Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Невынашивание беременности




Невынашивание беременности, безуслов(cid:20) но, является одной из главных проблем современного акушерства. Ее частота в популяции колеблется от 10 до 20—25%, а в группе беременных после экстракор(cid:20) порального оплодотворения (ЭКО) дости(cid:20) гает 30%, причем половина всех случаев приходится на срок до 12 недель гестации [1]. Не менее 15% всех подтвержденных беременностей завершаются спонтанным абортом. По крайней мере, один спонтан(cid:20) ный аборт возникает у каждой четвертой беременной. Привычным невынашивани(cid:20) ем беременности страдают около 1% жен(cid:20) щин. Риск невынашивания беременности после трех повторных самопроизвольных выкидышей достигает 55%. Больные с привычным невынашиванием представ(cid:20) ляют собой группу риска по развитию фе(cid:20) топлацентарной недостаточности, гипо(cid:20) трофии и хронической внутриутробной гипоксии плода. В то же время клиниче(cid:20) ский опыт показывает, что при предвари(cid:20) тельном обследовании, своевременно про(cid:20) веденном адекватном лечении и тщатель(cid:20) ном мониторинге гестационного процесса у женщин с привычным невынашиванием в 98% случаев рождаются доношенные жизнеспособные дети [2]. [стр. 472 ⇒]

Указатель реферативных обзоров Клиническая эффективность препарата Клиндацин при лечении бактериального вагиноза у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .230 Вульвовагинальный кандидоз в акушерской практике . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .234 Применение небиволола для лечения артериальной гипертонии в период беременности и после родов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .293 Гино(cid:18)Тардиферон в лечении анемии беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .321 Железодефицитная анемия — лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .324 Ферро(cid:18)Фольгамма в лечении железодефицитной анемии у женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .327 Применение рекомбинантного человеческого эритропоэтина при анемии беременных . . . . . . . . . . . . .330 Ренни — антацид первичного выбора у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .337 Транзипег — слабительное первичного выбора у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .343 Терапия инфекций мочевыводящих путей и заболеваний, передающихся половым путем, у беременных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .328 Виферон — базисный препарат иммунокорригирующей терапии в акушерстве . . . . . . . . . . . . . . . . . . .463 Дюфастон в решении проблем бесплодия и невынашивания беременности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .465 Восполнение дефицита магния в терапии пациенток с невынашиванием беременности . . . . . . . . . . .469 Применение Утрожестана при невынашивании беременности и бесплодии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .472 Фемостон — препарат для гормональной заместительной терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .600 Миакальцик — настоящее и будущее . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .625 Макмирор Комплекс — препарат выбора для рациональной терапии инфекционных вульвовагинитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .654 Флуконазол — современный стандарт лечения вульвовагинального кандидоза, вызванного Candida albicans . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .662 Ливарол — высокоэффективный препарат для лечения и профилактики вагинального кандидоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .665 Микосист в терапии вульвовагинального кандидоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .668 Румикоз — новый противогрибковый препарат в лечении кандидозного вульвовагинита . . . . . . . . .671 Зитролид — новый антибактериальный препарат в лечении урогенитального хламидиоза и микоплазмоза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .698 Место доксициклина в лечении урогенитального хламидиоза и воспалительных заболеваний органов малого таза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .701 Гексикон . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .710 Комбинированный антимикробный препарат Полижинакс при современном течении вульвовагинитов и цервицитов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .712 Тержинан . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .715 Применение Люкрина депо при эндометриозе, миоме матки и других заболеваниях . . . . . . . . . . . . . .722 Пролонгированные формы фторхинолонов — новые перспективы в профилактике и лечении гинекологических инфекций . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .729 Профилактика осложнений после аборта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .914 Информация по медицинскому применению препарата Компливит «Мама» для беременных и кормящих женщин . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .931... [стр. 1151 ⇒]

Невынашивание беременности, как правило, является следствием не одной, а нескольких причин, оказывающих свое действие одновременно или последовательно. В клинической практике установить конкретный фактор, приведший к спонтанному аборту, бывает сложно, так как этому препятствует мацерация тканей после смерти плода, что затрудняет хромосомное и морфологическое исследование. Детальный анализ причин, вероятно явившихся причиной невынашивания беременности, и максимально точный диагноз представляется возможным установить только при обследовании после самопроизвольного выкидыша. В большинстве зарубежных клиник обследование и лечение по поводу невынашивания беременности начинают лишь после трех выкидышей. Отечественные ученые считают, что выяснение причин выкидыша необходимо начинать уже после первого прерывания беременности. [стр. 381 ⇒]

Особенно пристальное внимание должно быть обращено на пожилых первородящих женщин, которые составляют 1 % и более от всех беременных. У пожилых первородящих наблюдается старение половых клеток, вследствие чего повышается частота врожденных уродств плода. Особенно высок риск возникновения аномалий развития плода в семьях пожилых родителей. У пожилых первородящих женщин чаще, чем у молодых, наблюдаются различные осложнения беременности и родов: невынашивание беременности, поздние токсикозы, раннее излитие околоплодных вод, слабость родовых сил, инфекция в родах, внутриутробная гипоксия плода. В соответствии с осложненным течением беременности и родов возрастает и частота оперативных вмешательств. Все это определяет и более высокую перинатальную смертность. Определенное влияние на уровень перинатальной заболеваемости и смертности оказывают в р е д н ы е п р и в ы ч к и (курение, злоупотребление алкоголем). Курение во время беременности приводит к повышению частоты невынашивания беременности, мертворождаемости, асфиксии плода и новорожденного, развитию врожденной гипотрофии плода (дефицит массы тела доношенных плодов может достигать 200 г и более). Злоупотребление алкоголем до беременности оказывает отрицательное влияние на наследственные структуры яйцеклеток, приводя к возникновению врожденных нарушений. Под влиянием алкоголя происходит поражение сперматозоидов, в результате чего в семьях алкоголиков особенно высок процент рождения неполноценного потомства. Во время беременности злоупотребление алкоголем приводит к невынашиванию беременности, гипотрофии плода и асфиксии новорожденного. В отдельных случаях можно наблюдать спирта, выражающееся синдрома развитии новорожденного (аномалии лицевого черепа, врожденные пороки сердца и других внутренних органов, нарушения психического развития). Большое значение для показателей перинатальной заболеваемости и смертности имеет п р о ф е с с и я матери. Установлено отрицательное влияние на развитие плода и новорожденного таких факторов, как вибрация, продукты нефтехимического производства, пестициды, ионизирующая радиация и др. У женщин, занятых тяжелым физическим трудом, более высокие показатели перинатальной смертности, что в основном связано с невынашиванием беременности. В нашей стране трудовым законодательством предусмотрено недопущение имеются производственные факторы, отрицательно влияющие на течение беременности. При анализе показателей перинатальной заболеваемости и смертности учитывается акушерско-гинекологический анамнез: длительное бесплодие, аборты, предшествующие данной беременности, особенно осложненные, преждевременные роды, мертворождения, аномалии развития детей и пр. У женщин с длительным бесплодием, особенно связанным с эндокринными нарушениями, часто затем возникают угрожающие самопроизвольно аборты и преждевременные роды, нарушения сократительной деятельности матки, часто отмечается гипоксия плода и асфиксия новорожденного. Наличие абортов в анамнезе, особенно осложненных, приводит к неполноценной имплантации плодного яйца, повышению частоты невынашивания беременности, предлежания плаценты, аномалиям родовой деятельности, хронической гипоксии плода и другим осложнениям, обусловливающим повышение перинатальной смертности . Если данной беременности предшествует не один. [стр. 382 ⇒]

РЕЗЮМЕ Многочисленные научные исследования в последние годы направлены на совершенствование методов диагностики, профилактики и лечения преждевременных родов (ПР). Проведен анализ данных по проблеме невынашивания беременности (НБ) и ПР, а также применения препаратов магния в комплексном лечении НБ. В обзор включены данные зарубежных и отечественных статей по НБ и пролонгированию срока гестации. В статье описаны факторы риска, диагностика, терапия НБ и ПР. Уделено внимание токолитической терапии, описаны особенности применения селективных β2-адреномиметиков, блокаторов рецепторов окситоцина, блокаторов кальциевых каналов, гестагенов и др. Важное значение имеет угроза прерывания беременности в I триместре, когда значительную роль в формировании тканей организма, поддержании постоянства нормального обмена веществ, обеспечивающего физиологические процессы жизнедеятельности человека, отводят макро- и микроэлементам. Профилактика дефицита и восполнение недостатка магния у беременных в гестационном периоде улучшают состояние пациенток и повышают эффективность стандартной терапии, в т. ч. в составе комплексного лечения угрозы прерывания беременности. Проблема НБ и ПР является одной из наиболее актуальных в современном акушерстве, требующей многостороннего изучения и комплексного подхода к ее решению. Ключевые слова: невынашивание беременности, преждевременные роды, токолиз, магний, коррекция дефицита магния, магнерот. Для цитирования: Доброхотова Ю.Э., Кузнецова О.В., Мезенцева Л.Е., Попова Л.В. Препараты магния в комплексном лечении невынашивания беременности // РМЖ. 2017. № 2. С. 116–120. [стр. 54 ⇒]

). Медицинские показания к прерыванию беременности. Противопоказания к производству аборта (законодательство об искусственном прерывании беременности). Осложнения и их профилактика. Внебольничный (инфицированный) аборт. Классификация, клиника, терапия. Оказание экстренной помощи в гинекологическом стационаре. Острая почечная недостаточность, клиника, лечение. Септический шок (патогенез, клиника, терапия и профилактика). Послеабортный сепсис. Санитарное просвещение в борьбе с абортами. Половое воспитание девочек. Противозачаточные средства. Классификация, механизм действия и эффективность современных противозачаточных средств (внутриматочные средства, гормональные препараты, барьерные методы). Шеечная беременность. Этиология, клиника, диагностика и терапия. Аномалии внезародышевых элементов плодного яйца (плаценты, плодных оболочек и пуповины). Пузырный занос, классификация. Многоводие и маловодие. Клиника, диагностика, лечение и профилактика. Самопроизвольный выкидыш. Классификация, этиология, профилактика, лечение. Привычное невынашивание беременности. Преждевременные роды. Этиология. Течение преждевременных родов, их ведение. Профилактика невынашивания. Значение истмикоцервикальной недостаточности в возникновении преждевременного прерывания беременности. Роль женской консультации в профилактике невынашивания беременности. Перенашивание беременности. Продолжительность беременности, гестационный возраст плода. Понятие о пролонгированной и переношенной беременности. Этиология, патогенез. Течение беременности и родов при перенашивании. Влияние перенашивания на плод. Диагностика перенашивания. Профилактика и терапия осложнений, связанных с перенашиванием. Врожденные пороки развития плода (анатомические, биохимические). Пренатальные методы исследования (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, рентгенография, эхография). Роль медико-генетической консультации в профилактике и ранней диагностики аномалий развития плода. [стр. 7 ⇒]

Контрольные вопросы: 1. Дать определение, что такое невынашивание беременности. 2. Причины невынашивания беременности. 3. Что такое привычное невынашивание беременности. 4. Дать классификацию недонашивания беременности по срокам и клинике. 5. Лечение угрожающих преждевременных родов. 6. Ведение начавшихся преждевременных родов. 7. Профилактика дистресс-синдрома у плода. 8. Патогенез недонашивания беременности. 9. Острый и хронический токолиз. 10. Схема применения токолитиков. [стр. 223 ⇒]

При подготовке к занятию особое внимание следует обратить на углубленное обследование женщин, относящихся к группе риска по невынашиванию беременности, как во время беременности, так и вне её с целью выяснения причин невынашивания, на принципы терапии невынашивания в зависимости от причины невынашивания с учетом срока беременности, критических периодов в развитии беременности. Обратить внимание на этапы реабилитации и уметь составить индивидуальный план реабилитации. Знать особенности анатомического и функционального состояния организма недоношенного в сравнении с доношенным новорожденным, особенности ухода за недоношенным ребенком. [стр. 49 ⇒]

