Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Лямблиоз




Часты семейные случаи лямблиоза, особенно при наличии в семье детей. Вспышки лямблиоза в организованных коллективах объясняются нарушением санитарно-гигиенического режима и правил личной гигиены. Выделяют также профессиональные группы риска заражения лямблиозом. Это - работники дошкольных учреждений, ассенизационных и ирригационных служб, работники зоопарков. Предрасполагающими факторами к развитию лямблиоза являются злоупотребление сахаром, белковое голодание, нарушение иммунной системы, наркомания, факторы, повреждающие слизистую оболочку тонкой кишки (заболевания, ксенобиотики). Частота лямблиоза увеличивается ранним летом и осенью, что связано с началом и последствиями купального сезона. [стр. 438 ⇒]

Гомеопатическое лечение Cina – Головные боли чередуются с болями в животе. Последние улучшаются при наклоне туловища и в положении лежа свернувшись. Скрежет зубами по ночам. Ковыряет в носу, часто вызывая носовое кровотечение. Зуд в заднем проходе. Ночное недержание мочи. Упрямый, трудный ребенок, по характеру напоминающий Chamomilla. Одно из наиболее употребительных и известных гомеопатических средств в этом случае. Chenopodium – Гиперсаливация с ощущением сосания под ложечкой. Частое чихание с зудом в носу. Понос со жжением в заднем проходе. Режущие боли в животе. Ухудшение ночью, от свинины. Cuprum oxydatum nigrum – Анемия, пониженный аппетит, судорожные подергивания в мышцах, являющиеся следствием раздражения нервной системы на почве кишечного лямблиоза. Filix mas - Тошнота, рвота, повышенное газообразование, приступообразные боли в животе. Гиперсаливация с сильным голодом. Ухудшение состояния ночью, в полнолуние, от сладостей. Granatum –. Гиперсаливация с тошнотой и болью в животе. Утренний сильный голод с желанием пряной пищи. Невротизации на фоне кишечного лямблиоза. Препарат обладает противопаразитарным эффектом. Mercurius dulcis – Оказывает противовоспалительное действие на желчные ходы. Natrium phosphoricum - Язык влажный с золотисто-желтым налетом. Кислые отрыжки, рвота. Ребенок полон страхов: кажется, что слышит шаги в соседней комнате. Sabadilla – Явлениям лямблиоза сопутствуют аллергические состояния: жидкий насморк с краснотой и жжением век и слезотечением. Пристрастие к острой пище. Непереносимость лука. Зуд в заднем проходе. Silicea – Явления лямблиоза у детей с известными типологическими признаками. Зуд в носу и в анусе. Атонический запор. Spigelia - Зуд в анусе, частые позыва на стул. Страх острых предметов: игл, спиц и т.д. Sulfur – Явления лямблиоза у детей с сопутствующей аллергической патологией и известными типологическими признаками. Tanacetum vulgare – Ощущение полноты и томления под ложечкой. «Волчий» голод. Приступообразные боли в животе с поносом. Раздражительные, гневливые, подвижные, торопливые дети. Teucrium marum – Кишечный лямблиоз у детей с полипами в носу, сопровождающиеся сильным щекотанием и зудом в носу, который они часто чешут. Описанные выше гомеопатические препараты обладают преимущественно противопаразитарным и противовоспалительным эффектами. Они назначаются в низких и средних потенциях в течение 3-6 месяцев. Те же эффекты ока... [стр. 83 ⇒]

Камиилобактсриоз обусловливает от 3 до 31% поносов у детей, у взрослых встречается реже. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела (38-39 °С), появляются боли в эпигастральной области, иногда рвота. Стул обильный, жидкий, пенистый, без примесей слизи и крови. Может развиться синдром обезвоживания. У части больных кампилобактсриоз принимает хроническое течение. В этих случаях отмечаются слабость, астенизация, субфебрилитет, снижение массы тела, аппетит снижен, поносы чередуются с запорами. Помимо поражений желудочно-кишечного тракта, при хроническом кампилобактериозе развиваются поражения ряда органов и систем (конъюнктивит, кератит, эндокардит и пр.). Окончательный диагноз может быть установлен после выделения возбудителя из испражнений или крови, а также серологически (РСК, РПГА, реакция микроагглютинации). Лептоспироз в некоторых случаях обусловливает расстройство стула. Диарея появляется в разгаре болезни на фоне многообразных клинических проявлений лептоспироза, что и создает возможность клинической дифференциальной диагностики. Диарея при лептоспирозе в последние годы наблюдается редко. Лямблиоз. В большинстве случаев лямблиоз протекает легко, без выраженных клинических проявлений. Однако у некоторых больных через 10—15 дней после инвазии лямблиями появляются общее недомогание, умеренно выраженные боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, отмечаются также урчание в животе и жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Температура тела остается нормальной. Даже без специфического противопаразитарпого лечения через несколько дней все проявления болезни проходят. Клинически диагноз лямблиоза поставить трудно. Доказательством его может служить обнаружение лямблий в виде вегетативных форм (в дуоденальном содержимом и жидком стуле) или в виде цист (в оформленном стуле). При более тяжелом течении болезни необходимо учитывать возможность сочетания инвазии лямблиями с каким-либо другим инфекционным заболеванием. Ротавирусное заболевание. Эго широко распространенное во всех странах вирусное заболевание, поражающее преимущественно детей. Взрослые болеют редко. Инкубационный период 393... [стр. 394 ⇒]

Патогенез Развитие клинических проявлений зависит от инфицирующей дозы, функционального состояния ЖКТ и иммунного статуса организма. Увеличению количества лямблий способствуют пища, богатая углеводами, резекция желудка в анамнеза и снижение кислотности желудочного сока. Препятствует размножению лямблий белковая диета. Трофозоиты обитают в двенадцатиперстной кишке, прикрепляясь с помощью присасывательных дисков к эпителиальным клеткам ворсинок и крипт. Они не проникают в слизистую оболочку кишки, однако присасывательные диски образуют углубления на микроворсинчатой поверхности эпителиальных клеток. Паразиты питаются продуктами пристеночного пищеварения и могут размножаться в кишечнике в огромных количествах. В местах паразитирования лямблий усиливаются митотические процессы и зрелые, функционально полноценные клетки замещаются молодыми, незрелыми (частая смена эпителия); в результате нарушается всасывание компонентов пищи. Эти изменения обратимы, после излечения от лямблиоза процесс всасывания нормализуется. Лямблиозу часто сопутствует дисбиоз кишечника, особенно возрастает численность аэробной микрофлоры. Продукты метаболизма лямблий и вещества, образуемые после их гибели, всасываются и вызывают сенсибилизацию организма. Морфологические изменения при лямблиозе характеризуются укорочением сосочков слизистой оболочки двенадцатиперстной и тощей кишки, уменьшением глубины крипт. Массивная инвазия лямблиями возникает при иммунодефиците, особенно у детей с первичной гипогаммаглобулинемией, селективным дефицитом IgA. Лямблии способны вырабатывать IgA-протеазы, разрушающие иммуноглобулины этого класса. Возможно, это имеет значение в формировании упорного рецидивирующего течения лямблиоза, резистентного к противопаразитарным ЛС. [стр. 926 ⇒]

Клиническая картина Различают лямблиоз латентный (без клинических проявлений) и манифестный. Подавляющее большинство инфицированных становятся бессимптомными носителями лямблий. Инкубационный период длится от 7 до 28 дней. Клинически манифестные формы развиваются сравнительно редко. Острый период длится обычно несколько дней, после чего лямблиоз чаще переходит в подострую или хроническую стадию с кратковременными обострениями в виде жидкого стула и вздутия кишечника, похудания, повышенной утомляемости. Наиболее частые проявления первичной инфекции — тошнота, анорексия, вздутие кишечника и урчание в животе. Стул учащённый, зловонный, жироподобный, пенистый; возможны рвота, схваткообразные боли в эпигастральной области. Эта форма лямблиоза в гигиенических условиях купируется в течение нескольких дней, хорошо поддаётся химиотерапии, но без специфического лечения может приобретать затяжное течение. У некоторых людей есть предрасположенность к повторному инфицированию и персистирующему лямблиозу. В этих случаях болезнь протекает месяцами и годами с периодическими обострениями в форме гастродуоденита, еюнита, дискинезии жёлчного пузыря. Известны клинические формы с аллергическими проявлениями в виде крапивницы с кожным зудом, приступов бронхиальной астмы с умеренной эозинофилией в крови. У детей нередки невротические симптомы: слабость, быстрая утомляемость, раздражительность, плаксивость, головные боли. В тропических и субтропических странах у больных лямблиозом регистрируют синдром мальабсорбции. Лямблиоз может осложниться дисбиозом кишечника. [стр. 926 ⇒]

1.3. Лямблиоз О п р е д е л е н и е . Лямблиоз — широко распространенное заболевание человека, вызываемое представителем семейства Protozoe Giardia lamblia. Лямблии считаются причиной более 20 % острых кишечных заболеваний. Э т и о л о г и я . Возбудитель — Lamblia intestinalis, относится к типу Sarcostigophora, подтипу Mastigophora, классу Zoomastigophora, отряду Diplomonadida. Лямблии существуют в виде вегетативной и цистной форм. Вегетативная форма — крупная подвижная грушевидная клетка с двумя симметрично расположенными ядрами, заостряющаяся к заднему концу. Ядра смещены к вентральному концу клетки, между ними симметрично расположены четыре пары жгутиков, благодаря которым осуществляется движение лямблий. Тело лямблий сплющено в дорсовентральном направлении. Спинная сторона выпуклая, брюшная — плоская. В ее передней части имеется присасывательный диск, с помощью которого лямблии плотно прикрепляются к эпителиальным клеткам. Длина вегетативной формы составляет 12–15 мкм, ширина — 8–10 мкм. Вегетативные формы паразитируют в тонком кишечнике. Цисты лямблий имеют овальную форму, их длина 12–14 мкм, ширина 6–10 мкм. Передний конец цисты несколько эже заднего, в нем располагаются ядра (2–4 в зависимости от зрелости цист). Вегетативные формы неустойчивы во внешней среде, быстро погибают под действием физико-химических факторов. Цисты более устойчивы и во внешней среде могут оставаться жизнеспособными в течение длительного времени. Э п и д е м и о л о г и я . Механизм передачи лямблиоза — фекально-оральный, реализующийся контактно-бытовым (факторы передачи — ковры, игрушки и др.), пище... [стр. 372 ⇒]

Описаны случаи заражения мужчин, имеющих секс с мужчинами, путем анально-оральных половых контактов. П а т о г е н е з . Патогенез остается недостаточно ясным, не установлено, почему клинические проявления возникают не у всех зараженных лиц. Цисты, попадая в пищеварительный тракт, эксцистируются. Вегетативные формы обитают в верхних отделах тонкого кишечника. С помощью присасывательных дисков они прикрепляются к эпителиальным клеткам кишечной стенки, при этом в большинстве случаев морфологические изменения в тонкой кишке отсутствуют. Будучи прикрепленными к кишечной стенке, вегетативные форма интенсивно размножаются и питаются продуктами пристеночного пищеварения. Достигнув большого количества, паразиты механически блокируют пристеночное пищеварение и всасывание питательных веществ, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов, D-ксилозы и цианокобаламина. Развивается дисбиоз кишечника, может встречаться повышенное размножение аэробных бактерий и дрожжеподобных грибов, что обусловлено усилением бродильных процессов в кишечнике в связи с нарушением активности ферментов, гидролизующих углеводы. Механизм развития диареи при лямблиозе до конца неизвестен. Полагают, что усиление перистальтики обусловлено раздражением рецепторов кишечной стенки. К л и н и к а . Инвазия G. lamblia слизистой оболочки тонкого кишечника может давать различную клиническую картину — от бессимптомного течения до уртикарных проявлений и диарейного синдрома, особенно тяжело протекающего при выраженной иммуносупрессии. Инфицирование лямблиями может спонтанно исчезнуть через 6 нед., а может персистировать годами. При этом экскреция цист происходит с 10–20-дневными паузами. Показано, что клинические симптомы, формы и время развития лямблиоза могут зависеть от ряда факторов, включающих наследственные различия чувствительности организмов к инвазии этим паразитом, кратность инвазии, иммунный статус в начале инвазии, наличие других заболеваний и инфекций, а также возраст. Установлено, что дети более подвержены инвазии лямблиями и заболевание у  них протекает с более выраженными клиническими признаками. Для детей особенно характерен синдром мальабсорбции, вызывающий серьезные нарушения функционирования слизистой оболочки тонкой кишки, а именно ее проницаемости для жиров, углеводов, сахаров и витаминов. Документально доказано, что мальабсорбция является причиной резкой потери массы тела и развития дистрофии у детей. Наряду с кишечными проявлениями при лямблиозе наблюдаются такие клинические проявления, как макулопапулезная и уртикарная сыпь, афтозные изъязвления слизистой оболочки полости рта, а также артриты различной этиологии. Д и а г н о с т и к а . Хотя лямблиоз известен уже на протяжении длительного времени, существуют серьезные проблемы в его диагностике. Традиционно она проводится по обнаружению цист или трофозоитов в образцах фекалий либо дуоденальном содержимом. Эффективность данных методов составляет около 50 % из-за характерной прерывистости в цистовыделении, связанной с особенностями размножения трофозоитов лямблий. Сложность представляет также идентификация атипичных цист. Л е ч е н и е . Применение мепакрина или метронидазола позволяет добиться выздоровления у 90 % больных. Мепакрин (акрихин) назначают в течение 5 дней: взрослым по 0,1 г 3 раза в сутки, детям по 2 мг/кг 3 раза в сутки, максимальная суточная доза 300 мг. У ряда больных... [стр. 373 ⇒]

