Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абляция эндометрия




Взрослым при злокачественных но, вообразованиях — длительно; при доброкачественных гинекологиче, ских заболеваниях — не более 6 мес; для истончения эндометрия — 2 инъ, екции с интервалом в 4 нед, при этом абляцию матки рекомендуется про, водить в первые 2 нед после введения 2,й дозы. Экстракорпоральное оплодотворение Препарат Золадекс® 3,6 мг применя, ется для десенсибилизации гипофи, за, которая определяется по концент, рации эстрадиола в сыворотке крови. Как правило, необходимый уровень эстрадиола, который соответствует таковому в раннюю фолликулярную фазу цикла (приблизительно 150 пмоль/л), достигается между 7,м и 21,м днями. При наступлении десен, сибилизации начинают стимуляцию суперовуляции (контролируемая стимуляция яичников) с помощью гонадотропина. Вызываемая десенси, билизация гипофиза при примене, нии депо агониста ГнРГ может быть более стойкой, что может привести к повышенной потребности в гонадот, ропине. На соответствующей стадии развития фолликула введение гона, дотропина прекращается и далее для индукции овуляции вводится челове, ческий ХГ. Контроль за проводимым лечением, процедуры извлечения ооцита и оплодотворения проводятся в соответствии с установленной практикой данного лечебного учреж, дения. Пожилым больным, больным с по, чечной или печеночной недостаточ, ностью проводить корректировку дозы нет необходимости. ПЕРЕДОЗ. Опыт передозировки препарата у людей ограничен. В слу, чае непреднамеренного введения пре, парата Золадекс® раньше срока или в более высокой дозе не отмечалось клинически значимых нежелатель, ных явлений. Данных относительно передозировки у людей не имеется. [стр. 218 ⇒]

Синдром трансуретральной резекции простаты (ТУРП) является общепризнанной причиной гипонатриемии (см. Гл. 65). ТУРП-синдром развивается в результате внутрисосудистого поглощения орошающего раствора, который обычно содержит глицин и не содержит электролитов.16 Абсорбция свободной воды вызывает гипонатриемию в  результате разведения концентрации натрия плазмы. ТУРП-синдром является случаем истинной гипотонической гипонатриемии и устанавливается при снижении уровня натрия плазмы ниже 125 ммоль/л в сочетании с двумя или более ассоциированными клиническими симптомами, которые могут быть сглажены общей анестезией. Подобный же синдром описан у 6% женщин при проведении трансцервикальной абляции эндометрия и у пациентов при нейроэндоскопической вентрикулостомии.17... [стр. 164 ⇒]

Вторая фаза цикла наиболее информативна при наличии внутриматоч$ ных сращений, бесплодия неясного генеза, гиперплазии эндометрия. Техника операции. Как и перед другими операциями, желательно проведе$ ние подготовки больной, особенно при наличии соматической патологии. В каче$ стве анестезии используется общий кратковременный внутривенный наркоз. Воз$ можно использование парацервикальной анестезии, особенно при кратковремен$ ных вмешательствах в амбулаторных условиях. Перед введением гистероскопа необходимо выполнить расширение цервикального канала расширителями Гега$ ра до № 9, чтобы обеспечить свободный отток жидкости из полости матки. Спектр возможных оперативных внутриматочных вмешательств достаточно широк. Основные из них следующие: Лизис внутриматочных синехий. Каждая спайка разрезается ножницами до тех пор, пока не образуется достаточная по объему полость. После оконча$ ния операции вводится ВМК и на 2—3 месяца назначаются эстрогены или двух$ фазные КОК. Резекция внутриматочной перегородки осуществляется петлей гистеро$ резектоскопа под лапароскопическим контролем. Полипэктомия. Полипы диаметром до 1,0 см могут быть удалены электро$ резекцией или коагулированы одно$ или трехмиллиметровым электродом. При более крупных размерах полипов производится коагуляция и пересечение нож$ ки полипа с последующим его удалением из полости матки щипцами. Миомэктомия. Субмукозный узел до 2,0 см в диаметре удаляется так же, как и крупный полип. Узел до 5,0 см может быть удален путем рассечения ре$ жущей петлей на отдельные части с последующим извлечением каждой части в отдельности. Удаление внутриматочных контрацептивов (ВМК) и инородных тел. Остатки ВМК и другие артефакты удаляются щипцами. Нити разрезают ножни$ цами и также удаляют щипцами. Трубная катетеризация заключается во введении одномиллиметрового ка$ тетера в устье маточной трубы с целью выполнения инсеминации, селекторной гидротубации или разрушения тубарных спаек. Наиболее часто эта операция ис$ пользуется для осуществления внутритубарной стерилизации. В этом случае внутритубарный контрацептив из мягкого хирургического нейлона (силикона) диаметром 1,2 мм вводится на глубину 1,0 см в интерстициальный отдел трубы. Электродеструкция эндометрия (абляция). Используется у пациенток перименопаузального периода с рецидивирующей гиперплазией эндометрия при отсутствии эффекта от гормональной терапии. Для уменьшения толщины эндометрия и, следовательно, для повышения эффективности лечения проводят предоперационную подготовку. С этой целью можно использовать агонисты Гн$РГ (гозерелин, бусерелин), которые вводят дважды с интервалом 4 нед., или антигонадотропины (даназол, дановал) по 400—600 мг в сутки в течение 4—6 нед. Хорошо подготовленный эндометрий легче удаляется и меньше крово$ точит. Обычно используется стандартный жесткий гистероскоп. Эндометрий ре$ зецируется петлевым электродом, а затем коагулируется шариковым или ци$ линдрическим электродом. Поочередно тщательно «прокатывая» все стенки матки, добиваются полной деструкции базального слоя эндометрия. Использу$ ется ток мощностью 60—90 Вт. На рис. 30.3 представлены отдельные этапы операции. [стр. 386 ⇒]

5. Использование вспомогательных репродуктивных технологий Глава 22. Техника типичных операций на внутренних половых 22.1. Оперативная техника некоторых лапароскопических операций 416 Дополнительные главы* ЗО-эхография (дополнение к главе 1, разделу 1.3) Вагинальный дисбиоз (дополнение к главе 12) Эмболизация маточных артерий в лечении миомы матки (дополнение к главе 15, разделу 15.4) Патология шейки матки. Патогенез предрака и рака шейки матки (дополнение к главе 15, разделу 15.7) Дополнительные фотографии Анатомия органов малого таза Аномалии развития органов малого таза Патология яичников Миома матки Ургентная гинекологическая патология органов малого таза Хронический сальпингоофорит Наружный эндометриоз Создание искусственной непроходимости маточных труб Видеофильмы Лапароскопические операции 1. Лапароскопия, проведение теста на проходимость маточных труб с помощью введения контрастного вещества (индигокармина) 2. Лапароскопия, вылущивание эндометриоидной кисты 3. Лапароскопия, проведение аднекс эктомии слева 4. Лапароскопия, проведение органосохраняющей операции при трубной беременности путем рассечения маточной трубы (туботомия) 5. Лапароскопия, проведение органосохраняющей операции при трубной беременности путем выдавливания плодного яйца (milking) 6. Лапароскопия, вылущивание параовариальной кисты 7. Лапароскопия, каутеризапия яичников 8. Лапароскопия, надвлагалищная ампутация матки 9. Лапароскопия, экстирпация матки Гистероскопические операции 1. Гистероскопия, абляция эндометрия 2. Гистероскопия, электрорезекция внутримат очной перегородки 3. Гистероскопия, электрорезекция полипа 4. Гистероскопия, электрорезекция субмукозной миомы матки... [стр. 6 ⇒]

• Уточнение расположения внутри маточного контрацептива (его фраг ментов) перед его удалением. • Бесплодие. • Привычное невынашивание беременности. • Контрольное исследование полости матки после перене сенных операций на матке, пузырного заноса, хорионэпителиомы. • Оценка эффективности и контроль гормонотерапии. • Осложненное течение послеродового периода. Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно - му вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, вос паление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспали тельные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки. После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную — сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной под готовки). Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тон кой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца. Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно -мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление ино родных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложн ения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение). Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники мани пуляций и операций. Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоско па, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо- перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностиче ской целью, так и для проведения хирургического вмешательства. • Показания к плановой лапароскопии: — бесплодие (трубно-перитонеальное);... [стр. 24 ⇒]

