Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсцесс гангренозный газовый




Прорыв в прилегающий к жёлчному пузырю полый орган заканчивается образованием внутренней жёлчной фистулы. Симптомы перфорации включают тошноту, рвоту и боль в правом верхнем квадранте живота. В половине случаев в этой области определяется пальпируемое образование, с такой же частотой встречается лихорадка. Осложнение часто остаётся нераспознанным. КТ и УЗИ помогают выявить жидкость в брюшной полости, абсцессы и конкременты. Выделяют три клинических варианта перфорации жёлчного пузыря [151]. 1. Острая перфорация с жёлчным перитонитом. В большинстве случаев указания в анамнезе на желчнокаменную болезнь отсутствуют. Сопутствующие состояния — сосудистая недостаточность или иммунодефицит (атеросклероз, сахарный диабет, коллагенозы, использование кортикостероидов или декомпенсированный цирроз печени). Следует в первую очередь исключить этот диагноз у иммунокомпрометированных больных (например, у больных СПИДом) с острым животом. Прогноз плохой, смертность составляет около 30%. Лечение включает большие дозы антибиотиков, инфузионную терапию, традиционное или чрескожное удаление/дренирование гангренозного жёлчного пузыря, дренирование абсцессов. 2. Подострая перфорация с околопузырным абсцессом. В анамнезе отмечается желчнокаменная болезнь, клиническая картина промежуточная между вариантами 1 и 3. 3. Хроническая перфорация с образованием пузырно-кишечного свища, например с ободочной кишкой. Газовый холецистит Термином «газовый холецистит» обозначают инфицирование жёлчного пузыря газообразующими микроорганизмами Е. coli, Cl. welchii или анаэробными стрептококками после окклюзии пузырного протока или пузырной артерии [115]. Газовый холецистит обычно встречается у мужчин, страдающих сахарным диабетом, и проявляется картиной тяжёлого острого холецистита с токсемией, иногда обнаруживается пальпируемое образование в брюшной полости. Рентгенография. На обзорных рентгенограммах брюшной полости виден резко очерченный жёлчный пузырь грушевидной формы. В отдельных случаях газ не только заполняет полость жёлчного пузыря, но и инфильтрирует его стенку и окружающие ткани, не проникая в блокированный пузырный проток. В положении обследуемого стоя внутри жёлчного пузыря отмечается уровень жидкости, что нехарактерно для внутреннего жёлчного свища. На КТ также можно определить наличие газа. УЗИ менее показательно [60]. Лечение. Большие дозы антибиотиков, традиционная или чрескожная холецистостомия. Хронический калькулезный холецистит Хронический калькулезный холецистит является самым распространённым заболеванием жёлчного пузыря и характеризуется почти постоянным сочетанием хронического холецистита и камней. Этим объясняется полное совпадение этиологических факторов при хроническом калькулезном холецистите и образовании жёлчных камней. Хроническому воспалению может предшествовать острый холецистит, но обычно оно развивается исподволь. Патоморфология... [стр. 840 ⇒]

Для распознавания процесса, вызывающего непроходимость, и определения его локализации с успехом применяют бариевую клизму. Однако введение бариевой массы с клизмой следует производить с большой осторожностью, под малым давлением, чтобы не вызвать прорыва возможно гангренозно измененной стенки кишки. Рентгенологическое исследование при завороте кишки, большей частью сигмовидной, обнаруживает растяжение кишки, наличие уровней застоя. Обычно вначале не находят изменений, их обнаруживают позже — в период паралитического илеуса. Введенная бариевая масса обычно не проходит далее странгуляции, что и обнаруживает место последней. Лишь при неполной странгуляции бариевая масса может просачиваться выше — в петлю заворота. Довольно часто кишечная непроходимость обусловливается инвагинацией — внедрением спастически сокращенного участка кишки в более широкий просвет, введением более узкой кишки (тонкой) в толстую. Различают острую и хроническую инвагинацию. Острая инвагинация клинически протекает тяжело, как вообще острая непроходимость. Инвагинация встречается большей частью у детей раннего возраста. В литературе имеются указания, что частота инвагинации у детей достигает 75—95% всех случаев. Различают инвагинацию части толстой кишки в толстую, инвагинацию слепой кишки вместе с подвздошной в толстую и инвагинацию подвздошной кишки в толстую. Наиболее часто встречается последний тип. Рентгеновская картина инвагинаций в ряде случаев чрезвычайно характерна — бариевый столб или встречает препятствие в каком-либо отделе кишки, или обрисовывает дефект наполнения. Часто головной конец бариевого столба представляется в виде развилки вследствие захождения бария между слизистыми надвинувшейся и внедрившейся кишки. Такая картина наблюдается при