Генетические заболевания. Важную роль в этиологии самопроизвольных выкидышей в ранние сроки беременности играют хромосомные нарушения, приводящие к гибели эмбриона. Так до 6 недель беременности частота хромосомных нарушений составляет 70%, в 6 - 10 недель - 45% и до 20 недель - 20%. При цитологическом исследовании выявляют различные варианты хромосомных аберраций (трисомия, моносомия, транслокация и др.). Большинство хромосомных нарушений наследственно не обусловлены и возникают в гаметогенезе родителей или на ранних стадиях деления зиготы. Нейро-эндокринные заболевания. В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечников, адреногенитальный синдром может сочетаться с болезнью Аддисона. При гиперплазии сетчатой и пучковой зоны коры надпочечников развиваются адреногенитальный синдром и синдром Кушинга. Такие тяжелые поражения коры надпочечника для недонашивания не характерны. Стертые формы синдрома Кушинга могут быть причиной недонашивания беременности. Синдром Кушинга развивается, как следствие гиперплазии пучковой зоны коры надпочечников и, так же как адреногенитальный синдром, может быть обусловлен гиперплазией или опухолью. При недостаточности надпочечников (болезнь Аддисона) также отмечают высокую частоту ранних и поздних выкидышей. Из всех заболеваний, которые сопровождаются гиперандрогенией яичникового генеза, наибольшее значение в проблеме недонашивания имеет синдром Штейна-Левенталя, который имеет несколько форм. Благодаря успехам терапии женщины, страдающие этим заболеванием, могут иметь беременность, которая часто протекает с явлениями угрозы прерывания. При этом наблюдается высокая частота самопроизвольного выкидыша. В основе синдрома Штейна-Левенталя лежит нарушение стероидогенеза в яичниках. При выраженной гипофункции щитовидной железы, как правило, возникает бесплодие, а при легких формах - невынашивание беременности. При гиперфункции щитовидной железы невынашивание встречается не чаще, чем в популяции. При тяжелой форме гипертиреоза беременность противопоказана. Инфекционные заболевания женских половых органов, общие инфекционные заболевания. Одной из частых причин недонашивания беременности являются инфекционные заболевания латентно протекающие, такие, как хронический тонзиллит, микоплазменная инфекция, хронические воспалительные заболевания женских половых органов, хламидиоз, вирусные заболевания. Аномалии развития матки в последние годы выявляют несколько чаще благодаря совершенствованию методов исследования (гистеросальпингография, ультразвуковое сканирование). Среди женщин, страдающих недонашиванием беременности, пороки развития матки отмечены в 10,8%-14,3% наблюдений. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и гипофункции яичников. Пороки развития женских половых органов нередко сочетаются с аномалиями развития мочевыводящей системы, так как эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречают следующие виды аномалий развития матки: внутриматочная перегородка (чаще неполная), двурогая, седловидная, однорогая и очень редко двойная матка. Механизм прерывания беременности при некоторых пороках развития матки связан не только с гипофункцией яичников, но и с нарушением процесса имплантации плодного яйца, недостаточным развитием эндометрия, вследствие неполноценной васкуляризации органа, тесными пространственными взаимоотношениями, функциональными особенностями миометрия. Генитальный инфантилизм характеризуют недоразвитие женских половых органов и различные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники-матка. Определение уровня рецепции в эндометрии дало возможность подтвердить предположение, что в организме женщины имеется неадекватная тканевая реакция на гормоны яичников. Миома матки - одна из причин прерывания беременности. По данным Е. М. Вихляевой и Л. Н. Василевской (1981 г), у каждой 4-5-ой больной с миомой матки беременность осложнена угрозой прерывания, а самопроизвольные выкидыши наблюдали у 5-6% больных. Преждевременное прерывание беременности при миоме матки может быть обусловлено высокой биоэлектрической активностью миометрия и усилением ферментативной активности сократительного комплекса матки. Иногда угроза прерывания беременности обусловлена нарушением питания в узлах или их некрозом. Экстрагенитальные заболевания матери являются одной из частых причин прерывания беременности (сердечно-сосудистые заболевания, гипертоническая болезнь, хронические заболевания легких, почек, печени и др.). Осложненное течение беременности. Среди факторов прерывания беременности большое значение имеет ее осложненное течение. Токсикозы, в особенности тяжелые формы как ранние, так и поздние приводят к прерыванию беременности. Сюда же можно отнести неправильные положения плода, аномалии прикрепления плаценты, отслойку нормально расположенной плаценты, многоплодие, многоводие, маловодие. Истмико-цервикальная недостаточность встречается от 20% до 34% случаев и может быть травматической (анатомической) и гормональной. В первом случае недостаточность шейки матки обусловлена травмой шейки матки в области внутреннего зева, во втором - гормональной недостаточностью (недостаточность продукции прогестерона). ОБСЛЕДОВАНИЕ ЖЕНЩИН, СТРАДАЮЩИХ НЕДОНАШИВАНИЕМ БЕРЕМЕННОСТИ Обследование женщин, страдающих недонашиванием беременности целесообразно начинать, когда больная находится вне беременности. В этом периоде имеют значительно больше возможностей для диагностики истмико-цервикальной недостаточности, пороков развития половых органов, внутриматочных сращений, генитального инфантилизма, а также для изучения особенностей эндокринных органов. При таком обследовании определяют фон, на котором происходит выкидыш или преждевременные роды, и создают предпосылки для применения соответствующей терапии с целью профилактики недонашивания беременности. КЛИНИКА На Хельсинской конвенции Россия подписала соглашения, в которых среди других были рекомендации считать преждевременными роды от 22 недель до 37 недель беременности, когда рождается ребенок с массой тела от 500 г до 2500 г, длиной 35-45-47 см, с признаками незрелости, недоношенности. По клинике надо различать: угрожающие преждевременные роды, начинающиеся и начавшиеся. Угрожающие преждевременные роды характеризуют боли в поясничной области и нижней части живота. Возбудимость и тонус матки повышены, что может быть подтверждено данными гисперографии и тонусометрии. При влагалищном исследовании шейка матка сохранена, наружный зев шейки матки закрыт. У повторнородящих он может пропускать кончик пальца. Повышенная активность плода. Предлежащая часть плода прижата ко входу в малый таз. При начинающихся преждевременных родах - выраженные схваткообразные боли внизу живота или регулярные схватки, что подтверждают данные гистерографии. При влагалищном исследовании отмечают развертывание нижнего сегмента матки, укорочение шейки матки, нередко ее сглаживание. Для начавшихся преждевременных родов характерны регулярная родовая деятельность и динамика раскрытия шейки матки (более 3-4 см), что свидетельствует о далеко зашедшем патологическом процессе и его необратимости. Течение преждевременных родов имеет ряд особенностей. К ним относят частое преждевременное излитие околоплодных вод (40%), аномалии родовой деятельности (слабость, дискоординация), быстрые или стремительные роды при истмико-цервикальной недостаточности или затяжные, вследствие незрелой шейки матки, неподготовленности систем нейрогуморальных и нейроэндокринных механизмов регуляции, гипоксию плода. Возможны кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, вследствие нарушения механизмов отслойки плаценты и задержки частей плаценты, инфекционные осложнения в родах (хориоамнионит) и послеродовом периоде (эндометрит, флебиты и др.). ДИАГНОСТИКА Диагностика угрожающих и начинающихся преждевременных родов нередко представляет определенные трудности. При обследовании беременной необходимо выяснить: причину преждевременных родов; определить срок беременности и предполагаемую массу плода, его положение, предлежание, сердцебиение, характер выделений из влагалища (воды, кровянистые выделения), состояние шейки матки и плодного пузыря, наличие или отсутствие признаков инфекции, стадию развития преждевременных родов (угрожающие, начинающиеся, начавшиеся), ибо терапия должна быть строго дифференцированной. С целью более объективной оценки акушерской ситуации при преждевременных родах можно использовать индекс токолиза, предложенный К. Баумгартеном в 1974 г. (Таблица 1). Сумма баллов дает представление об индексе токолиза: чем она меньше, тем более успешной может быть терапия. Чем она больше, тем больше вероятность того, что роды вступили в активную фазу и терапия по сохранению беременности будет безуспешной. АКУШЕРСКАЯ ТАКТИКА В зависимости от ситуации придерживаются консервативно-выжидательной (пролонгирование беременности) или активной тактики ведения при недоношенной беременности. ИНДЕКС ТОКОЛИЗА ПО БАУМГАРТЕНУ Параметр Оценка параметров 0 баллов 1 балл 2 балла 3 балла 4 балла Схватки... [стр. 24 ⇒]

Длительность лечения угрозы прерывания беременности у пациенток с привычным невынашиванием устанавливают индивидуально в зависимости от симптомов угрозы прерывания беременности. При возникновении выраженных тонических сокращений матки на сроке 16–20 нед беременности используют индометацин ректально или перорально в суточной дозе не более 200 мг и курсовой дозе не более 1000 мг. Возможно применение гинипрала♥ для проведения токолиза. ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ПРИВЫЧНОГО НЕВЫНАШИВАНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ В настоящее время известно, что около 80% всех ранее необъяснимых случаев повторных потерь беременности (после исключения генетических, анатомических, гормональных причин) связано с иммунологическими нарушениями. Выделяют аутоиммунные и аллоиммунные нарушения, ведущие к привычному невынашиванию беременности. [стр. 359 ⇒]

Средняя продолжительность операции составила 82,6 мин. Продолжительность операции не зависела от метода проводимой анестезии. Средняя кровопотеря составила 53,4 мл. Интра- и послеоперационных осложнений не отмечено. В настоящее время 2 пациентки вынашивают беременность, срок гестации - 20 и 33 недели. Беременности протекают без акушерских осложнений. Выводы. Лапароскопический серкляж — является эффективной операцией по коррекции привычной потери беременности. Выполнение данной операции возможно в условиях регионального перинатального центра, так как техническое обеспечение такого вмешательства включает в себя стандартный набор оборудования для эндоскопических операций в гинекологии, которым оснащены все перинатальные центры в РФ. Преконцепционное выполнение лапароскопического серкляжа является безопасной и эффективной методикой коррекции привычной потери беременности во втором триместре, и, преждевременных родов. Необходимы дальнейшие исследования в изучении лапароскопического серкляжа с целью определения четких показаний к данному виду вмешательства, выработки стандартизованной хирургической техники, эффективности и исходов этой операции. Генетические факторы в развитии неразвивающейся беременности. Доброхотова Ю.Э., Гришин И.И., Мандрыкина Ж.А., Гришин А.И. ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава РФ Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Москва, Россия Актуальность. К числу наиболее приоритетных направлений современного акушерства относятся вопросы охраны здоровья матери и ее потомства. Несмотря на существенный прогресс, достигнутый за последние десятилетия в акушерстве и гинекологии, проблема невынашивания беременности до настоящего времени остается одной из наиболее сложных. Согласно данным проведенных исследований, на I триместр приходится до 80% гестационных потерь. Среди различных форм невынашивания беременности особое место занимает несостоявшийся выкидыш (missed abortion), т.е. гибель эмбриона или раннего плода с длительной задержкой его в полости матки – неразвивающаяся беременность (НБ). Частота данной патологии в структуре репродуктивных потерь довольно высока и составляет до 20 %. НБ считается одним из патогенетических вариантов невынашивания. Несмотря на многочисленные исследования в области невынашивания беременности, вопросы патогенеза неразвивающейся беременности до настоящего времени остаются нерешенными. 10... [стр. 10 ⇒]

NK-клетки – маркеры ранних репродуктивных потерь Агнаева А.О., асп. ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» г. Санкт-Петербург, Россия Актуальность исследования. Репродуктивные потери, невозможность зачать или доносить беременность до положенного срока, являются достаточно частым явлением. К ранним репродуктивным потерям относят бесплодие, многократные неэффективные протоколы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), самопроизвольное прерывание беременности, в том числе привычное невынашивание. Согласно современному видению проблемы, грань между бесплодием и невынашиванием беременности ранних сроков весьма условна. Это единый патологический процесс нарушения деторождения различной степени тяжести, обусловленный в каждом отдельном случае индивидуальными причинами. После исключения эндокринных, инфекционных, анатомических нарушений, мужского фактора, следует переходить к диагностике иммунологических нарушений. На настоящий момент одним из актуальных и наиболее спорных вопросов в области репродуктивной иммунологии являются естественные киллеры (NKклетки). Цель исследования: оценить роль NK-клеток в патогенезе репродуктивных потерь раннего срока (привычное невынашивание беременности (ПНБ), многократные неудачи ЭКО). Материалы и методы исследования. Группа 1 – 61 супружеская пара с привычным невынашиванием беременности (2 и более последовательные потери беременности до 12 недель); группа 2 – 41 пара с 2 и более неудачными протоколами ЭКО (в обеих группах исключен антифосфолипидный синдром, наследственная тромбофилия высокого риска); группа 3 – 54 здоровые фертильные женщины с 1 здоровым ребенком и 50 женщин у которых не было беременностей в анамнезе. Проводилась клинико-лабораторно-анамнестическая характеристика, комплексное иммуногенетическое обследование, оценивался субпопуляционный состав лимфоцитов; активность NK-клеток стандартными методами (по экспрессии CD107а спонтанно и после активации) и по взаимодействию с линейными клетками трофобласта линии JEG-3 (патент №2632109 от 11.07.2016г.) Результаты исследования. Пациентки с репродуктивными потерями были сопоставимы по возрасту, данным соматического, гинекологического анамнеза. В группе 1 и 2 достоверных различий на основании генетического исследования выявить не удалось. Общее количество Т-лимфоцитов (CD3+) в периферической крови у женщин с ПНБ было ниже, чем в группе контроля (р<0,01). Абсолютное и относительное содержание Т-хелперов (CD3+CD4+), цитотоксических Тлимфоцитов (CD3+CD8+) в периферической крови женщин с бесплодием, 58... [стр. 58 ⇒]

