Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Обследование больного




ГЛАВА 10.ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ Перед плановой госпитализацией гинекологических больных необходима тщательная предоперационная подготовка, включающая на амбулаторном этапе полное клиниколабораторное обследование (клинический, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, определение сахара крови, резуспринадлежности и группы крови, коагулограммы, реакции Вассермана), исследование мазков из влагалища с целью определения флоры влагалища и исключения ИППП. К обязательным методам инструментального обследования перед госпитализацией относят электрокардиографию и УЗИ органов малого таза. Необходим осмотр терапевта и стоматолога. Больным с сохранённой шейкой матки выполняют кольпоскопию с цитологическим исследованием мазка с целью исключения злокачественного процесса. Выполнение гинекологических операций сопряжено с анатомической близостью различных отделов толстой кишки, которые часто вовлекаются в патологический процесс при ОВЗПМ, эндометрите, злокачественных опухолях половых органов. Также причиной объёмного образования малого таза может быть патология ЖКТ, например осложнённые формы дивертикулёза, болезнь Крона, рак желудка или толстой кишки с метастазами в яичники. Для исключения патологии ЖКТ проводят фиброэзофагогастродуоденоскопию, колоноскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию (по показаниям). При поступлении в отделение оперативной гинекологии при необходимости обследование повторяют. Очень важным моментом служит физикальное исследование и сбор анамнеза, при котором уточняют, проводились ли ранее гемотрансфузии или инфузии свежезамороженной плазмы, какие лекарственные препараты принимала или принимает пациентка, имеется ли аллергия к пищевым продуктам, лекарственным средствам и другим веществам. Следует подробно расспросить больную, переносила ли она какиелибо оперативные вмешательства, были ли особенности при проведении анестезии, как протекал послеоперационный период. Наследственные факторы, особенности репродуктивной функции, социальный и семейный статус играют немаловажную роль при выборе тактики лечения. Перед проведением хирургического вмешательства необходимо получить письменное согласие больной на операцию. Во время первой беседы врач должен подробно рассказать пациентке о болезни и результатах обследования, объяснить цель операции, ответить на вопросы, а также помочь психологически подготовиться к вмешательству. Успех хирургического вмешательства зависит не только от обследования, назначения лекарственных средств и соблюдения рекомендаций смежных специалистов, но и от подготовки ЖКТ к предстоящей операции, которая включает лёгкое питание не поздней, чем за 12 ч до вмешательства, приём слабительных средств и очистительные клизмы. Это способствует свободному оперативному доступу и проведению необходимых манипуляций в малом тазу. При распространённой форме эндометрита с вовлечением толстой кишки, когда повышена вероятность вскрытия её просвета, больным предлагают бесшлаковую диету и проведение очистительных клизм 2 раза в день в течение трёх суток или приём слабительных средств, применяющихся для подготовки к оперативным вмешательствам. У пациенток с ОВЗПМ осуществляют забор материала для посева на чувствительность к антибиотикам из уретры, влагалища, цервикального канала, носоглотки, а также мочи и крови. У пациенток репродуктивного возраста хирургическое лечение проводят в первой фазе менструального цикла, это особенно важно при выполнении органосберегающих операций (миомэктомия, операции на шейке матки, пластика тела матки при пороках развития). При УЗИ уточняют размеры и расположение миоматозных узлов, степень их васкуляризации, удалённость от полости матки, что играет существенную роль перед выполнением миомэктомии у молодых пациенток. При обнаружении опухолей придатков матки при необходимости проводят исследование маркёра онкологического роста (СА-125) в сыворотке крови. УЗИ информирует о строении образования, структуре его капсулы, взаимоотношении с прилежащими органами. Трансвагинальное УЗИ при опущении и выпадении органов малого таза позволяет исследовать анатомию и положение мочевого пузыря и уретровезикального сегмента. При промежностном чрескожном исследовании определяют наличие или отсутствие цистоцеле, анатомическую длину мочеиспускательного канала, ширину уретры при поперечном сканировании на уровне шейки мочевого пузыря. Современное комплексное уродинамическое исследование на этапе предоперационной подготовки даёт возможность не только оценить функцию органов мочевыделения специальными методами, но и моделировать процессы накопления и эвакуации мочи, а также включает изучение особенностей морфологии, физиологии, биохимии у пациенток с нарушениями в нижних мочевых путях. Комплекс эхографических и уродинамических исследований способствует выработке индивидуальной хирургической и медикаментозной тактики в каждом конкретном случае. У пациенток с аномалиями развития мочеполовой системы помимо тщательного обследования полости малого таза прибегают к УЗИ мочевой системы с целью уточнения различных вариантов её аномального строения, что немаловажно перед оперативным вмешательством. Перед операциями по поводу мочеполовых свищей, ятрогенных повреждений мочеточников (перевязка, прошивание) на амбулаторном этапе обязательно проводят экскреторную урографию. Этот метод применяют для определения анатомического и функционального состояния почек, почечных лоханок, мочеточников, мочевого пузыря и наличия в них конкрементов. В стационаре обязательно проведение УЗИ органов малого таза, почек, выполнение цистоскопии, которая помогает определить точную локализацию свищевого отверстия, его удалённость от устьев мочеточников, при необходимости проводят стентирование отверстия. При наличии экстрагенитальной патологии показана специальная предоперационная подготовка, план которой должен быть определён вместе с врачами смежных профессий. Пациенткам с тяжёлыми заболеваниями сердечнососудистой системы (в том числе после протезирования клапанного аппарата) в обязательном порядке проводят УЗИ сердца и сосудов, в стационаре наряду с рутинными методами обследования выполняют коагулограмму, а при необходимости гемостазиограмму. На догоспитальном этапе пациенткам с гипертонической болезнью под контролем терапевта или кардиолога проводят терапию гипотензивными средствами, включающими диуретики, адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, блокаторы медленных кальциевых каналов, прямые вазодилататоры. После подбора определённой схемы лечения и стабилизации АД возможна госпитализация в хирургический стационар. Ишемическая болезнь сердца повышает риск возникновения послеоперационных осложнений у гинекологических больных. Если операцию проводят через 6 мес и более после инфаркта миокарда, риск смерти от него в послеоперационном периоде не превышает таковой у пациенток, не страдающих ишемической болезнью сердца. Существует мнение, что нестабильная стенокардия значительно повышает риск возникновения инфаркта миокарда в послеоперационном периоде, и при её выявлении рекомендуют проводить коронарное шунтирование или баллонную коронарную ангиопластику перед любой плановой гинекологической операцией. Тщательное наблюдение врачамикардиологами и подготовка пациенток уменьшают вероятность инфаркта миокарда даже у больных, недавно перенёсших его. [стр. 153 ⇒]

Раздел 2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Глава 3 КЛИНИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ Анамнез. Врач$гинеколог, помимо глубоких знаний и практических навы$ ков по специальности, должен уметь общаться с больными. Первые фразы вра$ ча, обращенные к пациентке, должны демонстрировать интерес врача именно к этой пациентке, к ее жалобам, к ее жизненной ситуации. Внимательное отно$ шение к больной женщине, умение вести диалог доступным языком помогут врачу получить полные и четкие сведения о течении заболевания и жизни паци$ ентки. Обо всем этом следует помнить, приступая к сбору анамнеза. Анамнез (от греч. anamnesis — воспоминание) — совокупность сведений, со$ общаемых больной и используемых при установлении диагноза. Анамнез явля$ ется важнейшей частью комплексного обследования больной, на основании ко$ торого складывается представление о вероятном диагнозе и появляется возмож$ ность наметить план дальнейшего обследования больной. Собирание анамнеза состоит из двух частей: 1) анамнез заболевания, 2) анамнез жизни. В анамнезе заболевания необходимо указать на характер жалоб и время их появления, уточнить, с чем больная связывает начало заболевания и какова ди$ намика его развития, выяснить, применялось ли лечение и каков его эффект. Собирая анамнез, следует обратить внимание на возраст больной, что по$ зволит врачу правильно построить разговор. С другой стороны, возрастной фактор следует учитывать и потому, что многие гинекологические заболевания имеют четкую привязанность к возрасту больной. Анамнез жизни включает сведения о развитии больной в детстве, о характе$ ре менструальной функции с обязательным уточнением даты последней менст$ руации, о репродуктивной функции. Необходимо получить информацию о пере$ несенных общих и гинекологических заболеваниях и операциях, об аллерголо$ гическом анамнезе. Обязательно нужно расспросить больную о ее образе жизни, возможных вредных привычках, об условиях труда и быта, получить сведения о наследст$ венности, выяснить характер патологий у матери, сестры, тети. Общее обследование. Осмотр гинекологической больной, кроме обязательного обследования всех органов и систем, имеет свои особенности и приоритеты. В некоторых случаях при осмотре необходима точная оценка типа телосложения (женский, мужской, евнухоидный), свидетельствующего о гормональных функциях в период полового созревания. У ряда больных, имеющих разные нарушения развития половых желез, уда$ ется выявить наличие стигм дизэмбриогенеза: микроцефалия, косоглазие, низ$... [стр. 38 ⇒]

Методы обследования в гинекологии Современные методы объективного обследования гинекологических больных включают, наряду с традиционными, ряд новых методик, позволяющих иметь наиболее полное представление о характере заболевания, фазе и степени патологического процесса Обследование больной начинают с опроса, далее переходят к ее осмотру, после чего составляют план лабораторного обследования больной. После этого, по показаниям, могут быть применены инструментальные методы обследования и специальные диагностические методики. Несмотря на то, что схемы обследования гинекологических больных хорошо известны и описаны в учебниках и руководствах, имеет смысл еще раз привести примерный план и порядок обследования больной, чтобы не пропустить какой-либо существенный момент, имеющий решающее значение в диагностике. [стр. 3 ⇒]

ГЛАВА 9. ОБСЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО Общеклинические методы обследования Выяснить характер заболевания можно лишь в том случае, если изучение больного будет проводиться по заранее выработанному плану, а не отрывочно, хаотично. Исследование, которое направлено на распознавание болезни, должно преследовать три цели: 1) выяснить, какой орган поражён и каков характер поражения; 2) установить причину и патогенез заболевания; 3) определить, как заболевание влияет на организм больного. Анатомическое и этиологическое распознавание болезни определяет и план лечения больного. Данные, полученные при обследовании больного, вносят в историю болезни. Важные моменты обследования хирургического больного - выяснение жалоб, анамнеза заболевания, а также тщательное и подробное исследование местного статуса. Хирург, как и другой врач-клиницист, обязан исследовать все органы и системы больного, чтобы установить правильный диагноз и выбрать соответствующую лечебную тактику. Однако основное внимание нужно уделить выяснению патологических изменений (субъективных и объективных), составляющих сущность хирургического заболевания. Опрос Врач в определённой последовательности ведёт опрос, стремясь выяснить ту или иную сторону заболевания. Большое значение имеет правильная формулировка вопросов. Из полученных при опросе сведений следует учитывать только те, которые могут помочь выяснить причины и сущность заболевания. Ценность опроса в ряде случаев может быть снижена из-за того, что некоторые больные плохо разбираются в своих ощущениях и не могут верно изложить их даже при правильной постановке вопроса. Иногда бывает трудно установить контакт с больным, так как в момент обследования он испытывает сильные боли. В этих случаях терпение, внимательное и чуткое отношение к больному, придание ему удобного положения помогают врачу выяснить необходимые для установления диагноза сведения. Некоторые больные умышленно преувеличивают болезненные ощущения (аггравация) или изобретают несуществующие симптомы (симуляция). Наряду с этим встречается и так называемая диссимуляция - сокрытие симптомов болезни в связи с боязнью оперативного лечения или по другим причинам. Если не удастся выяснить анамнез, необходимо опросить близких или лиц, доставивших больного. Обследование начинают с выяснения жалоб больного. Необходимо охарактеризовать каждую из них. Так, при наличии болей следует выяснить их точную локализацию и иррадиацию, время появления, стойкость, интенсивность и характер, повторяемость и периодичность возникновения, связь болевых ощущений с физическим напряжением, травмой, физиологическими отправлениями, сочетание болей с головокружением, потерей сознания, колебания температуры тела с момента возникновения заболевания и появления болей. [стр. 206 ⇒]

2.4.3. Организацию обследования декретированных контингентов и обслуживающего персонала на энтеробиоз, лечения и химиопрофилактики выявленных инвазированных лиц обеспечивают руководители организаций и индивидуальные предприниматели. 2.5. Определяют контингенты, обследуемые на энтеробиоз в период профилактических осмотров и диспансеризации, в соответствии с нормативными документами и по согласованию с территориальными центрами госсанэпиднадзора. 2.6. Обследование контингентов, посещающих плавательные бассейны, проводят в соответствии с нормативными документами. 2.7. Обследование амбулаторных и стационарных больных: 2.7.1. Обследование амбулаторных больных проводят при обращении при симптоматическом комплексе, сопровождающем заболевание энтеробиозом, в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических организаций, лабораториях центров госсанэпиднадзора и других лабораториях, имеющих разрешение на данный вид деятельности в установленном порядке. 2.7.2. При поступлении в стационар проводят обследование на энтеробиоз всех детей дошкольного и младшего школьного возраста вне зависимости от клинических проявлений и профиля лечебно-профилактической организации. 2.7.3. Организацию обследования обеспечивают руководители лечебнопрофилактических организаций. 2.8. Обследование лиц, контактных с больным энтеробиозом: 2.8.1. Лиц, контактных с больным энтеробиозом в семейных очагах, обследуют на энтеробиоз или им проводят химиопрофилактику без обследования. 2.8.2. Организацию обследования контактных в семьях, лечение инвазированных лиц, химиопрофилактику, организацию контрольных исследований после лечения обеспечивает лечащий врач, врач кабинета инфекционных заболеваний и руководители лечебно-профилактических организаций по месту жительства или работы контактного лица (декретированные и приравненные к ним контингенты) вне зависимости где был выявлен инвазированный. 2.9. Контрольные обследования после лечения: 2.9.1. Контроль эффективности лечения проводят после плановых профилактических обследований (п. 2.3) выборочно и однократно через 6 - 7 дней после окончания лечения. 2.9.2. Контрольное обследование больных с выраженной клинической симптоматикой проводят 3-кратно с интервалом в 1 - 2 дня. Первое контрольное обследование проводят через 6 - 7 дней после окончания курса лечения. 26... [стр. 26 ⇒]

