Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абстиненция




Этот феномен появляется в одних случаях на первой, в других — на второй стадии алкоголизма. У тех, кто перенес черепно-мозговые травмы или болен эпилепсией, а также при эпилептоиднои психопатии и акцентуации характера блекауты могут появляться с первых в жизни сильных опьянений. 15.2.1.2. Вторая стадия (стадия физической зависимости) Физическая зависимость от алкоголя служит основным признаком II стадии. Суть ее состоит в том, что регулярное поступление алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания измененного гомеостаза — постоянства внутренней среды Многолетние постоянные выпивки приводят к перестройке биохимических процессов. Например, резко активизируется ферментная система, участвующая в переработке алкоголя. Например, у непьющих около 80% всосавшегося алкоголя разрушается алкогольдегидрогеназной печени, около 10% — каталазой в других тканях и еще 10% выводится с выдыхаемым воздухом, мочой и калом. По мере развития алкоголизма активность каталазы возрастает — на II стадии до 50% уже инактивируется ею. Повышается также активность аспартат- и аланинаминотрансфераз и других ферментов, происходят иные сдвиги, касающиеся биологически активных веществ (катехоламинов, кинуренинов и др.), которые предназначены для биохимической адаптации к постоянному поступлению больших доз алкоголя. Компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение основывается на физической зависимости. Оно сравнимо с голодом и жаждой. Алкоголь делается насущной потребностью. Его отсутствие вызывает болезненные расстройства. 1 Blackout (англ ) — временное затемнение, pahmpseston biblion (древне-греч ) — рукопись на пергаменте на месте прежнего стертого или соскобленного текста 192 Часть III. Частная психиатрия Абстинентный синдром — болезненное состояние, возникающее вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Его особенность состоит в том, что все нарушения на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Абстиненция проявляется психическими, неврологическими и соматическими расстройствами. Астения, раздражительность, беспричинная тревога сочетаются с бессонницей или беспокойным сном и кошмарными сновидениями. Характерны мышечный тремор (особенно крупноразмашистый пальцев рук), чередование озноба и проливного пота, жажда и утрата аппетита. Больные жалуются на головную боль и сердцебиение. Артериальное давление нередко повышено, иногда значительно. В зависимости от типа акцентуации характера могут проявляться дисфория, истерическое поведение с демонстративными суицидными попытками или депрессии с истинными суицидными намерениями, паранойяльные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случаях могут развиваться алкогольный делирийбелая горячка») и судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»). Во время абстиненции резко обостряется вторичное патологическое влечение к алкоголю, оно становится неодолимым. Абстиненция начинается через 12—24 ч после выпивки. Продолжительность ее зависит от тяжести — от 1 —2 сут до 1 —2 нед. При интенсивном лечении она завершается быстро и протекает легче. На II стадии алкоголизма встречаются также другие симптомы. Но их диагностическое значение меньше. Одни из них непостоянны, другие могут проявляться еще на I стадии. Толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз в сравнении с первоначальной опьяняющей дозой. Утрата количественного контроля, как правило, имеет место. Нередко может быть отмечена «критическая» доза алкоголя, после которой никакой контроль невозможен. Более очевидной становится потеря ситуационного контроля — пьют с кем попало и где попало. При отсутствии спиртных напитков прибегают к суррогатам — различным спиртсодержащим жидкостям (политура, клей БФ и т.д.). Более частыми и выраженными становятся блекауты (палимпсесты). Изменение картины опьянения более характерно для II стадии. Эйфория становится короче и слабее. Ее заменяют раздражительность, взрывчатость, недовольство, склонность к скандалам и агрессии. Более частыми бывают дисфорический и истерический типы опьянения. Изменение формы злоупотребления алкоголем сводится к тому, что часть больных пьянствует постоянно, а часть — периодически. Встречается также промежуточная форма. При постоянном злоупотреблении почти каждый вечер больные выпивают большие Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 193 дозы алкоголя, а по утрам — небольшие («похмеляются»), чтобы избежать абстиненции. Для... [стр. 110 ⇒]

Подобная формализация не учитывает стадии алкоголизма, провоцирующих обстоятельств, степени социальной адаптации и других привходящих факторов. Наиболее показанной можно считать продолжительную постоянную групповую психотерапию в клубах бывших пациентов, в обществах анонимных алкоголиков, которые весьма популярны в США и начинают возникать в нашей стране. Повторные курсы условно-рефлекторной или сенсибилизирующей терапии показаны при реальной угрозе рецидива, при появлении пер вых признаков возобновления патоло1 ического влечения («алкогольные» сновидения, эмоциональное оживление при разговоре о спиртных напитках, интерес к прежним знакомствам и т.п.). При склонности к циклоидным субдепрессиям, во время которых также может обостряться влечение к алкоголю, показано длительное лечение солями лития или карбамазепином (финлепсином). 15.2.9.2. Купирование абстинентного синдрома (устранение физической зависимости) С прерывания абстиненции начинается лечение II стадии алкоголизма. Используются весьма действенные средства, направленные на дезинтоксикацию и устранение тягостных симптомов. Дезинтоксикация осуществляется с помощью капельных внутривенных вливании гемодеза, реополиглюкина, 5% глюкозы. Используются также инъекции тиоловых препаратов (унитиол, тиосульфат натрия), а также большие дозы витаминов — тиамина, пиридоксина, аскорбиновой кислоты. 204 Часть III. Частная психиатрия Предлагается также применение осмотических диуретиков (мочевина, маннитол, уроглюк). Все это предназначено для ускорения окисления и выведения из организма продуктов нарушенного обмена, в частности накопившегося ацетальдегида Устранение тягостных симптомов абстиненции достигается с помощью различных психотропных и других лекарств. При тревоге и беспокойстве применяются реланиум, сонапакс, хлорпро-тиксен, рисполепт, а если тревога сочетается с депрессией — ами-триптилин или коаксил. При бессоннице хорошее действие оказывает реладорм или сочетание эуноктина (радедорма) с феназе-памом При выраженных вегетативных расстройствах (пот, ознобы, сердцебиения) более показаны грандаксин или пирроксан. При ярких красочных сновидениях и особенно при гипнагогиче-ских (в момент засыпания или пробуждения) галлюцинациях (угроза развития алкогольного делирия) необходимо использовать тизерцин. Если абстиненция проявляется дисфорией с гневливостью, то наиболее эффективен неулептил. Купирование явлении абстиненции не избавляет от патологического влечения к алкоголю, которое еще долго способно оставаться сильным и устойчивым, а в определенный период даже резко усиливаться. Поэтому после купирования абстиненции приступают к лечению, направленному на устранение психической зависимости. 15.2.9.3. Лечение при алкогольной деградации Кроме лечения абстиненции, нередко тяжелой и грозящей развитием алкогольного делирия, и терапевтических мер, направленных на подавление сильного патологического влечения, необходимой бывает также терапия соматических осложнений алкоголизма. Заболевания печени и сердца становятся противопоказаниями для тетурам-алкогольных проб и условно-рефлекторной терапии. Нередко возникающие псевдоабстиненции рекомендуется лечить психотропными средствами (реланиум, амитрипти-лин, феназепам, сонапакс) Необходимо длительное общеукрепляющее лечение, особенно большие дозы витаминов группы В и аскорбиновой кислоты. При нарушениях памяти и заметном интеллектуальном снижении проводят курсы лечения ноотропилом (пирацетам). Однако высказываются суждения, что ноотропные средства могут усиливать патологическое влечение к алкоголю. 15.2.9.4. Организация лечения и реабилитация Лечение проводится в наркологических стационарах, полустационарах, диспансерах и кабинетах. Разрешается анонимное добровольное лечение в платных медицинских учреждениях При II и III стадии алкоголизма лечение Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 205 лучше начинать в стационаре, а затем продолжать в полустационаре или в диспансере. При I стадии алкоголизма при желании лечение сразу можно начинать амбулаторно. Реабилитация осуществляется методами психотерапии и со-циотерапии (трудотерапия, культтерапия и др.). Цель ее — трудовая и семейная адаптация (содействие в трудоустройстве,... [стр. 117 ⇒]

Глава 15. Алкоголизм и алкогольные психозы 207 15.3.1. Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) В большинстве случаев делирий начинается не на высоте запоя, а через 2—4 сут после того, как пьянство было прервано — на фоне развертывающейся абстиненции. Поэтому в зарубежной психиатрии распространено название «делирий воздержания» или «абстиненция с делирием». Однако этот психо j может возникнуть и на высоте запоя Нередко делирию предшествует острое инфекционное заболевание или обострение хронической инфекции. Предвестники делирия (прсдделириозное состояние) длятся несколько часов. Обычно к вечеру тревожно-тоскливое настроение, свойственное абстиненции, сменяется аффективной лабильностью: угнетение чередуется с эйфорией, тревога — с апатией. Взбудораженность, непоседливость, говорливость сочетаются с наплывом ярко представляемых красочных воспоминаний. Появляются иллюзии: висящая одежда принимается за человека, в узорах и пятнах видятся чьи-то лица. Заставляя больного на что-либо пристально смотреть или надавливая на веки закрытых глаз (симптом Липманна), можно словесным внушением вызвать у него видения. Затем наступает полная бессонница. Нарастают беспокойство, тревога и страх. Появляется главный симптом делирия — яркие зрительные галлюцинации. Обычно видят то, что когда-то вызывало отвращение или страх: полчища насекомых, крыс, мышей, змей, отвратительных чудовищ, а также бандитов, террористов, грозящих оружием расправы. В старину верующие во время делирия, как правило, видели чертей («напился до чертиков»). Слуховые галлюцинации тематически связаны со зрительными: слышатся крики, угрозы, шипение змей. Среди тактильных галлюцинаций характерно ощущение инородного тела во рту — его стараются выплюнуть или вытащить пальцами. Больной все видимое принимает за реальность и ведет себя соответственно: к чему-то присматривается, прислушивается, заглядывает под стол, что-то ловит. Может броситься бежать, спасаясь от кого-то, при этом выброситься из окна, попасть под транспорт, может на кого-то внезапно напасть сам, защищаясь от кажущихся врагов. Речь обычно состоит из отрывочных эмоциональных высказываний, связанных с галлюцинациями. В окружающем (месте и времени) дезориентированы, но самосознание сохранено. Делирий сопровождается мышечным тремором, чередованием озноба и пота, тахикардией, резкими колебаниями артериального давления, одышкой, часто желтушностью склер. От тела исходит специфический неприятных запах («потеющих ног»). Температура тела повышена — от субфебрильной до 38—39°С. Посте208 Часть III. Частная психиатрия пенно нарастают обезвоживание, ацидоз, азотемия Отмечается лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В тяжелых случаях температура тела достигает 40°С и выше. Двигательное возбуждение ограничивается постелью. Усиливается тремор, появляются стереотипные движения рук: ощупывание, стряхивание, разглаживание чего-то на теле. Речь состоит из маловнятного бормотания (мусситируюший делирии). Появляются патологические рефлексы, ригидность затылка. Нарастает обезвоживание. Смерть наступает от коллапса или от присоединившейся пневмонии. Неблагоприятным считается также «профессиональный делирий», когда больной имитирует свою постоянную рабочую деятельность. Этот делирии нередко сменяется корсаковским психозом. Длительность делирия составляет от 2 до 8 сут. Нередко днем бывает облегчение, а ночью — ухудшение. Выздоровление часто наступает после глубокого продолжительного сна. Амнезия периода психоза отличается избирательностью: больные лучше помнят галлюцинаторные переживания, хуже - реальные события и свое поведение. Дифференциальный диагноз проводится с делириями при других интоксикационных психозах. Трудности могут возникнуть, когда некоторые галлюциногенные вещества употребляют вместе с алкоголем. На алкогольную природу делирия указывают наличие II или III стадии алкоголизма и абстинентного синдрома перед делирием. На I стадии алкоголизма делирий, как правило, вызваны другими токсическими веществами. Патогенез усматривается в аутоинтоксикации вследствие алкогольного поражения печени. От токсических продуктов обмена страдают высшие центры вегетативной регуляции диэнцефальной области. До поры до времени вредоносное действие аутоинтоксикации компенсируется, но под влиянием абстиненции или острого соматического заболевания может наступить срыв. Патологическая анатомия характеризует тяжелые смертельные случаи. Обнаруживают... [стр. 119 ⇒]

