Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Аборт трубный




Трубный аборт Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов её прерывания. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Возникают скудные тёмно-кровянистые выделения из половых путей, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, является достаточно характерным признаком. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость,... [стр. 966 ⇒]

Пептострептококки являются третьей составляющей частью флоры Додерлейн. Количество анаэробных кокков в вагинальном отделяемом составляет 103—104 КОЕ/мл. Несмотря на то что пептострептококки составляют часть нормальной флоры женских половых путей, их часто обнаруживают при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндометритах и других тяжело протекающих инфекциях женских половых органов. В ассоциации с другими анаэробными бактериями пептострептококки в большом количестве случаев выделяются при бактериальном вагинозе. [стр. 210 ⇒]

Распознавание трубной беременности в стадии трубного аборта при отсутствии значительн го кровоизлияния может представлять значительные трудности. Процент диагностических ошибок весьма высок не только при осмотре больной в условиях женской консультации (от 13 до 24%), но и в стационаре (от 2,1 до 5,7%). Трудности диагностики обуслов ены рядом моментов: отсутствием резких болевых ощущений, обморочного состояния, часто удовлетворительным общим состоянием больной, сохран яющ й трудоспособность. У ряда больных диагноз устанавливается лишь после некоторого периода наблюдения в стационаре и применения дополнительных методов исследования (пункция через задний свод влагалища, кульдоскопия). Вместе с тем всегда надо помнить, что и при трубном аборте возможно внезапное... [стр. 295 ⇒]

Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. Механизм патогенеза трубного аборта, описанный более 50 лет назад, заключается в следующем: рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки, покрывающей плодное яйцо со стороны просвета трубы (ркешю-аеЫаиа сарвШапв). В то же время прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами хориона, в результате которого между... [стр. 436 ⇒]

Морфологическими изменениями в слизистой тела матки, типичными для трубного аборта, являются структуры первой, второй и третьей стадий обратного развития эндометрия (децидуальной оболочки) после нарушенной беременности, появление клубков спиральных артерий, атипическая трансформация маточного эпителия в виде феномена Ариас—Стеллы и «светлых желез» Овербека. Вышеописанные признаки могут встречаться либо в сочетании друг с другом, либо в отдельности. Вместе с тем, указанные изменения в эндометрии не являются патогномоничными для внематочной беременности. Обратное развитие эндометрия встречается как при трубном, так и маточном аборте (самопроизвольный выкидыш) и обусловлено замедленным и продолжительным снижением уровня гормонов желтого тела и плаценты. Структуры первой-второй стадии при нарушенной трубной беременности необходимо отличать от эндометрия замедленной и неполной фазы десквамации, а структуры третьей стадии — от нефункционирующего эндометрия. [стр. 448 ⇒]

Трубний аборт відбувається частіше, ніж розрив труби. Клінічна картина при трубному аборті розвивається повільно. При трубному аборті відбувається відшарування плідного яйця, внутрішній розрив плідного вмістища і кров, яка потрапила в черевну порожнину, стікає в позаматковий простір та утворює позаматкову гематому. Інколи кров витікає з труби повільно, невеликими порціями і утворює навколо неї кров’яний зліпок перитубарну гематому. Клінічна картина залежить від інтенсивності кровотечі. Як правило, у зв’язку з повільним розвитком захворювання, клінічна картина не типова,... [стр. 169 ⇒]

В случаях апоплексии в желтое тело с разрывом яичника при беременности желательно ограничить объем оперативного вмешательства наложением Z-образного шва на кровоточащую область яичника без удаления желтого тела для сохранения беременности (при возможности). В случаях выявления кисты яичника или других сопутствующих заболеваний оперативное вмешательство соответственно расширяется. Профилактика апоплексии яичника - исключение факторов и лечение заболеваний, которые спровоцировали разрыв яичника. 45. Внематочная беременность: этиология, классификация, диагностика, лечение, профилактика. Внематочная беременность - беременность, развивающаяся при имплантации плодного яйца за пределами матки. Т.к. ряд локализаций плодного яйца в несвойственных для него местах сопровождаются кровотечениями, клинической картиной "острого живота" и вызывают состояния, при которых требуется ургентная помощь, возникно понятие "эктопическая беременность", включающее внематочную и маточную беременность с нетипичной имплантацией плодного яйца. Патогенез: нарушение транспорта оплодотворенной яйцеклетки с последующей патологической имплантацией плодного яйца. Причины эктопической беременности: 1) факторы, способствующие функциональным нарушениям генитальных органов: применение гормональных средств с лечебными и контрацептивными целями (эстрогенные и гестагенные средства, синтетические прогестины, стимуляция овуляции, беременности и др.); бесплодие в анамнезе; внематочная беременность в анамнезе; инфантилизм; различная эндокринная патология; 2) факторы, способствующие анатомической патологии генитальных органов: воспалительные заболевания маточных труб и других генитальных органов различной этиологии; опухоли и опухолевидные заболевания гениталий; пороки развития половых органов; аборты; внутриматочные вмешательства; 3) факторы, способствующие развитию эктопической беременности с помощью различных механизмов - внутриматочные контрацептивные средства, предшествующие хирургические вмешательства на органах малого таза и брюшной полости, эндометриоз. Клинически при всех видах эктопической беременности выделяют прогрессирующие, прерывающиеся и прерванные варианты. Класссификация эктопической беременности: 1. Внематочная а) трубная - наиболее частая форма. Клиническая картина зависит от локализации плодного яйца (ампулярная, интерстициальная, истмическая), стадии развития (развивающаяся, прерывающаяся и прерванная), варианта прерывания (трубный выкидыш, разрыв трубы) и срока. Наиболее экстренных мер требуют ситуации, обусловленные прерванной или прерывающейся беременностью. Клиническая картина разрыва маточной трубы (прерванная беременность): - постоянны симптомы внутреннего кровотечения различной выраженности (патологическая кровопотеря, синдром массивной кровопотери, геморрагический шок в сочетании с перитонеальвым). Больший разрыв и более массивное кровотечение имеют место в случаях, когда он произошел под влиянием физического напряжения (ушиб, физическая работа, трубный гинекологический осмотр). - симптомы раздражения брюшины: вздутие живота, болезненность, напряжение передней брюшной стенки, перитонеальные симптомы; из-за их выраженности часто не удается пропальпировать матку и придатки при гинекологическом исследовании - резкая боль в животе (обусловлена как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью, изливающейся в нее), которой может предшествовать менее интенсивные схваткообразные боли, связанные с трубной перистальтиков ("трубная колика"), обусловленной кровоизлиянием в плодное яйцо перед разрывом трубы; при резком приступе боли - потеря сознания - изменения со стороны крови: снижение числа эритроцитов, уровней гемоглобина и гематокритного числа, нередко повышенная СОЭ, небольшой лейкоцитоз. Клинические проявления прогрессирующей трубной беременности: - отставание увеличения матки в размерах по сравнению со сроком беременности - наличие опухолевидного образования справа или слева от матки, которое увеличивается - при гибели плодного яйца - картина хронического аднексита и затянувшегося трубного выкидыша б) яичниковая - плодное яйцо может локализоваться на поверхности яичника с тонкой легко разрывающейся капсулой плодовместилища. Последняя может располагаться и внутри фолликула, если оплодотворение яйцеклетки произошло без ее выхода или при ее попадании в полость фолликула вторично. Чем глубже располагается фолликул, тем длительнее развивается яичниковая беременность ввиду богатой васкуляризации. Разрыв плодовместилища сопровождается симптомами внутреннего кровотечения, интенсивность которого будет тем больше, чем глубже оно находится. в) межсвязочная - может достигать больших сроков; при ней плодное яйцо, прикрепившееся к трубе, развивается в сторону между листками широкой связки. До больших сроков клиническая картина может не отличатся от физиологической беременности, могут наблюдаться лишь периодические кровянистые выделения в широкую связку с образованием гематомы и смещением матки в сторону. Чаще диагноз устанавливается после оперативного вмешательства в связи с обильным кровотечением, которое всегда наблюдается при разрыве широкой связки. г) брюшная - бывает первичной (при имплантации яйца на брюшине первично) и вторичной (плодное яйцо прикрепляется к брюшине вторично после трубного выкидыша). Плодное яйцо имплантируется чаще на участках, свободных от перистальтики кишок (по-зади матки и даже в области паренхиматозных органов — печени и селезенки). В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшиой полости (кишечник, сальник). 2. Аномальные варианты маточной а) беременность в рудиментарном роге матки - встречается редко при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище; при этом слизистая в роге неполноценная н не подвергается циклическим изменениям, а мышечная стенка неразвита, что не позволяет донашивать беременность до срока (она заканчивается разрывом зачаточного рога). Прерывание беременности происходит в сроки 8—16 недель. До этого периода клинически беременность протекает как маточная, нередко с болевых синдромом, имитируя невынашивание. Разрыв рога сопровождается интенсивным кровотечением и бурным развитием внутренних перитонеальных симптомов. б) интерстициальная - клинически протекает как и в рудиментарном роге матки. Развивается до более поздних сроков (3-5 месяцев), заканчивается наружным разрывом плодовместилшца. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагического шока в сочетании с перитонеальным шоком. в) шеечная - в ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко "контактные" кровотечения, и больные госпитализируются с диагнозом "начавшийся аборт". При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки с небольшим телом матки, которое часто оказывается меньших размеров чем "беременная" шейка матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угрожающего жизни женщины. Диагностика: а) данные анамнеза: наличием одного или нескольких факторов риска б) объективное исследование: - тело матка несколько увеличено, но меньше, чем в соответствующем сроке при маточной беременности - симптомы Гегара, Пискачека и другие, характерные для маточной: беременности, слабо выражены или не определяются - может наблюдаться деформация матки или опухолевидные образования в различных местах - мажущие кровянистые маточные выделения, обусловленые отторжением эндометрия в выраженной секреторной фазе, при которых гемостаз не достигается консервативно... [стр. 189 ⇒]

