Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Диагноза




Диагноз узнавания представляет собой абстрактный диагноз. Он может повлечь распознавание не основного заболевания, а заболевания сопуствующего, например, не шизофрении, осложненной алкоголизмом, а только алкоголизма. Диагноз узнавания не сопровождается предварительным систематическим исследованием больного. Поэтому он всегда статичен, а если и способен дать правильный взгляд на последующие явления, т.е. определить прогноз, то лишь в самом общем виде — в том, в каком вообще это позволяет сделать диагноз той или иной болезни: благоприятный — при циркулярном или реактивном психозе, неблагоприятный — при атрофическом процессе, очень часто неопределенный — при шизофрении и т.п. Если методический диагноз позволяет находить новое в уже известных фактах, то диагноз по аналогии дает лишь возможность в новом находить уже известное. И тем не менее диагноз по аналогии (диагноз узнавания) имеет свою ценность. А.В.Снежневский считает, что диагноз узнавания — это первый этап любого врачебного диагноза любой болезни, так как в основе этого диагноза лежит в первую очередь оценка расстройств, отражающих настоящее состояние больного. Поэтому диагноз по аналогии часто незаменим в тех случаях, где необходима срочная помощь, а возможность углубленного исследования больного исключается. Этот диагноз может быть использован и в тех случаях, когда в силу привходящих моментов невозможно использовать методический диагноз. Диагнозом по аналогии пользуются врачи самых различных уровней квалификации, в том числе и те, кто считается в психиатрии признанными авторитетами. [стр. 165 ⇒]

Дифференциальный диагноз предназначен для проверки предположительного и представляет собой критическую часть диагностического рассуждения. Предположительный диагноз контролируется при помощи анализа тех признаков, которые характерны для предполагаемой формы. Используем такой путь для контроля предположительного диагноза в нашем примере. Не типичными для параноидной формы шизофрении признаками в этом примере оказываются: возникновение бреда после конфликта, наличие сенситивных черт характера у больного, отсутствие нарушений в течении мыслей. Эти явления дают повод предполагать у больного реактивный параноид, возникший вследствие переживаний, обусловленных уходом жены. Проводя дифференциацию с этим заболеванием, мы убеждаемся в том, что отсутствие связи в содержании бреда с травмирующим переживанием, бедные эмоциональные проявления несовместимы с этим диагнозом. Контроль, таким образом, подтверждает наш предполагаемый диагноз шизофрении. Другой путь дифференциального диагноза - сличение (аналогия) с заболеваниями, имеющими сходную картину. Например, устанавливая диагноз у больного со слуховыми галлюцинациями, мы можем иметь в виду различение между теми заболеваниями, для которых характерен вербальный галлюциноз - алкогольным, люэтическим психозами, психозами при общих инфекциях, шизофренией. Этот путь диагноза более прост, но он в меньшей мере учитывает конкретно индивидуальные особенности данного случая болезни. В практике диагноза дифференциально-диагностические предположения служат не только для построения суждений, но и для выбора действий, направленных на уточнение диагноза - лабораторных исследований, сбора недостающих сведений анамнеза и др. В том случае, если диагностическое заключение, по мнению куратора, невозможно на основании сведений больничной истории болезни, в которой содержатся все анализы и другие данные исследований, он может выставить диагноз, который считает наиболее вероятным, наряду с другим, возможным, и указать, что необходимо сделать для устранения сомнений. Первый из этих диагнозов должен быть таким подробным, как и в том случае, если без сомнений устанавливается диагноз того или иного заболевания. [стр. 51 ⇒]

Стенки матки ригидны, полость матки плохо растяжима. При выскабливании стенки матки плотнее, чем обычно. ●III стадия: на внутренней поверхности матки определяются выбухания различной величины без чётких контуров. На поверхности этих выбуханий иногда видны открытые или закрытые эндометриоидные ходы. При выскабливании ощущаются неровная поверхность стенки, ребристость. Стенки матки плотные, слышен характерный скрип. Лапароскопия во многом из метода диагностики давно превратилась в хирургический доступ, однако зачастую окончательный диагноз эндометриоза брюшины можно установить только во время операции, определяя тактику. Окончательный диагноз наружного эндометриоза устанавливают во время лапароскопии, которая, как правило, бывает и диагностической, и лечебной, т.е. приобретает характер оперативного доступа. При эндометриозе ЖКТ трудно переоценить значение гастро и колоноскопии. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальный диагноз проводят у пациенток с эндометриоидными кистами с опухолями яичников. Опорой для установления диагноза считают анамнез, данные УЗИ. Однако у пациенток с эндометриозом яичников стойкий болевой синдром может отсутствовать, а при опухолях яичников возможно появление болей в животе без чёткой локализации. Уровень СА125 может быть повышен не только при опухоли яичников, но также и при эндометриозе. В связи с этим повышенные, особенно пограничные (35–100 Ед/мл) уровни этого маркёра не могут свидетельствовать в пользу того или иного диагноза. Остальные маркёры также неспецифичны. Окончательно диагноз устанавливают во время операции. При ректовагинальном эндометриозе может потребоваться дифференциальный диагноз метастазов хориокарциномы в задний свод влагалища, которые также могут иметь синюшный цвет. В диагностике помогают данные анамнеза, определение уровня ХГЧ, сомнительные и вероятные признаки беременности. Тубоовариальное воспалительное образование (абсцесс) зачастую сложно дифференцировать, поскольку характерная клиническая картина воспаления может быть стёртой, например при хламидийной этиологии воспаления, а размеры и консистенция образования могут напоминать таковую и при доброкачественных опухолях и при эндометриоидных кистах. Необходимо помнить, что яичниковые образования, не поддающиеся регрессу в течение 6–8 нед, считают абсолютным показанием к оперативному лечению, и зачастую окончательный диагноз выставляют морфологи. При эндометриозе матки необходим дифференциальный диагноз с ММ и гиперпластическими процессами эндометрия. Наличие кровотечений считают показанием к гистероскопии, позволяющей установить диагноз. Ректовагинальные поражения и эндометриоз крестцовоматочных связок в виде шипов требует обязательного исключения злокачественных опухолей ЖКТ, поэтому правило об его обязательном обследовании перед операцией верно как для этих форм эндометриоза, так и для опухолей яичников. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИЯМ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Консультация других специалистов необходима при прорастании смежных органов. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Эндометриоз матки. Менометроррагия. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ В репродуктивном периоде целью лечения является восстановление репродуктивной функции, в пре и постменопаузе радикальное удаление патологической ткани, повышение качества жизни. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Эндометриоз тазовой брюшины, яичников, труб, ректовагинальный. Бесплодие. Аденомиоз при наличии менометроррагии для гистероскопии или хирургического лечения. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С позиций доказательной медицины немедикаментозное лечение эндометриоза до операции проводить не рекомендуют. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ С позиций доказательной медицины противовоспалительная, гормональная, ферментная терапия эндометриоза достоверно не влияет на результаты лечения. Лечение наружного эндометриоза на первом этапе только оперативное с использованием лапароскопического доступа. Эндометриоз матки 1–2й стадий лечения, как правило, не требует. Допустимо назначение монофазных КОК. Можно также использовать гормоносодержащие ВМК. При обильных анемизирующих кровотечениях в 3–4й стадиях показано оперативное лечение. Антигонадотропины: даназол и гестринон применяют в послеоперационном периоде у пациенток с наружным эндометриозом для профилактики рецидива не менее 6 мес. С этой же целью назначают агонисты ГнРГ. Однако отсутствие послеоперационного лечения не ухудшает репродуктивные результаты, поэтому с позиций доказательной медицины при бесплодии такое лечение можно и не проводить. Все эти препараты можно применять и в качестве временной меры при аденомиозе для лечения анемизирующих кровотечений. Эффект временный. После отмены лечения симптомы возвращаются. Синтетические прогестины и прогестагены, по современным представлениям, могут стимулировать очаги эндометриоза, кроме того, обсуждают их промоторный эффект в плане развития рака молочной железы. Их применение бесперспективно. Ингибитор ароматазы — анастрозол — изучают. При применении мифепристона не получено убедительных результатов его эффективности. Доказательных исследований по применению антагонистов ГнРГ в настоящее время немного, и убедительных данных в пользу их применения пока не получено. Медикаментозная терапия эндометриоза представлена в таблице 24-6. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ По современным представлениям, любое гормональное, противовоспалительное, ферментное лечение наружного эндометриоза неэффективно. Первым этапом лечения должно быть хирургическое вмешательство, позволяющее точно установить диагноз, степень распространения и репродуктивные перспективы. Цель этого этапа в репродуктивном возрасте: максимальное иссечение эндометриоидных имплантатов и восстановление репродуктивной функции. Обычно резецируют эндометриоидные кисты, иссекают ректовагинальный инфильтрат, иссекают поражённую брюшину. Следует подчеркнуть, что радикальное иссечение обеспечивает лучшие отдалённые результаты по сравнению с коагуляцией, независимо от вида энергии (лазерная, электрическая и пр.). Таблица 24-6. Медикаментозная терапия эндометриоза Препарат Механизм действия Дозы и режим Побочные действия Агонисты гонадотропинового Блокада релизинг-гормона секреции... [стр. 447 ⇒]

3.2. Дифференциальный диагноз первичных и вторичных гнойных менингитов ... 316 8.3.3. Дифференциальный диагноз гнойных и серозных менингитов с нейротоксикозом при ОРВИ и 8.4. Дифференциальный диагноз гнойных менингитов с неинфекционными заболеваниями 316 8.4.1. Дифференциальный диагноз гнойных менингитов с абсцессом головного 8.4.2. Дифференциальный диагноз гнойных менингитов с опухолью головного 9.2. Дифференциальный диагноз серозных менингитов с инфекционными 9.3. Основные диагностические критерии серозных менингитов вирусной 336 9.4. Основные диагностические критерии серозных менингитов бактериальной этиологии 9.4.1. Дифференциальный диагноз серозных менингитов бактериальной этиологии 343 9.5. Основные диагностические критерии серозных менингитов, вызванных простейшими и 9.5.1. Дифференциальный диагноз серозных менингитов, вызванных простейшими 9.6. Основные диагностические критерии серозных менингитов грибковой 9.7. Основные диагностические критерии энцефалической реакции и менингизма при ОРВИ и ОКИ 9.7.1. Дифференциальный диагноз серозных менингитов с энцефалической реакцией 9.8. Дифференциальный диагноз серозных менингитов с неинфекционными 9.8.1. Дифференциальный диагноз серозных менингитов с внутричерепными кровоизлияниями 358 9.8.2. Дифференциальный диагноз вирусных серозных менингитов с травмами головного мозга 358 9.8.3. Дифференциальный диагноз вирусных серозных менингитов с абсцессом и опухолью головного 10.2. Дифференциальный диагноз энцефалитов с инфекционными заболеваниями .. 371 10.2.6. Энцефалиты, вызванные аденовирусами, вирусами парагриппа... [стр. 11 ⇒]

По материалам разработки видно, что микроскопия крови н другие лабораторные методы были применены с диагностической целью в 67,5% всех заболеваний с диагнозом «малярия». Этот процент следует признать достаточно высоким, принимая во внимание условия военного времени. Он свидетельствует также и о хорошем лабораторном обеспечении военнолечебных учреждений. Исследования крови на плазмодиев составляли подавляющее большинство произведенных лабораторных анализов. На долю других, менее ценных лабораторных методов падает всего только 0,6%. Из всех больных, прошедших под диагнозом «малярия» и подвергшихся исследованию крови на плазмодии, у 41,9% диагноз подтвержден нахождением возбудителей в крови. Если предположить, что в группе больных, не подвергавшихся исследованиям крови, было столько же (в процентном отношении) лиц с паразитами в крови, сколько их обнаружено в группе, подвергшейся исследованию, то следует сказать, что точность диагноза малярии среди больных Советской Армии в годы Великой Отечественной войны была высокой. Следует принять также во внимание, что однократные отрицательные результаты исследования крови на наличие паразитов не опровергают диагноза малярии при выраженной клинической картине. Сопоставление диагнозов направления, т. е. диагнозов, поставленных в первых (преимущественно амбулаторных) лечебных учреждениях с диагнозами окончательными, поставленными преимущественно в стационарных лечебных учреждениях, показывает, что в группе больных, направленных в стационарные лечебные учреждения с диагнозом «малярия» (без указания формы), он был подтвержден в 94,2% случаев, причем у 38,0% больных на последующих этапах эвакуации была уточнена форма малярии (свежая трехдневная—15,1%, свежая четырехдневная—0,1%, свежая тропическая—2,4%, рецидивная трехдневная—13,9%, рецидивная четырехдневная—0,2%, рецидивная тропическая—1,2%, смешанная форма—0,2%, «хроническая малярия»—4,9%). У 56,2% больных и в окончательном диагнозе не была указана форма. Лишь в 5,8% диагноз «малярия», поставленный при направлении, не был подтвержден. В группе больных, направленных с диагнозом «свежая малярия», диагноз был подтвержден в 57,2%, причем в 53,0% была установлена свежая трехдневная, в 0,6%—четырехдневная и в 3,6%—тропическая малярия; в 4,8% диагноз «свежая малярия» был изменен на «трехдневная рецидивная», в 1,2%—на «смешанная малярия», в 0,6%—на «хроническая малярия», в 28,6%—на диагноз «малярия» (без уточнения формы) и в 7,6% диагноз малярии не подтвердился вообще. В группе больных с диагнозом направления «хроническая малярия» этот диагноз подтвержден в 46,5%, изменен на диагноз «острая (свежая) малярия»—в 7,1%, на «смешанная малярий*»—в 1,2%, на «трехдневная рецидивная»—в 16,1% и на «малярия» без уточнения формы—в 19,6%; диагноз «малярия» не был подтвержден в 9,5%. У больных, направленных в стационары с диагнозом «рецидивная малярия», этот диагноз подтвердился в 49,9%, в 0,7% оказалась смешанная малярия, в 6,5% диагноз был изменен на «свежая малярия», в 8,2%—на «хроническая малярия», в 15,2%—на «малярия» без уточнения формы и в 19,5% диагноз, поставленный при направлении, был заменен другим. В материалах разработки историй болезни стационарных лечебных учреждений оказались больные, у которых в диагнозе направления малярия не значилась; такие больные составляют среди всех больных с окон... [стр. 140 ⇒]

Церебро-васкулярная болезнь (общее название группы сосудистых заболеваний нервной системы). Геморрагический инсульт (ведущая нозология), внутримозговое кровоизлияние (тип/подтип/форма) в области таламуса слева (смешанная гематома) (указание локализации), в форме грубого правостороннего гемипареза, правосторонней гомонимной гемианопсии, (перечисляются проявления болезни по убыванию их значимости и указанием интенсивности). Острейший период (стадия/период). Оглушение 1 (нарушение сознания). Гипертоническая болезнь 3 ст. (непосредственная причина) Постинфарктный кардиосклероз (сопутствующие заболевания). ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА. По своей сути обоснование диагноза является изложением мыслей врача, которые сформировались в ходе осмотра больного. Доктор перечисляет те весомые причины, которые помогли ему прийти к данному диагнозу. Наиболее ясным и точным обоснованием диагноза является обоснование, основанное на общепринятых критериях данной нозологии. То есть доктор в этом пункте истории болезни перечисляет пункты критериев диагностики, которые помогают ему предположить или выставить тот или иной диагноз. В случае, если общепринятые критерии отсутствуют, необходимо привести наиболее значимые пункты из жалоб, анамнеза и результатов объективного осмотра. Например, диагноз выставляется на основании жалоб больного (перечисляются те жалобы, которые наиболее характерны для данной патологии); на основании данных анамнеза (перечисляются наиболее значимые пункты из анамнеза – острота развития, течение заболевания, длительность и т.д., которые указывают на поставленный диагноз); на основании результатов объективного осмотра (указываются особенности поражения, которые помогают в постановке диагноза – острота или наоборот хроническое течение, локальность или многоочаговость, характер нарушений и т.д.); на основании результатов лабораторного, инструментального, психологического и т.д. обследования (уточняется то, что характерно именно для поставленного диагноза). ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА. В данном пункте истории болезни доктор высказывает свои сомнения по поводу диагноза, если таковые имеются или же перечисляет схожие с выставленным диагнозом патологические состояния, приводя весомые доводы против этих нозологий. Таким образом, пункт дифференциальной диагностики делает вклад в пользу обоснования клинического диагноза. Дифдиагноз также основывается на собранных жалобах, анамнезе, результатах объективного, лабораторного и инструментального обследований. Рекомендуется применять общепринятые критерии постановки диагнозов для различных нозологий. [стр. 21 ⇒]

Задержка внутриутробного развития плода. Определение. Причины. Классификация. Клинические проявления. Тактика ведения. 30. Задержка внутриутробного развития плода. Определение. Методы пренатальной и постнатальной диагностики. Прогноз. 31. Синдром дыхательных расстройств у новорожденных. Определение. Этиология. Патогенез. Роль системы сурфактанта в патогенезе заболевания. 32. Синдром дыхательных расстройств у новорожденных. Определение. Основные клинические формы. 33. Пневмонии новорожденных. Определение. Этиология. Патогенез. Классификация. Клиническая картина. Особенности врожденной и постнатальной пневмоний. Прогноз. Диспансерное наблюдение. 34. Пневмонии новорожденных. Определение. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. Профилактика. 35. Врожденные инфекции. TORCH-синдром. Определение. Пути инфицирования. Методы диагностики. 36. Врожденная цитомегаловирусная инфекция. Определение. Эпидемиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. 37. Врожденная герпесвирусная инфекция. Определение. Эпидемиология. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. 38. Врожденная краснуха. Определение. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Профилактика. 39. Врожденный хламидиоз. Определение. Эпидемиология. Клиника. Диагностика. Лечение. 40. Врожденный микоплазмоз. Определение. Этиология. Эпидемиология. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. 41. Врожденный токсоплазмоз. Определение. Этиология. Эпидемиология. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. 42. Везикулопустулез новорожденных. Определение. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. 43. Эксфолиативный дерматит новорожденного. Определение. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Лечение. 44. Пузырчатка новорожденных. Определение. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. 45. Омфалит у новорожденных детей. Определение. Этиология. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. 46. Абсцессы и флегмона новорожденных. Определение. Этиология. Клиника. Диагностика. Дифференциальный диагноз. Лечение. 47. Тромбофлебит и артериит пупочных сосудов у новорожденных детей. Определение. Этиология. Клиническая картина. Дифференциальный диагноз. Тактика ведения. 48. Гангрена пупочного канатика у новорожденных детей. Определение. Этиология. Клиническая картина. Дифференциальный диагноз. Тактика ведения. 49. Сепсис новорожденных. Определение. Этиология. Патогенез. Понятие о синдроме системной воспалительной реакции. Классификация. 50. Сепсис новорожденных. Определение. Клинические проявления. Течение. Диагностика. 51. Сепсис новорожденных. Определение. Дифференциальный диагноз. Лечение. Прогноз. 52. Гемолитическая болезнь новорожденного. Определение. Эпидемиология. Этиология. Патогенез. Классификация. 53. Гемолитическая болезнь новорожденного. Определение. Пренатальные и постнатальные методы лечения. 54. Гемолитическая болезнь новорожденного вследствие несовместимости по резус-фактору. Определение. Патогенез. Клинические формы. 55. Гемолитическая болезнь новорожденного вследствие несовместимости по резус-фактору. Определение. Пре- и постнатальная диагностика. Дифференциальный диагноз. 8... [стр. 8 ⇒]

