Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Ингибиторы апф




Лабораторные показатели: редко — гиперкалиемия, умеренная (иногда выраженная) гипогемоглобинемия или нейтропения, эритропения и тромбоцитопения, повышение ак+ тивности ферментов поджелудоч+ ной железы; очень редко — гипонат+ риемия, протеинурия (хотя обычно ингибиторы АПФ уменьшают пред+ шествующую протеинурию) или увеличение диуреза (в сочетании с ухудшением работы сердца), агра+ нулоцитоз, панцитопения, депрес+ сия костного мозга, гемолитическая анемия. Прочие: редко — гипертермия; очень редко — лихорадка. ВЗАИМОДЕЙСТВИЕ. Вазопрес+ сорные симпатомиметики (эпинеф+ рин, норэпинефрин) могут снижать гипотензивный эффект рамиприла. При одновременном применении этих препаратов следует тщательно контролировать уровень АД. Ингибиторы АПФ усиливают угне+ тающее действие этанола на ЦНС. Препараты лития: при одновремен+ ном применении препаратов лития и ингибиторов АПФ были зарегист+ рированы случаи обратимого повы+ шения концентрации лития в сыво+ ротке крови. Одновременное при+ менение с тиазидными диуретиками может способствовать увеличению концентрации лития и риска его токсического действия на фоне при+ ема ингибитора АПФ. ингибиторов НПВС: АПФ с НПВС (неселективные ин+ гибиторы ЦОГ+1 и ЦОГ+2 из группы НПВС, например ацетилсалицило+ вая кислота в дозах, оказывающих противовоспалительное действие): снижается гипотензивный эффект ингибиторов АПФ; повышается риск нарушения функции почек, вплоть до развития острой почеч+... [стр. 116 ⇒]

Хирургические щая анестезия Применение ингибиторов АПФ у бо+ льных, подвергающихся хирургиче+ скому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, особен+ но при применении средств для об+ щей анестезии, оказывающих гипо+ тензивное действие. Рекомендуется прекратить прием ингибиторов АПФ, в т.ч. рамиприла, за 12 ч до хирургического вмешате+ льства, предупредив врача+анестези+ олога о применении ингибиторов АПФ. Кашель На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать сухой кашель, кото+ рый исчезает после отмены препара+ тов этой группы. При появлении су+ хого кашля следует помнить о воз+ можной связи этого симптома с прие+ мом ингибитора АПФ. Анафилактоидные реакции при про. ведении процедур десенсибилизации Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у больных, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирую+ щей терапии ядом перепончатокры+ лых насекомых (пчелы, осы). Инги+ биторы АПФ необходимо приме+ нять с осторожностью у пациентов, склонных к аллергическим реакци+ ям, проходящих процедуры десен+ сибилизации. Следует избегать на+ значения ингибитора АПФ пациен+ там, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насеко+ мых. Тем не менее, развития анафи+ лактоидных реакций можно избе+ жать путем временной отмены ин+ гибитора АПФ не менее чем за 24 ч до начала проведения процедуры десенсибилизации. Анафилактоидные реакции при про. ведении афереза ЛПНП В редких случаях у пациентов, полу+ чающих ингибиторы АПФ, при про+... [стр. 118 ⇒]

Ангионев+ ротический отек губ и лица обычно не требует лечения; для уменьше+ ния выраженности симптомов мож+ но антигистаминные средства. Ангионевротический отек языка, голосовой щели или гортани может привести к летальному исхо+ ду. При развитии ангионевротиче+ ского отека необходимо немедленно п/к ввести эпинефрин (адреналин) и обеспечить проходимость дыхате+ льных путей. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротиче+ ский отек у пациентов негроидной расы. Пациенты с ангионевротическим отеком в анамнезе, не связанным с применением ингибиторов АПФ, могут оказаться подверженными высокому риску развития ангионев+ ротического отека при приеме инги+ битора АПФ. Анафилактоидные реакции во время проведения афереза ЛПНП (ЛПНП.афереза). У пациен+ тов при назначении ингибиторов АПФ на фоне проведения процеду+ ры афереза ЛПНП с помощью дек+ странсульфатной абсорбции в ред+ ких случаях возможно развитие ана+ филактической реакции. Рекомен+ дуется временная отмена ингибито+ ра АПФ перед каждой процедурой афереза. Анафилактические реакции при про. ведении десенсибилизации. У паци+ ентов, получающих ингибиторы АПФ во время курса десенсибили+ зации (например ядом перепонча+ токрылых насекомых), в очень ред+ ких случаях возможно развитие уг+ рожающих жизни анафилактиче+ ских реакций. Рекомендуется вре+ менная отмена ингибитора АПФ до начала каждой процедуры десенси+ билизации. [стр. 484 ⇒]

Диагноз устанавливается с помощью компьютерной томографии брюшной области, УЗИ или при хирургическом вмешательстве. Симптомы исчезали после прекращения приема ингибито+ ров АПФ. Поэтому у пациентов с бо+ лью в области живота, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциальной диагностики необ+ ходимо учитывать возможность разви+ тия ангионевротического отека кишеч+ ника (см. «Побочные действия»). Анафилактоидные реакции при прове. дении афереза ЛПНП. В редких случа+ ях у пациентов, получающих ингиби+ торы АПФ, при проведении процеду+ ры афереза ЛПНП с использованием декстран сульфата могут развиваться угрожающие жизни анафилактоид+ ные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекратить терапию инги+ битором АПФ перед каждой процеду+ рой афереза. Анафилактоидные реакции при прове. дении десенсибилизации. Имеются от+ дельные сообщения о развитии анафи+ лактоидных реакций у пациентов, по+ лучающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей терапии, на+ пример, ядом перепончатокрылых на+ секомых. Ингибиторы АПФ необходи+ мо применять с осторожностью у паци+ ентов, предрасположенных к аллерги+ ческим реакциям, проходящих проце+ дуры десенсибилизации. Следует из+ бегать применения ингибиторов АПФ пациентам, получающим иммунотера+ пию пчелиным ядом. Тем не менее, данной реакции можно избежать пу+ тем временной отмены ингибитора АПФ до начала процедуры десенсиби+ лизации. Нарушение функции печени. В редких случаях на фоне приема ингибиторов АПФ наблюдался синдром развития холестатической желтухи с переходом в фульминантный некроз печени, ино+ гда с летальным исходом. Механизм... [стр. 513 ⇒]

Симптомы исчезали после прекращения приема ингибито+ ров АПФ. Поэтому у пациентов с бо+ лью в области живота, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциальной диагностики необ+ ходимо учитывать возможность разви+ тия ангионевротического отека кишеч+ ника (см. «Побочные действия»). Анафилактоидные реакции при прове. дении афереза ЛПНП. В редких случа+ ях у пациентов, получающих ингиби+ торы АПФ, при проведении процеду+ ры афереза ЛПНП с использованием декстран сульфата могут развиваться угрожающие жизни анафилактоид+ ные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекратить терапию инги+ битором АПФ перед каждой процеду+ рой афереза. Анафилактоидные реакции при прове. дении десенсибилизации. Имеются от+ дельные сообщения о развитии ана+ филактоидных реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирующей тера+ пии, например, ядом перепончатокры+ лых насекомых. Ингибиторы АПФ необходимо применять с осторожно+ стью у пациентов, предрасположен+ ных к аллергическим реакциям, про+ ходящих процедуры десенсибилиза+ ции. Следует избегать применения ингибиторов АПФ пациентам, полу+ чающим иммунотерапию пчелиным ядом. Тем не менее, данной реакции можно избежать путем временной от+ мены ингибитора АПФ до начала про+ цедуры десенсибилизации. Нарушение функции печени. В редких случаях на фоне приема ингибиторов АПФ наблюдался синдром развития холестатической желтухи с переходом в фульминантный некроз печени, ино+ гда с летальным исходом. Механизм развития этого синдрома неясен. При появлении желтухи или значительном повышении активности печеночных ферментов на фоне приема ингибито+... [стр. 525 ⇒]

При появлении су, хого кашля следует помнить о воз, можной связи этого симптома с прие, мом ингибитора АПФ. Анафилактоидные реакции при проведении процедур десенсибилизации Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у больных, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирую, щей терапии ядом перепончатокры, лых насекомых (пчелы, осы). Инги, биторы АПФ необходимо применять с осторожностью у пациентов, склон, ных к аллергическим реакциям, про, ходящих процедуры десенсибилиза, ции. Следует избегать назначения ингибитора АПФ пациентам, получа, ющим иммунотерапию ядом пере, пончатокрылых насекомых. Тем не менее, развития анафилактоидных реакций можно избежать путем вре, менной отмены ингибитора АПФ не менее чем за 24 ч до начала проведе, ния процедуры десенсибилизации. Анафилактоидные реакции при проведении афереза ЛПНП В редких случаях у пациентов, полу, чающих ингибиторы АПФ, при про, ведении афереза ЛПНП с использо, ванием декстрана сульфата могут развиваться угрожающие жизни ана, филактоидные реакции. Для предот, вращения анафилактоидной реакции следует прекратить терапию ингиби, тором АПФ перед каждой процеду, рой афереза ЛПНП с использовани, ем высокопроточных мембран. Гемодиализ У пациентов, получающих ингибито, ры АПФ, при проведении гемодиали, за с использованием высокопроточ, ных мембран (например AN69®) были отмечены анафилактоидные реакции. Поэтому желательно использовать мембрану другого типа или приме, нять гипотензивный препарат другой фармакотерапевтической группы. Влияние на способность управлять автомобилем или выполнять работы,... [стр. 100 ⇒]

Пациенты с ангионевротическим оте, ком в анамнезе, не связанным с при, менением ингибиторов АПФ, могут оказаться подверженными высокому риску развития ангионевротического отека при приеме ингибитора АПФ. Анафилактоидные реакции во время проведения процедуры афереза ЛПНП (ЛПНП-афереза). У пациентов при назначении ингибиторов АПФ на фоне проведения процедуры афереза ЛПНП с помощью декстрансульфат, ной абсорбции в редких случаях воз, можно развитие анафилактической реакции. Рекомендуется временная отмена ингибитора АПФ перед каж, дой процедурой афереза. Анафилактические реакции при проведении десенсибилизации. У пациен, тов, получающих ингибиторы АПФ во время курса десенсибилизации (например ядом перепончатокрылых насекомых), в очень редких случаях возможно угрожающих жизни анафилактических реакций. Рекомендуется временная отмена ин, гибитора АПФ до начала каждой процедуры десенсибилизации. Печеночная недостаточность. Во время терапии ингибиторами АПФ иногда возможно развитие синдрома, который начинается с холестатиче, ской желтухи и затем прогрессирует до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Меха, низм развития этого синдрома нея, сен. Если во время приема ингибито, ра АПФ появляется желтуха или на, блюдается повышение активности печеночных ферментов, ингибитор АПФ следует немедленно отменить, а пациент должен находиться под тща, тельным наблюдением. Также необ, ходимо провести соответствующее обследование. Нейтропения/агранулоцитоз/тромбоцитопения/анемия. У пациентов на фоне терапии ингибиторами АПФ были отмечены случаи развития ней, тропении/агранулоцитоза, тромбо, цитопении и анемии. При нормаль,... [стр. 521 ⇒]

В редких случаях может развиваться острая почечная недостаточность, возникающая, как правило, при уже существующем нарушении функции почек у пожилых пациентов или на фоне обезвоживания организма. Антигипертензивные и сосудорасширяющие средства. Антигипертензив, ный эффект препаратов может уси, ливаться на фоне сочетанного приме, нения с ингибиторами АПФ. Приме, нение нитроглицерина и/или других сосудорасширяющих средств может привести к дополнительному гипо, тензивному эффекту. Аллопуринол, иммунодепрессанты, в т.ч. цитостатические средства и системные ГКС, прокаинамид. Совмест, ное применение с ингибиторами АПФ может приводить к повышению риска развития лейкопении. Гипогликемические средства. Назна, чение ингибиторов АПФ может уси, лить гипогликемический эффект ин, сулина и пероральных гипогликеми, ческих средств вплоть до развития гипогликемии. Как правило, данный феномен наблюдается в первые неде, ли сочетанного применения данных препаратов и у пациентов с почечной недостаточностью. антидепрессанТрициклические ты/Антипсихотические средства (нейролептики)/Средства для общей анестезии. Совместное назначение с ингибиторами АПФ может приво, дить к усилению гипотензивного эф, фекта. Симпатомиметики. Могут ослаблять антигипертензивный эффект инги, биторов АПФ. При назначении по, добной комбинации следует регуляр, но оценивать эффективность ингиби, торов АПФ. Антацидные средства. Уменьшают биодоступность ингибиторов АПФ. Ацетилсалициловая кислота, тромболитические средства, бета-адреноблокаторы, нитраты. Периндоп, рил может назначаться совместно с... [стр. 546 ⇒]

Больной должен быть госпитализирован для лечения и на, блюдения не менее чем на 12–24 ч и до полного исчезновения симптомов данной реакции. Анафилактические реакции при аферезе ЛПНП При проведении процедуры афереза ЛПНП с помощью декстрансульфат, ной абсорбции, при назначении инги, биторов АПФ у пациентов могут раз, виться анафилактические реакции. Анафилактические реакции при проведении десенсибилизации Имеются отдельные сообщения о развитии угрожающих жизни анафи, лактических реакций у больных, по, лучающих ингибиторы АПФ во вре, мя десенсибилизирующей терапии пчелиным ядом (пчелы, осы). Инги, биторы АПФ необходимо с осторож, ностью применять у пациентов с предрасположенностью к аллергиче, ским реакциям, проходящих проце, дуры десенсибилизации. Следует из, бегать назначения ингибиторов АПФ пациентам, получающим иммуноте, рапию пчелиным ядом. Тем не менее, данной реакции можно избежать пу, тем временной отмены ингибитора АПФ до начала процедуры. Печеночная недостаточность Прием ингибиторов АПФ иногда ассо, циируется с синдромом, начинающим, ся с развития холестатической желту, хи, прогрессирующей в фульминант, ный некроз печени, и иногда заканчи, ваются летальным исходом. Механизм развития данного синдрома неясен. При появлении симптомов желтухи или повышении активности фермен, тов печени у пациентов, принимающих ингибиторы АПФ, следует прекратить терапию препаратом и провести соот, ветствующее обследование. Нейтропения/Агранулоцитоз/Тромбоцитопения/Анемия могут развиться на фоне терапии ингибиторами АПФ. [стр. 549 ⇒]

Калийсберегающие диуретики и пре+ параты калия Совместное применение препарата Амприлан® и калийсберегающих диу, ретиков, а также препаратов калия и калийсодержащих заменителей пи, щевой соли не рекомендуется. Хирургические щая анестезия Применение ингибиторов АПФ у бо, льных, подвергающихся хирургиче, скому вмешательству с применением общей анестезии, может привести к выраженному снижению АД, особен, но при применении средств для об, щей анестезии, оказывающих гипо, тензивное действие. Рекомендуется прекратить прием ин, гибиторов АПФ, в т.ч. рамиприла, за 12 ч до хирургического вмешательст, ва, предупредив врача,анестезиолога о применении ингибиторов АПФ. Кашель На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать сухой кашель, кото, рый исчезает после отмены препара, тов этой группы. При появлении су, хого кашля следует помнить о воз, можной связи этого симптома с прие, мом ингибитора АПФ. Анафилактоидные реакции при про+ ведении процедур десенсибилизации Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у больных, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирую, щей терапии ядом перепончатокры, лых насекомых (пчелы, осы). Инги, биторы АПФ необходимо приме, нять с осторожностью у пациентов, склонных к аллергическим реакци, ям, проходящих процедуры десенси, билизации. Следует избегать назна, чения ингибитора АПФ пациентам, получающим иммунотерапию ядом перепончатокрылых насекомых. Тем не менее, развития анафилактоид, ных реакций можно избежать путем временной отмены ингибитора АПФ не менее чем за 24 ч до начала прове,... [стр. 120 ⇒]

