Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Надгортанник




Метод ларингоскопии с использованием прямого клинка (например, Magill) несколько отличается от описанного выше (см. рис. 19.3). Вместо установления кончика клинка в углублении перед надгортанником его проводят через задний край надгортанника, который затем прямо поднимается клинком для обеспечения ларингоскопии. Этот метод особенно целесообразен у детей, у которых надгортанник свисает в большей степени, чем у взрослых, и может затруднять визуализацию гортани при использовании изогнутого клинка. Однако повреждение надгортанника более вероятно в случае применения прямого клинка. [стр. 383 ⇒]

Его конструкция такова, что он может пройти под надгортанником, а затем, смещая его кпереди, открыть гортань. Изогнутое лезвие (например, Macintosh) сконструировано таким образом, чтобы кончик лезвия прошел в складку перед надгортанником, а затем при надавливании на надгортанно-подъязычную связку сместил надгортанник кпереди, открыв гортань и голосовые связки (рис. 19.3). [стр. 433 ⇒]

Ни в коем случае нельзя использовать клинок ларингоскопа как рычаг. При несоблюдении этого правила возможна травматическая экстракция передних верхних резцов. По мере продвижения прямого клинка ларингоскопа конец его подводят под надгортанник, а затем отжимают последний кверху и приподнимают вместе с корнем языка. Таким образом, свободный край надгортанника захватывают снизу и отжимают клинком ларингоскопа кверху. При использовании изогнутого клинка ларингоскопа конец его подводят не под надгортанник, а лишь к основанию его, чтобы он оставался ниже клинка. Затем ларингоскопом производят движение вперед и вверх. После этих манипуляций открываются голосовая щель и вход в трахею. Правой рукой под контролем зрения вводят эндотрахеальную трубку в голосовую щель и продвигают ее до исчезновения за тлосовыми связками надувной манжетки. Техника интубации трахеи через рот по пальцу показана на рис. 13.1. [стр. 241 ⇒]

Гортань у новорожденного ребенка расположена относительно высоко, на три позвонка выше, чем у взрослого; голосовая щель находится на уровне III шейного позвонка. Анатомические взаимоотношения языка надгортанника и гортани усложняют проведение прямой ларингоскопии и интубации трахеи и могут затруднять использование изогнутого клинка Макинтоша. Надгортанник относительно длиннее и шире, чем у взрослых и располагается под углом в 45О к продольной оси. Поэтому, не приподняв клинком ларингоскопа надгортанник, невозможно увидеть голосовую щель. [стр. 51 ⇒]

В условиях интубации трахеи и ИВЛ газовая смесь поступает в легкие минуя непосредственный контакт с верхними дыхательными путями. Вот почему принципиально важно адекватно согревать и увлажнять дыхательную смесь в контуре аппарата ИВЛ до ее поступления к больному (подробнее см. главу 12; стр. 298). В гортани перед вдохом в трахею расположен надгортанник. Он закрывает просвет трахеи во время акта глотания и продвижения пищи или жидкости в пищевод. Во время вдоха и выдоха для движения дыхательной смеси в нужном направлении надгортанник открывает трахею и закрывает пищевод (рис. 1.2). При патологии надгортанника (воспалительный отек, нарушение иннервации) его двигательная активность нару... [стр. 18 ⇒]

Следует помнить, что: а) нельзя использовать клинок как рычаг с опорой на верхние резцы, поскольку это может привести к их повреждению (рис.3.18); б) при слишком глубоком введении клинка вместо надгортанника может быть виден вход в пищевод, в таком случае ларингоскоп несколько извлекают до обнаружения надгортанника; в) при выборе прямого или изогнутого клинка необходимо учитывать, что у больных с длинной шеей легче выполнить интубацию с помощью прямого клинка, а у лиц с толстой короткой шеей, большим языком, коротким деформированным надгортанником - с помощью изогнутого. [стр. 117 ⇒]

Перстневидный хрящ представляет собой замкнутое кольцо, которое с  щитовидным и  черпаловидными хрящами. Черпаловидный хрящ находится на заднелатеральной границе перстневидного хряща, откуда он может быть смещен4 при обеспечении проходимости ДП. Вход в гортань ограничен надгортанником, черпалонадгортанной складкой, задней группой хрящей и межчерпаловидной ямкой. Голосовые складки двигаются между голосовыми отростками черпаловидных хрящей и задней поверхностью щитовидного хряща. Нижний конец надгортанника, имеющего листовидную форму, прикреплен к середине задней поверхности щитовидного хряща. Передняя поверхность соединена подъязычно-надгортанной связкой с подъязычной костью и средней язычно-надгортанной складкой – с языком. Надгортанная ямка (часто называемая валекулой)  – это углубление между средней и латеральной язычно-надгортанной складками, соединяющее латеральные концы надгортанника с  корнем языка. Метод ларингоскопии по Macintosh предусматривает введение кончика ларингоскопа в  надгортанную ямку, где он натягивает подъязычно-надгортанную связку, чтобы обеспечить опосредованное приподнимание надгортанника. [стр. 21 ⇒]

Прямая ларингоскопия используется для  облегчения интубации трахеи под контролем зрения. Эффективность прямой ларингоскопии зависит от  достижения оптической оси от  зубов верхней челюсти до  гортани. Язык и  надгортанник являются анатомическими структурами, закрывающими оптическую ось. Поэтому манипуляции на  языке и  надгортаннике являются решающими для успешного выполнения ларингоскопии. Как правило, пациента укладывают в  положение «принюхивания» до начала введения ларингоскопа (см. ниже). Затем используют прямой ларингоскоп для смещения языка и надгортанника с оптической оси. Язык смещается с оптической оси горизонтально (как  правило, влево), подъязычная кость и  прилегающие к  ней ткани сдвигаются кпереди, а надгортанник напрямую или не напрямую поднимается, чтобы открыть гортань. Сила, приложенная к ручке ларингоскопа, должна поднимать подъязычную кость и прилегающие к  ней ткани параллельно оптической оси. Соответствующая подъемная сила, которая может стать причиной большого растяжения ткани,7,55,56 является ключевым фактором эффективной прямой ларингоскопии.7,56 Важно достичь возможно наилучшего обзора гортани без повреждения тканей. Вывести оптическую ось при прямой ларингоскопии не всегда возможно. [стр. 34 ⇒]

Изогнутый ларингоскоп Macintosh радикально отличается от предшествовавших ему прямых ларингоскопов. В частности, длинная ось клинка изогнута, поперечное сечение выглядит как повернутая вправо буква «Z», ребро и кромка массивные, кончик атравматичен, а  лампочка защищена ребром. Однако главной инновацией Macintosh была его новая техника непрямого поднимания надгортанника, достигаемая подъязычно-надгортанной связки вслед за кончиком ларингоскопа, расположенным в  валекуле. Эта техника  – ключ к  успеху в  применении ларингоскопа Macintosh и его фундаментальный недостаток. Когда все идет хорошо, надгортанник поднимается полностью, лежит позади и параллельно задней поверхности клинка ларингоскопа. Однако у некоторых пациентов корректно расположить ларингоскоп Macintosh невозможно. Малейшее затруднение приводит к  частичному приподниманию надгортанника, ошибочно описываемому как «пролабирующий надгортанник». Большие трудности приводят к  полной невозможности поднять надгортанник, и,  как  следствие, голосовые связки не визуализируются. [стр. 35 ⇒]

Применяется положение «принюхивания». Полное открывание рта облегчает введение ларингоскопа. Он вводится с правой стороны рта и справа от языка, одновременно с этим необходимо следить за тем, чтобы не защемить губы между клинком ларингоскопа и зубами. Ларингоскоп устанавливается и одновременно сдвигается к срединной линии, чтобы сдвинуть язык влево. Прогрессирующая визуализация анатомических структур снижает риск травмы. Надгортанник является первым ключевым анатомическим ориентиром. Кончик ларингоскопа устанавливается в  валекуле, и  надгортанник опосредованно поднимается под силой, натягивающей подъязычно-надгортанную связку. Когда обеспечено достаточное поднимание надгортанника, дальнейшая подъемная сила прикладывается к  ларингоскопу, чтобы достичь наилучшего обзора гортани (Рис. 50-7). Крайне важно не  упираться в верхние зубы, поскольку это может привести к их повреждению58 и  ухудшить визуализацию гортани. Если визуализацию гортани невозможно осуществить без давления на зубы, следует отказаться от применения такого ларингоскопа и  применить другой способ интубации трахеи. [стр. 35 ⇒]

Даже небольшие образования корня языка и  надскладочного пространства могут существенно ухудшать проходимость дыхательных путей, так  как  они расположены над входом в голосовую щель и оказывают влияние на надгортанник. По мере увеличения объемного образования корня языка оно заполняет ямки надгортанника и смещает надгортанник вниз, усугубляя обструкцию дыхательных путей на уровне входа в голосовую щель. Большая киста надгортанника или ямки надгортанника приводит к обструкции дыхательных путей, сходной с  таковой при эпиглоттите. Опасность внутривенной индукции у  таких пациентов заключается в обструкции дыхательных путей после утраты поддерживающего тонуса мягких тканей. Применение оральных и  назальных воздуховодов может оказаться не эффективным в устранении обструкции. Может потребоваться выполнение маневра выдвижения челюсти, обеспечивающего смещение нижней челюсти и  основания языка вперед, что создает воздушное пространство в надскладочном пространстве. [стр. 898 ⇒]

