Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсцесс метастатический пиемический




Первичный септический очаг при раннем неонатальном С как правило отсутствует. Первичный септический очаг у детей позднего неонатального периода чаще всего проявляется поражением пупочных сосудов (<25%), заболеваний легких (20-25%) и кишечника (не менее 20%), другие локализации входных ворот не превышают 2-6%. В некоторых случаях установить входные ворота С не удается (криптогенный С). Септицемия характеризуется наличием у детей «общих» проявлений заболевания, бактериемией, признаками токсикоза и полиорганной недостаточности, геморрагического синдрома. Септицемия – форма С с наличием не более одного очага гнойной инфекции (входные ворота). Характерно фульминантное развитие клинических симптомов, системной воспалительной реакции и ПОН при отсутствии метастатических пиемических очагов. Септикопиемия – форма С с наличием двух (входные ворота и метастатический пиемический очаг) и более очагов гнойной инфекции, с высевом однотипного возбудителя. Септикопиемия проявляется наличием у детей «общих» признаков заболевания, бактериемией, симптомами токсикоза и полиорганной недостаточности, а так же клиникой септикопиемических очагов. Наиболее частыми пиемическими очагами у детей периода новорожденности являются: гнойный менингит, остеомиелит, абсцедирующая пневмония, флегмона новорожденного, абсцессы кожи. Септический шок – С с гипотензией, сохраняющейся, несмотря на адекватное волемическое возмещение, и нарушением тканевой перфузии, полиорганной недостаточностью. Клиника раннего С у новорожденных, вызванного βгемолитическим стрептококком группы В: развитие С в первые дни жизни, апноэ, снижение АД, персистирующее фетальное кровообращение, заболевания легких, неотличимые от РДС, масса тела при рождении менее 2500 г, низкая оценка по шкале Апгар, лихорадка у матери, преждевременные роды, длительный безводный период. Диагностика С включает три этапа. Первый этап постановки диагноза – предположение о наличии заболевания. Диагностика раннего неонатального С затруднительна изза отсутствия специфических для этого периода проявлений. В первую очередь необходимо установить наличие инфекционного заболевания... [стр. 532 ⇒]

Септицемия возникает в связи с массивным поступлением в кровяное русло патогенных микроорганизмов. Чаще наблюдается у недоношенных новорожденных. Протекает, как правило, без видимых локальных гнойновоспалительных очагов, имеет острое течение, высокую температуру, сопровождается интоксикацией организма. Кожные покровы ребенка бледные с цианотичным оттенком. Гнойные очаги при этой форме обычно не успевают развиться. У ребенка отмечается стремительное падение массы тела, развивается септический гепатит. Ребенок может погибнуть от септического шока в течение короткого времени. Септикопиемия характеризуется волнообразным течением в связи с постоянным развитием в организме новых (пиемических) метастатических очагов. Эта форма сепсиса чаще развивается у доношенных новорожденных. При этой форме гнойные метастазы появляются в ранние сроки заболевания, обычно их бывает два и больше: отит, пневмония, флегмона, менингит, абсцессы, остеомиелит. К симптомам интоксикации присоединяются дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, которая проявляется цианозом кожных покровов и слизистых оболочек, тахикардией, приступами асфиксии. Диагностические критерии сепсиса новорожденных: 1. Наличие факторов риска (возможность инфицирования ребенка в анте-, интра- и постнатальном периодах). 2. Последовательное возникновение нескольких локальных гнойных очагов. 3. Наличие общих симптомов: потеря массы тела, появление гипотрофии, признаки интоксикации, повышение температуры тела, бледно-серый цвет кожи, нарушения микроциркуляции, возникновение желудочно-кишечных дисфункций. 4. Изменение лабораторных показателей: анемия, увеличение СОЭ, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появление юных форм). [стр. 42 ⇒]