Ангионевротический отек губ и лица обычно не требует лечения; для уме, ньшения выраженности симптомов можно применить антигистаминные средства. Ангионевротический отек языка, голосовой щели или гортани может привести к летальному исходу. При развитии ангионевротического отека необходимо немедленно п/к ввести эпинефрин (адреналин) и обеспечить проходимость дыхатель, ных путей. Ингибиторы АПФ чаще вызывают ангионевротический отек у пациентов негроидной расы. Пациенты с ангионевротическим оте, ком в анамнезе, не связанным с при, менением ингибиторов АПФ, могут оказаться подверженными высокому риску развития ангионевротического отека при приеме ингибитора АПФ. Анафилактоидные реакции во время проведения процедуры афереза ЛПНП (ЛПНП+афереза). У пациентов при назначении ингибиторов АПФ на фоне проведения процедуры афереза ЛПНП с помощью декстрансульфат, ной абсорбции в редких случаях воз, можно развитие анафилактической реакции. Рекомендуется временная отмена ингибитора АПФ перед каж, дой процедурой афереза. Анафилактические реакции при про+ ведении десенсибилизации. У пациен, тов, получающих ингибиторы АПФ во время курса десенсибилизации (например ядом перепончатокрылых насекомых), в очень редких случаях возможно угрожающих жизни анафилактических реакций. Рекомендуется временная отмена ин, гибитора АПФ до начала каждой процедуры десенсибилизации. Печеночная недостаточность. Во время терапии ингибиторами АПФ иногда возможно развитие синдрома, который начинается с холестатиче, ской желтухи и затем прогрессирует до фульминантного некроза печени, иногда с летальным исходом. Меха,... [стр. 569 ⇒]

У пациентов с отеком Квинке в ана, мнезе, не связанным с приемом инги, биторов АПФ, может быть повышен риск его развития при приеме препа, ратов этой группы (см. «Противопо, казания»). В редких случаях на фоне терапии ин, гибиторами АПФ развивается ангио, невротический отек кишечника. При этом у пациентов отмечается боль в животе как изолированный симптом или в сочетании с тошнотой и рвотой, в некоторых случаях без предшеству, ющего отека лица и при нормальном уровне С1,эс, теразы. Диагноз устанавливается с по, мощью компьютерной томографии брюшной области, УЗИ или в момент хирургического вмешательства. Сим, птомы исчезают после прекращения приема ингибиторов АПФ. Поэтому у пациентов с болью в области живота, получающих ингибиторы АПФ, при проведении дифференциальной диа, гностики необходимо учитывать воз, можность развития ангионевротиче, ского отека кишечника (см. «Побоч, ные действия»). Анафилактоидные реакции при про+ ведении афереза ЛПНП В редких случаях у пациентов, полу, чающих ингибиторы АПФ, при про, ведении процедуры афереза ЛПНП с использованием декстран сульфата могут развиваться угрожающие жиз, ни анафилактоидные реакции. Для предотвращения анафилактоидной реакции следует временно прекра, тить терапию ингибитором АПФ пе, ред каждой процедурой афереза. Анафилактоидные реакции при про+ ведении десенсибилизации Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у пациентов, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирую, щей терапии, например ядом пере,... [стр. 600 ⇒]

Прием препарата Ко(cid:27)Перинева® противопоказан при беременности. При планировании беременности или ее наступлении на фоне приема препарата Ко(cid:27)Перинева® следует немедленно прекратить прием препарата и назначить другую гипотензивную терапию. Контролируемых клинических исследований по применению ингибиторов АПФ у беременных не проводилось. Ограниченные данные свидетельствуют, что прием ингибиторов АПФ в I триместре не приводил к порокам развития плода, связанным с фетотоксичностью, но полностью исключить фетотоксическое действие ингибиторов АПФ нельзя. Препарат Ко(cid:27)Перинева® противопоказан во II и в III триместрах беременности. Длительное применение ингибиторов АПФ во II и III триместрах беременности может приводить к нарушению развития плода (снижение функции почек, олигогидрамнион, замедление оссификации костей черепа) и развитию осложнений у новорожденного (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Длительное применение тиазидных диуретиков в III триместре беременности может вызвать гиповолемию у матери и снижение маточно(cid:27)плацентарного кровотока, что приводит к фетоплацентарной ишемии и задержке развития плода. В редких случаях на фоне приема диуретиков возможно развитие у плода/новорожденного гипогликемии и тромбоцитопении. Если женщина принимала ингибитор АПФ во II и III триместрах беременности, рекомендуется провести УЗИ почек и черепа плода/новорожденного. У новорожденных, матери которых получали терапию ингибиторами АПФ, может наблюдаться артериальная гипотензия, поэтому новорожденные должны находиться под тщательным медицинским наблюдением. [стр. 737 ⇒]

Применение ингибиторов АПФ, в т.ч. препарата Энап®, в первом триместре беременности не рекомендуется. Применение ингибиторов АПФ, в т.ч. препарата Энап®, во втором и третьем триместрах беременности противопоказано. Эпидемиологические данные о риске тератогенных эффектов ингибиторов АПФ во время беременности не дают возможность сделать окончательные выводы. Тем не менее, нельзя исключить вероятность риска их развития. В случае необходимости применения гипотензивной терапии, пациентку необходимо перевести на терапию другим, разрешенным антигипертензивным препаратом с доказанным профилем безопасности для беременных. Прием ингибиторов АПФ во втором и третьем триместрах может вызвать реакции фетотоксичности (нарушение функции почек, олигогидрамнион, задержку оссификации костей черепа) и неонатальной токсичности (почечная недостаточность, артериальная гипотензия, гиперкалиемия). Если ингибитор АПФ принимался во втором и третьем триместрах беременности, рекомендуется провести ультразвуковое исследование почек и костей черепа плода. Новорожденные, матери которых принимали ингибиторы АПФ во время беременности, должны находиться под наблюдением из(cid:27)за возможной артериальной гипотензии. [стр. 762 ⇒]

Применение препарата Аккузид® противопоказано во время беременности, женщинам планирующим беременность, а также женщинам репродуктивного возраста, не приме(cid:25) няющим надежные методы контрацепции. Женщины репродуктивного возраста, при(cid:25) нимающие препарат Аккузид®, должны применять надежные методы контрацепции. При диагностировании беременности препарат Аккузид® следует отменить как можно быстрее. Назначение ингибиторов АПФ во время беременности сопровождается увеличением риска развития аномалий сердечно(cid:25)сосудистой и нервной системы плода. Кроме того, на фоне применения ингибиторов АПФ во время беременности описаны случаи мало(cid:25) водия, преждевременных родов, рождения детей с артериальной гипотензией, нару(cid:25) шением функции почек, включая острую почечную недостаточность, гипоплазию кос(cid:25) тей черепа, контрактуры конечностей, черепно(cid:25)лицевые аномалии, гипоплазию лег(cid:25) ких, задержку внутриутробного развития, открытый артериальный проток, а также случаи внутриутробной гибели плода и смерти новорожденных. Часто маловодие ди(cid:25) агностируется после того, как плод был необратимо поврежден. Новорожденных, которые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, следует наблюдать с целью выявления артериальной гипотензии, олигурии и ги(cid:25) перкалиемии. При появлении олигурии следует поддерживать АД и перфузию почек. Тиазиды проникают через плаценту и обнаруживаются в крови пуповины. Нетерато(cid:25) генные эффекты тиазидов включают в себя желтуху и тромбоцитопению плода и/или новорожденного, также допускается возможность проявления других нежелательных явлений, наблюдающихся у матери. Применение препарата Аккупро® противопоказано во время беременности, у жен(cid:25) щин, планирующих беременность, а также у женщин репродуктивного возраста, не применяющих надежные методы контрацепции. Женщины репродуктивного возраста, принимающие препарат Аккупро®, должны применять надежные методы контрацепции. При диагностировании беременности препарат Аккупро® следует отменить как мож(cid:25) но раньше. Применение ингибиторов АПФ во время беременности сопровождается увеличени(cid:25) ем риска развития аномалий со стороны ССС и ЦНС плода. Кроме того, на фоне приема ингибиторов АПФ во время беременности описаны случаи маловодия, преж(cid:25) девременных родов, рождения детей с артериальной гипотензией, патологией почек (включая острую почечную недостаточность), гипоплазией костей черепа, контрак(cid:25) турами конечностей, черепно(cid:25)лицевыми уродствами, гипоплазией легких, задерж(cid:25) кой внутриутробного развития, открытым артериальным протоком, а также случаи внутриутробной гибели плода и смерти новорожденного. Часто маловодие диагно(cid:25) стируется после того, как плод был необратимо поврежден. Новорожденных, которые подвергались воздействию ингибиторов АПФ внутриут(cid:25) робно, следует наблюдать с целью выявления артериальной гипотензии, олигурии и гиперкалиемии. При появлении олигурии следует поддерживать АД и перфузию по(cid:25) чек. [стр. 591 ⇒]

Блокаторы β-адренорецепторов в комбинации с тиазидными и прочими диуретиками Неселективные блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные и прочие диуретики Селективные блокаторы β-адренорецепторов, тиазидные и прочие диуретики Блокаторы β-адренорецепторов в комбинации с вазодилататорами Неселективные блокаторы β-адренорецепторов и вазодилататоры Селективные блокаторы β-адренорецепторов и вазодилататоры Блокаторы β-адренорецепторов в комбинации с прочими гипотензивными препаратами Неселективные блокаторы β-адренорецепторов с прочими гипотензивными препаратами Cелективные блокаторы β-адренорецепторов с прочими гипотензивными препаратами Антагонисты кальция Селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сосуды Производные дигидропиридина Прочие селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сосуды Селективные антагонисты кальция с преимущественным действием на сердце Производные фенилалкиламина Производные бензотиазепина Неселективные антагонисты кальция Производные фенилалкиламина Прочие неселективные блокаторы кальциевых каналов Антагонисты кальция в комбинации с диуретиками Антагонисты кальция и диуретики Средства, действующие на РАС Ингибиторы АПФ Ингибиторы АПФ монокомпонентные Комбинированные препараты ингибиторов АПФ Ингибиторы АПФ и диуретики Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция Монопрепараты антагонистов ангиотензина II Простые препараты антагонистов ангиотензина II Комбинированные препараты ингибиторов ангиотензина II Антагонисты ангиотензина II и диуретики Антагонисты ангиотензина II и блокаторы кальциевых каналов Прочие средства, действующие на РААС Ингибиторы ренина Гиполипидемические лекарственные средства Гиполипидемические препараты, монокомпонентные Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы Фибраты Секвестранты желчных кислот Никотиновая кислота и ее производные Прочие гиполипидемические препараты Гиполипидемические средства, комбинации... [стр. 369 ⇒]

...факторы, регулирующие тонус сосудов. УстановИнгибиторы АПФ. В клинике использулено, что антагонисты кальция улучшают функцию эндотелия сосудов, регулируя выделение ют четыре способа подавления системы реими вазодилататорных (оксид азота, брадикинин, нин — ангиотензин — альдостерон: подавление простациклин Е) и вазоконстрикторных медиато- освобождения ренина с помощью блокаторов β-адренорецепторов; прямое снижение активров (ЭТ-1, ангиотензин ІІ, простагландин F2α). Гемодинамической основой антигипертен- ности ренина с помощью алискирена; снижение зивного действия антагонистов кальция является активности АПФ с помощью его ингибиторов; снижение ОПСС. Они вызывают более выражен- использование конкурентных антагонистов реный вазодилатирующий эффект у больных с ис- цепторов ангиотензина II. Ингибиторы АПФ — ходно повышенным тонусом сосудов, снижают наиболее широко используемая группа препаАД тем значительнее, чем выше был его уровень ратов из описанных, а в Украине и некоторых до лечения. Препараты не обладают эффектом других странах – и из всех антигипертензивных «первой дозы» и редко снижают АД ниже нор- препаратов в целом (табл. 1.16). мального уровня. Таблица 1.16 Антагонисты кальция оказывают преимущеИнгибиторы АПФ, применяемые для лечения АГ ственно артериолодилатирующее действие, не Су- Частовлияя на тонус венозных сосудов. Этим обусловточная та Препарат Примечание лено отсутствие ортостатической гипотензии доза, приема при их применении. Существует региональная мг/сут в сутки чувствительность сосудистого русла к действию Беназеприл 1–2 Могут спровоциро10–40 этих препаратов. Они существенно снижают Эналаприл 1–2 вать гиперкалиемию 5–40 25–100 2–3 у больных с СН или тонус коронарных и периферических артерий. Каптоприл 10–80 1–2 у тех, кто принимает Менее выраженный эффект антагонисты каль- Квинаприл ция оказывают на резистивные сосуды почек и Лизиноприл 10–40 1–2 калийсберегающие практически не влияют на тонус сосудов кожи и Моэксиприл 7,5–30 1–2 диуретики. У боль1 ных, уровень креаПериндоприл 5–10 пищеварительного тракта. 2,5–20 1–2 тинина в крови коРамиприл Антагонисты кальция эффективно снижают Спираприл торых 220 ммоль/л, 6 1 САД и ДАД в условиях покоя и при физической Трандолаприл 1–4 дозу ингибиторов 1 нагрузке, однако их действие на САД в условиях Фозиноприл 10–40 1–2 АПФ необходимо физической нагрузки проявляется менее значи- Цилазаприл 2,5–10 1–2 снизить тельно, чем в покое. Это характерно, в частности, По данным метаанализа BPLTT (2003), индля нифедипина, а также для верапамила и дилти- гибиторы АПФ по сравнению с плацебо снижаазема, если они применяются в низких дозах. От- ют риск развития инсульта на 28%, осложнений мечена зависимость антигипертензивного эффек- ИБС — 22%, СН — 18%. По сравнению с диурета от возраста пациента и АРП: эффективность тиками или блокаторами β-адренорецепторов антагонистов кальция выше у пациентов пожило- ингибиторы АПФ не имеют существенных отлиго возраста с низкорениновой формой АГ. чий относительно влияния на эти осложнения, Вазодилатирующее действие препаратов не со- общую или сердечно-сосудистую смертность, провождается задержкой жидкости в организме, однако по сравнению с антагонистами кальция что объясняется их способностью оказывать лег- они достоверно более эффективно предупреждакий натрийуретический и диуретический эффект. ют СН и менее эффективно — инсульт. Антагонисты кальция имеют преимущество Ингибиторы АПФ обладают хорошо доказандля лечения АГ в таких случаях: ным кардиопротекторным и ренопротекторным • средний и пожилой возраст; действием. Они рекомендованы для лечения • изолированная систолическая гипертензия ИБС, хотя не обладают антиишемическим дей(у пациентов пожилого возраста); ствием, так как в исследованиях с рамиприлом • ГЛЖ; (HOPE) и периндоприлом (EUROPA) установ• атеросклероз сонных и коронарных артерий; лена их способность снижать на 20–22% смерт• стабильная стенокардия; ность от ИБС и частоту нефатального ИМ. Ин• суправентрикулярная тахикардия и экстра- гибиторы АПФ существенно улучшают прогноз систолия (верапамил, дилтиазем); у больных с СН. Они рекомендованы ассоциаГЛАВА 1 Q ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 471... [стр. 472 ⇒]