Лечение начинают с раздельного диагностического выскабливания сли зистой оболочки матки под контролем гистероскопии, что позволяет оста новить кровотечение и получить данные о гистологическом строении эн дометрия. Лечение климактерических кровотеч ений должно быть комплексным. С целью восстановления нормального функционирования ЦНС необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное переутом ление. Психотерапия, физиотерапия, транквилизаторы, гомео патические препараты (климактоплан *, климадинон*, ременс А ) позволяют нормализовать деятельность ЦНС. Поскольку ДМК ведут к анемизации больных, при острой и хронической анемии необходимы применение препаратов железа (тотема *, венофер*), а также витаминотерапия (препаратами витаминов группы В, витамина К — для регуляции белкового обмена, аскорбиновой кислоты и витамина Р — для укрепления капилляров эндометрия, витамина Е — для улучшения функции гипоталамо гипофизарной области). Гормонотерапия направлена на профилактику кровотечений. С этой це лью чаще всего применяют синтетические гестагены (дидрогестерон, норэ - тистерон). Гестагены последовательно приводят к торможению пролифера тивной активности, секреторной трансформации эндометрия и вызывают атрофические изменения эпителия. Доза и последовательность применения гестагенов зависят от возраста пациентки и характера патологических изме нений в эндометрии. Пациенткам моложе 47 лет можно назначать терапию по схеме с сохранением регулярных менструальных циклов: гестагены во 2-ю фазу цикла — с 16-го по 25-й день цикла или с 5-го по 25-й день цикла. Лечение пациенток старше 48 лет направлено на подавление функции яичников. Комплексная терапия включает коррекцию обменно -эндокринных нарушений, прежде всего ожирения, путем строгого соблюдения соответствую щей диеты и лечения АГ. Рецидивы климактерических кровотечений после гормонотерапии чаще становятся следствием недиагностированной органической патологии или неправильно подобранных препарата либо его дозы, а также индивиду альной реакции на него. При рецидивирую щих маточных кровотечениях, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данны х, подтверждающих злокачественную патологию, возможна абляция эндометрия (лазерная, термическая или электрохирургическая). Данные методы лечения направ лены на предотвращение восстановления эндометрия путем разрушения его базального слоя и желез. [стр. 122 ⇒]

В комбинированной терапии генитального эндометриоза веду щая роль принадлежит хирургическому лечению. Выбор метода и доступа при хи рургическом вмешательстве зависит от локализации и распространенности процесса. Лечение эндометриоза шейки матки заключается в использовании элек- тро-, радиокоагуляции или лазерной вапоризации, а также криодеструкции эктоцервикального эндометриоза. Для профилактики рецидива эндометриоза шейки и влагалища целесоо бразно назначение низкодозированных эстроген-гестагенных препаратов на 3—6 мес. При ретроцервикальной форме заболевания проводят оперативное вмешательство с иссечением очагов эндометриоза. При тяжелой форме заболе вания показана операция в объеме экстирпации матки с придатками. При необходимости выполняют пластические операции на прямой кишке, вла галище, органах мочевой системы. В качестве предоперационной подготовки для уменьшения зоны деструкции и кровопотери используют гормонотерапию агонистами ГнРГ (a-ГнРГ) в течение 3—6 мес. Лечение аденомиоза требует дифференцированного подхода. Гормональ ную терапию проводят пациенткам с аденомиозом, осложненным меноме- троррагиями, альгодисменореей или диспареунией. Хирургическое лечение в объеме гистерэктомии без придатков проводится при отсутствии эффекта от гормональной терапии или наличии противопоказаний для ее проведе ния. В последние годы для лечения аденомиоза применяют органосохраняю щие эндоскопические методики, направленные на уменьшение кровопо тери во время менструации за счет частичной облитерации полости матки. При поверхностных формах аденомиоза (I стадия по гистероскопической классификации) возможна резекция (абляция) эндометрия. Эффективность лечения составляет от 37 до 67 %. При поверхностных формах эффективна также криоабляция эндометрия, термоабляция и лазерная абляция. Кли нический эффект указанных методов лечения достигает 80%. Следует учитывать, что любые виды абляции эндометрия приводят к формированию внутриматочных синехий и могут быть предложены только пациенткам, реализовавшим репродуктивную функцию. Аденомиоз в сочетании с миомой матки плохо поддается гормональной коррекции. Пациенткам рекомендуется оперативное лечение в объеме ги стерэктомии. В качестве альтернативы хирургическому лечению возможно проведение ЭМА. При распространенных формах наружного эндометриоза с формирова нием спаек и инфильтрацией других органов в предоперационном перио де используют гормональные препараты для ограничения патологического процесса и облегчения оперативного вмешательства (a-ГнРГ и антигестаге- ны). У больных с малыми формами эндометриоза и наружным эндометрио - зом назначение гормональной терапии до операции нецелесообразно, так как это может затруднить полное удаление эндометриоидных гетеротопий из-за атрофических изменений и частичного регресса. Очаги эндометриоза при лапароскопии подвергают электрокоагуляции, крио - или лазерному... [стр. 202 ⇒]

Аденоматозные полипы эндометрия чаще локализуются ближе к устьям маточных труб и, как правило, бывают небольшого размера (0,5x1; 0,5x1,5 см), выглядят более тусклыми, серыми, рыхлыми (рис. 15.13), но могут визуально не отличаться от железисто-кистозных полипов; в этом случае характер поли па при эндоскопическом исследовании определить не удается. Полипы эндометрия изменяют форму при изменении скорости подачи Рис. 15.13. Аденоматозный полип эндометрия. Гистероскопия жидкости или газа в полость матки — они сплющиваются, увеличиваются в диаметре, при уменьшении давления вытягиваются в длину и совершают колебательные движения. Гистологическое исследование соскобов слизистой оболочки матки — окончательный метод диагностики гиперпластических процессов эндометрия. Лечение гиперпластических процессов эндометрия. Терапия у женщин разного возраста складывается из остановки кровотечения, восстановления менструальной функции в репродуктивном периоде или достижения атро фии и субатрофии эндометрия в более старшем возраст е, а также профилактики рецидива гиперпластического процесса. Ведение пациенток репродуктивного возраста с гиперпластическими процессами эндометрия. Традиционным методом лечения гиперпластических процессов эндометрия является-тормональная терапия, которую назначают после гистероскопии, раздельного диагностического выскабливания и ги стологического исследования. Схемы гормонального лечения представлены в табл. 15 .1. Рецидив гиперпластического процесса эндометрия может свидетельство вать о гормонально-активных процессах в яичниках, что требует уточнения их состояния, включая визуальные методы диагностики (УЗИ, лапароско пия, биопсия яичников). Отсутствие морфологических изменений в яич никах позволяет продолжить гормональную терапию более высокими дозами препаратов либо использовать тдгагенсодержащие ВМК. Необходимо учитывать инфекционный фактор как возможную причину заболевания и неэффективности гормонотерапии. При неэффективности гормонотерапии, рецидиве гиперплазии эндоме трия без атипии у женщин, выполнивших репродуктивную функцию и не заинтересованных в ее сохранении, целесообразна абляция (резекция) эн- дометаия. которая выполняется при нежелании женщины в дальнейшем беременеть, возрасте старше 35 лет, желании сохранить матку, величина которой не превышает 10 нед беременности. Миома матки и аденомиоз не являются абсолютными противопоказаниями для абляции при гиперплазии эндометрия, но они ухудшают результаты лечения. [стр. 222 ⇒]

