Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсцесс ишиоректальный




Рис. 112. Расположение гнойников при остром парапроктите. Поперечный (а) и сагиттальный (б) срезы. 1 - подкожный; 2 - ишиоректальный; 3 - пельвиоректальный; 4 подслизистый; 5 - ретроректальный. Ишиоректальный парапроктит протекает с тяжёлыми общими явлениями. Процесс, захватывая глубокие слои клетчатки седалищно-прямокишечных впадин, распространяется позади прямой кишки на другую сторону до предстательной железы и, идя кверху, захватывает тазовую клетчатку. Больные отмечают пульсирующую боль в области прямой кишки, высокую температуру тела, иногда озноб. Отёк, гиперемия кожных покровов при общей интоксикации облегчают диагностику у больных с этой формой парапроктита. Однако в начальной стадии заболевания, когда отсутствуют внешние его признаки, необходимо произвести бимануальное исследование, вводя палец одной руки в прямую кишку и помещая палец другой руки на припухлость снаружи. При этом можно определить болезненный инфильтрат. Подслизистый парапроктит локализуется в подслизистом слое прямой кишки выше заднепроходных столбов. При пальцевом исследовании можно определить отёчность и болезненность в области заднепроходного отверстия. В отличие от подкожных абсцессов боль при подслизистой форме парапроктита менее интенсивная. Пельвиоректальный парапроктит - редкая, но самая тяжёлая форма околопрямокишечных гнойников. Абсцесс формируется выше тазового дна, но может быть расположен также низко, спереди, сзади, по бокам прямой кишки. Заболевание в начальной стадии характеризуется отсутствием каких-либо наружных признаков воспаления в области заднего прохода, ишиоректальных впадин. В дальнейшем воспалительный процесс, перфорируя мышцу, поднимающую задний проход, спускается 385... [стр. 386 ⇒]

Если пельвиоректальные абсцессы располагаются низко над мышцей, поднимающей задний проход, то при пальцевом исследовании прямой кишки сравнительно рано можно определить выбухание. Ретроректальный парапроктит образуется в результате занесения инфекции в лимфатические узлы и отличается от пельвиоректального только тем, что сначала гнойник располагается в клетчатке позади прямой кишки, а затем может также спуститься в ишиоректальную клетчатку и вызвать её флегмонозное воспаление. Лечение В самой начальной стадии заболевания при наличии небольшого инфильтрата в перианальной области применяют консервативные методы лечения: сидячие тёплые ванны с раствором перманганата калия, поясничную прокаиновую блокаду, грелки, УВЧтерапию и др. Все тепловые процедуры сочетают с антибиотикотерапией. Оперативное лечение острого парапроктита включает раннее экстренное хирургическое вмешательство путём вскрытия гнойника с удалением гноя и некротизированных тканей, обследование полости гнойника пальцем, разделение перемычек и дренирование полости. Применяют радиальный, полулунный, крестообразный разрезы, наиболее удобные из них - полулунный и радиальный (рис. 113, 114). Они обеспечивают зияние раны и отток гнойного экссудата, а также менее травматичны. Необходим строгий постельный режим. При рефлекторной задержке мочи больным кладут грелку на область мочевого пузыря или внутривенно вводят 5-10 мл 40% раствора метенамина. [стр. 387 ⇒]

Рис. 114. Хирургические доступы, применяемые при ишиоректальном (1) и пельвиоректальном (2) абсцессах. При гнилостно-некротическом парапроктите во время операции производят полное иссечение омертвевшей клетчатки в пределах здоровых тканей, а также выполняют дватри дополнительных разреза кожи и подкожной клетчатки для дренирования. ГНОЙНОЕ ВОСПАЛЕНИЕ ЖЕЛЕЗИСТЫХ ОРГАНОВ Паротит Паротит (parotitis) - гнойное воспаление околоушной железы. Этиология и патогенез Возбудителями гнойного паротита чаще являются стафилококки, встречается ассоциация микробов, проникающих в околоушные слюнные железы, чаще из полости рта. Благоприятным условием для восходящей инфекции в железу по протоку околоушной железы (стенонову протоку) является уменьшение или прекращение выделения слюны. Ослабление защитных сил организма и нарушение выделения слюны приводят к тому, что паротит может развиться у обезвоженных больных при общих инфекционных заболеваниях или в послеоперационном периоде после обширных операций. Микроорганизмы могут проникнуть в околоушную железу также лимфогенным или гематогенным путём. Развиваются воспаление выводного протока железы, отёк его слизистой оболочки, нарушение оттока слюны. Застой секрета усугубляет развитие воспаления, которое с протоков переходит на железистую ткань. Вначале воспаление носит характер серозного, затем происходит гнойная инфильтрация долек железы. Образовавшиеся мелкие гнойные очаги сливаются между собой с образованием абсцесса. Развившийся тромбоз сосудов железы приводит к образованию участков некроза. Гнойный процесс может обусловить расплавление капсулы железы и образование гнойных затёков в области шеи, виска, наружного слухового прохода. Клинические проявления В области околоушной железы рано появляется болезненная, увеличивающаяся припухлость, при пальпации которой боли усиливаются. Температура тела повышается до 39-40 ?C. Из-за болей затрудняются жевание и глотание. Напряжение тканей с каждым днём увеличивается, кожа истончается, краснеет, в глубине ощущается нечёткая флюктуация. Общее состояние больного непрерывно ухудшается, отёчность тканей распространяется на шею, щёку, подчелюстную область. При особенно тяжёлом течении 387... [стр. 388 ⇒]

Седалищно-прямокишечный парапроктит (ишиоректальный). Составляет 35 – 40 % всех острых парапроктитов. Формируется в результате инфицирования седалищно-прямокишечного пространства. Сзади процесс распространяется до копчиково-прямокишечной связки, а впереди нередко до лобковой кости. Правое и левое ишиоректальные пространства сообщаются между собой, поэтому могут быть подковообразные парапроктиты. Развивается, как правило, постепенно в течение недели. Боли являются относительно поздним симптомом, которому предшествует чувство дискомфорта в области заднего прохода. Вначале преобладают симптомы общей интоксикации, температура, вялость, апатия. Поэтому иногда в первые дни ставят диагноз грипп или ОРВИ. При осмотре промежности внешне могут отсутствовать изменения, но иногда выявляется ассиметрия перианальной области. Обязательна глубокая пальпация промежности и пальцевое исследование прямой кишки, что позволяет поставить диагноз и в начале заболевания. При пальцевом исследовании прямой кишки на стороне воспаления выявляется инфильтрат выше зубчатой линии или на ее уровне. В более поздних случаях при опускании гнойника в подкожную клетчатку выявляется гиперемия кожи, пальпируется инфильтрат через нее. Тазово-прямокишечный абсцесс (пельвиоректальный парапроктит) наиболее редкая и тяжелая форма парапроктита. Гнойник расположен высоко в клетчаточном пространстве над мышцами, поднимающими задний проход. Верхней границей его является брюшина Дугласова пространства, что нередко объясняет появление болей в малом тазу с симптомами раздражения брюшины. Чаще всего эти гнойники спускаются вниз с возникновением ишиоректального парапроктита с характерными клиническими признаками. Начинается исподволь. Лихорадка, озноб, головная боль, тянущие боли в суставах, боли в промежности с иррадиацией в матку, поясницу, мочевой пузырь, усиливающиеся при дефекации. Период формирования гнойника от 1 до 3 недель, но может быть и несколько месяцев,... [стр. 61 ⇒]