Стандартная ларингоскопия изогнутым клинком может приводить к  травматизации любого образования корня языка и  ямок надгортанника, вызывая кровотечение и отек с потенциальной угрозой полной обструкции дыхательных путей. Несмотря на  то, что  ларингоскопия прямым клинком направлена на то, чтобы миновать верхушку надгортанника и сместить надгортанник вверх, ее осуществление может быть затруднено деформированным надгортанником. Повторные попытки ларингоскопии при таких поражениях требуют особой осторожности и повышенного внимания. [стр. 898 ⇒]

Прямая ларингоскопия используется для облегчения интубации трахеи под контролем зрения. Эффективность прямой ларингоскопии зависит от достижения оптической оси от зубов верхней челюсти до гортани. Язык и надгортанник являются анатомическими структурами, закрывающими оптическую ось. Поэтому манипуляции на языке и надгортаннике являются решающими для успешного выполнения ларингоскопии. Как правило, пациента укладывают в положение «принюхивания» до начала введения ларингоскопа (см. ниже). Затем используют прямой ларингоскоп для смещения языка и надгортанника с оптической оси. Язык смещается с оптической оси горизонтально (как правило, влево), подъязычная кость и прилегающие к ней ткани сдвигаются кпереди, а надгортанник напрямую или не напрямую поднимается, чтобы открыть гортань. Сила, приложенная к ручке ларингоскопа, должна поднимать подъязычную кость и прилегающие к ней ткани параллельно оптической оси. Соответствующая подъемная сила, которая может стать причиной большого растяжения ткани,7,55,56 является ключевым фактором эффективной прямой ларингоскопии.7,56 Важно достичь возможно наилучшего обзора гортани без повреждения тканей. Вывести оптическую ось при прямой ларингоскопии не всегда возможно. [стр. 1734 ⇒]

Даже небольшие образования корня языка и надскладочного пространства могут существенно ухудшать проходимость дыхательных путей, так как они расположены над входом в голосовую щель и оказывают влияние на надгортанник. По мере увеличения объемного образования корня языка оно заполняет ямки нагортанника и смещает надгортанник вниз, усугубляя обструкцию дыхательных путей на уровне входа в голосовую щель. Большая киста надгортанника или ямки надгортанника приводит к обструкции дыхательных путей, сходной с таковой при эпиглоттите. Опасность внутривенной индукции у таких пациентов заключается в обструкции дыхательных путей после утраты поддерживающего тонуса мягких тканей. Применение оральных и назальных воздуховодов может оказаться неэффективным в устранении обструкции. Может потребоваться выполнение маневра выдвижения челюсти, обеспечивающего смещение нижней челюсти и основания языка вперед, что создает воздушное пространство в надскладочном пространстве. [стр. 2598 ⇒]

Острый эпиглоттит или воспаление надгортанника — одна из наиболее тяжелых и частых форм инфекции, вызываемой H.Influenzae. Заболевание обычно встречается у детей в возрасте от 2 до 5 лет. Характеризуется острым началом, быстрым повышением температуры тела до высоких значений, резкими болями в горле, невозможностью глотания, выраженной одышкой, расстройством дыхания вследствие сужения и даже закупорки гортани в области надгортанника. Характерны афония, обильное слюнотечение, бледность, цианоз, раздувание крыльев носа. У маленьких детей часто отмечается запрокидывание головы при отсутствии менингеальных симптомов. У детей старшего возраста при надавливании на корень языка можно видеть резко отечный вишнево-красный надгортанник. При прямой ларингоскопии, кроме поражения надгортанника, выявляется воспалительный процесс в подсвязочном пространстве. [стр. 619 ⇒]

Для успешной и атравматичной интубации трахеи большое значение имеет правильная техника ларингоскопии. Необходимо строго соблюдать определенную последовательность этапов ее выполнения. I этап. Введение ларингоскопа в полость рта. Правой рукой приоткрывают рот больного, наложив первый и второй или третий пальцы на зубы верхней и нижней челюстей и раздвигая их мягким ротирующим движением. Затем, держа ларингоскоп в левой руке, без насилия вводят клинок в правую часть полости рта до уровня надгортанника, разместив клинок так, чтобы язык был отодвинут левой частью клинка вверх и влево и поместился за специальным выступом, идущим вдоль левой стенки клинка. II этап. Клинок ориентируют по средней линии рта и продвигают его конец по направлению к надгортаннику. Необходимо увидеть надгортанник, чтобы определить направление и глубину введения клинка. III этап. Осторожно проводят конец клинка в избранном направлении выше надгортанника, не захватывая его. В этом положении становится видна голосовая щель полностью или ее нижняя комиссура. Если гортань плохо поддается осмотру, целесообразно, чтобы помощник, надавливая на щитовидный хрящ, слегка сместил гортань по направлению к позвоночнику и вправо. Чрезмерное усилие помощника может привести к смыканию голосовых связок. Важно, чтобы левая рука поднимала весь ларингоскоп, но не действовала клинком, как рычагом, опираясь на верхние зубы. Если у больного выражен парадонтоз, целесообразно обклеить передние зубы верхней челюсти широкой полоской лейкопластыря. В случае отсутствия зубов следует проложить между клинком ларингоскопа и десной несколько слоев марли. IV этап. Перед введением интубационную трубку следует обработать какой-либо мазью, уменьшающей реакцию тканей, например кортикостероидной. Иногда в трубку вводят специальный направитель-проводник, конец которого ни в коем случае не должен выступать за пределы трубки. Правой рукой интубационную трубку проводят через правую половину полости рта вдоль клинка ларингоскопа, подводят к надгортаннику и конец ее вводят в голосовую щель. В этот момент помощник извлекает проводник (если его использовали). При этом важно не повредить черпаловидные хрящи, надгортанник и глоточные синусы (при неправильном положении конца трубки и попытках ее насильственного введения). Трубку вводят на такую глубину, чтобы вся раздувная манжета оказалась в трахее. 91... [стр. 48 ⇒]

КАРТИНА ПРИ НЕПРЯМОЙ ЛАРИНГОСКОПИИ 1. В гортанном зеркале видно изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани в зеркале находятся вверху (они кажутся позади), задние - внизу (кажутся впереди). Правая и левая стороны гортани в зеркале соответствуют действительности (не изменяются) (рис. 1.7 д). 2. В гортанном зеркале прежде всего виден корень языка с расположенной на нем язычной миндалиной, затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового или слегка желтоватого цвета. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления ямки надгортанника (валлекулы), ограниченные срединной и боковыми язычно-надгортанными складками. 3. Во время фонации видны голосовые складки, в норме они перламутрово-белого цвета. Передние концы складок у места их отхождения от щитовидного хряща образуют угол - переднюю комиссуру. 4. Над голосовыми складками видны вестибулярные складки розового цвета, между голосовыми и вестибулярными складками с каждой стороны имеются углубления - гортанные желудочки, внутри которых могут быть небольшие скопления лимфоидной ткани - гортанные миндалины. 5. Внизу в зеркале видны задние отделы гортани; черпаловидные хрящи представлены двумя бугорками по бокам верхнего края гортани, имеют розовый цвет с гладкой поверхностью, к голосовым отросткам этих хрящей прикрепляются задние концы голосовых складок, между телами хрящей располагается межчерпаловидное пространство. [стр. 32 ⇒]

Щитонадгортанная связка соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края. Подъязычно-надгортанная связка соединяет надгортанник с телом подъязычной кости. Перстнетрахеальная связка связывает гортань с трахеей; расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом гортани. Перстнещитовидная, или коническая, связка связывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани (conus etasticus), которая начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области ее угла. Отсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя коническую связку. Эластическая перепонка образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани. Голосовая складка является верхнезадним пучком эластического конуса; покрывает голосовую мышцу, которая натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща спереди и голосовым отростком (processus vocatis) черпаловидного хряща сзади. Черпалонадгортанная связка расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща. Язычно-надгортанная срединная и боковая связки соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления - правая и левая ямки надгортанника (валекулы). Мышцы гортани (рис. 4.4). Все мышцы гортани можно разделить на две большие группы: 1) наружные мышцы, участвующие в движении всей гортани в целом;... [стр. 337 ⇒]

...digastricus); • подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus). Внутренние мышцы гортани выполняют в гортани две основные функции: 1. Изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняя клапанную функцию. 2. Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голосовой щели между ними (голосовая функция). Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антогонистов. Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокращение черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидную ямку ко входу в пищевод. Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортанник поднимается и открывается вход в гортань. Группа мышц, выполняющая функцию голосового аппарата, более многочисленная, чем предыдущая и делится на группы мышц суживающие, расширяющие, напрягающие и расслабляющие голосовую щель. Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) (парная) начинается на боковой поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отростки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель. [стр. 339 ⇒]

