Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсцесс брюшной полости




Л.Н.Хахалин (1999) считает, что у всех людей, которые страдают рецидивирующими герпес-вирусными заболеваниями, имеется изолированный или сочетанный дефект компонентов специфического противогерпетического иммунитета — специфический иммунодефицит, который ограничивает иммуностимулирующие эффекты всех иммуномодуляторов. Автор считает, что стимулировать дефектную иммунную систему больных с рецидивирующими герпес-вирусными болезнями нецелесообразно. В связи с широким повсеместным использованием антибиотиков и длительным ношением ВМК отмечено возрастание роли грибов в развитии гнойного процесса. Актиномицеты — анаэробные лучистые грибки, вызывающие хроническое инфекционное поражение различных органов и тканей (торакальный и абдоминальный актиномикоз, актиномикоз мочеполовых органов). Актиномицеты обусловливают наиболее тяжелое течение процесса с формированием свищей и перфораций различных локализаций. Грибки очень трудно культивируются и обычно ассоциируются с другими аэробными и анаэробными микроорганизмами, при этом точная роль актиномицетов в формировании абсцесса остается неясной ( В а т » А. и соавт., 1990). О.Ваппига (1994) считает, что актиномикоз в 51% случаев поражает органы брюшной полости, в 25,5% — тазовые органы и в 18,5% — легкие. Автор описывает два случая сложных гнойных опухолей брюшной полости гигантских размеров (тубоовариальные абсцессы с перфорацией, инфильтративным поражением, стриктурой толстого кишечника и формированием свищей). .Ыешоузку и соавт. (1992) описывают случай брюшной формы актиномикоза у 40-летней пациентки, у которой в течение длительного периода наблюдалось непонятное лихорадочное состояние и которая неоднократно подвергалась лапаротомии в связи с образованием абсцессов брюшной полости. Н.БиксЬагоеп и соавт. (1992) сообщают о случае актиномикоза при беременности 40 недель у женщины, имевшей в течение 2 лет ВМК. На операции выявлено правостороннее гнойное тубоовариальное образование размером 10x4x4см, прорастающее в задний свод. Ухудшившееся за последние годы качество жизни для большинства населения России (нерациональное питание, недоедание, стрессы) привело практически к эпидемии туберкулеза. В связи с этим клиницисты, в том числе и гинеко... [стр. 21 ⇒]

Постоянным признаком периколической флегмоны является лихорадка: у 2/3 пациентов температура тела поднимается выше 38 °С. В зависимости от выраженности интоксикации бывают тахикардия, сухость во рту, тошнота и рвота. Более 2/3 пациентов отмечают также вздутие живота и нарушения стула. Выраженные нарушения кишечной проходимости при периколической флегмоне встречаются редко. Механизм развития этого симптома связан со сдавлением кишки воспалительным инфильтратом извне, внутристеночный компонент воспаления здесь малозначимый. Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при периколической флегмоне удовлетворительное или реже среднетяжелое. Клиническая картина при перфоративном дивертикулите (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь. При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в тазу, либо прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации предъявляют жалобы на достаточно четко локализованные боли в левых и нижних отделах живота постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,5 °С, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 в минуту и наличие симптомов раздражения брюшины характерны для вскрытия гнойника в брюшную полость с развитием перитонита. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождающихся клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки [2, 3, 6, 53]. Лабораторные исследования включают общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи для верификации и определения выраженности воспалительных реакций. При перфоративном дивертикулите, по сравнению с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом, снижен уровень натрия в крови (<136 ммоль/л), уровень С-реактивного белка повышен (>50 мг/л) [61]. Диагностические задачи при острых воспалительных осложнениях дивертикулярной болезни включают: а) верификацию дивертикула ободочной кишки как источника осложнений (отек и уплотнение прилежащей к воспаленному дивертикулу клетчатки, разрушение стенок дивертикула с формированием параки... [стр. 259 ⇒]

Ценная информация о характере повреждений внутренних органов при ранениях, а также о расположении инородных тел может быть получена с помощью компьютерной томографии (рис. 195, 196). Рентгенодиагностика осложнений огнестрельных ранений Рентгенологическое исследование пострадавших с травмой живота позволяет получить ценные данные для своевременной диагностики ряда осложнений, нередко возникающих в послеоперационном периоде или на почве травмы (ранения). К ним, в частности, относятся абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитой перитонит, спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи, пневмония и др. Абсцессы брюшной полости чаще всего образуются в период между 5-м и 15-м днем после травмы. Они могут локализоваться в печеночной или поджелудочной сумках верхнего отдела брюшной полости (поддиафрагмальные абсцессы), боковых каналах (фланговые), между петлями кишечника (межпетельные) и других отделах. При повреждении печени возможно развитие не только поддиафрагмального, но и внутрипеченочного и подпеченочного абсцессов. Рентгенологическое распознавание абсцессов имеет большое практическое значение. Оно базируется при газовых абсцессах на выявлении прямых признаков - ограниченных полостей, содержащих газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а также косвенных_— смещении и деформации соседних с абсцессом органов. При локализации гнойника под диафрагмой, помимо полости, содержащей газ и жидкость, часто выявляются реактивные изменения в диафрагме, легких и плевре (высокое стояние, деформация и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения, жидкость в плевральной полости, очаги дольковой пневмонии в базальных отделах легких, дисковидные ателектазы). Обзорную рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки и брюшной полости проводят в вертикальном положении раненого, а при тяжелом состоянии — в полувертикальном положении, сидя или латеропозиции на левом или правом боку. Уже при таком обзорном исследовании могут быть обнаружены как прямые, так и косвенные признаки абсцесса. Если в процессе обзорного рентгенологического исследования возникает необходимость в дифференциальной диагностике абсцессов брюшной полости со скоплениями газа и жидкости в полых органах (желудок, кишечник), то обычно прибегают к дополнительным методическим приемам — исследованию брюшной полости в различных проекциях, искусственному контрастированию желудка и кишечника и др. При срединных и левосторонних поддиафрагмальных абсцессах стремятся достигнуть одновременного контрастирования желудка и толстой кишки. Контрастное рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз абсцесса и его локализацию. Рентгеноскопическое распознавание безгазовых абсцессов, как правило, сопряжено с большими трудностями, особенно при небольших размерах абсцесса. Оно базируется на выявлении на снимках интенсивного затемнения соответствующих участков брюшной полости, а также смещений и деформаций смежных органов. Иногда прибегают к пункции области предполагаемой локализации абсцесса с последующим введением в его область (после отсасывания содержимого) газа или водорастворимого контрастного вещества (абсцессография). Для распознавания внутриорганных абсцессов (например, в печени) в последние годы стали использовать ангиографию и компьютерную томографию. При подозрении на абсцесс исследование надо проводить особенно тщательно, нередко многократно с короткими интервалами (иногда — дважды в сутки). Выраженность рентгенологических признаков зависит от расположения абсцесса и его размеров. Во всех случаях осложненного послеоперационного течения, когда причина его неясна, показано рентгенологическое исследование (обычно на 3—4-й день после операции). При обследовании таких больных иногда удается установить несостоятельность швов культи желудка или кишечника, являющуюся непосредственной причиной абсцесса. Распознавание абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно располагающихся внутри органов, существенно облегчается при компьютерной томографии [Бажанов Е. А., 1984]: удается достаточно быстро определить локализацию абсцесса (а при множественном поражении — их количество), точно установить размер гнойника и характер его содержимого, выявить свободную жидкость в брюшной полости, а также оценить состояние окружающих абсцесс тканей и соседних органов. При локализации нагноительного процесса в забрюшинном пространстве границы нормальных анатомических структур становятся на компьютерных томограммах нечеткими, слабо различимыми. Сами же абсцессы имеют вид дополнительных участков уплотнения, отчетливо дифференцирующихся на фоне жировой клетчатки. При увеличении забрюшинных лимфатических узлов изображение аорты и нижней полой вены может стать неразличимым. Весьма эффективна компьютерная томография и при диагностике мелких и множественных гнойников в брюшной полости и забрюшинном пространстве, распознать которые с помощью традиционных рентгенологических методик невозможно. В ряде случаев удается под контролем КТ ограничиться пункционным удалением содержимого гнойника и последующим введением в его полость лекарственных препаратов. Абсцессы дифференцируют от наличия в брюшной полости свободного газа и жидкости (после 195... [стр. 195 ⇒]

Внеорганные жидкостные образования брюшной полости и забрюшинного пространства Ограниченные инфицированные жидкостные образования (ограниченный перитонит) – абсцессы, нагноившиеся биломы, гематомы брюшной полости и забрюшинного пространства имеют выраженную клиническую симптоматику, которая проявляется отчетливой температурной реакцией, ознобами и изменениями формулы крови и зависит от размеров гнойной полости, характера ее содержимого и сроков развития. К косвенным признакам, указывающим на наличие абсцесса в брюшной полости, относятся: явления частичной кишечной непроходимости, признаки механической желтухи, нагноение послеоперационной раны, одышка, появление перитониальной симптоматики. К ультразвуковым признакам абсцесса брюшной полости относятся: выявление образований различной формы с четким границами, чаще всего с неоднородным (рис. 64, рис. 65), а иногда с анэхогенным содержимым (рис. 66, рис. 67), с выраженной капсулой по периферии. Подобная ультразвуковая картина может наблюдаться при гематомах и биломах. Гематомы брюшной полости на ранних стадиях своего развития имеют не выраженную клиническую симптоматику, и во многих случаях все определяется объемом их содержимого. При этом больные отмечают невыраженный болевой синдром и субфибрильную температуру. При ультразвуковом исследовании у таких больных выявляются анэхогенные образования, неправильной формы, иногда с мелкодисперсными включениями, с невыраженной капсулой (рис. 68). Серома и билома брюшной полости практически не отличаются при ультразвуковом исследовании друг от друга и характеризуются как ограниченные анэхогенные, однородные по структуре жидкостные образования брюшной полости. 81... [стр. 81 ⇒]

1. Критерии эффективного лечения абсцессов брюшной полости Эффективным лечением абсцессов брюшной считается: • улучшение общего состояния больного, нормализация температурной кривой и лабораторных показателей крови; • прекращение или уменьшение отделяемого до минимального количества (3 – 5 мл в сутки) без визуальных признаков наличия в нем гноя, желчи, кишечного содержимого, а также нормализация уровня содержимого амилазы по данным биохимического исследования; • ультразвуковые и рентгенологические (по данным фистулографии) признаки максимального сокращения дренированной полости (до 20 – 30 мл) и отсутствие в ней секвестров; • отсутствие отрицательной динамики по данным ультразвукового исследования в окружающей зоне проведенного дренирования в течение 3 – 4 дней; • исчезновение или стабильное уменьшение объема имевшегося реактивного плеврального выпота или асцита; • при чрездренажной фистулографии отсутствие связи дренированной полости с просветом полых органов и протоковой системой, а также недренируемых затеков контрастного вещества. 6.2. Критерии эффективного лечения сером брюшной полости Эффективным лечением при серомах брюшной полости считается: 1. При пункционном лечении: • отсутствие накопления жидкости в сочетании со стойким уменьшением до 10 – 30 мл остаточной полости в течение 3 – 4 дней;... [стр. 86 ⇒]

Lee K.T., Sheen P.C., Chen J.S et al. Pyogenic liver abscess: multivaruite analysis of risk factors. World J. Surg. 1991; 15: 372-377. 96. Гельфанд В.Р., Гологолодский В.А., Бурневич С.З. с соавт. Антибактериальная терапия абдоминальной хирургической инфекции. М.:Зеркало. 2000; 15-20 и 71-72. 97. Ахаладзе Г.Г., Церетели И.Ю. Холангиогенные абсцессы печени. Анналы хир. гепатологии. 2006; 11(2): 30-35. 98. Meyers W.C., Kim R.D., Pyogenic and amebic abscess. Sabiston Textbook of Surgery. 160th Ed., 2001; 1043-1055. 99. Alvarez Perez J.A., Gonszlez J.J., Baldonedo R.F. et al. Clinical course, treatment. Ahd multivariate analysis of risk factors for pyogenic liver abscess. Am. J. Surg. 2001; 181(2): 177-186. 100. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г.. Холангиогенные абсцессы печени. В кн.: Руководство по хирургии желчных путей. Под. ред. Э.И. Гальперина и П.С. Ветшева. М.:ВИДАР, 2006; 288-292. 101. Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В., Моисеенкова И.В. Неинвазивные методы лечения абсцессов печени. В кн.: Новые технологии в хирургической гепатологии. – С-Пб., 1995; 257-258. 102. Новиков М.А. Результаты лечения абсцессов брюшной полости методом чрескожного дренирования под ультразвуковым контролем. В кн.: Новые технологии в хирургической гепатологии. – С-Пб., 1995; 260-261. 103. Кармазановский Г.Г. Оценка диагностической значимости метода («чувствительность», «специфичность», «общая точность»). Анналы хир. гепатологии. 1997; 2: 139-142. 104. Мишин В.Ю. Пункционно-дренажный метод в диагностике и лечении заболеваний органов брюшной полости. Дис. … докт. мед. наук., М., 1998; 205 с. 105. Каримов Ш.И. Нишанов Х.Т., Боровский С.П. Пункционнодренажное лечении абсцессов печени. Хирургия Узбекистана. 1999; 1: 46-51. 106. Ордабеков С.О., Онгарбаев С.Ж., Исмагилова И.Ю. с соавт. Диагностика и лечение абсцессов печени. Хирургия. 1994; 3: 35-37. 107. Ralls P.W. Inflammatory disease of the liver. Clin. Liver. Dis. 2002; 6: 1. [стр. 176 ⇒]