ФГБНУ «НИИ акушерства, гинекологии и репродуктологии им. Д.О. Отта» г. Санкт-Петербург, Россия Актуальность исследования. Частота привычного невынашивания беременности сохраняется на стабильно высоком уровне. Причинами развития данной патологии являются генетические нарушения, дисбаланс продуцируемых гормонов, аномалии строения матки, инфекционные болезни и иммунологические конфликты. Одними из ведущих патогенетических факторов привычного невынашивания беременности является нарушение иммунологических взаимодействий в системе «мать-плод». Среди множества иммунологических параметров в патогенезе привычного невынашивания беременности выделяют определение количества натуральных киллеров (NKклеток) и реализуемую ими цитотоксическую функцию. Регуляция развития плаценты во многом зависит от характера взаимодействия NK-клеток и клеток экстравиллезного интерстициального трофобласта. При физиологической беременности NK-клетки выполняют регуляторную функцию, заключающуюся в создании оптимальных условий для инвазии бластоцисты и участии в ремоделировании спиральных артерий матки. При невынашивании беременности функциональная активность NK-клеток может изменяться. В настоящее время известно несколько методов определения цитотоксической активности NK-клеток. с использованием NK-клеток периферической крови и линейных клеток-мишеней хронической миелогенной лейкемии K562. Однако данные методы не учитывают особенностей межклеточных взаимодействий, которые могут происходить in situ в децидуальной оболочке. Цель исследования: оценка цитотоксической функции NK-клеток в отношении клеток трофобласта при физиологическом течение беременности и при невынашивании беременности. Материалы и методы исследования. Обследованы следующие группы пациентов: здоровые небеременные женщины, ранее имевшие физиологическую беременность, окончившуюся родами в срок (фертильные), в пролиферативной фазе менструального цикла (ПФМЦ) (n=20) и в секреторной фазе менструального цикла (СФМЦ) (n=20); женщины с физиологической беременностью (ФБ) на сроке 6-7 недель (n=25); небеременные женщины с привычным невынашиванием беременности (ПНБ) в ПФМЦ (n=19) и в СФМЦ (n=23). В работе использовали мононуклеары, выделенные из периферической крови при помощи стандартного метода центрифугирования в градиенте плотности Histopaque-1077 (Sigma, США). После выделения мононуклеары, содержащие NK-клетки, инкубировали в полной культуральной среде, содержащей DMEM, 10% эмбриональной телячьей сыворотки, 100 Ед/мл пенициллина и 100 мкг/мл стрептомицина, 2 мМ L-глютамина, 10 мM пирувата натрия. В эксперименте применяли клетки трофобласта линии Jeg-3, воспроизводящие основные морфологические, фенотипические и функциональные характеристики инвазивного трофобласта первого 72... [стр. 72 ⇒]

Клетки трофобласта обрабатывали раствором 5-,6карбоксифлуоресцеина диацетат сукцинилмидилового эфира (КФДЭ) и инкубировали в течение 4 часов с мононуклеарами периферической крови в соотношении эффектор: мишень 10:1. Часть клеток трофобласта инкубировали в аналогичной культуральной среде без добавления мононуклеаров для определения базовой гибели клеток трофобласта. Затем оценивали количество нежизнеспособных клеток трофобласта с помощью обработки клеток раствором пропидия иодида. Часть клеток трофобласта не обрабатывали растворами КФДЭ и пропидия иодида и использовали в качестве отрицательного контроля при оценке флюоресценции клеток. Полученные данные были статистически обработаны с помощью программы Statistica 10 (Statsoft Inc., США). Для сравнения полученных данных использовался U-критерий Манна-Уитни. Результаты исследования. Установлено, что цитотоксическая активность NK-клеток периферической крови к клеткам трофобласта у здоровых фертильных женщин в ПФМЦ была повышена по сравнению с показателем группы женщин с физиологической беременностью (p˂0,001). Различий между группой фертильных женщин в СФМЦ и группой женщин с физиологической беременностью не выявлено. У фертильных женщин в СФМЦ цитотоксическая активность NK-клеток периферической крови к клеткам трофобласта была снижена по сравнению с соответствующим показателем для ПФМЦ (p˂0,05). У небеременных женщин с привычным невынашиванием беременности цитотоксическая активность NK-клеток в отношении клеток трофобласта была повышена в СФМЦ по сравнению с ПФМЦ (p˂0,001). Также группа небеременных женщин с привычным невынашиванием беременности в СФМЦ отличалась повышенной цитотоксической активностью NK-клеток в отношении трофобласта по сравнению с соответствующим показателем для группы небеременных фертильных женщин в СФМЦ (p˂0,001). Выводы. Цитотоксическая активность NK-клеток периферической крови к клеткам трофобласта снижена при физиологической беременности по сравнению с показателем в пролиферативной фазе менструального цикла. При привычном невынашивании беременности цитотоксическая активность NKклеток к клеткам трофобласта повышена в секреторной фазе цикла. По результатам работы получен патент №2657433 «Способ оценки риска невынашивания беременности у женщин с привычным невынашиванием». Работа частично поддержана грантом НШ-2873.2018.7, стипендией СП-2836.2018.4. Работа частично выполнена в рамках Гос. задания № АААА-А18-118011020016-9. [стр. 73 ⇒]

Цель исследования — изучить особенности заболеваний шейки матки у беременных с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. Материал и методы. Проведен ретроспективный анализ амбулаторных карт и исходов беременностей 120 беременных с привычным невынашиванием беременности в анамнезе. Проанализированы данные общеклинического, лабораторного, визуального, кольпоскопического, ультразвукового, цитологического и морфологического (при необходимости) исследований шейки матки у обследованных пациенток. Результаты. Выявлен высокий процент заболеваний шейки матки у беременных пациенток с привычным невынашиванием беременности в анамнезе в I триместре беременности: cancer in situ — у 1,6%, плоскоклеточная карцинома — у 0,8%, CIN — у 30,8%, среди них CIN III — у 5,8%, CIN II — у 15%, CIN I — у 10%, лейкоплакия шейки матки — у 12%, полипы цервикального канала — у 9,1%, остроконечные кондиломы — у 11,6%, цервико-вагинальные свищи — у 0,8%, истмико-цервикальная недостаточность — у 3,3%. Инфицированность вирусом папилломы человека у беременных с привычным невынашиванием беременности в анамнезе составила 70,8%. Заключение. Проведенный анализ свидетельствует о высокой частоте патологии шейки матки у пациенток до наступления беременности (49,1%), длительном наблюдении пациенток с заболеваниями шейки матки без адекватного лечения до наступления беременности. Частота репродуктивных потерь среди женщин с доброкачественными заболеваниями шейки матки составила 38,1%. Выявление предраковых заболеваний — CIN II—III и cancer in situ — у женщин во время беременности свидетельствует об отсутствии лечения пациенток с данной патологией на этапе прегравидарной подготовки, что является недопустимым. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов. Ключевые слова: привычное невынашивание беременности, заболеваемость шейки матки, прегравидарная подготовка. [стр. 17 ⇒]

В процессе развития в нее вовлекаются различные органы брюшной полости (кишечник, сальник). Диагностика этой формы по клиническим симптомам представляет большие трудности, которые имеют место и при оперативных вмешательствах по поводу ее удаления. Маточные варианты эктопической беременности. Редко встречающейся разновидностью эктопической беременности является беременность в рудиментарном роге матки. Можно считать, что она возникает при наличии рудиментарной матки, полость которой сообщается с трубой и не имеет выхода во влагалище. При этом слизистая в рудиментарном роге неполноценная и не подвергается циклическим изменениям, в противном случае реже была бы диагностирована гематометра. Неразвита в ней и мышечная стенка, которая не позволяет донашивать беременность до срока; и она заканчивается разрывом зачаточного рога. Происходит это в сроки 8—16 недель. До этого периода в клиническом плане беременность протекает как маточная, нередко с болевым синдромом, что обусловливает госпитализацию и проведение терапии, как при невынашивании. Нами наблюдалась больная, которая многократно лечилась в стационаре по поводу невынашивания беременности. Наконец, она поступила в клинику с явлениями «острого живота», что потребовало оперативного вмешательства, во время которого и был поставлен правильный диагноз. В других случаях больные оперировались после неудачного «искусственного аборта», что потребовало поиска локализации истинной беременности, и только вследствие этого была определена беременность в рудиментарном роге. При разрыве рудиментарного рога матки с плодным яйцом отмечаются интенсивные кровотечения и бурное развитие внутренних перитонеальных симптомов. Эктопическая беременность в интерстициальном участке трубы протекает почти так же, как и в рудиментарном роге матки. Развивается она до более поздних сроков (3—5 месяцев) и заканчивается наружным разрывом плодовместилища. При этом быстро нарастает синдром массивной кровопотери или геморрагического шока в сочетании с перитонеальным. Шеечная беременность по клиническому течению относится к вариантам эктопической маточной беременности. В ранние сроки протекает бессимптомно, с признаками, аналогичными маточной беременности. Затем возникают кровянистые выделения, нередко «контактные», и больные госпитализируются с диагнозом «начавшийся аборт». При осмотре определяется колбообразное увеличение шейки с небольшим телом матки, которое часто оказывается меньших размеров, чем «беременная» шейка матки. При этой форме велика опасность профузного кровотечения, угрожающего жизни женщины. Прогрессирующая эктопическая беременность в ранние сроки при всех вариантах как внематочной, так и маточной локализации клинически может не сопровождаться никакими специфическими симптомами. Анамнез отличается наличием одного или нескольких факторов риска (воспалительные процессы, варианты контрацепции, эндокринная патология и др.). Характерны задержка менструации и субъективные признаки беременности (извращения вкуса, тошнота, рвота и др.). Слизистая влагалища и шейки матки, как и при ма85... [стр. 86 ⇒]

Последствия внематочной беременности Это и воспалительные процессы брюшной полости, образование спаек в малом тазу, и возможная повторная внематочная беременность, и бесплодие. К некоторым опосредованным явлениям, которые могут наблюдаться при протекании эктопической беременности и должны настораживать женщину, относятся: периодически возникающие резкие приступообразные боли внизу живота, темные кровянистые выделения вместо очередной менструации, постоянное набухание молочных желез, появление молозива при нажатии на соски. Невынашивание беременности ... Как известно, продолжительность беременности в норме составляет 290–294 дня. Это время от момента зачатия и непосредственно до родов. Но нередко наблюдаются некоторые изменения в сроках вынашивания. Так, различают такие патологии, как недоношенная и переношенная беременность . Невынашивание – это самопроизвольное прерывание беременности в какой-либо срок от момента зачатия до 37 недель. В настоящее время частота этого явления приближается к 25 % и не имеет склонности к снижению. Причем в медицинской среде во всем мире принято называть невынашивание беременности до 28 недель самопроизвольным выкидышем (или абортом); прерывание же беременности в сроки свыше 28 недель относится к преждевременным родам (беременность недоношенная). Самопроизвольные выкидыши (аборты) делятся на ранние (до 16 недель) и поздние (после 16 недель). Самопроизвольные прерывания беременности, возникающее 2–3 раза подряд, имеют название «привычное невынашивание беременности». Частота встречаемости этой патологии – 1 %. Причины развития невынашивания 1. Какие-либо гормональные сдвиги в организме играют первостепенную роль, а особенно в первом триместре. Эти сдвиги чаще всего обусловлены недостаточным количеством в организме женских половых гормонов – эстрогенов и избытком мужских половых гормонов – андрогенов. В норме и те и другие гормоны вырабатываются в организме человека, только в организме женщины доминируют эстрогены, а в организме мужчины – андрогены. Когда по каким-либо причинам меняется соотношение этих гормонов, говорят о гормональных расстройствах. Функции яичников меняются, если в анамнезе присутствует искусственное прерывание беременности (аборт), особенно при первой беременности; вяло текущие воспалительные заболевания половых органов. Помимо нарушения соотношения эстрогенов, прогестерона и андрогенов, гормональный фон изменяется и при заболеваниях щитовидной железы (причем как при условии усиления, так и уменьшения выработки ее гормонов), при нарушении выработки инсулина поджелудочной железой, т. е. при сахарном диабете. Все это может неблагоприятно сказаться на течении беременности, в том числе и на ее продолжительности. Гормональные расстройства приводят к тому, что: 1) эндометрий недостаточно подготовлен к беременности; 2) плодное яйцо имплантируется неправильно, с каким-либо дефектом; 3) возбудимость мышечного слоя матки (миометрия) чрезмерно повышена; 4) может развиться первичная плацентарная недостаточность, и, как следствие, нарушается развитие плода. 2. Следующая частая причина развития невынашивания беременности – генетическая предрасположенность . Более чем половина абортов происходит по причине мутаций на уровне генов, а эмбрионы с «неправильными» хромосомами составляют до 70 % среди... [стр. 206 ⇒]

Если самопроизвольный аборт длится некоторое время, то микроорганизмы из влагалища могут попасть в матку и, как результат, инфицировать ее. Если инфекция попала только в матку, то это явление называется «неосложненный инфицированный аборт». Если же инфекция затрагивает органы малого таза, то это будет осложненный инфицированный аборт. Ну, а если в инфекционный процесс вовлекается весь организм, то речь идет о септическом аборте. Клинически септический аборт проявляется как тяжелый воспалительный процесс: отмечаются повышенная температура тела (до критических цифр), признаки интоксикации, гнойное отделяемое из матки, болезненность внизу живота, снижение артериального давления, почечная недостаточность. ... Лечение такой формы патологии производится только в стационаре и сводится к антибиотикотерапии, интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии. Первостепенную важность в лечении имеет удаление очага инфекции. Лечение нeвынашивания беременности Лечение невынашивания беременности будет эффективным, если обследование супружеской пары будет тщательным, причем еще до зачатия, потому что часто при беременности невозможно выявить причину ее прерывания. Обследование супругов до наступления беременности проводят не только для выяснения причины самопроизвольных абортов, но и для того, чтобы оценить функциональное состояние репродуктивной системы обоих супругов и провести реабилитационные лечебно-профилактические мероприятия для исключения повторного невынашивания. Опрос женщины должен быть тщательным, включая подробные сведения даже о давно перенесенных заболеваниях, особенности менструального цикла. Только целая картина, включающая данные анамнеза, общего осмотра (характер телосложения, тип оволосения) и результаты гинекологического исследования могут указать на причины невынашивания беременности. Сегодня разработаны многочисленные тесты функциональной диагностики, проводится бактериологическое исследование содержимого канала шейки матки. Благодаря современному уровню медицины прерывание беременности, особенно в повторном случае, можно предотвратить. Подготовка к беременности обязательно предполагает лечебно-профилактические мероприятия, которые направлены на нормализацию гормонального статуса женщины, состояния репродуктивной системы супругов, полное избавление от патогенных инфекционных агентов, лечение хронически вялотекущих инфекционных заболеваний. Если ставится диагноз «истмико-цервикальная недостаточность», то показано оперативное вмешательство – производится пластика шейки матки. Контроль над протеканием беременности является обязательным даже вне патологии. В первом триместре беременности, чтобы первично оценить степень развития плодного яйца, проводится УЗИ, при угрозе прерывания и просто для перестраховки ставится ряд функциональных проб и тестов (определяют базальную температуру, содержание в моче хорионического гонадотропина, 17-кетостероидов в динамике и др.). Во втором триместре также проводится ультразвуковое исследование, исследуют сократительную деятельность матки. Если имеет место привычное невынашивание беременности, то осуществляется контроль за состоянием шейки матки. Это позволяет своевременно выявить истмико-цервикальную недостаточность. Если есть угроза прерывания беременности, то желательно стационарное наблюдение за роженицей в диагностических центрах, специализированных отделениях. При отсутствии... [стр. 209 ⇒]