Обследование больных с афазией Логопедическое обследование больных с афазией в привычном смысле этого слова вообще не проводится. Это объясняется следующими тремя обстоятельствами. Во-первых, такое обследование было бы очень утомительно для больного в силу тяжести его общего состояния. Во-вторых, характерная для начального периода афазии слишком быстрая истощаемость всех психических функций, в том числе и речевой, не позволяет получить достоверных сведений о состоянии речи больного: все показатели слишком сильно колеблются даже при самых незначительных изменениях в окружающей обстановке. Следовательно, здесь необходима не однократная проверка, а достаточно длительное наблюдение. В-третьих, сам факт проведения логопедического обследования явился бы для больного дополнительной психической травмой, поскольку оно окончательно убедило бы его в невозможности выполнения почти всех предложенных ему речевых заданий. Однако сказанное совсем не означает, что логопедическое обследование больных с афазией излишне. Оно обязательно проводится в общем комплексе с неврологическим и психологическим обследованиями и преследует вполне определенные цели. В его ходе логопед должен составить себе достаточно отчетливое представление о состоянии разных сторон речи больного: и понимания, и собственной эксперессивной речи, и возможности повторения, и письменной речи (чтения и письма). Отдельно исследуется состояние звукопроизношения, слуховой дифференциации звуков, фонематического анализа слов, а также словарного запаса и грамматического строя речи. Только делается все это совершенно незаметно для больного, в процессе дружеской и непринужденной беседы с ним, с приветливой и подбадривающей улыбкой на лице. Все необходимые записи проводятся уже потом, то есть в отсутствие больного. Результаты логопедического обследования крайне важны для определения конкретной формы афазии, поскольку все названные выше компоненты речи при разных ее формах нарушаются по-разному. Это обязательно должно учитываться при выборе методов коррекционного воздействия, в особенности на поздних этапах восстановительного обучения. Без выявления первично пострадавшего звена и ясного понимания механизма нарушения дальнейшее успешное продвижение вперед здесь становится невозможным. [стр. 120 ⇒]

Помимо перечисленных методов для контроля функционального состояния организма при физических упражнениях применяются специфические функциональные пробы для различных заболеваний, а также двигательные тесты. Субъективные и объективные данные, полученные в результате обследования (в начале и конце периода наблюдения), сопоставляются, и таким образом дается оценка эффективности применения ЛФК. Для оценки эффективности проводимого комплексного лечения и его коррекции применяются следующие виды контроля: этапный, текущий, экспресс-контроль [8, 32, 36 и др.]. Этапный контроль. Проводится при поступлении больного на лечение в отделение ЛФК и перед выпиской. Включает в себя углубленное обследование больного с использованием методов функциональной диагностики, характеризующих состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной систем и опорно-двигательного аппарата. Выбор методов обследования определяется характером патологии. При работе с больными пульмонологического профиля наряду с оценкой функционального состояния сердечно-сосудистой системы требуется использование специальных методов исследования дыхательной системы: спирографии, пневмотахометрии, оксигемографии, – отражающих состояние внешнего дыхания, потребления и использования кислорода. При работе с кардиологическими больными используют методы ЭКГ и др. Обследование больных с патологией хирургического и травматического характера, помимо уже указанных методов, включает миотонометрию, электромиографию. Текущий контроль. Проводится на всем протяжении лечения больного не реже одного раза в 7–10 дней с использованием простейших методов клинико-функционального обследования и функциональных проб антропометрии, контроля пульса, АД, ЭКГ и др. Экспресс-контроль. Позволяет изучить реакции больного на физическую нагрузку во время занятия ЛГ, плаванием, греблей и т. д. Объем исследований определяется в каждом случае реальными возможностями и задачами обследования. Экспресс-контроль может проводиться по расширенной или ограниченной программе. В обоих случаях оцениваются такие показатели, как самочувствие больного, внешние признаки утомления, реакция пульса и АД. В расширенную программу включают функциональное обследование. 102... [стр. 103 ⇒]

Главной целью нейропсихологического диагностического обследования является установление закономерного сочетания нейропсихологических симптомов на основе определения синдромообразующего нарушенного фактора. Нередко понятие "фактор" распространяется не только на психологические и психофизиологические характеристики синдрома, но и на клинические детерминанты состояния психических функций в связи с наличием общемозговых и локальных симптомов при различной мозговой патологии. На наш взгляд, такая расширительная трактовка фактора является ошибочной. Однако именно вследствие этого возникла дихотомия факторов на общемозговые и локальные, прямо обусловленная клиническими характеристиками патологического процесса. Известно, что опухоль помимо локального воздействия на мозг может приводить к нарушению ликвородинамики и формированию гипертензионного синдрома, вносить токсический компонент в клиническое течение заболевания, приводя в итоге к отеку и набуханию мозга. При этом нарушение нормального протекания психических процессов обусловлено и топикой очагового поражения мозга, и общими изменениями в работе мозга, следствием которых могут быть такие патологические феномены как загруженность больного, замедление темпа всех видов деятельности, истощаемость, снижение интенции в виде недоведения выполнения программы до конца, негативное отношение к обследованию. Такое изменение фоновых компонентов психической активности больного, некорректно называемое общемозговыми факторами, необходимо учитывать при работе с больным и при интерпретации полученных при обследовании данных о специфическом нарушении отдельных психических функций. Тяжелое состояние больного, обусловленное общемозговыми изменениями, является показанием к дозированному проведению обследования, введению перерывов; нередко приходится обследовать такого больного в течение нескольких ограниченных по времени сеансов, чтобы минимизировать влияние фоновых изменений психической активности в целом на выполнение отдельных действий и операций. Данные об общем состоянии больного психолог получает при тщательном ознакомлении с историей его болезни. В нейропсихологической практике школы А.Р. Лурии анализу истории болезни отводится специальное место. Предварительное изучение анамнеза по объективным данным, содержащимся в истории болезни, дает много информации, необходимой для проведения нейропсихологической диагностики. Время начала заболевания, появление первых симптомов нарушения психических функций, их специфика, этиология патологического процесса (опухоль, сосудистая патология, травма, воспалительный процесс) являются весьма значимыми для планирования проводимого нейропсихологического обследования. По объективному анамнезу психолог получает сведения о состоянии зрительной функции. Не меньшее значение имеют объективные сведения о двигательной (наличие парезов и параличей, гиперкинезов), слуховой и общечувствительной сферах. Помимо прямых указаний на латерализацию и локализацию очага поражения эти данные предъявляют требования к организации нейропсихологического обследования и выбору методик, адекватных состоянию двигательных и рецепторных систем. Особое значение в изучении объективных сведений о заболевании имеют данные, полученные при таких процедурах как краниография, артериография, компьютерная томография, которые прямо указывают на характер патологического процесса и его локализацию в правом или левом полушариях, в конвекситальных или глубинных, медиальных или базальных отделах. Это определяет тактику нейропсихологического обследования в направлении более тщательного подхода к выявлению тех симптомов, которые характерны для синдромов, связанных с объективно верифицированным поражением данной области мозга. К тактическим задачам построения нейропсихологического обследования относится выбор более или менее сенсибилизированных проб, а иногда и создание особых сенсибилизированных условий. К способам сенсибилизации условий эксперимента и отдельных методик относятся увеличение темпа подачи стимулов и инструкций, увеличение объема стимульного материала, предъявление последнего в зашумленных условиях. Более сенсибилизированным условием является обращение к работе анализаторов не на гностическом, а на мнестическом уровне (при сохраненном гнозисе функция может обнаруживать дефицит при запоминании больным модельно-специфической информации). Необходимо подчеркнуть, что всякое обследование больного по клиническим показаниям должно быть щадящим по отношению к нему. В этом смысле не каждый больной должен и может проходить через полное и тщательное изучение всех психических функций. Отбор методик, выбор 5... [стр. 5 ⇒]

2. Обработка результатов обследования Результаты обследования должны быть занесены в специальный протокол, где обязательно указываются. ФИО, возраст пациента. Фиксируются также дата заболевания, № и/б, образование, специальность, наличие левшества или амбидекстрии, владение иностранными языками, семейное положение, дата обследования и диагноз, выносимый по результатам комплексного обследования больного. Используется также количественная оценка в баллах: Не выполнил все задания — 3, Выполнил задания на 25% — 2, Выполнил задания более чем на 50% — 1; Выполнил все задания — 0 Тексты устных ответов больных подробно записываются, сохраняются образцы их письма, рисунки, записи решения арифметических примеров и задач. Регистрируется время, затраченное на пробу. Помимо этого, отмечаются особенности поведения больного во время работы: 1) адекватность или неадекватность его действий в ситуации обследования; 2) состояние «фоновых» функций: внимания; способности действовать целенаправленно; степени активности; наличия выраженных флуктуации в состоянии нарушенной функции; способности к контролю и самокоррекции. Эти сведения — серьезное дополнительное основание для выводов о том, какая симптоматика является первичной, какая вторичной, а также о степени ее выраженности. При интерпретации результатов обследования, имеющих топико-диагностическое значение, учитывалось, что: 1) одни нарушения информативны лишь в отношении стороны поражения мозга, другие — блока, а третьи — не только в отношении полушария и блока, но и конкретного участка пострадавшей площади мозга; 1) большинство симптомов по обсужденным выше причинам не обязательно свидетельствуют об анатомическом повреждении мозга, т.е. о наличии очага поражения, но всегда являются показателем недостаточности функционирования тех его областей, которые считаются в отношении них специализированными. Как отмечалось, эта недостаточность может быть результатом: а) системно обусловленных сбоев в функционировании непораженных зон мозга; б) дезинтеграции зрелой функции; в) компенсаторных перестроек, выступающих на фоне недостаточной пластичности мозга. Необходимо учитывать и возможность наличия у больного симптоматики, сходной с очаговой, но обусловленной изменениями нейродинамики. Для ее квалификации необходимо проводить повторные обследования, которые могут показать степень флуктуации (или стабильности) структуры дефекта. Выводы о наличии очага поражения в том или ином месте мозга и, следовательно, о первичном или вторичном (системном) характере выявленной симптоматики делаются на основании сопоставления результатов выполнения больным разных проб и суммарных данных обследования. Аналогичным образом решается вопрос о речевом диагнозе и площади мозга, 190... [стр. 190 ⇒]

Врач, выработавший в себе онкологическую настороженность и правильно обследующий больного, в большой степени гарантирован от ошибочной тактики. Ошибки диагностики могут быть двух видов. Первая группа ошибок связана со сложностью течения заболевания, сочетанием нескольких заболеваний у одного и того же больного, т. е. вызвана объективными причинами. Вторая группа диагностических ошибок возникает из-за дефектов обследования больного и неосведомленности медицинского работника. Эти ошибки, к сожалению, многочисленны и составляют большой резерв для улучшения ранней диагностики злокачественных опухолей. В обследовании каждого больного, в особенности онкологического, должна быть определенная система. Систематичность обследования дает возможность последовательно, шаг за шагом выявить все сведения о заболевании, не пропустив ни одной детали, иногда важной и решающей для диагноза. Систематичность в обследовании больного общепринята в клинической медицине, но, к сожалению, часто нарушается. Последовательность должна соблюдаться не только в изучении жалоб больного, анамнеза болезни, анамнеза жизни и объективного обследования, но и в самом процессе собирания анамнеза и проведения объективного обследования. Второе важное положение, обеспечивающее основу для исключения ошибки в диагнозе, — глубокое изучение симптомов заболевания. Простая констатация симптомов без тщательного анализа и выявления индивидуальных особенностей обычно малоценна. Медицинское мышление хорошо подготовленного врача опирается на сравнение клинической картины (и даже отдельных симптомов) различных сходных заболеваний. Без глубокого знания симптоматики болезни дифференциальная диагностика невозможна. Примером может служить рак желудка. Если только перечислить симптомы этого заболевания (боли, неприятные ощущения в эпигастрии, тошнота, рвота, потеря аппетита и т. п.), то можно лишь заподозрить заболевание желудка, но судить о том, какое это заболевание и как оно протекает у данного больного, нельзя. Неприятные ощущения при язве желудка обычно выражены более отчетливыми болями, ни с чем не сравнимыми, наступающими словно по расписанию через определенное время после еды, возникающими после приема острой, грубой пищи. Иногда боли наступают ночью, но всегда они четкие, определенные, и больной сам знает, как от них уберечься и когда их ожидать. При раке желудка ощущения в эпигастрии больной часто не может оценить как боли. Это какие-то неопределенные, неприятные ощущения, скорее не боли, а чувство стеснения, тяжести, неловкости в животе, появляющееся независимо от приема пищи, но иногда усиливающееся после еды и в общем мало беспокоящее больного. При разговоре с врачом больной часто затрудняется конкретно охарактеризовать свои ощущения и употребляет такие слова, как «вроде», «как будто», «кажется», выражая этим свою неуверенность в правильности оценки ощущений. Наличие «своего лица» у каждого симптома при разных заболеваниях и дает возможность правильно поставить диагноз. Изучение симптомов, глубокий анализ их особенно затруднительны у онкологических больных па ранних стадиях заболевания, когда симптоматика скудна. Человек считает себя подчас здоровым, работает и ведет обычный образ жизни. Заподозрить онкологическое заболевание иногда приходится на основании одного—двух неярких симптомов, и с этой точки зрения очень важно имеющиеся симптомы изучить тщательно. [стр. 15 ⇒]

