Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсцесс аноректальный




III. Дефицит системы фагоцитов. Возбудители: грамотрицательные кишечные и пиогенные бактерии (E.coli, Pseudomonas, Klebsiella, Staphylococcus), грибы (Candida, Aspergillus, Mucor mycosis). Клинико-лабораторные признаки: нарушение хемотаксиса, кислородзависимого метаболизма, фагоцитоза; септицемия, пневмония, бактериальный эндокардит, аноректальные абсцессы. [стр. 159 ⇒]

Нарушение всасывания в кишечнике (К90.-) Психогенные кишечные расстройства (F45.3) Функциональные расстройства желудка (К31.-) Запор Функциональная диарея Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках Мегаколон, не классифицированный в других рубриках Спазм анального сфинктера Другие уточненные функциональные кишечные нарушения Функциональное нарушение кишечника неуточненное Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки Острая трещина заднего прохода Исключено: С абсцессом или флегмоной (К61.-) Хроническая трещина заднего прохода Трещина заднего прохода неуточненная Свищ заднего прохода Прямокишечный свищ Аноректальный свищ (свищ между прямой кишкой и задним проходом) Другие болезни заднего прохода и прямой кишки Включено: Анального канала Исключено: Геморрой (I84.-) Дисфункция после колостомии и энтеростомии (К91.4) Недержание кала (R15) Язвенный проктит (КЬ1.2) Полип анального канала Полип прямой кишки Выпадение заднего прохода Выпадение прямой кишки Стеноз заднего прохода и прямой кишки Кровотечение из заднего прохода и прямой кишки Язва заднего прохода и прямой кишки Радиационный проктит Другие уточненные болезни заднего прохода и прямой кишки Болезнь заднего прохода и прямой кишки неуточненная Другие болезни кишечника Абсцесс кишечника Прободение кишечника (нетравматическое)... [стр. 444 ⇒]

Отсутствие эффекта от консервативной терапии. 2. Рецидивирующая частичная кишечная непроходимость. 3. Осложнения: • со стороны тонкой кишки абсцесс, свищ, кишечная непроходимость; • со стороны толстой кишки – массивное кровотечение, реже перфорация; • со стороны аноректальной области – параректальный абсцесс, ретровгинальный свищ, хронический свищ прямой кишки. [стр. 97 ⇒]

О с л о ж н е н и я носят местный или системный характер. К наиболее опасным относятся перф орация кишки, особенностью которой часто является стертая клиническая картина. Другие ослож нения местного характера: массивные кишечные кровотечения, острая токсическая дилатация толстой кишки, а такж е пораж ения аноректальной области (трещины, абсцессы, различные свищи, геморрой). При длительном течении (более 10 лет) болезни с тотальным пораж ением возникает угроза малигнизации процесса, для своевременного вы явления которой необходимо ежегодное эндоскопическое обследование с биопсией. К системным относятся гепатит, гломерулонефрит, панкреатит, тяж елы е пораж ения кожи, слизистых оболочек, суставов, тромбофлебиты. [стр. 91 ⇒]

Диагностика Физикальные методы обследования • опрос – боль в области прямой кишки, увеличение, болезненность геморроидальных узлов, выделение крови из прямой кишки. • осмотр – наружный осмотр анального сфинктера; пальцевое исследование прямой кишки. • осмотр в зеркалах (аноскопия) – выявление четкой локализации геморроидальных узлов. Лабораторные исследования Обязательные: • общий анализ крови – снижение уровня эритроцитов, гемоглобина, снижение уровня тромбоцитов; • анализ кала на скрытую кровь. При наличии показаний: • коагулограмма – снижение факторов свертывающей системы крови; • группа крови, резус-фактор. Инструментальные и другие методы диагностики Обязательные: Ректороманоскопия, сигмоскопия для исключения сопутствующих заболеваний, в том числе, проявляющихся кровотечениями. Консультации специалистов: Обязательные: • не показаны. При наличии показаний: • проктолог, хирург. Дифференциальная диагностика Прежде всего необходимо исключить опухоли толстой кишки, а также воспалительные заболевания или дивертикулез толстой кишки. При этом следует обратить особое внимание на наличие у пациента «симптомов тревоги»: снижения массы тела, лихорадки, выраженной анемии. Диагноз геморроя подтверждается путем проведения пальцевого исследования и ректороманоскопии. Ректальное кровотечение может быть вызвано колоректальными новообразованиями, воспалительными заболеваниями кишечника, дивертикулезом, аденоматозными полипами, язвами, трещинами заднего прохода. Портальная гипертензия может быть причиной варикозного расширения вен прямой кишки и не служит причиной возникновения геморроя. Зуду в области заднего прохода способствуют гельминтоз, контактный дерматит, недостаточная гигиена аноректальной области. Боль при дефекации или при пальпации геморроидальных узлов может быть признаком тромбоза наружных геморроидальных узлов, трещин заднего прохода (сопутствующее заболевание у 20% лиц, страдающих геморроем) или перианального (интерсфинктерного) абсцесса. Дифференциальный диагноз должен также проводиться для исключения обструктивных заболеваний кишечника, проляпса прямой кишки, остроконечных кондилом. Лечение Решение о начале и типе лечения зависит от выраженности симптомов геморроя (стадии заболевания) и влиянии заболевания на качество жизни пациента. [стр. 108 ⇒]

За несколько дней до этого, а иногда и одновременно могут возникать общие явления в виде слабости, потери аппетита, озноба, повышения температуры тела, боли в суставах. В крови определяется умеренный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Чаще поражаются паховые узлы с одной или с обеих сторон, реже одновременно с ними или последовательно вовлекаются бедренные, подвздошные и лимфатические узлы малого таза. При лимфографии процесс выявляется также в глубоких лимфатических узлах и сосудах брюшной полости. Следовательно, в этот период поражаются значительные участки лимфатической системы, что не проявляется клинически. При внеполовом пути заражения в процесс вовлекаются подчелюстные, шейные, затылочные и подмышечные лимфатические узлы. Пораженные лимфатические узлы увеличиваются, уплотняются и спаиваются между собой, образуя массивную бугристую опухоль. Постепенно развивается периаденит, вследствие чего узлы теряют подвижность, спаиваются с окружающими тканями, а кожа над ними приобретает ливидно-красный цвет. Иногда паховая связка делит массу спаянных узлов на верхнюю и нижнюю группы, образуя характерный след борозды. Сначала узлы болезненны, затем становятся чувствительными лишь при надавливании. Процесс принимает хроническое течение: в одном из пораженных узлов появляется размягчение (флюктуация), кожа на этом участке истончается, перфорируется, образуется фистулезный, не имеющий тенденции к заживлению ход, из которого периодически выделяется сливкообразный гной. Последовательно аналогичный процесс развивается в другом участке узла и прилегающих узлах, формируется многокамерная полость, образованная сообщающимися между собой абсцессами. В случае оперативного вскрытия пораженных узлов рана долго не заживает. Медленно, в течение многих месяцев и даже лет, пораженные лимфатические узлы постепенно уменьшаются. После заживления фистулезных ходов остаются характерные для перенесенного заболевания рубчики. Появление некрозов и абсцессов лимфатических узлов нередко обусловливает длительное лихорадочное состояние. В крови отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, усиливается боль в суставах, увеличивается печень, селезенка, возможны флебиты, циститы, эпидидимиты, сальпингоофориты, поражение глаз (ирит, фликтенулезный конъюнктивит, эписклерит, кератит). В сыворотке крови повышается содержание иммуноглобулинов, особенно IgA и IgG, часто встречаются аутоиммунные факторы (криоглобулин, ревматоидный фактор). В ряде случаев возникают лимфангиты с очаговым размягчением. Нередко в этот период отмечаются высыпания экссудативной и узловатой эритем. Хронически протекающее поражение паховых и аноректальных лимфатических узлов, обусловленное проникновением хламидий, сопровождается рубцовыми изменениями и может через 1–2 года привести к значительным нарушениям лимфообращения в области малого таза (третичный период). В клетчатке малого таза, в подкожной клетчатке, коже наружных половых органов (большие и малые половые губы, клитор у женщин, половой член, крайняя плоть, мошонка у мужчин), а также в анальной области на фоне активного воспалительного процесса, лимфостаза и разрастания соединительной ткани развиваются явления слоновости с образованием папилломатозных разрастаний, хронических язв, абсцессов и фистулезных ходов. Часто наблюдается гипертрофия слизистой оболочки (отечность, гиперемия, кровоточивость, сукровичногнойные выделения), прогрессирующее кольцевидное уплотнение и сужение прямой кишки (фиброз, стриктура), приводящие к нарастающей кишечной непроходимости, требующей иногда оперативного вмешательства (аноректальная форма). Слоновость... [стр. 312 ⇒]

Заболевание приобретает подострое течение (затягивается на месяцы, годы) и заканчивается рубцеванием пораженных тканей (лимфоузлов), нередко - с нарушением лимфотока. Осложнения. В случаях, когда больной не получает эффективного этио-тропного лечения, заболевание осложняется поражением лимфоузлов малого газа (двухэтажное поражение). Они не нагнаиваются, однако сопровождаются вовлечением в воспалительный процесс всей системы лимфотока малого таза. В результате в клетчатке малого таза, подкожной клетчатке и коже половых органов и заднего прохода развивается лимфостаз, а на его фоне - диффузный воспалительный процесс с изъязвлениями и фистулами с гнойным отделяемым. В лихорадочный период заболевание может осложняться менингитом, менингоэнцефалитом, инфекционно-токсическим шоком, конъюнктивитом, токсическим гепатитом, узловатой эритемой, а в период реконвалесценции - стриктурой прямой кишки, уретры, слоновостью половых органов. Аноректальный процесс осложняется периректальным абсцессом, свищом заднего прохода, прямокишечно-влагалищным, пузырно-прямокишечным и седалищно-прямокишечным свищами. Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагностика заболевания основывается на наличии характерной клинической картины — последовательного развития первичного аффекта, регионарного лимфаденита, имеющего характер бубона (бубонов), подвергающегося гнойному расплавлению с образованием множественных свищей на фоне лихорадки послабляющего или гектического характера, интоксикации, гепатолиенального синдрома, эпидемических пред посылок, а также выделение хламидий из содержимого бубонов или других инфицированных тканей, высокий уровень хламидийных антител в сыворотке крови больного, выявляемых с помощью РСК (1:32— 1:64) или в реакции микроиммунофлюоресценции. Дифференцировать венерическую лимфогранулему следует с герпетической инфекцией половых органов, сифилисом, кожно-бубонной формой чумы. Лечение. Больным назначают постельный режим, питание согласно столу № 2, поливитамины по 1 драже 3 раза в день. Этиотропное лечение больных венерической лимфогранулемой осуществляется тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки, доксициклином по 0,1 г 2 раза в с утки, эритромицином по 0,5 г 4 раза в сутки, сумамедом по 0,5 г 1 раз в сутки или клацидом по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 3 нед. Содержимое флюктуирующих бубонов отсасывают. Прогноз. При своевременном рациональном лечении больных, как правило, наступает выздоровление. При отсутствии эффективных лечебных мероприятий заболевание может закончиться летальным исходом вследствие инфекционно-токсического шока, менингоэнцефалита, снижением качества жизни в связи с образованием стриктуры прямой кишки и мочеиспускательного канала, слоновости половых органов и других последствий болезни. Правила выписки. Переболевшие венерической лимфогранулемой могут быть выписанными после клинического выздоровления и санации от возбудителей заболевания. Диспансеризация. Реконвалесценты после венерической лимфогранулемы подлежат диспансерному наблюдению проктолога (при наличии стриктуры прямой кишки), уролога — при сужении просвета мочеиспускательного канала, невропатолога — после заболевания, осложненного менингоэнцефалитом. При наличии у переболевших астено-вегетативного синдрома проводят общеукрепляющие мероприятия. Профилактика и мероприятия в очаге. Включают те же мероприятия, которые предусмотрены при других венерических болезнях. Врачебная экспертиза. Переболевшие тяжелой и осложненной формой заболевания освобождаются от работы на период медицинской реабилитации. При сохранении у них остаточных явлений, снижающих работоспособность, принимается решение о степени их трудоспособности, а военнослужащих о степени годности к военной службе. ТРАХОМА Трахома - хроническое инфекционное заболевание, вызываемое А-С сероварами Ch. trachomatis, характеризующееся своеобразным (фолликулярным) воспалением конъюнктивы и роговицы, способное осложняться деформацией век, ксерофтальмом, потерей зрения и др. Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек, который заразен в течение всего периода болезни. Возбудители трахомы передают ся контактно-бытовым путем (через руки,... [стр. 238 ⇒]