Rossi, M.Costa (1993)25 показало их позитивное влияние на течение беременности. Так, в группе беременных, получавших Омега‑3 ПНЖК, в 86% наблюдений регистрировалось нормальное течение беременности, завершившееся срочными родами. В то же время, во второй группе женщин с аналогичной базовой терапией, но без Омега‑3 ПНЖК, благополучно завершилось лишь 70% беременностей. Рандомизированное исследование C.M.Smuts et al. (2003)40 показало, что прием ДГК на протяжении III триместра беременности способствовал увеличению продолжительности беременности на 6 дней, в сравнении с контрольной группой. По данным S.Olsen et al.(2000)30, в рандомизированном мультицентровом исследовании прием 2,7 г ЭПК+ДГК с 20 недель беременности и 6,1 г ЭПК+ ДГК с 33 недель способствовали значительному снижению риска преждевременных родов. Показано, что у беременных женщин с проблемными беременностями в анамнезе и низким потреблением Омега‑3 ПНЖК в виде рыбы в рационе, прием ПНЖК в дозе 2,7 г с 20-ой недели беременности снижает риск преждевременных родов. Прием Омега‑3 ПНЖК в виде рыбьего жира способствовал уменьшению частоты преждевременных родов и преэклампсии. Нами в отделении терапии и профилактики невынашивания беременности Научного Центра акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (Сидельникова В.М.)48 было проведено исследование эффективности применения Омега‑3 ПНЖК в комплексном лечении тромбофилических нарушений при беременности. В исследование вошли 70 беременных с привычным невынашиванием беременности, обусловленным наличием антифосфолипидного синдрома АФС (40 женщин) и различными мутациями генов наследственной тромбофилии (30 пациенток). Все наблюдаемые женщины разделены на две группы методом подбора пар: I группа – 35 женщин, получали комплексную терапию АФС (20 пациенток) и наследственной тромбофилии (15 пациенток), II группа – 35 женщин: 20 с АФС и 15 с наследственными формами тромбофилии получали ту же терапию, но в 6-9 нед., 16-20 нед. и в 34-37 нед. дополнительно получали курсы Омега‑3 ПНЖК (препарат Витрум кардио Омега‑3 по 1 капсуле 2 р/сутки). Исследование показало, что включение в комплекс лечения беременных с АФС и наследственными тромбофилиями Витрум кардио Омега‑3, обеспечивает: – более стабильный гемостаз; – нормализацию агрегационной способности тромбоцитов; – позволяет улучшить жизнеобеспечение плода; – снизить частоту развития плацентарной недостаточности и хронической гипоксии плода. Витрум кардио Омега‑3 – безопасный лекарственный препарат 12... [стр. 12 ⇒]

Обследование 97 бесплодных мужчин с различной степенью олигозооспермии (37 — с I степенью, 36 — со II степенью и 24 — с III степенью) выявило повышение частоты встречаемости антигенов по локусу А — A3, All, AW19, а по локусу В - В13, В16, В22, В27, В35, а также снижение частоты В5. Наиболее выраженной генетической связью с бесплодием при варикоцеле обладают антигены A3, В13, В22. Они также показали, что наиболее сильную гаметную ассоциацию у этих больных дают гаплотипы АЗ-В22, Al 1-B22, AW19-B22. Повышенная ассоциация антигенов системы HLA с идиопатической азооспермией была найдена также H.Miura и соавт. (1998) у 65 японских мужчин. Частота антигенов HLA АЗЗ, В13 и В44 была значительно выше по сравнению с контрольной группой. Авторы предполагают, что антигены I класса системы HLA являются важными генетическими маркерами предрасположенности к возникновению идиопатической азооспермии. В последние годы все большее внимание уделяется поиску причин привычного невынашивания беременности и бесплодия неясного генеза. Исследование Т.В.Карповой (1998), изучавшей женщин, страдающих невынашиванием беременности и бесплодием неясного генеза, принадлежавших к русской популяции, обнаружила особенности фенотипов HLA при данной патологии. Было также выявлено увеличение частоты антигенов HLA-A19, В8, В13, В15, В35, DR5, DR7 у этой группы - 19,0; 9,5; 19,0; 17,5; 22,2; 69,6 и 39,1% соответственно по сравнению со здоровыми женщинами, частота которых составляла 6,3; 3,8; 10,3; 16,7; 29,9 и 22,7% соответственно. Более подробно данные представлены в таблице 7. Кроме того, следует учитывать HLA-фенотипы женщины и ее мужа. В настоящее время одну из причин невынашивания беременности связывают с наличием идентичности HLA супругов не менее чем по двум антигенам. Наиболее неблагоприятная картина складывается при наличии 3 или 4 идентичных антигенов в фенотипах супругов. По данным Т.В.Карповой, ведение беременности у этих пар требует сохраняющей терапии. При наличии двух идентичных антигенов в фенотипах супругов частота неблагоприятного исхода беременности без лечения увеличивается с каждым последующим выкидышем и составляет после первого выкидыша 40%, после второго — 83% и после третьего — 100%. [стр. 246 ⇒]

Литература 1. Аржанова О. Н. Этиопотогенез невынашивания беременнсти / О. Н. Аржанова, Н. Г. Кошелева // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2004. № 1. С. 37–41. 2. Доброхотова Ю. Э. Критерии выбора гестагенов в лечении невынашивания беременности // Академия Безен. 2010. № 4. С. 3–32. 3. Невынашивание беременности: этиопатогенез, диагностика, клиника и лечение: Учеб. пособие / Н. П. Кошелева [и др.]. СПб.: изд-во Н-Л, 2002. С. 59. 4. Пустотина О. А. Обоснование к применению Утрожестана во второй половине беременности // Трудный пациент. 2005. Т. 3. № 9. С. 12–16. 5. Пустотина О. А. Плацентарная недостаточность и угроза прерывания беременности — обоснование применения препаратов прогестерона // Рос. вестн. акушера-гинеколога. 2006. № 2. С. 51. 6. Пустотина О. А. Препараты прогестерона в комплексной терапии угрозы преждевременных родов // Эффективная... [стр. 50 ⇒]

М. и др., 1994). Классические представления об облигатности гормональных нарушений в этой ситуации изменились благодаря практическим результатам мануальной терапии по лечению невынашивания беременности мобилизацией крестцовоподвздошного сустава и нижнепоясничных ПДС (Шарапова О.В., 1993). Оказалось, что у части женщин при почти нормальном гормональном профиле беременности вертеброгенный фактор оказался патогенетически значимым в запуске и поддерживании синдрома невынашивания. Пусковой момент в этой длинной патогенетической цепи — остаточные явления перенесенных гинекологических процессов, оставляющих после себя структурные изменения в связочном аппарате таза. Без участия вертеброгенного фактора эти изменения не способны вызвать синдром невынашивания. По мнению авторов, впервые выявивших эту патогенетическую связь, наиболее значимыми являются функциональные блокады крестцово-подвздошных суставов, клиническая актуальность которых возрастает по мере увеличения сроков беременности. Обычно боль в крестцово-подвздошном суставе в начале беременности отсутствует или незначительна, возрастая по интенсивности по мере увеличения размеров живота и изменения биомеханики позвоночника. Часто в таких случаях выставляются диагнозы, предполагающие урогенитальную патологию. Драматическая ситуация с абортированием плода в общем-то разрешает эту ситуацию — через несколько дней боли в спине и в тазу исчезают, так что первоначальное ошибочное впечатление о ведущей гинекологической патологии с болевым синдромом получает новое "подтверждение". Патогенез этого синдрома сложен. Ясно, что моторно-висцеральные отношения и субклиническая гормональная... [стр. 447 ⇒]

I Международная (71 Всероссийская) научно-практическая конференция «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» Ключевые слова: гендерный стереотип, невынашивание беременности, гендер. Keywords: gender stereotype, miscarriage, gender. Введение Невынашивание беременности – одна из наиболее актуальных проблем акушерства. Во-первых, важной особенностью данной патологии является низкая предсказуемость процесса, так как для каждой конкретной беременности крайне трудно определить истинную причину прерывания беременности. Во-вторых, несмотря на достижения медицины и применение современных технологий сохранения беременности, частота невынашивания по-прежнему остается на высоком уровне и составляет от 10 до 25% от всех диагностированных беременностей [1]. Вышеперечисленные факты позволяют предположить, что кроме традиционно рассматриваемых в медицине причин, существуют другие, например – психологические. В связи с этим в последние годы стали появляться научные работы, посвященные исследованию психологических причин нарушений репродуктивного здоровья. Одной из таких причин может быть нарушение гендерной идентичности у женщин. В данной работе проводилось исследование, целью которого является выяснить существует ли взаимосвязь между гендерным стереотипом женщины и исходом ее беременности. Цель исследования – выявить различия, либо сходства гендерных стереотипов женщин с различным исходом беременности. Материалы и методы исследования Для исследования особенностей гендерного стереотипа у женщин с невынашиванием беременности было опрошено 30 женщин, проходившие обследование в ЦГКБ №24 города Екатеринбурга после случаев выкидыша и замершей беременности (экспериментальная группа). В качестве контрольной группы были опрошены женщины того же возраста, благополучно родившие и не имеющие в анамнезе невынашиваемостей. Всего в контрольной группе опрошено 30 человек. Все исследуемые женщины находились в возрасте от 20 до 35 лет, так как этот возраст является репродуктивным и наиболее благополучным для вынашивания беременности по данным ВОЗ. Всего было опрошено 60 человек. Для исследования влияния гендерной идентичности на невынашивание беременности были использованы следующие методики: 1. Многофакторный личностный опросник FPI. Форма В (И.Фаренберг, Х.Зарг, Р.Гампел).[3]. В данной методике нас интересовала шкала № 12 «Маскулинность – феминность». При этом испытуемые по результатам делились на три группы: «маскулинные», «андрогинные», «феминные». 2. Тест Куна-Макпартленда. [4]. В данной методике нас в большей степени интересовали такие показатели 1869... [стр. 674 ⇒]

Перинатальные потери и их структура К перинатальным потерям относятся случаи внематочной беременности, невынашивания беременности, антенатальной гибели плода, интранатальной гибели плода, смерти новорожденного в возрасте до 28 суток после рождения. В некоторых странах к перинатальным потерям также причисляют некурабельное бесплодие, смерть усыновленного младенца. Одной из самых распространенных патологий беременности является невынашивание. Примерно у 75 % женщин в период фертильности отмечался ранний выкидыш, т. е. невынашивание беременности на ранних сроках. Большинство этих потерь остается незамеченным, так как оплодотворенные яйцеклетки не могут имплантироваться в слизистую стенку матки, не удерживаются в ней и удаляются из организма женщины во время менструации или даже до ее наступления, когда гестация еще не диагностирована. В. Р. Эмерсон утверждает, что и многоплодие встречается значительно чаще, чем это регистрируется, так как многие близнецы погибают в процессе имплантации или после нее. Он отмечал в постнатальном периоде у лиц, перенесших пренатальную гибель близнеца, повышенный уровень тревоги, страх утраты близкого человека, страх смерти, конформные черты личности (Эмерсон В. Р., 2005). Частота невынашивания клинически подтвержденной беременности составляет по разным данным от 10 до 27 %. Прерывание беременности до 22 недель определятся как самопроизвольный аборт (выкидыш). Самопроизвольное прерывание беременности после 22 недель называется преждевременными родами, так как уже возможно рождение незрелого, но способного к жизни при определенных условиях ребенка. По данным разных авторов, 10–20 % всех беременностей прерываются самопроизвольно до 12 недель, от 50 до 85 % выкидышей приходится на период до 13 недель. Около 5 % пар переживают два и более самопроизвольных прерывания беременности подряд. С каждым последующим случаем такого прерывания беременности вероятность повторного самопроизвольного аборта возрастает на 15 %. Повторяющееся самопроизвольное прерывание беременности три раза и более подряд называется привычным невынашиванием и отмечается примерно у 1 % женщин. Выкидыши, особенно привычное невынашивание, являются для женщины, ее мужа, других членов семьи психотравмирующей ситуацией. Структура перинатальной смертности: • смерть в антенатальном периоде – 35,3 %; • смерть в интранатальном периоде – 26,0 %; • смерть в неонатальном периоде – 38,7 %. Показатель смертности в интранатальном и в раннем неонатальном периодах представляет собой отношение количества погибших в течение этого времени пренейтов и младенцев к общему количеству плодов, живых к началу родов. Показатель смертности детей с массой тела до 1000 г в 300 раз больше, чем показатель смертности доношенных младенцев (Teberg A. I., Hotrakitya S., Wu P. U. K. et al., 1987). Антенатальная гибель плода составляет до 77,9 % от числа всех мертворожденных детей. [стр. 125 ⇒]

