Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсцесс легкого




При вовлечении в патологический процесс диафрагмы выявляется высокое стояние ее купола, ограничение подвижности. Возможно развитие ателектазов в нижней доле правого легкого. Чаще всего абсцесс локализуется в задней части правой доли печени. Указанная локализация абсцесса проявляется соответствующими клиническими признаками, способствующими его распознанию. Точечная болезненность в заднебоковой части области нижних межреберий справа часто отмечается даже при отсутствии диффузных болей в области печени. Большинство абсцессов увеличивается вверх, образуя выпячивание в куполе диафрагмы, вызывая облитерацию реберно-диафрагмального синуса, небольшой гидроторакс. При исследовании крови почти во всех случаях определяются нейтрофильный лейкоцитоз и повышение СОЭ. Чаще всего пациенты с амебным абсцессом печени не имеют одновременно протекающий амебный колит, хотя указания на перенесенную в прошлом дизентерию выявляются часто. Амебный абсцесс печени может развиться как в период проживания пациента в эндемичном по амебиазу регионе, так и спустя длительное время по возвращению в страну, где амебиаз не эндемичен (до нескольких лет). Амебный абсцесс может прорваться в окружающие органы и привести к образованию поддиафрагмального абсцесса, разлитого или осумкованного перитонита, гнойного плеврита, перикардита. Может образоваться печеночно-бронхиальный свищ с отхаркиванием большого количества гнойной мокроты коричневого цвета с печеночным привкусом. Относительно часто (10–20%) отмечается длительно скрытое или нетипичное течение абсцесса (например, только лихорадка, псевдохолецистит, желтуха) с возможным прорывом его, что может вести к развитию перитонита и поражению органов брюшной полости. Рентгенологически в неразорвавшемся абсцессе печени уровень жидкости не определяется, обызвестление паренхимы печени наблюдается весьма редко. Большое значение ранней диагностики амебного абсцесса печени обусловило применение ультразвукового сканирования и компьютерной томографиии в целях оценки гепатобилиарной системы пациентов с подозрением на абсцесс печени, которые позволяют получить объемные характеристики очагов поражения печени. Метастатический (внекишечный) амебиаз. Метастатический (внекишечный) амебиаз является прямым следствием абсцессов печени, а не прямого распространения из кишечника. Плевропульмональный амебиаз встречается примерно у 10% пациентов с амебным абсцессом печени. Обычно у больных амебным абсцессом печени патологический процесс распространяется непосредственным путем в правую плевральную полость и легкое. Реже амебное поражение легкого возникает не вследствие прямого распространения, а в результате эмболии. В последнем случае различают две формы грудного амебиаза: пневмопатию и абсцесс легкого. Амебный перикардит обычно развивается за счет прорыва абсцесса печени из левой доли через диафрагму в перикард, что может вести к тампонаде сердца и летальному исходу. Церебральный амебиаз (амебные абсцессы головного мозга). Абсцессы могут быть единичными и множественными, находиться в любом участке, но чаще в левом полушарии. Начало обычно острое с очаговыми и общемозговыми симптомами, течение молниеносное с летальным исходом. Кожный амебиаз встречается чаще у ослабленных и истощенных больных. Язвы локализуются обычно в перианальной области, на месте прорыва абсцесса в области фистулы. У гомосексуалистов амебные язвы также возможны в области половых органов. Диагностика и дифференциальная диагностика. При диагностике амебиаза на догоспитальном этапе правомерен клинико-эпидемиологический диагноз. Прежде всего, необходимо учитывать пребывание больного в эндемичных по амебиазу районах, употребления там необеззараженной воды из непроверенных источников, немытых овощей и фруктов, соответствие сезона (летне-осенний) и начала болезни. 242... [стр. 242 ⇒]

...д. При отсутствии эффекта от лечения формируется хронический абсцесс — полость с неровными рубцовыми стенками, выстланными изнутри грануляциями, в которой поддерживается периодически обостряющийся нагноительный процесс. При остром абсцессе с секвестрацией («гангренозный абсцесс») участок легочной ткани, находящийся в состоянии ихорозного распада, отграничивается от жизнеспособной ткани легкого. Формируется гнойная полость, в той или иной мере дренирующаяся через бронх, содержащая пристеночно расположенные или свободно лежащие секвестры легочной ткани и гной. В результате лечения может наступить постепенное очищение полости гнойника от секвестров с последующим формированием хронического абсцесса или (реже) эпителизированной воздушной полости. Полная ликвидация полости при гангренозных абсцессах с секвестрацией встречается довольно часто. При гангрене легкого после кратковременного периода воспалительной инфильтрации вследствие воздействия продуктов жизнедеятельности микроорганизмов и массивного тромбоза сосудов возникает обширный некроз легочной ткани. В некротизированной легочной ткани формируются множественные, чаще всего мелкие полости распада, которые частично дренируются через бронхи. Процесс быстро распространяется на плевру, что приводит к ихорозному плевриту. Расплавление легочной ткани, как правило, идет медленно. При отсутствии фибринового стромального блока на фоне высокой протеолитической активности лейкоцитов может прогрессировать процесс гнойной деструкции паренхимы легкого. Данная картина наблюдается при множественных абсцессах и гангрене легкого. В этом случае фагоциты не блокируются фибрином, остаются «свободными», а микроциркуляторное русло — проходимым. Классификация КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ АБСЦЕССА ЛЕГКИХ - острый абсцесс: без секвестрации; с секвестрацией; - очаговая гнойно-некротическая деструкция легких; - гангрена. ПО РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ПРОЦЕССА: 1) односторонние поражения: - одиночный абсцесс легкого; - множественный абсцесс легких ; - гангрена: лобулярная, субтотальная, тотальная. 2) двусторонние поражения: - множественные абсцессы легких, гангрена легких; - абсцесс одного легкого и гангрена с противоположной стороны; - абсцессы или гангрена одного легкого и пневмония другого. Осложнения: 45... [стр. 45 ⇒]

Наличие общих тяжелых заболеваний (сахарный диабет, лейкозы, лучевая болезнь) и массивная терапия глюкокортикостероидами (иммунодепрессанты), снижающая резистентность больных к гноеродной флоре также способствуют нагноительным осложнениям при пневмонии. Значительная роль в патогенезе гнойно-деструктивных заболеваний легких принадлежит местному нарушению микроциркуляции в паренхиме легкого. Обусловленное микротромбозами снижение перфузии ведет к усилению протеолиза, нарастанию интоксикации и расширению зоны деструкции. Патоморфологические изменения при абсцессе легкого характеризуются локальным воспалением, развитием гнойно-некротической деструкции и последующим формированием ограниченной капсулой полости, заполненной некротическими тканями и гноем. По периферии области некроза отмечается зона пневмонической инфильтрации. Между жизнеспособной и омертвевшей тканью определяется граница в виде лейкоцитарного вала, образуется биогенная мембрана из грануляционной ткани. Внутренняя поверхность полости деструкции покрывается фибрином с последующей выстилкой капиллярно-клеточными грануляциями. Наружный слой капсулы образован созревающей фиброзной тканью. Для острого абсцесса легкого характерно быстрое отграничение и гнойное расплавление некротического субстрата. При относительно благоприятном течении гнойное содержимое прорывается в дренирующий бронх. Достаточность спонтанного дренирования абсцесса определяет дальнейшее течение болезни быстрое, обратное развитие с исходом в выздоровление без дефекта (исчезновение полости) или с дефектом (формирование сухой полости) или локального пневмосклероза. При недостаточности дренирования абсцесса течение его приобретает затяжной, иногда прогрессирующий характер с множественным распадом, гангренизацией, прорывом в плевру (пиопневмоторакс), развитием сепсиса. В классификации выделяют следующие клинико-морфологические формы абсцесса легкого [9]: простой (гнойный), гангренозный (с секвестром). По распространенности процесса различают: односторонние поражения (одиночный абсцесс легкого, множественные абсцессы легкого). Двусторонние поражения (множественные абсцессы легких, абсцесс одного легкого и гангрена другого, абсцесс одного легкого и пневмония другого). В зависимости от выраженности клинических проявлений выделяют степени тяжести течения абсцесса легких. Легкое течение – симптомы поражения нижних дыхательных путей (НДП) без признаков дыхательной недостаточности (ДН). Течение средней тяжести – симптомы поражения НДП + ДН; симптомы поражения НДП + ДН + выраженная интоксикация; выраженный протеолиз легочной ткани с быстрым образованием полостей на фоне невыраженных симптомов поражения НДП. Тяжелое течение – симптомы поражения НДП + ДН + сепсис. [стр. 42 ⇒]

Наиболее часты метапневмонические и аспирационные абсцессы. По виду абсцесс легкого чаще всего напоминает инфильтрат, ограниченный пределами одной доли. Как отмечает А. И. Абрикосов (1947), в раннем периоде абсцесс имеет неровную внутреннюю поверхность. Его стенки размягчены и пропитаны гноем. В полости находится жидкий или более густой гной. В дальнейшем внутренняя поверхность абсцесса делается гладкой, стенки его уплотняются. Грануляции приводят к образованию гноеродной оболочки, инкапсулирующей абсцесс. Толщина капсулы, как и величина зон реактивных изменений вокруг, может колебаться в широких пределах. Если абсцесс самопроизвольно опорожняется и хорошо дренируется, то он уменьшается и может полностью заполниться соединительной тканью. Чаще же остается сообщающаяся с бронхом полость, из которой продолжает выделяться гной. В части случаев внутренняя поверхность полости подвергается эпителизации со стороны бронха с метаплазией многослойного плоского эпителия в покровный. В таких случаях образуется ложная киста. Клинические проявления легочных абсцессов разнообразны и в значительной степени зависят от фазы заболевания, степени дренирования полости, протяженности патологических изменений, наличия секвестров, особенностей реактивности организма. В большинстве случаев заболевание начинается остро с повышения температуры тела до фебрильных цифр, сопровождается сильным ознобом, болями в грудной клетке на стороне поражения, кашлем. В начале заболевания кашель сухой или с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты. В дальнейшем он становится постоянным и характерным проявлением заболевания. Больные начинают выделять гнойную мокроту, имеющую неприятный запах, иногда с примесью крови. Количество мокроты в сутки колеблется в пределах от 50—100 до 1000 мл и более. В последние годы, благодаря раннему применению сульфаниламидов и антибиотиков, клинические проявления легочных абсцессов нередко бывают стертыми и не соответствуют морфологическим изменениям. В части случаев абсцесс легкого осложняется плевритом, эмпиемой, пневмотораксом. Существует большое количество классификаций абсцессов легких. В клинической практике целесообразно различать три стадии абсцесса легкого: острую, хроническую стадию и очистившийся абсцесс (ложная киста). Провести четкую грань между этими состояниями удается далеко не всегда. Острый абсцесс — это неспецифическая воспалительная полость в легком, характеризующаяся клиническими и рентгенологическими признаками активного воспалительного процесса давностью не более 3 мес. [стр. 267 ⇒]