Абсцесс парапанкреатического пространства развивается вследствие нфицирования ПСЖ. Это происходит по данным различных авторов у 3-21% пациентов с острым панкреатитом [25, 36]. При ультразвуковом исследовании абсцесса брюшной полости и забрюшинного пространства выявляется единичный очаг неправильной формы, пониженной эхогенности. Внутренняя структура гнойника неоднородна с единичными равномерно или беспорядочно рассеянными мелкими эхопозитивными включениями (рис. 13, 14). Позади очага определяется полоса дистального усиления эхосигнала. Также отмечается понижение эхогенности в отделах поджелудочной железы, прилежащих к патологическому очагу [37]. Дифференциальная компьютернотомграфическая диагностика парапанкратического абсцесса сходна с таковой при панкреатическом абсцессе, за исключением локализации его в парапанкреатических тканях. Как и при абсцессе поджелудочной железы, методом динамического контроля является ультразвуковое исследование. Проведение повторного компьютерно-томографического исследования целесообразно при выявлении распространения гнойного процесса за пределы поджелудочной железы на три и более парапанкреатические зоны или при нарастающей интоксикации в течение 2-7 дней [17]: Тактика при выявлении панкреатогенного абсцесса брюшной полости и забрюшинного пространства аналогична таковой при абсцессе поджелудочной железы. Ультразвуковой контроль за состоянием полости абсцесса выполняется на 1-3-5 сутки лечения, на 5-7 сутки целесообразно выполнить рентгенофистулорграфию [38]. Свободная жидкость в брюшной полости (асцит) - отмечена в 18% случаев. Жидкость в объеме до 100 мл определяется только в одной анатомической области (чаще в малом тазу), более 100 мл - по боковым каналам и в других отделах брюшной полости. В первые дни развития острого панкреатита жидкость гомогенная, после 6-12 суток структура её часто неоднородная из-за "нитевидных" включений (как правило, это нити фибрина) [31, 39]. [стр. 205 ⇒]

Больной стремится принять сидячее положение, в котором уменьшается боль. Пульс слабого наполнения, учащается до 120-140 уд/мин, АД снижается. Живот при пальпации мягкий, имеются симптомы раздражения брюшины, перкуторно определяется притупление в отлогих областях. В крови наблюдается снижение количества гемоглобина, эритроцитов, величины гематокрита. Ультразвуковая картина гемоперитонеума. Гемиперитонеум также определяется в виде неограниченного жидкостного содержимого брюшной полости, которое имеет анэхогенную структуру с наличием мелкодисперсной изоэхогенной взвеси (рис. 10), которая медленно осаждается при неподвижном положение пациента. При компрессии брюшной полости датчиком в зоне исследования отмечается гомогенизация содержимого жидкостного скопления. Также, в зоне оперативного вмешательства может отмечаться наличие гипоэхогенных фиксированных мягкотканых масс, чётко отграниченных от жидкости. Абсцесс Абсцесс (гнойник) - очаговое гнойное воспаление, которое характеризуется образованием полости, заполненной гноем, состоящим главным образом из белых кровяных клеток (лейкоцитов), сыворотки крови и остатков разрушенной ткани. Абсцессы брюшной полости подразделяют на три группы: поддиафрагмальные, интраабдоминальные (межкишечные) и тазовые (дугласова места), чаще они развиваются на фоне генерализованного перитонита, являясь исходом его диффузных форм. Они, как правило, полимикробные, причем чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей и др.) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др.). Внутрибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными. Поддиафрагмальные абсцессы возникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Около 55% поддиафрагмальных абсцессов локализуются справа, 25% - слева, 20% - приходится на множественные абсцессы. Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены формированием остаточной гнойной полости после купирования диффузного перитонита. [стр. 224 ⇒]

Перитонит – общие вопросы этиологии и анатомо-физиологические особенности брюшины Перитонит представляет собой воспаление брюшины с отделением экссудата, чаще острого характера, сопровождающееся выраженными сдвигами в функционировании всех органов и систем, тяжелыми нарушениями водно-электролитного обмена, в отсутствии адекватного лечения нередко приводящее к летальному исходу. Анатомические особенности брюшины Брюшина представляет собой серозную оболочку. Она имеет два листка – висцеральный и париетальный. Висцеральный листок покрывает внутренние органы брюшной полости, а париетальный изнутри прилежит к брюшной стенке. Между листками содержится минимальное количество жидкости, обеспечивающее скольжение листков друг относительно друга. Серозная оболочка имеет большое количество рецепторов, в связи с этим экссудат в полости брюшины или нити фибрина раздражают рецепторы, вызывая интенсивные болевые ощущения. Брюшина обеспечивает обмен веществ и жидкости, обладая способностью как к поглощению жидкости и веществ из брюшной полости, так и к выделению жидкости, содержащей экссудат и нити фибрина. Это обеспечивает защитную функцию брюшины: выпадение нитей фибрина и участие сальника вызывают ограничение воспалительного процесса в брюшной полости. Такие перитониты носят название абсцессов брюшной полости, например поддиафрагмального абсцесса, аппендикулярного и др. Характер экссудата, как и при других воспалительных процессах, может быть различным. Это серозное, гнойное, серозно-гнойное, иногда геморрагическое и гнилостное содержимое. Ограничение воспаления на определенном участке обычно осуществляется за счет спаивания листков брюшины с помощью нитей фибрина. Этиология Микробы-возбудители перитонита разнообразны. К ним относятся стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, синегнойная палочка, протей, но преобладает смешанная микрофлора. Помимо неспецифических, различают и специфические перитониты, например перитонит при туберкулезной инфекции организма. Для возникновения воспаления брюшины необходимо изменение макроорганизма – нарушение неспецифической резистентности. Механизм проникновения микробов в организм может быть различным. У женщин полость брюшины сообщается с внешней средой через отверстия маточных труб и влагалище. Это объясняет возможность проникновения инфекции при воспалительных заболеваниях женских половых органов. Кроме того, инфекция проникает в полость брюшины при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости – аппендиците, панкреатите, гнойном холецистите и эмпиеме желчного пузыря, воспалительных заболеваниях кишечника, абсцессах печени. Обычно в этом случае гнойное воспаление полого органа приводит вначале к повышению проницаемости стенки органа и проникновению в брюшную полость микроорганизмов и отделяемого. При прогрессировании процесса и отсутствии адекватной терапии повышается вероятность перфорации органа и проникновения гнойного содержимого в большом количестве в брюшную полость. [стр. 137 ⇒]

Паллиативной операцией при неоперабельном раке головки поджелудочной железы, осложненном механической желтухой, является наружновнутреннее дренирование желчных путей под контролем УЗИ или КТ. При этом средняя продолжительность жизни пациентов даже несколько выше, чем после традиционных "открытых" желчеотводящих операций, существенно ниже и частота развития послеоперационных осложнений. Данную процедуру используют и для подготовки больных раком поджелудочной железы к радикальной операции для ликвидации механической желтухи и уменьшения интоксикации. Абсцессы брюшной полости. Многие десятилетия единственным способом их лечения были лапаротомия и дренирование брюшной полости. В настоящее время в данных ситуациях широкое распространение получила малоинвазивная операция наружного дренирования абсцессов под контролем УЗИ и КТ. Она может быть использована при гнойниках брюшной полости, осложняющих течение какого-либо острого заболевания (аппендицит, холецистит, панкреатит, дивертикулит и т. д.) или возникающих после различных оперативных вмешательств на органах брюшной полости. [стр. 41 ⇒]

Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования. Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению (ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вмешательство. 26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Выделяют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатической клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреатите). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клетчатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости. Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные трудности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, характерные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая температура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повышенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведение бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагностике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование. Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей применяют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмоны показано широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ. 26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко (от 0,3 до 3 %). Большинство опухолей (60—85 %) злокачественные. Выделяют три группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, опухоли из эмбриональных тканей (тератомы и кисты). Доброкачественные опухоли имеют различное гистологическое строение (фиброма, липома, невринома, лейомиома). Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы различного гистологического строения. Липомы больших размеров со временем нередко трансформируются в саркомы. Опухоли мезодермального происхождения наблюдаются у 75 % больных. Опухоли нейрогенного происхождения составляют 24 %. Мезодермальные опухоли возникают из жировой клетчатки, остатков эмбриональной ткани, поперечнополосатой и гладкомышечной тканей, из кровеносных и лимфатических сосудов, соединительной ткани. Клинические симптомы забрюшинных опухолей скудные. Поэтому опу735... [стр. 736 ⇒]

Эта форма воспаления брюшины обозначается как отграниченный перитонит или абсцесс брюшной полости. Локализация такого очага может быть различной. Она зависит от месторасположения первичного очага инфекции (червеобразный отросток, желчный пузырь, женские половые органы), а также от перемещения гнойного экссудата под действием силы тяжести или распространения инфекции по лимфатическому и венозному пути. К абсцессам брюшной полости относят поддиафрагмальный абсцесс , абсцесс малого таза , периаппендикулярный абсцесс и межкишечные абсцессы (одиночные и множественные). Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости, а также травм и огнестрельных ранений брюшной полости. Клиника и диагностика . Основная жалоба – постоянные боли, локализующиеся в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва. Кроме того, больных беспокоят тошнота, икота. Типичным является наличие затянувшейся лихорадки, ремиттирующий характер ее, ознобы. Пульс учащен до 100–110 ударов в минуту. Характерно появление одышки. При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно–серого цвета. Живот несколько вздут, болезненен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. При значительных размерах поддиафрагмального абсцесса определяется асимметрия грудной клетки за счет... [стр. 14 ⇒]

Если в процессе операции обнаружены гнойнонекротические изменения тканей ложа отростка либо полость периаппендикулярного абсцесса имеет пиогенную капсулу, то для дренирования брюшной полости дополнительно используют силиконовую трубку диаметром до 10 мм, которую устанавливают через 11миллиметровый троакар, она находится в брюшной полости до 3 сут. Крайне редко используют «сигарный» дренаж. Главным показанием для его установки мы считаем опасность развития кишечного свища. Такие ситуации могут возникнуть при выраженных тифлитах, грубых гнойнонекротических изменениях кишечной стенки либо по некоторым другим причинам. «Сигарный» дренаж устанавливают на 3—5 сут. На 3й сутки производят его шевеление и подтягивание. Эту процедуру повторяют ежедневно до полного удаления дренажа. При местном перитоните дренирование брюшной полости не производят. В послеоперационном периоде иногда возникают показания к проведению контрольносанационных лапароскопических вмешательств. В настоящее время мы прибегаем к ним крайне редко. На этапе освоения лапароскопической хирургии осложненного аппендицита мы использовали динамическую лапароскопию практически у каждого пациента с разлитым перитонитом. Однако по мере накопления опыта мы пришли к выводу, что контрольносанационные лапароскопии нужно выполнять лишь по строгим показаниям, поскольку каждое санационное лапароскопическое вмешательство в условиях перитонита провоцирует и усугубляет развитие спаечных процессов. Показания к проведению контрольносанационной лапароскопии — прогрессирование перитонита или формирование послеоперационного абсцесса брюшной полости. Вопрос о выполнении контрольносанационной лапароскопии решается на 2—5е сутки послеоперационного периода. Решение принимают на основании клиниколабораторных данных, а также данных УЗИ, которое выполняют пациентам этой категории ежедневно в течение первых 3—5 сут. При распространенном перитоните лечение в послеоперационном периоде проводят по общепринятой схеме, включающей антибактериальную терапию двумя антибиотиками, коррекцию водноэлектролитного обмена, гипербарическую оксигенацию (ГБО), физиотерапию. После операции целесообразно назначать цефалоспорин III поколения + аминогликозид + метранидазол. [стр. 79 ⇒]

