Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсцесс аппендикулярный




Оперативное лечение в первой половине беременности. Техника аппендэктомии не отличается от таковой вне беременности. Рана зашивается наглухо. Любое осложнение аппендицита (периаппендикулярный абсцесс, аппендикулярный инфильтрат, перитонит любой распространенности) являются показанием для дренирования брюшной полости с последующей активной аспирацией и введением антибиотиков в брюшную полость. Последующий объем лечения определяется распространенностью процесса. По желанию женщины аборт производят через 2-3 недели после проведенной аппендэктомии в первой половине беременности. 2. Оперативное лечение во второй половине беременности. Доступы:... [стр. 100 ⇒]

Между спайками иногда образуются замкнутые полости, где скапливается жидкость. Этот процесс иногда называют саккатным перитонитом. При гнойном пельвиоперитоните отграничение процесса течёт медленнее. Гнойный экссудат скапливается в прямокишечноматочном углублении, и образуется абсцесс Дугласова кармана. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Пельвиоперитонит начинается остро, ведущий симптом — резкая боль в нижних отделах живота. Отмечают значительное ухудшение самочувствия, повышение температуры тела до 38–39 °С, гиперемию лица. Возникают тахикардия, признаки общей интоксикации, сухость во рту, однократная рвота, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины ниже пупка и над лоном. Больные жалуются на болезненность при мочеиспускании и дефекации. В анализах — лейкоцитоз. При гинекологическом обследовании в первые дни отмечают ригидность и болезненность заднего свода влагалища, в последующие дни — выпячивание заднего свода изза скопления в нём экссудата. Небольшое количество экссудата может резорбироваться или нагнаиваться и вскрываться в прямую кишку, или в брюшную полость, создавая угрозу перитонита. Пельвиоперитониту всегда сопутствуют сальпингоофорит или эндометрит. Это обусловливает образование обширного воспалительного конгломерата и развитие спаечного процесса. ДИАГНОСТИКА Основана на характерных проявлениях заболевания и данных клиниколабораторных исследований. АНАМНЕЗ Сбор анамнеза в отношении перенесённых воспалительных гинекологических заболеваний и факторов риска помогает в постановке диагноза острого воспалительного процесса матки и придатков. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Подтверждают диагноз пельвиоперитонита: ●симптомы раздражения тазовой брюшины при пальпации и влагалищном исследовании; ●резкая болезненность в области придатков матки и при движении за шейку матки в сочетании с острой клинической симптоматикой. ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В крови — умеренная анемия, резкое увеличение СОЭ, умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево, гипопротеинемия и диспротеинемия, сдвиг в электролитном балансе (умеренная гипокалиемия). ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Включают: ●УЗИ органов малого таза (наличие свободной жидкости в Дугласовом пространстве); ●пункцию заднего свода влагалища (серознофибринозный или гнойный экссудат); ●бактериологическое исследование пунктата; ●рентгенографию органов брюшной полости (наличие уровней жидкости в кишечнике свидетельствует о паралитической непроходимости); ●диагностическую и лечебную лапароскопию; ●бактериологическое исследование перитонеальной жидкости. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Пельвиоперитонит дифференцируют от гемоперитонеума (внематочная беременность, апоплексия яичника), разлитого перитонита (хирургического происхождения), аппендикулярного инфильтрата, гнойного тубоовариального образования, параметрита. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Чаще всего требуется консультация хирурга для дифференциальной диагностики с хирургической патологией. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА Обострение хронического двустороннего сальпингоофорита. Пельвиоперитонит. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ ●Купирование острого воспалительного процесса в придатках матки. ●Стабилизация состояния. ●Предупреждение осложнений. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ ●Острое начало воспалительного процесса в малом тазу. ●Симптомы раздражения брюшины. ●Повышенная температура тела. ●Симптомы интоксикации. ●Болевой синдром. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Применяют холод на низ живота для отграничения процесса, профилактики распространения пельвиоперитонита и как болеутоляющее средство. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Основано на принципах комплексного лечения острого сальпингоофорита. ●Антибактериальная терапия антибиотиками широкого спектра действия (гентамицин, оксациллин, метициллин, амоксициллин+клавулановая кислота, цефалоспорины, метронидазол и др.). © © ●Дезинтоксикационная терапия (Полидез , Реополиглюкин , полиионные растворы, белковые препараты и др.). ●Обезболивающие средства (свечи с экстрактом белладонны, метамизол натрия, диклофенак). ●Седативные средства, витамины, фолиевая кислота; антигистаминные и десенсибилизирующие средства (хлоропирамин, клемастин, глюконат кальция). © ●Анаболические стероиды (нандролон, Амиглурацил ). ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ При пельвиоперитоните с дифференциальнодиагностической целью применяют лапароскопию. Она может быть диагностической и лечебной (удаление аппендикулярного отростка или маточных труб, яичников при остром гнойном сальпингоофорите, санация и дренирование брюшной полости). При отсутствии эффекта от медикаментозного лечения и прогрессии воспалительного процесса необходима лапаротомия (для полной ревизии брюшной полости и органов малого таза). Гинекологическую операцию проводят в полном объёме, вскрывают и дренируют тазовые и межкишечные абсцессы, при необходимости удаляют аппендикулярный отросток и др. ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ Показано освобождение от производственной деятельности на 2–3 нед. [стр. 562 ⇒]

Лечение При сформировавшемся аппендикулярном инфильтрате хирургическое лечение целесообразно в стадии ремиссии воспалительного процесса. Объем операции - разъединение обширных сращений, аппендэктомия, санация и аспирационно-промывное дренирование брюшной полости с проведением последующей интенсивной терапии. Показаниями к экстренному оперативному лечению являются: • перфорация абсцесса в брюшную полость; • перфорация абсцесса в мочевой пузырь; • септический шок. Экстренная операция в условиях активации гнойного процесса представляет значительные технические сложности и чревата развитием септического шока. Объем операции тот же. В случаях особо тяжелого состояния больных показано паллиативное вмешательство - дренирование абсцесса или выведение стомы слепой кишки с выполнением реконструктивной операции в периоде ремиссии. Как говорилось ранее, аппендикулярный инфильтрат или абсцесс чаше всего являются неприятной находкой для гинеколога на операции. Тщательный сбор анамнеза позволяет до операции заподозрить наличие хирургического заболевания, однако в запущенных случаях даже при чревосечении бывает трудно выяснить первопричину (правостороннее тубоовариальное образование с вторичным аппендицитом или наоборот). Для тактики это не имеет принципиального значения, так как адекватным объемом операции в обоих случаях является аппендэктомия и соответствующий гинекологический объем хирургического вмешательства с последующим дренированием брюшной полости. [стр. 147 ⇒]

ПАРАЦИСТИТ Парацистит — воспалительный процесс в околопузырной клетчатке или близлежащих органах брюшной полости и малого таза. Причинами парацистита могут быть абсцессы аппендикулярного происхождения, гнойный сальпингит, парапроктит, дермоидные кисты яичника и другие воспалительные изменил органов малого таза. При ультрасонографии определяется гипоэхогенное неоднородное образование у мочевого пузыря, часто примыкающее к органу-источнику. Стенки пузыря, примыкающие к образованию, утолщены, сниженной Эхогенности, что связано с их воспалительной инфильтрацией (рис. 5.37). ПРЯМОКИШЕЧНО-МОЧЕПУЗЫРНЫЙ СВИЩ Заболевание возникает вследствие травмы, воспалительного процесса в малом тазу. В результате коммуникации между прямой кишкой и мочевым пузырем в последнем могут обнаруживаться каловые массы и газ. При ультрасонографии каловые массы определяются как акустически непрозрачные перемещаемые структуры, газ — в виде подвижных пузырьков в области верхушки мочевого пузыря, с дистальным эффектом реверберации (рис. 5.38). [стр. 119 ⇒]

Пальпация правого подреберья болезненна, отмечают напряжение мышц передней брюшной стенки и положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Правая подвздошная область свободна и безболезненна. При ректальном осмотре отклонений от нормы не определяют. Распознавание этой формы аппендицита обычно происходит в поздние сроки, когда возникают перитонеальные симптомы. ОСЛОЖНЕНИЯ Осложнения острого аппендицита у детей: • аппендикулярный инфильтрат; • периаппендикулярный абсцесс; • пилефлебит; • аппендикулярный перитонит. Аппендикулярный инфильтрат Образование аппендикулярного инфильтрата обычно происходит на 3-5-й день после начала заболевания. В клиническом течении четкую стадийность развития аппендикулярного инфильтрата выделить сложно. В среднем для развития инфильтрата необходимо 12-14 дней. Обратное его развитие при адекватном консервативном лечении отмечают в течение 3-4 нед от начала заболевания. У детей раннего возраста аппендикулярный инфильтрат, как правило, склонен к быстрому абсцедированию. При пальпации живота выявляют местное напряжение мышц и округлое болезненное образование, обычно в правой подвздошной ямке. Диагноз уточняют при пальцевом исследовании через прямую кишку и УЗИ брюшной полости. Обычно абсцедирование инфильтрата приводит к усилению болей в животе,... [стр. 860 ⇒]

Культя червеобразного отростка при лапароскопической аппендэктомии в купол слепой кишки не погружается. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА К осложнениям острого аппендицита относят аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, пилефлебит. Также могут встречаться гнойники брюшной полости другой локализации – подпеченочный, Дугласова пространства, межкишечный, а также забрюшинная флегмона и сепсис. 1. Аппендикулярный инфильтрат. Он представляет собой конгломерат, состоящий из воспаленных, инфильтрированных петель кишок (слепой, подвздошной и др.), сальника, имбибированных фибрином. Из анамнеза можно выяснить, что 3-5 дней назад были признаки острого аппендицита (симптом Кохера – Волковича, тошнота, рвота), но все это постепенно стихло. Больные могут жаловаться на неприятные ощущения в правой подвздошной области, незначительные тупые боли. При объективном исследовании можно в ряде случаев пальпировать здесь объемное плотное малоболезненное неподвижное образование с нечеткими границами. Необходимо провести ректальное или вагинальное исследование, при котором можно определить уплотнение в области передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища, незначительно болезненное. При УЗИ обнаруживается гиперэхогенное образование с нечеткими контурами. При аппендикулярном инфильтрате операция противопоказана. Необходимо медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. 2. Периаппендикулярный абсцесс. Это отграниченное скопление гноя в правой подвздошной области вокруг червеобразного отростка. Из анамнеза можно выявить, что несколько дней назад появились жалобы, характерные для острого аппендицита. В дальнейшем, на 2-3 сутки боли в правой подвздошной области усилились, стали пульсирующими, температура 38-39 градусов, возможен озноб. При пальпации живота - резкие боли в правой подвздошной области, может быть локальное напряжение мышц, здесь же положительный симптом Щеткина – Блюмберга, а при глубокой пальпации может определяться объемное болезненное образование с нечеткими контурами (иногда - с наличием флюктуации). Нарастает лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево. УЗИ показывает наличие жидкостного образования в правой подвздошной области. Показано экстренное оперативное вмешательство – внебрюшинное вскрытие, опорожнение и дренирование гнойника. В последние годы все шире применяется и пункционный метод лечения, когда под ультразвуковым наведением внебрюшинно производится чрескожная пункция полости абсцесса троакаром с последующим введением... [стр. 9 ⇒]

Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины I и II поколений (препараты III поколения существенно дороже и используются в основном для лечения) или защищенный пенициллин — амоксициллин/клавуланат. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения внутривенно 1—2 г цефазолина или 1,5 г цефуроксима или амоксициллина/клавуланата 1,2 г либо проведения короткого курса (2—3 дозы). При перитоните или абсцессе аппендикулярного генеза проводят антибактериальную терапию. Схемы рациональной антибактериальной профилактики при основных оперативных вмешательствах представлены в табл. 29, 30 Приложения. Рассмотренные режимы профилактики являются в определенной степени ориентировочными и должны быть модифицированы в зависимости от конкретной ситуации в хирургическом стационаре (объем и характер оперативной деятельности, микробиологический «пейзаж» операционных и отделений, доступность лекарственных средств и т.д.). ■... [стр. 76 ⇒]

Это растягивает стенку, вызывая ишемию. В присутствии бактериальной инфекции воспаленный аппендикс может перфорироваться уже через 6 ч после начала заболевания и риск перфорации с развитием перитонита увеличивается со временем. Если правая подвздошная ямка не закрыта газом кишки и пациент может вынести ультрасонографическое исследование, диагноз аппендицита можно подтвердить у тех пациентов, у которых симптомы недостаточно убедительно проявляются, чтобы гарантировать необходимость срочного хирургического вмешательства. С частотой 89% воспаление аппендикса может визуализироваться и его перфорация может быть предсказана в 80% случаев. Воспаление аппендикса выглядит как несдавливаемая трубчатая структура без перистальтики. В поперечном сечении он имеет типичный мишенеобразный вид кишки. Центральный расширенный просвет варьирует в пределах от 6 до 20 мм (в среднем 8 мм). Он окружен тонким эхогенным слоем, относящимся к слизистой оболочке и внешним гипоэхогенным слоем, представляющим отечную мышцу. Фекалии могут быть видны внутри просвета как эхогенные очаги с дистальной акустической тенью. Дополнительные признаки включают жидкость вокруг аппендикса, воспаленные ткани кишки и структуру абсцесса. В 30% в прилежащей брыжейке имеется лимфоаденопатия. В большинстве случаев аппендицит диагностируется клинически, но сонография имеет большое значение в оценке таких осложнений, как формирование абсцесса. Большинство аппендикулярных абсцессов возникает в тазу или правой подвздошной ямке, хотя гной может распространяться к поясничной мышце, подпеченочному или даже поддиафрагмальному пространству. Воспалительный процесс в брюшной полости может также вызывать тромбоз воротной вены и абсцесс печени, которые могут быть определены сонографически. 3.6.2 Аппендикулярный абсцесс Аппендикулярные абсцессы часто развиваются в тех случаях, когда хирургическое вмешательство проведено в позднем периоде или произошел разрыв воспаленного аппендикса. Абсцессы обычно располагаются в тазу или правой подвздошной области и видны как анэхогенные образования неправильной формы. Маленькие абсцессы легко... [стр. 66 ⇒]

Осложнения аппендицита Осложнения возникают у 3 % пациентов при остром аппендиците без перфорации и у 47 % пациентов с перфорацией. Смерть обычно наступает при тяжелом, неконтролируемом перитоните, интраабдоминальных абсцессах и сепсисе. Интраабдоминальные абсцессы возникают при перитонеальном заражении вседствие гангренозного или перфоративного аппендицита. Но с применением мощных антибиотиков их частота значительно снизилась. Наиболее частые места локализации абсцессов: аппендикулярная ямка, карман Дугласа, подпеченочное пространство и между петлями кишечника. Последние обычно множественные. Кишечная непроходимость вначале паралитическая, но иногда прогрессирующая к механической кишечной непроходимости, которая может произойти при медленном разрешении перитонита с многокамерными абсцессами и обильным формированием спаек, аппендикулярном инфильтрате. [стр. 56 ⇒]

Аппендикулярная флегмона и абсцесс В 2 – 6% может пальпироваться образование, которое может быть представлено аппендикулярной флегмоной или периаппендикулярным абсцессом. Аппендикулярная флегмона (аппендикулярное образование, аппендикулярный инфильтрат) состоит из аппендикса, воспаленного мезентериального жира и сальника, спутанных петель кишечника с адгезией к прилегающему воспаленному кишечнику. Обычно лечится консервативно. Хирург знает, что удаление аппендикса в таких случаях технически трудно или даже невозможно, а также результаты при консервативном лечении аппендикулярного образования с последующей интервальной аппендэктомией или без нее намного лучше (меньше осложнений), чем при немедленном оперативном лечении. В некоторых случаях хирург может сомневаться при принятии решения: непосредственная операция или консервативное лечение. В этих случаях клинические данные могут иметь превалирующее значение над данными сонографии в принятии решения. [стр. 59 ⇒]

Перитонит – общие вопросы этиологии и анатомо-физиологические особенности брюшины Перитонит представляет собой воспаление брюшины с отделением экссудата, чаще острого характера, сопровождающееся выраженными сдвигами в функционировании всех органов и систем, тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена, в отсутствии адекватного лечения нередко приводящее к летальному исходу. Анатомические особенности брюшины Брюшина представляет собой серозную оболочку. Она имеет два листка – висцеральный и париетальный. Висцеральный листок покрывает внутренние органы брюшной полости, а париетальный изнутри прилежит к брюшной стенке. Между листками содержится минимальное количество жидкости, обеспечивающее скольжение листков друг относительно друга. Серозная оболочка имеет большое количество рецепторов, в связи с этим экссудат в полости брюшины или нити фибрина раздражают рецепторы, вызывая интенсивные болевые ощущения. Брюшина обеспечивает обмен веществ и жидкости, обладая способностью как к поглощению жидкости и веществ из брюшной полости, так и к выделению жидкости, содержащей экссудат и нити фибрина. Это обеспечивает защитную функцию брюшины: выпадение нитей фибрина и участие сальника вызывают ограничение воспалительного процесса в брюшной полости. Такие перитониты носят название абсцессов брюшной полости, например поддиафрагмального абсцесса, аппендикулярного и др. Характер экссудата, как и при других воспалительных процессах, может быть различным. Это серозное, гнойное, серозно-гнойное, иногда геморрагическое и гнилостное содержимое. Ограничение воспаления на определенном участке обычно осуществляется за счет спаивания листков брюшины с помощью нитей фибрина. Этиология Микробы-возбудители перитонита разнообразны. К ним относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, но преобладает смешанная микрофлора. Помимо неспецифических, различают и специфические перитониты, например перитонит при туберкулезной инфекции организма. Для возникновения воспаления брюшины необходимо изменение макроорганизма – нарушение неспецифической резистентности. Механизм проникновения микробов в организм может быть различным. У женщин полость брюшины сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб и влагалище. Это объясняет возможность проникновения инфекции при воспалительных заболеваниях женских половых органов. Кроме того, инфекция проникает в полость брюшины при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости – аппендиците, панкреатите, гнойном холецистите и эмпиеме желчного пузыря, воспалительных заболеваниях кишечника, абсцессах печени. Обычно в этом случае гнойное воспаление полого органа приводит вначале к повышению проницаемости стенки органа и проникновению в брюшную полость микроорганизмов и отделяемого. При прогрессировании процесса и отсутствии адекватной терапии повышается вероятность перфорации органа и проникновения гнойного содержимого в большом количестве в брюшную полость. [стр. 137 ⇒]

Лекция 13. Аппендикулярный инфильтрат. Клиника. Дифференциальный диагноз. Лечение. Аппендикулярный абсцесс Аппендикулярный инфильтрат – это конгломерат купола слепой кишки, аппендикса, петель толстого кишечника и сальника, формирующийся в месте расположения червеобразного отростка на 3–5 день от начала острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат является защитной реакцией организма. [стр. 30 ⇒]

Таких больных лечат консервативно, а через 2 месяца после рассасывания аппендикулярного инфильтрата производят плановую аппендэктомию. При отказе от этой операции возможны повторная экстренная госпитализация с острым аппендицитом и развитие тяжелых осложнений. При нагноении аппендикулярного инфильтрата образуется периаппендикулярный абсцесс. Состояние больного ухудшается. Температура тела становится высокой, гектической. Резкие перепады температуры сопровождаются ознобами. Усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется резко болезненное патологическое образование, которое постепенно увеличивается и размягчается. Над зоной абсцесса определяется положительный симптом Щеткина–Блюмберга. В анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. Лечение. Аппендикулярные абсцессы подлежат оперативному лечению. Если операция своевременно не произведена, гнойник может прорваться в кишку или брюшную полость. При прорыве абсцесса в кишку отмечаются улучшение самочувствия, снижение температуры, уменьшение болей, появление поноса с выделением большого количества зловонного гноя. Прорыв гнойника сквозь спайки в брюшную полость сопровождается септикопиемией и образованием множественных гнойников в печени, легких или других органах, развитием пилефлебита. Стихание воспалительного процесса и рассасывание абсцесса наблюдаются крайне редко. Исходом разлитого перитонита в результате ограничения гнойного процесса могут быть вторичные аппендикулярные абсцессы различной локализации: под печенью, под диафрагмой, в прямокишечно–маточном (прямокишечно–пузырном) пространстве, между петлями... [стр. 32 ⇒]

Брюшная полость зашивается наглухо за исключением следующих случаев: 1) если нельзя остановить кровотечение обычными способами; 2) если невозможно полное удаление патологически измененного червеобразного отростка или другого очага инфекции в этой области; 3) при отсутствии уверенности в надежности перитонизации культи вследствие патологических изменений стенки слепой кишки: 4) при сформированном аппендикулярном абсцессе и флегмоне забрюшинной клетчатки. Тампоны, установленные в брюшной полости, нельзя подтягивать ранее 5–6 дня после операции, так как только к этому времени вокруг них образуется дренажный канал. При деструктивных формах острого аппендицита, расположенного ретроцекально или в подпеченочном пространстве, для дренирования инфицированного ложа отростка (полости абсцесса) делается контрапертура в поясничной области, через которую осуществляется дренирование полости абсцесса. Классическая аппендэктомия имеет определенные недостатки, к которым можно отнести ограниченную возможность ревизии и санации брюшной полости, травматичность такой ревизии и связанные с ней спаечные послеоперационные осложнения, нагноение раны с последующими послеоперационными грыжами. Этим объясняется возрастающий интерес к лапароскопической методике аппендэктомии, которая лишена большей части перечисленных недостатков. История применения лапароскопического оборудования для аппендэктомии берет начало в 1977 г., когда H. De Kok впервые произвел лапароскопически-ассистированную аппендэктомию из минилапаротомного доступа. K. Semm в 1983 г. сообщил об аппендэктомии, полностью выполненной лапароскопически. Он использовал этот метод для симультантного удаления невоспаленного червеобразного отростка в гинекологической практике. В 1985 г. J. S. Fleming публикует сообщение о лапароскопически ассистированных аппендэктомиях при лечении острого аппендицита. Однако лапароскопическая аппендэктомия не получила столь широкого распространения, как лапароскопическая холецистэктомия. Это связано с тем, что преимущества лапароскопической аппендэктомии по сравнению с традиционной не столь разительны, как при холецистэктомии. Лапароскопическая аппендэктомия выполняется как при хроническом, так и при остром аппендиците. Противопоказаниями для лапароскопической аппендэктомии являются: 1) заболевания, при которых противопоказан пневмоперитонеум; 2) состояния, когда риск общей анестезии с искусственной вентиляцией легких очень велик; 3) выраженные висцеро-париетальные сращения; 4) перфорация аппендикса вблизи его основания; 5) воспалительная инфильтрация купола слепой кишки; 6) аппендикулярный абсцесс; 7) ранее перенесенный аппендикулярный инфильтрат; 8) перитонит с парезом кишечника. Способы обезболивания при лапароскопической аппендэктомии могут быть различными и зависят от состояния пациента, характера сопутствующей 21... [стр. 21 ⇒]

Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из еѐ стенок или уплотнение, иногда размягчение. В таких случаях можно думать об абсцедировании инфильтрата. Таким образом, хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев – давности заболевания и характере инфильтрата. Следует отметить, что после рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка через 4–6 месяцев. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате – введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. Периаппендикулярный абсцесс Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана операция – вскрытие абсцесса. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будет размягчение уплотнения, гектическая температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшной полости, но наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой (в правом боковом канале брюшной полости), межкишечный, тазовый и абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный и множественные локализации. Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Волковичу – Мак-Бурнею. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова в непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне – верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткани, отслаивая их от брюшины кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и скрывают гнойник. В полость его вводят тампон. После заживления раны и рассасывания инфильтрата больным следует делать аппендэктомию. 25... [стр. 25 ⇒]

Наличие клинических признаков осложнений аппендицита служит показанием к планированию эндотрахеального наркоза с миорелаксацией. 5. Протоколы дифференцированной хирургической тактики 1. При простом (катаральном) или флегмонозном аппендиците с наличием местного реактивного выпота или без такового выполняется типичная (антеградная или ретроградная) аппендэктомия через доступ в правой подвздошной области. 2. Брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением. 3. Культя отростка перевязывается, а затем погружается кисетным и Z – образным швами. 4. При простом (катаральном) аппендиците, независимо от наличия выпота, показана дополнительная ревизия: осматривается дистальный отдел подвздошной кишки – (до 70–80 см) на предмет воспаления, перфорации Меккелева дивертикула или мезаденита. 5. При вторичном (поверхностном) аппендиците вначале санируется основной (первичный) патологический процесс, а затем осуществляется аппендэктомия. 6. При обнаружении рыхлого аппендикулярного инфильтрата выполняется аппендэктомия с санацией и дренированием подвздошной ямки. 7. Обнаружение плотного воспалительного инфильтрата во время операции исключает активные манипуляции по поиску и выделению отростка. 8. Вскрытие и дренирование периаппендикулярного абсцесса предпочтительно осуществлять внебрюшинно через дополнительный разрез в боковых отделах живота. 9. Плотный аппендикулярный инфильтрат без признаков абсцедирования, выявленный до операции, подлежит динамическому наблюдению и консервативному лечению. Физиотерапия допустима только после достоверного исключения опухоли. 10. Все дренирующие операции осуществляются с помощью трубчатых или перчаточных дренажей. Использование с дренирующей целью тампонов исключается. 11. Показаниями к постановке отграничивающих тампонов служат: - неуверенность в полном удалении отростка - неуверенность в гемостазе после удаления отростка - аппендикулярный инфильтрат при неудаленном отростке - периаппендикулярный абсцесс и флегмона купола слепой кишки 12. Червеобразный отросток и другие удаленные ткани направляются на гистологическое исследование. Выпот и содержимое абсцессов направляется на бактериологические посевы для идентификации микрофлоры и еѐ чувствительности к антибиотикам. 13. Во всех случаях, указанных в п. 1 альтернативным методом может служить эндовидеохирургическое вмешательство. При этом допустимо ограничиваться перевязкой культи червеобразного отростка без еѐ погружения. Все положения п. п. 2, 4, 5 полностью сохраняются. Выявление разлитого перитонита, инфильтрата или признаков внутрибрюшного абсцесса в ходе эндовидеохи32... [стр. 32 ⇒]

К антибактериальному препарату, используемому в качестве основного профилактического средства, предъявляют следующие требования: 1. Достаточная пенетрация в ткани - зоны риска развития инфекции; 2. Период полувыведения антибактериального препарата после однократного введения должен быть достаточным для поддержания бактерицидной концентрации в крови и тканях в течение всего периода операции; 3. Отсутствие токсичности и фармакокинетического взаимодействия с препаратами для анестезии, особенно миорелаксантами; 4. Оптимальное соотношение стоимость/эффективность. Для профилактики раневой инфекции чаще всего назначают цефалоспорины I и II поколения (третье поколение существенно дороже и используется в основном для лечения) или защищенный пенициллин амоксициллин/клавуланат. При катаральном и флегмонозном аппендиците достаточно однократного применения в/в 1 -2 г цефазолина или 1,5 г цефуроксима или амоксициллин/клавуланат 1,2 г, либо проведения короткого курса (2-3 дозы). При перитоните или абсцессе аппендикулярного генеза проводят антибактериальную терапию. Рассмотренные режимы профилактики являются в определенной степени ориентировочными и должны быть модифицированы в зависимости от конкретной ситуации в хирургическом стационаре (объем и характер оперативной деятельности, микробиологический «пейзаж» операционных и отделений, доступность лекарственных средств и т.д.)... [стр. 119 ⇒]

Поиски отростка в гнойной ране среди инфильтрированных и легкоранимых кишечных петель не только разрушают тканевый барьер, отграничивающий гнойник, но и могут привести к непоправимым осложнениям: массивному кровотечению, ранению кишки с последующим образованием кишечного свища. Его удаляют только в том случае, если это не сопровождается техническими трудностями (отросток свободно лежит в полости абсцесса). В послеоперационном периоде больным назначают дезинтоксикационную терапию и антибиотики широкого спектра действия. При нагноении аппендикулярного инфильтрата нередко происходит полная деструкция червеобразного отростка с отхождением его в виде некротизированных масс в составе гнойного отделяемого. Однако иногда часть червеобразного отростка остается, что может служить основанием в последующем для острого аппендицита. Если же аппендикулярный инфильтрат не подвергается нагноению, а рассасывается в результате консервативного ведения, то больным во избежание рецидива острого аппендицита настоятельно рекомендуют плановую аппендэктомию через 3-4 месяца после выписки из стационара. Локальные абсцессы в брюшной полости чаще всего являются следствием аномального расположения червеобразного отростка и гораздо реже следствием внутрибрюшинных гематом, осумкования инфицированного выпота и несостоятельности швов в области культи червеобразного отростка. Наиболее часто из перечисленных выше гнойников встречается тазовый абсцесс. Это обусловлено прежде всего анатомическими причинами, так как в пространстве малого таза, являющемся самым нижним отделом брюшной полости, наиболее часто скапливается воспалительный экссудат. Более того, нередко в послеоперационном периоде больным специально придают наклонное положение в постели для того, чтобы выпот беспрепятственно стекал в полость малого таза, в котором существуют лучшие условия для раннего осумкования выпота, а также потому, что диагностировать и вскрыть абсцесс малого таза гораздо легче, чем любой другой абсцесс в брюшной полости. Первыми признаками тазового абсцесса являются жалобы больных на тупые боли в нижних отделах живота и промежности, дизурические расстройства и учащённые болезненные позывы к стулу (тенезмы). Обычно перечисленные жалобы возникают на 5-7-й день после операции на фоне вполне благополучного течения. К этому же времени вновь начинает повышаться температура тела и возрастает лейкоцитоз с характерным нейтрофильным сдвигом. Общее состояние больных в этот период страдает мало, но иногда наблюдаются симптомы интоксикации: бледность покровов, тахикардия. При объективном исследовании живота нередко удается выявить умеренный парез кишечника, болезненность и инфильтрат над лобком без выраженных симптомов раздражения брюшины. [стр. 163 ⇒]

При объективном исследовании живота можно выявить плотное, без четких контуров, опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее ее. Симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют, может быть умеренный парез кишечника. В начальных стадиях, когда еще абсцесса как такового нет, а имеется лишь воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой. Ультразвуковое исследование у ряда больных позволяет выявить жидкостное эхонегативное, либо анэхогенное образование различной формы. Главным ориентиром для выбора лечебной тактики служит клиническая картина. При появлении выраженных признаков системной воспалительной реакции показано вскрытие абсцесса. Это вмешательство проводят, как правило, под общей анестезией. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез длиной 6-8 см. Войдя в брюшную полость, тщательно изолируют рану влажными марлевыми салфетками. Далее исключительно тупым путем, осторожно раздвигая слипшиеся между собой петли кишок, вскрывают гнойник и эвакуируют гной отсосом. Полость абсцесса промывают раствором диоксидина и оставляют в ней перчаточно-марлевый тампон и дренаж для введения антисептиков. Помимо этого в брюшную полость (если она была вскрыта) вводят отграничивающие тампоны. Операционную рану зашивают лишь частично, до дренажей и тампонов, следя за тем, чтобы не произошло их ущемление. В том случае, если гнойник удалось вскрыть без попадания в свободную брюшную полость, допустимо отказаться от введения тампонов, установив в полости абсцесса промывную систему. Рану ушивают. Промывание полости абсцесса антисептиками и активную аспирацию из него осуществляют до полного прекращения гнойной экссудации (обычно не менее 5 суток). После этого введение жидкости прекращают, а дренаж оставляют еще на несколько дней. Подобная тактика способствует быстрейшему стиханию воспалительного процесса, ускоряет реабилитацию больных и уменьшает срок госпитализации. Послеоперационное ведение не отличается от ведения раны при нагноившемся аппендикулярном инфильтрате. К концу прошлого столетия был накоплен довольно значительный опыт лучевой диагностики абсцессов брюшной полости, включая не только классическую рентгенографию, но и ультразвуковое исследование, а также рентгеновскую компьютерную томографию (КТ). Последняя позволяет не только установить наличие внутрибрюшного абсцесса, но и определить его точную локализацию и взаимоотношения с прилежащими органами. При этом в случаях близкого... [стр. 167 ⇒]

7 настоящего Руководства. Аппендикулярный инфильтрат представляет собой конгломерат спаянных между собой органов и тканей, расположенных вокруг воспалённого червеобразного отростка. В образовании инфильтрата принимают участие слепая кишка, петли тонкой кишки, большой сальник и париетальная брюшина. Аппендикулярный инфильтрат — своего рода защитная реакция организма, направленная на ограничение воспалительного процесса от свободной брюшной полости. Чаще всего он возникает при флегмонозном аппендиците, но иногда в его центре располагается аппендикс, который подвергся полной деструкции. Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата проявляется на 4-5-й день от начала заболевания. Самостоятельные боли в животе, как правило, стихают, но сохраняются субфебрилитет, болезненность при пальпации правой подвздошной области, где определяется плотное, умеренно болезненное и малоподвижное опухолевидное образование. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют, выявляют умеренный лейкоцитоз. Это осложнение острого аппендицита следует дифференцировать от опухоли слепой кишки. В диагностике используют УЗИ и КТ. В процессе консервативного лечения с помощью повторного УЗИ может быть оценена динамика воспалительного процесса. Аппендикулярный инфильтрат может либо рассосаться, либо нагноиться (абсцедировать). При плотном инфильтрате показано консервативное лечение. Назначают антибактериальную терапию, щадящую диету, ограничивают физическую активность. Если инфильтрат рассосался, больному рекомендуют аппендэктомию в плановом порядке через 6-8 нед. Перед операцией с целью дообследования необходимо выполнение колоноскопии либо ирригоскопии с целью исключения рака толстой кишки, а также УЗИ и КТ органов брюшной полости. Возможны как лапароскопическая, так и «открытая» аппендэктомия. При обнаружении во время операции, выполняемой по поводу острого аппендицита, рыхлого инфильтрата, его разъединяют. Плотный, малоподвижный инфильтрат без признаков абсцедирования разрушать не следует, так как это сопряжено с угрозой повреждения образующих его органов. В настоящее время в такой ситуации от введения тампонов в брюшную полость отказались. В послеоперационном периоде назначают медикаментозное лечение по изложенным выше принципам. При неэффективности консервативного лечения аппендикулярного инфильтрата он нагнаивается с образованием аппендикулярного абсцесса. Периаппендикулярный абсцесс возникает как исход аппендикулярного инфильтрата. Абсцедирование характеризуется... [стр. 248 ⇒]