При хроническом абсцессе давность заболевания превышает 3 мес и постоянно или периодически имеет место воспалительный процесс внутри и вокруг полости абсцесса. Очистившийся абсцесс, или ложная киста, — это тонкостенная частично эпителизированная полость без признаков активного воспаления. В части случаев можно наблюдать последовательные фазы эволюции процесса: острый абсцесс — хронический абсцесс — ложная киста. Иногда ложная киста формируется довольно быстро (1,5—2 мес), минуя стадию хронического абсцесса. Изредка ложные кисты обнаруживаются при профилактическом осмотре. Л о к а л и з а ц и я и объем поражения. Наиболее часто абсцесс располагается в верхней доле справа. На втором месте по частоте поражения находится нижняя доля слева. Абсцесс может возникнуть в любом отделе легких, но чаще образуется в задних сегментах. В большинстве случаев он ограничивается одной долей или даже сегментом, хоти воспалительная инфильтрация, не всегда определяемая рентгенологически, распространяется и на соседние участки легкого. Примерно у 10 % больных абсцесс захватывает две смежные доли. К о л и ч е с т в о . В 90% случаев наблюдаются одиночные абсцессы легких. Множественные абсцессы формируются в результате гематогенного распространения. При этом нередко выявляется поражение других органов и систем, в частности остеомиелит. Иногда стафилококковая деструкция неправильно расценивается как множественные абсцессы легких. Между тем она представляет собой самостоятельное заболевание со своеобразным течением и относительно благоприятным прогнозом. Ф о р м а абсцесса легких зависит от стадии заболевания. Более или менее правильную шаровидную форму имеют острые абсцессы [Бурлаченко Г. Α., 1952]. Наличие округлой полости с горизонтальным уровнем жидкости (классическая картина, описанная Н. Rieder в 1906 г.) говорит об остром процессе. Со временем форма абсцесса претерпевает значительные изменения. Хронический абсцесс и ложная киста, как правило, приобретают неправильную конфигурацию с множественными выступами и карманами, располагающимися в разных плоскостях. В связи с этим нередко многокамерный хронический абсцесс или ложная киста представляются на томограммах в виде отдельных, рядом расположенных полостей. Р а з м е р ы абсцессов весьма вариабельны, но, как правило, они не бывают диаметром меньше 3 см, что имеет важное значение при дифференциальной диагностике с периферическим раком и туберкуломой. Острые абсцессы нередко достигают гигантских размеров, занимая полностью или частично одну—две доли легкого. Что касается хронических абсцессов и ложных кист, то в большинстве случаев их максимальный диаметр колеблется от 4 до 8 см. С т р у к т у р а а б с ц е с с а неодинакова в различных ста... [стр. 268 ⇒]

В корнях легких в некоторых случаях можно обнаружить гиперплазированные лимфатические узлы. Плевральная реакция чаще всего имеет вид ограниченного уплотнения и деформации костальной или междолевой плевры. Реже наблюдаются плеврит, эмпиема, пневмоплеврит, спонтанный пневмоторакс. Б р о н х о г р а ф и ч е с к а я к а р т и н а в различных стадиях абсцесса легкого довольно вариабельна. Правда, так же как при хронической неспецифической пневмонии, многообразие изменений носит скорее количественный, чем качественный характер. Иными словами, варианты бронхографической картины проявляются почти одними и теми же симптомами, выраженными в различной степени и неодинаковыми по протяженности. При направленной бронхографии, когда катетер подводят близко к полости абсцесса, ее удается контрастировать как при остром, так и при хроническом абсцессе (см. рис. 3.35, 3.70). Хронические абсцессы и ложные кисты контрастируются легче. Иногда контрастную массу удается ввести в полость даже при позиционной бронхографии. Для абсцесса характерно контрастирование полости через два или несколько дренирующих бронхов. Бронхи вокруг абсцесса деформированы. Иногда контрастная масса поступает ретроградно в бронхиальные ветви через полость абсцесса. В части случаев вокруг абсцесса легких имеются бронхоэктазы. К направленной бронхографии приходится прибегать лишь в трудных для дифференциальной диагностики случаях. Обычно же для определения объема поражения, особенно при предстоящей операции, достаточно данных можно получить при позиционной бронхографии. В зависимости от течения процесса абсцессы легких можно разделить на три группы: прогрессирующие, с благоприятной динамикой и рецидивирующие. Гигантские абсцессы легких. Иногда приходится встречаться с гигантскими, так называемыми г а н г р е н о з н ы м и а б с ц е с с а м и , занимающими одну—две доли и даже все легкое. Для этих заболеваний характерны тяжелое течение, обширная площадь поражения, большое количество секвестров, значительное поражение окружающей ткани, выраженная клиническая картина [Паламарчук В. П., Гордеева Т. Я., 1980]. Как показал Г. Л. Некрич (1983), полость этих абсцессов, как правило, соединяется с полостью плевры (рис. 3.71), т. е. этим абсцессам сопутствует и эмпиема, что еще больше затрудняет их лечение. Такие гигантские абсцессы следует дифференцировать от гигантских фокусов казеозной пневмонии, гигантского периферического рака, реже — от огромных эхинококковых кист в стадии прорыва в бронх. М. А. Хачатрян (1986) приводит следующие дифференциально-диагностические критерии: 1. В отличие от гигантских абсцессов, имеющих, как правило, нечеткие, но не бугристые контуры, наружные контуры 18 Заказ № 128... [стр. 273 ⇒]

Распад раковой опухоли рентгенологически представляется полостью неправильной формы с неровными контурами, с наличием небольшого количества жидкости на дне. Бронхоэктатические абсцессы, так называемые абсцедирующие бронхоэктазы, характеризуются сравнительно небольшими размерами, множественностью и сравнительно нетяжелым течением. Они являются обычно обострениями хронического нагноения, хронической неспецифической пневмонии. Абсцессы гематогенного происхождения возникают как следствие заноса септических эмболов из септических очагов. Эмбол задерживается в маленькой веточке легочной артерии и вызывает развитие инфаркта, который в дальнейшем подвергается нагноению. Септические пневмонии часто осложняются нагноениями — абсцессами. Лимфогенные абсцессы возникают как переход гнойного процесса по лимфатическим путям из соседних органов и тканей, например при абсцессе печени. Образованию абсцесса предшествует острая межуточная пневмония. Травматические абсцессы возникают после повреждения ткани при огнестрельных ранениях, колотых ранах, инородных телах. Они развиваются также в результате тупой травмы — ушиба грудной клетки. При этом происходит кровоизлияние в легочной ткани с последующим бронхогенным инфицированием. В полости абсцесса, кроме жидкости (горизонтальный уровень!), часто различают еще пристеночные тени — так называемые секвестры, некротические массы, возникающие в результате демаркационных процессов. Эти тени от неотторгнувшейся гангренозной ткани локализуются в любом крае полости и часто затушевываются слоем гноя. Секвестры легочной ткани отягощают течение абсцессов и обусловливают частые вспышки обострений. Секвестры наблюдаются часто — в 20% всех случаев (Г. А. Бурлаченко). Абсцессы нередко вызывают осложнения со стороны плевры — плевральные наслоения, прорыв в полость плевры, эмпиемы. В правом легком абсцессы возникают в 2—3 раза чаще, чем в левом. Диагностика типичных абсцессов нетрудна. Они распознаются на основании клинических проявлений и характерной рентгеновской картины — полости с горизонтальным уровнем жидкости. Каверну при туберкулезе легко отличить от абсцесса по отсутствию жидкости в полости или малому ее количеству (в виде мениска), по наличию специфических изменений — очагов, инфильтраций и пр. В ряде случаев возникают затруднения при дифференциации абсцесса от бронхоэктатической полости, так как абсцесс может возникнуть в результате нагноения бронхиальной полости. Дифференциация возможна при учете клиники заболевания. Нередко рак легкого прикрывается его осложнением — распадом, абсцессом. Рак же выявляется позже, в процессе лечения абсцесса (см. «Осложнения рака легкого», стр. 133). Диагноз абсцесса легкого может быть поставлен клинически даже на расстоянии, по одному характерному запаху, но детальная характеристика процесса в отношении локализации и многих морфологических особенностей не может быть разрешена без рентгенологического исследования. Рентгенологическое исследование определяет: 1) характер нагноения (величина полости, наличие пиогенной оболочки, зоны инфильтрации); 2) локализацию; 3) число абсцессов; 4) возможные осложнения, например со стороны легких — перифокальные пневмонические изменения, со стороны плевры — плевриты, эмпиемы, пиопневмотораксы, со стороны перикарда— перикардиты, пиопневмоперикардиты, со стороны диафрагмы — поддиаф- рагмальные абсцессы, диафрагмальные спайки, сращения; 5) часто дает возможность определить этиологию и патогенез (развитие абсцесса на почве инородного тела, опухоли и пр.); представляет динамическую картину процесса. Рентгенологическое исследование обогащает клинику патологоанатомическими и частично патологофизиологическими представлениями, необходимыми не только для качественной диагностики, но и для соответствующей терапии и прогноза. 79... [стр. 79 ⇒]

Глава 7. Абсцесс легкого Удельный вес абсцессов легких, осложненных кровотечением, пиопневмотораксом, сепсисом, вырос за последние годы с 15,8 до 63,6%. Летальность при них составляет от 1,6 до 15,6%, а при осложненных формах достигает 54%. Абсцессы могут иметь гематогенное, бронхогенное, лимфогенное и травматическое происхождения. Наиболее часто встречаются метапневмонические и аспирационные абсцессы. Возникновению хронических абсцессов легких способствуют поздняя госпитализация больных с острыми абсцедирующими пневмониями, отсутствие полноценного и направленного их лечения, выписка из стационара без полноценного клинического и рентгенологически доказанного выздоровления. Одиночные абсцессы встречаются в 90% случаев, множественные — в 10%. Излюбленная локализация абсцессов — верхние доли справа и слева и затем Bvi. В верхних долях чаще поражаются задние сегменты, которые хуже дренируются. Размеры абсцессов колеблются от 3 до 15 см в диаметре и более. В клинической картине абсцесса легкого следует условно выделять две стадии. В первой стадии (расплавления легочной ткани и формирования полости абсцесса) больные предъявляют жалобы на гектическую температуру, сухой кашель, слабость, отсутствие аппетита. Во второй стадии (прорыв абсцесса в бронхиальное дерево) больные жалуются на кашель с выделением большого количества гнойной мокроты, которая отходит «полным ртом». Температура нормализуется. В практической работе целесообразно выделять три стадии абсцесса легкого: острый абсцесс, хронический абсцесс и очистившийся абсцесс (ложная киста или сухая полость). Рентгенологическая картина зависит от стадии развития и течения абсцесса легкого. Острый абсцесс имеет правильную шаровидную форму (рис. II.7.1). В первые дни после прорыва гнойника в бронх форма полости неправильная, с нечеткими контурами за счет перифокальной инфильтрации, стенки ее неравномерны по толщине с бухтообразным внутренним контуром (рис. II.7.2). В дальнейшем, по мере отторжения некротических масс и формирования капсулы полость абсцесса приобретает более или менее правильную форму с равномерными по толщине стенками и ровным внутренним контуром. Гангренозный абсцесс содержит в полости секвестры (рис. II.7.3). При хроническом абсцессе форма полости неправильно округлая из-за рубцевания легочной ткани, окружающей абсцесс, и рубцевания пиогенной оболочки. В окружности полости выявляется пневмосклероз (рис. II.7.4). В редких случаях наружные контуры абсцесса бывают бугристыми, что создает определенные дифференциально-диагностические трудности. Этих больных обычно направляют на бронхоскопию с диагнозом «рак легкого». Эндоскопическая семиотика. При абсцессе легкого эндоскопическая картина зависит от того, дренируется ли абсцесс в бронхиальное дерево или не дренируется. Если абсцесс не дренируется в бронхиальное дерево, то изменения в бронхах отсутствуют. В тех случаях, когда абсцесс дренируется в бронхиальное дерево, отмечаются гиперемия и отек слизистой оболочки устья дренирующего бронха (рис. II.7.5 а), из которого поступает жидкий или густой гнойный секрет в большом количестве, с гнилостным запахом (рис. II.7.5 б). Иногда на слизистой оболочке дренирующего бронха определяются полипы или грануляции, что обусловлено постоянным гноетечением (рис. II.7.5 в). По рентгенологической картине бывает сложно провести дифференциальный диагноз между абсцессом и полостной формой периферического рака легкого (рис. II.7.6). Трудности возникают иногда и во время бронхоскопии при проведении дифференциального диагноза между стенозом бронха воспалительной и опухолевой этиологии при инфильтративном росте опухоли. Диагностические затруднения могут быть разрешены с помощью морфологического исследования биопсийного материала, полученного при щипцевой и браш-биопсии. [стр. 119 ⇒]

