Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсцесс дугласова пространства




Диагностика. Болезненность при надавливании на область придатков (с одной или двух сторон), по всей гипогастральной области. Болезненные, тестоватой консистенции увеличенные придатки. Боль при тракции за шейку матки. Болезненное опухолевидное образование в малом тазу при абсцедировании (пиосальпингс, тубоовариальный абсцесс, абсцесс дугласова пространства). Микробиологическое исследование мазка, культуральное исследование с определением чувствительности к антибиотикам. УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости, в малом тазу, нечеткие контуры яичников, сактосальпингс, опухолевидные образования в области придатков. Лабораторное обследование: ОАК (увеличение СОЭ, лейкоцитоз), концентрация С – реактивного белка, ХГЧ, исследование осадка мочи, определение группы крови, перекрестная проба, проба на совместимость крови, коагулограмма (тромбопластиновое время, АЧТВ, протромбиновое время, концентрация тромбоцитов). Лапароскопия: выраженная гиперемия внутренних половых органов, воспалительный налет, пио-, гидро-, сактосальпингс, экссудат в брюшной полости. Забор материала для культурального исследования с определением чувствительности к антибиотикам. 32... [стр. 32 ⇒]

У некоторых больных внутренняя выстилка кист не сохраняется или представлена индифферентным эпителием. Основную массу составляют фолликулярные кисты, а также кисты желтого тела (Краснопольский В.И., Кулаков В.И., 1984). Хроническая стадия характеризуется наличием инфильтратов — тубоовариальных образований — с исходом в фиброз и склерозом тканей (Буянова С.Н., 1990; Малевич К.И., 1994; Wisenfeld Н.С. и соавт., 1999). В стадии обострения тубоовариальные образования значительно увеличиваются в объеме, что дает право приравнивать на практике этот процесс к острому (Батырова А. К., 1991). При частых рецидивах хронического гнойного сальпингита значительно возрастает опасность инфицирования кистозных образований. Этому способствует формирование единого тубоовариального конгломерата, нередко имеющего общую полость. Поражение яичников практически всегда протекает в форме абсцесса, возникающего вследствие нагноения кист. Только такой механизм позволяет себе представить возможность развития крупных и притом множественных абсцессов яичника. Проведенные нами исследования показали, что современная антибактериальная терапия привела к значительным изменениям клиники и морфологии гнойного воспаления. Все реже встречаются экссудативные формы воспаления. У пациенток с хроническим гнойным процессом роль первичного возбудителя не имеет существенного значения. Морфологические изменения заключаются прежде всего в стирании каких-либо различий из-за полиэтиологичности микробного фактора. Морфологическую специфику трудно определить по особенностям структурных изменений стенок маточных труб и клеточному составу воспалительного инфильтрата. Исключение составляют туберкулезные сальпингиты, при которых всегда обнаруживают специфические гранулемы в слизистой оболочке и стенках труб. Второй путь — распространение микроорганизмов из экстрагенитальных очагов, в том числе из кишечника — встречается чрезвычайно редко, однако необходимо помнить о такой возможности. T.H.Hung up с соавт. сообщают о случае тазового абсцесса (двусторонний гнойный сальпингит и абсцесс дугласова пространства) у virgo, вызванного Salmonella, что подтверждает редкий вариант возникновения тазовой инфекции при учас... [стр. 39 ⇒]

По другой классификации в зависимости от особенностей распространения воспалительного процесса (вирулентность возбудителя, способность организма к отграничению гнойного очага за счет иммунной системы, соседних органов, брюшины, сальника, отложений фибрина) различают не имеющий тенденции к отграничению диффузный перитонит (он же общий или разлитой) и отграниченный перитонит (по существу — осумкованные абсцессы брюшной полости). Примерами отграниченного хирургического перитонита являются аппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные абсцессы. В гинекологии примерами отграниченного перитонита могут служить следующие заболевания: пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование (тубоовариальный абсцесс), абсцесс дугласова пространства, а также матка при развитии абсцедирующего панметрита. Клиника, диагностика и лечение этих заболеваний, так же, как и экстрагенитальных гнойных очагов, представлены в главах 4 и 5 данной монографии. В клинической практике под термином перитонит подразумевают обычно диффузное поражение брюшины, и в дальнейшем, используя данный термин, мы будем иметь в виду именно разлитой перитонит. По типу клинического течения различают острый, подострый (вялотекущий) и хронический перитонит, некоторые авторы выделяют молниеносную форму заболевания. Острый перитонит - быстро прогрессирующее тяжелое заболевание, как правило, с типичной клинической картиной, сменяющимися фазами заболевания и при отсутствии хирургического лечения быстро приводящее к летальному исходу. Подострому (вялотекущему) перитониту свойственны более длительное течение, более частое отграничение гнойного процесса и формирование осумкованных абсцессов, нередко с их последующей перфорацией в прилежащие полые органы. Хронический перитонит встречается чрезвычайно редко, в основном при специфическом поражении брюшины (например, канцероматозе или туберкулезе). Молниеносный перитонит - это, по существу, перитонит, осложненный септическим шоком. В течении перитонита выделяют три стадии (фазы): реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия при остром перитоните в среднем продолжается около суток, длительность токсической и терминальной стадий вариабельна и... [стр. 173 ⇒]

Перитонит вследствие криминальных вмешательств: эндометрит — эндомиометрит — панметрит — перитонит (возбудители — ассоциативная флора с преобладанием анаэробной). Перитонит после кесарева сечения (непосредственное инфицирование брюшины во время операции или вследствие несостоятельности швов на матке). Возбудители — ассоциативная флора с преобладанием грамотрицательной. 3. Инфицирование брюшной полости при наличии хронического гнойного очага в брюшной полости. • Перфорация или разрыв осумкованного абсцесса в свободную брюшную полость — разрыв пиосальпинкса, пиовара, гнойного тубоовариального образования, экстрагенитальных абсцессов. Возбудители — ассоциативная флора (анаэробная и грамотрицательная), реже грамположительная. • Перфорация или разрыв осумкованного абсцесса у больных с отсроченными осложнениями кесарева сечения (формированием на фоне эндомиометрита вторичной несостоятельности швов на матке и других гнойных очагов) — разрыв гнойного тубоовариального образования, экстрагенитальных абсцессов, абсцесса дугласова пространства. Возбудители — ассоциативная флора с преобладанием грамотрицательной и анаэробной. Патогенез Наиболее тяжело — с распадом тканей, формированием изолированных гнойных очагов и частым развитием тазового тромбофлебита и сепсиса - протекают анаэробные перитониты, вызванные В./^Шз, Р. melannogenicus и другими бактероидами (Кира Е.Ф. с соавт., 1984). Обязательными компонентами перитонита в начальной стадии являются гиперемия брюшины и образование на ней фибринозных наложений. Последние служат основным местом концентрации микробной флоры. Ведущее значение в патогенезе перитонита имеют интоксикация, обусловленная действием продуктов распада бактерий (токсинов), тканевых протеаз, биогенных аминов, а также гиповолемия и парез желудка и кишечника (Кулаков В.И. и соавт., 1984; Серов В.Н. и соавт, 1989). Вместе с рефлекторными воздействиями токсические вещества бактериального происхождения увеличивают прони... [стр. 175 ⇒]