При неэффективности гормонотерапии и рецидиве атипической гипер плазии эндометрия или аденоматозных полипов целесообразно оперативное лечение, объем которого определяется индивидуально, возможно выполне ние гистерэктомии, клиновидной резекции яичников (у больных с СПКЯ), аднексэктомии (при наличии гормонпродуцирующей опухоли яичника). Леченые гиперпластических процессов эндометрия у пациенток в перимено- паузе. Первый этап лечения включает гистероскопию с р аздельным диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки. Выбор дальнейшей терапии зависит от морфологиче ской структуры эндометрия, сопутствую щей гинекологической и экстрагенитальной патологии. Выбор гормонального препарата, схема и длительность лечения определяются также желанием женщины сохранить менструации. Схемы гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия в пре- и перименопаузе представлены в табл. 15.2. При рецидивирующей гиперплазии эндометрия без атипии, невозмож ности проведения гормонотерапии из-за сопутствующей экстрагенитальной патологии показана гистероскопическая операция — абляция эндометрия. Рецидив гиперпластических процессов эндометрия, а также сочетание этой патологии с миомой матки и (или) внутренним эндометриозом у больных в пре - и перименопаузе требуют расширения показаний к радикальному оперативному вмешательству (гисте рэктомии). Ведение пациенток с гиперплазией эндометрия в постменопаузе. Раздельное диагностическое выскабливание с гистероскопией показано пациенткам, у которых при скрининг-обследовании заподозрена патология эндометрия, либо имелись кровянистые выделения. При впервые выявленной гипер плазии эндометрия у женщин в постменопаузе целесообразно назначение гормональной терапии, при клинико ультразвуковых признаках гормонпродуцирующей опухоли яичника показана гистерэктомия с придатками. Рецидив гиперплазии эндометрия в постменопаузе служит показанием к хирургическому вмешательству — экстирпации матки с придатками, что является методом выбора у данной категории больных. У пациенток с абсолютными противопоказаниями к абдоминальной гистерэктомии допустима гормонотерапия гестагенами до 12 мес, либо абляция эндометрия. Обяза тельным является динамическое наблюдение с эхографией, аспирационной биопсией эндометрия, при необходимости — с гистероскопией, раздельным диагностическим выскабливанием. При атипической гиперплазии эндометрия в постменопаузе необходимо сразу решать вопрос о радикальной операции — пангистерэктомии. При выраженной экстрагенитальной патологии и повышенном риске оператив ного лечения (пангистерэктомии) необходимо длительное лечение гестаге нами. Схемы гормональной терапии гиперплазии эндометрия у пациенток пе риода постменопаузы представлены в табл. 15.3. С целью снижения риска осложнений гормонотерапии, назначаемой в любом возрасте по поводу гиперпластических процессов эндометрия, па раллельно рекомендуют гепатопротекторы, антикоагулянты, антиагреганты. [стр. 224 ⇒]

Лечение пациенток с полипами эндометрия. Основной метод лечения больных с полипом эндометрия — прицельная полипэктомия. Радикальное удаление полипа эндометрия (с базальным слоем эндометрия в месте локализации ножки полипа) возможно только под контролем гистероскопии с применением как механических эндоскопических инструментов, так и электрохирургических, а также лазерной технологии. Электрохирургическое иссечение полипа при гистероскопии рекомендуется при фиброзных и пристеночных полипах эндометрия, а так же при рецидивирующих полипах эндометрия. У пациенток в период перименопаузы гистероскопическую полипэктомию целесообразно сочетать с абляцией эндометрия. После удаления железистых и железисто -фиброзных полипов эндометрия назначают гормональную терапию, вид и длительность которой зависят от возраста пациентки, морфологического строения полипа, сопут ствующей патологии. Схемы гормональной терапии пациенток с полипами эндометрия в постменопаузе представлены в табл. 15.4. Схемы гормональной терапии при железистых полипах эндометрия в репродуктивном и перименопаузальном периодах соответствуют таковым при гиперплазии эндометрия без атипии. Таблица 15.4. Гормональная терапия при полипах эндометрия в постменопаузе... [стр. 227 ⇒]

Внутриматочные синехии. Внутриматочные синехии (сращения), подраз умевают частичное или полное заращение полости матки (синдром Ашер - мана). Патогенез. Существует несколько теорий возникновения внутриматоч - ных синехий: инфекционная, травматическая, нейровисцеральная. Основ ным фактором считается механическая травма базального слоя эндометрия после родов, аборта (раневая фаза) или грубого выскабливания; инфек ция служит вторичным фактором. Возникновение внутриматочных синехий наиболее вероятно у пациенток с замершей беременностью, поскольку остатки плацентарной ткани могут вызывать активацию фибробластов и образование коллагена до регенерации эндометрия. Внутриматочные синехии могут также возникнуть после операт ивных вмешательств на матке: миомэктомии, метропластики или диагностическо го выскабливания слизистой оболочки, абляции эндометрия, а также после эндометрита. Данную патологию может также провоцировать ВМК. [стр. 227 ⇒]

К альтернативным методам лечения миомы матки относятся лапаро скопический миолиз (вапоризация миоматозного узла с помощью лазера), ЭМА, перевязка или клеммирование маточных артерий и абляция миомы матки с помощью фокусированного ультразвукового луча (ФУЗ -абляция). ЭМА может быть предложена пациенткам репродуктивного и премено паузального возраста как альтернатива гистерэктомии у пациенток, желаю щих сохранить менструальную и репродуктивную функцию. ЭМА не проводится в постменопаузе и противопоказана при: • остром воспалительном процессе органов гениталий; • раке эндометрия и шейки матки; • подозрении на саркому матки. Эмболизация маточной артерии проводится в рентгенооперационной под контролем ангиографа: после пункции и катетеризации бедренной артерии катетер устанавливают в устье маточной артерии, после чего вводят эмбо - лизирующие препараты: частицы поливенилалкоголя (ПВА), трисакрило - вые, желатиновые эмбосферы, гидрогель и др. (рис. 15.43). Прекращается кровоснабжение миоматозных узлов, снижается приток крови по маточным артериям. В миоматозных узлах возникают дистрофические процессы, которые приводят к их гиалинозу и фиброзу, а в ряде случаев к миолизису (рис. 15.44). Миоматозные узлы уменьшаются в размерах в 2—3 раза, общий размер матки — в 1,7—2,5 раза. ЭМА является методом выбора у больных с сопутствующими сома тическими заболеваниями, имеющих высокий риск венозного тромбоза (ожирение, сахарный диабет, железодефицитная анемия тяжелой степени, тромбофлебит и др.), а также у пациенток, перенесших неоднократные хи рургические вмешательства на органах брюшной полости (в связи с высоким риском хирургических осложнений, связанных со спаечной болезнью). ЭМА отличается низкой частотой интра - и послеоперационных осложнений... [стр. 262 ⇒]

Органы-мишени (эндометрий) или нарушен отток менструальной крови наружу Физиологических состояний нет. Истинная первичная: - синдром РокитанскогоКюстнера-Майера-Хаузера. Истинная вторичная: - синдром Ашермана; - внутриматочные синехии при туберкулезе: - состояния после кюретажа, абляции эндометрия; - состояние после гистерэктомии без придатков. Ложная первичная: - поперечная перегородка во влагалище; - заращение девственной плевы; - стриктура или атрезия цервикального канала или влагалища (может быть вторичной)... [стр. 237 ⇒]

Эпидемиология ДМК диагностируют у 14-18% гинекологических больных. Наиболее часто в пубертатном и перименопаузальном периода> Этиология Овуляторные (20%) и ановуляторные (80%) Факторы риска • Неблагоприятное течение перинатального периода. • Психоэмоциональные стрессы, умственное и физическое перенапряжение. • Черепно-мозговая травма, прием нейролептических препаратов. • Алиментарные факторы. • Неблагоприятные экологические факторы, чрезмерная инсоляция, интоксикации, профессиональные вредности. • ВЗОМТ. • Болезни эндокринных желез и нейроэндокринные синдромы • Аборты Патогенез При ЮМК на фоне незрелости PC, особенно центральных механизмов регуляции МЦ, формируется большое количество атретичных фолликулов. При ДМК репродуктивного возраста на фоне хронической ановуляции возникают персистирующие фолликулы. При ДМК перименопаузального периода на фоне угасания функционирования PC происходят нарушение выработки гонадотропинов, НЛФ или персистенция фолликулов. Независимо от основной причины создается состояние относительной гиперэстрогении и дефицит прогестерона -» чрезмерная неравномерная пролиферация эндометрия и недостаточная его трофика -» ишемия, некроз этих участков -> отторжение их. Вследствие дисфункциональных изменений в PC циклические изменения (пролиферация, секреция, десквамация, регенерация) происходят разобщенно в разных участках эндометрия Менометроррагия, усугубляющаяся анемизация Клиническая картина Диагностика Диагноз исключений. Применяют гинекологическое исследование, УЗИ, клинический анализ крови, гистероскопию, морфологическое исследование биоптатов или соскобов ДифференциСледует исключить в пубертатном периоде заболевания альный диагноз крови, феминизирующие опухоли яичников, в репродуктивном периоде — неблагополучную беременность, в том числе трофобластическую болезнь, гиперпластические процессы репродуктивной системы, рак шейки матки, в перименопаузе — гиперплазию, рак эндометрия Лечение Гормональный гемостаз, возможно применение кюретажа, реже — абляции различными способами физического воздействия вплоть до гистерэктомии (в перименопаузе). В дальнейшем — длительная реабилитационная гормональная, антианемическая терапия После лечения — благоприятный Прогноз... [стр. 247 ⇒]