119. Несахарный диабет: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз, диспансерное наблюдение. 120. Кетоацидотическая, гипогликемическая, молочно-кислая, гиперосмолярная комы при сахарном диабете: причины, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, неотложная терапия, прогноз, профилактика. 121. Поздние осложнения сахарного диабета (нефропатия, полинейропатия, ретинопатия, хайропатия): причины, патогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение, профилактика, прогноз. 122. Гипотиреоз: определение, эпидемиология, этиология, патогенез, классификация, возрастные особенности клинических проявлений, диагностика, организация и результаты неонатального скрининга в РБ, дифференциальный диагноз, лечение, диспансерное наблюдение, прогноз, профилактика. 123. Диффузный токсический зоб: определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, течение и исходы, лечение, диспансерное наблюдение, прогноз, тиреотоксический криз (этиология, патогенез, клиника, диагностика, неотложная терапия, прогноз, профилактика). 124. Понятие о йоддефицитных заболеваниях: эндемический (йоддефицитный) зоб, определение, этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, Консенсус по лечению и профилактике, прогноз, состояние зобной эндемии и организация йодной профилактики в РБ. 125. Аутоиммунный тиреоидит: этиология, патогенез, клиника. Консенсус по диагностике и лечению, дифференциальный диагноз, лечение, диспансерное наблюдение, прогноз. 126. Заболевания паращитовидных желез (гипопаратиреозы, гиперпаратиреозы): этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, лечение, прогноз, профилактика. 127. Низкорослость: определение, причины низкорослости. 128. Гипопитуитаризм (гипофизарный нанизм): патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз различных форм низкорослости (конституциональная задержка роста, семейная низкорослость, синдром Шерешевского-Тернера), лечение, диспансерное наблюдение, прогноз. 129. Гигантизм: определение, причины высокорослости. 130. Гипофизарный гигантизм: этиология, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз различных форм высокорослости (семейная высокорослость, преждевременное половое развитие, синдром Марфана, синдром Клайнфельтера), лечение, диспансерное наблюдение, прогноз. 131. Ожирение: определение, эпидемиология, этиология, патогенез, классификация, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз различных форм ожирения, лечение, диспансерное наблюдение, прогноз, профилактика. 132. Врожденная дисфункция коры надпочечников: определение, эпидемиология, патогенез, классификация, клинические формы (сольтеряющая, вирильная, гипертоническая), клинические особенности сольтеряющей формы у новорожденных и грудных детей, диагностика, ДНК-диагностика, неонатальный скрининг, дифференциальный диагноз, течение и исходы, лечение, прогноз, медико-генетическое консультирование, пренатальная диагностика, диспансерное наблюдение. 133. Острая недостаточность надпочечников: причины, патогенез, клиника, диагностика, дифференциальный диагноз, течение и исходы, неотложная помощь. 134. Хроническая недостаточность надпочечников: этиология, патогенез, клиника, дифференциальный диагноз, заместительная гормональная терапия, прогноз,... [стр. 7 ⇒]

Расхождение диагнозов выставляется также и при неправильной формулировке заключительного клинического диагноза, когда: а) заключительный клинический диагноз не рубрифицирован; б) заключительный клинический диагноз сформулирован редуцированно, лишен логики, не отражает последовательности событий и не информативен; в) заключительный клинический диагноз сформулирован с использованием терминов и формулировок, не имеющих аналогов в Международной классификации болезней, вследствие чего не поддается кодированию. 6) Случай несвоевременной (поздней) диагностики основного заболевания следует расценивать как расхождение диагнозов по основному заболеванию и выяснять причину поздней диагностики заболевания. Категории расхождения диагнозов: При клинико-патологоанатомическом анализе каждого случая несовпадения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов врачпатологоанатом обязан определить категорию и причину расхождения, при этом недопустимо указывать одновременно несколько причин расхождения диагнозов. Категория расхождения диагноза указывает на объективную возможность правильной прижизненной диагностики в данной медицинской организации и на значение диагностической ошибки для исхода заболевания. I категория расхождения диагноза – в данной медицинской организации установление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей, и ошибка уже не повлияла на исход заболевания; нередко заболевание не было распознано на предыдущих этапах обращения за медицинской помощью; II категория расхождения диагноза – правильный диагноз в данной медицинской организации был возможен, но заболевание не было распознано в связи с объективными или субъективными причинами. Ошибка диагностики существенно не повлияла на исход заболевания. III категория расхождения диагноза – правильный диагноз в данной медицинской организации был возможен; диагностическая ошибка повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе заболевания. Причины расхождения диагнозов подразделяют на две группы – объективные и субъективные: Объективные причины: 1) тяжесть состояния больного: диагностические процедуры полностью или частично были невозможны, т.к. их проведение могло ухудшить состояние больного; 2) кратковременность пребывания больного в медицинской организации; 3) трудность диагностики заболевания: использован весь спектр имеющихся методов диагностики, но диагностические возможности данной медицинской организации, атипичность и стертость проявлений болезни, 134... [стр. 134 ⇒]

Если у больного изменяется характер заболевания (например, к гипертонической болезни присоединяется ишемическая болезнь сердца), то в таблицу на титульный лист выносится новый диагноз без даты взятия на учѐт, а старая запись зачеркивается. Особое внимание должно уделяться записям на листе заключительных (уточнѐнных) диагнозов, куда заносятся врачами всех специальностей диагнозы, установленные при первом обращении в поликлинику и по помощи на дому в данном календарном году, независимо от того, когда был поставлен диагноз: при первом или последующих посещениях или в предыдущие годы. В случаях, когда врач не может поставить точный диагноз при первом посещении больного, на странице текущих наблюдений записывается предполагаемый диагноз, в лист для записи уточнѐнных диагнозов вносится только дата первого посещения. Диагноз вписывается после его уточнения. В случае, когда поставленный и записанный на «лист» диагноз заменяется другим, «неправильный» диагноз зачеркивается и вписывается новый диагноз без изменения даты первого обращения. Если у больного одновременно или последовательно обнаружено несколько заболеваний, этиологически не связанных друг с другом, то все они выносятся на «лист». В случае перехода болезни из одной стадии в другую (при гипертонической болезни и др.) записанный диагноз вновь повторяется с указанием новой стадии. Если при обращении больного обнаруживается заболевание, по поводу которого больной раньше ни в какое лечебное учреждение не обращался, то такое заболевание считается впервые выявленным и отмечается на «листе» знаком «+» (плюс). Заболевания, которые могут возникнуть у одного человека заново несколько раз (ангина, острое воспаление верхних дыхательных путей, абсцессы, травмы и т.д.), всякий раз при новом возникновении считаются впервые выявленными и отмечаются на «листе» знаком «+» (плюс). Все остальные записи в медицинской карте производятся лечащими врачами в установленном порядке, в порядке текущих наблюдений. Здесь же записываются консультации специалистов, врачебных комиссий и т.д. Медицинские карты амбулаторного больного, истории развития ребѐнка хранятся в регистратуре: в поликлиниках — по участкам и в пределах участков по улицам, домам, квартирам; в центральных районных больницах и сельских амбулаториях — по населѐнным пунктам и алфавиту. [стр. 12 ⇒]

Как располагаются электроды и какая сила гальванического тока должна быть применена? 2. Больной 30 лет. Диагноз — неврастения, гиперстеническая форма. Назначен общий электрофорез брома (по Вермелю). Как располагаются электроды и с какого полюса вводится бром? 3. Больной 55 лет. Диагноз — деформирующий артрит правого коленного сустава. Назначен электрофорез йода на правый коленный сустав с поперечным расположением электродов. Рассчитайте силу тока, если площадь гидрофильных прокладок равна 200 см2. 4. Больной 30 лет. Диагноз — хроническая левосторонняя пневмония. Рекомендован электрофорез на грудную клетку раствора хлорида кальция, методика поперечная. Какую силу тока следует назначить. если площадь гидрофильной прокладки составляет 300 см2? 5. Больной 40 лет. Диагноз — хронический колит с атоническим компонентом. Назначена электростимуляция мышц кишечника. Как следует расположить электроды? 6. Больной 35 лет. Диагноз — функциональное расстройство нервной системы. Назначен электросон. Как нужно расположить электроды? 7. Больной 30 лет. Диагноз — невралгия межреберных нервов. Назначена Диадинамотерапия. Какие разновидности диадинамических токов должны быть применены в этом случае и в какой последовательности? 8. Больной 45 лет. Диагноз — остеохондроз шейного отдела позвоночника. Назначена Диадинамотерапия на шейный отдел позвоночника паравертебралыю: двухконтактный волновый ток с изменением полярности по 3 мин. Какой должна быть последовательность действий при изменении полярности? 9. Больной 47 лет. Диагноз — остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Назначена амплипульстерапия. Какие разновидности и параметры синусоидальных модулированных токов могут быть применены для лечения больного? 10. Больной 18 лет. Диагноз—невралгия межреберных нервов слева. Назначена дарсонвализация по ходу нервов. Какие электроды и в течение какого времени применяются при этой процедуре? 11. Больной 35 лет. Диагноз—геморрой. Назначена дарсонвализация ректальным электродом. Как фиксировать электрод и какую мощность тока нужно применить? 12. Больной 20 лет. Диагноз — острый левосторонний отит. Назначена УВЧтерапия. Как следует расположить электроды при проведении процедуры в этом случае? 13. Больной 30 лет. Диагноз — фурункул шеи в стадии инфильтрации. Назначена микроволновая терапия при помощи аппарата «Луч-3». Какова последовательность действий при проведении процедуры?... [стр. 126 ⇒]

Если врач, устанавливая первоначальный (иногда предварительный) диагноз, не может точно формулировать его, то он все же должен стараться определить этиологию заболевания (сосудистое или инфекционное заболевание, опухоль, травма и др.) и уточнить симптомокомплекс, характеризующий нарушение функций. В стационаре часто первоначальный (ранний) диагноз является предварительным и он меняется в процессе обследования и наблюдения за больным. Окончательный диагноз поэтому бывает более обоснованным и точным. Врач-эксперт проводит свою работу в таких условиях, когда он обязан поставить окончательный диагноз лишь на основании поликлинического обследования больного, часто не имея возможности использовать дополнительные специальные методики, основываясь на диагнозе, с которым направлен больной лечащим врачом. Это обязывает в дальнейшем контролировать ранее поставленный диагноз. Необходимо учитывать возможность сочетания различных патологических процессов, сочетания у больного ряда заболеваний. Повторные диагнозы часто не пересматриваются и механически подтверждаются. Чем больше срок, в течение которого устанавливается один и тот же диагноз, тем он больше упрочивается и реже пересматривается. А практика показывает, что диагноз время от времени обязательно должен пересматриваться. Всегда надо критически относиться к диагнозу, с которым больной направляется на МРЭК. Обычно диагноз обоснован лечащим врачом, в нем трудно сомневаться, особенно если он установлен специализированным стационарным учреждением. Однако, практика показывает, что и в таких случаях встречаются ошибочные диагнозы, в которых неверно отражается динамика болезни и исходя из которой может быть установлен неправильный диагноз. Второй этап медико-социальной экспертизы – профессиональная диагностика. Для того, чтобы правильно, научно обосновано определить состояние профессиональной трудоспособности больного, врач-эксперт должен иметь в своем распоряжении ряд данных не только медицинского, но и социального характера, ведь трудоспособность определяется многими факторами в том числе условиями труда и характером профессии больного с вытекающими отсюда требованиями, которые предъявляет эта профессия организму. Поэтому наряду с исчерпывающими медицинскими данными для научного обоснованного экспертного заключения требуется детальное выяснение характера профессии и конкретных условий труда свидетельствуемого. Огромное значение с точки зрения влияния на трудоспособность имеет волевая направленность больного к труду. Прекращение работы, выключение из трудовой жизни для инвалида связаны с тяжелыми моральными переживаниями. В повседневной экспертной практике мы имеем возможность наблюдать влияние, которое оказывает на трудоспособность трудовая направленность инвалида, его положительная волевая установка на труд. Можно привести многочисленные примеры, когда МРЭК, в связи с наличием тех или иных патологических отклонений, устанавливали неблагоприятный трудовой прогноз, а жизнь опрокидывала этот прогноз: инвалиды продолжали успешно работать, патологический процесс у них стабилизировался, а во многих случаях улучшался и сама работа способствовала выявлению и мобилизации компенсаторных механизмов. Вместе с тем можно привести отдельные примеры, когда, наоборот, ничем не обоснованное негативное отношение к труду, не оправданное болезненным состоянием, снижает тонус инвалида, отрицательно влияет на течение болезни и состояние его трудоспособности. Таким образом, трудоспособность больного определяется рядом факторов не только биологического, но и социального порядка. Важнейшим из них являются: диагноз заболевания, функциональное состояние пораженного органа и организма в целом, характер течения заболевания, требования профессии, предъявляемые к организму, и трудовая направленность больного. Исходя из изложенного становится очевидным, насколько важно правильно определить основную профессию больного, ведь довольно часто имеют место случаи, когда человек имеет несколько различных профессий, требующих различного образования; при этом имеется различный стаж и уровень квалификации в каждой профессии. Что же такое профессия? 80... [стр. 81 ⇒]

2. Шифровка листков нетрудоспособности 10.2.1. Кодирование диагноза в листках нетрудоспособности Кодирование диагноза в ЛН проводится двояко: по форме № 16-ВН в соответствии со Списком заболеваний и других причин ВН (двухзначный код - № строки Списка) и по МКБ-10 (код трехзначной рубрики). В МКБ-10 используется алфавитно-цифровая система кодирования рубрик: первая позиция обозначена буквой латинского алфавита, две другие – цифрами. Предварительный диагноз кодируется при выдаче каждого бланка ЛН только кодом МКБ в позициях 17-19 ЛН и 25-27 контрольного талона (КТ). Заключительный диагноз шифруется по окончании всего случая ВН. Шифр заключительного диагноза состоит из двух частей. В первой части (позиции 20-21 ЛН и 28-29 КТ) проставляется двухзначный код (номер) строки формы № 16-ВН, в которую шифруется данный диагноз. Вторая часть содержит 4 позиции (22-25 ЛН и 30-33 КИ): в первых трех проставляется трехзначный код рубрики МКБ-10, соответствующий заключительному диагнозу; четвертая позиция не заполняется до введения в будущем четырехзначного кода диагноза по МКБ-10. Выбор заключительного диагноза. Если в течение одного случая ВН было несколько заболеваний, в заключительном диагнозе выбирается и кодируется основное заболевание: а) при наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать болезни, являющиеся причиной остальных заболеваний, указанных в заключительном диагнозе; б) при двух и более независимых заболеваниях основным следует считать более тяжелое и длительное; в) если среди двух равнозначных заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных – эпидемическое; г) при хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом для операции; д) при двух независимых и одинаковых по тяжести заболеваниях выбор основного зависит от профессии; если среди указанных заключительных диагнозов имеется травма, связанная с производством, или профессиональное заболевание, в качестве основного заболевания указывается производственная травма или профессиональное заболевание. 10.2.2. Кодирование случая временной нетрудоспособности По каждому случаю ВН может выдаваться один или несколько бланков ЛН: первый бланк выдается как «первичный», (в позиции 1 КИ и ЛН проставляется код 1), остальные – как «продолжение» (код 0). Случай ВН – непрерывная ВН, по одному или различным заболеваниям, вне зависимости от выдачи ЛН одним или разными учреждениями. Случай заканчивается, если больной выписался на работу или признан инвалидов во МРЭК. Если больной после выписки на работу вновь стал временно нетрудоспособным, не приступив к ее выполнению или отработав неполный рабочий день, случай ВН не прерывается, даже при возникновении нового заболевания, и выдается «продолжение» ЛН. Если же в день выхода на работу возникает травма на производстве или острое профессиональное заболевание, определяется новый случай ВН и выдается «первичный» ЛН. Прерывает случай ВН один (и более) отработанный день, даже если продолжается то же заболевание, а также очередной или социальный отпуск, отпуск по беременности и родам и отпуск для санаторно-курортного лечения, кроме лечения в противотуберкулезном санатории. Если в течение одного случая ВН больной получает лечение в разных ЛПУ, второе ЛПУ продлевает ранее выданный ЛН или выдает свой бланк ЛН как «продолжение» ранее начавшегося случая, при этом дата начала случая переносится из предыдущего бланка ЛН. Лечение в противотуберкулезном санатории не прерывает случай ВН, а является продолжением ранее начатого лечения. На ЛН, выданных для такого лечения, ставится код «продолжение – 0». Все дни ВН, приходящие на лечение в туберкулезном санатории, учитываются как заболевание туберкулезом. Если ЛН для лечения в противотуберкулезном санатории выдается в периоде, когда больной уже приступил к работе, то он выдается как первичный, а кодируется по форме № 16-ВН и по МКБ как заболевание туберкулезом. 150... [стр. 151 ⇒]

О кончат ельны й (кли н и ч ески й ) диагноз вы ставляю т, когда имею тся все данны е о пациенте, в том числе и лабораторно-инструм ентальн ы е исследования. К лин и чески й диагноз состоит из диагноза основного за б о лева н и я, ослож нения основного за б о лева н и я и со п у т ст вую щ и х диагнозов. О ко нч а т ельны й (к ли н и ч ес ки й ) диагноз вы ставляется в результате диф ф еренциального диагноза. Д иф ф еренциа льн ы й диагноз — это исклю чение всех предполож енны х диагнозов, им ею щ их некоторое сходство с данны м диагнозом по отдельны м симптомам. Обычно исходны м пунктом диф ф еренциального диагноза служ и т выбор наиболее показательн ого, ведущ его или достоверного симптома. Затем сравниваю т последовательно наблю даю щ ую ся карти н у з а болевания с описанием тех болезней, с которы м и она им еет сходство в этом симптоме; ищ ут р азл и ч и я м еж ду ним и и д ан ны м случаем . Н а основании обнаруж енны х р а зл и чий и ли противоречий исклю чаю т все заболеван и я, о к о торы х м ож но было думать в данном конкретном случае. Заклю чаю т, что у данного больного именно то заболевание, которое предполож и ли . П омогаю т в д иф ф ерен ц иальной диагностике дополнительны е методы исследования. В аж нейш им видом диагноза является р а н н и й диагноз, представляю щ ий особую проблему современной клинической медицины . Существует два пути реш ения проблемы ранней диагностики: и зы скание методов диагностики; метод распознавания первых проявлений болезни и возможности определения качества процесса в самом начале болезни. Одним из путей реш ения проблемы ранней диагностик и яв л яется диспансерное обследование — изучение п р ак ти чески здоровы х лю дей. В процессе диспансерного обследовани я д аж е при отсутствии ж алоб пац иента мож но обн аруж и ть порок сердца, туберкулез и другие болезни. В больничной п р ак ти к е, к сож алению , допускаю тся диагностические ош ибки (врачебные ош ибки). С хем атично м ож но вы дели ть три группы причин диагностических ош ибок: недост ат очност ь знан ий, дефекты обследования, неправильное ум о за к лю ч ен и е. Ош ибки диагностики вследствие грубого н евеж ества врача, ф ельдш ера могут быть... [стр. 19 ⇒]