Цисты неправильно овальной формы, длиной 8-14 мкм, шириной 6-8 мкм, с толстой двуконтурной оболочкой. Цисты выделяются во внешнюю среду с фекалиями, устойчивы к низким температурам. При комнатной температуре сохраняют жизнеспособность 4-5 дней, в почве, богатой органическими веществами, в тени — до 75 дней, на солнце — до 9 дней, в песчаной почве — до 12 дней, в холодной воде — более 2 месяцев. Освобождение цист от оболочки (эксцистирование) в организме человека и животных происходит в верхнем отделе пищеварительного тракта. Эпидемиология. Лямблиоз распространен в мире повсеместно, в зависимости от географического положения территории и социально-экономического уровня жизни населения выявляется у 150% практически здоровых лиц. В Экваториальной Африке лямблиоз выявляют у 16% детей в возрасте 6-8 месяцев и у 73% в возрасте до 2 лет. В России у детей до 1 года лямблий не выявляют, в возрасте до 2 лет в яслях пораженность составляет 34,5%, 3-4 лет — до 70%. В среднем у детей младшего возраста в организованных коллективах лямблиоз выявляют в 9,3% случаев и в 0,9% -— у воспитываемых в домашних условиях. В гастроэнтерологических стационарах лямблиоз обнаруживают у 16,2% детей. Источником инвазии является человек, выделяющий цисты паразита. Путь заражения — фекально-оральный. Число выделяемых цист зави731... [стр. 731 ⇒]

У лиц с длительным течением инвазии число выделяемых цист обычно существенно больше. Описаны водные вспышки лямблиоза у взрослых в связи с использованием водопроводной воды без фильтрации и воды из природных источников. Источником инвазии в последнем случае считают бобров, не исключается возможность заражения и от мышевидных грызунов. Патогенез. Развитие энтерита при лямблиозе связывают с непосредственным цитопатическим эффектом метаболитов паразита. Существенную роль в патогенезе играет развитие специфического, прежде всего местного, иммунного ответа с активацией мигрирующих малых Т-лимфоцитов в слизистой кишке, продукцией секреторных иммуноглобулинов А и Е, образованием иммунных комплексов. Последние активируют тучные клетки, выделяющие серотонин, гистамин, вазоактивный кишечный полипептид, который, увеличивая продукцию циклического аденозинмонофосфата. форсирует ток жидкости и хлорида в просвет кишки. Повышенная продукция простагландина Е, нарушение регуляции образования пептидных гормонов секретина, холецистокинина и панкреозимина обусловливают нарушение двигательной функции кишечника, желчного пузыря и протоков, способствуя неустойчивому стулу, холестазу. Активированные антигенами паразита Тлимфоциты оказывают цитопатический эффект на эпителий, стилгулируют пролиферацию кишечного эпителия в криптах, повышенное слизеобразование бокаловидными клетками. При длительном течении инвазии это приводит к дистрофическим изменениям в стенке кишки. Клинические проявления. Лямблиоз может протекать бессимптомно, ограничиваясь кратковременным выделением вегетативных форм или цист паразита, но может протекать с синдромом холепатии, гастроэнтероколита или астеноневротическим синдромом. Выраженная симптоматика чаще наблюдается при первичном выявлении лямблий, при этом ведущими являются болевой абдоминальный и диспепсический синдромы. При гастроэнтероколите боли умеренные, локализуются в подложечной области, вокруг пупка, редко — внизу живота, аппетит нарушен, тошнота, стул неустойчив, послабления до 3-4 раз в сутки, крайне редко — водянистый понос в течение 2-4 дней; обычно стул с умеренным количеством слизи, без... [стр. 732 ⇒]

Отмечается снижение питания, астения. При холепатическом синдроме аппетит снижен, боли в подложечной области и в правом подреберье, иногда приступообразные, сопровождаются подъемом температуры тела до 38°С в течение 2-4 дней, тошнотой, рвотой, у 15-20% детей — неустойчивым стулом. Дети жалуются на головные боли, отмечается раздражительность, общая слабость. При астенопевротическом синдроме диспепсические явления умеренно выражены, наблюдается раздражительность, нарушение сна, головные боли, астения. При лабораторном исследовании у детей с холепатией выявляют лейкоцитоз до 8-12-109/л, эозинофилию до 5-8%, повышение СОЭ до 20-25 мм/час. Отмечается достоверное повышение уровня γ-глобулинов, снижение содержания альбуминов, сдвиг показателей осадочных проб, но уровень активности трансаминаз, щелочной фосфатазы остается в пределах нормы. При гастроэнтероколитическом синдроме у 1/3 детей угнетена секреция желудка, стимулируемая гистамином, выявляется тенденция к гиподинамии, гипоальбуминемии с повышением уровня γ-глобулинов; проба с D-ксилозой положительна. У детей с астено-невротическим синдромом в 1/3 случаев выявляют эозинофилию до 7-14%, непереносимость пищевых продуктов (яйца, шоколад, цитрусовые), иногда — непереносимость лекарств. Аллергическую настроенность часто удается выявить и в семейном анамнезе. Дети этой группы нередко страдают хроническим тонзиллитом, аденоидами. Достаточно обоснованной клинической классификации лямблиоза нет. Предлагаемые классификации, ориентированные на выделение органных поражений — печени, легких, ЦНС и др., не имеют патоморфологического и патобиохимического обоснования. Основой для диагноза и лечения лямблиоза является синдромный подход. Новорожденные и дети первого года жизни лямблиозом болеют крайне редко. Заболевание у них протекает бессимптомно или с кратковременной диареей, что принято объяснять высоким уровнем секреторных иммуноглобулинов, передаваемых с молоком матери. Осложненное течение лямблиоза в виде затянувшейся диареи, приступов по типу желчной колики с высокой лихорадкой связаны с сопутствующей патогенной флорой кишечника, желчных путей, кандидозом кишечника у детей, ослаблен... [стр. 732 ⇒]

Сочетание лямблиоза с кишечными гельминтозами не приводит к отягощению протозойной инвазии. Напротив, при гельминтозах, сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией в кишечнике (стронгилоидоз, трихинеллез), создаются неблагоприятные условия существования лямблий. Диагноз. Лямблиоз диагностируют на основании обнаружения цист и/или вегетативных форм паразита в нативном мазке фекалий. Исследование проводят не позже чем через 6 часов после дефекации; в холодильнике при 4°С паразиты сохраняются в течение 24-36 часов. Выявлению лямблий способствует подкрашивание мазка раствором Люголя. При скудном количестве паразитов их обнаружению помогает эфир-формалиновый метод, основанный на разделении в водной среде и в эфире (формалин добавляют для фиксации паразитов и дезинфекции фекалий) цист, вегетативных форм простейших, а также яиц и личинок гельминтов, обладающих гидрофильностью, и липофильных остатков пищи. Вегетативные формы лямблий и цисты выделяются периодически, поэтому исследования приходится делать повторно, с промежутком в несколько дней. Прибегают к исследованию дуоденального содержимого, введение сернокислой магнезии способствует отделению слизи со стенки кишки и смыванию лямблий со щеточной каймы слизистой оболочки. Паразитов обнаруживают в порциях желчи А и В. При диарее в качестве раздражителя используют сорбит или 40% раствор глюкозы. Следует иметь в виду, что и в дуоденальном содержимом лямблий иногда удается обнаружить не с первого раза. Для серологической диагностики используют ИФА, ИФМ и др, в последнее время предпочтение отдают неинвазивным методам — обнаружение специфических секреторных IgA или IgE в слюне, дуоденальном содержимом или обнаружение антигенов лямблий в фекалиях. Специфические антитела в сыворотке крови обнаруживают через 2-3 недели после заражения, реакции остаются положительными в течение 4-6 месяцев после излечения лямблиоза. В России коммерческих диагностикумов для лямблиоза не производят. Дифференциальный диагноз. Лямблиоз дифференцируют с холепатиями и гастроэнтероколитами инфекционной и неинфекционной этиологии. Холепатш у детей, не связанные с лямблиозом, протекают с выраженным болевым синдромом с четкой локализацией болей в области правого подреберья, более длительной лихора... [стр. 733 ⇒]

От амебного колита лямблиоз отличает отсутствие упорных поносов, примеси кровянистой слизи в фекалиях, тенезмов, признаков интоксикации. Водянистая диарея, характерная для криптоспоридиоза, при лямблиозе практически не встречается. Следует иметь в ввиду, что обнаружение лямблий не является обязательным подтверждением связи выявленной патологии с инвазией. Необходимо тщательное исключение других, более серьезных этиологических факторов или системных нарушений деятельности органов пищеварения. Лечение. При субклиническом течении инвазии, ввиду частоты ее самопроизвольного излечения, специфическое лечение лямблиоза преследует только противоэпидемические цели. Лечение манифестных форм проводят метронидазолом, трихополом или орнидазолом в дозе: детям 2-5 лет — по 0,25 г в день, 6-10 лет — 0,375 г в день в два приема после еды в течение 5-7 дней. При отсутствии трихопола лечение проводят фасижином в тех же дозах. При холепатии назначают спазмолитики: но-шпа, папаверина гидрохлорид, растительные желчегонные средства. При синдроме гастроэнтероколита на период острых явлений назначают диету, ферментные препараты, отвар травы зверобоя, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. При астено-невротическом синдроме основное внимание уделяют правильному режиму дня, занятиям гимнастикой, прогулкам, легким видам спорта (плавание, лыжи, пробежки). При выраженных аллергических явлениях назначают антигистаминные препараты, аскорбиновую кислоту, кальция глюконат, кальция глицерофосфат. Следует иметь в виду, что излечение от лямблиоза не всегда устраняет расстройства пищеварительной и нервной систем, аллергические проявления, что указывает на нередко сопутствующую роль лямблий и требует проведения дополнительного обследования ребенка и оздоровительных мер. Профилактика лямблиоза заключается, прежде всего, в соблюдении правил личной гигиены с исключением попадания цист паразита на предметы домашнего обихода, игрушки, одежду. Только фильтрованная водопроводная вода свободна от цист паразита, в остальных случаях следует употреблять только кипяченую воду. В организованных детских коллективах проводят систематическое обследование детей и персонала на лямблиоз и лечение взрослых и детей с манифестной инвазией. [стр. 733 ⇒]