Наиболее богат опием снотворный мак Papaver somniferum, но его содержат также мак масляничныи и даже декоративный садовый. Картина опьянения. Чаще всего аптечные ампулированные препараты или самодельно приготовленные жидкости вводят внутривенно. Сразу за вливанием краснеет лицо, ощущается горячая волна, проходящая по телу, чувство покалывания иголками, зуд кожи лица. Нередко возникает короткое чувство дурноты. Могут случаться обмороки. Через 10—15 мин все неприятные ощущения исчезают. Развивается эйфория — повышенное настроение с чувством необыкновенного душевного и телесного комфорта. Однако эта эйфория обычно не сочетается ни с повышенной активностью, ни с потребностью в общении. Приятным состоянием («кайфом») стремятся насладиться наедине или в стороне от других. Молча сидят, предаваясь заманчивым мечтам, воспоминаниям или желанным мыслям, но ярких зрительных фантазий не бывает. Сознание остается ясным. Только при передозировке развиваются оглушение, сопор, кома. Зрачки бывают, как точки, и не расширяются в темноте. Опытные наркоманы при желании могут диссимулировать опийное опьянение, только узкие зрачки выдают его, поэтому для маскировки они носят темные очки даже вечером в помещении или закапывают в глаза атропин. Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью и сонливостью. При передозировке быстро наступает сонливость и может возникнуть опасное для жизни больного коматозное состояние: сознание полностью утрачивается, он имеет вид глубоко спящего человека, которого невозможно разбудить. Узкие зрачки не реагируют на свет. Нарастает нарушение дыхания, которое становится периодическим (два-три глубоких вдоха чередуются с задержками), затрудненным, храпящим. Смерть наступает от паралича дыхания. Гораздо реже больные вводят препараты опия подкожно или едят кашицу из маковой соломки. Тогда первоначальная вегетативная реакция отсутствует, а эйфория наступает через 20—30 мин. Злоупотребление без зависимости. Первые вливания обычно делают в компании наркоманов и с их помощью. Около 60% эти Глава 16. Наркомании и токсикомании 217 вливания сразу же бросают, а 40% становятся наркоманами. Мотивация начала злоупотребления сходная с той же, что при алкоголизме. У молодежи частой мотивировкой служат «скука», неумение занять себя, пресыщенность развлечениями. Главную роль в приобщении молодежи к наркотикам играют делинквент-ные и криминальные группы, компании наркоманов. Среди «неформальных» движений существуют как «наркофильные», где наркотики легко распространяются (хиппи, панки, некоторые фанаты), так и «наркофобные», активно отвергающие наркотики (брейкеры, культуристы и др.). В настоящее время редко встречаются наркомании, развившиеся вследствие устранения наркотиками хронических сильных болей. Наркомания. Первая стадия наркомании развивается довольно быстро: достаточно бывает 5—10 раз повторить вливания, чтобы возникла психическая зависимость от наркотика. Влечение к нему становится главным в жизни. Наркоманы сами научаются делать себе внутривенные вливания и приготовлять самодельные препараты. Стараются не оторваться от компании наркоманов как источника получения наркотика. Соматические изменения еще выражены умеренно: снижен аппетит, появляются запоры, начинается похудание. Из-за постоянного миоза ухудшается зрение. При вынужденном перерыве в приеме наркотика явления абстиненции бывают стертыми. Резко усиливается влечение к наркотику. Настроение становится депрессивно-дисфорическим: угнетение сочетается с раздражением, истериками с рыданиями, требованием денег от близких для приобретения наркотика. Вегетативные симптомы абстиненции можно спровоцировать инъекцией антагониста наркотика (налоксон, налорфин). После их вливания резко расширяются зрачки, чего не бывает у здоровых людей. Стертая абстиненция сохраняется несколько дней, носильное влечение к наркотику удерживается по нескольку месяцев. Однако и в дальнейшем в стрессовых ситуациях или при встрече с наркоманами влечение может возобновиться. На первой стадии начинает расти толерантность: чтобы вызвать эйфорию, дозу приходится увеличивать в 2—3 раза. От частых инъекций вены предплечий и локтевых сгибов склерозируют-ся, на месте проколов иглой образуются узелки. Вторая стадия наркомании характеризуется выраженной физической зависимостью от наркотика, которая обычно наступает через несколько недель или даже месяцев регулярных злоупотреблений. Абстиненция начинается через 12—24 ч после перерыва и протекает тяжело. Появляются сильные мышечные боли, судорожные сведения мышц, спазмы в животе, часто —... [стр. 124 ⇒]

Зрачки становятся широкими, пульс — учащенным. Нередко начинаются слезотечение и слюнотечение, 218 Часть III. Частная психиатрия непрекращающееся чиханье. Озноб чередуется с проливным потом. Обостряются хронические соматические заболевания. Описаны случаи смерти от инфаркта миокарда во время абстиненции. Тяжелое состояние длится несколько сугок, а вегетативные нарушения — 1—2 нед. Однако психическая зависимость и сильное влечение к наркотику могут удерживаться несколько месяцев. Под влиянием психогенных стрессов или острых соматических заболеваний (например, гриппа) могут развиваться преходящие состояния «псевдоабстиненции» — повторение описанных вегетативных нарушении в ослабленном виде. Рост толерантности на второй стадии резко выражен. Описаны случаи, когда толерантность достигала несколько десятков смертельных доз в сутки для интактного организма. После перенесенной абстиненции толерантность резко падает, и прежняя, ставшая привычной доза может привести к смерти. Изменяется картина опьянения. Прежний «кайф» исчезает. Наркотик становится необходимым допингом для восстановления работоспособности, общительности, бодрости, аппетита. Его действие сохраняется лишь несколько часов, что заставляет повторять вливания в течение дня. Соматические нарушения резко выражены и постоянны. Кожа шелушится, волосы секутся, ногти ломаются, зубы крошатся. Характерны необычная бледность, запоры, анемия. Аппетит утрачен. Узкие («точечные») зрачки нарушают аккомодацию. Угасает половое влечение, у мужчин наступает импотенция, у женщин — аменорея. Сексуальная активность может проявляться в пассивной форме, включая гомосексуальную, в виде проституции с целью добычи денег на наркотик. Осложнениями являются вирусные гепатиты, СПИД, тромбофлебиты и тромбоэмболии как следствие постоянных внутренних вливаний без соблюдения правил асептики. Смертность среди наркоманов в 20 раз выше, чем в общей популяции. Причинами служат передозировка наркотика, суициды, упомянутые соматические осложнения. Третья стадия наркомании встречается нечасто, так как не все наркоманы до нее доживают. Крайнее истощение, астения и апатия делают больного нетрудоспособным. Интерес сохранен только к наркотику. Толерантность к нему снижается. Прежние высокие дозы могут вызывать тягостные состояния. Однако все время требуется несколько меньшая доза для предотвращения абстиненции. Активизация под действием наркотика сводится лишь к тому, чтобы самостоятельно поесть и элементарно себя обслужить. Время в основном наркоманы проводят в постели. Нередко отмечаются коллапсы. Смерть наступает от интеркуррентных заболеваний. Лечение. При передозировке с развитием сопорозного и коматозного состояний и нарушениями дыхания применяются внутГлава 16. Наркомании и токсикомании 219 ривенные вливания налорфина (наллина) — антагониста опийных препаратов. При его отсутствии можно воспользоваться вливанием бемегрида — антагониста барбитуратов и стимулятора дыхания. Дезинтоксикация осуществляется общепринятыми способами. К средствам, вводимым капельно в вену, добавляют кофеин (до 10 мл 10% раствора в сутки). Купирование абстинентного синдрома оказывается необходимым при одномоментном отнятии наркотика, принятом в нашей стране. За рубежом нередко используют метадон (Methadone) — синтетический препарат, сходный с морфином, устраняющий тягостные проявления абстиненции. В процессе лечения ею дозу постепенно уменьшают. Однако в больших дозах метадон способен вызвать эйфорию, а при длительном применении — привыкание и пристрастие В нашей стране такое лечение считается неприемлемым, так как оно способно более тяжелую опийную наркоманию сменить более легкой метадоновои. Постепенное снижение дозы наркотика, предотвращающее тяжелую абстиненцию, допускается только в том случае, если наркомания сочетается с органическими заболеваниями сердца, тяжелой гипертонической болезнью и перенесенным инфарктом. Для устранения вегетативных нарушений показаны пиррок-сан (альфа-адреноблокатор), атропин, баралгин. Мышечные боли уменьшаются под действием анальгина, а также иглоукалывания. При депрессии и беспокойстве используют амитриптилин. Необходима индивидуальная психотерапия: сопереживание облегчает неформальный контакт, позволяет выяснить искренность намерения лечиться или подтолкнуть к такому решению. Подавление влечения к наркотику представляет трудную задачу в связи с отсутствием... [стр. 125 ⇒]

Агрессивность нехарактерна, но может быть спровоцирована попытками ограничить активность или недоброжелательным видом и тоном. Вегетативные нарушения сводятся к повышению артериального давления, тахикардии, экстрасистолии. Глаза блестят, губы сохнут. Опьянение длится несколько часов и сменяется вялостью, быстрой утомляемостью, дурным самочувствием. В этом постинтоксикационном периоде возникает сильное влечение к наркотику. Формирование наркоманий. Более половины среди тех, кто попробовал однажды ввести себе в вену эфедрон или первитин, начинают повторять вливания. Иногда бывает достаточно 2—3 вливании, чтобы возникла зависимость — неудержимое желание еще раз испытать подобное опьянение. Тяжелая физическая зависимость может появиться в течение нескольких недель. Абстиненция проявляется дисфорией — мрачным и злобным по отношению к окружающим настроением. Сонливость сочетается с невозможностью уснуть, уснувшие пробуждаются от кошмарных сновидений. Вегетативные нарушения во время абстиненции резко выражены: мышечный тремор, чередование озноба и проливного пота, сжимающие боли в области сердца, мучительные задержки мочи, гиперакузия и светобоязнь удерживаются несколько суток и сменяются тяжелой астенией. Циклический характер наркотизации характерен для данных видов наркомании и обусловлен тем, что явления абстиненции начинаются еще в постинтоксикационном периоде — уже через 2—4 ч после вливания наркотика появляется желание его повторить. В результате вливания делают по нескольку раз в день. Возникают состояния, напоминающие алкогольные запои. Суточная доза возрастает в 20—30 раз по сравнению с первоначальной. Разовая доза возрастает не более чем в 2—3 раза из-за сильных сердцебиений при передозировке Принявшие наркотик подобную интоксикацию выдерживают 2—5 сут: они не спят, почти не едят, доводят себя до полного истощения сил. Тогда влечение к наркотику временно ослабевает. Больные принимают снотворные или транквилизаторы (обычно в больших дозах), отсыпаются, отъеда224 Часть Ш. Частная психиатрия ются и через несколько дней влечение к наркотику вспыхивает с новой силой. По мере развития наркомании интервалы между циклами уменьшаются. Социальная деградация наступает быстро: больные ведут паразитический образ жизни, обирая близких, попрошайничая и воруя. Прежние интересы и привязанности утрачиваются. Они становятся неряшливыми и нечистоплотными. Со временем нарастает истощение, развиваются миокардио-дистрофия, хронический гастрит и спастический энтероколит, у мужчин — импотенция, у женщин — аменорея. При кустарном изготовлении эфедрона используется калий перманганат, в результате при длительном злоупотреблении присоединяются симптомы хронического отравления марганцем: хореиформные гипер-кинезы, парез мягкого неба, языка, лицевых мышц. Лечение. При эфедроновом и первитиновом опьянении возбуждение лучше всего устранять инъекциями реланиума и дезинтокси-кационными средствами. Выраженную экстрасистолию купируют новокаинамидом. Мучительную бессонницу лучше устранять эу-ноктином (радедорм), но не барбитуратами из-за опасности полинаркомании. Галоперидол способен провоцировать приступы ака-тизии, аминазин и тизерцин — коллапсы. При абстиненции используют те же средства, добавляя при дисфории неулептил или сонапакс или карбамазепин (финлеп-син), при тревоге — хлорпротиксен, при выраженных вегетативных нарушениях — грандаксин, при бессоннице — феназепам. С самого начала необходима интенсивная дезинтоксикация с использованием капельных внутривенных вливаний гемодеза, глюкозы и др. Подавление влечения по миновании абстиненции пытаются осуществить с помощью сонапакса и феназепама в сочетании с психотерапией. 16.3.1.4. Кокаиновая наркомания Используемые препараты. Препараты приготовляются из листьев кустарника кока, растущего в Южной и Центральной Америке. Туземные племена индейцев жевали его листья, из которых еще в XIX в. был выделен алкалоид — кокаин. Его гидрохлорид стал использоваться для местной анестезии. Кокаиномания распространилась в Европе и США во время первой мировой войны. Кокаин курить было нельзя. Порошок кокаина закладывали в нос (через слизистую он быстро всасывался), он быстро разлагался при нагревании. В 70-х годах в США появился «крэк» — устойчивый к высокой температуре препарат кокаина, его стали курить, и кокаиновая наркомания распространилась среди молодежи. [стр. 128 ⇒]

