Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Маточное кровотечение




Самый частый симптом миомы — маточные кровотечения. Ошибочно мнение, что они обусловлены только субмукозной локализацией миомы. Частота ее составляет 5—7% среди всех больных миомой, а маточные кровотечения с нарушениями менструального цикла наблюдаются у 15—20% больных. Кровотечения часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Локализация ее и нарушение функции яичников являются определяющими в частоте маточных кровотечений. Опухоли, даже очень больших размеров, нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал («рождающаяся миома») и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом — схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10—15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли. Маточные кровотечения приводят к анемии. Последние вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретают суб- и декомпенсированное течение и сопровождаются различными гемодинамическими нарушениями, что занимает особое место в клинике неотложной гинекологии. [стр. 455 ⇒]

ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Дисфункциональные маточные кровотечения — маточные кровотечения, не связанные с органическими изменениями в половых органах и системными заболеваниями. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ Дисфункциональные маточные кровотечения обусловлены изменениями в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка, в основе которых лежат нарушения ритмической секреции гормонов яичников. Наиболее часто дисфункциональные маточные кровотечения возникают у девушек в период полового созревания, а также у женщин в климактерическом периоде, что объясняется инволютивными изменениями в пременопаузе. [стр. 616 ⇒]

Нарушения менструального цикла могут быть симптомами функциональных нарушений работы гипофиза, дисфункции яичников, протекающей по типу ановуляции с атрезией и персистенцией фолликулов. Основными органическими причинами, проявляющимися нарушениями менструального цикла, могут быть такие гинекологические заболевания, как: ММ, особенно при подслизистом расположении узлов, аденомиоз  хорошо известная причина болезненных менструаций, кроме того, может быть причиной обильных менструаций. Полипы цервикального канала и (или) эндометрия или ГПЭ могут быть причиной кровотечений в межменструальный период, которые возникают вследствие нерегулярного отторжения эндометрия. Злокачественные опухоли шейки или тела матки могут также проявлять себя кровотечениями. Кровотечения после полового акта наиболее характерны для РШМ. Всегда следует серьёзно относиться к кровотечениям в постменопаузе, так как они могут быть проявлением рака тела матки. Гормональноактивные опухоли, такие, как гранулёзотекоклеточная опухоль яичника, часто сопровождаются маточными кровотечениями вследствие выделения значительного количества эстрогенов. Реже такие опухоли, как адренобластома, вырабатывают достаточное количество эстрогенов или андрогенов, чтобы повлиять на менструальный цикл. Описаны редкие причины кровотечений, например из артериовенозных образований матки. ВЗОМТ могут вызывать обильные или нерегулярные маточные кровотечения, главным образом изза местного воспалительного ответа эндометрия. ВЗОМТ может поражать яичники и вторично приводить к возникновению маточных кровотечений. Причиной остро возникшего кровотечения также может стать травма нижних отделов половых путей. При половом акте возможны надрывы влагалища. Сбор анамнеза в подобных случаях затруднён. Не следует забывать и о кровотечениях из ЖКТ и мочевых путей. Кровотечения могут быть проявлением эндокринных заболеваний. Нарушения менструального цикла наблюдают при гипо или гипертиреозе, сахарном диабете, заболеваниях надпочечников, гиперпролактинемии. Вероятнее всего, данные заболевания влияют на механизмы обратной связи, регулирующие секрецию гонадолиберина гипоталамусом, гонадотропинов гипофизом и половых гормонов яичниками. Распространённой причиной развития маточного кровотечения, особенно у подростков, поступивших с данной патологией, являются нарушения гемостаза: болезнь фон Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура и дефицит факторов II, V, VII и Х свертывания. Заболевания печени могут влиять на метаболизм эстрогенов. Кроме того, может быть снижен синтез факторов свертывания в печени. При заболеваниях почек уменьшается экскреция эстрогенов и прогестерона. Часто приводит к развитию маточных кровотечений приём стероидных гормонов, нейролептиков, антикоагyлянтов и цитостатиков. Если маточное кровотечение возникает у женщины детородного возраста, всегда следует иметь в виду, что его причина может быть связана с беременностью. За жалобами на кровотечение могут скрываться самопроизвольный аборт, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь, послеродовое кровотечение. РЕПРОДУКТИВНАЯ ФУНКЦИЯ Данные акушерского анамнеза должны включать сведения о количестве детей, их возрасте, массе тела при рождении, количестве самопроизвольных и искусственных абортов, сроках беременности, когда они произошли, осложнениях. При опросе важно получить информацию о патологии во время беременности, родов и послеродового периода. Гинекологические заболевания могут быть как причиной нарушений репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные аборты, аномалии родовой деятельности и др.), так и их следствием (воспалительные заболевания, возникшие после абортов и родов, нейроэндокринные нарушения после обильных кровотечений у рожениц и родильниц, последствия акушерских травм и др.). СЕКРЕТОРНАЯ ФУНКЦИЯ Жалобы пациенток на субъективные ощущения, связанные с изменением характера выделений из влагалища, позволяют оценить секреторную функцию. Тщательное уточнение этих данных может помочь специалисту в правильной оценке заболевания, так как нередко сами пациентки этому явлению не всегда придают должное значение. Известно, что у здоровых женщин видимых выделений из половых путей не бывает. Патологическая секреция (бели) могут быть проявлением заболеваний разных отделов половых органов. Различают трубные бели (опорожняющийся гидросальпинкс), маточные, или корпоральные (эндометриты, полипы, начальная стадия рака эндометрия), шеечные (эндоцервициты, эктропион с воспалительной реакцией, эрозия, полипы и др.). Наиболее часто наблюдают влагалищные бели, которые возникают вследствие заноса патогенных микробов (нарушение гигиены половых сношений, зияние половой щели после разрывов промежности и др.), непоказанных спринцеваний, применения нерациональных противозачаточных средств. Заслуживают внимания данные о половой функции пациенток. ПОЛОВАЯ ФУНКЦИЯ Ознакомление с половой функцией включает сведения о наличии болевого синдрома, о возможных выделениях после полового акта. Болевой синдром при половом акте характерен для таких гинекологических заболеваний, как: эндометриоз (особенно ретроцервикальный), воспалительные заболевания (кольпит, сальпингоофорит). При вагинизме пациентки отмечают боль даже при попытках к половому акту. Контактные кровяные выделения могут быть одним из симптомов РШМ, эрозии (псевдоэрозии), полипа шейки матки, кольпита и других патологических процессов. Следует выяснить, использует ли пациентка контрацептивные средства. КОНТРАЦЕПЦИЯ Необходимо уточнять вид контрацепции, используемый женщиной, его эффективность и побочные проявления. Эти данные позволяют избежать осложнений, которые могут возникнуть в результате нерационального применения противозачаточных средств (воспалительные заболевания, расстройства менструальной функции и др.). Известно, что у многих женщин возникновению менструальных кровотечений способствует применение ВМК. Менструации могут стать более обильными и длительными. Считают, что введение ВМК увеличивает в сыворотке уровень активатора плазминогена, приводя к усилению фибринолиза. Однако ВМК нового поколения, выделяющие прогестерон, уменьшают кровопотерю и могут быть использованы в качестве лечебных средств. ПЕРЕНЕСЁННЫЕ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Получение информации о перенесённых гинекологических заболеваниях и операциях завершает сбор анамнестических сведений. Данные, полученные о перенесённых ранее гинекологических заболеваниях, должны содержать информацию о методах лечения и используемых ЛС. Часто при гинекологических заболеваниях наблюдают нарушения функций соседних органов: заболевания мочевыводящих путей (уретрит, цистит и др.) и кишечника (гипотония, запоры и др.). Перед... [стр. 22 ⇒]

2. ОБИЛЬНЫЕ МЕНСТРУАЦИИ В ПУБЕРТАТНОМ ПЕРИОДЕ Маточные кровотечения пубертатного периода (МКПП) — функциональные нарушения, возникающие в течение первых трёх лет после менархе, обусловленные отклонениями согласованной деятельности функциональных систем, поддерживающих гомеостаз, проявляющиеся в нарушении корреляционных связей между ними при воздействии комплекса факторов. СИНОНИМЫ Маточные кровотечения в пубертатном периоде, дисфункциональные маточные кровотечения, ювенильные маточные кровотечения. КОД ПО МКБ-10 N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения с началом менструации, пубертатные циклические кровотечения — меноррагии, пубертатные ациклические кровотечения — метроррагии). ЭПИДЕМИОЛОГИЯ... [стр. 262 ⇒]

Частота МКПП в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возраста колеблется от 10 до 37,3%. МКПП — частая причина обращений девочекподростков к гинекологу. Они также составляют 95% всех маточных кровотечений пубертатного периода. Наиболее часто маточные кровотечения возникают у девочекподростков в течение первых трёх лет после менархе. СКРИНИНГ Целесообразно проведение скрининга заболевания при помощи психологического тестирования среди здоровых пациенток, особенно отличниц и учащихся заведений с высоким образовательным уровнем (гимназии, лицеи, профессиональные классы, институты, университеты). В группу риска по развитию МКПП должны быть включены девочкиподростки с отклонениями физического и полового развития, ранним менархе, обильными менструациями с менархе. КЛАССИФИКАЦИЯ Официально принятой международной классификации МКПП не существует. В зависимости от функциональных и морфологических изменений в яичниках выделяют: ●овуляторные маточные кровотечения; ●ановуляторные маточные кровотечения. В пубертатном периоде наиболее часто встречаются ановуляторные ациклические кровотечения, обусловленные атрезией или, реже, персистенцией фолликулов. В зависимости от клинических особенностей маточных кровотечений выделяют следующие типы. ●Меноррагии (гиперменорея) — маточные кровотечения у больных с сохранённым ритмом менструаций, при продолжительности кровяных выделений более 7 дней и кровопотере выше 80 мл. У таких больных обычно наблюдают небольшое количество сгустков крови в обильных кровяных выделениях, появление гиповолемических расстройств в менструальные дни и признаков железодефицитной анемии средней и тяжелой степени. ●Полименореяматочные кровотечения, возникающие на фоне регулярного укороченного менструального цикла (менее 21 дня). ●Метроррагия и менометроррагияматочные кровотечения, не имеющие ритма, часто возникающие после периодов олигоменореи и характеризующиеся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений. В зависимости от уровня концентрации эстрадиола в плазме крови МКПП разделяют на следующие типы: ●гипоэстрогенные; ●нормоэстрогенные. В зависимости от клиниколабораторных особенностей МКПП различают типичные и атипичные формы. ЭТИОЛОГИЯ МКПП — многофакторное заболевание; его развитие зависит от взаимодействия комплекса случайных факторов и индивидуальной реактивности организма. Последнюю определяют как генотип, так и фенотип, формирующийся в процессе онтогенеза каждого человека. В качестве факторов риска возникновения МКПП чаще всего называют такие состояния, как острые психогении или длительные психологические напряжения, неблагоприятные экологические условия в месте проживания, гиповитаминозы. Триггерными факторами МКПП могут также служить алиментарная недостаточность, ожирение, дефицит массы тела. Данные неблагоприятные факторы правильнее расценивать не как причинные, а как провоцирующие явления. Ведущая и наиболее вероятная роль в возникновении кровотечений принадлежит различного рода психологическим перегрузкам и острым психологическим травмам (до 70%). ПАТОГЕНЕЗ Дисбаланс гомеостаза у подростков связан с развитием неспецифических реакций на воздействие стресса, т.е. какихто обстоятельств (инфекция, физические или химические факторы, социальнопсихологические проблемы), приводящих к напряжённости адаптационных ресурсов организма. В качестве механизма реализации общего адаптационного синдрома происходит активизация основной оси гормональной регуляции — «гипоталамус–гипофиз–надпочечники». Для нормального адаптационного ответа на изменение внешней или внутренней среды организма характерно сбалансированное мультипараметрическое взаимодействие регулирующих (центральных и периферических) и эффекторных компонентов функциональных систем. Гормональное взаимодействие отдельных систем обеспечивают корреляционные связи между ними. При воздействии комплекса факторов, по своей интенсивности или продолжительности превосходящих обычные условия адаптации, эти связи могут нарушаться. Как следствие такого процесса каждая из систем, обеспечивающих гомеостаз, начинает работать в той или иной степени изолированно и афферентно поступающая информация об их деятельности искажается. Это в свою очередь приводит к нарушению управляющих связей и ухудшению эффекторных механизмов саморегуляции. И, наконец, длительно существующее низкое качество механизмов саморегуляции системы, наиболее уязвимой в силу какихлибо причин, приводит к её морфофункциональным изменениям. Механизм дисфункции яичников заключается в неадекватной стимуляции гипофиза гонадолиберином и может быть непосредственно связан как с понижением концентрации в крови ЛГ и ФСГ, так и стойким повышением уровня ЛГ или хаотическими изменениями секреции гонадотропинов. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина МКПП весьма неоднородна. Проявления зависят от того, на каком уровне (центральном или периферическом) произошли нарушения саморегуляции. При невозможности определить тип МКПП (гипо, нормо или гиперэстрогенный) или отсутствии корреляции между клиническими и лабораторными данными можно говорить о наличии атипичной формы. При типичном течении МКПП клиническая картина зависит от уровня гормонов в крови. ●Гиперэстрогенный тип: внешне такие больные выглядят физически развитыми, но в психологическом плане могут обнаруживать незрелость в суждениях и поступках. К отличительным признакам типичной формы относят значительное увеличение размеров матки и концентрации ЛГ в плазме крови относительно возрастной нормы, а также ассиметричное увеличение яичников. Наибольшая вероятность развития гиперэстрогенного типа МКПП в начале (11–12 лет) и конце (17– 18 лет) пубертатного периода. Атипичные формы могут встречаться до 17 лет. ●Нормоэстрогенный тип ассоциируется с гармоничным развитием внешних признаков по данным антропометрии и степени развития вторичных половых признаков. Размеры матки меньше возрастной нормы, поэтому чаще при таких параметрах больных относят к гипоэстрогенному типу. Чаще данный тип МКПП развивается у пациенток в возрасте от 13 до 16 лет. ●Гипоэстрогенный тип чаще остальных встречается у девушекподростков. Обычно такие пациентки хрупкого телосложения со значительным отставанием от возрастной нормы степени развития вторичных половых признаков, но довольно высоким уровнем психического развития. Матка значительно отстаёт в объёме от возрастной нормы во всех возрастных группах, эндометрий тонкий, яичники симметричные и в объёме немного превышают нормальные показатели. [стр. 263 ⇒]