Острый аппендицит. При подозрении на острый аппендицит ультразвуковое исследование проводят в горизонтальном положении больного и на левом боку. Желательным условием является наполненный мочевой пузырь. Оценивая состояние правой подвздошной области и соседствующих с ней анатомических областей, выполняют сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку. При визуализации отростка обращают внимание на его размер и толщину его стенки. Невоспаленный червеобразный отросток обычно не виден. К прямым ультразвуковым признакам аппендицита относят непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом червеобразного отростка. На сагиттальном срезе воспаленный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, наружный диаметр которого обычно составляет 8-15 мм. На поперечном срезе воспаленный аппендикс имеет характерный вид с концентрическими линиями - симптом «мишени». Достоверными признаками острого аппендицита считают: повышение контрастности структур отростка, отсутствие его перистальтической активности, увеличение диаметра, утолщение стенки и ригидность при дозированной компрессии. Косвенными ультразвуковыми признаками служат: визуализация в правой подвздошной области воспалительного инфильтрата, паретичных петель тонкой кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела толстой кишки и свободная жидкость в брюшной полости. Прямые и косвенные признаки острого аппендицита при УЗИ выявляются далеко не у всех больных, но во всех случаях визуализации измененного червеобразного отростка имеются деструктивные формы острого аппендицита. Инфильтрат и абсцесс брюшной полости. При визуализации инфильтрата оценивают его однородность, наличие эхонегативных жидкостных участков. УЗИ позволяет отличить плотный воспалительный инфильтрат от рыхлого, увидеть его как бы изнутри, определить начальные признаки его абсцедирования и выполнить пункционное дренирование. Аневризма брюшной аорты. Практически во всех случаях УЗИ дает возможность выявить аневризму брюшной аорты. В то же время пальпаторно пульсирующее образование при острых симптомных аневризмах брюшной аорты, характеризующихся острыми болями в животе и быстрым ростом, определяется лишь у половины больных. У ряда пациентов при разрыве аневризмы удается обнаружить кровь в брюшной полости или гематому в ретроперитонеальном пространстве. Более точно разрыв аневризмы брюшной аорты определяется при компьютерной томографии. Абсцесс забрюшинного пространства. Эхография позволяет выявить паранефральный абсцесс и абсцессы забрюшинного пространства. Обычно абсцесс определяется как различных размеров овальной формы эхонегативное образование, содержащее очень небольшое количество внутренних структур. Его контур в основном четкий, внутренняя поверхность может быть как гладкой, так и неровной. В некоторых случаях в полости могут наблюдаться отдельные тонкие перегородки. Определенные трудности иногда возникают при дифференциации паранефрального абсцесса и околопочечной гематомы. Выявление жидкостного образования, особенно больших размеров с неровными контурами, возникшего после травмы при одновременном нарушении целостности почки или ее капсулы, с большей долей вероятности указывает на наличие гематомы. Заболевания почек. Специальной подготовки к исследованию почек не требуется. Исследование обычно полипозиционно: проводится в фазе вдоха, при максимальном смещении почки вниз из-под реберной дуги. Традиционно используют: продольные и поперечные, косые срезы в сагиттальной плоскости со стороны живота и спины, срезы во фронтальной плоскости в положении пациента на боку. Для проведения измерений размеров почек и оценки эхографических характеристик, как правило, используют транслюмбальное сканирование. При проведении исследования почек выполняют последовательный анализ расположения, формы, контуров и анатомического строения почек. В последующем оценивают паренхиму и элементы почечного синуса, паранефральную клетчатку, проводится дифференциальная диагностика выявленных изменений с учетом данных анамнеза и результатов имеющегося обследования. Почечная колика. Обнаружение конкрементов в почке размером более 2 мм не представляет сложностей. Значительно более сложную задачу представляет выявление конкрементов в мочеточниках. Если камень... [стр. 49 ⇒]

При объективном исследовании живота можно выявить плотное, без четких контуров, опухолевидное образование, аналогичное аппендикулярному инфильтрату, но располагающееся не в правой подвздошной области, а несколько медиальнее ее. Симптомы раздражения брюшины при этом отсутствуют, может быть умеренный парез кишечника. В начальных стадиях, когда еще абсцесса как такового нет, а имеется лишь воспалительный инфильтрат, допустима консервативно-выжидательная тактика: покой, холод на область инфильтрата, антибиотики, динамическое наблюдение за картиной крови и температурой. Ультразвуковое исследование у ряда больных позволяет выявить жидкостное эхонегативное, либо анэхогенное образование различной формы. Главным ориентиром для выбора лечебной тактики служит клиническая картина. При появлении выраженных признаков системной воспалительной реакции показано вскрытие абсцесса. Это вмешательство проводят, как правило, под общей анестезией. В проекции пальпируемого инфильтрата делают разрез длиной 6-8 см. Войдя в брюшную полость, тщательно изолируют рану влажными марлевыми салфетками. Далее исключительно тупым путем, осторожно раздвигая слипшиеся между собой петли кишок, вскрывают гнойник и эвакуируют гной отсосом. Полость абсцесса промывают раствором диоксидина и оставляют в ней перчаточно-марлевый тампон и дренаж для введения антисептиков. Помимо этого в брюшную полость (если она была вскрыта) вводят отграничивающие тампоны. Операционную рану зашивают лишь частично, до дренажей и тампонов, следя за тем, чтобы не произошло их ущемление. В том случае, если гнойник удалось вскрыть без попадания в свободную брюшную полость, допустимо отказаться от введения тампонов, установив в полости абсцесса промывную систему. Рану ушивают. Промывание полости абсцесса антисептиками и активную аспирацию из него осуществляют до полного прекращения гнойной экссудации (обычно не менее 5 суток). После этого введение жидкости прекращают, а дренаж оставляют еще на несколько дней. Подобная тактика способствует быстрейшему стиханию воспалительного процесса, ускоряет реабилитацию больных и уменьшает срок госпитализации. Послеоперационное ведение не отличается от ведения раны при нагноившемся аппендикулярном инфильтрате. К концу прошлого столетия был накоплен довольно значительный опыт лучевой диагностики абсцессов брюшной полости, включая не только классическую рентгенографию, но и ультразвуковое исследование, а также рентгеновскую компьютерную томографию (КТ). Последняя позволяет не только установить наличие внутрибрюшного абсцесса, но и определить его точную локализацию и взаимоотношения с прилежащими органами. При этом в случаях близкого... [стр. 167 ⇒]

Для диагностики данного осложнения используют УЗИ либо КТ. Тактика ведения пациентов с абсцессом зависит от его размеров. При больших жидкостных образованиях — размером более 4-6 см3, необходимо хирургическое вмешательство. Предпочтительным является дренирование гнойной полости под контролем УЗИ. У пациентов с абсцессами небольших размеров возможно консервативное лечение, обязательно включающее в себя антибактериальную терапию. При сохранении гипертермии и лейкоцитоза необходимо оперативное вмешательство. Лапароскопически или прямым лапаротомным доступом вскрывают абсцесс, по возможности выполняют аппендэктомию. Абсцессы брюшной полости другой локализации (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный) обычно возникают после хирургического лечения деструктивного аппендицита, сопровождаемого перитонитом, в результате неадекватной санации и дренирования брюшной полости. Они характеризуются выраженным ССВР и симптомами, зависящими от локализации абсцесса. При тазовом абсцессе беспокоят боли в нижних отделах живота, тенезмы, болезненное мочеиспускание. Ректальное исследование выявляет инфильтрат в полости малого таза с размягчением в центре. При межкишечном абсцессе пальпируют болезненный инфильтрат в зоне его локализации. Поддиафрагмальный абсцес выявить сложнее всего. Пациентов иногда могут беспокоить боли при дыхании, кашель. Старое хирургическое правило гласит: «Если не можешь обнаружить гнойник в брюшной полости, ищи его под правым куполом диафрагмы!». Диагноз внутрибрюшного абсцесса подтверждают с помощью УЗИ и КТ. Абсцессы вскрывают и дренируют чрескожно пункционно под контролем УЗИ (тазовый абсцесс может быть вскрыт через переднюю стенку прямой кишки). По возможности налаживают промывную систему. При отсутствии акустического «окна» прибегают к прямому вскрытию и дренированию абсцесса. Следует избегать тампонады его полости. Забрюшинная флегмона — флегмонозное поражение паракольной клетчатки, развивается при несвоевременном хирургическом лечении аппендицита в случае забрюшинного расположения червеобразного отростка. Рыхлость клетчатки и её значительный объём способствуют массивному развитию анаэробных микроорганизмов. Распознать такие флегмоны не просто, часто это удаётся лишь с большим запозданием, нередко уже при развитии тяжёлого сепсиса и септического шока. Забрюшинная флегмона характеризуется признаками нарастающего эндотоксикоза и выраженного ССВР. При пальпации живота выявляют признаки «перитонизма». Ощупывание пояс... [стр. 249 ⇒]

Функция кишечника достаточно быстро восстанавливается после начала антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и назначения масляных слабительных. Общее состояние больных при остром паракишечном инфильтрате или периколической флегмоне удовлетворительное или среднетяжёлое. Отмечаются лейкоцитоз и повышение уровня С-реактивного белка. Клиническая картина перфоративного дивертикулита (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей, указывающих на дивертикулярную болезнь. При остром периколическом абсцессе гнойная полость локализуется либо в брыжейке сигмовидной кишки, либо в тазу, либо прилежит к передней брюшной стенке. Больные в такой ситуации предъявляют жалобы на достаточно чётко локализованные боли в левых и нижних отделах живота постоянного характера, признаки интоксикации выражены умеренно. Усиление болей и распространение их на прилежащие анатомические области, нарастание признаков интоксикации, лихорадка выше 37,5 °С, сухость во рту, тошнота, рвота, тахикардия более 100 в минуту и наличие симптомов раздражения брюшины характерны для прорыва гнойника в брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость с развитием калового перитонита имеет внезапное начало в виде острых интенсивных болей, быстро принимающих разлитой характер и сопровождаемых клинической картиной интоксикации с присоединением симптомов раздражения брюшины и лихорадки. Существенные различия в клинической картине дивертикулярной болезни имеют место при хронических воспалительных осложнениях. При хроническом дивертикулите клинические проявления варьируют в зависимости от характера и выраженности воспалительного процесса. Основным проявлением заболевания служат боли незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота, как правило, периодически или постоянно сопровождаемые подъёмом температуры тела. Латентное течение хронического дивертикулита характеризуется минимальными или стёртыми клиническими проявлениями, а диагноз устанавливают по данным дополнительных методов обследования. При непрерывном течении хронического дивертикулита в течение суток боли то периодически усиливаются, то ослабевают. Боли локализуются в левой подвздошной и левой боковой... [стр. 450 ⇒]

По локализации: 1) Со стороны операционной раны: - гематомы - инфекция области операционной раны (инфильтрат, абсцесс и т.д.) - лигатурные свищи 2) Интраабдоминальные осложнения: - аппендикулярный инфильтрат - локальные абсцессы брюшной полости (периаппендикулярный, тазовый, поддиафрагмальный, межкишечный) - неотграниченный перитонит - пилефлебит 3) Экстраабдоминальные осложнения: - нозокомиальная пневмония - тромбоэмболия легочной артерии и др. Далее будут обсуждены вопросы, связанные с интраабдоминальными осложнениями острого аппендицита: АППЕНДИКУЛЯРНЫЙ ИНФИЛЬТРАТ Под аппендикулярным инфильтратом понимают формирование вокруг воспаленного червеобразного отростка конгломерата из большого сальника, тонкой и слепой кишки, париетальной брюшины. В целом, формирование инфильтрата носит целесообразный для организма характер, так как только в случае полного отграничения отростка от свободной брюшной полости может наступить самопроизвольное выздоровление при деструктивном аппендиците. Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 3-5 % случаев. Тактика при этом осложнении зависит от следующих особенностей, представленных в классификации. Аппендикулярный инфильтрат классифицируют по следующим критериям: 1. По отграничению отростка от свободной брюшной полости: А. Полный – в этом случае отросток полностью отграничен от свободной брюшной полости, риск развития распространенного перитонита минимален. Б.Неполный – в этой ситуации часть деструктивно измененного отростка находится в свободной брюшной полости. Эта форма инфильтрата потенциально опасна перфорацией отростка в свободную брюшную полость и развитием распространенного перитонита. 2. По клиническому течению. Этот классификационный признак применим в случае динамического наблюдения за пациентом с полным аппендикулярным инфильтратом, госпитализированным для медикаментозного лечения. Эффект от медикаментозного лечения оценивается в динамике. При этом возможны два варианта развития инфильтрата:... [стр. 25 ⇒]

Если в процессе операции обнаружены гнойно-некротические изменения тканей ложа отростка либо полость периаппендикулярного абсцесса имеет пиогенную капсулу, то для дренирования брюшной полости дополнительно используют силиконовую трубку диаметром до 10 мм, которую устанавливают через 11-миллиметровый троакар, она находится в брюшной полости до 3 сут. Крайне редко используют «сигарный» дренаж. Главным показанием для его установки мы считаем опасность развития кишечного свища. Такие ситуации могут возникнуть при выраженных тифлитах, грубых гнойно-некротических изменениях кишечной стенки либо по некоторым другим причинам. «Сигарный» дренаж устанавливают на 3—5 сут. На 3-й сутки производят его шевеление и подтягивание. Эту процедуру повторяют ежедневно до полного удаления дренажа. При местном перитоните дренирование брюшной полости не производят. В послеоперационном периоде иногда возникают показания к проведению контрольно-санационных лапароскопических вмешательств. В настоящее время мы прибегаем к ним крайне редко. На этапе освоения лапароскопической хирургии осложненного аппендицита мы использовали динамическую лапароскопию практически у каждого пациента с разлитым перитонитом. Однако по мере накопления опыта мы пришли к выводу, что контрольно-санационные лапароскопии нужно выполнять лишь по строгим показаниям, поскольку каждое санационное лапароскопическое вмешательство в условиях перитонита провоцирует и усугубляет развитие спаечных процессов. Показания к проведению контрольно-санационной лапароскопии — прогрессирование перитонита или формирование послеоперационного абсцесса брюшной полости. Вопрос о выполнении контрольно-санационной лапароскопии решается на 2—5-е сутки послеоперационного периода. Решение принимают на основании клинико-лабораторных данных, а также данных УЗИ, которое выполняют пациентам этой категории ежедневно в течение первых 3—5 сут. При распространенном перитоните лечение в послеоперационном периоде проводят по общепринятой схеме, включающей антибактериальную терапию двумя антибиотиками, коррекцию водно-электролитного обмена, гипербарическую оксигенацию (ГБО), физиотерапию. После операции целесообразно назначать цефалоспорин III поколения + аминогликозид + метранидазол. [стр. 80 ⇒]