, В значительной мере поведение обусловлено соматическими и вегетативными нарушениями, свойственными абстиненции: ломящие боли в коленных суставах, пояснице, сопровождающиеся потоотделением, слюно- и слезотечением, ознобом. Зрачки расширены, сердечный ритм и дыхание учащены. Часто в течение абстиненции у больных появляется понос, субфебрильная температура. При тяжелой абстиненции может наступить коллапс вследствие резкого падения сердечной деятельности и артериального давления. Явления абстиненции достигают максимума на 5— 6-й день и постепенно исчезают к 10—12-му дню лишения наркотиков. Наркоманы купируют явления абстиненции приемами наркотических средств, причем как бы ни были выражены эти явления, они полностью исчезают через 10—15 минут после введения привычной дозы. Страх перед развитием абстиненции побуждает больного наркоманией к повторным приемам наркотических средств, вызывает зависимость больного от наркотика, делает его рабом своей привычки, явления же эйфории при привыкании к опиатам, как правило, исчезают. При токсикомании возникают психические нарушения в виде снижения личности с сужением круга интересов, общим огрубением личности. Больные становятся угрюмыми, нелюдимыми, мрачными, перестают проявлять внимание к близким, безразлично относятся к работе, жизненным радостям и неприятностям. Хроническая интоксикация опием, морфином, кодеином, промедолом и другими препаратами опия и веществами с морфиноподобным действием, кроме изменений психики, приводит и к соматическим изменениям в виде общего истощения, понижению аппетита, запору, угнетению половой потенции. Распознавание опийных наркоманий строится на общем виде больного и перечисленных признаках хронической интоксикации. У больных, вводящих опийные препараты подкожно или внутривенно, диагностическим признаком могут являться инфильтраты на месте инъекций, тромбоз локтевых вен. При изоляции больного развитие абстинентных явлений является надежным признаком для распознавания опийных наркоманий. 194... [стр. 194 ⇒]

О с л а б л е н и е п си х и ч еско й и р езк о е у си л ен и е ф и зи ческо й зав и си м о сти от спиртного у больных на конечной стадии проявляется явным доминированием последней как в состоянии опьянения, так и в абстиненции. В отличие от двух предшествующих стадий здесь физическая зависимость в виде компульсивного влечения формируется и определяет состояние больного сразу же при приеме первых даже небольших доз спиртного. Для больных же в средней стадии требуется определенная, достаточная степень интоксикации для пробуждения компульсивности. Так что обсессивное влечение в таком опьянении вовсе не проявляется ввиду явного доминирования компульсивности. При истинных, периодических запоях (наиболее частой и типичной форме потребления на 3-й стадии) в период запоя больной из интоксикации переходит в тяжелую абстиненцию, где также доминирует могучее компульсивное влечение, не оставляющее места для обсессивности. Купирование абстиненции «сходу» вызывает то же влечение в состоянии опьянения. Таким образом, больной как бы «перекатывается» без периодов трезвости из опьянения в абстиненцию, а из абстиненции - в опьянение с непрестанным воспроизведением и доминированием компульсивности. Такой же стереотип смены патологических состояний абстиненции и опьянения (при компульсивности влечения) наблюдается и в более редких случаях непрерывного пьянства в конечной стадии. В «светлом» же промежутке истинных запоев также нет обсессивного влечения, так как у больных не только не пробуждается желания выпить, но, напротив, наблюдается от241... [стр. 240 ⇒]

В т р е т ь е й стад и и болезни на первом плане - резкое ослабление толерантности к наркотику, так как прежняя доза (из 2-й стадии болезни) вызывает длительные и тяжелые состояния слабости. Необходимые же для больного дозы (лишь предотвращающие абстиненцию) дают целиком стимулирующий эффект. Однако, в отличие от состояния больных во 2-й стадии, здесь больной вне интоксикации (т. е. при приеме минимальной дозы, лишь предотвращающей абстиненцию) лишен энергии и активности вплоть до невозможности передвигаться. Потребная же для него или достаточная доза наркотика в 3-й стадии вызывает не расслабление и заторможенность (как ранее), а возвращает ему подвижность и какую-то минимальную активность, т. е. оказывает только тонизирующее, а не в буквальном смысле стимулирующее действие. Особенно длительными (до 6 нед) и тяжелыми в 3-й стадии становятся абстиненции, в структуре которых наблюдаются судороги в конечностях, полная анорексия, бессонница, адинамия, депрессия с чувством глубокой тоски, а в конце абстиненции - изнурительные диспепсические явления. [стр. 279 ⇒]

1-я стадия болезни при кодеинизме в 2 раза длиннее - 6 мес., чем при морфинизме (3 мес.). Во 2-й стадии болезни (по сравнению с 1-й) меняется картина кодеинового опьянения: у больных нормализуется стул, диурез, восстанавливается кашель при простудах и - весьма важно - исчезает зуд, а эффект «нирваны» заменяется стимуляцией. Если при алкоголизме и гашишизме компульсивность формируется значительно раньше абстиненции, то при опиомании вообще и при кодеинизме в частности - они фактически совмещаются во времени. Кодеиновая абстиненция (в сравнении с морфинной) развивается медленнее (с максимумом ее на 5-6-е сутки), более длительна, но менее тяжела: слабее аффективная напряженность и депрессия, психического беспокойства часто нет, слабее боли в мышцах, хотя тягостные ощущения в них, насморк, слезотечение, чихание и симптом И. Н. Пятницкой налицо и усилены. Наблюдается и расширение зрачков. Продолжительность самой абстиненции на 2-й стадии кодеинизма - 1 Ч2- 2 мес., плюс около 1 мес. - на этап остаточных ее симптомов (в частности - еще частичный мидриаз), и затем - этап неустойчивого выхода из болезни с легкой возможностью ее рецидивов, в связи с чем для лечения таких больных требуется их изоляция в психиатрический стационар не менее, чем на 4 мес. На 3-й стадии болезни абстиненции еще тяжелее, сопровождаются тяжелой депрессией, двигательной пассивностью больных на фоне гипотензии, брадикардии и анорексии, но при отсутствии мышечных болей 2-й стадии болезни. Хронические психические изменения, соматические осложнения и исходы кодеиномании близки к таковым при других опиоманиях. [стр. 281 ⇒]

Первая ее фаза, обозначающаяся через 5 ч воздержания, проявляется дисфорией, бессонницей, анорексией на фоне мидриаза, озноба и мышечной слабости. Вторая фаза абстиненции, обозначающаяся к концу первых суток воздержания, проявляется усилившимися дисфорией и бессонницей, компульсивным влечением к наркотику на фоне тремора, мышечного напряжения, подергивания отдельных мышечных групп, повышения сухожильных рефлексов, артериального давления, частоты пульса и дыхания. Тревоги, атаксии и гиперемии лица, как при барбитуровой абстиненции, и мышечных болей, чихания, слезотечения, как при опийной абстиненции, здесь не наблюдается. В 3-й фазе абстиненции компуль... [стр. 294 ⇒]

Никакого специфического лечения не требуется, так как большинство больных засыпают и просыпаются через 3—4 ч без последствий. Могут иметь место нарушения памяти на период опьянения. Патологическая интоксикация лечится галоперидолом. Алкогольная абстиненция. Когда исчезнут явные признаки интоксикации, необходимо следить за симптомами интоксикации: грубый тремор, гиперфиксия, тенденция к старт-реакции на небольшие стимулы и тошнота. В это время обычно повышается частота пульса и артериальное давление. Тяжесть абстинентного синдрома зависит от хронизации и тяжести предшествующего алкогольного состояния. При наличии сомнений больного следует госпитализировать. Назначаются внутрь бензодиапины, повторно, с промежутками от 1 до 6 ч, в зависимости от состояния больного. Нет смысла назначать препараты парентерально, если с больным сохранен контакт. Когда состояние больного сохраняется устойчивым от 24 до 36 ч, следует прекратить введение лекарственного препарата, постепенно снижая дозу в течение нескольких дней. Если симптомы абстиненции не появляются, хотя ожидались, следует вводить бензодиазепины каждые 6 ч в течение 24 ч. Если симптомы не проявились после 24 ч, лечение следует постепенно в течение нескольких дней прекратить. Делирий при алкогольной абстиненции. При делирии, обусловленном алкогольной абстиненцией, называемом также белой горячкой (delirium tremens), уровень смертности колеблется от 5 до 20%, если не проводится лечение. Эти случаи подлежат неотложной психиатрической помощи, поскольку имеется возможность сердечного или сосудистого коллапса. Лечение включает госпитализацию, поддержание нормального уровня гидратации, питания и баланса электролитов, особенно магния и калия. При делирии применяют седативные средства, например диазепам, от 10 до 20 мг внутрь или в/м каждые 1—4 ч, что имеет также значение для предотвращения абстинентных припадков. Белую горячку следует дифференцировать от алкогольного галлюциноза, при котором слуховые галлюцинации наблюдаются при частом сенсо-риуме. галлюцинации хорошо поддаются антипсихотической Эти терапии. Энцефалопатия Вернике. Энцефалопатия Вернике, наблюдающаяся у больных хроническим алкоголизмом, характеризуется деменцией, офтальмоплегией и атаксией. Тамин (100 мг в день) излечивает это заболевание в течение нескольких месяцев. [стр. 41 ⇒]

