Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Аборт шеечный




Шеечную беременность необходимо дифференцировать от аборта в ходу, так как тактика лечения при данных видах патологии совершенно разная. Общим симптомом является кровотечение. Однако при аборте в ходу шейка матки кольцевидно симметричная, раскрыта, плодное яйцо при этом можно обойти вокруг зондом, так как оно располагается в цервикальном канале свободно, не связано со стенкой шейки матки. При шеечной беременности этого сделать не удается, а при попытке войти в шеечный канал может усилиться кровотечение. Наружный зев располагается эксцентрично. В установлении диагноза может помочь УЗИ, однако при этом также возможны ошибки. Необходимо обратить внимание на внутренний зев шейки матки, который, как правило, закрыт при шеечной беременности и расширен при аборте в ходу. [стр. 314 ⇒]

Нарушение менструальной функции. Бесплодие. Нарушение менструальной функции после аборта может быть обусловлено как механическими, так и функциональными причинами. Механические факторы приводят к отсутствию менструаций (аменорея) в течение нескольких месяцев, а иногда и более длительного времени. Это связано либо с чрезмерным удалением слизистой оболочки и длительным ее восстановлением, либо с заращением шеечного канала. Последнее может сопровождаться гематометрой (скопление менструальной крови в матке в течение нескольких месяцев). Диагностировать заращение шеечного канала несложно: жалобы на боли внизу живота в дни менструаций, аменорея. При влагалищном исследовании и УЗИ определяется увеличение матки. На эхограмме выявляются расширенная полость матки, особенно ее переднезадний размер, скопление в полости матки структур различной эхогенности (кровь и/или сгустки). Лечение заключается в бужировании шеечного канала расширителями Гегара и опорожнении при этом матки. Назначают антибиотики. [стр. 644 ⇒]

Шеечная беременность Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Считают, что её риск повышают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, миома матки и ЭКО. Ультразвуковые признаки шеечной беременности:... [стр. 967 ⇒]

165). Кровянистые выделения отсутствуют, либо они незначительные, шейка матки не укорочена, зев закрыт, величина матки соответствует сроку беременности. Беременная отмечает ощущение тяжести или небольшие тянущие боли внизу живота; при поздних абортах могут возникнуть нерезкие боли схваткообразного характера. При правильном режиме и лечении беременность в большинстве случаев можно сохранить. Начавшийся аборт. При начавшемся аборте отмечаются схваткообразные боли и небольшие кровянистые выделения, но они более выражены, чем при угрожающем аборте. Плодное яйцо отслоилось на небольшом участке (рис. 166), оно находится еще в матке, поэтому величина ее соответствует сроку беременности. Шеечный канал закрыт или приоткрыт лишь слегка. Следует отметить, что при истмико-цервикальной недостаточности канал шейки матки бывает несколько расширен при угрожающем или начавшемся аборте. При начавшемся аборте следует принимать меры к сохранению беременности, однако успех достигается значительно реже, чем при угрожающем аборте. [стр. 269 ⇒]

206). Общим симптомом шеечной беременности и аборта в ходу является маточное кровотечение. Однако при аборте в ходу маточный зев находится в центре нижнего полюса растянутой шейки матки, а при шеечной беременности он располагается эксцентрично; форма шейки матки при аборте в ходу яйцевидная, при шеечной беременности может быть асимметричной ввиду выпячивания лишь одной стенки шейки матки. [стр. 347 ⇒]

По локализации: Трубная (интерстициальная, истмическая, ампулярная), яичниковая (интра-, экстрафолликулярная), в рудиментарном роге, брюшная, шеечная. Брюшную беременность можно доносить, но проблема отделения плаценты; Тактика ведения: марсупилизация. Шеечная спиралевидного строениясосудов, мускулатура нециркулярная, возникает профузное кровотечение. Диагноз – во время аборта. Тактика – экстирпация матки. Трубная непрогрессирюющая. Прогрессирующая: задержка менструации, субъективные ощущения беременности, цианоз слизистых половых путей, чувствительность тошнота. Объективно – вероятные признаки беременности, цианоз, увеличение размеров матки не соответствует сроку беременности, рыхловатая. В обл. придатков мягковатое опухолевидное образование. [стр. 52 ⇒]

). Медицинские показания к прерыванию беременности. Противопоказания к производству аборта (законодательство об искусственном прерывании беременности). Осложнения и их профилактика. Внебольничный (инфицированный) аборт. Классификация, клиника, терапия. Оказание экстренной помощи в гинекологическом стационаре. Острая почечная недостаточность, клиника, лечение. Септический шок (патогенез, клиника, терапия и профилактика). Послеабортный сепсис. Санитарное просвещение в борьбе с абортами. Половое воспитание девочек. Противозачаточные средства. Классификация, механизм действия и эффективность современных противозачаточных средств (внутриматочные средства, гормональные препараты, барьерные методы). Шеечная беременность. Этиология, клиника, диагностика и терапия. Аномалии внезародышевых элементов плодного яйца (плаценты, плодных оболочек и пуповины). Пузырный занос, классификация. Многоводие и маловодие. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Самопроизвольный выкидыш. Классификация, этиология, профилактика, лечение. Привычное невынашивание беременности. Преждевременные роды. Этиология. Течение преждевременных родов, их ведение. Профилактика невынашивания. Значение истмикоцервикальной недостаточности в возникновении преждевременного прерывания беременности. Роль женской консультации в профилактике невынашивания беременности. Перенашивание беременности. Продолжительность беременности, гестационный возраст плода. Понятие о пролонгированной и переношенной беременности. Этиология, патогенез. Течение беременности и родов при перенашивании. Влияние перенашивания на плод. Диагностика перенашивания. Профилактика и терапия осложнений, связанных с перенашиванием. Врожденные пороки развития плода (анатомические, биохимические). Пренатальные методы исследования (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, рентгенография, эхография). Роль медико-генетической консультации в профилактике и ранней диагностики аномалий развития плода. [стр. 7 ⇒]

Патогенез. Любая из причин в конечном счете приводит к усилению сократительной активности матки, отделению плодного яйца от стенки матки и его изгнанию. В I и начале II триместра (до полного формирования плаценты) плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, изливаются околоплодные воды, рождается плод, а затем послед. Клиническая картина. Различают формы (стадии) самопроизвольного выкидыша: угрожающий выкидыш, начинающийся выкидыш, аборт «в ходу», полный и неполный аборты, несостоявшийся аборт. Для угрожающего выкидыша характерно усиление сократительной активности мышц матки, однако плодное яйцо полностью сохраняет связь с маткой. Клинически данная форма выкидыша проявляется слабыми ноющими болями в нижних отделах живота и в крестце. Кровотечение незначительное. Шейка матки полностью сохранена, наружный зев закрыт. При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность миометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца и появлению небольших кровянистых выделений из шеечного канала. Боли усиливаются, иногда приобретают схваткообразный характер внизу живота, в крестце. Шейка матки бывает сохранена, наружный зев открыт. Величина матки соответствует сроку беременности. Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» - необратимый аборт. Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» сопровождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и значительным и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значительно увеличивается в объеме, а тело - сокращается. Данная разновидность аборта «в ходу» называется шеечным абортом. Неполный аборт – состояние, при котором часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки содержатся лишь его остатки. Тяжесть течения определяется величиной кровопотери - от небольшой до обильной, приводящей к развитию геморрагического шока. При влагалищном исследовании находят сгустки крови, шейка матки размягчена, укорочена, шеечный канал приоткрыт и свободно пропускает палец. Матка имеет мягковатую консистенцию, во время исследования сокращается, становится плотнее. При полном аборте плодное яйцо отторгается целиком, в матке могут оставаться только части децидуальной оболочки. Протекает по типу нормальных родов: отходят воды, рождается плод, изгоняется послед. Влагалищное исследование: размеры матки значительно меньше срока беременности, консистенция плотная, шеечный канал приоткрыт. Выделения из матки кровянистые, незначительные. Несостоявшийся аборт – состояние, при котором, несмотря на смерть плода, матка не развивает сократительной деятельности. Плодное яйцо может задерживаться в полости матки на протяжении нескольких месяцев. Оно подвергается некрозу, аутолизу, иногда происходит мумификация и петрификация. Клинически проявляется задержкой роста матки, исчезнавение признаков беременности, иногда ухудшением самочувствия. Диагностика. [стр. 85 ⇒]

Жалобы (см. выше). Общее состояние больной может быть обусловлено наличием самой беременности и степенью кровопотери. При угрожающем и начавшемся выкидышах состояние женщин обычно удовлетворительное. При аборте «в ходу», неполном и полном абортах состояние больной зависит от продолжительности, интенсивности и степени кровопотери. Длительные, небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние женщины. Острая кровопотеря может приводить к шоковому состоянию. 2. Данные гинекологигеского исследования при угрожающем выкидыше свидетельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки месячных. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со стороны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть несколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки не соответствуют (меньше) сроку беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт. 3. Лабораторные и инструментальные методы. а) Кольпоцитологическое исследование. Кариопикнотический индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10%, в 13-16 нед. он равняется 3-9%, в более поздние сроки КПИ держится в пределах 5%. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности. б) Определение в плазме крови содержания гормонов. Например, хориогонический гонадотропин человека в сыворотке крови беременной составляет в I триместре - 45 000- 200 000 МЕ/л, во II триместре - 70 000-100 000 МЕ/л. в) Эхографическими признаками угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности являются расположение плодного яйца в нижних отделах матки, появление нечетких контуров, деформации, перетяжек плодного яйца, локального напряжения миометрия. С конца I триместра беременности при угрозе ее прерывания можно выявить участки отслойки плаценты, измерить диаметр перешейка, который не должен превышать 5 мм. Лечение. При угрозе самопроизвольного выкидыша лечение следует проводить с учетом срока беременности, стадии клинического течения и причины заболевания. 1. Лечение угрожающего и начавшегося самопроизвольного выкидыша. Лечение должно осуществляться только в стационарных условиях: 1) полноценная, сбалансированная, богатая витаминами диета; 2) постельный режим; 3) немедикаментозные методы воздействия; 4) лекарственные средства, снижающие психоэмоциональное напряжение и расслабляющие гладкую мускулатуру тела матки. а) для снятия психоэмоционального напряжения используют седативные препараты. В I триместре используют настой корня валерианы, травы пустырника, во II триместре - транквилизаторы (сибазон, реланиум). б) для снижения тонуса и сократительной активности матки используют спазмолитики - папаверин, но-шпа, метацин, баралгин. Расслаблению мускулатуры матки может способствовать внутримышечное введение 25% раствора магния сульфата по 10 мл с интервалом 12 ч. Тормозящее действие на сократительную активность миометрия оказывают некоторые b-адреномиметики: партусистен, ритодрин, алупент. Их используют начиная с 20-недельного срока беременности. в) при снижении функции желтого тела назначают гестагены - туринал, прогестерон, дюфастон, утрожестан. У женщин с гипоплазией и пороками развития матки, с установленной до наступления беременности гипофункцией яичников, при появлении кровянистых выделений гестагены сочетают с эстрогенами - этинилэстрадиол (микрофоллин), фолликулин или преараты эстрадиола валерата. Эстрогены можно назначать с 5-й недели беременности. У женщин с потенциально корригируемой гипофункцией яичников положительный результат дает включение в комплекс лечебных средств хориогонина. Одновременно продолжается прием эстрогенов и гестагенов. г) при гиперандрогении назначают в малых дозах кортикостероиды - преднизолон или дексаметазон. д) во всех случаях начавшегося выкидыша, сопровождающегося кровотечением, не исключается прием симптоматических средств - аскорутин, этамзилат. д) включение физических факторов с целью снижения медикаментозной нагрузки на организм матери и развивающегося плода в комплекс лечебных мероприятий: эндоназальная гальванизация; электрофорез магния синусоидальным модулированным током; индуктотермия области почек; электрорелаксация матки с помощью переменного синусоидального тока. е) лечение ИСН (см. выше) 2. Лечение аборта в ходу заключается в активной терапии, направленрой на остановку кровотечения. 3. Лечение неполного и полного аборта заключается в удалении содержимого матки. 4. При несостоявшемся аботре придерживаются выжидательной тактики либо активного удаления содержимого матки. [стр. 86 ⇒]

Удаляют диафрагму не позднее чем через 8-10 ч после полового сношения. Врач должен подобрать размер диафрагмы и научить женщину вводить и извлекать ее из влагалища. Применение диафрагмы в сочетании с грамицидиновой или спермицидной пастой является высокоэффективным методом контрацепции. Достоинства: простота, безвредность и возможность повторного использования, недостатки: необходимость обучения технике ее введения, проведения манипуляции во влагалище непосредственно перед половым сношением, неприятные ощущения во время полового акта. Шеечные колпачки - имеют форму наперстка (миниатюрная диафрагма с высоким куполом), изготавливаются из нержавеющего металла (алюминий), плотной резины и пластмассы различных размеров. Шеечные колпачки подбираются и надеваются на шейку матки врачом не ранее чем через 2-3 дня после менструации, колпачок можно носить, не снимая, в течение 6-7 дней, после чего его удаляют за 2-3 дня до предполагаемой менструации. После аборта колпачок можно надевать только по окончании первой менструации, а после родов - по окончании послеродового периода. Противопоказаниями к применению влагалищной диафрагмы и шеечных колпачков являются эндоцервицит, эрозия шейки матки, рецидивирующие воспалительные заболевания матки и придатков, кольпиты, разрыв промежности и шейки матки, гиперсекреция цер-викальной слизи, опущение стенок влагалища и матки и др. Более эффективно применение влагалищных диафрагм и шеечных колпачков в сочетании с химическими контрацептивами. [стр. 193 ⇒]

Массивные кровотечения чаще всего бывают при предлежании и отслойке нормально расположенной плаценты, с патологией отделения плаценты в третьем периоде родов, гипои атоническими состояниями матки в послеродовом периоде. Кровотечения приводят к геморрагическому шоку и синдрому ДВС. ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ Предлежанием плаценты называют прикрепление ее какой-либо частью или полностью в области нижнего сегмента матки и отношение ее к внутреннему зеву. В России частота предлежаний плаценты составляет 0,5-0,8% от общего числа родов. Повышение частоты предлежания плаценты в последние десятилетие объясняют увеличением числа абортов и внутриматочных вмешательств. Кровотечение при предлежании плаценты может возникнуть в начале второй половины беременности, вследствие формирования нижнего сегмента. Чаще кровотечение наблюдают в последние недели беременности, когда начинают появляться сокращения матки. Наиболее часто кровотечение возникает во время родов. Кровотечение во время беременности при предлежании плаценты встречается в 34% случаев, во время родов - в 66%. СТЕПЕНИ ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ Полное (центральное) предлежание плаценты - внутренний зев полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании всюду определяется плацентарная ткань, плодные оболочки не пальпируют. Неполное (частичное) предлежание плаценты - внутренний зев не полностью перекрыт плацентой и при влагалищном исследовании за внутренним зевом определяется плацента и околоплодные оболочки. Неполное предлежание плаценты разделяют на краевое и боковое предлежание. При краевом нижний край плаценты находят на уровне края внутреннего зева; при боковом край плаценты частично перекрывает внутренний зев. Наряду с плацентой в обоих случаях определяют плодные оболочки. Клинически вариант предлежания плаценты можно определить только при раскрытии маточного зева на 4-5 см. Поэтому в практической работе различают полное или неполное предлежание плаценты. Низкое прикрепление плаценты - нижний край плаценты располагается на 7 см и менее от внутреннего зева, область внутреннего зева не захватывает и при влагалищном исследовании пальпации не доступен. Иногда можно пальпировать шероховатую поверхность плодных оболочек, что позволяет подозревать близкое расположение плаценты. Шеечная (шеечно-перешеечная) плацента - плацента врастает в шеечный канал в результате неполноценного развития децидуальной реакции в шейке матки. Это редкая, но серьезная клиническая ситуация, трудности в диагностике создают смертельную опасность. К этому можно отнести и шеечную беременность. ЭТИОЛОГИЯ Причины возникновения аномалий расположения плаценты окончательно не выяснены, однако их можно разделить на две группы:... [стр. 12 ⇒]

