Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Аборт сроки




ИСКУССТВЕННЫЙ АБОРТ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ ДО 12 НЕД Аборт — самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в первые 28 нед. Следует строго различать искусственное прерывание беременности до 12 нед. и после этого срока. Целесообразность подобного разделения (так называемый ранний и поздний аборт) определяется тем, что после 12 нед. размеры матки велики, плацента сформирована, плод достаточно большой. Все это обусловливает сложность операции прерывания беременности в эти сроки, необходимость отказа от типичной (до 3 мес.) операции выскабливания матки и выбора других методов. Показания и противопоказания. В 1955 г. был издан Указ Президиума Верховного Совета СССР «Об отмене запрещения абортов», разрешавший проводить искусственный аборт (до 12 нед.) в лечебном учреждении по желанию женщины. Вместе с тем в каждом случае необходимо в интересах больной учитывать следующие медицинские противопоказания к искусственному аборту. 1. Острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов и соседних органов (воспаление придатков матки, эндоцервицит, эрозия, абсцесс большой железы преддверия, парауретральные, параректальные свищи, аппендицит, сигмоидит, парапроктит, колит в подострой форме и др.); гонорея в острой, подострой и хронической стадиях (с обострением) при периодическом обнаружении гонококков или дегенеративных формах, наличии в мазках из шейки матки и влагалища большого числа лейкоцитов. 2. Острые инфекционные заболевания (тифы, скарлатина, дифтерия, ангина и др.), воспалительные процессы (фурункулез, пародонтоз и др.). 3. Повышение температуры. 4. Подозрение на внематочную беременность. При наличии противопоказаний необходимо решить вопрос, оставить беременность или прервать ее с известным риском. Если нет жизненных показаний к немедленному производству аборта, беременность прерывают после излечения заболеваний, явившихся противопоказанием. При производстве первого аборта необходимо определить резус-принадлежность женщины. Это связано с тем, что у женщин с резус-отрицательной кровью эмбрион может унаследовать резус-фактор отца (резус-положительный). В этих случаях в процессе разрушения кюреткой тканей эмбриона фетальные эритроциты, содержащие резус-фактор, попадают в кровоток матери и вызывают образование соответствующих антител. А это в свою очередь приводит к сенсибилизации организма и отягощает исходы последующих беременностей. Поэтому с точки зрения возможной сенсибилизации организма по резус-фактору более безопасно прерывать беременность не с помощью обычной кюретки, а методом вакуум-экскохлеации. Подготовка к операции. Женщина, которой необходимо прервать беременность, поступает в стационар не менее чем за сутки до операции. Здесь проводят тщательную санитарную обработку (душ, клизма, сбривание волос с лобка и наружных половых органов), общее и гинекологическое исследование (осмотр зеркалами) с целью: 1) диагностики и срока беременности; 2) исключения противопоказаний к операции; 3) точной диагностики положения, величины и формы беременной матки. Обследование беременной производит оперирующий врач. Операция искусственного аборта до 12 нед. производится путем выскабливания беременной матки или вакуум-экскохлеации. Эти операции производят... [стр. 439 ⇒]

Патогенез. Любая из причин в конечном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед. Клиническая картина. Различают формы (стадии) самопроизвольного выкидыша: угрожающий выкидыш, начинающийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и неполный аборты, несостоявшийся аборт. Для угрожающего выкидыша характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт. При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровянистых выделений из шеечного канала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности. Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» - необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значительно увеличивается в объеме, а тело - сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом. Неполный аборт – состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери - от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее. При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные. Несостоявшийся аборт – состояние, при котором, несмотря на смерть плода, матка не развивает сократительной деятельности. Плодное яйцо может задерживаться в полости матки на протяжении нескольких месяцев. Оно подвергается некрозу, аутолизу, иногда происходит мумификация и петрификация. Клинически проявляется задержкой роста матки, исчезнавение признаков беременности, иногда ухудшением самочувствия. Диагностика. [стр. 85 ⇒]

Жалобы (см. выше). Общее состояние больной может быть обусловлено наличием самой беременности и степенью кровопотери. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное. При аборте «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию. 2. Данные гинекологигеского исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт. 3. Лабораторные и инструментальные методы. а) Кольпоцитологическое исследование. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед. он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности. б) Определение в плазме крови содержания гормонов. Например, хориогонический гонадотропин человека в сыворотке крови беременной составляет в I триместре - 45 000- 200 000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л. в) Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5 мм. Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания. 1. Лечение угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша. Лечение должно осуществляться только в стационарных условиях: 1) полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки. а) для снятия психоэмоционального напряжения используют седативные препараты. В I триместре используют настой корня валерианы, травы пустырника, во II триместре - транквилизаторы (сибазон, реланиум). б) для снижения тонуса и сократительной активности матки используют спазмолитики - папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 ч. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности. в) при снижении функции желтого тела назначают гестагены - туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровянистых выделений гестагены сочетают с эстрогенами - этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или преараты эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофункцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечебных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов. г) при гиперандрогении назначают в малых дозах кортикостероиды - преднизолон или дексаметазон. д) во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств - аскорутин, этамзилат. д) включение физических факторов с целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий: эндоназальная гальванизация; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока. е) лечение ИСН (см. выше) 2. Лечение аборта в ходу заключается в активной терапии, направленрой на остановку кровотечения. 3. Лечение неполного и полного аборта заключается в удалении содержимого матки. 4. При несостоявшемся аботре придерживаются выжидательной тактики либо активного удаления содержимого матки. [стр. 86 ⇒]

Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода. Т.к. плод считается жизнеспособным с 22 недель беременности, к абортам относятся все случаи прерывания беременности до 21 недели включительно. Искусственный аборт - насильственное прерывание беременности до 21 недели с помощью различных методов. а) ранний аборт - прерывание беременности до 11 недель включительно (до периода плацентации) б) поздний аборт - прерывание беременности начиная с 12 недель (с момента плацентации) до 21 недели. Искусственный аборт выполняется в ранние и поздние сроки разными методами по многочисленным показаниям: 1) искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) - производится в сроки беременности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации). Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие исключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонококков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, флюорография). Техника искусственного аборта: 1. При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых органов). Перед операцией опорожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщательное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положения, состояния шейки матки. Обезболивание: обычно внутривенный наркоз. 2. После обработки наружных половых органов спиртом и йодонатом влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или передняя и задняя) захватывается пулевыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шейки необходимо подтягивать кзади, при ретрофлексии, наоборот, кпереди к лобку. После выпрямления канала переднее зеркало удаляется и проводится зондирование матки, позволяющее еще раз уточнить ее положение и установить длину полости. [стр. 134 ⇒]

ГЛАВА 02.РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ РОССИИ В современных условиях приоритетные направления государственной политики в области народонаселения — улучшение состояния здоровья населения, в том числе и репродуктивного, стабилизация рождаемости и укрепление семьи. В настоящее время в России укрепилась модель сниженного воспроизводства населения, характеризующаяся падением суммарного коэффициента рождаемости с 2,0 до 1,3, уменьшением доли повторных рождений с 51 до 41%. Уровень рождаемости, сложившийся под влиянием социальноэкономических факторов, отражает изменение репродуктивного поведения населения, что выражается в сокращении числа женщин и семей, желающих иметь детей. Число браков в 2006 г. составило 1 млн 113,7 тыс., разводов — 640,9 тыс. По данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), за 2006 г. демографическая ситуация несколько улучшилась. Естественная убыль населения в 2006 г. была самая низкая за последние годы — 689,5 тыс. человек, что на 17,3% меньше, чем в 2005 г. Отмечено увеличение числа родившихся в 66 субъектах РФ и снижение числа умерших в 84 субъектах РФ. Рождаемость составила 10,4 на 1000 населения. Смертность населения уменьшилась с 16,1 в 2005 г. до 15,2 в 2006 г. на 1000 населения. В целом по стране число умерших превысило число родившихся в 1,5 раза, а в 17 субъектах РФ — в 2–2,6 раза. Население России на 1 января 2007 г. составило 142,2 млн человек. По определению ВОЗ, репродуктивное здоровье — это состояние полного физического, умственного и социального благополучия, а не просто отсутствие болезней или недугов во всех сферах, касающихся репродуктивной системы, её функций и процессов. Право на охрану здоровья человека, в том числе репродуктивного, — неотъемлемая часть прав человека. На состояние репродуктивного здоровья существенное влияние оказывает соматическое и психическое здоровье населения. В последние годы увеличилась доля заболеваний с хроническим, рецидивирующим течением, возросло число лиц с заболеваниями системы кровообращения, ЦНС, мочеполовой системы, с инфекционными болезнями. В два раза за последние 5 лет возросло число больных туберкулёзом. Отмечен рост числа психических заболеваний, алкоголизма, наркомании. Большую тревогу вызывает рост ИППП, и СПИДа. Весомые размеры приобрёл рост заболеваемости репродуктивной системы у женщин различных возрастных групп. Отмечено увеличение частоты нарушений менструального цикла у девочек 10–14 лет в 1,4 раза за период с 2001 по 2005 гг., у подростков 15–17 лет — в 1,3 раза за тот же период. Общая заболеваемость подростков 15–17 лет с 2001 по 2005 гг. возросла с 57 656,2 до 71 010,1 на 100 тыс. Этот рост обусловлен заболеваниями эндокринной системы и нарушениями обмена веществ, болезнями крови и кроветворных органов, ЦНС и мочеполовой системы. ИППП в 2004 г. составили 50,4 на 100 тыс., причём у девочек ряд нозологических форм (в частности, сифилис) преобладает над таковыми у мальчиков. Гинекологическая заболеваемость в возрасте от 18 лет и старше не снижалась и в 2005 г. по отдельным нозологическим формам имела следующие уровни: сальпингит и оофорит — 1411,3, эндометриоз — 318,0, расстройства менструации — 1664,9, женское бесплодие — 369,9 на 100 тыс. женщин соответствующего возраста. Остаётся значительной онкологическая заболеваемость репродуктивной системы у женщин. Так, в 2005 г. на учёте по поводу онкологических новообразований молочной железы состояло 548,4 женщин из 100 тыс. женского населения, тела матки — 213,4, шейки матки — 203,8, яичников — 97,8. О необходимости расширения профилактической работы среди женщин свидетельствует относительно высокая доля выявления злокачественных новообразований III–IV стадии в 2005 г.: рак молочной железы указанных стадий обнаружен у 37,4% женщин, взятых под наблюдение с впервые в жизни установленным диагнозом, шейки матки — у 38,7%, тела матки — у 19,7, яичника — у 62,5%. В настоящее время проводят ряд исследований, посвящённых оценке репродуктивного здоровья мужчин, а в качестве эталона приняли показатель состояния сперматогенной функции. Сравнительное изучение спермограмм с интервалом 20– 50 лет доказывает, что есть количественные и качественные изменения продукции половых клеток с тенденцией к её снижению. Получены статистически значимые данные ухудшения основных показателей оплодотворяющей способности спермы за счёт уменьшения концентрации сперматозоидов и их подвижных форм категории «а» + «в». Однако эти изменения не носят критического характера и находятся в пределах принятых нормативных значений ВОЗ. Для России проблема абортов остаётся национальной. В 2005 г. их число сократилось на 355 тыс. по сравнению с 2001 г. и составило 1 млн 502 тыс., т.е. 37,8 на 1000 женщин фертильного возраста или 102,4 на 100 родившихся живыми и мёртвыми. Из общего числа абортов в 2005 г. самопроизвольных было 11,2%, медицинских легальных — 80,1%, по медицинским показаниям — 2,84%, по социальным показаниям — 0,18%. Аборты на сроках беременности 22–27 нед составили 1,42%, у первобеременных — 10,8% от их общего числа. Число абортов у девочек до 14 лет — 966, в возрасте 15–19 лет — 147 940 (9,8% от общего числа во всех возрастных группах). Среди абортов на сроках беременности до 12 нед в 2005 г. основная часть приходится на медицинские (легальные) — 87,2%, причём 28,4% проведены в ранние сроки. В последние годы в гинекологическую практику внедрили медикаментозный метод прерывания беременности. На сроках беременности 12–21 нед в 2005 г. таким методом прервали 6% беременностей от общего числа прерываний до 22 нед. Частоту абортов по отдельным территориям определяет контрацептивное поведение населения. Такое поведение обуславливают достаточная информированность, психологические установки, профессионализм консультирования, доступность контрацепции. Общее число женщин, использующих учитываемые методы контрацепции (ВМК, гормональные средства), в 2005 г. составило 22,9% (из них ВМК — 13,6%, гормональные средства — 9,3%). В 2005 г. проведено 16,6 тыс. операций ДХС у женщин. Таким образом, несмотря на положительную динамику, число абортов остаётся высоким, что свидетельствует о недостаточной работе по их предупреждению. В структуре репродуктивных потерь определённое место занимает внематочная беременность. Согласно официальным статистическим данным по РФ, число внематочной беременности за последние 5 лет существенно не изменилось (в 2001 г. — 44 929, в 2005 г. — 46 790). Летальность при данном виде патологии постепенно снижалась с 0,04% в 2001 г. до 0,028% в 2005 г. Этому способствовало внедрение в практику современных методов диагностики и лечения. Основные показатели качества акушерской помощи и репродуктивного здоровья — перинатальная и материнская смертность. Перинатальная смертность в России, по данным Федеральной службы государственной статистики (Росстат), снижается (12,8 на 1000 родившихся живыми и мёртвыми в 2001 г., 10,17 — в 2005 г.). Это снижение обусловлено сокращением как мёртворождаемости (6,6% в 2001 г. и 5,68% в 2005 г.), так и ранней неонатальной смертности (6,2% в 2001 г., 4,49% в 2005 г.). [стр. 13 ⇒]

Нарушения менструального цикла могут быть симптомами функциональных нарушений работы гипофиза, дисфункции яичников, протекающей по типу ановуляции с атрезией и персистенцией фолликулов. Основными органическими причинами, проявляющимися нарушениями менструального цикла, могут быть такие гинекологические заболевания, как: ММ, особенно при подслизистом расположении узлов, аденомиоз  хорошо известная причина болезненных менструаций, кроме того, может быть причиной обильных менструаций. Полипы цервикального канала и (или) эндометрия или ГПЭ могут быть причиной кровотечений в межменструальный период, которые возникают вследствие нерегулярного отторжения эндометрия. Злокачественные опухоли шейки или тела матки могут также проявлять себя кровотечениями. Кровотечения после полового акта наиболее характерны для РШМ. Всегда следует серьёзно относиться к кровотечениям в постменопаузе, так как они могут быть проявлением рака тела матки. Гормональноактивные опухоли, такие, как гранулёзотекоклеточная опухоль яичника, часто сопровождаются маточными кровотечениями вследствие выделения значительного количества эстрогенов. Реже такие опухоли, как адренобластома, вырабатывают достаточное количество эстрогенов или андрогенов, чтобы повлиять на менструальный цикл. Описаны редкие причины кровотечений, например из артериовенозных образований матки. ВЗОМТ могут вызывать обильные или нерегулярные маточные кровотечения, главным образом изза местного воспалительного ответа эндометрия. ВЗОМТ может поражать яичники и вторично приводить к возникновению маточных кровотечений. Причиной остро возникшего кровотечения также может стать травма нижних отделов половых путей. При половом акте возможны надрывы влагалища. Сбор анамнеза в подобных случаях затруднён. Не следует забывать и о кровотечениях из ЖКТ и мочевых путей. Кровотечения могут быть проявлением эндокринных заболеваний. Нарушения менструального цикла наблюдают при гипо или гипертиреозе, сахарном диабете, заболеваниях надпочечников, гиперпролактинемии. Вероятнее всего, данные заболевания влияют на механизмы обратной связи, регулирующие секрецию гонадолиберина гипоталамусом, гонадотропинов гипофизом и половых гормонов яичниками. Распространённой причиной развития маточного кровотечения, особенно у подростков, поступивших с данной патологией, являются нарушения гемостаза: болезнь фон Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и дефицит факторов II, V, VII и Х свертывания. Заболевания печени могут влиять на метаболизм эстрогенов. Кроме того, может быть снижен синтез факторов свертывания в печени. При заболеваниях почек уменьшается экскреция эстрогенов и прогестерона. Часто приводит к развитию маточных кровотечений приём стероидных гормонов, нейролептиков, антикоагyлянтов и цитостатиков. Если маточное кровотечение возникает у женщины детородного возраста, всегда следует иметь в виду, что его причина может быть связана с беременностью. За жалобами на кровотечение могут скрываться самопроизвольный аборт, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь, послеродовое кровотечение. РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ Данные акушерского анамнеза должны включать сведения о количестве детей, их возрасте, массе тела при рождении, количестве самопроизвольных и искусственных абортов, сроках беременности, когда они произошли, осложнениях. При опросе важно получить информацию о патологии во время беременности, родов и послеродового периода. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовой деятельности и др.), так и их следствием (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.). СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ Жалобы пациенток на субъективные ощущения, связанные с изменением характера выделений из влагалища, позволяют оценить секреторную функцию. Тщательное уточнение этих данных может помочь специалисту в правильной оценке заболевания, так как нередко сами пациентки этому явлению не всегда придают должное значение. Известно, что у здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Патологическая секреция (бели) могут быть проявлением заболеваний разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные, или корпоральные (эндометриты, полипы, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервициты, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.). Наиболее часто наблюдают влагалищные бели, которые возникают вследствие заноса патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.), непоказанных спринцеваний, применения нерациональных противозачаточных средств. Заслуживают внимания данные о половой функции пациенток. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ Ознакомление с половой функцией включает сведения о наличии болевого синдрома, о возможных выделениях после полового акта. Болевой синдром при половом акте характерен для таких гинекологических заболеваний, как: эндометриоз (особенно ретроцервикальный), воспалительные заболевания (кольпит, сальпингоофорит). При вагинизме пациентки отмечают боль даже при попытках к половому акту. Контактные кровяные выделения могут быть одним из симптомов РШМ, эрозии (псевдоэрозии), полипа шейки матки, кольпита и других патологических процессов. Следует выяснить, использует ли пациентка контрацептивные средства. КОНТРАЦЕПЦИЯ Необходимо уточнять вид контрацепции, используемый женщиной, его эффективность и побочные проявления. Эти данные позволяют избежать осложнений, которые могут возникнуть в результате нерационального применения противозачаточных средств (воспалительные заболевания, расстройства менструальной функции и др.). Известно, что у многих женщин возникновению менструальных кровотечений способствует применение ВМК. Менструации могут стать более обильными и длительными. Считают, что введение ВМК увеличивает в сыворотке уровень активатора плазминогена, приводя к усилению фибринолиза. Однако ВМК нового поколения, выделяющие прогестерон, уменьшают кровопотерю и могут быть использованы в качестве лечебных средств. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Получение информации о перенесённых гинекологических заболеваниях и операциях завершает сбор анамнестических сведений. Данные, полученные о перенесённых ранее гинекологических заболеваниях, должны содержать информацию о методах лечения и используемых ЛС. Часто при гинекологических заболеваниях наблюдают нарушения функций соседних органов: заболевания мочевыводящих путей (уретрит, цистит и др.) и кишечника (гипотония, запоры и др.). Перед... [стр. 22 ⇒]