При задержке стула более 3 суток рекомендуется микроклизма (150–200 мл теплой воды или теплого гипертонического раствора поваренной соли). После восстановления функции кишечника больные переводятся на общий стол. Кожные швы снимаются на 6–7-й день после операции. Осложнения острого аппендицита К настоящему времени описано около 60 возможных осложнений острого аппендицита, а летальность при осложнѐнных формах в шестьдесят раз выше чем при неосложнѐнных формах аппендицита (И. З. Козлов). Общая частота осложнений, по данным разных авторов, составляет около 12 %. Все осложнения могут быть классифицированы на осложнения до операции, во время аппендэктомии и в послеоперационном периоде. Появление одних из них зависит от поздно предпринятого оперативного лечения, других от дефектов хирургической техники или других причин. Для успешной борьбы с осложнениями острого аппендицита каждый хирург должен помнить главное положение: ранняя диагностика и ранняя операция. Жизнь больных при осложнѐнных формах аппендицита часто зависит от своевременного распознавания осложнения и целесообразности предпринимаемых лечебных мер. Отмечено, что частота осложнений соответствует глубине деструктивных изменений в отростке, а 40 % с осложнѐнными формами острого аппендицита составляют лица пожилого и старческого возраста. Среди причин поздней диагностики, госпитализации и операции на первом месте стоит позднее обращение за медицинской помощью самих больных, затем отказ от госпитализации, трудность диагностики и сопутствующие заболевания, требовавшие времени для подготовки к операции. Классификация осложнений острого аппендицита 1. Аппендикулярный инфильтрат. 2. Периаппендикулярный абсцесс. 3. Перитонит. 4. Абсцесс дугласова пространства. 5. Межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмалъные абсцессы. 6. Пилефлебит и абсцессы печени. 7. Сепсис. 8. Нагноение операционной раны. Профилактика большинства осложнений острого аппендицита заключается: 1) в своевременном и правильном распознавании острого аппендицита; 2) раннем оперативном вмешательстве с достаточным анестезиологическим пособием; 3) рациональном послеоперационном ведении больных. Особенно следует обращать внимание на следующие детали оперативного вмешательства: 1) тщательное выполнение одного из видов анестезиологического пособия, обеспечивающего достаточное обезболивание. При наличии деструктивных форм лучше пользоваться одним из видов общего обезболивания; 2) достаточно широкий доступ; 3) тщательное выполнение таких деталей, как перевязка сосудов брыжейки отростка (лучше прошивание); перевязка культи червеобразного отростка, наложение кисетного и Z-образного швов; 23... [стр. 23 ⇒]

Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из еѐ стенок или уплотнение, иногда размягчение. В таких случаях можно думать об абсцедировании инфильтрата. Таким образом, хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев – давности заболевания и характере инфильтрата. Следует отметить, что после рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка через 4–6 месяцев. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате – введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. Периаппендикулярный абсцесс Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана операция – вскрытие абсцесса. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будет размягчение уплотнения, гектическая температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшной полости, но наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой (в правом боковом канале брюшной полости), межкишечный, тазовый и абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный и множественные локализации. Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Волковичу – Мак-Бурнею. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова в непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне – верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткани, отслаивая их от брюшины кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и скрывают гнойник. В полость его вводят тампон. После заживления раны и рассасывания инфильтрата больным следует делать аппендэктомию. 25... [стр. 25 ⇒]

Абсцесс дугласова пространства Абсцесс дугласова пространства чаще всего встречаются после операции по поводу деструктивного аппендицита. Это отграничение гноя, которое скапливается в самом низком участке брюшной полости: прямокишечно-пузырном углублении у мужчин и прямокишечно-маточном углублении у женщин. Спаявшиеся между собой листки брюшины, петли тонких и толстых кишок и сальник образуют как бы капсулу, окружающую гнойную полость. Распознавание абсцесса дугласова пространства в общем не представляет больших трудностей, но важно выявить это осложнение своевременно. При всяком негладком послеоперационном течении, в особенности после удаления деструктивных отростков, необходимо систематически проводить пальцевое исследование прямой кишки. Для диагноза большое значение имеют жалобы больных на нарушение дефекации и мочеиспускания. Учащенный жидкий стул с примесью слизи, ИНОГДА тенезмы, являются симптомами, свидетельствующими о формировании гнойника в малом тазу. Частые и болезненные мочеиспускания – это один из ранних признаков абсцесса дугласова пространства. Иногда отмечаются нерезкие боли над лобком. Живот обычно не вздут, мягкий, безболезненный, кроме надлобковой зоны. При хорошем отграничении гнойника симптомов раздражения брюшины не наблюдается. В запущенных случаях развивается парез кишечника. Температура тела всегда повышена. Пульс соответствует температуре. Имеет место лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Исследуя ежедневно прямую кишку, можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается определить нависание еѐ; при влагалищном исследовании – болезненность заднего свода. Еще через 2–3 дня место выбухания стенки прямой кишки уплотняется и превращается в болезненный инфильтрат; через определенное время в одном из участков инфильтрата определяется размягчение; Этот симптом и является показанием к оперативному лечению. Пункция гнойника через прямую кишку или влагалище допустима только (во избежание прокола петли кишки) при ясных признаках нагноения непосредственно перед операцией на столе для уточнения места вскрытия гнойника (рис. 4). Рис. 4. Пункция и вскрытие абсцесса дугласова пространства... [стр. 26 ⇒]

Не исключается консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства, которое будет сводится к назначению постельного режима и противовоспалительной терапии. При абсцедировании инфильтрата перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. Принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку и через задний свод влагалища у женщин. После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при деструктивных формах аппендицита, ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя – осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки растворами антисептиков. Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет склониться в пользу операции. Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клиникоинструментальных, УСГ, компъютерных и рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение. Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон. Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса. Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям. Характерные признаки забрюшинного гнойника: повышение температуры тела, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым 27... [стр. 27 ⇒]