Диагноз, ошибки и трудности распознавания. Анализ данных литературы о диагностических ошибках ири эхинококкозс почки убеждает, что даже при современных достижениях урологии диапим эхинококкоза почки не всегда может быть установлен до операции. Это объясняется относительной редкостью заболевания, его длительным латентным течением, отсутствием характерной клинической картины. Часто дифференциальный диагноз приходится проводить путем исключения заболеваний, имеющих сходную симптоматологию и рентгенологическую картину. Ни один диагностический метод исследования не может претендовать на точность и общее признание. В связи с этим число наблюдений, в которых диагноз устанавливают во время оперативного вмешательства, предпринимаемого по поводу другого заболевания, достаточно велико. К 1930 г., по данным К.С.Керопиана, правильный диагноз при закрытой форме заболевания устанавливался лишь у 5,7 % больных. По мере накопления опыта и арсенала диагностических возможностей число ошибок уменьшилось. Так, в Ставропольской краевой больнице за 11 лет (1945—1955) правильный диагноз был поставлен у 4 из 10 больных, а в последующие 4 года заболевание было распознано до операции у 7 из 8 больных. По сводным данным Т.Г.Литвак (1963), из 149 больных правильный дооперационный диагноз был установлен у 59 (32,8 %), из них у 17 — при эхинококкурии. Топическая диагностическая ошибка была допущена у 25 больных. Ю.С.Гилевич с соавт. (1971) установили эхинококкоз почки до операции в 44,6 % случаев. Если исключить из этого числа наблюдения открытого эхинококкоза, процент правильного дооперационного диагноза будет ниже. Тем не менее в эндемических районах правильная дооперационная диагностика возможна в 82 % случаев [Surraco L.A., 1954]. Анализ диагностических ошибок при распознавании эхинококкоза почки показал, что они обусловлены: • недостаточной осведомленностью врачей о данном заболевании; • неполным обследовании больных и неправильным выбором показаний и последовательности исследований; • ограниченными разрешающими возможностями примененных методов. В большинстве наблюдений правильный диагноз возможен, если помнить об эхинококкозе и проводить верй комплекс обследований, знать О предыдущих операциях по поводу эхинококкоза других органов, пребывании в эндемичной по эхинококкозу местности. Диагностические ошибки обычно связаны с неполным обследованием больного. При открытой эхинококковой кисте диагноз прост. Выявление в моче крючьев, обрывков слоистой оболочки, сколексов делает диагноз бесспорным. Однако открытые формы эхинококкоза почки встречаются, по данным Э.Г.Асламазова, лишь в 18,5 % случаев; закрытые, неосложненные кисты диагностируются обычно по достижении больших размеров. Причины позднего диагноза — медленный рост кисты и ее длительное малосимптомное течение. Боль, пальпируемая опухоль, округлое обызвествление и деформация чашечно-лоханочной системы встречаются наряду с эхинококковой кистой почки и при опухоли, солитарной кисте, туберкулезе, кистах печени и селезенке и т.д., с которыми следует проводить дифференциальный диагноз и с которыми связаны див 680... [стр. 681 ⇒]

Модуль 1. Факультетская хирургия Тема 1. Введение. Заболевания трахеи. Бронхоэктатическая болезнь Диагностика наиболее частых хирургических заболеваний, принципы их лечения и профилактики. Диагностика как научная дисциплина, включающая диагностическую технику, семиологию, особенности мышления при распознавании заболевания. Диагноз, определение термина, диагноз как основа метода лечения и профилактики. Основные виды диагноза: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский. Диагноз абстрактный (диагноз болезни) и диагноз конкретный (диагноз больного). Виды диагноза по методу построения:  сопутствующий диагноз прямой или по аналогии;  дифференциальный диагноз;  диагноз путем исключения;  диагноз синтетический или полный;  диагноз путем наблюдения; 11... [стр. 11 ⇒]

Виды диагноза по степени обоснованности:  диагноз предварительный, т.е. гипотетический;  диагноз окончательный, т.е. обоснованный;  диагноз под вопросом. Виды диагноза по времени выявления заболевания:  ранний диагноз;  поздний диагноз;  ретроспективный диагноз;  посмертный диагноз. Диагноз абстрактный (диагноз болезни) и диагноз конкретный (диагноз больного). Оформление развернутого клинического диагноза:  нозологическая форма (название болезни), компоненты диагноза (этиологический, патогенетический, морфологический, функциональный);  осложнения основного заболевания;  сопутствующие заболевания. Роль анамнеза, физикального исследования больного, лабораторных, инструментальных методов исследования в хирургической клинике. Оперативный метод лечения и его значение. Пути снижения риска, связанного с применением оперативного лечения. Значение изучения функций организма до операции, во время ее и после нее. Анатомические сведения. Классификация, методы исследования. Пороки развития, диагностика и лечение. Доброкачественные и злокачественные опухоли. Диагностика, лечение. Травматические повреждения трахеи, диагностика, лечение. Рубцовые стенозы трахеи. Причины. Клиника, диагностика, современные методы лечения. Бронхоэктатическая болезнь. Определение понятия. Классификация по формам заболевания и стадиям развития процесса. Этиология, патогенез. Клиника бронхоэктатической болезни в зависимости от стадии процесса. Диагностика, дифференциальная диагностика. Показания к хирургическому лечению. Методы предоперационной подготовки. Виды операций, ведение послеоперационного периода. ... [стр. 12 ⇒]

Больной 30 лет. Диагноз — неврастения, гиперстеническая форма. Назначен общий электрофорез брома (по Вермелю). Как располагаются электроды и с какого полюса вводится бром? 3. Больной 55 лет. Диагноз — деформирующий артрит правого коленного сустава. Назначен электрофорез йода на правый коленный сустав с поперечным расположением электродов. Рассчитайте силу тока, если площадь гидрофильных прокладок равна 200 см2. 4. Больной 30 лет. Диагноз — хроническая левосторонняя пневмония. Рекомендован электрофорез на грудную клетку раствора хлорида кальция, методика поперечная. Какую силу тока следует назначить. если площадь гидрофильной прокладки составляет 300 см2? 5. Больной 40 лет. Диагноз — хронический колит с атоническим компонентом. Назначена электростимуляция мышц кишечника. Как следует расположить электроды? 6. Больной 35 лет. Диагноз — функциональное расстройство нервной системы. Назначен электросон. Как нужно расположить электроды? 7. Больной 30 лет. Диагноз — невралгия межреберных нервов. Назначена Диадинамотерапия. Какие разновидности диадинамических токов должны быть применены в этом случае и в какой последовательности? 8. Больной 45 лет. Диагноз — остеохондроз шейного отдела позвоночника. Назначена Диадинамотерапия на шейный отдел позвоночника паравертебралыю: двухконтактный волновый ток с изменением полярности по 3 мин. Какой должна быть последовательность действий при изменении полярности? 9. Больной 47 лет. Диагноз — остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника. Назначена амплипульстерапия. Какие разновидности и параметры синусоидальных модулированных токов могут быть применены для лечения больного? 10. Больной 18 лет. Диагноз—невралгия межреберных нервов слева. Назначена дарсонвализация по ходу нервов. Какие электроды и в течение какого времени применяются при этой процедуре? 11. Больной 35 лет. Диагноз—геморрой. Назначена дарсонвализация ректальным электродом. Как фиксировать электрод и какую мощность тока нужно применить? 12. Больной 20 лет. Диагноз — острый левосторонний отит. Назначена УВЧ-терапия. Как следует расположить электроды при проведении процедуры в этом случае? 13. Больной 30 лет. Диагноз — фурункул шеи в стадии инфильтрации. Назначена микроволновая терапия при помощи аппарата «Луч-3». Какова последовательность действий при проведении процедуры?... [стр. 71 ⇒]

Вот почему хорош тот врач, который захочет познакомиться со всеми обстоятельствами жизни больного, которому больной их откроет, и который с учетом всего этого, а также, конечно, и медицинских показаний, поможет пациенту принять оптимальное решение: подвергаться ли ему операции или нет. Конечно, желательно, чтобы врач имел не только медицинский, но и жизненный опыт, но и молодой врач, четко представляющий последствия операции, вполне может дать больному разумный совет. Как следует проводить дифференциальный диагноз Почти 40 лет я занимаюсь обучением студентов, субординаторов и клинических ординаторов хирургии и каждый год снова убеждаюсь, что хуже всего они усваивают вопросы проведения у больного дифференциального диагноза. Больше того, складывается определенное впечатление, что они его, по-видимому, просто не любят. Причина этого, как мне кажется, лежит прежде всего в желании упростить свою работу, примитивизировать ее, отказаться от более сложного мыслительного процесса. Кстати, это косвенно подтверждается даже стремлением студентов заменить солидно звучащий "дифференциальный диагноз" непочтительным "дифдиагнозом". Подобная тенденция прослеживается в последние годы все больше и больше. И дело заключается, по-видимому, не только в главном аргументе старых ворчунов и ретроградов всех времен, что, дескать, "были люди в наше время..." Сегодня складывается поистине парадоксальная ситуация: чем больше появляется новых и точных диагностических аппаратных и лабораторных методов исследования, тем меньше в диагностическом процессе участвует мозг врача. В самом деле, зачем много размышлять о диагнозе, если при ультразвуковом исследовании обнаружены камни в желчном пузыре или почках, во время фиброгастроскопии в желудке найдена опухоль или в луковице двенадцатиперстной кишки кровоточащая язва, при компьютерной томографии установлено наличие опухоли тела поджелудочной железы, или при контрастной аортографии выяг юна аневризма инфраренального отдела аорты. Современная компьютерная техника позволяет расшифровать электрокардиограмму, проанализировать и синтезировать многочисленные данные лабораторного обследования больного и даже получить готовый машинный диагноз. В таких условиях мозг врача невольно начинает развращаться, и врач отвыкает думать, а ведь мышление, как и любой другой физиологический процесс, для своей совершенной работы требует постоянной тренировки. Как быть в данной ситуации? Ясно, что вернуться к первобытной медицине уже невозможно. Следовательно, мозг врача должен быть чем-то занят. Слава Богу, проблем в современной медицине хватает. Поскольку медицина не относится к категории точных наук, то данные, полученные с помощью даже самой современной аппаратуры, а также машинный диагноз, в некоторых случаях могут оказаться определенным образом оторванными от конкретного больного, или искажены вследствие нарушения методики. Так, если при рентгеноконтрастной артериографии сосудов голени контрастное вещество вследствие замедления скорости кровотока слабо заполнит артериальную сосудистую сеть или вообще не заполнит какую-то ее часть, это приведет к ошибочному топическому диагнозу. Следовательно, даже при использовании достаточно точных методов, без глубокого анализа полученных с их помощью данных и сопоставления их с клиническими данными обойтись невозможно. На каждом, даже самом точном диагностическом приборе работают люди, и окончательная интерпретация данных зависит только от них, от их знаний, от их опыта и от их внимательности. Совсем недавно мне позвонили родственники одной моей знакомой К. и в панике сообщили о несчастье, постигшем ее. У нее при компьютерной томографии была обнаружена большая опухоль слепой кишки, распространяющаяся на восходящую, и одиночный метастаз в правой доле печени. Вероятность диагноза усугублялась тем обстоятельством, что заболевание раком толстого кишечника у больной носило семейный характер. От него погибли ее отец, брат и сын. Когда она пришла ко мне, я, кроме этого, никаких подозрительных данных в анамнезе не нашел. Больная предъявляла жалобы на боли в животе, но локализовались они главным образом в эпигастральной области, а при пальпации опухоль я не смог обнаружить, кровь оставалась спокойной. Настроенный до осмотра больной на быстрейшую операцию и думая, главным образом, о том, как обо всем этом сказать больной, я после осмотра несколько усомнился в правильности диагноза. Ирригоскопия, отлично выполненная нашим опытнейшим рентгенологом, позволила исключить какую-либо патологию со стороны толстого кишечника, а после УЗИ, также выполненного опытным специалистом, "метастаз" в печени оказался небольшой кистой. Заведующий отделением компьютерной томографии объяснил мне, что анализ исследования проводил молодой специалист, и обещал сам просмотреть томограммы. На следующий день он позвонил мне по телефону и извинился за ошибочный диагноз. Не менее показателен и другой пример, когда простой диагноз не был поставлен потому, что врач, повидимому, оказался просто заваленным огромным количеством бессистемно произведенных исследований, среди которых не оказалось пары действительно нужных, а он этого не обнаружил потому, что он не составил заранее продуманного плана проведения дифференциального диагноза. Года три назад я был приглашен на консультацию в окружной военный госпиталь к офицеру, уже почти в течение месяца страдающему желтухой. Он только что вернулся из Центрального военного госпиталя им. Бурденко, где бы чрезвычайно тщательно и казалось бы, всесторонне обследован с применением многочисленной самой современной аппаратуры. В выписке из истории болезни данные всех проделанных анализов занимали 2 страницы машинописи, напечатанные через один интервал! Тем не менее, определенного диагноза больному поставлено не было. При подробном расспросе и осмотре больного у меня возникло подозрение, что у больного инфекционный сывороточный гепатит. Вскоре диагноз был подвержден данными свежего биохимического исследования и исследования на австралийский антиген. Я отнюдь не хочу прослыть консерватором и отчетливо понимаю всю ценность современных методов исследования. Однако при всем преклонении перед их точностью, считаю, что без участия в процессе диагностики и лечения мыслящего врача дело не пойдет. Конечно, в какой-то степени машинная диагностика уравнивает шансы моло... [стр. 36 ⇒]

В сложных же случаях опытный врач, используя данные той же современной техники, намного обставит молодого. Поэтому, ленящиеся мыслить, не ждите сотен анализов и данных, которые может вам выдать современная медицинская техника, ведь вы в них только запутаетесь. Учитесь мыслить, учитесь так спланировать и организовать диагностический процесс, чтобы получить при минимуме анализов максимум действительно необходимой в данном случае информации. Среди хирургов, ленящихся мыслить, есть и противоположная группа. Их девиз - "разрежем - посмотрим". Не обременяя себя мыслительным процессом, они могут запросто взрезать любого гражданина, имевшего неосторожность пожаловаться на боли в животе. Вот уж поистине простота - которая хуже воровства, поскольку она связана с нанесением тяжких телесных повреждений, а то и с убийством! Конечно, правом на пробную (эксплоративную) лапаротомию хирург располагает до сих пор, несмотря на значительное расширение его диагностического арсенала, происходящее в последние годы. Но произвести ее он имеет право лишь в том случае, когда он действительно исчерпал все имевшиеся в его распоряжзнии диагностические методы, до конца использовал все мыслительные способности как собственные, так и своих коллег. Если мы ограничимся только вопросами диагностики, то здесь проблема номер один - дифференциальный диагноз. Даже молодые врачи, а не только студенты, оказываются не очень сильны в его проведении. Они начинают понимать всю важность проведения дифференциального диагноза в установлении окончательного диагноза только -после того, как несколько раз "вляпаются" в серьезную диагностическую ошибку при, казалось бы, очевидном диагнозе. Примеров этому можно привести множество, здесь я остановлюсь лишь на одной очень серьезной ошибке, связанной с упущением в дифференциальной диагностике. К сожалению, эта ошибка довольно типичная. Поступает больной 52 лет с диагнозом: "Грыжа белой линии живота". При пассивном сборе анамнестических данных врачу удалось выяснить, что около 3-х месяцев назад у больного стали появляться умеренные боли в желудке почти сразу после еды, а сам больной обнаружил у себя в эпигастрии образование полушаровидной формы диаметром около 2-х см. Врач, осмотрев больного, установил, что данное образование сравнительно легко вправляется, после чего в апоневрозе по белой линии живота можно было обнаружить дефект щелевидной формы размером 0,31 см. Диагноз грыжи белой линии никаких сомнений не вызвал ни у врача, ни у заведующего отделением. Поэтому дальнейшее обследование больного было ограничено анализами крови и мочи, а также флюорографией грудной клетки. Никаких отклонений от нормы при этом не было обнаружено, и больного успешно оперировали. При выписке больной продолжал жаловаться на боли в эпигастрии, что было объяснено врачом как следствие небольшого воспалительного инфильтрата в месте операции. Амбулаторный врач назначил больному на инфильтрат физиотерапевтические процедуры. Инфильтрат постепенно рассосался, но боли остались и даже усилились. Тогда врач, предположив что это связано с образованием спаек у брюшной полости, назначил ему грязевые аппликации, которые больной получал в течение двух недель. Лишь когда больной стал заметно худеть, а в анализах крови значительно возросла СОЭ, врач, заподозрив неладное, направил больного на фиброгастроскопию. С ее помощью была обнаружена большая опухоль желудка - аденокарциома, при последующем обследовании были найдены метастазы в печень и в "вихровскую железу". Больной вскоре погиб. В гибели больного прежде всего повинны врачи хирургического отделения, отказавшиеся от проведения дифференциального диагноза, так как диагноз грыжи белой линии живота был для них очевидным. Да, эта грыжа у больного, несомненно, была, но поскольку больной жаловался на боли в эпигастральной области, врач просто обязан был провести тщательный дифференциальный диагноз с тем, чтобы исключить наличие рака желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как второго (не по значению, конечно) заболевания. Прежде всего, врач никогда не должен ограничиваться пассивным сбором анамнеза. При пассивном анамнезе на вопросы врача: "На что жалуетесь?" и "Как развивалось заболевание?" - больной излагает свою версию, которой врач и ограничивается, не задавая дополнительных вопросов. Такой метод часто вполне удовлетворяет врача, особенно в тех случаях, когда диагноз, по его мнению, никаких трудностей не представляет. Однако при такой методике сбора анамнеза легко могут быть упущены моменты, важнейшие для диагностики, но которым больной по незнанию не придавал никакого значения. Опытный врач всегда предпочитает активно собирать анамнез. Поэтому он по ходу рассказа больного задает целый ряд уточняющих вопросов. Ответы на эти вопросы ему окажутся необходимыми прежде всего для проведения дифференциального диагноза. Предположим, что погибший больной, о котором только что шла речь, на специально поставленные вами вопросы ответил, что он похудел, что у него появилась легкая утомляемость, снизилась трудоспособность, исчез аппетит и т. д. Все это врачу не нужно было бы выяснять, чтобы поставить диагноз грыжи, но совершенно необходимо было знать, чтобы квалифицированно провести дифференциальный диагноз. Только на основании этих данных у врача могла появиться мысль, в каком направлении его вести, т. е. с какими заболеваниями следует дифференцировать предполагаемое заболевание. Это, в свою очередь, подскажет врачу, что ему следует предпринять, чтобы довести диагноз до его логического завершения. В частности, если бы в рассмотренном случае врачу удалось собрать полноценный анамнез, он после этого непременно прощупал бы у больного надключичные лимфоузлы, направил бы его на фиброгастроскопию или рентгенологическое исследование желудка потому, что у него обязательно возникла бы необходимость дифференцировать грыжу от заболеваний желудка и опухоли его в первую очередь. Могу привести другой пример, когда недостаточный осмотр больного и, вследствие этого, отказ от проведения дифференциального диагноза, привели к неприятной диагностической ошибке. Во время моей работы в хирургическом отделении городской больницы г. Комсомольска-на-Амуре мой врачебный опыт был невелик. Однажды вечером во время своего дежурства я оперировал больного с острым аппендицитом. К концу операции ко мне подошел дежурный врач-терапевт и сообщил, что привезли больного с ущемленной грыжей. Операционная сестра тут же предупредила меня, что у нее больше стерильных халатов нет. Тогда я, закончив операцию и не снимая стерильного халата, вышел в предоперационную, куда уже привезли больного. [стр. 37 ⇒]