ГЛАВА 11.ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ 11.1. ИСКУССТВЕННОЕ ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ Медицинский аборт — искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 нед беременности; по социальным показаниям — до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности. ПОКАЗАНИЯ По собственному желанию женщины беременность прерывают на сроке до 12 нед при предъявлении направления из женской консультации, паспорта и полиса в учреждении, работающем в рамках программы обязательного медицинского страхования. По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от её срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают её жизни, либо если обнаружены аномалии развития плода. Показания устанавливает лечащий врач акушергинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. При этом женщина пишет заявление, которое рассматривает медицинская комиссия. По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на сроке до 22 нед. Постановлением Правительства РФ от 11 августа 2003 г. составлен перечень социальных показаний к искусственному аборту: решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; инвалидность I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности. Вопрос о прерывании беременности по перечисленным показаниям решает комиссия после заключения акушерагинеколога женской консультации о сроке беременности и при предъявлении соответствующих юридических документов. Если есть другие основания к прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом прерывании решает комиссия в индивидуальном порядке. В состав комиссии входят главный врач или его заместитель по лечебной работе, заведующий отделением, лечащий врач, а также специалисты: юрист, психиатр и др. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ●Воспалительные процессы половых органов. ●Наличие гнойных очагов независимо от места их локализации. ●Острые инфекционные заболевания. ●Поздний срок беременности. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды. ●Срок менее 6 мес после предшествующего прерывания беременности. ПОДГОТОВКА К ИСКУССТВЕННОМУ ПРЕРЫВАНИЮ БЕРЕМЕННОСТИ Перед прерыванием беременности проводят предварительное амбулаторное обследование: сбор анамнестических данных; бимануальное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах; определение степени чистоты влагалища; клинический анализ крови; общий анализ мочи; определение группы крови и резусфактора; исследование крови на ВИЧинфекцию, сифилис, гепатиты В и С; анализ свёртывающей системы крови (по показаниям); УЗИ органов малого таза; осмотр терапевтом. При необходимости назначают консультации у других специалистов. МЕДИКАМЕНТОЗНЫЙ АБОРТ Одним из безопасных методов искусственного прерывания беременности ранних сроков как альтернатива хирургическому вмешательству является медикаментозный аборт. В Российской Федерации использование этого метода разрешено в сроки до 6 нед беременности (продолжительность © аменореи 42 дня). С этой целью используют антипрогестины (мифепристон ) в сочетании с простагландинами © (мизопростол). Однократно пациентка принимает 600 мг мифепристона внутрь (3 таблетки), а через 36–48 ч назначают мизопростол 400–800 мкг внутрь. Эффективность метода, по данным ВОЗ и российских исследований, составляет 95–98%. После прерывания беременности обязателен ультразвуковой контроль. МИНИ–АБОРТ В I триместре до 5 нед беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум– аспирацию). Используют электрический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. Эффективность метода составляет 99,8%. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль. МЕДИЦИНСКИЙ АБОРТ Удаление плодного яйца в сроки 6–12 нед производят путём выскабливания стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинекологического стационара. ПОДГОТОВКА К ОПЕРАЦИИ Накануне плановой операции женщина принимает душ, ей ставят очистительную клизму, сбривают волосы с наружных половых органов. В день операции и накануне вечером запрещают принимать пищу. Если аборт предполагают проводить под наркозом, женщину осматривает анестезиолог. Перед операцией необходимо опорожнить мочевой пузырь и кишечник. Для предупреждения возможных осложнений в раннем послеоперационном периоде рекомендуется профилактический приём доксициклина: 100 мг за 1 ч до операции и 200 мг после хирургического вмешательства. МЕТОДЫ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ Наркоз внутривенный, масочный. ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ Медицинский аборт выполняют в малой операционной в положении женщины на гинекологическом кресле. Набор инструментов включает влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, комплект расширителей Гегара № 4–12, кюретки № 6, 4, 2, щипцы для удаления плодного яйца (абортцанг), пинцет (или корнцанг), стерильный материал. Последовательность действий при операции. 1. Проводят двуручное влагалищноабдоминальное исследование для определения величины матки, её положения в малом тазу и для исключения противопоказаний к операции. 2. Обрабатывают наружные половые органы, влагалище и шейку матки раствором йодоната или другим антисептиком. 3. Вводят зеркала во влагалище. [стр. 156 ⇒]

Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желёз, появление молозива, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную оболочку. В яичнике формируется жёлтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная. Постановка прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки исключительно трудна. Однако есть признаки, характерные больше для внематочной беременности, чем для маточной: ●содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока; ●увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку беременности; ●в области придатков пальпируют болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции. Достоверные диагностические признаки: УЗИ (определение плодного яйца в трубе) и лапароскопия. Динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность проводят только в стационаре с круглосуточно действующей операционной, т.к. прерывание её происходит внезапно и сопровождается кровотечением в брюшную полость. При сборе анамнеза уточняют характер менструального цикла, число и исход предшествующих беременностей, применявшиеся методы контрацепции, оценивают риск внематочной беременности. При предполагаемом сроке беременности 3–4 нед, отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и положительных результатах хорионического гонадотропина в крови показана диагностическолечебная лапароскопия. Реакцию на хорионический гонадотропин в случае отрицательного результата следует повторять неоднократно. В современных условиях основное лечение прогрессирующей трубной беременности — органосохраняющая операция эндоскопическим доступом. РАЗРЫВ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. Внезапно у больной наступает приступ острой боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, даже возможна кратковременная потеря сознания, снижение АД. Пульс становится слабым и частым. Френикуссимптом положительный, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Состояние больной зависит от величины кровопотери. В боковых отделах живота определяют притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании (его следует проводить крайне осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и коллапса) обычно определяется незначительное увеличение матки, пальпация её и движения шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков определяют опухолевидное образование тестоватой консистенции без чётких контуров. Задний свод уплощён или даже выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после приступа появляются незначительные тёмнокровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа боли из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какоето время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжёлого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обусловлена объёмом кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации пациентки к кровопотере. Информативный диагностический тест — кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, то это ещё не отвергает диагноза внематочной беременности, т.к. возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза. Гемоперитонеум — показание для экстренной операции. Разрыв трубы — относительное противопоказание для органосохраняющей операции. Геморрагический шок IIIII степени — показание к лапаротомии. Таким образом, выбор доступа оперативного вмешательства при разрыве маточной трубы зависит от состояния больной. ТРУБНЫЙ АБОРТ Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные тёмнокровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, — достаточно характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины. ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Считается, что её риск повышают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, ММ и ЭКО. Ультразвуковые признаки шеечной беременности: ●отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо; ●гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань); ●неоднородность миометрия; ●матка в виде песочных часов; ●расширение канала шейки матки; ●плодное яйцо в канале шейки матки; ●плацентарная ткань в канале шейки матки; ●закрытый внутренний зев. После подтверждения диагноза определяют группу крови и резусфактор, устанавливают венозный катетер, получают письменное согласие больной на выполнение при необходимости экстирпации матки. Все это вызвано высоким риском массивного кровотечения. Имеются сообщения об эффективности при шеечной беременности интраамниального и системного применения метотрексата. Диагноз шеечной беременности часто ставят только во время диагностического выскабливания по поводу предполагаемого аборта в ходу или неполного аборта, когда начинается обильное кровотечение. Для остановки кровотечения в зависимости от его интенсивности используют тугую тампонаду влагалища, прошивание боковых сводов влагалища, наложение кругового шва на шейку матки, введение в канал шейки матки катетера Фолея и раздувание манжетки. Весьма перспективна эмболизация маточных артерий (восходящих и нисходящих ветвей),... [стр. 548 ⇒]

При полном аборте: ●в редких случаях при малом сроке беременности плодное яйцо полностью изгоняется из матки; ●тело матки сокращается; ●шейка матки приобретает обычную конфигурацию; ●наружный зев закрывается. При общеклиническом обследовании в общем анализе крови может быть снижение гемоглобина, гематокрита, незначительный лейкоцитоз без сдвига формулы влево, СОЭ несколько ускорена. При трансвагинальном УЗИ визуализируют плодное яйцо и эмбрион, уточняют наличие сердцебиения эмбриона, локализацию плодного яйца и хориона, наличие отслойки и объём ретрохориальной гематомы. Дифференциальный диагноз проводят с: ●полипом цервикального канала; ●рождающимся миоматозным узлом. При отсутствии экстрагенитальной патологии по общепринятым правилам показана консультация терапевта и анестезиолога. ЛЕЧЕНИЕ Цель лечения: эвакуация плодного яйца или его остатков и остановка кровотечения. При оказании помощи больным с самопроизвольным абортом надо учитывать заболевания, которые ему предшествовали. Женщины нуждаются не только в удалении плодного яйца, но и в лечении того заболевания, которое послужило причиной самопроизвольного аборта. Немедикаментозные методы лечения не применяют. Медикаментозную терапию проводят в сочетании с хирургическим лечением при начавшемся аборте, аборте в ходу, неполном аборте. При полном аборте проводят только медикаментозное лечение. Медикаментозное лечение при полном аборте, либо при аборте в ходу или неполном аборте в сочетании с хирургическим включает: ●Маточные сокращающие средства (окситоцин по 5 ЕД внутримышечно 2 раза в сутки, либо по 5 ЕД внутривенно капельно на 400 мл изотонического раствора натрия хлорида 1–2 раза в сутки). ●Препараты, повышающие свёртываемость крови (этамзилат по 2 мл 3 раза в сутки). ●Антимикробные препараты широкого спектра действия (амоксициллин по 0,5 мг 3 раза в сутки перорально, либо цефазолин по 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно, метронидазол по 0,25 г 2 раза в сутки перорально). ●Антимикотики (флуконазол по 0,15 г 1 раз в неделю перорально). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При обильном кровотечении необходимо срочное удаление остатков плодного яйца из матки и выскабливание её стенок для удаления хориона и децидуальной оболочки. Операцию следует выполнять под наркозом. Ход операции: ●обязательное зондирование полости матки с целью уточнения направления введения инструмента; ●дилатация цервикального канала, как правило, не требуется; ●кюреткой отслаивают плодное яйцо от стенок матки; ●затем плодное яйцо удаляют аборцангом. Особенности операции: ●Нельзя пренебрегать зондированием полости матки в начале операции, т.к. невыполнение этого этапа может привести к перфорации матки. ●Если с самого начала операции использовать аборцанг, то при наличии перфорации матки можно повредить органы брюшной полости. ●Аборцангом в начале операции можно пользоваться, когда плодное яйцо находится в цервикальном канале. ●Во время операции кровотечение усиливается. Это объясняется отделением оболочек от стенки матки. ●После удаления плодного яйца матка сокращается, кровотечение прекращается. ●В очень редких случаях при атонических кровотечениях после аборта прибегают к удалению матки. ●Больные с полным абортом не нуждаются в выскабливании. При наличии или подозрении на экстрагенитальную патологию показана консультация соответствующего специалиста. Срок нетрудоспосбности: 10 дней. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Женщины, перенёсшие самопроизвольный аборт, нуждаются в обследовании с целью выяснения причины выкидыша. Общепринято: обследование на инфекции, АФС, исследование гормонов крови по фазам менструального цикла через 2 месяца после аборта. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Планирование беременности. Предгравидарная подготовка. При задержке менструации сделать мочевой тест на беременность и обратиться к гинекологу. Диспансерное наблюдение по беременности. ПРОГНОЗ При своевременно оказанной медицинской помощи прогноз для жизни благоприятный, для репродуктивного здоровья сомнительный. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Кулаков В.И. Гинекология: Учебник для студентов медицинских вузов / Кулаков В.И., Серов В.Н., Гаспаров А.С. — М.: Медицинское информационное агентство», 2005. — С. 616. [стр. 551 ⇒]

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА ИСКУССТВЕННОГО ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ (КРИМИНАЛЬНОГО АБОРТА). УСТАНОВЛЕНИЕ ФАКТА БЫВШИХ РОДОВ Статья 123 УК РФ — незаконное производство аборта. Искусственное прерывание беременности производят по желанию женщины при сроке до 12 нед., а по социальным показаниям — до 22 нед. При наличии медицинских показаний и согласия женщины аборт производят независимо от срока беременности. Незаконным признаётся аборт, произведенный лицом, не имеющим высшего медицинского образования соответствующего профиля. В последнее десятилетие экспертиз по поводу незаконного производства аборта стало значительно меньше, что, повидимому, обусловлено возможностью официального проведения операций по прерыванию беременности не только по месту жительства и направлению районного гинеколога, но и прибегнув к платным медицинским услугам многочисленных частных медицинских учреждений. Как правило, уголовные дела, связанные с незаконным производством прерывания беременности, возникают в тех случаях, когда внебольничный аборт сопровождается развитием осложнений, таких, как: перфорация матки, кровотечение, воздушная эмболия, сепсис и даже смертельный исход. Более частый вид экспертизы — установление признаков недавних родов. Поводом для этого может быть подозрение на детоубийство, подкидывание или похищение ребёнка. Наступление нежелательной беременности, отсутствие возможности своевременного прерывания её, желание скрыть беременность от окружающих, в том числе и родных, приводит к тому, что женщина скрывает беременность до сроков доношенной беременности, не обращается в женскую консультацию и не наблюдается во время беременности. Она рожает ребёнка во внебольничных условиях, чаще всего дома, в ванной комнате или в туалете, а новорождённого оставляет без помощи, либо умерщвляет его и избавляется от него различными способами (выбрасывает в мусорный контейнер или иное место), где труп новорождённого или ещё живого младенца обнаруживают случайные прохожие. При проведении экспертизы следует обратить внимание на признаки, указывающие на наличие в недавнем прошлом беременности. Такими признаками могут быть состояние молочных желез, пигментация околососковых кружков и сосков, отделяемое из них, состояние кожного покрова, наличие стрий, дряблость передней брюшной стенки. Особое внимание необходимо обратить на состояние наружных и внутренних половых органов, наличие травм в области половых органов, характер разрывов на девственной плеве. Наличие миртовидных сосочков может указывать на состоявшиеся в прошлом роды. Увеличенные размеры размягчённой матки, наличие и характер выделений из матки. При проведении экспертизы по поводу незаконного производства аборта можно обнаружить повреждения в области влагалища, шейки и тела матки. Осложнённый криминальный аборт послужит причиной для госпитализации. В этом случае данные обследования женщины в условиях стационара окажутся очень полезными. Данные гистологического исследования соскоба из полости матки позволят достоверно установить наличие прерванной беременности у свидетельствуемой, возможно, это позволит уточнить давность прерывания беременности и способ прерывания её. Домашние роды чаще всего также заканчиваются госпитализацией родильницы в ближайшие часы или сутки после родов. Записи акушеров-гинекологов в медицинской карте о состоянии родильницы на момент её госпитализации для экспертизы очень важны. В этих записях могут быть сведения, прямо указывающие на состоявшиеся недавно роды, например свисающая из влагалища пуповина, наличие в матке плаценты. УСТАНОВЛЕНИЕ СВЯЗИ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ С ТРАВМОЙ Эту экспертизу проводят на основании судебномедицинского освидетельствования потерпевшей и исследования медицинских документов как по травме, так и по беременности. Как правило, это трудоёмкие экспертизы. При осмотре свидетельствуемой необходимо установить наличие и характер травмы, признаки наличия или прерывания беременности. При изучении медицинских документов определяют характер и объём травмы, очень подробно изучаются подлинные медицинские документы, относящиеся к обращениям в лечебные учреждения по беременности. В обязательном порядке исследуют: амбулаторную карту из женской консультации с обращениями до беременности; индивидуальную карту беременной и родильницы, медицинскую карту стационарного больного из роддома, если травма вызвала необходимость лечения по поводу угрозы прерывания беременности или прерывания её. На основании изучения всех этих документов и освидетельствования потерпевшей эксперт составляет заключение, в котором даёт судебномедицинскую оценку травмы и определяет причинную связь прерывания беременности или угрозы прерывания её с травмой. Причём только прямая причинноследственная связь прерывания беременности с полученной травмой позволит оценить эту травму как тяжкий... [стр. 573 ⇒]