ДЕОНТОЛОГИЯ И ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ НАСТОРОЖЕННОСТЬ В РАБОТЕ ВРАЧА ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ Взаимоотношения врача с онкологическим больным должны строиться на основе внимания и сочувствия в зависимости от категории больных. Больные с подозрением на рак. В большинстве случаев предположение о раке и необходимость обследования в онкологическом диспансере возникает, если у больного в течение некоторого времени наблюдаются симптомы какоголибо заболевания, вызывающие тревогу. Этих больных следует ориентировать на необходимость консультации онколога с целью исключения злокачественного новообразования. Если подозрение на рак возникает случайно (при обследовании пациента, не предъявлявшего серьезных жалоб или при проведении профилактического осмотра), то для таких людей направление к онкологу является неожиданным. Им следует объяснить, что выявленные изменения могут оказаться предопухолевыми и нужно проконсультироваться с онкологом. Больные с установленным диагнозом - рак. Перед врачом общей практики стоит задача подготовить больного к мысли о возможности операции или другого специального лечения. Система убеждений может строиться по принципу, что и при подозрении на рак может понадобиться оперативное, химиотерапевтическое или лучевое лечение. Сообщить больному, что у него рак, не всегда целесообразно, так как из-за распространенности процесса или сопутствующей патологии лечение в онкологическом диспансере может быть невозможным. Лучше ориентировать больного на то, что окончательное решение о выборе метода лечения будет принято после дополнительного обследования больного в онкологическом учреждении. Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Пациенту должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения... [стр. 16 ⇒]

П ри м ер н ая схема обслед овани я больного: 1. Выяснение жалоб. 2. Сбор анамнеза: • история настоящего заболевания (anamnesis morbi), • история ж изни (anamnesis vitae). 3. Настоящее состояние больного: • общий осмотр и физикальное обследование больного (status praesens), • осмотр и обследование места пов реж дения или заболевани я (status localis). П ри этом используются следующие прием ы : о ц е н к а о с ан к и , походки , "анатомических контуров, пальпация, перкуссия, аускультация, изучение периферического кровоснабж ения и иннервации конечностей, определение деформаций, определение амплитуды движ ения в суставах, измерение длин ы и окруж ности конечностей, определение мы ш ечной силы. 4. Неинвазивны е дополнительные методы исследования (рентгенография, рентгеноскопия, компьютерная и ядерно-магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование, сцинтиграфия, ангиография, электроф изиологическое, биомеханическое обследования). 5. Инвазивные дополнительные методы обследования (пункц ия, би опсия, артроскопия). 6. Лабораторная диагностика. После обследования пациента долж ен быть установлен диагноз. Обследование больных, поступающих со свежими повреждениями (травматологические больные) и с последствиями повреждений или с заболеваниями опорно-двигательной системы (ортопедические больные) осуществляется в разных условиях и поэтому имеет некоторы е сущ ественны е особенности. [стр. 15 ⇒]

МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО ОБЩИЕ ВОПРОСЫ МЕТОДИКИ ОБСЛЕДОВАНИЯ Клиническое обследование больных с травмами и заболеваниями опорнодвигательного аппарата является основой профессиональной деятельности травматолога-ортопеда. Методически правильно проведенное обследование больного позволяет оформить медицинскую документацию (историю болезни), в том числе в соответствии с современными требованиями клинической и страховой медицины. Необходимо постоянно помнить о том, что при решении юридических споров история болезни является основным документом, подтверждающим правомочность действий врача. При проведении обследования больного травматолого-ортопедического профиля необходимо придерживаться определенного алгоритма действий, который позволяет с наименьшими затратами и максимальной полнотой сформулировать диагноз, уменьшить вероятность возникновения диагностических ошибок. Кроме того, обследование больного травматолого-ортопедического профиля имеет ряд особенностей по сравнению с общеклиническим изучением больного хирургического профиля. Эти особенности касаются не только специальных мануальных приемов и симптомов, используемых травматологом-ортопедом, но и самой методологии обследования. Особое значение в ней имеют обязательное использование сравнительного метода, учет причинно-следственных и временных связей, строгая анатомо-физиологическая обусловленность диагностических приемов и симптомов в зависимости от локализации очага повреждения. Согласно общепринятым правилам медицинской диагностики, знакомство врача с больным начинается с изучения его паспортных данных (пол, возраст, отношение к службе в Вооруженных силах или других ведомствах, имеющих специфические особенности медицинского страхования, профессия и т. д.), которые позволяют врачу определить общий социальный статус больного (пострадавшего) и возможную связь развившегося заболевания (травмы) с его профессиональной деятельностью. Затем следует изучение основных жалоб больного. Жалобы Разнообразие жалоб больных с патологией опорно-двигательного аппарата обычно невелико, поэтому каждая из них (боль, хромота, ослабление или нарушение функции конечности, позвоночника, припухлость или косметический дефект) требует уточнения. 47... [стр. 47 ⇒]

В результате изучения дисциплины обучающийся должен: знать: основные клинические симптомы и синдромы заболеваний внутренних органов; методику физикального обследования больного: физические основы пальпации, перкуссии, аускультации; современные методы клинической и параклинической диагностики; методологию постановки диагноза; основные принципы лечения больных терапевтического профиля; уметь: сформулировать мнение о характере патологического процесса и его клинических проявлениях; провести расспрос больного (и/или родственников) и получить полную информацию о заболевании; самостоятельно диагностировать основные клинические симптомы и синдромы. провести физикальное обследование больного и выявить объективные признаки заболевания; сформулировать предварительный диагноз; интерпретировать данные лабораторных и инструментальных методов исследования; планировать объем основных и дополнительных исследований; изложить результаты обследования больного в виде истории болезни с обоснованием предварительного диагноза, составлением плана обследования больного; владеть: медицинским понятийным аппаратом; методикой субъективного и объективного обследования больного; интерпретацией результатов лабораторно-инструментальных методов диагностики. 4.Содержание дисциплины Общий осмотр. Обследование пациента с патологий дыхательной и сердечно-сосудистой системы: Врачебная этика и деонтология. Общая методика исследования больного, история болезни, анамнез. Осмотр. Конституциональные типы. Термометрия. Физические основы и методы перкуссии. Исследование органов дыхания. Жалобы. Осмотр. Патологические разновидности грудной клети. Голосовое дрожание. Сравнительная и топографическая перкуссия легких. Аускультация легких: физические основы метода. Основные дыхательные шумы. Побочные дыхательные шумы. Бронхофония. Синдром нарушения бронхиальной проходимости: бронхиальная астма; хроническая обструктивная болезнь легких. Синдром повышенной воздушности легочной ткани: эмфизема легких. Синдром уплотнения легочной ткани: пневмония очаговая и крупозная. Симптоматология острых пневмоний (очаговой и долевой), бронхитов. Абсцесса легкого, обтурационного и компрессионного... [стр. 61 ⇒]

Собственно диагностика начинается с обследования больного, и очень важно правильно выбрать программу его проведения. Ведущим звеном в процессе распознавания болезней, конечно, остается квалифицированное клиническое обследование, но оно уже не сводится только к осмотру больного а представляет собой организованный целенаправленный процесс, который начинается с осмотра и включает применение специальных методов среди которых видное место занимают лучевые. В этих условиях работа врача или группы врачей должна основываться на четкой программе действий, которая предусматривает порядок применения различных способов исследования, т.е. каждый врач должен быть вооружен набором стандартных схем обследования больных. Эти схемы призваны обеспечить высокую надежность диагностики, экономию сил и средств специалистов и пациентов, приоритетное применение менее инвазивных вмешательств и уменьшение лучевой нагрузки на больных и медицинский персонал. В связи с этим в каждой главе приведены схемы лучевого обследования при некоторых клинических и рентгенологических синдромах. Это лишь скромная попытка наметить путь комплексного лучевого обследования при наиболее часто встречающихся клинических ситуациях. Дальнейшая задача состоит в переходе от этих ограниченных схем к подлинным диагностическим алгоритмам, которые будут содержать все данные о больном. На практике, увы, выполнение программы обследования сопряжено с определенными трудностями: различно техническое оснащение лечебных учреждений, неодинаковы знания и опыт врачей, состояние больного. «Острословы говорят, что оптимальной траекторией называется та траектория, по которой ракета никогда не летает» (Н.Н. Моисеев). И тем не менее врач должен для конкретного больного выбрать наилучший путь обследования. Отмеченные этапы входят в общую схему диагностического исследования пациента. [стр. 164 ⇒]

Недостаточное обследование больного и неправильный анализ полученных данных вместо ликвидации заболевания вызывают разрушение зубочелюстной системы, несмотря на казалось быудовлетворительные или хорошие ближайшие результаты лечения. Расспрос и обследование больного необходимо проводить в определенной последовательности: общие регистрационные сведения (паспортная часть: фамилия, имя, отчество; день, месяц и год рождения; домашний адрес; место работы; профессия ― полные сведения необходимы, так как в ряде случаев заболевание может быть связано с профессией, а также может возникнуть необходимость вызова больного для дополнительного обследования): анамнез (опрос больного); данные объективного исследования (внешний осмотр лица, осмотр органов и тканей полости рта, оценка съемных и несъемных конструкций, вспомогательные инструментальные и лабораторные методы). Приступая к описанию последовательности обследования челюстно-лицевой области больного, необходимо подчеркнуть, что данная методика не имеет самостоятельного значения, а является звеном общего обследования всего организма и изучения условий его существования во внешней среде. В условиях целостного организма нет и не может быть изолированных органов и систем. Исследование челюстно-лицевой области должно входить в план общего обследования больного врачом любой специальности. Первым этапом обследования является сбор анамнеза, включающего жалобы больного, историю заболевания и жизни больного. Круг вопросов, которые задает больному врач, зависит от характера болезни. Необходимо выяснить самые ранние проявления болезни, особенности ее течения. Данные анамнеза врач группирует, а опрос направляет так, чтобы он давал нужные сведения для клинического обследования и способствовал постановке правильного диагноза. Для облегчения диагностического и лечебного процессов жалобы больного можно условно классифицировать на основные (главные) и второстепенные. Врач стоматолог-ортопед при сборе анамнеза должен обратить внимание на сопутствующие заболевания. Иногда при расспросе удается установить, что ухудшение состояния зубочелюстной системы наступило в период обострения заболеваний желудочно-кишечного тракта или после гриппа. Жалобы больного при обращении... [стр. 783 ⇒]

Глава 2 МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ Цель изучения раздела — уметь применять основные методы обследования стоматологических больных для определения характера заболевания и оказания неотложной помощи. В целостном организме нет и не может быть изолированных органон и систем, поэтому врачу любой специальности следует иметь представление о взаимосвязи и взаимообусловленности как физиологических, так и патологических процессов, протекающих в организме. Патология зубочелюстной системы может быть причиной различных общих заболеваний (ревматизм, миокардит, нефрит, иридоциклит и т.д.), а также может ограничивать проведение ряда лечебных мероприятий. Так, при хроническом периодонтите (гранулирующая и гранулематозная формы), хронических свищевых ходах при остеомиелите и периостите челюсти чистые плановые операции в хирургической клинике не проводят, так как одонтогенная инфекция может стать причиной гнойного осложнения в послеоперационном периоде. Врач, окончивший лечебный или педиатрический факультет, должен уметь исследовать зубочелюстную систему больных. Это умение необходимо и тогда, когда врач любой специальности должен оказать экстренную помощь больному с травмой челюстно-лицевой области, е кровотечением после удаления зуба, с флегмоной челюстно-лицевой области и т.д. Знание методики обследования стоматологических больных требуется при необходимости оказать специализированную помощь. Наконец, исследование полости рта, лица и шеи должно входить в план общего обследования всех больных. Разумеется, от врача — не стоматолога не требуется владения специальными инструментами и аппаратами. Результаты обследования больного заносят в историю болезни. Поскольку схемы истории болезни соматического и стоматологического больного по существу не различаются, а лишь акцентируется внимание на местном статусе (status localis), дальнейшее изложение методики обследования стоматологического больного будет касаться только ЧЛО. Это оправдано еще и тем, что схема истории... [стр. 31 ⇒]

Лечение заболеваний органов зубочелюстной системы в клинике оропедической стоматологии слагается из обследования больного, выяснеия причин болезни (этиология), механизма ее развития (патогенез), морфологических и функциональных изменений органов, особенностей клинической картины болезни. Обследование заканчивается постановкой диагноза и составлением плана ортопедического лечения. Способы обследования больного принято делить на субъективные и объективные. К первым относят опрос больного, ко вторым - инструментальные, лабораторные и другие методы. Такое деление способов обследования больного методически не совсем правильно и условно по следующим причинам. Во-первых, показания больного являются результатом аналитической деятельности его мозга, а следовательно, они не только субъективны, но и в какой-то степени отражают объективную реальность. Во-вторых, в инструментальном исследовании может быть не менее субъективизма, чем при непосредственном осмотре больного, а часто даже больше, ибо инструмент отдаляет больного от исследователя. Возможность субъективизма увеличивается еще потому, что данные инструментальных исследований истолковываются по-разному многими узкими специалистами, непосредственно не изучавшими больного. Существуют и другие варианты деления способов обследования (клинические-параклинические; общиеспециальные, физические и лабораторные и т.д.). Обследование больного имеет своей целью не только установление характера и степени анатомических изменений, но и выяснение состояния функции органа. Для этого приходится прибегать к функциональным исследованиям: жевательным пробам, графическим записям движений нижней челюсти и биотоков мышц, изучению кровоснабжения мышц, пародонта и др. Поскольку функциональные и морфологические нарушения органически взаимосвязаны и составляют существо болезни, план лечения должен включать мероприятия, направленные как на нормализацию функции, так и на устранение анатомических нарушений. Этиология многих заболеваний зубочелюстной системы, нуждающихся в ортопедическом лечении, известна. Чаще всего это кариес, болезни пародонта, травмы. Наряду с этим встречаются заболевания, причины которых остаются неизвестными. Например, многое остается неясным в объяснении причин возникновения аномалий, врожденного отсутствия зубов (адентия), их ретенции или затрудненного прорезывания, повышен-ой стираемости... [стр. 54 ⇒]

АНАТОМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА, ИМЕЮЩИЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛЯ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В КЛИНИКЕ ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ - проф. В.Н.Трезубов ОПРОС БОЛЬНОГО (АНАМНЕЗ) ВНЕШНИЙ ОСМОТР БОЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ РТА Обследование зубных рядов Обследование пародонта Патологическая подвижность зубов Обследование беззубой альвеолярной части Диагностические модели челюстей Рентгенологические методы исследования Методы определения жевательного давления Исследование жевательной эффективности зубных рядов Графические методы изучения жевательных движений нижней челюсти Обследование височно-нижнечелюстного сустава Обследование функции жевательных мышц Электромиография Диагноз План и задачи ортопедического лечения История болезни ПРЕДВАРИТЕЛЬНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕД ПРОТЕЗИРОВАНИЕМ-проф. В.Н.Трезубов Оздоровительные мероприятия в полости рта перед протезированием больного Тактика врача при удалении зубов с больным пародонтом Резекция (гемисекция) многокорневых зубов Порядок удаления зубов при подготовке полости рта к протезированию Об удалении одиночно стоящих зубов на верхней и нижней челюстях Исправление формы альвеолярного отростка (части) Психологическая подготовка больных перед протезированием ОТТИСКИ И ОТТИСКНЫЕ МАТЕРИАЛЫ - проф. В.Н.Трезубов ТРЕБОВАНИЯ, ПРЕДЪЯВЛЯЕМЫЕ К ОТТИСКНЫМ МАТЕРИАЛАМ j-i... [стр. 559 ⇒]

ПЕРВИЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО В КОМЕ Помощь больному в коме имеет двухэтапный характер: догоспитальная и стационарная. На догоспитальном этапе этиологическая диагностика коматозных состояний крайне сложна из-за лимита времени, затруднений при сборе анамнеза и обследовании больного. Общими правилами оказания помощи являются следующие: а) обследование больного в коматозном состоянии должно начинаться с определения состояния жизненно важных функций: дыхания и кровообращения; б) необходимо сочетать обследование больного с проведением неотложных мероприятий по устранению угрожающих жизни нарушений дыхания и кровообращения; в) первоначально допустима синдромологическая диагностика; планомерное завершение комплексного обследования больного должно происходить на стационарном этапе. В условиях приемного покоя рекомендуется следующая последовательность первичного обследования больного в коме: 1) оценка витальных функций; 2) оценка степени угнетения сознания; 3) краткое выяснение обстоятельств развития комы, предшествующих ей факторов и скорости нарушения сознания; 4) общий осмотр больного; 5) краткий неврологический осмотр; 6) лабораторное и инструментальное обследование. На основании полученных данных устанавливается предварительный диагноз и определяется профиль стационара для госпитализации больного. [стр. 15 ⇒]

Если в ходе урологического обследования у пациента с бессимптомной микрогематурией не было выявлено соответствующей урологической патологии, в дальнейшем рекомендуется ежегодно выполнять анализ мочиС. Целесообразность проведения ежегодного исследования мочи у пациентов с персистирующей бессимптомной микрогематурией, у которых при первичном обследовании не было выявлено никаких её причин, заключается в ранней диагностике не поддающихся визуализации урологических патологий. Риски, ассоциированные с исследованием мочи, минимальны. Рабочая группа экспертов проанализировала 26 исследований, в которых была представлена информация об исходах течения бессимптомной микрогематурии у 29063 пациентов, при этом в 27624 случаях имелись данные о результатах обследования в периоде наблюдения. Рекомендации, основанные на результатах данных исследований, соответствуют уровню доказательности С, так как исследования характеризовались разнородностью в отношении протокола первичного обследования больных, неустановленной длительностью интервалов наблюдения и неустановленным протоколом обследований в периоде наблюдения. Тем не менее, полученные результаты позволили сделать некоторые выводы относительно ведения пациентов. Согласно результатам анализа большинство патологических состояний удается выявить при первичном диагностическом обследовании пациентов с бессимптомной микрогематурией, однако в небольшом проценте случаев на начальном этапе диагностировать заболевание, проявляющееся микрогематурией, не удается. Однако по мере прогрессирования заболевания его удается диагностировать в ходе последующих исследований. Следует отметить, что ввиду увеличения частоты развития урологических патологий с возрастом, наблюдение за пациентами из группы риска может способствовать ранней диагностике и лечению потенциально жизнеугрожающих заболеваний. У пациентов с бессимптомной микрогематурией, у которых при первичном диагностическом обследовании не удалось выявить никаких её причин, в дальнейшем помимо риска развития злокачественных опухолей существует вероятность возникновения других неопухолевых заболеваний.51 К этим заболеваниям относят мочекаменную болезнь, обструкцию мочевых путей, включая стриктуры, инфекционные заболевания, такие как туберкулез, и болезни почек, включая клубочковую нефропатию. В небольшом проценте случаев у пациентов с бессимптомной микрогематурией в конечном счете диагностируется нефрологическое заболевание, требующее соответствующего лечения. При патологии почек могут отмечаться дисморфные эритроциты, которые удается обнаружить с помощью традиционной микроскопии, фазово-контрастной микроскопии или автоматизированного анализа. Данных пациентов целесообразно направлять на консультацию к нефрологу, в особенности если гематурия сопровождается артериальной гипертензией, протеинурией или другими проявлениями поражения клубочкового аппарата почек. Наиболее нуждающимися в проведении ежегодных анализов пациентами с бессимптомной микрогематурией являются больные, относящиеся к группе риска развития заболеваний в отдаленном периоде. К факторам риска относятся возраст старше 35 лет, курение на данный момент или в анамнезе, эпизоды иррадиации болей в область таза в анамнезе, прием алкилирующих химиотерапевтических препаратов, таких как циклофосфамид, и воздействие профессиональных факторов риска, включая красители, бензол и ароматические амины. Высокая значимость наблюдения за пациентами с данными факторами риска обусловлена тем, что микрогематурия может задолго предшествовать раку мочевого пузыря. При персистирующей или рецидивирующей бессимптомной микрогематурии и отсутствии соответствующей урологической патологии в ходе первичного урологического обследования повторное урологическое обследование рекомендуется проводить в сроки, не превышающие 3–5 лет с момента первичного диагностического обследованияD. Согласно опубликованным данным при первичном диагностическом обследовании пациентов с бессимптомной микрогематурии приблизительно в 37,3–80,6% случаев заболевание, обусловливающее наличие микрогематурии, установить не удается. Доля пациентов с неустановленной причиной микрогематурии в скрининговой популяции больных с бессимптомной микрогематурией, по всей видимости, может быть еще больше. Таким образом, случаи выявления бессимптомной микрогематурии, для которой не было обнаружено причин при первичном диагностическом обследовании, не являются редкостью в клинической практике и заслуживают внимания. Хотя группа экспертов выявила ряд когортных исследований, в которых сообщалось об исходах бессимптомной микрогематурией у пациентов, у которых в ходе диагностического обследования не удалось выявить этиологического фактора микрогематурии, в исследованиях отсутствовала детальная информация (например, о... [стр. 38 ⇒]

Как следует ожидать, вероятность выявления серьезных урологических заболеваний, в частности злокачественных опухолей мочевыводящих путей, при повторном и последующем обследовании пациентов с микрогематурией, зависит от наличия факторов риска в исследуемой когорте. Доля выявления злокачественных опухолей у пациентов с бессимптомной микрогематурией была выше среди больных, направленных на первичное диагностическое обследованием (по сравнению с таковой в скрининговой группе), возрастных пациентов и больных мужского пола. Злокачественные опухоли реже выявлялись у пациентов, находящихся на этапе наблюдения, прошедших до этого адекватное диагностическое обследование по поводу бессимптомной микрогематурии, и у пациентов на этапе наблюдения, информация о которых в большей степени собиралась с помощью анализа карты больного, нежели чем с помощью повторных обследований через определенные интервалы времени. К примеру, команда ученых под руководством Jaffe 51 изучила 372 пациентов с бессимптомной микрогематурией (медиана возраста составляла 58 лет), у которых при первичном обследовании в объеме цитологического исследования, цистоскопии и ультразвукового исследования почек, какой-либо релевантной патологии выявить не удалось. Ученые включили в период наблюдения 75 пациентов, которым была проведена внутривенная урография в связи с персистирующей бессимптомной микрогематурией, установленной на основании результатов повторных исследований мочи. В результате, у двух больных был выявлен рак мочеточника, а у одного больного — рак почки (4%). В сравниваемой скорректированной по возрасту когорте женщин в ходе длительного наблюдения развития злокачественных опухолей не отмечалось (при первичной диагностике женщинам проводилась внутривенная урография). Основываясь на результатах вышеуказанных исследований и лимитирующих факторах, ассоциированных с используемыми диагностическими методиками, группа экспертов пришла к заключению, что при бессимптомной микрогематурии и отсутствии релевантной патологии по результатам первичного диагностического обследования необходимо ежегодно хотя бы в течение двух лет проводить исследование. При отсутствии микрогематурии в течение периода наблюдения пациента можно снять с наблюдения с рекомендациями о необходимости консультации врача в случае появления новых симптомов или возобновления микрогематурии. Повторному обследованию подлежат пациенты с рецидивом микрогематурии в течение 3–5 лет после отрицательных результатов первичного диагностического обследования. Изменения клинических проявлений, например, значительное увеличение степени микрогематурии, выявление дисморфных эритроцитов, сопровождающееся артериальной гипертензией и/или протеинурией, развитие макрогематурии, появление болей или других новых симптомов может являться показанием к проведению повторного обследования больных в более ранние сроки и/или направлению пациентов на консультацию к другим специалистам, таким как нефрологи. При решении вопроса о целесообразности повторного диагностического обследования пациентов следует учитывать факторы риска наличия урологических заболевания (таких как злокачественные опухоли), а также то, что при отсутствии патологий при первичном диагностическом обследовании риск возникновения злокачественных опухолей низок. Пациенты с такими причинами персистирующей бессимптомной микрогематурии, которые не требуют агрессивного лечения (включая доброкачественную гиперплазию предстательной железы, ломкость поверхностных сосудов, бляшки Рэндалла и необструктивная мочекаменная болезнь), заслуживают отдельного внимания, так как данные патологии могут маскировать наличие злокачественных опухолей. Рабочая группа экспертов считает, что эти пациенты должны сдавать образцы мочи на исследование по тому же алгоритму, что и пациенты с отсутствием каких-либо причин бессимптомной микрогематурии по результатам первичного диагностического обследования. Решение о необходимости и сроках проведения повторного обследования пациентов должно учитывать особенности больного и наличие/отсутствие факторов риска8. [стр. 39 ⇒]

Глава 6. ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ ХИРУРГИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ Достижения науки и техники последних десятилетий оказали огромное прогрессивное влияние на развитие хирургии. Неизмеримо возросли возможности более точной топической и этиологической диагностики хирургических заболеваний, оценки анатомической и функциональной операбельности пациента, возрос и изменился уровень анестезиологического и реаниматологического обеспечения оперативных вмешательств, что позволило существенно уменьшить их риск и опасность для жизни больного. На фоне этих бесспорных достижений произошло в определенной степени снижение должного интереса и значения в диагностическом процессе обычных, необходимых в каждом случае методов врачебного обследования больного, обладающих достаточно высокими диагностическими возможностями и широкой доступностью их применения. К тому же, при грамотном проведении такого обследования распознавание хирургического заболевания у большинства больных возможно в наиболее короткие сроки и с минимальными экономическими затратами. Снижение интереса учащихся к овладению и совершенствованию обычных врачебных методов обследования больного было отмечено и в прошлом столетии, но, к сожалению, встречается и в наши дни, выражаясь в стремлении подменить их многочисленными, сложными, нередко дорогостоящими лабораторными и техническими методами диагностики. Такая тенденция таит в себе опасность деградации врачебного искусства и ограничивает возможности благотворного воздействия общения врача с больным в процессе его обследования и лечения. Будучи проведенным с соблюдением принципов хирургической деонтологии, такое общение всегда высоко оценивается больными. «...Я верю, — писал известный французский писатель Антуан де СентЭкзюпери, — настанет день, когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков. Не спрашивая его ни о чем, эти физики возьмут у него кровь, выведут какието постоянные, перемножат их одна на другую. Затем, сверившись с таблицей логарифмов, они вылечат его однойединственной пилюлей. И все же, если я заболею, то обращусь к какомунибудь старому земскому врачу. Он взглянет на меня уголком глаза, пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскуривая трубку, потрет подбородок и улыбнется мне, чтобы лучше утолить боль! Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью...» Важнейшей особенностью диагностики хирургических заболеваний является максимальная точность топического и этиологического диагнозов, верифицируемых у подавляющего большинства больных в процессе оперативного вмешательства и морфологического исследования удаляемых тканей или органов. Эта особенность хирургической диагностики выступает с очевидной необ... [стр. 211 ⇒]

Обследование хирургического больного Обследование хирургического больного имеет свои особенности. Нередко больные нуждаются в оказании экстренных лечебных мероприятий, когда обследование еще до конца не закончено, но принципом является следующее: «Без диагноза нет лечения». Только из четко сформулированного диагноза можно вывести тактический алгоритм ведения больного и четко определить показания к операции, ее характер и объем. При обследовании больного не следует забывать, что основой диагностики являются опрос и физикальное обследование больного. Специальные методы исследования играют только вспомогательную роль. Естественно, следует стремиться определить конкретное заболевание, имеющееся у пациента, но не следует забывать, что некоторые состояния, такие как острый живот, шок, потеря сознания, требуют экстренных лечебных мероприятий еще до выяснения их причины. Важным моментом обследования хирургического больного является оценка операбельности и операционного риска. Обследование больного начинается с выяснения жалоб больного (причем следует выявлять их настолько полно, насколько это возможно). Далее приступают к сбору анамнеза заболевания и анамнеза жизни. Следует обратить особое внимание на наличие сопутствующих заболеваний. Далее приступают к физикальному исследованию (осмотру, пальпации, перкуссии, аускультации). Как правило, после опроса и физикального исследования пациента становится возможным составить представление о вероятном диагнозе. Использование специальных методов исследования определяется тем, какое заболевание подозревается у данного пациента. Эти методы исследования подтверждают или опровергают первоначальное диагностическое предположение. Больному могут потребоваться, помимо необходимого минимума лабораторных исследований (ОАК, ОАМ, анализов кала на яйца глистов, крови на RW), и биохимический анализ крови, коагулограмма, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови и мочи на содержание α-амилазы. Также при обследовании хирургического больного (особенно с гнойной патологией) важно провести комплекс микробиологических исследований, включающих в себя микроскопию, бактериологическое исследование с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибиотикам. К инструментальным методам исследования относят эндоскопические, рентгенологические, ультразвуковые, а также томографию (компьютерную и магнитнорезонансную). Эндоскопические методы исследования. 1. Ларингоскопия. 2. Бронхоскопия. 3. Медиастиноскопия. 4. Эзофагогастродуоденоскопия. 5. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ). 6. Фиброколоноскопия. 7. Ректороманоскопия. 8. Цистоскопия. 9. Лапароскопия. 10. Торакоскопия. [стр. 23 ⇒]