Иногда проводят рентгенографию левой кисти и запястья для определения костного возраста и прогноза роста. У большинства пациенток с МКПП диагностируют опережение биологического возраста по сравнению с хронологическим, особенно в младших возрастных группах. Биологический возраст — фундаментальный и многосторонний показатель темпов развития, отражающий уровень морфофункционального состояния организма на фоне популяционного стандарта. Рентгенография черепа — информативный метод диагностики опухолей гипоталамогипофизарной области, деформирующих турецкое седло, оценки ликвородинамики, внутричерепной гемодинамики, нарушений остеосинтеза в силу гормонального дисбаланса, перенесённых внутричерепных воспалительных процессов. Эхография органов малого таза позволяет уточнить размеры матки и эндометрия для исключения беременности, размеры, структуру и объём яичников, пороки матки (двурогая, седловидная матка), патологию тела матки и эндометрия (аденомиоз, ММ, полипы или гиперплпзия, аденоматоз и рак эндометрия, эндометрит, внутриматочные синехии), оценить размеры, структуру и объём яичников, исключить функциональные кисты и объёмные образования в придатках матки. Диагностическая гистероскопия и выскабливание полости матки у подростков применяют редко и используют для уточнения состояния эндометрия при обнаружении эхографических признаков полипов эндометрия или цервикального канала. УЗИ щитовидной железы и внутренних органов проводят по показаниям у больных с хроническими заболеваниями и эндокринными заболеваниями. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Основной целью дифференциальной диагностики маточных кровотечений пубертатного периода считают уточнение основных этиологических факторов, провоцирующих развитие МКПП. Дифференциальный диагноз следует проводить с целым рядом состояний и заболеваний. ●Осложнение беременности у сексуально активных подростков. Жалобы и данные анамнеза, позволяющие исключить прерывающуюся беременность или кровотечение после состоявшегося аборта, в том числе у девочек, отрицающих сексуальные контакты. Кровотечение возникает чаще после непродолжительной задержки свыше 35 дней, реже при укорочении менструального цикла менее 21 дня или в сроки, близкие к ожидаемой менструации. В анамнезе, как правило, есть указания на половые контакты в предыдущем менструальном цикле. Больные отмечают нагрубание молочных желёз, тошноту. Кровяные выделения, как правило, обильные со сгустками, с кусочками тканей, нередко болезненные. Результаты тестов на беременность положительные (определение βХГЧ сыворотке крови больной). ●Дефекты свёртывающей системы крови (болезнь Виллебранда и дефицит других плазменных факторов гемостаза, болезнь Верльгофа, тромбоастения Гланцмана, Бернара–Сулье, Гоше). В целях исключения дефектов свёртывающей системы крови выясняют данные семейного анамнеза (склонность к кровотечениям у родителей) и анамнеза жизни (носовые кровотечения, удлинённое время кровотечения при хирургических манипуляциях, частое и беспричинное возникновение петехий и гематом). Маточные кровотечения, развившиеся на фоне болезней системы гемостаза, как правило, имеют характер меноррагий с менархе. Данные осмотра (бледность кожных покровов, кровоподтёки, петехии, желтизна окраски ладоней и верхнего нёба, гирсутизм, стрии, угри, витилиго, множественные родимые пятна и пр.) и лабораторных методов исследования (гемостазиограмма, общий анализ крови, тромбоэластограмма, определение основных факторов свёртывания) позволяют подтвердить наличие патологии системы гемостаза. ●Другие заболевания крови: лейкемия, апластическая анемия, железодефицитная анемия. ●Полипы шейки и тела матки. Маточные кровотечения, как правило, ациклические с короткими светлыми промежутками, выделения умеренные, нередко с тяжами слизи. При эхографическом исследовании нередко диагностируют ГПЭ (толщина эндометрия на фоне кровотечения равна 10–15 мм), с гиперэхогенными образованиями различных размеров. Диагноз подтверждают с помощью данных гистероскопии и последующего гистологического исследования удалённого образования эндометрия. ●Аденомиоз. Для МКПП на фоне аденомиоза характерны выраженная дисменорея, длительные мажущие кровяные выделения с коричневым оттенком до и после менструации. Диагноз подтверждают с помощью данных эхографии в 1ю и 2ю фазы менструального цикла и гистероскопии (у больных с выраженным болевым синдромом и при отсутствии эффекта медикаментозной терапии). ●ВЗОМТ. Как правило, маточное кровотечение имеет ациклический характер, возникает после переохлаждения, незащищённых половых контактов у сексуально активных подростков, на фоне обострения хронических тазовых болей, выделений. Больные жалуются на боли внизу живота, дизурию, гипертермию, обильные патологические бели вне менструации, приобретающие резкий неприятный запах на фоне кровотечения. При ректоабдоминальном исследовании пальпируются увеличенная в размерах размягчённая матка, определяется пастозность тканей в области придатков матки, исследование, как правило, болезненное. Данные бактериологического исследования (микроскопия мазков по Граму, ПЦР диагностика отделяемого из влагалища на наличие ИППП, бактериологический посев из заднего свода влагалища) способствуют уточнению диагноза. ●Травма наружных половых органов или инородное тело во влагалище. Для диагностики необходимо обязательное выяснение анамнестических данных и проведение вульвовагиноскопии. ●СПКЯ. При МКПП у девочек с СПКЯ наряду с жалобами на задержки менструаций, избыточный рост волос, простые угри на лице, груди, плечах, спине, ягодицах и бёдрах есть указания на позднее менархе с прогрессирующими нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи. ●Гормонопродуцирующие образования. МКПП может быть первым симптомом эстрогенпродуцирующих опухолей или опухолевидных образований яичников. Верификация диагноза возможна после определения уровня эстрогенов в венозной крови и УЗИ половых органов с уточнением объёма и структуры яичников. ●Нарушение функции щитовидной железы. МКПП возникают, как правило, у больных с субклиническим или клиническим гипотиреозом. Больные с МКПП на фоне гипотиреоза жалуются на зябкость, отёчность, увеличение массы тела, снижение памяти, сонливость, депрессию. При гипотиреозе пальпация и УЗИ с определением объёма и структурных особенностей щитовидной железы позволяют выявить её увеличение, а осмотр больных — наличие сухой субэктеричной кожи, одутловатости лица, глоссомегалию, брадикардию, увеличение времени релаксации глубоких сухожильных рефлексов. Уточнить функциональное состояние щитовидной железы позволяет определение содержания ТТГ, свободного Т4 в венозной крови. ●Гиперпролактинемия. Для исключения гиперпролактинемии, как причины МКПП, необходим осмотр и пальпация молочных желёз с уточнением характера отделяемого из сосков, определение содержания пролактина в венозной крови, показано рентгенографическое исследование костей черепа с прицельным изучением размеров и конфигурации турецкого седла или МРТ головного мозга. ●Другие эндокринные заболевания (болезнь Аддисона, болезнь Кушинга, постпубертатная форма ВГКН, опухоли надпочечников, синдром пустого турецкого седла, мозаичный вариант синдрома Тернера). ●Системные заболевания (болезни печени, хроническая почечная недостаточность, гиперспленизм). [стр. 265 ⇒]

Следует различать МКПП и синдром маточного кровотечения у подростков. Синдром маточного кровотечения может сопровождаться практически теми же клиническими и параметрическими атрибутами, что и при МКПП. Однако для синдрома маточного кровотечения характерны патофизиологические и клинические специфические признаки, что необходимо учитывать при назначении лечебнопрофилактических мероприятий. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Консультация эндокринолога необходима при подозрении на патологию щитовидной железы (клинические симптомы гипо или гипертиреоза, диффузное увеличение или узловые образования щитовидной железы при пальпации). Консультация гематолога — при дебюте МКПП с менархе, указаниях на частые носовые кровотечения, возникновение петехий и гематом, повышенную кровоточивость при порезах, ранениях и оперативных манипуляциях, выявлении удлинения времени кровотечения. Консультация фтизиатра — при МКПП на фоне длительного стойкого субфебрилитета, ациклическом характере кровотечений, нередко сопровождающихся болевым синдромом, отсутствии патогенного инфекционного агента в отделяемом урогенитального тракта, относительном или абсолютном лимфоцитозе в общем анализе крови, положительных результатах туберкулиновой пробы. Консультация терапевта — при МКПП на фоне хронических системных заболеваний, в том числе заболеваний почек, печени, лёгких, сердечнососудистой системы и пр. Консультация с психотерапевтом или психиатром показана всем больным с МКПП для коррекции состояния с учётом особенностей психотравмирующей ситуации, клинической типологии, реакции личности на болезнь. ПРИМЕР ФОРМУЛИРОВКИ ДИАГНОЗА N92.2 Обильные менструации в пубертатном периоде (обильные кровотечения с менархе или пубертатные меноррагии или пубертатные метроррагии). ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Общими целями лечения маточных кровотечений пубертатного периода являются: ●остановка кровотечения во избежание острого геморрагического синдрома; ●стабилизация и коррекция менструального цикла и состояния эндометрия; ●антианемическая терапия; ●коррекция психического состояния больных и сопутствующих заболеваний. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Больных госпитализируют при следующих состояниях: ●обильное (профузное) маточное кровотечение, не купирующееся медикаментозной терапией; ●угрожаемое жизни снижение гемоглобина (ниже 70–80 г/л) и гематокрита (ниже 20%); ●необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ У больных с маточным кровотечением на первом этапе лечения целесообразно использовать ингибиторы перехода плазминогена в плазмин (транексамовой кислоты или аминокапроновой кислоты). Препараты уменьшают интенсивность кровотечения за счёт уменьшения фибринолитической активности плазмы крови. Транексамовую кислоту назначают внутрь в дозе 4–5 г в течение первого часа терапии, затем по 1 г каждый час до полной остановки кровотечения. Возможно внутривенное введение 4–5 г препарата в течение 1 ч, затем капельное введение по 1 г в час в течение 8 ч. Суммарная суточная доза не должна превышать 30 г. При приёме больших доз увеличивается опасность развития синдрома внутрисосудистого свёртывания, а при одновременном применении эстрогенов возникает высокая вероятность тромбоэмболических осложнений. Возможно использование препарата в дозировке 1 г 4 раза в сутки с 1го по 4й день менструации, что уменьшает объём кровопотери на 50%. Достоверно доказано, что при применении НПВС, монофазных КОК и даназола кровопотеря у больных с меноррагиями существенно уменьшается. Даназол у девочек с МКПП используют очень редко изза выраженных побочных реакций (тошнота, огрубение голоса, выпадение и повышение сальности волос, появление угревой сыпи и гирсутизма). НПВС (ибупрофен, нимесулид) за счёт подавления активности ЦОГ1 и ЦОГ2 регулируют метаболизм арахидоновой кислоты, снижают продукцию ПГ и тромбоксанов в эндометрии, уменьшая объём кровопотери во время менструации на 30–38%. Ибупрофен назначается по 400 мг каждые 4–6 ч (суточная доза — 1200–3200 мг) в дни меноррагий. Нимесулид назначается по 50 мг 3 раза в день. Увеличение суточной дозировки может вызвать нежелательное увеличение протромбинового времени и повышение в сыворотке крови содержания лития. Эффективность НПВС сопоставима с таковой у аминокапроновой кислоты и КОК. В целях повышения эффективности гемостатической терапии оправдано и целесообразно одновременное назначение НПВС и гормональной терапии. Исключение составляют больные с гиперпролактинемией, структурными аномалиями половых органов и патологией щитовидной железы. Метилэргометрин можно назначать в сочетании с этамзилатом, но при наличии или при подозрении на полип эндометрия либо ММ от назначения метилэргометрина лучше воздержаться изза возможности усиления кровяных выделений и возникновения болей внизу живота. В качестве альтернативных методов могут быть использованы физиопроцедуры: аутомаммонизация, вибромассаж околососковой зоны, электрофорез хлористым кальцием, гальванизация области верхних шейных симпатических ганглиев, электростимуляция шейки матки импульсными токами низкой частоты, локальная или лазерная терапия, иглорефлексотерапия. В ряде случаев применяют гормональную терапию. Показания к гормональному гемостазу: ●отсутствие эффекта от симптоматической терапии; ●анемия средней или тяжёлой степени на фоне длительного кровотечения; ●рецидивирующие кровотечения при отсутствии органических заболеваний матки. Низкодозированные КОК, содержащие прогестагены 3го поколения (дезогестрел или гестоден) — наиболее часто используемые препараты у больных с профузными и ациклическими маточными кровотечениями. Этинилэстрадиол в составе КОК обеспечивает гемостатический эффект, а прогестагены — стабилизацию стромы и базального слоя эндометрия. Для остановки кровотечения используются только монофазные КОК. Существует множество схем применения КОК в гемостатических целях у больных с маточными кровотечениями. Наиболее популярна следующая: 1 таблетка 4 раза в день 4 дня, затем 1 таблетка 3 раза в день 3 дня, потом 1 таблетка 2 раза в день, затем 1 таблетка в день до конца второй упаковки препарата. Вне кровотечения с целью регуляции менструального... [стр. 266 ⇒]

Продолжительность гормональной терапии зависит от выраженности исходной железодефицитной анемии и скорости восстановления уровня гемоглобина. Применение КОК в указанном режиме сопряжено с рядом серьёзных побочных эффектов: повышение АД, тромбофлебиты, тошнота, рвота, аллергия. © © © Доказана высокая эффективность применения низкодозированных монофазных КОК (Марвелон , Регулон , Ригевидон , © Жанин ) по 1/2 таблетки через каждые 4 ч до наступления полного гемостаза. Назначение по такой схеме основано на доказательствах того, что максимальная концентрация КОК в крови достигается через 3–4 ч после перорального приёма препарата и существенно уменьшается в последующие 2–3 ч. Суммарная гемостатическая доза этинилэстрадиола при этом колеблется от 60 до 90 мкг, что меньше традиционно используемой дозы. В последующие дни проводят снижение суточной дозы препарата по 1/2 таблетки в день. Как правило, продолжительность первого цикла приёма КОК не должна быть меньше 21 дня, считая с первого дня от начала гормонального гемостаза. Первые 5–7 дней приёма КОК возможно временное увеличение толщины эндометрия, который регрессирует без кровотечения при продолжении лечения. В дальнейшем в целях регуляции ритма менструации и профилактики рецидивов маточных кровотечений препарат назначают по стандартной схеме приёма КОК (курсы по 21 день с перерывами в 7 дней между ними). У всех больных, принимавших препарат по описанной схеме, отмечена хорошая переносимость при отсутствии побочных эффектов. При необходимости ускоренной остановки угрожающего жизни больной кровотечения препаратами первой линии выбора являются конъюгированные эстрогены, вводимые внутривенно в дозе 25 мг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения, если она происходит в течение первых суток. Возможно использование таблетированной формы конъюгированных эстрогенов по 0,625–3,75 мкг каждые 4–6 ч до полной остановки кровотечения с постепенным понижением дозы в течение последующих 3 дней до 1 таблетки (0,675 мг) в сутки или препаратов, содержащих натуральные эстрогены (эстрадиол), по аналогичной схеме с начальной дозой 4 мг в сутки. После остановки кровотечения назначаются прогестагены. Вне кровотечения с целью регуляции менструального цикла назначают по 1 таблетке 0,675 мг в сутки в течение 21 дня с обязательным добавлением гестагенов в течение 12–14 дней во вторую фазу моделированного цикла. В ряде случаев, особенно у больных, имеющих выраженные побочные реакции, непереносимость или противопоказания к применению эстрогенов, возможно назначение прогестагенов. У больных с обильным кровотечением эффективен приём высоких доз прогестагенов (медроксипрогестерона по 5–10 мг, микронизированного прогестерона по 100 мг или дидрогестерона по 10 мг) каждые 2 ч или 3 раза в день в течение суток до прекращения кровотечения. При меноррагиях медроксипрогестерон может быть назначен по 5–20 мг в сутки во вторую фазу (в случаях с НЛФ) или по 10 мг в сутки с 5го по 25й день менструального цикла (в случаях овуляторных меноррагий). У больных с ановуляторными маточными кровотечениями прогестагены целесообразно назначать во вторую фазу менструального цикла на фоне постоянного применения эстрогенов. Возможно использование микронизированного прогестерона в суточной дозе 200 мг 12 дней в месяц на фоне непрерывной терапии эстрогенами. С целью последующей регуляции менструального цикла гестагены (натуральный микронизированный прогестерон по 100 мг 3 раза в сутки, дидрогестерон по 10 мг 2 раза в сутки) назначают во вторую фазу цикла в течение 10 дней. Продолжение кровотечения на фоне гормонального гемостаза — показание для проведения гистероскопии с целью уточнения состояния эндометрия. Всем больным с МКПП показано назначение препаратов железа для предотвращения и профилактики развития железодефицитной анемии. Доказана высокая эффективность применения железа сульфата в комбинации с аскорбиновой © кислотой, обеспечивающая поступление в организм больной 100 мг двухвалентного железа в сутки (Сорбифер Дурулес ). Суточную дозу сульфата железа подбирают с учётом уровня гемоглобина в сыворотке крови. В качестве критерия правильного подбора и адекватности ферротерапии при железодефицитных анемиях наличие ретикулоцитарного криза, т.е. 3 и более кратное повышение количества ретикулоцитов на 7–10й день приёма железосодержащего препарата. Антианемическая терапия назначается на период не менее 1–3 мес. С осторожностью следует применять соли железа у © © пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ. Кроме этого вариантом выбора могут быть Фенюльс , Тардиферон , © © Ферроплекс , ФерроФольгамма . ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Раздельное выскабливание слизистой оболочки тела и шейки матки под контролем гистероскопа у девочек производят очень редко. Показаниями к хирургическому лечению могут быть: ●острое профузное маточное кровотечение, не останавливающееся на фоне медикаментозной терапии; ●наличие клинических и ультразвуковых признаков полипов эндометрия и/или цервикального канала. В случаях необходимости удаления кисты яичника (эндометриоидной, дермоидной фолликулярной или кисты жёлтого тела, персистирующей более трёх месяцев) или уточнения диагноза у больных с объёмным образованием в области придатков матки показана лечебнодиагностическая лапароскопия. ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ При неосложнённом течении заболевание не вызывает стойкой нетрудоспособности. Возможные сроки нетрудоспособности от 10 до 30 дней могут быть обусловлены выраженностью клинических проявлений железодефицитной анемии на фоне длительного или обильного кровотечения, а также необходимостью госпитализации для проведения хирургического или гормонального гемостаза. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Пациентки с маточными кровотечениями пубертатного периода нуждаются в постоянном динамическом наблюдении 1 раз в мес до стабилизации менструального цикла, затем возможно ограничить частоту контрольного обследования до 1 раза в 3–6 мес. Проведение эхографии органов малого таза должно осуществляться не реже 1 раза в 6–12 мес. Электроэнцефалография через 3–6 мес. Все больные должны быть обучены правилам ведения менструального календаря и оценке интенсивности кровотечения, что позволит оценить эффективность проводимой терапии. Больные должны быть информированы о целесообразности коррекции и поддержании оптимальной массы тела (как при дефиците, так и при избыточной массе тела), нормализации режима труда и отдыха. ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ Для профилактики возникновения и успешной терапии маточных кровотечений пубертатного периода необходимы: ●нормализация режима труда и отдыха; ●полноценное питание (с обязательным включением в рацион мяса, особенно телятины); ●закаливание и занятия физической культурой (подвижные игры, гимнастика, лыжи, коньки, плавание, танцы, йога). ПРОГНОЗ Большинство девочекподростков благоприятно реагируют на медикаментозное лечение, и в течение первого года у них формируются полноценные овуляторные менструальные циклы и нормальные менструации. Прогноз при МКПП, связанных с патологией системы гемостаза или при системных хронических заболеваниях, зависит от степени... [стр. 267 ⇒]