Естественно, что я мог только поговорить с больным и посмотреть его глазами. Оказалось, что 3 дня назад у больного, молодого человека, в правом паху появились интенсивные боли, которые сегодня еще больше усилились, повысилась температура тела до 38°С. Как утверждал больной, до этого никаких образований в правом паху у него не было. На мой вопрос, не было ли у него в момент начала заболевания какой-либо значительной физической нагрузки, больной вначале ответил отрицательно, но затем вспомнил, что в этот день он заготавливал дрова на зиму и таскал тяжелые бревна. При осмотре я увидел в правой паховой области вблизи наружного отверстия пахового канала образование удлиненно овоидной формы размером 2х5 см, спускающееся в мошонку. Кожа над образованием была гиперемирована и лоснилась. Я попросил терапевта пощупать это образование. Оказалось, что оно резко болезненно и неподвижно, поверхность его гладкая. Войти пальцем в паховый канал оказалось невозможным, т. к. мешало образование, по-видимому, оттуда и исходившее. Диагноз: "Ущемленная паховая грыжа" у меня сомнений не вызывал. Хотя несколько необычным казалось то обстоятельство, что раньше вроде бы грыжи у больного не было. Сменив перчатки, я начал больного оперировать. Уже при разрезе кожи мне показалось странным, что она инфильтрирована. Но когда я увидел инфильтрированный, утолщенный и резко гиперемированный семенной канатик, то понял, что грубо ошибся. У больного оказался острый фуникулит. Может быть, у меня и возникла мысль о необходимости дифференциального диагноза, но я в то время вообще еще не знал, что ущемленную грыжу, при наличии местных явлений воспаления и высокой температуры, необходимо дифференцировать с острым воспалением семенного канатика. Думаю, что если бы я сам пощупал образование в паху у больного, сомнений в диагнозе у меня было бы куда больше. Несомненно, что помочь направить мысль врача по правильному пути проведения дифференциального диагноза может полноценное физикальное, инструментальное и лабораторное обследование больного даже в том случае, если поначалу диагноз заболевания, казалось бы, был совершенно ясным. Больная Ф., 56 лет, поступила в клинику с тяжелым приступом печеночной колики, которую с трудом удалось снять только через 4 часа. На следующий день у больной появилась иктеричность кожных покровов, а еще через пару дней - все признаки механической желтухи с зудом кожи, темной мочой, обесцвеченным калом, головными болями, брадикардией. Позднее появились петехии. Резко возросло количество билирубина в крови, главным образом, за счет прямого. При поступлении был поставлен диагноз: "Желчнокаменная болезнь. Камень общего желчного протока". Обычно при механической желтухе проводят дифференциальный диагноз с опухолью головки поджелудочной железы или опухолью большого дуоденального сосочка. Врач при обследовании больной обнаружил в правом подреберье безболезненное округлое образование диаметром около 10 см с гладкой поверхностью, совершенно неподвижное. Поначалу это образование было принято за увеличенный желчный пузырь, что, как известно, при наличии механической желтухи укладывается в один из важных признаков опухоли - симптом Курвуазье. Однако пальпируемое образование располагалось слишком латерально от места обычного расположения пузыря и было неподвижно, в то время как увеличенный желчный пузырь при симптоме Курвуазье дает возможность маятникообразно смещать его в стороны. Поэтому нами обсуждался вопрос, включать ли в группу для проведения дифференциального диагноза такие заболевания, как киста и гемангиома печени. Большинство считало, что у больной имеются два независимых заболевания, поскольку киста или опухоль располагалась слишком далеко от печеночных протоков и не смогла их сдавить, вызвав, тем самым, механическую желтуху. Несомненно, логика в этом была. Однако в логике нельзя было отказать и меньшинству, которое считало, что если это эхинококковая киста, то могут быть и другие не пальпируемые кисты, сдавившие проток, или проток сдавил один из отрогов гемангиомы. Последующее рентгенологическое обследование больного, использование эхинококкового диагностикума и наличие 20-ти эозинофилов в лейкоцитарной формуле анализа крови с несомненностью подтвердили наличие эхинококковой кисты. К сожалению, при наличии желтухи использовать контрастную рентгенографию было невозможно, а ультразвуковым методом исследования мы в то время не располагали. Поскольку достоверно была выявлена только одна киста, расположенная далеко от протоков, а заболевание началось очень остро, что не характерно при сдавлении протоков медленно увеличивающимся образованием, мы сочли основным заболеванием желчнокаменную болезнь с камнями в общем желчном протоке, а эхинококк печени сопутствующим. Увы, мы ошиблись. Во время операции оказалось, что гепатикохоледох и правые печеночные протоки были забиты мелкими дочерними эхинококковыми кистами и оболочками. Они попали туда в результате прорыва пальпировавшейся нами кисты в один из внутрипеченочных протоков. В желчном пузыре камней не было обнаружено, из него аспирирована "белая желчь". Была выполнена эхинококкэктомия. После удаления паразита обнаружен довольно крупный желчный свищ, открывавшийся в полость. Пропуская через него жидкость под давлением, удалось тщательно промыть забитые протоки, одновременно аспирируя при этом пузыри, оболочки и промывную жидкость с помощью наконечника электроотсоса, продвинутого в правый печеночный проток через отверстие, сделанное для этого в холедохе. Затем свищ был ушит двумя кисетными швами и к нему подведен дренаж. Образовавшаяся после удаления кисты полость в печени была тампонирована сальником на ножке и частично ушита. Интраоперационная рентгеноконтрастная холедохография и бужирование показали нормальную проходимость дистальной части холедоха, тем не менее в него был поставлен дренаж по Керу. Желтуха постепенно прошла. Больная поправилась. Это наблюдение показывает еще раз, что дифференциальный диагноз должен проводиться с достаточно широкой группой заболеваний, а отделять сопутствующие заболевания от основного следует очень осторожно, только тщательно продумав и исключив возможность их взаимосвязи. Для проведения логически правильного дифференциального диагноза я могу посоветовать пользоваться следующим алгоритмом. 1. На основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования установите больному предварительный диагноз (диагнозы). 2. Наметьте группу заболеваний, имющих общие признаки с предполагаемыми. 3. Продумайте, каким дополнительным исследованиям следует подвергнуть больного для обеспечения по... [стр. 38 ⇒]

4. Проведите дифференциальный диагноз предполагаемого заболевания отдельно с каждым из дифференцируемых заболеваний. 5. Вначале дифференцируйте наименее сходные по симптоматике заболевания, постепенно приближаясь к наиболее похожим. 6. При проведении дифференциального диагноза постройте таблицу всех симптомов, характерных для дифференцируемой пары. 7. Проводите дифференциацию заболевания, рассматривая признаки строго в следующем порядке: жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, данные физикального обследования, данные лабораторных исследований, данные инструментальных исследований. 8. При сравнительном анализе симптомов, имеющихся у данного больного с симптоматикой, характерной для дифференцируемых заболевании, в первую очередь учитывайте не количество совпадений симптомов, а их удельный вес в патологии. Помните, что иногда наличия одного патогномони-ческого симптома бывает достаточно, чтобы перевесить десяток других более легковесных симпотомов и найти правильный диагноз. 9. Заканчивая дифференциальный диагноз, уточните форму и вид заболевания и топику процесса. Полагаю, что все пункты моих рекомендаций требуют дополнительных разъяснений. Конечно, предварительный, или как теперь модно называть, "рабочий диагноз", у врача должен обязательно сформироваться уже после первого контакта с больным. Это, конечно, будет самый очевидный диагноз. Следует подчеркнуть, что и этот диагноз также рождается в результате подсознательно проводимого врачом дифференциального диагноза. Так, если у больного острые боли в животе, вы с ходу отметете сотню заболеваний, при которых болей в животе не может быть: воспаление среднего уха, насморк, панариций, эутиреоидный зоб, артриты и многое, многое другое. В некоторых случаях врач имеет право поставить и два предварительных диагноза. Этим он как бы подчеркивает, что далее его диагностика и тактика должны соотноситься в первую очередь именно с этими дифференцируемыми заболеваниями. Например, "Острый аппендицит. Апоплексия правого яичника". Причем это следует делать не с целью страховки от возможных обвинений в неправильной диагностике. Подобная практика допустима только в тех случаях, когда у врача после обследования больного сохраняются достаточно веские соображения в пользу как первого, так и второго заболевания. Для того, чтобы наметить группу заболеваний, имеющих общие признаки, врачу прежде всего необходимо знать клинические проявления довольно большого числа болезней, причем не только хирургического профиля. Так, при поступлении пациента с желтухой приходится в эту группу включить такие хирургические заболевания, как желчнокаменная болезнь, первичный и метастатический рак печени, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального соска, пилефлебит; инфекционные болезни: болезнь Боткина и сывороточный гепатит; внутренние болезни: хронические гепатиты, острый и хронический гепатоз, гепатоз холестатический, гемолитическая желтуха; профессиональные интоксикации мышьяком, фосфором, хлороформом, эфиром, тринитротолуолом и т.п., бытовые отравления грибами, гелиотропом, мужским папоротником. В соответствующих случаях в число дифференцируемых заболеваний войдут желтуха новорожденных, желтуха беременных. Наконец, не забудьте о возможности желтоватого окрашивания кожи, появляющегося за счет злоупотребления морковью или морковным соком! Вот далеко не полный перечень заболеваний, протекающих с желтухой. Поскольку сюда мы не включили еще целый ряд редких заболеваний, проявляющихся желтухой, очевидно, что для проведения успешного дифференциального диагноза медицинская эрудиция хирурга имеет немаловажное значение. Несколько лет назад в нашу клинику из клиники инфекционных болезней была переведена больная Р. с диагнозом: "Желчнокаменная болезнь, камни общего желчного протока, механическая желтуха". Желтуха существовала более 3-х недель и интенсивность ее нарастала. Билирубин крови был 41,8 мкмоль/л, из них 36,9 прямого. Кал был стойко обесцвечен, моча темная, уробилин в ней отсутствовал. Проведенные биохимические исследования позволили инфекционистам исключить вирусные гепатиты. Контрастная холеграфия не могла быть выполнена из-за наличия у больной желтухи, возможностью выполнить УЗИ мы в те годы не располагали. Данные рентгенографии двенадцатиперстной кишки и ФГС помогли отвергнуть опухоль головки поджелудочной железы и фатерова сосочка. К сожалению, дальше исключения опухолей, вирусных гепатитов и гемолитической желтухи наш дифференциальный диагноз не пошел. Направительный диагноз мы подтвердили и после короткой подготовки больную оперировали. Во время операции камней ни в пузыре, ни в желчных протоках обнаружено не было, хотя была выполнена интраоперационная холедохография и холедохоскопия гибким инструментом фирмы "Олимпас". Тем не менее, в холедохе был оставлен дренаж по Керу, длинная бранша которого была проведена через дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку. После операции интенсивность желтухи снижалась медленно, как и цифры билирубина в крови. Однако через две недели больная была выписана домой при 30 мкмоль/л билирубина в анализе крови. Поскольку я был знаком с семьей больной, мне стала подробно известна ее дальнейшая судьба. Около года после операции она чувствовала себя довольно хорошо, хотя иктеричность сохранялась. Однако в дальнейшем появились и стали постепенно нарастать явления хронической печеночной недостаточности. Больную периодически госпитализировали с диагнозом: "Хронический активный рецидивирующий гепатит". После энергичной детоксикационной терапии, включающей плазмаферез, состояние больной временно улучшалось. Однако болезнь прогрессировала, и больная погибла от печеночной недостаточности через 4 года после операции. Несомненно, что причиной выполнения сомнительно нужной для больной операции был неполный дифференциальный диагноз, по причине нашего незнания некоторых заболеваний, проявляющихся аналогичной клинической картиной. Анализируя ретроспективно данное наблюдение, можно было предположить, что у больной вначале развился холестатический гепатоз, в дальнейшем трансформировавшийся в хронический гепатит с исходом в цирроз печени с развитием печеночной недостаточности. После того, как, использовав все свои знания и подходящие книги, вы, наконец, отберете все заболевания, имеющие сходную симптоматику, их следует расположить в том порядке, в котором вы собираетесь их затем... [стр. 39 ⇒]

Конечно, в первую очередь надлежит отвергнуть те заболевания, которые имеют мало общего с дифференцируемыми, а затем, постепенно исключая и другие все более и более похожие, сузить круг до 2-3 заболеваний. С этими последними заниматься приходится иногда очень серьезно. Прежде всего, часто оказывается, что выполненных исследований еще недостаточно для осуществления дифференциального диагноза. В этом случае вам приходится срочно назначать новые. Поэтому врачу лучше всего уже при первом знакомстве с больным составить достаточно полный план обследования больного с учетом всех потребностей предполагаемого дифференциального диагноза. Существует два метода проведения дифференциального диагноза. При первом - каждое из подлежащих дифференцированию заболевание сравнивается только с предполагаемым. При втором методе дифференциальный диагноз проводят одновременно между всеми заболеваниями отобранной группы. Несомненно, что первый метод более прост, нагляден и, пожалуй, более точен. Он практически используется чаще. Однако в некоторых ситуациях, на которых мы остановимся позже, преимущество остается за вторым. Как я уже упоминал, в медицине всегда следует строго придерживаться следующего порядка в исследовании больного: выяснить жалобы, собрать анамнез болезни, анамнез жизни, провести физикальное, лабораторное и инструментальное обследование. Если вы будете всегда придерживаться этого же порядка в докладе о больном, при обосновании диагноза и проведении дифференциального диагноза, вы тем самым дисциплинируете самого себя, никогда ничего не упустите, а ваше мышление приобретет необходимую логику. Когда я читаю лекцию и останавливаюсь на разделе дифференциального диагноза, то прошу студентов расчертить тетрадный лист на три графы. В первую - внести все признаки, характерные для обоих заболеваний. Во второй - показать словами или знаками + и - наличие или отсутствие каждого из этих симптомов при одном из дифференцируемых заболеваний, в третьей графе - при другом. Подумайте, может быть, на первых порах врачебной деятельности для вас также будет полезным составлять на каждого больного такую табличку. В дальнейшем вы постепенно научитесь держать такую схему только у себя в голове. Однако в сложных диагностических ситуациях подобная табличка, написанная на бумаге, может существенно помочь в решении задачи. Следует подчеркнуть, что выбрать при дифференциации правильный диагноз простым подсчетом совпадающих признаков удается далеко не всегда. Существует группа симптомов, которую я называю "тревожными" признаками. К ним следует отнести следующие: общее тяжелое состояние больного, потерю сознания, острые боли, наличие мышечного дефанса, симптома Щеткина-Блюмберга, тахикардию, выраженную одышку, судороги, рвоту цвета кофейной гущи, мелену, падение артериального давления, высокую температуру, лейкоцитоз, анемию и некоторые другие. Естественно, если мы уже установили, что у больного имеется внутреннее кровотечение и пытаемся выяснить причину его, то наличие многих из этих "тревожных" симптомов не прояснит дела. В то же время наличие одних только "тревожных" симптомов при отсутствии других, тоже "тревожных", легко позволит исключить или подтвердить предполагаемый диагноз. Вот пример. Поступает пожилой больной с жалобами на резкую слабость, одышку, сердцебиение, умеренные боли в эпигастральной области. В анамнезе - язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечениями. Общее состояние больного средней тяжести, больной бледен, артериальное кровяное давление 80/40 мм рт.ст. Диагноз направившего учреждения: "Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение" дежурным врачом в приемном покое был подтвержден. Однако повторные анализы крови не показали признаков анемии, хотя после начала заболевания прошло уже более 5 часов. Возникло подозрение на инфаркт миокарда, который в дальнейшем был подтвержден. Диагноз кровотечения был отвергнут. Таким образом, при проведении дифференциального диагноза в первую очередь следует оценить "тревожные" признаки, а при равноценности их переходить к остальным, которые в такой ситуации становятся решающими. Еще большее значение в дифференциальном диагнозе имеют патогномоничные симптомы, т.е. симптомы, характерные только для одного заболевания. Например, симптомы отсутствия печеночной тупости и брадикардия - при перфоративной язве желудка. Утром, во время приема отчета врачей по экстренному дежурству, мне докладывают о больной Т., 49 лет, поступившей 8.01.91 с диагнозом: "Острый холецистопанкреатит". Диагноз был подтвержден и в клинике. Больная заболела вечером 7.01.91., когда появились сильные боли в правом и левом подреберьях, эпигастральной области с иррадиацией в правое плечо. Накануне больная съела много пельменей. В анамнезе больная в течение 12 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При поступлении общее состояние больной было удовлетворительным. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации обнаружена резкая болезненность в правой подреберной области, где определяется резкая болезненность, выраженная мышечная защита и симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации болезненность, но не столь резко, определялась также в левом подреберье, эпигастрии и правой подвздошной области. Были найдены положительными симптомы ГрековаОртнера и френикус-симптом. Оказались положительными и аппендикулярные симптомы Ровзвинга и Ситковского, что дало право добавить к диагнозу и "острый аппендицит". Печеночная тупость была сохранена. Лейкоцитов 9.400. Температура 37,9°С. Пульс 60 ударов. Наличие у больной брадикардии заставило меня специально и настойчиво выяснять у дежурного врача, исключено ли у больной прободение язвы двенадцатиперстной кишки. Я больную, к сожалению, сам посмотреть не мог, но посмотрели мои самые опытные помощники и согласились с диагнозом дежурного врача. С помощью УЗИ установили, что желчный пузырь размером 8,8х4,3 с уплотненными и утолщенными стенками, но конкрементов в нем обнаружено не было. В течение 48 часов больная получала лечение по поводу холецистопанкреатита, но поскольку состояние ее не улучшалось, температура не снижалась и пальпировался увеличенный желчный пузырь. 10.01.91 больную решено было оперировать. Во время операции обнаружен воспалительный инфильтрат в области верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь интактен. При разделении инфильтрата на передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружено перфоративное отверстие диаметром 0,3 см. Произведено его ушивание. Больная поправилась. В данном случае врачи необоснованно игнорировали не только длительный язвенный анамнез больной, но и... [стр. 40 ⇒]

