Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Абсцесс поджелудочной железы




Б. Нарастание симптомов печеночной энцефалопатии В. Синдром гиперспленизма Г. Верно А и В Д. Все перечисленные 16. Компьютерная томография позволяет выявить: А. Опухоли брюшной полости Б. Кисты поджелудочной железы В. Дивертикулы кишечника Г. Верно А и Б Д. Все перечисленное 17. Колоноскопия позволяет выявить: А. Неспецифический язвенный колит Б. Рак толстой кишки В. Болезнь Крона Г. Болезнь Уиппла Д. Все перечисленное 18. Для распознавания подпеченочной (механической) желтухи из перечисленных методов диагностики наибольшее значение имеет: А. Пероральная холецистография Б. Внутривенная холеграфия В. Сцинтиграфия печени Г. Ретроградная панкреатохолангиография Д. Прямая спленопортография 19. Плохо выявляются при ультразвуковом исследовании: А. Очаговые процессы в печени (рак, киста, абсцесс) Б. Холелитиаз В. Гемангиома печени Г. Кисты и абсцессы поджелудочной железы Д. Рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (фатерова соска) 20. Противопоказанием для фиброэндоскопии верхних отделов пищеварительного тракта является: А. Варикозное расширение вен пищевода Б. Кровотечение из верхних отделов пищеварительного тракта В. Дивертикул пищевода Г. Астматическое состояние Д. Рак кардиального отдела желудка... [стр. 14 ⇒]

Поздние: стеаторея и другие признаки мальдигестии и мальабсорбции; дуоденальный стеноз, эрозивный эзофагит, синдром Маллори— Вейсса; энцефалопатия; анемия; локальные инфекции (абсцесс поджелудочной железы, парапанкреатит, реактивный плеврит и пневмонит, паранефрит, септические состояния); абдоминальный ишемический синдром, артериопатии нижних конечностей, остеомаляция. Клинические проявления хронического панкреатита часто отражают процессы, происходящие в поджелудочной железе. При анализе жалоб больного и объективных данных выявляют ряд характерных симптомокомплексов. Наличие общего цианоза, цианоза лица и различных участков туловища, «красных капелек» (симптом Тужилина) может свидетельствовать о «феномене уклонения» ферментов в кровь; вынужденное коленно-локтевое положение, субиктеричность или иктеричность кожи и слизистых оболочек, икота, «выбухание» эпигастральной области живота — симптомы значительного отека поджелудочной железы и дуоденостеноза; снижение массы тела, кахексия, фолликулярный гиперкератоз, истончение и диффузно-сероватая пигментация кожи, паралич глазных мышц, вестибулярные расстройства, полиневриты, изменения психики, атрофия подкожной клетчатки в проекции поджелудочной железы и пигментация кожи над ее областью — симптомы белково-энергетической недостаточности. [стр. 311 ⇒]

При этом характерно выделение большого количества зловонного, кашицеобразного стула с жирным блеском и кусочками непереваренной пищи. Синдром токсикоза : повышение температуры, головная боль, слабость, недомогание, острая сосудистая недостаточность, токсические проявления со стороны других органов (мозг, сердце, почки, печень, ДВС-синдром). Клинические признаки , как правило, развиваются после приема пищи или после приема алкоголя. При объективном обследовании: кожные покровы бледные, язык обложен, живот вздут, при пальпации болезненность, симптомы «острого живота»; при тяжелых деструктивных процессах возможно локальное изменение окраски кожи вследствие токсического действия протеолитических ферментов. Осложнения : со стороны железы возможно развитие псевдокист, абсцессов поджелудочной железы, сахарного диабета, обтурации протоков; со стороны других органов: кровотечение, нарушение функции сердечно-сосудистой системы, печени, почек, центральной нервной системы. Диагностика заболевания План обследования . 1. Общий анализ крови, мочи. 2. Определение амилазы в моче. 3. Биохимическое исследование крови (амилаза, липаза, трипсин, ингибитор трипсина, фосфолипаза, общий белок и его фракции). 4. Амилазная кривая с двойной нагрузкой глюкозы. 5. Прозериновый тест. 6. Копрограмма. 7. Исследование испражнений на общие жиры, яйца глистов, цисты лямблий, дисбактериоз. 8. Рентгенологическое обследование (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, ангиография, компьютерная томография, пероральная панкретохолангиоскопия). 9. Ультразвуковое исследование. 10. Радионуклидное исследование (сканирование). 11. Биопсия поджелудочной железы. 12. Лапароскопия. 13. Спленопортография. Основные принципы лечения Ликвидация болей, угнетение функциональной активности поджелудочной железы, уменьшение ферментативной токсемии. Диетотерапия В первые 3 суток рекомендуется голод, допускается дробное питье минеральных вод, питание должно быть химически и механически щадящим. I вариант стола № 5п рекомендуют после 2 дней голодания (если голодание было при обострении заболевания) или сразу с первого дня обострения хронического панкреатита; если обострение не очень выраженное, то необходимости рекомендовать голод нет. Стол № 5п является механически и химически щадящим, малокалорийным. Диету назначают на 5–7 дней. ... Разрешается употреблять следующие продукты: слизистые супы из различных круп на воде; овощные супы-пюре с добавлением отварного измельченного мяса. Мясо и рыба нежирных сортов используются в приготовлении паровых котлет, фрикаделек; свежий кальцинированный творог. Гарниры приготавливают из протертых каш... [стр. 945 ⇒]

Возникновение болей связано с повышением давления в панкреатических протоках, растяжением , капсулы поджелудочной железы и раздражением солнечного сплетения. При пальпации живота характерна болезненность в холедохопанкреатической зоне (треугольник Щоффара), эпигастральной области, левом подреберье. Часто положителен симптом Кача (зона кожной гиперестезии в леном подреберье соответственно иннервации VIII грудного сегмента слева), симптом Мейо-Робсона (болевая точка в левом реберно-позвоночном углу). Часто выявляется симптом "поворота", который позволяет дифференцировать боли при заболеваниях поджелудочной железы от болей, исходящих ог кишечника и желудка. Нарушение аппетита, отрыжка, тошнота, метеоризм, повышенное слюноотделение. Нередко бывает рвота. Характерными признаками являются склонность к запорам, чередование запоров с поносом, снижение массы тела, а также выраженные астеновегетатинные проявления. Поскольку, как указывалось выше, клиническая симптоматика острого панкреатита разнообразна и сходна с таковой при других заболеваниях органов пищеварения, решающее значение в постановке диагноза имеют результаты комплексного функционального и инструментального методов исследования. Тяжелые формы ОП (панкреанекроз) у детей встречаются редко. Характерно: интенсивные упорные боли, гемодинамические расстройства шок, коллапс. Тяжелое состояние, тромбогеморрагические расстройства, температура чаще фебрильная, пульс частый, слабого наполнения, гипотензия. Осложнения Местные осложнения острого панкреатита: 1. Скопление жидкости в сальниковой сумке встречается у 3050 % пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита в течение первых 4 недель заболевания. При этом отсутствует какая-либо явно выраженная оболочка и в половине случаев жидкость рассасывается самостоятельно в результате консервативной терапии. 2. Ложные кисты поджелудочной железы имеют плотную, хорошо выраженную оболочку (стенку), состоящую из фиброзной или грануляционной ткани. На развитие острых ложных кист поджелудочной железы уходит, как правило, примерно 4 недель. 3. Абсцессы поджелудочной железы представляют собой ограниченные внутрибрюшпые скопления гноя, обычно локализующиеся внутри поджелудочной железы или рядом с ней. К абсцессам поджелудочной железы относятся также нагноившиеся ложные кисты. Абсцессы поджелудочной железы являются поздними осложнениями острого панкреатита, возникающими не ранее 4-й недели от начала заболевания; они нередко сопровождаются общими 124... [стр. 125 ⇒]

Некроз тканей либо отсутствует совсем, либо незначителен. Этим абсцессы поджелудочной железы отличаются от панкрсоиекроза. Данные отличия очень важны, поскольку летальность при ланкрсоиекрозе приблизительно в 2 раза выше, чем при абсцессах поджелудочной железы, и лечение при этих заболеваниях также может быть различным. Системные (общие) осложнения острого панкреатита: Кроме местных осложнений при остром панкреатите могут развиваться различные общие (системные) осложнения. При этом на функцию различных органов выраженный эффект дают вазоактивные вещества, ферменты и гормоны, высвобождающиеся в сосудистое русло. Гипотония, которая иногда может доводить до коллапса, возникает вследствие значительных потерь жидкости в гак называемое "третье пространство", периферической вазодилатации и, возможно, угнетения функции левого желудочка. При лечении таких пациентов необходимо обязательно наладить постоянный мониторинг гемодинамических показателей, установив катетер в центральной вене или в легочной артерии. • Нарушение функции почек, возникающее вследствие почечной гипоперфузии, может развиваться приблизительно в 25 % случаев. По данным некоторых авторов, летальность при этом может достигать50%. • Легочные осложнения могут варьировать от ранней артериальной гипоксии, которая имеется более чем у половины всех пациентов, до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), который наблюдается приблизительно у 20 % пациентов с тяжелыми формами острого панкреатита. Часто у детей с острым панкреатитом в плевральной полости. обычно слева, накапливается выпот. Эта жидкость имеет экссудативный характер и в ней определяется очень высокая концентрация амилазы. • Желудочно-кишечные кровотечения, осложняющие течение острого панкреатита, обычно возникают из хронической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, а также при развитии геморрагического гастрита. Желудочно-кишечные кровотечения могут возникать также в результате прорыва в просвет желудочно-кишечного трата ложных кист поджелудочной железы, а также вследствие аррозии воспалительными тканями поджелудочной железы крупного сосуда. При этом кровь в просвет желудочно-кишечного тракта поступает через проток поджелудочной железы. Асцит при остром панкреатите характеризуется очень 125... [стр. 126 ⇒]

