Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абляция сердца осложнения




Катетерная абляция является безопасным и действенным методом лечения сердечных аритмий с  эффективностью 85-98% среди наиболее часто встречающихся на практике видов аритмий45. Частота осложнений при этом составляет менее 3%45. Метод абляции представляет собой подачу энергии через катетер, помещенный внутрисердечно в эндокарде, в результате чего разрушается ткань сердечной мышцы, ответственная за  возникновение тахиаритмии. В  сердце внедряется множество электродов для  выявления участка аритмии и  его абляции. Обычно диагностическая часть метода абляции производится во время той же самой процедуры46. Эффективность катетерной абляции зависит от точности определения участка происхождения аритмии. Когда участок происхождения аритмии определен, то в непосредственный контакт с ним подводится электрод, и через него подается радиочастотная энергия с целью разрушения этого участка. [стр. 457 ⇒]

Как и интервенционная нейрорадиология, интервенционная кардиология продолжает стремительно развиваться. Интервенционные кардиологические процедуры включают коронарную ангиографию и  катетеризацию сердца, ангиопластику/стентирование артерии, вальвулотомию, эндоваскулярное закрытие интракардиальных дефектов, эндоваскулярную замену клапанов сердца, электрофизиологические исследования с абляцией патологических проводящих путей и кардиоверсию. При этих вмешательствах, одновременно диагностических и  лечебных, участие анестезиологического персонала может быть целесообразным в отношении как результата вмешательства, так и комфорта пациента. Анестезиологи, оказывающие помощь таким пациентам, должны быть осведомлены о состоянии пациента, также как и о планируемом вмешательстве, чтобы разработать четкий план анестезиологического пособия. Несмотря на то, что большинство вмешательств, проводимых в лаборатории катетеризации сердца, осуществляются под минимальной или  умеренной седацией, некоторые могут потребовать более анестезиологического обеспечения, и  у  седированных пациентов может потребоваться срочный переход к общей анестезии из-за развития осложнений. Следовательно, штатное расписание группы или отделения анестезиологии должно учитывать возможные резкие изменения кадровых потребностей. [стр. 1002 ⇒]

Катетерная абляция является безопасным и действенным методом лечения сердечных аритмий с эффективностью 85% – 98% среди наиболее часто встречающихся на практике видов аритмий45. Частота осложнений при этом составляет менее 3%45. Метод абляции представляет собой подачу энергии через катетер, помещённый внутрисердечно в эндокарде, в результате чего разрушается ткань сердечной мышцы, ответственная за возникновение тахиаритмии. В сердце внедряется множество электродов для выявления участка аритмии и его абляции. Обычно диагностическая часть метода абляции производится во время той же самой процедуры46. Эффективность катетерной абляции зависит от точности определения участка происхождения аритмии. Когда участок происхождения аритмии определён, то в непосредственный контакт с ним подводится электрод, и через него подаётся радиочастотная энергия с целью разрушения этого участка. [стр. 2157 ⇒]

Восстановление синусового ритма производится в следующих ситуациях: при нарушениях гемодинамики, недавно возникшей фибрилляции предсердий, отсутствии дилатации левого предсердия и сохранении сократительной способности миокарда. Из лекарственных препаратов для восстановления сердечного ритма применяются антиаритмические лекарственные препараты 1-го А, С и 3-го классов. Эффективным лекарственным средством для восстановления сердечного ритма при фибрилляции предсердий является пропафенон – антиаритмический препарат 1-го С класса, однако он противопоказан при наличии ишемической болезни сердца со сниженной фракцией выброса левого желудочка или сердечной недостаточностью. В этом случае показан амиодарон. Если продолжительность фибрилляции предсердий более 48 ч, рекомендуется назначение антикоагулянтов перорально за 3 недели с целью профилактики тромбоэмболических осложнений, после чего проводится восстановление сердечного ритма с помощью кардиоверсии. Кардиоверсия противопоказана при интоксикации сердечными гликозидами (кроме неотложных ситуаций), синдроме слабости синусового узла. Фибрилляция предсердий, как правило, возникает на фоне сердечной патологии органического характера, поэтому в течение первого месяца после восстановления ритма рецидив аритмии возникает у 20–80 % пациентов. Для предупреждения возникновения приступов необходимо исключить употребление кофе, крепкого чая, алкоголя и курение. Для профилактики возникновения приступов целесообразно применять противоаритмические лекарственные препараты, например амиодарон. При фибрилляции предсердий обязателен контроль частоты сердечных сокращений. При невозможности установления синусового ритма сердца проводят терапию, чтобы удержать ЧСС в пределах от 60 до 80 ударов в минуту в состоянии покоя и не более 120 ударов в минуту при физической нагрузке. Это достигается консервативными мероприятиями (применением антиаритмических лекарственных препаратов) или проведением оперативных вмешательств в случае неэффективности лекарственной терапии (разрушением атриовентрикулярного соединения или имплантацией электрокардиостимулятора). Из лекарственных препаратов в этой ситуации применяются верапамил, дилтиазем, амиодарон. При наличии сопутствующей гипертонической болезни можно использовать клофелин. Хинидин противопоказан, так как вызывает ускоренное проведение импульсов через атриовентрикулярное соединение. Катетерная радиочастотная абляция атриовентрикулярного соединения показана при фибрилляции предсердий с выраженными клиническими симптомами в случае неэффективности консервативной терапии или непереносимости лекарственных антиаритмических препаратов. После разрушения атриовентрикулярного соединения выполняют имплантацию электрокардиостимулятора. Пациентам с высоким риском возникновения тромбоэмболических осложнений (возраст старше 65 лет, ревматическая болезнь сердца, снижение сократительной способности левого желудочка, тромбоэмболия в анамнезе, сахарный диабет, артериальная гипертензия) рекомендуется назначение непрямых антикоагулянтов с контролем международного нормализованного отношения на уровне 2–3. Пациентам с высоким риском возникновения тромбоэмболических осложнений рекомендуется прием ацетилсалициловой кислоты утром. Фибрилляция и трепетание желудочков Фибрилляция желудочков – это беспорядочное, хаотичное, нерегулируемое возбуждение и неэффективные сокращения отдельных мышечных волокон с частотой более 300 в минуту и отсутствием координированных цельных сокращений желудочков, что ведет к прекращению их систолы и развитию клинической смерти. Близким к фибрилляции желудочков является трепетание желудочков – резкое... [стр. 896 ⇒]

Таблица 7.17 Рекомендации по эхоКГ у пациентов с нарушениями ритма сердца и сердцебиением Класс I 1. Аритмия с клиническим подозрением на органическое заболевание сердца 2. Аритмия у пациента с наличием в семейном анамнезе генетически обусловленного поражения сердца, ассоциированного с аритмией, такого как туберозный склероз, рабдомиома или ГКМП 3. Оценка у пациентов как компонент программы перед проведением электрофизиологических процедур абляции Класс IIa 1. Аритмия, требующая лечения 2. Чреспищеводная эхоКГ или внутрисердечное УЗИ как контроль проведения процедур радиочастотной абляции Класс IIb 1. Аритмии, обычно ассоциированные с сердечным заболеванием, но без клинических данных в пользу последнего 2. Оценка состояния пациентов, перенесших радиочастотную абляцию при отсутствии осложнений (в центрах с четко разработанными абляционными программами проведение эхоКГ после процедуры абляции может не являться необходимым) 3. Послеоперационая оценка больных, перенесших процедуру MAZE, для мониторинга функции предсердий Класс ІІІ 1. Сердцебиение без сопутствующей аритмии или другой кардиальной симптоматики 2. Изолированные преждевременные сокращения желудочков, при которых нет клинического подозрения на заболевание сердца... [стр. 362 ⇒]

Острый ИМ определяют, пользуясь клиническими, электрокардиографическими, биохимическими и патоморфологическими характеристиками. Признано, что термин «острый инфаркт миокарда» отображает смерть кардиомиоцитов, вызванную длительной ишемией. На ЭКГ можно выявить признаки ишемии миокарда — изменения ST и T, а также признаки некроза миокарда, в частности конфигурации комплекса QRS. Рабочее определение острого прогрессирующего ИМ (с элевацией сегмента ST) сформулировано КЛАССИФИКАЦИЯ следующим образом: пациенты с наличием болевого синдрома (боль за грудиной, которая может Согласно МКБ-10 среди разновидностей иррадиировать в руки, под левую лопатку, в ниж- острого ИМ выделяют: нюю челюсть, шею, спину, длится более 20 мин, • острый ИМ с наличием патологического не купируется нитроглицерином), повышением зубца Q (I21.0–I21.3); сегмента ST (в точке J) >0,2 мВ в двух или более • острый ИМ без патологического зубца Q (I21.4); смежных прекордиальных отведениях и >0,1 мВ • острый ИМ (неуточненный — в случае зав одном или более дистантных отведениях. Также трудненной диагностики I21.9); к признакам острого ИМ можно отнести блока• рецидивирующий ИМ (I22); ду левой ножки пучка Гиса на ЭКГ при данных, • повторный ИМ (I22); свидетельствующих, что она возникла впервые и • острую коронарную недостаточность (пров период накануне обследования. Другие вари- межуточный I24.8). анты острого ИМ будут рассмотрены далее. Осложнения острого инфаркта классифициДополнительную информацию для уточне- руют следующим образом: ния диагноза острого ИМ на фоне клинических • ОСН (классы I–IV по Killip, I50.1); симптомов острой ишемии миокарда (сроки раз• нарушения сердечного ритма и проводивития, объем поврежденного миокарда) можно мости (желудочковая тахикардия, фибрилляция получить с помощью анализа биомаркеров, о ко- желудочков, ускоренный идиовентрикулярный торых более детально будет сказано далее. ритм, фибрилляция и трепетание предсердий, Диагноз устанавливают с указанием даты суправентрикулярная аритмия, суправентрикувозникновения (до 28 сут), локализации (пе- лярная и желудочковая экстрасистолия, атриоредняя стенка, передневерхушечный, перед- вентрикулярная блокада I–III степени, отказ синебоковой, переднеперегородочный, диафраг- нусового узла, асистолия I44–I49); мальный, нижнебоковой, нижнезадний, ниж• наружный разрыв сердца (острый и поднебазальный, верхушечно-боковой, базально- острый — с формированием псевдоаневризмы) с латеральный, верхнебоковой, боковой, задний, гемоперикардом (I23.0) и без гемоперикарда (I23.3); заднебазальный, заднебоковой, заднеперегоро• внутренний разрыв сердца (с формиродочный, перегородочный, ПЖ). Следует указать ванием дефекта межпредсердной перегородки тип острого ИМ: первичный, рецидивирующий I23.1, дефекта межжелудочковой перегородки или повторный (в этом случае указывать разме- I23.2, разрыв сухожильной хорды I23.4, надрыв и ры и локализацию необязательно). отрыв папиллярной мышцы I23.5); При наличии различных осложнений остро• тромбообразование в полостях сердца (I23.6); го ИМ их необходимо включать в формулировку • тромбоэмболия малого и большого круга диагноза с указанием даты развития (отдельно кровообращения (I23.8); не шифруют). Также в диагнозе указывают такие • ранняя постинфарктная дилатация с форлечебные вмешательства, как АКШ (с указанием мированием острой аневризмы сердца (I23.7); количества шунтов), транслюминальная ангио• эпистенокардитический перикардит (Periпластика и стентирование с указанием сосудов, carditis epistenocardica); баллонная контрапульсация, электроимпульсная • синдром Дресслера (I24.1); терапия, временная (указать сроки) или постоян• ранняя (от 72 ч до 28 сут) постинфарктная ная электрокардиостимуляция (ЭКС), абляция. стенокардия (I20.0). ГЛАВА 1 Q ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ______________________________________ 523... [стр. 524 ⇒]