СКРИНИНГ При задержке менструации, отсутствии или наличии кровянистых выделений из половых путей показано определение βХГЧ в крови и проведение трансвагинального УЗИ. КЛАССИФИКАЦИЯ В отличие от МКБ10, в отечественной литературе трубную беременность разделяют на: ●ампулярную; ●истмическую; ●интерстициальную. Яичниковую подразделяют на: ●развивающуюся на поверхности яичника; ●развивающуюся интрафолликулярно. Брюшную беременность подразделяют на: ●первичную (имплантация в брюшной полости происходит первоначально); ●вторичную. ЭТИОЛОГИЯ Повышение частоты внематочной беременности обусловлено увеличением числа абортов, воспалительных заболеваний женских половых органов, наружного генитального эндометриоза, использованием ВМК, нейроэндокринных нарушений, психоэмоционального напряжения. Воспалительные заболевания в этиологии внематочной беременности составляют 42– 80%. Определённую роль в этиологии внематочной беременности играют опухоли матки и придатков. Появились сообщения о возникновении внематочной беременности у 2% женщин, которым было проведено ЭКО. ПАТОГЕНЕЗ В норме оплодотворение яйцеклетки происходит в ампулярном отделе маточной трубы, и затем оплодотворённая яйцеклетка продвигается в полость матки, где и происходит имплантация плодного яйца. Такое продвижение обусловлено транспортной функцией маточной трубы (перистальтикой и движением ресничек мерцательных клеток цилиндрического эпителия слизистой оболочки). Транспортная функция маточных труб зависит от многих факторов: гормональной функции яичников и введённых экзогенно гормонов, полноценности всех слоёв стенки маточной трубы, состояния кровоснабжения и иннервации внутренних половых органов. Таким образом, нарушение нормального механизма транспортировки оплодотворённой яйцеклетки может привести к внематочной беременности. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА С клинической точки зрения выделяют прогрессирующую трубную беременность и нарушенную трубную беременность (разрыв маточной трубы, трубный аборт). При прогрессирующей трубной беременности общее состояние, как правило, удовлетворительное. При нарушенной трубной беременности состояние пациентки зависит от величины кровопотери и может быть удовлетворительным, средней тяжести и тяжёлым. Результаты проведённых исследований позволили выявить частоту характерных жалоб, предъявляемых больными с внематочной беременностью: ●задержка менструации (73%); ●кровянистые выделения из половых путей (71%); ●боли различного характера и интенсивности (68%); ●сочетание трёх симптомов (52%); ●тошнота (48%); ●иррадиация боли в поясничную область, прямую кишку, внутреннюю поверхность бедра (32%). ДИАГНОСТИКА В настоящее время в связи с повышением качества диагностики (в первую очередь, УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ) стало возможным диагностировать прогрессирующую трубную беременность. Объективно при прогрессирующей внематочной беременности состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лёгкий цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения можно пропальпировать тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые. При прервавшейся беременности при объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах. Симптом Щёткина–Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, её шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50% случаев). Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат: определение βсубъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия. Для ранней диагностики проводят: ●трансвагинальное УЗИ; ●определение уровня βХГЧ в сыворотке крови. Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня βХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3й нед. беременности. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности включает в себя измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветовое допплеровское картирование. Беременность в маточном углу может быть заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ. Результаты проведённых исследований позволили выявить основные ультразвуковые критерии внематочной беременности и их частоту: ●неоднородные придатковые структуры и свободная жидкость в брюшной полости (26,9%); ●неоднородные придатковые структуры без свободной жидкости (16%); ●эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (с признаками сердцебиения) (12,9%); ●эктопически расположенный эмбрион (сердцебиение не определяется) (6,9%). По результатам УЗИ выделяют три типа эхографической картины полости матки при внематочной беременности: ●I — утолщенный от 11 до 25 мм эндометрий без признаков деструкции; ●II — полость матки расширена, переднезадний размер 10–26 мм, содержимое в основном жидкостное, неоднородное за счёт сгустков крови и отторгнутого в различной степени гравидарного эндометрия; ●III — полость матки сомкнута, Мэхо в виде гиперэхогенной полоски 1,6–3,2 мм. ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ... [стр. 547 ⇒]

Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желёз, появление молозива, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную оболочку. В яичнике формируется жёлтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная. Постановка прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки исключительно трудна. Однако есть признаки, характерные больше для внематочной беременности, чем для маточной: ●содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока; ●увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку беременности; ●в области придатков пальпируют болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции. Достоверные диагностические признаки: УЗИ (определение плодного яйца в трубе) и лапароскопия. Динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность проводят только в стационаре с круглосуточно действующей операционной, т.к. прерывание её происходит внезапно и сопровождается кровотечением в брюшную полость. При сборе анамнеза уточняют характер менструального цикла, число и исход предшествующих беременностей, применявшиеся методы контрацепции, оценивают риск внематочной беременности. При предполагаемом сроке беременности 3–4 нед, отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и положительных результатах хорионического гонадотропина в крови показана диагностическолечебная лапароскопия. Реакцию на хорионический гонадотропин в случае отрицательного результата следует повторять неоднократно. В современных условиях основное лечение прогрессирующей трубной беременности — органосохраняющая операция эндоскопическим доступом. РАЗРЫВ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. Внезапно у больной наступает приступ острой боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, даже возможна кратковременная потеря сознания, снижение АД. Пульс становится слабым и частым. Френикуссимптом положительный, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Состояние больной зависит от величины кровопотери. В боковых отделах живота определяют притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании (его следует проводить крайне осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и коллапса) обычно определяется незначительное увеличение матки, пальпация её и движения шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков определяют опухолевидное образование тестоватой консистенции без чётких контуров. Задний свод уплощён или даже выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после приступа появляются незначительные тёмнокровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа боли из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какоето время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжёлого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обусловлена объёмом кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации пациентки к кровопотере. Информативный диагностический тест — кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, то это ещё не отвергает диагноза внематочной беременности, т.к. возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза. Гемоперитонеум — показание для экстренной операции. Разрыв трубы — относительное противопоказание для органосохраняющей операции. Геморрагический шок IIIII степени — показание к лапаротомии. Таким образом, выбор доступа оперативного вмешательства при разрыве маточной трубы зависит от состояния больной. ТРУБНЫЙ АБОРТ Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные тёмнокровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, — достаточно характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины. ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Считается, что её риск повышают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, ММ и ЭКО. Ультразвуковые признаки шеечной беременности: ●отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо; ●гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань); ●неоднородность миометрия; ●матка в виде песочных часов; ●расширение канала шейки матки; ●плодное яйцо в канале шейки матки; ●плацентарная ткань в канале шейки матки; ●закрытый внутренний зев. После подтверждения диагноза определяют группу крови и резусфактор, устанавливают венозный катетер, получают письменное согласие больной на выполнение при необходимости экстирпации матки. Все это вызвано высоким риском массивного кровотечения. Имеются сообщения об эффективности при шеечной беременности интраамниального и системного применения метотрексата. Диагноз шеечной беременности часто ставят только во время диагностического выскабливания по поводу предполагаемого аборта в ходу или неполного аборта, когда начинается обильное кровотечение. Для остановки кровотечения в зависимости от его интенсивности используют тугую тампонаду влагалища, прошивание боковых сводов влагалища, наложение кругового шва на шейку матки, введение в канал шейки матки катетера Фолея и раздувание манжетки. Весьма перспективна эмболизация маточных артерий (восходящих и нисходящих ветвей),... [стр. 548 ⇒]

Они могут образовываться после воспалительных заболеваний матки (чаще туберкулезного поражения эндометрия), травматических выскабливаний по поводу абортов, маточных кровотечений, грубого отделения плаценты, послеродовых и послеоперационных осложнений, воздействия химических прижигающих веществ. Синехии представляют собой бессосудистые тяжи в полости матки, идущие между ее стенками, чаще в области дна, деформирующие полость матки. Клиническим проявлением этой патологии является так называемый синдром Ашермана (аменорея или гипоменорея в сочетании с овуляторным бесплодием). Выделяют три степени тяжести процесса. Тяжелая форма: синехии занимают более четверти полости матки, дно матки облитерировано, трубные углы облитерированы. Форма средней тяжести: синехии занимают менее четверти полости матки, дно матки облитерировано частично, трубные углы облитерированы. Легкая форма: синехии тонкие, нитеобразные, занимают менее четверти полости матки, трубные углы свободные или облитерированы частично. При миоме матки, эндометриозе, опухолях яичников беременность возможна, но способность к зачатию понижена. Шеечный фактор, обусловливающий бесплодие. Под влиянием стероидных гормонов в цервикальном канале накапливается слизь, через которую сперматозоиды проникают в полость матки, затем – в маточные трубы. Этот процесс осуществляется в середине менструального цикла, в другие периоды миграция сперматозоидов затруднена или невозможна. Изменение структуры цервикальной слизи также может быть причиной бесплодия, что обусловлено воспалительными заболеваниями, гормональными нарушениями (особенно гипоэстрогения), наличием антител к сперматозоидам. Такая патология шейки матки анатомического характера, как полипы, разрывы и деформация после родов, абортов, операций, последствия конизации, а также воспалительного характера (эндоцервициты различной этиологии – хламидийной, микоплазменной, гонорейной и др.) может препятствовать попаданию эякулята в матку или оказывать на сперматозоиды губительное воздействие. Психосексуальные расстройства могут быть у женщин с эмоционально неустойчивой психической сферой при конфликтных ситуациях в семье, на работе; они связаны со стрессовыми ситуациями и длительным психоэмоциональным напряжением. У таких женщин могут развиться чувство неполноценности, 485... [стр. 485 ⇒]

Рис. 101. Схематическое изображение механизма прерывания трубной беременности. а — разрыв трубы; б - трубный аборт. внематочной беременности является получение крови путем пункции заднего свода. Тем не менее и при отсутствии этих дополнительных данных остро возникшее малокровие с симптомами раздражения брюшины являются прямым показанием к экстренному хирургическому вмешательству. Значительно сложнее диагностировать прогрессирующую или медленно прерывающуюся внематочную беременность (по типу трубного аборта), протекающую без выраженной или специфической клинической картины внутреннего кровотечения. [стр. 150 ⇒]

