Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Медиастинит




Увеличение лимфатических узлов средостения и ворот легких следует дифференцировать от саркоидоза, при котором почти всегда в процесс вовлекаются симметричные лимфатические узлы ворот легких, а также от первичного туберкулеза. Для последнего, как и для ЛХ, типично одностороннее увеличение лимфатических узлов ворот легких, сопровождающееся, однако, деструктивными инфекционными изменениями в легких. Лимфатические узлы средостения при этом обычно не увеличиваются. У лиц пожилого возраста при дифференциальной диагностике ЛХ следует учитывать возможность первичной опухоли легкого и средостения. За ЛХ можно принять реактивный медиастинит и увеличение лимфатических узлов ворот легких при гмстоплазмозе, поскольку заболевание не сопровождается выраженной клинической симптоматикой. Подобная ошибка часто возникает при обследовании больного, проживающего в регионе, эндемичном по гистоплазмозу. При гистоплазматическом медиастините в процесс часто вовлекается пищевод. Его можно заподозрить при указании в анамнезе на затрудненное глотание. Диагноз подтверждается изменениями, выявляемыми при рентгенологическом исследовании пищевода или обнаружении кальциноза лимфатических узлов. [стр. 375 ⇒]

Глубокие флегмоны задней поверхности шеи возникают редко, причиной их может послужить гематогенный остеомиелит шейных позвонков или затылочной кости. Гнойники вскрывают с учётом их глубокого расположения между мышцами затылка. При этом необходимо помнить о возможности ранения затылочной артерии или глубокой вены шеи. Все операции вскрытия флегмон шеи должны заканчиваться дренированием раны (рис. 103, 104). Тампоны помогают остановить капиллярное кровотечение в глубине раны, а также предохраняют полость гнойника от преждевременного (до отторжения некротических тканей и образования грануляций) её спадения. Гнойный медиастинит Гнойный медиастинит - гнойное воспаление рыхлой соединительной клетчатки средостения. Этиология и патогенез Возбудители заболевания - чаще стафилококки, энтеробактерии, реже - стрептококк, пневмококк, а также смешанная гнойная и гнилостная флора, в отдельных случаях анаэробы. Медиастинит в абсолютном большинстве случаев (кроме проникающих ранений груди) - заболевание вторичное и является осложнением перфорации пищевода и трахеи, острых гнойных процессов в полости рта и зеве, флегмоны шеи, пневмонии, нагноительных процессов в лёгких и плевре и др. [стр. 375 ⇒]

Для переднего медиастинита характерны боли в грудине, усиление загрудинных болей (при постукивании по грудине, откидывании головы назад), появление отёчности на шее и в области грудной клетки. Для заднего медиастинита характерны боли в межлопаточной, эпигастральной областях, спине. При вовлечении в воспалительный процесс стенки пищевода может наблюдаться боль при глотании. Больные обычно стремятся принять сидячее или полусидячее положение и держат голову наклонённой вперёд - это уменьшает боли и облегчает дыхание. При заднем медиастините появление паравертебральной отёчности свидетельствует о затруднении оттока венозной крови и тяжести воспалительного процесса. В тяжёлых случаях медиастинита на почве анаэробной или гнилостной инфекции иногда можно рентгенологически определить эмфизему средостения, при распространении процесса газ появляется и в области шеи, что можно определить пальпаторно. Эмфизема - грозный признак, свидетельствующий о значительной тяжести процесса. Медиастинит сопровождается нарушением сердечной деятельности. Пульс частый, до 120 в минуту и больше, АД понижено, ЦВД повышено, набухают вены головы, шеи и верхних конечностей, появляются цианоз, резкая одышка, головная боль, звон в ушах. В дальнейшем может возникнуть выпот в области плевры и перикарда. При заднем медиастините, развившемся при разрыве пищевода, отмечают выраженные боли за грудиной, одышку, озноб, гнилостный запах изо рта. Для диагностики такой формы медиастинита важно установить разрыв пищевода с использованием рентгенологического метода (затекание контрастного вещества в средостение из пищевода) или эзофагоскопии. Перкуссией при переднем медиастините можно обнаружить расширение зоны притупления в области грудины, при заднем - в паравертебральной зоне. Однако при разлитых формах острого медиастинита перкуссия не даёт убедительных данных. Неубедительны при медиастините также аускультативные признаки. К числу очень важных и тяжёлых симптомов относятся явления расстройства дыхания - одышка, цианоз вследствие сдавления трахеи или главных бронхов. Лечение При первых признаках острого медиастинита показана антибиотикотерапия полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды и др. Если медиастинит развивается из инфицированных лимфатических узлов средостения, возможно обратное развитие воспалительного процесса, находящегося в стадии серозного воспаления. При наличии же признаков абсцедирования и, особенно, гнилостного воспаления показано срочное оперативное вмешательство - медиастинотомия. Существует много способов операций, предназначенных для дренирования средостения. Наибольшее распространение получила шейная медиастинотомия (рис. 105, 106), благодаря которой появляется возможность проникнуть в переднее средостение из разреза над грудиной. Применяют и чрезгрудинные доступы. Доступом к заднему средостению служит задняя экстраплевральная медиастинотомия. При нижнем заднем медиастините осуществляют трансдиафрагмальную медиастинотомию с герметизацией тканей вокруг дренажа, введённого в средостение, и подведением другого дренажа к линии герметизирующих швов на диафрагме (рис. 107). [стр. 377 ⇒]

В некоторых случаях инородное тело глотки может вызвать флегмону или абсцесс боковой стенки глотки, а также подкожную эмфизему и медиастинит, что требует соответствующего хирургического вмешательства. Диагностика основывается на жалобах больного, данных анамнеза и инструментального осмотра (мезофарингоскопия, эпифарингоскопия, непрямая ларингоскопия). Для уточнения локализации инородного тела большую помощь оказывает рентгенографическое исследование, ощупывание пальцем подозрительных мест. Нередко субъективные жалобы больного вызываются не инородным телом, а травмой слизистой оболочки, нанесенной инородным телом. В таких случаях необходим динамический контроль за состоянием больного и изменением фарингоскопической картины в течение нескольких дней. Лечение. Необходимо удаление инородного тела глотки, как правило, после предварительной аппликационной анестезии слизистой оболочки 10% р-ром лидокаина. Инородное тело можно захватить гортанными или носоглоточными щипцам, иногда пинцетом. При необходимости раневая поверхность смазывается анестетиками, назначается полоскание растворами антисептиков, местная противовоспалительная терапия. 3.10. РАНЕНИЯ И ТРАВМЫ ГЛОТКИ Различают ранения глотки наружные и внутренние, проникающие и непроникающие, изолированные и комбинированные (сочетанные), при наличии только входного отверстия - слепые, а если имеется и выходное - сквозные. Внутренние ранения чаще встречаются в мирное время, а наружные в военное. Наружные ранения глотки делятся на резаные, колотые, ушибленные, огнестрельные; они являются комбинированными, так как ранящий предмет, прежде чем достигнуть глотки, травмирует ткани лица и шеи. При инфицировании мягких тканей в глубоких межмышечных и фасциальных пространствах могут возникнуть воспалительные, гнойные процессы, которые распространяются в средостение, вызывая грудной медиастинит. [стр. 324 ⇒]

Варикозное расширение вен пищевода имеет весьма характерную клинику. Основной симптом — повторяющееся кровотечение. Дисфагии иногда не бывает. Преобладают симптомы цирроза печени п нарушения кровообращения в системе воротной вены. Трудности в дифференциальной диагностике возникают, если изменения в нижнем отделе пищевода находят случайно при рентгеноскопии и отсутствии клинических проявлений гепато-лиеналыюго заболевания. Рентгенологически выявляются мелкие дефекты наполнения (рис. 48) округлой или вытянутой формы, соответствующие продольному расположению расширенных вон в подслизистом слое пищевода. Стенки пищевода при этом сохраняют эластичность. Эзофагоскопия при подозрении на варикозное расширение вен пищевода противопоказана из-за опасности кровотечения. Стали чаще наблюдаться склерозирующие ме-диастиниты, при которых рубцовые изменения клетчатки средостения приводят к сдавлению и непроходимости пищевода. Такой медиастинит может возникнуть после воспалительных заболеваний легких, лимфаденита средостения. При этом заболевании имеются указания в анамнезе на хронические и острые процессы легких, беспричинные подъемы температуры. В сравнительно короткий срок появляется дисфагия, что позволяет думать о раке пищевода. В ряде случаев склерозирующий медиастинит трудно дифференцировать от рака пищевода, тем более что эти заболевания имеют сходную рентгенологическую картину: определяется сужение пищевода, иногда со значительным супрастено-тическим расширением. Контуры суженного участка ровные, реже волнистые. Рельеф слизистой оболочки сохранен. Важно, что стенка пищевода сохраняет некоторую эластичность, хотя при глотании и дыхании пищевод не смещается в средостении. Часто вокруг сужения пищевода удается видеть тень уплотненной склерозированной клетчатки. Конфигурация пищевода может изменяться при рубцевании клетчатки и медиастинальной плевры без значительного сдав-ления пищевода. Хотя пищевод сужен и подвижность его резко ограничена, однако стенозирования пищевода не наступает и его проходимость при этом не нарушается. Сохраняется также перистальтика стенок пищевода. В ОНЦ АМН СССР было 6 больных с рубцовым медиастини-том, симулировавшим рак пищевода, 3 из них пришлось оперировать в связи с невозможностью исключить рак. У больных, страдающих малокровием и предъявляющих жалобы на расстройство глотания и неприятные ощущения в глотке .(так называемая дисфагия при малокровии), рентгенологическое исследование позволяет выявить на протяжении проксимальных 5—б см пищевода различной глубины втяжения или дефекты наполнения контуров стенок. Эти одиночные или множественные зазубрины пли перетяжки, суживающие просвет, обусловлены обнаруживаемыми при эзофагоскопии участками набухшей слизистой оболочки. Мы не приводим здесь дифференциальную диагностику рака пищевода с рядом других изменений пищевода и соседних органов (возрастные изменения, дивертикулы, аномалии крупных сосудов и др.). Из-за редкости мы также не обсуждаем возможности дифференциальной диагностики с саркомой, ретпкулезом п другими злокачественными заболеваниями этого органа. Вместе с тем подчеркиваем, что дифференциальная диагностика заболеваний пищевода должна проводиться с учетом того, что рак пищевода — самое частое его заболевание. Успешное лечение возможно только при своевременном распознавании этого заболевания. Лечение. Основные методы лечения рака пищевода — хирургический и лучевой. Попытки применения различных противоопухолевых препаратов пока реальным успехом пе увенчались. К сожалению, операцию можно выполнить у относительно небольшой группы больных. Специальное лечение (хирургическое или лучевое) по данным анализа группы, включающей 2650 первично зарегистрпровап-пых по Москве больных раком пищевода (1969—1973), ока... [стр. 108 ⇒]