Широкое распространение получили хирургические методы лечения опасных нарушений ритма сердца, эффективна радиочастотная абляция дополнительных проводящих путей. У пациентов, перенесших эпизод остановки сердца, с целью вторичной профилактики внезапной смерти рекомендуется имплантация кардиовертера-дефибриллятора. Некоторыми авторами показана эффективность ингибиторов АПФ у больных с пролапсом митрального клапана и выраженной митральной регургитацией с целью предотвращения прогрессирования снижения сократимости ЛЖ. Ацетилсалициловую кислоту и дипиридамол можно применять профилактически для предотвращения эмболии мозговых сосудов у больных, имевших даже один необъяснимый церебральный эпизод. Методом выбора у пациентов с митральной регургитацией является хирургическое лечение (вальвулопластика, протезирование митрального клапана), которое улучшает прогноз, обусловливает снижение риска инфекционного эндокардита, устраняет нарушения ритма сердца. Больные без клинических симптомов пролапса митрального клапана подлежат профилактическим осмотрам каждые 2–3 года. Пациентов с пролапсом митрального клапана относят к группе риска развития инфекционного эндокардита, перед проведением различных хирургических вмешательств, в том числе на дыхательных путях, при стоматологических манипуляциях (экстракции зуба, установке имплантатов), урологических вмешательствах (операциях на предстательной железе, цистоскопии) у них рекомендуется проводить антибиотикопрофилактику по следующим показаниям: Лечение • наличие систолического щелчка в сочетаПри желудочковой и наджелудочковой арит- нии с систолическим шумом; мии препаратами выбора являются блокаторы • наличие изолированного систолического ß-адренорецепторов. У многих больных анти- щелчка в сочетании с эхоКГ-признаками пролапса аритмическая терапия не оправдана, поскольку митрального клапана и митральной регургитацией; проявления нарушений сердечного ритма и про• наличие изолированного систолического водимости являются незначительными. щелчка в сочетании с эхоКГ-признаками высоАбсолютными показаниями для назначения кого риска: утолщением створок, удлинением антиаритмической терапии являются: хорд, увеличением левого предсердия или ЛЖ. 1) клинически выраженная аритмия, проявляТактика первичной профилактики тромбоэмющаяся сердцебиением, головокружением, син- болических осложнений пролапса митрального копе, синдромом Морганьи — Адамса — Стокса; клапана не разработана. 918 _________________________________ ГЛАВА 2 Q ПРОЛАПС МИТРАЛЬНОГО КЛАПАНА... [стр. 919 ⇒]

Рис. 3.13. Аномалия Эбштейна. В-режим, апикальная четырехкамерная позиция Лечение При бессимптомном течении заболевания хирургическое лечение не проводят. Оперативное вмешательство показано при наличии цианоза, признаков недостаточности кровообращения и тяжелых нарушений ритма сердца, рефрактерных к медикаментозному лечению. Радикальная операция состоит в пластической реконструкции трехстворчатого клапана, при невозможности ее выполнения производят протезирование клапана. При сочетании аномалии Эбштейна с WPW-синдромом одномоментно выполняют пластику трехстворчатого клапана и деструкцию дополнительных путей проведения импульса. Абляция дополнительных путей часто сопровождается осложнениями и менее результативна (75%), чем у больных без порока (95%). Не установлено влияния оперативного лечения на возникновение внезапной смерти. Медикаментозная терапия направлена на лечение СН и устранение нарушений ритма сердца. Прогноз Заболевание характеризуется прогрессирующим течением. У неоперированных больных старшего возраста прогностически неблагоприятными факторами и причиной смерти обычно являются кардиомегалия, прогрессирующая СН и нарушения ритма, которые приводят к внезапной смерти (3–4%). 940... [стр. 941 ⇒]

/мин, же- состояния. Если у больного гемодинамический лудочков — 150 уд./мин (трепетание с непра- коллапс или застойная СН, то показана синхровильным AV-проведением может проявляться низированная электрическая кардиоверсия (схечрезвычайно нерегулярным ритмом). В редких ма 5.3). Успешное востановление синусового ритслучаях, при нагрузках, может регистрироваться ма возможно разрядом <50 Дж при использоваAV-проведение 1:1, что может приводить к угро- нии однофазных разрядов и даже меньшей энержающим жизни состояниям. Антиаритмические гией при использовании двуфазных разрядов. препараты класса IС могут замедлять предсерд- В большинстве случаев пациенты с трепетанием ную частоту, но не способствовать улучшению 2:1 или с более сильной AV-блокадой гемодинаAV-проведения. Поэтому антиаритмические пре- мически стабильны. Поэтому врач может припараты класса IС следует применять сочетанно с менять препараты, замедляющие AV-проведение препаратами, замедляющими АV-проведение. для контроля частоты ритма. Адекватного конПациенты с дополнительными AV-проводящими троля частоты особенно важно достигнуть, если путями склонны к AV-проведению 1:1, что явля- восстановление синусового ритма откладываетется опасным для жизни. Пациенты с СН, при ся, например, для проведения антикоагулянткоторой скоординированное предсердное сокра- ной терапии. Чреспищеводная или предсердная щение является гемодинамически значимым, стимуляция является методом выбора для восмогут испытывать ухудшение даже при неболь- становления синусового ритма, поскольку медикаментозная кардиоверсия малоэффективна при шой частоте желудочковых сокращений. Трепетание предсердий с неконтролируемой трепетании предсердий. Независимо от метода частотой желудочковых сокращений может са- восстановления после 48 ч трепетания предсермостоятельно усугублять кардиомиопатию. На- дий необходимо применение антикоагулянтов. рушения гемодинамики из-за трепетания предТрепетание предсердий сердий часто являются поздним осложнением оперативного лечения по методике Senning и Fontan врожденного порока сердца. У этих пациентов трепетание является маркером плохого прогноза. Лечение Нестабильная геСтабильная гемодиКласс IА антиаритмических препаратов помодинамика намика казан с целью снижения скорости проведения в цепи re-entry, а в целом эти вещества имеют СН, свойства сокращать период возбудимости; класс острый IС снижает проведение и замедляет трепетание. ИМ, шок И напротив, III класс антиаритмических преКупирование: Электрическая паратов (амиодарон) увеличивает период реф- кардиоверсия кардиоверсия рактерности и может купировать трепетание, - предсердная стимуляция поскольку фронт импульса наталкивается на ре- фармакологическая тефрактерную ткань. Частая предсердная стимулярапия ция может купировать трепетание при создании Контроль ритфункционального блока в ортодромном или анма: препараты, тидромном плече круга re-entry. Кроме того, эфзамедляющие фективность стимуляции может быть повышена АV-проведение антиаритмической терапией, которая облегчает создание зоны абсолютной рефрактерности. Электрическая кардиоверсия очень эффективна Терапия для произ-за моментальной гомогенной деполяризации филактики рецивенозного синуса. Практические значения этих дивов аритмии эффектов освещаются в соответствующих разделах терапии. Антиаритмические Катетерная абляция Неотложная терапия при трепетании предсерпрепараты дий Неотложная терапия для пациентов с тре- Схема 5.3. Лечение трепетания предсердий в завипетанием предсердий зависит от клинического симости от стабильности гемодинамик ГЛАВА 5 Q ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СУПРАВЕНТРИКУЛЯРНЫХ ТАХИКАРДИЙ __ 1159... [стр. 1160 ⇒]

Смертность, связанная с процедурой абляции дополнительных путей проведения, не превышает 0,2%. Наиболее частыми серьезными осложнениями являются полная АV-блокада и тампонада сердца. Частота возникновения необратимой полной АV-блокады колеблется в пределах 0,17–1,0%. Наиболее часто данные осложнения возникают при радиочастотной абляции септальных дополнительных путей, расположенных между АV-узлом и пучком Гиса. Частота тампонада сердца варьирует в пределах 0,13–1,1%. Значение ЭФИ мало информативно у пациентов с отсутствием симптомов аритмии, что ограничивает показания к проведению данного исследования. Решение о выполнении или отказ от абляции дополнительного пути у лиц определенных профессий (водители школьных автобусов, пилоты, подводники) принимается индивидуально на основании клинической картины. Другим предиктором неблагоприятных аритмических событий было наличие у пациентов множественных дополнительных путей проведения. Пациентам с феноменом WPW в случае появления симптомов, связанных с аритмией, следует обратиться к аритмологу. Несмотря на то что эндоэлектрофизиологическое исследование имеет значение для выявления группы пациентов... [стр. 1218 ⇒]

По данным большинства наблюдений первичная эффективность катетерной абляции дополнительных путей проведения составляет приблизительно 95%. Эффективность при катетерной абляции дополнительного пути проведения, локализованного в боковой стенке ЛЖ, несколько выше, чем при катетерной абляции дополнительного пути другой локализации. Рецидивы проведения по дополнительному пути возникают приблизительно в 5% случаев, что связано с уменьшением отека и воспалительных изменений, обусловленных повреждающим действием радиочастотной энергии. Повторная радиочастотная катетерная абляция, как правило, полностью устраняет проведение по дополнительному пути. Осложнения при проведении эндоэлектрофизиологического обследования и радиочастотной катетерной абляции дополнительных путей проведения можно разделить на 4 группы: 1) осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой; 2) осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артерио-венозная фистула, пневмоторакс); 3) осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, диссекция коронарных артерий, тромбоз);... [стр. 1218 ⇒]

2. Диффузный кардиосклероз с указанием формы и стадии ХСН, нарушение ритма и продиагностике). 4.1. Острый ИМ с наличием патологического водимости (рубрика I25.1 по МКБ-10). 6. Безболевая форма ИБС (рубрика І25.6 по зубца Q (рубрика I21.0–I21.3 по МКБ-10). МКБ-10) 4.2. Острый ИМ без патологического зубца Q Диагноз устанавливают больным с верифи(рубрика I21.4 по МКБ-10). цированным диагнозом ИБС (по данным коро4.3. Острый субэндокардиальный ИМ (рубринаровентрикулографии, сцинтиграфии миокарка I21.4 по МКБ-10). да с технецием, стресс-эхоКГ с добутамином) на 4.4. Острый ИМ (неуточненный, рубрика основании выявления признаков ишемии миоI21.9 по МКБ-10). карда с помощью теста с физической нагрузкой 4.5. Рецидивирующий ИМ (от 3 до 28 сут, рубили холтеровского мониторирования ЭКГ. рика І22 по МКБ-10). Примечания 4.6. Повторный ИМ (после 28 сут, рубрика • Синдром стенокардии может сопровождать І22 по МКБ-10). другие заболевания, которые приводят к отно4.7. Острая коронарная недостаточность. Предсительной коронарной недостаточности, и тогда варительный диагноз — элевация или депрессия термин «вторичная стенокардия» можно вклюсегмента ST, отображает ишемию до развития не- чать в диагноз после указания основной патолокроза миокарда или внезапной коронарной смер- гии (аортальный стеноз и другие пороки сердца, ти (срок до 3 сут, рубрика І24.8 по МКБ-10). ГКМП, пролапс митрального клапана и др.). 4.8. Осложнения острого ИМ указывают по вре• Под термином «ишемическая кардиомиомени их возникновения (рубрика І23 по МКБ-10): патия» следует понимать ИБС с установленными • ОСН (I–IV классы по Киллипу, рубрика с помощью методов коронаро- и вентрикулограI50.1 по МКБ-10); фии: диффузным поражением коронарных ар• нарушения сердечного ритма и проводимости терий, выраженной дилатацией ЛЖ, тотальным (рубрики І44, I45, I46, I47, I48, І49 по МКБ-10); снижением сократительной функции миокарда, • разрыв сердца внешний (с гемоперикардом — которые сопровождаются клиническими прирубрика І23.0 по МКБ-10; без гемоперикарда — знаками СН. Термин, по сути, отвечает состоянию, которое рубрика І23.3 по МКБ-10) и внутренний (дефект было описано в украино- и русскоязычной специмежпредсердной перегородки — рубрика I23.1 по альной литературе как «ИБС с наличием диффузноМКБ-10); дефект межжелудочковой перегородки го кардиосклероза и СН», который обычно отмечают (рубрика І23.2 по МКБ-10); разрыв сухожильной у лиц преклонного возраста. Тем не менее диагноз хорды (рубрика І23.4 по МКБ-10); разрыв папил«ишемическая кардиомиопатия» (рубрика I25.5 по лярной мышцы (рубрика І23.5 по МКБ-10); МКБ-10) не следует устанавливать без подтвержде• тромбоэмболии разной локализации (рубния специальными методами исследования. рика І23.8 по МКБ-10); • При наличии разных осложнений — как в • тромбообразование в полостях сердца (рубслучае острых, так и хронических форм ИБС (разрика І23.6 по МКБ-10); рыв сердца, тромбоэмболии, аритмии и др.) — они • острая аневризма сердца (рубрика І23.8 по должны быть указаны в диагнозе, но отдельно не МКБ-10); шифруются. • синдром Дресслера (рубрика I24.1 по МКБ-10); • В диагнозе отмечают врачебные вмешатель• эпистенокардитический перикардит; ства и время их проведения: • постинфарктная стенокардия (от 72 ч до — АКШ с указанием числа шунтов; 28 сут, рубрика І23.8 по МКБ-10). — транслюминальная ангиопластика и стен5. Кардиосклероз тирование с указанием сосудов, в которых про5.1. Очаговый кардиосклероз. водилось вмешательство; 5.1.1. Постинфарктный кардиосклероз с ука— баллонная контрапульсация; занием формы и стадии СН, характера нарушения — электрофизиологические вмешательства ритма и проводимости, количества перенесенных (временная или постоянная электрокардиостиинфарктов, их локализации и времени возникно- муляция, абляция), дефибрилляция. вения (рубрика І25.2 по МКБ-10). • Записывать диагнозы нужно в такой после5.1.2. Аневризма сердца хроническая (рубри- довательности: внезапная коронарная смерть с ка І25.3 по МКБ-10). оживлением, ИМ, осложнения ИМ, стенокарГЛАВА 1 Q КЛАССИФИКАЦИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ _____ 1353... [стр. 1354 ⇒]

