Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсорбциометр




Прочность костей определяется их плотностью и качеством. При отсутствии распространенных методов оценки качества костной ткани диагноз «остеопороз» устанавливают на основании определения минеральной плотности костной ткани (МПКТ), служащей эквивалентом количества минеральной костной массы. Прочность кости и устойчивость к переломам зависят от МПКТ. Двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию аксиального скелета проводят с использованием веерной или пучковой технологии, а также пучка в виде узкого веера. Эти методы обеспечивают получение точных и воспроизводимых результатов определения МПКТ. [стр. 62 ⇒]

УЗИ щитовидной железы и внутренних органов проводят по показаниям у пациенток с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями. УЗИ молочных желез свидетельствует о сохранении периода относительного покоя, характерного для девочек допубертатного возраста. При рентгенографии кисти и запястья недоминантной руки определяют костный возраст и прогноз роста. При конституциональной форме ЗПС костный возраст, рост, половое созревание соответствуют друг другу. При изолированной гонадотропной или гонадной ЗПС костный возраст значительно отстает от календарного, не превышая 11,5–12 лет к моменту физиологического завершения пубертатного периода. Рентгенография черепа — метод диагностики опухолей гипоталамо-гипофизарной области, деформирующих турецкое седло (расширение входа, разрушение спинки, увеличение размеров, истончение и деформация контура стенок и дна). При МРТ головного мозга уточняют состояние гипоталамогипофизарной области при гипогонадотропной форме ЗПС. Сканирование области гипофиза и гипоталамуса малым шагом, дополненное контрастированием сосудистой сети, позволяет обнаружить опухоли диаметром более 5 мм, врожденную и приобретенную гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза, отсутствие или выраженное недоразвитие обонятельных луковиц у пациенток с синдромом Кальмана. Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) показана всем девочкам с ЗПС с целью ранней диагностики дефицита МПКТ. Офтальмоскопию проводят для диагностики специфического пигментного ретинита у пациенток с синдромом Лоренса–Муна–Барде–Бидля, для диагностики дефектов цветового зрения и колобомы сетчатки при синдроме Кальмана, ретинопатии у пациенток с ЗПС при сахарном диабете, хронической печеночной и почечной недостаточности. Поля зрения позволяют оценить степень повреждения перекреста зрительных нервов опухолями головного мозга. Слух проверяют при подозрении на изолированный дефицит гонадотропинов или синдром Тёрнера с минимальными клиническими проявлениями. Обоняние проверяют при подозрении на синдром Кальмана у пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом. [стр. 229 ⇒]

«Золотой стандарт» костной денситометрии —двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, с помощью которой оценивают состояние МПКТ центрального скелета по следующим показателям:... [стр. 539 ⇒]

А Аблация эндометрия 95 Аборт – медицинский 79 – неполный 77 – трубный 640 Абортцанг 78 Абсорбциометрия рентгеновская 62 Абсцесс – большой железы преддверия влагалища 352 – маточной трубы 662 – тубоовариальный 662 Аденомиоз 89 Аднексит 363 Аднекстумор 662 Аднексэктомия 111 Адренархе 21 Азооспермия 330 Акантоз нигроидный 288 Альгоменорея 25 Аменорея 18, 273 – вторичная 273 – лактационная 83, 85, 87 – первичная 273 – психогенная 277 Ампутация матки надвлагалищная 114, 121 Анамнез семейный 17 Анемия Фанкони 271 Аномалии – положения матки 327... [стр. 682 ⇒]

Обычные рентгенологические методы диагностики позволяют выявлять ОП только при уменьшении плотности костной ткани на 30% и более. Более чувствительны КТ и абсорбционные методы оценки МПК (моно- и бифотонная абсорбциометрия), которые позволяют констатировать потерю костной плотности на 1–2%. Лабораторная диагностика ОП включает выявление маркеров костного формирования и маркеров костной резорбции. [стр. 20 ⇒]

Остеопороз У 50% женщин старше 65 лет случаются переломы, обусловленные остеопорозом. Поскольку продолжительность жизни у  мужчин стала больше, остеопороз становится для  них настолько же  актуальной проблемой, и  недавние доклады указывают на  увеличение количества переломов бедра у мужчин в группе старше 65 лет на 15% за последние 10 лет93. Мужчины, страдающие ХОБЛ (даже без лечения стероидами), входят в группу высокого риска переломов позвоночника, которые возможны даже при перекладывании пациента на  операционный стол и  обратно. Кроме того, независимо от  пола, каждый перелом позвоночника сопровождается 10%-ым уменьшением жизненной емкости легких. Диагностика и лечение этих состояний улучшились в связи с рутинным использованием двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) или количественной ультрасонографии. Поскольку при выполнении DEXA критерии «T» (отклонение от  среднестатистических показателей) и  «Z» (отклонение в процентах от возрастной нормы) достаточно выражены, чтобы отличить состояние костей белых женщин в  постменопаузе от  такового в  возрасте 21  года, лечение должно учитываться при интерпретации результатов. [стр. 1168 ⇒]

В арсенале врачей-нутрициологов имеются высокотехнологичные методы биоимпедансный анализ компонентного состава организма, рентгеновская абсорбциометрия, измерение основного и общего энергообмена с помощью метаболографов и др. Они используют специальные технические приемы, такие как постановка назогастральных и назоэнтеральных зондов, чрескожная эндоскопическая гастростомия, собственно проведение энтерального и парентерального питания. Если подготовка врачей-диетологов базируется, в основном, на терапии, гастроэнтерологии и эндокринологии, то врачи-нутрициологи должны получить знания в области интенсивной терапии, хирургии и эндоскопии. В зарубежных стационарах с 1980-х годов начали организовываться бригады нутриционной поддержки, в состав которых включались нутрициологи. В середине 2000-х годов в странах Европы также появились сертифицированные специалисты по клиническому питанию. На необходимость введения в нашей стране новой клинической специальности «врача-нутрициолога» неоднократно указывалось нами еще в конце 1990-х годов (Хорошилов И.Е. и др., 1999). [стр. 112 ⇒]

Остеопороз У 50% женщин старше 65 лет случаются переломы, обусловленные остеопорозом. Поскольку продолжительность жизни у мужчин стала больше, остеопороз становится для них настолько же актуальной проблемой, и недавние доклады указывают на увеличение количества переломов бедра у мужчин в группе старше 65 лет на 15% за последние 10 лет93. Мужчины, страдающие ХОБЛ (даже без лечения стероидами), входят в группу высокого риска переломов позвоночника, которые возможны даже при перекладывании пациента на операционный стол и обратно. Кроме того, независимо от пола, каждый перелом позвоночника сопровождается 10%-ым уменьшением жизненной ёмкости лёгких. Диагностика и лечение этих состояний улучшились в связи с рутинным использованием двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) или количественной ультрасонографии. Поскольку при выполнении DEXA критерии “T” (отклонение от среднестатистических показателей) и “Z” (отклонение в процентах от возрастной нормы) достаточно выражены, чтобы отличить состояние костей белых женщин в постменопаузе от такового в возрасте 21 года, лечение должно учитываться при интерпретации результатов. [стр. 1202 ⇒]

Подробное оглавление Предисловие 0 Участники издания Методология создания и программа обеспечения качества Список сокращений Глава 1. Организация гинекологической помощи в России Глава 2. Репродуктивное здоровье населения России Глава 3. Послевузовское образование в России. Перспективы. Задачи Глава 4. Этические и правовые аспекты акушерско-гинекологической помощи в современной России РАЗДЕЛ 1. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ Глава 5. Клинические методы диагностики Глава 6. Лабораторные методы исследования 6.1. Определение гормонов в крови 6.2. Микробиологические методы исследования 6.3. Иммунологическое исследование крови Глава 7. Инструментальные методы исследования 7.1. Гистеросальпингография 7.2. Ультразвуковое исследование органов малого таза 7.3. Ультразвуковое исследование молочных желёз 7.4. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия 7.5. Магнитно-резонансная томография органов малого таза 7.6. Аспирационная биопсия эндометрия 7.7. Зондирование матки 7.8. Пункция позадиматочного пространства через задний свод влагалища 7.9. Цитологический метод в диагностике заболеваний шейки матки 7.10. Кольпоскопия 7.11. Биопсия шейки матки 7.12. Гистероскопия 7.13. Диагностическая лапароскопия РАЗДЕЛ 2. МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ Глава 8. Фармакотерапия 8.1. Антибактериальные средства 8.2. Противогрибковые средства 8.3. Противогерпетические средства 8.4. Другие антимикробные препараты 8.5. Антиагреганты 8.6. Антикоагулянты 8.7. Глюкокортикоиды... [стр. 4 ⇒]

4. ДВУХЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ РЕНТГЕНОВСКАЯ АБСОРБЦИОМЕТРИЯ ОБОСНОВАНИЕ Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия обладает высокой точностью измерений, минимальной лучевой нагрузкой, что позволяет проводить повторные сканирования для оценки скорости потери костной массы, что существенно для определения риска переломов. ЦЕЛЬ Остеоденситометрия, или костная денситометрия, — общепринятый инструментом для выявления лиц с повышенной вероятностью патологических переломов вследствие остеопороза, диагностики и динамического наблюдения за пациентами с заболеваниями, характеризующимися нарушениями костной минерализации. ПОКАЗАНИЯ К КОСТНОЙ ДЕНСИТОМЕТРИИ ●Женщины в возрасте 65 лет и старше. ●Женщины в период постменопаузы в возрасте до 65 лет при наличии факторов риска. ●Мужчины в возрасте 70 лет и старше. ●Взрослые с переломами при минимальной травме в анамнезе. ●Взрослые с заболеваниями или состояниями, приводящими к снижению костной массы, особенно женщины в возрасте старше 45 лет и мужчины в возрасте 60 лет. ●Взрослые, принимающие препараты, снижающие костную массу. ●Мониторинг эффективности лечения остеопороза. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ Отсутствуют. ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ Специальная подготовка не нужна. МЕТОДИКА В настоящее время костная денситометрия объединяет несколько методов для оценки нарушений минерализации кости и оценки изменения состояния костной ткани, которые можно разделить на 2 группы. ●Костная денситометрия: ♦одноэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; ♦двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия; ♦количественная компьютерная томография; ♦периферическая количественная компьютерная томография. ●Костная ультрасонометрия. В настоящее время на российском рынке предлагают более 20 моделей приборов, предназначенных для оценки плотности кости. Их можно разделить на 3 типа: ●аксиальные рентгеновские денситометры; ●периферические рентгеновские денситометры; ●периферические ультрасонометры. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия признана «золотым стандартом» диагностики заболеваний, связанных с потерей массы и нарушением минерализации кости. Наиболее оптимальными приборами, отвечающими многим запросам, служат аксиальные денситометры, представленные в нашей стране тремя компаниями (Голоджик, Лунар, Норланд). Это оборудование имеет базовое программное обеспечение, позволяющее обследовать три сегмента скелета, и дополнительные программы, которые могут быть инсталлированы в зависимости от поставленных задач. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ Прочность костей определяется сочетанием двух основных характеристик: плотности и качества костей. При отсутствии распространённых методов оценки качества костной ткани диагноз остеопороза ставят на основании определения МПКТ, служащей эквивалентом количества минеральной костной массы. Поскольку прочность кости и устойчивость к переломам зависят от МПКТ, определение последней имеет прогностическую ценность. Существует прямая зависимость между снижением МПКТ и повышением риска переломов. В дополнение к этому существует строгая взаимосвязь между повышением МПКТ при лечении остеопороза и последовательным снижением частоты переломов. Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используют: двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, ультрасонометрию и количественную КТ. Наибольшее признание в диагностике остеопороза получила двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, так как на основании многочисленных методов оценки было показано, что распространённость переломов коррелирует с МПКТ поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия аксиального скелета проводят с использованием веерной или пучковой технологии, а также пучка в виде узкого веера. Эти методы обеспечивают получение точных и воспроизводимых результатов определения МПКТ. Денситометрия центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей) — стандартный метод диагностики остеопороза, поскольку во многих исследованиях была доказана эффективность этого метода в оценке риска переломов. Основные показатели минерализации костной ткани при обследовании методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии: ●костный минеральный компонент — показывает количество минерализованной ткани при сканировании костей, обычно определяется длиной сканирующего пути (в г/см); 2 ●МПКТ — обычно оценивают количество минерализованной костной ткани в сканируемой площади (в г/см ); ●трёхпространственное измерение МПКТ, производимое при количественной КТ, определяет количество 3 минерализованной костной ткани на объём кости (в г/см ) и теоретически должно быть лучше двухпространственного определения МПКТ, однако, согласно клиническим данным, его преимущества незначительны. Наиболее приемлемые 2 показатели для клинической практики основаны на двухпространственном определении МПКТ (г/см ). В современной клинической практике индивидуальную МПКТ сравнивают с реферсной базой данных. Изза различных методов измерения в зависимости от различной аппаратуры наиболее приемлемым способом оценки МПКТ служит оценка с использованием Т и Zкритериев. ●Ткритерий представляет количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя пика костной массы молодых женщин. Ткритерий уменьшается параллельно с постепенным снижением костной массы при увеличении возраста. ●Zкритерий представляет количество стандартных отклонений выше или ниже среднего показателя для лиц аналогичного возраста. [стр. 72 ⇒]