Какие же переживания могут вызвать осложнение протекания беременности? Период ожидания и рождения ребенка сопровождается глубокой перестройкой всей систе# мы отношений взрослого человека. Формирующееся отношение может существенно варьировать в широком диапазоне от абсолютного приня# тия до категорического непринятия, отвержения. Это отношение, опре# деляющее преобладание эмоционального состояния женщины, и мо# жет приводить к нарушениям процесса гестации, его блокированию. Становится все более очевидным, что психическое состояние беремен# ной женщины, ее индивидуально#психологические особенности имеют достаточно важную, если не определяющую роль. Исследования последних десятилетий позволили очертить круг пси# хологических факторов, создающих серьезные проблемы в реализации репродуктивной функции. Это и наследственно обусловленные инди# видуально#личностные особенности, и нарушения материнско#детских отношений, и неадекватные механизмы реакции на стресс, и особенно# сти содержания ценностно#смысловой сферы (Н.П. Коваленко., Г.Г. Филиппова, И.В. Добряков, Д. Пайнз, Э. Дойч). Однако и в настоящее время проблема далека от своего решения. Учитывая существование различных векторов напряженности в систе# ме отношений беременной женщины, особенно важной становится за# дача выявления проблемного поля отношений. Поскольку ее эмоцио# нальное состояние определяется целым комплексом факторов и отно# шений: к материнству в целом, к будущему ребенку, к себе в роли мате# ри, — необходимо разобраться, какая из перечисленных систем «несет на себе большую нагрузку». Мы планировали проанализировать систе# му отношений к будущему родительству женщин, для которых само# произвольное прерывание беременности стало привычным. С целью анализа характера отношений к предстоящему материнст# ву и способов совладания с трудной жизненной ситуацией женщин, страдающих «привычным невынашиванием беременности» (не менее двух репродуктивных потерь в анамнезе) было проведено эмпиричес# кое исследование, в котором приняли участие 40 беременных жен# щин. Одну группу составили женщины с физиологическим протека# нием беременности, а вторую группу — женщины, имеющие диагноз «привычное невынашивание» неясной этиологии. Исследование про# водилось на базе НЦ акушерства, гинекологии и перинатологии име# ни Кулакова (отделение патологий беременности и невынашивания) и в женской консультации и отделении патологии родильного дома № 26 г. Москвы. [стр. 105 ⇒]

Даже течение у беременных манифестного IV типа СЭД, распространенность которого в структуре СЭД не превышает 5–10 % от всех типов СЭД, имеет очень широкий диапазон клинических проявлений – от гипермобильности суставов, косолапости, варикозной болезни и положительного семейного анамнеза у ближайших родственников до обширных кровоизлияний, разрывов стенки артерий, кишечника, вен, матки, спонтанного пневмо-/пневмогидроторакса и т. д. Клиническая манифестация ДСТ усугубляется с возрастом. Если в возрасте 20 лет ДСТ манифестирует лишь у 25 %, то к возрасту 40 – у 80 % больных. Учитывая, что средний возраст первородящих пациенток составляет 24,2+2,6 года, понятно, с какой группой «неотягощенных» больных впервые встречается врач акушер-гинеколог. Для большинства синдромов ДСТ патогномоничны: невынашивание беременности и преждевременные роды, тенденция к быстрым и стремительным родам, рождение маловесных детей, склонность к послеродовым кровотечениям, субинволюция матки, плохая заживаемость послеоперационных швов. Так, частота угрозы прерывания беременности может достигать 80 %. Угроза прерывания беременности в сроке до 12 недель достигает 20 %, а в сроке до 22 недель – 42 %. Чем выраженней клинические проявления синдрома ДСТ (гипермобильность суставов, выше степень ПМК в сочетании с митральной регургитацией и миксоматозной дегенерацией), тем чаще осложнения беременности и родов. Так, при маловыраженных проявлениях ДСТ (до 9–16 баллов) невынашивание в сроке до 20 недель не превышает 17,6–18,1  %, в то время как при выраженных – 42 %, угроза преждевременных родов 0–2,7 % и 28,3 % соответственно. Частота преждевременных родов колеблется от 18,2 до 31  %, привычного невынашивания (потеря двух и более беременностей)  – 41,1  %. Нами также показана взаимосвязь между тяжестью ДСТ и частотой преждевременных родов: при выраженных проявлениях ДСТ – 28 %, при маловыраженных проявлениях – 2 %. Если на малых сроках (I триместр) прерывание беременности в ряде случаев имеет в своем генезе формирование ретроплацентарной гематомы (10 %), что обусловлено сочетанием прогрессирующей инвазии трофобласта на фоне нарушений первичного гемостаза (спазм, формирование кровяного сгустка), то в сроке 20 недель и более  – истмико-цервикальную недостаточность, что обусловлено редукцией коллагеновых волокон, повышенной возбудимостью миометрия. Также известна взаимосвязь угрозы прерывания беременности с увеличением концентрации ионов Са2+ в слюне, уменьшением Мg2+. Если частота истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН) в популяции не превышает 13,6 %, то признаки различной степени выраженности ИЦН у пациенток при ДСТ могут обнаруживаться у 65–70 % больных, причем в 24 % случаев симптомы отсутствуют. Типичный статус пациенток при ДСТ с преждевременными родами представлен низкими показателями β-арм, астеническим телосложением, гипотрофией мышц и низкими показатели манометрии, искривлениями позвоночника, плоскостопием тяжелой степени, склонностью к артериальной гипотензии, растяжениям, вывихам, гипермобильностью суставов, наличием синдрома задержки роста плода (СЗРП). Синдром задержки роста плода отмечается в 29,5  % случаев, рождение детей с признаками мор23... [стр. 22 ⇒]

В нашем исследовании интерес представляет изучение влияния опыта незавершенной беременности (выкидыша) и опыта прерывания беременности (аборта) на принятие новой социальной роли – роли матери, критерием которой выступает готовность к материнству. Главным предположением в нашем исследовании явилось то, что негативный опыт беременности (выкидыш, аборт) влияет на принятие роли матери. Нами был проведен срез в группах беременных женщин, имеющих опыт невынашивания беременности (выкидыш) и опыт прерывания беременности (аборт). В результате проведенного нами исследования при статистической обработке данных были выявлены значимые различия по типам готовности к материнству у женщин имеющих опыт невынашивания беременности. В контрольной группе, то есть у беременных женщин, не имеющих опыта невынашивания, преобладает адекватный тип готовности к материнству (61%), наблюдается тенденция к проявлению игнорирующего типа (21%), тревожный тип готовности к материнству составляет 18%. В экспериментальной группе беременных женщин, имеющих опыт незавершенной беременности (выкидыш), адекватный тип готовности к материнству имеют 44% беременных женщин, наблюдается тенденция к проявлению тревожного типа готовности к материнству (33%), игнорирующий тип готовности к материнству (23%). В результате статистической в результате статистической обработки с достоверным уровнем значимости обнаружены значимые различия по типу готовности к материнству у беременных женщин, имеющих опыт прерывания беременности (аборт). В группе женщин имеющих опыт незавершенной беременности (аборт) показатель адекватного типа готовности к материнству (67%), тревожного (20%) и игнорирующего (13%). Показатель адекватного типа готовности к материнству у женщин с опытом аборта выше, чем у женщин, не имеющих опыта незавершенной беременности (47%). В группе беременных женщин, не имеющих опыта аборта, отмечаются показатели адекватного типа переживания берем готовности к материнству (47%), тревожного (37%) и игнорирующего (16%). На основе полученных результатов были выявлены основания для проведения психотерапевтической интервенции и разработана программа сопровождения беременных женщин, имеющих опыт невынашивания беременности (выкидыш) и опыт прерывания беременности (аборт). В качестве оснований для проведения коррекционных мероприятий, направленных на принятие новой социальной роли – роли матери, являются несформированность материнской роли (преобладание тревожного и игнорирующего типов готовности к материнству), неразвитость смысловой сферы, низкий уровень осмысленности жизни, повышенная тревожность, низкий и высокий уровень рефлексивности, высокий уровень эгоцентрической направленности. Исследование выполнено при финансовой поддержке РГНФ в рамках проекта проведения научных исследований «Женщина в ситуации бесплодия: личностные детерминанты переживания социального опыта», проект № 15-06-10378. [стр. 80 ⇒]

Невынашивание беременности (O26.2) Проблема невынашивания беременности по своей социальной значимости занимает одно из ведущих мест в современном акушерстве. Решение её является весьма сложной задачей и требует привлечения последних достижений медицинской науки и практики, а о масштабах перинатальных потерь красноречиво свидетельствуют данные статистики: невынашивание беременности составляет 20–25% от числа всех беременностей. Наиболее пристального внимания заслуживает проблема привычного невынашивания беременности [Сидельникова В.М., 2007]. По разным данным, в 80–90% случаев в основе патогенеза угрожающего аборта лежит синдром дезадаптации, выражающийся в вегетативных расстройствах маточно-плацентарного кровообращения, в десинхронизации и дезорганизованности адаптационных и защитных реакций комплекса «мать – плацента – плод», вторичных нарушениях его гормональной, метаболической и трофической функций. Эффективным методом ликвидации синдрома дезадаптации, и как следствие этого, лечения больных с маточно-плацентарной недостаточностью при угрожающем аборте является лазерная акупунктура [Ишпахтин Ю.И. и др., 2005; Маливаник Д.В., 2001; Пешев Л.П., 1998]. У пациенток с угрозой невынашивания беременности включение в комплекс лечебных мероприятий МЛТ и лазерной акупунктуры приводит к выраженному спазмолитическому эффекту с увеличением в 1,3 раза частоты своевременных и в 2 раза – неосложнённых родов, улучшению в 1,3 раза показателей маточно- и плодово-плацентарного кровотока, снижению в 2–3 раза 654... [стр. 654 ⇒]

В зависимости от места расположения раны производится либо зашивание, либо даже удаление труб или матки. Также при следующих родах сохраняется опасность разрыва матки, что приводит к сложной операции по ее удалению и тяжелой реабилитации. Шейка матки после аборта также становится неполноценной, с рубцовыми изменениями, что приводит к синдрому невынашивания беременности. Женщины с таким синдромом вынуждены значительную часть беременности лежать в больнице на сохранении. 2) Эндометрит – воспаление слизистой оболочки матки, которое приводит к невынашиванию беременности и вторичному бесплодию (доля от общего числа бездетных пар в России по этой причине приближается к 35-40%, а от общего количества – 6%). 3) Эндоцервицит – воспаление слизистой шейки матки, также приводящее к невынашиванию беременности. II. Заболевания, локализованные в малом тазе. 1) Параметрит – воспалительный процесс в околоматочных тканях. Обычно возникает вследствие проникновения бактерий через шейку или непосредственно через стенку матки при проведении аборта, а также при эндометрите. При параметрите может возникнуть нагноение (абсцесс), а при его самопроизвольном вскры107... [стр. 54 ⇒]

Зал Пушкин 9:00-10:30 Секционное заседание: Невынашивание беременности и преждевременные роды Председатели: Тетруашвили Н.К., Савченко Т.Н. 9:00 Тетруашвили Н.К. 15 мин Современные подходы к ведению больных с привычным невынашиванием беременности 9:15 Савченко Т.Н. 15 мин Витамин Д и иммунная система у беременных с невынашиванием 9:30 Жукова Э.В., Трифонова Н.С. 15 мин Преждевременные роды: «слабые» места «сильного» осложнения 9:45 Касян В.Н. 15 мин Эндокринопатии у женщин: вопросы прегравидарной подготовки и невынашивания беременности 18... [стр. 18 ⇒]

Глава 1. Физиология репродуктивной системы Менструальный цикл Онтогенез яичников Циклические изменения в эндометрии Роль простагландинов в репродуктивной системе Глава 2. Этиология привычной потери беременности Социально-биологические факторы невынашивания беременности Генетические причины невынашивания беременности Эндокринные причины невынашивания беременности Гиперандрогения Гиперпролактинемия Заболевания щитовидной железы Инфекционные аспекты невынашивания Иммунологические аспекты невынашивания беременности Тромбофилические осложнения и их роль в невынашивании Маточная патология как причина привычного невынашивания Осложнения течения беременности Глава 3. Обследование пациенток с привычным невынашиванием беременности Специальные методы исследования Гистеросальпингография Тесты функциональной диагностики Гормональные исследования Генетическое обследование Бактериологическое и вирусологическое обследование Иммунологические исследования Исследование гемостазиограммы Ультразвуковое исследование... [стр. 4 ⇒]

Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 недель, считая с первого дня последней менструации. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 недель — называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Прерывание беременности в сроки 28 недель — 37 недель называют преждевременными родами. Срок гестации от 22 недель до 28 недель по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранним преждевременным родам и в большинстве развитых стран с этого срока гестации исчисляют перинатальную смертность. В нашей стране этот срок гестации не относят к преждевременным родам и к перинатальной смертности, но при этом оказывают помощь в родильном доме, а не в гинекологической больнице, принимают меры к выхаживанию глубоко недоношенного новорожденного. В случае его гибели проводят патологоанатомическое исследование, и, если ребенок пережил 7 дней после родов, эту смерть относят к показателям перинатальной смертности. Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Частота самопроизвольных выкидышей составляет от 15 до 20% от всех желанных беременностей. Полагают, что в статистику не входит большое количество очень ранних и субклинически протекающих выкидышей. Многие исследователи считают, что самопроизвольные выкидыши первого триместра являются инструментом естественного отбора, так при исследовании абортусов находят от 60 до 80% эмбрионов с хромосомными аномалиями. Причины спорадического самопроизвольного аборта чрезвычайно разнообразны и не всегда четко обозначены. К ним относят целый ряд социальных факторов: вредные привычки, вредные производственные факторы, неустроенность семейной жизни, тяжелый физический труд, стрессовые ситуации и др. Медицинские факторы: генетические поломки кариотипа родителей, эмбриона, эндокринные нарушения, пороки развития матки, инфекционные заболевания, предшествующие аборты и др. Привычный выкидыш — самопроизвольное прерывание беременности два и более раз подряд. Частота привычного невынашивания в популяции составляет 2% от числа беременностей. В структуре невынашивания частота привычного выкидыша составляет от 5 до 20%. Привычное невынашивание — полиэтиологичное осложнение беременности, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами привычного невынашивания являются эндокринные нарушения репродуктивной системы, стертые формы дисфункции надпочечников, поражение рецепторного аппарата эндометрия, клинически проявляющиеся в виде неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ); хронический эндометрит с персистенцией условно патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истми... [стр. 7 ⇒]