Дыхательная система Клиновидный хрящ, cartilago cuneiformis. Располагается в толще черпалонадгортанной складки. Рис. Г Клиновидный бугорок, tuberculum cuneiforme. Возвышение черпалонадгортанной складки над клиновидным хрящом. При отсутствии хряща бугорок образован скоплением слизистых желез. Рис. Б, Г. Надгортанник, epiglottis. Тонкая подковообразная пластинка. Рис. Б, В, Д. Стебелек надгортанника, petiolus epiglottidis. Направлен вниз и прикрепляется к щитовидному хрящу. Рис. А, Г. Надгортанный бугорок, tubercidum epiglotticum. Находится на задней поверхности слизистой оболочки над стебельком. Рис. Б. Надгортанный хрящ, cartilago epiglottica. Составляет основу надгортанника и образован эластическим хрящом. Рис. А, В, Г Щитонадгортанная связка, lig. thyroepiglotticum. Фиксирует стебелек надгортанника к задней поверхности щитовидного хряща. Рис. А, Г. Подъязычно-надгортанная связка, lig. hyoepiglotticum. Находится между подъязычной костью и надгортанником. Рис. В Рожковидный бугорок, tubercidum comiculatum. Возвышение слизистой оболочки над одноименным хрящом. Рис. Б, Г. Мышцы гортани, тт. laryngis. Рис. Б, В.Г.Д [[Черпалонадгортанная мышца, тагуеpiglotticus]]. Часть косой черпаловидной мышцы. См. 21а. Рис. Б, Г Перстнещитовидная мышца, т. cricothyroideus. Н: переднелатеральная поверхность перстневидного хряща. П: нижний край внутренней и наружной поверхностей пластинки щитовидного хряща. Ф: натягивает голосовую связку за счет смещения щитовидного хряща вперед и вниз. Инн.: верхний гортанный нерв. Рис. Д Прямая часть, pars recta. Передние, ориентированные вертикально волокна перстнещитовидной мышцы. Рис. В. Косая часть, pars obliqua. Задние, ориентированные горизонтально волокна m.cricothyroideus. Рис. В. Задняя перстнечерпаловидная мышца, т. cricoarytenoideus posterior. H: задняя поверхность пластинки перстневидного хряща. П: мышечный отросток черпаловидного хряща. Ф: расширяет голосовую щель за счет поворота голосовых отростков латерально и вверх. Инн.: возвратный гортанный нерв. Рис. Б, Г. [Рожково-перстневидная мышца, nuceratocricoideus]. Присутствует непостоянно. Н: нижний рог щитовидного хряша. П: нижний край перстневидного хряща. Инн.: возвратный гортанный нерв. Рис.Б. Латеральная перстнечерпаловидная мы... [стр. 71 ⇒]

H: верхний край дуги перстневидного хряща. П: мышечный отросток черпаловидного хряща. Ф: участвует в сужении голосовой щели.Инн.: возвратный гортанный нервРис. Г 18 Голосовая мышца, т. vocalis. Н: внутренняя поверхность пластинки щитовидного хряща вблизи средней линии. П: голосовой отросток и продолговатая ямка черпаловидного хряща. Ф: изменяет степень натяжения голосовой связки. Инн.: возвратный гортанный нерв. Рис. Д 19 [[Щитовиднойадгортанная мышца, т. thyroepiglotticus]]. Часть щиточерпаловидной мышцы. См. 20а. Рис. Г. 20 Щиточерпаловидная мышца, mthyroarytenoideus. H: внутренняя поверхность пластинки щитовидного хряща. П: мышечный отросток и латеральная поверхность черпаловидного хряща. Ф: участвует в сужении голосовой щели. Инн.: возвратный гортанный нерв. Рис. Г, Д 20а Щитонадгортанная часть, pars thyroepiglottica. H.: внутренняя поверхность пластинки щитовидного хряща. П: надгортанник и четырехугольная мембрана. Инн.: возвратный гортанный нерв. Рис. Г. См. 11 21 Косая черпаловидная мышца, т. агуtenoideus obliquus. H: задняя поверхность мышечного отростка. П: верхушка противоположного черпаловидного хряща. Ф: суживает голосовую щель за счет сближения черпаловидных хрящей. Инн.: возвратный гортанный нерв. Рис. Б. 21а Черпалонадгортанная часть, pars aryepiglottica. Лежит в толще одноименной складки слизистой оболочки. Н: верхушка черпаловидного хряща . П: край надгортанника. Ф: опускает надгортанник. См. 11. 22 Поперечная черпаловидная мышца, т. arytenoideus transversus. H: задняя поверхность черпаловидного хряща. П: черпаловидный хрящ контрлатеральной стороны. Ф: участвует в сужении голосовой щели за счет сближения черпаловидных хрящей. Инн.: возвратный гортанный нерв. Рис. Б. 23 Полость гортани, cavitas laryngis. Рис. Д 24 Вход в гортань, aditns laryngis. Ограничен надгортанником, черпалонадгортанными складками и межчерпаловидной вырезкой. Рис. Б, Д 25 Черпалонадгортанная складка, plica aryepiglottica. Расположена над одноименной мышцей и соединяет верхушку черпаловидного хряща с латеральным краем надгортанника. Рис. Б, Г. 26 Межчерпаловидная вырезка, incisura interarytenoidea. Щель между верхушками черпаловидных хрящей. Рис. Б. 27 Преддверие гортани, vestibulum laryngis. Верхняя часть полости гортани между aditus laryngis и складками преддверия. Рис. Д 28 Щель преддверия, rima vestibuli. Haxo... [стр. 71 ⇒]

Глава 6 ЛУЧЕВАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ РЕНТГЕНОАНАТОМИЯ ГОРТАНИ Рентгенологическое исследование гортани производится в двух проекциях — прямой и боковой. Воздушный столб гортани и глотки как естественный контраст обусловливает получение теневого изображения полостей, мягких тканей и скелета гортани. Боковая рентгенограмма отображает контуры передней и задней стенок гортани и глотки, хрящей (в случае их окостенения), черпалонадгортанных складок, гортанных желудочков. На снимке в боковой проекции просвет гортани имеет вид несколько изогнутой кпереди полосы просветления, являющейся продолжением просвета глотки, переходящей в полосу просветления, образованную трахеей (рис. 6.1). Передняя стенка гортани начинается контуром корня языка, переходящего в углубление валлекул. Подъязычная кость располагается на уровне Сш, состоит из тела и больших рожков. Задняя стенка валлекул ограничена язычной поверхностью надгортанника и переходит книзу и кпереди в контур его гортанной поверхности. Место пересечения линии, ограничивающей гортанную поверхность надгортанника, с передним краем гортанных желудочковых складок называется надгортанно-желудочковым углом. Между гортанной поверхностью надгортанника и передним контуром шеи располагается преднадгортанниковое пространство. Идущая книзу и кзади от верхушки надгортанника линия является тенью черпалонадгортанных складок. Овальной формы просветление принадлежит гортанным (морганиевым) желудочкам. Оно ограничено сверху тенью ложной голосовой (желудочковой) связки, снизу — тенью истинной голосовой связки. Между передними краями щитовидного и перстневидного хрящей видна линия конической связки. На рентгенограмме хорошо визуализируется просвет трахеи. Позади просвета гортанных желудочков иногда видны окостеневшие поверхности черпало-видных хрящей. Задняя стенка глотки и гортани — узкая в верхних отделах тень (3—4 мм шириной от передней поверхности шейных позвонков) на уровне черпаловидных хрящей расширяется за счет тени мускулатуры на задней поверхности черпаловидных и перстневидного хрящей и достигает ширины 12—16 мм. На рентгенограммах области гортани в передней (прямой) проекции отчетливо отображаются лишь пластинки щитовидного хряща и просвет подсвязочного пространства, непосредственно переходящего в просвет трахеи. [стр. 133 ⇒]

Узкий прямоугольный срединный сегмент щитовидной железы называется перешейком. Вестибулярные складки (также известные как  ложные голосовые связки, или  складки преддверия) состоят из толстой складки слизистой оболочки и соединительной ткани. Они лежат выше и защищают более тонкие голосовые связки, расположенные под  ними. Голосовые складки (или  истинные голосовые связки) состоят из  медиально расположенных голосовых связок и прилегающих к ним латерально щиточерпаловидных мышц. Они покрыты слизистой оболочкой и идут от  середины щитовидного хряща спереди к  парным черпаловидным хрящам сзади. Черпаловидные хрящи лежат на  широком последнем кольце перстневидного хряща и  прикрепляются к  щиточерпаловидным мышцам, которые приводят в движение голосовые складки. Срединное отверстие между голосовыми связками называется голосовой щелью. Основание надгортанника прикреплено к  верхнему краю щитовидного хряща щитонадгортанной связкой; выше подъязычно-надгортанная связка обеспечивает опору для  надгортанника. Жировая ткань перед надгортанником отделяет его от  щитоподъязычной мембраны. Самая широкая часть надгортанника лежит чуть ниже уровня подъязычной кости. Перстневидный хрящ соединяется дистально с первым кольцом трахеи с  помощью перстнетрахеальной связки. Верхние пять или  шесть колец трахеи лежат прямо под кожей в области между перстневидным хрящом и нижним краем яремной ямки. [стр. 408 ⇒]

