Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Spina ventosa




Туберкулезное восналеніе с у с т а в н ы х ъ концовъ костей поражаешь чаще всего слабыхъ, золотушпыхъ дѣтей в ъ періодѣ быстраго роста костей. Первые бугорки появляются в ъ концахъ костей, в ъ губчатомъ веществѣ пхъ. На мѣстѣ т у беркулезнаго гнѣзда костная ткань пропадаетъ, омертвѣваетъ п превращается в ъ гнѣзда омертвѣлой костп съ новообразованной соединительной тканью. Воспаленіе скоро переходнтъ на суставъ, въ суставѣ образуется серозный выпотъ, н хрящевые концы костей исчезаютъ, суставъ обезображивается, вполнѣ теряетъ свою подвижность, очень увеличивается в ъ объемѣ. Иногда сумка сустава разрывается, в ъ ней образуется нарывъ, который вскрывается наружу. Конечность атрофируется отъ бездѣйствія п отъ ослабленнаго питанія. На фалангахъ пальцевъ у золотушныхъ дѣтей такой туберкулезный процессъ поражаетъ среднюю фалангу, она увеличивается в ъ объемѣ, п палецъ принимаешь бокаловидную форму (spina ventosa). В с ѣ золотушныя, туберкулезныя страданія должны быть лечимы массажемъ съ большою осторожностью. Опасность прогнать в ъ токъ крови продукты распада тканей очень велика. Не всѣ хирурги одинаково смотрятъ на этотъ вопросъ. Одни окончательно запрещаю™ массажъ при туберкулезѣ, другіе у к а з ы в а ю ™ на то, что осторожный массажъ приносишь пользу. При началѣ болѣзнп больному накладывается съемная неподвижная повязка и примѣняется подготовительный массажъ. При уменьшеніи чувствительности массируютъ больной суставъ, производятъ размпнанія мышцъ и заставляютъ больного дѣлать актіівныя движенія в ъ эдоровыхъ нижележащихъ сочлененіяхъ, такъ напр. при заболѣваніи лучезапястнаго сочлененія больные дѣлаютъ движенія пальцами. Н е в р о з ы с о ч л е н е н і й характеризуются сильными болями в ъ сочлененіяхъ безъ ихъ вндимыхъ анатомическихъ измѣненій. Существуетъ предноложеніе, что боли эти зависятъ отъ ограниченнаго воспаленія тканей, окружаюіцихъ чувствительные нервы. Воспалительные продукты могутъ сдавливать. [стр. 220 ⇒]

П о к а з а н и я . Опухоль, остеомиэлит, spina ventosa. Каждая метатарзальная кость может быть удалена. Разрезы, которыми достигают до них, производят по тылу стопы для II, III и IV кости, по тылу и несколько в сторону — для I и V кости. После разреза кожи достигают до сухожилий экстензоров, которые вообще не прикрепляются к этим костям. Только над tuberculum у основания I и V кости прикрепляются сухожилия — mm. tibialis anterior et posterior к I метатарзальной кости... [стр. 748 ⇒]

Лабораторные исследования регистрируют увеличенную СОЭ, повышенное число лейкоцитов, лимфоцитов и сдвиг формулы влево. В стадии затихания исчезает боль, местное повышение температуры, припухлость сустава, ликвидируются натечные абсцессы и свищи. Сохраняются мышечная атрофия, укорочение конечности, деформация (вальгусная или варусная) и контрактура коленного сустава. Очень редко образуется костный анкилоз, чаще – фиброзное сращение костей (фиброзный анкилоз). Дифференциальную диагностику проводят с хроническими синовитами. Туберкулез плечевого сустава Заболевание проявляется болью, нарушением функции и мышечной атрофией. В стадии разгара процесса наблюдают припухлость сустава; редко возникают натечные абсцессы, располагающиеся чаще на плече. При рентгенологическом исследовании определяют разной степени деструкцию костей, образующих плечевой сустав. На основании значительной атрофии мягких тканей, отсутствия наклонности к экссудации, обильного гнойного выпота, медленного, постепенного течения и сравнительно редкого образования абсцессов туберкулез плечевого сустава называют сухой костоедой. Г.И. Турнер атипичное течение туберкулеза плечевого сустава объяснял развитием токсического неврита подкрыльцового нерва. Туберкулезом могут поражаться диафизарные отделы коротких трубчатых костей кисти (spina ventosa). Своеобразное течение туберкулеза пястных костей и фаланг пальцев зависит от того, что у детей диафизы этих костей имеют губчатое строение, содержат миелоидный костный мозг и покрыты хорошо выраженной надкостницей. В центре кости образуется очаг, внутренняя часть ее разрушается, а в результате костеобразования со стороны надкостницы кость приобретает веретенообразную форму. При осмотре и пальпации определяют утолщение кости. В последующем опухоль увеличивается, образуется свищ, из него выделяются гной и мелкие крошковатые секвестры. При рентгенографии отмечают периостальную реакцию кости («веретено») и явления деструкции диафиза. Дифференциальную диагностику осуществляют с остеомиелитом, опухолями. Лечение костно-суставного туберкулеза комплексное и состоит из санаторноклиматического, ортопедического и хирургического, проводимых на фоне антибактериальной терапии. Антибактериальную терапию туберкулезного процесса проводят по типичным схемам с применением препаратов основного ряда: изониазид (Н), рифампицин (R), пиразиамид (Z), стрептомицин (S), этамбутал (Е); резервного ряда: канамицин (К), капреомицин (Сар), этионамид (Et), протионамид (Pt), фторхинолоны (Fg), циклосерин (Cs), рифабутин (Rb), ПАСК (PAS), местно – салюзид (Sz). Ортопедическое лечение направлено на создание покоя, осуществление иммобилизации пораженного органа и профилактику контрактур и деформаций. Для иммобилизации применяют гипсовую кроватку, кокситную повязку и др. Физиотерапия включает светотерапию и электролечение (ионофорез, гальванизацию, диатермию, УВЧ). Лечебная физкультура является обязательным ком472... [стр. 472 ⇒]

Эсмарха жгут — кровоостанавливающий жгут в виде толстой резиновой трубки длиной около полутора метров с крючком на одном конце и цепочкой на другом. Эсмарха обескровливание — метод уменьшения кровопотери при хирургических операциях на конечностях: заключается в тугом бинтовании поднятой конечности резиновым бинтом по направлению от периферии к центру с последующим наложением кровоостанавливающего жгута на проксимальную часть бедра или плеча и снятии резинового бинта. Эсмарха шина — транспортная шина для иммобилизации конечности, представлявшая собой проволочный каркас корытообразной формы. Эсмарха -— Лангенбека жгут — кровоостанавливающий жгут в виде резиновой ленты. Ювары костный шов — остеосинтез с помощью серебряных коротких полос, которыми охватывают костные отломки; полосы имеют на одном конце два отверстия, а на другом — два язычка, которые вдевают в отверстия и отгибают. Ювенильный — относящийся к детскому, юношескому возрасту; не достигший половой зрелости. Юинга опухоль — злокачественная опухоль кости, состоящая из мелких клеток с овальным или круглым ядром и узким ободком цитоплазмы; поражает любую кость скелета (преимущественно диафизы длинных трубчатых костей), метастазирует чаще в кости черепа, позвоночник и легкие. Юста сухожильный шов — способ наложения сухожильного шва, при котором конец каждой нити внутриствольно проводят из одного отрезка сухожилия в другой, возвращают в первый по поверхности сухожилия и снова внутриствольно с перекрестом нити выводят на поверхность другого, где и завязывают. Юсупова — Вороновича костный шов — остеосинтез при косых, винтообразных и оскольчатых переломах с помощью спиц, имеющих на одном из концов площадку для упора; другой конец спицы фиксируют в натягивающей дуге. Ядро студенистое — см. Точка окостенения. Genu valgum — деформация коленного сустава с образованием угла между голенью и бедром, открытого кнаружи. Genu varum — деформация коленного сустава с образованием угла между голенью и бедром, открытого кнутри. Genu recurvatum — деформация коленного сустава с образованием угла между голенью и бедром, открытого кпереди. Hallux valgus — деформация стопы в форме отклонения большого пальца кнаружи, возникающая обычно при поперечном плоскостопии. Coxa valga — деформация бедренной кости, характеризующаяся увеличением шеечно-диафизарного угла за пределы максимальной возрастной нормы. Coxa vara — деформация бедренной кости, характеризующаяся уменьшением шеечно-диафизарного угла за пределы минимальной возрастной нормы. Spina bifida — аномалия развития: неполное закрытие позвоночного канала. S. b. anterior — S. b. в форме расщелин в телах позвонков. S. Ь. арепа — S. b. с наличием спинномозговой грыжи. 5. b. occulta — S. b. без спинномозговой грыжи. Spina ventosa — веретенообразное утолщение кости; наблюдается при туберкулезном поражении фаланг пальцев, пястных и плюсневых костей. [стр. 182 ⇒]

