетерной абляции зави- с желудочковыми тахикардиями. Устойчивые сит от наличия фибрилляции предсердий перед симптомы тахикардии не позволяют отличить абляцией. После катетерной абляции фибрил- наджелудочковую тахикардию от желудочковой. ляция предсердий возникает у 8% пациентов, у Если диагноз «наджелудочковая тахикардия» некоторых перед абляцией было только трепетание возможно подтвердить или отвергнуть, то тахиапредсердий. Напротив, у тех больных, у которых ритмию следует расценивать как желудочковую до абляции трепетание предсердий доминирова- тахикардию и лечить соответственно. ло над фибрилляцией предсердий, рецидив фиТахикардия с широкими комплексами QRS брилляции предсердий после абляции составлял может быть разделена на 3 группы: до 38%. Если до катетерной абляции фибрилля• наджелудочковая тахикардия с блокадой ноция предсердий преобладала, то на протяжении жек пучка Гиса; 14–20 мес после ее проведения фибрилляция • наджелудочковая тахикардия с проведением предсердий рецидивировала в 86%. Следователь- по дополнительному предсердно-желудочковому но, следует считать более эффективной катетерсоединению; ную абляцию для пациентов, у которых было • желудочковая тахикардия. только трепетание предсердий, или оно доминиНаджелудочковая тахикардия с блокадой норовало над фибрилляцией предсердий. жек пучка Гиса Фибрилляция предсердий является наибоБлокада ножек пучка Гиса может определее частым нарушением ритма после операций ляться исходно или возникать только во время на сердце и легких. Частота развития фибрилляции предсердий после операции на сердце тахикардии, когда одна из ветвей пучка Гиса насоставляет 20–50% в зависимости от вида опе- ходится в рефрактерном периоде из-за частого рации, наиболее высока она при операциях на ритма. Возникновение большинства блокады ножек пучка Гиса зависит не только от частоты легочном стволе и трикуспидальном клапане. Истмуснезависимое трепетание предсердий ритма, но также от последовательности интервачаще всего связано с послеоперационным руб- лов R–R — «длинный-короткий». Блокада ножек цом на стенках предсердий, который создает пучка Гиса может возникнуть при любой надусловия для циркуляции возбуждения. Обычно желудочковой тахикардии. Если во время ортотакому нарушению ритма предшествует опе- дромной АV-реципрокной тахикардии развиварация на сердце, восстанавливающая полость, ется блокада ножек пучка Гиса, то частота тахитипа протезирования митрального клапана при кардии может снизиться, если блокированная врожденном его пороке или процедура нане- ножка пучка Гиса расположена на той же сторосения лабиринта на предсердие. Эти аритмии не (ипсилатеральная блокада), что и дополнипрекращаются при разрушении круга macro-re- тельное предсердно-желудочковое соединение. ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ __ 1161... [стр. 1162 ⇒]

Врожденные кардиальные пороки затрудняют установление искусственного водителя ритма Рекомендации по стратегии лечения и катетерную абляцию. Дефекты перегородок суправентрикулярной тахикардии создают риск развития системной эмболии трому беременных бами, которые могут формироваться при стимуСтратегия Эффективляции, даже если электроды находятся только в Рекомендации лечения ность правых отделах сердца. Неотложное Вагусные пробы ВысокоэффекДефект межпредсердной перегородки восстативно Фибрилляция и трепетание предсердий проновление Аденозин фосфат Высокоэффекисходят приблизительно у 20% совершеннолетпароксизтивно них пациентов с неоперированным дефектом мальной су- Электрическая кар- Высокоэффекмежпредсердной перегородки. Фибрилляцию правентри- диоверсия тивно кулярной Метопролол, проЭффективны предсердий выявляют чаще, чем трепетание тахикардии пранолол предсердий, частота случаев пароксизмов повыВерапамил Малоэфективно шается с возрастом пациентов. Хирургическая Профилак- Дигоксин Высокоэффекили эндокардиальная коррекция порока сердца тивно тическое при соотношении легочного и системного кроВысокоэффеклечение Метопролол вотока >1,5 в возрасте младше 40 лет может вытивно зывать предсердные нарушения ритма, а старше Эффективно Пропранолол 40 лет — неэффективна. Соталол, флекаинид Эффективно Лечение при трепетании предсердий проводят Хинидин, пропафе- Малоэффективно нон согласно рекомендациям, изложенным в предыМалоэффекВерапамил дущих разделах. У неоперированных пациентов тивно трепетание, очевидно, является истмусзависиМалоэффекПрокаинамид мым, а значит, и чувствительным к катетерной тивно абляции. Если закрытие порока оперативным Катетерная абляция Малоэффекпутем не показано в связи с состоянием гемодитивно намики, то показана абляция, которая наверняка Не показан Атенолол прекратит трепетание предсердий, в отличие от Не показан Амиодарон оперативного лечения. У пациентов с пороком после оперативного лечения может быть как ТАХИКАРДИИ У ПАЦИистмусзависимое, так и истмуснезависимое руЕНТОВ С ВРОЖДЕННЫМ бецзависимое трепетание. Обе эти формы могут ПОРОКОМ СЕРДЦА сочетаться у одного пациента. Лечение проводят С каждым годом все больше пациентов с при этом как и в предыдущих случаях: если поврожденным пороком сердца доживают до со- казана катетерная абляция, то необходимо расвершеннолетия. У пациентов, которым не про- сматривать возможность того, что трепетание водили оперативное лечение, наиболее часты- может остаться после абляции. В подобных слуми нарушениями ритма являются трепетание и чаях абляция должна выполняться после предвафибрилляция предсердий. Причиной аритмии рительного трехмерного ЭФИ. может быть повышение давления в предсердиях. Транспозиция магистральных сосудов У пациентов, которым проведено оперативное Предсердные тахикардии очень часто бывают лечение, послеоперационный рубец на стенке после оперативного лечения по поводу транспозипредсердия предрасполагает к рубецзависимому ции магистральных сосудов. После оперативной трепетанию предсердий в поздний послеопе- коррекции порока по методу Mustard&Senning рационный период. Появление аритмии может венозная кровь попадает в морфологический ЛЖ. свидетельствовать об ухудшении гемодинамики, Он сообщается с ЛА, по которой кровь попадает такая ситуация требует тщательного обследо- в морфологический ПЖ, который сообщается с вания, а иногда и последующего оперативного аортой. Хирургическое вмешательство на предлечения. Возникновение суправентрикулярной сердиях значительно, поэтому очень часто отметахикардии ухудшает гемодинамику. Усиленная чают послеоперационную дисфункцию синусного или спровоцированая антиаритмическими пре- узла. Потеря предсердного выброса и повышение паратами, хирургическим лечением дисфункция частоты сокращения желудочков может дестабисинусного узла требует имплантации стимулято- лизировать гемодинамику у данных пациентов. ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ __ 1167... [стр. 1168 ⇒]

Наличие врожденного порока сердца и дополнительных путей проведения затрудняют диагностику и точное определение локализации дополнительных путей проведения. По данным Pediatric Radiofriguency Ablation Registry, из 65 пациентов лишь у 75–89% абляция была успешной в зависимости от локализации дополнительных путей проведения (на перегородке, на свободной стенке). Рецидивы аритмии регистрировали после абляции у 32%. Реконструкции предсердно-легочного шунта по методу Fontan Рубецзависимое трепетание или фибрилляция предсердий бывают у 57% пациентов в зависимости от специфики операции. Предсердные нарушения ритма могут вызывать быстрое ухудшение гемодинамики и приводить к остановке сердца. Неотложная помощь при трепетании предсердий изложена выше. Катетерная абляция может быть эффективной, но при наличии нескольких цепей вращения возбуждения проведение ее затруднено. Операцию необходимо выполнять только в высокоспециализированных центрах. В дополнение к низкой эффективности самой катетерной абляции при реконструкции предсердно-легочного шунта по методу Fontan достаточно высока частота рецидивов после первоначально успешной абляции, что снижает эффективность этого вида лечения. Табл. 5.9 содержит рекомендации по лечению суправентри... [стр. 1170 ⇒]

Смертность, связанная с процедурой абляции дополнительных путей проведения, не превышает 0,2%. Наиболее частыми серьезными осложнениями являются полная АV-блокада и тампонада сердца. Частота возникновения необратимой полной АV-блокады колеблется в пределах 0,17–1,0%. Наиболее часто данные осложнения возникают при радиочастотной абляции септальных дополнительных путей, расположенных между АV-узлом и пучком Гиса. Частота тампонада сердца варьирует в пределах 0,13–1,1%. Значение ЭФИ мало информативно у пациентов с отсутствием симптомов аритмии, что ограничивает показания к проведению данного исследования. Решение о выполнении или отказ от абляции дополнительного пути у лиц определенных профессий (водители школьных автобусов, пилоты, подводники) принимается индивидуально на основании клинической картины. Другим предиктором неблагоприятных аритмических событий было наличие у пациентов множественных дополнительных путей проведения. Пациентам с феноменом WPW в случае появления симптомов, связанных с аритмией, следует обратиться к аритмологу. Несмотря на то что эндоэлектрофизиологическое исследование имеет значение для выявления группы пациентов... [стр. 1218 ⇒]