В последнюю очередь проверяют углы матки где часто задерживаются оболочки и децидуальные элементы. Обычно к концу выскабливания матка плотно сокращается и кровотечение прекращается. Это служит указанием к окончанию операции. Операция заканчивается смазыванием верхних отделов влагалища и шейки матки настойкой йода и, в случае необходимости, введением препаратов, сокращающих матку. Т е х н и к а а р т и ф и ц и а л ь н о г о а б о р т а . Такое прерывание беременности, предпринимаемое по медицинским показаниям или по желанию женщины, производится в сроки до 12 нед. Попытки произвести аборт в более поздние сроки всегда связаны с опасностью серьезных осложнений, которые в одних случаях обусловлены невозможностью удаления крупных частей плода, в других — опасностью нанесения травмы матке. В обоих случаях осложнения сопровождаются маточным кровотечением, нередко профузным, остановка которого исключительно трудна. Артифициальный аборт выполняется непременно в условиях гинекологического стационара при отсутствии противопоказаний к хирургическому вмешательству со стороны других органов и систем. Особенно опасными могут оказаться состояния афибриногенемии ввиду возможного трудноостанавливаемого маточного кровотечения. Существенным противопоказанием к производству артифициального аборта является также инфицирование половых путей или вяло протекающие хронические воспалительные заболевания придатков матки и клетчатки таза. Поэтому во всех случаях перед операцией аборта производят обследование женщины, чтобы исключить те или иные противопоказания к хирургическому вмешательству. Сама операция аборта по технике выполнения ее отдельных этапов мало отличается от операции, описанной выше. Существенным этапом в отличие от выскабливания, предпринимаемого при нарушенной беременности, является расширение маточного зева специальными расширителями (Гегара). Вплоть до этого этапа подготовка больной и обработка операционного поля идентичны уже описанным. Расширение зева производится в следующем порядке (см. рис. 55,г). Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают пулевыми щипцами и шейку матки по возможности низводят к области входа во влагалище. Зондом осторожно уточняют длину и направление шеечного канала. Известные затруднения в этом случае могут встретиться у первобеременных, хотя при определенном навыке зонд сравнительно легко проникает за внутренний зев. После уточнения всех особенностей строения канала в том же направлении проводят один из малых расширителей (№ 3 или 4), после чего номер расширителя с каждым разом увеличивают на единицу. При сроках беременности до 10 нед расширение зева может быть доведено до № 9—10. В сроки более 10 нед расширение зева следует производить по крайней мере до № 12—13. Следующим этапом является по существу сама операция выскабливания и удаления плодного яйца, которая выполняется кюретками по тем, же правилам, что и при нарушенной беременности. В сроки, близкие к 12 нед беременности, плодное яйцо целесообразно разрушить абортными щипцами на мелкие части, после чего уже произвести выскабливание. Однако манипуляция абортными щипцами требует определенного опыта и осторожности. Во время операции происходит относительно небольшое кровотечение, связанное с отслойкой плодного яйца при неопорожненной матке. Тем не менее при правильно выполненной технике аборта кровопотеря не превышает 100 мл. Указанием к окончанию операции выскабливания полости матки может служить сокращение матки, уменьшение ее полости и прекращение кровоотделения. По окончании операции влагалище очищают от сгустков крови и частей плодного яйца, а шейку матки и канал смазывают настойкой йода. Операция артифициального аборта выполняется под местным обезболиванием (0,5% раствор новокаина) или под непродолжительным внутривенным наркозом (гексенал, сомбревин), а также путем использования ингаляционного наркоза (закись азота, кислород). Выполнение аборта без обезболивания, как это нередко имеет место в практике, следует отнести к числу неоправданных действий врача. После выскабливания полости матки, предпринятого как при нарушенной беременности,... [стр. 87 ⇒]

Имеет значение также возраст матери и паритет. Любая из вышеперечисленных причин в конечном итоге приводит к повышению сократительной деятельности матки, отделению плодного яйца от стенки матки, к его внутриутробной гибели и изгнанию. В первом и в начале 2-го триместра плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря, при этом плацента ещё не полностью сформирована. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, происходит излитие околоплодных вод, рождается плод, а затем - послед. В клиническом течении самопроизвольного аборта различают следующие стадии: угрожающий аборт; начинающийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт. Угрожающий аборт характеризуется повышением тонуса матки, однако, плодное яйцо сохраняег связь с маткой. Это сопровождается появлением чувства тяжести внизу живота. При бимануальном исследовании величина матки соответствует сроку беременности, матка повышенной плотности, шейка матки сформирована , зев закрыт. УЗИ свидетельствует о повышении тонуса матки. При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность эндометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца, что проявляется появлением кровянистых выделений из полости матки. Боли носят более интенсивный характер, иногда беременная ощущает схваткообразные боли. При бимануальном исследовании отмечается укорочение шейки матки и небольшое открытие маточного зева. При УЗИ определяется небольшой участок отслойки плодного яйца. Аборт в ходу характеризуется отслойкой плодного яйца от стенки матки, при этом плодное яйцо спускается в нижний отдел матки или шеечный канал. Клинически это проявляется сильными схваткообразными болями и обильным кровотечением, в более поздние сроки беременности происходит излитие вод, затем рождение плода и в последующем развивается кровотечение При бимануальном исследовании отмечается значительно уменыне195... [стр. 195 ⇒]

Начавшийся выкидыш во II триместре беременности может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При влагалищном исследова$ нии выявляют укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева. Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» (a. decursus). Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» со$ провождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значите$ льно увеличивается в объеме, тело — сокращается. Данная разновидность абор$ та «в ходу» называется шеечным абортом (a. cervicalis). Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки со$ держатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным (a. incompletus). Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного, при$ водящего к развитию геморрагического шока. Небольшие остатки хориона при неполном аборте в I триместре беременности или ткани плаценты во II тримест$ ре служат основой для формирования так называемого плацентарного поли$ па — организовавшихся сгустков крови. В подобных случаях женщина страдает длительным периодически усиливающимся кровотечением, приводящим к ане$ мизации. При полном аборте (a. completus) плодное яйцо отторгается целиком, в мат$ ке могут остаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма абор$ та наблюдается чрезвычайно редко, а если и встречается, то обычно в конце II триместра. Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока бере$ менности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности. В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома с кровянистыми выделениями. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотече$ ние присоединяется после рождения плода. Исключение составляет прерывание беременности на фоне предлежания плаценты, когда ведущим симптомом ста$ новится кровотечение, как правило, обильное. Угрожающий выкидыш проявляется незначительными болями внизу живо$ та. Начавшийся выкидыш сопровождается усилением болевых ощущений и воз$ можным появлением скудных кровянистых выделений. Для аборта «в ходу» ха$ рактерно резкое усиление болей схваткообразного характера и обильное крово$ течение. Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающегося кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте боли затихают и кровотечение прекращается. Особенности клинического проявления самопроизвольного выкидыша мо$ гут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, генети$ ческие факторы приводят к выкидышу в ранние сроки беременности. Аборт, причиной которого является истмико$цервикальная недостаточность, происхо$ дит во II триместре, начинается с излития околоплодных вод и заканчивается быстрым рождением плода на фоне слабых малоболезненных схваток. Прерывание беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС) реа$ лизуется через развитие хронической формы ДВС$синдрома. Гибель эмбриона или плода часто связана с тромбозом децидуальных и (или) плацентарных сосу$... [стр. 184 ⇒]

Возможно формирование синдрома неразвивающейся беременности (missed abortion). В анамнезе у женщин с АФС имеются привычное невынашивание и (или) антенатальная гибель плода. Аборты на фоне андрогении в ранние сроки начинаются с кровянистых вы$ делений, затем присоединяется болевой симптом. Нередко в подобных случаях формируется синдром неразвивающейся беременности. На фоне андрогении, особенно надпочечникового генеза, может возникать истмико$цервикальная не$ достаточность. Гибель плодного яйца с последующим изгнанием его из матки может на$ блюдаться при наличии хронической и острой инфекции полового аппарата женщины. Кровотечение при этом редко бывает обильным. Диагностика самопроизвольного выкидыша обычно не вызывает затрудне$ ний. Она складывается из жалоб, предъявляемых больной, данных общего и ги$ некологического обследования, результатов кольпоцитологического, гормона$ льного и ультразвукового методов исследования. Жалобы, предъявляемые больными с разной степенью выраженности само$ произвольных выкидышей, подробно описаны ранее. Общее состояние больной может быть обусловлено как самой беременно$ стью, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроизвольного вы$ кидыша. При угрожающем и начавшемся аборте состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний токсикоз беременных и вы$ кидыш не провоцируется тяжелой соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном аборте состояние больной зависит от продолжитель$ ности и степени кровопотери. Длительные небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние жен$ щины. Острая кровопотеря может вызвать шоковое состояние. Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше сви$ детельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки менструации. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со сторо$ ны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть не$ сколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, и нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки меньше срока беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт. В качестве дополнительных методов диагностики самопроизвольного пре$ рывания беременности может быть использована кольпоцитология, гормональ$ ные исследования и УЗИ. Кольпоцитологические исследования помогают выявлять угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Кариопикнотиче$ ский индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10 %, в 13—16 нед. он равняется 3—9 %, в более поздние сроки КПИ держится в преде$ лах 5 %. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности и требует гормональной коррекции. Однако следует помнить, что в случае на$ ступления беременности на фоне андрогении снижение КПИ является неблаго$ приятным признаком, диктующим необходимость применения эстрогенов. Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови хориогонина, эстрадиола и прогестерона. Прерывание беременности в I триместре становится... [стр. 185 ⇒]

Кроме того, до указанного срока размеры эмбриона (плода) невелики, нет истончения стенок матки. Это сниж ает риск серьезной травм атизации матки костны ми отломками при одномоментном преры вании беременности. По способу осуществления различаю т самопроизвольны й (без каких-либо действий с целью преры вания берем енности) и искусственны й (производится преднамеренно) аборт. И скусственны й аборт может быть м едицинским (проведенны й легально в м едицинском учреждении подготовленным персоналом с соблю дением всех принятых протоколов в рабочее время) или криминальны м (произведенны й незаконно, особенно с целью н аж ивы). Среди искусственны х абортов выделяется категория абортов по медиц ин ским (обусловлены состоянием здоровья ж енщ ины ) и социальны м показаниям . Медицинский («безопасный») аборт — искусственное преры вание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с использованием современных технологий и соблюдением всех требований метода. М едицинский аборт проводят в медицинском учреж дении строго в рабочее время при инф орм ированном согласии ж енщ ины с обязательны м оф орм лением соответствующ ей медицинской документации. Если при вы полнении искусственного аборта нарушено хотя бы одно из требований, предъявляемых к медицинскому аборту, то такое преры вание беременности считается «небезопасным», или криминальным. Условия для выполнения аборта (conditions for artifitial abortion) И скусственное преры вание беременности проводится по ж еланию женщ ины при сроке беременности до 12 нед; по социальны м показаниям — при сроке до 22 нед, а при н али чи и медицинских показаний и согласия ж енщ ины — независимо от срока беременности (приказ М 3 РФ № 484 от 14.10.2003). П орядок проведения операции искусственного преры вания беременности регламентирован приложением № 2 приказа М3 РФ № 484. от 14.10.2003. В соответствии с этим приказом выполнение искусственного прерывания беременности противопоказано при наличии острых и подострых инфекций. Вместе с тем это реш ение не всегда однозначно и долж но быть соотнесено со сроком беременности. Если искусственный аборт выполняется по медицинским или социальным показаниям, обязательно наличие заключения комиссии с указанием диагноза или социального показания. Согласие на медицинское вмешательство у лиц, не достигших 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (статья 32 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). При медицинских показаниях к преры ванию беременности вопрос реш ается индивидуально, в некоторых кли ни ческих си туац и ях/случаях — после лечения (приказ М3 РФ № 484 от 14.10.2003). П еречень м еди ц ин ских п оказан и й для искусственного преры вани я берем енности определяется М инздравом России, перечень социальны х... [стр. 640 ⇒]

Ближайшие осложнения (short-term complications) К ним относят: кровотечение, неполны й аборт, перф орацию матки, травмы ш ейки матки. Одним из самы х грозных ослож нений аборта является кровотечение. Кровотечение в момент выполнения искусственного аборта встречается редко (1 случай на 1000 абортов), особенно редко при абортах на ранних сроках беременности (0,88:1000 в сроки до 13 нед, 4:1000 — при сроке более 20 нед). В качестве превентивного метода для сниж ения кровопотери во время процедуры искусственного аборта можно использовать средства, стимулирую щ ие сокращ ение матки (утеротоники), и сосудосуживающие средства, вводимые во время операции. Незамедлительное установление источника кровотечения может снизить угрозу для здоровья и ж изни женщ ины . Наиболее частые причины кровотечения: • остатки плодного яйца; • гипотония матки; • фибромиома; • разрыв матки; • перф орация матки; • приросш ая плацента; • плодное яйцо, расположенное в области угла матки; • коагулопатия. Д ля определения степени опорож нения матки и установления причин кровотечения можно использовать УЗИ. Обнаружение остатков плодного яй ц а служ ит показанием к повторному внутриматочному вмешательству. Если источником кровотечения является ш еечная беременность, для гемостаза можно латерально налож ить на ш ейку матки окончаты е щ и п цы или шов. При подозрении на атонию необходимо ввести утеротоники (эргометрин в ш ейку матки или внутримы ш ечно, окситоцин в ш ейку матки или внутривенно) и простагландины (в ш ейку матки или внутримы ш ечно). При сохраняю щ емся обильном кровотечении проводят следующие мероприятия: • мониторинг и регистрацию АД, пульса, оценку клинического состояния; • введение средств, сокращ аю щ их мускулатуру матки; • установление внутривенного катетера; • подготовку условий для потенциально необходимых реаним ационны х пособий. Гематометра — скопление сгустков и ж идкой крови в полости матки и з-за спазма внутреннего зева или резкого перегиба тела матки кпереди или кзади (hyperflexio). Лечение — аспирация крови из полости матки. Перфорация матки в момент аборта происходит редко; частота составляет примерно 1—4 случая на 1000 абортов. Риск перф орации матки ниже при аборте в ранние сроки и при процедуре, проводимой опы тны м специалистом. Особую осторож ность следует проявлять в отнош ении жен... [стр. 658 ⇒]

Аборт в ходу, неполный аборт и несостоявшийся выкидыш (неразвивающаяся беременность) Цель лечения Эвакуация продуктов зачатия из полости матки. Показания к госпитализации Аборт в ходу, неполный аборт и несостоявшийся выкидыш в сроках от 64 до 84 дней аменореи, неполный аборт, осложненный выраженным кровотечением или инфицированием в любом сроке. Амбулаторно (дневной стационар) возможно ведение аборта в ходу, неосложненного неполного аборта и несостоявшегося выкидыша в сроках до 63 дней аменореи. Медикаментозное лечение Для ускорения эвакуации продуктов зачатия из полости матки и завершения СПА применяется мизопростол, для завершения несостоявшегося выкидыша — комбинация препаратов мифепристона и мизопростола либо только мизопростола. Мифепристон — антагонист прогестерона, связывается с его рецепторами в органах-мишенях, повышает сократительную способность миометрия, стимулируя высвобождение интерлейкина-8 в хориодецидуальных клетках, повышает чувствительность миометрия к простагландинам. Показанием к применению мифепристона является медикаментозное прерывание маточной беременности (в комбинации с мизопростолом). При выполнении медикаментозного аборта у лактирующих женщин после приема мифепристона кормление ребенка грудью может быть продолжено без перерывов. Применяют в дозе 200 мг внутрь (в соответствии с регистром лекарственных средств и инструкцией к препарату) однократно с последующим приемом мизопростола через 36–48 ч. Мизопростол — синтетическое производное простагландина Е1, индуцирует сокращение гладких мышечных волокон миометрия и расширение канала шейки матки, облегчает удаление содержимого полости матки. После приема мифепристона простагландин может индуцировать или усиливать частоту и силу самопроизвольных сокращений матки. Показание к применению мизопростола — прерывание маточной беременности (в комбинации с мифепристоном). Курение более 10 сигарет в сутки снижает его уровень в сыворотке крови. В зависимости от срока беременности и стадии СПА применяют в дозе от 400 мкг однократно до 2400 мкг (дробно по 400 мкг через 3 часа) внутрь, под язык или вагинально. [стр. 659 ⇒]