При внеполовом пути заражения в процесс вовлекаются подчелюстные, шейные, затылочные и подмышечные лимфатические узлы. Пораженные лимфатические узлы увеличиваются, уплотняются и спаиваются между собой, образуя массивную бугристую опухоль. Постепенно развивается периаденит, вследствие чего узлы теряют подвижность, спаиваются с окружающими тканями, а кожа над ними приобретает ливидно-красный цвет. Иногда паховая связка делит массу спаянных узлов на верхнюю и нижнюю группы, образуя характерный “след борозды”. Сначала узлы болезненны, затем становятся чувствительными лишь при надавливании. Процесс принимает хроническое течение: в одном из пораженных узлов появляется размягчение (флюктуация), кожа на этом участке истончается, перфорируется, и образуется фистулезный, не имеющий тенденции к заживлению, ход, из которого периодически выделяется сливкообразный гной. Последовательно аналогичный процесс развивается в другом участке узла и прилегающих узлах, формируется многокамерная полость, образованная сообщающимися между собой абсцессами. В случае оперативного вскрытия пораженных узлов рана долго не заживает. Медленно, в течение многих месяцев и даже лет, пораженные лимфатические узлы постепенно уменьшаются. После заживления фистулезных ходов остаются характерные для перенесенного заболевания рубчики. Появление некрозов и абсцессов лимфатических узлов нередко обусловливает длительное лихорадочное состояние. В крови отмечается лейкоцитоз, повышение СОЭ, усиливаются боли в суставах, увеличивается печень, селезенка, возможны флебиты, циститы, эпидидимиты, сальпингоофориты, поражение глаз (ирит, фликтенулезный конъюнктивит, эписклерит, кератит). В сыворотке крови повышается содержание иммуноглобулинов, особенно Ig A и Ig G, часто встречаются аутоиммунные факторы (криоглобулин, ревматоидный фактор). В ряде случаев возникают лимфангиты с очаговым размягчением. Нередко в этот период отмечаются высыпания экссудативной и узловатой эритем. Хронически протекающее поражение паховых и аноректальных лимфатических узлов, обусловленное проникновением хламидий, сопровождается рубцовыми изменениями и может через 1-2 года привести к значительным нарушениям лимфообращения в области малого таза (третичный период). В клетчатке малого таза, в подкожной клетчатке, коже наружных половых органов (большие и малые половые губы, клитор у женщин, половой член, крайняя плоть, мошонка у мужчин), а также в анальной области на фоне активного воспалительного процесса, лимфостаза и разрастания соединительной ткани развиваются явления слоновости с образованием папилломатозных разрастаний, хронических язв, абсцессов и фистулезных ходов. Часто наблюдается гипертрофия слизистой оболочки (отечность, гиперемия, кровоточивость, сукровично-гнойные выделения), прогрессирующее кольцевидное уплотнение и сужение прямой кишки... [стр. 391 ⇒]

Слоновость половых органов и веррукозные разрастания в области промежности у мужчин наблюдаются реже. Наоборот, у женщин прогрессирующие язвенные и рубцовые изменения наружных половых органов и влагалища приводят к деформации и слоновости малых и больших половых губ, клитора. Эти проявления, получившие название “эстиомен”, могут протекать без поражения прямой кишки или сочетаться с ним. При генито-аноректальном синдроме возможна генерализация инфекции, приводящая к серьезным поражениям ЦНС (менингит), сердца (эндо- и миокардит), легких (пневмония), кожи (узловатая и многоформная эритема), глаз и других органов. Диагностика Для диагностики пахового лимфогранулематоза используют метод культурального исследования, определение антигена в иммуноферментном методе, прямую иммунофлюоресценцию, серологические методы (РСК) и др. (табл. 82). Венерический лимфогранулематоз следует дифференцировать с мягким шанкром, туберкулезом паховых лимфатических узлов, сифилисом, донованозом, микозом, туляремией, лимфогранулематозом, злокачественными опухолями и др. Кроме того, его следует иметь в виду при дифференциальной диагностике таких распространенных состояний, как паховая лимфаденопатия, пузырчатые, узелковые или язвенные поражения половых органов, а также периректальные абсцессы, свищи в заднем проходе или проктиты. Таблица 82 Лабораторная диагностика венерического лимфогранулематоза Наименование исследований 1 Кожноаллергическая проба Фрея... [стр. 392 ⇒]

Осложнения чаще развиваются при инъекциях в ткани, окружающие варикознорасширенную вену, чем в неё саму. Кроме того, имеют значение количество вводимого склерозирующего вещества и классификация цирроза по Чайлду. При повторной плановой склеротерапии осложнения развиваются чаще, чем при экстренной, выполняемой с целью остановки кровотечения. Почти у всех больных развиваются лихорадка, дисфагия и боли в грудной клетке. Обычно они быстро проходят. Кровотечение часто происходит не из места пункции, а из остающихся варикозно-расширенных вен или из глубоких язв, которые пенетрируют в вены подслизистого сплетения. Примерно в 30% случаев, прежде чем вены облитерируются, возникает повторное кровотечение. Если кровотечение происходит из варикознорасширенных вен, показано повторное проведение склеротерапии, если же из язв, то препаратом выбора является омепразол [45]. Образование стриктур связано с химическим эзофагитом, изъязвлением и кислотным рефлюксом; имеет значение также нарушение глотания [147). Дилатация пищевода обычно эффективна, хотя в некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству [152J. Перфорацию (развивается в 0,5% случаев склеротерапии) обычно диагностируют через 5—7 дней; вероятно, она связана с прогрессированием язвы [114]. Осложнения со стороны лёгких включают боли в грудной клетке, аспирационную пневмонию и медиастинит [7]. В 50% случаев появляется плевральный выпот. Через 1 сут после склеротерапии развивается рестриктивное нарушение функции внешнего дыхания, вероятно связанное с эмболизацией лёгких склерозирующим веществом [131]. Часто наблюдается лихорадка, клинические проявления бактериемии развиваются в 13% случаев экстренных эндоскопических процедур [60]. Тромбоз воротной вены наблюдается в 36% случаев склеротерапии. Это осложнение может усложнить проведение в последующем портокавального шунтирования или трансплантации печени. После склеротерапии прогрессирует варикозное расширение вен желудка, аноректальной области и брюшной стенки. Описаны также другие осложнения: тампонада сердца |153|, перикардит |69|, абсцесс мозга. Плановая склеротерапия вен пищевода Плановая склеротерапия варикозно-расширенных вен пищевода менее эффективна, чем экстренная, предпринимаемая для остановки кровотечения. Инъекции производят с интервалом 1 нед до тех пор, пока все варикозно-расширенные вены не затромбируются. Частота повторных кровотечений снижается (табл. 10-7) [176]. От 30 до 40% варикозно-расширенных вен после склеротерапии ежегодно расширяются вновь. Повторные процедуры приводят к фиброзному эзофагиту, при котором варикозно-расширенные вены облитерируются, но варикозно-расширенные вены желудка увеличиваются и могут постоянно кровоточить. Эндоскопическая перевязка варикозно-расширенных вен Применяемый метод не отличается от лигирования геморроидальных вен. Вены перевязывают с помощью небольших эластических колец (рис. 10-58) [46, 75, 150]. В нижнюю часть пищевода вводят обычный гастроскоп с торцовым обзором и под его контролем проводят дополнительный зонд. Затем гастроскоп извлекают и фиксируют к его концу лигирующее устройство. После этого гастроскоп вновь вводят в дистальный отдел пищевода, выявляют варикозно-расширенную вену и аспирируют её в просвет лигирующего устройства. Затем, нажимая на присоединённый к нему проволочный рычаг, на вену надевают эластичное кольцо. Процесс повторяют, пока не будут лигированы все варикозно-расширенные вены. На каждую из них накладывают от 1 до 3 колец. [стр. 244 ⇒]

Введение На протяжении многих лет в центре внимания отечественных и зарубежных колопроктологов остается проблема лечения больных с пресакральными кистами. Актуальность этой проблемы связана с совершенствованием диагностических мероприятий и, следовательно, увеличением количества верифицированных диагнозов пресакральных кист как в нашей стране, так и за рубежом [62, 75]. Существующие методики лечения этой группы пациентов предполагают длительные сроки стационарного и амбулаторного лечения, что не удовлетворяет ни врача, ни пациента. Среди колоректальных хирургов не существует единого мнения в отношении тактики лечения больных с каудальными кистами [74, 78]. Каудальные кисты — одни из врожденных пороков развития аноректальной области. Все врожденные патологические процессы в крестцово-копчиковой области являются результатом неправильного развития на разных стадиях эмбриогенеза зародышевых зачатков, и сложные, порой химероподобные образования могут сформироваться из менее дифференцированных частей, подвергнувшихся аномалиям. Особую опасность для пациента и врача представляют тератомы больших размеров, а также их осложнения (малигнизация, нагноение, образование тазовых абсцессов, свищевых ходов) [11, 25, 71, 79]. Рекомендации по диагностике и лечению пациентов с пресакральными кистами служат руководством для практических врачей, осуществляющих ведение и лечение таких больных, и подлежат регулярному пересмотру в соответствии с новыми данными научных исследований в этой области. Рекомендации включают следующие разделы: определение заболевания, классификация, профилактика, диагностика, консервативное и хирургическое лечение, правила ведения периоперационного периода, а также прогноз у больных с пресакральными кистами после предпринятого лечения. Для отдельных положений рекомендаций приведены уровни доказательности согласно общепринятой классификации Оксфордского центра доказательной медицины [61] (табл. 7.1). [стр. 125 ⇒]

В такой ситуации кишечное содержимое имеет выход только через сформированное отверстие в стоме и не проникает в отводящее колено кишки. Раздельная двуствольная колостома формируется при операциях, сопровождающихся резекцией различных отделов толстой кишки, когда имеются противопоказания к одномоментному восстановлению непрерывности кишечника. При раздельной колостомии полностью отключаются дистальные отделы толстой кишки, поскольку приводящий и отводящие отрезки колостомы разобщены. Одноствольная концевая колостома формируется, как правило, после резекции или экстирпации прямой кишки с запирательным аппаратом (постоянная концевая сигмостома). Однако она может быть сформирована и временно (при операции Гартмана). Наложение одноствольной колостомы отвечает всем требованиям, предъявляемым к противоестественому заднему проходу: отводить кишечное содержимое, осуществлять декомпрессию кишечника и замещать фунцию прямой кишки. В последние годы оптимальным считается формирование одноствольной плоской колостомы. В настоящее время колостомия достаточно широко применяется при лечении ряда заболеваний толстой кишки и выполняется по следующим показаниям. 1. Осложнения ряда заболеваний толстой кишки (дивертикулярная болезнь, рак толстой кишки и др.), абсцесс брюшной полости, перфорация ободочной кишки, кишечная непроходимость. В случаях запущенной кишечной непроходимости, резком перерастяжении толстой кишки и тяжелом состоянии больного оперативное вмешательство можно выполнить из небольшого разреза и наложить петлевую колостому. 2. Формирование низких коло (илео) ректальных соустий, других кишечных анастомозов, лучевой проктоколит, а также несостоятельность швов анастомоза, при которых производится петлевая колостомия, обеспечивающая защиту кишечного соустья. 3. Повреждение прямой и ободочной кишки (огнестрельные ранения, травма, химические ожоги). 4. Внутренние кишечные свищи, когда имеется сообщение с окружающими органами (мочевой пузырь, влагалище, мочеточник). 5. Сложные формы недостаточности анального жома, развившейся на почве обширных повреждений запирательного аппарата прямой кишки, аноректальных аномалий, при поражении спинного мозга (рассеянный склероз, повреждения конского хвоста). 6. Тяжелые аноректальные осложнения болезни Крона, сопровождающиеся распространенным воспалительным процессом в полости малого таза и недостаточностью анального жома. 7. Рак нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала, а также рецидивы рака прямой кишки, шейки матки и мочевого пузыря, когда необходима эвисцерация органов таза. В таких случаях формируется одноствольная концевая колостома (как правило, сигмостома) . 69... [стр. 69 ⇒]

