Справочник врача 21

Поиск по медицинской литературе


Озноб с температурой




При нагноительном процессе клиническая картина становится более тяжелой, возникают ознобы, нарастает температура, нарушается функция нервной системы, возникают изменения в других органах и системах, меняется картина крови. Возникают симптомы, типичные для сальпингоофорита, параметрита или пельвиоперитонита. Если в воспалительный процесс вовлечена тазовая брюшина, то в нижних отделах живота отмечаются перитонеальные явления. При влагалищном исследовании матка чувствительна при пальпации, определяется одно- или двустороннее увеличение придатков. При специальном гинекологическом обследовании наблюдаются структурные изменения шейки матки (размягчение, укорочение, раскрытие цервикального канала), травмы на слизистой шейки матки, матка чувствительна при пальпации, размягчена, отмечаются кровянистые, гнойно-кровянистые или гнилостные выделения. Клинически гнойно-резорбционная лихорадка (ГРЛ) характеризуется рядом достоверных симптомов: высокая температура (39 °С и выше), озноб, одышка, боли в низу живота, вздутие кишечника, бледность кожных покровов, желтушность склер, токсические изменения паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка), язык сухой, кожа становится бледной, возникает желтоватый или сероватый оттенок, снижается диурез, наблюдаются лимфопения, изостенурия. Появляются ознобы, температура высокая и не соответствует учащению пульса. Нередко развиваются септический перитонит, тромбофлебиты и метастатические абсцессы в легких, почках и других органах. При влагалищном исследовании выраженных воспалительных процессов в малом тазу может не быть. Диагностика. Анализ крови: при значительной или длительной кровопотере отмечаются анемия, умеренный лейкоцитоз до 10–12 · 109/л, отсутствие токсических изменений в крови, лимфопения, повышение СОЭ. Умеренное снижение содержания общего белка за счет уменьшения альбуминовой фракции, высокий титр С-реактивного белка, небольшая задержка натрия. Лечение. Лечение инфицированных абортов представляет собой сложную задачу. Своевременная санация локализованной в пределах матки инфекции может быть радикальной и приводить к излечению. В то же время манипуляции по удалению инфицированных остатков плодного яйца, а также наличие в сосудах инфицированных тромбов могут способствовать «прорыву инфекта» с развитием инфекционно-токсического 554... [стр. 554 ⇒]

Если разрыв промежности был зашит, то ш в ы расходятся, а отверстие раны представляется зияющим. Тот же воспалительно г н о й н ы й процесс отмечается на остальных н а р у ж н ы х половых органах, во влагалище, на шейке матки. В полости матки развивается так наз. с е п т и ч е с к и й эндометрит. Местные процессы сопровождаются о б щ и м и явлениями инфекции : расстройством самочувствия, повышением температуры до 39° и выше. Лихорадка сопровождается часто ознобами, представляющими всегда тревожное явление. Дальнейший процесс зависит от преобладающих путей его распространения: г е м а т о г е н н о г о (по к р о в и л и м ф ог е н н о г о (по лимфатическим сосудам) и ч е р е з т р у б ы . Лишь в меньшинстве случаев инфекция избирает один единственный путь, обычно же — два или все три пути одновременно, что дает весьма многообразную картину пуэрперального процесса. Ознобы с б о л ь ш о й вероятностью говорят за распространение инфекции по кровеносным путям. Следует еще отметить, что температура и озноб не указывают на определенную локализацию процесса. а) К р о в е н о с н ы й... [стр. 189 ⇒]

К общим проявлениям послеродовых инфекционных заболеваний относятся: 1) повышение температуры тела выше 37 °C, сначала по вечерам (поэтому и надо мерить температуру ежедневно по 2 раза в день: утром, до того как встать с кровати, и вечером); 2) тахикардия, т. е. учащение пульса до 90 уд./мин и более (поэтому положено измерять и пульс одновременно с температурой); 3) озноб и (или) усиленное потоотделение; 4) нарушение сна; 5) головная боль; 6) эйфория, т. е. беспричинно «поднятое» настроение, возбужденность; 7) снижение или отсутствие аппетита; 8) нарушение мочеотделения: слишком частое и (или) болезненное мочеиспускание; 9) нарушения со стороны кишечника: жидкий и (или) частый стул, непереваренный стул, вздутие и боли в области кишечника, отсутствие стула (запор), чередующееся с жидким стулом, и др.; 10) слабость, снижение артериального давления (это уже при септическом шоке в запущенной стадии заболевания). Местные проявления: боль внизу живота; задержка инволюции матки (высота стояния дна матки больше, чем по таблице, и она уменьшается медленнее или вообще не уменьшается), задержка изменений в лохиях (обильные кровянистые более 5 дней; сукровичные, коричневые более 10 дней; также лохии приобретают гноевидный характер с неприятным запахом); раны промежности, брюшной стенки нагнаиваются, края их расходятся, ткани около ран отекают и краснеют (или может быть просто налет на ране). Необходимо знать, что встречаются стертые формы заболеваний, которые характеризуются тем, что общее состояние женщины может не нарушаться, температура практически нормальная, а местные проявления нарастают, и частота пульса тоже (несоответствие температуры и пульса: пульс растет, температура нормальная или почти нормальная), заболевание может развиваться очень медленно, незаметно. Если родильница не обратила на все это внимания либо просто не контролировала (не измеряла температуру тела и пульс; дно матки), то заболевание переходит на второй этап развития. На втором этапе инфекция выходит за пределы раны, но остается пока на месте. Это: 1) метрит – воспаление всей матки – т. е. инфекция со слизистой матки переходит на все ее слои (мышцы, серозную оболочку), но остается в матке; 2) параметрит (воспаление околоматочной клетчатки и окружающих матку тканей); 3) сальпингит и сальпингоофарит (воспаление маточных труб или всех придатков – труб вместе с яичниками); 4) пельвиоперитонит (воспаление всего малого таза, т. е. перитонит, располагающийся ниже верхнего края лонной кости и верхнего края подвздошных костей); 5) тромбофлебит (воспаление вен) самой матки, вен таза, бедренных вен; 6) при распространении инфекции со стороны послеродовой язвы возникают вульвиты (воспаление наружных половых органов), кольпиты (воспаление влагалища), паракольпиты (воспаление тканей, окружающих влагалище). По клиническим проявлениям второй этап послеродовых инфекций характеризуется постепенным (или внезапным, резким) увеличением слабости, почти постоянными ознобами, чередующимися с повышенным потовыделением, усилением головных болей, гиподинамией (т. е. снижением физической активности), эйфория сменяется заторможенностью, вялостью, аппетит почти отсутствует, живот вздут, болезненный при пальпации, боли усиливаются при перемене положения тела, в стоячем положении – давление на прямую кишку (при пельвиоперитоните). Если ухудшается течение язвы, то все ткани на достаточно большом расстоянии от язвы воспаляются (опухают, краснеют), увеличивается отделяемое из язвы или из матки. [стр. 346 ⇒]

Задача № 4 Больная З., 36 лет, доставлена машиной “скорой помощи” с жалобами на резкие боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 38,80 , озноб, слабость, головную боль. Считает себя больной в течение 6 лет, когда после самопроизвольного выкидыша, осложнившегося повторным выскабливанием полости матки, развилось воспаление придатков. В течение месяца лечилась в стационаре и длительно - амбулаторно. Воспаление придатков обострялось ежегодно. Несколько дней тому назад после переохлаждения появились постоянные боли внизу живота, озноб с обильным потоотделением и повышение температуры тела. Объективно: живот не вздут, болезненный в нижних отделах, там же нерезко выраженное напряжение передней брюшной стенки, больше слева. Симптомов раздражения брюшины, притуплений перкуторного тона не выявлено. Влагалищное исследование: Тело матки нормальных размеров, отклонено вправо, ограничено в подвижности, чувствительно при пальпации, Правые придатки не пальпируются, Слева и несколько сзади от матки определяется резко болезненное, ограниченно подвижное образование неравномерной консистенции, размерами 4х9 см. Движения за шейку матки резко болезненны, левый влагалищный свод укорочен. УЗИ: слева от матки определяется образование (маточная труба?) размерами 4х9 см, неравномерной эхоплотности, наполненное жидкостью (гной?). В ан. крови - лейкоцитоз, палочкоядерный сдвиг влево, повышенная СОЭ. Диагноз? Что делать? Ответ: Обострение хронического двустороннего аденексита. Пиосальпинкс. Предперфоративное состояние. Аденексэктомия. Тубэктомия. После операции- антибиотикотерапия. Задача № 5 Больная П., 28 лет. Поступила в гинекологическое отделение с жалобами на сильные боли внизу живота, озноб, тошноту, слабость. В настоящее время в браке не состоит. Неделю назад имело место случайное половое сношение. Заболела остро 3 дня назад: появились боли внизу живота, озноб, повышение температуры тела до 39,5о .Объективно: общее состояние средней тяжести. Живот при пальпации резко болезненный в нижних отделах, где определяется напряжение прямых мышц живота и положительные симптомы раздражения брюшины. Ан.крови: Hb - 120 г/л, лейкоцитов 16,8х109 в 1л, П. - 18%, СОЭ - 38 мм/ч. В зеркалах: из цервикального канала - обильные гноевидные выделения. Влагалищное исследование: шейка матки цилиндрическая, наружный зев щелевидный, закрыт. Диагноз? Что делать... [стр. 2 ⇒]

Характер и степень выраженности осложнений различны. Они могут не сопровождаться серьёзными нарушениями функций органов и систем и не представлять опасности для жизни. К ним относятся пирогенные и лёгкие аллергические реакции. Развиваются они вскоре после трансфузии и выражаются в повышении температуры тела, общем недомогании, слабости. Могут появиться озноб, головная боль, зуд кожи, отёк отдельных частей тела (отёк Квинке). На долю пирогенных реакций приходится половина всех осложнений, они бывают лёгкими, средними и тяжёлыми. При лёгкой степени температура тела повышается в пределах 1 °С, возникают головная боль, боли в мышцах. Реакции средней тяжести сопровождаются ознобом, повышением температуры тела на 1,5-2 °С, учащением пульса и дыхания. При тяжёлых реакциях наблюдают потрясающий озноб, температура тела повышается более чем на 2 °С (40 ° С и выше), отмечаются выраженная головная боль, боль в мышцах, костях, одышка, цианоз губ, тахикардия. Причиной пирогенных реакций являются продукты распада белков плазмы и лейкоцитов донорской крови, продукты жизнедеятельности микробов. При появлении пирогенных реакций больного следует согреть, укрыть одеялами и приложить грелки к ногам, напоить горячим чаем, дать НПВС. При реакциях лёгкой и средней тяжести этого бывает достаточно. При тяжёлых реакциях больному дополнительно назначают НПВС в инъекциях, внутривенно вводят 5-10 мл 10% раствора хлорида кальция, капельно вливают раствор декстрозы. Для предупреждения пирогенных реакций у тяжёлых анемизированных больных следует переливать отмытые и размороженные эритроциты. Аллергические реакции - следствие сенсибилизации организма реципиента к Ig, чаще они возникают при повторных трансфузиях. Клинические проявления аллергической реакции: повышение температуры тела, озноб, общее недомогание, крапивница, одышка, удушье, тошнота, рвота. Для лечения применяют антигистаминные и десенсибилизирующие средства (дифенгидрамин, хлоропирамин, хлорид кальция, глюкокортикоиды), при явлениях сосудистой недостаточности - сосудотонизирующие средства. При переливании несовместимой в антигенном отношении крови, в основном по системе АВ0 и Rh-фактору, развивается гемотрансфузионный шок. В основе его патогенеза лежит быстро наступающий внутрисосудистый гемолиз переливаемой крови. Основные причины несовместимости крови - ошибки в действии врача, нарушение правил переливания. В зависимости от уровня снижения САД различают три степени шока: I степень - до 90 мм рт.ст.; II степень - до 80-70 мм рт.ст.; III степень - ниже 70 мм рт.ст. В течении гемотрансфузионного шока различают периоды: 1) собственно гемотрансфузионный шок; 2) период олигурии и анурии, который характеризуется снижением диуреза и развитием уремии; продолжительность этого периода 1,5-2 нед; 3) период восстановления диуреза - характеризуется полиурией и уменьшением азотемии; продолжительность его - 2-3 нед; 4) период выздоровления; протекает в течение 1-3 мес (в зависимости от тяжести почечной недостаточности). Клинические симптомы шока могут возникнуть в начале трансфузии, после переливания 10-30 мл крови, в конце трансфузии или в ближайшее время после неё. 159... [стр. 160 ⇒]

