Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсцесс межкишечный




Фистулообразующая (перфоративная) форма, при которой происходит формирование абдоминальных инфильтратов, межкишечных свищей и абсцессов. Встречается как при поражении тонкой, так и толстой кишки. Для фистулообразующей формы БК характерно появление пальпируемых абдоминальных инфильтратов, межкишечных свищей и абсцессов. При поражении прямой кишки и перианальной области – формирование глубоких анальных трещин, парапроктита с образованием кожных свищей, ректовагинальных и ректовезикальных свищей. Индекс клинической и эндоскопической активности (по Рахмилевичу) для ЯК... [стр. 82 ⇒]

Показаниями к оперативному лечению являются: отсутствие эффекта от медикаментозного лечения; разрыв абсцесса; развитие инфекционно-токсического шока; развитие септического тазового тромбофлебита. При операциях по поводу тубоовариальных абсцессов или пиосальпинксов следует определить объем оперативного вмешательства. Следует учитывать анамнез больной и ее желание сохранить фертильность или менструальную функцию. Удаление всех тканей, вовлеченных в патологический процесс, необходимо. Если больная не выражает желания сохранить фертильность, то показана гистерэктомия, что позволяет избежать впоследствии выраженного спаечного процесса. Классической операцией, производимой по поводу вскрывшегося абсцесса, является тотальная абдоминальная гистерэктомия и билатеральная сальпингоофорэктомия с дренированием малого таза. Хирургу в подобных ситуациях следует помнить, что не существует единого правила лечения, подход всегда должен быть индивидуальным и сочетаться с желанием женщины и клиническими данными. В настоящее время определены следующие показания для оперативного лечения воспалительных заболеваний органов малого таза: 1) гнойные тубоовариальные образования (пиосальпинкс, абсцесс яичника, пиовар, тубоовариальный абсцесс), неподдающиеся консервативной медикаментозной терапии (при отсутствии условий для эндохирургического лечения или дренирования их под контролем трансвагинальной эхографии); 2) рецидивирующее течение гнойной инфекции с тенденцией к генерализации и образованию тубоовариальных абсцессов; 3) осложнения гнойных воспалительных заболеваний придатков матки, в том числе: угроза перфорации или перфорация пиосальпинкса, пиовара, тубоовариального абсцесса с развитием разлитого перитонита; сепсис; сформировавшиеся пузырнопридатковые, кишечно-придатковые и брюшностеночно-придатковые свищи; образование внутрибрюшных абсцессов (межкишечный, поддиафрагмальный, подпеченочный и др.). Более того, традиционное хирургическое вмешательство является методом выбора при лечении больных гнойными тубоовариальными образованиями в пре- и постменопаузальном периоде, а также при сочетании инфекции гениталий с доброкачественными опухолями матки. Вопрос о выборе объема хирургического вмешательства при гнойных воспалительных заболеваниях придатков матки по-прежнему остается одним из сложных. Бесспорно, что в 348... [стр. 348 ⇒]

Рис. 12.10. Пиовар. Лапароскопия Одной из форм осложнения острого аднексита является .тубоовариаль- ный абсцесс (рис. 12.11), возникающий в результате расплавления соприкасающихся стенок пиовара и пиосальпинкса. При определенных условиях через фимбриальный отдел трубы, а также в результате разрыва абсцесса яичника, пиосальпинкса, тубоовариально- го абсцесса инфекция может проникнуть в брюшную полость и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит) (рис. 12.12), а затем и других этажей брюшной полости (перитонит) (рис. 12.13) с развитием абсцессов ректовагинального углубления, межкишечных абсцессов. Заболевание чаще всего возникает у женщин раннего репродуктивного периода, ведущих активную половую жизнь. Клиническая симптоматика острого сальпингоофорита (аднексита) вклю- чает-боли внизу живота различной интенсивности,.повышение температуры тела до 38—40 °С, · озноб,-тошноту, иногда - рвоту, · гнойные выделения из половых путей, дизурические явления. Выраженность клинической симптоматики обусловлена, с одной стороны, вирулентностью возбудителей, а с другой — реактивностью макроорганизма. [стр. 160 ⇒]

Появление болей в мезогастральных отделах брюшной полости, сопровождаемых явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости (тошнота, рвота, задержка стула), может свидетельствовать о формировании межкишечных абсцессов. Появление на стороне поражения болей в грудной клетке, болезненности в области реберной дуги и шеи в месте проекции диафрагмального нерва может косвенно свидетельствовать о формировании поддиафрагмального абсцесса. Перфорацию тазового абсцесса (гнойное тубоовариальное образование, абсцесс маточно-прямокишечного пространства) в полые органы наблюдают у больных с длительным и рецидивирующим течением гнойного процесса. Ей предшествует так называемое состояние предперфорации:  ухудшение общего состояния на фоне ремиссии имеющегося гнойного воспалительного процесса;  повышение температуры тела до 38–39 °С, ознобы;  появление болей внизу живота «пульсирующего», «дергающего» характера;  появление тенезмов, жидкого стула (угроза перфорации в дистальные отделы кишечника, реже — в прилежащие к абсцессу отделы тонкой кишки);  появление учащенного мочеиспускания, микрогематурии или пиурии (угроза перфорации в мочевой пузырь);  появление инфильтрата и болей в области послеоперационного шва. Многократная перфорация в прилежащий отдел кишечника может приводить к формированию генитальных свищей. Наиболее часто свищи формируются в различных отделах толстой кишки, чаще в верхнеампулярном отделе или ректосигмоидном углу, реже в слепой и сигмовидной кишке. Придатково-пузырные свищи встречают значительно реже, так как брюшина пузырно-маточной складки и предпузырная клетчатка расплавляются значительно медленнее. Свищи чаще диагностируют на стадии их формирования по клинической картине так называемой угрозы перфорации в мочевой пузырь. При влагалищном исследовании гнойные тубоовариальные образования в стадии обострения характеризуются нечеткими контурами, неравномерной консистенцией, полной неподвижностью и выраженной болезненностью. При этом они всегда находятся в едином конгломерате с маткой, пальпация и определение которой крайне затруднены. Размеры гнойных образований придатков весьма вариабельны, но в острой стадии воспаления они всегда несколько больше истинных. В стадии ремиссии конгломерат имеет более четкие контуры, хотя сохраняет неравномерность консистенции и полную его неподвижность. При сопутствующем параметрите определяют инфильтраты различной (в зависимости от стадии воспалительного процесса) консистенции — от деревянистой плотности в стадии инфильтрации до неравномерной, с участками размягчения при нагноении. Воспалительные инфильтраты могут иметь различные размеры. В тяжелых случаях они достигают костей таза (боковые отделы таза, крестец, лоно) и могут распространяться на переднюю брюшную стенку и даже паранефральную клетчатку. Поражение параметрия, особенно задних его отделов, хорошо выявляют при прямокишечно-влагалищном исследовании, при этом косвенно... [стр. 463 ⇒]

На основании многолетнего собственного опыта лечения заболеваний органов малого таза считаем необходимым выделить и подчеркнуть важность нескольких причин, приводящих к тяжелым осложнениям гнойно-деструктивного процесса. 1. Необоснованно длительное консервативное ведение больных, многократное использование паллиативных вмешательств. 2. Недоучет клинической симптоматики состояния так называемой «угрозы перфорации», применение недостаточно информативных методов диагностики, не дающих полного представления о степени распространения гнойного процесса. 3. Неадекватный объем операций при запоздалом хирургическом вмешательстве из-за тяжести поражения и вовлечения в гнойный процесс смежных органов. При несвоевременном хирургическом лечении и дальнейшем прогрессировании гнойного процесса появляются такие осложнения, как перфорация абсцесса в полые органы и переднюю брюшную стенку с образованием простых и сложных генитальных свищей или микроперфорация абсцесса в брюшную полость с образованием межкишечных и поддиафрагмальных абсцессов. Следует отметить, что в последнее пятилетие появились крайне тяжелые, запущенные, формы гнойного воспаления с псоитами, абсцессами параметральной и паранефральной клетчатки, множественным экстрагенитальным абсцедированием и сепсисом. Количество таких больных не уменьшается, и мы надеемся, что сведения, изложенные в данной главе, помогут практическим врачам в диагностике и лечении. МЕЖКИШЕЧНЫЕ, ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЕ АБСЦЕССЫ По существу, отграниченные формы гнойного перитонита относятся к экстрагенитальным очагам гнойного воспаления. [стр. 133 ⇒]

Причины У больных с гнойными образованиями придатков матки, особенно с длительным рецидивирующим течением, при очередной активизации (обострении) процесса могут происходить микроперфорации. В редких случаях развивается разлитой перитонит (по нашим данным, не более 1,9% от всех перфораций). Чаще гнойный процесс отграничивается, что обусловлено рядом причин: во-первых, благодаря огромным всасывающим, экссудативным и пластическим свойствам брюшины, способной обезвредить часть микроорганизмов; вовторых, в результате выпадения фибрина и развития спаек и, в-третьих, благодаря «санитарной» роли сальника, выполняющего кроме бактерицидных и фагоцитарных и «отграничительные» функции. Клинические проявления межкишечных абсцессов: 1. У больных имеется анамнез и все клинические признаки гнойного воспаления органов малого таза, при этом необходимо помнить, что при ремиссии гнойно-инфильтративного процесса и особенно при использовании паллиативных дренирующих операций пальпаторные данные при проведении гинекологического исследования могут быть скудными, что вовсе не означает исключения гинекологической природы межкишечного абсцесса. В таких случаях для установления генеза заболевания решающее место имеет тщательный сбор анамнеза. 2. В стадии ремиссии для межкишечных абсцессов характерны слабость, склонность к запорам и симптомы длительной гнойной хронической интоксикации. 3. В острой стадии больных беспокоят боли, локализованные преимущественно в мезогастральных отделах брюшной полости и сопровождающиеся явлениями преходящего пареза кишечника или частичной кишечной непроходимости, а также повышение температуры и другие явления гнойной интоксикации. При гинекологическом осмотре у больных определяется, как правило, единый конгломерат, занимающий малый таз и частично брюшную полость. Размеры конгломерата могут достигать 25—30 см в диаметре. При исследовании определяется ограниченная подвижность или чаще полная неподвижность образования, отсутствие четких контуров, неравномерная консистенция (от плотной до тугоэластической) и его чувствительность. При обострении размеры инфильтрата увеличиваются, появляется резкая локальная болезненность. [стр. 134 ⇒]

Эхографическими признаками межкишечных абсцессов являются наличие в соответствующей проекции (область петель кишечника) осумкованных эхонегативных образований с эхопозитивной капсулой и жидкостным неоднородным содержимым. КТ, ЯМР - высокоинформативные методы диагностики, которые следует применять в сложных случаях. Информативность КТ при единичном межкишечном абсцессе составляет 94,4%, при множественных абсцессах — 94,7%. Особенности выполнения операций при межкишечных абсцессах: 1. Целесообразно продление разреза передней брюшной стенки. 2. Сращения между петлями тонкой кишки необходимо разделять только острым путем, при этом происходит опорожнение абсцессов. Требуется тщательная ревизия стенок полости абсцесса, т.е. определение степени деструктивных изменений стенки кишки и ее брыжейки (фото 4 на цв. вкл.). 3. Небольшие дефекты серозного и мышечного слоев кишки ликвидируют, накладывая сближающие серо-серозные или серозно-мышечные швы в поперечном направлении викрилом № ООО на атравматичной кишечной игле. При наличии обширного дефекта или полной деструкции стенки кишки, включая слизистую оболочку, показана резекция кишки в пределах здоровых участков с наложением анастомоза «бок в бок» или «конец в бок» (фото 5 на цв. вкл.). 4. Для профилактики кишечной непроходимости, улучшения условий эвакуации и репарации, а также при обширном спаечном процессе между петлями тонкого кишечника в конце операции следует осуществить трансназальную интубацию тонкого кишечника зондом. В случае резекции кишки данная процедура с проведением зонда за область анастомоза является обязательной. 5. Дополнительно к трансвагинальным трансабдоминально через контрапертуры в мезогастральнъгх областях вводят дополнительные дренажи диаметром 8 мм для проведения АПД. 6. С целью регулирования моторной функции кишечника в послеоперационном периоде применяют длительную эпидуральную анестезию. Клинические проявления поддиафрагмального абсцесса: 1. У больных имеются анамнез и все клинические признаки осложненного течения гнойного воспалительного процесса в полости малого таза. [стр. 136 ⇒]