АБСЦЕСС И ГАНГРЕНА ЛЕГКОГО Абсцессом легкого называют заболевание, характеризующееся образованием полости с гноем в легочной ткани, отграниченной от неповрежденных отделов пиогенной капсулой, формирующейся в процессе развития воспаления. Гангрена легкого характеризуется некрозом большого массива легочной 쇴кани. При отсутствии отграничения деструктивного процесса от непораженных отделов легкого воспалительно-грануляционным валом и прогрессировании некроза с распространением его на все легкое заболевание обозначается как распространенная гангрена. Если процесс отграничивается воспалительно-грануляционным валом, то это ограниченная гангрена (гангренозный абсцесс). Абсцесс и гангрена легкого являются наиболее частыми острыми нагноительными заболеваниями легких. Они относятся к группе неспецифических деструкций легкого и характеризуются некрозом легочной паренхимы с ее распадом, расплавлением омертвевшей ткани легкого с образованием в этой зоне полостей. Классификация инфекционных деструкций легкого  по характеру патологического процесса: 1. Острый гнойный абсцесс; 2. Острый гангренозный абсцесс; 3. Распространенная гангрена легкого; 4. Хронический абсцесс.  по тяжести клинического течения: легкие, средней тяжести, тяжелые.  по характеру течения: 1. Не осложненные; 2. Осложненные (эмпиемой плевры, легочным кровотечением, сепсисом, пневмонией противоположного легкого и др.). Кроме того, абсцессы легкого могут быть одиночными и множественными, односторонними и двухсторонними. Этиология и патогенез. В патогенезе острых нагноений легких ведущую роль играют 3 фактора: 1. Нарушение бронхиальной проходимости; 2. Острый инфекционный процесс в легочной паренхиме; 3. Нарушение кровоснабжения участка легочной ткани, обусловливающее его некроз. Процессы в легочной ткани схематически развиваются следующим образом:  Пусковой механизм – нарушение бронхиальной проходимости;... [стр. 112 ⇒]

Тема 2. Абсцесс, гангрена легкого. Эмпиема плевры Анатомо-физиологические сведения о системе органов дыхания. Хирургическая анатомия трахеи, легких, плевры. Сегментарное строение легких. Топография корней легких. Абсцесс и гангрена легкого. Определение понятий. Классификация. Острый абсцесс легкого. Единичный и множественные абсцессы, патогенез. Клиника острого абсцесса, диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативные методы лечения. Показания к операции в остром периоде и виды оперативных вмешательств. Осложнения. Диагностика источника кровотечения. Результаты лечения острого абсцесса и гангрены легкого. Хронический абсцесс легкого. Клиника, диагностика, лечение. Причины перехода острого абсцесса в хронический. Медикаментозное и хирургическое лечение. Результаты консервативного и оперативного лечения. Трудоустройство больных после операции. Гангрена легкого. Причины развития, клиника, диагностика. Дифференциальный диагноз. Принципы лечения. Результаты. Стафилококковая деструкция легких. Понятие. Клиника, диагностика, лечение. Хирургическая анатомия плевры. Топография плевры. Эмпиема плевры. Определение понятия. Причины перехода острой эмпиемы в хроническую. Клиника, диагностика, лечение. Специальные методы исследования больных с эмпиемой плевры, плеврография. Открытые, закрытые методы лечения. Плеврэктомия, плевролобэктомия, плевропульмонэктомия. Торакопластика. Тема 3. Доброкачественные опухоли легких. Болезни средостения (опухоли, кисты) 12... [стр. 12 ⇒]

7. Дифференциальная диагностика полостных образований в легких (кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез) При ряде заболеваний органов дыхания в легких возникают полостные образования, что требует дифференциальной диагностики с кавернозным и фибрознокавернозным туберкулезом. Наибольшее клиническое значение имеют такие заболевания как хронический абсцесс легкого, бронхоэктатическая болезнь, распадающийся рак, кистозная гипоплазия. Особенно это важно при нетипичных проявлениях патологического процесса, когда обнаружить МБТ сразу не удается. 40.7.1. Хронический абсцесс легкого Критерием перехода острого абсцесса в хроническую форму условно считают двухмесячный срок, который правильнее исчислять не с начала заболевания, а с момента назначения интенсивного лечения. В анамнезе при хроническом абсцессе часто отмечают наличие острой пневмонии, острого абсцесса легкого, лечение которого не дало полного эффекта. У больных фиброзно-кавернозным туберкулезом – контакт с туберкулезными больными, заболевание туберкулезом в прошлом или длительное течение туберкулезного процесса, лечение которого оказалось неэффективным. В период клинической ремиссии хронический абсцесс может протекать почти бессимптомно или же отмечается небольшой кашель со скудной слизистой или слизистогнойной мокротой. Иногда может быть упорное кровохарканье. У более тяжелых больных отмечаются дефицит массы тела, одышка при физических нагрузках, пальцы в виде «барабанных палочек». Физикальные данные, как правило, малоинформативны. При кавернозном туберкулезе клинические проявления весьма скудны. При фиброзно-кавернозном – нередко отмечается бледность, похудание: при осмотре – отставание одной половины грудной клетки в дыхании, укорочение или притупление перкуторного звука, мелкопузырчатые или разнокалиберные влажные хрипы, при наличии крупных полостей – бронхиальное (амфорическое) дыхание. Эти же изменения иногда выявляются и при хроническом абсцессе, но они менее выражены. Рентгенологически у больных с хроническим абсцессом отмечается участок пневмосклероза и полость, обычно неправильной формы, лучше определяемая на томограммах. Бронхи вокруг полости деформированы, иногда расширены. Локализация абсцесса чаще в средних или нижних отделах легкого, в то время как верхние отделы могут быть совершенно интактными. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких выявляются на фоне фиброза деформированные толстостенные полости в верхних отделах легких, соответствующее легочное поле сужено в объеме, трахея и главные бронхи смещены в сторону поражения, плевра уплотнена. Вокруг полостей, а также в других участках легких, чаще всего выявляются старые и свежие очаги бронхогенного обсеменения, возможно наличие участка инфильтрации легочной ткани, иногда с распадом. При кавернозном туберкулезе рентгенологически определяется изолированная тонкостенная полость без инфильтрации вокруг и без бронхогенного обсеменения. Иногда вокруг полости выявляются единичные очаговые тени. Бронхоскопически часто выявляется эндобронхит, максимально выраженный в зоне дренирующего бронха. Функциональные нарушения более выражены при фиброзно-кавернозном туберкулезе. При обострениях, обычно связанных с переохлаждением, вирусной инфекцией или другими факторами, снижающими местную и общую резистентность, у больного с хроническим абсцессом повышается температура, ухудшается самочувствие, усиливается кашель, причем мокрота становиться гнойной, более обильной и нередко приобретает неприятный запах. В зоне поражения могут выявляться притупление перкуторного звука и разнокалиберные влажные хрипы. В крови появляется лейкоцитоз, может развиться 207... [стр. 207 ⇒]

Гнойная полость отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата. Изоляция абсцесса свидетельствует о выраженной защитной реакции организма, в то время как отсутствие отграничения при распространенной гангрене легкого является результатом прогрессирующего некроза под влиянием неконтролируемой иммунной системой продукции интерлейкинов и других медиаторов воспаления. При тяжелой инфекции иммунологическая реакция подавляется избыточной продукцией провоспалительных и антивоспалительных интерлейкинов, что способствует их бесконтрольной продукции и прогрессированию воспалительного процесса вплоть до развития сепсиса и полиорганной недостаточности. Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30—35 лет. Женщины болеют в 6—7 раз реже, что связано с особенностями производственной деятельности мужчин, более распространенным среди них злоупотреблением алкоголем и курением, ведущим к "бронхиту курящих" и нарушению дренажной функции бронхов. Этиология и патогенез. Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями: 1) аспирационным (бронхолегочный); 2) гематогенно-эмболическим; 3) лимфогенным; 4) травматическим. А с п и р а ц и о н н ы й ( б р о н х о л е г о ч н ы й ) п у т ь . Происходит аспирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки при бессознательном состоянии больных, алкогольном опьянении, после наркоза. Инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна, рвотные массы), содержащий большое количество анаэробных и аэробных микроорганизмов, может вызывать воспаление и отек слизистой оболочки, сужение или обтурацию просвета бронха. Развивается ателектаз и воспаление участка легкого, расположенного дистальнее места обтурации. Как правило, абсцессы в этих случаях локализуются в задних сегментах (II, VI), чаще в правом легком. Аналогичные условия возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом (обтурационные абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха нередко приводят к быстрому излечению больного. Г е м а т о г е н н о - э м б о л и ч е с к и й п у т ь . Около 7—9% абсцессов легкого развиваются при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.). Мелкие сосуды легкого при этом тромбируются, в результате чего развивается инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение (обычно множественные), чаще локализуются в нижних долях легкого. Л и м ф о г е н н ы й п у т ь . Занос инфекции в легкие с током лимфы, наблюдается редко, возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д. Т р а в м а т и ч е с к и й п у т ь . Абсцесс и гангрена могут возникнуть в результате более или менее обширного повреждения легочной ткани при проникающих ранениях и закрытой травме грудной клетки. Патологоанатомическая картина. В легочной ткани на фоне воспалительной инфильтрации, характерной как для некоторых видов пневмонии, так и для абсцесса, появляется один или несколько участков некроза, в ко136... [стр. 137 ⇒]