При рентгенологическом исследовании не очень часто выявляют туберкулезный очаг на фоне нормальной, не разреженной губчатой ткани. Переход туберкулезного процесса на синовиальную оболочку коленного сустава (артритическая фаза) сопровождается нарастанием всех симптомов хронического воспаления сустава. Наблюдаются субфебрильная температура, уменьшение массы тела и нарастание интоксикации. Вначале появляется незначительная боль, ограничение подвижности и мышечная атрофия (начальная стадия). Отмечают повышение местной кожной температуры, сглаженность контуров сустава, утолщение капсулы, иногда анатомическое удлинение конечности, утолщение кожной складки (симптом Александрова). В разгар болезни симптомы нарастают, сустав увеличивается в размерах и приобретает веретенообразную форму, кожа над ним бледнее окружающей (белая опухоль), образуются натечные абсцессы, спускающиеся на голень. Рентгенологически выявляют остеопороз, деструкцию суставных концов костей, сужение суставной щели, нечеткость контуров суставных поверхностей, а иногда — каверны (кистозные дефекты костной ткани), сообщающиеся с полостью сустава. Лабораторные исследования регистрируют увеличенную СОЭ, повышенное число лейкоцитов, лимфоцитов и сдвиг формулы влево. В стадии затихания исчезает боль, местное повышение температуры, припухлость сустава, ликвидируются натечные абсцессы и свищи. Сохраняются мышечная атрофия, укорочение конечности, деформация (вальгусная или варусная) и контрактура коленного сустава. Очень редко образуется костный анкилоз, чаще — фиброзное сращение костей (фиброзный анкилоз). Дифференциальную диагностику проводят с хроническими синовитами. Туберкулез плечевого сустава. Заболевание проявляется болью, нарушением функции и мышечной атрофией. В стадии разгара процесса наблюдают припухлость сустава; редко возникают натечные абсцессы, располагающиеся чаще на плече. При рентгенологическом исследовании определяют разной степени деструкцию костей, образующих плечевой сустав. На основании значительной атрофии мягких тканей, отсутствия наклонности к экссудации, обильного гнойного выпота, медленного, постепенного течения и сравнительно редкого образования абсцессов туберкулез плечевого сустава называют сухой костоедой. Г. И. Турнер атипичное течение туберкулеза плечевого сустава объяснял развитием токсического неврита подкрыльцового нерва. Туберкулезом могут поражаться диафизарные отделы коротких трубчатых костей кисти (spina ventosa). Своеобразное течение туберкулеза пястных костей и фаланг пальцев зависит от того, что у детей диа- физы этих костей имеют губчатое строение, содержат миелоидный костный мозг и покрыты хорошо выраженной надкостницей. В центре кости образуется очаг, внутренняя часть ее разрушается, а в результате костеобразования со стороны надкостницы кость приобретает веретенообразную форму. [стр. 479 ⇒]

Метод Lambrinudi П о к а з а н и я . Паралич экстензоров стопы при сохраненной ахилловой мышечной группе. П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а здоровом боку. О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия. Т е х н и к а . Производят кожный разрез, начинающийся от наружной лодыжки, огибающий ее большим кругом спереди и заканчивающийся перед os naviculare. После рассечения кожи обнажают сухожилия mm. fibularis longus и brevis, расположенные у наружной лодыжки. Их подхватывают экартерами и оттягивают в стороны и книзу. То же самое проделывают и с экстензорами пальцев. Их оттягивают кверху и кнутри. После этого раскрывают медиотарзальный и субталарный сустав. Из субталарного сустава вырезают клин, открытый вперед. Для оформления клина берут больше ткани из таранной и совсем небольшую часть из пяточной кости. В следующий момент операции выдалбливают клин в основании os naviculare и освежают калканеокубоидный сустав, чтобы артродезировать и их. Когда все это сделано, освеженные поверхности прижимают друг к другу и стопа исправляется. Характерно здесь то, что верхушка оставшейся части шейки талуса вставляется в выдолбленРис. 640. Субталарный артродез — резекция с клиный клин в os naviculare (рис. 640). ном, открытым вперед, по Lambrinudi а — части, которые необходимо вырезать: б — после коррекции При этой операции ахиллово сустопы хожилие не удлиняют, так как эквинизм, существующий до операции, исправляется не освобождением от блока талокрурального сустава сзади в processus posterior tali, а коррекцией посредством клина, открытого вперед в талусе. Блокада тибии сзади полезна при этой операции, так как при сращении резецированных поверхностей средняя часть блокированной сзади стопы не имеет возможности снова повиснуть книзу из-за отсутствия экстензоров. После установления костей в правильном положении рану закрываюm. Накладывают гипсовую повязку на 2—3 месяца. Операция дает очень хорошие результаты. Удаление метатарзальных костей (extirpatio ossium metatarsi) П о к а з а н и я . Опухоль, остеомиэлит, spina ventosa. Каждая метатарзальная кость может быть удалена. Разрезы, которыми достигают до них, производят по тылу стопы для II, III и IV кости, по тылу и несколько в сторону — для I и V кости. После разреза кожи достигают до сухожилий экстензоров, которые вообще не прикрепляются к этим костям. Только над tuberculum у основания I и V кости прикрепляются сухожилия — mm. tibialis anterior et posterior к I метатарзальной кости... [стр. 694 ⇒]

Например, искривление голени с углом, открытым кнутри или кзади клинически более терпимо, чем искривление с углом, открытым кнаружи или кпереди. Последнее искривление, даже слабо выраженное, резко нарушает функцию ноги. Точно так же искривление костей предплечья с углом, открытым радиально или в тыльную сторону, является неблагоприятным в отличие от противоположного искривления, угол которого открыт в ладонную или в локтевую сторону предплечья. Изменения формы суставных концов (метаэпифизарных отделов) тоже оцениваются с точки зрения нарушения нормальных анатомо-физиочогических отношений. Суставные концы бедренной и плечевой когтей костей двукостных сегментов располагаются под определенными углами к длиннику—кости. Углы бывают различными в зависимости от возраста, пола и индивидуальных особенностей больного. Изменение угла за пределы вариационной нормы обусловливает патологическое состояние. Например, уменьшение шеечиодиафизарного угла бедренной кости за пределы нормы представляет собой патологическую деформацию, называемую соха vara. В зависимости от расположения вершины искривления различают соха vara capitalis (epipnysaria) при уменьшении угла пересечения осей головки бедренной кости и шейки, соха vara cervicaiis — при искривлении в области шейки н соха vara trochantcrica — при уменьшении угла в межвертельной области (см. рис. 309). Деформация может быть врожденной и приобретенной, она представляет собой не самостоятельное заболевание, а симптом, которьш может возникнуть нсд влиянием различных причин (травмы, рахита, эндокринных нарушений, дистрофических изменений кости и пр.). Деформация обратного направления, характеризующаяся увеличением шеечно-диафизарного угла, обозначается как соха valga. Причины развития соха valga многообразны (вялые и спастические параличи и парезы, врожденный вывих бедра и др.). Уменьшение угла между осью головки плечевой костп и дпафпзом называется numerus varus. Нормально угол пересечения осей головки п дпафиза плечевой кости равен 135°. При humerus varus он может уменьшаться иногда до 90°. Каузальный генез деформации многообразен: нарушения роста п внутренней секреции, кретинизм, рахит, остеомалация, гемнилегия п др. Аналогичные отношения возникают в соответствующих отделах других трубчатых костей (cubitus varus, valgus н т. п.). Изменения в области луче-запястного сустава проявляются различием в длине лучевой и локтевой костей. Об имеющейся разнице в длине этих костей судят по расположению дистальных их концов. Различают плюс вариант, если локтевая кость длиннее лучевой, и минус вариаит, если локтевая кость короче лучевой (Hulten, 1928; Липатова, 1966). Изменения формы мелких костей, образующих скелет какого-либо органа (кисти, стопы, позвоночника), оцениваются с двух точек зрения патологических: особенностей строения каждой пораженной костн в отдельности и нарушений скелета органа в целом. При анализе патологической формы костей необходимо иметь в виду, что необъяснимые при первом знакомстве с рентгенограммой особенности деформации не случайны, а закономерны. Неясность патогенеза рентгенологических изменений говорит о неполноте клинического исследования; в таких случаях необходимо углубить клиническое исследование больного на основе полученных рентгенологических данных. Нарушения формы костей, обнаруженные на рентгеноснимке, следует мысленно дополнить, связывая их с имеющимися изменениями мягких тканей, невидимых на рентгенограмме. 2. Контуры костей или их внешние очертания нарушаются при целом ряде патологических процессов: при повреждениях (переломах), воспалительных и дегенеративных процессах, при опухолях костей или прилегающих к костям мягких тканей. Рентгенологическая картина изменений внешних очертаний кости при некоторых заболеваниях настолько характерна, что диагноз почти безошибочно может быть поставлен уже на основании изучения рентгеноснимка. К числу таких заболеваний относятся сифилис, туберкулез и остеомиелит. Но иногда рентгенологические изменения при тех же заболеваниях бывают так неопределенны, что поставить диагноз, основываясь на данных одной рентгенографии, невозможно. Особой осторожности требует трактовка рентгенограмм при воспалительных заболеваниях, леченных антибиотиками, в частности при гематогенном остеомиелите, леченном пенициллином. В практике чаще всего приходится встречаться с реактивными процессами со стороны кости, проявляющимися периостальным новообразованием костной ткани (периостозы). Раздражителем, вызывающим периостальпые реактивные изменения, являются некроз и некробиоз кости. Обычно псриостальныс отложения новообразованной костной ткани имеют большую протяженность, выходящую за пределы зоны некроза и некробиоза кости. Оли появляются прежде всего в стороне от очага поражения (перифокально) и отсюда разрастаются по направлению к очагу, образуя над ним в конечном итоге наиболее толстый слой новообразованной кости (периостоз). Резче всего выражено реактивное иериостальнос образование кости при остеомиелите; меньшая реакция наблюдается при костном сифилисе; незначительные реактивные изменения возникают при костном туберкулезе. Чем моложе организм, тем сильнее выражено реактивное новообразование костной ткани. В раннем детском возрасте костный туберкулез вызывает обширные реактивные разрастания костной ткани, образующие веретенообразное вздутие кости с гладкими внешними контурами (spina ventosa). При остеомиелите внешние контуры периостальных костных наслоений неровны и волнисты, при костном сифилисе имеют бархатистый вид; при сифилисе периостоз резче всего выражен в области гуммозного поражения или кариозного размягчения кости. Периостальное новообразование костной ткани при переломах (нериостальная костная мозоль) толще всего на вогнутой стороне смещенных под углом отломков. Краевые дефекты кости (узуры) и неровности обнаруживаются на рентгеноснимках при определенных проекционных условиях, когда при изготовлении снимка они попадают в плоскость касательного луча. В 79... [стр. 80 ⇒]