Можно переводить Zкритерий в Ткритерий и наоборот. Для принятия решений о назначении терапии необходимо оценивать Ткритерий. Определение остеопороза разработано ВОЗ для женщин европеоидной расы и основано на определении МПКТ в любой точке по Ткритерию. ИНТЕРПРЕТАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ МПКТ Нормальными показателями МПКТ считают показатели Ткритерия до –1,0 стандартного отклонения от пиковой костной массы. Остеопения: показатели Ткритерия от –1,0 до –2,5 стандартного отклонения. Остеопороз: показатели Ткритерия –2,5 стандартного отклонения и ниже. Тяжёлый остеопороз: показатели Ткритерия –2,5 стандартного отклонения и ниже с наличием в анамнезе одного и более переломов. При выборе терапии необходимо, помимо МПКТ, учитывать клинические и лабораторные показатели пациента. Двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию считают наиболее точным методом мониторинга терапии. НОРМАТИВНАЯ БАЗА ДАННЫХ ДЛЯ ТКРИТЕРИЕВ Необходимо использовать единую нормативную базу данных для женщин европеоидной расы всех этнических групп. Точки скелета, в которых рекомендовано проводить измерение. ●Определение МПКТ проводят в заднепередней проекции позвоночника и проксимальных отделах бедренной кости всем пациенткам. ●Определение МПКТ предплечья необходимо проводить в следующих обстоятельствах: ♦когда невозможно провести измерение или интерпретацию результатов, полученных при измерении позвоночника или проксимальных отделов бедренных костей; ♦при гиперпаратиреозе; ♦у пациентов с выраженным ожирением (когда масса тела пациента выше весовых ограничений стола). Позвоночник как область измерения: ●проводят оценку по LI и LIV для измерения МПКТ в поясничном отделе позвоночника; ●для оценки используют все доступные позвонки, за исключением позвонков с локальными структурными изменениями или артефактами. Проводят оценку по трём или двум позвонкам, если нельзя оценивать по четырём; ●латеральную проекцию позвоночника можно использовать для морфометрического анализа позвонков; ●МПКТ позвоночника можно использовать для мониторинга. Проксимальные отделы бедренных костей как область измерения: ●при оценке учитывают общий показатель для проксимальных отделов бедренной кости (шейки бедра, или области большого вертела, выбирая из них наименьший); ●можно определять МПКТ в любом бедре; ●пока не доказано, можно ли использовать для диагностики средний показатель Ткритерия для двух проксимальных отделов бедренных костей; ●средний показатель МПКТ для проксимальных отделов бедренных костей можно использовать для мониторинга. Предплечье как область измерения: ●для диагностики используют область 1/3 предплечья (иногда называемая 1/3 лучевой кости) недоминантной руки. Другие регионы предплечья не рекомендованы для оценки; ●при невозможности обследования поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей можно использовать данные МПКТ предплечья. ФАКТОРЫ, ВЛИЯЮЩИЕ НА РЕЗУЛЬТАТ В определённых ситуациях рекомендовано сканирование дополнительных точек: предплечья у пациентов с гиперпаратиреозом, высокой массой тела (больше 100 кг) или всего скелета у детей. Результаты денситометрии поясничных позвонков в прямой проекции часто бывают ложноповышенными у пациентов старше 65 лет изза выраженных дегенеративных изменений в позвоночнике, обызвествления связочного аппарата, кальцификации стенок брюшной аорты. ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнений не отмечено. АЛЬТЕРНАТИВНЫЕ МЕТОДЫ Появились также методы магнитнорезонансной визуализации и микрокомпьютерная томография, но эти экспериментальные методы находятся в стадии разработки. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение // Под ред. Л.И. Беневоленской, О.М. Лесняк. — М.: ГЕОТАРМедиа, 2005. — С. 176. Медицина климактерия. Под редакцией В.П. Сметник. — Ярославль: ООО «Издательство Литера», 2006. — C. 682–685. Остеопороз / Под ред. А.И. Воложина, В.С. Оганова. — М.: Практическая медицина, 2005. — С. 50–63. Петак С.М. Денситометрия: интерпретация результатов исследования // Остеопороз и остеопатии. — 2004. — № 2. — С. 11–13. Риггз Б.Л., Л. Мелтон Д. Остеопроз. Этиология, диагностика, лечение. — ЗАО «Издательство Бином», 2000. — C. 309–313. Скрипникова И.А., Рахманов А.С. Спорные вопросы остеоденситометрии // Остеопороз и остеопатии. — 2006. —№ 1. — С. 31–33. Sydney Lou Bonnick. Bone Densitometry in Clinical Practice. — Humana Press, 2004. — P. 411. [стр. 73 ⇒]

Осмотр стенок влагалища и шейки матки (кольпоскопию) следует проводить, используя специальные тубусы или детские зеркала разных размеров с освещением. Для уменьшения диагностических ошибок ректоабдоминальное исследование целесообразно проводить после очистительной клизмы, которую назначают больной накануне осмотра. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ●Гормональное обследование. —Определение содержания ФСГ, ЛГ, эстрадиола и ДГЭАС (по показаниям тестостерона, кортизола, 17-ОП, прегненолона, прогестерона, СТГ, пролактина, ТТГ, свободного Т4, АТ к тиреоидной пероксидазе) позволяет уточнить гормональные нарушения, лежащие в основе ЗПС. При конституциональной ЗПС и гипогонадотропном гипогонадизме наблюдают снижение концентрации ЛГ и ФСГ. При первичном поражении гонад у девочек в возрасте 11–12 лет уровень гонадотропных гормонов во много раз превышает верхнюю границу нормы для женщин репродуктивного возраста. Уровень эстрадиола соответствует допубертатным значениям (менее 60 пмоль/л) у всех больных с ЗПС. Содержание ДГЭАС у девочек с гипергонадотропным гипогонадизмом соответствует возрасту; при гипогонадотропном гипогонадизме, в том числе функциональном, — ниже возрастного норматива. —Проведение пробы с агонистами (аналогами) ГнРГ (применение пробы у больных с костным возрастом менее 11 лет не информативно!). Пробу проводят в утренние часы после полноценного сна. Поскольку секреция гонадотропинов имеет импульсный характер, исходные значения ЛГ и ФСГ следует определить дважды — за 15 мин и непосредственно перед введением гонадолиберина. Базальную концентрацию рассчитывают как среднеарифметическую из 2 измерений. Препарат, содержащий аналог ГнРГ для ежедневного использования, вводят быстро однократно внутривенно в дозе 25– 2 50 мкг/м (обычно 100 мкг) с последующим забором венозной крови исходно, через 30, 45, 60 и 90 мин. Сравнивают исходный уровень с любыми тремя наивысшими стимулированными значениями. Максимальное повышение уровня ЛГ определяют через 30 мин после введения препарата, ФСГ — через 60–90 мин. Повышение уровня гонадотропинов (одинаковое для ЛГ и ФСГ) до значений, превышающих 5 МЕ/л, указывает на достаточные резервные и функциональные возможности гипофиза у больных с функциональной незрелостью и заболеваниями гипоталамуса. При повышении уровня ФСГ до 10 МЕ/л и более и его преобладании над уровнем ЛГ можно констатировать скорое менархе (в год обследования). Наоборот, преобладание стимулированного уровня ЛГ над ФСГ служит частым признаком частичных ферментативных дефектов синтеза половых стероидов у больных с ЗПС. Отсутствие динамики или незначительное повышение стимулированного уровня ЛГ и ФСГ, не достигающее пубертатных значений (ниже 5 МЕ/л), свидетельствует о сниженных резервных возможностях гипофиза у больных с гипопитуитаризмом врождённой или органической природы. Отрицательная проба не позволяет разграничить патологию гипоталамуса и гипофиза. Гипергонадотропная реакция на введение агониста ГнРГ (повышение уровня ЛГ и ФСГ до 50 МЕ/л и более), в том числе у больных с исходно допубертатными уровнями гонадотропинов, характерна для ЗПС вследствие врождённой или приобретённой недостаточности яичников. —Определение уровня эстрадиола в венозной крови через 5–7 дней после введения агониста ГнРГ позволяет отметить достоверное его повышение у девочек с функциональной ЗПС и врождёнными дефектами рецепторов к ГнРГ. —Определение уровня ЛГ каждые 20–30 мин в ночные часы или суммарной суточной экскреции ЛГ с мочой. Повышение ночной секреции ЛГ у больных с допубертатными значениями содержания гонадотропинов позволяет диагностировать конституциональный вариант ЗПС, а отсутствие различий между ночным и дневным уровнем ЛГ — гипогонадотропный гипогонадизм. ●Цитогенетическое исследование (определение кариотипа) проводят для своевременного выявления Yхромосомы или её фрагментов у больных с гипергонадотропной ЗПС. При молекулярногенетическом исследовании примерно у 20% больных обнаруживают мутации гена SRY. ●Определение аутоантител к Аг яичников при подозрении на аутоиммунную природу яичниковой недостаточности. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ●Эхография органов малого таза позволяет оценить исходную степень развития матки и яичников, в том числе выявить увеличение диаметра полостных фолликулов в ответ на пробу с агонистами ГнРГ у девочек с функциональной ЗПС. При конституциональной форме ЗПС матка и гонады хорошо визуализируются, имеют допубертатные размеры, у большинства больных в яичниках определяют единичные фолликулы. При гипогонадотропном гипогонадизме матка и яичники недоразвиты, а при гипергонадотропном гипогонадизме вместо яичников или тестикулов обнаруживают тяжи, лишённые фолликулярного аппарата, переднезадний размер которых не превышает 1 см (при отсутствии опухоли в гонаде). ●Эхография щитовидной железы и внутренних органов (по показаниям) у больных с хроническими соматическими и эндокринными заболеваниями. ●Эхографическая картина молочных желёз соответствует периоду относительного покоя, характерному для девочек допубертатного возраста. ●Рентгенография левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста. При конституциональной ЗПС костный возраст, рост, половое созревание соответствуют друг другу. При изолированной гонадотропной или гонадной ЗПС костный возраст значительно отстаёт от календарного, не превышая 11,5–12 лет к моменту физиологического завершения пубертатного периода. ●МРТ головного мозга даёт возможность уточнить состояние гипоталамогипофизарной области при гипогонадотропной форме ЗПС. Сканирование малым шагом области гипофиза и гипоталамуса, в том числе дополненное контрастированием сосудистой сети, позволяет обнаружить опухоли диаметром более 5 мм, врождённую и приобретённую гипоплазию или аплазию гипофиза и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза, отсутствие или выраженное недоразвитие обонятельных луковиц у больных с синдромом Кальманна. ●Рентгенография черепа — достоверный информативный метод диагностики опухолей гипоталамогипофизарной области, деформирующих турецкое седло (расширение входа, разрушение спинки, увеличение размеров, утончение и деформация контура стенок и дна). ●Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) показана всем девочкам с ЗПС с целью ранней диагностики дефицита МПКТ. ●Офтальмоскопия имеет диагностическую ценность для диагностики специфического пигментного ретинита у больных с синдромом Лоренса–Муна–Барде–Бидля, дефектов цветового зрения и колобомы сетчатки у больных с синдромом Кальманна, ретинопатии у больных с ЗПС при сахарном диабете, хронической печёночной и почечной недостаточности, а определение полей зрения — степени повреждения перекрёста зрительных нервов опухолями головного мозга. ●Проверка слуха при подозрении на изолированный дефицит гонадотропинов или синдром Тёрнера с минимальными клиническими проявлениями. ●Проверка обоняния при подозрении на синдром Кальманна у больных с гипогонадотропным гипогонадизмом. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Конституциональная форма ЗПС... [стр. 281 ⇒]

4. ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ Постменопаузальный остеопороз — системное заболевание скелета многофакторной природы, возникающее у женщин в период постменопаузы как следствие дефицита половых гормонов, и прежде всего эстрогенов. Характеризуется прогрессирующим снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к снижению прочности кости и повышению риска переломов. Прочность кости определяют две основные характеристики: минеральная плотность кости и качество костной ткани (микроархитектоника, минерализация, обмен, накопление повреждений). КОД ПО МКБ-10 M80.0 Постменопаузальный остеопороз с патологическим переломом. M80.3 Постхирургический остеопороз с патологическим переломом, вызванный нарушением всасывания в кишечнике. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ Доля постменопаузального остеопороза среди всех форм остеопороза составляет 85%. Частота постменопаузального остеопороза в развитых странах среди женщин белой расы составляет 25–40%. При денситометрическом обследовании в соответствии с критериями ВОЗ остеопороз выявлен у 30,5–33,1% женщин в возрасте 50 лет и старше. Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями — переломами позвонков и костей периферического скелета, что приводит к росту заболеваемости, инвалидности и смертности среди женщин пожилого возраста. Среди городского населения России у 24% женщин в возрасте 50 лет и старше отмечают по крайней мере один клинически выраженный перелом. В России ежегодная частота переломов дистального отдела предплечья у женщин старше 50 лет составляет 563,8 на 100 000 населения того же возраста, проксимального отдела бедренной кости — 122,5 на 100 000. Предполагают, что увеличение продолжительности жизни женщин до 80 лет приведёт к возрастанию частоты переломов шейки бедренной кости до 6,25/млн в 2050 г. и превысит показатели 1990 г. (1,66/млн) более чем в 3 раза. ПРОФИЛАКТИКА Цель профилактики остеопороза — сохранение плотности костной ткани и предупреждение переломов. Первичная профилактика направлена на создание и поддержку прочности скелета в различные периоды жизни женщины (в период интенсивного роста и формирования пика костной массы, во время беременности и лактации, в постменопаузальный период). Первичная профилактика включает: ●Здоровое питание (продукты с высоким содержанием кальция, исключение избыточного потребления белка). ●Активный образ жизни и регулярные физические упражнения. ●Поддержание оптимальной массы тела. ●Адекватное потребление кальция (до 1000 мг/сут) и витамина D (400 МЕ/сут) начиная с раннего детства. ●Обеспечение организма кальцием в период беременности и лактации (1200 мг/сут). ●Обеспечение организма кальцием (1000 мг/сут) и витамином D (800 МЕ/сут) в пери и постменопаузе. ●Здоровый образ жизни (исключение курения, потребления алкоголя, злоупотребления кофе, голодания и несбалансированного питания). ●Достаточное пребывание на солнце. Вторичная профилактика направлена на предупреждение переломов при уже развившемся остеопорозе: ●Использование адекватных доз препаратов кальция и витамина D. ●Коррекция эстрогендефицитных состояний (аменорея, хирургическая и естественная менопауза, химиотерапия, лучевая терапия на область малого таза) с использованием ЗГТ как первой линии профилактики постменопаузального остеопороза. ●Использование негормональной лекарственной терапии остеопороза. ●Профилактика падений. ●Использование протекторов бедра, корсетов. ●Коррекция состояний и заболеваний, повышающих риск падений. ●Терапия состояний, отрицательно влияющих на костный метаболизм. ●Здоровый образ жизни, включающий умеренные физические нагрузки, сбалансированное питание, исключение вредных привычек. СКРИНИНГ Основные показатели для скрининга: возраст, наличие факторов риска переломов, переломы в анамнезе. Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия позволяет оценить состояние костной ткани в наиболее важных участках скелета: поясничном отделе позвоночника, проксимальном отделе бедренной кости и дистальном отделе лучевой кости. Она используется для скрининга и позволяет выявить снижение минеральной плотности кости в 1–2%. Показания для проведения двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии: ●Женщины в возрасте 65 лет и старше. [стр. 471 ⇒]

ДИАГНОСТИКА АНАМНЕЗ Изучение анамнеза основывается на выявлении факторов риска остеопороза. Факты, которые могут свидетельствовать об остеопорозе: ●Снижение роста более чем на 4 см в течение жизни. ●Переломы при минимальной травме в анамнезе. (Перелом при минимальной травме определяется как произошедший спонтанно или при падении с высоты не выше собственного роста человека, включая переломы, развившиеся при кашле, чиханье, резком движении или после поднятия тяжести.) ●Хронические боли в поясничном и грудном отделах позвоночника, усиливающиеся после физических нагрузок, подъёма тяжестей; боли в костях. ●Кифоз грудного отдела позвоночника. ●Индекс массы тела менее 19 (либо масса тела менее 57,7 кг). ●Эстрогендефицитные состояния (аменореи, хирургическая и естественная менопауза). ●Наличие причин, приводящих к развитию вторичного остеопороза (приём препаратов, влияющих на костный метаболизм; длительная иммобилизация; заболевания желудочнокишечного тракта). ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ●Оценка минеральной плотности (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия): ♦прямая проекция поясничного отдела позвоночника; ♦проксимальные отделы бедренных костей; ♦дистальный отдел предплечья; ♦боковая проекция грудного и поясничных отделов позвоночника с морфометрией (для исключения переломов позвонков). ●Лабораторные исследования: ♦анализ крови клинический; ♦анализ мочи общий; ♦биохимический анализ крови (кальций, фосфор, натрий, калий, хлор, магний, глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина, АСТ, АЛТ, ЩФ); ♦определение экскреции кальция в суточной моче; ♦определение биохимических маркёров костного метаболизма. ●У отдельных пациенток: ♦анализ содержания гормонов в крови (ФСГ, эстрадиол, пролактин, ТТГ, метаболиты витамина D); ♦гемостазиограмма. ●УЗИ половых органов. ●УЗИ внутренних органов (при необходимости). ●Маммография. ●Рентгенологическое исследование грудного и поясничного отделов позвоночника в боковой проекции. ●Магнитнорезонансная томография позвоночника (при необходимости). ●Генетическое исследование (при необходимости). Для оценки скорости костного обмена и спаренности процессов ремоделирования используют биохимические маркёры образования и резорбции костной ткани. К маркёрам костной резорбции относят: окси и дезоксипиридинолины; оксипролин и кальций в моче; N и Cтелопептиды молекул коллагена I типа, связанные поперечными связями, в сыворотке крови и моче; а также тартратустойчивую кислую фосфатазу в плазме крови, характеризующую активность остеокластов. К маркёрам костного формирования относят: остеокальцин, костный изофермент щелочной фосфатазы, карбокси и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа. Клиническое значение определения маркёров костного метаболизма: ●Исходная оценка костного метаболизма — выявление лиц с ускоренным костным обменом. ●Возможность мониторинга и ранней оценки эффективности терапии — через 3–6 мес после начала лечения. ●Выявление лиц, резистентных к лечению. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Для оценки состояния костной ткани в настоящее время используют: двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию, ультразвуковую денситометрию, количественную КТ. Также используют МРТ и микрокомпьютерную томографию. Золотым стандартом среди методов костной денситометрии является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, с помощью которой оценивается состояние МПКТ центрального скелета (позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей). Эффективность данного метода была доказана во многих исследованиях по оценке риска переломов у женщин белой расы в постменопаузе. Показатели МПКТ при обследовании методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии: ♦костный минеральный компонент [количество минерализованной ткани при сканировании костей; обычно определяется длиной сканирующего пути (г/см)]; 2 ♦МПКТ [количество минерализованной костной ткани на единицу площади (г/см )]. В современной клинической практике МПКТ, определённая у пациентки, сравнивается с референсной базой данных. Для оценки МПКТ используют Т и Zкритерии (см. раздел «Двухэнергетическая абсорбционная денситометрия»). Определение МПКТ в любой точке по Ткритерию: ●Ткритерий ≥–1 стандартного отклонения — нормальные показатели МПКТ. ●Ткритерий от –1 до –2,5 стандартных отклонений — остеопения. ●Ткритерий ≤–2,5 стандартных отклонений — остеопороз. ●Ткритерия ≤–2,5 стандартных отклонений, переломы в анамнезе — тяжёлый остеопороз. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят для исключения вторичных причин развития остеопороза (эндокринные заболевания; заболевания ЖКТ, при которых снижается абсорбция кальция в кишечнике; хроническая почечная недостаточность; длительный приём препаратов, отрицательно влияющих на минеральный обмен; избыточное курение, приём алкоголя и кофе; длительная иммобилизация). Остеопороз и переломы на фоне остеопороза следует также дифференцировать с метастазами в кости при злокачественных заболеваниях; деформацией позвонков при остеомаляции; болезнью Педжета; миеломной болезнью; травматическим переломом; фиброзной дисплазией; периферической нейропатией; деформацией позвоночника, обусловленной другими заболеваниями (например, сколиоз, остеохондропатия позвоночника). ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ ●Консультация эндокринолога при выявлении гипертиреоза, гиперпаратиреоза, синдроме Иценко–Кушинга, сахарном диабете 1го типа, гипопитуитаризме, гипогонадизме. [стр. 473 ⇒]