Пост-релиз 3 марта в ГКБ № 15 им. О.М. Филатова состоялась III Городская научно-практическая конференция с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургии сердца и аорты». Организаторы конференции: Департамент здравоохранения г. Москвы, городская клиническая больница № 15 им. О.М. Филатова, кафедра сердечно-сосудистой хирургии № 1 им. акад. Б.В. Петровского ИПО ПМГМУ им. И.М. Сеченова, кафедра госпитальной хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова. Конференция проводилась с целью выработки оптимальной тактики и изучения результатов лечения больных с патологией аорты и коронарных артерий. По окончании конференции уточнены показания для хирургического лечения острого коронарного синдрома, операциях при аневризме аорты, хирургии осложненных форм острого инфаркта миокарда, показания для операции при инфекционном эндокардите и фибрилляции предсердий. Ключевые темы: Применение гибридной техники в сердечно-сосудистой хирургии. Лечение расслоения дуги аорты. Хирургическая помощь больным с острым коронарным синдромом. Хирургия осложненных форм острого инфаркта миокарда. Хирургия инфекционного эндокардита. Показания для операции при нарушениях ритма сердца. Конференцию посетили 429 врачей кардиологов, сердечно-сосудистых хирургов, терапевтов. В рамках научной программы конференции было сделано 25 докладов от ведущих экспертов в области сердечно-сосудистой и рентгенэндоваскулярной хирургии из России, Беларуси, Израиля, Казахстана, США. Выступили ведущие специалисты в области сердечно-сосудистой хирургии из России, Германии, Израиля, США. Вячеслав Бобовников из Научного центра здоровья при Техасском университете (Хьюстон, США) поделился опытом выбора тактики лечения при расслоении аорты типа А. Леонид Стерник из израильской больницы Шиба рассказал, прогнозируется ли рецидив фибрилляции предсердий в среднесрочной перспективе после абляции. Научную программу конференции сопровождала выставка производителей лекарственных препаратов и медицинских изделий, представляющих передовые технологии в данной области. Сердечно-сосудистая хирургия – одна из наиболее прогрессивных областей современной медицины. Реализация ее достижений в рамках оказания неотложной помощи требует уникального сочетания максимальной концентрации медицинских ресурсов, высочайшего индивидуального хирургического мастерства, достижений современных технологий и предельно слаженной командной работы. Основными заболеваниями в фокусе неотложной кардиохирургии следует признать инфаркт миокарда, патологию аорты и инфекционное поражение клапанов сердца. При каждом из этих состояний своевременно и хорошо выполненная операция фактически спасает больному жизнь. Особенностями течения острого коронарного синдрома считаются тромботическое происхождение и динамичный характер заболевания, предъявляющие особые требования к организации экстренной хиургической помощи... [стр. 124 ⇒]

Российский национальный конгресс кардиологов 2017 АНАЛИЗ РАННИХ АБДОМИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИЙ Белов Д.В.(1), Фокин А.А.(2), Гарбузенко Д.В.(2), Белова С.А.(1) ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Челябинск), Челябинск, Россия (1) ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, Челябинск, Россия (2) Актуальность. Несмотря на то, что абдоминальные осложнения не являются ведущими по частоте развития, для них характерен высокий уровень летальности. Клинически оценить развитие абдоминальных осложнений сложно, так как отсутствуют характерные патогномоничные симптомы. Цель исследования. Проанализировать ранние послеоперационные осложнения абдоминального характера, полученные после кардиохирургических операций с искусственным кровообращением в ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Челябинск) за 2010-2016 годы. Методы исследования. Проведен ретроспективный анализ 44 медицинских карт стационарного больного с наличием абдоминальных осложнений. Полученные результаты. За исследуемый период в федеральном центре было выполнено 5683 операций пациентам старше 18 лет в условиях искусственного кровообращения. Из всех больных абдоминальные осложнения в раннем послеоперационном периоде развились у 44 пациентов (0,77%) в возрасте от 32 от 79 лет. В анализируемой группе преобладали мужчины – 75%, женщины составили 25%. Среди проведенных операций были изолированные операции на коронарных артериях (47,7%), протезирование клапанов (18,1%), а также сочетанные операции с пластикой аневризмы сердца или радиочастотной абляцией (34%). Структура абдоминальных осложнений в раннем послеоперационном периоде следующая: желудочно-кишечные кровотечения (50,0%), острый калькулезный холецистит (6,8%), острый некалькулезный холецистит (15,9%) , динамическая кишечная непроходимость (15,9%), острый панкреатит (6,8%) , мезетериальный тромбоз (11,4%). Определены факторы риска развития абдоминальных осложнений и ранговые значения у пациентов с осложнениями. Выводы. Ишемия внутренних органов является пусковым звеном их развития, а также играет ключевую роль в индукции и утяжелении синдрома системной воспалительной реакции, что может способствовать дополнительному повреждению, как органов брюшной полости, так и головного мозга, сердца, легких, а в дальнейшем привести к полиорганной недостаточности и смерти. Трудности диагностики абдоминальных осложнений у больных кардиохирургического профиля связаны с особенностью послеоперационного ведения (седатация, анальгезия, продлённая искусственная вентиляция легких, экстракорпоральная мембранная оксигенация). Появление угрожающих признаков «острого живота» требует немедленной консультации абдоминального хирурга. Затягивание времени диагностики дополнительными, порой ненужными в конкретном случае методами исследования, ожидание «классической» картины заболевания может иметь фатальные последствия. [стр. 849 ⇒]

...д., а также интервенционному лечению нарушении ритма сердца (радиочастотная/крио – абляция, имплантация антиаритмических устройств, симпатэктомия) Определение показаний к использованию методов экстракорпоральной поддержки деятельности сердечно-сосудистой системы и трансплантации сердца (для специалистов, принимающих участие в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара) Назначение лекарственных средств и (или) медицинских изделий детям при заболеваниях и (или) состояниях сердечно-сосудистой системы Оценка эффективности и безопасности лекарственных средств и (или) медицинских изделий у детей при заболеваниях и (или) состояниях сердечно-сосудистой системы Назначение лечебно-профилактического режима и лечебного питания детям при заболеваниях и (или) состояниях сердечно-сосудистой системы Оценка эффективности и безопасности использования лечебнопрофилактического режима и лечебного питания у детей при заболеваниях и (или) состояниях сердечно-сосудистой системы Назначение немедикаментозного лечения: физиотерапевтических методов, рефлексотерапии, лечебной физкультуры, фитотерапии детям при заболеваниях и (или) состояниях сердечно-сосудистой системы в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи Оценка эффективности и безопасности использования немедикаментозного лечения у детей при заболеваниях и (или) состояниях сердечно-сосудистой системы Выполнение манипуляции: - электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда, - катетеризация кубитальной и других периферических вен Оценка результатов рентген-эндоваскулярных и (или) хирургических вмешательств у детей при заболеваниях и (или) состояниях сердечнососудистой системы Владеть методами осмотра и обследования детей при заболеваниях и (или) состояниях сердечно-сосудистой системы с учетом возрастных анатомо-функциональных особенностей в соответствии с действующими порядками оказания медицинской помощи, клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, с учетом стандартов медицинской помощи (для специалистов, принимающих участие в оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи в условиях дневного и круглосуточного стационара) Профилактика или консервативное лечение осложнений, побочных действий, нежелательных реакций, в том числе серьезных и непредвиденных, возникших в результате диагностических или лечебных манипуляций, применения лекарственных средств и (или) медицинских изделий, немедикаментозной терапии, рентген-эндоваскулярных и (или)... [стр. 10 ⇒]

После премедикации и проведения спинальной анестезии, на мониторе во время операции и в раннем послеоперационном периоде постоянно фиксировался синдром WPW. Авторы пишут о необходимости проведения ЭФИ перед операциями и в случае установления синдрома WPW, по возможности, выполнения РЧА до плановой операции. В литературе описаны случаи, когда синдром WPW находили уже в процессе операции при спинальной анестезии [31]. Радиочастотная аблация в лечении синдрома WPW Катетерная аблация постоянным током и радиочастотная энергия сравнительно недавно были применены для лечения пациентов с хроническими АВ-тахикардиями, идиопатическими желудочковыми тахикардиями и различными видами предсердных тахикардий с многообещающими результатами [32]. Эффективность процедуры РЧА в лечении атриовентрикулярных re-entry и атриовентрикулярных узловых reentry тахикардий составляет более 95%. С другой стороны, исследователи отмечают, что риск рецидивирования ФП после катетерной абляции положительно коррелирует с возрастом пациента и повышается при других структурных заболеваниях сердца или дилатации левого предсердия [33]. У пациентов в возрасте до 50 лет это происходит в 10–12% случаев, старше 50 лет – у 35–40%, старше 60 лет – более чем у 55% [34, 35]. В таких случаях РЧА ДПП проводят повторно. Даже после проведения эффективной радиочастотной абляции ДПП у 25% пациентов продолжает рецидивировать ФП, и специалисты [36–38] предполагают, что ФП может возникать в результате сопутствующих электрофизиологических изменений в предсердиях, не связанных с наличием добавочного пути. Предрасположенность к развитию ФП при синдроме WPW может объясняться уменьшением продолжительности рефрактерного периода клеток миокарда предсердий и нарушением внутри- и межпредсердной проводимости [39, 23]. Также есть предположения [40, 41], что возникновение ФП после РЧА связано и с гемодинамическими нарушениями, развивающимися во время тахикардии и приводящими к повышению тонуса симпатической нервной системы, гипоксемии миокарда предсердий. В 6–10% случаев РЧА сопровождается развитием осложнений: повреждением сердца (тампонада) и сосудов (гематомы), развитием тромбоэмболий [39, 42], экссудативного перикардита [43]. Поэтому некоторые специалисты [44, 45] предпочитают использовать метод открытой электродеструкции ДПП. В настоящее время осложнения при проведении эндокардиального ЭФИ и РЧА ДПП можно разделить на 4 группы: обусловленные лучевой нагрузкой; связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артериовенозная фистула, пневмоторакс); осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, диссекция коронарных артерий, тромбоз); обусловленные РЧ-воздействием (АВ-блокада, перфорация миокарда, спазм или окклюзия коронарных артерий, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярные осложнения). Наиболее частыми серьезными осложнениями являются полная АВ-блокада и тампонада сердца. Частота возникновения необратимой полной АВ-блокады колеблется... [стр. 33 ⇒]