Прерывание трубной беременности происходит по типу трубного аборта или разрыва трубы. При трубном аборте маточная труба растягивается, при этом повреждается слизистая оболочка грубы, а в результате повреждения кровеносных сосудов ворсинами хориона между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния и нарушается кровоснабжение зародыша. Это приводит к гибели плодного яйца. Антиперистальтические движения трубы изгоняют яйцо из просвета трубы в брюшную полость, при этом в брюшную полость проникает кровь. Различают полный трубный аборт, когда плодное яйцо не сохраняет связи со стенкой маточной трубы и неполный трубный аборт, когда часть плодного яйца остается прикрепленной к маточной трубе. При разрыве маточной трубы происходит деструкция ее стенки, при этом повреждаются сосуды маточной трубы и имеет место выраженная кровопотеря. Локализация беременности в маточной трубе определяет ее продолжительность и тип прерывания. При локализации беременности в ампулярной* частота до 80%) -самой широкой ее части беременность может достигать 12 недель. Прерывание ее чаще происходит по типу трубного аборта. Истмическая трубная беременность составляет около 13% случаев трубной беременности. При этом обычно происходит разрыв маточной трубы, сопровождающийся обильным кровотечением. Локализация беременности в интерстициальном отделе маточной трубы составляет 2% и может развиват ься до 4 месяцев, благодаря большой растяжимости миометрия. Прерывание сопровождается массивным, нередко приводящим к смерти, кровотечением. Фимбриальная беременность составляет примерно 5% трубной беременности и протекает также как при ее локализации в ампулярной части. Диагностика трубной беременности нередко представляет значительные сложности. Диагностика развивающейся (прогрессирующей трубной беременности). Одним из наиболее частых симптомов этой патологии является боль в одной из подвдошных областей. Сначала 184... [стр. 184 ⇒]

Однако в любой момент кровотечение может стать значите$ льным или обильным, что, конечно, проясняет клиническую картину, но суще$ ственно ухудшает состояние пациентки. Прерывание беременности, начавшееся по типу внутреннего разрыва плодовместилища, может перейти в наружный разрыв, сопровождающийся усилением кровотечения. Все сказанное заставляет врача форсировать проведение диагностических мероприятий, причем осущест$ влять их можно только в стационаре, имеющем все условия для проведения эк$ стренной операции. Следует подчеркнуть, что тщательно собранный анамнез оказывает неоце$ нимую помощь в диагностике трубного аборта. Только основываясь на анамне$ зе, можно дать правильное толкование данным объективного исследования, и наметить необходимый объем дополнительных лабораторных и аппаратных методов диагностики. На что следует обращать внимание при сборе сведений у больных с подозре$ нием на внутренний разрыв плодовместилища? Во$первых, на анамнез больной: наличие в прошлом эктопической беременности, воспалительных процессов внутренних половых органов, абортов, бесплодия, аппендэктомии, использова$ ния противозачаточных средств и индукторов овуляции. Во$вторых, на сведе$ ния о начале и особенностях течения настоящего заболевания. Основные симптомы трубного аборта представлены следующей триадой: • задержка менструации; • боль в животе; • кровяные выделения из влагалища. Однако клиническая практика показывает, что сочетание всех трех призна$ ков наблюдается не более, чем у половины больных. Указанная триада, а тем более отдельно представленный симптом не является патогномоничным для трубного аборта. Все эти симптомы встречаются при многих других гинеколо$ гических и экстрагенитальных заболеваниях и заставляют врача учитывать ма$ лейшие нюансы проявлений заболевания. Ведущим симптомом трубного аборта является боль. Она наблюдается у 95—97 % больных. Причины возникновения боли и, следовательно, ее харак$ тер многообразны. Боль чаще всего возникает приступообразно, без явной причины на фоне об$ щего благополучия, локализуется в нижних отделах живота, иногда ее интенсив$ ность более выражена на стороне пораженной трубы. Некоторые женщины свя$ зывают начало болей с актом дефекации, половым сношением. Боль держится от нескольких минут до нескольких часов, иногда приобретая схваткообразный ха$ рактер, может не иметь иррадиации или отдавать в задний проход, плечо, лопат$ ку, ключицу. В некоторых случаях женщины жалуются на боль в подреберье, как самостоятельную, так и появляющуюся при форсированном дыхании. Приступы боли могут сопровождаться слабостью, головокружением, потем$ нением в глазах, появлением холодного пота, тошнотой, рвотой, иногда жидким стулом. Боль, как правило, не сопровождается повышением температуры тела. Одна$ ко у некоторых женщин может наблюдаться субфебрилитет, который объясня$... [стр. 170 ⇒]

При бимануаль$ ном исследовании пальпируют шейку матки с закрытым наружным зевом, уве$ личенную соответственно (или менее) предполагаемому сроку беременности. Нарушение трубной беременности приводит к одностороннему увеличению придатков. Форма пальпируемого образования разнообразна: колбасовидная или ретортообразная с четкими контурами за счет формирования гематосаль$ пинкса; неопределенная форма без четких контуров при образовании периту$ барной гематомы. Если организуется заматочная гематома, то придатковое об$ разование пальпируется в едином конгломерате с маткой. Пальпация образова$ ния обычно болезненная, подвижность его ограничена. Влагалищные своды могут оставаться высокими. При увеличении кровопотери наступает уплощение бокового или заднего свода. Смещение матки к лону при наличии даже неболь$ шого количества крови в прямокишечно$маточном пространстве вызывает рез$ кую боль. У значительного числа больных присутствует не весь симптомокомплекс, а имеющиеся симптомы нередко лишены типичных признаков. В таких случаях трубный аборт маскируется под другие гинекологические и экстрагенитальные заболевания: начавшийся маточный выкидыш ранних сроков, апоплексия яич$ ника, острое воспаление придатков, пельвиоперитонит, нарушение питания суб$ серозного узла миомы матки, перекрут ножки опухоли яичника, аппендицит. Дифференциальный диагноз основывается на особенностях клинического те$ чения перечисленных заболеваний и использовании дополнительных методов обследования. Клиническая картина начавшегося маточного выкидыша складывается из жалоб на схваткообразные или тянущие боли внизу живота, яркие кровяные выделения из влагалища после задержки менструации. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют. При бимануальном исследовании обнаруживают, что наружный зев матки приоткрыт, величина матки соответствует сроку пред$ полагаемой беременности. Степень анемизации соответствует наружному кро$ вотечению. Клиническая картина трубного аборта и апоплексии яичника имеет много об$ щих черт, поэтому дифференциальная диагностика этих заболеваний довольно сложна. Отсутствие задержки менструации и других субъективных и объектив$ ных признаков беременности склоняет чашу весов в пользу апоплексии яичника. Ведущим симптомом острого воспаления придатков матки, как и нарушен$ ной внематочной беременности, является боль, но характеристика боли неоди$ накова. При воспалительном процессе болевой симптом нарастает постепенно, сопровождается повышением температуры тела. Отсутствуют признаки внут$ реннего кровотечения. При влагалищном исследовании определяют матку нор$ мальных размеров, придатки чаще увеличены с обеих сторон, своды высокие. Нарушением питания субсерозной миомы обусловлен болевой симптом, воз$ никающий довольно остро, но без признаков внутреннего кровотечения. В не$ которых случаях миому матки приходится дифференцировать от заматочной гематомы при нарушенной трубной беременности. Однако у миомы границы более четкие и подвижность ее обычно сохранена. Для перекрута ножки опухоли яичника характерно острое начало: боль в правой или левой подвздошной областях, тошнота, рвота. Признаки внутрен$ него кровотечения отсутствуют. Могут проявляться симптомы раздражения брюшины. Данные бимануального исследования довольно специфичны: образо$... [стр. 172 ⇒]

Доказательством этому служит желтое тело в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности. Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы. Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов. В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6—8-й нед по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы. Антиперистальтические движения трубы изгоняют кровь и элементы плодного яйца в брюшную полость. При скоплении крови в области воронки маточной трубы может образоваться перитубарная гематома. Реже наблюдается разрыв трубы (рис. 17.4). Довольно редким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации. Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника. Однако чаще возникновение брюшной и яичниковой беременности связывают с вторичной... [стр. 322 ⇒]

17.5), на поверхности яичника, печени, сальника, брюшине малого таза. При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки. Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности (как правило, брюшной) с извлечением плода путем чревосечения. Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику, печени или дополнительному рогу матки. Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта или разрыва трубы приводит к клинической симптоматике «острого живота». Клиническая картина трубного аборта чаще развивается длительно и определяется сомнительными (тошнота, рвота, изменение обонятельных и вкусовых ощущений, сонливость, слабость) и вероятными (нагрубание молочных желез, задержка менструации) признаками беременности, с одной стороны, и симптомами прерывания трубной беременности — с другой. При задержке менструации, чаще на 2—3-й нед, пациентки отмечают периодические ПРИСТУПЫ схваткообразных болей внизу живота, иррадиирующих в прямую кишку, скудные темные кровяные выделения из половых путей. Кровяные выделения обусловлены отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки вследствие прерывания беременности. Иногда задержку менструации женщина не отмечает, но в дни менструации из половых путей появляются скудные кровяные выделения. Болевые ощуще... [стр. 323 ⇒]

При подозрении на внематочную беременность диагностическое выска бливание слизистой оболочки матки с гистологическим исследованием эн дометрия применяют только для дифференциальной диагностики дисфунк ционального маточного кровотечения или неполного самопроизвольного аборта. Ги стологическое исследование соскоба при эктопической беремен ности выявляет децидуальные превращения слизистой оболочки матки без ворсин хориона с появлением атипических превращений ядер эпителиаль ных клеток эндометрия (феномен Ариас— Стеллы). Подобные изменения бывают (редко) и при полном самопроизвольном аборте, а также при персистенции желтого тела. Несомненный признак маточной беременности — ворсины хориона и наличие децидуальной ткани в соскобе слизистой оболочки тела матки. Наиболее точным методом диагностики эктопической беременности является лапароскопия, которая дает возможность визуально оценить состоя ние органов малого таза, в том числе маточных труб. При трубном аборте труба имеет багрово цианотичную окраску, утолщена в месте локализации плодн ого яйца, из фимбриального отдела в брюшную полость поступает темная кровь, скапливающаяся в позадиматочном углублении. Клиническая картина и диагностика разрыва трубы. Симптоматика разрыва маточной трубы достаточно яркая, обусловлена острым внутрибрюш - ным кровотечением и не создает каких-либо диагностических проблем. Боль внизу живота появляется при полном благополучии (чаще резкая боль возникает на стороне «беременной» трубы), иррадиирует в прямую киш ку, правую ключицу (френикуссимптом), нередко возникают тенезмы и жидкий стул. Наблюдаются резкая слабость, затем потеря сознания, при большой внутрибрюшной кровопотере — геморрагический шок. Больные апатичны, заторможены, отмечаются бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, АД снижается. Живот несколько вздут, чаще остается мягким, при пальпации выявляются резкая болезненность и сим птомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела. Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища; кровяные выделения из цервикального канала нередко отсутствуют. При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симптом «плавающей мат ки»), резкая болезненность при смещениях шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища («крик Дугласа»). Вследствие яркой клинической картины разрыва маточной трубы необходимости в дополнительных исследованиях обычно нет. Клиническая картина прерывания редких форм внематочной беременности (яичниковой, брюшной или беременности в рудиментарном роге) мало отличается от таковой при прерывании трубной беременности и характеризуется большой внутрибрюшной кровопотерей. Окончательно диагноз уста навливают во время операции. [стр. 326 ⇒]

Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится прежде всего с заболеваниями, сопровождающимися клинической карти ной «острого живота». Трубный аборт необходимо отличать от апоплексии яичника, воспали тельных заболеваний придатков матки, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника, а также от самопроизвольного прерывани я маточной беременности и от дисфункционального маточного кровотечения. При апоплексии (разрыве) яичника, как и при трубном аборте, может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии отсут ствуют признаки беременности, заболевание чаще раз вивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во 2-й его фазе (разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации, тест на беременность отрицательный. При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно, не бывают схваткообразными, не сопровождаются обморочными состояниями, температура тела повыше на, признаки беременности отсутствуют. Выделения из половых путей не кровяные, а гнойные или сукровично гнойные. При объективном исследовании отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения, гинекологический осмотр выявляет отечные и болезненные придатки с обеих сторон. В крови β-ΧΓ не обнаруживается, при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспалительный серозный экссудат. Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии, перемещающихся в правую подвздошную область, тошноты, рвоты, повышения температуры тела. Признаки беременности, симптомы внутрибрюшного кровотечения о тсутствуют. Отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симпто мы Щеткина—Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова. Гинекологическое исследование безболезненно, кровяных выделений нет, матка и придатки не изменены. Тест на беременность отрицательный. При перекруте ножки опухоли яичника в анамнезе есть указания на объ емное образование в малом тазу. Признаков беременности, симптомов вну трибрюшного кровотечения и нарушения менструального цикла нет. Опухоль с перекрученной ножкой пальпируется при двуручном исследовании как резко болезненное образование с четкими контурами. β-ΧΓ в крови не определяется. Диагностике помогает УЗИ органов малого таза. Самопроизвольный аборт при маточной беременности, как и при трубной, сопровождается кровяными выделениями из половых путей после задержки менструации, схваткообразными болями внизу живота и признаками бере менности. Однако при прерывании маточной беременности не наблюдается симптом ов внутрибрюшной кровопотери. Состояние больной соответствует степени наружного кровотечения. Кровяные выделения из половых путей появляются до возникновения болей, они более яркого, алого цвета, из скудных переходят в обильные со сгустками и отхождением хориальной ткани, которая при помещении в сосуд с водой всплывает. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологи... [стр. 328 ⇒]

Все токсичные компоненты табачного дыма легко проникают в плаценту, и в связи с недостатком доставляемого количества кислорода происходит задержка внутриутробного развития плода. Причем концентрация всех токсических компонентов в организме плода гораздо выше, чем в крови матери. Осложнения беременности и родов, самопроизвольные аборты, трубная беременность, преждевременные роды происходят значительно чаще у курящих женщин. Алкогольный синдром плода (FAS - Fetal Alcohol Syndrome) – это болезнь плода, обусловленная внутриутробным алкогольным повреждением, что является главной причиной врожденной задержки интеллектуального развития у ребенка. Этот синдром характеризуется специфическими аномалиями лица: короткая глазная щель, косоглазие, уплощение затылка, гладкая носо-губная складка, а также отставание в физическом и интеллектуальном развитии, поражение сердца и других органов. Дети обычно раздражительны, беспокойны, со слабым хватательным рефлексом, плохой координацией, наблюдаются дефекты развития... [стр. 96 ⇒]

Появляется тахикардия, головокружение, тошнота, рвота. При гинекологическом исследовании устанавливают отсутствие кровянистых выделений из цервикального канала. Трубный аборт диагностировать сложнее. Часто этот вид разрешения внематочной беременности протекает постепенно, в течение нескольких дней. Периодически возникающая небольшая отслойка плодного яйца, при которой в брюшную полость изливается от 20 мл до 200 мл крови, не вызывает каких-либо существенных нарушений состояния пациентки. Однако трубный аборт может в любой момент принять стремительный характер с угрозой для жизни женщины. При трубном аборте женщина может жаловаться на боли разного характера и различной интенсивности. При длительном или интенсивном кровотечении появляются головокружение, тошнота, тахикардия, гипотензия. После болевого приступа зачастую появляются кровянистые выделения из половых путей, чаще всего они тёмного цвета, скудные. Более чем у половины женщин с трубным абортом выявляется задержка менструаций. [стр. 251 ⇒]

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика внематочной беременности. Наиболее типичный исход трубной беременности — ее нарушение обычно на 4—6-й или 7—8-й неделе. Ворсинь; хориона, внедряясь в стенку маточной трубы, вызывают ее разрушение и расплавление, образуя слой фибринозного некроза, что способствует истончению и растяжению стенки с последующим вскрытием стенок кровеносных сосудов и деструкцией нервных волокон. Наиболее частое нарушение трубной беременности — трубный аборт (51%), прерывание беременности по типу разрыва маточной трубы отмечается в 3 1 % случаев. Достаточно редким исходом трубной беременности любой локализации является ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем может подвергнуться обызвествлению и мумификации. Кровотечение из трубы, возникающее при этом, крайне редко может остановиться самостоятельно. Нарушение внематочной беременности по типу трубного аборта имеет различную клиническую картину: у некоторых больных наблюдаются признаки острого внутреннего кровотечения, а у других симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно. Пациентки не всегда отмечают задержку менструации, боли и кровяные выделения из половых путей. Субъективные признаки беременности также могут отсутствовать, а нагрубание молочных желез и выделения из сосков могут быть обусловлены другими патологическими состояниями. Такая беременность протекает большей частью бессимптомно. Разрыв маточной трубы, как правило, возникает остро, с выраженной клинической картиной, обусловленной острым кровотечением в брюшную полость: резкая анемизация и снижение артериального давления, головокружение, обморок, перитонеальный шок, болевой приступ, вызванный как разрывом трубы, так и раздражением брюшины кровью (боли, иррадирующие в подреберье, межлопаточную область, ключицу — «френикус-симптом»). У 11% пац и е н т о к при р а з р ы в е маточной трубы отмечаются м а с с и в н а я кровопотеря и геморрагический шок. [стр. 323 ⇒]

Есть предположительные (тошнота, рвота, изменения обонятельных ощущений, сонливость, слабость) или вероятные (нагрубание молочных желез, цианотичность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки, незначительное увеличение матки и смягчение ее консистенции, положительные тесты на гормоны трофобласта) признаки. Задержка менструации может отсутствовать, менструация может наступить в срок, но проявляется необычно (в виде скудных кровяных выделений). Отсутствие четких патогномоничных признаков, сходство клинической картины с различными заболеваниями, которые не требуют оперативного лечения, делают эктопическую беременность «главой диагностических ошибок». Ее своевременное выявление нередко представляет большие трудности. Для диагностики трубного аборта учитывают анамнез, характер болей и кровяных выделений из половых путей, обращая особое внимание на особенности последних 2—4 менструальных циклов, так как задержка менструаций может составлять от нескольких дней до 2—3 мес. Боли обычно приступообразные (от нескольких минут до нескольких часов), кровотечение из половых путей или совпадает с первым болевым приступом, или пояапяется после него. Кровяные выделения напоминают «кофейную гущу». При влагалищном исследовании удается пальпировать незначительное увеличение и размягчение тела матки, не соответствующее сроку задержки менструации, определить пастозность и болезненность придатков матки, сглаживание и/или напряжение заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации. Перитубарная гематома имеет вид образования без четких контуров в проекции придатков матки или позади нее. В крови отмечаются снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево (особенно при продолжительном трубном аборте). Однако в 89% наблюдений есть атипичные симптомы трубного аборта: не выражены или отсутствуют приступообразность и иррадиация болей, нет задержки менструации и патологического изменения формулы крови. Дифференцировать эктопическую беременность, прерывающуюся по типу трубного аборта, приходится с самопроизвольным абортом при маточной беременности, обострением хронического сальпингоофорита, апоплексией яичника, а также пищевой токсикоинфек... [стр. 324 ⇒]

В ампулярном отделе трубы диам етр просвета наи больш и й, но в случаях задерж ки разви тия плодного яй ц а происходит преры вание берем енности в сроки 8—12 нед. В ответ на внедрение бластоцисты стенка маточной трубы начинает интенсивно сокращ аться, что приводит к антиперистальтическим дви ж ени ям , отслойке плодного яй ц а и изгнанию его в брюшную полость. Д / Отслойка плодного яйца от стенки маточной трубы с изгна/V О . нием его в брюшную полость называется трубным абортом (англ. — tubal abortion). Трубный аборт сопровождается незначительны м , но непрекращ аю щ имся кровотечением, формирую тся гематосальпинкс, перитубарная гематома, зам аточная гематома, гемоперитонеум (рис. 14.3). В редких случаях плодное яйцо, изгнанное из трубы, не погибает, а прикрепляется к брюшине (вторичная брюшная беременность). Такая беременность может развиваться, хоть и с задержкой развития плода, до значительных сроков. М атеринская и детская смертность при брюшной беременности остается еще весьма высокой. Кроме того, у плодов часто наблюдаются различны е пороки развития. Еще реже плодное яйцо может имплантироваться в брюшной полости первично. Яичниковая беременность редко существует длительно, обычно происходит наруж ны й разрыв плодовместилищ а, сопровож даю щ ийся значительным кровотечением. Различаю т две формы яичниковой беременности: • и нтраф олли кулярная (англ. — intrafollicular pregnancy) — развивается в самом ф олликуле (после разры ва граафова пузырька яй ц еклетка остается внутри ф олликула; через образовавш ийся разрыв проникаю т сперматозоиды и оплодотворяю т там зрелую яйцеклетку; привитие оплодотворенного яйца в полости ф олликула происходит путем внедрения трофобласта в его стенку); • овариальная (англ. — ovarian pregnancy) — развивается после оплоы — дотворения яйцеклетки в брюшной полости, когдаона прививается на поверхности яичника. К наиболее редким ф орм ам внем аточной берем енности сл едует отнести двустороннюю трубную беременность (англ. — bilateral tubaI pregnancy). Данны е о частоте двусторонней трубной берем енноРис. 14.3. Трубный аборт: 1 — плодное сти по отнош ению к общему числу яйцо; 2 — фимбрии трубы; 3 — расшиэктопических беременностей разн оренная ампулярная часть трубы; 4 — истмическая часть трубы речивы. По данным отечественных... [стр. 704 ⇒]