По локализации: 1) Со стороны операционной раны: - гематомы - инфекция области операционной раны (инфильтрат, абсцесс и т.д.) - лигатурные свищи 2) Интраабдоминальные осложнения: - аппендикулярный инфильтрат - локальные абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный) - неотграниченный перитонит - пилефлебит 3) Экстраабдоминальные осложнения: - нозокомиальная пневмония - тромбоэмболия легочной артерии и др. Далее будут обсуждены вопросы, связанные с интраабдоминальными осложнениями острого аппендицита: АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ Под аппендикулярным инфильтратом понимают формирование вокруг воспаленного червеобразного отростка конгломерата из большого сальника, тонкой и слепой кишки, париетальной брюшины. В целом, формирование инфильтрата носит целесообразный для организма характер, так как только в случае полного отграничения отростка от свободной брюшной полости может наступить самопроизвольное выздоровление при деструктивном аппендиците. Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 3-5 % случаев. Тактика при этом осложнении зависит от следующих особенностей, представленных в классификации. Аппендикулярный инфильтрат классифицируют по следующим критериям: 1. По отграничению отростка от свободной брюшной полости: А. Полный – в этом случае отросток полностью отграничен от свободной брюшной полости, риск развития распространенного перитонита минимален. Б.Неполный – в этой ситуации часть деструктивно измененного отростка находится в свободной брюшной полости. Эта форма инфильтрата потенциально опасна перфорацией отростка в свободную брюшную полость и развитием распространенного перитонита. 2. По клиническому течению. Этот классификационный признак применим в случае динамического наблюдения за пациентом с полным аппендикулярным инфильтратом, госпитализированным для медикаментозного лечения. Эффект от медикаментозного лечения оценивается в динамике. При этом возможны два варианта развития инфильтрата:... [стр. 25 ⇒]

Отличительной особенностью аппендикулярного инфильтрата является субфебрилитет. Фебрильной лихорадки гектического типа, характерной для интраабдоминальных абсцессов, при инфильтрате не бывает. При сборе анамнеза необходимо акцентировать внимание на первичном симптомокомплексе (симптом Кохера-Волковича, другие характеристики, характерные для острого аппендицита), предшествовавшем клиническим проявлениям инфильтрата за 3-5 суток. Задачей первичного объективного обследования является дифференциация полного и неполного инфильтрата. При полном аппендикулярном инфильтрате самочувствие больных улучшается. Общее состояние больных расценивается как удовлетворительное. Как правило, имеется субфебрильная температура, умеренная тахикардия. При осмотре полости рта фиксируют внимание на обложенном суховатом языке. При осмотре живота можно отметить его незначительное симметричное вздутие, при этом обе половины брюшной стенки симметрично участвуют в дыхании. При поверхностной пальпации для полного аппендикулярного инфильтрата характерно отсутствие мышечного напряжения, а также специфических аппендикулярных и перитонеальных симптомов. При глубокой пальпации в правой подвздошной области определяется плотное, малоболезненное и малоподвижное опухолевидное образование. При ректальном исследовании в ряде случаев возможно достичь нижний полюс инфильтрата, представляющего собой плотное образование без признаков флюктуации. Для неполного аппендикулярного инфильтрата характерны проявления неотграниченного перитонита. Как правило, в большей степени страдает общее состояние пациента, расцениваемое как средне тяжелое. При осмотре живота, помимо признаков пареза кишечника, выявляется ограничение в дыхании правой подвздошной области. При пальпации отмечают наличие мышечного напряжения и болезненности, не совпадающих с локализацией собственно инфильтрата. При этом фиксируются положительные симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга и Менделя), а также положительные аппендикулярные симптомы (Воскресенского, Ровзинга, Ситковского). Методы дополнительной диагностики. Лабораторные методы диагностики: 1. Общий анализ крови. - Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево 2. Общий анализ мочи и биохимические показатели крови не имеют специфических проявлений. [стр. 27 ⇒]

2.Чрезбрюшинные доступы: - одномоментный – наиболее неблагоприятный вариант, как правило, вынужденный. Выполняют лапаротомию над гнойником, вскрывают его, в полость устанавливают сигарные тампоны. - двухмоментный - на первом этапе отграничивают проекцию гнойника от свободной брюшной полости посредством экстраперитонизации с подведением тампонов. Через 5-6 дней, убедившись в отграничении зоны вмешательства от свободной брюшной полости, выполняют вскрытие гнойника. Принципы ведения послеоперационного периода: Ведение послеоперационного периода аналогично лечению других локализаций абсцессов. АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ПЕРИТОНИТ Вопросам перитонита посвящено отдельное занятие в весеннем семестре 4 курса. Остановимся лишь на вопросах тактики в зависимости от распространенности аппендикулярного перитонита. Классификация перитонита по распространенности процесса (В. Д. Федоров и соавт., 1974, 2000). (Классификация рекомендована объединенным пленумом проблемных комиссий "Неотложная хирургия" и "Гнойная хирургия" Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ (Ростов-на-Дону, 1999))... [стр. 37 ⇒]

5.8.Основные принципы медикаментозной терапии при осложнениях острого аппендицита. 6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ: 6.1. Уметь классифицировать осложнения острого аппендицита. 6.2. Сформировать план диагностических мероприятий у больного с осложненным течением острого аппендицита. 6.3. Воспроизвести симптомы осложненного течения острого аппендицита. 6.4.Описать рентгенологические и УЗИ-признаки осложнений острого аппендицита. 6.5.Выбрать оптимальную тактику при лечении пациента с аппендикулярным инфильтратом. 6.6.Оформить лист назначений пациенту, оперированному по поводу распространенного аппендикулярного перитонита. 7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ. 7.1. Вопросы к рубежным контролям: 7.1.1. Абсцесс дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется всеми признаками, кроме: - гектической температуры - болей в глубине таза и тенезмов + ограничения подвижности диафрагмы - нависания стенок влагалища или передней стенки прямой кишки 7.1.2. Противопоказанием к аппендэктомии является: - инфаркт миокарда -беременность 30-40 недель -непереносимость новокаина +полный плотный аппендикулярный инфильтрат -нарушения свертываемости крови 7.1.3. Меньше всего поддиафрагмальному абсцессу соответствует: - боль в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота, связанная с дыханием - болезненность при надавливании в области нижних ребер - гектическая температура + чаши Клойбера при рентгенографии брюшной полости - расширение границ печеночной тупости 7.1.4. Лучшим вариантом лечения поддиафрагмального абсцесса является: - консервативное лечение - внебрюшинное вскрытие и дренирование... [стр. 42 ⇒]

Аппендицит занимает очень видное место среди причин субдиафрагмального абсцесса и, по-видимому, не уступает в этом отношении прободению язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Воспалительные процессы в печени, желчном пузыре и протоках, в поджелудочной железе и селезенке также могут быть причиной субдиафрагмального абсцесса. При аппендиците это осложнение может возникнуть различным образом. Легче всего это возможно при высоком положении слепой кишки, когда аппендикулярный гнойник образуется у самого края печени и легко может проникнуть в щелевидный промежуток между ней и диафрагмой. То же бывает при гнойных скоплениях в боковом канале брюшины. При тромбофлебите воротной вены аппендикулярного происхождения в печени образуются многочисленные маленькие гнойники, и в случае вскрытия одного из них на верхней поверхности печени инфицируется субдиафрагмальное пространство. Забрюшинная флегмона аппендикулярного происхождения, распространяясь неуклонно вверх, может проникнуть между задним, непокрытым брюшиной краем печени и диафрагмой и дальше, под брюшиной нижней поверхности диафрагмы, отслаивая ее на далеком протяжении. Таким образом возникают субдиафрагмальные, но внебрюшинные абсцессы. Наконец, и общий гнойный перитонит, затихающий после операции, может оставить после себя гнойное скопление между печенью и диафрагмой. Симптомы субдиафрагмального абсцесса всегда бывают неясными, особенно в первое время, и распознают его лишь те врачи, которые твердо помнят о возможности этого тяжелого осложнения. Его всегда надо иметь в виду при прободении язв желудка и кишок, при тяжелых холециститах, особенно же при перфоративном аппендиците. Обычно дело идет так, как в вышеприведенном случае (Алексей С ) : при выздоровлении после операции наступает неожиданная остановка, температура повышается, больной теряет аппетит и чувствует себя плохо. Затем лихорадка принимает гектический характер и нередко появляются ознобы. Это признаки нового гнойника где-то в брюшной полости. Прежде всего необходимо убедиться в том, что нет задержки гноя в уже вскрытом гнойнике или затека из него. Затем исследуют полость таза через прямую кишку; если в дугласовом пространстве не находят гнойника, то становится весьма вероятным, что образовался субдиафрагмальный абсцесс. В запущенных случаях уже осмотром определяется выпячивание пра... [стр. 344 ⇒]

ОСЛОЖНЕНИЯ Острый аппендицит чаще всего осложняется местным неограниченным и распространенным перитонитом. Особыми вариантами местного перитонита являются абсцессы брюшной полости (тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный). Реже встречаются аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, забрюшинная флегмона, пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. В его формировании принимают участие слепая и подвздошная кишка, большой сальник, париетальная брюшина, иногда придатки матки. По сути образование инфильтрата является защитной реакцией организма и направлено на отграничение воспалительного процесса в брюшной полости. Логично выделять аппендикулярный инфильтрат как особую форму или вариант течения острого аппендицита. Однако мы, согласно сложившейся традиции, описываем его в разделе осложнений аппендицита. Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата развивается к 3-5-му дню от начала заболевания. Как правило, анамнез болезни типичен для аппендицита. Боли сохраняются все время, но к исходу 2-3-х суток несколько уменьшаются. Температурная реакция выражена минимально. В правой подвздошной области начинает пальпироваться плотное, умеренно болезненное, малоподвижное опухолевидное образование. Требуется проведение дифференциальной диагностики аппендикулярного инфильтрата с опухолью слепой и восходящей ободочной кишки, особенно у лиц средней и старшей возрастных групп. Заподозрить опухоль можно по отсутствию острого начала и большей длительности анамнеза. Для рака указанных локализаций характерна токсикоанемическая форма клинического течения, которая отличается присутствием слабости, потери аппетита, похудания, анемии, субфебрильной лихорадки. Однако если при раке слепой кишки присоединяется перифокальное воспаление (псевдовоспалительная форма заболевания), от... [стр. 26 ⇒]