В литературе мы не встретили сообщений о сочетании у одного больного одновременно острого медиастинита и инфицированного панкреонекроза. Летальность при остром медиастините остается очень высокой и варьирует, по данным некоторых авторов, от 41,7% до 84% [1; 2; 4; 5]. Одной из причин высокой летальности при остром гнойном медиастините является запоздалая диагностика и выбор неадекватной лечебной тактики. До настоящего времени остается открытым вопрос о выборе доступа, способе дренирования средостенной клетчатки при хирургическом лечении этой патологии. При “заднем” медиастините оптимальным доступом считаем переднебоковую торакотомию в пятом межреберье. Широко, на всем протяжении, вскрываем медиастинальную плевру, по возможности пересекаем дугу непарной вены. В заднее средостение укладываем силиконовую трубку с большим количеством боковых отверстий, один конец которой выводится в области яремной вырезки грудины, а другой через ребернодиафрагмальный синус. Через один конец дренажа проводим проточноаспирационный лаваж средостения растворами антибиотиков и антисептиков, а через второй эвакуацию экссудата. Дренирование плевральной полости выполняем по общепринятой методике. Справедливость высказанных выше положений хорошо иллюстрирует следующее наше наблюдение. [стр. 131 ⇒]

В плевральной полости справа лоцируется свободная жидкость с эхогенным содержимым общим объемом около 300 мл и участком ателектаза правого легкого размером 80х35 мм. При полипозиционном рентгенологическом обследовании органов грудной клетки с контрастированием пищевода от 11.05.06 г. установлено: в нижних отделах с обеих сторон определяются участки инфильтрации легочной ткани. Справа и слева в плевральных полостях жидкость, контур диафрагмы нечеткий с плевральными наложениями. Тень средостения в верхних и средних отделах расширена, там же определяются два горизонтальных уровня жидкости с передаточной пульсацией сердца. При контрастировании пищевода 20% раствором урографина пищевод свободно проходим, на один позвонок ниже бифуркации трахеи отмечается выпячивание боковой стенки пищевода. Затеков контрастного вещества за пределы пищевода не определяется (рис. 1). На мультисрезовой спиральной компьютерной томографии от 11.05.06 г. определяется выраженная инфильтрация клетчатки средостения с наличием пневмомедиастинума и уровней жидкости. Воспалительные изменения наиболее выражены в области верхнего средостения с обеих сторон и левого кардиодиафрагмального синуса. В легких с обеих сторон в нижних долях определяется инфильтрация. В обеих плевральных полостях (больше справа) свободная жидкость (рис. 2). В брюшной полости свободная жидкость. Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие. Плотность паренхимы печени в пределах нормы, структура однородная. Желчный пузырь спавшийся. Поджелудочная железа прослеживается фрагментарно, в области головки и хвоста железы определяется инфильтрация. Селезенка не увеличена, контуры ее четкие, структура неоднородная. Почки расположены обычно, в размерах не увеличены, контуры их четкие, ровные. Паренхима однородная, чашечнолоханочная система не расширена, не деформирована. Надпочечники листовидной формы, размеры их не увеличены. При проведении экстренной фиброгастродуоденоскопии данных, указывающих на перфорацию пищевода, не выявлено. На основании клиниколабораторных и лучевых методов диагностики поставлен диагноз: спонтанный разрыв средней трети пищевода, двухсторонний тотальный задний острый медиастинит, двухсторонняя госпитальная нижнедолевая пневмония, двухсторонняя острая вторичная эмпиема плевры, сепсис. После непродолжительной предоперационной подготовки больной срочно оперирован. Произведена лапаротомия, гастростомия по Кадеру, правосторонняя торакотомия, медиастинотомия, сквозное дренирование заднего средостения справа. Из средостенной клетчатки удалено около 1 литра гноя, выявлено повреждение задней стенки грудного отдела пищевода. При ревизии установлено, что воспалительный процесс распространяется на средостенную клетчатку слева. Произведена левосторонняя торакотомия, медиастинотомия, сквозное дренирование заднего средостения слева. Из средостенной клетчатки удалено около 800 мл гноя. При микробиологическом исследовании раневого отделяемого обнаружена синегнойная палочка, устойчивая к антибиотикам и антисептикам. После операции больной помещен в отделение реанимации, где был начат массивный курс антибактериаль... [стр. 132 ⇒]

ПОРАЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ И СИСТЕМ. РЕДКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПИЩЕВОДА В последние десятилетия значительно увеличилась частота поражений пищевода при заболеваниях других органов и систем и редких заболеваний пищевода. В группу редких заболеваний включают сифилис, туберкулез, монилиаз, а также относительно редкие заболевания. Дифференциальная диагностика изменений в пищеводе нередко вызывает значительные трудности. Между тем своевременное распознавание изменений обусловливает правильный выбор метода лечения. Изменения пищевода при склерозирующем меднастините Среди многообразных факторов, вызывающих стриктуры пищевода, особое место занимает хронический медиастинит. Изменения в пищеводе, развивающиеся вследствие склероза клетчатки средостения, по клиническим и морфологическим проявлениям весьма схожи с таковыми при раковом его поражении, особенно при эндофитном, плоско-инфильтрирующем раке. Ошибочно применяемая в подобных случаях лучевая терапия, как правильно указывают Е. М. Каган и соавт. (1963), способствует дальнейшему развитию склероза клетчатки средостения, пневмосклероза и ухудшению общего состояния больного. Согласно данным литературы, склерозирующий медиастинит и связанные с ним вторичные изменения пищевода в 70-е годы причисляли к относительно редким заболеваниям. Однако дальнейшее изучение семиотики этих поражений способствовало увеличению частоты их выявления. Хронический медиастинит является следствием как гнойной, так и специфической инфекции (туберкулез, сифилис и др.). 82... [стр. 82 ⇒]

Данные литературы [Герке А. А., 1947; Зиверт К. Н., 1948] и наши наблюдения свидетельствуют о том, что одной из частых причин развития хронических воспалительных изменений, сопровождающихся склерозом клетчатки средостения и вторичными изменениями со стороны пищевода, является туберкулезный процесс. Выраженность изменений в пищеводе зависит от степени развития рубцового процесса в средостении. Рубцы, образующиеся в соединительной ткани, вызывают ряд изменений в органах средостения, в том числе в пищеводе. Развитие фиброзной рубцовой ткани может достигать значительных размеров, и в этих случаях даже на вскрытии бывает трудно отделить один орган средостения от другого. Учитывая, что туберкулезный бронхоаденит и туберкулез легких встречаются часто, а поражение органов средостения, в частности пищевода, развивается сравнительно редко, следует предположить, что вторичные изменения в пищеводе возникают главным образом в далеко зашедших стадиях склероза клетчатки. В работах В. А. Равич-Щербо и Л. Д. Штейнберга (1936), М. А. Потекаевой (1952, 1956), Б. К. Осипова (I960,; 1961), Б. В. Петровского (1960), Е. М. Кагана и соавт. (1963), A. Ochsпег и J. Dixon (1936), A. Schmidt (1973), R. Kittredge и A. Nash (1974) и др. подробно описаны морфологические изменения, развивающиеся в клетчатке при хронических медиастинитах. Описанию клинической и рентгенологической картин вторичных изменений пищевода при склерозирующем медиастините посвящены сообщения С. А. Раджиева (1955), А. И. Рудермана и Т. А. Вагановой (1957), Е. М. Кагана и соавт. (1963), Л. Е. Денисова (1965), С. Б. Балмуханова, А. Т. Турганбаева (1968), В. Б. Антонович (1972), R. Kittredge и A. Nash (1974) и др. Практический опыт и данные литературы свидетельствуют о том, что клинические проявления хронического медиастинита, сопровождающегося изменениями пищевода (различная степень дисфагии, чувство распирания и «кола» за грудиной), зависят от давности заболевания, степени выраженности склеротических изменений в клетчатке средостения, локализации и степени изменений в пищеводе. При этом следует также учитывать торпидность течения хронического медиастинита туберкулезной этиологии и его склонность к частым рецидивам [Петровский, Б.- В., I960], В развитии дисфагии главную роль, по-видимому, играет то, что в склеротический процесс вовлекаются нервные стволы и в последующем развиваются дегенеративные изменения [Вайль С. G., 1941, и др.], паренхиматозный и дегенеративный неврит [Штефко В. Г., 1936; Равич-Щербо В. А., Штейнберг Л. Д., 1936; Абрикосов А. И., Струков А. И., 1954]. В пользу этого свидетельствует и обнаружение К. Н. Зивертом (1948), Б. В. Петровским и др. изменений склеротического характера в заднем средостении при кардиоспазме и ахалазии. Следовательно, дисфагия при склерозиРующем медиастините является следствием более или менее вы83... [стр. 83 ⇒]