Тщательно иссекают края слизистой оболочки с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия. В рану вводится марлевая полоска с антисептиками или мазью, в прямую кишку вставляется газоотводная трубка. Заживление раны идет вторичным натяжением с ее дна. При ишиоректальном парапроктите полулунным разрезом вскрывают гнойник, гной удаляется, полость также обследуется пальцем. Через рану и внутреннее отверстие (если оно определяется) в прямую кишку вводится желобоватый зонд или зажим. В ряде случаев для определения пораженной крипты используется проба с метиленовым синим (путем чрескожной пункции гнойника с отсасыванием гноя и введения 1 % раствора метиленового синего с перекисью водорода в соотношении 1:1). Затем оценивают толщину ткани (мышечных образований), расположенных между гнойной полостью и просветом кишки. И если она небольшая, свищевой ход идет транссфинктерно, то ткани на зонде или зажиме рассекаются, нависающие кожнослизистые края иссекаются. Проводится также тщательное иссечение крипты. Если мышечные волокна сфинктера мощные и ход идет экстрасфинктерно, то операция ограничивается вскрытием и дренированием полости гнойника (без проведения лигатуры через внутреннее отверстие). В условиях гнойной раны недопустимо проведение сфинктеротомии. При остром тазово-прямокишечном парапроктите полулунным разрезом над проекцией абсцесса, отступив от края ануса не менее 4 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. После разведения раны крючками на дне ее обнажается нижняя поверхность диафрагмы таза, которую рассекают продольным разрезом, обязательно под визуальным контролем. У тучных больных расслаивание мышцы может быть осуществлено зажимом или пальцем. В ране не должно оставаться карманов и затеков, должен быть хороший отток. В ряде случаев при отсутствии перехода процесса на мышцы тазового дна и ишиоректальную клетчатку гнойник можно вскрыть после пункций иглой через просвет прямой кишки (по... [стр. 64 ⇒]

При подслизистом парапроктите вскрывают гнойник через просвет прямой кишки. Следует подчеркнуть важность рекомендаций 5 Всероссийской конференции колопроктологов (10 – 12 октября 2001 г., Ростов н/Д): экстренные радикальные операции при остром парапроктите оправдано выполнять при подкожноподслизистом или транссфинктерном расположении первичного гнойного хода. При экстрасфинктерном или неясном расположении первичного хода целесообразно первым этапом выполнить вскрытие и дренирование гнойника, а радикальное вмешательство произвести вторым этапом после ликвидации явлений острого воспаления. Таким образом, при остром парапроктите выполняются следующие операции: 1) вскрытие и дренирование гнойника; 2) вскрытие гнойника в просвет кишки; 3) вскрытие гнойника через просвет кишки (чаще при подслизистом парапроктите). Операции при подковообразном парапроктите. Составляет около 10 % всех случаев. При этой форме гной распространяется с одной стороны промежности на другую, противоположную, огибая прямую кишку в виде подковы (рис. 30). Чаще всего это задний парапроктит. Первичный абсцесс чаще бывает ишиоректальным, вторичный на другой стороне может быть как подкожный, так и ишиоректальный. При подковообразном парапроктите производят вскрытие гнойников дугообразными разрезами с обеих сторон. [стр. 65 ⇒]

Операцию следует производить под наркозом в условиях стационара. Местная анестезия неадекватна. Подготовка к вмешательству должна занимать минимум времени. Если отсутствуют серьезные противопоказания со стороны сердечно-сосудистой системы, т. е. состояния, требующие специальной медикаментозной коррекции, больному ставят очистительную клизму, сбривают волосы в области промежности оперируют в ургентном порядке. Положение больного на операционном столе на спине; ноги согнуты в коленных суставах, разведены и уложены на подставки; таз выдвинут за край стола. Радикализм операций при остром парапроктите достигается выполнением двух основных этапов: 1) вскрытие и дренирование абсцесса; 2) ликвидация внутреннего отверстия гнойника, сообщающего его полость с просветом прямой кишки. Выбор метода операции зависит от локализации гнойника, его внутреннего отверстия в прямой кишке и расположения основного гнойного (свищевого) хода по отношению к сфинктеру заднего прохода. Первый этап операции — вскрытие и дренирование гнойника на промежности — осуществляют в основном двумя типами разрезов: радиальным и полулунным. Радиальный разрез чаще применяют при подкожных и подкожно-подслизистых формах острого парапроктита, когда свищевой ход располагается кнутри от сфинктера. Такой разрез, рассекая свищевой ход, почти не травмирует сфинктер. Полулунный разрез выполняют при ишиоректальных, пельвиоректальных и ретроректальных локализациях гнойника. Второй этап операции — ликвидация внутреннего отверстия гнойника — зависит от отношения свищевого хода к сфинктеру. При подкожных гнойниках этот ход интрасфинктерный, при ишиоректальном парапроктите ход свища транссфинктерный или, реже, экстрасфинктерный, а при пельвиоректальном и ретроректальном парапроктите, как правило, свищ проходит кнаружи от сфинктера. Операции при остром подкожно-подслизистом парапроктите. Производят обработку операционного поля. Для этого сначала дважды обрабатывают просвет дистального отдела прямой кишки 1 % спиртовым раствором йода, потом область промежности дважды обрабатывают этим же раствором йода, а затем 96% спиртом. В прямую кишку вводят ректальное зеркало. Производят разрез в радиальном направлении от гребешковой линии через пораженную анальную крипту на перианальную кожную зону. При этом рассекают слизистую оболочку, гребешковую линию с внутренним отверстием свища и перианальную кожу (рис. 77, а). Длина разреза зависит от протяженности воспалительной инфильтрации слизистой оболочки и кожи промежности. По глубине разрез тканей анального канала доходит до мышечного слоя. Затем края разреза, нависшие над вскрытой гнойной полостью, захватывают клеммами Алиса и ножницами иссекают их на всем про340... [стр. 336 ⇒]

С особой тщательностью иссекают пораженную крипту (или крипты) вместе с внутренним отверстием свища. После иссечения краев рана приобретает эллипсовидную форму (рис. 77, б). На рану накладывают повязку с мазью Вишневского (могут быть использованы и другие антисептические мази), а в просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку. Другой вариант операции у таких пациентов выполняют по методу, предложенному А. Н. Рыжихом и А. Г. Бобровой (1965). Над абсцессом делают полулунный разрез длиной до 5 см. Из раны в просвет кишки через внутреннее отверстие свища проводят желобоватый зонд. Свищевой ход рассекают по зонду. Кожу и слизистую оболочку иссекают в пределах треугольника, вершина которого находится в анальном канале, а основанием является разрез на коже промежности. Тщательно иссекают края слизистой оболочки с пораженной морганиевой криптой в области внутреннего отверстия свища. Дальнейший ход операции аналогичен описанному при предыдущем вмешательстве. Операция при остром ишиоректальном (седалищно-прямокишечном) парапроктите. Производят обработку кожи промежности и дистального отдела прямой кишки. Полулунным разрезом вскрывают гнойник. Длина и глубина разреза должны обеспечивать полную эвакуацию гноя. В тех случаях, когда до операции не удается четко определить локализацию свищевого отверстия в одной из стенок анального канала, следует воспользоваться пробой с метиленовым синим: производят чрескожную пункцию абсцесса, эвакуируют 2—4 мл гноя, а затем, не извлекая иглы, в полость гнойника вводят 1 % раствор метиленового синего с перекисью водорода в соотношении 1:1. В прямую кишку вводят ректальное зеркало и по выделению краски определяют точную локализацию внутреннего отверстия. После вскрытия гнойника на промежности хирург пальцем исследует его полость, разъединяет перемычки и раскрывает затеки. Указательный палец другой руки вводят в анальный канал и определяют внутреннее отверстие свища. Затем выясняют направление свищевого хода: двумя пальцами (со 341... [стр. 337 ⇒]