В диагностике используют рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопию), колоноскопию. Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное. Больному назначают щадящие режим и диету, холод на живот, антибиотики. При положительной динамике течения снижается интенсивность болей, нормализуется температура тела, а сам инфильтрат постепенно уменьшается в размерах и полностью исчезает. В дальнейшем, через 3-4 мес после выписки, больному показана плановая аппендэктомия, поскольку риск повторного приступа острого аппендицита очень велик. Возможен и другой вариант исхода — абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Оно проявляется усилением болей в правой подвздошной области (боли приобретают пульсирующий характер), фебрильной лихорадкой, нарастанием интоксикации. В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. При пальпации инфильтрата выявляются резкая болезненность и размягчение (флюктуация) в проекции гнойника. Необходимо подтвердить формирование абсцесса данными УЗИ и выполнить операцию. Производят вскрытие гнойного очага, санацию и дренирование его полости. Попытки непременно найти и удалить воспаленный аппендикс недопустимы. Применяется внебрюшинный доступ по Пирогову: пальцами отслаивают поперечную мышцу живота от брюшины, проникая в сторону подвздошной кости, и в зоне максимального размягчения вскрывают абсцесс. Бывают ситуации, когда аппендикулярный инфильтрат в силу ряда причин (локализация в тазу, тучность больного, выраженная защитная реакция брюшных мышц) распознается только во время операции. Попытка разделения инфильтрата опасна — возможно повреждение кишечной стенки и сосудов. В таких случаях следует отграничить инфильтрат от свободной брюшной полости тампонами, подвести к нему дренажную трубку и зашить рану до тампонов. После операции проводят консервативное лечение по обычной схеме. Абсцессы брюшной полости могут сформироваться уже к моменту хирургического вмешательства (как правило, при многодневном анамнезе заболевания на фоне разлитого перитонита). Однако чаще всего они являются остаточными, или резидуальными, и возникают уже в послеоперационном периоде как следствие осумкования гнойного выпота или инфицирования внутрибрюшных гематом (рис. 12). Симптоматика абсцессов брюшной полости складывается из общих и местных проявлений. Как правило, после нескольких дней относи... [стр. 27 ⇒]

Патологическая анатомия: Морфологические изменения при остром аппендиците разнообразны, они отражают различную степень выраженности сосудистых, аллергических и нейротрофических реакций в тканях отростка. Морфологические изменения лежат в основе классификации и отражают стадию воспаления:  простой (поверхностный, катаральный);  флегмонозный;  гангренозный;  прободной. В соответствии с классификацией В.И. Колесова выделяют следующие формы острого аппендицита: 1. Аппендикулярная колика. 2. Простой (поверхностный, катаральный). 3. Деструктивный (флегмонозный, гангренозный, перфоративный). 4. Осложненный аппендицит (аппендикулярный инфильтрат, аппендикулярный абсцесс, разлитой гнойный перитонит, другие осложнения острого аппендицита (пилефлебит, сепсис и др.). Клиническая картина – острого аппендицита характеризуется чрезвычайным разнообразием клинических проявлений. Это объясняется существованием различных вариантов его расположения, форм воспалительных изменений, частым развитием осложнений. Основными проявлениями являются: боль, диспептические явления, дизурические расстройства, нарушение функции кишечника, изменение общего состояния больных. Дифференциальная диагностика. Острый аппендицит дифференцируется с заболеваниями, в клинических проявлениях которых есть симптомы: боль, тошнота, рвота, нарушение функции кишечника, дизурические расстройства, симптомы раздражения брюшины. Лечение. При установлении диагноза острый аппендицит – показано оперативное лечение – аппендэктомия. По абсолютным показаниям традиционная открытая или закрытая – лапароскопическая аппендэктомия. Осложнения острого аппендицита. Наличие осложнений обусловливает неблагоприятные исходы аппендэктомий. Осложнения острого аппендицита подразделяются на дооперационные и послеоперационные. Дооперационные осложнения:  аппендикулярный инфильтрат;  аппендикулярный абсцесс;  флегмона забрюшинной клетчатки;  перитонит. Послеоперационные осложнения классифицируются по клиникоанатомическому принципу:... [стр. 63 ⇒]

Пульс 98 yd/м и н , среднего наполнения. Язык сухой, обложен. Живот умеренно вздут., при пальпации напряженный и болезнен по всей поверхности. Положительный симптом Щеткина — Блюмберга. Д и агноз — разлитой перитонит неясной этиологии. Средне-срединная лапаротомия под эндотрахеалъным наркозом. Во время операции диагностирован острый гангренозно-перфоративный аппендицит, разлитой гнойный перитонит. Туалет брюшной полости и ее дренирование. Тяжелое послеоперационное течение, и 4 мая на 9-е сутки развилась эвентрация. При релапаротомии — эвентрация петель тонкой кишки и большого сальника. Последние резко инфильт рированы, спаяны между собой, покрыты фибринозными пленками. Произведен туалет брюшной полости, дренирование брюшной полости, уш ивание через все слои. Д а лее - прогрессирующий вялотекущий разлитой, перитонит, повторная эвентрация, множественные тонкокишечные свищи, летальный исход. Четверо больных с флегмонозным аппендицитом и один с гангренозным, с наличием местного (2) и диффузного перитонита (2) были повторно оперированы ввиду прогрессирующего перитонита. Тщательная санация брюшной полости с дренированием и массивной антибиотикотерапией завершилась благополучно. Далее распространенный перитонит развился в результате прорыва в свободную брюшную полость периаппендикулярного абсцесса у 4 больных и передней брюшной стенки у одного больного. Все 5 больных были повторно оперированы и, к счастью, всех удалось спасти. Один из этой группы больных оперирован за двое суток до разлитого перитонита с диагнозом аппендикулярный инфильтрат. Вот два коротких, ярких описания. Больной Ц., 6 8 лет, 24 июня 1974 г. оперирован с диагнозом «острый аппендицит», однако на операции установлен аппендикулярный инфильтрат. Брюшная полость дренирована марлевым тампоном и микроирригатором после введения раствора антибиотиков. Через двое суток появились постоянные боли по всему животу с явными признаками разлитого перитонита. Релапаротомия средне-срединным разрезом. В брюшной полости зловонный жидкий гной, особенно в малом тазу. На медиальной поверхности аппендикулярного абсцесса произошел прорыв в свободную брюшную полость. Промывание брюшной полости раствором фурацилина. Тампон и дренажная, трубка к месту перфорации абсцесса. Дополнительный дренаж через левую подвздошную область. Медленное выздоровление. Диагностическая ошибка при первой операции едва не завершилась летальным исходом. Больной Б., 31 год, 11 апреля 1979 г. оперирован с диагнозом «острый флегмонозный аппендицит». Через трое суток сформировался предбрю32... [стр. 33 ⇒]

Губовидные свищи были у 23 больных, трубчатые у 13, начальные и несформированные — у 5. Н а слепой кишке свищи располагались в 22 случаях, на тонкой — в 9, на слепой и тонкой в 8, на восходящей и нисходящей — в 2. Анализ показал, что основным фактором, предрасполагающим к возникновению кишечных свищей, является тяжесть деструктивных изменений в червеобразном отростке и кишечной стенке. У 17 больных аппендэктомия произведена по поводу гангренозно-перфоративного аппендицита, у 11 — гангренозного, у 3 — флегмонозного, у 2 — катарального, у 4 — на стадии аппендикулярного инфильтрата и у одного больного — в стадии периаппендикулярного абсцесса. У трех больных с аппендикулярным инфильтратом в стадии абсцедирования червеобразный отросток не удален, и операция завершена подведением тампона и дренажной трубки. У 27 больных, у которых кишечные свищи возникли в послеоперационный период, операции были произведены на фоне местного (16) или разлитого (11) перитонита. В этих случаях образованию свищей способствовали степень патоморфологических изменений в кишечной стенке и распространенность перитонита, на фоне которого чаще всего наступала несостоятельность швов культи отростка, а в ряде случаев этому способствовали марлевые тампоны. По нашему мнению, использование отграничивающих рыхлых марлевых тампонов предотвращало развитие разлитого перитонита, но у 14 больных способствовало формированию кишечного свища, несмотря на обоснованное их применение (вскрытие периаппендикулярного абсцесса и инфильтрата, ненадежно ушитая культя отростка, сомнительный гемостаз и неуверенность в полном удалении отростка). Другой причиной возникновения кишечных свищей у больных с острым аппендицитом были технические и тактические ошибки, допущенные при аппендэктомии. Так, особую опасность представляли операции у больных в стадии аппендикулярного инфильтрата или его абсцедирования. Удаление червеобразного отростка или попытка его выделения при данной патологии привели к возникновению кишечных свищей у пяти больных. Определенное значение имела обработка культи червеобразного отростка при инфильтрации купола слепой кишки. В подобной ситуации применение кисетных шелковых швов привело у трех больных к несостоятельности швов и образованию кишечных свищей. О мерах в подобных ситуациях мы писали выше. Наложение широкого кисетного шва или оставление большой культи отростка послужило причиной образования абсцесса в области культи и развития свища у двух больных. Причиной образования кишечного свища может быть не замеченное во время операции подшивание кишки к передней брюшной стенке (у двух оперированных) и сквозное прошивание 46... [стр. 47 ⇒]

Аппендикулярный инфильтрат (флегмона) Обычно пациенты с аппендикулярным инфильтратом поступают на поздней стадии течения болезни с абдоминальными симптомами, длящимися неделю или более. Случается, что они отмечают спонтанное улучшение своих симптомов, отражающее локализацию воспалительного процесса. Это также часто встречается у пациентов с диабетом. Во время клинического обследования вы обнаружите опухоль в правой подвздошной ямке. Сопутствующая болезненность или ожирение могут скрыть наличие образования. Поэтому подозревайте аппендикулярный инфильтрат у «поздних пациентов» или у больных с атипичной размытой картиной. Если пальпация не даёт результатов, используйте КТ, которая является лучшим способом доказательства аппендикулярного инфильтрата. Другим показанием для КТ является признаки наличие гноя, такие как пики лихорадки и интоксикация, что свидетельствует об аппендикулярном абсцессе. Почему вы должны отличать ОА и аппендикулярный инфильтрат (или абсцесс), если лечение этих процессов одно и то же (т.е. операция и антибиотики)? Да потому, что аппендикулярный инфильтрат (и абсцесс) могут (и должны) лечиться неоперативным путём. Вы могли бы их оперировать, как вы оперируете ОА, но удаление аппендикса, находящегося в окружении воспалённых тканей, может быть намного рискованнее чем обычно, порой требуя правосторонней гемиколэктомии. С другой стороны, консервативное лечение антибиотиками ведёт к рассасыванию инфильтрата в подавляющем большинстве случаев. Отсутствие ответа инфильтрата на антибиотики свидетельствует об абсцессе. Чрескожное дренирование с помощью КТ или УЗИ является наиболее рациональным подходом (Гл. 49). Если в течение 48 часов не наступает улучшение, тогда необходима операция. Во время операции дренируйте гной и удалите аппендикс, если это не слишком трудно. Отсроченная аппендэктомия? В связи с тем, что не более чем у одного из десяти пациентов, консервативно пролеченных по поводу аппендикулярного инфильтрата, развивается повторный ОА (обычно в течение 1 года и в виде «неосложненного»), то установившаяся практика обязательной интервальной аппендэктомии в течение 6 недель устарела. Интересно, что у многих из этих пациентов во время интервальной аппендэктомии аппендикс обнаруживается в рудиментарном состоянии и в рубцах. У пациентов старше 40 лет следует провести плановую колоноскопию/визуализацию ободочной кишки спустя 3 месяца, чтобы исключить редкую ситуацию, когда рак слепой кишки был... [стр. 327 ⇒]