По данным большинства наблюдений первичная эффективность катетерной абляции дополнительных путей проведения составляет приблизительно 95%. Эффективность при катетерной абляции дополнительного пути проведения, локализованного в боковой стенке ЛЖ, несколько выше, чем при катетерной абляции дополнительного пути другой локализации. Рецидивы проведения по дополнительному пути возникают приблизительно в 5% случаев, что связано с уменьшением отека и воспалительных изменений, обусловленных повреждающим действием радиочастотной энергии. Повторная радиочастотная катетерная абляция, как правило, полностью устраняет проведение по дополнительному пути. Осложнения при проведении эндоэлектрофизиологического обследования и радиочастотной катетерной абляции дополнительных путей проведения можно разделить на 4 группы: 1) осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой; 2) осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артерио-венозная фистула, пневмоторакс); 3) осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, диссекция коронарных артерий, тромбоз);... [стр. 1218 ⇒]

РАДИОЧАСТОТНАЯ КАТЕТЕРНАЯ АБЛЯЦИЯ ПРИ ЖЕЛУДОЧКОВОЙ ТАХИКАРДИИ Эффективность радиочастотной абляции при желудочковой тахикардии различна у пациентов с ИБС, кардиомиопатиями, а также при разных формах идиопатической желудочковой тахикардии. Технологии картирования и абляции разные, в зависимости от типа желудочковой тахикардии. У пациентов без структурного заболевания сердца обычно определяют только единичные очаги желудочковой тахикардии и катетерная абляция — высокоэффективна. У пациентов с выраженными структурными заболеваниями сердца, особенно после перенесенного ИМ, часто определяются множественные очаги желудочковой тахикардии. Катетерная абляция одного очага желудочковой тахикардии у таких... [стр. 1219 ⇒]

После премедикации и проведения спинальной анестезии, на мониторе во время операции и в раннем послеоперационном периоде постоянно фиксировался синдром WPW. Авторы пишут о необходимости проведения ЭФИ перед операциями и в случае установления синдрома WPW, по возможности, выполнения РЧА до плановой операции. В литературе описаны случаи, когда синдром WPW находили уже в процессе операции при спинальной анестезии [31]. Радиочастотная аблация в лечении синдрома WPW Катетерная аблация постоянным током и радиочастотная энергия сравнительно недавно были применены для лечения пациентов с хроническими АВ-тахикардиями, идиопатическими желудочковыми тахикардиями и различными видами предсердных тахикардий с многообещающими результатами [32]. Эффективность процедуры РЧА в лечении атриовентрикулярных re-entry и атриовентрикулярных узловых reentry тахикардий составляет более 95%. С другой стороны, исследователи отмечают, что риск рецидивирования ФП после катетерной абляции положительно коррелирует с возрастом пациента и повышается при других структурных заболеваниях сердца или дилатации левого предсердия [33]. У пациентов в возрасте до 50 лет это происходит в 10–12% случаев, старше 50 лет – у 35–40%, старше 60 лет – более чем у 55% [34, 35]. В таких случаях РЧА ДПП проводят повторно. Даже после проведения эффективной радиочастотной абляции ДПП у 25% пациентов продолжает рецидивировать ФП, и специалисты [36–38] предполагают, что ФП может возникать в результате сопутствующих электрофизиологических изменений в предсердиях, не связанных с наличием добавочного пути. Предрасположенность к развитию ФП при синдроме WPW может объясняться уменьшением продолжительности рефрактерного периода клеток миокарда предсердий и нарушением внутри- и межпредсердной проводимости [39, 23]. Также есть предположения [40, 41], что возникновение ФП после РЧА связано и с гемодинамическими нарушениями, развивающимися во время тахикардии и приводящими к повышению тонуса симпатической нервной системы, гипоксемии миокарда предсердий. В 6–10% случаев РЧА сопровождается развитием осложнений: повреждением сердца (тампонада) и сосудов (гематомы), развитием тромбоэмболий [39, 42], экссудативного перикардита [43]. Поэтому некоторые специалисты [44, 45] предпочитают использовать метод открытой электродеструкции ДПП. В настоящее время осложнения при проведении эндокардиального ЭФИ и РЧА ДПП можно разделить на 4 группы: обусловленные лучевой нагрузкой; связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артериовенозная фистула, пневмоторакс); осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, диссекция коронарных артерий, тромбоз); обусловленные РЧ-воздействием (АВ-блокада, перфорация миокарда, спазм или окклюзия коронарных артерий, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярные осложнения). Наиболее частыми серьезными осложнениями являются полная АВ-блокада и тампонада сердца. Частота возникновения необратимой полной АВ-блокады колеблется... [стр. 33 ⇒]

Показанием к интервенционному лечению (радиочастотной катетер- ной абляции) детей с ЖЭ является частая (более 15000 ЖЭ в сутки) экстрасистолия, сопровождающаяся развитием аритмогенной дисфункции. У детей важно применять максимально щадящий протокол радиочастотных воздействий. В ближайшем послеоперационном периоде рекомендуется проведение контрольного эхокардиографического исследования, ХМ. Эффективность радиочастотной катетерной абляции оценивается интраоперационно на основании специальных электрофизиологических критериев, а также в послеоперационном периоде на основании исчезновения ЖЭ по данным ХМ. Прогноз у детей с ЖЭ на фоне органической патологии сердца зависит от эффективности лечения основного заболевания и степени контроля аритмии. Критерии благоприятного прогноза: мономорфная ЖЭ, подавляющаяся при физической нагрузке, гемодинамически стабильная (эффективная), не ассоциированная с органической патологией сердца. Желудочковые тахикардии (ЖТ) занимают особое место в аритмо- логии, так как имеют широкую вариабельность клинических проявлений и в ряде случаях - высокую вероятность неблагоприятного прогноза. В педиатрической популяции ЖТ является относительно редкой аритмией. Распространенность ее в детском возрасте не изучена. ЖТ соотносится с СВТ как 1:70. Электрофизиологическая классификация ЖТ включает топическую локализацию аритмии (левожелудочковая, правожелудочковая, фасцикулярная), ее механизм (риентри, эктопия, триггерная активность) и морфологию (мономорфная, полиморфная, двунаправленная). По классификации Лауна ЖТ следует относить к IVB - V градациям желудочковых нарушений ритма. Клинико-электрокардиографическая классификация ЖТ включает разделение на пароксизмальную и непароксизмальную; устойчивую и неустойчивую (устойчивой считается ЖТ продолжительностью > 30 с, в педиатрии - > 10 с); полиморфную (несколько морфологий желудочкового комплекса) и мономорфную; идиопатическую (в отсутствие признаков структурной патологии сердца и клинических синдромов) и ЖТ на фоне органического поражения миокарда; относительно гемодинамически стабильную и нестабильную; право- и левожелудочковую. [стр. 38 ⇒]

Согласно данным мета-анализа существующих исследований прием дабигатрана ассоциировался с повышением риска острых коронарных синдромов по сравнению с варфарином, эноксапарином или плацебо, что требует осторожности приеменения препарата у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС (Uchino K., Hernandez A.V., 2012; Artang R. et al., 2013). Комбинация аспирина (75–100 мг) и клопидогрела (75 мг) снизила риск инсультов на 28 % по сравнению с монотерапией аспирином, однако на 57 % увеличился риск больших кровотечений (ACTIVE–A, 2009). Комбинированная терапия дезагрегантами может быть целесообразна при высоком риске инсульта и невозможности назначить пероральные антикоагулянты, если риск кровотечений невысок. Немедикаментозное лечение. В последние годы все шире применяют хирургические методы лечения (аритмологические операции). Их объём вырос за последние семь лет в десять раз и в настоящее время каждый седьмой пациент с ФП подвергается инвазивным вмешательствам, которые, в свою очередь, можно разделить на две группы: 1. Радикальные процедуры, направленные на устранение или изоляцию аритмогенных субстратов. Их целью является восстановление и сохранение синусового ритма или улучшение качества жизни пациента с ФП. Радикальные процедуры представлены катетерными вмешательствами, которые выполняются в рентгеноперационой (катетерные абляции), или кардиохирургическими вмешательствами, которые выполняются на «открытом сердце». 2. Паллиативная процедура – катетерная абляция АВ узла с имплантацией ЭКС (стратегия «ablate and pace»). Её целью является перевод пациента на искусственный ритм – ритм ЭКС, который будет регулироваться внутренними алгоритмами ЭКС. Катетерные абляции позволяют устранить анатомические структуры, инициирующие или поддерживающие ФП. Обычно процедура включает два или более компонентов: а) изоляция устьев лёгочных вен, где по современным представлениям располагается наиболее аритмогенный миокард; б) абляция аритмогенного фокуса, то есть участка, инициирующего каждый пароксизм аритмии; в) изоляция и фрагментация задней стенки левого предсердия, что позволяет уменьшить критическую массу возбуждаемого миокарда; г) абляция участков фрагментированного потенциала, что позволяет создать упорядоченное предсердное возбуждение; д) абляция ганглионарных сплетений левого предсердия для создания локальной вегетативной денервации. Показания для абляции фибрилляции предсердий являются следующие (ВНОА, 2013; HRS/EHRA/ECAS, 2007): 74... [стр. 74 ⇒]