5.8.Основные принципы медикаментозной терапии при осложнениях острого аппендицита. 6. ЗАДАНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ К ИХ ВЫПОЛНЕНИЮ: 6.1. Уметь классифицировать осложнения острого аппендицита. 6.2. Сформировать план диагностических мероприятий у больного с осложненным течением острого аппендицита. 6.3. Воспроизвести симптомы осложненного течения острого аппендицита. 6.4.Описать рентгенологические и УЗИ-признаки осложнений острого аппендицита. 6.5.Выбрать оптимальную тактику при лечении пациента с аппендикулярным инфильтратом. 6.6.Оформить лист назначений пациенту, оперированному по поводу распространенного аппендикулярного перитонита. 7. ВОПРОСЫ К ИТОГОВЫМ КОНТРОЛЯМ ПО ДАННОЙ ТЕМЕ. 7.1. Вопросы к рубежным контролям: 7.1.1. Абсцесс дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется всеми признаками, кроме: - гектической температуры - болей в глубине таза и тенезмов + ограничения подвижности диафрагмы - нависания стенок влагалища или передней стенки прямой кишки 7.1.2. Противопоказанием к аппендэктомии является: - инфаркт миокарда -беременность 30-40 недель -непереносимость новокаина +полный плотный аппендикулярный инфильтрат -нарушения свертываемости крови 7.1.3. Меньше всего поддиафрагмальному абсцессу соответствует: - боль в правой половине грудной клетки и верхних отделах живота, связанная с дыханием - болезненность при надавливании в области нижних ребер - гектическая температура + чаши Клойбера при рентгенографии брюшной полости - расширение границ печеночной тупости 7.1.4. Лучшим вариантом лечения поддиафрагмального абсцесса является: - консервативное лечение - внебрюшинное вскрытие и дренирование... [стр. 42 ⇒]

...pectineus и т. gracilis. Как вы прочтете в главах о гнойном воспалении тазобедренного сустава и о флегмонах бедра, — это типичный, анатомически закономерный путь для распространения гноя из межмышечных промежутков аддукторов бедра в глубину ягодичной области и обратно. Lymphoglandulae hypogastricae расположены неподалеку от большой седалищной дыры, и потому исходящие из них гнойники также могут быть исходным пунктом для глубокой ягодичной флегмоны. Однако так называемый абсцесс дугласова пространства, столь часто образующийся при аппендиците, не имеет никакого отношения к флегмонам ягодичной области, так как он расположен в cavum pelvis peritonaeale, а ягодичный межмышечный промежуток сообщается только с cavum pelvis subperitonaeale. На нашем материале ягодичных флегмон мы нередко наблюдали образование гнойных затеков на заднюю сторону бедра и однажды нашли гнойник на боковой стенке малого таза. Относительно последнего трудно сказать, был ли он исходным пунктом ягодичной флегмоны или затеком в таз из нее, но более вероятно первое предположение. Это наблюдение представляет большой интерес и в других отношениях, и потому мы сообщим о нем подробнее. Мария Ц., 5 лет, поступила в Ташкентскую больницу 12/IX 1949 г. Два года тому назад девочка болела брюшным тифом и после выздоровления стала жаловаться на неопределенные боли в обеих ногах. Месяца через два боли определенно локализовались в области левого тазобедренного сустава, и с тех пор девочка прихрамывала, постоянно жаловалась на небольшие боли; температура у нее нередко повышалась до 38°. В июле этого года появилась болезненная опухоль в левой ягодичной области, и при исследовании был констатирован большой холодный абсцесс, занимавший почти всю ягодичную область. Исходный пункт этого абсцесса остался невыясненным, так как в тазобедренном суставе никаких патологических изменений не было найдено и подвздошная кость при исследовании снаружи и через прямую кишку никаких изменений не представляла. Было сделано две инъекции йодоформной эмульсии, но тем не менее абсцесс вскрылся вблизи заднего прохода, и вскоре появились симптомы тяжелой гнилостной инфекции: резко ремиттирующая лихорадка до 40°, ознобы и очень плохое общее состояние. 13/IX, через несколько дней после появления этих симптомов, было сделано три разреза, которыми широко вскрыто глубокое скопление гноя под большой ягодичной мышцей, в области большой седалищной дыры и вокруг тазобедренного сустава. Гнойная полость дренирована резиновыми трубками. Операция почти не улучшила состояние больной: высокая лихорадка продолжалась, девочка чрезвычайно быстро худела, по ночам бредила. При исследовании через прямую кишку был обнаружен гнойник на боковой стенке малого таза, вблизи большой седалищной дыры. 22/IX произведена вторая операция. Путь к гнойнику малого таза без труда проложен пальцем через разрез над седалищным бугром, сделанный при первой операции. Палец попал в полость в том месте, где при исследовании per rectum определялся гнойник, но гноя из нее не вытекло. В этой полости найдено две небольших (с горошину) секвестра, похожих на туберкулезные. Полость промыта перекисью водорода, и в нее введена дренажная трубка. И эта операция оказалась бесполезной, ибо все симптомы септической инфекции оставались неизменными. 23/IX сделано вливание в вену 2% раствора колларгола (5 мл), но без всякого эффекта, и на следующий день девочка умерла. Вскрытия нельзя было сделать. [стр. 477 ⇒]

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде проводятся лечение перитонита, профилактика и лечение гнойных и легочных осложнений. Для этого назначают интенсивную дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, дыхательную гимнастику, рекомендуется ранняя активизация пациента. Если больному во время операции был установлен перидуральный катетер, его сохраняют в послеоперационном периоде и используют для селективного обезболивания и стимуляции двигательной активности ЖКТ. Чрезвычайно опасным осложнением является несостоятельность швов ушитой язвы, анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки. Своевременное распознавание несостоятельности затруднено, ибо она возникает на фоне имеющегося перитонита, проводимого лечения и при этом клиническая картина бывает стертой. Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка бариевой взвесью или (лучше) водорастворимым контрастом не всегда информативно, ибо к месту несостоятельности швов припаиваются окружающие органы; при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки такое исследование вообще практически невозможно: контрастное вещество проходит из желудка в тощую кишку и не попадает в двенадцатиперстную кишку. Заподозрить осложнение можно при появлении сильных болей в животе, прогрессировании интоксикации и пареза кишечника, т.е. клиники прогрессирующего перитонита. Серьезное осложнение операции — нарушение эвакуации из желудка или его культи. Оно может быть связано с парезом ЖКТ вследствие перитонита или с различными механическими факторами (анастомозитом — воспалением в зоне анастомоза), техническими погрешностями операции и резкой деформацией выходного отдела желудка или анастомоза. Другим осложнением может быть развитие локальных гнойников брюшной полости, что проявляется повышением температуры, тахикардией, парезом ЖКТ, нарастанием лейкоцитоза, болевым синдромом в месте формирования абсцесса. Кроме того, при поддиафрагмальном абсцессе возникает френикус-симптом, боли и отставание соответствующей половины грудной клетки во время дыхания. Рентгенологически определяются высокое стояние купола диафрагмы, а также газ и уровень жидкости под ним. При абсцессе дугласова пространства появляются тенезмы, понос, нависание передней стенки прямой кишки. Профилактикой поддиафрагмального, подпеченочного и межкишечных абсцессов являются тщательная интраоперационная санация и дренирование брюшной полости. [стр. 109 ⇒]

Хирургия интраабдоминальных абсцессов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 703 Периаппендикулярный абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 Абсцесс Дугласова пространства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 704 Поддиафрагмальный абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 705 Правосторонний надпеченочный задне-верхний абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . . . 706 Правосторонний надпеченочный передне-верхний абсцесс . . . . . . . . . . . . . . . 708 Множественные абсцессы в брюшной полости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709 Разлитой гнойный перитонит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 709... [стр. 7 ⇒]