Как следует проводить дифференциальный диагноз Почти 40 лет я занимаюсь обучением студентов, субординаторов и клинических ординаторов хирургии и каждый год снова убеждаюсь, что хуже всего они усваивают вопросы проведения у больного дифференциального диагноза. Больше того, складывается определенное впечатление, что они его, по-видимому, просто не любят. Причина этого, как мне кажется, лежит прежде всего в желании упростить свою работу, примитивизировать ее, отказаться от более сложного мыслительного процесса. Кстати, это косвенно подтверждается даже стремлением студентов заменить солидно звучащий "дифференциальный диагноз" непочтительным "дифдиагнозом". Подобная тенденция прослеживается в последние годы все больше и больше. И дело заключается, по-видимому, не только в главном аргументе старых ворчунов и ретроградов всех времен, что, дескать, "были люди в наше время..." Сегодня складывается поистине парадоксальная ситуация: чем больше появляется новых и точных диагностических аппаратных и лабораторных методов исследования, тем меньше в диагностическом процессе участвует мозг врача. В самом деле, зачем много размышлять о диагнозе, если при ультразвуковом исследовании обнаружены камни в желчном пузыре или почках, во время фиброгастроскопии в желудке найдена опухоль или в луковице двенадцатиперстной кишки кровоточащая язва, при компьютерной томографии установлено наличие опухоли тела поджелудочной железы, или при контрастной аортографии выяг юна аневризма инфраренального отдела аорты. Современная компьютерная техника позволяет расшифровать электрокардиограмму, проанализировать и синтезировать многочисленные данные лабораторного обследования больного и даже получить готовый машинный диагноз. В таких условиях мозг врача невольно начинает развращаться, и врач отвыкает думать, а ведь мышление, как и любой другой физиологический процесс, для своей совершенной работы требует постоянной тренировки. Как быть в данной ситуации? Ясно, что вернуться к первобытной медицине уже невозможно. Следовательно, мозг врача должен быть чем-то занят. Слава Богу, проблем в современной медицине хватает. Поскольку медицина не относится к категории точных наук, то данные, полученные с помощью даже самой современной аппаратуры, а также машинный диагноз, в некоторых случаях могут оказаться определенным образом оторванными от конкретного больного, или искажены вследствие нарушения методики. Так, если при рентгеноконтрастной артериографии сосудов голени контрастное вещество вследствие замедления скорости кровотока слабо заполнит артериальную сосудистую сеть или вообще не заполнит какую-то ее часть, это приведет к ошибочному топическому диагнозу. Следовательно, даже при использовании достаточно точных методов, без глубокого анализа полученных с их помощью данных и сопоставления их с клиническими данными обойтись невозможно. На каждом, даже самом точном диагностическом приборе работают люди, и окончательная интерпретация данных зависит только от них, от их знаний, от их опыта и от их внимательности. Совсем недавно мне позвонили родственники одной моей знакомой К. и в панике сообщили о несчастье, постигшем ее. У нее при компьютерной томографии была обнаружена большая опухоль слепой кишки, распространяющаяся на восходящую, и одиночный метастаз в правой доле печени. Вероятность диагноза усугублялась тем обстоятельством, что заболевание раком толстого кишечника у больной носило семейный характер. От него погибли ее отец, брат и сын. Когда она пришла ко мне, я, кроме этого, никаких подозрительных данных в анамнезе не нашел. Больная предъявляла жалобы на боли в животе, но локализовались они главным образом в эпигастральной области, а при пальпации опухоль я не смог обнаружить, кровь оставалась спокойной. Настроенный до осмотра больной на быстрейшую операцию и думая, главным образом, о том, как обо всем этом сказать больной, я после осмотра несколько усомнился в правильности диагноза. Ирригоскопия, отлично выполненная нашим опытнейшим рентгенологом, позволила исключить какую-либо патологию со стороны толстого кишечника, а после УЗИ, также выполненного опытным специалистом, "метастаз" в печени оказался небольшой кистой. Заведующий отделением компьютерной томографии объяснил мне, что анализ исследования проводил молодой специалист, и обещал сам просмотреть томограммы. На следующий день он позвонил мне по телефону и извинился за ошибочный диагноз. Не менее показателен и другой пример, когда простой диагноз не был поставлен потому, что врач, повидимому, оказался просто заваленным огромным количеством бессистемно произведенных исследований, среди которых не оказалось пары действительно нужных, а он этого не обнаружил потому, что он не составил заранее продуманного плана проведения дифференциального диагноза. Года три назад я был приглашен на консультацию в окружной военный госпиталь к офицеру, уже почти в течение месяца страдающему желтухой. Он только что вернулся из Центрального военного госпиталя им. Бурденко, где бы чрезвычайно тщательно и казалось бы, всесторонне обследован с применением многочисленной самой современной аппаратуры. В выписке из истории болезни данные всех проделанных анализов занимали 2 страницы машинописи, напечатанные через один интервал! Тем не менее, определенного диагноза больному поставлено не было. При подробном расспросе и осмотре больного у меня возникло подозрение, что у больного инфекционный сывороточный гепатит. Вскоре диагноз был подвержден данными свежего биохимического исследования и исследования на австралийский антиген. Я отнюдь не хочу прослыть консерватором и отчетливо понимаю всю ценность современных методов исследования. Однако при всем преклонении перед их точностью, считаю, что без участия в процессе диагностики и лечения мыслящего врача дело не пойдет. Конечно, в какой-то степени машинная диагностика уравнивает шансы молодого и опытного врача, но обычно это происходит только в сравнительно простых для решения ситуациях. В сложных же случаях опытный врач, используя данные той же современной техники, намного обставит молодого. Поэтому, ленящиеся мыслить, не ждите сотен анализов и данных, которые может вам выдать современная медицинская техника, ведь вы в них только запутаетесь. Учитесь мыслить, учитесь так спланировать и организовать диагностический процесс, чтобы получить при минимуме анализов максимум действительно необходимой в... [стр. 36 ⇒]

Среди хирургов, ленящихся мыслить, есть и противоположная группа. Их девиз - "разрежем - посмотрим". Не обременяя себя мыслительным процессом, они могут запросто взрезать любого гражданина, имевшего неосторожность пожаловаться на боли в животе. Вот уж поистине простота - которая хуже воровства, поскольку она связана с нанесением тяжких телесных повреждений, а то и с убийством! Конечно, правом на пробную (эксплоративную) лапаротомию хирург располагает до сих пор, несмотря на значительное расширение его диагностического арсенала, происходящее в последние годы. Но произвести ее он имеет право лишь в том случае, когда он действительно исчерпал все имевшиеся в его распоряжзнии диагностические методы, до конца использовал все мыслительные способности как собственные, так и своих коллег. Если мы ограничимся только вопросами диагностики, то здесь проблема номер один - дифференциальный диагноз. Даже молодые врачи, а не только студенты, оказываются не очень сильны в его проведении. Они начинают понимать всю важность проведения дифференциального диагноза в установлении окончательного диагноза только -после того, как несколько раз "вляпаются" в серьезную диагностическую ошибку при, казалось бы, очевидном диагнозе. Примеров этому можно привести множество, здесь я остановлюсь лишь на одной очень серьезной ошибке, связанной с упущением в дифференциальной диагностике. К сожалению, эта ошибка довольно типичная. Поступает больной 52 лет с диагнозом: "Грыжа белой линии живота". При пассивном сборе анамнестических данных врачу удалось выяснить, что около 3-х месяцев назад у больного стали появляться умеренные боли в желудке почти сразу после еды, а сам больной обнаружил у себя в эпигастрии образование полушаровидной формы диаметром около 2-х см. Врач, осмотрев больного, установил, что данное образование сравнительно легко вправляется, после чего в апоневрозе по белой линии живота можно было обнаружить дефект щелевидной формы размером 0,31 см. Диагноз грыжи белой линии никаких сомнений не вызвал ни у врача, ни у заведующего отделением. Поэтому дальнейшее обследование больного было ограничено анализами крови и мочи, а также флюорографией грудной клетки. Никаких отклонений от нормы при этом не было обнаружено, и больного успешно оперировали. При выписке больной продолжал жаловаться на боли в эпигастрии, что было объяснено врачом как следствие небольшого воспалительного инфильтрата в месте операции. Амбулаторный врач назначил больному на инфильтрат физиотерапевтические процедуры. Инфильтрат постепенно рассосался, но боли остались и даже усилились. Тогда врач, предположив что это связано с образованием спаек у брюшной полости, назначил ему грязевые аппликации, которые больной получал в течение двух недель. Лишь когда больной стал заметно худеть, а в анализах крови значительно возросла СОЭ, врач, заподозрив неладное, направил больного на фиброгастроскопию. С ее помощью была обнаружена большая опухоль желудка - аденокарциома, при последующем обследовании были найдены метастазы в печень и в "вихровскую железу". Больной вскоре погиб. В гибели больного прежде всего повинны врачи хирургического отделения, отказавшиеся от проведения дифференциального диагноза, так как диагноз грыжи белой линии живота был для них очевидным. Да, эта грыжа у больного, несомненно, была, но поскольку больной жаловался на боли в эпигастральной области, врач просто обязан был провести тщательный дифференциальный диагноз с тем, чтобы исключить наличие рака желудка, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, как второго (не по значению, конечно) заболевания. Прежде всего, врач никогда не должен ограничиваться пассивным сбором анамнеза. При пассивном анамнезе на вопросы врача: "На что жалуетесь?" и "Как развивалось заболевание?" - больной излагает свою версию, которой врач и ограничивается, не задавая дополнительных вопросов. Такой метод часто вполне удовлетворяет врача, особенно в тех случаях, когда диагноз, по его мнению, никаких трудностей не представляет. Однако при такой методике сбора анамнеза легко могут быть упущены моменты, важнейшие для диагностики, но которым больной по незнанию не придавал никакого значения. Опытный врач всегда предпочитает активно собирать анамнез. Поэтому он по ходу рассказа больного задает целый ряд уточняющих вопросов. Ответы на эти вопросы ему окажутся необходимыми прежде всего для проведения дифференциального диагноза. Предположим, что погибший больной, о котором только что шла речь, на специально поставленные вами вопросы ответил, что он похудел, что у него появилась легкая утомляемость, снизилась трудоспособность, исчез аппетит и т. д. Все это врачу не нужно было бы выяснять, чтобы поставить диагноз грыжи, но совершенно необходимо было знать, чтобы квалифицированно провести дифференциальный диагноз. Только на основании этих данных у врача могла появиться мысль, в каком направлении его вести, т. е. с какими заболеваниями следует дифференцировать предполагаемое заболевание. Это, в свою очередь, подскажет врачу, что ему следует предпринять, чтобы довести диагноз до его логического завершения. В частности, если бы в рассмотренном случае врачу удалось собрать полноценный анамнез, он после этого непременно прощупал бы у больного надключичные лимфоузлы, направил бы его на фиброгастроскопию или рентгенологическое исследование желудка потому, что у него обязательно возникла бы необходимость дифференцировать грыжу от заболеваний желудка и опухоли его в первую очередь. Могу привести другой пример, когда недостаточный осмотр больного и, вследствие этого, отказ от проведения дифференциального диагноза, привели к неприятной диагностической ошибке. Во время моей работы в хирургическом отделении городской больницы г. Комсомольска-на-Амуре мой врачебный опыт был невелик. Однажды вечером во время своего дежурства я оперировал больного с острым аппендицитом. К концу операции ко мне подошел дежурный врач-терапевт и сообщил, что привезли больного с ущемленной грыжей. Операционная сестра тут же предупредила меня, что у нее больше стерильных халатов нет. Тогда я, закончив операцию и не снимая стерильного халата, вышел в предоперационную, куда уже привезли больного. Естественно, что я мог только поговорить с больным и посмотреть его глазами. Оказалось, что 3 дня назад у больного, молодого человека, в правом паху появились интенсивные боли, которые сегодня еще больше усилились, повысилась температура тела до 38°С. Как утверждал больной, до этого никаких образований в правом паху у него не было. На мой вопрос, не было ли у него в момент начала заболевания какой-либо значительной физической нагрузки, больной вначале ответил отрицательно, но затем вспомнил, что в этот день он заготавли... [стр. 37 ⇒]

При осмотре я увидел в правой паховой области вблизи наружного отверстия пахового канала образование удлиненно овоидной формы размером 2х5 см, спускающееся в мошонку. Кожа над образованием была гиперемирована и лоснилась. Я попросил терапевта пощупать это образование. Оказалось, что оно резко болезненно и неподвижно, поверхность его гладкая. Войти пальцем в паховый канал оказалось невозможным, т. к. мешало образование, по-видимому, оттуда и исходившее. Диагноз: "Ущемленная паховая грыжа" у меня сомнений не вызывал. Хотя несколько необычным казалось то обстоятельство, что раньше вроде бы грыжи у больного не было. Сменив перчатки, я начал больного оперировать. Уже при разрезе кожи мне показалось странным, что она инфильтрирована. Но когда я увидел инфильтрированный, утолщенный и резко гиперемированный семенной канатик, то понял, что грубо ошибся. У больного оказался острый фуникулит. Может быть, у меня и возникла мысль о необходимости дифференциального диагноза, но я в то время вообще еще не знал, что ущемленную грыжу, при наличии местных явлений воспаления и высокой температуры, необходимо дифференцировать с острым воспалением семенного канатика. Думаю, что если бы я сам пощупал образование в паху у больного, сомнений в диагнозе у меня было бы куда больше. Несомненно, что помочь направить мысль врача по правильному пути проведения дифференциального диагноза может полноценное физикальное, инструментальное и лабораторное обследование больного даже в том случае, если поначалу диагноз заболевания, казалось бы, был совершенно ясным. Больная Ф., 56 лет, поступила в клинику с тяжелым приступом печеночной колики, которую с трудом удалось снять только через 4 часа. На следующий день у больной появилась иктеричность кожных покровов, а еще через пару дней - все признаки механической желтухи с зудом кожи, темной мочой, обесцвеченным калом, головными болями, брадикардией. Позднее появились петехии. Резко возросло количество билирубина в крови, главным образом, за счет прямого. При поступлении был поставлен диагноз: "Желчнокаменная болезнь. Камень общего желчного протока". Обычно при механической желтухе проводят дифференциальный диагноз с опухолью головки поджелудочной железы или опухолью большого дуоденального сосочка. Врач при обследовании больной обнаружил в правом подреберье безболезненное округлое образование диаметром около 10 см с гладкой поверхностью, совершенно неподвижное. Поначалу это образование было принято за увеличенный желчный пузырь, что, как известно, при наличии механической желтухи укладывается в один из важных признаков опухоли - симптом Курвуазье. Однако пальпируемое образование располагалось слишком латерально от места обычного расположения пузыря и было неподвижно, в то время как увеличенный желчный пузырь при симптоме Курвуазье дает возможность маятникообразно смещать его в стороны. Поэтому нами обсуждался вопрос, включать ли в группу для проведения дифференциального диагноза такие заболевания, как киста и гемангиома печени. Большинство считало, что у больной имеются два независимых заболевания, поскольку киста или опухоль располагалась слишком далеко от печеночных протоков и не смогла их сдавить, вызвав, тем самым, механическую желтуху. Несомненно, логика в этом была. Однако в логике нельзя было отказать и меньшинству, которое считало, что если это эхинококковая киста, то могут быть и другие не пальпируемые кисты, сдавившие проток, или проток сдавил один из отрогов гемангиомы. Последующее рентгенологическое обследование больного, использование эхинококкового диагностикума и наличие 20-ти эозинофилов в лейкоцитарной формуле анализа крови с несомненностью подтвердили наличие эхинококковой кисты. К сожалению, при наличии желтухи использовать контрастную рентгенографию было невозможно, а ультразвуковым методом исследования мы в то время не располагали. Поскольку достоверно была выявлена только одна киста, расположенная далеко от протоков, а заболевание началось очень остро, что не характерно при сдавлении протоков медленно увеличивающимся образованием, мы сочли основным заболеванием желчнокаменную болезнь с камнями в общем желчном протоке, а эхинококк печени сопутствующим. Увы, мы ошиблись. Во время операции оказалось, что гепатикохоледох и правые печеночные протоки были забиты мелкими дочерними эхинококковыми кистами и оболочками. Они попали туда в результате прорыва пальпировавшейся нами кисты в один из внутрипеченочных протоков. В желчном пузыре камней не было обнаружено, из него аспирирована "белая желчь". Была выполнена эхинококкэктомия. После удаления паразита обнаружен довольно крупный желчный свищ, открывавшийся в полость. Пропуская через него жидкость под давлением, удалось тщательно промыть забитые протоки, одновременно аспирируя при этом пузыри, оболочки и промывную жидкость с помощью наконечника электроотсоса, продвинутого в правый печеночный проток через отверстие, сделанное для этого в холедохе. Затем свищ был ушит двумя кисетными швами и к нему подведен дренаж. Образовавшаяся после удаления кисты полость в печени была тампонирована сальником на ножке и частично ушита. Интраоперационная рентгеноконтрастная холедохография и бужирование показали нормальную проходимость дистальной части холедоха, тем не менее в него был поставлен дренаж по Керу. Желтуха постепенно прошла. Больная поправилась. Это наблюдение показывает еще раз, что дифференциальный диагноз должен проводиться с достаточно широкой группой заболеваний, а отделять сопутствующие заболевания от основного следует очень осторожно, только тщательно продумав и исключив возможность их взаимосвязи. Для проведения логически правильного дифференциального диагноза я могу посоветовать пользоваться следующим алгоритмом. 1. На основании жалоб, анамнеза и данных объективного обследования установите больному предварительный диагноз (диагнозы). 2. Наметьте группу заболеваний, имющих общие признаки с предполагаемыми. 3. Продумайте, каким дополнительным исследованиям следует подвергнуть больного для обеспечения последующего полноценного дифференциального диагноза и осуществите их. 4. Проведите дифференциальный диагноз предполагаемого заболевания отдельно с каждым из дифференцируемых заболеваний. 5. Вначале дифференцируйте наименее сходные по симптоматике заболевания, постепенно приближаясь к наиболее похожим. [стр. 38 ⇒]