Боли возникаю т вследствие раздраж ения серозны х оболочек кровью, воспалительны м экссудатом, при перф орации желудка — желудочным содерж имым, желчью, ферм ентами поджелудочной железы. Боли могут быть следствием спазма гладкой мускулатуры полых органов либо наруш ения кровообращ ения в тканях при перекруте нож ки опухоли яи чни ка, при наруш ении п итани я в миоматозном узле. Боли как симптом гинекологического заболевания могут быть как локальны м и, так и разлиты ми. Разлитые боли чаще свидетельствую т о большом количестве агрессивной жидкости в брюшной полости (крови, например, при разрыве трубы при внематочной беременности, апоплексии яичника; воспалительного экссудата при пельвиоперитоните, при остром сальпингоофорите, пиосальпинксе, гнойном тубоовариальном образовании). Такие боли часто иррадиирую т в прямую ки ш к у и крестец, так как ж идкости текучи и при вертикальном положении больной скапливаю тся в наиболее глубокой области малого таза — прям окиш ечно-м аточном углублении (дугласовом пространстве). Если ж енщ ина длительно лежит, то при внутрибрю ш ном кровотечении кровь по боковым каналам попадает в поддиафрагмальное пространство — возникает френикус-симптом (иррадиация болей в ключицу). Локальные боли возникаю т при иш ем ических повреждениях внутренних половых органов (перекрут нож ки опухоли или кисты, нарушение питания миоматозного узла) либо их небольш их травмах без большого внутрибрю ш ного кровотечения (наруш енная внематочная беременность по типу трубного аборта, болевая форма апоплексии яичника). При перекруте нож ки кисты (опухоли) яи ч н и ка боль может быть локальной, но область ее не соответствует расположению опухоли, иногда выше пределов малого таза. Д ля преры вания трубной беременности (трубный аборт) характерны приступообразны е боли, часто п ац и ен тки называю т их схваткообразными; приступ может длиться несколько минут, а затем боли ослабевают или прекращ аю тся, после чего приступ повторяется через разные промеж утки времени. В дальнейш ем при скоплении крови в малом тазу боль становится разлитой. П остоянны е боли характерны для воспалительных заболеваний, при этом чаще всего они постепенно нарастают. Рвота — результат раздраж ения рецепторов париетальной брю ш ины, поэтому она может возникать при аппендиците, перекруте нож ки опухоли яи ч н и ка, киш ечной непроходимости, тяж елы х интоксикациях. Рвота и тош нота — сходные симптомы , имеющие равное диагностическое значение. Расстройства стула могут быть сопутствую щ им симптомом при перекруте ножки опухоли, аппендиците, пельвиоперитоните. Частый ж идкий стул в основном связан с киш ечны м и заболеваниям и (колит различной этиологии). Дизурические явления, сопровождаю щ ие клиническую картину «острого живота», могут возникать при остром воспалении придатков матки ввиду вовлечения в патологический процесс мочевого пузыря. Учащенное мочеиспускание может быть вызвано давлением крупного миоматозного узла... [стр. 833 ⇒]

Основу патогенеза внематочной беременности составляют нарушения физиологического транспорта оплодотворенной яйцеклетки, обусловливающие ее имплантацию вне полости матки. При трубной беременности внедрение бластоцисты в эндосальпинкс завершается формированием плодовместилища из оболочек маточной трубы: слизистая оболочка покрывает плодное яйцо со стороны просвета трубы, образуя внутреннюю капсулу плодовместилища; мышечная и серозная оболочки составляют его наружную капсулу. Неизбежный исход (прерывание трубной беременности) вызван рядом причин. 1. Неприспособленностью маточных труб к дальнейшему прогрессированию беременности (эндосальпинкс, в отличие от эндометрия, лишен трубчатых желез и дифференцировки на базальный и функциональный слои); кроме этого, тонкая мышечная оболочка маточных труб неспособна выдержать воздействие прогрессирующего трофобласта. 2. Разрушительным действием эктопического трофобласта, пролиферативная активность которого значительно выше, чем при маточной беременности. Прерывание трубной беременности происходит либо по типу трубного аборта, либо по типу разрыва трубы. Механизм патогенеза трубного аборта заключается в следующем: рост плодного яйца приводит к растяжению просвета маточной трубы, локальному увеличению ее размеров и истончению и/или повреждению слизистой оболочки, покрывающей плодное яйцо со стороны просвета трубы (pseudo-decidua capsularis). Прогрессирование беременности сопровождается достаточно быстрым разрушением кровеносных сосудов трубы ворсинами хориона, в результате которого между плодным яйцом и плодовместилищем формируются кровоизлияния, и нарушается кровоснабжение зародыша. Из-за внутреннего разрыва плодовместилища и постепенной отслойки от стенки маточной трубы плодное яйцо погибает. Антиперистальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Процесс прерывания беременности сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь проникает в брюшную полость через брюшное отверстие. Разрыв маточной трубы происходит вследствие прорастания трофобластом, активно внедряющимся в стенку маточной трубы, всех трех ее оболочек — слизистой, мышечной, серозной; основным источником внутрибрюшного кровотечения в этой ситуации являются поврежденные сосуды трубы, однако кровь может выделяться также и через брюшное отверстие. По аналогии с маточной беременностью выделяют полный трубный аборт (плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и в дальнейшем целиком изгоняется в брюшную полость) и неполный трубный аборт (связь между... [стр. 643 ⇒]

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина трубной беременности зависит от особенностей ее течения (прогрессирующая, нарушенная) и типа прерывания (трубный аборт, разрыв трубы). Патогномоничных симптомов прогрессирующей трубной беременности не существует; ее течение может имитировать маточную беременность: в организме женщины появляются так называемые сомнительные, или предположительные признаки беременности (изменение вкусовых пристрастий, тошнота, рвота), а также некоторые вероятные признаки (отсутствие менструации, нагрубание молочных желез). При влагалищном исследовании возможно обнаружение в проекции придатков матки опухолевидного образования овальной формы, мягкой или эластической консистенции, болезненного при пальпации и ограниченного в подвижности. Основными клиническими симптомами трубного аборта являются задержка менструации, боли в животе, кровотечение из половых путей (метроррагия). «Классическая» триада внематочной беременности наблюдается только у 46% пациенток с трубным абортом. Среди объективных признаков трубного аборта наибольшей прогностической ценностью обладают: болезненные тракции за шейку матки; отставание размеров тела матки от предполагаемого срока беременности; пальпация в области придатков матки одностороннего болезненного образования ретортообразной формы, мягкой консистенции, ограниченного в подвижности; уплощение, выбухание и болезненность заднего свода влагалища. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах позволяет обнаружить слабый цианоз слизистых; наружный зев шейки матки закрыт, кровянистые выделения из шеечного канала скудные, темные. Клиническая картина разрыва маточной трубы складывается из симптомов острого внутрибрюшного кровотечения (острая анемия) и перитонеального шока, вызванного как непосредственно разрывом трубы, так и раздражением брюшины жидкой кровью и сгустками. Симптоматика массивного внутреннего кровотечения настолько яркая, что установление диагноза внематочной беременности не представляет каких-либо трудностей. Как правило, остро, среди полного благополучия, появляется резкая боль в нижних отделах живота (над лоном), наиболее выраженная на стороне «беременной» трубы. Боль отличается характерной иррадиацией в задний проход, ключицу, подреберье, межлопаточную область — френикус-симптом, связанный с раздражением диафрагмального нерва кровью, которая при положении пациентки на спине достигает диафрагмы. Болевой приступ сопровождается резким ухудшением общего состояния: наблюдается сильная слабость, вплоть до потери сознания, головокружение, холодный пот, тошнота, рвота. Болевой приступ и кратковременный обморок могут повторяться. [стр. 644 ⇒]

Назовите основные заболевания, вызывающие «острый живот» в гинекологии. Какая беременность называется эктопической? Перечислите основные причины эктопической беременности. Перечислите причины эктопической беременности, связанные с нарушением прохождения плодного яйца в матку. Возможные локализации эктопической беременности. Наиболее частая локализация трубной беременности. В каких отделах маточной трубы может развиваться беременность? Каковы исходы трубной беременности? Наиболее типичная локализация скопления крови при трубном аборте. Перечислите симптомы трубного аборта. Какой симптом является ведущим при разрыве трубы? Особенности анамнеза у больных с трубной беременностью. Методы диагностики трубного аборта. Каков вероятный исход беременности в ампулярном отделе трубы? Исход развития беременности в истмическом и интерстициальном отделах трубы. Какие выделения из половых путей характерны при нарушении эктопической беременности? Данные бимануального исследования при трубном аборте. Данные бимануального исследования при разрыве трубы. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать трубный аборт? С какими заболеваниями необходимо дифференцировать разрыв маточной трубы? Какой признак позволяет исключить эктопическую беременность и поставить диагноз нарушенной внутриматочной беременности? Тактика врача при установлении диагноза эктопической беременности. 37... [стр. 37 ⇒]

Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов. В результате роста и развития плодного яйца в трубе прогрессирующая трубная беременность прерывается чаще на 6-8-й нед по типу трубного аборта, когда плодное яйцо отслаивается от стенки трубы. Антиперистальтические движения трубы изгоняют кровь и элементы плодного яйца в брюшную полость. При скоплении крови в области воронки маточной трубы может образоваться перитубарная гематома. Реже наблюдается разрыв трубы (рис. 17.4). Довольно редким исходом трубной беременности являются ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гематоили гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком... [стр. 58 ⇒]

Яичниковая или брюшная беременность развивается при оплодотворении яйцеклетки сразу после ее выхода из яичника. Однако чаще возникновение брюшной и яичниковой беременности связывают с вторичной имплантацией жизнеспособного зародыша, попавшего из трубы вследствие трубного аборта (рис. 17.5), на поверхности яичника, печени, сальника, брюшине малого таза. При шеечной беременности имплантация плодного яйца происходит в цервикальном канале первично или после его изгнания вместе с ворсинами хориона из матки. Описаны казуистические случаи доношенной внематочной беременности (как правило, брюшной) с извлечением плода путем чревосечения. Плацента при этом чаще всего прикрепляется к сальнику, печени или дополнительному рогу матки. Прерывание трубной беременности по типу трубного аборта или разрыва трубы приводит к клинической симптоматике "острого живота". [стр. 59 ⇒]