В диагностике используют рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригоскопию), колоноскопию. Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное. Больному назначают щадящие режим и диету, холод на живот, антибиотики. При положительной динамике течения снижается интенсивность болей, нормализуется температура тела, а сам инфильтрат постепенно уменьшается в размерах и полностью исчезает. В дальнейшем, через 3-4 мес после выписки, больному показана плановая аппендэктомия, поскольку риск повторного приступа острого аппендицита очень велик. Возможен и другой вариант исхода — абсцедирование аппендикулярного инфильтрата. Оно проявляется усилением болей в правой подвздошной области (боли приобретают пульсирующий характер), фебрильной лихорадкой, нарастанием интоксикации. В клиническом анализе крови отмечаются лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг. При пальпации инфильтрата выявляются резкая болезненность и размягчение (флюктуация) в проекции гнойника. Необходимо подтвердить формирование абсцесса данными УЗИ и выполнить операцию. Производят вскрытие гнойного очага, санацию и дренирование его полости. Попытки непременно найти и удалить воспаленный аппендикс недопустимы. Применяется внебрюшинный доступ по Пирогову: пальцами отслаивают поперечную мышцу живота от брюшины, проникая в сторону подвздошной кости, и в зоне максимального размягчения вскрывают абсцесс. Бывают ситуации, когда аппендикулярный инфильтрат в силу ряда причин (локализация в тазу, тучность больного, выраженная защитная реакция брюшных мышц) распознается только во время операции. Попытка разделения инфильтрата опасна — возможно повреждение кишечной стенки и сосудов. В таких случаях следует отграничить инфильтрат от свободной брюшной полости тампонами, подвести к нему дренажную трубку и зашить рану до тампонов. После операции проводят консервативное лечение по обычной схеме. Абсцессы брюшной полости могут сформироваться уже к моменту хирургического вмешательства (как правило, при многодневном анамнезе заболевания на фоне разлитого перитонита). Однако чаще всего они являются остаточными, или резидуальными, и возникают уже в послеоперационном периоде как следствие осумкования гнойного выпота или инфицирования внутрибрюшных гематом (рис. 12). Симптоматика абсцессов брюшной полости складывается из общих и местных проявлений. Как правило, после нескольких дней относи... [стр. 27 ⇒]

После консилиума совместно с гинекологом решено произвести диагностический лапароцент ез, при этом получен жидкий гной без запаха. Срочная ниж не-срединная лапарот омия под эндотрахеальным наркозом. В брюшной полости до 500 мл жидкого гноя, петли кишечника р а з дуты, покрыты фибринозным налетом.. М ат ка и придатки без особой патологии. На задне-боковой стенке париетальной брюшины с переходом на купол слепой кишки обнаружен участок некроза 2,0x1,5 см с и н фильтрацией вокруг. Визуального поступления кишечного содержимого нет, но, по-видимому, оно диффузно просачивается. Санация брюшной полости растворами фурацилина и хлоргексидина, дренирование тремя трубками. К зоне некроза отдельно подведен отграничивающий тампон и дренажная трубка, выведенные через аппендикулярны й разрез, который нагноился. Несмотря на интенсивную терапию, медленно прогрессировал гнойный перитонит, и через 9 дней повторная релапаротомия с надвлагалищной ампутацией матки с придатками. Медленное, т рудное выздоровление. Из этих примеров ясно, что аппендэктомия — непростая операция, выделение отростка «вслепую», особенно в глубине, представляет значительную опасность, особенно в условиях инфильтрации тканей, спаечного процесса, аномального положения отростка. Только постепенное, нежное выделение отростка с тщательным лигированием и коагуляцией всех спаек и сосудов позволяет избежать осложнений. Ретроградное выделение при высоком, глубоком, тазовом или забрюшинном расположении отростка является ценным техническим приемом, но и оно требует исключительной тщательности. Абсцессы брюшной полости Одним из тяжелых осложнений после аппендэктомии являю тся первичные или вторичные гнойники брюшной полости различной локализации. При своевременной диагностике и операции прогноз в большинстве случаев благоприятный. Однако при поздней диагностике, в результате прогрессирования гнойного процесса, высока вероятность тяжелой интоксикации, сепсиса, в самом худшем случае развития разлитого гнойного перитонита. Под нашим наблюдением находилось 28 больных с абсцессами брюшной полости, которые сформировались после аппендэктомии. Л окализация абсцессов была следующей: в правой подвздошной области (8), тазовый (6), межкишечный (2), ретроцекальный (5), поддиафрагмальный 36... [стр. 37 ⇒]

Все 28 больных были повторно оперированы, причем у 5 больных гнойники рецидивировали. Летальные исходы отмечены у 2 больных. Клиническая картина начальной фазы формирования абсцессов на фоне интенсивной терапии и антибиотиков широкого спектра действия протекала скрытно. Вначале появилась температура, тахикардия, боли в животе неясной локализации, незначительный лейкоцитоз, сдвиг числа нейтрофилов влево. Что-либо определенное в брюшной полости не удается определить, но постепенно воспалительный очаг — инфильтрат увеличивается в размерах, приближается к брюшной стенке, присоединяется локальное напряжение, и он становится доступным для пальпации. Эти случаи относятся к числу нелегких — они требуют большого внимания и опыта. Если температура держится, то нужно искать гнойник, а не ограничиваться ссылкой на парез желудочно-кишечного тракта, воспаление легких и т.д. К этому следует добавить, что в большинстве случаев внутрибрюшинный абсцесс формируется медленно, его развитие зависит от общей реактивности организма и вирулентности микробной флоры. Иногда хирургу кажется, что наступило полное, надежное осумкование и некуда торопиться. Однако внезапно возникают жестокая боль и все признаки разлитого перитонита, о чем мы писали выше. Не останавливаясь подробно на вопросах диагностики, отметим важность рентгенологического, ультразвукового исследований и компьютерной томографии, которые значительно сокращают сроки постановки своевременного диагноза. Лечение послеоперационных абсцессов брюшной полости должно быть хирургическим, заключаться в своевременном и радикальном подходе к каждому гнойнику, в зависимости от его локализации. Вот два примера, заслуживающих описания в плане послеоперационных осложнений и трудности диагностики. Больной Н., 23 года, студент медицинского института. Оперирован 27 сентября 1980 г. Удален гангренозный червеобразный отросток. Последний располагался под брыжейкой тонкого кишечника, и аппендэктомия сопровождалась техническими трудностями. В малом тазу до 60 мл мутного выпота без запаха. Туалет, дренаж в малый таз. Через девять дней сформировался ретроцекальный абсцесс. Произведен правосторонний параректалъный разрез. При ревизии и отделении раздутой слепой кишки от париетальной брюшины вскрылся гнойник, содержащий до 30 м л густого зловонного гноя. Туалет гнойной полости, два отграничивающих тампона и дренажная трубка, выведенные через операционную рану. Д е сять дней гладкого послеоперационного течения, а затем появилась повышенная температура, ум еренная слабость, потеря аппетита, общее 37... [стр. 38 ⇒]

По нашим данным, подобные тактические погрешности допущены еще у 6 больных, у которых в послеоперационном периоде возникли ретроцекальные абсцессы в правой подвздошной области, потребовавшие повторной операции. При оперативном вскрытии абсцесса правой подвздошной области следует соблюдать известную осторожность, так же, как и при любом вскрытии межпетлевого абсцесса, с тем, чтобы не вскрыть просвет прилежащей петли кишечника. Наиболее рациональным считается внебрюшинный доступ Пирогова. К техническим ошибкам во время первого оперативного вмешательства следует отнести и ненадежный гемостаз, и развитие капиллярного кровотечения с формированием множественных абсцессов брюшной полости, способствующих тяжелым драмам. Для иллюстрации сказанного перейдем к описанию двух поучительных историй болезни. Больному К., 21 года, 22 ноября 1974 г. произведена обычная аппендэктомия: острый флегмонозный аппендицит, в брюшной полости небольшое количество мутного экссудата. В течение семи дней гладкое т ечение, затем появились первые признаки неблагополучия. Через 15 дней клиническая картина вялотекущего перитонита. Релапаротомия п у тем иссечения свежего послеоперационного рубца. По вскрытии брюшины выделилась под большим давлением темная инфицированная кровь с фекалоидным запахом. Рана расширена вверх и вниз. Произведено удаление сгустков крови, источника кровотечения не обнаружено, так как к этому моменту наступило тромбирование. Гематома осумкована и отделена от свободной брюшной полости, распространяется частично в правый боковой канал и в сторону малого таза. С целью сохранения естественного барьера в указанные области подведены тампоны и дренажные трубки. К куполу слепой кишки подведен третий марлевый тампон. Редкие швы. Введено по 1 г пенициллина и стрептомицина. Через четверо су ток ввиду прогрессирования перитонеальных явлений произведена нижнесрединная релапаротомия. Брюшина утолщена, инфильтрирована, из нижнего угла раны выделился под большим давлением гнойно-геморрагический экссудат. При ревизии — обширный гнойник малого таза 30х20х 15 см. Полость абсцесса тупо вскрыта, опорожнена, промыта фурацилином и дренирована четырьмя отграничивающими тампонами и двумя трубками. Введено по 1 г пенициллина и стрептомицина в растворе. Через 6 суток третья релапаротомия. Через отдельный разрез 8 см в правом подреберье вскрыт гнойник, содержащий до 250 мл гнойно-геморрагического экссудата. Второй гнойник объемом до 100 мл с аналогичным экссудатом вскрыт в левой подвздошной области; обе гнойные полости санированы, дренированы и тампонированы. Тяжелое медленное выздоровление. 39... [стр. 40 ⇒]

У больного А., 33 года, 21 июля 1994 г. произведено ушивание перфоративной язвы желудка в средней трети малой кривизны желудка. Послеоперационный период на пятые сутки осложнился несостоятельностью швов ушитой язвы. Релапаротомия. В брюшной полости большое количество желудочного содержимого темного цвета. При ревизии установлена несостоятельность всех швов ушитой язвы, размерами 2x2 см. Язва с плотными, омозолелыми краями, с выраженной трифокальной инфильтрацией. Край язвы иссечен для гистологического исследования (язва!). Произведено повторное ушивание перфоративной язвы через все слои двухрядными швами. Туалет брюшной полости, четыре дренажа для перитонеального диализа. Послеоперационное течение тяжелое, с явлениями прогрессирующего перитонита, и 30 июля повторная релапаротомия. В брюшной полости гнойное содержимое с фекалоидным запахом. Швы ушитой язвы герметичны. Петли тонкого кишечника резко раздуты, инфильтрированы, в просвете застойное кишечное содержимое. В 50 см от илеоцекального угла обнаружено точечное отверстие (острая язва!) с мягкими краями с поступлением кишечного содержимого. Дефект ушит двухрядными швами. Замена четырех дренажей для перитонеального диализа, лаваж брюшной полости. В послеоперационном периоде разлитой гнойный перитонит прогрессировал, и больной 6 августа скончался. Абсцессы брюшной полости после ушивания перфоративных язв мы наблюдали у двух больных. У больного С., 55 лет, 14 декабря 1991 г. появились острые боли в эпигастрии, которые через 12 ч стихли. В этот же день больной госпитализирован в нашу клинику с диагнозом «острый панкреатит». В течение суток велось наблюдение, и в связи с появлением и нарастанием раздражения брюшины в эпигастральной области он был оперирован 15 декабря. Верхняя срединная лапаротомия под эндотрахеальным наркозом. В брюшной полости небольшое количество мутного желтоватого выпота. При ревизии обнаружен большой воспалительный инфильтрат с вовлечением поджелудочной железы, задней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки и желчного пузыря. При осторожном тупом разделении тканей вскрылась полость, содержащая до 10ООмл мутного экссудата. При ревизии гнойной полости диагностирована перфорация задней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки с формированием забрюшинного абсцесса. После туалета полости последняя дренирована и тампонирована. Дополнительные дренажи в правый боковой канал и в малый таз. 21 декабря неожиданно наступила эвентрация. При релапаротомии обнаружен небольшой подпеченоцный абсцесс, который дренирован. Ушивание брюшной стенки через все слои на резиновых трубках. Медленное выздоровление. 87... [стр. 88 ⇒]