Затем рану в стенке прямой кишки обрабатывают перекисью водорода и 1% спиртовым раствором йода. Операцию заканчивают введением в кишку газоотводной трубки и ленты, пропитанной антисептической мазью. Рану области промежности не ушивают и вводят в нее тампон с мазью. Лигатурный метод в последние годы почти вытеснил операцию, включающую сфинктеротомию. После опорожнения, широкого дренирования гнойника и обнаружения экстрасфинктерного свища, соединяющего полость гнойника с просветом прямой кишки, продлевают полулунный разрез кожи до средней линии кзади от ануса, когда это отверстие находится в задней крипте, или кпереди, если оно располагается в передней крипте. После этого в рану промежности временно вводят тампон с перекисью водорода и приступают к обработке внутреннего отверстия свища со стороны просвета кишки. В анальный канал вводят ректальное зеркало. Внутреннее отверстие свища окаймляют эллипсовидным разрезом, проникающим в глубину до мышечного слоя. Верхний угол раны в кишке находится при этом примерно на 1 см выше внутреннего отверстия свища; нижний угол раны соединяется с медиальным углом промежностей раны. Слизистую оболочку в указанных пределах иссекают. Внутреннее отверстие свища тщательно выскабливают острой ложкой Фолькмана и обрабатывают 1 % спиртовым раствором йода. Затем из раны промежности извлекают тампон и из нее во внутреннее отверстие свища с помощью зажима Бильрота проводят толстую лигатуру (шелк № 6). Ее укладывают строго по средней линии на передней или задней стенке анального канала (в зависимости от расположения внутреннего отверстия свища) и тонически затягивают. В просвет прямой кишки вводят газоотводную трубку и ленту, пропитанную антисептической мазью. Рану в области промежности не ушивают и вводят в нее тампон с мазью. Операция при остром тазово-прямокишечном парапроктите. Гнойник, локализующийся в пельвиоректальном пространстве, как правило, сообщается с просветом прямой кишки сложным свищевым ходом, расположенным экстрасфинктерно. При данной локализации гнойника целесообразно применять также два описанных выше хирургических вмешательства, но при пельвиоректальном парапроктите они имеют ряд особенностей. Первый этап операции — вскрытие и дренирование гнойника на промежности — осуществляется одинаково при обоих методиках. Полулунным разрезом над проекцией абсцесса, отступя от края ануса не менее чем на 3 см, рассекают кожу, подкожную и ишиоректальную клетчатку. Широкими крючками разводят в стороны края раны и на дне ее определяют нижнюю поверхность диафрагмы таза. Продольным разрезом рассекают мышечную ткань. Эта манипуляция должна выполняться под визуальным контролем. Если ее не удается произвести на глаз, что бывает у тучных объектов, расслаивание мышцы может быть осуществлено тупым путем — браншами большого зажима Бильрота или корнцангом. 343 ^... [стр. 339 ⇒]

ДИАГНОСТИКА При диагностике глубоких парапроктитов нередко возникают трудности. Иногда помогает обнаружение отека ягодичной области на месте поражения при ишиоректальных абсцессах. Пельвиоректальный парапроктит может напоминать клиническую картину острого аппендицита. Важную роль в диагностике играет ректальное исследование. При локализации процесса в седалищно-прямокишечном пространстве пальцевым исследованием... [стр. 899 ⇒]

Подкожный парапроктпт. Операция вскрытия гнойника в просвет кишки (метод А. Г. Бобровой и А. II. Рыжих). Полулунпым разрезом над местом наибольшего выбухания вскрывается гнойник. После эвакуации гноя полость абсцесса обследуется пальцем с целью ликвидации перемычек. В сторону просвета кишки в суженную часть абсцесса, который располагается под кожей, вставляется желобоватый зопд. Под контролем ректального зеркала обнажается стенка анального канала, прилегающая к абсцессу. Периапальпая кожа и слизистая анального канала рассекаются по зонду. Рассеченные участки слизистой и кожи, некротические ткани и пе менее двух морганпевых крипт иссекаются по Габриелю в виде треугольника, основанием обращенного наружу (рис. 25). Образуется треугольная рана, обеспеченная хорошим дренажем, создающим условия для быстрого заживления. Производится дозированная сфипктеротомия на глубину 0,8 см, причем у мужчин можно осуществлять переднюю и заднюю сфинктеротомию, у женщин — только заднюю из-за опасности повреждения близко расположенного влагалища. В просвет прямой кишки вводится тампон с мазью ВишневскоРис. 25. Операция вскрытия гной- го. Первая перевязка на 2-й депъ после операции, вторая — на 4-й ника в просвет кишки (метод А. Г. Бобровой и А. Н. Рыжих) день, затем ежедневно, без введения тампонов в просвет прямой кишки. Перед перевязкой — сидячие ванночки. Длительная тампонада просвета кишки может осложниться в последующем слабостью анального жома. Если по каким-либо причинам хирург пе может произвести описанную операцию, то мы рекомендуем вскрытие и дренирование гнойника с помощью полулунпого разреза и последующей дозированной сфинктер ото мне и. Оперативное лечение ишиоректалышго (седалищно-прямокишечного) пара проктита представляет определенные сложности, в нередко выбор его метода зависит от клинических проявлений заболевания. Оперирующему хирургу следует помнить о возможности перехода гноя в тазово-прямокишечное пространство, а также о прорыве его на противоположную сторону (подковообразный парапроктит). При распространении гноя из ишиоректальной впадины книзу, в параректальную клетчатку с соответствующей реакцией 12*... [стр. 64 ⇒]

На Западе эта операция при свищах прямой кишки известна как операция Габриеля (W.Gabriel, 1949), а в России ее применили при остром парапроктите и подробно описали А.Н.Рыжих и А.Г.Боброва в 50-х годах прошлого века. Обе эти методики никаких возражений у специалистов не вызывают, потому что при таких гнойниках и свищах рассекается только внутренний анальный сфинктер, не играющий большой роли в анальном держании. Кроме того, по предложению А.Н.Рыжих (1960) дно треугольной перианальной раны, возникающей после иссечения свища в просвет кишки, ушивают узловыми кетгутовыми швами, и рана заживает быстрее, линейным рубцом, не нарушающим герметичность ануса. Совершенно другая проблема возникает при лечении сложных, высоких, экстрасфинктерных свищей и абсцессов, располагающихся в ишиоректальном или тазово-прямокишечном клетчаточных пространствах, т.е. кнаружи от основного мышечного каркаса сфинктера. [стр. 32 ⇒]