ЛЯМБЛИОЗ (LAMBLIOSIS) Лямблиоз (синонимы: giardiasis – англ., Lambliasis – нем., giardiose – франц.) – это инвазии лямблиями, протекающие к ак в виде латентного паразитоносительства, так и в маниф естных формах, преимущественно в виде дисфункций кишечника. Этиология. Возбудитель – Lamblia intestinalis (Giardia Lamblia) – относится к простейшим. Существует в виде вегетативной и цистной форм. Вег етативная форма грушевидная, размеры тела: в длину 10-25 мкм, в ширину – 8-12 мкм. На вентральной стороне расположено углубл ение (присасывательный диск), служащее для прикрепления паразита к клеткам кишечного эп ителия. Ротового отверстия у лямблий нет. Пит ание осуществляется эндоосмотически, только растворенными пищевыми веществами. В окрашенных препаратах на светлом фоне присасыв ательного диска отчетливо видны два симметрично расположенных овальных ядра (напоминая лицо с двумя большими глазами).Имеют четыр е пары симметрично расположенных жгутиков. Цисты лямблий овальной формы размерами 10 -14 мкм в длину и 6-10 мкм в ширину. Вегет ативные формы, паразитирующие в тонкой кишке, спускаясь в толстую, образуют цисты, кот орые выделяются с калом во внешнюю среду. Не зрелые цисты двуядерные, зрелые – четырех ядерные. Оболочка цисты отчетливо выражена и большей частью отстает от протоплазмы, что является характерным отличием от цист других кишечных простейших. Эпидемиология. Источником инфекции является только человек, инвазированный лямблиями. Паразитирующие на грызунах (мыши, крысы) лямблий для человека не патогенны. Передача инфекции осуществляется фекально -оральным путем. Цисты лямблий выделяются с испражн ениями и могут длительно сохраняться во внешней среде. Во влаж ном кале они сохраняются до 3 нед, а в воде – до 2 мес., они устойчивы к хлору (при концентрации 1 мг/л цисты погибают лишь через 72 ч). Заглатывание с водой от нескольких до 10 цист уже приводит к развитию и нвазии у человека. Большинство эпидемических всп ышек лямблиоза носит водный характер. П ередача может осуществляться и через пищевые продукты, на которых цисты лямблий сохран яют жизнеспособность от 6 ч до 2 сут. Возможна и передача от человека к человеку. Этот путь инфицирования особенно широко распростр анен в детских дошкольных учреждениях, где и н... [стр. 64 ⇒]

Распространенность лямблиоза зависит от состояния питания, водоснабжения и сани тарногигиенических навыков населения. Среди детей инвазированность существенно выше и дост игает 15-20%, среди взрослых в развитых странах инвазированность составляет 3 -5%, а в развивающихся – свыше 10%. По оценке научной группы ВОЗ (1983) лямблиоз отнесен к числу паразитарных болезней, имеющих наибольшее значение для общественного здравоохранения. Патогенез. Воротами инфекции являются верхние отделы тонкой кишки. В настоящее время установлено, что для развития лямблиоза достаточно заглотить несколько (до 1 0) цист. В организме хозяина они размножаются в огромных количествах (на 1 см 2 слизистой оболочки кишки может находиться до 1 млн. лямблий и более). Инвазированные лямблиями лица могут выд елять с испражнениями до 18 млрд. цист в течение суток. Лямбли и являются строгими паразитами, они не могут питаться оформленными пищевыми частицами. Вегетативные формы могут существовать только на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки, мех анически блокируют слизистую оболочку тонкой кишки, нарушая при стеночное пищеварение, повреждают двигательную активность тонкой кишки. Может наблюдаться усиленное размн ожение бактерий и дрожжевых клеток. Это может приводить к нарушению функций желчевыв одящих путей и поджелудочной железы. Клинические проявления лямблио за во многом обусловлены ухудшением всасывания, особенно жиров и углеводов. Понижается активность фе рментов (лактазы, энтеропептидазы и др.), снижается абсорбция витамина B 12, нарушается Свитаминный обмен. Это указывает, что вещества, продуцируемые лямбли ями, прямо или косвенно повреждают структуру микроворсинок тонкой кишки. Допускается возможность проду кции растворимого токсина вегетативными формами лямблий, однако наличие его пока не док азано. Иногда единичные паразиты обнаруживались в толще тканей, одн ако вокруг них не было выраженного воспаления. Лямблий не могут существовать в желчевыводящих путях (желчь их убивает). В связи с этим лямблий не могут быть причиной тяжелых нарушений печени, холец истохолангитов (обусловленная ими рефлекторная дискинезия ж елчевыводящих путей способс твует лишь наслоению вторичной бактериальной инфекции), поражений нервной системы. Часто встречаются сочетания носительства лямблий с какими -либо заболеваниями. При сочетании с шигеллами лямблий обусловливают более продолжительны е расстройства кишечника, наруш ение иммуногенеза и способствуют переходу дизентерии в хронические формы. У большей ча сти инвазированных лямблиоз протекает латентно. Возникновение манифестных форм связано с массивностью инвазии, различной вирулентностью отд ельных штаммов лямблий, состоянием иммунной системы инвазированных лиц. В частности, у ВИЧ-инфицированных лямблиоз пр отекает значительно тяжелее. У лиц с иммунодефицитами чаще наступают рецидивы лямблиоза и повторное инфицирование (реинфекция). Иммунитет п осле перенесенного лямблиоза не очень напряженный и не длительный. Симптомы и течение. У большей части инвазированных лямблиоз протекает без каких -либо клинических проявлений (латентная форма); клинически выраженные заболевания протекают в виде острой и хронической форм. Инкубационный период продолжается до 1 до 3 нед. Забол евание начинается остро, у больного появляется жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Стул неприятного запаха, на поверхности всплывают примеси жира. Появляются боли в эпигастральной области. Образуется большое количество газа, раздувающего кишечник, отм ечается отрыжка газом с сероводородным запахом. Отмечаются снижение аппетита, тошнота, может быть рвота, у некоторых больных незначительно повышается температура тела. Острая стадия лямблиоза продолжается 5 -7 дней. У отдельных больных лямблиоз может зат януться на месяцы и сопровождаться нарушением питания, снижением массы тела. У большей части проявления болезни исчезают самопроизвольно в течение 1 -4 нед. Болезнь может перех одить в хроническую форму, протекающую в виде рецидивов, периодически появляется вздутие живота, могут быть боли в эпигастральной области, иногда отмечается разжиженный стул. [стр. 65 ⇒]

В клинической симптоматике играет роль и не переносимость молочного сахара. Осложнений лямблиоз не дает. Диагноз и дифференциальный диагноз. Доказательством лямблиоза является обнаружение лямблий в виде вегетативных форм (в дуоденальном содержимом или в жи дком стуле) или цист (в оформленном стуле). При острых формах выделение паразита начинается с 5 -7-го дня болезни. При хронических формах лямблиоза цисты выделяются периодически, поэтому для по дтверждения диагноза рекомендуется проводить исследования испраж нений с интервалом в одну неделю в течение 4-5 нед. В настоящее время разработаны методы обнаружения лямблио зных антигенов в испражнениях (РЭМА, реакция непрямой иммунофлюоресценции), однако они не вошли в широкую практику. О возможности лямблиоза необходи мо думать при появлении диареи, особенно у детей, протекающей без выраженных проявлений общей интоксикации при отсутствии в стуле слизи и крови. Лечение. Для терапии лямблиоза применялись различные препараты (акрихин, аминохинол, фуразолидон, энтеросептол) , но они оказались недостаточно эффективными. В настоящее время используются более эффективные метронидазол и тин идазол. Метронидазол (Metronida zolum) – синонимы: Metronidazole, Клион -Д, Метрогил, Трихопол, Флагил, Эфлоран. Препарат назнач ают перорально по 0,25 г 3 раза в день в течение 7 дней. Противопоказанием являетс я беременность. Тинидазол (Tinidazolum) – синонимы: Tinidazole, Тиниба, Тинигин, Триканикс, Фасижин. Препарат назначают внутрь однократно в дозе 2 г. Противопоказания: болезни крови, расстро йства центральной нервной системы, беременность. Побочные реакции: преходящая лейкопения, головокружение, локомоторная атаксия, аллергические реакции. Клинические и паразитолог ические рецидивы могут наблюдаться спустя 7 нед после окончания лечения. Это обус ловливает необходимость длительного наблюдения за результатами терапии. Прогноз благоприятный. Профилактика и мероприятия в очаге. Контроль за питанием и водоснабжением. Обеззар аживание воды лучше осуществлять кипячением. Работники питания и лица, к ним п риравненные, а также детские учреждения обследуют на инвазированность лямблиями. Проводят леч ение лиц, инвазированных лямблиями. [стр. 66 ⇒]

БОЛЕЗНИ, ПРОТЕКАЮЩИЕ С ПОРАЖЕНИЕМ КИШЕЧНИКА В эту группу входят многие инфекционные болезни, в частности, уже рассматривавшиеся сальмонеллез (гастроэнтеритическая форма), дизентерия и эшерихиоз. Кроме того, такие проявления могут быть при иерсиниозе, кампилобактериозе, иногда при лептоспирозе, ротавирусных и некоторых других болезнях. Сальмонеллез, дизентерия и эшерихиоз могут протекать как в виде гастроинтестинальных форм, так и в виде колитических. Принципы дифференциальной диагностики, о которых говорилось при освещении гастроинтестинальных форм, могут применяться и при диагностике других форм. Сальмонеллез характеризуется более выраженной и длительной интоксикацией, эшерихиоз протекает наиболее легко, а дизентерия занимает промежуточное положение. При сальмонеллезе поражаются все отделы кишки, а при дизентерии и эшерихиозе лишь дистальные отделы. Клинически дифференцировать легкие формы дизентерии и эшерихиоза невозможно. Решает вопрос бактериологическое исследование. При групповой заболеваемости достаточно расшифровать этиологию у 1...2 человек. Иерсиниоз. Очень часто иерсиниоз протекает с диареей, которая отмечается при гастроэнтероколитической и аппендикулярной формах болезни. Тошнота и рвота наблюдаются редко, очень редко бывает примесь крови в испражнениях, так что чаще иерсиниоз протекает с признаками энтероколита. Характерны лихорадка (38...39 °С и выше), выраженные симптомы общей интоксикации. Боль локализуется, как правило, в нижних отделах живота, больше справа. Боль очень сильная, нередко схваткообразная. При аппендикулярной форме отмечаются выраженные признаки аппендицита. Тенезмов, спазма сигмовидной кишки и ложных позывов к дефекации не отмечается. Стул жидкий со зловонным запахом до 10 раз в сутки. В крови нейтрофильный лейкоцитоз (до 15 OЭ/л}, повышение СОЭ. Могут быть признаки мезаденита. Дифференцировать необходимо от сальмонеллеза, дизентерии, эшерихиоза, псевдотуберкулеза, острого аппендицита. Лабораторным подтверждением диагноза служит выделение возбудителя из испражнений, из серологических методов используют реакцию агглютинации и РНГА. Диагностическим считается титр 1:160 и выше или нарастание титра антител в периоде рекодвалесценции. Кампилобактериоз может протекать с преобладанием признаков как гастроэнтерита, так и энтероколита. Инкубационный период короткий (чаще 1...2 дня). Кампилобактериоз обусловливает от 3 до 31% поносов у детей, у взрослых встречается реже. Заболевание начинается остро. Повышается температура тела (38...39°С), появляются боли в эпигастральной области, иногда рвота. Стул обильный, жидкий, пенистый, без примесей слизи и крови. Может развиться синдром обезвоживания. У части больных Кампилобактериоз принимает хроническое течение. В этих случаях отмечаются слабость, астенизация, субфебрилитет, снижение массы тела, аппетит снижен, поносы чередуются с запорами. Помимо поражений желудочнокишечного тракта, при хроническом кампилобактериозе развиваются поражения ряда органов и систем (конъюнктивит, кератит, эндокардит и пр.). Окончательный диагноз может быть установлен после выделения возбудителя из испражнений или крови, а также серологически (РСК, РПГА, реакция микроагглютинации). Лептоспироз в некоторых случаях обусловливает расстройство стула. Диарея появляется в разгаре болезни на фоне многообразных клинических проявлений лептоспироза, что и создает возможность клинической дифференциальной диагностики. Диарея при лептоспирозе в последние годы наблюдается редко. Лямблиоз. В большинстве случаев лямблиоз протекает легко, без выраженных клинических проявлений. Однако у некоторых больных через 10... 15 дней после инвазии лямблиями появляются общее недомогание, умеренно выраженные боли в животе, преимущественно в эпигастральной области, отмечаются также урчание в животе и жидкий водянистый стул без примесей слизи и крови. Температура тела остается нормальной. Даже без специфического противопаразитарного лечения через несколько дней все проявления болезни проходят. Клинически диагноз лямблиоза поставить трудно. Доказательством его может служить обнаружение лямблий в виде вегетативных форм (в... [стр. 169 ⇒]

3. ЛЯМБЛИОЗ Определение. Лямблиоз — это протозойная инвазия, характеризующаяся нарушением функции тонкой кишки или бессимптомным носительством возбудителя. Этиология. Возбудитель лямблиоза — кишечное жгутиковое простейшее — Lamblia intestinalis. Существует в виде вегетативной и цистной стадий развития. Во внешней среде быстро погибает. Цисты лямблий сохраняются жизнеспособными во влажном кале в зависимости от температуры от суток до 3 недель, а в чистой воде — до 3 месяцев. Длительно они выживают на различных пищевых продуктах, особенно на влажных. При высыхании происходит незамедлительная гибель цист. Во влажной среде наблюдается выраженная устойчивость их к действию ультрафиолетовых лучей. Эпидемиология. Источник инвазии преимущественно человек — больной или лямблионоситель. Обладая способностью присасываться к слизистой оболочке стенки кишечника и иногда размножаясь в очень больших количествах, могут вызвать раздражение тонких кишок, сопровождаемое явлениями энтерита. 246... [стр. 246 ⇒]