Брюшная полость вскрыта свободно. При ревизии обнаружен плотный инфильтрат размерами 12x10x9 см, расположенный за восходящим отделом толстой кишки. Крайне осторожно, прецизионно, тупым и частично острым путем вскрыт гнойник до 800 мл со зловонным запахом и примесью желчи. Дном гнойника являлся задний листок брюшины. Туалет полости, два тампона и дренажная трубка, выведенные через контрапертуру позади слепой кишки, у крыла подвздошной кости. Дополнительно введено два отграничивающих тампона. Редкие швы. Медленное выздоровление. Больной Г., 31 год. 13 ноября 2001 г. произведена холецистэктомия, холедохолитотомия с дренажем по Холстеду - Пиковскому. В послеоперационном- периоде сохранялось повышение температуры, которая к концу двухнедельного наблюдения и обследования под ультразвуковым контролем повысилась до 38,5 °С. Диагноз был неясен: острый панкреатит? вялотекущий перитонит? Диагностическая лапароскопия: имеется гнойный выпот с фибрином. Срочная релапаротомия 30 ноября. Диагностирован подпеченочный абсцесс с прорывом в брюшную полость по ходу дренажной трубки. Санация полости абсцесса с дренированием и тампонированием. Дополнительные дренажи под диафрагму и в м алый таз. Выздоровление. Таким образом, в этой подгруппе, состоящей из 7 больных, причинами образования абсцессов брюшной полости стало подтекание желчи из пузырного протока вследствие не диагностированного и не удаленного вентильного конкремента холедоха (1); неполноценная санация (2) и неадекватное дренирование холедоха (3); несостоятельность культи пузырного протока явилась причиной подпеченочного абсцесса еще у одной больной. Один больной после холецистэктомии повторно оперирован с диагнозом «кишечная непроходимость с перитонеальными явлениями». Интраоперационно установлено инородное тело с пролежнями тонкой и толстой кишок. Операция завершена резекцией обоих отделов кишечника (летальный исход). К техническим ошибкам при операциях на желчных путях следует отнести и ненадежный гемостаз с внутрибрю ш инным кровотечением у 5 больных. И з них у 2 больных послеоперационное кровотечение наблюдалось из лож а желчного пузыря и у одной больной из ветви пузы рной артерии. Все трое больных своеврем енно оперированы с благоприятны ми исходами. Приводим краткую выписку из истории болезни. 138... [стр. 139 ⇒]

В послеоперационном периоде отмечалась клиника несостоятельности швов анастомоза, в связи с чем на шестые сутки произведена релапаротомия. При этом обнаружена старая гематома до 70 мл с признаками инфицирования в проекции анастомоза. Ближайшие петли тонкого кишечника покрыты фибрином; в малом тазу до 100 мл мутного экссудата с запахом. Туалет брюшной полости и тщательный поиск несостоятельности швов анастомоза с инсуфляцией воздуха и раствора синьки дали отрицательный результат, т.е. швы анастомоза герметичны. К сомнительному месту подведен дренаж и отграничивающий тампон. Дренирование брюшной полости. Интенсивная дезинтоксикационная терапия с антибиотиками широкого спектра действия дали положительный результат. 16 апреля выписана под амбулаторное наблюдение с рекомендациями. Абсцессы брюшной полости в раннем послеоперационном периоде мы диагностировали у 8 больных. Зонами формирования абсцессов были: 1. ложе удаленной селезенки (2); 2. поддиафрагмальная зона (3); 3. область хвоста поджелудочной железы (1); 4. межпетлевой гнойник (1); 5. сальниковая сумка (1). Приводим наиболее интересные истории болезни. Больной К., 59 лет, поступил в отделение 9 октября 1979 г. с диагнозом: «цирроз печени с портальной гипертензией, спленомегалией и гиперспленизмом, асцитом». В процессе клинического и общего специального обследования произведена спленопортография с портометрией, и через несколько часов после исследования появились симптомы внутреннего кровотечения. В этот же день, 23 октября, экстренно оперирован. Произведена спленэктомия с проксимальным спленоренальным анастомозом (ПСРА) с дренированием ложа селезенки. В последугощие дни сформировался абсцесс ложа селезенки. Потребовалась релапаротомия для его вскрытия и дренирования. 30 ноября выписан в удовлетворительном состоянии. Вывод: спленопортография требует исключительно точного технического исполнения. Больная Т., 27 лет, госпитализирована в отделение 11 (февраля 1994 г. с диагнозом: «цирроз печени с портальной гипертензией в стадии субкомпенсации; спленомегалия, гиперспленизм». Жалобы на постоянное чувство тяжести и умеренные боли в подреберьях, увеличение живота, общую слабость и быструю утомляемость. Больна 7 месяцев, заболевание началось 180... [стр. 181 ⇒]

Осложнения, возникающие в послеоперационный период, в значительной мере влияют на количество летальных исходов, а также на ближайшие и отдаленные результаты. Среди них встречаются осложнения, связанные с холецистэктомией, с лапаротомией и с обострением или возникновением новых патологических состояний. I. Осложнения, связанные с холецистэктомией. К ним относятся: 1) желчные и другие перитониты; 2) внутрибрюшное кровотечение; 3) наружное желчеистечение; 4) механическая желтуха; 5) абсцесс брюшной полости. Перитонит является самым тяжелым осложнением холецист-эктомии. По данным различных авторов, он встречается у 2,7 % оперированных (В. В. Виноградов и соавт., 1972, 1978; С. А. Кац и соавт., 1977). Причинами перитонита являются надпеченочные, подпеченочные и поддиафрагмальные абсцессы (чаще возникают при остром гнойном и деструктивном холецистите), несостоятельность культи пузырного протока, незамеченные повреждения общего печеночного и аномальных желчных протоков, желчеистечение из ложа пузыря при недостаточно тщательном его ушивании, гнойное воспаление послеоперационной раны с образованием абсцессов в предбрюшинной клетчатке, а также не поддающееся лечению гнойное воспаление брюшной полости, имеющееся до операции и прогрессирующее, несмотря на предпринятое вмешательство и устранение основного очага инфекции. Причинами перитонита могут быть также не замеченные во время операции ранения тонкой и толстой кишок. Желчный перитонит развивается исподволь, не имеет ярко выраженной клинической картины. Постепенно, в течение 10—16 ч, а иногда 1—2 сут нарастают явления общей интоксикации и признаки динамической непроходимости кишечника. Отмечается тахикардия (не более ПО ударов в 1 мин). Язык сухой, обложен. Живот вздут, однако брюшная стенка не напряжена, симптом Щеткина—Блюмберга слабо положительный. Диагноз устанавливают по обнаружению желчи в отделяемом из дренажа наряду с прогрессированием клинической симптоматики. Во время операции по поводу желчного перитонита, развившегося после холецистэктомии, обязательной является ревизия желчных протоков в целях уточнения их целостности и проходимости. Необходимо наружное дренирование общего желчногопротока, так как поиск мелких аномальных желчных протоков или незначительных дефектов стенки магистральных желчных протоков не всегда бывает успешным, а ушивание их в инфильтрированных тканях не обеспечивает полной остановки желчеистечения. В то же время создание оттока желчи из протоков наружу одновременно с широким дренированием подпеченочного пространства и брюшной полости надежно предотвращает прогрессирование перитонита. Для дренирования брюшной полости применяют трубчатые дренажи, которые в послеоперационный период используют для проведения фракционного перитонеального диализа. В подпеченочное пространство вводят не менее 2 дренажей. Не менее тяжелым осложнением является внутрибрюшное кровотечение, которое встречается после холецистэктомии у 0,06— 0,3 % больных (В. М. Греднев, 1975; В. В. Виноградов и соавт., 1978), а после релапаротомий — у 9 % (А. С. Сорокин, Н. Н. Кузнецов, 1979). Источниками кровотечения могут быть мелкие сосуды ложа желчного пузыря, соскальзывание лигатуры с культи пузырной артерии, повреждения даже мелких веточек печеночной артерии, идущих вдоль общего желчного протока, кровотечение из сальника после его отделения от пузыря острым путем, а также из рыхлых тканей забрюшинного пространства при мобилизации двенадцатиперстной кишки. Самым сложным является диагностика такого кровотечения, развивающегося в первые часы после операции, когда еще не прошло действие наркотических средств. Иногда не помогает и дренаж, оставленный в брюшной полости, так как он может быть закрыт сгустками крови. Иногда не обращают внимания и на выделение небольшого количества... [стр. 218 ⇒]

Оставление инородных тел в брюшной полости во время операции всецело связано с нарушением хирургом, его ассистентами и операционной сестрой элементарных правил хирургии. Особенности осложнений острого аппендицита после операции. В послеоперационном периоде могут развиться различные осложнения, связанные с особенностями течения аппендицита, исходным фоном заболевания, особенностями организма, наличием сопутствующих заболеваний и отсутствием обоснованного профилактического лечения. Наиболее часты - инфильтрат и нагноение операционной раны - 3 —6-й день после операции. ПРИЧИНА: инфицирование краев раны во время операции и в послеоперационном периоде. Реже – пневмония (на фоне хронического бронхита, у пожилых людей за счет ограниченной экскурсии легких и поверхностного дыхания и гематогенного (лимфогенного) заноса инфекции). Задержка мочи после операции носит рефлекторный характер. Кишечная непроходимость обусловлена угнетением перистальтики за счет динамического фактора, инородных тел в животе (тампоны, трубчатые дренажи), развития порочного положения кишечных петель в результате текущего перитонита и склеивания их фибрином, откладывающимся на серозной оболочке. В более позднем периоде кишечная непроходимость появляется в результате образования спаек. Кровотечение - вскоре или на 2 —3-й день после операции и характеризуется слабостью, головокружением, бледностью кожных покровов, обморочными эпизодами, учащением пульса, снижением артериального давления, вздутием живота, появлением признаков раздражения брюшины и притуплением перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости. ОАК - ↓Hb, Er, Ht. Требует релапаротомии и остановки кровотечения. Перитонит ПРИЧИНА: 1) продолжение того, что был до операции, 2) результат инфицирования брюшной полости во время операции и после нее. ВИДЫ: разлитой или в виде инфильтратов (абсцессов) брюшной полости. РАЗЛИТОЙ: интоксикация + кишечная непроходимость + прогрессируют перитонеальные симптомы + воспалительные изменения. АБСЦЕССЫ: основной очаг в малом тазу, между петлями тонкой кишки, по правому или левому латеральному каналу, под печенью и диафрагмой или в забрюшинном пространстве. Развитие разлитого перитонита требует повторной операции (релапаротомии), а наличие ограниченного перитонита — консервативной терапии в стадии инфильтрации или дренирования в периоде абсцедирования. Распространение процесса по венозному пути ведет к образованию абсцессов в печени и легких: на фоне интоксикации, гектической температуры и нарастания воспалительных изменений появляются признаки увеличения и болезненности печени, желтушное окрашивание кожных покровов. УЗИ или КТ выявляют очаги поражения в печени, заполненные гноем. Абсцесс легкого проявляется кашлем, позже — выделением гнойной мокроты, он хорошо обнаруживается при рентгенологическом исследовании. Абсцессы в печени и легких => сепсис. <= лимфогенное распространение. Венозный путь => пилефлебит — тромбофлебит ветвей воротной вены: высокая гектическая температура, интоксикация, понижение уровня Hb, появление фибриногена В, боли по ходу брыжейки тонкой кишки при пальпации. При деструктивных формах аппендицита и развитии инфильтрата (абсцесса) в патологический процесс вовлекаются стенка слепой или тонкой кишки => развитие кишечного свища, проявляющегося выделением кишечного содержимого наружу. ~ 171 ~... [стр. 171 ⇒]

Кистозное расширение желчных протоков. Лечение: максимальное иссечение стенок кисты, удаление ЖП+цистоеюностомия. Холецистит Осложнения до операции 1. Внутренние желчные свищи. 2. Перфорация стенки, перитонит, абсцесс. 3. Кишечная непроходимость динамическая, обтурационная). 4. Механическая желтуха. Осложнения во время операции 1. Отрыв, повреждение пузырной артерии. 2. Повреждение печеночной артерии. 3. Повреждение, перевязка печеночных протоков. 4. Повреждение 12перстной кишки или ободочной кишки. Осложнения связанные с холецистэктомией I. Желчные и другие перитониты. II. Внутрибрюшное кровотечение. III. Наружное желчеистечение. IV. Механическая желтуха. V. Абсцесс брюшной полости. Перитонит 1. Абсцессы при деструктивном холецистите. 2. Несостоятельность культи пузырного протока. 3. Незамеченные повреждения гепатикохоледоха и аномальных желчных протоков. 4. Желчеистечение из ложа пузыря. 5. Ранения кишечника. Внутрибрюшные кровотечения:  Сосуды ложа пузыря.  Соскальзывание лигатуры с культи пузырной артерии.  Повреждене печеночной артерии, воротной вены.  Кровотечение из сальника после его отделения от пузыря.  Кровотечение из забрюшинного пространства после мобилизации 12-ти перстной кишки.  Кровотечение из места выведения дренажа через переднюю брюшную стенку. Наружное желчеистечение: Причины те же, что и желчного перитонита (часто сочетание желчеистечение и перитонита). Желчеистечение – свидетельство желчной гипертензии не устраненной во время операции. Исход – желчный свищ. Механическая желтуха. 1. Перевязка магистральных желчных протоков. 2. Незамеченные камни в гепатилохоледохе. 3. Послеоперационный панкреатит, холангит. Тактика: Специальные методы обследования и устранение причины механического препятствия. Абсцессы брюшной полости. 1. Позднее вмешательство по поводу гнойного холецистита. 2. Погрешности в технике операции. 3. Неадекватная санация и дренирование брюшной полости. Дs : УЗИ, R-n, КТ, фистулография, пункция. Внутренние желчные свищи. ~ 186 ~... [стр. 186 ⇒]