Следует обращать внимание на жизненно важные признаки, такие как уровень сознания, глубокие сухожильные рефлексы, размер зрачка и реактивность, артериальное давление, скорость сердечных сокращений и дыхания. Следует всегда поддерживать открытый доступ воздуха. Необходимо брать кровь для изучения уровня содержания лекарств, и надо вводить больному внутривенно гидрохлорид налоксона (Nacn) в количестве 0,4 мг в 1 мл. Налоксон является антагонистом наркотиков, который прекращает действие опиоидов, включая подавление дыхания, через 2 мин после инъекции. Если желаемый уровень противодействия и улучшения дыхательной активности не достигается, дозу можно повторить через 2—3 мин. Если после 2 или 3 таких доз не удается достигнуть значительного улучшения, можно предполагать, что это состояние частично или полностью обусловлено другим патологическим процессом или воздействием ненаркотических седативных препаратов. Больные, которые реагируют на налоксон, нуждаются в тщательном наблюдении, иначе они могут снова впасть в коматозное состояние. Если состояние обусловлено передозировкой метадона, дыхание надо контролировать в течение 24 ч из-за того, что токсичность может продолжаться долго, а действие налоксона достаточно кратковременное. В случае передозировки метадона бывает необходимость введения налоксона постоянно, капельно в течение всей ночи (0,2 мг налоксона на 500 мг 0,45-нормального раствора со скоростью 0,4 мг каждые 30 мин). Члены семьи или друзья, которые доставляют больного в пункт неотложной помощи, должны дать сведения о том, что принимал больной и в каких дозах. Если в распоряжении имеется сам препарат, его следует направить в лабораторию на анализ. Сразу же по получении результатов надо сделать анализ мочи. Важно рассмотреть возможность наличия соматических заболеваний, которые могут напомнить реакцию на наркотическое вещество, таких, как диабет, или состояние после припадка. Для более подробного обсуждения опиоидов см. раздел 13.4. «Абстиненция, вызванная седативными и снотворными». Применение барбитуратов, небарбитуратов и так называемых малых транквилизаторов распространено чрезвычайно широко. Первые симптомы абстиненции могут начинаться через 8 ч после приема последней таблетки и проявляются тревогой, спутанностью и атаксией. Иногда появляется значительный тремор с головной болью, тошнотой и рвотой. Припадки, включая эпилептический статус, могут иногда появляться после первых 12 ч абстиненции; они представляют собой серьезное осложнение, так как могут быть результатом повреждения головы. Когда бы ни появились припадки у взрослого человека, ранее не страдавшего эпилепсией, абстиненция должна 43... [стр. 42 ⇒]

По мере того, как абстиненция продолжается, возникает психотическое состояние, характеризующееся галлюцинациями, паникой и дезориентировкой. Почти всегда имеется нистагм. Самым простым способом, с помощью которого можно устранить наличие абстиненции, это спросить больного относительно дозы, которую он обычно принимает, разделить цифру, которую ему сообщат, пополам и вводить эту дозу в четыре приема каждые 8 ч. В случае смешанного привыкания абстиненцию проще всего купировать барбитуратами, поскольку при этом имеет место перекрестная толерантность ко всем анксиолитическим и подобным веществам. За больными надо тщательно наблюдать и снижать дозу, если больной впадает в сонливое состояние, и увеличивать, если появляются признаки абстиненции. С этого времени дозу постепенно редуцируют, незначительно уменьшая через день количество вводимого вещества; это продолжается в течение 7—10 дней, заканчиваясь тем, что больной получает по 1 таблетке в день. Такая доза остается в течение 2 дней, после чего седативная терапия прекращается. Если у больного невозможно узнать, какова его или ее обычная дневная доза, вводят минимальную тест-дозу 200 мг фенобарбитала натрия перорально; спустя час производится обследование. Если больной дремлет или спит, делают вывод, что он или она принимают минимальную дозу, равную 200 мг/сут; если имеет место нистагм, атаксия и опущение век при отсутствии вербальной реакции, предполагается, что принимается средняя доза, 500 мг/сут; если больной в состоянии говорить, но речь дизартрична, можно предполагать максимальную дозу — 600—700 мг в день; если больной обнаруживает лишь минимальный эффект, доза, повидимому, чрезвычайно большая — 900 мг или более в день. В соответствии с этим следует планировать лечение. Амфетамин и кокаин. Больные, злоупотребляющие амфетамином и кокаином и находящиеся в состоянии интоксикации, могут быть ажитированными, психотическими или делириозными. Эти вещества вызывают расширение зрачков, которые реагируют на свет, повышение артериального давления и температуры, сухость во рту, тахикардию и сердечную аритмию и повышение сухожильных рефлексов. Больные часто параноидны, имеют тактильные галлюцинации, раздражительны и склонны к насилию и агрессии. Бред и галлюцинации, вызванные кокаином, обычно более кратковременны, чем вызванные фенамином. Лечение направлено на снижение вегетативной гиперактивности сибазоном (Diazepam, от 5 до 10 мг внутрь или в/м) и бреда и галлюцинаций антипсихотическими веществами (галоперидол, от 2 до 10 мг). Галлюциногены. К галлюциногенам относится ЛСД (LSD), фенциклидин (Phencyclidine, РСР), псилоцибин и мескалин. Спо44... [стр. 43 ⇒]

Состояние может значительно ухудшаться в  связи с присоединением соматических заболеваний. Апогей абстинентного синдрома — 3−5-е сут. Именно в этот период вся симптоматика достигает наивысшего развития. Продолжительность абстинентного синдрома определяется длительностью наркотизации, дозами опиатов, установкой на отказ или продолжение приема наркотиков. В среднем, продолжительность абстиненции без лечения — 2 нед., но может быть и дольше. В условиях лечения острые абстинентные расстройства при героиновой зависимости редко продолжаются более 7−10 дней. В апогее абстиненции больные, вводившие наркотики внутривенно, нередко испытывают сильный зуд в области вен, просят, чтобы им сделали любые внутривенные вливания. Пост абстинентное состояние может продолжаться от 2 до 6 нед. после исчезновения острой симптоматики. В это время часты спонтанные рецидивы заболевания. В период становления ремиссии отмечается постепенная редукция психопатологической симптоматики, в первую очередь патологического влечения к наркотику. Но влечение к наркотику может иногда принимать латентный характер. Стойкая (стабильная) ремиссия может сформироваться примерно к  концу 6-го мес. воздержания от употребления наркотиков. Во время ремиссии у больных может возникнуть отставленная абстиненция — «псевдоабстиненция», впервые описанная И.В. Стрельчуком. Признаки ее в целом такие же, как и при обычном абстинентном синдроме, но выраженность их меньшая. Ложная абстиненция может стать причиной рецидивов. Диагностика опийного опьянения в качестве наиболее достоверного клинического признака опирается на такой симптом, как миоз (резкое сужение зрачка, «симптом булавочной головки»). Доказательным подтверждением опийного опьянения является обнаружение опиатов в  биологических жидкостях с  помощью токсикологической экспертизы. Существует экспресс-метод обнаружения опийной абстиненции с помощью специфического антагониста опиоидов — налоксона, который может провоцировать опийную абстиненцию. Для диагностики опийной интоксикации в/в или в/м вводят 0,4−0,8 мг налоксона гидрохлорида. При отсутствии симптомов абстиненции возможно повторное введение через 15−20 мин. Кроме того, для диагностики можно использовать конъюнктивальную инстилляцию 0,1 мл 20% раствора налоксона. Измерение зрачка проводят через 15−25−35 мин. В случае появления мидриаза тест считается положительным. [стр. 290 ⇒]

В первой фазе развития опийно-морфинной абстиненции (спустя восемь, двенадцать часов от последней инъекции наркотика) возникают аффективная напряженность, состояние неудовлетворенности, беспокойство, а также вегетативные расстройства: мидриаз, зевота, слезотечение, насморк, чихание, анорексия, иногда — гусиная кожа. Затруднено засыпание. Во второй фазе, через сутки лишения, появляются озноб, приливы жара, приступы потливости и слабости, повышение тонуса мышц, мышечный дискомфорт. Возникают боли в межчелюстных суставах, жевательной мускулатуре. Усиливается симптоматика первой фазы абстиненции: учащаются чихание, зевота, возникает гиперсаливация. Гусиная кожа постоянна. Возрастает выраженность влечения к наркотикам. В третьей фазе (к концу вторых суток отнятия наркотика) на фоне наибольшей выраженности симптоматики предшествующих фаз наблюдаются интенсивные мышечные боли, судороги периферических мышц, акатизия, подавленное настроение с напряжением, дисфорией. Влечение к наркотикам становится неудержимым. На третьи сутки лишения присоединяются диспепсические явления (четвертая фаза абстиненции): боли в кишечнике, рвота, диарея. Помимо этого выявляются субфебрилитет, склонность к артериальной гипертензии, тахикардия, гипергликемия, разнообразные фантомные ощущения — обострение болезней, связанных с перенесенными в прошлом соматическими заболеваниями, зуд в местах внутренних вливаний, похудание, декомпенсация соматической патологии. Общая продолжительность абстиненции — до полутора месяцев и более, наибольшая интенсивность ее проявлений — в промежутке от трех до десяти суток. Кодеиновая абстиненция отличается более медленным темпом развития, меньшей интенсивностью проявлений; длится она дольше, чем морфинная. Судорожных припадков и психотических расстройств в течение опиатной абстиненции обычно не возникает. [стр. 364 ⇒]

Общая продолжительность абстиненции — до полутора месяцев и более, наибольшая интенсивность ее проявлений — в промежутке от трех до десяти суток. Кодеиновая абстиненция отличается более медленным темпом развития, меньшей интенсивностью проявлений; длится она дольше, чем морфинная. Судорожных припадков и психотических расстройств в течение опиатной абстиненции обычно не возникает. Абстинентный синдром при барбитуромании развивается в течение первых суток с момента последнего приема снотворного препарата. Вначале появляются мидриаз, зевота, озноб, бледность, гипергидроз, мышечная слабость, анорексия, нарушения засыпания, беспокойство, напряженность, злобность, неудовлетворенность. Затем, к исходу первых суток, присоединяются судороги в икроножных мышцах, мышечная гипертония, гиперрефлексия, акатизия, атаксия, мелкоразмашистый тремор, подъем артериального давления, тахикардия, тревога. Позднее появляются боли в желудке, крупных суставах, гастроинтестинальные расстройства. К концу третьих суток выраженность абстинентных явлений и физического влечения становится максимальной. У 3/4 больных наблюдаются генерализованные тонико-клонические припадки. Возможна спутанность сознания, чаще по типу делирия, отличающегося от алкогольного более глубоким помрачением сознания, а также меньшей выраженностью психомоторного возбуждения. Длительность абстиненции — до четырех, пяти недель, наибольшая интенсивность ее проявлений — в интервале от трех до четырнадцати суток. В клинической картине гашишной абстиненции на первом этапе ее развития спустя четыре, пять часов от последнего курения наблюдаются мидриаз, зевота, озноб, мышечная слабость, анорексия, бессонница, вялость или беспокойство и дисфория. На втором этапе (конец первых суток) усиливается вышеупомянутая симптоматика, присоединяются мышечная гипертония, фасцикулярные подергивания, гиперрефлексия, мелко-размашистый тремор, повышение артериального давления, учащение сердечных сокращений, тахипноэ. На третьем этапе (вторые сутки) возникают разнообразные сенестопатические ощущения, иногда с галлюцинаторным их оттенком, ипохондричность, подавленность настроения, плаксивость. Максимальной выраженности достигает физическое влечение. Общая продолжительность абстинентных явлений составляет до месяца, наибольшая их интенсивность наблюдается в интервале от трех до пятнадцати дней. В части случаев развиваются пси... [стр. 199 ⇒]