При аппендикулярном инфильтрате проводится выжидательная тактика и консервативное противовоспалительное лечение. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться. В этом случае через 1,5-2 месяца больному проводится плановая аппендэктомия. В случае нагноения аппендикулярного инфильтрата образуется аппендикулярный абсцесс (рис. 173), который должен быть вскрыт и дренирован немедленно, Рис. 173 а. Позиция аппендикулярных абсцессов 1) ретроцекальная, 2) субцевнебрюшинным способом. кальная, 3) ретроректальная, 4) около21. Самым грозным осложне­ подвздошная. нием острого аппендицита является разлитой перитонит, который может развиться в результате отсутствия ограничения вокруг червеобразного отростка или прорыва аппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость. Требует экстренного оперативного вмешательства. 22. Осложнениями острого аппендицита являются: перфорация отростка, аппендику­ Рис. 173 б. Аппендикулярный абсцесс в лярный инфильтрат, местный и малом тазу. распространенный перитонит, пилефлебит, абсцессы печени и сепсис. 23. Проявления острого аппендицита в первой половине береме ности ничем не отличаются от обычных его проявлений. Во второй половине беременности смещение слепой кишки и червеобразного отростка увеличенной маткой приводит к изменению локализации болей. Они могут локализоваться в правом подреберье. Напряжение мышц брюшной стенки вследствие сильного растяжения мышц живота беременной маткой выявить довольно трудно. Симптом Воскресенского 208... [стр. 208 ⇒]

2. Дополнительные исследования Дополнительно можно произвести пальцевое исследование прямой кишки и вагинальное исследование. Аппендикулярный инфильтрат часто опускается в полость таза и пальпируется ректально. Вагинальное исследование проводится для исключения заинтересованности гениталий. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи Оказание неотложной помощи заключается в срочной транспортировке машиной скорой медицинской помощи в положении лежа. Можно на область воспаления приложить холод. Аппендикулярный инфильтрат – одно из осложнений острого аппендицита, которое связано в данном случае с поздним обращением и применением тепла, что абсолютно противопоказано, так как способствует прогрессированию воспаления. Экстренная госпитализация показана в связи с тем, что аппендикулярный инфильтрат имеет два варианта исхода – или при соответствующем режиме и лечении рассасывается, или абсцедирует. В последнем случае возможно грозное осложнение – перитонит, когда абсцесс вскрывается в брюшную полость (вскрытие абсцесса в просвет соседней кишки бывает чрезвычайно редко, а наружу практически не наблюдается). Применение холода уменьшает болевые ощущения, приостанавливает развитие воспаления. Можно ввести антибиотик внутримышечно, то есть начать лечение на догоспитальном этапе. 4. Диагностическая и лечебная программа. В больнице делается общий анализ мочи и крови. Со стороны крови обычно отмечается лейкоцитоз и нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы влево; в отдельных случаях в моче наблюдаются белок, эритроциты, цилиндры (результат интоксикации). Лечение больного с аппендикулярным инфильтратом заключается в строгом постельном режиме, введении антибиотиков, проведении новокаиновой паранефральной блокады, щадящей жидкой диете. Местно применяется холод до нормализации температуры и стихания острых явлений. После стихания острого воспалительного процесса назначаются: – тепловые процедуры, УВЧ. Можно применять алоэ, лидазу. После рассасывания инфильтрата рекомендуется плановая операция по поводу хронического аппендицита через 2 – 3 месяца. В случае появления симптомов абсцедирования – высокой температуры, ознобов, симптомов раздражения брюшины, напряжения мышц брюшной стенки показана операция. 5. Практическая манипуляция выполняется согласно алгоритму. Задача №68 Вы фельдшер, к вам обратилась соседка, у которой часов пять тому назад появились боли в области желудка, больная связала эти боли с погрешностью в диете, но сейчас боли в желудке прошли, а беспокоят в правой половине живота, боли постоянного характера. Общее состояние больной удовлетворительное, температура тела 37,4 0, больная очень обеспокоена своим состоянием, так как у нее беременность 30 недель (предыдущая беременность закончилась выкидышем). Язык слегка обложен белым налетом, влажный, пульс соответствует температуре, живот равномерно увеличен за счет беременной матки, пальпация живота слева и в верхнем отделе живота безболезненна, справа пальпация болезненна, здесь же неотчетливое напряжение мышц и положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В положении на правом боку боли усиливаются. ЗАДАНИЯ 1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз. 2. Расскажите о дополнительных симптомах, которые могут подтвердить предположительный диагноз. 3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа. 4. Расскажите о диагностической и лечебной программе в стационаре. 5. Составьте набор хирургических инструментов для аппендэктомии. ЭТАЛОН ОТВЕТА 1. Диагноз – острый аппендицит. Основанием для такого предположения являются, во-первых, данные осмотра – болезненность при пальпации и некоторое напряжение мышц в правой подвздошной области, наличие симптома раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга) в этой же области. И, что тоже очень важно, – анамнез, характерный для острого аппендицита (сначала появились боли в эпигастрии, а затем они переместились в правую подвздошную область). Постоянные боли без иррадиации тоже характерны для острого аппендицита. Усиление болей в положении на правом боку обычно больные с острым аппендицитом не отмечают, здесь же это имеет место и связано, видимо, с тем, что увеличенная беременная матка давит на область воспаления. 2. Дополнительные симптомы, необходимые для подтверждения диагноза Для уточнения диагноза можно проверить такие симптомы, как симптом Ровзинга (рукой осторожно пережать нисходящую ободочную кишку слева и осуществить легкий толчок в направлении селезеночного угла – при воспалении отростка отмечается усиление болей справа). Симптом Образцова – больной предлагается приподнять вытянутую правую ногу, пальпация правой подвздошной области будет более болезненной (отросток прижимается в момент пальпации к напряженной пояснично-подвздошной мышце). Симптом Раздольского – легкие постукивания над участком воспаления причиняют боль. Симптом Бартомье- Михельсона: в положении больной на левом боку пальпация правой подвздошной области более болезненна, чем в положении на спине. 3. Алгоритм оказания неотложной помощи: 1) вызов машины скорой медицинской помощи для срочной транспортировки в отделение неотложной хирургии. 2) на область живота справа можно приложить холод. [стр. 48 ⇒]

При остром аппендиците, осложненном ограниченным перитонитом, в брюшной полости могут образоваться инфильтраты я гнойники различной локализации (рис. 436). Аппендикулярный инфильтрат — ограниченный перитонит, развивающийся при деструктивном аппендиците, когда воспаление выходит за пределы червеобразного отростка и быстро ограничивается сальником или соседними органами. Органы, образующие аппендикулярный инфильтрат (воспаленный червеобразный отросток, слепая кишка, сальник, петли кишок, передняя, боковая или задняя брюшная стенки), инфильтрированы и плотно спаяны между собой фибрином. Инфильтрат клинически проявляется в виде плотного, бугристого, неподвижного, болезненного образования различной величины. При этом обычно имеется отчетливая картина острого аппендицита-: болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области. Инфильтраты чаще рассасываются или нагнаиваются, реже организуются или нетрифицируются. Нагноившийся инфильтрат переходит в абсцесс, и тогда речь идет об остром1 аппендиците, осложненном абсцессом. Лечение аппендикулярного инфильтрата проводится по общепринятым в хирургии принципам, направленным на быстрейшее его рассасывание: покой (постельный режим), активная гиперемия, антибиотикотерапия и др. Аппендэктомия при наличии аппендикулярного инфильтрата абсолютно противопоказана, из-за опасности генерализации воспаления но брюшине в результате разъединения спаек и сращений, а также повреждении кишок при мобилизации червеобразного отростка. Аппендэктомия может быть произведена через 4—6 недель после рассасывания инфильтрата и утихания воспаления. При нагноении инфильтрата гнойник вскрывается и дренируется. При этом не следует искать в гное червеобразный отросток, чтобы его удалить. При нагноившемся инфильтрате может наступить ампутация, частичное или полное расплавление червеобразного отростка и его рубцевание. Поэтому после нагноившегося инфильтрата аппендэктомия может не понадобиться. Если она нужна, то производится спустя 6 месяцев после полного утихания воспаления. Грозным осложнением острого аппендицита является гнойное воспаление воротной вены — пилефлебит с последующим развитием множественных гнойников в печени. Осложнение, к счастью, встречается очень редко. Для пилефлебита характерна триада признаков: потря... [стр. 249 ⇒]

Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовъется воспалительный процесс. В случае его обратного развития отмечается улучшение состояния больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация становиться малоболезненной, температура тела через несколько дней нормализуется, инфильтрат уменьшается и совершенно перестает прощупываться. Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из её стенок или уплотнение, иногда размягчение. В таких случаях можно думать об абсцедировании инфильтрата. Таким образом, хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев – давности заболевания и характере инфильтрата. Следует отметить, что после рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка через 4–6 месяцев. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате – введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. Периаппендикулярный абсцесс Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана операция – вскрытие абсцесса. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будет размягчение уплотнения, гектическая температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшной полости, но наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой (в правом боковом канале брюшной полости), межкишечный, тазовый и абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный и множественные локализации. Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Волковичу – Мак-Бурнею. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова в непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне – верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткани, отслаивая их от брюшины кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и скрывают гнойник. В полость его вводят там25... [стр. 25 ⇒]

Верный ответ: c 043.ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ОБЫЧНО НАЧИНАЕТСЯ a) с тошноты и рвоты b) с дизурических явлений c) с поноса d) с появлением боли в животе e) с запора Верный ответ: d 044.БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НАДО ДРЕНИРОВАТЬ a) при ре ктоцек альном аппендиците b) при флегмонозном аппендиците c) при катаральном аппендиците d) при аппендикулярном абсцессе e) при аппендикулярном инфильтрате Верный ответ: d 045.НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА a) аппендикулярный инфильтрат b) пилефлебит c) аппендикулярный абсцесс d) абсцесс Дугласова пространства e) разлитой перитонит Верный ответ: b... [стр. 283 ⇒]

Межкишечный абсцесс, абсцесс в малом тазу, под диафрагмой. 13. Внутреннее кровотечение. 14. Динамическая кишечная непроходимость. 15. Кишечный свищ. 16. Тромбофлебит воротной и забрюшинных вен. Б. Поздние осложнения: 17. Воспалительный инфильтрат в области илеоцекального угла. 18. Лигатурные свищи. 19. Спаечная кишечная непроходимость. 20. Послеоперационная грыжа. Среди большого числа осложнений следует выделить наиболее сложные и тяжелые: аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), разлитой гнойный перитонит и септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит). Аппендикулярный инфильтрат Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозначать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Клиническая картина и диагностика. Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1–3% наблюдений. Его возникновение сопровождается довольно типичной клинической картиной, которая развивается спустя 3–5 дней от начала заболевания. Боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больного улучшается, но удерживается субфебрилитет, что заставляет пациента обратиться к врачу. Главным симптомом является выявление при пальпации (обычно в правой подвздошной области) плотного малоболезненного, малоподвижного, опухолевидного образования. Иногда могут быть положительными симптомы Ровзинга, Ситковского. В диагностике важную роль играет анамнез. Если появлению опухолевидного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей с характерными для острого аппендицита проявлениями, то достаточно уверенно можно ставить диагноз аппендикулярного инфильтрата. Обязательно должно выполняться ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, при котором выявляется болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда – и инфильтрат. При образовании в нем абсцесса обращает на себя внимание нарастание температуры тела и ее колебаний, появление ознобов, лейкоцитоз достигает 30 000 с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, ускоряется СОЭ, появляется реакция со стороны брюшины, а также признаки интоксикации. При образовании абсцесса дугласова пространства больные жалуются на нарушение дефекации (стул с примесью слизи), частые болезненные мочеиспускания, тенезмы, умеренные боли в животе. Брюшная стенка мягкая, живот не вздут. Характерна значительная разница между температурой подмышечной области и прямой кишки (1,0-1,4°С, норма 0,2-0,5°С). Эти данные необходимо использовать при обследовании больного. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть его рассасывание или абсцедирование, что и определяет тактику. К признакам абсцедирования инфильтрата относятся боли в области инфильтрата, отсутствие тенденции к уменьшению его размеров, гектическая лихорадка, ухудшение самочувствия, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево. Над зоной абсцесса определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с опухолью слепой или восходящей кишки и базируется на анализе клинических, УЗИ, рентгенологических (ирригография), инструментальных (фиброколоноскопия) данных. [стр. 22 ⇒]