Шеечная беременность характеризуется нидацией плодного яйца в цервикальном канале, дистальнее области внутреннего зева [389]. Если плодное яйцо имплантируется в шейке и области перешейка, то такая локализация называется шеечно-перешеечной [239]. Факторы, предрасполагающие к развитию шеечной беременности следующие [239, 390, 391]: • Д истрофические изм енения эндом етрия (травм атические повреж дения во врем я абортов,... [стр. 212 ⇒]

11.15) [392]. Гравидарная реакция эндометрия, вероятно, и как при трубной беременности, выявляется не всегда. Имеется сообщение о расширении полости матки до 1-2 мм за счет анэхогенного содержимого при шеечной беременности [393]. Симптом «скольжения» позволяет выявить подвижность плодного яйца в цервикальном канале и тем самым дифференцировать неполный аборт и шеечную беременность [390, 391]. Для этого необходимо (осторожно!) надавить на шейку матки ТВ датчиком, одновременно наблюдая за стенками цервикального канала и плодным яйцом. В случае шеечной беременности плодовместилище по отношению к стенкам канала неподвижно. При оценке границ полости амниона и зоны хориона в сроках, превышающих 5-6 недель, можно определить место инвазии трофобласта [393]. Показатели цветового картирования и спектральной допплерометрии не зависят от локализации беременности. В отличие от хирургической тактики прежних лет, в последние годы все чаще прибегают к разным ви дам органосохраняющих операций на шейке матки с целью сохранения репродуктивной функции ж енщины [395-398]. Однако успех операций напрямую зависит от срока беременности, так как толщина непораженного мышечного слоя для этих методах должна быть более 5 мм [391]. Брюш ная беременность может возникнуть вследствие имплантации плодного яйца на висцеральном или париетальном листке брюшины (первичная брюшная беременность), либо вследствие трубного аборта (вторичная брюшная беременность) [239]. Считается, что риском возникновения брюшной беременности является длительное вторичное бесплодие [239, 399]. [стр. 213 ⇒]

Нарушения менструального цикла могут быть симптомами функциональных нарушений работы гипофиза, дисфункции яичников, протекающей по типу ановуляции с атрезией и персистенцией фолликулов. Основными органическими причинами, проявляющимися нарушениями менструального цикла, могут быть такие гинекологические заболевания, как: ММ, особенно при подслизистом расположении узлов, аденомиоз  хорошо известная причина болезненных менструаций, кроме того, может быть причиной обильных менструаций. Полипы цервикального канала и (или) эндометрия или ГПЭ могут быть причиной кровотечений в межменструальный период, которые возникают вследствие нерегулярного отторжения эндометрия. Злокачественные опухоли шейки или тела матки могут также проявлять себя кровотечениями. Кровотечения после полового акта наиболее характерны для РШМ. Всегда следует серьёзно относиться к кровотечениям в постменопаузе, так как они могут быть проявлением рака тела матки. Гормональноактивные опухоли, такие, как гранулёзотекоклеточная опухоль яичника, часто сопровождаются маточными кровотечениями вследствие выделения значительного количества эстрогенов. Реже такие опухоли, как адренобластома, вырабатывают достаточное количество эстрогенов или андрогенов, чтобы повлиять на менструальный цикл. Описаны редкие причины кровотечений, например из артериовенозных образований матки. ВЗОМТ могут вызывать обильные или нерегулярные маточные кровотечения, главным образом изза местного воспалительного ответа эндометрия. ВЗОМТ может поражать яичники и вторично приводить к возникновению маточных кровотечений. Причиной остро возникшего кровотечения также может стать травма нижних отделов половых путей. При половом акте возможны надрывы влагалища. Сбор анамнеза в подобных случаях затруднён. Не следует забывать и о кровотечениях из ЖКТ и мочевых путей. Кровотечения могут быть проявлением эндокринных заболеваний. Нарушения менструального цикла наблюдают при гипо или гипертиреозе, сахарном диабете, заболеваниях надпочечников, гиперпролактинемии. Вероятнее всего, данные заболевания влияют на механизмы обратной связи, регулирующие секрецию гонадолиберина гипоталамусом, гонадотропинов гипофизом и половых гормонов яичниками. Распространённой причиной развития маточного кровотечения, особенно у подростков, поступивших с данной патологией, являются нарушения гемостаза: болезнь фон Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и дефицит факторов II, V, VII и Х свертывания. Заболевания печени могут влиять на метаболизм эстрогенов. Кроме того, может быть снижен синтез факторов свертывания в печени. При заболеваниях почек уменьшается экскреция эстрогенов и прогестерона. Часто приводит к развитию маточных кровотечений приём стероидных гормонов, нейролептиков, антикоагyлянтов и цитостатиков. Если маточное кровотечение возникает у женщины детородного возраста, всегда следует иметь в виду, что его причина может быть связана с беременностью. За жалобами на кровотечение могут скрываться самопроизвольный аборт, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь, послеродовое кровотечение. РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ Данные акушерского анамнеза должны включать сведения о количестве детей, их возрасте, массе тела при рождении, количестве самопроизвольных и искусственных абортов, сроках беременности, когда они произошли, осложнениях. При опросе важно получить информацию о патологии во время беременности, родов и послеродового периода. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовой деятельности и др.), так и их следствием (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.). СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ Жалобы пациенток на субъективные ощущения, связанные с изменением характера выделений из влагалища, позволяют оценить секреторную функцию. Тщательное уточнение этих данных может помочь специалисту в правильной оценке заболевания, так как нередко сами пациентки этому явлению не всегда придают должное значение. Известно, что у здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Патологическая секреция (бели) могут быть проявлением заболеваний разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные, или корпоральные (эндометриты, полипы, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервициты, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.). Наиболее часто наблюдают влагалищные бели, которые возникают вследствие заноса патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.), непоказанных спринцеваний, применения нерациональных противозачаточных средств. Заслуживают внимания данные о половой функции пациенток. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ Ознакомление с половой функцией включает сведения о наличии болевого синдрома, о возможных выделениях после полового акта. Болевой синдром при половом акте характерен для таких гинекологических заболеваний, как: эндометриоз (особенно ретроцервикальный), воспалительные заболевания (кольпит, сальпингоофорит). При вагинизме пациентки отмечают боль даже при попытках к половому акту. Контактные кровяные выделения могут быть одним из симптомов РШМ, эрозии (псевдоэрозии), полипа шейки матки, кольпита и других патологических процессов. Следует выяснить, использует ли пациентка контрацептивные средства. КОНТРАЦЕПЦИЯ Необходимо уточнять вид контрацепции, используемый женщиной, его эффективность и побочные проявления. Эти данные позволяют избежать осложнений, которые могут возникнуть в результате нерационального применения противозачаточных средств (воспалительные заболевания, расстройства менструальной функции и др.). Известно, что у многих женщин возникновению менструальных кровотечений способствует применение ВМК. Менструации могут стать более обильными и длительными. Считают, что введение ВМК увеличивает в сыворотке уровень активатора плазминогена, приводя к усилению фибринолиза. Однако ВМК нового поколения, выделяющие прогестерон, уменьшают кровопотерю и могут быть использованы в качестве лечебных средств. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Получение информации о перенесённых гинекологических заболеваниях и операциях завершает сбор анамнестических сведений. Данные, полученные о перенесённых ранее гинекологических заболеваниях, должны содержать информацию о методах лечения и используемых ЛС. Часто при гинекологических заболеваниях наблюдают нарушения функций соседних органов: заболевания мочевыводящих путей (уретрит, цистит и др.) и кишечника (гипотония, запоры и др.). Перед... [стр. 22 ⇒]

Весьма простым и информативным методом определения эстрогенной насыщенности организма считают определение симптома натяжения слизи. Для этого корнцангом берут слизь шеечного канала и путём разведения браншей определяют её эластичность (растяжимость). Натяжение слизи более 6–8 см свидетельствует о достаточной эстрогенной насыщенности. Во время менструального цикла происходят волнообразные колебания базальной температуры, т.е. внутренней температуры тела, измеренной в естественных отверстиях (во рту, прямой кишке, влагалище и т.п.) при определённых, непременно одинаковых условиях. В гинекологии для определения базальной температуры тела наиболее широко используют изменение утренней ректальной температуры. Изучение этой температурной кривой считают одним из методов функциональной диагностики и называют температурным тестом. При сравнении ректальной температуры с аксиллярной выяснено, что ректальная температура на несколько десятых градуса выше аксиллярной, а после овуляции эта разница составляет 1–1,5 °С. При изучении кривой утренней ректальной температуры обнаружено, что нормальный менструальный цикл имеет две хорошо различимые термические фазы: фаза относительной гипотермии (ниже 37 °С), которая соответствует первой половине менструального цикла, и фаза относительной гипертермии (37,2–37,6 °С), которая соответствует второй половине менструального цикла (см. табл. 5-3). При тщательном изучении кривых ректальной температуры у здоровых женщин установлена следующая закономерность. В первой половине менструального цикла, до 11–12 дня, ректальная температура ниже 37 °С. Эта гипотермическая фаза соответствует фолликулярной фазе в яичнике и характеризуется насыщенностью эстрогенами. В середине цикла, на 12– 14й день, отмечают однодневное, ещё более заметное снижение базальной температуры тела. Самая низкая внутренняя температура тела соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, её отмечают за день до овуляции. На следующий день (примерно с 14 дня менструального цикла) начинается вторая термическая фаза  гипертермия, при которой ректальная температура повышается не менее чем на 0,4–0,8 °С (37,2–37,6 °С). Такая базальная температура тела удерживается с 14 до 25–26 дня менструального цикла и соответствует фазе жёлтого тела, т.е. указывает на насыщенность прогестероном. За 1–2 дня до менструации базальная температура тела опять снижается до 37 °С и ниже, что происходит изза наступающей в конце менструального цикла гормональной недостаточности. Температурные циклические изменения зависят от жизнедеятельности организма, питания и других условий жизни, но в основе лежат гормональные колебания: при насыщенности эстрогенами базальная температура снижена, причём максимальное снижение соответствует максимальной насыщенности организма эстрогенами, что наблюдают в конце фолликулярной фазы перед самой овуляцией; при насыщенности прогестероном базальная температура повышена. Зависимость базальной температуры тела от уровня эстрогенов и гормона жёлтого тела подтверждена экспериментально. Доказано, что инъекции прогестерона вызывают слабый гипертермический эффект, а препараты натуральных эстрогенов обладают гипотермическим действием. Существует несколько типов кривых ректальной температуры, имеющих диагностическое значение. Первый тип (нормальный двухфазный менструальный цикл). Гипотермическая фаза после овуляции (примерно с 14 дня менструального цикла) заканчивается гипертермической фазой, причём температура повышается не менее чем на 0,4– 0,8 °С. Двухфазная кривая базальной температуры указывает на правильное чередование фолликулярной и прогестероновой фаз и подтверждает, что менструальный цикл овуляторный, а кровотечение  менструация. Второй тип (недостаточность прогестерона). Температурная кривая двухфазная, но температура в гипертермическую фазу повышается незначительно: на 0,2–0,3 °С. Третий тип (недостаточная насыщенность эстрогенами и недостаточность прогестерона). Наблюдают длительную гипотермическую фазу, гипертермическая фаза начинается лишь за несколько дней до менструации, базальная температура тела повышается на 0,2–0,5 °С. Четвертый тип (ановуляторный менструальный цикл). Характерна однофазность температурной кривой, когда в течение всего менструального цикла температуpa не превышает 37 °С, гипертepмическая фаза отсутствует. Пятый тип (нормальная беременность). Ввиду продолжающегося действия на организм гормона жёлтого тела в начале следующего менструального цикла вместо понижения температуры (вместо гипотермической фазы) наблюдают как бы продолжение гипертермии предыдущего менструального цикла. Шестой тип (угрожающий аборт). Признаки угрожающего аборта по температурной кривой выявляют на основании снижения базальной температуры тела после длительной гипертермической фазы. Если снижение температуры прогрессирует, прогноз угрожающего аборта неблагоприятный. Если после непродолжительного снижения (1–2 дня) базальная температура тела снова соответствует прогестероновой гипертермической фазе, прогноз угрожающего аборта благоприятный. Кроме этого, по температурной кривой можно установить день овуляции: это следующий день после дня максимального снижения температуры в конце гипотермической фазы. Нечётко выраженное максимальное снижение температуры наблюдают в пограничный день между гипотермической и гипертермической фазами температурной кривой. Измерение ректальной температуры необходимо проводить в одинаковых условиях: утром, сразу после сна (6часового), до подъёма с постели, до приёма пищи, воды, курения и т.п. При измерении базальной температуры тела следует соблюдать полный покой. Рекомендуют использовать всегда один и тот же термометр. Измерения проводят в течение 5 мин. Ректальную температуру надо измерять ежедневно и отмечать в специальной карточке в виде кривой. Ежедневное измерение следует проводить подряд не менее трёх менструальных циклов. При наличии любых причин негормонального характера, которые могут повлиять на температуру тела (ангина, грипп, удаление зуба и т.п.), необходимо отметить предполагаемую причину гипертермии. Температурный тест считают простым, легко выполнимым и достаточно ценным методом функциональной диагностики, поэтому его следует широко применять в гинекологической практике. Таким образом, с помощью функциональных методов диагностики можно достаточно точно судить о продукции яичниками эстрогенов. [стр. 35 ⇒]