По другой классификации в зависимости от особенностей распространения воспалительного процесса (вирулентность возбудителя, способность организма к отграничению гнойного очага за счет иммунной системы, соседних органов, брюшины, сальника, отложений фибрина) различают не имеющий тенденции к отграничению диффузный перитонит (он же общий или разлитой) и отграниченный перитонит (по существу — осумкованные абсцессы брюшной полости). Примерами отграниченного хирургического перитонита являются аппендикулярные, поддиафрагмальные, подпеченочные, межкишечные абсцессы. В гинекологии примерами отграниченного перитонита могут служить следующие заболевания: пиосальпинкс, пиовар, гнойное тубоовариальное образование (тубоовариальный абсцесс), абсцесс дугласова пространства, а также матка при развитии абсцедирующего панметрита. Клиника, диагностика и лечение этих заболеваний, так же, как и экстрагенитальных гнойных очагов, представлены в главах 4 и 5 данной монографии. В клинической практике под термином перитонит подразумевают обычно диффузное поражение брюшины, и в дальнейшем, используя данный термин, мы будем иметь в виду именно разлитой перитонит. По типу клинического течения различают острый, подострый (вялотекущий) и хронический перитонит, некоторые авторы выделяют молниеносную форму заболевания. Острый перитонит - быстро прогрессирующее тяжелое заболевание, как правило, с типичной клинической картиной, сменяющимися фазами заболевания и при отсутствии хирургического лечения быстро приводящее к летальному исходу. Подострому (вялотекущему) перитониту свойственны более длительное течение, более частое отграничение гнойного процесса и формирование осумкованных абсцессов, нередко с их последующей перфорацией в прилежащие полые органы. Хронический перитонит встречается чрезвычайно редко, в основном при специфическом поражении брюшины (например, канцероматозе или туберкулезе). Молниеносный перитонит - это, по существу, перитонит, осложненный септическим шоком. В течении перитонита выделяют три стадии (фазы): реактивную, токсическую и терминальную. Реактивная стадия при остром перитоните в среднем продолжается около суток, длительность токсической и терминальной стадий вариабельна и... [стр. 173 ⇒]

Также данные авторы выделяют больных, у которых воспалительные изменения в опухоли или тканях, окружающих ее, определяются клинически, рентгенологически или с помощью лабораторных методов исследования. Диагностируемые изменения преобладают над другими проявлениями рака толстой кишки. Другую группу составляют пациенты, у которых с помощью вышеуказанных методов диагностики воспалительные изменения в  опухоли или  вокруг нее не определяются, выражены незначительно и могут быть обнаружены при  гистологическом исследовании после­операционного материала. Несмотря на  слабую выраженность этих воспалительных изменений, их  необходимо учитывать при  выборе оперативного вме­шательства. До  тех пор, пока злокачественный процесс не вышел за пределы кишечной стенки, воспалительные изменения не выражены. Проникновение инфекции в ткань опухоли, измененную кишечную стенку или в окружающие ткани способствует возникновению параколитических флегмон и абсцессов [26]. Развитие воспаления при КРР, помимо других факторов, зависит также от локализации новообразования. По данным литературы, это тяжелое осложнение чаще встречается при локализации опухоли в слепой кишке, а именно в восходящем и нисходящих ее отделах. Многие хирурги при  наличии выраженного перифокального воспаления в  зоне опухоли стремятся вы­полнить радикальные одноэтапные оперативные вмешательства, так как  оставление такой опухоли с  наложением на  1-м этапе обходных межкишечных анастомозов или колостом опасно возможностью возникновения перфорации новообразования с развитием разлитого перитонита [25]. Однако формирование первичного анастомоза после резекции левых отделов толстой кишки в  связи с  осложненной перифокальным воспалением опухолью является весьма рискованным вследствие плохой подготовки кишки и из-за наличия воспалительного процесса в брюшной полости [6, 19, 74]. В настоящее время у больных с кишечной непроходимостью и резектабельной опухолью при локализации абсцесса в  брыжейке ободочной кишки рекомендовано выполнять резекции ободочной кишки с абсцессом. При локализации опухоли в правых отделах целесообразно проводить правостороннюю гемиколэктомию по типу операции Лахея. При локализации опухоли в средней трети поперечной ободочной кишки выполняют ее резекцию по Гартману. В случае расположения опухоли в  левых отделах и  наличия возможности удаления абсцесса без его вскрытия также рекомендуют проводить резекцию ободочной кишки по Гартману [6, 12, 25, 74]. Если отсутствует возможность удаления опухоли, а также при наличии отдаленных метастазов проводят пункцию полости абсцесса или его вскрытие и дренирование экстраперитонеально,... [стр. 64 ⇒]

Больной стремится принять сидячее положение, в котором уменьшается боль. Пульс слабого наполнения, учащается до 120-140 уд/мин, АД снижается. Живот при пальпации мягкий, имеются симптомы раздражения брюшины, перкуторно определяется притупление в отлогих областях. В крови наблюдается снижение количества гемоглобина, эритроцитов, величины гематокрита. Ультразвуковая картина гемоперитонеума. Гемиперитонеум также определяется в виде неограниченного жидкостного содержимого брюшной полости, которое имеет анэхогенную структуру с наличием мелкодисперсной изоэхогенной взвеси (рис. 10), которая медленно осаждается при неподвижном положение пациента. При компрессии брюшной полости датчиком в зоне исследования отмечается гомогенизация содержимого жидкостного скопления. Также, в зоне оперативного вмешательства может отмечаться наличие гипоэхогенных фиксированных мягкотканых масс, чётко отграниченных от жидкости. Абсцесс Абсцесс (гнойник) - очаговое гнойное воспаление, которое характеризуется образованием полости, заполненной гноем, состоящим главным образом из белых кровяных клеток (лейкоцитов), сыворотки крови и остатков разрушенной ткани. Абсцессы брюшной полости подразделяют на три группы: поддиафрагмальные, интраабдоминальные (межкишечные) и тазовые (дугласова места), чаще они развиваются на фоне генерализованного перитонита, являясь исходом его диффузных форм. Они, как правило, полимикробные, причем чаще имеется сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей и др.) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др.). Внутрибрюшинные гнойники могут быть одиночными и множественными. Поддиафрагмальные абсцессы возникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Около 55% поддиафрагмальных абсцессов локализуются справа, 25% - слева, 20% - приходится на множественные абсцессы. Левосторонние гнойники чаще обусловлены осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Несколько реже поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены формированием остаточной гнойной полости после купирования диффузного перитонита. [стр. 224 ⇒]

Интраабдоминальные абсцессы могут быть внутрибрюшинные, забрюшинные и абсцессы органов брюшной полости. Они локализуются в сумках, карманах, каналах и синусах брюшной полости, клетчаточных пространствах забрюшинной клетчатки, а также в печени, поджелудочной железе и селезёнке. Предрасполагающими факторами к развитию интраабдоминальных абсцессов являются: запущенность острых хирургических заболеваний, недостаточная санация, вялотекущий перитонит, нерациональное и неэффективное дренирование брюшной полости. Межкишечные абсцессы представляют собой отграниченные инфицированные жидкостные скопления между петлями тонкой и толстой кишок и их брыжейками. Они развиваются при несостоятельности швов кишечных анастомозов. Брыжейка поперечной ободочной кишки является барьером на пути распространения гнойника на верхний этаж брюшной полости. Нередко межкишечный абсцесс сочетается с тазовым абсцессом. Клиническая картина. Вначале симптоматика нечеткая: повышение температуры интермиттирующего или гектического характера, сочетающееся с ознобом и тахикардией. Частыми симптомами являются паралитическая кишечная непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие аппетита, тошнота. Интенсивность симптомов зависит от величины абсцесса, его локализации, интенсивности антибактериальной терапии. Напряжение мышц и боль обычно более выражены при абсцессах, расположенных в мезогастрии (близко к передней брюшной стенке); поддиафрагмальные гнойники дают менее выраженную местную симптоматику. В крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости можно обнаружить уровень жидкости в полости абсцесса с газом над ним. Контрастное исследование желудочнокишечного тракта может выявить оттеснение кишечника или желудка инфильтратом. Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов анастомоза, возможно поступление контрастного вещества из просвета кишечника в полость гнойника. В диагностике гнойников брюшной полости ведущую роль играет ультразвуковое сканирование брюшной полости, компьютерная рентгеновская томография. Ультразвуковое исследование особенно показано при локализации гнойника в верхней части брюшной полости. Ультразвуковая картина абсцесса (аналогична описываемым ранее в печени, поджелудочной железе и в парапанкреатическом пространстве. [стр. 224 ⇒]

Тема 19. Аппендицит Аппендицит. Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. Острый аппендицит. Классификация. Патологоанатомические формы. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Острый аппендицит у детей, беременных и стариков. Лечение, показания и противопоказания к аппендэктомии, выбор метода обезболивания и оперативного доступа. Подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, межкишечный, поддиафрагмальный и тазовый абсцесс, пилефлебит. Клиника различных осложнений; их диагностика (УЗИ, КТ и др.) и лечение (хирургическое, ультразвуковой метод дренирования абсцессов). Перитонит как осложнение острого аппендицита. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от распространенности перитонита. Показания к лапаротомии, методика и ведение больного в послеоперационном периоде. Хронический аппендицит. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Показания и противопоказания к оперативному лечению. Карциноид червеобразного отростка. Карциноидный синдром. Тема 20. Заболевания ободочной кишки. Кишечные свищи Заболевания толстой кишки. Анатомо-физиологические сведения о толстой кишке. Классификация заболеваний. Методика обследования больных с заболеваниями толстой кишки. Пороки развития. Диагностика, лечение. Болезнь Гиршпрунга. Этиология, патогенез. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика; выбор метода хирургического лечения. Хронический неспецифический язвенный колит. Этиология. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Методы консервативного и оперативного лечения. Осложнения, их диагностика и лечение. Дивертикулы толстой кишки. Клиника, диагностика, показания к хирургическому лечению, виды операций. Осложнения: дивертикулиты, параколические абсцессы, перитонит, обструкция ободочной кишки, кровотечение. Клиника, диагностика, лечение. Ишемический колит. Клиника, диагностика, лечение. Кишечные свищи. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Доброкачественные опухоли и полипоз. Этиология, патогенез. Клиника, лечение. Рак ободочной кишки. Предраковые заболевания. Облигатный и факультативный предрак. Заболеваемость. Причинные факторы. Классификация рака (по анатомическим формам и гистологическому строению, стадии процесса, клинической картине рака правой и левой половины ободочной кишки). Осложнения (непроходимость кишечника, перфорация, кровотечение). Диагностика, значение рентгеновского обследования, колоноскопия. Дифференциальная диагностика. Выбор метода хирургического лечения (определение объема оперативного вмешательства, одномоментные и многомоментные операции и показания к ним). Особенности хирургического лечения при непроходимости толстой кишки раковой природы. Паллиативные операции (паллиативные резекции, обходные анастомозы, колостомия, показания к ним). Принципы предоперационной подготовки, особенности оперативных вмешательств и послеоперационного ведения больных после радикальных операций. Показания к комбинированному лечению. Тонкокишечные свищи. Классификация, диагностика, лечение. Опухоли тонкой кишки. Классификация, клиника, диагностика, лечение. Болезнь Крона. Определение понятия, клиника, диагностика, лечение. Осложнения, их диагностика и лечение. Толстокишечные свищи. Определение понятия. Классификация, диагностика, лечение. 19... [стр. 19 ⇒]