По миновании острых признаков абстинентного синдрома возникающее состояние не может квалифицироваться как ремиссия. Это состояние неустойчивого равновесия, когда любая нагрузка вызывает возвращение абстинентных знаков. Целесообразно рассматривать собственно абстинентный синдром и состояние неустойчивого равновесия как единый по механизмам этап в течение болезни, требующий методически однотипного изучения. 4. Абстинентный синдром представлен симптомами, которые можно разделить, придерживаясь поверхностно-описательного принципа, на две группы: симптомы психического возбуждения и симптомы вегетативного возбуждения, периферического. Это деление, удобное для оценки клинического состояния больного с патогенетической точки зрения неверно. Ибо механизмы возбуждения психического и возбуждения вегетативного, периферического должны быть общими. 5. В картине абстиненции удельный вес симптоматики психопатологической и вегетопатологической различен. Это различие определяется формой наркомании. Например, психопатологическая симптоматика рельефнее при отнятии снотворных, вегетопатологическая — при лишении гашиша и опиатов. Это различие определяется и давностью болезни. Переносимые состояния абстиненции в начале заболевания и в конце его различны (см. гл. III). 6. В структуре вегетопатологической симптоматики удельный вес парасимпатического и симпатического возбуждения неодинаков. Это различие в пределах одной формы наркотизма определяется давностью заболевания. Общей закономерностью, на наш взгляд, служит равная степень возбуждения обоих отделов вегетативной системы при «молодом» абстинентом синдроме, затем более быстрое падение удельного веса в структуре абстиненции возбуждения парасимпатического. При этом подавляющим в клинической картине оказывается возбуждение симпатическое. С течением болезни и симпатическое возбуждение теряет интенсивность. Как это ни парадоксально, но в давних случаях наркомании симптоматика абстиненции утрачивает яркость, и состояние больного кажется менее опасным, чем ранее. На самом же деле опасность возрастает именно за счет сниженной реактивности вегетативной системы, и летальные случаи исхода абстиненции (даже неосложненной привходящими заболеваниями) наблюдаются, как правило, у старых наркоманов. Впервые мы обратили внимание на трансформацию абстиненции при алкоголизме. В дальнейшем эта закономерность подтвердилась наблюдениями опиизма. 7. Абстинентные синдромы при различных формах наркотизма отличаются отдельными специфическими признаками, на которых основывается дифференциальная диагностика. При опийной абстиненции — это боли в крупных мышцах (ног, рук, спины), при гашишной — сенестопатические ощущения. Из... [стр. 39 ⇒]

8. Каждый случай абстиненции несет печать индивидуальности больного. Это выражается не только в доминировании психопатологической симптоматики при лишении наркотика у психопатологической личности. Предсуществующие соматические страдания обостряются в периоде абстинентного синдрома, и эта симптоматика искажает симптоматику собственно абстиненции, способствуя диагностическим ошибкам. Что представляет собой абстинентный синдром с патогенетической точки зрения? В отличие от многих других признаков наркомании абстинентный синдром, наиболее яркий, издавна привлекал к себе внимание исследователей и вызывал многочисленные попытки объяснения. Разнообразие оценок сущности абстиненции, несовместимость их, а иногда противоречивость определяются двумя обстоятельствами. Первое — абстиненцию до сих пор всегда пытались объяснить в границах одной какой-то частной формы наркоманий. Ни одна гипотеза не строилась на учете приведенной выше принципиальной синдромологической общности состояния лишения наркотика при всех формах наркоманий. Второе — оценка давалась «усредненному», типическому абстинентному синдрому. Рассматривался синдром в апогее заболевания. Динамическое изменение абстиненции с течением болезни во внимание не принималось. Кстати, последняя закономерность и не отражена в литературе. Не удивительно, например, что создаваемая гипотеза алкогольной абстиненции оказывалась неприложимой к абстиненции опийной. Так, полагалось, что в процессе алкоголизации развиваются дисфункции ряда систем, в том числе обменных. При обрыве пьянства, при снятии маскирующего наркотического эффекта последствия перенесенной интоксикации проявляются в форме абстинентного синдрома. Такова была еще точка зрения К. Бонгеффера (концепция металкогольных расстройств). Некоторые авторы сводили алкогольный абстинентный синдром к соматогенным расстройствам, включающим острый катар желудочно-кишечного тракта, острые вестибулярные расстройства, острую патологию углеводного обмена и прочее. Основным возражением этим концепциям служит то, что указанные дисфункции носят не острый, а хронический характер, постоянно присутствуют в клинике алкоголизма и их обострения в светлые промежутки вследствие какой-либо неспецифической провокации никогда не приобретают сходство с абстинентным синдромом. Кроме того, абстинентный синдром имеет однотипный характер у всех алкоголиков, хотя расстройства вследствие пьянства... [стр. 40 ⇒]

Поэтому попытки найти генез абстинентного синдрома при сопоставительном патофизиологическом исследовании ряда частных форм абстиненции будут более результативными, нежели аналогичные попытки в пределах одной частной формы. При сравнении абстинентных синдромов разных форм наркотизма нам предстоит выделить общие симптомы — они и должны отражать основное патогенетическое звено абстиненции. Различия в абстинентных синдромах — специфические признаки, имеющие дифференциально-диагностическую ценность, вероятно, определяются различием спектра действия отдельных наркотиков. Но попробуем условно допустить, что абстиненция есть интоксикационное (нейротропное) последействие отдельного периода наркотизации. Об этом, казалось, свидетельствуют два факта: 1) более быстрое наступление абстиненции при более глубоких, вызывающих большую психическую интоксикацию наркотиках, алкоголе, снотворных, и 2) зависимость тяжести абстиненции от величины непосредственно предшествующей интоксикации. Чем интенсивнее период пьянства, тем тяжелее абстиненция у алкоголика, на малой предшествующей дозе абстинентный синдром может не развиться. Опиоман, серьезно приступающий к лечению, перед госпитализацией стремится сам снизить свою дозу, чтобы «ломка» прошла легче. Однако существует одно, но весомое возражение. Ни одна интоксикация не облегчается дополнительным введением вещества, вызвавшего эту интоксикацию. А любая наркотическая абстиненция снимается дачей наркотика. Можно поставить приведенное возражение под сомнение: ведь мы добавляем не просто интоксикант, а именно наркотик, т. е. препарат, подавляющий субъективно неприятные ощущения. Но дело в том, что в случае абстиненции наркотик подавляет и объективно имеющуюся патологическую симптоматику. Кроме того, по миновании действия наркотика, если облегчение наступало за счет временной наркотизации, мы вправе ожидать возобновления если не утяжеленной, то прежней интенсивности симптоматики. Этого не происходит, напротив, добавление постепенно снижающихся доз наркотика — старый, надежный и комфортный для больного способ снятия наркоманической абстиненции. Следовательно, если и нельзя исключить в механизме абстинентного синдрома факторов постинтоксикационных, то они не являются сутью абстиненции. Рассмотрим еще две наиболее принятые гипотезы абстинентного синдрома при наркоманиях. Согласно первой гипотезе абстиненция является стресс-синдромом, возникшим в результате стресса, травмы, нанесенной наркоману отсутствием наркотика. Наркотик рассматривается как нечто сверхценное и горячо желанное. Но мы не видим расстройств, подобных абстинентному синдрому, при лишении субъективно весьма ценных привязанностей. Эта теория игнорирует специфичность действия наркотиков и не может объяснить,... [стр. 42 ⇒]

Другими словами, симптоматика абстинентного синдрома воспроизводит в какой-то степени симптоматику наркотической интоксикации. Отсюда—один шаг к объяснению сущности абстинентного синдрома (см. гл. V). Абстинентный синдром — показатель сформировавшейся физической зависимости от наркотика. Это состояние характеризуется необходимостью в постоянном присутствии наркотика для целей относительно нормального функционирования организма, теперь уже на качественно ином уровне. Приспособившийся к уровню постоянной интоксикации организм в отсутствии наркотика дает первый сигнал о том, что нужна очередная доза препарата — компульсивное влечение. Компульсивное влечение, столь же интенсивное, как голод или жажда, в той же мере свидетельствует о жизненной необходимости. Если наркотик не поступает, организм пытается самостоятельно, собственными ресурсами воспроизвести условия, соответствующие наркотической интоксикации, условия, необходимые для его функционирования. Структуры и функции, на которые воздействует наркотик, путем и способом, которые предстоит изучить аутохтонно, приводятся в состояние, близкое к тому, которое бывает в наркотической интоксикации. Этим можно объяснить заметную общность симптоматики интоксикации и абстиненции. Однако отсутствие обычного условия, интоксикации, ведет к несовершенной компенсации. Отсюда патологическая симптоматика, отличающая абстиненцию от интоксикации, а также избыточная компенсация: вместо умеренной тонизации сосудистой системы — гипертензия, вместо достаточной активации психики — тревога или, при чрезмерности компенсации,— депрессия и т. п. Таким образом, мы предполагаем, что абстинентный синдром — попытка организма собственными ресурсами восстановить гомеостаз, соответствующий уровню имеющейся физической зависимости. Становится понятным эффект литического снижения наркотика в купировании абстиненции. Добавление даже малой дозы потребного препарата облегчает переход на новый функциональный регистр, оберегая компенсаторные механизмы от истощения. Купирование абстиненции означает переход организма на функциональный уровень, более приближенный к преморбидному. Однако этот уровень лишь приближен, но не идентичен ему. Об этом в клинике свидетельствует период состояния неустойчивого равновесия, легкость декомпенсации достигнутого в процессе лечения состояния, быстрота возникновения компульсивного влечения к наркотику в ремиссии даже при неспецифической (переживания, болезнь) провокации и пр. Допущение существования различных функциональных уровней у наркомана в пределах физической зависимости может объяснить факт большой тяжести абстиненции после массивного... [стр. 44 ⇒]

Последовательность появления и исчезновения симптомов опийной абстиненции можно видеть на схеме (рис. 3), где показано время наступления и окончания каждой фазы абстинентного синдрома. В динамике заболевания абстинентный синдром возникает в период со 2-й по 5-ю недели от начала систематической наркотизации. На схеме показано время исчезновения групп симптомов; за редким исключением, порядок исчезновения обратен порядку появления. Некоторые симптомы сохраняются много дольше других. Проследить время исчезновения обсессивного влечения не удается. Эта схема напоминает соответствующее в клинике других наркоманий последовательным появлением групп симптомов и содружественным их исчезновением. Обычно мы наблюдали больных с полностью сформированным абстинентным синдромом, состоящим из последовательно присоединяющихся друг к другу на протяжении трех суток четырех фаз. В единичных наблюдениях мы видели абстинентный синдром, ограниченный второй или даже первой фазой, — абстинентный синдром на этапе формирования. В основном формирование абстинентного синдрома стало нам известно из анамнестических сведений, полученных от больных. Течение абстинентного синдрома графически можно представить в виде параболы, верхняя часть которой занимает промежуток до 10 дней. Больные не могут есть, теряют в весе до 10—12 кг, не спят ночью, иногда наступает кратковременное забытье днем. Как отмечали В. А. Горовой-Шалтан и В. В. Бориневич, к курению испытывают отвращение, начиная, не могут докурить сигарету до конца, курение в абстиненции — признак тайного приема наркотика. Тяжесть абстиненции пропорциональна давности опиизма и величине дозы. И. В. Стрельчук писал, что абстиненция вызывает обострение сопутствующих заболеваний (1956). Следует добавить, что и течение абстинентного синдрома искажается, если больной страдает каким-либо соматическим заболеванием. Абстиненция обязательно выявляет locus minoris resistentiae и вызывает соответственную декомпенсацию. Часто только в абстиненции пациенты узнают о существующих у них болезнях. Так, у лиц с легочной дисфункцией (туберкулез, бронхоэктатическая болезнь) возникает одышка, при астме — учащаются приступы. Неблагополучие желудочнокишечного тракта (язва, энтероколит в анамнезе) приводит к изнурительным рвотам и болим не только в кишечнике, но и в желудке. Последнее может необоснованно наводить на подозрение о полинаркотизме, дополнительной барбитуризации. Диспепсические явления у таких больных могут возникнуть в первые сутки абстинентного синдрома. Наиболее опасна сердечно-сосудистая декомпенсация. Редкие случаи смерти в опийной абстиненции II стадии болезни вызываются обычно ею. [стр. 71 ⇒]