Надгортанник Надежное изображение надгортанника получают через подподъязычное окно при  поперечной ориентации датчика. УЗ-изображение напоминает лицо или маску: два яйцевидных гипоэхогенных «глаза» представляют собой грудино-подъязычные мышцы в  поперечном сечении; гиперэхогенный «нос» соответствует жировой прослойке под  щитоподъязычной связкой, гипоэхогенный «рот», несколько заглублен в центре и имеет гиперэхогенную нижнюю границу — это надгортанник в поперечном сечении (рис. 16–25). Как отмечено ранее, средний переднезадний диаметр надгортанника в серии из 100 здоровых людей составил 2,39 ± 0,15 мм [14]. [стр. 412 ⇒]

РЕНТГЕНОАНAТОМИЯ ГОРТАНИ Рентгенологическое исследование гортани производится в двух проекциях — прямой и боковой. Воздушный столб гортани и глотки как естественный контраст обусловливает получение теневого изображения полостей, мягких тканей и скелета гортани. Боковая рентгенограмма отображает контуры передней и задней стенок гортани и глотки, хрящей (в случае их окостенения), черпалонадгортанных складок, гортанных желудочков. На снимке в боковой проекции просвет гортани имеет вид несколько изогнутой кпереди полосы просветления, являющейся продолжением просвета глотки, переходящей в полосу просветления, образованную трахеей (рис. 6.1). Передняя стенка гортани начинается контуром корня языка, переходящего в углубление валлекул. Подъязычная кость располагается на уровне СIII, состоит из тела и больших рожков. Задняя стенка валлекул ограничена язычной поверхностью надгортанника и переходит книзу и кпереди в контур его гортанной поверхности. Место пересечения линии, ограничивающей гортанную поверхность надгортанника, с передним краем гортанных желудочковых складок называется надгортанно-желудочковым углом. Между гортанной поверхностью надгортанника и передним контуром шеи располагается преднадгортанниковое пространство. Идущая книзу и кзади от верхушки надгортанника линия является тенью черпалонадгортанных складок. Овальной формы просветление принадлежит гортанным (морганиевым) желудочкам. Оно ограничено сверху тенью ложной голосовой (желудочковой) связки, снизу — тенью истинной голосовой связки. Между передними краями щитовидного и перстневидного хрящей видна линия конической связки. На рентгенограмме хорошо визуализируется просвет трахеи. Позади просвета гортанных желудочков иногда видны окостеневшие поверхности черпаловидных хрящей. Задняя стенка глотки и гортани — узкая в верхних отделах тень (3—4 мм шириной от передней поверхности шейных позвонков) на уровне черпаловидных хрящей расширяется за счет тени мускулатуры на задней поверхности черпаловидных и перстневидного хрящей и достигает ширины 12—16 мм. На рентгенограммах области гортани в передней (прямой) проекции отчетливо отображаются лишь пластинки щитовидного хряща и просвет подсвязочного пространства, непосредственно переходящего в просвет трахеи. [стр. 121 ⇒]

Причина ларингомаляции до настоящего времени остается до конца невыясненной, хотя дизэмбриогеиез в развитии структур гортани - наиболее вероятный фактор формирования этого порока развития. Однако проведенные гистологические исследования убедительно не продемонстрировали изменений в структуре хряща, приводящих к уменьшению его плотности и вследствие этого к коллапсу надголосового отдела гортани при вдохе. Нарушение функции гортани неврологического характера также может быть предрасполагающим фактором в развитии ларингомаля иии. Классификация. Анатомически выделяют три формы ларингомаляции: • западение в просвет гортани «мягкого», изогнутого внутрь надгортанника; • смещение кверху черпаловидных хрящей при вдохе за счет укороченной черпалонадгортанной складки; »смешанная форма - функциональный пролапс и надгортанника, и черпаловидных хрящей на вдохе, что вызывает субтотадьлую обструкцию голосовой щели. Клиническая картина и диагностика. Ларингомаяяция, как правило, протекает «доброкачественно». Инспираторный стридор может нарастать к течение нескольких месяцев и затем обычно исчезает к 12-18 мес жизни. В 5-10% случаев ларингомаяяция может приводить к апноэ, затрудненному сосанию, развитию легочного сердца; этим больным показано хирургическое лечение. 11ри ларингомаляции стридор обычно высокотональный и «дрожащего» характера. Дыхание на вдохе часто грубое и отрывистое. В тяжелых случаях возникают втяжения грудины, признаки дыхательной недостаточности и трудности при кормлении ребенка. Состояние ребенка обычно ухудшается при физическом напряжении, плаче, кормлении, беспокойстве или в положении на спине. Укладывание ребенка в наклонном положении или на бок с вытянутой шеей может уменьшить стридор. Приблизительно в 80% случаях ларингомаяяция сочетается с гастроэзофагеальным рефлюксом. При ларингомаляции может возникнуть нарушение роста ребенка. Диагноз устанавливаю! при ларингоскопии. Подъем надгортанника клинком ларингоскопа обычно устраняет инспираторную обструкцию. Гортань ниже надгортанника выглядит неизмененной. Бронхоскопию при стридоре проводят для того, чтобы исключить другие возможные причины обструкции, локализующиеся ниже голосовых связок. Лечение. Новорожденным, находящимся на самостоятельном дыхании через интубационную трубку или на ИВЛ, проводят гормональную терапию преднизолон из расчета 1 мг/кг per os, или 3 м г/кг при внутривенном введении в 2 приема - в 6.00 и 10.00; курс лечения 10 -14 дней. В случае неэффективности консервативных мероприятий показано наложение трахеостомы. По мере роста ребенка может произойти спонтанное выздоровление; чаще всего в течение 1-го года жизни ребенка. [стр. 287 ⇒]

1. Щитовидный хрящ. 2.Перстневидный хрящ 3. Надгортанник. 4. Клиновидне хрящи. 5.Задняя перстне-черпаловидная мышца. 6.Щито-черпаловидная мышца. 7.Латеральная перстнечерпаловидная мышца. 8. Трахея. Рис.6. Мышцы гортани Мышцы, управляющие надгортанником. К этой группе относятся черпало-надгортанная (m. aryepiglotticus), черпаловидная косая (m. arythenoideus obliqus) и щито-надгортанная (m. thyroepiglotticus) мышцы. Черпало-надгортанная мышца (парная) является продолжением косой черпаловидной мышцы, она начинается от верхушки черпаловидного хряща и прикрепляется к краю надгортанника. Эта мышца, опуская надгортанник, закрывает вход в гортань. Щито-надгортанная мышца при сокращении оттягивает надгортанник и открывает вход в гортань, действует как расширитель входа и преддверия гортани. 17... [стр. 18 ⇒]

От основания черпаловидного хряща выступает вперед голосовой отросток, к которому прикрепляется голосовая связка. Сбоку от основания черпаловидного хряща отходит отросток (мышечный), для прикрепления мышц. Черпаловидный хрящ имеет три поверхности: переднебоковую, срединную и заднюю. Переднебоковая (переднелатеральная) — самая большая. В нижней ее части, кзади от основания голосового отростка прикрепляется голосовая мышца. Срединная (медиальная) поверхность, обращена к соответствующей поверхности черпаловидного хряща противоположной стороны. Задняя поверхность хряща вогнута, и образует вместилище для поперечной и косой черпаловидных мышц. На верхушке черпаловидного хряща, в толще заднего отдела черпалонадгортанной складки находится рожковый хрящ (парный эластический хрящ). Он образует выступающий над верхушкой черпаловидного хряща рожковидный бугорок. Клиновидный хрящ (парный) располагается в толще черпалонадгортанной складки и образует над ней клиновидный бугорок. Надгортанник имеет в своей основе надгортаный хрящ (непарный) и располагается над входом в гортань, прикрывая ее спереди. Нижний, и более узкий конец надгортанника, называемый стебельком надгортанника, крепится к внутренней поверхности щитовидного хряща, ниже его верхней вырезки. Выпуклая поверхность хряща обращена к корню языка, а задняя, вогнутая поверхность — направлена в сторону гортани и имеет ямочки для слизистых желез. Хрящи гортани соединяются друг с другом, а также с подъязычной костью при помощи суставов и связок. Подвижность хрящей гортани обусловлена наличием двух парных суставов и воздействующих на них мышц. Перстнещитовидный сустав образован нижним рогом щитовидного хряща и суставной поверхностью пластинки перстневидного хряща. Сустав является комбинированным. Щитовидный хрящ при сокращении мышц наклоняется вперед и возвращается в исходное положение. Перстнечерпаловидный сустав (парный) образован суставными поверхностями черпаловидного хряща и перстневидного хряща.. Движения в суставе происходят вокруг вертикальной оси. При вращении правого и левого черпаловидных хрящей внутрь — голосовые отростки вместе с голосовыми связками сближаются, а голосовая щель сужается..При вращении хрящей наружу — голосовая щель расширяется. При приближении черпаловидных хрящей происходит сужение межхрящевой части голосовой щели. Кроме суставов, хрящи гортани соединяются друг с другом и с подъязычной костью связками. Щитоподъязычная мембрана, натянутая между подъязычной костью и верхним краем щитовидного хряща, образует срединную щитоподъязычную связку и латеральные (боковые) щитоподъязычные связки. Передняя поверхность надгортанника прикрепляется к подъязычной кости подъязычно-надгортанной связкой, а к щитовидному хрящу — щитонадгортанной связкой. Перстневидный хрящ соединяется с нижним краем щитовидного хряща перстнещитовидной связкой. Между первым кольцом трахеи и нижним краем перстневидного хряща натянута перстнетрахеальная связка. Мышцы гортани делятся на группы: расширители, суживатели голосовой щели и мышцы, напрягающие голосовые связки. Голосовая щель расширяется только при сокращении одной мышцы. Это парная мышца, начинается на задней поверхности пластинки перстневидного хряща, идет вверх и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Суживают голосовую щель: латеральная перстнечерпаловидная, щиточерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы. [стр. 233 ⇒]