инвагинации толстой кишки в толстую. При инвагинации подвздошной кишки в толстую наблюдается характерная картина дефекта наполнения в слепой и восходящей кишке. При инвагинации слепой кишки в толстую определяется незаполнение восходящей кишки. Инвагинация у взрослых большей частью протекает подостро и хронически и часто вызывается патологическими процессами — в 1 / 3 случаев опухолями, чрезмерным введением пищи и жидкостей,что вызывает усиленную перистальтику. При разборе рентгеновской картины при непроходимости кишечника нужно иметь в виду, что большие скопления газов наблюдаются и при метеоризме, а газовые пузыри с уровнями — после простой клизмы. Но при метеоризме никогда не наблюдается такого значительного расширения петель кишки, как при непроходимости. МЕЗЕНТЕРИАЛЬНЫЙ ТРОМБОЗ Мезентериальный тромбоз — грозное острое абдоминальное заболевание. Оно проявляется выраженными клиническими симптомами, внушающими мысль о язвенной перфорации, странгуляционном илеусе, остром перитоните, аппендикулярном абсцессе. Мезентериальный тромбоз, или эмболия, наблюдается преимущественно в артериальных сосудах — в верхней мезентериальной артерии — главным образом на почве артериосклеротических изменений, что и приводит в большинстве случаев к инфаркту кишки. В пользу артериосклеротической этиологии говорят наблюдения такой болезни у пожилых людей. Тромбоз, или эмболия, большей частью возникает вблизи деления верхней брыжеечной артерии на a. colica dextra и a. ileocolica, что и обусловливает патологические состояния в подвздошной и восходящей толстой кишке. Экспериментальные исследования показывают, что вскоре после окклюзии мезентериальной артерии пораженная петля тонкой кишки расширяется, в ней скопляются жидкость и газ. Вначале появляется некоторая моторная активность, выражающаяся поносом. Появление крови в стуле может указывать на возникновение инфаркта в кишке. Но вскоре наступает паралич пораженного сегмента кишки и непроходимость последней. 419... [стр. 413 ⇒]

Одонтогенный остеомиелит челюстей — воспаление костного мозга челюсти в связи с проникновением инфекции из кариозного зуба. Острый остеомиелит. Клиника. Мучительные сверлящие боли в челюсти, ознобы, повышение температуры, тяжелое общее состояние, запах изо рта. Отек лица. Зубы становятся подвижными. В полости рта сглаженность переходной складки, десна воспалена, отечна. Лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации. Контрактура жевательных мышц, нарушение чувствительности. Осложнения: абсцессы, флегмоны, тромбофлебит вен лица, сепсис. Лечение: удаление «причинного» зуба, вскрытие воспалительных процессов. Антибиотики, витамины, аутогемотерапия, физиотерапия. Хронический остеомиелит развивается через 5—б недель после начала острого одонтогенного остеомиелита и является продолжением процесса. Клиника. Характеризуется отграничением омертвевших участков кости от живой ткани, отторжением секвестров, появлением свищей на коже и слизистой оболочке полости рта. Общее состояние больного удовлетворительное. Асимметрия лица за счет отека и свищей на коже или на слизистой оболочке альвеолярных отростков. Нарушение чувствительности, подвижность зубов. Рентгенологически определяются секвестры. Осложнения (см. острый остеомиелит), деформация лица. Лечение: секвестрэктомия. Одонтогенные околочелюстные абсцессы и флегмоны. Гнойные процессы челюстнолицевой области и шеи в виде абсцессов и флегмон часто сопутствуют остеомиелиту лицевых гостей. Некоторые авторы называют их остеофлегмоны. Флегмоны, развивающиеся на почве абсцедирования лимфатических узлов и окружающей их клетчатки, называют адентофлегмонами. Различают флегмоны и абсцессы: на боковой поверхности головы и шеи, глубокой боковой области лица и разлитые флегмоны, захватывающие два или более клеточных пространства. Этиология. Микробными возбудителями могут быть стрептококк, стафилококк, диплококк, пневмококк, кишечная палочка, палочка сине-зеленого гноя, веретенообразная палочка, зубная спирохета, анаэробы (В. perfringens, В. histolyticus, В. oedematicus, Vibrion septicus и др.). Входными воротами инфекции служат инфицированные зубы. Клиника: боль и нарушение функции (субъективные симптомы), опухоль, краснота, повышение местной температуры (объективные симптомы). При усилении интоксикации организма развиваются общие расстройства: озноб, общая слабость, головная боль, бессонница, потеря аппетита, лицо больного становится бледным, осунувшимся, слизистая оболочка полости рта бледная, сухая, язык обложен. Пульс и дыхание учащены. Температура колеблется от субфебрильной до 40°С; вялая субфебрильная температура свойственна абсцессам и аденофлегмонам. У больных с анаэробными флегмонами отмечается эйфория, после чего наступает быстрый упадок сил. По