Наличие тромба в левом предсердии, выявляемое при чреспищеводной эхокардиографии, является противопоказанием к катетерной абляции ФП вследствие повышенного риска дефрагментации тромба и тромбоэмболии. Показаниями для катетерной абляции в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина являются следующие ситуации:  частые приступы ФП (раз в 3 мес. и чаще) в течение года и более на фоне медикаментозного лечения;  вторично-хроническая ФП (возникающая после нескольких пароксизмов ФП);  первично-хроническая ФП (возникающая без анамнеза предшествующих пароксизмов) продолжительностью 6 мес. и более. Обследование пациентов с ФП, направляемых на абляцию, обязательно должно включать: эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, гормональный тиреоидный профиль (ТТГ, Т3, Т4) для исключения гипертиреоза, чреспищеводную эхокардиографию, коронарографию у пациентов старше 50 лет или в случае жалоб на ангинозные боли. Подготовка пациентов к катетерной абляции заключается в назначении варфарина не менее чем за месяц до процедуры, поддерживая МНО в диапазоне 2–3 (или дабигатрана, ривароксабана, апиксабана), а также в назначении амиодарона или соталола (исключая пациентов, имеющих частую предсердную экстрасистолию > 5000 в сутки, у которых будет проводиться абляция триггерного участка). Противопоказаниями для катетерной абляции ФП являются следующие ситуации:  возраст > 70 лет;  постоянная ФП > 5 лет;  левое предсердие > 60 мм;  ХСН III–IV ФК;  уменьшение фракции выброса левого желудочка < 50 %;  некорригированная патология сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца, ИБС);  выраженные коморбидные заболевания;  ожирение 3 степени (индекс массы тела ≥ 40);  аутоиммунные заболевания, онкология;  3 мес. после острого соматического заболевания;  6 мес. после операций на коронарных сосудах, достижения эутиреоза;  12 мес. после операций на клапанах сердца. 75... [стр. 75 ⇒]

При планировании лечения следует учитывать снижение эффективности процедуры при значительном увеличении левого предсердия и длительной персистирующей ФП, а также повышенный риск тромбоэмболий и перфорации миокарда у пожилых пациентов и т.д. По данным мета–анализа абляция была эффективна для контроля синусового ритма в течение года, если она применялась после неэффективной медикаментозной терапии у относительно молодых пациентов с почти нормальной функцией сердца (Terasawa T. et al., 2009). Среди осложнений возможны тромбоэмболии (0–7 %), тампонада сердца (1–6 %), стеноз легочных вен (1–3 %), повреждение пищевода (< 0,3 %), повреждение диафрагмального нерва (0,5 %), ритмичные предсердные тахикардии (5–25 %, обычно прекращающиеся через 3–6 мес.), бедренная псевдоаневризма или артериовенозная фистула (0,5 %). Однократная абляция предупреждает пароксизмальную ФП в 38–78 %, персистирующую ФП – в 22–55 % случаев и, по–видимому, эффективнее медикаментозного лечения (Dagres N. et al., 2009). Послеоперационный период целесообразно с целью наблюдения разбить на следующие периоды. Первый период («слепой период», первые три месяца после абляции). Характеризуется воспалением в левом предсердии, возникшим в результате абляционных воздействий. В течение этого периода у пациента сохраняются или учащаются пароксизмы ФП. Пациенты должны получать варфарин (МНО = 2–3) или другие оральные антикоагулятны (дабигатран, апиксабан, ривароксабан), а также антиаритмическую терапию, которую можно усилить при частых еженедельных приступах. Второй период (контрольный, 3–6 мес. после абляции). В этот период в связи с заживлением ожоговой поверхности частота пароксизмов начинает снижаться. Пациенты продолжают принимать варфарин (МНО = 2–3), при благоприятном течение возможно смягчение антиаритмической терапии (например, переход с амиодарона на бета–блокаторы). В течение первых двух недель пациенты получают нестероидные противовоспалительные препараты. В случае сохранения частых (ежемесячных) пароксизмов ФП к концу 6 мес. после абляции пациенту показано проведение повторной абляции. Третий период (6 мес. и более после абляции). Включает длительное наблюдение. При отсутствии частых приступов пациенты должны получать аспирин и минимальную антиаритмическую терапию (бета–блокаторы). При отсутствии пароксизмов ФП в течение двух лет констатируется излечение пациента, отменяются антиаритмическая и антитромботическая терапия. Продолжение антикоагулянтной терапии через 2 мес. после абляции должно основываться на оценке риска тромбоэмболий (CHA2DS2–VASc), а не наличии или типе ФП в связи с возможными асимптомными эпизодами... [стр. 76 ⇒]

ФП (HRS/EHRA/ECAS, 2012). Если решается вопрос о прекращении антикоагулянтной терапии, то показано длительное мониторирование ЭКГ для выявления асимптомных тахиаритмий. Контрольные осмотры проводят через 3 мес. (холтеровское мониторирование, коррекция антиаритмической терапии) и 6 мес. (эхокардиография, холтеровское мониторирование, оценка эффекта операции). Если рецидивов ФП не было в течение двух лет, случай рассматривается как выздоровление. В настоящее время после абляции многим пациентам имплантируется устройство для длительного подкожного мониторирования («Reveal»), которые предоставляют объективную информацию о состоянии ритма пациента. Такие пациенты каждые три месяцы должны проходить консультацию аритмолога с целью опроса аппарата и коррекции медикаментозной терапии. Баллонная криоабляция устьев лёгочных вен может успешно выполняться у пациентов с неэффективной абляцией. Новой технологией является торакоскопическая эпикардиальная абляция. Она может выполняться у пациентов с предсердной дилатацией и при неэффективной ранее эндокардиальной абляции. Противопоказаниями является: ожирение 3 степени, наличие хронических бронхообструктивных заболеваний, перенесенное ранее кардиохирургическое вмешательство на открытом сердце. Для подготовки к этой процедуре необходимо за пять дней до операции перейти с приема варфарина на низкомолекулярный гепарин. Катетерная абляция АВ узла с имплантацией ЭКС. Показаниями к процедуре являются: 1. Частые (несколько раз в неделю) симптомные пароксизмы ФП, несмотря на приём препаратов для контроля ритма (амиодарон) или частоты (бета– блокаторы, дигоксин, антагонисты кальция) при условии невозможности хирургической коррекции сердечного заболевания или радикальной катетерной абляции ФП. 2. Хроническая ФП со среднесуточной ЧСС > 100 в минуту по данным холтеровского мониторирования на фоне медикаментов, контролирующих ЧСС в случае невозможности хирургической коррекции сердечного заболевания, радикальной катетерной абляции ФП или электрической кардиоверсии. [стр. 77 ⇒]

При необходимости активность новых антикоагулянтов можно контролировать по активированному частичному тромбопластиновому времени и протромбиновому времени (Miyares M.A., Davis K., 2012). Согласно данным мета-анализа существующих исследований прием дабигатрана ассоциировался с повышением риска острых коронарных синдромов по сравнению с варфарином, эноксапарином или плацебо, что требует осторожности применения препарата у пациентов с ИБС или высоким риском ИБС (Uchino K., Hernandez A.V., 2012; Artang R. et al., 2013). Комбинация аспирина (75–100 мг) и клопидогрела (75 мг) снизила риск инсультов на 28 % по сравнению с монотерапией аспирином, однако на 57 % увеличился риск больших кровотечений (ACTIVE-A). Комбинированная терапия дезагрегантами может быть целесообразна при высоком риске инсульта и невозможности назначить пероральные антикоагулянты, если риск кровотечений невысок. Немедикаментозное лечение. В последние годы все шире применяют хирургические методы лечения (аритмологические операции). Их объём вырос за последние семь лет в десять раз и в настоящее время каждый седьмой пациент с ФП подвергается инвазивным вмешательствам, которые, в свою очередь, можно разделить на две группы: 1. Радикальные процедуры, направленные на устранение или изоляцию аритмогенных субстратов. Их целью является восстановление и сохранение синусового ритма или улучшение качества жизни пациента с ФП. Радикальные процедуры представлены катетерными вмешательствами, которые выполняются в рентгеноперационой (катетерные абляции), или кардиохирургическими вмешательствами, которые выполняются на «открытом сердце». 2. Паллиативная процедура — катетерная абляция АВ узла с имплантацией ЭКС (стратегия «ablate and pace»). Её целью является перевод пациента на искусственный ритм — ритм ЭКС, который будет регулироваться внутренними алгоритмами ЭКС. Катетерные абляции позволяют устранить анатомические структуры, инициирующие или поддерживающие ФП. Обычно процедура включает два или более компонентов: а) изоляция устьев лёгочных вен, где по современным представлениям располагается наиболее аритмогенный миокард; б) абляция аритмогенного фокуса, то есть участка, инициирующего каждый пароксизм аритмии; в) изоляция и фрагментация задней стенки левого предсердия, что позволяет уменьшить критическую массу возбуждаемого миокарда; г) абляция участков фрагментированного потенциала, что позволяет создать упорядоченное предсердное возбуждение; д) абляция ганглионарных сплетений левого предсердия для создания локальной вегетативной денервации. 76... [стр. 76 ⇒]