При молниеносной форме сепсиса симптомы заболевания быстро нарастают. Часто первичным очагом при этой форме сепсиса являются фурункулы и карбункулы лица, у больных быстро развивается отёк лица, глаз закрыт вследствие отёка клетчатки на стороне расположения гнойного очага. Характерны выраженный озноб, повышение температуры тела до 39-40 °C, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы крови влево. Больные находятся в состоянии возбуждения, которое сменяется апатией, на 2-3-й день наступает потеря сознания, развивается выраженная тахикардия (пульс до 120-140 в минуту). Для острого сепсиса, протекающего как септицемия, характерно острое начало при наличии первичного очага (как при молниеносном сепсисе). У больных появляются высокая температура тела, озноб, проливной пот, часто желтушность кожи и склер, быстро нарастающая анемия, лейкоцитоз, увеличение печени и селезёнки. Из крови выделяют микроорганизмы. Появление при первичном гнойном очаге и остром, как при септицемии, начале заболевания в некоторых органах (чаще в коже или подкожной клетчатке, лёгких) метастатических (вторичных) гнойных очагов свидетельствует о септикопиемии. Ценный метод в распознавании сепсиса - регулярное бактериологическое исследование крови. Однако при типичной клинической картине сепсиса отрицательные результаты не играют решающей роли в постановке диагноза (может сказываться влияние антибактериальной терапии), поэтому наибольшую ценность представляют бактериологические исследования крови, произведённые до начала лечения. Кровь для бактериологического исследования следует брать на высоте озноба, при повышении температуры тела, не ранее чем через 12 ч после введения антибиотиков. Диагностика сепсиса не представляет особых трудностей при общей гнойной инфекции с развившимися метастазами, иногда же дифференциация между сепсисом и гнойной интоксикацией или инфекционным заболеванием чрезвычайно сложна. Для установления диагноза сепсиса необходимо учитывать следующие клинические и лабораторные данные. 1. Острое или подострое развитие заболевания при наличии первичного очага (гнойных заболеваний, нагноившейся раны, гнойных осложнениях хирургических операций). 2. Высокая температура тела, гектическая или постоянная, с ознобом и проливным потом. 3. Прогрессирующее ухудшение общего состояния больного, большая выраженность общих явлений по сравнению с местными изменениями в первичном очаге (рана, мастит и др.), несмотря на активное лечение (удаление очага инфекции, вскрытие, дренирование гнойника и др.). 4. Сердечно-сосудистые нарушения (слабый пульс, тахикардия, падение АД), расхождение частоты пульса и температуры тела (частый пульс при незначительном повышении температуры тела). 5. Прогрессирующая потеря массы тела, быстро развивающаяся анемия. 6. Иктеричность кожи, склер, увеличение печени, селезёнки. 468... [стр. 469 ⇒]

Выраженные токсические симптомы. Ощущение сужения в пищеводе, затруднения при глотании твердой пищи. Лихорадка начинается ознобом и ревматоидными болями во всем теле, а затем появляется жар, а временами озноб, особенно к 11 часам. Лихорадка у детей без видимой причины. Адинамия. Eupatorium perfoliatum - Повышение температуры, особенно между 7 и 9 часами, сопровождающееся ознобами, жаждой, болями в мышцах и суставах, костях. Озноб с чувством разбитости, болями в мышцах и суставах. Горький вкус во рту, боли в области печени, тошнота, рвота желчью, цикличность (температура повышается каждые две недели). Ferrum phosphoricum – Полнокровие с приливом крови к голове, нервная раздражительность, повышенная чувствительность. Ребенок легко краснеет. Одышка при малейшем напряжении. Слабый ускользающий пульс, астения, склонность к приступам с быстрым повышением температуры. Отвращение к мясу и молоку. Срыгивание непереваренной пищей, склонность к недержанию мочи, особенно днем. Ревматическое воспаление суставов. Беспокойство и бессонница, ночные поты. Повышение температуры после обеда, чахоточный румянец, нервное истощение. Gelsemium sempervirens - Болезнь наступает через несколько дней после переохлаждения и развивается медленно. Общая слабость с сонливостью, тупость, апатия, дрожание конечностей, мышечная слабость, особенно ног. Зрачки расширены и нечувствительны к свету. Лицо красное, сосуды инъецированы. Отсутствие жажды. Медленный пульс, особенно в покое, но при движении учащается. Ощущение разбитости и мышечной боли, особенно спины. При ознобе ребенка настолько сильно трясет, что он просит, чтобы его держали. Ощущение, что морозит спину. На 4 - 5 день часты рецидивы. Болезнь отступает медленно. Безразличие, сонливость, требует, чтобы его оставили в покос. Nux vomica - Грипп у сверхчувствительных нервных детей. Сильный озноб вечером при укладывании в постель, особенно в области спины и груди, но ребенок не хочет быть укрытым, т. к. если его укроют, то появляется ощущение жара и он раскрывается снова. Сухой жар в теле. Температура повышается по утрам. Синюшность ногтей и ног в острой стадии, боль в конечностях и в спине. Во время озноба жажда, повышение температуры жаждой не сопровождается. Нос заложен, особенно ночью. Першение в горле и глотке. Ощущение давления в желудке, часто с тошнотами, геморрой. Запоры с позывами. Дети сердиты, раздражительны, сверхчувствительны, не переносят шорохов, света, запахов. Трудный характер. Плохое самочувствие при легких недомоганиях. Pyrogenium - Септическая форма гриппа, когда наблюдается чрезвычайное расхождение между пульсом и температурой. Пульс значительно быстрее, чем следовало бы при соответствующей температуре. Ощущение холода, зябкость. Озноб начинается со спины. Температура повышается резко, после достижения максимума появляется обильный теплый пот, не ведущий, однако к снижению... [стр. 48 ⇒]

В ядре организма температура жестко фиксирована, т.е. ядро гомойотермно. А температура оболочки зависит от температуры окружающей среды. Например, на коже пальцев нижней конечности она составляет при нахождении в теплом помещении 35,5 C, а в холодной воде 16 C. Таким образом, оболочка пойкилотермна. Какие же механизмы так тонко регулируют теплопродукцию и теплоотдачу? Это осуществляет центр терморегуляции гипоталамуса. Он состоит из трех различных морфологических образований: 1) термочувствительной части; 2) термоустановочной части, определяющей уровень температуры тела; 3) два эфферентных образований: центра теплопродукции и центра теплоотдачи. Лихорадка (лат. febris, греч. pyrexia) – типовое изменение терморегуляции высших гомойотермных животных и человека в результате воздействия пирогенных раздражителей, выражающееся в перестройке терморегуляторного гомеостаза организма с целью поддержания более высокого уровня теплосодержания и температуры тела. Лихорадка – это типовой патологический процесс, при котором повышение температуры тела не зависит от температуры окружающей среды. По своему биологическому значению лихорадка – это комплекс защитно-приспособительных реакций, однако возможно развитие ее патологических форм. Стадии лихорадки: 1) стадия подъема температуры тела (stadium incrementi); 2) стадия стояния высокой температуры (stadium fastigii); 3) стадия снижения температуры и возврата ее к норме (stadium decrementi). Характеристика стадий лихорадки Первая стадия лихорадки характеризуется ознобом, сопровождающимся ощущением холода. Механизм озноба: происходит спазм сосудов кожи и понижение температуры кожи на 10–12 C (кроме подмышечной и паховой области). Это вызывает раздражение холодовых рецепторов (ощущение холода) и ответную реакцию на холод – мышечную дрожь. Субъективно все это воспринимается как озноб. Подъем температуры тела может быть как быстрым, с очень сильным ознобом, так и, наоборот, медленным, постепенным, с незначительным ознобом или даже без него. На второй стадии больной отмечает, что «он горит от жара». Механизм этого ощущения обусловлен расширением сосудов кожи 110... [стр. 111 ⇒]

Задача № 3 Больная Д. 37 лет поступила в инфекционную больницу в тяжелом состоянии на 5-й день болезни. 03.10 у больной была вскрыта флегмона кисти, развившаяся после производственной травмы. 05.10 появился озноб, подъем температуры тела до 38,5 °С. Через день общее состояние ухудшилось, температура тела повысилась до 40 °С, был озноб. В течение последующих дней отмечались размахи температуры тела от 37 до 40 °С, сопровождавшиеся ознобом и потливостью. За 2 дня до поступления появилась одышка при физической нагрузке, накануне поступления в стационар заметила сыпь. Госпитализирована службой скорой помощи с диагнозом «менингококцемия». При осмотре: кожные покровы бледные, с желтушным оттенком, на коже обеих ладоней, дистальных фаланг II и III пальцев рук слева и большого пальца правой ноги - единичные элементы геморрагической сыпи с некрозами, местами гнойничковые элементы. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыхательных движений 32 в минуту. Сердечные тоны глухие, ритмичные, выслушивается грубый систолический шум во всех точках, пульс 124 в минуту, слабого наполнения, АД 90/60 мм рт.ст. Язык густо обложен белым налетом, сухой. Живот мягкий, безболезненный, печень выступает из подреберья на 1,5-2 см, мягкой консистенции, пальпируется неплотная селезенка. Мочится самостоятельно. Менингеальных и очаговых знаков нет. Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционным больным отрицает. [стр. 54 ⇒]

Такой характер розеол отмечается и при легкой форме сышгого тифа у привитых, но далеко не всегда, а главным образом при скудных экзантемах; при стертой форме тусклость розеол является почти правилом. Характерна, кроме полиморфности, лишь локализация сыпи (боковые поверхности грудной клетки, внутренние поверхности плеча, ладони, предплечья). Изменения сердечно-сосудистой системы незначительны, но своеобразны. Брадикардия до 5—6-го дня болезни наблюдается примерно у 40,0% больных, а позднее даже чаще {до 65,0%). Тахикардия в начале болезни более часта (30,0%), например, при температуре 38,3—38,8°, пульс 72—88 ударов в минуту; при 39,4°—только 90 ударов в минуту и значительно реже (10,0%) в разгаре болезни. Учащение пульса невелико {до 96, редко до 100 ударов в минуту). Минимальное артериальное давление 50—70 мм, пульсовое давление 30—50 мдо (в среднем 40 мм). Дыхание обычно 20—28 в минуту (в среднем 24 в минуту). Менингеальных явлений нет или они слабо выражены; патологических рефлексов нет. Все же у 80,0% больных обнаруживают оральные рефлексы и у 30,0%—симптом Маринеско. Печень и селезенка почти постоянно увеличены. Н а б л ю д е н и е 5. Больной О., 32 лет. Вакцинирован против сыпного тифа за 3 месяца до болезни. Заболевание началось с болей в суставах и мышцах, в пояснице; температура 37° утром, 38° вечером, отсутствие аппетита, нарушение сна; головная боль, стул задержан; небольшой озноб; слег на 4-й день болезни. При поступлении состояние бодрое. Лицо гиперемировано. Сыпи нет. Язык обложен. Пульс 100 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения. Артериальное давление 110/70. Сердце: границы в пределах нормы, тоны чисты. Легкие: дыхание везикулярное, 30 в минуту. Живот мягкий, безболезнен. Печень увеличена, селезенка определяется увеличенной лишь перкуторно. Неврологический статус без изменений. На 5-й день болезни появились единичные элементы сыпи розеолезного характера на боковых поверхностях туловища; сыпь держалась 3 дня. Реакция Вейль-феликса отрицательная. К 10-му дню болезни температура литически снизилась до нормы. Н а б л ю д е н и е 6. Больная О., 20 лет. Заболела спустя месяц после вакцинирования. Заболевание началось с озноба, головной боли, общей елабости. Температура на 3-й день болезни 38,6°. Слегла при температуре 37,6° на 4-й день болезни. Поступила на 6-й день болезни с температурой 37,2°. Возбуждение. Лицо гипере-, мировано, одутлоиато. Глаза блестящие. Незначительная инъекция сосудов склер. Сыпи нет. Язык еухоиат, обложен, обычцого объема. Пульс 70 ударов в минуту, мягкий, ритмичный. Артериальное давление 90/65. Сердце: поперечник 11,5 см, при аускультации I тон на верхушке глуховат. II—усилен. Дыханий 42 в минуту. Легкие: перкуторный тон ясный, хрипов нет. Живот умеренно вздут, мягкий, безболезнен. Печень 11,5 см, селезенка в боковом положении определяется перкуторио на VIII ребре, нижний край не прощупывается. На 8-й день болезни на боковых поверхностях туловища обнаружены единичные элементы сыпи розеолезного характера. Сыпь держалась до 10-го дня, С 7-го по 11-й день печень и селезенка ясно увеличены. Неврологический статус на S-й день болезни: обнаружен нерезко выраженный симптом Корнита. Положительная реакция Вейль-Феликса на 11-й день болезни (1:100). Н а б л ю д е н и е 7. Больной Г., 22 лет. Вакцинирован за 3 месяца до заболевания. Поступил на 4-й день заболевания; беспокоило лишь повышение температуры. Заболевание началось с некоторой разбитости, недомогания, тяжести в голове, учащенного пульса (100 ударов в минуту при температуре 37,3°). К вечеру познабливало, пропал аппетит; температура повысилась до 39,9 . Мышечных болей в пояснице не было. е На 2-й день заболевания температура утром 37,4°, вечером 40,5 . На 3-й день болезни слег при температуре 37,5° утром и 40° вечером; отсутствие аппетита, повышенная жажда.. Ознобы не повторялись; поты по ночам. [стр. 102 ⇒]