ГЛАВА 18.ЭНДОКРИННЫЕ РАССТРОЙСТВА В РЕПРОДУКТИВНОМ ПЕРИОДЕ 18.1 ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ПЕРИОДА Дисфункциональные маточные кровотечения — ановуляторные кровотечения, обусловленные нарушением функции яичников. Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном возрасте — диагноз исключения органической причины кровотечения. КОД ПО МКБ-10 N93.8 Другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ В репродуктивном периоде частота дисфункциональных маточных кровотечений вариабельна, по данным разных авторов, составляет от 10% до 37%. ПРОФИЛАКТИКА Здоровый образ жизни, нормализация режима труда и отдыха. СКРИНИНГ Регулярное посещение врача женской консультации. Клинические проявления нарушения менструального цикла, проявляющиеся маточным кровотечением после задержки менструации. ЭТИОЛОГИЯ Причины нарушений функции яичников в репродуктивном периоде — различные средовые факторы: стрессы, инфекции, хирургические вмешательства, травмы, прерывание беременности, метаболический синдром, приём лекарственных препаратов и т.д. ПАТОГЕНЕЗ В основе патогенетических механизмов дисфункциональных маточных кровотечений лежит нарушение нейроэндокринного контроля синтеза и выделения в гипоталамусе гонадолиберина, соответственно, в гипофизе — гонадотропных гормонов, регулирующих функцию яичников. В результате нарушается функция яичников по типу ановуляции с персистенцией или атрезией фолликулов, что ведёт к абсолютной или относительной гиперэстрогении при низком уровне прогестерона. Гиперэстрогения вызывает гиперпластические процессы в эндометрии, который и становится субстратом маточного кровотечения. Интенсивность кровотечения в значительной степени определяется местными, эндометриальными факторами: усилением фибринолиза, нарушением соотношения вазоконстрикторов и вазодилататоров (простагландинов и тромбоксанов), а также экспрессией различных факторов роста. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клиническая картина характеризуется обильным кровотечением в течение более чем 7 дней, которое возникает после задержки менструации на 1,5–3 мес. Реже дисфункциональные маточные кровотечения протекают по типу меномероррагий, когда после обильной менструации продолжаются незначительные кровянистые выделения. Об интенсивности кровотечения можно судить по наличию или отсутствию сгустков. Симптомы определяются также тяжестью постгеморрагической анемии и характеризуются бледностью кожи, тахикардией, слабостью, головокружением, сонливостью. При необильных кровотечениях общее самочувствие страдает мало. ДИАГНОСТИКА Диагностика сложности не представляет в связи с типичной клинической картиной аномального маточного кровотечения. АНАМНЕЗ При изучении анамнеза выявляют факт нарушения менструального цикла после воздействия внешних факторов (перенесённая нейроинфекция, психические или физические стрессы, операции, травмы и т.д.). В пубертатном периоде у этих пациенток часто бывают нарушения менструального цикла по типу ювенильных кровотечений; частые ОРВИ, хронический тонзиллит, экстрагенитальные заболевания. ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ Оценивают состояние слизистых оболочек, кожи, измеряют пульс, АД для определения степени анемизации. Определяют индекс массы тела, при ожирении — характер распределения жировой ткани путём вычисления соотношения окружности талии к окружности бёдер. При гинекологическом исследовании оценивают степень маточного кровотечения, проводят кольпоскопию для исключения патологии шейки матки. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клинический анализ крови, коагулограмму проводят для определения степени анемии и исключения патологии системы гемостаза. Определение половых и гипофизарных гормонов информативной ценности не имеет. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ УЗИ позволяет исключить субмукозную миому, полипы, внутренний эндометриоз. Наиболее информативна гистероскопия, которую проводят в стационаре во время раздельного лечебнодиагностического выскабливания с последующим гистологическим исследованием удалённого эндометрия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Дифференциальную диагностику проводят с целью исключения других причин маточных кровотечений в репродуктивном периоде: ●связанных с беременностью — самопроизвольные аборты, эктопическая беременность, плацентарный полип, трофобластическая болезнь; ●вследствие инфекции — цервициты, эндометриты; ●доброкачественных заболеваний эндо и миометрия — полипы, субмукозная миома, внутренний эндометриоз; ●предраковых и злокачественных заболеваний шейки матки, цервикального канала, эндометрия (аденокарцинома) и миометрия (саркома); ●системных заболеваний: тромбоцитопения, болезнь Виллебранда, анемия Фанкони, болезни щитовидной железы, печени. ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ Наличие системных заболеваний, которые могут быть причиной дисфункциональных маточных кровотечений, а также диагностированные злокачественные заболевания органов репродуктивной системы. ЛЕЧЕНИЕ ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ Остановка кровотечения, восстановление гемодинамических показателей, гормональная терапия гиперплазии эндометрия, профилактика рецидива дисфункционального маточного кровотечения. ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ... [стр. 308 ⇒]

Обильное кровотечение со сгустками, признаки постгеморрагической анемии. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Немедикаментозное лечение категорически противопоказано. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ Гормональный гемостаз проводят только у молодых пациенток (18–30 лет) с умеренной интенсивностью кровянистых выделений при отсутствии признаков постгеморрагической анемии и после исключения других причин маточного кровотечения по данным осмотра и УЗИ. Для гормонального гемостаза применяют препараты КОК с содержанием © © © эстрогенного компонента 0,03 мг (ригевидон , марвелон , фемоден и др.). Препараты назначают в дозе от 4 таблеток в первые сутки в зависимости от интенсивности кровотечения, снижая дозу по 1–2 таблетки в три дня до прекращения кровянистых выделений, после чего продолжают приём КОК в течение 21 дня. После отмены препарата менструальная реакция может быть обильной, поэтому назначают симптоматические и утеротонические средства. Далее рекомендуют продолжить приём КОК для профилактики рецидива дисфункционального маточного кровотечения. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ Стационарное хирургическое лечение рекомендовано всем пациенткам старше 30 лет независимо от интенсивности кровотечения. Под контролем гистероскопии производят раздельное выскабливание стенок полости матки. Гистероскопия позволяет не только полностью удалить гиперплазированный эндометрий (субстрат кровотечения), но и выявить сопутствующую патологию (полипы, субмукозную миому, внутренний эндометриоз). Симптоматическая гемостатическая терапия — ингибиторы фибринолиза (транексамовая кислота), НПВС (диклофенак, напроксен), ангиопротективные и улучшающие микроциркуляцию препараты (этамзилат) — полноценного гемостаза не вызывает. Эти препараты только уменьшают кровопотерю и рассматриваются как дополнительные средства. В качестве второго этапа рекомендуют профилактику рецидива кровотечения у пациенток, которым проводился © © © гормональный гемостаз. Препараты выбора для этого у молодых женщин — монофазные КОК (марвелон , жанин , ярина © и др). Если женщина не планирует в ближайшие годы беременность, то через 6–8 мес рекомендуют введение мирены — внутриматочной гормональной рилизинговой системы, надёжно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет. Пациенткам, которым проводили раздельное диагностическое выскабливание и по результатам гистологического исследования диагностировали ГПЭ, назначают гормональную терапию. Принципы гормонотерапии ГПЭ — центральное антигонадотропное действие препарата, в результате которого снижается синтез и выделение гонадотропинов и, как следствие, овариальных стероидов. При выборе препаратов необходимо учитывать: гистологическую структуру эндометрия, возраст пациентки, противопоказания и переносимость препарата, наличие сопутствующих метаболических нарушений, эстрагенитальной и гинекологической патологии. У пациенток до 35 лет рекомендуют применение монофазных КОК с содержанием 0,03 мг эстрогенного компонента в пролонгированном режиме в течение 6 мес. После подобной терапии по типу ребаундэффекта восстанавливаются овуляторные менструальные циклы. Женщинам позднего репродуктивного возраста (после 35 лет) при рецидивирующих дисфункциональных маточных кровотечениях, противопоказаниях к приёму эстрогенсодержащих КОК рекомендуют применение антигонадотропных препаратов: гестринон 2,5 мг 2 раза в неделю 6 мес, даназол 400 мг в сутки 6 мес. Наиболее эффективны из них бусерелин, гозерелин, трипторелин, которые назначают парентерально 1 раз в 28 дней, 6 инъекций. Женщин следует предупреждать, что на фоне терапии появляются климактерические симптомы: приливы, потливость, сердцебиение и другие, которые прекращаются после отмены препарата. Наиболее действенной профилактикой дисфункциональных маточных кровотечений, рецидива ГПЭу женщин старше 35 лет, не заинтересованных в беременности, является применение ВМК — внутриматочной гормональной рилизинговой © системы мирена , выделяющей из специального резервуара левоноргестрел с максимальной его концентрацией в эндометрии и минимальной в крови. В результате местного действия препарата происходит атрофия эндометрия. Гистерэктомию как метод лечения дисфункциональных маточных кровотечений в репродуктивном возрасте используют крайне редко, как правило, при сочетании дисфункционального маточного кровотечения с миомой или внутренним эндометриозом, при противопоказаниях для гормонотерапии. ПРИМЕРНЫЕ СРОКИ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ 7–14 дней в зависимости от выраженности постгеморрагической анемии. ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ Диспансерное наблюдение, восстановление овуляторных менструальных циклов или регуляция менструального цикла приёмом КОК, прогестагенов во II фазе цикла, введение внутриматочной гормональной левоноргестрелрилизинговой © системы мирена . ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ При любых нарушениях менструального цикла (обильные менструации со сгустками после задержки месячных или в срок очередной менструации, продолжающиеся кровянистые выделения более чем 7 дней) необходимо обращаться к врачу. ПРОГНОЗ Прогноз для здоровья и жизни благоприятный. СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ Бурлев В.А. // Проблемы Репродукции . — 2004. — № 6. —С. 51–57. Манухин И.Б., Тумилович Л.Г., Геворкян М.А. Клинические лекции по гинекологической эндокринологии. — М.: ГэотарМедиа, 2006. — С. 113–141. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. В кн. Неоперативная гинекология. — М.: МИА, 2003. — С. 145–152. Cameron J. et al. Clinical Disorders of the «Endometrium and Menstr. Cycle». — Oxford Univers. Press, 1998. Cameron J. et al. // Obstetr. a Gynecol. — 1990. — Vol. 76. — P. 85–88. Dahmon M. et al. // Journ. Clinical Endocrin and Metabol. — 1999. — Vol. 89. — P. 1737–1743. De Cherry A., Polan M. // Obstetrics and Gynecol. — 1983. — Vol. 6. — P. 392–397. Hillard P. Novak’s Gynecology. — 2002. — ed. 13. — Ch. 13. — P. 372. Lessey B. et al. Molecul. Reprod. Dev. — 2000. — 62. — P. 446–455. Mote P. et al. // Human Reprod. — 2000. — Vol. 15. — Suppl. 3. — P. 48–56. Nicas G. et al. // Human Reprod. —Vol. 14, Suppl. 2 — P. 99–106. Robertson S. et al. Endometrium / Glasse S. et al. — London, 2002. — P. 416–430. [стр. 309 ⇒]

3. КРОВОТЕЧЕНИЯ В ПЕРИМЕНОПАУЗЕ И ПОСТМЕНОПАУЗЕ Маточные кровотечения в пери и постменопаузе — кровянистые выделения из половых путей циклического или чаще ациклического характера, возникающие в период пери и постменопаузы. Маточные кровотечения — одна из ведущих жалоб, с которой обращаются к гинекологу 20–30% женщин. Кровотечения занимают ведущее место среди причин госпитализации женщин в гинекологические стационары, а также служат показанием для 2/3 производимых гистерэктомий и большей части эндоскопических деструктивных хирургических вмешательств. Чрезмерная кровопотеря создаёт опасность возникновения железодефицитной анемии, вызывает боязнь онкологических заболеваний, служит причиной нарушений сексуальной жизни женщины, вызывает личностные нарушения, снижает качество жизни. КЛАССИФИКАЦИЯ Маточные кровотечения в пери и постменопаузе могут иметь различный генез, в зависимости от которого условно выделяют 4 основных их вида: ●органические, обусловленные патологией эндо и миометрия, шейки матки, влагалища и яичников; ●неорганические, связанные с ановуляцией в пременопаузе и атрофией эндометрия в постменопаузе; ●ятрогенные, связанные с влиянием гормональных (ЗГТ) и негормональных препаратов; ●обусловленные экстрагенитальными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В пре и постменопаузе наиболее частой причиной маточных кровотечений служат полипы эндометрия, которые в зависимости от соотношения железистого и стромального компонентов, а также пролиферативной активности могут быть железистыми, железистофиброзными, фиброзными и аденоматозными. Одна из ведущих причин кровотечений — ГПЭ, наиболее часто возникающая в возрасте 45–55 лет. В зависимости от структурных и цитологических изменений слизистой оболочки матки её подразделяют на гиперплазию без атипии (простую и сложную) и атипическую гиперплазию (простую и сложную). У женщин старших возрастных групп кровотечения могут возникать не только при доброкачественных изменениях слизистой оболочки матки, но и на фоне рака эндометрия. Пик частоты его возникновения приходится на возраст 55–65 лет. Кровотечения в пери и постменопаузе могут возникать не только на фоне органических изменений в эндометрии, но и на фоне изменений в миометрии: субмукозной ММ, саркомы, аденомиоза (в перименопаузе). Реже кровотечения могут быть обусловлены патологией яичников (гормонопродуцирующие опухоли, злокачественные новообразования), шейки матки, атрофическими изменениями слизистой оболочки влагалища. В более редких случаях кровотечения могут возникать при отсутствии органической патологии в результате дефицита прогестерона и относительной гиперэстрогении, а также появляться на фоне атрофии эндометрия, становясь следствием нарушения ангиогенеза, увеличения плотности сосудов эндометрия, проницаемости эндотелия и его разрывов, повышения локального фибринолиза, нарушения экспрессии матриксных металлопротеиназ. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Клинически кровотечения могут проявляться: ●менометроррагиями — нерегулярными, длительными маточными кровотечениями, обычно возникающими после задержек менструаций; ●меноррагиями (гиперменореей) — регулярными, длительными (более 7 дней) и обильными (более 80 мл) маточными кровотечениями;... [стр. 469 ⇒]

В пременопаузе чаще возникают менометроррагии, нередко служащие одной из ведущих причин возникновения железодефицитной анемии, в постменопаузе — метроррагии на фоне отсутствия менструаций или применения ЗГТ. ДИАГНОСТИКА Кровотечение из половых путей — симптом большого числа гинекологических заболеваний, что, безусловно, затрудняет диагностику причин его возникновения и подход к терапии. Поскольку тактика ведения больных с кровотечениями зависит от выяснения причин их возникновения, врач должен решить основные задачи: оценить интенсивность и характер кровотечения, выяснить генез кровотечения — маточное или нематочное, обусловленное изменениями влагалища, шейки матки, уретры; органическое, дисфункциональное или ятрогенное, связанное с неблагоприятным влиянием лекарственных препаратов или наличием экстрагенитальной патологии. С целью выяснения генеза кровотечений больным проводят комплексное клиниколабораторное обследование. Методы обследования больных с маточными кровотечениями включают: ●клиникоанамнестическое обследование с оценкой кровопотери; ●анализ характера менограмм; ●определение βХГЧ (в пременопаузе); ●клинический анализ крови (гемоглобин, эритроциты); ●биохимический анализ крови (сывороточное железо, билирубин, печёночные ферменты); ●исследование свёртывающей системы крови; ●гормональное обследование (ЛГ, ФСГ, эстрадиол, прогестерон, при подозрении на патологию щитовидной железы — гормоны щитовидной железы, при образованиях в яичниках — СА 125, СА 199); ●трансвагинальное УЗИ органов малого таза; ●соногистерография; ●цветовое допплеровское картирование (по показаниям); ●МРТ органов малого таза (по показаниям); ●мазок на онкоцитологию из шейки матки (Папмазок); ●биопсия эндометрия (при подозрении на патологию эндометрия); ●гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание эндометрия и эндоцервикса (при подозрении на патологию эндометрия); ●морфологическое исследование эндометрия. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА Необходимо проводить дифференциальную диагностику между дисфункциональными и органическими кровотечениями, служащими симптомами различных гинекологических заболеваний. Выполнение приведённого выше комплексного клиниколабораторного обследования позволяет исключить основные органические причины кровотечений, возникающих в пери и постменопаузе и обусловленных наличием: ●полипов эндометрия и эндоцервикса; ●ГПЭ; ●аденокарциномы эндометрия; ●РШМ; ●субмукозного миоматозного узла; ●саркомы матки; ●аденомиоза (в пременопаузе). ЛЕЧЕНИЕ Терапия маточных кровотечений зависит от их генеза и интенсивности, направлена на выяснение их причины, остановку кровотечения и профилактику рецидива. 1й этап — остановка маточного кровотечения. При наличии внутриматочной патологии — гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание, резектоскопия, аблация эндометрия или гистерэктомия в зависимости от вида выявленной патологии. При отсутствии органических причин кровотечения — симптоматическая гемостатическая терапия или гормональный гемостаз с предварительным исследованием системы гемостаза; при экстрагенитальной патологии — лечение основного заболевания. 2й этап — лечение выявленной патологии (медикаментозное или хирургическое) с целью профилактики рецидивов кровотечения. Подходы к терапии состояний, манифестирующих маточными кровотечениями (полипы, ГПЭ и рак эндометрия, РШМ, ММ, аденомиоз, новообразования в яичниках), изложены в соответствующих разделах. При отсутствии органических причин проводят симптоматическую гемостатическую терапию, включающую назначение ингибиторов простагландинсинтетазы, ингибиторов фибринолиза, лекарственных средств, уменьшающие ломкость и проницаемость сосудов. Ингибиторы простагландинсинтетазы снижают синтез и изменяют баланс простагландинов в эндометрии, ингибируют связывание вазодилататора простагландина Е со специфическими рецепторами, усиливают агрегацию тромбоцитов и спазм сосудов эндометрия. Наиболее эффективно использование: ●мефенамовой кислоты 1500 мг/сут; ●флурбипрофена 200 мг/сут; ●напроксена 750 мг/сут. Указанные препараты принимают во время кровотечения, они уменьшают величину менструальной кровопотери, а также дисменорею, головные боли, диарею, связанные с менструацией. На фоне терапии могут возникать нарушения со стороны ЖКТ. Ингибиторы фибринолиза. Механизм действия лекарственных средств этой группы заключается в снижении активности проактиваторов и активаторов плазминогена, ингибировании превращения плазминогена в плазмин, снижении фибринолиза. Для уменьшения кровопотери используют: ●транексамовую кислоту 3–6 г/сут; ●аминометилбензойную кислоту 750 мг/сут. На фоне терапии отмечают выраженное уменьшение кровопотери, повышение содержания гемоглобина. Побочные эффекты дозозависимы — нарушения со стороны ЖКТ, головокружения, при длительном использовании в редких случаях — увеличение риска тромбообразования. Препараты, уменьшающие проницаемость и ломкость сосудов. Механизм действия заключается в стимуляции образования тромбоцитов, увеличении синтеза тканевого тромбопластина, скорости образования первичного тромба, антигиалуранидазной активности. Наряду с этим отмечают повышение резистентности капилляров, снижение их... [стр. 470 ⇒]