Показания для абляции фибрилляции предсердий являются следующие (ВНОА, 2013; HRS/EHRA/ECAS, 2007):  симптомная ФП, рефрактерная как минимум к одному антиаритмическому препарату (1 или 3 класса);  в редких случаях в качестве первоначальной терапии;  у некоторых пациентов с СН или сниженной фракцией выброса. Наличие тромба в левом предсердии, выявляемое при чреспищеводной эхокардиографии, является противопоказанием к катетерной абляции ФП вследствие повышенного риска дефрагментации тромба и тромбоэмболии. Показаниями для катетерной абляции в Новосибирском НИИ патологии кровообращения им. Е.Н.Мешалкина являются следующие ситуации:  частые приступы ФП (раз в 3 мес. и чаще) в течение года и более на фоне медикаментозного лечения;  вторично-хроническая ФП (возникающая после нескольких пароксизмов ФП);  первично-хроническая ФП (возникающая без анамнеза предшествующих пароксизмов) продолжительностью 6 мес. и более. Обследование пациентов с ФП, направляемых на абляцию, обязательно должно включать: эхокардиографию, суточное мониторирование ЭКГ, гормональный тиреоидный профиль (ТТГ, Т3, Т4) для исключения гипертиреоза, чреспищеводную эхокардиографию, коронарографию у пациентов старше 50 лет или в случае жалоб на ангинозные боли. Подготовка пациентов к катетерной абляции заключается в назначении варфарина не менее чем за месяц до процедуры, поддерживая МНО в диапазоне 2–3 (нежелателен дабигатран [Hito I., et al., 2013]) а также в назначении амиодарона или соталола (исключая пациентов, имеющих частую предсердную экстрасистолию > 5000 в сутки, у которых будет проводиться абляция триггерного участка). Противопоказаниями для катетерной абляции ФП являются следующие ситуации:  возраст > 70 лет;  постоянная ФП > 5 лет;  левое предсердие > 60 мм;  ХСН III–IV ФК;  уменьшение фракции выброса левого желудочка < 50 %;  некорригированная патология сердца (врожденные или приобретенные пороки сердца, ИБС);  выраженные коморбидные заболевания;  ожирение 3 степени (индекс массы тела ≥ 40);  аутоиммунные заболевания, онкология;  3 мес. после острого соматического заболевания;  6 мес. после операций на коронарных сосудах, достижения эутиреоза;  12 мес. после операций на клапанах сердца. 77... [стр. 77 ⇒]

У пациентов с ФП и широкими QRS ресинхронизирующая терапия также снижает смертность и повышает фракцию выброса левого желудочка (Upadhyay G.A. et al., 2008; Wein S. et al., 2010). Абляция АВ соединения и ресинхронизирующая терапия у пациентов с персистирующей ФП, СН, ФВЛЖ ≤ 35 % и QRS ≥ 120 мс снижает смертность по сравнению с контролем ЧСС медикаментами (CERTIFY). Эффективной тактикой лечения ФП может быть катетерная абляция, позволяющая устранить аритмию, улучшить функцию левого желудочка и физические возможности (Khan M.N. et al., 2008; Dagres N. et al., 2011; Bortone A. et al., 2013). В то же время эффективность абляции при поражениях сердца снижается. СН и дисфункция левого желудочка (ФВЛЖ < 40%) считают факторами риска тромбоэмболий при постоянной и рецидивирующей ФП. Синдром предвозбуждения желудочков. Экстренная электрическая кардиоверсия для купирования ФП показана больным с синдромом WPW и ЧСС > 250 в мин (рис. 3.4) и/или нестабильной гемодинамикой. При стабильной гемодинамике медикаментозную кардиоверсию предпочтительнее проводить прокаинамидом. Возможно использовать амиодарон, пропафенон, хинидин, дизопирамид. Внутривенное введение препаратов, замедляющих проведение по АВ соединению (сердечные гликозиды, верапамил, дилтиазем), противопоказано. В связи с риском ускорения тахиаритмии и фибрилляции желудочков не показано внутривенное введение амиодарона (AHA/ACC/HRS, 2014). Для предупреждения приступов ФП с высокой ЧСС необходимо направить пациента в специализированное отделение для проведения радиочастотной абляции дополнительного пути проведения. После абляции дополнительного пути проведения могут потребоваться ААП для профилактики ФП. При невозможности абляции дополнительного пути проведения и опасной тахикардии показана профилактика препаратами IC класса. [стр. 82 ⇒]

Ближайшая эффективность радиочастотной катетерной абляции составляет 97 %, рецидивы возникают у 3–20 % больных (в зависимости от формы ТП). Рецидивы могут возникать в результате «разблокирования» абляционной линии или в результате возникновения новой траектории ТП (при наличии нескольких рубцов в предсердии). Окончательная эффективность (отсутствие ТП без приёма антиаритмических препаратов) после устранения рецидивов составляет 93 %. При исходной хронической форме ТП в 10 % случаев возможно формирование дисфункции синусового узла, что выявляется уже после успешной абляции и требует имплантации ЭКС. Показанием к РЧА является любая форма ТП, включая единственный или впервые выявленный пароксизм. Таким образом, катетерная абляция при этой нозологии выступает в качестве первой линии лечения. Противопоказания к катетерной абляции:  крайне тяжёлая внесердечная патология;  некоригированная сердечная патология (ИБС, пороки сердца и др.);  гипертиреоз. В качестве подготовки к операции пациенты должны начать приём варфарина (МНО 2,0–3,0) не менее чем за месяц до РЧА и принимать его ещё в течение месяца после абляции. Отсутствие ТП в течение года после РЧА является основанием считать пациента излеченным от данной аритмии. При наличии противопоказаний к РЧА терапия ТП аналогична таковой при ФП, включая и противотромботическое лечение, однако необходимо отметить ряд отличий:  ТП легко купируется ЭИТ (обычно разрядом 50–200 Дж) или чреспищеводной кардиостимуляцией;  восстановление синусового ритма с помощью прокаинамида, пропафенона, амиодарона или соталола менее эффективно по сравнению с ФП;  вследствие риска повышения ЧСС перед введением прокаинамида или пропафенона следует замедлить АВ проведение с помощью бета-блокаторов или верапамила. [стр. 89 ⇒]

КОМПЬЮТЕРНАЯ ТОМОГРАФИЯ СЕРДЦА В ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИИ При подготовке к изоляции легочных вен подробная информация относительно размеров и анатомии предсердия и легочной вены, ее размера и локализации пищевода позади ЛП потенциально улучшает эффективность и безопасность операции (рис. 6.35). КТ без ЭКГсинхронизации чаще всего достаточно, особенно при ФП. Совмещая КТ-изображения в данными ЭКГ-картирования сердца во время абляции, можно позиционировать катетеры для абляции и уточнять положения выявленных очагов патологической активности, используя данные об индивидуальных анатомических особенностях, хотя регистрация положения катетера на КТизображениях ограничена смещением сердца при дыхании и сердечных сокращениях [81]. При КТ можно идентифицировать послеоперационный стеноз или тромбоз легочных вен [82]. [стр. 367 ⇒]

КАРДИОГЕННЫЙ ОБМОРОК АРИТМИЯ Аритмия, приводящая к возникновению обмороков, должна подвергаться соответствующей коррекции. Кардиостимуляция, установка ИКД и катетерная абляция - обычные методы лечения, выбор которых зависит от механизма развития аритмогенного обморока. Установка кардиостимулятора (см. главу 27) доказала свою высокую эффективность у больных с дисфункцией синусового узла, приводящей к брадиаритмии, сопровождающейся обмороком (см."Мониторинг электрокардиограммы"), или увеличению времени восстановления функции синусового узла (см. "Электрофизиологическое исследование") [130-134]. Хотя рандомизированных контролируемых исследований по этой проблеме не проводили, из данных нескольких обсервационных исследований стало ясно, что установка кардиостимулятора улучшает выживаемость и предотвращает рецидивирование обмороков у пациентов с блокадами сердца [135, 136]. Можно предположить, но не доказано, что кардиостимулятор также может быть эффективен при БНПГ и обмороках, предположительной причиной возникновения которых служит преходящая АВ-блокада (см. "Электрофизиологическое исследование") [84]. Благодаря своим лечебным эффектам катетерную абляцию (см. главы 28 и 29) считают методом первого выбора для лечения наиболее распространенных форм предсердных аритмий, провоцирующих обмороки. Эффективность обычной антиаритмической терапии в случае, когда аритмия манифестирует обмороками, недостаточна. Ятрогенную предсердную и желудочковую аритмию лечат посредством устранения основной причины заболевания. Установка ИКД - метод выбора у пациентов с органическими заболеваниями сердца, при которых ЖТ и ФЖ (см. главу 30) служат причиной обморока и зарегистрированы с помощью ЭКГ (см. "Мониторинг электрокардиограммы"), или возникли при стимуляции желудочков (см. "Электрофизиологическое исследование"). В ряде нерандомизированных исследований была оценена эффективность ИКД у пациентов с тяжелой ишемией и неишемической кардиомиопатией, сопровождающейся документально неподтвержденными обмороками, возможно, связанными с желудочковой тахиаритмией. У них была зарегистрирована высокая частота дефибрилляций, что свидетельствовало о потенциальной пользе выполнения указанной манипуляции [137-144]. В табл. 26.15 представлены общепринятые показания к установке ИКД для профилактики внезапной смерти у больных с обмороками. Проведение катетерной абляции оправданно у пациентов без органических заболеваний сердца. Напротив, эффективность традиционного антиаритмического лечения считают недостаточной. Таблица 26.15. Ситуации, в которых наиболее оправданна имплантация кардиовертерадефибриллятора... [стр. 1618 ⇒]