Реабилитационные мероприятия заключаются в назначении физиотерапевтических процедур, уменьшающих возможность образования спаек в малом тазу, препаратов железа, витаминов. Немаловажное значение после операции по поводу внематочной беременности придается контрацепции, предпочтительно комбинированными оральными контрацептивами. Длительность предохранения от беременности не менее 6 мес. Для оценки состояния внутренних гениталий после операции по поводу внематочной беременности, прогноза репродуктивной функции и лизиса вновь образующихся спаек целесообразно производить повторную (second-look) лапароскопию через 6-10 нед после оперативного вмешательства. Повторные лапароскопии важны для пациенток со спаечным процессом в брюшной полости, после органосохраняющих операций, особенно у больных с единственной маточной трубой, так как позволяют выполнить лечебные манипуляции (разъединение спаек) и оценить проходимость маточных труб посредством хромосальпингоскопии, а также решить вопрос о возможности ЭКО. 30. Аборты. Классификация. Методы прерывания беременности по медицинским показаниям.+ 31. Спонтанные аборты. Этиология. Классификация. Диагностика. Лечение. Абортом (от лат. abortus — выкидыш) называется прерывание беременности до срока, при котором плод становится жизнеспособным. По определению ВОЗ (1992) выкидышем считается беременность, прервавшаяся до 22 нед. при массе плода до 500 г. В России выкидышем ранее считалось прерывание беременности до 28 нед. с массой плода до 1000 г и длиной тела до 35 см. В настоящее время осуществляется переход на критерии ВОЗ. По срокам прерывания беременности различают аборты ранние — до 16 нед.и поздние — свыше 16 нед. По характеру возникновения выделяют самопроизвольные, или спонтанные (a. spontaneus), и искусственные (a. artificialis) аборты. Искусственные аборты, в свою очередь, делятся на медицинские, произведенные в лечебном учреждении по медицинским, социальным показаниям или по желанию женщины, и на криминальные (a. criminalis), т. е. незаконные, сделанные вне лечебных учреждений. Выкидыш называется привычным (a. habitualis), если самопроизвольное прерывание беременности происходит два или более раз подряд. Медицинский аборт — искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 нед беременности; по социальным показаниям — до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности. Показания к медицинскому аборту: по собственному желанию женщины беременность прерывают на сроке до 12 нед при предъявлении направления из женской консультации, паспорта и полиса в учреждении, работающем в рамках программы обязательного медицинского страхования. По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от её срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают её жизни, либо если обнаружены аномалии развития плода. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. При этом женщина пишет заявление, которое рассматривает медицинская комиссия. По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на сроке до 22 нед. Постановлением Правительства РФ от 11 августа 2003 г. составлен перечень социальных показаний к искусственному аборту: решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; 50... [стр. 50 ⇒]

Вопрос о прерывании беременности по перечисленным показаниям решает комиссия после заключения акушерагинеколога женской консультации о сроке беременности и при предъявлении соответствующих юридических документов. Если есть другие основания к прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом прерывании решает комиссия в индивидуальном порядке. В состав комиссии входят главный врач или его заместитель по лечебной работе, заведующий отделением, лечащий врач, а также специалисты: юрист, психиатр и др. Противопоказания медицинского аборта • Воспалительные процессы половых органов. • Наличие гнойных очагов независимо от места их локализации. • Острые инфекционные заболевания. • Поздний срок беременности. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды. • Срок менее 6 мес после предшествующего прерывания беременности. Медикаментозный аборт: одним из безопасных методов искусственного прерывания беременности ранних сроков как альтернатива хирургическому вмешательству является медикаментозный аборт. В Российской Федерации использование этого метода разрешено в сроки до 6 нед беременности (продолжительность аменореи 42 дня). С этой целью используют антипрогестины (мифепристон©) в сочетании с простагландинами (мизопростол). Однократно пациентка принимает 600 мг мифепристона© внутрь (3 таблетки), а через 36–48 ч назначают мизопростол 400–800 мкг внутрь. Эффективность метода, по данным ВОЗ и российских исследований, составляет 95–98%. После прерывания беременности обязателен ультразвуковой контроль. Мини–аборт: в I триместре до 5 нед беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум– аспирацию). Используют электрический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. Эффективность метода составляет 99,8%. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль. Медицинский аборт: удаление плодного яйца в сроки 6–12 нед производят путём выскабливания стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинекологического стационара. Прерывание беременности во II триместре: Существуют различные методы прерывания беременности во II триместре (по медицинским и социальным показаниям): • Применение простагландинов (интраамниональное, эктраамниональное, парентеральное, влагалищное). • Амниоинфузия гиперосмолярных растворов (20% раствор хлорида натрия). • Гистеротомия. • Комбинированные методы. Спонтанный аборт. Этиология разнообразна, часто сказывается несколько факторов. Несмотря на всю условность, эти факторы можно сгруппировать следующим образом: 1) патология матки; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические нарушения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционный фактор; 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психический фактор. К патологии матки, способствующей выкидышу, относят аномалии развития матки (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмикоцервикальную недостаточность, гипоплазию матки, миому и аденомиоз. Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще всего к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или количественными аберрациями хромосом. 51... [стр. 51 ⇒]

Определенную роль играют иммунные факторы. Замечено, что при этой патологии снижен клеточный и гуморальный иммунитет, особенно у женщин с привычными выкидышами. Многими авторами подчеркивается роль антигенов гистосовместимости в этиологии невынашивания беременности. Совпадение антигенов HLA у матери и отца приводит к увеличению количества выкидышей. Чаще происходят выкидыши и у беременных, не имеющих лимфоцитотоксических антител к лимфоцитам мужа. Причиной выкидышей могут быть аутоиммунные процессы. Эндокринная патология с глубокими изменениями функций органов чаще приводит к бесплодию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных расстройств. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило, выражающейся лютеиновой недостаточностью, а также андрогенией надпочечникового и яичникового генеза. Частой причиной выкидышей является инфекция материнского организма. К этой группе этиологических факторов относят как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин. Классификация по типу протекания: угрожающий аборт, аборт в ходу и несостоявшийся аборт. При угрожающем аборте плод остается живым, шейка матки закрыта. Хотя могут наблюдаться влагалищные кровотечения, которые обычно протекают безболезненно, такая беременность обычно сохраняется, ребенок развивается весь положенный срок, роды наступают примерно на 40-й неделе. Тем не менее, в некоторых случаях угрожающий аборт может перейти в аборт в ходу. Аборт в ходу обычно характеризуется гибелью плода и открытием шейки матки. Этот тип выкидыша в большинстве случаев сопровождается болью, вызываемой сокращениями матки, с помощью которых происходит изгнание плода. Выраженность боли может варьироваться от слабой, подобной той, которую женщина испытывает во время менструаций, до сильной, при этом могут наблюдаться вагинальные кровотечения со сгустками. Такой аборт может быть полным (изгоняется все содержимое матки) или неполным (в матке остаются части плодного яйца). При несостоявшемся аборте плод погибает, но при этом может отсутствовать как кровотечение, так и боль. Матка не сокращается, шейка матки остается закрытой, и погибший плод остается внутри матки. При необходимости с помощью расширителя влагалища врач произведет осмотр шейки матки. Если шейка остается закрытой, остается шанс на сохранение беременности. Для того чтобы убедиться, что плод не погиб, пациенток обычно направляют на ультразвуковое исследование. В случае открытия шейки матки и гибели плода проводится ультразвуковое сканирование, позволяющее определить, все ли содержимое матки было изгнано. Если у женщины диагностируется угрожающий аборт, будет рекомендовано соблюдение постельного режима в течение нескольких дней, пока кровотечение не прекратится. Помимо этого, врач назначит лечение по поводу всех установленных причин состояния, например инфекционного заболевания. Диагностика. Складывается из жалоб, данных общего и гинекологического обследования, результатов кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования. Общее состояние больной может быть обусловлено как самой беременностью, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроизвольного выкидыша. При угрожающем и начавшемся аборте состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний токсикоз беременных и выкидыш не провоцируется тяжелой соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном аборте состояние больной зависит от продолжительности и степени кровопотери. Длительные небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может вызвать шоковое состояние. Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки менструации. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. 52... [стр. 52 ⇒]

Барьерные средства ные оральные комние 45—55 ге- гощающие Хирургическая стеНаруше- ВМК. Физиологический ме- бинированные Другие горнеративной факторы рилизация средства. Другие лет (предмено- ния менстру- тод. Барьерные средства. мональные методы функции) паузальный пе- ального цикла Хирургическая стерилиза- методы ВМК ПостмеРедко По усмотрению Гормональриод) (метроменор- ция. Гормональные методы нопаузальный возможно на- женщины рагия) и средства с содержанием ные средства с сопериод ступление бе- только прогестагенов держанием только ременности прогестагенов 3.8. Контрацепция в возрастном аспекте В числе требований, предъявляемых к контрацептивным средствам и методам, отмечаются и такие, которые имеют особое значение при выборе их с учетом возраста. К ним необходимо отнести следующие: возможные тератогенные влияния контрацептивных средств (должны быть исключены), влияние контрацептивных средств и методов на состояние репродуктивной системы, особенно в период ее становления и развития (должны быть исключены в соответствующие периоды жизни); влияние контрацептивных средств на состояние здоровья — на функциональное состояние отдельных органов и систем (строгий выбор с учетом отдельных заболеваний и определение противопоказаний к отдельным контрацептивам); наличие параконтрацептивных влияний как положительных (возможность использования при определенных состояниях и с лечебной целью), так и негативных (исключение при высоком риске). Исходя из этих факторов можно предположить следующую ориентировочную схему выбора контрацепции по периодам жизни (табл 4). Глава 4. Аборт 4.1. Общие вопросы Прерывание беременности до срока жизнеспособности плода называется абортом. Плод считается жизнеспособным начиная с 22 недель беременности. Поэтому к абортам относятся все случаи прерывания беременности до 21 недели включительно. Классификация. Самопроизольный аборт (abortus spontaneus) — спонтанное прерывание беременности до 21 недели по причинам, исходящим из организма матери (в том числе связанным с неправильным развитием плода — ВПР и др.). Искусственный аборт (abortus artificialis) — насильственное прерывание беременности до 21 недели с помощью различных методов. Ранний аборт — прерывание беременности до 11 недель включительно (до периода плацентации). Поздний аборт — прерывание беременности начиная с 12 недель (с момента плацентации) до 21 недели. Соответственно называется искусственное прерывание беременности в ранние (до 11 недель) и поздние (12—21 недель) сроки. Несостоявшийся аборт (abortus missed) — гибель плода в сроки до 21 недели беременности. Инфицированный аборт (abortus septicus), сопровождающийся инфекцией гениталий, может быть при спонтанном и искусственном прерывании беременности. Частота и эпидемиология абортов в мире весьма разнообразны. В нашей стране угроза самопроизвольного прерывания беременности наблюдается у 75... [стр. 76 ⇒]

Происходит самопроизвольный аборт у 5—7% беременных женщин. Частота искусственных абортов определяется по отношению к числу родов. В настоящее время, несмотря на интенсивные мероприятия по популяризации контрацепции, искусственные аборты происходят чаще, чем роды. В различных регионах соотношение родов и абортов колеблется от 1:1 до 1:2. К сожалению, частота искусственных абортов в Беларуси, как и во всех странах СНГ, выше, чем во многих странах мира. Хотя нельзя отдельно рассматривать медицинские и социальные проблемы, можно все же акцентировать, что самопроизвольные аборты представляют в первую очередь проблему медицинского характера, а искусственные — социального. В последнее десятилетие в десятки раз возросла частота искусственного прерывания беременности в поздние сроки, причем в большинстве случаев оно выполняется по социальным показаниям у подростков (от 14 до 20 лет). А это существенно осложняет состояние проблемы сохранения репродуктивного здоровья женщины. Клиническая картина самопроизвольных абортов характеризуется стадийностью их течения: угрожающий, начавшийся, в ходу, неполный и полный аборты. Угрожающий аборт (abortus imminens) проявляется болями в пояснице и внизу живота. Их интенсивность неодинаковая и зависит от этиологических факторов. Женщинам с угрожающим абортом проводится лечение в условиях стационара. Беременность в большинстве случаев сохраняется. Начавшийся аборт (abortus incipiens) сопровождается, наряду с болями, кровянистыми выделениями из матки, ее схваткообразными сокращениями. При продолжении этих симптомов в течение недели и более сохранение беременности маловероятно. Аборт в ходу (abortus progrediens, protrahens) характеризуется отторжением от стенок матки плодного яйца и его гибелью. Имеют место сокращения матки, кровотечение, сглаживание и раскрытие шейки матки. Сохранение беременности невозможно, показано удаление плодного яйца. Неполный аборт (abortus incompletus) характеризуется отхождением частей плодного яйца, маточным кровотечением различной интенсивности. Требуются немедленное удаление из матки остатков плодного яйца, проведение кюретажа матки, применение сокращающих ее средств и мероприятий по восполнению кровопотери с учетом ее объема и интенсивности. Полный аборт (abortus completus) — состояние после полного отхождения из матки плодного яйца. При этом определяется хорошо сократившаяся матка, из которой отмечаются небольшие кровянистые выделения. Поскольку не всегда возможно точно определить, что выделились все части плодного яйца, при самопроизвольных абортах всегда показано инструментальное обследование полости матки. В последующем проводятся мероприятия по профилактике инфекции и восстановлению ОЦК с учетом объема кровопотери. Инфицированный аборт может быть в любой его стадии и в различные сроки беременности. Кроме изложенных симптомов, характерных для каждой стадии аборта, инфицированный аборт проявляется местными и общими изменениями, характерными для воспалительных процессов гениталий. Инфекция 76... [стр. 77 ⇒]

В последующем проводится коррекция возможных нарушений менструальной функции и реабилитация репродуктивной функции. 4.2. Искусственный аборт Искусственный аборт в ранние и поздние сроки выполняется разными методами и по многочисленным показаниям. Прерывание беременности в ранние сроки стало доступным для женщин в нашей стране с 1955 г. Порядок направления женщин для искусственного аборта в ранние сроки определен соответствующими регламентирующими документами (постановление Министерства здравоохранения Республики Беларусь № 60 от 1 августа 2002 г.). Число методов искусственного прерывания беременности в ранние сроки к настоящему времени существенно увеличилось. Искусственный аборт с помощью кюретки производится в сроки беременности до 12 недель (предпочтительно в 7—9 недель). Противопоказаниями к этому методу являются острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации. Осложнения при нем по срокам возникновения разделяются на ранние и поздние. К ранним относятся кровотечения, эндометриты, травмы шейки и тела матки (прободение стенок матки, разрывы шейки). В поздние сроки после абортов наблюдаются аднекситы, бесплодие, нарушения менструальной и секреторной функции, невынашивание беременности. Рис. 10. Расширители Гerapa для раскрытия церви- Аборт с помощью кюкального канала (а) и кюретка для выскабливания ретки и абортцанга выслизистой матки (б). полняется после предварительного расширения цервикального канала расширителями Гегара (рис. 10). Операция производится с применением общих или местных методов обезболивания: новокаин 0,5% рас77... [стр. 78 ⇒]

Аборты. Классификация. Методы прерывания беременности по медицинским показаниям.+ 31. Спонтанные аборты. Этиология. Классификация. Диагностика. Лечение. Абортом (от лат. abortus — выкидыш) называется прерывание беременности до срока, при котором плод становится жизнеспособным. По определению ВОЗ (1992) выкидышем считается беременность, прервавшаяся до 22 нед. при массе плода до 500 г. В России выкидышем ранее считалось прерывание беременности до 28 нед. с массой плода до 1000 г и длиной тела до 35 см. В настоящее время осуществляется переход на критерии ВОЗ. По срокам прерывания беременности различают аборты ранние — до 16 нед.и поздние — свыше 16 нед. По характеру возникновения выделяют самопроизвольные, или спонтанные (a. spontaneus), и искусственные (a. artificialis) аборты. Искусственные аборты, в свою очередь, делятся на медицинские, произведенные в лечебном учреждении по медицинским, социальным показаниям или по желанию женщины, и на криминальные (a. criminalis), т. е. незаконные, сделанные вне лечебных учреждений. Выкидыш называется привычным (a. habitualis), если самопроизвольное прерывание беременности происходит два или более раз подряд. Медицинский аборт — искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт проводят в медицинском учреждении с информированного согласия женщины и обязательным оформлением соответствующей медицинской документации. Искусственное прерывание беременности осуществляют по желанию женщины до 12 нед беременности; по социальным показаниям — до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины — независимо от срока беременности. Показания к медицинскому аборту: по собственному желанию женщины беременность прерывают на сроке до 12 нед при предъявлении направления из женской консультации, паспорта и полиса в учреждении, работающем в рамках программы обязательного медицинского страхования. По медицинским показаниям прерывание беременности проводят вне зависимости от еѐ срока в том случае, если беременность и роды способны ухудшить состояние здоровья женщины и угрожают еѐ жизни, либо если обнаружены аномалии развития плода. Показания устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. При этом женщина пишет заявление, которое рассматривает медицинская комиссия. По социальным показаниям прерывание беременности осуществляют на сроке до 22 нед. Постановлением Правительства РФ от 11 августа 2003 г. составлен перечень социальных показаний к искусственному аборту: решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; инвалидность I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности. Вопрос о прерывании беременности по перечисленным показаниям решает комиссия после заключения акушерагинеколога женской консультации о сроке беременности и при предъявлении соответствующих юридических документов. Если есть другие основания к прерыванию беременности немедицинского характера, вопрос об этом прерывании решает комиссия в индивидуальном порядке. В состав комиссии входят главный врач или его заместитель по лечебной работе, заведующий отделением, лечащий врач, а также специалисты: юрист, психиатр и др. Противопоказания медицинского аборта  Воспалительные процессы половых органов.  Наличие гнойных очагов независимо от места их локализации.  Острые инфекционные заболевания.  Поздний срок беременности. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды.  Срок менее 6 мес после предшествующего прерывания беременности. Медикаментозный аборт: одним из безопасных методов искусственного прерывания беременности ранних сроков как альтернатива хирургическому вмешательству является медикаментозный аборт. В Российской Федерации использование этого метода разрешено в сроки до 6 нед беременности (продолжительность аменореи 42 дня). С этой целью используют антипрогестины (мифепристон©) в сочетании с простагландинами (мизопростол). Однократно пациентка принимает 600 мг мифепристона© внутрь (3 таблетки), а через 36–48 ч назначают мизопростол 400–800 мкг внутрь. Эффективность метода, по данным ВОЗ и российских исследований, составляет 95–98%. После прерывания беременности обязателен ультразвуковой контроль. Мини–аборт: в I триместре до 5 нед беременности для удаления плодного яйца из полости матки выполняют мини–аборт (вакуум– аспирацию). Используют электрический насос и канюли диаметром от 5 до 12 мм из гибкого ригидного пластика или металла. Эффективность метода составляет 99,8%. После прерывания беременности проводят ультразвуковой контроль. Медицинский аборт: удаление плодного яйца в сроки 6–12 нед производят путѐм выскабливания стенок полости матки (дилатация шейки матки и кюретаж) в условиях гинекологического стационара. Прерывание беременности во II триместре: Существуют различные методы прерывания беременности во II триместре (по медицинским и социальным показаниям):  Применение простагландинов (интраамниональное, эктраамниональное, парентеральное, влагалищное).  Амниоинфузия гиперосмолярных растворов (20% раствор хлорида натрия).  Гистеротомия.  Комбинированные методы. [стр. 34 ⇒]