В последние годы эти операции производят все реже, так как дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дренаж с помощью троакара (рис. 6.8). Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьшению) капсуле абсцесса, при общей интоксикации организма, не поддающейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно рекомендовать операцию — резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде. Исходы заболевания. При своевременно начатом и правильном лечении более чем в 80 % случаев наступает выздоровление. Исходы заболевания бывают различными. 1. Полное выздоровление, когда исчезает клиническая симптоматика и рентгенологические признаки абсцесса легкого. 2. Клиническое выздоровление: полностью исчезают клинические проявления заболевания, однако рентгенологически в легком определяется сухая полость. 3. Клиническое улучшение: состояние, при котором к моменту выписки больного отмечается субфебрилитет, выделяется небольшое количество слизисто-гнойной мокроты, рентгенологически выявляется полость с инфильтрацией легочной ткани по периферии. 4. Улучшения нет: состояние пациента, при котором острая фаза заболевания без какой-либо ремиссии переходит в хроническую форму. Быстро нарастает общая интоксикация организма, развивается декомпенсированное легочное сердце, появляется дистрофия паренхиматозных органов. 5. Летальный исход в настоящее время наблюдается редко. Наиболее тяжелыми осложнениями в остром периоде, нередко обусловливающими летальный исход, являются: а) прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием напряженного пиопневмоторакса; б) кровотечение в бронхиальное дерево, вследствие чего может наступить асфиксия; в) аспирация гноя в непораженные участки бронхиального дерева и развитие новых абсцессов; г) образование гнойников в отдаленных органах, чаще всего в головном мозге. Лечебные мероприятия определяются характером осложнений: а) при развитии напряженного пневмоторакса необходимо срочное дренирование плевральной полости; б) при кровотечении в бронхиальное дерево показана срочная интубация трахеи двухпросветной трубкой, что позволяет предупредить затекание крови в бронхи здорового легкого. В дальнейшем проводят гемостатическую терапию и оперативное вмешательство. Вновь образовавшиеся и метастатические абсцессы в легком лечат в соответствии с изложенными выше принципами лечения абсцессов легкого. Резекция при инфекционных деструкциях легких показана: 1) при гангрене легкого, после соответствующей подготовки; 2) при осложнениях острого абсцесса легких (легочное кровотечение, массивное кровохарканье, создающие угрозу для жизни пациента); 3) при хроническом абсцессе легкого. При распространенной гангрене предпочтительно производить пневмонэктомию. [стр. 144 ⇒]

4.3.3. Хронический абсцесс легкого К хроническим абсцессам относят легочные абсцессы, при которых патологический процесс не завершается в течение 2 мес, что при современном комплексном лечении встречается сравнительно редко. Этиология и патогенез. Причины перехода острого абсцесса в хронический можно разделить на две группы. 1. Обусловленные особенностями течения патологического процесса: а) диаметр полости в легком более 6 см; б) наличие секвестров в полости; в) плохие условия для дренирования (узкий, извитой дренирующий бронх); г) локализация абсцесса в нижней доле; д) вялая реакция организма на воспалительный процесс. 2. Обусловленные ошибками в лечении больного: а) поздно начатая и неадекватная антибактериальная терапия; б) недостаточное дренирование абсцесса; в) недостаточное использование общеукрепляющих лечебных средств. Хроническое течение характерно для абсцессов с медленным формированием гнойника, особенно у старых и пожилых людей, у больных сахарным диабетом. Патологоанатомическая картина. Хронический абсцесс является продолжением острого гнойно-деструктивного процесса. Периодически возникающие обострения приводят к вовлечению в воспалительный процесс новых участков легкого, разрастанию соединительной ткани вокруг абсцесса и по ходу бронхов, тромбозу сосудов. Возникают условия для развития новых абсцессов, распространенного бронхита. Таким образом, цепь патологоанатомических изменений при хронических абсцессах (одиночном или множественных) исключает возможность полного выздоровления больного. Клиническая картина и диагностика. Выделяют две основные формы (или типа) течения хронических абсцессов. При первом типе острая стадия завершается клиническим выздоровлением или значительным улучшением. Больного выписывают из стационара с нормальной температурой тела. Изменения в легком трактуются как ограниченный пневмосклероз, иногда с "сухой" полостью. После выписки состояние больного остается некоторое время удовлетворительным и он нередко приступает к работе. Однако через некоторое время вновь повышается температура тела, усиливается кашель. Через 7—12 дней происходит опорожнение гнойника, температура тела нормализуется. В последующем обострения становятся более длительными и частыми. Развиваются явления гнойного бронхита, нарастают интоксикация и связанные с ней дистрофические изменения во внутренних органах. При втором типе острый период болезни без выраженной ремиссии переходит в хроническую стадию. Заболевание протекает с гектической температурой тела. Больные выделяют в сутки до 500 мл (а иногда и более) гнойной мокроты, которая при стоянии разделяется на три слоя. Быстро развиваются и нарастают тяжелая интоксикация, истощение, дистрофия паренхиматозных органов. Чаще такой тип течения наблюдается при множественных абсцессах легкого. Больные при этом имеют характерный вид: они бледные, кожа землистого оттенка, слизистые оболочки цианотичны. Вначале отмечается одутловатость лица, затем отеки появляются на стопах и пояснице, что связано с белковым голоданием и нарушением функции по144... [стр. 145 ⇒]

ГЛАВА XX АБСЦЕСС ЛЕГКОГО Это — вовсе не редкая болезнь. Ее только плохо распознают, а в дорентгеновскую эпоху и совсем редко распознавали. До 1900 г. было описано только 300 абсцессов легкого, а с 1900 до 1931 г. — 3000. Один Зауэрбрух до 1933 г. имел 600 случаев, а знаменитый клиницист прошлого столетия Делафуа за 25 лет не видел ни одного абсцесса. Если принять весьма вероятное мнение С. И. Спасокукоцкого о происхождении эмпием плевры из абсцессов легких, то маленькие абсцессы периферической зоны легких надо считать очень частым явлением, не поддающимся, однако, распознаванию. Врачебная мысль не освоилась еще с гнойными заболеваниями легких, и хирурги только с 1925 г. начали широко оперировать их. С. И. Спасокукоцкий, описавший в своей книге, вышедшей в 1938 г., 489 случаев, начал изучение абсцессов легких в 1922 г. Много дебатировался в прежнее время вопрос о разграничении между абсцессом и гангреной легкого, многими считавшийся праздным. Однако он имеет большое практическое значение, так как абсцессы очень часто излечиваются терапевтическими мероприятиями, а гангрена подлежит хирургическому лечению. В тяжелых случаях гангрена протекает очень бурно, при глубоко септическом состоянии и высокой лихорадке. При жизни может не быть кашля и мокроты, а при вскрытии неожиданно находят обширный некроз легочной ткани. В случае Леон-Киндберга и Мовуазена (Leon-Kindberg и Mauvoisin) у женщины 29 лет среди полного здоровья начались приступы жестоких ознобов при высокой температуре, повторявшиеся 2-3 раза в день. Быстро развилась тяжелейшая анемия (1 100 000 эритроцитов). Иногда замечали зловонное дыхание, но объясняли его плохим состоянием зубов, так как в легких ничего не находили при выслушивании и просвечивании. Через несколько дней появился мутный серозно-фибринозный плевральный экссудат с множеством анаэробов. Утром в день смерти — очевидные симптомы каверны в левом легком. При вскрытии нашли большой очаг гангрены в легком и множественные маленькие абсцессы в периферической зоне легкого. На рентгеновском экране находят в таких случаях сплошное интенсивное затемнение. Хирургия бессильна при столь тяжелой гангрене, но это — исключительные случаи, и обычно гангрена протекает значительно легче. Она может перейти в хроническую форму, то затихая, то обостряясь. С. И. Спасокукоцкий с успехом оперировал через 7 месяцев после начала болезни и во вскрытой гнойной полости находил большие секвестры легочной ткани. Может наступить и самопроизвольное излечение, при котором некротические части расплавляются и выкашливаются, гнойная полость очищается и стенки ее становятся гладкими; мокрота теряет гнилостные свойства, и таким образом гангрена превращается в доброкачественный абсцесс. Богдатьян отмечает 47% выздоровлений у 53 больных гангреной легкого, леченных терапевтически. Такой благоприятный исход болезни возможен у молодых и крепких людей, в ослабленном же организме пожилых людей гангрена неудержимо прогрессирует, и расплавление легочной ткани приводит к смерти. Прежде считали, что гангрена составляет 30% легочных нагноений, но UQ амрпы»янг^пм Г-Т-РЧТТР пп пргпинпм Yunvnruu n I Q9Q г... [стр. 299 ⇒]

В злокачественных случаях простой абсцесс может принять характер флегмоны, расплавляющей целую долю легкого. Между ярко выраженной гангреной и доброкачественным абсцессом легкого стоит целый ряд обычно наблюдаемых переходных форм. Всякий простой абсцесс при долгом существовании становится гнилостным; к обычным пиогенным микробам присоединяется вторичная анаэробная инфекция в виде самых разнообразных спирохет, палочек Винцента, анаэробных стрептококков, В. perfringens, ramosus, fundiliformis, вибрионов; увеличивается зона воспалительной инфильтрации вокруг абсцесса, и стенки его все более и более склерозируются. Абсцесс становится хроническим. Вместе с тем, вследствие забрасывания гнойной мокроты в здоровые части легкого, вокруг первичного абсцесса или в значительном отдалении от него появляются новые абсцессы. Бронхи, под влиянием тяги со стороны склерозирующейся части легкого и перибронхиального воспаления, расширяются, и хронический абсцесс тяжело осложняется бронхоэктазиями. Между легочными абсцессами и бронхоэктазиями соотношение двустороннее: расширение бронхов может быть вторичным явлением при абсцессе, как я только что сказал; но, с другой стороны, при первичной бронхоэктазии могут образоваться вторичные абсцессы, часто множественные. Тяжелый катар слизистой оболочки расширенных бронхов распространяется на перибронхиальную ткань, в которой образуется маленький, постепенно увеличивающийся абсцесс. Такие сложные, хронические, комбинированные с бронхоэктазиями абсцессы сопровождаются ярко выраженным склерозом соединительной ткани легкого и нередко занимают почти всю долю легкого, всего чаще нижнюю (с очень большим преобладанием правой стороны). Их называют ареолярными абсцессами и сравнивают с пчелиными сотами [Грахем (Graham)] или с мякишем хлеба (французы). Как увидим ниже, лечение таких ареолярных абсцессов представляет самые большие трудности, и выздоровления можно достигнуть только удалением всей больной доли легкого. Самую частую клиническую форму представляет хронический одиночный абсцесс, который может существовать несколько лет. В течение болезни часто бывают ремиссии и даже кажущееся выздоровление: прекращается отхаркивание вонючей мокроты, температура становится на долгое время нормальной, силы больного восстанавливаются, и он снова принимается за работу; но потом опять наступает рецидив болезни, и рентгеновское исследование открывает гнойник с уровнем жидкости и воздушным пузырем на месте почти исчезнувшего абсцесса или где-либо на новом месте. Так протекают главным образом гнилостные абсцессы. Множественные абсцессы в материале С. И. Спасокукоцкого составляли 25%. Абсцессами и гангреной легких заболевают люди всех возрастов. У Грэхема из 218 случаев 40 относятся к детям до 12 лет. Все авторы отмечают редкость гнойных заболеваний легких у женщин: только 20% при 80% у мужчин. Правое легкое заболевает значительно чаще, чем левое, в 6 3 % по материалу С. И. Спасокукоцкого. Самой частой причиной абсцессов бывают воспаления легких. После крупозной пневмонии абсцессы развиваются очень редко (в 2,5%), но гораздо чаще после бронхопневмоний, в особенности гриппозных, при которых частота их достигает 10-25%. По-видимому, большинство так называ... [стр. 301 ⇒]