При диагностике прогрессирующей трубной беременности особую важность приобретают описанные ранее дополнительные методы исследования - ультразвуковое сканирование, определение уровня β-ХГ в крови, лапароскопия. При развитии плодного яйца в шейке матки возникает шеечная беременность. Растущий хорион проникает в мышечный слой шейки и разрушает его, приводя к кровотечениям. При шеечной беременности основной является жалоба на кровяные выделения из цервикального канала (от скудных до профузных), возникающие после задержки менструации. Боли при этом отсутствуют. Гинекологический осмотр выявляет бочкообразное утолщение резко цианотичной, укороченной шейки матки. При пальпации консистенция шейки мягкая, наружный зев приоткрыт, за его пределами можно определить ткань плодного яйца. Гинекологическое исследование необходимо производить осторожно, поскольку оно обычно приводит к усилению кровотечения. Заподозрить эктопическое расположение плодного яйца можно при УЗИ органов малого таза. Иногда диагноз шеечной беременности ставят во время искусственного прерывания предполагаемой маточной беременности, во время которого развивается профузное кровотечение, а удаление плодного яйца не приводит к его остановке. Дифференциальная диагностика внематочной беременностипроводится прежде всего с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной "острого живота". Трубный аборт необходимо отличать от апоплексии яичника, воспалительных заболеваний придатков матки, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника, а также от самопроизвольного прерывания маточной беременности и от дисфункционального маточного кровотечения. При апоплексии (разрыве) яичника, как и при трубном аборте, может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии отсутствуют признаки беременности, заболевание чаще развивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во 2-й его фазе (разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации, тест на беременность отрицательный. [стр. 62 ⇒]

Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы. ●Сальпингэктомия. Показания: ●содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл; ●эктопическая беременность в анамнезе; ●размер плодного яйца более 5 см. Для исключения острой хирургической патологии показана консультация хирурга. Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии —5 дней, после лапаротомии — 12 дней. Женщины, перенёсшие внематочную беременность, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через три месяца после органосохраняющих операций. ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Этиология заключается в замедленном продвижении по трубе оплодотворенной яйцеклетки, в повышенной активности трофобласта, что способствует прикреплению морулы к стенке трубы. Замедлению продвижения оплодотворенной яйцеклетки способствуют: воспалительные заболевания половых органов; • инфантилизм; реконструктивно-пластические операции на маточных трубах; ЭКО; гормональная контрацепция; опухоли и опухолевидные образования матки и ее придатков; эндометриоз; аномалии развития половых органов. Патогенез. Трубная беременность вызывает те же изменения в организме, что и маточная: в яичнике развивается истинное желтое тело, которое выделяет в большом количестве прогестерон, блокируя выделение ФСГ. Увеличивается выделение лютропина базофильными клетками гипофиза. На 8-й день после оплодотворения трофобласт выделяет ХГ. Эндометрий пролиферирует и подвергается выраженной децидуальной реакции. Оплодотворенное плодное яйцо в трубе не имеет условий для длительного развития из-за недостаточной толщины слизистой оболочки трубы. Трофобласт проникает в мышечный слой. Трубная беременность, как правило, прерывается в сроки до 6-8 нед. Беременность чаще локализуется в ампулярном отделе трубы, но может быть в истмическом и в интерстициальном. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге трубы до отслойки плодного яйца может пройти несколько больше времени (8-9 нед), а при его нахождении в истмическом отделе - меньше (до 5 нед). Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов (разрыв трубы). При разрыве трубы кровотечение в брюшную полость тем сильнее, чем ближе плодное яйцо к углу матки, где расположен анастомоз маточной и яичниковой артерий. В результате роста и развития плодного яйца в трубе беременность часто прерывается по типу трубного аборта, когда плодное яйцо сначала отслаивается от стенки трубы, а затем его элементы выталкиваются в брюшную полость. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации. В некоторых случаях изгнание плодного яйца из трубы прекращается, вокруг нее скапливаются сгустки крови, которые формируют капсулу, иногда тесно примыкающую к висцеральной и париетальной брюшине ("старая" внематочная беременность). Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности. Прогрессирующая трубная беременность имеет субъективные симптомы - задержка менструации, тошнота, рвота, изменение вкуса и обоняния, и вероятные - нагрубание молочных желез, появление отделяемого при надавливании на соски, который считается вероятным только у нерожавших. 46... [стр. 46 ⇒]

При гинекологическом осмотре выявляют цианоз малых половых губ, влагалища и шейки. Двуручное гинекологическое исследование может указывать на некоторое увеличение матки и размягчение перешейка. Однако матка меньше, чем должна быть в соответствии со сроком задержки менструации. При влагалищном исследовании движения за шейку матки безболезненны. Слева или справа в области придатков может определяться вытянутое овоидное образование, несколько болезненное при пальпации. Своды глубокие. Выделения слизистые. Тест на беременность положительный. Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: трансвагинальной эхографии; определению концентрации ХГ в крови в динамике; гидролапароскопии или лапароскопии. УЗИ позволяет исключить маточную беременность (плодное яйцо в матке не визуализируется). В проекции придатков матки при малых сроках беременности может, помимо яичника, определяться негомогенное образование. Однако на ранних сроках беременности ошибки в диагностике прогрессирующей трубной беременности не исключены. В таких случаях прибегают к определению ХГ в крови, реже в моче. Количество ХГ в крови при внематочной беременности снижено по сравнению с таковым при маточной. Большое значение в диагностике прогрессирующей внематочной беременности имеет количественное выявление в крови b-субъединицы ХГ в динамике. При маточной беременности каждые два дня количество его в крови возрастает в два раза, а при внематочной увеличивается лишь незначительно. Диагноз прогрессирующей трубной беременности можно установить при лапароскопии: в одном из отделов трубы видно синеватое утолщение. Однако и при визуализации трубы возможны диагностические ошибки, которые определяются либо малым сроком беременности, либо ее локализацией в интерстициальном отделе. Клиника и диагностика прерывания беременности по типу трубного аборта. При сомнительных и вероятных признаках беременности появляются боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей, что обусловлено отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки. Иногда задержки менструации нет, но в дни ее появляются не характерные для обычных менструаций мажущие кровяные выделения темного цвета. Боли внизу живота определяются сокращением трубы, выталкивающей отслаивающееся или отслоившееся плодное яйцо, а также попаданием крови в брюшную полость. В зависимости от количества крови и скорости кровотечения клинические проявления различны. Если немного крови поступает в брюшную полость, то общее состояние пациентки не нарушено, боли могут быть ноющими, незначительными. Иногда симптоматика настолько скудна, что выявить внематочную беременность прерывающуюся по типу трубного аборта трудно. При поступлении в брюшную полость 500 мл крови и более появляются сильные боли в животе с иррадиацией в правое подреберье, межлопаточную область и ключицу справа (френикус-симптом). Нередко бывают слабость, головокружение, обморочное состояние, рвота. Объективное обследование позволяет выявить бледность кожных покровов и слизистых оболочек, иногда с желтоватым оттенком, тахикардию. Пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено. Появляются симптомы раздражения брюшины: язык суховат, живот несколько вздут, болезнен при пальпации в нижних отделах, где симптом Щеткина, как правило, положительный. При значительной кровопотере определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При гинекологическом исследовании выявляются цианоз наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, наружный зев закрыт, движения за шейку болезненны. Тело матки размягчено и увеличено меньше, чем должно бы быть в соответствии со сроком задержки менструации. Определяются пастозность и болезненность придатков матки со стороны поражения. Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируется как болезненное образование овоидной или ретортообразной формы, без четких границ и контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. При скоплении крови в маточно-прямокишечном пространстве отмечается сглаженность или выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации. В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. 47... [стр. 47 ⇒]

Клиническая картина внутриутробного кровотечения является основанием для диагностики прервавшейся трубной беременности и оперативного вмешательства. В случае небольшой кровопотери и неясности диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: ультразвуковому сканированию, определению в крови b-субъединицы ХГ, выскабливанию слизистой матки. При УЗИ эндометрий утолщен (децидуальная реакция), в позадиматочном пространстве определяется кровь, в области придатков - гетерогенное образование без четких контуров. Абсолютным критерием является обнаружение плодного яйца вне матки. В прошлом для уточнения диагноза трубной беременности производили пункцию брюшной полости через задний свод. Подтверждением диагноза служила вытекающая из иглы темная, не свертывающаяся кровь. Если поместить полученную из брюшной полости кровь в стакан с водой, то можно видеть плавающие ворсины хориона. Если есть возможность произвести лапароскопию, то от пункции брюшной полости через задний свод целесообразно отказаться, так как отсутствие крови при пункции не исключает внематочную беременность. Кроме того, результат пункции брюшной полости через задний свод может быть ложноположительным, если игла попадает в сосуд. Наиболее точным методом диагностики трубного аборта, в том числе и "старой" внематочной беременности, является лапароскопия. Эндоскопия всегда визуализирует изменения в трубе (синебагровое выбухание в месте плодного яйца, поступающая из фимбриального отдела в брюшную полость темная кровь, скапливающаяся в позадиматочном углублении). При "старой" внематочной беременности в области придатков обнаруживается образование, состоящее из темных кровяных сгустков, иногда окруженное спайками, что имитирует опухоль. Клиническая картина и диагностика разрыва маточной трубы. Жалобы - внезапное появление сильных болей в животе, иррадиирующих в прямую кишку (ложные позывы на дефекацию) и правую ключицу (френикуссимптом), резкая слабость вплоть до потери сознания. При массивной кровопотере развивается геморрагический шок: апатия, заторможенность, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижается. Живот вздут, напряжен в нижних отделах, при пальпации выявляются резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела. Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища. Кровяных выделений из цервикального канала может не быть. При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симптом "плавающей" матки), резкая болезненность при смещении шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа"). Ввиду характерной клинической картины разрыва маточной трубы дополнительные методы исследования обычно не требуются. Лечение. Только в стационаре и заключается в остановке кровотечения оперативным путем; восстановлении нарушенной гемодинамики; реабилитации репродуктивной функции у заинтересованных в деторождении. При установлении диагноза внематочной беременности или большой ее вероятности осуществляют либо лапаротомию, либо лапароскопию. Доступ определяется состоянием больной. При геморрагическом шоке следует производить чревосечение. Лапаротомия показана также, если предполагается выраженный спаечный процесс, а квалификация эндоскописта недостаточна. Во всех остальных случаях методом выбора является лапароскопия, которая обладает безусловным преимуществом перед чревосечением: малый разрез, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, возможность органосохраняющих манипуляций, сокращение сроков пребывания пациентки в стационаре, ранняя физическая и социальная реабилитация. При хирургическом вмешательстве по поводу прерывания внематочной беременности вне зависимости от доступа, прежде всего, выполняют гемостаз: зажимы накладывают при лапароскопии на маточный конец трубы и на мезосальпинкс. После этого с помощью отсоса удаляют кровь из брюшной полости и приступают к удалению трубы. При локализации плодного яйца в интерстициальной части трубы кровоостанавливающий зажим накладывают на мезосальпинкс так, чтобы пережать восходящие ветви маточной артерии, после чего иссекают угол матки. На разрез матки накладывают отдельные двухрядные швы. При прогрессирующей трубной беременности или трубном аборте с малой кровопотерей можно производить органосохраняющие операции (см. ниже). 48... [стр. 48 ⇒]