...д . ) . Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения обычно довольно отчетлива. Ребенок бледнеет, становится вялым. Отмечается тахикардия, иногда аритмичный пульс. Артериальное давление снижается. Появляются боли в животе, нередко тошнота, рвота. Живот умеренно напряжен, болезнен во всех отделах, симптом Щетк и н а — Б л ю м б е р г а положительный. В редких случаях капиллярного кровотечения анемия нарастает постепенно. Для своевременной диагностики, помимо клинических признаков, следует руководствоваться данными исследования крови. Внутрибрюшное послеоперационное кровотечение требует срочной релапаротомии, во время которой находят и лигируют кровоточащий сосуд. Если источник кровотечения не обнаружен, то применяют тампонаду ложа отростка с гемостатической губкой. Во время операции производят возмещение кровопотери. Инфильтраты брюшной полости в большинстве случаев располагаются в правой подвздошной области, реже — в левой половине живота, около пупка или над лобком. Причиной их возникновения является инфицирование брюшной полости. Инфильтраты в правой подвздошной области могут развиться также в результате оставления участков червеобразного отростка, некротических тканей в области его ложа или наличия инородных тел (марлевых шариков, тампонов и т. п.). Диагностируются инфильтраты чаще всего на 5—7-й день после операции. У ребенка повышается температура тела, появляются тянущие боли в области послеоперационной раны. При осмотре отмечается отставание в дыхании половины живота, соответствующей локализации инфильтрата. Пальпаторно выявляют инфильтрат разных размеров, резко болезненный, несмещаемый, распространяющийся в глубину брюшной полости. При ректальном исследовании инфильтрат при его расположении в подвздошных областях и над лобком обычно определяется довольно отчетливо. Комплексное консервативное лечение инфильтратов брюшной полости (антибиотики, гемотрансфузии, витамины, микроволновая терапия, согревающие компрессы, продленная эпидуральная анестезия или околопочечные новокаиновые блокады) обычно приводит к ликвидации воспалительного процесса. Р е ж е происходит нагноение инфильтрата. Абсцессы брюшной полости могут возникать в правой подвздошной области, между петлями кишечника, под печенью, под диафрагмой или в прямокишечно-маточном или в прямокишечно-пузырном углублении. Клинически формирование гнойника проявляется болями в животе, повышением температуры тела, ознобами. Инфильтрат увеличивается, появляются участки размягчения. Пальпация его болезненна. В крови отмечается повышение СОЭ и количества лейкоцитов со сдвигом в формуле влево. Возникновение напряжения мышц брюшной стенки, появление положительного симптома Щ е т к и н а — Б л ю м б е р г а , нарастающая интоксикация могут быть предвестниками прорыва абсцесса в брюшную полость и указывают на необходимость срочного оперативного вмешательства. [стр. 319 ⇒]

Значительные трудности возникают при диагностике и лечении изолированных межкишечных абсцессов, так как они развиваются чаще всего на фоне перитонита и тяжелого общего состояния ребенка. Однако при внимательном наблюдении за больным можно заподозрить наличие осложнения в связи с ухудшением общего состояния, несмотря на проводимую интенсивную терапию. При этом температура тела повышается и носит гектический характер, нарастают интоксикация, боли в животе, парез кишечника. М е ж к и ш е ч н ы й гнойник больших размеров может предлежать к передней брюшной стенке, и тогда при пальпации отмечается тестоватое болезненное уплотнение. При поздней диагностике появляется гиперемия кожи над абсцессом и иногда определяется флюктуация. Абсцесс малых размеров, прикрытый петлями кишечника, пропальпировать невозможно. Межпетельные инфильтраты и абсцессы редко достигают пальцем при ректальном исследовании. Установленный диагноз межкишечного абсцесса обычно является показанием к оперативному лечению. Техника вскрытия абсцесса брюшной полости. Оперативный доступ и техника операции зависят от расположения абсцесса и его отношения к брюшной стенке. Если абсцесс спаялся с передней брюшной стенкой, то разрез проводят над выявленным инфильтратом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза разъединяют тупым путем мышцы и стенку абсцесса в участке размягчения. Гнойное содержимое берут на посев и удаляют электроотсосом. После этого полость абсцесса и гнойные карманы промывают раствором антибиотиков, вводят тампоны и микроирригатор для применения антибиотиков в послеоперационном периоде. Если гнойник расположен глубоко и не спаян с брюшной стенкой, то приходится вскрыть свободную брюшную полость. Определив локализацию абсцесса, его хорошо изолируют марлевыми салфетками и широко вскрывают, удаляя отсосом содержимое. Полость гнойника промывают, через отдельный прокол вводят в брюшную полость микроирригатор для антибиотиков. Операционную рану послойно зашивают. Поддиафрагмальные абсцессы после операций по поводу острого аппендицита у детей наблюдаются относительно редко, и диагностика их бывает затруднена. Клинические симптомы проявляются постепенно. Вначале ребенок ж а л у е т с я на боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. Вдох резко затруднен из-за болезненности. При осмотре отмечаются отставание в дыхании правой половины грудной клетки, некоторое выступание печени из подреберья, болезненность при ее пальпации, положительный симптом Ортнера. В более поздних стадиях выявляются притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в задненижних отделах грудной клетки справа за счет «сочувственного» выпота в плевральной полости. Течение поддиафрагмального гнойника сопровождается потрясающими ознобами, резкой потливостью. Температура тела носит гектический характер. В крови определяется повышение количества лейкоцитов со сдвигом в формуле влево. [стр. 320 ⇒]

Хирургическая инфекция 79 и окружающую соединительную ткань. Вызывается чаще золотистым (Staphylococcus aureus), реже белым (Staphylococcus pyogenes albus) стафилококком. Фурункулёз — множественное поражение фурункулами. (2) Карбункул — острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных мешочков и сальных желёз с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Возбудители — Staphylococcus aureus или стафилострептококковая инфекция, реже стрептококк. Развитию карбункула способствуют истощение, гиповитаминоз, тяжёлые общие заболевания, болезни обмена веществ (сахарный диабет, ожирение). Частые осложнения: лимфангит, лимфаденит, прогрессирующий тромбофлебит, сепсис, гнойный менингит. (3) Гидраденит — гнойное воспаление потовых желёз. Вызывается стафилококком, чаще золотистым (Staphylococcus aureus). Локализуется в подмышечной впадине, значительно реже — в паховых и перианальной областях, а у женщин — в области сосков. В потовых железах возникает воспалительный инфильтрат с последующим гнойным расплавлением окружающих тканей. Гнойный процесс часто приобретает подострый характер, нередко наблюдаются рецидивы. б. Диагностика основана на оценке клинических проявлений. Производят посев гнойного отделяемого и микроскопию мазка, окрашенного по Грому. Обычно при этом обнаруживают грамположительную кокковую флору. Культивирование микробных колоний позволяет выявить тип бактерий, а также их чувствительность к антибиотикам. В большинстве случаев стафилококки не чувствительны к пенициллину, в этих случаях применяют полусинтетические антибиотики пенициллинового ряда, цефалоспорины или эритромицин. в. Лечение (1) Эвакуация гноя. (2) Антибиотикотерапия с учётом чувствительности микрофлоры. (3) Лечение раны с выполнением (при необходимости) её хирургической обработки. (4) Иссечение вовлечённых в гнойный процесс тканей, если они содержат множественные микроабсцессы, гнойные затёки или очаги некроза. 3. Абсцессы брюшной полости (внутрибрюшные) а. Причины (1) Внешние факторы: проникающее ранение и хирургические манипуляции. (2) Внутренние факторы: перфорации полых органов (например, червеобразного отростка, двенадцатиперстной или ободочной кишок); занос инфекции из очагов, расположенных вне брюшной полости, а также ишемия органов, расположенных в брюшной полости (например, стенки кишки) с последующим некрозом. б. Локализация. В 15% случаев наблюдают множественные абсцессы. Места наиболее частой локализации внутрибрюшных абсцессов: (1) поддиафрагмальное пространство, (2) подпечёночное пространство, (3) боковые каналы, (4) полость малого таза, (5) периаппендикулярная зона и пространство вокруг ободочной кишки. в Клинические проявления и симптоматика. На первый план выступают симптомы острого гнойного заболевания: боли в зоне поражения, повышение температуры тела, лейкоцитоз. (1) Обычно наблюдают гектическую температурную кривую. [стр. 79 ⇒]

(3) При послеоперационных абсцессах лихорадка обычно возникает на второй неделе послеоперационного периода. (4) Внутрибрюшные абсцессы могут стать причиной разлитого перитонита, кишечной непроходимости, образования свищей, желудочно-кишечных кровотечений, дыхательной, печёночной или почечной недостаточности. (5) Тяжесть состояния больного зависит от объёма абсцесса, его локализации и наличия сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, заболевания внутренних органов). г. Диагностика. Необходима высокая настороженность врача для своевременной диагностики абсцессов брюшной полости. (1) Следует учесть, что иногда даже значительные по величине абсцессы (особенно в полости малого таза) могут не сопровождаться клинической симптоматикой. (2) Наиболее эффективные специальные методы диагностических исследований — КТ, УЗИ, МРТ. После точного определения локализации абсцесса выполняют дренирование его полости. д. Лечение (1) Основной метод лечения больных с внутрибрюшными абсцессами — хирургическое вмешательство, особенно если в полости абсцесса есть кровь или инородные тела. (2) Полости абсцессов необходимо дренировать и промывать антисептическими растворами. (а) В большинстве случаев эти манипуляции выполняют в ходе открытого оперативного вмешательства. (б) УЗИ и КТ позволяют точно определить положение абсцесса и в ряде случаев выполнить пункционное дренирование. (3) Оптимальный метод — внебрюшинное дренирование полости абсцесса. (а) Абсцессы малого таза дренируют через прямую кишку или влагалище. (б) При расположении гнойника в заднем отделе поддиафрагмального пространства разрез проводят со стороны спины по ходу XII ребра, которое резецируют, не повреждая плевры. В. Целлюлит — фиброзное воспаление подкожной клетчатки, обычно негнойное, распространяющееся по ходу соединительной ткани в межклеточном пространстве. Причины — колотые раны или другие повреждения кожи. 1. Клинические проявления а. Характерны распространённый отёк, гиперемия кожи без чётких границ и боли без строгой локализации, а также лихорадка и лейкоцитоз. б. Часто возникает гнойное воспаление лимфатических сосудов и узлов. При этом на коже конечности появляются красные полосы, идущие от очага воспаления к зоне регионарных лимфатических узлов, при пальпации выявляют болезненные тяжи по ходу лимфатических сосудов. в. Частая причина целлюлита — расположенные глубоко абсцессы. Это необходимо помнить при отсутствии быстрого эффекта от антибиотикотерапии. 2. Лечение. Целлюлит может быть вызван различными аэробными и анаэробными возбудителями. Классический возбудитель — гемолитический стрептококк, обычно чувствительный к антибиотикам пенициллинового ряда. Лечение: антибиотикотерапия и иммобилизация поражённого участка. В случае безуспешного лечения в течение 48-72 ч следует предположить, что сформировался абсцесс, требующий хирургического лечения. [стр. 80 ⇒]

Хирургическая инфекция 101 VII. ДРЕНАЖИ, ЗОНДЫ И КАТЕТЕРЫ А. Дренаж — устройство или приспособление, предназначенное для выведения жидкости или газов из ран, естественных и патологических полостей тела. Зонд также можно отнести к разновидности дренажей, особенно когда его применяют для эвакуации содержимого ЖКТ. 1. Виды дренажей а. Закрытые дренажи — трубки, соединяющие полости тела с герметичным резервуаром. (1) Постуральный дренаж обеспечивает постоянный отток жидкости под действием силы тяжести в резервуар, расположенный ниже дренируемой полости. (2) Сифонный дренаж действует по принципу сообщающихся сосудов. Конец дренажной трубки помещают в герметичную ёмкость с водой, расположенную ниже дренируемой полости; так предотвращают обратное попадание в организм воздуха и излившейся жидкости. Эти системы обычно используют для дренирования плевральной полости (дренаж Бюлау). (3) Аспирационный дренаж. Создание отрицательного давления в приёмнике (активное дренирование) позволяет эвакуировать больший объём жидкости из полостей {например, при гастро-интестинальном дренировании), а также ликвидировать пустоты и обеспечить лучшее сопоставление поверхностей тканей. б. Открытые дренажи. Их применение сопровождается высоким риском инфицирования дренируемой области в силу отсутствия герметичности. Этот наиболее старый и простой вид дренажа до сих пор широко используют во многих клиниках. в. Двухпросветные дренажи. В один канал подаётся воздух или промывающая жидкость, по другому идёт активная аспирация. При подаче воздуха применяют задерживающий микроорганизмы фильтр. Этот вид дренажа используют для эвакуации специфических сред {например, детрита из полости абсцесса) или длительного промывания труднодоступных патологических полостей {например, глубоких абсцессов брюшной полости). 2. Показания к применению а. Пневмоторакс. Плевральную полость необходимо дренировать при любом виде пневмоторакса. б. Продолжительный парез ЖКТ (более 1-2 суток). Используют двухпросветный назоинтестинальный зонд. (1) Декомпрессия уменьшает напряжение брюшной стенки, вздутие кишечника, купирует тошноту и рвоту. (2) Дренирование позволяет оценить объём и характер кишечного отделяемого, назначить адекватную инфузионную и лекарственную терапию. в. Полости, возникшие после обширного иссечения тканей в паренхиматозных органах (печени или почке), где выполнение адекватного гемостаза затруднено, а угроза возникновения послеоперационной гематомы достаточно велика; после мастэктомии или пересадки кожного лоскута, когда возникают большие раневые поверхности. г. Глубокие абсцессы с плотной, хорошо сформированной капсулой, когда невозможно применение широкого вскрытия и местного лечения {например, поддиафрагмальный. подпечёночный или периаппендикулярный абсцессы). 3. Места установки дренажей после различных оперативных вмешательств. а. К ложу жёлчного пузыря после холецистэктомии. б. К поджелудочной железе после оперативного вмешательства по поводу её заболевания или травмы. в. Непосредственно в культю двенадцатиперстной кишки либо рядом с ней после ;чч<ч<ции желудка по БильротЛ. [стр. 101 ⇒]