В некоторых случаях острый медиастинит может быть обусловлен травматическим повреждением органов грудной клетки. Клинически острый медиастинит проявляется подъемом температуры до высоких цифр, загрудинными болями, нарушением акта глотания, рвотой. При рентгенологическом исследовании выявляется диффузное расширение срединной тени в обе стороны и изменение ее конфигурации. Отдельные дуги сердечного силуэта не дифференцируются. Особенно заметное расширение срединной тени отмечается в нижнем ее отделе, где скапливается наибольшее количество гноя. Контуры срединной тени становятся нечеткими из-за вовлечения в процесс медиастинальной плевры и прилежащих к средостению отделов легких. В боковой проекции выявляется сужение ретростернального пространства вплоть до полного его затемнения. При прорыве гноя из средостения в пищевод или трахею или при перфорации полого органа на фоне тени медиастинита появляется один или несколько горизонтальных уровней жидкости, имеющих тенденцию к слиянию в один широкий уровень (рис. 7.1). Острый гнойный медиастинит требует принятия энергичных лечебных мер — широкого дренирования средостения, введения больших доз антибиотиков. После ликвидации этого процесса остаются обширные плевральные и перикардиальные шварты, разрастание фиброзной соединительной ткани в средостении. 7.3.2. ГЕМАТОМА СРЕДОСТЕНИЯ (ГЕМОМЕДИАСТИНУМ)... [стр. 232 ⇒]

Осложнения Различают осложнения общего и местного характера. К общим осложнениям относятся: n сепсис; n контактный медиастинит; n вторичные внутричерепные осложнения. Сепсис развивается при массированном поступлении в кровь из первичного гнойного очага микроорганизмов, их токсинов, продуктов жизнедеятельности и распада. Сепсис характеризуется бактериемией с нередким метастазированием в отдаленные органы и системы, где формируются вторичные гнойные очаги. Вследствие выраженной интоксикации развивается септический шок. Нередко наблюдаются поражения сердца, легких, почек, печени. Контактный медиастинит (передний, задний, тотальный, ограниченный и про... [стр. 326 ⇒]

При осложнении острых воспалительных заболеваний мягких тканей тромбофлебитом угловой или лицевой вен наблюдается участок гипертермии по ходу соответствующей вены с переходом на окружающие ткани. Местная температура кожи повышается на 1,5-2,5°С. Контуры очага нечеткие, структура однородная (рис. 2.8.6). У больных разлитыми гнойно-воспалительными процессами мягких тканей одонтогенной этиологии может развиться такое осложнение, как медиастинит. Одонтогенный медиастинит характеризуется одновременным повышением локальной температуры в челюстно-лицевой области на 2,0-3,0°С и увеличением температуры в кожной проекции средостения на 1,5-2,0°С. Такое повышение инфракрасного излучения над ключицами и грудиной указывает на возможность перехода воспалительного процесса с клетчатки челюстно-лицевой области и шеи на клетчатку средостения. В норме термоасимметрия в области кожной проекции средостения обычно не превышает 0,5°С. Тяжесть заболевания и соответствующая клиническая картина (загрудинные боли, положительный синдром Герке, Иванова, Ридингера) в сочетании с повышением инфракрасного излучения в надключичной области и яремной ямке на 1,5-2,0°С дают основание заподозрить развитие одонтогенного медиастинита. После проведенного комплексного лечения (оперативное вмешательство, активное дренирование гнойного очага, интенсивной инфузионной и медикаментозной терапии) наблюдается уменьшение зоны гипертермии над очагом воспаления, как в челюстно-лицевой области, так и над ключицами и в проекции грудины. Через 6-7 дней комплексного лечения местная температура нормализуется. Данные термографии коррелируют с улучшением клинической симптоматики у обследуемых больных. У больных неосложненными формами переломов нижней челюсти, при отсутствии клинически регистрируемых кровоизлияний, термоасимметрии лица не выявлено. Наличие гематомы в окружающих перелом мягких тканях определяло повышение инфракрасного излучения кожи над пораженным участком на 0,5-1,5°С. По мере рассасывания гематомы местная температура кожи нормализовалась. Если в процессе динамического наблюдения за больными с переломами нижней челюсти отмечалось увеличение локальной температуры в области кожной проекции линии перелома на 1,0-1,5-2,0°С, то это указывает на развитие у них воспалительных осложнений (нагноение гематомы, посттравматического остеомиелита). После проведенного оперативного вмешательства и медикаментозного лечения термоасимметрия лица нормализовалась через 7-8 дней. Следует особо отметить, что данные термографии при развитии воспалительных осложнений переломов нижней челюсти регистрируются на 1-3 дня раньше, чем появляются первые клинические признаки посттравматического остеомиелита. Последняя особенность может быть использована для ранней диагностики развития гнойно-воспалительных осложнений переломов нижней челюсти. 82... [стр. 91 ⇒]

2 МЕДИАСТИНИТ В настоящее время, несмотря на большие достижения стоматологии в профилактике осложненных форм кариеса, число одонтогенных воспалительных процессов увеличивается, усугубляется тяжесть течения процесса, что нередко приводит к такому грозному осложнению как медиастинит. Несмотря на достигнутые успехи в диагностике и лечении этого заболевания, летальность при нем остается высокой. Результатами экспериментальных исследований, которые проведены Н.Г. Поповым и В.Г. Коротаевым (1977), доказано, что распространение гноя при воспалительных процессах дна полости рта и шеи происходит по глубоким фасциально-клетчаточным пространствам шеи через превисцеральное пространство и сосудистые щели и связано с передним средостением, а через ретровисцеральное пространство - с задним средостением. Наблюдения Н.А. Груздева и соавторов (1984) свидетельствуют о существовании двух основных путей распространения гноя в переднее средостение. В одном случае гной распространяется из заднего отдела окологлоточного пространства, идя по ходу сосудисто-нервного пучка шеи. Во втором случае, при флегмоне дна полости рта или корня языка, в результате некроза мышц и клетчатки, гной преодолевает естественный барьер в области подъязычной кости и попадает в клетчаточное пространство между париетальным и висцеральным листками эндоцервикальной фасции шеи и вдоль трахеи. Через позадипищеводное и предпозвоночное клетчаточное пространства гнойное содержимое может распространяться в заднее средостение (О.П. Чудаков, А.И. Яковенко,1979). В условиях эксперимента прослежена реакция клетчатки средостения на развитие гнойных очагов в тканях дна полости рта и шеи по мере их нисходящего распространения (В.Г. Коротаев, Н.Г. Попов,1981). Доказано, что клетчатка средостения при воспалительных процессах в околочелюстных тканях остается неизмененной или возникает ее коллатеральный отек. Без видимых клинических признаков медиастинита в клетчатке средостения возникают микроскопические изменения, характеризующиеся кровоизлияниями, микронекрозом, которые в зависимости от фазы развития воспалительного процесса могут прогрессировать или заканчиваться рассасыванием (рубцеванием). По мере распространения инфекционного процесса на органы шеи в клетчатке средостения определяются более грубые патологические изменения. Кратко хочу напомнить анатомические данные о средостении. Следует знать, что средостением называют пространство, расположенное между листками медиастинальной плевры, грудиной и грудным отделом позвоночника. Средостение (условно) делится на переднее и заднее, а также на верхнее, среднее и нижнее. Переднее средостение содержит вилочковую железу, сердце, трахею, восходящую часть и дугу аорты, верхнюю полую вену, легочные артерии и нервы, диафрагмальные вены и нервы. Заднее - пищевод, грудной лимфатический проток, нижний отдел блуждающего нерва, непарную и полунепарную вены, нисходящую аорту. Частота возникновения одонтогенного медиастинита колеблется от 0,3 до 1,8%; Н.Г. Попов,1971; A.M. Сазонов и соавт., 1977;Н.А. Грачев,1980; А.А. Кулаков и соавт.,1981; А.Г. Шаргородский, 1985, А.А., Тимофеев, 1993). Летальность при этом заболевании составляет от 24 до 76% (Н.Г. Попов,1963, 1971; Н.И. Яблонская и соавт., 1979; В.А. Киселев и соавт., 1983, А.А. Тимофеев, 1989, 1993 и др.). В большинстве случаев диагноз одонтогенного медиастинита устанавливают после смерти больного. При неблагоприятных условиях каждый одонтогенный очаг воспаления, протекающий с вовлечением в процесс тканей дна полости рта и имеющий тенденцию к распространению вниз по клетчаточно-фасциальным пространствам шеи, может явиться причиной развития медиастинита. В практическом отношении для диагностики такого грозного осложнения, как медиастинит, весьма существенной представляется групповая систематизация признаков воспаления медиастинальной клетчатки. Различают общие нарушения и симптомы, причиной возникновения которых является сдавление органов, сосудов и нервов средостения, а также симптомы, выявляемые при физикальном исследовании больного, и рентгенологические признаки. Подозрение на одонтогенный медиастинит возникает в том случае, когда, несмотря на достаточное вскрытие и адекватное дренирование гнойного очага в челюстнолицевой области или шеи, а также проводимую интенсивную противовоспалительную терапию, общее состояние больного ухудшается, повышается температура тела до 39-40 С. Пульс достигает 130-150 в 1 мин, он аритмичен, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление нормальное с учетом возраста и сопутствующих заболеваний больного. Мо349... [стр. 350 ⇒]