Применяют как чрезбрюшинный, так и внебрюшинный доступ по Мельникову. Последний метод предпочтительнее, так как позволяет избежать массивного бактериального обсеменения брюшной полости. Абсцесс полости малого таза (дугласова пространства) сравнительно часто является осложнением местного перитонита при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости или следствием диффузного распространенного перитонита (рис. 26.3). Клиническая картина и диагностика. Больные предъявляют жалобы на постоянные боли, тяжесть в нижней части живота, тенезмы, жидкий стул со слизью, частые позывы на мочеиспускание. Температура тела может быть повышенной. В тяжелых случаях, как при всяком тяжелом гнойном заболевании, развивается синдром системной реакции на воспаление. Температура тела повышается до 38—39 °С с суточным колебанием в 2—3° С. Возникает тахикардия, тахипноэ, лейкоцитоз свыше 12 000. При пальпации живота, как правило, не удается выявить защитного напряжения мышц передней брюшной стенки и перитонеальных симптомов. Лишь при распространении воспаления по брюшине в проксимальном направлении за пределы малого таза появляется мышечная защита. При пальцевом исследовании прямой кишки определяют нависание ее передней стенки, плотное образование (инфильтрат, нижний полюс абсцесса), болезненное при ощупывании. У женщин это плотное образование пальпируется при исследовании через влагалище. Отмечается резкая болезненность при надавливании на шейку матки и смещении ее в стороны. Наиболее точную информацию о наличии абсцесса дает УЗИ и компьютерная томография. Достоверные данные можно получить при пункции заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки у мужчин в месте наибольшего размягчения инфильтрата. Лечение. Основной метод лечения — дренирование абсцесса и адекватная антибиотикотерапия. Дренирование может быть произведено малоинвазивным способом под контролем УЗИ или хирургическим методом. Операцию выполняют под наркозом. Для доступа к абсцессу осуществляют насильственное расширение ануса. Через переднюю стенку прямой кишки, в месте наибольшего размягчения, абсцесс пунктируют и вскрывают по игле. Образовавшееся отверстие расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку. Для антибиотикотерапии используют препараты широкого спектра действия, чтобы подавить развитие анаэробной и аэробной микрофлоры. Межкишечные абсцессы развиваются при распространенном перитоните, 731... [стр. 732 ⇒]

Эта форма воспаления брюшины обозначается как отграниченный перитонит или абсцесс брюшной полости. Локализация такого очага может быть различной. Она зависит от месторасположения первичного очага инфекции (червеобразный отросток, желчный пузырь, женские половые органы), а также от перемещения гнойного экссудата под действием силы тяжести или распространения инфекции по лимфатическому и венозному пути. К абсцессам брюшной полости относят поддиафрагмальный абсцесс , абсцесс малого таза , периаппендикулярный абсцесс и межкишечные абсцессы (одиночные и множественные). Поддиафрагмальный абсцесс локализуется в правом или левом поддиафрагмальном пространстве и является осложнением различных острых хирургических заболеваний органов брюшной полости: аппендицита, острого холецистита, перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, острого панкреатита и различных операций на органах брюшной полости, а также травм и огнестрельных ранений брюшной полости. Клиника и диагностика . Основная жалоба – постоянные боли, локализующиеся в правом или левом подреберье, которые могут иррадиировать в спину, лопатку, надплечье за счет раздражения окончаний диафрагмального нерва. Кроме того, больных беспокоят тошнота, икота. Типичным является наличие затянувшейся лихорадки, ремиттирующий характер ее, ознобы. Пульс учащен до 100–110 ударов в минуту. Характерно появление одышки. При осмотре отмечается вынужденное положение больного на спине или на боку, иногда полусидя. Язык суховат, обложен налетом грязно–серого цвета. Живот несколько вздут, болезненен при пальпации в подреберье, в межреберных промежутках соответственно локализации гнойника. При значительных размерах поддиафрагмального абсцесса определяется асимметрия грудной клетки за счет... [стр. 14 ⇒]

Межкишечные абсцессы развиваются на ограниченном участке брюшины, замкнутом петлями кишечника (чаще тонкой кишки), его брыжейкой, иногда сальником. Они развиваются в результате деструктивного аппендицита, прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, после перенесенного разлитого гнойного перитонита. Клиника и диагностика : тупые боли в животе умеренной интенсивности, периодическое вздутие живота. По вечерам возникает повышение температуры тела до 38 ?С и выше. Живот остается мягким, признаков раздражения брюшины нет, лишь при близкой локализации гнойника к передней брюшной стенке и при его больших размерах определяется защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. В крови определяют умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ. При достаточно больших размерах абсцесса рентгенологически выявляют очаг затемнения, значительно реже с уровнем жидкости и газа. Диагностика межкишечных абсцессов достаточно трудна. Определенную помощь может оказать ультразвуковое исследование. Лечение хирургическое: вскрытие и дренирование полости гнойника. Доступ осуществляют строго в месте проекции абсцесса на брюшную стенку. [стр. 16 ⇒]

При задержке стула более 3 суток рекомендуется микроклизма (150–200 мл теплой воды или теплого гипертонического раствора поваренной соли). После восстановления функции кишечника больные переводятся на общий стол. Кожные швы снимаются на 6–7-й день после операции. Осложнения острого аппендицита К настоящему времени описано около 60 возможных осложнений острого аппендицита, а летальность при осложнѐнных формах в шестьдесят раз выше чем при неосложнѐнных формах аппендицита (И. З. Козлов). Общая частота осложнений, по данным разных авторов, составляет около 12 %. Все осложнения могут быть классифицированы на осложнения до операции, во время аппендэктомии и в послеоперационном периоде. Появление одних из них зависит от поздно предпринятого оперативного лечения, других от дефектов хирургической техники или других причин. Для успешной борьбы с осложнениями острого аппендицита каждый хирург должен помнить главное положение: ранняя диагностика и ранняя операция. Жизнь больных при осложнѐнных формах аппендицита часто зависит от своевременного распознавания осложнения и целесообразности предпринимаемых лечебных мер. Отмечено, что частота осложнений соответствует глубине деструктивных изменений в отростке, а 40 % с осложнѐнными формами острого аппендицита составляют лица пожилого и старческого возраста. Среди причин поздней диагностики, госпитализации и операции на первом месте стоит позднее обращение за медицинской помощью самих больных, затем отказ от госпитализации, трудность диагностики и сопутствующие заболевания, требовавшие времени для подготовки к операции. Классификация осложнений острого аппендицита 1. Аппендикулярный инфильтрат. 2. Периаппендикулярный абсцесс. 3. Перитонит. 4. Абсцесс дугласова пространства. 5. Межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмалъные абсцессы. 6. Пилефлебит и абсцессы печени. 7. Сепсис. 8. Нагноение операционной раны. Профилактика большинства осложнений острого аппендицита заключается: 1) в своевременном и правильном распознавании острого аппендицита; 2) раннем оперативном вмешательстве с достаточным анестезиологическим пособием; 3) рациональном послеоперационном ведении больных. Особенно следует обращать внимание на следующие детали оперативного вмешательства: 1) тщательное выполнение одного из видов анестезиологического пособия, обеспечивающего достаточное обезболивание. При наличии деструктивных форм лучше пользоваться одним из видов общего обезболивания; 2) достаточно широкий доступ; 3) тщательное выполнение таких деталей, как перевязка сосудов брыжейки отростка (лучше прошивание); перевязка культи червеобразного отростка, наложение кисетного и Z-образного швов; 23... [стр. 23 ⇒]

Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из еѐ стенок или уплотнение, иногда размягчение. В таких случаях можно думать об абсцедировании инфильтрата. Таким образом, хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев – давности заболевания и характере инфильтрата. Следует отметить, что после рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка через 4–6 месяцев. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате – введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. Периаппендикулярный абсцесс Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана операция – вскрытие абсцесса. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будет размягчение уплотнения, гектическая температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшной полости, но наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой (в правом боковом канале брюшной полости), межкишечный, тазовый и абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный и множественные локализации. Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Волковичу – Мак-Бурнею. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова в непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне – верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткани, отслаивая их от брюшины кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и скрывают гнойник. В полость его вводят тампон. После заживления раны и рассасывания инфильтрата больным следует делать аппендэктомию. 25... [стр. 25 ⇒]

Не исключается консервативное лечение инфильтрата дугласова пространства, которое будет сводится к назначению постельного режима и противовоспалительной терапии. При абсцедировании инфильтрата перед операцией надо опорожнить мочевой пузырь катетером и сделать очистительную клизму. Принято вскрывать гнойник дугласова пространства через прямую кишку и через задний свод влагалища у женщин. После операции следует назначать легкую диету, опий для задержки стула на время пребывания дренажа в прямой кишке, антибиотики. Для профилактики абсцессов дугласова пространства необходимо во время аппендэктомии, особенно при деструктивных формах аппендицита, ограничивать очаг поражения от свободной брюшной полости тампонами, а при наличии гноя – осушить полость брюшины и особенно малый таз с помощью отсоса и промыть эти участки растворами антисептиков. Межкишечные, забрюшинные и поддиафрагмальные абсцессы Обнаружение в брюшной полости воспалительного инфильтрата после аппендэктомии при удовлетворительном общем состоянии больного заставляет держаться выжидательной тактики. Покой, антибиотики, физиотерапевтическое лечение иногда приводят к рассасыванию инфильтрата. При ухудшении состояния больного и появлении симптомов интоксикации возникает угроза распространения процесса на брюшину, что заставляет склониться в пользу операции. Если симптомов раздражения брюшины нет, но на основании клиникоинструментальных, УСГ, компъютерных и рентгенологических данных возникает подозрение на образование гнойного очага также показано хирургическое лечение. Техника операции зависит от локализации очага и его отношения к передней брюшной стенке. Если гнойник прочно спаян с париетальной брюшиной, то желательно опорожнить его без вскрытия свободной брюшной полости. Разрез проводится над инфильтратом. После разделения мышечного слоя рекомендуется тупым путем дойти до стенки абсцесса и на месте размягчения вскрыть его. После осушения гнойной полости и осторожного обследования пальцем, если необходимо, производится под контролем глаза расширение раны для обеспечения хорошего оттока гноя. В полость вводится тампон. Когда приходится оперировать, не дожидаясь прочного спаяния гнойника с брюшиной, тогда вскрывается брюшная полость и вокруг инфильтрата вводят отграничивающие тампоны, а затем производят вскрытие абсцесса. Гной иногда может оказаться в забрюшинном пространстве. В случае перфорации забрюшинно расположенного отростка гной непосредственно проникает в забрюшинное пространство. При ретроцекальной позиции отростка и образовании периаппендикулярного абсцесса не исключается возможность расплавления заднего листка париетальной брюшины и перехода воспаления на забрюшинную клетчатку. Появление других забрюшинных абсцессов можно объяснить распространением инфекции из воспаленного отростка по лимфатическим путям. Характерные признаки забрюшинного гнойника: повышение температуры тела, болезненность по ходу гребня подвздошной кости и в поясничной области, а также контрактура в тазобедренном суставе. Оперативный доступ к вскрытию забрюшинных гнойников осуществляется разрезом по Пирогову или косым 27... [стр. 27 ⇒]

В настоящее время при наличии соответствующих условий предпочтительнее чрескожное вскрытие и дренирование абсцесса под контролем УЗИ или КТ. Межкишечный абсцесс является довольно редким осложнением острого аппендицита. Обычно в формировании такого абсцесса участвуют петли тонких кишок, располагающиеся в нижней половине живота, а непосредственной причиной его возникновения служит соответствующая локализация деструктивно-измененного червеобразного отростка, а также осумкованный инфицированный выпот. Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного абсцесса характерен светлый промежуток, продолжающийся 5-7 дней, с момента аппендэктомии до первых его симптомов. Этими симптомами являются вялость,... [стр. 166 ⇒]