Микроорганизмы в параректальную клетчатку попадают из прямой кишки вследствие ранения ее слизистой оболочки, трещин слизистой заднепроходного отверстия. Однако главной причиной развития острого парапроктита является гнойное воспаление анальных желез. Реже причиной парапроктита бывают гнойные заболевания кожи околоанальной области (фурункулы, инфицированная рана), а также острое гнойное воспаление костей таза или предстательной железы. Гнойное воспаление параректальной клетчатки имеет две формы: диффузную (флегмонозную) и ограниченную (абсцедирующую). Первая форма развивается чаще при обширных травмах таза, сопровождающихся открытыми повреждениями костей и большими повреждениями мягких тканей промежности. Флегмона параректальной клетчатки может быстро распространяться диффузно и выйти за рамки параректального пространства, проникая в область промежности, ягодицы, мошонки, бедра, а также в брюшную полость и забрюшинное пространство. Ограниченные парапроктиты - абсцессы параректальной клетчатки располагаются, как правило, в трех частях параректального пространства: в подкожной жировой клетчатке области ануса - подкожный парапроктит, в ишиоректальном пространстве (spatium ischiorectale) - ишиоректальный парапроктит и в пельвиоректальном пространстве (spatium pelviorectale) - пельвиоректальный парапроктит (рис. 113). К л и н и ч е с к а я к а р т и н а при парапроктите определяется местом локализации патологического процесса в параректальном пространстве. При подкожном парапроктите воспалительный процесс характеризуется появлением инфильтрата около анального отверстия. Кожа над инфильтратом краснеет, больной отмечает выраженную боль в области заднего прохода. Местные явления нередко сопровождаются симптомами общей интоксикации. У больных повышается температура до 38°-39°С. 308... [стр. 309 ⇒]

По мере прогрессирования воспалительного процесса в параанальной области образуется абсцесс. Ишиоректальная форма парапроктита проявляется чувством тяжести и тупой болью в глубине ягодицы или промежности. Температура тела быстро повышается до 40°С, часто она сопровождается ознобами. Появляется слабость, пропадает аппетит, нарушается сон. При акте дефекации боли в области промежности усиливаются. Местно в самом начале заболевания отмечается легкая отечность соответствующей ягодицы. При давлении на нее больной отмечает глубокие боли. Пальцевое исследование прямой кишки обнаруживает на стороне поражения болезненное при давлении уплотнение стенки прямой кишки. Если гнойник занимает всю ишиоректальную ямку, определяется выпячивание в просвет кишки соответствующей расположению гнойника стенки кишки. 309... [стр. 310 ⇒]

При седалищно-прямокишечном парапроктите гнойник вскрывают полулунным разрезом на середине расстояния между наружным сфинктером прямой кишки и седалищным бугром. Со стороны слизистой прямой кишки клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища. (Рис. 230) При тазово-прямокишечном парапроктите производят полулунный разрез на середине расстояния между наружным сфинктером прямой кишки и седалищным бугром. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и ишиоректальную клетчатку. Обнажают нижнюю поверхность диафрагмы таза (m. levator ani). Браншами зажима Бильрота тупо проникают через мышцу в полость абсцесса. Второй этап операции проводят со стороны просвета прямой кишки, клиновидно иссекают внутреннее отверстие свища. Тазово-прямокишечный парапроктит можно вскрывать и со стороны просвета прямой кишки. Вводят ректальное зеркало. Пальцами определяют место расположения инфильтрата, пунктируют, вскрывают и дренируют. ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВОДЯНКИ ЯИЧКА Операция Винкельмана Операция Винкельмана проводится под местной инфильтрационной анестезией в сочетании с проводниковой, для которой используется введение 6080 мл 0,25 % раствора новокаина в толщу семенного канатика, а также подкожное введение новокаина у корня мошонки по ее передней, боковой и задней поверхностям. Разрез кожи длиной 5-6 см проводится в продольном направлении по передненаружной поверхности увеличенной половины мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, мышцу поднимающую яичко и внутреннюю семенную фасцию. Обнажают париетальный листок влагалищной оболочки яичка и выводят в рану водяночный мешок. Троакаром проникают внутрь водяночного мешка и выпускают... [стр. 105 ⇒]

Больные испытывают недомогание, слабость, головные боли, бессонницу, исчезновение аппетита. Нередко появляются задержка стула, тенезмы, дизурические явления. По мере скопления гноя боли усиливаются, становятся дергающими, пульсирующими. Если своевременно не производят вскрытие гнойника, то он прорывается в смежные клетчаточные пространства, прямую кишку, наружу через кожу промежности. Прорыв гнойника в прямую кишку является следствием расплавления ее стенки гноем п р и п е л ь в и о р е к т а л ь н о м п а р а п р о к т и т е . Образуется сообщение полости гнойника с просветом прямой кишки (неполный внутренний свищ). При прорыве гноя наружу (на кожу промежности) формируется наружный свищ. Боли стихают, снижается температура тела, улучшается общее состояние больного. Прорыв гнойника в просвет прямой кишки или наружу очень редко приводит к полному выздоровлению больного. Чаще образуется свищ прямой кишки (хронический парапроктит). Р е ц и д и в и р у ю щ и й п а р а п р о к т и т проявляется наличием ремиссий, когда наступает, казалось бы, полное выздоровление больного (исчезают боли, нормализуется температура тела, рана заживает). Затем возникает обострение с клинической картиной острого параректального абсцесса. П о д к о ж н ы й п а р а п р о к т и т — наиболее часто встречающаяся форма заболевания (до 50 % всех больных парапроктитом). Характерны острые, дергающие боли, усиливающиеся при движении, натуживании, дефекации; наблюдается дизурия. Температура тела достигает 39 "С, часто возникают ознобы. При осмотре выявляют гиперемию, отечность и выбухание кожи на ограниченном участке вблизи ануса, деформацию анального канала. При пальпации этой зоны отмечается резкая болезненность, иногда определяют флюктуацию. Пальцевое исследование прямой кишки вызывает усиление болей. Однако под обезболиванием его целесообразно провести, так как это дает возможность определить размеры инфильтрата на одной из стенок прямой кишки вблизи анального канала и принять решение о способе лечения. И ш и о р е к т а л ьн ый п а р а п р о к т и т встречается у 35—40 % больных. Вначале появляются общие признаки гнойного процесса, характерные для синдрома системной реакции на воспаление с резким повышением температуры тела, ознобом, тахикардией и тахипноэ, высоким содержанием лейкоцитов в крови. Наряду с этим отмечаются слабость, нарушение сна, признаки интоксикации. Тупые боли в глубине промежности становятся острыми, пульсирующими. Они усиливаются при кашле, физической нагрузке, дефекации. При локализации гнойника спереди от прямой кишки возникает дизурия. Лишь через 5—7 дней от начала болезни отмечают умеренную гиперемию и отечность кожи промежности в зоне расположения гнойника. Обращают на себя внимание асимметрия ягодичных областей, сглаженность полулунной складки на стороне поражения. Болезненность при пальпации кнутри от седалищного бугра умеренная. Весьма ценным в диагностике ишиоректальных гнойников является пальцевое исследование прямой кишки. Уже в начале заболевания можно определить болезненность и уплотнение стенки кишки выше прямокишечно-заднепроходной линии, сглаженность складок слизистой оболочки прямой кишки на стороне поражения. П о д с л и з и с т ы й п а р а п р о к т и т наблюдается у 2—6% больных с острым парапроктитом. Боли при этой форме заболевания весьма умеренные, несколько усиливаются при дефекации. Температура тела субфебрильная. Пальпаторно определяют выбухание в просвете кишки, в зоне гнойни678... [стр. 679 ⇒]