При локализации таких мелких абсцессов в периферической зоне легкого они часто вскрываются в полость плевры и пневмония осложняется эмпиемой. Путем эмболии абсцессы легкого образуются после различных операций, особенно после гинекологических чревосечений. Эмболическое происхождение абсцессов доказано рядом исследователей. После долгих неудач удалось почти в 100% опытов получить абсцессы при такой технике: в маленький кусочек вены вводится бактериальная культура или инфицированный материал, концы вены перевязываются, она вводится в яремную вену и как эмбол заносится током крови в разветвления легочной артерии. При другой технике почти точно воспроизводится механизм эмболического происхождения абсцессов у человека: в непосредственной близости яремной вены животного вызывали абсцесс и потом раздавливали вену и перевязывали ее; развивался тромбофлебит, дававший эмболию и абсцесс легкого. В Америке очень обычны абсцессы легких после операции полного удаления миндалин, которая там производилась очень часто. По статистике Шлютера и Вейдлейна (Schlueter и Weidlein), в 1927 г. на 1908 абсцессов было 515 послеоперационных, из них 268 после тонзиллэктомий. По Муру (Moore), на 3000 тонзиллэктомий приходится 200 абсцессов. Во Франции и Англии послеоперационные абсцессы чаще всего наблюдаются как осложнение гинекологических чревосечений. Столь высокая частота послеоперационных абсцессов не подтверждается наблюдениями С. И. Спасокукоцкого, так как на 489 легочных нагноений он имел только 9 послеоперационных, которые он склонен объяснить аспирацией из полости рта при эфирном наркозе. Механизм образования абсцессов после тонзиллэктомий американские хирурги объясняют неодинаково. Лилиенталь и его ученики видят причину их в эмболии вследствие тромбоза из перерезанных при операции и инфицированных вен. Однако Майерсон (Myerson) при бронхоскопии, произведенной у 100 больных после тонзиллэктомий, у 79 нашел кровь в трахее и бронхах, а Мур установил, что абсцессы в 80% развивались после операций под наркозом и только в 20% после операций под местной анестезией. В. Мейер (Willy Meyer) сообщает, что в Нью-Йорке абсцессы стали очень редки, даже после операций под наркозом, с тех пор как начали применять при операциях электрическое отсасывание крови и слизи из глотки. При эмболии, которая проявляется внезапной жестокой болью в боку, образуется инфаркт, имеющий вид пирамиды или конуса, обращенного основанием к поверхности легкого. Инфаркт часто нагнаивается, даже если эмбол был стерилен, так как микробы, находящиеся в бронхах, проникают в занятый инфарктом участок легкого, в котором питание и жизнедеятельность в значительной мере понижены. Аспирация слюны и слизи под глубоким наркозом, при тяжелом опьянении, в коматозном состоянии также бывает причиной легочных нагноений, обычно в виде гангрены легкого. Обтурационные абсцессы возникают при попадании в бронхи инородных тел, что чаще всего случается у маленьких детей. Если аспирированное... [стр. 302 ⇒]

К этим не особенно вирулентным бактериям скоро присоединяются гнилостные микробы, анаэробы и спирохеты из полости рта и глотки, и дело часто кончается смертельной гангреной легкого. Обтурация бронха может быть вызвана и раковой опухолью, которая в подавляющем большинстве случаев вырастает из слизистой оболочки бронха. Так же, как при закупорке бронха инородным телом, на почве ателектаза легкого возникает легочный абсцесс. В очень редких случаях рака легочной паренхимы абсцесс может образоваться вследствие некротического и гнойного распада опухоли. Наблюдались также абсцессы легкого вследствие прорастания в него изъязвленной опухоли пищевода. Возбудителями абсцессов легких очень часто бывают пневмококки и столь же, если не более часто, стрептококки, изредка — стафилококки или другие микробы. Разные гноеродные микробы дают сходные формы абсцессов, часто более или менее ограниченных. Бактерии Фридлендера вызывают некротический и геморрагический абсцесс, но не гнилостный. Очень большую роль в патологии абсцессов и гангрен легкого играют гнилостные и анаэробные микробы, особенно веретенообразная палочка Винцента и спирохеты, которые находят в огромном количестве в мокроте, главным образом в ткани легкого на срезах. Бывают в легких и амебные абсцессы при дизентерии; они могут быть первичными, но чаще образуются вторично, путем прорыва дизентерийного абсцесса печени в легкое через диафрагму. Гной этих абсцессов имеет типичный шоколадный цвет и стерилен, так как амебы гнездятся в рыхлых стенках абсцесса и их очень трудно найти. Как и всякий хронический гнойный процесс, абсцесс легкого тяжело отзывается на общем состоянии больных. Вследствие хронической интоксикации больные теряют аппетит и силы, худеют, истощаются и нередко умирают от амилоида внутренних органов, особенно почек. Могут образоваться гнойные метастазы в разных органах, и многие авторы отмечают особенную частоту их в мозгу. Из других осложнений, зависящих от общего действия на организм, очень характерны изменения концевых фаланг пальцев и ногтей, которые утолщаются и становятся похожими на барабанные палочки. Это изменение пальцев считается патогномоничным при бронхоэктазиях, но не менее характерно и при всех других формах хронического легочного нагноения. Барабанные пальцы могут появиться очень рано, в одном случае Леон-Киндберга уже через 5 недель от начала болезни. Они могут совершенно исчезнуть по выздоровлении от абсцесса. Часто наблюдаются также боли в запястье, в предплюсне и в лодыжках. Очень часто абсцесс и особенно гангрена осложняются легочными кровотечениями; по наблюдениям Чирейкина, они бывают в 58%. Обычно это небольшие кровохаркания, но бывают и очень обильные, даже смертельные легочные кровотечения. При них необходим полный постельный покой и остановка кашля препаратами морфина, так как каждое физическое напряжение и кашель усиливают кровотечение. Самым действительным средством для... [стр. 303 ⇒]

Иногда удавалось добыть 0,5 л гноя или гнилостного экссудата после того, как незадолго до исследования больной отхаркнул немного гноя. Для определения места оперативного подхода к гнойному очагу необходимо точно знать локализацию его в легком. Это до некоторой степени достигается просвечиванием в различных направлениях, причем надо иметь в виду, что тень абсцесса на экране тем больше, чем ближе абсцесс к рентгеновской трубке. Поэтому, если при переднезаднем направлении лучей тень больше, чем при заднепереднем, то это значит, что абсцесс ближе к передней стенке груди, чем к задней. Очень ценных результатов для топографической диагностики надо ожидать от усовершенствования стереорентгеноскопии. С. И. Спасокукоцкий придает большое значение очень тщательной и тонкой перкуссии. В дифференциально-диагностическом отношении важнее всего иметь в виду возможность смешения гнойных заболеваний легких с туберкулезом. Очень часто в хронической стадии абсцесса больные трактуются как туберкулезные и ко вреду своему посылаются на курорты. Но еще хуже, если у туберкулезного больного ставят ошибочный диагноз абсцесса легкого и оперируют его, ибо такая операция может кончиться смертью. Поэтому очень важны самое тщательное исследование мокроты на туберкулезные палочки и консультации хирурга с фтизиатром. Эхинококк легкого дает в большинстве случаев очень правильную круглую тень, без инфильтрации окружающей легочной ткани, если дело не дошло еще до нагноения пузыря; но после нагноения и прорыва в бронх вскоре в окружности появляется воспалительная инфильтрация, и тогда рентгеновская картина неотличима от абсцесса. Различие между абсцессом и интерлобарной эмпиемой в большинстве случаев невозможно даже при операции. Можно диагносцировать только гнойный очаг в области фиссуры. Очень трудно, а иногда и невозможно отличить гнойно распадающуюся карциному от абсцесса легкого. А такие случаи нередки. В клинике С. И. Спасокукоцкого только в 3 из 11 случаев прижизненно был поставлен правильный диагноз. Большое значение имеет тщательно собранный анамнез. Подозрение на рак должно возникнуть, если легочному нагноению предшествовали повторные заболевания, напоминающие воспаление легкого. Рентгеновская картина рака довольно характерна: он дает очень густую тень с резко очерченными неровными, даже зазубренными контурами; такие же контуры имеет образующаяся в опухоли гнойная полость. Новообразование может подвергнуться полному гнойно-некротическому распаду, и тогда даже при вскрытии трупа трудно отличить его от абсцесса. Для рака легкого характерно несоответствие между значительными рентгеновскими и небольшими клиническими симптомами и прогрессирование рентгеновских изменений при кажущемся улучшении состояния больного. Нахождение в мокроте раковых клеток вполне решает диагноз. У всех больных в возрасте за 30-40 лет при дифференциальном диагнозе следует иметь в виду злокачественное новообразование легкого. Лечение. Как мы уже упоминали, при терапевтическом лечении выздоравливает до 70% больных острыми абсцессами легкого. Большое значение имеет уже одно содержание больного в постели, так как при нем больное легкое получает благотворный покой. [стр. 306 ⇒]

У таких больных легко предположить туберкулез легких. 3. Замаскированные формы. Болезнь может протекать под видом плеврита, пневмонии, абсцесса легкого при минимальных симптомах со стороны печени или даже при отсутствии их. Иногда в картине болезни резко доминируют симптомы раздражения брюшины, перинефрита или пиэлонефрита. При множественных абсцессах, особенно же при абсцессах билиарного происхождения, все местные симптомы нередко перекрываются тяжелыми общими симптомами септицемии. Диагноз абсцесса левой доли может быть крайне затруднен серозным перикардитом, возникающим вследствие близости к сердцу абсцесса печени. При каждом абсцессе печени, даже если он локализуется в правой доле, надо очень бдительно наблюдать за возможным началом перикардита. Большие трудности часто представляет дифференциальный диагноз. Главные признаки абсцесса — увеличение печени, боль и лихорадка — в различных комбинациях бывают при многих болезнях, как, например, при ангиохолитах, болезни Гано, злокачественных циррозах, первичном раке, амебном гепатите, сифилисе печени. Из этих болезней одни сопровождаются лихорадкой обычно, а другие — в виде исключения. Быстрое развитие болезни, тяжелая недостаточность печени, исхудание и упадок сил характерны для рака и злокачественных циррозов. Первичный или вторичный рак печени может до такой степени симулировать абсцесс, что даже при операции хирург уверен, что дренирует абсцесс. И действительно, в центре большой раковой опухоли может быть гнойный распад. Дифференциальный диагноз может оказаться невозможным при различных циррозах и гепатитах, сопровождающихся лихорадкой, как, например, при гипертрофическом билиарном циррозе, фебрильном сифилитическом гепатите, гепатите у туберкулезных. Надо иметь в виду также непаразитарные кисты печени и кисты поджелудочной железы. Такие же симптомы, как абсцесс печени, может дать и субдиафрагмальный абсцесс, а диагноз иногда остается невыясненным и при операции. Очень труден может быть дифференциальный диагноз между абсцессом печени и холециститом, который к тому же может сопровождаться вторичным гепатитом. Покой и медикаментозное лечение скоро устраняют симптомы этого вторичного гепатита, а на первичный гнойный гепатит они нисколько не действуют. Кроме того, при холецистите нет грудных симптомов, весьма характерных для абсцесса печени. Очень трудно распознать абсцесс печени за яркими симптомами плеврита, который сопровождает его в 37% случаев. Для определения печеночной тупости при наличии плеврального выпота больного необходимо перкутировать в стоячем и лежачем положении и просвечивать также в различных положениях. Симптомы вторичного абсцесса легкого, причиной которого послужила миграция гноя из абсцесса печени, могут всецело доминировать в картине болезни. В одном таком случае Юар и Мейер-Мэ могли поставить правильный диагноз только после вливания в бронх липиодола; на рентгенограмме было видно узкое сообщение абсцесса легкого с абсцессом печени. [стр. 378 ⇒]