Проникновение микроорганизмов в ткань яичника может осложниться абсцедированием. Слияние абсцессов приводит к расплавлению овариальной ткани. Яичник превращается в мешотчатое образование, заполненное гноем (пиовар). Одним из осложнений острого аднексита является тубоовариальный абсцесс, образующийся в результате расплавления стенок пиовара и пиосальпинкса. При определенных условиях, инфекция через фимбриальный отдел маточной трубы, а также при разрыве абсцесса яичника или пиосальпинкса может проникнуть в брюшную полость и вызвать воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), клетчатки (параметрит), а затем и других этажей брюшной полости (диффузный и разлитой перитонит) с развитием абсцессов (ректовагинального углубления, межкишечных). [стр. 539 ⇒]

Для диагностики данного осложнения используют УЗИ либо КТ. Тактика ведения пациентов с абсцессом зависит от его размеров. При больших жидкостных образованиях — размером более 4-6 см3, необходимо хирургическое вмешательство. Предпочтительным является дренирование гнойной полости под контролем УЗИ. У пациентов с абсцессами небольших размеров возможно консервативное лечение, обязательно включающее в себя антибактериальную терапию. При сохранении гипертермии и лейкоцитоза необходимо оперативное вмешательство. Лапароскопически или прямым лапаротомным доступом вскрывают абсцесс, по возможности выполняют аппендэктомию. Абсцессы брюшной полости другой локализации (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный) обычно возникают после хирургического лечения деструктивного аппендицита, сопровождаемого перитонитом, в результате неадекватной санации и дренирования брюшной полости. Они характеризуются выраженным ССВР и симптомами, зависящими от локализации абсцесса. При тазовом абсцессе беспокоят боли в нижних отделах живота, тенезмы, болезненное мочеиспускание. Ректальное исследование выявляет инфильтрат в полости малого таза с размягчением в центре. При межкишечном абсцессе пальпируют болезненный инфильтрат в зоне его локализации. Поддиафрагмальный абсцес выявить сложнее всего. Пациентов иногда могут беспокоить боли при дыхании, кашель. Старое хирургическое правило гласит: «Если не можешь обнаружить гнойник в брюшной полости, ищи его под правым куполом диафрагмы!». Диагноз внутрибрюшного абсцесса подтверждают с помощью УЗИ и КТ. Абсцессы вскрывают и дренируют чрескожно пункционно под контролем УЗИ (тазовый абсцесс может быть вскрыт через переднюю стенку прямой кишки). По возможности налаживают промывную систему. При отсутствии акустического «окна» прибегают к прямому вскрытию и дренированию абсцесса. Следует избегать тампонады его полости. Забрюшинная флегмонафлегмонозное поражение паракольной клетчатки, развивается при несвоевременном хирургическом лечении аппендицита в случае забрюшинного расположения червеобразного отростка. Рыхлость клетчатки и её значительный объём способствуют массивному развитию анаэробных микроорганизмов. Распознать такие флегмоны не просто, часто это удаётся лишь с большим запозданием, нередко уже при развитии тяжёлого сепсиса и септического шока. Забрюшинная флегмона характеризуется признаками нарастающего эндотоксикоза и выраженного ССВР. При пальпации живота выявляют признаки «перитонизма». Ощупывание пояс... [стр. 249 ⇒]

Обзорная рентгенография брюшной полости для диагностики тазового абсцесса не используется, так как тазовые кости не позволяют оценить состояние малого таза. Хирургическая тактика при тазовом абсцессе 1. Наличие тазового абсцесса является абсолютным показанием к его дренированию. 2. Вскрытие тазового абсцесса необходимо выполнять внебрюшинно, как правило, у женщин - через задний свод влагалища, а у мужчин - через переднюю стенку прямой кишки. 3. МЕЖКИШЕЧНЫЙ АБСЦЕСС Развивается в послеоперационном периоде в результате скопления инфицированного перитонеального экссудата в складках брыжейки и между петлями тонкой кишки. Так же как и при других гнойниках в брюшной полости, для межкишечного абсцесса характерно развитие на 5-7 сутки после аппендэктомии. При этом данная локализация абсцесса практически не имеет специфической клиники. Помимо симптомов, характерных для всех интраабдоминальных абсцессов, при объективном исследовании возможно выявление плотного малоподвижного инфильтрата в гипо- или мезогастрии. Как правило, имеются проявления пареза кишечника. Методы дополнительной диагностики Лабораторные методы диагностики: 1. Общий анализ крови. - Лейкоцитоз, ускорение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево Инструментальные методы диагностики: 1. Ультразвуковое исследование. 2. Обзорная рентгеноскопия брюшной полости. 3.Компьютерная томография брюшной полости. Хирургическая тактика при межкишечном абсцессе 1. Наличие межкишечного абсцесса является абсолютным показанием к оперативному вмешательству. Особенности оперативного вмешательства при межкишечном абсцессе: 1. Доступ. Для вскрытия межкишечного абсцесса используют лапаротомию над предполагаемым очагом. 2. Ревизия брюшной полости и полости абсцесса... [стр. 34 ⇒]

7.2. Вопросы, включенные в билеты к курсовым экзаменам, зачету: 7.2.1.Аппендикулярный инфильтрат: клиника, диагностика, лечение. 7.2.2.Периаппендикулярный абсцесс: клиника, диагностика, лечение. 7.2.3.Поддиафрагмальный абсцесс: клиника, диагностика, лечение. 7.2.4.Тазовый абсцесс: клиника, диагностика, лечение. 7.2.5.Межкишечный абсцесс: клиника, диагностика, лечение. 7.2.6.Перитонит как осложнение острого аппендицита. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от распространенности перитонита. Показания к лапаростомии, ведение больного в послеоперационном периоде. [стр. 44 ⇒]

Совершенно такая же опухоль, похожая на растянутый мочевой пузырь, нередко наблюдается и в тех случаях, когда в малом тазу гноя нет. Это так • называемый abscessus mesocoeliacus, образующийся между петлями тонких кишок, сальником и передней брюшной стенкой, когда червеобразный отросток направлен в медиальную сторону, к позвоночнику. Такие случаи весьма нередки, и абсцесс проявляется более или менее значительной опухолью или только резистентностью. Редко такой гнойник бывает расположен более глубоко между петлями кишок, обыкновенно же гной находят непосредственно по вскрытии брюшины, так как она или сальник составляет переднюю стенку абсцесса. Разрез чаще всего приходится делать по средней линии живота или у латерального края правой прямой мышцы. При исследовании пальцем межкишечного гнойника нередко находят узкий ход по направлению к слепой кишке, но червеобразный отросток почти никогда не удается удалить. Если опухоли нет и определяется только резистентность, то обыкновенно находят большое количество гноя непосредственно под брюшной стенкой. Межкишечные гнойники могут иногда помещаться и в отдаленных от слепой кишки частях брюшной полости. Так, например, мы... [стр. 341 ⇒]

Для межкишечного (межпетельного) абсцесса характерны наличие плотного болезненного образования, парез кишечника или, напротив, учащение стула — как следствие раздражения кишечной стенки, прилежащей к гнойному очагу. Лечение абсцессов оперативное. Тазовый гнойник вскрывают через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. Для дренирования поддиафрагмальных абсцессов предложен ряд доступов с учетом локализации гнойного очага. Предпочтительно применение внеплевральных подходов, позволяющих исключить попадание гноя в полость плевры. При доступе Клермона, используемом при передних абсцессах, разрез производят в правом подреберье параллельно реберной дуге до поперечной фасции, которая вместе с брюшиной отслаивается от диафрагмы. Вскрытие гнойника осуществляют внебрюшишю. Распространение получил доступ А.В. Мельникова, основанный на вскрытии пространства между краем плеврального синуса и местом прикрепления диафрагмы (spatium praediaphragmaticum). Это пространство расположено по всему периметру прикрепления диафрагмы, поэтому доступ пригоден как при передних, так и при задних абсцессах. После рассечения грудной стенки параллельно границе синуса (обычно резецируются 1-2 ребра) он выделяется и отводится вверх, затем рассекают диафрагму и вскрывают поддиафрагмальное пространство. При межпетельном абсцессе разрез брюшной стенки выполняют в проекции максимального выбухания инфильтрата. В течение последних десятилетий расширяется применение малоинвазивных методов лечения абсцедирующего аппендикулярного инфильтрата и остаточных внутрибрюшных гнойников — пункций и дренирования под контролем УЗИ и КТ. Пилефлебит, или септический тромбофлебит воротной вены, является редким, но очень тяжелым осложнением острого аппендицита. Он возникает как следствие перехода деструктивного воспаления на брыжейку отростка. Инфекционный процесс распространяется таким путем: v. appendicularis •— v. ileocolica —* v. mesenterica superior —* v. porta (рис. 1, Б) и достигает мелких внутрипеченочных ветвей последней. Особенностью данного осложнения является бурное развитие симптоматики сразу после операции, без «светлого промежутка». Характерны гектическая лихорадка, озноб, боли в правом подреберье, увеличение печени, желтуха. Лабораторные исследования обнаруживают выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево, гинербилирубинемию, повышение содержания трансаминаз в крови. При УЗИ определяется гепатомегалия, при допплеровском исследовании — нарушение кровотока но ветвям воротной вены. [стр. 29 ⇒]

Послеоперационный период. В послеоперационном периоде проводятся лечение перитонита, профилактика и лечение гнойных и легочных осложнений. Для этого назначают интенсивную дезинтоксикационную, противовоспалительную терапию, дыхательную гимнастику, рекомендуется ранняя активизация пациента. Если больному во время операции был установлен перидуральный катетер, его сохраняют в послеоперационном периоде и используют для селективного обезболивания и стимуляции двигательной активности ЖКТ. Чрезвычайно опасным осложнением является несостоятельность швов ушитой язвы, анастомоза или культи двенадцатиперстной кишки. Своевременное распознавание несостоятельности затруднено, ибо она возникает на фоне имеющегося перитонита, проводимого лечения и при этом клиническая картина бывает стертой. Рентгенологическое исследование с контрастированием желудка бариевой взвесью или (лучше) водорастворимым контрастом не всегда информативно, ибо к месту несостоятельности швов припаиваются окружающие органы; при несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки такое исследование вообще практически невозможно: контрастное вещество проходит из желудка в тощую кишку и не попадает в двенадцатиперстную кишку. Заподозрить осложнение можно при появлении сильных болей в животе, прогрессировании интоксикации и пареза кишечника, т.е. клиники прогрессирующего перитонита. Серьезное осложнение операции — нарушение эвакуации из желудка или его культи. Оно может быть связано с парезом ЖКТ вследствие перитонита или с различными механическими факторами (анастомозитом — воспалением в зоне анастомоза), техническими погрешностями операции и резкой деформацией выходного отдела желудка или анастомоза. Другим осложнением может быть развитие локальных гнойников брюшной полости, что проявляется повышением температуры, тахикардией, парезом ЖКТ, нарастанием лейкоцитоза, болевым синдромом в месте формирования абсцесса. Кроме того, при поддиафрагмальном абсцессе возникает френикус-симптом, боли и отставание соответствующей половины грудной клетки во время дыхания. Рентгенологически определяются высокое стояние купола диафрагмы, а также газ и уровень жидкости под ним. При абсцессе дугласова пространства появляются тенезмы, понос, нависание передней стенки прямой кишки. Профилактикой поддиафрагмального, подпеченочного и межкишечных абсцессов являются тщательная интраоперационная санация и дренирование брюшной полости. [стр. 109 ⇒]