При трубном аборте (локализация плодного яйца в ампулярном конце трубы) плодное яйцо растягивает маточную трубу, что приводит к локальному увеличению ее размеров, истончению и, возможно, повреждению эндосальпинкса. Кроме того, ворсинами хориона разрушаются кровеносные сосуды с возникновением кровоизлияний между плодным яйцом и плодовместилишем. В дальнейшем происходит внутренний разрыв плодовместилища и отслойка зародыша от стенки маточной трубы, что приводит к его гибели. Антиперестальтические сокращения миосальпинкса изгоняют плодное яйцо из просвета трубы в брюшную полость. Данный процесс сопровождается кровотечением в просвет трубы, откуда кровь попадает в брюшную полость через брюшное отверстие. Различают полный трубный аборт — плодное яйцо полностью отделяется от стенки маточной трубы и целиком изгоняется в брюшную полость и неполный трубный аборт — остается связь между плодным яйцом и фимбриями. Разрыв маточной трубы осуществляется вследствие прорастания ее слизистой, мышечной и серозной оболочек ворсинами хориона. При этом внутрибрюшное кровотечение происходит из-за поврежденния сосудов трубы. Механизм прерывания трубной беременности зависит от морфо-функциональных особенностей того отдела, в котором произошла имплантация бластоцисты. Наибольшая степень деструкции стенки трубы, сопровождающаяся разрушением всех ее оболочек, наблюдается в интрамуральном и истмическом отделах. При истмической локализации плодного яйца перфорация стенки трубы возникает через 4—6 недель после оплодотворения, что связано со слабой собственной пластинкой эндосальпинкса. Интрамуральная беременность может длится до 10—16 недель благодаря мощной мышечной оболочке и богатому кровоснабжению этого отдела. В ампулярном отделе трубы инвазия трофобласта ограничивается пределами слизистой оболочки. Прерывание такой беременности по типу трубного аборта происходит в 4—8 недель в результате разрушения внутренней капсулы плодовместилища, постепенного отслаивания плодного яйца от стенки трубы и кровотечения в ее просвет. [стр. 461 ⇒]

Лактобактерии имеют высокую адгезивную способность к поверхности эпителиальных клеток (адгезии — липотейхоевая кислота), препятствуя адгезии к рецепторам эпителиоцитов других микробов (феномен колонизационной резистентности). Они вырабатывают бактериоцины и бактериоциноподобные вещества, которые также подавляют рост бактерий. Иммуностимулирующий эффект лактобактерии: активация макрофагов, увеличение уровня фагоцитов и иммуноглобулинов. Иммуностилирующими свойствами обладает мурамилдипептид клеточной стенки лактобактерии. Бифидобактерии (В. bifidum, В. breve, В. adolescentis, В. langum). Концентрация в вагинальном отделяемом материале 103-107 КОЕ/г. Свойства бифидобактерии: способность продуцировать кислоты; адгезия к эпителиоцитам влагалища; естественная антибиотикоустойчивость; синтез бактериоцинов, лизоцима, спиртов (поддержание колонизационной резистентности), аминокислот и витаминов. Пептострептококки (Р кокки). Часть флоры Doderlein. Количество в вагинальном отделяемом 10 3—104 КОЕ/г. Чаще встречается P.asaccharoliticus, реже P. magnus, P. prevotii и P. tetradius. Данные микроорганизмы часто обнаруживаются при септических абортах, трубно-яичниковых абсцессах, эндрометритах, бактериальном вагинозе. Клостридии — подвижные Г+ палочки, образуют споры. При бактериальных вагинозах частота их выделения увеличивается. Пропионбактерии — полиморфные Г+ неспорообразующие палочки. Относятся к группе дифтероидоморфных бактерий. Каталазопозитивные. Типичный представитель — P. acnes. Их количество — 104 КОЕ/г исследуемого материала. Поддерживают колонизационную резистентность влагалища и обладают иммуностимулирующими свойствами. Мобилюнкус — подвижные, неспорообразующие микроорганизмы. Известно 2 вида бактерий: М. curtisii subsp. curtsii, М. curtisii subsp.holmesii и М. mulieris. При бактериальном вагинозе их количество значительно повышается. [стр. 653 ⇒]

Эктопическая беременность. Классификация. Клиническое течение трубной беременности. Методы диагностики и лечения. + 29. Эктопическая беременность. Классификация. Клиническое течение шеечной беременности. Методы диагностики и лечения. Эктопическая (от греч. ec — вне, topos — место) беременность — развитие плодного яйца вне полости матки. Классификация: по локализации и клиническому течению. Локализация плодного яйца выше полости матки относится к проксимальным вариантам внематочной беременности, которая подразделяется на трубную, яичниковую, расположенную в рудиментарном роге матки, брюшную. Дистальными вариантами эктопической беременности являются шеечная и перешеечно-шеечная беременность. Трубная беременность делится на ампулярную, истмическую и интерстициальную. Яичниковая беременность может существовать в двух вариантах: развивающаяся на поверхности яичника и развивающаяся внутри фолликула. Брюшная беременность делится на первичную, когда имплантация первоначально происходит на париетальной брюшине, сальнике или любых органах брюшной полости, и вторичную, когда прикрепление плодного яйца в брюшной полости происходит после изгнания его из маточной трубы. Беременность в рудиментарном роге матки следует относить к эктопической разновидности маточной беременности, но особенности ее клинического течения заставляют рассматривать данную локализацию в группе проксимальных вариантов внематочной беременности. Диагностика: в настоящее время в связи с повышением качества диагностики (в первую очередь, УЗИ и мониторинг содержания ХГЧ) стало возможным диагностировать прогрессирующую трубную беременность. Объективно при прогрессирующей внематочной беременности состояние пациентки удовлетворительное, гемодинамика стабильная. При пальпации может быть болезненность внизу живота на стороне поражения. При гинекологическом обследовании отмечается лѐгкий цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки матки, шейка матки несколько размягчена, безболезненна, тело матки мягковатой консистенции, чуть увеличено, несколько чувствительно при исследовании, на стороне поражения можно пропальпировать тестоватой консистенции болезненное образование овоидной формы. Выделения из половых путей светлые. При прервавшейся беременности при объективном обследовании отмечают бледность кожи и слизистых оболочек, частый слабый пульс, АД может быть снижено. Температура тела нормальная или повышенная. При пальпации живот мягкий, болезненный над лонным сочленением или в подвздошных областях, перкуторно — притупление звука в отлогих местах. Симптом Щѐткина–Блюмберга выражен слабо. При влагалищном исследовании размер матки чаще увеличен. Отмечают резкую болезненность при смещении матки, еѐ шейки и при пальпации заднего свода. Иногда пальпируют резко болезненное округлое образование слева или справа от матки (почти в 50% случаев). Информативными методами в диагностике внематочной беременности служат: определение βсубъединицы хорионического гонадотропина в крови, УЗИ и лапароскопия. Для ранней диагностики проводят: ●трансвагинальное УЗИ; ●определение уровня βХГЧ в сыворотке крови. Комбинация трансвагинального УЗИ и определения уровня βХГЧ позволяет диагностировать беременность у 98% больных с 3й нед. беременности. Ультразвуковая диагностика внематочной беременности включает в себя измерение толщины эндометрия, соногистерографию, цветовое допплеровское картирование. Беременность в маточном углу может быть заподозрена при асимметрии матки, асимметричной позиции плодного яйца, выявленных при УЗИ. ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Ультразвуковые признаки шеечной беременности: ●отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо; ●гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань); ●неоднородность миометрия; ●матка в виде песочных часов; ●расширение канала шейки матки; ●плодное яйцо в канале шейки матки; ●плацентарная ткань в канале шейки матки; ●закрытый внутренний зев. После подтверждения диагноза определяют группу крови и резусфактор, устанавливают венозный катетер, получают письменное согласие больной на выполнение при необходимости экстирпации матки. Все это вызвано высоким риском массивного кровотечения. Имеются сообщения об эффективности при шеечной беременности интраамниального и системного применения метотрексата. Диагноз шеечной беременности часто ставят только во время диагностического выскабливания по поводу предполагаемого аборта в ходу или неполного аборта, когда начинается обильное кровотечение. Для остановки кровотечения в зависимости от его интенсивности используют тугую тампонаду влагалища, прошивание боковых сводов влагалища, наложение кругового шва на шейку матки, введение в канал шейки матки катетера Фолея и раздувание манжетки. Весьма перспективна эмболизация маточных артерий (восходящих и нисходящих ветвей), перевязка маточных или внутренних подвздошных артерий, после чего бескровно удаляется плодное яйцо. Принеэффективности всех перечисленных мероприятий производят экстирпацию матки. Лечение: цель - устранение внематочной беременности. Показания к госпитализации: задержка менструации, наличие кровянистых выделений из половых путей и боли внизу живота различного характера и интенсивности с возможной иррадиацией (в бедро, в паховую область, задний проход). Задержка менструации, отсутствие кровянистых выделений из половых путей и положительные результаты ХГЧ в крови независимо от наличия или отсутствия ультразвуковых признаков внематочной беременности. [стр. 30 ⇒]