Бронхоплевральные свищи препятствуют расправлению легкого и значительно затрудняют адекватный лаваж эмпиемной полости. В этих случаях применяют временную блокаду бронхов, несущих свищи, с помощью различных обтураторов, вводимых при бронхоскопии. Такая блокада длительностью от нескольких дней до 2- 3 нед предотвращает попадание лаважной жидкости в бронхиальное дерево, способствует более эффективному промыванию плевры и расправлению соседних отделов легкого с последующей облитерацией плевральной полости. Для расправления коллабированного легкого в стадии фибринозно-гнойного воспаления в последние годы с успехом выполняют лечебную видеоторакоскопию, во время которой разрушают рыхлые сращения и снимают с поверхности висцеральной плевры наложения фибрина, а также проводят ультразвуковую или плазменную санацию плевральной полости. При адекватном дренировании и полноценной эвакуации содержимого из плевральной полости устраняют фактор резорбции, снижая тем самым интоксикацию организма. Однако сохраняется фактор потерь, ибо вместе с оттекающим гноем и мокротой теряется большое количество белка и электролитов. Их потеря и дисбаланс приводят к выраженным волемическим расстройствам, фазы которых объективно отражают переход гнойно-резорбтивной лихорадки в гнойно-резорбтивное истощение. Общие белковые потери у больных с эмпиемой плевры, особенно с массивной деструкцией легких, по данным В.А. Овчинникова, составляют 44-125 г белка, что эквивалентно утрате 300-500 г мышечной ткани. Такие потери обязательно должны быть восполнены частичным парентеральным питанием и одновременной коррекцией волемических расстройств, имеющих место практически у всех больных с гнойным плевритом. Для этого используют белковые препараты, альбумины, препараты крови и кровезаменители. Роль антибиотиков, очень важная в начале развития гнойного процесса в плевре, уменьшается по мере формирования плотной пиогенной капсулы, окружающей гнойную полость, и по мере перехода воспаления из стадии гнойнорезорбтивной лихорадки в стадию гнойно-резорбтивного истощения. Подбор антибиотиков осуществляют на основе чувствительности к ним микрофлоры плевральной полости, мокроты или крови. Посттравматические абсцессы и гангрену легких можно разделить на две группы: после непроникающих (ушибы, сотрясения и сдавления) и проникающих (пулевые, осколочные, ранения холодным оружием) повреждений. По данным Е.А. Вагнера (1981), посттравматические легочно-плевральные нагноения составляют 10% гнойных заболеваний легких и плевры. Закрытая травма грудной клетки очень редко сопровождается нагноением в легочной паренхиме. Анализируя материал периода Великой Отечественной войны, А.О. Березин (1950) ни разу не отметил возникновения острых гнойников легкого после закрытой травмы грудной клетки. Абсцессы и гангрена легких, развивающиеся на почве огнестрельных ранений, также встречаются редко. По данным, опубликованным в «Опыте советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.», они составили 0,47% всех ранений в грудь и 1,1% проникающих ранений в грудь. Удачное определение деструктивных легочных процессов дано в руководстве И.С. Колесникова и М.И. Лыткина (1988). Абсцесс легкого - гнойный или гнилостный распад некротических участков легочной ткани, чаще в пределах сегмента с наличием одной или нескольких полостей деструкции, заполненных густым или жидким гноем и окруженных перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани. Гангрена легкого - это гнойногнилостный некроз значительного участка легочной ткани, чаще доли, 2 долей или всего легкого, без четких признаков демаркации, имеющий тенденцию к дальнейшему распространению и проявляющийся крайне тяжелым общим состоянием больного. В отличие от абсцесса, полость при гангрене легкого содержит секвестры легочной ткани. При обнаружении полости абсцесса в легком хирургическая лечебная тактика сводится, как правило, к дренированию плевральной полости во избежание развития пиопневмоторакса при прорыве абсцесса в плевральную полость, санации бронхиального дерева и дренированию полости абсцесса при формировании капсулы и отсутствии дренирования абсцесса через бронх. Дренирование плевральной полости выполняется в четвертом-шестом межреберьях по заднеподмышечной линии в зависимости от места расположения абсцесса. Показания к дренированию полости изолированного абсцесса при недостаточном бронхиальном дренаже: периферическое расположение полости абсцесса с уровнем жидкости, определяемым рентгенологически; наличие в полости абсцесса легочного секвестра; прогрессирование гнойной деструкции, несмотря на проводимое консервативное лечение; размеры полости более 6 см в наибольшем диаметре даже при отсутствии других указанных выше признаков, блокированные абсцессы. При периферически расположенных одиночных абсцессах с размером полости 4-5 см предпочтение отдается трансторакальному дренированию тонким полихлорвиниловым катетером с боковым отверстием по методу Сельдингера. При больших полостях тонкую двухканальную дренажную трубку устанавливают с помощью троакара. Дренирование полости абсцесса осуществляется последовательно следующими способами: • фракционным проточно-промывным с введением протеолитических ферментов; • проточно-аспирационным; • аспирационным; • пассивным. Хирургическое лечение 189... [стр. 189 ⇒]

В отличие от взрослых единичные острые и хронические абсцессы у детей встречаются реже. Нагпоительные заболевания легких и, в частности, абсцессы у взрослых описаны многими авторами (С. И. Спасокукоцкий, 1935; Н. В. Антелава, 1952; Н. М. Амосов, 1958; В. И. Стручков, 1967— 1971; В. И. Кукош, 1964; И. С. Колесников, 1969, и др.). Особенности течения и лечения единичных абсцессов у детей не получили еще должного освещения в литературе. Этиология и патогенез. Под абсцессом легкого понимают скопление гноя в замкнутой полости. Единичные абсцессы легкого развиваются в очаге вошасюния. В результате гнойного расам ада л-зния паренхимы ленного и бронхов образуется полость. Последняя заполняется гнойным экссудатом. Стенка абсцесса представлена легочной тканью, которая пропитана гноем, покрыта фибринозной пленкой и грануляциями. Полость гнойника чаще имеет округлую форму, реже — неправильную. Если спонтанно или под воздействием терапии абсцесс легкого исчезает, то на этом месте остается рубцовая ткань. В тех случаях, когда острый процесс переходит ,в затяжную фазу, развивается хронический абсцесс. При хроническом абсцессе стенка его (оболочка) представлена плотным, толстым соединительнотканным образованием. Размер пол-ости бывает от 1 до 7 см в диаметре. К развитию острых абсцессов приводят острые вирусные и бактериальные пневмонии (стафилококковые), аспирационные и ателектатические пневмонии и аспирированные инородные тела. Наряду с этим единичные абсцессы могут быть и метастатического происхождения при сепсисе, уросепсисе, остром гематогенном остеомиелите, флегмоне. Иногда абсцесс легкого может развиться при повреждении ткани легкого и ее инфицировании. Клиника. Клинически абсцесс легкого проявляется гектическими колебаниями температуры и кашлем (у старших детей с отхаркиванием гнойной мокроты). Кожные покровы, как правило, бледные. Обращает на себя внимание потливость, пониженный аппетит, вялость и адинамия. Одышка постоянная, но заметно усиливается при повышении температуры. При объективном обследовании у детей в возрасте старше 2 лет на месте абсцесса во время перкуссии отмечается притупление легочного звука, а при аускультации — локальное ослабление дыхания. В тех случаях, когда абсцесс легкого сообщается с крупным бронхом, можно уловить амфорический оттенок дыхания. В крови отмечается высокий лейкоцитоз (число лейкоцитов достигает 20 000), увеличенная СОЭ и умеренная анемия. Диагностика. Следует помнить, что точная диагностика абсцесса легкого у детей возможна только при рентгенологическом исследовании. При рентгеноскопии органов грудной клетки определяется округлой формы гомогенное затемнение с горизонтальным уровнем или без такового (рис. 67, 68). Как правило, вокруг абсцесса имеется перифокалыгае воспаление. Стециень выраженности воспалительного процесса вокруг абсцесса различна. В тех 1&лучаях, когда абсцесс хорошо поддается лечению, полость быстро уменьшается в размере и через 3—4 пед полностью исчезает. При неблагоприятном течении перифокалыюе воспаление уменьшается, но полностью не исчезает. Степка полости абсцесса приобретает четкие контуры. Одной из главных причин перехода острого абсцесса в хронический следует считать плохое его дренирование. Иногда после исчезновения гноя из полости абсцесса на длительное время остается толстостенная сухая полость. Сразу же считаем необходимым отметить, что у детей переход острого абсцесса в хроническую стадию наблюдается редко. 18*... [стр. 274 ⇒]

Дифференциальная диагностика острого абсцесса легкого и наI поившейся эхинококковой кисты легкого. 11. Дифференциальная диагностика острого абсцесса и полостного рака легкого. 12. Лечение острого абсцесса легкого. 13. Показания к оперативному лечению при остром абсцессе легкого. 14. Хронический абсцесс легкого (характеристика). 15. Причина перехода острого абсцесса в хроническую форму. 16. Клиническая картина хронического абсцесса легкого. 17. Диагностика хронического абсцесса легкого. 18. Лечение хронического абсцесса легкого. 19. Предоперационная подготовка. Методы оперативного лечения иронического абсцесса легкого. [стр. 7 ⇒]