Мнение специалиста О с н о в н о е п р е и м у щ е с т в о т е х н и к и , — Да, проект направлен на популяризацию как для врача, так и  для пациента  — новых технологий, применяемых в России, п р о с тота . С   д а н н о й м а н и п ул я ц и е й и одна из них — криоабляция. Основная справится кардиохирург даже с неболь- аудитория портала — хирурги-аритмологи, шим опытом. Для этого нужно: понимать практикующие кардиологи, начинающие рентгеноанатомию устьев легочных вен, врачи, ординаторы, интерны. Мы не просто уметь читать эндограмму сердца и нау- популяризируем технологию, но и отчасти читься пунктировать межпредсердную выполняем обучающую функцию. перегородку. В будущем мы также планируем привлекать Также к преимуществам относится длитель- и  пациентов: организовывать онлайнность операции. В сравнении с катетерной школы, вебинары. Сейчас готовимся методикой радиочастотной катетерной к проекту «Месяц аритмологии в ФМБА». абляцией (РЧА), понадобится вполовину В рамках проекта будет установлен стенд меньше времени. Радиочастотная катетер- для пациентов. На нем все желающие смоная абляция — 2–2,5 часа, криотехнология гут в  режиме онлайн проверить есть  ли 1–1,15 минут. у них нарушение ритма или нет. Для пациента сокращение времени операции означает снижение времени лучевой нагрузки и рисков возникновения интраоперационных осложнений. Если сравнивать криотехнологию с радио ч а с тот н о й а бл я ц и е й , то   с о гл а с н о исследованию «Пламя и лед» (Fire and Ice) они одинаково эффективны. Если  же говорить о неопытных врачах, то для них криоабляция — это просто находка. При отсутствии большого опыта, они могут качественно сделать изоляцию и помочь пациенту снизить риск осложнений. — Мы знаем, что Вы ведете проект «Мерцалка.Net», на страницах которого рассказываете о  новых технология в лечении фибриляции предсердий. Это помогает популяризировать криотехнологию в России?... [стр. 11 ⇒]

При планировании лечения следует учитывать снижение эффективности процедуры при значительном увеличении левого предсердия и длительной персистирующей ФП, а также повышенный риск тромбоэмболий и перфорации миокарда у пожилых пациентов и т.д. По данным мета–анализа абляция была эффективна для контроля синусового ритма в течение года, если она применялась после неэффективной медикаментозной терапии у относительно молодых пациентов с почти нормальной функцией сердца (Terasawa T. et al., 2009). Среди осложнений возможны тромбоэмболии (0–7 %), тампонада сердца (1–6 %), стеноз легочных вен (1–3 %), повреждение пищевода (< 0,3 %), повреждение диафрагмального нерва (0,5 %), ритмичные предсердные тахикардии (5–25 %, обычно прекращающиеся через 3–6 мес.), бедренная псевдоаневризма или артериовенозная фистула (0,5 %). Однократная абляция предупреждает пароксизмальную ФП в 38–78 %, персистирующую ФП – в 22–55 % случаев и, по–видимому, эффективнее медикаментозного лечения (Dagres N. et al., 2009). Послеоперационный период целесообразно с целью наблюдения разбить на следующие периоды. Первый период («слепой период», первые три месяца после абляции). Характеризуется воспалением в левом предсердии, возникшим в результате абляционных воздействий. В течение этого периода у пациента сохраняются или учащаются пароксизмы ФП. Пациенты должны получать варфарин (МНО = 2–3) или другие оральные антикоагулятны (дабигатран, апиксабан, ривароксабан), а также антиаритмическую терапию, которую можно усилить при частых еженедельных приступах. Второй период (контрольный, 3–6 мес. после абляции). В этот период в связи с заживлением ожоговой поверхности частота пароксизмов начинает снижаться. Пациенты продолжают принимать варфарин (МНО = 2–3), при благоприятном течение возможно смягчение антиаритмической терапии (например, переход с амиодарона на бета–блокаторы). В течение первых двух недель пациенты получают нестероидные противовоспалительные препараты. В случае сохранения частых (ежемесячных) пароксизмов ФП к концу 6 мес. после абляции пациенту показано проведение повторной абляции. Третий период (6 мес. и более после абляции). Включает длительное наблюдение. При отсутствии частых приступов пациенты должны получать аспирин и минимальную антиаритмическую терапию (бета–блокаторы). При отсутствии пароксизмов ФП в течение двух лет констатируется излечение пациента, отменяются антиаритмическая и антитромботическая терапия. Продолжение антикоагулянтной терапии через 2 мес. после абляции должно основываться на оценке риска тромбоэмболий (CHA2DS2–VASc), а не наличии или типе ФП в связи с возможными асимптомными эпизодами... [стр. 76 ⇒]

L. et al., 2013). Комбинация варфарина с клопидогрелем ассоциируется с более высоким риском кровотечений, чем при сочетании с аспирином по данным регистров (Sorensen R. et al., 2009; Hansen M.L. et al., 2010). Хроническая систолическая сердечная недостаточность. У 10– 30 % пациентов с систолической ХСН регистрируется ФП, которая снижает переносимость физических нагрузок и ухудшает прогноз (SOLVD). При этой аритмии исчезает систола предсердий, и сердечный выброс снижается примерно на 25 %. Кроме того, тахикардия приводит к уменьшению наполнения левого желудочка во время непродолжительной диастолы и снижению ударного объема крови. ФП может вызвать симптомы СН даже при отсутствии поражения левого желудочка, которые облегчаются или исчезают после восстановления синусового ритма. Оба подхода в лечении ФП (контроль ЧСС или сохранение синусового ритма) не отличались по риску госпитализаций с ухудшением СН, тромбоэмболических осложнений и смерти (AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE). При необходимости медикаментозного восстановления синусового ритма рекомендуется внутривенное введение амиодарона, поскольку препараты 1-го класса (прокаинамид, пропафенон) могут быть опасны ввиду повышенного риска развития аритмий, особенно желудочковых, и снижения сократимости миокарда. С целью профилактики ФП предпочтительнее использовать амиодарон. Дронедарон противопоказан при ХСН III–IV ФК или пациентам с декомпенсацией СН в последний месяц, особенно при сниженной функции левого желудочка с ФВЛЖ ≤ 35 % (ACCF/AHA/HRS, 2011). Восстановление и поддержание синусового ритма при выраженных изменения сердца, тяжелой ХСН III–IV ФК часто неэффективно и может сопровождаться повышенным риском осложнений. В случае необходимости для профилактики аритмии и контроля ЧСС можно использовать амиодарон (ACCF/AHA/HRS, 2011). Обычно проводится контроль ЧСС дигоксином, бета–блокаторами или их комбинацией (например, карведилол с дигоксином). Поскольку данных надежных исследований недостаточно, обычно стремятся поддерживать частоту сокращений в диапазоне 60–70 в мин. ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и эплеренон (EMPHASIS-HF) могут снизить риск развития ФП. В случае выраженной СН и дисфункции левого желудочка назначение антагонистов кальция может быть опасно из-за снижения сократимости миокарда. Абляция АВ соединения и имплантации кардиостимулятора лучше контролирует сердцебиение и одышку при физической нагрузке, чем медикаменты. У пациентов с ФП и широкими QRS ресинхронизирующая терапия также снижает смертность и повышает фракцию выброса левого желудочка (Upadhyay G.A. et al., 2008; Wein S. et al., 2010). 79... [стр. 79 ⇒]

При аритмии с высокой частотой желудочковых сокращений для выявления наличия зубца Р могут потребоваться пробы, замедляющие АВ-проведение: проба Вальсальвы, массаж каротидного синуса, в/в введение аденозина в момент регистрации ЭКГ. Лечение. Основные направления лечения ФП: профилактика тромбоэмболических осложнений, облегчение симптомов, лечение аритмии. Терапия больных с ФП предусматривает лечение основного и сопутствующих заболеваний сердца (ИБС, АГ, ХСН), антикоагулянтную и антиаритмическую терапию, в ряде случаев кардиоверсию для восстановления синусового ритма, абляцию для подавления аритмогенных очагов в сердце и др. Существует 2 стратегии лечения ФП: ■ восстановление и поддержание синусового ритма; ■ контроль желудочкового ритма при сохранении ФП. В двух наиболее крупных рандомизированных исследованиях AFFIRM и RACE при сравнении отдаленных результатов установлено, что активное восстановление синусового ритма у больных с ФП не имело преимуществ перед урежением желудочковых сокращений ни в плане улучшения выживаемости, ни в снижении частоты развития ишемического инсульта. Когда ФП не представляет большой опасности для пациента, особенно при первом приступе, можно проводить выжидательную тактику, учитывая токсичность антиаритмических препаратов. Такое состояние расценивают как пароксизм ФП. У большой части больных с недавно развившейся ФП в течение 24—48 ч происходит спонтанное восстановление синусового ритма. После 7 суток от развития ФП синусовый ритм спонтанно восстанавливается редко. Учитывая, что антиаритмическая кардиоверсия наиболее эффективна в течение первых 7 суток, а также по клиническим показаниям (например, прогрессирование острой сердечной недостаточности, развитие коронарного синдрома) не дожидаются 7 суток и проводят антиаритмическую терапию или электрическую кардиоверсию раньше. В этой ситуации ФП рассматривают как персистирующую. [стр. 267 ⇒]

Хроническая систолическая сердечная недостаточность. У 10– 30 % пациентов с систолической ХСН регистрируется ФП, которая снижает переносимость физических нагрузок и ухудшает прогноз (SOLVD). При этой аритмии исчезает систола предсердий, и сердечный выброс снижается примерно на 25 %. Кроме того, тахикардия приводит к уменьшению наполнения левого желудочка во время непродолжительной диастолы и снижению ударного объема крови. ФП может вызвать симптомы СН даже при отсутствии поражения левого желудочка, которые облегчаются или исчезают после восстановления синусового ритма. Оба подхода в лечении ФП (контроль ЧСС или сохранение синусового ритма) не отличались по риску госпитализаций с ухудшением СН, тромбоэмболических осложнений и смерти (AFFIRM, RACE, STAF, HOT CAFE). При необходимости медикаментозного восстановления синусового ритма рекомендуется внутривенное введение амиодарона, поскольку препараты 1 класса (прокаинамид, пропафенон) могут быть опасны ввиду повышенного риска развития аритмий, особенно желудочковых, и снижения сократимости миокарда. С целью профилактики ФП предпочтительнее использовать амиодарон. Дронедарон противопоказан при ХСН III–IV ФК или пациентам с декомпенсацией СН в последний месяц, особенно при сниженной функции левого желудочка с ФВЛЖ ≤ 35 % (ACCF/AHA/HRS, 2011). Восстановление и поддержание синусового ритма при выраженных изменения сердца, тяжелой ХСН III–IV ФК часто неэффективно и может сопровождаться повышенным риском осложнений. В случае необходимости для профилактики аритмии и контроля ЧСС можно использовать амиодарон (AHA/ACC/HRS, 2014). Обычно проводится контроль ЧСС дигоксином, бета-блокаторами или их комбинацией (например, карведилол с дигоксином). Поскольку данных надежных исследований недостаточно, обычно стремятся поддерживать частоту сокращений в диапазоне 60–70 в мин. ИАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина и эплеренон (EMPHASIS-HF) могут снизить риск развития ФП. В случае выраженной СН и дисфункции левого желудочка назначение антагонистов кальция может быть опасно из-за снижения сократимости миокарда. Абляция АВ соединения и имплантации кардиостимулятора лучше контролирует сердцебиение и одышку при физической нагрузке, чем меди81... [стр. 81 ⇒]

