Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсцесс забрюшинный




При реализации данного механизма формируются локусы жирового панкреонекробиоза с перифокальным демаркационным валом. Если патобиохимический процесс ограничивается этим, то формируется жировой панкреонекроз. В том случае, если при чрезмерном накоплении в ткани железы жирных кислот рН достигает 3,4-4,3, происходит трансформация внутриклеточного трипсиногена в трипсин. При этом трипсин активирует проферменты лизосом, а также другие протеиназы, вызывающие протеолиз панкреатоцитов. Активированная эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительнотканные перемычки, что способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и в окружающих структурах. Под действием трипсина активизируются все проферменты поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, профермент химотрипсина), проферменты калликреин-кининовой системы, фибринолитические ферменты и профакторы гемокоагуляции, что, в конечном счете, приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам с возможным финалом в виде синдрома полиорганной недостаточности. Принято выделять доинфекционную стадию заболевания, при которой формируются асептические воспалительные и некротические очаги (рис. 4.1), и фазу инфекционных осложнений - инфицированный панкреонекроз, инфицированный панкреонекроз с панкреатогенным абсцессом, забрюшинная флегмона. [стр. 104 ⇒]

Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочнокишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис и т.д.). [стр. 106 ⇒]

Флегмона забрюшинного пространства Флегмона забрюшинного пространства (phlegmone retroperitoneal) - острый гнойный процесс в ретроперитонеальной клетчатке поясничной и подвздошной областей. Гнойные процессы в забрюшинной клетчатке, как правило, вторичного характера. Источником инфекции являются такие заболевания, как острый аппендицит, остеомиелит костей таза, позвоночника, воспалительные заболевания почки (карбункул почки, пионефроз), перфорация восходящей или нисходящей кишки при опухолевом процессе, их разрыве при травматических повреждениях и т.д. Очень редко возникает гематогенное инфицирование клетчатки забрюшинного пространства. В зависимости от локализации воспалительного процесса в забрюшинной клетчатке различают паранефрит, параколит, флегмоны и абсцессы подвздошной ямки. Чаще воспалительный процесс начинается с аденофлегмоны, возникающей в связи с лимфогенным распространением инфекции. Распространение воспалительных очагов определяется особенностями анатомического строения забрюшинного пространства. Через естественные щели в фасциях, а также при их разрушении воспалительный процесс может распространяться из одного пространства в другое, а по передней поверхности пояснично-подвздошной мышцы гной может проникать в подвздошную ямку и через мышечную лакуну - под паховую связку и на бедро с развитием абсцесса, флегмоны передневнутренней поверхности бедра. В запущенных случаях возможен прорыв гнойников в плевральную полость, прямую кишку, брюшную полость. Клинические проявления Клинические проявления острых гнойных процессов в забрюшинной клетчатке в начальном периоде выражены нечётко. При этом сначала возникают общие признаки воспаления (повышение температуры тела, озноб, общая слабость, недомогание, головная боль), а местные (боль, припухлость, болезненность при пальпации) появляются позже. В связи с этим в самом начале заболевание протекает под видом гриппа, иногда тифа, паратифа. Важным симптомом является боль. Боли могут быть локализованы в соответствующей половине живота, подвздошной, реже - в поясничной области. Локализация болей определяется соответственно патологическому процессу (параколит, абсцесс подвздошной ямки, паранефрит). Чаще боли бывают разлитого характера, иногда выходят за пределы соответствующей локализации. Из-за болей больные с трудом передвигаются. Боли усиливаются при попытке встать, при ходьбе больные сгибаются вперёд и в больную сторону. Иррадиация, усиление болей наблюдают при попытке сесть, встать, повернуться на бок, ротировать, поднять или разогнуть бедро, а также при пальпации по ходу поясничной мышцы, в области гребня подвздошной кости, позвоночника, крестца. Близкое анатомическое соседство околопочечной и собственно ретроперитонеальной клетчатки поясничной области являются причиной того, что клиническая картина острых гнойных процессов в этих отделах (особенно в ранних стадиях) имеет много сходных общих и местных симптомов. Из клинических симптомов имеет значение появление болезненности при поколачивании области поясницы. Можно определить контрактуру бедра - нахождение 382... [стр. 383 ⇒]

Толстокишечная непроходимость c инфекционно-воспалительными осложнениями Основной принцип лечения данной категории больных — ликвидация непроходимости, санация и дренирование очагов гнойного воспаления. Абсцесс брыжейки. При локализации абсцесса в брыжейке ободочной кишки у больных с кишечной непроходимостью и резектабельной опухолью выполняется резекция ободочной кишки с абсцессом. При локализации опухоли в правых отделах выполняется правосторонняя гемиколэктомия по типу операции Лахея. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки производится ее резекция по типу операции Гартмана. При локализации опухоли в левых отделах и возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется резекция ободочной кишки по типу Гартмана (СР D). При отсутствии возможности удаления опухоли и/или наличии отдаленных метастазов выполняются пункция полости абсцесса или его вскрытие и дренирование (желательно экстраперитонеально), затем формирование петлевой стомы проксимальнее основного процесса (СР D). Абсцесс забрюшинного пространства. Наличие абсцесса забрюшинного пространства в сочетании с кишечной непроходимостью опухолевого генеза ставит перед хирургами две задачи: вскрытие и дренирова... [стр. 508 ⇒]

Перитонит Специфических рентгенологических признаков перитонита не сущест< вует. J. Frimannжидкости. Абсцессы часто возникают в брюшной полости после оперативного вмешательства. Типичной локализацией послеоперационных абсцессов в порядке убывающей частоты является поддиафрагмальное простран< ство, сумка малого сальника, гепаторенальное пространство (морисонова сумка) и дугласово пространство, реже в забрюшинном пространстве. В 20–30% абсцессы множественные. Формирование абсцесса проходит фазу воспалительного инфильтрата. На этом этапе при обзорной рентгенографии выявляется уплотнение тка< ней брюшной полости или забрюшинного пространства. На рентгенограм< мах и компьютерных томограммах инфильтрат выглядит в виде уплотнения, равного по плотности мягким тканям. В зоне инфильтрации происходит го< могенизация тканевых структур, облитерируются жировые прослойки. Крупные инфильтраты смещают и деформируют соседние органы, межки< шечные абсцессы раздвигают кишечные петли. При гнойном расплавле< нии, несмотря на прогрессирование процесса, на обычных рентгенограм< мах выявляется по существу та же картина. Недренированный абсцесс на рентгенограммах выглядит в виде однородного бесструктурного затемне< ния с нечеткими очертаниями. Компьютерная томография позволяет отличить инфильтрат от абсцесса путем денситометрической оценки. Плотность инфильтрата равна плот< ности мягких тканей. Содержимое абсцесса имеет меньшую плотность. Аб< сорбционная способность содержащегося в абсцессе гноя приближается к плотности воды, составляет от 5 до 15 единиц Хаунсфилда. После внутри< венного введения контрастного вещества происходит повышение оптичес< кой плотности инфильтрата и капсулы абсцесса. Гнойное содержимое абс< цесса не накапливает контрастного вещества. С помощью компьютерной томографии можно отличить абсцесс от ге< матомы. Свежая гематома имеет плотность около 30 ед. Хаунсфилда. Кро< ме того, для абсцесса характерна неоднородная плотность за счет ткане< вого детрита и газовых пузырьков. [стр. 259 ⇒]

Ценная информация о характере повреждений внутренних органов при ранениях, а также о расположении инородных тел может быть получена с помощью компьютерной томографии (рис. 195, 196). Рентгенодиагностика осложнений огнестрельных ранений Рентгенологическое исследование пострадавших с травмой живота позволяет получить ценные данные для своевременной диагностики ряда осложнений, нередко возникающих в послеоперационном периоде или на почве травмы (ранения). К ним, в частности, относятся абсцессы брюшной полости и забрюшинного пространства, разлитой перитонит, спаечная кишечная непроходимость, кишечные свищи, пневмония и др. Абсцессы брюшной полости чаще всего образуются в период между 5-м и 15-м днем после травмы. Они могут локализоваться в печеночной или поджелудочной сумках верхнего отдела брюшной полости (поддиафрагмальные абсцессы), боковых каналах (фланговые), между петлями кишечника (межпетельные) и других отделах. При повреждении печени возможно развитие не только поддиафрагмального, но и внутрипеченочного и подпеченочного абсцессов. Рентгенологическое распознавание абсцессов имеет большое практическое значение. Оно базируется при газовых абсцессах на выявлении прямых признаков - ограниченных полостей, содержащих газ и жидкость с горизонтальным уровнем, а также косвенных_— смещении и деформации соседних с абсцессом органов. При локализации гнойника под диафрагмой, помимо полости, содержащей газ и жидкость, часто выявляются реактивные изменения в диафрагме, легких и плевре (высокое стояние, деформация и ограничение подвижности диафрагмы на стороне поражения, жидкость в плевральной полости, очаги дольковой пневмонии в базальных отделах легких, дисковидные ателектазы). Обзорную рентгеноскопию и рентгенографию грудной клетки и брюшной полости проводят в вертикальном положении раненого, а при тяжелом состоянии — в полувертикальном положении, сидя или латеропозиции на левом или правом боку. Уже при таком обзорном исследовании могут быть обнаружены как прямые, так и косвенные признаки абсцесса. Если в процессе обзорного рентгенологического исследования возникает необходимость в дифференциальной диагностике абсцессов брюшной полости со скоплениями газа и жидкости в полых органах (желудок, кишечник), то обычно прибегают к дополнительным методическим приемам — исследованию брюшной полости в различных проекциях, искусственному контрастированию желудка и кишечника и др. При срединных и левосторонних поддиафрагмальных абсцессах стремятся достигнуть одновременного контрастирования желудка и толстой кишки. Контрастное рентгенологическое исследование помогает уточнить диагноз абсцесса и его локализацию. Рентгеноскопическое распознавание безгазовых абсцессов, как правило, сопряжено с большими трудностями, особенно при небольших размерах абсцесса. Оно базируется на выявлении на снимках интенсивного затемнения соответствующих участков брюшной полости, а также смещений и деформаций смежных органов. Иногда прибегают к пункции области предполагаемой локализации абсцесса с последующим введением в его область (после отсасывания содержимого) газа или водорастворимого контрастного вещества (абсцессография). Для распознавания внутриорганных абсцессов (например, в печени) в последние годы стали использовать ангиографию и компьютерную томографию. При подозрении на абсцесс исследование надо проводить особенно тщательно, нередко многократно с короткими интервалами (иногда — дважды в сутки). Выраженность рентгенологических признаков зависит от расположения абсцесса и его размеров. Во всех случаях осложненного послеоперационного течения, когда причина его неясна, показано рентгенологическое исследование (обычно на 3—4-й день после операции). При обследовании таких больных иногда удается установить несостоятельность швов культи желудка или кишечника, являющуюся непосредственной причиной абсцесса. Распознавание абсцессов брюшной полости и забрюшинного пространства, особенно располагающихся внутри органов, существенно облегчается при компьютерной томографии [Бажанов Е. А., 1984]: удается достаточно быстро определить локализацию абсцесса (а при множественном поражении — их количество), точно установить размер гнойника и характер его содержимого, выявить свободную жидкость в брюшной полости, а также оценить состояние окружающих абсцесс тканей и соседних органов. При локализации нагноительного процесса в забрюшинном пространстве границы нормальных анатомических структур становятся на компьютерных томограммах нечеткими, слабо различимыми. Сами же абсцессы имеют вид дополнительных участков уплотнения, отчетливо дифференцирующихся на фоне жировой клетчатки. При увеличении забрюшинных лимфатических узлов изображение аорты и нижней полой вены может стать неразличимым. Весьма эффективна компьютерная томография и при диагностике мелких и множественных гнойников в брюшной полости и забрюшинном пространстве, распознать которые с помощью традиционных рентгенологических методик невозможно. В ряде случаев удается под контролем КТ ограничиться пункционным удалением содержимого гнойника и последующим введением в его полость лекарственных препаратов. Абсцессы дифференцируют от наличия в брюшной полости свободного газа и жидкости (после 195... [стр. 195 ⇒]

