Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсансы лечение




При лечении больных с ежедневными частыми абсансами рекомендуется сочетание триметина, фенобарбитала и диакарба. По мнению Е.С.Ремезовой (1965), диакарб обладает не только дегидратирующим, но и противоэпилептическим действием, которое особенно отчетливо выражено при типичных абсансах. В течение первых 7 дней проводят лечение фенобарбиталом, далее при отсутствии эффекта добавляют триметин по 0,1 г 2 раза в сутки, а через несколько дней и диакарб по 0,12—0,25 г на ночь, причем последний назначают в течение 3 дней с перерывом на каждый 4-й день. [стр. 50 ⇒]

Обычно начинается у детей 6—7 лет. Данная форма чаще встречается у девочек и характеризуется выраженной наследственной предрасположенностью. Ключевым клиническим симптомом являются типичные абсансы, которые в большинстве случаев протекают с тоническим компонентом в виде ретропульсий. Частота абсансов может достигать нескольких десятков в сутки, наблюдаются статусы абсансов. Ретропульсивные абсансы часто сопровождаются легким клоническим компонентом с подергиваниями мышц лица и век. Очаговая неврологическая симптоматика, задержка психомоторного развития, нейродеструктивные изменения в мозге не обнаруживаются. Данная форма эпилепсии хорошо поддается лечению. • Ювенильная абсансная эпилепсия начинается в пубертатном возрасте и характеризуется сочетанием простых абсансов с генерализованными тонико-клоническими припадками. Эта форма также хорошо поддается лечению. • Ювенильнаямиоклоническаяэпилепсия(импульсивныемалыеприпадки Янца). Дебютирует у больных 12—18 лет, чаще у девочек. Отмечается наследственная предрасположенность. Характеризуется генерализованными миоклоническими припадками, представляющими собой внезапные симметричные или асимметричные подергивания в мышцах плечевого пояса на фоне сохраненного сознания. Приступы выглядят как вздрагивание одной или... [стр. 101 ⇒]

Основные механизмы действия вальпроатов следующие: • усиление активности тормозной ГАМК-ергической системы путем воздействия на хлорные каналы; • блокада вольтаж-зависимых мембранных натриевых каналов; • торможение активности Т-кальциевых каналов (результатом этого является высокая активность вальпроатов наряду с этосуксимидом в лечении абсансов, поскольку именно дисфункция кальциевых каналов лежит в основе генерации эпилептических разрядов при абсансной эпилепсии).. Показания к применению вальпроатов Вальпроаты являются препаратами первой очереди выбора при: • идиопатической генерализованной и парциальной эпилепсии; • первично-генерализованных припадках тонико-клонических судорогах, миоклонических абсансах); • простых и сложных парциальных припадках; • парциальных припадках с вторичной генерализацией; • полиморфных припадках; • недифференцированных припадках, особенно они эффективны при полиморфных припадках; • сочетании генерализованных и парциальных форм эпилепсии; • симптоматической парциальной эпилепсии (преимущественно в комбинации с другими противоэпилептическими препаратами); • лечении женщин, кормящих грудью, так как содержание вальпроатов в грудном молоке не более 3%, в то время как доля других АЭП в грудном молоке 40% и более (Карлов В.А., 2004). [стр. 200 ⇒]

В терапии принято считать, что плохое лекарство иногда лучше, чем никакое. В отношении же эпилепсии так вопрос не стоит. Если это хорошо диагностированная эпилепсия, если она действительно очень наглядная, если это не один припадок в два года, тогда мы даем рекомендацию о других препаратах. пока наиболее зарекомендовавшими себя являются два препарата. это, прежде всего, вальпроаты, или вальпроевая кислота (чаще всего вальпроат натрия). Данный препарат наиболее показан при лечении генерализованной формы эпилепсии, в том числе может применяться и при лечении абсансов. хотя, если это только чистые абсансы без усиления до тонико-клонических или сложных абсансов, то можно использовать этосуксимид, или суксилеп. Суксилеп – наиболее частое фирменное название. Если же у вас сложный эпилептический синдром, или сочетание разных форм приступов, то комбинация вальпроаты + суксилеп возможна в том случае, когда терапия в течение нескольких месяцев одними вольпроатами оказалась слабо эффективной. примерная эффективность вальпроатов, которая дает возможность почти полного выхода из болезни (прекращения приступов), 75% – весьма хороший показатель. [стр. 292 ⇒]

Эпилептический статус. Профилактика, клиника, купирование. Определяется как «стойкое эпилептическое состояние» с повторяющимися или непрерывными приступами, которые продолжаются более 30 минут или между которыми больной не может полностью достичь своего нормального психического и неврологического состояния. Классификация Разновидности эпилептического статуса обозначаются в соответствии со встречающимися при нем формами приступов. Наиболее известны — статус судорожных припадков, статус малых припадков, статус сложных фокальных приступов, эпилепсия Кожевникова, статус миоклонических приступов. ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС GRAND MAL (СУДОРОЖНЫХ ПРИПАДКОВ) (ТОНИКО-КЛОНИЧЕСКИЙ ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС) Клиника Частота судорожных приступов составляет от 3 до 20 в час. Основные критерии SE — наличие выраженных изменений, вызванных предшествующим припадком и относящихся к состоянию сознания, дыхания, гемодинамики. Сознание ко времени возникновения следующего припадка полностью не восстанавливается, и больной остается в состоянии оглушения, сопора или комы. При SE пролонгированном в клинике наступают изменения: длительность ГТКП уменьшается, коматозное состояние углубляется, судороги принимают тонический характер, гипотония мышц сменяется атонией, а гиперрефлексия — арефлексией. Нарастают гемодинамические и дыхательные нарушения. Наконец, судороги могут полностью прекратиться и наступает стадия эпилептической прострации: глазные щели и рот полуоткрыты, взор безучастный, зрачки широкие. В таком состоянии может наступить смерть. Терапия В международной практике принято использовать унифицированную этапную схему со строго определенными временными рамками. На первом этапе применяется комбинированное лечение Диазепамом и Фенитоином, которое купирует статус больших приступов в 85— 90% случаев. Этап 1 (0—10 мин.) A) Необходимо обеспечить функции дыхания и кровообращения, при необходимости — кислородный зонд. Б) Определить концентрацию противоэпилептического препарата в крови. B) Измерить температуру. Этап 2 (30—40 мин) А) Диазепам 20 мг (детям 0,2—0,4 мг/кг/м.т.) ректально, или медленно внутривенно, или Клоназепам 2 мг (детям 0,01 — 0,04 мг/кг/ м.т.) медленно внутривенно. Следует учитывать быстрое наступление действия (5—15 мин), однако не только в плане противосудорожных эффектов, но и угнетения дыхания, седативного эффекта. Б) Сразу после А) назначается внутривенно Фенитоин (детям — 10—15—20 мг/кг/м.т.), скорость инъекции — менее 50 мг/мин. Следует учитывать, что максимальный эффект наступит через 20—30 мин. При падении АД, возникновении аритмии скорость введения необходимо уменьшать. Часто первым симптомом интоксикации является нистагм. Имеются «альтернативные» варианты международных стандартизированных схем, причем оговаривается, что «для лечения невосприимчивого к терапии статуса не существует надежных рекомендаций». «Невосприимчивым», или резистентным (рефрактерным), считают статус, который продолжается 60 и более минут, несмотря на применение не менее двух антиконвульсантов первой очереди выбора. Эти варианты предполагают применение инфузионных форм Фенобарбитала или Лидокаина, или бензодиазепинов (Лоразепама, Паральдегида). Фенобарбитал (детям: 4—6—10 мг/кг/м.т.) вводится внутривенно, скорость введения — менее 100 мг/мин. Следует учитывать возможность угнетения дыхания, седативный эффект, большой период полувыведения из организма. Лидокаин — инъекция вводятся ударной дозы 100—200 мг внутривенно, затем — инфузия 3—4 мг/кг. Следует учитывать возможность аритмии, падения АД, реакции идиосинкразии, немедленное действие. Лоразепам 4 мг (+4 мг через 10 минут) вводится внутривенно. Следует учитывать возможность угнетения дыхания, седативный эффект, длительность действия около 12 часов. Этап 3 (рефрактерный статус) Применяется общая анестезия (наркоз), например с помощью тиопентала, который проводится в отделении интенсивной терапии (реанимации). Наркоз необходимо продолжать 12—24 часа после последнего приступа. Лучше, конечно, постоянно регистрировать ЭЭГ с целью подавления «вспышек». ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС PETIT MAL (ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ СТАТУС АБСАНСОВ) Клиника SEA представляет собой разновидность генерализованного бессудорожного статуса. Состояние известно под устаревшими терминами: «статус спутанности», «пик-волновой ступор». Имеющиеся нарушения сознания выражены в различной степени — от легкого нарушения концентрации до дезориентации и ступора. В отдельных случаях изменение сознания столь незначительно, что может быть выявлено только при психологическом тестировании. Примерно у 50% больных наблюдается дрожание век, подергивание рук и другие судорожные проявления. SEA в ряде случаев является причиной эпилептической фуги. Различают две разновидности — статус типичных и статус атипичных абсансов — по ряду признаков, главным из которых являются ЭЭГ проявления. Для статуса «типичных» абсансов клинически характерны:... [стр. 31 ⇒]

Типичные абсансы представляют собой короткие (5-15 секунд) приступы нарушения сознания, которые, как правило, характеризуются замиранием и остановившимся взором. Спутанности сознания после припадка нет. Без лечения абсансы могут многократно повторяться в течение суток. Почти всегда они начинаются в детстве, иногда продолжаются в зрелом возрасте. На ЭЭГ во время припадка регистрируются генерализованные комплексы пик–волна. Примерно в 50% случаев абсансы сочетаются с другими первично генерализованными припадками, в том числе миоклоническими и большими эпилептическими, или сменяются ими. [стр. 79 ⇒]

При простых абсансах препараты выбора — вальпроевая кислота или этосуксимидA. Атипичные абсансы, атонические и тонические припадки часто оказываются резистентными к лечению (в индивидуальных случаях может оказаться эффективным один из следующих препаратов: фенитоин, вальпроевая кислота, ламотриджин, клоназепам, этосуксимид, фенобарбитал, ацетазоламид и ГК или их сочетание)C. При миоклонических припадках препаратом выбора является вальпроевая кислота, также применяют клоназепам, ламотриджинB. [стр. 210 ⇒]

Лечение  Все такие пациенты должны находиться на учете у невропатолога (осмотр 2 раза/год). Больные с  психопатологическим и эписиндромом дополнительно осматриваются психотерапевтом или  психиатром и эпилептологом  При декомпенсации или прогрессировании заболевания показана госпитализация  На всех этапах лечения ЧМТ (включая ПТЭ) используется вазоактивная терапия  Каждый синдром ПТЭ сопровождается вегетативными нарушениями, нередко  пароксизмальными:   Симпатоадреналовые ‐ пирроксан (α‐адреноблокатор) 30‐90 мг/сут, анаприлин 40‐120  мг/сут, пирилен, пентамин (блокирующий эффект на периферии)    Парасимпатические ‐ амизил (холинолитик центрального действия) 3‐5 мг/сут,  бензогексоний   Смешанные пароксизмы ‐ комбинированные препараты (беллоид, белласпон,  беллатаминал)  Коррекция ликвородинамических нарушений  1. Дегидратация (фуросемид, верошпирон, триампур)  2. При гипертензионных ликворных кризах ‐ лазикс  3. При ликворной гипотензии ‐ стимуляция ликворной секреции (эфедрин, кофеин, папаверин)  Лечение спаечных процессов ‐ рассасывающие препараты (экстракт алоэ, плазмол, ФИБС,  стекловидное тело, бийохинол, пирогенал, лидаза, препараты йода ‐ электрофорез)  Важным в лечении ПТЭ является использование нейрометаболических препаратов (пирацетам,  аминалон, энцефабол, церебролизин, кортексин и др.)  При астенических и невротических состояниях ‐ транквилизаторы:   Элениум (подавляет чувство тревоги и страха)   Сибазон (снимает психомоторное возбуждение, обладает противосудорожным эффектом)   Феназепам (при навязчивых, ипохондрических состояниях, психозах и т.д.)  При психопатологическом синдроме кроме транквилизаторов применяют антидепрессанты:   Амитриптилин (эффективен при тревожно‐депрессивных состояниях) 50‐70 мг/сут, макс  150 мг/сут   Имизин, мелипрамин (при астено‐депрессивных состояниях) 50‐100 мг/сут, макс 150 мг/сут   Азафен, дизафен (при астено‐ и тревожно‐депрессивных состояниях) 75‐100 мг/сут, макс 200  мг/сут   При назначении антидепрессантов ‐ консультация психотерапевта   При астенических состояниях показаны адаптогены (женьшень, китайский лимонник,  элеутерококк)  Конечно же, применяются и нейротропные витамины группы В  Выбор препаратов, их дозы и длительность приема определяются индивидуально с учетом  клинической картины, возраста, сопутствующих заболеваний   Показано санаторное лечение  При посттравматической эпилепсии используются противосудорожные препараты соответственно  типу припадка, консультация эпилептолога   Фенобарбитал, дифенин ‐ контролируют судорожный припадок, но провоцируют абсансы   Этосуксемид ‐ подавляет абсансы   Бензонал ‐ широкий спектр действия  МАТВЕЕВ С.В.  ЛЕКЦИИ ... [стр. 147 ⇒]