Спонтанный аборт. Этиология разнообразна, часто сказывается несколько факторов. Несмотря на всю условность, эти факторы можно сгруппировать следующим образом: 1) патология матки; 2) аномалии хромосомного аппарата; 3) иммунологические нарушения; 4) эндокринная патология; 5) инфекционный фактор; 6) соматические заболевания и интоксикации; 7) психический фактор. К патологии матки, способствующей выкидышу, относят аномалии развития матки (перегородка, седловидная, двурогая матка), синехии полости матки (синдром Ашермана), истмико-цервикальную недостаточность, гипоплазию матки, миому и аденомиоз. Аномалии хромосомного аппарата, приводящие чаще всего к выкидышам на ранних сроках развития беременности, связаны со структурными нарушениями или количественными аберрациями хромосом. Определенную роль играют иммунные факторы. Замечено, что при этой патологии снижен клеточный и гуморальный иммунитет, особенно у женщин с привычными выкидышами. Многими авторами подчеркивается роль антигенов гистосовместимости в этиологии невынашивания беременности. Совпадение антигенов HLA у матери и отца приводит к увеличению количества выкидышей. Чаще происходят выкидыши и у беременных, не имеющих лимфоцитотоксических антител к лимфоцитам мужа. Причиной выкидышей могут быть аутоиммунные процессы. Эндокринная патология с глубокими изменениями функций органов чаще приводит к бесплодию. Самопроизвольные выкидыши обычно происходят у женщин со стертыми формами гормональных расстройств. В первую очередь это относится к гипофункции яичников, как правило, выражающейся лютеиновой недостаточностью, а также андрогенией надпочечникового и яичникового генеза. Частой причиной выкидышей является инфекция материнского организма. К этой группе этиологических факторов относят как общие острые и хронические инфекционные заболевания, так и местные поражения полового аппарата, вызванные бактериальной флорой, микоплазмами, хламидиями, токсоплазмами, листериями, вирусами, грибами. Нельзя исключить роль психогенного фактора, нередко являющегося пусковым механизмом на фоне действия иных предрасполагающих причин. Классификация по типу протекания: угрожающий аборт, аборт в ходу и несостоявшийся аборт. При угрожающем аборте плод остается живым, шейка матки закрыта. Хотя могут наблюдаться влагалищные кровотечения, которые обычно протекают безболезненно, такая беременность обычно сохраняется, ребенок развивается весь положенный срок, роды наступают примерно на 40-й неделе. Тем не менее, в некоторых случаях угрожающий аборт может перейти в аборт в ходу. Аборт в ходу обычно характеризуется гибелью плода и открытием шейки матки. Этот тип выкидыша в большинстве случаев сопровождается болью, вызываемой сокращениями матки, с помощью которых происходит изгнание плода. Выраженность боли может варьироваться от слабой, подобной той, которую женщина испытывает во время менструаций, до сильной, при этом могут наблюдаться вагинальные кровотечения со сгустками. Такой аборт может быть полным (изгоняется все содержимое матки) или неполным (в матке остаются части плодного яйца). При несостоявшемся аборте плод погибает, но при этом может отсутствовать как кровотечение, так и боль. Матка не сокращается, шейка матки остается закрытой, и погибший плод остается внутри матки. При необходимости с помощью расширителя влагалища врач произведет осмотр шейки матки. Если шейка остается закрытой, остается шанс на сохранение беременности. Для того чтобы убедиться, что плод не погиб, пациенток обычно направляют на ультразвуковое исследование. В случае открытия шейки матки и гибели плода проводится ультразвуковое сканирование, позволяющее определить, все ли содержимое матки было изгнано. Если у женщины диагностируется угрожающий аборт, будет рекомендовано соблюдение постельного режима в течение нескольких дней, пока кровотечение не прекратится. Помимо этого, врач назначит лечение по поводу всех установленных причин состояния, например инфекционного заболевания. Диагностика. Складывается из жалоб, данных общего и гинекологического обследования, результатов кольпоцитологического, гормонального и ультразвукового методов исследования. Общее состояние больной может быть обусловлено как самой беременностью, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроизвольного выкидыша. При угрожающем и начавшемся аборте состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний токсикоз беременных и выкидыш не провоцируется тяжелой соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном аборте состояние больной зависит от продолжительности и степени кровопотери. Длительные небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может вызвать шоковое состояние. Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки менструации. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, и нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки меньше срока беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт. В качестве дополнительных методов диагностики самопроизвольного прерывания беременности может быть использована кольпоцитология, гормональные исследования и УЗИ. Кольпоцитологические исследования: Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10 %, в 13—16 нед. он равняется 3—9 %, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5 %. Повышение - угроза прерывания беременности и требует гормональной коррекции. Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови хориогонина, эстрадиола и прогестерона. Ценность лабораторных методов диагностики возрастает, если одновременно производится ультразвуковое сканирование. Эхографическими признаками угрожающего выкидыша на ранних сроках... [стр. 35 ⇒]

Аборт и его осложнения. Аборт-самопроизвольное или искусственное прерывание беременности в 1-е 22нед. - до 12 нед ранний. -после 12 нед поздний Мини-аборт до 5 нед (вакумаспиратором),расширение матки не проводят. Медикаментозный аборт до 6 нед(42дн)мифипристоном. два вида осложнений: ранние, которые развиваются во время или сразу после операции, и поздние, которые могут проявиться через некоторое время, даже спустя 2-3 года. Ранние осложнения: кровотечения, перфорация (разрыв) стенки матки хирургическим инструментом. могут быть повреждены крупные сосуды, кишечник, мочевой пузырь, вплоть до развития перитонита. неполное извлечение плодного яйца. Поздние осложнения: слабости мышечного аппарата шейки матки и ее несмыканию. Следствием выкидыши на сроке 18-24 недели при последующих беременностях. Воспалительные заболевания половых органов, такие как эндометрит, воспаление придатков и другие. Рубцы стенки матки, нарушение менструальн ф-и. риск развития опухолевых процессов в молочных железах, шейке матки. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОГО АБОРТА: Воспалительные процессы половых органов. Наличие гнойных очагов независимо от места их локализации. Острые инфекционные заболевания. Поздний срок беременности. В поздние сроки аборт противопоказан, если прерывание беременности в этот период более опасно для здоровья и жизни, чем продолжение беременности и роды. Срок менее 6 мес после предшествующего прерывания беременности. Показания медицинские устанавливает лечащий врач акушер-гинеколог совместно со специалистами соответствующего профиля (терапевтом, хирургом, онкологом, психиатром и др.) и руководителем лечебного учреждения после обследования пациентки в условиях стационара. социальные решение суда о лишении или об ограничении родительских прав; беременность в результате изнасилования; пребывание женщины в местах лишения свободы; инвалидность I–II группы у мужа или смерть мужа во время беременности. 12. Опухоль Крукенберга. Определение симультанных операций. Метастатический рак яичников (опухоль Крукенберга) метастаз из первичного очага, который чаще всего располагается в желудочно-кишечном тракте, желудке, молочной железе, щитовидной железе, матке. распространяются гематогенным, лимфогенным и имплантационным путями. Метастазы обычно двусторонние. В 60-70% наблюдений возникает асцит. Опухоль растет очень быстро. Симультанные (cочетанные, одномоментные) операции одновременно до 5 различных операций – во время одного оперативного вмешательства могут проводиться при сложных поражениях... [стр. 8 ⇒]

Поздний выкидыш проходит стадии родов: 1) раскрытие шейки матки, выход околоплодных вод; 2) рождение плода; 3) рождение последа. Симптомы – схваткообразная или ноющая боль внизу живота, напряжение матки, кровянистые выделения (возникают не всегда). При привычном невынашивании беременности супругам назначаются следующие обследования: 1. Кариотипирование эмбрионов с последующим изучением кариотипа родителей. 2. УЗИ органов малого таза – чтобы исключить наличие патологий и нарушения в строении яичников и матки. 3. Выявление, диагностика и лечение заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП). 4. Контроль над гормональным статусом женщины. После этих обследований при получении положительных результатов предпринимают следующее: если подтверждены какие-либо аномалии кариотипа, необходимы консультация специалиста-генетика, гормональная коррекция и терапия; отнесение беременности в «группу высокого риска», если есть опасность осложнений, например, фетоплацентарная недостаточность, гестоз; госпитализация в случае опасности в критические сроки беременности. Аборт в ходу Характерна полная отслойка плодного яйца от стенки матки, оно попадает в нижние отделы полости матки, в канал шейки матки, а его нижняя часть может даже выступать за пределы наружного зева. Аборт в ходу завершается развитием как полного, так и неполного аборта. ... Полный аборт, как правило, развивается в более поздние сроки беременности, в этом случае матка освобождается от плодного яйца полностью. Симптоматически отмечаются резкие боли внизу живота, кровянистые выделения. Канал шейки матки открыт, плодное яйцо изгоняется, матка усиленно сокращается, и кровотечение прекращается. При осмотре выявляется плотная матка с четкими контурами, но ее размеры намного меньше ожидаемых, канал шейки матки закрыт. Если развился аборт до 14–26 недель, то выполняют выскабливание матки, так как велика вероятность, что в матке присутствуют остатки плодного яйца. В более поздние сроки выскабливание не проводят. Неполный аборт Неполный аборт отличается от полного тем, что после изгнания плодного яйца в полости матки задерживаются частицы плодного яйца, плацента, ее фрагменты. Данная патология нередко сопровождается сильным кровотечением, остановку которого производят в условиях стационара. «Несостоявшийся аборт» При этой форме осложнения плодное яйцо гибнет, но не изгоняется из полости матки, в этом случае нет признаков угрозы прерывания беременности. Погибшее плодное яйцо при неустановлении диагноза может находиться в матке относительно долго, в результате чего эмбрион подвергается различным морфологическим превращениям. Например, не исключается обызвествление плода. Если срок беременности не превышает 14 недель, производят одномоментное инструментальное удаление плодного яйца из полости матки. Во втором триместре беременности для того, чтобы изгнать плод из матки, используют... [стр. 208 ⇒]

Медикаментозный аборт (фармаборт) — метод искусственного прерывания нежелательной беременности на ранних сроках (до 6-7 недель), не требующий хирургического вмешательства.Описание способа:Медикаментозный аборт может быть проведён на сроке до 49 дней аменореи (49 дней от первого дня последней менструации) при обнаружении маточной беременности. Наиболее эффективным является медикаментозный аборт на сроках до 4-х недель, когда плодное яйцо ещё слабо прикреплено к матке, и гормональная перестройка женского организма не так сильно выражена.Метод заключается в однократном приёме в присутствии врача 600 мг стероидного препарата мифепристона (Мифегин), который провоцирует гибель плода. Связываясь с прогестероновыми рецепторами, мифепристон блокирует действие прогестерона, стимулирующего рост эндометрия. При этом восстанавливается чувствительность миометрия к окситоцину, увеличивается действие простагландинов, миометрий начинает усиленно сокращаться, что ведёт к прерыванию беременности. Спустя 36-48 часов после приёма мифегина часов пациентка принимает аналог простагландинов (мизопростол 400 мкг орально или гемепрост 1 мг вагинально), комплектуемый вместе с мифепристоном. Под воздействием простагландинов матка сокращается, запускается механизм изгнания плода из полости матки.Принимать препараты необходимо в присутствии врача, пациентка должна находиться под наблюдением медперсонала минимум два часа после приёма препаратов. Через 36-48 часов пациентке следует пройти контрольное УЗИ, а также через 8-14 дней прийти на гинекологический осмотр и повторное узи, чтобы убедится в полном изгнании плода из матки. В случае неполного аборта проводится вакуум-аспирация или выскабливание. Эффективность метода составляет 95-98 %.Преимущества:Не требует хирургического вмешательства;Восстановление менструальной функции через 28-30 дней; наименее травматичный, при его применении слизистая оболочка матки остаётся неповреждённойВозможные осложнения :Прогрессирование беременности (не произошло отторжение), неполный аборт;Маточные кровотечения, иногда требующие вмешательства врачей;Боли в районе живота;Тошнота, рвота;Иногда повышенное артериальное давление;Редко аллергические реакции. хирургический метод прерывания беременности - инструментальное удаление плодного яйца с одновременным выскабливанием полости матки, проводится на сроках беременности до 12 недель. Эффективность операции - 100 процентов.Для проведения аборта необходимо желание женщины прервать беременность и отсутствие противопоказаний. Перед абортом нужно пройти обследование у гинеколога и сдать анализы крови на сифилис, ВИЧ, резус-фактор.Медицинский аборт проводится только в медицинском учреждении под общим наркозом. Для предупреждения осложнений наркоза операция производится натощак. Врач специальным инструментом расширяет маточный зев, а затем с помощью кюретки (похожа на изогнутую петлю на длинной ручке) выскабливает внутреннюю поверхность матки. Вместе с внутренней оболочкой матки удаляется и зародыш.Противопоказанием к прерыванию беременности является наличие гинекологического, инфекционного или воспалительного заболевания. Если имеется какой-либо воспалительный процесс, его сначала устраняют, иначе, какие бы стерильные инструменты не были у акушера, он занесет в матку инфекцию из вашего же влагалища.Единственным достоинством медицинского аборта является то, что врач чувствует своими руками, что он удаляет, и даже без контроля ультразвуком уверен в качестве.Недостатки медицинского аборта следующие:обязательное требование при проведении медицинского аборта - общий наркоз (операция болезненна);потеря крови во время проведения медицинского аборта в среднем составляет 150 мл, а частота побочных эффектов и осложнений от 10 до 20 процентов;после операции у женщин некоторое время идут кровянистые выделения. Их количество и длительность индивидуальны и зависят от срока беременности, сократительной способности матки и свертываемости крови.сбои в гормональной сфере, нарушения обмена веществ возникают у каждой женщины;во время аборта врач вводит внутривенно антибиотик, и в течение недели после аборта нужно будет продолжать его прием. Антибиотики в свою очередь вызывают дисбактериоз и нарушают иммунную систему организма;при наличии у женщины даже минимального воспалительного процесса (о котором она может и не догадываться), аборт способен вызвать распространение инфекции и осложнения, вплоть до бесплодия. концепция "безопасного аборта": требования :соблюдение оптимальных требований к технологии производства аборта;обеспечение адекватного проведения обезболивания ,в том числе проведение общего наркоза;обязательное консультирование по контрацепции до и после операции;психологическая поддержка женщины;проведение реабилитационных мероприятий;лечение осложнений при их возникновении. Бактериально-токсический шок иногда называют септическим шоком. Он может осложнить течение сепсиса в любую стадию его развития. Бактериально-септический шок представляет собой измененную реакцию организма на прорыв в кровь гноеродных микроорганизмов или их токсинов. Начальными признаками бактериально-токсического шока являются высокая температура (до 40— 41° С), потрясающие ознобы, которые сменяются выраженной потливостью (проливные поты), с падением температуры до нормальной или субфебрильной. Изменения в психическом состоянии (беспокойство, двигательное возбуждение, иногда психоз) появляются рано одновременно с падением артериального давления и олигурией или даже предшествуя им. Отмечаются частый пульс (до 120—150 уд/мин) слабого наполнения, часто аритмичный, падение артериального давления. Кожные покровы бледные, отмечается акроцианоз, учащается дыхание (до 30—50 в минуту). Быстро наступает нарушение мочеотделения — прогрессирует олигурия.Лечение. Терапия сепсиса должна иметь этиологическую и патогенетическую направленность.Первичный гнойный очаг (входные ворота) при сепсисе играет не только пусковую, но и поддерживающую роль. Хирургическое лечение гнойных очагов (абсцессы, флегмоны, гнойные раны) заключается в их хирургической обработке: тщательном удалении нежизнеспособных тканей, вскрытии гнойных затеков и карманов, дренировании.Особенностями антибиотикотерапии сепсиса являются: 1) использование максимальных доз препарата. Так, для полусинтетических пенициллинов (ампициллин, оксацил-лин, метициллин, диклоксациллин) суточная доза 3—8 г, для карбенициллина—12—18, для цефалоспоринов (цепо-рин, кефзол) — 8—12 г, для аминогликозидов (гентамицин, сигмамицин) — 0,12 — 0,24 г; 2) применение комбинации двух антибиотиков с разным спектром действия или антибиотика с одним из химических антисептиков; 3)проведение антибактериальной терапии под контролем лекарственной чувствительности микрофлоры и соответствующей коррекцией лечения; 4) сочетание местных (внутриплеврально, эндотрахеально, внутрикостно и т. д. в зависимости от локализации очага) и общих (внутримышечно, внутривенно, внутриартериально) путей введения антибиотиков; 5) зависимость продолжительности курса антибиотикотерапии от состояния больного (лечение продолжают в течение 2 нед после наступления клинического выздоровления и двух отрицательных посевов крови).Дезинтоксикационная терапия включает использование гемодеза, введение солевых растворов. Эффективное дез-интоксикационное действие оказывает метод форсированного диуреза. Количество вводимой жидкости (полиионные растворы, 5% раствор глюкозы, полиглюкин) составляет 50—60 мл/кг в сутки с добавлением 400 мл гемодеза. Количество выделяемой мочи за сутки должно быть около 3 л. Для усиления мочеотделения назначают ла-зикс, маннитол. Используют сорбционные методы деток-сикации — гемо^ и лимфосорбцию.При трансфузионной терапии применяются растворы, корригирующие нарушения кислотно-основного состояния и электролитного баланса (1% раствор хлорида калия при алкалозе или 5% раствор бикарбоната натрия при ацидозе), и белковые препараты: растворы аминокислот (ами-нон, аминозол, альвезин), протеин, альбумин, сухая и нативная плазма крови. Для борьбы с анемией необходимы регулярные переливания свежеконсервированной крови. [стр. 2 ⇒]