Для переднего медиастинита характерно появление загрудинной боли, которая усиливается при поколачивании по грудине. Боль усиливается при запрокидывании головы (симптом Герке) или при смещении нервно-сосудистого пучка шеи кверху (симптом Иванова). Появляется пастозность в области грудины, припухлость и крепитация в яремной впадине. Наблюдается втягивание области яремной впадины при вдохе (югулярный симптом РавичЩербо). У больного отмечается постоянное покашливание, которое возникает в связи с отеком глотки, гортани и мягких тканей дна полости рта (симптом описан Н.Г. Поповым в 1971 г.). Боль в области средостения усиливается при поколачивании по пяткам вытянутых ног в горизонтальном положении больного (компрессионный симптом). Появляется симптом Рутенбурга-Ревуцкого - усиление загрудинной боли, одышки и дисфагии при пассивных смещениях трахеи. Положение больного при медиастините вынужденное. Он сидит с опущенной головой или лежит на боку с приведенными к животу ногами, подбородок прижат к груди. Может наблюдаться головная боль, шум в ушах, цианоз лица и шеи, расширение вен шеи и верхней трети грудной клетки (симптом сдавления верхней полой вены). При заднем медиастините чаще появляется пульсирующая боль в области груди, которая иррадиирует в межпопаточную область и усиливается при надавливании на остистые отростки грудных позвонков. Боль также усиливается при попытке проглотить пищу или во время глубокого вдоха (симптом Ридингера). Больной не может проглотить жидкость или глотает ее с большим трудом. Появляется ригидность длинных мышц спины, которая имеет рефлекторный характер (паравертебральный симптом Равич-Щербо-Штейнберга), пастозность кожи в области грудных позвонков. Наблюдается расширение межреберных вен, появление выпота в плевре и перикарде (симптом сдавления непарной и полунепарной вены). Хочется отметить, что клиническая диагностика между передним и задним медиастинитом является понятием условным. Физикальное обследование больного имеет малую информативность и является только вспомогательным методом. У больного наблюдается одышка, число дыхательных движений может достигать 45-50 в 1 мин. Дыхание поверхностное, вдох значительно укорочен, а выдох в 2-3 раза удлинен. Перкуторно определяется расширение границ в области грудины или в обе стороны от нижних грудных позвонков. Важным диагностическим методом исследования медиастинита является рентгенография, которая проводится в передне-задней, боковой и косой проекциях. Рентгенологическое исследование позволяет выявить изменения контуров средостения, а также наличие выпуклых теней округлой формы в верхних отделах, чаще с одной стороны. Отмечается расширение тени средостения и появление горизонтального уровня жидкости с пузырьками воздуха или наличие свободного газа в средостении (рис. 13.2.1). Для выявления динамики процесса рентгенологические исследования следует повторять через 2-3 суток. При одонтогенном медиастините отмечается значительное повышение и расширение зоны патологической гипертермии над средостением, которая выявляется методом дистанционной инфракрасной термодиагностики или путем термометрии. При серозной форме воспаления клетчатки средостения температура повышается на 1,5-2,5°С, а при гнойной форме - от 3,0 до 4,0°С. Согласно нашим наблюдениям, температурная разница в области средостения не должна превышать 0,3-0,5°С. Данный метод безвреден и безопасен для больного, поэтому он может быть неоднократно повторен для выявления динамики развития воспалительного процесса в области клетчатки средостения (рис. 13.2.2). У больного с наличием одонтогенной инфекции такое осложнение, как медиастинит, может часто протекать в стертой, клинически мало выраженной форме. Появление слабовыраженной загрудинной боли или затрудненного дыхания может быть объяснено наличием пневмонии или сопутствующих заболеваний. Выявляемые клинические симптомы не всегда могут быть достоверны из-за наличия боли или ригидности мышц, которые появляются за счет локальных воспалительных изменений. После установления диагноза одонтогенного медиастинита и соответствующей подготовки больного необходимо провести оперативное вмешательство. В настоящее время при вскрытии средостения используют различные доступы, выбор которых зависит от локализации основного процесса. При одонтогенных медиастинитах фокус воспаления локализуется, в основном, в области верхнего отдела средостения (особенно на ранних стадиях развития заболевания). Наиболее часто применяется срединная или боковая чрезшейная медиастинотомия по В.И. Разумовскому (1899) в различных ее модификациях. Разрез проводят в яремной впадине или по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от уровня верхнего края щитовидного хряща до грудино-ключичного сочленения. После рассечения задневнутренней 350... [стр. 351 ⇒]

ОСЛОЖНЕНИЯ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ - Попова; - Герке; - Равич-Щербо; + Рутенбурга-Ревуцкого. 21. Пульсирующая боль в области груди, иррадиирующая в межлопаточную область и усиливающаяся при надавливании на остистые отростки грудных позвонков, усиление боли при попытке проглотить пищу или во время глубокого вдоха наблюдается при: - флегмоне дна полости рта; - сепсисе; - переднем медиастините; + заднем медиастините; - воспалении легких. 22. Рентгенологические признаки медиастинита: - сужение тени средостения; - расширение тени средостения; + появление горизонтального уровня жидкости с пузырьками воздуха или наличие свободного газа в средостении и расширение тени средостения. 23. В переднее средостение не входит: -сердце; -дуга аорты; + пищевод; - верхняя полая вена; -легочные артерии и вены; -диафрагмальные вены и нервы; - трахея; - вилочковая железа. 24. В заднее средостение не входит: - пищевод; - грудной лимфатический проток; - нисходящая аорта; + трахея; - нижний отдел блуждающего нерва; - непарная и полунепарная вены. 25. Симптом Ридингера - это: - загрудинные боли, которые усиливаются при поколачивании по грудине; - боли усиливаются при смещении сосудисто-нервного пучка шеи кверху; + боли усиливаются при попытке проглотить пищу или во время глубокого вдоха; - сглаженность яремной ямки; ~ ригидность длинных мышц спины. 26. Кто предложил операцию - срединная и боковая чрезшейная медиастинотомия и в каком году?: - Ю.К. Шимановский (в 1862 г); - Н . И . Пирогов (в 1864 г); + В.И. Розумовский (в 1899 г); -А.А.Лимберг(1950г); -А.И. Евдокимов (в 1959 г); - Г.А. Васильев (1964 г); 27. Разрез при боковой чрезшейной медиастинотомии делают: -вяремной ямке; + по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; - по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы; - по срединной линии шеи; - по верхнему краю ключицы. 28. Оправдана ли профилактическая чрезшейная медиастинотомия?: - д а , оправдана; + нет, не оправдана. [стр. 359 ⇒]