Отличительной особенностью сепсиса является отсутствие инкубационного периода. Также трудно точно выявить и продромальный период. Начальная клиническая картина болезни часто зависит от локализации первичного очага. У ряда больных при наличие первичного воспалительного очага (пневмония, гнойный аппендицит, карбункул и др.) длительно сохраняется лихорадка, интоксикация, появляются ознобы, поты и основное заболевание непосредственно переходит в сепсис. В других случаях развитие сепсиса может наступать после некоторого периода снижения температуры или ее нормализации и улучшения общего состояния больного, когда вновь повышается температура тела, сопровождается ознобами и другими клиническими проявлениями заболевания. В состоянии больного наступают изменения, которые вместе с развивающимися симптомами ведут к развитию септического статуса. Больные испытывают умеренную головную боль, слабость, отсутствие аппетита, миалгии, артралгии. Нередко наблюдается психомоторное возбуждение или наоборот, глубокая подавленность и прострация. Отмечается желтовато-синюшная бледность кожи, горящие щеки, блестящие глаза, сухие губы и язык, частый лабильный пульс, одышка, озноб с последующим потом, иногда только познабливание. Характер лихорадочной реакции может быть различным- неправильноволнообразная, гектическая, ремитгирующая, иногда постоянная и субфебрильная. I Существенное диагностическое значение имеют изменения кожи. Часто на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов наблюдаются участки гиперемии. На коже туловища, конечностей имеют место ограниченные высыпания — мелкие петехии, пузырьки с серозным и геморрагическим содержимым, пустулы. Нередко наблюдаются и обширные кожные кровоизлияния, некрозы кожи, особенно в местах сдавления кожи. Нередко геморрагии наблюдают... [стр. 163 ⇒]

Для какого заболевания характерны такие изменения в зеве? * Аденовирусная инфекция * Энтеровирусная инфекция * Парагрипп *+Грипп * Риновирусная инфекция ! Больной 40 лет, страдающий вирусным гепатитом В, на 10-й день желтушного периода жалуется на кошмарные сновидения, головокружение, чувство «провала». Объективно: нарушение ориентации во времени и пространстве, тремор кончиков пальцев, «печеночный запах» изо рта, кожные покровы, склеры интенсивно желтушные, печень мягко-эластичной консистенции. Оцените течение болезни. * Тяжелое течение вирусного гепатита В * Острая печеночная энцелофалопатия (ОПЭ) IV степени * Острая печеночная энцелофалопатия III степени * Острая печеночная энцелофалопатия II степени *+Острая печеночная энцелофалопатия I степени ! У больного 20 лет, стул частый, обильный, водянистый в виде «рисового отвара», обильная многократная рвота, мышечная слабость, жажда, сухость во рту, кратковременные судороги в икроножных мышцах. Температура тела нормальная. Кожа сухая, тургор понижен, слизистые оболочки сухие, осиплость голоса. Какой степени обезвоживания соответствует состояние больного? * 0 степени * I степени *+II степени * III степени * IV степени !.Мужчина 17 лет, обратился в районную больницу к терапевту с жалобами на повышение температуры, ознобы, потливость. Болен в течение двух месяцев, наблюдались ознобы, повышение температуры тела до 39°С в вечернее время, потливость в ночное время, непостоянные боли в коленных суставах. В семье все здоровы. Объективно: t 36,3°С, самочувствие удовлетворительное. Пальпируются подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы. Гепатомегалия, спленомегалия. Ваш предполагаемый диагноз? * Иерсинеоз * Хронический бруцеллёз, локомоторная форма, активность 1 ст. * Хронический бруцеллёз, локомоторная форма, активность 2 ст. * Подострый бруцеллёз *+Острый бруцеллёз ! Мужчина 32 лет, работник продуктового склада, поступил в приемный покой инфекционного стационара с жалобами на повышение температуры тела до 390С, ознобы, небольшую потливость, головные боли, боли в мышцах, в суставах, в животе. Болеет в течение 6 дней. [стр. 4 ⇒]

При ознобѣ сосуды кожи сокращаются, кожа блѣднѣстъ, вся кровь изъ кожи переливается в ъ глубоко заложенный тканн, отдача тепла тѣломъ уменьшается; в ъ то лее время увеличивается теплообразованіе при помощи того, что всѣ мышцы каісъ кожныя, такъ и поперечнополосатый сокращаются. Лнхорадящій больной в ъ періодъ озноба весь трясется, вслѣдстіе усиленной работы мышцъ. Наступающая послѣ озноба высокая температура позволяешь организму бороться съ тѣмъ ядомъ, который вызываетъ лихорадочное заболѣваніе. Второй періодъ лнхорадки есть высокая температура тѣла. Прп высокой температурѣ вмѣстѣ съ усиленнымъ образованіемъ тепла в ъ тѣлѣ пдетъ и усиленная теплоотдача. Кожа у больныхъ краснѣетъ, дѣлается богаче кровью и часть тепла крови отдается в ъ окружающую атмосферу. Этимъ путемъ организм!, борется съ своимъ излишнпмъ перегрѣваніемъ, Слишкомъ долго длящаяся высокая температура тѣла вредно вліяетъ на тканп, вызывая в ъ нпхъ перерожденіе. Особенно тялсело она сказывается на сердечной дѣятельности. Третій періодъ лихорадки — ослабленіе температуры и ея спаденіе до нормы можетъ идти п о с т е п е н н о ; в ъ теченіе нѣсколькихъ дней температура спадаешь и общее состояніе больного улучшается. Такое спаденіе температуры называется л и т и ч е с к н м ъ или л и з и с о м ъ. Особенно характерное литпческое спаденіе температуры наблюдается прп брюшномъ тифѣ. Другой В І І Д Ъ спаденія температуры носитъ названіе к р и з и с а . К р и т и ч е с к о е спаденіе температуры происходишь быстро въ нѣсколько часовъ и сопроволсдается потоотдѣленіемъ. Чѣмъ выше была температура и чѣмъ быстрѣе она спадаешь, тѣмъ обильнѣе выдѣляется потъ. Смертельными температурами считаются для человѣка t° выше 41—42 и ниже 35°. (Бываютъ случаи при холерѣ и уреміи, когда температура спадаетъ до 33—30°). При лпхорадкѣ происходишь всевозмолсныя разстройства в ъ организмѣ. Сердечная дѣятольность п кровообращеніе ускоряются, дыханіе учащается. Пульсъ поднимается до 100 или 120 ударовъ... [стр. 142 ⇒]

При «бледной» на фоне гипертермии сохраняется ощущение холода, озноб, бледная кожа с цианотичным оттенком ногтевых лож и губ, холодные конечности. Кроме этого, температурная реакция возникает и исчезает не сразу. Условно можно разделить весь процесс ответной реакции организма на: • начальный период гипертермии, когда появляются первые признаки заболевания; • второй - период максимального повышения температуры, который может проявляться как «бледной», так и «розовой» лихорадкой; • третий —период снижения температуры, которая может снижаться медленно, постепенно (литическое снижение), но иногда очень быстро (критическое снижение). Каждому периоду соответствует своя симптоматика и тактика ведения больного также зависит от того, как проявляется тот или другой период. Так в начальном периоде при внезапном повышении температуры тела отмечаются вялость, адинамия, озноб. Ребенок отказывается от еды, хочет пить. Увеличивается потоотделение. В случае, если своевременно не была проведена необходимая терапия, появляются симптомы, свидетельствующие о нарушении деятельности ЦНС. Во втором периоде на высоте повышения температуры возникают двигательное и речевое возбуждение, галлюцинации (преимущественно зрительные), могут возникнуть клоникотонические судороги, потеря сознания, Дыхание поверхностное, частое, неровное. Расстройства кровообращения характеризуются тахикардией, падением АД, нарушением микроциркуляции. Дети переносят повышение температуры по-разному. Наиболее опасна гиперпиретическая (свыше 41°С) температура тела, при которой отмечаются глубокие церебральные, дыхательные, циркуляторные и обменные расстройства. При снижении температуры литически отмечается улучшение состояния, ребенок засыпает спокойно, появляются капельки пота на лбу. При критическом снижении температуры может наступить коллапс. 381... [стр. 194 ⇒]

Тяжелое течение. Температура выше 390С, ЧДД более 30 в 1 минуту, ЧСС более 30 в 1 минуту, АД снижено, выраженная интоксикация, наличие осложнений в виде ИТШ, экссудативного плеврита, абсцедирования. В периферической крови возможна лейкемоидная реакция или лейкопения, анемия, СОЭ более 40 мм. в час, значительное увеличение серомукоида, сиаловых кислот, фибриногена, диспротеинемия. Рентгенологически долевое, тотальное или субтотальное, одно- или двухстороннее поражение. Клинико-рентгенологические особенности различных по этиологии пневмоний. Пневмококковая пневмония – это чаще всего долевые, крупноочаговые или сливные пневмонии. Крупозная пневмония (истинный альвеолит) в 94 – 96 % случаев вызывается пневмококком. Характерными особенностями крупозной пневмонии являются: ¾ острое начало, озноб, боль в грудной клетке, может быть рвота; ¾ повышение температуры тела с критическим падением; ¾ кашель с "ржавой" вязкой мокротой; ¾ типичные физикальные признаки: бронхиальное дыхание, крепитация; ¾ гомогенность инфильтративных изменений в легких доли, плевральная реакция; ¾ нейтрофильный лейкоцитоз, изменение острофазовых показателей. При этой форме пневмонии клинико-рентгенологический диагноз может быть приравнен к этиологическому диагнозу. Долевая пневмония, вызванная клебсиеллой (пневмобацилла Фридлендера) среди крупозной пневмонии составляет 4 – 6 %, чаще бывает в пожилом возрасте, у пациентов на фоне иммунодефицита. Пневмония, вызванная клебсиеллой, чаще является нозокомиальной пневмоний, сопровождается скудной физикальной симптоматикой из-за густой, вязкой, цвета малинового желе, мокроты. Она характеризуется долевым или тотальным поражением легочной ткани, бактериемией, тяжелой интоксикацией с быстрым развитием деструктивных процессов (абсцедирование, массивные некрозы вплоть до гангрены легкого). Течение очень тяжелое, высокая летальность. Очаговые пневмонии стафилококковой и стрептококковой этиологии не имеют в клинике опорных диагностических особенностей, но если выявляется деструкция легочной ткани (абсцедирующая пневмония), то следует предположить возможность стафилококкового возбудителя. Пневмонии стрептококковой этиологии чаще развиваются после очаговой инфекции ВДП (ангина, отит, гайморит) или на фоне ОРЗ, ОРВИ, гриппа и осложняются плевритом. Начинаются остро с озноба, повышения температуры, может быть кровохаркание, но не «ржавая» мокрота. Характеризуются полисегментарным поражением легких, быстрым слиянием очагов инфильтрации, частыми плевральными осложнениями (плеврит, пиопневмоторакс). Эти пневмонии нередко вызываются ассоциациями стрептококка со стафилококком или вируснобактериальным индуцированием. Гематогенная абсцедирующая форма стафилококковой пневмонии характеризуется образованием одиночных и множественных гнойников в легком (стафилококковая деструкция). Температура гектического характера, потрясающие ознобы сопровождают клинику 28... [стр. 28 ⇒]