Ювенильные маточные дисфункциональные кровотечения Под ювенильными дисфункциональными кровотечениями понимают функциональные маточные кровотечения, развивающиеся у девочекподростков в период становления менструальной функции (возраст 1218лет). К истинным ювенильным дисфункциональным кровотечениям относятся дисфункциональные маточные кровотечения, возникающие в период становления менструальной функции, то есть кровотечения, в основе которых лежат нарушения гормонального фона и отсутствуют первоначальные органические заболевания половой сферы (опухоли, инфантилизм, пороки развития и системные заболевания). Ювенильноматочные дисфункциональные кровотечения возникают, как правило, через 2 - 3 года после становления менструльной функции. В развитии ювенильных дисфункциональных маточных кровотечений ведущая роль принадлежит инфекционно-токсическому влиянию на не достигшие функциональной зрелости структуры гипофиза и гипоталямуса, которые регулируют функцию яичников. Особенно неблагоприятно действие инфекции при хроническом тонзиллите. Определенную роль играют психические травмы, физические перегрузки, неправильное питание (в частности, гиповитаминозы). Симптомы дисфункиональных кровотечений Для ювенильных дисфункциональных кровотечений характерен особый тип нарушения процесса овуляции, при котором происходит обратное развитие фолликулов, не достигших овуляторной стадии зрелости. При этом нарушается выработка половых гормонов в яичниках:... [стр. 63 ⇒]

В период наблюдения беременность противопоказана, поэтому больным рекомендуют эффективную контрацепцию. ВМК нежелательна. Предпочтение отдается ОК или барьерным методам. Аномальные маточные кровотечения. Кровотечения, продолжающиеся более _8 дней, чрезмерные по объему кровопотери ( более 80 мл) и/или частоте (интервал менее 24 дней определяются как аномальные маточные кровотечения. Частота АМК в репродуктивном возрасте составляет 1030%, в перименопаузе до 50%. В 2011 году международной экспертной группой под эгидой ФИГО была создана новая системы номенклатуры маточных кровотечений PALM-COEIN. Эта система позволяет выделить 9 категорий АМК. Polip - Adenomyozis- leiomioma -Malignancy & Hyperplazia (PALM)/ Coagulopathy- Ovulatory disfunktionEndometrial- Iatrogenic- Not yet classified (COEIN) Под маточными кровотечениями, обусловленными овуляторной дисфункцией, понимают кровотечения, которые появляются в связи с нарушениями в коррелятивной функциональной деятельности в репродуктивной системе. В это число не входят кровотечения вызванные: нарушением беременности (маточной и внематочной) злокачественными и доброкачественными опухолями. воспалительными заболеваниями, при которых нормальная функцио- нальная деятельность PC сохранена. Таким образом, поставить диагноз овуляторной дисфункции - это значит исключить органическую патологию, поэтому иногда этот диагноз называют диагнозом отмены. По времени возникновения различают Овуляторную дисфункцию (ОД) ювенильного периода, репродуктивного и климактерического периодов. Частота появления ОД во многом зависит от возраста: наиболее часто они наблюдаются в климактерическом периоде53% всех ОД, на втором месте - кровотечения в ювенильном периоде, и, наконец, в репродуктивном периоде частота ОД самая редкая. Разница в частоте объясняется особой уязвимостью PC в период восстановления (эволюции) и угасания (инволюции). 204... [стр. 204 ⇒]

3. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ МКБ$10: N92 Под дисфункциональным маточным кровотечением (ДМК) понимают кро$ вотечение вследствие нарушений баланса половых гормонов, не связанное с ор$ ганическими поражениями органов, принимающих участие в менструальном цикле. Следует обратить внимание на относительный характер данного определе$ ния, на некоторую условность его. Во$первых, вполне допустима мысль, что ор$ ганические причины маточных кровотечений не удается выявить существующи$ ми методами, а, во$вторых, структура эндометрия, наблюдающаяся при некото$ рых формах ДМК, не соответствует ни одной из фаз нормального менструального цикла. Менструальный цикл — это сложный многозвеньевой процесс, внешним проявлением которого являются регулярно наступающие кровотечения, связан$ ные с отторжением функционального слоя эндометрия, а сутью — овуляция фолликула и выброс зрелой яйцеклетки, готовой к оплодотворению. Нарушение функции любого уровня репродуктивной системы может сопровождаться ма$ точным кровотечением, чаще всего на фоне ановуляции. Частота развития ДМК составляет от 5 до 18 % от числа всех гинекологиче$ ских заболеваний. Причины нарушений правильного циклического функционирования репро$ дуктивной системы могут быть весьма разнообразными, иногда сочетающимися между собой. Место приложения повреждающего воздействия может располага$ ться на любом уровне регуляции менструального цикла, но обычно, благодаря тесной взаимосвязи всех звеньев репродуктивной системы, в патологический процесс вовлекается вся цепь. Нередко один и тот же причинный фактор приво$ дит к нарушению функции нескольких уровней нейроэндокринной системы. Среди этиологических факторов, вызывающих нарушение менструального цикла по типу дисфункциональных маточных кровотечений, большое место за$ нимают: • острые и хронические инфекции; • интоксикации, профессиональные вредности; • авитаминозы; • стрессовые ситуации; • физические и умственные переутомления; • тяжелые соматические заболевания; • расстройства функции периферических эндокринных желез (щитовидной, надпочечников). Нередко у молодых женщин нарушения менструального цикла связаны с не$ полноценностью развития половых желез и неустойчивостью центральных зве$ ньев репродуктивной системы вследствие неблагоприятных воздействий в анте$ натальном периоде их существования. Патогенез ДМК сложен и многогранен. Наиболее уязвимым моментом в не$ простом механизме функционирования нейроэндокринной системы, регулирую$ щей менструальный цикл, является овуляция. Поэтому в подавляющем боль$ шинстве случаев маточные кровотечения происходят на фоне ановуляции. У ряда больных доминантный фолликул достигает достаточной степени зрело$ сти, но, не овулируя, продолжает существовать (персистирует) и в большом... [стр. 113 ⇒]

10. Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода ДМ К в возрасте от 45 до 55 лет называются климактерическими крово течениями. Этиология и патогенез. В основе климактерических кровотечений лежат нарушение строгой цикличности выделения гонадотропинов, взаимоотно шения ФСГ и ЛГ и, как следствие, процессов созревания фолликулов, что приводит к ановуляторной дисфункции яичников. В яичниках чаще наблюдается персистенция фолликула и очень редко — атрезия. Ановуляции спо собствует уменьшение активности рецепторов гонадотропинов в яичниках. В результате устанавливается гиперэстрогения на фоне гипо прогестероне- мии. Чрезмерная пролиферация и отсутствие секреторной трансформации слизистой оболочки матки приводят к гиперплазии эндометрия различной выраженности. Маточное кровотечение обусловлено неполной и затянув шейся отслойкой гиперплазированного эндометрия. Гиперэстрогенные маточные кровот ечения наблюдаются также при гормональноактивных-опухолях яичников (тека-, реже — гранулезоклеточ- ные). Эти опухоли нередко возникают в перименопаузальном возрасте (см. главу 16 «Заболевания яичников»). Клиническая симптоматика. Как правило, больные жалуются на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8 —10 дней до 4—6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения. Примерно у 30% больны х с климактерическими кровотечениями наблюдается и климактерический синдром. Диагностика. Основным условием эффективной терапии ДМ К перименопаузадьного периода, как и репродуктивного, является точная диагности ка причины кровотечения, т.е. исключение органических заболеваний. ДМ К пременопаузального периода часто рецидивируют и сопровожда ются нейроэндокринными нарушениями. Общий осмотр дает представле ние о состоянии внутренних органов, возможных эндокринных нарушени ях, изменениях обмена веществ. При гинекологическом исследован ии следует обратить внимание на со ответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключить органическую патологию половых органов. Среди надежных и высокоинформативных методов выявления внутри маточной патологии — УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологиче ским исследованием соскоба. При отсутствии гистероскопа и подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз следует рекомендовать гистерографию или ГСГ. Для уточнения состояния ЦНС проводят ЭхоЭГ и ЭЭГ, РЭГ, делают об зорный снимок черепа и турецкого седла, исследуют цветовые поля зрения. По показаниям назначают консультацию невролога. Целесообразно про вести УЗИ щитовидной железы, гормональные исследования, определит ь уровень тромбоцитов. [стр. 121 ⇒]

Дифференциальная диагностика внематочной беременности проводится прежде всего с заболеваниями, сопровождающимися клинической карти ной «острого живота». Трубный аборт необходимо отличать от апоплексии яичника, воспали тельных заболеваний придатков матки, острого аппендицита, перекрута ножки опухоли яичника, а также от самопроизвольного прерывани я маточной беременности и от дисфункционального маточного кровотечения. При апоплексии (разрыве) яичника, как и при трубном аборте, может возникнуть внутрибрюшное кровотечение. Однако при апоплексии отсут ствуют признаки беременности, заболевание чаще раз вивается в середине менструального цикла (дни овуляции) или во 2-й его фазе (разрыв кисты желтого тела), как правило, не бывает задержки менструации, тест на беременность отрицательный. При воспалительных заболеваниях придатков матки в отличие от трубного аборта боли развиваются постепенно, не бывают схваткообразными, не сопровождаются обморочными состояниями, температура тела повыше на, признаки беременности отсутствуют. Выделения из половых путей не кровяные, а гнойные или сукровично гнойные. При объективном исследовании отсутствуют признаки внутрибрюшного кровотечения, гинекологический осмотр выявляет отечные и болезненные придатки с обеих сторон. В крови β-ΧΓ не обнаруживается, при пункции брюшной полости через задний свод влагалища вместо крови можно получить гной или воспалительный серозный экссудат. Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии, перемещающихся в правую подвздошную область, тошноты, рвоты, повышения температуры тела. Признаки беременности, симптомы внутрибрюшного кровотечения о тсутствуют. Отмечаются болезненность и напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области, положительные симпто мы Щеткина—Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского, Образцова. Гинекологическое исследование безболезненно, кровяных выделений нет, матка и придатки не изменены. Тест на беременность отрицательный. При перекруте ножки опухоли яичника в анамнезе есть указания на объ емное образование в малом тазу. Признаков беременности, симптомов вну трибрюшного кровотечения и нарушения менструального цикла нет. Опухоль с перекрученной ножкой пальпируется при двуручном исследовании как резко болезненное образование с четкими контурами. β-ΧΓ в крови не определяется. Диагностике помогает УЗИ органов малого таза. Самопроизвольный аборт при маточной беременности, как и при трубной, сопровождается кровяными выделениями из половых путей после задержки менструации, схваткообразными болями внизу живота и признаками бере менности. Однако при прерывании маточной беременности не наблюдается симптом ов внутрибрюшной кровопотери. Состояние больной соответствует степени наружного кровотечения. Кровяные выделения из половых путей появляются до возникновения болей, они более яркого, алого цвета, из скудных переходят в обильные со сгустками и отхождением хориальной ткани, которая при помещении в сосуд с водой всплывает. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения брюшины нет. При гинекологи... [стр. 328 ⇒]

УЗИ позволяет обнаружить плодное яйцо в полости матки. В соскобе слизистой оболочки матки — децидуальный эндометрий с ворсинами хориона. Дисфункциональные маточные кровотечения отличаются от трубного аборта отсутствием признаков беременности, болей, симптомов вну трибрюшно- го кровотечения. Живот мягкий, безболезненный, матка и придатки при гинекологическом исследовании не изменены. Тест на беременность отри цательный, при пункции брюшной полости крови нет. Разрыв трубы необходимо дифференцировать от апоплексии яичника, разрыва паренхиматозных органов (печени, селезенки) в результате травмы, перитонита. Все состояния требуют экстренного оперативного вмешатель ства, диагноз окончательно устанавливают во время операции. Прогрессирующую трубную беременность следует отличать от маточной беременности малого срока, кисты желтого тела, гидросальпинкса. Редко встречающаяся шеечная беременность может маскироваться под прерывание маточной беременности, рак шейки матки. Распознать эктопи ческое расположение плодного яйца помогают УЗИ органов малого таза, исследование крови на β-ΧΓ. Лечение внематочной беременности заключается в остановке внутри- брюшного кровотечения оперативным путем, восстановлени и нарушенных гемодинамических показателей и при необходимости — реабилитации репродуктивной функции. При установлении как прерванной, так и прогрессирующей внематочной беременности проводят экстренную операцию. При выборе доступа учитыва ют состояние больной. В настоящее время методом выбора для операции по поводу эктопической беременности является лапароскопия, обладающая неоспоримыми преимуществами перед лапаротомией: малым разрезом, мень шей продолжительностью операции, незначительной частотой осложнен ий, возможностью осуществления органосохраняющих принципов, сокращением сроков пребывания пациентки в стационаре, ранней физической и социаль ной реабилитацией. Показанием к незамедлительной лапаротомии является геморрагический шок. Лапаротомический доступ рекомендуется также при спаечном процессе I V степени в брюшной полости. Наиболее часто при трубной беременности удаляют трубу (тубэктомия). Однако в некоторых случаях при соответствующих условиях для сохранения репродуктивной функции выполняют органосохраняющие (консервативнопластические) операции: выдавливание плодного яйца «milking» (при его локализации в фимбриальном отделе), туботомию (рис. 17.7) — разрез маточной трубы в месте расположения плодного яйца с последующим его удалением (при небольших раз мерах плодного яйца), резекцию сегмента маточной трубы. Противопоказаниями к органосохраняющим операциям служат повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее консервативному вмешательству, рубцовые изменения в маточной тру бе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, разрыв маточной тру бы, диаметр плодного яйца более 3,0 см. При локализации плодного яйца... [стр. 329 ⇒]

Что такое дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК)? Точного определения дисфункциональных маточных кровотечений не существует, но большинство врачей считают, что это маточные кровотечения, причиной которых не являются опухоли матки или анатомические дефекты матки. 154. Какая причина и механизм возникновения ДМК? Считается, что дисфункциональные маточные кровотечения связаны с нарушениями функции яичников – расстройствами овуляции. Другое название этого заболевания – ановуляторные маточные кровотечения – обретает все большую популярность среди врачей. Стимуляция эндометрия эстрогеном вызывает пролиферацию эндометрия (усиленный рост), что может вызвать кровотечение при прекращении этой стимуляции. Такое явление часто случается при нехватке прогестерона, имеющего подавляющее влияние на рост эндометрия. При ановуляции эндометрий матки подвергается более длительной стимуляции эстрогеном, особенно если его уровень повышен. В определенный момент уровень эстрогена понижается, возникает дисбаланс... [стр. 106 ⇒]