Важные эпилептические синдромы детского и юношеского возраста (Этот раздел посвящен только тем синдромам, которые могут иметь последствия во взрослом возрасте.) Фебрильные судороги Припадки, ассоциированные с лихорадкой: • Встречаются у 3% в остальном здоровых детей в возрасте от 3 месяцев до 5 лет • Обычно кратковременные (меньше 15 мин) и генерализованные приступы, хотя у некоторых детей встречаются длительные фокальные припадки, иногда с остаточными неврологическими симптомами • Возникают как изолированный припадок, не повторяющийся в последующем в 70% случаев • Риск развития последующей эпилепсии наблюдается в 2–5% случаев • Профилактическое лечение противосудорожными препаратами обычно не требуется. Инфантильные спазмы (синдром Веста) Для них свойственны три компонента: • Резкие спазмы, начинающиеся в первые месяцы жизни; типично сгибание рук, головы и шеи с подтягиванием коленей (салаамова судорога) • Нарастающие трудности обучения • Характерные изменения электроэнцефалограммы (гипсаритмия). У небольшого числа пациентов заболевание носит идиопатический характер, обычно причиной является перенесенная перинатальная асфиксия, энцефалит, метаболические нарушения и новообразования в головном мозге. Большинство общепринятых противосудорожных средств неэффективны (хотя применение вальпроата натрия и вигабатрина может дать положительный результат). Проводится лечение кортикостероидами. Абсансы (petit mal) • Обычно начинаются в детстве (4–8 лет, чаще встречается у девочек) • Приступ (типичный абсанс) наступает без предвестников. Ребенок перестает говорить, неотрывно смотрит в пустоту. Возвращение... [стр. 135 ⇒]

Таблица 10.6. Другие противосудорожные препараты Давно известные противосудорожные препараты, которые назначают в особых случаях Фенобарбитал (и примидон): • Многие пациенты, длительно страдающие эпилепсией, продолжают принимать эти препараты • Метаболизм примидона усиливается фенобарбиталом • Возможно учащение припадков при резкой отмене фенобарбиталов • Фенобарбитал сохранил свое значение при лечении эпилептического статуса (гл. 20) Этосуксимид • Используется при лечении детских абсансов (малые припадки) • Может усугублять клонико-тонические припадки Клоназепам • Эффективен при миоклонии и абсансах • Может вводиться внутривенно при эпилептическом статусе Клобазам Средство дополнительной терапии при тонико-клонических и парциальных припадках, особенно связанных с менструальным циклом Новые средства, используемые в основном как дополнительные, при лечении парциальных припадков: Вигабатрин • Используется также в монотерапии при ювенильных спазмах (синдром Веста) • Не рекомендуется пациентам с психическими расстройствами • Прием ассоциирован с необратимыми дефектами периферического зрения у трети пациентов • По этим причинам в настоящее время применяется только в исключительных случаях (для больных с синдромом Веста) Габапентин • Применяется также для лечения нейропатической боли • В отличие от других противосудорожных средств выводится почками, а не печенью Топирамат • Используется как препарат второго ряда при первично-генерализованных тонико-клонических припадках • Не рекомендуется пациентам с почечнокаменной болезнью Тиагабин Окскарбазепин Показания для назначения схожи с карбамазепином; возможно, вызывает менее частые побочные эффекты Леветирацетам... [стр. 142 ⇒]

Кроме того, эпилептический статус может развиваться при органическом поражении ЦНС, как остром, так и хроническом. Это тяжёлое состояние возникает при гематомах головного мозга, инсульте, острых и хронических (энцефалит Расмуссена) нейроинфекциях, экзогенных интоксикациях (токсические энцефалопатии), прогрессирующих наследственнодегенеративных заболеваниях. в среднем частота развития эпилептического статуса составляет 28 случаев на 100 000 населения и максимальна у детей и пациентов с деменциеЙ. Около 5% взрослых больных и 20% детей, страдающих эпилепсией, имели в анамнезе эпилептический статус. Смертность при эпилептическом статусе в отсутствие специализированной помощи составляет до 50%, а при адекватном лечении 5-12%. Классификация эпилептического статуса 1 . Генерализованный эпилептический статус: судорожный: тонико-клонический, тонический, клонический, миоклонический; бессудорожный: статус абсансов (пик-волновой ступор). 2. Парциальный эпилептический статус: статус простых парциальных приступов: соматомоторный (джексоновский) , сомато сенсорный, при эпилепсии Кожевникова; афатический; статус сложных парциальных приступов (психомоторный). 3. Статус псевдоэпилептических приступов. В настоящее время также применяется классификация эпилептического статуса [Шорвон, 2001], основанная на возрастных особенностях, которые присущи течению различных форм эпилепсии. • Эпилептический статус у детей раннего возраста: неонатальный эпилептический статус; эпилептический статус при специфических эпилептических приступах новорождённых; эпилептические спазмы. • Эпилептический статус в детском возрасте: эпилептический статус при фебрильных судорогах; эпилептический статус при фокальных формах эпилепсии детского возраста; эпилептический статус при миоклонически-астатической эпилепсии; электрический эпилептический статус медленного сна и синдром ЛандауКлеффнера. • Эпилептический статус, встречающийся в детском и взрослом возрасте: эпилептический статус тонико-клонических приступов; эпилептический статус абсансов; эпилептический статус при эпилепсии Кожевникова; эпилептический статус при коме; специфические формы эпилептического статуса у больных с умственной отсталостью; формы эпилепсии с миоклоническим эпилептическим статусом; эпилептический статус простых парциальных приступов; эпилептический статус сложных парциальных приступов. • Эпилептический статус, встречающийся только у взрослых: эпилептический статус абсансов с поздним дебютом « <поздний статус абсансов» ) Наиболее частым и тяжёлым считают тонико-клонический эпилептический статус. Эпилептический статус - неотложное состояние, при котором необходимо быстрое и интенсивное лечение, которое может предотвратить значительное повреждение мозга и смертность. . [стр. 1000 ⇒]

В целом при выборе между новыми и традиционными препаратами нужно принимать во внимание индивидуальные особенности больного (пол, возраст, сопутствующие заболевания, социальные факторы), учитывая также, что новые противоэпилептические препараты, как правило, лучше переносятся, в то время как традиционные дешевле. 4. При парциальной эпилепсии (с парциальными приступами без вторичной генерализаци и или вторично-генерализованной) в качестве исходной монотерапи и следует применять вальпроевую кислоту, карбамазепин, тапирамат, леветирацетам, ламотриджин, окскарбазепин. При парциальных приступах фенитоин и фенобарбитал также вполне эффективны, однако, как правило, они не являются препаратами выбора вследствие побочных эффектов. Прегабалин показан в качестве дополнительной терапи и . И з перечисленных препаратов наиболее сильное противоэпилептическое действи е (критерий эффективности - доля больных с уменьшением частоты припадков на 50%) в режиме дополнительной терапии при парциальной эпилепсии оказывают леветирацетам и тапирамат. Лучшая переносимость отмечена при лечении леветирацетамом, ламотриджином, окскарбазепином. 6. При генерализованных приступах - первично-генерализованных тоникоклонических, абсансах (особенно в сочетании с генерализованными приступами в рамках синдромов иди апатической генерализованной эпилепсии), м иоклонических - препаратом выбора считают вальпроевую кислоту; эффективен ламотриджин. Карбамазепины, оксарбазепин и фенитоин при абсансахи ми оклонических приступахпротивопоказаны . Пр ипростыхабсансах препаратами выбора считают вальпроевую кислоту или этосуксимид. 7. При недифференцированных приступах следует применять вальпроевую к ислоту. 8. Частота приёма препаратов зависит от периода их полувыведения. Следует стремиться к минимально возможной при лечении конкретным препаратом частоте приёма (не более 2 раз в день) . Целесообразно применение пролонгированных форм. Существуют данные о лучшей переносимости и более высокой эффективности препаратов пролонгированного действия за счёт стабильной концентрации в плазме. У детей метаболизм препаратов происходит быстрее, поэтому целесообразны более частый приём препаратов и применение более высоких (в расчёте на 1 кг массы тела) доз. У пожилых пациентов метаболизм ряда противоэпилептических препаратов снижен. Аналогичные дозы лекарств создают более высокую концентрацию в крови у пожилых (по сравнению с пациентами молодого возраста) , что обусловливает необход имость начала лечения с малых доз и их тщательного титрования. 9. Только при неэффективности правильно подобранной монотераriии возможна политерапия. Как правило, политерапия целесообразна после не менее чем 2 последовательных попыток применения препаратов в режиме монотерапии. 10. Необходимо принимать во внимание возможно неблагоприятное взаимодействие препаратов (как нескольких противоэпилептических при политерапи и , так и противоэпилептических и других, параллельна принимаемых больным). ] Ламиктал· (ламотриджин) - монотерапия у взрослых и дополнительная терапия у взрослых и детей: парциальные припадки , генерализованные припадки, в том числе тонико-клонические судороги и припадки при синдроме Леннокса-Гасто. Монотерапия детей при типичных абсансах. Форма выпуска: таблетки по 25, 50, 100 мг NQ 3О. Производитель - ЗАО «ГлаксоСмитКляйн ТреЙдинг» . [стр. 1004 ⇒]

Клоназепам оказывает противоэпилептическое, анксиолитическое, миорелаксирующее и снотворное действие. Противоэпилептическое действие связано в основном с воздействием на рецепторы ГАМК, а также влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы. Ф армакокинетика . При пероральном приёме хорошо всасывается. Связывание с белками плазмы крови - 47%. Метаболизируется в печени с формированием 5 метаболитов, выводится почками. П оказания. Применяют при абсансах (однако клоназепам не относится к препаратам выбора вследствие побочных явлений и возможного привыкания). Также показан в качестве исходной или дополнительной терапии при атипичных абсансах, атонических, миоклонических приступах. Дозы и применение при эпилепсии у взрослых - перорально начиная с 1 мг (0,5 мг пожилым) обычно на ночь в течение 4 дней, затем постепенно увеличить до поддерживающей дозы 2-6 мг в течение 2-4 нед. Максимальная доза 20 мг/сут. Терапевтическая концентрация в плазме крови - по 0,02-0,08 мкг/мл. Частота приёма - 3 раза в сутки. У детей до 10 лет - 0,01-0,03 мг/кг; в возрасте до 1 года начинать с 0,25 мг и увеличивать до 0,5- 1 мг; 1-5 лет - до 1-3 мг; У детей 5-12 лет лечение начинают с 0,5 мг и увеличивают до 3-6 мг. Л а м отриджин... [стр. 1010 ⇒]

Ламотриджин - один из противоэпилептических препаратов нового поколения, принадлежит к числу препаратов широкого спектра действия. Эффективен при синдроме Леннокса-Гасто. Противоэпилептическое действие обусловлено тем, что ламотриджин является антагонистом рецепторов глутамата, а также связано с влиянием на вольтажзависимые натриевые каналь!. Ф армакокинетика. При пероральном приёме быстро и полностью всасывается. Связывание с белками - 55%. Метаболизируется в печени с образованием 2-n-глюкуронида. T1/2 составляет около 30 ч. В то же время при назначении вместе с карбамазепином, <ренитоином, фенобарбиталом Т1/2 уменьшается до 15 ч, а при параллельном приёме вальпроатов - увеличивается до 60 ч. Показания . Эффективен в лечении различных типов приступов, включая простые и сложные парциальные, вторично-, первично-генерализованные приступы и абсансы. Оказывает благоприятное воздействие препарата на когнитивные функции, настроение и поведение больных. Как у детей, так и у взрослых пациентов ламотриджин достаточно эффективен при лечении широкого спектра различных типов приступов, в том числе синдрома Леннокса-Гасто. В то же время следует помнить о возможности усугубления различных приступов при тяжёлой младенческой миоклонической эпилепсии. Улучшение когнитивных функций, настроения и поведения отмечено в ряде исследований при лечении ламотриджином детей с эпилепсией без или в сочетании с психическими нарушениями. Ламотриджин используют в качестве монотерапии и дополнительной терапии парциальных и генерализованных приступов (в том числе простых и сложных парциальных, вторично-, первично-генерализованных и абсансах) . [стр. 1010 ⇒]