Основной метод лечения внематочной беременности — хирургический. Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапаротомических операций по поводу внематочной беременности от общего числа оперативных вмешательств. Объѐм оперативного вмешательства (туботомия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально. При решении вопроса о возможности проведения органосохраняющей операции необходимо учитывать следующие факторы: ●характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия); ●желание пациентки иметь беременность в будущем; ●морфологические изменения в стенке трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всѐм протяжении плодовместилища); ●повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции; ●локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы; ●выраженный спаечный процесс органов малого таза; ●эктопическая беременность после реконструктивнопластических операций на маточных трубах по поводу ТПБ. Основные операции на трубах при эктопической беременности: ●Сальпинготомия. Условия: ●сохранение фертильности; ●стабильная гемодинамика; ●размер плодного яйца менее 5 см; ●плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе. Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе трубы. Рассечение маточного угла производят при локализации плодного яйца в интерстициальном отделе трубы. ●Сальпингэктомия. Показания: ●содержание ХГЧ более 15 000 МЕ/мл; ●эктопическая беременность в анамнезе; ●размер плодного яйца более 5 см. Для исключения острой хирургической патологии показана консультация хирурга. Сроки нетрудоспособности зависят от оперативного доступа: после лапароскопии —5 дней, после лапаротомии — 12 дней. Женщины, перенѐсшие внематочную беременность, нуждаются в диспансерном наблюдении по месту жительства. Пациенткам с нереализованной репродуктивной функцией показана контрольная лапароскопия с целью уточнения состояния маточных труб через три месяца после органосохраняющих операций. ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Этиология заключается в замедленном продвижении по трубе оплодотворенной яйцеклетки, в повышенной активности трофобласта, что способствует прикреплению морулы к стенке трубы. Замедлению продвижения оплодотворенной яйцеклетки способствуют: воспалительные заболевания половых органов; • инфантилизм; реконструктивно-пластические операции на маточных трубах; ЭКО; гормональная контрацепция; опухоли и опухолевидные образования матки и ее придатков; эндометриоз; аномалии развития половых органов. Патогенез. Трубная беременность вызывает те же изменения в организме, что и маточная: в яичнике развивается истинное желтое тело, которое выделяет в большом количестве прогестерон, блокируя выделение ФСГ. Увеличивается выделение лютропина базофильными клетками гипофиза. На 8-й день после оплодотворения трофобласт выделяет ХГ. Эндометрий пролиферирует и подвергается выраженной децидуальной реакции. Оплодотворенное плодное яйцо в трубе не имеет условий для длительного развития из-за недостаточной толщины слизистой оболочки трубы. Трофобласт проникает в мышечный слой. Трубная беременность, как правило, прерывается в сроки до 6-8 нед. Беременность чаще локализуется в ампулярном отделе трубы, но может быть в истмическом и в интерстициальном. При локализации плодного яйца в рудиментарном роге трубы до отслойки плодного яйца может пройти несколько больше времени (8-9 нед), а при его нахождении в истмическом отделе - меньше (до 5 нед). Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов (разрыв трубы). При разрыве трубы кровотечение в брюшную полость тем сильнее, чем ближе плодное яйцо к углу матки, где расположен анастомоз маточной и яичниковой артерий. В результате роста и развития плодного яйца в трубе беременность часто прерывается по типу трубного аборта, когда плодное яйцо сначала отслаивается от стенки трубы, а затем его элементы выталкиваются в брюшную полость. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации. В некоторых случаях изгнание плодного яйца из трубы прекращается, вокруг нее скапливаются сгустки крови, которые формируют капсулу, иногда тесно примыкающую к висцеральной и париетальной брюшине ("старая" внематочная беременность). Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности. Прогрессирующая трубная беременность имеет субъективные симптомы - задержка менструации, тошнота, рвота, изменение вкуса и обоняния, и вероятные - нагрубание молочных желез, появление отделяемого при надавливании на соски, который считается вероятным только у нерожавших. При гинекологическом осмотре выявляют цианоз малых половых губ, влагалища и шейки. Двуручное гинекологическое исследование может указывать на некоторое увеличение матки и размягчение перешейка. Однако матка меньше, чем должна быть в соответствии со сроком задержки менструации. При влагалищном исследовании движения за шейку матки безболезненны. Слева или справа в области придатков может определяться вытянутое овоидное образование, несколько болезненное при пальпации. Своды глубокие. Выделения слизистые. Тест на беременность положительный. Для уточнения диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: трансвагинальной эхографии; определению концентрации ХГ в крови в динамике; гидролапароскопии или лапароскопии. [стр. 31 ⇒]

УЗИ позволяет исключить маточную беременность (плодное яйцо в матке не визуализируется). В проекции придатков матки при малых сроках беременности может, помимо яичника, определяться негомогенное образование. Однако на ранних сроках беременности ошибки в диагностике прогрессирующей трубной беременности не исключены. В таких случаях прибегают к определению ХГ в крови, реже в моче. Количество ХГ в крови при внематочной беременности снижено по сравнению с таковым при маточной. Большое значение в диагностике прогрессирующей внематочной беременности имеет количественное выявление в крови bсубъединицы ХГ в динамике. При маточной беременности каждые два дня количество его в крови возрастает в два раза, а при внематочной увеличивается лишь незначительно. Диагноз прогрессирующей трубной беременности можно установить при лапароскопии: в одном из отделов трубы видно синеватое утолщение. Однако и при визуализации трубы возможны диагностические ошибки, которые определяются либо малым сроком беременности, либо ее локализацией в интерстициальном отделе. Клиника и диагностика прерывания беременности по типу трубного аборта. При сомнительных и вероятных признаках беременности появляются боли внизу живота и кровяные выделения из половых путей, что обусловлено отторжением децидуально измененной слизистой оболочки матки. Иногда задержки менструации нет, но в дни ее появляются не характерные для обычных менструаций мажущие кровяные выделения темного цвета. Боли внизу живота определяются сокращением трубы, выталкивающей отслаивающееся или отслоившееся плодное яйцо, а также попаданием крови в брюшную полость. В зависимости от количества крови и скорости кровотечения клинические проявления различны. Если немного крови поступает в брюшную полость, то общее состояние пациентки не нарушено, боли могут быть ноющими, незначительными. Иногда симптоматика настолько скудна, что выявить внематочную беременность прерывающуюся по типу трубного аборта трудно. При поступлении в брюшную полость 500 мл крови и более появляются сильные боли в животе с иррадиацией в правое подреберье, межлопаточную область и ключицу справа (френикус-симптом). Нередко бывают слабость, головокружение, обморочное состояние, рвота. Объективное обследование позволяет выявить бледность кожных покровов и слизистых оболочек, иногда с желтоватым оттенком, тахикардию. Пульс слабого наполнения, артериальное давление снижено. Появляются симптомы раздражения брюшины: язык суховат, живот несколько вздут, болезнен при пальпации в нижних отделах, где симптом Щеткина, как правило, положительный. При значительной кровопотере определяется притупление перкуторного звука в отлогих местах живота. При гинекологическом исследовании выявляются цианоз наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища и шейки матки, темные скудные кровяные выделения из цервикального канала. При двуручном исследовании шейка матки размягчена, наружный зев закрыт, движения за шейку болезненны. Тело матки размягчено и увеличено меньше, чем должно бы быть в соответствии со сроком задержки менструации. Определяются пастозность и болезненность придатков матки со стороны поражения. Перитубарная гематома или утолщенная труба пальпируется как болезненное образование овоидной или ретортообразной формы, без четких границ и контуров, ограниченно подвижное, сбоку или кзади от матки. При скоплении крови в маточно-прямокишечном пространстве отмечается сглаженность или выбухание заднего свода влагалища, резко болезненного при пальпации. В анализах крови могут обнаруживаться снижение уровня гемоглобина, картина гипохромной анемии, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Клиническая картина внутриутробного кровотечения является основанием для диагностики прервавшейся трубной беременности и оперативного вмешательства. В случае небольшой кровопотери и неясности диагноза прибегают к дополнительным методам исследования: ультразвуковому сканированию, определению в крови b-субъединицы ХГ, выскабливанию слизистой матки. При УЗИ эндометрий утолщен (децидуальная реакция), в позадиматочном пространстве определяется кровь, в области придатков - гетерогенное образование без четких контуров. Абсолютным критерием является обнаружение плодного яйца вне матки. В прошлом для уточнения диагноза трубной беременности производили пункцию брюшной полости через задний свод. Подтверждением диагноза служила вытекающая из иглы темная, не свертывающаяся кровь. Если поместить полученную из брюшной полости кровь в стакан с водой, то можно видеть плавающие ворсины хориона. Если есть возможность произвести лапароскопию, то от пункции брюшной полости через задний свод целесообразно отказаться, так как отсутствие крови при пункции не исключает внематочную беременность. Кроме того, результат пункции брюшной полости через задний свод может быть ложноположительным, если игла попадает в сосуд. Наиболее точным методом диагностики трубного аборта, в том числе и "старой" внематочной беременности, является лапароскопия. Эндоскопия всегда визуализирует изменения в трубе (сине-багровое выбухание в месте плодного яйца, поступающая из фимбриального отдела в брюшную полость темная кровь, скапливающаяся в позадиматочном углублении). При "старой" внематочной беременности в области придатков обнаруживается образование, состоящее из темных кровяных сгустков, иногда окруженное спайками, что имитирует опухоль. Клиническая картина и диагностика разрыва маточной трубы. Жалобы - внезапное появление сильных болей в животе, иррадиирующих в прямую кишку (ложные позывы на дефекацию) и правую ключицу (френикуссимптом), резкая слабость вплоть до потери сознания. При массивной кровопотере развивается геморрагический шок: апатия, заторможенность, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодный пот, одышка. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, артериальное давление снижается. Живот вздут, напряжен в нижних отделах, при пальпации выявляются резкая болезненность и симптомы раздражения брюшины, притупление перкуторного звука в отлогих местах живота, граница которого перемещается с изменением положения тела. Гинекологическое исследование позволяет выявить цианоз слизистой оболочки влагалища. Кровяных выделений из цервикального канала может не быть. При бимануальном исследовании обнаруживаются чрезмерная подвижность увеличенной, размягченной матки (симптом "плавающей" матки), резкая болезненность при смещении шейки матки, нависание и выраженная болезненность заднего свода влагалища ("крик Дугласа"). Ввиду характерной клинической картины разрыва маточной трубы дополнительные методы исследования обычно не требуются. [стр. 32 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "аборт трубный": [328] [64] [65] [201] [7] [10] [4] [2] [14] [17] [28] [63] [70] [71] [73] [322] [323] [328] [75] [77] [1045] [524] [525] [511] [514] [307] [216] [270] [151] [152] [6] [9] [10] [5] [6] [4] [5] [6] [13] [87] [449] [25] [6] [7] [453] [454] [966] [969] [111] [1]