Неясность патогенеза рентгенологических изменений говорит о неполноте клинического исследования; в таких случаях необходимо углубить клиническое исследование больного на основе полученных рентгенологических данных. Нарушения формы костей, обнаруженные на рентгеноснимке, следует мысленно дополнить, связывая их с имеющимися изменениями мягких тканей, невидимых на рентгенограмме. 2. Контуры костей или их внешние очертания нарушаются при целом ряде патологических процессов: при повреждениях (переломах), воспалительных и дегенеративных процессах,> при опухолях костей или прилегающих к костям мягких тканей. Рентгенологическая картина изменений внешних очертаний кости при некоторых заболеваниях настолько характерна, что диагноз почти безошибочно может быть поставлен уже на основании изучения рентгеноснимка. К числу таких заболеваний относятся сифилис, туберкулез и остеомиелит. Но иногда рентгенологические изменения при тех же заболеваниях бывают так неопределенны, что поставить диагноз, основываясь на данных одной рентгенографии, невозможно. Особой осторожности требует трактовка рентгенограмм при воспалительных заболеваниях, леченных антибиотиками, в частности при гематогенном остеомиелите, леченном пенициллином. В практике чаще всего приходится встречаться с реактивными процессами со стороны кости, проявляющимися периостальным новообразованием костной ткани (периостозы). Раздражителем, вызывающим периостальные реактивные изменения, являются некроз и некробиоз кости. Обычно периостальные отложения новообразованной костной ткани имеют большую протяженность, выходящую за пределы зоны некроза и некробиоза кости. Они появляются прежде всего в стороне от очага поражения (перифокально) и отсюда разрастаются по направлению к очагу, образуя над ним в конечном итоге наиболее толстый слой новообразованной кости (периостоз). Резче всего выражено реактивное периостальное образование кости при остеомиелите; меньшая реакция наблюдается при костном сифилисе; незначительные реактивные изменения возникают при костном туберкулезе. Чем моложе организм, тем сильнее выражено реактивное новообразование костной ткани. В раннем детском возрасте костный туберкулез вызывает обширные реактивные разрастания костной ткани, образующие веретенообразное вздутие кости с гладкими внешними контурами (spina ventosa). При остеомиелите внешние контуры периостальных костных наслоений неровны и волнисты, при костном сифилисе имеют бархатистый вид; при сифилисе периостоз резче всего выражен в области гуммозного поражения или кариозного размягчения кости. Периостальное новообразование костной ткани при переломах (периостальная костная мозоль) толще всего на вогнутой стороне смещенных под углом отломков. Краевые дефекты кости (узуры) и неровности обнаруживаются на рентгеноснимках при определенных проекционных условиях, когда при изготовлении снимка они попадают в плоскость касательного луча. В других случаях краевое их расположение не распознается, и они могут быть приняты за очаги, лежащие внутри кости. Краевые дефекты кости наблюдаются при паразитарных заболеваниях (эхинококковые кисты, цистицерки), опухолях (саркомы, метастазы рака, хондромы), при ряде острых и хронических воспалительных заболеваний костей,... [стр. 148 ⇒]

Р я д особенностей представляет туб еркул ез пястны х и плюсневых костей и фаланг — spina ventosa tuberculosa. Spina ventosa („взд утая или ветрян ая ость”) встречается преимущественно в раннем детском возрасте, у юношей ее приходится видеть сравнительно редко. Вместе с тем это заболевание с исклю чительно ш ироким возрастным диапазоном, и мы в последние годы наблю дали десятки случаев spina ventosa в зрелом и даж е в старческом возрасте. [стр. 218 ⇒]

В большинстве случаев spina ventosa (рис. 144) бывает множественной и двусторонней; пораж ены , однако, не симметричные места. У взрослы х процесс имеет большую склонность к ограниченности к а к в скелете вообще, так и в пределах одной косточки, т. е. у взрослы х значительно более часты солитарные пораж ени я. В ер х н яя конечность чащ е заболевает, чем н иж няя. Н а первом месте по частоте заболеван и я стоят основные фаланги, ногтевые фаланги щ адятся и почти никогда не бывают захвачены туберкулезом. Пястные кости пораж аю тся значительно чаще, чем это предполагается клинически. До 5 —6-го года жизни, когда spina ventosa и наблюдается преимущественно, фаланги, плюсневые и пястные кости представляют собой по своему анатомическому строению в сущности не трубчатые кости с центральным костномозговым каналом, а являются по своему типу короткими губчатыми костями, как, например, ладьевидная или клиновидная кости — вся кость состоит из густой сети спонгиозного вещества и содержит красный миелоидный костный мозг. Вся разница между туберкулезным оститом, например пяточной кости или позвонка и фаланги, заключается лишь в том, что корковое вещество фаланги окутано очень активной надкостницей. Поэтому при туберкулезном процессе этих костей, при spina ventosa наряду с обычными для тубер219... [стр. 218 ⇒]

Обыкновенно туберкулезные грануляции или экссудативные скопления занимают все губчатое вещество кости, за исключением эпифизарных концов. Фокусы разруш ения и распада появляются на рентгенограммах в самых различных отделах кости и бывают то единичными, то множественными и густо сидящими, то они резко выступают и имеют плотные стенки, то едва заметны на фоне инфильтрированного грануляциями или экссудатом костного вещества. В центральных частях кости распад оолее выражен, здесь развивается все увеличивающаяся в размерах более крупная полость круглой или овальной формы, или же стоящие друг с другом в связи отдельные округлые камеры. Нередко видны крупные или мелкие секвестрики. Рассасывается изнутри кнаруж и и корковый слой кости, и компактное вещество частично или целиком исчезает. Одновременно с этим идет живой периостальный оссифицирующий процесс, вокруг всей косточки развивается очень типичная периостальная скорлупа, и вся фаланга приобретает форму вздутого веретена или бочонка, или бутылки. Н аружный диаметр кости может быть увеличен до 2 —2 1/г раз. В зависимости от взаимодействия обоих главных факторов — идущего изнутри к периферии разрушения и отложения костного вещества кнутри — в каж дом отдельном случае получается неповторяемая картина. В одних случаях вся фаланга состоит из общирной полости и тоненькой скорлупы spina ventosa centralis, в других же случаях фаланга увеличена благодаря толстым очень плотным надкостничным компактным наслоениям — spina ventosa periostalis. В практике, однако, оба вида так тесно комбинируются друг с другом даже в пределах одной и той ж е кости, что с рентгенологической точки зрения нет достаточно веских оснований, чтобы делить spina ventosa на эти две формы. Иногда процесс разрушения заходит так далеко, что исчезают полностью целые большие отделы кости, тогда палец укорачивается, часто искривляется и навсегда деформируется. Бывают патологические переломы. Укорочение пальца наблюдается и в том случае, если разрушение коснулось такж е эпифизарного хрящ а. [стр. 219 ⇒]

П рактическое значение рентгенологического исследования, к а к это ни п окаж ется неожиданным, п оскольку фаланги хорош о доступны прощупыванию, очень велико, особенно в начале заболевания. Н а снимке у ж е ясно видны фокусы просветления и поверхностные периостальные слои, когда клинически п альчи к ребенка едва только утолщен. Или же неож иданно определяю тся значительные изменения еще в других костях, пораж ение которы х с клинической стороны и не предполагалось. При spina ventosa рентгенологическое исследование имеет значение сравнительно раннего и притом наиболее точного диагностического метода. Рентгенологам хорошо известно, насколько полно мож ет восстанавливаться кость при успеш ном лечении. Попутно подчеркнем, что отличные результаты в ком плексе лечебных мероприятий дает во всех возрастных гру п п ах ум елая рентгенотерапия. Периоститы быстро рассасываются, 220... [стр. 219 ⇒]

Более часто, однако, кость навсегда остается несколько утолщ енной и склерозированной. Большую помощь обычно приносят рентгеновы лучи в дифференциальной диагностике между spina ventosa tuberculosa и сифилитическим фалангитом. Оба заболевания могут пораж ать детей в одном и том ж е возрасте и настолько могут быть похожи друг на друга, что в некоторых случаях и рентгенологически их отличить нет возможности. При сифилисе пролиферативные явления преобладают обычно над деструктивными, очень крупные фокусы разруш ения и секвестрация отсутствуют, на поверхности кости имеются более правильные муфтообразные периостальные наслоения, на уровне основания головки кости обрисовывается круговая узенькая перетяж ка, а иногда на снимке видна и типичная картина периостита других костей. Очень ответственно, особенно у взрослых, отличительное распознавание между туберкулезным процессом в малой трубчатой кости и хроническим остеомиелитом. Беда заключается в том, что обычно о возможности специфического туберкулезного процесса просто не думают. По существу ж е на основании совокупности первичнохронически и вяло Протекающей клинической картины и характерных хронологических данных дифференциальная диагностика представляется не столь у ж сложной задачей. Множественные энхондромы, излюбленно поражающие фаланги, пястные и плюсневые кости у детей и юношей, настолько отличаются по своей клинической картине от spina ventosa (прежде всего неизмененными кожными покровами), что надобности в дифференциальной рентгенодиагностике нет. Тем более ценна рентгенологическая картина для исключения саркомы кости, о которой не так у ж редко думают на основании одних только клинических данных при spina ventosa у взрослых больных (рис. 145). [стр. 220 ⇒]

Здесь на первый п лан выступаю т явлен и я остеолиза, всевозможные деформации фаланг, укорочения, осевые уклонения, патологические переломы и тому подобные „уродую щ ие” изменения — так называемые м утиляции. В аж но, что при всех формах и ф азах множественного туберкулезного кистовидного остита никогда рентгенологически не развиваю тся симптомы регионарного остеопороза или истинной костной атрофии. Дифференциальная рентгенодиагностика многообразна и в некоторых отдельных случаях совсем не проста. В первую очередь необходимо иметь в виду саркоидоз костей — болезнь Бенье—Б ек а—Шаумана. Сейчас мы убеждены в том, что подавляющее большинство случаев множественного кистовидного юнглинговского туберкулезного остита как опубликованные в литературе, так и наблюдаемые нами в нашей повседневной практической деятельности — это на самом деле вовсе не проявления туберкулеза, а именно саркоидоза. Вместе с тем отнюдь не все случаи множественных кистовидных поражений — непременно только саркоидоз. На основании формальной рентгенологической картины дифференцировать обе самостоятельные нозологические единицы нет возможности — требуется полное компетентное сопоставление рентгенологических данных с богатой клинической картиной. Об этом будет сказано несколько подробнее в главе V I I I (стр. 351). Диффузная форма кистовидного туберкулезного остита, поражающ ая иногда одну только кость, может симулировать на рентгенограмме фиброзную остеодистрофию — изолированную костную кисту или начальное проявление гиперпаратиреоидной остеодистрофии, и без учета всей клинической картины возможны ошибки. Надо такж е иметь в виду моно- или полиостотическую фиброзную дисплазию, множественные хондромы, грибковые заболевания (споротрихоз, бластомикоз), лепру, подагру, отморожения и ожоги, группу ангио- и нервнотрофических заболеваний, остеоартропатии при чешуйчатом лишае, даже некоторые формы полиартрита с подхрящевыми ревматическими грануляционными очагами и т .д . Легче всего конечно, исключить spina ventosa tuberculosa, однако мы уж е указали на возможность переходных форм, объединяющих в себе черты того и другого заболеваний. 7. Д И А Ф И З А Р Н Ы Й Т У Б Е Р К У Л Е З Б О Л Ь Ш И Х Т Р У Б Ч А Т Ы Х КОСТЕЙ... [стр. 222 ⇒]