характеру экссудата различают гнойную, геморрагически-гнойную и гнилостную флегмоны. Бывают еще и некротические флегмоны (ангина Людвига), когда гангренозный распад ткани преобладает над экссудативными явлениями или даже экссудата совсем нет. Газовая флегмона, вызываемая анаэробами или анаэробами в симбиозе с другими бактериями, развивается в мышечной ткани и сопровождается образованием пузырьков газа, омертвением тканей, на коже появляются бледные, синюшные и бронзовые пятна, при пальпации ощущается крепитация. Осложнения: тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты, тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит, сепсис, септикопиемия. Лечение. Вскрытие очага воспаления и дренирование его, проведение антибиотикотерапии, пассивной иммунизации (γ-глобулин, антистафилококковая плазма, переливание крови), десенсибилизирующая терапия (аспирин, димедрол, пипольфен, глюкокортикоиды), для повышения функции активных иммунологических систем организма (витаминотерапия), дыхательные аналептики (кофеин, кордиамин), коррекция водно-электролитного, белкового баланса, кислотно-щелочного равновесия, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы функции внутренних органов. Операция удаления зуба. Показания: хронический или обострившийся периодонтит после безуспешного консервативного лечения, затрудненное прорезывание третьего нижнего моляра, ретенированные и дистонированные зубы, являющиеся причиной одонтальгий и источником воспалительных процессов, подвижность зубов III степени при пародонтозе, зубы, связанные с актиномикотическими или туберкулезными очагами. Противопоказаний: заболевания крови, анемия, лейкемия, гемофилии, геморрагические... [стр. 18 ⇒]

НАГНОИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПРЯМОЙ КИШКИ Н. П. Лужнов Острый и хронический парапроктит Парапроктит – это воспаление околопрямокишечной клетчатки, протекающее в две стадии – острую и хроническую. После самопроизвольного или простого хирургического вскрытия гнойника при остром парапроктите без устранения его внутреннего отверстия у 50–100 % больных в последующем формируются свищи прямой кишки (хронический парапроктит). Рецидивы свищей прямой кишки развиваются у 15–30 % больных, уже оперированных по поводу хронического парапроктита, а у 5–33 % больных парапроктитом отмечается недостаточность анального сфинктера (В. А. Федоров). Парапроктитом болеют чаще мужчины, это заболевание взрослых. Острый парапроктит Острое гнойное воспаление околопрямокишечной клетчатки связано с попаданием в нее инфекции из просвета прямой кишки. В основном, это неспецифическая, банальная смешанная микрофлора. Из гноя абсцессов чаще всего выделяются ассоциации микробов (стафилококки и кишечная палочка). В редких случаях возбудителем парапроктита может быть специфическая инфекция (туберкулез и др.), а также анаэробная инфекция в виде газовой флегмоны клетчатки таза, гангренозного, гнилостного парапрктита и анаэробного сепсиса. Возбудителями этих форм заболевания являются: B. perfringers, B. oedematiens maligni, B. hystoliticus, Vibrion septicus. Развитие патологического процесса обусловливается инфицированием устьев анальных желез (открывающихся в области морганиевых крипт) при травме слизистой оболочки во время затрудненной дефекации (запоры), при анальной трещине, геморрое, проктите и других заболеваниях заднего прохода и прямой кишки. Возможно проникновение инфекции по сосудистым (венозным) и лимфатическим путям при тромбофлебите кавернозных вен геморроидального сплетения. Соответственно анатомическому расположению скоплений параректальной жировой клетчатки различают поверхностные (подкожный, подслизистый) и глубокие (ишио-ректальный, тазово-прямокишечный; ретроректалъный) формы острого парапроктита. Классификация острого парапроктита 1. По этиологическому признаку: неспецифический (банальный), специфический. 2. По стадии воспалительного процесса: инфильтративный, абсцедирующий, флегмонозный, гангренозный. 166... [стр. 166 ⇒]

Вокруг центральной зоны фиолетового цвета и области изъязвления образуется широкое поле нагноения подкожной клетчатки ярко-красного цвета. В результате воспалительного процесса образуется центральное изъязвление, ограниченное узким краем гангренозной кожи черного цвета и широкой зоной распространяющегося гнойного воспаления клетчатки. В области фиолетово-черных краев раны сильно выраженная болезненность. Данный вид раневой инфекции прогрессирует медленно и, в конечном счете, может вызвать летальный исход, несмотря на проводимое лечение. Успех может быть достигнут радикальной хирургической обработкой с удалением всех нежизнеспособных тканей и рациональной антибиотикотерапией. Анаэробная стрептококковая раневая инфекция. Анаэробные стрептококки или