Рис. 9.3. Сонограмма: 1 - паранефрит; 2 – почка Более точные сведения могут быть получены при использовании МРТ или мультиспиральной КТ. Хронический паранефрит диагностируется с помощью тех же методов, что и острая форма, но обнаружить его значительно сложнее. Поэтому длительное время заболевание может оставаться нераспознанным. Дифференциальная диагностика. Проводится с натечным гнойником при туберкулезе позвоночника, когда при обзорной рентгенографии обнаруживается деструкция одного или нескольких позвонков при отсутствии температурной реакции. Плотное, бугристое опухолевидное образование, пальпируемое в поясничной области при хроническом паранефрите, следует дифференцировать с дистопией, опухолью почки, гидронефрозом и др. Лечение. В ранней стадии острого паранефрита применение антибактериальной (фторхинолоны, цефалоспорины, защищенные пенициллины) и дезинтоксикационной терапии позволяет добиться выздоровления у большинства больных без хирургического вмешательства. Обязательно производят санацию других очагов инфекции и назначают препараты для повышения иммунной защиты организма. Гнойные формы заболевания являются показанием к экстренной операции. При изолированном абсцессе забрюшинной клетчатки возможна его пункция с эвакуацией содержимого и дренированием. Люмботомия с санацией забрюшинного пространства показана при более распространенном процессе, в том числе и для выполнения операции на почке по поводу вызвавшего паранефрит заболевания. Лечение хронического паранефрита включает назначение антибиотиков в сочетании с физиотерапевтическими процедурами, общеукрепляющими средствами и рассасывающей терапией. Прогноз благоприятный при своевременном и адекватном лечении заболевания. При хроническом паранефрите прогноз во многом определяется характером основного заболевания. 9.3. УРОСЕПСИС... [стр. 230 ⇒]

Глава 8 1. У больной имеются дизурические явления, однако клиническая картина и данные обследования свидетельствуют в пользу острого аппендицита, а не правосторонней почечной колики. Частое и болезненное мочеиспускание может быть связано с тазовым расположением воспаленного отростка. Для окончательного исключения урологической патологии следует выполнить хромоцистоскопию или экскреторную урографию. 2. На обзорной и экскреторной урограммах виден камень размером 1 см в верхней трети левого мочеточника. Функция почек сохранена, слева имеется расширение мочеточника и полостной системы почки над камнем. Диагноз: МКБ, камень верхней трети левого мочеточника. Больной показана дистанционная ударно-волновая уретеролитотрипсия. 3. На обзорной рентгенограмме мочевых путей определяются два больших камня в проекции мочевого пузыря. Учитывая данные анамнеза - ушивание мочевого пузыря шелковыми нитями, можно предположить образование лигатурных камней. Подтвердить диагноз позволит цистоскопия. Больной показана цистолитотрипсия с удалением шелковых лигатур. Глава 9 1. У больного острый первичный гематогенный паранефрит слева. Необходимо выполнить сонографию почек и забрюшинного пространства, обзорную и экскреторную урографию, КТ почек и забрюшинного пространства. Показана экстренная операция. При изолированном абсцессе забрюшинной клетчатки возможна его чрескожная пункция с эвакуацией содержимого и дренированием. При более распространенном процессе следует выполнить люмботомию с санацией и дренированием забрюшинного пространства. 2. У больной острый геморрагический цистит. Для уточнения диагноза необходимо выполнить общий анализ крови и мочи, посев мочи с определением чувствительности флоры к антибиотикам, УЗИ почек и мочевого пузыря. Требуется постельный режим, тепло на низ живота, обильное питье, исключение экстрактивных блюд. До получения результатов посева мочи целесообразно назначение антибиотиков широкого спектра действия, анальгетиков и спазмолитиков. 3. Диагноз - острый левосторонний эпидидимоорхит. Его необходимо дифференцировать с опухолью, перекрутом, водянкой яичка и пахово-мошоночной грыжей. Для этого следует выполнить клинический анализ крови, определение маркеров опухолей яичка, общий анализ и посев мочи, исследование отделяемого из уретры, диафаноскопию и сонографию органов мошонки. Больному показано консервативное лечение в стационарных условиях: ношение суспензория, антибактериальная, противовоспалительная терапия, физиотерапия. При неэффективности лечения и развитии гнойно-деструктивного процесса показана операция - эпидидимэктомия или орхэпидидимэктомия. Глава 10 1. Учитывая данные анамнеза, лабораторного и инструментального обследования, можно поставить диагноз: туберкулез мочевыделительной системы. Поликавернозный туберкулез левой почки с отсутствием функции. Язвенный туберкулез мочевого пузыря. МБТ+. Больной показана левосторонняя нефрэктомия, специфическая терапия тремя... [стр. 448 ⇒]

Глава 8. Антеградные вмешательства на мочевых путях Таблица 8.2. Показания к пункции объемных образований почки и забрюшинного пространства Диагностические вмешательства Получение жидкости Биохимическое исследование Посев и определение чувствительности к антимикробным средствам Цитологическое исследование Кистография Пункционная биопсия Лечебные вмешательства Дренирование Абсцесс Гематома Лимфатическая киста Мочевой затек Склеротерапия Простая киста почки ностической целью, реже пункция носит лечебный характер и проводится для дренирования или склеротерапии (табл. 8.2 и 8.3). Большинство этих образований рентгенонегативны и не визуализируются после в/в введения рентгеноконтрастного средства, поэтому их пункцию проводят под контролем УЗИ или КТ. Техника пункции объемного образования под контролем УЗИ не отличается от таковой при пункции чашечнолоханочной системы. Размер и форма иглы зависят от цели пункции. Если необходимо получить материал для цитологического исследования, берут тонкие иглы 20—22 G (такие же иглы используются для пункции предстательной железы). Каких-либо преимуществ одного типа игл перед другими при этом не показано. Для пункционного дренирования кист почки и скоплений жидкости в забрюшинном пространстве (мочевой затек, лимфатическая киста) используется набор для нефростомии. В полость на несколько суток устанавливают Таблица 8.3. Дифференциальная диагностика объемных образований почки и забрюшинного пространства Кистозное образование почки Простая киста почки Расширение почечной чашечки Абсцесс Гематома Кистозная доброкачественная или злокачественная опухоль Озлокачествленная киста Скопление жидкости в забрюшинном пространстве Мочевой затек Лимфатическая киста Гематома Абсцесс Кистозная доброкачественная или злокачественная опухоль Солидное образование почки и забрюшинного пространства Доброкачественная опухоль Злокачественная опухоль, в том числе метастатическая... [стр. 141 ⇒]

Кнаружи от кишки она покрыта париетальной брюшиной, которая образует дно бокового канала. Кнутри околокишечная клетчатка несколько не доходит до срединной линии. Вверху она простирается до корня брыжейки поперечноободочной киш ки, а внизу доходит до подвздошных ямок, заканчиваясь у основания слепой кишки (справа) и у перехода нисходящей кишки в сигмовидную (слева). Гнойное воспаление о к о л о к и ш е ч н о й к л е т ч а т к и (параколит) может раз виться вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцати перст ной кишки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей ободочных кишок. Воспаление о к о л о п о ч е ч н о й к л е т ч а т к и (паранефрит) может развиться на ночве повреждения или заболевания почки, лоханки, мочеточника. В начальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы того слоя забрюшинной клетчатки, пае он возникает. Лишь впоследствии, по мере увеличения давления в забрю шинном пространстве и расплавления фасциальных перегородок, гной прорывается в соседний слой. Таким путем чаще всего возникают гнойники в с о б с т в е н н о з а б р ю ш и н н о й к л е т ч а т к е (ретроперитониты). Достигнув диафрагмы, гной может служить источником формирования абсцесса в поддиафрагмальном забрюшинном пространстве (поддиафрагмальный абсцесс). Часто локализацией забрюшинных флегмон является клетчатка подвздошной ямки и поясничная мышца с ее влагалищем. В подвздошной ямке флегмоны могут возникать в результате поражения подвздошных лимфатических узлов и окружающей их клетчатки. В других случаях флегмоны подвздошной ямки образуются как затеки гноя из клетчатки малого таза. Гнойное воспаление поясничной мышцы ( г н о й н ы й п с о и т ) или абсцесс в толще этой мышцы (psoas — абсцесс) может возникнуть как осложнение при остеомиелите подвздошной кости или при воспалении червеобразного отростка, расположенного забрюшинно. Гной при нодвздошной флегмоне и гнойном псоите может распространяться в разных направлениях (вторичные затеки в паховом канале, на бедре, в ягодичной области, в седалищно-прямокишечной ямке). [стр. 630 ⇒]