Продукция простагландинов регулируется эстрогенами и прогестероном: прогестерон действует как ингибитор синтеза простагландинов в эндометрии, снижение его уровня способствует усилению продукции простагландинов. Помимо простагландинов, в механизмах менструального кровотечения принимает участие множество других клеточных регуляторов, факторов роста, цитокинов, влияющих на сосудистый и стромальный компонент эндометрия, регенерацию и пролиферацию эндометрия. Клиника. Клинические проявления, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной жалобой больных с Д М К является нарушение ритма менструаций. Персистенция фолликула может быть кратковременной, в пределах нормального менструального цикла. При обратном развитии персистирующего фолликула и связанного с ним падения уровня гормонов маточное кровот е ч е н и е по и н т е н с и в н о с т и и д л и т е л ь н о с т и не о т л и ч а е т с я от нормальной менструации. Ановуляторные менструальные циклы бывают на протяжении всей жизни, но чаще персистенция фолликула бывает значительно более длительной и кровотечение наступает после некоторой задержки менструации (задержка может составить 6—8 нед). Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова увеличивается и продолжается очень долго. Функциональный слой эндометрия может постепенно разрушиться до базального слоя. Насыщение эстрогенами также постепенно снижается. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма. Д М К вследствие персистенции желтого тела — менструация, наступающая в срок или после некоторой задержки. С каждым новым циклом она делается все продолжительнее и обильнее, превращаясь в кровотечение, длящееся до 1—1,5 мес. Нарушение функции яичников у больных с Д М К может привести к бесплодию, но в связи с чередованием овуляторных и ановуляторных циклов это бесплодие относительное. Диагностика. Причиной маточных кровотечений в репродуктивном возрасте могут быть различные органические заболевания половой системы: доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови,... [стр. 76 ⇒]

Ювенильные аномальные маточные кровотечения: клиническая картина, диагностика, методы лечения, профилактика рецидивов. 49. Аномальные маточные кровотечения в репродуктивном периоде: клиническая картина, диагностика, методы лечения, профилактика. 50. Аномальные маточные кровотечения в климактерическом периоде: клиническая картина, диагностика, методы лечения, профилактика. 51. Овуляторные аномальные маточные кровотечения: диагностика и лечение. 52. Ановуляторные аномальные маточные кровотечения: диагностика и лечение. 53. Предменструальный синдром: этиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение. 54. Посткастрационный синдром: этиология, патогенез, клинические проявления, принципы лечения. 55. Климактерический синдром: факторы риска, клинические проявления, диагностика. Принципы заместительной гормональной терапии. 56. Врожденная дисфункция коры надпочечников: классификация, этиология, патогенез, диагностика, клиническое течение, лечение. Различие понятий гирсутизм и вирилизация. 57. Синдром поликистозных яичников: этиология, патогенез, клинические проявления, лечение, профилактика. 58. Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии: этиология, патогенез, классификация, диагностика, клиническое течение, принципы лечения, профилактика. 59. Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза в хронической стадии. 60. Неспецифические воспалительные заболевания вульвы и влагалища: этиология, диагностика, клиническое течение, лечение, профилактика. 61. Воспаление большой вестибулярной железы: этиология, диагностика, клиническое течение, лечение, профилактика. 62. Бактериальный вагиноз: этиология, диагностика, клиническое течение, лечение, профилактика. 63. Хламидийная инфекция: диагностика, клиническое течение, лечение, профилактика. 64. Мико- и уреаплазмоз: диагностика, клиническое течение, лечение, профилактика. 65. Герпетическая и папилломавирусная инфекция: диагностика, клиническое течение, лечение, профилактика. 66. Воспалительные заболевания женских половых органов специфической этиологии: диагностика, клиническое течение, принципы терапии. 67. Туберкулез женских половых органов: диагностика, клиническое течение, лечение, профилактика. 68. Трихомониаз: диагностика, клиническое течение, лечение, профилактика. Критерии излеченности. 69. Гонорея нижних и верхних отделов полового тракта: диагностика, клиническое течение, лечение, профилактика. Критерии излеченности. 3... [стр. 3 ⇒]

КЛАССИФИКАЦИЯ Классификационная система причин аномальных маточных кровотечений у небеременных женщин репродуктивного возраста — PALM-COEIN (мнемонически: ладонь и монета, англ.)(Международная федерация акушеров-гинекологов, 2011 г.) — позволяет распределить их по характеру и этиологии, подразумевающей следующие понятия:  Polyp (полип);  Adenomyosis (аденомиоз);  Leiomyoma (лейомиома);  Malignancy (малигнизация) и hyperplasia (гиперплазия);  Coagulopathy (коагулопатия);  Ovulatory dysfunction (овуляторная дисфункция);  Endometrial (эндометриальное);  Iatrogenic (ятрогенное);  Not yet classified (еще не классифицировано). Данная классификационная система позволяет отразить как одну причину АМК, так и их совокупность, наличие любой категории обозначается цифрой 1, отсутствие — 0. Первые четыре категории, объединенные в группу PALM, отражают органические или структурные изменения, которые могут быть оценены с помощью методов визуализации и/или гистологически. Другие возможные этиологические факторы включены в группу COEIN. Она состоит из четырех неорганических причин маточных кровотечений, не поддающихся объективизации, редко встречающиеся и пока не классифицированные. Термин «аномальные маточные кровотечения» включает обильные менструальные кровотечения (heavy menstrual bleeding), ранее называемые меноррагиями, и межменструальные маточные кровотечения (intermenstrual bleeding), ранее называемые метроррагиями/менометроррагиями. Клинически АМК разделяют на острые и хронические. Острое кровотечение — эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Хроническое кровотечениеэто маточное кровотечение, аномальное по объему, регулярности и/или частоте, наблюдающееся в течение 6 мес и более. [стр. 192 ⇒]

Меноррагия (гиперменорея) — маточное кровотечение у больных с сохраненным ритмом менструаций, у которых продолжительность кровяных выделений превысила >7 дней и кровопотеря — >80 мл, имелись гиповолемические расстройства в менструальные дни и железодефицитная анемия средней и тяжелой степени выраженности. Полименорея — маточное кровотечение, возникающее с периодичностью менее 21 дня. Метроррагия и менометроррагия — маточное кровотечение, не имеющее ритма, часто возникающее после периодов олигоменореи и характеризующееся периодическим усилением кровотечения на фоне скудных или умеренных кровяных выделений. В 2009 г. члены FIGO утвердили термин «аномальное маточное кровотечение» (см. главу 9.1. «Аномальные маточные кровотечения репродуктивного периода»). При использовании указанной классификации рабочий диагноз может быть представлен соответствующей аббревиатурой. Например, у больной с АМК на фоне ановуляции и эндометрита — АМК пубертатного периода P0A0L0M0 — C0O1E1I0N0 или в коротком варианте — АМК пубертатного периода O1E1. [стр. 937 ⇒]

2. С целью иммунокоррекции при рецидивирующих ЮМК показано назначение ликопида. 3. Организация правильного режима умственного, физического труда и активного отдыха, ликвидация отрицательных эмоций, создание физического и психического покоя, нормализация массы тела, сбалансированное питание и др. 4. Физиолечение 5. Терапия сопутствующих заболеваний. 42. Аномальные маточные кровотечения, связанные с дисфункцией яичников в репродуктивном периоде. Причины. Диагностика, клиника, принципы лечения. Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) - это кровотечение, не связанное с органическим поражением органов, принимающих участие в меструальном цикле. Патогенетически это ановуляторные кровотечения на фоне персистенции фолликула или овуляторные с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. При рецидивирующей ановуляции у женщин репродуктивного возраста возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений эндометрия вплоть до аденокарциномы. Причины ДМК в репродуктивном периоде (18-45 лет): аборты, болезни эндокринных желез (Иценко-Кушинга, послеродовое ожирение), нейро-эндокринные заболевания, инфекции, интоксикации, эмоционально-психические стрессы, прием лекарственных препаратов (нейролептиков). Клиника. Клинические проявления дисфункционального маточного кровотечения, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной жалобой больных с дисфункциональными маточными кровотечениями является нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются менометроррагии. Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Чаще задержка бывает достаточно длительной и может составить 6-8 нед, после чего возникает кровотечение. Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова усиливается и продолжается очень долго. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма. Дисфункциональные маточные кровотечения вследствие персистенции желтого тела менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она делается все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5 мес. Нарушение функции яичников у больных с дисфункциональным маточным кровотечением может привести к снижению фертильности. Диагностика определяется необходимостью исключить другие причины кровотечения, которыми в репродуктивном возрасте могут быть доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии. На первом этапе после клинических методов (изучение анамнеза, объективный общий и гинекологический осмотры) проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов. В последующем после остановки кровотечения показаны: 1. лабораторное исследование (клинический анализ крови, коагулограмма) для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови; 2. обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, симптом «зрачка», симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса); 3. рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ и ЭхоЭГ, РЭГ; 4. определение содержания гормонов в плазме крови (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников); 5. УЗИ, гидросонография, гистеросальпингография; 71... [стр. 71 ⇒]

...по показаниям обследование терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, неврологом, гематологом, психиатром. 7. При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез. Следующий этап обследования - оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3-4 менструальных циклов. Базальная температура при нефункциональных маточных кровотечениях почти всегда монофазная. Для оценки гормонального статуса больной целесообразно определить в плазме крови ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, Т3, Т4, ТТГ, ДГЭА и ДГЭА-С. Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клинико-лабораторного обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы - гипертиреоз. Повышение секреции Т3 или Т4 и снижение ТТГ позволяют верифицировать диагноз. Для выявления органических заболеваний гипоталамо-гипофизарной области применяют рентгенографию черепа и турецкого седла, магнитно-резонансную томографию. УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в динамике для оценки состояния яичников, толщины и структуры М-эха у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями, а также для дифференциальной диагностики миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, беременности. Важнейшим этапом диагностики является гистологическое исследование соскобов, полученных при раздельном выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала, выскабливание с диагностической и одновременно гемостатической целью чаше приходится проводить на высоте кровотечения. В современных условиях раздельное диагностическое выскабливание делают под контролем гистероскопии. Результаты исследования соскоба при дисфункциональных маточных кровотечениях свидетельствуют о гиперплазии эндометрия и отсутствии стадии секреции. Тактика ведения (лечение): лечение больных с дисфункциональными маточными кровотечениями репродуктивного периода зависит от клинических проявлений. При обращении больной с кровотечением с лечебно-диагностической целью необходимо проведение гистероскопии и раздельного диагностического выскабливания. Эта операция обеспечивает остановку кровотечения, а последующее гистологическое исследование соскобов определяет вид терапии, направленной на нормализацию менструального цикла. При рецидивах кровотечения проводится гемостатическая терапия, в виде исключения возможен гормональный гемостаз. Однако консервативную терапию назначают лишь в тех случаях, когда информация о состоянии эндометрия была получена в пределах 3 мес и по данным УЗИ нет признаков гиперплазии эндометрия. Симптоматическая терапия включает средства, сокращающие матку (окситоцин), кровоостанавливающие препараты (дицинон, викасол, аскорутин). Гемостаз гестагенами основан на их способности вызывать десквамацию и полное отторжение эндометрия, но гестагенный гемостаз не дает быстрого эффекта. Следующим этапом лечения является гормонотерапия с учетом состояния эндометрия, характера нарушений функции яичников и уровня эстрогенов крови. Цели гормонотерапии: 1. нормализация менструальной функции; 2. реабилитация нарушенной репродуктивной функции, восстановление фертильности при бесплодии; 3. профилактика повторного кровотечения. Общая неспецифическая терапия направлена на снятие отрицательных эмоций, физического и умственного переутомления, ликвидацию инфекций и интоксикаций. Целесообразно воздействовать на центральную нервную систему, назначая психотерапию, аутогенную тренировку, гипноз, седативные, снотворные средства, транквилизаторы, витамины. В случае анемии необходима антианемическая терапия. [стр. 72 ⇒]

Дисфункциональные маточные кровотечения в репродуктивном периоде при неадекватной терапии склонны к рецидивам. Рецидивы кровотечения возможны вследствие неэффективной гормонотерапии или диагностированной причины кровотечения. Профилактика: 1. У женщин до 40 лет на первом этапе назначаются эстроген-гестагенные препараты с низким содержанием эстрогена (300 мкг и менее) в течение 3-6 мес в контрацептивном режиме или гестагены по 5-10 мг с 6 по 25 день цикла в течение 3-6 мес.. 2. На втором этапе (преимущественно у женщин моложе 35 лет) проводится терапия по созданию двухфазного менструального цикла с помощью кломифена (клостилбегита) по 50 мг с 5-го по 9-ый день цикла в течение 3 мес. При выраженных гиперпластических процессах эндометрия, рецидивирующей гиперплазии, аденоматозе эндометрия гормональные препараты назначают в непрерывном режиме не менее 6 мес (17-ОПК, депо-провера, даназол, гестринон). 43. Аномальные маточные кровотечения, связанные с дисфункцией яичников в перименопаузальном (климектерическом) периоде. Причины. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. ДМК в климактерическом периоде - наиболее частая патология у женщин 45-55 лет. Патогенез ДМК в климактерическом периоде: нарушается циклический выброс гонадотропинов, процессы созревания фолликулов и их гормональная функция, происходят нарушения по типу персистенции фолликула. Возникающая гиперэстрогения в этом возрасте приводит к развитию атипической гиперплазии, аденоматозу железистых полипов эндометрия, что повышает риск развития злокачественных заболеваний эндометрия. ДМК протекает тяжелее, чем в других возрастных группах. Клиника. Как правило, больные предъявляют жалобы на обильное кровотечение из половых путей после задержки менструации от 8-10 дней до 4-6 нед. Ухудшение состояния, слабость, раздражительность, головная боль отмечаются только во время кровотечения. Примерно у 30% больных с климактерическими кровотечениями наблюдается и климактерический синдром. Диагностика. Основным условием эффективной терапии дисфункциональных маточных кровотечений перименопаузального периода, так же как и репродуктивного, является точная диагностика причины кровотечения, т.е. исключение органических заболеваний. Дисфункциональные маточные кровотечения пременопаузального периода часто рецидивируют и сопровождаются нейроэндокринными нарушениями. Общий осмотр дает представление о состоянии внутренних органов, возможных эндокринных нарушениях, изменениях обмена веществ. При гинекологическом исследовании следует обратить внимание на соответствие возраста женщины и изменений половых органов, исключить органическую патологию гениталий. Одним из надежных и высокоинформативных методов выявления внутриматочной патологии являются УЗИ, гистероскопия и раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки с последующим гистологическим исследованием соскоба. При отсутствии гистероскопа и подозрении на подслизистый узел или внутренний эндометриоз следует рекомендовать гистерографию или гидросонографию. Для уточнения состояния ЦНС проводят эхо- и электроэнцефалографию, реоэнцефалографию, обзорный снимок черепа и турецкого седла, исследование цветовых полей зрения. По показаниям назначают консультацию невролога. Целесообразно проводить УЗИ щитовидной железы, гормональные исследования, определение тромбоцитов. Лечение: начинают с раздельного диагностического выскабливания слизистой оболочки матки под контролем гистероскопии, что позволяет остановить кровотечение и получить данные о гистологическом строении эндометрия. Лечение климактерических кровотечений должно быть комплексным. С целью восстановления нормального функционирования ЦНС необходимо устранить отрицательные эмоции, физическое и умственное переутомление. Психотерапия, физиотерапия, транквилизаторы, гомеопатические препараты (климактоплан, климадинон, Ременс) позволяют нормализовать деятельность ЦНС. 73... [стр. 73 ⇒]

С помощью эстрогенов удается восстановить правильный ритм менструального цикла, что не всегда достигается при изолированном применении прогестинов. Гормональное лечение железистой гиперплазии эндометрия и обусловленной ею мено-метроррагии в репродуктивном периоде складывается из двух этапов: 1) остановка маточного кровотечения; 2) формирование правильного ритма менструального цикла и предупреждение кровотечения. Остановка маточного кровотечения. Если маточное кровотечение прекратилось после диагностического выскабливания слизистой оболочки матки, то лечение начинают со 2–3-го дня по одной из схем для формирования правильного менструального цикла. При продолжающемся кровотечении прибегают к гормональному гемостазу. С этой целью введение эстрогенов является наиболее эффективным и быстрым методом воздействия, превосходящим по результатам лечение прогестинами или андрогенами. Лечение следует начинать с внутримышечного введения эстрогенов или, что удобнее (отсутствие инъекций), с приема таблетированных стероидных противозачаточных препаратов (Микрогинон, Ригевидон) внутрь, по одной из приводимых схем. Пусть читателю не покажется применение синэстрола слишком архаичным методом лечения. При всем том этот препарат действует безотказно: ◆ Синэстрол, 2% масляный раствор, по 1 мл (20 мг), внутримышечно, ежедневно, в теплом виде. Введение продолжается до полной остановки кровотечения, что обычно требует 3–4 инъекций. После остановки кровотечения на следующий день вводится оксипрогестерона капронат — 12,5%, 2 мл (250 мг) внутримышечно. При выраженном маточном кровотечении с целью гемостаза возможно введение: ◆ Масляного «коктейля»: Синэстрол 2% — 2 мл + Оксипрогестерона капронат — 2  мл  +  Тестостерона пропионат 5% раствор — 2 мл, в одном шприце, внутримышечно, однократно. Или назначение Микрогинона (Овидон, Ригевидон), по 2–3 таб. в день, внутрь, до полного прекращения кровотечения, которое останавливается через 48–72 часа, после чего доза препарата постепенно снижается до 1 таб. в день и лечение продолжается 21 день, считая от начала приема препарата, или более продолжительное время, если необходимо состояние аменореи (например, для достижения компенсации анемии). 153... [стр. 154 ⇒]