После этого над зажимами перевязывают кишку тесьмой. Далее, проникая в клетчатку, производят окончательную мобилизацию дистального отдела прямой кишки без повреждения волокон леватора. Мы придаем этому большое значение, так как леватор играет важную роль в восстановлении функции анального жома и сохранении аноректального рефлекса в послеоперационном периоде. После полного выделения прямой кишки с опухолью хирург со стороны промежности протаскивает ее через анальное кольцо и удаляет. Если опухоль больших размеров и выходит за пределы кишки, то удаляет ее бригада, оперирующая в брюшной полости. Выполняется это таким образом: хирург проводит позади мобилизованной кишки правую руку в полость малого таза, берет дистальный отрезок кишки с надетой на нее перчаткой и удаляет его. Уместно еще раз подчеркнуть, что мобилизация прямой кишки осуществляется хирургом со стороны брюшной полости почти4 до анального канала и начинается после подготовки сегмента кишки для низведения и ее пересечения. Поэтому после удаления выделенной кишки с опухолью остается свободной полость таза, что дает возможность осмотреть ее, произвести тщательный гемостаз, а также установить дренажные трубки. Этому этапу операции мы придаем большое значение, так как известно, что "воспалительные процессы в полости таза оказывают существенное влияние на заживление анастомоза и восстановление функции запирательного аппарата. Существующие способы профилактики указанного осложнения, которые ранее использовались и нами, заключается в дренировании или орошении пресакрального пространства [Амелина О. П., 1970; Мельников Р. А. и др., 1976]. Пространство же между передней стенкой таза и низведенной кишкой остается недренированным, что нередко приводит к образованию абсцессов именно в данной области. Учитывая это, мы пересмотрели методику дренирования и сочли необходимым использовать способ, позволяющий промывать полость таза антисептическим раствором после операции с целью эвакуации скопившейся крови и лимфы, которые являются хорошей питательной средой для микроорганизмов. После удаления кишки с опухолью со стороны промежности делают разрез кожи и подкожной клетчатки справа сзади и слева спереди на расстоянии 4—5 см от анального отверстия. Через эти разрезы со стороны брюшной полости поочередной проводят дренажную трубку и микроирригаторы с перфорированными отверстиями на концах, располагаемые в полости таза. Левый дренаж и микроирригатов укладывают в пресакральном пространстве по передней поверхности крестца так, чтобы микроирригатор находился выше дренажной трубки на 3—4 см. Правый верхний микроирригатор фиксируют к тканям передней стенки таза кетгутовым швом ниже разреза брюшины. Затем промывают полость таза большим количеством (3—4 л) антисептической жидкости таким образом, чтобы орошался анальный канал и функционировали дренажные трубки, и только после этого низводят подготовленную сигмовидную кишку. Кишку укладывают так, чтобы брыжейка прилежала к передней поверхности крестца, а дренажные 227... [стр. 223 ⇒]

Если же вскрывают абсцесс, расположенный относительно далеко от края заднего прохода (не ближе 4—5 см), то чаще применяют разрезы, параллельные стенке прямой кишки. Это относится к высоким экстрасфинктерным пара проктитам, когда гнойник или свищ нельзя рассечь в просвет прямой кишки. {Три иссечении наружных геморроидальных узлов перианальные разрезы могут быть овальными, охватывая узел либо наружную кожную бахромку с обеих сторон, или каплевидными (грушевидными), когда при комбинированном — наружном и внутреннем — геморрое разрез выходит на перианальную кожу из просвета анального канала и окаймляет наружную часть узла. При оперативном лечении задних подковообразных парапроктитов и свищей прямой кишки, при ретроректальных абсцессах, а также для фиксации выпадающей стенки прямой кишки (операция ЛокхартМаммери) изредка применяют поперечный разрез между верхушкой копчика и задней полуокружностью анального канала с пересечением копчиково-анальной связки. Такой доступ опасен из-за возможности нарушения функции задней части наружного сфинктера прямой кишки, так как при этом пересекаются сухожилия нескольких мощных мышечных пучков наружного жома, прикрепляющихся к копчику и крестцу. Различной длины продольные разрезы на верхней трети внутренних поверхностей бедер применяют для мобилизации мышечных образований с целью перемещения их для пластики сфинктера заднего прохода, например при операции Фаермана и ее модификации, трансплантации участков широкой фасции бедра для пластики внутреннего отверстия параректального свища и др. Такие разрезы обычно имеют небольшую длину и обязательно направлены вдоль продольной оси бедра. При передней сфинктеролеваторопластике или задней ректопластике (например, у больных с ректоцеле) применяют слегка изогнутые дугообразные разрезы соответственно между передней полуокружностью анального канала и влагалищем у женщин и между копчиком и задним проходом у больных обоего пола. Разрез с расщеплением ректовагинальнои перегородки используют также при операции по поводу прямокишечно-влагалищных свищей. Эта техника представляет собой модификацию операции Лоусон-Тет. Иногда при оперативном лечении ректовагинальных свищей, при травмах влагалища, проникающих в прямую кишку, при некоторых свищевых формах аноректальных пороков развития применяют и трансвагинальные разрезы, которые вряд ли следует выделять в качестве отдельного доступа, так как они, как правило, комбинируются с перианальными разрезами. Операция Болла — рассечение кожи и подкожной клетчатки с обеих сторон от заднего прохода при упорном, суигенном (идиопатическом, крАптогенном, т. е. невыясненной этиологии) анальном зуде в... [стр. 316 ⇒]

К осложнениям БК относят: наружные свищи (кишечно-кожные), внутренние свищи (межкишечные, кишечно-пузырные, ректо-вагинальные), инфильтрат брюшной полости, межкишечные или интраабдоминальные абсцессы, стриктуры ЖКТ (с нарушением кишечной проходимости и без таковой), анальные трещины, парапроктит (при аноректальном поражении), кишечное кровотечение (редко). При сборе анамнеза следует провести подробный опрос пациента со сбором информации о характере начала заболевания, поездках в южные страны, непереносимости пищевых продуктов, приеме лекарственных препаратов (включая антибиотики и НПВС), курении и семейном анамнезе. 3.2.  Физикальное обследование Физикальное обследование в обязательном порядке должно включать осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопию (УДД 5, УУР D). При физикальном осмотре могут быть обнаружены различные проявления БК, включая лихорадку, дефицит питания, наличие инфильтрата брюшной полости, наружных кишечных свищей, перианальных проявлений (трещин, свищей), а также внекишечные проявлений. 3.3.  Лабораторная диагностика Необходимым минимумом лабораторной диагностики является исследование крови (общий анализ крови, гематокрит, скорость оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивный белок, гемокоагулограмма, общий белок, альбумины, печеночные пробы, электролиты (УДД 2b, УУР B)). При остром начале диареи выполняется анализ кала для исключения острой кишечной инфекции, исследование токсинов А и В, C. difficile (при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре для исключения псевдомембранозного колита). Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала [15,16] (УДД 2b, УУР B). При постановке диагноза выполня... [стр. 15 ⇒]

В. Синдром амниотической инфекции возникает при преждевременном разрыве околоплодных оболочек при воспалении плаценты и пуповины. У новорожденного при этом имеются клинические признаки сепсиса. Данная инфекция ассоциирована с высоким уровнем младенческой смертности. Г. Сепсис и менингит. Д. Абсцесс головы, как правило, возникает в результате внутриутробного мониторинга плода. Е. Стоматит. V. Диагностика А. Мать. С диагностической целью необходимо получить эндоцервикальный соскоб. Б. Новорожденный 1. При наличии у новорожденного любого экссудата необходимо проведение его окраски по Граму. 2. Микробиологические исследования. Материал получают при взятии экссудата из глаз, носоглотки, орогастральной или аноректальной областей. При посеве крови на стерильность часто наряду с гонококкемией выявляют сопутствующие инфекции, вызванные Chlamydia trachomatis. В селективных средах необходимо изучить гонококковые культуры, взятые с нестерильных анатомических областей (например, с глотки, прямой кишки и влагалища). 3. Исследование ликвора. Выполняются подсчет клеток, определение уровня белка, выявление культур, окраска по Граму и другие исследования. VI. Ведение пациентов. В первую очередь принять меры по изоляции всех инфицированных новорожденных и матерей. Соблюдение мер материнской и неонатальной предосторожности при кормлении грудью, посещениях родственников (см. приложение Д). А. Госпитализация. Все новорожденные с клиническими признаками офтальмии, абсцесса волосистой части головы или генерализованной инфекции требуют экстренной госпитализации. С целью исключения сепсиса проводят полноценную диагностику, в том числе в комбинации с люмбальной пункцией. В обязательном порядке выполняют лабораторные исследования для выявления врожденного сифилиса и ВИЧ-инфекции сопутствующих инфекций, вызванных C. trachomatis. С целью подтверждения инфицирования матери необходимо выполнить тестирование на вирусный гепатит В. Б. Антибиотикотерапия 1. Материнская инфекция. У большинства младенцев, рожденных от матерей с гонококковой инфекцией, гонорею не... [стр. 130 ⇒]

В жидком стуле, помимо крови, содержатся в большом количестве слизь и гной. Диарею с примесью крови сопровождают, а иногда и предшествуют ей, боли в животе - чаще во время еды или перед дефекацией. Боли схваткообразные, локализуются в низу живота, в левой подвздошной области или вокруг пупка. Изредка развивается дизентериеподобное начало болезни. Весьма характерны для тяжѐлого неспецифического язвенного колита повышение температуры тела (обычно не выше 38 ?C), снижение аппетита, общая слабость, снижение массы тела, анемия, задержка полового развития. Осложнения неспецифического язвенного колита бывают системными и местными. • Системные осложнения многообразны: артриты и артралгии, гепатиты, склерозирующий холангит, панкреатиты, тяжѐлые поражения кожи, слизистых оболочек (узловатая эритема, пиодермии, трофические язвы, рожистое воспаление, афтозный стоматит, пневмония, сепсис) и глаз (увеит, эписклерит). • Местные осложнения у детей развиваются редко. К ним относят: профузное кишечное кровотечение, перфорацию кишки, острую токсическую дилатацию или стриктуру толстой кишки, поражение аноректальной области (трещины, свищи, абсцессы, геморрой, слабость сфинктера с недержанием кала и газов); рак толстой кишки. Лабораторные и инструментальные исследования При анализе крови обнаруживают лейкоцитоз с нейтрофилѐзом и сдвигом лейкоцитарной формулы влево, снижение содержания эрит- роцитов, Hb, сывороточного железа, общего белка, диспротеинемию со снижением концентрации альбумина и повышением - γ-глобулинов; возможны нарушения электролитного состава крови. Соответственно остроте и фазе заболевания повышаются СОЭ и концентрация С-реактивного белка. Решающую роль в диагностике неспецифического язвенного колита играют эндоскопические методы исследования. При колоноскопии в начальный период болезни слизистая оболочка гиперемирована, отѐчна, легко ранима. В дальнейшем формируется картина типичного эрозивно-язвенного процесса. В период манифестных проявлений циркулярные складки слизистой оболочки утолщаются, нарушается деятельность сфинктеров толстой кишки. При длительном течении заболевания складчатость исчезает, просвет кишки становится трубкообразным, еѐ стенки - ригидными, анатомические изгибы сглаживаются. Нарастают гиперемия и отѐк слизистой оболочки, появляется еѐ зернистость. Сосудистый рисунок не определяется, выражена контактная кровоточивость, обнаруживают эрозии, язвы, микроабсцессы, псевдополипы. Рентгенологически выявляют нарушение гаустрального рисунка кишки: асимметрию, деформацию или полное его исчезновение. Просвет кишки... [стр. 571 ⇒]