Предвестниками развития острой кишечной непроходимости являются запор, сменяющийся иногда поносом, урчание в животе, эпизодически возникающее вздутие живота. Воспаление в окружающих опухоль тканях развивается у 8—10 % больных, причем у 3—4 % из них возникают параколические флегмоны и абсцессы. Воспаление является следствием проникновения патогенных микроорганизмов из просвета кишки через ее стенки в окружающие ткани по лимфатическим путям и в результате разрушения стенки кишки опухолью. Более часто воспалительные инфильтраты, флегмоны и абсцессы в клетчатке возникают при опухолях слепой, восходящей, реже сигмовидной ободочной кишки. Перфорация стенки ободочной кишки при поражении ее опухолью развивается у 1 —2 % больных и является частой причиной смерти больных раком этого отдела кишечника. К перфорации приводят изъязвление опухоли, ее распад, причем способствует перфорации появление непроходимости кишечника, приводящее к повышению давления в просвете кишки и растяжению ее стенки. Перфорация в свободную брюшную полость ведет к развитию распространенного перитонита, а в клетчатку позади кишки (на участках, не покрытых брюшиной) — к развитию флегмоны или абсцесса забрюшинной клетчатки. К редким осложнениям рака ободочной кишки относят прорастание опухоли в полые органы с образованием свищей. Указанные осложнения ухудшают прогноз заболевания. Лечение. Основным методом лечения является хирургический. Перед хирургическим вмешательством на ободочной кишке больные нуждаются в предоперационной подготовке, направленной на очищение кишечника. В последние годы при подготовке кишечника используют перорально фортране, растворенный в 3 л воды. Применяют также ортоградное промывание кишечника путем введения 6—8 л изотонического раствора через зонд, установленный в двенадцатиперстной кишке. Реже используют бесшлаковую диету и очистительные клизмы. Выбор метода хирургического вмешательства зависит от локализации опухоли, наличия или отсутствия осложнений и метастазов, общего состояния больного. При отсутствии осложнений (перфорация, непроходимость) и метастазов выполняют радикальные операции — удаление пораженных отделов кишки вместе с брыжейкой и регионарными лимфатическими узлами. При раке правой половины ободочной кишки производят правостороннюю гемиколэктомию (удаляют терминальный отдел подвздошной кишки протяженностью 15—20 см, слепую кишку, восходящую и правую половину поперечной ободочной кишки), завершая операцию наложением илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или бок в бок (рис. 23.3). При раке средней трети поперечной ободочной кишки производят резекцию поперечной ободочной кишки, завершая ее коло-колоанастомозом по типу конец в конец (рис. 23.4). При раке левой половины ободочной кишки производят левостороннюю гемиколэктомию (удаляют часть поперечной ободочной кишки, нисходящую ободочную кишку и часть сигмовидной ободочной кишки) с наложением трансверзосигмоанастомоза (рис. 23.5). При наличии неудалимой опухоли или отдаленных метастазов производят паллиативные операции, направленные на предупреждение непроходимости кишечника: паллиативные резекции, наложение обходного илеотрансверзоанастомоза, трансверзосигмоанастомоза и др. (рис. 23.6), или на666... [стр. 667 ⇒]

Диагноз уточняют с помощью компьютерной томографии и ультразвукового исследования. Лечение. Забрюшинные гематомы поддаются консервативному лечению (ликвидация шока и кровопотери, нормализация нарушенных функций внутренних органов). При подозрении на повреждение органов забрюшинного пространства и особенно крупных сосудов показано оперативное вмешательство. 26.2.2. Гнойные заболевания тканей забрюшинного пространства Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Выделяют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатической клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреатите). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клетчатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости. Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные трудности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, характерные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая температура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повышенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведение бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагностике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование. Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей применяют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмоны показано широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ. 26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства Первичные забрюшинные опухоли встречаются редко (от 0,3 до 3 %). Большинство опухолей (60—85 %) злокачественные. Выделяют три группы опухолей: мезенхимального, нейрогенного происхождения, опухоли из эмбриональных тканей (тератомы и кисты). Доброкачественные опухоли имеют различное гистологическое строение (фиброма, липома, невринома, лейомиома). Среди злокачественных опухолей преобладают саркомы различного гистологического строения. Липомы больших размеров со временем нередко трансформируются в саркомы. Опухоли мезодермального происхождения наблюдаются у 75 % больных. Опухоли нейрогенного происхождения составляют 24 %. Мезодермальные опухоли возникают из жировой клетчатки, остатков эмбриональной ткани, поперечнополосатой и гладкомышечной тканей, из кровеносных и лимфатических сосудов, соединительной ткани. Клинические симптомы забрюшинных опухолей скудные. Поэтому опу735... [стр. 736 ⇒]

Не исключается консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства, которое будет сводится к назначению постельного режима и противовоспалительной терапии. При абсцедировании инфильтрата перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. Принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку и через задний свод влагалища у женщин. После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при деструктивных формах аппендицита, ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя – осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки растворами антисептиков. Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет склониться в пользу операции. Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клиникоинструментальных, УСГ, компъютерных и рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение. Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон. Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса. Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям. Характерные признаки забрюшинного гнойника: повышение температуры тела, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым 27... [стр. 27 ⇒]

Острый аппендицит. При подозрении на острый аппендицит ультразвуковое исследование проводят в горизонтальном положении больного и на левом боку. Желательным условием является наполненный мочевой пузырь. Оценивая состояние правой подвздошной области и соседствующих с ней анатомических областей, выполняют сагиттальные, фронтальные и косые срезы с использованием дозированной компрессии датчиком на переднюю брюшную стенку. При визуализации отростка обращают внимание на его размер и толщину его стенки. Невоспаленный червеобразный отросток обычно не виден. К прямым ультразвуковым признакам аппендицита относят непосредственную визуализацию измененного патологическим процессом червеобразного отростка. На сагиттальном срезе воспаленный червеобразный отросток выглядит как удлиненной формы эхонегативное образование с плотными стенками, наружный диаметр которого обычно составляет 8-15 мм. На поперечном срезе воспаленный аппендикс имеет характерный вид с концентрическими линиями - симптом «мишени». Достоверными признаками острого аппендицита считают: повышение контрастности структур отростка, отсутствие его перистальтической активности, увеличение диаметра, утолщение стенки и ригидность при дозированной компрессии. Косвенными ультразвуковыми признаками служат: визуализация в правой подвздошной области воспалительного инфильтрата, паретичных петель тонкой кишки, изолированная пневматизация восходящего отдела толстой кишки и свободная жидкость в брюшной полости. Прямые и косвенные признаки острого аппендицита при УЗИ выявляются далеко не у всех больных, но во всех случаях визуализации измененного червеобразного отростка имеются деструктивные формы острого аппендицита. Инфильтрат и абсцесс брюшной полости. При визуализации инфильтрата оценивают его однородность, наличие эхонегативных жидкостных участков. УЗИ позволяет отличить плотный воспалительный инфильтрат от рыхлого, увидеть его как бы изнутри, определить начальные признаки его абсцедирования и выполнить пункционное дренирование. Аневризма брюшной аорты. Практически во всех случаях УЗИ дает возможность выявить аневризму брюшной аорты. В то же время пальпаторно пульсирующее образование при острых симптомных аневризмах брюшной аорты, характеризующихся острыми болями в животе и быстрым ростом, определяется лишь у половины больных. У ряда пациентов при разрыве аневризмы удается обнаружить кровь в брюшной полости или гематому в ретроперитонеальном пространстве. Более точно разрыв аневризмы брюшной аорты определяется при компьютерной томографии. Абсцесс забрюшинного пространства. Эхография позволяет выявить паранефральный абсцесс и абсцессы забрюшинного пространства. Обычно абсцесс определяется как различных размеров овальной формы эхонегативное образование, содержащее очень небольшое количество внутренних структур. Его контур в основном четкий, внутренняя поверхность может быть как гладкой, так и неровной. В некоторых случаях в полости могут наблюдаться отдельные тонкие перегородки. Определенные трудности иногда возникают при дифференциации паранефрального абсцесса и околопочечной гематомы. Выявление жидкостного образования, особенно больших размеров с неровными контурами, возникшего после травмы при одновременном нарушении целостности почки или ее капсулы, с большей долей вероятности указывает на наличие гематомы. Заболевания почек. Специальной подготовки к исследованию почек не требуется. Исследование обычно полипозиционно: проводится в фазе вдоха, при максимальном смещении почки вниз из-под реберной дуги. Традиционно используют: продольные и поперечные, косые срезы в сагиттальной плоскости со стороны живота и спины, срезы во фронтальной плоскости в положении пациента на боку. Для проведения измерений размеров почек и оценки эхографических характеристик, как правило, используют транслюмбальное сканирование. При проведении исследования почек выполняют последовательный анализ расположения, формы, контуров и анатомического строения почек. В последующем оценивают паренхиму и элементы почечного синуса, паранефральную клетчатку, проводится дифференциальная диагностика выявленных изменений с учетом данных анамнеза и результатов имеющегося обследования. Почечная колика. Обнаружение конкрементов в почке размером более 2 мм не представляет сложностей. Значительно более сложную задачу представляет выявление конкрементов в мочеточниках. Если камень... [стр. 49 ⇒]

Классификация Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита составляют формы заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с учетом распространенности некротического поражения поджелудочной железы и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительнонекротического процесса от абактериального к инфицированному. ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ I. Отечный (интерстициальный) панкреатит. II. Стерильный панкреонекроз. - по распространенности поражения: ограниченный и распространенный. - по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный. III. Инфицированный панкреонекроз. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ В доинфекционную фазу: 1. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации). 2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.) 3. Перитонит: ферментативный (абактериальный). 4. Псевдокиста (стерильная). 5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт) В фазу инфицирования: 1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой. 2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости) 3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный). 4. Псевдокиста инфицированная. 5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи. 6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт) СИСТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ... [стр. 324 ⇒]

Щеткина-Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки наиболее типичным является быстрое развитие желтухи и гастродуоденального пареза. При тяжелых формах острого панкреатита можно обнаружить притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При аускультации живота выявляют ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития динамической паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита. Остановимся на особенностях клинических проявлений определенных патоморфологических форм панкреонекроза в различные фазы заболевания. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит) является одним из промежуточных вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клетчатке. Клиническая картина представлена длительным болевым синдромом, субфебрильной температурой 37,5- 38,0°С, пальпируемым в верхних отделах брюшной полости болезненным инфильтратом, явлениями гастродуоденальной непроходимости. Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки сопутствует распространенным стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Это осложнение панкреонекроза проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, появлением перитонеальных симптомов, стойким парезом кишечника, панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью. При инфицировании некротических тканей формируется септическая флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответствует гектическая лихорадка, отек и боли в поясничной области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения. Инфицированный панкреонекроз, имеющий в большинстве наблюдений распространенный характер, формируется в ранние (на 1-2 неделе) сроки заболевания. Для этой формы заболевания характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая температура, ознобы, гипотензия) и полиорганных нарушений. Развитие септического шока у больных с тяжелым течением следует расценивать как критическую степень тяжести состояния больного с инфицированным панкреонекрозом. В такой ситуации патогномоничными проявлениями заболевания являются: ак-роцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, «энзимные пятна» на коже, гипергидроз, сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность. Характерны одышка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт. ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства. На 2-3 неделе от начала заболевания, когда некротический компонент формирующегося гнойнонекротического очага несущественно преобладает или соизмерим с жидкостным его элементом, на фоне комплексной интенсивной терапии состояние больного остается стабильным или имеет тенденцию к улучшению, возможно формирование следующей формы панкреатогенной инфекции инфицированного панкреонекроза в сочетании с панкратогенным абсцессом. Особенностью клинических проявлений этой формы заболевания является стабильная тяжесть состояния больного, сохранение гектической лихорадки, ознобов, умеренной тахикардии. Характерно образование парапанкреатического инфильтрата, который пальпируется в верхних отделах живота и мезогастральных областях. Панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки, абсцесс забрюшинной клетчатки) является типичным «поздним» осложнением ограниченного панкреонекроза,... [стр. 327 ⇒]