А ведь ничем иным брадикардия здесь объяснена быть не могла. Ретроспективно становится понятным и наличие в данном случае у больной с перфоративной язвой двенадцатиперстной кишки аппендикулярных симптомов. Течение заболевания больной явно не было до конца продумано врачами и в результате - грубейшая ошибка, случайно закончившаяся благополучно. Проведение дифференциального диагноза предусматривает не только установление диагноза заболевания, но и определение его формы и вида, а в необходимых случаях и локализации патологического процесса. Так, при дифференциальной диагностике паховой грыжи, вы должны начать с исключения таких заболеваний, как хронический лимфаденит или увеличение паховых и бедренных лимфатических узлов другого происхождения, наконец, исключить опухоль яичка, простую и сообщающуюся водянку яичка, а также семенного канатика и на основании всего этого доказать, что это грыжа. Затем необходимо будет провести дифференциальный диагноз между бедренной и паховой грыжами. Доказав, что это паховая грыжа, следует дифференцировать прямую и косую грыжи. Наконец, подтвердив диагноз косой паховой грыжи, при возможности нужно попытаться установить, какого она характера - врожденная или приобретенная. Как правило, эти подробные сведения имеют не только познавательное, но и чисто практическое значение, определяющее тактику хирурга, место и вид операционного доступа, характер оперативного вмешательства и другие вопросы лечения. Так, например, тактика при острой динамической непроходимости и острой механической непроходимости кишечника будет совершенно различна. Так же принципиально отличаются тактика при спаечной непроходимости обтурационного характера и тактика при странгуляционной непроходимости. Наконец, имеются существенные различия в тактике при завороте сигмовидной кишки. Существует и другой способ проведения дифференциального диагноза, при котором врач одновременно посимптомно анализирует сразу все дифференцируемые заболевания. С моей точки зрения, данный способ хорош только для отделений, специализированных по какому-то определенному контингенту больных. В этом случае для профильных больных отделения может быть заранее составлен даже специальный алгоритм дифференциального диагноза. В качестве примера приведу алгоритм дифференциальной диагностики при артериальной гипертонии, разработанный в нашей клинике около 20 лет назад мною и профессором В. Н. Чернышевым. Этот алгоритм с поправками на использование новых методов исследования, успешно работает на нас до сих пор. Каждому понятно, что подвергать подряд всех больных с гипертонией многочисленным, сложным, дорогостоящим, а иногда далеко небезразличным для здоровья больного исследованиям просто невозможно. Да и необходимости в этом нет. Для того, чтобы врачу было легче ориентироваться в тактике обследования того или иного больного с повышенным артериальным давлением и сделать это исследование логически целесообразным, он может воспользоваться предлагаемым нами алгоритмом. Все больные с артериальной гипертонией разделены нами на 6 условных групп. Первую группу составляют лица, которым любое оперативное лечение вообще противопоказано. Это люди преклонного возраста, дряхлые, больные с необратимыми поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или паренхиматозных органов. Поскольку даже в случае выявления у таких больных какого-либо заболевания, протекающего с высоким артериальным давлением, операция им все равно не может быть выполнена, то прибегать к сложным и далеко небезразличным для здоровья пациента диагностическим процедурам нецелесообразно. У больных этой группы возможна только консервативная терапия. В основе разделения больных на остальные 5 групп лежит принцип "от явного к скрытому". Под явным подразумевается комплекс таких признаков заболевания, на основании которых врач уже при первой встрече с больным может заподозрить у него наличие какого-то определенного заболевания, вызвавшего гипертонию. После этого больной может быть отнесен в одну из пяти групп и дальнейшее обследование его должно идти по соответствующему плану. Если на определенном этапе исследования по этому плану предполагаемое заболевание будет исключено и возникает подозрение на наличие другого заболевания, приведшего к гипертонии, то дальнейшее его обследование должно быть продолжено по плану обследования больных, другой группы. Все больные с гипертонией, которые не попадают в первую инкурабельную группу, и предварительное обследование которых в поликлинике не дает оснований заподозрить какое-то определенное заболевание, проходят специализированное исследование как больные шестой группы. Распределение больных по предлагаемым группам следующее: - вторая группа - больные с предполагаемой коарктацией аорты; - третья группа - больные с предполагаемым диагнозом феохромоцитомы; - четвертая группа - больные с признаками заболевания коркового слоя надпочечников; - пятая группа - больные с признаками воспалительных заболеваний почек; - шестая группа - больные с признаками реноваскулярной гипертонии. Обследование больного внутри каждой группы должно быть построено строго по принципу от " простого к сложному", т.е. до тех пор, пока не будут использованы все простые и безопасные методы исследований, не следует переходить к сложным, хотя и более достоверным методам. Теперь рассмотрим признаки, на основании которых мы относим больного в ту или иную группу, а также рекомендуемый порядок обследования в каждой группе. Начнем с больных второй группы. Наличия таких признаков коарктации аорты, как существование артериальной гипертонии у молодого человека, ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты и артерий нижних конечностей, резкое снижение артериального давления на сосудах нижних конечностей, уже достаточно, чтобы поставить предположительный диагноз. Он дополнительно подтверждается следующими признаками: несоответствие между развитием верхней и нижней половин туловища; пульсацией мягких тканей грудной стенки, ощущаемой пальпаторно; систолическим шумом, выслушиваемым в межлопаточной области и проводящимся по ходу аорты, подвздошных, а иногда и бедренных сосудов. Окончательный диагноз обычно может быть установлен после рентгенологического исследования, во время которого удается выявить ряд важных признаков заболевания, в том числе и патогномоничных: отсутствие "пуговицы" аорты и узуры ребер. Наличие перечисленных симптомов уже позволяет определенно решать вопрос о необходимости операции. Контрастная аортография выполняется нами лишь в случае получения при обычном рентгенологическом ис... [стр. 41 ⇒]

Больные переводятся для обследования в третью группу с целью исключения феохромоцитомы, так как всетаки у многих больных и она протекает с постоянной гипертонией. В последние годы мы стали выявлять довольно много больных с так называемым первичным альдостеронизмом - болезнью Кона. Поскольку характерных клинических проявлений, кроме гипертонии, у таких больных чаще всего бывает немного, обследование их вначале проводим по плану обследования больных шестой группы. Отсутствие нарушения функции почек и обнаружение У них гипокалиемии, а также ряда других биохимических сдвигов (спустя 5-7 дней после отмены гипотензивных препаратов) указывают на наличие у больного первичного альдостеронизма. После этого для уточнения локализации опухоли следует выполнить ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или пневморетроперитонеографию в сочетании с экскреторной пиелографией и томографией. Однако у подавляющей части больных с первичным альдостеронизмом приходится иметь дело с небольшими аденомами надпочечников или гиперплазией коркового слоя их. Поскольку ценность всех методов исследования при этом оказывается минимальной, то при "опасной" гипертонии приходится прибегать к диагностической ревизии обоих надпочечников. По приведенному образцу, используя два основных, выдвинутых нами принципа "от явного к скрытому" и "от простого к сложному" могут быть построены алгоритмы дифференциального диагноза для других групп больных, включающих многочисленные похожие и сложные заболевания. Особенно это целесообразно сделать для больных того профиля, которые часто поступают в ваше отделение. Много лет назад мне в голову пришла идея создать машину, которая могла бы помогать врачу провести дифференциальный диагноз. В то время, когда электроника еще только начинала развиваться, действие этой машины представлялось мне схематически следующим наглядным образом. Перед врачом стоит несколько (по числу дифференцируемых диагнозов) стрелочных весов и имеется коробка с дробью, причем все дробины строго одного веса. На каждых весах имеется надпись, где указан только один диагноз. Например, на первых - острый аппендицит, на вторых - прободная язва желудка, на третьих - внематочная беременность. Перед врачом лежит лист, на котором перечислены все симптомы этих трех заболеваний и против каждого указан удельный вес симптома (в дробинах) для каждого заболевания. Проверяя у больного последовательно симптом за симптомом, врач, определив наличие того или иного симптома, кладет в чашу весов по столько дробин, сколько указано в листе. Когда физикальное, лабораторное и инструментальное обследование больного закончено, врач смотрит на весы. Обнаруживает, что весы "острый аппендицит" показывают вес 160 г, весы "перфоративная язва желудка" - 240 г, а весы "внематочная беременность" лишь 25 г. Таким образом в порядке вероятности идут диагнозы "перфоративная язва", затем "острый аппендицит" и далеко отстала "внематочная беременность". На основании этого принципа в 1971 г. мною, совместно с профессором К. Л. Куликовским, заведующим кафедрой вычислительной техники Самарского политехнического института, была создана диагностическая специализированная ЭВМ "Диама" и на нее было получено авторское свидетельство. Совершенствуя машину, мы создали несколько моделей, стремясь сделать ее миниатюрной и увеличить надежность. На передней панели машины, расположены названия 150 симптомов 21 болезни, входящих в программу дифференциальной диагностики "острого живота". Рядом с названием каждого симптома имеется отверствие для магнитного карандаша. Врач, обследуя больного, проверяет наличие каждого из 150 симптомов. В случае обнаружения положительного симптома, он фиксирует этот симптом в памяти машины магнитным карандашом, вставляя его в отверстие. Когда обследование больного полностью закончено и все обнаруженные симптомы введены в машину, в нее вставляется обычная компактная магнитофонная кассета. На кассете соответствующим кодом записаны удельный вес каждого симптома при каждом из 21 дифференцируемых заболеваний. Машина аналитически сравнивает программу данного больного с каждым из этих заболеваний и сумму количеств совпадений выдает в виде чисел. Наибольшее число - наиболее вероятное заболевание, а далее вероятность последующих заболеваний определяется в порядке убывания чисел. Таким образом, машина не только дает один, самый вероятный диагноз заболевания, но и показывает, в каком отрыве от него находятся последующие по вероятности диагнозы. Следует отметить, что для того чтобы создать точную программу, потребовался многолетний труд большого коллектива врачей пензенской городской больницы скорой помощи под руководством ныне главного хирурга Пензенской области Г.И. Демидова. Ведь для того, чтобы определить удельный вес всех симптомов при каждом заболевании, приходилось заполнять карты минимум на 100 больных, диагноз которых обязательно должен быть верифицирован. Однако, благодаря этому, в память машины как бы оказался заложенным опыт большого коллектива врачей, которым с помощью машины может теперь воспользоваться и малоопытный врач. Итак, дифференциальный диагноз можно образно назвать высшим пилотажем в медицине. Для проведения его врачу прежде всего необходимо обладать широкой медицинской эрудицией, а именно, достаточно хорошо знать не только хирургические болезни, но и симптоматику ряда заболеваний, относящихся к внутренним, инфекционным, кожным, гинекологическим и другим разделам медицины. Он должен владеть физикальными методами исследования всех этих больных, знать характерные для них изменения лабораторных данных и данных инструментальных методов обследования. Наконец, самое главное, врач обязан уметь логично и четко мыслить, сравнительно анализировать полученные данные и диалектически синтезировать наиболее вероятный диагноз. Продуманный, точно и элегантно проведенный дифференциальный диагноз является самой убедительной оценкой профессиональных качеств врача-диагноста. Как развивать мануальную технику Первые годы обучения в медицинском институте даются студенту не только для получения образования. За это время он получает возможность достаточно хорошо присмотреться к преподаваемым медицинским дисциплинам с тем, чтобы к окончанию пятого курса суметь выбрать свою будущую специальность. Субординатура - это... [стр. 43 ⇒]

Лечение: а) прекратить введение крови; б) ввести сердечно-сосудистые, антигистаминные, спазмолитические и обезболивающие средства; в) перелить противошоковые кровезаменители, электролиты, глюкозу; г) стимулировать диурез; д) выполнить гемодиализ, гемосорбцию. 9. Бактериосептический шок. Наблюдается крайне редко. Причиной его возникновения служит переливание крови, инфицированной во время заготовки или хранения. Осложнение возникает или непосредственно во время трансфузии, или через 30-60 мин после нее. Сразу появляются потрясающий озноб, высокая температура тела, возбуждение, затуманенное сознание, частый нитевидный пульс, резкое снижение артериального давления, непроизвольное мочеиспускание и дефекация. Для подтверждения диагноза важное значение имеет; бактериологическое исследование крови, оставшейся после переливания. Лечение предусматривает применение противошоковой, дезинтоксикаци: онной и антибактериальной терапии, включающей использование обезболи.: Бающих, сосудосуживающих средств, кровезаменителей, антикоагулянтов. Особенности обследования хирургического больного. 22.Особенности общеклинического обследования больных с травмами, острыми и хроническими хирургическими заболеваниями (опрос, осмотр, пальпация, измерение органов или частей тела, перкуссия, аускультация). Клиническое обследование больного - это искусство, которое годами шлифуется в повседневной работе врача. Больные с различной хирургической патологией, нередко опасной для их жизни и требующей оказания экстренной помощи, заключающейся порой в необходимости кровавых вмешательств, нуждаются в определенных особенностях как клинических, так лабораторных и специальных методов обследования. Это бывает обусловлено в первую очередь характером проявлений заболеваний, их ургентностью, быстрым развитием опасных осложнений, массовым поступлением пострадавших от несчастных случаев и т.д. От результатов четкого, быстрого, правильного и качественного обследования хирургического больного зависит своевременность постановки верного диагноза, а, следовательно, и эффективность лечения. Безусловно, обследование хирургического больного основывается на глубоком знании хирургической патологии, на умении анализировать полученную информацию. Общий план обследования больного 1. Распрос (interrogatio) больного: а) жалобы больного; б) история развития настоящего заболевания (anamnesis morbi); в) история жизни (anamnesis vitae). 2. Физикальные методы обследования: а) внешний осмотр больного; б) пальпация; в) перкуссия; г) аускультация. 3. Специальные методы обследования (электроэнцефало-, реоэнцефало-, реовазография, рентгенологические, ультразвуковые, эндоскопические, лабораторные ~ 66 ~... [стр. 66 ⇒]