Стул необильный, кашицеобразный, зловонный, темного цвета, до 4-6 раз в сутки. После дефекации у мальчика нередко потребность в повторной дефекации. Болен полгода. Первоначально у мальчика на фоне субфебрильной температуры тела наблюдалось снижение аппетита, появились схваткообразные, неинтенсивные боли в левой подвздошной области, чередование запоров и жидкого зловонного стула темного цвета. Лечен по поводу хронического неспецифического колита. Ребенок от III беременности, родился доношенным в удовлетворительном состоянии. Физическое и нервно-психическое развитие было удовлетворительным. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа, дисбактериоз кишечника, острый панкреатит с узловатой эритемой. В семье по линии отца хронические колиты, полипоз кишечника, аллергодерматиты. При обследовании ребенка: температура тела – 38,00С, эмоциональный тонус снижен, дефицит массы тела 14%. Бледность слизистых и кожи. Ломкость волос и ногтей. Умеренная приглушенность I сердечного тона. Язык обложен белым налетом, сосочки сглажены. При пальпации выявлена болезненность по ходу спазмированного толстого кишечника, его урчание и отхождение газов. Стул диарейный с примесью хлопьев слизи и «тёмной» крови. Морфоцитограмма крови: Эр-3,4х1012/л, Hb-90г/л, ЦП-0,75; Л-9,0х109/л, э-2, п-10, с-60, л-22, м-6; СОЭ30мм/час. Протеинограмма: ОБ-50г/л, А-36%. Колонофиброскопия: отёк, гиперемия, зернистость слизистой, сосудистый рисунок не виден. Эрозии покрыты фибрином, единичные поверхностные язвы, выражена контактная кровоточивость. В просвете небольшое количество крови. Эталон ответа к задаче № 3. 1. Неспецифический язвенный колит, средней степени тяжести, обострение. 2. Группа здоровья IV. 3. Семейная отягощенность по аллергии, колитам, поллинозам; перенесенные заболевания дисбактериоз, панкреатит. 4. Острая перфорация кишечника, токсическая дилятация толстой кишки, кишечные кровотечения, поражение аноректальной области (трещины, абсцессы и др.), стриктура толстого кишечника, малигнизация. 5. а) салазопиридазин; в) трентал; г) метронидазол; д) лечение дисбактериоза Задача № 4. У Кати К., 8 лет появились приступообразные колющие боли в эпигастральной области, больше слева, усиливающиеся при приеме «сокогонной» пищи. Боли иррадиируют в поясницу, в левые конечности. Стул неустойчивый. Со слов мамы, неделю назад на фоне болевого синдрома снизился аппетит, появилась рвота не приносящая облегчения, потеря аппетита, снижение массы тела и эмоциональная лабильность. Девочка перенесла острый паротит. В семье по линии матери отмечаются хронические гастродуодениты. При осмотре: эмоциональный тонус снижен, кожные покровы - синева под глазами, сероватый оттенок, сухость. Язык обложен белым налетом, гиперсаливация. Живот умеренно вздут, болезненность в эпигастральной области, точке Кача, Мейо-Робсона и зоне Шоффара, положительные симптомы Керте и Воскресенского. Стул - каловые массы с неприятным запахом, серого цвета с сальным блеском. Эталон ответа к задаче № 4. 1. Острый панкреатит средней степени тяжести. 2. Эпидемический паротит,возможно - семейная отягощенность по заболеванию гастродуоденита. 3. Морфоцитограмма периферической крови, копрограмма, активность амилазы сыворотки крови и мочи; уровень калия, кальция и фосфора в крови; активность липазы, трипсина, фосфолипазы. УЗИ и КТ поджелудочной железы. По показаниям - состояние 12-перстной кишки, печени и желчевыводящей системы. 4. а) выздоровление; б) трансформация в тяжелую форму (гнойный панкреатит, панкреатолизис); в) формирование хронического панкреатита. 5. А) постельный режим. Б) стол 5а с предшествующей разгрузочной диетой; В) детоксикация с контролем водно-электролитного обмена; Г) медикаментознай терапия: этиотропная с... [стр. 30 ⇒]

Диагностика Диагноз ПИДС — клинический, он должен быть заподозрен у подлежащего вакцинации или у члена его семьи с перечисленными ниже состояниями: • тяжелые гнойные заболевания (флегмона, абсцесс, особенно повторные); • необычно тяжелое рецидивирующее течение ИМИ, лимфаденита, синусита; • повторная или тяжелая внебольничная пневмония, особенно на 1-м году жизни; • парапроктит, аноректальный свищ; • наличие упорного кандидоза полости рта (молочницы), других слизистых оболочек и кожи; • пневмоцистная пневмония; • повторное заболевание гнойным менингитом; • упорная экзема, в том числе себорейная; • тромбоцитопения; • наличие в семье больного ПИДС. У детей без таких проявлений подозрения на ИДС безосновательны. Получившие распространение в России термины «вторичный иммунодефицит», «снижение реактивности» и т. и., подразумевающие обычно состояния после перенесенной инфекции, не могут считаться эквивалентом ИДС; такой «диагноз» не может служить поводом для отвода от прививок. Термин «вторичный иммунодефицит» иногда используют для обозначения ИД, индуцированного тяжелыми болезнями (онкологические заболевания, гемобластозы, цирроз печени, сахарный диабет), операциями (спленэктомия, резекция кишечника), а также медикаментозной или радиационной иммуносупрессией; ИД вследствие ВИЧ-инфекции обозначают как приобретенный. Клинические проявления ПИДС отсутствуют у новорожденных, а нередко и к возрасту 3 и даже 12 мес. Однако поголовное исследование детей первых месяцев на наличие ПИДС, помимо неинформативности из-за наличия у них материнских IgG, абсолютно нереально и нигде не проводится. У детей с указанными выше клиническими признаками определяют содержание 3 классов ИГ; гуморальный ИДС вероятен при снижении уровня хотя бы одного класса ниже нижней границы нормы (табл. 4.5). Для оценки состояния Т-клеточного дефицита первоначально оценивают анализ крови. Нормальное абсолютное число лимфоцитов делает Т-клеточные... [стр. 208 ⇒]

Анальная трещина Аноректальный абсцесс Анальный свищ Геморрой Анальный зуд Вынадение прямой и сигмовидной кишки Эпителиальный копчиковый ход Барри Шендлинг (Ваггу ЗкансШпд) 12.74. Опухоли пищеварительного тракта у детей Дж. Ричард Гамильтон (]. Е1сНагй НатШоп) Список литературы 12.75. Грыжи Косые паховые грыжи Джеймс К. Фаллис (1атев К. РаШв) Список литературы... [стр. 5 ⇒]

При пальпевом исследовании обнаруживается болезненный ипфильтр!) т, расположенный в области одпой из степок прямой киптки, чаще всего передней. Он обычно эластической консистенции, нередко с признаками флюктуации, выпячивается в просвет киткп. При длительно существующем воспалительном процессе инфильтрат увеличивается в размерах, просвет пряной кишки суживается, вследствие чего затрудняется пассаж кишечного содержимого по пей. Поскольку инфильтрат располагается выше мышцы, поднимающей задний проход, у женщин необходимо произнести ректовагинальпое исследование, которое дает возможность судить об отношении инфильтрата не только к стенкам прямой кишки, но и к влагалищу. В более поздние сроки заболевания (7—10 дней) происходит генерализация воспалительного процесса, нарастает интоксикация, инфильтрат становится более обширным и опускается вниз по мышце, поднимающей задний проход, нередко ее разрушая. Появляются местные признаки парапроктита, которые уже более характерны для седалшцно-прямокишечной его формы (гиперемия кожи, инфильтрат на ягодице и т. д.). Следует помнить о том, что тазово-прямокишечный абсцесс вследствие особого апатомо-топографнческого расположения может прорваться не только в итпиоректальную впадину и наружу, но и но влагалище, непосредственно в прямую кншку и даже в брюшную полость. Несмотря па то, что мы таких осложнений не наблюдали, помнить о них следует, так же как и выполнять непреложное правило при лечении острых парапроктитов: ранняя операция — залог выздоровления больного. Подслнзнстый парапроктпт встречается довольно редко и характеризуется весьма скудной клинической картиной. Абсцесс локализуется в подслизистом слое прямой кнпшп, выше аноректальной линии. Подслизистые абсцессы могут локализоваться в любом отделе прямой кпптки вплоть до уровня тазовой брюттшны. В начальной стадии заболевания отмечается небольшое повышение температуры (37,5—37,7°), появляется туная. пульсирующая боль в нижнем отделе прямой кпшкп, усиливающаяся при дефекации, иногда чувство переполнения кишки или тяжести в пей, учащенная дефекация. Имеют место увеличения ГЮЭ и повышение количества лейкоцитов примерно у половины больных. При пальцевом исследовании прямой кишки под слизистой определяется тестоватое, с четкими границами, болезненное, неподвижное образование, которое в более поздние сроки размягчается, флюктуирует и самопроизвольно вскрывается в просвет прямой кишки. Необходимо помнить, что иодслизистый парапроктит может быть проявлеппем ишноректального или пельниоректального абсцесса, когда гнойники разрушают мышечную стенку прямой кишки и проникают в клетчатку подслизистого слоя. Если пе про112... [стр. 57 ⇒]