К а р б а м а з е п и н (финлепсин) 1. Средняя доза для взрослых — 200 мг 3-4 раза в сутки (10-25 мг/кг). 2. Терапевтическая концентрация в крови — 4-12 мкг/мл. 3. Токсическое действие препарата проявляется лейкопенией, нарушением функции печени, сыпью. Сравнительно редко встречающемуся агранулоцитозу, как правило, предшествует обратимая лейкопения. 4. Карбамазепин — препарат выбора при лечении психомоторных припадков; также весьма эффективен и при генерализованных судорожных припадках. 5. В некоторых случаях назначение карбамазепина больным с идиопатической эпилепсией по поводу генерализованных тонико-клонических припадков увеличивает частоту абсансов. В а л ь п р о е в а я кислота (депакин) 1. Средняя доза для взрослых — 250 мг 3-4 раза в сутки (15 мг/кг). 2. Терапевтическая концентрация в крови — 50-100 мкг/мл (концентрация в крови не всегда соответствует клиническому эффекту). 3. Желудочно-кишечные расстройства, седативный эффект (особенно при быстром наращивании дозы), атаксия, нарушение функции печени, тромбоцитопения и панкреатит, связанные с приёмом препарата, объясняются его токсическим действием. 4. В связи с наличием данных о тератогенном действии препарата, его, по возможности, не следует назначать беременным. 5. Вальпроевая кислота особенно эффективна при лечении абсансов, миоклонических и акинетических припадков у больных с идиопатической эпилепсией. 6. При взаимодействии с фенобарбиталом вальпроевая кислота увеличивает концентрацию препарата в крови, а при взаимодействии с фенитоином возможно как увеличение, так и уменьшение его концентрации. П р и м и д о н (гексамедин) 1. Средняя доза для взрослых — 125-250 мг 3-4 раза в сутки (10-25 мг/кг). [стр. 89 ⇒]

Серийность и частота малых припадков — еще одна особенность этой формы эпилепсии. Число припадков в сутки может достигать нескольких десятков, причем они повторяются сериями по 10-15-20, почти подряд. У этих детей нам практически не удавалось выявить факторы, провоцирующие появление припадков, тогда как при больших эпилептических припадках провокации играют существенную роль. Пароксизмы petit таї редко нарастают при подъемах температуры: фебрильная эпилепсия, фебрильные судороги обычно не имеют отношения к малым припадкам. Варианты пароксизмов petit таї довольно многочисленны. Остановимся лишь на самых частых, на основных, знание которых практическому врачу совершенно необходимо. Сюда относятся так называемые простые абсансы — мгновенные замирания, не сопровождающиеся никакими судорогами. Если некоторые авторы предпочитают у детей до 3-х лет ограничиваться- понятием «судорожный синдром», то непонятно, как они формулируют этот диагноз применительно к абсансам. Эти абсансы поначалу действительно легко упустить или недооценить, и лишь постепенно, когда родители убедились в их сути, каждое из замираний тотчас становится очевидным. Типичными проявлениями пароксизмов petit таї являются и так называемые пропульсивные припадки — кивки и клевки. При первых внезапно происходит резкое сгибание только головы, при вторых — и головы, и плечевого пояса (отсюда «клевок»). Эти движения неоднократно повторяются, следуя одно за другим. Дети при этом не падают, сознание не теряют, судорог не бывает. Если при пароксизмах grand таї наступает затем полная амнезия, то после малых припадков дети могут сказать, что с ними «опять что-то было». Мы не останавливаемся более подробно на всех разновидностях малых припадков (салаамовы судороги, ретропульсивные припадки и т. д.) — принципиальные особенности у них одинаковы. Нередко даже опытные врачи испытывают затруднения в дифференциации малых припадков от эквивалентов больших эпилептических припадков. Их очень важно отличать друг от друга, так как терапия больших и малых припадков различна: препараты, применяемые при одних, не действуют при других, и отсюда неэффективность лечения. Картина болезни вне пароксизмов чаще всего не представляет собой ничего существенного. Мы не касаемся неврологического статуса детей с грубой органической патологией головного или спинного мозга, у которых эпилептические припадки также часты, но мы в данном случае эту проблему не обсуждаем. Тщательный неврологический осмотр ребенка с впервые появившимися эпилептическими 316... [стр. 317 ⇒]

7. Лечение эпилепсии Существует два основных вида лечения эпилепсии: медикаментозное и хирургическое. В 60 процентах случаев возможно избавление от эпилептических приступов с помощью лекарств. Пациенты с неподдающимися медикаментозной терапии формами заболевания – потенциальные кандидаты на хирургическое лечение эпилепсии. Важно помнить, что успех хирургических методов лечения в определенной степени зависит от длительности течения заболевания: чем раньше проведена операция, тем больше шансов на избавление от приступов. Поэтому, если после 1–2 лет заболевания и попытки лечения 2–3 различными препаратами контроль над приступами не достигнут, следует взвесить возможность хирургического лечения. Выбор лекарства производится на основании: эффективности препарата при данном виде эпилепсии, наличия побочных эффектов и цены. Эффективность традиционных антиэпилептических препаратов при различных формах эпилепсии:  Фокальные приступы: Carbamazepine, Clobazam, Clonazepam, Phenobarbital, Phenytoin, Primidone, Sodium Valporate.  Фокальные приступы с вторичной генерализацией: Carbamazepine, Clobazam, Clonazepam, Phenobarbital, Phenytoin, Primidone, Sodium Valporate.  Тонико-клонические приступы: Carbamazepine, Clobazam, Clonazepam, Phenobarbital, Phenytoin, Primidone, Sodium Valporate.  Абсансы: Ethosuximide, Sodium Valporate.  Миоклонические приступы: Clobazam, Clonazepam, Sodium Valporate.  Синдром Леннокса-Гасто: Clobazam, Sodium Valporate.  Инфантильные спазмы (синдром Веста): Sodium Valporate. Эффективность новых антиэпилептических препаратов при различных формах эпилепсии:  Фокальные приступы: Felbamate, Gabapentin, Lamotrigine, Levetiracetam, Oxcarbazepine, Tiagabine, Topiramate, Vigabatrin, Zonisamide.  Фокальные приступы с вторичной генерализацией: Felbamate, Gabapentin, Lamotrigine, Levetiracetam, Oxcarbazepine, Tiagabine, Topiramate, Vigabatrin, Zonisamide.  Тонико-клонические приступы: Lamotrigine, Levetiracetam, Oxcarbazepine, Zonisamide.  Абсансы: Lamotrigine.  Миоклонические приступы: Lamotrigine, Topiramate.  Синдром Леннокса-Гасто: Felbamate, Lamotrigine, Topiramate.  Инфантильные спазмы (синдром Веста): Vigabatrin. Побочные действия антиэпилептических препаратов можно условно разделить на две группы. 1. Возникающие независимо от применяемой дозы. Аллергическая реакция... [стр. 41 ⇒]

• Эпилептический статус, встречающийся только у взрослых: ❖ эпилептический статус абсансов с поздним дебютом («поздний статус абсансов»). Наиболее частым и тяжелым считают тонико-клонический эпилептический статус. Эпилептический статус — неотложное состояние, при котором необходимо быстрое и интенсивное лечение с целью предотвращения значительного повреждения мозга и летального исхода. Прогноз эпилептического статуса во многом зависит от его этиологии, а также от своевременности и адекватности проводимых терапевтических мероприятий. Продолжительный эпилептический статус генерализованных тонико-клонических приступов может привести к необратимым структурным изменениям в коре головного мозга. Следует подчеркнуть, что адекватное лечение эпилепсии является наиболее действенной профилактикой эпилептического статуса. [стр. 638 ⇒]

Карбамазепины, окскарбазепин и фенитоин при абсансах и миоклонических приступах противопоказаны. При простых абсансах препаратами выбора считают вальпроевую кислоту или этосуксимид. 6. При недифференцированных приступах следует применять вальпроевую кислоту. 7. Частота приема препаратов зависит от периода их полувыведения. Следует стремиться к минимально возможной при лечении конкретным препаратом частоте приема (не более 2 раз в день). Целесообразно применение пролонгированных форм. Существуют данные о лучшей переносимости и более высокой эффективности препаратов пролонгированного действия за счет стабильной концентрации в плазме. У детей метаболизм препаратов происходит быстрее, поэтому целесообразны более частый прием препаратов и применение более высоких (в расчете на 1 кг массы тела) доз. У пожилых пациентов метаболизм ряда противоэпилептических препаратов снижен. Аналогичные дозы лекарств создают более высокую концентрацию в крови у пожилых (по сравнению с пациентами молодого возраста), что обусловливает необходимость начала лечения с малых доз и их тщательного титрования. 8. Только при неэффективности правильно подобранной монотерапии возможна политерапия. Как правило, политерапия целесообразна после не менее чем двух последовательных попыток применения препаратов в режиме монотерапии. 9. Необходимо принимать во внимание возможность неблагоприятного взаимодействия препаратов (как нескольких противоэпилептических при политерапии, так и противоэпилептических и других, параллельно принимаемых больным). 10. Отмену препарата необходимо проводить постепенно, с обязательным учетом формы эпилепсии и ее прогноза, возможности возобновления приступов, а также индивидуальных особенностей пациента (следует принимать во внимание как медицинские, так и социальные факторы). Отмену противоэпилептической терапии проводят, как правило, не менее чем через 2 -3 года (рекомендуют также срок до 5 лет) после полного прекращения приступов. 11. Прием противоэпилептических препаратов при беременности и кормлении грудью. Эпилепсия, за исключением... [стр. 644 ⇒]

Принципы лечения эпилепсии: • соответствие препарата типу припадков и эпилепсии (каждый препарат имеет определенную селективность в отношении того или иного типа припадков и эпилепсии); • по возможности использование монотерапии (применение одного противоэпилептического препарата). Консервативное лечение. Начинать лечение следует с назначения небольшой дозы противоэпилептического препарата, рекомендуемого при данном типе припадка и форме эпилепсии. Дозу увеличивают при отсутствии побочных эффектов и сохранении припадков в целом. При парциальных припадках эффективными являются карбамазепин (тегретол, финлепсин, карбасан, тимонил), вальпроаты (депакин, конвулекс), фенитоин (дифенин), фенобарбитал (люминал). Препаратами первой очереди являются карбамазепин и вальпроаты. Средняя терапевтическая доза карбамазепина составляет 600–1200 мг в день, вальпроатов – 1000–2500 мг в день. Суточную дозу делят на 2–3 приема. Весьма удобны для пациентов так называемые ретардные препараты, или средства пролонгированного действия. Они назначаются 1–2 раза в сутки (депакин-хроно, финлепсин-петард, тегретол-ЦР). Побочные эффекты фенобарбитала и фенитоина обусловливают их применение только как препаратов второй очереди. При генерализованных припадках закономерности назначения препаратов следующие. При генерализованных тонико-клонических припадках эффективны вальпроаты и карбамазепин. При абсансах назначают этосуксимид и вальпроат. Вальпроаты рассматриваются как препараты выбора для больных с идиопатической генерализованной эпилепсией, особенно с миоклоническими припадками и абсансами. Карбамазепин и фенитоин не показаны при абсансах, миоклонических припадках. В последние годы появилось много новых противоэпилептических препаратов (ламотриджин, тиагабин и др.), отличающихся более высокой эффективностью и лучшей переносимостью. Лечение эпилепсии – процесс длительный. Вопрос о постепенном прекращении приема противоэпилептических препаратов можно поставить не ранее чем через 2–5 лет после последнего припадка (в зависимости от возраста больного, формы эпилепсии и т.д.). При эпилептическом статусе применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (вводят внутривенно медленно на 20 мл 40 % раствора глюкозы). Повторное введение допустимо не ранее чем через 10–15 мин Если нет эффекта от сибазона, вводят фенитоин, гексенал или тиопентал-натрий 1 г препарата растворяют изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1–5 % раствора вводят очень медленно внутривенно. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому вводить препараты следует с минутными паузами после вливания каждых 5-10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Наркоз противопоказан при глубоком коматозном состоянии, выраженных расстройствах дыхания, коллапсе. Хирургическое лечение. При очаговой эпилепсии показания к операции определяются прежде всею характером заболевания, вызвавшего эпилептические припадки (опухоль, абсцесс, аневризма и т.д.). Чаще в этих случаях необходимость операции определяется не наличием у больного эпилептического синдрома, а опасностью для его здоровья и жизни самого заболевания, приведшего к возникновению припадков. Это касается в первую очередь опухоли мозга, абсцессов и некоторых других объемных образований мозга. Более сложным представляется определение показаний в тех случаях, когда эпилептический синдром обусловлен последствиями перенесенной травмы, воспалительного процесса или же явная причина эпилепсии отсутствует, выявляется с трудом, с помощью специальных методов. В этих случаях основным методом лечения является медикаментозный. Лишь у сравнительно небольшого числа больных с припадками, не поддающимися медикаментозной коррекции, и с прогрессирующей деградацией личности возникает необходимость в операции на мозге. [стр. 258 ⇒]

