Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


17-кетостероиды повышены




Циклоспорин и препараты золота уси, ливают влияние ибупрофена на синтез ПГ в почках, что проявляется повыше, нием нефротоксичности. Ибупрофен повышает плазменную концентрацию циклоспорина и вероятность развития его гепатотоксических эффектов. ЛС, блокирующие канальцевую сек, рецию, снижают выведение и повы, шают плазменную концентрацию ибупрофена. ПЕРЕДОЗИРОВКА. Симптомы: боль в животе, тошнота, рвота, затор, моженность, сонливость, депрессия, головная боль, шум в ушах, метаболи, ческий ацидоз, кома, острая почечная недостаточность, снижение АД, бра, дикардия, тахикардия, фибрилляция предсердий, остановка дыхания. Лечение: промывание желудка (толь, ко в течение часа после приема), на, значение активированного угля, ще, лочное питье, форсированный диу, рез, симптоматическая терапия (кор, рекция кислотно,основного состоя, ния, АД). Специфический антидот препарата не существует. Не рекомендованные дозы. При превышении рекомендо, ванных доз следует немедленно обра, титься к врачу или в ближайшее ме, дицинское учреждение (при себе иметь упаковку препарата). ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ. При длитель, ном применении необходим контроль картины периферической крови и функ, ционального состояния печени и почек. Для снижения риска развития неже, лательных явлений со стороны ЖКТ следует использовать минимально эффективную дозу. При появлении симптомов гастропатии показан тща, тельный контроль, включающий про, ведение эзофагогастродуоденоско, пии, анализ крови с определением ге, моглобина и гематокрита, анализ кала на скрытую кровь. При определения 17,кетостероидов препарат следует отменить за 48 часов до исследования. [стр. 500 ⇒]

Метаболизм гормонов. В печени синтезируется гепарин. Нарушение этого процесса ведет к нарушению свертывания крови. Печень играет ключевую роль в метаболизме гормонов. Хотя стероидные гормоны синтезируются не в печени, последняя отвечает за их инактивацию. Так, в печени, наряду с глюкокортикоидами, разрушаются тироксин, АДГ, альдостерон, эстрогены. При поражении печени может повышаться содержание этих гормонов в крови. Развивается вторичный гиперальдостеронизм, уменьшается экскреция 17-кетостероидов и 17-оксикокортикостероидов с мочой, увеличивается содержание и экскреция эстрогенов. В печени синтезируется транспортный белок — транскортин, связывающий гидрокортизон и инактивируется инсулин. При нарушении функции печени возможно развитие гипогликемии. С печенью связана надежность синтеза адреналина, норадреналина, дофамина из тирозина. Последний синтезируется в самой печени. [стр. 64 ⇒]

Если проба свидетельствует о нормальной функции гипофиза (так называемый flare-up эффект, от англ. — вспышка, приступ), аменорея центрального генеза обусловлена поражением гипоталамуса. Проба с ФСГ используется для определения функционального состояния яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Для этого применяют препараты фоллитропина (пурегон*. гонал-Ф*). После введения препарата (например, по 50 ЕД пурегона* в течение 10 сут) определяют содержание эстрогенов в крови и следят за динамикой показателей тестов функциональной диагностики. Положительная проба свидетельствует о нормальной функции яичников. Проба с хориогонином (ХГЧ) прим еняется для уточнения состояния яи ч ников. Х ориогонин вводят в течение 5 сут внутримы ш ечно по 1500—5000 ЕД. Результаты оцениваю т по повыш ению содерж ания прогестерона в крови и базальной температуре выше 37 °С. Если яи ч н и ки способны ф ун кц и онально реагировать на стимулирую щ ее влияние хориогонина, после его введения усиливается образование гормона желтого тела, что свидетельствует о центральном генезе наруш ений. Отрицательные результаты пробы подтверждают первичную неполноценность яичников. Пробу с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) проводят для определения функционального состояния коры надпочечников. Введение 40 ЕД АКТГ внутримышечно в течение 2 сут вызывает резкое повышение содержания 17-кетостероидов (17-КС) в моче при заболевании надпочечникового генеза и незначительное повыш ение — при его яичниковом происхождении. Д ля диагностики гиперандрогении вместо ранее ш ироко используемого метода определения 17-кетостероидов (метаболитов андрогенов) в моче в настоящ ее время в крови определяю т содержание ДЭА-С и 17-гидроксипрогестерона (предш ественников тестостерона) и самого тестостерона. Проба с аналогом АКТГ проводится с целью исклю чения поздних проявлений дефекта надпочечникового фермента 21-гидроксилазы у носителей мутантного аллеля. Д ля диагностики беременности ран н их сроков (особенно при подозрении на внематочную) определяют р-ХГЧ в крови, что вместе с трансвагинальным УЗИ является «золотым стандартом» (англ. — gold standard) диагностики эктопической беременности. Уровень ХГЧ (англ. — human chorionic gonadotropin, HCG) исследуют такж е и при трофобластической болезни. [стр. 194 ⇒]

Наибольшие успехи в лечении иммунологического бесплодия достигнуты при внутриматочной инсеминации спермой мужа. 6.2. Мужское бесплодие Мужское бесплодие связано с отсутствием сперматозоидов (абсолютное бесплодие) и с их качественными изменениями (относительное бесплодие). Такое условное разделение акцентирует внимание на том, что мужское бесплодие всегда связывается с патологией спермы. Именно состоянием мужской репродуктивной системы определяется способность к оплодотворению. Половую систему у мужчин представляют яички, придатки яичек, семявыводящие протоки, семенные пузырьки, предстательная железа и половой член с мочеиспускательным каналом. Нормальная человеческая сперма (эякулят взрослого человека) — это слизеподобная непрозрачная масса с характерным запахом. В течение 20—30 мин эякулят разжижается, становится гомогенным, вязким и имеет непрозрачный белесовато-серый цвет. В норме количество эякулята может быть от 2 до 5 мл, в среднем 3,0—3,5 мл, реакция среды слабощелочная (рН 7,2—7,6). Для активности сперматозоидов наиболее благоприятной температурой является 37 °С. При этой температуре подвижность их сохраняется в течение 10—12 ч, а при комнатной температуре (20—22 °С) — до 24 ч. Концентрация сперматозоидов — 20—40 млн/мл, хотя имеются данные, что нижней нормой концентрации следует считать 25 млн/мл, а общее количество сперматозоидов в эякуляте — 50 млн. Хорошую и отличную подвижность в норме должны иметь 60% сперматозоидов. Морфологически нормальных сперматозоидов должно быть не менее 60%. В спермоплазме могут встречаться единичные лейкоциты, эритроциты и клетки эпителия, должно быть большое количество лецитиновых зерен. Определяются также биохимические показатели (фруктоза — 13—14 ммоль/мл, лимонная кислота — 2,5—3,5 ммоль/мл, цинк — 2,3—2,5 ммоль/мл) и гормоны (11-оксикортикостероиды — 100—200 мкг/л, 17-оксикортикостероиды — 4,69—21,5 мкмоль/сут, 17-кетостероиды — 27,7—69,4 мкмоль/сут), белковые вещества, аминокислоты, простагландины, ферменты и др. Сперматогенез и гормональная функция яичек регулируются сложной нейроэндокринной системой: центральные структуры и нейротрансмитгерные механизмы—гипоталамус—гипофиз—перифеерические эндокринные органы (яички—надпочечники—щитовидная железа). Содержание основных гормонов в плазме крови: ФСГ — 3—10МЕ/мл, ЛГ— 3—7 МЕ/мл, тестостерон — 10—25 нмоль/л, эстрадиол — 40—150 нмоль/л, прогестерон —1—3 нмоль/л, кортизол — 150—600 нмоль/л, пролактин — 100—200 мкЕ/мл, соматотропный гормон — 1—6 мкг/л. Для процесса сперматогенеза необходимы ФСГ и ЛГ. Далее для полного развития терматогенезадолжна быть высокая локальная концентрация андрогена. Важная роль в этом принадлежит клеткам Лейдига, основным продуктом секреции которых является тестостерон. Синтез его регулируется ЛГ, чувствительность к которому клеток Лейдига определяется ФСГ. Подобно ФСГ повышают чувствительность клеток Лейдига и ЛГ гормон роста и пролактин. С 107... [стр. 108 ⇒]

Синдром Иценко—Кушинга обусловлен кортикостеромой доброкачественной или злокачественной опухолью, продуцирующей глюкокортикоиды. В 5—8 раз чаще развивается у женщин. Болезнь Иценко-Кушинга обусловлена поражением гипоталамо-гипофизарной области мозга с вторичной гиперплазией надпочечников. Редко гиперкортицизм развивается вследствие эктопической опухоли, продуцирующей АКТГ (бронхогенный рак легкого, опухали поджелудочной железы и др.). Развивается диспластическое ожирение в области туловища. Оно локализуется на груди, животе, спине, лице. Лицо становится лунообразным, с багровым румянцем на щеках, чертами монголоидности. На животе и бедрах имеются фиолетово-розовые полосы растяжения — стрии. Кожа покрыта гнойничковыми высыпаниями. По мере прогрессирования заболевания АД может достигать более 220/120 мм рт. ст. У больных нарушается углеводный обмен, в результате чего отмечается нарушение толерантности к глюкозе или сахарный диабет. При синдроме Иценко-Куш инга нередко повышается содержание андрогенов, что у женщин вызывает развитие роста волос на верхней губе, подбородке, груди, аменорею. Влияние эстрогенов на мужчин выражается появлением гинекомастии, импотенции. Лабораторные исследования позволяют выявить эритроците», повышение гемоглобина, лейкоцитоз, гипернатриемию, реже гипокалиемию, гипергликемию, глюкозурию. Более специфично повышение экскреции 17-оксикортикостероидов (17-ОКС) и 17-кетостероидов (17-КС). Концентрация АКТГ значительно возрастает при болезни и снижается при синдроме Иценко-Кушинга. В диагностических целях используют дексаметазоновую пробу. Препарат назначают по 2 мг через 6 ч в течение 2—3 суток. При болезни Иценко-Куш инга происходит снижение экскреции 17-ОКС более чем наполовину. При опухоли надпочечников дексаметазон не вызывает угнетение выработки кортизона, в связи с чем нет снижения экскреции 17-ОКС. 4*... [стр. 100 ⇒]

...в пункте VIII, Б, 1а, б). в. Тестостерон. Приблизительно 3% младенцев с нарушением определения пола являются истинными гермафродитами, а у большинства из них имеет место кариотип 46,XX. Если по данным лабораторных исследований уровень 17-OHP не повышен, а в анамнезе матери отсутствует маскулинизация, высокий уровень тестостерона предполагает развитие гермафродитизма или фетальной тестостерон-продуцирующей опухоли. 3. Нормальный кариотип 46,XY. Дифференциальный диагноз неполной вирилизации плода мужского пола чрезвычайно сложен и включает в себя внутриутробное повреждение яичек, дефекты синтеза тестостерона, снижение чувствительности тканей–мишеней к андрогенам, ферментативные дефекты метаболизма тестостерона в дигидротестостерон. Лабораторная оценка в подобном случае также сложна и обычно включает ряд этапов. a. Определение уровней тестостерона (Т) и дигидротестостерона. Необходимо определить уровни данных гормонов, причем как непосредственно в неонатальном периоде, так и в позднем детстве. У мужчин псевдогермафродитов уровень тестостерона низок, что связано с различными дефектами синтеза тестостерона. Соотношение Т–ДГТ в норме должно находиться в диапазоне 5:1 и 20:01. Высокое соотношение Т–ДГТ указывает на недостаточность 5a-редуктазы (см. также пункт VII, 3в: тест стимуляции ХГЧ). С целью диагностики дефицита 17-кетостероида редуктазы следует измерить уровень андростендиона. б. Определение уровня лютеинизирующего гормона и фолликулостимулирующего гормона. Уровень данных гормонов также выше в младенчестве, чем в детстве. Диагноз недостаточности гонадотропина подозревается при низких значениях вышеуказанных гормонов. Подтверждение диагноза в неонатальном периоде возможно лишь при доказанном дефиците гормона гипофиза (см. пункт VII, 3г). Обратите внимание, что дефицит гормона роста и АКТГ у новорожденных сопровождаются гипогликемией. В ряде случаев при первичных половых дефектах и некоторых андрогенрезистентных состояниях уровни ЛГ и ФСГ повышаются. [стр. 105 ⇒]