При проведении дифференциального диагноза постройте таблицу всех симптомов, характерных для дифференцируемой пары. 7. Проводите дифференциацию заболевания, рассматривая признаки строго в следующем порядке: жалобы, анамнез болезни, анамнез жизни, данные физикального обследования, данные лабораторных исследований, данные инструментальных исследований. 8. При сравнительном анализе симптомов, имеющихся у данного больного с симптоматикой, характерной для дифференцируемых заболевании, в первую очередь учитывайте не количество совпадений симптомов, а их удельный вес в патологии. Помните, что иногда наличия одного патогномони-ческого симптома бывает достаточно, чтобы перевесить десяток других более легковесных симпотомов и найти правильный диагноз. 9. Заканчивая дифференциальный диагноз, уточните форму и вид заболевания и топику процесса. Полагаю, что все пункты моих рекомендаций требуют дополнительных разъяснений. Конечно, предварительный, или как теперь модно называть, "рабочий диагноз", у врача должен обязательно сформироваться уже после первого контакта с больным. Это, конечно, будет самый очевидный диагноз. Следует подчеркнуть, что и этот диагноз также рождается в результате подсознательно проводимого врачом дифференциального диагноза. Так, если у больного острые боли в животе, вы с ходу отметете сотню заболеваний, при которых болей в животе не может быть: воспаление среднего уха, насморк, панариций, эутиреоидный зоб, артриты и многое, многое другое. В некоторых случаях врач имеет право поставить и два предварительных диагноза. Этим он как бы подчеркивает, что далее его диагностика и тактика должны соотноситься в первую очередь именно с этими дифференцируемыми заболеваниями. Например, "Острый аппендицит. Апоплексия правого яичника". Причем это следует делать не с целью страховки от возможных обвинений в неправильной диагностике. Подобная практика допустима только в тех случаях, когда у врача после обследования больного сохраняются достаточно веские соображения в пользу как первого, так и второго заболевания. Для того, чтобы наметить группу заболеваний, имеющих общие признаки, врачу прежде всего необходимо знать клинические проявления довольно большого числа болезней, причем не только хирургического профиля. Так, при поступлении пациента с желтухой приходится в эту группу включить такие хирургические заболевания, как желчнокаменная болезнь, первичный и метастатический рак печени, опухоль головки поджелудочной железы, опухоль большого дуоденального соска, пилефлебит; инфекционные болезни: болезнь Боткина и сывороточный гепатит; внутренние болезни: хронические гепатиты, острый и хронический гепатоз, гепатоз холестатический, гемолитическая желтуха; профессиональные интоксикации мышьяком, фосфором, хлороформом, эфиром, тринитротолуолом и т.п., бытовые отравления грибами, гелиотропом, мужским папоротником. В соответствующих случаях в число дифференцируемых заболеваний войдут желтуха новорожденных, желтуха беременных. Наконец, не забудьте о возможности желтоватого окрашивания кожи, появляющегося за счет злоупотребления морковью или морковным соком! Вот далеко не полный перечень заболеваний, протекающих с желтухой. Поскольку сюда мы не включили еще целый ряд редких заболеваний, проявляющихся желтухой, очевидно, что для проведения успешного дифференциального диагноза медицинская эрудиция хирурга имеет немаловажное значение. Несколько лет назад в нашу клинику из клиники инфекционных болезней была переведена больная Р. с диагнозом: "Желчнокаменная болезнь, камни общего желчного протока, механическая желтуха". Желтуха существовала более 3-х недель и интенсивность ее нарастала. Билирубин крови был 41,8 мкмоль/л, из них 36,9 прямого. Кал был стойко обесцвечен, моча темная, уробилин в ней отсутствовал. Проведенные биохимические исследования позволили инфекционистам исключить вирусные гепатиты. Контрастная холеграфия не могла быть выполнена из-за наличия у больной желтухи, возможностью выполнить УЗИ мы в те годы не располагали. Данные рентгенографии двенадцатиперстной кишки и ФГС помогли отвергнуть опухоль головки поджелудочной железы и фатерова сосочка. К сожалению, дальше исключения опухолей, вирусных гепатитов и гемолитической желтухи наш дифференциальный диагноз не пошел. Направительный диагноз мы подтвердили и после короткой подготовки больную оперировали. Во время операции камней ни в пузыре, ни в желчных протоках обнаружено не было, хотя была выполнена интраоперационная холедохография и холедохоскопия гибким инструментом фирмы "Олимпас". Тем не менее, в холедохе был оставлен дренаж по Керу, длинная бранша которого была проведена через дуоденальный сосочек в двенадцатиперстную кишку. После операции интенсивность желтухи снижалась медленно, как и цифры билирубина в крови. Однако через две недели больная была выписана домой при 30 мкмоль/л билирубина в анализе крови. Поскольку я был знаком с семьей больной, мне стала подробно известна ее дальнейшая судьба. Около года после операции она чувствовала себя довольно хорошо, хотя иктеричность сохранялась. Однако в дальнейшем появились и стали постепенно нарастать явления хронической печеночной недостаточности. Больную периодически госпитализировали с диагнозом: "Хронический активный рецидивирующий гепатит". После энергичной детоксикационной терапии, включающей плазмаферез, состояние больной временно улучшалось. Однако болезнь прогрессировала, и больная погибла от печеночной недостаточности через 4 года после операции. Несомненно, что причиной выполнения сомнительно нужной для больной операции был неполный дифференциальный диагноз, по причине нашего незнания некоторых заболеваний, проявляющихся аналогичной клинической картиной. Анализируя ретроспективно данное наблюдение, можно было предположить, что у больной вначале развился холестатический гепатоз, в дальнейшем трансформировавшийся в хронический гепатит с исходом в цирроз печени с развитием печеночной недостаточности. После того, как, использовав все свои знания и подходящие книги, вы, наконец, отберете все заболевания, имеющие сходную симптоматику, их следует расположить в том порядке, в котором вы собираетесь их затем дифференцировать. Конечно, в первую очередь надлежит отвергнуть те заболевания, которые имеют мало общего с дифференцируемыми, а затем, постепенно исключая и другие все более и более похожие, сузить круг до 2-3 заболеваний. С этими последними заниматься приходится иногда очень серьезно. Прежде всего, часто оказывается, что выполненных исследований еще недостаточно для осуществления дифференциального диагноза. В этом случае вам приходится срочно назначать новые. Поэтому врачу лучше... [стр. 39 ⇒]

Существует два метода проведения дифференциального диагноза. При первом - каждое из подлежащих дифференцированию заболевание сравнивается только с предполагаемым. При втором методе дифференциальный диагноз проводят одновременно между всеми заболеваниями отобранной группы. Несомненно, что первый метод более прост, нагляден и, пожалуй, более точен. Он практически используется чаще. Однако в некоторых ситуациях, на которых мы остановимся позже, преимущество остается за вторым. Как я уже упоминал, в медицине всегда следует строго придерживаться следующего порядка в исследовании больного: выяснить жалобы, собрать анамнез болезни, анамнез жизни, провести физикальное, лабораторное и инструментальное обследование. Если вы будете всегда придерживаться этого же порядка в докладе о больном, при обосновании диагноза и проведении дифференциального диагноза, вы тем самым дисциплинируете самого себя, никогда ничего не упустите, а ваше мышление приобретет необходимую логику. Когда я читаю лекцию и останавливаюсь на разделе дифференциального диагноза, то прошу студентов расчертить тетрадный лист на три графы. В первую - внести все признаки, характерные для обоих заболеваний. Во второй - показать словами или знаками + и - наличие или отсутствие каждого из этих симптомов при одном из дифференцируемых заболеваний, в третьей графе - при другом. Подумайте, может быть, на первых порах врачебной деятельности для вас также будет полезным составлять на каждого больного такую табличку. В дальнейшем вы постепенно научитесь держать такую схему только у себя в голове. Однако в сложных диагностических ситуациях подобная табличка, написанная на бумаге, может существенно помочь в решении задачи. Следует подчеркнуть, что выбрать при дифференциации правильный диагноз простым подсчетом совпадающих признаков удается далеко не всегда. Существует группа симптомов, которую я называю "тревожными" признаками. К ним следует отнести следующие: общее тяжелое состояние больного, потерю сознания, острые боли, наличие мышечного дефанса, симптома Щеткина-Блюмберга, тахикардию, выраженную одышку, судороги, рвоту цвета кофейной гущи, мелену, падение артериального давления, высокую температуру, лейкоцитоз, анемию и некоторые другие. Естественно, если мы уже установили, что у больного имеется внутреннее кровотечение и пытаемся выяснить причину его, то наличие многих из этих "тревожных" симптомов не прояснит дела. В то же время наличие одних только "тревожных" симптомов при отсутствии других, тоже "тревожных", легко позволит исключить или подтвердить предполагаемый диагноз. Вот пример. Поступает пожилой больной с жалобами на резкую слабость, одышку, сердцебиение, умеренные боли в эпигастральной области. В анамнезе - язвенная болезнь желудка, осложненная кровотечениями. Общее состояние больного средней тяжести, больной бледен, артериальное кровяное давление 80/40 мм рт.ст. Диагноз направившего учреждения: "Язвенная болезнь желудка. Желудочное кровотечение" дежурным врачом в приемном покое был подтвержден. Однако повторные анализы крови не показали признаков анемии, хотя после начала заболевания прошло уже более 5 часов. Возникло подозрение на инфаркт миокарда, который в дальнейшем был подтвержден. Диагноз кровотечения был отвергнут. Таким образом, при проведении дифференциального диагноза в первую очередь следует оценить "тревожные" признаки, а при равноценности их переходить к остальным, которые в такой ситуации становятся решающими. Еще большее значение в дифференциальном диагнозе имеют патогномоничные симптомы, т.е. симптомы, характерные только для одного заболевания. Например, симптомы отсутствия печеночной тупости и брадикардия - при перфоративной язве желудка. Утром, во время приема отчета врачей по экстренному дежурству, мне докладывают о больной Т., 49 лет, поступившей 8.01.91 с диагнозом: "Острый холецистопанкреатит". Диагноз был подтвержден и в клинике. Больная заболела вечером 7.01.91., когда появились сильные боли в правом и левом подреберьях, эпигастральной области с иррадиацией в правое плечо. Накануне больная съела много пельменей. В анамнезе больная в течение 12 лет страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. При поступлении общее состояние больной было удовлетворительным. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации обнаружена резкая болезненность в правой подреберной области, где определяется резкая болезненность, выраженная мышечная защита и симптом Щеткина-Блюмберга. При пальпации болезненность, но не столь резко, определялась также в левом подреберье, эпигастрии и правой подвздошной области. Были найдены положительными симптомы ГрековаОртнера и френикус-симптом. Оказались положительными и аппендикулярные симптомы Ровзвинга и Ситковского, что дало право добавить к диагнозу и "острый аппендицит". Печеночная тупость была сохранена. Лейкоцитов 9.400. Температура 37,9°С. Пульс 60 ударов. Наличие у больной брадикардии заставило меня специально и настойчиво выяснять у дежурного врача, исключено ли у больной прободение язвы двенадцатиперстной кишки. Я больную, к сожалению, сам посмотреть не мог, но посмотрели мои самые опытные помощники и согласились с диагнозом дежурного врача. С помощью УЗИ установили, что желчный пузырь размером 8,8х4,3 с уплотненными и утолщенными стенками, но конкрементов в нем обнаружено не было. В течение 48 часов больная получала лечение по поводу холецистопанкреатита, но поскольку состояние ее не улучшалось, температура не снижалась и пальпировался увеличенный желчный пузырь. 10.01.91 больную решено было оперировать. Во время операции обнаружен воспалительный инфильтрат в области верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки, желчный пузырь интактен. При разделении инфильтрата на передней стенке двенадцатиперстной кишки обнаружено перфоративное отверстие диаметром 0,3 см. Произведено его ушивание. Больная поправилась. В данном случае врачи необоснованно игнорировали не только длительный язвенный анамнез больной, но и четко выраженный относительно патогномоничный симптом прободения - брадикардию. А ведь ничем иным брадикардия здесь объяснена быть не могла. Ретроспективно становится понятным и наличие в данном случае у больной с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки аппендикулярных симптомов. Течение заболевания больной явно не было до конца продумано врачами и в результате - грубейшая ошибка, случайно закончившаяся благополучно. [стр. 40 ⇒]

И всё же, если диагноз соответствует современной научной терминологии, врач невольно испытывает к нему особое доверие. Лечение, которое он подсказывает, выглядит настолько логичным и бесспорным, что дальнейшие размышления, вроде бы, излишни. Остается только сделать соответствующие назначения, и с этой проблемой покончено. Теперь можно спокойно заняться следующим больным. Такая тактика экономит время и умственные силы, а также придает уверенность, что так важно в нашей практической работе. Немудрено, что у врача возникает своеобразная психологическая зависимость от диагноза. Ему нужен диагноз точно так же, как подсказка нерадивому школьнику на экзамене, чтобы не надо было собственным умом решать, что следует предпринять… Но ведь наши знания всегда относительны. Только некоторые диагностические термины настолько верно и точно отражают реальность, что никакие сомнения невозможны. Вот почему ими пользуются не только представители нашей ортодоксальной медицины, но и альтернативной. Например, костный перелом – это перелом и для ортопеда, и для гомеопата, и даже для знахаря. Точно так же совершенно объективен и не зависит от точки зрения врача диагноз абсцесса, грыжи, мозгового кровоизлияния, активного туберкулеза, малярии и многих других четко и бесспорно очерченных заболеваний. Однако во многих случаях термины, которые нам предлагают, являются лишь приблизительными и односторонними. В результате, несмотря на все старания и добросовестность врача, диагноз оказывается в некоторой степени субъективным. Он зависит не только от того, что на самом деле у больного, но и от точки зрения доктора, от его склонностей, от того, где и когда он изучал медицину. Если врач не понимает ограниченность и условность такого диагноза, то он невольно относится к нему так же, как к диагнозам совершенно объективным и надежно отражающим истинное положение вещей. Диагноз руководит им, и он действует без всяких колебаний. Иногда он подвергает больного такому лечению, которое в недалеком будущем станут считать таким же неправильным, как и сам этот диагноз… Один пожилой пациент рассказал мне, что в далекой молодости у него диагностировали «хронический миокардит» – был некогда такой диагноз, который использовали в случаях сердечной недостаточности неясного происхождения. Поскольку такой диагноз указывал на воспаление мышцы сердца, то и лечение применяли противовоспалительное. Обычно с этой целью назначали аспирин. Реальной пользы, конечно, не было, поскольку на самом деле суть болезни не заключалась в воспалении, но и особого вреда аспирин не мог причинить. Однако моему больному решили назначить самое мощное в те годы противоспалительное средство – рентгенотерапию на область сердца! С тех пор больной всегда жаловался на слабость, а тоны сердца были очень глухими… Следовательно, далеко не всегда название болезни выражает её истинную сущность точно и надежно. Многие наши диагнозы являются лишь приблизительным, условным обозначением того, с чем мы имеем дело. Опасно поэтому использовать его просто как удобную подсказку, которая прямиком и без дополнительных размышлений сразу ведет к правильному, казалось бы, лечению… В первые годы изучения медицины мне представлялось, что процесс выяснения диагноза, в сущности, прост и заключается в следующем. С одной стороны есть громадный список с названиями всевозможных болезней, и против каждой болезни перечислены ее признаки. С другой стороны имеется больной. Его надо обследовать, а потом поискать в списке такую... [стр. 141 ⇒]

Непрофессионалы и даже некоторые диетические эксперты (за исключением меня) полагают, что нет никакой надобности в диагнозе. Вы можете спросить - так как существует только одна болезнь, зачем нужен диагноз? Если любою нездоровое состояние происходит из-за загрязненности от неустраненной, неусвоенной пищи, слизи, мочевой кислоты, токсинов, лекарств, и т.д., зачем диагностировать? Теперь мы поймем почему фруктовая диета и голодание привели к таким сомнительным результатам - из-за их неправильного использования и непонимания, вызванных верой в то, что общие правила этого лечения являются подходящими для всех и для каждого случая. Ничто не является более далеким от правды! Никакое другое лечение не требует такой индивидуальной специализации и постепенного изменения согласно реакции пациента. Это то почему люди, которые делают попытки применять эти методы лечения без опытного совета, часто имеют серьезные вредные последствия. БЕСПОРЯДОЧНОЕ ГОЛОДАНИЕ Макфадден(McFadden) и многие другие, советуют, например, голодание как метод, применимый ко всем случаям. Я узнал, наблюдая тысячи случаев, что ничто не требует более индивидуального, различного подхода, чем голодание и бесслизистая диета. Из двух пациентов один может полностью выздороветь после двух- или трехнедельного голодания, в то время как другой может умереть при таком же сроке! Именно поэтому индивидуальный диагноз общего состояния и степени загрязненности настолько необходим. МЕТОД ОРГАНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Мой диагноз включает следующие пункты: 1. Относительное количество препятствий в системе. 2. Из чего состоит основное их количество - из слизи или из ядов. 3. Присутствует ли в системе гной, количестве и вид используемых лекарств. 4. Подвержена ли внутренняя ткань или орган процессу разложения. 5. Насколько понижена жизненная сила. Вы также поймете по опыту и исходя из дальнейшего чтения этой книги, что общий вид, особенно лицо пациента укажет более или менее его внутреннее состояние. МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ Медицинский диагноз не дает реального объяснения болезни, хотя доктора думают, что он более важен, чем само лечение. Он ставится согласно ряду симптомов и исходя из прошлого опыта течения тысяч болезней. Особенно бессмысленного медицинского диагноза подтверждает частое утверждение многих пациентов, что "доктора так и не выяснили, чем я болен". Название болезни не интересует нас вообще. Один человек с подагрой, другой с расстройством желудка, третий с воспалением почек - все могут начать с того же самого совета. К примеру, решение вопроса стоит ли голодать и как долго, зависит не от названия болезни, но от состояния пациента и того, насколько понижена жизненная сила. НАТУРОПАТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ Преимущество натуропатии над медициной состоит в утверждении, что все болезни порождены внутренними загрязнениями. Натуропатия в полной мере не объясняет источник, природу и состав этих "инородных веществ". Доктор Lahmann утверждал: "Каждая болезнь вызвана углеродистой кислотой и газом". Но он не нашел их источник в разложившихся, неустраненных остатках пищи - слизи в состоянии непрерывного брожения. Доктор Jaeger утверждал: "Болезнь - это зловоние". Природа сама ставит диагноз с помощью плохого аромата, который указывает на то, насколько далеко прогрессировало внутреннее разложение. Доктор Haigh из Англии (основатель диеты, направленной на борьбу с мочевой кислотой) строит свою концепцию постановки общего диагноза на предположении, что большинство болезней вызвано именно мочевой кислотой. Конечно, она является существенно важной частью вредных веществ, кроме самой слизи. ДИАГНОЗ ПО АНАЛИЗУ МОЧИ Доктора, как и многие другие, рассматривают именно этот вид диагноза как самый важный. Но этот диагноз в корне неправильно понят. Помимо пищеварительного трактата, мочевой канал - главное шоссе элиминации. Как только любой человек уменьшает количество потребляемой пищи, немного поголодает, или переходит на естественную диету, то в его моче появляются отходы, слизь, яды, мочевая кислота, фосфаты, и т.д. и анализ его мочи вызывает тревогу. Эта та же самая вещь случается в большинстве случаев всякий раз, когда человек заболеет. Все могут увидеть попытку тела устранить отходы - что является, по правде говоря, исцеляющим и очищающим процессом. [стр. 12 ⇒]