Берут шейку матки пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio). 5. Вводят в полость матки маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины её полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до № 11–12. 6. Вводят расширители Гегара последовательно несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки матки. Попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью пройти внутренний зев и прекратить движение расширителя сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, возвращаются к предыдущему, захватывают пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удерживают расширитель в шейке матки в течение некоторого времени. 7. Удаляют плодное яйцо с помощью кюреток и абортцанга. Абортцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткой № 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения её размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам отделяют плодное яйцо от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают. В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании ощущают хруст, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности при сроке 6–9 нед составляет около 150 мл. Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца целесообразно контролировать с помощью УЗИ (особенно у нерожавших). После искусственного прерывания беременности женщин с резусотрицательной кровью иммунизируют иммуноглобулином человека антирезус Rho (D). Длительность пребывания в лечебном учреждении после аборта определяют индивидуально в зависимости от состояния здоровья женщины. ПРЕРЫВАНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ ВО II ТРИМЕСТРЕ Существуют различные методы прерывания беременности во II триместре (по медицинским и социальным показаниям): ●Применение простагландинов (интраамниональное, эктраамниональное, парентеральное, влагалищное). ●Амниоинфузия гиперосмолярных растворов (20% раствор хлорида натрия). ●Гистеротомия. ●Комбинированные методы. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСЛОЖНЕНИЯ АБОРТА ●Гипотония матки с кровотечением. ●Неполное удаление плодного яйца после выскабливания. ●Перфорация матки. ●Разрыв шейки матки. ОСЛОЖНЕНИЯ В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ●Гематометра. ●Обострение воспалительных заболеваний внутренних половых органов. ●Плацентарный полип. ОТДАЛЁННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО АБОРТА ●Воспалительные заболевания матки и придатков (14,6 и 19,2%). ●Нарушение менструального цикла (8–42,4%). ●Изоиммунизация при резуснесовместимости. ●Нарушение проходимости маточных труб с развитием бесплодия или внематочной беременности. ●Повреждение и дегенерация эндометрия, образование синехий в матке, приводящих к нарушению имплантации и возникновению аномалий развития плода. ●Повреждения и рубцовые изменения внутреннего зева и цервикального канала, приводящие к истмикоцервикальной недостаточности и невынашиванию беременности. ●Психогенные расстройства. ●Неблагоприятное влияние искусственного аборта на функциональное состояние сердечнососудистой, эндокринной, нервной и других систем женского организма. ●Осложнённое течение последующей беременности: повышение частоты угрозы прерывания и невынашивания беременности, развитие поздних токсикозов, риск кровотечения в родах, слабость родовой деятельности, увеличение частоты рождения детей с малой массой тела. ●Повторные искусственные аборты — причина патологического течения климактерического периода. ●Увеличение риска развития дисгормональных заболеваний и рака молочных желез у женщин с тремя искусственными абортами и более в анамнезе. ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА В послеоперационном периоде необходимо следить за температурой тела, частотой пульса, выделениями из половых органов. Наружные половые органы два раза в день обмывают антисептическими растворами. После выписки из стационара рекомендуют наблюдение в женской консультации. Пациенткам с высоким инфекционным риском показана пери или постоперационная антибиотикопрофилактика инфекционных осложнений. С целью нормализации гипофизарнояичниковых взаимоотношений и профилактики эндометриоза назначают КОК на 3 мес. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ ●После аборта желательна консультация врача по поводу подбора средств контрацепции. ●Необходимо отказаться от приёма ванны (лучше душ), купания в бассейнах и открытых водоемах в течение первых 14 дней. ●Тщательно соблюдать гигиену половых органов, ежедневно подмываться. ●Необходимо соблюдение полового покоя в течение 21 дня для профилактики возможного заноса инфекции в матку, которая после аборта представляет собой большую открытую рану. Половую жизнь следует начинать после первой менструации, которая придёт после аборта. ●Следует регулярно опорожнять мочевой пузырь и кишечник для лучшего сокращения матки. ●В течение недели после аборта ежедневно измерять температуру тела, избегать переохлаждений, тяжелой физической нагрузки. [стр. 157 ⇒]

Если после пропущенных таблеток начнутся кровянистые выделения, приём таблеток из текущей упаковки лучше прекратить и начать новую упаковку через 7 дней, считая от начала пропуска таблеток. ПРАВИЛА НАЗНАЧЕНИЯ КОМБИНИРОВАННЫХ ОРАЛЬНЫХ КОНТРАЦЕПТИВОВ ●Первичное назначение — с 1го дня менструального цикла. Если приём начат позже (но не позднее 5го дня цикла), то в первые 7 дней необходимо использовать дополнительные методы контрацепции. ●Назначение после аборта — сразу после аборта. Аборт в I, II триместрах, а также септический аборт относят к состояниям категории 1 (ограничений к использованию метода нет) для назначения КОК. ●Назначение после родов — при отсутствии лактации — не ранее 21го дня после родов (категория 1). При наличии лактации КОК не назначать, использовать минипили не ранее чем через 6 нед после родов (категория 1). ●Переход с высокодозированных КОК (50 мкг этинилэстрадиола) на низкодозированные (30 мкг этинилэстрадиола и менее) — без 7дневного перерыва (чтобы не произошла активация гипоталамогипофизарной системы изза снижения дозы). ●Переход с одного низкодозированного КОК на другой — после обычного 7дневного перерыва. ●Переход с минипили на КОК — в первый день очередного кровотечения. ●Переход с инъекционного препарата на КОК — в день очередной инъекции. ●Переход с комбинированного вагинального кольца на КОК — в день удаления кольца или в день, когда должно было быть введено новое. Дополнительной контрацепции не требуется. ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ, СОДЕРЖАЩИЕ ТОЛЬКО ПРОГЕСТАГЕН (МИНИПИЛИ) Оральные контрацептивы минипили содержат только микродозы прогестагенов (300–500 мкг), что составляет 15–30% дозы прогестагена в комбинированных эстрогенгестагенных препаратах. Механизм контрацептивного действия минипили складывается из следующих факторов: ●шеечный фактор — под влиянием минипили уменьшается количество шеечной слизи, повышается её вязкость, что обеспечивает снижение пенетрирующей способности сперматозоидов в периовуляторном периоде; ●маточный фактор — применение минипили приводит к изменениям эндометрия, препятствующим имплантации (преждевременная секреторная трансформация, а при длительном применении — атрофия эндометрия); ●трубный фактор — минипили обусловливают замедление миграции яйцеклетки по маточной трубе вследствие снижения сократительной активности маточных труб; ●центральный фактор — у 25–30% пациенток минипили подавляют овуляцию. Контрацептивная эффективность минипили — 0,3–9,6 беременностей на 100 женщин/лет. Минипили — надёжный метод контрацепции только у кормящих женщин. В других ситуациях следует использовать их только в том случае, если невозможно использовать более надёжные методы, например КОК. © © © К основным препаратам класса относят микролют , экслютон , чарозеттау . Минипили принимают в непрерывном режиме в одно и то же время суток, начиная с 1го дня менструального цикла. Поскольку при этом в большинстве случаев овуляция у женщин сохраняется, надёжная контрацепция может быть достигнута только при тщательном соблюдении режима приёма минипили (отклонение во времени приёма не более 3 ч). После родов, если женщина кормит грудью, приём препарата начинают через 6–8 нед после рождения ребёнка. Показания: ●период лактации (спустя 6 нед после родов) — минипили не влияют на продолжительность лактации, количество и качество молока; ●наличие противопоказаний к назначению эстрогенов (ряд экстрагенитальных заболеваний) или эстрогензависимые осложнения в анамнезе; ●репродуктивный возраст, включая поздний, пременопауза; ●ожирение. Противопоказания те же, что при назначении КОК. Побочные эффекты: ●нарушения менструального цикла; ●тошнота, рвота; ●депрессия; ●увеличения массы тела; ●снижение либидо; ●головная боль, головокружение; ●нагрубание молочных желёз. Ограничения метода: ●меньшая контрацептивная эффективность по сравнению с КОК; ●необходимость строгого соблюдения режима приёма препарата (строго в одно и то же время); ●увеличение риска развития функциональных кист яичников; ●увеличение риска внематочной беременности (её частота составляет 2 на 100 женщин/лет; вместе с тем в соответствии с критериями приемлемости ВОЗ внематочная беременность в анамнезе отнесена ко 2му классу приемлемости, т.е. польза от применения метода превышает теоретический и доказанный риск); ●нарушения менструального цикла: ♦появление ациклических маточных кровотечений; ♦укорочение менструального цикла до 25 дней и менее; ♦появление маточных кровотечений «прорыва». Преимущества метода: ●низкое содержание прогестагена и отсутствие эстрогенного компонента; ●в сравнении с КОК более низкий риск развития заболеваний сердечнососудистой системы и цереброваскулярных нарушений; ●не влияют на углеводный обмен и систему свёртывания крови; ●оказывают терапевтическое действие при дисменорее, ПМС, овуляторных болях, воспалительных заболеваниях внутренних половых органов; ●быстрое восстановление фертильности (в течение 3 мес после отмены препарата); ●допускают применение в период лактации; ●возможно применение курящими женщинами старше 35 лет; ●простота и биодоступность применения. НАБЛЮДЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ... [стр. 224 ⇒]

Индекс Перля в среднем равен 9–12. При правильном и регулярном применении эффективность метода возрастает до 95%. Диафрагма. Диафрагма — куполообразная полусфера, изготовленная из латекса, диаметром от 50 до 105 мм с пружинящим ободком. Диафрагму вводит во влагалище сама женщина до начала полового акта таким образом, чтобы ободок находился в сводах влагалища, а купол покрывал шейку матки. Диафрагму рекомендуют применять в сочетании со спермицидами, что значительно повышает эффективность метода в связи с уменьшением вероятности контакта шейки матки со спермой и благодаря спермицидному действию на сперматозоиды, проникшие через ободок диафрагмы. Контрацептивная эффективность диафрагмы в сочетании со спермицидными средствами позволяет достичь индекс Перля до 6–15. Без сочетания со спермицидными средствами эффективность несколько ниже. При правильном и регулярном применении эффективность метода достигает 94%. Преимущества: ●отсутствие непосредственной связи с половым актом (диафрагму можно вводить за 6 ч до полового акта); ●возможность многократного использования одной и той же диафрагмы при постоянном половом партнёре; ●отсутствие системного воздействия на организм женщины; ●отсутствие влияния на грудное вскармливание. Недостатки: ●относительно невысокая контрацептивная эффективность; ●необходимость мотивации к использованию метода; ●необходимость подбора размера диафрагмы врачом в зависимости от объёма влагалища и величины шейки матки; ●при неправильно подобранном размере диафрагмы возможно сдавливание ободком мочевыводящих протоков, что нарушает пассаж мочи и повышает вероятность воспалительных процессов; ●вероятность местных аллергических реакций на латекс и/или спермициды; ●диафрагма не предупреждает заражения ИППП. Рекомендации по применению: ●Опорожнить мочевой пузырь и вымыть руки. ●Проверить, нет ли в диафрагме отверстий, растянув и посмотрев её на свет или наполнив водой. ●Перед введением выдавить небольшое количество спермицидного крема в полусферу диафрагмы. ●Ввести диафрагму можно в одной из следующих позиций: ♦одна нога поднята на стул или сиденье туалета; ♦лёжа на спине; ♦на корточках. ●При правильном введении диафрагма помещается между задней поверхностью лобкового сочленения и задним сводом влагалища, таким образом она покрывает переднюю стенку влагалища и шейку матки. ●Диафрагму нужно вводить во влагалище не ранее чем за 6 ч до полового акта. ●Если половой акт состоялся более чем через 6 ч, необходимо ввести дополнительную дозу спермицида во влагалище. Перед каждым повторным половым актом необходимо ввести дополнительную дозу крема. ●Диафрагма остаётся во влагалище как минимум на 6 ч после последнего полового контакта, но не более чем на 24 ч. Не рекомендуют проводить спринцевание. ●Удаляют диафрагму потягиванием пальцем за передний край ободка диафрагмы. ●После использования диафрагму следует вымыть водой с мылом. Использовать диафрагму можно: ●при нежелании или невозможности применения других методов контрацепции и наличии мотивации к использованию диафрагмы; ●при невысоком риске наступления беременности [редкие половые контакты, перименопауза, поздний репродуктивный и послеродовой периоды (не ранее 6 нед после родов)]; ●как дополнительный метод в сочетании с ритмическими методами контрацепции. Женщины не должны использовать диафрагму в следующих случаях: ●при воспалительных заболеваниях мочевыводящих путей; ●при рубцовых изменениях и стриктурах влагалища, рубцовых послеродовых изменениях шейки матки; ●при опущении матки и стенок влагалища, ректо, цистоцеле; ●ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов. Шеечный колпачок. Шеечные колпачки предназначены для предотвращения попадания сперматозоидов в цервикальный канал. Их изготовляют из мягкой резины, они имеют форму широкого напёрстка с максимальным размером в самой широкой части до 31 мм. Шеечный колпачок надевают на шейку матки и удерживают на месте за счёт присасывающего эффекта, закрывая тем самым доступ в полость матки. Шеечный колпачок, заполненный на одну треть спермицидом, вводит сама женщина или врач на 36–48 ч. Контрацептивная эффективность невысока. Индекс Перля колеблется в пределах 16–32. Важно отметить, что у рожавших женщин в силу изменения размеров и возможной деформации шейки матки эффективность метода ниже, чем у нерожавших — при правильном и регулярном использовании средства эффективность составляет 74 и 91% соответственно. Преимущества: ●отсутствие непосредственной связи с половым актом (колпачок можно вводить за несколько часов до полового акта); ●возможность многократного использования колпачка; ●отсутствие системного воздействия на организм женщины; ●отсутствие влияния на грудное вскармливание. Недостатки: ●относительно невысокая контрацептивная эффективность; ●необходимость мотивации к использованию метода; ●необходимость подбора размера колпачка врачом в зависимости от длины шейки матки; ●колпачок не предупреждает заражения ИППП. Рекомендации по применению: ●Шеечный колпачок на одну треть наполняют спермицидным средством, вводят во влагалище в сложенном состоянии и прижимают к шейке матки. Необходимо добиться создания вакуума между шейкой матки и колпачком для достижения присасывающего эффекта. ●Шеечный колпачок вводят до полового акта и оставляют на шейке матки как минимум на 6–8 ч, но не более 36–48 ч. ●Извлечение колпачка производят следующим образом: необходимо надавить на ободок колпачка и нарушить герметичность его прилегания, после чего извлечь пальцем. [стр. 231 ⇒]