●Консультация ортопеда при переломах. ●Консультация генетика при подозрении на несовершенный остеогенез, синдром Марфана, гомоцистинурию и лизинурию, синдром Элерса–Данло (несовершенный десмогенез). ●Консультация гастроэнтеролога при выявлении хронических заболеваний печени (первичный билиарный цирроз), синдромов мальабсорбции, состояний после резекции желудка. ●Консультация нефролога при выявлении заболеваний почек (хронической почечной недостаточности, синдроме Фанкони, почечном канальцевом ацидозе). ●Консультация гинеколога при выявлении эстрогендефицитных состояний (аменореи, билатеральная овариэктомия, пери и постменопауза). ●Консультация гематолога при подозрении на заболевания органов кроветворения (миеломную болезнь, талассемию, системный мастоцитоз, лейкоз, лимфому). ●Консультация ревматолога при ревматоидном артрите, системной красной волчанке, анкилозирующем спондилоартрите. ●Консультация психоневролога при алкоголизме, нервной анорексии. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА I. Форма. ●Остеопороз первичный (постменопаузальный, сенильный, идиопатический). ●Остеопороз вторичный (указывают возможную причину). II. Наличие или отсутствие переломов костей (их локализация). При указании в анамнезе на переломы костей при минимальной травме ставят тяжёлую форму заболевания. III. Снижение минеральной плотности костной ткани по Ткритерию в области скелета с наихудшими значениями по данным двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. IV. Характер течения заболевания. ●Положительная динамика. ●Стабилизация. ●Прогрессирование. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Постменопаузальный остеопороз без переломов с преимущественной потерей массы кости в позвонках (Ткритерий: –2,8). Постменопаузальный остеопороз, тяжёлая форма на фоне длительного дефицита массы тела с 2 переломами лучевых костей, преимущественной потерей массы костей в позвонках (Ткритерий: –3,6), с признаками повышенного костного обмена. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Основной критерий эффективности лечебного препарата при терапии остеопороза — уменьшение частоты переломов при длительном использовании (3–5 лет), что показано по результатам длительных рандомизированных плацебоконтролируемых испытаний. Цели лечения: ●Увеличение или прекращение потери МПКТ. ●Нормализация или улучшение профиля маркёров костного метаболизма. ●Улучшение качества кости. ●Улучшение качества жизни больных (физическая активность, болевой синдром). ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Госпитализация необходима при возникновении осложнений — при переломе шейки бедра. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозные способы лечения — обязательная составная часть комплексной профилактики остеопороза. Они включают образовательные программы, отказ от вредных привычек, физические упражнения, по показаниям — ношение корсетов и протекторов бедра. При остеопорозе рекомендуют вести активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагрузками. Следует избегать резких движений, подъёма тяжестей, падений. Питание должно содержать достаточное количество кальция — молочные продукты, рыба (сардины в масле), другие морепродукты, бобовые. Отказ от вредных привычек — курения, злоупотребления алкоголем и кофе — эффективная профилактика потерь костной ткани. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Для профилактики остеопороза используют препараты кальция и витамина D. Препараты данной группы — обязательные компоненты комплексной антиостеопоретической терапии. Они составляют базовую терапию и их всегда используют при профилактике и лечении постменопаузального остеопороза. Суточная доза кальция карбоната — 1000 мг, витамина D — 600–800 МЕ. Патогенетическая терапия остеопороза включает: ♦препараты, замедляющие костную резорбцию (бисфосфонаты, кальцитонин, селективные модуляторы ЭР, эстрогены); ♦лекарственные средства, преимущественно усиливающие костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анаболические стероиды, андрогены, СТГ); ♦препараты, оказывающие многоплановое действие на костную ткань (стронция ранелат, витамин D). По механизму действия препараты для профилактики и лечения остеопороза можно разделить на группы. ●Лечебные средства, снижающие костную резорбцию (бисфосфонаты, селективные модуляторы ЭР, эстрогены в составе ЗГТ, кальцитонины, соли кальция). ●Лечебные средства, усиливающие костеобразование (фториды, синтетический паратиреоидный гормон, андрогены, анаболические стероиды, СТГ). ●Лечебные средства, одновременно усиливающие костеобразование и снижающие костную резорбцию (стронция ранелат). ●Лечебные средства для профилактики, обладающие многоплановым действием на костный метаболизм (витамин D и его активные метаболиты). Основа профилактики постменопаузального остеопороза — обеспечение базового лечения, предусматривающего первоочередное воздействие на центральное звено его патогенеза. Как уже отмечалось, при постменопаузальном остеопорозе в основе наблюдаемых изменений в костях лежит ослабление костнопротективного эффекта эстрогенов на фоне их нарастающей абсолютной недостаточности. Установлено, что ЗГТ оказывает костнопротективный эффект за счёт торможения костной резорбции. Согласно данным рандомизированных контролируемых исследований, ЗГТ снижает риск развития остеопороза и частоту переломов позвоночника и шейки бедра, а также может быть эффективным средством лечения постменопаузального остеопороза. [стр. 474 ⇒]

К числу наиболее распространенных методов исследования относится фотоденситометрия — метод непрямого измерения абсорбции фотонов костной тканью в качестве косвенного индикатора содержания минеральных веществ в костной ткани. Измерение производится с помощью фотоденситометра. В целом для измерения массы костной ткани используют различные неинвазивные и инвазивные методы: радиометрию, радиографическую фотоденситометрию, простую и двойную фотоновую абсорбциометрию, количественную пальцевую радиографию, компьютерную томографию, а также определение общего содержания кальция в организме методом активации нейтронов и ряд других исследований. Для клинических целей особо важное значение имеет информация о состоянии наиболее угрожаемых в отношении переломов 663... [стр. 665 ⇒]

4.10). Обычное рентгеновское исследование области турецкого седла может выявить только макроаденому диаметром 10 мм. КТ позволяет обнаружить микроадено$ му, начиная с размера 3 мм. При более широком внедрении в гинеколо$ гическую практику КТ может оказаться полез$ ной в диагностике опухолей яичников и матки, параметрита, образований забрюшинного про$ странства, дифференциальной диагностике опу$ холей и воспалительных заболеваний придат$ ков, т. е. в тех случаях, когда обычные методы исследования окажутся неинформативными. Магнитнорезонансная томография (МРТ) Рис. 4.10. Компьютерная томо$ используется в клинической практике с начала грамма турецкого седла (норма) 1980$х годов. МРТ обладает высокой разреша$ ющей способностью, поэтому в последние годы стала все чаще применяться и в гинекологиче$ ской клинике в сложных в диагностическом плане случаях. В настоящее время МРТ становится мето$ дом выбора в диагностике аденомы гипофиза, опережая в точности и в безопасности КТ (рис. 4.11). Возможность установить точную локализа$ цию образования, его границы и взаимоотноше$ ния с соседними органами открывает широкие перспективы для применения МРТ в диагности$ ке патологии органов малого таза (рис. 4.12): • пороки развития матки; • объемные процессы в малом тазу (опухо$ ли яичников, сактосальпинксы, миома матки); • эндометриоз; • абсцессы в малом тазу. Рис. 4.11. МРТ турецкого седла Костная денситометрия используется для (микроаденома гипофиза; обозначена стрелкой) измерения минеральной плотности костной ткани (МПКТ). В настоящее время с этой це$ лью используется метод двойной энергетической рентгеновской абсорбциомет$ рии, признанный «золотым» стандартом среди методов костной денситометрии. Известна роль половых стероидов в процессе ремоделирования костной тка$ ни, поэтому в гинекологической практике нередко встречаются больные, у ко$ торых можно предполагать разную степень снижения минеральной плотности костной ткани (остеопения, остеопороз). Угроза переломов костей (чаще всего позвоночник, шейка бедра, дистальный отдел предплечья) требует ранней диа$ гностики этих состояний. Отсюда исходит необходимость обследования мето$ дом двойной энергетической рентгеновской абсорбциометрии пациенток с не$ достаточностью функции яичников: — женщины в менопаузе из группы риска (принадлежность к европеоидной или монголоидной расе, низкая масса тела, позднее менархе, преждевременная... [стр. 56 ⇒]

И нструментальная диагностика остеопороза: • одно- и двухф отонная денситометрия (абсорбциометрия); • одно- и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия); • количественная КТ; • УЗИ минеральной плотности костной ткани (голень, п яточная кость); • рентгенография (имеет диагностическую ценность при сниж ении м и н еральной плотности костной ткани на 30% и более). Одноэнергетические рентгеновские и ультразвуковые приборы используются для скрининговы х исследований или для постановки предварительного диагноза. В настоящ ее время «золотым стандартом» для измерения минеральной плотности костей осевого скелета (поясничны е позвонки, проксимальны й отдел бедренной кости) и периферических участков является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (рис. 18.4). У ж енщ ин в возрасте старше 50 лет происходит сниж ение минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника на 1% в год, у м уж чин — на 0,5% в год. [стр. 861 ⇒]

П равила наблю дения и ведения больных с остеопорозом: • лечение постменопаузального остеопороза долж но быть длительным ; • мониторинг лечения следует осущ ествлять ежегодно; • оценку эффективности лечения нужно проводить с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (по минеральной плотности костной ткани позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей) и биохимических и гормональных маркёров костного метаболизма. В заклю чение приводим табл. 18.4, обобщ ающую возможности медикаментозного лечения менопаузальных расстройств. Таблица 18.4. Фармакологическая коррекция менопаузальных расстройств Менопаузальные расстройства... [стр. 871 ⇒]

— антиген — артериальное давление — адренокортикотропный гормон — антимюллеров гормон — аномальное маточное кровотечение — антиспермальное антитело — -фетопротеин — активированное частичное тромбопластиновое время — бактериальный вагиноз — вакуумная аспирация — вульвовагинальный кандидоз — воспалительные заболевания органов малого таза — вирус иммунодефицита человека — внутриматочный контрацептив — внутриматочная спираль — Всемирная организация здравоохранения — вирус простого герпеса — вирус папилломы человека — вспомогательная репродуктивная технология — гиперандрогения — генитальный герпес — гонадотропин-рилизинг-гормон — гистеросальпингография — генитоуринарный менопаузальный синдром — гиперплазия эндометрия — дезоксирибонуклеиновая кислота — двуэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия — желудочно-кишечный тракт — заместительная гормональная терапия — зона трансформации — искусственная инсеминация — интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в ооцит — индекс массы тела — инфекции, передаваемые половым путем — инсулинорезистентность — колониеобразующая единица — комбинированный оральный контрацептив — компьютерная томография — лютеинизирующий гормон — левоноргестрел — метод амплификации нуклеиновых кислот — менопаузальная гормональная терапия — Международная классификация болезней 10-го пересмотра — минеральная плотность кости — муцинозная пограничная опухоль яичников — магнитно-резонансная томография — низкомолекулярный гепарин... [стр. 19 ⇒]

ДИАГНОСТИКА ОСТЕОПОРОЗА Диагноз устанавливается:  клинически на основании типичного для остеопороза перелома, перенесенного в возрасте старше 50 лет при незначительной травме или спонтанного, при исключении других причин перелома (А);  либо при проведении двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (ДРА) денситометрии позвоночника и/или бедра (А). Решение о начале лечения остеопороза может быть принято также на основании подсчета FRAX при высокой 10-летней вероятности перелома (D). Первичное обследование пациента направлено на выявление факторов риска остеопороза, клинических признаков переломов костей, перенесенных при минимальной травме или спонтанных, в том числе позвонков, а также возможных причин вторичного остеопороза. Клинические проявления остеопоротических компрессионных переломов позвонков (В):  хроническая или впервые возникшая боль в спине;  потеря роста на 2 см и более за 1–3 года или на 4 см и более по сравнению с возрастом в 25 лет (отражает снижение высоты позвонков при компрессии);  расстояние между затылком и стеной при измерении роста составляет более 5 см (отражает грудной кифоз);  расстояние между нижними ребрами и крылом подвздошной кости составляет ширину 2 пальцев и менее (отражает укорочение позвоночного столба из-за компрессий позвонков). Боль в спине является неспецифическим признаком, поэтому заподозрить остеопоротический компрессионный перелом позвонка можно, если есть сочетание ее хотя бы с одним из следующих признаков (В):  дебют боли в возрасте старше 50 лет;  указание на падение с высоты собственного роста или подъем тяжести;  связь с травмой;  предшествующие переломы;  возраст старше 55 лет. [стр. 290 ⇒]

Инструментальная диагностика постменопаузального остеопороза Денситометрия Основным инструментальным методом диагностики постменопаузального остеопороза является денситометрия — измерение МПК методом ДРА (А). Критерии диагностики остеопороза ВОЗ (Т-критерий) применимы только для ДРА-денситометрии при исследовании позвоночника и проксимального отдела бедренной кости (так называемая центральная или аксиальная ДРА) (табл. 11.7). При невозможности аксиальной ДРА для постановки диагноза можно использовать периферическую ДРА на уровне дистальной трети костей предплечья. Т-критерий показывает, на какое количество стандартных отклонений МПК у исследуемого выше или ниже среднего показателя пиковой костной массы молодых здоровых женщин. Таблица 11.7. Критерии Всемирной организации здравоохранения по интерпретации результатов двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии у женщин (показатели Т-критерия) в пери- и постменопаузе (А) Норма... [стр. 290 ⇒]

