Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абражанова пластика




1.6. Мышечная тампонада остаточных полостей плевры и бронхиальных свищей При относительно небольших остаточных полостях плевры, расположенных в тех отделах грудной клетки, которые покрыты мощными мышцами (большая грудная мышца, широкая мышца спины), для закрытия полости иногда прибегают к пересадке мышечного лоскута на ножке. Эта операция получила признание главным образом при хронических эмпиемах плевры, поддерживаемых бронхиальными свищами. Мышечная пластика ведет к закрытию бронхиального свища, являющегося основной причиной постоянного инфицирования и хронического воспаления тканей, а также способствует усилению процессов регенерации остаточной полости. Тампонада бронхиальных свищей мышечным лоскутом впервые предложена А. А. Абражановым (1900); в дальнейшем был разработан ряд модификаций этой операции. Показания. Такие операции наиболее применимы при наличии остаточной полости в области верхней доли легкого: спереди — с использованием лоскута большой грудной мышцы, а в области спины — с использованием широкой мышцы спины и лопаточных мышц (после частичной резекции лопатки). Техника операции. Больного укладывают на спину с отведенной в сторону верхней конечностью. Разрез кожи проводят по нижнему краю большой грудной мышцы, начиная от верхней трети плеча, и затем дугообразно загибают его кверху возле грудины. Большую грудную мышцу обнажают и из нее выкраивают лоскут с основанием к грудине, в который не включается ключичная порция этой мышцы. Вьщеленную часть мышцы отсекают у плечевой кости. Периферическую культю мышцы ушивают с целью гемостаза. При больших полостях мобилизируют вместе с мышцей клетчатку подкрыльцовой ямки, чтобы увеличить объем трансплантата. После этого над полостью, расположение которой уточняется пункцией, резецируют поднадкостнично участок одного или двух ребер длиной 5-8 сМ и удаляют небольшой участок утолщенной париетальной плевры, образуя доступ к гнойной полости. Тампоном или острой ложкой удаляют грануляции с внутренней поверхности остаточной полости. Если в глубине полости виден бронхиальный свищ, его отпрепаровывают и ушивают матрацным швом. Мышечный лоскут вместе с клетчаткой вводят в остаточную полость так, чтобы он выполнил весь объем ее, и фиксируют швами к грудной 447... [стр. 464 ⇒]

...obturatoria от нижней надчревной артерии с направлением спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, интимно охватывая шейку грыжевого мешка спереди, изнутри и отчасти сзади; вместе с латерально расположенной бедренной веной она образует сосудистое кольцо, которое можно повредить при операции; - при развитии проходит три стадии: начальной грыжи (выходит за пределы внутреннего кольца), неполной (канальной) и полной грыжи; -может изменять обычное направление - один из дивертикулов грыжевого мешка может идти субфасциально (грыжа Клоке); -грыжевым содержимым чаще всего бывают тонкая и толстая кишка, большой сальник и мочевой пузырь; грыжа нередко бывает скользящей; дифференциальную диагностику следует проводить с паховой грыжей, липомой Скарповского треугольника, поражением лимфоузлов этой зоны (от банальной воспалительной этиологии до заболеваний крови и опухолевого поражения), варикозным расширением подкожных вен, натёчным абсцессом при туберкулёзе позвоночника, аневризмой бедренной артерии; при операции применяют методы пластики: - бедренные способы (Бассини, Абражанова, Проскурина. Salcer, Watson-Chein, De Garay, Polia и др.); - паховые способы (Руджи-Парлавеччио, Руджи-Райха, Жолквера, Искандерли, Bernard, Reitch и др.); - аллогенная пластика (в том числе с помощью видеолапароскопической техники). ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПУПОЧНОЙ ГРЫЖЕ: Операция при пупочной грыже. а) Рассечение кожи, перевязка пупочных сосудов, вправление содержимого грыжевого мешка; б) послойное закрытие брюшной стенки. Операция при большой пупочной грыже по Schuster. а)Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона; б) изготовление мешка из силастика; Операция при большой пупочной грыже по Gross. а) Циркулярный разрез вокруг грыжевого мешка амниона и препаровка кожи; б) сшивание кожи над грыжевым мешком амниона. в) подшивание края кожи к си-ластиковому мешку. - при наличии грыж с оформленным пупком — до 3-5 лет возможно консервативное лечение (наложение пелота после вправления - массаж, лечебная гимнастика, мероприятия по укреплению брюшного пресса), при неэффективности их - операция с пластикой брюшной стенки по Лексеру, Сапежко-Дьяконову; - при пупочной грыже взрослого основной метод лечения — операция, герниотомия с пластикой брюшной стенки по Сапежко-Дьяконову, Мейо-Вредену и др.; - при большой и рецидивной пупочной грыже используют аллопластические методики (в том числе с использованием видеолапароскопической техники). ОСОБЕННОСТИ ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ ГРЫЖЕ: Особенности оперативного лечения: - тщательная предоперационная подготовка брюшной полости (вправление грыжи, «обшивание» больного с созданием дополнительной компрессии в зоне грыжи и на брюшную стенку), кишечника (диета, механическая и физиологическая санация), операционного поля (обработка антисептиками), сердечной и дыхательной систем; - операция выполняется только под эндотрахеальным наркозом с применением ~ 242 ~... [стр. 242 ⇒]

Лечение. Возможность ликвидации хронической эмпиемы консервативными методами часто бывает нереальной, однако в плане подготовки к операции необходима тщательная санация эмпиемной полости и снятие гнойной интоксикации. Принципиально хирургическая операция должна иметь целью удаление гнойного мешка и расправление легкого. Этому отвечает плеврэктомия с декортикацией легкого. Наличие больших плевроторакальных свищей исключает возможность выполнения этой операции и приходится прибегать в некоторых случаях к торакопластике. Перед торакопластикой необходимо санировать полость эмпиемы открытым способом с тампонадой по Вишневскому. Торакопластика производится с иссечением грудной стенки и плевральных шварт. При больших по объему полостях торакопластика производится в несколько этапов последовательно. Не рекомендуется одновременно резецировать более 6 ребер, так как может развиться тяжелая дыхательная недостаточность. Для закрытия бронхиальных свищей производится мышечная пластика по Абражанову. При бронхиальных свищах после пневмонэктомии применяются следующие операции:  ампутация культи главного бронха со стороны полости эмпиемы с удалением гнойного мешка;  реампутация культи бронха из срединного доступа путем стернотомии. К культе бронха можно подойти через полость перикарда или переднее средостение;  реампутация культи бронха из контрлатерального доступа, то есть со стороны единственного легкого. ЭХИНОКОККОЗ ЛЁГКИХ Возбудителем эхинококкоза является ленточный червь Echinococcus granulosus. У человека, который является промежуточным хозяином паразита, в лѐгком паразит находится в личиночной форме. К промежуточным хозяевам, кроме человека, относят крупный и мелкий рогатый скот, кролики, свиньи и обезьяны. Окончательными хозяевами, у которых паразит находится в половозрелой форме, являются собаки, кошки, лисы, песцы, корсаки, волки. По частоте поражения лѐгкие занимают второе место (15-20%) после поражения печени (80%). Различают три стадии заболевания: Стадия I – бессимптомная. Заболевание можно обнаружить случайно на профосмотре. Стадия II – стадия клинических проявлений: тупые боли за грудиной, кашель, одышка. Стадия III – стадия развития осложнений – нагноение эхинококковой кисты, прорыв содержимого кисты в плевральную полость или бронх, в брюшную полость, полость перикарда или желчные протоки. Прорыв дочерних кист может вызвать асфиксию. Нагноение кист кроме болей сопровождается гипертермией. При осмотре больного можно заметить выбухание грудной стенки. В этом месте ослабление дыхания, притупление перкуторного звука. При обзорной рентгенографии органов грудной клетки отмечается наличие округлой неоднородной тени, возможно ателектаз за счѐт сдавления бронха. В случае прорыва содержимого кисты в бронх рентгенологическая картина похожа на абсцесс лѐгкого. С целью диагностики кроме рентгенологического метода применяют УЗИ, КТ, МРТ. Анафилактическая проба Каццони в настоящее время утратила своѐ значение. Лечение при эхинококкозе лѐгких только хирургическое. В зависимости от выраженности процесса выполняют эхинококкэктомию, идеальную эхинококкэктомию (энуклеацию кисты), перицистэктомию – удаление паразита вместе с фиброзной капсулой или резекцию лѐгкого. [стр. 63 ⇒]