...недиабетической нефропатией в связи со споУменьшение секреции альдостерона при лесобностью улучшать почечную гемодинамику и чении ингибиторами АПФ связано со снижением уменьшать выраженность протеинурии. уровня ангиотензина II. Оно способствует увелиМеханизм антигипертензивного действия. Тор- чению натрийуреза и диуреза, а также уменьшению можение превращения неактивного ангиотензина І компенсаторной задержки натрия в почках в ответ в ангиотензин ІІ является основным звеном в ме- на вазодилатацию. Длительное применение ингиханизме антигипертензивного действия ингиби- биторов АПФ приводит к незначительному снижеторов АПФ. Они снижают активность АПФ, свя- нию общего содержания натрия в организме. зываясь с его активными центрами, что приводит Уменьшение выраженности эндотелиальной к уменьшению превращения ангиотензина І в ан- дисфункции под влиянием ингибиторов АПФ гиотензин ІІ. Нарушение образования последнего сопровождается улучшением релаксации сосусопровождается вазодилатацией и снижением АД. дистой стенки. В исследовании TREND (1996) В начале лечения ингибиторами АПФ выражен- установлено, что ингибитор АПФ квиналаприл ность их антигипертензивного действия и сниже- в дозе 40 мг 1 раз в сутки значительно уменьшает ние концентрации ангиотензина ІІ в плазме крови дисфункцию эндотелия коронарных сосудов, на зависят от активности РААС: действие препаратов 10–20% увеличивая их ответ на введение ацетилтем сильнее, чем выше ее активность. Эта зависи- холина у нормотензивных больных с ИБС. мость нивелируется через несколько дней или неТорможение высвобождения ЭТ-1 ингибитодель лечения, поэтому высокая активность РААС рами АПФ посредством снижения уровня ангионе является предиктором эффективности ингиби- тензина II вызывает непосредственное улучшение торов АПФ при длительной терапии. Вместе с тем релаксационных свойств сосудов, а также способу больных с повышенной активностью РААС и выствует уменьшению дисфункции эндотелия. раженным эффектом «первой дозы» лечение ингиОсновным гемодинамическим механизмом биторами АПФ, как правило, очень эффективно. действия ингибиторов АПФ является снижение Помимо основного, существуют альтернативОПСС и системного АД. ные пути образования ангиотензина ІІ с участием Ингибиторы АПФ снижают САД и ДАД в похимазы, тонина, катепсина G и других активных кое и при физической нагрузке, не влияя на ЧСС, веществ. Ингибиторы АПФ не влияют на указанпоскольку подавляют контррегуляторные механые механизмы. Этот факт, а также то, что у мнонизмы, активирующие РААС и САС. У больных гих больных в процессе терапии ингибиторами АПФ отмечают дальнейшее снижение АД, не- с мягкой и умеренной АГ достичь адекватного смотря на возвращение содержания ангиотензи- контроля АД с помощью монотерапии ингибина ІІ к исходному уровню, свидетельствует о на- торами АПФ удается в примерно 50% случаев. личии других, не связанных с подавлением АПФ, Повышение степени снижения АД достигается механизмов антигипертензивного действия этих за счет ограничения употребления поваренной препаратов. Уменьшение распада брадикинина, соли или дополнительного назначения диуретиобладающего вазодилатирующим эффектом, — ков. Снижение содержания натрия в организме один из них. Существует тесное взаимодействие стимулирует секрецию ренина, повышая тем самежду калликреин-кининовой системой и РААС. мым эффективность препаратов. Снижение ингибиторами АПФ сосудистого АПФ не только способствует образованию ангиотонуса не сопровождается изменением сердечтензина ІІ, но и, будучи кининазой, вызывает разного выброса. При исходном нарушении сокрарушение брадикинина. тимости миокарда ингибиторы АПФ улучшают Характерно, что при этом концентрация брадиего инотропную функцию. Уменьшение предкинина в плазме крови повышается незначительно: основным фактором, определяющим брадики- и постнагрузки, обусловленное снижением АД нинзависимые ответы при лечении ингибиторами и венодилатирующими свойствами ингибиторов АПФ, является локальное повышение продукции АПФ, способствует таким положительным гемокининов в стенке сосуда. Брадикинин, стиму- динамическим сдвигам, как снижение давления лируя брадикининовые рецепторы второго типа наполнения ЛЖ в ЛА и правом предсердии. Ингибиторы АПФ играют важную роль (БК2-рецепторы), запускает целый ряд эндотелийзависимых ответов. Он индуцирует высвобож- в улучшении коронарного резерва, уменьшая дение трех релаксирующих факторов, образуемых эндотелиальную дисфункцию сосудов сердца и 472 ____________________ГЛАВА 1 Q ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ... [стр. 473 ⇒]

...осложнений ИБС, как ингибиторы АПФ, хотя При снижении АД важное значение имеет со- последние, как показал метарегрессионный анахранение адекватной церебральной перфузии, осо- лиз BPLTT (2007), обладают дополнительным бенно у больных пожилого возраста. Ингибиторы благоприятным влиянием на риск развития ИМ, АПФ оказывают антигипертензивное действие не зависящим от снижения АД. Преимуществом без нарушения мозговой гемодинамики. Даже блокаторов рецепторов ангиотензина II является при их назначении больным с низким уровнем их более выраженное церебропротекторное и хоАД (лечение СН) ухудшения мозгового кровото- рошо доказанное ренопротекторное действие. ка, как правило, не отмечают. Это связано с тем, Пути образования ангиотензина ІІ. В соотчто ингибиторы АПФ сдвигают нижнюю границу ветствии с классическими представлениями его ауторегуляции к более низкому уровню АД. основной эффекторный гормон РААС ангиоВ ходе эксперимента отмечено быстрое снижение тензин ІІ образуется в системном кровотоке в нижней границы ауторегуляции церебральной результате каскада биохимических реакций. гемодинамики с помощью ингибиторов АПФ Результаты исследований двух последних дена 20–30 мм рт. ст. без ухудшения перфузии мозга. сятилетий свидетельствуют, что ангиотензин ІІ Ингибиторы АПФ улучшают почечную гемо- образуется не только в системном кровотоке, но динамику, что связано с их способностью оказы- и в различных тканях, где выявлены все компоненвать дилатирующий эффект преимущественно на ты РААС (ангиотензиноген, ренин, АПФ, рецептоэфферентные (постгломерулярные) почечные ар- ры ангиотензина), а также экспрессия генов ренитериолы. В случаях, когда скорость гломерулярной на и ангиотензина ІІ. Значение тканевой системы фильтрации в значительной степени зависит от то- обусловлено ее ведущей ролью в патогенетиченуса эфферентных артериол почек, как это отмеча- ских механизмах развития заболеваний сердечноется при двустороннем стенозе почечных артерий, сосудистой системы на органном уровне. стенозе артерии единственной почки, выраженной В соответствии с концепцией о двухкомподегидратации, тяжелой застойной СН, применение нентности РААС циркулирующему звену отвоингибиторов АПФ противопоказано, поскольку дят главную роль в ее кратковременных физиоможет спровоцировать неконтролируемое сниже- логических эффектах. Тканевое звено РААС обение почечной перфузии и развитие ОПН. спечивает долговременное действие на функцию Предпочтение назначению ингибиторов АПФ и структуру органов. следует отдавать в таких ситуациях: Вазоконстрикция и освобождение альдосте• сопутствующая СН; рона в ответ на стимуляцию ангиотензином явля• бессимптомное нарушение функции ЛЖ; ются немедленными реакциями, возникающими • нефропатия (диабетическая и недиабетиче- в течение секунд, в соответствии с их физиолоская); гической ролью, которая заключается в под• ГЛЖ; держании кровообращения после кровопотери, • перенесенный ИМ; дегидратации или ортостатической гипотензии. • атеросклероз сонных артерий; Другие эффекты — гипертрофия миокарда, СН • протеинурия, микроальбуминурия; развиваются в течение длительного времени. Для • фибрилляция предсердий; патогенеза хронических заболеваний сердечно• метаболический синдром. сосудистой системы медленные ответы, осущестБлокаторы рецепторов ангиотензина ІІ. Эта вляемые на тканевом уровне, более важны, чем группа антигипертензивных препаратов исполь- быстрые, реализуемые системным звеном РААС. зуется в клинике с 1994 г., однако она сразу заРецепторы ангиотензина ІІ. Основные эфняла свое место в лечении АГ среди препаратов фекты ангиотензина ІІ осуществляются через его первого ряда. Накопленные за это время данные взаимодействие со специфическими клеточными многоцентровых рандомизированных исследо- рецепторами. В настоящее время выделено неваний показывают, что эффективность блокато- сколько типов и подтипов ангиотензиновых реров рецепторов ангиотензина II с точки зрения цепторов: АТ1, АТ2, АТ3 и АТ4. У человека выявснижения АД, снижения частоты ИМ, общей лены только АТ1- и АТ2-рецепторы (табл. 1.17). Известно, что все сердечно-сосудистые, а таксердечно-сосудистой смертности такая же, как диуретиков и блокаторов β-адренорецепторов, же экстракардиальные эффекты ангиотензина однако они более эффективно снижают риск ин- ІІ опосредуются преимущественно через АТ1сульта (21–24%) и СН (16%). Блокаторы рецеп- рецепторы. ГЛАВА 1 Q ЭССЕНЦИАЛЬНАЯ АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ ___________________ 473... [стр. 474 ⇒]

Выбор антигипертензивного препарата при матику, и, что наиболее важно, увеличивало продолжительность жизни таких пациентов. диабетической нефропатии Успехи, достигнутые при применение инДиабетическая нефропатия или поражение почек при сахарном диабете (диабетический гло- гибиторов АПФ у больных сахарным диабетом мерулосклероз, синдром Киммелстила — Уил- I типа, побуждали к более широкому изучению сона) — специфическое, прогрессирующее по- их эффективности при диабете II типа. Многоражение почек. Термин «диабетическая нефро- численные исследования показали, что примепатия» — наиболее современный и чаще всего нение ингибиторов АПФ у больных с АГ и сахариспользуется в научной литературе. Рубрика по ным диабетом II типа по сравнению с плацебо приводило к значительному снижению микроМКБ-10: Е10 — Е14.2. Диабетическую нефропатию отмечают при- и макроальбуминурии. Так же, как и в случае с близительно у 50% больных, которые страдают плацебо, в значительном количестве прямых сахарным диабетом на протяжении длительного сравнительных исследований эффективности времени — более 20 лет. Это наиболее частая при- ингибиторов АПФ с препаратами других класчина развития ХЗП и ХПН. По своей сути она сов первого ряда (диуретиками, блокаторами представляет собой типичное поражение клубоч- β-адренорецепторов и антагонистами кальция) ков, но вследствие высокой частоты выявления в было показано достоверно более значительное популяции больных ХЗП, диабетическую нефро- снижение экскреции белка с мочой. Эффективпатию выделяют как отдельную форму поражения ное снижение макро- и микроальбуминурии при АГ и сахарном диабете II типа позволили больпочек (см. табл. 2.4). Начало клиническому применению инги- шинству экспертов сделать вывод о прямых нефбиторов АПФ при поражении почек было по- ропротекторных свойствах ингибиторов АПФ и у такого контингента больных. ложено в 80-е годы ХХ в. группами H.-H. ParvЗначительное влияние на практику применеing и S. Bjork, которые исследовали эффективния ингибиторов АПФ у больных с АГ и сахарность каптоприла у пациентов с инсулинзавиным диабетом имели результаты исследования симым сахарным диабетом. Работами первых HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation) и было показано, что применение каптоприла по его ветви MICRO-HOPE (MICRO — Microalсравнению с плацебо достоверно снижало альbuminuria, Cardiovascular and Renal Outcomes). буминурию и замедляло прогрессирование поУ 3577 больных, которые принимали участие в ражения почек. В работах группы S. Bjork было этом исследовании, был сахарный диабет II типа. установлено, что применение каптоприла по Применение рамиприла на протяжении 4,5 года сравнению с обычной антигипертензивной те- приводило к достоверному на 25% снижению рапией (блокаторы β-адренорецепторов, анта- частоты развития ИМ, инсульта или смерти, гонисты кальция, гидралазин) у больных диа- связанной с сердечно-сосудистой патологией. бетической нефропатией не только не ухудша- Положительный эффект препарата не зависел ло контроль АД, но и при приеме на протяже- от его влияния на уровень АД. В исследовании нии 2 лет предупреждало ухудшение функции MICRO-HOPE было показано, что применение почек при одинаковом снижении АД. В другом рамиприла достоверно (на 24%) снижало риск исследовании S. Bjork и соавторов был по- развития микроальбуминурии. Терапия рамиказан положительный эффект эналаприла по прилом была эффективна и в подгруппе больных сравнению с блокаторами β-адренорецепторов с I стадией ХПН. у больных сахарным диабетом I типа с приНа протяжении последних 10 лет были опубзнаками нефропатии и почечной дисфункции ликованы результаты многочисленных исследона процесс снижения уровня гломерулярной ваний, в которых изучался эффект БРА II на течефильтрации. Особенно отмечено, что эти эф- ние диабетической нефропатии. Результаты этих фекты не зависели от влияния препарата на исследований представляют особый интерес, уровень АД. Предварительные результаты были поскольку включали значительное количество подтверждены в более масштабных многоцен- больных сахарным диабетом II типа, а конечные тровых двойных слепых исследованиях как в точки были четко связаны с нефропатией. В перСША, так и в Европе и убедительно доказали, вом из них — IRMA (Irbesartan in patients with type что применение ингибиторов АПФ у больных II diabetes and microalbuminuria), основанном на сахарным диабетом I типа замедляло развитие наблюдении 590 больных сахарным диабетом с почечной недостаточности, улучшало симпто- микроальбуминурией, было показано, что прием ГЛАВА 2 Q СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 493... [стр. 494 ⇒]