ПОКАЗАНИЯ 1. Патологические процессы тела матки (гиперпластические процессы эндометрия, миоматозные узлы субмукозной или интерстициальной c центрипетальным типом роста локализацией, аденомиоз). 2. Пороки развития органов малого таза: пороки развития тела и шейки матки. 3. Бесплодие (маточного, трубного или перитонеального факторов). 4. Привычное невынашивание беременности. 5. Оценка ятрогенных изменений миометрия (рубец после операции кесарева сечения, миомэктомии, гистерорезектоскопии) и эндометрия (внутриматочные сращения, контроль эффективности абляции эндометрия). [стр. 137 ⇒]

ГСГ позволяет конкретизировать вид порока, определить размеры внутриматочной перегородки, диагностировать наличие сообщений между основной и редукционной полостями, определить наличие сопутствующих патологических состояний эндометрия, что актуально в условиях измененной анатомии (рис. 6.23, а, б, см. цветную вклейку). Заполнение контрастом полости хирургически скомпрометированной матки позволяет не только более точно определить толщину миометрия на всем протяжении в области оперативного вмешательства, диагностировать наличие «ниши» или инвагинации наружного контура миометрия, но и оценить структуру измененного миометрия. При интерпретации ложа удаленного миоматозного узла после гистерорезектоскопии возможно выявить затек контраста в миометрий в случае его дефекта, а также оценить рост эндометрия или появление его атрофических изменений с формированием синехий. Контроль эффективности абляции эндометрия заключается в констатации факта рубцевания базального слоя эндометрия или облитерации полости матки внутриматочными синехиями. [стр. 141 ⇒]

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Частота АМК в репродуктивном возрасте составляет 10–30%, в перименопаузе достигает 50%. Среди женщин репродуктивного возраста 20–30% всех визитов к гинекологу происходит по причине маточных кровотечений, в пери- и постменопаузе этот показатель возрастает до 70%. АМК занимают 2-е место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, служат показанием для двух третей производимых гистерэктомий и абляций эндометрия. [стр. 191 ⇒]

Для выбора рациональной тактики ведения необходимо установить причину АМК и отнести его к одной из указанных выше категорий. Обследование пациентки начинают со сбора анамнеза, клинического и гинекологического исследований. Уточняют характер менструального цикла, его становление, наличие гинекологических заболеваний, нарушений свертывающей системы крови, получают сведения о приеме лекарственных препаратов, использовании внутриматочных систем. Оценка величины кровопотери проводится по балльной шкале (пиктограмма менструальной кровопотери). Лабораторная диагностика включает:  исключение беременности (определение уровня ХГЧ в сыворотке крови);  обследование на наличие анемии (клинический анализ крови, включая тромбоциты);  исключение нарушений свертывающей системы крови:  при положительных результатах скрининга — коагулограмма;  при подозрении на нарушение гемостаза — консультация гематолога и специальное обследование (при болезни Виллебранда — определение фактора VIII, кофактора ристоцетина, АГ фактора Виллебранда);  гормональное обследование при нерегулярном ритме менструаций и риске гипотиреоза (определение уровня ТТГ, прогестерона);  исследование на хламидийную инфекцию (при высоком инфекционном риске);  исключение болезней шейки матки. Диагностика с использованием методов визуализации:  УЗИ органов малого таза [трансвагинальное и/или абдоминальное] рассматривается как диагностическая процедура первой линии для оценки состояния эндо- и миометрия (более высокая информативность в постменопаузе);  допплерометрия дает дополнительную информацию о характере кровоснабжения эндометрия и миометрия;  соногистерография проводится в неясных случаях, при недостаточной информативности трансвагинального УЗИ и необходимости уточнения очаговых внутриматочных изменений, локализации и размеров поражений. Метод имеет более высокую чувствительность и специфичность по сравнению с трансвагинальной эхографией для диагностики внутриматочных болезней;  МРТ не рекомендуется в качестве диагностической процедуры первой линии при АМК. МРТ целесообразно проводить:  при наличии множественной миомы матки для уточнения топографии узлов перед планируемой миомэктомией;  перед эмболизацией маточных артерий (ЭМА);  перед фокусированной ультразвуковой (ФУЗ) абляцией;  при подозрении на аденомиоз;  при плохой визуализации полости матки для оценки состояния эндометрия; диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия — «золотой стан- дарт» диагностики внутриматочных болезней, проводится в первую оче- редь для исключения предраковых поражений эндометрия и РЭ. В зависимости от выявленной причины АМК их относят к той или иной категории в соответствии с классификационной системой PALM-COEIN. [стр. 193 ⇒]

Терапия маточных кровотечений должна воздействовать на патогенетическое звено:  при выявлении субмукозной миомы матки и полипов эндометрия производится гистерорезектоскопия или гистерэктомия;  при аденомиозе, гиперплазии или предраковых изменениях эндометрия в репродуктивном возрасте проводится гормонотерапия прогестагенами, агонистами ГнРГ или КОК. У женщин старшей возрастной группы, не заинтересованных в беременности, а также при отсутствии эффекта от гормонотерапии проводится хирургическое лечение (абляция эндометрия);  при АМК, не связанных с органическими изменениями, в качестве терапии первой линии рассматривается медикаментозное лечение, позволяющее женщинам сохранить репродуктивную функцию. Наличие АМК предусматривает использование негормональных и гормональных лекарственных средств. В качестве негормональных препаратов первой линии применяются антифибринолитики, в частности транексамовая кислота. Механизм действия — уменьшение активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибирование превращения плазминогена в плазмин, снижение фибринолиза. Снижение кровопотери составляет 40–60%. Эффективность транексамовой кислоты сопоставима с КОК, выше, чем НПВС, циклического приема прогестагенов. Для негормональной гемостатической терапии используются НПВС (мефенамовая, меклофенамовая кислота, ибупрофен, напроксен и др.). Основанием для клинического применения этой группы препаратов явились данные о взаимосвязи повышенного уровня простагландинов в эндометрии с избыточной менструальной кровопотерей. По сводным данным, кровопотеря уменьшается на 20–40%. Согласно международным рекомендациям, этамзилат малоэффективен для лечения АМК и не рекомендуется для клинического применения. Для остановки маточных кровотечений используют КОК, их действие опосредуется подавлением секреции гонадотропинов, функции яичников, ингибированием роста железистого эпителия эндометрия. Монофазные КОК [суточная доза этинилэстрадиола (ЭЭ) 100 мкг] применяются для гормонального гемостаза в случаях острых АМК, а также для последующей противорецидивной терапии по контрацептивной схеме. Эффективность КОК при обильных менструальных кровотечениях составляет 30–50%. Снижение кровопотери при применении 4-фазного КОК, в состав которого входят натуральный эстроген — эстрадиола валерат и гибридный прогестаген — диеногест, достигает 70–80%. Это единственный КОК, зарегистрированный во многих странах мира, включая Россию, как лекарственное средство для лечения обильных менструальных кровотечений. Из числа гормональных препаратов для лечения АМК применяют прогестагены. Гестагенный гемостаз достигается медленнее, чем при использовании КОК, поэтому применение его целесообразно в случаях противопоказаний к эстрогенам. Терапия гестагенами проводится обычно на втором этапе лечения АМК — для профилактики рецидивов. Из гестагенов применяются дидрогестерон или микронизированный прогестерон во вторую фазу цикла. При этом нормализуется менструальный цикл, уменьшаются продолжительность и интенсивность кровотечения, купируются менструальные боли. [стр. 194 ⇒]

На фоне левоноргестрел — выделяющей внутриматочной системы (ЛНГВМС) кровопотеря снижается на 80–97%, побочные эффекты минимальны. Достоверных различий по величине менструальной кровопотери между ЛНГ-ВМС и абляцией эндометрия как через 12 месяцев, так и через 3 года не выявлено. Применение ЛНГ-ВМС дает возможность сохранить репродуктивную функцию, обеспечивает контрацептивный эффект, экономически выгодно. [стр. 195 ⇒]