Вторичный кортикальный остеомиелит костей лица ди Ф Ф е р е н ц и р у ю т от одонтогенного остеомиелита, актиномикоза, туберкулеза этой же локализации. Л е ч е н и е такое же, как при хроническом остеомиелите челюсти. Осложнения вторичного кортикального остеомиелита челюсти бывают редко. Возможны повторные обострения, вовлечение в процесс новых участков кости, распространение гнойного процесса в прилежащие мягкие ткани и развитие абсцессов, реже — флегмон. П р о г н о з благоприятный. Медиастинит развивается на фоне распространенных флегмон: дна полости рта; окологлоточного, поднижнечелюстного и других областей, когда, несмотря на проводимое лечение, воспалительный процесс прогрессирует, поражает боковые и передние отделы шеи. В других случаях наблюдается бурное и быстрое распространение гнойного процесса в глубокие отделы шеи (рис. 68). Различают передние, задние и диффузные медиастиниты. Медиастинит возникает вследствие распространения гнойной инфекции по межмышечной и межфасциальной клетчатке из окологлоточного пространства по влагалищу сосудисто-нервного пучка шеи в переднее средостение или от дна полости рта, корня языка через естественный барьер в области подъязычной кости в клетчаточное пространство между париетальными и висцеральными листками эндоцерв икал ьной фасции шеи и вдоль трахеи в переднее средостение. Гнойный процесс вследствие распространения вдоль предпозвоночной фасции поражает заднее средостение. Диффузное распространение воспалительною процесса по межфасциальным щелям приводит к развитию тотального гнойного, нередко гнилостнонекротического медиастинита (Н. Г. Попов). В настоящее время существует несколько классификаций медиастинита, но рекомендуется пользоваться классификацией, предложенной А. А. Вишневским и А. А. Адамяном (1977). Соответственно этой классификации выделяют острый серозный, острый гнойный и хронический медиастиниты. Клиническая к а р т и н а медиастинита характеризуется ухудшением общего состояния, повышением температуры тела до 39—40°С и более, появлением и прогрессированием нарушений гемодинамики и дыхания. Больного беспокоят самопроизвольные боли за грудиной, слабость, недомогание, головокружение, кашель, затрудненное дыхание. Первыми симптомами воспалительного процесса являются покашливание, одышка. Затем возникают боли за грудиной, усиливающиеся при наклоне или повороте шеи, затруднения при проглатывании пищи. Общее состояние бывает от средней тяжести до тяжелого и агонирующего. При обследовании отмечаются вынужденное положение больного — полулежа на боку или сидя с опущенной головой, приведенной к грудине, тахикардия, повышенное или неустойчивое АД. Обращает на себя внимание учащенное поверхностное дыхание. Кожа холодная, бледная, сероватого цвета с желтушным оттенком, покрыта липким потом; на конечностях — «мраморные пятна», петехиальная сыпь, в области инъекций — 242... [стр. 243 ⇒]

Нередко наблюдаются бред, кома. При исследовании легких определяется жесткое дыхание и только у отдельных больных наблюдаются признаки очагового или диффузного воспаления легких, а также абсцедирования и гангрены легких. Наряду с симптомами распространенной флегмоны наблюдаются разлитая воспалительная инфильтрация передней или боковой поверхности шеи с развитием отека, гиперемия кожи передней поверхности грудной клетки. При медиастините появляется симптом Герке (запрокидывание головы вызывает усиление загрудинной боли), иногда — симптом Иванова (усиление боли за грудиной при смещении инфильтрата в верхнебоковом отделе шеи вверх), симптом РавичЩербо (втяжение тканей при вдохе в области яремной впадины) и боли в области средостения при постукивании по пяткам вытянутых ног. При рентгенологическом исследовании (в трех проекциях — переднезадней, боковой и косой), компьютерной томографии отмечается увеличение границ среднего средостения; на 5—8-й день заболевания — выпот в плевральной полости. Показатели гомеостаза и метаболизма соответствуют стадиям гнойно-септического заболевания — реактивной, токсической, терминальной. В первых двух стадиях выражен лейкоцитоз, наблюдаются резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение СОЭ. Д и а г н о с т и к а медиастинита достаточно сложна. По длительности заболевания, наличию общих и местных симптомов целесообразно выделять реактивную, токсическую и терминальную фазы контактного медиастинита (М. А. Губин). Л е ч е н и е комплексное, включает предоперационную подготовку, хирургическую санацию гнойных очагов, вскрытие и дренирование средостения, послеоперационную терапию. Хирургическое лечение должно быть срочным. Операции производят после кратковременной предоперационной подготовки, направленной на достижение устойчивого состояния систем жизнеобеспечения путем инфузионной терапии. Большое значение имеют повышение пропульсивной деятельности сердца, компенсация гиповолемии, коррекция водно-солевого обмена, нарушений КЩС крови и детоксикация организма. При медиастините верхних и средних отделов проводят шейную медиастинотомию по Разумовскому (в челюстно-лицевых отделениях многопрофильных больниц). При поражении нижнего отдела заднего средостения показана шейная медиастинотомия по Насилову. Шейную медиастинотомию с резекцией мечевидного отростка и сквозным дренированием средостения проводят при тотальном процессе (в торакальных или общехирургических гнойных отделениях с последующим лечением в реанимационных отделениях). По показаниям обязательна ревизия пораженных тканей лица и шеи. Дренирование, промывание, диализ, отсасывание экссудата, лекарственные вещества применяют постоянно. Общее лечение — антибактериальную, дезинтоксикационную, метаболизирующую, иммуностимулирующую терапию, ГБО проводят дифференцированно в за16*... [стр. 244 ⇒]

МЕДИАСТИНИТ Одним из самых тяжелых и угрожающих осложнений воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области, редко встречающихся у детей, является медиастинит (Mediastinitis) — воспаление средостения. Средостением называют пространство, расположенное между листками медиастинальной плевры, грудиной и грудным отделом позвоночника; в нем размещены важные органы и рыхлая клетчатка. Средостение условно делится на переднее и заднее, а также на верхнее, среднее и нижнее. Анатомические предпосылки, которые могут стать причиной возникновения воспаления в средостении, такие: 1. Окологлоточное пространство соединяется по ходу сосудисто-нервного пучка шеи с передним средостением, что может быть причиной возникновения одонтогенного переднего медиастинита. 2. При флегмоне дна полости рта и корня языка, когда вследствие прорыва внутреннего листка собственной фасции шеи гнойный экссудат проникает в область подъязычной кости и попадает в околотрахеальную клетчатку шеи, дальше по щели между трахеей и сосудисто-нервным пучком гной опускается вниз — в переднее средостение. Для переднего медиастинита характерны такие симптомы: симптом Герке — боль, усиливающаяся при запрокидывании головы; симптом Иванова — боль, усиливающаяся при смещении сосудисто-нервного пучка шеи кверху. У ребенка появляется отек тканей над грудиной, припухлость и крепитация в яремной впадине, а также втягивание при вдохе участка яремной впадины —симптом Равич-Щербо. Наблюдается частое покашливание, связанное с отеком слизистой оболочки глотки и гортани, тканей дна полости рта — симптом Попова. При постукивании по пяткам пребывающих в горизонтальном положении ног боль за грудиной усиливается. Ребенок приобретает вынужденное положение — сидя со склоненной головой или лежа на боку с приведенными к животу ногами. Если медиастинит диагностируют поздно, наблюдается цианоз лица и шеи, расширение вен шеи и верхней трети грудной клетки, что возникает при давлении верхней полой вены. Задний медиастинит одонтогенного происхождения наблюдается редко. Причиной его развития обычно является осложнение течения паратонзиллярного абсцесса. Подозрение на одонтогенный медиастинит возникает тогда, когда, несмотря на достаточное вскрытие, дренирование гнойного очага челюстно-лицевой области или шеи, а также интенсивную противовоспалительную терапию, общее состояние ребенка ухудшается, повышается температура тела, пульс частый, аритмичный, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление в норме. Нередяк... [стр. 98 ⇒]

Тимому нельзя дифференцировать от лимфомы до проведения биопсии. Тонкоигольная аспирационная биопсия менее информативна, чем биопсия более крупного участка ткани, хотя во многих случаях ее достаточно для постановки диагноза. Медиастинит Медиастинит выделяется в отдельную нозологию. Его сонографическая картина может резко варьироваться. Заподозрить медиастинит можно по данным 158... [стр. 164 ⇒]

6.2.1. Рак поджелудочной железы 14.6.3. Нейроэндокринные опухоли Глава 15. СЕЛЕЗЕНКА. - Н. М. Кузин 15.1. Пороки развития 15.2. Повреждения селезенки 15.3. Заболевания селезенки 15.4. Гиперспленизм Глава 16. СРЕДОСТЕНИЕ. - Н. М. Кузин 16.1. Повреждения средостения 16.2. Воспалительные заболевания 16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит 16.2.2. Послеоперационный медиастинит 16.2.3. Склерозирующий (хронический) медиастинит 16.3. Синдром верхней полой вены 16.4. Опухоли и кисты средостения 16.4.1. Неврогенные опухоли 16.4.2. Тимомы 16.4.3. Дизэмбриогенетические опухоли . . . 16.4.4. Мезенхимальные опухоли 16.4.5. Лимфоидные опухоли 16.4.6. Кисты средостения... [стр. 8 ⇒]