FRAX рассчитывается для жителей России по российской модели. Наиболее точно расчет проводится в Интернете по ссылке www.shef.ac.uk/FRAX/index.jsp?lang=rs. Возможно также вычисление FRAX с помощью специальных таблиц либо калькулятора. Скрининг всех женщин в постменопаузе с помощью денситометрии (двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия —ДРА) нецелесообразен. Вместе с тем рекомендуется проводить ДРА-денситометрию всем женщинам старше 65 лет, а также женщинам в постменопаузе моложе 65 лет при наличии у них клинических факторов риска (см. выше). Для скрининга также могут использоваться аппараты УЗИ костной ткани (костная ультрасонометрия). [стр. 297 ⇒]

Дополнительные методы  Цитогенетическое исследование (определение кариотипа) проводят для выявления синдрома Тернера, в том числе мозаичного его варианта, а также для выявления Y-хромосомы и ее фрагментов (SRY, DIC14 и др.) у больных гипергонадотропным гипогонадизмом.  Исследование полиморфизмов генов, ассоциированных с риском тромботических событий, перед назначением эстрогенсодержащих препаратов у пациентов с отягощенным тромботическими событиями семейным и личным анамнезом.  Денситометрия (рентгеновская абсорбциометрия) с определением МПК для ранней диагностики дефицита накопления МПК и контроля эффективности лечения.  Офтальмоскопия имеет диагностическую ценность для выявления специфического пигментного ретинита у больных с синдромом Лоренса–Муна– Барде–Бидля, дефектов цветового зрения и колобомы сетчатки у больных с синдромом Каллманна, ретинопатии у больных с задержкой полового развития при СД, хронической печеночной и почечной недостаточности, а определение полей зрения — степени повреждения перекреста зрительных нервов опухолями головного мозга.  Проверка слуха при подозрении на изолированный дефицит гонадотропинов или синдром Тернера с минимальными клиническими проявлениями. [стр. 919 ⇒]

Морфоденситометрия с оценкой хроматина интерфазных ядер. Высокая пролиферативная активность эндометрия обнаруживается при раке и атрофии эндометрия, железистой гиперплазии эндометрия. 12. Консультации: невропатолога, кардиолога, эндокринолога, уролога, ортопеда. 13. Диагностика остеопороза: а) рентгенография: остеопороз в позвонках проявляется изменением трабекулярного рисунка, истончением замыкательных пластинок суставных впадин и повышен ной их контрастностью. Патологическая перестройка трабекулярного рисунка: уменьшение количества кос тных балок, утолщение вертикальных и исчезновение горизонтальных костных балок. Оценивают количество и толщину вертикальных и горизонтальных трабекул в 1 см2, степень их связанности, объемную плотность губчатого вещества и характер межтрабекулярных про странств; б) денситометрия — неинвазивный метод оценки мине ральной плотности костной ткани (МПКТ). Для ее про ведения используют одно- и двухэнергетические фотон ные денситометры (источник — радиоизотоп), одно- и двухэнергетические рентгеновские денситометры, ком пьютерный томограф, ультразвуковой денситометр. Одноэнергетические денситометры позволяют оценивать МПКТ в одном участке скелета — чаще в дистальном отделе предплечья. Двухэнергетическая абсорбциометрия используется для измерения МПКТ осевого скелета (поясничные позвонки, проксимальный отдел бедрен ной кости) и периферических участков. В рентгеновс кой денситометрии при сканировании производится из мерение площади проекции исследуемого участка (см 2) и содержание минерала (г), из которых далее вычисляют МПКТ (г/см3). Количественная компьютерная томография — количественный анализ губчатой ткани поясничных позвонков в единицах объемной МПКТ (г/см3);... [стр. 222 ⇒]

В цикле проведения ГСГ пациентка должна предохраняться от беременности и к моменту проведения процедуры иметь на руках анализы на СПИД, реакцию Вассермана, гепатит В и С, клинические анализы крови, мочи и мазок на степень чистоты влагалищной флоры. Процедура выполняется водорастворимым контрастным препаратом (верографин, урографин). ГСГ противопоказана при острых воспалительных заболеваниях гениталий, кольпите и патологических изменениях в анализах крови и мочи. Оценка плотности костной ткани. Известно, что дефицит эстрогенов приводит к ускорению потери костной ткани и развитию остеопороза, что характерно для женщин периода менопаузы, а также для пациенток с гиперпролактинемией, гипогонадизмом, после оварэктомии и при различных видах аменореи, возникающей на фоне гипоэстрогении. В связи с этим, представляет интерес оценка плотности костной ткани у пациенток с различными видами нарушения менструальной функции. К сожалению, до настоящего времени отсутствуют лабораторно-диагностические тесты, позволяющие выявлять лиц повышенного риска в плане развития остеопороза или минимальные проявления этой патологии. Существует ряд неинвазивных методов исследования, которые различны по надежности, доступности и дозе рентгеновского облучения. Обычные рентгенологические методы исследования костей позволяют установить наличие остеопороза при потере около 40% костной массы. В последние годы разработаны высокочувствительные методы, которые позволяют диагностировать даже 1-2% потери костной ткани; к ним относятся компьютерная томография, моно- и бифотонная абсорбциометрия. Эндоскопические методы обследования включают в себя гистероскопию и лечебно-диагностическую лапароскопию. Гистероскопия (ГС): проводится по следующим показаниям: • дисфункциональные маточные кровотечения; • нарушение ритма менструаций; • внуриматочная патология (синехии, полипы и гиперплазия эндометрия, аденомиоз, миома матки, врожденная внутриматочная патология, остатки костной ткани или лигатур в полости матки); • подозрение на гиперплазию или полипы эндометрия; • бесплодие;... [стр. 47 ⇒]

Чаще причиной резкого усиления болевого синдрома являются микропереломы трабекул, возникающие после поднятия тяжести, неловкого движения. Другой особенностью болевого синдрома является отсутствие эффекта от приема таких препаратов, как напросин, вольтарен и др. По мере развития деформаций тел позвонков нарастает мышечная слабость, изменяется осанка, формируется кифоз грудного отдела позвоночника («горб вдовы»). Ограничиваются движения в поясничном отделе позвоночника. Методы диагностики остеопороза Инструментальная диагностика остеопороза 1. Рентгенография. 2. Одно- и двухфотонная денситометрия (абсорбциометрия). 3. Моно- и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (денситометрия). 4. Количественная компьютерная томография. 5. Ультразвуковое исследование. Рентгенография. Наиболее общим рентгенологическим симптомом остеопороза после БО являются снижение плотности рентгенологической тени заснятых отделов скелета, исчезновение трабекулярного рисунка, уменьшение или полное исчезновение поперечной и усиление вертикальной исчерченности тел позвонков, усиление склероза замыкательных пластинок и появление вдавленных переломов в центральных отделах этих пластинок. Вдавленные переломы покровных пластинок считаются ранним проявлением остеопороза. Характерным рентгенологическим симптомом является клиновидная деформация тел позвонков в нижнегрудном, поясничном и грудном отделах. Метод мало эффективен для ранней диагностики ОП, так как рентгенологические изменения выявляются только при потере 30—40% костной массы. Костная денситометрия — неинвазивная оценка минеральной плотности костной ткани. Большинство методов для измерения костной массы основаны на том, что кость и мягкие ткани поглощают ионизирующее излучение с разной интенсивностью. Для проведения костной денситометрии используются одно- и двухэнергетические фотонные денситометры (источник — радиоизотоп), одно- и двухэнергетические рентгеновские денситометры, количественные копьютерные томографы, ультразвуковые денситометры. [стр. 477 ⇒]

Монофотонная абсорбциометрия Метод основан на измерении поглощения радиации, проходящей через исследуемую зону кости при линейном сканировании определенного участка скелета. Ослабление интенсивности излучения пропорционально массе минерального компонента кости. Используется для измерения костной массы в периферических участках скелета, чаще всего лучевой и пяточной костей. В качестве источника излучения применяется радионуклидный излучатель фотонов, но в последнее время его стали заменять рентгеновским (моноэнергетическая рентгеновская денситометрия - МЭРА). Преимуществом данного метода являются легкость измерения, малая доза радиации и относительно широкая доступность. Главный недостаток заключается в том, что участки, представляющие наибольший клинический интерес — позвоночник и шейка бедра, — не могут быть исследованы. Данный метод используется для проведения скрининговых обследований населения для определения групп риска в отношении остеопороза, мониторинге костной минеральной плотности у пациентов групп риска, а также для выявления... [стр. 478 ⇒]

Двухфотонная абсорбциометрия и двойная энергетическая рентгеновская абсорбциометрия Метод двухфотонной абсорбциометрии (ДФА) основан на измерении степени ослабления потока фотонов двух энергий при прохождении через среду, состоящую в основном из двух материалов. В денситометрах используется источник радионуклидов (гадолиний-153), но два энергетических пучка позволяют измерять участки с неоднородным составом мягких тканей. Таким образом, при помощи ДФА стало возможным измерять МПКТ в позвоночнике, бедренной кости и в любом отделе скелета. Радионуклидные двухфотонные денситометры обладают лучшими потребительскими качествами по сравнению с монофотонными. Основными недостатками этих приборов являются необходимость периодической (1 раз в 18— 20 мес.) замены источника и увеличение времени обследования по мере «старения» источника (или снижение точности при неизмененном времени обследования). Двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (ДЭРА) является наиболее распространенным методом исследования, который используется как для измерения МПКТ костей осевого скелета (поясничный отдел позвоночника, проксимальный отдел бедра), так и периферических участков. В ДЭРА источником фотонов служит рентгеновская трубка, которая позволяет интенсифицировать поток фотонов и в результате получать более четкое изображение и повысить точность измерений. Имеется встроенное метрологическое обеспечение. Как и при ДФА, при ДЭРА минеральную плотность костной ткани выражают в граммах минералов на единицу сканированной области (г/см2). ДЭРА в настоящее время рассматривается как «золотой» стандарт среди методов костной денситометрии. Низкая лучевая нагрузка не требует специального помещения для использования денситометра. Современные приборы оснащены референтными базами данных, позволяющими проводить сравнение полученных результатов с результатами широких популяционных исследований или использовать иные (в том числе собственные) нормы. Сравнение с нормой проводится обычно по двум показателям. Первый показатель — так называемый Т-критерий, позволяющий сравнивать полученный результат с нормальной пиковой костной массой молодых... [стр. 479 ⇒]

Morales et al. [49] рассматривали гипотезу о том, что снижение уровня ДГЭА и ДГЭАС, связанное с возрастом, способствует сдвигу анаболического состояния у молодых взрослых к катаболическому состоянию у лиц пожилого возраста. 13 мужчин и 17 женщин в возрасте от 40 до 70 лет в течение 6 месяцев получали по 50 мг ДГЭА. В течение 2 недель уровни ДГЭА повысились у них до уровней молодых взрослых. Сывороточные уровни андрогенов (андростендиола, тестостерона и дигидротестостерона) были повышены у женщин, и только небольшое повышение андростендиола наблюдалось у мужчин. Чувствительность к инсулину и количество жировой ткани в обеих группах были без изменений, однако наблюдалось повышенное физическое и психологическое восприятие. Об изменениях либидо не сообщалось. Исследователи отметили повышение инсулинподобного фактора роста I (ИФР-1), гормона, уровень .которого уменьшается при преобладании катаболических процессов. Повышение ИФР-1 и явное отсутствие побочных эффектов дают возможность предположить, что ДГЭА может служить терапевтическим средством для лиц пожилого возраста [49]. Morales et al. [50] изучали действие повышенных доз ДГЭА. 9 мужчин и 10 женщин в возрасте от 50 до 65 лет принимали по 100 мг ДГЭА в течение 6 месяцев. Исследователи контролировали уровни гормонов плазмы, жира тела (используя рентгеновскую абсорбциометрию) и силу мышц [50]. Результаты показали повышение концентрации ДГЭА и ДГЭАС у мужчин и женщин. Уровни андростендиола, тестостерона и дигидротестостерона увеличивались только у женщин пожилого возраста и достигали значений, характерных для молодых женщин. Как и в предыдущем эксперименте, уровень ИФР-1 повысился у мужчин и женщин. Жировая масса тела, сила мышц ног и поясничного отдела спины повысились у мужчин, у женщин этот эффект отсутствовал. Исследо109... [стр. 99 ⇒]