Грыжевой мешок ушивается, пластика грыжевых ворот не производится. В дальнейшем проводится специальная подготовка сердечнососудистой и дыхательной систем больного и производится вторая операция с грыжесечением и пластикой грыжевых ворот. В послеоперационном периоде возможны следующие осложнения: - со стороны раны (гематома, нагноение, инфильтрат, эвентрация, лигатурный свищ); - со стороны брюшной полости (несостоятельность швов межкишечного анастомоза, межкишечные абсцессы, спаечная непроходимость); - со стороны других органов и систем (острая сердечно-сосудистая недостаточность, сердечно-легочная недостаточность, инфаркт миокарда, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии). Раневые осложнения у оперированных больных с ущемленной грыжей связаны с бактериальной обсемененностью и снижением неспецифической реактивности. Причинами несостоятельности межкишечного анастомоза могут быть резекция кишки при развившемся перитоните, технические погрешности, недостаточный объем резекции из-за неправильной оценки границ жизнеспособности кишки. Недостаточная по объему резекция кишки является наиболее частой ошибкой, которая ведет к несостоятельности швов межкишечного анастомоза. Осложнения обычно развиваются у лиц пожилого и старческого возраста с наличием сопутствующих заболеваний (сердечно-легочная патология, атеросклеротическое поражение сосудов сердца, мозга, сахарный диабет, заболевания легких, почек). В этой группе больных наблюдается самая высокая летальность. Факторами риска при ущемленных грыжах являются: возраст больных (старше 60 лет), декомпенсация сердечной деятельности, давность заболевания более 24 часов, наличие некроза кишки и необходимость... [стр. 48 ⇒]

Такая клиника свидетельствует о том, что инфильтрат абсцедировал и подлежит опорожнению оперативным путем. Благодаря УЗИ брюшной полости абсцедирование можно диагностировать и раньше — по появлению в центре инфильтрата полости с эхонегативным содержимым. Вмешательство производится косым доступом в правой подвздошной области. После вскрытия брюшной полости рану тщательно обкладывают салфетками, чтобы защитить ее от инфицирования гноем. Осторожно разъединяя спаявшиеся петли кишечника и сальник, вскрывают абсцесс, электроотсосом удаляют из него гной, обрабатывают полость антисептиками. Если в полости лежит отросток — его удаляют, если в полости его нет, то разделять сращения, в которых он замурован, чтобы найти его и удалить, не следует. Полость абсцесса дренируют марлевым тампоном, обернутым в перчаточную резину, и рану ушивают до тампона. Со второго дня тампон подтягивают, а на четвертый день удаляют. Более длительное пребывание тампона может вызвать пролежни на стенке прилежащей кишки и образование кишечных свищей. Рана после удаления тампона заживает вторичным натяжением. В послеоперационном периоде продолжают начатое до операции консервативное лечение инфильтрата. Если отросток не удален, то, как и при консервативно излеченном аппендикулярном инфильтрате, необходимо провести плановую аппендэктомию через 4–6 месяцев. Межкишечный инфильтрат и абсцесс являются осложнениями послеоперационного периода. Инфильтрат обычно формируется к четвертому — шестому дню после операции. Он проявляет себя повышением температуры и появлением жалоб на усиление послеоперационных болей в животе. При пальпации удается определить опухолевидное образование, но не в правой подвздошной области, а в любом другом отделе живота. Абсцедирование межкишечного инфильтрата обычно сопровождается расстройствами стула, что в сочетании с повышением температуры нередко является основанием для ошибочного диагноза: врачи считают, что произошло внутрибольничное заражение кишечной инфекцией, переводят больного в инфекционное отделение, а в хирургическом организуют карантинные мероприятия. Тем временем затягивание с проведением хирургического вмешательства влечет за собой опасные последствия. Следует знать, что присоединение описанной здесь клиники в послеоперационном периоде — это повод для тщательного поиска в первую очередь хирургических послеоперационных осложнений. 120... [стр. 120 ⇒]

Тактика лечения межкишечных инфильтрата и абсцесса точно такая же, как и вышеописанное лечение аппендикулярных его аналогов. Тазовый, или дуглас-инфильтрат и абсцесс начинают проявлять себя к девятому — одиннадцатому дню послеоперационного периода повышением температуры и болями внизу живота. Очень быстро присоединяется частый жидкий стул (почти одной слизью) с тенезмами. Думать в таких случаях надо не о дизентерии, а о хирургическом осложнении послеоперационного периода. Его легко подтвердить проведением ректального осмотра. Поскольку вскрытие дуглас-абсцесса производится через прямую кишку, то сроки вмешательства определяются, прежде всего, данными ректального осмотра. Важно, чтобы абсцесс опустился на дно малого таза и определялся сразу за окончанием анального канала как нависание передней стенки прямой кишки, которое препятствует дальнейшему продвижению пальца. Чтобы провести его дальше, приходится обогнуть нависание, проводя палец по передней поверхности крестца. Если вмешаться раньше, то можно вскрыть располагающуюся на дне дугласова кармана петлю сигмовидной или тонкой кишки. До этого времени проводится комплексная консервативная терапия инфильтрата, которая может закончиться и его рассасыванием. Оперативное вмешательство при дуглас-абсцессе производится в положении больного, обеспечивающем манипуляции со стороны просвета прямой кишки. Согнутые и разведенные в тазобедренных суставах ноги удерживаются на специальных подставках-опорах. Анус расширяют ректальным зеркалом, нависающую переднюю стенку прямой кишки обрабатывают влажным тампоном с антисептиком и прокалывают толстой иглой. Получив гной, стенку кишки прокалывают по игле остроконечным скальпелем, вновь получают гной и аспирируют его, введя в полость абсцесса наконечник электроотсасывателя. После этого полость абсцесса дренируют толстой трубкой, а прямую кишку тампонируют мазевым тампоном, чтобы предотвратить попадание кала из ее просвета в полость абсцесса. Для предотвращения низкой кишечной непроходимости из-за обтурации кишки тампоном перед тампонированием проводят широкую газоотводную трубку в сигмовидную кишку. После операции в анусе остаются две трубки: конец одной — в полости абсцесса, а другой — в сигмовидной кишке. Чтобы предотвратить образование большого количества кала, больному назначают жидкий стол, а для задержки стула — имодиум (лоперамид) через рот. После операции продолжают противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию, начатую до нее. Трубку из полости абсцесса извлекают, когда через нее прекращает отходить гной. Другую трубку и тампон убирают через сутки 121... [стр. 121 ⇒]

625). Техника операции вскрытия поддиафрагмальных абсцессов зависит от их локализации. Чаще задним, реже передним, доступами, внеплеврально и без вскрытия свободной брюшной полости по А. В. Мельникову. Этим доступом вскрывают задние внебрюшинные, задне-верхние внутрибрюпшнные поддиафрагмальные гнойники (рис. 626). Обнажаются и резецируются поднадкостнично XI и XII ребра. После этого тупо отслаивается и отодвигается кверху плевральный синус. Ниже его обнажается диафрагма на месте гнойника, пунктируется и вскрывается (рис. 627). При локализации поддиафрагмальвых абсцессов спереди, между диафрагмой и печенью, они вскрываются передним доступом. Производится косой разрез параллельно реберной дуге выше ее на 2—3 см (рис. 628), Рассекаются коша и мягкие ткани. Обнажаются и резецируются 2 реберных хряща до их перехода в костную часть ребер. Плевральный синус тупо отделяют от диафрагмы кверху. Диафрагма рассекается до брюшины. Верхний лоскут диафрагмы подшивают к мышцам грудной стенки, прикрывая реберные концы и отодвинутый плевральный синус. Затем пунктируют и вскрывают абсцесс (рис. 629). Хронические перитониты обычно относятся к специфическим воспалениям. Среди них наибо- Р и с . 628. Разрез при передних поддиафрагмальных •сцессах. лее часто встречается туберкулезный перитонит. Последний сочетается с другими проявлениями туберкулеза (легкие, лимфатические узлы, кишечник и кости). При туберкулезном" перитоните наблюдается множественное высыпание туберкулезных. бу* горков на висцеральную и париетальную брюшину. Бугорки могут сливаться и образовывать очаги казеозного распада. При этом брюшина гиперемирована, отечна, местами утолщена. Различают 3 формы туберкулеза брюшины: сухую — с образованием множественных спаек и сращений, серозную — с наличием значительного серозного выпота и гнойную — с гнойным выпотом и образованием специфических язв, абсцесов и др. Заболевание развивается медленно, постепенно. На фоне похудания, слабости возникают боли в животе, поносы, субфебрильная температура. При- наличии экссудата живот увеличивается в размерах. Спаечный процесс может вызвать спаечную непроходимость кишечника. Лечение — комплексная антибактериальная и общеукрепляющая терапия. При рубцевых и спаечных процессах, вызывающих непроходимость кишечника, показана операция Р и с . 629. Вскрытие поддиафрагмального абсцесса пе— наложение обходных межкишечных ана- редним доступом (верхний лоскут диафрагмы подшит к мышцам грудной стенки, прикрыты реберные края и стомозов. плевральный синус). 352... [стр. 348 ⇒]

Значительные трудности возникают при диагностике и лечении изолированных межкишечных абсцессов, так как они развиваются чаще всего на фоне перитонита и тяжелого общего состояния ребенка. Однако при внимательном наблюдении за больным можно заподозрить наличие осложнения в связи с ухудшением общего состояния, несмотря на проводимую интенсивную терапию. При этом температура тела повышается и носит гектический характер, нарастают интоксикация, боли в животе, парез кишечника. М е ж к и ш е ч н ы й гнойник больших размеров может предлежать к передней брюшной стенке, и тогда при пальпации отмечается тестоватое болезненное уплотнение. При поздней диагностике появляется гиперемия кожи над абсцессом и иногда определяется флюктуация. Абсцесс малых размеров, прикрытый петлями кишечника, пропальпировать невозможно. Межпетельные инфильтраты и абсцессы редко достигают пальцем при ректальном исследовании. Установленный диагноз межкишечного абсцесса обычно является показанием к оперативному лечению. Техника вскрытия абсцесса брюшной полости. Оперативный доступ и техника операции зависят от расположения абсцесса и его отношения к брюшной стенке. Если абсцесс спаялся с передней брюшной стенкой, то разрез проводят над выявленным инфильтратом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, апоневроза разъединяют тупым путем мышцы и стенку абсцесса в участке размягчения. Гнойное содержимое берут на посев и удаляют электроотсосом. После этого полость абсцесса и гнойные карманы промывают раствором антибиотиков, вводят тампоны и микроирригатор для применения антибиотиков в послеоперационном периоде. Если гнойник расположен глубоко и не спаян с брюшной стенкой, то приходится вскрыть свободную брюшную полость. Определив локализацию абсцесса, его хорошо изолируют марлевыми салфетками и широко вскрывают, удаляя отсосом содержимое. Полость гнойника промывают, через отдельный прокол вводят в брюшную полость микроирригатор для антибиотиков. Операционную рану послойно зашивают. Поддиафрагмальные абсцессы после операций по поводу острого аппендицита у детей наблюдаются относительно редко, и диагностика их бывает затруднена. Клинические симптомы проявляются постепенно. Вначале ребенок ж а л у е т с я на боли в правой половине грудной клетки и правом подреберье. Вдох резко затруднен из-за болезненности. При осмотре отмечаются отставание в дыхании правой половины грудной клетки, некоторое выступание печени из подреберья, болезненность при ее пальпации, положительный симптом Ортнера. В более поздних стадиях выявляются притупление перкуторного звука и ослабление дыхания в задненижних отделах грудной клетки справа за счет «сочувственного» выпота в плевральной полости. Течение поддиафрагмального гнойника сопровождается потрясающими ознобами, резкой потливостью. Температура тела носит гектический характер. В крови определяется повышение количества лейкоцитов со сдвигом в формуле влево. [стр. 320 ⇒]