После самопроизвольного прорыва гнойника в просвет кишки наступает выздоровление. П е л ь в и о р е к т а л ь н ы й п а р а п р о к т и т — наиболее тяжелая форма заболевания, встречается у 2—7 % больных с острым парапроктитом. Вначале отмечаются общая слабость, недомогание, повышение температуры тела до субфебрильной, озноб, головная боль, потеря аппетита, ноющие боли в суставах, тупые боли внизу живота. При абсцедировании инфильтрата пельвиоректальной клетчатки (через 7—20 дней от начала заболевания) температура тела становится гектической, выражены симптомы гнойной интоксикации. Боли становятся более интенсивными, локализованными, отмечаются тенезмы, запор, дизурия. Болезненности при пальпации промежности нет. Диагноз может быть подтвержден УЗИ, компьютерной или магнитно-резонансной томографией. Без инструментальных исследований диагноз поставить трудно до тех пор, пока гнойное расплавление мышц тазового дна не приведет к распространению воспалительного процесса на седалищно-прямокишечную и подкожную жировую клетчатку с появлением отека и гиперемии кожи промежности, болезненности при надавливании в этой области. Во время пальцевого исследования прямой кишки можно обнаружить инфильтрацию стенки кишки, инфильтрат в окружающих кишку тканях и выбухание его в просвет кишки. Верхний край выбухания пальцем не достигается. Р е т р о р е к т а л ь н ы й п а р а п р о к т и т наблюдается у 1,5—2,5 % всех больных парапроктитом. Характерны интенсивные боли в прямой кишке и крестце, усиливающиеся при дефекации, в положении сидя, при надавливании на копчик. Боли иррадиируют в область бедер, промежность. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют резко болезненное выбухание ее задней стенки. Из специальных методов исследования применяют ректороманоскопию, которая информативна при пельвиоректальном парапроктите. Обращают внимание на гиперемию и легкую кровоточивость слизистой оболочки в области ампулы, сглаживание складок и инфильтрацию стенки, внутреннее отверстие свищевого хода при прорыве гнойника в просвет кишки. При других формах эндоскопия не нужна. Лечение. При остром парапроктите проводят хирургическое лечение. Операция заключается во вскрытии и дренировании гнойника, ликвидации входных ворот инфекции. Операцию выполняют под общим обезболиванием. После обезболивания (наркоз) устанавливают локализацию пораженной пазухи (осмотр стенки кишки с помощью ректального зеркала после введения в полость гнойника раствора метиленового синего и раствора перекиси водорода). Если прорыв абсцесса произошел наружу через кожу, то хорошего его дренирования, как правило, не наступает. При подкожном парапроктите его вскрывают полулунным разрезом, гнойную полость хорошо ревизуют пальцем, разделяют перемычки и ликвидируют гнойные затеки. Пуговчатым зондом проходят через полость в пораженную пазуху и иссекают участок кожи и слизистой оболочки, образующие стенку полости вместе с пазухой (операция Габриэля). При подкожно-подслизистом парапроктите разрез можно произвести в радиальном направлении — от гребешковой линии через пораженную анальную крипту (входные ворота инфекции) на перианальную кожу. Затем иссекают края разреза, пораженную крипту вместе с внутренним отверстием свища. На рану накладывают повязку с мазью, вводят газоотводную , трубку в просвет прямой кишки. При ишиоректальном и пельвиоректальном парапроктитах подобное хирургическое вмешательство невозможно, поскольку при этом будет пересе679... [стр. 680 ⇒]

По локализации различают следующие виды парапроктитов: подкожный подслизистый, ишиоректальный, пельвиоректальный. При парапроктитах показано оперативное вмешательство. Разрезы для дренирования выполняются в зависимости от локализации гнойника. Низко расположенные подслизистые парапроктиты могут быть вскрыты через стенку прямой кишки. При подкожных парапроктитах рекомендуется дугообразный разрез, окаймляющий наружный сфинктер заднего прохода, иногда делают продольный разрез между анальным отверстием и копчиком по средней линии промежности (при абсцессах позади прямокишечной клетчатки). Для дренирования глубоко расположенных гнойников седалищно-прямокишечной ямки делают разрез вдоль ветви седалищной кости и проникают в глубину по наружной стенке ямки. При необходимости дренирования пельвиоректального пространства из указанного доступа расслаивают волокна мышцы, поднимающей задний проход, и вводят в гнойную полость толстую дренажную трубку. Пельвиоректальное клетчаточное пространство может быть дренировано также со стороны передней брюшной стенки разрезом над паховой связкой. Реже для дренирования седалищно-прямокишечной ямки выполняется доступ со стороны бедра через запирательное отверстие. Для этого больной укладывается на край стола в положение для промежностных операций. Бедро отводится кнаружи и кверху до напряжения тонкой мышцы. Отступя от паховой складки вниз на 2 см, по краю этой мышцы проводится разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 7—8 см. После рассечения кожи и подкожной клетчатки тонкая мышца отводится кверху. Прилежащая короткая приводящая мышца отводится также кверху. Большая приводящая мышца отодвигается книзу. Наружная запирательная мышца расслаивается тупым способом и раздвигается в стороны, мышца рассекается у нижневнутреннего края запирательного отверстия. После опорожнения гнойника в седалищно-прямокишечную ямку вводится эластичная трубка с боковыми отверстиями. [стр. 134 ⇒]

Для них характерны острая боль промежности, отдающая в ягодичную и крестцовую области, повышение температуры, нарушение акта дефекации, задержка стула, интоксикация организма и общий дискомфорт. При подкожном и глубоком ишиоректальном парапроктитах отмечается припухлость тканей промежности, покраснение кожи вокруг анального отверстия, резкая боль при пальпации прямой кишки, инфильтрация ее стенок. При глубоком распространении процесса отмечается боль и инфильтрация стенки подбрюшинной части кишки. При хроническом парапроктите отмечается гноетечения из свища, расположенного чаще в анальном отделе промежности. Его ход и расположение относительно сфинктера определяют при помощи зондирования и фистулографии. Лечение парапроктита хирургическое. Надо учитывать, что при остром процессе полость абсцесса обычно сообщается с просветом кишки внутренним свищом, который открывается в одну из крипт. Кроме вскрытия гнойника, необходимо иссекать стенку абсцесса вместе с этим свищом и внутренним его отверстием (свищевой ход кнутри от сфинктера). При экстрасфинктерном ходе свища также вскрывают абсцесс, удаляют гной и иссекают его стенки. Метод Габриэля заключается в иссечении треугольного лоскута кожи с клетчаткой, верхушка которого обращена к внутреннему отверстию свища, а основание – к анальному отверстию. [стр. 271 ⇒]

Проктология в настоящее время выделилась в отдельную хирургическую специальность, тем не менее в ряде случаев абдоминальные хирурги вынуждены заниматься некоторыми патологическими состояниями, относящимися к компетенции врача-проктолога. Это относится к неотложным состояниям, когда промедление с оперативным вмешательством чревато тяжёлыми осложнениями и иногда фатально для пациента. Вот почему в Руководстве представлены «проктологические» главы. Острый парапроктит — острое воспаление околопрямокишечной клетчатки, обусловленное распространением воспалительного процесса из анальных криптианальных желёз. Коды по МКБ-10: • К61 Абсцесс заднего прохода и прямой кишки. <> К61.0 Анальный (заднепроходный) абсцесс. •Ф- К61.1 Ректальный абсцесс. <$. К61.2 Аноректальный абсцесс. •$• К61.3 Ишиоректальный абсцесс. <$. К61.4 Интрасфинктерный абсцесс. [стр. 485 ⇒]