Б - предсердные тахикардии, возникающие по механизму re-entry, связанные с рубцами, или инцизионные. Предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry возникает вокруг анатомического препятствия либо поля предсердного фиброза (левый выделенный участок внутри ЛП), либо постхирургического рубца. Инзиционные re-entry могут возникать вокруг хирургического рубца (левый выделенный участок в ПП) или через рубец (правый выделенный участок). В - ТП при КТИ против часовой стрелки (круглая стрелка влево). ТП при КТИ по часовой стрелке (круглая стрелка вправо). КС - коронарный синус; НПВ - нижняя полая вена; ОЯ - овальная ямка; TГ - терминальный гребень; ТК трикуспидальный клапан. Предсердная тахикардия с механизмом макро-re-entry возникает вокруг анатомически или функционально детерминированного препятствия (рис. 28.4, Б). ТП - это наиболее частая форма предсердной тахикардии с механизмом макро-re-entry, циркулирующей вокруг препятствия в ПП, которое скорее является функциональным, чем анатомическим (рис. 28.4, В). В то время как ТП из КТИ использует круговое движение, существующее в любом сердце, другие формы предсердных тахикардий, возникающие по механизму макро-re-entry, развиваются вокруг или сквозь предсердные рубцы различной этиологии, включая хирургическую или катетерную абляцию ФП. Термин "инцизионные" применим к предсердным тахикардиям с механизмом макро-re-entry, развивающимся в ответ на рубцевание после хирургической коррекции врожденных пороков сердца [закрытие ДМПП, операции Мастарда или Сеннинга (см. главу 16) при D-транспозиции магистральных артерий, операция Фонтена при атрезии трикуспидального клапана] и операций на МК (также см. главу 21). Некоторые из этих аритмогенных субстратов очень сложны, при этом может существовать более одного круга циркуляции предсердной тахикардии. Пароксизмальная и постоянная предсердная тахикардия может развиваться после процедур абляции ФП и быть следствием макро-re-entry и фокального re-entry или усиленного автоматизма, и зависит до некоторой степени от типа подхода к абляции ФП. "Сегментарная изоляция легочных вен" может приводить к возникновению фокальных предсердных тахикардий из вновь связанных устьев легочных вен, механизм которых - re-entry или экстрасистолическая активация - является спорным. "Охватывающий круговой подход" может генерировать предсердные тахикардии по механизму макро-re-entry (периметральные, периустьевые у устьев пульмональных вен или вследствие неполных абляционных линий в верхней или задней стенке ЛП). Абляция ФП, основанная на комплексных фракционированных электрограммах, может приводить к развитию макро-re-entry или ФП. В некоторых случаях развитие постабляционных левопредсердных тахикардий потенцируется применением антиаритмиков IС класса и амиодарона. Разнообразные хирургические подходы, используемые в настоящее время для лечения ФП, тоже могут стать причинами для возникновения предсердной тахикардии. Фокальные предсердные тахикардии и предсердные тахикардии с механизмом макро-re-entry были описаны после процедур "лабиринт" и в процессе радиочастотной абляции в ЛП. [стр. 1695 ⇒]

...рис. 28.3, Б). У некоторых из этих пациентов после многих лет ФП предсердная тахикардия может обнаруживаться как проявление выраженного структурного изменения ЛП. В/в введение аденозина купирует или временно подавляет многие формы фокальной предсердной тахикардии и не оказывает действия на тахикардии с механизмом макро-re-entry. Аденозиннечувствительная фокальная предсердная тахикардия насчитывает менее 10% всех случаев, возникает вблизи устьев легочных вен или происходит из ПП, она может быть результатом небольшого круга re-entry. Аденозин-чувствительные фокальные предсердные тахикардии происходят из широкой зоны в обоих предсердиях. Мультифокальные предсердные тахикардии или хаотические предсердные ритмы встречаются редко и обычно развиваются у пожилых пациентов с обструктивной болезнью легких, иногда как результат терапии теофиллином. Это встречается достаточно редко у младенцев, детей и молодых взрослых. Младенцы с мультифокальной предсердной тахикардией могут страдать заболеваниями дыхательной системы или органическими болезнями сердца. У детей тахикардия может быть инцизионной и устраняться спонтанно, но при ее персистировании может развиваться тахикардическая кардиомиопатия. У взрослых с обструктивной болезнью легких мультифокальная предсердная тахикардия считается транзиторной по характеру и часто трансформируется в ФП или ТП. Неадекватная синусовая тахикардия обычно возникает у женщин моложе 50 лет и реже у мужчин и пожилых людей. Пациенты жалуются на сердцебиение и/или слабость или одышку при минимальной физической нагрузке. Нередко пациенты упоминают также головную боль, атипичную боль в грудной клетке, чувство страха, головокружение и, гораздо реже, обмороки. Средняя частота ритма сердца составляет более 90 в минуту во время суточной амбулаторной регистрации ЭКГ с чрезмерно увеличенным ответом на минимальную физическую активность. При первичной форме неадекватной синусовой тахикардии сердце структурно не изменено и нет потенциальных причин для персистирующей синусовой тахикардии (анемия, гипертиреоз, гипоксемия и т.д.). Неадекватная синусовая тахикардия может временно возникать после радиочастотной абляции и вмешательств вблизи от компактного АВ-узла, таких как абляция быстрого пути АВ-узла или перигисиального дополнительного проводящего пути. Постуральная ортостатическая тахикардия наблюдается у мужчин и женщин, которые говорят о чувстве биения сердца в вертикальном положении. Частота синусового ритма повышается на 30 в минуту и более во время первых 10 мин после принятия вертикального положения. У некоторых пациентов приступы возникают без каких-либо заметных событий в анамнезе, а другие говорят о начале симптоматики после вирусной инфекции, беременности, травмы, хирургического вмешательства или рака. У пациентов с диабетом также могут развиваться симптомы постуральной ортостатической тахикардии. [стр. 1697 ⇒]

Рис. 28.20. А - ЭКГ пациента с аномалией Эбштейна с атипичной картиной WPW (базального) вследствие АВ-правого нижнего ДПП. После абляции этого ДПП возникла другая картина предвозбуждения (после первой РЧА), сходная с начальной во фронтальных отведениях, но достаточно различная в прекордиальных отведениях. Этот другой ДПП был локализован септально и разрушен при РЧА. Обратите внимание на нормальные интервал P-R и ширину комплекса QRS после этой абляции (после второй РЧА) и на то, что зубцы T в нижних отведениях инвертированы вследствие электрической памяти сердца. Б - электрограммы в месте абляции правого нижнего ДПП. Отведения V1 и V2 зарегистрированы совместно с внутрисердечными отведениями из верхних отделов ПП (ВПП), пучка Гиса и зондаэлектрода. Рентгеновские изображения в правой и левой боковой позиции приведены совместно с анатомическими срезами в правой и левой боковой позиции [14]. В - запись в месте абляции второго ДПП (локализованного септально). На правой предсердной ангиограмме обратите внимание на смещение трикуспидального клапана вниз, как проявление аномалии Эбштейна. Наложенный на изображение катетеров в правой боковой позиции теоретический треугольник Коха выделен желтым, в то время как септальная створка трикуспидального клапана, смещенная дистально, показана коричневым. Расположение пучка Гиса (красная точка) выше места абляции этого второго ДПП (желтый... [стр. 1727 ⇒]