Я узнал, наблюдая тысячи случаев, что ничто не требует более индивидуального, различного подхода, чем голодание и бесслизистая диета. Из двух пациентов один может полностью выздороветь после двух- или трехнедельного голодания, в то время как другой может умереть при таком же сроке! Именно поэтому индивидуальный диагноз общего состояния и степени загрязненности настолько необходим. МЕТОД ОРГАНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА Мой диагноз включает следующие пункты: 1. Относительное количество препятствий в системе. 2. Из чего состоит основное их количество - из слизи или из ядов. 3. Присутствует ли в системе гной, количестве и вид используемых лекарств. 4. Подвержена ли внутренняя ткань или орган процессу разложения. 5. Насколько понижена жизненная сила. Вы также поймете по опыту и исходя из дальнейшего чтения этой книги, что общий вид, особенно лицо пациента укажет более или менее его внутреннее состояние. МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОЗ Медицинский диагноз не дает реального объяснения болезни, хотя доктора думают что он более важен, чем само лечение. Он ставится согласно ряду симптомов и исходя из прошлого опыта течения тысяч болезней. Особенно бессмысленного медицинского диагноза подтверждает частое утверждение многих пациентов, что "доктора так и не выяснили, чем я болен." НАЗВАНИЕ БОЛЕЗНИ НЕ ИНТЕРЕСУЕТ НАС ВООБЩЕ. ОДИН Человек с подагрой, другой с расстройством желудка, третий с воспалением почек - все могут начать с того же самого совета. К примеру, решение вопроса стоит ли голодать и как долго, зависит не от названия болезни, но от состояния пациента и того, насколько понижена жизненная сила. НАТУРОПАТИЧЕСКИЕ КОНЦЕПЦИИ Преимущество натуропатии над медициной состоит в утверждении, что все болезни порождены внутренними загрязнениями. Натуропатия в полной мере не объясняет источник, природу и состав этих "инородных веществ". Доктор Lahmann утверждал: "Каждая болезнь вызвана углеродистой кислотой и газом." Но он не нашел их источник в разложившихся, неустраненных остатках пищи - слизи в состоянии непрерывного брожения. Доктор Jaeger утверждал: "Болезнь - это зловоние." Природа сама ставит диагноз с помощью плохого аромата, который указывает на то, насколько далеко прогрессировало внутреннее разложение. Доктор Haigh из Англии (основатель диеты, направленной на борьбу с мочевой кислотой) строит свою концепцию постановки общего диагноза на предположении, что большинство болезней вызвано именно мочевой кислотой. Конечно, она является существенно важной частью вредных веществ, кроме самой слизи. ДИАГНОЗ ПО АНАЛИЗУ МОЧИ Доктора, как и многие другие, рассматривают именно этот вид диагноза как самый важный. Но этот диагноз в корне неправильно понят. Помимо пищеварительного трактата, мочевой канал главное шоссе элиминации. Как только любой человек уменьшает количество потребляемой пищи, немного поголодает, или переходит на естественную диету, то в его моче появляются отходы, слизь, яды, мочевая кислота, фосфаты, и т.д. и анализ его мочи вызывает тревогу. Эта та же самая вещь случается в большинстве случаев всякий раз, когда человек заболеет. Все могут увидеть попытку тела устранить отходы - что является, по правде говоря, исцеляющим и очищающим процессом. Если в моче находят сахар или белок, то случай называют "очень серьезным," и соответственно ставят диагноз "диабет", или "воспаление почек". При лечении медикаментами пациент в первом названном случае умирает из-за сахарного истощения, вызванного нехваткой... [стр. 15 ⇒]

ВИДЫ ДИАГНОЗА Различают следующие принципы диагностики и виды диагноза. По методу построения: 1) диагноз прямой или по аналогии; 2) дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его — диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem); 3) синтетический, или полный, диагноз (diagnosis morbi et aegroti); 4) диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione); 5) диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus); прежде учитывали и результаты вредного действия лечения (diagnosis ex nocentibus). По времени выявления заболевания: 1) ранний диагноз; 2) поздний диагноз; 3) ретроспективный диагноз; 4) посмертный диагноз. По степени обоснованности: 1) диагноз предварительный, т.е. гипотетический; 2) диагноз окончательный, или обоснованный; 3) диагноз под вопросом— при отсутствии уверенности в правильности диагностики. [стр. 57 ⇒]

При этом способе распознавание болезни происходит одновременно с наблюдением и вместе с ним и заканчивается. На основании одного или нескольких значимых симптомов врач сразу ставит предположительный диагноз, допуская, что если он верен, то у данного больного должны наблюдаться еще и такие-то симптомы. Если они обнаруживаются, диагноз считается подтвержденным, если нет — строится новое предположение, и так до тех пор, пока не будет поставлен правильный диагноз. Недостатком указанного метода является то, что он дает в лучшем случае абстрактный, а не конкретный диагноз. Не являясь результатом полного и систематического исследования, индуктивный метод не позволяет составить представления о целом организме, может диагностировать лишь одно заболевание и не распознать других патологических изменений и осложнений основного заболевания. В связи с этим вместо основного заболевания может быть диагностировано лишь какое-либо осложнение его. Наконец, этот метод основывается не на обнаружении причинной связи между симптомами, а преимущественно на механическом собирании и сравнении их. Характерной чертой индуктивного метода в диагностике является предположение, гипотеза. С. П. Боткин, подчеркивая гипотетический характер диагноза, писал, что, установив такой диагноз у больного, мы составляем более или менее вероятную гипотезу, которая оправдывается или опровергается дальнейшим течением болезни. На основании такой гипотезы врач обязан действовать. Когда гипотеза проверена и доказана, она перестает быть гипотезой и становится теорией или фактом, а если опровергнута, то совсем отбрасывается. К. Бернар говорил, что «наука есть кладбище гипотез». Первыми и основными условиями пользования гипотезой (в том числе и в диагностике) являются критическое отношение к ней и точное знание того, что в данном случае есть предположение, а что является уже проверенным фактом. Основная опасность заключается в смешении гипотезы и факта. Далее необходимо, чтобы гипотеза: а) исходила из действительно наблюдаемых фактов; б) не противоречила им; в) была доступна прямой проверке или могла быть проверена на основании выводов, которые из нее можно сделать. Если речь идет о выборе между одинаково возможными предположениями, то в первую очередь привлекает внимание наиболее часто встречающаяся возможность. Предпочтительнее такие предположения, которые опираются на небольшое число гипотез и при этом богаты выводами. Обоснованием для диагностических гипотез служит аналогия: при совпадении нескольких симптомов у данного больного с симптомами какого-либо заболевания предполагается, что у больного имеется это заболевание и что у него, вероятно, будет большее или меньшее совпадение и по другим признакам. Само собой разумеется, что чем меньше симптомов, тем больше возможность различных предположений о диагнозе. Дифференциальный диагноз. Диагноз, поставленный по аналогии, имеет одно только доказательство — большее или меньшее сходство наблюдаемых явлений с описанными симптомами определенной болезни. Значительно большую достоверность имеет диагноз, исключающий возможность какого-либо другого заболевания, или дифференциальный диагноз, основанный на поисках различия между данным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений, не выдержавших этой проверки. Необходимость такой проверки диагноза составляет принцип клинического распознавания не только в неясных и сложных случаях, но и при тех заболеваниях, при которых наличные симптомы позволяют сделать вполне определенный вывод, однако, безусловно, необходимо иметь в виду все другие возможности. С другой стороны, их учет способствует более полному обнаружению симптомов. Лишь тому врачу удается правильно, своевременно и точно обнаружить все симптомы болезни, который уже осведомлен о том, что их можно ожидать в данном случае, и поэтому сосредоточивает внимание на поисках этих симптомов. Обычно исходным пунктом дифференциального диагноза служит выбор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем вспоминают и перечисляют все те заболевания, для которых этот симптом является общим. Сравнивают последовательно картину конкретного заболевания с описанием болезней, с которыми она сходна в этом симптоме; ищут различия между данным случаем и сходными заболеваниями. На основании обнаруженных различий или противоречий исключают все заболевания, о которых можно было бы думать в конкретном случае. Если в результате такого... [стр. 58 ⇒]

С другой стороны, применение метода дифференциальной диагностики способствует сравнению, пониманию и изучению дифференциально-диагностического значения отдельных симптомов и их особенностей. Пятая фаза. На основе установленного сходства данного случая с определенным заболеванием и отличия его от всех отдельных возможных болезней ставится диагноз. Таким образом, дифференциальный метод диагностики не столько прямо способствует постановке диагноза, сколько ведет к доказательству того, что наиболее сходное заболевание является более вероятным, чем другие. Диагноз, который ставится путем прямого исключения всех остальных возможностей, называется diagnosis per exclusionem. Дифференциальная диагностика играет в рассуждениях врача большую или меньшую роль. Основная черта этого метода — широкая проверка всех перечисленных возможностей. Проверка диагноза идет параллельно наблюдению тех следствий, которые выводят из высказанного предположения. Нужно отметить, что метод дифференциальной диагностики служит для проверки диагноза, но не объясняет особенностей состояния больного. Распознаванием заболевания диагностика не заканчивается, так как изменяющееся состояние больного вызывает соответствующие изменения в распознавании. Вследствие этого диагноз должен быть динамичным, т.е. развиваться и дополняться соответственно изменениям в состоянии больного. Анализ этих изменений служит проверкой правильности первоначального диагноза. Проверка диагноза, главным образом в морфологической его части, наиболее надежна при хирургической операции, а в случае смерти — на секции. Следует отметить, что далеко не всегда констатация анатомических изменений является подтверждением правильности диагноза; только путем сличения клинического и патологоанатомического диагнозов, введенного в нашей стране официально с 1935 г. в виде клинико-анатомических конференций, возможна организованная проверка диагноза болезни. Применение различных методов диагностики имеет целью установление диагноза болезни (diagnosis morbi) — нозологического, который помогает врачу упорядочить наблюдаемые явления, свести их в более или менее стройную систему. Такой диагноз позволяет только определить суть расстройств, но не освещает всех особенностей и конкретного состояния данного больного. Нозологический диагноз дает много, но далеко не все, что нужно врачу для успешного предупреждения и лечения болезни. Конкретного индивидуального диагноза (diagnosis aegroti) на основании перечисленных выше методов поставить невозможно. Даже в той части распознавания, которая может быть постигнута этими методами, не обеспечивается детализация диагноза, не выделяются степень анатомических поражений, нарушения функций, характер и значение этиологических факторов, и, таким образом, нозологический диагноз не является синтетическим. Следует упомянуть также о добавочном методе диагностики —diagnosis ex juvantibus. Сущность этого метода заключается в том, что по результатам назначенного лечения делают вывод о заболевании, поэтому его можно отнести к разряду так называемых ретроспективных диагнозов. Достоверность этого метода диагностики, за некоторым исключением, явно проблематична. Предварительный диагноз. Нередко врач в силу обстоятельств вынужден ограничиться предварительным диагнозом. В широком понимании всякий диагноз является таковым, поскольку не бывает исчерпывающе полным и изменяется в большей или меньшей степени при изменении состояния больного. В более узком смысле слова предварительным называют такой диагноз, при котором достоверность распознавания основного патологического процесса еще сомнительна для врача, чаще всего вследствие недостатка данных. Наконец, следует упомянуть о важнейшем виде диагноза — раннем диагнозе, который представляет серьезную проблему современной клинической медицины. Решение этого вопроса идет двумя путями. Оно заключается в разработке методов диагностики в том периоде заболевания, когда еще возможно успешное лечение, например радикальное излечение рака желудка, легких и т. д. Такой диагноз является лишь относительно ранним в противоположность недопустимо позднему диагнозу, когда врач уже бессилен помочь больному. Разумно при изучении каждого больного подумать в первую очередь о наиболее опасных, злокачественных процессах, так как несвоевременная диагностика исключает возможность излечения. Более трудный, но необходимый... [стр. 60 ⇒]

Конкретный диагноз состояния больного выясняет особенности реакции и степени нарушения процессов организма, конституциональную и социально-бытовую почву его заболевания. Наиболее полный диагноз составляет совокупность симптоматического, анатомического, функционального, этиологического и социального распознавания, т.е. синтез— установление единства различных сторон состояния данного больного, его индивидуальности. Познание причины и сущности какого-либо явления — необходимое условие для успешного воздействия, т. е. изменения или устранения его. Следовательно, при распознавании заболеваний можно различить два вида процесса познания. Первый, наиболее простой, заключается в том, что в конкретном случае врач старается узнать, а также вспомнить то, что он когда-то видел. Таким образом, здесь совершается скорее процесс простого узнавания, чем познание в полном смысле слова. Второй вид процесса заключается в диагностике, когда врач стоит перед задачей познания нового, ему еще неизвестного. Это происходит в тех случаях, когда врач переходит от абстрактного диагноза к конкретному, к определению всех особенностей больного и значения для него условий труда и быта. Новое при этом заключается во вскрытии новых связей, причинных отношений между симптомами и, наконец, в установлении в каждом случае совокупности всех особенностей реакций больного и условий (внутренних и среды) происхождения данного заболевания. К сожалению, недостаточно полное распознавание, неправильный диагноз встречаются довольно часто. При сравнении клинического и патологоанатомического диагнозов расхождения отмечаются почти в 10% случаев, в 3% случаев невозможен и патологоанатомический диагноз. Причины неправильных диагнозов. Условно эти причины можно разделить на три группы. Первая группа связана с недостатком объективной информации о заболевании или субъективной неосведомленностью врача. Во-первых, заболевание может быть не диагностировано, если оно в настоящее время еще не изучено. Во-вторых, заболевание может быть уже описано, но его клиническая картина и диагностика изучены плохо. В-третьих, заболевание может быть достаточно хорошо изучено, однако данный врач его не знает или имеет о нем только теоретические представления, так как никогда не встречал его ранее в своей практике. Вторая группа причин неправильного диагноза обусловлена недостаточным или неправильным обследованием больного. Это может быть связано, во-первых, с плохим владением врачом техникой клинического обследования больного, недостаточным знанием им лабораторно-инструментальных методов исследования, которые необходимо провести в данном случае для установления характера заболевания, или отсутствием соответствующих лабораторий (отдаленные сельские больницы и т. д.). Наконец, причиной недостаточного обследования может быть и сам больной: так, у глухонемого или говорящего на иностранном языке трудно собрать полный анамнез; больного в коматозном состоянии трудно полностью обследовать даже основными методами (аускультация, перкуссия, пальпация). Третья группа причин неправильного диагноза — ошибочное заключение, которое может объясняться: 1) недостаточным знанием врачом семиологии и методологии диагноза, давлением авторитета более опытного врача и навязыванием его представлений; 2) малодушием врача, который, имея все основания, из чувства стеснения или робости перед авторитетными коллегами не высказался о возможности другого диагноза; 3) самомнением и тщеславием врача, который, полагаясь на собственную интуицию и опыт, пренебрегает необходимыми исследованиями и мнениями коллег. О ш и б к а в д и а г н о з е , и л и в р а ч е б н а я о ш и б к а , я в л я е т с я с л е д ствием заблуждения врача, не разобравшегося в характере болезни. Ошибка не могла быть им предусмотрена и предотвращена, т. е. не явилась следствием халатного отношения врача к своим обязанностям, его невежества или злоумышленного действия. От диагностической (врачебной) ошибки нужно отличать случаи, когда врач сознательно ставит неправильный диагноз, что уже является преступлением и влечет за собой дисциплинарное, административное или уголовное наказание. Следует иметь в виду, что диагностика в настоящее время — не частное дело одного врача, а совместный труд врачей различных специальностей, в том числе специалистов по диагностическим методам исследования — рентгенолога, эндоскописта, врача лаборатории и т. д. [стр. 63 ⇒]

Порядок записи назначений следующий: первым записывается номер диетического стола, затем режим, а затем уже назначения по лечению и обследованию больного. Однако такая форма ведения дневника не является самой лучшей. Предпочтительней записывать по левому краю данные пульса и т. д., на всей оставшейся части листа - дневник, а уже под дневником, на всю страницу четко, развернуто - назначения. Врач должен ежедневно расписываться в дневнике, так как история болезни это и юридический документ. В настоящее время в историю болезни введен лист назначений, и врачи, как правило, и план обследования и план лечения и текущие назначения вписывают в этот лист. Можно, разумеется, придерживаться и этого правила, но, многократно приходится убеждаться, что на практике этот лист не отвечает всем необходимым требованиям. Однако если его вести аккуратно, то он может выполнить свою роль. Клинический диагноз является следующим этапом ведения истории болезни. В течение первых 3-5 дней больной должен быть обследован в соответствии с планом. После получения соответствующих данных наступает время для обсуждения и оценки предварительного диагноза, уточнения и развертывания его, индивидуализации, выявления особенностей течения болезни у данного конкретного больного. Вся эта процедура и носит название постановки клинического диагноза. Этот диагноз является не окончательным, но значительно более достоверным, чем предварительный. С целью постановки клинического диагноза врач оценивает данные клинических наблюдений за последние дни, результаты дополнительного обследования, консультации других специалистов, которые должны быть четко записаны и выделены в истории болезни, и, сообразуясь со всеми этими данными, подтверждает и уточняет предварительный диагноз или, если он оказался неверным, отвергает его и выставляет новый - клинический диагноз. Например, предварительный диагноз был: хронический гепатит, неясной этиологии, активность первой степени. Обследование же показало, что гепатит может быть расценен как хронический вирусный В, с высокой активностью и морфологически имеются признаки начинающегося цирроза, но без портальной гипертонии. Тогда клинический диагноз можно сформулировать следующим образом: хронический вирусный гепатит В, активный (активность третьей степени), с переходом в цирроз, без портальной гипертонии. Можно видеть, что этот диагноз значительно более полный и достоверный, имеет черты индивидуализации (выявление того, что цирроз протекает без портальной гипертонии). Все же о полной индивидуализации диагноза в стадии клинического диагноза говорить нельзя, ибо для этого необходимо более длительное наблюдение за течением болезни, за эффективностью лечения и т. д. Клинический диагноз должен быть четко сформулирован в соответствии с принятыми классификациями и записан в историю болезни. Ниже записывается его обоснование. Обоснование клинического диагноза также есть запись хода клинического мышления врача, тот анализ клинического наблюдения, данных дополнительных обследований, консультаций специалистов, который и позволил выставить этот диагноз. Обоснование клинического диагноза заканчивается соответствующими назначениями по лечению больного. После выставления клинического диагноза наступает период активного лечения, результаты которого отражаются в дневниках. [стр. 35 ⇒]

Диагностический опыт врача имеет решающее значение в диагностике, ибо такой опыт развивает способность быстрого распознавания патологических изменений – на основании сходства выявленного комплекса клинических симптомов с уже наблюдавшимся врачом ранее. Такое сходство не всегда поддается точному формальному описанию, и врач скорее чувствует правильность выбранной концепции. Впоследствии, на основании дополнительных данных, это внутреннее чувство, т.е. врачебная интуиция, находит свое клиническое подтверждение. В своей диагностической работе врач применяет три основных подхода: нозологический, синдромальный и диагностический алгоритм. На основании нозологического подхода врач устанавливает диагноз путем выявления совпадения всей имеющейся клинической симптоматики болезни с известными и описанными в учебниках и руководствах проявлениями данной нозологической формы. При синдромальном подходе выявление ведущего клинического синдрома, определяющего прогноз заболевания, служит промежуточным этапом на пути к формированию развернутого диагноза. Диагностический алгоритм представляет собой многоэтапный процесс мысленного или практического исключения менее вероятных диагнозов для обоснования наиболее вероятного диагноза. Такой подход наиболее широко применяется при проведении дифференциального диагноза. Существует вполне определенный свод правил, который постоянно должен держать в голове врач и который помогает в диагностической работе: диагноз должен следовать из имеющихся симптомов (синдромов); диагноз не должен вступать в противоречие ни с одним из имеющихся симптомов; диагноз должен выступать в качестве обобщающего вывода: этот вывод следует проверять новыми выявленными симптомами, в том числе и противоречащими первоначальному диагнозу; предпочтение следует отдавать диагнозу, в котором все многообразие симптоматики охватывается наименьшим числом включаемых в диагноз нозологических форм; из двух равно удовлетворяющих диагнозов выбирается тот, который проще. 3.2. ВИДЫ ДИАГНОЗА Диагноз (греч. diagnosis – распознавание) означает медицинское заключение об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти. Эпидемиолог дает медицинское заключение об эпидемиологическом очаге. Следовательно, в медицине выделяют четыре вида диагноза: клинический (прижизненный); патологоанатомический; судебномедицинский; эпидемиологический. Болезнь может иметь одну причину (монокаузальный генез болезни и смерти), две причины (бикаузальный генез болезни и смерти)... [стр. 31 ⇒]