Любопытен следующий факт: если наркотизация своим истоком имела физические страдания, давно прошедшие, то в абстиненции соответствующие болевые ощущения оживают. Эти своеобразные, напоминающие фантомный синдром, боли не интенсивны, они наблюдаются и у больных, искренне желающих лечиться, хотя исключить функциональный механизм их появления нельзя. Летом и в очень сильные морозы абстинентный синдром протекает легче и короче. В летнее время многие наркоманы пытаются прекратить наркотизацию самостоятельно, так как влечение менее интенсивно. «Зимние дозы» обычно выше «летних». В некоторых ситуациях, вызывающих острый страх, напряжение, наркоман, оказавшись без наркотика, может не почувствовать «ломки». Например, такие случаи были с двумя нашими больными: один спасался от преследования бывших друзейуголовников, другой был неожиданно экстренно оперирован. С другой стороны, состояние нервозности, переживание конфликта — эмоции пассивные — требуют повышения обычных доз, ускоряют появление абстиненции. Как сообщают, легко и без медикаментозной помощи протекает абстиненция в «Синаионе» (США)—добровольной коммуне бывших наркоманов, куда они поступают с твердым желанием отказаться от наркотика и где этот отказ протекает в обстановке религиозной экзальтации и духовного подъема. Кодеиновая абстиненция несколько отлична от морфийной, она развивается медленнее, достигая высоты на 5—6-е сутки, менее интенсивна, но более длительна. Аффект при кодеиновой абстиненции менее напряжен, депрессия незначительна (обратим на это внимание — ведь в кодеиновом опьянении возбуждение выраженнее, нежели в морфийном: зеркальность симптоматики вновь не отражена — см. абстинентный синдром в гл. II). Зачастую психическое беспокойство отсутствует. Диспепсические явления и острота болей в мышцах выражены не столь сильно. Однако тягостные мышечные ощущения и такие симптомы, как боли в межчелюстных суставах и вазомоторные явления (насморк, чихание, слезо- и слюнотечение), акцентированы. В свое время Kolb и Himmelsbach (I938) была предложена количественная оценка тяжести абстиненции по 4-балльной шкале. Используя эту систему оценки, можно прийти к выводу о том, что, если большинство отдельных симптомов при кодеиновой абстиненции набирает меньше баллов, чем при морфийной, и сутки морфийной абстиненции «весят» больше, то сумма всех баллов на протяжении всей абстиненции за счет длительности абстиненции кодеиновой в обоих случаях одинакова. Симптомы абстиненции исчезают почти в обратной последовательности со следующими исключениями. Анорексия исчезает сразу же за спадом интенсивности мышечных болей, обозначая кризис в течение абстинентного синдрома, сменяясь... [стр. 72 ⇒]

Синдром физической зависимости при злоупотреблении снотворными формируется быстро. Средний срок — полгода с начала систематического приема. Для сравнения скажем, что физическая зависимость при опиомании появляется через 1,5—2 месяца, при гашишизме — через 1—1,5 года, при алкоголизме — 2—6 лет. Компульсивное влечение к интоксикации у барбитуромана велико. Только в опьянении он испытывает веселость, довольство, уверенность, комфорт. В умеренном опьянении его физическая активность максимальна. Оптимизация психических и физических процессов в опьянении даже столь грубым наркотиком, как снотворные, более наглядно, чем при опиоманиях, показывает сущность наркоманической зависимости. Здесь следует сказать, что ухудшение психофизического состояния барбитуроманов при недостаточной дозе Ю. С. Юмашева и Д. А. Черняховский (1968) рассматривают как «относительную абстиненцию». Думается, что употребление термина «абстиненция» здесь неоправдано. По существу, «абстиненцией» мы ведь можем называть любой момент состояния барбитуромана, за исключением периода между приемом дозы и спадом ее действия. С такой неосновательной широтой сейчас употребляется и термин «хроническая интоксикация», в пределах которой, как мы знаем, заключены принципиально различные по своим механизмам и причинам состояния. Так, и опьянение алкоголика, и эпилептиформный припадок у него, и цирроз, и псевдопаралитический синдром, и причина дефекта — систематический прием — и сам дефект, и многое другое — все объединяется термином «хроническая интоксикация». На сегодняшнем этапе наркологических исследований мы должны стремиться к дифференцированному пониманию клинических феноменов, к их расчленению, а не слиянию, как это происходит при употреблении терминов «хроническая интоксикация», или «абстиненция» с вариациями прилагательных. В свое время, описав декомпенсацию ремиссий у алкоголиков (1961), мы назвали ее «псевдоабстинентным синдромом»; сейчас мы исправили свою ошибку (1971), дав особое объяснение подобным состояниям. Смешение понятий наркоманического функционального гомеостаза (зависимость) и процесса восстановления этого гомеостаза (абстинентный синдром) при помощи употребления единого термина «абстиненция» (относительная и абсолютная) препятствует патогенетическим исследованиям наркотизма. Абстинентный синдром развивается в течение первых суток после последнего приема наркотика. П е р в а я ф а з а а б с т и н е н т н о г о с и н д р о м а проявляется в расширении зрачков, ознобе, зевоте, гипергидрозе, бледности, чувстве неудовлетворенности, беспокойства. Боль... [стр. 99 ⇒]

Первая фаза абстиненции развивается спустя 4—5 ч после курения. Вторая фаза абстин ентного синдрома начинается с присоединением к усилившимся симптомам первой фазы компульсивного влечения. Общее вегетативное возбуждение нарастает. Мышцы напряжены, появляется мелкий тремор, гиперрефлексия, возможны подергивания отдельных мышечных пучков. Повышается кровяное давление, учащается пульс, дыхание. Гиперемии лица, атаксии, тревоги, как при барбитуровой абстиненции, и чиханья, слюно- и слезотечения, гусиной кожи, болевых ощущений в мышцах, как при опийной, мы не наблюдали. Вторая фаза гашишной абстиненции появляется к концу первых суток отнятия. Третья фаза абстинентног о синдрома начинается на вторые сутки воздержания с появлением сенестопатических жалоб — наиболее типичного симптома гашишной абстиненции. Как мы увидим в разделе последствий и осложнений гашишизма, ипохондрические ощущения и жалобы особо присущи этой форме наркомании. В абстиненции сенестопатические ощущения развиваются остро и крайне разнообразны. Больные ощущают тяжесть и сдавление в груди, затрудненное дыхание, боли и .сжимание в сердце, сжатие и сдавление головы, особенно в темени и висках. На коже и под кожей ощущение жжения, неприятного покалывания, дергания, ползанья, напоминающие маньяновские галлюцинации при кокаинизме. Но при ясном сознании в гашишной абстиненции больной правильно оценивает причину обмана чувств. Неопределенные неприятные беспокоящие ощущения испытывают больные во всех внутренних органах (генитальной локализации сенестопатий мы не встречали). Компульсивное влечение достигает своей интенсивности. Больные плаксивы, капризны, беспокойны. На этой фазе абстиненции можно предположить ход ее дальнейшего течения. При неосложненной абстиненции напряженная дисфория предыдущих фаз переходит в астеническую депрессию. Но если в третьей фазе абстиненции появившаяся депрессия несет черты тревожного беспокойства — это признак вероятного абстинентного психоза. Психоз развивается на 3—5-е сутки воздержания (рис. 5). А. И. Дурандина не описывает динамику абстиненции, но делит симптомы абстиненции при гашишизме на две группы. Облигатные симптомы — плохое самочувствие, эмоциональные и волевые расстройства, психическая астения и непреодолимое влечение к наркотику. Факультативные симптомы — нарушения сна, понижение или отсутствие аппетита, тремор, зевота, тошнота, гиперестезия. В течении абстинентного синдрома А. И. Дурандина описывает общую вялость, слабость, разнообразные неприятные болевые ощущения. Больных беспокоят головная боль, чувство давления на голову, шум, неприятные ощущения в костях, мышцах, подергивания в теле. Временами появлялись... [стр. 134 ⇒]

Если абстинентный синдром выражен своей первой фазой, то, действительно, состояние больного даже без медицинской помощи нормализуется спустя 2—3 дня. Но длительность полно выраженной неосложненной абстиненции при гашишизме— 3— 4 недели. Апогей абстиненции достигается на 3—7-е сутки, интенсивность сохраняется в течение 3—5 дней, а с середины второй недели острота симптоматики начинает падать. Перелом в течение абстиненции указывает улучшение сна и появление аппетита. Как и при прочих наркоманических формах, о спаде абстиненции мы можем судить по уменьшению мидриаза и появлению влечения к курению табака. Остаточными явлениями абстиненции служат обсессивное влечение к наркотику (если этот симптом можно считать признаком абстиненции, а не самого заболевания), астения и отдельные ипохондрические ощущения. При гашишизме мы видим различные по условиям возникновения психотические состояния. Психозы могут возникать при однократном курении — собственно интоксикационные. Психозы возможны при обрыве систематической наркотизации — абстинентные. Кроме того, психозы могут быть осложнением течения гашишизма, результатом длительного злоупотребления. Здесь можно усмотреть сходство гашишизма с кокаинизмом и другими токсикоманиями стимулирующими средствами и фантастиками. Синдромологические отличия психозов, возникающих при различных состояниях гашишизма, требуют своего изучения. Сейчас пока известно, что сквозным синдромом служит нарушенное сознание (наше мнение и мнение А. И. Дурандиной и И. В. Стрельчука). Некоторые исследователи (А. А. Меграбян, С. А. Давтян, В. О. Оганесян, 1965) отмечают, что общим радикалом психотических состояний при гашишизме служит аффективная патология. Чем ближе к началу злоупотребления развивается психоз, тем ярче его экзогенная симптоматика. Интоксикационный психоз при передозировке представлен сумеречным состоянием сознания или делириозным. При абстинентном гашишном психозе наиболее частый синдром — делириозный. Нарушение сознания и галлюцинаторные переживания могут приобретать различный удельный вес в картине психоза. Поэтому абстинентный психоз возможен и в форме сумерок, и в форме острого галлюцинаторнопараноидного синдрома. Длительность абстинентного гашишного психоза обычно не превышает длительность алкогольного абстинентного, редко затягиваясь выше недели. Картина сходна с той, что мы наблюдаем при алкоголизме. Отличием служит: отсутствие гиперемии лица, гипергидроза, крупноразмашистого и общего тремора, атактических знаков. Больной обычно бледен, с сухим блеском глаз, во рту и дыхательных путях сухость (голос хриплый). Отсутствует и специфический запах, исходящий от больного с ост... [стр. 136 ⇒]

Новым симптомом в абстиненции являются боли в нижних конечностях, спине, что напоминает симптоматику опийной (морфийной) абстиненции, но отличается от нее тем, что боли концентрируются в крупных суставах. При расспросах выясняется, что болит не спина, а поясница, не ноги, а коленные суставы. Часто больные двигательно беспокойны. По сравнению с абстинентным синдромом при неотягощенном течении алкоголизма часты эпилептиформные припадки и судороги мышц ног и рук. Если неотягощенная алкогольная абстиненция длится до 7—10 дней, то абстиненция при наркомании алкоголем и снотворными затягивается до 4—5 недель. Эпилептиформные и судорожные проявления возможны на 3—7-е сутки после отнятия. Диспепсические явления выражены в течение первой недели, хотя возможен в дальнейшем неустойчивый стул (особенно у больных, перенесших в прошлом -какую-либо форму гастроэнтероколита). Дисфория длится до 3 недель, в дальнейшем до 1,5 месяцев отмечаются беспричинные колебания настроения; в ремиссии больные продолжают быть эмоционально неустойчивыми. Психотические состояния могут развиться на 3—10-й день отнятия. Даже по прошествии периода, опасного возможностью развития психоза, сновидения больных кошмарны, вызывают пробуждения с чувством страха и ужаса. Длительно остаются навязчивые тревожные мысли и опасения, несмотря на критическое к ним отношение больных. При этом тревожность сосуществует с дисфорией, и много реже с депрессией, точнее — с подавленностью. Мышечная слабость и суставные боли длятся до 3 недель. Наиболее затяжными признаками абстиненции оказываются потливость и нарушение сна. Расстройства сна и настроения — наиболее устойчивые симптомы абстиненции. Дисфория и бессонница как проявление псевдоабстиненции служат и частыми причинами рецидива у больных этой группы. Алкогольно-опийная полинаркомания. У алкоголика, как и при эпизодическом приеме барбитуратов, начавшийся эпизодический прием опиатов, не означая зависимости, ведет к ней. В отличие от действия снотворных на алкоголиков эпизодическое употребление опиатов, насколько можно судить, не утяжеляет основного заболевания. Определить эпизодический прием алкоголиком опиатов трудно. Но по большей части больные III стадии скрывают немногое. Алкоголика III стадии, ставшего чистым опиоманом, мы не наблюдали. Переход от эпизодического на систематический прием опиатов во всех случаях приводил к полинаркомании; отказ от алкоголизации оказывался невозможным. Однако алкогольно-опийная полинаркомания не развивается столь быстро, как алкогольнобарбитуровая. Признаки добавочной зависимости появляются спустя... [стр. 151 ⇒]

