Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Лейкоцитарная формула




Главным преимуществом автоматического подсчета лейкоцитарной формулы является повышение точности результатов за счет измерения большого количества клеток. В то же время при использовании анализаторов (особенно 3Diff) существует вероятность оценки патологической пробы как нормальной. Количество ложноотрицательных результатов по лейкоцитарной формуле крови в этих анализаторах составляет 3-8%. Поэтому их использование для скрининга в отношении лейкоцитарной формулы ограничено. Для этих целей более целесообразно использовать анализаторы, позволяющие дифференцировать лейкоциты на 5 популяций (5Diff). При наличии «сигналов тревоги» в исследуемых пробах обязательным является микроскопическое визуальное исследование мазков крови. [стр. 83 ⇒]

Диагностика. Диагностика перитонита обычно не представляет затруднений и основывается на клинической картине, хотя степень распространения процесса можно только предполагать. Между клиническими симптомами перитонита и лабораторными данными имеется выраженное несоответствие, которое проявляется в запаздывании лабораторных данных. Для перитонита характерен выраженный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, быстрый подъем температуры. Лейкоцитарный индекс интоксикации больше 4, повышен уровень щелочной фосфотазы, снижается число тромбоцитов. Нарастающий лейкоцитоз и резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о прогрессировании процесса, а появление лейкопении при прогрессирующем сдвиге лейкоцитарной формулы влево – плохой прогностический признак. В анализах мочи имеет место снижение относительной плотности мочи, появление белка и цилиндров и снижение диуреза. В биохимическом анализе крови отмечается снижение белка, особенно альбумина. В КOC – метаболические нарушения в виде ацидоза и алкалоза. Для больных перитонитом характерна выраженная и нарастающая гипокалиемия, что является плохим признаком, свидетельствующим о наличии полиорганной, в первую очередь почечной, недостаточности. В реактивной стадии перитонита формируются хроническая и подострая формы ДВС-синдрома, а при прогрессировании процесса – острая и подострая формы ДВС. Эхографическими критериями перитонита являются: наличие свободной жидкости в маточно-прямокишечном пространстве, латеральных каналах брюшной полости, между петлями кишечника, под печенью, диафрагмой; появление большого количества газа и жидкости в перерастянутых петлях кишечника; резкое ослабление или отсутствие перистальтических волн. Основным рентгенологическим признаком перитонита является картина паралитической кишечной непроходимости: перерастяжение стенок кишечника с наличием множества горизонтальных уровней жидкости и чаш Клойбера. Если клинические симптомы не позволяют поставить диагноз и провести дифференциальный диагноз, решающая роль в уточнении диагноза и определении тактики ведения больных должна быть отведена лапароскопии. Лечение. Лечение состоит из следующих мероприятий (А.Н. Косинец, 1994, Э.К. Айламазян, И.Т. Рябцева, 2003): 544... [стр. 544 ⇒]

Появление симптомов, свидетельствующих о генерализации инфекции: • ухудшение общего состояния и появление болей в животе; • появление или резкое усиление симптомов интоксикации, в том числе симптомов поражения ЦНС (возбуждение или угнетение); • появление, усиление или возобновление симптомов пареза кишечника, наличие стойкого пареза кишечника, несмотря на энергичные способы его лечения; • появление симптомов полиорганной недостаточности: почечной, печеночной, дыхательной, сердечной. В практическом отношении наиболее сложным и ответственным является установление момента начала развития у больных эндометритом перитонита (Краснопольский В.И. с соавт., 1997). Правильная интерпретация совокупности ряда симптомов может позволить осуществить дифференциальную диагностику эндометрита и перитонита после кесарева сечения (см. таблицу 7). Лабораторная диагностика НЛ.Ефименко (1999) считает, что между клинической симптоматикой послеоперационного перитонита и лабораторными признаками развивающегося осложнения имеется четкое несоответствие, проявляющееся в запаздывании лабораторных данных при яркой клинической картине перитонита. Однако в большинстве случаев клинический анализ крови позволяет уточнить диагноз. При этом обнаруживают увеличение общего числа лейкоцитов, иногда до 30—35 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных и палочкоядерных клеток, появление токсической зернистости нсйтрофилов Следует обратить особое внимание на необходимость обязательного динамического исследования крови в подозрительных на перитонит случаях. Нарастающий лейкоцитоз, резко выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево свидетельствуют о прогрессировании перитонита. Появление лейкопении при нарастающем сдвиге лейкоцитарной формулы влево — так называемые «ножницы» — плохой прогностический признак у больных перитонитом. В.И.Барановский (1999) полагает, что первыми и наиболее информативными признаками развития эндотоксикоза на начальном этапе следует считать возросший уровень общего числа лейкоцитов, ИЯС (индекс ядерного сдвига), Л И И (лей... [стр. 182 ⇒]

Клинические проявления В первые 12-24 ч перитонит характеризуется нарастанием воспалительных изменений в брюшине. Больные жалуются на интенсивные боли в животе, которые вначале локализуются в месте расположения источника перитонита, а затем распространяются на соседние области, могут захватывать половину живота или весь живот. Часто отмечается рвота желудочным содержимым, затем жёлчью. Общие клинические проявления заболевания выражаются в повышении температуры тела до 38 °С и выше, тахикардии (пульс учащается до 120 в минуту), повышении артериального давления, учащении дыхания (до 24-28 в минуту), беспокойстве, двигательном возбуждении. Лицо вначале гиперемировано, затем становится бледным. Живот втянут или умеренно вздут, брюшная стенка или половина её в акте дыхания не участвует. При пальпации живота отмечаются выраженная болезненность и напряжение мышц всей брюшной стенки или в том или ином её отделе (в зависимости от распространённости воспаления по брюшине). Кишечные шумы при аускультации не выслушиваются. При лабораторном исследовании крови отмечается лейкоцитоз с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево. В последующие 24-48 ч перитонит характеризуется тяжёлой интоксикацией и парезом желудочно-кишечного тракта. Больной становится адинамичным, черты лица заострены, кожа бледная, глаза ввалившиеся. Пульс превышает 120 в минуту, наполнение его слабое, АД понижено. Температура тела высокая (39-40 °C), гектического характера, иногда отмечается озноб. Живот вздут, при его пальпации болезненность и напряжение мышц выражены меньше, чем в реактивной фазе, при перкуссии живота выявляют метеоризм, кишечные шумы не выслушиваются. Рвота частая, с кишечным содержимым. В крови лейкоцитоз с выраженным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (появление юных форм) и токсической зернистостью лейкоцитов. Развитие полиорганной недостаточности (после 48-72 ч) характеризуется крайней степенью интоксикации. Больной заторможён, адинамичен, безучастен к окружающему, сознание может быть спутанным, нередко развивается токсический психоз (неадекватное поведение, возбуждение, галлюцинации). Лицо землисто-серого цвета, осунувшееся (лицо Гиппократа). Отмечается обильная рвота с каловым запахом. Пульс очень частый, нитевидный, АД понижено. Живот резко вздут, болезнен при пальпации на всём протяжении. Перистальтические кишечные шумы не выслушиваются (симптом гробовой тишины). Температура тела снижается, кожа покрыта холодным липким потом. В крови выраженный лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Количество мочи уменьшено, в ней определяется высокое содержание белка, цилиндров. Особенности обследования больного перитонитом При переходе воспаления на брюшину с органов брюшной полости клинические признаки перитонита присоединяются к проявлениям заболевания, явившегося источником перитонита, хотя определить их в последующем (при распространении... [стр. 442 ⇒]

При аллергических состояниях и глистных заболеваниях в крови определяется увеличенное содержание A. базофильных лейкоцитов B. лимфоцитов C. нейтрофильных лейкоцитов D. эозинофильных лейкоцитов E. моноцитов 315. Увеличение количества сегментоядерных нейтрофилов в лейкоцитарной формуле указывает на наличие: A. бактериальной инфекции B. вирусной инфекции C. ВИЧ-инфекции D. первичного иммунодефицита E. гельминтной инвазии 316. Увеличение количества лимфоцитов в лейкоцитарной формуле указывает на наличие: A. бактериальной инфекции B. вирусной инфекции+ C. ВИЧ-инфекции D. первичного иммунодефицита E. гельминтной инвазии 317. Увеличение количества эозинофилов в лейкоцитарной формуле указывает на наличие: A. бактериальной инфекции B. вирусной инфекции C. ВИЧ-инфекции D. первичного иммунодефицита E. гельминтной инвазии 318. Примером живой вакцины является: A. вакцина против гепатита В B. БЦЖ C. вакцина против ВПЧ D. антистолбнячная сыворотка E. антистолбнячная вакцина 319. В лейкоцитарной формуле наибольший процент зрелых форм гранулоцитов приходится на A. базофилы B. лимфоциты C. моноциты D. нейтрофилы E. эозинофилы 320. В лейкоцитарной формуле наименьший процент зрелых форм гранулоцитов приходится на A. базофилы B. лимфоциты C. моноциты... [стр. 17 ⇒]

D. нейтрофилы E. эозинофилы 321. В лейкоцитарной формуле наибольший процент среди агранулоцитов приходится на A. базофилы B. лимфоциты C. моноциты D. нейтрофилы E. эозинофилы 322. У женщин количество эритроцитов меньше, чем у мужчин из-за A. меньшего веса B. женских половых гормонов C . образа жизни D. особенностей строения органов кроветворения E. циклических процессов в организме 323. В лейкоцитарной формуле наименьший процент среди агранулоцитов приходится на A. базофилы B. лимфоциты C. моноциты D. эозинофилы E. нейтрофилы 324. Уменьшение числа лейкоцитов в крови менее 4000 в 1 мм (мкл), - это A. лейкоз B. лейкопения C. лейкоцитоз D. миелоз E. лимфопения 325. Целью вакцинации антигемофильной вакциной является: A. снижение числа случаев гемофилии у детей B. снижение числа случаев гемолитической болезни у детей C. снижение заболеваемости желтой лихорадкой у детей D. снижение заболеваемости менингитами, отитами, пневмониями у детей E. снижение заболеваемости гепатитом В у детей 326. Повышение уровня нейтрофилов в лейкоцитарной формуле указывает на наличие: A. паразитарной инфекции B. вирусной инфекции C. бактериальной инфекции D. аутоиммунной патологии E. грибковой инфекции 327. Снижение количества лимфоцитов в периферической крови - это A. лимфоцитоз B. лейкопения C. лейкоцитоз D. нейтрофилез E. лимфопения... [стр. 18 ⇒]

Лейкоцитарная формула - процентное соотношение количества нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов и моноцитов. Изменения лейкоцитарной формулы неспецифичны: они могут иметь сходный характер при разных заболеваниях или, напротив, возможны разные изменения при одной и той же патологии у разных больных. Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности, поэтому её сдвиги следует оценивать с учётом возрастной нормы . Варианты изменения (сдвига) лейкоцитарной формулы Сдвиг влево [в крови увеличено количество палочкоядерных нейтрофилов, возможно появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов] может указывать на следующие состояния: • острые инфекционные заболевания; • физическое п еренапряжение; • ацидоз и коматозные состояния. Сдвиг вправо (в крови появляются гиперсегментированные гранулоциты) может свидетельствовать о следующих состояниях: • мегалобластной анемии; • болезнях почек и печени; • состоянии после переливания крови. Значительное омоложение клеток происходит в таких случаях: • так называемый бластный криз - наличие только бластных клеток (острые лейкозы, метастазы злокачественных новообразований, обострение хронических лейкозов) ;... [стр. 102 ⇒]