Проводят противошоковую терапию, при нарушении каркасной функции грудной клетки применяют искусственную вентиляцию легких и различные методы фиксации. Показаниями к оперативному лечению являются сдавление жизненно важных органов с резким нарушением их функций, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением. При открытых повреждениях показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения того или иного органа, степени инфицирования раны и общего состояния больного. 16.2. Воспалительные заболевания 16.2.1. Нисходящий некротизирующий острый медиастинит Острое гнойное воспаление клетчатки средостения протекает в большинстве случаев в виде некротизирующей быстро прогрессирующей флегмоны. Этиология и патогенез. Эта форма острого медиастинита, возникающая из острых гнойных очагов, расположенных на шее и голове, встречается наиболее часто. Средний возраст заболевших составляет 32—36 лет, мужчины заболевают в 6 раз чаще, чем женщины. Причиной более чем в 50 % случаев является одонтогенная смешанная аэробно-анаэробная инфекция, реже инфекция исходит из ретрофарингеальных абсцессов, ятрогенных повреждений глотки, лимфаденита шейных лимфатических узлов и острого тиреоидита. Инфекция быстро спускается по фасциальным пространствам шеи (преимущественно по висцеральному — позадипищеводному) в средостение и вызывает тяжелое некротизирующее воспаление тканей последнего. Быстрое распространение инфекции на средостение происходит в силу гравитации и градиента давления, возникающего вследствие присасывающего действия дыхательных движений. Нисходящий некротизирующий медиастинит отличается от других форм острого медиастинита необычайно быстрым развитием воспалительного процесса и тяжелого сепсиса, который может закончиться летальным исходом в течение 24—48 ч. Несмотря на агрессивное хирургическое вмешательство и современную антибиотикотерапию, летальность достигает 30 %. Перфорация пищевода (повреждение инородным телом или инструментом при диагностических и лечебных процедурах), несостоятельность швов после операций на пищеводе могут также стать источниками нисходящей инфекции средостения. Медиастинит, возникающий при этих обстоятельствах, следует отличать от некротизирующего нисходящего медиастинита, так как он составляет отдельную клиническую единицу и требует специального алгоритма лечения. Клиническая картина и диагностика. Характерными признаками нисходящего некротизирующего медиастинита являются высокая температура тела, озноб, боли, локализованные на шее и в ротоглотке, нарушение дыхания. Иногда наблюдаются покраснение и припухлость в подбородочной области или на шее. Появление признаков воспаления вне ротовой полости служит сигналом к началу немедленного хирургического лечения. Крепитация в этой области может быть связана с анаэробной инфекцией или эмфиземой, обусловленной повреждением трахеи или пищевода. Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхательных путей. При рентгенологическом исследовании отмечаются увеличение ретро457... [стр. 458 ⇒]

Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Обнаружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевральной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции. Лечение. Быстрое распространение инфекции и возможность развития сепсиса с летальным исходом в течение 24—48 ч обязывают начинать лечение возможно раньше, даже при сомнениях в предположительном диагнозе. Необходимо поддерживать нормальное дыхание, применять массивную антибиотикотерапию, показано раннее хирургическое вмешательство. При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспечивают интубацией трахеи или трахеотомией. Для антибиотикотерапии эмпирически выбирают препараты широкого спектра действия, способные эффективно подавлять развитие анаэробной и аэробной инфекции. После определения чувствительности инфекции к антибиотикам назначают соответствующие препараты. Лечение рекомендуют начинать с пенициллина G (бензилпенициллин) — 12—20 млн ЕД внутривенно или внутримышечно в сочетани с клиндамицином (600—900 мг внутривенно со скоростью не более 30 мг в 1 мин) или метронидазолом. Хороший эффект наблюдается при сочетании цефалоспоринов, карбопенемов. Наиболее важным компонентом лечения является хирургическое вмешательство. Разрез производят по переднему краю m. sternocleidomastoideus. Он позволяет вскрыть все три фасциальных пространства шеи. В процессе операции иссекают нежизнеспособные ткани и дренируют полости. Из этого разреза хирург не может получить доступ к инфицированным тканям средостения, поэтому рекомендуют во всех случаях дополнительно производить торакотомию (поперечную стернотомию) для вскрытия и дренирования гнойников. В последние годы для дренирования средостения используют вмешательства с помощью видеотехники. Наряду с хирургическим вмешательством применяют весь арсенал средств интенсивной терапии. Летальность при интенсивном лечении составляет 20—30 % 16.2.2. Послеоперационный медиастинит Острый послеоперационный медиастинит наблюдается чаще после продольной стернотомии, применяемой при операциях на сердце. Международная статистика показывает, что частота его колеблется от 0,5 до 1,3 %, а при трансплантации сердца до 2,5 %. Летальность при послеоперационном медиастините достигает 35 %. Это осложнение увеличивает длительность пребывания больного в стационаре и резко повышает стоимость лечения. Возбудителями более чем в 50 % случаев являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, реже Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia. Факторами риска развития медиастинита являются ожирение, перенесенные ранее операции на сердце, сердечная недостаточность, длительность искусственного кровообращения. Клиническая картина и диагностика. Симптомами, которые позволяют заподозрить послеоперационный медиастинит, являются усиливающиеся болевые ощущения в области раны, смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации, повышение температуры тела, одышка, покраснение и отечность краев раны. Они появляются обычно на 5—10-е сут458... [стр. 459 ⇒]

При несостоятельности швов пищеводного анастомоза или культи бронха производят экстренную операцию для прекращения поступления содержимого в клетчаточные пространства средостения. Оперативное вмешательство завершают дренированием плевральной полости и соответствующего отдела средостения двухпросветными трубками для удаления экссудата и воздуха. В зависимости от локализации гнойного процесса дренирование может быть осуществлено через шейный, парастернальный, трансторакальный или лапаротомный доступ. П р и м е д и а с т и н и т е в е р х н е г о о т д е л а средостения используют разрез над рукояткой грудины, тупо раздвигая ткани, продвигаясь позади грудины. П р и п о р а ж е н и и з а д н и х о т д е л о в в е р х н е г о с р е д о с т е н и я используют доступ параллельно и кпереди левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Тупым путем параллельно пищеводу проникают в глубокие клетчаточные пространства средостения. П р и м е д и а с т и н и т е п е р е д н е г о с р е д о с т е н и я применяют парастернальный доступ с резекцией 2—4 реберных хрящей. П р и п о р а ж е н и и н и ж н и х о т д е л о в з а д н е г о с р е д о с т е н и я обычно используют срединную лапаротомию в сочетании с диафрагмотомией, дренированием средостения. П р и о б ш и р н о м п о р а ж е н и и з а д н е г о с р е д о с т е н и я и э м п и е м е плевры показаны торакотомия, соответствующее вмешательство для предотвращения поступления содержимого пищевода в плевральную полость, дренирование плевральной полости. Важная роль в лечении медиастинитов принадлежит массивной антибиотикотерапии, дезинтоксикационной и инфузионной терапии, парентеральному и энтеральному (зондовому) питанию. Энтеральное питание наиболее часто применяют при повреждениях пищевода и осуществляют с помощью назоинтестинального зонда, проведенного в двенадцатиперстную кишку с помощью эндоскопа. Энтеральный путь питания имеет целый ряд преимуществ перед парентеральным, так как питательные вещества (белки, жиры, углеводы) гораздо лучше усваиваются, нет осложнений, связанных с введением препаратов в кровеносное русло. Кроме того, данный способ экономически выгоден. Прогноз при остром гнойном медиастините зависит прежде всего от причины, его вызвавшей, и степени распространенности воспалительного процесса. В среднем показатель летальности при этом достигает 25—30 % и более. Наибольшая частота неблагоприятных исходов наблюдается у больных с онкологическими заболеваниями. 16.2.3. Склерозирующий (хронический) медиастинит Склерозирующий медиастинит часто называют фиброзным. Это редкое заболевание, характеризующееся острым и хроническим воспалением и прогрессирующим разрастанием фиброзной ткани в средостении, что вызывает сдавление и уменьшение просвета верхней полой вены, мелких и крупных бронхов, легочной артерии и вены, пищевода. Склерозирующиий медиастинит поражает лиц в возрасте 20—40 лет, мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. Этиология и патогенез. Истинная причина болезни неизвестна. Knox (1925) предположил, что заболевание связано с грибковой инфекцией. В настоящее время наиболее вероятной причиной болезни считают ненормальную острую и хроническую воспалительную реакцию на грибковые антигены, указывая на определенную связь этого заболевания с гистоплазмозом, 460... [стр. 461 ⇒]

Выявить патологию средостения в большинстве случаев можно на основании результатов клинического исследования и стандартной флюорографии, а также с помощью рентгенографии грудной клетки. При нарушениях глотания целесообразно приводить рентгеноконтрастное и эндоскопическое исследования пищевода. Для визуализации верхней и нижней полых вен, аорты, легочного ствола иногда используют ангиографию. Большими возможностями обладают компьютерная рентгеновская томография и ядерно-магнитно-резонансная томография, которые являются наиболее информативными методами диагностики заболеваний средостения. При подозрении на патологию щитовидной железы (загрудинный зоб) показано радионуклидное сканирование. Для морфологической верификации диагноза, главным образом при опухолях С, применяют эндоскопические методы (бронхоскопию с транстрахеальной или трансбронхиальной пункцией, торакоскопию, медиастиноскопию), трансторакальную пункцию, медиастинотомию. При медиастиноскопии осматривают переднее средостение с помощью медиастиноскопа, вводимого после медиастинотомии. Медиастинотомия является хирургической операцией, которая может применяться в диагностических целях. Одним из опаснейших органных заболеваний области средостения является медиастинит (воспаление средостения), который может быть острым и хроническим. В зависимости от локализации воспалительного процесса различают передний и задний медиастинит. Чаще встречается острое воспаление. Причинами его могут быть открытое повреждение средостения, перфорация пищевода, перфорация бронхов, трахеи, осложнения оперативных вмешательств на органах средостения, гематогенный и лимфогенный занос инфекции. Острый медиастинит может быть вызван стрептококком, стафилококком, пневмококком и другими микроорганизмами. Для острого воспаления полости средостения характерны высокая температура (38-40 °С), тахикардия (до 120-130 уд./мин), одышка (до 30-40 в минуту), лейкоцитоз (до 15-20 × 109/л). Больные ощущают боли за грудиной, иногда отмечается отек лица и расширение шейных сосудов. При задних медиастинитах отмечаются боли в межлопаточной области. Вовлечение в процесс блуждающего и диафрагмального нервов может привести к развитию симптома Горнера, осиплости голоса, икоте и рвоте. Диагностика. Большую роль в диагностике заболевания имеет рентгенологическое обследование. Дифференциальный диагноз нужно проводить с пневмонией, медиастинальным плевритом, перикардитом. Лечение медикаментозное и хирургическое. При медикаментозном проводят антибиотикотерапию с исследованием микрофлоры на чувствительность к антибактериальным препаратам, общеукрепляющую и дезинтоксикационную терапию, переливание кровезаменителей, плазмы, гамма-глобулина, электролитных растворов, оксигенотерапию. Хирургическое лечение показано при гнойном медиастините и включает медиастинотомию с дренированием средостения. При расположении воспалительного процесса в верхнем отделе переднего средостения применяют оперативный доступ, предложенный В.И. Разумовским; в нижнем отделе - по Маделунгу; к заднему средостению - по И.И. Насилову. В послеоперационном периоде проводят дезинтоксикационную терапию, назначают препараты, поддерживающие функции ССС, органов дыхания, также проводят антибиотикотерапию и активный дренаж гноя из очага поражения. [стр. 47 ⇒]