...е. также в срок, многократно меньший, нежели при развитии чистого алкоголизма. Диагностировать опийно-алкогольную полинаркоманию сложно в момент интоксикации, легче с учетом анамнеза и при наблюдении абстинентного синдрома. Как и при алкогольно-опийной полинаркомании, абстиненция при опийноалкогольной производит впечатление суммации симптомов (на фоне алкогольной абстиненции присутствуют знаки лишения опиатов — зевота, чихание, озноб, понос, мышечные боли, боли в межчелюстных суставах и пр.). Психическое состояние также соответствует тому, что мы видим при чисто алкогольной тяжелой абстиненции: преобладают тревожность, чувство вины, напряженность. По минованию этих острых симптомов развивается угнетенное состояние, свойственное опийной абстиненции,— депрессия с ощущением обреченности, безнадежности, сопровождающаяся вялостью, малой подвижностью, анэргией, безынициативностью. Кроме того, длится абстиненция при опийно-алкогольной полинаркомании много дольше, чем при алкогольно-опийной, до двух месяцев, соответственно длительности абстиненции при опиомании III стадии. Опийно-барбитуровая полинаркомания. Частота употребления опиоманами снотворных неизвестна. Так, Goodman и Gilman (1964) в разделе, посвященном злоупотреблению барбитуратами, пишут, что морфинисты часто употребляют барбитураты, что представляет собой «combined addiction». Как в отношении прочих форм полинаркотизма, мы и здесь в отношении частоты этой полинаркомании не располагаем более точными данными, нежели общее впечатление. А общее впечатление таково, что опиоманы, пришедшие к этапу болезни, на котором становится возможным и желательным совмещение наркотиков, предпочитают в этих случаях снотворные алкоголю. Причину этого предпочтения понять трудно. Субъективный мотив—усиление опьянения — одинаков в обоих случаях. Больший вред барбитуратов наркоманам хорошо известен. И хотя большая или меньшая опасность последствий для наркоманов редко бывает сдерживающим мотивом, то, что они все же останавливают свой выбор на снотворных, следует учесть. Иногда выдвигается объяснением то обстоятельство, что алкоголизацию невозможно скрыть из-за запаха спиртного. Но первоначально речь идет о таком количестве алкоголя, которое для наркомана с потерянной репутацией уже не может быть компрометирующим. К тому же в привычном круге общения наркомана часты случаи более тяжелого пьянства. Более того, снотворные достать трудно, достать спиртное — труда не составляет. Следовательно, все внешние моменты или недоста... [стр. 160 ⇒]

Сухожильные рефлексы очень высоки, зона их вызывания расширена, часты клонус и тетанические сведения, у части больных появляются тикообразные подергивания мышц лица, логоспазм. При недостаточной поддерживающей дозе снотворных возможны большие судорожные припадки, не сопровождающиеся сном, после которых происходит мышечное расслабление и смягчение болевых ощущений. Диспептические расстройства: многократный понос, частые тенезмы, боли в кишечнике и желудке, рвота, иногда желчью. Попытка опорожнить кишечник сопровождается усилением тенезмов и болей, в то время как рвота облегчает не только местные желудочные ощущения, но и благотворно действует на общее .состояние. После рвоты больные кажутся хотя ослабленными, но успокоенными, и иногда даже пытаются есть. Однако еда вызывает новый, на этот раз мучительный, приступ рвоты. Больные бледны, зрачки резко расширены, тело покрыто липким холодным потом, приступами чередуются озноб, жар, приливы пота. Выражены легкие симптомы опийной абстиненции — зевота, чиханье, сведение и боли жевательных мышц. Аффект свойствен барбитуровой абстиненции — напряженный, злобный, больные могут быть опасными, постоянно капризны, недовольны, требовательны. Если в течение опийной абстиненции агрипния облегчается временной дремотой, то в рассматриваемых случаях агрипния может быть абсолютной в течение нескольких суток, несмотря на медикаментозную помощь. Впоследствии первые засыпания у больных не оставляют чувства того, что сон был. После 2—3-часового глубокого сна им кажется, что они лишь на несколько минут впали в забытье. Для абстиненции свойственна, как и при прочих формах наркотизма, анорексия, и появление неустойчивого аппетита, переходящего в булимию, свидетельствует о кризисе в течении абстинентного синдрома. Обычно кризис наступает к концу второй недели (при этом больной еще получает снижающиеся дозы барбитуратов). В течение опийно-барбитуровой абстиненции возможен острый психоз. Длительность абстинентного синдрома— до 1,5 месяцев. [стр. 165 ⇒]

Привнесение опиатов, ограничивая прием изначальных наркотиков— алкоголя или барбитуратов, смягчало и замедляло развитие дефекта изначального наркотизма, но качественно не меняло этот дефект. Все эти закономерности проявляются как в независимых от приема наркотика признаках, так и в зависимых, в частности в абстинентном синдроме. Г. И. Абрамова (1969) у наблюдавшихся ею полинаркоманов выделила два вида абстиненции — по опийному и по барбитуровому типу. Как показывают наши данные, если один из наркотиков — барбитурат, то вне зависимости от того изначальный он наркотик или привнесенный, в структуре полинаркомании барбитуровая симптоматика (в том числе в абстинентном синдроме) оказывается доминирующей. Не дают абстиненции «по опийному типу» и рассмотренные нами небарбитуровые формы полинаркомании, где одним из наркотиков служат опиаты (алкогольно-опийная и опийно-алкогольная). Тем более этот «опийный тип» не усматривается при барбитуро-опийной и опийно-барбитуровой полинаркоманиях. Тут дополнительная зависимость — к алкоголю ли, к барбитуратам ли — настолько искажает абстинентный синдром, что в этом полинаркотическом абстинентном синдроме мы лишь по отдельным симптомам можем предполагать существующую зависимость к опиатам. Мы не видели в полинаркоманической абстиненции ни одного качественно нового, в сравнении с абстиненциями соответствующих чистых форм, симптома-. Другими словами, сдвиги -в результате дополнительной наркотизации не выходят за устанавливаемые чистыми формами пределы. Большая часть симптомов утяжеляется, и это, как правило, симптомы, составляющие общий радикал всех форм абстиненции. Полинаркотическая абстиненция тяжелее абстиненции любой как исходной, так и сопутствующей, формы наркотизма. Сравнение тяжести абстинентного синдрома, выраженной в баллах, при различных видах сочетанной зависимости свидетельствует о том, что наиболее тяжелой является абстиненция при опийнобарбитуровом (барбитуро-опийном) полинаркотизме. Неожиданная меньшая тяжесть абстиненции при алкогольно-барбитуровой зависимости в сравнении с абстиненцией при алкогольно-опийной объясняется тем, что в последнем случае в подсчет включались объективно легкие симптомы (чихание, слюнотечение и пр.). Другими словами, видимая большая тяжесть абстиненции при опийно-алкогольной зависимости объясняется большим числом симптомов, входящих в структуру этого абстинентного синдрома. Мы не видели опиомана, имевшего в анамнезе систематическую барбитуризацию сроком более полугода. Отказ от барбитуратов в этих случаях оказывался невозможным, если не достигалось полного воздержания и от опиатов, и от снотворных. Попытка продолжать только опиизм никому не удава... [стр. 174 ⇒]

Из этой схемы видим, что опийный абстинентный синдром наиболее, а гашишный — наименее тяжелы. Однако такое суждение, неверно и причина этого кроется в том, что как объективно тяжелые, так и субъективно тяжелые симптомы оцениваются равным образом, в то время как объективно грозные симптомы и должны вести нас к суждению о тяжести той или иной абстиненции. Поэтому, если мы исключим при общем подсчете из структуры опийной абстиненции такие симптомы, как чиханье, насморк, боли в мышцах и пр., а в оценке абстиненции при барбитуратизме обратим внимание на такие грозные симптомы, как эпилептиформные припадки, психоз, то окажется, что наиболее тяжелой абстиненцией является абстиненция при барбитуратизме, хотя весьма разнообразная симптоматика опийной абстиненции и набирает большое число баллов. Вместе с тем мы не отказываемся от применяющейся нами системы оценок в данном случае потому, что задачей при составлении этой таблицы считаем сравнение выраженности отдельных симптомов. Именно для этой цели четырехбалльная система оценок нам кажется уместной. Приведенная таблица кажется интересной и в силу следующего обстоятельства. Она наглядно представляет, какие симптомы являются характерными для абстинентного синдрома при той или иной форме наркотизма (см. гл. «Проблемы диагноза»). При сравнительной оценке чистых форм опиизма, гашишизма и барбитуратизма мы убеждаемся, что наиболее злокачественными свойствами обладают барбитураты, но под злокачественностью наркотизма нужно понимать не только скорость и тяжесть развития зависимости, но и скорость и тяжесть появления дефицитарных симптомов. Если по выраженности наркогенной способности наркотики в возрастающей последовательности могут быть расположены так: гашиш, опиаты, барбитураты, то по выраженности тяжести последствий наркотизма — опиаты, гашиш, барбитураты. Сравнительная оценка злокачественности отдельных форм наркоманий, выраженная через степень тяжести последствий и осложнений, возникающих в течении заболевания, представлена в табл. 7. В этой таблице мы видим насколько тяжесть последствий барбитуратизма и скорость их появления превышают аналогичные показатели для гашишизма, а тяжесть последствий гашишизма— соответственно для опиизма. Гашиш, как следует из приведенных таблиц, менее наркогенен в ряду трех наркотиков, но занимает среднее положение с точки зрения тяжести последствий наркотизма. Опиаты, менее наркогенные, чем барбитураты, хотя значительно превышающие в этом отношении гашиш, оказываются для индивида и для общества менее опасными. Из этого не следует, что наша строгая оценка опиизма, основанная в большей мере на субъективном, морально-нравственном суждении, должна быть изменена. [стр. 180 ⇒]

Из трех видов компульсивного влечения (входящее в структуру абстинентного синдрома, возникающее с началом очередной интоксикации, в сочетании с утратой контроля приводящее к передозировкам и появляющееся в светлые промежутки, определяющее рецидив) строго специфичными можно считать лишь два первых. Они в полной мере удовлетворяются лишь привычным наркотиком, специфической наркотизацией. Компульсивное влечение, возникающее в светлом промежутке, относительно специфичней может удовлетворяться препаратами, близкими по действию привычному. Эти отличия следует учитывать при поисках механизмов компульсивного влечения. В целом же компульсивное влечение, определяющее поведение больного, строго специфично для группы токсикомании и отличает их от прочих привычных интоксикаций. Абстинентный синдром наблюдается при обрыве систематического приема многочисленных средств. При этом симптоматика незакономерна и варьирует в зависимости от свойств конкретного принимавшегося вещества. Но в структуру наркоманической абстиненции входит ряд симптомов, общих для всех рассматриваемых токсикомании веществами депрессирующего действия. Общий радикал наркоманической абстиненции заключается в возбуждении, постепенно спадающем с течением болезни, трофотропной и эрготропной систем. Такая картина симптомов отнятия наблюдается лишь при отрыве наркотических средств, что отграничивает токсикомании от других отравлений и является специфичным для токсикомании. Исходя из этого, в равной степени при лечении абстиненции любой этиологии оказываются благотворными одни и те же средства. При этом, однако, остаются интактными симптомы, отличающие абстиненцию одного генеза от абстиненции другого. И вместе с тем ни одно из известных медикаментозных средств не оказывает столь быстрого и столь полного эффекта, как привычный для больного препарат. Строгая специфичность при частной форме абстинентного синдрома, помимо специфичности его купирования, доказывается и тем, что полностью он не снимается даже наркотиками смежного действия, близкими по своей фармакодинамике (например, алкоголь и барбитураты). Следовательно, каждый абстинентный синдром специфичен для частной наркомании. Во всех сомнительных случаях окончательный диагноз становится возможным только при наблюдении абстинентного синдрома. Не случайно абстинентный синдром — первый и наиболее изученный признак токсикомании. С появлением третьего синдрома в течении заболевания — синдрома физической зависимости мы диагностируем II стадию болезни. II стадия означает, что токсикомания полностью сформирована и симптоматика достигла максимума специфичности... [стр. 199 ⇒]