У лежащего на спине больного в результате поясничного лордоза средняя часть брюшной полости расположена наиболее высоко. Наиболее глубокие части брюшной полости — Дугласово и поддиафрагмальное пространства. Где бы ни были инфекционные материалы, они обычно легче всего проникают вниз в эти глубоколежащие места, скапливаются здесь и вызывают абсцесс. Казалось бы, что гнойный экссудат в результате силы тяжести должен прежде всего попадать вниз, в Дугласово пространство. Так оно обычно и происходит, но дело этим не ограничивается. Действуют еще два механизма, под влиянием которых инфекция распространяется и кверху под диафрагму. Одна из этих сил — присасывающее действие в результате движений диафрагмы (под диафрагмой давление ниже, чем в Дугласовом пространстве), вторая — присасывающее действие капилляров в перитонеальной щели. Абсцессы различной локализации имеют и различное клиническое значение. Опыт показывает, что септико-токсическое состояние, вызванное абсцессом, тем тяжелее, чем ближе скопление гноя к куполу диафрагмы, и тем легче, чем дальше от него. В соответствии с этим наиболее тяжелые состояния отмечаются при поддиафрагмальном абсцессе, а наиболее легкие — при абсцессах Дугласова пространства. Периаппендикулярные абсцессы и абсцессы, располагающиеся между петлями тонкой кишки, по своей тяжести обычно занимают место где-то между вышеназванными формами. Это клиническое наблюдение, очевидно, основывается на том, что в верхней части брюшной полости значительно больше бактерий и токсических элементов распада всасывается в лимфатические пути и общее кровообращение, чем из Дугласова пространства, причем всасывание это к тому же происходит гораздо быстрее. Движе­ние этих веществ усиливается движениями диафрагмы и присасывающим действием субатмосферного (ошибочно называе... [стр. 703 ⇒]

Абсцесс Дугласова пространства Абсцесс Дугласова пространства обычно возникает как осложнение воспаления червеобразного отростка слепой кишки или внутренних женских половых органов. Если через 4-6 дней после операции в нижней части живота отмечается лихорадочное состояние, лейкоцитоз, частые позывы к мочеиспусканию и дефекации, следует подумать об абсцессе Дугласова пространства. Общее состояние больных обычно неплохое, диагноз поставить нетрудно: путем пальцевого обследования прямой кишки определяют, выпячивается ли передняя стенка прямой кишки в виде эластичного образования, нет ли выраженной флюктуации и значительной чувствительности при надавливании. [стр. 704 ⇒]

Абсцесс Дугласова пространства вскрывается через прямую кишку или через влагалище. Важно перед операцией полностью опорожнить мочевой пузырь путем катетеризации, потому что его повреждение при пункции абсцесса менее вероятно, когда он полностью опорожнился. Лежащему на спине больному дают наркоз и затем укладывают в положение для камнесечения. Вскрытие через прямую кашку. Сфинктер растягивается 2-3 пальцами по Recamier, доступ к прямой кишке обеспечивается длинными шпателями. Разыскивается наиболее сильно выпячивающийся участок... [стр. 705 ⇒]

Имре Литтманн Слева левая венечная связка печени (lig. coronarium hepatis sinistrum) проходит настолько далеко позади, что здесь имеется только одно надпеченочное пространство (spatium superior). На этой стороне, однако, подпеченочное пространство разделяется расположенной во фронтальной плоскости печеночно-желудочной связкой (lig. hepatogastricum) и ее продолжением — желудком на два отрезка: на задне-нижний и на передне-нижний. Задне-нижнее пространство называется также и сальниковой сумкой (bursa omentalis). Положение упомянутых трех правосторонних (передне-верхнего, задне-верхнего, нижнего) и трех левосторонних (верхнего, передне-нижнего и задне-нижнего) пространств и образующихся в них инкапсулированных абсцессов показано на рис. 5-499 и 5-500. Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой стороне примерно в семь раз чаще, чем на левой. Он всегда сопровождается более тяжелыми клиническими симптомами, чем периаппендикулярный абсцесс или абсцесс Дугласова пространства. Общее состояние больных, как правило, плохое. Они вялы, перемежающаяся лихорадка отмечается вместе со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, свидетельствующем о септическом или токсическом состоянии. При надпеченочном абсцессе почти закономерно наличие сопутствующего плеврита. Часто абсцесс содержит большее или меньшее количество газа, что при рентгенологическом исследовании легко диагностируется в результате зеркального отражения. Широкое вскрытие поддиафрагмального абсцесса и его хорошее дренирование, прекращающее скопление и задержку гноя (дренажная трубка подводится к самой глубокой точке полости абсцесса), всегда экстренно необходимы. Абсцесс следует вскрывать внебрюшинно и внеплеврально, чтобы предотвратить возникновение угрожающего жизни разлитого перитонита или эмпиемы. Ход операции иллюстрируется на примере вскрытия правостороннего надпеченочного абсцесса, расположенного в задне-верхнем и передне-верхнем пространствах. [стр. 706 ⇒]

В таких случаях обычно возникает и абсцесс Дугласова пространства. Подобным гнойносептическим процессом сопровождается и секвестрирующий панкреатит (см. стр. 645) после удаления секвестра. Если во время операции обнаруживают такое состояние, то стремятся вскрыть все карманы, опорожнить все абсцессы, промыть их полости и с помощью промывного и отсасывающего перитонеального дренирования способствовать освобождению брюшины от инфекции и в послеоперационный период. Возникновение множественных абсцессов в брюшной полости — тяжелое осложнение основного заболевания. Справиться с ним можно только во всеоружии современных достижений хирургии, но, к сожалению, далеко еще не всегда. [стр. 709 ⇒]

Абсцесс Дугласова пространства обычно возникает как осложнение воспаления червеобразного отростка слепой кишки или внутренних женских половых органов. Если через 4—6 дней после операции в нижней части живота отмечается лихорадочное состояние, лейкоцитоз, частые позывы к мочеиспусканию и дефекации, следует подумать об абсцессе Дугласова пространства. Общее состояние больных обычно неплохое, диагноз поставить нетрудно: путем пальцевого обследования прямой кишки определяют, выпячивается ли передняя стенка прямой кишки в виде эластичного образования, нет ли выраженной флюктуации и значительной чувствительности при надавливании. [стр. 696 ⇒]