БРА II ирбесартана на протяжении 2 лет при- подчеркнуть, что в исследовании в обеих групводил к восстановлению нормоальбуминурии пах был достигнут целевой уровень снижения у трети больных. Выраженная нефропатия раз- СКФ — <2 мл/мин за год, а частота смерти, свявивалась в 3 раза реже у пациентов, которые при- занной с сердечно-сосудистой патологией, составила всего 5% (!). нимали БРА II. В текущих многоцентровых исследованиях В другом исследовании — MARVAL (MicroAlbuminuria Reduction With VALsartan) проводи- продолжается изучение эффективности других ли сравнительную эффективность вальзартана препаратов из этой группы: вальзартана, тельмии антагониста кальция амлодипина на протяже- зартана, эпрозартана, ольмезартана. Проводятся нии 24 нед у 332 больных. Было показано, что исследования по сравнению нефропротекторлечение вальзартаном приводило к существен- ных свойств БРА II тельмизартана и ингибитора ному снижению протеинурии (до 56% началь- АПФ рамиприла, тельмизартана и вальзартана, ного уровня), в то время как терапия амлодипи- ольмезартана и лозартана и прочие. ном практически не влияла на этот показатель, Безопасность применения блокаторов РААС несмотря на одинаковую степень снижения АД при ренопаренхиматозной АГ в обеих группах. У больных, которые принимали В некоторых учебниках и руководствах по вальзартан, в 2 раза чаще отмечали регресс неф- лечению синдрома АГ или СН содержатся полоропатии до нормоальбуминурии, чем в группе жения относительно наличия противопоказаний принимавших амлодипин. для назначения ингибиторов АПФ у больных с В двух других исследованиях — RENAAL нарушенной функцией почек. Авторы объясня(Reduction of Endpoints in NIDDM with the An- ют такие противопоказания возможным ухудgiotensin II Antagonist Losartan) и IDNT (Irbe- шением функции почек при применении этого sartan in Diabetic Nephropathy Trial) изучалась класса лекарства. Следует подчеркнуть, что ни эффективность БРА у пациентов с уже развив- одна из фармацевтических компаний, которые шейся диабетической нефропатией. Результа- разработали и производят ингибиторы АПФ на ты исследований показали эффективность это- мировом рынке, не включила такие противопого класса антигипертензивных средств в плане казания в инструкции для медицинского примепредупреждения прогрессирования поражения нения этих препаратов. Исследования последних почек (развитие терминальных стадий ХПН) по лет полностью подтвердили целесообразность и сравнению с плацебо и антагонистами кальция необходимость назначения ингибиторов АПФ (амлодипин). Поскольку степень снижения АД при заболеваниях почек. в группах сравнения была одинаковой, то авторы Учитывая возможное предубежденное отноэтих исследований считают, что нефропротек- шение врачей к назначению ингибиторов АПФ, торный эффект БРА II не зависел от их антиги- в 2001 г. АHA утвердила приведенные в табл. 2.10 пертензивного действия. принципы применения ингибиторов АПФ у Базируясь на результатах этих исследований, больных с поражением почек. Особенно следуУправление по контролю за продуктами питания ет подчеркнуть положение, что при назначении и лекарственными средствами (Food and Drug антигипертензивной терапии и снижении АД на Administration — FDA) США рекомендовала протяжении первых 2–3 мес может отмечаться БРА II как препараты выбора для лечения таких транзиторное снижение гломерулярной фильпациентов. трации и незначительное повышение уровня Сравнение нефропротекторных свойств инги- креатинина. биторов АПФ и БРА II было изучено в исследоваВ таких случаях необходимо тщательно монинии DETAIL (Diabetics Exposed to Telmisartan and торировать эти показатели, не отменяя лечение. Enalapril). Первичной точкой была оценка степе- У подавляющего большинства больных спустя ни снижения СКФ, определение которой прово- некоторое время функциональное состояние подили прямым методом. В 5-летнее наблюдение чек улучшается. У пациентов с прогрессирующим было включено 250 больных, которые получали ухудшением функции почек на фоне антигипертерапию тельмизартаном или эналаприлом. При тензивной терапии, особенно при применении необходимости добавляли другие антигипертен- ингибиторов АПФ и БРА II, следует подозревать зивные средства до достижения целевого уровня стеноз почечной артерии. АД — <130/80 мм рт. ст. При абсолютно эквиваВ литературе высказываются спекулятивные лентном снижении АД в обеих группах отмечали предположения, что при нормальной функции одинаковую степень снижения СКФ. Следует почек ингибиторы АПФ, имеющие почечный 494 ______ГЛАВА 2 Q СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ... [стр. 495 ⇒]

Эксперты Европейского общества кардиологов в своем Консенсусе по применению ингибиторов АПФ при сердечно-сосудистых заболеваниях (2004) высказали мнение, что указанные Таблица 2.10 фармакологические свойства не имеют значения Принципы терапии ингибиторами АПФ: для достижения клинических эффектов этих почечные аспекты (утвержденные AHA препаратов. в 2001 г.) У больных с выраженной ХПН преимущество 1. Ингибиторы АПФ улучшают почечное кровоследует отдавать препаратам без или с минимальобращение и стабилизируют уровень гломерулярным почечным путем выведения (фозиноприл, ной фильтрации у большинства пациентов, в том спираприл, моэксиприл). Дозу всех препаратов, числе с СН кроме моэксиприла, необходимо снизить. Пре2. Терапия ингибиторами АПФ показана больным параты, блокирующие активность РААС, следует с диабетической и недиабетической нефропатией назначать под контролем уровня калия в сывос экскрецией протеина более 1 г/сут ротке крови. 3. В начале применения ингибиторов АПФ могут отмечать повышение содержания креатинина Принципы назначения диуретиков у больных с в сыворотке крови, особенно у больных с СН. ренопаренхиматозной АГ Обычно такое повышение отмечают сразу же посНазначение диуретиков является важным ле назначения менее чем у 10–20% пациентов. Как компонентом лечения больных с ренопаренхиправило, повышение содержания креатинина не матозной АГ. С одной стороны, диуретики явпрогрессирует и рассматривается как следствие изляются патогенетически обоснованными средменений почечной гемодинамики под влиянием ствами для снижения АД у этой категории больингибиторов АПФ. ных — они уменьшают объем жидкости в орга4. Уровень креатинина в большинстве случаев бынизме, в том числе в сосудистом русле уменьшастро стабилизируется, а затем снижается, хотя нет такого уровня креатинина, при котором терапия ют отеки. С другой стороны, без их применения ингибиторами АПФ противопоказана. Повышенные практически невозможно достичь эффективного уровни креатинина в сыворотке крови чаще отмечаконтроля АД и улучшить функцию почек. Диют при применении ингибиторов АПФ у больных с уретики потенцируют антигипертензивный эфуже существующей ХПН фект других препаратов, особенно ингибиторов 5. Развитие ОПН должно побуждать врача к выАПФ и БРА II. Лечение начинают с обычных явлению системной гипотензии (среднее АД доз, при необходимости дозу повышают до мак<65 мм рт. ст.), дефицита объема экстрацеллюлярсимальной. При уровне креатинина >2,5 мг/дл ной жидкости или нефротоксического действия (220 мкмоль/л) тиазидные диуретики будут непрепарата. Это следует проводить для выявления необходимости коррекции или прекращения действия эффективными, а калийсберегающие диуретики этих факторов. Специальное внимание следует удепротивопоказаны. При необходимости диуретилять клинической ситуации при двустороннем стеки с коротким периодом полувыведения (фуронозе почечных артерий тяжелой степени или стенозе семид) следует назначать 2–3 раза в сутки. артерии единой почки В рекомендациях АНФН (2004) указано, что 6. Терапию ингибиторами АПФ можно временно у большинства пациентов с ХЗП необходимо исприостановить на период, пока факторы, которые пользовать диуретики (класс I, уровень доказаспособствуют развитию ОПН, будут скорректировательности А). Диуретики следует назначать, руны. В таких клинических ситуациях БРА II не могут быть полноценной заменой. По мере того как после ководствуясь следующими принципами: коррекции упомянутых факторов исчезают симпто• тиазидные диуретики могут назначать мы ОПН, можно восстановить терапию ингибитона стадии 1–3 (уровень доказательности A) — рами АПФ СКФ >40 л/мин/1,73 м2 или уровень креатинина 7. Гиперкалиемия является потенциальным осложсыворотки крови <2,5 мг/дл (220 мкмоль/л); нением лечения ингибиторами АПФ, особенно у • петлевые диуретики могут назначать на всех больных сахарным диабетом с ХПН. Рекомендуется стадиях ХЗП (уровень доказательности A); мониторирование содержания калия в сыворотке • калийсберегающие диуретики не назначают: крови, соответствующее снижение диетического а) на стадии ХЗП 4–5; потребления калия, а также следует избегать назначения агентов, которые могут провоцировать появб) у больных, которые принимают ингибиление гиперкалиемии (например калийсберегающих торы АПФ или БРА II (уровень доказательнодиуретиков) сти A). ГЛАВА 2 Q СИМПТОМАТИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ _____ 495... [стр. 496 ⇒]

Ингибиторы АПФ По результатам нескольких исследований установлено, что ингибиторы АПФ уменьшают летальность после перенесенного острого ИМ со сниженной остаточной функцией ЛЖ. В исследования SAVE (1992) включали пациентов в среднем через 11 дней после острого события. У всех их ФВ была менее 40% при радиоизотопной вентрикулографии и не было признаков манифестной ишемии при нагрузочном тесте. В течение первого года не отмечено благоприятного влияния на смертность, но в следующие 3–5 лет смертность уменьшилась на 19% (с 24,6 до 20,4%). В то же время даже в течение первого года замечали уменьшение реинфарктов и случаев возникновения СН. В исследовании AIRE (1993) пациентов, у Антагонисты кальция которых появились клинические или рентгеноДоказательства возможного благоприятного логические признаки СН, рандомизировали для влияния антагонистов кальция значительно бо- терапии рамиприлом в среднем через 5 дней полее слабые, чем блокаторов β-адренорецепторов. сле начала ИМ. Через 15 мес смертность уменьРезультаты ранних исследований с применением шилась с 22,6 до 16,9% (относительное уменьшеверапамила и дилтиазема позволили допустить, ние на 27%). что эти препараты могут предотвращать реинВ исследовании TRACE (1995) лечение транфаркт и смерть. В исследовании INTERCEPT долаприлом или плацебо начиналось в среднем с участием 874 пациентов с острым ИМ без за- через 4 дня после инфаркта, осложненного дисстойной СН, у которых проводили терапию функцией ЛЖ. Индекс подвижности стенки у фибринолитическими средствами, 6-месячное всех пациентов составлял 1,2 и меньше. В средприменение дилтиазема в дозе 300 мг/сут умень- нем через 108 нед наблюдения смертность составшило количество коронарных вмешательств. ляла 34,7% в группе активного лечения и 42,3% Использование верапамила и дилтиазема может в группе плацебо. Авторы этого исследования в быть целесообразным при противопоказаниях дальнейшем наблюдали пациентов в течение мик назначению блокаторов β-адренорецепторов, нимум 6 лет и доказали увеличение ожидаемой особенно при обструктивных заболеваниях ды- продолжительности жизни на 15,3 мес (27%). хательных путей. Следует быть осторожным при С учетом результатов трех исследований целеназначении этих препаратов пациентам с нару- сообразно назначать ингибиторы АПФ пациеншенной функцией желудочков. Дигидропириди- там, у которых после острого события возникала новые антагонисты кальция в качестве моноте- СН с ФВ менее 40% или индексом подвижности стенки 1,2 и меньше, при условии отсутствия рапии приводят к увеличению летальности больпротивопоказаний. Следует отметить, что доканых с острым ИМ [7], поэтому такое лечение зательства эффективности терапии ингибиторадолжны назначать только при наличии четких ми АПФ получены преимущественно у больных клинических показаний. И хотя результаты субас передней локализацией ИМ. нализа исследования ASCOT [3] дают основания Данные длительного исследования эффекполагать, что комбинированная терапия атор- тивности ингибиторов АПФ у пациентов в поствастатином, амлодипином и периндоприлом у инфарктный период, а также данные исслебольных с риском развития ИБС снижает общую дования HOPE [20] свидетельствуют о пользе смертность на 11% (p<0,025) и частоту всех кар- назначения этих препаратов по крайней мере в диоваскулярных событий на 16% (p<0,0001), ру- течение 4–5 лет, даже при отсутствии дисфунктинное назначение амлодипина как дополнения ции ЛЖ. Достигнутый эффект может быть даже к терапии блокаторами β-адренорецепторов и большим у пациентов с сахарным диабетом, коингибиторами АПФ больным после ИМ требует торые перенесли ИМ. Длительное назначение дополнительных исследований с привлечением ингибитора АПФ после перенесенного ИМ, подобно ацетилсалициловой кислоте и блокаторам большего количества пациентов. 536 ______________________________________ ГЛАВА 1 Q ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА... [стр. 537 ⇒]

Эналаприлат потенцировал эффекты экзогенного брадикинина как на вазодилатацию, так и на увеличение концентрации tPA. Примечательно, что в исследовании изучено также влияние специфической блокады брадикининовых рецепторов препаратом HOE 140 на вышеописанные эффекты брадикинина. В результате получено блокирование эффектов как эндогенного, так и экзогенного брадикинина на вазодилатацию и фибринолитический баланс плазмы крови, причем даже терапия эналаприлатом не приводила к сдвигам фибринолитического баланса и вазодилатации. По поводу лабораторной верификации эффекта ингибиторов АПФ на фибринолиз утверждают, что описанное влияние на концентрацию tPA и PAI-1 отмечено для различных ингибиторов АПФ, что дает основания предполагать наличие «классового» эффекта ингибиторов АПФ на фибринолиз. В указанном аспекте каптоприл является самым быстродействующим ингибитоРис. 1.35. Применение ингибиторов АПФ у больных ром АПФ, водорастворимость которого предпос острым ИМ лагает более активное его блокирующее влияние Терапевтические задачи, которые можно ста- именно на внутрисосудистую РААС. Кроме того, вить перед ингибиторами АПФ в острейшей фазе по частоте клинических проявлений повышенИМ, касаются влияния на функцию эндотелия, ного уровня брадикинина в крови («брадикинифибринолитический баланс, а также на состояние новый» кашель, гипотензия) каптоприл превостромбоцитарного звена гемостаза. С учетом ука- ходит практически все известные представители занных выше механизмов регуляции сосудистого этого класса препаратов. В отношении дополнительных положительтонуса, тромбообразования и аутогенного фибринолиза быстрая блокада эндокринной РААС в ных механизмов блокады АПФ в острейшей фазе острейшей фазе ИМ, препятствующая разруше- ИМ при помощи каптоприла также отмечают нию брадикинина, способна не только вызвать следующее: данный препарат является одним брадикинин-опосредованную вазодилатацию ко- из немногих ингибиторов АПФ, содержащих в ронарных артерий, но и облегчить лизис тромба, своей структуре свободную SH-группу. Общевызвавшего данный инфаркт, а также способство- известен тот факт, что долговременный вазовать предотвращению ранней тромботической ре- дилатирующий эффект экзогенных нитратов окклюзии коронарного сосуда, включая реперфу- обеспечивается их превращением в длительнозионные микрососудистые тромбоэмболические живущие доноры NO–S-нитрозотиолы, устойосложнения. Результаты исследования HEART чивые к оксидативной инактивации супероксиддали клиническое подтверждение этой гипотезе. В анионом. Истощение в плазме крови молекул, частности, рамиприл, назначенный в первые 24 ч содержащих вакантные тиоловые (SH) группы острого ИМ, привел к существенному (p <0,02) (L-аргинин, метионин), приводит к развитию снижению активности PAI-1 к концу второй неде- так называемой толерантности к нитратам I типа ли инфаркта. Интересно, что как в данном иссле- и, как следствие этого, к снижению их вазодиладовании, так и в исследованиях с лизиноприлом тирующего и антиангинального эффектов. При у больных с АГ и у пациентов пожилого возраста этом толерантность развивается как к экзогенноэтот эффект ингибиторов АПФ не был связан с му, так и к эндогенному NO, так как механизмы их гипотензивным действием. Исследование эф- накопления и трансформации нитрозотиолов фекта ингибирования АПФ при помощи инфу- происходят по одному биохимическому каскаду. зии эналаприлата (5 мкг/мин) на вазодилатацию Снижение уровня свободного NO в плазме крови и фибринолитический баланс плазмы проведено происходит путем превращения его супероксидPretorius и соавторами. В данной работе показа- анионом в неактивный пероксинитрит. В данном но значительное увеличение концентрации tPA случае каптоприл оказывает двоякое действие: 572 ______________________________________ ГЛАВА 1 Q ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА... [стр. 573 ⇒]