Желудок и двенадцатиперстная кишка 345 з. Абсцессы брюшной полости (1) Причины: инфицирование во время операции и неуДалённая из брюшной полости кровь. (2) Клиническая картина. Ухудшение состояния, боли постоянного характера в определённом регионе брюшной полости, повышение температуры тела, локальная болезненность, пальпируемый инфильтрат, иногда запоры или поносы. УЗИ: жидкостное образование в проекции инфильтрата. Воспалительные изменения в периферической крови. При подциафрагмальном абсцессе рентгенологические данные: высокое стояние диафрагмы, её утолщение и нечёткость контуров, выпот в плевральном синусе, иногда уровень жидкости под диафрагмой. При абсцессе дугласова кармана —• резкая болезненность при ректальном исследовании, наличие объёмного образования. (3) Лечение абсцессов хирургическое. Доступ зависит от локализации абсцесса. 2. Поздние осложнения после резекции желудка а. Демпинг-синдром — симптомокомплекс, возникающий у больных после резекции желудка. Демпинг-синдром развивается уже в первые месяцы после операции, со временем имеет тенденцию к незначительному стиханию. (1) Частота. Демпинг-синдром встречается в 25-45% случаях, на его развитие влияют пол (у женщин — до 100%), характер заболевания (дуоденальная язва — 75%), объём резекции (чем обширнее — тем чаще и тяжелее), вид резекции (при Бильрот-Нв 2-3 раза чаще, чем при Бильрот-1). (2) Этиология и патогенез. Основное значение имеет утрата механизма привратника, нормально предотвращающего быстрое и неконтролируемое опорожнение желудка. При выключенной из пищеварения двенадцатиперстной кишке поступление в тощую кишку большого количества концентрированной и непереваренной, богатой легкоусвояемыми углеводами пищи приводит к расширению тощей кишки, высвобождению значительных количеств кишечных гормонов. Патология ЦНС и вегетоневроз усиливают демпинг-предрасположенность. (3) Клиническая картина. Наиболее ярко демпинг-синдром проявляется после приёма в пищу молочных и сладких блюд. Характерны слабость, потливость, головокружение, сердцебиения, урчание в животе, поносы, реже тошнота и рвота. В тяжёлых случаях обмороки и потеря сознания. На высоте демпинг-атаки — тахикардия, снижение АД. Состояние больного быстро облегчается в горизонтальном положении. Продолжительность атаки от 20 мин до 2 ч. Различают ранний (первые 30-40 мин) и поздний (2-3 часа) демпинг-синдромы. (а) Ранний демпинг-синдром наблюдают через 30 мин после еды; состояние сопровождают головокружение, прилив крови к лицу, потливость и сердцебиение. Проявления раннего демпинг-синдрома можно уменьшить приёмом пищи в положении лёжа, ограничением углеводов и жидкости. При раннем демпингсиндроме наблюдается гипергликемия. В резистентных случаях применяют соматостатин. (б) Поздний демпинг-синдром наблюдают через несколько часов после еды; состояние сопровождают головокружение, слабость и сонливость. При позднем демпинг-синдроме наблюдается гипогликемия. (4) Классификация демпинг-синдрома по тяжести клиники (а) 1-я степень (лёгкая). Периодические приступы по 15-20 мин после сладкой и молочной пищи, учащение пульса на 10-15/мин и снижение (или повышение) АД на 10-15 мм рт.ст., купирующиеся после приёма горизонтального положения тела. Консервативное лечение даёт эффект. [стр. 345 ⇒]

Неуверенность в надёжности гемостаза. Тугая тампонада ложа червеобразного отростка широким марлевым тампоном. (2) При разлитом перитоните показана санация брюшной полости с последующим её дренированием. При запущенном гнойно-фиброзном или каловом перитоните иногда после санации операцию завершают лапаростомией. б. Антибиотикотерапия (1) Для снижения частоты послеоперационных гнойных осложнений некоторые хирурги рекомендуют перед операцией внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия. (2) При неосложнённых формах острого аппендицита после операции антибиотики вводят в течение первых суток либо не используют вовсе. (а) Если при операции выявлена перфорация червеобразного отростка с образованием абсцесса, антибиотики вводят в течение 5-7 суток после операции. (б) При перфорации червеобразного отростка и разлитом гнойном перитоните антибиотики вводят в течение 7-10 суток после операции. 5. Осложнения а. Осложнения острого аппендицита (1) Аппендикулярный инфильтрат. (2) Локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный). (3) Разлитой гнойный перитонит. (4) Септический тромбофлебит воротной вены и её притоков (пилефлебит). б. Осложнения после аппендэктомии (1) Перитонит вследствие запущенного острого аппендицита на догоспитальном этапе лечения больного или возникший в результате несостоятельности швов культи червеобразного отростка. (2) Абсцессы и гнойники брюшной полости чаще в следствие общего перитонита. (3) Кишечные свищи. (4) Кровотечения возможны как в зоне послеоперационной раны (подкожные, межмышечные), так и в брюшную полость. (5) Острая послеоперационная кишечная непроходимость. (6) Раневые осложнения (а) Нагноение раны (б) Эвентерация (в) Серома (г) Инфильтрат (д) Лигатурный свищ 6. Острый аппендицит у детей (см. главу 27 II А). [стр. 412 ⇒]

Осложнения послеоперационного периода 1. Некроз странгулированной петли кишки. Тактика: релапаротомия, резекция кишки или энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости. 2. Кровотечение. Тактика: релапаротомия, остановка кровотечения, туалет и дренирование брюшной полости. 3. Несостоятельность швов анастомоза. Тактика: релапаротомия, энтеростомия, туалет и дренирование брюшной полости. 4. Абсцессы брюшной полости. Тактика: релапаротомия, дренирование полости абсцесса. 5. Кишечные свищи. Лечение консервативное, туалет кожи и области свища (цинковая паста, гипсо-жировая паста, паста Лассара, клей БФ-6, защитные плёнки). Операция на ранних сроках показана больным с высокими полными свищами ввиду быстрого истощения. Выполняют резекцию кишки, несущей свищ, и интубацию кишечника. 6. Спаечная болезнь брюшины. Диетотерапия. Лечебная гимнастика. Физиотерапевтическое лечение (ионофорез с протеолитическими ферментами). Диспансерное наблюдение. [стр. 418 ⇒]

Файнд-инфильтрат Файнд-инфильтратом (Find - находка) называют найденный только во время операции по поводу острого аппендицита или перитонита, когда до операции инфильтрат был не выявлен. Он может быть рыхлым или плотным в зависимости от сроков образования. При рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном – консервативное лечение с подведением к инфильтрату дренажа. После выписки больного рекомендуется повторная госпитализация через 6 месяцев для выполнения плановой аппендэктомии. Когда аппендикулярный инфильтрат рассасывается без нагноения, аппендэктомия может быть проведена несколько раньше – через 2-3 месяца. Абсцессы брюшной полости Следует помнить, что иногда отграничения гноя могут происходить не только вокруг червеобразного отростка, но и в других местах брюшной полости, в этом случае образуются: поддиафрагмальный, ретроцекальный, илеолюмбальный, цекальный, тазовый абсцессы. Клиническая картина абсцессов брюшной полости аналогична таковой при аппендикулярном абсцессе. Диагноз ставится на основании клинических (расспрос, пальпация живота, ректальное и влагалищное исследования), рентгенологических, ультрасонографических данных и лапароскопии. Дифференциальная диагностика проводится в зависимости от локализации абсцесса. Поддиафрагмальный абсцесс приходится дифференцировать с острой пневмонией, плевритом; тазовый абсцесс дифференцируют с воспалительными заболеваниями придатков матки, пельвиоректальным парапроктитом. Лечение. При локализованных абсцессах брюшной полости показано только оперативное лечение – вскрытие абсцесса. Особенностью операций при поддиафрагмальных гнойниках является применение внеплеврального доступа или пункции, при тазовом абсцессе доступ осуществляется через прямую кишку. [стр. 24 ⇒]

Тактика при осложнённых формах болезни Крона. К осложнённым формам относятся: Обструкция – патогномоничный признак болезни Крона, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отёк, спазм, а в последующем рубцовые изменения в тонкой кишке ведут к сужению её просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого, развития полной тонко- и толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается, что позволяет избрать выжидательную тактику. Независимо от уровня обструкции при наличии активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозное лечение, на фоне которого обычно устраняются явления кишечной непроходимости, вероятно, за счёт ликвидации воспалительного компонента. Наличие рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающееся признаками непроходимости кишечника, служит показанием к плановому хирургическому лечению. Есть данные о том, что применением больших доз преднизолона и сульфасалазина можно полностью устранить обструкцию и избежать операции. Учитывая трудность дооперационной диагностики как при острых, так и при осложнённых формах болезни Крона, во время операции придерживаются тактики в объёме резекции участка кишки с анастомозом «бок в бок», «конец в конец». Операция может быть успешна лишь в отсутствии активности воспалительного процесса, определение которой при болезни Крона сопряжено с известными трудностями. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Преимущественная локализация этих инфильтратов – правая подвздошная область. Инфильтрат состоит из утолщенной, плотной воспалённой брыжейки, содержащей увеличенные лимфатические узлы без специфических участков распада. Дифференциальный диагноз воспалительного инфильтрата и истинного абсцесса не всегда возможен – флюктуация появляется поздно. Высокая лихорадка и лейкоцитоз в известной степени позволяют предполагать абсцедирование. При подозрении на абсцедирование на начальном этапе показана медикаментозная терапия. Хорошим сочетанием пользуются препараты: комбинация сульфасалазин – азатиоприн – метронидазол или преднизолон – азатиоприн – метронидазол в сочетании с антибиотиками. Подобная комбинация ведёт к улучшению общего состояния, уменьшению инфильтрата, интоксикации. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и нарастания гнойной интоксикации может возникнуть необходимость в хирургическом лечении. Объём операции, в основном сводится к дренированию абсцессов брюшной полости. Они обычно локализуются между петлями тонкой кишки, в листках брыжейки поражённых отделов кишечника или забрюшинном пространстве. Ретроперитонеальный абсцесс почти всегда возникает вследствие распространения межкишечного гнойника. Он может занимать положение выше задней позвздошной ости или чуть ниже в паху как типичный псоасабсцесс. После дренирования возможен исход с формированием кишечного свища. Потери кишечного содержимого, как правило, не велики. Перфорация мезентериального абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита наблюдается очень редко. В данной ситуации показаны немедленная лапаротомия, дренирование абсцесса и петлевая илеостомия. Свищи. Вскрытие абсцесса в прилежащие внутренние органы или дренирование на поверхности кожи ведёт к образованию свища. Основное значение в диагностике свищей имеют рентгенологическое исследование или рентгенэндоскопическая диагностика. Гастродуодено-толстокишечные или подвздошно-сигмовидные свищи могут вызвать выраженную диарею и потерю жидкостей с быстрой дегидратацией и требуют срочного хирургического вмешательства. Свищи обычно начинаются проксимальнее зоны стеноза и возможно играют роль декомпрессии стенозированного сегмента. Резекция поражённой кишки и иссечение свища – единственный радикальный метод лечения, однако вследствие значительных технических трудностей и высокого риска послеоперационных осложнений у больных с межпетлевыми 336... [стр. 336 ⇒]