В дальнейш ем р азр у шение коркового слоя быстро прогрессирует, и диафиз на большом протяжении частично или целиком подвергается рассасыванию . Вместе с этим изнутри р азруш ается и п ериостальная св еж ая костная скорлупа. Одновременно с уничтож ением костной ткани происходит отклады вание надкостницей все новых и новых пластинок компактного вещества. Значительное разруш ение в центральны х частях, таким образом, компенсируется не менее значительны м созиданием кости на поверхности. В итоге деформированная тр у б ч атая кость приобретает величайш ее сходство со spina ventosa фаланги, и диафизарны й туб еркул ез кости справедливо назы вается та к ж е spina ventosa большой трубчатой кости. Н а рентгенограмм ах (рис. 147, 148 и 149) все эти детали обрисовываются с точностью. Типичным признаком диафизарного туберкулеза служ ит 224... [стр. 223 ⇒]

Секвестры при диафизарном туберкулезе малы и обычно множественны, при остеомиелите ж е секвестр, как правило, имеет крупные размеры и чаще солитарен. При хроническом склерозирующем остеомиелите Гарре (Gаrre), где кость — чаще всего такж е большеберцовая — равным образом правильно веретенообразно вздута в средней трети, имеются одни только пролиферативные оссифицирующие явления — периостит, остеосклероз, эностоз, и полностью отсутствуют деструктивные изменения, характерные для туберкулеза. Саркому рентгенологически легче всего исключить. Остеогенная саркоматозная опухоль обыкновенно не локализуется в средней трети диафиза, она главным образом разруш ает кость. При саркоме нет такого резкого слоистого, луковичного периостита, отсутствуют секвестры, нет постепенного перехода в неизмененную кость и т. д. Костная киста при фиброзной остеодистрофии, о которой еще можно думать на основании начальных клинических признаков, такж е без труда исключается при дифференциальной рентгенодиагностике. Spina ventosa не дает характерной для кисты ячеистой структуры с тонкими перегородками, корковый слой всегда истончен равномерно, киста гнездится в метафизарном конце, она резко ограничивается от неизмененной соседней ткани и т. д. Могут встречаться трудности в отличительном распознавании с фиброзной дисплазией (рис. 149). Рентгенологические наблюдения показывают, что даже крупные секвестры под влиянием современных комбинированных консервативных методов лечения (в особенности замечательно эффективной и горячо здесь рекомендуемой рентгенотерапии) рассасываются, вздутая кость принимает нормальную толщину и с поразительным совершенством восстанавливает свою нормальную форму и рисунок. [стр. 225 ⇒]

В отличительном распознавании приходится преж де всего исклю чить тендовагинит любого характера, при котором костный ап п арат либо вовсе не изменен, либо пораж ен одним лиш ь остеопорозом. И склю чительные трудности м ож ет представить при отсутствии клинических данны х диф ф еренциальная диагностика с гонорейным артритом. Очень важ н о и легко провести под руководством рентгенограмм дифференциацию с остеохондропатией полулунной кости, при которой очень характерны е рентгенологические симптомы относятся к одной только os lu natum . Эта кость деформирована в виде треугольной призмы, тень ее интенсивнее, чем тень соседних норм альны х неатрофированных костей. Рентгенологическое исследование так ж е дает возмож ность сразу ж е исклю чить обезображиваю щ ий остеоартроз после типичного перелома луча и псевдартроз ладьевидной кости с частичным ее некрозом и центральным кистовидным ее просветлением, которые клинически иногда симулирую т туберкулезны й процесс (см. рис. 71). Рентгенологические симптомы туберкулезны х артритов м елких суставов кисти ( п я с т н о - ф а л а н г о в ы х и м е ж ф а л а н г о в ы х), встречаю щ ихся в изолированном виде, а чаще к а к ослож нение spina ventosa, а так ж е отдельных сочленений с т о п ы , к а к например, лисф ранкова сустава, вполне уклады ваю тся в у ж е знакомую картину. Д иагностика туберкулеза г р у д и н о - к л ю ч и ч н о г о с у с т а в а , попадаю щ егося не очень редко, затрудн яется и з-за чисто топографических и технических условий рентгенографии этой области. Б олее подробного рассмотрения требует туб еркул ез п л е ч е в о г о сустава, который п ораж ается сравнительно редко — здесь локали зуется не более 3— 7% всех туберкулезны х артритов. При обычных первично-костных фунгозно-деструктивны х формах в головке плечевой кости рентгенологически определяю тся часто несколько кр у гл ы х или овальны х фокусов разруш ения, располож енны х среди кости, слегка склерозированной и без того, чтобы этот остеосклероз был вы зван вторичной инфекцией. Н аиболее типичной формой туберкулезного п ораж ени я плечевого сустава яв л яется своеобразный процесс — так называемый caries sicca1. Эта су х ая костоеда анатомически, клинически и рентгенологически существенно отличается от обычной картины туберкулезного артрита. Caries sicca встречается в любом возрасте, но преимущ ественно у м у ж чин в возрасте 25—35 лет. Г лубоко разруш аю щ ий процесс протекает без распада и нагноения, без свищ еобразования, ткани бедны сосудами, у ко роченное плечо резко ограничено в подвиж ности, оно подтянуто вверх и п риж ато к грудной клетке, область сустава не припухает, имеется зн а чительная атрофия конечности. Г. И. Т урнер считает, что своеобразную печать на это проявление туб еркулеза наклады вает нервный фактор, а именно токсический неврит подкрыльцового нерва. Он рассматривает сухую костоеду плеча к а к нервнотрофическое пораж ение кости на туберкулезной почве, к а к трофическую я зв у кости. Н а рентгенограмм ах области плечевого пояса при сухом кариесе определяю тся очень типичные изменения (рис. 167). Головка плеча полностью или на большом протяж ении разруш ен а и отсутствует, так что к суставной впадине прилегает притянуты й к ней и з-за резкого сморщиван ия капсулы эпифиз или метафиз плечевой кости. Его контуры глубоко изъедены и зазубрены , в то ж е время они очень резко ограничены, а 1 В очень редких случаях caries sicca поражает и тазобедренный сустав, еще реже — локтевой, лучезапястный и коленный суставы. 251... [стр. 250 ⇒]

Иногда пораж аю тся и суставы шейного отдела позвоночника. Затем на первый план выступает рентгенологически остеопороз скелета конечностей, главным образом эпифизарных концов, все более и более усиливающийся и достигающий тя ж е л ы х степеней. Далее, в связи с дегенеративными изменениями покровных хрящей, суживаются суставные щели, суставные поверхности эпифизов головок пястных и плюсневых костей показывают краевые и зъ ян ы и блюдцеобразные вдавления, суставные элементы деформируются. Костная структура становится очень прозрачной, крупноячеистой, так что иногда без основания говорят об ячеистых или кистовидных просветлениях в мелких костях. Важно, что основные фаланги, пястные и плюсневые кости нередко заметно утолщаются за счет периостальных разрастаний и уподобляются spina ventosa. Наступают тугоподвижность суставов и сгибательные контрактуры, а в далеко зашедших и плохо леченных сл у ч аях — и истинные костные анкилозы, виновники тяж ел ого общего калечения больных. Из всего сказанного ясно, что диагноз может быть обоснован только квалифицированным комплексным общим клинико-рентгенологическим исследованием. [стр. 254 ⇒]