Возраст в дебюте абсансов варьирует от 9 до 21 года. Дебют абсансов после 17 лет отмечается лишь в единичных случаях. Важной особенностью ЮАЭ является частый дебют заболевания с ГСП. Абсансы проявляются коротким выключением сознания с застыванием и гипомимией. Характерная особенность ЮАЭ — преобладание пациентов с простыми абсансами, т.е. приступами без какого-либо двигательного компонента. Абсансы с миоклоническим компонентом проявляются в виде миоклоний век, периорального и периназального миоклонуса. Абсансы с автоматизмами отмечаются редко и главным образом в виде коротких фаринго-оральных автоматизмов. Лишь в единичных случаях наблюдаются абсансы с фокальным и тоническим компонентом. Возможно развитие статуса абсансов. Продолжительность приступов составляет от 3 до 30 с. Вместе с тем у 50% пациентов отмечаются очень короткие абсансы, не превышающие 3-5 с, которые нередко не замечаются больными и окружающими. Генерализованные судорожные приступы бывают у большинства больных. Они характеризуются короткими нечастыми (обычно реже 1 раза в месяц) тонико-клоническими судорогами. При дебюте ЮАЭ с ГСП обычно наблюдается быстрое присоединение абсансов — в течение 1-12 мес. В отличие от ДАЭ, гипервентиляция провоцирует возникновение абсансов не более чем у 10% больных ЮАЭ. ГСП провоцируются депривацией сна. Основным ЭЭГ-паттерном является генерализованная эпилептическая активность, выявляемая в межприступном периоде более чем у 50% больных. Наиболее часто, как и при ДАЭ, наблюдается пик-волновая активность с частотой 3 Гц, преимущественно симметричная и билатерально-синхронная. Эффективность лечения при ЮАЭ достоверно ниже, чем при ДАЭ. При сочетании абсансов с ГСП полная медикаментозная ремиссия достигается лишь у 50% больных. Лечение начинается с монотерапии исключительно препаратами валъпроевой кислоты. Стартовая доза составляет 15 мг/кг в сутки с постепенным наращиванием до 30-50 мг/кг в сутки (1500-2500 мг/сут) и выше. Ввиду высокой вероятности присоединения ГСП начинать лечение с сукцинимидов, а также применять их в виде монотерапии не рекомендуется. [стр. 426 ⇒]

При возникновении миоклонических приступов в ногах больные ощущают как бы внезапный удар под колени и слегка приседают непроизвольно. При массивных пароксизмах возможны падения «как подкошенные» на колени или ягодицы. Данный вид приступов называется миоклонически-астатическим. Сознание при этом сохранено, и больные поднимаются сразу. Частота миоклонического приступа варьирует от нескольких раз в день до одного раза в месяц. Продолжительность его составляет доли секунды. Характерны приступы непосредственно после пробуждения пациентов. У большинства больных приступы возникают только в утренние часы, в течение 30-60 мин после пробуждения. Нарастание пароксизмов может наблюдаться при засыпании или во время внезапного ночного пробуждения, в редких случаях они могут отмечаться в течение всего дня. Часто отмечается сочетание всех первично-генерализованных приступов: миоклонические приступы с генерализованными тоникоклоническими судорогами или/и абсансами. Среди провоцирующих факторов наиболее значимы: депривация сна и насильственное внезапное пробуждение. Миоклонические приступы иногда появляются исключительно при недосыпании или при внезапном ночном пробуждении и не возникают спонтанно. Ритмическая фотостимуляция вызывает приступы у 25% пациентов. Гипервентиляция не приводит к возникновению пароксизмов, даже абсансов. Основная активность фоновой записи у большинства больных нормальная. Наиболее характерна для ЮМЭ генерализованная быстрая (4-5 комплексов в секунду) полипик-волновая активность. При записи ЭЭГ во время миоклонических приступов наблюдаются вспышки генерализованных высокоамплитудных полипиков и пик-волновых комплексов с высокой частотой — 10-16 Гц. Лечение. Препаратами выбора в лечении ЮМЭ являются производные валъпроевой кислоты, которые высокоэффективные в купировании всех трех видов приступов. Лечение вальпроатами следует начинать в виде монотерапии и сразу после установления диагноза. Запаздывание с началом терапии может привести к быстрому присоединению ГСП. Средняя суточная доза вальпроатов составляет 30-50 мг/кг в сутки в 3 приема. 428... [стр. 428 ⇒]

Побочные эффекты фенобарбитала и фенитоина обусловливают их применение только как препаратов второй очереди. При генерализованных припадках закономерности назначения препаратов следующие. При генерализованных тонико-клонических припадках эффективны вальпроаты и карбамазепин. При абсансах назначают этосуксимид и вальпроат. Вальпроаты рассматриваются как препараты выбора для больных с идиопатической генерализованной эпилепсией, особенно с миоклоническими припадками и абсансами. Карбамазепин и фенитоин не показаны при абсансах, миоклонических припадках. В последние годы появилось много новых противоэпилептических препаратов (ламотриджин, тиагабин и др.), отличающихся более высокой эффективностью и лучшей переносимостью. Лечение эпилепсии – процесс длительный. Вопрос о постепенном прекращении приема противоэпилептических препаратов можно поставить не ранее чем через 2–5 лет после последнего припадка (в зависимости от возраста больного, формы эпилепсии и т.д.). При эпилептическом статусе применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (вводят внутривенно медленно на 20 мл 40 % раствора глюкозы). Повторное введение допустимо не ранее чем через 10–15 мин Если нет эффекта от сибазона, вводят фенитоин, гексенал или тиопентал-натрий 1 г препарата растворяют изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1–5 % раствора вводят очень медленно внутривенно. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому вводить препараты следует с минутными паузами после вливания каждых 5-10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Наркоз противопоказан при глубоком коматозном состоянии, выраженных расстройствах дыхания, коллапсе. Хирургическое лечение. При очаговой эпилепсии показания к операции определяются прежде всею характером заболевания, вызвавшего эпилептические припадки (опухоль, абсцесс, аневризма и т.д.). Чаще в этих случаях необходимость операции определяется не наличием у больного эпилептического синдрома, а опасностью для его здоровья и жизни самого заболевания, приведшего к возникновению припадков. Это касается в первую очередь опухоли мозга, абсцессов и некоторых других объемных образований мозга. Более сложным представляется определение показаний в тех случаях, когда эпилептический синдром обусловлен последствиями перенесенной травмы, воспалительного процесса или же явная причина эпилепсии отсутствует, выявляется с трудом, с помощью специальных методов. В этих случаях основным методом лечения является медикаментозный. Лишь у сравнительно небольшого числа больных с припадками, не поддающимися медикаментозной коррекции, и с прогрессирующей деградацией личности возникает необходимость в операции на мозге. В связи со сложностью и ответственностью принятие решения о целесообразности хирургического вмешательства, обследование больных и проведение самой операции должны производиться в специализированных центрах. Определенное значение в уточнении характера эпилепсии имеет исследование метаболизма мозга с помощью позитронно-эмиссионной или однофотонной томографии (пока такие исследования возможны лишь в отдельных специализированных центрах). Особое место в обследовании больных, страдающих эпилепсией, имеют мониторинг их состояния, поведения и направленное исследование биоэлектрической активности мозга. Если предполагается хирургическое лечение, то нередко возникает необходимость в использовании электродов, имплантированных в глубинные структуры мозга, для длительной регистрации электрической активности этих структур. С этой же целью могут применяться множественные корковые электроды, для установки которых необходима трепанация черепа. Если с помощью перечисленных методов удается обнаружить очаг патологической электрической активности (эпилептический фокус), могут возникнуть показания для его удаления. В определенных случаях такие операции делаются под местной анестезией, чтобы иметь... [стр. 258 ⇒]

Эпилепсия, расстройства поведения и обучения Эпилепсия может сопровождаться нарушениями поведения и обучения, а также может их вызывать. - Поведенческие нарушения чаще встречаются при больших приступах, чем при малых, и чаще встречаются при парциальной височной эпилепсии, чем при генерализованной. - Могут ли лекарства, принимаемые при эпилепсии, влиять на поведение? Большинство антиконвульсантов в больших дозах вызывают сонливость. Лекарства могут также вызывать расстройства импритинга и памяти. Препараты (в особенности фенобарбитал и фенитоин) вызывают когнитивные нарушения, которые могут быть следствием энцефалопатии, вызванной недостаточностью фолиевой кислоты. Эти препараты могут вызывать гиперкинетическое поведение. Клоназепам - наиболее седативный из бензодиазепинов. В нормальных дозах вальпроат натрия оказывает минимальное действие на когнитивные функции. Первично генерализованная эпилепсия Рей1 та! (типичные абсансы) начинаются в дошкольном возрасте и не вызывают поведенческих нарушений во время приступа. Иногда нет никаких проблем в обучении. В случае частых или длительных абсансов часть информации может быть потеряна. Обычно абсансы длятся 5—15 секунд. Обработка информации нарушается, если приступ длится больше полутора секунд. Абсансы могут протекать субклинически, проявляясь только легким нарушением внимания. Можно наблюдать типичные признаки припадка во время чтения или письма. Дети могут делать ошибки при движении по улице или во время занятий спортом. Во время стимулирующих заданий и усиленном обдумывании приступы уменьшаются, а при усталости или скучных заданиях они усиливаются. Лечение может иногда облегчать расстройства обучения. Сгапс! та! сопровождается выраженным снижением уровня сознания. Между приступами нарушение поведения и обучения встречаются не чаще, чем у здоровых детей. Вторично генерализованная эпилепсия Синдром Веста (инфантильные спазмы) и синдром Леннокса-Гасто (тонические, атонические, миоклонические приступы и атипичные абсансы) сопровождаются повреждением мозга и имеют плохой прогноз. Многие дети с этой формой эпилепсии имеют умственную отсталость разной степени, часто встречается аутоподобный синдром и дисфазия. Миоклонус-эпилепсия. Фотосенситивная миоклонус-эпилепсия начинается в дошкольном возрасте и сопровождается умственной отсталостью. Непрогрессирующая миоклонусэпилепсия в подростковом возрасте доброкачественная. Парциальные доброкачественные эпилепсии Доброкачественная средневисочная эпилепсия имеет семейную природу и исчезает спонтанно в пубертате. Как правило, не дает нарушений поведения. Доброкачественная затылочная эпилепсия возникает у детей около 6 лет, проявляется зрительными симптомами (временная слепота или галлюцинации). Парциальная вторичная эпилепсия Рекомендовано Ассоциаицией специалистов сенсорной интеграции... [стр. 14 ⇒]

Это форма идиопатической эпилепсии, в происхождении которой основную роль играет генетическое предрасположение. Дебют в возрасте 2—8 лет у ранее здоровых детей. Характеризуется простыми абсансами; на ЭЭГ регистрируются типичные абсансы. Приступы могут быть очень частыми (десятки, сотни в день); неврологическая симптоматика отсутствует, психика нормальна. Часто наблюдается серийный характер припадков. Прогноз благоприятный. Средство выбора лечения — вальпроаты, при необходимости в сочетании с сукцинимидами. Ювенильная абсансная эпилепсия — возрастзависимая форма идиопатической эпилепсии. Начало заболевания в пубертате. Приступы значительно реже, а их длительность дольше, чем при пикнолепсии. Нередко сочетается с ГТКП пробуждения, с миоклониями. На ЭЭГ пароксизмы генерализованных, синхронных, симметричных спайк-волн 3,5—4 Гц. Средство выбора лечения — вальпроаты. Эпилепсия с миоклоническими абсансами. Это возрастзависимая форма симптоматической и криптогенной эпилепсии с дебютом в 6—8 лет, характеризующаяся миоклоническими абсансами, длительностью 10—60 с с массивными билатеральными ритмическими миоклониями. На ЭЭГ ритм типичных абсансов с высокой фотосенситивностью. В большинстве случа... [стр. 212 ⇒]