Клиническая задача № 5 Пациентка В., 32 лет обратилась с жалобой на обильное маточное кровотечение со сгустками после задержки менструации на 2 месяца. Тест на беременность отрицательный. Менструации с 13 лет, через 28-30 дней, по 5-6 дней, умеренные, умеренно болезненные, установились в течение 2 лет после менархе. В анамнезе 2 своевременных родов в 24 и 28 лет, 3 искусственных аборта (последний в 29 лет). При бимануальном исследовании и осмотре в зеркалах патологических изменений не обнаружено. По данным УЗИ, проведенного за 5 дней до настоящего кровотечения во время диспансеризации обращает на себя внимание М-ЭХО 15мм, в правом яичнике – гладкостенное кислотное образование с ровными контурами и анэхогенным жидкостным содержимым диаметром 35мм. Проведено лечебно-диагностическое выскабливание полости матки под контролем гистероскоспии. Результат гистологического исследования: простая гиперплазия эндометрия. Вопросы: 1. Ваш предварительный диагноз? 2. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальную диагностику? 3. Дальнейшая тактика ведения больной 1.Дисфункциональное маточное кровотечение репродуктивного периода. Этиологическими факторами могут быть стрессовые ситуации, перемена климата, умственное и физическое переутомление, профессиональные вредности, неблагоприятные материально-бытовые условия, гиповитаминозы, интоксикации и инфекции, нарушения гормонального гомеостаза, аборты, прием некоторых лекарственных препаратов. Наряду с большим значением первичных нарушений в системе кора-гипоталамус-гипофиз не меньшую роль играют первичные нарушения на уровне яичников. Причиной расстройства овуляции могут быть воспалительные и инфекционные заболевания, под влиянием которых возможно утолщение белочной оболочки яичника, изменение кровоснабжения и снижение чувствительности ткани яичника к гонадотропным гормонам. Клинические проявления: как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной жалобой больных с дисфункциональными маточными кровотечениями является нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются менометроррагии. Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Чаще задержка бывает достаточно длительной и может составить 6-8 нед, после чего возникает кровотечение. Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова усиливается и продолжается очень долго. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма. - Простая гиперплазия эндометрия. избыточное разрастание железистой ткани эндометрия, характеризующееся его утолщением и увеличением объема. Железистая гиперплазия эндометрия проявляется обильными менструациями, дисфункциональными ановуляторными кровотечениями, анемией, бесплодием. Основной опасностью гиперпластических изменений эндометрия служит возможность их прогрессирования и злокачественной трансформации. - Вторичное бесплодие... [стр. 7 ⇒]

К проведению гормональной регуляции цикла должен быть дифференцированный подход. Так, при кровотечениях, обусловленных недостаточной функцией желтого тела (короткий срок его существования или низкая продукция прогестерона) показано применение гестагенов: 17-ОПК по 125 мг на 13-й и 20-й день цикла, прогестерон по 5—10 мг или норколут по 5 мг с 15-го по 25й день цикла в течение 2—3 циклов. ДМК, вызванные персистенцией желтого тела, в большинстве случаев лечения не требуют, так как проходят спонтанно и цикл восстанавливается самостоятельно. Женщинам с этой патологией можно применять комбинированные оральные контрацептивы в течение трех циклов. При кровотечениях в середине цикла в связи с падением уровня эстрогенных соединений назначаются небольшие дозы эстрогенов в 1-ю фазу цикла или же в период с 10-го по 14-й день цикла. Для стимуляции функции гипофиза при его нарушениях, приводящих к ДМК, используются комбинированные ОК. В таких случаях терапия предусматривает ребаунд-эффект (терапия последствия) после 3-месячного применения ОК. Женщинам с ДМК при повышенной концентрации простагландинов в матке назначаются их ингибиторы (аспирин, индометацин) за 3—4 дня до начала менструации до прекращения кровянистых выделений. Нередко точную форму ДМК установить не удается. В таких случаях целесообразнее проводить циклическую гормональную терапию: с 1—2-го до 12го дня цикла эстрогенные препараты, на 13—15-й дни — комбинированные эстроген-гестагенные соединения и с 16-го до 25-го дня цикла — гестагены в течение 2—3 месяцев. Особого внимания при коррекции нарушений менструального цикла заслуживают женщины, которые предусматривают выполнение генеративной функции или ее продолжение. Необоснованное длительное назначение им эстрогенных или эстроген-гестагенных контрацептивов, особенно при гипофункции яичников, может привести в дальнейшем к стойкой ановуляции или даже аменорее. 18.1.3. Маточные кровотечения в постменопаузальном периоде Традиционно принято объяснять такие кровотечения органическими поражениями (новообразованиями) матки. Однако анализ клинических исследований свидетельствует, что чаще бывают другие причины маточных кровотечений в этом возрасте. Результаты гистологического исследования эндометрия у женщин с маточными кровотечениями в постменопаузальном периоде показывают, что злокачественные заболевания матки обнаруживаются не чаще, чем в 8—10%. В таком количестве выявляются пролиферативные или гиперпластические изменения эндометрия. В остальных случаях имеют место его атрофические изменения или отсутствие его патологических состояний. Часто такие маточные кровотечения возникают после больших физических нагрузок, 361... [стр. 362 ⇒]

). Самый частый симптом миомы — маточные кровотечения. Ошибочно мнение, что они обусловлены только субмукозной локализацией миомы. Частота ее составляет 5—7% среди всех больных миомой, а маточные кровотечения с нарушениями менструального цикла наблюдаются у 15—20% больных. Кровотечения часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Локализация ее и нарушение функции яичников являются определяющими в частоте маточных кровотечений. Опухоли, даже очень больших размеров, нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал («рождающаяся миома») и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом — схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10—15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли. Маточные кровотечения приводят к анемии. Последние вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретают суб- и декомпенсированное течение и сопровождаются различными гемодинамическими нарушениями, что занимает особое место в клинике неотложной гинекологии. Клиническое течение миомы имеет свои особенности в связи с локализацией ее и характером роста. Субмукозная миома сопровождается, почти всегда, маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагий, частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы нередко гиперпластические процессы осложняются атипичной гиперплазией. Изъязвления эндометрия, замедленная регенерация его способствуют присоединению воспалительных процессов. Рост субмукозных узлов на ножке часто осложняется процессом их «рождения». При этом имеет место характерная клиническая картина: раскрытие цервикального канала, резко болезненные сокращения матки, кровотечения и инфицирования. После «рождения» или удаления такой опухоли происходят обратимые (инволютивные) изменения как при аборте. Эта разновидность миомы имеет тенденцию к дегенерации и некрозу. Межмышечные (интрамуральные, интерстициальные) миомы распо455... [стр. 456 ⇒]

Аномальные маточные кровотечения, связанные с дисфункцией яичников в репродуктивном периоде. Причины. Диагностика, клиника, принципы лечения. Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) - это кровотечение, не связанное с органическим поражением органов, принимающих участие в меструальном цикле. Патогенетически это ановуляторные кровотечения на фоне персистенции фолликула или овуляторные с недостаточностью лютеиновой фазы цикла. При рецидивирующей ановуляции у женщин репродуктивного возраста возникает повышенный риск развития аденоматоза и атипических изменений эндометрия вплоть до аденокарциномы. Причины ДМК в репродуктивном периоде (18-45 лет): аборты, болезни эндокринных желез (ИценкоКушинга, послеродовое ожирение), нейро-эндокринные заболевания, инфекции, интоксикации, эмоциональнопсихические стрессы, прием лекарственных препаратов (нейролептиков). Клиника. Клинические проявления дисфункционального маточного кровотечения, как правило, определяются изменениями в яичниках. Основной жалобой больных с дисфункциональными маточными кровотечениями является нарушение ритма менструаций: кровотечение чаще возникает после задержки менструации либо отмечаются менометроррагии. Если персистенция фолликула кратковременная, то маточное кровотечение по интенсивности и длительности не отличается от нормальной менструации. Чаще задержка бывает достаточно длительной и может составить 6-8 нед, после чего возникает кровотечение. Кровотечение нередко начинается как умеренное, периодически уменьшается и снова усиливается и продолжается очень долго. Длительное кровотечение может приводить к анемии и ослаблению организма. Дисфункциональные маточные кровотечения вследствие персистенции желтого тела - менструация, наступающая в срок или после небольшой задержки. С каждым новым циклом она делается все продолжительнее и обильнее, превращаясь в менометроррагию, длящуюся до 1-1,5 мес. Нарушение функции яичников у больных с дисфункциональным маточным кровотечением может привести к снижению фертильности. Диагностика определяется необходимостью исключить другие причины кровотечения, которыми в репродуктивном возрасте могут быть доброкачественные и злокачественные заболевания гениталий, эндометриоз, миома матки, травмы половых органов, воспалительные процессы матки и придатков, прервавшаяся маточная и внематочная беременность, остатки плодного яйца после артифициального аборта или самопроизвольного выкидыша, плацентарный полип после родов или аборта. Маточные кровотечения возникают при экстрагенитальных заболеваниях: болезнях крови, печени, сердечно-сосудистой системы, эндокринной патологии. На первом этапе после клинических методов (изучение анамнеза, объективный общий и гинекологический осмотры) проводится гистероскопия с раздельным диагностическим выскабливанием и морфологическим исследованием соскобов. В последующем после остановки кровотечения показаны: 1. лабораторное исследование (клинический анализ крови, коагулограмма) для оценки анемии и состояния свертывающей системы крови; 2. обследование по тестам функциональной диагностики (измерение базальной температуры, симптом «зрачка», симптом натяжения цервикальной слизи, подсчет кариопикнотического индекса); 3. рентгенография черепа (турецкого седла), ЭЭГ и ЭхоЭГ, РЭГ; 4. определение содержания гормонов в плазме крови (гормоны гипофиза, яичников, щитовидной железы и надпочечников); 5. УЗИ, гидросонография, гистеросальпингография; 6. по показаниям обследование терапевтом, офтальмологом, эндокринологом, неврологом, гематологом, психиатром. 7. При общем осмотре обращают внимание на состояние и цвет кожных покровов, распределение подкожной жировой клетчатки при повышенной массе тела, выраженность и распространенность оволосения, полосы растяжения, состояние щитовидной железы, молочных желез. Следующий этап обследования - оценка функционального состояния различных звеньев репродуктивной системы. Гормональный статус изучают с помощью тестов функциональной диагностики на протяжении 3-4 менструальных циклов. Базальная температура при нефункциональных маточных кровотечениях почти всегда монофазная. Для оценки гормонального статуса больной целесообразно определить в плазме крови ФСГ, ЛГ, пролактин, эстрогены, прогестерон, Т3, Т4, ТТГ, ДГЭА и ДГЭА-С. Диагностика патологии щитовидной железы основывается на результатах комплексного клиниколабораторного обследования. К возникновению маточных кровотечений приводит, как правило, повышение функции щитовидной железы - гипертиреоз. Повышение секреции Т3 или Т4 и снижение ТТГ позволяют верифицировать диагноз. Для выявления органических заболеваний гипоталамо-гипофизарной области применяют рентгенографию черепа и турецкого седла, магнитно-резонансную томографию. УЗИ как неинвазивный метод исследования можно применять в динамике для оценки состояния яичников, толщины и структуры М-эха у больных с дисфункциональными маточными кровотечениями, а также для дифференциальной диагностики миомы матки, эндометриоза, патологии эндометрия, беременности. Важнейшим этапом диагностики является гистологическое исследование соскобов, полученных при раздельном выскабливании слизистой оболочки матки и цервикального канала, выскабливание с диагностической и одновременно гемостатической целью чаше приходится проводить на высоте кровотечения. В современных условиях раздельное диагностическое выскабливание делают под контролем гистероскопии. Результаты исследования соскоба при дисфункциональных маточных кровотечениях свидетельствуют о гиперплазии эндометрия и отсутствии стадии секреции. Тактика ведения (лечение): лечение больных с дисфункциональными маточными кровотечениями... [стр. 48 ⇒]

Глава 7. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ Одной из наиболее частых причин, по поводу которых женщины обращаются к врачу-гинекологу, являются маточные кровотечения. Основная задача обследования пациенток с жалобами на маточные, или аномальные, кровотечения — исключить органические поражения органов репродуктивной системы и экстрагенитальные заболевания, которые могут быть причиной кровотечений. Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) можно определить как аномальные маточные кровотечения без признаков органической генитальной или экстрагенитальной патологии. По определению ряда авторов (Раиг$1ет С., 1985; ЬоЬо К., 1997), ДМК - это «диагноз исключения», который можно поставить только в том случае, если после тщательного обследования не выявляются такие причины маточных кровотечений, как беременность, доброкачественные и злокачественные заболевания половых органов, системные заболевания, ятрогенные факторы. ДМК в структуре общей гинекологической заболеваемости составляют от 4 до 19% (ДобротинаА.Ф. и др., 1972; Кузнецова М.Н., 1980). Поданным В.У/геп (1998), 5% менструирующих женщин страдают ДМК. Как было установлено, около половины всех женщин с ДМК — в возрасте от 40 до 50 лет, 20% — подростки (МагсЬ Сп., Вгеппег Р., 1997). По данным Е.М.Вихляевой (1980), М.Л.Крымской (1989), до 50-60% всех ДМК наблюдаются в климактерическом периоде, 10—15% — в юношеском возрасте. Значительно реже ДМК встречаются в детородном возрасте, когда функция гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, как правило, стабильна. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ... [стр. 92 ⇒]

Маточные кровотечения могут быть обусловлены тромбоцитарной недостаточностью (лейкемия, сепсис, гиперспления, идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура — болезнь Верльгофа), морфологическим дефектом тромбоцитов (болезнь фон Виллебранда) и недостаточностью протромбина. До 1% общего населения и 20% подростков, госпитализированных по поводу меноррагии, страдают болезнью фон Виллебранда или другой патологией крови. Одно из первых мест среди причин маточных кровотечений в пубертатном возрасте занимает болезнь Верльгофа. Эта патология имеет врожденный характер, протекает с ремиссиями и рецидивами. Первая менструация переходит в кровотечение, что указывает на возможность данного заболевания. Девушек, страдающих болезнью Верльгофа и ювенильными кровотечениями, лечат совместно с гематологом. Гипотиреоз Частота гипотиреоза у женщин с аномальными маточными кровотечениями зависит от чувствительности тестов, которые применяются для диагностики заболевания щитовидной железы. При обследовании пациенток с тяжелыми маточными кровотечениями неясного генеза при помощи теста с тиреотропин-рилизинг гормоном (ТРГ) более 20% из них имеют аномальный результат. После тиреоидно-заместительной терапии у всех пациенток нормализуется функция щитовидной железы и прекращаются аномальные маточные кронотечения (Магсп СЬ., Вгеппег Р., 1997). Заболевания печени При заболеваниях печени снижается ее способность метаболизировать и коньюгировать эстрогены, в связи с чем уровни свободных эстрогенов увеличиваются, вызывая гиперстимуляцию эндометрия и маточное кровотечение. При прогрессирующем заболевании печени развивается гипопротромбинемия и предрасположенность к маточным кровотечениям. Ятрогенные факторы К ятрогенным причинам аномальных маточных кровотечений относятся различные медикаментозные средства, которые используют для лечения или контрацепции, особенно в случаях их неправильного назначения. К ним относятся:... [стр. 96 ⇒]

Аменорея и гипоменструальный синдром. Определение. Классификация аменореи (физиологическая и патологическая, истинная и ложная, первичная и вторичная). Формы истинной патологической аменореи в зависимости от уровня поражения. 119. Первичная аменорея при дисгенезии гонад: синдром ШерешевскогоТернера, смешанная и чистая формы дисгенезии гонад. 120. Гипоталамо-гипофизарная аменорея при потере массы тела и нервной анорексии. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 121. Гипоталамо-гипофизарная форма аменореи при гиперпролактинемии. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 122. Синдром Шихана. Определение. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 123. Аменореи, обусловленные патологией надпочечников: врожденная гиперплазия коры надпочечников, андрогенпродуцирующие опухоли надпочечников. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 124. Яичниковая форма аменореи при поликистозе яичников. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 125. Яичниковые гипергонадотропные формы аменореи: синдром истощения яичников, синдром резистентных яичников. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 126. Маточные формы аменореи. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 127. Дисменорея. Определение. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 128. Аномальные маточные кровотечения: современная классификация. 129. Аномальные маточные кровотечения в ювенильном периоде. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. 130. Аномальные маточные кровотечения в детородном возрасте. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Терапия. Профилактика. 131. Аномальные маточные кровотечения у женщин в перименопаузальном периоде. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 132. Маточные кровотечения у женщин в постменопаузальном периоде. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. 133. Фоновые заболевания шейки матки. Определение. Этиология. Патогенез. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. 134. Предраковые заболевания вульвы. Клинические формы. Диагностика. Лечение. Профилактика. 135. Предраковые заболевания эндометрия. Определение. Клиника. Диагностика. Лечение. 136. Предраковые заболевания шейки матки. Определение. Клинические формы. Диагностика. Лечение. Профилактика. Профилактика рака шейки матки. 137. Преинвазивный рак шейки матки. Клиника. Диагностика. Лечение. Профилактика. [стр. 6 ⇒]