Патогенез. Повреждение микроворсинок тонкой кишки приводит к нарушениям пристеночного пищеварения с развитием ферментативной и витаминной недостаточности. Пути проникновения лямблий в организм: водный, контактно-бытовой, пищевой. Ворота инфекции — верхние отделы тонкого кишечника. Инфицирующая доза — более 100 цист лямблий. У большей части инвазированных никаких симптомов не выявляется. Вегетативная форма лямблий может существовать только на поверхности слизистой оболочки верхнего отдела тонкой кишки. Лямблии не могут существовать в желчных путях (желчь их убивает). Они могут вызывать изменения слизистой оболочки в месте прикрепления и оказывать рефлекторные воздействия. Симптомы и течение. Клинически выраженная инвазия имеет острое и хроническое течение. Инкубационный период продолжается 5–25 дней. Паразиты начинают выделяться через 9 дней после инфицирования. Общее самочувствие больных остается хорошим, температура тела нормальная. Острая стадия лямблиоза продолжается 5–7 дней. Чаще встречается у детей. У отдельных больных лямблиоз может затянуться на месяцы и сопровождается нарушением питания, снижением массы тела. У большей части проявления болезни исчезают самопроизвольно в течение 1–4 нед. Клинические симптомы лямблиоза в основном обусловлены развитием ферментативной и витаминной недостаточности — нарушением всасывания в кишечнике из-за повреждения лямблиями микроворсинок кишечника. Больные жалуются на общую утомляемость, раздражительность, неприятные ощущения в эпигастрии, метеоризмом, ощущением дискомфорта в верхних отделах живота, лямблиоз может проявляться ноющими, реже приступообразными болями в животе, тошнотой, снижением аппетита, неустойчивым стулом (могут быть и запоры и поносы), возможно небольшое снижение массы тела. Хронический лямблиоз чаще встречается у взрослых и детей дошкольного возраста в виде рецидивов: периодически появляется вздутие живота, боли в эпигастральной области, тошнота, снижение аппетита, иногда — разжиженный стул, стеаторея. Отмечаются отставание в физическом развитии у детей, головные боли, недомогание, снижение массы тела, гипотрофия. Длительное паразитирование лямблий сопровождается невротическими симптомами: слабостью, быстрой утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, головными болями, головокружениями, болями в области сердца, особенно у детей. Диагностика. Диагноз ставится на основании клинической картины и результатов исследования свежевыделенного содержимого двенадцатиперстной кишки или жидкого стула (вегетативные формы) или обнаружения цист (в оформленном стуле). Проводится микроскопическое исследование нативных и окрашенных раствором Люголя мазков из свежевыделенных фекалий. Возможно сочетание носительства лямблий с каким-либо другим заболеванием. В последнее время для лабораторного подтвеждения лямблиоза применяют иммунологические методы исследования, основанные на выявлении АГ возбудителя в фекалиях. Профилактика. Контроль питания и водоснабжения. Обеззараживание воды лучше проводить кипячением. Работники питания и лица, а также детские учреждения обследуются на инвазированность лямблиями. Проводят лечение лиц, инвазированных лямблиями. [стр. 247 ⇒]

Длительно сохраняющиеся рентгенологические изменения в лёгких не являются показанием к пролонгированию этиотропной терапии. Одновременно проводят дезинтоксикационную терапию, назначают десенсибилизирующие и нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, бутадион, ортофен, диклофенак и др.). При тяжёлых затяжных и хронических формах дополнительно назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 30 60 мг/сут, дексаметазон по 4 5 мг/сут). Профилактика. Эпидемиологический и эпизоотологический надзор осуществляют в очагах обоих типов; включают наблюдение за заболеваемостью людей и животных, постоянное отслеживание масштабов циркуляции возбудителя и контроль за соблюдением общих санитарных правил. Основа профилактики Ку лихорадки ветеринарно санитарные мероприятия. Разнообразие источников инфекции и путей передачи значительно затрудняет организацию и проведение профилактических мероприятий. Определённое значение имеют противоклещевая обработка пастбищ, охрана животноводческих хозяйств от заноса в них возбудителей. В неблагополучных по Ку лихорадке хозяйствах запрещают ввод в хозяйство и вывод из него животных, употребление мяса вынужденно убитых животных. Молоко из неблагополучных хозяйств можно употреблять только в кипячёном виде. Отелы (окоты) подозрительных на заболевание Ку лихорадкой животных проводят в отдельных помещениях с последующим уничтожением последа, мертворождённого плода и тщательной дезинфекцией помещения и инвентаря. К уходу за больными животными допускают только переболевших либо вакцинированных лиц. Группы риска (животноводы, рабочие мясокомбинатов, ветеринары, рабочие по обработке сырья животноводства и др.) подлежат активной иммунизации живой вакциной. Мероприятия в эпидемическом очаге Больного госпитализируют, выписку осуществляют после клинического выздоровления. В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию с применением хлорсодержащих средств. Экстренную антибиотикопрофилактику среди лиц, бывших в очаге инфекции, проводят назначением 0,2 г доксициклина 1 раз в сутки или 0,3 г рифампицина 2 раза в сутки курсом 10 дней. 34. Лямблиоз: этиология, эпидемиология, классификация, клиническая картина, диагностика, лечение и профилактика. По оценке ВОЗ отнесен к наиболее важным для общественного здравоохранения заболеваниям. В современных условиях лямблиоз считается эндемичным для многих стран и регионов. Наблюдаются спорадические эпидемии. Инфицированность лямблиями взрослого населения 20 50%. Среди лиц с желудочно кишечными заболеваниями 35%. В США лямблии являются самой частой причиной водных диарейных заболеваний. Лямблии существуют в виде вегетативных форм и цист. Источник инфекции человек. Лямблии обитают в просвете тонкой кишки, преимущественно в верхних отделах. Могут активно передвигаться по поверхности слизистой или прикрепляются к слизистой оболочке. Неприкрепленные протозоиды могут с химусом переноситься в толстую кишку. Там они превращаются в цисты. Если имеется диарея, то выделяется и вегетативные формы. Они не стойки во внешней среде и эпидемиологического значения не имеют. Цисты в холодной воде могут сохраняться более 2 месяцев. Они прекрасно выдерживают концентрации хлора 0.4 мкгр/л. для заражения человека достаточно 10 цист. Передача может осуществляться при прямом контакте с калом (дети, в психбольницах), через пищевой фактор (цисты сохраняются на продуктах до 2 суток). ПАТОГЕНЕЗ. Лямблии всегда являются строгими паразитами. Единственным место обитания вегетативно формы является тонкий кишечник человека. Размножаясь на поверхности слизистой они нарушают пристеночное пищеварение, повреждают двигательную активность тонкой кишки. На фоне лямблиоза может наблюдаться усиленное размножение бактерий и дрожжевых грибов. Нарушается функция поджелудочной железы и желчного пузыря. Клиника обусловлена, прежде всего, нарушением процесса всасывания, особенно жиров и углеводов. У больных отмечается снижение ферментов: дисахаридазы, лактазы, энтеропептидазы и др. Снижается абсорбция витамина В12. нарушается обмен аскорбиновой кислоты. Лямблии не могут существовать в желчных путях, так как для них губительна желчь. Не могут сами по себе вызвать тяжелых повреждений печени, но они обуславливают развитие рефлекторной дискинезии. Это способствует присоединению вторичной бактериальной инфекции. 53... [стр. 53 ⇒]

КЛИНИКА. У большей части инвазированных лямблиоз протекает латентно (субклинически) то есть человек внешне здоров. Манифестные формы обусловлены массивностью инвазии, высокой вирулентностью штаммов. Важно также состояние иммунитета, наличие сопутствующих заболеваний. КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ Латентная Микст лямблиоз Лямблиоз с клиническими проявлениями: а. Кишечная форма может протекать с клинической картиной дуоденита, еюнита, энтерита и энтероколита; б. Печеночная форма наблюдается дискинезии желчевыводящих путей, холециститы, холангиты; в. смешанная (кишечнопеченочная); г. лямблиоз с общими токсическими проявлениями. Развитие у больных анемии, неврозов, вегетодистонии. Клинически выраженные формы могут иметь острое и хроническое течение. Инкубационный период 1 3 недели. Жалобы: диарея: стул жидкий, с неприятным запахом, на поверхности может плавать жир боли в животе чаще в эпигастрии метеоризм снижен аппетит может быть тошнота и рвота. Эти клинические проявления продолжаются примерно неделю и постепенно регрессируя заканчиваются к месяцу. Лямблиоз может закончиться самостоятельным выздоровлением. Хронические формы наблюдаются преимущественно у детей дошкольного возраста. Чаще всего их связывают с реинвазиями. ДИАГНОСТИКА. Доказательство лямблиоза является обнаружение вегетативных форм в жидком кале и в дуоденальном содержимом. В оформленном стуле можно обнаружить цисты. ЛЕЧЕНИЕ. Этиотропное лечение: 1. метронидазол 0.25 3 раза в день или трихопол курсом 7 дней. 2. фазижин однократно 2 грамма. 35. Малярия: клинические формы, осложнения, лечение и профилактика. 36. Малярия: этиология, эпидемиология, патогенез. Малярия трансмиссивная паразитная инфекция, передающаяся от человека человеку при укусах самок комаров рода Anopheles (возможен трансплацентарный и гемотрансфузионный пути, заражение при внутривенном введении наркотиков). Этиология: простейшее рода Plasmodium; Plasmodium vivax трехдневная малярия или vivax малярия; Plasmodium falciparum тропическая малярия или falciparum малярия; Plasmodium ovale овале малярия; Plasmodium malariae четырехдневная малярия. Цикл развития малярийного плазмодия: при укусе в желудок комара вместе с кровью попадают гаметоциты половые формы малярийного плазмодия, затем происходит их размножение и образование спорозоитов, накапливающихся в слюнной железе комара. При кровососании спорозоиты вместе со слюной комара (которая является природным антикоагулянтом и анестетиком) попадают в кровь человека, а затем в гепатоциты. В клетках печени плазмодий растет (трофозоиты), делится простым делением (шизонты) и накапливается (мерозоиты). Для P.vivax и P.ovale характерно сохранение в печени дремлющих форм (гипнозоитов), которые впоследствии обуславливают отдаленные рецидивы малярии. Развитие плазмодия в гепатоцитах (тканевая шизогония) заканчивается выходом в кровь большого количества мерозоитов, которые внедряются в эритроциты и начинают делиться (эритроцитарная шизогония), вызывая лизис эритроцитов, подавляя гемопоэз. В результате деления шизонта возникают мерозоиты, разрушающие эритроцит и проникающие в другие эритроциты. Один цикл развития паразита занимает 72 часа для P.malaria и 48 часов для остальных видов возбудителя. Эритроцитарная шизогония обуславливает клиническую картину малярии, причем активизация иммунитета способствует снижению уровня паразитемии и элиминации возбудителя. При эритроцитарной шизогонии (на 3 4 цикле простого деления) в результате мейоза образуются также гаметы с гаплоидным набором хромосом, имеющие решающее значение для инфицирования комара и передачи заболевания, однако они не обуславливают явных клинических проявлений болезни. Клиника: 54... [стр. 54 ⇒]