А. Я. Кожевников и позднее Т. Расмуссен предположили воспалительный характер заболевания. При кожевниковской эпилепсии указанная выше симптоматика иногда может сочетаться с вялыми парезами мышц шеи и руки на стороне судорог. Форма Расмуссена характеризуется очаговыми симптомами вплоть до гемиплегии, гемианопсии, афазии. Эта форма поражает чаще детей. Кожевниковская эпилепсия возникает в любом возрасте, обе формы характеризуются резистентностью к медикаментозному лечению. 18.8. Эпилептический статус (ЭС) Это фиксированное эпилептическое состояние. ЭС по сравнению с единичным приступом или даже серией припадков — иное качественное состояние больного, при котором каждый следующий припадок наступает еще до выхода больного из предыдущего приступа. По-видимому, имеется столько же форм эпилептического статуса, сколько существует типов эпилептических припадков. На практике, однако, различают судорожный эпилептический статус, статус абсансов, статус сложных парциальных припадков. Жизненно угрожающим состоянием является только статус судорожных припадков, в особенности ГТКП. Следует различать симптоматический ЭС, возникающий при острых поражениях мозга (ЧМТ, ОНМК), и собственно ЭС — у больных эпилепсией. В последнем случае он является крайним проявлением обострения эпилепсии. ЭС — самоподдерживающееся состояние, при котором вследствие часто повторяющихся припадков возникают расстройства всех систем жизнеобеспечения организма. Нарушения дыхания связаны с ритмом судорог: апноэ во время приступов — компенсаторное гиперпноэ после них. Соответственно этому происходят колебания газового состава крови — гипоксемия и гиперкапния — гипокапния. Как гипоксия, так и гипокапния повышают судорожную готовность мозга. Возникает порочный круг. В дальнейшем в связи с бессознательным состоянием больного, утратой глоточного рефлекса в сочетании с гиперсаливацией и регургитацией развивается расстройство дыхания обструктивного типа. Каждый судорожный припадок сопровождается высокой тахикардией, повышением АД; возникает дефицит пульса. В дальнейшем может наступить истощение гемоди-1 намических резервов и развиться коллапс. Из-за непомерной мышечной нагрузки появляются рабдомиолиз, миоглобинурия, тампонада почечных канальцев. Развивается метаболический ацидоз, который при затяжном ЭС может угрожать жизни больного. Высокий лейкоцитоз в крови с нейтрофилезом и сдвигом формулы белой крови влево — обычное следствие ЭС, которое затрудняет распознавание соматических осложнений. У детей ЭС быстро ведет к эксикозу, гиповолемии, гипернатриемической гидратации с последующим каскадом неблагоприятных реакций, в том числе к отеку мозга. Эпилептический статус абсансов проявляется оглушенностью больного, минимальными моторными феноменами — миоклониями, элементарными автоматизмами. Он носит еще название "пик-волновой ступор", так как клинически часто возникает сонливость, а на ЭЭГ отмечаются генерализованные синхронные пик-волновые разряды. Существует два варианта такого вида статуса — типичных абсансов с ритмом пик-волновых разрядов 3 в секунду и атипичных с более медленным ритмом. 218... [стр. 217 ⇒]

В настоящее время получила широкое распространение дюрантная форма КМЗ — финлепсин-ретард. Вальпроаты. Используется натриевая соль вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, апилепсин, ацедипрол) или кальциевая соль (конвульсофин). Вальпроаты оказывают антиэпилептическое влияние через ГАМКергическую систему, хотя точный механизм их действия неизвестен. Вальпроаты — средство первой очереди выбора п р и идиопатической эпилепсии — абсансах, ГТКП и миоклониях. Однако они достаточно часто используются и при парциальных припадках, особенно у больных симптоматической и криптогенной эпилепсией. Важнейшее свойство вальпроатов — отсутствие отрицательного влияния на какие-либо типы эпилептических припадков. Мониторирование уровня в крови не обязательно, так как побочные эффекты дозозависимы. Д о з ы 20—40 мг/кг в сутки, у детей — до 60 мг. Терапевтический уровень в крови — 70—160 мкг/л. При лечении вальпроатами в отличие от других А Э П при необходимости можно быстро наращивать дозы. Пик концентрации в крови достигается через 1—2 ч, для форм препаратов с медленным высвобождением — через 4—8 ч. Период полужизни 9 ч, у детей — до 2 нед. Вальпроаты замедляют действие микросомальных ферментов печени, в связи с чем они могут увеличивать уровень других АЭП в крови. Совместное применение с КМЗ ведет к понижению уровня вальпроатов и повышению КМЗ. При сочетании с фенитоином уровень его может быстро возрастать в связи с вытеснением фенитоина из мест связывания. Среди разных вальпроатов преимуществом обладает дюрантная форма — депакин-хроно 1 . Наиболее существенно неблагоприятное влияние вальпроатов на печень, поэтому необходим контроль печеночных ферментов в крови. Факторами риска гепатотоксичности являются детский возраст, задержка развития, сочетание с другими АЭП. Вероятно значение и генетического фактора. Вальпроаты могут увеличивать время кровотечения вследствие снижения адгезии и числа тромбоцитов. При высоких дозах возможны энцефалопатические эффекты: тремор, атаксия, головная боль, головокружение, вялость, тошнота, алопеция. Вальпроаты вызывают гипераммониемию, чем объясняют редкие случаи сонливости, потери аппетита, рвоты, а при сочетании с барбитуратами — ступор. Могут также возникать гипергликемия и аминоацидурия. Нередко наблюдается увеличение массы тела, подчас значительное. Возможны явления раздражения желудка (боль, тошнота и др.), которых можно избежать применением таблеток с покрытием. Фенитоин (дифенин, дилантин, дигидан). Антиэпилептическое действие фенитоина связывают с его способностью блокировать натриевые каналы клеточных мембран, а также с некоторым улучшением ГАМК-ергической передачи и ингибированием высвобождения возбуждающих аминокислот. Фенитоин остается средством выбора при клонико-тонических, тонических и парциальных припадках. Типичные абсансы являются противопоказанием для его назначения, при атипичных абсансах, однако возможен тот или иной эффект. В практическом плане это сложный препарат, так как он имеет нелинейную фармакокинетику, и даже небольшое увеличение дозы после наступления равновесного состояния может вести к резкому увеличению его уровня в крови. Поэтому необходимо его мониторирование. Беременность может вести к мальабсорбции фенитоина. 1... [стр. 220 ⇒]

Фенитоин обладает выраженным ферментиндуцируюшим влиянием и самоиндукцией. Дозы для взрослых — 150 —400 мг/сут, для детей — 5— 12 мг/кг в сутки. Период полужизни колеблется от 20 до 140 ч, для наступления равновесного состояния требуется от 2 до 4 нед. Терапевтическая концентрация в плазме — 10—20 мкг/л. Сочетание фенитоина с фенобарбиталом, примидоном, карбамазепином в силу их ферментиндуцирующих свойств казалось бы должно вести к уменьшению его содержания в крови. В действительности эффект такого сочетания часто непредсказуем в силу сложных механизмов взаимодействия: изменения абсорбции, конкурирования за связывание с белками сыворотки крови, влияния на рецепторы. Сам фенитоин резко снижает уровень КМЗ, и это может быть причиной неудачного лечения подобной комбинацией. В меньшей степени это относится и к метаболизму фенобарбитала и примидона. Побочные признаки действия фенитоина следующие: головная боль, головокружение, тошнота, атаксия, нистагм. При длительном применении препарат может вызывать дегенерацию мозжечка. Иногда наблюдаются дистония, дискинезия, хореиформный гиперкинез, огрубление черт лица, гирсутизм и особенно гиперплазия десен, что обычно требует отмены препарата. То же касается таких редких осложнений со стороны крови, как тромбоцитопения, угнетение эритропоэза. Фенитоин может вызывать снижение уровня витамина К и вследствие этого кровотечение у новорожденных детей, родившихся у женщин, получавших этот препарат. Б е н з о д и а з е п и н ы — широко распространенный класс соединений, обладающих транквилизирующим, снотворным и противоэпилептическим действием. В качестве противоэпилептических препаратов нашли применение клоназепам, клобазам и диазепин, последний в основном парентерально при лечении эпилептического статуса. Клоназепам. Препарат действует главным образом путем связывания с бензодиазепиновыми рецепторами, в результате чего повышается эффект ГАМК-ергического ингибирования. Клоназепам является препаратом выбора для лечения миоклонических приступов и атипичных абсансов. В качестве препарата второй очереди выбора он может быть использован при первично-генерализованных припадках, синдроме Леннокса—Гасто и детском спазме. Ограничением к его широкому применению служат два обстоятельства: выраженная седация и частое развитие толерантности больных к его действию. Ориентировочные дозы для взрослых — 2—8 мг/сут. Доза наращивается постепенно. Мониторирование не обязательно. Пик концентрации в крови обычно наступает через несколько часов после приема. Период полужизни от 15 до 50 ч, у детей — меньше. Равновесное состояние наступает через 5—7 дней. Не обладает выраженным ферментиндуцирующим действием. Толерантность к нему возникает постепенно в течение первых месяцев лечения. Эффект снижается при одновременном применении его с КМЗ, но сам клоназепам снижает уровень барбитуратов, хотя и потенцирует их седативный эффект так же, как и эффект транквилизаторов. Побочное действие проявляется в седации, возможны и повышенная возбудимость, агрессивность, атаксия. Иногда возникают симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта, наблюдались случаи алопеции. Клобазам. Предполагается, что клобазам действует на бензодиазепиновые рецепторы, ингибирует натриевые каналы и повышает ГАМК-ергическую передачу. Он является препаратом второй очереди при генерализованной и парциальной эпилепсии особенно при ГТКП, миоклонических и атипичных абсансах. Так же как и у клоназепама, его действие ограничено у 50% больных развитием толерантности в течение нескольких недель или 222... [стр. 221 ⇒]

Возобновление приступов после первоначального эффекта обычно требует отмены препарата, так как повышение дозы не дает положительного результата. Наибольшее применение клобазам нашел как временно назначаемое добавочное средство для предупреждения приступов в определенные дни (например, дальние поездки, экзамены и др.). Пик концентрации наступает через несколько часов после приема препарата. Период полужизни 16—20 ч. Действие оказывает не только клобазам, но и его основной метаболит — N-диметилклобазам. У препарата отсутствует явная корреляция между уровнем в крови и антиэпилептической эффективностью. Побочные симптомы в основном те же, что и у клоназепама. Ламотриджин (ламиктал) — препарат, действие которого связано с пресинаптическим ингибированием синаптической передачи, осуществляемой возбуждающими аминокислотами, главным образом глутаматом. Препарат эффективен при всех видах эпилептических припадков, как при парциальных, так и при генерализованных, включая простые и сложные абсансы и наиболее труднокурабельные атонические припадки при синдроме Леннокса—Гасто и др. Лечение начинают с наименьшей дозы 25 мг (у детей 5—12,5 мг) на ночь, дозы повышают каждые 2 нед. Средние дозы у взрослых — 300—400 мг/сут, а при сочетании с ферментиндуцирующими препаратами — до 500—600 мг/сут. Пик уровня в крови после приема наблюдается через 2—3 ч. Препарат обладает линейной фармакокинетикой, в связи с чем не требует мониторирования. Период полужизни около 18 ч. Однако при сочетании с вальпроатами он может удваиваться, поэтому их совместное применение требует значительно меньших доз ламотриджина. Обладает слабым ферментиндуцирующим действием, поэтому практически не влияет на содержание в крови других АЭП. Основным побочным эффектом является сыпь, риск возникновения которой увеличивается при совместном применении с вальпроатами. При появлении сыпи необходима отмена ламотриджина, так как в противном случае сыпь прогрессирует и может развиться синдром СтивенсонаДжонсона. Ламотриджин обычно не вызывает толерантности. Б а р б и т у р а т ы . Введение в клиническую практику в 1912 г. фенобарбитала открыло новую эру в лечении эпилепсии. Лишь в 50-е годы были созданы другие противоэпилептические препараты барбитурового ряда, главный из них примидон, а в России еще и бензонал. Фенобарбитал (ФБ, фенобарбитон, люминал). Предполагают, что препарат оказывает противоэпилептическое действие, тормозя распространение эпилептических разрядов. Признается также вероятность его влияния путем повышения ГАМК-ергической трансмиссии. Фенобарбитал потенциально действен при всех видах эпилептических припадков, за исключением абсансов, которые могут обостряться под его влиянием. В настоящее время в связи с наличием АЭП, не обладающих столь выраженными побочными явлениями, применение препарата ограничено. Однако в бедных странах он еще занимает ведущее место из-за его дешевизны. Кроме того, он может быть средством выбора у новорожденных и при ГКТП пробуждения. Дозы у взрослого составляют от 50 до 200 мг/сут и более, так как чувствительность к препарату сильно колеблется. У детей первых лет жизни дозы могут составлять до 6 мг/кг в сутки. Пик концентрации в крови достигается через 2—8 ч после приема препарата внутрь. Период полужизни в среднем колеблется от 40 до 160 ч, у детей — 30—80 ч, а у новорожденных — более 60— 170 ч. Равновесное состояние достигается через 2—4 нед от начала лечения. 223... [стр. 222 ⇒]