Выраженность макроцитарного анизоцитоза и полихроматофилии постепенно уменьшается. Величина гематокрита уменьшается до 36% к концу 5-6-го месяца параллельно снижению количества эритроцитов и концентрации Hb. Содержание лейкоцитов колеблется в пределах 8-10х109/л. В лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты. На протяжении первого года жизни СОЭ составляет 5-8 мм/ч. Показатели крови детей старше 1 года жизни С начала 2-го года жизни до пубертатного периода морфологический состав периферической крови ребѐнка постепенно приобретает черты, характерные для взрослых. В лейкоцитарной формуле после 3-4 лет выявляют тенденцию к умеренному нарастанию количества нейтрофилов и уменьшению лимфоцитов. Между 5 и 6 годами жизни наступает второй физиологический перекрѐст числа нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения количества нейтрофилов. В последние десятилетия выявляют тенденцию к снижению содержания лейкоцитов у здоровых детей и взрослых до 4,5-5,0х109/л. Возможно, это связано с изменившимися условиями окружающей среды. Показатели крови недоношенных После рождения у недоношенных выявляют очаги экстрамедуллярного кроветворения, главным образом в печени, в меньшей степени - в селезѐнке. Характерно повышенное содержание молодых ядросодержащих форм эритроцитов с более высокой концентрацией в них HbF, причѐм она тем выше, чем менее зрелым родился ребѐнок. Выделяют раннюю анемию недоношенных, развивающуюся в 1,5-2 мес, и позднюю - в 4-5 мес. • Повышенные концентрация Hb и количество эритроцитов при рождении уменьшаются значительно быстрее, чем у доношенных, что приводит к развитию ранней анемии недоношенных, обусловленной несоответствием между быстрым увеличением объѐма крови и массы тела и недостаточным образованием эритроцитов. • Второе снижение концентрации Hb у недоношенных характеризуется признаками гипохромной железодефицитной анемии. Это поздняя анемия недоношенных. В отличие от ранней анемии, патогенез которой до конца не установлен, она может быть предотвращена или облегчена профилактическим приѐмом препаратов железа. Лейкоцитарная формула зависит от степени зрелости ребѐнка и характеризуется увеличением количества молодых клеток (выражен сдвиг до миелоцитов). СОЭ уменьшена до 1-3 мм/ч. СЕМИОТИКА ИЗМЕНЕНИЙ КРОВИ... [стр. 188 ⇒]

[T044165] КОЛИЧЕСТВО ТРОМБОЦИТОВ У ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ДО 1 МЕСЯЦА СОСТАВЛЯЕТ НЕ МЕНЕЕ _____ ×109/Л А) 100 Б) 200 В) 50 Г) 150 3401. [T044166] ДЛЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДНЕЙ ЖИЗНИ ХАРАКТЕРНО А) количество лейкоцитов более 10×109/л Б) количество лейкоцитов не более 10×109/л В) преобладание лимфоцитов Г) преобладание моноцитов 3402. [T044167] ЧТО ХАРАКТЕРНО ДЛЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ ПЕРВЫХ ДНЕЙ ЖИЗНИ? А) нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом «влево» Б) количество лейкоцитов не более 10×109/л В) преобладание лимфоцитов Г) преобладание моноцитов 3403. [T044168] ДЛЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 МЕСЯЦА ДО 1 ГОДА ХАРАКТЕРНО А) количество лейкоцитов не более 12×109/л Б) количество лейкоцитов не более 10×109/л В) преобладание нейтрофилов Г) преобладание моноцитов 3404. [T044169] ДЛЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 МЕСЯЦА ДО 1 ГОДА ХАРАКТЕРНО А) преобладание лимфоцитов Б) количество лейкоцитов не более 10×109/л В) преобладание нейтрофилов Г) преобладание моноцитов 751... [стр. 751 ⇒]

[T044170] ДЛЯ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ ЗДОРОВЫХ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ ОТ 1 ГОДА ДО 5 ЛЕТ ХАРАКТЕРНО А) преобладание лимфоцитов Б) количество лейкоцитов не более 12×109/л В) преобладание нейтрофилов Г) преобладание моноцитов 3406. [T044171] ПЕРВЫЙ ПЕРЕКРЕСТ В ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЕ КРОВИ У ДЕТЕЙ ОТМЕЧАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ А) 4-5 дней Б) 2-3 месяцев В) 10-11 дней Г) 5-6 месяцев 3407. [T044172] ВТОРОЙ ПЕРЕКРЕСТ В ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЕ КРОВИ У ДЕТЕЙ ОТМЕЧАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ А) 4-5 лет Б) 1-2 лет В) 4-5 месяцев Г) 6-8 лет 3408. [T044173] ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ ЛИМФОЦИТОЗ У ДЕТЕЙ ОТМЕЧАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ А) первых 4-5 лет Б) первых 3 дней В) младших школьников Г) старших школьников 3409. [T044174] ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНОЦИТОЗ У ДЕТЕЙ ОТМЕЧАЕТСЯ В ВОЗРАСТЕ А) первых 10-12 дней Б) первых 3 дней В) 10-12 лет Г) первых 3 месяцев 752... [стр. 752 ⇒]

Какие микроорганизмы чаще всего вызывают остеомиелит у детей? Дети более старшего возраста Новорожденные Staphylococcus aureus Staphylococcus aureus Стрептококки группы А Стрептококки группы В Enterobacteriaceae (Salmonella, Escherichia colif Haemophilus influenzae Pseudomonas, Klebsiella) Заболеваемость остеомиелитом, вызванным H. influenzae, в последние годы снизилась в результате иммунизации. 70. Насколько информативен подсчет содержания лейкоцитов в крови и лейкоцитарной формулы при диагностике остеомиелита? В весьма незначительной степени. У 2 /з больных показатель лейкоцитов в крови имеет вариант нормы (хотя у */2 из них отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево). У Уз больных содержание лейкоцитов повышено; обычно при этом также наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) является более чувствительным тестом — у 95 % больных она превышает 15 мм/ч; в среднем значение СОЭ составляет 70 мм/ч. 71. Как часто оказывается положительным тест на гемокультуру при остеомиелите? Только в 50 % случаев. Поэтому забор материала целесообразно проводить методом прямой аспирации костной ткани. При использовании данного метода тест на гемокультуру дает положительные результаты в 70-80 %, что значительно улучшает эффект антибиотикотерапии. 72. Как быстро возникают рентгенологически выявляемые изменения при прогрессировании остеомиелита? Через 3 - 4 дня: слой глубоких мышц отделяется от поверхности надкостницы. Через 4 - 1 0 дней: визуализируется смазанность слоев глубоких мышц. Через 10-15 дней: обнаруживаются изменения в кости ("просветление" кости, штамповидные очаги остеолиза, приподнимание надкостницы). 73. Какой уровень бактерицидное™ плазмы (пиковый или минимальный) при лечении остеомиелита служит наиболее достоверным показателем эффективности принимаемых мер? И тот, и другой имеют важное значение. Пиковые титры (регистрирующиеся приблизительно через 20-30 мин после инфузии) указывают на эффективность лечения острого (> 1 : 8) и хронического ( > 1 : 1 6 ) остеомиелита. Минимальные титры являются критерием благоприятного прогноза при значениях > 1 : 2 при остром и> 1 :4 при хроническом остеомиелите. 74. В каких случаях допустимо при лечении остеомиелита назначать антибиотики? 1. При идентификации микроорганизма. 2. При наличии пероральной формы антибиотика, эффективно действующего против выявленного микроорганизма. 3. При адекватной хирургической обработке очага. 4. При необходимости "усиления" внутривенного курса антибиотиков. 5. При отсутствии у больных рвоты или поноса. [стр. 684 ⇒]

Уровень гемоглобина (г/л) сразу после рождения у ребенка составляет: 1. 100-140 2. 120-140 3. 160-180 4. 180-240 0084. У детей в возрасте старше 1 года уровень гемоглобина (г/л) составляет: 1. 100-140 2. 110-130 3. 120-140 4. 160-180 0085. У детей на первом году жизни количество лейкоцитов составляет (х 10 в степени 9/л) 1. 8-10 2. 6-12 3. 10-12 4. 16-30 0086. У детей старше 1 года количество лейкоцитов составляет (х 10 в степени 9/л): 1. 4-5 2. 6-10 3. 8-12 4. 10-12 5. 16-30 6. 12-15 0087. Количество ретикулоцитов (%о) у детей, кроме периода новорожденности составляет: 1. 3-5 2. 5-10 3. 10-15 4. 10-42 0088. У детей старше 1 года количество тромбоцитов составляет (x 10 в степени 9/л): 1. 50-100 2. 50-200 3. 100-300 4. 150-300 0089. Для лейкоцитарной формулы здоровых детей первых дней жизни характерно: 1. преобладают нейтрофилы 2. преобладают лимфоциты 3. одинаковое количество нейтрофилов и лимфоцитов 4. отмечается сдвиг лейкоцитарной формулы влево 5. увеличено количество моноцитов 0090. Первый перекрест в лейкоцитарной формуле крови отмечается в возрасте: 1. 2-3 дня жизни 2. 4-5 дней жизни 3. 10-11 дней жизни 4. 5-6 месяцев 0091. Время второго перекреста в лейкоцитарной формуле крови:... [стр. 12 ⇒]

При различных формах острых воспалительных заболеваний, количество лейкоцитов в периферической крови может оставаться в пределах нормы, чаще наблюдается лейкоцитоз, количество лимфоцитов и моноцитов может оставаться без изменений или уменьшается, число эозинофилов - несколько уменьшается. Нейтрофилия (нейтрофилез) наблюдается при воспалительных заболеваниях, интоксикациях, кровотечениях, болезнях крови, психоэмоциональных возбуждениях (под действием физической нагрузки, холода, жары, при ожогах, при травме и т.п.) и др. Значительный нейтрофилез с гиперлейкоцитозом при резком ядерном сдвиге (до метамиелоцитов и миелоцитов) обычно наблюдается при тяжелом течении инфекционного процесса (сепсисе) при сохранении на достаточно высоком уровне общей сопротивляемости организма. Значительный нейтрофилез с небольшим лейкоцитозом свидетельствует о тяжелом течении септической инфекции при ослабленной сопротивляемости организма. Значительный нейтрофилез при лейкопении - показатель тяжелой инфекции и плохой сопротивляемости организма. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево - повышенное содержание палочкоядерных (юных) нейтрофилов и даже появление метамиелоцитов. Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо - повышенное содержание сегментоядерных (зрелых форм) нейтрофилов. По мнению М.А. Базарновой и Т.Л. Сакун (1982) сдвиг вправо встречается у 20% здоровых людей. При ограниченных воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях появление сдвига лейкоцитарной формулы вправо обычно указывает на благоприятное течение заболевания. 40... [стр. 49 ⇒]

...rak.by Мы уже несколько раз упоминали о стойких состояниях, из которых трудно вывести обычным изменением дозы на коэффициент реакции. Эти состояния как бы не подчиняются периодической закономерности развития НАРО. Что это за состояния и каково их значение? Мы столкнулись с отсутствием реакции на воздействие вначале в эксперименте. Попытки вывести животных из не очень тяжелого стресса изменением дозы (силы) воз действия оказались безрезультатными. При этом все лейкоцитарные формулы в динамике были абсолютно одинаковыми, хотя обычно хоть что-то, но меняется. Исследование органов животных показало, что стрессорные изменения были очень слабо выражены - меньше, чем обычно при таких стрессорных характеристиках лейкоцитарной формулы, а иногда — совсем не выражены и характер изменений напоминал прекрасную повышенную активацию (данные наши и Г.В. Жуковой). Поскольку из литературы мы были знакомы с фактами об отсутствии реакции на действие раздражителя и наблюдали это вначале только при стрессе, то мы решили, что после стресса вверх по силе (дозе) имеется своеобразная «зона ареактивности». Подтверждение этой мысли мы увидели после опытов М.А. Уколовой, когда в ответ на большую дозу токсического химиопрепарата у половины животных был тяжелый стресс (часть погибла), а у другой половины - никакого изменения ранее бывшей реакции, т.е. отсутствие реакции [Уколова, Веревкина, 1971]. Затем мы наблюдали аналогичную картину, но при стойкой повышенной активации (состояние здоровья) у животных, находящихся в условиях хорошего вивария в Пущино: картина изменений была лучше, чем при повышенной активации высоких уровней реактивности. Простым изменением дозы их не удавалось перевести в другую реакцию. Тоже отмечалась ареактивность, но не стрессорная, а повышенно-активационная, являющаяся основой стойкого состояния здоровья. Мы начали искать такие состояния у людей и обнаружили и стрессорную, и повышенно активационную, и переактивационную, и, редко, спокойно-активационную, и тренировочную ареактивность, причем разных уровней реактивности. Иначе говоря, кроме периодической системы неспецифических адаптационных реакций есть и периодическая система ареактивности [Гаркави, Квакина, 1990а, 1998]. Каждая из этих систем по-своему поддерживает необходимый для жизни уровень гомеостаза - это сходство двух систем. Сходен и характер изменений при соответствующей реакции и состоянии ареактивности. В чем же отличие этих систем? Нужно отметить, что изменения при соответствующей реакции ареактивности значительно более благоприятны, чем при реакции соответствующего уровня (по лейкоцитарной формуле). Это -преимущество системы ареактивности. Вместе с тем, благодаря отсутствию реакции, тонкого изменения реакций в зависимости от величины действующего фактора не отмечается. Организм теряет подвижность, лабильность, которая очень важна для приспособления к постоянно меняющимся условиям. При действии очень сильного раздражителя организм переходит в систему реакций, менее благоприятную, что приводит к болезням и даже гибели, особенно у пожилых и старых. У детей, у которых новизна имеет большое значение для их развития, познания окружающего мира, состояния ареактивности встречаются крайне редко — разве что при особо тяжелых заболеваниях. В юности и молодости иногда встречается у очень здоровых (теперь все реже) состояние повышенно-активационной реактивности, лучшее из состояний здоровья, так как имеет достоинства ареактивности - стойкость, более благоприятный характер изменений, чем при реакции соответствующего уровня реактивности, и вместе с тем не имеет недостатков резкого снижения лабильности. Если другие виды ареактивности - стрессорная, переактивационная, тренировочная и спокойно-активационная — с трудом переходят в систему реакций, то повышенно-активационная ареактивность может легко и быстро переходить в систему реакций и поэтому лабильность сохраняется. Мною для понимания этого предложена модель системы реакций и ареактивности - система двойной логарифмической спирали. [стр. 25 ⇒]