Диагноз, по способу его установления, подразделяют на прямой и дифференциальный. Прямой диагноз ставится на основании выявления типичной совокупности симптомов или по наличию патогномоничных симптомов (синдромов). Дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) проводится по установлению различий в симптоматике искомой болезни с симптоматикой всех других предполагавшихся заболеваний. На практике реализуются три параллельных способа проведения дифференциального диагноза: diagnosis per exclusionem, т.е. исключение всех предполагавшихся возможными заболеваний, за исключением одного, при целенаправленном диагностическом обследовании (диагностический алгоритм); diagnosis ex observatione – отрицание подозреваемых заболеваний; diagnosis ex juvantibus осуществляется на основе анализа эффективности проводимого лечения. Врач, работая над диагнозом, должен ясно осознавать свою ответственность в отношении необходимых врачебных рамок, в которых правильный диагноз создает основу для эффективного лечения. Отсюда важно знание классификации диагноза по времени его установления. Мы выделяем ранний диагноз (diagnosis praecox) в том случае, когда он ставится в доклинической (асимптомной) стадии или на начальных проявлениях болезни. Диагноз оценивается как запоздалый в разгаре клинических проявлений или на стадии осложнений. Ретроспективный диагноз проводится путем анализа течения болезни за длительный период. Посмертный диагноз выставляется на основании данных патологоанатомического вскрытия. Клиницист очень часто в своей работе с больным, ранее не лечившимся в данном лечебном учреждении, идет от диагноза меньшей степени доказанности к диагнозу большей степени доказанности. Различают предварительный диагноз (diagnosis probabilis), который врач выставляет в истории болезни сразу после первичного клинического обследования больного. В ближайшие 2–3 дня врач получает доказательную клиническую информацию и определенный объем сведений из лабораторных и инструментальных исследований. Это дает основание для формулирования в течение первых трех дней клинического диагноза, который, в свою очередь, служит основанием для дальнейшей диагностической и лечебной работы. В большом числе случаев клинический диагноз оказывается и окончательным диагнозом. Однако в ряде случаев постановка окончательного диагноза требует длительного наблюдения за больным и проведения сложных инвазивных исследований. Патологоанатомический диагноз представляет собой итог диагностического процесса после смерти больного. Патологоанатомический диагноз верифицирует и уточняет клинический (прижизненный) диагноз. Врач должен помнить, что, согласно Международной классификации болезней и причин смерти, основное заболевание и основная причина смерти рассматриваются как идентичные понятия. [стр. 33 ⇒]

ПРЕДСТАВЛЕНИЕ О ТИПОЛОГИЧЕСКОМ ПСИХОЛОГИЧЕСКОМ ДИАГНОЗЕ КАК о д н о м и з о с н о в н ы х и т о г о в ОЦЕНКИ ПСИХИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ До сих пор среди психологов и методологов образования нет однозначного понимания ни содержательной стороны психологического диагноза в целом, ни окончательного мнения о терминологической адекватности этого понятия применительно к задачам образования. Наблюдается самый широкий спектр мнений от отрицания самого понятия «психологический диагноз» до представления о психологическом диагнозе как «диагнозе развития» — всей совокупности данных, получаемых психологом в их соотнесении с условно нормативным развитием. Имеющиеся в настоящее время системные диагнозы либо построены по нозологическому принципу (психопатологический, клинический диагноз) [45; 46], либо отражают в основном феноменологический уровень (логопедический, педагогический диагноз). Большинство психологов в качестве результативной оценки рассматривает возрастно-психологическое заключение (феноменологическое описание результатов обследования ребенка) [25; 26], которое, по сути, является аналогом функционального диагноза в психиатрии. Как правильно отмечает Е. Л. Шепко, «чрезмерная развернутость обследования без опоры на какую-либо методологию (добавим, типологически обоснованную методологию — прим. авторов) не помогает сделать психологический диагноз более содержательным» [131, с. 8]. Таким образом, только «описательность», пусть даже и в рамках функционального диагноза, также не достаточна. Среди подобных феноменологических подходов существует много теоретически верных определений самого психологического диагноза, например, предлагаемое Л. Ф. Бурлачуком: «...конечный результат деятельности психолога, направленной на выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности...» [22, с. 130]. 62... [стр. 32 ⇒]

Именно нозология как учение о болезни должна ления; являться исходной точкой, фундаментом построения диаг2) закон противоречия и закон исключенного третьего ноза. В диагностическом процессе исторически сложилось - последовательность мышления; Несколько методологических направлений врачебного 3) закон достаточного основания - доказательность мышления, которые развивались по мере прогресса научмышления. ного знания и в основе которых нередко лежит эмпиризм, Закон тождества. Мысль о качественно определенном еще не изжитый современной медициной [6 , 1 1 ]. предмете, если она соответствует ему, должна быть опреде1 .Диагноз по интуиции. Пожалуй, первой формой диаг­ленной и однозначной. Каждое понятие, суждение должно ностического мышления являлась интуиция. Интуиция поупотребляться в одном определенном смысле и сохранять является по мере накопления практического опыта. Она, его в процессе всего рассуждения [7]. В медицинской пракбезусловно, играет определенную роль в диагностическом тике этот закон требует, прежде всего, конкретности и определенности диагноза. Врачебное мышление в этом напроцессе, но лишь начального, подготовительного этапа и нив коем случае не завершения диагностического процесправлении чрезвычайно затрудняет использование мноса. гочисленных синонимов болезненных состояний. Например 2. Диагноз по аналогии. Является как бы промежуточ- функциональный мегаколон, синдром раздраженного ным звеном между врачебной интуицией и дедуктивным кишечника, психогенный запор и т.д. Причем различные умозаключением. Этот метод в определенных ситуациях исспециалисты даже трактуют эти термины по-разному, хотя пользуется досихпор, однако должен выполнять л ишь вспоони являются отражением одного и того же патологическомогательную роль в диагностическом процессе. Он исходит го процесса. С другой стороны, клиническая определенность изтого, что сходство симптомов не является случайным, хотя данного диагноза также представляется не совсем четкой. диагноз в этом случае может носить лишь более или менее Другим примером нарушения закона тождества в форвероятностный характер и степень вероятности зависит от мулировании диагноза является частое употребление оконколичества сходных признаков. Корни живучести данного чания «патия»: нефропатия, гастропатия, кардиопатия и т.д. метода диагностики лежат в господстве эмпиризма, котоВ Энциклопедическом словаре медицинских терминов рый не может выйти за пределы мышления по аналогии [1 , (1983) указано: «Нефропатия - общее название некоторых видов поражения почек». Какие заболевания почек входят 2]. 3. Диагноз по индукции. Сводит все виды врачебного в понятие «некоторые», нигде не обозначено. Тем не менее, мышления к индуктивной способности выявить сходство и этот устаревший термин продолжает употребляться в клиразличие признаков болезни. Индуктивный метод в диагнической практике, больше запутывая, чем, поясняя диагностике несостоятелен, так как логика познания носит деностический процесс. Единственный путь исправить содуктивный характер. Определение симптома неуказывает здавшееся положение - разработка унифицированной на наличие болезни и ее причину. Метод более применим номенклатуры болезней. на некоторых этапах научно-исследовательского поиска. Закон противоречия. Чтобы мысль была истинной, она 4. Диагностическая гипотеза. Данный термин носит должна быть последовательной и непротиворечивой. Два ошибочный характер, проводя аналогию и вызывая путапротиворечивых суждения не могут быть вместе истинныницу с понятием «научная гипотеза». Действительно, гипоми. Одно из противоречащих друг другу высказываний долтеза - высшая форма умозаключения. Она обладает двумя жно быть ложным. Такие суждения оказываются несовмесважнейшими особенностями. Во-первых, выдвигается до тимыми, если они относятся к одному и тому же предмету, в начала исследования и, во-вторых - несет в себе новое одно и то же время и водном и том же отношении. Если одно знание. Ничего подобного мы не наблюдаем в диагностииз них истинно, то другое обязательно будет ложным. ческом процессе, где диагноз является завершающей форНарушение закона противоречия выражается втом, что мой врачебного мышления. Также не дает никакого нового мысль истинная утверждается одновременно и наравне с знания, а использует уже достигнутые средства познания. мыслью ей противоположной. Истинной по содержанию 5. Дедуктивный метод диагностического процесса. Деявляется мысль, которая адекватно отражает исследуемый дуктивное умозаключение является ключевым методом форпредмет (процесс, явление). Поэтому мысль, противоположмальной логики. Суть метода заключается в нахождении ная ей с точки зрения формальной логики, должна быть известного в неизвестном. Сущность диагностического пропризнана ложной [8 ]. цесса состоит втом, что по признакам определенного класКлассическим примером применения этого закона в са болезней известных врачу, устанавливается конкретное диагностической практике является ситуация, когда диагзаболевание у данного больного. Формирование диагноза ноз, выставленный при клиническом обследовании больсвязано с построением сложной цепи условно-разделительного, не подтверждается лабораторно-инструментальными ных умозаключений. Преимущество данного метода по сравданными, на основании чего врач отвергает первоначальнению с остальными заключается в наибольшей достоверный диагноз и продолжает диагностический поиск. В данности [14]. ном случае необходимо руководствоваться следующими соЛюбой патологический процесс обладает определенной ображениями: совокупностью неспецифических признаков. Разнообраз■ в диагностике следует основываться, прежде всего, на ные патологические процессы отличаются, прежде всего, клинических данных и не исключать, а искать подтверждевнутренней определенностью, имеющей свои внутренние ние им другими методами исследования; основания. Мышление врача во время диагностического • наличие симптома подтверждает диагноз, а отсутствие процесса должно быть: 1 ) определенным, 2 ) последовательсимптома его не исключает. ным, и 3) доказательным. Основные логические правила Пожалуй, наибольшим проявлением обсуждаемых проэтого процесса раскрываются в законах логики [6 , 1 1 ]: тиворечий является трактовка диагноза, связанного с сис... [стр. 3 ⇒]

ИНСТРУКЦИЯ по сличению клинических и патологоанатомических диагнозов 1. В каж дом лечебном учреждении постоянно долж на производиться работа по сличению клинических и патологоанатомических диагнозов с подробным анализом этой работы. 2. При сличении клинических и патологоанатомических диагнозов устанавливаю тся следую щие категории оценок: а) совпадение основного клинического и патологоанатомического диагноза; б) расхож дение основного клинического и патологоанатомического диагноза; в) расхож дение диагнозов по важнейш им осложнениям, существенно изменившим течение основного страдания или имеющим характер причин смерти; г) расхож дение диагнозов по важнейшим сопутствующим заб о лев аниям. 3. Основным считается то заболевание, которое непосредственно или через осложнение, тесно с ним связанное, повлекло за собой смерть. В клиническом и патологоанатомическом диагнозе основным заб о леванием считается только определенная нозологическая единица, которая в клиническом диагнозе не долж на подменяться перечислением симптомов или синдромов, а в анатомическом диагнозе перечислением признаков заболевания. Если за время пребывания в лечебном учреждении у больного р азвилось новое, к ак правило, острое заболевание, то в том случае, если оно патогенетически не связано с предшествующим и является причиной смерти само по себе или в результате осложнений, оно учиты вается как основное (дизентерия, скарлатина, крупозная пневмония, аппендицит, перитонит, развивш ийся у больных, госпитализированных по поводу д р у гих заболеваний, как, например, туберкулез, язва ж елудка, порок сердца и т. д.). К осложненным относятся те патологические процессы, которые непосредственно, патогенетически связаны с основным заболеванием , н апример, гнойный менингит при гнойном отите, перитонит при перфоративной язве ж елуд ка и т. д. Сопутствующими заболеваниями считаю тся важнейш ие нозологические формы, которые, по данным вскрытия и клиники, не связаны непосредственно с основным заболеванием и не служ или причиной госпитализации больных, например, выраж енный артериосклероз, злокачественные опухоли, гипертоническая болезнь, туберкулез, сифилис, язвенная болезнь ж елудка и двенадцатиперстной кишки и др. 4. Расхож дением по основным клиническим и патологоанатомическим диагнозам считают несовпадение диагнозов: а) по нозологическому принципу, например, диагноз туберкулеза легких вместо пака легких: б) по этиологии, например, диагноз туберкулезного менингита, вместо менингококкового; в) по локализации болезненного пораж ения, например, диагноз рака ж елудка вместо рака поджелудочной ж елезы. 5. Вопрос о расхож дении диагнозов реш ается заведую щ ими патологоаватомическим и клиническим отделениями, а в спорных случаях — на клинико-анатомическнх конференциях, с указанием причин, поведших к ошибочному диагнозу. Если вопрос о расхож дении диагнозов не р а з решается на клнннко-анатомической конференции, то он передается на... [стр. 108 ⇒]

Оценка состояния пациента Классификация На фоне других тревожных расстройств поставить диагноз ГТР с достаточной надежностью труднее всего (Di Nardo, Moras, Barlow, Rapee, & Brown, 1993). Изменение диагностических критериев ГТР, введенное в DSM-III-R, в известной мере позволило упростить постановку этого диагноза и повысить его надежность; в нашем исследовании надежность диагностики тревожных расстройств в соответствии с DSM-III-R перепроверялась путем проведения двух независимых интервью ADIS-R, при этом должную величину имела только каппа для ГТР как основного диагноза (каппа = 0,57; Di Nardo et al., 1993). В нашем текущем исследовании, посвященном тревожным и аффективным расстройствам по DSM-IV, диагностированным при помощи интервью ADIS-IV-L, надежность основного диагноза ГТР несколько возросла (каппа = 0,67; Brown, Di Nardo, Lehman, & Campbell). Тем не менее устойчиво низкая диагностическая надежность ГТР по сравнению с другими тревожными расстройствами привела к призывам узаконить в качестве критерия для включения пациента с ГТР в исследование подтверждение диагноза ГТР путем проведения двух независимых диагностических интервью (Borkovec & Costello, 1993). Как уже неоднократно говорилось (Brown et al, 1994; Di Nardo et al, 1993), низкая подтверждаемость диагноза ГТР может объясняться многими факторами. Например, согласно современным представлениям, о которых шла речь выше, ГТР считается «базисным» тревожным расстройством, поскольку его особенности отражают фундаментальные процессы тревоги (Barlow, 1988,1991; Rapee, 1991). Если эти представления имеют под собой основу, трудно будет провести точную диагностику, поскольку присущие ГТР особенности в той или иной степени будут присутствовать в большинстве тревожных и аффективных расстройств. Кроме того, критериями ГТР являются внутренние процессы (в частности, чрезмерное беспокойство, устойчивые симптомы напряжения или перевозбуждения центральной нервной системы). Таким образом, отсутствие четкого критерия, который бы позволял выявить объективный характер расстройства, также отчасти объясняет низкую надежность диагноза, в отличие от высокой диагностической надежности критериев других расстройств, при которых присутствует объективная симптоматика (например, проявления навязчивости при обсессивно-компульсивном расстройстве, фобическое избегание при специфических фобиях; Di Nardo et al, 1993). Следует принимать во внимание и другие аспекты диагностических критериев для ГТР, когда речь идет о причинах их невысокой диагностической надежности. Так, согласно DSM-IV, диагноз ГТР не ставится, когда соответствующая симптоматика имеет место лишь на фоне аффективного расстройства, психотического расстройства, общего расстройства психологического развития (см. критерий FB табл. 4.1). Это уточнение было введено отчасти для того, чтобы облегчить и упростить постановку диагноза (в частности, предотвратить одновременную постановку диагнозов А и В, когда имеющиеся критерии диагноза В могут быть полностью поглощены соответствующими критериями диагноза А, который говорит о более тяжелой патологии). Вместе с тем, особенно в случае аффективных... [стр. 20 ⇒]

ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТВОРЧЕСКАЯ -> творчество. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТРУДОВАЯ – играет определяющую роль в человеческой жизни, в какой бы форме эта деятельность не совершалась. Именно от нее прежде всего зависит существование человека и общества. ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ УЧЕБНАЯ – деятельность ведущая возраста школьного младшего, в коей происходит контролируемое присвоение основ опыта социального и когнитивного, прежде всего в виде основных операций интеллектуальных и понятий теоретических. ДИАГНОЗ – определение существа болезни и состояния больного на базе его всестороннего медицинского обследования. ДИАГНОЗ ПСИХОЛОГИЧЕСКИЙ – основная цель психодиагностики; конечный результат деятельности психолога, направленной на описание и выяснение сущности индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых задачей обследования. Предмет диагноза психологического – установление различий индивидуально-психологических как в норме, так и в патологии. Развитие теории диагноза психологического – одна из важнейших задач психодиагностики. Важнейший элемент диагноза психологического – необходимость выяснения в каждом случае того, почему данные проявления обнаруживаются в поведении клиента, каковы их причины и следствия. Диагноз может устанавливаться на разных уровнях. Первый уровень – симптоматический или эмпирический – ограничивается констатацией особенностей или симптомов (признаков). Этот уровень ограничивается констатацией определенных особенностей или симптомов, на основании коих непосредственно строятся практические выводы. Здесь, устанавливая те или иные индивидуально-психологические особенности, исследователь лишен возможности непосредственно указать на их причины и место в структуре личности. Такой диагноз не является собственно научным, ибо установление симптомов никогда автоматически не приводит к диагнозу. Второй уровень – этиологический – учитывает не только наличие определенных характеристик и особенностей (симптомов) личности, но и причины их появления. Третий уровень – высший – состоит в определении места и значения выявленных характеристик в целостной, динамической картине личности, в общей картине психической жизни клиента. Пока часто приходится ограничиваться диагнозом первого уровня, и о психодиагностике и ее методах обычно говорят в связи со способами собственно выявления и измерения. Диагноз неразрывно связан с прогнозом. Согласно Л. С. Выготскому, содержание прогноза и диагноза совпадает, но прогноз строится на умении настолько понять внутреннюю логику самодвижения процесса развития, что на основе прошлого и настоящего намечает путь дальнейшего развития. Прогноз рекомендуется разбивать на отдельные периоды и прибегать к длительным повторным наблюдениям. ДИАГНОСТИКА – раздел медицины (в том числе в психиатрии и психотерапии), изучающий признаки болезней, методы исследования пациентов и принципы установления диагноза. ДИАГНОСТИКА ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ -> психодиагностика диалог – попеременный обмен репликами двух и более людей. В широком смысле репликой считается также ответ в виде действия, жеста, молчания. Диалог был распространенной формой философских и научных произведений в античности и в новое время. В психологии исследования диалога, связанные с анализом социальных механизмов психики, начались в XX в. Особую область, активно разрабатываемую с 70-х гг., составляют психологические проблемы диалога человека с компьютером. Значение диалога для психологии состоит в том, что у ребенка диалог (речь, вызванная взрослым, обращенная ко взрослому и... [стр. 119 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "диагноза": [44] [180] [187] [222] [316] [140] [146] [173] [174] [28] [29] [30] [2] [99] [12] [25] [26] [3] [6] [2] [1] [2] [10] [20] [21] [22] [30] [48] [60] [63] [4] [9] [17] [317] [54] [42] [179] [48] [153] [154] [247] [63] [64] [65] [66] [7] [7] [90] [91] [103]