У младенцев при наличии значительных судорог неизвестного происхождения рекомендуется с интервалом в 5 мин внутривенно последовательно вводить 5—10 мл 20—30% раствора глюкозы, 2—6 мл 2,5— 5% раствора глюконата кальция, 2—6 мл 2—3% сульфата магния, 10 мл 5% раствора пиридоксина, так как причиной могут быть соответствующие метаболические расстройства, лабораторно улавливаемые не всегда. Необходимо через назогастральный зонд вводить в желудок соответствующие АЭП, чтобы защитить больного от рецидива судорог по выходе его из ЭС. При симптоматическом ЭС одновременно проводится лечение основного заболевания. При ЭС типичных абсансов внутривенно вводят бензодиазепины (диазепам, лоразепам). При статусе атипичных абсансов у детей внутривенно вводят бензодиазепины, однако эффект может отсутствовать, а иногда наступает ухудшение. Следует применить дексаметазон или другие глюкокортикоиды, вальпроаты в свечах, в тяжелых случаях иммуноглобулин G по 0,4 г/кг в сутки внутривенно. ЭС сложных парциальных припадков может быть купирован внутривенным введением бензодиазепинов, фенитоина или ФБ. Тактика лечения эпилепсии. Обязательна максимальная индивидуализация ее терапии. Выбор препарата и разработка дозовой программы зависят от многих факторов, прежде всего формы эпилепсии и типа припадков. При идиопатической эпилепсии средством выбора являются вальпроаты. При абсансах могут быть применены сукцинамиды, в резистентных случаях — сочетания тех и других препаратов. При судорожных формах идиопатической, но особенно симптоматической и криптогенной эпилепсии применяют КМЗ, фенитоин, барбитураты. При симптоматической и криптогенной эпилепсии обычно начинают лечение с КМЗ. Установлено, что при парциальных припадках, независимо от их типа, равноэффективны КМЗ, фенитоин, вальпроаты, ФБ и ламотриджин. Однако с учетом побочных явлений и стоимости первыми средствами выбора являются вальпроаты и КМЗ. При необходимости может быть применена комбинация из двух и даже трех препаратов со строгим учетом их взаимодействия. При эпилептических миоклонических припадках, соответственно миоклонических формах эпилепсии, наиболее эффективны вальпроаты, клоназепам, пирацетам и их комбинации. Эпилептические атонические приступы труднокурабельны. В настоящее время показано, что эффективны в их лечении ламотриджин, вигабатрин и фелбамат. АКТГ и глюкокортикоиды, а также Ig G являются препаратами выбора при лечении детского спазма, синдрома Леннокса—Гасто, энцефалита Расмуссена с эпилепсией, т. е. формах с выраженными иммунологическими нарушениями. Препараты выбора при конкретных формах возрастзависимой эпилепсии и эпилепсии с возрастзависимым началом были указаны ранее. Дозовую программу выбирают с учетом возраста больного, фармакокинетики АЭП. Так, у детей, как уже было указано ранее, дозы АЭП на 1 кг массы больше, чем у взрослых. У пожилых людей в связи с уменьшением интенсивности метаболизма и процессов почечной функции доза на 1 кг массы тела меньше. Что касается фармакокинетики, то препараты с длительным периодом полужизни, такие как ФБ, фенитоин, этосуксимид, клоназепам, клобазам, можно давать 1 раз в сутки. Препараты с коротким периодом полужизни — вальпроаты, КМЗ, ламотриджин и др., необходимо применять 2—3 раза в сутки. Однако и при использовании АЭП с большим периодом полужизни очевидны преимущества 2-разового введения, так как при этом пиковая концентрация в сыворотке крови меньше и, следовательно, переносимость лекарств лучше. Падение же уровня препарата между его приемами 229... [стр. 228 ⇒]

При генерализованных припадках –– препаратами выбора являются вальпроаты; карбамазепины и фенитоин противопоказаны при абсансах и миоклонических припадках. При простых абсансах –– вальпроаты или этосуксимид. В индивидуальных случаях назначают фенитоин, вальпроат, ламотриджин, клоназепам, этосуксимид, фенобарбитал, ацетазоламид и глюкокортикоиды или их сочетание. При миоклонических припадках препаратом выбора является вальпроат натрия, клоназепам, ламотриджин. При недифференцированных припадках следует применять препараты вальпроевой кислоты. В случаях неэффективности монотерапии возможно использование рациональной политерапии. Хирургическое лечение проводится пациентам с частыми припадками или тяжелыми когнитивными и поведенческими нарушениями, не поддающимися консервативному лечению в течение 2 лет. Направления вмешательства по поводу макроструктурных нарушений, требующих нейрохирургического лечения: опухоли, сосудистые мальформации, абсцессы, геморрагии и др.; операции, проводимые по поводу эпилептических припадков с целью их прекращения или облегчения. Оперативные вмешательства делятся на: деструктивные: лобэктомия, гемисферэктомия, амигдалотомии, таламотомии, каллезотомии и др.; недеструктивные: электростимуляция путем вживления глубинных долгосрочных электродов; электростимуляции n.vagus; ликворошунтирующие операции; нейротрансплантации. Купирование эпилептического статуса На первом этапе необходимо предупреждение или устранение механической асфиксии, поддержание сердечной деятельности и блокирование судорог. Взрослому пациенту вводят внутривенно или ректально 10 мг диазепама (2–4 мл 0,5 % раствора в 20 мл 5 % раствора глюкозы), детям препарат вводится в дозе 0,2–0,3 мг/кг или седуксена. При продолжении припадков, спустя 15 мин, дозу следует повторить. Вместо диазепама можно вводить ректально или внутримышечно клоназепам (свежеприготовленная смесь 1–2 мл раствора клоназепама с 1 мл воды для инъекций в течение 30 с взрослым, и 0,25–0,5 мг –– детям с повторениями до четырех раз). При невозможности внутривенного введения препаратов внутримышечно и сублингвально вводится мидазалам (5–10 мг взрослым, 0,15–0,3 мг/кг детям). Через 15 мин возможно повторное внутривенное введение 0,15–3,0 мг/кг со скоростью менее 4 мг/мин. Продолжение припадков более 30 мин требует мониторирования состояния пациента в отделении интенсивной терапии и реанимации. В связи с кратковременным противоэпилептическим действием бензодиазепинов, повторную дозу вводят в комбинации с пролонгированным препаратом –– фенитоином (15–18 мг/кг при скорости введения не более 50 мг/мин) или 136... [стр. 136 ⇒]

Лечение. В острой стадии заболевания назначают уротропин, глюкозу, витамины В 1 и В12, гамма-глобулин, преднизолон и др. В хронической стадии широко используют холинолитики атропин 1:1000 0,7% по 15-20 капель 2 раза в день в течение 1 месяца, букаспан или карбелла по 1 таблетке 1 раз в день), синтетические атропиноподобные препараты (циклодол, артан, паркинсан, паркопан), нейроплегики (динезин, парсидол, дипарзин). Эпилепсия. Классификация. Клиническая картина в зависимости от вида приступа. Эпилептический статус. Современные приступы диагностики и лечения. Эпилепсия — состояние, характеризующееся повторными (более двух) эпилептическими приступами, не спровоцированными какимилибо немедленно определяемыми причинами. Эпилептический приступ — клиническое проявление аномального и избыточного разряда нейронов мозга, вызывающего внезапные транзиторные патологические феномены (чувствительные, двигательные, психические, вегетативные симптомы, изменения сознания). Эпилептический статус - судороги одна за другой в перерывах больной не приходит в сознание. Классификация приступов эпилепсии Согласно международной классификации эпилептических приступов выделяют парциальные (локальные, фокальные) и генерализированные приступы эпилепсии.  Парциальные приступы эпилепсии подразделяют на: 1. простые (без нарушений сознания) — с моторными, соматосенсорными, вегетативными и психическими симптомами; 2. сложные — сопровождаются нарушением сознания.  Первично-генерализованные приступы — с вовлечением в патологический процесс обоих полушарий мозга. Типы генерализированных приступов: миоклонические, клонические, абсансы, атипичные абсансы, тонические, тонико-клонические, атонические.  Неклассифицированные эпилептические приступы — не подходящие ни под один из вышеописанных видов приступов, а также некоторые неонатальные приступы (жевательные движения, ритмичные движения глаз).  Повторные эпилептические приступы (провоцируемые, циклические, случайные).  Длительные приступы (эпилептический статус). Клиническая картина эпилепсии В клинической картине эпилепсии выделяют три периода: иктальный (период приступа), постиктальный (постприступный) и интериктальный (межприступный). 41... [стр. 41 ⇒]

Судорожный эпилептический статус - осложнение генерализованных тонико-клонических припадков, бессудорожный - осложнение абсаисов или сложных парциальных припадков. Наиболее опасен статус «больших» судорожных припадков. После эпистатуса течение эпилепсии ухудшается, а эффективность медикаментозного лечения понижается. О возможности развития статуса свидетельствует учащение припадков и удлинение фазы послеприпадочного оглушения. Обычно статус развивается у лиц, много лет страдающих эпилепсией. Однако он может быть и дебютом заболевания, провоцируясь массивной эндогенной вредностью (например, алкоголем) или прекращением приема антиэпилептических средств. Основы терапии эпилепсии. Лечение может быть консервативным – медикаментозным (эффективно у 75-80% больных) или хирургическим. Наиболее часто проводится медикаментозная терапия, причем у большинства больных эффект обеспечивается приемом одного препарата (монотерапия). Лечение эпилепсии индивидуально, непрерывно и длительно. Базовые средства: препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс, конвульсофин), карбамазепины (финлепсин), ламиктал, габапентин. Вид средства зависит от типа припадка. При тоникоклонических, тонических, клонических, миоклонических, генерализованных припадках препараты выбора: финлепсин, депакин (конвулекс). При абсансах показаны вальпроаты (депакин, конвулексс), клоназепам (антелепсин), а финлепсин противопоказан. При миоклонических, акинетических абсансах применяют клоназепам, депакин. Больной должен отказаться от приема алкоголя. Начиная принимать препарат, больной должен принимать его ежедневно без пропусков. Отсутствие припадков на фоне приема препарата не означает, что можно оказаться от его приема. Смена препаратов без контроля врача недопустима. При любом эпиприпадке на догоспитальном этапе в рамках неотложной помощи необходимо, не препятствуя судорогам, предупреждать травматизацию головы и туловища, обеспечивать проходимость дыхательных путей, не допуская западения языка. Следует извлечь съемные зубные протезы, по возможности ввести между зубами мягкий предмет для предупреждения прикуса языка, не препятствующий вместе с тем дыханию (например, кусочек поясного ремня). При возможности внутривенно вводят диазепам (седуксен, сибазон, реланиум) в дозе 0,05 - 0,1 мг/кг веса на 20 мл 40% раствора глюкозы. Введение можно повторить через 15-20 минут (максимальная суточная доза - 100-120 мг). При быстром введении или передозировке возможны остановка дыхания или дыхательная недостаточность, что потребует проведения интубации. Эпилепсией страдают многие люди. Перспективы ее лечения непрерывно расширяются. При эпилепсии и сегодня возможна полноценная жизнь. [стр. 81 ⇒]