Положение упомянутых трех правосторонних (передне-верхнего, задне-верхнего, нижнего) и трех левосторонних (верхнего, передне-нижнего и задненижнего) пространств и образующихся в них инкапсулированных абсцессов показано на рис. 5-499 и 5-500. Поддиафрагмальный абсцесс возникает на правой стороне примерно в семь раз чаще, чем на левой. Он всегда сопровождается более тяжелыми клиническими симптомами, чем периаппендику-лярный абсцесс или абсцесс Дугласова пространства. Общее состояние как правило, плохое. Они вялы, Рис. 5-499. Расположение правосторонних поддиафраг- больных, »1альиыхабсцсссов:передне-верхнего(1),задне-верхнего(2) и перемежающаяся лихорадка отмечается вместе со лейкоцитарной формулы влево, нижнего (3) сдвигом свидетельствующем о септическом или токсическом состоянии. При надпеченочном абсцессе почти закономерно наличие сопутствующего плеврита. Часто абсцесс содержит большее или меньшее количество газа, что при рентгенологическом исследовании легко диагностируется в результате зеркального отражения. Широкое вскрытие поддиафрагмального абсцесса и его хорошее дренирование, прекращающее скопление и задержку гноя (дренажная трубка подводится к самой глубокой точке полости абсцесса), всегда экстренно необходимы. Абсцесс следует вскрывать внебрюшинно и внеплеврально, чтобы предотвратить возникновение угрожающего жизни разлитого перитонита или эмпиемы. Ход операции иллюстрируется на примере вскрытия правостороннего надпеченочного абсцесса, Рис. 5-500. Расположение левосторонних поддиафраг- расположенного в задне-верхнем и передне-верхнем мальных абсцессов: верхнего (1), передне-нижнего (2), пространствах. задне-нижнего (3)... [стр. 698 ⇒]

При ректальном исследовании определяется максимальная боль в области первично поражённой трубы, латеральнее от матки. Осложнения: кровотечения, абсцесс Дугласова пространства, пиосальпинкс, параметрит, тубоовариальный абсцесс, перитонит. Д и а г н о с т и к а . Точный диагноз можно поставить при кольпоскопии и осмотре шейки матки, при лапароскопии и осмотре маточных труб. Л е ч е н и е . Острый сальпингит лечат антибиотиками и только в случае осложнений требуется лапароскопическая санация брюшной полости. [стр. 337 ⇒]

Она носит гектический характер. Болей в области операционной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Лейкоцитов в крови 18,010 9 в 1 мкл. В области раны воспалительной реакции нет. В легких при аускультации и рентгенологическом исследовании патологии не выявлено. О каком осложнении можно думать? Какие следует применить исследования для уточнения диагноза? Какова тактика в лечении такого осложнения? ОТВЕТ -Абсцесс Дугласова пространства. -Узи малого таза и диагностическая пункция. -Оперативное вскрытие абсцесса. В данном случае следует думать о вторичном абсцессе дугласова пространства. Обнаруженное осложнение относится к послеоперационным. У мужчин при пальцевом исследовании прямой кишки отмечается расслабление сфинктера прямой кишки, иногда имеет место зияние заднего прохода. Можно установить определенную эволюцию симптомов. Вначале определяется лишь болезненность передней стенки прямой кишки, затем удается установить ее нависание. В последующем определяется болезненный инфильтрат, слизистая прямой кишки перестает смещаться, в центре удается определить размягчение, что является сигналом к оперативному лечению. У женщин при исследовании через влагалище определяется болезненность заднего свода, пальпируется инфильтрат. Также можно определить размягчение. Наиболее информативным и малоинвазивным методом является ультразвуковое исследование. Выполняя УЗИ при наполненном мочевом пузыре, за последним можно обнаружить гипоэхогенное образование с мелкодисперсным содержимым, наличие... [стр. 6 ⇒]

ХИРУРГИЯ Задача 15 У больного, оперированного по поводу острого флегмонозного аппендицита, 7 дней назад поднялась температура. Она носит гектический характер. Болей в области оперированной раны больной не отмечает. Жалуется на болезненность в конце акта мочеиспускания, частые позывы на дефекацию. Язык суховат. Пульс 110 ударов в минуту. Живот принимает участие в акте дыхания, мягкий при пальпации, болезненный в нижних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. В легких при аускультации и рентгенологическом исследовании патологии не выявлено. О каком осложнении можно подумать? Какие следует применить исследования для уточнения диагноза? Какова тактика в лечении такого осложнения? -Абсцесс Дугласова пространства. -Узи малого таза и диагностическая пункция. -Оперативное вскрытие абсцесса. [стр. 7 ⇒]

Для поздней стадии перитонита характерно все, кроме: а) вздутия живота; б) обезвоживания; в) исчезновения кишечных шумов; г) гипопротеинемии; д) усиленной перистальтики. Какие симптомы относятся к начальной фазе перитонита? 1) болезненность тазовой брюшины при ректальном исследовании; 2) тенденция к тахикардии; 3) резкие электролитные сдвиги; 4) напряжение мышц брюшной стенки; 5) тенденция к нарастанию лейкоцитоза. Правильным будет: а) 1, 2, 3; б) 2, 4, 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 4; д) 4, 5. 14. Патогномоничным симптомом перфорации полого органа в свободную брюшную полость является: а) высокий лейкоцитоз, б) отсутствие перистальтических шумов; в) свободный газ под правым куполом диафрагмы; г) положительные симптомы раздражения брюшины; д) притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости. 15. Диагноз перитонита на операционном столе ставится на основании всех признаков, кроме: а) гиперемии брюшины; б) наличия крови в брюшной полости; в) наличия фибринозных наложений; г) тусклого вида брюшины, д) наличия мутного выпота. 16. Как устанавливается диагноз «диффузный перитонит» до операции? а) рентгенологически; б) анамнестически; в) лабораторным определением признаков воспалительной реакции; г) клинически; д) по уровню секреции пищеварительного сока. 17. При поддиафрагмальном абсцессе можно ожидать: 1) снижение дыхательной экскурсии легких; 2) высокое стояние купола диафрагмы; 3) базальные ателектазы легких; 4) содружественный выпот в плевральной полости; 5) боли, иррадиирующие в надключичную область. Правильным будет: а) 1,2, 3; б) 3,4, 5; в) 4, 5; г) 2, 3, 5; д) все верно. 18. Какой способ исследования вы изберете для диагностики абсцесса Дугласова пространства? а) ректороманоскопию; б) лапароскопию; в) перкуссию и пальпацию брюшной полости; г) пальцевое ректальное исследование; д) рентгеноскопию брюшной полости. 19. Болезненная пальпация печени, боли над правой ключицей, высокое стояние правого купола диафрагмы и гектическая лихорадка характеризуют: а) Дугласов абсцесс; б) гангренозный аппендицит; в) острый панкреатит; г) поддиафрагмальный абсцесе справа; д) острый холецистит. 20. Выберите оптимальный вариант лечения поддиафрагмального абсцесса: а) массивная антибиотикотерапия; б) внебрюшинное вскры311... [стр. 311 ⇒]