Функции глотки. Глотка участвует в жизненно важных функциях организма: дыхании, защитных механизмах при приеме пищи и дыхании, сосании и глотании, голосо- и речеобразовании. Стрелочником глотки является надгортанник. При дыхании мягкое нёбо опускается и воздух беспрепятственно проходит в глотку и гортань и далее в трахею. При этом надгортанник поднят (рис. 62, А). При глотании мягкое нёбо, наоборот, поднимается и разобщает рото- и носоглотку, надгортанник опускается и прикрывает вход в гортань, предохраняя от попадания пищи гортань и далее дыхательные пути (рис. 62, Б). Участие в дыхании. Проходя носоглотку, воздух продолжает очищаться от пыли, согревается, увлажняется, обезвреживается. При выключении носового дыхания влажность слизистой оболочки глотки резко уменьшается, появляется кашель (как защитная реакция). Защитная функция. При попадании инородного тела происходит рефлекторное сокращение мускулаторы глотки, препятствуя его попаданию в дыхательные пути. Кроме того, в глотке происходят согревание и очистка воздуха от пыли после полости носа. Пыль прилипает к слизи, которая покрывает стенки глотки и отхаркивается или проглатывается и обезвреживается в желудочнокишечном тракте. Сосание — при этом акте мягкое нёбо сближается с корнем языка, закрывая полость рта сзади, что позволяет дышать носом. После насасывания жидкости в ротовую полость прерывается сосание и дыхание, происходит глотание. Глотание — сложный координированный рефлекторный акт (рис. 62, Б), включает четыре фазы: 1) произвольную — подъемом языка пищевой комок продвигается за передние дужки; 2) непроизвольную — продвижение пищевого комка по глотке к входу в пищевод — обеспечивается врожденным рефлексом: гортань поднимется, надгортанник прижимается к корню языка и опускается, закрывая вход в гортань, мягкое нёбо поднимается и закрывает носоглотку; 3) рефлекторное открытие входа пищевода и проглатывание; 4) восстановление исходного положения глотки. Речевая функция. При артикуляции носоглотка выполняет роль неподвижного резонатора, а рото- и гортаноглотка — подвижных резонаторов. 206... [стр. 105 ⇒]

Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica) имеет форму вытянутого пятиугольника, стебельком надгортанника (petiolus epiglottidis) прикрепляется по срединной линии к задней поверхности щитовидного хряща. От передней поверхности нижней части надгортанного хряща к подъязычной кости тянется подъязычно-надгортанная связка (lig. hyoepiglotticum). Вход в гортань (aditus laryngis) при глотании прикрывается надгортанником. МЫШЦЫ ГОРТАНИ Перемещение гортани происходит за счёт мышц, прикрепляющихся к подъязычной кости и щитовидному хрящу — надподъязычных и подподъязычных мышц (mm. suprahyoidei et infrahyoidei). К собственным мышцам гортани относят следующие мышцы (рис. 7-36). 1. Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus) начинается от мышечного отростка черпаловидного хряща, идёт в медиально-верхнем направлении, по срединной линии перекрещивается с одноимённой мышцей, фиксируется к верхушке черпаловидного хряща и, продолжаясь вперед, прикрепляется к краю надгортанника. При сокращении суживает вход в гортань и оттягивает надгортанник назад, прикрывая вход в гортань при глотании. 2. Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus) начинается от внутренней поверхности щитовидного хряща, идёт назад и вверх, прикрепляется к передней поверхности надгортанника. При сокращении поднимает надгортанник, открывая вход в гортань. 3. Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior) тянется от перстневидного хряща к мышечному отростку черпаловидного хряща, подтягивает мышечный отросток назад и расширяет голосовую щель. [стр. 617 ⇒]

На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща имеются небольшие гребни — места прикрепления грудино-щитовидной и щитовидноподъязычной мышц. Иногда в пластинках хряща имеются отверстия, через ко- • торые проходят верхняя гортанная артерия и внутренняя ветвь верхнего гортанного нерва. В остальных случаях указанные сосудисто-нервные образования проходят несколько выше, прободая щитоподъязычную мембрану. Надгортанник (надгортанный хрящ) представляет собой гибкую выпукло-вогнутую пластинку, образованную эластическим хрящом, покрытым, как и прочие хрящи гортани, слизистой оболочкой. В нем имеется две поверхности: передняя, обращенная к языку — язычная (facies lingualis) и задняя, обращенная в полость гортани — гортанная {facies laryngea). У своего основания надгортанный хрящ шире, чем у закругленной верхушки. Заостренный срединный выступ надгортанного хряща, обращенный вперед, заканчивается коротким узким стеблем (petiolus epiglottis), который посредством короткой щитонадгортанной связки укреплен на середине задней поверхности щитовидного хряща, у места схождения его правой и левой пластинок. Между телом подъязычной кости и передней поверхностью основания надгортанника имеется тонкая подъязычно-надгортанная связка (lig. hyoepiglotticum). С корнем языка надгортанник связан посредством срединной и боковых язычно-надгортанных складок (plica glossoepiglottica mediana et ptica glossoepiglottica lateralis). Между медиальной и латеральными складками образуются ямки — валлекулы (valleculae epiglotticae). В отличие от других хрящей гортани надгортанник не служит собственно опорой органа, а выступает в роли клапана. Опускаясь и плотно смыкаясь под давлением пищевого комка с краем входного отверстия гортани, он таким образом закрывает его во время акта глотания, предохраняя дыхательные пути от попадания проходящей пищи. Также, в отличие от других хрящей гортани, надгортанник никогда не окостеневает. Черпаловидные хрящи имеют неправильную форму, отдаленно напоминающую трехгранную пирамиду. На хряще выделяют следующие поверхности: ме- I диальную, обращенную внутрь, переднебоковую и заднюю. Основание этой пирамиды обращено книзу и имеет суставную площадку для сочленения с перстневидным хрящом. Два угла основания вытянуты в виде заостренных отростков — голосового (processus vocalis) и мышечного (processus muscularis). Голосовой отросток направлен кпереди и к нему прикрепляется голосовая связка. К мышечному отростку крепятся боковая и задняя перстне -черпал овидные мышцы. Он направлен кзади и несколько кнаружи. На вершине черпаловидного хряща помещается рожковидный хрящ, соединенный с черпаловидным посредством волокнистого хряща (синхондроз). Клиновидные хрящи непостоянные и представляют собой пару небольших телец, расположенных в правой и левой черпалогортанных складках слизистой оболочки, между надгортанником и верхушкой черпаловидного хряща. Соединение хрящей гортани. Сверху гортань связана с подъязычной костью, снизу — с трахеей, по бокам и сзади — с глоткой. Через глотку гортань связана с основанием черепа и предпозвоночной фасцией (пятый листок по Шевкуненко). [стр. 105 ⇒]

Надгортанник же — это эластичный хрящ, который выполняет роль клапана, перекрывающего вход в дыхательные пути во время глотания. Мышцами, опускающими надгортанник важно научиться управлять сознательно. Кроме перекрывания дыхания у этого органа есть и другая интересная функция: с помощью надгортанника можно артикулировать взрывной смычный звук, или, при некоторой тренировке, дрожащий. Здесь используется простой принцип: надгортанник опускается и на него подаётся воздушное давление на вдохе или на выдохе, что в итоге и разрывает смычку. Регулируя и балансируя... [стр. 6 ⇒]