Глава 4. Что будет происходить в первые дни занятий 4.1. Температура и вегетативные кризы Как только вы начнете подкладывать валик под спину или ложиться на живот, появятся боли в спине, животе или конечностях, поднимется температура, появится озноб, дрожь, учащенное сердцебиение. Вот как образно описывал свои ощущения наш пациент: «Меня трясет, как мамонта в ледниковый период, и я долго не могу согреться даже под тремя одеялами. Температура поднимается до 38°, учащается сердцебиение, я чувствую слабость во всем теле». Эти симптомы наблюдаются первые недели от начала интенсивной реабилитации, реже − до 2 месяцев, почти у всех больных. Часто эти симптомы расценивают как простуду и необоснованно прекращают занятия. Пояснения. Это − вегетативные кризы. Они наблюдаются у всех больных в начальном периоде реабилитации. Организм больного оживает. Усиливается кровообращение. Из дальних межклет4очных промежутков вымываются различные продукты жизнедеятельности, которые и вызывают такую общую реакцию организма. Эти симптомы не требуют специального лечения. Выпейте горячий сладкий чай, лучше − густой отвар кураги с изюмом, поешьте, отдохните, и вы почувствуете себя лучше. Скоро эти вегетативные кризы пройдут, и вы про них забудете. Первые дни можно принимать анальгин, аспирин, если кризы тяжелые. Если есть возможность терпеть и не принимать лекарства, то терпите! Вспомним, что у здоровых людей при больших физических нагрузках также возникают аналогичные явления: боли в суставах, подъем температуры до 37-38°, чувство озноба и даже кратковременное ухудшение самочувствия. При дальнейших занятиях эти явления проходят. Рекомендации. Оцените также цвет и состав мочи. Если моча стала мутной, красной или в ней появился песок, то к вегетативным кризам присоединилась симптоматика мочекаменной болезни и уроинфекции. Принимаете антибиотики, жаропонижающие, травяные отвары, обильное питье. ЗАНЯТИЯ НЕ ПРЕКРАЩАТЬ! Можно снизить нагрузки. Со временем мочевыводящие пути очистятся, и эта проблема исчезнет. 4.2. Отеки Если ваше тело холодное ниже места поражения, а ноги ледяные, тогда в течение первых дней занятий внезапно начнут отекать ноги. Это свидетельствует о том, что в них усилился кровоток. Будьте осторожны! У вас нет чувствительности в ногах. В этот момент ноги становятся тяжелыми и в положении на спине они могут передавить сосуды в подколенной области. Обязательно на ночь, если вы еще не можете спать на животе, подложите под бедра и голени подушки. Пусть помощники согнут ноги в коленях под углом 120° и разведут их в тазобедренных суставах (поза лягушки). Уровень ног должен быть немного выше уровня тела. Тогда к утру отеки будут уменьшаться и пройдут в течение 2 недель или месяца. Когда ноги начнут отекать, желательно, чтобы кто-то из близких двумя руками, приподняв Вашу ногу, «сгонял» отеки, начиная от кончиков пальцев стоп по направлению к голове такими движениями, как будто натягивает на Вашу ногу капроновый чулок,умеренно сдавливая кожу и подкожную клетчатку. Увидите, как быстро отеки будут уменьшаться. При появлении отеков нагрузки можно снизить, но прекращать занятия нельзя! Одновременно с усилением кровотока, ноги начнут согреваться, и их температура сравняется с температурой тела. Это свидетельствует о восстановлении кровотока, ве... [стр. 25 ⇒]

По тяжести течения инфекционного процесса: легкую, средней тяжести и тяжелую формы. Степень тяжести определяется выраженностью интоксикации и характером местных проявлений. К легкой форме относятся случаи с нерезко выраженной интоксикацией, подъемом температуры не выше 39°С, длительностью лихорадки не более 1-2 суток и локализованным местным процессом, захватывающим одну анатомическую область. При роже средней тяжести имеется выраженная интоксикация, температура 39-4CFC, могут быть нарушения сознания, лихорадка длится до 3-4 суток, распространенный местный процесс (более 2-х анатомических областей). К тяжелой форме относят рожу с резко выраженными симптомами интоксикации, повторными ознобами, спутанным сознанием, часто бредом, резкой головной болью, рвотой, адинамией температуры до 40°С и выше, длительностью лихорадки более 4-5 дней и распространенным местным процессом (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976). По характеру распространенности местных проявлений: локализованную (в одной анатомической области), блуждающую (захватывает несколько анатомических областей, но связанных с основным очагом), метастатическую (процесс возникает на нескольких участках, отдаленных друг от друга). В зависимости от кратности заболевания выделяют: первичную, повторную (случаи заболевания через несколько лет после предыдущего заболевания), рецидивирующую (случаи повторного заболевания через 3-4 месяца; рецидив заболевания возникает, как правило, на одном и том же месте). В течении заболевания выделяют 3 основных периода: инкубационный, период клинических проявлений, выздоровление. Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5-7 дней. Заболевание, как правило, начинается остро. В первые сутки превалируют симптомы интоксикации: головная боль, потрясающий озноб, слабость, температура тела повышается до 39-40°С, реже отмечается тошнота и рвота. При выраженной интоксикации больные вялы, заторможены, сознание может затемняться, появляется бред. Эритематозная форма встречается наиболее часто и характеризуется гиперемией (эритемой) пораженного участка кожи, которая четко отграничена от окружающих тканей, имеется отек и инфильтрация тканей. При пальпации кожа в очаге воспаления горячая на ощупь, резко болезненная, напряжена. Границы патологического очага четкие, имеют вид зубцов или языков пламени. Краснота чаще появляется в области носа и сопровождается зудом, отеком, жжением и болями. При надавливании краснота полностью не исчезает. Края эритемы валикообразно приподняты и имеют фестончатые очертания (10.4.2, 11.2.1-11.2.4). Воспалительный процесс может захватить все лицо и распространиться на волосистую часть головы, шею и затылок. Микроскопически обнаруживается серозное воспаление дермы, преимущественно ее ретикулярного (сетчатого) слоя и подлежащей клетчатки. На фоне эритемы через несколько часов (или несколько суток) появляются пузыри (буллы), которые содержат серозную жидкость. Возникает эритематозно-буллезная форма рожистого воспаления. Микроскопически серозный экссудат содержит нейтрофилы и лимфоциты. Имеется гиперемия, кровоизлияние, лимфостаз, тромбоз вен, отек тканей, стенки сосудов инфильтрированы нейтрофилами. В эпидермисе над этим участком имеется десквамация и нерезкий паракератоз. При эритематозно-геморрагической форме (встречающейся реже) на фоне эритемы появляются геморрагии. В дальнейшем наблюдается фибринозно-геморрагический выпот и образуются пузыри. Наличие пузырей характерно для буллезно-геморрагической формы рожи. Микроскопически на этой стадии экссудат булл мутнеет вследствие накопления в жидкости нейтрофилов, а пузыри превращаются в пустулы. Экссудат имеет геморрагический характер, иногда с примесью фибрина. [стр. 312 ⇒]

Одонтогенный остеомиелит челюстей — воспаление костного мозга челюсти в связи с проникновением инфекции из кариозного зуба. Острый остеомиелит. Клиника. Мучительные сверлящие боли в челюсти, ознобы, повышение температуры, тяжелое общее состояние, запах изо рта. Отек лица. Зубы становятся подвижными. В полости рта сглаженность переходной складки, десна воспалена, отечна. Лимфоузлы увеличены и болезненны при пальпации. Контрактура жевательных мышц, нарушение чувствительности. Осложнения: абсцессы, флегмоны, тромбофлебит вен лица, сепсис. Лечение: удаление «причинного» зуба, вскрытие воспалительных процессов. Антибиотики, витамины, аутогемотерапия, физиотерапия. Хронический остеомиелит развивается через 5—б недель после начала острого одонтогенного остеомиелита и является продолжением процесса. Клиника. Характеризуется отграничением омертвевших участков кости от живой ткани, отторжением секвестров, появлением свищей на коже и слизистой оболочке полости рта. Общее состояние больного удовлетворительное. Асимметрия лица за счет отека и свищей на коже или на слизистой оболочке альвеолярных отростков. Нарушение чувствительности, подвижность зубов. Рентгенологически определяются секвестры. Осложнения (см. острый остеомиелит), деформация лица. Лечение: секвестрэктомия. Одонтогенные околочелюстные абсцессы и флегмоны. Гнойные процессы челюстнолицевой области и шеи в виде абсцессов и флегмон часто сопутствуют остеомиелиту лицевых гостей. Некоторые авторы называют их остеофлегмоны. Флегмоны, развивающиеся на почве абсцедирования лимфатических узлов и окружающей их клетчатки, называют адентофлегмонами. Различают флегмоны и абсцессы: на боковой поверхности головы и шеи, глубокой боковой области лица и разлитые флегмоны, захватывающие два или более клеточных пространства. Этиология. Микробными возбудителями могут быть стрептококк, стафилококк, диплококк, пневмококк, кишечная палочка, палочка сине-зеленого гноя, веретенообразная палочка, зубная спирохета, анаэробы (В. perfringens, В. histolyticus, В. oedematicus, Vibrion septicus и др.). Входными воротами инфекции служат инфицированные зубы. Клиника: боль и нарушение функции (субъективные симптомы), опухоль, краснота, повышение местной температуры (объективные симптомы). При усилении интоксикации организма развиваются общие расстройства: озноб, общая слабость, головная боль, бессонница, потеря аппетита, лицо больного становится бледным, осунувшимся, слизистая оболочка полости рта бледная, сухая, язык обложен. Пульс и дыхание учащены. Температура колеблется от субфебрильной до 40°С; вялая субфебрильная температура свойственна абсцессам и аденофлегмонам. У больных с анаэробными флегмонами отмечается эйфория, после чего наступает быстрый упадок сил. По характеру экссудата различают гнойную, геморрагически-гнойную и гнилостную флегмоны. Бывают еще и некротические флегмоны (ангина Людвига), когда гангренозный распад ткани преобладает над экссудативными явлениями или даже экссудата совсем нет. Газовая флегмона, вызываемая анаэробами или анаэробами в симбиозе с другими бактериями, развивается в мышечной ткани и сопровождается образованием пузырьков газа, омертвением тканей, на коже появляются бледные, синюшные и бронзовые пятна, при пальпации ощущается крепитация. Осложнения: тромбофлебит вен крыловидного сплетения и вен орбиты, тромбоз пещеристой пазухи черепа, менингит, энцефалит, сепсис, септикопиемия. Лечение. Вскрытие очага воспаления и дренирование его, проведение антибиотикотерапии, пассивной иммунизации (γ-глобулин, антистафилококковая плазма, переливание крови), десенсибилизирующая терапия (аспирин, димедрол, пипольфен, глюкокортикоиды), для повышения функции активных иммунологических систем организма (витаминотерапия), дыхательные аналептики (кофеин, кордиамин), коррекция водно-электролитного, белкового баланса, кислотно-щелочного равновесия, улучшение деятельности сердечно-сосудистой системы функции внутренних органов. Операция удаления зуба. Показания: хронический или обострившийся периодонтит после безуспешного консервативного лечения, затрудненное прорезывание третьего нижнего моляра, ретенированные и дистонированные зубы, являющиеся причиной одонтальгий и источником воспалительных процессов, подвижность зубов III степени при пародонтозе, зубы, связанные с актиномикотическими или туберкулезными очагами. Противопоказаний: заболевания крови, анемия, лейкемия, гемофилии, геморрагические... [стр. 18 ⇒]