В этой истории болезни много поучительного, но особенно надо отметить те грозные последствия, к которым привело легкомысленное отношение к небольшому распространению карбункула после первой, очень радикальной операции. Весьма непоследовательно было, сделав столь радикальную операцию, уделить мало внимания распространяющемуся на верхнюю губу воспалению. И непоследовательность эта была наказана распространением инфекции на v. angularis nasi с образованием в ней тромба и абсцессов. V. angularis nasi у медиального края глазницы широко анастомозирует с обеими ветками глазницы — v. ophthalmica superior и v. ophthalmica inferior. Обе эти вены через верхнюю глазничную щель проникают в полость черепа и впадают в sinus cavernosus, а нижняя глазничная вена, кроме того, дает широкий анастомоз к plexus venosus pterygoideus через fissura orbitalis inferior (рис. 1). Поэтому тромбофлебит v. angularis nasi легко и почти неизбежно распространяется на вены глазницы и кавернозную пазуху, что приводит к пиемии, тромбозу sinus cavernosi с последуюРис. 1. Вены лица и глазницы щим менингитом, а иногда к флегмоне (по Генле-Корнингу). глазницы или крылонёбной ямки. У на1 — sinus cavernosus; 2 — п. opticus; шей больной гнойный тромбофлебит 3 — v. ophthalmica; 4 — v. nasofrontalis; v. angularis nasi дошел уже вплотную до 5 — v. angularis; 6 — анастомоз v. ophthглазницы, и грозную опасность удалось alnicae с plexus pterygoideus; 7, 8, — v. facialis anterior; 9 — v. facialis предотвратить лишь в последний момент communis; 10 — v. jugularis; 11 — полным вырезыванием воспаленной вены, v. facialis posterior; 12 — v. temporalis да и то не вполне, так как стафилококки superficial. успели уже вызвать общее заражение, проникнув в ток крови. Об этом свидетельствует образование пиемического абсцесса в грудной железе, инфаркта в легком и метастатического серозно-фибринозного воспаления межмышечной клетчатки в ягодичной области, которое, к счастью, не развилось в тяжелую флегмону. Можно с уверенностью сказать, что при менее радикальном лечении больную не удалось бы спасти. [стр. 23 ⇒]

Такие последовательные кровотечения характерны именно для септических гонитов, ибо под влиянием особенно вирулентных в таких случаях микробов воспаляются и омертвевают стенки артерий, долгое время омываемых гноем. Еще двое наших больных умерло от таких кровотечений. Менее часто, но все же нередко гнойный гонит осложняется образованием метастазов, т. е. болезнь принимает пиемическое течение. В только что приведенной истории болезни К. упомянуто было об образовании пиемического подкожного абсцесса на здоровой ноге при типичном септическом течении болезни. Это дает нам основание отнести его болезнь к смешанному, септикопиемическому типу. В двух других случаях мы наблюдали чистую метастатическую (пиемическую) форму гнойной инфекции. Крестьянин X., 19 лет, поступил в больницу через неделю после ранения топором колена с температурой 39,5°, пульсом 120 и с большим выпотом в суставе. Немедленно сустав... [стр. 540 ⇒]