К последнему вмешательству можно прибегать только при хорошем общем состоянии ребенка. . Полученные данные позволяют говорить о необходимости крайне осторожного применения операции Таннера в поздние сроки после начала кровотечения. При этих условиях вследствие длительной анемии и раневой гипоксии процесс заживления операционной раны бывает резко нарушен. Совершенно правы те авторы, которые настоятельно рекомендуют не прибегать к спленэктомии на высоте кровотечения, так как это вмешательство дает кратковременный эффект, а перевязка и последующий тромбоз .селезеночной вены не позволяют в межрецидив ныи период наложить наиболее физиологичный сплено-ренальпый анастомоз. Однако нельзя не учитывать п то, что у детей важную роль в длительно продолжающемся кровотечении играет вторичный гиперспленизм и прежде всего тромбоцитопения. Поэтому при выраженном кровотечении, сопровождающемся резким падением гемоглобина, и отсутствии эффекта от консервативной терапии у некоторых детей целесообразно прибегать к спленэктомии. В послеоперационном периоде основными осложнениями являются печеночная кома у детей с внутрппеченочной формой портальной гипертензии и расхождение швов при выполнении оперативного вмешательства па желудке и пищеводе. Итак, при неэффективности проводимой комплексной терапии в течение первых 2—3 сут показано хирургическое лечение. Объем его должен быть минимальным, а метод должен носить паллиативный характер. МЕДИАСТИНИТЫ Клинический опыт свидетельствует о том, что острый медиастинит у детей чаще всего является следствием перфорации пищевода. Целостность последнего нарушается или при грубом извлечении инородных тел или при перфорации во время бужирования, производимого по поводу послеожогового рубцового стеноза. Медиастинит развивается вследствие проникновения инфекции из пищевода в медиастинальную жировую клетчатку. Обращает на себя внимание молниеносное распространение воспалительного процесса по всему средостению. Этому способствует прежде всего нежность и рыхлость жировой клетчатки медиастиыума. Следует помнить и о том, что, кроме вышеуказанных причин развития гнойного медиастинита, он может быть осложнением подчелюстного лимфаденита, аденофлегмоны шеи, заглоточного абсцесса, ранения трахеи, стафилококковой деструкции легкого, операций на пищеводе, органах грудной клетки и средостения. Хронический медиастинит у детей наблюдается редко и может развиться при хронических заболеваниях органов средостения и легких. Первичный хронический медиастшшт бывает следствием специфического лимфаденита средостения. Клиника и диагностика. Клинически перфорация пищевода и острый медиастинит проявляются крайне тяжелым общим состоянием. Старшие дети жалуются на резкие постоянные загрудинные боли. Они возбуждены. Глаза выражают чувство страха и тревоги. Температура достигает 39— 40°. Иногда отмечается затруднение глотания. Наблюдаются выраженная одышка, прогрессирующий цианоз и тахикардия. Пульс становится частым, мягким, малого наполнения. В ряде случаев (при перфорации пищевода и особенно при стафилококковой деструкции легкого) на шее появляется подкожная эмфизема. Если воспалительный процесс прогрессирует, нарастает отек шеи и лица, появляется расширенная подкожная венозная сеть в области грудины и 500... [стр. 499 ⇒]

• По течению: а) острая; б) хроническая. • По стадии: а) начальная (нейро-рефлекторная или «илеусного крика») — 2-12 часов; б) промежуточная (токсическая или стадия острых расстройств внутристеночной гемоциркуляции) — 12-36 часов; в) поздняя (перитонита) — позже 36 часов (по И.А. Ерюхину с соавт., 1999). ЭТИОЛОГИЯ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТИ Причины развития паралитической Причины спастической кишечной кишечной непроходимости: непроходимости: 1. Поражения ЦНС с разрушением 1. Гипертонус ЦНС (очаги возбуждения с структур головного мозга, ответственных за вовлечением центров п. vagus): черепно- парасимпатическую иннервацию (тяжелые мозговые травмы, энцефалит, менингит, черепно-мозговые травмы, менингоэннейровирусные инфекции. цефалит, опухоли). 2. Разрушение п. vagus на «периферии» — 2. Причины, приводящие к раздражению травмы, опухоли шеи; п. vagus на «перфиерии» (на шее — флегмоны, флегмоны, медиастинит, опухоли, инород- медиастинит, опухоли, травмы грудной ные тела; в грудной полости — полости; над- и под-диафрагмальная медиастинит, перикардит, опухоли, стволовая ваготомия. 3. Интраабдоминапьные инфекции (пеинородные тела). ритонит, панкреатит, перфорация полого 3. Патологические рефлексы с других органа, дизентерия, диспепсия у детей, органов (из забрюшинного пространства — операции на брюшной полости, тампоны и почечная колика, флегмоны, абсцессы, дренажи брюшной полости, за-брюшинные повреждения позвоночника; со стороны гематомы, травмы позвоночника). органов брюшной полости — печеночная 4. Гипокалиемия; гипопротеинемия. колика, гельминтозы, спазм брыжеечных сосудов; со стороны органов грудной клетки — инфаркт миокарда, стенокардия, сердечная недостаточность). 4. Интоксикации (отравления свинцом и др. тяжелыми металлами, спорыньей, никотином, морфином и т.д.). 5. Гиперкалиемия (острая и хроническая почечная недостаточность). Причинами странгуляционной и Причины обтурационной механической кишечной непроходимости: смешанной механической кишечной непроходимости могут служить: 1. Спайки брюшной полости. 1. Ущемленная грыжа. 2. Опухоли кишечной стенки, лимфоуз2. Странгуляция кишки спайками, лов брыжейки, соседних органов. 3. Воспалительные инфильтраты швартами, тяжами. 3. Заворот. брюшной полости. 4. Узлообразование. 4. Врожденные причины (атрезии, 5. Инвагинация. гипоплазии пищеварительной трубки, врожденные спайки и мембраны — Лайна, Джексона и т.д., др. аномалии ЖКТ). ~ 193 ~... [стр. 193 ⇒]

 Затруднение дыхания является признаком угрозы отека гортани, обструкции дыхательных путей.  Rg: увеличение ретровисцерального (позадипищеводного) пространства, наличие жидкости или отека в этой области, смещение трахеи кпереди, эмфизема средостения, сглаживание лордоза в шейном отделе позвоночника.  Для подтверждения диагноза следует немедленно произвести компьютерную томографию. Обнаружение отека тканей, скопления жидкости в средостении и в плевральной полости, эмфиземы средостения и шеи позволяет установить диагноз и уточнить границы распространения инфекции. Лечение. 1. Необходимо поддерживать нормальное дыхание (При отеке гортани и голосовых связок проходимость дыхательных путей обеспечивают интубацией трахеи или трахеотомией.) 2. применять массивную антибиотикотерапию, 3. раннее хирургическое вмешательство. 4. Интенсивная терапия Послеоперационный медиастинит Чаще после продольной стернотомии, применяемой при операциях на сердце. Возбудителями более чем в 50 % случаев являются Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, реже Pseudomonas, Enterobacter, Escherichia coli, Serratia. Факторами риска развития медиастинита являются ожирение, перенесенные ранее операции на сердце, сердечная недостаточность, длительность искусственного кровообращения. Клиническая картина и диагностика.  усиливающиеся болевые ощущения в области раны,  смещение краев рассеченной грудины при кашле или при пальпации,  повышение температуры тела, одышка,  покраснение и отечность краев раны. Лечение. Как можно раннее оперативное лечение. + антибиотики + интенсивная терапия. Склерозирующий (хронический, фиброзный) медиастинит - редкое заболевание, характеризующееся острым и хроническим воспалением и прогрессирующим разрастанием фиброзной ткани в средостении, что вызывает сдавление и уменьшение просвета верхней полой вены, мелких и крупных бронхов, легочной артерии и вены, пищевода. Склерозирующиий медиастинит поражает лиц в возрасте 20—40 лет, мужчины заболевают несколько чаще, чем женщины. Этиология и патогенез. Истинная причина болезни неизвестна. В настоящее время наиболее вероятной причиной болезни считают ненормальную острую и хроническую воспалительную реакцию на грибковые антигены, указывая на определенную связь этого заболевания с гистоплазмозом, аспергиллезом, туберкулезом, бластомикозом. Некоторые авторы считают, что склерозирующий медиастинит имеет аутоиммунную природу, подобную ретроперитонеальному фиброзу, склерозирующему холангиту, тиреоидиту Риделя. Фиброз образует ограниченные опухолевидные структуры в области корня легкого или разрастается диффузно в средостении. Локализованные узлы связаны с формированием гранулемы, которая иногда содержит отложения кальция и сдавливает соприкасающиеся с ~ 317 ~... [стр. 317 ⇒]