• Компьютерная томография (КТ), особенно когда она выполняется на фоне введения контрастных веществ болюсом, является самым лучшим методом диагностики заболеваний поджелудочной железы. На основании результатов компьютерной томографии можно оценить степень поражения поджелудочной железы, тяжесть воспаления, обнаружить некроз ткани железы или другие осложнения, например развитие ложных кист или абсцессов поджелудочной железы. Однако при панкреатите легкой степени компьютерная томография может не обнаруживать никаких изменений у 15-30 % пациентов. • Ультразвуковое сканирование является наилучшим методом для оценки состояния желчевыводящей системы. К сожалению, газ, находящийся в кишке, не позволяет выполнить качественное ультразвуковое сканирование поджелудочной железы почти у 30 % пациен тов. • Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреато! рафия (ЭРХПГ) является хорошим методом диагностики, но его следует применять только после того, как все другие (неинвазивные) диагностические методы не выявили причины развития панкреатита. ЭРХПГ позволяет обнаружить патологию желчных и панкреатических протоков, например желчные камни, холедохоцслс. а также небольшие опухоли поджелудочной железы. Лечение Основными принципами печения следует считать: • Индивидуальность схем лечения и гибкость терапии в зависимости от клинико-биохимических показателей; • Физиологическое щажение поджелудочной железы. Диета. Панкреатическая диега N5n (протертая модификация диеты 5 по Певзнеру). В тяжелых случаях исключается питание через рог и назначается аспирация желудочною содержимого т.к. пиша и кислое содержимое желудка стимулируют желудочную секрецию. Нутритивная поддержка осуществляется смесями для парентерального питания. В менее тяжелых случаях первые 1-3 дня достаточно воздержаться от приема пищи. Затем разрешается некрепкий несладкий чай с сухарями, компот из сухофруктов, белый хлеб, молоко, галетное печенье, отвар шиповника. Постепенно диету расширяют: вводят протертые каши, слизистые супы (без масла), картофельное пюре, молочный кисель. С 5-7 дня разрешаются овощные протертые супы (без капусты), овощное пюре (без капусты, 127... [стр. 128 ⇒]

Синдром экзокринной недостаточности поджелудочной железы проявляется признаками недостаточного пищеварения (вздутие живота, панкреатогенная диарея) и вторичного недостаточного всасывания (синдром мальабсорбции), вследствие чего возникают похудание, гипопротеинемия и полигиповитаминоз, электролитные расстройства. Практически у всех больных развивается синдром избыточного бактериального роста. Следствием липазной недостаточности являются учащение стула до 2–4 и более раз в сутки, вздутие живота, избыточное газообразование, полифекалия, стеаторея. При выраженном дефиците липазы больные отмечают своеобразный «панкреатический стул» — большого объема, зловонный, сероватого оттенка. Поверхность каловых масс может быть покрыта тонкой пленкой жира, что придает ей своеобразный «блестящий» характер. При снижении внешнесекреторной функции ПЖ нарушение всасывания жиров и белков наблюдается в 90% случаев. Причины стеатореи: снижение функции поджелудочной железы, дисбактериоз, нарушение оттока желчи, снижение рН, инактивация липазы. Нарушение секреции бикарбонатов ПЖ еще больше ограничивает переваривание липидов за счет инактивации липазы и нарушения образования мицелл изза преципитации желчных кислот. Недостаточная секреция трипсиногена, химотрипсиногена, проэластазы и прокарбоксипептидаз А и В ухудшает усвоение белков. Вместе с тем нарушение всасывания углеводов наблюдается реже вследствие больших резервных возможностей амилазы. Так, реальный дефицит углеводов возникает при снижении секреции панкреатической амилазы более чем на 95–97%. 4. Синдром инкреторной (эндокринной) недостаточности поджелудочной железы — уменьшение выделения инсулина с развитием сахарного диабета. Легче предположить диагноз хронического панкреатита, когда кроме болевого синдрома присутствуют стеаторея и сахарный диабет. Существуют этапы в развитии хронического панкреатита: начальный, когда присутствует только боль, развернутая стадия характеризуется кроме боли признаками внешне- и внутрисекреторной недостаточности. Стадия осложнений формируется через 8–15 лет заболевания. Возможные осложнения: – абсцессы поджелудочной железы; – кисты и кальцификаты поджелудочной железы; – тромбоз селезеночной, воротной вены; – механическая желтуха; – обструкция (стеноз) желчного протока, двенадцатиперстной кишки, холангит; – асцит; – плеврит. Хронический панкреатит является риском для рака поджелудочной железы. Объективное обследование При длительном течении хронического панкреатита при объективном осмотре выявляются похудание, явления авитаминоза (сухость кожи, лаковый язык и т. д.). При обследовании брюшной полости определяется наличие болезненности в надчревной области в обоих подреберьях, т. е. в зонах проекции поджелудочной железы. [стр. 353 ⇒]

; 3. Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография выявляет следующие признаки хронического панкреатита: • неравномерное расширение вирсунгова протока, его изломанный характер, деформация контура, камни в протоке поджелудочной железы, неоднородность контрастирования сегментов железы, нарушение опорожнения главного протока поджелудочной железы. 4. Компьютерная и магнитнорезонансная томография поджелудочной железы выявляют уменьшение или увеличение размеров, изменения плотности железы, кальцинаты, псевдокисты. 5. Радиоизотопное сканирование поджелудочной железы с использованием метионина, меченого селеном-75 - характерно увеличение или уменьшение ее размеров, диффузное неравномерное накопление изотопа. Дифференциальный диагноз ХП Хронический панкреатит необходимо дифференцировать от желчно каменной болезни, язвенной болезни 12 перстной кишки, опухоли панкреатодуоденальной зоны, хронического энтерита. Дифференциальнодиагностическими критериями являются характер болевого синдрома, данные ФГДС, УЗИ, компъютерной томографии, ЭРХПГ и лабораторных тестов (анализов крови, бихохимических тестов, показателей онкомаркеров и др.) Осложнения ХП Формирование кист, кальциноз железы Холестаз (внепеченочный и внутрипеченочный – воспалительный отек, стриктуры протоков, сдавление и т.д.) Инфекционные осложнения – абсцессы поджелудочной железы, воспалительные инфильтраты, перитонит и др. Рак поджелудочной железы Панкреатический асцит Абдоминальный ишемический синдром 240... [стр. 240 ⇒]

Показания к проведению чрескожных малоинвазивных вмешательств при заболеваниях поджелудочной железы: • очаговые и диффузные изменения поджелудочной железы; • панкреатогенные очаговые изменения печени; • панкреатогенные жидкостные скопления брюшной полости, забрюшинного пространства и плевральных полостей; • панкреатогенная механическая желтуха и гнойный холангит. Противопоказания к проведению чрескожных малоинвазивных вмешательств при заболеваниях поджелудочной железы: • острые психические заболевания; • необратимые нарушения свертывающей системы крови; • отсутствие письменного согласия больного на вмешательство. Применение ультразвукового исследования сделало возможной диагностическую и лечебную аспирацию и чрескожное дренирование псевдокист, кист и абсцессов поджелудочной железы. Выделяют следующие показания к пункции кистозных образований поджелудочной железы под контролем ультразвукового исследования: • лечебная пункция псевдокисты; • проведение дифференциальной диагностики псевдокист, абсцессов, гематом, цистаденокарцином; • контрастирование кистозной полости и выяснение ее связи с протоком поджелудочной железы; • отсрочка сроков оперативного лечения у больных с остро развившейся псевдокистой поджелудочной железы. Такая отсрочка необходима для формирования стенки псевдокисты, пригодной для наложения цистодигестивного анастомоза. [стр. 70 ⇒]

Глава 9. П о д ж е л у д о ч н а я ж е л е з а Рис. 9.11. Абсцессы поджелудочной железы у двух собак. A. Изображение четко ограниченной гипоэхогенной полости (показано стрелками) овальной формы в правой доле поджелудочной железы (Р) 6-летнего кокер спаниеля, полученное в продольной плоскости сканирования. Обратите внимание на утолщенную и атоничную (с жидким содержимым) 12-перст ную кишку с четко выраженным мышечным слоем в ближнем поле исследования (показана курсорами). Вокруг поджелудочной железы визуализируется гиперэхогенная жировая ткань. Эта полость оказалась абсцессом, что было установлено путем аспирации содержимого под контролем ультразвука. B. Изображение, полученное в поперечной плоскости сканирования, и соответствующее ему схематичное изображение абсцесса (показан стрелками), находящегося в правой доле поджелудочной железы (Р) 10-летнего метиса Л а б р а д о р а . Периферическая жировая ткань обладает повышенной эхогенностью, что является признаком ее воспаления... [стр. 318 ⇒]

Рис. 9.12. Абсцессы поджелудочной железы у двух кошек. A. Ультразвуковое изображение и соответствующее ему схематичное изображение небольшой гипоэхогенной полости (показана стрелками) в краниальной части правой доли поджелудочной железы (между курсорами). Поражение деформирует контур железы, а его границы очерчивает локально гиперэхогенная жировая ткань. Pancreas поджелудочная железа; Duodenum - 12-перстная кишка. B. Обширная полость с умеренно эхогенным жидкостным содержимым (между курсорами +) в значительной степени деформирует правую долю поджелудочной железы (R между стрелками). При несильном надавливании можно наблюдать движение жидкости в этой полости... [стр. 318 ⇒]