Вероятнее говорить об обострении барбитурового гастрита в периоде барбитуровой абстиненции. Следовательно, характерным признаком барбитуровой абстиненции можно считать лишь боли в крупных суставах. При барбитуровой абстиненции мы не можем выделить, подобно тому как при опийной, признаков, которые закономерно бы отсутствовали в других наших наблюдениях. Все признаки, за исключением болей в крупных суставах, входящие в структуру барбитуровой абстиненции, встречаются при каком-либо абстинентном синдроме одной из рассматриваемых форм наркотизма. Так, тремор, атаксические расстройства, психоз при барбитуровой абстиненции, хотя не свойственны опийной, отмечаются при гашишной абстиненции; озноб и гусиная кожа, двигательное беспокойство, отсутствующие при гашишизме, характерны и для барбитуровой, и для опийной абстиненции. Эти признаки, не будучи, следовательно, специфическими для какойлибо одной формы абстиненции, вместе с тем все-таки облегчают дифференциальный диагноз. Что касается гашишного абстинентного синдрома, то мы видим в его структуре один симптом, свойственный только ему,— сенестопатии. Мы можем сказать также, что при гашишной абстиненции отсутствуют некоторые признаки, встречающиеся при других синдромах лишения: гусиная кожа, двигательное беспокойство, боли в желудочно-кишечном тракте с такими четкими жалобами, как у барбитуроманов и опиистов. [стр. 210 ⇒]

При оценке диагностической значимости синдрома физической зависимости при полинаркотизме мы убеждаемся, что два симптома, входящие в этот синдром, неравнозначны. Мы видели, *что манера наркотизации при полинаркоманиях различна в зависимости от того, какой наркотик был изначальным, а какой привнесенным. Лишь при постоянной поддерживающей интоксикации изначальным наркотиком полинаркоман чувствует комфортность. Поэтому при полинаркомании необходим постоянный ритм наркотизации изначальным наркотиком, чего мы не видим в отношении привнесенного, который принимается или на фазе интоксикации или во избежание симптомов лишения, при появлении последних. Таким образом, физическая зависимость в отношении дополнительного наркотика при полинаркомании развивается не в полной мере. Такой симптом физической зависимости как состояние комфортности в интоксикации не проявляется, существует другой признак физической зависимости, абстинентный синдром. Абстинентный синдром при полинаркотизме еще раз свидетельствует о патогенетическом сродстве рассматриваемых форм. Мы не видели в полинаркоманической абстиненции пи одного качественно нового, в сравнении с абстиненциями соответствующих чистых форм, симптома. Другими словами, сдвиги в результате дополнительной наркотизации не выходят за устанавливаемые чистыми формами пределы. Большая часть симптомов утяжеляется, и это, как правило, симптомы, составляющие общий радикал всех форм абстиненции. Взаимогашения симптомов не происходит. Абстинентный синдром III стадии мононаркотизма менее, чем абстинентный синдром во II стадии, сопоставим с полинаркотическим абстинентным синдромом. Полинаркотизм «омолаживает» абстиненцию, делая ее равнозначной абстиненции II стадии мононаркотизма. [стр. 212 ⇒]

Доза алкоголя, принимаемого с целью купировать барбитуровую абстиненцию, необычайно высока — до 1,5—2,0 л крепкого вина, водки. Алкоголь снимает большинство симптомов барбитуровой абстиненции, особенно на высоте опьянения: подавляет не только физическое, но и психическое влечение к барбитуратам; при опийной абстиненции последнее не достигается ни алкоголем, ни барбитуратами. Нормализуются показатели сердечно-сосудистых функций. Значительно уменьшаются расстройства желудочно-кишечного тракта. Субъективно важно для барбитуромана относительное аффективное успокоение — исчезает тревога, уменьшается беспокойство, внутренняя напряженность. Однако интересно, что алкоголь не в силах проявить свой эмоциональный эффект полностью: больной все же остается депрессивным, склонным к гневливости. Падает вероятность генерализованных судорожных припадков. Но при выходе из опьянения припадки могут возникнуть так же, как и абстинентный психоз. Таким образом, алкоголизация полностью и надолго не снимает высокую судорожную готовность и готовность к психозу. Поэтому случаи острых «алкогольных» психозов с затяжным течением и эндогенными знаками (см. главу III, раздел «Барбитуратизм»), если больной поступил в состоянии алкогольного опьянения, должны обследоваться с целью исключения барбитуратизма. Заслуживает внимания, что такие симптомы барбитуровой абстиненции, как агрипния, боли в крупных суставах, судороги в икроножных мышцах, практически не снимаются алкоголем. Поэтому случаи подозрительного запоя, при котором удается установить эти симптомы, дают основание подозревать викарную алкоголизацию барбитуромана. Столь же странным, как непроявление снотворного действия спиртного, является тремор пьющего; у чистого алкоголика алкоголь подавляет дрожание- Все эти особенности опьянения заставляют усомниться в том, что это опьянение — опьянение алкоголика. Дальнейшее стационарное наблюдение помогает решать вопрос не во всех случаях. Дело в том, что барбитуровый абстинентный синдром во многом сходен с алкогольным, и отличия основываются нередко на критерии «более часто — менее часто», «более выражено — менее выражено». Абсолютным признаком является длительность абстинентного синдрома; но мы не всегда можем позволить себе ее определить, так как не лечить барбитуромана в абстиненции опасно. Любое лечение, направленное на купирование абстинентного синдрома, сокращает его длительность. И все же по длительности и леченной абстиненции со значительной долей вероятности мы можем судить о ее происхождении. Леченная алкогольная абстиненция, даже тяжелая, крайне редко длится более 7—10 дней; леченная барбитуровая абстиненция длится не менее 3—4 недель. Наиболее достоверные симптомы, позволяющие ставить диагноз барбитуромании,— боли в крупных суставах, упорная бессонница, плохо... [стр. 228 ⇒]

Викарное употребление барбитуроманами опиатов. Опиаты малоэффективны в снятии барбитуровой абстиненции. Благоприятное действие опиатов на отдельные симптомы барбитурового абстинентного синдрома кратковременное, длится не более 1—2 ч, будучи короче, чем при введении опиатов в интактный организм. На время действия опиатов исчезают напряженность, беспокойство, мысли о снотворных, возможна даже эйфория. Благодаря этому субъективная тяжесть абстиненции на время снижается. Однако соматоневрологические симптомы, за исключением тахикардии, гипертензии и мидриаза, по существу, остаются столь же выраженными. Опиаты не предохраняют ни от судорожных припадков, ни от психоза. Все это заставляет барбитуромана прибегать к алкоголю для купирования абстиненции в отсутствии специфического наркотика. Опиаты достать барбитуроману сложнее, чем опиоману, не только потому, что он не всегда имеет соответствующие знакомства (см. - раздел «Барбитуро-опийная полинаркомания»). Когда же это ему удается, то в таком случае он не идет к врачу, пока не израсходует опиаты. Сведения об эффекте опиатов при барбитуровой абстиненции мы получили в основном анамнестически, и лишь в трех случаях сами вводили опиаты нашим госпитализированным барбитуроманам, результат чего подтвердил полученные от самих больных сведения. Таким образом, наблюдать викарную опиизацию при барбитуровой абстиненции в практике удается очень редко. При госпитализации такие случаи не представляют диагностической сложности, поскольку признаки барбитуровой абстиненции сохраняются неизменными после разовых приемов опиатов. Опиизм у бывших барбитуроманов. В отличие от опиоманов, приходящих к алкоголизму (барбитуратизму) чаще всего непосредственно от купирования опийной абстиненции алкоголем (барбитуратами), для барбитуроманов такой переход на опиаты невозможен. Поскольку опиаты неэффективны при купировании барбитуровой абстиненции, снимая, и то лишь временно, только ряд ее компонентов, одномоментный переход от наркотической дозы барбитуратов к опиизму не наблюдается. Опиаты постепенно подключаются барбитуроманом к его обычной дозе барбитуратов или начинают употребляться им во время ремиссии. Вне зависимости от того, приходит ли барбитуроман к опиизму через этап барбитуро-опийной совместной наркотизации или от «светлого промежутка», обращают на себя внимание два обстоятельства. Первое — невысокая толерантность к опиатам. Второе — невозможность в дальнейшем удерживаться... [стр. 231 ⇒]

Предположение о невозможности перехода барбитуратизма в чистый опиизм мы считаем вероятным не столько на основании рассматриваемых случаев — их мало, — сколько на аналогичных закономерностях, отмечаемых в III стадии алкоголизма. А о патогенетическом сходстве барбитуратизма и III стадии алкоголизма мы уже писали. Настоящий раздел работы мы выделили по следующим соображениям. Хотя переход от барбитуратизма к опиизму приводит к барбитуро-опийиой полинаркомании, диагностические критерии которой излагаются в соответствующей главе, при этом переходе, если он начинается в светлом промежутке, возможен этап чистого опиизма. Хотя этот этап кратковременный, больные иногда успевают попасть в больницу. В случае сокрытия ими своего наркотического анамнеза их болезнь может быть диагностирована как опиизм. И целью настоящего раздела послужило выяснение диагностических критериев бывшего барбитуратизма у лица, в настоящее время злоупотребляющего опиатами. Эти критерии дает нам, в отсутствии анамнеза, клиника абстинентного синдрома и клиника общего состояния больного. Опийный абстинентный синдром атипичен. Обращает на себя внимание знаки ирритации в неврологической сфере более грубые, нежели это бывает при опийной абстиненции. Выражен тремор, часты атаксические знаки. Это явление можно оценить как неспецифическую провокацию дисфункций во время абстинентного синдрома при любой наркомании. Подобно тому, как в любой наркоманической абстиненции неожиданно могут проявиться расстройства сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной и пр. систем, если эти системы до начала наркотизма или в процессе его были поражены каким-либо заболеванием, так и неврологические дисфункции, полученные в процессе барбитуризации, проявляют себя в данном случае при обрыве приема опиатов, хотя опиаты сами по себе не могли вызвать таких грубых поражений. Однако мы не наблюдали у таких больных судорожных припадков или абстинентных психозов. Это еще раз привлекает наше внимание к меньшей инвалидизации ЦНС при опиоманиях; период опиизма для бывшего барбитуромана оказывается периодом, вероятно, некоторой реституции, коль скоро при нарушении состояния физической зависимости (в абстиненции) он не показывает симптомов, которые в прошлом сопутствовали такому нарушению гомеостаза. Ввиду обычно малого срока, прошедшего после прекращения барбитуризации (быстрый переход опиизма в опийно-барбитуровую полинаркоманию), другие признаки барбитуровой абстиненции — боли в крупных суставах и боли в желудке — выражены. Что касается мышечного дискомфорта, послабления кишечника, рвоты, то эти симптомы перекрываются знаками опийной абстиненции. Выражены боли в мышцах, боль и сведение... [стр. 233 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абстиненция": [234] [235] [271] [272] [273] [274] [301] [19] [321] [199] [311] [19] [321] [407] [701] [117] [125] [128] [172] [301] [301] [32] [266] [309] [35] [7] [240] [276] [276] [276] [195] [153] [1] [2] [14] [70] [72] [72] [206] [14] [440] [442] [11] [12] [309] [170] [18] [136] [50] [1]