К предрасполагающим факторам самопроизвольного аборта, кроме заболеваний женщины (сифилис, токсоплазмоз, листериоз, бруцеллез и др.), патологии плодного яйца и заболеваний полового партнера, относят также вредные привычки (курение, наркоманию, токсикоманию), а также, и не в последнюю очередь, качество питания, вредные профессии и тяжелые условия труда. 1. Факторы, которые могут увеличить риск самопроизвольного аборта: - Возраст 35 лет и старше. - Рецидивная история самопроизвольного аборта (три или больше). - Генетическая предрасположенность. - Синдром поликистоза яичников, который может стать причиной проблем с овуляцией, ожирением, повысить уровень мужских гормонов и увеличить риск диабета. - Хронические болезни (такие как диабет или аутоиммунная болезнь). - Определенные бактериальные или вирусные инфекции во время беременности. - Нарушение свертывания крови, такое как антифосфолипидный синдром. - Проблемы со структурой матки, например: Т-образная форма. - Беременность с врожденными дефектами зародыша. - Физические травмы. - Вдыхание опасных химических веществ, таких как бензол, мышьяк, или формальдегид, до или во время беременности. - Возраст отца ребенка 35 и старше. Симптомы самопроизвольного аборта зависит от срока беременности. Если в ранние сроки аборт начинается с кровотечения, а боль незначительна либо вовсе отсутствует, то при позднем аборте ведущим симптомом является интенсивная схваткообразная боль внизу живота, а кровотечение может возникнуть при низком прикреплении и предлежании плаценты или при ее отслойке вследствие гестоза, экстрагенитальной патологии с симптоматической гипертензией, эндокринной патологии и пр. Женщина, как правило, знает о своей беременности либо может назвать дату последней менструации, срок аменореи и т.п., а также предполагаемую причину аборта, что облегчает диагностику. Нередко рвота, слюнотечение, излитие околоплодных вод, предшествуют или сопутствуют кровотечению и боли. В зависимости от степени отслойки плодного яйца и опорожнения полости матки различают: 1. угрожающий выкидыш; 2. начавшийся выкидыш; 3. аборт в ходу; 4. неполный аборт; 5. шеечную беременность; 6. лихорадящий (септический) аборт; 7. поздний аборт. Угрожающий выкидыш - отслойка плодного яйца только намечается, имеются незначительное кровотечение из половых путей или только серозно-кровянистые выделения, боль незначительная, истечения околоплодных вод не отмечено. Врач специализированной бригады при внутреннем исследовании может убедиться, что форма шейки матки не изменена, зев закрыт. При этом матка мягкая, безболезненная, исследование не провоцирует энергичных сокращений матки и усиления боли. Начавшийся выкидыш - более выражены и постепенно нарастают кровотечение и схваткообразная боль, обычно возникающие после продолжительной аменореи. Матка располагается над лоном, на пальпацию реагирует сокращением и усилением боли. У некоторых беременных и в прошлом был выкидыш при сходных симптомах. Возможны предвестники в виде учащенного мочеиспускания, тянущей боли внизу живота, сукровичных выделений в течение нескольких часов или суток. При очевидных симптомах начавшегося аборта внутреннее исследование на догоспиталыюм этапе нежелательно, а при неисключенном криминальном вмешательстве даже вредно. Лишь срочная госпитализация позволит оказать необходимую помощь и, возможно, сохранить беременность. Аборт в ходу - отслойка и смещение плодного яйца прогрессирует. Схваткообразная боль и кровотечение сопровождаются ощущением сдавления прямой кишки и позывами на дефекацию. Диагноз не вызывает сомнений, сохранить беременность нельзя. Срочная госпитализация для завершения аборта в больничных условиях позволяет избежать избыточной кровопотери и инфицирования. Неполный аборт характеризуется рождением части плодного яйца, обычно плода и оболочек. Остающаяся в матке часть плодного яйца препятствует сокращению матки и гемостазу. Угрозу представляет продолжающееся кровотечение, которое может привести к геморрагическому шоку. Если кровотечение незначительно и плодное яйцо как-будто выделилось целиком, сохраняется риск возобновления кровотечения из-за оставшихся частичек плодного яйца, образования плацентарного полипа, инфицирования и кровотечения в ближайшие 5 - 6 дней. Госпитализация в специализированный стационар, инфузия кровезаменителей во время транспортировки больной при продолжающемся кровотечении, кюретаж (для достижения окончательного гемостаза) позволяют предупредить осложнения и неблагоприятный исход. Шеечная беременность - плодное яйцо развивается в области перешейка или непосредственно в канале шейки матки. При подобной локализации беременность бывает доношенной исключительно редко. Обычно она начинает прерываться на 4 - 6-й неделе гестации. Основной симптом - обильное, опасное для жизни кровотечение щ половых путей без схваток. Бочкообразное расширение шейки матки с пропитанным кровью плодным яйцом в просвете симулирует распадающуюся опухоль, если упустить из виду аменорею. Показана экстренная госпитализация больной в гинекологическое отделение. Во время транспортировки проводят кровезаместительную терапию. Основной вид лечения - хирургический (гистерэктомия). Лихорадящий (септический) аборт - одно из тяжелейших осложнений прерывания беременности, развивающееся преимущественно во внебольничных условиях у лиц с первичным и вторичным (вследствие беременности) иммунодефицитом. Пусковыми механизмами являются вмешательство в контаминированной среде (влагалище и матка) и суперинфекция антибиотикорезистентной микрофлорой. Симптомы септического аборта характеризуется панметритом, острым сепсисом, септическим (бактериотоксическим) шоком, острой почечной недостаточностю, перитонитом. Жалобы при вызове скорой помощи - гипертермия, ознобы, потливость, общая слабость, тахикардия, боль и ощущение тяжести внизу живота, метеоризм, олигурия, кровянисто-гнойные выделения из половых путей... [стр. 64 ⇒]

...б) назначение половых стероидов после полового акта - для гормональной посткоитальной контрацепции назначают КОК (метод Юзпе) или чистые гестагены. Первый прием гормонов необходим не позже чем через 72 ч после незащищенного полового акта, второй - через 12 ч после первого приема; через 2-е суток появляются кровянистые выделения из половых путей. При использовании КОК доза этинилэстрадиола в сумме не должна быть ниже 100 мкг на каждый прием, поэтому для экстренной контрацепции можно применять любой КОК, даже микродозированный. Специально для посткоитальной гестагенной контрацепции создан венгерский препарат постинор («Gedeon Richter»), содержащий 750 мкг левоноргестрела. Перед назначением гормонов необходимо исключить противопоказания. Эффективность различных способов этого вида контрацепции составляет по индексу Перля от 2 до 3 (средняя степень надежности). Высокие дозы гормонов могут быть причиной побочных эффектов — маточных кровотечений, тошноты, рвоты и др. Неудачей следует считать наступившую беременность, которую, по мнению экспертов ВОЗ, необходимо прервать из-за опасности тератогенного действия высоких доз половых стероидов. После применения экстренной контрацепции целесообразно провести тест на беременность, при отрицательном результате — выбрать один из методов плановой контрацепции. 112. Искусственное прерывание беременности в ранние и поздние сроки. Аборт – прерывание беременности до срока жизнеспособности плода. Т.к. плод считается жизнеспособным с 22 недель беременности, к абортам относятся все случаи прерывания беременности до 21 недели включительно. Искусственный аборт (abortus artificialis) - насильственное прерывание беременности до 21 недели с помощью различных методов. а) ранний аборт - прерывание беременности до 11 недель включительно (до периода плацентации) б) поздний аборт - прерывание беременности начиная с 12 недель (с момента плацентации) до 21 недели. Искусственный аборт выполняется в ранние и поздние сроки разными методами по многочисленным показаниям: 1) искусственный аборт с помощью кюретки (одномоментное инструментальное удаление плодного яйца и выскабливание полости матки) - производится в сроки беременности до 12 недель (предпочтительно в 7-9 недель) по желанию женщины при отсутствии противопоказаний (острые и подострые воспалительные заболевания любой локализации). Обследование беременной с целью подготовки к искусственному аборту включает гинекологический осмотр для подтверждения диагноза беременности, определения ее срока, дополнительные методы исследования, позволяющие исключить противопоказания к искусственному аборту (мазки на наличие гонококков и для определения степени чистоты влагалища, исследование на ВИЧ-инфекцию, сифилис, флюорография). Техника искусственного аборта: 1. При поступлении в стационар беременной проводится санитарная обработка (душ, сбривание волос с наружных половых органов). Перед операцией опорожняют кишечник и мочевой пузырь. Оперирующий врач проводит тщательное бимануальное обследование для установления величины матки, ее положения, состояния шейки матки. Обезболивание: обычно внутривенный наркоз. 2. После обработки наружных половых органов спиртом и йодонатом влагалищная часть шейки матки обнажается в зеркалах, влагалище и шейка матки обрабатываются антисептическим раствором. Шейка матки (только передняя губа шейки или передняя и задняя) захватывается пулевыми щипцами и подтягивается ко входу во влагалище для выпрямления канала матки. При положении матки в антефлексии влагалищную часть шей139... [стр. 139 ⇒]

Андмнвз: В детстве перенесла ветряную осгrу, скарлатину, бо.lrела гриппом булучи уже взрослой. Менструации с l3 лет, установились сразу (по З-4 дня, цикл 30 дней), реryлярные, умеренные, безболезненные. Последняя менструация имела место 2 недели назад. Половую жизнь ведет с 2l года. Брак первый. Было 2 беременности, одtIа из которых закончилась родами, а BToparI * абортом (срок 8 недель беременности). Осложнения flосле родов и абортов не наблюдались. Перенесенные гинекологические болезни отрицает. 8б ОБъЕктивно: Общее состояние больной удовлетворительное, пульс 115170 мм рт.ст. Темпераryра тела 36"С. Со стороны внутуд. в мин., АlД ренних органов патологии не выявлено. Живот мягкий, при паJIьпации безболезненный. Физиологические отправления в норме. Осмотр в зЕркАллх: слизистаJI влагаJIишlа и шейки матки резко гиперемирована, отечна. На этом фоне имеются белесоватые налеты, которые легко снимаются марлевым шариком, и выделения творожистого вида. Шейка матки цилиндрической формы. ВлАгАлиIцноЕ исслЕдовдниЕ: Влагалище рожавшей женuIины. Шейка матки эласти.леской консистенции, зев закрыт, -смещение шейка матки безболезненно. Матка нормальной величины, плотная, подвижная, находится в правильном положении" Придатки с обеих сторон не определяются, область их безболезненна. Своды влагалища глубокие. При исследовании мазков из влагаJtи!ца обнаружен грибок рола Candida. Поставьте диагноз и назначьте лечение,... [стр. 22 ⇒]

-все перечисленное верно. 30. Что из перечисленного может быть причиной самопроизвольного выкидыша в сроке 16-18 недель? 1. истмико-цервикальная недостаточность; 2. острые инфекционные процессы мочеполового тракта; 3. аномалии развития матки; 4. тяжелая экстрагенитальная патология; 5. -все перечисленное верно. 31. Если в сроке 12 недель беременности при влагалищном исследовании выясняется, что цервикальный канал открыт и в нем определяется плодное яйцо, то данная стадия аборта трактуется, как: 1. начинающийся аборт; 2. начавшийся аборт; 3. -аборт в ходу; 4. полный аборт; 5. неполный аборт. 32. Назовите предполагаемый срок родов, если последняя менструация началась 12 января: 1. 17 ноября; 2. 18 сентября; 3. 20 октября; 4. -19 октября; 5. 5 октября. 33. Что из перечисленного ниже не является причиной преждевременных родов? 1. многоводие; 2. многоплодие; 3. -токсикоз средней степени тяжести в раннем сроке беременности; 4. истмико-цервикальная недостаточность; 5. инфекции мочеполового тракта. 34. Положение плода - это: 1. отношение спинки плода к сагиттальной плоскости; 2. отношение спинки плода к фронтальной плоскости; 3. -отношение продольной оси плода к продольной оси матки; 4. отношение спинки плода к правой либо левой стороне матки; 5. все перечисленное неверно. 35. Предлежание плода - это: 1. отношение спинки плода к сагиттальной плоскости; 2. отношение спинки плода к правой или левой стороне матки; 3. отношение головки плода к правой или левой стороне матки;... [стр. 6 ⇒]

Когда говорят о своевременной диагностике, подразумевается целый комплекс диагностических мероприятий, проведение которых способствует выявлению начальных стадий РЯ. При проведении профилактических осмотров очень важно не только стремиться выявить больных с опухолями яичников, но также и женщин, которые могут быть отнесены к группам повышенного риска. Важное значение в системе обследования женщин с целью выявления ранних стадий и пролиферирующих форм опухолей яичников, имеет правильно и целенаправленно собранный анамнез. При этом следует помнить, что симптоматология заболевания может быть либо очень скудной или вообще отсутствовать. Схема сбора анамнеза при подозрении на опухоль яичников выглядит следующим образом: 1. Выявление жалоб, их точная характеристика. 2. Изменение общего состояния за последнее время (легкая слабость, отсутствие аппетита, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, вялость, адинамия). 3. Менструальная функция (первая менструация, возраст в котором она появилась установились ли сразу, продолжительность, интервалы, количество теряемой крови, болезненность, регулярность цикла в течение всей жизни, продолжительность цикла). 4. Начало половой жизни, регулярность, характер libido. Использование контрацептивов. 5. Детородная функция (общее число беременностей и родов, их течение и характер, число абортов, сроки и характеристика каждого).Если беременности отсутствовали- выяснить причину бесплодия. 6. Перенесенные гинекологические заболевания (какие, когда, связь их с родами и абортами). Характер проводимого лечения. Операции (когда, какие, по какому поводу, их исход). 7. Наследственные факторы. После тщательно собранного анамнеза приступают к гинекологическому исследованию, которое производится при помощи зеркал с последующим ректально- вагинальным исследованием. Таким образом удается, при наличии злокачественной опухоли яичников, определить наличие метастатических опухолевых узлов, локализующихся в маточно-прямокишечном пространстве. Кроме того, исследование позволяет произвести тщательную ревизию параметральных пространств с обеих сторон, через которые довольно часто удается определить нижний полюс опухоли яичника. 563... [стр. 564 ⇒]

МЕТОДЫ ПРЕРЫВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ Итак, мы подошли к разговору об аборте. Как бы мы ни называли операцию, суть ее одна  — избавление от беременности. Именно поэтому принципиальной разницы в проведении этой манипуляций нет, но методы могут быть разными. Вначале ознакомим вас с терминологией и классификацией. Под термином «аборт» подразумевают любое прерывание беременности. Искусственное прерывание беременности называется «искусственный аборт». Самостоятельное прерывание беременности (по разным причинам) — «самопроизвольный аборт». Если беременность прервана не в медицинском учреждении или без соответствующей лицензии, или не врачом, или без оформления соответствующей медицинской документации, или в сроке, превышающем установленный законодательством, — это «криминальный аборт», который влечет за собой уголовную ответственность (согласно статьям уголовного кодекса). Аборт может быть поздним (после 12 недель беременности), инфицированным и т.д. Так же существуют понятия «полный» и «неполный аборт». По технике прерывания беременности аборт можно провести такими методами: Вакуум-регуляцию проводят в сроке до 21 дня задержки (примерно до 4-5 недель), что и называется регуляцией менструального цикла. Это одна из лазеек нашего медицинского законодательства, позволяющая прерывать беременность в частных медицинских центрах и женских консультациях. Считается, что задержка менструации до 21 дня не всегда вызвана беременностью и иногда требует регуляции (удаления внутреннего маточного слоя). Поэтому малые сроки беременности можно провести как вакуумрегуляцию. [стр. 6 ⇒]