При этом лечебные чрезкожные вмешательства могут применяться и как способ подготовки к хирургическому вмешательству для предотвращения угрозы спонтанного разрыва псевдокист, профилактики их нагноения и для удаления их инфицированного содержимого [22]. Тонкоигольные подготовительные пункции кист могут многократно применяться для стабилизации состояния пациента и обеспечения условия выполнения операции в более благоприятных условиях. Пункционное лечении, планируемое вначале как подготовительное, при эффективном применении может оказаться окончательным и наоборот, при его неэффективности могут возникнуть показания к катетерному методу лечения. Основной задачей лечебных пункционных вмешательств является, по возможности, полное удаление содержимого кисты и антибактериальная санация её полости растворами антисептиков или антибиотиков с лечебной или профилактической целью. Абсцесс поджелудочной железы - инфицированное, отграниченное образование, расположенное в толще железы, в зоне очага некроза. Основным источником инфекции является эндогенная транслокация микробов. Абсцессы поджелудочной железы – встречаются, как правило, на фоне уже имеющихся ультразвуковых признаков хронического панкреатита. Чаще он представляет собой инфицированную псевдокисту [23]. Абсцессы поджелудочной железы являются поздними осложнениями острого панкреатита, возникающими не ранее 4-й недели от начала заболевания; они нередко сопровождаются общими симптомами гнойного заболевания. Некроз тканей либо отсутствует совсем, либо незначителен. Этим абсцессы поджелудочной железы отличаются от панкреонекроза. Данные отличия очень важны, поскольку леталь... [стр. 201 ⇒]

Ультразвуковая диагностика абсцесса поджелудочной железы определяет показания к его дренированию под УЗ-контролем. Ультразвуковая картина абсцесса поджелудочной железы. В проекции поджелудочной железы определяется гипоэхогенный, очаг, чаще неправильной формы, с достаточно ровными контурами, имеющий толстые стенки и неоднородное содержимое (рис. 8). Однако, безусловно, для постановки диагноза – абсцесс, необходимо опираться на такие критерии, как стойкая лихорадка и лейкоцитоз в сочетании с выявлением жидкостного образования. При возможности динамического наблюдения за состояние пациента изменение характера содержимого на более неоднородное с наличием мелких эхоплотных включений свидетельствует в пользу инфицирования. Аспирация и бактериологическое исследование пунктата очень важны для дифференциальной диагностики. УЗ-картина абсцесса поджелудочной железы не всегда однозначна, вследствие чего, в ряд случаев, необходима дифференциальная диагностика, которую целесообразно проводить с помощью компьютерной томографии. КТ-признаки панкреатического абсцесса – это скопление жидкости, первоначально с плохо выраженной капсулой, с воздушными пузырьками при газообразующей инфекции (это наблюдается нечасто – в 29% наблюдений), в то же время газ может быть проявлением кишечного свища. По данным компьютерной томографии бывает сложно различить инфицированную псевдокисту от неинфицированной, так как многие неинфицированные псевдокисты содержат жидкость повышенной плотности вследствие кровоизлияния в них, тканевой детрит и часто имеют неровную стенку, особенно в ранней стадии их формирования. Поэтому для подтверждения диагноза панкреатического абсцесса, как и при ультразвуковом исследовании, необходимо обращать внимание на клинические и лабораторные данные в сочетании с выявленной при КТ-исследовании псевдокистой с неоднородным содержимым. [17] (рис. 9): Методом динамического контроля при наличии абсцесса поджелудочной железы в первую очередь является ультразвуковое исследование. Проведение повторного компьютернотомографического исследования целесообразно при выявлении распространения гнойного процесса за пределы поджелудочной железы или при нарастающей интоксикации в течение 2-7 дней. [стр. 202 ⇒]

Абсцесс парапанкреатического пространства развивается вследствие нфицирования ПСЖ. Это происходит по данным различных авторов у 3-21% пациентов с острым панкреатитом [25, 36]. При ультразвуковом исследовании абсцесса брюшной полости и забрюшинного пространства выявляется единичный очаг неправильной формы, пониженной эхогенности. Внутренняя структура гнойника неоднородна с единичными равномерно или беспорядочно рассеянными мелкими эхопозитивными включениями (рис. 13, 14). Позади очага определяется полоса дистального усиления эхосигнала. Также отмечается понижение эхогенности в отделах поджелудочной железы, прилежащих к патологическому очагу [37]. Дифференциальная компьютернотомграфическая диагностика парапанкратического абсцесса сходна с таковой при панкреатическом абсцессе, за исключением локализации его в парапанкреатических тканях. Как и при абсцессе поджелудочной железы, методом динамического контроля является ультразвуковое исследование. Проведение повторного компьютерно-томографического исследования целесообразно при выявлении распространения гнойного процесса за пределы поджелудочной железы на три и более парапанкреатические зоны или при нарастающей интоксикации в течение 2-7 дней [17]: Тактика при выявлении панкреатогенного абсцесса брюшной полости и забрюшинного пространства аналогична таковой при абсцессе поджелудочной железы. Ультразвуковой контроль за состоянием полости абсцесса выполняется на 1-3-5 сутки лечения, на 5-7 сутки целесообразно выполнить рентгенофистулорграфию [38]. Свободная жидкость в брюшной полости (асцит) - отмечена в 18% случаев. Жидкость в объеме до 100 мл определяется только в одной анатомической области (чаще в малом тазу), более 100 мл - по боковым каналам и в других отделах брюшной полости. В первые дни развития острого панкреатита жидкость гомогенная, после 6-12 суток структура её часто неоднородная из-за "нитевидных" включений (как правило, это нити фибрина) [31, 39]. [стр. 205 ⇒]

Рис. 7.23. Хронический панкреатит. Кальцинаты в области хвоста поджелудочной железы (vv), уменьшение паренхимы, расширение панкреатического протока (v). Острый панкреатит. Острый панкреатит приводит к однородному гипоэхогенному отеку железы. Он может быть как ограниченным, так и охватывать всю железу. Помимо того, порой обнаруживаются участки кровоизлияний и некрозов (рис. 7.25), имеющих вид очаговых анэхогенных образований. На рисунке 7.24 показана картина абсцесса поджелудочной железы. В таблице 7.2 приведены ультразвуковые признаки острого панкреатита. Сопутствующие симптомы острого панкреатита представлены в таблице 7.3. Таблица 7.2 Ультразвуковые признаки острого панкреатита Увеличение поджелудочной железы: 1. Диффузное 2. ограниченное... [стр. 228 ⇒]

К разрезу железы подводят марлевые тампоны. Конны тампонов выводят через верхний угол брюшной раны. На остальном протяжении брюшную рану закрывают послойно. Доступ к поджелудочной железе через lig. gastrocolicum выгоден тем, что нижний этаж брюшной полос ги будет изолирован брыжейкой поперечноободочной кишки от верхнего, где находится инфицированный очаг. Операция при большом абсцессе поджелудочной железы. Для изоляции абсцесса от брюшной полости производят подшивание участка капсулы абсцесса к краям кожного разреза на протяжении примерно 6 см, остальную часть брюшной раны закрывают послойно. По истечении 2—3 дней абсцесс вскры вают через подшитую стенку его и дренируют полость обычным способом. Резекция. Радикальная операция при раке головки поджелудочной железы и фатерова сосочка — панкреатодуоденальная резекция — очень сложна и находится еще в стадии разработки. Тем не менее разные модификации ее успешно применяются. Операция заключается в том, что правую часть поджелудочной железы и всю двенадцатиперстную кишку иссекают; между тошей кишкой и желудком создают анастомоз. Поверхность поперечного среза оставшейся левой части поджелудочной железы с ее протоком и культю общего желчного протока имплантируют в просвет тощей кишки (рис. 519). Операции при кнетах поджелудочной железы. Как паразитарные (эхинококк), гак и непаразитарные (травматические) кисты поджелудочной железы могут быть при отсутствии сращений с окружающими органами иссечены. При наличии срашепий могуі быть применены марсу пиал и зация и внутренний дренаж. Марсуиналнзация (сумкование) заключается в том. что после обнажения с тошен кисты ее подшивают к краям операционного разреза и вскрывают; поГіІЧ =www.RzGM U.Narod.Ru= www.RzGMU.3BB. Ru=www.RzGMU.Info=... [стр. 623 ⇒]

Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику необходимо проводить прежде всего с тромбозом мезентериальных сосудов, так как при этом заболевании внезапные резкие боли, шоковое состояние при мягком животе и нормальной температуре тела могут напоминать острый панкреатит. Паралитическая непроходимость кишечника и перитонит встречаются при обоих заболеваниях. При неясном диагнозе целесообразно проведение верхней мезентерикографии. Инфаркт миокарда по клиническим данным трудно дифференцировать от острого панкреатита, так как в острой фазе панкреатита иногда возникают изменения ЭКГ, характерные для инфаркта миокарда. Как в случае мезентериального инфаркта кишечника, так и при инфаркте миокарда ультразвуковое исследование помогает дифференцировать эти заболевания. Острый холецистит и его осложнения можно сравнительно легко отличить по типичной клинической картине и ультразвуковой симптоматике. Острый панкреатит необходимо дифференцировать от прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, странгуляционной тонкокишечной непроходимости, расслаивающей аневризмы аорты, почечной колики. О с л о ж н е н и я . Острый панкреатит может сопровождаться многочисленными осложнениями. Наиболее тяжелыми из них являются: 1) гиповолемический шок; 2) полиорганная, в том числе острая почечная, недостаточность, появляющаяся вследствие прогрессирования синдрома системной реакции на воспаление и развитие шока; 3) плевролегочные осложнения, проявляющиеся дыхательной недостаточностью в связи с развитием шокового легкого, экссудативного плеврита, ателектаза базальных отделов легких, высокого стояния диафрагмы; 4) печеночная недостаточность (от легкой желтухи до тяжелого острого токсического гепатита, развивающегося вследствие перенесенного шока и влияния токсичных ферментов и белковых субстанций); этому способствуют заболевание желчных путей и сопутствующий им холангит; 5) абсцессы поджелудочной железы и экстрапанкреатические абсцессы в забрюшинной клетчатке, появление которых обусловлено инфекцией, легко развивающейся в очагах некроза; 6) наружные панкреатические свищи чаще образуются на месте стояния дренажей или послеоперационной раны; внутренние свищи обычно открываются в желудок, двенадцатиперстную, тонкую и толстую кишку; 7) распространенный гнойный перитонит возникает при прорыве парапанкреатического гнойника в свободную брюшную полость или транслокации бактерий из кишечника в свободную брюшную полость, асептический панкреатогенный перитонит становится гнойным; 8) кровотечения, возникающие вследствие аррозии сосудов (кровь из брюшной полости выделяется наружу через рану или по каналу дренажа). Внутренние кровотечения чаще всего являются следствием эрозивного гастрита, стрессовой язвы, синдрома Мэллори—Вейса, а также в связи с нарушениями в системе гемостаза (коагулопатия потребления). К поздним осложнениям панкреонекроза относятся псевдокисты. Некротизированная ткань поджелудочной железы при обширном некрозе не рассасывается полностью. Она инкапсулируется и превращается в постнекротическую псевдокисту благодаря формированию соединительнотканной капсулы вокруг очага некроза. Содержимое кисты может быть 415... [стр. 416 ⇒]

4. Травматические панкреатиты у детей 12.4.1. Особенности традиционной диагностики и лечения Травматический панкреатит возникает в результате тупой травмы живота (падение на руль велосипеда, спортивные травмы, удар в живот, автомобильные катастрофы и др.). Особую разновидность травматического панкреатита представляет послеоперационный панкреатит. При тупой травме живота повреждается тело железы вследствие ее плотной фиксации к позвоночному столбу. На месте разрыва или сильного повреждения поджелудочной железы происходит кровоизлияние, активизируются панкреатические ферменты, развиваются некроз и расплавление органа. Клиническая картина при легких травмах соответствует острому интерстициальному панкреатиту, который обычно развивается в первые часы после получения травмы. При тяжелой травме появляются острая боль в верхней половине живота, рвота, интоксикация. Общее состояние тяжелое, в брюшной полости накапливается панкреатический секрет, который вызывает воспаление брюшины, внутренних органов. Быстро формируются ложные кисты или абсцессы поджелудочной железы. Диагноз основывается на изучении активности панкреатических ферментов в дуоденальном содержимом на фоне стимуляции секретином, панкреазимином. Косвенные признаки панкреатита определяются при рентгенологическом исследовании, однако более объективные симптомы заболевания можно получить при УЗ И и эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии. Окончательно установить диагноз, определить характер повреждения и 124... [стр. 125 ⇒]

В ряде ситуаций, как правило, на второй-третьей неделе заболевания, на фоне зон некроза и секвестрации, локализованных в одном или двух отделах поджелудочной железы и парапанкреальной клетчатке, формируется абсцесс сальниковой сумки, который содержит детрит и сливкообразный гной. Такая патоморфологическая картина соответствует развитию распространенного инфицированного панкреонекроза в сочетании с панкреатогенным абсцессом. При этой форме панкреатогенной инфекции плотный (некроз и/или секвестры) компонент гнойно-некротического очага практически соизмерим с жидкостным (гной, экссудат) его патоморфологическим элементом. Мелко- или крупноочаговый панкреонекроз, имеющий тенденцию к отграничению, в инфекционную фазу заболевания трансформируется в панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки, абсцесс в одном из отделов забрюшинной клетчатки). Для панкреатогенного абсцесса, формирующегося на третьей-четвертой неделе и позже от начала заболевания, ведущим в патоморфологической верификации диагноза является наличие полостного образования, содержащего гной и ограниченного инфильтрированными стенками близлежащих органов с минимальными зонами некроза/секвестрации в поджелудочной железе и парапанкреальной области. [стр. 321 ⇒]

Щеткина-Блюмберга. Необходимо помнить, что при локализации некротического процесса в хвостовой части поджелудочной железы симптомы раздражения брюшины могут быть слабо выраженными, что связано с преимущественно забрюшинной локализацией процесса и отсутствием явлений перитонита. При поражении головки наиболее типичным является быстрое развитие желтухи и гастродуоденального пареза. При тяжелых формах острого панкреатита можно обнаружить притупление в отлогих местах живота, свидетельствующее о наличии выпота в брюшной полости. При аускультации живота выявляют ослабление или отсутствие кишечных шумов вследствие развития динамической паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита. Остановимся на особенностях клинических проявлений определенных патоморфологических форм панкреонекроза в различные фазы заболевания. Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит) является одним из промежуточных вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клетчатке. Клиническая картина представлена длительным болевым синдромом, субфебрильной температурой 37,5- 38,0°С, пальпируемым в верхних отделах брюшной полости болезненным инфильтратом, явлениями гастродуоденальной непроходимости. Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки сопутствует распространенным стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Это осложнение панкреонекроза проявляется выраженной системной воспалительной реакцией, появлением перитонеальных симптомов, стойким парезом кишечника, панкреатогенным или инфекционно-токсическим шоком и полиорганной недостаточностью. При инфицировании некротических тканей формируется септическая флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответствует гектическая лихорадка, отек и боли в поясничной области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения. Инфицированный панкреонекроз, имеющий в большинстве наблюдений распространенный характер, формируется в ранние (на 1-2 неделе) сроки заболевания. Для этой формы заболевания характерно сохранение или появление на фоне клинических и лабораторных признаков панкреонекроза выраженной системной воспалительной реакции (гектическая температура, ознобы, гипотензия) и полиорганных нарушений. Развитие септического шока у больных с тяжелым течением следует расценивать как критическую степень тяжести состояния больного с инфицированным панкреонекрозом. В такой ситуации патогномоничными проявлениями заболевания являются: ак-роцианоз, «мраморная» окраска кожных покровов, «энзимные пятна» на коже, гипергидроз, сердечно-легочная, печеночно-почечная недостаточность. Характерны одышка и тахикардия, системная гипотензия ниже 90 мм рт. ст., требующая вазопрессорной поддержки, олигоизостенурия, гематурия, протеинурия, психические расстройства. На 2-3 неделе от начала заболевания, когда некротический компонент формирующегося гнойнонекротического очага несущественно преобладает или соизмерим с жидкостным его элементом, на фоне комплексной интенсивной терапии состояние больного остается стабильным или имеет тенденцию к улучшению, возможно формирование следующей формы панкреатогенной инфекции инфицированного панкреонекроза в сочетании с панкратогенным абсцессом. Особенностью клинических проявлений этой формы заболевания является стабильная тяжесть состояния больного, сохранение гектической лихорадки, ознобов, умеренной тахикардии. Характерно образование парапанкреатического инфильтрата, который пальпируется в верхних отделах живота и мезогастральных областях. Панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, абсцесс сальниковой сумки, абсцесс забрюшинной клетчатки) является типичным «поздним» осложнением ограниченного панкреонекроза,... [стр. 327 ⇒]

Во всех случаях экстренная лапаротомия выполнена в первые часы после травмы, до появления симптомов острого травматического панкреатита. Тяжесть состояния 7 раненых в момент проведения экстренной операции явилась.следствием значительных повреждений других органов брюшной полости, но не поджелудочной железы. Некротический панкреатит развился у 4 пострадавших: у 2 — с раной и у 2 — с ушибом железы и недренированной забрюшинной гематомой. У этих больных наблюдался упорный парез кишечника, следствием которого были вздутие живота, икота, тошнота, повторная рвота застойным желудочно-дуоденальным содержимым. Выраженная интоксикация, тахикардия, соматогенный психоз дополняли клиническую картину. В отличие от острого асептического панкреатита нетравматического происхождения панкреатит вследствие огнестрельной травмы начинался и протекал в условиях массивной гнойно-гнилостной инфекции. Основными источниками инфекции были содержимое раненной ободочной кишки и огнестрельный снаряд. Гнойно-некротический панкреатит у 3 пациентов протекал в форме гнилостной флегмоны и явился основной причиной смерти. При аутопсии поврежденный отдел железы представлял собой фрагменты паренхимы в состоянии гнилостного распада. Гнойно-гнилостное воспаление распространилось на парапанкреатическую жировую клетчатку. У одного раненого образовался гнойный абсцесс в головке поджелудочной железы. При постановке диагноза учитывали особенности повреждения, в частности, забрюшинную гематому в зоне поджелудочной железы, клинические симптомы, перечисленные выше, амилазурию. Неблагоприятное течение огнестрельного некротического панкреатита убеждает в необходимости проведения профилактики хирургических вмешательств на поврежденной железе при экстренной лапаротомии и терапевтических мероприяий, рекомендуемых при остром панкреатите. В комплексную профилактическую терапию целесообразно включение препарата сандостатин (АО Сандоз, Швейцария). Являясь производным естественного гормона соматостатина, препарат подавляет секрецию пептидов и серотонина, продуцируемых в гастроэнтеропанкреатической эндокринной системе. Вследствие этого резко снижается внешняя и внутренняя секреция поджелудочной железы. Назначение препарата во время операции и после нее снижает частоту послеоперационного острого панкреатита, абсцессов поджелудочной железы и панкреатических свищей. Для профилактики осложнений первую дозу 0,1 мг вводят подкожно за 1 час до лапаротомии. После операции сандостатин назначают подкожно по 0,1 мг 3 раза в сутки на протяжении 7 дней. Ранения селезенки Э. А. Нечаев, Л. Н. Бисенков (1995) наблюдали повреждение селезенки в 9,5% торакоабдоминмальных огнестрельных ранений во время локальных военных конфликтов последних лет. П. Н. Зубарев и соавт. (1990) отметили кровотечение из селезенки в 28% наблюдений гемоперитонеума огнестрельного происхождения. Эти авторы, а также Н. Н. Гурин, В. И. Вовк (1991) считают спленэктомию по поводу огнестрельного ранения операцией выбора. При утрате селезенки нарушаются иммунные реакции организма на внедрившиеся бактерии. Человек становится предрасположенным к инфекционным процессам, имеющим тенденцию к генерализации. Разработаны способы хирургического лечения с сохранением поврежденной селезенки (Р. М. Гланц, М. М. Рожинский, 1973 и др.). В практической работе применяют ушивание поверхностных одиночных ран узловыми рассасывающимися швами с прокладками из большого сальника и мышцы. Можно дос... [стр. 804 ⇒]