ЛП, требует транссептальной катетеризации. Септальные, верхние парасептальные и правосторонние ДПП подвергаются абляции со стороны правых камер сердца. Нижние парасептальные ДПП, относящиеся к устью и проксимальной части коронарного синуса и средней вене сердца и дивертикулам, могут подвергаться абляции с правой стороны. Оставшаяся часть нижних парасептальных ДПП и в исключительных случаях некоторых септальных (среднесептальных) ДПП наилучшим образом подвергается абляции из левых камер сердца. Наличие дивертикула коронарного синуса при синдроме WPW не подразумевает, что ДПП анатомически связан с этой структурой. Венозный дивертикул может наблюдаться у пациентов с WPW и нижним парасептальным ДПП, но также и в сочетании с правым нижним или левым нижним ДПП. Тяжелые осложнения, связанные с РЧА, у пациентов с ДПП редки (0,6%) [222]. При верхних парасептальных и перигисиальных ДПП представляется возможным индуцировать механический блок либо нормальной проводящей системы АВ-узел-пучок Гиса, либо, более часто, ДПП. При этих локализациях РЧА проводится с особой предосторожностью, начиная с температур 40-42 °С, которые затем медленно увеличиваются с шагом 0,5 °С. Потенциальные осложнения процедуры РЧА уже были обсуждены [1, 222, 273-282]. При левосторонних процедурах проводится антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином; число случаев тампонады сердца может быть уменьшено путем поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах в 2-3 раза выше контрольной величины. При правосторонних воздействиях терапия гепарином не нужна. Частота рецидивов после абляции немного выше при правосторонних, чем при левосторонних, ДПП, а также при верхних парасептальных трактах, чем при септальных шунтирующих трактах. Также немного более высокая вероятность рецидива отмечена при ДПП, относящихся к пирамидальному пространству. Успешная РЧА ДПП предотвращает рецидив АВРТ. Рецидивы ФП также предотвращаются при РЧА у относительно молодых пациентов с синдромом WPW, но с меньшей эффективностью у больных, подвергающихся абляции в возрасте старше 50 лет [283]. [стр. 1750 ⇒]

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПРИ БЕССИМПТОМНОМ WPW-СИНДРОМЕ Абляция у асимптомных пациентов с ЭКГ-картиной WPW спорна. Пациентов, профессионально занимающихся спортом и представителей некоторых профессий, предпочтительно лечить. Если предвозбуждение персистирует и проведение через ДПП остается очевидным, может быть проведено электрофизиологическое исследование для оценки профиля риска (антероградный рефрактерный период ДПП, индуцируемость тахикардии, наличие множественных ДПП и наиболее короткий предвозбужденный интервал R-R при ФП). В одном исследовании тахиаритмии индуцировались у 29% пациентов с бессимптомным WPW, у 15% развивались АВРТ или ФП в периоде наблюдения. Двое из восьми пациентов с развившейся ФП были успешно реанимированы по поводу остановки сердца, и еще один скончался внезапно; у всех троих отмечались индуцированные АВРТ и множественные ДПП [263]. Пациенты с бессимптомным, но индуцируемым WPW, в возрасте ≤ 35 лет были рандомизированы в группу РЧА ДПП и группу без лечения. В ходе среднего периода наблюдения в течение 7 мес 5% пациентов после абляции и 60% в контрольной группе имели аритмические эпизоды. Пациенты с бессимптомным WPW в возрасте 5-12 лет с индуцируемой АВРТ и ФП во время электрофизиологического исследования также были рандомизированы в группу абляции и группу без лечения. В период наблюдения аритмические эпизоды возникли у 5% детей в группе абляции и в 12% в контрольной группе. Двое детей в контрольной группе имели ФЖ, и 10-летний мальчик скончался внезапно. Аритмические эпизоды также возникали в период наблюдения у 8% пациентов без индуцируемой АВРТ и ФП [285]. Как уже обсуждалось [286], представляется достаточно сложным, особенно у детей, определить, является ли у некоторых пациентов течение синдрома WPW бессимптомным либо некоторые, предположительно неспецифические, симптомы связаны с тахиаритмией. Прежде чем направить пациента с бессимптомным WPW на абляцию, кардиолог должен иметь данные об эффективности и частоте осложнений центра, где будет проведено вмешательство, хотя такая информация редко имеется в открытом доступе. Методические рекомендации Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов (ESC/AHA/ACC) рассматривают катетерную абляцию в бессимптомных случаях WPW как показания IIа класса с уровнем доказанности В [1]. У детей старше пяти лет данный показатель рассматривается NASPE Expert Consensus Conference как класс IIb и как класс III (не показано) у детей в возрасте ≤ 5 лет [287]. [стр. 1750 ⇒]

А. Автоматический наружный дефибриллятор Применение автоматического наружного дефибриллятора (AНД) может быть эффективным при его использовании в  течение нескольких минут после возникновения фибрилляции желудочков (ФЖ). AНД является эффективным, безопасным и  быстрым методом проведения дефибрилляции больным, у  которых «сердечный арест» возникает вне стационара [54, 55]. Местонахождение соответствующего устройства имеет крайне важное значение для уменьшения времени от  начала остановки сердца до  начала проведения дефибрилляции. Усилия федеральных властей, властей штатов и  округов направлены на  размещение AНД в  школах, спортивных сооружениях, местах с  высокой плотностью населения, аэропортах, а также на самолетах и транспортных средствах полицейских и пожарных [56—58]. Б. Катетерная абляция Рекомендации Класс I 1. Катетерная абляция показана пациентам, не относящимся к группе низкого риска развития ВСС, указанной выше, перенесшим ранее резистентную к  ААП мономорфную ЖТ; пациентам не переносящим ААТ, или тем, кто отказываются длительно ее получать (С). 2. Катетерня абляция показана пациентам с рецидивирующей ЖТ по механизму re-entry по ножкам пучка Гиса (bundle branch reentry) (C). 3. Катетерная абляция показана в  качестве дополнительной терапии пациентам с  ИКД, которые перенесли несколько эпизодов шоковых разрядов в  результате продолжительной ЖТ; при этом перепрограммирование устройства и/или изменение лекарственной терапии неэффективно и/или неприемлемо, а  также пациентам, которые отказываются длительно получать ААТ [59, 60]  (C). 4. Катетерная абляция показана пациентам с  синдромом WPW, реанимированным после остановки сердца в  результате развития фибрилляции предсердий с  частым антероградным проведением через дополнительный проводящий путь и  последующей трансформацией в ФЖ  [61] (B). Класс IIa 1. Катетерная абляция может быть показана пациентам, не  относящимся к  группе низкого риска ВСС, указанной выше, имеющим симптоматическую неустойчивую мономорфную ЖТ, резистентную к  ААТ; пациентам, не  переносящим ААТ, или тем, кто отказываются длительно ее получать (C). 2. Катетерная абляция может быть показана пациентам, не  относящимся к  группе низкого риска ВСС, указанной выше, имеющим симптоматическую частую мономорфную резистентную к ААТ ЖЭ; пациентам, не переносящим ААТ, или тем кто отказывается длительно ее получать (C). 3. Катетерная абляция может быть показана пациентам с  феноменом WPW, с  величиной эффективного рефракторного периода дополнительного АВ-соединения менее 240  мс  [61] (B). [стр. 11 ⇒]

Исключение приема медикаментов, которые могут обострить или демаскировать предсуществующую склонность к брадикардии, является важным элементом предотвращения повторения обморочных состояний. Тем не менее в случаях, когда замещение таких медикаментов невозможно, может понадобиться кардиостимуляция. У отдельных пациентов с брадикардией-тахикардией вследствие нарушения функции синусового узла особую важность приобретают методы чрескожной кардиальной абляции с целью контроля предсердной тахиаритмии, но они редко первично используются для профилактики обмороков. Нарушения атриовентрикулярной проводимости Методом лечения обмороков, связанных с симптоматичной АВ-блокадой, является электрокардиостимуляция. В последнее время перечни предпочтительных режимов ЭКС и показаний к ней при АВ-блокаде были обновлены. Подчеркивается, что постоянная правожелудочковая верхушечная ЭКС, возможно, играет неблагоприятную роль, но альтернативные точки ЭКС все еще являются предметом дискуссии. У пациентов, которым ЭКС показана по поводу АВ-блокады и сниженной фракции выброса левого желудочка, сердечной недостаточности, удлиненного комплекса QRS, следует рассмотреть возможность применения двухжелудочкой ЭКС. Пароксизмальные наджелудочковые и желудочковые тахикардии У пациентов с пароксизмальной атриовентрикулярной узловой реципрокной тахикардией, атриовентрикулярной реципрокной тахикардией или типичным трепетанием предсердий, связанным с обмороками, лечением выбора является катетерная абляция. У таких пациентов медикаментозная терапия служит в качестве перехода к абляции или используется при неадекватности абляции. У пациентов с обмороками, связанными с фибрилляцией предсердий или атипичным трепетанием левого предсердия, решение следует принимать индивидуально в каждом отдельном случае. Обмороки вследствие тахикардии типа пируэт встречаются довольно часто и (в случае их приобретенного характера) являются результатом приема медикаментов, удлиняющих интервал QT. Лечение – немедленное прекращение приема предположительно причинного лекарства. У пациентов с обмороками вследствие желудочковой тахикардии возможность катетерной абляции или медикаментозной терапии следует рассмотреть при условии нормального сердца или заболевания с умеренным нарушением функции сердца. Пациентам с обмороками и сниженной функцией сердца, у которых возникают желудочковая тахикардия и фибрилляция желудочков, показана имплантация кардиовертерадефибриллятора с целью снижения риска внезапной сердечной смерти. 6.16. Бронхолегочный синдром Направления лечения бронхо-легочного синдрома у пациентов с ДСТ: l Отказ от табакокурения. l Управление кашлем: обучение правильной технике кашля, применение противокашлевых или муко... [стр. 38 ⇒]