пептококки могут вызвать различные послеоперационные инфекции с бактериемией или без нее. Особенно это характерно после операций на гениталиях, кишечнике или респираторном тракте. Бактериологическое выявление этих микроорганизмы затруднено, обычно выявляются рутинные микроорганизмы, не характеризующие адекватно очаги поражения. Гной, продуцируемый пептострептококковои инфекцией густой, серого цвета, имеет зловонный запах. Смешанные (синергичные) раневые инфекции. Большая группа раневых инфекций, осложняющих хирургические операции и травмы, вызывается смешанной бактериальной флорой. Эта группа инфекций имеет полимикробный состав. В состав возбудителей могут входить аэробы и анаэробы, грамположительные и грамотрицательные бактерии, попадающие в рану при перфорации кишечника, респираторного тракта или мочеполовой системы. Аэробные и анаэробные бактерии часто находятся в симбиозе друг с другом. Как правило, при таком поражении воспалительный процесс распространяется в околораневой зоне, вызывая образование абсцессов, тромбоз сосудов и распространяющийся некроз, особенно рыхлой соединительной ткани. При наличии клостридиального поражения, анаэробных стрептококков или ассоциаций аэробных и анаэробных бактерий наблюдается крепитация инфицированных тканей. Газовая гангрена и клостридиалъные раневые инфекции. Наиболее серьезными осложнениями послеоперационных ран являются клостридиалъные. Возникновение их наиболее вероятно в присутствии значительного повреждения мышечных масс, сопровождающихся региональными нарушениями кровообращения, значительным загрязнением и промедлением с оказанием хирургической помощи. Данный вид осложнений относительно не частый в современной клинической практике, но когда они имеют место, последствия бывают, как правило, весьма значительными — высокая инвалидизация и летальность. Микроорганизмы, которые вызывают такие инфекции, являются анаэробами, из которых наиболее важные CI. perfringens. Другие клостридии, такие как CI. novji, CI. sporogenes, CI. septicum, CI. histolyticum и CI. sordellii, могут быть единоличными возбудителя или быть в ассоциации с CI. perfringens. [стр. 243 ⇒]

На коже больных механической желтухой, страдающих мучительным кожным зудом, видны ссадины и следы расчесов. При хронических поражениях печени на коже верхней половины тела могут обнаруживаться также сосудистые звездочки, симметричная гиперемия ладоней («печеночные ладони»), малиновая окраска языка. При осмотре могут отмечаться признаки портальной гипертензии — расширение подкожных вен брюшной стенки, увеличение объема живота при асците, причиной развития которых могут быть метастатическое поражение печени при опухолях желчного пузыря и протоков либо формирование вторичного билиарного цирроза печени при длительной обтурации желчных путей различной природы. При пальпации живота приблизительно у 30% больных с врожденными кистами гепатикохоледоха удается определить «опухоль» в правом подреберье. При осложнении холелитиаза панкреатитом могут прощупываться увеличенная уплотненная поджелудочная железа, а также кисты ее, подчас значительных размеров. Для большинства заболеваний желчных путей характерно увеличение печени. В ранней стадии обтурации магистральных желчных протоков печень увеличена умеренно, слегка уплотнена, поверхность ее гладкая. При формировании билиарного цирроза печень увеличивается более значительно, приобретает плотную консистенцию. Увеличение желчного пузыря обычно является следствием блокады его шейки, пузырного или общего желчного протока. При раке последнего увеличенный безболезненный желчный пузырь удается прощупать у 70 — 80% больных (симптом Курвуазье), увеличение пузыря может определяться и при постепенном развитии его водянки вследствие блокады пузырного протока камнем или опухолью. При опухолях печеночного протока пузырь обычно спавшийся и пальпаторно не определяется. При флегмонозном или гангренозном холецистите, эмпиеме желчного пузыря определяется выраженная болезненность при пальпации, прощупывается увеличенный пузырь плотноэластической консистенции либо инфильтрат, включающий в себя, помимо пузыря, сальник, а также другие органы. При раке желчного пузыря в его проекции прощупывается плотная бугристая опухоль. Диагностические методы. Р е н т г е н о л о гическое и э н д о с к о п и ч е с к о е исслед о в а н и е . Обзорная рентгенография позволяет выявить у 5 — 18 % больных холелитиазом камни желчного пузыря, главным образом известковые или смешанные; холестериновые конкременты на рентгенограммах не видны. На рентгенограммах выявляются также инородные тела (погружные дренажи) желчных протоков, газовое контрастирование желчных путей при их внутренних свищах с желудочно-кишечным трактом, признаки абсцессов... [стр. 299 ⇒]