Ретроректальное пространство (spatium retrorectale) расположено за ампулой прямой кишки и связывает пельвиректальные пространства обеих сторон. Ишиоректальное пространство (spatium ischiorec­tale) в разрезе имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх, снизу оно отграничено кожей, сбоку — фасцией внутренней запирательной мышцы, изнутри и сверху — нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход. Ретроанальное пространство (spatium retroanale) соединяет ишиоректальные пространства двух сторон позади анального канала. Тонкая поперечная перегородка отделяет к тому же от нижней части ишиоректального пространства узкое перианальное пространство (spatium perianale). Перианальные пространства по обеим сторонам кверху от анальнокопчиковой связки соединены друг с другом, чем и объясняется то явление, что односторонний перипроктальный абсцесс, подковообразно... [стр. 520 ⇒]

Абсцесс, быстро распространяющийся в рыхлой периректальной жировой ткани, с трудом может в этой области прорваться через толстую кожу. Именно поэтому рекомендуется как можно более раннее вмешательство, нельзя ждать возникновения флюктуации. Абсцессы на основании их локализации классифицируются следующим образом: а) первоначальный абсцесс, располагающийся поверхностно, непосредственно под кожей; б) ишиоректальный абсцесс, располагающийся под мышцей, поднимающей задний проход. Если ему удается прорвать тонкую поперечную перегородку, то... [стр. 535 ⇒]

Ишиоректальные пространства двух сторон соединяются друг с другом позади прямой кишки, поэтому нередки случаи, когда абсцесс распространяется и на ишиоректальное пространство другой стороны, в форме подковы охватывая анальный канал; в) пельвиоректальный абсцесс, располагающийся над мышцей, поднимающей задний проход, под брюшиной, выстилающей тазовое дно. Эта форма абсцесса наиболее редкая, но вместе с тем и наиболее опасная. Прорваться наружу через толстую мышечную пластинку абсцесс может лишь с большим трудом, но зато легко прорывается через тонкую брюшину в брюшную полость; г) подслизистый абсцесс, располагающийся под слизистой прямой кишки. Иногда через кольцо сфинктера он распространяется и в боковом направлении, в таком случае ишиоректальный и подслизистый абсцессы связываются друг с другом через узкий канал (рис. 5-327). Посредством ретроанального и ретроректального пространств все пространства вокруг прямой кишки... [стр. 536 ⇒]

Суть оперативного лечения перипроктального абсцесса состоит в его широком вскрытии в сторону поверхности (кожи или слизистой), поддержании полости абсцесса открытой, пока не прекратится острый воспалительный процесс и полость абсцесса не заполнится постепенно из глубины грануляциями. Больного под наркозом помещают в положение для камнесечения. Абсцесс вскрывают в месте его наибольшего выпячивания, которое чаще всего находится на одной или на другой стороне анального отверстия. Гораздо реже абсцесс располагается под кожей позади заднепроходного отверстия и практически никогда не располагается спереди от анального отверстия в сторону промежности. Больше всего выпячивается перианальный абсцесс. Место ишиоректального абсцесса видеть нельзя, его можно лишь чувствовать при пальпации. Пельвиоректальный и подслизистый абсцессы могут быть диагностированы и локализованы только с помощью пальца, введенного в прямую кишку. [стр. 537 ⇒]

При вскрытии абсцессов любой локализации следует производить разрез радиально к заднепроходному отверстию. На коже при этом проводится эллипсовидное иссечение, придавая раневой полости коническую форму (наиболее широкой она должна быть у наружного отверстия, на коже). Таким образом будут созданы условия для полного опорожнения этой полости. При перианальном и ишиоректальном абсцессах радиальным окаймляющим разрезом иссекают участок кожи (рис. 5-328), а затем острием скальпеля прокалывают вглубь, пока не попадают в полость абсцесса. Как только начнется свободный отток гноя, в абсцесс заводится тупой инструмент и открытием его бранш растягивают наружное отверстие раны. Если это необходимо, то кожа рассекается дальше в боковом направлении. В раневую полость вводится указательный палец, прощупываются стенки этой полости, разрываются разделительные перегородки, устраняются некротизированные ткани, стремятся создать условия, во всех отношениях благоприятные. После этого в полость вводится дренаж Penrose. На наружную поверхность раны накладывается полоска бинта... [стр. 537 ⇒]

Гораздо труднее вскрыть пельвиоректальный абсцесс. Для этой цели указательный палец левой руки вводится в прямую кишку, прощупывается расположение абсцесса, под контролем пальца вводится острие скальпеля, которым прокалывают перианальное и ишиоректальное пространство вплоть до нижней поверхности мышцы, поднимающей задний проход. Достигнув этого слоя, кончик скальпеля наталкивается на сопротивление. В этот момент следует проколоть скальпелем в краниальном направлении мышцу, поднимающую задний проход, и тем самым вскрыть полость абсцесса (рис. 5-329). В полость вводится инструмент с тупыми концами. Раскрывая его бранши, тупо расширяют отверстие в мышце, чтобы гной имел свободный отток. Затем в полость абсцесса вводится дренаж Penrose. Подслизистый абсцесс вскрывается со стороны просвета прямой кишки. После растягивания по Recamier просвет кишки вскрывается с помощью ректальных зеркал или операционного аноскопа. В месте наибольшего выпячивания скальпелем продольно рассекается слизистая, опорожняется гной, полость абсцесса рыхло тампонируется марлей. Эпителий отличается способностью к гораздо более быстрому заживлению (кожа, слизистая), чем соединительная ткань или опорные ткани. Именно поэтому открытая кожная рана при скрытом абсцессе скорее сузится, чем в глубине полость абсцесса заполнится грануляциями. В таких случаях и возникает задержка гноя. Абсцесс рецидивирует, вызывая необходимость в повторной операции. Во избежание этого вскрытый перипроктальный абсцесс должен быть подвергнут тщательной послеоперационной терапии. Через 3-4 дня после операции дренаж из полости абсцесса удаляется. Если это причиняет больному боль, применяется рауш-наркоз. Затем, путем сидячей ванны, очищается полость абсцесса. В полость вводится катетер Nelaton, через который эта полость несколько раз тщательно промывается физиологическим раствором. Затем, когда уже нет отделений ни гноя, ни остатков некротизированных тканей, снова вводится дренаж Penrose. Это делается так, чтобы его внутренний конец находился в самой глубокой точке, а снаружи поддерживал кожную рану широко раскрытой. Такую смену дренажных трубок производят ежедневно или через день, пока стенка полости совсем не очистится, потом она заполнится из глубины грануляциями и заживает. [стр. 539 ⇒]