Синдром раздраженного кишечника. Это устойчивая совокупность функциональных расстройств, проявляющаяся болью и/или дискомфортом в животе, которые проходят после дефекации, сопровождаются изменением частоты и консистенции стула и сочетаются не менее чем с двумя стойкими симптомами: 1) изменением частоты стула; 2) изменениями самого акта дефекации; 3) изменениями консистенции кала; 4) выделением слизи с калом; 5) метеоризм. Эти расстройства должны продолжаться не менее 12 недель на протяжении последних 12 месяцев. Этиология и патогенез. В развитии заболевания играют роль: 1) депрессия, канцерофобия, ипохондрия; 2) нарушение баланса биологически активных веществ участвующих в регуляции функции кишечника (серотонин, гистамин, брадикинин и т.д.); 3) режим и характер питания; 4) острые кишечные инфекции с последующим развитием дисбактериоза. Нарушение секреторной функции проявляется повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки, что обусловлено влиянием биологически активных веществ и бактериальных токсинов. Клиника. Жалобы: 1) боли в животе (схваткообразные, в боковых или нижних отделах живота и в левом и правом подреберье, иррадиирует в соответствующие половины грудной клетки, связаны с приемом пищи, стрессом, физической нагрузкой); 2) нарушение стула (диарея, запор, «овечий» кал); 3) метеоризм. При пальпации – болезненность всех отделов ободочной кишки, спазмированная плотная сигма, вздутая слепая кишка. ОАК и ОАМ в норме. При исследовании кала признаки дисбактериоза. Рентгеноконтрастное исследование: неравномерное заполнение и опорожнение кишечника, чередование спастически сокращенных и расширенных участков, избыточная секреция жидкости в просвет кишечника. Дифференциальный диагноз. С воспалениями (энтериты, колиты), опухоли. Лечение. Диета. При гипертонусе – м-холиноблокаторы (пирензепин, метацин), миотропные спазмолитики (но-шпа, папаверин). При снижении тонуса – прокинетики (домперидон, метоклопрамид). При поносах – лоперамид, настои из ольховых шишек, листьев шалфея, коры дуба. При избыточном бактериальном росте – эубиотики. При секреторной недостаточности поджелудочной железы – ферменты. Психотерапия. 28. Запор. Уменьшение частоты стула и затруднения при дефекации; может привести к болям, чувству дискомфорта в животе, задержке кала с последующей обструкцией просвета кишки и, реже, перфорацией. Запор — частая и нередко субъективная жалоба. Предрасполагающие факторы включают низкую физическую активность, рафинированную и легко усвояемую диету, неадекватное определение времени для дефекации. Специфические причины. Нарушение перистальтики толстой кишки из-за неврологической дисфункции (сахарный диабет, травма спинного мозга, рассеянный склероз, болезнь Шагаса, болезнь Гиршпрунга, хроническая идиопатическая интестинальная псевдообструкция, патический мегаколон), склередема, применение медикаментов (особенно антихоленергических, опиатов, антацидов, содержащих алюминий и кальций, блокаторовСа, препаратов железа, сукралфата), гипотиреоз, синдром Кушинга, гипокалиемия, гиперкальциемия, дегидратация, механические причины (опухоли толстой и прямой кишки, дивертикулит, заворот, грыжи, инвагинация), аноректальная боль (трещины, геморрой, абсцессы, проктит), ведущая к задержке опорожнения, запору я фрагментации кала. Лечение. При отсутствии конкретной причины проводят психотерапию, назначают физические упражнения, повышают в рационе содержание клетчатки, веществ, увеличивающих объем пищи (семена подорожника), объем выпиваемой жидкости. Специальное лечение включает устранение обструкции кишки (каловые камни, опухоль), отказ от применения препаратов, тормозящих перистальтику кишечника (антациды, содержащие алюминий и кальций, опиаты). Симптоматическое лечение: препараты магния и слабительные. При выраженном расстройстве или снижении активности перистальтики на фоне приема опиатов эффективны осмотически активные средства (например, лактулоза внутрь, растворы полиэтиленгликоля) и смягчающие слабительные, вводимые внутрь или ректально (например, соли docusate), или минеральное масло. 29. Болезни тонкого кишечника. Классификация. По этиологии: инфекции (дизентерия, сальмонеллез, иерсиниоз, вирусные инфекции и др.), глистные инвазии, лямблиоз, алиментарные факторы (несбалансированное питание), физические и химические повреждения (антибиотики, алкоголь, ионизирующее облечение), болезни желудка, печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы. По анатомо-морфологическим особенностям: поверхностный энтерит с дистрофией энтероцитов, хронический энтерит без атрофии, хронический энтерит с парциальной атрофией ворсин, еюнит, илеит, энтерит. По функциональной характеристике: нарушения мембранного пищеварения (дисахаридазная недостаточность), нарушения всасывания (электролитов, железа, воды, витаминов, белков, жиров, углеводов), нарушения моторной функции (гипер- и гипокинетические типы). По клинической картине: степень тяжести основного синдрома энтеропатии – синдрома нарушенного всасывания; течение (редко, часто рецидивирующие); фазы болезни (обострение, ремиссия); осложнения (солярит, неспецифический мезаденит). Клиника. Внекишечные проявления. Уменьшение массы тела. Снижение трудоспособности. Раздражительность. Бессонница. Трофические изменения кожи и ее придатков (сухость, истончение, шелушение, выпадение волос). Отеки. Боли в мышцах, мышечная слабость, ослабление сухожильных рефлексов. Тахикардия. ЭКГ – снижение сегмента ST, уплощение и двухфазность зубца Т, экстрасистолия. Кишечные проявления. Диарея. Боли локализуются в средней части живота, вокруг пупка, возникают через 3-4 часа после еды. Могут быть схваткообразными, тупыми, распирающими. При пальпации – болезненность в проекции тощей кишки. Симптом Образцова (шум плеска в петлях кишечника). Стул жидкий, учащенный до 5-6 раз в сутки, желтого цвета, обильный. Стеаторея: каловые массы блестящие, плохо смываются с унитаза. Метеоризм. Лабораторно: анемия (фолиевая, В12, железодефицитная); при б/х – гипоальбуминемия, гипокальциемия, снижение ионов калия и натрия, уменьшение сывороточного железа, изменение концентрации витаминов; копрология – стеаторея, амилорея, креаторея., нарушен состав микрофлоры. Из специальных методов применяются: проба с D-ксилозой, проба с лактозой. Рентген: неравномерность заполнения петель тонкой кишки, ускоренное или замедленное продвижение контрастной массы, избыточное количество слизи и жидкости, расширение и деформация складок с неравномерным скоплением контрастного вещества между ними. Лечение. Диета с повышенным содержанием белка. Белковые препараты (при выраженной потере веса) – смесь аминокислот (200-250 мл/сут). Нарушение вводно-электролитного обмена устраняют панангином 20-30 мл + раствор кальция глюконата 10-20 мл в 250 мл глюкозы. При появлении метаболического ацидоза – натрия бикарбонат, при метаболическом алкалозе – калия хлорид. Антибактериальная терапия: при стафилококковом дисбактериозе – эритромицин, ампициллин, канамицин; при протейной инфекции – нитрофураны, бисептол; при синегнойной – полимиксин, гентамицин. Противодиарейные средства: лоперамид. Глютеновая энтеропатия. Этиология. Наследственный дефицит ферментов тонкой кишки, расшепляющих глютен. Клиника. Заболевуание начинается с раннего детства, но встречается и у взрослых. Поносы, преобладает стеаторея. Характерные симптомы отсутствуют. Гистологические изменения слизистой оболочки в неосложненных случаях отсутствуют. Течение длительное, при соответствующей безглютеновой диете – клиническое излечение. Для диагностики применяют нагрузочный тест с глиадином (продукт расщепления глютена). Наиболее эффективная терапия – безглютеновая диета. [стр. 8 ⇒]

Неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. Неспецифический язвенный колит Патология. Воспалительный процесс в слизистой оболочке толстой кишки; почти всегда вовлечена прямая кишка; воспаление, непрерывно распространяющееся (без зон перерыва) в проксимальном направлении на различном протяжении; гистологические признаки включают эпителиальное повреждение, воспаление, абсцессы крипт, гибель бокаловидных клеток. Клинические проявления. Кровавая диарея, слизь, лихорадка, боль в животе, тенезмы, похудание. Большинство случаев имеют мягкое течение, ограничены ректосигмоидным отделом кишечника. В тяжелых случаях дегидратация, анемия, гипокалиемия, гипоальбуминемия. Осложнения. Токсический мегаколон, перфорация толстой кишки, риск рака, зависящий от размеров поражения и длительности колита; предшествующая дисплазия (предрак), их обнаруживают, исследуя биоптаты, полученные при колоноскопии. Диагностика. При ректороманоскопии (колоноскопии) выявляют эритему слизистой оболочки, грануляции, отечность, экссудат, геморрагии, язвы, воспалительные полипы (псевдополипы). Ирригоскопия: потеря гаустраций, неровность слизистой оболочки, изъязвления. Болезнь Крона Патология. Любой отдел ЖКТ, обычно конечная часть подвздошной и (или) ободочной кишки, охвачен трансмуральным воспалением; утолщение кишечной стенки, линейные изъязвления и субмукозное набухание напоминают «камни булыжной мостовой»; поражения носят очаговый характер, гистологические признаки включают трансмуральное воспаление, гранулемы (не всегда), трещины, свищи. Клинические проявления. Лихорадка, боль в животе, диарея (часто без крови), утомляемость, похудание, задержка роста у детей; острый илеит, имитирующий аппендицит; аноректальные трещины, свищи, абсцессы. Осложнения. Обструкция кишечника (отек, см. выше, фиброз); реже, токсический мегаколон или перфорация, интестинальные свищи в толстую кишку, мочевой пузырь, влагалище, кожу, мягкие ткани, часто с формированием абсцесса; нарушение всасывания желчных солей ведет к образованию холестериновых желчных камней и (или) ок-алатных мочевых камней; интестинальная малигнизация; амилоидоз. Диагностика. При ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, серийном исследовании верхнего отдела ЖКТ и тонкой кишки наблюдают узловатость, ригидность, язвы, которые могут быть глубокими или продольными, в виде «камней булыжной мостовой», с зонами здоровой ткани, стриктурами, свищами. КТ может показать утолщенные, тусклые кишечные петли или абсцесс. Дифференциальная диагностика Инфекционный энтероколит Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia (острый илеит), Plesiomonas shigelloides, Aeromonas hydrophilia, E. coli серотип 0157:Н7, Gonorrhea, Lymphogranuloma venereum, Clostridium difficile (псевдомембранозный колит), туберкулез, амебиаз, цитомегаловирус, ВИЧ-инфекция. Другие Ишемическая болезнь кишечника, дивертикулит, радиационный энтероколит, диарея, вызванная желчными солями (резекция подвздошной кишки), колит, обусловленный приемом лекарств (НПВС), кровоточащее поражение ободочной кишки (неоплазма), синдром раздраженной кишки (нет кровотечения), микроскопический (лимфоцитарный) или коллагенозный колит (хроническая водянистая диарея); нормальная картина при колоноскопии, но биопсия выявляет поверхностное воспаление эпителия подвздошной кишки и, при коллагенозном колите, толстый субэпителиальный слой коллагена; различная реакция на прием аминосалицилатов и глюкокортикоидов. Внекишечные проявления язвенного колита и болезни Крона 1. Суставы: периферический артрит параллельно активности кишечного заболевания; анкилозирующий спондилит и саркоилеит (с HLA—B27), активность которых не зависит от кишечного заболевания. 2. Кожа: узловатая эритема, афтозные язвы, гангренозная пиодермия, кожная болезнь Крона. 3. Глаз: эписклерит, ирит, увеит. 4. Печень: жировая дистрофия печени, «перихолангит» (внутрипеченочный склерозирующий холангит), склерозирующий холангит, холангиокарцинома, хронический гепатит. 5. Другие: аутоиммунная гемолитическая анемия, флебит, ТЭЛА (состояние гиперкоагуляции). Лечение Поддерживающее. Антидиарейные средства (дифеноксилат и атропин, лоперамид) при легком течении; внутривенная гидратация и трансфузии крови при тяжелом течении заболевания; парентеральное питание или определенные энтеральные смеси (эффективны, как первичная терапия при болезни Крона, несмотря на высокую частоту рецидивов при возобновлении обычного питания; не должны заменять лекарственную терапию; играют важную роль в предоперационной подготовке истощенных больных); эмоциональная поддержка. Сульфасалазин и аминосалицилаты. Активный компонент сульфасалазина — 5-аминосалициловая кислота (5-ASA), присоединенная к сульфапиридиновому носителю; применяют при заболевании подвздошной кишки; от легкой до средней степени тяжести (1 -1,5 г внутрь 4 раза в день); эффективность в обеспечении ремиссии доказана только при НЯК (500 мг внутрь 4 раза в день). Токсичность, обусловленная сульфапиридиновым компонентом и зависящая от дозы, вызывает тошноту, головную боль, реже гемолитическую анемию, проявления исчезают при снижении дозы; проявления идиосинкразии: лихорадка, сыпь, нейтропения, панкреатит, гепатит и т. д.; смешанные — олигоспермия. Новые аминосалицилаты так же эффективны, как и сульфасалазин, но побочное действие выражено меньше. Клизмы, содержащие 4 г 5-ASA (мезаламин), применяют при дистальном НЯК, на ночь до ремиссии, затем каждые 2 или 3 ночи. Суппозитории, содержащие 500 мг 5-ASA, применяют при проктите. Глюкокортикоиды. Применяют в тяжелых случаях и при болезни Крона с локализацией в подвздошной или подвздошной и толстой кишке. В стационаре назначают преднизон 40-60 мг внутрь ежедневно, затем дозу уменьшают; внутривенное введение гидрокортизона 100 мг 3 раза в день; при первых приступах язвенного колита предпочтительна внутривенная капельная инфузия АКТГ (120 ЕД ежедневно). При проктосигмоидите применяют на ночь клизмы с гидрокортизоном. Многочисленные побочные эффекты ограничивают длительность терапии. Иммунодепрессанты. Иммунодепрессанты (азатиоприн, 6-меркаптопурин 50 мг внутрь ежедневно до 1,5 мг/кг ежедневно) назначают как стероидсберегающие препараты, а также в рефрактерных или осложненных свищами случаях болезни Крона (пробная терапия 4-8 мес). Токсичность включает иммунодепрессию, панкреатит, возможно, онкогенность. Не следует назначать при беременности. Метронидазол. Доказана эффективность у больных болезнью Крона и поражением прямой кишки (500 мг внутрь 2 раза в день) или промежности (10-20 мг/кг внутрь ежедневно). Токсичность препарата проявляется периферическими невропатиями, металлическим привкусом во рту, канцерогенностью (?). Не назначают беременным. Другие антибиотики (например, ципрофлоксацин 500 мг внутрь 2 раза в день) применяют при воспалении терминального отдела подвздошной кишки и перинеальных проявлениях болезни Крона; при скоротечных формах колита и абсцессах показано внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. Экспериментальное лечение. Включает применение циклоспорина (эффективен в дозе 4 мг/кг внутривенно в течение дня в тяжелых случаях НЯК и резистентных к терапии свищах при болезни Крона), метотрексата, хлорохина, рыбьего жира и т. д. Хирургическое лечение. Колонэктомия в случаях, резистентных к медикаментозному лечению, токсический мегаколон (если нет эффекта от интенсивной лекарственной терапии за 24-48 ч), рак, тяжелая дисплазия. Анастомозы между анусом и карманами подвздошной кишки выполняют при НЯК, но противопоказаны при болезни Крона и у пожилых больных. Болезнь Крона: резекция при фиксированной обструкции (или стриктуропластика), абсцессах, персистирующих симптоматических свищах, рефрактерности. [стр. 8 ⇒]