Чаще это происходит в пределах recessus supracecalis, infracecalis и retrocecalis. Позади слепой кишки гной может свободно проникать в параободочную клетчатку (paracolin), а затем в другие слои забрюшинного пространства. Существует восходящий путь распространения гноя по направлению диафрагме с образованием поддиафрагмального абсцесса. При положении больного на спине поддиафрагмальное пространство оказывается более глубоким, чем подвздошная ямка, когда гной распространяется по наклонной плоскости вдольь m. psoas. Имеет значение и присасывающая деятельность диафрагмы. В этом направлении развиваются подпеченочные или внутрипеченочные абсцессы, особенно в случаях высокого расположения слепой кишки и червеобразного отростка (чаще у детей). Такой абсцесс связан с веногенным путем проникновения инфекции на почве тромбоза вен брыжейки червеобразного отростка. Крайне редко может воникать околопочечный абсцесс при гнойном аппендиците, непосредственно по клетчатке забрюшинного пространства или гематогенным (веногенным) и лимфогенным путями. Забрюшинное пространство В нем выделяются три слоя жировой клетчатки, разделенных фасциальными листками (рис. 62): 1 – первый слой представлен позадибрюшинной жировой массой (textus cellulosus retroperitonealis), которая является непосредственным продолжением предбрюшинной клетчатки передне-боковой стенки живота. Этот слой ограничен: сзади – fascia endoabdominalis (с переходом на fascia quadrata и fascia psoatis); впереди – fascia retroperinealis (c переходом на fascia retrorenalis); вверху диафрагма; внизу – переход в клетчатку малого таза; 2 – второй слой забрюшинной клетчатки называется околопочечной клетчаткой или жировой капсулой почки (paranephron или capsula adiposа renis) с пе... [стр. 242 ⇒]

Для диагностики данного осложнения используют УЗИ либо КТ. Тактика ведения пациентов с абсцессом зависит от его размеров. При больших жидкостных образованиях — размером более 4-6 см3, необходимо хирургическое вмешательство. Предпочтительным является дренирование гнойной полости под контролем УЗИ. У пациентов с абсцессами небольших размеров возможно консервативное лечение, обязательно включающее в себя антибактериальную терапию. При сохранении гипертермии и лейкоцитоза необходимо оперативное вмешательство. Лапароскопически или прямым лапаротомным доступом вскрывают абсцесс, по возможности выполняют аппендэктомию. Абсцессы брюшной полости другой локализации (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный) обычно возникают после хирургического лечения деструктивного аппендицита, сопровождаемого перитонитом, в результате неадекватной санации и дренирования брюшной полости. Они характеризуются выраженным ССВР и симптомами, зависящими от локализации абсцесса. При тазовом абсцессе беспокоят боли в нижних отделах живота, тенезмы, болезненное мочеиспускание. Ректальное исследование выявляет инфильтрат в полости малого таза с размягчением в центре. При межкишечном абсцессе пальпируют болезненный инфильтрат в зоне его локализации. Поддиафрагмальный абсцес выявить сложнее всего. Пациентов иногда могут беспокоить боли при дыхании, кашель. Старое хирургическое правило гласит: «Если не можешь обнаружить гнойник в брюшной полости, ищи его под правым куполом диафрагмы!». Диагноз внутрибрюшного абсцесса подтверждают с помощью УЗИ и КТ. Абсцессы вскрывают и дренируют чрескожно пункционно под контролем УЗИ (тазовый абсцесс может быть вскрыт через переднюю стенку прямой кишки). По возможности налаживают промывную систему. При отсутствии акустического «окна» прибегают к прямому вскрытию и дренированию абсцесса. Следует избегать тампонады его полости. Забрюшинная флегмона — флегмонозное поражение паракольной клетчатки, развивается при несвоевременном хирургическом лечении аппендицита в случае забрюшинного расположения червеобразного отростка. Рыхлость клетчатки и её значительный объём способствуют массивному развитию анаэробных микроорганизмов. Распознать такие флегмоны не просто, часто это удаётся лишь с большим запозданием, нередко уже при развитии тяжёлого сепсиса и септического шока. Забрюшинная флегмона характеризуется признаками нарастающего эндотоксикоза и выраженного ССВР. При пальпации живота выявляют признаки «перитонизма». Ощупывание пояс... [стр. 249 ⇒]

Асептические осложнения острого панкреатита: • ферментативный перитонит; • ферментативный гидроторакс; • острые жидкостные скопления; • ретроперитонеонекроз; • перипанкреатический инфильтрат; • некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.); • псевдокиста (стерильная); • аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в ЖКТ); • острый панкреатогенный СД; • механическая желтуха. Инфекционные осложнения ОП: • отграниченный инфицированный панкреонекроз (абсцесс); • панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости); • неограниченный инфицированный панкреонекроз (гнойно-некротический парапанкреатит); • септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой; • инфицированная псевдокиста; • фибринозно-гнойный перитонит (местный, распространённый). Системные осложнения: • панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях; • септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях; • полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях. Другие осложнения ОП: • свищи (панкреатический или полого органа): •О- сформированный или несформированный; -о- наружный или внутренний: • ложные кисты; • хронический панкреатит. [стр. 720 ⇒]

ОСЛОЖНЕНИЯ Острый аппендицит чаще всего осложняется местным неограниченным и распространенным перитонитом. Особыми вариантами местного перитонита являются абсцессы брюшной полости (тазовый, поддиафрагмальный, подпеченочный, межкишечный). Реже встречаются аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, забрюшинная флегмона, пилефлебит. Аппендикулярный инфильтрат — конгломерат спаянных между собой органов, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. В его формировании принимают участие слепая и подвздошная кишка, большой сальник, париетальная брюшина, иногда придатки матки. По сути образование инфильтрата является защитной реакцией организма и направлено на отграничение воспалительного процесса в брюшной полости. Логично выделять аппендикулярный инфильтрат как особую форму или вариант течения острого аппендицита. Однако мы, согласно сложившейся традиции, описываем его в разделе осложнений аппендицита. Клиническая картина аппендикулярного инфильтрата развивается к 3-5-му дню от начала заболевания. Как правило, анамнез болезни типичен для аппендицита. Боли сохраняются все время, но к исходу 2-3-х суток несколько уменьшаются. Температурная реакция выражена минимально. В правой подвздошной области начинает пальпироваться плотное, умеренно болезненное, малоподвижное опухолевидное образование. Требуется проведение дифференциальной диагностики аппендикулярного инфильтрата с опухолью слепой и восходящей ободочной кишки, особенно у лиц средней и старшей возрастных групп. Заподозрить опухоль можно по отсутствию острого начала и большей длительности анамнеза. Для рака указанных локализаций характерна токсикоанемическая форма клинического течения, которая отличается присутствием слабости, потери аппетита, похудания, анемии, субфебрильной лихорадки. Однако если при раке слепой кишки присоединяется перифокальное воспаление (псевдовоспалительная форма заболевания), от... [стр. 26 ⇒]

Это происходит потому, что инфицируются лимфатические узлы, лежащие вдоль внутреннего края слепой и восходящей ободочной кишок, либо потому, что гной расплавляет париетальную брюшину в области слепой кишки и червеобразного отростка. Возникнув в paracolon, гной может проникнуть в собственно забрюшинную клетчатку, что нередко приводит к образованию внебрюшинного п о д д и а ф р а г м а л ь н о г о абсцесса. Образование такого абсцесса может быть обусловлено и распространением инфекции по венам забрюшинной клетчатки. Исходным моментом является тромбоз вен брыжейки червеобразного отростка, связанных анастомозами с венами забрюшинного пространства. Этот же тромбоз может быть источником эмболии воротной-вены, что приводит к развитию тромбофлебита воротной вены (pylephlebitis) или внутрипеченочного абсцесса. Вследствие наличия связей между лимфатическими сосудами начального отдела толстой кишки (caecum, appendix, colon ascendens) и лимфатическими сосудами околопочечной клетчатки на почве гнойного аппендицита может развиться и околопочечный абсцесс (гнойный паранефрит), а впоследствии, при разрыве фасциальной капсулы почки, — внебрюшинный поддиафрагмальный абсцесс. [стр. 566 ⇒]

Кнутри околокишечная клетчатка несколько не доходит до срединной линии. Вверху она простирается до корня брыжейки поперечноободочной кишки, а внизу доходит до подвздошных ямок, заканчиваясь у основания слепой кишки (справа) и у перехода нисходящей кишки в сигмовидную (слева). Гнойное воспаление о к о л о к и ш е ч н о й к л е т ч а т к и (параколит) может развиться вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей ободочных кишок. Воспаление о к о л о п о ч е ч н о й к л е т ч а т к и (паранефрит) может развиться на почве повреждения или заболевания почки, лоханки, мочеточника. В начальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы того слоя забрюшинной клетчатки, где он возникает. Лишь впоследствии, по мере увеличения давления в забрюшинном пространстве и расплавления фасциалъных перегородок, гной прорывается в соседний слой. Таким путем чаще всего возникают гнойники в с о б с т в е н н о з а б р ю ш и н н о й к л е т ч а т к е (ретроперитониты). Достигнув диафрагмы, гной может служить источником формирования абсцесса в поддиафрагмальном забрюшинном пространстве (подциафрагмальный абсцесс). Часто локализацией забрюшинных флегмон является клетчатка подвздошной ямки и поясничная мышца с ее влагалищем. В подвздошной ямке флегмоны могут возникать в результате поражения подвздошных лимфатических узлов и окружающей их клетчатки. В других случаях флегмоны подвздошной ямки образуются как затеки гноя из клетчатки малого таза. Гнойное воспаление поясничной мышцы (гнойный п с о и т ) или абсцесс в толще этой мышцы (psoas — абсцесс) может возникнуть как осложнение при остеомиелите подвздошной кости или при воспалении червеобразного отростка, расположенного забрющинно. Гной при подвздошной флегмоне и гнойном псоите может распространяться в разных направлениях (вторичные затеки в паховом канале, на бедре, в ягодичной области, в седалищно-прямокищечной ямке). [стр. 643 ⇒]