Клинический разбор больного Задачи клинического разбора: 1. Демонстрация методики опроса и осмотра больных плевритом. 2. Контроль навыков студентов осмотра и опроса больных плевритом. 3. Демонстрация методики постановки диагноза фибринозного и экссудативного плеврита на основании данных опроса, осмотра и обследования пациента. 4. Демонстрация методики составления плана обследования и лечения. Клинический разбор проводится преподавателем и студентами под непосредственным руководством преподавателя. Клиническая задача 1 Больной П., 19 лет, доставлен в стационар бригадой «скорой помощи». Больной жалуется на постоянные интенсивные боли в левой половине грудной клетки, усиливающиеся на высоте глубокого вдоха и при кашле, непродуктивный кашель, выраженную слабость, озноб, повышение температуры тела до 39,5 °С. Заболел остро 4 дня назад, когда после переохлаждения появился озноб, повысилась температура тела до 39,5 °С. Принимал парацетамол. На следующий день присоединились интенсивные боли в грудной клетке при дыхании и кашле. Боли становились менее интенсивными в положении на больном боку. В течение последующих дней самочувствие не улучшилось. Вызывал бригаду «скорой помощи», врачом которой произведена инъекция жаропонижающих препаратов, после чего самочувствие несколько улучшилось, боль стала менее интенсивной, температура снизилась до субфебрильных цифр. Обратился в поликлинику по месту жительства, после осмотра терапевтом пациент направлен в стационар. Перенесенные заболевания: острый тонзиллит, частые ОРВИ. Больной работает строителем, условия труда связаны с частыми переохлаждениями. Вредные привычки отрицает. Семейный анамнез: мать, 40 лет, здорова, отец, 43 лет, здоров. Аллергологический анамнез не отягощен. При осмотре: состояние средней тяжести, температура тела 38,4 °С. Кожные покровы бледные, чистые, влажные, горячие. Форма грудной клетки нормостеническая, больной при дыхании щадит левую половину грудной клетки, которая отстает при дыхании. Одышка в покое до 24 дыхательных движений в минуту. Дыхание поверхностное. Грудная клетка при пальпации эластична. При сравнительной перкуссии слева ниже угла лопатки определяется притупление перкуторного звука, в остальных участках легкого звук ясный легочный. При топографической перкуссии верхняя граница легких спереди на 4 см выше ключицы, сзади на уровне VII шейного позвонка, ширина полей Кренига – 111... [стр. 111 ⇒]

Появился насморк, першение в горле, сухой кашель, повысилась температура до 37,2оС, лечился домашними средствами. Общее самочувствие улучшилось, насморк исчез. Оставался кашель, сначала сухой, затем с отделением слизистой вязкой мокроты. Температура тела утром нормальная, вечером повышалась до 37,137,3оС. Два дня назад появился небольшой озноб и температура повысилась до 38,1оС, кашель усилился. Стала отделяться слизистогнойная мокрота, появилась одышка. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,8оС. Кожа и слизистые обычной окраски. Над лёгкими ясный перкуторный звук с небольшим притуплением справа в подлопаточной области. Дыхание жёсткое, рассеянные, сухие хрипы. Справа в подлопаточой области мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 26 в минуту. Пульс 92 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 120/60 мм. рт. ст. Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? ЗАДАЧА №5 Пациентка 25 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на повышение t до 38,20С, с ознобами, одышку, кашель со скудной мокротой, боль в правом боку при глубоком дыхании. Больна в течение 5 дней. Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, кожные покровы бледные. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, под лопаткой слева укорочение перкуторного звука, там же выслушивается крепитация, частота дыхательных движений 25/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 100 уд/мин., АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. На рентгенограмме в области нижней доли левого легкого выявлена инфильтрация. В гемограмме: Нв – 126 г/л; лейкоциты - 12 тыс., п-11%, с-46%, СОЭ38мм/час. Больной был назначен ампициллин 1 000 000 ЕД в/м 6 раз в сутки. На 5 день лечения состояние больной резко ухудшилось, температура тела повысилась до 40,10С, появилась обильная гнойная мокрота, наросли признаки интоксикации. [стр. 3 ⇒]

ЗАДАЧА №4. Больной 22 года, жалуется на кашель с отделением слизисто- гнойной мокроты в небольшом количестве, небольшую одышку при физической нагрузке, общую слабость. Заболел около недели назад, после переохлаждения. Появился насморк, першение в горле, сухой кашель, повысилась температура до 37,2оС, лечился домашними средствами. Общее самочувствие улучшилось, насморк исчез. Оставался кашель, сначала сухой, затем с отделением слизистой вязкой мокроты. Температура тела утром нормальная, вечером повышалась до 37,1- 37,3оС. Два дня назад появился небольшой озноб и температура повысилась до 38,1оС, кашель усилился. Стала отделяться слизисто- гнойная мокрота, появилась одышка. Объективно: состояние удовлетворительное. Температура тела 37,8оС. Кожа и слизистые обычной окраски. Над лёгкими ясный перкуторный звук с небольшим притуплением справа в подлопаточной области. Дыхание жёсткое, рассеянные, сухие хрипы. Справа в подлопаточой области мелкопузырчатые влажные хрипы. ЧДД 26 в минуту. Пульс 92 в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. Артериальное давление 120/60 мм. рт. ст. Вопросы: 1. Наиболее вероятный диагноз? 2. Какие методы исследования необходимы в данном случае? 3. Какое лечение следует назначить данному больному? 4. С какими заболеваниями следует провести дифференциальный диагноз? 5. Какие симптомы являются обязательными для данного заболевания? ЗАДАЧА №5 Пациентка 25 лет поступила в терапевтическое отделение с жалобами на повышение t до 38,20С, с ознобами, одышку, кашель со скудной мокротой, боль в правом боку при глубоком дыхании. Больна в течение 5 дней. Объективно: состояние средней тяжести, цианоз губ, кожные покровы бледные. Левая половина грудной клетки отстает при дыхании, под лопаткой слева укорочение перкуторного звука, там же выслушивается крепитация, частота дыхательных движений 25/мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 100 уд/мин., АД 100/70 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный, печень и селезенка не увеличены. На рентгенограмме в области нижней доли левого легкого выявлена инфильтрация. В гемограмме: Нв – 126 г/л; лейкоциты - 12 тыс., п-11%, с-46%, СОЭ38мм/час. Больной был назначен ампициллин 1 000 000 ЕД в/м 6 раз в сутки. На 5 день лечения состояние больной резко ухудшилось, температура тела повысилась до 40,10С, появилась обильная гнойная мокрота, наросли признаки интоксикации. [стр. 3 ⇒]

При снятии фиброзной капсулы поверхностно расположенные гнойнички вскрываются. На разрезе они видны и в корковом, и в мозговом веществе. Почка увеличена, темно-вишневого цвета, околопочечная клетчатка резко отечна. Изменения в лоханке и чашечках обычно менее выражены, чем при урогенном гнойном пиелонефрите. Сливаясь между собой, мелкие гнойнички образуют более крупный гнойник - солитарный абсцесс. Карбункул почки представляет собой сегментарный ишемический воспалительнонекротический участок почки. Он образуется в результате закрытия кровеносного сосуда септическим тромбом с последующим некрозом и гнойным расплавлением соответствующего сегмента почки (рис. 58, см. цв. вклейку). Внешне он напоминает карбункул кожи, по аналогии с которым и получил свое название. Нередко карбункул почки сочетается с апостематозным пиелонефритом, чаще бывает односторонним или одиночным. Одновременное развитие карбункулов в обеих почках встречается крайне редко. Как и при других формах острого гнойного пиелонефрита, возможно развитие гнойного паранефрита (рис. 59, см. цв. вклейку). Рассмотренные варианты острого гнойного пиелонефрита представляют собой различные стадии одного и того же гнойно-воспалительного процесса. Микроскопически после стихания активного воспалительного процесса в интерстициальной ткани на месте инфильтративных очагов развивается рубцовая ткань. При выздоровлении от острого пиелонефрита сморщивания почки не происходит, поскольку развитие рубцовых изменений вследствие гибели почечной ткани носит не диффузный, а очаговый характер. 9.1.1. Острый пиелонефрит Симптоматика и клиническое течение. Острый пиелонефрит - это инфекционновоспалительное заболевание, протекающее с яркой симптоматикой. Начальные клинические проявления первичного острого пиелонефрита обычно возникают через несколько дней или недель (в среднем спустя 2-4 недели) после затухания очагов инфекции в других органах (ангины, обострения хронического тонзиллита, мастита, остеомиелита, фурункулеза). Клиническая картина острого пиелонефрита характеризуется общими и местными симптомами. При первичном гнойном пиелонефрите и гематогенном пути проникновения инфекции более выражены общие симптомы заболевания, а при вторичном пиелонефрите на первый план выступают местные обструктивные симптомы. В типичных случаях характерна триада симптомов: повышение температуры, сопровождающееся ознобом, боли в соответствующей поясничной области и дизурические явления. Острый пиелонефрит чаще начинается с общих симптомов, обусловленных интоксикацией: головная боль, слабость, общее недомогание, боли в мышцах, суставах, повышение температуры с ознобом и последующим обильным потоотделением. Степень выраженности этих клинических проявлений различна и зависит от тяжести воспалительного процесса в почке. Гнойный пиелонефрит протекает значительно тяжелее серозного, иногда с быстрым развитием уросепсиса и бактериемического шока. Ознобы бывают потрясающими с последующим повышением температуры до 39-40 °С и выше. Спустя 1-2 часа появляется профузный пот, и температура на короткий срок снижается. Ознобы с резким повышением температуры и обильным потоотделением повторяются ежедневно, несколько раз в сутки. Для гнойного пиелонефрита характерна температура гектического типа с суточными колебаниями до 1-2 °С и более, однако она может оставаться и стойко повышенной. Повторное гектическое повышение температуры через определенные промежутки времени обусловлено появлением новых гнойничков (у больных апостематозным пиелонефритом) или образованием карбункула почки. [стр. 218 ⇒]

Инфекционно-токсический шок Инфекционно-токсический шок – состояние недостаточности кровообращения, которое обусловлено внезапным массивным воздействием бактериальных токсинов на организм больного. Этиология. Процесс развивается в результате внедрения в ток крови большого количества различных микроорганизмов, образующих эндотоксин. Бактериемическому шоку предшествует возникновение гнойного очага в мочевых или половых органах (пиелонефрит, простатит), чаще в среднем или преклонном возрасте, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями, ослабляющими организм (сахарным диабетом, сердечно-легочной, печеночной, почечной недостаточностью). В результате лоханочно-почечных рефлюксов огромное количество микроорганизмов и микробного эндотоксина попадает в кровь. Воздействие эндотоксина на сосудистую стенку и организм больного приводит к шоку с гиповолемией, снижению артериального давления, тяжелой интоксикацией, часто сопровождающейся острой почечной недостаточностью. Клиника. Признаки: потрясающий озноб, повышение температуры тела гектического характера, падение артериального давления. Больной бледный, покрыт холодным потом, пульс частый, слабый, артериальное давление низкое, циркулирующая кровь сгущена, выявляется гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, ацидоз, азотемия. Стадии бактериемического шока у урологических больных: ранняя (продромальная), развитая и необратимая. Первая стадия наблюдается в первые сутки после провоцирующего момента и характеризуется незначительным ухудшением состояния (ознобом, повышением температуры тела, умеренным снижением артериального давления). Вторая стадия наступает в первые часы либо в течение первых суток и характеризуется коллапсом, ознобом, повышением температуры, резким ухудшением состояния. Для третьей стадии характерна тяжелая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. Летальность – 40— 50%. Диагностика. Диагноз основывается на клинической картине данных лабораторных исследований (повышении количества лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышении гематокрита, малом количестве тромбоцитов, повышении количества эритроцитов и гемоглобина). О прогрессировании шока свидетельствует гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, гиперазотемия. Производится посев крови и мочи. Лечение должно быть интенсивным, необходима массивная антибактериальная терапия, а при закрытом очаге воспаления – экстренное его дренирование хирургическим путем. При остром пиелонефрите и окклюзии мочеточника следует срочно произвести катетеризацию мочеточника; если провести катетер выше препятствия невозможно, то показана срочная декапсуляция почки, нефростомия. Инфузионная терапия включает переливание плазмы, плазмозамещающих жидкостей, назначаются вазопрессоры, кортикостероиды, корригируется кислотно-щелочной и электролитный баланс. Профилактика. Своевременное начало лечения гнойно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов, экстренное дренирование замкнутых гнойных очагов, правильное ведение послеоперационного периода. [стр. 21 ⇒]