Ирригоскопия: потеря гаустраций, неровность слизистой оболочки, изъязвления. Болезнь Крона Патология. Любой отдел ЖКТ, обычно конечная часть подвздошной и (или) ободочной кишки, охвачен трансмуральным воспалением; утолщение кишечной стенки, линейные изъязвления и субмукозное набухание напоминают «камни булыжной мостовой»; поражения носят очаговый характер, гистологические признаки включают трансмуральное воспаление, гранулемы (не всегда), трещины, свищи. Клинические проявления. Лихорадка, боль в животе, диарея (часто без крови), утомляемость, похудание, задержка роста у детей; острый илеит, имитирующий аппендицит; аноректальные трещины, свищи, абсцессы. Осложнения. Обструкция кишечника (отек, см. выше, фиброз); реже, токсический мегаколон или перфорация, интестинальные свищи в толстую кишку, мочевой пузырь, влагалище, кожу, мягкие ткани, часто с формированием абсцесса; нарушение всасывания желчных солей ведет к образованию холестериновых желчных камней и (или) ок-алатных мочевых камней; интестинальная малигнизация; амилоидоз. Диагностика. При ректороманоскопии, колоноскопии, ирригоскопии, серийном исследовании верхнего отдела ЖКТ и тонкой кишки наблюдают узловатость, ригидность, язвы, которые могут быть глубокими или продольными, в виде «камней булыжной мостовой», с зонами здоровой ткани, стриктурами, свищами. КТ может показать утолщенные, тусклые кишечные петли или абсцесс. Дифференциальная диагностика Инфекционный энтероколит Shigella, shigelloides,... [стр. 96 ⇒]

Исследование на плазмодии малярии крови в толстой капле и тонком мазке с окраской по Романовскому—Гимзе проводится как в период лихорадки, так и без нее. Острая форма токсоплазмоза отличается полиморфизмом, а хроническая — длительным субфебрилитетом. При тифозной форме болезни возникает макулопапулезная сыпь, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия. При энцефалитной форме доминируют поражения ЦНС (энцефалит, менингит). Обследование на токсоплазмоз следует проводить также в случае хориоретинита, миокардита и бесплодия. Хронический вирусный гепатит может протекать с субфебрилитетом, вероятно возникновение диспепсии, артралгий, астеновегетативного и катарального синдромов, возможен кожный зуд. Диагноз устанавливается на основании функциональных проб печени, выявления австралийского антигена (HBSAg), сканирования печени. К труднодиагностируемым заболеваниям, протекающим с лихорадкой, относится саркоидоз, острая форма которого протекает с фебрильной лихорадкой и носит название синдрома Лефгрена:  узловатая эритема, полиартралгия, двусторонняя лимфоаденопатия средостения;  или Хеерфордта—Вальденстрема;  внутригрудная лимфоаденопатия, увеит, иридоциклит, односторонний парез лицевого нерва (паралич Белла). Первично-хроническая форма саркоидоза бывает двух форм: легочной и внелегочной. Диагностика внелегочных форм затруднена изза отсутствия четкой корреляции с активностью легочного процесса. Для диагностики рекомендована трансбронхиальная биопсия, биопсия при саркоидозе кожи, исследование селезенки, уровня кальция в крови и моче, уровень сывороточной активности АПФ и другие современные методы исследования. При неспецифическом язвенном колите (НЯК) часто беспокоят жалобы на жидкий стул с примесью гноя, крови, слизи до 20 и более раз в сутки, тенезмы, схваткообразные боли в животе с усилением их перед дефекацией и ослаблением после опорожнения. Наблюдаются слабость, похудание, тахикардия, гепатоспленомегалия. При болезни Крона (БК) к проявлению кишечных поражений относят: боль в животе, диарею со слизью и кровью, синдром недостаточного всасывания, поражение аноректальной области (свищи, трещины, абсцессы). Как при НЯК, так и при БК встречаются лихорадка, осложнения со стороны кишечника и внекишечные проявления вследствие аутоиммунных процессов и часто связанные с активностью заболевания: артрит, сакроилеит, узловая эритема, атрофический стоматит, ириты, иридоциклиты, 54... [стр. 28 ⇒]

Гонорейная инфекция аноректальной области: зуд, жжение в заднем проходе; гнойные выделения в каловых массах; болезненный акт дефекации; гиперемия, отечность, трещины в складках наружного сфинктера; остроконечные кондиломы. Воспалительный процесс, как правило, развивается в нижнем отделе прямой кишки (3—4 см над наружным сфинктером) и у большинства больных протекает субъективно бессимптомно. К дессиминированной гонококковой инфекции относится поражение костно-мышечной системы (артрит, бурсит, остеомиелит, синовит, теносиновит) и других органов — менингит, сепсис, абсцесс мозга, эндокардит, миокардит, перикардит, перитонит, пневмония, перигепатит, поражения кожи. Клинические симптомы обусловлены локализацией, распространенностью и степенью выраженности вос... [стр. 321 ⇒]

...i принципах и методах, испшп.чуемых ирамами различных специальности. До настоящего времени результаты лечения мочекишечных свищей нередко остаются неудовлетворительными, сохраняется высокий процент рецидивов, часто встречаются осложнения, приводящие больных к инвалидности [Bahcr H.W. et al., 1983]. Неудовлетворительные результаты лечения мочекишечных свищей следует объяснить прежде всего многообразием причин и клинических проявлений болезни, отсутствием четкой методики исследования больных м единого подхода к методам консервативного и оперативного лечения. Это обстоятельство объясняет необходимость четкого представления о значении и удельном весе многообразных этиологических причин и закономерностях формирования мочекишечных свищей. 12.1. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Все мочекишечные свищи делятся на две группы: врожденные и приобретенные. Врожденные мочекишечные свищи отмечены только у пациентов с уретроректальными (рис. 12.1) и пузырно-ректальными свищами, которые часто сочетаются с атрезией заднего прохода и прямой кишки у новорожденных. По международной классификации, это заболевание получило название «фистульная форма анальной и аноректальной агене1ии». Оно относится к одной из аномалий развития у лиц мужского пола и обнаруживается у 50—90 % новорожденных с высокой формой атрезии прямой кишки. Среди приобретенных мочекишечных свищей выделяют травматические и спонтанные. Травма (бытовая, производственная, транспортная, операционная) может быть причиной формирования свища на любом уровне, но особенно часто наблюдаются посттравматические уретроректальные свищи. Термин «спонтанный» свищ несколько условен, ибо причиной его возникноиепия являются различные осложнения, чаще всего гнойно-воспалительные процессы при заболеваниях мочевых органов и кишечника. Очень небольшую группу составляют больные с артифициальными мочекишечными свищами, которые сформированы с целью отведения мочи из мочевого пузыря в прямую кишку после неудачных пластических операций, направленных на восстановление проходимости уретры. Спонтанные почечно-кишечные свищи встречаются чаще травматических. При этом наиболее часто формируются почечно-толстокишечные снищи. Основной причиной их образования являются заболевания почки — калькулезный или туберкулезный пионефроз, абсцесс почки и нагноение простых кист почки. Формирование свища, как правило, происходит через стадию образования околопочечного или окололоханочного абсцесса с последующим Прорывом гноя в просвет кишки; ре^ке формируется непосредственная О ВЯЗЬ почки с кишкой. Первый вариант характерен для свищей, сообщающихся с •небрюшинно расположенными участками кишечника, второй — для свищей, сообщающихся с внутрибрюшинными его отделами. К llOMSHTy формирования свища почка подверни-тсн шачительным изменениям, количество функционирующей паренхимы уме гается, раз... [стр. 163 ⇒]

Проктология в настоящее время выделилась в отдельную хирургическую специальность, тем не менее в ряде случаев абдоминальные хирурги вынуждены заниматься некоторыми патологическими состояниями, относящимися к компетенции врача-проктолога. Это относится к неотложным состояниям, когда промедление с оперативным вмешательством чревато тяжёлыми осложнениями и иногда фатально для пациента. Вот почему в Руководстве представлены «проктологические» главы. Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных криптианальных желёз. Коды по МКБ-10: • К61 Абсцесс заднего прохода и прямой кишки. <> К61.0 Анальный (заднепроходный) абсцесс. •Ф- К61.1 Ректальный абсцесс. <$. К61.2 Аноректальный абсцесс. •$• К61.3 Ишиоректальный абсцесс. <$. К61.4 Интрасфинктерный абсцесс. [стр. 485 ⇒]

Операции на прямой кишке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Хирургическая анатомия прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515 Операция по Duhamel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 521 Операция no Soave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 522 Врожденная атрезия заднего прохода и прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Промежностная операция при глубокой закупорке . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524 Операция по Rehbein и Stephen» при высокой закупорке . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526 Неопухолевые заболевания прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Геморроидальные узлы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 528 Анатомические особенности области образования геморроидальных узлов . . 529 Трещина заднего прохода, пектеноз, папиллярная гипертрофия . . . . . . . . . . . . 533 Аноректальный абсцесс и свищ заднего прохода . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Аноректальный абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 535 Аноректальный свищ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 539 Выпадение прямой кишки и несостоятельность сфинктера . . . . . . . . . . . . . . . 545 Неполное выпадение, или выпадение слизистой прямой кишки . . . . . . . . . . . . 545 Несостоятельность сфинктера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 547 Опухолевые заболевания прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Задняя ректотомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 550 Рак прямой кишки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 551 Брюшинно-промежностная ампутация прямой кишки (сфинктер не сохраняется) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 555 Анальная карцинома . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 564 Передняя резекция прямой кишки с сохранением сфинктера . . . . . . . . . . . . . . 565 Абдоминоанальная резекция прямой кишки с протаскиванием и сохранением сфинктера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 568... [стр. 7 ⇒]

Аноректальный абсцесс и свищ заднего прохода Аноректальный (перипроктальный) абсцесс и свищ заднего прохода — две стадии одного и того же воспалительного процесса. Абсцесс — острая стадия, свищ — хроническая. Вскрытие абсцесса и опорожнение его часто осложняются образованием свища. В других случаях процесс с самого начала носит хронический характер. При этом свищ может возникнуть и без абсцесса. В последние десятилетия значительно изменились представления о патогенезе этих заболеваний (абсцесса и свища). Согласно современному взгляду, все или почти все абсцессы и свищи исходят из анальной крипты. Инфекция сначала проникает в анальную железу, после чего, проходя через ее стенку, распространяется в окружающих образованиях. Железистые ходы разветвляются, с одной стороны, под слизистой прямой кишки и анодермой анального канала, а с другой стороны, — проходя между волокнами внутреннего сфинктера, — уходят в пространство между сфинктерами. Исходящий отсюда абсцесс и свищ именно потому и отличаются таким многообразием локализации (подкожные, подслизистые, межсфинктерные). Более того, инфекция может проникнуть и через наружный сфинктер, тогда абсцесс появляется по наружную сторону этого сфинктера. В стадии острого воспаления обычно ограничиваются лишь вскрытием абсцесса, ибо в таком состоянии не рекомендуется широкая препаровка в этой области для отыскания крипты и железистых ходов. Исключение, быть может, составляет лишь подслизистый абсцесс: при вскрытии поверхностного абсцесса вскрывается и свищевой ход. [стр. 535 ⇒]