Имре Литтманн Фатерову соску, так как при уплотнении на более дистальных участках может идти речь об осложнении воспалительного фиброза. Иссекается клиновидный кусочек железы глубиной в 1 см, после чего прижатием тампона, смоченного в горячем солевом растворе, или прикосновением электрокоагулятора останавливают возникшее кровотечение. Края раны сшиваются несколькими тонкими серозными швами. Всегда нужно помнить о том, что в ходе эксцизии может быть вскрыта одна из веточек Вирсунгиева протока, откуда будет выделяться панкреатический сок. Именно поэтому к месту эксцизии необходимо подвести дренажную трубку, которую следует вывести на брюшную стенку через специальное отверстие. Эксцизия поджелудочной железы — вмешательство не безопасное, случается, что после него возникает свищ или абсцесс поджелудочной железы, поэтому эксцизию следует производить только в том случае, если от нее зависит решение дальнейшей судьбы больного. [стр. 638 ⇒]

Рис. 21.48. Панкреатодуоденальная резекция (схема). Периферическая культя двенадцатиперстной кишки ушита; начальная петля тощей кишки пересечена и мобилизована; в центральный ее конец вшит общий желчный проток; ниже имплантированы: культя поджелудочной железы с ее протоком, культя желудка и периферический отдел отсеченной тощей кишки; слева — удаленная двенадцатиперстная кишка и головка поджелудочной железы личии некротических участков железы производят удаление их тупым путем. К разрезу железы подводят марлевые тампоны. Концы тампонов выводят через верхний угол брюшной раны. На остальном протяжении брюшную рану закрывают послойно. Доступ к поджелудочной железе через lig. gastrocolicum выгоден тем, что нижний этаж брюшной полости будет изолирован брыжейкой поперечноободочной кишки от верхнего, где находится инфицированный очаг Операция при большом абсцессе поджелудочной железы. Для изоляции абсцесса от брюшной полости производят подшивание участка капсулы абсцесса к краям кожного разреза на протяжении примерно 6 см, остальную часть брюшной раны закрывают послойно. По истечении 2-3 дней абсцесс вскрывают через подшитую стенку его и дренируют полость обычным способом. Резекция. Радикальная операция при раке головки поджелудочной железы и фатерова сосочка — панкреатодуоденальная резекция — очень сложна и находится еще в стадии разработки. Тем не менее разные модификации ее успешно применяются. Операция заключается в том, что правую часть поджелудочной железы и всю двенадцатиперстную кишку иссекают; между тощей кишкой и желудком создают анастомоз. Поверхность поперечного среза оставшейся левой части поджелудочной железы с ее протоком и культю общего желчного протока имплантируют в просвет тощей кишки (рис. 21.48). Операции при кистах поджелудочной железы. Как паразитарные (эхинококк), так и непаразитарные (травматические) кисты поджелудочной железы могут быть при отсутствии сращений с окружающими органами иссечены. При наличии сращений могут быть применены марсупиализация и внутренний дренаж. Марсупиализация 619... [стр. 636 ⇒]

Контур железы остается ровным и четким, она хорошо отграничена от окружающих тканей. При геморрагическом панкреатите происходит значительное (до 6 см) увеличение переднезаднего размера железы. Структура ее становится гетерогенной с преобладанием зон пониженной плотности. Контур железы теряет четкость, становится «размытым». На фоне увеличения поджелудочной железы могут наблюдаться смещение и сдавление крупных сосудов, проходящих вблизи органа, прежде всего нижней полой и селезеночной вен, верхней брыжеечной артерии. В.Г.Смагин и соавт. (1983) выделяют основные и дополнительные признаки острого панкреатита. К первым (постоянно встречающимся) относятся: 1) увеличение размеров железы (всей или одного из ее отделов) за счет отека; 2) подчеркнутость контура (хорошо очерченный, ровный); 3) изменение эхоструктуры. В группу дополнительных (непостоянно встречающихся) признаков включены: 1) сдавление нижней полой вены и брыжеечных сосудов; 2) исчезновение границ между селезеночной веной и поджелудочной железой; 3) наличие жидкости в брюшной и плевральной полостях. При остром панкреатите особое значение имеет проведение динамического эхографического исследования, поскольку это позволяет следить за развитием патологического процесса, который может как подвергаться обратному развитию, так и приводить к целому ряду осложнений. Поэтому в начале заболевания показан ежедневный эхографический контроль в течение 5 дней, а затем через каждые 2 дня до стихания острых явлений. Из наиболее часто встречающихся осложнений острого панкреатита, которые удается выявить с помощью УЗИ, следует отметить появление выпота в брюшной полости, переход воспалительного процесса на окружающие ткани, образование абсцессов поджелудочной железы. Распространение воспалительного деструктивного процесса на окружающие ткани проявляется смазанностью контура железы, невозможностью дифференцировать ее от близлежащих структур (анатомических образований). Абсцесс поджелудочной железы определяется в виде образования пониженной плотности, первоначально с неровными и нечеткими контурами. На начальном этапе формирования гнойника эхографические проявления могут быть очень скудными, и поэтому для правильной диагностики требуется динамическое обследование, которое наряду с учетом клинической картины заболевания способствует правильной интерпретации обнаруженных изменений. При хроническом панкреатите в отличие от острого происходит уплотнение ткани железы за счет фиброза и, иногда, кальциноза всей железы или отдельных ее частей. При этом эхоструктура железы становится неоднородной, с чередованием участков пониженной и повышенной плотности. 172... [стр. 170 ⇒]

Метастазы рака поджелудочной железы в печень определяются в виде округлых образований обычно пониженной эхоплотности (см. рис. 18) (почти в 85 % ) . Вокруг них крайне редко визуализируется эхонегативный ободок, который некоторыми авторами рассматривается как практически патогномоничный признак метастаза. Метастатические регионарные лимфатические узлы определяются также в виде округлых гипоэхогенных образований с ровными контурами, расположенных парааортально и парапанкреатически. Гормонально-активные опухоли поджелудочной железы обычно не достигают больших размеров (см. рис. 19), чаще локализуются в теле и хвосте железы. Эти обстоятельства наряду с выраженным спаечным процессом в верхнем этаже брюшной полости (поскольку эти больные обычно ранее уже неоднократно оперированы) крайне затрудняют правильную эхографическую диагностику. Большинство авторов довольно скептически относятся к эходиагностике гормонально-активных опухолей, считая такую возможность не правилом, а лишь исключением. По данным N. Reed (1985), с помощью эхографии удается выявить инсулиномы всего у 28,6 % больных. Эхографически такая опухоль представляет собой округлой формы образование пониженной плотности, имеющее ровные, четкие контуры и однородную структуру. Подобная картина не является специфичной лишь для этой опухоли, и поэтому правильный диагноз не удается установить без учета клинических проявлений. Помимо чисто диагностических исследований, под контролем эхографии возможно выполнять и хирургические манипуляции, в частности тонкоигольную прицельную аспирационную биопсию с цитологическим исследованием пунктата, пункции и дренирование кист и абсцессов поджелудочной железы. Для производства подобных манипуляций необходимо специальное оснащение: биопсийный датчик, иглы Хиба, стилет-катетеры. Показанием к пункционной биопсии являются очаговые образования поджелудочной железы, не поддающиеся идентификации с помощью методов инструментальной диагностики, а также образования в печени при подозрении на рак поджелудочной железы. Главным условием при выполнении пункции является выбор безопасного доступа: на пути иглы не должны находиться крупные сосуды, желчные протоки. Опасения в отношении возможного загрязнения брюшной полости при прохождении иглы через желудок или двенадцатиперстную кишку преувеличены, учитывая малый диаметр (0,9—1,1 мм) используемых игл [Брискин Б.С. и др., 1989]. При пункции объемного образования забор материала следует производить из периферических зон, поскольку в центре часто располагается некротический детрит, и, следовательно, цитологическое исследование аспирата из этих участков может оказаться неинформативным . 175... [стр. 173 ⇒]