21. У больного, перенесшего лапаротомию по поводу аппендику лярного перитонита, на шестые сутки после операции появились боли в нижней половине живота, тенезмы, дизурические явления. Температура 39°С, с гектическими размахами, ознобы. Язык влажный, живот мягкий, умеренно болезненный над лобком. При ректальном исследовании - в малом тазу пальпируется большой, резко болезненный инфильтрат с размягчением. Ваш диагноз? а) межпетельный абсцесс; б) абсцесс Дугласова пространства; в) периаппендикулярный абсцесс; г) сепсис; д) пилефлебит. 22. Какой метод лечения вы изберете вописанном выше случае? а) лапаротомию, вскрытие и дренирование гнойника; б) вскрытие и дренирование гнойника через прямую кишку; в) антибиотикотерапию; г) пункцию гнойника через прямую кишку, аспирацию гноя, промывание полости антибиотиками; д) вскрытие гнойника через промежность. 23. Укажите возможные причины псевдоперитонеального синдр ма: 1) уремия; 2) порфирия; 3) диабетический криз; 4) почечная колика; 5) пиопневмоторакс. Правильным будет: а) 1,2; б) 2, 3; в) 3, 4; г) 1, 3, 5; д) все перечисленное верно. 24. Какие из перечисленных заболеваний могут быть причиной псевдоперитонеального синдрома? 1) расслаивающая аневризма брюшной аорты; 2) нефролитиаз; 3) тромбоз вен таза; 4) пневмоторакс; 5) забрюшинная гематома. Правильным будет: а) 1; б) 4; в) 1,3, 5; г) все верно; д) все неверно. 25. У больных перитонитом среди осложнений наиболее часто встречается: а) эвентрация; б) образование кишечных свищей; в) тромбоэмболия легочной артерии; г) формирование гнойников брюшной полости; д) пневмония. 26. Перфорация любого полого органа брюшной полости характеризуется всеми следующими симптомами, кроме: а) появления резкой боли; б) напряжения мышц передней брюшной стенки; в) брадикардии; г) френикус-симптома; д) симптома Мейо-Робсона. 27. Тяжесть течения перитонита в наибольшей степени зависит от всех указанных факторов, кроме: а) массы тела больного; б) характера 312... [стр. 312 ⇒]

Выберите правильное сочетание ответов: а) 1,2, 3; б) 1,2, 3, 5; в) 1, 3, 5; г) 1,3; д) 3,5. , 14. Абсцесс Дугласова пространства после аппендэктомии характеризуется следующими главными признаками: 1) гектической температурой; 2) болями в глубине таза и тенезмами; 3) ограничением подвижности диафрагмы; 4) нависавшем стенок влагалища или передней стенки прямой кишки; 5) напряжением мышц передней брюшной стенки. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1, 3, 5; б) 1, 2, 4; в) 1,3, 4; г) 2, 3, 4; д) 2, 3, 5. 15. К наиболее важному болевому симптому при остром аппендиците относят: а) «кинжальные» боли в средней части живота; б) боли в точке Мак-Бурнея; в) боли при симптоме Ровзинга; г) боли в Дугласовом пространстве; д) болевой симптом Щеткина - Блюмберга в правой подвздошной области. 16. Какие симптомы характерны для гангренозной формы острого аппендицита? 1) доскообразный живот; 2) внезапное усиление болей в правой подвздошной области; 3) уменьшение болевых ощущений; 4) тахикардия; 5) симптом Щеткина - Блюмберга в правой подвздошной области. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2, 5; б) 3, 4, 5; в) 1,4, 5; г) 2, 3; д) 2, 5. 17. Для прободного аппендицита характерны следующие признаки: 1) наличие свободного газа в брюшной полости; 2) снижение объема циркулирующих эритроцитов; 3) внезапное усиление болей в животе; 4) напряжение мышц передней брюшной стенки; 5) положительный симптом Щеткина- Блюмберга. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2,3; б) 2,4, 5; в) 3, 4, 5; г) 1, 4, 5; д) все ответы верны. 18. Что наиболее опасно применять при подозрении на острый аппендицит? а) пузырь со льдом; б) антибиотики; в) промывание желудка; г) слабительное или клизму, д) экстренную лапаротомию. 19. В дифференциальной диагностике острого аппендицита учитывается все, кроме: а) инфекции мочевых путей; б) правосторонней нижне331... [стр. 331 ⇒]

Иногда соответственно полости абсцесса определяется горизонтальный уровень жидкости (при наличии газообразующей инфекции). Ограниченный перитонит может прогрессировать, и гной прорваться в свободную брюшную полость через диафрагму в полость плевры, в забрюшинную клетчатку, где возникает забрюпшнная флегмона. Гнойники иногда прорываются в полые органы — кишку, мочевой пузырь, матку и др. (рис. 624). Лечение ограниченных гнойников — оперативное. Вскрытие абсцесса дугласова пространства производят через прямую кишку. После того как гнойник под влиянием консервативной терапии (теплые клизмы, физиотерапевтическое лечение и др.) приблизился к нижнему отделу ампулярной части прямой кишки, про... [стр. 346 ⇒]

Начиная со второго дня, больному разрешаются протертые супы, каши, бульон, а после восстановления перистальтики кишечника в рацион могут быть включены паровые котлеты, печенье, сухари. При задержке стула более 3 суток рекомендуется микроклизма (150–200 мл теплой воды или теплого гипертонического раствора поваренной соли). После восстановления функции кишечника больные переводятся на общий стол. Кожные швы снимаются на 6–7-й день после операции. Осложнения острого аппендицита К настоящему времени описано около 60 возможных осложнений острого аппендицита, а летальность при осложнённых формах в шестьдесят раз выше чем при неосложнённых формах аппендицита (И. З. Козлов). Общая частота осложнений, по данным разных авторов, составляет около 12 %. Все осложнения могут быть классифицированы на осложнения до операции, во время аппендэктомии и в послеоперационном периоде. Появление одних из них зависит от поздно предпринятого оперативного лечения, других от дефектов хирургической техники или других причин. Для успешной борьбы с осложнениями острого аппендицита каждый хирург должен помнить главное положение: ранняя диагностика и ранняя операция. Жизнь больных при осложнённых формах аппендицита часто зависит от своевременного распознавания осложнения и целесообразности предпринимаемых лечебных мер. Отмечено, что частота осложнений соответствует глубине деструктивных изменений в отростке, а 40 % с осложнёнными формами острого аппендицита составляют лица пожилого и старческого возраста. Среди причин поздней диагностики, госпитализации и операции на первом месте стоит позднее обращение за медицинской помощью самих больных, затем отказ от госпитализации, трудность диагностики и сопутствующие заболевания, требовавшие времени для подготовки к операции. Классификация осложнений острого аппендицита 1. Аппендикулярный инфильтрат. 2. Периаппендикулярный абсцесс. 3. Перитонит. 4. Абсцесс дугласова пространства. 5. Межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмалъные абсцессы. 6. Пилефлебит и абсцессы печени. 7. Сепсис. 8. Нагноение операционной раны. Профилактика большинства осложнений острого аппендицита заключается: 1) в своевременном и правильном распознавании острого аппендицита; 2) раннем оперативном вмешательстве с достаточным анестезиологическим пособием; 3) рациональном послеоперационном ведении больных. Особенно следует обращать внимание на следующие детали оперативного вмешательства: 1) тщательное выполнение одного из видов анестезиологического пособия, обеспечивающего достаточное обезболивание. При наличии деструктивных форм лучше пользоваться одним из видов общего обезболивания; 2) достаточно широкий доступ; 3) тщательное выполнение таких деталей, как перевязка сосудов бры23... [стр. 23 ⇒]

Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовъется воспалительный процесс. В случае его обратного развития отмечается улучшение состояния больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация становиться малоболезненной, температура тела через несколько дней нормализуется, инфильтрат уменьшается и совершенно перестает прощупываться. Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из её стенок или уплотнение, иногда размягчение. В таких случаях можно думать об абсцедировании инфильтрата. Таким образом, хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев – давности заболевания и характере инфильтрата. Следует отметить, что после рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка через 4–6 месяцев. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате – введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. Периаппендикулярный абсцесс Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана операция – вскрытие абсцесса. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будет размягчение уплотнения, гектическая температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшной полости, но наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой (в правом боковом канале брюшной полости), межкишечный, тазовый и абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный и множественные локализации. Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Волковичу – Мак-Бурнею. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова в непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне – верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткани, отслаивая их от брюшины кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и скрывают гнойник. В полость его вводят там25... [стр. 25 ⇒]

Верный ответ: c 043.ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ОБЫЧНО НАЧИНАЕТСЯ a) с тошноты и рвоты b) с дизурических явлений c) с поноса d) с появлением боли в животе e) с запора Верный ответ: d 044.БРЮШНУЮ ПОЛОСТЬ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НАДО ДРЕНИРОВАТЬ a) при ре ктоцек альном аппендиците b) при флегмонозном аппендиците c) при катаральном аппендиците d) при аппендикулярном абсцессе e) при аппендикулярном инфильтрате Верный ответ: d 045.НАИБОЛЕЕ ТЯЖЕЛОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА a) аппендикулярный инфильтрат b) пилефлебит c) аппендикулярный абсцесс d) абсцесс Дугласова пространства e) разлитой перитонит Верный ответ: b... [стр. 283 ⇒]

Межкишечный абсцесс, абсцесс в малом тазу, под диафрагмой. 13. Внутреннее кровотечение. 14. Динамическая кишечная непроходимость. 15. Кишечный свищ. 16. Тромбофлебит воротной и забрюшинных вен. Б. Поздние осложнения: 17. Воспалительный инфильтрат в области илеоцекального угла. 18. Лигатурные свищи. 19. Спаечная кишечная непроходимость. 20. Послеоперационная грыжа. Среди большого числа осложнений следует выделить наиболее сложные и тяжелые: аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), разлитой гнойный перитонит и септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит). Аппендикулярный инфильтрат Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозначать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Клиническая картина и диагностика. Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1–3% наблюдений. Его возникновение сопровождается довольно типичной клинической картиной, которая развивается спустя 3–5 дней от начала заболевания. Боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больного улучшается, но удерживается субфебрилитет, что заставляет пациента обратиться к врачу. Главным симптомом является выявление при пальпации (обычно в правой подвздошной области) плотного малоболезненного, малоподвижного, опухолевидного образования. Иногда могут быть положительными симптомы Ровзинга, Ситковского. В диагностике важную роль играет анамнез. Если появлению опухолевидного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей с характерными для острого аппендицита проявлениями, то достаточно уверенно можно ставить диагноз аппендикулярного инфильтрата. Обязательно должно выполняться ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, при котором выявляется болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда – и инфильтрат. При образовании в нем абсцесса обращает на себя внимание нарастание температуры тела и ее колебаний, появление ознобов, лейкоцитоз достигает 30 000 с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, ускоряется СОЭ, появляется реакция со стороны брюшины, а также признаки интоксикации. При образовании абсцесса дугласова пространства больные жалуются на нарушение дефекации (стул с примесью слизи), частые болезненные мочеиспускания, тенезмы, умеренные боли в животе. Брюшная стенка мягкая, живот не вздут. Характерна значительная разница между температурой подмышечной области и прямой кишки (1,0-1,4°С, норма 0,2-0,5°С). Эти данные необходимо использовать при обследовании больного. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть его рассасывание или абсцедирование, что и определяет тактику. К признакам абсцедирования инфильтрата относятся боли в области инфильтрата, отсутствие тенденции к уменьшению его размеров, гектическая лихорадка, ухудшение самочувствия, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево. Над зоной абсцесса определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с опухолью слепой или восходящей кишки и базируется на анализе клинических, УЗИ, рентгенологических (ирригография), инструментальных (фиброколоноскопия) данных. [стр. 22 ⇒]

Первый – трансплевральный. Израэль в 1879 г. для удаления эхинококка из-под диафрагмы после резекции ребер применил марлевую тампонаду на 7 дней, чтобы добиться сращения костальной и диафрагмальной плевры, и затем во второй момент вскрыл диафрагму. А.А. Троянов в 1895 г. предложил после резекции ребер сшивать плевральные листки круговым швом над местом абсцесса и в центре круга рассекать оба листка и диафрагму. Вариант А.А. Троянова в настоящее время наиболее широко используется. Второй путь к поддиафрагмальному абсцессу – внеплевральный. Этот доступ применил в 1896 г. Н.В. Парийский. В дальнейшем разработкой методики в 1921 г. активно занимался А.В. Мельников и название способа большинство хирургов связывают с его именем. Выполняют разрез длиной 10-12 см при доступе спереди по ходу 8-9 ребер, при доступе сзади – по ходу 9-12 ребер. Резецируют поднадкостнично одно или два ребра. Разъединяют межреберные мышцы или реберную надкостницу, после чего видна переходная складка плевры, которую отслаивают кверху в пространство между плеврой и диафрагмой. Последнюю вскрывают, попадая в полость абсцесса. Третий путь к поддиафрагмальному абсцессу, расположенному спереди, внебрюшинный. Метод разработан Лауэнштейном в 1893 г. и Клермоном в 1905 г. Разрез проводится параллельно рёберной дуге спереди на 1-2 см ниже её, до поперечной фасции. Последнюю вместе с брюшиной тупо отслаивают пальцем, тупфером от нижней поверхности диафрагмы, пока не дойдут до плотной стенки абсцесса, которую и вскрывают (цит. по кн.: Частная хирургия. Руководство для врачей: В 3 т. – М., 1963. Т.2. – С. 60). После вскрытия абсцесса пальцем ревизуют полость, вскрывают дополнительные затёки. Санацию обеспечивают активной аспирацией, промыванием растворами антисептиков. В полость абсцесса устанавливают марлевый тампон, обернутый перчаточной резиной, 1-2 двухпросветные трубки. Тампон необходим не только собственно для дренирования, но и для формирования канала в последующем. Тампон удаляют на 3-7 день в зависимости от конкретной ситуации. По дренажным трубкам проводится активная аспирация с промыванием растворами антисептиков. Весьма эффективно использование сетчатых или поролоновых тампонов-аспираторов, устройство которых описано в разделе, посвященном распространенному перитониту. Абсцесс Дугласова пространства. Под этим понимают ограниченную гнойную полость в excavatio rectouterina у женщин или в excavatio rectovesicalis у мужчин. Клиническая картина наряду с признаками гнойной интоксикации характеризуется учащением тенезмов, появлением слизи в каловых массах, возможны болезненные ощущения в нижнем этаже брюшной полости. При пальцевом исследовании прямой кишки отмечают выраженную болезненность при пальпации передней стенки, нависание, уплотнение, возможны участки размягчения и флюктуации. Достоверным диагностическим приемом является пункция и получение гноя. Лечение при абсцессе Дугласова пространства оперативное. Вскрытие осуществляется через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. Под общим обезболиванием, после предварительной очистительной клизмы и опорожнения мочевого пузыря выполняют девульсию анального жома. В месте наибольшего выпячивания передней стенки прямой кишки делают пункцию. Получив гной, иглу не извлекают, а острым скальпелем по игле делают прокол стенки кишки. В рану осторожно вводят корнцанг и расширяют её. Затем устанавливают дренажную трубку, по которой аспирируют гной, промывают полость растворами антисептиков. Трубку фиксируют швом к перианальной коже. После дренирования обычно наступает излечение. Дренаж удаляют через 3-5 суток. В последующем несколько дней целесообразно выполнение микроклизм с настоем ромашки, раствором фурациллина. [стр. 476 ⇒]