D-ксилозы и цианокобаламина. Развивается дисбиоз кишечника, может встречаться повышенное размножение аэробных бактерий и дрожжеподобных грибков, что обусловлено усилением бродильных процессов в кишечнике в связи с нарушением активности ферментов, гидролизирующих углеводы. Механизм развития диареи при лямблиозе до конца неизвестен. Полагают, что усиление перистальтики обусловлено раздражением рецепторов кишечной стенки. Клиника Инвазия G.lamblia слизистой оболочки тонкого кишечника может давать различную клиническую картину: от бессимптомного течения до уртикарных проявлений и диарейного синдрома, особенно тяжело протекающего при выраженной иммуносупрессии. Инфицирование лямблиями может спонтанно исчезнуть через 6 недель, а может персистировать годами. При этом экскреция цист происходит с 10-20 дневными паузами. Показано, что клинические симптомы, формы и время развития лямблиоза могут зависеть от ряда факторов, включающих наследственные различия чувствительности организмов к инвазии этим паразитом, кратность инвазии, иммунный статус в начале инвазии, наличие других заболеваний и инфекций, а также возраст. Установлено, что дети более подвержены инвазии лямблиями, и заболевание у них протекает с более выраженными клиническими признаками. Для детей особенно характерен синдром мальабсорбции, вызывающий серьезные нарушения функционирования слизистой тонкой кишки, а именно, ее проницаемости для жиров, углеводов, сахаров и витаминов. Документально доказано, что мальабсорбция является причиной резкой потери веса и развития дистрофии у детей. Наряду с кишечными проявлениями, при лямблиозе наблюдаются такие клинические проявления, как макулопапулезная и уртикарная сыпь, афтозные изъязвления слизистой полости рта, а также артриты различной этиологии. Диагностика Хотя лямблиоз известен уже на протяжении длительного времени, существуют серьезные проблемы в его диагностике. Традиционно она проводится по обнаружению цист или трофозоитов в образцах фекалий или дуоденальном содержимом. Эффективность данных методов составляет около 50% из-за характерной прерывистости в цистовыделении, связанной с особенностями размножения трофозоитов лямблий. Сложность представляет также идентификация атипичных цист. Лечение Применение мепакрина или метронидазола позволяет добиться выздоровления у 90% больных. Мепакрин (акрихин) назначают в течение 5 дней: взрослым по 0,1 г 3 раза в день, детям 2 мг/кг 3 раза в день, максимальная суточная доза 300 мг. У ряда больных в процессе лечения с использованием данного препа... [стр. 466 ⇒]

Введение Лямблиоз является одним из самых распространенных и часто встречающихся протозоозов, протекающим как в виде скрытого заболевания, так и в виде манифестных форм с преимущественным поражением тонкого кишечника. Лямблиоз распространен повсеместно, причем зараженность детей лямблиями, особенно в раннем и школьном возрасте, в несколько раз превышает соответствующие показатели у взрослых. В большинстве стран, в том числе и в России, случаи лямблиоза подлежат обязательной регистрации. В отчетной статистике данное заболевание проходит под шифром А07.1. В Российской Федерации ежегодно регистрируется более 130 тысяч случаев клинически явного лямблиоза, причем 70% из них приходится на детей младше 14 лет. Инфицированность лямблиями в детских коллективах может достигать 50-80%. Заболеваемость составляет в целом 95,0 на 100000 населения, а среди детей – 350,0 на 100000. В различных регионах распространенность этой инвазии может варьировать в зависимости от особенностей санитарно-бытовых условий и возможностей диагностики. В Ярославской области в 2012 году зарегистрировано 1028 случаев лямблиоза, относительный показатель заболеваемости 77,07 на 100 000 населения. Среди детей в возрасте до 14 лет зарегистрировано 738 случаев лямблиоза. Можно предположить, что высокая заболеваемость последних лет связана с улучшением диагностики заболевания вследствие внедрения в практику новых лабораторных методов исследования. Спорными остаются критерии выздоровления при лямблиозе. Их нечеткость связана с прерывистым выделением цист во время болезни, наличием «немых» промежутков. Снижение иммунологической защиты не позволяет сформироваться стойкому иммунитету, что приводит к высокому риску реинфицирования. Среди научных исследователей, изучающих данную проблему, не сформированы стандарты лечения лямблиоза у детей и взрослых. Ограничен выбор специфических антипротозойных, малотоксичных препаратов для монотерапии заболевания. Трудности в лечении возникают при появлении форм паразитов, устойчивых к применяемым лекарственным средствам. Большинство авторов рекомендуют комплексное этиопатогенетическое этапное лечение, включающее детоксикацию, улучшение моторики ЖКТ, элиминацию возбудителя и его продуктов жизнедеятельности, усиление иммунологической защиты, коррекцию дисбиоза. [стр. 4 ⇒]

Участие лямблий в аллергическом поражении слизистой может быть обусловлено повреждением кишечной стенки, усилением ее проницаемости для антигенов и гиперпродукцией IgE. Возникает иммунное воспаление по типу реакции гиперчувствительности замедленного типа. Выраженные аллергические проявления могут быть связаны также с непосредственным антигенным воздействием продуктов метаболизма лямблий. Несмотря на разнообразии генотипов лямблий, практически все виды могут вызывать сдвиг соотношения Th1/Th2 клеток в направлении, благоприятном для их выживания. Способность молекулярной структуры белков паразита воспроизводить структуру ряда иммунорегуляторных белков хозяина, снижение синтеза защитных иммуноглобулинов из-за нарушения всасывания белков, использование цитокинов хозяина в качестве ростовых факторов – эти механизмы истощают систему иммунной защиты слизистых оболочек, противодействуют иммунной системе человека, позволяют паразитам выживать в организме хозяина и приводить к хронизации процессов в желудочно-кишечном тракте. По данным ряда авторов, изменения в иммунной системе больных лямблиозом характеризуются лейкопенией, снижением CD7, CD3, CD4клеток. Уровень IgG при лямблиозе в 1,5 раза ниже нормы, снижается концентрация IgA. Наблюдается тенденция к снижению фагоцитарной активности нейтрофилов. Клеточный и гуморальный иммунитет при лямблиозе сохраняется в течение 2-6 месяцев после излечения, иногда дольше. Последовательность развития основных звеньев патогенеза при лямблиозе представлена в схеме 1. [стр. 10 ⇒]

Классификация Единого мнения по классификации лямблиоза не существует. Наиболее часто используют классификацию Н.П. Шабалова и Ю.И. Староверова (1998): 1) лямблиоз без клинических проявлений (скрытый); 2) лямблиоз с клиническими проявлениями (манифестный): - кишечная форма – гастроэнтерит, дуоденит, энтерит, дуоденогастральный рефлюкс; - билиарно-панкреатическая форма – дискинезии желчевыводящих путей, панкреатит; - форма с внекишечными проявлениями – нейроциркуляторная дисфункция, астеноневротический синдром, аллергические проявления; - смешанная форма. В течении лямблиоза выделяют: - инкубационный период (1 -4 недели); - период острых клинических проявлений (составляет 13 - 43% от всех инвазированных, субклинические проявления – 49%, бессимптомное течение в 25-28% случаев); - период хронизации; - период реконвалесценции. С эпидемиологической точки зрения различают: - латентный период (от заражения до появления цист); - период выделения цист (в среднем на 9-12 день после заражения и может длиться многие месяцы, и может затихать на 1–17 дней); - период выздоровления. Различают также острое, затяжное и рецидивирующее течение, но их критерии не определены достаточно четко. При однократном инфицировании лямблиями заражение длится в среднем 6 месяцев. [стр. 13 ⇒]

Клиническая картина Частота возникновения лямблиоза может изменяться при некоторых патологических состояниях желудочно-кишечного тракта, способствующих снижению либо, наоборот, усилению биохимических процессов, проходящих на мембранах щеточной каймы. В связи с этим должны быть правильно оценены клинические данные о сочетании лямблиоза с дисфункцией поджелудочной железы, желудка и печени. Больные с подобными нарушениями входят в группу риска инфицирования лямблиями. Степень тяжести заболевания не связывают с интенсивностью инфекции. Более важную роль играют особенности макроорганизма. К факторам, обусловливающим восприимчивость к лямблиозу и определяющим характер его течения, относят нарушения секреторной деятельности пищеварительного аппарата, дисбиоз кишечника и нарушение иммунного статуса. Упорному, хроническому течению лямблиоза способствуют предшествующие хронические заболевания желудочно-кишечного тракта неинфекционной этиологии. При наличии лямблиозной инвазии у детей выше частота случаев бактериальных инфекций (пневмонии, бронхиты, отиты, ангины, стоматиты и др.). Тяжелее протекают и поддаются лечению другие соматические болезни. Поскольку лямблиозная инвазия приводит к нарушениям всасывания белков, нарушается и синтез протективных иммуноглобулинов, в связи с чем проводимые профилактические прививки на фоне лямблиоза могут оказаться малоэффективными. Клиническая картина лямблиоза у разных возрастных групп имеет некоторые особенности. В клинике острой фазы у детей первого года жизни преобладают изменения стула, вздутие живота, плохое отхождение газов. Фекалии имеют зеленоватый цвет, пенистый характер и кислый запах. Вокруг ануса и на ягодицах возникают опрелости из-за раздражения кислым стулом. Ребенок становится беспокойным, раздраженно кричит днем и ночью. Колики усиливаются во время и после кормления. В дальнейшем наблюдается склонность к запорам или неустойчивый стул. Достаточно часто возникают признаки аллегодерматита: от легких аллергических сыпей до экземы. У детей раннего возраста лямблиоз манифестирует клиникой острого энтерита с выраженной интоксикацией – рвотой и высокой лихорадкой, отсутствием аппетита, снижением массы тела, обезвоживанием. Часто отмечается бледность кожи, круги под глазами, подкожно-жировая клетчатка дряблая, язык обложен белым налетом. Пальпация живота болезненная по ходу кишечника, без точной локализации боли, живот подвздут, урчит. Периодически возникает тошнота, рвота, плохая переносимость транспорта и резких запахов. 14... [стр. 14 ⇒]

У школьников появляется необъяснимая капризность, жалобы на боли в животе, тошноту. Язык обложен налетом, возможно образование глубоких складок, похожих на трещины, неприятный запах изо рта. Кожа может приобретать грязноватый оттенок, под глазами формируются темные полукружья. У подростков отмечается появление или усиление юношеской угревой сыпи. Со стороны сердечно-сосудистой системы могут возникать экстрасистолическая аритмия (возможно, рефлекторная, за счет вздутия в дуодено-гастральной зоне), юношеская гипертензия. При длительном течении появляются функциональные и органические изменения ЖКТ, дискинетические расстройства желчевыделительной системы, реактивный панкреатит, хронический гастродуоденит, патология билиарной системы. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости у детей с лямблиозом можно обнаружить патологию билиарно-панкреатической системы в виде гипотонуса желчного пузыря и гипертонуса сфинктера желчного пузыря, явлений холестаза и реактивных изменений в поджелудочной железе. У взрослых чаше всего отмечаются боли в правом подреберье, усиливающиеся при приеме жирной пищи, горечь, сухость во рту, снижение аппетита, тошнота, неустойчивый стул, боли в эпигастрии и околопупочной области, головные боли и головокружения. Язык обложен желтоватым налетом, при пальпации отмечается болезненность в точке проекции желчного пузыря, эпигастральной области. У большинства больных вне зависимости от остроты и тяжести процесса возможны аллергические проявления: аллергодерматит, крапивница, экзема, рецидивирующий бронхообструктивный синдром. Таким образом, в клинической картине лямблиоза выделяют несколько синдромов: 1) Синдром интоксикации и вегетативных нарушений. Для лямблиоза характерны повышенная утомляемость, недомогание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, головные боли, головокружение, боли в области сердца, субфебрилитет, аритмии. Иногда эти симптомы становятся преобладающими, а симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта выражены слабо или умеренно. 2) Синдром поражения желудочно-кишечного тракта подразделяют на болевой и диспепсический. Критериями болевого синдрома в виде рецидивирующих болей в животе считают: -не менее трех эпизодов болей в течение трех месяцев или более у детей 4-16 лет; -прерывание болью нормальной активности ребенка; -локализация боли в эпигастрии или в околопупочной области. Болевой синдром для лямблиоза неспецифичен. В зависимости от вовлечения в патологический процесс разных отделов ЖКТ могут 15... [стр. 15 ⇒]