Клиника. Симптомы мочекаменной болезни зависят от величины и локализации камня, сопутствующих врожденных пороков и аномалий, осложнений. Основные симптомы мочекаменной болезни: боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, гематурия, отхождение солей и камней, повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота, метеоризм, дизурические расстройства. Боль в поясничной области — частый симптом, боль бывает тупой и острой. Тупая боль характерна для малоподвижных камней, она постоянная, усиливается при движении, чрезмерном употреблении жидкости. Острая боль в поясничной области иррадиирует по ходу мочеточника, сопровождается дизурическими расстройствами, двигательным беспокойством, иногда повышением температуры тела и ознобом. Продолжительность почечной колики различная, после отхождения камней, солей боль прекращается. Чем ниже опускается камень по мочеточнику, тем сильнее выражены дизурические расстройства. Гематурия появляется в результате повреждения слизистой оболочки мочевыводящих путей, пиелонефрита или венозного стаза в почке, усиливается к концу дня при движениях. При почечной колике, полном нарушении оттока мочи гематурия исчезает и возобновляется после восстановления проходимости мочевых путей. Лейкоцитурия как признак инфицирования мочевых путей наблюдается в 90% случаев при мочекаменной болезни. Во время приступа почечной колики лейкоцитурия исчезает, но возникает озноб, повышается температура тела. Появление мутной мочи — симптом восстановления проходимости мочеточника. Мочекаменная болезнь может привести к гнойным осложнениям в почках, которые не купируются антибактериальной терапией и являются показанием для экстренного хирургического вмешательства. Вследствие закупорки мочевыводящих путей может возникнуть анурия. Анурия в результате закупорки мочеиспускательного канала сопровождается резкой болью, дизурией, переполнением мочевого пузыря и невозможностью его опорожнить. При обструктивной анурии быстро нарастает почечная недостаточность. Бессимптомное течение камней почек наблюдается редко (3—10% наблюдений). Диагностика основана на изучении жалоб и данных комплексного урологического исследования. Ведущее значение прида81... [стр. 81 ⇒]

Инфекционно-токсический шок Инфекционно-токсический шок – состояние недостаточности кровообращения, которое обусловлено внезапным массивным воздействием бактериальных токсинов на организм больного. Этиология. Процесс развивается в результате внедрения в ток крови большого количества различных микроорганизмов, образующих эндотоксин. Бактериемическому шоку предшествует возникновение гнойного очага в мочевых или половых органах (пиелонефрит, простатит), чаще в среднем или преклонном возрасте, особенно у лиц с сопутствующими заболеваниями, ослабляющими организм (сахарным диабетом, сердечно-легочной, печеночной, почечной недостаточностью). В результате лоханочно-почечных рефлюксов огромное количество микроорганизмов и микробного эндотоксина попадает в кровь. Воздействие эндотоксина на сосудистую стенку и организм больного приводит к шоку с гиповолемией, снижению артериального давления, тяжелой интоксикацией, часто сопровождающейся острой почечной недостаточностью. Клиника. Признаки: потрясающий озноб, повышение температуры тела гектического характера, падение артериального давления. Больной бледный, покрыт холодным потом, пульс частый, слабый, артериальное давление низкое, циркулирующая кровь сгущена, выявляется гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, ацидоз, азотемия. Стадии бактериемического шока у урологических больных: ранняя (продромальная), развитая и необратимая. Первая стадия наблюдается в первые сутки после провоцирующего момента и характеризуется незначительным ухудшением состояния (ознобом, повышением температуры тела, умеренным снижением артериального давления). Вторая стадия наступает в первые часы либо в течение первых суток и характеризуется коллапсом, ознобом, повышением температуры, резким ухудшением состояния. Для третьей стадии характерна тяжелая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность. Летальность – 40— 50%. Диагностика. Диагноз основывается на клинической картине данных лабораторных исследований (повышении количества лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышении гематокрита, малом количестве тромбоцитов, повышении количества эритроцитов и гемоглобина). О прогрессировании шока свидетельствует гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, гиперазотемия. Производится посев крови и мочи. Ле че н и е должно быть интенсивным, необходима массивная антибактериальная терапия, а при закрытом очаге воспаления – экстренное его дренирование хирургическим путем. При остром пиелонефрите и окклюзии мочеточника следует срочно произвести катетеризацию мочеточника; если провести катетер выше препятствия невозможно, то показана срочная декапсуляция почки, нефростомия. Инфузионная терапия включает переливание плазмы, плазмозамещающих жидкостей, назначаются вазопрессоры, кортикостероиды, корригируется кислотно-щелочной и электролитный баланс. Профилактика. Своевременное начало лечения гнойно-воспалительных заболеваний мочеполовых органов, экстренное дренирование замкнутых гнойных очагов, правильное ведение послеоперационного периода. Про г н о з . Прогноз относительно благоприятен только в случае применения... [стр. 23 ⇒]

Острый пиелонефрит беременных и родильниц протекает как тяжелое общее инфекционное заболевание с выраженной интоксикацией организма и локальными симптомами, при этом последние менее выражены у родильниц, чем у беременных. Острый пиелонефрит, а также обострение хронического пиелонефрита характеризуются внезапным началом, ознобом, высокой температурой. В начале заболевания женщины в основном предъявляют жалобы на озноб и слабость (96 беременных с острым заболеванием). На 2—3-й день появились ноющие боли в пояснице. Боль может быть вызвана внезапным нарушением оттока мочи из чашечно-лоханочной системы или, по мнению Н.А.Лопаткина, изменением гемодинамики и повышением внутрипочечного давления. Температурная реакция отражает тяжесть заболевания и вирулентность инфекции и изменяется по мере ухудшения оттока мочи из лоханки, причем высокая температура свидетельствует о затруднении оттока гнойной мочи и о тяжести заболевания. У беременных преобладает правосторонний пиелонефрит. Это обусловлено не столько давлением на мочеточник увеличенной и ротированной вправо матки, сколько сдавливанием мочеточника правой яичниковой веной, варикозно расширяющейся во время беременности, с которой мочеточник находится в одном тесном соединительнотканном футляре. Острогнойный пиелонефрит может быть апостематозным (гнойничковым), вызванным карбункулом или абсцессом почки. Клинически он протекает тяжело и характеризуется слабостью, головной болью, резкой болью в пояснице. Температура гектическая с проливным потом и ознобом. Пульс учащен до 120 в I мин, нередко отмечаются напряжение мышц передней брюшной стенки и рвота. В анализах крови — высокий лейкоцитоз, сдвиг влево, увеличение СОЭ. Позже появляются уремические симптомы, повышается уровень мочевины и креатинина крови. Немаловажную роль в возникновении более тяжелых форм пиелонефрита у беременных играют нарушения пассажа мочи, от восстановления которого зависит успех лечения как гестационного, так и любого обструктивного пиелонефрита. Восстановление оттока мочи из почек — наиболее важный момент лечения воспалительных почечных осложнений в период беременности. По мнению А.Л.Шабада, Л.Ю.Коткина (1987), даже мощная антибактериальная терапия неэффективна при нарушенном оттоке мочи по верхним мочевым путям. Для восстановления пассажа мочи с успехом применяют метод подкесной катетеризации мочеточников [Лопаткин Н.А., Морозов А.В., Варенцом Г.И., 1981J. Подвесная катетеризация мочеточников наиболее приемлема для восстановления мочи из почки у беременных, страдающих обструкТИВНЫМИ заболеваниями, так как она имеет много преимуществ по сравнению с катетеризацией мочеточников обЬгчным катетером. На стороне поражения при нарушенном пассаже мочи влоханку проводят и оставляют па несколько дней мочеточниковый катетер.^4етод катетеризации лоханки прост, легко выполним, однако не лишен недостатков. Дренирование лохап340... [стр. 337 ⇒]

Инфекционно-токсический шок. Паранефрит Инфекционно-токсический шок – состояние недостаточности кровообращения, которое обусловлено внезапным массивным воздействием бактериальных токсинов на организм больного. Этиология.Процесс развивается в результате внедрения в ток крови большого количества различных микроорганизмов, образующих эндотоксин. Воздействие эндотоксина на сосудистую стенку и организм больного приводит к шоку с гиповолемией, снижению артериального давления, тяжелой интоксикацией, часто сопровождающейся острой почечной недостаточностью. Клиника.Признаки: потрясающий озноб, повышение температуры тела гектического характера, падение артериального давления. Больной бледный, покрыт холодным потом, пульс частый, слабый, артериальное давление низкое, циркулирующая кровь сгущена, выявляется гипергликемия, диспротеинемия, дизэлектролитемия, ацидоз, азотемия. Диагностика.Диагноз основывается на клинической картине данных лабораторных исследований (повышении количества лейкоцитов в крови со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, повышении гема-токрита, малом количестве тромбоцитов, повышении количества эритроцитов и гемоглобина). Лечениедолжно быть интенсивным, необходима массивная антибактериальная терапия, а при закрытом очаге воспаления – экстренное его дренирование хирургическим путем. Инфузионная терапия включает переливание плазмы, плазмозамещающих жидкостей, назначаются вазопрессоры, кортикостероиды, корригируется кислотно-щелочной и электролитный баланс. Паранефрит-воспаление околопочечной клетчатки. Этиология.Первичный паранефрит возникает в результате гематогенного распространения инфекции из очага – фурункула, карбункула, панариция, ангины. Вторичный паранефрит в основном является осложнением гнойно-воспалительного процесса в почке, в забрюшинной клетчатке, органах брюшной полости Клиника.Острый паранефрит начинается внезапным повышение температуры до 38– 40 °C, сопровождается ознобом, температура вначале постоянного типа, затем гектическая. Боли в поясничной области появляются через 1–3 дня после начала заболевания. Диагностика.Наиболее важные диагностические признаки: боли в пояснице, усиливающиеся при движении, пастозность и гиперемия кожных покровов в области поясницы, сглаженность талии, характерное положение конечности, неподвижный инфильтрат в поясничной области, повышение температуры кожи поясницы, высокий лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия. Обнаруживаются пиурия, бактериурия На обзорной уро-грамме искривление позвоночника или отсутствие контуров поясничной мышцы. На экскреторных уро-граммах и ретроградной пиелограмме – смещение почки, отсутствие или резкое ограничение подвижности почки на стороне паранефрита при дыхании больного. [стр. 7 ⇒]

Большую роль играет дифференциация различных видов и штаммов бактерий, а также определение возможной их вирулентности. Клиническое течение заболеваний практически не отражает особенности вызвавшего заболевание микроорганизма. Однако, с этиологическим фактором увязана антимикробная терапия, которая не одинакова для представителей разных классов возбудителей. 1.8.1.2. Клиника пиелонефритов. При первичном пиелонефрите местные признаки выражены слабо или отсутствуют, а на первое место выходят общие симптомы интоксикации. Состояние больного тяжелое, общая слабость, потрясающий озноб с последующим повышением температуры тела до 39-40 0С и проливным потом, ломящая боль во всем теле, снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, сухой язык, тахикардия. У детей могут отмечаться на фоне повышенной температуры тела рвота и жидкий стул, что приводит к резкой дегидратации детского организма и резкому ухудшению состояния. Симптоматика острого вторичного пиелонефрита во многом зависит от наличия и степени нарушения пассажа мочи. При вторичном пиелонефрите, обусловленном нарушением оттока мочи из почки, наблюдается характерная смена симптомов, когда лидируют местные симтомы: как правило, ухудшение состояния больного совпадает с резким усилением боли в поясничной области и даже приступом почечной колики (или болей по типу почечной колики) вследствие нарушения оттока мочи из почечной лоханки. На высоте колики возникает озноб, который сменяется сильным жаром и резким повышением температуры тела. Жар сменяется критическим падением температуры тела до субфебрильных цифр, проливным потом и постепенным снижением интенсивности боли в области почки вплоть до полного исчезновения, улучшением состояния больного. Однако, если препятствие к оттоку мочи не устранено, через несколько часов кажущегося улучшения состояния вновь усиливаются боли в области почки и наступает новая атака острого пиелонефрита. [стр. 80 ⇒]