Блокаторы рецепторов ангиотензина II первого во-первых, может выступать в качестве донатора типа сульфгидрильных групп и стимулировать не тольРезультаты многочисленных исследований ко брадикинин-опосредованную, но и нитратопосредованную вазодилатацию. Кроме того, по применению ингибиторов АПФ при остром каптоприл блокирует опосредованную ангио- ИМ показали достоверное снижение летальнотензином II активацию мембранной NAD(P)H сти в госпитальный период ИМ и увеличение оксидазы и, следовательно, снижает продукцию выживаемости в отдаленные сроки заболевания. супероксид-аниона. Таким образом, стимулируя Однако несмотря на столь высокую эффективповышение в крови уровня оксида азота (NO) ность ингибиторов АПФ при остром ИМ, в напутем повышения его продукции и снижения его стоящее время систематизированы сведения о инактивации, каптоприл тем самым потенцирует возможных ограничениях при использовании и другие кратковременные системные эффекты данной группы препаратов. При этом отмечены NO — ингибирование АДФ-зависимой адгезии выраженный сухой кашель (брадикининовый и агрегации тромбоцитов, ингибирование ад- эффект), гипотензия, требующие отмены прегезии тромбоцитов к эндотелию путем блокады парата. У большинства представителей класса дегрануляции тромбоцитов. Это положение под- ингибиторов АПФ выявлен феномен снижения тверждено при изучении эффектов каптоприла эффективности действия препарата. Снижению эффективности ингибиторов АПФ на агрегацию и адгезию тромбоцитов в ранний способствует активация АПФ-независимого пути постинфарктный период. трансфор мации АІ в АІІ через химазы, CAGE Еще один возможный механизм позитивно(chymostatin — sensitive angiotensin II — generating го влияния блокады АПФ на течение острейшей enzyme), катепсин G. Образование АІІ возможфазы ИМ заключается в следующем. Являясь но непосредственно из ангиотензиногена, в обмембранной кининазой II, АПФ катализирует ход стадии образования АІ (тканевый активатор деградацию многих макромолекул, к которым, плазминогена, катепсин G, тонин). Блокаторы в частности, относят энкефалины и бета-неорецепторов ангиотензина II (БРА) первого типа, эндорфин. Предотвращением распада этих ведействие которых не зависит от пути превращеществ также отчасти можно объяснить полученния ангиотензина II, блокируя его эффекты на ное в некоторых исследованиях снижение частоуровне рецепторов, одинаково влияют на ситы рецидивирующего или пролонгированного стемные эффекты и тканевые. ангинозного статуса в острой фазе ИМ на фоне Ряд исследователей оценивал эффективность лечения каптоприлом. блокаторов рецепторов ангиотензина II при Тем не менее группа ингибиторов АПФ не- остром ИМ. В пилотных исследованиях блокаоднородна, состоит из препаратов липофильных торы рецепторов ангиотензина II определены и гидрофильных, с наличием сульфгидрильных как препараты, не уступающие ингибиторам групп короткого и длительного действия. При- АПФ. Вместе с тем по результатам исследования менение большинства ингибиторов АПФ дока- OPTIMAAL (The Optimal Therapy in Myocardial зало их клиническую эффективность при остром Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan), ИМ по сравнению с плацебо. Однако полномас- которое оценивало эффективность применения штабного сравнения эффективности различных лозартана по сравнению с каптоприлом, не выингибиторов АПФ до настоящего времени не явлены преимущества блокаторов рецепторов проводили. Результаты проведенного исследова- ангиотензина II перед ингибиторами АПФ. В нания (SMILE-2) прямого сравнения лизиноприла стоящее время проведено другое многоцентрои нового представителя липофильных ингиби- вое исследование VALsartan In Acute myocardial торов АПФ — зофеноприла свидетельствуют о iNfarcTion (VALIANT), в котором для лечения сопоставимой эффективности обоих препаратов 14 500 больных с высокой степенью риска после в предотвращении кардиальных событий в пост- перенесенного острого ИМ применяли вальинфарктный период. Это лишний раз доказы- зартан, каптоприл и их комбинацию. В данном вает, что данные метаанализов, в которых срав- исследовании доказана равная эффективность нивают эффективность различных ингибиторов вальзартана и каптоприла при отсутствии дополАПФ в разных исследованиях (и у разных катего- нительного эффекта комбинированного пририй пациентов), не могут заменить информации, менения этих групп препаратов. Противоречиполучаемой при прямом сравнении этих препа- вость результатов исследований как при остром ИМ, так и при СН только поддерживает интерес ратов в одном исследовании. ГЛАВА 1 Q ОСТРЫЙ ИНФАРКТ МИОКАРДА ______________________________________ 573... [стр. 574 ⇒]

Первичные конеч- иметь ингибиторы АПФ. В рандомизированных ные точки зарегистрированы у 5% пациентов, исследованиях SOLVD (Studies of Left Ventricular принимавших аторвастатин, и у 17% — плацебо Dysfunction) и SAVE (Survival and Ventricular (p=0,01). Это различие обеспечивалось преиму- Enlargement, 1992) у пациентов с ИБС и поращественно за счет частоты развития ИМ (5% про- жением ЛЖ частота сердечных событий на фоне тив 15%; p=0,04). При мультивариантном анализе применения ингибиторов АПФ снизилась. Эфпредварительное применение аторвастатина обу- фект предотвращения ИМ становился очевидсловило снижение риска MACE в течение 30 дней ным через 6 мес активного лечения. Эти данные являются сильным аргументом в пользу того, что на 88% (OR= 0,12; 95% ДИ; p=0,004). Наши исследования влияния симвастатина и эффекты ингибиторов АПФ не ограничиваются аторвастатина также позволяют рекомендовать контролем уровня АД. Преимущества ингибитоэти препараты уже с первых часов заболевания ров АПФ могут быть связаны со стабилизацией острым коронарным синдромом, выявлены мно- атеросклеротической бляшки. В исследовании гогранные эффекты этой группы препаратов — НОРЕ (Heart Outcomes Prevention Evaluation, снижение уровня СРБ на 40% уже через 2 мес, 2000) у пациентов с атеросклеротическими позакономерное снижение уровня ЛПНП и ТГ, ражениями сосудов без СН или дисфункции интенсивности перекисного окисления ЛПНП, ЛЖ на фоне лечения рамиприлом на протяжеуменьшение выраженности синдрома инсулино- нии 4–6 лет смертность от сердечно-сосудистых резистентности у больных с острым коронарным причин снизилась на 25% сравнительно с плацебо (p=0,0002), частота случаев ИМ — на 20% синдромом. Рекомендации по применению статинов у боль- (p=0,005). Впрочем, в исследовании HOPE не получен эффект в подкатегории пациентов с нестаных с острым коронарным синдромом • Гиполипидемическую терапию статинами бильной стенокардией, которую определяли по необходимо назначать всем пациентам (при от- изменениям сегмента ST и зубца Т, но это могло сутствии противопоказаний) независимо от уров- быть обусловлено случайными факторами. Таким образом, кроме вышеуказанных методов ня ХС как можно раньше (в течение 1–4 дней после поступления) для снижения уровня ХС ЛПНП лечения, больным после перенесенного острого коронарного синдрома рекомендуется назначать: <100 мг/дл (<2,6 ммоль/л) (IB). • Блокаторы β-адренорецепторов — всем боль• Интенсивная липидоснижающая терапия с целью снижения уровня ХС ЛПНП <70 мг/дл ным с редуцированной ФВ (IA). • Ингибиторы АПФ — всем пациентам с ФВ (<1,81 ммоль/л) может продолжаться 10 дней поЛЖ <40% и пациентам с сахарным диабетом, АГ сле поступления (IIaB). На основании многочисленных исследований или хроническим заболеванием почек (IA). • Ингибиторы АПФ — и другим пациентам доказана необходимость применения ацетилсалициловой кислоты в дозе 75–150 мг. Согласно с острым коронарным синдромом для предупреждеданным метаанализа назначение ацетилсалици- ния повторных ишемических событий (IIaB). • Блокаторы ангиотензиновых рецепторов — ловой кислоты в более высоких дозах не имеет пациентам, устойчивым к ингибиторам АПФ и/или преимуществ. У пациентов, ранее перенесших с СН на фоне ИМ с ФВ ЛЖ <40% (IB). ИМ, применение ацетилсалициловой кисло• Блокаторы альдостероновых рецепторов — ты на протяжении в среднем 27 мес позволяет пациентам после ИМ, которые уже принимают уменьшить количество сосудистых событий — 36 ингибиторы АПФ и блокаторы β-адренорецепторов на 1000 пациентов, при этом случаев нефатальи у которых сохраняется ФВ ЛЖ <40% и имеется ного ИМ на 18 меньше, случаев смерти — на 14. сахарный диабет или СН (при отсутствии почечУчитывая результаты исследования CURE, ной дисфункции или гиперкалиемии (IB). клопидогрел в дозе 75 мг следует назначать на протяжении по крайней мере 9 мес, возможно ОСЛОЖНЕНИЯ, СВЯЗАННЫЕ 12 мес. В этом случае дозу ацетилсалициловой С ЛЕЧЕНИЕМ кислоты нужно снизить до 75–100 мг. Блокаторы β-адренорецепторов улучшают проКровотечения гноз у пациентов, перенесших ИМ, и после переКровотечение является наиболее частым ненесенного острого коронарного синдрома лечение кардиальным осложнением у пациентов с острым этими препаратами необходимо продолжать. коронарным синдромом без элевации ST. ВообСамостоятельное значение во вторичной ще используют общие дефиниции кровотечений профилактике коронарных синдромов могут TIMI или GUSTO, в которых приведена локали628 _________________________________ ГЛАВА 2 Q ОСТРЫЙ КОРОНАРНЫЙ СИНДРОМ... [стр. 629 ⇒]

Перед началом лечения ингибиторами АПФ следует оценить степень риска их применения у конкретного больного с точки зрения возможности возникновения таких проявлений побочного действия, как выраженная симптомная гипотензия, азотемия и гиперкалиемия. Ингибиторы АПФ не следует назначать больным с ХСН и уровнем САД <90 мм рт.ст. и уровне К+ плазмы крови >5,4 ммоль/л. Не следует также назначать ингибиторы АПФ больным с тяжелой СН и низким сердечным выбросом, которые получают внутривенные инотропные средства (симпатомиметики или ингибиторы ФДЭ). Больным со склонностью к артериальной гипотензии следует пересмотреть схему предшествующей терапии с точки зрения возможной отмены вазодилататоров или/и снижения дозы диуретика перед назначением ингибитора АПФ. Начальную дозу ингибитора АПФ назначают при условии отмены или снижения дозы диуретика в течение последних 24 ч. После приема первой дозы ингибитора АПФ следует рекомендовать больному оставаться в кровати (сидя или лежа) в течение 2–4 ч, на протяжении которых желательно каждый час измерять АД и контролировать состояние пациента. [стр. 1323 ⇒]

Ухудшение азотовыделительной функции почек регистрируют у 15–30% больных с тяжелой ХСН и у 5–10% других пациентов. Его механизм состоит в преобладающей дилатации эфферентных почечных артериол под влиянием ингибиА — с доказанторов АПФ, поскольку ангиотензин II оказывает ным влиянием на вазоконстрикторный эффект преимущественно прогноз именно на них. В результате снижается клубочко• Эналаприл 2,5 мг 1–2 раза 10–20 мг 2 раза вое фильтрационное давление и соответственно – • Каптоприл 6,25 мг 3 раза 25–50 мг 3 раза клиренс креатинина (так называемая постреналь• Лизиноприл 2,5 мг 1 раз 20–40 мг 1 раз ная азотемия). Факторами риска последней явля• Рамиприл 1,25–2,5 мг 1 раз 5 мг 2 раза ются IV ФК больного по NYНА, гипонатриемия, • Трандолаприл 1 мг 1 раз 40 мг 1 раз сопутствующие заболевания почек, форсированБ — можно ный диурез. Клиническое значение индуцированприменять ной приемом ингибиторов АПФ азотемии не сле• Фозиноприл 5 мг 1 раз 40 мг 1 раз • Периндоприл 2 мг 1 раз 8 мг 1 раз дует преувеличивать. В большинстве случаев она 5 мг 2 раза 20 мг 2 раза • Хинаприл уменьшается или исчезает после снижения дозы Дальнейшее измерение АД, наряду с оценкой диуретиков и/или ингибиторов АПФ. Уровень уровня К+ и креатинина плазмы крови, может креатинина плазмы крови до 200 мкмоль/л не явосуществляться после каждого последующе- ляется мотивом для отмены ингибиторов АПФ. го повышения дозы ингибитора АПФ, то есть В многоцентровых исследованиях повышение каждые 1–2 нед. Во время поддерживающей те- креатинина ограничивало продолжение терапии рапии больного стабильной, достигнутой путем ингибиторами АПФ лишь у 1–3% пациентов. Гиперкалиемия. В случае возникновения потитрования, дозой ингибитора АПФ указанные лабораторные тесты сначала следует проводить следней мероприятием первой линии является каждые 3 мес, а в дальнейшем при условии нор- отмена антагонистов альдостерона. При необходимости следующим шагом является снижение мальных показателей — с интервалом в 6 мес. При правильном назначении и адекватно кон- дозы ингибиторов АПФ. Полная отмена ингибитролируемой поддерживающей терапии (о чем торов АПФ в связи с возникновением гиперкасвидетельствуют данные современных много- лиемии требуется достаточно редко. Кашель. Непродуктивный кашель, связанный центровых исследований) ингибиторы АПФ хос повышением концентрации брадикинина и нерошо переносят >90% больных с ХСН. которых других вазоактивных субстанций в бронхах, отмечают у 5–10% больных. Следует помнить, Проблемы, которые могут возникать при что: а) наличие бронхообструктивных заболеваний клиническом применении ингибиторов АПФ Гипотензия. Практически у всех больных не является фактором риска появления такого с ХСН при лечении ингибиторами АПФ отме- кашля; б) его выраженность дозозависима. Учитычают снижение уровня АД по отношению к ис- вая исключительно важное (с позиции влияния на ходному, а у части больных — гипотензию (САД клинический прогноз ХСН) значение лечения ин<100 мм рт. ст.). В большинстве случаев гипотен- гибиторами АПФ, следует рекомендовать больным зия является бессимптомной и не достигает зна- продолжать их прием в случаях, если кашель умечительной (≤85 мм рт. ст.) степени. Риск выра- ренный и не слишком беспокоит пациента. При женной, сопровождающейся головокружением ощутимом дискомфорте, вызванном этим кашлем, и даже синкопальными эпизодами, гипотензии ингибитор АПФ необходимо заменить антагониимеется преимущественно в начале лечения ин- стами рецепторов ангиотензина II. Ангионевротический отек возникает в <1% слугибиторами АПФ. Факторами ее риска являются начальное САД <100 мм рт. ст., гипонатриемия чаев применения ингибиторов АПФ, не зависит <135 ммоль/л; тяжелая СН; значительный объ- от дозы препарата и представляет потенциальем диуреза; сопутствующее лечение нитратами. ную опасность для жизни пациента. Развитие Большинство из указанных факторов могут быть ангионевротического отека требует полного отустранены (отмена или снижение дозы нитратов, каза от применения в будущем любого другого временное увеличение потребления соли), что препарата этого класса. ГЛАВА 2 Q ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ _____________________ 1323... [стр. 1324 ⇒]