Резекция поджелудочной железы имеет как сторонников, так и многочисленных противников. Одни авторы полагают, что при поражении более 75% объема поджелудочной железы резекция должна быть максимальной, вплоть до панкреатдуоденэктомии и даже гастродуоденопанкреатэктомии. По мнению их оппонентов, такие объемные вмешательства неприемлемы даже при тотальном панкреонекрозе ввиду крайней тяжести состояния больных с высокой летальностью до 80-90%. Кроме того, во время операций визуально крайне сложно определить границы некроза железы, тем более что процесс некроза не ограничивается после резекции. Дренирующие операции при деструктивном панкреатите включают в себя определенные технические способы наружного дренирования различных отделов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, что обязательно предполагает режим повторных вмешательств. Способы дренирования: 1. Некрсеквестрэктомия с последующим открытым ведением («открытый живот») и программированным лаважем. 2. Некрсеквестрэктомия и интраоперационный лаваж с оставлением дренажей в парапанкреатической клетчатке с последующей плановой операцией, завершающейся ушиванием брюшной стенки с «молнией» или без нее. 3. Некрэктомия и закрытый длительный лаваж сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Закрытые методы дренирования показаны: 1. при абсцессе поджелудочной железы и сальниковой сумки, брюшной полости с минимальными или отсутствующими очагами некроза железы, без поражения парапанкреатической клетчатки; 2. при мелкоочаговом или крупноочаговом характере деструкций железы, без поражения панкреатической и забрюшинной клетчатки. Сущность закрытого метода состоит в том, что после некрэктомии в полость сальниковой сумки вдоль поджелудочной железы устанавливают как минимум два встречных двухпросветных дренажа диаметром 20 мм с ушиванием желудочно-ободочной связки, концы выводят в боковых отделениях живота. Лаваж сальниковой сумки осуществляется антисептическим раствором, фракционно или постоянно, капельно с последующей активной аспирацией. Полуоткрытый метод дренирования при панкреонекрозе заключается во введении трубчатых дренажей с резиново-марлевым тампоном по Микуличу, которые выводят через контрапертуру в пояснично-боковых отделах или люмботомно. Основные показания:... [стр. 199 ⇒]

...поступил в отделение с явлениями деструктивного панкреатита, осложненного шоком и интоксикацией. Интенсивная терапия эффекта не дала, и больной был оперирован. Произведена панкреатэктомия ввиду тотального панкреонекроза. Одновременно произведена спленэктомия и холецистостомия, тампонированное и сквозное дренирование ложа поджелудочной железы и брюшной полости, дополнительный дренаж и тампон в левое поддиафрагмальное пространство. Вот более подробное описание операции. Верхне-срединная лапаротомия с дополнением по РиоБранко, влево, при этом выделилось до 200 мл серозного выпота. На большом сальнике имеются множественные стеатонекрозы, окружающие ткани пропитаны студенистым соломенно-желтым экссудатом. У ворот селезенки имеется гнойно-воспалительный инфильтрат 20x15 см, аналогичный инфильтрат у головки поджелудочной железы. Вся поджелудочная железа представляет собой гнойно-некротическую массу, которая дигиталъным тупым путем удалена. Завершение операции описано выше. В дальнейшем, несмотря на интенсивную терапию — крайне тяжелое течение с резчайшим истощением («кожа и кости») и резкой адинамией. Еще раз релапаротомирован с некрэктомией и секвестрэктомией остатков железы и жировой клетчатки, санацией сальниковой сумки и ее дополнительным дренированием. Пролежал на больничной койке 3 месяца, не вставая из-за резчайшей слабости, адинамии и истощения, но остался жив. Выписан домой на носилках, крайне медленно начал набирать вес, начал ходить и жив по настоящее время, получает заместительную терапию в виде панкреатических ферментов (панкреатин или панкреозимин). Наиболее частым и тяжелым осложнением панкреонекроза является гнойный панкреатит с абсцедированием поджелудочной железы, сальниковой сумки и забрюшинного пространства. Распознавание гнойных осложнений панкреатита иногда бывает очень сложным, так как при мощной антибактериальной и антиферментной терапии глубокие гнойники могут долго не давать клинически четких симптомов. Двое исследуемых нами (женщина 72 лет и мужчина 42 лет) после несвоевременной релапаротомии скончались от гнойных осложнений панкреонекроза в виде абсцесса поджелудочной железы и забрюшинной флегмоны. При небольших ограниченных панкреонекрозах с последующим абсцедированием мы наблюдали пять больных, подвергнутых релапаротомии (все благоприятные исходы). Приводим краткие выписки из трех историй болезней. Больная П., 51 год, 6 декабря 1988 г. оперирована с диагнозом «деструктивный панкреатит». В брюшной полости умеренное количество геморра208... [стр. 209 ⇒]

Явная польза от лапароскопических вмешательств у пациентов с ограниченной предполагаемой продолжительностью жизни состоит в укорочении сроков госпитализации и периода выздоровления. В настоящее время продолжается изучение эффективности лапароскопической резекции поджелудочной железы. Соупер (SoperNJ.) с соавт. [18] провел исследование на свиньях и пришел к заключению о возможности и безопасности выполнения лапароскопической резекции дистальных отделов поджелудочной железы. Гагнер (Gagner M.) с соавт. [19] выполнили лапароскопическую панкреатодуоденальную резекцию с сохранением пилорического отдела желудка у двух пациентов. Первой пациенткой была 30-летняя женщина с хроническим панкреатитом, сопровождающимся выраженным болевым синдромом; вторая пациентка — 75-летняя женщина — страдала раком фатерова соска, приведшим к развитию механической желтухи. В ходе этой операции используются шесть троакаров (10 мм). Двенадцатиперстную кишку смещают вверх и медиально (после мобилизации по Кохеру), используя для этой цели зажим Бэбкока, введенный в брюшную полость через троакар, установленный в эпигастральной области. Эндоскопическими ножницами пересекают общий желчный проток на 2 см выше двенадцатиперстной кишки и начальный отдел (луковицу) двенадцатиперстной кишки на 1 см дистальнее пилорического жома. Восходящую (четвертую) часть двенадцатиперстной кишки и крючковидный отросток поджелудочной железы пересекают при помощи линейных степлеров. Тело поджелудочной железы отсекают ножницами с тем, чтобы сохранить проток поджелудочной железы. Гемостаз осуществляют путем наложения на сосуды титановых скобок и с помощью электрокоагуляции. Все анастомозы при этом накладываются интракорпорально. Анастомоз между оставшейся частью поджелудочной железы и тощей кишкой по типу конец в конец накладывается непрерывным швом. Для облегчения его формирования используют фибриновый клей. Удаленный препарат помещают в стерильный пластиковый мешочек-контейнер и извлекают из брюшной полости через разрез в области пупка. Резекция поджелудочной железы, а особенно панкреатодуоденальная резекция, требует очень высокой техники исполнения. При этом существует также риск развития многочисленных интраоперационных осложнений. Преимущества лапароскопического метода по сравнению с «открытой» операцией пока еще не доказаны. Тем не менее, подобные технические достижения четко демонстрируют, что по мере совершенствования навыков хирургов и инструментария любую операцию можно будет выполнить с помощью эндоскопической техники. Дальнейшим подтверждением этому служат короткие сообщения о лапароскопическом удалении опухолей островковых клеток поджелудочной железы. Хотя сведения об этих операциях пока еще не были опубликованы, однако известно, что в университетской клинике города Данди (Шотландия) было выполнено лапароскопическое удаление инсулином двум пациентам. Этот метод лечения будет использоваться все более широко по мере развития техники лапароскопического ультразвукового сканирования, которое повышает возможности исследования поджелудочной железы и выявления мелких инсулином и других опухолей островковых клеток поджелудочной железы. Для успешного лечения абсцессов и ложных кист поджелудочной железы традиционно выполнялось «открытое» их дренирование. В настоящее время хирурги пытаются решать эти проблемы при помощи методик эндоскопической хирургии. Ватанабе (Watanabe Y.) с соавт. [20] выполнили лапароскопическое дренирование абсцесса поджелудочной железы путем установления дренажных трубок в полость абсцесса и в окружающие ткани. Безусловно, эта методика является менее травматичной, чем лапаротомия, и у... [стр. 165 ⇒]

225). 4. По распространенн сти процесса различают: - локальный панкреатит (в пределах одного какого-либо отдела железы головки, тела или хвоста); - субтотальный панкреатит (в процесс вовлеРис. 225. УЗИ абсцесса поджелудочной железы чены 2 отдела железы); (показано стрелками) - тотальный панкреатит (поражены все 3 отдела железы). 5. По течению заболевания различают: - прогрессирующее течение заболевания с панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями; - абортивное течение острого панкреатита. 6. Фазы морфологических изменений при остром панкреатите: - фаза отека, токсемии или гемодинамических нарушений и панкреатогенного шока ( 1 - 3 дня); - фаза постнекротического инфильтрата, характеризующаяся мнимым благополучием состояния, сопровождающаяся функциональной недостаточностью паренхиматозных органов ( 3 - 1 2 суток); - фаза гнойных осложнений - проявляется секвестрацией железы, формированием абсцессов и флегмон, аррозией крупных сосудов, обраN... [стр. 260 ⇒]