15. Показаниями к операции лобэктомии при остром абсцессе легкого могут быть: 1) нарастание гнойной интоксикации, несмотря на проводимую терапию; 2) повторные кровотечения из вскрывшегося абсцесса легкого; 3) развитие «пневмонии» здорового легкого; 4) развитие острой печеночно-почечной недостаточности; 5) подозрение на полостную форму рака легкого. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2,4; б) 1,2,5; в) 1, 3, 5; г) 2, 3, 4; д) все ответы правильные. 16. Осложнения острого абсцесса легкого все, кроме: а) прорыва абсцесса в плевральную полость; б) кровотечения; в) аспирация гноя в здоровое легкое; г) сепсис с образованием гнойников в других органах; д) образования сухой полости в легком. 17. У больного с острым абсцессом легкого диаметром 8-10 см, расположенным вблизи грудной стенки, имеются признаки тяжелой интоксикации. Выберите оптимальный метод лечения: 1) массивная антибиотикотерапия; 2) бронхоскопия с катетеризацией полости абсцесса; 3) сеансы экстракорпоральной детоксикации; 4) торакотомия, лобэктомия; 5) дренирование полости абсцесса через грудную стенку. Выберите правильную комбинацию ответов: а) 1,2,3; б) 1,3, 5; в) 1, 2; г) 1,2,4; д) правильной комбинации нет. 18. Мужчина 40 лет после алкогольного опьянения в течение 4-5 часов проспал на улице. Через 2 дня у больного повысилась температура, появились боли в грудной клетке. В последующем - повышение температуры до 39°С. Через 2 недели внезапно при кашле отошло около 200 мл гноя с неприятным запахом. Ваш предварительный диагноз? а) бронхоэктатическая болезнь; б) рак легкого с развитием пневмонита; в) абсцесс легкого; г) обострение хронического бронхита; д) экссудативный плеврит. 19. Для лечения распространенной гангрены легкого наиболее часто применяется: а) пневмотомия; б) клиновидная резекция легких; в) пневмонэктомия; г) лобэктомия; д) торакопластика. 20. Наиболее частой локализацией абсцедирующей пневмонии является: а) верхняя доля; б) средняя доля; в) нижняя доля; г) правильно «а» и «б»; д) любая доля и любой сегмент обеих легких. 283... [стр. 283 ⇒]

При дыхании наблюдаются сильные боли на пораженной стороне. Сердечно-сосудистая система также реагирует на интоксикацию, отмечаются частый пульс, снижение артериального давления, глухие тоны сердца. При рентгенологическом исследовании выявляется отграниченная, различной интенсивности и величины тень в той или иной зоне легочного поля. Все описанные симптомы нарастают в течение 4— 10 дней, после чего гнойник обычно прорывается в бронх. Течение острого абсцесса в этот период характеризуется кашлем с выделением обильного количества (200— 800 мл/сут) зловонной гнилостной или гнойной мокроты, в которой определяются большое количество лейкоцитов, эритроцитов, детрит, бактерии и эластические волокна. У больных с гангренозными абсцессами мокрота бывает особенно зловонной. В ней имеется примесь крови; при стоянии она делится на три £лоя: внизу — гной и детрит тканей, средний слой из желтоватой прозрачной жидкости, верхний — пенистый. После прорыва гнойника в бронх течение острого абсцесса зависит от степени опорожнения абсцесса, полноценности лечебных мероприятий, защитных сил организма. Острый абсцесс легкого может прорываться в плевральную полость. В таких случаях возникает острый пиопневмоторакс, симптомы которого иногда маскируют истинную природу заболевания. Состояние больных бывает крайне тяжелым. В ранней фазе развития диагностировать абсцесс легкого очень трудно и его нередко смешивают с очаговой пневмонией и другими заболеваниями. Обильное выделение мокроты и типичная рентгеновская картина после вскрытия абсцесса в бронх значительно облегчают диагноз. Острый абсцесс и гангрену легкого дифференцируют от каверзного туберкулеза, актиномикоза, эхинококкоза, нагноения кисты легкого, междолевого и осумкованного плеврита, очаговой пневмонии, распада опухоли и первичных бронхоэктазов в фазе абсцедироваиия. Л е ч е н и е . В зависимости от фазы развития назначают консервативное нли хирургическое лечение. В настоящее время благодаря использованию антибиотиков широкого спектра действия и иммунотерапии в начале заболевания (ранняя фаза; инфильтраты, абсцесс до 4— 5 нед с момента образования) удается добиться излечения консервативными методами. Лечение включает комплекс мероприятий: 1) обеспечение надлежащего ухода и высококалорийного, богатого витаминами питания; 2) введение антибиотиков (с учетом чувствительности флоры) порознь или в комбинации в зависимости от характера микрофлоры, вызвавшей абсцесс; 3) при сообщении абсцесса с бронхом показано регулярное удаление гноя из полости абсцесса через бронхоскоп (броихологическая санация) или путем «дренажа положением» (учитывают расположение гнойника в легком и место отхождення дренирующего его бронха). Опорожнив полость абсцесса от гноя, интратрахеальио вводят антибиотики; 4) стимуляция иммунитета н неспецифнческой резистентности организма больного; 5) нифузии небольших (100— 150 мл) доз крови и кровезаменителей. При безуспешности терапевтических мероприятий в течение 6—8 нед можно применить пневмотомию — вскрытие абсцесса через грудную стенку либо произвести радикальные операции: лоб- или пиевмоиэктомию. Пневмотомия (рис. 13.15) обеспечивает хорошее дренирование гнойника, создает условия для его заживления. Послеоперационное лечение включает мероприятия по борьбе с инфекцией, уменьшению интоксикации, повышению резистентности организма, а также по улучшению деятельности сердца и дыхания. 253... [стр. 254 ⇒]

Абсцесс легкого. Классификация острых нагноений легких (В.Л. Толузаков, В. Т. Егиазарян, 1985). По патогенезу: постпневмонические, гематогенно-эмболические, лимфогенные, аспирационные, обтурационные, посттравматические. По характеру процесса: гнойный абсцесс, гангренозный абсцесс, гангрена. По распространенности: единичные абсцессы, множественные абсцессы, двусторонние абсцессы. По локализации процесса: сегмент легкого, доля легкого, все легкое. По локализации абсцесса по отношению к корню легкого: периферические (кортикальные абсцессы), центральные (прикорневые абсцессы). По степени тяжести: легкая, средней тяжести, тяжелая. По наличию осложнений: а) не осложненные; б) осложненные легочным кровотечением, эмпиемой плевры (ограниченной, тотальной), пиопневмотораксом (ограниченным, тотальным), пиопневмотораксом (напряженным), сепсисом (септикопиемией). Из классификаций легочных нагноений наибольшее распространение получила схема, предложенная П. А. Куприяновым. Абсцессы и гангрена легких: - гнойные абсцессы: острые, хронические, одиночные и множественные; - гангренозные абсцессы; - распространенная гангрена. Пневмосклерозы после абсцессов легких. Бронхоэктазии: - в сочетании с ателектазом легкого (ателектатические бронхоэктазы, ателектатическое легкое); - без ателектаза легкого. Кисты легкого: - одиночные кисты; - множественные кисты ("кистозное легкое"). B зависимости от этиологии выделяют следующие виды абсцессов: - бронхолегочные; 53... [стр. 53 ⇒]

Абсцессы могут быть одиночными, множественными и двусторонними. Этиология и патогенез. Б.П. Федоров и Г.Л. Воль-Энштейн (1976) изучали микрофлору абсцессов легкого в мокроте и при взятии материала через бронхоскоп. Было установлено, что при гнойных абсцессах стафилококк выявлен в 33,3%; а при гангренозных в 41,1%; в остальных случаях было сочетание 2 и 3 видов микробов, причем, опять-таки превалировал стафилококк. Множественная ассоциация микробов при острых гнойных абсцессах найдена в 31,5%, при гангренозных в 35,43% и при хронических абсцессах в 100% случаях. Абсцессы и гангрена легких чаще всего развиваются как осложнения пневмонии (в 1,2 – 1,5% случаев), которые составляют 63 – 95% (В.И. Стручков, 1981) в структуре острых гнойных заболеваний легких. Аспирационные и обтурационные абсцессы составляют 20 – 75% от общего числа абсцессов и формируются вследствие нарушения проходимости сегментарных и долевых бронхов. Это может быть при попадании в их просвет инфицированного материала из раневой полости (при бессознательном состоянии, алкогольном опьянении, после наркоза); при закупорке бронха инородным телом, опухолью или сужением его просвета вследствие воспалительного процесса в его стенке, а также сдавления извне. Как правило, абсцессы в этих случаях локализуются в задних сегментах и чаще в правом легком. Гематогенно-эмболический путь обусловливает развитие острых гнойных заболеваний легких в 7 – 9%. Попадание инфекции в легкие происходит из внелегочных очагов при септикопиемии, остеомиелите, тромбофлебите. Абсцессы чаще бывают множественными и локализуются в нижних долях легкого. Асептические эмболические инфильтраты легких нагноением осложняются редко. Лимфогенный занос инфекции бывает при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и др. Травматический путь является результатом проникающих ранений и закрытой травмы грудной клетки с повреждением и некрозом легочной ткани. Посттравматические легочноплевральные нагноения составляют 10% от гнойных заболеваний легких и плевры. При абсцессе происходит локальное гнойное расплавление легочной ткани со склонностью к ограничению, при гангрене такой тенденции нет, омертвевают значительные по объему участки легкого. При гангренозном абсцессе можно выявить признаки и абсцесса и гангрены. Принято различать три фазы течения абсцесса легкого: - гнойной инфильтрации - закрытая фаза; - опорожнения гнойника в бронх или плевральную полость – открытая фаза; - заживления или перехода в хроническое течение. В основе абсцедирования или возникновения гангрены легкого лежат три фактора: воспалительный процесс, нарушение бронхиальной проходимости и расстройство кровообращения. Имеет большое значение состояние иммунно-биологической реактивности больного. Специальные исследования (В.И. Стручков с соавт., 1977 г.) показали, что при легочных нагноениях наступает снижение специфической и неспецифической иммунологической реактивности, особенно выраженное при склонности к хроническому течению процесса. Для деструктивных процессов в легких характерен высокий титр противо-легочных антител, что играет определенную роль в прогрессировании заболевания. Клиническая картина и диагностика. В клинической картине острого абсцесса легкого принято различать период острого инфекционного воспаления и деструкции, заканчивающийся формированием легочного гнойника до прорыва последнего в бронх, и период прорыва гнойника в бронх. Как правило, заболевание начинается остро или после кратковременного недомогания. 54... [стр. 54 ⇒]