Мы говорили уже, что всякий остеомиелит является лишь местным проявлением гнойного заражения крови; только что приведенные случаи ясно подтверждают это положение. Мы могли бы привести еще много примеров ярко выраженного пиемического или септического течения болезни с самыми разнообразными множественными локализациями в различных костях, с метастазами в легких, околоушных железах, почках, печени, подкожной клетчатке, челюстных, межфаланговых, грудино-ключичных, особенно же в крупных суставах — локтевом, плечевом, коленном, голеностопном. При вскрытиях трупов находят также гнойные плевриты, перикардиты, даже перитониты и менингиты. Нередки и метастазы в глазу, начинающиеся с эмболического хориоретинита и кончающиеся гибелью глаза от панофтальмита. В начале всякого остеомиелита при тщательном бактериологическом исследовании крови почти всегда удается обнаружить в ней присутствие гноеродных микробов. Исследование крови весьма необходимо, особенно в тяжелых случаях общей инфекции, ибо качество и количество находимых в ней микробов помогают нам точно определить характер заражения крови, установить прогноз и избрать способы лечения, подходящие для данного случая. При метастазирующей инфекции обычно находят в крови банальных гноеродных микробов — стафилококков, стрептококков (негемолитических), пневмококков, гонококков, В. coli, В. tetragenus, а при токсической форме заражения чаще всего гемолитических стрептококков. О гнилостной общей инфекции, почти никогда не наблюдающейся при остеомиелите, мы говорить не будем и лишь упомянем, что это самая опасная из всех форм заражения крови. Если в крови очень много микробов, в особенности, если при повторных исследованиях количество их все увеличивается, если гнойные метастазы появляются рано и быстро следуют один за другим, то прогноз весьма серьезен и необходимо самое энергичное и спешное терапевтическое вмешательство. Токсическое заражение крови, особенно вызванное гемолитическим стрептококком, дает худший прогноз, чем метастазирующая форма. До сих пор одним из верных средств в нашей борьбе с заражением крови остается самое раннее и самое основательное вскрытие всех гнойных очагов, первичного и метастатических, а в крайних случаях даже иссечение целых органов и ампутация конечностей. Поступая таким образом, мы устраняем те источники, из которых микробы и их токсины поступают в кровь, и тем оказываем могучую помощь организму в его борьбе с уже проникшими в кровь микробами. При гнилостной инфекции самые радикальные хирургические мероприятия совершенно необходимы в борьбе с инфекцией. Недопустимую ошибку делают те врачи, которые полагаются на действие химических средств, сывороток и вакцин и забывают при этом о крайней необходимости найти и вскрыть те гнойные очаги, из которых бактерии проникают в кровь. Как бы сильно ни действовали даже подлинно специфические средства, они все-таки окажутся бессильными при наличии эмпиемы плевры, гнойного перикардита, субдиафрагмального абсцесса или эмпиемы большого сустава. [стр. 560 ⇒]

Первичный очаг обычно полностью совпадает с входными воротами, но иногда он возникает в отдаленных от места внедрения инфекции частях организма, например, в случае развития гнойного лимфаденита с образованием флегмоны (первичный очаг) вследствие инфицирования потертости или трещины отдаленных от первичного очага кожных покровов (входные ворота). Практически такие случаи встречаются редко. В хирургической практике первичными очагами чаще всего являются различные раны (случайные, огнестрельные, операционные) и местные гнойные процессы (фурункулы, карбункулы, абсцессы, флегмоны, мастит и т. д.), реже хронические гнойные заболевания (трофические язвы, остеомиелит, тромбофлебит и т. д.). Гнойный перитонит, нагноительные заболевания легких (абсцессы, бронхоэктазы, эмпиема плевры), по нашим наблюдениям, причиной развития сепсиса бывают крайне редко. Мы также не встречали при этих заболеваниях вторичных пиемических очагов. Видимо, при перитоните и гнойных заболеваниях легких и плевры больные погибают до развития сепсиса, от основного заболевания. При распространении инфекции за пределы первичного очага возникают так называемые в т о р и ч н ы е (метастатические) пиемические очаги в различных тканях и органах, отдаленных от места внедрения инфекции. Большинство клиницистов различают первичный и вторичный сепсис [Руфанов И. Г., 1957; Стручков В. И., 1967; Бочоришвили В. Г. и др., 1981; Стручков В. И. и др., 1984]. Сепсис считают первичным, если не находят входных ворот, первичного гнойного очага и если происхождение сепсиса остается неясным. Предполагается, что возникновение сепсиса в таких случаях связано с аутоинфекцией (дремлющая инфекция, зубы, миндалины); его называют также к р и п т о г е н н ы м . [стр. 427 ⇒]