Операции при бедренных грыжах. Бедренные грыжи проходят под паховой связкой и располагаются в верхнем отделе передней области бедра. Грыжевые ворота бедренных грыж могут располагаться на уровне внутренней, средней или наружной частей паховой связки. В зависимости от локализации грыжевых ворот А. П. Крымов подразделяет бедренные грыжи на три категории: грыжи, проходящие через сосудистую лакуну, через щель в лакунарной связке и через мышечную лакуну. Способы хирургического лечения бедренных грыж можно разделить на четыре группы: 1) способы закрытия грыжевых ворот со стороны бедра; 2) способы закрытия грыжевых ворот со стороны пахового канала; 3) аутопластические способы, 4) гетеропластические способы (А. П. Крымов). В зависимости от способа операции производят различные разрезы кожи - 1 — косой разрез выше паховой связки; 2 — Т-образный разрез; 3 — углообразный разрез; 4 — вертикальный разрез; 5 — косой разрез ниже паховой сзязки. Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот со стороны бедра (Способ Локвуда (Locwood) Способ Локвуда—Бассини Способ Ловкуда-Крымова Способ А. А. Абражанова). Техника грыжесечения с закрытием грыжевых ворот со стороны пахового канала (Способ Руджи (Ruggi) Способ Парлавеччио (Parlavecchio) Способ Райха (Reich) Способ Праксина). Пластические способы (Способ Г. Г. Караванова Способ Уотсон-Чейне (Watson-Cheyne)). 38. Операции при грыжах белой линии живота. Операции при грыжах белой линии чаще производят под местным обезболиванием по А. В. Вишневскому. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольном или поперечном направлении. Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают его обычным способом. Вокруг грыжевых ворот на протяжении 2 см апоневроз освобождают от жировой клетчатки, после чего грыжевое кольцо рассекают по белой линии. Пластику грыжевых ворот производят по способу Сапежко—Дьяконова, т. е. создают дубликатуру из лоскутов апоневроза белой линии живота в вертикальном направлении путем накладывания вначале 2—4 Побразных швов, подобно тому как это производится при способе Мейо, с последующим подшиванием узловыми швами края свободного лоскута апоневроза к передней стенке влагалища прямой мышцы живота. Если операция производится по поводу предбрюшинной липомы, то последнюю отделяют от окружающей подкожной клетчатки и от краев апоневроза, а затем рассекают, чтобы убедиться, нет ли в ней грыжевого мешка. При отсутствии грыжевого мешка липому перевязывают у основания ножки и отсекают. Культю ее погружают под апоневроз, края которого зашивают кисетным швом или узловыми швами. 39. Операции при пупочных грыжах (по Лексеру, Мейо, Сапежко). Пупочные грыжи детского возраста и грыжи взрослых можно оперировать как экстраперитонеальным так и интраперитонеальным способами. Экстраперитонеальный способ применяется редко, главным образом при небольших грыжах, когда вправление грыжевого содержимого не представляет затруднений. В остальных случаях вскрывают грыжевой мешок. К интраперитонеальным способам оперативного лечения пупочных грыж относятся способы Лексера, К. М. Сапежко, Мейо и др. Способ Лексера применяют при небольших пупочных грыжах. При средних и больших пупочных грыжах целесообразнее способы К. М. Сапежко или Мейо. Способ Лексера (Lexer). Разрез кожи проводят полулунный, окаймляющий грыжевую опухоль снизу, реже — циркулярный. Во время операции пупок можно удалить или оставить. Если грыжа небольшая, то пупок обычно оставляют. Кожу с подкожной клетчаткой отслаивают кверху и выделяют грыжевой мешок. Нередко очень трудно выделить дно грыжевого мешка, которое интимно спаяно с пупком. В таких случаях выделяют шейку грыжевого мешка, вскрывают ее и грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость. Шейку мешка прошивают шелковой нитью, перевязывают и мешок отсекают. Культю мешка погружают за пупочное кольцо, а дно его отсекают от пупка. Закончив обработку грыжевого мешка, приступают к закрытию грыжевых ворот. Для этого под контролем указательного пальца, введенного в пупочное кольцо, на апоневроз вокруг кольца накладывают шелковый кисетный шов, который затем затягивают и завязывают. Поверх кисетного шва накладывают еще 3—4 узловых шелковых шва на передние стенки влагалищ прямых мышц живота. Кожный лоскут укладывают на место и пришивают рядом узловых швов. Способ К. М. Сапежко. Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в вертикальном направлении. Выделяют грыжевой мешок из подкожной жировой клетчатки, которую отслаивают от апоневроза в стороны на 10—15 см. Грыжевое кольцо рассекают кверху и книзу по белой линии живота. Грыжевой мешок обрабатывают по общепринятой методике. После этого рядом узловых шелковых швов подшивают край рассеченного апоневроза одной стороны к задней стенке влагалища прямой мышцы живота противоположной стороны. Оставшийся свободный край апоневроза укладывают на переднюю стенку влагалища прямой мышцы 92... [стр. 92 ⇒]