Лекция 9 СТРАТЕГИЯ И ТАКТИКА АКТИВАЦИОННОЙ ТЕРАПИИ Получив высокоинформативный и довольно простой сигнальный показатель типа реакции - по процентному содержанию лимфоцитов в подсчитанной не менее чем на 200 клеток лейкоцитарной формуле: стресс - менее 20%, реакция тренировки - 20-27%, спокойной активации -28-33%, повышенной активации - 34-40% (иногда, индивидуально, например у меня, - до 45%), и более реакция переактивации. Если остальные клеточные элементы лейкоцитарной формулы эозинофилы, базофилы, моноциты, палочкоядерные нейтрофилы, а также общее число лейкоцитов - в пределах нормы, то это - реакции высоких уровней реактивности, т.е. антистрессорные реакции - самые физиологические, а стресс - самый мягкий. Переактивацию на высоких уровнях реактивности мы не наблюдали. В табл. 4 указано, как процентное содержание клеточных элементов лейкоцитарной формулы и общее число лейкоцитов соответствуют группам средних, низких и очень низких уровней реактивности. Поэтому сигнальный показатель реакции позволяет судить не только о типе реакции, но и в известной мере об уровнях реактивности. [стр. 43 ⇒]

...rak.by функциональному состоянию организма ребенка и уровню его здоровья. В остром периоде заболевания (бронхит, бронхопневмония) наблюдался стресс; при обострении экссудативно-катаррального диатеза — переактивация. У часто болеющих детей в периоды здоровья наблюдались главным образом напряженные реакции тренировки и спокойной активации. «Идеальному здоровью» (очень редко болеющие или почти не болеющие дети) соответствовала реакция повышенной активации без элементов напряжения в лейкоцитарной формуле. Эта же реакция сопровождает заключительные этапы выздоровления. Таким образом, лейкоцитарная формула, и прежде всего процентное содержание лимфоцитов, определяющее тип адаптационной реакции, может так же служить показателем функционального состояния организма ребенка, как и взрослого. Было показано, что дети в антистрессорных реакциях физиологически зрелые по всем признакам [Гаркави, Квакина, Кузьменко, Шихлярова, 2003]. Итак, лейкоцитарная формула, процентное содержание лимфоцитов и у детей весьма информативны для суждения о типе реакции. Какие средства и какие режимы лучше принимать детям для активационного оздоровления, профилактики и лечения разных болезней? Во-первых, природные биостимуляторы: экстракт элеутерококка, прополис (как взрослым — в каплях и ингаляциях при заболеваниях дыхательной системы), мумие (раствор в каплях — 100 мг на 5 мл воды - тогда в 1 капле 1 мг). Мы успешно применяли при тяжелых хронических неспецифических пневмониях (настолько тяжелых, что стресс был как у взрослых - менее 20% лимфоцитов) - слабое ПеМП аппарата «Полюс» на общие биологические точки (Хе-гу). Нужно учитывать, что следует принимать столько капель биостимулятора, сколько лет ребенку, включая прием разведенного, как указано, мумие. Напряженность ПеМП — 1—5 мТл - не более. Можно применять постоянное МП, но учитывать, что реакция тренировки не является нормой для детей и ее нужно переводить в реакцию активации - лучше повышенной высоких и средних (при воспалительных процессах) уровней реактивности. Элементы напряженности у детей близки к таковым у взрослых, только эозинофилов несколько больше. Об этом написано в учебниках гематологии у детей, и некоторые данные противоречивы. В основном мы придерживаемся элементов напряженности, описанных ранее. Какие режимы мы применяем при активационной терапии у детей? Поскольку после отрицательных влияний экологической обстановки, в нашем регионе — после чернобыльской аварии, чувствительность детей снизилась, мы начинаем с экспоненциального режима. Например, ребенку 6 лет. Часто болеет. Реакция тренировки (лимфоциты - 28%) с напряженностью по эози-нофилам - 12%. Применяем экстракт элеутерококка. Начинаем с 6 капель. Уменьшать будет неудобно. Разводим экстракт в 5 раз. Первая доза разведенного элеутерококка - 30 капель. Затем 2-й день - 27 капель, 3-й день -24 капли, 4-й день - 24x0,7 « 15 капель и т.д. Мы проводили активационное оздоровление и профилактику в детских садах в разных городах, в том числе в Ростове-на-Дону (данные кандидатской диссертации моего ученика В.Л. Фомина (2004)), отмечалось существенное улучшение состояния здоровья, переход из часто болеющих в редко болеющие, уменьшение числа хроников -все это параллельно с развитием реакций спокойной и особенно повышенной активации высоких и средних уровней реактивности. В крови уменьшалось значительно повышенное (до 30-35%) число эозинофилов. После достижения этого эффекта мы переходим у детей (в отличие от взрослых, у которых экспоненциальный режим применяется годами) к режиму новизны с подбором дозы по таблице случайных чисел либо с использованием генератора случайных чисел (хотя бы такого простого, как бросание монеты). Это уже было описано в разделе о программированных режимах активационной терапии. Дозировку вначале опускаем вниз, а потом, восстановив высокую чувствительность, немного поднимаем вверх (в пределах терапевтических доз биостимулятора). Например: тот же часто болеющий мальчик 6 лет. Мы уже более или менее нормализовали его состояние, спокойная активация (лимфоциты - 36%, эозинофилы и в норме - 6%). Делаем 3 броска монеты - 8 доз: ООО - 9 капель; OOP -8 капель; ОРО - 7 капель; РОО - 6 капель; РРО - 5 капель; POP - 4 капли; ОРР - 3 капли; РРР - 2 капли. [стр. 73 ⇒]

Необходимо отметить, что диагностика типов НАР осуществляется подсчётом в лейкограмме лимфоцитов, а остальные элементы лейкоцитарной формулы являются дополнительными признаками, которые свидетельствуют о физиологичности или напряжённости антистрессорных реакций, тяжести СС или ПА. В таблице 1 представлены нормативы и критерии типов адаптационных реакций по сигнальным показателям лейкоцитарной формулы у людей. Таблица 1 Критерии типов адаптационных реакций по сигнальным показателям лейкоцитарной формулы у людей (Л.Х. Гаркави и соавт., 1998) Форменные элементы, %... [стр. 21 ⇒]

Пирогенал* Пирогенал* назначают во втором периоде (через 2-4 мес от начала терапии) лечения больных с первым типом течения заболевания. По времени это совпадает с окончанием курса лечения преднизолоном. Целесообразно соблюдение интервала 2-3 нед между окончанием курса лечения преднизолоном и началом лечения пирогеналом*. Показания к применению пирогенала*: сохранение полостей на фоне фиброзных изменений в лёгочной ткани и участков казеозного некроза, тенденция к формированию туберкулём. Противопоказания: лихорадка, выраженные побочные аллергические эффекты антибактериальных препаратов, повторные лёгочные кровотечения. В третьем периоде (через 4 мес и более от начала лечения) пирогенал* используют в комплексной терапии больных с первым и вторым типами течения заболевания при наличии остаточных полостей. Схема применения Пирогенал* вводят внутримышечно в дозе 50 МПД (минимальных пирогенных доз) через день, с постепенным увеличением дозы на 50-100 МПД, максимальная разовая доза достигает 1800-2000 МПД, курсовая доза составляет 19 000-20 000 МПД. Реакция на введение пирогенала* появляется через 2 ч (или позже) после применения препарата и выражается в ухудшении общего самочувствия, головных болях, артралгиях, субфебрильной температуре. На следующие сутки эти явления проходят, появляются изменения лейкоцитарной формулы (лейкоцитоз до 10 тыс., сдвиг лейкоцитарной формулы влево), увеличение СОЭ до 15-20 мм/ч. У некоторых больных при наличии описанных изменений клиническая симптоматика отсутствует. При развитии выраженных реакций (озноб, повышение температуры тела до 38 оС) пирогенал* продолжают вводить в дозе, вызвавшей эту реакцию. При более выраженных (максимальных) реакциях на введение пирогенала* (судороги, тошнота, рвота, повышение температуры тела до 40 °С, резкое увеличение числа лейкоцитов до 35 000-40 000, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево) введение пирогенала* прекращают. Обычно все побочные явления через сутки исчезают, состояние больных нормализуется. Следует отметить, что при отсутствии каких-либо побочных реакций в ответ на введение пирогенала* эффект лечения минимальный. [стр. 454 ⇒]

Изменения со стороны дыхания - одышка, цианоз слизистых оболочек, метаболический ацидоз. Гепато- и нефропатия чаще всего проявляются протеинурией, олигурией, азотемией, иногда отмечаются увеличение печени и желтуха. Водно-электролиные нарушения проявляются в виде дегидратации. При этом больной испытывает жажду, возникает сухость и снижение тургора кожных покровов, западение и снижение плотности глазных яблок, исчезает рельеф п/к вен. Лабораторные признаки СЭИ Для СЭИ характерны лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ. Под сдвигом лейкоцитарной формулы влево понимают нейтрофилез, а также превышение нормального уровня палочкоядерных лейкоцитов (более 5-7%) и появление незрелых форм лейкоцитов (юные, миелоциты). В биохимическом анализе крови возможно повышение азотистых показателей (креатинин, мочевина), появление С-реактивного белка, изменения в составе белковых фракций (относительное увеличение количества глобулинов). Для диагностики сепсиса выполняют посев крови на микрофлору. Маркеры эндотоксикоза 1. Лейкоцитарный индекс интоксикации Я.Я. Кальф-Калифа (ЛИИ). Метод основан на изменениях в качественном составе клеточных элементов гемограммы и вычисляется по формуле: ЛИИ= (4миэл + З юн.+2 пал. + 1сегм.) х (пл. кл+1) / (мон. + лимф.) х (эоз. + 1) В норме значения ЛИИ от 0,3 до 1,5. Повышение ЛИИ связаны с исчезновением эозинофилов, увеличением сегментоядерных, палочкоядерных, плазматических клеток и снижения числа лимфоцитов и моноцитов. 2. Ядерный индекс (ЯИ) по Даштаянц (1978) для оценки степени эндотоксикоза. ЯИ = (мон + юн + пал) / сегм, если ЯИ = 0,05-0,08, состояние больного удовлетворительное, если ЯИ = 0,8-1,0 средней тяжести, если ЯИ = превышает 1,0 – тяжелое. 4. Тяжесть интоксикации (ТИ) по Кузнецову В.И. 1980г. ТИ = нейтрофилы / лимфоциты. Повышение коэффициента до 4,0 свидетельствует о тяжелой интоксикации. 4. К числу наиболее активных маркеров ЭИ относятся «Молекулы Средней Массы» (МСМ). К МСМ относятся БАВ, играющие в организме очень важную роль: инсулин, брадикинин, серотонин, гистамин, ангиотензины, нейропептиды (субстанция Р, нейрокинины, гастрин, секретин, холецистокинин и др.), нейромедиаторы и многие другие известные и неизвестные физиологически активные вещества или их фрагменты. В норме МСМ составляют 0.24 ±0.02 условных 100... [стр. 100 ⇒]