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает проблема невынашивания беременности. В связи с накопленным большим клиническим опытом сотрудников Научного Центра Акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН (директор Центра академик Кулаков В.И.), новыми диагностическими и терапевтическими возможностями обследования и лечения женщин с привычной потерей беременности, возникла необходимость обобщить эти данные для более целенаправданшш использования новых возможностей в акушерской практике. Хочется еще раз подчеркнуть, что проблемы привычного невынашивания нельзя решить в процессе беременности. Для того, чтобы лечение по сохранению беременности было эффективным, необходимо знать причины и более глубоко понимать патогенез тех нарушений, которые ведут к прерыванию беременности. Это можно выяснить только при тщательном обследовании вне беременности, для проведения реабилитационной терапии и более рационального ведения беременности. Только такой подход, индивидуальный в каждом конкретном наблюдении, может обеспечить успешное течение беременности и рождение здорового ребенка. В связи с этим большая часть книги посвящена современным аспектам этиологии невынашивания, а также принципам обследования и лечения вне беременности супружеской пары, страдающей привычной потерей беременности. В книге также рассмотрены современные основные принципы гормональных, иммунных взаимоотношений в системе мать-плацента-плод, роль генетических нарушений в прерывании беременности. Большой раздел посвящен вопросам профилактики и лечения инфекции у пациенток с привычным невынашиванием. В книге уделено внимание тромбофилическим осложнениям в акушерской практике, в частности антифосфолипидному синдрому, сенсибилизации к хорионическому гонадотропину. Специальная глава посвящена преждевременным родам. В книге представлены данные литературы последних лет, собственные наблюдения автора, результаты работы коллектива отделения терапии и профилактики невынашивания беременности, работающих в настоящее время и ушедших работать в другие коллективы после защиты диссертаций. В книге использованы материалы, полученные в совместных исследованиях с Е.М.Демидовой, Л.Е.Мурашко, С.И.Слепцовой, С.Ф.Иловайской, Л.П.Зацепиной, А.А.Агаджановой, З.С.Ходжаевой, П.А.Кирющенковым, О.К.Петуховой, А.А.Земляной, Н.Ф.Логиновой, И.А.Стадник, Т.И.Водолазской. Бывших аспирантов и докторантов отделения: В.Н. Мошиным, В. Бернат, Н.М. Мамедалиевой, АЛ". Рапсовой, Р.И. Чен, Е. Куликовой, М. Расуловой, А.С. Кидралиевой, Т.В. Хо... [стр. 9 ⇒]

Социально-биологические факторы невынашивания беременности Социально-биологические факторы существенно влияют на течение беременности и поэтому могут быть связаны с невынашиванием беременности. Многие исследователи связывают невынашивание с местом жительства. Частота невынашивания у жительниц северных и отдаленных районов выше, чем в Европейской части РФ, и выше, чем в среднем по России. Особенно высокэтот показатель у приезжих женщин, не адаптированных к экстремальным условиям Севера. У женщин, проживающих в этих районах менее 3-х лет, преждевременные роды и выкидыши наблюдаются в 1,5—2 раза чаще, чем у местных жительниц и тех, кто живет в этих регионах более 3-х лет. Частота невынашивания объясняется не только сложностью процессов адаптации к новым, более тяжелым климатическим условиям, но также трудностями оказания специализированной помощи в отдаленных районах. [стр. 27 ⇒]

Риск потери беременности зависит от специфичности хромосомы, размеров участка транслокации, пола родителей с транслокацией и т.д. По данным Gardner R. и соавт. (1996), если такой дисбаланс имеется у одного из родителей, то шанс иметь выкидыш при последующей беременности составляет 25—50%. По данным Benirschke К. (1988), основной причиной привычного аборта является реципрокная транслокация, и для ее распознавания необходим анализ сегментов хромосом. При обследовании 819 членов семей с привычными абортами были выявлены 83 хромосомные аномалии, из них чаще всего Робертсоновские транслокации (23), реципрокные транслокации (27), перицентрические инверсии (3), мозаика половых хромосом (10). Помимо транслокаций у супружеских пар обнаруживают и другой вид аномалий хромосом — инверсии (Boue I. и соавт., 1975). Инверсия — это внутрихромосомная структурная перестройка, сопровождающаяся перевертыванием хромосомного или хромотидного сегмента на 180°. Наиболее часто встречается инверсия 9-й хромосомы. Общепринятой точки зрения на значение инверсий в прерывании беременности нет. Некоторые исследователи рассматривают это, как вариант нормы. У супружеских пар с нарушением репродуктивной системы обнаруживают такие нарушения, как«мозаицизм» или «малые» изменения морфологии хромосом, или даже «хромосомные варианты». В настоящее время их объединяют понятием «полиморфизм». Каретникова Н.А. (1980) показала, что у супругов с привычным невынашиванием частота хромосомных вариантов в среднем составляет 21,7%, т.е. значительно выше чем в популяции. Необязательно, чтобы аномалии кариотипа всегда включали грубые нарушения. Наличие С-вариантов гетерохроматина, короткие плечи акроцентрических хромосом, вторичных перетяжек на хромосомах 1, 9, 16, спутничные районы S и спутничные нити h акроцентрических хромосом, размеры Y хромосомы — у родителей способствуют повышению риска возникновения хромосомных перестроек, в связи с чем возрастает частота репродуктивных нарушений и аномалий развития. Единого мнения о значении полиморфизма хромосом в репродуктивных потерях нет, однако более детальное обследование лиц с «хромосомными вариантами» показало, что частота невынашивания, мертворождения и рождение детей с аномалиями развития у них намного выше, чем в популяции. Как показали наши исследования особенно много супругов с «вариантами кариотипа» при невынашивании беременности ранних сроков гестации. Передаваясь от фенотипически нормальных, генетически сбалансированных носителей, хромосомные варианты относительно не часто, но неизбежно приводят к образованию хромосомных перестроек в их гаметогенезе, следствием чего являются генетический дисбаланс у эмбриона и повышение риска возникновения аномального потомства. Малые хромосомные варианты следует рассматривать как хромосомный груз, который может быть ответственным за невынашивание беременности. По-видимому, с расшифровкой генома человека можно будет выявить значение для человека подобных малых форм нарушений кариотипа. [стр. 33 ⇒]

Для биологического действия гормонов на ткани важен не только уровень стероидов в организме, но и сохранение всех возможных путей реализации гормонального эффекта. Неполноценная лютеиновая фаза у очень многих женщин с невынашиванием беременности связана с другими причинами, а не с неполноценным стероидогенезом: частые аборты с выскабливанием слизистой матки, хронический эндометрит, пороки развития матки и инфантилизм, внутриматочныесинехии. Лечение таких пациенток назначением прогестерона, как правило эффекта, не дает. Поэтому при диагнозе НЛФ должен быть дифференцированный подход к восстановлению репродуктивной функции. Полагают также, что нарушения в рецепторном звене могут быть результатом нарушенной экспрессии гена рецепторов прогестерона. Методом клонирования могут быть получены специфические молекулы для лечения. В настоящее время есть работы в которых подчеркивается, что снижение уровня гормонов при беременности обусловлено не тем, что у матери есть нарушения, а что неадекватное плодное яйцо не стимулирует мать к должной продукции гормонов (Rodger L и соавт., 1998). Формирование неполноценного плодного яйца может быть обусловлено гиперсекрецией ЛГ и гипосекрецией ФСГ в I фазу цикла. Гипоэстрогения на этапе селекции доминантного фолликула приводит к снижению овуляторного пика ЛГ и снижению уровня эстрадиола, замедлению темпов развития преовуляторного фолликула, преждевременной индукции мейоза, внутрифолликулярному перезреванию и дегенерации ооцита. Снижение продукции эстрадиола ведет к неполноценной продукции прогестерона и отсутствию должной секреторной трансформации эндометрия. В этих условиях стимуляция фолликулогенеза даст лучший эффект, чем постовуляторное назначение прогестерона (Speroff L, Gloss R.H. и соавт., 1994). Таким образом, прогрес молекулярной биологии, эндокринологии позволяет констатировать, что НЛФ не является частой причиной невынашивания, как полагали еще 10 лет назад. НЛФ может быть обусловлена другими нарушениями, которые нельзя устранить только назначением при беременности препаратов прогестерона. Многочисленные мультицентровые исследования показали неэффективность такого подхода к терапии невынашивания (Karamaridian L и соавт., 1992). Лечение может быть назначено только после четкого диагноза и понимания механизмов прерывания беременности. [стр. 37 ⇒]

В случае развития гиперплазии сетчатой зоны коры надпочечников или образования в ней опухоли, которая ведет к атрофии других слоев надпочечника, АГС может сочетаться с болезнью Аддисона — первичной недостаточностью коры надпочечников. При гиперплазии сетчатой и пучковой зон развивается АГС и синдром Кушинга. Однако такие тяжелые заболевания для невынашивания беременности не характерны. Механизм прерывания беременности при стертых формах АГС обусловлен нарушением процессов метаболизма гормонов, наличием ановуляции и неполноценной второй фазы менструального цикла, которая служит клиническим проявлением стертой формы АГС. При классической форме заболевания наблюдается аменорея и бесплодие. По нашим данным, у пациенток с привычным невынашиванием с надпочечниковой формой гиперандрогении отмечались повышенные уровни 17-ОП, 17КС и ДЭА, что свидетельствовало о нарушении стероидогенеза по типу поздно возникающего адреногенитального синдрома с дефицитом 21-гидроксилазы. После пробы с дексаметазоном выявлено значительное снижение (соответственно на 80,9%, 92%, 75,8% и 90%) уровней 17КС, ДЭА, 17-ОП и кортизола. Неадекватное увеличение (на 236—392%) концентрации кортизола, ДЭА, 17-ОП после теста с АКТГ у женщин с невыраженными признаками гиперандрогенизма и незначительно измененным базальным уровнем гормонов выявило скрытые формы гиперандрогении надпочечникового генеза. У 90,5% пациенток этой группы был регулярный двухфазный менструальный цикл, невыраженный гирсутизм (гирсутное число 9,4±0,6), т.е. клинические проявления гиперандрогенизма были выражены слабо. У 76,2% пациенток в анамнезе было привычное невынашивание, и у 23,8% — вторичное бесплодие. Гиперандрогения яичникового генеза — синдром поликистозных яичников (СПКЯ) выявлен только у 12,1% обратившихся в отделение невынашивания беременности в связи с прерыванием беременности в анамнезе после успешного лечения бесплодия. В связи с осложненным течением беременности у этой категории больных мы решили остановиться и на этой форме гиперандрогении, хотя характерной особенностью ее является — бесплодие, нерегулярные менструации вплоть до аменореи, гирсутизм. Основным источником гиперпродукции андрогенов у этой группы больных являются яичники. Дисрегуляция цитохром р450с17-андроген-образующего фермента в яичниках и надпочечниках, по-видимому, является центральным патогенетическим механизмом развития СПКЯ (Rosenfeld R. и соавт., 1990). Причины формирования синдрома ПКЯ остаются неясными. Полагают, что это заболевание начинается с адренархе. В период адренархе происходит стимуляция сетчатой зоны коры надпочечников (сравнимой с тем, что происходит при стрессе), что приводит к увеличению секреции надпочечниками андрогенов и, как следствие этого, усиление образования эстрогенов на периферии (жировая ткань, кожа). Повышенный уровень эстрогенов нарушает соотношение Л Г/ФСГ, что стимулирует яичники к выработке андрогенов. Андрогенная основа этого синдрома смещается с надпочечников на яичники (Chom G., 1973). Нарушение секреции... [стр. 41 ⇒]