И Изелена синдром (s. Iselin). Под этим термином описан редко встречающийся асептический некроз головки плюсневой кости. Иценко - Кушинга синдром (s. Cushing), гиперадренокортизация, базофильная аденома, адренокортикальный синдром, генитальнонадпочечниковый синдром, синдром Кушинга, синдром Аперта Кушинга, эндокринное остеопоротическое ожирение. Впервые описан Иценко М. Н. в 1926 г. Является проявлением гиперфункции надпочечников вследствие опухоли или их гиперплазии либо расстройства гипоталамуса и передней доли гипофиза. Характеризуется ожирением с „лунообразным лицом”, „затылком буйвола”, при незначительном увеличении массы тела. Лицо красное или цианотичное, на коже в области спины или ягодиц имеются атрофические полосы, на всем теле - экхимозы, петехии. Артериальное давление повышено, в поздних стадиях появляются симптомы недостаточности сердца. Обычно резко нарушено общее состояние (вялость, апатичность), снижен интеллект, повышена утомляемость, беспокоит мышечная боль, устойчивость к инфекции понижена. При начале заболевания в детском возрасте наблюдается задержка роста и окостенения. У детей наблюдается гипогенитализм, у мужчин - феминизация, импотенция; у женщин - гирсутизм, аменорея. В крови выявляется повышение содержания сахара, снижение содержания кальция. С мочой выделяется нормальное или чуть повышенное количество 17-кетостероидов и 11-оксикетостероидов. Р е н т г е н о л о г и ч е с к и определяется нерезко выраженный остеопороз, чаще тел позвонков, иногда - спонтанные переломы. [стр. 56 ⇒]

Л е ч е н и е простой вирилизирующей формы А ГС является заместительным и начинается сразу после установления диагноза. Дети получают недостающий гормон в виде гидрокортизона, преднизолона или дексаметазона. Введение этих препаратов нормализует функцию системы гипоталамус — гипофиз — яичники, экскрецию А К Т Г и синтез гормонов коры надпочечников. Дальнейшее развитие девочки протекает по женскому типу. Назначение терапии в первое десятилетие жизни замедляет темп созревания костной ткани, период роста костей удлиняется. Если лечение начинается во втором десятилетии, изменения скелета необратимы. Суточные дозы глюкокортикоидов подбираются под контролем экскреции 17-кетостероидов. Хирургическую коррекцию наружных половых органов рекомендуется проводить в два этапа. Первый — удаление пенисообразного клитора (производится сразу после установления диагноза независимо от возраста, поскольку эта операция оказывает благоприятное воздействие на психику больных); второй — формирование входа во влагалище (производится значительно позже, на фоне лечения глюкокортикоидами, которые способствуют росту и разрыхлению тканей урогенитального синуса, что облегчает оперативное вмешательно и снижает риск ранения мочеиспускательного канала). П р о г н о з для жизни благоприятный, но терапия должна проводиться в течение всей жизни. Генеративная функция возможна. Преждевременное половое созревание гетеросексуального типа при вирилизирующей опухоли коры надпочечников. Эта опухоль обычно выделяет значительное количество андрогенов, в связи с чем вирильный синдром развивается быстро и резко выражен. У девочки появляется гирсутизм, понижается тембр голоса, уменьшаются молочные железы и прекращаются менструации (если они уже были). Симптомы преждевременного полового созревания и ускорения соматического развития ее сходны с таковыми при врожденном АГС, однако при опухоли надпочечника даже при значительном увеличении клитора вход во влагалище, малые и большие половые губы сформированы правильно. Значительно (в 5 — 10 раз) повышается экскреция 17-кетостероидов, диагноз уточняется с п о м о щ ь ю ультразвукового или рентгенологического исследования органов малого таза и надпочечников. Л е ч е н и е сводится к оперативному удалению опухоли. П р о г н о з после лечения благоприятный. 472... [стр. 473 ⇒]

Исследование нейтральных 17-кетостепроидов (метаболитов андрогенов коры НП) в суточной моче. Для всех форм АГС характерна высокая экскреция суммарных 17-КС с первых месяцев (увеличение не менее, чем в 2-3 раза), причем с возрастом количество 17-КС нарастает. Нормы секреции с мочой суммарных 17-кетостероидов, мкмоль/сутки (по А.В.Воронцову, И.М.Мазурину, 1985) Возраст, годы Мальчики Девочки 1-3 4,1 3,5 3-5 4,9 4,5 5-7 6,9 7,4 7-10 10,1 9,4 10-13 17,0 18,4 14-16 30,2 25,0 6. Фракционное исследование 17-оксикетостероидов (метаболитов глюкокортикоидов): отмечается резкое снижение конечных продуктов – кортизола, кортизона. При гипертонической форме характерно высокое выделение с мочой 11-дезоксикортизола (5-20 мг в сутки). Суммарное выделение ОКС обычно соответствует возрастной норме. 7. Определение содержания тестостерона в сыворотке крови и моче (тестостерон при этом имеет надпочечниковое происхождение) – его содержание повышается в 5-10 раз сравнительно с нормой. 8. Определение суммарного содержания эстрогенов в суточной моче – увеличение за счет фракций эстриола и эстрона. 9. Определение в крови промежуточных продуктов биосинтеза (17-оксипрогрестерона и прогестерона, их мочевых метаболитов – прегнантриола и прегнандиола). [стр. 63 ⇒]

Первичный врожденный гипогонадизм – первичная тестикулярная недостаточность, обусловленная нарушением функции яичек врожденного характера. Примерами служат анорхизм и синдром Клайнфельтера. Анорхизм – эмбриональная аномалия, характеризующаяся отсутствием ткани яичек в организме генотипически и фенотипически мужского пола. У этих больных недоразвита мошонка, в толще которой пальпируются атрофированные еще внутриутробно яички. Вероятнее всего, их гибель вследствие нарушения кровоснабжения происходит после 20-й недели внутриутробного развития, когда уретра уже сформирована по мужскому типу, но нормального развития фаллоса и мошонки не происходит. В пубертатном периоде формируется евнухоидное строение скелета при отсутствии вторичных половых признаков: узкая грудная клетка, непропорционально длинные нижние конечности, скудная растительность на лице, отсутствие оволосения на груди, оволосение по женскому типу на лобке, недостаточное развитие мышечной системы, бедерно-ягодичное ожирение по женскому типу. При обследовании выявляется очень низкое содержание тестостерона в крови. Уровень гонадотропинов в крови и их экскреция с мочой повышены. Синдром Клайнфельтера – дисгенезия семенных канальцев, обусловленная добавочной Х-хромосомой в кариотипе (XXY). Сперматогенез отсутствует (азооспермия) при сохранении эякуляции (последний представлен секретом предстательной железы). До пубертатного периода такие мальчики ничем не отличаются от сверстников, а с наступлением полового созревания в связи с андрогенной недостаточностью у них остаются открытыми зоны роста, что приводит к формированию евнухоидных пропорций скелета. Либидо и потенция снижены, но спонтанные эрекции сохранены. В 20-40% случаев развивается одно- или двусторонняя истинная гинекомастия. Выделение с мочой ФСН повышено. Половой хроматин положителен (свидетельство присутствия 2-х и более Х-хромосом). 2. Первичный приобретенный гипогонадизм обусловлен нарушением функций яичек приобретенного характера. Орхит – инфекционное поражение яичек при эпидемическом паротите (до 36% случаев), туберкулезе, ветряной оспе, врожденном сифилисе, вирусах Коксаки. Травматические поражения яичек – посттравматический орхит, ущемленная паховая грыжа. Крипторхизм – состояние при котором одно (монорхизм) или оба яичка не опустились в мошонку. Частота у новорожденных 12%. В неправильно расположенных яичках происходят дегенерация зародышевого эпителия и уменьшение сперматогенеза вследствие воздействия повышенной температуры в брюшной полости, механической травматизации и недостаточности кровообращения. 3. Вторичный врожденный гипогонадизм возникает при тотальной недостаточности тропных гормонов гипофиза или изолированной недостаточности ЛГ (синдром плодовитых евнухов), ФСГ (синдром Каллмана – сочетание гипогонадизма с уменьшением обоняния). 4. Вторичный приобретенный гипогонадизм отмечается при приобретенной недостаточности тропных гормонов гипофиза (воспалительные процессы, травмы с переломом основания черепа, сосудистые аневризмы), хронических системных заболеваниях, уремии. Диагностике гипогонадизма помогают определение содержания тестостерона в сыворотке крови и моче (при гипогонадизме снижено в крови менее норматива – 2,1 мкмоль/л), определение величины экскреции с мочой метаболитов андрогенов – суммарных 17-кетостероидов и их фракций (снижен уровень метаболитов гонадного генеза), определение уровня гонадотропных гормонов гипофиза (ЛГ и ФСГ при первичном гипогонадизме повышены, при вторичном – понижены), проба с хорионическим гонадотропином – активатором андрогенной функции яичек (при первичном гипогонадизме в ответ на пробу выделение 17-кетостероидов с мочой не меняется, при вторичном – повышается), определение полового хроматина (обнаруживается в клетках буккального эпителия при синдроме Клайнфельтера) и кариотипа, определение костного возраста (при гипогонадизме отстает от календарного), УЗИ брюшной полости (для поиска неопустившегося яичка при крипторхизме и исключения анорхизма). Лечение. При первичном гипогонадизме с наступлением пубертатного периода начинается заместительная терапия андрогенами: метилтестостерон по 20-40 мг в сутки (1 таб. = 5 мг). При необходимости переходят к препаратам пролонгированного действия (тестостерона пропионат 1% 1,0; тестэнат 10% 1,0). Лечение крипторхизма начинается с введения хориогонического гонадотропина в дозах до 1 года по 250 ЕД 2 раза в неделю, на 2-м году жизни по 500 ЕД 2 раза в неделю 5-6 недель, у подростков по 1500 ЕД 2 раза в неделю 6 недель. Половые гормоны добавляют через 3-4 недели после введения гонадотропина, не оказывающего эффекта, но не ранее возраста 14-15 лет (с учетом крайних сроков спонтанного полового созревания). При безуспешной консервативной терапии показано хирургическое низведение яичка до 82... [стр. 82 ⇒]

На ранних стадиях развития плода адреналина практически нет, и даже к моменту рождения преобладает норадреналин. Лабораторные методы исследования функции надпочечников: 1. Определение содержания гормонов коры надпочечников в крови. 2. Экскреция с мочой 17-кетостероидов (17-КС) и 17оксикортикостероидов (17-ОКС). 3. Определение в сыворотке крови калия и натрия. Функции гормонов. Эстрогены влияют на развитие и рост женских половых органов, вторичных половых признаков, регулируют белковый обмен (активируют проферменты, необходимые для синтеза белков), влияют на сокращение матки, повышают чувствительность последней к окситацину. Прогестерон обеспечивает нормальное течение беременности, снижает чувствительность матки к окситоцину. Гипоталамо-гипофиз и гонады активно взаимодействуют на протяжении всей жизни человека. Половое созревание является завершающим этапом длительной программы, начало которой во внутриутробной жизни. До года гонадотропные гормоны (ФСГ и ЛГ) высокие, затем снижаются, вплоть до наступления пубертата. Все это время очень небольшого количества половых стероидов достаточно для торможения секреции гипоталамуса и гипофиза. С началом пубертата гипоталамический «гонадостат» становится все менее чувствителен к тормозящему действию половых стероидов, в результате уровень ЛГ и ФСТ повышается, выброс их приобретает пульсативный характер, что стимулирует гонады. Их активация наступает за 0,5 лет до появления первых вторичных половых признаков. Гипоталамус, гипофиз и гонады активно взаимодействуют на протяжении многих лет еще до появления вторичных половых признаков. В детском возрасте уровни ФСГ и ЛГ в крови низкие, но вполне поддаются определению, а в предпубертатный период медленно повышаются. Факторы, определяющие начало пубертатного периода, известны, остается выяснить, каким именно образом они 223... [стр. 223 ⇒]