Глава 1. Острый аппендицит 1. Стандарты диагностики острого аппендицита: 1.1. Обязательные методы диагностики острого аппендицита при поступлении больного в хирургический стационар: 1.1.1. Клиническое обследование: сбор анамнеза; осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия живота; пульс; определение АД. 1.1.2. В сомнительных случаях: ректальное или вагинальное обследование. 1.1.3. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ. 1.1.4. Общий анализ мочи. 1.1.5. В сомнительных случаях: 1.1.5.1. Лапароскопия; 1.1.5.2. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства; 1.1.5.3. Рентгенография или рентгеноскопия брюшной и грудной полостей. 1.2. Обязательные методы диагностики острого аппендицита через каждые 2-3 часа от поступления (при динамическом наблюдении за больным для уточнения диагноза), но не более 6 часов от госпитализации: 1.2.1. Повторное клиническое обследование. 1.2.2. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ. 1.3. Обязательные методы диагностики при выписке больного из хирургического стационара и по показаниям: 1.3.1. Общий анализ крови: гемоглобин, эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарная формула, СОЭ. 1.3.2. Общий анализ мочи. 1.4. Дополнительные методы диагностики острого аппендицита (по показаниям) в хирургическом стационаре: 1.4.1. ЭКГ. 1.4.2. Определение группы крови и Rh-фактора. 1.4.3. Эзофагогастродуоденоскопия. 1.4.4. Биохимическое исследование крови: мочевина, билирубин, АсАТ, АлАТ, общий белок, альфа-амилаза, электролиты: (K, Ca, Na, Cl) и другие. 1.4.5. Определение глюкозы крови. 1.4.6. Исследование выпота брюшной полости на микрофлору и чувствительность к антибиотикам.*[При наличии выпота в брюшной полости данное исследование носит обязательный характер (примечание автора)]. [стр. 8 ⇒]

Иногда отмечается тошнота или рвота. Каких-либо признаков воспалительной реакции нет. Живот мягкий, несколько болезненный в правой подвздошной области. Симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, Раздольского отрицательны. Нет температурной реакции и изменений со стороны белой крови. Постепенно боль затихает и больной чувствует себя вполне здоровым человеком. Простой аппендицит начинается с внезапного появления боли в правой подвздошной либо в надчревной области с последующим перемещением ее в правую подвздошную область. Затем появляется тошнота, реже — рвота. Температура тела несколько повышена. Объективно определяются боль в правой подвздошной области, небольшое напряжение мышц передней брюшной стенки. Болевые симптомы положительны. В крови отмечается умеренный лейкоцитоз без сдвига лейкоцитарной формулы влево. Простой аппендицит может подвергнуться обратному развитию либо прогрессирует с образованием деструктивных форм, сопровождающихся разлитым или, чаще, ограниченным перитонитом (аппендикулярным инфильтратом). Флегмонозный аппендицит проявляется болью в правой подвздошной области, рвотой, повышением температуры тела. При осмотре больного определяются выраженная боль в правой подвздошной области, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы Щеткина — Блюмберга, Воскресенского, то есть признаки местного перитонита. В крови появляется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Диагностика в таких случаях обычно не вызывает затруднений. Гангренозный аппендицит с последующей перфорацией червеобразного отростка также характеризуется болью в правой подвздошной области, быстрым ухудшением общего состояния больного, нарастанием интоксикации. Рано появляются признаки местного перитонита с тенденцией к распространению процесса. Четко определяются признаки раздражения брюшины, резко учащен пульс, язык сухой. Нарастает лейкоцитоз, определяется резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. При дальнейшем прогрессировании процесса развивается разлитой перитонит. Своеобразными 394... [стр. 395 ⇒]

7. Лейкоцитарная формула Лейкоцитарная формула включает в себя определение относительного количества (%) нейтрофилов, лимфоцитов, эозинофилов, базофилов, моноцитов. Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике гематологических, инфекционных, воспалительных заболеваний, а также оценке тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. В то же время, изменения лейкоцитарной формулы не являются специфичными - они могут иметь сходный характер при разных заболеваниях или, напротив, могут встречаться непохожие изменения при одной и той же патологии у разных больных. Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности, поэтому ее сдвиги должны оцениваться с позиции возрастной нормы (это особенно важно при обследовании детей). Метод определения: микроскопия мазка крови врачом-лаборантом с подсчетом лейкоцитарной формулы на 100 клеток. Лейкоциты (белые кровяные тельца, white blood cells) По морфологическим признакам (вид ядра, наличие и характер цитоплазматических включений) выделяют 5 основных видов лейкоцитов - нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, эозинофилы и базофилы. Кроме того, лейкоциты различаются по степени зрелости. Большая часть клетокпредшественников зрелых форм лейкоцитов (юные, миелоциты, промиелоциты, бластные формы клеток), а также плазматические клетки, молодые ядерные клетки эритроидного ряда и др. в периферической крови появляются только в случае патологии. Различные виды лейкоцитов выполняют разные функции, поэтому определение соотношения разных видов лейкоцитов, содержания молодых форм, выявление патологических клеточных форм, описание характерных изменений морфологии клеток, отражающих изменение их функциональной активности, несет ценную диагностическую информацию. Некоторые варианты изменения (сдвига) лейкоцитарной формулы: Сдвиг влево (в крови присутствует увеличенное количество палочкоядерных нейтрофилов, возможно появление метамиелоцитов (юных), миелоцитов) может указывать на: 1. острые инфекционные заболевания; 2. физическое перенапряжение; 3. ацидоз и коматозные состояния. Сдвиг вправо (в крови появляются гиперсегментированные гранулоциты) может указывать на: 1. мегалобластную анемию; 2. болезни почек и печени; 3. состояния после переливания крови. Значительное омоложение клеток 1. так называемый «бластный криз» - наличие только бластных клеток: острые лейкозы, метастазы злокачественных новообразований, обострение хронических лейкозов; 2. «провал» лейкоцитарной формулыбластные клетки, промиелоциты и зрелые клетки, промежуточных форм нет: характерно для дебюта острого лейкоза. [стр. 12 ⇒]

Различные виды лейкоцитов выполняют разные функции, поэтому определение соотношения разных видов лейкоцитов, содержания молодых форм, выявление патологических клеточных форм, описание характерных изменений морфологии клеток, отражающих изменение их функциональной активности несет ценную диагностическую информацию. В то же время изменения лейкоцитарной формулы не являются специфичными. Они могут иметь сходный характер при разных заболеваниях, или, напротив, у разных больных могут встречаться непохожие изменения при одной и той же патологии. Лейкоцитарная формула имеет возрастные особенности, поэтому ее сдвиги врачи оценивают с позиции возрастной нормы. Это особенно важно при обследовании детей. Характерные изменения лейкоцитарной формулы свидетельствуют о гипо– и апластических, мегалобластной или железодефицитной анемии, как, впрочем, и о некоторых других болезнях крови. Следует иметь в виду, что лейкоцитарная формула отражает относительное, процентное содержание лейкоцитов различных видов. Повышение или понижение процентного содержания лимфоцитов может не отражать истинный (абсолютный) лимфоцитоз или лимфопению, а быть следствием снижения или повышения абсолютного числа лейкоцитов других видов, чаще всего нейтрофилов. [стр. 12 ⇒]

Подсчет лейкоцитарной формулы Многие современные гематологические анализаторы определяют от 6 до 10 показателей лейкоцитарной формулы с учетом относительного и абсолютного количества клеток, так называемые 3Diff или 5Diff. Гематологические анализаторы, определяющие 18 параметров крови, дифференцируют все WBC на три популяции (3Diff) и определяют как относительное, так и абсолютное их содержание: - Лимфоциты, %, - LYM% или LY%; - Лимфоциты, кл/мкл, - LYM или LY#; - Гранулоциты, %, - GRN% или GR%; - Гранулоциты, кл/мкл, - GRN или GR#; - Моноциты, %, - MON% или МО%; - Моноциты, кл/мкл, - MON или МО#. Главным преимуществом автоматического подсчета лейкоцитарной формулы является повышение точности результатов за счет измерения большого количества клеток по сравнению с микроскопическим исследованием. Ограниченное число клеток, анализируемое при подсчете мазка крови, неравномерное распределение лейкоцитов в препарате, использование нестандартных методов подсчета являются главными причинами расхождения результатов обоих методов. В то же время при микроскопическом исследовании врач дифференцирует лейкоциты не только по их размерам, но и оценивает в полном объеме морфологию клетки (ядерно-цитоплазматическое отношение, структуру распределения хроматина и особенности окраски ядра, наличие зернистости в цитоплазме), что позволяет ему с гораздо большей точностью отнести клетку к тому или иному виду лейкоцитов. Для получения наиболее точных результатов дифференциального анализа лейкоцитов рекомендуется исследование образцов крови проводить в промежуток времени от 30 минут до 5 часов после взятия материала. При использовании предварительного разведения крови - от 5 минут до 1 часа. На дифференциальный подсчет популяций лейкоцитов влияют те же факторы, что и на общее количество лейкоцитов. Появление "сигналов тревоги" указывает на наличие патологических изменений в исследуемом образце и требует микроскопии окрашенного мазка крови. Некоторые факторы, влияющие на дифференциальный подсчет лейкоцитов: LY и LY%: нормобластоз, резистентные к лизису эритроциты (например, эритроциты, содержащие малярийный плазмодий) могут быть причиной ошибочного измерения LY. MON и MON%: крупные лимфоциты, атипичные лимфоциты, бластные клетки и избыточное количество базофилов могут оказывать влияние на точность подсчета МО. GRN и GRN%: избыток эозинофилов, метамиелоцитов, промиелоцитов, бластных клеток и плазматических клеток может быть причиной ошибочного подсчета GR и GR%. Лейкоцитарная гистограмма На лейкоцитарной гистограмме показано распределение клеток по объему после обработки лейкоцитов специальным лизатом и лизиса эритроцитов. Субпопуляции лейкоцитов попадают в три главные области гистограммы распределения WBC, которые отделены с помощью пороговых значений (дискриминаторов) (рис. 47 - не приводится). Если результаты подсчета попадают в область нормальных значений, то никаких маркеров, предупреждающих о возможной патологии, не появляется. Форма гистограммы изменяется при нарушении распределения лейкоцитов по популяциям или недостаточном лизисе эритроцитов. Некоторые варианты аномального распределения популяций лейкоцитов представлены на рис. 48-52 (не приводятся). Таким образом, гематологические анализаторы позволяют выявлять патологические состояния, однако не способны их дифференцировать. Необходимо учитывать, что 3Diff-анализаторы в некоторых случаях (например, при микроформах бластов) не в состоянии отличить патологические клетки от нормальных клеток и поэтому не могут быть использованы для скрининга нормы. Гематологические анализаторы, дифференцирующие лейкоциты на три популяции (3Diff), могут с успехом использоваться для динамического наблюдения за состоянием крови пациентов. Интерпретация результатов автоматизированного гематологического анализа Использование эритроцитарных показателей в дифференциальной диагностике анемий Анемия - это состояние, характеризующееся снижением концентрации гемоглобина и в большинстве случаев количества эритроцитов и гематокрита в единице объема крови. [стр. 28 ⇒]