При лямблиозе наблюдается нарушение обменных процессов, проявляющееся симптомами полигиповитаминозов, дефицита минералов, анемии гипохромного типа, снижении массы тела, отставании в физическом развитии. Лямблиоз у детей Раздел составлен к.м.н. Т.А. Когут «В настоящее время накопилось достаточно свидетельств тому, что лямблии не являются безвредными и заражение ими приводит к развитию болезни, которую необходимо диагностировать и лечить». Н.А. Коровина, 2006 Лямблиоз (жиардиаз) – наиболее распространенная протозойная патология у детей. По некоторым данным, лямблиозом болеют до 20% населения земного шара. Почти полное отсутствие противоэпидемических мероприятий в отношении лямблиоза привело к высокой инвазированности лямблиями, особенно ослабленных детей. Смертность от лямблиоза среди детей достигает 0,1 % от всех случаев смерти при инфекционных заболеваниях (Махмуд Абель А. Ф.,1986). Патогенность лямблий в течение длительного времени ставилась под сомнение. Это весьма распространенное до середины 1970-х годов мнение основывалось на отсутствии на тот момент описаний патогномоничных для лямблиоза морфологических изменений со стороны тонкой кишки и, нередко - субклиническом или даже бессимптомном течении заболевания. В некоторых классификациях и сейчас выделяется форма, называемая «бессимптомное лямблионосительство», при которой клинические проявления лямблиоза отсутствуют. Паразитов, как правило, обнаруживают случайно при профилактическом или плановом обследовании ребенка (например, при оформлении в детское учреждение). Это, по-видимому, объясняет неоднозначное отношение к проблеме лямблиоза во врачебной среде, в том числе среди педиатров. Одни специалисты придерживаются мнения, что лямблии являются непатогенными обитателями верхних отделов тонкого кишечника и относятся лишь к «свидетелям» патологических состояний желудочно-кишечного тракта. Другие, наоборот, считают лямблий основной причиной формирования серьезных заболеваний органов пищеварения. По всей видимости, истина находится посередине. Лямблиозная инвазия оказывает неблагоприятное воздействие, прежде всего, на ослабленный организм ребенка (реккурентные респираторные инфекции, хронические заболевания пищеварительного тракта и т.д.), в котором создаются условия для длительной персистенции возбудителей. В свою 17... [стр. 17 ⇒]

В то же время у здорового ребенка с хорошо функционирующей системой иммунной защиты (особенно «местной» кишечной), оптимальным питанием и нормальным физическим развитием, лямблиоз, как правило, протекает бессимптомно, заканчиваясь спонтанной санацией организма от возбудителя. Особенности клинической картины лямблиоза у детей Инкубационный период при лямблиозе у детей составляет от 1 до 3 недель. У большей части инвазированных какие-либо клинические проявления отсутствуют (латентная форма). Клинически выраженная инвазия может иметь острое или хроническое течение. Острое течение лямблиоза ограничивается 5-7 днями, у большей части больных симптомы болезни исчезают самопроизвольно в течение 1-4 недель. Хроническое течение лямблиоза, как правило, наблюдается у детей дошкольного возраста и сопровождается рецидивами клинической симптоматики. Острое течение Острый лямблиоз наиболее характерен для детей грудного и раннего возраста, наблюдается в 40–80% случаев после инфицирования. После инокуляции цист лямблий через несколько часов или суток у ребенка появляется диарея, сопровождающаяся лихорадкой, тошнотой, рвотой и нарушением аппетита. Первоначально стул частый, до 10 раз в сутки, водянистый, пенистый, позднее – зловонный, «плавающий», сопровождается повышенным газообразованием, живот вздут. Появляется абдоминальная коликообразная боль, без четкой локализации, в ряде случаев настолько выраженная, что симулирует картину «острого живота». Ввиду того, что в острой фазе клиника лямблиоза в значительной степени схожа с симптоматикой острого гастроэнтерита, отсутствует настороженность врача на паразитарную инвазию, целенаправленное обследование не проводится. Лечение назначают согласно алгоритмам терапии острых кишечных инфекций, нередко прибегая к использованию кишечных антисептиков, большинство из которых обладают активностью в отношении лямблий. Наступает выздоровление, однако истинный диагноз при этом не устанавливается. В том случае, когда симптоматика острого лямблиоза не столь выражена, признаки заболевания вскоре нивелируются. Такие случаи практически не диагностируются и не регистрируются. В дальнейшем у части детей возможно самоизлечение, у остальных формируется хронический лямблиоз. Хроническое течение 18... [стр. 18 ⇒]

Симптомы хронического течения заболевания появляются в срок от 1 до 3 месяцев после перенесенной острой инвазии и, в большинстве случаев, не являются специфичными. В результате длительной персистенции лямблий в организме на фоне сниженной иммунной защиты, формируются синдромы эндогенной интоксикации (эндотоксикоз) и полигиповитаминоза, приводящие к нарушению функционального состояния практически всех органов и систем организма. К основным клиническим проявлениям эндогенной интоксикации и полигиповитаминоза, первую очередь, относятся изменения со стороны кожи и ее придатков. Следует отметить, что характерную для лямблиоза симптоматику поражения кожи с определенной долей достоверности можно использовать как «дерматодиагностику» паразитарной инвазии и как основание для целенаправленного лабораторного обследования на лямблии: - бледность, особенно лица и носогубного треугольника («мраморная белизна»); - неравномерная окраска кожи в сочетании с ее субиктеричным оттенком (область носогубного треугольника имеет желтовато-зеленоватый оттенок); буровато-иктеричная окраска кожи шеи, груди и живота, особенно на переднебоковых поверхностях, подмышечных складках, часто на передней поверхности живота появляются параллельные буроватые линии, напоминающие стрии у беременных; - фолликулярный точечный гиперкератоз – постоянный симптом при лямблиозе, клинически представленный фолликулярными папулами и создающий впечатление «гусиной кожи» или «терки» (преимущественная локализация – на разгибательной поверхности рук, ног, боковых поверхностях груди, живота). Изменения кожи шеи у больных проявляются мельчайшей папулезной сыпью, располагающейся в виде прерывистых цепочек, слегка пигментированных, что создает впечатление «волнистой» пигментации кожи шеи. У детей и подростков в большинстве случаев наблюдаются симптомы поражения красной каймы губ: от легкой сухости и шелушения, на которую иногда больные не обращают внимания, до выраженного хейлита с трещинами («заедами») в углах рта, порой крайне болезненными и кровоточащими. По мнению Л.Ф. Казначеевой и соавт., фолликулярный гиперкератоз, волнистая пигментация кожи шеи - симптом «грязной» шеи, бледность и субиктеричный оттенок носогубного треугольника, хейлит («пентада» Синявской) являются патогномоничными симптомами длительно персистирующего лямблиоза. У детей с лямблиозом чаще, чем у детей без паразитоза, возникают острые аллергические состояния, в большинстве случаев по типу псевдоаллергических (анафилактоидных) реакций. Острый токсикоаллергический дерматит обычно носит распространенный характер, возможно сочетание крапивницы с отеком Квинке. Частота отека Квинке в 19... [стр. 19 ⇒]

Острые аллергические реакции могут проявляться не только кожным, но и суставным, бронхолегочным, гастроинтестинальным синдромами. Течение аллергического процесса упорное, затяжное, с трудом поддается медикаментозной терапии, нередко требует пролонгированного назначения гормональной терапии. Больных беспокоят выраженный зуд кожи, чувство «песка» в глазах, слезотечение, конъюнктивиты и блефариты, ринорея. На фоне хронической лямблиозной инвазии атопический дерматит также приобретает более тяжелое течение. У детей раннего возраста атопический дерматит носит распространенный характер, отмечаются упорное мокнутие, выраженный зуд. В ряде случаев наблюдаются признаки вторичного синдрома мальабсорбции в виде частого жидкого стула «пенистого» характера с неприятным запахом. Отмечается низкая эффективность базисной терапии, торпидность клинических симптомов заболевания. У детей школьного возраста обычно нет четкой связи распространенности кожного процесса с наличием лямблиоза. Однако у 4550% больных обострение атопического дерматита связано с заражением лямблиями. В большинстве случаев атопический дерматит на фоне лямблиоза характеризуется распространенностью кожных проявлений, упорным течением с частыми обострениями, как правило, имеют место грубые дистрофические изменения не только кожи, но и ее придатков. В половине случаев на фоне лямблиоза кожный процесс осложняется вторичным инфицированием. Всегда выявляется симптоматика распространенного поражения желудочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, холецистит, колит), повышен риск формирования бронхиальной астмы. По мнению В.В.Громова (2011), дерматологические симптомы лямблиоза в числе других его клинических признаков могут учитываться при составлении программ целенаправленного обследования и лечения детей с атопическим дерматитом. Параллельный дерматологический осмотр ближайших контактных родственников позволяет заподозрить предполагаемый источник заражения лямблиозом в очаге, в том числе при хроническом малосимптомном течении инфекции. При отсутствии убедительных лабораторных данных рассматриваемые дерматологические симптомы могут служить дополнительным признаком инфицирования, а также основанием для назначения специфической терапии членам семьи. Эндотоксическое воздействие паразитов на организм ребенка также может характеризоваться целым рядом внесистемных проявлений, к которым можно отнести общую слабость, быструю утомляемость, раздражительность, неглубокий сон с тревожными сновидениями, реже головные боли, головокружения, появление тиков, гиперкинезов. Часто отмечается симптоматика вегетативной дисфункции: эмоциональная лабильность, локальный гипергидроз, периодический субфебрилитет. Не случайно Д.Ф. 20... [стр. 20 ⇒]

Лямбль называл открытый им микроорганизм «паразитом тоски и печали». У отдельных больных эпизодически возникают гипотонические кризы с обморочными состояниями. Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляется часто описываемый симптом при лямблиозе – экстрасистолическая аритмия (предположительно, рефлекторного генеза, вследствие висцеро-висцеральных нарушений). Все перечисленные внесистемные расстройства носят функциональный характер, после этиотропной и патогенетической терапии лямблиоза они исчезают. Наиболее постоянными для лямблиоза у детей являются функциональные нарушения со стороны желудочно – кишечного тракта: снижение или полное отсутствие аппетита, его избирательность, навязчивая тошнота, спонтанная рвота. Ребенка беспокоит периодическая боль в животе, преимущественно в околопупочной области, правом подреберье и эпигастрии. Болевые ощущения усиливаются после погрешностей в диете, избытке высококалорийной и жирной пищи. Следует отметить, что у дошкольников абдоминальная симптоматика хронического течения лямблиоза обычно появляется вскоре после начала посещения детского сада, в конце лета и осенью. По-видимому, это связано с изменением санитарногигиенического окружения по сравнению с домашними условиями, массированной инвазией лямблиями от других детей, стрессом «первого дня», ослаблением защитных свойств организма. При осмотре пациентов выявляются обложенность языка, иногда так называемый «скротальный» язык, метеоризм и урчание по ходу кишечника, болезненность при пальпации в пилородуоденальной зоне, в мезо- и гипогастрии. Выявляются признаки дисфункции билиарного тракта: дискинезия желчного пузыря со спазмом или атонией сфинктерно – папиллярной области и признаками холестаза уже на первом году хронического течения инвазии. Характерно умеренное, но стойкое увеличение размеров печени, особенно левой доли, с плотноватой консистенцией при пальпации, положительные пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мерфи и др. Нередко сопутствуют гастрит и дуоденит. У части больных в случае длительного течения болезни на фоне хронического гастрита и восходящей бактериальной инфекции возможно развитие холецистита и панкреатита. Для панкреатита при лямблиозе характерны монотонные боли в эпигастральной области, не связанные с приемом пищи, диспепсия (тошнота, периодически – рвота), отсутствие выраженных воспалительных изменений в общем анализе крови (иногда обнаруживается моноцитопения). Выявляются умеренные нарушения внешнесекреторной активности, течение обычно доброкачественное. У детей первых лет жизни с хроническим течением лямблиоза чаще наблюдаются кишечные проявления в виде функциональных расстройств секреторно-ферментативного или моторно-эвакуаторного характера: многократные эпизоды в течение дня кашицеобразного стула без патологических примесей. У детей старшего возраста и подростков преобладают запоры. Типичны микроэкологические нарушения: угнетение 21... [стр. 21 ⇒]

Тяжело протекает лямблиоз у лиц с иммунодефицитами, в частности с ВИЧ-инфекцией, чаще наблюдаются рецидивы и реинвазия. Изменения в общем анализе крови при хроническом течении инвазии малоспецифичны: у детей раннего возраста чаще обнаруживают лейкоцитоз, эозинофилию, моноцитоз, у детей старшего возраста лейкоцитоз отмечается в половине всех случаев, имеет место анэозинофилия, моноцитопения. Таким образом, клиническая картина лямблиоза, особенно при хроническом течении, характеризуется многообразием симптомов, нередко «маскируется» различными вариантами гастроэнтерологической патологии, включая функциональные нарушения желудочно–кишечного и гепатобилиарного тракта, синдромы избыточного роста кишечной микрофлоры в тонкой кишке, мальабсорбции, поливитаминной недостаточности, а также развитием аллергических заболеваний – рецидивирующей крапивницей, атопическим дерматитом, гастроинтестинальной формой пищевой аллергии и т.д. Это диктует необходимость формирования и сохранения клинической настороженности врачей-педиатров, аллергологов и гастроэнтерологов на данную проблему, поскольку отсутствие верификации диагноза не позволяет проводить своевременную и адекватную терапию. В связи с этим на практике целесообразно выделение «групп риска», в алгоритм обследования которых обязательно должно быть включено исследование на лямблии (Шабалов Н.П., Староверов Ю.И.,1998). К «группе риска» по лямблиозу следует отнести детей с: - патологией желудочно-кишечного тракта, с тенденцией к перманентному течению и нерезко выраженными обострениями; - вегетативными, невротическими нарушениями (особенно при их сочетании с патологией желудочно–кишечного тракта); - стойкой эозинофилией по данным клинического анализа крови; - рецидивирующими аллергическими заболеваниями. Диагностика Диагноз устанавливают на основании клинических признаков болезни, результатов лабораторного обследования, эпидемиологического анамнеза, причем ведущее значение принадлежит лабораторному паразитологическому исследованию. Показаниями к обследованию на лямблиоз являются: - диарея неустановленной этиологии; 22... [стр. 22 ⇒]