Костный возраст ребенка опережает паспортный, рано закрываются зоны роста, дети остаются низкорослыми (рост заканчивается к 10 годам). В пубертатном периоде у девочек отсутствуют развитие молочных желез и менструаций. У мальчиков отмечается раннее увеличение полового члена, эрекции. Сольтеряющая форма – (полный дефицит 21-гидроксилазы). Все то же плюс отсутствие синтеза альдостерона. Симптоматика обезвоживания с момента рождения: рвота, жидкий стул, потеря массы. Диагностике помогает осмотр половых органов, но у мальчиков это ничего не дает, и диагностика может идти в неправильном направлении. Ребенку ставится диагноз кишечной инфекции, токсикоза с эксикозом. В результате лечение запаздывает. Диагностика. Определение 17-оксипрогестерона на фильтровальной бумаге в капле крови или слюне. Микрометодика в крови 1520 нмоль/л. Для старших детей можно ориентироваться на исследовании 17-кетостероидов в суточной моче. Концентрация повышена! Как уже говорилось, гипертонические формы ВДКН встречаются редко. Кроме вирилизации характеризуются повышением АД. Говоря о лечении ВДКН, следует сразу отметить, что оно сводится к проведению заместительной терапии. При простой форме используется кортизон или преднизолон в сочетании с минералокортикоидами (дезоксикортикостеронацетат – ДОКСА) по специальным терапевтическим схемам, под контролем нормализации физического и полового развития, «костного возраста», уровня электролитов крови, суточной экскреции 17-КС. При постоянном лечении осуществляется подсадка в подкожную клетчатку кристаллов ДОКСА на 10-12 мес. Девочкам при поздней диагностике проводятся специальные пластические операции на фоне адекватной гормонотерапии обычно в 3-4 летнем возрасте. Профилактика сводится к пренатальной диагностике заболевания на 9-10 неделе беременности. Определяется пол плода при биопсии хориона, а на 13-16 неделе беременности исследуется уровень 17гидроксипрогестерона в амниотической жидкости. Подобные трудоемкие и связанные с оперативной техникой исследования проводятся лишь в группах риска, а именно: у женщин, имевших ранее в браке детей с ВГКН. Сахарный диабет. По определению ВОЗ (1985), сахарный диабет (СД) – это состояние, развивающееся вследствие относительной или абсолютной недостаточности инсулина, приводящей к нарушению утилизации углеводов, жирового и белкового обменов, проявляющее110... [стр. 110 ⇒]

Е., Пиунова А. Н., 1969]. Функциональные сдвиги концентрации сахара крови под влиянием предельных физических нагрузок восстанавливаю тся тем быстрее, чем моложе организм [Рудьков В. П., 1969]. Н ем аловаж ное значение для обеспечения более быстрого восстановления гомеостаза после физических нагрузок имеет концентрация холестерина и лецитина в крови: экспериментальные д ан ные на животных показывают, что систематическая мышечная тренировка приводит к снижению холестерина и повышению лецитина, в связи с чем лецитин-холестериновый коэффициент повыш ается [Ш айкемелева У., 1969]. Система крови четко отраж ает особенности эндокринной регуляции у детей-спортсменов. Трудности, обусловленные ограниченными методическими возможностями определения м етаболитов эндокринных органов в крови, позволяют производить интерпретацию уровня гормональной активности по показателям экскреции в моче. У детей в возрасте 8— 11 лет выделение 17-кето- и 17-оксикортикостероидов соответственно равно 3,31 ± ± 0 ,4 7 и 7,0± 1,34 мг/сут, 12— 16 лет — 7,6 ± 1,1 и 10,7± ± 0 ,8 4 мг/сут, у взрослых 11,56± 1,43 и 15,62± 1,37 мг/сут. С ледовательно, с возрастом дифференциации подвергается не только сетчатая, но и пучковая зона надпочечников. Активность системы гипоталамус — гипофиз — надпочечники отраж ает та к ж е уровень пепсиногена в крови и уропепсина в моче [Добронравов А. В., 1964]. Последний тест весьма удобен для оценки гормональной регуляции у детей ввиду его простоты и точности. И сследование адренокортикальной регуляции при мышечной нагрузке у детей-спортсменов позволило выделить ряд особенностей. У подавляющ его большинства исследуемых отмечается снижение экскреции 17-кето- и 17-оксикортикостероидов после интенсивных и регулярных мышечных упражнений вне зависимости от вида упражнений. Такие реакции у взрослых обычно отмечаются после утомительных и длительных тренировок, после чего наступает переход к повышенной экскреции этих метаболитов. У юных спортсменов, особенно 10— 11 лет, после продолжения занятий такой компенсаторной реакции не наступает и экскреция метаболитов еще более снижается. По-видимому, такие реакции отраж аю т недоразвитые функциональные способности коры надпочечников и регулирующего ее аппарата у детей. Уровень кетостероидов имеет определенное значение и в регуляции азотистого баланса. Так, ретенция азо та у мальчиков-спортсменов сопровождается повышением отношения 17-кето- и 17-оксикортикостероидов, а усиленное вы деление общего азота (отрицательный азотистый баланс) имеет связь с понижением экскреции 17-кетостероидов. В связи с повышением роли андрогенов, являющ ихся предшественниками 165... [стр. 166 ⇒]

Для обозначения ВДКН в зарубежной литературе используют термин «congenital adrenal hyperplasia» («врожденная гиперплазия надпочечников»). В отечественной литературе встречаются два термина — «врожденная дисфункция коры надпочечников» и «адреногенитальный синдром». Образование ДГЭА в качестве одного из конечных продуктов синтеза в коре надпочечников с последующей конверсией его в тестостерон позволяет классифицировать ВДКН по наличию или отсутствию гиперпродукции андрогенов. • ВДКН с гиперпродукцией андрогенов (95%). ✧ Цитохром Р450с21 — 21-гидроксилаза. ✧ Цитохром Р450с11 — 11β-гидроксилаза. • ВДКН со сниженной продукцией андрогенов (5%). ✧ StAR-белок. ✧ Цитохром Р450с17α — 17α-гидроксилаза. ✧ 3β-HSD. Стандартное определение базального уровня 17гидроксипрогестерона и его нормальное значение позволяют уверенно исключить ВДКН, однако недостаточно информативны для исключения мягкой ферментативной недостаточности при неклассической форме ВДКН: незначительное повышение уровня адреналовых андрогенов, в том числе данного маркера (не редкость при синдроме поликистоза яичников). В синтезе андрогенов как в надпочечнике, так и в яичнике ключевую роль играет цитохром Р450с17α (17α-гидроксилаза и 17,20-лиаза), активность которого повышается при гиперинсулинемии почти у 50% больных поликистозом яичников. При двукратном определении базального содержания 17-гидроксипрогестерона в пределах «серой» зоны (от 6 до 15 нмоль/л) проводят тест с 1–24 АКТГ (тетракозактидом) — наиболее информативный метод диагностики и золотой стандарт дифференциальной диагностики при любой степени недостаточности цитохрома Р450с21 и других дефектов стероидогенеза. После определения базального уровня 17-гидроксипрогестерона вводят 0,125 мг 1–24 АКТГ и через 1 ч определяют стимулированный уровень 17-гидроксипрогестерона. Вариант данного теста — проба с 1–24 АКТГ (1 мг тетракозактида) с определением уровня 17-гидроксипрогестерона, кортизола, ДГЭА и тестостерона исходно и через 24 ч. Многократное повышение уровня 17-гидроксипрогестерона с одновременным несинхронным ответом и слабым повышением уровня тестостерона и ДГЭА свидетельствует в пользу ВДКН. Тест экскреции 17-кетостероидов с мочой малоинформативен и не может быть критерием диагностики гиперандрогении любого происхождения. Методы молекулярной генетики имеют широкое клиническое применение: выявление известных мутаций гена CYP21 позволяет уточнить причину ВДКН. [стр. 635 ⇒]

У 33 (53,2 %) больных выявлена IV стадия чнГюлснания, из которых у 42 % была меотно-распространенная форма, у 22 % — метастазы в печень, у 13 % — в легкие и у 5 % — в лимфатические узлы. Как видно из приведенных данных, более чем у половины больных диагноз установлен с опозданием. В диагностике опухолей надпочечника большую помощь может оказать правильно собранный анамнез и осмотр больного. Как отмечалось выше, некоторые опухоли коры надпочечника имеют характерные клинические признаки. У женщин синдром Иценко — Кушинга часто сочетается с вирилизацией, гирсутизмом, алопецией и дисменореей. У мужчн опухоли коры надпочечника, продуцирующие эстрогены, проявляются гинекомастией, снижением либидо и потенции, атрофией яичек с азооспермией. Весь симптомокомплекс при различных опухолях надпочечника указан выше. Дальнейшее обследование больного включает в себя лабораторные и инструментальные исследования. В диагностике гормонально-активных опухолей лабораторные исследования имеют первостепенное значение. При кортикостероме исследуются стероидные гормоны и их метаболиты в крови и моче. При этом в плазме крови часто бывают повышены 11-оксикортикостероиды, в моче отмечается повышение содержания 17-кетостероидов(17-КС) и 17-оксикортикостероидов (17-ОКС), особенно у больных со злокачественными новообразованиями. При андростероме резко увеличивается выделение 17-КС. Для альдостеромы характерны гипокалиемия, гипохлоремия, алкалоз с повышением рН крови и снижением рН мочи. В моче повышено количество альдостерона и калия, в то же время количество 17-КС и 17ОКС остается без особых изменений. Для уточнения диагноза и локализации опухоли целесообразно определение альдостерона в крови, полученной из надпочечной вены, где содержание его значительно повышено. Дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли на основании лабораторных исследований невозможно. Однако J.Gabrilove и соавт. (1983) определяли уровень 17-гидроксипрогестерона, тестостерона, андростендиона и дегидроэпиандростерона (ДЭА) и отметили значительное повышение показателей у больных со злокачественными опухолями по сравнению с больными доброкачественными образованиями. Для феохромоцитомы патогномоничным признаком является высокое содержание катехоламина в суточной моче, а также в моче, собранной в течение нескольких часов после криза. Кроме того, широкое применение нашло определение в моче ванилилминдальной кислоты, которая является конечным продуктом метаболизма адреналина и норадреналина. B.Shapiro и соавт. (1984) на опыте обследования 30 больных злокачественной феохромоцитомой, отметив диагностическую ценность определения катехоламинов, установили, что уровень их в моче и плазме не соответствовал степени распространения опухоли и ее гистологическому типу — доброкачественная и злокачественная. В то же время Cavez Lara Beatrix и соавт. (1984), изучая диагностическую ценность определения содержания адреналина, норадреналина в плазме и моче, а также содержание ванилилминдальной кислоты в моче у 6 3 больных феохромоцитомой, нашли, что экскреция адреналина была выше у больных с опухолью надпочечника по сравнению с больными, имеющими экстранадпочечниковую локализацию, у которых преобладала экскреция норадреналина. При опухолях массой менее 50 Г экскреция адреналина и норадреналина быЛ1 выше, а 294... [стр. 293 ⇒]

У больных обычно наблюдаются артериальная гипертония, гипокалиемия и легкая гиперандрогения. Недостаточность 18-гидроксилазы приводит к нарушению синтеза альдостерона в клубочковой зоне коры надпочечников. Заболевание проявляется гипоальдостеронизмом, артериальной гипотонией и гиперкалиемией. Диагностика. Клиническая картина. У новорожденных с генетическим женским полом наблюдается различная степень вирилизации наружных половых органов. В тяжелых случаях фенотип напоминает мужской с тяжелой гипоспадией и крипторхизмом. У новорожденных мальчиков наружные половые органы могут быть нормальными. Чем раньше началось воздействие избытка андрогенов на плод, тем сильнее выражены изменения при рождении. У девочек в отсутствие лечения наблюдаются гирсутизм, хорошо развитая мускулатура, аменорея и недоразвитие молочных желез. У мальчиков увеличен размер полового члена, а вот яички часто атрофичны, поскольку избыток надпочечниковых андрогенов подавляет секрецию ЛГ и ФСГ гипофизом. Изредка в яичках увеличиваются надпочечниковые остатки, и они становятся большими и плотными. В большинстве случаев сперматогенез отсутствует. Больные обоего пола поначалу быстро растут, обгоняя в росте своих одноклассников, но к 9—10 годам избыток андрогенов приводит к закрытию эпифизарных зон роста, больные прекращают расти и остаются низкорослыми. Лабораторные исследования. Уровень 17-кетостероидов в моче превышает норму для данного пола и возраста. В сыворотке повышены уровни андростендиона, дегидроэпиандростерона, дегидроэпиандростерона сульфата, тестостерона и АКТГ, а при недостаточности 21-гидроксилазы — 17-гидроксипрогестерона. Цитогенетическое исследование не выявляет отклонений. Рентгенография. Костный возраст превышает паспортный. ЛТпозволяет обнаружить двустороннее увеличение надпочечников. Урологическое и гинекологическое исследования проводятся для выявления пороков развития половых органов. Дифференциальная диагностика. За проявления врожденной гиперплазии коры надпочечников часто принимают многие пороки развития. В их числе: 1) тяжелая гипоспадия в сочетании с крипторхизмом; 2) женский псевдогермафродитизм (может быть обусловлен не только избытком надпочечниковых андрогенов, но и приемом андрогенов или прогестагенов матерью во время беременности); 3) мужской псевдогермафродитизм; 4) истинный гермафродитизм. У детей с этой патологией уровни гормонов не выходят за пределы нормы и отсутствует ускорение закрытия эпифизарных зон роста. [стр. 113 ⇒]