То же самое можно сказать и о вопросах, мог ли человек знать о наличии у него венерического заболевания, ВИЧ-инфекции, беременности. В СССР в медицинских учреждениях до открытия кабинетов анонимного лечения существовал порядок письменного предупреждения венерического больного о выявлении и наличии у него венерического заболевания, какого именно, о необходимости под угрозой уголовного наказания прохождения лечения и трех контролей излеченности; больной под этим предупреждением ставил свою подпись. Однако этот порядок являлся серьезным препятствием для обращения заболевших за квалифицированной медицинской помощью и при установлении доверительных отношений врача с больным. В настоящее время при анонимном лечении этой процедуры не существует. По нашим наблюдениям, в случаях уже диагностированных венерических заболеваний экспертизы, как правило, выполняются лишь по записям в амбулаторных картах, в которых нет подробного описания диагностических мероприятий, качественного описания состояния половых органов, при этом врачи не всегда проводят уретроскопию. В результате клиническая картина нередко остается неясной, но эксперты даже не делают попыток запросить дополнительные материалы по делу, показывая тем самым поверхностный подход к разрешению поставленных перед ними вопросов и наличие стереотипного взгляда на преступника как на наиболее вероятного источника инфекции. Разрешение вопросов о наличии у потерпевших и подозреваемых венерического заболевания относится к компетенции врача-венеролога. Экспертиза в таком случае может быть выполнена судебно-медицинским экспертом совместно с венерологом. По нашему мнению, для разрешения вопроса о наличии венерического заболевания и его источнике необходимо проведение комплексной судебной медико-венерологической экспертизы или же надо идти по пути назначения отдельной судебно-венерологической экспертизы без участия судебного медика. Для разрешения вопроса об источнике венерического заболевания, сведения о половых контактах объекта и субъекта преступления должны быть должным образом задокументированы следователем и предоставлены им эксперту, так как последний не вправе самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы (ст. 16 Закона о государственной судебно-экспертной деятельности в РФ). Вопросы о беременности, сроках беременности, бывших родах, абортах, способах абортов, сроках прерванной беременности разрешаются судебно-медиЦинским экспертом только совместно с акушером-гинекологом или гинекологом единолично либо комиссией гинекологов. Иногда заключение эксперта служит единственным доказательством факта совершения преступления. Однако нередко в заключениях можно встретить неправильно и скудно собранный сексологический анамнез, случаи неполного обследования свидетельствуемых с нарушения323... [стр. 325 ⇒]

По нашим наблюдениям, в случаях уже диагностированных венерических заболеваний экспертизы, как правило, выполняются лишь по записям в амбулаторных картах, в которых нет подробного описания диагностических мероприятий, качественного описания состояния половых органов, при этом врачи не всегда проводят уретроскопию. В результате клиническая картина нередко остается неясной, но эксперты даже не делают попыток запросить до полнительные материалы по делу, показывая тем самым поверхностный подход к разрешению поставленных перед ними вопросов и наличие стереотипного взгляда на преступника как на наиболее вероятный источник инфекции. Разрешение вопросов о наличии у потерпевших и подозреваемых венерического заболевания относится к компетенции врачавенеролога. Экспертиза в таком случае может быть выполнена судебно-медицинским экспертом совместно с венерологом. По нашему мнению, для разрешения вопроса о наличии венерического заболевания и его источнике необходимо проведение комплексной судебной медико-венерологической экспертизы или же надо идти по пути назначения отдельной судебно-венерологической экспертизы без участия судебного медика. Для разрешения вопроса об источнике венерического заболевания, сведения о половых контактах объекта и субъекта преступления должны быть должным образом задокументированы следователем и предоставлены им эксперту, так как последний не вправе самостоятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы (ст. 16 Закона о государственной судебно-экспертной деятельности в РФ). Вопросы о беременности, сроках беременности, бывших родах, абортах, способах абортов, сроках прерванной беременности разрешаются судебно-медицинским экспертом только совместно с акушером-гинекологом или гинекологом единолично либо комиссией гинекологов. Иногда заключение эксперта служит единственным доказательством факта совершения преступления. Однако нередко в заключениях можно встретить неправильно и скудно собранный сексологический анамнез, случаи неполного обследования свидетельствуемых с нарушениями отдельных (или целого ряда) положений и рекомендаций, содержащихся в действующих регламентациях старых «Правил» и ныне действующего Приказа МЗ РФ № 161, нецелесообразные исследования, неполные или необоснованные, ошибочные выводы, выходящие за пределы компетенции эксперта. [стр. 347 ⇒]

В СССР в медицинских учреждениях до открытия кабинетов анонимного лечения существовал порядок письменного предупреждения венерич еского больного о выявлении и наличии у него венерического заболевания, какого именно, о необходимости под угрозой уголовного наказания прохождения лечения и трех контролей излеченности; больной под этим предупреждением ставил свою подпись. Однако этот порядок являлся серьезным пр епятствием для обращения заболевших за квалифицированной медицинской помощью и при установлении доверительных отношений врача с больным. В настоящее время при анонимном лечении этой процедуры не существует. По нашим наблюдениям, в случаях уже диагностированных венерических заболеваний экспертизы, как правило, выполняются лишь по записям в амбулаторных картах, в которых нет подробного описания диагностических мероприятий, качественного описания состояния половых органов, при этом врачи не всегда проводят уретроскопию. В результате клиническая картина нередко остается неясной, но эксперты даже не делают попыток запросить дополнительные материалы по делу, показывая тем самым поверхностный подход к разрешению поставленных перед ними вопросов и наличие стереотипного взгляда на преступника как на наиболее вероятного источника инфекции. Разрешение вопросов о наличии у потерпевших и подозреваемых венерического заболевания относится к компетенции врача-венеролога. Экспертиза в таком случае может быть выполнена судебно-медицинским экспертом совместно с венерологом. По нашему мнению, для разрешения вопроса о наличии венерического заболевания и его источнике необходимо проведение комплексной судебной медико-венерологической экспертизы или же надо идти по пути назначения отдельной судебно-венерологической экспертизы без участия судебного медика. Для разрешения вопроса об источнике венерического заболевания, сведения о половых контактах объекта и субъекта преступления должны быть должным образом задокументированы следователем и предоставлены им эксперту, так как последний не вправе самосто ятельно собирать материалы для производства судебной экспертизы (ст. 16 Закона о государственной судебно-экспертной деятельности в РФ). Вопросы о беременности, сроках беременности, бывших родах, абортах, способах абортов, сроках прерванной беременности разрешаются судебно-медицинским экспертом только совместно с акушером-гинекологом или гинекологом единолично либо комиссией гинекологов. Иногда заключение эксперта служит единственным доказательством факта совершения преступления. Однако нередко в заключениях можно встретить неправильно и скудно собранный сексологический анамнез, случаи неполного обследования свидетельствуемых с нарушениями отдельных (или целого ряда) положений и рекомендаций, содержащихся в действующих регламентациях старых «Правил» и ныне действующего Приказа МЗ РФ № 161, нецелесообразные исследования, неполные или необоснованные, ошибочные выводы, выходящие за пределы компетенции эксперта. Подобные случаи имеют место частично из-за отсутствия адекватных вопросов следователей в 301... [стр. 301 ⇒]

Классификация По причине наступления: z самопроизвольный (нарушения в функционировании организма матери); z индуцированный (применяются целенаправленные воздействия). Индуцированные аборты бывают медицинскими и криминальными. По сроку от начала беременности: z ранние аборты (до 12 недель); z поздние аборты (после 12 недели). Медицинский аборт производится на основании законодательства РФ «Об охране здоровья граждан» ст. 36 «Искусственное прерывание беременности». Существует 3 группы показаний к медицинскому аборту. 1. Аборт по желанию женщины (до 12 недель беременности). На основании Приказа №242 МЗ РФ от 11 июня 1996 года. 2. Аборт по социальным показаниям (до 22 недель). На основании Постановления Правительства РФ №485 от11 августа 2003 г. Для аборта по социальным показаниям существует 5 показаний: z наличие решения суда об ограничении или лишении родительских прав — беременность после изнасилования; z беременность в местах лишения свободы; z наличие 37508'>инвалидности 1-й или 2-й группы у супруга или смерть супруга во время беременности. 3. Аборт по медицинским показаниям (допустим на любом сроке беременности). На основании Приказа №302 МЗ РФ от 28 декабря 1993 г. Методики выполнения медицинского аборта 1. Вакуумаспирация плодного яйца (миниаборт). Осуществляется на основании приказа №757 от5 июня 1987г. Может проводиться в срок до 20 дней задержки менструаций. 2. Кюретаж (выскабливание). Может проводиться в срок до 6 — 7 недель (не позднее 16 недель). 3. Делетация и кюретаж в срок от 12 до 16 недель. 4. Медикаментозный аборт с применением антипрогестерона. В 96% случаев — полный выкидыш, только в 4% требуется последующее выскабливание, но данный метод имеет множество пртивопоказаний. 5. Медикаментозный управляемый аборт с применением простогландинов. Относительно малотравматичный. Применяется в поздние сроки беременности. 6. Амниоцентез (внутриоболочное введение препаратов). Операция травматична, используется для прерывания беременности в поздние сроки. 32... [стр. 32 ⇒]

Несмотря на то что клиники остались легальными, доступ в них в последнее время затруднен, особенно в сельской местности (Rosenblatt, Mattis & Hart, 1995). Методы аборта Существуют несколько способов прерывания беременности. Выбор определенного метода обычно зависит от срока беременности. В Соединенных Штатах законным считается аборт, сделанный врачом при сроке беременности до 24 недель (отсчет ведется от первого дня последнего менструального периода). Чем раньше его делают, тем проще операция и тем меньше опасность для жизни женщины. В а к у у м н ы й кюретаж. Около 90% абортов в Соединенных Штатах делают в первой трети беременности, в первые 12 недель. При этом сроке наиболее часто используют в а к у у м н ы й к ю р е т а ж , иногда называемый вакуумным отсасыванием или методом отсоса. Прежде всего отверстие шейки матки расширяется с помощью градуированных металлических расширителей. Еще один — безболезненный — метод расширения шейки матки заключается в предварительном вкладывании тампона, сделанного из высуВАКУУМНЫИ КЮРЕТАЖ шенных морских водорослей под названием л а м и - Метод искусственного аборта, вын а р и я . Введенная ламинария медленно впитывает полняемый с помощью отсоса. влагу шейки матки, и, по мере ее набухания, отверстие ЛАМИНАРИЯ матки расширяется. Расширение до максимума длится Высушенные морские водоросли, от 12 до 24 часов. Эта процедура более удобна для жениногда используемые для расшищины и менее чревата опасностью, чем выскабливание рения отверстия шейки матки до матки. После расширения отверстия шейки матки в мат- вакуумного кюретажа. ку вставляется тонкая пластиковая трубочка, соединенная с отсосом. Скопления на стенке матки вместе с тканями плода и плаценты отсасываются. Эта часть операции занимает обычно 10-15 минут. Л е к а р с т в е н н ы е препараты. Как уже упоминалось в этой главе, лекарственный препарат мифепристон, или RU 486, широко использовался в Европе для абортов, и теперь FDA разрешило его использование в Соединенных Штатах. Чем меньше срок беременности, тем больше его эффективность. Обычно его используют в течение 7 недель, считая с первого дня последнего менструального цикла. Препарат назначают в виде инъекций под наблюдением врача, при этом эмбрион отделяется от стенки матки. Через два дня назначают простагландин, химический препарат гормонального типа, в виде таблеток, инъекций или свечей, который вызывает сокращения матки и удаление эмбриона (Koopersmith & Mishell, 1996). Исследования показали, что использование мифепристона не столь болезненно и опасность занесения инфекции меньше, чем при хирургических методах аборта. Метотрексат (methotrexat), лекарство, уже появившееся на рынке США для других целей, также вызывает искусственный аборт в 96% случаев прилего использовании вместе с мизопростолом (misoprostol), еще одним разрешенным препаратом. Этот метод требует медицинского контроля в меньшей степени, чем мифепристон. [стр. 241 ⇒]

Степень доказательности в настоящих рекомендациях указана в Приложении 1. Цель данных рекомендаций - совершенствование качества оказания медицинской помощи в Российской Федерации в рамках безопасного прерывания беременности на ранних сроках. Вместе с тем обращаем внимание практикующих врачей на необходимость проведения профилактических мероприятий, направленных на снижение числа абортов, и приложение максимальных усилий по сохранению беременности у каждой женщины, обратившейся по поводу проведения медикаментозного аборта. Список сокращений ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ИППП - инфекции, передающиеся половым путем КОК - комбинированные оральные контрацептивы ЛС - лекарственное средство УЗИ - ультразвуковое исследование  -ХГЧ - бета-субъединица хорионического гонадотропина человека ACOG - Американская коллегия акушеров-гинекологов FDA - Управление по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов Министерства здравоохранения и социальной службы США NAF - Национальная Федерация по абортам Северной Америки RCOG - Королевский колледж акушеров-гинекологов Введение Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) более 30 лет назад признала аборт серьезной проблемой охраны репродуктивного здоровья женщин во многих странах. По оценкам, ежегодно 42 млн. беременностей заканчиваются искусственным абортом. Около 20 млн. абортов не являются безопасными. При этом 13% обусловленных беременностью смертей приходится на осложнения, связанные с небезопасным абортом, что соответствует приблизительно 67 тыс. смертей ежегодно [50]. Аборт является главной причиной гинекологической заболеваемости, с ним связывают риск возникновения ранних осложнений и отдаленного влияния на репродуктивное здоровье [5, 6, 24, 38, 49, 50]. В развивающихся странах риск летального исхода из-за осложнений, вызванных небезопасным абортом, в сотни раз превышает соответствующий риск при квалифицированном выполнении аборта в безопасных условиях. Важными факторами, которые могут повлиять на риск развития осложнений, являются: вид анестезии, общее состояние здоровья женщины, метод аборта, навыки и подготовка медицинского персонала. Дилатация и кюретаж имеет высокий риск травмы матки и внутренних органов, а также повреждения эндометрия, и не используется в развитых странах с конца 60-х годов прошлого столетия. Частота ранних осложнений при кюретаже (по данным баз Кохрейна) сопоставима с вакуумной аспирацией, однако отечественные исследователи указывают на то, что при кюретаже их количество в 2 раза выше, чем при вакуумной аспирации [8, 13, 14, 34]. Для медикаментозного аборта ранних сроков частота ранних осложнений не велика и не превышает 0,1-5,4% [1, 2, 3, 7, 10, 14, 15, 16, 24, 30, 32]. Наличие свободного доступа к выполнению раннего безопасного аборта позволяет существенно снизить высокие уровни материнской заболеваемости и смертности; такая форма обслуживания помогает системам здравоохранения избежать связанных с небезопасным абортом затрат; это также позволяет предоставлять соответствующую помощь тем женщинам, которые все еще недостаточно охвачены программами по планированию семьи, и в том числе тем, в отношении которых методы контрацепции оказались неудачными. Работа, направленная на охрану репродуктивного здоровья женщин, способствует сохранению установившейся в стране тенденции к увеличению рождаемости, снижению числа абортов и материнской смертности от них [4, 18]. Распространенность абортов, в том числе и небезопасных, во многом определяется... [стр. 2 ⇒]

Медикаментозный аборт с применением антипрогестинов и синтетических аналогов простагландинов в настоящее время является современным, эффективным и безопасным методом прерывания беременности. Рекомендованные препараты: мифепристон и мизопростол (уровень доказательности IA). Лекарственные средства, сертифицированные в Российской Федерации для медикаментозного прерывания беременности: 1. МНН Мифепристон, таблетки 200 мг; 2. МНН Мизопростол, таблетки 200 мкг. Мифепристон Это синтетический стероидный препарат для перорального применения. В настоящее время Мифепристон, антагонист прогестероновых рецепторов, широко используемый для медикаментозных абортов, зарегистрирован в более чем 40 странах и он в настоящее время включен ВОЗ в "Типовой перечень жизненно важных лекарственных препаратов". Обладая высоким сродством к рецепторам прогестерона, мифепристон действует как его антагонист. Механизм абортивного действия мифепристона основан на его антипрогестероновом эффекте, обусловленном блокированием действия прогестерона на уровне рецепторов в эндометрии и миометрии, что в свою очередь приводит к подавлению развития трофобласта, повреждению и отторжению децидуальной оболочки, появлению маточных сокращений, развитию менструальноподобного кровотечения, что клинически проявляется медикаментозным абортом. Мизопростол Это синтетический аналог простагландина E1. Механизм абортивного действия связан с инициацией сокращения гладких мышц миометрия и расширения шейки матки. Способность мизопростола стимулировать сокращения матки облегчает раскрытие шейки и удаление содержимого полости матки. Мизопростол повышает частоту и силу сокращений миометрия, оказывая слабое стимулирующее действие на гладкую мускулатуру ЖКТ. Препарат должен применяться для прерывания беременности в комбинации с мифепристоном только в специализированных учреждениях, которые имеют соответствующим образом подготовленных медицинских работников. Показания и противопоказания к медикаментозному прерыванию беременности Показания к применению клинического протокола медикаментозного прерывания беременности: - желание пациентки прервать незапланированную беременность сроком до 9 недель (до 63 дней от первого дня последней менструации); - наличие медицинских показаний к прерыванию беременности (включая замершую беременность в сроках до 63 дней аменореи) медикаментозный аборт также может быть использован, если срок беременности не превышает допустимый срок для метода, а состояние здоровья женщины позволяет использовать препараты для медикаментозного прерывания беременности с учетом их противопоказаний. При медикаментозном методе прерывания беременности используются лекарственные средства, зарегистрированные на территории Российской Федерации, в соответствии с инструкциями по медицинскому применению препаратов [15]. В инструкциях ко всем зарегистрированным препаратам указано ограничение по сроку прерывания беременности 42 днями аменореи. Вместе с тем, ведущими мировыми профессиональными сообществами (RCOG, ACOG) и ВОЗ рекомендуется медикаментозное прерывание беременности в амбулаторных условиях в сроках до 63 дней аменореи [25, 44, 54, 57, 58]. Отмечается высокая эффективность и безопасность процедуры, что было доказано большим количеством исследований (IA). Поэтому настоящий клинический протокол следует считать нормативным документом, разрешающим применение методики медикаментозного аборта в указанных сроках (до 63 дней аменореи) вне инструкций без дополнительного оформления заключения врачебной комиссии на ее проведение. Противопоказания к использованию клинического протокола прерывания беременности... [стр. 5 ⇒]