Лечение. Абсцесс подлежит вскрытию через разрез брюшной стенки над конгломератом. После вскрытие и санации полости абсцесса дренируют ее тампоном с мазью Вишневского и дренажной трубкой. Абсцесс дугласова пространства. Она сопровождается повышением температуры, болями внизу живота. В воспалительный процесс вовлекается стенка прямой кишки и мочевого пузыря, что проявляется болезненными позывами на стул и мочеиспускание. Позывы сопровождаются отхождением кровянистой слизи и гноя при прорыве гнойника в прямую кишку. Иногда при значительном скоплении гноя в малом тазу затрудняется отхождение кала и газов. В некоторых случаях при инфильтрации стенки прямой кишки развивается парез сфинктера и недержание кала и газов. В начальных стадиях образования абсцесса дугласова пространства через прямую кишку можно прощупывать плотный инфильтрат и отек... [стр. 351 ⇒]

Грыжа спускается по ходу седалищного нерва в клетчатке, окружающей этот нерв, и причиняет иногда сильную боль, возникающую, повидимому, от сдавления нерва. Дифференцировать седалищную грыжу следует с ягодичным абсцессом. В более редких случаях грыжевой мешок спускается до подколенной ямки или выходит в подкожную клетчатку, направляясь к заднему проходу. На мысль о существовании седалищной грыжи наводит боль, усиливающаяся при ходьбе. При длительном сдавлении грыжевым мешком седалищного нерва и нижней ягодичной артерии возникают боли и вегетативные нарушения в голени и стопе вплоть до мышечной гипотрофии и снижения ахиллова рефлекса (синдром грушевидной мышцы). Лечение. Ущемленную седалищную грыжу (как и запирательную) следует оперировать комбинированным способом, начиная с лапаротомии. На втором этапе местным доступом по Walstein рассекают кожу и клетчатку по линии от копчика до большого седалищного бугра. Пластику грыжевых ворот производят путем подшивания грушевидной мышцы к малой ягодичной или верхней близнецовой мышце. Реже используют фасциопластику. Передняя промежностная грыжа (рис. 95), выходящая в большую половую губу, в отличие от паховых грыж не сопровождается расширением наружного отверстия пахового канала и расположена между влагалищем и седалищной костью в глубине таза, пролабируя через мочеполовую перегородку. Задняя промежностная грыжа (рис. 95) спускается в клетчатку седалищно-прямокишечной впадины (дифференциальная диагностика с абсцессом Дугласова пространства), упираясь в стенку прямой кишки, иногда выходит под большую ягодичную мышцу между мышцей, поднимающей задний проход, и подвздошно-копчиковой и копчиковой мышцами, а также через щели в мышце, поднимающей задний проход (дифференциальная диагностика с седалищной грыжей). Промежностные грыжи следует также дифРис. 95. Промежностные грыжи. 1 — передняя промежностная грыжа; 2 — седалищно-пещеристая мышца; 3 — луковично-пещеристая мышца; 4 — поверхностная поперечная мышца промежности; 5 — мышца, поднимающая задний проход; 6 — наружный сфинктер заднего прохода; 7 — задняя промежностная грыжа; 8 — большая ягодичная мышца. 278... [стр. 274 ⇒]

Абсцессы паренхиматозных органов ( печени, селезенки) чаще всего развивались на фоне холангита, сепсиса. Абсцедирование аппендикулярных инфильтратов среди других абдоминальных гнойников имело место в 8% случаев. Диагноз. В распознавании абсцессов брюшной полости важное значение имеют жалобы и анамнез пациентов. После операции на органах брюшной полости клиническая картина интраабдоминального гнойника развивается на 6—8 сутки после оперативного вмешательства. Это прежде всего нарастающие симптомы интоксикации, боли в различных отделах живота в зависимости от локализации абсцесса; затрудненное дыхание при подциафрагмальных абсцессах; учащенное мочеиспускание, тенезмы, чувство давления в области прямой кишки при абсцессах дугласова пространства и т.д. У неоперированных пациентов клиническая картина развивается, как правило, позже, на 8—9, иногда 13—14 сутки от начала заболевания. Среди вспомогательных методов одно из ведущих мест 430... [стр. 423 ⇒]

Рис. 6.1. Техника лапароцентеза. 6.3. Пункция брюшной полости у женщин через задний свод влагалища Показания: уточнение диагноза абсцесса Дугласова пространства, эвакуация экссудата с последующим дренированием полости абсцесса. Противопоказания: облитерация влагалища, выраженная ретроверсия матки. Методика выполнения. Во влагалище вводят зеркала, заднюю губу стенки матки фиксируют пулевыми щипцами. Зеркала извлекают, шейку матки отводят к симфизу. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина длинной иглой производят прокол кзади от границы между сводом и шейкой матки. Иглу направляют параллельно оси таза на глубину 2-3 см. Отсасывают содержимое Дугласовой полости. При появлении в шприце гноя производят прокол скальпелем заднего свода влагалища и в Дугласово пространство вводят полихлорвиниловый дренаж. 6.4. Пункция и дренирование Дугласова пространства у мужчин Показания: абсцесс полости малого таза. Противопоказания: атрезия и опухоли прямой кишки. Подготовка: опорожнение прямой кишки путем постановки очистительной или гипертонической клизмы. Методика выполнения. Больной находится на гинекологическом кресле. Прямую кишку дважды обрабатывают раствором антисептика (5% настойка йода). В ампулу кишки вводят ректальные зеркала. Под местной анестезией 0,5% раствором новокаина производят пункцию передней стенки ампулы 168... [стр. 168 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "Абсцесс дугласова пространства": [705] [706] [709] [662] [477] [7] [703] [704] [705] [706] [709] [8] [704] [705] [706] [707] [710] [416] [42] [205] [207] [208] [210] [211] [19] [43] [206] [209] [211] [212] [68] [65] [66] [92] [320] [174] [100] [101] [478] [375] [88] [87] [142] [87] [476] [476] [477] [21] [22] [143]