7. Различают следующие токсические осложнения ОП: шок, токсическая дистрофия почек, печени, кома, делириозный синдром, эрозивный гастрит, парез кишечника. Шок - следствие невыносимых острых болей в эпигастрии, что связано с раздражением и сдавлением солнечного сплетения увеличенной поджелудочной железой. Токсическая дистрофия почек проявляется резким увеличением мочевины и креатинина, нарушением суточного диуреза - олигурией, азотемией, почечной недостаточностью. Поражение печени с развитием печеночной недостаточности проявляется желтухой, изменением АлАТ, АсАТ, фибриногена. Делириозный синдром отмечается у 92% больных в течение первой недели заболевания и характеризуется 3-мя стадиями: легкой (эйфория, тревога, негативизм), средней (психомоторное возбуждение, галлюцинации), тяжелой (резкое угнетение психики с наступлением коматозного состояния). 8. К постнекротическим осложнениям острого панкреатита относятся: - абсцесс поджелудочной железы, сопровождающийся резорбтивной лихорадкой, наличием инфильтрата в эпигастральной области с тенденцией к увеличению; - флегмона забрюшинной клетчатки - неотграниченная гнойная инфильтрация железы, распространяющаяся на забрюшинную клетчатку, что приводит к отеку поясничной области; - перитонит - прорыв гнойного абсцесса поджелудочной железы в брюшную полость, сопровождающий картиной перитонита, нарушением функции кишечника (динамическая кишечная непроходимость); - аррозивные кровотечения: внутренние - в полость кисты или желудочно-кишечный тракт, наружные - в послеоперационную рану. Источником кровотечений, как правило, являются крупные сосуды: селезеночная вена, воротная вена, желудочно-двенадцатиперстная артерия, левая желудочная артерия. Следует помнить о возможности кровотечения из острых язв. Аррозивные кровотечения сопровождаются нарушением гемодинамики, падением АД, тахикардией, снижением ОЦК. Состояние больного тяжелое, бледные кожные покровы; - истинные и ложные кисты - следствие перенесенного панкреонекроза; 261... [стр. 261 ⇒]

Хронический рецидивирующий панкреатит — хроническое воспаление поджелудочной железы, протекающее со сменой периодов обострений и ремиссий. Сопровождается необратимыми изменениями в поджелудочной железе. 3. Хронический панкреатит проявляется постоянно существующими симптомами, возникающими вследствие воспаления и фиброза поджелудочной железы. В панкреатических протоках и паренхиме железы обычно наблюдают процессы кальцификации. Хронический панкреатит часто приводит к синдрому мальабсорбции и даже развитию панкреатической эндокринной недостаточности. Б. Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами. 1. Клинико морфологическая классификация: отёчная форма панкреатита, жировой панкреонекроз, геморрагический панкреонекроз. а. По распространённости; локальный, субтотальный, тотальный. б. По течению: абортивный и прогрессирующий. в. Периоды заболевания (1) Гемодинамических нарушений (1-3 сут). (2) Функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут). (3) Постнекротических осложнений (3-4 нед). г. Фазы морфологических изменений: отёка, некроза и гнойных осложнений. д. Осложнения: токсические (панкреатический шок, делириозный синдром, печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность) и постнекротические (абсцесс поджелудочной железы, флегмона забрюшинной клетчатки, перитонит, аррозивные кровотечения, кисты и панкреатические свищи). 2. Этиология а. Причины развития острого панкреатита: заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка), алкогольный эксцесс и обильная жирная пища, травма живота с повреждением поджелудочной железы, оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия), тяжёлые аллергические реакции, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз). б. Острый панкреатит возникает вследствие нарушения оттока панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку, развития протоковой гипертензии, повреждения ацинозных клеток, что ведёт к ферментативному некрозу и аутолизу панкреатоцитов с последующим присоединением инфекции. (1) Проток поджелудочной железы соединяется с общим жёлчным протоком на уровне фатерова сосочка в 80% случаев; препятствие в виде ущемлённого камня, стеноза большого дуоденального сосочка, спазма сфинктера Одди при калькулёзном холецистите или холедохолитиазе может привести к нарушению оттока панкреатического сока и/или рефлюксу жёлчи в вирзунгов проток. (2) Алкоголь стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию, вызывает отёк слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и нарушение пассажа панкреатического сока, приводя к развитию острого панкреатита. 3. Патогенез а. Ведущая роль в патогенезе острого панкреатита принадлежит ферментам поджелудочной железы. б. Происходит ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов. [стр. 459 ⇒]

Прогрессирующее течение заболевания характеризуется панкреатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями. 4. Клиническая картина а. Болевой синдром (1) Для острого панкреатита характерны постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождающиеся тошнотой и рвотой. (2) Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут в эпигастральной области. (3) Положительный симптом Щёткина-Блюмберга, Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты, не путать с симптомом рубашки), Мёйо-Рдбсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений. (4) При адекватном лечении болевая реакция исчезает к 3-5 сут, нормализуются пульс, температура тела и АД. (5) Наиболее выражен болевой синдром при панкреонекрозе (сильные боли в эпигастральной области). При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. б. Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Цианоз появляется на лице и туловище (синдром Мондора), лице и конечностях (симптом Лагерлефа), экхимозы — на коже боковых отделов живота (симптом Грея Тернера), вокруг пупка (симптом Каллена). Симптомы Грюнвалъда (петехии вокруг пупка) и Дэвиса (петехии на ягодицах) характерны для панкреонекроза. в. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная, при панкреонекрозе — повышена. г. Для панкреонекроза характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела, цианоз кожных покровов, тахикардия, гипотензия, олигурия, симптомы перитонита. Нередко общие признаки интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания. д. При парапанкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы появляются ухудшение состояния, повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. е. Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное приводить к гиповолемии (гипотензия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях. (1) Имбибиция кровью мягких тканей забрюшинного пространства распространяется на боковые отделы живота, приводя к возникновению экхимозов — симптом Грея Тернера. (2) Распространение крови по жировой клетчатке серповидной связки печени приводит к возникновению экхимозов в околопупочной области — симптом Каллена. 5. Диагностика а. Анамнез. Существует связь между развитием приступа острого панкреатита и приёмом большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем за 1-4 ч до появления первых симптомов (боли в эпигастрии). Интенсивность болей несколько уменьшается, если больной садится, наклонившись вперёд. б. Лабораторные методы исследования... [стр. 460 ⇒]

) и тиенам (группа карбапенемов) предупреждают развитие гнойных осложнений. (6) Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия. (7) Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию. (8) Методы экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция, см. подробнее в главе 10 VI) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада. (9) Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов. (10) В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости (можно выполнить как при помощи лапароскопии, так и путём чревосечения). 8. Хирургическое лечение панкреонекроза а. Показания к раннему проведению операции (1-5 сут заболевания): симптомы разлитого перитонита, невозможность исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, неэффективность консервативной терапии. б. Цель операции: устранение причины, вызвавшей перитонит, удаление экссудата из брюшной полости, изменённого жёлчного пузыря, конкрементов из общего жёлчного протока, устранение препятствий для оттока панкреатического секрета и жёлчи, декомпрессия жёлчных путей, отграничение воспалительно-некротического процесса в сальниковой сумке, дренирование и проточный диализ сальниковой сумки и брюшной полости, резекция некротизированной части поджелудочной железы. в. При остром холецистите, осложнённом острым панкреатитом, выполняют операции на жёлчных путях (холецистостомия, холецистэктомия, холедохолитотомия) в сочетании с парапанкреатической новокаиновой блокадой, некрэктомией, дренированием сальниковой сумки и брюшной полости. г. Абдоминизацию поджелудочной железы выполняют при очаговом жировом и геморрагическом панкреонекрозе с целью предупреждения распространения ферментов и продуктов распада на забрюшинную клетчатку и отграничения некротического процесса в поджелудочной железе и сальниковой сумке. д. В ряде случаев резекция некротизированной части поджелудочной железы снижает летальность, интоксикацию ферментами поджелудочной железы, улучшает гемодинамику и предупреждает развитие постнекротических осложнений. Её лучше выполнять на 5-7 сут заболевания, когда чётко определяются границы некроза, становится очевидной неэффективность консервативной терапии. Резекцию части органа применяют редко из-за её травматичности и малой эффективности. Удаляют лишь ткани с признаками явного некроза. е. В фазе гнойных осложнений (2-3 нед заболевания) показаны вскрытие абсцесса поджелудочной железы, удаление гнойного экссудата из сальниковой сумки и брюшной полости, вскрытие забрюшинной флегмоны, секвестрэктомия и дренирование. ж. Определение р а 0 2 и рентгенография грудной клетки. У больных с тяжёлым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержащий а-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у боль... [стр. 464 ⇒]

Цели и задачи (результаты занятия). После семинарского занятия по теме обучающийся должен… (см. п. 5 главы «Острый аппендицит») 6. Приложение для самостоятельной работы 6.1. Текст основного литературного источника Классификации острого панкреатита. Существует свыше 40 классификаций острого панкреатита. В нашей стране в течение последних лет применялась классификация острого панкреатита, предложенная академиком B.C. Савельевым (1985): Клинико-анатомические формы: - острый отек поджелудочной железы или острый интерстициальный панкреатит (абортивный панкреонекроз); - геморрагический панкреонекроз; - жировой панкреонекроз. По распространенности: мелкоочаговый, крупноочаговый, субтотальный, тотальный. По течению: абортивное, прогрессирующее. Мелкоочаговый (выявляется гистологически) обычно соответствует клинической форме – отечному панкреатиту, крупноочаговый чаще наблюдается при жировом некрозе, субтотальное и тотальное поражение железы – при геморрагическом панкреонекрозе. В зависимости от клинического течения острого панкреатита, В.С. Савельев (1986) выделил следующие фазы: - панкреатогенной токсемии (до 10 суток). Причем, для первых 3 суток является характерным развитие острой недостаточности кровообращения с генерализованным расстройством микроциркуляции, коагуолопатиями. Крайним проявлением этой фазы является панкреатогенный шок. На 4-10 день – нарастание признаков полиорганной недостаточности. - деструктивных осложнений начинается у большинства больных с 11 суток и длится 2-3 недели. Характеризуется эволюцией очагов панкреонекроза, от их асептического рассасывания, рубцевания или формирования псевдокисты, до инфицирования с формированием абсцессов, забрюшинной флегмоны и других гнойных осложнений. В 1992 году на Международном симпозиуме по острому панкреатиту в Атланте (США) была создана одна из последних классификаций острого панкреатита, которая по мнению специалистов полнее удовлетворяет запросам клинической практики. В ее основу положены принципы фазового развития деструктивного процесса с учетом локализации и характера инфицированности некротических тканей поджелудочной железы и забрюшинного пространства. Различают следующие формы панкреонекроза: - отечную; - стерильный и инфицированный панкреонекроз; - панкреатогенный абсцесс; - псевдокиста. Отечная форма острого панкреатита наблюдается у 75-80 % всех больных с острым панкреатитом. Псевдокиста после острого панкреатита является поздним осложнением и развивается на 3-5 неделе от начала заболевания. Следует также отличать поздние абсцессы поджелудочной железы от инфицированных некрозов при тяжелом течении острого панкреатита и ранних панкреатических абсцессов, проявляющихся, как правило, в течении первых недель заболевания. 159... [стр. 159 ⇒]