Р е й н б е р г С. А. К вопросу о трудностях отличительного распознавания между костным туберкулезом и фиброзной остеодистрофией. Вестник хирургии, 1934, т. 35, кн. 101— 102, стр. 215— 218. Р о л ь е 3. Ю. Туберкулезный коксит у детей. Медгиз. М., 1948. Р о т е р м е л ь Э. Ф. Множественный туберкулезный остит Юнглинга и переходные формы. Вестник хирургии им. Грекова, 1935, т. 41, кн. 114— 116, стр. 155— 162. Сб. Вопросы хирургического туберкулеза, под ред. П. Г. Корнева. Т.т. 1— 2. Госмедиздат. JL, 1925, 1929. С в и р е ж е в М . В. Костно-суставной туберкулез и его дифференциальная диагностика: Владимир, 1960. С и т е н к о М. И. Существует ли так называемый туберкулезный ревматизм? Проблемы туберкулеза, 1937, 3, 21— 28. С о к о л о в С. С. Внесуставной остеомиелит шейки бедренной кости. Х ирургия, 1959, 4, 121— 123. С о р к и н А. 3. О нетуберкулезных заболеваниях позвоночника и суставов (по материалам противотуберкулезного диспансера). Проблемы туберкулеза, 1959, 6,64—68. С о р к и н А. 3. Место изолированного туберкулезного трохантерита в костнотуберкулезной статистике. В кн.: Евпатория— Курорт. A cta E upatorica, 1938, т. 4, стр. 75— 88. С о р о к и н а 3. А. Костно-суставной туберкулез у больных пожилого возраста. Дисс. М., 1952. Т р е г у б о в С. JL Туберкулез костей и суставов. Госмедиздат УССР. Киев, 1949. Т р е г у б о в С .Л . Нарушение роста кости под влиянием костного туберкулеза. Ортопедия и травматология, 1931, кн. 2, стр. 5— 11. Ш т е ф к о В. Г., С т р у к о в А. И. и С о р к и н А. 3. Туберкулезные кокситы. Медгиз. М., 1941. Ш т е ф к о В. Г. и С т р у к о в А. И. Патологическая анатомия туберкулеза костной системы (гонит и спондилит). Биомедгиз. М., 1936. Я н о в с к и й А. К . О рентгенографии туберкулеза костей и суставов. Вестник хирургии, 1926, т. 7, кн. 20, стр. 81— 86. B l a c k e t t С. W. Observations on some unusual cases of joint tuberculosis. Am. J. Roentgenol. 1926 Nov., v. 16, N. 5 p. 427—430. С a a n P. Die Schafttuberkulose der langen Rohrenknochen. B ru n ’s Beitr. klin. Chir., 1923, Bd. 128, 691. F l e i s c h n e r F. Die E rkrankung der Knochen bei Lupus pernio und Boecks Miliarlupoid. Ostitis tuberculosa m ultiplex cystoides (Jungling). Fortschr. Rontgenstr., 1924, Bd. 32, 193. F r a e n k e l E. Ueber Spina ventosa. Fortschr. Rontgenstr., 1924, Bd. 31, S. 579. G h o r m l e y R. K. The abscess of P o tt’s disease. Am. J. Roentgenol., 1929, v. 22, p. 509— 516. J u n g l i n g 0 . Ueber Ostitis tuberculosa m ultiplex cystoides zugleich ein Beitrag zur Lehre von den Tuherkuliden des Knochens. B run’s Beitr. klin. Chir., 1928, Bd. 143, S.401. J u n g l i n g O. Ostitis tuberculosa m ultiplex cystica. Eine eigenartige Form multipler K nochentuberkulose. Fortschr. Rontgenstr., 1920, Bd. 27, p. 375—383. К i s с h E. Diagnostik und Therapie der Knochen- und Gelenktuberkulose, Verl. Vogel. Leipzig, 1925. К 1 a r e. Rontgendiagnose der kindlichen Lungen- und K nochentuberkulose. Verl. Kabitzsch. Leipzig, 1927. К 6 n i g. Ueber Rontgendiagnostik der Gelenktuberkulose, Zbl. Chir., 1927, 17, 1030. К r e m e r und W i e s e . Die Tuberkulose der Knochen und Gelenke. Ihre Pathologie, Diagnostik, Therapie und soziale Bedeutung. Verl. J. Springer. Berlin 1930. P h e m i s t e r D. B. Changes in the articular surfaces in tuberculosis and in pyogenic infections of joints. Am. J. Roentgenol., 1924, v. 12, p. 1— 14. S c h u r e r - W a l d h e i m . Ueber Ostitis tuberculosa m ultiplex cystoides (Jungling). Ein Beitrag zur Aetiologie dieser Erkrankung. Arch. klin. Chir., 1927, Bd. 146, H. 1, p. 267. S o r r e l E. e t S o r r e 1-D e j e r i n e. Tuberculose osseuse et osteo-articulaire. Ed. Masson et C-ie. Paris, 1932. S t e n s t r o m B. Ober Phalangetuberkulose bei alteren Individuen. Acta Radiolog., 1935, v. 16, p. 471—477. U m a n s k y A. L., S c h l e s i n g e r P. P. and G r e e n b e r g В. B. Tuberculosis dactilitis in the adult. Arch. Surg., 1947, v. 54, p. 67—78. V o o r h o e v e . Ostite a kystes multiples et son etiologie. Acta Radiolog., 1923, v. 2, f. 1., p. 40. W i m b e r g e r H. Zur Skelettuberkulose im Kindersalter. В ки.: Die extrapulmonale Tuberkulose. Sonderbeilage z. Med. Klin., 1926, H. 7, p. 46—55. [стр. 255 ⇒]

Все грануляции вместе с остатками кости заклю чаю тся в так называемый с и ф и л и т и ч е с к и й г р о б — плотную костную коробку, продукт надкостницы. С течением времени этот „гр о б ” уменьш ается, его диаметр сокращ ается, и норм альная кость на нормальном месте постепенно восстанавливается. Понятно, весь этот процесс м ож ет быть распознан и течение его м ож ет быть прослеж ено только рентгенологически. К а к остеохондрит, т а к и периостит при Врожденном сифилисе является множественным пораж ением скелета, располагаю щ имся чаще всего на симметричных местах. Резче всего сифилитический периостит проявляется на плечевой кости, лучевой и локтевой, на большеберцовой, в меньшей степени на бедренной и малоберцовой. Пею считает, что закономерность в анатомо-рентгенологической картине образования периоститов в определенных местах и в определенных костях обусловлена действием на надкостницу мышечной тяги. Р я д особенностей представляет при врож денном сифилисе пораж ение фаланг — с и ф и л и т и ч е с к и й ф а л а н г и т (phalangitis syphilitica). Если у ж е было отмечено, что заболевание скелета мож ет быть единственным вы раж ением врож денного сифилиса, то можно идти еще дальш е и сказать, что единственным проявлением костного врож денного сифилиса все более и более в настоящ ее время в редких сл у ч аях служ ит заболевание одних только фаланг. Распознавание сифилитического фалангита имеет тогда большое практическое значение, и его рентгенодиагностика здесь играет выдаю щ ую ся роль. Обыкновенно п ораж ается в ер х н я я , реж е — н и ж н я я конечность. Заболеваю т главны м образом основные фаланги, иногда и средние, ногтевые фаланги остаются нетронутыми. Больш ой процент пораж ений падает на пястные кости, плюсневые больше щ адятся. Х арактерны м симптомом явл яется множественность процесса, причем пораж ены фаланги с обеих сторон, но не на симметричных местах. Сифилитический фалангит иногда наблю дается у зароды ш а и новорож денного, но чаще всего он встречается несколько позж е, чем остеохондрит и периостит, зачастую только в периоде максим альны х вторичных кож н ы х проявлений, иногда и в возрасте до 2— 3 и д аж е 5— 6 лет, что в практическом диагностическом отношении особенно важ но. К линически ф алангит протекает очень доброкачественно, болезненность отсутствует и, в отличие от spina ventosa tuberculosa, никогда дело не доходит до распада, секвестрации и образования свищей. М ягкие ткани вообще остаются неизмененными, и поэтому заболевание в настоящ ее время правильнее назы вается именно „ф алангитом ”, а не сифилитическим дактилитом, к а к раньш е. В костном веществе фаланги, а иногда и в пястной или плюсневой кости обнаруж иваю тся к а к деструктивны е, т а к и репаративны е изменения; последние значительно преобладаю т. Отдельные округлы е дефекты в губчатом веществе разм ещ аю тся большей частью в проксим альны х отделах косточки, на внутренних слоях коркового вещества можно заметить мелкие фокусы рассасы вания. В округ светлы х дефектов лиш ь в виде исклю чения разви вается остеосклеротический вал. Н аиболее типичным рентгенологическим симптомом являю тся чрезвычайно плотные и толстые гомогенные периостальные костные наслоения, обхватывающ ие поверхность ф аланг в виде правильного ш ирокого или узкого кольца или муфты, всегда концентрической и симметричной по отношению к продольной оси косточки. Поэтому фаланги при врож денном сифилисе утолщ ены в виде цилиндров или боченков, или булав, конф игурация которы х явл яется очень правильной. Н а рентгенограмм ах почти всегда оказы ваю тся измененными больше фаланг, чем это предполагалось на основании клинического исследования, и поэтому только рентгеновы лучи даю т правиль267... [стр. 266 ⇒]

Рентгенологическая картина рахитического поражения ростковой зоны напоминает картину сифилитического остеохондрита в той стадии, когда при рахите начинается процесс излечения, т. е. когда появляется окостенение в зоне предварительного обызвествления. Но именно эта стадия немыслима раньше 6 —8-го месяца жизни. Кроме того, при. сифилисе никогда не наблюдается булавовидного, вздутия метафизарного конца кости, столь часто встречаемого при рахите, а такж е отсутствует обязательный для рахита значительный остеоп ороз. С другой стороны, при рахите нет места очагам разрушения в метафизе, соответствующим гуммозной инфильтрации. То же самое касается и периоститов — при рахите периоститы, да еще с обызвествлением, в таком раннем периоде, как при сифилисе, не бывают. Сифилитический периостальный остеофит, помимо этого, значительно быстрее окостеневает, чем рахитический остеофит, наслоения более правильны и равномерны, они более постепенно суживаются на Концах костей, на месте перехода в нормальное корковое вещество, при рахите же периостальные наслоения скопляются на местах изгибов и перегибов костей и не так симметричны. Очень слож ная задача выпадает на долю рентгенолога, когда имеется комбинированное заболевание ребенка, т. е. когда рахит развивается на почве врожденного сифилиса. К ак это ни странно, эти оба заболевания, столь различные по этиологии, патогенезу и общему клиническому значению, все же как-то друг с другом связаны единством или сходством многих черт, особенно с рентгенологических позиций. Педиатрам хорошо известно, что сифилис предрасполагает к рахиту, и рахит у больных сифилисом протекает тяжелее и дольше, и, что для нас практически очень важно, он начинается не в обычные сроки, а значительно раньше. Особенно ж е трудна дифференциация и у недоношенных детей, у которых, с одной стороны, сравнительно чаще, чем у детей, родившихся в срок, определяется врожденный сифилис, а с другой стороны, почти неизменно и рано, уж е на 2 —3-м меся це жизни, развивается рахит. Д етская цинга исключается на основании одного только возрастного различия. Чисто рентгенологически дифференцирование возможно и потому, что темная зона разрушения при болезни М еллер-Барлоу (Moller-Barlow) обнаруживается только в определенных местах, главным образом в области эпифизарных концов костей коленного сустава. Сама зона шире посередине и сужена по краям, т. е. тень ее имеет веретенообразную форму в отличие от равномерной по ширине зоны предварительного обызвествления при сифилитическом остеохондрите. Наконец, и поднадкостничные кровоизлияния с их обызвествлением представляют картину, не имеющую даже самого отдаленного сходства с сифилитическим периоститом. Главу о костных наруш ениях у малых детей на почве неправильностей в витаминном балансе дополняют новые данные о гипервитаминозе D и особенно А. Картины измененного остеогенеза на этой почве могут симулировать сифилитический процесс. Обо всём этом подробно говорится в специальной главе этой книги. При дифференциальной диагностике сифилитических фалангитов приходится иметь в виду почти исключительно spina ventosa tuberculosa. Рахит здесь роли не играет: так называемые „рахитические бусы”, т.е. деформированные, утолщенные и заостренные пальчики, перетянутые в области межфаланговых сгибов, легко отвергнуть уже при клиническом исследовании, так как все пальчики на обеих ручках изменены в одинаковой степени, притом изменены только их мягкие ткани; в случае сомнения утолщение самих фаланг исключается окончательно при рентгенологическом контроле. Ц ентральная форма spina ventosa tuberculosa может быть отброшена при дифференциации с легкостью, так как при сифилитическом фалангите не бывает обширных разрушений, распада, секвестрации и свищей. П ериостальная же форма spina ventosa характеризуется асимметричными костными наслоениями: костная скорлупа при фалангите, кроме того, значительно плотнее и темнее, иногда выступает и расширенная зона предварительного обызвествления и перетяж ка, или сужение на месте перехода диафиза кости в головку. Однако в некоторых случаях объективные рентгенологические, да и клинические картины при периостальной форме spina ventosa tuberculosa и phalangitis syphilitica настолько одинаковы, что отличительное распознавание связано с непреодолимыми трудностями, и лишь лечение ex juvantibus разрешает диагностическую загадку. Что касается остеомиелита, то сомнения могут возбудить только грануляционнодесруктивны е очаги в изолированном виде. Но эти сомнения легко оградить при сопоставлении рентгенологических данных с клиническими. То же самое справедливо и по отношению к периоститу диафизарному или эпи-метафизарному. Сами же рентгенологические картины могут подчас быть неотличимыми при этих столь различных заболеваниях. Большой интерес, притом не только научный, но именно и практический, представляют в дифференциальной диагностике врожденного сифилиса только недавно выделенная в самостоятельную нозологическую форму болезнь — множественные кор274... [стр. 273 ⇒]