Однако если наличие первичного очага, высокой лихорадки и положительных посевов крови патогномонично для сепсиса, то все остальные симптомы (тахикардия, одышка, симптомы интоксикации, изменения крови и т. д.) не столько подтверждают сам факт наличия сепсиса, сколько характеризуют тяжесть течения процесса. По нашему мнению, они имеют ценность только как с у м м а с и м п т о м о в , отражающая клиническую картину заболевания. Весьма важным и патогономоничным симптомом сепсиса являются вторичные (метастатические) п и е м и ч е с к и е о ч а г и . Обнаружение их делает несомненным диагноз септикопиемии; нельзя только путать постинъекционные абсцессы с пиемическими очагами. Частота метастазирования в известной мере определяется видом возбудителя. Известно, что наиболее часто (95%) пиемические очаги вызывает стафилококк, обладающий свойством свертывать фибрин и поэтому оседать в тканях. Стрептоко! к, имеющий выраженные фибринолитические свойства, значительно реже вызывает пиемию (35%). Кишечная палочка в основном действует токсически, а пиемические очаги вызывает еще реже (25%) [Шлапоберский В. Я., 1952]. При сепсисе, вызываемом палочкой сине-зеленого гноя, метастатические очаги обычно немногочисленны, мелки и располагаются чаще под эпикардом, плеврой и капсулой почек. Наоборот, при стафилококком сепсисе гнойные метастазы бывают более крупными и локализуются в мягких тканях, легких, почках и костном мозге [Балябин А. А., 1976]. Иными словами, грамположительная микрофлора (наиболее часто стафилококк), как правило, приводит к септикопиемии, в то время как грамотрицательная (кишечная и синегнойная палочки, протей) способствует развитию явлений интоксикации (септицемии). В первичном очаге флора чаще бывает в виде ассоциаций раз... [стр. 462 ⇒]

По-видимому, указанные изменения локализации гнойников объясняются изменением биологических свойств микрофлоры под влиянием современной антибактериальной терапии, улучшением методов лечения сепсиса. Гнойные очаги в м я г к и х ткан я х в большинстве случаев распознают сравнительно просто по наличию классических симптомов воспаления. Однако последние иногда отсутствуют (приблизительно у 15% больных), и в таких случаях необходимо многократно производить диагностическую пункцию подозрительных участков, которая в случае получения гноя разрешает сомнения. Отрицательный результат пункции полностью не исключает метастатического очага, так как последний может быть в стадии серозного воспаления. При повторных пункциях через несколько дней в таких случаях часто получают гной. В трудных случаях распознаванию вторичных пиемических очагов существенную помощь может оказать обследование с помощью ультразвука и компьютерная томография. По данным R. Wilson (1985), ультразвуковое исследование обеспечивает точность диагностики только в 50— 60 %, а компьютерная томография — в 80—90% случаев. Септические а б с ц е с с ы в л е г к и х имеют характерную рентгенологическую картину (рис. 12.6): множественные, часто небольшие, тонкостенные, без выраженных перифокальных воспалительных изменений, как «пробитые пробойником» полости, без уровня жидкости («сухие»). В противоположность рентгенологической картине клиническая симптоматика при этом часто бывает скудной (мокроты мало или совсем нет, кашель незначительный). Наряду с приведенной картиной легочных метастазов, характерной для стафилококковой деструкции, мы наблюдали обширные, содержащие большое количество гноя абсцессы легких (вплоть до развития гангрены). Та463... [стр. 463 ⇒]