Брюшина 281 определить пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины, как правило, не определяются. Характерен реактивный плеврит. 2. Диагноз а. Анализ крови. Изменения, характерные для гнойной интоксикации (лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ). б. Рентгенологическое исследование. Более высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение её подвижности, выпот в плевральной полости на стороне поражения, уровень жидкости с газовым пузырём над ним. в. В сомнительных случаях применяют КТ или УЗИ. 3. Лечение. Хирургическое — вскрытие и дренирование полости абсцесса. Применяют чрезбрюшинный и внебрюшинный доступы. Последний доступ предпочтительнее, т.к. позволяет избежать массивного инфицирования брюшной полости. Существует способ чрескожной пункции под контролем УЗИ или КТ. Назначение антибиотиков широкого спектра, подавляющих аэробную и анаэробную микрофлору. Б. Абсцесс малого таза локализуется в наиболее низком отделе брюшной полости: у мужчин в прямокишечно-пузырном, у женщин — в прямокишечно-маточном (дугласово пространство) углублениях. 1. Клиническая картина. Постоянные боли в нижних отделах живота, тенезмьг; жидкий стул со слизью. Температурная кривая носит гектический характер с колебаниями до 23 °С. Перитонеальные симптомы, как правило, не выражены. 2. Диагноз. При пальцевом исследовании прямой кишки — нависание её передней стенки, резкая болезненность и уплотнение тканей, иногда с размягчением в центре. При исследовании через влагалище — нависание заднего свода. В диагностике помогают УЗИ малого таза, пункция заднего свода влагалища или передней стенки прямой кишки в месте наибольшего размягчения инфильтрата. 3. Лечение. Вскрытие и дренирование полости абсцесса через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища. В. Межкишечные абсцессы. Локализация может быть самой различной. Наиболее частые варианты их расположения представлены на рис. 10-3. 1. Клиническая картина. Тупые боли в животе нечеткой локализации, вздутие живота, недомогание, гектическая температура тела. Лишь при абсцессах, близко расположенных к передней брюшной стенке, появляется местная симптоматика. 2. Лечение. Вскрытие и дренирование полости абсцесса (обычно лапаротомным доступом). [стр. 281 ⇒]

Классификация острого панкреатита. Морфологическая характеристика его форм. 25. Этиология и патогенез острого панкреатита. 26. Клиника и диагностика острого панкреатита. 27. Лабораторные и инструментальные методы исследования при остром панкреатите. 28. Принципы лечения острого панкреатита. Консервативная терапия. Показания к хирургическому лечению, виды операций. 29. Классификация кишечной непроходимости. Этиология и патогенез острой кишечной непроходимости. 30. Динамическая кишечная непроходимость. Классификация. Этиология и патогенез. Причины развития. Клиника и диагностика. Принципы лечения. 31. Обтурационная кишечная непроходимость.Этиология и патогенез. Клиника, диагностика, принципы лечения. 32. Странгуляционная кишечная непроходимость. Этиология и патогенез. Значение "токсического фактора" в патогенезе. Клиника, диагностика, принципы лечения. 33. Симптоматология острой паралитической кишечной непроходимости. 34. Ультразвуковые и рентгенологические признаки кишечной непроходимости. Пассаж бария (проба Напалкова), оценка результатов. 35. Инвагинация. Классификация. Этиология. Клиника и диагностика. Особенности течения у детей. Принципы лечения. 36. Предоперационная подготовка и хирургическое лечение больных с острой кишечной непроходимостью. 37. Брюшные грыжи. Классификация. Строение грыж. Этиология и патогенез. 38. Общая симптоматология брюшных грыж. Клиника и диагностика. Принципы хирургического лечения. Этапы операции грыжесечения. 39. Паховые грыжи. Строение пахового канала. Клиника и диагностика прямой и косой паховой грыжи. Выбор способа пластики пахового канала. 40. Косая паховая грыжа. Классификация. Клиника и диагностика. Виды пластик пахового канала при косой паховой грыже. 41. Прямая паховая грыжа. Причины развития. Клиника и диагностика. Виды пластик пахового канала при прямой паховой грыже. 42. Бедренная грыжа. Строение бедренного канала. Клиника и диагностика. Виды пластик бедренного канала. 43. Пупочная грыжа. Клиника и диагностика. Виды пластик. Особенности лечения пупочных грыж у детей. 44. Грыжа белой линии живота. Особенности строения апоневроза в области белой линии живота. Клиника и диагностика. Виды пластик белой линии живота. 45. Послеоперационные вентральные грыжи. Классификация. Причины развития. Клиника и диагностика. Предоперационная подготовка больных. Виды пластик. 46. Ущемленная грыжа. Виды ущемления. Клиника и диагностика. Принципы хирургического лечения. Тактика при самопроизвольном вправлении грыжи. 47. Осложнения брюшных грыж - невправимость, копростаз, воспаление. Клиника, диагностика, лечение. 48. Перитонит. Классификация. Этиология и патогенез. Значение защитных механизмов организма в течении перитонита. 49. Клиника и диагностика перитонита. 50. Поддиафрагмальный абсцесс. Причины развития. Клиника, диагностика, лечение. Особенности хирургического лечения заднего надпеченочного абсцесса. 51. Абсцесс малого таза. Причины развития. Клиника, диагностика, лечение. 52. Межкишечный абсцесс. Причины развития. Клиника, диагностика, лечение. 53. Травмы живота. Классификация. Клиника и диагностика травмы печени. Принципы лечения. Роль биологического тампона в хирургическом лечении "слепых" и "сквозных" ран печени. [стр. 5 ⇒]

Начиная со второго дня, больному разрешаются протертые супы, каши, бульон, а после восстановления перистальтики кишечника в рацион могут быть включены паровые котлеты, печенье, сухари. При задержке стула более 3 суток рекомендуется микроклизма (150–200 мл теплой воды или теплого гипертонического раствора поваренной соли). После восстановления функции кишечника больные переводятся на общий стол. Кожные швы снимаются на 6–7-й день после операции. Осложнения острого аппендицита К настоящему времени описано около 60 возможных осложнений острого аппендицита, а летальность при осложнённых формах в шестьдесят раз выше чем при неосложнённых формах аппендицита (И. З. Козлов). Общая частота осложнений, по данным разных авторов, составляет около 12 %. Все осложнения могут быть классифицированы на осложнения до операции, во время аппендэктомии и в послеоперационном периоде. Появление одних из них зависит от поздно предпринятого оперативного лечения, других от дефектов хирургической техники или других причин. Для успешной борьбы с осложнениями острого аппендицита каждый хирург должен помнить главное положение: ранняя диагностика и ранняя операция. Жизнь больных при осложнённых формах аппендицита часто зависит от своевременного распознавания осложнения и целесообразности предпринимаемых лечебных мер. Отмечено, что частота осложнений соответствует глубине деструктивных изменений в отростке, а 40 % с осложнёнными формами острого аппендицита составляют лица пожилого и старческого возраста. Среди причин поздней диагностики, госпитализации и операции на первом месте стоит позднее обращение за медицинской помощью самих больных, затем отказ от госпитализации, трудность диагностики и сопутствующие заболевания, требовавшие времени для подготовки к операции. Классификация осложнений острого аппендицита 1. Аппендикулярный инфильтрат. 2. Периаппендикулярный абсцесс. 3. Перитонит. 4. Абсцесс дугласова пространства. 5. Межкишечные, забрюшинные, поддиафрагмалъные абсцессы. 6. Пилефлебит и абсцессы печени. 7. Сепсис. 8. Нагноение операционной раны. Профилактика большинства осложнений острого аппендицита заключается: 1) в своевременном и правильном распознавании острого аппендицита; 2) раннем оперативном вмешательстве с достаточным анестезиологическим пособием; 3) рациональном послеоперационном ведении больных. Особенно следует обращать внимание на следующие детали оперативного вмешательства: 1) тщательное выполнение одного из видов анестезиологического пособия, обеспечивающего достаточное обезболивание. При наличии деструктивных форм лучше пользоваться одним из видов общего обезболивания; 2) достаточно широкий доступ; 3) тщательное выполнение таких деталей, как перевязка сосудов бры23... [стр. 23 ⇒]

Дальнейшее течение зависит от того, в каком направлении разовъется воспалительный процесс. В случае его обратного развития отмечается улучшение состояния больного, самостоятельные боли постепенно стихают, пальпация становиться малоболезненной, температура тела через несколько дней нормализуется, инфильтрат уменьшается и совершенно перестает прощупываться. Другая клиническая картина наблюдается, когда воспалительный процесс имеет наклонность к распространению. В таких случаях боли в животе не стихают, а усиливаются; наблюдается усиление болезненности инфильтрата при пальпации. Лихорадка продолжается, температура тела нарастает. Пульс учащается. Границы инфильтрата иногда расширяются, Нарастает лейкоцитоз, ускоряется СОЭ. Могут появиться симптомы раздражения брюшины в правой половине живота. Пальцевое исследование прямой кишки нередко дает возможность определить болезненность одной из её стенок или уплотнение, иногда размягчение. В таких случаях можно думать об абсцедировании инфильтрата. Таким образом, хирургическая тактика при аппендикулярном инфильтрате основывается на сочетании двух основных критериев – давности заболевания и характере инфильтрата. Следует отметить, что после рассасывания инфильтрата показано удаление червеобразного отростка через 4–6 месяцев. Если воспалительный инфильтрат обнаруживается во время операции по поводу острого аппендицита, то при рыхлом инфильтрате показана аппендэктомия, при плотном инфильтрате – введение тампонов и ниппельной трубки для введения антибиотиков. Периаппендикулярный абсцесс Как только установлены симптомы нагноения аппендикулярного инфильтрата, показана операция – вскрытие абсцесса. Промедление с операцией угрожает прорыву гнойника в свободную брюшную полость и развитием перитонита. Симптомами нагноения аппендикулярного инфильтрата будет размягчение уплотнения, гектическая температура, усиление болей в животе, появление симптомов раздражения брюшины, резкое повышение лейкоцитоза и СОЭ. Аппендикулярные гнойники могут локализоваться в разных отделах брюшной полости, но наиболее типичные локализации таких гнойников: передний пристеночный, боковой (в правом боковом канале брюшной полости), межкишечный, тазовый и абсцесс дугласова пространства, поддиафрагмальный и множественные локализации. Операция по поводу аппендикулярного гнойника производится под наркозом. При типичном абсцессе в правой подвздошной области, спаянном с передней брюшной стенкой, делается разрез по Волковичу – Мак-Бурнею. Удаление червеобразного отростка допустимо лишь в тех случаях, когда он лежит свободно, а поиски его проходят без грубого разделения сращений и спаек, без риска вызвать повреждение кишки. При расположении гнойника ближе к крылу подвздошной кости вскрытие его производят разрезом Пирогова в непосредственной близости от гребня подвздошной кости и передне – верхней ости. Держась непосредственно у кости, рассекают мягкие ткани, отслаивая их от брюшины кнутри, подходят с латеральной стороны инфильтрата и скрывают гнойник. В полость его вводят там25... [стр. 25 ⇒]