Кровь как ткань, ее форменные элементы. Классификация и характеристика лейкоцитов. Лейкоцитарная формула. Зернистые лейкоциты (гранулоциты), их разновидности, количество, размеры, строение, функции, продолжительность жизни. Система крови включает в себя кровь, органы кроветворения — красный костный мозг, тимус, селезенку, лимфатические узлы, лимфоидную ткань некроветворных органов. Элементы системы крови имеют общее происхождение — из мезенхимы и структурно-функциональные особенности, подчиняются общим законам нейрогуморальной регуляции, объединены тесным взаимодействием всех звеньев. Кровь, как ткань. Кровь и лимфа, являющиеся тканями мезенхимного происхождения, образуют внутреннюю среду организма. Обе ткани тесно взаимосвязаны, в них происходит постоянный обмен форменными элементами, а также веществами, находящимися в плазме. Форменные элементы крови. Кровь является циркулирующей по кровеносным сосудам жидкой тканью, состоящей из двух основных компонентов, — плазмы и взвешенных в ней форменных элементов — эритроцитов, лейкоцитов и кровяных пластинок (тромбоцитов). В среднем в теле человека с массой тела 70 кг содержится около 5—5,5 л крови. Функции крови. Основными функциями крови являются дыхательная (перенос кислорода из легких во все органы и углекислоты из органов в легкие); трофическая (доставка органам питательных веществ); защитная (обеспечение гуморального и клеточного иммунитета, свертывание крови при травмах); выделительная (удаление и транспортировка в почки продуктов обмена веществ); гомеостатическая (поддержание постоянства внутренней среды организма, в том числе иммунного гомеостаза). Лейкоциты. Лейкоциты, или белые кровяные клетки, в свежей крови бесцветны. Число их составляет в среднем 4-9 • 109 л. Лейкоциты в кровяном русле и лимфе способны к активным движениям, могут переходить через стенку сосудов в соединительную ткань органов, где они выполняют основные защитные функции. По морфологическим признакам и биологической роли лейкоциты подразделяют на две группы: зернистые лейкоциты, или гранулоциты, и незернистые лейкоциты, или агранулоциты (agranulocytus). У зернистых лейкоцитов выявляются специфическая зернистость (эозинофильная, базофильная или нейтрофильная) и сегментированные ядра. В соответствии с окраской специфической зернистости различают нейтрофильные, эозинофильные и базофильные гранулоциты. Лейкоцитарная формула. Процентное соотношение основных видов лейкоцитов называется лейкоцитарной формулой. Гранулоциты, или зернистые лейкоциты Агранулоциты (незернистые) Нейтрофильные Эозин Базо Моно Лим гранулоциты (нейтрофилы) офилы филы циты фоци ты Юн Палоч Сегмен Все Все Все ые коядер тоядер виды виды виды ные ные 0-0,5 3-5 % 65-70 2 -4 % 0,56-8 % 20-30 % % 1,0 % % Гранулоциты. К гранулоцитам относятся нейтрофильные, эозинофильные и базофильные лейкоциты. Они образуются в красном костном мозге, содержат специфическую зернистость в цитоплазме и сегментированные ядра. Нейтрофильные гранулоциты— самая многочисленная группа лейкоцитов, составляющая 2,0—5,5 • 109 л крови. Их диаметр в мазке крови 10—12 мкм, а в капле свежей крови 7—9 мкм. В популяции нейтрофилов крови могут находиться клетки различной степени зрелости — юные, палочкоядерные и сегментоядерные. В цитоплазме нейтрофилов видна зернистость. В поверхностном слое цитоплазмы зернистость и органеллы отсутствуют. Здесь расположены гранулы гликогена, актиновые филаменты и микротрубочки, обеспечивающие образование псевдоподий для движения клетки. Во внутренней части цитоплазмы расположены органеллы (аппарат Гольджи, гранулярный эндоплазматический ретикулум, единичные митохондрии). В нейтрофилах можно различить два типа гранул: специфические и азурофильные, окруженные одинарной мембраной. Основная функция нейтрофилов — фагоцитоз микроорганизмов, поэтому их называют микрофагами. Продолжительность жизни нейтрофилов составляет 5—9 сут. Эозинофильные грамулоциты. Количество эозинофилов в крови составляет 9 0,02— 0,3 • 10 л. Их диаметр в мазке крови 12—14 мкм, в капле свежей крови — 9—10 мкм. В цитоплазме расположены органеллы — аппарат Гольджи (около ядра), немногочисленные митохондрии, актиновые филаменты в кортексе цитоплазмы под плазмолеммой и гранулы. Среди гранул различают азурофильные (первичные) и эозинофильные (вторичные). Функция. Эозинофилы способствуют снижению гистамина в тканях различными путями. Специфическая функция – антипаразитарная. Базофильные гранулоциты. Количество базофилов в крови составляет 0— 0,06 • 109/л. Их диаметр в мазке крови равен 11 — 12 мкм, в капле свежей крови — около 9 мкм. В цитоплазме выявляются все виды органелл — эндоплазматическая сеть, рибосомы, аппарат Гольджи, митохондрии, актиновые фила-менты. Функции. Базофилы опосредуют воспаление и секретируют эозинофильный хемотаксический фактор, образуют биологически активные метаболиты арахидоновой кислоты — лейкотриены, простагландины. Продолжительность жизни. Базофилы находятся в крови около 1—2 сут. [стр. 3 ⇒]

Гидреа хорошо сочетается с а^ интерфероном (см. далее), в настоящее время такой метод лечения больных хроническим миелолейкозом (комбинированное применение гидреа , и а2интерферона) считается лучшим. Удачной комбинацией считается также сочетание гидреа и цитозара. При отсутствии эффекта от гидреа больному назначается миелосан (милеран, бусульфан, сульфабутин). Препарат является цитостатиком, действующим на родоначальную (стволовую) клетку, и приостанавливает продукцию лейкозных клеток. Миелосан не действует непосредственно на пролиферирующие клетки и на клетки созревающего пула. Суточная доза миелосана зависит от количества лейкоцитов в периферической крови, "омоложения" лейкоцитарной формулы и спленомегалии. Выпускается в таблетках по 0.002 г. Если количество лейкоцитов достигает уровня 100-109/л и больше, спленомегалия умеренная, имеется сдвиг влево лейкоцитарной формулы, миелосан назначается в суточной дозе 4-6 мг; при лейкоцитозе, превышающем 150-200-109/л, некоторые гематологи назначают миелосан в суточной дозе 8 мг; при лейкоцитозе 30-50· 109/л рекомендуется суточная доза миелосана 2-4 мг; при лейкоцитозе около 20-109/л суточная доза составляет 2 мг. Цитопенический эффект миелосана начинает проявляться не ранее чем на 10-й день от начала приема препарата; нормализация гемограммы и уменьшение размеров селезенки обычно наступают на 3-6-й неделе лечения при общей дозе препарата 250-300 мг. Оптимальным уровнем количества лейкоцитов в периферической крови является 15-18-109/л. После достижения этой величины назначают поддерживающие дозы миелосана 2 мг 1 раз в неделю (в редких случаях — 2 раза в неделю). Следует указать, что в течение первых 2-3 недель лечения иногда возможны увеличение количества лейкоцитов вдвое по сравнению с исходным и некоторое омоложение лейкоцитарной формулы. В этой ситуации не стоит увеличивать суточную дозу миелосана, так как к концу 3-й недели начинается неуклонное падение числа лейкоцитов и уменьшается процент молодых клеток. При длительном применении миелосана возможно развитие побочных эффектов: • фиброз легочной ткани;... [стр. 405 ⇒]

Характерным для активного нейтропоэза является не только увеличение общего числа нейтрофилов в крови, но и появление в ней незрелых форм: увеличивается число палочкоядерных, появляются юные нейтрофилы, иногда даже миелоциты. Такое «омоложение» состава нейтрофилов носит название сдвига лейкоцитарной формулы влево, потому что в этом случае в обычной записи состава нейтрофилов в лейкоцитарной формуле на лабораторном бланке слева направо увеличиваются числа на левой ее стороне. Различают регенераторный и дегенераторный (дистрофический) «левые сдвиги» нейтрофилов. При первом отмечаются описанные выше изменения, при втором в отсутствие лейкоцитоза наблюдается увеличение числа только палочкоядерных форм с дистрофическими («дегенеративными») изменениями в нейтрофилах (вакуолизация цитоплазмы, пикноз ядра и др.). Регенераторный сдвиг свидетельствует об активной защитной реакции организма, дегенераторный — об отсутствии таковой. Защитная роль нейтрофилов определяется их фагоцитарной функцией, бактерицидным действием и выделением протеолитических ферментов, способствующих рассасыванию некротизированных тканей и заживлению ран. Наиболее часто регенераторный сдвиг появляется при наличии какого-либо воспалительного процесса или очага некроза. Очень резкий сдвиг влево до промиелоцитов и даже миелобластов при значительном лейкоцитозе носит название лейкемоидной реакции. Уменьшение числа нейтрофилов — абсолютная нейтропения — возникает при угнетающем костный мозг воздействии токсинов некоторых микроорганизмов (возбудители брюшного тифа, бруцеллеза и др.) и вирусов, ионизирующей радиации, ряда лекарственных препаратов. Лимфоциты. Увеличение абсолютного числа лимфоцитов — лимфоцитоз — встречается реже. Оно наблюдается в период выздоровления от острых инфекционных заболеваний, при инфекционном мононуклеозе, инфекционном лимфоцитозе, лимфолейкозе, краснухе, бруцеллезе, тиреотоксикозе. Гораздо чаще лимфоцитоз оказывается только относительным, связанным с уменьшением числа нейтрофилов, так же как относительная лейкопения при увеличении числа нейтрофилов. Абсолютная лимфопения встречается при лучевой болезни, системных поражениях лимфатического аппарата: лимфогранулематозе, лимфосаркоме. Эозинофилы. Находятся в крови в относительно небольшом количестве (содержатся преимущественно в тканях), но число их возрастает, иногда значительно, при аллергических процессах (сывороточная болезнь, бронхиальная астма), глистных инвазиях, зудящих дерматозах. Эозинофилию при аллергических процессах связывают с ролью эозинофилов в устранении возникающих при этом реакциях токсичных продуктов. Уменьшение количества эозинофилов — эозинопения — вплоть до полного их исчезновения наблюдается при сепсисе, тяжелых формах туберкулеза, тифах, тяжелых интоксикациях. Базофилы. Являются носителями важных медиаторов тканевого обмена (кровяные «эквиваленты» тучных тканевых клеток). При сенсибилизации организма число их увеличивается, при повторном введении аллергена резко уменьшается в результате их распада. Моноциты. Увеличение числа «моноцитов — моноцитоз — служит показателем развития иммунных процессов. Моноциты признаются аналогами тканевых макрофагов. Моноцит встречается при ряде хронических заболеваний (хрониосепсис, туберкулез, малярия, висцеральный лейшманиоз, сифилис) и при инфекционном мононуклеозе. Моноцитопения наблюдается иногда при тяжелых септических, гипертоксических формах брюшного тифа и других инфекциях. Подсчет лейкоцитарной формулы требует умения хорошо различать клетки крови (рис. 142). [стр. 424 ⇒]