Достоинствами метода ПЦР являются высокая специфичность и чувствительность (92-98%), возможность диагностики ляблиоза даже в «немые» промежутки. Серологические методы диагностики являются косвенными методами лабораторной диагностики лямблиоза, поэтому могут использоваться как дополнительные диагностические методы. Наиболее часто используется метод иммуноферментного анализа (ИФА), который основан на обнаружении в крови антител к антигенам лямблий. Уровень антител зависит от особенностей иммунной системы хозяина, интенсивности инвазии, формы течения заболевания и ряда других факторов. Специфические антитела классов IgM и IgG к антигенам лямблий можно обнаружить с 12-14 дня заболевания. После санации IgM быстро исчезают. Антитела класса IgG сохраняются до 2 месяцев после излечения. При использовании серологических методов исследования могут возникать сложности. Так, антитела к лямблиям часто не определяются у детей с лимфатико-гипопластическим диатезом или при упорном, рецидивирующем лямблиозе, что свидетельствует о снижении гуморального иммунитета и требует от врача применения индивидуальных схем лечения. Положительные серологические реакции на лямблиоз могут обнаруживаться при инвазии другими простейшими (амеба, бластоцисты), то есть возможны ложноположительные результаты. Таким образом, диагностирование и лечение лямблиоза только на основании положительной серологической реакции, без полноценного исследования фекалий нельзя считать оправданным. Также недопустимо назначение лечения после распространившегося в последние годы метода диагностики по Фоллю. Для диагностики лямблиоза необходимо использовать клиникоэпидемиологические данные, результаты анализов крови, УЗИ печени и желчевыводящих путей, исследование дуоденильного содержимого, а также копрологические и серологические методы исследования. Они должны взаимно дополнять друг друга и использоваться совместно. [стр. 25 ⇒]

Это связано с появлением штаммов паразитов устойчивых к данным препаратам и частым развитием побочных действий. Частота побочных реакций при назначении фуразолидона составляет 40%, метронидазола – 15-30%. При выборе этиотропного средства лечения лямблиоза, в том числе у детей следует иметь в виду, что препарат должен обладать высокой противолямблиозной активностью, хорошей переносимостью, обладать минимумом побочных эффектов, т.е. быть безопасным. В последнее время все чаще для лечения лямблиоза применяется производное 5–нитрофурана нифуратель, а также противопротозойный препарат широкого спектра из группы бензимидазола - албендазол. Албендазол также обладает широким спектром антигельминтной активности, является единственным препаратом, влияющим на все стадии развития гельминтов (яйца, личинки, взрослые особи), что позволяет использовать его как препарат выбора при смешанных инвазиях, вызываемых гельминтами и простейшими. Албендазол выпускается в таблетках по 400 мг и в суспензии (100 мг в 5 мл) и является весьма перспективным препаратом в отношении терапии лямблиоза. Системное действие албендазола связано с его активным метаболитом – сульфоксидом албендазола, который образуется в печени. В исследованиях in vitro показано, что албендазол в 30–50 раз активнее метронидазола и тинидазола в отношении лямблий. Албендазол также эффективен при лечении резистентных к метронидазолу штаммов лямблий (LemeeV. et al., 2000). Сравнительная эффективность противолямблиозных препаратов представлена в таблице 3. Таблица 3 Сравнительная эффективность препаратов для лечения лямблиоза у детей Препарат... [стр. 29 ⇒]

Тестовый контроль 1.Заболевание лямблиоз вызывают простейшие рода: А) Pentatrichomonas Б) Giardia В) Isospora Г) Toxoplasma 2. Механизм передачи лямблиоза: А) трансмиссивный Б) вертикальный В) фекально-оральный Г) воздушно-капельный 3. Инкубационный период при лямблиозе: А) 1-3 дня Б) 25 дней и более В) менее 24 часов Г) 7-28 дней 4. Клинически выраженную форму лямблиоза вызывают: А) жгутики Б) цисты В) трофозоиты Г) эндосомы 5. В формировании патогенеза лямблиоза с клиническими проявлениями существенно все, кроме: А) дискинетические нарушения двенадцатиперстной кишки и желчных путей Б) аллергизация организма В) нейро-гуморальное влияние Г) нарушение контактного пищеварения 6. Лямблии способны существовать только: А) в тесном контакте с поверхностью щеточной каймы эпителия тонкого кишечника Б) в колоноцитах В) в эпителии желчных протоков Г) в бокаловидных клетках 7. Основным источником лямблиоза является: 34... [стр. 34 ⇒]

А) водоплавающие птицы Б) домашние животные В) человек Г) кровососущие насекомые 8. Наиболее частые жалобы, характерные для острого лямблиоза следующие: А) повышение температуры тела, схваткообразные боли внизу живота, «ложные» позывы, частый стул Б) изжога, вздутие живота, боли в верхних отделах живота, учащенный кашицеобразный стул В) катаральные явления, резко выраженная слабость, частый жидкий водянистый стул Г) тошнота, рвота, боли в эпигастрии, отсутствие изменений стула 9. Для клинической картины хронического лямблиоза у детей наиболее характерны: А) «пентада» Синявской Б) рецидивирующие кожные аллергические реакции В) вегетативные нарушения Г) дисфункция ЖКТ Д) все перечисленное 10. К группе риска по лямблиозу следует отнести: А) детей с хронической патологией ЖКТ Б) детей с вегетативными, невротическими нарушениями В) детей со стойкой эозинофилией в общем анализе крови Г) детей с рецидивирующими аллергическими заболеваниями Д) все перечисленные 11. Для диагностики лямблиоза используют следующий лабораторный метод: А) биологический Б) бактериологический В) паразитологический Г) цитологический 12. Для лечения лямблиоза может применяться все, кроме: А) пирантел Б) албендазол В) метронидазол Г) фуразолидон 13. Для эрадикационной терапии лямблиоза у детей целесообразно применять: 35... [стр. 35 ⇒]

Рис. 2.21. Жизненный цикл Lamblia intestinalis. i - инфекционная стадия; d - диагностическая стадия. вательные диски. Захватывая с помощью диска микроворсинки щеточной каемки, лямблия удерживается на поверхности слизистой оболочки. Она «откачивает» раствор питательных веществ из промежутков между ворсинками. У человека максимум численности лямблий приходится на верхние 2,5 м тонкой кишки. Здесь же наиболее высока интенсивность контактного пищеварения и всасывается большая часть углеводов, белков, жиров, витаминов, минеральных солей и микроэлементов. Лямблии способны поглощать питательные вещества и различные ферменты непосредственно из щеточной каемки, а следовательно, вмешиваться в процесс мембранного пищеварения и нарушать его. В более поздние периоды лямблии перемещаются из проксимальных в средние или дистальные отделы тонкой кишки. Большинство исследователей отрицают возможность паразитирования лямблий в желчных путях, желчном пузыре. Концентрированная желчь оказывает губительное действие не только на лямблий, но и на другие простейшие. Образование цист происходит в дистальном отделе тонкой кишки и в ободочной кишке и длится 12-14 ч. Здесь под влиянием неблагоприятных для них условий лямблии инцистируются. Вначале они теряют подвижность, на поверхности их тела появляются псевдоподиеобразные выпячивания цитоплазмы, жгутики отбрасываются. Тело приобретает овальную форму, происходит деление ядер. Цисты, покрытые плотной оболочкой, имеют округлую или овальную форму. На переднем конце видны 4 ядра, тесно прилегающие друг к другу, аксонемы и серповидно изогнутые фибриллы, длина которых 8-12 мкм, ширина 7-10 мкм. Как правило, из кишечника хозяина наружу выходят только цисты. Вегетативные стадии могут попадать во внешнюю среду лишь при очень сильных кишечных расстройствах. Размножение лямблий происходит путем продольного деления. Сначала делятся ядра, потом присасывательный диск и кинетосомы. У дочерних особей жгутики формируются заново. Цитокинез начинается с расширенного переднего конца тела. Эпидемиология. Лямблиоз распространен во всем мире. В большинстве стран, в том числе в России, случаи лямблиоза (жиардиаза) подлежат обязательной регистрации и статистическому учету. Во всем мире клинические формы лямблиоза обнаруживают примерно у 500 тыс. больных в год. В Российской Федерации ежегодно регистрируют более 100 тыс. больных, из них до 90 тыс. детей. Лямблиоз относится к контагиозным протозоозам. Факторами передачи возбудителя являются грязные руки, вода, пища, содержащие цисты лямблий. Насекомые (мухи, тараканы, мучные хрущаки, навозные жуки) также могут способствовать распространению цист лямблий. Механизм передачи инвазии гео-оральный. Заражающая доза составляет 10-100 цист. Период выделения цист у человека начинается в среднем на 9-12-е сутки после заражения и может длиться многие месяцы. Возможно бессимптомное носительство. Частота лямблиоза у детей в возрасте до 9 лет в 2-3 раза превышает таковую у взрослых. Дети начинают заражаться с 3-месячного возраста. Патогенез. Лямблии размножаются в кишечнике человека в огромных количествах, что не может быть безразличным для организма хозяина. В течение жизни они многократно прикрепляются к стенке кишки и открепляются от нее, что вызывает механическое раздражение, а также воздействует на нервные окончания стенки кишки и может привести к патологическим рефлекторным реакциям со стороны органов пищеварения. Происходят усиление митотических процессов и частая смена эпителия с заменой зрелых и функционально полноценных клеток молодыми, функционально незрелыми. Это приводит к нарушению всасывания пищевых веществ, в первую очередь жиров и жирорастворимых витаминов, а также углеводов и белков. Длительное паразитирование лямблий в организме человека вызывает нарушение функций печени и кишечника. Клинические проявления. Острый период лямблиоза характеризуется диареей, тошнотой, анорексией, резкими болями в эпигастрии и мезогастрии, вздутием кишечника. Часты жалобы на головные боли, уменьшение массы тела, повышенную утомляемость. Диагностика. Диагноз устанавливают путем микроскопического исследования фекалий и дуоденального содержимого. В дуоденальном соке обнаруживают вегетативные формы. В плот... [стр. 62 ⇒]

3.2. Простейшие, обитающие в тонкой кишке Лямблия (Lamblia intestinalis) Лямблия была впервые описана Д.Ф.Лямблем (1859) и является возбудителем лямблиоза – паразитарной инвазии, протекающей в виде латентного (скрытого) паразитоносительства или с незначительными клиническими проявлениями, преимущественно в виде дисфункций кишечника. Представитель класса Жгутиковые (Flagellata). В зарубежной литературе используются другие названия паразита: Giardia lamblia, Giardia intestinalis. Распространение. По данным ВОЗ, лямблиозом ежегодно заражаются более 200 млн. человек. Заболевание распространено повсеместно, особенно в регионах с низкой санитарной культурой, и областях, где затруднено соблюдение правил личной гигиены. В странах с тропическим и субтропическим климатом зараженность достигает 15% населения. В России ежегодно регистрируются более 150 тыс. случаев заболевания, при этом подавляющее большинство – дети до 14 лет. Как инвазия, распространяющаяся фекально-оральным путем, лямблиоз передается от человека к человеку. Особенно высокий риск заражения имеют члены одной семьи и люди, постоянно контактирующие между собой. В последнем случае речь идет, прежде всего, о детских коллективах. В последнее время часто регистрируются случаи заболевания лямблиозом, связанные с употреблением питьевой воды из источников нецентрализованного водоснабжения. Анализ заболеваемости лямблиозом показывает, что зараженность детей сельских поселений значительно превышает соответствующие показатели городов. Морфология и жизненный цикл. В жизненном цикле лямблий имеет место чередование вегетативной стадии и цисты. Трофозоиты имеют грушевидную форму, Рис. 1. Лямблия (вегетативная форма) 1 – ядро, 2 – аксостиль, 3 – присасывательный диск, 4 – жгутики передний конец простейших широкий, закругленный; задний – заостренный. По средней линии проходят две опорные нити – аксостили, которые делят клетку на две симметричные половины. В каждой из них располагается по одному ядру. Цитоплазма клеток прозрачная. Лямблии активно передвигаются благодаря наличию четырех пар жгутиков. В передней части лямблий располагается присасывательный диск, который служит для при... [стр. 10 ⇒]