Использовать шеечный колпачок можно: ●при нежелании и/или невозможности применения других методов контрацепции и при наличии мотивации к его использованию; ●при невысоком риске наступления беременности [редкие половые контакты, перименопауза, поздний репродуктивный и послеродовый периоды (не ранее 6 нед после родов)]; ●как дополнительный метод в сочетании с ритмическими методами контрацепции. Женщины не должны использовать шеечный колпачок в следующих случаях: ●при рубцовых изменениях и стриктурах влагалища, рубцовых послеродовых изменениях шейки матки; ●при воспалительных заболеваниях влагалища, шейки матки, эндометритах; ●ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов. Контрацептивная губка. Контрацептивные губки препятствуют проникновению сперматозоидов в канал шейки матки, механически задерживая сперму и одновременно выделяя спермицидное вещество. Наиболее часто губки изготовлены из полиуретана, пропитанного спермицидом (бензалкония хлорид, ноноксинол). Индекс Перля в среднем составляет 12–32, при регулярном и правильном использовании метода его эффективность возрастает у рожавших женщин до 80, а у нерожавших — до 91%. Преимущество — простота применения. Недостатки: ●относительно низкая контрацептивная эффективность; ●контрацептивные губки не предупреждают заражения ИППП. Рекомендации по применению: ●Ввести контрацептивную губку непосредственно перед половым актом. ●При правильном введении губка должна полностью перекрыть шейку матки. ●Контрацептивную губку необходимо оставить во влагалище на 6–8 ч после полового акта, но не более 24 ч, после чего её извлекают. Использовать контрацептивную губку можно: ●при нежелании и/или невозможности применения других методов контрацепции; ●при невысоком риске наступления беременности [редкие половые контакты, перименопауза, поздний репродуктивный и послеродовой периоды (не ранее 6 нед после родов)]; ●как дополнительный метод в сочетании с ритмическими методами контрацепции. Женщины не должны использовать контрацептивную губку в следующих случаях: ●при наличии аллергических реакций на компоненты губки; ●при синдроме инфекционнотоксического шока в анамнезе; ●ранее 2 нед после аборта и 6 нед после родов. ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ КОНТРАЦЕПЦИИ (СПЕРМИЦИДЫ) Спермициды — химические агенты, инактивирующие сперму во влагалище и препятствующие прохождению её в матку. Современные спермициды состоят из двух компонентов: химического вещества, инактивирующего сперматозоиды, и основы, ответственной за распределение спермицида во влагалище. Один из наиболее распространённых в настоящее время активных ингредиентов спермицидов — бензалкония хлорид. Вместе с тем существуют контрацептивы, в которых в качестве активного компонента используют ноноксинол и другие препараты. Эффективность спермицидов при правильном и регулярном использовании достигает 82%. В последние годы появились исследования, свидетельствующие о вероятности повреждения эпителия влагалища и прямой кишки при длительном и частом применении ноноксинола, в связи с чем его не рекомендуют для профилактики ИППП. Спермицидные вещества выпускают в различных формах: ●желе; ●пены; ●таящие свечки; ●пенящиеся свечки; ●пенящиеся таблетки; ●растворимые плёнки; ●губки. В зависимости от формы способы использования спермицидов могут различаться. Кремы и желе применяют как отдельно, так и вместе с механическими женскими контрацептивами (диафрагмой или шеечным колпачком). Такое сочетание позволяет обеспечивать контрацептивный эффект до 6 ч от начала использования. Пены (аэрозоли) используют отдельно. Действие пены начинается немедленно после введения и продолжается около часа. Спермицидные свечки и таблетки начинают действовать примерно через 10 мин, так как необходимо время для растворения или вспенивания свечки или таблетки. Эффект таких спермицидов продолжается не более 1 ч. Контрацептивная губка обладает сочетанным действием: механическим и химическим, предохраняя от попадания спермы в канал шейки матки и выделяя спермицидное вещество, содержащееся в губке. Губки состоят из полиуретана, импрегнированного бензалкония хлоридом (ноноксинолом). При использовании таких губок нет необходимости дополнительно вводить спермицид при повторных половых контактах. Основными преимуществами спермицидов перед хорошо зарекомендовавшими себя гормональными и ВМК признают предохранение в известной степени от ИППП и отсутствие системного воздействия на организм женщины. Кроме того, спермициды: ●можно использовать в любой жизненный период сексуально активной женщины, в том числе у сексуально активных девушекподростков, кормящих матерей после рождения ребёнка и женщин в позднем репродуктивном возрасте и перименопаузе; ●можно применять в течение продолжительного времени; ●можно сочетать с другими методами контрацепции, в том числе и барьерными механическими средствами (колпачки, диафрагмы, презервативы); ●можно использовать в качестве любриканта. Основные недостатки спермицидов: ●необходимость соблюдения 10–15минутного интервала перед каждым половым актом (при использовании свечей, таблеток и плёнок); ●отсроченное проведение гигиенических процедур (туалет наружных половых органов и влагалища можно проводить не раннее 6 ч после полового акта). [стр. 232 ⇒]

Гистологическая картина представлена отёком и нейтрофильной инфильтрацией миометрия. В случае присоединения анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинические признаки острого эндометрита возникают, как правило, на 3–4й день после инфицирования. Повышается температура (от субфебрильных цифр до выраженной гипертермии), появляется озноб. Возникают боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Выделения приобретают серозногноевидный характер. Нередко длительное время они сукровичные, что связано с задержкой регенерации слизистой оболочки. При наличии остатков плодного яйца может быть значительное кровотечение. Острый гонорейный эндометрит часто манифестирует только кровотечениями (в виде затянувшейся менструации) либо в виде кровянистых выделений, появившихся через несколько дней после окончания месячных. ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ При сборе анамнеза обращает на себя внимание проведение накануне какихлибо внутриматочных вмешательств или использование ВМК. При гонорейном эндометрите, если цервикальный барьер интактный, начальные признаки заболевания возникают, как правило, в первые 14 дней менструального цикла. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Внешний вид больных зависит от степени интоксикации и величины кровопотери. Общее состояние оценивают обычно как удовлетворительное. Гинекологическое обследование позволяет определить умеренно увеличенную матку, чувствительную при пальпации, особенно по бокам (по ходу крупных лимфатических сосудов). При наличии в полости матки остатков плодного яйца (выкидыши на малых сроках беременности) наружный зев шейки матки остаётся приоткрытым. При поздних выкидышах шеечный канал свободно пропускает палец. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В анализе крови пациенток с острым эндометритом обнаруживают лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, Среактивный белок. Важное диагностическое значение имеет исследование выделений из влагалища и канала шейки матки. При микроскопии вагинального мазка, окрашенного по Граму, оценивают: ●состояние вагинального эпителия; ●лейкоцитарную реакцию; ●состав микрофлоры (количественная и качественная оценка по морфотипам и тинкториальным свойствам). С поверхности внутриматочного контрацептива необходимо взять материал для бактериоскопического и цитологического исследований. Для диагностики ИППП при эндометрите используют ПЦР, латексагглютинацию, иммунофлюоресцентный анализ и культуральный метод. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для уточнения диагноза эндометрита осуществляют ультразвуковой мониторинг, проводят микроскопические исследования мазков в динамике. ДИФФЕРЕНЦАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференцальную диагностику проводят с внематочной беременностью, острым аппендицитом, функциональными тазовыми болями (неясного генеза). ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ При выраженном болевом синдроме и в случае отсутствия клинического улучшения в процессе лечения показана консультация хирурга (для исключения острой хирургической патологии). ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Острый эндометрит после искусственного аборта от 12.05.07. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ●Элиминация широкого спектра возможных возбудителей. ●Предотвращение хронизации процесса. ●Восстановление менструальной и сохранение репродуктивной функций. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Лечение острых эндометритов проводят в стационаре. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Назначают постельный режим на весь период лихорадки; легко усвояемую диету, богатую витаминами и не нарушающую функций кишечника; периодически холод на низ живота. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ В острой стадии эндометрита назначают системные антибиотики. Выбор режима терапии определяется спектром предполагаемых возбудителей (грамположительные кокки, энтеробактерии, неспорообразующие анаэробы и др.) и их чувствительностью к антимикробным препаратом. Учитывая полимикробную этиологию заболевания, чаще применяют комбинированную антибактериальную терапию, например комбинацию цефалоспоринов III–IV поколения и метронидазола, линкозамидов и аминогликозидов II–III поколения. В качестве монотерапии можно использовать ингибиторзащищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавулановая кислота и др.) и карбапенемы (имипенем/циластатин, меропенем). При подозрении на хламидийную инфекцию дополнительно пациенткам назначается доксициклин или макролиды. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. При необходимости, проводят инфузионную, десенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию. Для улучшения оттока лохий применение сокращающих матку средств целесообразно сочетать с назначением спазмолитиков. Если эндометрит стал осложнением аборта позднего срока, комплекс терапии целесообразно дополнить проведением внутриматочного лаважа с помощью © разнообразных антисептических растворов (нитрофурал, диоксидин ). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Комплекс хирургических мероприятий включает: ●удаление ВМК; ●инструментальное опорожнение полости матки при наличии инфицированных остатков плодного яйца после искусственного аборта. В случае отсутствия признаков клинического улучшения в течение 72 ч от начала терапии требуется уточнение диагноза (возможно, необходимо хирургическое вмешательство). Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую формы. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ... [стр. 399 ⇒]

Внематочная беременность вызывает в организме женщины такие же изменения, как и маточная: задержку менструации, нагрубание молочных желёз, появление молозива, тошноту, извращение вкуса. Отмечают цианоз преддверия влагалища, слизистой оболочки влагалища и шейки матки. Матка увеличивается в размерах, размягчается, слизистая оболочка матки трансформируется в децидуальную оболочку. В яичнике формируется жёлтое тело беременности, иммунологическая реакция на беременность положительная. Постановка прогрессирующей трубной беременности в ранние сроки исключительно трудна. Однако есть признаки, характерные больше для внематочной беременности, чем для маточной: ●содержание хорионического гонадотропина несколько ниже, чем при маточной беременности аналогичного срока; ●увеличение размеров матки не соответствует предполагаемому сроку беременности; ●в области придатков пальпируют болезненное опухолевидное образование тестоватой консистенции. Достоверные диагностические признаки: УЗИ (определение плодного яйца в трубе) и лапароскопия. Динамическое наблюдение за больной с подозрением на прогрессирующую внематочную беременность проводят только в стационаре с круглосуточно действующей операционной, т.к. прерывание её происходит внезапно и сопровождается кровотечением в брюшную полость. При сборе анамнеза уточняют характер менструального цикла, число и исход предшествующих беременностей, применявшиеся методы контрацепции, оценивают риск внематочной беременности. При предполагаемом сроке беременности 3–4 нед, отсутствии ультразвуковых данных за маточную беременность и положительных результатах хорионического гонадотропина в крови показана диагностическолечебная лапароскопия. Реакцию на хорионический гонадотропин в случае отрицательного результата следует повторять неоднократно. В современных условиях основное лечение прогрессирующей трубной беременности — органосохраняющая операция эндоскопическим доступом. РАЗРЫВ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ Для разрыва маточной трубы характерна клиническая картина острого заболевания. Внезапно у больной наступает приступ острой боли внизу живота с иррадиацией в прямую кишку, появляются холодный пот, бледность, даже возможна кратковременная потеря сознания, снижение АД. Пульс становится слабым и частым. Френикуссимптом положительный, если в брюшной полости имеется не менее 500 мл крови, появляются симптомы раздражения брюшины. Состояние больной зависит от величины кровопотери. В боковых отделах живота определяют притупление перкуторного звука (свободная кровь в брюшной полости). Живот умеренно вздут, отмечаются нерезко выраженное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность нижних отделов живота, чаще на стороне разрыва трубы. При гинекологическом исследовании (его следует проводить крайне осторожно во избежание повторного болевого шока, усиления кровотечения и коллапса) обычно определяется незначительное увеличение матки, пальпация её и движения шейки резко болезненны. Через боковой свод влагалища в области придатков определяют опухолевидное образование тестоватой консистенции без чётких контуров. Задний свод уплощён или даже выпячен во влагалище. Пальпация заднего свода резко болезненна. Из шеечного канала вскоре после приступа появляются незначительные тёмнокровянистые выделения (в первые часы они могут отсутствовать). Через несколько часов после приступа боли из матки начинает отторгаться децидуальная ткань, которая представляет собой почти полный слепок полости матки. Состояние больной может на какоето время стабилизироваться или даже улучшиться, но по мере увеличения внутреннего кровотечения развивается картина тяжёлого коллапса и шока. Тяжесть состояния больной обусловлена объёмом кровопотери, однако при этом большое значение имеет способность адаптации пациентки к кровопотере. Информативный диагностический тест — кульдоцентез, с помощью которого можно подтвердить наличие свободной крови в брюшной полости. Полученная при пункции кровь имеет тёмный цвет, содержит мягкие сгустки и не свёртывается, что отличает её от крови, полученной из кровеносного сосуда. Если в результате пункции через задний свод кровь не получена, то это ещё не отвергает диагноза внематочной беременности, т.к. возможно неправильное выполнение пункции или отсутствие крови в позадиматочном углублении ввиду спаек и сращений в области малого таза. Гемоперитонеум — показание для экстренной операции. Разрыв трубы — относительное противопоказание для органосохраняющей операции. Геморрагический шок IIIII степени — показание к лапаротомии. Таким образом, выбор доступа оперативного вмешательства при разрыве маточной трубы зависит от состояния больной. ТРУБНЫЙ АБОРТ Клиника трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов прервавшейся беременности. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы боли внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные тёмнокровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и АД, особенно при перемене положения тела, — достаточно характерный признак. Дальнейшая клиника трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием позадиматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины. ШЕЕЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ Частота шеечной беременности колеблется от 1 на 2400 до 1 на 50 000 беременностей. Считается, что её риск повышают предшествующий аборт или кесарево сечение, синдром Ашермана, ММ и ЭКО. Ультразвуковые признаки шеечной беременности: ●отсутствие плодного яйца в матке или ложное плодное яйцо; ●гиперэхогенность эндометрия (децидуальная ткань); ●неоднородность миометрия; ●матка в виде песочных часов; ●расширение канала шейки матки; ●плодное яйцо в канале шейки матки; ●плацентарная ткань в канале шейки матки; ●закрытый внутренний зев. После подтверждения диагноза определяют группу крови и резусфактор, устанавливают венозный катетер, получают письменное согласие больной на выполнение при необходимости экстирпации матки. Все это вызвано высоким риском массивного кровотечения. Имеются сообщения об эффективности при шеечной беременности интраамниального и системного применения метотрексата. Диагноз шеечной беременности часто ставят только во время диагностического выскабливания по поводу предполагаемого аборта в ходу или неполного аборта, когда начинается обильное кровотечение. Для остановки кровотечения в зависимости от его интенсивности используют тугую тампонаду влагалища, прошивание боковых сводов влагалища, наложение кругового шва на шейку матки, введение в канал шейки матки катетера Фолея и раздувание манжетки. Весьма перспективна эмболизация маточных артерий (восходящих и нисходящих ветвей),... [стр. 548 ⇒]

Очень редко (0,5% от всех случаев внематочной беременности) имплантация плодного яйца может наблюдаться в цервикальном канале. В этих случаях в расширенной или увеличенной шейке матки визуализируется округлое или овальной формы эхонегативное образование с толстыми эхогенными стенками. Эндометрий при шеечной беременности может быть утолщен. В яичнике может определяться желтое тело. Выраженная неоднородность структуры стенки шейки матки в месте нидации плодного яйца свидетельствует об инвазии трофобласта, иногда вплоть до серозной оболочки. При ЦДК отмечается выраженная перитрофобластическая васкуляризация. Для дифференциальной диагностики шеечной беременности от аборта в ходу или неполного выкидыша необходимо оценивать подвижность плодного яйца в цервикальном канале путем осторожного надавливания на шейку вагинальным датчиком. При шеечной беременности плодное яйцо не смещается относительно стенок цервикального канала. Рак шейки матки относится к наиболее распространенным злокачественным опухолям малого таза. Визуализация опухолевого узла при раке шейки матки возможна только при 1Б стадии, когда опухоль достигает 2-3 мм, ограничена шейкой матки с инвазией более 3 мм. К характерным эхографическим признакам рака шейки матки относятся (Б.И. Зыкин и соавт., 2002): 1) утолщение М-эхо шейки матки; 13. увеличение размеров шейки матки (особенно переднезаднего размера и ширины) и ее неправильная форма, возможны нечеткие контуры; 1) изменение структуры шейки и эндоцервикса за счет хаотично расположенных мелких гиперэхогенных включений, образующих скопления, или анэхогенных включений диаметром 2-5 мм с неровными контурами; 4) исчезновение изображения эндоцервикса; 5) жидкость в цервикальном канале и полости матки; 6) изменения гемодинамики; 7) на поздних стадиях - вовлечение в процесс соседних органов (матки, мочевого пузыря, мочеточников, прямой кишки). Экзофитная опухоль характеризуется отсутствием четких контуров шейки матки в области наружного зева, неправильной формой и беспорядочными отражениями повышенной интенсивности. Для эндофитной опухоли в большей степени типична бочкообразная форма шейки матки неоднородной структуры с отражениями... [стр. 59 ⇒]