(Ю.А. Нестеренко и соавт., 1998; B.C. Савельев и соавт., 2000; Ф.Г. Назыров и соавт., 2003). В зависимости от тяжести состояния больного и оснащенности хирургического отделения обследование может быть сокращено до необходимого минимума. Так, высокая диагностическая информативность видеолапароскопии ставит ее в ряд функциональных методов диагностики острого панкреатита. Эндоскопическое ультразвуковое исследование — новый метод диагностики. Посредством датчика, расположенного на рабочем конце эндоскопа, исследование осуществляется непосредственно через стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. Метод более чувствителен, чем обычное УЗИ (Ю.М. Панцырев и соавт., 1999). По данным М.В. Данилова, В.Д. Федорова (1995), КТ необходима для первичной диагностики ОП в тех случаях, когда невозможно определение на УЗИ. КТ, являясь самым чувствительным методом исследования, дает разностороннюю информацию о состоянии ПЖ и забрюшинного пространства, позволяет диагностировать некроз ткани железы и различные жидкостные образования, абсцессы, забрюшинную флегмону и флегмону прилегающих сосудистых структур. Метод привлекает неинвазивностью, минимальным риском для больного, высокой диагностической ценностью (90%), которая увеличивается с появлением ангио-КТисследования органов на спиральном томографе с в /в болюсным введением контрастного вещества. Зоны ПЖ, не накапливающие контраст, являются зонами некроза. Недостатком КТ является невозможность ее выполнения у постели больного и дороговизна аппаратуры для повседневной ургентной хирургии. Хирургическое лечение... [стр. 195 ⇒]

Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый аппендицит») 6. Приложение для самостоятельной работы 6.1. Текст основного литературного источника Классификации острого панкреатита. Существует свыше 40 классификаций острого панкреатита. В нашей стране в течение последних лет применялась классификация острого панкреатита, предложенная академиком B.C. Савельевым (1985): Клинико-анатомические формы: - острый отек поджелудочной железы или острый интерстициальный панкреатит (абортивный панкреонекроз); - геморрагический панкреонекроз; - жировой панкреонекроз. По распространенности: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный. По течению: абортивное, прогрессирующее. Мелкоочаговый (выявляется гистологически) обычно соответствует клинической форме – отечному панкреатиту, крупноочаговый чаще наблюдается при жировом некрозе, субтотальное и тотальное поражение железы – при геморрагическом панкреонекрозе. В зависимости от клинического течения острого панкреатита, В.С. Савельев (1986) выделил следующие фазы: - панкреатогенной токсемии (до 10 суток). Причем, для первых 3 суток является характерным развитие острой недостаточности кровообращения с генерализованным расстройством микроциркуляции, коагуолопатиями. Крайним проявлением этой фазы является панкреатогенный шок. На 4-10 день – нарастание признаков полиорганной недостаточности. - деструктивных осложнений начинается у большинства больных с 11 суток и длится 2-3 недели. Характеризуется эволюцией очагов панкреонекроза, от их асептического рассасывания, рубцевания или формирования псевдокисты, до инфицирования с формированием абсцессов, забрюшинной флегмоны и других гнойных осложнений. В 1992 году на Международном симпозиуме по острому панкреатиту в Атланте (США) была создана одна из последних классификаций острого панкреатита, которая по мнению специалистов полнее удовлетворяет запросам клинической практики. В ее основу положены принципы фазового развития деструктивного процесса с учетом локализации и характера инфицированности некротических тканей поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Различают следующие формы панкреонекроза: - отечную; - стерильный и инфицированный панкреонекроз; - панкреатогенный абсцесс; - псевдокиста. Отечная форма острого панкреатита наблюдается у 75-80 % всех больных с острым панкреатитом. Псевдокиста после острого панкреатита является поздним осложнением и развивается на 3-5 неделе от начала заболевания. Следует также отличать поздние абсцессы поджелудочной железы от инфицированных некрозов при тяжелом течении острого панкреатита и ранних панкреатических абсцессов, проявляющихся, как правило, в течении первых недель заболевания. 159... [стр. 159 ⇒]

Дренирование брюшной полости — обязательная мера при повреждении толстой кишки. Оно помогает выявить несостоятельность швов и предупредить развитие перитонита. Осложнения — перитонит, межкишечные абсцессы, нагноения ран, могут возникнуть кишечная непроходимость, печеночно-почечная недостаточность, особенно при большой кровопотере, пневмония и др. Операция (колостомия) проводится особенно тщательно, так как она может осложниться выпадением слизистой оболочки, сужением и непроходимостью выведенной кишки, кровотечением и гангреной стенки выведенной кишки, абсцессом, мацерацией кожи вокруг нее. Наиболее частыми причинами летальных исходов при травме толстой кишки являются кровопотеря, шок, перитонит и другие септические осложнения. Нередко причиной послеоперационного перитонита служит просмотренная рана противоположной стенки кишки. Снижение летальности от осложнений связано со своевременной диагностикой и операцией, правильным методом оперативного вмешательства, тщательным техническим его выполнением, адекватным послеоперационным лечением. ЗАБРЮШИННЫЕ ГЕМАТОМЫ Они могут возникать вследствие как закрытых повреждений, так и проникающих ранений. При закрытых повреждениях (особенно при автодорожной травме) к забрюшинным гематомам приводят переломы таза и позвоночника, значительно реже повреждение почек, мочевого пузыря, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Наиболее тяжелыми и опасными причинами забрюшинных гематом являются повреждения аорты и нижней полой вены. Обширные забрюшинные гематомы сопровождаются большим скоплением крови в забрюшинном пространстве, давлением на внутренние органы и раздражением брюшины, что может вызвать клиническую картину "острого живота". Это связано с тем, что у пострадавшего наряду с тахикардией, сухостью во рту, снижением артериального давления возникают боли во всех отделах брюшной полости и поясничной области, снижение или отсутствие перистальтических шумов кишечника на фоне тошноты, иногда рвоты, что создает впечатление непроходимости кишечника. Кроме того, обширные забрюшинные гематомы сопровождаются напряжением мышц передней брюшной стенки, перкуторным определением наличия крови в боковых каналах живота. Из лабораторных анализов характерны снижение числа эритроцитов и нарастание лейкоцитоза. На рентгенограммах отсутствует тень подвздошно-поясничной мышцы. Для уточнения или исключения повреждения внутренних органов применяют лапароскопию. Пострадавшие с забрюшинными гематомами нуждаются в срочной госпитализации в стационар для уточнения диагноза и при необходимости оперативного лечения. Следует отметить, что в случае лапаротомии гематомы верхнего этажа забрюшинного пространства необходима ревизия забрюшинного пространства из-за высокой вероятности повреждения почки, двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы. При проникающих ранениях живота с забрюшинной гематомой тоже показана ревизия забрюшинного пространства. Забрюшинные гематомы в нижних отделах при повреждении костей таза в ревизии не нуждаются. [стр. 444 ⇒]

Абсцессы и флегмоны возникают как осложнение воспалительных заболеваний забрюшинно расположенных органов. Инфекция может проникать гематогенным и лимфогенным путями из отдаленных гнойных очагов. Выделяют гнойные параколиты, паранефриты, флегмоны парапанкреатической клетчатки ("дорожки некроза" при остром деструктивном панкреатите). Задняя стенка абсцессов брюшной полости и несформировавшихся кист поджелудочной железы нередко располагается в забрюшинной клетчатке, что дает возможность вскрытия и дренирования их без вскрытия брюшной полости. Клиническая картина и диагностика. Клиническая симптоматика гнойников забрюшинной клетчатки разнообразна, что создает определенные трудности в диагностике. На первый план выступают общие симптомы, характерные для синдрома системной реакции на воспаление (высокая температура тела, ознобы, тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз 12 000 и более, повышенная СОЭ). Отмечаются боли в поясничной области, боковых отделах живота. При контакте абсцесса с подвздошно-поясничной мышцей отведение бедра назад вызывает боли, иногда развивается сгибательная контрактура в тазобедренном суставе. В случае прорыва забрюшинного абсцесса в брюшную полость возникает перитонит. Существенную помощь в диагностике оказывают компьютерная томография и ультразвуковое исследование. Лечение. При отсутствии симптомов гнойного расплавления тканей применяют консервативное лечение. В случае выявления абсцесса или флегмоны показаны широкое вскрытие и дренирование гнойника. Абсцессы можно дренировать под контролем УЗИ. 26.2.3. Опухоли забрюшинного пространства... [стр. 736 ⇒]