Количество лейкоцитов так же важный показатель в диагностике различных заболеваний системы крови. В настоящее время принята норма от 5 до 8,0х10.9 /л. В диагностике и функциональной диагностике заболеваний крови имеет значение как уменьшение, так и увеличение количества лейкоцитов. Увеличение количества лейкоцитов, или лейкоцитоз (leucocitosis), часто является одним из важных признаков системных бластоматозных заболеваний крови - лейкозов. В этих случаях лейкоцитозы сопровождаются качественными сдвигами в составе костного мозга и периферической крови. Однако следует помнить, что лейкоцитоз (и довольно высокий - от 40х109 до 100х109 и более в 1 мм3) может быть и проявлением реакции костного мозга на какие-либо раздражители (при различных инфекциях, септических процессах, приеме кортикостероидных гормонов и т. д.). В этих случаях не наблюдается качественного сдвига состава костного мозга, чем они и отличаются от лейкозов. Такие лейкоцитозы носят название лейкемоидных реакций, и они проходят после устранения вызвавшей их причины. Уменьшение количества лейкоцитов, или лейкопения (leucopenia), как правило, имеет меньшее патологическое значение. Она нередко наблюдается как признак заторможенности функции костного мозга при целом ряде воздействий на организм (при инфекциях, приеме различных лекарственных веществ и т. д.). В этих случаях количество лейкоцитов колеблется в пределах 2х109-3х109 и имеет место абсолютная нейтропения и относительный лимфоцитоз. Кроме таких функциональных лейкопений, могут встречаться и лейкопении, обусловленные системным нарушением гемопоэза. Довольно часто лейкопении наблюдаются при остром лейкозе, при гипо- или апластических состояниях. Во всех этих случаях лейкопении, как правило, сопровождаются качественными изменениями состава периферической крови или резким изменением количественных соотношений (апластические состояния). Как можно видеть из вышеописанного, уточнение характера изменений количества лейкоцитов возможно лишь на основе подсчета лейкоцитарной формулы и изучения состава костного мозга. Лейкоцитарная формула (процентное соотношение различных форм лейкоцитов) выводится на основе подсчета на окрашенном мазке крови 100 встречающихся в поле зрения элементов белой крови и распределение их по группам. При наличии патологии подсчитывают не менее 500 элементов. В норме лейкоцитарная формула выявляет следующие соотношения белых элементов: базофилы - 0-1%, эозинофилы - 2-4%; нейтрофилы: палочкоядерные - 3-6%, сегментоядерные - 50-65%; лимфоциты - 25-35% и моноциты - 4-8%. Изменение лейкоцитарной формулы имеет важное значение в диагностике. Так, при лейкозах формула изменяется качественно - в периферической крови появляются элементы, в норме встречающиеся лишь в костном мозге: бласты, миелоциты и т. д., и соответственно, уменьшается процент обычных элементов, чаще зрелых нейтрофилов. При апластических состояниях изменяются количественные соотношения, наблюдается резкое преобладание лимфоцитов и почти полное угнетение нейтрофильного ряда. В целом ряде случаев заболеваний крови (некоторые формы лейкозов, гипопластические состояния), а также при лейкемоидных реакциях задачи диагностики не могут быть решены без изучения состояния костного мозга, поэтому в таких случаях прибегают к его пункции. Пункция костного мозга производится специальной пункционной иглой И. А. Кассирского. Как правило, пунктируется грудина, хотя могут быть пунктированы и... [стр. 132 ⇒]

Что можно обнаружить в мазке крови при железодефицитной анемии? 9. Каков средний диаметр эритроцитов при анемии Аддисона-Бирмера? 10. Какие качественные и количественные изменения лейкоцитов могут наблюдаться при В12-, фолиево-дефицитной анемии? 11. Какова самая частая причина лейкоцитоза? 12. При каких заболеваниях лейкоцитоз достигает наибольшей величины? 13. Что такое лейкоцитарная формула? 14. Диагностическое значение подсчета лейкоцитарной формулы. 15. Что означает «сдвиг лейкоцитарной формулы влево» и при каких заболеваниях он встречается? 16. Каковы типичные изменения белой крови при остром лейкозе? 17. Как изменяется содержание эритроцитов при остром лейкозе? 18. Как распознается лейкемический вариант острого лейкоза? 19. Как распознается алейкемический вариант острого лейкоза? 20. Каких цифр достигает лейкоцитоз при хроническом миелолейкозе? 21. Что называется эозинофильно-базофильной ассоциацией и когда она появляется? 22. Что называется эозинофильно-базофильной диссоциацией? 23. Какие клетки преобладают в мазке крови при хроническом лимфолейкозе? 24. Какова картина крови при воспалительных заболеваниях? 25. Какие факторы оказывают наибольшее влияние на увеличение СОЭ? 26. При каких заболеваниях СОЭ достигает наибольших величин (70-80 мм/ч)? 27. При каких состояниях СОЭ остается нормальной, несмотря на активный воспалительный процесс, и почему?... [стр. 26 ⇒]

В лейкоцитарной формуле при рождении преобладают нейтрофилы – 60-70%, наблюдается сдвиг до миелоцитов. Число лимфоцитов при рождении составляет 20 -30%. К концу первых суток количество нейтрофилов начинает уменьшаться, а процент лимфоцитов расти. К 5 – 6 дню жизни процентное содержание нейтрофилов и лимфоцитов сравнивается и составляет 43 – 45%, т.е. происходит первый перекрест кривой нейтрофильных гранулоцитов и лимфоцитов. В дальнейшем на протяжении периода новорожденности количество лимфоцитов увеличивается, а нейтрофилов уменьшается. К концу периода новорожденности миелоциты и промиелоциты исчезают из периферической крови, а остаются сегментоядерные нейтрофилы и небольщшой процент палочкоядерных нейтрофилов. С 4 месяцев в лейкоцитарной формуле преобладают лимфоциты, составляя 60 – 65%. Нейтрофильные гранулоциты составляют 25 – 30%. С этого времени лимфоцитоз становится нормальным показателем для детей до пятилетнего возраста. В лейкоцитарной формуле после 3 - 4 лет выявляется тенденция к умеренному нарастанию числа нейтрофилов и уменьшению количества лимфоцитов. Между 5 и 6 годами жизни происходит второй физиологический перекрест. У здоровых детей старше 6 лет в лейкоцитарной формуле, как и у взрослых, преобладают нейтрофилы. Число палочкоядерных нейтрофилов у детей и взрослых в лейкоцитарной формуле колеблется от 1 до 5%. Базофилы во все возрастные периоды составляют 0- 1%, эозинофилы – 1 -5%, моноциты – от 4 до 10%. Содержание тромбоцитов у детей составляет 180 – 320109/л Скорость оседания эритроцитов при рождении замедлена и составляет 1- 2 мм/час, на первом году СОЭ колеблется от 5 до 8мм, у детей старше года нормативные показатели составляют до 10мм. Особенности показателей периферической крови у недоношенных детей Количество гемоглобина и эритроцитов обычно соответствует показателям у доношенных детей, хотя может отмечаться некоторое снижение этих показателей. Характерный признак красной крови у недоношенных детей – увеличение молодых форм, прежде всего ретикулоцитов. Наблюдаются более выраженный анизоцитоз и полихромазия. У части недоношенных детей на 3- 4 месяце развивается гипохромная поздняя анемия недоношенных. Лейкоцитоз и нейтрофилез у недоношенных после рождения выражен слабее, чем у доношенных. В лекоцитарной формуле характерен выраженный сдвиг до миелоцитов и миелобластов, а также относительно... [стр. 70 ⇒]

Нейтрофилия (нейтрофилез) наблюдается при воспалительных заболеваниях, интоксикациях, кровотечениях, болезнях крови, психоэмоциональных возбуждениях (под действием физической нагрузки, холода, жары, при ожогах, при травме и т.п.) и др. Значительный нейтрофилез с гиперлейкоцитозом при резком ядерном сдвиге (до метамиелоцитов и миелоцитов) обычно наблюдается при тяжелом течении инфекционного процесса (сепсисе) при сохранении на достаточно высоком уровне общей сопротивляемости организма. Значительный нейтрофилез с небольшим лейкоцитозом свидетельствует о тяжелом течении септической инфекции при ослабленной сопротивляемости организма. Значительный нейтрофилез при лейкопении — показатель тяжелой инфекции и плохой сопротивляемости организма. Сдвиг лейкоцитарной формулы влево — повышенное содержание палочкоядерных (юных) нейтрофилов и даже появление метамиелоцитов. Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо — повышенное содержание сегментоядерных (зрелых форм) нейтрофилов. По мнению М.А. Базарновой и Т.Л. Сакун (1982) сдвиг вправо встречается у 20% здоровых людей. При ограниченных воспалительных процессах и инфекционных заболеваниях появление сдвига лейкоцитарной формулы вправо обычно указывает на благоприятное течение заболевания. Токсическая зернистость нейтрофилов нередко появляется раньше ядерного сдвига. Это указывает на прогрессирование гнойно-воспалительного процесса и на то, что возможен неблагоприятный исход. Нейтропения встречается при вирусных инфекциях (грипп, корь, оспа, краснуха, гепатит), некоторых бактериальных инфекциях (брюшной тиф, паратиф), железодефицитных анемиях, анафилактическом шоке, тиреотоксикозе, гипотиреозе и др. Эозинофилия (увеличение более 5—6%) — при аллергических заболеваниях, паразитарных инфекциях, инфекционных заболеваниях (скарлатина), кожных болезнях (дерматиты, экземы, пузырчатка), злокачественных опухолях (особенно с метастазами и некрозом), болезнях крови (лимфогрануломатоз, хронический миелолейкоз, полицитемия), глистных инфекциях, облучении, саркоидозе, ревматизме и др. При лечении некоторыми видами антибиотиков развивается эозинофилия. Эозинопения — при большинстве пиогенных инфекций, эклампсии, шоке, при снижении иммунной сопротивляемости организма. Базофилия — наблюдается при хроническом миелолейкозе, полицитемии, микседеме, хроническом синусите, реакции гиперчувствительности, хронической гемолитической анемии, лимфогрануломатозе и др. Лимфоцитоз — при инфекционном мононуклеозе, гепатите, токсоплазмозе, туберкулезе, сифилисе (вторичный и врожденный), лимфолейкозе, лимфосаркоме и др. Даже встречается у практически здоровых людей. Правильно трактовать лимфоцитоз можно только с учетом клинических проявлений и показателей гемограммы. Лимфопения — при инфекциях, лимфогрануломатозе, почечной недостаточности, иммунодефицитных состояниях, при воздействии на организм ионизирующей радиации, некоторых медикаментозных средств и др. Моноцитоз — при инфекционном мононуклеозе, период реконвалесценции после острых инфекций, туберкулезе, сифилисе, саркоидозе, при воспалительных заболеваниях и др. Моноцитоз расценивают как показатель развития защитных процессов в организме, но только при условии увеличения абсолютного числа моноцитов (а не за счет нейтропении). Моноцитопения — при апластической анемии и др. По изменению количественных взаимоотношений форменных элементов крови, по мнению многих авторов, можно судить о тяжести течения и прогнозе острых воспалительных заболеваний. Индекс сдвига ядер =... [стр. 42 ⇒]

Единичные азурофильные включения в узкой цитоплазме практически невидимы. Широкоцитоплазменные лимфоциты могут достигать 12–13 мкм в диаметре. Это клетки с более бледным ядром, нередко бобовидной формы и широким ободком менее интенсивно окрашенной серовато-синей или голубоватой цитоплазмы. Околоядерное просветление менее отчетливое, чем у лимфоцитов с узким ободком цитоплазмы. Некоторая часть лимфоцитов имеет в цитоплазме неспецифическую азурофильную зернистость, окрашивающуюся в красный или фиолетовый цвет. Моноциты – самые крупные клетки, размером 12–20 мкм. Ядро занимает большую или равную с цитоплазмой часть клетки, светло-фиолетовое, иногда голубоватое или краснофиолетовое, полиморфной формы – округлое, бобовидное, трехлопастное с нежной, равномерной, крупносетчатой структурой (как бы разрежено). Нити базихроматина в виде извилистых, грубых тяжей образуют широкую сетку с утолщениями. В ячейках сетки имеются значительные просветления за счет оксихроматина. Цитоплазма бледно-голубая или сероватая, иногда синяя, часто содержит в большом количестве мелкую, пылевидную, азурофильную зернистость. Нередко в цитоплазме содержатся вакуоли, расположенные вокруг ядра, фагоцитированные клетки, пигментные зерна. Клиническое значение изменений лейкоцитарной формулы Исследование лейкоцитарной формулы имеет большое значение в диагностике большинства гематологических заболеваний, для оценки тяжести состояния и эффективности проводимой терапии. Изменения лейкоцитарной формулы имеют место при целом ряде заболеваний, порой они являются неспецифическими. Изменение числа нейтрофилов Увеличение числа нейтрофилов (нейтрофилез или нейтроцитоз), как правило, сочетается с увеличением общего числа лейкоцитов в крови. Нейтрофильный лейкоцитоз развивается вследствие увеличения продукции нейтрофилов, повышенной мобилизации костномозгового резерва или перераспределения пристеночного пула. Нейтрофилез наблюдается при: 1) бактериальных инфекциях (сепсис, гнойные инфекции); 2) инфекциях, вызванных простейшими (грибковые, паразитарные заболевания); 3) злокачественных новообразованиях; 4) острых и хронических лейкозах; 5) эритремии; 6) гемолитической анемии; 7) травмах тканей; 8) инфарктах миокарда, легкого; 9) некротических состояниях; 10) состояниях после кровотечения; 11) метаболических заболеваниях (уремия, диабетический кетоацидоз, подагра); 12) приеме лекарственных препаратов (кортикостероиды, адреналин). При ряде заболеваний отмечаются изменения в соотношении между различными формами нейтрофилов. [стр. 439 ⇒]