Тактика во время операции На ранних сроках ущемления без осложнений показана местная инфильтрационная анестезия по А.В.Вишневскому. При осложненных наружных и внутренних грыжах реко-мендуется эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами. Цель операции при ущемленной грыже: 1. Ликвидировать ущемление и освободить орган путем рассечения грыжевого коль-ца. 2. Обследовать ущемленный орган и решить вопрос о его жизнеспособности. 3. Резецировать некротизированный участок органа. 4. Удалить грыжевой мешок, если нет противопоказаний (флегмона грыжевого меш-ка), произвести пластику грыжевых ворот. Операционный доступ обусловливается видом грыжи. При паховых - косой, выше и параллельно пупартовой связке. При бедренной - вер-тикальный, через грыжевое выпячивание для предупреждение повреждения сосудов: косой, параллельно и ниже пупартовой связ-ки, дугообразный, паховый. При грыже пупочной и белой лини живота - вертикальный или поперечный. Техника операции при ущемленной грыже Выделяется и вскрывается грыжевой мешок, ущемленный орган удерживается в ране. Необходимо помнить о возможном инфицировании "грыжевой воды" - обкладывание сал-фетками, аспирация, посев грыжевых вод. Ущемляющее кольцо рассекается с учетом вида грыжи (при паховой косой - кнаружи и вверх, при паховой прямой - вверх и внутри, при бед-ренной - медиально и вверх, при пупочной и белой линии живота горизонтально или вверх). Ускользнувший в брюшную полость ущемленный орган необходимо осмотреть, для чего следует произвести герниолапаротомию. После рассечения ущемляющего кольца, осмотр и оценка жизнеспособности органов. Ущемленные отделы сальника следует резецировать во всех случаях. Что же касается определения жизнеспособности кишечной стенки, то правиль-ность решения этого вопроса во многом от опыта квалификации хирурга. Основными крите-риями при определении степени жизнеспособности тонкой кишки являются: - восстановление нормальной окраски и тонуса; - блеск и гладкость серозной оболочки; - отсутствие странгуляционной борозды и темных пятен, просвечивающих сквозь серозную оболочку; - сохранение пульсации сосудов брыжейки; - наличие перистальтики. Если все указанные признаки налицо то кишка может быть признана жизнеспособной и погружена в брюшную полость. Кроме того для оценки жизнеспособности ущемленной грыжи применяют следующие методы: а) введение 0,25 % раствора новокаина в брыжейку кишки, б) введение в брыжейку кишки 0,2-0,3 мл раствора ацетилхолина 1:10000 В.В Иванов (1966), в) согревание петли кишки салфеткой, смоченной теплым физраствором в течение 10-15 минут, г) окклюзионная термометрия по М.Ю. Розенгартену (1976), д) трансиллюминация по М.З. Сигалу, е) допле-ро- и миография, ж) лазерная аутофлюоресцентная спектроскопия. Если после проведенный реанимационных мер не изменяется цвет, не восстанавливается перистальтика, тургор стенки кишки, прозрачность серозного слоя, пульсация брыжеечных сосудов, то необходима резек-ция измененной части кишки. Уровень резекции в проксимальном направлении - 40 см и в дистальном - 15 см от места ущемления. При этом производится декомпрессия электроотсо-сом раздутого приводящего отдела кишки. Если диаметр приводящего и отводящего отделов равны, то можно формировать анастомоз конец в конец. Если диаметр приводящего отдела в 2 и более раза больше отводящего, то показан анастомоз бок в бок. Гангренозный сальник резецируется. При пристеночном некрозе производится резекция измененного участка кишки с ана-стомозом конец в конец. При флегмоне грыжевого мешка проводится операция Замтера, которая начинается с среднесрединной лапаротомии. Производят резекцию участка кишечника находящегося в грыжевом мешке, между отводящей и приводящей петлями накладывается анастомоз. Лапа-ротомная рана ушивается наглухо. Затем разрезом над грыжевой "опухолью" рассекают ко-жу, клетчатку , грыжевой мешок. Удаляют гнойный экссудат. Очень осторожно надсекают грыжевые ворота, ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленную пет-лю и слепые концы кишки, оставленные в брюшной полости. Выделение грыжевого мешка из окружающих тканей не производят. Если выполнять резекцию некротизированной кишки не представляется возможным (отсутствие опыта у хирурга, крайне тяжелое состояние больного), то она выводится из брюшной полости и фиксируется к коже для формирования кишечного свища. Просвет киш-ки можно вскрыть на операционном столе с введением толстой трубки для отведения ки-шечного содержимого. Пластика грыжевых ворот при ущемленных грыжах та же, что и при плановых. Если грыжа паховая косая, то пластика осуществляется по Жирару - Кимбаровскому М.