Рентгеновская абсорбциометрия Разработанная первоначально для оценки минерального содержания костной ткани рентгеновская абсорбциометрия сейчас применяется для оценки состава тела и может в перспективе заменить ГПВ и стать "золотым стандартом". Методика основана на измерении ослабления энергий двух рентгеновских лучей, проходящих через тело. По мере прохождения рентгеновских лучей через тело определяется плотность всех его частей. Поскольку жир менее плотный, чем костная или тощая ткань, можно вычислить процентное содержание общей массы жира в теле [9, 11]. Данный метод имеет несколько преимуществ перед другими методами определения состава тела, самым большим из которых является, возможно, то, что только одно сканирование всего тела обеспечивает оценку костной, жировой и тощей ткани как для всего тела, так и для его отдельных участков. Таким образом, можно определить соотношение внутреннего жира к подкожному, что позволяет выявлять факторы риска забо... [стр. 130 ⇒]

Более того, так как данная абсорбциометрия основывается на трехкомпонентной модели состава тела (т. е. костная, жировая и тощая мышечная ткань), она дает более точную оценку для лиц со сниженным или повышенным содержанием минералов в костной ткани, избегая таким образом ограничений двухкомпонентных моделей [9, 10]. Тем не менее этот метод используется мало, поскольку он очень дорогостоящий и требует высококвалифицированных специалистов для проведения сканирования и интерпретации данных. [стр. 131 ⇒]

Рентгеновская абсорбциометрия Рентгеновская абсорбциометрия — одна из новейших технологий оценки состава тела. Первоначально она была изобретена для измерения минеральной плотности костной ткани. Технология основана на свойствах костных минеральных и мягких тканей уменьшать энергию рентгеновских лучей [105]. Энергия Х-лучей, проходя через тело, поглощается пропорционально составу, толщине и плотности тканей. Костная минеральная ткань изза своей более высокой плотности ослабляет Х-лучи в большей степени, чем мышечная. Измерения проводят, когда клиент лежит на спине на специальном столе (рис. 11.28). Х-лучи малой дозы пропускаются через обследуемого от головы до кончиков пальцев ног с наращением от 0,6 до 1,0 см [106]. В большинстве случаев сканирование всего тела занимает 2,5—15,0 мин в зависимости от аппаратуры. При сравнении с оценками состава тела четырехкомпонентной моделью, являющейся критерием, точность была такой же или немного выше, чем при денситометрии у спортсменов и неспортсменов [107], но у детей 179... [стр. 164 ⇒]

Хотя диапазон сканирования этих аппаратов ограничен длиной (примерно б футов), спортсменов можно оценивать, используя два сканирования [111]. Преимущества рентгеновской абсорбциометрии для измерения состава тела следующие: • метод обеспечивает три компонента тела (минерал костей, тощая ткань и жир) по сравнению с двумя компонентами других методов (жировая и тощая масса); • обеспечивает оценки состава тела в разных его частях (руки, ноги, голова и туловище); • процедура достаточно быстрая, удобная и неинвазивная. К недостаткам метода относятся стоимость аппаратуры и необходимость большого помещения для ее размещения. [стр. 165 ⇒]

Его цель — достичь желаемой массы тела за 8 недель. Шаг 1. Тренер Ричарда считает, что ему нужно набрать 10—15 фунтов мышечной массы. Поскольку показания импеданса могли быть неточными, состав тела Ричарда вновь оценивали методом рентгеновской абсорбциометрии. Этот тест оценил жир его тела в 9 %. Культурист хочет, чтобы жир его тела был в диапазоне 5—6 %. Настоящая масса тела 195 фунтов (88,6 кг) Жир тела 9 % Жировая масса 195 • 0,09 = 17,6 фунтов Масса, свободная от жира 195 — 17,6 = 177,4 фунта Желаемая масса, свободная от жира 177 + 10 = 187 фунтов Желаемый жир тела... [стр. 318 ⇒]

Оценка потребностей (с силовой тренировкой) = 4 419 ккал в день. Оценка ежедневной средней потребности = = 4 191 ккал в день. Шаг 3. Для того чтобы Ричард набрал за неделю 1 фунт, он должен потреблять дополнительно 500 калорий в день для общего рекомендованного потребления энергии 4691 ккал. Поскольку для достижения цели у него есть 8 недель, возможно, потребуются какие-то изменения в пище. Но ни он, ни его тренер не планируют менять график тренировок в данный момент. Ричард озабочен, достаточно ли он потребляет белка. При настоящей массе тела ему необходимо около 133 г белка в день (88,6 кг х х 1,5 г-кг1 массы тела) и 136 г в день при желаемой массе. По его записи потребления продуктов он поглощает около 205 г в день (3900 ккал • 0,21 = 819 ккал (4 ккал-Г1 = 205 г), что более чем достаточно. При рекомендованном ему уровне потребления такое количество белка составляет примерно 11 % общей энергии. Ричарду будет полезно снизить потребление жира с 32 до 25 %. Многие высокобелковые продукты, которые он включил в свою диету, содержат много жира. Это снижение легко достижимо при выборе более постного мяса и белка бобовых, которые содержат меньше жира. Меньшее потребление жира позволит ему потреблять больше углеводов (64 %), что обеспечит достижение желаемых изменений в составе тела. Ричарду был предложен примерный план меню на неделю, который предусматривает трехразовое регулярное питание и три минименю в течение дня. Он будет продолжать делать белковые коктейли, но с 1 %-м молоком, а не с цельным, кроме того, добавит ягоды или бананы. Ему также посоветовали учесть предложения для повышения потребления калорий. Шаг 4. Через четыре недели, после соблюдения нового плана питания, Ричарду повторят рентгеновскую абсорбциометрию, чтобы определить, есть ли какие-либо изменения в составе тела. [стр. 318 ⇒]

Российский национальный конгресс кардиологов 2017 КЛИНИЧЕСКАЯ И ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ ВЗАИМОСВЯЗЬ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА, САХАРНОГО ДИАБЕТА 2 ТИПА И ОСТЕОПОРОЗА Березикова Е.Н.(1), Попова А.А.(1), Шилов С.Н.(1), Тепляков А.Т.(2), Гракова Е.В.(2), Яковлева И.В.(1), Молоков А.В.(1), Кобец В.В.(3) ФГБОУ ВО "Новосибирский государственный медицинский университет" МЗ РФ, Новосибирск, Россия (1) ФГБНУ НИИ кардиологии, Томск, Россия (2) ГБУЗ НСО «Городская клиническая больница №1», Новосибирск, Россия (3) Цель исследования. Изучить клиническую и патогенетическую взаимосвязь развития ише-мической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) 2 типа и остеопороза у женщин в постменопаузальном периоде. Материал и методы. В исследование были включены 178 женщин в возрасте от 50 до 65 лет: 48 женщин - с ИБС и СД 2 типа (группа 1), 93 пациентки - c остеопорозом и ИБС (груп-па 2), 37 женщин - с остеопорозом, ИБС и СД 2 типа (группа 3). В группу контроля вошли 35 женщин, находящихся в постменопаузе, в возрасте от 50 до 65 лет, без клинических и инструментальных признаков патологии сердечно-сосудистой системы и остеопоротического процесса. Рентгенологическое исследование включало двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости. Определение концентрации фактора некроза опухоли-α (ФНО-α), интерлейкина-1β (ИЛ-1β) и остеопротегерина в сыворотке крови проводилось методом твердофазного иммуноферментного анализа. Результаты. При анализе основных клинических характеристик у женщин было получено, что средний возраст, длительность менопаузы и индекс массы тела в исследованных группах были сопоставимы Количество пациенток с перенесенным инфарктом миокарда и острой недостаточности мозгового кровообращения в анамнезе в группе с ИБС, остеопорозом и СД 2 типа было существенно выше по сравнению с женщинами 1-й и 2-й групп. Выявлена достоверная обратная зависимость между уровнями общего холестерина, триглицеридов и липопротеидов низкой плотности, а также уровнями артериального давления и минеральной плотности кости. При проведении анализа уровней ФНО-α и ИЛ-1β в сыворотке крови у женщин было получено, что концентрация обоих цитокинов была достоверно выше в группе 3 по сравнению с пациентками групп 1 и 2. При этом женщины контрольной группы имели достоверно более низкие уровни цитокинов по сравнению с больными всех групп наблюдения. При исследовании уровня остеопротегерина в сыворотке крови обнаружено, что во всех группах женщин с коморбидной патологией концентрация маркера была достоверно выше, чем в группе контроля. Концентрация ФНО-α, ИЛ-1β и остеопротегерина достоверно обратно коррелировала с минеральной плотностью кости. Также уровни данных маркеров имели прямую корреляционную зависимость с тяжестью течения ИБС и уровнем гликированного гемоглобина. Выводы. Повышенная продукция провоспалительных цитокинов и остеопротегерина имеет важное значение в развитии коморбидной патологии, включающей постменопаузальный остеопороз, ИБС и СД 2 типа. Расшифровка механизмов, определяющих связь между развитием остеопороза, ИБС и СД 2 типа, имеет существенное значение для разработки новых подходов к изучению факторов риска коморбидной патологии, а также для совершенствования профилактики и лечения данных заболеваний, либо с использованием уже известных лекарственных препаратов, либо может служить основой для разработки новых лекарственных средств, которые будут влиять одновременно на развитие всех трех заболеваний. [стр. 250 ⇒]

Российский национальный конгресс кардиологов 2017 СОДЕРЖАНИЕ ЛЕПТИНА И ЕГО РОЛЬ В РАЗЛИЧНОЙ ПАТОЛОГИИ У БОЛЬНЫХ ИБС СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА Тополянская С.В.(1), Гусев И.А.(2), Вакуленко О.Н.(2), Елисеева Т.А.(2), Балясникова Н.А.(2), Калинин Г.А.(2) ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова Министерства здравоохранения РФ, Москва, Россия (1) ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн (ГВВ) №3 Департамента здравоохранения г.Москвы», Москва, Россия (2) Цель исследования: определить концентрацию лептина и оценить взаимосвязь этого адипокина с ожирением и рядом других патологических состояний у больных ИБС старческого возраста. Материал и методы В исследовании принимают участие больные старше 75 лет, находящиеся на стационарном лечении с диагнозом «Ишемическая болезнь сердца». К настоящему моменту в исследование включено 90 больных; большинство из них (65,5%) составили женщины. Возраст пациентов варьировал от 75 до 98 лет, составляя в среднем 88,3 (+4,3) года. Концентрация лептина в сыворотке крови определялась в лаборатории «ДиаЛаб» методом иммуноферментного анализа. Референсные значения лептина для женщин данной возрастной группы составили 2,6-11,1 нг/мл, для мужчин – 2,0-5,6 нг/мл. Содержание жировой ткани в организме было оценено методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии. Результаты Средний уровень лептина в изучаемой группе больных составил 17,2 нг/мл, варьируя от 0,49 нг/мл до 100 нг/мл. Гиперлептинемия обнаружена у 60% больных. У женщин средняя концентрация лептина была в 2,3 раза выше, чем у мужчин; повышенный уровень лептина обнаружен у 67,7% женщин и у 45% мужчин (р=0,03). Снижение концентрации лептина зарегистрировано у 14,4% пациентов; все из них (за исключение 1 больного) имели клинически значимую хроническую сердечную недостаточность (IIB-IIIст.). Отмечена выраженная позитивная корреляция между индексом массы тела и концентрацией лептина (r=0,4, р<0,0001). Зарегистрирована достоверная позитивная корреляция между уровнем лептина в сыворотке крови и содержанием жировой ткани (p=0,0001 – для общего содержания жировой ткани в организме, p=0,002 – для абдоминального жира, p=0,004 – для жировой ткани верхних конечностей, p=0,003 – для жировой ткани нижних конечностей). Уровень лептина позитивно коррелировал с концентрацией общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови (p=0,0002). Наблюдалась достоверная позитивная корреляция между уровнями лептина и глюкозы в сыворотке крови (p=0,004), а у больных сахарным диабетом выявлено более высокое содержание лептина (21,01 нг/мл по сравнению с 16,26 нг/мл в группе пациентов без диабета, p=0,06). У пациентов с повышенной концентрацией лептина в сыворотке крови чаще выявлялась фибрилляция предсердий (р=0,05). В изученной группе больных отмечена отрицательная корреляция между уровнем лептина и такого провоспалительного цитокина, как ФНО-а (р=0,03). У больных с низким содержанием лептина выявлены более низкие показатели минеральной плотности костной ткани (особенно – в проксимальном отделе бедренной кости), по сравнению с пациентами, имеющими нормальную или повышенную концентрацию лептина (р=0,004). При этом обнаружена достоверная отрицательная корреляция между содержанием лептина и концентрацией продуктов деградации коллагена 1 типа – b-Cross Laps (r=-0,3; p=0,04). Выводы Полученные результаты свидетельствуют о значительных изменениях сывороточной концентрации лептина у больных ИБС старческого возраста. Более высокие уровни лептина ассоциируются с различными метаболическими нарушениями (ожирением, дислипидемией и сахарным диабетом), а также с фибрилляцией предсердий. Низкое содержание лептина характерно для пациентов с хронической сердечной недостаточностью и связано с более низкими показателями минеральной плотности костной ткани. Необходимы дальнейшие исследования по изучению роли лептина при ряде патологических состояний у больных старческого возраста. [стр. 326 ⇒]