Если общее состояние больного остается тяжелым (температура тела выше 38 °С, потрясающий озноб, сильная головная боль, бессонница), пиемические очаги не выявлены, а из крови высевается патогенная микрофлора, диагностируют с е п т и ц е м и ю (токсическая фаза). Для следующей ф а з ы сепсиса — с е п т и к о п и е м и и — попрежнему характерны лихорадка, интоксикация организма, но в различных органах и тканях появляются метастатические гнойники и абсцессы в результате переноса бактерий гематогенным путем из первичного очага. Наиболее часто наблюдаются следующие симптомы септикопиемии: температура тела выше 38 °С, тахикардия (более 100 ударов в минуту), анемия (содержание гемоглобина менее 50 единиц), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, С О Э более 60 мм/ч, гипопротеинемия (содержание общего белка менее 6 г/л), токсический гепатит и нефрит, выделение при посевах крови патогенных микроорганизмов (Кузин М. И. и соавт.). Разумеется, некоторые из указанных симптомов выявляются не всегда. А. И. Неробеев и соавт. описывают случай одонтогенного сепсиса с летальным исходом, хотя в посевах крови рост микрофлоры не выявлен. Отрицательные результаты посева крови чаще имеют место у тех больных, которым раньше вводили антибиотики. Больным в ф а з е септикопиемии посевы крови рекомендуется повторять непосредственно после озноба. В случаях одонтогенного сепсиса часто происходит метастазирование 240... [стр. 240 ⇒]

Лимфатический аппарат кишечника может быть не изменен, селезенка не увеличена. Во всех остальных органах наблюдаются резкое полнокровие и дистрофические изменения. Микроскопически в кишечнике выявляются сосудистые изменения с кровоизлияниями в слизистую оболочку и подслизистую основу. В подслизистой основе отмечается нарушение микроциркуляции с реактивной лейкоцитарной реакцией и выраженным отеком тканей. При генерализованной форме заболевания с септическими проявлениями в желудочно-кишечном тракте наблюдаются небольшое полнокровие и мелкие кровоизлияния. Во внутренних органах могут быть множественные метастатические гнойники. Выражена диффузия и очаговая пролиферация клеток ретикулоэндотелиальной системы. Из пиемических абсцессов высеваются сальмонеллы, нередко в ассоциации с другими микроорганизмами (стафилококки, протей). При тифоподобном течении сальмонеллеза наблюдаются увеличение селезенки, брыжеечных лимфатических узлов. В кишечнике – набухание, полнокровие и кровоизлияния в слизистой оболочке нижнего отдела тонкой кишки, особенно в групповых лимфатических фолликулах. Клиническая картина. Инкубационный период при сальмонеллезе в среднем 12—24 ч. Иногда он укорачивается до 6 ч или удлиняется до 2 дней. Выделяют следующие формы и варианты течения инфекции. I. Гастроинтестинальная форма: 1) гастритический вариант; 2) гастроэнтеритический вариант; 3) гастроэнтероколитический вариант. II. Генерализованная форма: 176... [стр. 176 ⇒]