Печёночная сумка – располагается справа от диафрагмы (поддиафрагмальное пространство, подбрюшинное пространство). Печ. сумка при горизонтальном положении больного занимает самое нижнее положение в брюшной полости – жидкость будет туда перетекать + перистальтика восходящей ободочной кишки. Профилактика абсцессов – больные с перитонитом всегда лежат с приподнятым головным концом. Преджелудочная сумка (bursa praegastrica) — часть брюшинной полости, расположенная под диафрагмой кпереди от желудка и малого сальника, охватывающая левую долю печени и селезенку. Преджелудочная сумка – достаточно изолированное пространство, защищена lig. phrenica-colica. По левому боковому каналу легко может распространиться экссудат. Абсцесс поддиафрагмальный (abscessus subdiaphragmaticus) —локализующийся в поддиафрагмальном пространстве брюшной полости; является, как правило, осложнением гнойных воспалительных процессов органов брюшной полости. Рассмотренные 3 сумки (печеночная, преджелудочная и сальниковая) составляют внутрибрюшинное Поддиафрагмальное пространство в отличие от внебрюшинного поддиафрагмального пространства, расположенного позади печени. Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать гнойники, носящие название поддиафрагмальных абсцессов. Внутрибрюшинные поддиафрагмальные абсцессы развиваются на почве повреждений и заболеваний интраперитонеаль-ных органов (аппендицит, прободная язва желудка, абсцессы печени и селезенки и пр.), а внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколи-тах и паранефритах. Гнойное воспаление околокишечной клетчатки (параколит) может развиться вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей ободочных кишок. Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит) может развиться на почве повреждения или заболевания почки, лоханки, мочеточника. В начальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы того слоя забрюшинной клетчатки, где он возникает. Лишь впоследствии, по мере увеличения давления в забрюшинном пространстве и расплавления фасциальных перегородок, гной прорывается в соседний слой. Таким путем чаще всего возникают гнойники в собственно забрюшинной клетчатке (ретроперитониты). Достигнув диафрагмы, гной может служить источником формирования абсцесса в поддиафрагмальном забрюшинном пространстве (поддиафрагмальный абсцесс). Часто локализацией забрюшинных флегмон является клетчатка подвздошной ямки и поясничная мышца с ее влагалищем. В подвздошной ямке флегмоны могут возникать в результате поражения подвздошных лимфатических узлов и окружающей их клетчатки. В других случаях флегмоны подвздошной ямки образуются как затеки гноя из клетчатки малого таза. Гнойное воспаление поясничной мышцы (гнойный псоит) или абсцесс в толще этой мышцы (psoas — абсцесс) может возникнуть как осложнение при остеомиелите подвздошной кости или при воспалении червеобразного отростка, расположенного забрю-шинно. Гной при подвздошной флегмоне и гнойном псоите может распространяться в разных направлениях (вторичные затеки в паховом канале, на бедре, в ягодичной области, в седалищно-прямокишечной ямке). 43. Обоснвоание возникновения поддиафрагмальных процессов, меры профилактики. Рассмотренные 3 сумки (печеночная, преджелудочная и сальниковая) составляют внутрибрюшинное Поддиафрагмальное пространство в отличие от внебрюшинного поддиафрагмального пространства, расположенного позади печени. Оба поддиафрагмальных пространства играют важную роль в хирургической патологии: здесь могут возникать гнойники, носящие название поддиафрагмальных абсцессов. Внутрибрюшинные поддиафрагмальные абсцессы развиваются на почве повреждений и заболеваний интраперитонеаль-ных органов (аппендицит, прободная язва желудка, абсцессы печени и селезенки и пр.), а внебрюшинные чаще всего являются осложнениями при параколи-тах и паранефритах. Гнойное воспаление околокишечной клетчатки (параколит) может развиться вслед за повреждением или заболеванием поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей и нисходящей ободочных кишок. Воспаление околопочечной клетчатки (паранефрит) может развиться на почве повреждения или заболевания почки, лоханки, мочеточника. В начальных стадиях гнойного воспаления процесс обычно не выходит за пределы того слоя забрюшинной клетчатки, где он возникает. Лишь впоследствии, по мере увеличения давления в забрюшинном пространстве и расплавления фасциальных перегородок, гной прорывается в соседний слой. Таким путем чаще всего возникают гнойники в собственно забрюшинной клетчатке (ретроперитониты). Достигнув диафрагмы, гной может служить источником формирования абсцесса в поддиафрагмальном забрюшинном пространстве (поддиафрагмальный абсцесс). Часто локализацией забрюшинных флегмон является клетчатка подвздошной ямки и поясничная мышца с ее влагалищем. В подвздошной ямке флегмоны могут возникать в результате поражения подвздошных лимфатических узлов и окружающей их клетчатки. В других случаях флегмоны подвздошной ямки образуются 35... [стр. 35 ⇒]

• При локализации опухоли в прямой кишке рекомендуется формирование проксимальной сигмостомы. При наличии признаков операбельности процесса необходимо после стабилизации состояния направление больного в специализированное учреждение. Субтотальная колэктомия может быть рекомендована: • в общей сети стационаров — в исключительных случаях при выраженных ишемических и некротических изменениях обширных отделов ободочной кишки • в условиях специализированного стационара при соответствующем анестезиологическом обеспечении, наличии квалифицированных хирургов и отсутствии технических трудностей — для сокращения этапов хирургического лечения. Толстокишечная непроходимость c инфекционно-воспалительными осложнениями Абсцесс брыжейки 1. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки и возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется правосторонняя гемиколэктомия отсутствии возможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных неудалимых метастазов выполняется вскрытие и дренирование абсцесса (желательно экстраперитонеально), затем формирование петлевой илео- или ко-лостомы. 2. При локализации опухоли в левых отделах и возможности удаления абсцесса без его вскрытия выполняется операция «типа Гартмана» отсутствии возможности удаления опухоли и (или) наличии отдаленных метастазов выполняется вскрытие и дренирование абсцесса (желательно экстраперитонеально), затем формирование петлевой колостомы проксимальнее основного процесса. Абсцесс забрюшинного пространства 1. При локализации опухоли в правых отделах ободочной кишки производится: • вскрытие и дренирование абсцесса, по возможности экстраперитонеально, правосторонняя гемиколэктомия с формированием концевой илеостомы. При невозможности удаления опухоли и (или)... [стр. 55 ⇒]

Распространение воспаления на всю толщу стенки отростка, как правило, сопровождается вовлечением париетальной брюшины, окружающих органов и тканей. Появляются гиперемия покрывающей их брюшины и сопутствующий серозный выпот. В этой фазе воспаления местная защитная воспалительная реакция приобретает тенденцию переходить в синдром системной реакции организма на воспаление c нарушением регуляции иммунной системы. В дальнейшем по мере прогрессирования заболевания выпот становится гнойным, брюшина покрывается обильными фибринозными наложениями. Процесс начинает распространяться по брюшной полости, приобретая характер диффузного гнойного перитонита. В наиболее тяжелых случаях в течение короткого времени перитонит может приобретать крайне тяжелое течение. При этом в брюшной полости накапливается большое количество густого зловонного гноя без тенденции к его ограничению. При более благоприятном варианте течения заболевания выпадающий из экссудата фибрин склеивает между собой кишечные петли, большой сальник и другие органы, образуя преграду для распространения инфекции. В этом случае в правой подвздошной области формируется местный отграниченный перитонит (периаппендикулярный абсцесс). В результате подобных сращений могут образовываться отграниченные скопления гноя и в других отделах брюшной полости. Чаще всего гнойный экссудат скапливается в прямокишечно-маточном (у женщин) или прямокишечно-пузырном (у мужчин) пространстве, формируя тазовый абсцесс («дуглас-абсцесс»). Реже такие гнойники формируются между кишечными петлями или же в поддиафрагмальном пространстве над или под печенью (еще реже – около селезенки). Если фибринозные сращения появляются вокруг отростка до развития диффузного перитонита, в этом случае аппендикс оказывается отграниченным от свободной брюшной полости спаявшимися между собой брюшными органами, что приводит к появлению аппендикулярного инфильтрата. В этом случае при лапароскопии или во время операции на этапе ревизии органов брюшной полости обнаруживают воспалительную «опухоль», состоящую из конгломерата спаявшихся между собой и с червеобразным отростком кишечных петель (слепой, восходящей ободочной, тонкой кишки), большого сальника и других органов. Первоначально органы, образующие инфильтрат, спаяны между собой рыхлыми фибринозными спайками, которые могут быть легко разделены (стадия «рыхлого инфильтрата»). Затем (на 3-4 сутки болезни) - спайки становятся более прочными, разделить их становится все сложнее. Перфорация отростка в сформировавшемся инфильтрате приводит к развитию отграниченного абсцесса. Скопление гноя в аппендикулярном абсцессе может спонтанно прорваться внутрь - в просвет кишки или наружу (на переднюю брюшную стенку). После этого воспалительные явления могут стихнуть и наступит самопроизвольное излечение. Если гной прорвется в свободную брюшную полость, развивается бурно протекающий перфоративный каловый перитонит. Аппендикулярный инфильтрат может рассосаться под влиянием противовоспалительного лечения без образования абсцесса. Забрюшинное расположение червеобразного отростка предрасполагает к развитию забрюшинных абсцессов и флегмоны. У больных гангреной червеобразного отростка некротический процесс переходит на его брыжейку. Восходящий септический тромбофлебит, локализующийся сначала в венах брыжейки, а затем распространяющийся на вены илеоцекальной области, верхнюю 361... [стр. 361 ⇒]

Инфицированный некроз: — в поджелудочной железе, — в забрюшинной клетчатке, • Отграниченное гнойное жидкостное образование ( абсцесс): — в поджелудочной железе, — в забрюшинной клетчатке, — в сальниковой сумке. • Диффузное гнойное поражение забрюшинной клетчатки без отграничения (флегмона). При гнойно-некротических изменениях клетчатки забрюшинного пространства следует указывать пораженные анатомические области: ретропанкреатическая клетчатка, мезоколон, параколические пространства и т.д. Показаниями к хирургическому лечению гнойно-некротических осложнений панкреонекроза являются: 1. Увеличение размеров жидкостного образования при динамическом наблюдении, даже при отсутствии признаков его инфицирования (угроза перфорации, сдавление рядом лежащих органов). 2. Симптомы нарастающей интоксикации, обусловленные распадом некротических тканей и гнойным процессом. Жидкостные образования размерами менее 5 см без признаков нагноения и тенденции к увеличению подлежат динамическому наблюдению, учитывая вероятность их спонтанного рассасывания под влиянием консервативной терапии. Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза являются: 1) Дренирование нагноившихся псевдокист или абсцессов поджелудочной железы и околопанкреатическеой клетчатки, В 20 — 40% наблюдений полостью абсцесса является сальниковая сумка. 2} Некрэктомия. 3) Секвестрэктомия. Дренирование абсцесса поджелудочной железы. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости определяется расположение осумкованного гнойника и рациональный доступ для его вскрытия. Наиболее часто это производится через желудочно-ободочную связку. После вскрытия отсосом удаляют гнойное содержимое, секвестры, детрит. Полость гнойника промывается раствором антисептика, вводятся тампоны и дренажи. Последние выводятся в правом и левом подреберьях. Рана частично ушивается вокруг тампонов (рис. 62). Через дренажи осуществляется проточный диализ в объеме 3—5 л антисептика. По мере прекращения выделения гноя и детрита дренажи удаляют. 220... [стр. 217 ⇒]