ДОЛГОСРОЧНЫЙ ПРОГНОЗ За время продленного наблюдения возникли некоторые важные проблемы. В кровообращение по Фонтену "встроено" преждевременное снижение функции, что снижает выживаемость [186-188]. Ключевые вопросы относительно "недостаточности Фонтена" заключаются в функции системного желудочка (который лишен преднагрузки), повышении легочного сосудистого сопротивления, АВрегургитации, развитии легочных артериовенозных мальформаций и последствиях хронической венозной гипертензии [189]. Такая ситуация приводит к формированию сильной дилатации ПП, легочной венозной обструкции, энтеропатии с потерей белка и, в частности, наджелудочковой аритмии. Примерно у 20% пациентов наблюдалась клинически значимая аритмия, и (включая интраатриальную тахикардию и ТП) через 10 лет после операции Фонтена этот процент возрастает при более длительном наблюдении [190]. Такие варианты хирургического вмешательства, как формирование полного кавапульмонального соединения, при котором гипертензивное ПП исключается из субпульмонального кровообращения, могут иметь сниженный процент длительной аритмии, однако это еще не доказано [190]. Энтеропатия с потерей белка приводит к периферийным отекам, плевральному выпоту и асциту. Ее можно диагностировать по желудочно-кишечному клиренсу α1-антитрипсина, что и имеет важное прогностическое значение ‹50% выживаемости в течение 5 лет [191]. Пациентам с любыми из этих признаков недостаточности комплекса Фонтена необходимо проводить всеобъемлющее обследование. В частности, крайне важно исключить обструкцию системного венозного возврата, поскольку даже малая степень может иметь клинические последствия. Адекватное исследование должно включать трансэзофагеальную ЭхоКГ, МРТ и/или катетеризацию сердца. Возможно, возникнет необходимость в интервенционной установке стента или в оперативном лечении. Стаз кровотока ПП, нарушение коагуляции, развитие тромбов ПП и вероятность рецидивирующей бессимптомной легочной эмболии обусловливают рекомендацию проведения пожизненной антикоагуляционной терапии, хотя ее назначение еще не подтверждено четкими длительными исследованиями. Аритмию надо активно лечить, так как потеря синусового ритма ведет к ускоренному ухудшению гемодинамики. Антиаритмические препараты, кроме амиодарона, не приносили хороших результатов. Улучшились результаты применения высокочастотной абляции для предотвращения множественных предсердных циркулярных реполяризаций, однако эти методы остаются сложными [192]. Лечение энтеропатии с потерей белка включает ограничение натрия, высокобелковую диету, назначение диуретиков, иАПФ, стероидов, инфузию альбумина, постоянные п/к инъекции гепарина и создание фенестраций (с помощью интервенционного катетера) [193]. У пациентов с развивающейся недостаточностью кровообращения Фонтена следует думать о хирургической реструктуризации или трансплантации. Реструктурирование атриопульмонального соединения в более эффективное полное кавопульмональное соединение, в сочетании с противоаритмическими операциями, у некоторых пациентов дали хорошие результаты, но также имели место летальные исходы и сохранение послеоперационной заболеваемости [194]. Пациенты, оперированные по методу Фонтена, имеют наиболее жесткие ограничения физической активности среди всех пациентов с врожденными заболеваниями сердца. Через 25 лет после операции количество пациентов без серьезных осложнений (повторная операция, аритмии, тромбоэмболические осложнения) может составить менее 10%. Длительный прогноз для пациентов даже с "превосходным" кровообращением по Фонтену неизвестен, однако можно... [стр. 600 ⇒]

Профилактика пароксизмов Медикаментозную профилактику рецидивов НЖТ проводят в случае безуспешности РЧА, в случае невозможности ее проведения или отказа больного от проведения вмешательства. Профилактическое антиаритмическое лечение при наджелудочковых тахикардиях (рекомендации Американского общества сердца и Европейского общества кардиологов, с изменениями). ✧ Очаговая предсердная тахикардия. – Показано: РЧА, β-адреноблокаторы, пропафенон, соталол, амиодарон. ✧ Пароксизмальная реципрокная атриовентрикулярная узловая тахикардия. – Показано: РЧА, верапамил, дилтиазем, β-адреноблокаторы, пропафенон (в том числе при устойчивости к верапамилу и β-адреноблокаторам), соталол (при устойчивости к верапамилу и β-адреноблокаторам). – Возможно: дигоксин, амиодарон (при устойчивости к верапамилу и β-адреноблокаторам). ✧ Синдром Вольффа–Паркинсона–Уайта. – Показано: РЧА, β-адреноблокаторы, пропафенон, соталол, амиодарон. ✧ Асимптомная тахикардия при синдроме Вольффа– Паркинсона–Уайта. – Показано: РЧА. ✧ Эктопическая АВ-узловая тахикардия. – Показано: РЧА, β-адреноблокаторы, пропафенон, соталол, амиодарон. Хирургическое лечение В настоящее время при большинстве реципрокных тахикардий и многих эктопических аритмиях возможны точное установление электрофизиологического механизма и последующее лечение с помощью РЧА. Благодаря этому методу возможно проведение деструкции ДПП. Эффективность вмешательства превышает 90%, осложнения возникают в 4% случаев, а смертность составляет 0,1–0,2%. При пароксизмальной реципрокной АВ-узловой тахикардии кроме деструкции ДПП возможно воздействие на АВ-соединение (абляция медленного проводящего пути). Эффективность вмешательства также превышает 90%, хотя в некоторых случаях нужна повторная операция. При эктопических тахикардиях эффективность РЧА составляет около 85%. В этом случае метод ограничен плохой воспроизводимостью аритмии (эктопическую тахикардию труднее вызвать). Дальнейшее ведение После эффективной РЧА дальнейшего ведения больных не требуется. По мнению ряда специалистов, целесообразно оценить... [стр. 337 ⇒]

КАЧЕСТВО ЖИЗНИ И ПРОГНОЗ Хотя большинство пациентов имеют нормальную ожидаемую продолжительность жизни, их качество жизни может быть снижено вследствие: • симптоматики во время НЖТ; • частоты и продолжительности приступов; • необходимости обращения в стационар для лечения; • чувства тревоги при занятии определенными видами спорта и профессиональной деятельностью; • опасения появления приступа во время вождения; • ощущения продолжительной усталости после окончания эпизода НЖТ. Проблемы, возникающие при применении антиаритмических препаратов, минимизируются, если проводится лечение НЖТ с использованием радиочастотной катетерной абляции. В общей популяции вероятность рецидивирования пароксизмальной НЖТ, исключая ТП, составляет 20% за два года, большинство рецидивов возникает в течение первого года. В виде исключения, НЖТ может негативно влиять на ожидаемую продолжительность жизни либо по причине прямых последствий аритмии, либо косвенно в результате антиаритмической медикаментозной терапии, осложнений процедуры катетерной абляции или ассоциированных состояний, приводящих к внезапной аритмической смерти. Пароксизмальная НЖТ может быть фатальной, если: • обмороки приводят к жизнеугрожающей травме; • перерождается в ФЖ; • возникают тяжелые эмболии (как при ФП или ТП); • вызывает острый отек легких у пациентов с систолической или диастолической дисфункцией ЛЖ; • приводит к ишемии миокарда у пациентов с основным заболеванием - ИБС. Постоянная НЖТ может укорачивать ожидаемую продолжительность жизни, если у пациента развивается тахикардическая кардиомиопатия - форма дисфункции ЛЖ, обычно обратимая после устранения аритмии путем радиочастотной абляции. Внезапная смерть может также быть одним из исходов у пациентов с тахикардической кардиомиопатией. Перерождение ФП в ФЖ у пациентов с синдромом WPW, к сожалению, не единственная ситуация, при которой во время НЖТ может наступить внезапная смерть. Ускоренное АВ-узловое проведение способствует перерождению НЖТ в ФЖ. НЖТ, исключая ФП, может быть основным триггерным механизмом, ответственным за 5-8% предотвращенных случаев внезапной смерти, а менее чем в 50% этих случаев вовлеченными являются дополнительные проводящие пути. Это осложнение чаще встречается у пациентов с органическими болезнями сердца. Обмороки во время НЖТ могут быть вазовагального происхождения и не всегда связаны с очень большой частотой сокращения желудочков. У пациентов с синдромом Бругада может развиться ФП либо АВ-узловая re-entry тахикардия или АВ-реципрокная тахикардия. В этих случаях внезапная смерть возникает вследствие ФЖ, а не вследствие НЖТ. [стр. 1689 ⇒]

Катетерные манипуляции редко могут приводить к: • перфорации сердца с острой или отсроченной тампонадой, требующей дренажа у пациента с полной антикоагуляционной подготовкой; • повреждению клапанов, возникающему редко при обычном плавном обращении с катетерами; • смещению тромботических или атероматозных масс с эмболизацией; • ущемлению катетера в сети Киари, требующему непрерывной тракции в течение нескольких минут; • рассечению сосудов, которого можно частично избежать при использовании длинных артериальных канюль у пожилых людей; • транзиторной, но продолжительной механической АВ-блокаде, вследствие травмы АВ-узла или правой ножки пучка Гиса у пациентов с БЛНПГ; • механической блокаде дополнительных проводящих путей, что может создавать помехи для проведения абляции. Еще более редким считается нанесение радиочастотного разряда внутрь венечной артерии, полагая, что это желудочковая сторона АВ-борозды. Это осложнение может быть предотвращено тщательным просмотром внутрисердечных электрограмм. Радиочастотная абляция может приводить к возникновению полной АВ-блокады у пациентов с перинодальной предсердной тахикардией, АВ-узловой re-entry тахикардией или с септальными дополнительными (перигисиальными, перинодальными или верхнепарасептальными), а также в исключительных случаях ТП из КТИ. В редких случаях также отмечалось возникновение АВ-блокады и спазма венечных артерий под действием вагальных рефлексов. Хотя катетерная абляция не должна приводить к смертельным случаям, в то же время отмечаются фатальные исходы, при этом многие из них остаются неописанными. Проблемы, связанные с сосудистым доступом, такие как гематомы, тромбоз бедренной вены, артериовенозные фистулы и бедренные псевдоаневризмы, зависят от навыка врача, а также от интенсивности антикоагулянтной терапии во время или после процедуры. Сосудистые проблемы становятся наиболее частыми осложнениями и могут быть тяжелыми у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Тщательное наложение давящей повязки на длительный срок немедленно после процедуры и наблюдение за паховой областью посредством пальпации, аускультации и в дальнейшем УЗИ - обязательные меры по ранней идентификации проблем, требующих более специфического лечения. [стр. 1692 ⇒]