Инфицированный некроз: — в поджелудочной железе, — в забрюшинной клетчатке, • Отграниченное гнойное жидкостное образование ( абсцесс): — в поджелудочной железе, — в забрюшинной клетчатке, — в сальниковой сумке. • Диффузное гнойное поражение забрюшинной клетчатки без отграничения (флегмона). При гнойно-некротических изменениях клетчатки забрюшинного пространства следует указывать пораженные анатомические области: ретропанкреатическая клетчатка, мезоколон, параколические пространства и т.д. Показаниями к хирургическому лечению гнойно-некротических осложнений панкреонекроза являются: 1. Увеличение размеров жидкостного образования при динамическом наблюдении, даже при отсутствии признаков его инфицирования (угроза перфорации, сдавление рядом лежащих органов). 2. Симптомы нарастающей интоксикации, обусловленные распадом некротических тканей и гнойным процессом. Жидкостные образования размерами менее 5 см без признаков нагноения и тенденции к увеличению подлежат динамическому наблюдению, учитывая вероятность их спонтанного рассасывания под влиянием консервативной терапии. Наиболее распространенными хирургическими вмешательствами при гнойно-некротических осложнениях панкреонекроза являются: 1) Дренирование нагноившихся псевдокист или абсцессов поджелудочной железы и околопанкреатическеой клетчатки, В 20 — 40% наблюдений полостью абсцесса является сальниковая сумка. 2} Некрэктомия. 3) Секвестрэктомия. Дренирование абсцесса поджелудочной железы. Доступ: верхнесрединная лапаротомия. После ревизии органов брюшной полости определяется расположение осумкованного гнойника и рациональный доступ для его вскрытия. Наиболее часто это производится через желудочно-ободочную связку. После вскрытия отсосом удаляют гнойное содержимое, секвестры, детрит. Полость гнойника промывается раствором антисептика, вводятся тампоны и дренажи. Последние выводятся в правом и левом подреберьях. Рана частично ушивается вокруг тампонов (рис. 62). Через дренажи осуществляется проточный диализ в объеме 3—5 л антисептика. По мере прекращения выделения гноя и детрита дренажи удаляют. 220... [стр. 217 ⇒]

Мелко- или крупноочаговый панкреонекроз, имеющий тенденцию к отграничению, в инфекционную фазу заболевания трансформируется в изолированный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки, абсцесс в одном из отделов забрюшинной клетчатки). При панкреатогенном абсцессе, формирующемся через 3-4 нед и позже от начала заболевания, для патоморфологической верификации диагноза имеет значение наличие полостного образования, содержащего гной и ограниченного инфильтрированными стенками близлежащих органов с минимальными зонами некроза/секвестрации в поджелудочной железе и парапанкреатической области. Описанные особенности патоморфогенеза с трансформацией одних форм заболевания в другие —в асептическую и септическую фазы панкреонекроза —в зависимости от степени распространённости некротической деструкции определяют тактику диагностических и лечебных мероприятий. [стр. 206 ⇒]

В это время происходит формирование следующей формы панкреатогенной инфекции инфицированного панкреонекроза в сочетании с острым жидкостным образованием (или панкратогенным абсцессом). Особенности клинических проявлений этой формы заболевания — стабильная тяжесть состояния больного, сохранение гектической лихорадки, ознобов, умеренной тахикардии. Характерно образование парапанкреатического инфильтрата, который можно пальпировать в верхних отделах живота и мезогастральных областях. В лабораторных анализах характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз, нейтрофилёз, стабильно высокая концентрация С-реактивного белка (>100 мг/л) и прокальцитонина (>0,5 нг/мл) в крови. УЗИ и КТ-данные имеют типичные проявления — обнаруживают один или несколько объёмных жидкостных образований. Изолированный панкреатогенный абсцесс (абсцесс поджелудочной железы, сальниковой сумки, забрюшинной клетчатки) — типичное позднее осложнение ограниченного панкреонекроза, формирующееся на 3-4-й неделе заболевания или позже. Этому может предшествовать период мнимого благополучия, протекающий с клинической картиной парапанкреатического инфильтрата, характеризующегося субфебрильной температурой тела, невыраженными симптомами интоксикации при относительно удовлетворительном состоянии больного. В указанные сроки заболевания появляются гектическая лихорадка, ознобы, пальпируемый болезненный инфильтрат, не имеющий тенденции к уменьшению. Развитие выраженных полиорганных нарушений и септического шока, как при инфицированном панкреонекрозе, наблюдают редко. При локализации абсцесса в головке поджелудочной железы развивается гастродуоденальный парез, проявляющийся рвотой. При локализации абсцесса в теле и хвосте железы возможны боли в пояснице с иррадиацией в левую половину грудной клетки, развитие левостороннего плеврита. Из лабораторных признаков характерно отсутствие гиперамилаземии, лейкоцитоз более 16х109/л, нейтрофилёз, низкая концентрация С-реактивного белка (<60 мг/л) и прокальцитонина (<0,5 нг/мл). Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит) представляет собой один из промежуточных вариантов эволюции патоморфологического процесса в забрюшинной клетчатке. Клиническая картина представлена длительным, но не сильно выраженным болевым синдромом, субфебрильной температурой тела (37,5-38,0 °С), пальпируемым в верхних отделах брюшной полости болезненным инфильтратом, явлениями частичной гастродуоденальной непроходимости. Некротическая флегмона забрюшинной клетчатки сопутствует распространённым стерильным и инфицированным формам панкреонекроза. Для этого осложнения панкреонекроза характерны: выраженная системная воспалительная реакция, перитонеальные симптомы, стойкий парез кишечника, панкреатогенный или септический шок и полиорганная недостаточность. При инфицировании некротических тканей формируется «септическая» флегмона забрюшинной клетчатки. Этому соответствуют гектическая лихорадка, отёк и боли в поясничной области, симптомы динамической кишечной непроходимости и выраженные метаболические нарушения. Псевдокиста поджелудочной железы формируется у больных панкреонекрозом через месяц от начала заболевания как результат секвестрации, протекающей в асептических условиях. Морфологически киста представляет собой скопление панкреатического секрета в проекции поджелудочной железы, отграниченное близлежащими органами в виде стенки-капсулы. Клинически псевдокиста характеризуется длительным болевым синдромом в эпигастральной области, симптомами дуоденальной непроходимости и появлением в верхних отделах живота объемного пальпируемого округлого плотноэластического образования. [стр. 218 ⇒]

Оперативные вмешательства при остром панкреатите Если не принимать во внимание случаи диагностических лапаротомий, различают следующие оперативные вмешательства при остром деструктивном панкреатите. • Люмботомия в качестве самостоятельного доступа для дренирования забрюшинного пространства (см. выше). • Лапаротомия с дренированием поджелудочной железы через люмботомию. • Лапаротомия, дренирование и тампонада сальниковой сумки: ‰ только с рассечением капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре (наружное дренирование внепечёночных жёлчных путей и жёлчного пузыря, холецистэктомия). ‰ только без рассечения капсулы впереди железы или в сочетании с операцией на жёлчных путях и жёлчном пузыре. • Лапаротомия и оментопанкреопексия с глухим швом брюшной полости. • Лапаротомия и оментобурсопанкреатостомия. • Резекция поджелудочной железы. ЛАПАРОТОМИЯ С ДРЕНИРОВАНИЕМ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ЧЕРЕЗ ЛЮМБОТОМИЮ Как правило, данная операция показана при глубоком абсцессе поджелудочной железы или панкреонекрозе. Техника. Верхне-срединная лапаротомия, мобилизация селезёночного угла толстой кишки и смещение его вниз. Надавливая пальцем со стороны париетальной брюшины между селезёнкой и почкой, образуют выпячивание по задне-подмышечной линии в Х межреберье и над ним проводят послойный разрез мягких тканей. Продвигаясь вперед по направлению к сальниковой сумке рассекают последовательно париетальный листок брюшины и желудочно-ободочную связку. Проведенная через этот канал дренажная трубка укладывается по оси на переднюю стенку поджелудочной железы и выводится наружу. Операцию заканчивают ушиванием париетального листка брюшины и отверстия в желудочно-ободочной связке. Послойные швы на рану. [стр. 1016 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "Абсцесс поджелудочной железы": [310] [322] [298] [842] [845] [846] [856] [860] [842] [845] [846] [417] [211] [251] [267] [416] [312] [424] [375] [48] [68] [81] [82] [102] [124] [126] [127] [144] [183] [201] [208] [266] [29] [30] [99] [145] [6] [13] [45] [46] [72] [73] [166] [21] [73] [141] [673] [674] [1] [1]