30-50% объёмных скоплений жидкости забрюшинной локализации в ходе лечения регрессируют. При сообщении этих образований с крупным протоком поджелудочной железы и дальнейшем развитии процесса в асептических условиях спустя месяц и более формируется «позднее» осложнение панкреонекроза — псевдокиста. Она представляет собой скопление панкреатического сока, окружённое стенкой из фиброзной или грануляционной ткани, возникающее после приступа острого панкреатита. Формирование ложной кисты продолжается 4 нед и более от начала острого панкреатита. Один из вариантов дальнейшей эволюции очагов некроза, протекающей без участия микроорганизмов, — расплавление и отторжение мёртвых тканей с образованием свободно лежащих в забрюшинном пространстве секвестров различных размеров («секвестральная коробка»). В дальнейшем мелкие очаги некроза и секвестрации в асептической среде расплавляются и под воздействием макрофагов лизируются и организуются. Крупные и обширные зоны некроза и секвестрации склонны в большей степени к расплавлению и инфицированию, чем к лизису, полной или частичной резорбции, что определяет формирование различных вариантов патоморфологии септической фазы заболевания. Некротическая ткань в этих условиях может быть благоприятной средой для контаминации микроорганизмами, что приводит к развитию инфицированных форм панкреонекроза у 30-80% больных. Среди вариантов патоморфологии панкреатогенной инфекции выделяют: инфицированный панкреонекроз; <гинфицированный панкреонекроз в сочетании с острым жидкостным образованием или абсцессом; ^ изолированный абсцесс; инфицированную псевдокисту. Инфицированный панкреонекроз развивается у ряда больных уже на первой неделе заболевания. Его основные патоморфологические признаки —зоны некроза серо-чёрного цвета, замазкообразной консистенции в поджелудочной железе, парапанкреатической клетчатке, брыжейке поперечно-ободочной кишки; мутный экссудат, напоминающий мясные помои или гнойное содержимое, диффузно (в виде множества «пчелиных сот») пропитывающее парапанкреатическую клетчатку и/или другие отделы забрюшинной (околоободочная, паранефральная, малого таза) клетчатки. Это соответствует развитию некротической (септической) флегмоны забрюшинного пространства. При таком развитии забрюшинного процесса ещё отсутствуют чёткая демаркация и процессы активной секвестрации. Суммарное количество некротических масс, локализованных в поджелудочной железе и/или забрюшинной клетчатке, доминирует над жидкостным компонентом гнойно-некротического очага, что предполагает в дальнейшем развитие обширной секвестрации. При втором варианте патоморфологии распространённого инфицированного панкреонекроза, начиная со второй недели заболевания, на фоне имеющихся зон некроза и секвестрации формируется инфицированное жидкостное образование или абсцесс сальниковой сумки (третья неделя заболевания), содержащий детрит, мутный экссудат или гной. Такая патоморфологическая картина соответствует развитию распространённого инфицированного панкреонекроза в сочетании с острым жидкостным образованием или абсцессом. При этой форме панкреатогенной инфекции тканевой (некроз и/или секвестры) компонент гнойнонекротического очага соизмерим с жидкостным (экссудат, гной) элементом, что свидетельствует об относительном отграничении очага инфекции за счёт демаркации тканей, активной и продуктивной секвестрации в забрюшинном очаге. [стр. 205 ⇒]

Распространённость поражения • Огранигенный (головка, тело, хвост). ^ мелкоочаговый, ^ крупноочаговый. • Локальный. • Распространённый. Осложнения • Местные в доинфекционную фазу: ^ парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объёмные жидкостные образования забрюшинной локализации); ^ асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, околоободочной, паранефральной, тазовой); ^ ферментативный перитонит; ^ стерильная псевдокиста; о аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте). • Местные в септигескую фазу: асептическая некротическая флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, околоободочной, паранефральной, тазовой); ❖панкреатогенный абсцесс (забрюшинный или абдоминальный); ^ фибринозно-гнойный перитонит (местный или распространённый); ^ инфицированная псевдокиста; ^ внутренние и наружные свищи (панкреатические и в желудочно-кишечном тракте); ъ аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечном тракте). • Системные ь панкреатогенный шок; ❖септический шок; ❖полиорганная недостаточность. [стр. 207 ⇒]

В это время происходит формирование следующей формы панкреатогенной инфекции инфицированного панкреонекроза в сочетании с острым жидкостным образованием (или панкратогенным абсцессом). Особенности клинических проявлений этой формы заболевания — стабильная тяжесть состояния больного, сохранение гектической лихорадки, ознобов, умеренной тахикардии. Характерно образование парапанкреатического инфильтрата, который можно пальпировать в верхних отделах живота и мезогастральных областях. В лабораторных анализах характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз, нейтрофилёз, стабильно высокая концентрация С-реактивного белка (>100 мг/л) и прокальцитонина (>0,5 нг/мл) в крови. УЗИ и КТ-данные имеют типичные проявления — обнаруживают один или несколько объёмных жидкостных образований. Изолированный панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки) — типичное позднее осложнение ограниченного панкреонекроза, формирующееся на 3-4-й неделе заболевания или позже. Этому может предшествовать период мнимого благополучия, протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, характеризующегося субфебрильной температурой тела, невыраженными симптомами интоксикации при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляются гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, проявляющийся рвотой. При локализации абсцесса в теле и хвосте железы возможны боли в пояснице с иррадиацией в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита. Из лабораторных признаков характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз более 16х109/л, нейтрофилёз, низкая концентрация С-реактивного белка (<60 мг/л) и прокальцитонина (<0,5 нг/мл). Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит) представляет собой один из промежуточных вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клетчатке. Клиническая картина представлена длительным, но не сильно выраженным болевым синдромом, субфебрильной температурой тела (37,5-38,0 °С), пальпируемым в верхних отделах брюшной полости болезненным инфильтратом, явлениями частичной гастродуоденальной непроходимости. Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки сопутствует распространённым стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Для этого осложнения панкреонекроза характерны: выраженная системная воспалительная реакция, перитонеальные симптомы, стойкий парез кишечника, панкреатогенный или септический шок и полиорганная недостаточность. При инфицировании некротических тканей формируется «септическая» флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответствуют гектическая лихорадка, отёк и боли в поясничной области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения. Псевдокиста поджелудочной железы формируется у больных панкреонекрозом через месяц от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в асептических условиях. Морфологически киста представляет собой скопление панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное близлежащими органами в виде стенки-капсулы. Клинически псевдокиста характеризуется длительным болевым синдромом в эпигастральной области, симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объемного пальпируемого округлого плотноэластического образования. [стр. 218 ⇒]

Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют последовательно, рассекая брюшину по нижнему и верхнему краю в области тела и хвоста органа. Затем тупым путём выделяют железу из забрюшинной парапанкреатической клетчатки, осуществляя тем самым перемещение поджелудочной железы из забрюшинного пространства в брюшную полость. Этот этап операции направлен на декомпрессию парапанкреатической клетчатки, адекватную эвакуацию панкреатогенного и/или инфицированного высокотоксичного выпота. При операции, проводимой на 2-3-й нед заболевания и позже, при чётком разграничении тканей и формировании полостей выполнение абдоминизации поджелудочной железы нецелесообразно. Дренирующие операции. Выделяют несколько методов дренирующих операций при панкреонекрозе, которые обеспечивают адекватное дренирование всех поражённых отделов забрюшинного пространства и брюшной полости в зависимости от распространённости и характера поражения поджелудочной железы, забрюшинной клетчатки и брюшной полости. Методы дренирующих операций предполагают выбор определённых тактигеских режимов повторных некрэктомий или секвестрэктомий: <о>этапных ревизий и санаций (некрэктомия или секвестрэктомия) забрюшинного пространства, проводимых в программируемом режиме (по программе); ❖неотложных и вынужденных релапаротомий (по показаниям, по требованию) вследствие развивающихся осложнений в забрюшинном пространстве, зоне поджелудочной железы и органах брюшной полости. «Закрытые» методы дренирующих операций показаны при ограниченных (мелко- и крупноочаговых) формах стерильного и инфицированного панкреонекроза, сопровождающихся формированием в забрюшинном пространстве или брюшной полости объёмных жидкостных образований, не предполагающих крупномасштабной секвестрации. Чрескожный вариант «закрытого» дренирования под контролем ультразвука используют в качестве окончательного оперативного вмешательства при визуализации объёмных жидкостных (стерильных или инфицированных) образований, изолированного абсцесса с минимальным поражением забрюшинной клетчатки. В условиях распространённого инфицированного панкреонекроза в сочетании с образованием абсцесса чрескожное дренирование — первый этап оперативного вмешательства, предшествующий лапаротомии. При развитии осложнений после лапаротомии (резидуальный абсцесс, неадекватное дренирование) прибегают к малоинвазивным технологиям «закрытого» дренирования. «Закрытые» методы дренирующих операций при лапаротомии предполагают активное дренирование забрюшинной клетчатки и/или брюшной полости многоканальными трубчатыми дренажами в условиях наглухо ушитой операционной раны. Дренажные конструкции в забрюшинном пространстве необходимо размещать вне зон крупных сосудистых стволов и стенок желудочно-кишечного тракта. Целесообразно использование силиконовых дренажей, которые должны быть выведены в пояснично-боковых областях. Это способствует реализации гравитационного эффекта. В послеоперационном периоде через дренажные системы проводят лаваж очага деструкции и/или инфекции антисептическими растворами с постоянной или фракционной вакуум-аспирацией. Контроль состояния очага дренирования при «закрытом» методе осуществляют по результатам УЗИ, фистулографии в динамике послеоперационного периода. При распространённых стерильных и инфицированных формах панкреонекроза процессы секвестрации, очищения и организации тканей забрюшин... [стр. 225 ⇒]

Последовательность выполнения зависит от информативности полученных данных. Лечение внутрибрюшных абсцессов различной локализации основано на санации и адекватном дренировании с использованием двухпросветных трубок, то есть на закрытом аспирационном методе. Закрытый метод с аспирацией гноя используют и в лечении гнойников, связанных с просветом полых органов. При выборе доступа к гнойнику следует учитывать анатомические особенности и локализацию. При поддиафрагмальных абсцессах (в том числе и при задних) предпочтителен доступ по Клермону, при межпетельных абсцессах разрез необходимо выполнять над определяемым инфильтратом. Отказ от применения тампонов и обязательное проведение аспирационно-промывного лечения позволяют уменьшить длину операционного разреза, ушить наглухо рану (дренаж следует вывести вне раны через отдельный прокол). Забрюшинная флегмона В случае развития забрюшинной флегмоны при обзорном рентгенологическом исследовании на уровне поражённой области определяется участок выраженного затенения, на фоне которого обнаруживают множественные мелкие газовые пузырьки с чёткими контурами. Установить забрюшинное расположение выявленных пузырьков помогает исследование в боковой проекции, при котором мелкие газовые образования определяются на фоне тел поясничных позвонков сзади, что позволяет дифференцировать их от внутрикишечных скоплений и скоплений в передней брюшной стенке. Наблюдение в динамике даёт возможность верифицировать локализацию газовых пузырьков. Контрастирование толстой кишки бариевой взвесью позволяет определить воспалительные изменения, которые прилежат к зоне гнойного забрюшинного очага или вовлечены в него вторично. При этом наблюдают гипермотильность, утолщение складок слизистой оболочки с исчезновением характерного рельефа, скопление слизи в просвете кишки и неровность контуров. Использование УЗИ и КТ в диагностике забрюшинных флегмон позволяет определить расширение паранефральной клетчатки, неоднородность её структуры с преобладанием тканей пониженной плотности. При длительно текущем процессе возможно выявление ограниченных объёмных образований с выраженными стенками, а иногда и свищевыми ходами. Нередко наблюдают изменения со стороны поясничных мышц в виде отёка тканей и повышения эхонегативности без чёткой визуализации перемычек и неоднородности мышечных структур. При операциях по поводу уже развившейся флегмоны оперативный доступ выполняют, в зависимости от распространённости выявленной флегмоны, одним из люмботомических разрезов. Довольно широкие в косовертикальном направлении разрезы производят, начиная с поясничной области, в проекции флегмоны с переходом при необходимости на подвздошную область. При этом тупым путём осуществляют подход к забрюшинному пространству. Обнаружив гнойный процесс, максимально удаляют гной, некротизированные ткани, вскрывают и очищают гнойные затёки до верхней и нижней границы распространения. По ходу вскрытой и очищенной гнойной полости и затёков укладывают двухпросветные дренажные трубки. Места наибольшего скопления гноя и возможного отторжения больших фрагментов клетчатки необходимо дренировать трубками диаметром 11 мм. Дренажи укладывают на границе с жизнеспособными тканями. Все дренажи, независимо от количества, выводят наружу через контрапертуры. При таком множественном дренировании рану можно ушить наглухо. При послойном ушивании дренируют под- и надапоневротическое пространство. В конце операции производят многократное промывание полостей раствором антисептика. [стр. 425 ⇒]