Следует отметить, что не все вышеуказанные противопоказания являются абсолютными, так: <1> Согласно рекомендациям RCOG (2015) ВОЗ (2012; 2014), медикаментозный аборт с использованием 200 мг мифепристона и мизопростола считается безопасной технологией и может применяться до 22 недель беременности [54, 57, 58]. При этом следует учесть, что эффективность медикаментозного аборта строго коррелирует со сроком беременности и, чем выше срок беременности, тем ниже эффективность метода. В соответствии с приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 года N 572 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" для прерывания беременности сроком более 12 недель рекомендуется как хирургический, так и медикаментозный методы. Прерывание беременности в сроке 9-21 неделя должно проводиться только в гинекологическом стационаре с возможностью оказания хирургической помощи с предварительным обследованием в объеме, предусмотренном приказом Минздрава России от 1 ноября 2012 года N 572 "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)" при направлении на прерывание беременности во втором триместре. В соответствии с протоколом ВОЗ (2012) и RCOG (2015) предполагается применение 200 мг мифепристона и мизопростола в дозе 800 мкг вагинально с последующим использованием повторных доз 400 мкг каждые 3 часа (максимальное число доз - 4) [54, 58]. <2> Наличие у пациентки миомы матки является фактором риска развития кровотечения при медикаментозном аборте. Если доминантный миоматозный узел не превышает 4 см, узлы не деформируют полость матки, то проведение медикаментозного аборта возможно. <3> Медикаментозный аборт сопровождается кровопотерей, соответствующей или немного большей, чем при менструации. В этой связи, пациентки, имеющие исходно низкий уровень гемоглобина, имеют риск еще большего снижения уровня гемоглобина и увеличения степени тяжести анемии. <4> Нарушение гемостаза в виде снижения коагуляционного потенциала крови, в том числе предшествующая терапия антикоагулянтами увеличивают риск обильного кровотечения при процедуре медикаментозного аборта. <5> Медикаментозный аборт не увеличивает риск восходящей инфекции. Возможно одновременное проведение антибактериальной терапии и медикаментозного аборта. <6> Курящие женщины старше 35 лет входят в группу риска сердечно-сосудистых заболеваний, в связи с чем необходима консультация терапевта для исключения противопоказаний к проведению медикаментозного аборта. [стр. 6 ⇒]

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ 1. Абрамченко В.В., Гусева Е.Н. Медикаментозный аборт. Санкт-Петербург: "ЭЛБИ-СПБ", 2005 г. 288 с. 2. Айламазян Э.К. Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э.К.Айламазяна, В.И.Кулакова, Г.М.Савельевой. М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. - С. 332-339. 3. Белокриницкая Т.Е. и др. Сравнительная оценка клинического течения медикаментозного аборта с 200 мг и 600 мг мифепристона: проспективное когортное исследование // Акушерство и гинекология. - 2014, - N 3. - С. 81-86. 4. Городничева Ж.А., Савельева И.С. Медикаментозный аборт. Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. 2005; 2(4): 1-4. 5. Дикке Г.Б., Яроцкая Е.А., Ерофеева А.В. Стратегическая оценка политики, программ и услуг в сфере непланируемой беременности, абортов и контрацепции в Российской Федерации (Совместное исследование Министерства здравоохранения и социального развития РФ и ВОЗ). Проблемы репродукции. 2010; 3: 92-97. 6. Доступность и безопасность аборта и контрацепции: проблемы общественного здравоохранения. Материалы международного семинара Fiapac - Москва, ГУ Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, 2005. - 335 с. 7. Краснопольский В.И., Мельник Т.Н., Серова О.Ф. Безопасный аборт. - М. ГЭОТАР-Медиа, 2009. 37 с. 8. Кулаков В.И. Аборт в России: изменения последних 20 лет // Доступность безопасного аборта и контрацепции: проблемы общественного здравоохранения: междунар. семинар. М. 2005. - С. 8-11. 9. Мальцева Л.И., Лобова Л.А., Ириятуллина Э.Р. Сравнительная характеристика частоты осложнений, возникающих при прерывании беременности ранних сроков методом вакуумаспирации и медикаментозным методом с помощью препарата мифепристон. Практическая медицина. 2007; 16(1): 7-9. 10. Медицинские критерии приемлемости методов контрацепции РФ, Москва, 2012. - 242 с. 11. Министерство здравоохранения Российской Федерации. Основные показатели деятельности службы охраны здоровья матери и ребенка в Российской Федерации. М., 2014 г. 30 с. 12. Назаренко Т.А., Астахова Т.М., Баранов И.И. и соавт. Медикаментозный аборт на ранних сроках беременности. Медицинская технология. // Разрешение (серия АА N 0000437) федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на применение новой медицинской технологии ФС N 2009/339 от 16.10.2009 г. 13. Порядок оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)". Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 572н. 14. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17 мая 2007 г. N 335 "О рекомендуемом образце информированного добровольного согласия на проведение искусственного прерывания беременности при сроке до 12 недель". 15. Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12.11.2012 г. N 572н "Об утверждении порядка оказания медицинской помощи по профилю "акушерство и гинекология" (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)". 16. Прилепская В.Н. и Куземина А.А. Аборт в I триместре беременности. М., ГЭОТАР-Медиа, 2010.- 210 с. 17. Радзинский В.Е. Медикаментозный аборт: настоящее и будущее. Фарматека. 2008; 14: 1214. 18. Савельева И.С. Медикаментозный аборт: практические вопросы. Эффективная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии. 2010; 3: 22-28. [стр. 25 ⇒]

Рассматривая точку зрения о том, что эмбрион не имеет морально значимых потребностей, совместно с идеей о том, что существование всегда несет с собой существенный вред, мы можем сделать вывод о том, что аборт является наиболее предпочтительным выбором. Вместо того, чтобы отдавать предпочтение продолжению беременности, нам следует признать, что предпочтительным является прерывание беременность, по крайне мере на ранней ее стадии, а не вынашивание плода до рождения. Подобная точка зрения в отношении абортов носит название «за смерть». Согласно этой точке зрения аборт (тем более на ранней стадии беременности) не нуждается в оправдании, в то время как в оправдании нуждается отказ сделать аборт. Причина здесь очень проста - отказ сделать аборт приводит к появлению на свет человеческого существа, открытого серьезному вреду существования в этом мире. Возможные разногласия могут касаться только срока беременности, начиная с которого плод постепенно приобретает морально значимые потребности. Предполагая, что подходящим критерием для оценки такого срока является появление сознания у плода, я готов представить доказательства того, что сознание появляется только на довольно поздних сроках развития плода. Те, кто полагает, что потребность в продолжении существования достаточно сильно развита у эмбриона уже на ранних стадиях беременности, во избежание ошибки может полагать, что зародыш начинает обладать зачаточными морально значимыми потребностями на этих ранних сроках. Подобная предосторожность позволит исключить ошибочное прерывание жизни плода, уже обладающего такими потребностями. Те же, кто уверен, что потребности эмбриона в продолжении собственного существования на ранних стадиях являются слабыми, и что страдания, причиняемые обычной жизнью, наоборот, довольно сильны, может считать, что зародыши на ранних стадиях развития не обладают морально значимыми потребностями. Я не хочу выступать здесь арбитром. По моему мнению, разумные люди не станут требовать проведения точной оценки и калибровки развития эмбрионов для вынесения суждений в данном отношении. Принимая во внимание, что большинство абортов может быть проведено и проводится на стадии предшествующей появлению сознания у эмбриона, я хочу только отметить, что мне видится вопиюще странным обдуманное или безответственное затягивание аборта до срока, на котором развитие зародыша приближается к серой зоне моральной неопределенности. Я уверен, что беременные женщины обязаны сделать аборт (на как можно более ранней стадии). Я категорически заявляю, что аборт (на ранней стадии) совершенно точно является более предпочтительным, чем вынашивание плода до срока рождения. При этом подобное совершенно не подразумевает, что аборты должны проводиться насильно. Как я показал в Главе 4, по крайне мере сегодня, мы должны признать юридическое право на свободу рождения детей. Моя позиция подразумевает равный (если не больший) свободный выбор в принятии решения о зачатии и отказе от аборта. Мои выводы носят рекомендательный характер для беременных женщин в их свободном выборе между абортом и отказом от него. В то же время, я рекомендую женщинам провести аборт, или же отказаться от него... [стр. 27 ⇒]

Социальные показания для искусственного прерывания беременности: • беременность в результате изнасилования; • пребывание женщины в местах лишения свободы; • инвалидность мужа I-II группы или смерть мужа во время беременности. В ранние сроки беременности (до 12 нед) можно удалить плодное яйцо одномоментно. При позднем аборте (после 13 нед) используются другие методы прерывания беременности (см. операции прерывания беременности). Чем меньше срок беременности, на котором она прерывается, тем менее выражены последующие гормональные нарушения. Однако прерывание беременности в любом сроке может сопровождаться осложнениями, которые трудно предвидеть и избежать (к ним, помимо указанных, относятся воспалительные заболевания, бесплодие, нарушение менструального цикла и т.д.). Всем пациенткам, особенно нерожавшим, имеющим резус-отрицательную кровь, следует разъяснять вред аборта. Противопоказаниями к искусственному аборту являются острые и подострые воспалительные заболевания половых органов (воспаление придатков матки, гнойный кольпит, эндоцервицит и др.), воспалительные процессы экстрагенитальной локализации (фурункулез, пародонтоз, острый аппендицит, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез и др.), острые инфекционные заболевания гениталий. Вопрос о прерывании беременности решает врач в зависимости от результатов лечения вышеперечисленных заболеваний и срока беременности. Прерывание беременности до 12 нед. Во время операции женщина находится на гинекологическом кресле. Перед операцией удаляют волосы на лобке, опорожняют мочевой пузырь и кишечник. Прерывание беременности в сроки до 5 нед - мини-аборт - можно провести путем вакуум-аспирации содержимого полости матки в условиях женской консультации или стационара одного дня. Шейку матки не расширяют, а используют металлические или полиэтиленовые канюли диаметром 4-6 мм. После мини-аборта следует выполнить ультразвуковой контроль, чтобы определить не остались ли в матке элементы плодного яйца. В ранние сроки беременности (до 6 нед) можно сделать медикаментозный аборт с помощью аналогов простагландинов, а также введения Ru-486. Ru-486 - стероидный гормон, который связывается с рецепторами прогестерона. После установления беременности пациентка принимает три таблетки (600 мг) Ru-486. Через 48 ч от начала приема препарата вводят внутримышечно 0,5 мг сульпростона (аналог простагландина Е2). Через 4-6 ч у 96% пациенток происходит выкидыш. Противопоказания к приему Ru486: длительная терапия кортикостероидами, нарушения в системе гемостаза, хроническая недостаточность надпочечников. Удаление плодного яйца кюреткой состоит из трех этапов: зондирования матки; расширения канала шейки матки; удаление плодного яйца кюреткой. Используют (рис. 30.1) влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара от № 4-12, петлевые кюретки № 6,4,2, абортцанг. Все инструменты раскладывают на операционном столике в порядке их применения. [стр. 3 ⇒]

1.7 Изоиммунизация антигенами системы Rh Пассивная иммунизация всех Rh-отрицательных женщин анти-Rh-иммуноглобулином в течение 72 часов после искусственного аборта была рекомендована в США в 1961 г. (15). Несмотря на это убедительных доказательств необходимости этого после искусственного аборта на ранних сроках беременности до сих пор нет (16). Там, где доля Rh-отрицательных лиц в популяции высока и анти-Rh-иммуноглобулин вводят всем Rh-отрицательным женщинам в лечебно-профилактических учреждениях, его следует применять во время искусственного аборта. Если срок беременности менее 12 недель, то доза анти-Rhиммуноглобулина может быть снижена с 300 мкг (в этой дозе препарат назначают после срочных родов) до 50 мкг (17). Если анти-Rh-иммуноглобулин недоступен или доля Rh-отрицательных лиц в популяции низка, определение Rh-фактора перед искусственным абортом не требуется. При сроке беременности до 9 недель (63 дней) теоретический риск изоиммунизации женщины антигенами системы Rh при выполнении медикаментозного аборта крайне низок (17). Таким образом, определение Rh-фактора и введение анти-Rh-иммуноглобулина не считаются необходимыми составляющими медикаментозного прерывания беременности ранних сроков (12). Если анти-Rh-иммуноглобулин доступен, его рекомендуют назначать Rh-отрицательным женщинам, которым выполняют медикаментозный аборт, вместе с простагландином (18). Женщинам, которые применяют мизопростол на дому, анти-Rh-иммуноглобулин можно назначать вместе с мифепристоном. [стр. 46 ⇒]

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 Отсутствующие данные, получение которых требует проведения научных исследований yy Эффективность мизопростола в более низких дозах (600 мкг) при назначении в комбинации с мифепристоном в дозе 200 мг для прерывания беременности ранних сроков или при определенных путях введения. yy Преимущества повышения первой дозы мизопростола по сравнению с последующими при медикаментозном аборте во II триместре беременности. yy Определение наиболее эффективной комбинации препаратов для медикаментозного аборта при сроке беременности 9–12 недель. yy Определение интервала между назначением мифепристона и мизопростола, предпочтительного для женщин, с учетом того, что комбинация наиболее эффективна, если интервал составляет 24–48 часов. yy Влияние подготовки шейки матки на болевой синдром во время хирургического аборта. yy Влияние подготовки шейки матки на частоту осложнений хирургического аборта в конце I триместра беременности (9–12 недель). yy Преимущества и недостатки подготовки шейки матки и их зависимость от опыта медицинских работников. yy Сравнение фармакокинетики карбопроста и гемепроста. yy Оценка алгоритмов наблюдения после медикаментозного и хирургического аборта. yy Оценка безопасности контрацепции (особенно ВМК, подкожных имплантатов и инъекционных контрацептивов) после медикаментозного аборта. yy Определение безопасных сроков введения ВМК после инфицированного аборта. yy Определение наиболее эффективных методов обезболивания искусственного аборта в I и во II триместрах беременности, в том числе режимов назначения препаратов. yy Изучение побудительных причин выполнения искусственных абортов у медицинских работников и их влияния на доступность данного вида медицинской помощи. yy Изучение того, как женщины оплачивают искусственные аборты, и как эта информация может использоваться для справедливого предоставления медицинской помощи. yy Исследование влияния интернета, телемедицины, социального маркетинга и других аналогичных услуг на оказание медицинской помощи по безопасному прерыванию беременности и доступ к ней. [стр. 117 ⇒]

Рекомендация 7: подготовка шейки матки перед прерыванием беременности сроком до 12–14 недель (84–98 дней) Рекомендация 7.1 Подготовка шейки матки перед хирургическим абортом рекомендуется всем женщинам при сроке беременности более 12–14 недель. Однако она может проводиться перед прерыванием беременности любого срока. (Настоятельность рекомендаций: высокая.) Комментарии yy Следует принимать во внимание увеличение продолжительности аборта и возможность осложнений, в том числе усиления боли, кровотечения из влагалища и стремительного аборта, если подготовка шейки матки применяется при сроке беременности до 12–14 недель. yy Отсутствие возможности для подготовки шейки матки не должно ограничивать доступ к медицинской помощи по прерыванию беременности. yy Качество доказательств, основанных на результатах рандомизированных контролируемых исследований: низкое. Рекомендация 7.2 Перед хирургическим абортом в I триместре беременности рекомендуется применять один из следующих методов подготовки шейки матки: –– мифепристон, 200 мг внутрь за 24–48 ч до аборта, или –– мизопростол, 400 мкг сублингвально за 2–3 ч до аборта, или –– мизопростол, 400 мкг интравагинально за 3 ч до аборта, или –– палочки ламинарии интрацервикально за 6–24 ч до аборта. (Настоятельность рекомендаций: высокая.)... [стр. 128 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "аборт сроки": [13] [271] [339] [12] [322] [14] [15] [15] [53] [12] [332] [9] [73] [7] [21] [15] [14] [210] [3] [146] [7] [5] [103] [222] [223] [406] [66] [65] [469] [64] [128] [129] [322] [453] [455] [202] [14] [30] [221] [406] [231] [56] [146] [5] [6] [7] [8] [9] [61] [127]