Диагностика Клиническая картина. Основная жалоба при эктопии яичка или крипторхизме — отсутствие в мошонке одного или обоих яичек. Возможна боль в яичке после травмы, если оно находится, например, над лобковой костью. У взрослого больного с двусторонним крипторхизмом может быть бесплодие. При истинном крипторхизме мошонка на стороне поражения атрофирована. В таких случаях яичко чаще всего расположено в паховом канале. Яичко или не пальпируется (если оно расположено в паховом канале или выше), или определяется латерально от наружного пахового кольца. Сместить яичко в мошонку не удается. Если яичко пальпируется, то у больного, скорее всего, эктопия яичка, поскольку маловероятно, что недоразвитое яичко при крипторхизме удастся пропальпировать сквозь плотный апоневроз наружной косой мышцы живота. Часто на стороне поражения наблюдается паховая грыжа. Лабораторные исследования. В диагностике основного заболевания может помочь определение уровней 17-кетостероидов в моче, гонадотропных гормонов и тестостерона в сыворотке. При первичном гипогонадизме уровни гонадотропных гормонов в сыворотке значительно повышены, а андрогенов — снижены. При вторичном гипогонадизме снижены уровни и гонадотропных гормонов, и тестостерона. У больных с изолированным двусторонним крипторхизмом уровни андрогенов и гонадотропных гормонов если и снижены, то незначительно. При неинформативности лучевой диагностики (см. ниже) прибегают к пробе с ХГ. После измерения базального уровня тестостерона в сыворотке в течение 4 сут вводят ХГ, 2000 ед/сут в/м. На 5-е сутки вновь измеряют уровень тестостерона в сыворотке. В отличие от анорхии при крипторхизме этот показатель заметно повышается, порой десятикратно. Рентгенологические исследования. Если при физикальном исследовании яичко не обнаружено ни слева, ни справа, вводят рентгеноконтрастное средство в грыжевой мешок (если имеется грыжа) или проводят ангио... [стр. 231 ⇒]

После проведения натриевой нагрузки у здоровых людей уровень альдостерона снижается, а у большинства больных уровень альдостерона плазмы повышается. Чувствительность топических методов в диагностике варианта первичного гиперальдостеронизма составляет при УЗИ — 80%, КТ — 96%, МРТ — 98%. В топической диагностике первичного гиперальдостеронизма предпочтение следует отдавать КТ и МРТ ввиду малого размера альдостером (1,0-3,5 см) надпочечника или их двустороннего гиперпластического поражения. В случаях синдрома Иценко-Кушинга обязательными гормональными исследованиями являются: исследование уровня кортизола крови, определение уровня 17-оксикортикостероидов в суточной моче. Уровень кортизола в сыворотке у здоровых людей наиболее высок утром и уменьшается в течение дня, достигая низшей точки к середине ночи. У больных с этим синдромом утренний уровень может быть повышен, но более постоянным признаком считается повышение уровня кортизола вечером. Повышение суточного выделения с мочой суммарных 17-оксикортикостероидов свидетельствует о повышенной эндогенной продукции кортизола. В определении локализации кортикостером ведущие позиции заняла КТ с чувствительностью 95,8%, которая может быть так же эффективна в выявлении эктопированных АКТГ-продуцирующих аденом. Следует подчеркнуть, что при аденомах надпочечников диаметром >2 см их выявление приближается к 100%. КТ и МРТ позволяют оценить двустороннюю гиперплазию надпочечников у больных АКТГ-зависимым синдромом Иценко-Кушинга. При андростероме лабораторная диагностика заключается в исследовании уровня дегидроэпиандростерона, андростендиона, 11-ОН-андростендиона, тестостерона крови и 17-кетостероидов в суточной моче. Андростендион обладает большей андрогенной активностью, чем дегидроэпиандростерон, но в 5 раз меньшей, чем тестостерон. Избыточная продукция надпочечниковых андрогенов приводит к выраженному вирильному эффекту и требует проведения топических методов исследования надпочечников. УЗИ, КТ и МРТ позволяют выявить андростерому надпочечника неоднородной «пестрой» структуры, с неровными контурами, как правило, больших размеров, смещающей прилежащие органы (печень кпереди, почку книзу). В распознавании хромаффиномы, наряду с клинической картиной, большое значение имеет оценка характера экскреции катехоламинов и их дериватов с суточной мочой (ванилилминдальной кислоты и метанефринов). Такие исследования рекомендуют проводить не менее 4 раз. Широкое распространение в России приобрело исследование катехоламинов в моче, собранной в те... [стр. 826 ⇒]

Скрининг-тест у новорожденных заключается в определении 17-ОН-Р в капле крови, нанесенной на кружок фильтровальной бумаги. Тест проводят на 2 —5-й день жизни. При дефиците 11 - бета- гидроксилазы повышен уровень 11-дезоксикортизола в крови. Возрастает экскреция 17-кетостероидов с мочой, а при гипертонической форме ВГКН —тетрагидро-11-дезоксикортизола. Содержание гонадотропинов в пубертатном возрасте близко к норме, но становление гонадотропной функции гипофиза нарушено: содержание ФСГ с возрастом увеличивается, а уровень ЛГ не коррелирует с возрастом. Большую помощь в диагностике оказывают функциональные пробы. Большая дексаметазоновая проба положительная: уровни 17-ОН-Р и тестостерона в сыворотке крови, а также 17-кетостероидов в суточной моче снижаются практически до нормальных. При стертых формах ВГКН наблюдается положительная проба с АКТГ (синактеном): уровни тестостерона и 17 —ОН —Р в сыворотке повышаются. Приобретенная надпочечниковая недостаточность: а) Первичная хроническая надпочечниковая недостаточность Этиология первичной ХНН: • аутоиммунная деструкция коры надпочечников (85% от всех случаев), которая нередко сочетается с поражением других эндокринных желез; • туберкулез, метастазы опухолей, адренолейкодистрофия, ВИЧинфекция, грибковые инфекции, сифилис, амилоидоз; • кровоизлияния в надпочечники при родовой травме, токсикозах, менингококковой инфекции (синдром Уотерхауза-Фридриксена), лимфатико-гипопластическом диатезе, при внезапной отмене длительно проводимой стероидной терапии. Патогенез В основе патогенеза —дефицит кортизола и гиперпродукция АКТГ, что приводит к нарушению углеводного, белкового и водно-солевого обмена. Клиника При ОНН отмечается беспокойство, резкая головная боль, боли в животе, повышение температуры, цианоз, гипотония, глухие тоны сердца, нитевидный пульс, рвота, понос, быстро нарастающий эксикоз, явления коллапса и гипогликемии. Быстро наступает сопорозное состояние, гипоксические судороги и кома. При синдроме УотерхаузаФридриксена на коже появляются петехии и кровоподтеки. В крови 54... [стр. 47 ⇒]

У всех больных имелся дефицит половых гормонов, но секреция глюко- и минералокортикоидов оставалась нормальной. У больных женского пола наблюдалась задержка полового развития, а у больных мужского пола — мужской псевдогермафродитизм. При биохимических исследованиях выявили повышение базальных уровней 17-гидроксипрегненолона и 17гидроксипрогестерона, которые еще более возрастали после стимуляции АКТГ и ХГ. В то же время уровни половых гормонов были снижены и не повышались после стимуляции АКТГ и ХГ. В пубертатном возрасте отмечено повышение уровня ЛГ и ФСГ. Г. Недостаточность 21-гидроксилазы (простая вирилизирующая форма врожденной гиперплазии коры надпочечников) 1. Этиология и патогенез. 21-гидроксилаза — это микросомальный фермент, превращающий прогестерон в 11-дезоксикортикостерон и 17-гидроксипрогестерон в 11-дезоксикортизол. Недостаточность 21-гидроксилазы — самая частая причина врожденной гиперплазии коры надпочечников (более 90% случаев). Нарушение синтеза 11-дезоксикортизола из 17-гидроксипрогестерона приводит к дефициту кортизола, повышению уровня АКТГ, гиперплазии коры надпочечников и усилению секреции надпочечниковых андрогенов. Избыточная продукция андрогенов, особенно андростендиона, вызывает вирилизацию, которая служит характерным признаком этой формы. С другой стороны, нарушение синтеза 11дезоксикортикостерона из прогестерона приводит к дефициту альдостерона, поэтому у 75% новорожденных с этой формой врожденной гиперплазии коры надпочечников наблюдается синдром потери соли. 2. Клиническая картина. Вирилизация у девочек начинается еще во внутриутробном периоде. Степень вирилизации может быть разной: от гипертрофии клитора с частичным сращением губно-мошоночных складок — до полного сращения губномошоночных складок и формирования уретры, открывающейся в тело полового члена. После рождения признаки избытка андрогенов проявляются сильнее как у мальчиков, так и у девочек: наблюдаются увеличение полового члена и клитора, ускоренный рост, угри, раннее оволосение лобка. Рост костей от 3 до 10 лет обычно опережает рост тела; к 11—12 годам происходит закрытие эпифизарных зон роста, и поэтому нелеченные дети остаются низкорослыми. При дефиците альдостерона могут наблюдаться кризы потери соли; обычно они происходят в первые недели жизни, но могут возникать и позднее (в таких случаях криз провоцируется сопутствующими заболеваниями). Характерны нарушения полового развития и бесплодие, однако лечение может обеспечить нормальное половое развитие и фертильность. Если супрессивную терапию глюкокортикоидами начинают, когда костный возраст превышает 10 лет, то может наступить истинное преждевременное половое развитие. 3. Диагностика. Диагноз недостаточности 21-гидроксилазы устанавливают, если базальные и стимулированные АКТГ уровни 17-гидроксипрогестерона и надпочечниковых андрогенов (особенно андростендиона) в сыворотке повышены и снижаются на фоне лечения глюкокортикоидами. Для подтверждения диагноза определяют уровень прегнантриола и 17-кетостероидов в моче. При недостаточности 21-гидроксилазы базальный уровень 17-гидроксипрогестерона находится в пределах 10 000—100 000 нг%; после введения тетракозактида он возрастает до 25 000— 100 000 нг% и выше. Уровень андростендиона колеблется между 250 и 1000 нг%. Как при легком, так и при клинически проявляющемся синдроме потери соли отношение АРП/альдостерон повышено, и его следует периодически проверять для оценки... [стр. 150 ⇒]