Очень неблагодарная задача выпадает на долю рентгенолога при дифференциальной диагностике между различными деструктивными поражениями грудины и ребер; здесь из-за технических трудностей рентгенографии и большого сходства сифилитического и туберкулезного процессов рентгенологу чаще всего приходится ограничиваться лишь анатомическим диагнозом, т. е. определением положения, размеров, формы и характера деструктивных явлений, а этиологический диагноз следует предоставить клиницисту. То ж е самое относится и к поднадкостничным гуммам тазовых костей, и к редким случаям сифилитического поражения мелких периферических костей. При диффузном сифилитическом периостите рентгенологическое исследование имеет очень небольшое значение для выяснения этиологии заболевания. Оссифицирующий периостит и периостоз любого происхождения — травматический, инфекционный, токсический, бластоматозный и т. д. — может дать такую ж е объективную рентгенологическую картину, к ак и сифилис. Б ез полного ознакомления со всеми клиническими данными здесь этиологический диагноз просто невозможен. Вместе с анамнестическими и клиническими признаками рентгенограммы все ж е представляют немало ценных сведений. На сифилис указывают симметричность и множественность (но не генерализация) периоститов, равномерное муфтообразное опоясывающее утолщение трубчатой кости, сплошное и очень интенсивное обызвествление остеофита, гладкие или слегка волнистые наружные контуры наслоений и пр. „Гребневидный” и „круж евной” периостит может иметь большое сходство с разрастаниями при саркоме кости. Отличие здесь основано на том, что сравнительно медленно растущая окостеневающая остеогенная саркома круто возвышается над ограниченным участком поверхности кости. Густо расположенные костные лучи рассыпаются веерообразно или радиарно, лучистый рисунок очень ярко выражен. При сифилисе же, наоборот, остеофит постепенно переходит на кость, т. е. сидит на ней в виде более плоского возвышения, лучи располагаются параллельно друг другу, постепенно удлиняясь к месту максимального гиперостоза, рисунок более смазан. В этом сказывается один из важнейш их основных дифференциально-диагностических симптомов между инфекционными и бластоматозными заболеваниями кости — воспалительный процесс распространяется преимущественно вдоль кости, по ее длиннику, и занимает более обширные участки, между тем к ак громадное большинство первичных новообразований растет из или от кости, перпендикулярно к ее длиннику. Что касается распознавания гуммозного остеомиелита, то прежде всего требуется исключение двух других главных хронических инфекций — туберкулеза и вульгарного гнойного остеомиелита. Отвергнуть туберкулез обычно очень легко. Ведь сифилис и туберкулез в костной патологии составляют до известной степени противоположность друг другу. Туберкулез пораж ает главным образом мелкие короткие кости, сифилис — длинные трубчатые; в трубчатых костях туберкулез располагается в эпифизе, сифилис — в диафизе, палочка гнездится преимущественно в губчатой ткани, спирохета в компактной. Насколько при туберкулезе реактивные изменения вялы, настолько они живы при сифилисе; туберкулезный остит ведет преимущественно к разрушению кости, при сифилисе же, наоборот, преобладают созидающие факторы; вернейшим спутником туберкулеза является остеопороз, для сифилиса в такой же степени характерен остеосклероз. Поэтому лишь в виде исключения, чаще всего при локализации в плоских и мелких костях и при необычайной локализации того или другого заболевания, возникают диагностические трудности. Что ж е касается spina ventosa tuberculosa длинных цилиндрических костей, то, как уж е было указано на стр. 225, ошибочные заключения возможны лишь при недостаточном знакомстве с этой формой и в особенности в ранних стадиях заболевания. Значительно скромнее роль рентгенологического исследования при дифференциации сифилиса с хроническим гнойным остеомиелитом. Если в некоторых случаях, как, например, при множественных изолированных гуммах в проксимальной половине плечевой кости или при поражении ключюны, при первом же взгляде на снимок сразу можно отбросить мысль о гнойном процессе, то чаще всего объективные картины длительно протекающего сифилиса и вульгарного остеомиелита настолько похожи друг на друга, что нет никакой возможности провести дифференциальную рентгенодиагностику. Сравнительная оценка различных рентгенологических симптомов будет дана после детального ознакомления с гнойным остеомиелитом (стр. 295). Труднее всего определенно высказаться в случаях смешанной инфекции, когда к гуммозному процессу с секвестрацией и свищеобразованием присоединяются еще гнойные возбудители. Существует одно место в скелете, сравнительно редкое, но весьма типичное, где густо расположенные гуммы вызывают значительные диагностические трудности. Это дистальная половина плечевой кости. Больные сифилисом с этой формой и локализацией заболевания нередко ошибочно принимаются и рентгенологами, и клиницистами-хирургами за страдающих не только остеомиелитом, но и первичной злокачественной опухолью. Вот пример, где локализация решает вопрос о природе заболевания! 286... [стр. 284 ⇒]

Особенно трудно отличительное распознавание между остеомиелитом Гарреи опухолью Юинга (кн. 2, стр. 437). При метатифозном остите обычно виден очаг разрушения в кортикальном слое, гиперостоз асимметричен, а не циркулярен. То же самое касается и сифилиса, гиперостоз не имеет при сифилисе правильной веретенообразной формы. Ведь и по существу это патологоанатомически почти однаковые процессы, хотя и вызванные различными возбудителями. Поэтому и дифференциация с кортикалитом одними силами рентгенологии, без решающих анамнестических, клинических и лабораторных данных практически и невозможна. Диафизарный туберкулез ведет именно к такому ж е правильному веретенообразному утолщению средней трети диафиза, к ак и остеомиелит Гарре. При spina ventosa tuberculosa большой трубчатой кости, однако, всегда хорошо выражены деструктивные изменения, костномозговой канал расширен, а не сужен, имеются секвестры. К этому присоединяется еще отличие в клинических проявлениях (возраст, течение, свищи и т. д.). Однокостная форма болезни Педжета, поражаю щ ая, как и остеомиелит Гарре, преимущественно большеберцовую и бедренную кость, наблюдается в зрелом и старческом возрасте. Эта остеодистрофия захватывает кость на всем протяжении, вызывает цилиндрический гиперостоз, ведет к искривлению и деформации и дает на рентгенограммах не гомогенный рисунок остеосклероза, а типичный трабекулярный рисунок. [стр. 322 ⇒]

В очень тяж ел о протекаю щ их сл уч аях детской цинги рентгенологу приходится наблю дать и макроскопические переломы кости со смещением отломков. Н есмотря на резкий остеопороз, делающий кости на снимках бесструктурными и прозрачными, несмотря та к ж е на крайнее истончение коркового слоя, подобные переломы из-за неподвижности ребенка вследствие мучительной болезненности и слабости мышц встречаю тся очень редко. Типичным местом патологического перелома сл у ж ат дистальный конец бедра и проксимальный конец большеберцовой кости — все та ж е область коленного сустава. Л и ни я перелома обыкновенно не очень ясно видна. Смещение происходит больше всего по оси и в сторону таким образом, что зад н яя часть корки метафиза бедра уп ирается в середину эпифиза, и эпифиз смещ ается кзади и поворачивается вокруг фронтальной оси задней поверхностью в проксимальную сторону; точно так ж е диафиз большеберцовой кости смещается кзади и корка его вкалы вается в эпиметафиз. Х арактерно образование ничтожной костной мозоли или ее полное отсутствие. В некоторы х случаях остаю тся стойкие деформации, обычно ж е смещения при детской цинге хорошо восстанавливаю тся. Т ак к ак костные изменения — это только одно из проявлений этого сложного заболевания с разнообразной клинической картиной, комплексное клинико-рентгенологическое д и ф ф е р е н ц и а л ь н о е р а с п о з н а в а н и е его не представляет трудностей. При сходных клинических признаках различных заболеваний рентгенологические картины очень различны или, наоборот, когда рентгенологические изображения двух разных заболеваний одинаковы, клинические симптомы резко расходятся и исключают всякие диагностические сомнения. Поэтому в трудных клинических случаях рентгенологическое исследование приобретает большую практическую ценность. Дифференцировать приходится главным образом с рахитом и лишь в виде исключения с остеомиелитом, туберкулезом, опухолью и пр. С репаративными изменениями при рахите (а о других стадиях рахита здесь вообще не может быть и речи) зона обломков может иметь лишь небольшое сходство. В пользу детской цинги говорит отсутствие блюдцевидной деформации метафиза, веретенообразное расширение зоны обломков в средней ее части и в особенности выстояние ее концов над поверхностью коркового вещества, а такж е отсутствие светлой эпифизарной хрящевой или рахитической зоны. Поднадкостничное ж е кровоизлияние отличается от рахитического остеофита тем, что располагается сймметрично вокруг кости, имеет типичную полуверетенообразную форму и занимает характерное место в отличие от асимметричных рахитических наслоений на вогнутой стороне искривленной кости. Поднадкостничная гематома может симулировать воспалительные процессы, как остеомиелит и spina ventosa tuberculosa большой трубчатой кости. Здесь отличительное распознавание основывается на системности или множественности поражений костей при детской цинге, на наличии характерной картины зоны обломков, отсутствии деструктивных изменений на протяжении диафиза и т. д. Опухоль, за которую клиницист может принять субпериостальную гематому, исключается, понятно, с первого взгляда на рентгенограмму. 3. НАРУШ ЕНИЯ БАЛАНСА ВИТАМИНА А... [стр. 484 ⇒]