Больного с не поддающейся лечению гипертензией и перечисленными признаками необходимо подвергнуть специальному обследованию. При общеклиническом обследовании измерение артериального давления позволяет выявить значительное повышение ДАД. Важно определять артериальное давление в разных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая гипертензия наблюдается у 85 % больных с нефроптозом в сочетании с гипертензией. Именно у этой группы больных артериальную гипертензию выявляют с помощью пробы на физическую нагрузку (30-минутная прогулка или 15—20 приседаний). Ортостатическая гипертензия, как правило, не отмечается у больных гипертонической болезнью. Другим важным признаком вазоренальной гипертензии является асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что может отмечаться при панартериите. У половины больных с вазоренальной артериальной гипертензией при аускультации эпигастральной области определяют систолический (при аневризме) и диастолический шум, чаще выявляемый при фибромускулярном стенозе почечной артерии . Изотопная ренография является ценным методом исследования функционального состояния почки на стороне стеноза. Она особенно эффективна при одностороннем поражении почечной артерии, когда имеется асимметричность ренограмм с двух сторон. Большое значение в диагностике вазоренальной гипертензии имеют также динамическая сцинтиграфия и непрямая почечная ангиография, которые позволяют не только выявить функциональную значимость стеноза, но и дать количественную оценку функциональных изменений в паренхиме почки, рассчитав их с помощью компьютера. Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах почек и характеризует функцию каждой из них Второй этап обследования состоит в проведении почечной ангиографии (аортографии, которую по показаниям дополняют селективной артерио- и венографией почки). Если предварительно не проведена экскреторная урография, ее выполняют как фазу аортографии. При подозрении на наличие опухоли надпочечника аортографию выполняют в один день с пневморетро- перитонеумом и томографией. Показания для почечной ангиографии: 1) соответствующий анамнез, изменения, выявленные с помощью общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных гипертензией. Третий этап обследования больного с вазоренальной артериальной гипертензией — установление зависимости повышения артериального давления от выявленных изменений в почечной артерии. Для этого следует прибегнуть к помощи раздельных катетеризационных почечных тестов, ангиотензиновой пробы или определения активности ренина в крови, полученной раздельно из каждой почки. Биопсия почки — этап диагностики, определяющий у некоторых больных выбор метода лечения и характер операции (нефрэктомия или пластика почечной артерии). Обычно 462... [стр. 462 ⇒]

Глава 10 О СОБЕННОСТИ О Б С Л ЕД О ВА Н И Я ХИ РУ РГИ ЧЕС КИ Х БО ЛЬНЫ Х Научно-те^ннческнй прогресс создал условия для быстро развивающихся новых разделов медицинской науки. Это значительно расширило возможности диагностики хирургических болезней, что особенно важно в ранних фазах их развития. Возросло значение дополнительных методов исследования. Помимо увеличения числа частных методик, которыми обогатились ранее применявшиеся методы (лабораторные, рентгенологические, микробиологические и др.), разработаны и получили широкое использование новые методы (функциональные, иммунологические, энзимологические, фиброэндоскопнческие и др.), позволяющие получить большое количество весьма важных материалов для постановки диагноза. Однако основными остаются общеклиническне и лабораторные методы обследования бального, подробно изучаемые иа кафедре пропедевтики внутренних болезней и имеющие ряд особенностей при обследоваиин хирургических больных. Обследуя больного, хирург должен помнить об основных требованиях врачебной деонтологии, основывающихся иа врачебной зтике. По отношению к больному хирург должен быть предельно внимательным, гуманным и постоянно помнить правило «не делай больному того, чего ие сделал бы себе нли своим близким прн тех же условиях». Необходимо руководствоваться тем, что хирургический метол лечения связан с активным вмешательством в жизнь больного и что ошибки в диагнозе, приведя к неправильной хирургической тактике, уменьшают возможность выздоровления. Постановка правильного диагноза требует знания симптомов заболеваний, умения собрать все нужные данные и правильно их оценить. Необходимо систематическое и последовательное обследование больного. Торопливость и стремление быстро поставить диагноз нередко приводят к нарушению такой последовательности (анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные данные, результаты рентгенологического обследования и др.), к иедооцеике одних и переоценке других данных, что ведет к ошибке. Диагноз должен быть результатом подробного обсуждения, анализа всех фактов, добытых путем тщательно собранного анамнеза, при помощи всех методов клинического, лабораторного, рентгенологического и других исследований. Ошибочно устанавливать диагноз только на основании лабораторных и рентгенологических исследований (табл. 2 ). Анамнез. Обычно обследование начинают с выяснения жалоб, их характера, времени появления, продолжительности и др. Затем бального расспрашивают о развитии данного заболевания и переходят к ознакомлению с условиями его жизни и работы, ранее перенесенными заболеваниями, наследственностью. Ценность и достоверность полученных сведений во многом зависят от культурного уровня, наблюдательности и откровенности больного. Умение правильно собирать анамнез в большей мере определяется степенью медицинской грамотности врача. Последовательно расспрашивая больного, следует задавать вопросы так, чтобы ответы на иих освещали какие-либо летали заболевания или жизни больного. Предварительные диагностические умозаключения в процессе расспроса больного либо подтверждаются и уточняются ответами на последующие вопросы и данными обследования, либо отвергаются, и тогда возникают новые предположения. Выявив основную, ведущую жалобу (напрнмер, боль), тщательно выясняют все относящееся к ней: время возникновения, характер, локализация. 185... [стр. 186 ⇒]

Проведение дифференциального диагноза предусматривает не только установление диагноза заболевания, но и определение его формы и вида, а в необходимых случаях и локализации патологического процесса. Так, при дифференциальной диагностике паховой грыжи, вы должны начать с исключения таких заболеваний, как хронический лимфаденит или увеличение паховых и бедренных лимфатических узлов другого происхождения, наконец, исключить опухоль яичка, простую и сообщающуюся водянку яичка, а также семенного канатика и на основании всего этого доказать, что это грыжа. Затем необходимо будет провести дифференциальный диагноз между бедренной и паховой грыжами. Доказав, что это паховая грыжа, следует дифференцировать прямую и косую грыжи. Наконец, подтвердив диагноз косой паховой грыжи, при возможности нужно попытаться установить, какого она характера - врожденная или приобретенная. Как правило, эти подробные сведения имеют не только познавательное, но и чисто практическое значение, определяющее тактику хирурга, место и вид операционного доступа, характер оперативного вмешательства и другие вопросы лечения. Так, например, тактика при острой динамической непроходимости и острой механической непроходимости кишечника будет совершенно различна. Так же принципиально отличаются тактика при спаечной непроходимости обтурационного характера и тактика при странгуляционной непроходимости. Наконец, имеются существенные различия в тактике при завороте сигмовидной кишки. Существует и другой способ проведения дифференциального диагноза, при котором врач одновременно посимптомно анализирует сразу все дифференцируемые заболевания. С моей точки зрения, данный способ хорош только для отделений, специализированных по какому-то определенному контингенту больных. В этом случае для профильных больных отделения может быть заранее составлен даже специальный алгоритм дифференциального диагноза. В качестве примера приведу алгоритм дифференциальной диагностики при артериальной гипертонии, разработанный в нашей клинике около 20 лет назад мною и профессором В. Н. Чернышевым. Этот алгоритм с поправками на использование новых методов исследования, успешно работает на нас до сих пор. Каждому понятно, что подвергать подряд всех больных с гипертонией многочисленным, сложным, дорогостоящим, а иногда далеко небезразличным для здоровья больного исследованиям просто невозможно. Да и необходимости в этом нет. Для того, чтобы врачу было легче ориентироваться в тактике обследования того или иного больного с повышенным артериальным давлением и сделать это исследование логически целесообразным, он может воспользоваться предлагаемым нами алгоритмом. Все больные с артериальной гипертонией разделены нами на 6 условных групп. Первую группу составляют лица, которым любое оперативное лечение вообще противопоказано. Это люди преклонного возраста, дряхлые, больные с необратимыми поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или паренхиматозных органов. Поскольку даже в случае выявления у таких больных какого-либо заболевания, протекающего с высоким артериальным давлением, операция им все равно не может быть выполнена, то прибегать к сложным и далеко небезразличным для здоровья пациента диагностическим процедурам нецелесообразно. У больных этой группы возможна только консервативная терапия. В основе разделения больных на остальные 5 групп лежит принцип "от явного к скрытому". Под явным подразумевается комплекс таких признаков заболевания, на основании которых врач уже при первой встрече с больным может заподозрить у него наличие какого-то определенного заболевания, вызвавшего гипертонию. После этого больной может быть отнесен в одну из пяти групп и дальнейшее обследование его должно идти по соответствующему плану. Если на определенном этапе исследования по этому плану предполагаемое заболевание будет исключено и возникает подозрение на наличие другого заболевания, приведшего к гипертонии, то дальнейшее его обследование должно быть продолжено по плану обследования больных, другой группы. Все больные с гипертонией, которые не попадают в первую инкурабельную группу, и предварительное обследование которых в поликлинике не дает оснований заподозрить какое-то определенное заболевание, проходят специализированное исследование как больные шестой группы. Распределение больных по предлагаемым группам следующее: - вторая группа - больные с предполагаемой коарктацией аорты; - третья группа - больные с предполагаемым диагнозом феохромоцитомы; - четвертая группа - больные с признаками заболевания коркового слоя надпочечников; - пятая группа - больные с признаками воспалительных заболеваний почек; - шестая группа - больные с признаками реноваскулярной гипертонии. Обследование больного внутри каждой группы должно быть построено строго по принципу от " простого к сложному", т.е. до тех пор, пока не будут использованы все простые и безопасные методы исследований, не следует переходить к сложным, хотя и более достоверным методам. Теперь рассмотрим признаки, на основании которых мы относим больного в ту или иную группу, а также рекомендуемый порядок обследования в каждой группе. Начнем с больных второй группы. Наличия таких признаков коарктации аорты, как существование артериальной гипертонии у молодого человека, ослабление или отсутствие пульсации брюшной аорты и артерий нижних конечностей, резкое снижение артериального давления на сосудах нижних конечностей, уже достаточно, чтобы поставить предположительный диагноз. Он дополнительно подтверждается следующими признаками: несоответствие между развитием верхней и нижней половин туловища; пульсацией мягких тканей грудной стенки, ощущаемой пальпаторно; систолическим шумом, выслушиваемым в межлопаточной области и проводящимся по ходу аорты, подвздошных, а иногда и бедренных сосудов. Окончательный диагноз обычно может быть установлен после рентгенологического исследования, во время которого удается выявить ряд важных признаков заболевания, в том числе и патогномоничных: отсутствие "пуговицы" аорты и узуры ребер. Наличие перечисленных симптомов уже позволяет определенно решать вопрос о необходимости операции. Контрастная аортография выполняется нами лишь в случае получения при обычном рентгенологическом исследовании сомнительных данных. С помощью ее можно подтвердить или окончательно отвергнуть диагноз, дифференцировать коарктацию аорты со стенозирующим аортитом, локализующимся в различных отделах аорты, а также заодно выявить или отвергнуть наличие сужения почечных артерий. Если есть аппаратура, позволяющая выполнить серию снимков, то сразу непосредственно после аортографии без дополнительного введения контрастного вещества можно получить хорошие нефрограммы, а затем и урограммы. [стр. 41 ⇒]

Кроме того, при любом патологическом поражении перианальной области или слизистой оболочки прямой кишки для подробного обследования необходимо выполнить биопсию подозрительного участка. Поскольку ВИЧ передается половым путем, через зараженные иглы, инфицированные биологические жидкости и, вероятно, ткани, весьма большое значение при этом имеют меры по прерыванию путей передачи инфекции. При обследовании больного необходимо соблюдать общепринятые меры предосторожности, а при выполнении любых действий, сопряженных с возможным риском соприкосновения с биологическими жидкостями, необходимо обеспечить защиту кожи и глаз с помощью перчаток, очков, маски и фартука [10]. Для полноценного обследования большей части больных бывает достаточно выполнения аноскопии или ректороманоскопии. Для удобства при этом лучше использовать одноразовые инструменты. Многоразовые инструменты подвергают стерилизации общепринятыми методами. Заболевания, которые выявляют у ВИЧинфицированных больных, можно разделить на три группы. К первой группе относят обычные проктологические заболевания (например, геморрой, анальный зуд и трещины), которые выявляют в повседневной практике в общей популяции [55]. Вторая группа — заболевания, присущие для больных группы высокого риска по ВИЧ. Сюда относят заболевания, связанные с гомосексуальными связями у мужчин: кандидоз, криптоспоридиоз, ЦМВ-инфекцию, пневмонию, вызванную Pneumocystis carinii, простой герпес и опоясывающий лишай, а также заболевания, связанные с внутривенным введением наркотиков (гепатит В). К третьей группе относят заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией (оппортунистические инфекции, саркома Капоши и лимфома). Точная заболеваемость этих заболеваний достоверно не установлена в связи с отсутствием стандартизированного скрининга и избирательным подходом к отбору больных по данным литературных источников. Бек и соавт. [55] в 1990 г. описали результаты обследования 677 ВИЧ-положительных больных. Большую их часть составили мужчины (95%), причем у большинства обследованных была ранняя стадия заболевания (I или II стадии по классификации Уолтера Рида, установлена в 78% случаев). Поражения аноректальной области, не связанные с сексуальными контактами, были выявлены лишь у 6% больных, а более чем в 60% случаев выявили как минимум еще одно ЗППП. Наиболее часто выявляли хламидийную инфекцию и гепатиты, подтвержденные серологически у 51 и 31% обследованных соответственно. Третье место по распространенности заняли анальные кондиломы (18% случаев). При объединении больных с заболеваниями аноректальной области, не связанны... [стр. 287 ⇒]