Увеличение ОЦК, задержка натрия и потеря калия приводят к снижению АРП и секреции альдостерона и к повышению АД. Дегидроэпиандростерон и андростендион превращаются в тестостерон и другие андрогены в периферических тканях и вызывают вирилизацию. Б. Клиническая картина. Самые яркие проявления недостаточности 11бетагидроксилазы — внутриутробная вирилизация у девочек и постнатальная вирилизация у девочек и мальчиков. Вирилизация обусловлена избытком надпочечниковых андрогенов. Причина избытка андрогенов — увеличение образования 17гидроксипрегненолона и 17-гидроксипрогестерона из-за повышения активности 17альфа-гидроксилазы, вызванного усиленной секрецией АКТГ. Вирилизация у девочек начинается еще во внутриутробном периоде. Степень вирилизации может быть различной: от гипертрофии клитора с частичным сращением губно-мошоночных складок или без него — до полного сращения губно-мошоночных складок и формирования уретры, открывающейся в тело полового члена (женский псевдогермафродитизм). Яичники и матка развиваются нормально. После рождения признаки избытка андрогенов нарастают как у мальчиков, так и у девочек: наблюдаются увеличение полового члена и клитора, ускоренный рост, угри, раннее оволосение лобка, лица и подмышек, снижение тембра голоса. Рост костей от 3 до 10 лет обычно опережает рост тела; к 11—12 годам происходит закрытие эпифизарных зон роста, и поэтому нелеченные или плохо леченные дети остаются низкорослыми. Наличие артериальной гипертонии позволяет отличить врожденную гиперплазию коры надпочечников, обусловленную недостаточностью 11бета-гидроксилазы, от простой вирилизирующей формы, обусловленной недостаточностью 21-гидроксилазы (см. гл. 15, п. III.Г). В то же время артериальная гипертония наблюдается далеко не у всех больных с недостаточностью 11бета-гидроксилазы и очень редко встречается у грудных детей. Более того, степень повышения уровня 11-дезоксикортикостерона не соответствует степени повышения АД. Известны также поздно начинающиеся (отсроченные) и легкие формы недостаточности 11бета-гидроксилазы (см. гл. 15, п. IV). В. Лабораторная диагностика. Уровни тетрагидро-11-дезоксикортизола и тетрагидро11-дезоксикортикостерона (основных метаболитов 11-дезоксикортизола и 11дезоксикортикостерона) в моче повышены. Базальные и стимулированные АКТГ уровни 11-дезоксикортизола, 11-дезоксикортикостерона и андрогенов (особенно андростендиона) в сыворотке повышены и снижаются на фоне лечения глюкокортикоидами. Из-за увеличения уровня надпочечниковых андрогенов в сыворотке повышается уровень 17-кетостероидов в моче. Г. Лечение. Лечение глюкокортикоидами подавляет секрецию АКТГ, 11дезоксикортикостерона и андрогенов. Детям младшего возраста рекомендуется гидрокортизон в дозе 10—20 мг/м2/сут; в постпубертатном возрасте можно применять более мощные и длительно действующие препараты, такие, как преднизон или дексаметазон. Снижение уровня 11-дезоксикортикостерона сопровождается усилением экскреции натрия с мочой, усилением диуреза, снижением ОЦК и возрастанием АРП, что стимулирует продукцию альдостерона. При стойкой артериальной гипертонии, резистентной к глюкокортикоидам, могут потребоваться другие гипотензивные средства — ингибиторы АПФ или антагонисты кальция. Д. Молекулярно-биологические исследования. На 8-й хромосоме обнаружены гены CYP11B1 и CYP11B2, кодирующие соответственно 11бета-гидроксилазу и 18гидроксилазу. Мутации CYP11B1 обусловливают недостаточность 11бетагидроксилазы, т. е. блокаду превращения 11-дезоксикортикостерона в 18160... [стр. 160 ⇒]

2) Пусковым фактором патогенеза может служить избыток надпочечниковых андрогенов в период адренархе. В периферических тканях надпочечниковые андрогены превращаются в эстрон, который стимулирует секрецию ЛГ (по принципу положительной обратной связи) и подавляет секрецию ФСГ (по принципу отрицательной обратной связи). ЛГ вызывает гиперсекрецию андрогенов в яичниках, избыток яичниковых андрогенов превращается в периферических тканях в эстрон, и порочный круг замыкается. В дальнейшем надпочечниковые андрогены уже не играют существенной роли в стимуляции секреции ЛГ. 3) Ожирение в период адренархе считается главным фактором риска синдрома поликистозных яичников, поскольку периферическое превращение андрогенов в эстрогены происходит преимущественно в жировой ткани. 4) Примерно у половины больных имеется инсулинорезистентность и гиперинсулинемия. Избыток инсулина стимулирует секрецию ЛГ в аденогипофизе и андрогенов в яичниках и надпочечниках. 5) Избыток андрогенов может быть обусловлен нарушениями стероидогенеза в яичниках (см. рис. 21.4). Так, у некоторых больных повышена активность 17альфа-гидроксилазы. Этот фермент превращает 17гидроксипрегненолон в дегидроэпиандростерон и 17-гидроксипрогестерон в андростендион. Другая причина заболевания — недостаточность 17бетагидроксистероиддегидрогеназы, которая превращает андростендион в тестостерон и эстрон в эстрадиол. 6) Нередко синдром поликистозных яичников развивается при первичном гипотиреозе. Снижение уровня T4 усиливает секрецию тиролиберина. Тиролиберин стимулирует синтез не только ТТГ, но и альфа-субъединиц ЛГ и ФСГ (структура альфа-субъединиц ТТГ, ЛГ и ФСГ идентична). Повышение концентрации альфа-субъединиц в гонадотропных клетках аденогипофиза стимулирует синтез соответствующих бета-субъединиц. В результате повышается уровень гормонально-активного ЛГ. 7) Синдром поликистозных яичников может возникнуть при неклассических формах врожденной гиперплазии коры надпочечников (см. гл. 21, п. III.В). 2. Другие причины гиперандрогении яичникового происхождения: гипертекоз и андрогенсекретирующие опухоли яичников, в том числе гранулезоклеточные опухоли и лейдигома. 3. Обследование а. Анамнез и физикальное исследование. Исключают заболевания, сопровождающиеся гиперандрогенией: гипотиреоз, гиперпролактинемию, гипофизарный синдром Кушинга, акромегалию, заболевания печени, нарушения половой дифференцировки, андрогенсекретирующие опухоли надпочечников. б. Лабораторная диагностика 1) Базальные уровни гормонов. Определяют содержание общего и свободного тестостерона, андростендиона, дегидроэпиандростерона сульфата, ЛГ, ФСГ и пролактина в сыворотке. Кровь берут натощак. Поскольку уровни гормонов непостоянны (особенно у больных с яичниковой недостаточностью), берут 3 пробы с интервалом 30 мин и смешивают их. Определяют также содержание 17-кетостероидов в моче. 210... [стр. 210 ⇒]

Уровни андростендиона и тестостерона, как правило, повышены. Отношение ЛГ/ФСГ > 3. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата (андрогена, секретируемого преимущественно надпочечниками) нормальный. Содержание 17-кетостероидов в моче также в пределах нормы. Если содержание общего тестостерона > 200 нг%, следует заподозрить андрогенсекретирующую опухоль яичников или надпочечников. Уровень дегидроэпиандростерона сульфата, превышающий 800 мкг%, указывает на андрогенсекретирующую опухоль надпочечников. 2) Пробу с ХГ (см. гл. 19, п. II.А.6) проводят, если при наличии симптомов гиперандрогении не удалось выявить повышение базальных уровней андрогенов. При гиперандрогении яичникового происхождения секреторная реакция яичников на ХГ усилена. в. Инструментальные исследования. Для визуализации опухолей надпочечников применяют КТ и МРТ, а для выявления опухолей яичников — УЗИ, лучше с влагалищным датчиком. Если опухоль не удалось локализовать этими методами, проводят чрескожную катетеризацию надпочечниковых и яичниковых вен и берут кровь для определения гормонов. 4. Лечение. Тактика зависит от пожеланий больной. а. Если больная хочет иметь детей, назначают кломифен, дозы его указаны выше (см. гл. 21, п. I.В.4.а). б. Если восстановление фертильности не входит в план лечения, то назначают какойлибо комбинированный пероральный контрацептив, содержащий не более 0,05 мг этинилэстрадиола. Если гиперандрогения вызвана избытком ЛГ, то через 1—2 мес приема комбинированных пероральных контрацептивов уровни тестостерона и андростендиона нормализуются. Противопоказания к назначению пероральных контрацептивов обычные. в. Если комбинированные пероральные контрацептивы противопоказаны, назначают спиронолактон, 100 мг/сут внутрь до 1-го дня следующего менструального цикла, затем делают перерыв и возобновляют прием препарата на 8-й день менструального цикла. Лечение проводят в течение 3—6 мес. При необходимости дозу спиронолактона постепенно увеличивают до 400 мг/сут. г. При андрогенсекретирующих опухолях яичников или надпочечников показано хирургическое лечение. Б. Гиперандрогения смешанного (яичникового и надпочечникового) происхождения 1. Этиология и патогенез. Гиперандрогения смешанного происхождения может быть обусловлена генетическим дефектом 3бетагидроксистероиддегидрогеназы (см. рис. 21.4, а также гл. 15, п. III.Б). Этот ферментный комплекс имеется в яичниках, надпочечниках и периферических тканях и превращает дегидроэпиандростерон в андростендион, прегненолон — в прогестерон и 17-гидроксипрегненолон — в 17-гидроксипрогестерон. Клинические проявления недостаточности 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы обусловлены накоплением дегидроэпиандростерона — слабого андрогена. Умеренное повышение уровня тестостерона в сыворотке обусловлено его образованием в периферических тканях (в этих тканях дефект 3бета-гидроксистероиддегидрогеназы не проявляется). 2. Лабораторная диагностика. Повышены уровни прегненолона, 17гидроксипрегненолона и дегидроэпиандростерона сульфата, т. е. предшественников минералокортикоидов, глюкокортикоидов и андрогенов соответственно. Эффективность лечения оценивают по уровню дегидроэпиандростерона сульфата. 211... [стр. 211 ⇒]

Среди «надпочечниковых» причин вирилизации самая частая — врожденная гиперплазия коры надпочечников. Под этим названием объединяется несколько семейных заболеваний с аутосомно-рецессивным наследованием, обусловленных недостаточностью одного из ферментов синтеза кортикостероидов. Известны 6 вариантов врожденной гиперплазии коры надпочечников. Заболевание может проявиться в любом возрасте, но чаще всего оно имеет место уже при рождении. Для лечения псевдогермафродитизма при врожденной гиперплазии коры надпочечников применяют не адреналэктомию, а заместительную терапию кортикостероидами и пластические операции на наружных половых органах. Постнатальная вирилизация, обусловленная избытком надпочечниковых андрогенов, как правило, является следствием аденомы или рака надпочечника. А. Диагностика и дифференциальная диагностика 1. Клиническая картина а. Проявления вирилизации у новорожденных девочек объединяются термином псевдогермафродитизм и включают гипертрофию клитора и частичное или полное сращение губно-мошоночных складок. Без лечения ускоряются рост и созревание скелета, увеличивается мышечная масса, отмечается раннее лобковое оволосение (часто уже на втором году жизни), появляются угри, снижается тембр голоса. У новорожденных мальчиков увеличены половой член и мошонка. При постнатальной вирилизации у женщин отмечаются гирсутизм, гипертрофия клитора, алопеция, мужеподобная внешность, атрофия молочных желез, олигоменорея или аменорея. б. Феминизирующие (эстрогенсекретирующие) опухоли у мужчин встречаются редко. Эстрогенсекретирующие опухоли яичек обычно удается пальпировать; они бывают болезненными и сопровождаются гинекомастией, угрями и иногда — артериальной гипертонией. Эстрогенсекретирующие опухоли могут приводить к атрофии яичек и полового члена. 2. Дифференциальная диагностика синдромов, обусловленных избытком андрогенов и сопровождающихся вирилизацией. а. Патология яичников (синдром поликистозных яичников, гипертекоз, андрогенсекретирующие опухоли, в том числе гранулезоклеточные опухоли, лейдигома, эктопическая ткань надпочечников в яичниках, дисгерминома). б. Патология надпочечников (гиперплазия коры надпочечников, аденома и рак надпочечников). в. Патология гипоталамо-гипофизарной системы (акромегалия, синдром Морганьи). г. Патология плаценты (при беременности, пузырном заносе, хориокарциноме). д. Другие причины (лечение андрогенами и прогестагенами, опухоли тимуса, истинный гермафродитизм). 3. Лабораторная диагностика а. При псевдогермафродитизме цитогенетическое исследование позволяет подтвердить женский пол ребенка. б. Изменения уровней гормонов в крови и моче при врожденной гиперплазии коры надпочечников зависят от того, какой этап синтеза кортикостероидов нарушен. Чаще всего встречается недостаточность 21-гидроксилазы, что ведет к повышению уровня 17-гидроксипрогестерона в сыворотке. При недостаточности 11бета-гидроксилазы возрастает уровень 11-дезоксикортизола в сыворотке. В обоих случаях в моче повышается содержание 17-кетостероидов, прегнантриола и тестостерона. При недостаточности 17альфа-гидроксилазы в моче снижаются 608... [стр. 608 ⇒]