Переходя к изложению различных видов хирургического лечения заболеваний шейки матки, следует напомнить, что оперативное вмешательство может быть предпринято только после исключения воспалительных заболеваний матки, придатков или в других отделах таза. Нецелесообразно оперировать больных перед менструацией, так как это может привести к расхождению швов или формированию очагового эндометриоза. Зондирование и расширение шеечного канала при его атрезии. Окклюзия канала обычно возникает в результате выскабливания слизистой оболочки шеечного канала или полости матки с диагностической целью или во время операции аборта. В этих случаях обнаженные участки подслизистого слоя, соприкасаясь, вначале слипаются, а затем срастаются, что приводит к атрезии канала или полости матки. Зондирование канала и полости матки производят в определенной последовательности. Прежде всего уточняют положение матки в малом тазу, ее размеры, форму, плотность. Затем зеркалами широко раскрывают влагалище, обрабатывают спиртом и йодной настойкой. Пулевыми щипцами захватывают переднюю или обе губы зева и без излишнего натяжения подтягивают шейку к половой щели; шеечный канал на протяжении его проходимости протирают спиртом и йодной настойкой с помощью зонда Плейфера. Учитывая положение матки, производят осторожное зондирование канала маточным зондом. При зондировании канала может возникнуть препятствие в случае использования заднего ложкообразного зеркала вследствие давления его края на заднюю стенку канала. Поэтому при таких манипуляциях лучше пользоваться плоским задним зеркалом Фрича. Обычно легкими поступательными движениями зонда удается пройти место слипания стенок канала, и зонд легко проникает в полость матки. Если шеечный канал сужен на значительном протяжении, то после зондирования следует осторожно расширить его дилататорами Гегара. Диатермокоагуляция шейки матки. Это вмешательство может производиться как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Диатермокоагуляция используется для лечения различных патологических состояний шейки матки типа эрозии или эктропиона (эрозированный эктропион) слизистой оболочки шеечного канала со «спокойной»... [стр. 73 ⇒]

Подготовка больных к этой операции и техническое выполнение ее мало чем отличают от аборта. Различие состоит лишь в степени расширения шеечного канала (меньше, чем при аборте) и отсутствии необходимости применения абортцанга. После обычной подготовки наружных половых органов влагалище широко раскрывают зеркалами и обрабатывают спиртом (рис. 55,а,б). Переднюю и заднюю губы захватывают пулевыми щипцами и шейку матки низводят кнаружи (рис. 55,в). Шеечный канал расширяют до № 8—10 (рис. 55,г). После расширения шеечного канала полость матки обследуют зондом. Определяют ее длину, состояние стенок, уточняют наличие выпячиваний в просвет полости (узлов) или других необычных образований. Затем средней по величине кюреткой производят выскабливание стенок по определенному плану. Вначале выскабливают переднюю, потом заднюю, затем обе боковые стенки и, наконец, меньшей по размерам... [стр. 82 ⇒]

Соскоб тщательно собирают в пробирку (чашку Петри), заливают формалином и направляют на гистологическое исследование. Целесообразно проведение раздельного выскабливания, при котором вначале удаляют соскоб из шеечного канала, а затем из полости матки. Оба соскоба собирают в разные сосуды. К такому выскабливанию прибегают при необходимости установления локализации патологического процесса. Клинические и тактические вопросы по ведению выкидыша (аборта). Прерывание беременности в ранние сроки составляет относительно сложную и довольно частую патологию, с которой приходится встречаться врачу-гинекологу. В большинстве случаев при этой патологии возникает необходимость оказания хирургической помощи. Авторы сочли целесообразным осветить несколько шире клинические аспекты аборта, полагая, что такое изложение материала позволит полнее понять механизмы, ведущие к прерыванию беременности и осложнениям, а также уяснить основные тактические принципы. Наиболее частой причиной маточных кровотечений в ранние сроки беременности является выкидыш. Под выкидышем, или абортом, понимают прерывание беременности в сроки до 28 нед1. Выкидыш при сроке беременности до 3 мес (12 нед) называют ранним, а свыше 3 мес — поздним. Выкидыш, как правило, сопровождается обильным кровотечением, продолжающимся до тех пор, пока не наступит полное изгнание плодного яйца или не будет произведено оперативное опорожнение полости матки путем выскабливания или ручного (пальцевого) удаления задержавшихся частей. По этиологии все выкидыши можно подразделить на две группы: самопроизвольные и искусственные. Самопроизволь_____________________________________________________________________________ 1 Плод, родившийся с массой тела свыше 1000 г и длиной больше 35 см, считается ребенком; прерывание беременности в этом случае следует определять как преждевременные роды. _____________________________________________________________________________ ные выкидыши возникают без каких-либо вмешательств извне. Причины, вызывающие наступление преждевременного прерывания беременности, весьма разнообразны и обусловлены рядом патологических процессов, которые могут происходить в организме беременной. К наиболее часто встречающимся причинам выкидыша прежде всего относятся острые инфекционные заболевания — грипп, малярия, брюшной тиф, сепсис и пр. Полагают, что образующиеся при этих заболеваниях токсины и продукты жизнедеятельности микробов вызывают дегенеративные изменения в ворсинах или оболочках плодного яйца (фиброз, гиалинизация, некроз), формирование которых приводит к его гибели, отслойке и последующему изгнанию из полости матки. Высокая температура, сопровождающая эти процессы, способствует возникновению сократительной деятельности матки. Самопроизвольное прерывание беременности может наступить также на почве хронических инфекций, например сифилиса, туберкулеза, бруцеллеза, токсоплазмоза и др. К выкидышу могут привести различные расстройства функции желез внутренней секреции (токсический зоб, недостаточность функции желтого тела, надпочечников и др.). Самой частой причиной самопроизвольного выкидыша являются заболевания половых органов: в первую очередь недоразвитие матки, несостоятельность внутреннего зева, неправильные положения матки, ее опущения и выпадения, субмукозное расположение фиброматозных узлов и некоторые пороки развития внутренних половых органов женщины, а также воспалительные заболевания матки и ее придатков. В числе причин, приводящих к наступлению выкидыша, известное значение может иметь также травма (поднятие тяжести, тяжелые физические нагрузки, ушибы, половые эксцессы во время беременности), роль которой, однако, нередко переоценивается. Такая травма может привести к частичной или полной отслойке плодного яйца, кровотечению и последующему изгнанию яйца. Вместе с тем существуют и другие достаточно сложные механизмы, предопределяющие возникновение выкидыша. [стр. 83 ⇒]

В последнюю очередь проверяют углы матки где часто задерживаются оболочки и децидуальные элементы. Обычно к концу выскабливания матка плотно сокращается и кровотечение прекращается. Это служит указанием к окончанию операции. Операция заканчивается смазыванием верхних отделов влагалища и шейки матки настойкой йода и, в случае необходимости, введением препаратов, сокращающих матку. Т е х н и к а а р т и ф и ц и а л ь н о г о а б о р т а . Такое прерывание беременности, предпринимаемое по медицинским показаниям или по желанию женщины, производится в сроки до 12 нед. Попытки произвести аборт в более поздние сроки всегда связаны с опасностью серьезных осложнений, которые в одних случаях обусловлены невозможностью удаления крупных частей плода, в других — опасностью нанесения травмы матке. В обоих случаях осложнения сопровождаются маточным кровотечением, нередко профузным, остановка которого исключительно трудна. Артифициальный аборт выполняется непременно в условиях гинекологического стационара при отсутствии противопоказаний к хирургическому вмешательству со стороны других органов и систем. Особенно опасными могут оказаться состояния афибриногенемии ввиду возможного трудноостанавливаемого маточного кровотечения. Существенным противопоказанием к производству артифициального аборта является также инфицирование половых путей или вяло протекающие хронические воспалительные заболевания придатков матки и клетчатки таза. Поэтому во всех случаях перед операцией аборта производят обследование женщины, чтобы исключить те или иные противопоказания к хирургическому вмешательству. Сама операция аборта по технике выполнения ее отдельных этапов мало отличается от операции, описанной выше. Существенным этапом в отличие от выскабливания, предпринимаемого при нарушенной беременности, является расширение маточного зева специальными расширителями (Гегара). Вплоть до этого этапа подготовка больной и обработка операционного поля идентичны уже описанным. Расширение зева производится в следующем порядке (см. рис. 55,г). Переднюю и заднюю губы шейки матки захватывают пулевыми щипцами и шейку матки по возможности низводят к области входа во влагалище. Зондом осторожно уточняют длину и направление шеечного канала. Известные затруднения в этом случае могут встретиться у первобеременных, хотя при определенном навыке зонд сравнительно легко проникает за внутренний зев. После уточнения всех особенностей строения канала в том же направлении проводят один из малых расширителей (№ 3 или 4), после чего номер расширителя с каждым разом увеличивают на единицу. При сроках беременности до 10 нед расширение зева может быть доведено до № 9—10. В сроки более 10 нед расширение зева следует производить по крайней мере до № 12—13. Следующим этапом является по существу сама операция выскабливания и удаления плодного яйца, которая выполняется кюретками по тем, же правилам, что и при нарушенной беременности. В сроки, близкие к 12 нед беременности, плодное яйцо целесообразно разрушить абортными щипцами на мелкие части, после чего уже произвести выскабливание. Однако манипуляция абортными щипцами требует определенного опыта и осторожности. Во время операции происходит относительно небольшое кровотечение, связанное с отслойкой плодного яйца при неопорожненной матке. Тем не менее при правильно выполненной технике аборта кровопотеря не превышает 100 мл. Указанием к окончанию операции выскабливания полости матки может служить сокращение матки, уменьшение ее полости и прекращение кровоотделения. По окончании операции влагалище очищают от сгустков крови и частей плодного яйца, а шейку матки и канал смазывают настойкой йода. Операция артифициального аборта выполняется под местным обезболиванием (0,5% раствор новокаина) или под непродолжительным внутривенным наркозом (гексенал, сомбревин), а также путем использования ингаляционного наркоза (закись азота, кислород). Выполнение аборта без обезболивания, как это нередко имеет место в практике, следует отнести к числу неоправданных действий врача. После выскабливания полости матки, предпринятого как при нарушенной беременности,... [стр. 87 ⇒]

Лечение нарушения питания узлов матки у беременных начинают с консервативных мероприятий. Назначают спазмолитики, токолитики, препараты, улучшающие реологию крови в сочетании с антибактериальной терапией. При отсутствии эффекта в течение 2-3 дней лечения показано хирургическое вмешательство. Миомэктомии при этом подлежат только субсерозные узлы, при некрозе межмышечного узла производится удаление матки. В послеоперационном периоде при сохранении матки проводится терапия, направленная на сохранение беременности и профилактику инфекционных осложнений. УРГЕНТНАЯ ПОМОЩЬ В ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ ПРИ НАРУЖНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЯХ ИЗ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ Кровотечения из влагалища у женщин детородного возраста чаще всего обусловлены осложненным течением беременности : самопроизвольным абортом, шеечной беременностью, пузырным заносом . ДМК чаще встречаются у женщин в перименопаузе и в ювенильном периоде. Наружные кровотечения могут быть также связаны с миомой матки, аденомиозом, злокачественными изменениями в матке : раком эндометрия и саркомой матки, а также раком шейки матки. Самопроизвольный аборт. Самопроизвольным абортом в отечественном акушерстве принято считать прерывание беременности до 28 недель. Масса плода при этом не превышает 1 кг, длина- 35 см. Этиология: 1. патология матки 2. хромосомные аномалии 3. иммунологические нарушения, 4. эндокринная патология 5. инфекции общие и генитальные 6. соматические заболевания и интоксикация 7. психические стрессы. 8. осложненное течение беременности 193... [стр. 193 ⇒]

Имеет значение также возраст матери и паритет. Любая из вышеперечисленных причин в конечном итоге приводит к повышению сократительной деятельности матки, отделению плодного яйца от стенки матки, к его внутриутробной гибели и изгнанию. В первом и в начале 2-го триместра плодное яйцо отделяется и выделяется из матки без вскрытия плодного пузыря, при этом плацента ещё не полностью сформирована. В более поздние сроки при сформировавшейся плаценте прерывание беременности происходит по типу родового акта: раскрывается шейка матки, происходит излитие околоплодных вод, рождается плод, а затем - послед. В клиническом течении самопроизвольного аборта различают следующие стадии: угрожающий аборт; начинающийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт. Угрожающий аборт характеризуется повышением тонуса матки, однако, плодное яйцо сохраняег связь с маткой. Это сопровождается появлением чувства тяжести внизу живота. При бимануальном исследовании величина матки соответствует сроку беременности, матка повышенной плотности, шейка матки сформирована , зев закрыт. УЗИ свидетельствует о повышении тонуса матки. При начавшемся выкидыше повышенная сократительная активность эндометрия приводит к частичной отслойке плодного яйца, что проявляется появлением кровянистых выделений из полости матки. Боли носят более интенсивный характер, иногда беременная ощущает схваткообразные боли. При бимануальном исследовании отмечается укорочение шейки матки и небольшое открытие маточного зева. При УЗИ определяется небольшой участок отслойки плодного яйца. Аборт в ходу характеризуется отслойкой плодного яйца от стенки матки, при этом плодное яйцо спускается в нижний отдел матки или шеечный канал. Клинически это проявляется сильными схваткообразными болями и обильным кровотечением, в более поздние сроки беременности происходит излитие вод, затем рождение плода и в последующем развивается кровотечение При бимануальном исследовании отмечается значительно уменыне195... [стр. 195 ⇒]