Из различных суставов туберкулез более часто поражает тазобедренный (20 %) и коленный (15 %). Клинические проявления заключаются в постепенно нарастающем болевом синдроме. Боль усиливается при осевой нагрузке на конечность, пальпации и движениях в суставе. При осмотре контуры сустава бывают сглаженные, периартикулярные ткани отечны и уплотнены Типично повышение местной температуры кожи без ее гиперемии. Развиваются сгибательная контрактура конечности, гипотония и гипотрофия мышц. По мере вовлече* ния в процесс прилежащих костных и мягких тканей могут образовываться абсцессы и свищи. При туберкулезе костей лица чаще поражается скуловая кость с распространением воспалительного процесса на поверхностные ткани. В верхней челюсти туберкулезное поражение локализуется непосредственно в кости или в пазухе, в альвеолярном или небном отростке. При поражении нижней челюсти туберкулез протекает в виде spina ventosa (утолщение кости, отек мягких тканей). Образующийся при этом абсцесс может вскрыться, оставляя долго функционирующие свищи. Очень редко туберкулезом поражается сустав нижней челю* 369... [стр. 370 ⇒]

Веретенообразное утолщение основной фаланги одного из пальцев кисти или других костей кисти чаще в молодом возрасте с образованием свищей характерно для туберкулезного поражения (spina ventosa). А к т и в н ы е д в и ж е н и я лучезапястного с у с т я в я в озможны в норме вокруг поперечной оси (ладонное и тыльное сгибания) и вокруг передне-задней (приведение и отведение). Объем движений больше вокруг поперечной оси (около 180°) и меньше вокруг передне-задней (около 75°). При травмах и в особенности воспалительных процессах в суставе (гемартроз, внутрисуставной перелом, артрит) эти движения сравнительно со здоровой рукой резко ограничены. Изучение активных движений при травмах области лучезапястного сустава и кисти позволяет выяснить, нарушена ли целость сухожилий. Не следует забывать изучение функций как глубокого, так и поверхностного сгибателей. Д ля исключения действия межкостных и червеобразных мышц необходимо при исследовании сначала фиксировать среднюю фалангу. Невозможность • активного сгибания ногтевой фаланги указывает на повреж158... [стр. 144 ⇒]

LUPUS PERN10 (от лат. pernio—обмороженное место), дерматоз, впервые описанный Бенье (Besnier; 1889). Клинически характеризуется ограниченной припухлостью лилового цвета, занимающей сразу, симметрично или в отдельности, нос, щеки, ушные раковины, тыл кистей и подушки пальцев рук, причем в глубине кожи прощупываются резко ограниченные, очень плотные узлы инфильтрата величиной от горошины до голубиного яйца, а на фоне лиловоокрашенной кожи выделяются желтовато-ржавого цвета узелки, особенно отчетливо заметные при диаскопии. Помимо кожи болезненным процессом могут поражаться слизистые, ногти и кости. При поражении фаланг отмечается утолщение пальцев, как при spina ventosa. При рентген, просвечивании Е. м. э. т. xvi. [стр. 214 ⇒]

Термины на латинском языке Genu valgum — деформация коленного сустава с образованием угла между голенью и бедром, открытого кнаружи. Genu varum — деформация коленного сустава с образованием угла между голенью и бедром, открытого кнутри. Genu recurvatum — деформация коленного сустава с образованием угла между голенью и бедром, открытого кпереди. Hallux valgus — деформация стопы в форме отклонения большого пальца кнаружи, возникающая обычно при поперечном плоскостопии. Hallux rigidus – ограничение или отсутствие движений в первом плюснефаланговом суставе. Соха valga — деформация бедренной кости, характеризующаяся увеличением шеечно-диафизарного угла за пределы максимальной возрастной нормы. Соха vara — деформация бедренной кости, характеризующаяся уменьшением шеечно-диафизарного угла за пределы минимальной возрастной нормы. Spina bifida — аномалия развития, неполное закрытие позвоночного канала. S. b. anterior — S. b. в форме расщелин в телах позвонков. S. b. aperta — S. b. с наличием спинномозговой грыжи. S. b. occulta — S. b. без спинномозговой грыжи. Spina ventosa — веретенообразное утолщение кости; наблюдается при туберкулезном поражении фаланг пальцев, пястных и плюсневых костей. [стр. 5 ⇒]

В настоящее время установлено, что сформированный натечный абсцесс имеет две оболочки: наружную, состоящую из соединительной ткани, и внутреннюю, образованную тонким слоем туберкулезной грануляционной ткани, которая обладает способностью продуцировать гной (гноеобразующая мембрана). Поэтому абсцесс продолжает существовать даже при утрате связи с костным очагом. В период образования натечные абсцессы распространяются в соответствии с ростом туберкулезной грануляционной ткани, сформированные абсцессы могут изменять свое положение под действием силы тяжести и гидростатического давления. перемещаясь по рыхлым соединительнотканным прослойкам, межмышечным и подапоневротическим пространствам. При натечном абсцессе могут образоваться свищи: наружные (в случае распространения туберкулезного процесса на кожу) и внутренние (в результате перехода туберкулезного процесса на стенку полого органа и перфорации ее). Поражение спинного мозга при туберкулезном спондилите наблюдается в случае прогрессирования туберкулезного процесса в позвоночнике, чаще в его грудном отделе. Вследствие разрушения и смещения позвонков, развития грануляционной ткани и образования натечного абсцесса, из которого казеозные массы распространяются под заднюю продольную связку позвоночника, может произойти сдавление спинного мозга и питающих его сосудов. При этом возникают расстройства кровообращения, эндофлебиты, тромбозы, специфический васкулит, что приводит к развитию отека спинного мозга и компрессионного миелита. Твердая оболочка спинного мозга препятствует распространению туберкулезного процесса на ткань спинного мозга. Очень редко патологический процесс непосредственно переходит на твердую оболочку спинного мозга (пахименингит). В редких случаях микобактерии туберкулеза заносятся в диафизы трубчатых костей и вызывают их воспаление. Эту форму болезни называют spina ventosa (вздутая ость). Туберкулезный очаг в диафизе приводит к разрастанию надкостницы и веретенообразному утолщению кости, затем наступает некроз костной ткани с образованием секвестров, при вовлечении в процесс мягких тканей формируются натечные абсцессы, свищи. Туберкулезно-аллергическое поражение суставов (болезнь Понсе) относят к параспецифическим проявлениям хронически текущего (иногда нераспознанного) туберкулеза легких, плевры, лимфатических узлов и других органов. Воспаление синовиальной оболочки и других тканей суставов в этих случаях является аллергическим (иммунным) и не имеет специфической морфологической картины. Обычно поражается несколько суставов (полисиновит или полиартрит Понсе). Клиническая картина и диагностика. Основными клиническими формами туберкулеза костей и суставов являются спондилит, артрит (поражается обычно один сустав), spina ventosa, туберкулезно-аллергическое поражение суставов. Спондилит, артрит. В преспондилитической (преартритической) фазе наблюдаются слабо выраженные симптомы туберкулезной интоксикации, температура тела нормальная, реже субфебрильная. Больные жалуются на пониженную работоспособность, чувство тяжести и неустойчивости в позвоночнике (суставе), быструю утомляемость мышц спины (конечности). Иногда возникают нелокализованные боли в спине (конечности), которые стихают после отдыха. Клинические проявления преартритической фазы более отчетливые, чем преспондилитической. В преартритической фазе определяются локализованная боль при глубокой пальпации сустава; ограничение переразгибания конечности в суставе; симптом «мышечной бдительности» (пассивные движения в составе становятся ступенчатыми). Может развиваться реактивное неспецифическое воспаление синовиальной оболочки сустава (синовит), проявляющееся болями в суставе, его припухлостью, хромотой; эти явления сравнительно быстро проходят. Первичные оститы могут оказывать нейротрофическое воздействие на сустав и всю конечность, что приводит к деформации суставных концов костей, тугоподвижности в суставе, гипотрофии конечности, порочной ее установке и к хромоте. Это наблюдается главным образом у детей с длительно существующими первичными оститами. Спондилитическую (артритическую) фазу делят на стадии начала, разгара и затихания. В стадии начала нарастают симптомы туберкулезной интоксикации. Отмечаются умеренные, недостаточно локализованные боли и ограничение подвижности в позвоночнике (суставе). При спондилите боли могут иррадиировать по ходу периферических нервов как при межреберной невралгии, радикулите, ишиасе, иногда — во внутренние органы. Мышцы спины (конечности) становятся ригидными. Изменяются походка и осанка больных. Определяется симптом «вожжей»: при активном переразгибании позвоночника (больной из положения лежа на животе поднимается, опираясь на локти) на спине но обе стороны от позвоночника появляются два валика (ригидные мышечные пучки), расположенные между пораженными позвонками и верхними внутренними краями лопаток. При артрите выявляют сглаженность контуров сустава и повышение местной температуры, сниженный тонус мышц, гипотрофию околосуставных мягких тканей, утолщение захватываемой пальцами кожной складки на пораженной конечности (симптом Александрова); у детей при расположении туберкулезного очага вблизи ростковой зоны иногда наблюдается удлинение конечности. При распространении туберкулезного процесса на сустав вследствие прорыва через суставной хрящ у отдельных больных могут наблюдаться более выраженные симптомы воспаления: высокая температура тела, быстро развивающийся отек параартикулярных мягких тканей, резкое ограничение движений в суставе, иногда блокада сустава. Однако после иммобилизации конечности в течение 5—7 дней эти явления уменьшаются, и процесс принимает обычное для туберколезного артрита течение. В стадии разгара ухудшается общее состояние больного и усиливается туберкулезная интоксикация. Отмечаются сильные боли в позвоночнике (суставе) при движениях, которые в покое уменьшаются или исчезают. Из-за выраженной ригидности мышц движения в пораженном отделе скелета становятся невозможными. Усиливаются трофические расстройства. При артрите пораженный сустав увеличивается в объеме за счет припухлости мягких тканей, нередко определяется порочная установка конечности и ее укорочение, возможно смещение суставных концов костей (патологический вывих или подвывих). В стадии затихания общие и местные симптомы туберкулезного воспаления в позвоночнике (суставе) исчезают. Однако сохраняются появившиеся ранее анатомические и функциональные нарушения. Постспондилитическая (постартритическая) фаза характеризуется отсутствием признаков воспаления и развитием вторичного дистрофического процесса в позвоночнике (суставе) — остеохондроза, спондилеза. В этой фазе может возникать реактивация туберкулезного процесса. Осложнения туберкулезного спондилита и артрита — деформации позвоночника (суставов), натечные абсцессы, свищи, амилоидоз внутренних органов, поражение спинного мозга — возникают в разные периоды развития болезни, но чаще в спондилитической (артритической) фазе. Начальным проявлением деформации позвоночника является пуговчатое выпячивание остистого отростка одного позвонка, определяемое при пальпации. По мере развития болезни деформация увеличивается. На уровне пораженных позвонков образуется кифоз, выше и ниже которого формируется компенсаторный лордоз. Кифоз часто сочетается со сколиозом (кифосколиоз) и вторичной деформацией грудной клетки. Натечные абсцессы при артрите располагаются на уровне выше или ниже пораженного сустава. Поверхностно расположенные натечные абсцессы распознаются по наличию припухлости мягких тканей, при пальпации которой определяется флюктуация. При спондилите натечные абсцессы в половине случаев выявляются рентгенологически. Абсцесс может сдавливать различные органы (например, пищевод, трахею, спинной мозг, мочевой пузырь), что проявляется соответствующими симптомами (затруднением глотания, удушьем, неврологическими нарушениями, дизурическими расстройствами и др.). Всасывание содержащихся в абсцессе продуктов распада туберкулезной гранулемы... [стр. 4 ⇒]