Лабораторная оценка функции коры надпочечников При определении уровней стероидов в плазме крови и моче исходят из того, что они достаточно точно отражают с к о р о с т ь с е к р е ц и и данного гормона надпочечниками. Недостаток показателей экскреции с мочой заключается в том, что из-за погрешностей сбора мочи или нарушения обмена они могут недостаточно точно отражать эту скорость. Предпочтительнее было бы прямо определять скорость секреции данного стероида надпочечниками, но это гораздо сложнее, так как требует использования методик изотопного разведения после введения радиоактивного стероида. Уровень в плазме соответствует секреции только в момент определения. Уровень гормона в плазме (УП) зависит от двух факторов: скорости его секреции (СС) и скорости, с которой он метаболизируется, т. е. скорости метаболического клиренса (СМ К). Математическая связь этих трех параметров может быть выражена следующим образом: УП = «7 С М К , илиСС = СМ К • УП. Уровни гормонов в крови (см. табл. 32S-2) П е п т и д ы . Уровни АКТГ и ангиотснзин II можно определять радиоиммунологически, но из-за их низких концентраций и нестабильности в плазме человека это достаточно трудная задача. Кроме того, уровни АКТГ подвержены моментальным колебаниям, а на базальную секрецию АКТГ накладывается циркадный ритм с меньшим содержанием гормона ранним вечером по сравнению с утром. Содержание ангиотензина II также испытывает суточные колебания, но, что более важно, меняется в зависимости от потребления натрия с диетой и положения тела. При вертикальном положении тела или ограничении потребления натрия уровень этого гормона повышается. Наиболее распространенным показателем состояния системы ренин—ангиотензин, однако, является «активность ренина плазмы» (АРП), определяемая в периферической крови. Об АРП судят по образованию ангиотензина I за стандартный период инкубации. Адекватность этого метода зависит от присутствия в плазме пациента достаточного количества ангиотензиногена как субстрата. Образующийся ангиотензин I выявляют затем радиоиммунологич гски. Активность ренина плазмы завнеи г от потребления натрия с диетой, а также от условий определения — амбулаторных или стационарных. У здорового человека суточный ритм активности ренина плазмы характеризуется максимальными величинами по утрам со снижением их во второй половине дня. С т е р о и д ы . Как кортизол, так и альдостерон секретируются эпизодически, и их уровни, как правило, в течение дня снижаются от максимума утром до минимума вечером. Кроме того, уровен ь альдостерона. но не кортизола возрастает при высоком содержании калия в диете, ограничении натрия или переходе тела в вертикальное положение. Уровень сульфатного конъюгата Д ГЭА позволит судить о секреции андрогенов надпочечниками, поскольку он лишь в небольших количествах образуется в половых железах и имеет длительный период полужизни (7—9 ч). Уровни гормонов в моче. I 7-Г и д р о к с и к о р т и к о и д ы мочи определяют но цветной реакции Силбера—Портера; эта реакция специфична для стероидов с «дигидроксиацетоновой» боковой цепью у С-17, т. с. с гидроксильными группами у С-17 и С-21 и кетоновой группой у С-20. Поэтому в группу определяемых таким образом соединений входят кортизол, кортизон, тетрагидрокортизол, тетрагидрокортизон и 11-дезоксикортизол (см. рис. 325-2). В норме их экскреция в дневное время (с 7 ч утра до 7 ч вечера) выше, чем в ночное (с 7 ч вечера до 7 ч утра). I 7-K е т о с т е р о и д ы мочи — это соединения, содержащие кетоновую группу у С-17 (см. рис. 325-1). Они образуются как в надпочечниках, так и в половых железах. У здоровых женщин более 90% всех 17-кетостероидов мочи имеют надпочечниковое происхождение, тогда как у мужчин —только 60—70%. Уровни 17-кетостероидов в моче наиболее высоки в молодом возрасте, а затем снижаются. Определение свободного кортизола в моче, по-видимому, более информативно, чем определение 17-гидроксикортикостероидов, так как повышение его экскреции коррелирует с состоянием гиперкортизолизма, отражая изменения уровня свободного, физиологически активного кортнзола в крови. Для определения всех показателей экскреции необходимо тщательно фиксировать время сбора мочи. Для доказательства точности и адекватности методики ее сбора следует одновременно определять содержание креатинина в моче. Целесообразно учитывать размеры тела; например, здоровый человек экскретирует 3—7 мг 17-гидроксикортикостероидов па I гкреатннина. 144... [стр. 144 ⇒]

...гл. 63). Клинические проявления при различных нарушениях варьируют от вирилизации у женщин (недостаточность С-21 -гидроксилазы) до феминизации у мужчин (недостаточность Зр-ол-дегидрогеназы) (см. также гл. 333). Надпочечниковая вирилизация у новорожденных девочек проявляется нечеткостью дифференцировки наружных гениталий ( ж е н с к и й п с е в д о г е р м а ф р о д и т и з м ) . Вирилизация чаще всего начинается после 5-го месяца внутриутробной жизни. У мальчиков при рождении м ожет отмечаться макрогенитосомия, а у девочек -— увеличение клитора, частичное или полное сращение половых губ и иногда урогенитальный синус. Если половые губы срастаются почти полностью, гениталии девочек напоминают пенис с гипоспадией. В постнатальном периоде врожденная гиперплазия надпочечников сопровождается вирилизацией у девочек и изосексуальным преждевременным половым развитием у мальчиков. Избыток андрогенов приводит к ускорению роста, причем костный возраст превышает хронологический. Поскольку избыток андрогенов ускоряет закрытие эпифизарных щелей, рост прекращается, но развитие туловища продолжается, что придает больным характерный вид: они низкорослы, с хорошо развитым туловищем. Наиболее частая форма врожденной гиперплазии надпочечников (95% всех больных) обусловливается нарушением С - 2 1 - г и д р о к с н л и р о в а н и я . Помимо недостаточности кортизола, примерно у 30% больных снижена секреция альдостерона. Таким образом, при недостаточности С-21-гидроксилазы надпочечниковая вирилизация не обязательно сопровождается тенденцией к потере соли, связанной с дефицитом альдостерона (см. рис. 325-2). При недостаточности С - 1 1 - г и д р о к с и л а з ы развивается «гипертонический» вариант врожденной гиперплазии надпочечников. Повышение артериального давления и гипокалиемия обусловливаются нарушением превращения 11 -дезоксикортикостерона в кортикостерон, что приводит к накоплению 11 -дезоксикортикостерона — мощного минералокортикоида. При этом опять-таки биосинтез стероидов шунтируется на андрогенный путь. Недостаточность С -17-г и д р о к с и л а з ы характеризуется гипогонадизмом, гипокалиемией и гипертензией. Это редко встречающееся нарушение обусловливает снижение продукции кортизола с направлением предшественников на минералокор гикоидный путь, что приводит к гипокалиемическому алкалозу, повышению артериального давления и снижению активности ренина плазмы. Продукция 11 -дезоксикортикостерона повышена. Так как С-17-гидроксилирование является необходимым этапом биосинтеза надпочечниковых андрогенов, равно как и образующихся в половых железах тестостерона и эстрогенов, этот дефект сопровождается отсутствием полового созревания, высоким уровнем гонадотропинов в моче и низкой экскрецией с мочой 17-кетостероидов. У женщин возникает первичная аменорея и не развиваются вторичные половые признаки. У мужчин из-за сниженной продукции андрогенов выявляют либо нечетко дифференцированные наружные гениталии, либо женский фенотип (мужской псевдогермафродитизм). Гипертензивный синдром можно снять экзогенными глюкокортикоидами, а половое созревание стимулировать соответствующими половыми стероидами. При недостаточности Зр-ол-дегидрогеназы нарушается превращение прегненолона в прогестерон, в результате чего блокируются пути биосинтеза как кортизола, так и альдостерона, а биосинтез андрогенов в надпочечниках усиливается за счет превращения 17агидроксипрегненолона в дегидроэпиандростерон. Поскольку дегидроэпиандростерон — слабый андроген, а недостаточность этого фермента проявляется и в половых железах, гениталии мужского плода могут быть не полностью вирилизованы или даже феминизированы. И наоборот, у девочек гиперпродукция дегидроэпиандростерона может вызвать частичную вирилизацию. Д и а г н о с т и к а . Диагноз в р о ж д е н н о й г и п е р п л а з и и н а д п о ч е ч н и к о в следует предполагать у всех плохо развивающихся детей, особенно при наличии приступов острой недостаточности надпочечников, потери соли или постоянной гипертензии. Гипертрофия клитора, сращение половых губ или наличие урогенитального синуса у девочек и изосексуальное преждевременное половое развитие у мальчиков служат подтверждением диагноза. У младенцев и детей с б л о к а д о й С-21 -г и д р о к с и л и р о в а н и я повышение экскреции 17-кетостероидов с мочой и уровня ДГЭА-сульфата в плазме, как правило, сочетается с повышением содержания в крови 17а-гидроксипрогестерона и экскреции с мочой метаболита этого стероида—прегнантриола. Диагноз в р о ж д е н н о й г и п е р п л а з и и н а д п о ч е ч н и к о в с п о т е р е й сол и, обусловленной дефектом С-21 -гидроксилазы, подозревают на основании приступов 162... [стр. 162 ⇒]

Такие младенцы и дети часто просят соль, при лабораторных исследованиях у них обнаруживают дефицит секреции и кортизола, и альдостерона. При г и п е р т е н з и в н о й ф о р м е в р о ж д е н н о й г и п е р п л а з и и н а д п о ч е ч н и к о в на почве нарушения С-11 -гидроксилирования накапливаются 11-дезоксикортикостерон и 11-дезоксикортизол. Экскреция с мочой как 17-кетостероидрв,таки 17гндроксикортикостероидов может быть повышена, так как по методике Силбера—Портера 11 -дезоксикортизол входит в число определяемых хромогенов. Подтверждением диагноза служит повышенный уровень 11-дезоксикортизола в крови или повышенных количеств тетрагидро-11 -дезоксикортизола в моче. Очень высокие уровни дегидроэпиандростерона в моче при низком содержании в ней прегнантриола и метаболитов кортизола характерны для больных с недостаточностью 33ол-дегидрогеназы. При этом может иметь место и выраженная потеря соли. У больных с п о з д н и м н а ч а л о м г и п е р п л а з и и н а д п о ч е ч н и к о в (частичная недостаточность С-21-гидроксилазы) отмечаются нормальные или умеренно повышенные уровни 17-кетостероидов в моче и Д ГЭА-сульфата в плазме. Подтверждением диагноза частичной недостаточности гидроксилазы служит высокое базальное содержание предшественников биосинтеза кортизола (например, 17-гидроксипрогестерона) или их повышение после стимуляции АКТГ. Неясно, сколь долго нужно вводить А КТГ, чтобы демаскировать недостаточность ферментов. Секреция надпочечниковых андрогенов легко подавляется в ходе стандартного малого теста сдексаметазоном (2 мг). Д п ф ф е р е н ц н а л ь н а я д и а г н о с т и к а . Гирсутизм, исходя из его причин, можно разделить на четыре большие группы: семейный, идиопа гический, обусловленный избытком андрогенов и связанный с приемом некоторых препаратов. Первые два состояния, как правило, не сопровождаются другими признаками избыточной секреции андрогенов, например олигоменореей, выраженными акне или вирилизацией. Подобно этому, и гирсутизм, вызываемый экзогенными препаратами, не сопровождается обычно признаками и симптомами избытка андрогенов, если только используемое вещество — не андроген. К веществам, усиливающим оволосение тела, относятся фенотиазины, миноксидил и феиитоин. Каждое из них, особенно миноксидил, вызывает генерализованное усиление роста волос, и не только в андрогензависимых участках тела. Механизм этого эффекта может заключаться в новообразовании волосяных фолликулов. Если прием таких веществ исключен, то единственной причиной гирсутизма, на которую можно направить лечение, остается избыточная продукция андрогенов надпочечниками или яичниками. У женщин требует дифференциации надпочечниковый и яичниковый генез гирсутизм а и вирилизации (табл. 325-7). О с т р о е н а ч а л о п р о г р у с с и р у ю щ е г о г и р с у т и з м а и в и р и л и з а ц и и позволяет предполагать опухоль надпочечников или яичников. А д е н о м ы и р а к и н а д п о ч е ч н и к о в могут являться причиной чистого или смешанного вирилыюго синдрома. Так как налпочечниковыс андрогены гораздо слабее тех, которые вырабатываются в половых железах, вирилизм надпочечникового генеза характеризуется р е з к и м п о в ы ш е н и е м э к с к р е ц и и 1 7 - к е т о с т с р о и д о в с м о ч о й . Вирилизующие аденомы надпочечников встречаются редко. Для в и Т а б л и ц а 325-7. Причины гирсутизма у женщин... [стр. 163 ⇒]