Цитологическое исследование дополняет данные кольпоскопии. В мазках, взятых с влагалищной части матки и непосредственно с поверхности эктопии, об$ наруживают клетки многослойного плоского и цилиндрического эпителия; встре$ чаются также клетки метапластического эпителия разной степени зрелости. В случаях эктопии, сомнительных в отношении атипии, производят прице$ льную биопсию подозрительного участка. Для выявления этиологии воспалительных заболеваний используют культура$ льные, молекулярно$биологические и другие методы диагностики. При необходи$ мости исследуют гормональную функцию яичников и иммунный статус пациентки. Тактика ведения пациенток с эктопией матки сугубо индивидуальна. В настоящее время принято считать, что неосложненные эктопии не требу$ ют лечения. Женщины с подобной патологией должны находиться под наблю$ дением гинеколога: каждые 6 месяцев им необходимо проводить кольпоскопи$ ческий и цитологический контроль состояния шейки матки. Эктопия, возникшая на фоне воспалительного процесса, требует иного подхо$ да. После идентификации инфекции проводят соответствующее лечение, при не$ обходимости сочетая его с коррекцией иммунных и гормональных нарушений. Затем приступают к ликвидации патологически измененной ткани шейки матки. У молодых женщин, планирующих иметь беременность, отдают предпочтение крио$ или лазеродеструкции. Возможно использование метода химической дест$ рукции препаратом солковагин, избирательно действующим на цилиндрический эпителий. Женщинам, не имеющим репродуктивных планов, проводят диатермо$ электроконизацию шейки матки. Сочетание эктопии с деформацией шейки дик$ тует необходимость хирургического вмешательства: клиновидная или конусовид$ ная ампутация шейки. Если эктопия диагностируется у женщин с патологией мат$ ки, требующей ее удаления, то производят экстирпацию матки. Эктропион (от греч. ec — вон, наружу и trope — выворачивание) представля$ ет собой выворот слизистой цервикального канала в результате разрывов цир$ кулярных мышечных волокон шейки матки (см. цв.вкл., рис. 21). Причиной формирования эктропиона являются боковые разрывы шейки матки во время родов, искусственных абортов или диагностических выскабли$ ваний матки. Сокращение неповрежденных продольных мышц передней и зад$ ней губы приводит к вывороту цервикального канала и зиянию наружного зева. Нарушается барьерная функция шеечного канала, что способствует восхожде$ нию инфекции, поэтому эктропиону почти всегда сопутствует эндоцервицит и цервицит. Частым осложнением эктропиона является эктопия, расположенная на периферии вывернутой слизистой оболочки шеечного канала. Эктропион не имеет каких$либо специфических клинических проявлений. Предположительный диагноз можно поставить при осмотре шейки матки в зер$ калах, когда обнаруживаются рубцы, деформирующие шейку, и зияющий цер$ викальный канал со слизистыми или мутными выделениями. Вывернутая ткань шеечного канала имеет красный цвет. Для подтверждения диагноза обязательно проводится расширенная кольпоскопия, которая обнаруживает вывернутые участки цилиндрического эпителия, граничащие с многослойным плоским и зо$ ной трансформации. О доброкачественности процесса свидетельствует и цито$ логическое исследование. При малейшем сомнении в доброкачественности из$ менений проводится биопсия ткани подозрительного участка. Выбор метода лечения эктропиона зависит от степени деформации шейки, наличия инфекции и с учетом возраста пациентки. Наличие инфекционного... [стр. 150 ⇒]

Типичны жалобы на болезненные шевеления плода. При наружном обследовании можно выявить неправильное положение плода, четко прощупать мелкие части. Отсутствуют сокращения плодовместилища, которые обычно определяются при пальпации. При внутреннем исследовании следует обратить внимание на смещение шейки матки вверх и в сторону. В некоторых случаях можно отдельно от плодо$ вместилища пальпировать матку. Ультразвуковое сканирование выявляет отсутст$ вие стенки матки вокруг плодного пузыря. Лечение брюшной беременности в лю$ бые сроки только хирургическое. Характер оперативного вмешательства чрезвы$ чайно широк и непредсказуем. Он зависит от срока беременности и места имплантации плодного яйца. При ранних сроках прервавшейся брюшной беремен$ ности достаточно небольшого иссечения тканей кровоточащего участка и наложе$ ния нескольких швов. При больших сроках беременности ворсины плаценты глу$ боко проникают в подлежащую ткань, поэтому приходится вместе с плацентой удалять плацентарную площадку: производить ампутацию или экстирпацию матки, удалять придатки, производить резекцию кишки, ампутировать сальник. Шеечная и перешеечношеечная беременность — относительно редкое ослож$ нение беременности, являющееся вариантом дистальной эктопической беремен$ ности. Подобная локализация наблюдается в 0,3—0,4 % случаев всех видов эктопической беременности. При истинной шеечной беременности плодное яйцо развивается только в шеечном канале. При перешеечно$шеечной беремен$ ности плодовместилищем являются шейка матки и область перешейка. Возникновение дистальной эктопической беременности связывают с невоз$ можностью или затруднением имплантации плодного яйца в теле матки, вследст$ вие неполноценности эндометрия или недостаточной зрелости трофобласта при наличии факторов, благоприятствующих соскальзыванию бластоцисты в шееч$ ный канал. Такие условия возникают у женщин, имевших осложненное течение предыдущих родов и послеродового периода, многократные аборты, оперативные вмешательства на матке, миому, истмикоцервикальную недостаточность. Трофобласт, а затем ворсины хориона плодного яйца, имплантировавшегося в шейке и в области перешейка матки, пенетрируют слизистую оболочку и про$ никают в мышечный слой. Расплавление мышечных элементов и сосудов при$ водит к кровотечению и нарушению беременности. Это происходит ввиду от$ сутствия защитных механизмов, свойственных децидуальной оболочке тела матки. При истинной шеечной беременности стенка шейки разрушается доволь$ но быстро — в пределах 8 (реже — 12) недель. При перешеечно$шеечной лока$ лизации беременность может существовать более длительное время: 16—20—24 нед. Чрезвычайно редко дистальная эктопическая беременность может донашивать$ ся до срока. Клиническая картина во многом определяется сроком беременности и уров$ нем имплантации плодного яйца. Основным проявлением заболевания является кровотечение из половых путей на фоне предшествовавшей задержки очеред$ ной менструации при отсутствии болевого синдрома. Кровотечение может быть умеренным, обильным или профузным. У многих женщин до начала кровотече$ ния наблюдаются периодически возникающие скудные, мажущего характера выделения крови. У некоторых беременных такие выделения появляются толь$ ко в ранние сроки, а затем более или менее продолжительное время беремен$ ность протекает без патологических проявлений. Диагностика шеечной беременности представляет определенные трудности. Запоздалая диагностика во многом объясняется ее редкостью, поэтому врачи... [стр. 176 ⇒]

Степень затруднений при распозна$ вании шеечной беременности различна. Довольно просто поставить диагноз истинной шеечной беременности 8— 12$недельного срока при имплантации ее в нижней или средней части шейки. Обычно речь идет о беременных, имевших в анамнезе роды и аборты, которые поступают в стационар по поводу кровотечения разной степени выраженности. Общее состояние больных соответствует объему кровопотери. При осмотре с помощью зеркал обнаруживают эксцентрическое расположение наружного зева, а у ряда больных на влагалищной части шейки матки заметна сеть расши$ ренных венозных сосудов. При бимануальном исследовании шейка матки пред$ ставляется шарообразно увеличенной, мягкой консистенции и на ней в виде «шапочки» находится маленькое, более плотное тело матки. Сразу за наружным зевом пальпируется плодное яйцо, плотно связанное со стенками шейки матки. Попытка отделить его сопровождается усилением кровотечения. Труднее поставить диагноз шеечной беременности, при которой ложе пло$ довместилища располагается в верхней части шеечного канала. В подобных слу$ чаях больные могут отмечать скудные выделения крови с ранних сроков бере$ менности, а затем возникает сильное кровотечение без болевого симптома. При осмотре с помощью зеркал не выявляются патологические изменения шейки, которая оказывается цианотичной, как при обычной беременности с централь$ ным расположение наружного зева. При бимануальном исследовании нужно об$ ратить внимание на короткую влагалищную часть шейки, выше которой в рас$ ширенной верхней части располагается плодное яйцо. Более плотное тело мат$ ки прилежит к расширенной мягкой надвлагалищной части шейки. Данные гинекологического исследования, таким образом, не являются показательными, поэтому в подобных ситуациях правильный диагноз чаще всего устанавливается при УЗИ. В некоторых случаях эта патология распознается при производстве медицинского аборта. Проводя данную операцию, врач обращает внимание на следующие моменты: 1) расширение наружного зева происходит очень легко, но сопровождается сильным кровотечением; 2) нет ощущения прохождения ин$ струментом внутреннего зева; 3) удаление плодного яйца осуществляется с тру$ дом и не приводит к остановке кровотечения; 4) после опорожнения плодовмес$ тилища можно ощутить кюреткой углубление («нишу») в месте бывшего при$ крепления плодного яйца, подтвердить наличие «ниши» и истончение стенки шейки можно, войдя пальцем в шеечный канал. Значительные трудности представляет диагностика шеечно$перешеечной бе$ ременности, так как типичные симптомы, связанные с изменениями шейки мат$ ки (эксцентрическое расположение наружного зева и баллонообразное расши$ рение шейки при незначительном увеличении тела матки), как правило, отсут$ ствуют. Это осложнение беременности можно заподозрить на основании периодически возобновляющихся кровотечений, которые с увеличением срока беременности становятся все более обильными. В I триместре беременности нередко обращает на себя внимание тот факт, что повторяющиеся кровотечения не сопровождаются болями (тело матки ин$ тактно) и плодное яйцо не изгоняется. При внимательном гинекологическом исследовании можно обнаружить укорочение влагалищной части шейки матки, размягченную и расширенную верхнюю часть, сливающуюся с более плотным телом матки, которое не соответствует сроку беременности. [стр. 177 ⇒]

Начавшийся выкидыш во II триместре беременности может проявляться болевым симптомом без кровянистых выделений. При влагалищном исследова$ нии выявляют укорочение шейки матки и небольшое открытие наружного зева. Дальнейшее прогрессирование прерывания беременности обозначается как аборт «в ходу» (a. decursus). Плодное яйцо теряет связь с плодовместилищем и опускается в нижний отдел матки или в шеечный канал. Аборт «в ходу» со$ провождается сильными схваткообразными болями в нижних отделах живота и обильным кровотечением. При ригидном наружном зеве плодное яйцо может целиком изгоняться из полости матки в шеечный канал. Шейка матки значите$ льно увеличивается в объеме, тело — сокращается. Данная разновидность абор$ та «в ходу» называется шеечным абортом (a. cervicalis). Если часть плодного яйца вышла за пределы матки, а в полости матки со$ держатся лишь его остатки, то такой аборт называется неполным (a. incompletus). Ведущим симптомом данного этапа прерывания беременности является кровотечение разной степени выраженности: от небольшого до обильного, при$ водящего к развитию геморрагического шока. Небольшие остатки хориона при неполном аборте в I триместре беременности или ткани плаценты во II тримест$ ре служат основой для формирования так называемого плацентарного поли$ па — организовавшихся сгустков крови. В подобных случаях женщина страдает длительным периодически усиливающимся кровотечением, приводящим к ане$ мизации. При полном аборте (a. completus) плодное яйцо отторгается целиком, в мат$ ке могут остаться только части децидуальной оболочки. Подобная форма абор$ та наблюдается чрезвычайно редко, а если и встречается, то обычно в конце II триместра. Клинические проявления самопроизвольного аборта зависят от срока бере$ менности, формы аборта и причины, вызвавшей прерывание беременности. В I триместре для выкидыша характерно сочетание болевого симптома с кровянистыми выделениями. Во II триместре начальными проявлениями аборта являются схваткообразные боли в нижних отделах живота, кровотече$ ние присоединяется после рождения плода. Исключение составляет прерывание беременности на фоне предлежания плаценты, когда ведущим симптомом ста$ новится кровотечение, как правило, обильное. Угрожающий выкидыш проявляется незначительными болями внизу живо$ та. Начавшийся выкидыш сопровождается усилением болевых ощущений и воз$ можным появлением скудных кровянистых выделений. Для аборта «в ходу» ха$ рактерно резкое усиление болей схваткообразного характера и обильное крово$ течение. Для неполного аборта типично уменьшение болей на фоне продолжающегося кровотечения разной степени выраженности. При полном аборте боли затихают и кровотечение прекращается. Особенности клинического проявления самопроизвольного выкидыша мо$ гут быть обусловлены этиологическим фактором, вызвавшим его. Так, генети$ ческие факторы приводят к выкидышу в ранние сроки беременности. Аборт, причиной которого является истмико$цервикальная недостаточность, происхо$ дит во II триместре, начинается с излития околоплодных вод и заканчивается быстрым рождением плода на фоне слабых малоболезненных схваток. Прерывание беременности при антифосфолипидном синдроме (АФС) реа$ лизуется через развитие хронической формы ДВС$синдрома. Гибель эмбриона или плода часто связана с тромбозом децидуальных и (или) плацентарных сосу$... [стр. 184 ⇒]

Возможно формирование синдрома неразвивающейся беременности (missed abortion). В анамнезе у женщин с АФС имеются привычное невынашивание и (или) антенатальная гибель плода. Аборты на фоне андрогении в ранние сроки начинаются с кровянистых вы$ делений, затем присоединяется болевой симптом. Нередко в подобных случаях формируется синдром неразвивающейся беременности. На фоне андрогении, особенно надпочечникового генеза, может возникать истмико$цервикальная не$ достаточность. Гибель плодного яйца с последующим изгнанием его из матки может на$ блюдаться при наличии хронической и острой инфекции полового аппарата женщины. Кровотечение при этом редко бывает обильным. Диагностика самопроизвольного выкидыша обычно не вызывает затрудне$ ний. Она складывается из жалоб, предъявляемых больной, данных общего и ги$ некологического обследования, результатов кольпоцитологического, гормона$ льного и ультразвукового методов исследования. Жалобы, предъявляемые больными с разной степенью выраженности само$ произвольных выкидышей, подробно описаны ранее. Общее состояние больной может быть обусловлено как самой беременно$ стью, так и степенью кровопотери, связанной с формой самопроизвольного вы$ кидыша. При угрожающем и начавшемся аборте состояние женщин обычно удовлетворительное, если не наслаивается ранний токсикоз беременных и вы$ кидыш не провоцируется тяжелой соматической патологией. При аборте «в ходу», неполном и полном аборте состояние больной зависит от продолжитель$ ности и степени кровопотери. Длительные небольшие кровотечения приводят к анемизации больной, выраженность которой обусловливает состояние жен$ щины. Острая кровопотеря может вызвать шоковое состояние. Данные гинекологического исследования при угрожающем выкидыше сви$ детельствуют о соответствии размеров матки сроку задержки менструации. Матка реагирует на пальпацию сокращением. Структурных изменений со сторо$ ны шейки матки нет. При начавшемся выкидыше шейка матки может быть не$ сколько укороченной со слегка зияющим наружным зевом. Спазмированное тело матки, соответствующее сроку беременности, и нижний полюс плодного яйца, легко достигаемый через шеечный канал, свидетельствуют об аборте «в ходу». При неполном аборте размеры матки меньше срока беременности, а шеечный канал или наружный зев приоткрыт. В качестве дополнительных методов диагностики самопроизвольного пре$ рывания беременности может быть использована кольпоцитология, гормональ$ ные исследования и УЗИ. Кольпоцитологические исследования помогают выявлять угрозу прерывания беременности задолго до появления клинических симптомов. Кариопикнотиче$ ский индекс (КПИ) в первые 12 нед. беременности не должен превышать 10 %, в 13—16 нед. он равняется 3—9 %, в более поздние сроки КПИ держится в преде$ лах 5 %. Повышение КПИ свидетельствует об угрозе прерывания беременности и требует гормональной коррекции. Однако следует помнить, что в случае на$ ступления беременности на фоне андрогении снижение КПИ является неблаго$ приятным признаком, диктующим необходимость применения эстрогенов. Прогностическую ценность имеет определение в плазме крови хориогонина, эстрадиола и прогестерона. Прерывание беременности в I триместре становится... [стр. 185 ⇒]