Однако когда последние присутствуют в картине заболевания, то это свидетельствует о быстро прогрессирующей обструкции верхних дыхательных путей. При этом обструкция верхних дыхательных путей может быть следствием не только интраларингеального поражения или сдавления гортани извне, но и паралича обеих голосовых связок. Конкретную причину ларингеальной обструкции устанавливают в ходе прямого и непрямого обследования гортани. Оно, безусловно, показано во всех случаях, когда симптомы обструкции гортани сохраняются в течение 2—3 нед. Однако в случае стремительного нарастания симптомов ларингеальной обструкции показаны немедленная ларингоскопия и проведение при необходимости трахеостомии. Эпиглоттит (острое воспаление надгортанника). Чаще диагностируется у детей, нежели у взрослых. Клинические проявления заболевания и результаты бактериологического исследования существенно разнятся в зависимости от возраста пациентов. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Предраспола гающими факторами являются множественная миелома, болезнь Ходжкина, миеломоноцитарный лейкоз, бластомикоз гортани и другие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитными состояниями. Возбудителями эпиглоттита являются Н. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, S. pyogenes, «нормальная» микрофлора; иногда при первичном бластомикозе гортани воспаление может распространяться и на надгортанник. У 50% больных с эпиглоттитом регистрируется транзиторная бактериемия. Клинические проявления эпиглоттита у взрослых отличаются от таковых у детей. Боли в горле характерны практически для всех больных. Далее с убывающей частотой следуют лихорадка (80%), одышка, дисфагия и осиплость голоса (около 15%). Объективные признаки фарингита и болезненность при пальпации шеи встречаются относительно редко. Абсцесс надгортанника развивается у 12% больных. При ларингоскопии отмечаются отечность и гиперемия надгортанника, значительно выступающего в просвет нижней части глотки. Диагноз подтверждается в ходе многопроекционной рентгенографии шеи. Безусловно, показана антимикробная терапия, выбор которой осуществляется по результатам бактериологического исследования. В случае прогрессирования одышки и нарастания явлений ларингеальной обструкции в экстренном порядке осуществляется трахеостомия. Грибковый ларингит. Редко встречающееся заболевание, вызываемое грибами рода Candida, которому в большей степени подвержены пациенты с иммунодефицитными состояниями или получающие антибиотикотерапию. Поскольку кандидозный ларингит закономерно ассоциируется с грибковым поражением пищевода, в случаях диагностики кандидозного эзофагита показано проведение ларингоскопии. Для данного заболевания осиплость голоса нехарактерна. В случае отсутствия специфического антигрибкового лечения исходом кандидозного ларингита может явиться рубцовый стеноз гортани. Еще две грибковые инфеции Histoplasma capsulatum и Blastomyces dermatidis могут обусловить развитие хронического ларингита. Для этих форм грибкового воспаления гортани характерны осиплость голоса, одышка, дисфагия, обструкция верхних дыхательных путей, иногда кровохарканье. Характерно язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки гортани, могущее стать причиной кровотечения. Туберкулез гортани. Несмотря на снижение заболеваемости туберкулезом в наши дни, ларингит, вызванный Mycobacterium tuberculosis, сохраняет клиническую актуальность. Симптоматология туберкулезного ларингита в течение 40 лет подверглась известному патоморфозу. Чаще стали заболевать мужчины среднего и пожилого возраста (50—59 лет), мужчины в целом болеют чаще, чем женщины (3:1); нередко специфическое поражение гортани наблюдается в отсутствие клиникорентгенологических признаков легочного туберкулеза. Осиплость голоса относится к числу наиболее частых проявлений туберкулезного ларингита. Достаточно характерное в прошлом язвенное поражение задней части голосовых связок в настоящее время встречается относительно редко. В целом же голосовые связки вовлекаются в патологический процесс в 50% случаев, относительно часто также поражение ложных голосовых связок и гортанных (морганиевых) желудочков. Иногда, однако, наблюдаются лишь гиперемия и отек слизистой, что может служить причиной ошибочной диагностики неспецифического ларингита. Ларингит, вызываемый Syngamosis laryngeus. Этот гельминтоз распространен в странах Карибского бассейна, в Бразилии и на Филиппинах. Переносчиками паразита служат домашние и дикие птицы, крупный рогатый скот. Заражение происходит ингаляционным путем с фиксацией гельминта на слизистой оболочке гортани, глотки или... [стр. 2094 ⇒]

К числу часто встречающихся признаков поражения гортани относится также кашель, болевой синдром наблюдается реже, а такие патологические проявления, как стридор и одышка, описываются как казуистика. Однако когда последние присутствуют в картине заболевания, то это свидетельствует о быстро прогрессирующей обструкции верхних дыхательных путей. При этом обструкция верхних дыхательных путей может быть следствием не только интраларингеального поражения или сдавления гортани извне, но и паралича обеих голосовых связок. Конкретную причину ларингеальной обструкции устанавливают в ходе прямого и непрямого обследования гортани. Оно, безусловно, показано во всех случаях, когда симптомы обструкции гортани сохраняются в течение 2—3 нед. Однако в случае стремительного нарастания симптомов ларингеальной обструкции показаны немедленная ларингоскопия и проведение при необходимости трахеостомии. Эпиглоттит (острое воспаление надгортанника). Чаще диагностируется у детей, нежели у взрослых. Клинические проявления заболевания и результаты бактериологического исследования существенно разнятся в зависимости от возраста пациентов. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины. Предраспола гающими факторами являются множественная миелома, болезнь Ходжкина, миеломоноцитарный лейкоз, бластомикоз гортани и другие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитными состояниями. Возбудителями эпиглоттита являются Н. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, S. pyogenes, «нормальная» микрофлора; иногда при первичном бластомикозе гортани воспаление может распространяться и на надгортанник. У 50% больных с эпиглоттитом регистрируется транзиторная бактериемия. Клинические проявления эпиглоттита у взрослых отличаются от таковых у детей. Боли в горле характерны практически для всех больных. Далее с убывающей частотой следуют лихорадка (80%), одышка, дисфагия и осиплость голоса (около 15%). Объективные признаки фарингита и болезненность при пальпации шеи встречаются относительно редко. Абсцесс надгортанника развивается у 12% больных. При ларингоскопии отмечаются отечность и гиперемия надгортанника, значительно выступающего в просвет нижней части глотки. Диагноз подтверждается в ходе многопроекционной рентгенографии шеи. Безусловно, показана антимикробная терапия, выбор которой осуществляется по результатам бактериологического исследования. В случае прогрессирования одышки и нарастания явлений ларингеальной обструкции в экстренном порядке осуществляется трахеостомия. Грибковый ларингит. Редко встречающееся заболевание, вызываемое грибами рода Candida, которому в большей степени подвержены пациенты с иммунодефицитными состояниями или получающие антибиотикотерапию. Поскольку кандидозный ларингит закономерно ассоциируется с грибковым поражением пищевода, в случаях диагностики кандидозного эзофагита показано проведение ларингоскопии. Для данного заболевания осиплость голоса нехарактерна. В случае отсутствия специфического антигрибкового лечения исходом кандидозного ларингита может явиться рубцовый стеноз гортани. Еще две грибковые инфеции Histoplasma capsulatum и Blastomyces dermatidis могут обусловить развитие хронического ларингита. Для этих форм грибкового воспаления гортани характерны осиплость голоса, одышка, дисфагия, обструкция верхних дыхательных путей, иногда кровохарканье. Характерно язвенно-некротическое поражение слизистой оболочки гортани, могущее стать причиной кровотечения. Туберкулез гортани. Несмотря на снижение заболеваемости туберкулезом в наши дни, ларингит, вызванный Mycobacterium tuberculosis, сохраняет клиническую актуальность. Симптоматология туберкулезного ларингита в течение 40 лет подверглась известному патоморфозу. Чаще стали заболевать мужчины среднего и пожилого возраста (50—59 лет), мужчины в целом болеют чаще, чем женщины (3:1); нередко специфическое поражение гортани наблюдается в отсутствие клиникорентгенологических признаков легочного туберкулеза. Осиплость голоса относится к числу наиболее частых проявлений туберкулезного ларингита. Достаточно характерное в прошлом язвенное поражение задней части голосовых связок в настоящее время встречается относительно редко. В целом же голосовые связки вовлекаются в патологический процесс в 50% случаев, относительно часто также поражение ложных голосовых связок и гортанных (морганиевых) желудочков. Иногда, однако, наблюдаются лишь гиперемия и отек слизистой, что может служить причиной ошибочной диагностики неспецифического ларингита. [стр. 2094 ⇒]