Отдифференцировать вирилизующие аденомы надпочечников от рака в клинике с помощью КТ-сканирования можно еще до операции, так как размеры раковых опухолей, как правило, превышают 6 см. Отсутствие снижения уровней 17-кетостероидов в моче и ДГЭА-сульфата в плазме до нормы после приема дексаметазона (0,5 мг внутрь каждые 6 ч в течение 2 дней) подтверждает диагноз вирилизующей опухоли надпочечников и позволяет исключить врожденную гиперплазию этих желез. Наиболее частой вирилизующей опухолью яичников является арренобластома, но и другие яичниковые опухоли, такие как опухоль из остатков надпочечниковой ткани, гранулезоклеточная опухоль, хилусноклеточная опухоль и опухоль Бреннера, могут сопровождаться вирилизацией. Вирильность, обусловленная опухолями яичников, обычно характеризуется нормальным уровнем 17-кетостероидов в моче и ДГЭАсульфата в плазме, так как опухоль секретирует, как правило, сильный андроген — тестостерон. У некоторых больных с опухолями яичников экскреция 17-кетостероидов иногда несколько повышается, но, за исключением опухолей из остатков надпочечниковой ткани, фоновая экскреция этих веществ более 30 мг в сутки встречается редко. Как и при опухолях надпочечников, функция яичниковых опухолей не подавляется дексаметазоном. За исключением опухолей из остатков надпочечниковой ткани, они, как правило, не реагируют и на стимуляцию АКТГ. Сам по себе факт повышения уровня тестостерона в плазме или его экскреции с мочой еще не позволяет говорить о расположении опухоли именно в яичниках, так как уровень тестостерона может возрастать и вследствие периферического его образования из надпочечниковых предшественников, таких как ДГЭА (см. гл. 331). Наиболее распространенной причиной избыточной продукции андрогенов яичниками служит гиперплазия яичников или синдром поликистозных яичников (см. гл. 331). В отличие от опухолей яичников или надпочечников вирилизация при поликистозс яичников встречается реже, а гирсутизм — очень часто. В большинстве случаев экскреция 17кетостероидов превышает норму. Хотя дексаметазон несколько снижает скорость экскреции, тем не менее она превышает таковую у здоровых людей. Уровни в плазме и скорости продукции андростендиена и в меньшей степени тестостерона обычно повышены. Содср... [стр. 164 ⇒]

Если недостаточность функции клеток Лейдига возникла после: полового созревания, то необходимо провести соответствующие лабораторные исследования. Довольно часто снижение половой функции наблюдается у взрослых мужчин и может быть обусловлено неэндокринными факторами. Вторая причина — это то, что одни функции, которые формируются при обязательном участии андрогенов, в дальнейшем не изменяются даже при недостаточности клеток Лейдига. а другие, которые в таких условиях в конце концов затухают, могут регрессировать очень медленно. Например, ослабление роста бороды происходит так медленно, что человек в течение многих месяцев и даже лет продолжает бриться так же часто. Содержание тестостерона и дигидротестостерона в плазме крови. Содержание тестостерона в плазме определяют с помощью специфического радиоиммунологического метода. Тестостерон выбрасывается в плазму импульсами каждые 60—90 мин (см. рис. 330-4). Поэтому результат разового определения отклоняется от истинного среднего уровня на ±20% только в течение 2/3 сут. Для получения более точного представления о средней концентрации гормона надо взять три пробы с интервалами в 15—20 мин. Пробы необязательно анализировать отдельно; можно провести одно определение в аликвоте из трех объединенных проб. Содержание тестостерона в плазме крови здоровых взрослых мужчин колеблется от 300 до 1000 нг% (3000—10 000 нг/л). Оно несколько изменяется в течение суток и в разное время года, но эти колебания не столь велики, как содержание кортизола в плазме, и не имеют значения для обычного клинического исследования. Содержание тестостерона в плазме, как правило, коррелирует со скоростью его секреции, определяемой путем инфузии меченого гормона. Иногда для правильной интерпретации результатов определения общего уровня тестостерона в плазме нужно знать концентрацию ТеСГ. Ее определяют либо по связыванию радиоактивного андрогена, либо с помощью специфического радиоиммунологического метода. В препубертатном возрасте содержание тестостерона в плазме крови мальчиков статистически выше, чем у девочек, но в обоих случаях оно колеблется в пределах 5—20 нг% (50^*200 нг/л). С началом пубертата вследствие ночных выбросов гонадотроиинов содержание тестостерона в плазме повышается, так что на ранних стадиях пубертата концентрации тестостерона и ЛГ ночью выше, чем днем. По мере прогрессирования пубертата содержание тестостерона в плазме повышается и днем; «взрослый» уровень устанавливается примерно к 17 годам. Дигидротестостерон также определяют радиоиммунологически. У здоровых молодых мужчин его содержание в плазме составляет около 7 |0 содержания тестостерона и в среднем примерно равно 50 нг% (500 нг/л). У пожилых мужчин с доброкачественной гиперплазией предстательной железы содержание дигидротестостерона в плазме повышается, достигая в среднем 90 нг% (900 нг/л). 17-Кетостероиды мочи. Оценить функцию семенников по содержанию в моче 17-кетостероидов нельзя. Эти соединения включают главным образом слабые андрогены надпочечникового происхождения или их метаболиты, а на долю тестостерона у мужчин приходится лишь около 40% суточной продукции 17-кетостероидов. Уровень Л Г в плазме. Содержание Л Г в плазме определяют с помощью специфического радиоиммунологического метода. Секреция ЛГ также осуществляется импульсами, и перепады его концентрации в плазме превышают таковые для тестостерона. Поэтому результаты отдельных случайных определений уровня ЛГ в плазме у взрослого мужчины только в течение V, сут отражают его среднюю истинную концентрацию с точностью ±20%. И здесь анализ объединенной плазмы из трех равных проб, взятых с интервалами б—18 мин (как описано выше), ближе соответствует истинной средней концентрации Л Г. На ранних стадиях пубертата секреция Л Г возрастает только во время сна, но у взрослых амплитуды секреторных импульсов Л Г в периоды сна и бодрствования одинаковы. Обычно колебания концентрации Л Г у взрослых мужчин равны 2б± 18 нг/мл (18 — стандартное отклонение, а не ошибка средней) или в пределах 5—20 мЕД/мл. В некоторых лабораториях для определения содержания биологически активного Л Г используют интерстициальные клетки крысы. Иногда такое определение дает положительные результаты при отсутствии иммунореактивного Л Г. Низкую концентрацию тестостерона в плазме можно точно интерпретировать только при одновременном определении уровня Л Г в плазме, и наоборот, «адекватность» данного уровня Л Г в плазме поддается оценке только при сопоставлении с содержанием тестостерона в плазме. Например, низкое содержание тестостерона на фоне низкого содержания Л Г указывает на поражение гипоталамуса и гипофиза, тогда как низкая концентрация тестостерона в плазме при высоком уровне Л Г свидетельствует о первичной тестикулярной недостаточности (см. гл. 320). 253... [стр. 253 ⇒]

Чувствительные к андрогенам мышцы расположены главным образом на груди и плечах. Кроме того, увеличивается гематокритное число. Эти разнообразные опосредуемые андрогенами процессы роста и развития имеют определенный предел, так что после завершения полового созревания введение даже фармакологических доз андрогенов не вызывает дальнейших изменений. Весь процесс начинается с увеличения размеров яичек в II—12-летнем возрасте и длится, как правило, около 5 лет, хотя некоторые признаки вирилизации, такие как рост волос на груди, могут нарастать еще в течение 10 лет и более. Процессы мужского полового созревания варьируют по срокам начала, длительности и последовательности. Основная проблема в патологии пубертатного возраста — это разграничение случаев истинного отсутствия или преждевременного полового созревания от крайних вариантов нормы. Такому разграничению способствуют критерии корреляции анатомических и других признаков полового созревания с хронологическим возрастом (см. Marshall a. Tanner). Преждевременное половое созревание. Те нарушения, при которых рано развивающиеся половые признаки соответствуют фенотипу, т. е. вирилизация у мальчиков, называютс я и з о с е к с у а л ь н ы м п р е ж д е в р е м е н н ы м п о л о в ы м с о з р е в а н и е м . Под гетеросексуальным преждевременным половым созреванием понимают феминизирующие синдромы, встречающиеся у мальчиков на ранних стадиях полового развития. Изосексуальное преждевременное половое созревание. Половое созревание у мальчиков до 9 лет считают патологией. И с т и н н о е п р е ж д е в р е м е н ное п о л о в о е созревание, или п о л н о е и з о с е к с у а л ь н о е преждевр е м е н н о е п о л о в о е с о з р е в а н и е , имеет место тогда, когда наблюдаются и преждевременная вирилизация, и преждевременный сперматогенез. В тех же случаях, когда преждевременная вирилизация не сопровождается сперматогенезом, говорят о п р е ж д е в р е м е н н о м п с е в д о п у б е р т а т е , или н е п о л н о м и з о с е к с у а л ь н о м п р е ж д е в р е м е н н о м п о л о в о м с о з р е в а н и и . Последнее указывает на то, что образование андрогенов обусловлено не преждевременной активацией гипоталамо-гипофизарной системы, а другими причинами. На практике эти различия стираются, так как при чистых вирилизирующих синдромах может вторично активироваться секреция гонадотропинов, что приведет к началу сперматогенеза. Более того, продукция андрогенов в яичках, например при опухолях из клеток Л ейдига, обусловливает появление локальных участков сперматогенеза вокруг опухоли и, таким образом, вызывает образование некоторого количества сперматозоидов. Поэтому мы предпочитаем делить патологию пубертатного возраста на два состояния: вирилизирующие синдромы (при которых активность гипоталамо-гипофизарной системы соответствует возрасту) и преждевременная активация гипоталамо-гипофизарной системы. В и р и л и з и р у ю щ и е с и н д р о м ы могут обусловливаться опухолями из клеток Лейдига, опухолями, секретирующими хорионический гонадотропин человека (ХГЧ), опухолями надпочечников, врожденной гиперплазией надпочечников (чаще всего при недостаточности 21 -гидроксилазы), введением андрогенов извне или гиперплазией клеток Лейдига. Во всех этих ситуациях уровень тестостерона в плазме оказывается чрезмерно высоким для данного возраста. Опухоли из клеток Лейдига у детей встречаются редко, но их всегда следует подозревать при обнаружении разницы в размерах яичек (см. гл. 297). Вирилизирующие опухоли надпочечников сопровождаются обычно продукцией больших количеств надпочечниковых андрогенов (в основном андростендиона и дегидроэпиандростерона, часть которых превращается в тестостерон) и, следовательно, повышением экскреции 17-кетостероидов. Введение глюкокортикоидов не снижает экскреции 17-кетостероидов до нормы ни при тестикулярных, ни при надпочечниковых опухолях. В отличие от этого при врожденной гиперплазии надпочечников такое лечение быстро снижает экскрецию 17-кетостероидов. Врожденная гиперплазия надпочечников приводит к повышению уровня 17-гидроксипрогестерона и в результате — к повышению уровней андрогенов (см. гл. 325 и 333). При этом заболевании может вторично усиливаться секреция гонадотропииов, что вызовет истинное преждевременное половое развитие. Независимое от гонадотропинов преждевременное половое созревание у мальчиков может быть результатом автономной гиперплазии клеток Лейдига даже без формирования опухоли. Эта патология наследуется сыном как мужской аутосомный признак либо от отца, либо от матери, которая является бессимптомным носителем. Вирилизация начинается обычно в возрасте 2 лет. Содержание тестостерона повышено и часто достигает границ нормы взрослых мужчин. Однако содержание иммунореактивного и биологически активного ЛГ, равно как и реакция на Л ГРГ, остается на препубертатном уровне. Раньше 9—1340... [стр. 257 ⇒]