А., Спасо-кукоцкому С.И., Мартынову А.В., если прямая - по Бассини, Постемскому, Шалдайсу. При бедренной грыже пластика по Локвуду Бассини, Абражанову А.А., Праксину И.А., Руджи, Райху, Парлавечи. При пупочной и белой линии пластика по Шпитци, Мейо, Сапежко К.М. [стр. 64 ⇒]

Бедренная грыжа Методы пластики бедренного канала  Бедренные способы (Бассини, Абражанова и др.)  Паховые способы (Руджи-Парлавеччио, РуджиРайха и др.)  Аллопластика (использование синтетических материалов) Особенности и опасности при грыжесечении по поводу бедренных грыж: - повреждение бедренных сосудов; - у 10-20% больных имеется «corona mortis» (корона смерти) - аномальное отхождение а. obturatoria от a. hipogastrica inferior с образованием сосудистого кольца, которое может повреждаться при обработке грыжевого мешка или рассечении ущемляющего кольца. Пупочная грыжа Эмбриональные грыжи новорожденных - неотложная операция (грыжесечение) с послойным закрытием брюшной полости, а при больших пупочных грыжах производится сшивание кожи над грыжевым мешком амниона. При пупочных грыжах у детей (3-5 лет) с оформленным пупочным кольцом вначале проводится консервативное лечение (ЛФК, укрепление мышц брюшного пресса, применение пелота), при неэффективности – грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Лексеру, Сапежко-Дьяконову. При пупочных грыжах у взрослых показано грыжесечение с пластикой передней брюшной стенки по Мейо или Сапежко. При рецидивных больших и гигантских грыжах выполняют герниотомию с использованием аллопластических материалов (в том числе с применением видеолапароскопических технологий). Грыжи белой линии живота Для пластики грыжевых ворот используются чаще всего методики Сапежко-Дьяконова, Мейо и др. При диастазе прямых мышц живота или сочетании его 237... [стр. 237 ⇒]

Большое распространение получили методы мышечной пластики полости эмпиемы, предложенной F. Konig (1878) для ликвидации верхушечной остаточной полости и А. А. Абражановым (1899) для закрытия легочно-плеврального свища. В зависимости от локализации эмпиемной полости и состояния мышц грудной стенки можно использовать большую грудную мышцу, широчайшую мышцу спины, реже — ромбовидную, зубчатую или длинные мышцы спины. Техника таких вмешательств разнообразна в зависимости от расположения, величины и характера остаточной полости. Сущность операции заключается в выкраивании мышечного лоскута на ножке соответственно кровоснабжению и с таким расчетом, чтобы величина лоскута соответствовала размеру полости, а при повороте его для заполнения остаточной полости не нарушалось кровоснабжение мышечной ткани. Во всех случаях оперативное вмешательство заканчивается активным дренированием полости и раны мягких тканей, что наряду с герметичным ушиванием раны и давящей повязкой обеспечивает хорошее соприкосновение тканей и облитерацию полости. Выбор метода пластики определяется в зависимости от локализации, размеров и формы остаточной плевральной полости, от величины и характера бронхоплевральных свищей. Все же большинство костно-пластических операций на грудной стенке имеют существенные недостатки, связанные с резкой деформацией грудной клетки, снижением функции плечевого пояса и нарастающими необратимыми функциональными расстройствами дыхания и сердечно-сосудистой деятельности [Сергеев В. М., 1967]. В связи с этим заслуживают внимания попытки ликвидации стойкой остаточной плевральной полости с помощью биологической пломбы. По нашему мнению, наиболее эффективной, простой и безопасной является антибактериальная фибринная пломбировка полости, так как фибрин является хорошим стимулятором репаративных процессов, а депо антибиотиков в пломбе предупреждает развитие рецидива эмпиемы, если устранен источник повторного инфицирования плевры (бронхиальные свищи, инородные тела, остеомиелит ребер). [стр. 18 ⇒]