В этиологии эндоцервицита существенное значение имеют представители биоценоза влагалища и нижнего отдела шеечного канала: стафилококки, стреп$ тококки, кишечная флора, неспорообразующие анаэробы. Воспалительные про$ цессы цилиндрического эпителия шеечного канала часто обусловлены инфек$ цией, передаваемой половым путем: гонококками и хламидиями. Этот вопрос рассматривается в соответствующем разделе учебника. Для патогенного действия большинства неспецифических микроорганизмов необходимы следующие условия: • травматизация шейки матки во время родов, абортов, внутриматочных диагностических и лечебных вмешательств; • снижение местной и общей резистентности организма, связанной с гине$ кологическими и экстрагенитальными заболеваниями. Воспалительные процессы шейки матки, как правило, не сопровождаются выраженными клиническими проявлениями. При остром эндоцервиците могут появляться слизистые и слизисто$гнойные выделения, очень редко — ноющие боли в нижних отделах живота. Переход в хроническую стадию заболевания со$ провождается исчезновением всех симптомов, хотя процесс может распростра$ няться на мышечный слой (цервицит) или поражать экзоцервикс (истинная эрозия, эктопия шейки матки, эрозированный эктропион) или сохраняться в щелях и криптах, образованных цилиндрическим эпителием эндоцервикса. Инфекционные заболевания шейки матки часто сочетаются с поражением дру$ гих отделов мочеполовой системы (уретрит, вагинит, эндометрит, сальпингит и др.). В этих случаях клиническая картина изменяется в зависимости от лока$ лизации очагов воспаления. Несмотря на отсутствие явных субъективных клинических проявлений, диа$ гноз эндоцервицита и цервицита устанавливается довольно легко на основании данных объективного обследования. При осмотре шейки матки с помощью зеркал определяется гиперемия во$ круг наружного отверстия цервикального канала, из которого истекают слизи$ сто$гнойные выделения. На нижней губе шейки можно увидеть участок изме$ ненной ткани — эрозию или эктопию цилиндрического эпителия. Бимануаль$ ное исследование при эндоцервиците не выявляет никаких изменений, а при цервиците пальпируется уплотненная, утолщенная шейка. Для подтверждения диагноза необходимо в обязательном порядке использо$ вать дополнительные методы исследования: микроскопический, бактериологи$ ческий, кольпоскопический, цитологический и др. При микроскопии отделяемого из шеечного канала выявляют более 10 по$ лиморфных лейкоцитов в поле зрения, большое количество палочковой и кок$ ковой флоры, отсутствие гонококков. Для исключения хламидийной инфекции, часто встречающейся при эндоцервицитах, проводят соответствующие исследо$ вания (ПИФ, ИФА, ПЦР). Бактериологическое исследование помогает не толь$ ко обнаружить возбудителя заболевания, но и определить его чувствительность к антибактериальным препаратам. Кольпоскопическая картина эндоцервицита представлена гиперемией вокруг наружного зева, откуда вытекает гнойная слизь (см. цв. вкл., рис. 29). Наиболее ценной диагностической возможностью кольпоскопии является оценка сопутствующих изменений экзоцервикса. Истинная эрозия идентифици$ руется как дефект эпителиального покрова экзоцервикса. Эктопия определяется как участок ткани влагалищной части шейки матки, покрытый цилиндрическим... [стр. 209 ⇒]

Острый эндометрит с тяжелой формой клинического течения, как правило, связан с внедрением аэробно$анаэробных ассоциаций: кишечной палочки, стрептококка группы В, фузобактерий, пепто$ кокка и пептострептококка в различных сочетаниях. Клиника острого эндометрита имеет довольно типичную картину. Заболева$ ние начинается на 2—5$е сутки после внутриматочного вмешательства. Ухудша$ ется общее состояние женщины, поднимается температура тела, иногда сопро$ вождающаяся ознобами. В нижних отделах живота появляются боли, иррадии$ рующие в крестец или в паховые области. Больная жалуется на гноевидные или кровянисто$гнойные выделения из половых путей. Внешний вид больных зависит от степени интоксикации. Однако в большин$ стве случаев пациентки имеют обычный цвет кожных покровов, влажный язык, тахикардию, соответствующую температуру тела, неизмененное АД. Серый коло$ рит кожи говорит об интоксикации. Живот остается мягким, болезненным при пальпации нижних отделов. Гинекологическое исследование позволяет опреде$ лить обычной формы болезненную матку. Если эндометрит возникает после ис$ кусственного аборта, то матка может быть увеличена, а шеечный канал приот$ крыт. Патологические изменения придатков и параметриев отсутствуют. Из дополнительных методов исследования применяются: • микроскопия мазков из шеечного канала и уретры, окрашенных по Граму (для исключения гонореи); • бактериологическое исследование отделяемого из матки с определением чувствительности флоры к антибиотикам; • УЗИ малого таза, при котором можно обнаружить утолщение М$эха, на$ личие остатков плодного яйца или ВМС; • клинический анализ крови, выявляющий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитар$ ной формулы влево, лимфопению, увеличение СОЭ. Относительно редко встречается вторичное гнойное поражение матки — пиометра, которая возникает вследствие сужения перешейка или шеечного канала раковой опухолью, полипом или эндометриозом. У женщин, находящихся в по$ стменопаузе, к сужению шеечного канала может приводить сенильная атрофия. Нередко задержка гнойного экссудата протекает скрытно, не давая клинических проявлений. Однако весьма часто женщины поступают в стационар с жалобами на высокую лихорадку с ознобами и резкую боль в нижних отделах живота. Гнойные воспаления из половых путей могут отсутствовать или быть скудными вследствие затруднения оттока их из полости матки. При гинекологическом осмотре обнаруживают атрофичную или обычную шейку матки и увеличенное, круглое, мягко$ или тугоэластической консистенции тело матки. Ультразвуко$ вое сканирование определяет наличие жидкости в полости матки. Преодоление маточным зондом препятствия в цервикальном канале или перешейке способст$ вует оттоку гноя и подтверждает диагноз пиометры. Однако, помня о возмож$ ности злокачественной природы сужения шейки или перешейка матки, необхо$ димо с помощью кюретки получить материал для гистологического исследова$ ния. Также обязателен забор гнойного отделяемого для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры к антибиотикам. Лечение острых эндометритов (эндомиометритов) должно осуществляться в условиях стационара. Принципы лечения больных характеризуются комплек$ сностью, этиологической и патогенетической обоснованностью, индивидуаль$ ным подходом. [стр. 211 ⇒]

Прерывание внематочной беременности представляет серьезную опас ность для здоровья женщины, поэтому очень важна своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности. При малейшем подозрении на эктопическую беременность пациентку необходимо срочно госпитали зировать в стационар. Клиническая картина и диагностика прогрессирующей трубной беременности. Профилактика трубного аборта и разрыва трубы в большой мере заключается в своевременной диагностике и терапии прогрессирующей трубной беременности. Последняя не приводит к клинической симптома тике «острого живота». Диагностика этой формы эктопической беременности наиболее сложна в практической гинекологии в связи с отсутствием патогномоничных клинических симптомов. По сути, клиническая картина прогрессирующей трубной беременности аналогична таковой при маточной беременности малых сроков. У пациенток имеются сомнительные и вероятные признаки беременно сти (задержка менструации, нагрубание молочных желез, изменение вкуса, аппетита, обоняния и др.). Гинекологическое исследование выявляет цианоз слизистой обо лочки влагалища и влагалищной порции шейки матки. При двуручном влага лищно-абдоминальном исследовании отмечается несоответствие раз меров матки сроку беременности, иногда определяется веретенообразное образование мягкой или эластической консистенции в области придатков матки, болезненное при пальпации. Однако при небольшом сроке беременности увеличение маточной трубы незначительное, поэтому обнаружить его не удается. Признаки маточной беременности (симптомы Горвица—Гегара, Пискачека, Гентера) чаще всего не выявляются. При диагностике прогрессирующей трубной беременности осо бую важность приобретают описанные ранее дополнительные методы исследова ния — ультразвуковое сканирование, определение уровня β-ΧΓ в крови, лапароскопия. При развитии плодного яйца в шейке матки возникает шеечная беременность. Растущий хорион проникает в мышечный слой шейки и разрушает его, приводя к кровотечениям. При шеечной беременности основ ной является жалоба на кровяные выделения из цервикального канала (от скудных до профузных), возникающие после задержки менструации. Боли при этом отсутствуют. Гинекологический осмотр выявляет бочкообразное утолщение резко цианотичной, укороченной шейки матки. При пальпации консистенция шейки мягкая, наружный зев приоткрыт, за его пределами можно определить ткань плодного яйца. Гинекологическое ис следование необходимо производить осторожно, поскольку оно обычно приводит к усилению кровотечения. Заподозрить эктопическое располо жение плодного яйца можно при УЗИ органов малого таза. Иногда диа гноз шеечной беременности ставят во время искусственного прерывания предполагаемой маточной беременности, во время которого развивается профузное кровотечение, а удаление плодного яйца не приводит к его остановке. [стр. 327 ⇒]

П р и раскрытии маточного зева в палец ш и р и н о ю , 2 - х м е с я ч н ы й плод может незаметно проскользнуть. Многие ж е н щ и н ы не замечают выпадения плода, теряя его часто в уборной при дефекации. Когда они обращаются к врачу по поводу кровотечения, то часто в матке находятся одни плодные оболочки. Слизистая оболочка матки в первые месяцы мощно разрастается и представляет собою вместе с оболочками толстостенный, рыхлый мешок. Благодаря схваткам (т. е сокращениям матки), происходит отслоение децидуальной оболочки и кровотечение. По достаточном раскрытии шеечного канала, децидуальная оболочка с находящимся в ней плодным яйцом (с зародышем или без него, если он раньше выделился) проталкивается из полости матки наружу. В первые месяцы беременности плодное яйцо при самопроизвольном аборте часто изгоняется целиком, окутанное отпадающей оболочкой. Схватки прежде всего отделяют истинную и базальную отпад а ю щ и е оболочки. Когда яйцо освободилось по всей поверхности и лежит в полости, как и н о р о д н о е тело, после раскрытия в н у т р е н н е г о зева о н о вступает в ш е е ч н ы й канал и проскальзывает у п о в т о р н о беременных, о б ы ч н о , без задержки через з и я ю щ и й н а р у ж н ы й зев. У первобеременных неподатливый н а р у ж н ы й зев и н о г д а задерживает п л о д н о е яйцо в верхней р а с ш и р е н н о й части ш е й к и : получается ш е е ч н ы й аборт. В конце 3 или на 4 - о м месяце механизм родов несколько и н о й : отпад а ю щ а я о б о л о ч к а постепенно отслаивается, плодное яйцо проталкивается к в ы х о д у ; затем отслаиваются н и ж е л е ж а щ и е части слизистой. С 4 и 5 месяцев истинная о т п а д а ю щ а я о б о л о ч к а становится о ч е н ь т о н к о й и срастается с decidua reflexa ( з а в о р а ч и в а ю щ е й о б о л о ч к о й ) . Схватки менее действуют на д е ц и д у а л ь н у ю о б о л о ч к у , кровотечение слабее ; плодн ы й пузырь разрывается, и плод изгоняется отдельно, а затем следует послед и плодные о б о л о ч к и . Во второй п о л о в и н е беременности роды протекают так же, как с р о ч н ы е : после раскрытия ш е й к и вставляется пузырь, а после отхождения вод родится п л о д ; после него послед с п л о д н ы м и оболочками. О ч е н ь часто аборт, однако, протекает и н а ч е : кровотечение бывает о ч е н ь сильное, о с о б е н н о на 2 - м или 3 - м месяце. Кровь сочится н е п р е р ы в н о й с т р у й к о й из половых о р г а н о в или ж е выделяется огромными сгустками, доводя ж е н щ и н у до с и л ь н о й степени малокровия. Но к счастью, в о г р о м н о м б о л ь ш и н с т в е случаев, кровотечение само соб о ю останавливается, вследствие падения к р о в е н о с н о г о давления, так что смерть от истечения к р о в ь ю п р и в ы к и д ы ш е (в остальном здоровой ж е н щ и н ы ) весьма редка. О б ы ч н о й п р и ч и н о й с и л ь н о г о кровотечения являются повреждения плацентарного места инструментами, низкое п р и к р е п л е н и е последа, ф у н г о з н ы й эндометрит, вялость матки (атония), слабость схваток п р и х р о н и ч е с к о м метрите, п у з ы р н ы й занос и др. Кровотечение может стать опасным при затяжном характере в ы к и д ы ш а , когда и з г н а н и е с о д е р ж и м о г о матки и децидуальной о б о л о ч к и продолжается долгое время и происходит по частям, т. е. при задержке последа или о б о л о ч к и , при так называемом н е з а к о н ч е н н о м аборте. [стр. 222 ⇒]

В виду неуспешности всех этих средств, женщина после всего обращается к акушерке или гинекологу. Однако, все эти способы плодоизгнания настолько распространены среди населения, что получили даже признание в медицине; от медиков они получили популярность в массах с теми или иными модификациями. Такие процедуры регулярно проделываются всякий раз, когда начинает беспокоить „календарь". В конце концов, обращаются к более энергичным средствам. Встречается гинекологи, ш и р о к о п р а к т и к у ю щ и е „смазывания" полости матки йодной настойкой. Последние производятся не только с лечебной целью, но также с целью предохранения от беременности, 1 - 2 раза в месяц. Такие предохранительные „смазывания" вызывают о ж о г слизистой оболочки, судорожное сокращение матки и шеечного канала и препятствуют на некоторое время свободному проникновению и движению сперматозоидов в полость матки и труб. „Смазывания" и даже впрыскивания нескольких куб. см. йодной настойки или раствора иода в глицерине и т. п. производятся и после небольшой задержки месячных, т. е., когда уже, возможно, существует начальная беременность. Йодная настойка уничтожает ее, вызывает аборт. Плодное яйцо выделяется целиком или частично, что требует дальнейшего хирургического вмешательства (выскабливания) для удаления остатков. Операция в этом случае производится уже при менее благоприятных условиях, чем при нетронутой беременности и совершенно стерильной полости матки. Если плодное яйцо прикрепляется в к а к о м - н и б у д ь трубном углу, или в другом месте асимметричной полости матки, то смазывание иодом может его л и ш ь немного нарушить, следствием чего является либо затяжной аборт по истечении некоторого времени, либо плод продолжает развиваться. Мне несколько раз приходилось оказывать с р о ч н у ю помощь молодым здоровым ж е н щ и н а м , которые подвергались периодическим смазываниям. В одном случае меня вызвали ночью к 22 - летней знакомой даме, по поводу внезапного сильного кровотечения. Когда я определил 2 - х месячный аборт, пациентка с изумлением заявила, что беременности быть не может, ибо она регулярно дважды в месяц холила к врачу на „смазывание". В другом случае, одной р о ж а в ш е й женщине было сделано „смазывание" матки или... [стр. 235 ⇒]