При рецидивирующих АМК, противопоказаниях к гормонотерапии и отсутствии данных о злокачественных новообразованиях половых органов возможна абляция эндометрия 1-й и 2-й генераций. К первой категории относят:  гистероскопическую лазерную абляцию (HLA);  трансцервикальную резекцию эндометрия (TCRE);  абляцию с применением шарового регулятора (Rollerball). Методы абляции 2-го поколения включают:  термобаллонную абляцию (ThermaChoice, CavaTerm);  лазерную термоабляцию (ELITT);  гидротермическую абляцию (HTA);  микроволновую абляцию (MEA);  абляцию с регулируемым биполярным импедансом (NovaSure). Абляция эндометрия приводит к уменьшению кровопотери примерно в 90%, в 20–70% отмечается аменорея, необходимость в гистерэктомии отпадает в 70–80% наблюдений (по данным 4–6-летнего наблюдения), частота повторных абляций — 11–27%. Показания для гистерэктомии:  рецидивы АМК;  неэффективность или невозможность гормонотерапии или малоинвазивных методов лечения. [стр. 197 ⇒]

КОД ПО МКБ-10 N95.3 Состояния, связанные с искусственно вызванной постменопаузой. Выделяют синдром после искусственной менопаузы, обусловленный: 16.20.9 эндометрэктомией (абляция эндометрия); 16.20.10 субтотальной брюшной гистерэктомией; 16.20.11 тотальной брюшной гистерэктомией; 16.20.12 влагалищной гистерэктомией; 16.20.13 радикальной (с придатками) брюшной гистерэктомией; 16.20.14 радикальной влагалищной гистерэктомией. [стр. 240 ⇒]

В постменопаузе субмукозные миоматозные узлы 1-го и 2-го типа не являются показанием для гистерорезекции. Полипы эндометрия и миоматозные узлы небольших размеров 0-го типа возможно резецировать. При гистологическом исследовании, свидетельствующем о доброкачественном характере удаленных тканей, показано наблюдение за пациенткой с УЗ-контролем. Наличие железистых разрастаний, характерных для гиперплазии эндометрия при визуальном осмотре у пациенток периода постменопаузы, служит показанием только для раздельного диагностического выскабливания с гистологическим исследованием. Морфологическое подтверждение железистой или атипической гиперплазии эндометрия у пациенток периода постменопаузы является показанием для гистерэктомии в последующем. У пациенток периода перименопаузы и постменопаузы, которым произведено только раздельное диагностическое выскабливание, после получения результата гистологического анализа, свидетельствующего о доброкачественном характере удаленной ткани, возможна абляция эндометрия (балонная, микроволновая, лазерная) в качестве альтернативы гормональной терапии и гистерэктомии. При отсутствии противопоказаний — гормонотерапия с учетом возраста. При отсутствии эффекта от проведенной дифференцированной терапии маточных кровотечений и устранения их причин требуется пересмотр тактики ведения в пользу гистерэктомии. Наряду с основным лечением при наличии кровяных выделений иногда необходимо назначение гемостатической терапии, включающей ингибиторы простагландинсинтетазы (мефенамовой кислоты 1500 мг/сут, флурбипрофена 200 мг/сут, напроксена 750 мг/сут), ингибиторы фибринолиза (транексамовую кислоту 3–6 г/сут, аминометилбензойную кислоту 750 мг/сут), лекарственные средства, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов (этамзилат — 1–2 г/сут). [стр. 286 ⇒]

Лечение прогестагенами во 2-ю фазу цикла вызывает секреторную трансформацию эндометрия, назначение по 21-дневной схеме чаще приводит к децидуоподобным изменениям, непрерывный режим терапии обеспечивает атрофию эндометрия, что имеет большое значение при лечении рецидивирующих процессов и атипической ГЭ. Для лечения ГЭ наиболее часто применяются такие прогестагены, как медроксипрогестерон ацетат и мегестрол ацетат. Эффективность циклического приема медроксипрогестерона ацетата составляет 60–70%, непрерывного — приближается к 100%. Однако приходится констатировать, что в нашей стране эти виды прогестагенов малодоступны. Прогестагены используются не только перорально и внутримышечно, но и локально вагинально или внутриматочно в виде ЛНГ-ВМС. Шестимесячный курс лечения микронизированным прогестероном в дозе 200–400 мг/сут приводит к регрессу ГЭ без атипии в 65–75% наблюдений. Гистологическая регрессия ГЭ без атипии под воздействием ЛНГ-ВМС, по совокупным данным, составляет 90–100%, атипической ГЭ — 65–85%. Высокая эффективность терапии обеспечивается достижением высокой концентрации ЛНГ в эндометрии, при низкой концентрации в сыворотке крови. Это позволяет минимизировать возникновение нежелательных системных воздействий и дает возможность ее длительного использования с соблюдением режима дозировки препарата. На фоне гормонотерапии рекомендуется УЗИ-мониторинг, после 6 мес — контроль морфологического состояния эндометрия. При ГЭ без атипии, преимущественно у женщин в постменопаузе, рекомендовано проводить абляцию эндометрия. Наряду с методами абляции I поколения, применяются методы абляции II поколения, более безопасные, требующие меньшего хирургического опыта, хотя и лишенные преимуществ прямой визуализации. Абляция эндометрия является малоинвазивной и эффективной операцией для лечения АМК, однако не может гарантировать полного удаления эндометрия, в связи с этим абляция эндометрия при атипической ГЭ противопоказана. Однако у ряда больных возникает необходимость в гистерэктомии, показаниями являются:  атипическая ГЭ или рецидивирующая ГЭ без атипии, выявленная в фазу менопаузального перехода или в постменопаузе;  неэффективность медикаментозной терапии рецидивирующей ГЭ без атипии, сочетающейся с миомой матки и/или аденомиозом;  неэффективность медикаментозной терапии атипической ГЭ в репродуктивном возрасте;  наличие противопоказаний к гормонотерапии при атипической ГЭ. [стр. 305 ⇒]

2016. № 6. С. 94–101. Савельева Г.М., Краснова И.А., Бреусенко В.Г., Капранов С.А., Аксенова В.Б., Арютин Д.Г., Краснова А.С., Есипова И.А. Эффективность и профилактика возможных осложнений ЭМА при лечении миомы //Акушерство и гинекология. 2014. № 11. С. 74–79. Шамугия Н.М., Сонова М.М., Адамян Л.В. и др. Контроль кровотечения, уменьшение размеров миоматозных узлов и обратимые изменения эндометрия у больных с симптомной миомой матки при терапии улипристала ацетатом. Проблемы репродукции, 2014; 20(6): 54–60. Лядов К.В., Сидорова И.С., Курашвили Ю.Б., Степанов А.В. Дистанционная неинвазивная абляция тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитнорезонансной томографии в лечении миомы матки : руководство для врачей. М., 2008. 56 с. Назаренко Г.И., Чен В.Ш., Джан Л., Хитрова А.Н. Ультразвуковая абляция — HIFU — высокотехнологичная органосохраняющая альтернатива хирургического лечения опухолей. М., 2008. 87 с. Слабожанкина Е.А., Китаев В.М., Кира Е.Ф. Эффективность ультразвуковой HIFU абляции миомы матки в зависимости от МР-типов миоматозных узлов // Вестн. Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2015. Т. 10, № 2. С. 51–55. Политова А.К., Кира Е.Ф., Кокорева Н.И. Использование HIFU-абляции в лечении больных миомой матки // Вестн. Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова. 2015. Т. 10, № 2. С. 69–71. Baird D.D., Garrett T.A., Laughlin S.K., et al. Short-term change in growth of uterine leiomyoma: tumor growth spurts. Fertil Steril 2011 95(1): 242–246. Bulun S.E. Uterine fibroids. N Engl J Med 2013; 369: 1344–55. De Falco M., Staibano S., Mascolo M., Mignogna C., Improda L., Ciociola F., Carbone IF., Di Lieto A. Leiomyoma pseudocapsule after pre-surgical treatment with gonadotropin-releasing hormone agonists: relationship between clinical features and immunohistochemical changes. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009; 144: 44–7. Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P., et al; PEARL I Study Group. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012; 366: 409–2. Islam M.S., Protic O., Giannubilo S.R., et al. Uterine leiomyoma: available medical treatments and new possible ther apeutic options. J Clin Endocrinol Metab 2013; 98: 921–34. Islam S., Protic O., Stortoni P., et al. Complex networks of multiple factors in the pathogenesis of uterine leiomyoma. Fertil. Steril. 100(1), 178–193 (2013). Perez-Lopez F.R., Ornat L., Ceausu I., Depypere H. EMAS position statement: Management of uterine fibroids. Maturitas 2014; 79: 106–116. Pérez-López F.R. Ulipristal acetate in the management of symptomatic uterine fibroids: facts and pending issues. Climacteric 2015 Apr; 18(2): 177–81. [стр. 330 ⇒]