Чрезвычайно много работ о роли инфекции при преждевременных родах, преждевременном излитии околоплодных вод, показывающих, что инфекция — основная причина преждевременных родов. В течение более 20 лет, практически с момента создания отделения невынашивания беременности вНЦАГиП РАМН, мы занимается этой проблемой. По нашим впечатлениям, инфекция — один из ведущих факторов в прерывании беременности. Практически 42% женщин с привычным невынашиванием имеют истмико-цервикальную недостаточность, даже в том случае, если основная причина выкидыша—АФС. При ИЦН инфекция присутствует практически в 100% наблюдений. И даже при АФС, само развитие аутоиммунных нарушений связывают с персистентной вирусной инфекцией. Учитывая много дискутабельных вопросов по этой проблеме, в этом разделе мне бы хотелось остановиться не только на роли инфекции при привычном невынашивании, но и при спорадическом, в том числе, при острых вирусных инфекциях. Вирусные заболевания во время беременности могут приводить к анэмбрионии, неразвивающейся беременности, самопроизвольным выкидышам, антенатальной гибели плода, к порокам развития плода (совместимым и несовместимым с жизнью), внутриутробной инфекции, проявляющейся в постнатальном периоде. Важное значение в характере нарушений, вызванных вирусной инфекцией, имеет срок беременности, в котором произошло внутриутробное инфицирование. Чем меньше срок беременности, тем выше вероятность остановки развития и формирования пороков развития. Инфицирование плода в более поздние сроки развития не приводит, как правило, к формированию грубых дефектов развития, но может нарушать функциональные механизмы дифференцировки клеток и тканей (Amstey M., 1976). В настоящее время установлено, что вирусы могут передаваться плоду несколькими путями, но наибольшее значение имеет трансплацентарный путь передачи инфекции. Плацента представляет собой физиологический барьер, препятствующий проникновению вируса к плоду, однако на ранних этапах беременности быстро делящиеся клетки формирующегося трофобласта, имеющие высокий уровень обменных процессов, являются прекрасной средой для репликации вирусных частиц, которые могут оказывать прямое повреждающее действие на плаценту (Красовский Е.Б. и соавт., 1978). При физиологической беременности клетки цитотрофобласта не экспрессируют антиген главного комплекса гистосовместимости и являются иммуноиндифферентными. Если же на этих клетках экспрессируется вирус, то они становятся пусковым механизмом активации иммунных клеток и мишенью для иммунной агрессии, которая усугубляет повреждения плаценты и тем самым нарушает функцию этого органа. Переход вирусов через плаценту значительно облегчается при различных повреждениях ее, например, при угрозе прерывания, при аутоиммунных нарушениях, токсикозах. Плацента проницаема практически для всех вирусов. Вирусы с током крови могут достигать плодных оболочек, адсорбироваться на них и инфицировать околоплодные воды, а затем и плод. Инфицирование оболочек и вод может быть и при восходящей инфекции (Бикбулатов P.M., Фарбер Н.А. и соавт., 1982). Из острых вирусных инфекций наиболее частым заболеванием является грипп. [стр. 48 ⇒]

Беременная заражает плод в процессе родов, когда кровь попадает на ребенка, поэтому если беременная имеет антиген гепатита В, мониторный контроль в родах с головки плода не рекомендуется. При рождении ребенка у матери-носительницы вируса необходимо вымыть ребенка, удалив все загрязнения, ввести ребенку иммуноглобулин (0,5 мл в/м) и провести вакцинацию в первый день жизни и через месяц. Парвавирус — ДНК-вирус — при беременности проходит через плаценту, вызывая у плода неиммунный отечный синдром. Клиническая картина у матери — сыпь, артралгия, артрозы, транзиторная апластическая анемия. У 50% женщин имеются антитела против парвавируса. Если беременная не имеет антител, то наибольший риск потерять беременность наблюдается при заболевании до 20 недель. Специфической терапии нет. Развивающийся у плода отечный синдром происходит за счет сердечной недостаточности, обусловленной анемией. Для профилактики тяжелых осложнений рекомендуется использовать иммуноглобулин, рекомендуется октагам по 5,0 г внутривенно 2—3 раза. Острые вирусные инфекции вносят свой вклад в спорадическое прерывание беременности. Если появляется угроза прерывания при такой острой инфекции, то сохранение беременности нецелесообразно. Гораздо более сложной и дискутабельной является проблема персистирующей вирусной инфекции и привычного невынашивания. Вероятность того, что эпизоды острой вирусной инфекции будут возникать при каждой последующей беременности в одни и те же сроки, приводя к привычному невынашиванию, ничтожно мала. Теоретически, чтобы быть причиной повторных потерь беременности, инфекционный агент должен персистировать, постоянно находясь в генитальном тракте женщины в течение длительного времени, и при этом быть ассимптомным, чтобы избежать детекции (Raj R. и соавт., 1996). Анализ данных литературы и опыт работы отделения невынашивания беременности позволяет сделать вывод о том, что персистирующая инфекция, вирусная и бактериальная, являются одним из основных факторов привычного невынашивания беременности. Даже в случае отсутствия прямого специфического воздействия инфекционных агентов на плод, нарушения репродуктивной системы, вызванные персистенцией их в эндометрии, с развитием хронического эндометрита, а также сопутствующие эндокринопатии и аутоиммунные нарушения ведут к нарушению развития эмбриона/плода и к прерыванию беременности. Частота морфологически верифицированного, бессимптомно протекающего воспалительного процесса в эндометрии у пациенток с привычным невынашиванием составляет 64% вне зависимости от клинической картины прерывания беременности. Частота бессимптомного персистирования условно-патогенных микроорганизмов в эндометрии женщин с воспалительным генезом выкидыша в анамнезе составляет 67,7%. Характерной особенностью микроценозов эндометрия является наличие в них ассоциаций облигатно-анаэробных микроорганизмов. У пациенток с прерыванием по типу неразвивающейся беременности хронический эндометрит обусловлен персистенцией вирусов (вирус простого герпеса, цитомегаловирус и др.). Чем обусловлена такая высокая частота персистенции инфекционных агентов? С одной стороны, есть данные о том, что иммунный ответ на инфекцию детерминирован (Shelton A., 1994), с другой стороны, — многие вирусы обладают... [стр. 50 ⇒]

Среди новорожденных детей ни в одном случае не был подтвержден диагноз ЦМВИ (Дадальян Л.Г. и соавт.,1992). Вирус простого герпеса у пациенток с привычным невынашиванием Генитальный герпес относится к наиболее частым инфекциям человека. Большинство исследователей полагают, что истинная частота ВПГ у женщин не известна, так как высока доля ассимптомных форм и вирусоносительства. Особенностью этой инфекции является то, что антитела не предотвращают реактивацию, также как и при ЦМВИ. Среди пациенток с привычным невынашиванием 55% — бессимптомные носители вируса простого герпеса, 10% имеют периодические эпизоды реактивации (характерные высыпания, зуд). По нашим данным, у пациенток с привычным невынашиванием при вирусоносительстве ВПГ как монокультура встречается редко. Чаще всего — в ассоциации с ЦМВИ и бактериями и в цервикальном канале, и в эндометрии. Генитальный герпес у 66% женщин, среди теху кого имеется частая реактивация, характеризуется атипичной формой заболевания. Клиническими критериями диагностики являются: стойкие выделения из половых путей, неподдающиеся обычно применяемой терапии; чувство изнурительного зуда; жжения; отечности; дискомфорта во влагалище (т.н. вульводиния); рецидивирующие заболевания шейки матки — эктопии; лейкоплакии; тазовый ганглионеврит; кандиломы. Поданным Марченко Л.А. (1997), стойкие вульвовагиниты в 61% обусловлены сочетанием ВПГ и хламидиозом. Хронический эндометрит, обусловленный втом числе ВПГ, имеет следующие клинические проявления: перименструальные маточные кровотечения, вульводиния, меноррагии, бели, боли в низу живота, привычное невынашивание беременности или бесплодие. Оказалось, что как и при ЦМВИ, имеются нарушения общего иммунитета, которые проявляются в снижении суммарной популяции Т-лимфоцитов, уменьшении количества Т-хелперов и Т-супрессоров, повышении содержания естественных киллеров — признаки умеренно выраженного вторичного иммунодефицита. Причем оказалось, что при атипичной форме эти изменения более выражены, чем при типичной форме заболевания. Однако прогнозировать особенности течения генитального герпеса поданным оценки иммунного статуса периферической крови практически нельзя. При оценке местного иммунитета, при исследовании эндометрия в первую фазу менструального цикла получен целый ряд интересных данныхозначительном увеличении цитотоксических клеток, иммуноглобулинов в эндометриальном секрете, которые могут быть маркерами тяжести хронического эндометрита с персистирующей вирусной инфекцией. Для беременности большую опасность представляет первичный ВПГ, причем отмечено, что первичный ВПГу беременных протекает нередко более тяжело, чем у небеременных. Очень часто в процесс вовлекается шейка матки с образованием «эрозии» шейки матки. Если первичная инфекция наблюдается в первой половине бере56... [стр. 54 ⇒]

Авторы предлагают скрининговое обследование женщин, планирующих беременность, на наличиехламидий. Рае и соавт. (1994) не находят увеличения частоты инфицирования среди женщин с привычным невынашиванием. По данным других авторов, действие хламидий осуществляется через воспалительные цитокины (Ault К. и соавт.,1996). Тем не менее, большинство исследователей считают, чтохламидийная инфекция чаще характерна для пациенток с бесплодием, а не с невынашиванием (БурменскаяО.В., 1999). Стрептококк группы В по данным многих авторов, часто связан с задержкой развития плода (Dudley D. и соавт. 1996), периодически определяется в посевах из шейки матки у 15—40% беременных. При инфицировании возможно преждевременное излитие вод, преждевременные роды, хориоамнионит, бактериальный послеродовый эндометрит. Заболевания новорожденных встречаются у 1—2% инфицированных матерей. У новорожденного, особенно недоношенного, возникают заболевания обусловленные стрептококком трупы В — пневмония, менингит, сепсис, протекающие очень тяжело (Zangwill К., и соавт., 1990). По мнению большинства исследователей, для невынашивания беременности характерна не моноинфекция, а сочетанная урогенитальная инфекция, которая часто протекает в субклинической форме, что затрудняет ее выявление. Для уточнения роли условно-патогенных микроорганизмов в генезе невынашивания нами, совместно с лабораторией микробиологии (профессор Анкирская А.С.), осуществлен широкий спектр видовой идентификации микроорганизмов (представители условно-патогенных видов сапрофитов, патогенов) микроценоза влагалища, шейки матки и в эндометрии вне беременности у трех групп женщин: при привычном невынашивании явно инфекционного генеза (хориоамнионит, эндометрит, инфицированный плод), при неразвивающейся беременности без явных признаков инфекции и у здоровых фертильных женщин (Демидова Е.М., 1993; Земляная А.А., 1993). Микробиологические исследования ленточных соскобов эндометрия у женщин трех групп показали, что бессимптомная персистенция микроорганизмов в эндометрии обнаружена у 67,7% женщин с инфекционным генезом невынашивания, у 20% женщин с неразвивающейся беременностью в анамнезе и не обнаружена в контроле. Более 20 видов микроорганизмов условно-патогенной группы были обнаружены в эндометрии. Всего выделено 129 штаммов, в том числе облигатные анаэробы составили 61,4% (бактероиды, эубактерии, пептострептококки и др. ),микроаэрофилы —31,8% (преобладали генитальные микоплазмы и дифтероиды), факультативные анаэробы — 6,8% (стрептококки группы Д, В, эпидермальный стафилококк). Только у 7 женщин выделены монокультуры, у остальных обнаружены ассоциации 2—6 видов микроорганизмов. При количественной оценке роста микроорганизмов показано, что массивное обсеменение (103—105 КОЕ/мл) эндометрия имело место только у 6 из 50 женщин с положительными результатами посева эндометрия. У всех этих женщин высевались аэробно-анаэробные ассоциации и микоплазмы с преобладанием колиформных бактерий или стрептококков группы Д. Эти пациентки имели наиболее отягощенный анамнез по количеству самопроизвольных выкидышей. У остальных женщин количество микрофлоры в эндометрии находилось в пределах 102—5x102 КОЕ/мл гомогената эндометрия. В нашем исследовании определена четкая связь присутствия микроорганизмов в эндометрии с морфологическими изменениями в структуре эндомет... [стр. 57 ⇒]

К этому же варианту иммунологических нарушений можно отнести наличие у матери антиовариальных антител, антитрофобластических антител, которые ведут либо к прерыванию беременности на ранних ее этапах, либо к бесплодию. В последние годы очень широко дискутируется проблема аллоиммунных отношений относительно совместимости по антигенам системы HLA. Очень многие исследователи ставят под сомнение существование этой проблемы, принимая во внимание, что антигены HLA не экспрессируются на трофобласте. Исследования по этой проблеме поднимались еще в 70-х годах. Ряд исследователей полагали, что лейкоцитарная сенсибилизация подобно эритроцитарной сопровождается самопроизвольным прерыванием беременности. При резус- и АВО-конфликтной беременности наиболее частым осложнением течения беременности является угроза ее прерывания. Но и без сенсибилизации угроза прерывания является самым частым ее осложнением. Даже при тяжелом поражении плода и его гибели от гемолитической болезни, прерывание беременности часто не происходит самопроизвольно. Работы, проведенные нами в течение ряда лет, показали, что привычное невынашивание, как правило, не имеет прямой этиологической связи с резус- и АВО-сенсибилизацией. Частые прерывания, особенно в сроки после 7—8 недель (время появления резус-фактора у плода), могут вести к появлению сенсибилизации, что осложняет течение беременности. При ведении такой беременности возникают сложные проблемы. Стоит ли обследовать и лечить привычное невынашивание беременности, если у пациентки резус-сенсибилизация, так как сохранив беременность на ранних сроках, можно получить плод с отечной формой гемолитической болезни в более поздние ее сроки. Особое внимание в литературе уделяется вопросу о роли антигенов гистосовместимости в невынашивании беременности. Вероятность аллосенсибилизации материнского организма к лейкоцитарным антигенам плода достаточно велика, учитывая их раннее формирование и способность проникать через плаценту. Вопрос об этиологической роли лейкоцитарной сенсибилизации рассматривается крайне противоречиво. Многие исследователи этиологически связывают лейкосенсибилизацию с невынашиванием и рекомендуют иммуносупрессивную терапию (Щербакова В.В., 1980). Анализ наших данных (Чен Р.И., 1982) показал, что у здоровых многорожавшихженщин антилейкоцитарная сенсибилизация наблюдается намного чаще, чем у беременных с привычным невынашиванием (соответственно 33,6% и 14,9%). При этом выявляется ряд особенностей: у женщин, имевших многократные беременности, завершившиеся нормальными родами, лейкосенсибилизация была в 4 раза чаще, чем у тех, у кого беременности прерывались искусственным абортом (соответственно 33,6% против 7,2%). Частое выявление этих антител в крови здоровых многорожавшихженщин свидетельствовало о безвредности их для процессов репродукции. С другой стороны, возрастание частоты возникновения в крови здоровых женщин лимфоцитотоксических и лейкоагглютинирующих антител по мере увеличения числа нормально протекающих беременностей, завершаемых родами, указывает скорее на физиологическое, чем патологическое значение данного вида изосенсибилизации. Продукция противолейкоцитарных антител является естественным процессом, так как плод обя... [стр. 74 ⇒]