Абсцессы брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости, возможна ситуация, когда, несмотря на все проводимые меры, состояние больного после периода кратковременного улучшения вновь ухудшается. Больной отмечает появление тошноты, иногда рвоты. Температура тела принимает гектический характер, нарастает тахикардия. Язык становится сухим. Живот умеренно поддут, перистальтика вялая. Опорожнение кишечника неэффективное, после клизм, но могут быть и ложные позывы на дефекацию, тенезмы. В анализах крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз. Анализируя клиническую картину, исключив продолжающийся распространенный перитонит, необходимо предполагать формирование ограниченного скопления гноя, как правило, в типичных местах брюшной полости. Таковыми являются поддиафрагмальные, межкишечные и Дугласово пространства. Наряду с описанными общими признаками абсцессы в брюшной полости в зависимости от локализации характеризуются своеобразными признаками. Поддиафрагмальный абсцесс. Скопление гноя в ограниченном пространстве между диафрагмой и расположенными ниже ее органами: печенью, селезенкой, селезеночным углом ободочной кишки; спереди – передней брюшной стенкой. Типичным локализациями поддиафрагмальных абсцессов являются: 1) передние и задние правосторонние – между правым куполом диафрагмы и выпуклостью правой доли печени; 2) левосторонние: а) в пространстве под левым куполом диафрагмы и верхней поверхностью левой доли печени и дном желудка; б) в пространстве между левым куполом диафрагмы, селезенкой и селезеночным углом ободочной кишки. Клиническая картина. Поддиафрагмальные абсцессы относятся к категории труднодиагностируемых. Кроме общих для всех абсцессов интоксикационных признаков обычно отмечают болезненность при пальпации в зоне скопления гноя, некоторую сглаженность межреберных промежутков, отставание соответствующих сторон грудной клетки в дыхательных движениях. При рентгенологическом исследовании поддиафрагмальных пространств в двух проекциях в вертикальном положении больного наблюдается высокое положение купола диафрагмы и ограничение её движений, при содержании газов в абсцессе – участок просветления с уровнем жидкости. В плевральном синусе обычно обнаруживается реактивный экссудат. Все указанные признаки относятся к категории косвенных. Доказательством правильности диагноза может быть только получение гнойной жидкости при выполнении пункции поддиафрагмального пространства. Отметим, что выполнив пункцию и получив гной, нельзя извлекать иглу – она необходима для правильного выполнения операции. Лечение. Больные поддиафрагмальным абсцессом безусловно подлежат хирургическому лечению. Как уже отмечено, абсолютным показанием является получение гноя при диагностической пункции. Игла не удаляется. Больного укладывают на операционный стол, лучше на соответствующий бок при задней локализации абсцесса. Обезболивание, как правило, общее. Выбор оперативного доступа диктуется не пристрастием хирурга, а расположением абсцесса. Существует три, ставших классическими, доступа. 475... [стр. 475 ⇒]

Межкишечные абсцессы. Межкишечные абсцессы могут возникнуть практически в любых отделах среднего и нижнего этажей брюшной полости. В их формировании участвуют петли тонкой и ободочной кишок, их брыжейки. Абсцессы могут быть расположены непосредственно под брюшной стенкой, и в этом случае возможно их проявление местными симптомами в виде локальной болезненности, уплотнения, пальпируемого опухолевидного образования. При более глубокой локализации, когда абсцесс со всех сторон окружают стенки кишок, местные симптомы практически отсутствуют. Некоторую помощь в диагностике межкишечных абсцессов открывают термография, УЗИ, компьютерная томография. Оперативное вскрытие межкишечных абсцессов представляется технически очень сложной задачей, что обусловлено большой вероятностью повреждения стенок кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Здесь не могут быть разработаны варианты операций. Можно только отметить, что успех возможен при максимальном внимании, тщательном послойном рассечении тканей над предполагаемым абсцессом, принятии мер профилактики в случае возможного вскрытия свободной брюшной полости и просвета кишки. Операцию выполняет наиболее опытный хирург, но фактор случайности остаётся весьма значительным. Санацию и дренирование полости абсцесса выполняют наиболее щадящим способом. Применение активной аспирации незащищенными дренажами крайне опасно, возможно использование сетчатых или поролоновых тампонов-аспираторов. Кроме традиционных методов лечения при абсцессах брюшной полости в некоторых клиниках применяются пункционный и метод закрытого дренирования, когда после пункции по проводнику или игле вводится дренажная трубка. Способы безусловно привлекают малой травматичностью, но далеко не всегда эффективны. В последние годы, с развитием УЗИ, возникли большие возможности для ранней диагностики и закрытого дренирования локальных гнойников в брюшной полости. При наличии высокотехнологичного оснащения эти методы могут рассматриваться в качестве вариантов выбора. В сложных ситуациях компьютерная томография позволяет установить наиболее правильный диагноз. Однако предлагать за УЗИ и КТ абсолютно достоверные данные в условиях послеоперационной брюшной полости нельзя. Клиническая картина у конкретного больного остается важнейшим диагностическим комплексом. [стр. 477 ⇒]

Оставшийся в брюшной полости экссудат либо рассасывается, либо нагнаивается. В то же время абсцессы брюшной полости могут быть и самостоятельным осложнением любого оперативного вмешательства на органах брюшной полости. Чаще всего абсцессы брюшной полости формируются через 2-4 нед после операции. В ряде случаев они являются исходом воспалительного процесса в том или ином отделе брюшной полости (например, в малом тазу). Наиболее... [стр. 519 ⇒]

Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Выделяют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатической клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреатите). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клетчатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости. Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные трудности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, характерные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая температура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повышенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведение бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагностике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование. Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей применяют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмоны показаны широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ. 26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства... [стр. 736 ⇒]

Глубокая инфекция в области хирургического вмешательства возникает в течение 30 дней после операции при отсутствии имплантата или 1 года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает глубокие мягкие ткани (например, фасциальный и мышечный слой) в области разреза. Глубокую инфекцию диагностируют при наличии у пациента одного из перечисленных симптомов: Инфекция полости/органа возникает в течение 30 дней после операции при отсутствии имплантата или 1 года при наличии имплантата в месте операции и вовлекает любую часть организма (например, орган или полость), кроме области разреза, которую вскрыли или подвергли манипуляциям в процессе операции. Эту инфекцию диагностируют при наличии у пациента одного из перечисленных симптомов: • гнойное отделяемое из дренажа, установленного в органе/полости через специальный разрез; • выделение микроорганизмов из жидкости или ткани, полученной асептически из органа/полости; • лихорадочное состояние; • при непосредственном осмотре, во время повторной операции, при УЗИ, КТ или рентгенологическом исследовании обнаружен абсцесс или иные признаки инфекции, вовлекающие орган/полость. Диагноз ставит оперирующий хирург или другой лечащий врач (перитонит, остеомиелит, эмпиема плевры, пневмония, медиастинит и другие, возникшие после операции на соответствующем органе). Считают, что 15-20% случаев перитонита и абсцессов брюшной полости связаны с предшествующей операцией (плановой или экстренной) и фактически являются послеоперационным осложнением. Диагноз обычно ставят поздно, в среднем на 5-8 сутки после операции. Самая распространенная причина послеоперационного перитонита - погрешности оперативной техники, приводящие к недостаточному кровоснабжению сшиваемых между собой органов, некрозу и истечению содержимого кишки в брюшную полость. Другая причина - случайное повреждение полого органа (кишки, мочевого пузыря, желчного пузыря) во время операции. Любое скопление биологической жидкости - экссудата, желчи, крови (внутрибрюшная гематома) может нагноиться и привести к развитию абсцесса. Медиастинит чаще всего возникает после операции на пищеводе (резекция, энуклеация опухоли, ушивание разрыва) или проникающих ранений пищевода. Эта инфекция характеризуется высокой летальностью. Остеомиелит грудины является специфическим гнойным осложнением специального доступа к органам средостения – продольной или поперечной стернотомии (при хирургическом лечении заболеваний трахеи, сердца, вилочковой железы, а также - при загрудинном зобе). Следует знать, что для предотвращения медиастинита, который вызывает метициллин-чувствительный золотистый стафилококк (MSSA), крайне важно проводить предоперационную санацию носа антибиотиком широкого спектра действия – мупироцином. Что касается медиастинита, вызванного метициллин-резистентным золотистым стафилококком (MRSA), то его возникновение не связано с носовыми культурами, а полностью зависит от наличия госпитальных штаммов инфекции в ОРИТ в послеоперационном периоде. Особые формы раневой инфекции - инъекционный абсцесс, инфекции сосудистых трансплантатов и лигатурный свищ. Инфекционные осложнения возможны после инъекции любого лекарственного или наркотического средства. В России регулярно регистрируют высокую частоту развития постинъекционных (особенно часто- ягодичных) •... [стр. 520 ⇒]

4. ОСЛОЖНЕНИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат воспалительно измененных органов и тканей, в центре которого находится подвергшийся частичной или полной деструкции червеобразный отросток. Типичная картина аппендикулярного инфильтрата развивается, как правило, через 3–5 дней от начала заболевания, чаще всего — вследствие несвоевременного обращения к врачу. В клинической картине, помимо характерного для острого аппендицита анамнеза, отмечается субфебрилитет, умеренный воспалительный сдвиг в крови. В брюшной полости соответственно локализации червеобразного отростка удается пальпировать и сам инфильтрат — плотное, умеренно болезненное, мало смещаемое образование, не имеющее четких границ. Лечение аппендикулярного инфильтрата консервативное: в первые дни постельный режим, антибактериальная терапия, местно — холод. Лишь при явных признаках нагноения (высокая температура, интоксикация) показано вскрытие сформировавшегося абсцесса. При отсутствии тенденции к нагноению полное рассасывание аппендикулярного инфиль трата происходит спустя 3–5 недель от начала заболевания. Больным рекомендуют плановую аппендэктомию через 2–3 месяца после выписки из стационара. Абсцессы брюшной полости аппендикулярного происхождения, помимо правой подвздошной ямки, могут локализоваться между петлями кишечника, в поддиафрагмальном пространстве и прямокишечно-маточном углублении (дугласовом кармане). Для клинической картины подобных абсцессов характерно: высокая температура, нарастающая интоксикация, воспалительный сдвиг в крови, умеренный парез кишечника, пальпируемое в брюшной полости болезненное образование. Исключение составляет поддиафрагмальный абсцесс, имеющий вначале весьма стертое течение. В последующем появляются боли при глубоком вдохе, сглаженность межреберных промежутков, мнимое увеличение границ печени, высокое стояние купола правой диафрагмы и реактивный выпот в плевральной полости. Для абсцесса дугласова кармана характерны учащенный болезненный стул, иррадиация болей в промежность, прямую кишку , дизурические явления. При ректальном и влагалищном исследовании удается определить располагающийся кпереди от прямой кишки болезненный инфильтрат с участком размягчения. Перитонит — частое и наиболее тяжелое осложнение острого аппендицита. Как правило, перитонит возникает при деструктивном аппендиците. К его развитию предрасполагает снижение защитных свойств брюшины при аллергии, авитаминозе, алиментарном истощении, лучевой болезни, иммунодефицитных состояниях. Выраженность клинической картины во многом зависит от распространенности перитонита. Очень важна ранняя диагностика, когда перитонит находится в начале своего развития. При остром аппендиците изначально воспаление брюшины носит относительно местный характер, и его местные симптомы локализуются в правой подвздошной области. [стр. 14 ⇒]

Реактивные изменения со стороны диафрагмы и легких наблюдаются преимущественно при наличии воспалительного процесса в верхнем этаже брюшной полости. В неясных случаях послеоперационного перитонита наряду с обзорным исследованием используется перитонеография путем введения по дренажам в брюшную полость контрастного водорастворимого вещества, что позволяет определить распространение контрастного вещества по брюшине и сохранность функции всасывания. При отсутствии выраженного воспалительного процесса, сохранении функции диафрагмы и моторной функции кишки вводимый контраст, распространяясь в брюшной полости вдоль латеральных каналов в межпетельных промежутках и полости малого таза, через 30—40 минут накапливается в почках и мочевом пузыре. В случаях распространенного воспалительного процесса брюшины контрастное вещество не всасывается и в мочевых путях не накапливается. При ультразвуковом исследовании наблюдается наличие свободной жидкости в брюшной полости, определяемое по разобщению листков брюшины в латеральных каналах. Появление клинико-рентгенологической картины несостоятельности швов и распространенного перитонита является показанием к срочной релапаротомии, которую следует производить под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами. После тщательного осушивания брюшной полости и промывания ее теплым изотоническим раствором оба конца кишки с несостоятельностью анастомоза выводят на брюшную стенку в виде стом. Если выведение невозможно, место несостоятельности изолируют от брюшной полости тампонами, к дефекту органа подводят дренаж и накладывают проксимальную стому; при дефекте прямой кишки — сигмостому, при дефекте нисходящей — трансверзостому, при дефекте восходящей — илеостому. При несостоятельности швов желудка и двенадцатиперстной кишки стому необходимо накладывать дистальнее. Методом выбора является еюностомия по Майдлю. При наличии дренажа, подведенного к зоне ушитого повреждения, диагноз несостоятельности легко поставить, обнаружив поступление кишечного содержимого по дренажу. Если общее состояние пострадавшего при этом не ухудшается и не появляются клинические признаки перитонита, это свидетельствует об ограниченности процесса, и срочная релапаротомия не показана. У больных с формированием абсцесса брюшной полости при обзорном рентгенологической исследовании могут быть выявлены как прямые признаки, {полость, содержащая газ, наличие мелких газовых пузырьков), так и косвенные — функциональные нарушения ЖКТ, затемнение участка брюшной полости, смещение и деформация содержащих газ желудка и других отделов кишечника), изменения в грудной клетке. Нередко при этом обнаруживаются функциональные нарушения ЖКТ, неравно366... [стр. 361 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "Абсцесс брюшной полости": [369] [390] [422] [424] [425] [133] [136] [424] [471] [472] [473] [64] [9] [104] [178] [842] [856] [842] [42] [737] [41] [178] [736] [16] [17] [26] [90] [91] [27] [61] [13] [102] [105] [7] [126] [126] [343] [30] [660] [665] [362] [365] [365] [306] [330] [306] [1] [1] [1] [1]