При этом узлы могут находиться в полости матки, в толще стенки матки либо на поверхности матки. Самые обильные кровотечения дают узлы, находящиеся в полости матки, так как при этом матка вообще не может сократиться. Узлы в толще стенки матки также нарушают сократительную способность матки, это проявляется более обильными и длительными месячными, а также кровянистыми выделениями до и после месячных. Узлы, находящиеся на поверхности матки, могут длительное время ничем не проявляться, их случайно находят при профосмотре женщин. Надо учесть, что и железисто-кистозная гиперплазия, и полипы, эндометриоз и фибромиома матки бывают и в относительно молодом возрасте женщины и являются предраковыми заболеваниями, а если при этом еще месячные обильные по типу кровотечений, то это уже прямая угроза жизни и здоровью женщины. Рак матки развивается в основном у пожилых женщин на фоне нелеченой железисто-кистозной гиперплазии и полипов эндометрия. Основной симптом – кровянистые или гноевидные выделения из половых путей, у более молодых – маточные кровотечения или межменструальные кровянистые выделения. Боль возникает при распространенном процессе. Для диагностики используют также рентгеновское исследование, УЗИ, цитологическое исследование мазков. Но главным для диагностики железисто-кистозной гиперплазии, полипов и рака является диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с гистологическим исследованием тканей под микроскопом. Маточные трубы Маточные трубы (яйцеводы) начинаются от углов матки, идут в сторону боковых стенок таза по верхнему краю широких маточных связок (это связки, которыми матка крепится к стенкам таза изнутри) и заканчиваются относительно широкой воронкой. Длина труб равна 10–12 см, а толщина их неодинакова: там, где трубы сообщаются с полостью матки, диаметр их отверстий составляет 0,5–1 мм, а в области воронок диаметр маточной трубы достигает 6–8 мм. Воронка трубы сообщается с брюшной полостью, край ее представляет собой бахрому из ресничек, постоянно двигающихся и создающих ток из брюшной полости в матку, т. е. способствующих движению яйцеклетки (или зародыша) в полость трубы и в матку. Передвижение яйцеклетки (или зародыша) происходит при участии сокращения мускулатуры труб. Поэтому трубы играют важную роль при зачатии: по ним двигаются (на последнем этапе) сперматозоиды на встречу с яйцеклеткой, а затем в обратном направлении по ним движется зародыш, чтобы потом осесть в матке. При различных воспалительных процессах проходимость маточных труб нарушается, так как образуются спайки внутри трубы либо снаружи, в различных местах трубы, которые не пропускают зародыш в матку (при частичной непроходимости) либо не пропускают даже сперматозоиды (полная непроходимость, бесплодие). При частичной непроходимости, когда сперматозоиды (они очень мелкие) все-таки пролезают и оплодотворение происходит, но зародыш пройти в матку не может (его размеры значительно превышают размеры сперматозоида), может развиться внематочная беременность – очень опасное, угрожающее жизни заболевание, когда плодное яйцо (зародыш) развивается вне матки, а именно в маточной трубе (в 98,5 % случаев), в различных ее отделах (на конце трубы, в широкой части; в истмическом отделе – у места вхождения трубы в матку или в интерстициальном отделе – в толще стенки матки). В яичниках внематочная беременность локализуется редко. Зато возможна «посадка» плодного яйца в зачаточном (рудиментарном) роге матки (при аномалии развития матки) и на органах брюшной полости. Плохая проходимость маточных труб обусловлена не только воспалительными процессами, но и операциями на органах малого таза, искусственными абортами, опухолевыми образованиями матки и придатков (яичников и труб), эндометриозом, а также особенностями строения труб при половом инфантилизме (слишком длинные и извитые). Различают прогрессирующую (развивающуюся) трубную беременность и прерывающуюся по типу трубного аборта или по типу разрыва трубы. При развивающейся трубной беременности зародыш «садится» (имплантируется,... [стр. 64 ⇒]

Из этих препаратов в аптеках широко представлены препараты эхинацеи – не только стимулируют иммунитет, но и предупреждают старение. Существует патологический тип климакса, характеризующийся появлением дисфункциональных климактерических маточных кровотечений. При разборе причин появления патологического климакса было отмечено, что при разной степени реакции яичников у женщины в климактерический период будет и разное течение климакса – нормальное или патологическое (по типу дисфункциональных кровотечений или по типу климактерического синдрома). При всех формах идет усиление активности гипоталамуса и гипофиза, которые начинают усиленно стимулировать яичники. Но если старение проходит нормально, яичники начинают немного хуже воспринимать стимуляцию и постепенно угасают, несмотря на активный гипоталамус. При климактерическом синдроме яичники угасают слишком быстро, а также присоединяется нарушение вегетативной нервной системы из-за неправильной деятельности гипоталамуса. При дисфункциональных климактерических маточных кровотечениях яичники слишком активно реагируют и начинают усиленно выделять эстрогены под действием гормонов гипоталамуса и гипофиза. В результате возникают гиперпластические процессы, прежде всего в слизистой оболочке матки, а также в яичниках и молочных железах. Женщина и внешне выглядит моложе своих лет, и половые органы развиты хорошо. Причины этого могут быть разные. Дисфункциональные маточные кровотечения чаще бывают у женщин с наследственной предрасположенностью к гиперпластическим, опухолевым заболеваниям (доброкачественным и злокачественным), перенесших различные инфекционные заболевания, воспалительные заболевания половых органов. ... Маточные кровотечения могут быть даже семейным заболеванием всех женщин в данной семье и «передаваться» от матери к дочери. Также родовая травма у девочки может быть причиной раннего полового созревания и затем дисфункциональных маточных кровотечений. Ювенильные маточные кровотечения (в подростковом и юношеском возрасте) могут быть предпосылкой климактерических кровотечений. Если с менархе (первых месячных) у подростка отсутствует регулярный ритм менструаций, значит, отсутствует овуляция и желтое тело, т. е. создаются условия для гиперпластических процессов в слизистой матки. А также регулярные, но всегда обильные и (или) длительные менструации с менархе являются одним из проявлений дисфункциональных маточных кровотечений в зрелом или в климактерическом возрасте и, возможно, развития миомы матки. Хронические рецидивирующие воспалительные заболевания половых органов – это достаточно частая причина дисфункциональных маточных кровотечений, в том числе и в климактерическом периоде. Длительная и беспорядочная противовоспалительная терапия может способствовать развитию гиперпластических процессов в матке, яичниках, молочных железах либо вызвать нарушения в гипоталамусе и в гипофизе. Самый надежный и информативный метод обследования больных с дисфункциональными кровотечениями – это раздельное диагностическое выскабливание полости матки и полости шейки матки (цервикального канала) . Последующее исследование под микроскопом позволяет поставить точный диагноз и назначить соответствующее лечение. Кроме того, при обильных кровотечениях диагностическое выскабливание является одновременно и лечебным, так как после этого пустая матка хорошо сокращается и кровотечение останавливается. УЗИ матки тоже позволяет «рассмотреть»... [стр. 114 ⇒]

Врач-гинеколог использует также так называемые тесты функциональной диагностики: определение ректальной температуры, мазки влагалища на состав клеток. По этим тестам врач может определить, повышенное количество эстрогенов у женщины или пониженное. Лечение маточных кровотечений эффективно только тогда, когда врач назначает его после полного обследования больной, точно устанавливающего, на каком гормональном фоне протекает маточное кровотечение и как этот фон изменяется под влиянием лечения. Дисфункциональные климактерические маточные кровотечения наиболее часто начинаются в пременопаузе, 42–46 лет. Сначала появляется задержка очередных месячных от 8–10 дней до 3 месяцев и более. Затем появляется кровотечение различной интенсивности – от скудного до очень обильного, требующего срочного хирургического вмешательства, начинающегося с диагностического выскабливания, которое в данном случае является и лечебным. ... Кровотечения из матки в климактерическом периоде чаще бывают на фоне повышенного уровня эстрогенов с гиперпластическими процессами в матке. Но могут быть и на фоне низкого уровня эстрогенов (менее обильные по характеру), а также на фоне развившейся фибромиомы матки (при этом нарушается сократительная способность измененных мышц матки), на фоне эндометриоза, из-за полипа (который тоже не дает матке сократиться). В этом возрасте кровотечения у женщины могут быть обусловлены и заболеваниями, не относящимися к матке (сердечно-сосудистыми, крови, нарушением обмена веществ и др.). Лечение женщин зависит от установленной причины кровотечения. При хорошем общем состоянии, отсутствии анемии, хороших результатах гистологии (микроскопического исследования соскоба) врач может ограничиться кровоостанавливающими средствами. При выявлении тех или иных гормональных нарушений врач назначает гормональный гемостаз; а затем, если возраст женщины не превышает 48 лет, – гормональную коррекцию для восстановления цикла менструаций. Если же женщина постменопаузального возраста, то дальнейшее лечение направлено на полную остановку менструаций. Это является мерой профилактики последующих кровотечений и развития предраковых и гиперпластических процессов в слизистой матки. Во всех случаях кровотечения в климактерическом периоде очень сложны для лечения и требуют постоянного наблюдения и корректировки у врача-гинеколога. Особенно опасны кровотечения в постменопаузальном периоде, когда после периода прекращения менструаций в течение нескольких месяцев (или 2–3 лет) внезапно появляются кровянистые выделения. В 28 % случаев постменопаузальных маточных кровотечений выявляют злокачественные опухоли (наиболее часто аденокарциному матки), в 41 % – пролиферативные процессы (железистая и железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия и полипы цервикального канала). Если в постменопаузе появляются кровянистые скудные выделения и периодически обильные водянистые бели, это может быть проявлением рака маточной трубы. Кровотечения при фибромиоме матки часто сочетаются и с изменениями эндометрия, и с патологией других органов (гипертонией, сахарным диабетом и др.). В процессе обследования женщин с кровотечением на фоне фибромиомы матки решается вопрос об оперативном или консервативном лечении. При консервативном лечении врачом-гинекологом также может назначаться гормонотерапия для остановки менструаций (в соответствующем возрасте) и уменьшения миомы. При неэффективности проводят... [стр. 115 ⇒]

Постановке диагноза помогает изучение анализа (истории развития заболевания) – рост ребенка, особенность полового развития, условия жизни, перенесенные заболевания и интоксикации, связь с абортами, родами и внутриматочными вмешательствами. На основании изученных данных анализа, жалоб и осмотра строится план дальнейшего обследования, который может включать в себя исследование влагалищных мазков и составов, измерение базальной температуры, обследование черепа, глазного дна и цветных полей зрения, сахара в крови, биохимического состава крови, количественную оценку гормонов. Проводят различные гормональные пробы и оценивают ответную реакцию организма. Альгоменорея Альгоменорея (болезненные менструации) чаще всего встречается у девушек вследствие функциональных и органических изменений половой системы. Функциональная альгоменорея развивается при общем или генитальном инфантилизме, неустойчивости нервной системы со снижением порога болевой чувствительности, при нарушениях гормональных соотношений между эстрогенами и прогестероном. Как следствие, возникает переполнение инфантильной матки менструальной кровью и нарушения из-за недостаточного расслабления шейки матки. Рефлексы с переполненной матки при снижении порога болевой чувствительности дают ощущение боли. Болезненные менструации органического характера возникают при пороках развития половых органов, таких, как рудиментарная вторая матка, маточный рог, удвоение матки и влагалища с заращением одного из влагалищ. Также альгоменорея может быть при воспалительных процессах в матке и ее придатках, при эндометриозе. При альгоменорее функционального генеза возникают схваткообразные боли в низу живота, отдающие в крестец, в первый день менструации или непосредственно перед ней. Иногда боли сопутствуют головокружение, тошнота, повышенная раздражительность. При органических поражениях боли более резкие в течение всей менструации и даже после ее окончания. Лечение при функциональной альгоменорее в основном общеукрепляющее с добавлением спазмолитиков (но-шпы, папаверина и др.) и обезболивающих. Для нормализации функции нервной системы применяют транквилизаторы. ... При выявлении пороков развития половых органов показано оперативное лечение. При воспалительных процессах в полости матки и придатках рекомендуются противовоспалительные средства, антибиотики. Mаточные кровотечения Дисфункциональные маточные кровотечения появляются в результате нарушений в функциональной деятельности системы «гипоталамус – гипофиз – яичник – матка». Кровотечения могут возникнуть в период полового созревания, в период половой зрелости и в период климакса. Дисфункциональные маточные кровотечения можно разделить на 2 группы: 1) овуляторные; 2) ановуляторные. Овуляторные циклические маточные кровотечения Овуляторные циклические маточные кровотечения могут быть с нарушением частоты менструаций, количества менструальной крови, могут быть межменструальные маточные кровотечения. При нормальном цикле менструации появляются регулярно через определенное количество дней (чаще всего 26–28 дней), но у разных женщин этот интервал может варьироваться от 21 до 31 дня. Если этот интервал становится меньше 21 дня или больше 31 дня, то надо думать об аномалии. Также разное изменение интервала в большую или меньшую сторону говорит о нарушениях менструального цикла. Частая менструация –... [стр. 665 ⇒]

Существует много схем стимуляции овуляции. При правильном их применении устанавливается овуляторный менструальный цикл, в большом количестве случаев наступает беременность. Также для стимулирования овуляции иногда применяют оперативное лечение – удаление и частичное удаление капсулы поликистозных и склерокистозных яичников. Ановуляторные ациклические маточные кровотечения обычно возникают после задержки менструации. Задержка может быть от 45 до 210 дней. Кровотечение может быть разной интенсивности. Иногда оно бывает очень слабым и длится недели, месяцы, а иногда кровотечение обильное, быстро приводит к анемии и ухудшению общего состояния женщины. При тяжелых кровотечениях появляются жалобы на слабость, головокружение, головную боль, отсутствие аппетита. Резко снижается уровень гемоглобина крови. Длительность кровотечения также может быть различной. Известны случаи, когда кровотечения продолжались до 13–14 лет. Часто возникают рецидивы – до 40–75 %. Различают 3 стадии: I – прегеморрагическую – уровень эстрогенов повышен, отмечается гиперплазия эндометрия; II – геморрагическую стадию – уровень эстрогенов снижен, в эндометрии появляются некротические участки; III – удлиненную геморрагическую стадию – уровень эстрогенов падает еще ниже, длительное кровотечение и исчезновение эндометрия. Причинами могут быть нарушения слизистого или мышечного слоя матки, длительное воздействие желтого тела или гипофиза, нарушения функции щитовидной железы. Ювенальные кровотечения (в период полового созревания) обычно ановуляторные. Механизм регуляции менструальной функции девушки еще недостаточно окреп, неустойчив. Клинически они могут проявляться в виде кровотечений, длящихся от 10 до 40 дней с интервалом 10–20 чистых дней, и в виде аменорей до 2–3 месяцев. В возрасте 20–40 лет менструальная функция более устойчива. Старше 40 лет увеличение частоты дисфункциональных кровотечений связано прежде всего с патологией желтого тела. На возникновение ювенальных кровотечений влияют в основном 2 фактора: 1) врожденный – перенесенные матерью заболевания во время беременности (токсикоз беременных, диабет, другие эндокринные заболевания); 2) инфекции (скарлатина, дифтерия, оспа, коклюш) в детском возрасте могут оказать влияние на развитие половых органов, могут развиться токсические повреждения яичников. Иногда наличие хронического воспаления в миндалинах и зубах может привести к появлению дисфункциональных маточных кровотечений. Иногда спровоцировать кровотечения могут тяжелые травмы (переломы, сотрясения мозга и др.), психические напряжения, стрессы, умственные напряжения и переутомления. Воспалительные процессы приводят к нарушению кровоснабжения коркового слоя яичника, возникают утолщения и уплотнения его оболочек, фолликулы растут беспорядочно, не успевают созревать, желтое тело не развивается полноценно. Хронические воспалительные процессы в матке, придатках могут быть причиной упорных продолжительных маточных кровотечений. В яичниках возникает мелкокистозная дегенерация. Неспецифический хронический эндометрит также может вызвать маточные кровотечения. Воспаление эндометрия распространяется вглубь на ткани матки, в частности на мышечную ткань, что приводит к уменьшению способности матки к сокращению. С другой стороны, воспаление оказывает влияние на функциональную способность эндометрия. Воспаления могут быть вызваны патогенными организмами – стафилококками, стрептококками, энтерококками и др. ... У женщин с нормальным овуляторным циклом воспаление эндометрия может... [стр. 670 ⇒]

При ановуляторном и нарушенном менструальном цикле с ациклическими маточными кровотечениями симптомы воспаления эндометрия могут быть ошибочно оценены как симптомы гормональных нарушений. Для уточнения диагноза проводят гистологическое исследование эндометрия при пробном выскабливании. Лечение проводят длительно, не менее 3–4 месяцев, с применением антибиотиков, физиотерапии. Учитывая, что воспалению эндометрия сопутствует обычно дисфункциональное маточное кровотечение, к лечению подключают гормоны. Причиной обильных и продолжительных циклических и ациклических маточных кровотечений могут быть фибромиоматозные изменения матки . Чаще такие кровотечения возникают после 40 лет. При фибромиоме матки в эндометрии и яичниках могут произойти морфологические изменения, которые чаще всего встречаются у женщин с дисфункциональными маточными кровотечениями. В яичниках развиваются склерокистоз, кисты, микрокистозные изменения. При этом появляется повышение уровня эстрогенов и железистокистозное перерождение эндометрия. Более обильные маточные кровотечения могут быть следствием увеличения площади эндометрия при фибромиоме матки. Циклическое кровотечение начинается как физиологическое, протекает как гиперменорея. Ациклические кровотечения начинаются и протекают как патологические в виде обильных и длительных менструаций или как маточные кровотечения между менструациями. Консервативное лечение фибромиом матки проводят в основном гормонами. Цели – уменьшение или задержка роста опухоли, восстановление нарушенного гормонального равновесия и нормализация овуляторного менструального цикла. Если фибромиома существенно осложняет, усиливает и удлиняет кровотечение и, с другой стороны, препятствует воздействию гормональной терапии, оперативное лечение становится необходимым, операцию производят в минимальном (по возможности) объеме, чтобы сохранить функцию яичников и их функциональную связь с эндометрием. При подозрении на злокачественные изменения проводят радикальную операцию – удаление матки, иногда вместе с яичниками. [стр. 671 ⇒]