...торов ангиотензина II аналогичны тем, что и при Современный взгляд на применение антагони- приеме ингибиторов АПФ. Комбинирование стов рецепторов ангиотензина II базируется на ре- ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов зультатах трех больших многоцентровых исследова- ангиотензина II целесообразно лишь при возний — ЕLІТЕ-ІІ (2000), VаlНеFТ (2001) и СНАRМ можности регулярного мониторирования уров(2003), в которых было продемонстрировано, что: ней К+, креатинина плазмы крови и АД. 1) антагонисты рецепторов ангиотензина II Учитывая то, что данные доказательной меподобно ингибиторам АПФ улучшают прогноз дицины, заложенные в основу рекомендаций выживания больных с «систолической» ХСН по по применению антагонистов рецепторов ансравнению с плацебо (СНАRМ); гиотензина II при ХСН, получены прежде все2) антагонисты рецепторов ангиотензина II го в результате соответствующих исследований не имеют преимущества перед ингибиторами вальзартана и кандесартана, именно эти антаАПФ относительно благоприятного влияния на гонисты рецепторов ангиотензина II желательвыживаемость больных с «систолической» ХСН но применять у таких больных. Начальная доза (ЕLІТЕ-ІІ); вальзартана — 20–40 мг 2 раза в сутки, канде3) комбинирование антагонистов рецепто- сартана — 4–8 мг 1 раз в сутки. В дальнейшем ров ангиотензина II с ингибиторами АПФ не при адекватной переносимости дозу повышают приводит к дополнительному снижению смерт- в 2 раза каждые 2 нед до достижения целевой ности больных, но достоверно уменьшает коли- (для вальзартана — 160 мг 2 раза в сутки, кандечество повторных гоститализаций по поводу СН сартана — 32 мг 1 раз в сутки). (VаlНеFТ, СНАRМ). Алгоритм применения основных средств патоНе до конца выясненным на сегодня остается во- генетической терапии ХСН с систолической диспрос клинической оправданности присоединения функцией ЛЖ приведен в табл. 2.25. антагонистов рецепторов ангиотензина II к комбинированному лечению ингибиторами АПФ и блоФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ каторами β-адренорецепторов, поскольку в одном СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ из исследований (VаlНFТ) такая тройная комбиУ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ нация даже ухудшала прогноз выживания больных, БОЛЬНЫХ С ХСН в другом же (СНАRМ) не влияла на него. Таким образом, антагонисты рецепторов анАНТИТРОМБОТИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ гиотензина II: а) следует назначать в тех случаях, когда клиНепрямые антикоагулянты ническая непереносимость ингибиторов АПФ Механизм их терапевтического действия сопроявляется кашлем или идиосинкразией (анстоит в торможении биохимического преобрагионевротический отек); зования витамина К, стимулирующего прокоаб) могут присоединяться к ингибиторам АПФ гуляционную трансформацию (активацию) ряда с целью улучшения клинического течения ХСН в случаях непереносимости блокаторов β-адрено- белков — факторов свертывания крови (протромбин, VII, IX, X). Эталонным непрямым анрецепторов; в) кандесартан можно назначать больным тикоагулянтом (НАК) считается варфарин, пос ХСН II–III ФК по NYHA, которые уже прини- скольку практически все данные доказательной мают ингибиторы АПФ и блокаторы β-адрено- медицины относительно антитромботической рецепторов, с целью дальнейшего снижения эффективности НАК получены именно в рериска сердечно-сосудистой смерти и повторных зультате испытания этого препарата. По данным метаанализа соответствующих мультицентровых госпитализаций. Антагонисты рецепторов ангиотензина II не исследований у больных с фибрилляцией предследует назначать при ХСН раньше, чем ингиби- сердий на фоне приема варфарина по сравнению торы АПФ, и заменять ими последние у пациен- с применением плацебо наблюдается значительтов, которые нормально переносят ингибиторы ное (на 62%) снижение риска возникновения мозгового инсульта, причем наибольшая профиАПФ. Противопоказания к назначению и контроль лактическая эффективность варфарина относитаких возможных побочных эффектов блокады тельно мозгового инсульта наблюдалась именно 1332 _____________________ ГЛАВА 2 Q ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ... [стр. 1333 ⇒]

В свя↑ массы каждого кардиомиоцита зи с этим рекомендуется не начинать лечение у ↓ количества эластических волокон пациентов указанной возрастной группы с высо↑ количества коллагеновых волокон ких доз диуретиков и тщательно контролировать уровень АД и креатинина плазмы крови. Появление амилоидных включений 3. Недержание мочи у ⅓ больных старческотолщина стенки ЛЖ ↑ отношения: го возраста. Это предусматривает возможность объем полости ЛЖ Перегрузка ионами катетеризации мочевого пузыря на период наиСа2+ цитозоля кардиоболее активной диуретической терапии у таких миоцита пациентов. 4. Возможность наличия у мужчин старческого возраста выраженной гипертрофии предстательной железы, в том числе ранее не диагностиУхудшение диастолического расслабления рованной, в связи с чем таким пациентам показана консультация уролога и при необходимости — осуществление временной катетеризации моче↑ размеров левого вого пузыря на период активного диуреза. предсердия Ингибиторы АПФ. Данные метаанализа 5 наибольших многоцентровых исследований эфПовышенный фективности ингибиторов АПФ при ХСН и поПовышенный риск риск развития Повышенный риск стинфарктной систолической дисфункции ЛЖ желудочковых развития СН с сохра- развития фибрилляции предсердий аритмий ненной ФВ (>45%) свидетельствуют, что их редуцирующее влияние на риск смерти, реинфаркта и повторных госпиРис. 2.20. Типичные изменения миокарда в пожи- тализаций не зависит от возраста пациентов. В то лом и старческом возрасте. ↑ увеличение; же время с возрастом растет достоверность воз↓ уменьшение никновения таких сопряженных с приемом ингистью жизни больных. Значение эндотелиальной биторов АПФ осложнений, как ортостатическая дисфункции у пациентов с ХСН старческого воз- гипотензия, азотемия и гиперкалиемия. Субраста является особо актуальным с учетом, с одной анализ многоцентрового исследования ATLAS стороны, пропорционального возрасту ухудшения (1999) показал, что на фоне применения лизиNO-продуцирующей функции эндотелия и физио- ноприла больными в возрасте старше 70 лет гилогической роли оксида азота в обеспечении ак- потензия развивается приблизительно в 1,5 раза тивного расслабления ЛЖ — с другой. чаще, а азотемия и гиперкалиемия в 2 раза чаще, Как известно, действующий стандарт фармакочем у лечившихся аналогичными дозами лизилогического лечения ХСН предусматривает приноприла пациентов в возрасте младше 70 лет. менение прежде всего диуретиков, ингибиторов Приведенные данные свидетельствуют о неАПФ, блокаторов β-адренорецепторов, а также (по обходимости особенно тщательного контроля показаниям) антагонистов рецепторов ангиотенАД и соответствующих лабораторных показатезина II, дигоксина и антагонистов альдостерона. Диуретики. С применением мочегонных средств лей у больных старческого возраста во время тиу лиц старческого возраста могут быть связаны сле- трования дозы ингибиторов АПФ. Целевых доз ингибиторов АПФ у больных дующие клинические проблемы. с ХСН пожилого возраста удается достичь реже, 1. Меньшая действенность тиазидных диуречем у пациентов более молодого возраста. Однатиков. Последние являются неэффективными при ко неизвестно, можно ли официально рекоскорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин. Поэтому, с учетом пропорционального возрасту мендованные целевые дозы ингибиторов АПФ физиологического снижения скорости клубоч- рассматривать как оптимальные для пациентов ковой фильтрации, целесообразность примене- данной возрастной категории — ведь указанные ния тиазидных диуретиков при ХСН в пожилом рекомендации базируются на данных тех многои старческом возрасте в качестве монотерапии центровых исследований (SOLVD Trеatment, VeFT II, ATLAS), средний возраст участников является сомнительной. 2. Более существенный, чем у больных более которых был существенно ниже, колеблясь межмолодого возраста, риск развития гипотензии ду 61 и 64 годами. 1348 _____________________ ГЛАВА 2 Q ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ... [стр. 1349 ⇒]

Хотя данные препараты были первоначально созданы для ингибирования АПФ и таким образом для снижения уровня ангиотензина II в плазме крови, они оказывают гипотензивное действие и через другие механизмы. Опосредованно ингибиторы АПФ тормозят деградацию мощного вазодилатирующего агента - брадикинина. Брадикинин является не только прямым вазодилататором, но и способствует освобождению из эндотелиальных клеток двух других мощных дилататоров - эндотелий-продуцируемого релаксирующего фактора (оксида азота - N0) и простагландинов. Ингибиторы АПФ также уменьшают симпатическую активность, что позволяет рассматривать их как непрямые антиадренергические вещества, предотвращающие задержку соли и воды, вследствие снижения уровня альдостерона. Ингибиторы АПФ являются метаболически нейтральными препаратами: на фоне их применения нет изменений липидного профиля, мочевой кислоты, уровня глюкозы в крови и инсулинорезистентности (последние показатели, по некоторым данным, могут даже улучшаться). Предполагается благоприятное влияние ингибиторов АПФ на некоторые параметры гемостаза (снижение уровня ингибитора тканевого активатора плазминогена, увеличение тканевого активатора плазминогена). Хорошо доказаны на сегодняшний день органопротективные эффекты ингибиторов АПФ: антипротеинурическое действие и замедление/предотвращение развития терминальной почечной недостаточности; уменьшение гипертрофированного миокарда левого желудочка и замедление/предупреждение развития систолической дисфункции левого желудочка, улучшение эластических характеристик крупных артерий и преодоление сосудистого ремоделирования мелких и резистивных артерий (восстановление нормального соотношения - толщина сосудистой стенки/просвет сосуда). Перечисленные характеристики позволяют успешно применять ингибиторы АПФ для лечения артериальной гипертензии у лиц любого возраста и пола. В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ/МОАГ ингибиторы АПФ могут быть назначены больным артериальной гипертензией в качестве монотерапии, как препараты первого выбора. Ингибиторы АПФ показаны больным с артериальной гипертонией в виде монотерапии или в сочетании с другими препаратами за исключением гипертонии, развившейся вследствие одностороннего стеноза почечной артерии единственной почки (абсолютное противопоказание) и двустороннего стеноза почечных артерий. С успехом применяют у больных, страдающих различными формами сердечной недостаточности и с диабетической нефропатией. В педиатрии для лечения артериальной гипертензии используется каптоприл и эналаприл. [стр. 194 ⇒]

Механизм действия и основные фармакодинамические эффекты. В основе антигипертензивного действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) лежит их способность подавлять активность ангиотензинпревращающего фермента (или кининазы II) и таким образом одновременно влиять на функциональную активность ренин-ангиотензиновой и калликреин-кининовой систем. Тормозя активность АПФ, ингибиторы АПФ уменьшают образование ангиотензина II и, в конечном счете, ослабляют основные сердечнососудистые эффекты активации ренин-ангиотензиновой системы. Тормозя активность кининазы II, ингибиторы АПФ уменьшают инактивацию брадикинина и других кининов и способствуют накоплению этих веществ в тканях и крови. Кинины сами по себе или через высвобождение простагландинов Е2и 12 оказывают сосудорасширяющее и натрийуретическое действие. Ингибиторы АПФ блокируют выработку ангиотензина II, оказывающего мощное сосудосуживающее действие, вызывающего активацию симпатоадренодовой системы и стимуляцию выработки альдостерона, адгезию моноцитов, рост, пролиферацию и миграцию гладкомышечных клеток, активацию плазминогена и тромбогенеза, выработку свободных радикалов кислорода и деградацию основного вещества соединительной ткани, развитие гипертрофии миокарда и процессов фиброобразования, дисфункцию эндотелия и др. При блокировании АПФ возможно усиление отщепления концевого пептида от ангиотензина I под воздействием химазы, катепсинов. В этом случае отмечается «синдром ускользания» или ослабления антигипертензивного действия ингибиторов АПФ за счет усиления образования ангиотензина II. Подавляя выработку ангиотензина II, ингибиторы АПФ относятся к препаратам, способным не только оказывать лечебное воздействие при ХСН, но и профилактировать ее развитие. В настоящее время выделяют плазменную и тканевую системы АПФ. Подавление АПФ в плазме наиболее выражено... [стр. 350 ⇒]

Препараты, обладающие высокой жирорастворимостью (рамиприл и периндоприл), показали в исследованиях НОРЕ и EUROPA наиболее выраженный кардиопротективный эффект. АПФ участвует в разрушении брадикинина, следовательно, ингибиторы АПФ также подавляют его разрушение. Это приводит к вазодилатации, подавлению адгезии моноцитов, повышению экспрессии эндотелиальной NO-синтазы (eNOS), активации тканевого активатора плазминогена (t-PA) и фибринолиза, подавлению ремоделирования, антиоксидантному действию и предотвращению нарушения функции эндотелия. Возможно, в этом состоит дополнительное положительное воздействие ингибиторов АПФ по сравнению с блокаторами ангиотензина II. Клиническая фармакокинетика активных ингибиторов АПФ неодинакова. В то время как липофильный каптоприл частично метаболизируется в печени с образованием метаболитов, некоторые из которых обладают биологической активностью, гидрофильные ингибиторы АПФ типа лизиноприла, либензаприла и церонаприла не метаболизируются в организме и выводятся почками в неизмененном виде. Системная биодоступносгь липофильных ингибиторов АПФ, как правило, выше, чем у гидрофильных препаратов этой группы. Известно, что биотрансформация неактивных ингибиторов АПФ в активные диацвдные метаболиты происходит главным образом в печени. Кроме печени, определенную роль в метаболической трансформации пролекарственных форм ингибиторов АПФ играют гидролазы слизистой оболочки ЖКТ, крови и внесосудистых тканей. Почечная экскреция — главный путь элиминации всех известных активных ингибиторов АПФ и активных диацидных метаболитов большинства неактивных препаратов. Поэтому у больных с почечной недостаточностью обычно рекомендуется начинать терапию с назначения более низких доз ингибиторов. Среди ингибиторов АПФ выделяются несколько препаратов, активные метаболиты которых выводятся не только через почки, но и с желчью и калом (рамиприл, трандолаприл и фозиноприл). [стр. 352 ⇒]

L. Opie (1994) предложил разделить все известные в то время препараты на три класса, или группы. К первому классу он отнес липофильные ингибиторы АПФ типа каптоприла, которые сами по себе обладают фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям, в результате чего образуются активные и неактивные метаболиты, которые выводятся путем почечной экскреции. Ингибиторы АПФ второго класса включают пролекарства, которые становятся активными лишь после метаболической трансформации (гидролиза) в лечении и других органах и тканях. Активной формой этих пролекарственных ингибиторов АПФ являются ихдиацидные метаболиты. Почечная экскреция в виде активных диацидных метаболитов, а также выведение с желчью и калом — основной путь элиминации большинства ингибиторов АПФ второго класса (например, спираприл, трандолаприл и фозиноприл). Ингибиторы АПФ третьего класса, по L. Opie, — это гидрофильные препараты (лизиноприл), которые не метаболизируются в организме, циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде. У больных артериальной гипертонией клиническое значе ние имеет продолжительность антигипертензивного действия отдельных ингибиторов АПФ, которая в значительной мере зависит от периода полужизни препаратов в плазме крови. По продолжительности антигипертензивного эффекта ингибиторы АПФ можно разделить натри группы: 1. Препараты короткого действия, которые необходимо назначать 2 или 3 раза в сутки (например, каптоприл и метиоприл). 2. Препараты со средней продолжительностью действия, которые необходимо принимать не менее 2 раз в сутки (эналаприл). 3. Препараты длительного действия, которые в большинстве случаев обеспечивают круглосуточный контроль за уровнем АД при приеме 1 раз в сутки (квинаприл, лизиноприл, периндоприл, рамиприл, спираприл, трандолаприл, фозиноприл и др.). [стр. 353 ⇒]