ЛП, требует транссептальной катетеризации. Септальные, верхние парасептальные и правосторонние ДПП подвергаются абляции со стороны правых камер сердца. Нижние парасептальные ДПП, относящиеся к устью и проксимальной части коронарного синуса и средней вене сердца и дивертикулам, могут подвергаться абляции с правой стороны. Оставшаяся часть нижних парасептальных ДПП и в исключительных случаях некоторых септальных (среднесептальных) ДПП наилучшим образом подвергается абляции из левых камер сердца. Наличие дивертикула коронарного синуса при синдроме WPW не подразумевает, что ДПП анатомически связан с этой структурой. Венозный дивертикул может наблюдаться у пациентов с WPW и нижним парасептальным ДПП, но также и в сочетании с правым нижним или левым нижним ДПП. Тяжелые осложнения, связанные с РЧА, у пациентов с ДПП редки (0,6%) [222]. При верхних парасептальных и перигисиальных ДПП представляется возможным индуцировать механический блок либо нормальной проводящей системы АВ-узел-пучок Гиса, либо, более часто, ДПП. При этих локализациях РЧА проводится с особой предосторожностью, начиная с температур 40-42 °С, которые затем медленно увеличиваются с шагом 0,5 °С. Потенциальные осложнения процедуры РЧА уже были обсуждены [1, 222, 273-282]. При левосторонних процедурах проводится антикоагулянтная терапия нефракционированным гепарином; число случаев тампонады сердца может быть уменьшено путем поддержания активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) в пределах в 2-3 раза выше контрольной величины. При правосторонних воздействиях терапия гепарином не нужна. Частота рецидивов после абляции немного выше при правосторонних, чем при левосторонних, ДПП, а также при верхних парасептальных трактах, чем при септальных шунтирующих трактах. Также немного более высокая вероятность рецидива отмечена при ДПП, относящихся к пирамидальному пространству. Успешная РЧА ДПП предотвращает рецидив АВРТ. Рецидивы ФП также предотвращаются при РЧА у относительно молодых пациентов с синдромом WPW, но с меньшей эффективностью у больных, подвергающихся абляции в возрасте старше 50 лет [283]. [стр. 1750 ⇒]

ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ПРИ БЕССИМПТОМНОМ WPW-СИНДРОМЕ Абляция у асимптомных пациентов с ЭКГ-картиной WPW спорна. Пациентов, профессионально занимающихся спортом и представителей некоторых профессий, предпочтительно лечить. Если предвозбуждение персистирует и проведение через ДПП остается очевидным, может быть проведено электрофизиологическое исследование для оценки профиля риска (антероградный рефрактерный период ДПП, индуцируемость тахикардии, наличие множественных ДПП и наиболее короткий предвозбужденный интервал R-R при ФП). В одном исследовании тахиаритмии индуцировались у 29% пациентов с бессимптомным WPW, у 15% развивались АВРТ или ФП в периоде наблюдения. Двое из восьми пациентов с развившейся ФП были успешно реанимированы по поводу остановки сердца, и еще один скончался внезапно; у всех троих отмечались индуцированные АВРТ и множественные ДПП [263]. Пациенты с бессимптомным, но индуцируемым WPW, в возрасте ≤ 35 лет были рандомизированы в группу РЧА ДПП и группу без лечения. В ходе среднего периода наблюдения в течение 7 мес 5% пациентов после абляции и 60% в контрольной группе имели аритмические эпизоды. Пациенты с бессимптомным WPW в возрасте 5-12 лет с индуцируемой АВРТ и ФП во время электрофизиологического исследования также были рандомизированы в группу абляции и группу без лечения. В период наблюдения аритмические эпизоды возникли у 5% детей в группе абляции и в 12% в контрольной группе. Двое детей в контрольной группе имели ФЖ, и 10-летний мальчик скончался внезапно. Аритмические эпизоды также возникали в период наблюдения у 8% пациентов без индуцируемой АВРТ и ФП [285]. Как уже обсуждалось [286], представляется достаточно сложным, особенно у детей, определить, является ли у некоторых пациентов течение синдрома WPW бессимптомным либо некоторые, предположительно неспецифические, симптомы связаны с тахиаритмией. Прежде чем направить пациента с бессимптомным WPW на абляцию, кардиолог должен иметь данные об эффективности и частоте осложнений центра, где будет проведено вмешательство, хотя такая информация редко имеется в открытом доступе. Методические рекомендации Американского кардиологического колледжа, Американской ассоциации кардиологов и Европейского общества кардиологов (ESC/AHA/ACC) рассматривают катетерную абляцию в бессимптомных случаях WPW как показания IIа класса с уровнем доказанности В [1]. У детей старше пяти лет данный показатель рассматривается NASPE Expert Consensus Conference как класс IIb и как класс III (не показано) у детей в возрасте ≤ 5 лет [287]. [стр. 1750 ⇒]

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ Распространенность ФП среди профессиональных спортсменов точно неизвестна, хотя предполагают, что она выше, чем в общей популяции [120-123]. Высокая симпатическая активность во время физической нагрузки может провоцировать ФП, особенно у спортсменов, имеющих предрасполагающие факторы (например, артериальную гипертензию), тогда как ваготония может способствовать развитию осложнений, связанных с брадикардией. Морфофункциональное ремоделирование сердца в ответ на тренировку выносливости также может выступать в качестве субстрата для развития ФП [123]. Приблизительно у 40% спортсменов с ФП можно найти дополнительный субстрат, например WPW-синдром, кардиомиопатию или вялотекущий миокардит [124]. Использование допинга (например, анаболических стероидов) также может вызывать возникновение ФП [125]. Катетерную абляцию устьев легочных вен как в ближайшем, так и отдаленном периоде наблюдения вследствие недостаточной эффективности и в связи с редкими случаями возникновения потенциально жизнеопасных осложнений (стеноз легочных вен, тампонада и инсульт) [126-128] еще не используют в рутинной практике лечения ФП. При невозможности контроля ритма или применении препаратов, контролирующих ЧСС, в зависимости от существования факторов риска развития тромбоэмболических осложнений... [стр. 2062 ⇒]

ТАХИАРИТМИИ У БЕРЕМЕННЫХ ЭС регистрируют у каждой третьей беременной. Как правило, они протекают доброкачественно и не оказывают влияния на состояние женщины. При этом не проводят никакого лечения, помимо элиминации возможных стимуляторов ЭС и успокоения пациентки. У беременных описан повышенный риск развития или ухудшения течения НЖТ (3%), тогда как ЖТ обнаруживают редко. Независимо от существования факторов риска, развитие аритмий в предродовом периоде существенно увеличивает риск возникновения осложнений со стороны плода. При развитии у беременной ФП или ТП необходимо определять и устранять причину их возникновения. Устойчивые к медикаментозному лечению и вызывающие нарушение гемодинамики аритмии у беременных считают прямым показанием к проведению электрокардиоверсии, безопасной в любом периоде беременности. Пароксизмальные НЖТ женщины обычно переносят достаточно хорошо, поэтому лечение назначают только при их частом возникновении, длительных приступах или сопутствующей нестабильности гемодинамики. В таких случаях в первую очередь следует выполнять вагусные пробы. При отсутствии эффекта рекомендовано в/в введение аденозина фосфата. Побочными эффектами его назначения матери могут быть покраснение лица, головные боли, тошнота и одышка. Несмотря на то что аденозина фосфат проникает через плаценту, побочные эффекты у плода при его применении не описаны. Препараты второй линии при НЖТ у беременных - β-адреноблокаторы или пропафенон. Можно назначать в/в введение верапамила, но он может вызывать гипотензию и СН у матери, а также подавление сердечной функции плода. При необходимости применения профилактических препаратов рекомендовано использовать β 1адреноблокаторы или дигоксин. ФП и ТП у беременных регистрируют редко. Как правило, они возникают вторично на фоне врожденных или приобретенных пороков сердечных клапанов. Наджелудочковые аритмии возникают у любых пациенток с перегрузкой предсердий или фиброзными изменениями их стенок, что связано с увеличением среднего возраста беременных. Лечение подобных нарушений ритма предполагает контроль частоты сокращений желудочков посредством применения дигоксина или β-адреноблокаторов, а также восстановление синусового ритма с помощью применения пропафенона или амиодарона. Во избежание необходимости назначения антикоагулянтов эпизоды аритмии предсердий следует быстро купировать. ЖТ у здоровых беременных обнаруживают редко, но она может развиться при рубцовых изменениях стенок желудочков (например, при тетраде Фалло). Если функция желудочков сохранена, то препаратами первой линии служат β-адреноблокаторы. Некоторые формы ЖТ при отсутствии органических изменений сердца хорошо отвечают на применение верапамила. Если аритмия сопровождается нарушением желудочковой функции, то единственным решением остается назначение амиодарона. При его длительном применении в 3-5% случаев возникают побочные эффекты, в том числе нарушение функций щитовидной железы, фоточувствительность и отложение препарата в роговице. Со стороны плода при длительном применении амиодарона они могут манифестировать развитием обратимого гипотиреоза. Несмотря на то что при беременности не противопоказано выполнение катетерной абляции, к этому методу лечения следует прибегать только у пациенток с тяжелой, устойчивой к медикаментозной терапии или жизнеугрожающей аритмией. У женщин с ИБС ее проведение может быть затруднено в связи с формированием мультифокальных замкнутых петель циркуляции... [стр. 2104 ⇒]

За 2014 год на базе санатория Лаба прошли курс реабилитации 714 человек после лечения в кардиологическом отделении. В том числе: 1 – 250 человек (35%) с нестабильной стенокардией 2 – 464 человека (65%) после инфаркта миокарда Повторная госпитализация потребовалась 5 пациентам (0,7%). Причиной госпитализации являлось ухудшение состояния пациента, развивающееся на 2-3 день пребывания в санатории. Ухудшение состояния в 2х случаях было связано с отсроченными осложнениями после оперативного вмешательства, в 3х случаях причиной ухудшения состояния послужило преждевременное прекращение медикаментозного лечения пациентом. Во время нахождения в санатории пациенты продолжали получать медикаментозное лечение, рекомендованное при выписке из стационара, и комплекс физиотерапевтических процедур. Основной комплекс санаторно-курортного лечения включал: 1. Общеминеральные ванны – получали 100% пациентов, в случае открытых оперативных вмешательств ванны назначались на 2-е сутки после снятия швов. 2. Лазеротерапия – получали 100% пациентам. Лазер использовался на область сердца, послеоперационные швы. 3. Общая магнитотерапия – получали 85% пациентов. Процедура не назначалась пациентам после протезирования клапанов и имплантации ИВР. 4. Парауглекислые ванны – получали 30% пациентов. 5. Лечебная физкультура – получали 75-80% пациентов. Также по показаниям назначались ингаляции, электросон, ультразвуковая терапия, ингаляции. Эффективность санаторно-курортного лечения оценивалась как по субъективным, так и по объективным показателям. Оценка эффективности лечения на базе санатория Лаба. Субъективно: 1. Субъективно пациенты отмечали улучшение общего состояния (98% пациентов). 2. Увеличение толерантности к физической нагрузке (68% пациентов). Объективно. 1. Стабилизация и нормализация АД, ЧСС отмечалась у 100% пациентов. У 40% пациентов – это позволило снизить дозу гипотензивных препаратов (). 2. У 53% пациентов отмечалось снижение холестерина до средненор-мальных значений в течении 10-14 дней (на фоне приема статинов), что позволило снизить дозу липидснижающих препаратов. В 47% случаев отмечалось незначительное снижение холестерина. 3. Восстановление работы печени: нормализация уровня трансаминаз (100% пациентов). 4. Увеличение насыщения эритроцитов гемоглобином (76% пациентов). 5. Положительная динамика картины ЭКГ: уменьшение глубины отрицательного зубца Т (38% пациентов), уменьшение проявлений АВ блокады 1 степени (35% пациентов). 6. Положительная динамика по ЭхоКС в виде увеличения ФВ на 2-4%, снижение выпота в плевральных полостях в послеоперационном периоде (98% пациентов). 7. Заживление послеоперационных швов первичным натяжением (99% пациентов). 8. Сохранение восстановленного синусового ритма и отсутствие синдрома WPW после радиочастотной абляции (98% пациентов). [стр. 145 ⇒]