В норме ЛИИ – 0,3–1,5. При некоторых видах патологии, сопровождающихся выраженной интоксикацией, гранулы нейтрофилов могут приобрести грубые очертания, темную окраску из-за нарушения процесса дегрануляции. Этот характер зернистости называется токсической (токсогенной) зернистостью. Определяется она в окрашенных мазках крови. В норме ее содержат 0–2 % клеток. Сдвиг лейкоцитарной формулы Сдвиг лейкоцитарной формулы влево имеет место при: 1) инфекциях, отравлениях; 2) после кровотечений; 3) хирургических вмешательствах; 4) гематологических заболеваниях; 5) аномалии Пельгера – Хьюэта. Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо имеет место при: 1) мегалобластических анемиях; 2) болезнях печени и почек; 3) наследственной гиперсегментации. Снижение числа нейтрофилов (нейтропения) обычно сочетается с лейкопенией и наблюдается при: 1) вирусных инфекциях (гепатит, корь, грипп); 2) инфекциях, вызванных простейшими (гистоплазмоз, токсоплазмоз, малярия); 3) риккетсиозных инфекциях; 4) агранулоцитозе; 5) лечении цитостатиками и ионизирующим излучением; 6) приеме некоторых медикаментов (производных пиразолона, нестероидных противовоспалительных препаратов, анти биотиков, препаратов золота); 7) хронических, длительно протекающих бактериальных инфекциях (туберкулез, бруцеллез). Изменение числа эозинофилов Увеличение числа эозинофилов (эозинофилия) наблюдается при: 1) аллергических заболеваниях;... [стр. 440 ⇒]

Картина периферической крови зависит от стадии заболевания. Хронический миелолейкоз редко диагностируется в начальной стадии, когда количество лейкоцитов увеличено незначительно (20,0-30,0 x 10 Г/л). Чаще больные обращаются к врачу в связи с ухудшением самочувствия, появлением интоксикационного синдрома. Число лейкоцитов при этом достигает 200,0-300,0 x 10 Г/л. В лейкограмме отмечается большое количество нейтрофильных гранулоцитов, нет лейкемического провала. На начальных этапах заболевания отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, сдвиг до миелоцитов и промиелоцитов. Важным диагностическим признаком является увеличение эозинофильно-базофильной ассоциации, что говорит об утяжелении состояния больного (увеличение эозинофилов и базофилов до 20 %). Содержание эритроцитов и гемоглобина – без существенных отклонений от нормы. В начальной стадии наблюдается тромбоцитоз. В развернутую стадию заболевания отмечается нарастание лейкоцитоза. В лейкоцитарной формуле сохраняется сдвиг до миелоцитов, промиелоцитов, нарастает содержание бластов – до 12 %, увеличивается эозинофильно-базофильная ассоциация. Отмечается снижение содержания гемоглобина и эритроцитов. В терминальную стадию развивается тромбоцитопения. В крови – анемия, лейкопения. В лейкоцитарной формуле уменьшается процент сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, увеличивается процент незрелых базофилов и эозинофилов до 40–80 % (В. А. Бейер, 1973 г.), миелоцитов, промиелоцитов и бластных клеток. В терминальной стадии может развиться бластный криз (увеличение доли бластов и промиелоцитов более чем на 20 %). Хронический лимфолейкоз Хронический лимфолейкоз – это заболевание кроветворной системы, при котором субстратом опухоли являются зрелые лимфоциты. Этиология: в 95 % случаев субстратом опухоли являются В-лимфоциты, а в 5 % – Тлимфоциты. Клиническая картина В клинической картине выделяют два синдрома. I. Лимфопролиферативный, обусловленный лимфаденопатией, спленомегалией и лимфоидной пролиферацией костного мозга: 1) кожный зуд, лихорадка, потливость, боли в костях, селезенке, печени; 2) увеличение селезенки, печени; 3) лейкемические инфильтраты в коже; 4) симптомы, связанные с увеличением регионарных лимфатических узлов (медиастенальных, мезентериальных); 5) характерные изменения в костном мозге и периферической крови. II. Синдром осложнений гнойно-воспалительных; аутоиммунных (аутоиммунная гемолитическая анемия). В клиническом анализе крови в начальную стадию отмечается умеренный лейкоцитоз (до 20,0-30,0 x 10 Г/л), абсолютный лимфоцитоз (более: 50–10,0 x 10 Г/л), тельца Гумпрехта (А. И. Воробьев, 1985 г.). Развернутая стадия заболевания характеризуется нарастающим лейкоцитозом до 300,0 x 10 Г/л и более. При подсчете лейкоцитарной формулы содержание... [стр. 451 ⇒]

2. Оценка сдвигов лейкоцитарной формулы Сдвиги лейкоцитарной формулы влево Обнаружение в крови несегментированных форм нейтрофилов: миелоцитов и/или метамиелоцитов (юных), а также увеличение процентного содержания палочкоядерных форм нейтрофилов представляет собой ядерной сдвиг нейтрофилов влево, традиционно используется термин сдвиг лейкоцитарной формулы (л.ф.) влево. Различают следующие виды сдвига лейкоцитарной формулы влево: регенеративный, гипорегенеративный, гиперрегенеративный, дегенеративный, регенеративно-дегенеративный. Регенеративный: появление в умеренном количестве (больше 1%) метамиелоцитов и умеренное увеличение процентного содержания палочкоядерных при выраженном лейкоцитозе (~12-20 × 109/л) с абсолютной нейтрофилией и отсутствием в крови патологических форм нейтрофилов. При этом лейкоцитарная формула остается сбалансированной, в костном мозге имеет место стимуляция миелопоэза. Является благоприятным в прогностическом отношении признаком, указывающим на высокий уровень резистентности организма, например, в борьбе с возбудителями острого гнойного процесса (Г.№10), критерием остроты процесса. Гиперрегенеративный: высокое процентное содержание миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов при значительно выраженном лейкоцитозе (~ 30-50 × 109/л) с абсолютной нейтрофилией и наличием в крови патологических форм нейтрофилов; лейкоцитарная формула не сбалансирована; в костном мозге чрезмерная стимуляция миелопоэза (Г. №11). Данный вид сдвига является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на особую тяжесть состояния больного: возможные септические осложнения в динамике гнойного процесса, развитие эндотоксемии, ДВСсиндрома, требующие проведения интенсивных лечебных мероприятий для спасения жизни больного. Гиперрегенеративный сдвиг, выявляемый при лейкемоидных реакциях миелоидного типа, называют лейкемоидным гиперрегенеративным сдвигом (Г. №18). При этом в крови могут обнаружи... [стр. 32 ⇒]

Регенеративно-дегенеративный: преобладающее, значительное увеличение палочкоядерных нейтрофилов с возможным появлением метамиелоцитов, иногда единичных миелоцитов, при умеренном или выраженном лейкоцитозе (~ 10-20 × 109/л) с абсолютной нейтрофилией и обязательным наличием в крови дегенеративных форм нейтрофилов; лейкоцитарная формула разбалансирована; уровень активности миелопоэза увеличен с последующим его угнетением (Г. №14). Этот вид сдвига влево может отражать утяжеление состояния больного с острым гнойным процессом в связи с генерализацией процесса и развитием интоксикации при снижении резистентности организма к возбудителям инфекции. В прогностическом отношении неблагоприятный признак в динамике течения заболевания. Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо Сдвиг лейкоцитарной формулы вправо – характеризуется полным отсутствием в крови несегментированных форм нейтрофилов или значительным их снижением (до 1% палочкоядерных) наряду с обязательным наличием в крови стареющих-гиперсегментированных (гигантских) дегенеративных форм нейтрофилов на фоне выраженной лейкопении и абсолютной нейтропении. Ядерный сдвиг нейтрофилов вправо указывает на первичное (без предварительной стимуляции) подавление миелопоэза, что проявляется анемией, гранулоцитопенией и тромбоцитопенией (Г.№3). При этом эритропоэз идет по мегалобластическому типу (мегалобластическая анемия). Ядерный сдвиг нейтрофилов вправо характерен для анемии Аддисона – Бирмера (пернициозной анемии) и является неблагоприятным прогностическим признаком. Оценка индекса ядерного сдвига нейтрофилов Индекс ядерного сдвига (ИЯС) – представляет отношение % содержания несегментированных форм нейтрофилов к % содержанию сегментоядерных нейтрофилов. Этот показатель служит достоверной информацией о состоянии миелопоэза, в частности, нейтропоэза. Он имеет диагностическое значение для определения ядерного сдвига нейтрофилов влево или вправо (таблица №16). 34... [стр. 34 ⇒]

Лимфопении. Выраженный иммунодефицит (< 109/л лимфоцитов). Ограничение продуцирования лимфоцитов: дефицит белка при голодании (< 1,2 · 109/л лимфоцитов); костномозговая недостаточность, лучевые поражения, применение иммунодепрессантов, наследственные смешанные и Т-клеточные иммунодефициты (синдром Незелова), лейкемоидные миелоидные реакции. Ускоренная гибель лимфоцитов под действием лимфотропных вирусов (коревой, полиомиелита, вирус Zoster; ВИЧ); лекарственных противовирусных препаратов. Действие антилимфоцитарных аутоантител при коллагенозах. Потеря лимфоцитов при свищах и дренировании грудного протока, застойной сердечной недостаточности, экссудативных энтеропатиях. Стресс, гиперкортицизм. Хронические гранулематозные процессы. ОЦЕНКА СДВИГОВ ЛЕЙКОЦИТАРНОЙ ФОРМУЛЫ Сдвиги лейкоцитарной формулы влево. Обнаружение в крови несегментированных форм нейтрофилов (миелоциты и/или метамиелоциты (юные)), а также увеличение процентного содержания палочкоядерных форм нейтрофилов представляет собой ядерный сдвиг нейтрофилов влево. Традиционно используется термин сдвиг лейкоцитарной формулы (л. ф.) влево. Различают следующие разновидности сдвига л. ф. влево: регенеративный, гипорегенеративный, гиперрегенеративный, дегенеративный, регенеративно-дегенеративный (см. табл. 21). Регенеративный сдвиг — появление в умеренном количестве (больше 1 %) метамиелоцитов и умеренное увеличение процентного содержания палочкоядерных при выраженном лейкоцитозе (~ (12–25) · 109/л) с абсолютной нейтрофилией и отсутствием в крови патологических форм нейтрофилов. При этом лейкоцитарная формула остается сбалансированной, в костном мозге имеет место стимуляция миелопоэза. Такой сдвиг является благоприятным в прогностическом отношении признаком, указывающим на высокий уровень резистентности организма, например, в борьбе с возбудителями острого гнойного процесса (Г. № 10), критерием остроты процесса. Гиперрегенеративный сдвиг — высокое процентное содержание миелоцитов, метамиелоцитов, палочкоядерных нейтрофилов при значительно выраженном лейкоцитозе (~ (30–50) · 109/л) с абсолютной нейтрофилией и наличием в крови патологических форм нейтрофилов. Лейкоцитарная формула не сбалансирована; в костном мозге — чрезмерная стимуляция миелопоэза (Г. № 11). Данный вид сдвига является крайне неблагоприятным прогностическим признаком, указывающим на особую тяжесть состояния больного: возможные септические осложнения в динамике гнойного процесса, развитие эндотоксемии, ДВС-синдрома, требующие интенсивных лечебных мероприятий для спасения жизни больного. Ги27... [стр. 27 ⇒]