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ При простых гистероскопических операциях предпочтительнее использовать внутривенную анестезию (диприван, пропофол и др.), если не планируют длительную операцию (более 30 мин). При более длительных операциях можно применять эндотрахеальный наркоз или регионарную (эпидуральную, спинальную) анестезию. Если гистероскопия сочетается с лапароскопией, показан эндотрахеальный наркоз. Особая проблема для анестезиологов — операции абляции (резекции) эндометрия и миомэктомия ввиду возможных анестезиологических осложнений и сложностей в оценке потери крови и баланса жидкости. В ходе таких операций неизбежна абсорбция жидкости, вводимой в полость матки, в сосудистое русло. Анестезиологу необходимо следить за балансом вводимой и выводимой жидкости и информировать хирурга о дефиците жидкости. При дефиците жидкости 1000 мл необходимо ускорить окончание операции, а лучше прекратить ее. При операции под общей анестезией определить признаки гипергидратации достаточно трудно до появления отека легких. Поэтому многие анестезиологи предпочитают проводить эти операции под эпидуральной или спинальной анестезией. Пациенток, отказывающихся от эпидуральной или спинальной анестезии или имеющих противопоказание к этому виду обезболивания, оперируют под эндотрахеальным наркозом. В ходе операции необходимо определение концентрации электролитов крови и желательно —центрального венозного давления. При появлении признаков синдрома абсорбции жидкости (Endoscopic Fluid Absorbtion Syndrom) вводят диуретики и проводят инфузионную терапию под контролем показателей электролитов крови. Какой бы вид анестезии ни использовался, хирург и анестезиолог должны помнить о потенциальной возможности анестезиологических осложнений. Для своевременного их выявления и лечения необходимо иметь полностью оборудованную операционную. Выбор метода обезболивания, как правило, определяет анестезиолог (или консультативно). Трудности в определении места операции, вида обезболивания возникают у пациенток с выраженной сопутствующей экстрагенитальной заболеваемостью, особенно пожилого и старческого возраста. [стр. 709 ⇒]

Показания 1. Рецидивирующие, обильные, длительные и частые маточные кровотечения при неэффективности консервативных методов терапии и отсутствии данных о злокачественных заболеваниях внутренних половых органов у пациенток старше 35 лет, реализовавших репродуктивную функцию. 2. Рецидивирующие гиперпластические процессы эндометрия у пациенток в перименопаузе. 3. Пролиферативные процессы эндометрия в постменопаузе при невозможности проведения гормональной терапии и высоком риске гистерэктомии. При решении вопроса об операции абляции (резекции) эндометрия, кроме общего клинического обследования, необходимо исключить другие причины маточных кровотечений. Поэтому в число обязательных исследований входит обследование щитовидной железы, гормонального статуса. В план обследования также входят цитологическое исследование мазков, взятых со слизистой оболочки шейки матки, кольпоскопия и УЗИ органов малого таза вагинальным и абдоминальным датчиками, дающие дополнительную информацию о размерах матки, толщине эндометрия, наличии и локализации миоматозных узлов, их размерах и состоянии яичников. При больших размерах полости матки и глубоком аденомиозе увеличивается процент неудач и осложнений. При выборе в пользу абляции эндометрия должны учитываться следующие факторы: нежелание женщины сохранить репродуктивную функцию, отказ от гистерэктомии или опасность ее выполнения; величина матки должна быть не более 11–12 нед беременности. Противопоказания  Длина полости матки по зонду не более 10 см.  Наличие пролапса матки.  Злокачественные заболевания внутренних половых органов. Особое отношение — к гиперплазии эндометрия с атипией. Только единичные авторы считают возможным применение абляции эндометрия при атипической гиперплазии, аденоматозных полипах и даже РЭ. Подавляющее большинство хирургов считают, что при указанных болезнях абляция эндометрия не должна проводиться. При резекции эндометрия даже опытным врачом нет гарантии полного иссечения злокачественного процесса. Методика электрохирургической абляции эндометрия Если больной предварительно не проводилась диагностическая гистероскопия, до начала основного этапа операции необходимо выполнить диагностическую гистероскопию без расширения цервикального канала для оценки состояния матки. Начало операции стандартно, как для любой гистероскопической операции. Первоначально иссекают полипы или миоматозные узлы (если они есть) петлевым электродом. Удаленную ткань необходимо отдельно отправить на гистологическое исследование. После этого начинают собственно абляцию (резекцию) эндометрия. При электрохирургической операции используют одну из следующих методик. 1. Абляция эндометрия. Шаровым, или цилиндрическим, или вапоризующим электродом производят гладильные (штриховые), противоположно направленные движения; мощность тока — 60–75 Вт, режим коагуляции (рис. 27.8, см. цветную вклейку). [стр. 714 ⇒]

Резекция эндометрия петлевым электродом. Эндометрий срезают в виде стружки по всей поверхности сверху вниз; мощность тока — 80–120 Вт, режим резания (рис. 27.9, см. цветную вклейку). 3. Комбинированный метод. Проводят резекцию эндометрия задней, передней стенок и дна матки петлей на глубину 3–4 мм. Более тонкие участки стенки матки (области трубных углов матки и боковые стенки) не подвергают резекции, а если и подвергают, то маленькой петлей. Резецированные кусочки ткани удаляют из полости матки. Затем, сменив электрод на шаровой или цилиндрический, а мощность тока в режиме коагуляции — в соответствии с величиной электрода (чем меньше электрод, тем меньше мощность тока), проводят коагуляцию боковых стенок и кровоточащих сосудов. Области устьев маточных труб коагулировать не рекомендуется. В конце операции медленно снижают внутриматочное давление, при выявлении оставшихся кровоточащих сосудов их коагулируют. Техника выполнения операции резекции (абляции) эндометрия При любой из этих методик начинать лучше со дна матки и области углов матки как наиболее неудобных. Совершают зачерпывающие движения вдоль дна и мелкие бреющие движения вокруг устьев маточных труб, пока не станет виден миометрий. Следует постоянно помнить о разной толщине миометрия на разных участках матки для сведения риска перфорации или кровотечения к минимуму. Манипуляции в полости матки необходимо проводить так, чтобы электрод постоянно находился в поле зрения. В области дна матки и углов матки лучше использовать шаровой электрод для профилактики осложнений (особенно начинающим хирургам). После обработки дна и углов матки операцию проводят на задней стенке матки, так как резецированные кусочки ткани спускаются к цервикальному каналу и задней стенке, ухудшая ее обзор. Движениями петлевого электрода по направлению к хирургу резецируют эндометрий с задней стенки, затем с передней. Достаточна резекция эндометрия до визуализации циркулярных мышечных волокон, более глубокую резекцию не рекомендуют из-за опасности травмы крупных сосудов с риском кровотечения и жидкостной перегрузки сосудистого русла. По ходу операции и в ее конце удаленные кусочки ткани извлекают из полости матки щипцами или небольшой кюреткой, что целесообразно выполнять очень осторожно во избежание перфорации матки. Техника операции абляции эндометрия путем выпаривания более простая, чем резекции эндометрия. С помощью шарового электрода проводится коагуляция всей внутренней поверхности полости матки до образования коричневатой корочки. При любой из этих методик деструкцию эндометрия необходимо прекращать, не доходя на 1 см до внутреннего зева во избежание в последующем атрезии цервикального канала. [стр. 715 ⇒]