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина трубной беременности зависит от особенностей ее течения (прогрессирующая, нарушенная) и типа прерывания (трубный аборт, разрыв трубы). Патогномоничных симптомов прогрессирующей трубной беременности не существует; ее течение может имитировать маточную беременность: в организме женщины появляются так называемые сомнительные, или предположительные признаки беременности (изменение вкусовых пристрастий, тошнота, рвота), а также некоторые вероятные признаки (отсутствие менструации, нагрубание молочных желез). При влагалищном исследовании возможно обнаружение в проекции придатков матки опухолевидного образования овальной формы, мягкой или эластической консистенции, болезненного при пальпации и ограниченного в подвижности. Основными клиническими симптомами трубного аборта являются задержка менструации, боли в животе, кровотечение из половых путей (метроррагия). «Классическая» триада внематочной беременности наблюдается только у 46% пациенток с трубным абортом. Среди объективных признаков трубного аборта наибольшей прогностической ценностью обладают: болезненные тракции за шейку матки; отставание размеров тела матки от предполагаемого срока беременности; пальпация в области придатков матки одностороннего болезненного образования ретортообразной формы, мягкой консистенции, ограниченного в подвижности; уплощение, выбухание и болезненность заднего свода влагалища. Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах позволяет обнаружить слабый цианоз слизистых; наружный зев шейки матки закрыт, кровянистые выделения из шеечного канала скудные, темные. Клиническая картина разрыва маточной трубы складывается из симптомов острого внутрибрюшного кровотечения (острая анемия) и перитонеального шока, вызванного как непосредственно разрывом трубы, так и раздражением брюшины жидкой кровью и сгустками. Симптоматика массивного внутреннего кровотечения настолько яркая, что установление диагноза внематочной беременности не представляет каких-либо трудностей. Как правило, остро, среди полного благополучия, появляется резкая боль в нижних отделах живота (над лоном), наиболее выраженная на стороне «беременной» трубы. Боль отличается характерной иррадиацией в задний проход, ключицу, подреберье, межлопаточную область — френикус-симптом, связанный с раздражением диафрагмального нерва кровью, которая при положении пациентки на спине достигает диафрагмы. Болевой приступ сопровождается резким ухудшением общего состояния: наблюдается сильная слабость, вплоть до потери сознания, головокружение, холодный пот, тошнота, рвота. Болевой приступ и кратковременный обморок могут повторяться. [стр. 644 ⇒]

Дифференциальная диагностика Шеечную беременность дифференцируют с абортом в ходу, шеечной миомой, РШМ, локализованным в цервикальном канале. Для аборта в ходу характерно появление схваткообразных болей внизу живота; шейка матки приобретает яйцеобразную форму; наружный зев приоткрыт, расположен центрально; тело матки увеличено в размерах. При шеечной миоме пациентки, как правило, предъявляют жалобы на нарушения менструальной функции (чаще по типу метроррагий), тянущие боли внизу живота; шейка матки плотной консистенции; в ее канале пальпируется плотное образование; субъективные признаки беременности отсутствуют; тест на беременность отрицательный. Отличительными признаками РШМ являются контактные кровотечения, бели различного характера, бочкообразная форма и плотная консистенция шейки матки, обнаружение в мазках-отпечатках атипических клеток; отсутствие субъективных признаков беременности; отрицательные результаты тестирования значения -ХГЧ. [стр. 648 ⇒]

При диагностике прогрессирующей трубной беременности особую важность приобретают описанные ранее дополнительные методы исследования - ультразвуковое сканирование, определение уровня β-ХГ в крови, лапароскопия. При развитии плодного яйца в шейке матки возникает шеечная беременность. Растущий хорион проникает в мышечный слой шейки и разрушает его, приводя к кровотечениям. При шеечной беременности основной является жалоба на кровяные выделения из цервикального канала (от скудных до профузных), возникающие после задержки менструации. Боли при этом отсутствуют. Гинекологический осмотр выявляет бочкообразное утолщение резко цианотичной, укороченной шейки матки. При пальпации консистенция шейки мягкая, наружный зев приоткрыт, за его пределами можно определить ткань плодного яйца. Гинекологическое исследование необходимо производить осторожно, поскольку оно обычно приводит к усилению кровотечения. Заподозрить эктопическое расположение плодного яйца можно при УЗИ органов малого таза. Иногда диагноз шеечной беременности ставят во время искусственного прерывания предполагаемой маточной беременности, во время которого развивается профузное кровотечение, а удаление плодного яйца не приводит к его остановке. Дифференциальная диагностика внематочной беременностипроводится прежде всего с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной "острого живота". Трубный аборт необходимо отличать от апоплексии яичника, воспалительных заболеваний придатков матки, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника, а также от самопроизвольного прерывания маточной беременности и от дисфункционального маточного кровотечения. При апоплексии (разрыве) яичника, как и при трубном аборте, может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии отсутствуют признаки беременности, заболевание чаще развивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во 2-й его фазе (разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации, тест на беременность отрицательный. [стр. 62 ⇒]

Медицинская сестра должна готовить необходимый набор инструментов: - влагалищное зеркало и подъемник, набор расширителей Гегера до №12, - пулевые или двузубые щипцы, -маточный зонд, - набор кюреток (№1,2 и 4,6), - корнцанг, - стерильные латексные перчатки, - салфетки, пеленки, бахилы, спирт70%, - две емкости (со специальной маркировкой) с 10% раствором формалина для помещения биоптата из шейки матки и полости матки, - направление на гистологическое исследование. В направлении указывают фамилию, имя, отчество и возраст больной, номер истории болезни, день последней менструации, диагноз, характер гормонального лечения, указывается посылаемый материал для гистологического исследования. При раздельном диагностическом выскабливании эндометрия и слизистой оболочки канала шейки матки в случае подозрения на рак матки первоначально, до расширения канала шейки матки, производят соскоб его слизистой оболочки, а затем – все этапы выскабливания слизистой оболочки тела матки. Соскобы эндометрия и слизистой оболочки шейки матки всегда помещают в разные емкости и отправляют для гистологического исследования. Аспирация эндометрия позволяет получить биоптат эндометрия без расширения шеечного канала и проведения наркоза. Подготовка к операции не отличается от подготовки к малым оперативным вмешательствам. После фиксации и обработки шейки матки через шеечный канал вводят узкий металлический наконечник на специальном шприце Брауна или с помощью эндозамблера получают биоптат, посредством которого получают фрагменты эндометрия. Его помещают в емкости с 10% раствором формалина и направляют на гистологическое исследование. Искусственное прерывание беременности (искусственный аборт) может быть произведено в малые сроки, с 2-3 дней и до 21 дня задержки очередной менструации, при регулярном менструальном цикле и называется «мини-абортом» и в более поздние сроки до (12 нед беременности), по желанию женщины. Полипэктомия – удаление полипа шейки матки. После обработки влагалища и шейки матки дезинфицирующими растворами шейку матки фиксируют пулевыми или двузубыми щипцами. Аборцангом захватывают ножку полипа и вращающими движениями по часовой стрелке (при тонкой ножке) или гистерорезентоскопом (при широкой ножке) удаляют полип. Затем тщательно производят раздельное выскабливание слизистой оболочки шейки и тела матки. Эндоскопические операции. Благодаря развитию общей эндоскопии стало возможным производить гинекологические диагностические и лечебные манипуляции при лапароскопии. Для хирургической лапароскопии необходимы оптическая система с троакаром, позволяющая производить фотографирование и телесъемку. Лапароскопия производится в условиях пневмоперитонеума за счет введения газа или воздуха в брюшную полость. [стр. 99 ⇒]

Шеечные колпачки - имеют форму наперстка (миниатюрная диафрагма с высоким куполом), изготавливаются из нержавеющего металла (алюминий), плотной резины и пластмассы различных размеров. Шеечные колпачки подбираются и надеваются на шейку матки врачом не ранее чем через 2-3 дня после менструации, колпачок можно носить, не снимая, в течение 6-7 дней, после чего его удаляют за 2-3 дня до предполагаемой менструации. После аборта колпачок можно надевать только по окончании первой менструации, а после родов - по окончании послеродового периода. Противопоказаниями к применению влагалищной диафрагмы и шеечных колпачков являются эндоцервицит, эрозия шейки матки, рецидивирующие воспалительные заболевания матки и придатков, кольпиты, разрыв промежности и шейки матки, гиперсекреция цер-викальной слизи, опущение стенок влагалища и матки и др. Более эффективно применение влагалищных диафрагм и шеечных колпачков в сочетании с химическими контрацептивами. 3. спермицидные (ИП = 25-30) - применяют в виде кремов, паст, таблеток, шариков, свечей, порошков, растворов, аэрозолей. Состоят из двух частей: химически активного ингредиента, обладающего спермицидным действием, и индифферентного наполнителя, физически блокирующего движение сперматозоидов. Для спринцеваний применяют растворы перманганата калия (1:10 000); столового уксуса (2 чайные ложки на 1 л воды); 1-2 % раствор борной или молочной кислоты; салициловой кислоты (1 чайная ложка на 1 л воды); 1 % раствор лимонного сока (1 лимон на 0,5 л воды); 20 % раствор хлорида натрия и другие вещества, оно производится немедленно после полового сношения. Влагалищные шарики, таблетки, суппозитории, пасты и другие лекарственные формы (менфегол, октоксинол, контрацептин Т, лютенурин, грамицидиновая паста, галоцептин) вводятся во влагалище за 10-15 мин до полового сношения. Достоинства: удобны в применении, не вызывают серьезных побочных эффектов, могут использоваться в период отмены гормональных контрацептивов, защищают от инфекции, недостатки: невысокая контрацептивная активность; местное раздражающее действие; дискомфорт при половом сношении. 4. ритмические - основан на периодическом воздержании от половой жизни в периовуляторные дни (овуляция происходит на 14-15 день до начала очередной менструации, период жизни яйцеклетки 24-48 ч после овуляции, жизнеспособность сперматозоидов в половых путях женщины - 72 ч). а. календарный (ИП = 15-50) - основан на определении дней возможного зачатия; начало фертильного периода определяют вычитанием 18 из самого короткого цикла, конец вычитанием 11 из самого длинного цикла. б. температурный метод (ИП = 5) - основан на определении базальной температуры тела в одно и то же время, одним и тем же термометром. День овуляции - максимальное падение температуры, фертильный период = ко дню овуляции отнимаем 6 - начало периода, прибавляем 3 конец периода в. цервикальный метод - основан на изменении характера шеечной слизи в течение цикла под влиянием эстрогенов; после менструации в период до наступления овуляции шеечная слизь отсутствует или наблюдается в незначительном количестве, по мере приближения овуляции слизь становится более светлой, обильной и эластичной, женщине необходимо научиться ощущать появление клейкости и влажности вульвы в этот период. С 6-го по 10-й день и с 18-го дня цикла до наступления менструации вульва бывает сухой - в эти дни возможна свободная половая жизнь. г. симптотермальный метод - сочетает в себе элементы календарного, температурного и цервикального методов, а также базируется на симптомах появления болей внизу живота и скудных кровянистых выделений во время овуляции. б) современные: 1. внутриматочная контрацепция (ИП = 2) - основана на применении внутриматочных средств, которые бывают: нейтральные (из полиэтилена или нейлона) и медикаментозные (с включениями меди, серебра, золота, прогестерона). ВМС имеют различную форму: петли с несколькими S-образными изгибами, спирали, кольца, буквы «Т» и др., и все они заканчиваются тонкой капроновой нитью. Теории действия ВМС: спермато- и овотоксическое действие ионов меди; теория абортивного действия; ускорение перистальтики маточных труб; асептического воспаления; энзимных нарушений 20... [стр. 20 ⇒]

Иммунокорригирующую терапию проводят по тем же правилам и теми же препаратами, что и при лечении герпетической инфекции. Можно применять местное лечение, например, аппликации на зону поражения интерферона в течение 7 дней. Профилактика: медико-санитарная пропаганда во всех ее видах, адекватное лечение женщин и обучение их поведению, препятствующему дальнейшему распространению инфекции, обучение женщин правилам личной профилактики и гигиены: предупреждение случайных связей, использование личных средств защиты и др. 21. Эндометрит. Этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение. Эндометрит — воспалительное заболевание слизистой оболочки матки. Подобная локализация воспалительного процесса относится к инфекционной патологии верхнего отдела женской половой системы, т. е. к воспалительным заболеваниям органов малого таза (ВЗОМТ). Классификация: по клиническим формам - острая и хроническая. Острый эндометрит относится к заболеваниям полимикробной этиологии. Проникновению инфекции в полость матки способствуют самопроизвольные и искусственные аборты, диагностические выскабливания слизистой оболочки шеечного канала и тела матки, введение ВМС и другие внутриматочные вмешательства. Преодолевать интактный эндоцервикальный защитный барьер могут такие высоковирулентные микроорганизмы как гонококки и хламидии. Гематогенное и контактное распространение инфекции на ткани стенки матки наблюдается редко. Эндометрит в подобных случаях обязательно сочетается с воспалительными процессами внутренних половых органов иной локализации. Клиника: клиника острого эндометрита имеет довольно типичную картину. Заболевание начинается на 2—5е сутки после внутриматочного вмешательства. Ухудшается общее состояние женщины, поднимается температура тела, иногда сопровождающаяся ознобами. В нижних отделах живота появляются боли, иррадиирующие в крестец или в паховые области. Больная жалуется на гноевидные или кровянисто-гнойные выделения из половых путей. Внешний вид больных зависит от степени интоксикации. Однако в большинстве случаев пациентки имеют обычный цвет кожных покровов, влажный язык, тахикардию, соответствующую температуру тела, неизмененное АД. Серый колорит кожи говорит об интоксикации. Живот остается мягким, болезненным при пальпации нижних отделов. Гинекологическое исследование позволяет определить обычной формы болезненную матку. Если эндометрит возникает после искусственного аборта, то матка может быть увеличена, а шеечный канал приоткрыт. Патологические изменения придатков и параметриев отсутствуют. Из дополнительных методов исследования применяются: •микроскопия мазков из шеечного канала и уретры, окрашенных по Граму (для исключения гонореи); •бактериологическое исследование отделяемого из матки с определением чувствительности флоры к антибиотикам; •УЗИ малого таза, при котором можно обнаружить утолщение М-эха, наличие остатков плодного яйца или ВМС; •клинический анализ крови, выявляющий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопению, увеличение СОЭ. Лечение: острых эндометритов (эндомиометритов) должно осуществляться в условиях стационара. Больной необходимо обеспечить постельный режим на весь период высокой температуры тела. Диета должна быть богатой витаминами, легкоусвояемой, не приводящей к нарушению функции кишечника. Периодическая аппликация холода на низ живота обладает противовоспалительным, болеутоляющим и гемостатическим эффектом. Склонность к быстрому распространению инфекции из матки на придатки, параметральную клетчатку и брюшину малого таза диктует необходимость раннего начала антибактериальной терапии. Антибактериальная терапия, назначаемая эмпирически, должна перекрывать возможный спектр инфекции. С этой целью можно использовать ингибиторозащищенные пенициллины (амоксиклав, тиментин, уназин, тазоцин) или цефалоспорины (сульперазон). Цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефеперазон, цефтриаксон) назначают вместе с метронидазолом. 32... [стр. 32 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "аборт шеечный": [45] [53] [557] [13] [22] [30] [35] [201] [664] [4] [1] [64] [135] [327] [92] [502] [110] [700] [294] [7] [6] [8] [5] [6] [118] [64] [5] [5] [52] [5] [10] [8] [13] [14] [52] [1004] [2865] [1021] [2916] [1004] [471] [68] [86] [740] [741] [966] [967] [6] [7] [119]