Межкишечный абсцесс, абсцесс в малом тазу, под диафрагмой. 13. Внутреннее кровотечение. 14. Динамическая кишечная непроходимость. 15. Кишечный свищ. 16. Тромбофлебит воротной и забрюшинных вен. Б. Поздние осложнения: 17. Воспалительный инфильтрат в области илеоцекального угла. 18. Лигатурные свищи. 19. Спаечная кишечная непроходимость. 20. Послеоперационная грыжа. Среди большого числа осложнений следует выделить наиболее сложные и тяжелые: аппендикулярный инфильтрат, локальные абсцессы брюшной полости (межкишечный, тазовый, поддиафрагмальный), разлитой гнойный перитонит и септический тромбофлебит воротной вены и ее притоков (пилефлебит). Аппендикулярный инфильтрат Термином «аппендикулярный инфильтрат» принято обозначать конгломерат рыхло спаянных между собой органов и тканей, располагающихся вокруг воспаленного червеобразного отростка. Клиническая картина и диагностика. Аппендикулярный инфильтрат осложняет течение острого аппендицита в 1–3% наблюдений. Его возникновение сопровождается довольно типичной клинической картиной, которая развивается спустя 3–5 дней от начала заболевания. Боли в животе почти полностью стихают, самочувствие больного улучшается, но удерживается субфебрилитет, что заставляет пациента обратиться к врачу. Главным симптомом является выявление при пальпации (обычно в правой подвздошной области) плотного малоболезненного, малоподвижного, опухолевидного образования. Иногда могут быть положительными симптомы Ровзинга, Ситковского. В диагностике важную роль играет анамнез. Если появлению опухолевидного образования в правой подвздошной области предшествовал приступ болей с характерными для острого аппендицита проявлениями, то достаточно уверенно можно ставить диагноз аппендикулярного инфильтрата. Обязательно должно выполняться ректальное, а у женщин и вагинальное исследование, при котором выявляется болезненность правой стенки прямой кишки, а иногда – и инфильтрат. При образовании в нем абсцесса обращает на себя внимание нарастание температуры тела и ее колебаний, появление ознобов, лейкоцитоз достигает 30 000 с нейтрофилезом и сдвигом формулы влево, ускоряется СОЭ, появляется реакция со стороны брюшины, а также признаки интоксикации. При образовании абсцесса дугласова пространства больные жалуются на нарушение дефекации (стул с примесью слизи), частые болезненные мочеиспускания, тенезмы, умеренные боли в животе. Брюшная стенка мягкая, живот не вздут. Характерна значительная разница между температурой подмышечной области и прямой кишки (1,0-1,4°С, норма 0,2-0,5°С). Эти данные необходимо использовать при обследовании больного. Исходом аппендикулярного инфильтрата может быть его рассасывание или абсцедирование, что и определяет тактику. К признакам абсцедирования инфильтрата относятся боли в области инфильтрата, отсутствие тенденции к уменьшению его размеров, гектическая лихорадка, ухудшение самочувствия, нарастание лейкоцитоза и сдвига лейкоцитарной формулы влево. Над зоной абсцесса определяется напряжение мышц передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины. Дифференциальный диагноз проводится прежде всего с опухолью слепой или восходящей кишки и базируется на анализе клинических, УЗИ, рентгенологических (ирригография), инструментальных (фиброколоноскопия) данных. [стр. 22 ⇒]

Тактика при осложнённых формах болезни Крона. К осложнённым формам относятся: Обструкция – патогномоничный признак болезни Крона, особенно при локализации изменений в тонкой кишке. Воспаление кишечной стенки, отёк, спазм, а в последующем рубцовые изменения в тонкой кишке ведут к сужению её просвета и нарушению пассажа кишечного содержимого, развития полной тонко- и толстокишечной непроходимости, как правило, не наблюдается, что позволяет избрать выжидательную тактику. Независимо от уровня обструкции при наличии активности воспалительного процесса больному следует проводить медикаментозное лечение, на фоне которого обычно устраняются явления кишечной непроходимости, вероятно, за счёт ликвидации воспалительного компонента. Наличие рубцовой стриктуры, даже в период ремиссии, сопровождающееся признаками непроходимости кишечника, служит показанием к плановому хирургическому лечению. Есть данные о том, что применением больших доз преднизолона и сульфасалазина можно полностью устранить обструкцию и избежать операции. Учитывая трудность дооперационной диагностики как при острых, так и при осложнённых формах болезни Крона, во время операции придерживаются тактики в объёме резекции участка кишки с анастомозом «бок в бок», «конец в конец». Операция может быть успешна лишь в отсутствии активности воспалительного процесса, определение которой при болезни Крона сопряжено с известными трудностями. Инфильтраты и абсцессы брюшной полости. Преимущественная локализация этих инфильтратов – правая подвздошная область. Инфильтрат состоит из утолщенной, плотной воспалённой брыжейки, содержащей увеличенные лимфатические узлы без специфических участков распада. Дифференциальный диагноз воспалительного инфильтрата и истинного абсцесса не всегда возможен – флюктуация появляется поздно. Высокая лихорадка и лейкоцитоз в известной степени позволяют предполагать абсцедирование. При подозрении на абсцедирование на начальном этапе показана медикаментозная терапия. Хорошим сочетанием пользуются препараты: комбинация сульфасалазин – азатиоприн – метронидазол или преднизолон – азатиоприн – метронидазол в сочетании с антибиотиками. Подобная комбинация ведёт к улучшению общего состояния, уменьшению инфильтрата, интоксикации. При отсутствии эффекта от медикаментозной терапии и нарастания гнойной интоксикации может возникнуть необходимость в хирургическом лечении. Объём операции, в основном сводится к дренированию абсцессов брюшной полости. Они обычно локализуются между петлями тонкой кишки, в листках брыжейки поражённых отделов кишечника или забрюшинном пространстве. Ретроперитонеальный абсцесс почти всегда возникает вследствие распространения межкишечного гнойника. Он может занимать положение выше задней позвздошной ости или чуть ниже в паху как типичный псоасабсцесс. После дренирования возможен исход с формированием кишечного свища. Потери кишечного содержимого, как правило, не велики. Перфорация мезентериального абсцесса в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита наблюдается очень редко. В данной ситуации показаны немедленная лапаротомия, дренирование абсцесса и петлевая илеостомия. Свищи. Вскрытие абсцесса в прилежащие внутренние органы или дренирование на поверхности кожи ведёт к образованию свища. Основное значение в диагностике свищей имеют рентгенологическое исследование или рентгенэндоскопическая диагностика. Гастродуодено-толстокишечные или подвздошно-сигмовидные свищи могут вызвать выраженную диарею и потерю жидкостей с быстрой дегидратацией и требуют срочного хирургического вмешательства. Свищи обычно начинаются проксимальнее зоны стеноза и возможно играют роль декомпрессии стенозированного сегмента. Резекция поражённой кишки и иссечение свища – единственный радикальный метод лечения, однако вследствие значительных технических трудностей и высокого риска послеоперационных осложнений у больных с межпетлевыми 336... [стр. 336 ⇒]

Абсцессы брюшной полости. В раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных на органах брюшной полости, возможна ситуация, когда, несмотря на все проводимые меры, состояние больного после периода кратковременного улучшения вновь ухудшается. Больной отмечает появление тошноты, иногда рвоты. Температура тела принимает гектический характер, нарастает тахикардия. Язык становится сухим. Живот умеренно поддут, перистальтика вялая. Опорожнение кишечника неэффективное, после клизм, но могут быть и ложные позывы на дефекацию, тенезмы. В анализах крови прогрессивно нарастает лейкоцитоз. Анализируя клиническую картину, исключив продолжающийся распространенный перитонит, необходимо предполагать формирование ограниченного скопления гноя, как правило, в типичных местах брюшной полости. Таковыми являются поддиафрагмальные, межкишечные и Дугласово пространства. Наряду с описанными общими признаками абсцессы в брюшной полости в зависимости от локализации характеризуются своеобразными признаками. Поддиафрагмальный абсцесс. Скопление гноя в ограниченном пространстве между диафрагмой и расположенными ниже ее органами: печенью, селезенкой, селезеночным углом ободочной кишки; спереди – передней брюшной стенкой. Типичным локализациями поддиафрагмальных абсцессов являются: 1) передние и задние правосторонние – между правым куполом диафрагмы и выпуклостью правой доли печени; 2) левосторонние: а) в пространстве под левым куполом диафрагмы и верхней поверхностью левой доли печени и дном желудка; б) в пространстве между левым куполом диафрагмы, селезенкой и селезеночным углом ободочной кишки. Клиническая картина. Поддиафрагмальные абсцессы относятся к категории труднодиагностируемых. Кроме общих для всех абсцессов интоксикационных признаков обычно отмечают болезненность при пальпации в зоне скопления гноя, некоторую сглаженность межреберных промежутков, отставание соответствующих сторон грудной клетки в дыхательных движениях. При рентгенологическом исследовании поддиафрагмальных пространств в двух проекциях в вертикальном положении больного наблюдается высокое положение купола диафрагмы и ограничение её движений, при содержании газов в абсцессе – участок просветления с уровнем жидкости. В плевральном синусе обычно обнаруживается реактивный экссудат. Все указанные признаки относятся к категории косвенных. Доказательством правильности диагноза может быть только получение гнойной жидкости при выполнении пункции поддиафрагмального пространства. Отметим, что выполнив пункцию и получив гной, нельзя извлекать иглу – она необходима для правильного выполнения операции. Лечение. Больные поддиафрагмальным абсцессом безусловно подлежат хирургическому лечению. Как уже отмечено, абсолютным показанием является получение гноя при диагностической пункции. Игла не удаляется. Больного укладывают на операционный стол, лучше на соответствующий бок при задней локализации абсцесса. Обезболивание, как правило, общее. Выбор оперативного доступа диктуется не пристрастием хирурга, а расположением абсцесса. Существует три, ставших классическими, доступа. 475... [стр. 475 ⇒]

Межкишечные абсцессы. Межкишечные абсцессы могут возникнуть практически в любых отделах среднего и нижнего этажей брюшной полости. В их формировании участвуют петли тонкой и ободочной кишок, их брыжейки. Абсцессы могут быть расположены непосредственно под брюшной стенкой, и в этом случае возможно их проявление местными симптомами в виде локальной болезненности, уплотнения, пальпируемого опухолевидного образования. При более глубокой локализации, когда абсцесс со всех сторон окружают стенки кишок, местные симптомы практически отсутствуют. Некоторую помощь в диагностике межкишечных абсцессов открывают термография, УЗИ, компьютерная томография. Оперативное вскрытие межкишечных абсцессов представляется технически очень сложной задачей, что обусловлено большой вероятностью повреждения стенок кишки со всеми вытекающими отсюда последствиями. Здесь не могут быть разработаны варианты операций. Можно только отметить, что успех возможен при максимальном внимании, тщательном послойном рассечении тканей над предполагаемым абсцессом, принятии мер профилактики в случае возможного вскрытия свободной брюшной полости и просвета кишки. Операцию выполняет наиболее опытный хирург, но фактор случайности остаётся весьма значительным. Санацию и дренирование полости абсцесса выполняют наиболее щадящим способом. Применение активной аспирации незащищенными дренажами крайне опасно, возможно использование сетчатых или поролоновых тампонов-аспираторов. Кроме традиционных методов лечения при абсцессах брюшной полости в некоторых клиниках применяются пункционный и метод закрытого дренирования, когда после пункции по проводнику или игле вводится дренажная трубка. Способы безусловно привлекают малой травматичностью, но далеко не всегда эффективны. В последние годы, с развитием УЗИ, возникли большие возможности для ранней диагностики и закрытого дренирования локальных гнойников в брюшной полости. При наличии высокотехнологичного оснащения эти методы могут рассматриваться в качестве вариантов выбора. В сложных ситуациях компьютерная томография позволяет установить наиболее правильный диагноз. Однако предлагать за УЗИ и КТ абсолютно достоверные данные в условиях послеоперационной брюшной полости нельзя. Клиническая картина у конкретного больного остается важнейшим диагностическим комплексом. [стр. 477 ⇒]