Расположенный здесь абсцесс легче прорывается в брюшную полость через тонкую брюшину, чем на поверхность кожи через толстую мышцу, поднимающую задний проход. Ретроректальное пространство (spatium retrorectale) расположено за ампулой прямой кишки и связывает пельвиректальные пространства обеих сторон. Ишиоректальное пространство (spatium ischiorectale) в разрезе имеет форму треугольника, обращенного вершиной вверх, снизу оно отграничено кожей, сбоку — фасцией внутренней запи-рательной мышцы, изнутри и сверху — нижней поверхностью мышцы, поднимающей задний проход. Ретроанальное пространство (spatium retro-anale) соединяет ишиоректальные пространства двух сторон позади анального канала. Тонкая поперечная перегородка отделяет к тому же от нижней части ишиоректального пространства узкое перианальное пространство (spatium perianale). Перианальные пространства по обеим сторонам кверху от анально-копчиковой связки соединены друг с другом, чем и объясняется то явление, что односторонний перипроктальный абсцесс, подковообразно распространяясь, в Побразной форме охватывает анальный канал с обеих сторон и сзади. [стр. 519 ⇒]

Если ему удается прорвать тонкую поперечную перегородку, то абсцесс распространяется и пери-анально. Ишиоректальные пространства двух сторон соединяются друг с другом позади прямой кишки, поэтому нередки случаи, когда абсцесс распространяется и на ишиоректальное пространство другой стороны, в форме подковы охватывая анальный канал; в) пельвиоректальный абсцесс, располагающийся над мышцей, поднимающей задний проход, под брюшиной, выстилающей тазовое дно. Эта форма абсцесса наиболее редкая, но вместе с тем и наиболее опасная. Прорваться наружу через толстую мышечную пластинку абсцесс может лишь с большим трудом, но зато легко прорывается через тонкую брюшину в брюшную полость; г) подслизистый абсцесс, располагающийся под слизистой прямой кишки. Иногда через кольцо сфинктера он распространяется и в боковом направлении, в таком случае ишиоректальный и подслизистый абсцессы связываются друг с другом через узкий канал (рис. 5-327). Посредством ретроанального и ретроректаль-пого пространств все пространства вокруг пря... [стр. 534 ⇒]

Суть оперативного лечения перипроктальнии) абсцесса состоит в его широком вскрытии в сторону поверхности (кожи или слизистой), поддержании полости абсцесса открытой, пока не прекратится острый воспалительный процесс и полость абсцесса не заполнится постепенно из глубины грануляциями. Больного под наркозом помещают в положение для камнесечения. Абсцесс вскрывают в месте его наибольшего выпячивания, которое чаще всего находится на одной или на другой стороне анального отверстия. Гораздо реже абсцесс располагается под кожей позади заднепроходного отверстия и практически никогда не располагается спереди от анального отверстия в сторону промежности. Больше всего выпячивается перианальный абсцесс. Место ишиоректального абсцесса видеть нельзя, его можно лишь чувствовать при пальпации. Пельвиоректальный и подслизистый абсцессы могут быть диагностированы и локализованы только с помощью пальца, введенного в прямую кишку. При вскрытии абсцессов любой локализации следует Рис. 5-328. Вскрытие перианального и ишиоректального производить разрез радиально к заднепроходному абсцесса отверстию. На коже при этом проводится мой кишки связаны между собой. В запущенных эллипсовидное иссечение, придавая раневой полости случаях воспалительный процесс окружает прямую коническую форму (наиболее широкишку со всех сторон, кишечная трубка проходит в огромном резервуаре слившегося абсцесса, наполненного гноем. [стр. 535 ⇒]

Таким образом будут созданы условия для полного опорожнения этой полости. При перианальном и ишиоректальном абсцессах радиальным окаймляющим разрезом иссекают участок кожи (рис. 5-328), а затем острием скальпеля прокалывают вглубь, пока не попадают в полость абсцесса. Как только начнется свободный отток гноя, в абсцесс заводится тупой инструмент и открытием его бранш растягивают наружное отверстие раны. Если это необходимо, то кожа рассекается дальше в боковом направлении. В раневую полость вводится указательный палец, прощупываются стенки этой полости, разрываются разделительные перегородки, устраняются некро-тизированные ткани, стремятся создать условия, во всех отношениях благоприятные. После этого в полость вводится дренаж Penrose. На наружную поверхность раны накладывается полоска бинта с вазелином и соответствующая защитная повязка. Гораздо труднее вскрыть пельвиоректальный абсцесс. Для этой цели указательный палец левой руки вводится в прямую кишку, прощупывается расположение абсцесса, под контролем пальца вводится острие скальпеля, которым прокалывают перианальное и ишиоректальное пространство вплоть до нижней поверхности мышцы, поднимающей задний проход. Достигнув этого слоя, кончик скальпеля наталкивается на сопротивление. В этот момент следует проколоть скальпелем в краниальном направлении мышцу, поднимающую задний проход, и тем самым вскрыть полость абсцесса (рис. 5-329). В полость вводится инструмент с тупыми концами. Раскрывая его бранши, тупо расширяют отверстие в мышце, чтобы гной имел свободный отток. Затем в полость абсцесса вводится дренаж Penrose. Подслизистый абсцесс вскрывается со стороны просвета прямой кишки. После растягивания по Recamier просвет кишки вскрывается с помощью ректальных зеркал или операционного аноскопа. В месте наибольшего выпячивания скальпелем продольно рассекается слизистая, опорожняется гной, полость абсцесса рыхло тампонируется марлей. Эпителий отличается способностью к гораздо более быстрому заживлению (кожа, слизистая), чем соединительная ткань или опорные ткани. Именно поэтому открытая кожная рана при скрытом абсцессе скорее сузится, чем в глубине полость абсцесса заполнится грануляциями. В таких случаях и возникает задержка гноя. Абсцесс рецидивирует, вызывая необходимость в повторной операции. Во избежание этого вскрытый пе-рипроктальный абсцесс должен быть подвергнут тщательной послеоперационной терапии. Через 3—4 дня после операции дренаж из полости абсцесса удаляется. Если это причиняет больному боль, применяется рауш-наркоз. Затем, путем сидячей ванны, очищается полость абсцесса. В полость вводится катетер Nilaton,... [стр. 537 ⇒]

Определение вероятности формирования свища Как указано выше, предшествующее аноректальное нагноение часто связано с формированием свища. При обследовании анального канала с использованием зеркала, когда создают давление на ткани, окружающие абсцесс, как правило, будет обнаруживаться выделение гноя при вскрытии абсцесса внутрь. Риск формирования свища больше при чрессфинктерном или пельвиоректальном парапроктитах и меньше при перианальном или ишиоректальном [4]. Микробиология Гной, полученный во время дренирования, всегда следует посылать на культуральное исследование. Есть достоверные данные о том, что формирование впоследствии свища происходит чрезвычайно редко, когда основным выявленным микроорганизмом оказывается Staphylococcus aureus [15, 16]. Работа Грейс и соавт. включала 156 пациентов с парапроктитом, которые были обследованы одним специалистом проктологом [15], Гной был отправлен на микробиологический анализ, а свищ, если он был найден, оставляли открытым. Если свищ не находили, то проводили повторное вмешательство под общим наркозом через 7—10 сут. Среди 114 пациентов, из гноя которых была получена кишечная флора, у 62 (54%) был свищ. У 34 были обнаружены микроорганизмы с кожи, у НИХ свищей не было (Р <0,0005) [15]. В исследовании Экин и Грейс, включавшем 80 пациентов, использовали аналогичную хирургическую тактику, но значительно более сложную бактериологическую методику: дифференцировали специфические для кишечника Bacteroides от других микроорганизмов этой группы [5]. Из 53 пациентов со свишём в культивируемом гное у 45 (85%) высеяли кишечную палочку и у 47 (89%) — специфические для кишечника Bacteroides. Из 27 пациентов без свища у пятерых (18%) высеяли специфические для кишечника Bacteroides и у пятерых (18%) — Е. coli. Обнаружение в гное специфических для кишечника анаэробных микроорганизмов с чувствительностью 90% и специфичностью 80% предполагало наличие прямокишечного свища [5]. Однако при использовании результатов культурального исследования гноя для оценки вероятности рецидива нагноения существуют две проблемы. Во-первых, без сложных методов, используемых в исследовании Экин и Грейс для дпфференцировки микроорганизмов, чувствительность посевов при определении вероятности формирования свища падает до 50—60%. Во-вторых, микробиологические результаты приходят не сразу, и поэтому пациенту... [стр. 230 ⇒]