Сухой кашель встречается при лечении ингибиторами АПФ с частотой от 1 до 25%. Есть публикации, свидетельствующие, что периндоприл и фозиноприл реже вызывают развитие сухого кашля, чем каптоприл, лизиноприл и эналаприл. К неспецифическим побочным эффектам ингибиторов АПФ относят нарушения вкусовых ощущений, лейкопению (нейропению), кожные высыпания, диспепсические расстройства, а также единичные случаи повреждения почек и печени и развития анемии. Лекарственное взаимодействие. Комбинация ингибиторов АПФ с тиазидными или петлевыми диуретиками сопровождается усилением гипотензивного действия и уменьшением риска развития гипокалиемии. НПВС ослабляют гипотензивный эффект ингибиторов АПФ, нарушая синтез простагландинов Е2и 12. В условиях снижения активности РААС антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ ослабевает. Добавление ацетилсалициловой кислоты к рамиприлу сопровождается меньшим снижением сердечно-сосудистой летальности, чем лечение только ингибитором АПФ. Наряду с почечной недостаточностью факторами риска развития гиперкалиемии у больных, получающих ингибиторы АПФ, считаются одновременное применение солей калия, калийсберегающих диуретиков (амилорида, спиронолактона, триамтерена) и нестероидных противовоспалительных средств (индометацина, диклофенака). Ингибиторы АПФ повышают чувствительность тканей к инсулину, благодаря чему наблюдается увеличение сахароснижающего эффекта препаратов инсулина и производных сульфонилмочевины. Назначение ингибиторов АПФ больным, получающим терапию аллопуринолом, цитостатиками, иммунодепрессантами, может повысить риск развития лейкопении в связи с усугублением миелотоксического влияния. Результаты рандомизированных исследований. Исследование CONSENSUS показало снижение летальных исходов на 40% при тяжелой сердечной недостаточности за 6 мес применения эналаприла. Исследование SOLVD с участием 4228 пациентов показало возможность использования ингибитора АПФ эналаприла 12*... [стр. 356 ⇒]

Рекомендации по лечению инфаркта миокарда ESC дермальных нитратов на прогноз не доказано. В исследованиях ISIS-4 [144] и GISSI-3 [143] не выявлено улучшения прогноза после 4-6-недельной терапии нитратами. Нитраты остаются средствами первой линии в лечении стенокардии. 8. Ингибиторы АПФ и блокаторы ангиотензиновых рецепторов В нескольких исследованиях ингибиторы АПФ снижали смертность больных ИМ с подъемом ST и сниженной функцией ЛЖ (<40%) [212-215]. Лечение ингибиторами АПФ обоснованно у пациентов, перенесших сердечную недостаточность в острую фазу (даже если ее симптомы в последующем отсутствуют), у которых фракция выброса составляет ≤40% или индекс нарушения сократимости стенки левого желудочка ≥1,2 (при отсутствии противопоказаний). Как указано выше, имеются основания для назначения ингибиторов АПФ при поступлении всем больным ИМ с подъемом ST [143,144,216]. Доводами против этого являются увеличение частоты артериальной гипотонии и почечной недостаточности при применении ингибиторов АПФ в острую фазу и небольшой эффект у пациентов группы относительного низкого риска (например, с небольшим ИМ нижней стенки). В то же время, благоприятные эффекты ингибиторов АПФ, включая снижение смертности и риска инсульта, были продемонстрированы у пациентов со стабильными сердечно-сосудистыми заболеваниями без дисфункции ЛЖ [217-219]. Лечение ингибиторами АПФ возможно у всех больных атеросклерозом, однако, учитывая сравнительно скромный эффект этих средств, длительную терапию нельзя считать обязательной у больных после ИМ с подъемом ST при отсутствии артериальной гипертонии, сердечной недостаточности или нарушенной систолической функции ЛЖ. В двух исследованиях в качестве альтернативы ингибиторам АПФ изучалась эффективность БРА у больных, перенесших ИМ с подъемом сегмента ST. В исследовании OPTIMAAL не была подтверждена более высокая или сопоставимая эффективность лозартана (50 мг/сут) по сравнению с каптоприлом (50 мг три раза в сутки) [220]. В исследовании VALIANT сравнивали валсартан (160 мг два раза в сутки), каптоприл в полной дозе (50 мг три раза в сутки) или комбинацию двух препаратов (80 мг два раза в сутки и 50 мг три раза в сутки). Смертность была сопоставимой в трех группах, однако комбинированную терапию приходилось отменять чаще [221]. Следовательно, валсартан в указанной выше дозе может служить альтернативой ингибиторам АПФ при плохой переносимости последних и наличии клинических признаков сердечной недостаточности и/или при фракции выброса ≤40%. [стр. 14 ⇒]

✧ Изолированная систолическая артериальная гипертензия. Средства первого ряда — БКК продленного действия и тиазидные диуретики в низких дозах (индапамид, гидрохлоротиазид). Они оказывают выраженное антигипертензивное действие, кроме того, их прием сопровождается наибольшим снижением смертности и риска всех сердечно-сосудистых осложнений. • Комбинированное лечение. Условия комбинированного лечения: взаимодополняющее действие препаратов; улучшение клинического эффекта при их совместном применении, сходство фармакодинамических и фармакокинетических показателей, что особенно важно для фиксированных сочетаний препаратов. ✧ Рациональные сочетания антигипертензивных препаратов: ингибитор АПФ и диуретик; БРА и диуретик; ингибитор АПФ и БКК; БРА и БКК; дигидропиридиновый БКК и β-адреноблокатор; БКК и диуретик; β-адреноблокатор и диуретик; β-адреноблокатор и α-адреноблокатор. При выборе сочетания β-адреноблокатора с диуретиком необходимо использовать небиволол, карведилол или бисопролол с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг в сутки или индапамидом, а также избегать назначения этих препаратов больным МС и СД. – Метаболический синдром: Œ ингибитор АПФ и БКК; Œ ингибитор АПФ и агонист имидазолиновых рецепторов; Œ ингибитор АПФ и диуретик; Œ БРА и БКК; Œ БРА и диуретик; Œ β- и α-адреноблокатор. – Ингибиторы АПФ могут устранять неблагоприятное действие тиазидных диуретиков при их совместном использовании. ✧ Возможные сочетания антигипертензивных препаратов: дигидропиридиновый и недигидропиридиновый БКК, ингибитор АПФ и β-адреноблокатор, БРА и β-адреноблокатор, ингибитор АПФ и БРА, α-адреноблокатор с ингибитором АПФ, БРА, БКК, диуретиками. Сделать выбор в пользу такого сочетания ЛС допустимо только при полной уверенности в невозможности использования рациональных сочетаний. На практике больным с АГ с ИБС и/или ХСН одновременно назначают ингибиторы АПФ и β-адреноблокаторов. Однако, как правило, в таких случаях β-адреноблокаторы назначают преимущественно... [стр. 181 ⇒]

• Вспомогательные (влияние на прогноз неизвестно, использование определяется клиническими условиями). ✧ Нитраты. ✧ БКК. ✧ Антиаритмики. ✧ АСК. ✧ Негликозидные инотропные средства. Основные лекарственные средства лечения больных со сниженной систолической функцией левого желудочка Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента снижают смертность, улучшают качество жизни, уменьшают частоту госпитализаций в связи с декомпенсацией ХСН. Это действие не зависит от возраста, сохраняется в большинстве клинических случаев и при любой степени тяжести ХСН. В России зарегистрированы 11 ингибиторов АПФ, имеющих в качестве показания ХСН: беназеприл, зофеноприл, каптоприл, хинаприл, лизиноприл, периндоприл, спираприл, рамиприл, фозиноприл, цилазаприл, эналаприл. Ингибиторы АПФ, в наибольшей степени доказавшие способность предотвращать развитие ХСН и/или успешно лечить больных с ХСН: эналаприл, каптоприл, фозиноприл, периндоприл, лизиноприл, хотя это не исключает возможности применения и других представителей этого класса. ✧ После перенесенного ИМ можно использовать каптоприл, рамиприл, периндоприл, трандолаприл, зофенаприл, а также эналаприл. ✧ Для профилактики ХСН у больных с ИБС возможно использование периндоприла, рамиприла и трандолаприла. Назначение всех ингибиторов АПФ начинают с малых доз, при их постепенном (не чаще одного раза в 2–3 дня, а при системной артериальной гипотензии не чаще одного раза в неделю) увеличении до средних терапевтических доз (табл. 15-8). При отсутствии клинических противопоказаний (и снижения АД) не следует стремиться достичь наибольшей дозы, так как при этом снижается только число обострений ХСН (прогноз не улучшается), но увеличивается частота побочных эффектов. Ингибиторы АПФ можно назначать больным с ХСН при уровне САД выше 85 мм рт.ст. При исходно низком CАД (85–100 мм рт.ст.) эффективность ингибиторов АПФ сохраняется, поэтому их всегда и обязательно следует назначать, снижая начальную дозу в два раза (для всех ингибиторов АПФ). Для профилактики артериальной гипотензии первой дозы ингибиторы АПФ следует назначать не менее чем через 24 ч после обильного диуреза, предварительно отменив вазодилататоры. При снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин дозы всех ингибиторов АПФ необходимо уменьшить вдвое, а при снижении... [стр. 437 ⇒]

К ингибиторам АПФ «второго поколения» относятся лизиноприл (диротон), периндоприл (престариум), фозиноприл (моноприл), рамиприл (тритаце), трандолаприл (гоптен), квинаприл (аккупро) и другие. Наиболее продолжительным действием обладают лизиноприл, периндоприл и трандолаприл. Основными показаниями для назначения ингибиторов АПФ являются артериальная гипертония и сердечная недостаточность. Применение ингибиторов АПФ позволило не только улучшить результаты лечения больных с наиболее тяжелым поражением сердца — с сердечной недостаточностью, но и увеличить продолжительность жизни таких больных. Назначение ингибиторов АПФ в настоящее время считается обязательным всем больным с сердечной недостаточностью. Ингибиторы АПФ могут снижать риск инфаркта миокарда или инсульта, а также риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний даже у больных атеросклерозом без сердечной недостаточности или артериальной гипертонии. Кроме того, есть данные об успешном применении ингибиторов АПФ при легочной гипертензии, гипертрофической кардиомиопатии, синдроме Рейно, склеродермии, заболеваниях почек. На фоне приема ингибиторов АПФ отмечаются регрессия гипертрофии левого желудочка, улучшение функционального состояния миокарда, нормализация структуры и функции артерий. Ингибиторы АПФ предотвращают так называемое ремоделирование — структурные и функциональные изменения миокарда и артерий при различных заболеваниях. Таким образом, ингибиторы АПФ обладают органопротекторным действием: кардиопротекторным, нефропротекторным и церебропротекторным (оказывают защитное действие в отношении жизненно важных органов: сердце, почки, мозг). Ингибиторы АПФ обладают собственным диуретическим действием и потенцируют действие диуретиков. На фоне приема диуретиков всегда происходит активация РАС. Ингибиторы АПФ предотвращают многие нежелательные эффекты РАС, сочетание ингибиторов АПФ с диуретиками предотвращает возникновение электролитных нарушений, в частности гипокалиемии, и устраняет необходимость дополнительного назначения препаратов калия или калийсберегающих диуретиков. Более того, с появлением ингибиторов АПФ стало возможным уменьшение дозы диуретиков и даже их полная отмена у некоторых больных при сердечной недостаточности. Долгое время существовало мнение, что ингибиторы АПФ отрицательно влияют на функцию почек и поэтому противопоказаны даже при начальных стадиях почечной недостаточности. В настоящее время считается, что ингибиторы АПФ не только не противопоказаны, но являются препаратами выбора при лечении больных с, нарушением функции почек. Они уменьшают протеинурию (независимо от уровня АД) и улучшают функциональное состояние почек при исходной почечной недостаточности. У больных сахарным диабетом ингибиторы АПФ предотвращают прогрессирование нефропатии. [стр. 91 ⇒]

Медикаментозное лечение Для лечения хронической СН используют 4 группы препаратов: ингибиторы АПФ, диуретики, ^-блокаторы и сердечные гликозиды. Еще недавно лечение как хронической, так и острой СН было только симптоматическим — с помощью назначения диуретиков и/или гликозидов добивались облегчения или устранения симптомов СН. При хронической СН применение ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) позволило добиться не только более заметного симптоматического эффекта, но и увеличения продолжительности жизни больных с СН. Есть наблюдения, свидетельствующие о возможности предупреждения развития СН при назначении ингибиторов АПФ на начальных стадиях, при латентной СН у больных с бессимптомной дисфункцией левого желудочка. Еще больший эффект оказывают /3-блокаторы, совместное применение ингибиторов АПФ и /?-блокаторов позволяет снизить смертность больных с СН примерно в 2 раза (на 50% и более). Кроме ингибиторов АПФ, диуретиков, /J-блокаторов и гликозидов при лечении СН применяют спиронолактон (верошпирон). По показаниям при декомпенсации СН назначают негликозидные инотропные препараты, малые дозы антикоагулянтов для предотвращения тромбоэмболий и, нередко, амиодарон (в основном у больных с выраженными аритмиями). Основные принципы лечения СН разработаны, прежде всего, для СН, вызванной систолической дисфункцией левого желудочка (фракция выброса менее 45%). Особенности лечения больных с диастолической дисфункцией рассматриваются отдельно. При всех стадиях СН, обусловленной систолической дисфункцией, показано назначение ингибиторов АПФ. Гипотония не является противопоказанием для назначения ингибиторов АПФ. Систолическое АД менее 90 мм рт. ст. является поводом для более осторожного применения ингибиторов АПФ, всегда необходимо тщательное титрование дозы. Врачами нередко преувеличивается опасность гипотонии. Если на фоне снижения АД нет ухудшения самочувствия — возможно постепенное увеличение дозы препарата. Выраженная гипотония, требующая отмены ингибитора АПФ, отмечается только у 5-7% больных с СН. Если больной получает диуретики, то перед назначением ингибитора АПФ дозу диуретиков уменьшают или их отменяют на 1-2 дня. [стр. 159 ⇒]

Результатом гуморальных эффектов ингибиторов АПФ служит выраженное снижение общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС), при незначительном повышении ударного и минутного объемов сердца (МОС) без существенного изменения частоты сердечных сокращений. Снижение системного АД под влиянием ингибиторов АПФ сопровождается улучшением кровотока в органахмишенях. Длительное применение данных препаратов сопровождается обратным развитием ГЛЖ, замедлением темпов прогрессирования нефропатии, уменьшением явлений СН. В нескольких метаанализах показано, что по способности вызывать обратное развитие ГЛЖ при АГ ингибиторы АПФ превосходят другие классы антигипертензивных средств. При этом выраженное антигипертрофическое действие ингибиторов АПФ не может быть объяснено только эффектом снижения системного АД, а является также следствием вмешательств на нейрогуморальном уровне. Ангиопротективное влияние ингибиторов АПФ заключается в подавлении роста и пролиферации ГМК и фибробластов средней оболочки сосудов, что приводит к уменьшению гипертрофии стенки артерий и увеличению их просвета. Кроме того, ингибиторы АПФ уменьшают явления дисфункции эндотелия и ослабляют вазоконстрикторные реакции. Фармакологические эффекты ингибиторов АПФ при ишемической болезни сердца При лечении больных с разными формами ИБС наряду с гемодинамическими и нейрогуморальным имеют значение антиишемический, антиатерогенный эффекты ингибиторов АПФ, а также их благоприятное влияние на функцию эндотелия. Как свидетельствуют результаты экспериментальных исследований, ингибиторы АПФ оказывают благоприятный клинический эффект при инфаркте миокарда, вмешиваясь в процессы ремоделирования... [стр. 171 ⇒]