Производные гидантоина: дифенин, метоин, дельтоии, этотоин, альбутоин применяют при генерализованных припадках Они не имеют седативного и снотворного эффекта, но мало помогают при миоклониях и абсансах. Дифенин назначают по 5-10 мг/кг в сутки, при длительном применении он может вызвать гипертрихоз, огрубление черт лица, гиперплазию десен. При генерализованных (клонико-тонических и абсансных) припадках, при височных абсансах, при абсансах с миоклониями, миоклонус-эпилепсии препаратами выбора являются производные вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс), увеличивающие содержание ГАМК в головном мозге. Для лечения абсансов в первую очередь используют этосуксемид в дозе 10-25 мг/кг в сутки. Но данный препарат может провоцировать возникновение больших судорожных припадков, требующих применения фенобарбитала. При его неэффективности применяют вальпроат натрия, диакарб. Препараты вальпроевой кислоты применяют также при атипичных абсансах, иногда вместе с этосуксемидом либо ламикталом. Для лечения миоклонических припадков применяют вальпроат натрия (10-50 мг/кг в сутки). При его неэффективности используют клоназепам (0,05-0,1 мг/кг в сутки) и сибазон (2-4 мг/сут у детей и 5 -1 0 мг/сут у взрослых) Если успеха в лечении не достигнуто, можно назначить дифенин и фенобарбитал. Для лечения младенческого спазма в первую очередь применяют производные вальпроевой кислоты, ламиктал, а также кортикостероиды, нитрозепам, диакарб, препараты АКТГ (синактен - 1 мг на год жизни внутримышечно № 10-15). При длительном применении клоназепама может развиться толерантность к препарату, что требует перерывов в назначении препарата. Диакарб назначают при эпилептических припадках, возникающих на фоне гидроцефалии, при менструальной эпилепсии, особенно если они провоцируются гипервентиляцией. Так как диакарб выводит калий, это требует соответствующей коррекции. Доза препарата ~^°т 0,25 х 2 до 0,5 х 3 раза в день. В связи с быстро развивающейся толерантностью диакарб назначают в виде прерывистых курсов. В последние годы начал широко использоваться противоэпнлептический препарат нового поколения —ламиктал (ламо-триджин). [стр. 354 ⇒]

Назначение холинолитиков не предотвращает возникновение синдрома и не уменьшает его проявлений. Этиология ЗНС остается неясной. Наиболее распространены представления о вмешательстве нейролептиков в обмен допамина в терморегулирующих центрах таламуса. Но это теория не объясняет всех механизмов и проявлений заболевания. Клиническая картина. Облигатные признаки синдрома: гипертермия (38-40 °С и выше) и генерализованная мышечная ригидность. Часто отмечаются вегетативные нарушения (тахикардия, повышение или понижение АД, профузное потоотделение, нарушение мочеиспускания, ритма сердца), а также тремор, акинезия, хорея, окулогирные кризы, мутизм, угнетение сознания вплоть до комы. Симптоматика обычно нарастает в течение 24-72 ч, но иногда развивается в течение нескольких часов. Из-за выраженной ригидности мышц ограничивается экскурсия грудной клетки и возникает дыхательная недостаточность. В результате рабдомиолиза и миоглобинурии возможна острая почечная недостаточность. Следствием нарушения регуляции АД и сердечного ритма, обезвоживания может быть шок. Осложнением также могут быть аспирационная пневмония, инфаркт миокарда. При исследовании крови выявляют лейкоцитоз (до 30 тыс/мкл), повышение активности КФК, гиперкальциемию и другие электролитные нарушения. В основном, диагноз ЗНС ставится методом исключения, т.к. прежде всего необходимо исключить другие возможные заболевания (например, инфекции) у пациентов с психическими расстройствами, которые могут привести к аналогичной клинической картине. Лечение состоит в немедленном прекращении приема нейролептика или другого антидофаминового препарата, коррекции гиповолемии, элекролитных нарушений, дыхательной недостаточности, снижении температуры, подщелачивании мочи (предупреждение ОПН). Девочка Д., 14 лет, поступила из детского психиатрического стационара повторно в связи с многократными судорожными приступами по типу ГТКП с тенденцией к нарастанию, длительностью до 5-10 секунд; отмечалась оглушенность, ундулирующая по глубине, в промежутках – психомоторное возбуждение. Из анамнеза известно, что девочка от II беременности, протекавшей на фоне хронической алкогольной, никотиновой, наркотической интоксикации, кольпита, ОРВИ. Девочка без родителей, постоянно проживает в Доме ребенка. В 2.5 месяца впервые возник судорожный приступ, обследована в ДГБ №4, проведено МРТ ГМ: атрофические изменения в лобных долях. Повторные судорожные приступы в 1г 9мес., принявшие серийное течение, в дальнейшем аналогичные приступы сохранялись с нарастающей частотой в дневное и ночное время. Неоднократно проходила обследование и лечение в стационарах города, отмечался полиморфизм приступов, проводился подбор терапии (Депакин Хроно, без выраженного эффекта; в течение полугода переведена на политерапию: топамакс, ламиктал, бензонал, на фоне которой сохранялись единичные абсансы). В июне 2003 (4 года) падение с 4 этажа, находилась на лечении в ДГБ №19, выписана с ДЗ: Сочетанная травма. ЗЧМТ. Сотрясение ГМ. Компрессионный перелом позвоночника. Левосторонний гемипарез. Проходила курс реабилитации. Летом 2006 г (7 лет) госпитализирована в ЦВЛ «Детская психиатрия» в связи с отставанием в психо-речевом развитии, неустойчивым психоэмоциональным фоном, сохраняющимися редкими абсансами. Обследована, проведено лечение, выписана на терапии: топамакс (100мг/сут), финлепсин (400мг/сут), дифенин (175 мг/сут). 57... [стр. 57 ⇒]

Предложен диагноз: «Минимальная мозговая дисфункция с синдромом гиперактивности и дефицитом внимания, осложненная генерализованным тиком» и дополнение к депакину хроно таких препаратов, как сонапакс, витамины группы В, глицин в суточных дозировках. Однако, после проведенного курса в течение 6 месяцев, состояние больной ухудшилось: наросла частота приступов. В таком состоянии девочка находилась около 8 лет. Использовались разные схемы антиконвульсантов, нейролептиков, транквилизаторов, но ни одна из них не принесла должного клинического и электрографического успеха. При поступлении пациентки в наш Центр обращало на себя внимание выраженные поведенческие нарушения в виде эмоциональной лабильности, инфантильности, резкой смены настроения, снижение критики и чувства дистанции, мягкий когнитивный дефицит, позволяющий девочке обучаться в средней образовательной школе. Проведено полное диагностическое обследование: видео-ЭЭГ-мониторинг зарегистрировал диффузную эпилептиформную активность с бифронтальным преобладанием; МРТ головного мозга патологических и структурных изменений не обнаружила; результаты МР-спектроскопии головного мозга выявили накопление липидов в базальных ганглиях; данные ПЭТ-КТ показали наличие множественных очагов повышенного усвоения фтордеоксиглюкозы в лобно-теменных областях. Предложенная комбинированная схема лечения, включающая клоназепам 0,5 мг/сут и ламиктал 50 мг/сут, катамнестически, в течение 6 месяцев, показала стойкий терапевтический эффект в виде урежения частоты приступов с нескольких сотен в сутки до единичных коротких серий миоклоний без потери сознания и наличием «светлых дней» (до двух недель) без приступов. Представленный клинический случай указывает на сложность дифференциального диагностического поиска. Миоклония век (приступ) может возникать при различных заболеваниях. Ряд авторов рассматривают миоклонию век с абсансами как генетически детерминированное гомогенное состояние, которое отличается от других идиопатических генерализованных эпилепсий. Миоклония век может встречаться при симптоматических или идиопатических генерализованных эпилепсиях с абсансами. Были описаны похожие пароксизмальные проявления, неэпилептического характера, у пациентов с генерализованной фотосенситивной эпилепсией. Основываясь на клиническом опыте отдельных специалистов, можно предположить, что наиболее эффективным лечением считается комбинация вальпроатов (натриевая соль) и этосуксимида. Существенный позитивный эффект могут оказать небольшие доза ламотриджина в дополнение к вальпроату. Наиболее эффективным препаратом может оказаться леветирацетам, обладающий антимиоклоническим и антифотосенситивным действием. В нашем случае полезным оказался клоназепам, который высокоэффективен при миоклониях в сочетании с небольшими дозами ламотриджина. Выводы. Таким образом, наше наблюдение свидетельствует о сложности неврологических маркеров и диагностических поисков. Современная диагностика синдрома Дживонса требует наличия в арсенале инструментальной диагностики не только методики видео-ЭЭГ-мониторинга, но и современных МРТ установок с индукцией магнитного поля не менее 3Тs, МР-спектроскопию, ПЭТ-КТ, указывающих топическую локализацию патологического очага для выбора адекватной антиконвульсантной терапии с целью снижения частоты и выраженности приступов. 146... [стр. 146 ⇒]

Высокий процент больных эпилепсией с генерализованными судорожными приступами пробуждения можно объяснить тем, что в дебюте эпилепсия имела именно этот тип приступов, в связи с чем выставлен данный диагноз, который в дальнейшем, возможно, потребует уточнения. Кроме того, наблюдаются дети с менее доброкачественными формами эпилепсии, которые относятся к идиопатическим генерализованным формам: эпилепсия с эпилептическим миоклонусом век и абсансами (синдром Дживонса) – в 3% случаев, миоклонически - астатическая эпилепсия (тип Дузе) – у 1% пациентов, эпилепсия с миоклоническими абсансами (тип Тассинари) – у 1% пациентов. Среди парциальных форм эпилепсий преобладает роландическая эпилепсия – у 18% пациентов, доброкачественная затылочная эпилепсия с ранним дебютом (тип Панайотопулос) - у 4% больных, с поздним дебютом (тип Гасто) – у 5% больных. Частота приступов у больных различная. Преобладают пациенты с приступами частыми и средней частоты. У 5 % больных отмечается стойкая ремиссия по приступам в течение последнего года. Среди видов приступов преобладает сочетание 2 и более видов эпилептических припадков: сочетание генерализованных тонико-клонических с миоклоническими или с абсансами отмечено у 17% больных, сочетание простых парциальных с вторично-генарализованными тонико-клоническими у 6% больных. У остальных больных отмечался 1 вид приступов: либо изолированные простые абсансы при ДАЭ, либо генерализованные тонико-клонические при ЭГСП. По данным электроэнцефалографии у 65% больных на рутинной ЭЭГ регистрируется эпилептиформная активность с преобладанием генерализованной пик- и полипик- волновой активности. У 7% пациентов с абсансными формами эпилепсии зарегистрированы паттерны абсанса при гипервентиляции. По данным нейровизуализации, у 75% пациентов патологии головного мозга не обнаружено, у 22% атрофические изменения коры головного мозга в виде комбинированной гидроцефалии, у 3% арахноидальные кисты. Анализ проводимого лечения показал, что 1% пациентов на момент исследования не получали АЭП в связи с клинико-электроэнцефалографической ремиссией. Монотерапию получали 62% пациентов, среди препаратов преобладали вальпроаты – в 55% всех монотерапий. Оставшиеся 37% пациентов получали политерапию, сочетающую два либо три препарата, одним из которых был вальпроат. Выводы: идиопатические формы эпилепсии составляют 28,85 % от всех форм эпилепсии среди больных до 18 лет. Существуют гендерные различия с преобладание по полу мальчиков - 56,7% от всех больных идиопатическими эпилепсиями. Среди всех идиопатических эпилепсий отмечается доминирование генерализованных форм, в основном, за счет абсансных. По данным электроэнцефалографии, в большинстве случаев, регистрируется интериктальная эпилептиформная активность. По данным нейровизуализации в большинстве случаев патологии головного мозга не обнаружено. В лечении идиопатических форм эпилепсии используется как моно-, так и политерапия. 213... [стр. 213 ⇒]