Заражение людей происходит при попадании возбудителя на поврежденную кожу или на слизистые оболочки респираторного и пищеварительного трактов. Обычно заражения носят профессиональный характер. Болеют работники животноводства, ветеринарные врачи и т. п. В эпидемиологии сапа определенную роль могут играть также больные люди. Описаны внутрисемейные заражения сапом. Патогенез. Возбудитель сапа проникает в организм человека через поврежденные кожные покровы и слизистые оболочки. Бактерии лимфой и током крови разносятся по всему организму. Процесс принимает септико-пиемический характер с образованием метастатических абсцессов в мышцах и внутренних органах. Гранулематоз (грануляционно-гнойный процесс) отмечается преимущественно в дыхательных путях и легких, а также в коже. Возникают гнойные остеомиелиты, артриты и множественные пустулы на коже и слизистых оболочках. В печени нередко обнаруживают множественные мелкие абсцессы, реже — в почках и яичках. Возможно наряду с гнойным и геморрагически-гнойное воспаление. При сапе гной отличается особой тягучестью. Клиника. Число острых и хронических форм болезни распределяется приблизительно поровну. Инкубационный период длится в среднем 4—5 дней. Опорными симптомами острой формы сапа являются:  острое начало с озноба и повышения температуры тела до 38,5—39°С (лихорадка длительная, чаще в виде гектической кривой, как при сепсисе)  боли и припухлость в суставах  первичный аффект в области входных ворот инфекции (вначале образуется красно-багровая папула, окруженная гиперемией, затем пустула с кровянистым содержимым, которая изъязвляется; для язвы характерны «сальное» дно и подрытые края; возникает регионарный лимфаденит и, чаще, регионарный лимфангоит)  появление на коже через 5—7 дней множественных вторичных узелков и папул, переходящих в пустулы и язвы  образование абсцессов в мышцах, суставах и внутренних органах  увеличение селезенки  нейтрофильный лейкоцитоз крови Острая форма длится 7—14 дней, а летальность при ней приближается к 100%. Хроническая форма может длиться несколько лет. Для нее характерна схожая с острым сапом симптоматика, однако заболевание протекает более вяло. Для образующихся язв и абсцессов свойственны длительное течение и частое рецидивирование. Летальность при хронической форме составляет 50% и более. Специфическая диагностика. Лабораторная диагностика включает обнаружение бактерий сапа в мазках, окрашенных по Граму, выделение культуры возбудителя, ее идентификацию, а также постановку серологических реакций (РСК, РА, РПГА). Для исследования берут отделяемое из носа и кожных язв, содержимое пустул, подкожных и внутримышечных абсцессов, кровь, пунктат пораженных лимфатических узлов. Лечение. К настоящему времени лечение сапа разработано недостаточно. Рекомендуют использовать сульфазин или сульфатиозол в сочетании с витаминами и оксигенотерапией. Проводят патогенетическую и симптоматическую терапию. [стр. 84 ⇒]

Потрясающие ознобы, как правило, возникают на повыщение температуры. Затем наступает ее падение и обильное потоотделение. Частота пульса меняется соответственно температуре тела. Для пиемической формы характерно метастатическое поражение легких, реже опорно-двигательной системы. Септицемическая форма протекает обычно с температурой тела постоянного типа (40 ос и более ). Ознобы и метастатические абсцессы в органах, как правило, не характерны. Однако... [стр. 524 ⇒]

Увеличение лимфатических узлов по ходу сосудистого пучка бывает при распространении тромба на луковицу или саму яремную вену. При тромбофлебите мозгового синуса первые часы и дни заболевания отмечается подъем температуры более чем в половине случаев, в дальнейшем у подавляющего большинства больных развивается картина сепсиса и температурная кривая становится гектической с несколькими перепадами на 2 ° и более в течение суток. Диагностика септических осложнений основана на симптомах септикопиемии. Пиемическая форма характеризуется наличием безлихорадочного и лихорадочного периодов. В лихорадочном периоде отмечаются подъемы температуры до 40°С и более, которые держатся несколько часов и сменяются периодами нормальной или даже пониженной температуры тела (так называемая септическая температурная кривая). Потрясающие ознобы, как правило, сопровождают подъемы температуры. Падение температуры сопровождается обильным потоотделением. Частота пульса, как правило, меняется соответственно температуре тела. Вслед за этим могут развиться воспалительные изменения в мозговых оболочках, веществе мозга, септическая эмболизация, главным образом легких. Септицемическая форма протекает обычно с температурой постоянного типа. Ознобы и метастатические абсцессы и органах, как правило, не характерны. Однако характерны изменения со стороны внутренних органов: почек, печени, эндокарда, кишечника, селезенки. Имеются симптомы тяжелой интоксикации нервной системы (бред, бессонница или сопор). Для тромбоза поперечного синуса характерным считается парез VI пары черепных нервов, обусловленный возможно, отеком твердой мозговой оболочки на основании черепа. При ограниченном менингите возможны парезы и других глазных мышц. На рентгенограммах височных костей наблюдаются деструктивные изменения сосцевидного отростка в направлении задней черепной ямки. Наибольшую диагностическую ценность имеет бактериологическое исследование крови в момент подъема температуры тела. Если сепсис отсутствует, красная кровь не изменена. Часто отмечается высокий нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, появление юных форм клеток, увеличенную СОЭ. 196... [стр. 195 ⇒]