ЛЕКЦИЯ № 5. Мочекаменная болезнь Мочекаменная болезнь (нефролитиаз) – самая частая урологическая патология, распространена во всех географических зонах. Наиболее частый возраст пациентов – 30—55 лет, чаще камни образуются в правой почке, в 11% наблюдений бывают двусторонние поражения. Этиология. Наиболее вероятно, что камни в почках образуются в результате кристаллизации перенасыщенной мочи как следствие осаждения солей на белковую основу. Среди эндогенных факторов в развитии мочекаменной болезни большая роль отводится гиперпаратиреоидизму (нарушению фосфорно-кальциевого обмена), травме трубчатых костей (повышению содержания сывороточного кальция), нарушению функции печени, органов пищеварения (нарушению обмена веществ). Способствуют образованию камней в почках аномалии развития и вроженные пороки почек и мочевых путей, воспалительные стриктуры, нарушения уродинамики, пиелонефрит, повреждения спинного мозга, параплегия. Недостаток в пище витаминов А, В, D сопровождается чрезмерным выделением с мочой щавелевокислого кальция, что может способствовать образованию камней. При пиелонефрите за счет нарушения уродинамики отмечается застой мочи, усиленное слизеобразование, фибринные наслоения на стенках чашечек и лоханки, что обязательно способствует кристаллизации солей. По химическому составу камни бывают неорганические (ураты, фосфаты, оксалаты, карбонаты, ксантиновые, цистеиновые, индиговые, серные) и органические (бактериальные, фибринные, амилоидные). Оксалаты имеют коричневый или темно-серый цвет, фосфаты – серо-белый, ксантиновые камни – светло-желтый, ураты – красно-коричневый, цистиновые – серый цвет. Небольшие подвижные камни почек в большей степени нарушают уродинамику и функции почек, чем большие неподвижные. Камни почек почти всегда осложняются инфекцией (пиелонефритом), в подавляющем большинстве случаев обнаруживают смешанную инфекцию. Застой инфицированной мочи способствует обострению пиелонефрита, гематогенному, лимфогенному и уриногенному распространению инфекции, развитию осложнений (апостематозному нефриту, карбункулу почки, абсцессу почки, пионефрозу, паранефриту). Клиника. Симптомы мочекаменной болезни зависят от величины и локализации камня, сопутствующих врожденных пороков и аномалий, осложнений. Основные симптомы мочекаменной болезни: боль в поясничной области с иррадиацией по ходу мочеточника, гематурия, отхождение солей и камней, повышение температуры тела, озноб, тошнота, рвота, метеоризм, дизурические расстройства. Боль в поясничной области – частый симптом, боль бывает тупой и острой. Тупая боль характерна для малоподвижных камней, она постоянная, усиливается при движении, чрезмерном употреблении жидкости. Острая боль в поясничной области иррадиирует по ходу мочеточника, сопровождается дизурическими расстройствами, двигательным беспокойством, иногда повышением температуры тела и ознобом. Продолжительность почечной колики различная, после отхождения камней, солей боль прекращается. Чем ниже опускается камень по мочеточнику, тем сильнее выражены дизурические расстройства. Гематурия появляется в результате повреждения слизистой оболочки мочевыводящих путей, пиелонефрита или венозного стаза в почке, усиливается к концу дня при движениях. При почечной колике, полном нарушении оттока мочи гематурия исчезает и возобновляется после восстановления проходимости мочевых путей. Лейкоцитурия как признак инфицирования мочевых путей наблюдается в 90% случаев при мочекаменной болезни. Во время приступа почечной колики лейкоцитурия исчезает, но возникает озноб, повышается температура тела. Появление мутной мочи – симптом восстановления проходимости 83... [стр. 83 ⇒]

Постукивание по затылочной кости, теменной и височной левой стороны болезненно. Пульс замедлен до 64 ударов, температура нормальна, но бывали ознобы; рвоты ни разу не было. Ощупывание внутренней яремной вены безболезненно. Шейные лимфатические железы не увеличены. Слуховой проход очень узок; видна лишь часть барабанной перепонки с перфорацией, края которой резко воспалены; в этом отверстии пульсирует капелька гноя. Покровы сосцевидного отростка не изменены, постукивание по ним боли не вызывает. 9/Х операция под эфирным наркозом. На большом протяжении обнажена S-образная пазуха и непульсирующая твердая мозговая оболочка задней черепной ямки. Пробные проколы не обнаружили присутствия гноя ни под твердой мозговой оболочкой, ни в мозжечке. Широко вскрыта выполненная тромбом S-образная пазуха; тромб еще не нагноился; по удалении его сильно потекла кровь из пазухи, но была остановлена полоской марли. Вся рана рыхло выполнена марлей. В сосцевидном отростке нагноения не было. После операции головные боли утихли и больной чувствовал себя хорошо, рана заживала нормально. 20/Х, через 12 дней после операции, температура, до этого нормальная, стала повышаться и 22/Х дошла до 39°. 26/Х больной жаловался на сильную головную боль и на боли в правом локтевом суставе, движения в котором стали ограниченными почти наполовину. 27/Х появилась припухлость по бокам локтевого отростка, а при пробном проколе получена из сустава серозно-гнойная жидкость. Под местной анестезией сустав вскрыт латеральным разрезом, и в него введено два стеклянных дренажа. В суставе было небольшое количество гноя. 29/Х температура не падает; появилась боль, краснота и припухлость в пястнофаланговом суставе большого пальца правой руки и боль при давлении на tuberositas tibiae справа. Сделано вливание в вену колларгола (10 мл 2% раствора). 3/XI температура 40,8°, но с этого дня стала понижаться и затем стала близкой к норме. За эти же дни исчезли все признаки воспаления в пястнофаланговом суставе и над tuberositas tibiae; затихло воспаление локтевого сустава. 20/XI зажила рана за ухом. 27/Х1 зажила рана локтевого сустава; движения в нем нормальны. 6/ХП больной выписан вполне выздоровевшим. 2. Ал. К., крестьянин, 23 лет, поступил в Переславскую земскую больницу 30/VIII 1916 г. С детского возраста больной страдает гноетечением из правого уха. Четыре дня тому назад у него начались боли в ухе, поднялась температура, были повторные ознобы и рвота. Теперь он производит впечатление тяжело больного. Температура 40°, пульс 132. Сердце и легкие здоровы, в моче белок и небольшое количество зернистых цилиндров. В ухе обыкновенная картина хронического гнойного воспаления с почти полным разрушением барабанной перепонки. Область сосцевидного отростка нисколько не изменена, постукивание здесь слегка болезненно. Операция 31/VIII под эфирным наркозом. Поверхностные слои кости (на глубине 4-5 мм) никаких изменений не представляют, но глубже имеется очень вонючий буроватый гной; на месте sinus sigmoideus — соответствующая ему по форме полость, наполненная гнойным распадом, в antrum tympanicum — сгустившаяся творожистая масса (cholesteatoma). После очистки полостей они выполнены йодоформной марлей и рана оставлена открытой на всем протяжении. После операции состояние больного не улучшилось, продолжались ознобы с подъемом температуры до 41°, сознание было несколько затемнено, больной был беспокойно подвижен. 3/IX появилась довольно значительная желтуха и замечена болезненность правой стороны шеи. Немедленно сделана вторая операция под местной анестезией. Разрезом вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы обнажена на всем протяжении внутренняя яремная вена; она оказалась тромбированной до самого места слияния с подключичной веной и вскрыта широким разрезом. Внутренняя оболочка вены, по-видимому, омертвела, грязного вида и серо-желтого цвета. В нижнем конце вены торчит большой тромб бурокрасного цвета; часть его извлечена корнцангом, но послышался шум присасывания воздуха, и просвет вены немедленно был закрыт марлевым тампоном, введенным далеко в центральный конец ее. Операция была очень трудна вследствие значительной воспалительной инфильтрации и отека вдоль сосудисто-нервного пучка, спаявшего нервы, сосуды и мышцы и сделавшего их трудно различимыми. После операции симптомы тяжелого септического заражения держались по-прежнему, и менее чем через сутки больной умер. [стр. 123 ⇒]

25/XI удалены тампоны, раны присыпаны йодоформом и наложена сухая повязка. Состояние больного оставалось тяжелым; по ночам он не спал, бредил, метался. 27/XI на наружной стороне плеча замечен затек гноя. Под эфирным опьянением обследованы все раны и выяснено, что гной распространился под кожей наружной и внутренней стороны плеча и предплечья. Сделаны новые разрезы (рис. 51). С 30/XI у больного начались кратковременные ознобы с высокими подъемами температуры. В нижней доле левого легкого притупление и немного крепитирующих хрипов. 3/ХП, ввиду значительной анемии, — второе переливание крови с бурной реакцией. К 6/ХП все раны очистились и покрылись здоровыми грануляциями; рука была в хорошем состоянии, но ознобы усилились и стали ежедневными. Температура доходила до 41°. Посев крови остался стерильным. С 25/ХН начаты ежедневные внутривенные вливания 20° спирта от 10,0 до 20,0 мл. Все время применялись большие дозы камфоры, дигален, кофеин, обмывания кожи спиртом и одеколоном. Стрептоцида тогда еще не было; при больших дозах его болезнь, конечно, протекала бы гораздо легче. С 31/XII ознобы наконец прекратились, но еще до 10/1 температура слегка повышалась. Появился огромный аппетит, и бессонница сменилась продолжительным сном. 3/И больной выписан в отличном состоянии. Подвижность в локте ограничена. [стр. 184 ⇒]

Юра Л., 13-летний мальчик, недели три тому назад получил незначительные кожные ссадины на тыле правой стопы, которые покрылись корочками, но вполне не заживали, и еще недавно мать видела гной под ними. Четыре дня тому назад, в полдень, мальчик внезапно почувствовал боль в правом бедре и слег в постель. Вечером был потрясающий озноб и температура поднялась до 40°. Приглашенный на 3-й день весьма компетентный хирург не нашел основания для диагноза остеомиелита. При осмотре на 4-й день я нашел мальчика в полусопорозном состоянии, дремлющим и вяло отвечающим на вопросы. Вчера вечером опять был сильный озноб, а температура 40,8°; всю ночь продолжался бред. Мальчик очень упитанный, оба бедра одинаково толсты и округлены жиром. Изменения формы больного бедра нигде нет, а при ощупывании нет и следа воспалительного уплотнения тканей. Мальчик очень бережет ногу и с трудом сгибает ее в коленном и голеностопном суставах. Все бедро и даже паховая область и верхняя треть голени болезненны при давлении, но наибольшая болезненность все-таки отмечается в верхней трети бедра, особенно с медиальной стороны. В тазобедренном и коленном суставах изменений нет. Пульс 120. Язык сух. Я распознал остеомиелит бедра как местную локализацию тяжкой общей гнойной инфекции, исходным пунктом которой послужили гноившиеся ссадины на тыле стопы. Мальчик перевезен в больницу, взята для исследования кровь из вены, и немедленно произведена операция под кратковременным хлороформным наркозом1. Бедренная кость обнажена латеральным разрезом немного выше ее середины. При разрезе не только подкожная клетчатка и мышцы, но и надкостница имели вполне нормальный вид, тем не менее по вскрытии долотом костномозгового канала показалось несколько капель серого слизистого гноя. Канал вскрыт на протяжении 12 см, до самого большого вертела, и в нем найден такой же серый гной в небольшом количестве. В костномозговой канал введена полоска йодоформной марли, и большая рана оставлена открытой. После операции в первый день наблюдалось субъективное улучшение, и температура с 40° понизилась к вечеру до 38,2°. Однако уже в первую ночь больной совсем не спал, а на следующий день был очень возбужден и временами бредил. Температура снова поднялась до 40,4°, пульс ухудшился. В гное и в крови, взятой из вены, найден золотистый стафилококк. На следующий день после операции сделано вливание в вену колларгола, а в следующие дни несколько раз впрыскивали поливалентную стафилококковую сыворотку. Дважды в день делались подкожные вливания физиологического раствора и через 1-2 часа инъекции камфоры, кофеина и дигалена. Больной пользовался самым лучшим уходом, у него бессменно дежурили его родственники — врачи, однако жестокое септическое заражение прогрессировало, и со второго дня после операции больной только по временам приходил в полусознание. Утром на 5-й день мальчик умер. Температура перед смертью поднялась до 41,3°. [стр. 551 ⇒]