При затихшем или излеченном костном очаге натечный абсцесс, даже обызвествленный, представляет опасность из-за возможности обострения туберкулезного процесса. Наружные свищи проявляются свищевыми отверстиями на коже. Внутренние свищи, сообщающиеся с полыми органами (бронхом, пищеводом, плевральной полостью, легкими, толстой кишкой, мочевым пузырем, маткой), не всегда выявляются клинически, чаще они диагностируются при рентгенологическом исследовании. Большую опасность представляет вторичное инфицирование костного туберкулезного очага микроорганизмами, проникающими в него через наружное свищевое отверстие или через фистулу полого органа. В этих случаях состояние больного резко ухудшается, особенно при проникновении в костный мозг стафилококков (при наружных свищах) или кишечной палочки при кишечных свищах). Возможно развитие сепсиса, амилоидоза внутренних органов, кахексии. Подобные изменения могут наблюдаться и при вторичном гематогенном инфицировании костного очага. При поражении спинного мозга в клинической картине преобладают неврологические расстройства, характер которых определяется локализацией и распространенностью процесса, степенью поражения позвонков. Наблюдаются локальные и радикулитные боли, нарушения чувствительности, парезы и параличи. Последние развиваются примерно у 12% больных туберкулезным спондилитом и могут возникать не только в период разгара болезни (ранние параличи), но и через несколько лет после ее начала (поздние параличи). Причинами поздних параличей являются абсцесс, длительно существующий в рубцовой ткани, сдавление спинного мозга разрушенными позвонками и фиброзно-измененной твердой оболочкой, дегенеративные изменения и спинного мозга. При диагностике туберкулеза позвоночника и суставов важно учитывать патогенетическую связь этих поражений с туберкулезным очагом в другом органе. Большое значение имеют данные анамнеза, свидетельствующие о контакте с больным туберкулезом, характерном начале болезни, связи ее с травмой или другими предполагающими факторами, неэффективности неспецифического лечения. При анализе клинических проявлений следует иметь в виду, что наиболее типичными особенностями туберкулеза позвоночника и суставов являются медленно прогрессирующее развитие процесса, субфебрилитет, поражение при артрите одного сустава, локализованные или иррадиирующие боли, стихающие в покое, изменение походки и осанки, ригидность и гипотрофия мышц спины (конечности), ограничение подвижности в позвоночнике (суставе), деформация позвоночника (сустава), натечные абсцессы, неврологические нарушения (при спондилите). При активном туберкулезном процессе позвоночника (сустава) могут определяться высокая СОЭ, лейкоцитоз и нейтрофилез. Значительно облегчает диагностику рентгенография и томография пораженного отдела скелета. Характерным рентгенологическим признаком туберкулезного спондилита и артрита является наличие в толще губчатого костного вещества очага деструкции с секвестром на фоне неизмененной костной ткани или остеопороза. При спондилите выявляют также снижение высоты межпозвоночного диска; утолщения паравертебральных мягких тканей, имеющие веретенообразную, шаровидную или треугольную форму — натечные абсцессы; контактную деструкцию в телах 2—3 позвонков с разрушением межпозвоночного диска; деформацию позвоночника (рис. 3, 4). При артрите отмечаются расширение (кратковременное, в начале болезни), а затем стойкое сужение суставной щели; расширение тени капсулы сустава, ограниченные плотные тени в толще мягких тканей конечности — натечные абсцессы; очаговая деструкция в суставных концах костей с разрушением хряща, покрывающего суставные поверхности; деформации суставов (рис. 5). В суставных концах костей, так же как и в позвоночнике, обычно к концу первого года болезни обнаруживают атрофию и склероз костной ткани. На втором году болезни в краевых отделах тел позвонков и суставных концах костей появляются костно-хрящевые скобкообразные разрастания. Необходимо учитывать некоторые клинико-рентгенологические особенности туберкулеза позвоночника и суставов у лиц пожилого и старческого возраста, а также у детей до 3 лет. В пожилом и старческом возрасте наблюдается быстрое распространение костного туберкулезного процесса в первые 3—6 мес. болезни. СОЭ может достигать 60—65 мм/ч. При туберкулезном спондилите определяются обширная глубокая костная деструкция с образованием множественных крупных секвестров, натечные абсцессы, свищи, возникают параличи. При отсутствии остеопороза тела пораженных позвонков на рентгенограмме представляются несколько уплотненными. В случае развития туберкулезного спондилита на фоне сенильного остеопороза высота межпозвоночного диска длительное время может не снижаться. Примерно у 20—25% детей раннего возраста туберкулезный артрит по клинико-рентгенологическим симптомам сходен или идентичен артриту, развивающемуся при гематогенном остеомиелите. Патологический процесс в этих случаях быстро прогрессирует, иногда образуется несколько костных очагов. Рано выявляются натечные абсцессы и выраженные деформации пораженных отделов скелета. Несколько отличаются от описанных выше клинико-рентгенологические признаки туберкулезного спондилита и артрита, вызванных микобактериями туберкулеза бычьего типа. Они сходны с наблюдаемыми при остеомиелите: деструкция костной ткани на фоне склеротических ее изменений, раннее (через 4—6 мес. от начала болезни) образование в краевых отделах тел позвонков и суставных концах костей скобкообразных костно-хрящевых разрастаний. Для распознавания туберкулеза костей и суставов, особенно атипично протекающего, важное значение имеют туберкулинодиагностика (проба Манту, провокационные пробы с исследованием иммунологических и биохимических показателей до и после подкожного введения туберкулина); бактериологическое, цитологическое и гистологическое исследование материала, полученного из полости сустава, абсцессов (пункционная биопсия), костного очага (трепанационная биопсия), свищевых ходов, а также патологически измененных тканей. удаленных во время операции. Применяют также термографию, реографию, радионуклидные исследования, артрографию. В ряде случаев назначают пробное лечение изониазидом и этамбутолом в течение 1—11/2 мес. Дифференциальный диагноз туберкулезного спондилита и артрита проводят чаще с нетуберкулезными воспалительными болезнями опорно-двигательного аппарата (Остеомиелитом, инфекционными артритами, Бехтерева болезнью, Актиномикозом), пороками развития и опухолями костей, позвоночника и суставов; костной кистой, Остеохондропатиями, Кальве болезнью, болезнями Шлаттера, Легга — Кальве — Пертеса, Кенига болезнью, частичным асептическим некрозом головки бедренной кости и др.: дистрофическими (в частности, Остеоартрозами, хондроматозом костей и суставов и посттравматическими и изменениями позвоночника и суставов. Больные с неустановленного происхождения артритами, остеоартрозами, остеохондрозами, спондилоартрозами, деформациями скелета, нарушениями движений и осанки, длительно не заживающими язвами и свищами на коже, а также лица с упорными болями в грудной клетке, животе, пояснице, нижних конечностях, причину которых не удается выяснить, должны быть проконсультированы фтизиатром. Особая настороженность в отношении туберкулеза костей и суставов необходима в тех случаях, когда перечисленная выше патология выявляется у лиц, инфицированных туберкулезом. Spina ventosa (туберкулез диафизов трубчатых костей) встречается редко, преимущественно у детей. Патологический процесс локализуется чаще в коротких трубчатых костях кисти (фаланги пальцев, пястные кости) и стопы (плюсневые кости). Среди длинных трубчатых костей поражаются главным образом кости предплечья и большеберцовая кость. Различают три фазы болезни: перифокальную, секвестрации и свищевую. В перифокальной фазе (периостальная реакция диафиза кости в зоне расположения туберкулезного очага) в области поражения наблюдается веретенообразная припухлость, слегка болезненная при пальпации, кожа над ней не изменена. Общее состояние больного может не... [стр. 5 ⇒]