И., 1978). Поданным Говалло В.И. (1979), при изучении показателей клеточного иммунитета у беременных с невынашиванием не удалось найти заметных отличий у них от женщин с физиологически протекающей беременностью. Значение реакции бласттрансформации с фитогемагглютинином, интенсивность реакции бласттрансформации в смешанной культуре лимфоцитов, содержание сывороточных иммуноглобулинов статистически не различались. В то же время при невынашивании беременности сыворотка женщин достоверно чаще стимулировала клеточный иммунитет, а сывороточный блокирующий фактор обнаруживался при неосложненной беременности. При физиологическом течении беременности у 83,3% женщин установлена сенсибилизация лимфоцитов к антигенам плода. У беременных с привычным невынашиванием сенсибилизация клеток была слабее и встречалась реже, блокирующий эффект сыворотки, как правило, отсутствовал (Говалло В.И., 1978). Выявленные различия указывают на ослабление блокирующих свойств сыворотки беременных при угрожающем самопроизвольном аборте. По-видимому, иммунорегупяторные свойства сыворотки крови играют решающую роль в развитии беременности. При уменьшении блокирующих свойств сыворотки, активируются механизмы, ведущие к прерыванию беременности. Аналогичные данные были получены многими исследователями (Rocklin и соавт., 1976; Takakuwa и соавт., 1986). Эта теория о роли блокирующих свойств сыворотки в поддержании беременности не признается многими исследователями. Их основная мотивировка в том, что есть женщины с нормально протекающей беременностью, у которых нет блокирующих антител (Fraser E. и соавт., 1993, Ober C.L соавт., 1983). Более того, методы определения блокирующих антител не стандартизированы и имеют низкую чувствительность, чтобы точно и в разных лабораториях получить похожие результаты. Определение блокирующих антител по реакции смешанной культуры лимфоцитов также имеет целый ряд дефектов: 1) вариабельность ответов среди разных пациентов и даже тех же, но проводимых в разное время; 2) трудности в оценке степени супрессии, относительно блокирующей активности; 3) неизвестна чувствительность метода; 4) нет стандартизации метода и стандартов для оценки результата; 5) нет единого метода в интерпретации данных (NazR., 1992). Несмотря на это, многие группы исследователей рассматривают эту проблему среди иммунологических факторов невынашивания. Полагают, что блокирующие антитела могут действовать несколькими путями. Они могут быть направлены против антиген-специфических рецепторов на материнских лимфоцитах, что предотвращает их реакцию на антигены фетоплацентарных тканей; или они могут реагировать с антигенами фетоплацентарных тканей и блокировать распознавание их материнскими лимфоцитами. Полагают также, что блокирующие антитела являются антиидиотипическими антителами, направленными против антиген-специфических сторон (идиотипов) других антител (Suciu-Foca N. и со... [стр. 75 ⇒]

C., 1983; Kusuda M., 1982 и др.). *" По нашим данным, частота пороков матки среди пациенток, обследованных в клиниках Центра в связи с привычным невынашиванием, составляет 10,8— 14,3% в разные года. Причины нарушения репродуктивной функции большинство исследователей видят в анатомо-физиологической неполноценности матки, сопутствующей ей истмико-цервикальной недостаточности и неполноценной лютеиновой фазы цикла. Происхождение различных пороков развития матки зависит от того, на каком этапе эмбриогенеза оказал действие тератогенный фактор или реализовались наследственные признаки. Зачатки половых органов возникают у человека примерно в конце 1 -го месяца эмбрионального развития. Парамезонефральные (мюллеровые) протоки, из которых образуется матка, маточные трубы и проксимальный отдел влагалища, закладывается одновременно с обеих сторон мезодермы на 4—6 неделе внутриутробного развития. Постепенно парамезонефральные протоки приближаются друг к другу, средние их отделы располагаются косо и своими дистальными отделами сливаются в непарный канал. Из слившихся отделов названных протоков образуется матка и проксимальный отдел влагалища, а из неслившихся — маточные трубы. Под действием неблагоприятных факторов в период эмбриогенеза слияние протоков нарушается, в результате чего возникают различные аномалии матки. Причины неблагоприятного влияния на формирование половых органов различны: гипертермия, инфекции, ионизирующая радиация, осложнения беременности, нельзя исключить также наследственную причину формирования пороков развития матки. В литературе указывается на действие препарата диэтилстильбэстрола внутриутробно, принимаемого матерью для сохранения беременности. Этот препарат вызывает пороки развития матки: Т-образую матку, тонкие извитые трубы, отсутствие сводов влагалища и др. Тяжесть развития аномалии матки зависит от дозы и длительности используемого препарата. Другие причины формирования пороков развития точно не известны. Пороки развития женских половых органов нередко комбинируются с пороками развития мочевыводящей системы (например, при однорогой матке на стороне отсутствующего рога часто нет почки), т.к. эти системы характеризуются общностью онтогенеза. При невынашивании беременности наиболее часто встречаются следующие виды аномалий развития матки (рис. 25), внутриматочные перегородки (чаще неполная, реже полная), двурогая, седловидная, однорогая, двойная матка. Более тяжелые формы пороков развития матки (рудиментарная, двурогая с рудиментарным рогом) наблюдаются очень редко. Для этих форм аномалий характерно скорее бесплодие, чем невынашивание. HillJ. (1998) предлагает следующую классификацию пороков развития матки, которые наблюдаются у женщин с невынашиванием. I тип — агенезия или гипоплазия; II тип — однорогая матка; III тип — двойная матка; IV тип — двурогая матка; V тип — внутриматочная перегородка; VI тип — после внутриутробного действия диэтилстильбэстрола. Причем указывает, что при внутриматочной перегородке часто беременность теряется в I триместре из-за неудачи плацентации, а остальные пороки развития чаще всего ведут кпрерыванию беременности во II и III триместрах. [стр. 101 ⇒]

Антикардиолипиновые антитела, антитела к другим фосфолипидам, фосфоэтаналамину, фосфотидилхолину, фосфатидилсеринуифосфотидиловой кислоте определяются иммуноферментным анализом Elisa. Как полагают исследователи один и тотже пул клеток иммунной системы продуцирует не только антитела к фосфолипидам, но и другие антитела: анти-ДНК антитела, анти-нуклеарные антитела, анти-тиреоидные, анти-спермальные. Полагают, что на долю этих антител приходится до 22% привычного невынашивания иммунного генеза и около 50% бесплодия неясного генеза и неудач ЭКО (Incerpi M.H. и соавт., 1998; Malinowski А. и соавт., 1995; Ogasawara M. и соавт., 1996). Эти антитела могут быть направлены как против двойной молекулы ДНК, так и одинарной, а также против полинуклеатидов и гистонов. Наиболее часто они выявляются при аутоиммунных заболеваниях, но могут быть антитела без проявления аутоиммунного заболевания. Другие исследователи не разделяют эту точку зрения. По их данным (Eroglu G. и соавт., 1994, Geva E. и соавт., 1997), эти аутоантитела неспецифичны, часто транзиторны, нет научных данных, объясняющих механизм их действия при привычном невынашивании. По нашим данным, эти антитела необходимо иметь в виду, так как они могут быть маркерами аутоиммунного неблагополучия, и хотя научного объяснения механизма их действия пока нет, беременность всегда протекает с осложнениями в виде плацентарной недостаточности, задержки внутриутробного развития. В последние годы появились работы о значении антител к гормонам. Пул клеток продуцирующих антитела CD 19+5+. Активация этих клеток ведет к появлению аутоантител к гормонам, имеющим важнейшее значение для нормального течения беременности: эстрадиолу, прогестерону, хорионическому гонадотропину, тиреоидным гормонам, гормону роста (Beer A., Kwak J., 1999,2000; Kim С. и соавт., 1998). При избытке CD19+5+ в связи с наличием аутоантител к гормонам наблюдается целый ряд клинических проявлений этого синдрома: недостаточность лютеиновой фазы, неадекватная реакция на стимуляцию овуляции, синдром «резистентных яичников», преждевременное «старение» яичников и преждевременная менопауза. При появлении аутоантител действие активированных CD19+5+ ведет к нарушениям ранней имплантации, к некрозам и воспалению в децидуа, к нарушению образования фибриноида, к избыточному отложению фибрина. При ЭКО у этих больных отмечается медленное деление и фрагментация эмбрионов, медленный прирост уровня ХГ при беременности, повреждение желточного мешка, субхориальные гематомы. В нашей клинике мы можем определить только антитела к хорионическому гонадотропину (Пономарева И.В., Кирющенков П.А., 1995) и придаем этому аспекту большое значение в привычном невынашивании беременности (КирющенковП.А.,2001). Этотже пул клеток продуцирует аутоантитела к нейротрансмиттерам, включая серотонин, эндорфины и энкефалины. При наличии этих антител отмечается резистентность яичников к стимуляции, снижение кровообращения в матке, наблюдается истончение эндометрия, часто возникают депрессии, фибромиалгии, нарушения сна, в том числе ночная потливость, панические атаки и т.д. К сожалению, мы пока не располагаем возможностями исследования в этом направлении. Кроме того, многие методы выявления аутоантител не стандарти... [стр. 135 ⇒]

Принимая во внимание сложный и полиэтиологичный генез привычной потери беременности, для успешной терапии необходима подготовка к беременности: обследования для выявления причин невынашивания, оценка состояния репродуктивной системы, патогенетически и этиологически обоснованная терапия выявленных нарушений до беременности; оценка эффективности лечебных мероприятий, контроль за течением беременности с первых ее дней, коррекция всех выявленных нарушений, благополучное родоразрешение, оценка течения периода новорожденное™ с учетом патологии у матери. По нашим данным, если мы осуществляем такой подход к ведению пациенток, то в 93—95% наблюдений мы завершаем беременность рождением жизнеспособного и в большинстве наблюдений здорового ребенка. Без подготовки к беременности, несмотря на все попытки сохранения, тщательное наблюдение при беременности, успешное завершение беременности наблюдается у 62—67% больных. По данным целого ряда исследователей (Hill J., 1999; Ргазегисоавт., 1993), стоимость обследования вне беременности очень высока, а риск потери следующей беременности всего 30%, стоит ли обследовать, если при каждой следующей беременности остается 70% шансов доносить беременность, а выкидыш — это проявление естественного отбора. Данные авторы подтверждают свою точку зрения тем, что в настоящее время нет рандомизированных и/или плацебо-контролируемых методов терапии этого нарушения репродуктивной функции, впрочем как многих методов терапии в акушерской практике. Как исследователь, я понимаю, что медицина должна быть доказательной, и такие исследования нужны. Но как врач, я не понимаю этику исследователя, который зная, что может помочь больным с гиперандрогенией, с антифосфолипидным синдромом и другими нарушениями, но вместо лечения дает «пустышку» и смотрит на результат. А нельзя ли в таких психологически и этически сложных ситуациях сравнивать результаты лечения не с рандомизированными группами больных, а исход беременности по сравнению со всеми предыдущими потерями у конкретной больной. Если до терапии были 2, 3, 5 и т.д. потерь, а мы подготовили к беременности и получили живого малыша, это не доказательная медицина? Если это 10 наблюдений может быть и нет, а если это 500 наблюдений каждый год на протяжении 20 с лишним лет? Конечно, всегда есть шанс потерять беременность и несмотря на подготовку, так как может сложиться аномальный кариотип эмбриона и все усилия будут сведены на нет, поэтому и у нас нет 100% успеха. В этих ситуациях мы пробуем еще и еще, с помощью лабораторий Центра уточняем ситуацию и в большинстве наблюдений добиваемся успеха вместе с нашими пациентками. Для большинства женщин с невынашиванием беременности характерно такое психо-эмоциональное состояние, которое можно охарактеризовать как хронический стресс. Первым звеном лечебно-профилактических мероприятий должно быть создание охранительного психо-эмоционального режима и уверенности в необходимости и эффективности проводимых мероприятий. Необходимо объяснить супружеской паре, зачем мы проводим то или иное обследование, что мы хотим подтвердить и зачем это надо. Надо чтобы супруги были не просто испытуемыми пациентами, а чтобы они стали участниками сложного процесса познания причин их репродуктивных неудач. Создание психологического комфорта во время подготовки к беременности и естественно во время беременности является важнейшим условием проводимой терапии. [стр. 145 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "невынашивание беременности": [152] [213] [215] [248] [280] [282] [283] [284] [285] [3] [4] [5] [6] [11] [13] [14] [2] [54] [149] [98] [101] [174] [174] [26] [17] [18] [19] [17] [256] [257] [209] [209] [255] [256] [2] [17] [18] [19] [3] [151] [154] [156] [10] [81] [1] [1] [1] [1] [1] [1]