№ 18). При этом в крови могут обнаруживаться нормальные, а не опухолевые миелобласты, более высокое содержание миелоцитов (при миелоидной лейкемоидной реакции), значительное количество промиелоцитов (при промиелоцитарной лейкемоидной реакции). Суммарное количество лейкоцитов может быть выше 50 · 109/л. Такое гиперактивное состояние миелопоэза особенно опасно последующим истощением костного мозга и развитием костномозговой недостаточности. Гиперрегенеративный сдвиг, выявляемый при хронических миелолейкозах в стадии акселерации, называют лейкемическим гиперрегенеративным сдвигом влево. При этом содержание лейкоцитов может быть чрезмерно высоким (≥ 100 · 109/л), а миелобласты и многочисленные созревающие гранулоциты атипичны, так как являются лейкозными клетками. В костном мозге — опухолевая гиперплазия миелоидных ростков. Гипорегенеративный (простой) сдвиг — незначительное увеличение в крови содержания палочкоядерных нейтрофилов (до 10 %) без появления миелоцитов и метамиелоцитов при умеренном лейкоцитозе (~ (10–12) · 109/л) с абсолютной нейтрофилией и отсутствием в крови патологических форм нейтрофилов. Лейкоцитарная формула сбалансирована; в костном мозге уровень миелопоэза нормальный или незначительно повышен (Г. № 12). Такой сдвиг может наблюдаться при нетяжелых гнойных процессах или обострениях хронических процессов с благоприятным прогнозом. Указывает на незначительное снижение резистентности организма. Дегенеративный сдвиг — значительное увеличение в крови палочкоядерных форм нейтрофилов (> 10 %) без появления миелоцитов и метамиелоцитов при сниженном или нормальном количестве суммарных лейкоцитов с абсолютной нейтропенией (или нормальным содержанием нейтрофилов), с наличием в крови дегенеративных форм палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов. Лейкоцитарная формула не сбалансирована (Г. № 13). В связи с «недозреванием» палочкоядерных форм нейтрофилов в сегментоядерные данный вид сдвига представляет собой нарушение гранулопоэза чаще при снижении уровня миелопоэза в костном мозге, что свидетельствует о тяжести и длительности заболевания. В прогностическом отношении этот сдвиг — неблагоприятный признак. Регенеративно-дегенеративный сдвиг — преобладающее, значительное увеличение палочкоядерных нейтрофилов с возможным появлением метамиелоцитов, иногда единичных миелоцитов при умеренном или выраженном лейкоцитозе (~ (10–20) · 109/л) с абсолютной нейтрофилией и обязательным наличием в крови дегенеративных форм нейтрофилов. Лейкоцитарная формула разбалансирована; уровень активности миелопоэза увеличен с последующим его угнетением (Г. № 14). Этот вид сдвига 28... [стр. 28 ⇒]

ЛЕЙКОЦИТОЗЫ. ЛЕЙКОПЕНИИ Цель занятия: повторить стадии и механизмы лейкопоэза, функциональную роль лейкоцитов в организме. Изучить основные причины и механизмы лейкоцитозов и лейкопений. Задачи занятия – студент должен: З н а т ь: стадии созревания и функции различных видов лейкоцитов; лейкоцитарную формулу периферической крови взрослого и детского организма, причины ее нарушений; этиологию, механизмы развития и классификацию лейкоцитозов; причины, виды, механизмы развития и последствия лейкопений. У м е т ь: подсчитывать лейкоцитарную формулу в мазке крови; давать заключение по лейкоцитарной формуле; оценивать вид ядерного сдвига в лейкоцитарной формуле; подсчитывать индекс ядерного сдвига и интерпретировать полученные результаты. О з н а к о м и т ь с я: с качественными изменениями лейкоцитов при лейкоцитозах и лейкопениях. К О Н Т Р О Л Ь Н Ы Е В О П Р О С Ы: 1. Лейкоциты. Функции отдельных видов лейкоцитов. Понятие о лейконе. 2. Стадии развития. Характеристика лейкоцитов на разных стадиях развития. 3. Лейкоцитарная формула. Особенности лейкоцитарной формулы в детском возрасте. Нарушения в лейкоцитарной формуле. Клиническое значение подсчета лейкоцитарной формулы. 4. Лейкоцитозы. Виды. Причины и механизмы возникновения. Качественные изменения лейкоцитов. 5. Причины и механизмы развития нейтрофильного лейкоцитоза. 126... [стр. 126 ⇒]

К 14-15 годам лейкоцитарная формула не отличается от таковой у взрослых Количество лейкоцитов в крови колеблется также в течение дня, достигая максимума в вечерние часы. Подсчета количества форменных элементов крови недостаточно для суждения о характере нарушений в организме. Необходимо также детальное ознакомление с качественными изменениями отдельных клеток крови и с количеством отдельных видов лейкоцитов. Это становится возможным при микроскопическом исследовании окрашенных по Романовскому-Гимза мазков крови и подсчете лейкоцитарной формулы. Лейкоцитарная формула (относительная лейкоцитарная формула, или лейкограмма) – это процентное содержание отдельных видов лейкоцитов в крови. Лейкоцитарный профиль (абсолютная лейкоцитарная формула) отражает абсолютное количество лейкоцитов каждого вида в единице объема крови. Диагностическое значение изменения процентного соотношения форменных элементов в лейкоцитарной формуле. Следует подчеркнуть, что изменение процента какого-либо вида лейкоцитов в лейкоцитарной формуле по сравнению с нормальной, не всегда означает такое же изменение абсолютного числа данных лейкоцитов в крови. Так, например, если при нормальном количестве в 8000 лейкоцитов в 1 мкл крови процент лимфоцитов составляет 25, то абсолютное количество их в 1 мкл крови равно 2000. Если же при общем количестве лейкоцитов в 2000 в 1 мкл крови лимфоцитов содержится 50 %, т. е. в два раза больше нормального, то абсолютное количество лимфоцитов в 1 мкл крови составляет 1000 (ниже нормы), т.е. имеет место лимфопения, а такое увеличение процента лимфоцитов в лейкоцитарной формуле рассматривается как относительный лимфоцитоз. В некоторых случаях важно учитывать не только лейкоцитарную формулу, но и миелограмму (приложение 2, 3), представляющую собой процентное соотношение различных клеток костного мозга, находящихся на разных стадиях созревания. 140... [стр. 140 ⇒]

Ход работы: Подсчет лейкоцитарной формулы проводят с помощью иммерсионной системы микроскопа (объектив 90, окуляр 7). Под иммерсионным объективом просматриваем мазки крови, обращая внимание на вид и размеры лейкоцитов, окраску зернистости в их цитоплазме, форму и дифференциацию ядра. Для выведения лейкоцитарной формулы требуется подсчитать подряд 100 (200) лейкоцитов. Подсчет ведут по зигзагообразной линии («линии Меандра»): 3-5 полей зрения вдоль края мазка, затем 3-5 полей зрения под прямым углом к середине мазка, потом 3-5 полей зрения параллельно краю и вновь под углом 90º возвращаются к краю мазка. Подсчитывают только целые, не разрушенные клетки. Для подсчета лейкоцитарной формулы пользуются счетчиком либо чертят квадрат (10 10 клеток), в каждую из которых внесены все лейкоциты, обнаруженные в мазке. В настоящее время для подсчета лейкоцитарной формулы пользуются специальным клавишным счетчиком, на каждой клавише которого отмечена начальная буква названия лейкоцитов. При подсчете нажимают на соответствующие клавиши и в окошечке над каждой клавишей появляется цифра, обозначающая количество данных лейкоцитов. Одновременно в окошечке в конце счетчика фиксируется общее количество лейкоцитов. Когда счетчик покажет, что сосчитано 100 лейкоцитов, в окошечках над каждой клавишей будет указано количество отдельных видов лейкоцитов на 100 лейкоцитов, т. е. будет указан процент каждого вида лейкоцитов. Подсчет лейкоцитов и оценка морфологии эритроцитов допустимы только в тонкой части мазка, где эритроциты лежат одиночно, а не сложены в «монетные столбики». Лейкоциты располагаются в мазке неравномерно: более крупные клетки (моноциты, эозинофилы, нейтрофилы) встречаются чаще по краю мазка, более мелкие лимфоциты – в середине. Поэтому подсчет лейкоцитарной формулы следует проводить как по краю, так и по середине мазка. Если в мазке обнаруживаются патологические формы лейкоцитов, не помеченные в приведенной форме гемограммы, то сведения об их названии и числе заносятся в графу «Примечание». По результатам подсчета составляем лейкограмму, заключение, указываем выявленные изменения в лейкоцитарной формуле, подсчитать ИЯС. 163... [стр. 163 ⇒]

Эозинофильный лейкоцитоз может быть признаком: a) крупозной пневмонии b) туберкулеза c) глистной инвазии d) инфаркта миокарда e) вирусного гепатита 25. Относительный лимфоцитоз – это: a) увеличение % лимфоцитов в лейкоцитарной формуле на фоне лейкопении b) увеличение % лимфоцитов в лейкоцитарной формуле на фоне лейкоцитоза c) увеличение % лимфоцитов в лейкоцитарной формуле при нормальном количестве лейкоцитов 26. Патологический лейкоцитоз наблюдается при: a) принятии горячих ванн b) беременности c) приеме глюкокортикоидов d) гельминтозах 27. При вирусных инфекциях чаще наблюдается: a) эозинофилия b) нейтрофилез c) моноцитоз d) лимфоцитоз 28. Прием цитостатиков приведет к: a) нейтрофильному лейкоцитозу b) моноцитозу c) тромбоцитозу d) агранулоцитозу 29. Для грибковых заболеваний характерны: a) эозинофилия b) лимфоцитоз c) моноцитопения... [стр. 169 ⇒]

3. Лейкоциты или белые кровяные тельца, ядерные клетки крови, выполняющие защитную функцию. Содержатся в крови от нескольких часов до нескольких суток, а затем покидают кровяное русло и проявляют свои функции в основном в тканях. Лейкоциты представляют собой неоднородную группу и подразделяются на несколько популяций. Классификация лейкоцитов основана на: · содержании гранул в цитоплазме; · отношении к красителям по тинкториальным свойствам; · степени зрелости клеток данного типа; · морфологии и функции клеток; · размера клеток. Классификация лейкоцитов: I. зернистые (гранулоциты) – нейтрофилы (65–75 %): юные (0–0,5 %); палочкоядерные (3–5 %); сегментоядерные (60–65 %); эозинофилы (1–5 %); базофилы (0,5–1,0 %); II. незернистые (агранулоциты): лимфоциты (20–35 %): Т-лимфоциты; В-лимфоциты; моноциты (6–8 %). Лейкоцитарная формула – это процентное соотношение различных форм лейкоцитов (к общему числу лейкоцитов – 100 %). В таблице классификации лейкоцитов представлена лейкоцитарная формула здорового организма. I. Нейтрофильные лейкоциты , нейтрофилы – самая большая популяция лейкоцитов (65– 75 %). Морфологические особенности нейтрофилов: · сегментированное ядро; · в цитоплазме имеются мелкие гранулы, окрашивающиеся в слабо оксифильный (розовый) цвет, среди которых различают неспецифические азурофильные гранулы – разновидность лизосом, специфические гранулы, другие органеллы развиты слабо. Размеры в мазке 10–12 мкм. По степени зрелости нейтрофилы подразделяются на: · юные (метамиелоциты) 0–0,5 %; · палочкоядерные 3–5 %; · сегментоядерные (зрелые) 60–65 %. Увеличение процентного содержания юных и палочкоядерных форм нейтрофилов носит название сдвига лейкоцитарной формулы влево и является важным диагностическим показателем. По нейтрофилам определяют половую принадлежность крови – по наличию у одного из сегмента околоядерного сателлита (придатка) в виде барабанной палочки (у женщин). Продолжительность жизни нейтрофилов 8 дней, из них 8-12 ч они находятся в крови, а затем выходят соединительную и эпителиальную ткани, где и выполняют основные функции. Функции нейтрофилов: · фагоцитоз бактерий; · фагоцитоз иммунных комплексов (антиген-антитело);... [стр. 33 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "лейкоцитарная формула": [43] [40] [60] [81] [16] [67] [23] [23] [44] [48] [133] [99] [99] [100] [100] [101] [24] [20] [4] [41] [1] [128] [129] [10] [2] [32] [60] [27] [34] [125] [460] [460] [230] [232] [85] [179] [21] [22] [24] [106] [107] [205] [4] [44] [106] [16] [1] [1] [1] [1]