ГЛАВА XXXVI ФЛЕГМОНЫ СТОПЫ 1. Александра Ф., 23 лет, 23/X 1936 г. наступила босой ногой на осколок стекла и поранила подошвенную сторону первой фаланги большого пальца. На следующий день озноб, высокая температура и боли во всей стопе. В амбулатории лечили спиртовыми компрессами. Пять ночей больная не спала от болей. 29/X с температурой 39,1" и пульсом 112 поступила в гнойное хирургическое отделение Ташкентского института неотложной помощи. На тыле стопы, над головками всех плюсневых костей флюктуирующая припухлость и яркая краснота, распространяющаяся до середины тыла стопы. Подошва имеет почти нормальный вид, но при сравнении со здоровой ногой можно все-таки определить в ней припухлость. Давление на подошву вызывает сильную боль. Позади медиальной лодыжки ясно выраженный отек. Голень на вид и на ощупь нормальна. Поставлен такой анатомический диагноз: стеклом было повреждено сухожильное влагалище большого пальца; начавшийся в тот же день гнойный тендовагинит скоро привел к прорыву проксимального конца этого короткого влагалища. Гной излился в самую глубину подошвы, под сухожилия сгибающих пальцы мышц, т. е. на межкостные мышцы; отсюда он проник вдоль ramus dorsalis profundus a. dorsalis pedis на тыл стопы и образовал здесь подкожную флегмону. Так и оказалось при операции, произведенной 30/Х под эфирным наркозом. Был сделан большой разрез на подошве, вдоль медиального края подошвенного апоневроза; глубокая флегмона подошвы найдена именно там, где предполагалось. Из глубины подошвы гной просочился на тыл стопы, и палец свободно проникал через первый межплюсневой промежуток. На тыле стопы была обширная флегмона с гнойным расплавлением и даже отчасти некрозом подкожной клетчатки, фасций и сухожилий. Здесь сделано два длинных разреза — медиальный и латеральный. Хотя разрез на подошве был большой, все же при глубоком поглаживании позади медиальной лодыжки замечено выделение капли гноя в глубине подошвы. Поэтому разрез продолжен далеко вверх, через canalis calcaneus, и в нем распрепарованы сухожилия, нерв и сосуды; явного распространения сюда флегмоны еще не было. Все раны рыхло выполнены марлей. После операции больная чувствовала облегчение, но температура оставалась столь же высокой. 3/XI больная снова усыплена эфиром, и предпринято оперативное исследование ран. Найдено распространение гноя под кожей тыла стопы от верхнего конца латерального разреза; значительным продолжением этого разреза вверх затек вскрыт. На подошве, несмотря на радикальность первой операции, замечено, что в ране появляется густой гной при давлении на нижнюю треть голени. Исследование раны в области canalis calcanei показало, что имеется затек гноя позади голеностопного сустава, между ним и сухожилиями сгибателей пальцев. Вскрыты на всем протяжении сухожильные влагалища всех трех сгибателей; сухожилия оттянуты тупым крючком кнутри. Под ними найден затек гноя по направлению к наружной стороне голени; пришлось сделать контрразрез через малоберцовые мышцы для проведения дренажной трубки. Разрез, сделанный при первой операции через canalis calcaneus, продолжен далеко вверх, выше середины голени. Рассечена на всем протяжении fascia cruris superficialis, m. soleus и fascia cruris profunda. В раскрытом таким образом глубоком фасциальном ложе голени распрепарированы мышцы (m. tibialis posterior, m. flexor digitorum longus и т. flexor hallucis) и найдено, что флегмона распространилась между ними. Выделен сосудисто-нервный пучок, окруженный воспаленной клетчаткой; при препаровке последней не удалось избежать повреждения a. tibialis posterioris. В заключение этой большой операции подошвенный разрез соединен с медиальным разрезом на тыле стопы путем рассечения первого межпальцевого промежутка и межкостной мышцы. Огромная рана рыхло выполнена марлей. Нога фиксирована задней гипсовой шиной от середины бедра до пальцев. Эта операция дала больной очень большое облегчение, и температура стала понижаться. Первая перевязка сделана через неделю, а последующие с промежутками в 5-10 дней. Они были настолько болезненны, что их надо было делать под эфирным опьянением. Почти все перевязки сопровождались ознобом и резким повышением температуры (до 39,9°). Они делались с гипертоническим раствором, а с 26/XI начаты горячие ванны с 1% раствором лизола. Раны очистились и стали заживать, но долгое время оставались вялыми. Полное заживление наступило ко времени выписки (20/И 1937 г.), но наступать на ногу больная не могла, так... [стр. 568 ⇒]

Гнойный мастит обычно сопровождается регионарным лимфаденитом. Клиническая картина. Заболевание начинается спустя 2-4 недели после родов. 1. Серозная форма: общее состояние средней тяжести, познабливание или озноб, повышение температуры (до 37,5º38ºС), слабость, разбитость, боли в мышцах, суставах, голенице, повышенная потливость, плохой аппетит. Местно: молочная железа увеличена, отечна, напряжена, кожа гиперемирована, горячая на ощупь. Пальпация железы резко болезненна. 2. При инфильтративной форме пальпаторно в увеличенной железе определяется плотный один или множественные инфильтраты. Температура достигает 38º-38,5ºС. Лецкоцитоз. 3. Абсцедирующая форма. Имеет место нарастание симптомов интоксикации. Общее состояние средней тяжести или тяжелое. Выраженная общая слабость, лихорадка, боли в молочной железе, выраженная потливость. Кожа бледная с иктеричным оттенком. Грудная железа увеличена, резко болезненна, в области инфильтратов нередко флюктуация в центре. Температура гектическая, высокий лейкоцитоз, СОЭ. 4. Флегмонозная форма. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Температура гектическая, повторные ознобы в течение суток. Выраженные симптомы токсикоза. Грудная железа резко увеличена, кожа гиперемирована, отечна. Определяются множественные инфильтраты с очагами флюктуации, регионарный лимфаденит. Высокий лейкоцитоз, СОЭ. 5. Гангренозная форма мастита протекает как правило очень тяжело, являясь причиной сепсиса. 6. Хронический инфильтративный мастит выраженных расстройств здоровья не вызывает, протекает чаще в виде местной формы. Профилактика мастита 1. Диспансеризация всех беременных женщин, наблюдение за течением беременности, санация очагов инфекции. 2. Подготовка грудной железы и соска к кормлению. 3. Правильная методика кормления с обязательным 413... [стр. 413 ⇒]

Легкие реакции сопровождаются повышением температуры тела в пределах 1°С, болями в мышцах, конечностях, головной болью, ознобом и недомоганием. Эти явления кратковременны и не требуют лечения. Реакции средней тяжести проявляются подъемом температуры тела на 1,5-2°С, нарастающим ознобом, учащением пульса и дыхания, иногда кожной сыпью. При тяжелых реакциях температура тела повышается более чем на 2°С, наблюдаются потрясающий озноб, цианоз губ, рвота, сильная го ловная боль, боли в мышцах и костях, одышка, крапивница или отеки Квинке. В зависимости от причины возникновения и клинического течения различают следующие виды реакций: ■ пирогенные, ■ антигенные (негемолитические), ■ аллергические. а) Пирогенные реакции Причины развития пирогенных реакций не связаны с иммунобиологической несовместимостью и являются следствием образования в трансфузионной среде пирогенных веществ — продуктов распада белков донорской крови или жизнедеятельности микроорганизмов, проникающих в кровь при ее заготовке, хранении или при нарушении правил асептики в момент переливания. Клиническая картина заключается в повышении температуры тела, чувстве жара, озноба. Возможна головная боль, тахикардия и другие вторичные проявления. Лечение. При реакции легкой степени особых мероприятий не требуется. При развитии тяжелой реакции или реакции средней тяжести необходимо прекратить гемотрансфузию, ввести жаропонижающие средства (анальгин, реопирин), наркотические анальгетики (промедол), антигистаминные препараты (димедрол, тавегил). Профилактика заключается в соблюдении правил заготовки, хранения и переливания крови. С применением одноразовых пластиковых контейнеров для заготовки крови и ее компонентов и одноразовых систем для трансфузий частота таких реакций значительно снижается. б) Антигенные (негемолитические) реакции Причины возникновения этих реакций не связаны с бактериальными пирогенами, а обусловлены сенсибилизацией антигенами лейкоцитов, тромбоцитов и белков плазмы в результате ранее проведенных гемотран сфузии и беременностей. В 50% случаев развитие реакций связано с антилейкоцитарными антителами. Клиническая картина реакции проявляется через 20-30 минут после окончания гемотрансфузии (озноб, повышение температуры тела, развитие... [стр. 141 ⇒]

Температура носит гектический, интермиттирующий и субфебрильный характер. При лёгких инфекциях она достигает в среднем 38 °С, при тяжёлых — 40 °С и более. Высокая температура сопровождается рядом клинических проявлений, таких как тахикардия, тахипноэ, отсутствие аппетита, рвота, беспокойное поведение, нарушение сознания или бред. При внезапном повышении температуры наблюдается озноб. Снижение температуры может сопровождаться обильным потоотделением, улучшением общего состояния пациента. Температурная кривая — это характер температуры в динамике за определённое время. Она является диагностическим признаком, служит критерием для выявления осложнений, оценки течения заболевания и эффективности проведённого лечения. Следует отметить, что не всегда температура тела отражает характер патологического процесса. У недоношенных детей с низкой реактивностью организма температура может быть нормальной или пониженной. Озноб — проявление внезапного вторжения большого количества микробов в ток крови и обильное освобождение пиогенных продуктов распада. Озноб начинается спустя 1—3 ч после инвазии бактерий. Этот промежуток времени является наиболее подходящим моментом для взятия крови на гемокультуру, так как ознобы характерны для сепсиса. В начале заболевания боль может быть неопределённой, без чёткой локализации. Дети первых трёх лет жизни даже при выраженных местных признаках заболевания могут указывать на боль в таких частях тела, где нет признаков воспаления. С болью связано ограничение подвижности ребёнка, вынужденное положение верхней или нижней конечности. Характер боли может быть разнообразным, что связано с повышением давления в очаге воспалительным экссудатом, сдавлением сосудов и нервов, ишемией от обструкции сосудов. Расстройство психической и нервной деятельности проявляется головной болью, плохим сном, плаксивостью, раздражительностью. Нередко наблюдается бред. При особо тяжёлом течении гнойного воспаления наблюдаются судороги. Они чаще всего функционального происхождения — резуль... [стр. 351 ⇒]

У большинства женщин за 3-4 дня до возникновения мастита развивается лактостаз. Пациентки жалуются на боль и чувство тяжести в грудной железе, отек железы, снижение лактации, слабость, озноб и повышенную температуру тела, часто – на головную боль. Клиническая картина острого мастита зависит от формы воспалительного процесса. Негнойные формы Серозная (начальная) форма характеризуется образованием восРис. 38. Схема локализации гнойников при мастите: палительного экссудата без ка1 – субареолярный абсцесс; ких-нибудь очаговых изменений 2 – гной в протоке; 3 – ирнтрамаммарный в тканях железы. Заболевание наабсцесс; 4 – ретромаммарный абсцесс чинается остро с появления боли, чувства тяжести в грудной железе, озноба, повышения температуры тела до 38°С и выше. Объективно: железа увеличена в объеме, появляется незначительная гиперемия кожи в зоне воспаления. Пальпация в области гиперемии болезненна. Количество молока уменьшено. В крови – умеренный лейкоцитоз и повышенная СОЭ. При благоприятном течении заболевания серозная форма может принимать абортивный характер; при неадекватном или неэффективном лечении эта форма прогрессирует с развитием следующих фаз и осложнений. Инфильтративная форма мастита является продолжением первой и может быть ее коротким проявлением. Обычно протекает по асептическому варианту, а при неадекватном лечении переходит в различные гнойные формы. Больные предъявляют такие же жалобы, как и при серозном мастите, вышеуказанные симптомы сохраняются, но в тканях железы определяют болезненный инфильтрат без четких границ, участков размягчения и флуктуации. Высокая температура тела и озноб, как при серозной, так и при инфильтративной формах, обусловлены лактостазом, при котором через поврежденные молочные протоки в кровь всасывается молоко, имеющее пирогенное действие. При проведении десенсибилизирующей терапии и ликвидации лактостаза у большинства больных температура снижается до 37,5°С. При отсутствия лечения и неадекватной терапии серозная и инфильтративная формы мастита через 3-4 дня переходят в гнойную. Гнойные формы Абсцедирующая форма характеризуется появлением очага размягчения и расплавления с формированием отграниченной гнойной полости. При этой форме самочувствие больных ухудшается, общие и местные сим— 206 —... [стр. 206 ⇒]

Смотреть страницы где упоминается термин "озноб с температурой": [551] [568] [4] [12] [52] [34] [214] [1376] [89] [33] [192] [117] [334] [2] [21] [28] [69] [1] [129] [26] [27] [58] [566] [567] [26] [51] [19] [4] [54] [195] [64] [8] [209] [596] [395] [122] [183] [550] [567] [122] [133] [183] [550] [567] [123] [184] [551] [568] [1] [1]