Файнд-инфильтрат Файнд-инфильтратом (Find - находка) называют найденный только во время операции по поводу острого аппендицита или перитонита, когда до операции инфильтрат был не выявлен. Он может быть рыхлым или плотным в зависимости от сроков образования. При рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном – консервативное лечение с подведением к инфильтрату дренажа. После выписки больного рекомендуется повторная госпитализация через 6 месяцев для выполнения плановой аппендэктомии. Когда аппендикулярный инфильтрат рассасывается без нагноения, аппендэктомия может быть проведена несколько раньше – через 2-3 месяца. Абсцессы брюшной полости Следует помнить, что иногда отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости, в этом случае образуются: поддиафрагмальный, ретроцекальный, илеолюмбальный, цекальный, тазовый абсцессы. Клиническая картина абсцессов брюшной полости аналогична таковой при аппендикулярном абсцессе. Диагноз ставится на основании клинических (расспрос, пальпация живота, ректальное и влагалищное исследования), рентгенологических, ультрасонографических данных и лапароскопии. Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от локализации абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс приходится дифференцировать с острой пневмонией, плевритом; тазовый абсцесс дифференцируют с воспалительными заболеваниями придатков матки, пельвиоректальным парапроктитом. Лечение. При локализованных абсцессах брюшной полости показано только оперативное лечение – вскрытие абсцесса. Особенностью операций при поддиафрагмальных гнойниках является применение внеплеврального доступа или пункции, при тазовом абсцессе доступ осуществляется через прямую кишку. [стр. 24 ⇒]

Причины. Распространенный гнойный перитонит может развиваться как до операции в результате отсутствия отграничения воспалительного процесса вокруг червеобразного отростка или прорыва аппендикулярного абсцесса в свободную брюшную полость, так и в послеоперационном периоде вследствие технических погрешностей во время операции или прорыва абсцесса в свободную брюшную полость. Клиническая картина и диагностика. Клиническая картина аппендикулярного перитонита существенно не отличается от перитонита другого генеза: состояние больного тяжелое, отмечаются бледность, адинамия, многократная рвота, сухой язык, выраженная тахикардия, не соответствующая температуре тела. При аускультации живота определяются ослабленные перистальтические шумы, которые на поздних стадиях перитонита перестают выслушиваться. При пальпации – резкая болезненность, напряжение и гиперестезия кожи передней брюшной стенки во всех отделах, положительный симптом Щеткина – Блюмберга. При исследовании через прямую кишку также определяется болезненность тазовой брюшины. Анализ анамнестических данных, течения заболевания, данных УЗИ позволяет установить причину перитонита. В сомнительных случаях используют лапароскопию. Лечение. При распространенном аппендикулярном перитоните абсолютно показана неотложная операция. Под эндотрахеальным наркозом выполняется нижнесрединная лапаротомия. При необходимости разрез может быть продолжен вверх с обходом пупка слева. Основные принципы операции являются общими, независимо от источника перитонита: – тщательная эвакуация гнойного экссудата из брюшной полости; – ликвидация источника перитонита; – туалет брюшной полости; – адекватное дренирование брюшной полости. Пилефлебит Самым редким и самым тяжелым осложнением острого аппендицита является тромбоз воротной вены и ее ветвей – пилефлебит. Этиология и патогенез. Источником пилефлебита являются вены червеобразного отростка. Это одно из тяжелейших осложнений, дающих самый высокий процент летальности. Наиболее частыми возбудителями пилефлебита являются стрептококк, кишечная палочка. При тромбофлебите воротной вены в ее просвете имеются гнойноразмягченные тромбы, интима сосудов некротизируется. Такая же картина имеется и в ветвях воротной вены и в печени. Иногда на почве прогрессирующего некроза вен наступает омертвение больших участков печени. Клиническая картина и диагностика. Самым ранним и постоянным признаком пилефлебита является гектическая температура с потрясающими ознобами. Понижение температуры наступает после проливного пота. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения, дыхание затруднено. Живот мягкий, слегка болезненный, иногда вздут. Перитонеальных симптомов нет. Печень почти всегда увеличена, чувствительна при перкуссии и пальпации. Асцит – непостоянный симптом. Лейкоцитоз высокий – 10х109– 30x109/л, с выраженным нейтрофилезом и сдвигом формулы влево. Быстро нарастает анемия. В моче – желчные пигменты. В правой плевральной полости нередко появляется выпот. При абсцессах левой доли печени может появляться припухлость в подложечной области. Для распознавания абсцессов печени с успехом используются рентгенологический и ультразвуковой методы исследования. Основные рентгенологические симптомы: высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности, увеличение размеров печени, сужение ее тени на месте абсцесса, закрытие реберно-диафрагмального синуса. Дифференциальная диагностика проводится с холангитом, тромбозом и эмболией брыжеечных сосудов, тромбофлебитами забрюшинных вен, с острым гепатитом, болезнью Киари, сепсисом. 25... [стр. 25 ⇒]

ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА 1.Тактика при аппендикулярном инфильтрате: рыхлый инфильтрат — аппендэктомия с дренированием подвздошной области, плотный — отказ от разделения инфильтрата (полный плотный инфильтрат — консервативное лечение, неполный — дренирование места подтекания дренажами, экстраперитонизация или отграничение этой зоны тампонами от свободной брюшной полости). 2. Аппендикулярный абсцесс предпочтительнее вскрывать и дренировать внебрюшинно через дополнительный разрез. 3. Использование тампонов должно быть ограничено применением «сигарных» конструкций случаями неуверенного гемостаза, неполного удаления червеобразного отростка, аппендикулярного инфильтрата при неудаленном отростке, периаппендикулярного абсцесса, флегмоны купола слепой кишки и неуверенности в судьбе швов (марлевая составляющая целесообразна только в случаях неуверенного гемостаза), наложенных на купол слепой кишки. Более целесообразной альтернативой «сигарному» тампону является использование аналогичной конструкции из многократно сложенной перчаточной резины без использования марли или специальных дренажных устройств подобного типа. В последней ситуации целесообразно дополнительно «экстраперитонизировать» купол слепой кишки, отграничив зону возможной несостоятельности швов от свободной брюшной полости. 4. Выпот и содержимое абсцессов должны направляться на бактериологическое исследование для идентификации микрофлоры и уточнения ее чувствительности к антибиотикам. 5. При аппендиците, осложненном тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком, перитонеальный выпот и содержимое абсцессов рекомендуется направлять на экспресс-исследование. Лечение абдоминального сепсиса в послеоперационном периоде — в ПИТ РАО. Послеоперационный период Общий анализ крови назначается на 2 сутки после операции и перед выпиской. Швы снимают на 7 — 8 сутки после любого способа аппендэктомии. Сроки пребывания больных в стационаре, амбулаторное лечение, реабилитация. Среднее пребывание больных в стационаре после традиционной аппендэктомии 4 — 5 суток, общая продолжительность нетрудоспособности -20-35 дней... [стр. 10 ⇒]

Распространение воспаления на всю толщу стенки отростка, как правило, сопровождается вовлечением париетальной брюшины, окружающих органов и тканей. Появляются гиперемия покрывающей их брюшины и сопутствующий серозный выпот. В этой фазе воспаления местная защитная воспалительная реакция приобретает тенденцию переходить в синдром системной реакции организма на воспаление c нарушением регуляции иммунной системы. В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания выпот становится гнойным, брюшина покрывается обильными фибринозными наложениями. Процесс начинает распространяться по брюшной полости, приобретая характер диффузного гнойного перитонита. В наиболее тяжелых случаях в течение короткого времени перитонит может приобретать крайне тяжелое течение. При этом в брюшной полости накапливается большое количество густого зловонного гноя без тенденции к его ограничению. При более благоприятном варианте течения заболевания выпадающий из экссудата фибрин склеивает между собой кишечные петли, большой сальник и другие органы, образуя преграду для распространения инфекции. В этом случае в правой подвздошной области формируется местный отграниченный перитонит (периаппендикулярный абсцесс). В результате подобных сращений могут образовываться отграниченные скопления гноя и в других отделах брюшной полости. Чаще всего гнойный экссудат скапливается в прямокишечно-маточном (у женщин) или прямокишечно-пузырном (у мужчин) пространстве, формируя тазовый абсцесс («дуглас-абсцесс»). Реже такие гнойники формируются между кишечными петлями или же в поддиафрагмальном пространстве над или под печенью (еще реже – около селезенки). Если фибринозные сращения появляются вокруг отростка до развития диффузного перитонита, в этом случае аппендикс оказывается отграниченным от свободной брюшной полости спаявшимися между собой брюшными органами, что приводит к появлению аппендикулярного инфильтрата. В этом случае при лапароскопии или во время операции на этапе ревизии органов брюшной полости обнаруживают воспалительную «опухоль», состоящую из конгломерата спаявшихся между собой и с червеобразным отростком кишечных петель (слепой, восходящей ободочной, тонкой кишки), большого сальника и других органов. Первоначально органы, образующие инфильтрат, спаяны между собой рыхлыми фибринозными спайками, которые могут быть легко разделены (стадия «рыхлого инфильтрата»). Затем (на 3-4 сутки болезни) - спайки становятся более прочными, разделить их становится все сложнее. Перфорация отростка в сформировавшемся инфильтрате приводит к развитию отграниченного абсцесса. Скопление гноя в аппендикулярном абсцессе может спонтанно прорваться внутрь - в просвет кишки или наружу (на переднюю брюшную стенку). После этого воспалительные явления могут стихнуть и наступит самопроизвольное излечение. Если гной прорвется в свободную брюшную полость, развивается бурно протекающий перфоративный каловый перитонит. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться под влиянием противовоспалительного лечения без образования абсцесса. Забрюшинное расположение червеобразного отростка предрасполагает к развитию забрюшинных абсцессов и флегмоны. У больных гангреной червеобразного отростка некротический процесс переходит на его брыжейку. Восходящий септический тромбофлебит, локализующийся сначала в венах брыжейки, а затем распространяющийся на вены илеоцекальной области, верхнюю 361... [стр. 361 ⇒]

4. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, в центре которого находится подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток. Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3–5 дней от начала заболевания, чаще всего — вследствие несвоевременного обращения к врачу. В клинической картине, помимо характерного для острого аппендицита анамнеза, отмечается субфебрилитет, умеренный воспалительный сдвиг в крови. В брюшной полости соответственно локализации червеобразного отростка удается пальпировать и сам инфильтрат — плотное, умеренно болезненное, мало смещаемое образование, не имеющее четких границ. Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: в первые дни постельный режим, антибактериальная терапия, местно — холод. Лишь при явных признаках нагноения (высокая температура, интоксикация) показано вскрытие сформировавшегося абсцесса. При отсутствии тенденции к нагноению полное рассасывание аппендикулярного инфиль трата происходит спустя 3–5 недель от начала заболевания. Больным рекомендуют плановую аппендэктомию через 2–3 месяца после выписки из стационара. Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане). Для клинической картины подобных абсцессов характерно: высокая температура, нарастающая интоксикация, воспалительный сдвиг в крови, умеренный парез кишечника, пальпируемое в брюшной полости болезненное образование. Исключение составляет поддиафрагмальный абсцесс, имеющий вначале весьма стертое течение. В последующем появляются боли при глубоком вдохе, сглаженность межреберных промежутков, мнимое увеличение границ печени, высокое стояние купола правой диафрагмы и реактивный выпот в плевральной полости. Для абсцесса дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку , дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Перитонит — частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита. Как правило, перитонит возникает при деструктивном аппендиците. К его развитию предрасполагает снижение защитных свойств брюшины при аллергии, авитаминозе, алиментарном истощении, лучевой болезни, иммунодефицитных состояниях. Выраженность клинической картины во многом зависит от распространенности перитонита. Очень важна ранняя диагностика, когда перитонит находится в начале своего развития. При остром аппендиците изначально воспаление брюшины носит относительно местный характер, и его местные симптомы локализуются в правой подвздошной области. [стр. 14 ⇒]

При забрюшинном расположении червеобразного отростка в запущенных случаях заболевания также может встретит ься довольно редкое для острого аппендицита осложнение — забрюшинная флегмона. При выявлении этого осложнения показана экстренная операция — вскрытие и дренирование флегмоны. Методом выбора в данной ситуации также может служить дренирование флегмоны под контролем ультразвука. Таким образом, в основе лечения всех перечисленных выше ослож нений острого аппендицита лежит экстренная операция. Исключением из общего правила являются только больные с аппендикулярным инфильтратом. На этом осложнении остановимся несколько подробнее. Аппендикулярный инфильтрат: Частота этого осложнения поданным различных авторов составляет 1,3—2,7%. Плотный аппендикулярный инфильтрат образуется к 3-м суткам от начала заболевания. Его формирование является следствием защитной реакции организма к о i граничению воспалительного процесса от свободной брюшной полости. Плотный аппендикулярный инфильтрат следует различать с рыхлым инфильтратом, который образуется, как правило, при гангренозном, либо гангренозно-перфоративном аппендиците иа 2 • • i,y п-,и от начала заболевания. Рыхлый инфильтрат не создает надежного отграничения воспали тельного процесса и является показанием к оперативному вмешательству. При благоприятном течении заболевания в случае плотного инфилы рата воспалительные явления со временем затихают и происходит его рассасывание. При неблагоприятном течении патологический процесс: прогрессирует в толще инфильтрата, происходит его расплавление с образованием аппендикулярного абсцесса. Клиническая картина. Больные с аппендикулярным инфильтратом госпитализируются в поздние сроки (более 3-х суток) oi начала заболевания. Основными жалобами являются постоянные нерезкие боли в правой подвздошной области. Иногда больные обращают внимание на наличие опухолевидного образования в правой подвздошной области. При тщательном сборе анамнеза нередко можно выявить характерное для острого аппендицита начало заболевания. При объективном осмотре характерным является относительно удовлетворит ельное состояние пациента, отсутствие симптомов интоксикации. В правой подвздошной области пальпируется умеренно болезненное малоподвижное опухолевидное образование плотной консистенции. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. В таких случаях на основании жалоб, анамнеза и данных обьоктив ного обследования можно поставить диагноз аппендикулярного инфильтрата. В сомнительных случаях существенную помощь в дифференциальной диагностике пальпируемых объемных образований оркхинои полост и может оказать ультрасонография. При УЗИ плотный инфильтрат представляет соооь ригидное неподвижное опухолевидное образование с высокой плотностью в диапазоне серой шкалы (рис. 22). Визуальным эталоном в оценке структуры инфильтрата может служить эхогенность паренхимы печени при ее жиро... [стр. 132 ⇒]

Вместе с тем, плотный аппендикулярный инфильтрат сам по себе надежно отграничивает воспалительный процесс от брюшной полости. Так что данное осложнение — это единственное состояние при остром аппендиците, когда оперативное лечение противопоказано. Таким больным проводится комплексная антибактериальная и противовоспалительная терапия в течение 7—10 сут. После стихания воспалительных явлений назначают рассасывающие физиотерапевтические процедуры (УВЧ, электрофорез и пр). После исчезновения инфильтрата больные выписываются под амбулаторное наблюдение с рекомендацией о плановой аппендэктомии через 3—6 месяцев для предотвращения рецидива заболевания. Аппендикулярный инфильтрат с абсцедированием. При неблагоприятном течении патологического процесса в плотном аппендикулярном инфильтрате происходит прогрессированиие воспалительных изменений, которое приводит к гнойному расплавлению тканей с образованием абсцесса. В этом случае можно говорить о наличии аппендикулярного инфильтрата с абсцедированием. Клиническая картина. При возникновении этого осложнения у больных с аппендикулярным инфильтратом отмечается появление симптомов интоксикации — тахикардия, сухость во рту, гектическая лихорадка, а также резкое усиление локальной болезненности в правой подвздошной области, часто можно выявить симптомы раздражения брюшины. В общем анализе крови характерно увеличение числа палочкоядерчых лейкоцитов — токсический палочкоядерный сдвиг. Диагноз основывается на данных анамнеза (длительное течение заболевания, наличием пальпируемого образования в правой подвздошной области и периода мнимого благополучия, соответствующего плотному инфильтрату), а также клинической картины и данных лабораторных методов исследования. При подозрении на абсцедирование инфильтрата существенную помощь вновь может оказать динамическое ультразвуковое исследование, при котором, уже в ранние сроки формирования абсцесса, в толще инфильтрата можно выявить появление жидкостных структур. Аппендикулярный абсцесс при УЗИ представляет собой неоднородное жидкостное образование, расположенное в толще инфильтрата, с дистальным усилением эхосигнала за ним. Содержимое абсцесса чаще имеет детритный характер. На фоне жидкости визуализируются эхопозитивные включения (фибрин, конкременты, жировые секвестры). Аппендикулярный абсцесс не имеет пиогенной капсулы,характерной, например, для гнойников паренхиматозных органов. Стенками его, как правило, служат оставшаяся часть плотного инфильтрата и полые органы. В 18,5% случаев в полости гнойника отмечается скопление газа, что затрудняет его поиски, а также требует дифференциации с просветом кишки. В большинстве случаев удается рассмотреть червеобразный отросток, при этом он обычно прилежит к полости абсцесса своей разрушенной мастью. Стенка отростка утолщена, просвет его может быть расширен, но в ряде случаев 139... [стр. 136 ⇒]

Хронический перитонит встречается редко и самостоятельного значения не имеет. Поэтому в дальнейшем речь будет идти об остром перитоните. Перитонит осложняет течение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости примерно в 20% случаев. Летальность при перитоните колеблется от 10 до 30% (Гостищев В.К. и соавт., 1992; Шуркалин Б.К., 2000; Ерюхин И.А., 2004). Классификация (К.С.Симонян, 1971, Б.Д.Савчук, 1979, В.К.Гостищев, 1981; И.А.Ерюхин и соавт., 2004): 1. По клиническому течению различают следующие формы перитонита: 1) Острый перитонит; 2) Хронический перитонит. 2. По характеру патологического содержимого брюшной полости различают перитониты: серозный; фибринозный; гнойный; геморрагический; желчный; каловый; хилезный; гнилостный. Сочетания вышеперечисленных форм (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.п.) 3. По степени распространения поражения поверхности брюшины: Местный:  Ограниченный перитонит – воспалительный инфильтрат, абсцесс (аппендикулярный, поддиафрагмальный, подпеченочный, тазовый, межкишечный).  Неограниченный перитонит (нет ограничивающих сращений, процесс локализуется в одной области брюшной полости). Распространенный:  Диффузный перитонит (поражение брюшины довольно обширно, выходит за пределы одной анатомической области, но захватывает не более 5 анатомических областей /т.е. менее чем 2 этажа брюшной полости/) (см. ниже).  Разлитой перитонит (процесс распространяется на 6 и более областей брюшной полости). 4. По фазам развития: Реактивная фаза (нейро-рефлекторная) - длительность ее до 24 часов от начала развития перитонита; Токсическая фаза (равнозначна понятию «эндотоксиновый шок») длительностью от 24 до 72 часов; Терминальная фаза (соответствует понятию «септический шок») - свыше 72 часов. Другие классификации перитонита: 5. Классификация А.В.Nathens et al. (1998): Первичный – редкие формы перитонита, как результат спонтанной гематогенной транслокации в брюшинный покров или транссудат 55... [стр. 55 ⇒]

Напряжение мышц передней брюшной стенки ослабевает. В терминальной фазе перитонита явления эндогенной интоксикации нарастают и приводят к выраженным нарушениям со стороны всех органов и систем жизнеобеспечения: прогрессируют явления сердечно-сосудистой (пульс 120-140 ударов в мин., АД снижено до 100 мм.рт.ст), дыхательной недостаточности (респираторная одышка до 30-40 в мин, дыхание жесткое с хрипами, может определяться реактивный плеврит), печеночной и почечной недостаточности (появляется желтушность кожных покровов и заторможенность больного в результате гепатаргии, развивается олигоурия). Прогрессирует токсическая энцефалопатия (делирий, адинамия). Развивается кишечная недостаточность (резкое вздутие живота, отсутствие перистальтики, «каловая рвота»). Исчезает напряжение мышц передней брюшной стенки, притупляются болевые ощущения наряду с выраженным симптомом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии живота определяется тупость в отлогих местах. При вагинальном и ректальном исследовании определяется наличие болезненного скопления жидкости в дугласовом кармане. Температура тела снижается ниже нормальных значений. В крови резкий гнойно-токсический сдвиг. Обязательно: Ректальное и влагалищное исследования позволяют выявить выраженную болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампфа или крик Дугласа), выбухание передней стенки прямой кишки при скоплении большого количества экссудата в дугласовом пространстве. УЗИ брюшной полости – наличие свободной жидкости в брюшной полости, визуализация абсцессов (аппендикулярного, подпеченочного, поддиафрагмального, тазового, межкишечного), признаки паралитической ОКН (расширение просвета петель кишок, утолщение стенок кишок, ослабление или полное исчезновение перистальтики). Обзорная рентгенография брюшной полости. При отсутствии ультразвукового оборудования для подтверждения диагноза возможно выполнение рентгенологического исследования (свободная жидкость в брюшной полости, чаши Клойбера, кишечные аркады - симптом «рыбьего скелета», ограничение экскурсии диафрагмы). При диагностических сомнениях (случаи сложной дифференциальной диагностики, подозрение на повреждение внутренних органов при тупой травме живота) больному выполняется диагностическая пункция брюшной полости – лапароцентез (противопоказан при обширном спаечном процессе). При наличии патологического отделяемого из брюшной полости – экстренная операция; при отсутствии отделяемого - исследование дополняется постановкой «шарящего катетера», по которому в свободную брюшную полость вводится до 200-400 мл физиологического раствора с 58... [стр. 58 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абсцесс аппендикулярный": [132] [60] [344] [27] [10] [1] [77] [325] [76] [10] [43] [213] [92] [98] [3] [6] [9] [15] [17] [19] [8] [21] [47] [44] [214] [64] [65] [68] [94] [155] [234] [842] [856] [842] [177] [21] [3] [14] [15] [17] [20] [4] [313] [23] [87] [254] [266] [343] [343] [344]