Бета-блокаторы могут сократить катехоламин-зависимые триггеры и замедлить проведение по АВ узлу во время рецидивирующих ПТ. Наблюдение за взрослыми пациентами с транспозицией магистральных сосудов, после операции артериального переключения и имплантации кардиовертер-дефибриллятора показало, что у 50% больных НЖТ предшествовало ЖТ; назначение бета-блокаторов данной категории больных привело к снижению частоты нанесения шоковой терапии (317). Наблюдательные исследования по применению Соталола у взрослых пациентов с ВПС сообщают о том, что у 41–46% пациентов удалось достичь свободы от рецидивирующих ПT при непродолжительном период наблюдения (99, 318, 319). Использование бета-блокаторов или Соталола при выраженной дисфункции синусового узла может усугубить брадикардию, что требует тщательного мониторинга. При назначении Соталола у данной категории больных впервые, рекомендуется стационарное наблюдение на предмет проаритмогенного эффекта в течение 48–72 часов. Многочисленные наблюдательные и многоцентровые исследования демонстрируют ранние показатели успеха лечения НЖТ на фоне ВПС в пределах от 65% до 100% (281, 283, 284,286, 320, 323, 324). Эффективность варьирует в зависимости от механизма тахикардии, типа врожденного порока сердца и проведенной коррекции порока. Показатели эффективности самые высокие при лечении АВУРТ > 80% (321,324), дополнительных путей — ​от 75% до 89% среди пациентов с аномалией Эбштейна (313), очаговой ПТ — о ​т 80% до 100% (322,324, 325). Успех катетерной абляции ПТ или ТП значительно ниже, чем сообщалось у взрослых пациентов без ВПС — ​от 65% до 82% при сложных пороках сердца (282–284,286,323,324), но эти показатели улучшаются при использовании передовых методов картирования и техник абляции (324). Эффективность абляции ПT или ТП существенно варьируют в зависимости от типа врожденного порока сердца, начиная от 93% до 100% у пациентов с оперированным ДМПП (179, 278, 287), от 85% до 100% при артериальном переключении у пациентов с транспозицией магистральных сосудов (321,322), и от 54% до 75% при единственном желудочке сердца или операции Фонтена (286, 321, 325). Рецидивирующие ПТ сообщались у 20% до 85% пациентов при непродолжительном наблюдении, с развитием ФП в 7–30% случаев (327, 278, 283, 323). Процедуру абляции у пациентов со сложными врожденными пороками сердца предпочтительно проводить в центрах с передовыми методами картирования и опытом лечения врожденных пороков сердца (296, 326, 327). [стр. 387 ⇒]

Как правило, субстратом ЖТ является рубцовая ткань (389). Целью катетерной аблации в данном случае является перешеек с медленным проведением (критическая точка) в круге ре-энтри ЖТ. Круг ре-энтри может занимать несколько сантиметров с вовлечением эндокарда, миокарда и эпикарда и иметь сложную трехмерную структуру (390, 391). Субстрат-ассоциированная ЖТ в типичных случаях является мономорфной, и у одного пациента могут быть индуцированы несколько типов морфологии ЖТ. Морфология QRS зависит от точки выхода, где волны ре-энтри уходят от зоны рубца и деполяризуют миокард желудочков. Анализ поверхностной ЭКГ с эпизодами клинически значимой ЖТ может быть полезным во время картирования и выполнения процедуры абляции. В случае неишемической кардиомиопатии морфология QRS позволяет выявить пациентов, которым с большей долей вероятности потребуется эпикардиальная абляция (392–395). Выполнение МРТ сердца перед процедурой абляции обеспечивает неинвазивную оценку аритмогенного субстрата у пациентов с ИМ в анамнезе (396) и у пациентов с эпикардиальной ЖТ (397). О полиморфной ЖТ говорят при постоянно меняющейся морфологии QRS, часто в сочетании с острой ишемией миокарда, приобретенными или наследственными каналопатиями или желудочковой гипертрофией. У части таких пациентов, не отвечающих на медикаментозную терапию, полиморфная ЖТ с триггером в системе Пуркинье может быть устранена с помощью катетерной абляции (398, 399). Система трехмерного электроанатомического картирования позволяет локализовать патологические рубцовые изменения миокарда и выполнить катетерную абляцию на синусовом ритме (абляция субстрата) без индукции ЖТ, которая может сопровождаться нарушениями гемодинамики. У пациентов с ЖТ и нестабильной гемодинамикой можно использовать неконтактную систему картирования. Существует несколько техник, в том числе точечная абляция в области выхода возбуждения из круга re-entry, нанесение линейных поражений или абляция в зоне патологической активности миокарда с целью гомогенизации рубца (400–403). Картирование и абляция ЖТ из эпикардиального доступанаиболее часто выполняются пациентам с ДКМП (404) или АДПЖ (405). Пациенты с ДКМП и повторяющимися желудочковыми НРС должны получать оптимальную терапию сердечной недостаточности иАПФ, бета-блокаторами и антагонистами минералокортикоидов, согласно действующим рекомендациям лечения хронической сердечной недостаточности (406). Назначение Амиодарона следует рассмотреть... [стр. 397 ⇒]

Использование блокаторов кальциевых каналов и Дронедарона у пациентов со сниженной функцией ЛЖ не рекомендовано ввиду их высокой проаритмогенной активности (407–411). В недавнем регистровом исследовании при сравнении 63 пациентов с неишемическим генезом кардиопатии и 164 с ишемическим генезом ЛЖ дисфункции 208, катетерная абляция клинически значимой ЖТ была успешной в 18,3% в группе неишемической КМП. Таким образом катетерной лечение ЖТ у пациентов с ДКМП следует использовать только в случае с очевидным механизмом развития ЖТ и выполнять только в высоко квалифицированных центрах. В настоящее время есть данные об эффективности антиаритмической терапии у пациентов с АДПЖ, влияние терапии на прогноз у этих пациентов остается неизвестным. На основании исследований с программированной стимуляцией желудочков ББ, в частности соталол, рекомендованы в качестве первой линии терапии пациентов с частой желудочковой экстрасистолией или неустойчивыми ЖТ (413). Тем не менее, в недавнем наблюдательном регистровом исследовании ни ББ ни соталол не снижали частоту желудочковых аритмий (388), амиодарон показал лучшие показатели в предупреждении ЖА в малых группах пациентов. Купирование желудочковых тахикардий чаще оказывается успешной у пациентов с единственной или при наличии нескольких доминантных морфологий ЖТ, эпикардиальная абляция может повысить уровень эффективности терапии. Поскольку ни антиаритмические препараты ни катетерная абляция аритмогенных очагов не показали снижения риска ВСС, абляция должна применяться для снижения частоты эпизодов аритмии и не для улучшения прогноза. Потенциальные осложнения процедуры — ​повреждение коронарных артерий или случайная пункция расположенных рядом органов, паралич левого диафрагмального нерва, инсульт, повреждение клапанов сердца, развитие АВ-блокады и серьезное кровотечение с последующей тампонадой сердца. Летальность, связанная с операцией, находится в пределах от 0% до 3% и наиболее часто обусловлена наличием неконтролируемой ЖТ в случае неуспешной процедуры (383–385, 414, 415]. Катетерная абляция считается общепризнанной методикой для устранения различных субстратов ЖТ, однако, в настоящее время недостаточно данных проспективных рандомизированных исследований,... [стр. 398 ⇒]

На долю повторяющейся ЖТ приходится 60–92%, тогда как непрерывная ЖТ наблюдается лишь в единичных случаях (447–450). Реже встречается пароксизмальная устойчивая ЖТ с длительными периодами нечастых ЖЭ в перерывах между пароксизмами. Частота и длительность эпизодов возрастает на фоне физических нагрузок и(или) эмоциональных переживаний. Во время стресс-теста возможна провокация очаговой ЖТ в ходе нагрузки или в фазе отдыха. Типичная морфология QRS в основном представлена БЛНПГ со смещением электрической оси сердца (431, 432, 439). После ЖЭ или первого комплекса ЖТ обычно наблюдается относительно долгий интервал сцепления перед следующим комплексом QRS (451). ЖТ имеет мономорфный характер, хотя морфология QRS может варьировать в незначительной степени. Очень редко наблюдают сочетание различных морфологий ЖТ, что может указывать на наличие рубцового субстрата ЖТ, как например при АДПЖ (433)]. Идиопатическая ЖТ обычно имеет доброкачественный характер, но в некоторых случаях возможно злокачественное течение (449, 451). ЭКГ на синусовом ритме обычно нормальная, хотя в ~10% случаев возможна полная или неполная БПНПГ (452).Стресс-тест и визуализация сердца позволяют исключить структурную патологию. В некоторых случаях целесообразна катетеризация сердца. Лечение назначают только при наличии симптомов. Следует отметить, что симптомы могут быть связаны с дисфункцией ЛЖ, так как идиопатическая ЖТ может способствовать развитию кардиомиопатии (453). В этом случае следует рассмотреть терапию блокаторами натриевых каналов (класс IC) или катетерную абляцию. Пациентам с ЖЭ/ЖТ из ВОПЖ рекомендована катетерная абляция в качестве метода первого выбора, тогда как при ЖЭ/ЖТ из ВОЛЖ ее выполнение следует рассматривать только при отсутствии эффекта противоаритмической терапии. Ввиду анатомической близости ВОПЖ, ВОЛЖ и крупных вен сердца, точное определение локализации ЖТ на основании морфологии QRS невозможно, за исключением случаев классической тахикардии из ВОПЖ. Применяется активационное картирование и(или) картирование на фоне стимуляции в различных точках во время ЭФИ (460, 435–438), начиная с ВОПЖ (включая синусы легочной артерии), затем в области венечного синуса, створок аортального клапана и заканчивая эндокардиальной частью ВОЛЖ. Если абляция в точке ранней желудочковой активации не позволяет устранить клиническую аритмию, следует рассмотреть выполнение эпикардиального картирования. [стр. 401 ⇒]