Быстрому размножению лямблий в кишечнике способствуют следующие факторы: употребление богатой углеводами пищи, снижение кислотности желудочного сока, нарушение микрофлоры кишечника. Клиническая классификация лямблиоза: 1. Лямблионосительство (цистоносительство, бессимптомный лямблиоз). 2. Лямблиоз (клинически выраженная форма заболевания). В первом случае заболевание выявляется случайно, после проведения лабораторных исследований; во втором – появляются клинические признаки болезни. Больные жалуются на умеренные боли в животе, вздутие живота, тошноту, изжогу, расстройства стула – возникают признаки дуоденита или энтерита. Нарушение всасывания веществ в тонком кишечнике приводит к таким клиническим проявлениям как усталость, потеря массы тела, пониженный аппетит, бледность, склонность к кровотечениям, мышечные подергивания. В случае гибели лямблий продукты их распада всасываются из кишечника и способствуют возникновению различных форм аллергических реакций: кожного зуда, крапивницы, бронхиальной астмы. В организме больного образуются антитела и иммунокомпетентные клетки, с помощью которых осуществляется нейтрализация и выведение токсинов из организма. Основную роль в защите хозяина играют специфические к антигенам лямблий антитела (иммуноглобулины), однако иммунитет после перенесенного заболевания оказывается нестойким. Значительную роль в развитии заболевания играет состояние слизистой оболочки тонкой кишки. Существенное повреждающее действие на слизистую оболочку кишечника оказывают различные ксенобиотики, поступающие в организм с продуктами питания – пищевые красители, консерванты, вкусовые добавки. Лабораторная диагностика. Учитывая многообразие клинических проявлений и отсутствие специфических симптомов лямблиоза, для постановки диагноза обязательно проводится лабораторная диагностика. [стр. 12 ⇒]

Микроскопирование дуоденального содержимого позволяет выявить наличие вегетативных стадий паразита. В нативных мазках лямблии легко обнаруживаются благодаря их активному движению: плавное поступательное движение сочетается с вращательным («движение типа падающего листа»). 2. Микроскопирование фекалий. При исследовании оформленных фекалий больных лямблиозом обнаруживаются только цисты, а в жидких или полуоформленных фекалиях – трофозоиты и цисты лямблии. Фото3. Циста лямблии При проведении лабораторных исследований необходимо помнить, что у больных лямблиозом наблюдается определенная цикличность выделения цист. Поэтому при подозрении на лямблиоз рекомендуется проводить повторные анализы фекалий. 3. Иммунологические методы исследования позволяют выявить антигены лямблий в фекалиях или специфические иммуноглобулины в плазме крови больного. Профилактика лямблиоза. Основные мероприятия по личной профилактике лямблиоза – соблюдение правил личной гигиены, употребление в пищу мытых овощей и фруктов (если возможно обработка их кипятком), употребление только фильтрованной, а лучше кипяченой воды. Общественная профилактика включает: - выявление и лечение цистоносителей и больных лямблиозом. Для этого рекомендуется в детских коллективах проводить обследования детей и персонала не реже 2-х раз в год. При выявлении лиц, выделяющих цисты лямблий, необходимо обследовать всех членов семьи; - проведение санитарно-гигиенических мероприятий по защите окружающей среды от фекального загрязнения; - организацию санитарно-эпидемиологического контроля источников водоснабжения и качества питьевой воды. - проведение санитарно-просветительной работы среди населения. [стр. 13 ⇒]

Трофозоиты лямблий выносятся во внешнюю среду лишь с жидким калом при усилении перистальтики кишечника и быстро в ней погибают. В результате перистальтических движений часть лямблий отрывается от эпителиальных клеток и выносится в нижние отделы кишечника, постепенно инцистируясь. При этом ядра паразита удваиваются. Цисты начинают обнаруживаться уже в начальной части тонкой кишки, но наибольшее их количество концентрируется в слепой кишке. Цисты, вышедшие из кишечника, обладают значительной устойчивостью к неблагоприятным факторам внешней среды. После попадания цист в пищеварительный тракт хозяина с водой и пищей внутри них формируются два подвижных трофозоита, которые покидают оболочку цисты и прикрепляются к поверхности эпителия тонкой кишки. Эпидемиология. Возможным резервуаром лямблий в природе являются бобры и ондатры, которые могут инфицировать водоемы. Минимальная заражающая доза составляет от 10 до 100 цист. Период выделения цист у инвазированного человека начинается в среднем на 9-12 день после заражения. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто. Больной лямблиозом наиболее опасен как источник инвазии в период стихания диареи, так как именно в это время выделяется максимальное количество цист (около 1,8 млн. в 1 г фекалий). Наиболее часто заражаются лямблиозом дети в возрасте до 9 лет. Мальчики заражаются в 2-3 раза чаще, чем девочки. К профессиональным группам риска относятся работники детских учреждений, ассенизационных и ирригационных служб, умственно отсталые и психически больные люди вследствие низкого уровня навыков личной гигиены. Факторами, предрасполагающими к заражению лямблиозом, являются: белковое голодание, преимущественно углеводная диета, потребление большого количества сахарозы, низкая кислотность желудочного сока, нарушение иммунного статуса. Пути заражения. Механизм передачи лямблиоза – фекальнооральный. Пути распространения – водный, контактный и пищевой. Основной путь передачи цист лямблий – водный. Цисты лямблий остаются жизнеспособными в воде при температуре от 4 до 20 С˚ в течение 3 месяцев. Контактно-бытовой путь характерен для детских дошкольных учреждений. В качестве факторов передачи основную роль играют - 50... [стр. 50 ⇒]

Протозоозы - одна из частых причин смерти человека. Наиболее массовая из числа протозойных инвазий - лямблиоз, поражающий 20-30% населения Земли. Заболеваемость лямблиозом в стране за 10 лет увеличилась в 2 раза. По частоте лямблиоза Россия находится на одном уровне с развивающимися странами Африки. Пораженность населения кишечными гельминтозами составляет в среднем около 2%, в южных районах страны она достигает 7-10%. В России ежегодно официально регистрируют около 1,5 млн случаев паразитарных болезней. Однако, по экспертным оценкам специалистов, их число может превышать 20 млн. Эта разница во многом обусловлена отсутствием патогномоничной клинической симптоматики при многих паразитозах, наличием стертых, латентных форм заболевания и низкой точностью лабораторной диагностики. В России обнаруживают около 90 видов паразитов, имеющих медицинское значение, из которых около 20 видов имеют массовое распространение. Среди болезней, вызываемых патогенными простейшими, официальному учету в России подлежат только малярия, лямблиоз и токсоплазмоз. Гельминтозы и малярия включены постановлением Правительства РФ от 1 декабря 2004 г. № 715 в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Наиболее массовые гельминтозы - нематодозы. В структуре гельминтозов энтеробиоз составляет 90%, аскаридоз - около 8%, трематодозы - менее 2%, прочие гельминты - менее 1%. [стр. 4 ⇒]

Наибольшую распространенность и медико-социальную значимость из протозоозов имеет лямблиоз. Наиболее массовый из числа учитываемых официальной статистикой протозоозов в России лямблиоз. Увеличению количества больных лямблиозом способствует плохое качество воды. Цисты лямблий часто выявляют в воде открытых водоемов в районе водозаборов. Выделяют этого возбудителя и из водопроводной воды. Обработка воды хлором в стандартных концентрациях не действует губительно на цисты некоторых простейших (лямблии, амебы и др.). В России вспышки лямблиоза редко расшифровывают, в США и других странах их регулярно регистрируют. Туризм и миграция большого количества людей способствуют завозу на территорию страны тропических и ранее ликвидированных паразитозов, прежде всего малярии, которую завозят туристы, прибывшие из тропических и стран ближнего зарубежья (Закавказья и Средней Азии). Нередок завоз амебиаза и лейшманиозов, стронгилоидоза, шистосомозов, анкилостомидозов и др. Гельминтозы классифицируют по систематическому положению возбудителя, его биологическим и эпидемиологическим особенностям, распространению и локализации гельминта в организме человека. По биолого-эпидемическим особенностям: • геогельминтозы - инвазии, возбудители которых развиваются в окружающей среде без участия промежуточных хозяев и передаются человеку через элементы окружающей среды (почву, овощи, ягоды и др.), загрязненные яйцами возбудителя (личинками): аскаридоз, трихоцефалез, стронгилоидоз, анкилостомидозы и др.; • биогельминтозы - инвазии, возбудители которых развиваются с участием промежуточных хозяев и передаются человеку через их ткани или другие факторы передачи: тениаринхоз, тениоз, описторхоз, дифиллоботриоз, клонорхоз, фасциолез, парагонимоз, трихинеллез, эхинококкозы и др.; • контактные гельминтозы - инвазии, при которых возбудители выделяются из организма человека зрелыми или почти зрелыми и передаются непосредственно от одного человека к другому без участия промежуточных хозяев: гименолепидоз, энтеробиоз, в некоторых случаях - стронгилоидоз и цистицеркоз. Распространение гельминтозов обычно привязано к определенной территории и зависит от природных (биотических и абиотических) и социальных (обычаев, особенностей национальной кухни) факторов. Некоторых из гельминтов встречают повсеместно, других - чаще на территории определенных географических регионов. Острицы и аскариды живут повсеместно на всем земном шаре. Власоглав широко распространен во влажных районах тропического, субтропического и умеренного климата. Трихинеллы встречаются на всех обжитых континентах, в северных, центральных и восточных областях России, Белоруссии и на Украине. Свиной цепень распространен повсеместно в регионах с развитым свиноводством (России, Белоруссии и на Украине). Бычий цепень - повсеместно в регионах развитого скотоводства. Активные очаги заражения существуют в Закавказье и Средней Азии. Карликовый цепень живет повсеместно, преимущественно в зонах с сухим и жарким климатом (республиках Средней Азии). [стр. 7 ⇒]

Рис. 2-15. Цисты Lamblia intestinalis (окраска раствором Люголя) систему хозяина с водой и пищей внутри них формируются 2 подвижных трофозоита, которые покидают оболочку цисты и прикрепляются к поверхности эпителия тонкой кишки. Трофозоиты лямблий размножаются продольным бинарным делением. Локализация проксимальный отдел тонкой кишки. В результате перистальтических движений кишки часть лямблий отрывается от эпителия и выносится в нижние отделы кишечника, где происходит их инцистирование. Зрелая циста содержит 4 ядра. Цисты обнаруживают уже в начальном отделе тонкой кишки, но наибольшее их количество сконцентрировано в слепой кишке. Цисты значительно устойчивы к неблагоприятным факторам внешней среды. Лямблиоз Лямблиоз (Lyambliosis) (код по МКБ-10 - А07.1) - паразитарная инвазия, вызываемая лямблиями, протекающая бессимптомно или с явлениями энтерита, холепатии и астении. Лямблиозом поражено около 20% населения земного шара - от 7,2% в США до 20-30% в развивающихся странах. Лямблиоз - наиболее массовое протозойное заболевание из числа учитываемых официальной статистикой в России. Ежегодно в России регистрируют 150 000 случаев. Среди детей распространенность лямблиоза достигает 30-60% (ВОЗ), при этом среди детей до 14 лет - 80% больных, посещают детские дошкольные учреждения 35% детей. Цисты лямблий часто обнаруживают в воде открытых водоемов в районе водозаборов. Обычно вспышки, связанные с водопроводной водой, возникают на сооружениях, где не проводят достаточную фильтрацию, выполняют только обеззараживание воды хлором, который в стандартных концентрациях не убивает цисты этих простейших. [стр. 48 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "Лямблиоз": [49] [51] [52] [57] [62] [10] [366] [417] [277] [278] [491] [546] [51] [1470] [1472] [1495] [1496] [1497] [1471] [1472] [1480] [513] [746] [58] [64] [134] [93] [72] [73] [77] [33] [27] [1] [1] [2] [5] [8] [10] [11] [29] [195] [65] [65] [58] [64] [4] [94] [30] [74] [318]