Российский национальный конгресс кардиологов 2017 ОБЩИЕ РАННИЕ МАРКЕРЫ РИСКА ОСЛОЖНЕНИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗА И ОСТЕОПОРОЗА У ЖЕНЩИН В ПОСТМЕНОПАУЗЕ Скрипникова И.А.(1), Алиханова Н.А.(1), Ткачева О.Н.(2), Абирова Э.С.(1), Мурашко Л.М.(1), Выгодин В.А.(1), Исайкина О.Ю.(1) ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины», Москва, Россия (1) ОСП ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава РФ «РГНКЦ»., Москва, Россия (2) Цель исследования: изучить ассоциацию параметров сосудистой жесткости и субклинического атеросклероза с минеральной плотностью кости в зависимости от длины теломер и активности теломеразы у женщин в постменопаузальном периоде. Материалы и методы: В одномоментное исследование включено 107 пациенток от 45 до 82 лет, наблюдавшихся амбулаторно и подписавших информированное согласие. Толщина комплекса интима-медиа (КИМ), наличие и количество атеросклеротических бляшек (АСБ) исследовались с помощью дуплексного сканирования сонных артерий. Определение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), индекса аугментации (ИА) проводилось методом аппланационной тонометрии (SphygmoCor). Длина теломер (ДТ) в лейкоцитах определялась методом ПЦР в реальном времени. Теломеры ≥10,00 усл. ед. принималась за «длинные», менее 9,50 усл. ед. за «самые короткие». Определение активности теломеразы (АТ) проводилась на чисто выделенной моноцитарной фракции клеток крови на основании теломеразной полимеразной реакции. Медиана АТ составила – 0,5%. МПК позвоночника и бедра измерялась с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Delphi W, Hologic, USA). Статистический анализ осуществлялся с помощью пакета прикладных программ Statistical Analysis System (USA). Результаты: Доклинические изменения артериальной стенки встречаются с высокой частотой уже в первые 5 лет менопаузы: АСБ регистрировались у 38% женщин, СРПВ ≥ 10 м/с – у 52 %, ИА > 20% – у 75%, толщина КИМ > 0,9 мм – у 25% женщин. В ранней менопаузе (до 5 лет) остеопороз (ОП) встречался у 12% женщин, остеопения у 32%. Наиболее короткие теломеры повышали вероятность утолщения КИМ в 10 раз, и наличия жестких артерий в 7 раз (СРПВ) и в 5 раз (ИА). «Самые короткие» теломеры были обнаружены у женщин с 10-летним периодом менопаузы (р<0,05) и имеющих низкую МПК. Шанс снижения МПК и развития ОП повышался в 3 раза при значениях СРПВ ≥10 м/с, более чем в 4 раза при ИА > 20%, толщины КИМ>0,9мм, в 2,45 раза при наличии АСБ в сонных артериях и при наличии «самых коротких» теломер. В многомерном регрессионном анализе отрицательная связь ДТ с показателями субклинического атеросклероза оставалась достоверной, как и обратная корреляция толщины КИМ и ИА с МПК, в то время как ассоциация ДТ и МПК не подтвердилась. Выводы: Повышенные параметры сосудистой жесткости обнаруживаются уже в ранней менопаузе, которые коррелируют с низкой МПК и короткими теломерами. ДТ может расцениваться как предиктор атеросклероза, но не претендует на роль маркера ОП. Полученные результаты говорят в пользу общих механизмов повреждения сосудистой и костной ткани и развития атеросклероза и ОП, и предполагает, что ОП является не следствием раннего старения костной ткани, а изменением функции костных клеток и ускорения ремоделирования кости. [стр. 501 ⇒]

Российский национальный конгресс кардиологов 2017 ОЦЕНКА РИСКА ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИХ ПЕРЕЛОМОВ У МУЖЧИН С ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТОЛЩИНЫ КОМПЛЕКСА ИНТИМА-МЕДИА СОННЫХ АРТЕРИЙ Раскина Т.А.(1), Воронкина А.В.(2), Малюта Е.Б.(2), Летаева М.В.(1), Барбараш О.Л.(3) ФГБОУ ВО «Кемеровский государственный медицинский университет» Минздрава России, Кемерово, Россия (1) ГАУЗ КО «Областная клиническая больница скорой медицинской помощи им. М.А. Подгорбунского», Кемерово, Россия (2) ФГБНУ "Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний", Кемерово, Россия (3) Цель. Оценить минеральную плотность кости (МПК) и риск остеопоротических переломов по шкале FRAX у мужчин с ишемической болезнью сердца (ИБС) в зависимости от толщины комплекса интима-медиа (ТИМ) сонных артерий. Материалы и методы. Обследовано 102 мужчины старше 50 лет (средний возраст – 60.8±6.9 лет) с ИБС, верифицированной методом коронароангиографии. Для оценки МПК методом двухэнергетической абсорбциометрии (денситометр Excell XR-46, NORLAND, США) согласно рекомендациям Международного общества по клинической денситометрии (ISCD, 2007 г.) определяли Т-критерий шейки бедра и поясничного отдела позвоночника. В соответствии с критериями ВОЗ пациенты были распределены на 3 группы: I – 33 больных с остеопорозом (Т-критерий ≤-2.5), II – 48 пациентов с остеопенией (Т-критерий от -1 до -2.5) и III – 21 человек с нормальной МПК (Т-критерий ≥-1). На основании информации о наличии клинических факторов риска остеопоротических переломов и данных денситометрии у всех включенных в исследование пациентов использовали калькулятор FRAX для количественной оценки вероятности основных остеопоротических переломов и перелома проксимального отдела бедра в ближайшие 10 лет. Оценивали ТИМ в общей сонной артерии по данным цветного дуплексного сканирования экстракраниального отдела брахиоцефальных артерий (ультразвуковой диагностический комплекс ALOKA pro sound SSD-5500, Нидерланды). Результаты. У всех включенных в исследование пациентов 10-летний абсолютный риск основных остеопоротических переломов по шкале FRAX был равен 9.88±7.22, риск перелома проксимального отдела бедра – 3.97±6.27. ТИМ у всех больных составила 1.15±0.17 мм, что достоверно превышало пороговые величины ТИМ (0.9 мм), рекомендованные Американским Союзом Эхокардиографии (ASE) для мужчин старше 50 лет (р<0.001). ТИМ у больных с остеопорозом (1.19±0.15 мм) оказалась выше ТИМ у мужчин с остеопенией (1.13±0.16 мм, р=0.034) и ТИМ у пациентов с нормальной МПК (1.13±0.19 мм, р=0.076). Значение ТИМ у больных с остеопенией не имело достоверных отличий от величины ТИМ мужчин с нормальной МПК (р=0.841). Абсолютное большинство мужчин с ИБС (88.2%) имело величину ТИМ, превышающую пороговое значение (0.9 мм). Утолщение комплекса интима-медиа выявлено у большинства больных вне зависимости от МПК (88, 87.5 и 81% пациентов – соответственно в I, II и III группах, р>0.05). У всех включенных в исследование больных установлена отрицательная корреляционная связь между Т-критерием шейки бедра и ТИМ (r=-0.21, p=0.035) и положительная корреляционная связь – между ТИМ и риском перелома бедра по шкале FRAX (r=0.21; p=0.035). Выводы. Полученные данные позволяют рассматривать ТИМ в качестве вероятного прогностического фактора риска развития перелома проксимального отдела бедра у мужчин с ИБС. [стр. 516 ⇒]

Таблица 342. Глюкокортикостероиды и остеопороз Больные БА, получающие высокие дозы ИГКС или пероральные ГКС, относятся к группе риска остеопороза и переломов костей, однако не доказано, что такой риск имеется у пациентов, получающих более низкие дозы ИГКС [1]. Врач должен помнить о том, что больные из группы риска требуют наблюдения. Ниже приведены основные рекомендации по наблюдению и лечению таких пациентов; однако имеются более подробные руководства по лечению «стероидного» остеопороза [2, 3]. Скрининг. Следует изучить рентгенограммы органов грудной клетки для выявления переломов позвонков. Обнаружение клиновидных позвонков, признаков компрессии и изменений тел позвонков по типу «рыбьих позвонков» указывает на перенесенные переломы и позволяет выявить лиц с наиболее высоким риском переломов в будущем. У мужчин эти признаки могут служить более надежными показателями риска переломов, чем минеральная плотность костной ткани (МПКТ). Измерение МПКТ с помощью двуэнергетической рентгеновской абсорбциометрии показано следующим категориям больных: • всем больным БА, принимающим более 6 мес пероральные ГКС в средней дозе ≥7,5 мг/сут по преднизону/преднизолону; • женщинам после менопаузы, принимающим преднизон/преднизолон в дозе >5 мг/сут в течение более 3 мес; • всем больным БА при наличии в анамнезе перелома позвоночника или перелома иной локализации, который мог быть обусловлен остеопорозом. Измерение МПКТ также следует рекомендовать: • женщинам после менопаузы, получающим >2 мг/сут ингаляционного беклометазона дипропионата или эквивалентную дозу ИГКС; • всем пациентам, которые часто получают короткие курсы терапии высокими дозами пероральных ГКС. На наличие остеопороза указывают следующие показатели МПКТ в поясничном отделе позвоночника или области шейки бедренной кости: • Tиндекс <–2,5 (на 2,5 стандартных отклонения ниже среднего показателя у здоровых молодых людей того же пола для пациентов в возрасте 19–69 лет); • Zиндекс <–1 (на 1 стандартное отклонение ниже должного показателя, соответствующего возрасту и полу пациента). Последующее наблюдение. Повторное исследование следует проводить: • через 2 года у больных без признаков остеопороза при исходной денситометрии, которым продолжали терапию пероральными ГКС (в указанных выше дозах); • через 1 год у больных с признаками остеопороза при исходной денситометрии, которым была назначена терапия по поводу остеопороза. Лечение: • общие меры включают отказ от курения, регулярные физические упражнения, прием минимальных возможных доз пероральных ГКС и прием пищи, богатой кальцием; • женщинам с остеопорозом и длительностью постклимактерического периода до 10 лет рекомендованы бисфосфонаты или гормональная замещающая терапия [4–6] (уровень доказательности A); • у мужчин, женщин в пременопаузе, женщин с длительностью постклимактерического периода более 10 лет следует рассмотреть возможность терапии бисфосфонатами [7] (уровень доказательности A). Список литературы 1. Goldstein MF, Fallon JJ, Jr., Harning R. Chronic glucocorticoid therapyinduced osteoporosis in patients with obstructive lung disease. Chest 1999; 116:17331749. 2. Eastell R, Reid DM, Compston J, Cooper C, Fogelman I, Francis RM et al. A UK Consensus Group on management of glucocorticoidinduced osteoporosis: an update. J Intern Med 1998; 244:271292. 3. Sambrook PN, Diamond T, Ferris L, FiataroneSingh M, Flicker L, MacLennan A et al. Corticosteroid induced osteoporosis. Guidelines for treatment. Aust Fam Physician 2001; 30:793796. 4. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002;288:32133. 5. Cauley JA, Robbins J, Chen Z, Cummings SR, Jackson RD, LaCroix AZ, LeBoff M, Lewis CE, McGowan J, Neuner J, Pettinger M, Stefanick ML, WactawskiWende J, Watts NB. Effects of Estrogen Plus Progestin on Risk of Fracture and Bone Mineral Density. JAMA 2003;290(13):17291738. 6. Brown JP, Josse RG. 2002 clinical practice guidelines for the diagnosis and management of osteoporosis in Canada. CMAJ. 2002;167:S134. 7. Homik J, Cranney A, Shea B, Tugwell P, Wells G, Adachi R et al. Bisphosphonates for steroid induced osteoporosis. Cochrane Database Syst Rev 2000;CD001347. [стр. 46 ⇒]