Для обоих типов ЖТ первой линией терапии является катетерная абляция, которая должна выполняться в специализированных центрах (468–470). ЖТ с циркуляцией возбуждения по ножкам пучка Гиса обычно наблюдается у пациентов с ранее существовавшими нарушениями внутрижелудочкового проведения, включая удлинение интервала H-V и блокаду ножки пучка Гиса (420, 463, 471). Такая тахикардия хорошо поддается лечению с помощью катетерной абляции, по крайней мере, в специализированных центрах. Чаще всего выполняют абляцию правой ножки, реже левой ножки пучка Гиса, результатом чего является отсутствие индуцируемой ЖТ и, по сути, полное излечение заболевания(420, 463, 472). Имплантация ИКД таким пациентам без структурной патологии сердца обычно не рекомендуется. У небольшого числа пациентов идиопатическая ЖЭ / ЖТ могут возникать в области папиллярных мышц ПЖ или ЛЖ (473–475). Для ЖТ, источником которой является задняя папиллярная мышца ЛЖ, характерна морфология по типу БПНПГ, смещение оси QRS вверх вправо или влево и шириной QRS > 150 мс(473). Если лечение блокаторами натриевых каналов (класс IC) и (или) ББ оказалось неуспешным, прибегают к катетерной абляции, которая обычно дает нужный эффект (475). Однако при выполнении абляции в зоне папиллярных мышц достаточно сложно обеспечить стабильное положение катетера, в связи, с чем рекомендуется транссептальный доступ и контроль с помощью внутрисердечной ЭхоКГ. Абляция может осложниться митральной регургитацией, которая встречается редко. Около 5% всех идиопатических ЖЭ / ЖТ возникают в области кольца митрального клапана (432, 476–478). Для них характерна морфология БПНПГ, персистирующая волна S в отведении V6 и расположение переходной зоны в отведении V1, а в некоторых случаях и между отведениями V1 и V2. Порядка 8% всех идиопатических ЖЭ / ЖТ возникают в области кольца трехстворчатого клапана (478). В этом случае отмечают морфологию БЛНПГ и отклонение оси QRS влево. При отсутствии эффекта от лечения противоаритмическими препаратами класса IC и(или) ББ, выполняют катетерную абляцию (в специализированных центрах) с предварительным активационным или стимуляционным картированием в нескольких точках, которая показала свою эффективность при локализации ЖТ как в области кольца митрального, так и трехстворчатого клапана [581]. [стр. 403 ⇒]

Инцизионные ЖТ, обычно исходящие из ЛЖ связаны, как правило с внутрисердечными гематомами, полученными в перинатальном периоде. Эти нарушения ритма часто ведут к развитию сердечной недостаточности, ассоциированы с высокой смертностью, несмотря на агрессивную медикаментозную терапию, катетерную абляцию и хирургическое лечение(498). Полиморфные ЖТ или полиморфные ЖЭ у детей без структурной патологии сердца встречаются редко и как правило обусловлены наследственными каналопатиями или кардиомиопатиями, структурным, воспалительным или токсическим патологическим процессом сердца. У детей старшего возраста рекомендации по лечению идиопатических ЖТ схожи с таковыми у взрослых пациентов. У детей исследования эффективности и безопасности методов лечения идиопатических ЖТ сводятся к назначению ББ и Верапамила, меньше информации имеется относительно назначения блокаторов натриевых каналов (IC класс) и препаратов III класса (242, 243). Назначения Верапамила внутривенно пациентам до 1 года следует избегать в связи с опасностью дестабилизации гемодинамики (246). У детей частота осложнений после катетерной абляции выше, и имеется опасность расширения очагов воздействия в миокарде желудочков после радиочастотной и криоабляции (246, 499–501). Идиопатические ЖТ и сложные ЖЭ у детей имеют тенденцию спонтанно регрессировать в течение нескольких месяцев/лет(242). Таким образом, в этой возрастной группе катетерная абляция, включая РЧА очагов в ВОПЖ, показана только как терапия второй линии и применима только в специализированных центрах. Таблица 36. [стр. 408 ⇒]

Проект рекомендаций по проведению электрофизиологических исследований и катетерных абляций Рабочая группа по нарушениям ритма сердца Ассоциации кардиологов Украины Авторы-составители: О.С. Сычев, А.И. Фролов, Ю.В. Зинченко, А.Н. Соловьян, С.В. Лизогуб, Е.В. Могильницкий Электрофизиологическое исследование и показания к его проведению I. Электрофизиологические исследования Более 30 лет назад впервые с помощью электродного катетера была зарегистрирована электрическая активность пучка Гиса. Это открытие стало новым шагом в развитии существующих представлений о механизмах нарушений ритма и проводимости сердца. Сначала эта методика получила название «исследование пучка Гиса», но уже в 1970 г. (Sheslag и соавт.) был внедрен термин «электрофизиологическое исследование» (ЭФИ). С этого времени ЭФИ активно развивается и широко применяется в клинической практике. Применение ЭФИ дает возможность не только по-новому рассмотреть и понять механизмы нарушений ритма и проводимости сердца, но и подобрать оптимальную тактику лечения пациентов. Сформировались принципиально новые представления о механизмах действия антиаритмических препаратов. Благодаря активному внедрению ЭФИ в клинику начали интенсивно развиваться кардиохирургические методы лечения аритмий, появилось новое терапевтическое направление – катетерная радиочастотная деструкция. Задачи внутрисердечного электрофизиологического исследования 1. Определение функциональных характеристик проводящей системы сердца. 2. Изучение механизмов аритмии, факторов ее индукции и прекращения, выявления анатомических субстратов аритмии на основе анатомо-электрофизиологических характеристик. 3. Точная топическая диагностика субстрата аритмии перед радикальным хирургическим устранением или катетерной абляцией. 4. Выявление аритмической патологии у больных с синкопальными состояниями, выявление больных с риском внезапной смерти. 5. Осуществление подбора медикаментозной терапии (медикаментозное тестирование). 6. Подбор режимов антитахикардитической электрокардиостимуляции, режимов кардиоверсии и дефибрилляции при имплантации кардиовертеровдефибрилляторов. 7. Проведение катетерной деструкции субстратов аритмии. Требования к лабораториям электрофизиологических исследований Инвазивное ЭФИ должно выполняться в центрах, которые владеют кардиологической, анестезиологической и кардиохирургической службой, при наличии оборудованного кабинета ЭФИ, персонала, подготовленного по клинической электрофизиологии сердца. Чреспищеводное ЭФИ может выполняться на базе кабинетов функциональной диагностики кардиологических отделений при обеспечении их эффективными быстродействующими препаратами, дефибрилляторами и возможностями быстрой транспортировки больного в реанимационное отделение. [стр. 1 ⇒]

Показания к процедурам катетерной абляции Катетерная абляция была внедрена в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий, заменив многие хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии. Применение разрядов постоянного тока (дефибрилляции) для абляции в настоящее время почти не используется. Кроме радиочастотной абляции (РЧА), имеются и другие источники энергии, но данные рекомендации описаны и показывают эффективность только радиочастотной энергии для абляции. I. Радиочастотная катетерная абляция или модификация атриовентрикулярного соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях Катетерная абляция атриовентрикулярного соединения (вызывающая полную атриовентрикулярную блокаду) широко известна как метод контроля ответа желудочков у пациентов с плохо контролирующейся частотой сокращений сердца на фоне медикаментозной терапии. Недавно для контроля желудочкового ответа стали применять селективную абляцию заднеперегородочного или среднеперегородочного путей, идущих к атриовентрикулярному узлу, что не вызывает полной атриовентрикулярной блокады. Эффективность создания полной атриовентрикулярной блокады посредством РЧА атриовентрикулярного соединения составляет 70–95 %, обычно – 90 % или более. Частота осложнений, как правило, не превышает 2 %, смертность составляет менее 0,1 %. Отсроченная внезапная смерть может последовать за абляцией атриовентрикулярного соединения, однако при использовании радиочастотной абляции это случается реже, чем... [стр. 15 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абляция сердца": [18] [19] [262] [289] [292] [318] [335] [339] [341] [342] [344] [210] [68] [69] [70] [72] [74] [88] [126] [128] [189] [319] [1760] [50] [63] [64] [75] [76] [77] [85] [85] [87] [87] [89] [106] [7] [27] [154] [154] [155] [155] [156] [23] [24] [24] [55] [13] [1] [1] [1]