Статистическую значимость различий между группами оценивали с помощью t-критерия и критерия Манна – Уитни (в зависимости от типа распределения данных), а также теста хи-квадрат и точного теста Фишера при сравнении частот. За уровень статистической значимости принимали значение ошибки I рода альфа, равное 0,05. Результаты Все больные акромегалией в Московской области включаются в регистр больных акромегалией [28] и в обязательном порядке проходят обследование и лечение в отделении терапевтической эндокринологии ГБУЗ МО «МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского». Мы оценили психический статус у всех пациентов с акромегалией, находившихся на лечении в отделении кроме 1 случая отказа от обследования психиатра (сплошная выборка). На момент завершения набора 115 пациентов представляли собой большую часть регистра больных акромегалией (71,5%); по возрасту и по гендерному соотношению исследуемая группа подобна регистру больных акромегалией, что позволяет говорить о репрезентативности выборки. Этим она принципиально отличается от серии больных в упомянутом выше и считавшемся до последнего времени наиболее информативным исследовании Sievers et al. [14]. Эти авторы пригласили на психиатрическое обследование 145 больных акромегалией, которые за последние 6 лет лечились в двух крупных клиниках Мюнхена, однако согласились на обследование всего 56% пациентов; таким образом, выборка немецких авторов не была ни сплошной, ни репрезентативной. Результаты клинико-психопатологического обследования больных акромегалией приведены в табл. 2. У подавляющего большинства больных акромегалией – 91 из 115 (79,1%) – были выявлены ПР. В таблице представлены реТаблица 1. Cопутствующие соматические заболевания у больных акромегалией (в порядке убывания частоты) Заболевания Артериальная гипертензия* Болезни щитовидной железы (в подавляющем большинстве случаев – (много)узловой эутиреоидный зоб) Болезни желудочно-кишечного тракта Дислипидемия* Доброкачественные новообразования, включая полипы и папилломы Сахарный диабет 2-го типа* Болезни почек* Болезни печени* Ишемическая болезнь сердца Болезни суставов Болезни нервной системы* Гипофизарная недостаточность (послеоперационная)* Хроническая сердечная недостаточность* Злокачественные новообразования Бронхиальная астма*... [стр. 22 ⇒]

В урогинекологической практике наиболее рационально и экономически обоснованно использование метода ПЦР для выявления Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae [32], представителей семейства Mycoplasma [41, 42], Gardnerella vaginalis [66, 86] и вирусных инфекций (урогенитального герпеса и цитомегаловируса) [78]. В последнее время ПЦР активно используется для выявления представителей анаэробной флоры – Вacteroides spp, Mobiluncus curtissi, Fusobacterium nucleatum. Исследование больной с БВ методом ПЦР позволяет в первую очередь исключить наличие безусловно патогенной микрофлоры (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae и Trichmonas vaginalis), требующей назначения адекватного этиотропного лечения. Первые стандартизированные тест-системы AMPLICOR Chlamydia trachomatis (фирма "Roche") были внедрены в клиническую практику в 1992 году, а в 1993 начато их массовое производство. Позднее, в 1995 году появился новый набор AMPLICOR Chlamydia trachomatis / Neisseria gonorrhoeae (фирма "Roche"), позволяющий одновременно выявлять эти возбудители. По данным зарубежных и отечественных исследователей Chlamydia trachomatis обнаружена у 5 - 16 % больных, обследованных по поводу БВ [32]. Применение ПЦР технологии для детекции Trichmonas vaginalis позволяет в ряде случаев повысить специфичность анализа и существенно сократить время его производства. В ходе клинической апробации тест-системы для обнаружения ДНК Trichmonas vaginalis в вагинальных выделениях, предложенной Лин П.Н. с соавт. (1997 г), были получены данные по сравнению эффективности ПЦР диагностики, микроскопии и культурального посева. Из 165 клинических образцов 16 были положительны по данным ПЦР и росту культуры и только 9 из них были выявлены с помощью микроскопии [59]. В настоящее время тест-системы для обнаружения ДНК Trichmonas vaginalis (в том числе и отечественные) активно используются в практике клинико-диагностических лабораторий. Широкое использование ПЦР диагностики Trichmonas vaginalis в практической медицине вскрыло другую проблему – высокий процент ложноположительных результатов по данным микроскопии мазка. По данным медицинского диагностического центра "Медикур" (Москва) в течение 4-х лет проводившего массовые обследования пациентов только у 0,7% больных выявляется Trichmonas vaginalis методом ПЦР и культуральным методом, тогда как по данным микроскопии встречаемость в 2,5 раза выше. По данным клинико-диагностической лаборатории НПФ "Литех" среди больных, обследуемых по поводу БВ, процент выявляемости Chlamydia trachomatis составляет 5,7 %, Trichmonas vaginalis – 1,1%. Обнаружение представителей безусловно патогеной микрофлоры на фоне БВ ведет к установлению пациенту соответствующего диагноза – хламидиоз, трихомониаз или гонорея. Чаще всего ПЦР-диагностика позволяет выявить у больных с выраженным БВ представителей условно-патогенной микрофлоры Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum и Gardnerella vaginalis. По данным зарубежных исследователей Gardnerella vaginalis выявляется почти у всех обследованных пациенток с выраженным БВ (10 из 11) и у 40% женщин вне зависимости от их клинического статуса [66]. При выявлении условно-патогенных представителей семейства микоплазм использование ПЦР позволяет повысить эффективность и специфичность проводимых анализов. Так, при обследовании 50 больных с урогенительными патологиями у 12 -ти (24%) Ureaplasma urealyticum обнаружена методом ПЦР и только у 5 (10%) путем культивирования [84]. Методы генодиангостики позволяют не только обнаружить присутствие Ureaplasma urealyticum в клиническом образце, но и оценить степень патогенности возбудителя. Показано, что популяция Ureaplasma urealyticum – это гетерогенная группа микроорганизмов. Описано 14 серотипов Ureaplasma urealyticum, которые с помощью молекулярнобиологических подходов объединены в два биовара: Parvo и T-960. Предполагается, что биовар Parvo является более патогенным, чем биовар Т-960, и именно ему принадлежит ведущая роль в развитии уреаплазменной инфекции [72]. Проведение ПЦР анализа клинических образцов позволяет установить принадлежность выявляемой Ureaplasma urealyticum к одному из биоваров и таким образом оценить степень ее патогенности. По данным НПФ "Литех" у 83% обследованных больных с уреаплазменной инфекцией выявляется Ureaplasma urealyticum, принадлежащая к биовару Parvo и у 17% к биовару Т-960 [5]. В лабораторной практике широко используется метод ПЦР для выявления в клинических образцах ДНК Mycoplasma hominis, что позволяет отказаться от трудоемкого и дорогостоящего культурального метода. В последнее время помимо Mycoplasma hominis, при БВ диагностируется M. genetalium (1,5 %) [71] и M. fermentas [83], хотя их роль в развитии патологического процесса обсуждается. На сегодняшний день в НПФ "Литех" проведены клинические испытания новых диагностических тест-систем, позволяющих выявлять методом ПЦР представителей анаэробной флоры – Mobiluncus curtissi, Prevotella (bacteroideа) bivia – в клиническом материале. Среди проанализированных образцов ДНК Mobiluncus curtissi выявлена в 12% случаев, ДНК Prevotella bivia – в 28%. Эти данные не противоречат общепринятым представлениям о высеваемости Mobiluncus curtissi и Prevotella bivia при БВ – 8-35% и до 80% соответственно. В научном плане ПЦР используется для установления устойчивости к тетрациклину и эритромицину высеваемой при БВ анаэробной флоры - Fusobacterium, Prevotella, Porphyromonas [25, 74], Mycoplasma hominis [23]. Применение этого метода также способствует развитию фундаментальных исследований в области изучения патогенеза хронических инфекционных заболеваний. Отдельно рассмотрим место ПЦР диагностики при обследовании больного с БВ. Метод ПЦР ни в коем случае не заменяет, а дополняет спектр традиционных методов (культуральный посев, микроскопия), используемых в диагностике БВ. Решающее значение он может иметь для диагностики представителей анаэробной микрофлоры, микроаэрофилов, внутриклеточных паразитов и вирусов. В некоторых случаях возможно совмещение метода ПЦР с культуральным посевом, что позволяет сократить суммарное время анализа и повысить его чувствительность. Но только совокупность всех доступных методов лабораторной диагностики позволяет провести всестороннее обследование пациентов для... [стр. 23 ⇒]

Он повышается примерно у 35 % безжелтушных больных. Диагностические методы обследования. На основании данных стандартного рентгенологического обследования органов желудочно-кишечного тракта можно предположить карциному головки поджелудочной железы только в том случае, если опухоль достигнет значительной величины, деформирует слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки и конфигурацию ее петли, поэтому отклонения от нормы выявляют лишь у 50 % больных. Еще реже они появляются при опухолях тела и хвоста железы. Для диагностики ценны данные УЗИ, особенно если к его помощи прибегают в самом начале обследования (аномалии при этом выявляют у 70—90 % больных). Сонография бывает информативной, если опухоль превышает 2 см в диаметре и локализуется в головке или теле поджелудочной железы. Опухоли тела и хвоста распознать труднее. Результативным бывает КТ сканирование, позволяющее обнаружить опухоль более чем в 80 % случаев. У 5—15 % больных с подтвержденной опухолью поджелудочной железы с помощью КТ выявляют лишь ее генерализованное увеличение, свидетельствующее скорее о панкреатите, нежели о злокачественнй опухоли. Ложноположительные результаты были получены также у 5—10 % больных, у которых при лапаротомии опухоль не была обнаружена. Компьютерная томография имеет некоторые преимущества перед ультразвуковым методом, например при обследовании тела и хвоста поджелудочной железы, а также соседних органов, она дорогостояща. В некоторых случаях определенную ценность имеет селективная и сверхселективная ангиография. К ее преимуществам относятся: 1) выявление опухоли в теле и хвосте железы по состоянию сосудов (см. рис. 255-2), их смещению и окклюзии; 2) обнаружение метастазов в печени; 3) оценка степени повреждения крупных сосудов железы, что может заметно влиять на тактику операции. Почти 85 % больных с положительными результатами артериографии действительно страдают раком, хотя ложноотрицательные результаты получают в 15 % случаев. В 75—85 % случаев диагностическое значение имеет ЭРХП. К типичным изменениям относится стеноз или обструкция протока поджелудочной железы либо общего желчного протока; более чем у половины больных аномальны обе системы протоков. Однако дифференцировать карциному от хронического панкреатита с помощью ЭРХП бывает трудно, особенно если больной страдает той и другой патологией. Ложноотрицательные результаты при ЭРХП получают довольно редко (менее 5 % ) , и обычно это бывает при карциноме ацинарных клеток, а не при раке протоков. Наконец, результаты ч р е с к о ж н о й а с п и р а ц и о н н о й б и о п с и и п о д ж е л у д о ч н о й ж е л е з ы под контролем ультразвука или КТ могут подтвердить диагноз и позволяют избежать хирургических методов. Тесты на экзокринную функцию поджелудочной железы с зондированием двенадцатиперстной кишки и анализом ее содержимого позволяют выявить аномалию почти в 80 % случаев. Однако они не позволяют отличить рак от хронического панкреатита. Цитологическое исследование жидкости поджелудочной железы, полученной после секретин-холецистокининовой стимуляции, оказалось недостаточно надежным диагностическим методом. Ни один из доступных серологических маркеров также не оказался полезным для диагностики бессимптомного рака. Итак, при подозрении на рак поджелудочной железы больного первоначально обследуют с помощью либо УЗИ, либо КТ. При выявлении аномалии производят ЭРХП. При безуспешности или безрезультатности этого метода следует поставить вопрос о проведении селективной ангиографии. В настоящее время при обследовании больного с подозрением на рак поджелудочной железы результаты исследования ее функции, данные радионуклидной сцинтиграфии и применение маркеров опухоли представляют ограниченную ценность. Следует подчеркнуть, что больных с карциномой поджелудочной железы часто обследуют в течение нескольких месяцев. Даже лапаротомия иногда не позволяет уточнить диагноз, так как при хроническом панкреатите в головке железы может образоваться твердая масса, при пальпации почти не отличимая от карциномы. Более того, в ее биоптате может быть не найдена опухолевая ткань, а выявлены признаки панкреатита, поскольку опухоль часто окружают отечные воспаленные и фибротические ткани, характерные для хронического панкреатита. 332... [стр. 332 ⇒]

ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНЫХ С ПОРАЖЕНИЯМИ СУСТАВОВ И МЫШЕЧНО-СКЕЛЕТНОЙ СИСТЕМЫ Джон Дж. Каш, Питер Э. Липски (John J. Cush, Peter E. Lip sky) Почти 10 % всех амбулаторно проводимых обследований в общей медицинской практике вызваны жалобами на состояние мышечно-скелетной системы. В США заболевания мышечно-скелетной системы находятся среди ведущих причин инвалидности. Многие из таких жалоб на состояние мышечно-скелетной системы, заставляющих пациентов обращаться за медицинской помощью, связаны с самоограниченными состояниями, требующими минимального диагностического обследования и лишь симптоматической терапии и ободрения пациента. Однако иным пациентам с подобными симптомами могут потребоваться дополнительные лабораторные исследования для подтверждения предполагаемого диагноза или документирования степени выраженности и природы патологического процесса. Поэтому клиницист должен правильно поставить диагноз и своевременно начать лечение больного, в то же время избегая излишних диагностических исследований и бесполезного лечения. Обследование пациентов, жалующихся на состояние мышечно-скелетной системы, должно начинаться с тщательного сбора анамнеза, всеобъемлющего функционального обследования и проведения соответствующих лабораторных исследований. При таком подходе и понимании патофизиологических процессов, лежащих в основе жалоб на состояние мышечно-скелетной системы, правильный диагноз может быть поставлен у 90 % больных. Приблизительно у 10 % больных сразу поставить диагноз не удается. Кроме того, некоторые заболевания мышечноскелетной системы имеют много общих черт в начальной стадии и могут пройти месяцы или даже годы, пока произойдет их полное развитие в какой-либо специфический узнаваемый синдром. Поэтому врач необязательно должен поставить окончательный диагноз при первом же визите больного. Основная задача врача при первой встрече с больным состоит в том, чтобы определить, требуется ли ему дополнительное обследование или немедленное лечение. Для принятия такого решения важно знать специфические анатомические места возможного поражения (суставные, вокругсуставные, или внесуставные ткани) и понимать природу патологических процессов (воспалительный или невоспалительный) (табл. 273-1). Информация, полученная на основании имеющихся у больного симптомов и признаков, позволит клиницисту сузить область диагностических предположений и определить, необходимо ли терапевтическое вмешательство, неотложное диагностическое исследование или длительное наблюдение в течение какого-то периода времени. Болезнь мышечно-скелетной системы: характерные особенности анамнеза. [стр. 492 ⇒]