4.3.1. Абсцесс легкого Гнойная полость, отграниченная со всех сторон пиогенной капсулой в процессе постепенной деструкции легочной ткани, образовавшаяся в центре воспалительного инфильтрата. Изоляция абсцесса свидетельствует о выраженной защитной реакции организма, в то время как отсутствие отграничения при распространенной гангрене легкого является результатом прогрессирующего некроза под влиянием неконтролируемой иммунной системой продукции интерлейкинов и других медиаторов воспаления. При тяжелой инфекции иммунологическая реакция подавляется избыточной продукцией провоспалительных и антивоспалительных интерлейкинов, что способствует их бесконтрольной продукции и прогрессированию воспалительного процесса вплоть до развития сепсиса и полиорганной недостаточности. Среди больных преобладают мужчины в возрасте 30—35 лет. Женщины болеют в 6—7 раз реже, что связано с особенностями производственной деятельности мужчин, более распространенным среди них злоупотреблением алкоголем и курением, ведущим к "бронхиту курящих" и нарушению дренажной функции бронхов. Этиология и патогенез. Инфекция при абсцессе и пневмонии попадает в легкие разными путями: 1) аспирационным (бронхолегочный); 2) гематогенно-эмболическим; 3) лимфогенным; 4) травматическим. А с п и р а ц и о н н ы й ( б р о н х о л е г о ч н ы й ) п у т ь . Происходит аспирация слизи и рвотных масс из ротовой полости и глотки при бессознательном состоянии больных, алкогольном опьянении, после наркоза. Инфицированный материал (частички пищи, зубной камень, слюна, рвотные массы), содержащий большое количество анаэробных и аэробных микроорганизмов, может вызывать воспаление и отек слизистой оболочки, сужение или обтурацию просвета бронха. Развивается ателектаз и воспаление участка легкого, расположенного дистальнее места обтурации. Как правило, абсцессы в этих случаях локализуются в задних сегментах (II, VI), чаще в правом легком. Аналогичные условия возникают при закупорке бронха опухолью, инородным телом, при сужении его просвета рубцом (обтурационные абсцессы). Удаление инородного тела и восстановление проходимости бронха нередко приводят к быстрому излечению больного. Гематогенно-эмболический п у т ь . Около 7—9% абсцессов легкого развиваются при попадании инфекции в легкие с током крови из внелегочных очагов (септикопиемия, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.). Мелкие сосуды легкого при этом тромбируются, в результате чего развивается инфаркт легкого. Пораженный участок подвергается некрозу и гнойному расплавлению. Абсцессы, имеющие гематогенно-эмболическое происхождение (обычно множественные), чаще локализуются в нижних долях легкого. Л и м ф о г е н н ы й п у т ь . Занос инфекции в легкие с током лимфы, наблюдается редко, возможен при ангине, медиастините, поддиафрагмальном абсцессе и т. д. Т р а в м а т и ч е с к и й п у т ь . Абсцесс и гангрена могут возникнуть в результате более или менее обширного повреждения легочной ткани при проникающих ранениях и закрытой травме грудной клетки. Патологоанатоминеская картина. В легочной ткани на фоне воспалительной инфильтрации, характерной как для некоторых видов пневмонии, так и для абсцесса, появляется один или несколько участков некроза, в ко136... [стр. 137 ⇒]

Отек слизистой оболочки можно уменьшить местным применением антибиотиков и бронхолитиков в виде аэрозолей. Эффективен метод подведения антибиотиков непосредственно в полость абсцесса, для чего под рентгенологическим контролем вводят резиновый или сердечный катетер в дренирующий бронх или прямо в полость абсцесса. Данную манипуляцию можно проводить под местной анестезией ежедневно, благодаря чему удается быстро санировать гнойник в легком. При большой и плохо дренирующейся полости, а также при наличии в ней секвестров прибегают к промыванию полости антисептиками посредством бронхоскопии. При периферическом расположении абсцесса выполняют прямую пункцию гнойника через грудную клетку под рентгенологическим контролем, с соблюдением всех мер профилактики воздушной эмболии. Если пункция легкого не достигает желательных резуль татов, возникают показания к дренированию абсцесса хирургическим путем:  торакоцентез применяют при расположении гнойника непосредственно возле грудной стенки;  прокол грудной стенки и капсулы абсцесса троакаром для введения дренажной трубки. В обоих случаях предварительно пунктируют абсцесс тонкой иглой, которая служит ориентиром для дальнейшей манипуляции. Установленный в полость абсцесса дренаж подшивают к коже и подключают к постоянному ваккумному аппарату. Периодически производят промывание абсцесса и вливают в его полость растворы антибиотиков. Прекращение гнойной секреции служит основанием к удалению дренажа. Показания к операции:  безуспешная антибиотикотерапия;  легочное кровотечение;  гигантские абсцессы;  прорыв абсцесса с развитием эмпиемы;  хронический абсцесс легкого. Хирургические методы лечения:  пневмотомия, показана при безуспешности других способов опорожнения абсцесса от гнойно-некротического содержимого. Выполняют на 3–5 неделях течения гнойного процесса, в переходной фазе от острого к хроническому течению;  резекция пораженной части или всего легкого (рис. 10.15), выполняется при появлении новых очагов абсцедирования, эмпиемы плевры, легочного кровотечения, амилоидозе внутренних органов. Осложнения:  эмпиема плевры при прорыве абсцесса в плевральную полость;  легочное кровотечение при гнойном расплавлении стенки перибронхиальных сосудов;  сепсис при снижении иммунитета, длительном течении заболевания;  флегмона грудной стенки при периферической локализации абсцесса как осложнение дренирования абсцесса;  поражение противоположного легкого;... [стр. 175 ⇒]

АБСЦЕССЫ ЛЕГКИХ Абсцесс легкого - это ограниченный воспалительный процесс. В процессе формирования образуется капсула, ограниченная от здоровых тканей. Классификация: -правого или левого легкого; -долевой (верхне-, средне- , нижнедолевой) -сегментарный; -1 или 2-х-сторонний; по количеству: -множественный: -одиночный; по этиологии: -микробный ; --паразитарный ; по сообщению с бронхом: -сообщающийся с бронхом; -не сообщающийся с бронхом ; по течению: —острый; -хронический. Чаще абсцесс развивается на фоне воспалительного процесса (чаще как осложнение пневмонии — 80%, особенно стафилококковой). Клиника: заболевание протекает тяжело, с резко выраженной интоксикацией, с высокой гектическсй Т. Без лечения заканчивается летально. РГФ - наличие округлой тени, содержащей жидкость и газ. Лечение: комплексное, но при этом ведущим является создание возможности удаления гноя: -пункция; дренирование; -пневмотомия; —резекция легкого. Консервативное лечение: - высококалорийное питание; - - антибактериальное лечение, антисептики: диоксидин, норсульфазол в/в, этазол 10%-5мл в/в, в/м; - ингаляционное, эндотрахеальное введение препаратов (антисептики, трипсин, химотрипсин); - дезинтоксикация: гемодез, неокомпенсан; - иммунотерапия: бактериофаг, антистафилолокковая плазма, стафилококковый гамма—глобулин, антистафилококковая сыворотка, антистафилококковый анатоксин, витамины; - если полость сообщается с бронхом — создание условий оттока гноя: а) отсасывание содержимого бронхоскопическим путем; б)постуральный дренаж (поворот на противоположный бок). - если полость не сообщается с бронхом, то делают пункцию. Для этого необходимо сделать РГФ в 2—3 проекциях. Осложнения пункции: - кровотечение; - инфицирование плевральной полости с развитием гнойной эмпиемы плевры (когда нет сращений париетальной и висцеральной плевры). - воздушная эмболия мозговых сосудов. Положение пациента при пункции — горизонтальное. Она является достаточно эффективным методом лечения. Пункцию проводят через 2-3 дня. Дренирование полости абсцесса при помощи микроирригаторов — производится по принципу катетеризации подключичной вены. При отсутствии эффекта от пункции прибегают к хирургическому, вмешательству — пневмотомии: 1- одномоментная пн/томия — выполняется при наличии сращений между париетальной и висцеральной плеврой. Производится поднадкостничная резекция 1-2 ребер. При наличии сращений производят вскрытие полости абсцесса через ткань легкого и дренируют. 2- двухмоментная пневмотомия — выполняется в отсутствие сращений. 1-й этап - выполняется торакотомия с резекцией ребер и подшивание лёгкого к грудной стенке. Через 7—10 дней, когда образуются спайки, производят вскрытие абсцесса. В настоящее время в лечении абсцессов применяется также резекция легкого (лобэктомия или сегментарная резекция). Лечение хр.абсцессов только хирургическое, заключается в резекции легкого. Классификация кист легкого: —врожденные; —приобретенные; Другие формы кист аналогичны абсцессам легкого. [стр. 36 ⇒]

Положение вынужденное – сидит, опираясь на Эпидемиология вытянутые руки. Ребра рельефно контурируют под мягкими Статистические данные по распространенности этой патканями. Грудная стенка на стороне поражения не участвует тологии не систематизированы, не точны и противоречивы. в дыхании, межреберные промежутки сужены. Главная осоОстрый абсцесс и гангрена легкого развиваются чаще бенность – непрерывно, полным ртом откашливается неу мужчин (67%) трудоспособного возраста – 45-55 лет. терпимо зловонная гнойная мокрота с фибрином, мелкими Большинство пациентов в социальном отношении не бласеквестрами легочной ткани в суточном объеме от 500,0 до гополучны, злоупотребляют алкоголем и табакокурением. 1500,0(!) мл и более (за счет множественных бронхиальных Гематогенные (всегда двухсторонние) абсцессы легких возсвищей, через которые в дыхательные пути дренируется никают при ангиогенном сепсисе. Страдают наркоманией гнойное содержимое плевральной полости – эмпиема плев2/3 этих пациентов. Довольно часто деструкция легких у них ры). сочетается с бактериальным эндокардитом, ВИЧ. При перкуссии – укорочение звука над поврежденным Диагностика легким. Аускультация определяет резкое ослабление дыхаВ целом клиническая картина острого абсцесса и ганние или его отсутствие на стороне патологии. Над контрлатегрены легкого идентична, но есть и различия, прежде всего ральным легким выслушиваются рассеянные сухие и влажв тяжести состояния пациентов, выраженности эндогенной ные хрипы за счет аспирации гнойной мокроты из бронхов интоксикации и полиорганной недостаточности. больного легкого. Клинические проявления острого абсцесса зависимы от В клиническом анализе крови определяется выраженная стадии и периода болезни. Деструкция легкого не развиваетанемия гиперлейкоцитоз, сдвиг формулы до юных форм, ся внезапно. Этому всегда предшествует острая, как правило, токсическая зернистость нейтрофилов, увеличение СОЭ. затянувшаяся, пневмония разной этиологии. Абсцедирование По-прежнему базовым методом подтверждения клиничелегкого заметно ухудшает состояние больного. Усиливаются ского диагноза бактериальной деструкции легкого остается слабость, недомогание, появляется фебрильная температура. полипозиционная рентгеноскопия и рентгенография грудПозднее присоединяются боли в грудной клетке, усиливаюной клетки, позволяющая подтвердить диагноз и определить щиеся на вдохе, непродуктивный кашель. По мере прогреслокализацию процесса. При остром абсцессе легкого до сосирования инфекционного процесса и увеличения объема деструкции, температура тела становится гектической, ее подъемы сопровождаются проливными потами. Усиливается непродуктивный кашель, который носит характер мучительного пароксизмального. Нарастает интоксикация, дыхательная недостаточность. Перечисленные клинические признаки характерны для абсцесса легкого, не сообщающегося с трахеобронхиальным деревом. Если на этой стадии болезни не начато квалифицированное лечение, то следующим этапом болезни является спонтанный прорыв гнойника в регионарный (как правило, сегментарный) бронх. У больного на фоне надсадного кашля внезапно, полным ртом откашливается дурно пахнущая гнойная мокрота. В течение суток после этого состояние пациента несколько улучшается – уменьшаются признаки интоксикации, боли в грудной клетке, одышка, снижается температура. Рис. 3. Блокированный абсцесс средней доли правого легкого (отмечен При осмотре больного острым абсцессом легстрелкой). Рентгенограмма грудной клетки в прямой (а) и кого обнаруживаются бледность кожного покрова правой (б) боковой проекции. [стр. 3 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "Абсцесс легкого": [87] [65] [66] [336] [1029] [2060] [3226] [2027] [2035] [274] [138] [145] [146] [41] [137] [144] [145] [169] [19] [15] [387] [409] [410] [70] [71] [48] [48] [9] [78] [657] [78] [104] [119] [298] [300] [301] [302] [305] [377] [298] [300] [301] [305] [299] [301] [302] [303] [306] [378] [1]