Нарушение вирилизации эмбриона мужского пола (мужской псевдогермафродитизм) может быть следствием нарушения синтеза андрогенов или их действия, аномалий регрессии мюллеровых протоков и каких-то неясных причин. В 80% случаев мужского псевдогермафродитизма синтез андрогенов у больных остается нормальным. Нарушения синтеза андрогенов. К л и н и ч е с к и е п р о я в л е н и и . Известны пять ферментных дефектов, приводящих к нарушению синтеза тестостерона (см. рис. 330-3) и вызывающих неполную вирилизацию плода мужского пола в процессе эмбриогенеза. Все эти ферменты катализируют превращение холестерина в тестостерон на определенных этапах. Ферменты 20,22-десмолаза, Зр-гидроксистероид-дегидрогеназа и 17а-пщрокснлаза принимают участие и в синтезе других гормонов надпочечников; поэтому их недостаток приводит не только к мужскому гермафродитизму, но и к врожденной гиперплазии надпочечников (см. табл. 333-4). Ферменты 17,20-десмолаза и 17р-гидроксистероид-дегидрогеназа участвуют только в синтезе андрогенов, и их недостаток прпводнттолько к мужскому псевдогермафродитизму. Поскольку андрогены служат облнгатнымн предшественниками эстрогенов, правильно заключить, что при всех таких нарушениях (кроме последнего этапа, катализируемого 17р-гидроксистероид -дегидрогеназой) у больных обоего пола будет снижен также синтез эстрогенов). Нарушения функции надпочечников при трех соответствующих дефектах описаны в гл. 325, и здесь рассматриваются лишь нарушения полового развития. Улиц с карнотипом 46,XY матка и маточные трубы отсутствуют, что указывает на нормальную продукцию яичками в эмбриогенезе фактора, ингибнрующего мюллеровы протоки. Маскулинизация вольфовых протоков, урогеннталыюго синуса и урогенитального бугорка различна: у одних больных эти образования развиты нормально, у других полностью отсутствуют, поэтому клинические признаки соответствуют таковым у фенотнпическпх мужчин с легкой гипоснадией или фенотипнческих женщин, которые до полного созревання напоминают больных с полной тестикулярнон феминизацией. Эта крайняя вариабельность проявлений обусловлена разной степенью выраженности ферментных нарушений у разных больных и различным действием стероидов, накапливающихся проксимальнее мест метаболической блокады при разных нарушениях. У больных с частичными дефектами и у тех, у кого содержание тестостерона в плазме находится в пределах нормы, диагностировать заболевание можно лишь путем определения стероидов, накапливающихся выше места метаболической блокады. Н е д о с т а т о ч н о с т ь 20,22-де см о л а з ы ( л и п о и д и а я г и п е р п л а з и я н а д п о ч е ч н и к о в ) — это форма врожденной гиперплазии надпочечников, при которой в моче практически не удается обнаружить стероидов (ни 17-кетостероидов, ни 17гидрокепкортпкоидов). Нарушение затрагивает стадию, предшествующую образованию прегненолона, и, как предполагают, касается одного или нескольких ферментов 20,22-десмолазного комплекса, осуществляющего превращение холестерина в прегпенолон. Синдром характеризуется потерей соли и выраженной недостаточностью надпочечников, большинство больных погибают в раннем детстве. При аутопсии находят увеличенные надпочечники и яички, инфильтрированные липидами. У больных мальчиков отмечается неполная маскулинизация, тогда как половые органы девочек развиваются нормально. Н е д о с т а т о ч н о с т ь З р - г и д р о к с и с т е р о и д - д е г и д р о г е н а з ы — вторая по распространенности причина врожденной гиперплазии надпочечников. У мальчиков она проявляется той или иной степенью гипоспадип или полным отсутствием маскулинизации вплоть до наличия влагалища. У новорожденных девочек отмечают признаки умеренной вирилизации из-за слабой андрогенной активности дегидроэпнандростерона — основного сскретируемого стероида. Если фермент не вырабатывается ни в надпочечниках, ни я яичках, ни один из стероидов мочи не имеет 84-3-кето-конфигурашш, но у больных с частичным дефектом или поражением только яичек в моче обнаруживают нормальное шш даже повышенное количество 84-3-кетостероидов. У большинства больных отмечают выраженную потерю соли и резкую недостаточность надпочечников. Больные с тяжелой недостаточностью фермента погибают. У больных мальчиков половое созревание протекает нормально, возможна лишь резко выраженная гинекомастия. В таких случаях уровень тестостерона в крови находится на нижней границе нормы, но концентрация б5предшеетвенников повышена. В разных тканях активность фермента регулируется по-разному, так как ферментная недостаточность в яичках может быть менее выраженной, чем в надпочечниках, а в печени фермент может полностью сохранить свою активность на фоне глубокой его недостаточности в надпочечниках и яичках. Отдифференцировать лиц с нор330... [стр. 330 ⇒]

Недостаточность 17а - г и д р о к о и л а з ы характеризуется гипогонадизмом, отсутствием вторичных половых признаков, гнпокалнемическим алкалозом, гипертензией и практически полным выпадением секреции гидрокортизона при женском фенотипе. Секреция кортикостерона и дезоксикортикостерона (ДОК) надпочечниками повышена, а содержание 17-кетостероидов в моче понижено. Секреция альдостерона мала, что объясняется, по-видимому, высоким уровнем ДОК в плазме и снижением содержания ангиотензина. Однако после введения супрессивных доз гидрокортизона она нормализуется. Улиц с кариотипом 46,XX часто встречаются аменорея, отсутствие полового оволосения и гипертензия, но, поскольку для формирования женского фенотипа в эмбриогенезе половые стероиды не требуются, такие больные сохраняют нормальный фенотип препубертатных девочек. У мужчин, однако, недостаточность фермента приводит к нарушению вирилизации — от полного мужского псевдогермафродитизма до амбисексуальности наружных половых органов с уретрой, открывающейся в промежности или мошонке. У мальчиков с частичной недостаточностью фермента в период полового созревания может развиться патологическая гинекомастия. Улиц с этим нарушением недостаточности надпочечников нет, так как у них повышена секреция кортикостерона (слабый глюкокортикоид) и ДОК (минералокортикоид). Гипертензня н гипокалиемия, которые являются яркими проявлениями этого нарушения (даже в неонатальном периоде), после подавления секреции ДОК соответствующими дозами глюкокортикоидов исчезают. В некоторых семьях наблюдалась н е д о с т а т о ч н о с т ь 1 7 , 2 0 - д е с м о л а з ы . У больных мальчиков с набором хромосом 46,XY сохранялась нормальная функция коры надпочечников, но наблюдались те или иные признаки мужского псевдогермафродитизма. У большинства больных при рождении отмечали амбисексуальность наружных полоцых органов, но в период ожидаемого полового созревания происходит некоторая вирилизация. Однако у двух больных с карнотипом 46,XYнаблюдали женский фенотип, вирилизации в возрасте ожидаемого полового созревания не происходило. Это нарушение отмечено также у одной женщины с кариотипом 46,XX, страдающей половым инфантилизмом. Н е д о с т а т о ч н о с т ь 17р - гн др о к с п с т е р о и д- д е г и д р о г е н аз ы сказывается на последнем этапе биосинтеза андрогенов — восстановлении 17-кетогруппы андростендиона с образованием тестостерона. Это нарушение — наиболее частый дефект ферПолная Нормальный Недостаточность Синдром тастикулярная мужчина Sa-редуктазы Рейфенштейна феминизация... [стр. 331 ⇒]

Можно предположить, что с телосложением должны быть связаны только относительно стабильные физиологические функции, не изменяющиеся неделями и даже годами. Следовательно, прежде всего нужно найти поддающиеся измерению функциональные признаки с низкой внутри и н д и ви дуальн ой и вы сокой м еж индивидуальной изменчивостью. С помощью соответствующего статистического метода, предусматривающего повторные измерения в течение определенного периода времени, можно отделить стабильные компоненты от изменчивых и выяснить связь между стабильными значениями для каждого индивидуума и различными индексами его телосложения <...> (с. 461) (например), экскреция 17-кетостероидов в значительной мере коррелирует с количеством мышечной ткани в организме. <...> (с. 462). В процессе того же исследования была выявлена довольно неожиданная корреляция между содержанием в моче 17-кетоидных стероидов и толщиной диафизов длинных трубчатых костей, точнее, шириной костномозговой полости. Экскреция этой группы гормонов в большей степени, чем экскреция 17-кетостероидов, коррелировала с общими размерами тела. Как и следовало ожидать, была выявлена тесная связь между содержанием креатинина в моче и мышечной массой. По этим результатам еще нельзя судить о характере различий в интенсивности секреции гормонов самими надпочечниками, так как количество стероидов, выделяемых с мочой, зависит от утилизации их в тканях, связывания их в печени и способности почек к их выведению. Можно, однако, не сомневаться, что дальнейшие исследования в этом направлении должны выявить зависимость формирования и поддержания того или иного типа телосложения от гормональных агентов и соответствующих рецепторов. По поводу других соотношений нам почти ничего не известно. Принято считать, что у высоких индивидуумов с выраженным эктоморфным компонентом повышена секреторная активность щитовидной железы, однако это предположение пока не подтверждено убедительными исследованиями с использованием современных методов. Как показали некоторые работы, у коренастых индивидуумов артериальные давление (систолическое и диастолическое) несколько выше, чем у высоких и тонких. Однако посколь... [стр. 132 ⇒]

ангиотензин 1 в ангиотензин П 4. ангиотензин Ш в ангиотензиноген. 4. Посттрансляционную модификацию претерпевают: 1. инсулин, 2. адреналин, 3. тироксин, 4. альдостерон. 5. Установите последовательность событий действия регулятора на клетку: 1. активация протеинкиназы 2. связывание с рецептором 3. активация аденилатциклазы 4. фосфорилирование белков 5. образование цАМФ 6. активация G- белка. 6. Продукты катаболизма стероидных гормонов : 1. меланин, 2. кортикостерон, 3. окситоцин, 4. 17-кетостероиды 7. Эйкозаноиды по химической структуре: 1. белки 2. стероиды 3. производные арахидоновой кислоты 4. аминокислоты 8. Гликогенолиз ингибирует: 1. глюкагон 2. кортизол 3. инсулин 4. адреналин 9. Фосфолипазный механизм действия гормонов на клетку-мишень характерен для: 1. инсулина, 2. кортизола, 3. адреналина, 4. глюкагона. 10. Синтез простагландинов ингибирует: 1. дофамин 2. инсулин 3.адреналин 4. аспирин 11. Каллидин артериальное давление 1. повышает 2. понижает 3. не изменяет 12. У больных с гипертонической болезнью с высоким ренином следует применять: 1. мочегонные 2.вазодилататоры 3. мочегонные и вазодилататоры 13. Для центрального гипертиреоза характерно: 1. ТТГ и Т4. 2. ТТГ и Т4 3. ТТГ и Т4 4. ТТГ и Т4. 14. Транспорт тироксина в органы-мишени осуществляет: 1. Альбумин, 2. Тиреоглобулин, 3. ТТГ, 4. ТСГ 16. Синтез тироксина происходит в: 1.клетках Лейдига 2. тиреоцитах 3.полости фолликула 4. альфа-клетках 17. Кортизол транспортируется: 1. транскортином 2. РСГ 3. ТСГ 4. ЛПНП 18. По химической структуре кинины это: 1. липиды 2. белки 3. пептиды 4. углеводы 19. Ангиотензин П артериальное давление 1. повышает 2. понижает 3. оставляет без изменения 20.Противовоспалительный эффект кортизола осуществляется через ингибирование 1. липоксигеназы 2. циклоксигеназы 3. фосфолипазы С 21. Укажите последовательность событий при образовании брадикинина: 1. активация калликреинов 2. образование кининов 3. работа кининаз 4. превращение кининогена 5. образование прекалликреинов... [стр. 39 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "17-кетостероиды повышены": [41] [213] [2720] [2825] [2859] [2882] [2891] [2899] [2900] [2912] [2769] [2787] [2788] [2789] [2876] [2934] [2952] [213] [2720] [2733] [2738] [2739] [2740] [2825] [2829] [2853] [2899] [2925] [29] [30] [32] [34] [5] [8] [61] [122] [61] [122] [41] [181] [78] [33] [35] [36] [193] [231] [444] [13] [1] [1]