Непосредственной причиной смерти после операции оп поводу перитонита являются (1): 1 – прогрессирующий перитонит, пневмония, тромбоэмболические осложнения, полиорганная недостаточность; 2 – межкишечный абсцесс, острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта, осложнённые кровотечением, спаечная болезнь брюшной полости; 3 – несостоятельность швов кишечника, паралитическая кишечная непроходимость, поддиафрагмальный абсцесс, эвентрация. 20. Внезапное появление неустойчивой гемодинамики на высоте высокой температуры с потрясающим ознобом указывает на такое осложнение как (3): 1 – пневмонии с присоединением сердечно-сосудистой недостаточности; 2 – прорыв межкишечного абсцесса в свободную брюшную полость с последующей клинической картиной разлитого перитонита; 3 – эндотоксический (септический) шок. 21. Принципиально критериями эффективности предоперационной подготовки при перитоните являются (2): 1 – интенсивность болей в животе, частота пульса и АД, динамика моторно-эвакуаторных расстройств; 2 – устойчивость гемодинамики, почасовой диурез, уровень ЦВД; 3 – уменьшение вздутия живота, прекращение рвоты, улучшение микроциркуляции. 22. «Доскообразный» живот характерен для перитонита в реактивной стадии, обусловленный (2): 1 – травмой живота, с повреждением паренхиматозных органов, внутрибрюшным кровотечением; 2 – перфорацией полого органа; 3 – острым нарушением мезентериального кровообращения с некрозом кишечника, узлообразованием. 23. Динамическое наблюдение больных с разлитым перитонитом проводят (3): 1 – с целью дифференциальной диагностики; 2 – с целью уточнения диагноза, выполнения дополнительных методов исследования: УЗИ, рентгенография брюшной полости; 3 – с целью предоперационной подготовки. 24. С целью декомпрессии желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните применяются следующие виды интубации кишечника (1): 1 – назогастроинтестинальная, через гастростому, через цекостому; 2 – подвесная илеостомия по Юдину, через выключенную У-образную петлю тонкой кишки, аппендикостому; 3 – через энтеростому, цекостому, чрезназальная интубация. 25. Последовательность выполнения обязательных манипуляций после лапаротомии по поводу разлитого перитонита следующая: (2) 1 – удаление экссудата, взятие материала на бак. посев, санация брюшной полости, удаление источника перитонита, дренирование брюшной полости, интубация кишечника; 2 – взятие материала на бак. посев, удаление экссудата, удаление источника перитонита, санация брюшной полости, интубация кишечника, дренирование брюшной полости; 3 – взятие материала на бак. посев, удаление источника перитонита, удаление экссудата, санация брюшной полости, дренирование, интубация кишечника. [стр. 480 ⇒]

Диагностика……………………………………………………….383 Лечение…………………………………………………………….384 5. Парапроктит………………………………………………………..….386 Этиология и патогенез……………………………………………387 Классификация………………………………………………...….392 6. Острый парапроктит……………..……………………………..…….394 Диагностика……………………………………………………….396 Лечение…………………………………………………………….403 7. Хронический парапроктит……………………………...…………….407 Клиника……………………………………………………………408 Диагностика……………………………………………………….409 Лечение…………………………………………………………….415 8. Выпадение прямой кишки………………………………………..…..425 Этиология……………………………………………………….…426 Диагностика……………………………………………………….428 Лечение…………………………………………………………….429 9. Анальный зуд……………………………………………………..…...433 Этиология и патогенез……………………………………………433 Диагностика……………………………………………………….434 Лечение…………………………………………………………….434 ГЛАВА 11. КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ………………………...436 1. Этиология и патогенез…………………………………………….….448 2. Диагностика…………………………………………………………...463 3. Лечение………………………………………………………………...464 4. Клиника и лечение отдельных форм кишечной непроходимости………..………………………..…………..467 Заворот кишки…………………………………………………….467 Узлообразование …………………………………………...…….470 Инвагинация………………………………………………………471 Обтурационная непроходимость………………………………..472 ГЛАВА 12. ПЕРИТОНИТ……………………………………………………475 1. Анатомия………………………………………………………………475 2. История вопроса………………………………………………………477 3. Этиология и патогенез…………………………………………….….481 4. Классификация………………………………………………………..487 5. Клиника……………………………………………………………..…495 6. Послеоперационный перитонит ее диагностика и лечение…….….502 7. Лечение……………………………………………………………...…505 8. Абсцессы брюшной полости…………………………………………519 Поддиафрагмальный абсцесс……………………………...……..520 Тазовый абсцесс…………………………………………………..522 Межкишечный абсцесс……………………………………...……523... [стр. 674 ⇒]

Одним из тяжелых осложнений является прорыв гноя в свободную брюшную полость. Симптомы зависят от локализации гнойников. Поддиафрагмальные и подпеченочные абсцессы могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата под диафрагмой, в малом тазу, т. е. в местах, Рис. 26.2. Наиболее частая локализагде происходит наиболее интенсивное всация абсцессов в брюшной полости. сывание экссудата. Нередко они являются 1 — поддиафрагмальный; 2 — параколичеосложнением различных операций на орский абсцесс в боковом канале; 3 — межкишечный: 4 — тазовый. ганах брюшной полости или острых хирургических заболеваний органов живота. Клиническая картина и диагностика. Больных беспокоят боли в правом или левом подреберье, усиливающиеся при глубоком вдохе. В ряде случаев они иррадиируют в спину, лопатку, плечо (раздражение окончаний диафрагмального нерва). Температура тела повышена до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер. Пульс учащен. Лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ. Иногда абсцесс проявляется лишь повышением температуры тела. В тяжелых случаях наблюдается симптоматика, характерная для синдрома системной реакции на воспаление, сепсиса, полиорганной недостаточности. При бессимптомном течении осмотр больного не дает существенной информации. Заподозрить абсцесс при отсутствии других заболеваний можно при наличии субфебрильной температуры, ускоренной СОЭ, лейкоцитоза, небольшой болезненности при надавливании в межреберьях, поколачивании по правой реберной дуге. При тяжелом течении болезни имеются жалобы на постоянные боли в правом подреберье, боли при пальпации в правом или левом подреберье, в межреберных промежутках (соответственно локализации абсцесса). Иногда в этих областях можно определить некоторую пастозность кожи. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, увеличение СОЭ, т. е. признаки, характерные для гнойной интоксикации. Рентгенологическое исследование позволяет выявить высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, ограничение ее подвижности, "сочувственный" выпот в плевральной полости. Прямым рентгенологическим симптомом поддиафрагмального абсцесса является наличие уровня жидкости с газовым пузырем над ним. Наиболее ценную для диагноза информацию дают ультразвуковое исследование и компьютерная томография. Лечение. Показано дренирование абсцесса, для чего в настоящее время чаще используют малоинвазивные технологии. Под контролем ультразвукового исследования производят чрескожную пункцию абсцесса, аспирируют гной. В полость гнойника помещают специальный дренаж, через который можно многократно промывать гнойную полость и вводить антибактериальные препараты. Процедура малотравматична и гораздо легче переносится больными, чем открытое оперативное вмешательство. Если эту технологию 730... [стр. 731 ⇒]

Симптоматические язвы: гормональные и лекарственные язвы, синдром Золлингера– Эллисона. Этиология и патогенез. Клиника и диагностика. Особенности хирургического лечения. -Вейсса. Синдром Меллори Причины развития заболевания. Клиника и диагностика, дифференциальная диагностика. Консервативное и оперативное лечение. Функциональные нарушения моторики двенадцатиперстной кишки (ХДН). Клиника, диагностика, принципы консервативного лечения. Показания к операции. Профилактика послеоперационных осложнений: кровотечения, пареза желудка и кишечника, анастомозита, расхождения швов культи двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечных анастомозов, перитонита, легочных осложнений и др. Заболевания кишечника Аппендицит. Анатомо-физиологические сведения о слепой кишке и червеобразном отростке. Острый аппендицит. Классификация. Патологоанатомические формы. Этиология, патогенез. Клиника и диагностика. Особенности клиники в зависимости от варианта положения червеобразного отростка. Острый аппендицит у детей, беременных и стариков. Лечение, показания и противопоказания к аппендэктомии, выбор метода обезболивания и оперативного доступа. Подготовка больных к операции, ведение послеоперационного периода. Осложнения острого аппендицита: аппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, межкишечный, поддиафрагмальный и тазовый абсцесс, пилефлебит. Клиника различных осложнений; их диагностика (УЗИ, КТ и др.) и лечение (хирургическое, ультразвуковой метод дренирования абсцессов). Перитонит как осложнение острого аппендицита. Особенности оперативного вмешательства в зависимости от распространенности перитонита. Показания к лапаростомии, методика и ведение больного в послеоперационном периоде. Хронический аппендицит. Классификация. Клиника, диагностика, дифференциальная диагностика. Показания и противопоказания к оперативному лечению. Анатомо-физиологические данные о кишечнике, классификация заболеваний. Дивертикулы. Классификация, диагностика, осложнения. Хирургическое лечение. Дивертикул Меккеля. Диагностика, лечение. Кишечная непроходимость Определение понятия. Классификация (по происхождению, патогенезу, анатомической локализации, клиническому течению). Методы исследования больных. Динамическая (спастическая, паралитическая) кишечная непроходимость. Этиология, патогенез. Динамическая кишечная непроходимость как симптом острых заболеваний органов грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства, хронических интоксикаций. Клиника, дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Механическая кишечная непроходимость. Обтурационная, странгуляционная, смешанная. Классификация механической кишечной непроходимости. [стр. 2 ⇒]

Межкишечный и поддиафрагмальный абсцессы Эти осложнения обычно возникают вследствие перфоративной язвы желудка или хирургического вмешательства на желудке. Они могут быть первичными или являются следствием перитонита. Межкишечный абсцесс встречается очень редко. Клинически он проявляется болью, локализация которой соответствует месту образования абсцесса, высокой температурой тела, образованием в брюшной полости болезненного инфильтрата. Лечение вначале консервативное: покой, диета, тепло на область инфильтрата, антибиотики, борьба с интоксикацией. При нечеткой клинической картине с диагностической целью применяют ультразвуковую эхографию, сканирование с галлием, компьютерную томографию. При четком отграничении и спаянии абсцесса с передней брюшной стенкой его вскрывают в месте размягчения. После удаления гноя в полость вводят перчаточно... [стр. 374 ⇒]

Полость абсцесса дренируют. Абсцессы в брюшной полости могут образовываться и после аппендэктомии, особенно при деструктивных формах аппендицита. Чаще всего в таких случаях встречаются тазовый и межкишечный абсцессы. •. Абсцессы прямокишечно-маточного или прямокишечно-пузырного углубления возникают чаще при тазовом расположении червеобразного отростка в результате инфицирования экссудата и крови, скопившихся в малом тазу. Клинически они проявляются ухудшением общего состояния, болью внизу живота, высокой температурой тела. У ряда больных отмечаются учащенный жидкий стул со слизью, частое, затрудненное мочеиспускание. При пальцевом исследовании прямой кишки в ранних стадиях выявляются болезненность передней стенки и прямой кишки и нависание последней за счет образования плотного инфильтрата. При образовании абсцесса снижается тонус сфинктера и появляется участок размягчения. В начальных стадиях назначают консервативное лечение (антибиотики, теплые лечебные клизмы, физиотерапевтические процедуры). Если состояние больного не улучшается, абсцесс вскрывают через прямую кишку у мужчин, через задний свод влагалища — у женщин. При вскрытии абсцесса через прямую кишку после опорожнения мочевого пузыря растягивают сфинктер заднего прохода, пунктируют абсцесс и, получив гной, по игле рассекают стенку кишки. Рану расширяют корнцангом, в полость абсцесса вводят дренажную трубку, фиксируют ее к коже промежности и оставляют на 4—5 дней. У женщин абсцесс вскрывают через задний свод влагалища. При этом матку отводят кпереди. Пунктируют абсцесс и по игле рассекают ткани. Полость абсцесса дренируют резиновой трубкой. После вскрытия абсцесса состояние больного быстро улучшается, через несколько дней прекращается выделение гноя и наступает выздоровление. Межкишечные абсцессы встречаются редко. Диагностика их затруднительная. Длительное время после аппендэктомии держится температура тела, отмечается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При пальпации живота нечетко выражена болезненность в месте расположения инфильтрата. Постепенно увеличиваясь в... [стр. 401 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "абсцесс межкишечный": [564] [268] [282] [27] [731] [732] [425] [136] [473] [61] [259] [341] [24] [9] [323] [36] [42] [211] [12] [13] [90] [37] [43] [212] [38] [65] [162] [96] [842] [858] [856] [857] [841] [842] [843] [850] [733] [179] [301] [732] [17] [26] [132] [194] [59] [30] [365] [340] [340] [341]