Вверху вход в гортань ограничен спереди надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — черпалонадгортанными складками. В толще этих складок залегают тонкие одноименные мышцы, в заднем отделе — рожковидные и клиновидные хрящи. От передней, обращенной к корню языка поверхности надгортанника направляются к корню языка три язычно-надгортанные складки: одна срединная и две боковые. Углубления между этими складками назы вают ямками надгортанника (valleculae). В полости гортани симметрично располагаются две пары горизонтально идущих складок слизистой оболочки; верхние из них называют складками преддверия, или вестибулярными складками {plicae vestibularis), нижние — голосовыми (plicae vocalis). Та часть полости гортани, которая расположена выше голосовых складок, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу, и названа преддверием гортани (vestibulum laryngis). Образующаяся между голосовыми складками щель, названная голосовой (rima glottidis), — средний этаж гортани, через нее происходит сообщение с нижней частью полости гортани (cavitas infraglottica) — подголосовой полостью. Вестибулярные и голосовые складки парные. С каждой стороны между вестибулярными и голосовыми складками находятся углубления — гортанные желудочки; кнаружи и кпереди в желудочке есть карман, восходящий кверху. У взрослых ширина голосовой щели в задней части колеблется в пределах 17—20 мм. Слизистая оболочка гортани служит продолжением слизистой оболочки гортаноглотки; внизу она переходит в слизистую оболочку трахеи. Следует иметь в виду, что в подголосовой полости развит рыхлый подслизистый слой; воспалительный отек его (чаще у детей) называют ложным крупом. Слизистая оболочка гортани покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. В области же голосовых складок, межчерпаловидного пространства, верхних участков надгортанника, черпалонадгортанных складок и гортанной поверхности черпаловидных хрящей покровный эпителий носит характер многослойного плоского. В подслизистом слое гортани есть большое количество серознослизистых желез, однако расположены они неравномерно. Наибольшее количество их находится в области гортанных желудочков, вестибулярных складок и в подголосовом пространстве. В голосовых складках желез нет. В толще слизистой оболочки гортани находятся различной величины скопления лимфаденоидной ткани. Более всего она развита в области гортанных желудочков и черпалонадгортанных складок. [стр. 40 ⇒]

Дыхание то учащается, то становится медленнее, слабее, смотря по тому, идет ли музыка в темпе allegro или andante. При переходе с dur на moll дыхание становится у человека современной музыкальной культуры реже и глубже; мышцы приходят в более расслабленное состояние и т.д . Пользуясь совершенно точными способами исследования, проф. Догель имел возможность следить за изменением дыхания у человека при произведении отдельных звуков, издаваемых разными музыкальными инструментами: ск рипкой, флейтой, а также человеческим голосом. Оказалось, что характер звука имеет непосредственное влияние на дыхание, кот орое изменяется в зависимости от изменения высоты, силы и тембра звука, причем это явление имеет место не только в отношен ии слушателя, но и самого исполнителя. Я, со своей стороны, нахожу нужным выдвинуть и подчеркнуть некоторые моменты. Прежде всего, око нчательно должен быть отвергнут применявшийся до настоящего времени критерий для оценки того или иного типа дыхания при пении, а именно критерий достижения наибольшей емкости легких. К такому убеждению я, между прочим, пришел после одного случайно замеченного явления, которое, по моему мнению, есть внешнее, конкретное, видимое глазу доказательство вреда набора большого количества воздуха для правильного пения. Речь идет о движениях надгортанника во время процесса пения, которые я имел случай наблюдать у одн ого певца без применения ларингоскопического зеркала, благодаря особенной конструкции его гортани. Рассматривая гортань вышеупомянутого певца, я обратил внимание на разницу в движениях надгортанника у него в зависимости от способа дыхания, т.е. смотря по тому, пел ли он на спокойном ровном дыхании, не набирая м ного воздуха в легкие и не стремясь дать большой звук, или, нао борот, пел форсированно, с большим набором дыхания, желая достигнуть большой силы звука. В первом случае, по мере того как голос поднимал ся кверху по звуковой шкале, надгортанник постепенно из наклоненного над гортанью положения становился в более вертикальное, причем поднятие его совершалось плавно, с необычайной постепенностью. При внимательном наблюдении и ногда удавалось заметить изменение надгортанника при переходе с ноты на ноту, находящуюся на расстоянии полутона. Так же плавно 75... [стр. 151 ⇒]

Я полагаю, что эта характерная окраска краев голосовых связок является результатом ослабления напряжения голосовых мышц: одновременно с основными колебаниями, устанавливающими высоту тона, зрению недоступными, в таких случаях, надо полагать, происходят еще особые дрожания краев голосовых связок (как результат недостаточного их тонуса), до некоторой степени видимые глазом. Подобную же приблизительно картину можно наблюдать у глубоких басов в здоровом их состоянии при произведении наиболее низких тонов: голосовые связки по всей их поверхности и краю кажутся стушеванными вследствие того, что на этих тонах (с относительно длинным периодом колебания связок) при наблюдении не получается впечатления полной слитности колебательных движений, т.е. кажущейся полной их неподвижности. Голосовые связки в описываемых случаях значительно выраженной формы фонастении также не представляются абсолютно неподвижными, поэтому получается некоторое стушевывание их контуров, а иногда и заплывание всей их поверхности. К числу объективных моментов, характерных для фонастении, надо отнести также нередко встречающуюся у больных певцов особую форму смыкания голосовых связок, когда последние подходят друг к другу не в один момент, прямолинейно, в виде упруго натянутых тяжей, а с некоторой постепенностью, по частям — сначала передние отрезки, затем средние и, наконец, задние. Если исключить отдельные случаи сильно выраженного глоточного рефлекса, а также особенности устройства голосового аппарата у некоторых певцов, мешающие подробному рассмотрению гортани, у этого рода больных при ларингоскопии без какого бы то ни было затруднения можно видеть не только передние концы голосовых связок, но и всю заднюю поверхность надгортанника. Такая гортань производит впечатление „вывернутой наружу". Часто удается видеть все эти детали гортани не только при фонировании на гласные е и и, но даже и без фонации, исключительно при дыхании. Такой вид гортани у учащихся, страдающих фонастенией, есть следствие чрезвычайно высокого стояния у них надгортанника, принимающего не только вертикальное, но иногда и наклоненное вперед положение.101 В некоторых случаях особенно сильного расстройства голоса мне приходилось наблюдать надгортанник в таком положении, что он своей передней поверхностью прямо ложился на корень языка. Кроме того, нередко обнаруживается также некоторое ограничение подвижности надгортанника при пении гаммы сверху вниз и обратно.102 101... [стр. 213 ⇒]

Но это явление обычно сопровождает только далеко зашедшие формы хронической фонастении. В отношении же начальных или слабо выраженных форм этого распространенного среди певцов заболевания мы, кроме субъективных жалоб пациента, никаких данных обычно не имеем. Тем более заманчивой является мысль найти объективные признаки нарушения функции голоса, которые можно было бы не только слышать, но и видеть. Учитывая сказанное и принимая во внимание, что фонастения представляет собою заболевание, при котором „определенный, присущий певцу в его обычном (здоровом) состоянии, волевой импульс не дает уже желательного (привычного) результата" (Имгофер), я сделал попытку объективной диагностики фонастении, т. е. установления отклонений от нормы в колебаниях голосовых связок у больных фонастенией певцов, если таковые отклонения имеются. Я поставил себе задачей обнаружить те явления, которыми могли бы быть обусловлены те или иные В пользу этого говорят следующие соображения. Известно, что высота производимого в гортани звука устанавливается взаимно-уравновешенной работой двух находящихся в антагонизме сил: с одной стороны, напряжения голосовых связок, а с другой — давления воздуха в трахее. Из того, что с восстановлением функции голоса обычно прекращается детонирование и восстанавливается нормальное положение надгортанника, естественно заключить, что движения надгортанника представляют собою рефлекторный акт, имеющий целью корригировать высоту звука в том случае, когда координация в работе голосовых связок и дыхательного аппарата по тем или иным причинам нарушена. Наблюдая движение надгортанника у певцов, набиравших слишком много воздуха, я обратил внимание на то, что в тех случаях, когда певец особенно сильно напрягал дыхание, надгортанник совершал судорожные движения и резко наклонялся к гортани. Явление это, как это уже отмечалось, я объясняю следующим образом: при форсированном дыхании голосовым связкам для удержания тона на определенной высоте приходится вести борьбу с излишним напором воздуха, и эта борьба наглядно выражается в ненормальных, судорожных движениях надгортанника, стремящегося путем наклонения на гортань понизить звук. Для такого предположения имеются некоторые научные предпосылки из области акустики. Известно, что если приближать какую-либо поверхность к звучащей трубке с большего или меньшего расстояния, то звук ее соответственно понижается, причем чем уже трубка, тем с большего расстояния приближаемая поверхность начинает действовать на трубку звукопонижающе. Приближение к трубке какой- либо поверхности действует в данном случае как сужение отверстия трубки, также ведущее, как известно, к понижению звука. На основании этого принципа валторнист имеет возможность получить недостающие ступени некоторых октав, а также корригировать неточность высоты некоторых тонов натуральной шкалы частичный закрытием трубки посредством вкладывания руки в раструб инструмента. Далее, мы знаем, что надгортанник у высоких голосов (тенор, сопрано) имеет в большинстве случаев более вертикальное положение, чем у голосов низких (бас, меццо-сопрано); при этом низко стоящий, т.е. более наклоненный к гортани у баса надгортанник начиняет при опускании на гортань действовать в смысле понижения звука с гораздо меньшего расстояние от гортани, чем у тенора, гортань которого является более узкой. Такое различие в положении надгортанника у разных голосов находится в полном соответствии с законами звучания трубок. Далее, надо заметить, что при функциональных расстройствах голоса пострадавшими являются обычно нижний и средний регистры голоса, верхний же регистр в большинстве случаев остается малозатронутым (при заболеваниях воспалительного характера обычно бывает наоборот). Так как нижний и средний; регистры относятся к так называемому „открытому" звуку, требующему прикрытой гортани или, иначе говоря, опущения надгортанника, а между тем, у фонастеников, как мы это заметили выше, надгортанник стоит более вертикально и гортани не прикрывает, то является совершенно естественным, что при этих условиях расстройства голоса должны иметь место именно на нижнем регистре голоса, между тем как звуки высокого регистра, так называемые „закрытые" или „прикрытые" звуки, при которых надгортанник имеет вертикальное положение, расстройства обнаруживать не будут, что мы на самом деле и наблюдаем. Я полагаю, что при фонастении происходит расстройство нервно-мышечного аппарата гортани — ослабление, главным образом, черпало-надгортанных мышц, отклоняющих надгортанник кзади, вследствие чего его антагонисты, щито-надгортанные мышцы, оттягивают надгортанник вперед. [стр. 214 ⇒]