В большинстве случаев пациентки скрывают факт соблюдения какой-либо диеты. Вместе с продолжающейся потерей массы тела отмечаются брадикардия, гипотония, снижение температуры тела и гипогликемия. Если потеря массы тела продолжается, может развиться нервная анорексия. Анорексия – это состояние, характеризующееся упорным отказом от приема пищи на фоне развивающейся психической патологии. Поэтому дифференциальную диагностику нервной анорексии стоит проводить с шизофренией. Вторичная стрессовая аменорея Единственным клиническим проявлением данной патологии является прекращение менструаций на фоне стрессовой ситуации. Диагностическими критериями являются резкое снижение концентраций гонадотропинов и эстрогенов в сыворотке крови, а также увеличение содержания кортизола и адренокортикотропного гормона. С лечебной целью показано устранение стрессовых факторов или же применение «малых» транквилизаторов. Если в течение полугода и более менструации не восстанавливаются, показана циклическая низкодозированная заместительная гормональная терапия в течение 2–3 месяцев. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, но во многом зависит от психологических особенностей личности и длительности воздействия стрессового фактора. Дисфункциональные маточные кровотечения Дисфункциональные маточные кровотечения – это нарушение менструального цикла, в основе которого лежит нарушение гормонсекретирующей функции яичников. Поражение на любом уровне регуляции (кора головного мозга, гипоталамус, гипофиз, надпочечники, щитовидная железа или яичники) может приводить к развитию дисфункциональных маточных кровотечений, которые в свою очередь приводят к нарушению репродуктивной функции и стимулируют развитие рака эндометрия. Нарушения менструального цикла могут быть в виде обильных и длительных менструаций (меноррагий), выделения крови в межменструальный период (метроррагий) или кровотечений из матки во время менструаций (менометроррагий). Дисфункциональные маточные кровотечения у женщин, находящихся в репродуктивном периоде ... В большинстве случаев провоцирующим фактором маточных кровотечений являются стрессовые ситуации, физические нагрузки, перемена климатических условий, различные инфекции и интоксикации, аборты, некоторые лекарственные препараты. Утолщение белковой оболочки яичников вследствие воспалительных заболеваний также может быть причиной нарушения менструального цикла, так как это приводит к резкому снижению чувствительности яичников к гонадотропинам гипофиза. Принято выделять ановуляторные и овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения у женщин, находящихся в репродуктивном периоде. Итогом расстройства функционирования гипоталамо-гипофизарной системы является развитие ановуляции – прекращение процесса созревания и выхода зрелой яйцеклетки. Это связано с персистенцией фолликулов, т. е., как только менструальный цикл подходит к моменту овуляции, он останавливается; фолликул не подвергается дальнейшим изменениям и продолжает выделять эстрогены. Кроме персистенции, возможна и атрезия фолликулов – несколько фолликулов останавливаются на любой стадии развития и не подвергаются дальнейшим циклическим превращениям. Потом эти атрезирующие фолликулы претерпевают обратное развитие и превращаются в маленькие кисты. Следовательно, уровень эстрогенов резко снижен, но, так как желтое тело не сформировалось, уровень прогестерона снижен в значительно большей степени, поэтому формируется состояние... [стр. 1065 ⇒]

Как правило, это лечение приводит к наступлению беременности. Лечение аменореи маточного генеза предусмотрено только хирургическим путем (во всех случаях). Рекомендуется гистерорезектоскопия в предполагаемые дни менструаций с иссечением синехий (спаек). После оперативного вмешательства на протяжении 2–3 месяцев проводят циклическую терапию эстроген-гестагенными лекарственными средствами. В некоторых случаях внутриматочные хирургические вмешательства, которые осуществляются с целью разрушения синехий, приходится проводить повторно. При выздоровлении, т. е. при восстановлении менструального цикла и наступлении беременности, возможно возникновение таких осложнений, как преждевременные роды, самопроизвольные выкидыши, фетоплацентарная недостаточность, а также кровотечения в раннем послеродовом периоде. Лечение синдрома истощения яичников основано на применении пожизненной заместительной гормонотерапии (предпочтение отдается двух– и трехфазным эстроген-гестагенным лекарственным средствам в циклическом режиме), вплоть до наступления периода естественной менопаузы. Репродуктивная функция не восстанавливается, поэтому помощь при бесплодии заключается в применении экстракорпорального оплодотворения с использованием донорской яйцеклетки. Учитывая наследственную предрасположенность к этому заболеванию, дочерям пациенток с синдромом истощения яичников рекомендованы беременность и роды в молодом возрасте. Лечение вторичной аменореи , развивающейся из-за недостатка массы тела, заключается в полноценном питании (минимальный калораж 2000–2500 ккал/сутки), витаминотерапии. Если при восстановлении массы тела менструации не восстановились, показана заместительная гормональная терапия. Лечение дисфункциональных маточных кровотечений Лечение дисфункционального маточного кровотечения зависит от клинической картины заболевания. Если больная обратилась с массивным кровотечением, необходимо срочно провести диагностическое выскабливание, так как это вмешательство способствует остановке кровотечения. В случае повторного кровотечения назначают гемостатическую терапию, в частности гормональный гемостаз. Особенность терапии состоит в том, что консервативную терапию можно назначать лишь при получении данных о состоянии эндометрия и только при отсутствии признаков его гиперплазии. Следующим аспектом лечения дисфункциональных маточных кровотечений является гормонотерапия, целью которой является восстановление менструального цикла и репродуктивной функции организма. При повышенном содержании эстрогенов в плазме крови назначают заместительную терапию прогестероном, дюфастоном, утерожестаном на протяжении 3–4 менструальных циклов. В случае сниженной концентрации эстрогенов назначают заместительную гормонотерапию эстрогенами в сочетании с приемом витаминов на протяжении 3–4 менструальных циклов. Для восстановления репродуктивной функции проводится стимуляция овуляций кломифеном (с 5-го по 9-й день цикла). Кроме этого, применяют общее неспецифическое лечение, цель которого заключается в нормализации физического, психологического и умственного состояния, ликвидации возможных инфекций и интоксикаций. Возможно повторение кровотечений, что, как правило, развивается при неадекватной гормонотерапии или неполном изучении причины кровотечения. Лечение первичной альгодисменореи включает в себя: 1) симптоматическую терапию в виде применения анальгетиков и спазмолитиков; 2) седативные препараты как растительного происхождения, так и транквилизаторы (валериана, реланиум, триоксазин); 3) ингибиторы простагландинового синтеза с целью уменьшения болевых ощущений, в частности нестероидные противовоспалительные средства в свечах (индометацин, напросин, бруфен);... [стр. 1079 ⇒]

Дисменорея: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика. 48. Дисфункциональные маточные кровотечения ювенильного периода: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика рецидивов. 49. Дисфункциональные маточные кровотечения репродуктивного периода: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика рецидивов. 50. Дисфункциональные маточные кровотечения климактерического периода: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечение, профилактика рецидивов. 51. Овуляторные дисфункциональные маточные кровотечения: диагностика и лечение. 52. Ановуляторные дисфункциональные маточные кровотечения: диагностика и лечение. 53. Предменструальный синдром: этиопатогенез, клиника, диагностика, принципы терапии. 54. Посткастрационный синдром: этиопатогенез, клиника, принципы терапии. 55. Климактерический синдром: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, принципы терапии. 56. Адреногенитальный синдром: этиопатогенез, классификация, клиника, диагностика, лечение. Различие понятий гирсутизм и вирилизация. 57. Синдром и болезнь поликистозных яичников: этиология, патогенез, клиника, диагностика, принципы терапии. 58. Воспалительные заболевания женских половых органов неспецифической этиологии: факторы риска, патогенез, классификация, диагностика, основы профилактики. 59. Неспецифические воспалительные заболевания вульвы и влагалища: клиническое течение, диагностика, принципы лечения, профилактика. 60. Воспаление большой вестибулярной железы: клиническое течение, диагностика, принципы лечения, профилактика. 61. Неспецифические воспалительные заболевания шейки матки: клиническое течение, диагностика, принципы лечения, профилактика. 62. Эндометрит неспецифической этиологии: клиническое течение, диагностика, принципы лечения, профилактика. 63. Сальпингоофорит неспецифической этиологии: клиническое течение, диагностика, принципы лечения, профилактика. 64. Параметрит неспецифической этиологии: клиническое течение, диагностика, принципы лечения, профилактика. 65. Пельвиоперитонит неспецифической этиологии: клиническое течение, диагностика, принципы лечения и реабилитация пациенток. 66. Принципы лечения воспалительных заболеваний органов малого таза неспецифической этиологии в хронической стадии. 67. Бактериальный вагиноз: этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика. 3... [стр. 3 ⇒]

В большинстве случаев миома развивается множественно, возникая в различных зонах миометрия одновременно или последовательно. Вокруг миоматозных узлов формируется псевдокапсула из мышечных, соединительнотканных элементов, а также из брюшного и слизистого покровов. Активные зоны роста (пролиферирующая миома) могут перемещаться из миометрия стенок матки в зону растущего узла, что способствует развитию больших субмукозных или субсерозных (нередко на тонкой ножке) узлов. Клиническая картина миомы матки: а) общие симптомы: 1. боли - постоянные ноющие боли наблюдаются при интенсивном росте опухоли за счет растяжения тканей и нервных окончаний. Боли в период менструаций (альгодисменорея) чаще отмечаются при интерстициальней локализации опухоли, что связывается с более активной сократительной активностью матки в этот период. Характерны боли при сдавлении опухолью окружающих тканей и органов, которые возникают при миоме больших размеров или соответствующей локализации узла. Более выражен болевой симптом при нарушениях питания и некрозе опухоли, который характеризуется постоянством и нарастанием интенсивности. Схваткообразные боли бывают при субмукозной локализации опухоли. Наиболее интенсивные, прогрессирующие боли имеют место при перекрутах ножки субсерозной миомы. Характерны боли в области крестца при росте опухоли кзади и ущемлении ее в крестцовой ямке под мысом, в этой ситуации они связаны с быстро развивающимся отеком опухоли и другими дегенеративными изменениями. Болевой симптом может сопровождать миому матки и при наличии сопутствующих заболеваний (воспалительные процессы, эндометриоз и др.). 2. кровотечения, связанные и несвязанные с менструальным циклом - часто протекают по типу гиперменореи, метроррагии и межменструальных мажущих кровяных выделений. Механизм их часто связан с ановуляцией и гиперпластическими изменениями эндометрия, которые нередко сопровождают миому матки. Опухоли даже очень больших размеров нередко протекают без кровотечений. В то же время небольшая миома может деформировать сосуды, обеспечивающие кровоснабжение миометрия, вызывать его некроз и стать причиной периодических маточных кровотечений. Они могут быть обусловлены сдавлением опухолью противоположных маточных стенок. Миомы могут расти в виде полипов, выступать через цервикальный канал ("рождающаяся миома") и сопровождаться симптомами, схожими с неполным абортом — схваткообразными болями и кровотечением, обусловленными сокращениями матки. Гиперменорея может быть связана с изменением площади эндометрия, которая при миоме возрастает в 10-15 раз, а также с нарушением сократительной способности матки при определенной локализации и росте опухоли (центрипетальный рост, задняя стенка). Изъязвления эндометрия при субмукозной локализации в случаях присоединения воспалительных процессов приводят к перемежающимся маточным кровотечениям. Наконец, кровотечения при миоме матки возникают и вследствие нарушений локальной гемодинамики за счет сдавления сосудов, расширения вен, и также в связи с адаптацией сосудистой системы матки, обусловленной ростом опухоли 3. общеанемический синдром - анемия вначале компенсируются с быстрым восстановлением количества эритроцитов и гемоглобина, а затем приобретает суб- и декомпенсированное течение и сопровождается различными гемодинамическими нарушениями. 4. особенности менструальной функции - удлиняется продолжительность менструаций, которые часто сопровождаются болями, позже наступает менопауза (после 50-55 лет), в перименопаузальный период чаще отмечаются патологические симптомы. 2) специфические симптомы - в зависимости от локализации миомы и характера ее роста: 1. субмукозная миома - сопровождается почти всегда маточными кровотечениями в виде мено- и метроррагии, частыми болевыми ощущениями. При этой форме миомы 109... [стр. 109 ⇒]

Здрав. РФ // Служба охраны здоровья матери и ребенка в 2002 году). Нарушения менструальной функции могут возникать в различные возрастные периоды жизни женщины и в зависимости от клинических проявлений делятся на 3 основные группы: • аменорея и гипоменструальный синдром; • болезненные менструации; • расстройства менструального цикла, связанные с кровотечением, в частности, дисфункциональными маточными кровотечениями (ДМК). Важно отметить, что маточные кровотечения нередко сопровождаются развитием железодефицитной анемии, что является крайне неблагоприятным фактором при наличии других соматических заболеваний. ДМК подразделяются на: • овуляторные, связанные с укорочением фолликулиновой или удлинением лютеиновой фазы цикла, и • ановуляторные, более часто встречающиеся кровотечения, обусловленные кратковременной (длительной) персистенцией фолликула или атрезией нескольких фолликулов. Согласно точному определению, ДМК — это кровотечения, не связанные с беременностью, органическими заболеваниями матки и системными расстройствами (Статист. Классиф. Болезн. и пробл., связан, с репродукт. здорвьем (МКБ-Х), 1998). Ввиду многообразия условий и причин для возникновения маточных кровотечений, для их обозначения уместно использование термина «аномальные маточные кровотечения» (АМК), под которым подразумеваются все циклические и ациклические кровотечения из матки, характеризующиеся чрезмерной продолжительностью, объемом теряемой крови, ацикличностью появления — независимо от их генеза (Чернуха Г. Е., 2002). В норме длительность менструального цикла варьирует от 21 до 35 дней, длительность менструального кровотечения составляет 3—7 дней, общая кровопотеря колеблется от 40 до 80 мл (поскольку у некоторых женщин объем кровопотери может варьировать до ±40% от цикла к циклу). При ежемесячных кровопотерях, постоянно превышающих 60 мл, у женщины, как правило, наблюдается отрицательный баланс железа в организме и развивается железодефицитная анемия. В зависимости от характера кровотечений различают:... [стр. 305 ⇒]

• Метроррагии — нерегулярные, межменструальные кровянистые выделения из матки (чаше необильные). • Менометроррагии — нерегулярные, длительные маточные кровотечения. • Полименорея — частые менструации с интервалом менее 21 дня. Существуют различные классификации маточных кровотечений (Чернуха Г.Е., 2002). Наиболее общепринятыми являются те из них, которые основаны на генезе кровотечений: • Органические кровотечения, связанные с патологией матки (миома матки, аденомиоз, полипоз эндометрия и т.д.), яичников (гормонопродуцирующие опухоли) или с системными заболеваниями (коагулопатии, цирроз печени и др.). • Дисфункциональные кровотечения (ановуляторные и овуляторные). • Ятрогенные, связанные с неблагоприятным воздействием гормональных и негормональных препаратов (непрерывный прием прогестагенов, антикоагулянтов и др.). Однако и эта классификация достаточно условна. Как овуляторные, так и ановуляторные кровотечения могут наблюдаться на фоне органической патологии. В зависимости от возрастного периода выделяют: • Ювенильные кровотечения. • Кровотечения репродуктивного возраста. • Кровотечения пери- и постменопаузы. В период менархе и перименопаузы наиболее часто отмечаются ДМК, обусловленные нарушением функции гипоталамо-гипофизарной системы. До 80% кровотечений пубертатного периода являются ановуляторными. Возникновение ановуляции обусловлено незрелостью гипоталамо-гапофизарной системы, отсутствием сформированного цирхорального ритма секреции люлиберина, что приводит к нарушению образования и циклического выделения гонадотропинов, нарушению процессов фолликулогенеза в яичниках и ановуляции, для которой характерна атрезия фолликулов, не достигших овуляторной зрелости. Создается прогестерондефицитное состояние, на фоне которого под воздействием эстрогенов происходит активация пролиферативных процессов в эндометрии. Ювенильные маточные кровотечения чаще характеризуются полименореей... [стр. 306 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "Маточное кровотечение ": [329] [73] [75] [75] [78] [1009] [152] [486] [92] [96] [285] [286] [5] [92] [17] [461] [2850] [2857] [2858] [469] [470] [2908] [2909] [461] [2857] [2858] [17] [17] [28] [14] [21] [196] [131] [132] [82] [616] [616] [29] [5] [100] [466] [988] [989] [390] [483] [1] [1] [1] [1] [1]