ПОЯСНИЧНАЯ ГРЫЖА В поясничной области встречаются две редкие формы грыж: нижние поясничные и ещё более редкие верхние поясничные. Грыжевые ворота нижней поясничной грыжи находятся в пределах нижнего поясничного треугольника (Petit), образуемого снизу гребнем подвздошной кости, спереди — задним краем наружной косой мышцы живота и сзади —передним краем широчайшей мышцей спины. Дно треугольника —внутренняя косая и поперечная мышцы живота. Эта довольно тонкая мышечная пластинка ослабляется ещё и тем, что через неё проходят подвздошно-надчревный нерв и четвёртая поясничная артерия и вена. Ворота верхней поясничной грыжи располагаются в области верхнего поясничного треугольника (Grynfelt), образуемого сверху нижним краем XII ребра, изнутри — латеральным краем длинных мышц спины, спереди и снаружи — задним краем внутренней косой мышцы. Дно этого треугольника — поперечная мышца живота, тогда как снаружи его прикрывает широчайшая мышца спины. Ослаблению мышечного дна этого треугольника и образованию грыжевых ворот способствует так же, как и в нижнем поясничном треугольнике, прохождение через мышцу двенадцатого подрёберного нерва (в верхнем поясничном треугольнике) и сосудов. Среди основных причин формирования поясничных грыж выделяют недоразвитие мышц спины, травматические повреждения и абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств. Содержимым грыжевого мешка чаще всего становятся большой сальник и тонкая кишка. Осложнением поясничной грыжи может быть её ущемление. Радикальное лечение поясничной грыжи только хирургическое, при этом в настоящее время приоритет придаётся эндоскопическим видам герниопластики. При наличии противопоказаний к хирургическому лечению поясничной грыжи показано ношение корригирующего корсета. [стр. 775 ⇒]

Описаны амебный перикардит, амебиаз кожи, эмпиема плевры и абсцесс забрюшинного пространства как следствие прорыва амебных абсцессов. У детей раннего возраста с иммунодефицитными состояниями возможно развитие «фулминатного» амебиаза. Это крайне тяжелая (молниеносная) форма амебиаза, которая характеризуется высокой лихорадкой, токсикозом, дегидратацией, тотальным поражением кишечника с глубоким изъязвлением слизистой оболочки, кишечным кровотечением, перфорацией язв кишечника и последующим развитием перитонита. 4.3.2 Класификация амебиаза. I. Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X): Амебиаз (A06) A06.0 Острая амебная дизентерия Острый амебиаз Кишечный амебиаз A06.1 Хронический кишечный амебиаз A06.2 Амебный недизентерийный колит A06.3 Амебома кишечника Амебома A06.4 Амебный абсцесс печени Печеночный амебиаз A06.5 Амебный абсцесс легкого Амебный абсцесс легкого (и печени) A06.6 Амебный абсцесс головного мозга Амебный абсцесс головного мозга (и печени) (и легкого) A06.7 Кожный амебиаз A06.8 Амебная инфекция другой локализации Амебный аппендицит Амебный баланит A06.9 Амебиаз неуточненный II. Клиническая классификация амебиаза: A. По типу: 1. Типичный (кишечный амебиаз, амебная дизентерия, острый амебный колит) 2. Атипичный (латентный) 3. Молниеносный (фулминантный) B. По наличию осложнений: 1. Без осложнений 2. С кишечными осложнениями (кишечное кровотечение, перфорация язв кишечника, стриктуры кишечника, полипоз, амебома, выпадение слизистой прямой кишки) 2. С внекишечными осложнениями (абсцессы печени, легких, гепатит, поражение кожи и др.) C. По характеру течения: 1. Острое (до 3 мес.) 2. Хроническое (более 3 мес.): рецидивирующее, непрерывно рецидивирующее III. Классификация ВОЗ: I. Бессимптомная инфекция. II. Манифестная инфекция: А – кишечный амебиаз: 15... [стр. 15 ⇒]

Без осложнений Отсутствие стриктур, полипоза кишечника, отсутствие признаков наличия опухолевидного инфильтрата в стенке кишки (амебомы) УЗИ сердца и органов Отсутствие абсцессов в органах брюшной полости брюшной полости и в (комплексное) забрюшинном пространстве; отсутствие гнойного перикардита Обзорная Отсутствие признаков рентгенограмма перитонита (наличие органов брюшной свободного газа в брюшной полости полости в результате перфорации язв кишечника) Рентгенограмма органов Отсутствие абсцессов легких, грудной клетки эмпиемы плевры Лапароскопия Отсутствие признаков перитонита, абсцессов в органах брюшной полости Компъютерная Отсутствие абсцессов в органах томография брюшной полости и в забрюшинном пространстве; отсутствие гнойного перикардита Магнитно-резонансная Отсутствие абсцессов в органах томография брюшной полости и в забрюшинном пространстве; отсутствие гнойного перикардита... [стр. 22 ⇒]

С осложнениями Выявление стриктур кишечника, полипоза кишечника, амебомы (опухолевидного инфильтрата в стенке кишки) Выявление абсцессов в органах брюшной полости и в забрюшинном пространстве; выявление гнойного перикардита Выявление свободного газа в брюшной полости в результате перфорации язв кишечника Выявление абсцессов легких, эмпиемы плевры Выявление признаков перитонита, абсцессов в органах брюшной полости Выявление абсцессов в органах брюшной полости и в забрюшинном пространстве; выявление гнойного перикардита Выявление абсцессов в органах брюшной полости и в забрюшинном пространстве; выявление гнойного перикардита... [стр. 22 ⇒]

При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и также перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям к ретроперитонеальным узлам. Самыми характерными признаками забрюшинного гнойника, помимо лихорадочного симптомокомплекса, является болезненность по ходу гребешка подвздошной кости и в пояснице, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшииных гнойников осуществляется разрезом Пирогова или косым поясничным разрезом. Более трудными для распознавания и лечения являются гнойники поддиафрагмальной области. Обычно, они располагаются интраперитонеально, но встречаются и расположенные внебрюшинно. По статистике К.П. Сапожкова, В. Керте и др., поддиафрагмальньге абсцессы аппендикулярного происхождения составляют половину всех встречающихся гнойников субдиафрагмального пространства. Частота этих абсцессов по отношению к числу больных острым аппендицитом невелика. Е. Зонненбург отметил их в 1,5% случаев, А. В. Гринберг — в 1%, Б. П. Абрамсон — в 0,2%, Г. Касумов — в 0,05%. За послевоенный период мы не отметили ни одного случая поддиафрагмального абсцесса в связи с острым аппендицитом. Гноеродная инфекция может проникнуть под диафрагму различными путями. Верхушка отростка, которая иногда достигает подпеченочной области, может служить источником образования гнойника. При нормальном расположении отростка инфекция часто распространяется по лимфатическим путям ретроперитонеальной клетчатки или по ходу толстой кишки. В случае появления гнойничков в печени и вскрытия одного из них гной может распространиться в поддиафрагмальное пространство. Иногда после затихающего разлитого перитонита остается ограниченное скопление гноя между печенью и диафрагмой. В распространении инфекции из нижнего в верхний отдел брюшной полости придается значение кишечной перистальтике и присасывающему действию диафрагмы. [стр. 213 ⇒]

При возникновении аппендикулярного абсцесса, т. е. ирп скоплении гноя вокруг отростка, заключенного в инфильтрат, в редких случаях гной может прорваться в одну из прилежащих петель кишок, причем после этого все явления обычно стихают. Если гной прорывается в свободную брюшную полость, развивается бурно протекающий перитонит. В тех случаях, когда отросток расположен забрюшинно, распространение инфекции на окружающие ткани, что неминуемо происходит при тяжелом его поражении, приводит к развитию забрюшинного абсцесса. При этом гной может распространяться сзади слепой кишки и сзади восходящей, проникать в околопочечную клетчатку, прорываться в поддиафрагмальное пространство. Проникая сквозь фасцию, покрывающую ш. iliacus и ш. psoas major, через lacuna musculorum может прорываться и под пупартовой связкой на бедро. Гнойный очаг может прорываться наружу через брюшную стенку, что в настоящее время если и наблюдается, то крайне редко. Образование забрюшипных гнойников может быть и тогда, когда перфорация отростка происходит не на свободной стенке, а между листками брыжейки. Отсюда гной легко распространяется в забрюшинную клетчатку. Наконец, забрюшинный гнойник может быть результатом прорыва в забрюшинное пространство первично располагавшегося внутри брюшной полости скопления гноя. При образовании забрюшинного гнойника нередко течение процесса осложняется мезентериальным тромбофлебитом, поскольку расположенные в флегмонозно измененной клетчатке вены легко вторично вовлекаются в процесс. Это осложнение может принять очень грозный характер при распространении заболевания на крупные вены и при образовании гематогенных абсцессов в печени по системе воротпой вены (пилефлебит). Образующиеся при аппендиците гнойники могут быть разделены следующим образом. [стр. 33 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абсцесс забрюшинный": [68] [94] [102] [104] [44] [62] [856] [858] [843] [668] [737] [209] [345] [251] [184] [667] [736] [6] [467] [25] [66] [23] [8] [87] [10] [18] [30] [99] [6] [10] [13] [39] [45] [46] [29] [81] [202] [220] [225] [238] [62] [87] [62] [105] [107] [315] [1] [1] [1] [1]