Одноэтапная реконструкция 477 Регионарный энтерит (болезнь Crohn) 516 Двухэтапная реконструкция 477 Дивертикулез — дивертикулит 516 Операция по Bishop-Koop при мекониальной Аппендэктомия. Заболевания, имитирующие апнепроходимости 478 пендицит 517 Дупликатуры пищеварительного тракта 479 Процессы, вызывающие симптомы, напоминаюПриобретенные заболевания тонкой кишки 479 щие аппендицит 520 Непроходимость тонкой кишки 480 Приложение 521 Непроходимость вследствие препятствия 481 Разрыв трубы 522 Непроходимость в сочетании с нарушением Закрученная овариальная киста 523 кровообращения кишки 483 Операции на прямой кишке 525 Непроходимость сосудов брыжейки кишки 486 Хирургическая анатомия прямой кишки 525 Дивертикул тонкой кишки 488 Врожденные аномалии развития прямой кишки Прочие заболевания тонкой кишки 490 (J. Dines) 530 Опухоли тонкой кишки 490 Болезнь Hirschsprung (аганглионарный мегаРегионарный энтерит 490 крлон) 530 Синдром потери белков вследствие нарушеОперация по Duhaiml 531 ния их всасывания в кишке 490 Операция по Soave 532 Патологическое ожирение 490 Операция по Rehbein 533 Чрезвычайный дефицит тонкой кишки 491 Врожденная атрезия заднего прохода и прямой Синдром мальабсорпции 491 кишки 534 Операции на толстой кишке 492 Промежностная операция при глубокой заХирургическая анатомия толстой кишки 492 купорке 534 Основные операции на толстой кишке 493 Операция по Rehbein и Stephens при высокой Колотомия 493 закупорке 536 Колостомия 494 Неопухолевые заболевания прямой кишки 537 Цекостомия 494 Геморроидальные узлы 538 Сигмоидеостомия 495 Анатомические особенности области образоТрансверзостомия 495 вания геморроидальных узлов 538 Искусственный задний проход 495 Клиническая картина геморроя 538 Наложение искусственного заднепроходного Хирургическое лечение геморроидальных узотверстия на поперечноободочную и сигмолов 539 видную кишку 496 Трещина заднего прохода, пектеноз, папиллярВыведение петли кишки 497 ная гипертрофия 542 Выведение петли поперечноободочной и сигВнутренняя сфинктеротомия (операция Eisenмовидной кишки 498 hammer) 543 Операция по Hartmann 499 Эксцизия при трещине 544 Закрытие колостомы и искусственного заднего Аноректальный абсцесс и свищ заднего прохода 544 прохода 499 Аноректальный абсцесс 545 Резекция толстой кишки 500 Аноректальный свищ 548 Общие принципы выполнения резекции толСакральный дермоид 552 стой кишки 502 Выпадение прямой кишки и несостоятельность Правосторонняя гемиколэктомия 505 сфинктера 554 Резекция поперечноободочной кишки 506 Неполное выпадение, или выпадение слиРезекция селезеночного угла толстой кишки 507 зистой прямой кишки 554 Резекция сигмовидной кишки 507 Полное выпадение прямой кишки 554 Левосторонняя гемиколэктомия 508 Несостоятельность сфинктера 556 Тотальная проктоколэктомня 509 Опухолевые заболевания прямой кишки 558 Анастомозы с толстой кишкой 512 Задняя ректотомия 558 Илеоцекостомия 512 Рак прямой кишки 560 Илеотрансверзостомия 513 Брюшинно-промежностная ампутация пряТрансвераосигмоидсостомия 513 мой кишки (сфинктер не сохраняется) 563 Хирургическая тактика при заболеваниях толАнальная карцинома 573 стой и прямой кишки 513 Передняя резекция прямой кишки с сохранеПолипоидные изменения 513 нием сфинктера 573 Истинные опухоли 513 Абдомино-анальная резекция-прямой кишки Гамартомы 514 с протаскиванием и сохранением сфинктера 576 Воспалительные полипоидные изменения 514 Операции на желчных путях 579 Полузлокачественный карциноид 514 Аномалии желчных путей 582 Злокачественные опухоли 515 Обнажение желчных путей 584 Язвенный колит 515... [стр. 301 ⇒]

Аноректальный (перипроктальный) абсцесс и свищ заднего прохода — две стадии одного и того же воспалительного процесса. Абсцесс — острая стадия, свищ — хроническая. Вскрытие абсцесса и опорожнение его часто осложняются образованием свища. В других случаях процесс с самого начала носит хронический храктер. При этом свищ может возникнуть и без абсцесса. В последние десятилетия значительно изменились представления о патогенезе этих заболеваний (абсцесса и свища). Согласно современному взгляду, все или почти все абсцессы и свищи исходят из анальной крипты. Инфекция сначала проникает в анальную железу, после чего, проходя через ее стенку, распространяется в окружающих образованиях. Железистые ходы разветвляются, с одной стороны, под слизистой прямой кишки и анодермой анального канала, а с другой стороны, — проходя между волокнами внутреннего сфинктера, — уходят в пространство между сфинктерами. Исходящий отсюда абсцесс... [стр. 533 ⇒]

Более того, инфекция может проникнуть и через наружный сфинктер, тогда абсцесс появляется по наружную сторону этого сфинктера. В стадии острого воспаления обычно ограничиваются лишь вскрытием абсцесса, ибо в таком состоянии не рекомендуется широкая пре-паровка в этой области для отыскания крипты и железистых ходов. Исключение, быть может, составляет лишь подслизистый абсцесс: при вскрытии поверхностного абсцесса вскрывается и сви-щепой ход. Аноректальный абсцесс... [стр. 534 ⇒]

Всегда бывает трудно найти границу, когда дальнейшее проведение консервативной терапии становится не только бесполезно, а часто и вредно и может привести к неблагоприятному исходу. Только своевременная операция может спасти жизнь больного и избавить его от дальнейших страданий. До настоящего времени ведется много споров относительно сроков оперативного вмешательства. Сложность решения этого вопроса заключается в том, что пока совершенно невозможно предугадать, каково будет дальнейшее течение заболевания. Исходя из этого, на наш взгляд, нельзя руководствоваться такими сроками, как 3 года или 10 лет [Massion J. et al., 1956; Duces С. Е. et al., 1957; Reifferscheid М., I960], а в основном устанавливать показания к операции в зависимости от характера течения процесса и эффективности комплексной консервативной терапии. В свете изложенного необходим систематический контроль за общим состоянием больного, местными изменениями со стороны кишки, белковым и электролитным балансом в соответствии с ОЦК и КОС. Мы не можем согласиться с хирургами, которые расширяют показания к хирургическому лечению, считая, что все тяжелые формы заболевания подлежат операции [Jones С. М., Reifferscheid М., I960]. А. А. Васильев (1963) определил следующие показания к оперативному лечению. 1. Скоротечная форма язвенного колита. 2. Острые случаи с прогрессирующим течением, не поддающиеся терапевтическому лечению (свыше 6 мес). 3. Хроническая форма язвенного колита с периодическими обострениями и тенденцией к прогрессированию (свыше 3 лет). 4. Случаи язвенного колита с осложнениями (массивные кишечные кровотечения, перфорация кишечника, параректальные абсцессы, свищи, сужение кишечника, полипоз, рак). В.К.Карнаухов (1963) считает показанием к операции: 1) быстрое прогрессирование болезни (после того как исчерпаны все виды консервативного лечения и очевидна его неэффективность); 2) медленно прогрессирующее течение неспецифического язвенного колита при всех случаях развития местных осложнении (псевдополипоз, рубцовые сужения просвета толстой кишки, массивные кровотечения, перфорация ободочной кишки или ее угроза, раковое перерождение, абсцессы и свищи). М.Х.Левитан и А.В.Дубинин (1980) устанавливают следующие показания к оперативному лечению: 1) перфорация или подозрение на перфорацию ободочной кишки; 2) массивные или повторные тяжелые кровотечения; 3) стриктуры с явлениями частичной кишечной непроходимости; 4) распространенная периректальная инфекция или свищи; 5) острая токсическая дилатация ободочной кишки при отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение суток. По мнению этих авторов, остальные показания к операции нуждаются в уточнении. На основании изученных данных литературы можно прийти к заключению, что абсолютным показанием к операции является развитие грозных осложнений неспецифического язвенного колита, остальные показания к операции требуют индивидуального решения в каждом конкретном случае. Выбор метода операции Для правильного выбора метода операции у данного больного необходимо определить цель, с которой производится операция. По мнению В. К. Карнаухова (1963), хирургическое лечение неспецифического язвенного колита преследует следующие цели. 1. Обеспечение покоя ободочной кишке с созданием искусственных условий выведения испражнений, минуя дис-тальный отдел толстой кишки. 2. Иссечение пораженного отдела кишечника. 3. Воздействие на вегетативную нервную систему. Все операции при лечении больных язвенным колитом В. К. Карнаухов делит на шесть групп. 1. Выключение из процесса пищеварения пораженных отделов толстой кишки (наложение противоестественного заднего прохода — илеостомия и цекостомия). 2. Операции, открывающие доступ к пораженным отде лам кишки для непосредственного воздействия на них лекарствами (аппендикостомия, илеостомия и др.). 3. Частичная и тотальная резекция толстой кишки. 4. Восстановление непрерывности кишки. 5. Операции при аноректальных осложнениях (перевязка геморроидальных узлов, вскрытие абсцесса и т.д.). 6. Операции, воздействующие на различные отделы нервной системы: новокаиновая блокада, удаление вегетативных нервов толстой кишки и тазового нерва [Oppolzer P., 1956, 1958]. [стр. 66 ⇒]

Определение вероятности формирования свища Как указано выше, предшествующее аноректальное нагноение часто связано с формированием свища. При обследовании анального канала с использованием зеркала, когда создают давление на ткани, окружающие абсцесс, как правило, будет обнаруживаться выделение гноя при вскрытии абсцесса внутрь. Риск формирования свища больше при чрессфинктерном или пельвиоректальном парапроктитах и меньше при перианальном или ишиоректальном [4]. Микробиология Гной, полученный во время дренирования, всегда следует посылать на культуральное исследование. Есть достоверные данные о том, что формирование впоследствии свища происходит чрезвычайно редко, когда основным выявленным микроорганизмом оказывается Staphylococcus aureus [15, 16]. Работа Грейс и соавт. включала 156 пациентов с парапроктитом, которые были обследованы одним специалистом проктологом [15], Гной был отправлен на микробиологический анализ, а свищ, если он был найден, оставляли открытым. Если свищ не находили, то проводили повторное вмешательство под общим наркозом через 7—10 сут. Среди 114 пациентов, из гноя которых была получена кишечная флора, у 62 (54%) был свищ. У 34 были обнаружены микроорганизмы с кожи, у НИХ свищей не было (Р <0,0005) [15]. В исследовании Экин и Грейс, включавшем 80 пациентов, использовали аналогичную хирургическую тактику, но значительно более сложную бактериологическую методику: дифференцировали специфические для кишечника Bacteroides от других микроорганизмов этой группы [5]. Из 53 пациентов со свишём в культивируемом гное у 45 (85%) высеяли кишечную палочку и у 47 (89%) — специфические для кишечника Bacteroides. Из 27 пациентов без свища у пятерых (18%) высеяли специфические для кишечника Bacteroides и у пятерых (18%) — Е. coli. Обнаружение в гное специфических для кишечника анаэробных микроорганизмов с чувствительностью 90% и специфичностью 80% предполагало наличие прямокишечного свища [5]. Однако при использовании результатов культурального исследования гноя для оценки вероятности рецидива нагноения существуют две проблемы. Во-первых, без сложных методов, используемых в исследовании Экин и Грейс для дпфференцировки микроорганизмов, чувствительность посевов при определении вероятности формирования свища падает до 50—60%. Во-вторых, микробиологические результаты приходят не сразу, и поэтому пациенту... [стр. 230 ⇒]