Некардиальные причины: − тиреотоксикоз, − хронические обструктивные заболевания легких, − инфекции, − алкоголь и тромбоэмболии ветвей легочной артерии. 3. Осложнение хирургических операций – шунтирование коронарных артерий, митральной коммисуротомии, протезирование клапанов, при диагностических процедурах. 4. Нейрогенная ФП. Выделяют вагусную и адренэргическую формы ФП. ФП может иметь генетическую предрасположенность, Известно, что мутации в 10 хромосоме (g22–24), а также генетический полиморфизм α- и β-адренорецепторов приводят к возникновению семейных случаев ФП. Классификация ФП Впервые выявленный эпизод ФП. Рецидивирующая – если у пациента было 2 или более приступов. Пароксизмальная форма ФП – если приступ купируется самостоятельно, то его повторение рассматривается как проявление пароксизма. Персистирующая – приступ сохраняется в течение 7 суток. Персистирующая ФП может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной ФП. Постоянная ФП – случаи длительно существующей ФП (например >1 года), при которых кардиоверсия была неэффективна или не проводилась. Вторичная ФП: при ОИМ, операций на сердце, перикардите, миокардите, гипертиреозе, ТЭЛА, пневмонии или другом остром заболевании легких. «Идиопатическая ФП» возникает у людей в возрасте <60 лет без клинических или ЭхоКГ признаков сердечно-легочного заболевания. Патогенез Патогенез ФП обусловлен двумя процессами: повышением автоматизма в одном или нескольких фокусах быстрой деполяризации и/или феноменом множественных re-entry. В ряде случаев у пациента могут быть выявлены несколько фокусов быстрой деполяризации с наиболее частой локализацией в устье верхних легочных вен, ушке правого предсердия, значительно реже в верхней полой вене или коронарном синусе. Наличие фокусов электрической активности наиболее часто встречается у больных с пароксизмальной формой ФП, проведение абляции таких очагов сопровождается исчезновением аритмии. 269... [стр. 269 ⇒]

РАДИОЧАСТОТНАЯ АБЛЯЦИЯ Приводит к выделению тепловой энергии и коагуляционному некрозу. Используют перкутанный, лапароскопический и открытый доступы. Основное преимущество радиочастотной абляции — возможность последующей резекции почки, особенно при экзофитных опухолях. РАК ПОЧКИ С ОПУХОЛЕВЫМ ТРОМБОЗОМ ПОЧЕЧНОЙ И НИЖНЕЙ ПОЛОЙ ВЕН Хирургический доступ при нефрэктомии с тромбэктомией: ▪ правосторонний торакоабдоминальный; ▪ срединный лапаротомный; ▪ двусторонний подрёберный. Почечно-клеточный рак имеет тенденцию к вовлечению почечной и нижней полой вен, возможно распространение опухолевого тромба до уровня правого предсердия. При отсутствии метастатического поражения приблизительно у половины пациентов, у которых опухоли распространяются в нижнюю полую вену, хирургическое лечение повышает выживаемость [4, 18]. Вопрос о сердечно-лёгочном шунтировании с глубокой гипотермической остановкой сердца необходимо рассмотреть при распространении опухолевого тромба в полость сердца. Данная манипуляция позволяет провести визуальную экспертизу правого предсердия, уменьшает риск смертельных осложнений. Хирургическое лечение опухоли с вовлечением нижней полой вены сложно, его необходимо выполнять в специализированных центрах. Интраоперационная летальность составляет 5–10%В [5, 29]. НЕФРЭКТОМИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАСТАЗАМИ РАКА ПОЧКИ Нефрэктомию у больных с генерализованным процессом выполняют при комбинированном лечении для повышения эффективности иммунотерапии и улучшения качества жизни. Кроме того, при наличии единичного метастаза одномоментно удаляют его и проводят нефрэктомию; 5-летняя выживаемость составляет около 30% [19, 45]. Предпочтительнее выполнять нефрэктомию после курса иммунотерапии у больных, которые имели частичный ответ, и удалять любую остаточную опухольD. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ СОЛИТАРНЫХ ЕДИНИЧНЫХ МЕТАСТАЗОВ РАКА ПОЧКИ В ЛЁГКИЕ Показания к данному методу — наличие солитарного метастаза, отсутствие первичной опухоли и местного рецидива, длительный безрецидивный период (не менее 1 года), динамическое наблюдение за метастазом не менее 3 месВ [2]. Большинство метастазов в лёгкие расположены субплеврально. Адекватный метод лечения — клиновидная резекция; лобэктомию выполняют при больших центрально расположенных узлах. Торакоскопическую резекцию применяют при небольшом количестве и малом размере метастазов, локализующихся в периферических отделах лёгких. После хирургического удаления метастазов в лёгкие 5-летняя выживаемость составляет 35,9–62,5%. [стр. 181 ⇒]

НОВЫЙ МЕТОД МСКТ-ФЛЕБОГРАФИИ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ НОВОЕ УСТРОЙСТВО ДЛЯ ЭНДОЛЮМИНАЛЬНОЙ ЛАЗЕРНОЙ АБЛЯЦИИ ВАРИКОЗНО ИЗМЕНЕННЫХ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ БИОМЕХАНИЧЕСКИЕ ЗАКОНОМЕРНОСТИ РАБОТЫ ГОЛЕНОСТОПНОЙ МЫШЕЧНО-ВЕНОЗНОЙ ПОМПЫ В НОРМЕ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ УСЛОВИЯ ФОРМИРОВАНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЕГМЕНТАРНОЙ ВЕНОЗНОЙ ГИПЕРВОЛЕМИИ ПРИ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЯХ РАБОТЫ ГОЛЕНОСТОПНОЙ МЫШЕЧНО-ВЕНОЗНОЙ ПОМПЫ О ВЛИЯНИИ ВНУТРИМЫШЕЧНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ НА ФОРМИРОВАНИЕ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СЕГМЕНТАРНОЙ ГИПЕРВОЛЕМИИ ПРИ ХВН У ПАЦИЕНТОВ С ВАРИКОЗНОЙ БОЛЕЗНЬЮ О ВОЗМОЖНОСТИ УСТРАНЕНИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКОЙ ГИПЕРВОЛЕМИИ ВНУТРИМЫШЕЧНЫХ ВЕН ГОЛЕНИ ПУТЕМ СОЗДАНИЯ МИОФАСЦИАЛЬНОГО ЧУЛКА МЕТОДОМ “VAPSS” ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ НИСХОДЯЩЕГО ОТДЕЛА ГРУДНОЙ АОРТЫ В ЛЕЧЕНИИ ОТДАЛЕННЫХ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ТРАНСПЕДИКУЛЯРНОЙ ФИКСАЦИИ ПОЗВОНОЧНИКА ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ПРЕДОПЕРАЦИОННОЙ ПОДГОТОВКИ ПАЦИЕНТОВ С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА К ОПЕРАЦИЯМ НА АРТЕРИЯХ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ Семенцова Н.А., Карпов А.В., Авдеев Ю.В., Котов О.В., Клименко А.М., ВЛИЯНИЕ СОХРАНЕНИЯ КАРОТИДНОГО ГЛОМУСА ПРИ ЭНДАРТЕРЭКТОМИИ ИЗ СОННОЙ АРТЕРИИ НА РАЗВИТИЕ СТОЙКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ... [стр. 557 ⇒]

В диагностике фето-фетального трансфузионного синдрома ведущая роль принадлежит допплерометрическому и эхокардиографическому исследованиям. Разница систоло-диастолического отношения артерий пуповины плодов при этом синдроме обычно превышает 0,4. Неблагоприятным прогностическим признаком является обнаружение нулевого или реверсного конечного диастолического кровотока в артерии пуповины донора и аномального венозного кровотока у плода-реципиента. При эхокардиографии у плода-реципиента могут быть обнаружены: кардиомегалия, гипертрофия правого желудочка, уменьшение выброса правого желудочка, трикуспидальная регургитация, повышение скорости кровотока в легочной артерии. Причинами постнатальной смертности у реципиентов являются легочная гипертензия, обструкция выходного отдела правого желудочка и почечная недостаточность, у доноров - осложнения, связанные с тяжелой формой задержки внутриутробного развития. Основные методы при лечении фето-фетального трансфузионного синдрома, используемые в настоящее время: последовательный амниоцентез, фетоскопическая лазерная коагуляция сосудистых анастомозов, окклюзия пупочного канатика (селективная эвтаназия), септостомия. Первым необходимым мероприятием часто является лечение предельно выраженного многоводия, которое способно вызвать разрыв оболочек и начало преждевременных родов. В течение многих лет лечение состояло в последовательно проводимых амниоцентезах. При этом методе в 50-60% случаев выживали оба плода. В последнее время общепризнанным методом лечения является лазерная коагуляция сосудистых анастомозов. Избыточная коагуляция сосудов может привести к нарушению кровообращения у плодов; недостаточная - к рецидиву заболевания. В обоих случаях плоды погибают. После правильно выполненной абляции плацента должна стать «бихориальной», то есть не должна содержать сосудов с анастомозами. Фетоскопическую лазерную процедуру выполняют чрескожно под местной ане:тезией. Канюлю диаметром 2,3-3,3 мм вводят под ультразвуковым контролем з полость многоводного амниона; одновременно вводят эндоскоп диаметром 2 мм : проводником лазерной энергии (400-600 pm) (рис. 12.1, а-г). Коагуляцию осуществляют бесконтактно, процедуру завершают амниодренажем до достижения нормального количества околоплодных вод. В этот момент существует риск отслойки плаценты (1% случаев) в месте введения инструментов; может развиться кровотечение, но при нем редко бывают необходимы пополнительные мероприятия. Разрыв плодных оболочек является наиболее частым : ложнением (6-9% ) в течение первых 4 нед после вмешательства. Крайне редким • ложнением является развитие у матери синдрома «зеркала», а также хорионамионита. Сообщений о материнской смертности при фето-фетальном трансфузионэм синдроме мы не обнаружили. Пациентки покидают стационар в течение первых двух дней после операции, но продолжают находиться под наблюдением для выявления таких осложнений, как анемия у плода, персистенция синдрома близнецовой трансфузии и повреждение тганов плода: кровоизлияние в мозг (80%), нарушения деятельности сердца ( 2 0 %). Укорочение шейки матки к моменту окончания операции является признаком трозы преждевременных родов. [стр. 146 ⇒]

ИКД терапия показана пациентам с симптомной, устойчивой ЖТ, ассоциированной с врожденным пороком сердца. Пациенты должны быть подвергнуты инвазивному исследованию с оценкой гемодинамики и инвазивному электрофизиологическому исследованию. Необходимо рассмотреть возможность применения альтернативных методов лечения, таких как: катетерная абляция или хирургическое вмешательство для устранения ЖТ. (Уровень доказанности С) [103] ИКД терапия в сочетании с фармакологической терапией показана пациентам с высоким риском ВСС (дефекты ионных каналов или кардиомиопатии) или с устойчивыми эпизодами желудочковых аритмий. Решение об имплантации ИКД принимается на основе оценки риска ВСС, ассоциированным с конкретным заболеванием, потенциальной эффективности лекарственной терапии, возможных осложнений, вследствие имплантации ИКД. (Уровень доказанности С) [69;104;105]... [стр. 78 ⇒]