В совокупности эффективность ЭМА в устранении лидирующих клинических симптомов миомы матки, как в ближайшем, так и в отдаленном периоде наблюдения, составляет 97%, что при минимальном количестве осложнений заставляет рекомендовать этот метод в качестве одного из основных в списке традиционных методов лечения миомы матки. При аденомиозе цель ЭМА заключается в изолированном прекращении кровоснабжения только тех сосудов, которые являются приоритетными питающими артериями для основных патологических узлов, что сопровождается специфической рентгеноконтрастной картиной:  при изолированном аденомиозе и при преобладании аденомиоза над миомой матки диагностируется извитая и разветвленная сеть радиальных артерий мелкого диаметра;  при диффузной форме создается эффект «гиперваскуляризации» миометрия;  при узловой форме создается эффект наличия «гиповаскулярных образований» с преобладанием усиленного кровотока вокруг них. В зависимости от полученной эндоваскулярной «картинки», помимо выполнения задачи ЭМА, необходимо минимизировать любое негативное воздействие эндоваскулярной операции на непораженный эндометрий, что накладывает отпечаток на методику эндоваскулярного вмешательства. При аденомиозе, учитывая диаметр питающих патологическую ткань сосудов, целесообразно применять сферические частицы Bead Block или Embozene диаметром не более 150–200 мкм и использовать «этапную эмболизацию». Она предусматривает 2–3 последовательных эндоваскулярных вмешательства, в процессе каждого из которых из кровообращения выключается лишь часть сосудов маточных артерий, выполняемых с интервалом в 3–6–9 мес. Это обусловлено тем, что прекращение кровоснабжения в патологических узлах эндометрия, имеющих концевое строение, с течением времени остается неизменным, в то время как в непораженных слоях матки кровоснабжение полностью восстанавливается. Как правило, после ЭМА наблюдаются следующие изменения по данным УЗИ: 1) «гроздьевидные» скопления эмболов по периферии аденомиотических узлов, вокруг очагов эндометриоза; 2) изменение («потеря») структурности очагов эндометриоза («спавшиеся очаги»); 3) гиперэхогенный венчик (склеротические изменения) вокруг очагов аденомиоза и аденомиотических узлов. Показания к ЭМА при лечении аденомиоза включают: 1) профузные маточные кровотечения; 2) мено- и метроррагии, анемизирующие пациенток; 3) стойкий болевой синдром; 4) неэффективность консервативной терапии; 5) выраженная экстрагенитальная патология, невозможность проведения гормональной терапии. Противопоказания к ЭМА при лечении аденомиоза включают только общесоматические, которые были указаны ранее. Каких-либо специфических осложнений, связанных с эндоваскулярным лечением аденомиоза, мы не наблюдали. ЭМА в сочетании с курсом гормональной терапии длительностью 6–12 мес либо сочетание ЭМА с абляцией/резекцией эндометрия (при неэффективности и невозможности проведения гормональной терапии) позволяет добиться стойкого клинического эффекта у 65% пациенток с изолированным аденомиозом и у 85,7% больных с сочетанием аденомиоза с миомой матки. [стр. 771 ⇒]

Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение). Осложнения гистероскопии можно свести к минимуму при соблюдении всех правил работы с оборудованием и аппаратурой, а также техники манипуляций и операций. Лапароскопия — осмотр органов брюшной полости с помощью эндоскопа, введенного через переднюю брюшную стенку на фоне создания пневмо- перитонеума. Лапароскопия в гинекологии используется как с диагностической целью, так и для проведения хирургического вмешательства. • Показания к плановой лапароскопии: — бесплодие (трубно-перитонеальное); синдром поликистозных яичников; опухоли и опухолевидные образования яичников; миома матки; генитальный эндометриоз; пороки развития внутренних половых органов; боли внизу живота неясной этиологии; опущение и выпадение матки и влагалища; стрессовое недержание мочи; стерилизация. Показания к экстренной лапароскопии: внематочная беременность; апоплексия яичника; острые воспалительные заболевания придатков матки; подозрение на перекрут ножки или разрыв опухолевидного образования или опухоли яичника, а также перекрут субсерозной миомы; — дифференциальная диагностика острой хирургической и гинекологической патологии. Абсолютные противопоказания к лапароскопии: геморрагический шок; заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации; — некорригируемая коагулопатия; — заболевания, при которых недопустимо положение Тренделенбурга (последствия травмы головного мозга, поражения сосудов головного мозга и др.); острая и хроническая печеночно-почечная недостаточность. Относительные противопоказания к лапароскопии: поливалентная аллергия; разлитой перитонит; выраженный спаечный процесс после перенесенных ранее операций на органах брюшной полости и малого таза; — поздние сроки беременности (более 16—18 нед); — миома матки больших размеров (более 16 нед беременности). Противопоказания к выполнению плановых лапароскопических вмешательств включают в себя имеющиеся или перенесенные менее чем 4 нед назад острые инфекционные и простудные заболевания. Осложнения лапароскопии могут быть связаны с анестезиологическим пособием и выполнением самой манипуляции (ранение магистральных сосудов, травма органов желудочно-кишечного тракта и мочевой системы, газовая эмболия, эмфизема средостения). [стр. 44 ⇒]

Противопоказания к гистероскопии те же, что и к любому внутриматочно- му вмешательству: общие инфекционные заболевания (грипп, ангина, воспаление легких, острый тромбофлебит, пиелонефрит и др.); острые воспалительные заболевания половых органов; III—IV степень чистоты влагалищных мазков; тяжелое состояние больной при заболеваниях сердечно-сосудистой системы и паренхиматозных органов (печени, почек); беременность (желанная); стеноз шейки матки; распространенный рак шейки матки. После визуального определения характера внутриматочной патологии диагностическую гистероскопию можно перевести в оперативную — сразу же либо отсроченно (в случае необходимости предварительной подготовки). Гистероскопические операции разделяются на простые и сложные. Простые операции: удаление небольших полипов, разделение тонких синехий, удаление свободно лежащего в полости матки внутриматочного контрацептива, небольших субмукозных миоматозных узлов на ножке, тонкой внутриматочной перегородки, удаление гиперплазированной слизистой оболочки матки, остатков плацентарной ткани и плодного яйца. Сложные гистероскопические операции: удаление больших пристеночных фиброзных полипов эндометрия, рассечение плотных фиброзных и фиброзно-мышечных синехий, рассечение широкой внутриматочной перегородки, миомэктомия, резекция (абляция) эндометрия, удаление инородных тел, внедрившихся в стенку матки, фаллопоскопия. Осложнения во время диагностической и оперативной гистероскопии включают в себя осложнения анестезиологического пособия, осложнения, вызванные средой для расширения полости матки (жидкостная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия вследствие метаболического ацидоза, газовая эмболия), воздушную эмболию, хирургические осложнения (перфорация матки, кровотечение). [стр. 47 ⇒]

Хромоколъпоскопия — окраска влагалищной части шейки матки различными красителями (0,1% раствора гематоксилина, 1 % раствор толуидинового синего, метиловый фиолетовый — 4 капли 10 % раствора на 35 мл дистиллированной воды). Колъпоскопия через цветные фильтры (зеленые и желтые) — выявление четкой кольпоскопической картины с использованием различных эпителиальных сосудистых тестов. Флюоресцентная колъпоскопия — прижизненный метод гистохимического исследования тканей с использованием ультрафиолетовых лучей и флюоресцентных красителей — акридинового оранжевого и уранинового фиолетового; Колъпомикроскопия — прижизненное гистологическое исследование влагалищной части шейки матки, при котором ткань шейки матки изучают в падающем свете под увеличением в 160-280 раз с окрашиванием влагалищной части шейки матки 0,1 % водным раствором гематоксилина. Гистероскопия. Методика гистероскопии достаточно проста, её широко применяют для дифференциальной диагностики кровотечений из половых органов. Гистероскопия позволяет произвести прицельную биопсию объемного образования полости матки. Она информативнее раздельного диагностического выскабливания и за счет этого позволяет снизить стоимость лечения многих гинекологических больных. Во время гистероскопии можно удалить полип эндометрия, субмукозную миому матки, рассечь сращения или разрушить перегородку. Показаниями к проведению гистероскопии являются: маточные кровотечения неясной этиологии (в детородном возрасте, постменопаузе); дифференциальная диагностика бесплодия (изменение полости матки, выявленные при гистеросальпингографии, бесплодие неясной этиологии при неинформативности других исследований); оценка полости матки после кесарева сечения, пластических операций на матке; диагностика и лечение внутриматочных и цервикальных полипов; обнаружение и удаление инородных тел в матке (ВМК и др.); диагностика и лечение гиперпластических процессов эндометрия (абляция и удаление эндометрия). Противопоказания: острые воспалительные процессы гениталий; беременность; обильные маточные кровотечения; распространенный рак шейки и тела матки. [стр. 35 ⇒]