Тем не менее, принцип построения истории болезни остается устойчивым. Первая часть истории болезни может быть названа фактографической, здесь излагаются симптомы. Важно, что пол, возраст, профессия, место жительства тоже являются симптомами, характеризующими пациента и относящимися к признакам общей семиологии. Имя и отчество пациента являются первейшими сведениями, необходимыми для полноценного общения с больным. Анамнез (anamnesis) заболевания в переводе с греческого языка означает «воспоминания». Расспрос пациента еще называют субъективным исследованием. В понятие «субъективное» вкладывается то, как больной ощущает болезнь – жалобы больного, рассказ больного о том, как заболевание возникло, протекало от самого начала до настоящего времени – все это и характеризует вполне объективные в смысле реальности явления. Сведения, которые сообщает пациент врачу, чаще всего имеют вполне конкретную основу. Например, различные периоды течения заболеваний, обследований могут быть подтверждены документально. Физическое обследование больного включает осмотр, общую пальпацию, специальную пальпацию, перкуссию, аускультацию. Этот раздел еще называют объективным исследованием. Не следует, однако, полагать, что объективное исследование имеет большее значение и большую информативность по сравнению с субъективным исследованием. В практической медицине диагноз устанавливается в процессе беседы с больным в 80% случаев. Тем не менее, в клинической медицине категорически нельзя выстраивать приоритеты. Все методы исследования важны. Это в равной степени относится и к параклиническому обследованию. Параклиническое обследование включает лабораторные, инструментальные методы исследования. В конце ХХ и в начале ХХI веков параклиническое обследование больного необычайно усложнилось. Появились очень информативные параклинические методы обследования (лучевые, ультразвуковые, лабораторные, иммунологические, биохимические, эндоскопия, биопсия), значительно повысилась эффективность диагностики. В новых условиях современные технологии 11... [стр. 11 ⇒]

Глава 3. МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО И ОБЩАЯ СИМПТОМАТОЛОГИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ3 Распознать болезнь можно, зная ее проявления, умея найти только ей присущие изменения в организме. Для обнаружения и изучения разнообразных проявлений болезни применяют различные способы исследования, начиная с расспроса больного, измерения температуры его тела и кончая более сложными методами исследования — изучением под микроскопом форменных элементов крови, химическим исследованием жидкостей организма, просвечиванием рентгеновскими лучами и т. д. Здоровый человек не испытывает неприятных ощущений. Боли, тошнота, рвота, повышение температуры тела, увеличение селезенки появляются при той или иной болезни и считаются ее проявлениями, или симптомами (от греч. symptoma — совпадение). Одни симптомы (например, повышение температуры тела) свидетельствуют об изменении, происшедшем во всем организме, другие (например, понос) указывают на нарушение функции того или иного органа, третьи (например, увеличенная плотная печень) обнаруживают изменения строения органа. Ощущения боли или тошноты относятся к субъективным симптомам: они являются отражением в сознании больного объективных изменений в его организме. Проявления заболеваний, обнаруживаемых при исследовании больного врачом (например, желтуха, увеличенная печень), считаются объективными симптомами болезни. На основании лишь одного симптома распознать болезнь очень трудно: она определяется только по совокупности разных симптомов. Наибольшее число диагностических ошибок происходит вследствие недостаточного, неполного обследования больного, поэтому первым правилом диагностики является как можно более полное и систематическое изучение больного. Для того чтобы обследование было полным, его всегда проводят по определенному плану, т. е. составляют план обследования больного. Этот план предусматривает последовательное изучение состояния больного вначале с помощью расспроса, затем с применением методов осмотра, пальпации, перкуссии, аускультации. При расспросе больного сначала выясняют его жалобы, так как рассказ об испытываемых им неприятных ощущениях имеет не меньшее значение для распознавания болезни, чем всестороннее объективное обследование. Иногда предварительный диагноз заболевания основывается почти исключительно на субъективных симптомах (например, стенокардия, или грудная жаба, распознается на основании характера болей в области сердца; желчнокаменная болезнь— по особенностям приступов болей в правом подреберье). В еще большей степени диагнозу помогает подробный расспрос больного о том, когда возникло заболевание, какими симптомами оно проявлялось и как протекало до настоящего момента. Все эти сведения составляют так называемое воспоминание о настоящей болезни (anamnesis morbi). После ознакомления с анамнезом заболевания собирают сведения о жизни больного, перенесенных им заболеваниях (anamnesis vitae—воспоминание о жизни). При собирании анамнеза этапы развития заболевания прослеживают на основании рассказа больного о себе или сведений, сообщаемых его родственниками. Другой частью изучения больного является объективное исследование его состояния в настоящий момент (status praesens). При помощи различных диагностических способов — осмотра, измерения температуры тела, выстукивания, выслушивания, ощупывания, лабораторных, рентгенологических и других исследований — можно обнаружить патологические изменения, отклонения в строении и функции органов и систем, о которых больной может и не знать. Диагностические методы исследования разделяются на основные и дополнительные. Основными клиническими методами являются расспрос, осмотр больного, ощупывание, выстукивание, выслушивание. Врач должен применять их в отношении каждого больного повторно. Иногда ценные сведения может дать оценка запаха, исходящего от больного при дыхании или от кожных покровов (при тяжелом заболевании почек и почечной недостаточности, при сахарном диабете и в некоторых других случаях). Основными эти методы также являются и потому, что 3... [стр. 17 ⇒]

Обоснование диагноза – это, по сути дела, фиксация хода клинического мышления врача на бумаге, поэтому он является одним из важных показателей зрелости врача, его квалдификации. Предварительный диагноз - это ориентировочный, вероятностный диагноз. Он нуждается в уточнении, детализации. План обследования - следующий раздел, в котором планируются те дополнительные лабораторные, рентгенорадиологические, функционально диагностические и другие виды тестов, необходимые, с точки зрения врача, для уточнения предварительного диагноза. Это очень важный раздел, требующий от врача знания всех тестов обследования больного при том или ином заболевании. В настоящее время имеются так называемые стандарты обследования (см. соответствующий раздел в данном учебнике), в которых отражены основные, тесты, которые необходимо вписать в план обследования больного. Особенно тщательно следует продумывать план обследования в том случае, если в предварительном диагнозе приходится предполагать не одно, а два и более заболеваний. В подобной ситуации в плане обследования предусматриваются тесты, направленные на дифференциацию этих болезней. Если заболевание сложное, то врач обязан просмотреть литературу и в последующие 1 - 2 дня дополнить план обследования. Однако в основных чертах план обследования должен быть в обязательном порядке намечен и записан в истории болезни в день первичного осмотра больного. План лечения - следующий раздел, включающий в себя ориентировочные лечебные мероприятия, которые врач собирается провести больному за период его пребывания в больнице. План лечения должен отражать индивидуальный подход к больному. В этом врачу поможет анализ жалоб и анамнестических данных. Из этих данных складывается общее представление о больном, о его соматических и психических особенностях, условиях быта и труда, способствующих формированию болезни, об эффективности или неэффективности тех или иных лекарств, об их переносимости или непереносимости, аллергических проявлениях и т. д. Из всех этих фактов должен исходить врач, стараясь индивидуализировать план в лечении каждого больного. Они позволяют врачу наметить режим больному, диету, медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, профилактические рекомендации. Важно помнить, что план лечения - это не прямые назначения, которые сестра должна тут же начать выполнять. План лечения - это стратегический раздел, наметки в общем их виде. Тактический план лечения - лекарства и процедуры для непосредственного лечения - врач должен записать ниже в виде конкретных назначений. При этом врач должен соблюдать правило: если больной поступил не с острым заболеванием или не с резким обострением хронического заболевания, т. е. если состояние не требует срочных мер (хроническое и неясное заболевание), то до получения результатов обследования больному не следует делать медикаментозных назначений. Они могут помешать дальнейшему обследованию, смазать картину болезни и сделать невозможной точную диагностику и дифференциальную диагностику. В первые дни необходимо заняться эффективным обследованием больного, а затем уже, по установлении клинического диагноза (см. ниже), начинать активное лечение. Нередко на требование соблюдения такого правила, молодые врачи задают недоуменный вопрос: «Как же больного оставить без лечения? » Такие вопросы... [стр. 33 ⇒]

Данные анамнеза — это не просто перечисление симптомов. Всегда можно выделить какие-нибудь особенности в рассказе пациента по ходу изложения им своих жалоб. Изменения интонации голоса, выражения лица и позы могут открыть путь к пониманию симптомов, описываемых больным. Слушая рассказ пациента, врач открывает для себя новое не только о настоящем заболевании, но и о личности больного. По мере накопления опыта становятся очевидными подводные камни сбора анамнеза. То, чему больной уделяет большое внимание, отражает, как правило, его субъективные переживания, окрашенные последними событиями. Очевидно, что реакция людей на одни и те же раздражители, а также механизмы восприятия варьируют в широких пределах. Их отношение к происходящему во многом определяется страхом потери трудоспособности и смерти, переживаниями о последствиях их болезни для членов семьи. Иногда достоверность анамнеза снижается из-за языкового и социального барьера, нарушения памяти вследствие низких интеллектуальных возможностей или же из-за нарушения сознания, в результате чего больные не знают о своем заболевании. Неудивительно, что даже наиболее добросовестные врачи в этих случаях приходят в отчаяние от того, что вынужденное накопление фактических данных при этом создает картину, лишь приблизительно отражающую истину. Именно при сборе анамнеза наиболее ярко проявляются способности, знания и опыт врача. Семейный анамнез служит нескольким целям. Во-первых, в случае дефекта одного гена наличие сходной клинической картины у одного из родственников или наличие указаний на родственные отношениям между разными больными может иметь важное диагностическое значение. Во-вторых, в случае полиэтиологичного заболевания, встречающегося в одной семье, имеется возможность выявлять лиц с риском развития болезни и принимать профилактические меры до развития явных проявлений заболевания. Например, внезапное увеличение массы тела является более зловещим признаком у женщин, родственники которых страдают диабетом, чем у женщин без отягощенного семейного анамнеза. В некоторых случаях семейный анамнез имеет большое профилактическое значение. Когда ставится диагноз наследственного заболевания, предрасполагающего к развитию рака, обязанностью врача является использование всех возможностей для тщательного обследования больного, длительного наблюдения за всей семьей, объяснение всем ее членам необходимости подобных мероприятий. Как бы подробно и полно ни был собран анамнез, он представляет собой нечто большее, чем сумму фактов, пусть даже чрезвычайно важных. Сам процесс сбора анамнеза дает врачу возможность установить или укрепить ту единственную связь с больным, на которой базируются все дальнейшие их взаимоотношения. Следует приложить усилия для того, чтобы больной чувствовал себя непринужденно, раскованно, независимо от окружающей обстановки. Иногда больному нужно дать возможность изложить историю своей болезни без частых перебиваний, проявляя в удобные моменты заинтересованность, высказывая слова ободрения и понимания. Часто бывает очень важно понять, как больной сам воспринимает свою болезнь и что он ждет от врача и от службы здравоохранения. Необходимо подчеркнуть конфиденциальность взаимоотношений врача и пациента. Пациент должен иметь возможность указать на те аспекты анамнеза, которые бы он не хотел раскрывать никому, кроме врача. Физикальное обследование. Физикальные признаки являются объективными и достоверными доказательствами болезни и представляют собой важные, несомненные факты. Их значение повышается, если они подтверждают функциональные или структурные изменения, наличие которых подразумевалось данными анамнеза. Иногда физикальные признаки могут быть единственным доказательством заболевания, особенно если анамнез оказывается противоречивым, путанным или совсем отсутствует. Физикальное обследование должно выполняться методично и тщательно, с должным соблюдением такта, не причиняя пациенту неудобств. Хотя данные анамнеза часто привлекают внимание непосредственно к пораженному органу или какой-то части тела, для выявления объективных изменений обследование следует проводить от головы до пят. Если обследование проводить бессистемно, то можно упустить важную информацию. Эта ошибка встречается даже у опытных клиницистов. Результаты обследования, как и детали анамнеза, должны быть записаны непосредственно после его проведения, а не спустя несколько часов, когда уже они искажены памятью. Многие неточности возникают в результате небрежности при написании или диктовке результатов обследования, спустя много времени после его окончания. Навыки физикальной диагностики приобретаются с опытом, но успех выявления диагностических признаков определяется не только владением техники. Обнаружение нескольких разбросанных по телу петехий, неотчетливого диагностического шума или небольшого образования в... [стр. 14 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "обследование больного": [66] [472] [2105] [67] [481] [1997] [2140] [3191] [21] [66] [467] [472] [1965] [2105] [1926] [7] [1] [26] [110] [185] [16] [2] [320] [326] [150] [92] [135] [14] [2] [31] [42] [26] [27] [27] [76] [150] [150] [26] [9] [166] [740] [742] [769] [771] [773] [600] [40] [87] [1] [1]