Введение При разработке данного документа использован опыт ведущих электрофизиологических лабораторий мира (1, 2, 6) и рекомендаций по лечению НЖТ рабочей группы Американского Колледжа Кардиологов/Американской Ассоциации Сердца (12), рекомендаций по лечению желудочковых нарушений ритма и профилактике внезапной сердечной смерти Европейского Общества Кардиологов(13). Показания к процедурам перечислены как класс I, класс II и III. В данные рекомендации внесены значительные изменения по сравнению с рекомендациями предыдущих изданий. Применение электрофизиологических исследований у пациентов с подтвержденными или возможными брадиаритмиями изложено в нескольких разделах, посвященных выявлению пациентов с дисфункцией синусового узла, атриовентрикулярной (АВ) блокадой и нарушением внутрижелудочкового проведения (6, 7, 12). Для большинства таких пациентов электрофизиологические исследования рассматриваются как дополнение к анализу стандартных электрокардиограмм (ЭКГ), которые в большинстве случаев позволяют поставить диагноз и выработать клинические рекомендации. Электрофизиологические исследования предоставляют полезную информацию, если данные ЭКГ/ХМ недоступны или не позволяют сформировать полную картину по стадии течения заболевания, хотя, при этом широко не применяются в связи с ограничением чувствительности и специфичности этой методики у пациентов с брадиаритмиями. Применение электрофизиологических исследований у пациентов с подтвержденными или подозреваемыми тахиаритмиями изложено в разделах, посвященных диагностике и оценке прогноза пациентов с узкокомплексными и ширококомплексными тахикардиями (3, 11). В настоящих рекомендациях имеются разделы, посвященные катетерной абляции у пациентов с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией, синдромами предвозбуждения, желудочковой тахикардией, а также предсердными тахиаритмиями, такими как предсердная тахикардия, трепетание предсердий. Фибрилляция предсердий будет рассмотрена в отдельной главе. В рекомендациях отмечено, что катетерная абляция стала методом выбора при лечении большинства форм пароксизмальных наджелудочковых тахикардий и синдромов предвозбуждения, мономорфной желудочковой тахикардии. Применение катетерной абляции обосновано высоким процентом эффективности и низкой частотой осложнений. Для других видов тахиаритмий рекомендуется избирательное... [стр. 341 ⇒]

Использование блокаторов кальциевых каналов и Дронедарона у пациентов со сниженной функцией ЛЖ не рекомендовано ввиду их высокой проаритмогенной активности (407–411). В недавнем регистровом исследовании при сравнении 63 пациентов с неишемическим генезом кардиопатии и 164 с ишемическим генезом ЛЖ дисфункции 208, катетерная абляция клинически значимой ЖТ была успешной в 18,3% в группе неишемической КМП. Таким образом катетерной лечение ЖТ у пациентов с ДКМП следует использовать только в случае с очевидным механизмом развития ЖТ и выполнять только в высоко квалифицированных центрах. В настоящее время есть данные об эффективности антиаритмической терапии у пациентов с АДПЖ, влияние терапии на прогноз у этих пациентов остается неизвестным. На основании исследований с программированной стимуляцией желудочков ББ, в частности соталол, рекомендованы в качестве первой линии терапии пациентов с частой желудочковой экстрасистолией или неустойчивыми ЖТ (413). Тем не менее, в недавнем наблюдательном регистровом исследовании ни ББ ни соталол не снижали частоту желудочковых аритмий (388), амиодарон показал лучшие показатели в предупреждении ЖА в малых группах пациентов. Купирование желудочковых тахикардий чаще оказывается успешной у пациентов с единственной или при наличии нескольких доминантных морфологий ЖТ, эпикардиальная абляция может повысить уровень эффективности терапии. Поскольку ни антиаритмические препараты ни катетерная абляция аритмогенных очагов не показали снижения риска ВСС, абляция должна применяться для снижения частоты эпизодов аритмии и не для улучшения прогноза. Потенциальные осложнения процедуры — ​повреждение коронарных артерий или случайная пункция расположенных рядом органов, паралич левого диафрагмального нерва, инсульт, повреждение клапанов сердца, развитие АВ-блокады и серьезное кровотечение с последующей тампонадой сердца. Летальность, связанная с операцией, находится в пределах от 0% до 3% и наиболее часто обусловлена наличием неконтролируемой ЖТ в случае неуспешной процедуры (383–385, 414, 415]. Катетерная абляция считается общепризнанной методикой для устранения различных субстратов ЖТ, однако, в настоящее время недостаточно данных проспективных рандомизированных исследований,... [стр. 398 ⇒]

Инцизионные ЖТ, обычно исходящие из ЛЖ связаны, как правило с внутрисердечными гематомами, полученными в перинатальном периоде. Эти нарушения ритма часто ведут к развитию сердечной недостаточности, ассоциированы с высокой смертностью, несмотря на агрессивную медикаментозную терапию, катетерную абляцию и хирургическое лечение(498). Полиморфные ЖТ или полиморфные ЖЭ у детей без структурной патологии сердца встречаются редко и как правило обусловлены наследственными каналопатиями или кардиомиопатиями, структурным, воспалительным или токсическим патологическим процессом сердца. У детей старшего возраста рекомендации по лечению идиопатических ЖТ схожи с таковыми у взрослых пациентов. У детей исследования эффективности и безопасности методов лечения идиопатических ЖТ сводятся к назначению ББ и Верапамила, меньше информации имеется относительно назначения блокаторов натриевых каналов (IC класс) и препаратов III класса (242, 243). Назначения Верапамила внутривенно пациентам до 1 года следует избегать в связи с опасностью дестабилизации гемодинамики (246). У детей частота осложнений после катетерной абляции выше, и имеется опасность расширения очагов воздействия в миокарде желудочков после радиочастотной и криоабляции (246, 499–501). Идиопатические ЖТ и сложные ЖЭ у детей имеют тенденцию спонтанно регрессировать в течение нескольких месяцев/лет(242). Таким образом, в этой возрастной группе катетерная абляция, включая РЧА очагов в ВОПЖ, показана только как терапия второй линии и применима только в специализированных центрах. Таблица 36. [стр. 408 ⇒]

Показания к процедурам катетерной абляции Катетерная абляция была внедрена в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий, заменив многие хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии. Применение разрядов постоянного тока (дефибрилляции) для абляции в настоящее время почти не используется. Кроме радиочастотной абляции (РЧА), имеются и другие источники энергии, но данные рекомендации описаны и показывают эффективность только радиочастотной энергии для абляции. I. Радиочастотная катетерная абляция или модификация атриовентрикулярного соединения для контроля частоты сокращений желудочков при предсердных тахиаритмиях Катетерная абляция атриовентрикулярного соединения (вызывающая полную атриовентрикулярную блокаду) широко известна как метод контроля ответа желудочков у пациентов с плохо контролирующейся частотой сокращений сердца на фоне медикаментозной терапии. Недавно для контроля желудочкового ответа стали применять селективную абляцию заднеперегородочного или среднеперегородочного путей, идущих к атриовентрикулярному узлу, что не вызывает полной атриовентрикулярной блокады. Эффективность создания полной атриовентрикулярной блокады посредством РЧА атриовентрикулярного соединения составляет 70–95 %, обычно – 90 % или более. Частота осложнений, как правило, не превышает 2 %, смертность составляет менее 0,1 %. Отсроченная внезапная смерть может последовать за абляцией атриовентрикулярного соединения, однако при использовании радиочастотной абляции это случается реже, чем... [стр. 15 ⇒]

Повторная РЧА, как правило, полностью устраняет проведение по ДПП. Осложнения при проведении эндоэлектрофизиологических исследований и РЧА ДПП можно разделить на 4 группы: a. осложнения, обусловленные лучевой нагрузкой; b. осложнения, связанные с пункцией и катетеризацией сосудов (гематома, тромбоз глубоких вен, перфорация артерий, артериовенозная фистула, пневмоторакс); c. осложнения при катетерных манипуляциях (повреждение клапанов сердца, микроэмболия, перфорация коронарного синуса или стенки миокарда, диссекция венечных артерий, тромбоз); d. осложнения, обусловленные радиочастотным воздействием (артериовентрикулярная блокада, перфорация миокарда, спазм или окклюзия венечных артерий, транзиторное нарушение мозгового кровообращения, цереброваскулярные осложнения). Летальность, связанная с процедурой абляции ДПП, не превышает 0,2 %. Более частыми серьезными осложнениями являются полная атриовентрикулярная блокада и тампонада сердца. Частота возникновения необратимой полной атриовентрикулярной блокады составляет 0,17–1,0 %. Чаще всего данное осложнение возникает в ходе радиочастотной абляции септальных дополнительных путей, расположенных рядом с атриовентрикулярным узлом и пучком Гиса. Частота тампонады сердца варьирует от 0,13 до 1,1 %. Предсказательное значение проведения эндоэлектрофизиологического исследования малоинформативно у пациентов с отсутствием симптомов аритмии, что ограничивает показания к данному исследованию. Решение о выполнении или отказе от абляции ДПП у лиц с определенными профессиями (водители школьных автобусов, пилоты, подводники) принимается индивидуально на основании клинической картины. Другим предиктором неблагоприятных аритмических событий было наличие у пациентов множественных дополнительных путей проведения. Пациентам с феноменом WPW в случае появления симптомов, связанных с аритмией, следует обратиться к аритмологу. Несмотря на то, что эндоэлектрофизиологическое исследование имеет значение для выявления группы пациентов с высоким риском внезапной сердечной смерти, у которых катетерная абляция является методом выбора лечения, не следует забывать, что приблизительно в 1–2 % случаев в ходе этой процедуры возможно возникновение серьезных, в том числе опасных для жизни осложнений (табл. 17). [стр. 18 ⇒]

Прежде всего это касается детей перенесших внезапную остановку кровообращения, для которых ИКД-терапия имеет класс показаний IС, если причина ВОК не имела обратимый характер. В случаях, когда ВОК была связана с диагностированным врожденным пороком сердца, показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора, соответствуют IB классу. Следует отметить, что в качестве средства первичной профилактики ВСС у пациентов детского возраста, ИКД терапия предложена только в одном пункте (п.2). Принятие решения об имплантации устройства должно основываться на тщательной оценке ряда факторов у каждого конкретного пациента, в т.ч. необходимо учитывать возможные осложнения, связанные с имплантацией устройства, поскольку некоторые из них свойственны пациентам детского и подросткового возраста и могут встречаться чаще чем среди взрослых. В таблице 9, наряду с педиатрическими показаниями, мы также приводим показания, принятые для взрослой популяции, которые при аналогичных состояниях, могут применяться для педиатрических пациентов с учетом упомянутых ограничений, приведенных в п.2. В основном это касается вторичной профилактики при каналопатиях, кардиомиопатиях и идиопатических желудочковых аритмиях. На настоящее время накоплено достаточное количество данных об эффективности ИКД терапии в педиатрической популяции для вторичной профилактики ВСС. Результаты пяти ретроспективных исследований по применению ИКД у детей, продолжительностью наблюдения от 27 до 44 месяцев, продемонстрировали обоснованные и эффективные срабатывания приборов у 26-75% пациентов [65-69]. Однако и для этой категории показаний, у детей необходим осторожный и взвешенный подход при приеме решения об имплантации ИКД. Так, для пациентов с врожденными пороками сердца и спонтанными устойчивыми ЖТ, является обязательным проведение инвазивного исследования внутрисердечной гемодинамики и электрофизиологического исследования, а имплантация ИКД возможна, только в случае отсутствия эффекта от радикальных методов устранения ЖТ, каковыми являются: катетерная абляция или хирургическая резекция аритмогенного субстрата. Имплантация ИКД у молодых пациентов, является обоснованной при наследственных аритмогенных заболеваниях, сопровождающихся устойчивыми эпизодами ЖТ или обмороками, при отсутствии эффекта от альтернативных методов лечения (показания IIA класса). В эту груп... [стр. 90 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абляция сердца осложнения": [262] [318] [319] [335] [339] [341] [210] [72] [74] [128] [187] [9] [1760] [80] [50] [76] [77] [85] [85] [87] [87] [105] [106] [32] [39] [440] [7] [131] [1139] [1140] [18] [39] [2] [27] [31] [78] [153] [182] [190] [6] [132] [77] [20] [98] [55] [2] [200] [1] [1] [1]