Оценка во время оперативного вмешательства Лунине и Филиппе предположили, что, если железистая теория острого парапроктита верна, выявление межефинктерного парапроктита могло бы быть более чувствительным показателем формирования свища, чем микробиологический анализ гноя (17). В их исследование было включено 22 пациента, которым был выполнен радиальный разрез по вершине абсцесса. Разрез простирался медиально, чтобы вскрыть межсфинктерное пространство и определить наличие чреесфинктерного парапроктита. Проводили тщательную ревизию, чтобы установить, есть ли свищ. Пациентов наблюдали в среднем до 38 нед. Наличие чреесфинктерного парапроктита вместе с аноректальным абсцессом было на 100% чувствительным и на 100% специфическим признаком свища [17]. Нужно признать, что выполняли это исследование два опытных хирурга-проктолога и, возможно, использование этой методики хирургами без должных навыков будет небезопасным. [стр. 231 ⇒]

При типичном «Кроне промежности» абсцесс большой, со значительной индурацией перианальной области. Свищ обычно высокий, экстрасфинктерный, и имеет разветвления. Нередко наружное отверстие располагается далеко от ануса, а не в 3-4 см, как обычно мы видим при криптогенных свищах. Может быть сразу несколько наружных отверстий. Возможно наличие расслаивающего «гнойного затека». Часто имеется сопутствующий проктит – причина выполнить ректоскопию как часть предоперационного обследования. Боль бывает значительной. Диагноз БК может быть установлен ранее, и то, что мы видим вокруг ануса, является явно хроническим процессом. Исследование аноректальной области и выполнение манипуляций у пациентов этой группы лучше делать под общей анестезией. Не пытайтесь выполнить больше, чем адекватное дренирование, хотя и для этого может потребоваться значительный разрез. Необходимо избегать рассечений кожи рядом с анусом из-за плохого заживления ран; разрез должен быть широким над периферическим абсцессом и наружным отверстием для достаточного дренирования. Поместите свободный дренирующий Сетон, если н айдено внутреннее отверстие и через него можно провести трубку. Ваша задача – обеспечить устранение абсцесса, что достаточно сложно сделать при неадекватном разрезе. Воспользуйтесь периферическим ходом свищевого тракта как направителем. Только избегайте в ыполнения разреза слишком близко к анальному отверстию. И не надо забывать, что применение Флагила перорально может предупредить рецидив и предложить нехирургическое решение. [стр. 277 ⇒]

Почему глава о неотложных состояниях аноректальной зоны изложена в книге об экстренной хирургии органов брюшной полости? Самым легким был бы ответ, основанный на анатомии: прямая кишка – брюшной орган, и задний проход, хотя расположен не в брюшной полости, относится к промежности, которая по сути является дном брюшной полости. Но главный резон для включения чисто практический: неотложные состояния аноректальной зоны лечатся по долгу службы общим хирургом, который должен обеспечить оптимальную помощь при этих часто встречающихся срочных состояниях (Рис. 29.1). Сначала, рассмотрим три основных причины острой боли в области ануса: • Острая трещина • Острая перианальная гематома • Перианальный абсцесс... [стр. 333 ⇒]

Болевой синдром в правом верхнем квадранте живота в сочетании с тошнотой, рвотой и лихорадкой – обычные жалобы пациентов с ВИЧ/СПИД. Хотя причиной этой боли может быть гепатомегалия вследствие гранулематозной инфильтрации или колита, необходимо исключить билиарную патологию. У многих больных с ВИЧ/СПИД, подвергающихся холецистэктомии, имеются желчные камни, однако также относительно нередко встречается бескаменный холецистит. Наиболее частые оппортунистические микроорганизмы, выделяемые из пораженных желчных пузырей, – это ЦМВ и Криптоспоридии; интенсивный рост этих патогенов, видимо, вызывает воспаление и функциональную обструкцию. Это отличается от комбинации гипотензии, ишемии и сепсиса, которая считается причиной бескаменного холецистита у тяжелых больных без ВИЧ-инфекции. Ультразвуковое исследование является методом выбора начальной визуальной диагностики; можно выявить конкременты, диаметр гепатикохоледоха, утолщение стенки желчного пузыря, паравезикальную жидкость и внутристеночный газ. Компьютерная томография и радиоизотопное сканирование печени применяются при недостаточной информации ультразвуковой диагностики. После установки диагноза в зависимости от общего состояния пациента показана хирургическая операция. По данным проведенных исследований лапароскопическая холецистэктомия может быть спокойно выполнена, так как предположения об аэрозолизации ВИЧ в лапароскопическом газе не подтвердились. Необходимо первоначально удалить пневмоперитонеум, а затем извлекать желчный пузырь, дабы предотвратить р азбрызгивание крови. Рекомендуется рутинное использование специальной упаковки для препарата во избежание случайного вытекания инфицированного содержимого. Относительно высокий показатель уровня послеоперационных осложнений и летальности у этих больных свидетельствует о том, что бескаменный холецистит возникает в далеко зашедшей стадии СПИДа. • Абсцесс селезенки. Абсцесс селезенки чаще встречается у больных с ВИЧ/СПИД. Гематогенное распространение из другого очага инфекции, вторичная инфекция инфаркта селезенки, непосредственный переход процесса с соседних органов – вероятные механизмы его развития. Компьютерная томография или ультразвуковое исследование устанавливают диагноз. В отсутствии многокамерности перкутанное дренирование абсцесса под КТ контролем достаточно успешно. Спленэктомия применяется как радикальное лечение при рентгенологических признаках неблагоприятного прогноза чрескожного дренирования или после неудаче этой процедуры. • Перианальный сепсис. Острые состояния аноректальной области описаны в Гл. 29, но у ВИЧ-инфицированных имеется ряд особенностей. Аноректальная патология значительно превалируют в популяции ВИЧ/СПИД, в особенности у тех, кто практикует ано-рецепивный коитус. Будучи склонными к аноректальным проблемам общей популяции, пациенты с ВИЧ/СПИД также... [стр. 413 ⇒]

Тщательное исследование перианальной области, осторожный пальцевой осмотр прямой кишки и ректоскопия дают представление о диагнозе. Исследование под анестезией является существенной частью осмотра перед радикальным хирургическим лечением. Как и у не ВИЧ-инфицированной популяции, перианальный сепсис здесь может быть результатом поражения крипты, но может быть связан и с обусловленными ВИЧ аноректальными язвами или быть результатом вторичной инфекции анальных пролиферативных заболеваний. Абсцессы, обусловленные ВИЧ-ассоциированными аноректальными язвами, обычно очень глубокие – расслаивающие сфинктерные слои – с различной степенью деструкции сфинктерного механизма. Обычно требуется хирургическое лечение. Необходим широкий разрез и забор отделяемого для посева и окраски мазка по Граму. Если есть подозрение на лежащую в основе процесса малигнизацию, то выполняется биопсия. Принципы лечения перианального сепсиса при болезни Крона одинаковы – лечение должно быть консервативным. Во избежание повреждения сфинктеров в большинстве случаев используются нережущая лигатура и дренирование. При CD4+ менее 50 в миллилитре имеется большая вероятность замедленного заживления послеоперационной раны. [стр. 414 ⇒]

Заболевание чаще встречается у мужчин. Флегмоиы нараректальной области характеризуются тяжелым клиническим течением. Распространяясь по подкожной или околопрямокишечной клетчатке, воспалительный процесс часто приводит к некрозу тканей. Различают следующие формы парапроктита: а) подкожную, б) подслизистую, в) седалищно-ректальную, г) тазово-прямокишечную н д) ретроректальную. Подкожные гнойники располагаются около анального отверстия. Больные ощущают резкие боли, отмечаются припухлость и гиперемия кожи. Подслияистые гнойники локализуются в подслизистом слое прямой кишки, выше заднепроходных (морганиевых) заслонок или аноректальной линии. При пальцевом исследовании можно определить отечность и болезненность в области заднего прохода. В отличие от подкожных абсцессов боль при подслизистой форме парапроктита носит менее интенсивный характер. Процесс может распространяться книзу в подкожную и кверху в вышележащую подслизистую ткань прямой кишки. Такой абсцесс называется подкожно-поделизистым. Диагноз при подслизистых гнойниках ставят без труда. Ишиоректальные гнойники протекают с тяжелыми общими явлениями. Процесс локализуется в клетчатке седалишно-прямокишечной ямки, распространяется позади прямой кишки на другую сторону, доходя до предстательной железы, и, направляясь кверху, захватывает тазовую клетчатку. Для клинической картины характерны пульсирующая боль, высокая температура тела, иногда озноб, отек и гиперемия кожи в промежности, тяжелая интоксикация. Пельвиоректальные гнойники встречаются редко. Локализуются выше тазового дна. но наблюдаются и низко, спереди, сзади и по бокам от прямой кишки. При этой локализации заболевание вначале протекает без наружных признаков в области заднего прохода. Ретроректальные гнойники образуются при занесении микробов в лимфатические узлы. Располагаются сначала в клетчатке позади прямой кишки, затем могут спуститься в ишиоректальную клетчатку. Заболевание начинается обычно с резких болей в области прямой кншки, высокой температуры тела и плохого общего состояния. При прогрессировании 272... [стр. 273 ⇒]

При поражении тонкой кишки определённый эффект даёт назначение 5-аминосалициловой кислоты внутрь. (3) При поражениях подвздошной кишки рекомендуют назначать витамин Ви парентерально. (4) Больным с кальциево-оксалатными камнями показано включение в рацион повышенных концентраций кальция и витамина D для связывания оксалатов в кишечнике и снижения их содержания в моче. (б) При лечении перианальных и промежностных свищей могут быть эффективны метронидазол, хинолоны или их сочетание. (6) Эффективна терапия кортикостероидами, особенно у больных с поражением тонкой кишки. По достижении ремиссии дозировку препаратов следует постепенно снижать. (7) Прочие препараты. При лечении заболевания применяют 6-меркаптопурин, азатиоприн и метотрексат. В качестве иммунодепрессанта можно использовать циклоспорин. б. Оперативное лечение (1) Показания к плановой операции (а) Отсутствие эффекта от длительной консервативной терапии при тяжёлом течении процесса и частых рецидивах болезни. (б) Стойкие стриктуры ободочной кишки, сопровождающиеся частичной кишечной непроходимостью, постепенно приближающейся (несмотря на консервативную терапию) к полной непроходимости. (в) Развитие рака на фоне болезни Крона. (2) Показания к срочной операции (а) Повторяющееся и прогрессирующее профузное кровотечение. (б) Острая токсическая дилатация ободочной кишки, не поддающаяся консервативной терапии. (в) Перфорация кишечных язв, развитие абсцессов, свищей и перитонит. (3) Виды оперативных вмешательств (а) Паллиативные (операции отключения) — наложение двуствольной илео- или колостомы при крайне тяжёлом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах. (б) Радикальные — сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяжённости. (в) Восстановительно-реконструктивные операции. в. Лечение осложнений заболевания. К оперативному лечению прибегают при развитии осложнений, которые рано или поздно возникают в большинстве случаев. Оперативное вмешательство необходимо проводить по щадящему принципу — резецировать по возможности наименьший участок кишки. Если резекцию кишки выполнять рискованно (при крайне тяжёлом состоянии больного или наличии внутрибрюшинных инфильтратов), необходимо наложить обходной анастомоз или выполнить отключение поражённого участка кишки. (1) Наиболее частое осложнение болезни Крона — непроходимость кишечника, возникающая вследствие трансмурального поражения стенки кишки и формирования стриктуры. (2) Нередкое осложнение болезни Крона — абсцессы и свищи. Абсцессы могут формироваться внутри- и внебрюшинно. Свищи образуются между кишкой и кожей (наружные), жёлчным пузырём, мочеиспускательным каналом или другой петлёй кишки (внутренние), (3) Поражения аноректальной области... [стр. 366 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абсцесс аноректальный": [388] [400] [337] [313] [320] [489] [93] [7] [535] [660] [795] [259] [7] [535] [241] [242] [243] [244] [289] [8] [536] [110] [31] [272] [469] [30] [32] [469] [258] [305] [306] [847] [855] [1398] [846] [862] [1421] [306] [1398] [6] [154] [5] [23] [336] [275] [94] [9] [86] [1] [1]