При генерализованных тонико-клонических припадках эффективны вальпроаты и карбамазепин. При абсансах назначают этосуксимид и вальпроат. Вальпроаты рассматриваются как препараты выбора для больных с идиопатической генерализованной эпилепсией, особенно с миоклоническими припадками и абсансами. Карбамазепин и фенитоин не показаны при абсансах, миоклонических припадках. В последние годы появилось много новых противоэпилептических препаратов (ламотриджин, тиагабин и др.), отличающихся более высокой эффективностью и лучшей переносимостью. Лечение эпилепсии – процесс длительный. Вопрос о постепенном прекращении приема противоэпилептических препаратов можно поставить не ранее чем через 2–5 лет после последнего припадка (в зависимости от возраста больного, формы эпилепсии и т.д.). При эпилептическом статусе применяют сибазон (диазепам, седуксен): 2 мл раствора, содержащего 10 мг препарата (вводят внутривенно медленно на 20 мл 40 % раствора глюкозы). Повторное введение допустимо не ранее чем через 10–15 мин Если нет эффекта от сибазона, вводят фенитоин, гексенал или тиопентал-натрий 1 г препарата растворяют изотоническим раствором хлорида натрия и в виде 1–5 % раствора вводят очень медленно внутривенно. При этом имеется опасность угнетения дыхания и гемодинамики, поэтому вводить препараты следует с минутными паузами после вливания каждых 5-10 мл раствора. В случаях продолжения припадков и при их высокой частоте следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота в смеси с кислородом (2:1). Наркоз противопоказан при глубоком коматозном состоянии, выраженных расстройствах дыхания, коллапсе. Хирургическое лечение. При очаговой эпилепсии показания к операции определяются прежде всею характером заболевания, вызвавшего эпилептические припадки (опухоль, абсцесс, аневризма и т.д.). Чаще в этих случаях необходимость операции определяется не наличием у больного эпилептического синдрома, а опасностью для его здоровья и жизни самого заболевания, приведшего к возникновению припадков. Это касается в первую очередь опухоли мозга, абсцессов и некоторых других объемных образований мозга. Более сложным представляется определение показаний в тех случаях, когда эпилептический синдром обусловлен последствиями перенесенной травмы, воспалительного процесса или же явная причина эпилепсии отсутствует, выявляется с трудом, с помощью специальных методов. В этих случаях основным методом лечения является медикаментозный. Лишь у сравнительно небольшого числа больных с припадками, не поддающимися медикаментозной коррекции, и с прогрессирующей деградацией личности возникает необходимость в операции на мозге. В связи со сложностью и ответственностью принятие решения о целесообразности хирургического вмешательства, обследование больных и проведение самой операции должны производиться в специализированных центрах. Определенное значение в уточнении характера эпилепсии имеет исследование метаболизма мозга с помощью позитронно-эмиссионной или однофотонной томографии (пока такие исследования возможны лишь в отдельных специализированных центрах). Особое место в обследовании больных, страдающих эпилепсией, имеют мониторинг их состояния, поведения и направленное исследование биоэлектрической активности мозга. Если предполагается хирургическое лечение, то нередко возникает необходимость в использовании электродов, имплантированных в глубинные структуры мозга, для длительной регистрации электрической активности этих структур. С этой же целью могут применяться множественные корковые электроды, для установки которых необходима трепанация черепа. Если с помощью перечисленных методов удается обнаружить очаг патологической электрической активности (эпилептический фокус), могут возникнуть показания для его удаления. В определенных случаях такие операции делаются под местной анестезией, чтобы иметь возможность контролировать состояние больного и не вызвать повреждения функционально значимых участков мозга (двигательная, речевая зоны). При фокальной эпилепсии, возникшей после черепно-мозговой травмы, разделяются... [стр. 258 ⇒]

Абсансы (малые припадки - petit mal: пти маль) - нарушение сознания без судорожного компонента. Выделяют простые абсансы - «отключение» сознания на несколько секунд с моментальным полным его восстановлением, без ауры, и сложные абсансы длительные, иногда продолжающиеся минуты (редко - часы) приступы амбулаторного автоматизма, во время которых больной в бессознательном состоянии, не отдавая себе отчета, совершает внешне целенаправленные действия. Сложные абсансы встречаются очень редко. Миоклонические припадки - внезапные подергивания всего туловища - от 1 до нескольких за время припадка. Атонические (астатические) припадки, или «приступы падения» - внезапная кратковременная потеря тонуса всех мышц тела и конечностей, часто приводящая к падению. Парциальные (частичные) припадки Встречают чаще первично генерализованных (почти 60% случаев эпилепсии). На ЭЭГ выявляется асимметрия биоэлектрической активности, может определяться «патологический очаг» - преобладание патологических биопотенциалов в том или ином отделе мозга. Парциальные эпилептические припадки подразделяют на следующие виды. • Простые (без нарушения сознания). Могут быть двигательными (джексоновскими), чувствительными, речевыми, зрительными, слуховыми, вегетативными. После простых двигательных припадков, особенно обусловленных локальным поражением мозга, например опухолью, характерно развитие временной слабости в вовлеченных в приступ группах мышц - паралич Тодда. • Сложные (психомоторные). Протекают с вегетативной аурой (неприятными ощущениями в эпигастрии, тошнотой, чувством жара или похолодания конечностей, потливостью) и с нарушениями сознания (от автоматических насильственных движений, насильственного плача и т.д. до полной потери сознания). Чаще встречаются при поражении височной доли. • Парциальные припадки с вторичной генерализацией (простые и сложные). Наконец, примерно 2-3% эпилептических припадков являются настолько своеобразными, что не могут быть отнесены к той или иной категории, их называют неклассифицируемыми. По этиологии и соответственно возможностям лечения эпилепсию подразделяют на: • симптоматическую, или вторичную, обусловленную определенным морфологическим субстратом; • идиопатическую (устаревшее название - генуинная), когда не удается выявить тот или иной морфологический или биохимический субстрат. Некоторые выделяют криптогенную эпилепсию, к которой относят весьма своеобразные формы припадков (детские спазмы, синдром Леннокса-Гасто), причина которых должна существовать, но пока не открыта. Следует иметь в виду, что с развитием диагностических методов в большинстве случаев эпилепсии удается выявить тот или иной морфологический субстрат, и удельный вес «генуинной» эпилепсии в структуре синдрома неуклонно уменьшается. Выделяют также состояния, протекающие с судорожными припадками, но сами по себе не дающие основания диагностировать их как эпилепсию. К ним относят детские припадки на фоне высокой температуры тела (фебрильные судороги) и припадки, возникающие при острой интоксикации (например, алкоголем) и не повторяющиеся в остальное время. При фебрильных припадках не следует... [стр. 346 ⇒]

Заболеваемость эпилепсией составляет 4-5 на 100 тыс. населения в год; в развитых странах эпилепсией страдает 0,3-0,5% населения (по некоторым данным, до 1%). Высокая распространенность эпилепсии в развитых странах обусловлена большей продолжительностью жизни и меньшими показателями перинатальной смертности, в том числе среди детей с ЧМТ и асфиксией, последствия которых могут стать причиной эпилепсии. В основе любой формы эпилепсии лежат патологические биоэлектрические импульсы, генерируемые группой измененных, дистрофичных нейронов, структурные изменения в оболочках которых обеспечивают облегченную деполяризацию. При одновременной, синхронной деполяризации группы расположенных рядом нейронов возникает интенсивный электрический импульс, приводящий к деполяризации соседних нормальных клеток, что, в свою очередь, в зависимости от локализации первичного очага и интенсивности разряда ведет к развитию парциального (фокального) или генерализованного эпилептического припадка. Механизм действия противосудорожных препаратов связан со стабилизацией мембран как патологических, так и нормальных нейронов, что снижает амплитуду генерируемых патологических импульсов и предотвращает их распространение. Поскольку побочными эффектами большинства противосудорожных препаратов являются сонливость, вялость, снижение работоспособности, вначале их назначают в небольших дозах на ночь с постепенным - в течение 1-3 нед увеличением дозы до терапевтической. Основные противосудорожные препараты • Вальпроаты (вальпроевая кислота и ее соли). Это - наиболее универсальное (эффективное при всех видах припадков), но достаточно токсичное средство. Доза - 15-60 мг на 1 кг массы тела в сутки. • Карбамазепин. Эффективен при парциальных и первично генерализованных припадках. Рекомендуется при лечении детей (в наименьшей степени сказывается на интеллектуальном развитии). Доза - 10-30 мг на 1 кг массы тела в сутки. • Этосуксимид. Назначается при абсансах. Доза - 10-30 мг на 1 кг массы тела в сутки. • Барбитураты - фенобарбитал и бензобарбитал (бензонал) - эффективны при парциальных, включая вторично генерализованные, и первично генерализованных припадках. Обычная доза фенобарбитала - 2-5 мг на 1 кг массы тела в сутки, доза бензобарбитала - 4-10 на 1 кг массы тела в сутки. Обычно проводится монотерапия - лечение 1 препаратом. Поскольку существуют индивидуальные особенности метаболизма препаратов, большую помощь в подборе адекватной дозы оказывает определение содержания препарата в сыворотке крови. Иногда, особенно у детей, дополнительно назначают ацетазоламид, дающий слабый противосудорожный эффект. При резистентности эпилепсии к указанным средствам применяют 1 из «новых» препаратов: габапентин (эффективен при первично генерализованных, кроме абсансов, и любых парциальных припадках); это - дорогостоящий, но наименее токсичный препарат из существующих на сегодня; топирамат (обладает наименьшей тератогенностью); тиагабин, ламотриджин, фелбамат и др.;... [стр. 347 ⇒]

...специальные синдромы: припадки, связанные с определенной ситуацией A. фебрильные припадки: см. с.262 B. припадки, вызванные острыми метаболическими или токсическими нарушениями: напр., алкоголем Основные различия, имеющие значение для лечения При генерализованных тонико-клонических припадках: первично генерализованный или парциальный с вторичной генерализацией (часто локальное начало припадка не удается зафиксировать). При приступах отсутствующего взгляда: абсанс или сложный парциальный припадок. Эпилепсия Является синдромом, а не заболеванием. Характеризуется повторными (2 или более) непровоцированными припадками. Абсансы Старое название малые припадки. Нарушение сознания при незначительном вовлечении мышечной системы (или вообще без него). Автоматизмы чаще наблюдаются при приступах, продолжающихся >7 сек. Нет постприпадочной спутанности. Аура наблюдается редко. Могут быть спровоцированы гипервентиляцией в течение 2-3 мин. На ЭЭГ имеются пик-волна комплексы (точно 3/мин). Припадки из области крючка Устаревшее название: крючковые припадки. Припадки начинаются в нижней медиальной височной доле, обычно в области гиппокампа. Могут вызывать обонятельные галлюцинации (напр., какосмия ощущение дурного запаха, которого на самом деле нет). Мезиальный височный склероз4,5 Наиболее частая причина рефрактерной височной эпилепсии. Специальная форма склероза гиппокампа (потеря клеток в гиппокампе на одной стороне). Характерные признаки приведены в табл. 10-1. У взрослых приступы сначала поддаются медикаментозному лечению, но затем становятся более вариабельными и устойчивыми к лечению. Может потребоваться хирургическое лечение. Табл. 10-1. Синдром мезиальной височной эпилепсии6... [стр. 513 ⇒]

ПОКАЗАНИЯ. У взрослых — в каче+ стве монотерапии или в комбинации с другими противоэпилептическими средствами: • лечение генерализованных эпилеп+ тических приступов (клонические, тонические, тонико+клонические, абсансы, миоклонические, атониче+ ские; синдром Леннокса+Гасто); • лечение парциальных эпилептиче+ ских приступов (парциальные при+ ступы с вторичной генерализацией или без нее); • лечение и профилактика биполяр+ ных аффективных расстройств; • у грудных детей (начиная с 6+го мес жизни) и детей — в качестве моно+ терапии или в комбинации с други+ ми противоэпилептическими сред+ ствами: • лечение генерализованных эпилеп+ тических приступов (клонические, тонические, тонико+клонические, абсансы, миоклонические, атониче+ ские; синдром Леннокса+Гасто); • лечение парциальных эпилептиче+ ских приступов (парциальные при+ ступы с вторичной генерализацией или без нее); • профилактика судорог при высокой температуре, когда такая профи+ лактика необходима. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ • повышенная чувствительность к вальпроату натрия, вальпроевой кислоте, вальпроату семинатрия, вальпромиду или к какому+либо из компонентов препарата;... [стр. 230 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абсансы лечение": [210] [583] [628] [195] [167] [61] [65] [67] [68] [69] [71] [79] [83] [85] [240] [254] [24] [3037] [3048] [3050] [161] [3092] [3103] [3105] [3037] [3048] [3070] [360] [367] [259] [147] [37] [24] [25] [45] [147] [300] [168] [14] [42] [43] [32] [32] [11] [20] [40] [9] [1] [1] [1]