Минеральная плотность, деформация позвонков и эрозивно-деструктивные изменения костной ткани у больных ревматоидным артритом Дыдыкина Ирина Степановна к. м. н., ведущий научный сотрудник лаборатории по изучению безопасности антиревматических препаратов ФГБНУ «НИИР им. В. А. Насоновой» E-mail: dydykina_is@mail.ru Резюме. Ревматоидный артрит (РА) – аутоиммунное ревматическое заболевание неизвестной этиологии, характеризуется прежде всего прогрессированием эрозивно-деструктивного полиартрита, является причиной функциональных нарушений, снижения качества жизни и инвалидизации больных ревматоидным артритом (РА), а остеопороз (ОП) усугубляет эти нарушения и является причиной переломов. Поэтому изучение взаимосвязи этих явлений представляется важным и необходимым для принятия решений о проведении диагностических и лечебно-профилактических мероприятий. Цель – получить сведения и изучить ассоциацию между эрозивнодеструктивными изменениями в суставах кистей и стоп, МПК в различных отделах скелета и рентгенологическими изменениями позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника у больных РА. Материалы и методы. В исследование включено 66 женщин с достоверным диагнозом РА, средний возраст которых составил 51,6 ± 9,6 года, а длительность заболевания – 13,2 ± 9,1 года. Всем больным проведено клинико-лабораторное и рентгенологическое обследование с оценкой прогрессирования изменений в суставах методом Sharp/van der Heijde, определением индекса деформаций тел позвонков методом Genant и минеральной плотности кости (МПК) в трех областях скелета с помощью двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии на аппарате Hologic Discovery A. Результаты. Отмечено, что по мере увеличения рентгенологической стадии РА и увеличения значения суммарного индекса Шарп, вне зависимости от возраста, наблюдается снижение МПК во всех отделах скелета и увеличение количества больных с деформациями позвонков и с ОП хотя бы в одном из анализируемых участков скелета. Так, у больных с 1-й и 2-й стадией РА ОП выявлен у 29 %, а с 4-й стадией РА – у 65 %, деформации позвонков – у 12 % и 22 % соответственно. При сравнительной оценке МПК и эрозивно-деструктивных изменений в группах больных, отличающихся по возрасту на момент начала заболевания, установлено, что молодой возраст в дебюте болезни (от 16 до 30 лет) и длительное ее течение оказывают негативное влияние на состояние костной ткани. МПК шейки бедра (ШБ) у этих пациентов значимо ниже, чем у пациентов, заболевших в более старшем возрасте (31–50 лет или после 50 лет) 0,661 ± 0,080 г/см² vs 0,739 ± 0,111 г/см² vs 0,713 ± 0,120 г/см² соответственно, а значения суммарного индекса Шарп выше 181,1 ± 91,3 vs 100,5 ± 71,5 vs 103,9 ± 74,5 соответственно. Средний возраст больных в этих группах на момент включения в исследование составил 46,7 ± 12,1 года, 51,9 ± 6,7 года и 60,3 ± 3,3 года соответственно. Заключение. Вне зависимости от возраста больных РА по мере увеличения заболевания возрастают не только показатель суммарного индекса Шарп, рентгенологическая стадия РА, но и число больных с ОП, деформациями позвонков грудного и поясничного отдела позвоночника, снижается МПК во всех отделах скелета. Ключевые слова: ревматоидный артрит, остеопороз, минеральная плотность костной ткани, деформации позвонков, эрозии костей. [стр. 180 ⇒]

Остеопороз — наиболее распространенное системное заболевание скелета, которое характеризуется низкой костной массой и микроструктурными повреждениями костной ткани, что приводит к повышению хрупкости кости и, соответственно, — увеличению риска переломов. Позвоночник является наиболее активной в метаболическом отношении составной частью скелета. Поэтому любой дисбаланс метаболических процессов в костной ткани в первую очередь будет проявляться в трабекулярной кости в целом и в позвоночнике, в частности. Суммарный риск остеопоротических переломов в возрасте 50 лет составляет 39,7% для женщин и 13,1% для мужчин; при этом риск переломов позвонков соответственно 15,6 и 5,0%. По данным Европейского исследования спинального остеопороза, общая распространенность остеопоротических деформаций тел позвонков среди жителей западноевропейских стран составляет около 12%. Обычно выделяют две формы течения остеопороза позвоночника: острую и медленную. При вертебральном остеопорозе боль является ведущим симптомом, что в значительной мере нарушает трудоспособность и ухудшает качество жизни. Основными причинами боли при остеопорозе позвоночника являются микро- и макропереломы тел позвонков, увеличение кривизны грудного кифоза и компенсаторное усиление поясничного лордоза, спазм паравертебральных мышц и развитие со временем их «усталости», что может обусловить изменения в межпозвонковых суставах. Важное место в диагностике спинального остеопороза занимает антропометрия, рентгенография, двухфотонная и двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия, количественная компьютерная томография, ультразвуковая денситометрия. Выделяют три вида остеопоротических деформаций тел позвонков: двояковогнутую, которая характеризуется уменьшением средней высоты тела позвонка; клиновидную, которая характеризуется уменьшением передней высоты тела позвонка; компрессионный перелом, для которого характерно снижение всех трех высот тела позвонка. «Излюбленными» локализациями остеопоротических деформаций являются переходные зоны. Двояковогнутые деформации наиболее часто наблюдаются в сегментах Th4—Th8 и L3—L4, клиновидные — в сегментах Th5-Th7, Th11-L1; компрессионные — в сегментах Th12—L1. В связи с этим, для определения остеопоротических деформаций необходимо применять метод рентгеноморфометрии, предусматривающий измерение трех высот и длины тела позвонка, а также определение их соотношения в виде морфометрических индексов. Выделяют две группы препаратов, которые применяются в профилактике и лечении данной патологии: антирезорбенты и стимуляторы остеогенеза. Механизм действия антирезорбентов базируется на угнетении активности остеокластов и, как следствие, на снижении темпов резорбции костной ткани. К данной группе относятся препараты кальция, витамин Д и его активные метаболиты, заместительная гормональная терапия, кальцитонин, бисфосфонаты. Выявление групп риска, использование современных высокоинформативных методов диагностики заболевания, целенаправленная профилактика и лечение остеопороза будут способствовать снижению количества больных с остеопоротическими переломами позвонков, улучшению их качества жизни. [стр. 136 ⇒]

Пиридинолин находят в кости, хряще и в малых количествах в других типах коллагена. Данные маркеры являются маркерами костной резорбции, но получили ограниченное клиническое использование. В. Двухфотонная рентгеновская абсорбциометрия. Двухфотонная абсорбциометрия обладает высокой точностью измерений, минимальной лучевой нагрузкой, что позволяет проводить повторные сканирования для оценки скорости потери костной массы. Исследование хорошо проверено и является «золотым» стандартом для оценки состояния минерализации костной ткани, а также позволяет определить риск переломов у новорожденных. Тем не менее ограничения использования методики и сложности в интерпретации данных препятствуют ее широкому клиническому применению. Г. Количественная КТ позволяет определить истинный объем плотности кости. Ограничения клинического использования аналогичны ограничениям двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии. Д. УЗИ. Количественное УЗИ может быть выполнено с широкополосными ультразвуковыми измерениями, измерением скорости возвращения сигнала, временем костной трансмиссии. 1. УЗИ обладает несколькими преимуществами, включая легкий доступ и отсутствие воздействия ионизирующего излучения. При исследовании используются периферические участки, такие как пяточная кость и кости голени. Имеется возможность количественного и качественного измерения костных свойств, таких как минерализация и корковая толщина кости соответственно. 2. Чаще всего УЗИ выполняется как у недоношенных детей, так и у рожденных в срок (скорректированный возраст) для выявления снижения внутрикостной минерализации ткани. Отмечена обратная корреляция между скоростью возврата УЗИ сигнала от большеберцовой кости при рождении и сывороточным уровнем щелочной фосфатазы. Е. Одно- и двуфотонная абсорбциометрия используется для оценки костного содержания минеральных веществ, но имеет ограниченное клиническое применение. VII. Ведение пациентов А. Кормление и нутриционные особенности. Начало раннего энтерального питания, снижение продолжительности парентерального питания, обогащение человеческого молока (особенно для кормления недоношенных) с помощью специализированных молочных смесей может снизить риск развития остеопении. Для усиления минерализации костной ткани у новорожденного после его выписки из неонатального отделения использование специально разработанных молочных смесей для кормле... [стр. 398 ⇒]

Витамины и минералы. Дети с ОНМТ имеют повышенные потребности в некоторых витаминах и минералах. После рождения водорастворимые витамины не накапливаются в ощутимых количествах (за исключением витамина В12), и поэтому необходимо вводить их, чтобы избежать дефицита. Быстрый рост недоношенных детей требует, в первую очередь, повышенного количества кальция, фосфора, а также витамина D для оптимальной минерализации костей. Эти повышенные потребности в сочетании с неадекватным введением данных минералов с питанием часто приводят к остеопении недоношенных — заболеванию, характеризующемуся недостаточностью органической матрицы и минерализации костей, которые можно подтвердить как рентгенологически, так и, в меньшей степени, биохимически. При прогрессировании заболевания возникают переломы. Частота остеопении имеет отрицательную корреляцию с массой при рождении: у детей с массой тела менее 1500 г - в 30% случаев, с массой менее 1000 г значительная деминерализация костей диагностирована у 50% (фотон-абсорбциометрией). Еще более высокая частота данной патологии (около 73%) выявлена у детей с массой тела менее 800 граммов. Наибольшее количество случаев остеопении описано у недоношенных детей с бронхолегочной дисплазией (БЛД), у детей с ЭНМТ, находящихся на грудном вскармливании без добавок минералов, и у тех недоношенных, которые вскармливались смесью для доношенных детей (стандартной смесью). У детей с БЛД дефицит кальция и фосфора развивается вторично, вследствие повышенного выведения минералов с мочой в результате диуретической терапии фуросемидом. Недоношенные дети способны абсорбировать витамин D и преобразовывать его в активную форму (1,25 гидроксихолекальциферол). Начинать дополнительное введение витамина D следует после стабилизации состояния недоношенного ребенка, с началом его активного роста. Ежедневное введение... [стр. 371 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абсорбциометр": [325] [584] [609] [466] [531] [531] [869] [531] [82] [448] [449] [274] [289] [352] [376] [273] [289] [272] [291] [376] [718] [271] [281] [11] [4] [338] [68] [5] [55] [66] [93] [21] [21] [25] [442] [443] [4] [140] [142] [143] [166] [235] [236] [246] [12] [37] [1] [1] [1] [1]