Разрывы могут быть в области шейного, внутригрудного и абдоминального отделов пищевода. При локализации разрыва в шейном отделе пищевода развивается около- или запищеводная флегмона шеи, в грудном отделе – медиастинит, в брюшном – перитонит. Основными признаками разрыва пищевода являются: внезапная боль в грудной клетке во время исследования и следы крови на буже или эндоскопе. Затем появляются боль при глотании, слюнотечение, тошнота, срыгивание слизи с кровью, подкожная эмфизема на шее. На 2–3-и сутки повышается температура тела и нарастают признаки интоксикации – развивается медиастинит. Методы диагностики: • рентгенологический: выявляются расширение тени средостения и эмфизема средостения – пневмомедиастинум (рис. 94), инфильтрация тканей вокруг пищевода. Могут появиться признаки пневмоторакса, а затем и плеврита. При приеме водорастворимого контраста определяется его депо в средостении, позволяющее определить локализацию отверстия и его размеры; • эндоскопический: во время эзофагоскопии выявляется место и размеры повреждения стенки пищевода. Тактика: запретить прием жидкости и пищи, максимально быстро доставить пациента в специализированный стационар. При давности повреждения до 1–1,5 сут разрывы ушиваются, околопищеводное пространство дренируется, в пищевод ставится зонд. При разрывах пищевода в шейном отделе и верхнем отделе грудной клетки (верхний медиастинит) доступ к месту разрыва и дренирование средостения осуществляются шейным доступом. Разрывы в нижне-грудном отделе ушиваются из трансабдоминального доступа. Стриктуры пищевода. Причинами стриктур пищевода чаще являются Рис. 94. Путь распространения воздуха на шею химические ожоги и рак 239... [стр. 239 ⇒]

При закрытых повреждениях средостения практически всегда бывает внутреннее кровоизлияние с формированием гематомы, которая может приводить к сдавливанию жизненно важных органов (прежде всего, тонкостенных вен средостения). При сдавливании возвратного нерва возникает сухой кашель, осиплость голоса; при сдавливании симпатичного ствола – синдром Горнера (птоз, миоз, эндофтальм). Диагноз основывается на данных анамнеза (выяснение характера травмы), динамике симптомов болезни (развития подкожной эмфиземы, расстройств дыхания и др.). При рентгенологическом исследовании видно сдвиг средостения в ту или другую сторону, его расширение, обусловленное кровоизлиянием. Значительное просветление тени средостения – симптом медиастинальной эмфиземы. Лечение направлено на нормализацию функций жизненно важных органов (сердца, легких). Проводят противошоковую терапию; при нарушении каркасной функции грудной клетки (в результате невозможности активных дыхательных движений) применяют ИВЛ. Показания к хирургическому лечению: сдавливание жизненно важных органов с резким нарушением их функции, разрывы пищевода, трахеи, главных бронхов, крупных кровеносных сосудов с продолжающимся кровотечением. Открытые повреждения обычно сочетаются с повреждением органов средостения, которое сопровождается соответствующей симптоматикой, а также кровотечением, развитием медиастинальной эмфиземы. При открытых повреждениях средостения показано хирургическое лечение. Выбор метода операции зависит от характера повреждения, степени инфицирования раны, общего состояния больного. Воспалительные заболевания средостения Острый медиастинит – острое гнойное воспаление клетчатки средостения, которое протекает в большинстве случаев в виде флегмоны и намного реже в виде ограниченного гнойника – абсцесса. Чаще всего острый медиастинит возникает в результате открытых повреждений средостения, перфорации пищевода инородным телом, при инструментальном исследовании пищевода, трахеи и главных бронхов (эзофагоскопия, бронхоскопия), при несостоятельности швов после операций на пищеводе, при распространении глубоких флегмон шеи на клетчатку средостения. Клиника и диагностика. Острый гнойный медиастинит развивается быстро, приводя к тяжелому состоянию больных. Характерны озноб, высокая температура тела, тахикардия, одышка, колющие и распирающие боли в груди и шеи. Локализация боли зависит от локализации воспалительного процесса. Боли усиливаются при разгибании шеи и отведении головы назад, нажатии на грудину (при переднем медиастините), нажатии на задние отделы ребер (при заднем медиастините). Из-за болей больные принимают вынужденное положение (полусидячее с наклоном головы вперед), которое уменьшает болевые ощущения. При перфорации пищевода, трахеи или бронхов возникает медиастинальная, а затем и подкожная эмфизема. Может — 167 —... [стр. 167 ⇒]

В общем анализе крови обнаруживают высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ. При рентгенологическом исследовании определяют расширение тени средостения, при перфорации полых органов – газ на фоне тени средостения. Лечение – хирургическое, направленное, прежде всего, на устранение причины, которая вызывала острый медиастинит. При открытых повреждениях с наличием инородного тела в средостении, разрывах пищевода, трахеи или главных бронхов, несостоятельности швов пищеводных анастомозов показана экстренная операция с целью устранения источника инфицирования клетчаточных пространств средостения. Оперативное вмешательство завершают дренированием средостения. Некоторые хирурги рекомендуют проводить лечение острых медиастинитов с помощью активной аспирации из гнойного очага через двухпросветные дренажи, введенные в средостение. Через тонкий канал дренажной трубки к гнойному очагу подводят раствор антисептика (диоксидин, хлоргексидин, хлорофилиппт) в сочетании с антибиотиками широкого спектра действия, протеолитические ферменты. Через более широкий канал проводят аспирацию экссудата. Длительное промывание гнойной полости с активной аспирацией позволяет удалить нежизнеспособные ткани, гной, подавить рост микробной флоры. В зависимости от локализации гнойника дренирование может быть осуществлено через шейный, трансторакальный, трансстернальный или лапаротомный доступы. Важная роль в лечении больных медиастинитом принадлежит массивной общей антибиотикотерапии, дезинтоксикационной, инфузионной терапии, парэнтеральному и энтеральному («зондовому») питанию – капельное введение жидких питательных веществ и пищевых продуктов по тонкому зонду, проведенному в двенадцатиперстную или дальше в тонкую кишку с помощью эндоскопа. Хронический медиастинит (с исходом в фиброз средостения) может быть результатом острого медиастинита, а также туберкулеза, актиномикоза, сифилиса. Выделяют также неясной этиологии склерозующий (идиопатический) медиастинит, который характеризируется разрастанием соединительной ткани по средостению. Хронический медиастинит наблюдают намного реже, чем острый. Клиника и диагностика. Симптоматика обычно скудна – температура тела нормальная или субфебрильная, боли в грудной клетке неинтенсивные, хотя общее состояние больных постепенно ухудшается. Следствием длительного хронического медиастинита может быть фиброз клетчатки средостения, увеличение внутригрудных лимфатических узлов с последующим сдавлением жизненно важных органов – верхней полой вены, пищевода, трахеи, крупных бронхов. Диагноз устанавливают по данным анамнеза, данным рентгенологических исследований (расширение тени средостения), серологического исследования крови на туберкулез, актиномикоз, сифилис. Используют также рентгенологические исследования с контрастированием пищевода, верхней полой вены. Лечение. В основном медикаментозное, направленное на подавление воспалительного процесса, который вызывал развитие хронического медиастинита (противотуберкулезная терапия, лечение актиномикоза актино— 168 —... [стр. 168 ⇒]

Медиастиниты 1. Острый медиастинит — тяжёлое, опасное для жизни заболевание, наиболее ча вызываемое разрывом пищевода. Может возникать вслед за рвотой, после травмы, эн скопии, иметь одонтогенное происхождение; характеризуется лихорадкой, болью в гр; и разной степенью увеличения средостения. Болезнь прогрессирует очень быстро и треб неотложного лекарственного и хирургического лечения. 2. Хронический медиастинит и медиастинальный фиброз. Histoplasma, реже рази грибы или микобактерии могут вызывать хронический гранулёматозный процесс в ере стении, часто с обширным рубцеванием, что сжимает и сужает трахею, бронхи, полую ве лёгочные артерии и вены. Медиастинит, возникающий без каких-либо известных приш рассматривают как идиопатический медиастинальный фиброз. [стр. 212 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "Медиастинит": [151] [8] [458] [459] [461] [532] [436] [9] [459] [460] [462] [94] [8] [458] [459] [461] [147] [148] [149] [150] [161] [245] [253] [372] [152] [153] [98] [13] [164] [95] [230] [82] [82] [328] [337] [339] [340] [344] [345] [350] [351] [258] [258] [230] [4] [98] [93] [66] [238] [1]