Фармакокинетика Среди препаратов — ингибиторов АПФ различают активные лекарственные формы (каптоприл, либензаприл, лизиноприл и ценонаприл) и пролекарства (все остальные препараты). Последние, всасываясь в желудочнокишечном тракте (ЖКТ), превращаются в активные диацидные метаболиты (например, эналаприл превращается в эналаприлат, фозиноприл — в фозиноприлат). L. Opie (1994) предложил выделять три класса ингибиторов АПФ. К первому классу он отнес липофильные ингибиторы АПФ (каптоприл, алацеприл и альтиоприл), которые сами обладают фармакологической активностью, но в печени подвергаются дальнейшим превращениям. В результате биотрансформации этих активных ингибиторов АПФ образуются активные и неактивные метаболиты, которые выводятся путем почечной экскреции. Второй класс — пролекарства, которые становятся активными (в форме диацидных метаболитов) лишь после метаболической трансформации (гидролиза) в печени и других органах и тканях. Основной путь их элиминации — почечная экскреция, хотя часть препаратов данного класса может выводиться с желчью и калом (так называемый подкласс IIА, включающий спираприл, трандолаприл и фозиноприл). Третий класс ингибиторов АПФ представлен гидрофильными препаратами (лизиноприл, церонаприл), которые не метаболизируются в организме, циркулируют в крови вне связи с белками плазмы и выводятся почками в неизмененном виде. Фармакокинетика различных ингибиторов АПФ — активных лекарственных форм и пролекарств характеризуется некоторыми различиями (табл. 3.1). Различия отдельных представителей группы ингибиторов АПФ по степени биодоступности не имеют существенного клинического значения. Гораздо большую роль играет степень липофильности. [стр. 171 ⇒]

Кроме того, НПВС наряду с препаратами калия и калийсберегающими диуретиками (амилорид, спиронолактон, триамтерен), повышают риск возникновения гиперкалиемии у больных, получающих ингибиторы АПФ. В то же время комбинация ингибиторов АПФ с тиазидными и петлевыми диуретиками уменьшает вероятность гиперкалиемических осложнений. Частота развития сухого кашля на фоне приема ингибиторов АПФ составляет по разным данным 0,7—25%. Обычно он появляется в течение первого месяца лечения и чаще отмечается у женщин и некурящих. Характерно усиление кашля ночью и в положении лежа. Предполагаемые механизмы развития сухого кашля на фоне лечения ингибиторами АПФ до конца не изучены. В той или иной степени предполагается участие генетических факторов, повышенных бронхиальной реактивности и кашлевого рефлекса, а также повышения концентрации местных медиаторов воспаления (простагландины и вещество Р). В случаях появления сухого кашля у лиц, принимающих ингибиторы АПФ, эффективны замена одного ингибитора АПФ другим либо уменьшение дозы принимаемого ингибитора АПФ. Ослаблению кашля также способствуют ингаляции кромогликата натрия и сочетанное лечение с антагонистами кальция (амлодипин, верапамил). Ингибиторы АПФ могут также вызывать гематологические нарушения (анемию, лейкопению), диспепсические явления, кожные высыпания, редко почечную и печеночную недостаточность. Риск развития цитопении и агранулоцитоза значительно выше у больных, страдающих диффузными болезнями соединительной ткани. Миелодепрессивные эффекты ингибиторов АПФ в последнее время в значительной мере связывают с влиянием циркулирующего олигопептида Wацетилсериласпартиллизилпролина, уровень которого повышается на фоне терапии этими препаратами. [стр. 175 ⇒]

Взаимодействия При использовании ингибиторов АПФ в составе комбинированной терапии следует учитывать возможный эффект взаимодействия с другими лекарственными средствами, который может быть различным. Комбинация ингибиторов АПФ с ти азидными или петлевыми диуретиками сопровождается усилением гипотензивного действия и уменьшением риска развития гипокалиемии. Напротив, сочетанный прием ингибиторов АПФ с калийсбе регающими диуретиками и препаратами калия сопряжен с увеличением риска развития гиперкалиемии. НПВС, по данным большинства исследователей, ослабляют гипотензивный эффект ингибиторов АПФ, нарушая синтез простагландинов Е2 и I2. В условиях снижения активности РААС антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ ослабевает. На существование неблагоприятного взаимодействия ингибиторов АПФ и ацетилсалициловой кислоты, имеющего значение для лечения больных с застойной СН, указывает анализ результатов исследования HOPE, в котором было отмечено, что добавление ацетилсалициловой кислоты к рамиприлу сопровождается меньшим снижением сердечнососудистой летальности, чем лечение только ингибитором АПФ. [стр. 176 ⇒]

...д. – в случае нефросклероза. Установив диагноз обострения, назначают иммунодепрессанты (цитостатики, кортикостероиды) и другие средства активной патогенетической терапии гломерулонефрита. При уверенности в нефросклерозе, приведшем к азотемии, назначение этих препаратов нецелесообразно и в большинстве случаев – противопоказано. Терапевту, решающему, что у больного: обострение гломерулонефрита с нарушением почечной функции или логическое завершение заболевания в виде нефросклероза с почечной недостаточностью, разумнее направить пациента к нефрологу. Пусть этот сложный вопрос решает специалист. Ему поможет не только специальная теоретическая подготовка, но и интуиция, приобретенная в результате длительного опыта работы с такими больными. При выборе вида оперативного лечения урологических больных с ХПН, предпочтение отдается более щадящим хирургическим методикам и способам обезболивания. Клинический опыт показывает, что лучше «не будить спящего медведя», по возможности не прибегать к агрессивным видам лечения (массивная медикаментозная терапия, хирургические операции и т.п.) пациентов с почечной недостаточностью, не ускорять тем самым и без того прогрессирующее течение ХПН. 2. Профилактика дальнейшего снижения функционального почечного резерва. С целью профилактики дальнейшего снижения ФПР необходимо воздействие на неспецифические патогенетические механизмы прогрессирования нефросклероза, о которых шла речь выше. Среди них основными являются гемодинамические факторы: внутриклубочковая гипертензия, гиперфильтрация, системная артериальная гипертония. Существенное влияние на эти механизмы оказывают: ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину 2 (БРА), малобелковая диета, гипотензивные средства. Ингибиторы АПФ известны, прежде всего, как гипотензивные препараты. Эффективная гипотензивная терапия благоприятно влияет на течение нефропатий. Однако у ингибиторов АПФ обнаружены очень важные дополнительные почечные воздействия. Ингибиторы АПФ – класс препаратов, прочно занявший лидирующие позиции не только в кардиологии, но и в нефрологии. Перечислим основные положительные эффекты ингибиторов АПФ при лечении нефропатий:  Системное гипотензивное действие путем торможения синтеза ангиотензина 2 – мощного прессорного агента,  Снижение внутриклубочковой гипертензии, гиперфильтрации путем расширения эфферентной артериолы,  Торможение склероза клубочков и интерстиция путем уменьшения роста клеток и образования проколлагена, уменьшения пролиферации мезангиальных и канальцевых клеток,  Уменьшение протеинурии путем снижения гиперфильтрации, а также прямого воздействия на проницаемость клубочка к макромолекулам. Заметим, что антипротеинурический эффект ингибиторов АПФ повышается при ограничении натрия в пище, а при плохой переносимости низкосолевой диеты – приеме диуретиков. Сочетание этих эффектов приводит к тому, что ингибиторы АПФ при длительном применении тормозят прогрессирование нефросклероза. Подтверждение этому обнаруживается в повседневной клинической практике, при работе с экспериментальными моделями и в результате многоцентровых контролируемых исследований. Блокаторы рецепторов к ангиотензину – 2 имеют сходные эффекты за счет снижения синтеза ангиотензина – 2 по альтернативным путям (химазный и др.) Итак, показаниями для назначения ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов к ангиотензину – 2 являются:  Снижение функционального почечного резерва. [стр. 67 ⇒]

Нефропатии, протекающие с артериальной гипертонией, диабетическая нефропатия всех стадий,  Микроальбуминурия и протеинурия при негломерулярных болезнях, определяемы вне периодов активной мочевой инфекции или обструкции мочевых путей,  Протеинурия в отсутствие высокой активности гломерулопатий, требующей иммуносупрессивной терапии. Доза ингибиторов АПФ «титруется» по результатам систематического контроля уровня креатинина крови. При применении ингибиторов АПФ у пациентов с почечной недостаточностью обязателен контроль за уровнем калия крови. Ингибиторы АПФ противопоказаны:  При терминальной ХПН (однако если пациент перешел на терапию регулярным гемодиализом, ингибиторы АПФ можно вновь назначать по так называемым кардиологическим показаниям: наличие сердечной недостаточности и т.п.),  При гиперкалиемии,  При двустороннем стенозе почечных артерий, при беременности. Приводим клиническое наблюдение, на наш взгляд, успешного применения ингибиторов АПФ. Пациентка Д, 54 года. В 1975 году после ангины зарегистрирован мочевой синдром. В 1978 году произведена нефробиопсия в нефрологической клинике 1 Ленинградского медицинского института, диагноз: мезангиопролиферативный гломерулонефрит. Вначале заболевание протекало с изолированным мочевым синдромом, а в 1979 году присоединился гипертонический синдром, АД 150/100 мм рт.ст. Беременности в 1985, 1989 гг. протекали с нефропатией, первая закончилась прерыванием беременности по медицинским показаниям (преэкламсия), а вторая – родоразрешением путем кесарева сечения, рождением мальчика. Ингибитор АПФ (эднит 10 мг/сутки) назначен в 1999 году, в этот период регистрировалось АД 180/100 мм рт.ст., суточная протеинурия 1 г, креатинин крови 0,24 ммоль/л. На протяжении пяти последующих лет отмечена стабилизация гломерулонефрита: АД 140 – 150 / 90 – 100 мм рт.ст., суточная протеинурия 0,6 г, креатинин крови 0,19 – 0,21 ммоль/л. Таким образом, благодаря применению ингибиторов АПФ начальный период ХПН приобрел продолжительное течение, удалось существенно затормозить прогрессирование почечной недостаточности. Если удастся ликвидировать артериальную гипертонию, то торможение ХПН, вероятно, будет еще более выраженным. Малобелковая диета, хотя и в меньшей степени, чем ингибиторы АПФ, но также тормозит темпы развития почечной недостаточности. Этот эффект связывают, с одной стороны, с уменьшением образования в организме эндогенных токсических продуктов, с другой стороны, с нормализацией внутриклубочковой гемодинамики. В начальной стадии ХПН рекомендуется ограничение белка в пище до 0,8 г на 1 кг веса пациента. При прогрессировании почечной недостаточности применяется строгая малобелковая диета: 0,3 г на 1 кг веса тела в сутки. Длительное соблюдение малобелковой диеты повышает риск синдрома недостаточности питания. Белково – энергетическая недостаточность приводит к усугублению метаболического ацидоза, гиперкалиемии, нефрогенной анемии и иммунодефицита и значительно ухудшает прогноз. При длительной малобелковой диете назначается кетостерил (Fresenius, Германия) и другие аминокислотные препараты. Возможно использование соевых продуктов. Зачастую у больного, помимо заболевания почек, есть разнообразная сопутствующая патология. К тому же, по мере нарастания почечной недостаточности, появляются симптомы уремического поражения различных органов и систем. По той или иной причине возникает необходимость лечения множественной патологии, а вместе с... [стр. 68 ⇒]

Кашель На фоне терапии ингибитором АПФ может возникать сухой кашель, кото, рый исчезает после отмены препара, тов этой группы. При появлении су, хого кашля следует помнить о воз, можной связи этого симптома с прие, мом ингибитора АПФ. Анафилактоидные реакции при про) ведении процедур десенсибилизации Имеются отдельные сообщения о развитии длительных, угрожающих жизни анафилактоидных реакций у больных, получающих ингибиторы АПФ во время десенсибилизирую, щей терапии ядом перепончатокры, лых насекомых (пчелы, осы). Инги, биторы АПФ необходимо применять с осторожностью у пациентов, склон, ных к аллергическим реакциям, про, ходящих процедуры десенсибилиза, ции. Следует избегать назначения ингибитора АПФ пациентам, получа, ющим иммунотерапию ядом пере, пончатокрылых насекомых. Тем не менее, развития анафилактоидных реакций можно избежать путем вре, менной отмены ингибитора АПФ не менее чем за 24 ч до начала проведе, ния процедуры десенсибилизации. Анафилактоидные реакции при про) ведении афереза ЛПНП В редких случаях у пациентов, полу, чающих ингибиторы АПФ, при про, ведении афереза ЛПНП с использо, ванием декстрана сульфата могут развиваться угрожающие жизни ана, филактоидные реакции. Для предот, вращения анафилактоидной реакции следует прекратить терапию ингиби, тором АПФ перед каждой процеду, рой афереза ЛПНП с использовани, ем высокопроточных мембран. Гемодиализ У пациентов, получающих ингибито, ры АПФ, при проведении гемодиали, за с использованием высокопроточ, ных мембран (например AN69®) были отмечены анафилактоидные реакции. Поэтому желательно использовать мембрану другого типа или приме,... [стр. 98 ⇒]

Дилапрел кожные реакции), которые могут иногда быть опасными для жизни. На фоне лечения ингибиторами АПФ реакции повышенной чувствитель, ности на яд насекомых (например пчелы, осы) развиваются быстрее и протекают тяжелее. Если необходимо проведение десенсибилизации к яду насекомых, то ингибитор АПФ дол, жен быть временно заменен соответ, ствующим лекарственным препара, том другого класса. При применении ингибиторов АПФ были описаны опасные для жизни, быстро развивающиеся анафилакто, идные реакции, иногда вплоть до раз, вития шока во время проведения ге, модиализа или плазмофильтрации с использованием определенных высо, копроточных мембран (например по, лиакрилнитрильные мембраны) (см. также инструкции производителей мембран). Необходимо избегать со, вместного применения препарата Ди, ® лапрел и такого рода мембран, на, пример для срочного гемодиализа или гемофильтрации. В данном слу, чае предпочтительно использование других мембран или исключение приема ингибиторов АПФ. Сходные реакции наблюдались при аферезе ЛПНП с применением декстрана су, льфата. Поэтому данный метод не следует применять у пациентов, по, лучающих ингибиторы АПФ. Перед хирургическим вмешательст, вом (включая стоматологию) необхо, димо предупредить врача,анестезио, лога о применении ингибиторов АПФ. Перед началом и во время терапии ин, гибиторами АПФ необходим подсчет общего числа лейкоцитов и определе, ние лейкоцитарной формулы. Безопасность и эффективность при, менения Дилапрела® у детей и подро, стков до 18 лет не установлена. Рекомендуется вести тщательное на, блюдение за новорожденными, кото, рые подвергались внутриутробному воздействию ингибиторов АПФ, для выявления артериальной гипотен,... [стр. 225 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "ингибиторы апф": [171] [171] [175] [176] [488] [215] [416] [204] [360] [378] [381] [204] [4] [40] [291] [69] [24] [28] [380] [384] [416] [3] [111] [45] [420] [128] [2] [3] [5] [31] [32] [32] [33] [17] [169] [171] [171] [175] [176] [62] [48] [63] [363] [364] [13] [276] [13] [91] [13] [1]