...arytenoidei obliqui, представляют собой пару мышечных пучков, лежащих непосредственно кзади от т . transversus и под острым углом перекрещивающихся друг с другом; как продолжение косой мышцы от верхушки черпаловидного хряща начинаются новые мышечные пучки, которые, прикрепляясь к краю надгортанника, образуют т . aryepiglotticus; mm. arytenoidei obliqui и aryepiglottici, сокращаясь одновременно, суживают вход в гортань и преддверие гортани; т . aryepiglotticus оттягивает также надгортанник книзу. К группе расширителей относятся: 1) задняя перстнечерпаловидная мышца, т . cricoan^enoideus posterior, лежит на дорсальной поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к processus muscularis; при сокращении тянет processus muscularis назад и в медиальную сторону, вследствие чего processus vocalis поворачивается в латеральную сторону и голосовая щель расширяется; 2) щитонадгортанная мышца, т . thyroepiglotticus, лежит сбоку от lig. thyroepiglotticum; начинается от внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, прикрепляется к краю надгортанника, часть ее переходит в plica aryepiglottica; действует как расширитель входа и преддверия гортани. К группе мышц, изменяющих напряжение голосовых складок, относятся: 1) перстнещитовидная мышца, т . cricothyroideus, начинается от дуги перстневидного хряща и прикрепляется к пластинке щитовидного хряща и к его нижнему рогу. Эта мышца напрягает голосовые связки, так как оттягивает щитовидный хрящ вперед, в результате чего расстояние между щитовидным хрящом и processus vocalis черпаловидного хряща увеличивается; 2) голосовая мышца, т . vocalis, лежит в толще plica vocalis, тесно прилегая к lig. vocale; волокна ее латерально сливаются с волокнами т . thyroarythenoideus; начинается от нижней части угла щитовидного хряща и, идя назад, прикрепляется к латеральной поверхности processus vocalis; тянет при сокращении processus vocalis кпереди, вследствие чего голосовые связки расслабляются. М. vocalis и т . thyroarytenoideus расслабляют голосовые связки, а т . cricothyroideus напрягает их, причем все они иннервируются однообразно, но от разных гортанных нервов: расслабляющие — от нижних, напрягающие — от верхних гортанных нервов. Полость гортани, cavitas laryngis, открывается отверстием — входом в гортань, aditus laryngis. Оно ограничено спереди свободным краем надгортанника, сзади — верхушками черпаловидных хрящей вместе со складкой слизистой оболочки между ними, plica interarytenoidea, с боков — складками слизистой оболочки, натянутыми между надгортанником и черпал ОБИДНЫМИ хрящами,— plicae aryepiglotticae. По бокам последних лежат грушевидные углубления стенки глотки, recessus piriformes. Сама полость гортани по форме напоминает песочные часы: в среднем отделе она сужена, кверху и книзу расширена. Верхний расширенный отдел полости гортани носит название преддверия гортани, vestibulum laryngis. Преддверие простирается от входа в гортань до парной складки слизистой оболочки, расположенной на боковой стенке полости и носящей название складки преддверия, plica vestibularis; в толще последней заложена lig. vestibulare. Стенками преддверия являются: спереди — дорсальная поверхность надгортанника, сзади — верхние части черпаловидных хрящей и plica interarytenoidea, с боков — парная эластическая перепонка, протягивающаяся от plica vestibularis до plica aryepiglottica и называемая фиброзно-эластичной мембраной гортани, membrana fibroelastica laryngis. [стр. 342 ⇒]

Пациент выглядит тяжелобольным с признаками интоксикации; могут наблюдаться тахикардия, жар, прострация; высокая температура; выраженные боли в горле, дисфагия. Стридор: если присутствует, то обычно только при вдохе. Охриплости голоса нет. В первую очередь воспаляется поверхность надгортанника, прилегающая к языку; гортанная поверхность надгортанника и подсвязочное пространство обычно не поражены. Пациент часто сидит прямо, в положении «вынюхивания»: это помогает прохождению воздуха через отечный надгортанник; рот может быть открыт, язык высунут; вследствие дисфагии может наблюдаться выраженное слюнотечение. Болезненность гортани при наружной пальпации. Лабораторные анализы способствуют бактериальной инфекции: лейкоцитоз с увеличением количества неразвитых лейкоцитов. Боковая рентгенограмма шеи показывает отечный «симптом большого пальца» на уровне надгортанника. Ситуации с похожими признаками Круп: подсвязочная локализация; младшая возрастная группа; постепенное развитие (дни, а не часы); менее острая и резкая симптоматика; «глубокая» симптоматика передней рентгенограммы шеи. Бактериальный трахеит: лающий кашель, нетипичный для эпиглоттита (супра-глоттита); постепенное развитие; нет дисфагии, диспноэ, болей в горле. Ретрофарингеальный абсцесс: характерны обструкция дыхательных путей или стридор. Как действовать Жизненно важно своевременно распознавать пациента с подозрением на эпиглоттит — это позволит поручить его ведение персоналу, обладающему соответствующим опытом до тех пор, пока не будет уточнен диагноз и выработана окончательная тактика. Как можно раньше начинайте поддерживающую О2-терапию. Установите в/в доступ перед индукцией в анестезию только в том случае, если это не приведет к ухудшению состояния верхних дыхательных путей. Если состояние пациента не крайне тяжелое, выполните боковую и переднезаднюю рентгенограммы шеи. Пациент должен быть под наблюдением персонала, имеющего опыт ведения ситуаций такого рода. [стр. 307 ⇒]

Слизистая оболочка околоносовых пазух, в том числе лобных и верхнечелюстных, имеет ту же структуру, что и слизистая оболочка дыхательной части носовой полости, с той лишь разницей, что собственная соединительнотканная пластинка в них значительно тоньше. Гортань Гортань (larynx) — орган воздухоносного отдела дыхательной системы, принимающий участие не только в проведении воздуха, но и в звукообразовании. Гортань имеет три оболочки: слизистую, фиброзно-хрящевую и адвентициальную. Слизистая оболочка (tunica mucosa) гортани выстлана многорядным реснитчатым эпителием. Только истинные голосовые связки покрыты неороговевающим плоским многослойным эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки, представленная рыхлой волокнистой соединительной тканью, содержит многочисленные эластические волокна, не имеющие определенной ориентировки. В глубоких слоях слизистой оболочки эластические волокна постепенно переходят в надхрящницу, а в средней части гортани проникают между поперечнополосатыми мышцами голосовых связок. На передней поверхности в собственной пластинке слизистой оболочки гортани содержатся смешанные белково-слизистые железы. Особенно много их у основания надгортанного хряща. Здесь же имеются значительные скопления лимфатических узелков, носящие название гортанной миндалины. В средней части гортани имеются складки слизистой оболочки, образующие так называемые истинные и ложные голосовые связки. В слизистой оболочке выше и ниже истинных голосовых связок располагаются смешанные белково-слизистые железы. Благодаря сокращению поперечнополосатых мышц, заложенных в толще голосовых складок, происходит изменение длины голосовых связок и величины щели между ними, что влияет на высоту звука, производимого воздухом, проходящим через гортань. Фиброзно-хрящевая оболочка гортани состоит из гиалиновых и эластических хрящей, окруженных плотной волокнистой соединительной тканью. Фиброзно-хрящевая оболочка выполняет роль защитно-опорного каркаса гортани. Адвентициальная (наружная) оболочка состоит из коллагеновой соединительной ткани. Гортань отделена от глотки надгортанником, основу которого составляет эластический хрящ. В области надгортанника происходит переход слизистой оболочки глотки в слизистую оболочку гортани. На обеих поверхностях надгортанника слизистая оболочка покрыта многослойным плоским эпителием. Собственная пластинка слизистой оболочки надгортанника на его передней поверхности образует значительное количество вдающихся в эпителий сосочков; на задней поверхности они короткие, а эпителий более низкий. [стр. 150 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "надгортанник": [99] [460] [150] [150] [12] [12] [116] [163] [163] [29] [17] [2] [71] [18] [22] [24] [145] [146] [165] [167] [225] [17] [24] [62] [112] [59] [61] [139] [145] [146] [165] [167] [225] [340] [44] [46] [53] [10] [15] [82] [44] [71] [71] [54] [40] [141] [13] [1] [1] [1]