Приёмы хирургического лечения Тактика хирургического лечения определённых абсцессов показана схематически на рис. 11-3. Простые перианальные абсцессы следует дренировать, а их полость тщательно очищать кюретажем (см. рис. 11-3, а). Полость ишиоректальных абсцессов часто имеет большие размеры (см. рис. 11-3, б). Её вскрывают как можно ближе к краю заднего прохода, что должно обеспечивать открытие свища как можно ближе к краю анального канала, чтобы уменьшить травматизацию при последующем иссечения свища. Как упомянуто ранее, размер разреза для дренажа может быть минимален при использовании катетера. Межсфинктерные парапроктиты необходимо дренировать в прямую кишку, с иссечением части внутреннего сфинктера (см. рис, 11-3, в). Подслизистые парапроктиты редки, их дренируют в анальный канал. Пельвиоректальные абсцессы должны быть дренированы с осторожностью, в идеале — не через промежность и без формирования высокого свища в анальном канале. Истинные пельвиоректальные парапроктиты дренируют в прямую кишку или влагалище. Если парапроктит связан с патологическим процессом в малом тазу, то наряду с гноем необходимо удалить оперативно и первопричину заболевания. [стр. 231 ⇒]

Рис. 11-3. Тактика при определённых парапроктитах: а — перианальный парапроктит печат иссечением маленького участка кожи и кюретажем полости; б — ишиоректальный парапроктит лечат обширным иссечением ткани, чтобы обеспечить дренирование, альтернативно можно ввести катетер через маленький разрез; в — чрессфинктерный парапроктит лечат иссечением слизистой оболочки и внутреннего сфинктера, лежащего над абсцессом, такой абсцесс не следует дренировать через кожу промежности... [стр. 232 ⇒]

Д л я врожденных свищей характерно рецидивирующее течение заболевания. ■, / * Парапроктитом чаще болеют мальчики. Меньшую склонностък заболеванию девочек можно объяснить большой эластичностью и прдатливостью тазового дна, что уменьшает давление в прямой кишке. К л и н и ч е с к а я к а р т и н а . При остром парапроктите клиническая картина зависит от расположения очага. Чем глубже находится гнойник, тем тяжелее общие расстройства и нарушения функции тазовых органов. У детей глубокие острые парапроктиты встречаются крайне редко. Чаще всего бывают подкожные и подслизистые, иногда седалищно-прямокишечные парапроктиты. З а болевание начинается остро, с подъема температуры (иногда ознобом) до 38—39°С, значительных пульсирующих болевых ощущений в анальной области. Дефекация болезненна, особенно при локализации процесса под слизистой оболочкой. Чем меньше возраст больных, тем чаще наблюдается задерж ка стула и мочеиспускания вследствие болевого рефлекса. Меетно определяются припухлость и,застойная гиперемия, резкая болезненность при пальпации. При . нагноении отмечается флюктуация. В случае расположения очага в тазово-ректальной и седалищно-ректальной клетчатке заболевание начинается с чувства тяж ести и тупой, не очень интенсивной боли в области таза или в глубине промежности. Затем местная симптоматика прогрессивно нарастает. Обычно выражены рефлекторные боли и расстройства функции тазовых органов, особенно при тазово-прямокишечном гнойнике (боли при мочеиспускании, парадоксальная ишурия, тенезмы). Характерно резкое нарушение общего состояния больных. Быстро нарастает интоксикация,. появляются гипертермия, озноб. Диагностика глубоких парапрокгитов подчас представляет значительную трудность. Иногда помогает обнаружение отека ягодичной области на месте поражения при ишиоректальных абсцессах. Пельвиоректальный парапроктит может напоминать клинику острого аппендицита. - Важную роль в диагностике глубоких тазовых гнойников играет ректальное исследование. При локализации процесса в седалищно-прямокишечном пространстве пальцевым исследованием определяют болезненность и уплотнение (иногда флюктуацию и набухание) стенки прямой кишки. В случае тазово-кишечного абсцесса выявляется высокорасположенный участок инфильтрации, флюктуации и болезненности. Глубокие парапроктиты дифференцируют с осложненной дермоидной кистой, эпителиальными копчиковыми ходами и остеомиелитом костей таза. Л е ч е н и е . Вскрывают гнойник, обязательно производят его ревизию для эвакуации гноя из карманов и затеков и дренирова... [стр. 266 ⇒]

Появление болезненности в области грыжевого выпячивания (невправимая грыжа) — показание к срочной операции. 1.5.10. Редкие грыжи К редким грыжам относятся: запирательная, седалищная, поясничная, спигелиева, внутриабдоминальная. Запирательная грыжа проникает вместе с запирательным нервом и запирательными сосудами через запирательное отверстие под горизонтальную ветвь лонной кости вниз до т. pectineus. Такие грыжи очень опасны при ущемлении, особенно в связи с разрывом кишечной стенки. Клинически проявляются болью по ходу запирательного нерва с иррадиацией на внутреннюю поверхность бедра. Л е ч е н и е грыжи оперативное, при этом ушивание грыжевых ворот лучше проводить со стороны брюшной полости. При седалищной грыже грыжевое содержимое выходит через большое седалищное отверстие и лежит под большой ягодичной мышцей, иногда оно определяется на нижнем крае ягодицы. Клинически проявляется жалобами на боль по ходу седалищного нерва. Операцию выполняют со стороны ягодичной мышцы, лучше — промежностным доступом. Поясничная грыжа выходит через поясничный треугольник (gryn feltti) между 12-м ребром и крестцово-спинальной мышцей или через нижний поясничный треугольник (petiti) в верхней половине бугристости подвздошной кости (редко). Дифференциальную диагностику проводят с липомой, натёчником, фибромой и мышечной грыжей. Л е ч е н и е оперативное. Промеж ностная грыжа развивается в ишиоректальной ямке и может выходить на промежность (ишиоректальная грыжа), у женщин — на большую половую губу (задняя лабиальная грыжа). Дифференциальную диагностику проводят с абсцессом, кистой, липомой. Л е ч е н и е оперативное — абдоминальным, промежностным доступами либо тем и другим одновременно. [стр. 151 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абсцесс ишиоректальный": [148] [309] [310] [336] [273] [372] [373] [320] [415] [627] [381] [383] [461] [93] [520] [535] [536] [537] [537] [539] [660] [661] [662] [663] [665] [721] [276] [277] [520] [535] [536] [537] [537] [539] [521] [536] [537] [538] [538] [540] [576] [154] [538] [542] [545] [548] [549] [22] [23] [52]