В процессе длительной гормонотерапии целесообразно назначать препараты, улучшающие функцию печени, гипосенсибилизирующие средства, проводить витаминотерапию. В случае неэффективности консервативной терапии ГПЭ показано ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ. При неатипических формах ГПЭ, особенно у женщин репродуктивного возраста, используется гистероскопическая резекция или абляция эндометрия, а при атипических формах — экстирпация матки. Показания к оперативному лечению больных с ГПЭ 1. В репродуктивном периоде: атипическая комплексная ГПЭ при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение 3 месяцев; простая атипическая и комплексная неатипическая ГПЭ при неэффективности терапии в течение 6 месяцев. 2. В климактерическом периоде: комплексная атипическая гиперплазия; простая атипическая и комплексная неатипическая ГПЭ. При рецидивирующих полипах эндометрия показано эндоскопическое хирургическое воздействие на зону роста («ножка» полипа), а именно криодеструкция, лазервапоризация или резектоскопия. Абляция эндометрия Больным без предшествующей гормональной подготовки проводится кюретаж или вакуум-аспирация эндометрия за 3— 5 дней до абляции. Деструкция эндометрия производится гистероскопически с помощью токов высокой частоты, используя при этом эффект рассечения, обугливания и высушивания. Рассечение тканей достигается благодаря сочетанию термоэффекта и искрового разреза. За счет обугливания тканей осуществляется гемостаз. На уровне плотного контакта электрода с тканью происходит процесс высушивания тканей с образованием струпа, а в подлежащих слоях ткани — испарение внутриклеточной жидкости. Методика электродеструкции: коагуляция эндометрия в области дна матки по линии, соединяющей устья маточных труб, последовательно коагуляция задней и передней стенки матки, не доходя 1 см до уровня внутреннего зева. [стр. 360 ⇒]

Лечение гиперпластических процессор эндометрия в перименопаузальном периоде. У женщин старше 45 лет не рекомендуют использование эстроген-гестагенных препаратов типа оральных контрацептивов в связи с появление риска развития сердечно-сосудистой патологии (инфаркты, тромбозы, эмболии), обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта, возникновения гиперхолестеринемии, гипергликемии, гиперлипидемии. Аденоматозная гиперплазия эндометрия в перименопаузальном периоде требует назначения более высоких доз и желательно парентерального введения «чистых» гестагенов (17-ОПК, депо-провера, депостат). Помимо гестагенов, для лечения гиперпластических процессов эндометрия у больных этого возраста применяют даназол (производные 17 альфа-этинилтестостерона) по 400-600мг ежедневно и гестринон или неместран (производные 19-норстероидов) по 2,5 мг 2-3 раза в неделю в непрерывном режиме в течение 6 мес. Эти препараты дают выраженный антигонадотропный эффект, способствуют подавлению функции яичников и как следствие гипоплазию и атрофию эндометрия. Контроль за результатами лечения осуществляется через 3 и 6 мес. путем цитологического исследования аспирата из полости матки, эхографии, радионуклидного исследования. По окончании гормональной терапии необходимо раздельное выскабливание эндоцервикса и эндометрия с гистероскопией. Наступление стойкой постменопаузы является прогностически благоприятным признаком. Диспансерное наблюдение за больными осуществляется в течение 12-24 мес с динамическим эхографическим скринингконтролем. Показанием к снятию с диспансерного учета становится достижение стойкой постменопаузы или нормализация менструального цикла. Рецидив гиперпластических процессов эндометрия, а также сочетание гиперпластических процессов с миомой матки иили внутренним эндометриозом у больных в перименопаузе требует расширения показаний к оперативному лечению (электро-или лазерная абляция эндометрия, криодеструкция слизистой матки, лапароскопическая аднексэктомия, экстирпация матки с придатками). [стр. 24 ⇒]

В данном контексте речь идет о применении гистерорезектоскопической абляции, широко используемой в лечении рецидивирующей гиперплазии эндометрия, атипической гиперплазии эндометрия и IА стадии инфильтративного рака у женщин молодого возраста. Лучевая терапия при раке эндометрия. Лучевое лечение при раке тела матки может быть компонентом комбинированной терапии или проводиться в самостоятельном варианте. Традиционно при этой локализации используется внутриполостная и дистанционная лучевая терапия. Основные показания к применению лучевого лечения сводятся к следующим клиническим ситуациям: ► местнораспространенные опухоли: переход опухоли на шейку матки, влагалище, параметральную клетчатку; ►рак эндометрия отягощенного прогноза (низкая степень дифференцировки опухоли, большая внутриорганная протяженность); ►резектабельные опухоли с морфологически подтвержденной глубокой инвазией миометрия или с распространением на связочный аппарат или придатки матки; Внутриполостная лучевая терапия. Эволюционным путем развития методов внутриполостного облучения явилась разработка и внедрение метода последовательного введения аппликаторов и источников облучения autoloading. Источниками облучения были Со 60 и Cs 137. Но безусловным прогрессом в лучевом лечении рака тела матки было внедрение вариантов автоматизированной внутриполостной гамма-терапии, смешанной гамма-нейтронной терапии Со 60, Cs 137, Cf 252, Ir 192 высокой и средней активности с диапазоном мощностей дозы 2-12 Гр/ ч и более. Дистанционная лучевая терапия. 18   ... [стр. 18 ⇒]

...д.),  по  сравнению  с  аГн­РГ,  что  обусловлено,  как  полагают,  главным  образом,  сохранением  продукции  эстрогенов  на уровне  средней  стадии  фолликулярной  фазы  менструального  цикла  [Chabbert­Buffet  N.  et  al., 2005; D o n n e z  J .  et  al., 2012].  Действие  прогестерона,  как  и  антигестагенов,  и  СМРП,  опосредовано  втканях­мишенях  в основном  рецепторами  прогестерона,  принадлежащими  к большому  семейству  ядерных  рецепторов.  РП  активируются  лигандами,  которыми  являются  МРП,  имея  одинаковое  строение  в  разных  клетках  и  TKaHflx[Chabbert­Buffet  N.  et  al.,  2005;  Donnez  J . et  al., 2012].  Различают  2  изоформы  РП  ­  РП­А  и  РП­В.  Их  экспрессию  в  ядрах  клеток  кодирует  один  и  тот  же  ген.  Изоформа  РП­В  отличается  от  РП­А  наличием  в  ее  молекуле  N­терминального  фрагмента  из  164  аминокислот,  который  отсутствует  в  РП­А.  С  помощью  моделей  генного  нокаута  доказано,  что  изоформы  РП  могут  играть  различную  роль  в  разных  тканях  и  эффект  их  лигандов,  включая  СМРП,  зависит  от  соотношения  в  ядрах  клеток  экспрессии  РП­А  и  РП­В,  причем  активация  РП­В  более  эффективна.  В  определенных  условиях  в  ответ  на  связывание  с  агонистами  или  антагонистами  прогестерона  РП­А  действует  как  лигандозависимый  трансдоминантный  репрессор  других  стероидных  рецепторов,  включая  РП­В, рецепторы  эстрогенов,  андрогенов,  глюко­  и  минералокортикоидов.  Активация  РП­В  увеличивает,  а  РП­А,  напротив, уменьшает  восприимчивость  тканей  к  эстрадиолу.  Селективная  абляция  РП­А  приводит  к  повышению  пролиферативной  активности  клеток  эндометрия,  опосредованной  активацией  РП­В  [Chwalisz  К.  et  al., 2005; Chabbert­Buffet  N. et  al., 2005].  Улипристала  ацетат,  как  представитель  СМРП  оказывает  прямое  антипролиферативное  и  проапоптотическое  действие  на  клетки  ЛМ  (рис.  12). ... [стр. 39 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абляция эндометрия": [13] [19] [28] [40] [39] [239] [3] [39] [40] [63] [152] [5] [29] [29] [58] [81] [106] [108] [109] [109] [186] [186] [189] [189] [190] [190] [191] [191] [194] [194] [195] [195] [196] [196] [197] [197] [199] [199] [200] [200] [201] [201] [202] [202]